SalvaSalva Fibrillazione atriale per dopo\nDoriano Battigelli, Ovidio Brignoli, Giuliano Ermini,\nAlessandro Filippi, Bruno Guillaro, Saffi Ettore Giustini\nMassimo Zoni Berisso, Claudio Borghi, Giuseppe Di Pasquale\nGruppo di lavoro Medicina Generale\nMassimo Zoni Berisso, Responsabile della struttura semplice in funzione presso lOspedale Antero Micone\nClaudio Borghi, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Universit di Bologna\nGiuseppe Di Pasquale, Coordinatore Area Dipartimentale Cardiopolmonare, Direttore Unit Operativa di\nCardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna\nPer ulteriori approfondimenti (bibliografia, ecc.) consultare ledizione digitale disponibile al seguente indirizzo web:\nLa pubblicazione resa possibile grazie al contributo non condizionato di Boehringer Ingelheim\neffettuate per finalit di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122,\nEpidemiologia e costi della FA............................................................................... 4\nProspettive future.......................................................................................... 5\nMortalit ....................................................................................................... 5\nDefinizione .................................................................................................... 6\nModalit di presentazione.............................................................................. 6\nClassificazione della FA.................................................................................. 7\nStoria naturale della FA.................................................................................. 7\nGestione del paziente con primo riscontro di FA............................................ 9\nScreening della FA......................................................................................... 11\nLa scelta della strategia: controllo del ritmo vs. controllo della frequenza ventricolare...\t15\nProaritmie da farmaci antiaritmici .................................................................. 16\nLa prevenzione del tromboembolismo.................................................................. 18\nLa stima del rischio tromboembolico e TAO .................................................. 18\nInerzia e aderenza terapeutica....................................................................... 18\nLa stima del rischio emorragico..................................................................... 19\nI nuovi anticoagulanti orali.............................................................................. 20\nAderenza terapeutica.................................................................................... 23\nPunti critici nella collaborazione con gli specialisti.......................................... 25\nIl follow-up del paziente con FA in Medicina Generale........................................... 26\nFlow-chart per il trattamento generale dei pazienti con FA............................. 27\nIndicatori di qualit........................................................................................ 27\nJob description della FA................................................................................ 27\nEpidemiologia e costi della FA\nLa FA sta assumendo un interesse sempre maggiore, per lincremento dellet media della popolazione del mondo occidentale, per un migliore accesso\nalle strutture sanitarie e per le nuove opportunit\nterapeutiche che si stanno affermando.\nTale interesse ancora pi enfatizzato dallimpatto\nche tale patologia ha sulla morbilit e sulla mortalit\nche, a loro volta, comportano notevoli conseguenze socioeconomiche in relazione alle cure, ai ricoveri ospedalieri e alla disabilit.\nLa conoscenza, quindi, dellepidemiologia e la storia naturale di questa patologia diventa, dunque,\nfondamentale per impostare strategie di popolazione che ne riducano, in qualche modo, lincidenza e\nLa figura fondamentale, tra i tanti operatori tutti importanti e necessari per la gestione del processo,\nrisulta per essere il medico di medicina generale\n(MMG) che, dotato degli strumenti e delle linee guida necessari, ha le potenzialit per produrre indubbi\nvantaggi sia in termini di benessere sia in termini di\nrisparmio della spesa sanitaria.\nLa FA, infatti, laritmia sostenuta pi frequente nella pratica clinica.\nLa malattia reumatica e in particolare la valvulopatia mitralica hanno rappresentato per molto tempo\nla causa pi frequente di FA. In casistiche derivate\nda centri cardiochirurgici, il 45% dei pazienti con\nstenosi mitralica e il 75% di quelli con insufficienza\nmitralica avevano una FA in confronto all1% dei pazienti con stenosi aortica.\nOggi, invece, le cause pi frequenti di riscontro della FA sono rappresentate dallipertensione arteriosa\nche si riscontra tra il 50 e il 65% dei pazienti affetti\nda FA 1, il diabete mellito (15-20%) 9 e lipertiroidismo (15%). Tale aritmia rara nei pazienti con\net < 40 anni e raggiunge il 25-40% nei pazienti\ncon et>60 anni 10.\nLa prevalenza della FA nei principali trial sullinsufficienza cardiaca varia dal 9,6% (SOLVD) 11 al 49,8%\nNei pazienti con insufficienza cardiaca la prevalenza\ndi FA cos suddivisa:\n10-26% in classe NYHA II;\n20-29% in classe NYHA III;\n50% in classe NYHA IV.\nInoltre tale aritmia pu comparire in una percentuale di circa il 26,7% dei casi in pazienti sottoposti a\ninterventi di chirurgia toracica 13.\nNello studio, recentemente pubblicato, condotto\nnel 2011 dalla Societ Italiana di Medicina Generale\n(SIMG) e dallAssociazione Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), che ha coinvolto 233 MMG equamente distribuiti nelle varie parti dItalia, la FA presente nel 2,04% delle persone dai 15 anni in su 16.\nEstrapolando questo risultato allintera popolazione\nitaliana con et 15 anni, si ottiene una prevalenza della FA dell1,85%, dato questo quasi doppio\nrispetto a quello riportato in precedenti studi simili 1 17. Al di l di eventuali differenze di et nella popolazione studiata (gli ultrasessantaciquenni sono\nil 24% nello studio SIMG-ANMCO e il 15% nello\nstudio scozzese), questi dati sottolineano come nel\ncorso degli anni sia aumentata la capacit del MMG\ndi sospettare e diagnosticare una FA, nonostante\nlassenza o la scarsit di sintomi indicativi della patologia (1 caso su 4 secondo lo studio).\nLo studio SIMG-ANMCO conferma laumento di\nprevalenza dellaritmia con il passare degli anni,\ndallo 0,16% fino ai 50 anni al 10,65% sopra gli 85\nanni (Fig. 1) e lipertensione arteriosa (67,2%), il diabete (22,4%) e una cardiopatia valvolare (12,2%) fra\nle patologie pi frequentemente associate alla FA.\nLa prevalenza dei diversi tipi di FA in Europa descritta dallo studio Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation condotto dalla Societ Europea di Cardiologia (ESC) su 5.334 pazienti (852 in Italia) reclutati\ndal 2003 in 182 centri cardiologici Europei (57% in\nospedale e 33% in ambulatorio) 18. Tale studio evidenzia che la FA parossistica ha una prevalenza del\n36% di tutti i casi di FA, la persistente del 28% e\ninfine la permanente del 36%.\nDa un altro studio condotto in Germania fra medici\ncorrispondenti ai MMG italiani, la prevalenza della\nFA parossistica del 25%, della persistente del\n51-65 aa 66-75 aa 76-85 aa\n> 85 aa\nPrevalenza della FA secondo le fasce di et considerate.\n27% e della permanente del 42%, mentre non\nspecificata nel 6% 19; prevalenze pi simili a quelle\ndello studio SIMG-ANMCO in cui i tipi di FA sono\nrispettivamente del 20, 24 e 56%.\nDallo studio europeo si evince che una forma inizialmente parossistica possa virare a una forma persistente/permanente nel 15% dei casi dopo il primo\nanno di follow-up (nel 46% diventa persistente e nel\nLa FA primitiva o isolata (Lone), invece, ha una prevalenza molto variabile a seconda degli studi considerati e dei criteri diagnostici utilizzati, variando\ndall1,9 al 32% (in media 5-10%) di tutte le forme\ndi FA 20 e interessa, soprattutto, soggetti maschi di\ngiovane et 21.\nLincidenza della FA risultata del 2% nello studio\nFramingham in un periodo dosservazione di 20\nanni per ciascuna delle due forme, quella parossistica e quella cronica; ci corrisponde a unincidenza di circa lo 0,2% per anno per le due forme\nconsiderate insieme 22.\nIn Italia se assumiamo unincidenza dello 0,26% per\nanno, si pu stimare che il numero di nuovi casi di\nFA sia di circa 120.000 persone ogni anno.\nIl rischio embolico nel paziente fibrillante cinque\nvolte maggiore rispetto al paziente non aritmico 24\ncon incidenza di ictus invalidante del 2,5% 27.\nLa FA responsabile di casi di ictus con una percentuale che varia dal 15 al 18% 28 29.\nIl rischio di ictus nei pazienti con FA aumenta con\nlaumentare dellet e passa da 1,5% nei pazienti\ncon et compresa tra 50 e 59 anni a 23,5% nei\npazienti con et compresa tra 80 e 89 anni 25.\nIl rischio annuale di ictus per i pazienti con FA parossistica (2,6-3,2%) paragonabile a quello dei\npazienti con FA permanente (2,9-3,3%) 30. Riferendoci ancora allo studio retrospettivo sulla popolazione della contea di Olmsted (Minnesota) 26,\nquesti ha mostrato in pazienti affetti da Fa isolata\n(Lone) unincidenza cumulativa di ictus a 15 anni\nLa FA associata a valvulopatia mitralica comporta un rischio embolico molto elevato (incidenza di\nstroke 17 volte pi frequente rispetto ai controlli\n(Framingham) 8, mentre quella non valvolare associata a rischio embolico sistemico e/o cerebrale del\n4,5% per anno, che sale a circa l8% per anno, nei\npazienti di et > 75 anni 32. Altre situazioni in cui la\nFA pu comportare un maggior rischio di ictus sono\nassociate a cardiomiopatia dilatativa (25%), ipertensione arteriosa (11-22%), cardiopatia ischemica\nacuta (11-18%), scompenso cardiaco (18%), car-\ndiomiopatia ipertrofica (10%) 33 e ancora ipertrofia\nventricolare sinistra, diabete mellito e ipertiroidismo.\nLimpatto della FA sulla qualit di vita influenzato\ndal tipo di paziente analizzato, dato che alcuni pazienti sono completamente asintomatici. Tuttavia, i\ndati disponibili in letteratura mostrano una ridotta\nqualit di vita dei soggetti con FA rispetto ai controlli sani, con un punteggio pi basso del 16-30%\ndi tutti i parametri comunemente presi in esame 35.\nLe ragioni del forte aumento della prevalenza e\ndellincidenza della FA nel tempo si possono cos\ncrescita consistente della popolazione mondiale;\ninvecchiamento rapido della stessa con notevole incremento del numero delle persone anziane che notoriamente sono a maggior rischio\ndi sviluppare laritmia e lincidenza raddoppia\nogni decennio della vita adulta;\nallungamento della sopravvivenza dei soggetti\naffetti da condizioni cliniche che sono strettamente correlate alla FA, come ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco e coronaropatia.\nUn MMG con 1.500 assistiti avr mediamente\n27 pazienti con FA.\nOgni anno 2-3 pazienti svilupperanno FA.\nLa FA associata a un rischio aumentato di mortalit per eventi ischemici cerebrovascolari e scompenso cardiaco.\nNella coorte originale dello studio di Framingham\nin pazienti di et compresa fra 55 e 94 anni stato\ndimostrato come la FA aumenti il rischio di morte\ndell1,5% volte nei maschi e di 1,9 volte nelle donne (che presentano una maggiore longevit) come\ncausa indipendente, ovvero, in assenza di altre\neventuali patologie cardiovascolari concomitanti 37.\nNello studio Copenhagen condotto da Frieberg si\nevidenziato, invece, che la probabilit di morte per\nFA 2,4 maggiore negli uomini e di 4,4 nelle donne\nrispetto alla popolazione generale 38.\nIl tasso di morte correlato allet (ogni 100.000)\naumentato considerevolmente passando dal 27,6\nnel 1980 al 69,8 nel 1998 39.\nNello studio AFFIRM, la mortalit a 5 anni dei pazienti fibrillanti (et > 65 anni) stata di circa il 4,5%\nper anno 40.\nIn circa il 50% dei casi la causa del decesso nei\npazienti fibrillanti un evento cardiovascolare 41, soprattutto ictus o scompenso cardiaco.\nLa FA unaritmia sopraventricolare caratterizzata\ndalla perdita da parte degli atri di ogni attivit elettrica organizzata: c unattivit elettrica atriale caotica e irregolare (Fig. 2) che determina la perdita della\nfunzione meccanica della contrazione atriale 1 2.\nModalit di presentazione\nLa FA si pu presentare nel contesto di una grande\nvariet di condizioni patologiche cardiache e non\ncardiache e pure nel soggetto apparentemente\nsano. asintomatica in oltre un terzo dei soggetti nella popolazione non selezionata del contesto\ndella Medicina Generale, oppure pu manifestarsi\ncon sintomi vaghi non specifici. Ma ancora troppo\nspesso viene diagnosticata solo quando il paziente\npresenta sintomi e segni rilevanti o serie complicazioni (ictus, fenomeni tromboembolici, scompenso\ncardiaco, vertigini o presincope e sincope).\nLa diagnosi clinica iniziale di FA dipende dai sintomi\nassociati di dispnea (sintomo pi frequente), palpitazioni, vertigini/sincope o dolore toracico angino-\nAttivit elettrica atriale anomala\n(rientri multipli, attivit focale ad alta\nfrequenza, rientri focalizzati)\nAttivit elettrica atriale e corrispettivo ECGrafico.\nso 3. I sintomi e la loro frequenza nelle tipologie di\nFA sono riportati nella Tabella I.\nSintomi associati allesordio della FA\n(da NICE, 2006, mod.) 3.\nNei pazienti che riferiscono al MMG:\nsenso di oppressione o dolore toracico;\nva eseguita sempre la palpazione del polso per\ndeterminare la presenza di un battito irregolare\nche pu indicare una FA.\nUn polso regolare rilevato in corso di sintomi (affanno, vertigini, dolore toracico) in grado di\nescludere con elevata accuratezza una FA, tranne\nche nei casi in cui c una dissociazione atrio-ventricolare e i ventricoli battono regolarmente stimolati da un pacemaker, mentre un polso irregolare\nmeno diagnostico per tale aritmia, la quale va\ndunque confermata o esclusa effettuando sempre\nun ECG. La predittivit di un polso irregolare per\nuna FA maggiore nei soggetti pi anziani 3 4. Laccuratezza diagnostica della palpazione del polso\nriportata nella Tabella II, la diagnosi differenziale\nVa sempre tenuto presente per che la diagnosi\ndella FA elettrocardiografica. I due elementi diagnostici allECG sono riportati nella Tabella IV.\nAccuratezza diagnostica della palpazione del polso\nnella diagnosi di FA (da NICE, 2006, mod.) 3.\nElementi caratteristici della diagnosi di FA\nDiagnosi differenziale allesame obiettivo\n(aritmia totale allascoltazione e al polso) 11-14.\nExtrasistolia sopraventricolare e tachicardia atriale multifocale (= ritmo atriale caotico): frequenza\n1.\tScomparsa delle onde di attivazione atriale (onde\nP), che vengono sostituite da rapide oscillazioni\ndella linea isoelettrica, dette onde di fibrillazione\n(onde f). Le onde f sono del tutto irregolari, con\ncontinue variazioni di forma, di voltaggio e degli\nintervalli f-f, hanno frequenza molto elevata (400600/minuto) e durano per tutto il ciclo cardiaco\n(sono continue), determinando un aspetto frastagliato della linea isoelettrica\n2.\tLirregolarit degli intervalli R-R. In corso di FA:\nun grande numero di impulsi di origine atriale\nraggiunge la giunzione atrioventricolare (AV), ma\nsolo una parte di essi si trasmette effettivamente\nai ventricoli. La quantit di impulsi che raggiunge i ventricoli dipende, infatti, dalle caratteristiche\nelettrofisiologiche del nodo AV e delle altre porzioni del sistema di conduzione, dalla presenza di\neventuali vie accessorie, dal tono del sistema nervoso autonomo e dallazione di farmaci concomitanti. Tutte queste variabili contribuiscono alla\ncostante variazione di durata degli intervalli R-R\nExtrasistolia ventricolare molto frequente\nAritmia sinusale marcata o blocchi SA\nBlocco AV di 2 grado Mobitz I o II\nAV: atrioventricolare; SA: senoatriale.\nNellambito specifico della Medicina Generale la FA\nviene classificata, in base al suo comportamento\nclinico e temporale, come:\nparossistica, una FA che, almeno una volta, si\nrisolta spontaneamente entro 7 giorni, di solito\nentro 48 ore;\npersistente, una FA che dura pi di 7 giorni o\nrichiede la cardioversione farmacologica o elettrica per tornare in ritmo sinusale;\npermanente o cronica, comprende le forme di\nFA accettate dal paziente nelle quali non vengono effettuati tentativi di cardioversione o, se\neffettuati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del ritmo sinusale o per recidive\nprecoci dellaritmia che sconsigliano ulteriori\ntentativi di cardioversione;\ndi nuova insorgenza, quella del paziente che si\npresenta con una FA diagnosticata per la prima\nvolta, indipendentemente dalla durata dellaritmia o dalla presenza o meno di sintomi a essa\nricorrente, comprende qualsiasi forma di recidiva della FA. Irrilevante in questo ambito la FA\npersistente di lunga durata (durata 1 anno)\nprevista dalle pi recenti linee guida europee e\nLa terminologia utilizzata per descrivere e classificare la FA riportata nella Tabella V.\nDa studi effettuati nel setting delle cure primarie risulta come la fibrillazione permanente sia quasi la\nmet di tutte le forme di FA, mentre le percentuali\ndella FA parossistica e della persistente sono sostanzialmente simili 7 8. Nel 18% dei pazienti la FA\ndi nuova insorgenza.\nStoria naturale della FA\nLa natura della FA ricorrente e spesso progressiva: da episodi sporadici e di breve durata ad attacchi sempre pi frequenti e prolungati. La progressione da un tipo a un altro di FA unevenienza\nfrequente nella pratica clinica.\nSecondo i dati dellEuro Heart Survey 9, il passaggio da una fibrillazione inizialmente parossistica a\nuna forma persistente/permanente si verifica nel\n15% dei casi dopo 1 anno di follow-up (nel 46%\nlaritmia diventa persistente e nel 54% permanente). Una progressione da forma persistente a forma\npermanente si osserva nel 30% dei casi nellarco\ndel primo anno di follow-up, mentre una regressione da forma persistente a forma parossistica pi\nrara a riscontrarsi e si verifica nel 10% dei casi.\nLa probabilit che una forma parossistica evolva in\nuna forma permanente maggiore nel primo anno\ndi follow-up (8-9%) e successivamente diventa minore e costante nel tempo (5-5,5% per anno).\nClassificazione della FA 1 5 6.\nDi nuova insorgenza (primo episodio diagnosticato, indipendentemente dalla sua durata)\nSintomatica o asintomatica\nCon epoca di esordio determinabile o ignota\nSi risolve spontaneamente entro 7\ngiorni (di solito entro 48 ore)\nNon si risolve spontaneamente entro 7 giorni\nFA che viene risolta con cardioversione elettrica o farmacologica\nPermanente o FA accettata\nFA che resiste a vari tentativi di cardioversione\nFA cardiovertita ma recidivata e\nFA accettata senza tentativi di cardioversione\nI fattori di rischio indipendenti di cronicizzazione\ndella FA sono:\nlingrandimento atriale sinistro;\nla presenza di valvulopatia;\nla presenza di cardiomiopatia;\nCon il tempo la maggior parte dei pazienti sviluppa una FA persistente o permanente, mentre solo il\n2-3% dei pazienti, di solito con FA isolata, continua a manifestare forme parossistiche per decenni,\nspesso raggruppate nel tempo.\nLe varie forme di FA possono presentarsi in epoche\ndiverse nello stesso paziente; nel tempo ogni forma\npu virare in unaltra (Fig. 3). In questi casi laritmia\nva etichettata tenendo conto di qual la forma di\nFA pi spesso osservata. Talora una forma parossistica rischia di essere classificata come persistente\nsolo per il fatto che, per motivi vari (compromissione emodinamica, necessit di evitare la terapia anticoagulante, ecc.), si deciso di eseguire un tentativo di cardioversione prima che si sia atteso il tempo\nnecessario per il ripristino spontaneo del ritmo.\nLa FA parossistica di durata > 48 ore, la persistente\ne la permanente sembrano presentare un rischio\nequivalente di fenomeni tromboembolici, a parit\ndegli altri fattori di rischio tromboembolico (punteggio CHA2DS2VASc, presenza di valvulopatie o protesi valvolari, ecc. vedi avanti). Va quindi considerata la terapia anticoagulante cronica anche dopo\nun primo episodio di FA non secondaria a patologie\nacute/trattabili se il profilo di rischio tromboembolico elevato 1 6.\nStoria naturale della FA 10\nFA di nuova insorgenza\nSchema della possibile evoluzione della FA.\nNello stesso paziente si possono avere episodi di\nFA asintomatici (la cosiddetta FA subclinica) e sintomatici, indipendentemente dalla presentazione\niniziale (parossistica o persistente). Una FA subclinica frequente nei soggetti con ritmo regolare\nventricolare stimolato da un pacemaker (oltre 1/3\ndei pazienti ultrasessantacinquenni portatori di pacemaker). Ci ha rilevanti implicazioni per la decisione di continuare o interrompere le terapia anticoagulante e con antiaritmici per il mantenimento\ndel ritmo sinusale. Infatti, se circa il 15% degli ictus\nsono attribuibili a FA documentata, il rischio di ictus\no di embolia sistemica associato a FA subclinica\nsembra pressoch uguale (13%) 11.\nGestione del paziente con primo\nriscontro di FA\nNella pratica della Medicina Generale le modalit di\npresentazione della FA sono due: a) paziente con\npolso totalmente aritmico alla visita medica (senza\nstoria di FA); b) paziente con storia suggestiva per\nFA, precedentemente non diagnosticata (ma con\npolso ritmico al momento della visita medica).\nIl paziente con polso totalmente aritmico\nalla visita medica (senza storia di FA)\nNella pratica della Medicina Generale una presentazione frequente quella del paziente nel quale\nin una visita medica si rileva un polso totalmente\naritmico in assenza di storia di precedenti episodi\ndocumentati di FA. Circa il 70% dei pazienti con\nFA presenta sintomi: essi sono costituiti da palpitazioni, dispnea o un vero e proprio quadro di\nscompenso cardiaco congestizio, vertigine/instabilit posturale o dolore toracico di tipo anginoso. Come gi affermato sopra, la FA pu essere\nsintomatica e asintomatica, anche nello stesso\npaziente. Abitualmente, pi i sintomi sono gravi o\npersistenti, pi elevata la frequenza ventricolare\ne/o pi probabile la presenza di una cardiopatia\nDi fronte a un paziente con polso totalmente aritmico il MMG deve:\nstabilire la gravit dei sintomi (palpitazioni, dispnea, vertigini, sintomi di bassa portata) utilizzando il punteggio EHRA (Tab. VI);\nstabilire se sono presenti dolore toracico di tipo\nanginoso, sintomi/segni neurologici a focolaio non precedentemente noti, sintomi/segni di\nischemia acuta di un arto;\ncercare di stabilire da quanto tempo insorta\nlaritmia in base allepoca di comparsa dei sintomi, se essi sono presenti.\nSe presente almeno una delle seguenti condizioni:\nstoria di aritmia comparsa molto probabilmente da meno di 48 ore (per un eventuale\nripristino del ritmo sinusale con cardioversione\nfarmacologica o elettrica senza previa anticoagulazione);\npunteggio EHRA 3 (= palpitazioni, dispnea,\nvertigini o sintomi di bassa portata severi o invalidanti);\nsegni neurologici a focolaio non precedentemente noti;\nsintomi/segni di ischemia acuta di un arto;\nconcomitanti patologie acute severe (broncopolmonite, sepsi, BPCO o asma riacutizzata, ecc.).\nappropriato linvio diretto al Pronto Soccorso per\nla conferma elettrocardiografica urgente dellaritmia, la stabilizzazione clinica, leventuale cardioversione elettrica o farmacologica e il trattamento delle\ncomplicanze emboliche (se presenti).\nSe invece sono presenti tutte le seguenti condizioni:\nstoria di aritmia comparsa da pi di 48 ore oppure in epoca imprecisata o incerta (in cui necessaria lanticoagulazione);\npunteggio EHRA 2 (palpitazioni, dispnea, vertigini lievi o assenti), non sintomi di bassa portata;\nassenza di angina pectoris;\nassenza di segni neurologici a focolaio non precedentemente noti;\nassenza di sintomi/segni di ischemia di un arto;\nassenza di concomitanti patologie acute (broncopolmonite, sepsi, BPCO o asma riacutizzata,\nIl MMG deve:\nrichiedere (o eseguire) un ECG urgente, indispensabile per la diagnosi di FA e per escludere\nun quadro ECG compatibile con sindrome coronarica acuta; inoltre in grado di fornire informazioni sulla presenza di ipertrofia ventricolare,\npreeccitazioni ventricolari, blocchi di branca, segni di pregressa necrosi miocardica, altre aritmie\nrichiedere una rx torace in tempi brevi (utile in\npresenza di dispnea per valutare se tale sinto-\nPunteggio ehra per la classificazione della gravit\ndei sintomi dovuti alla FA 6.\nSintomi lievi: nessuna difficolt a\nsvolgere le usuali attivit quotidiane\nSintomi severi: difficolt a svolgere le\nusuali attivit quotidiane\nSintomi invalidanti: incapacit a\nehra = European Heart Rhythm Assiociation.\nmo di origine cardiaca, ma consente inoltre di\nsvelare patologie polmonari che possono essere\nin rapporto con la FA o uninterstiziopatia indotta\nda precedente trattamento con amiodarone) 3 6;\ncompletare lanamnesi 3 6 12 13, rilevando la presenza di:\nfamiliarit per FA;\nuna cardiopatia sottostante o le comorbidit correlate (ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, diabete mellito, obesit,\nmalattie polmonari croniche, cerebrovasculopatie, arteriopatie periferiche);\nfattori precipitanti (ad esempio, tireotossicosi, BPCO riacutizzata, polmoniti e sepsi,\nuso di farmaci simpatico-mimetici o droghe, abuso di alcool, possibile ipokaliemia,\ncondizioni psicosociali (stato cognitivo,\ncondizioni socio-culturali ed economiche,\ncontesto familiare e ambientale, compresa\nlorganizzazione sanitaria disponibile) che\npossono influire sulladerenza e sulla fattibilit di uneventuale terapia anticoagulante;\navviare esami ematochimici: TSH, emocromo,\nglicemia, proteinuria, elettroliti sierici, esami che\nesplorano la funzionalit renale ed epatica, assetto coagulativo di base in vista in possibile terapia\nanticoagulante orale (BNP o NT-proBNP se\ndisponibili in caso di sintomi/segni di sospetto\nscompenso cardiaco; microalbuminuria se storia\ndi diabete mellito o ipertensione arteriosa);\niniziare il trattamento degli eventuali fattori precipitanti (ad esempio, tireotossicosi, alterazioni\nelettrolitiche, ipossia, infezioni acute);\niniziare leventuale terapia anticoagulante oralea\n(dopo avere valutato il rischio tromboembolico\ne il rischio emorragico e lassenza di controindicazioni assolute vedi avanti), istruendo il paziente sulle modalit di condotta di tale terapia\ne programmando i controlli dellINR nonch le\nmodalit di comunicazione dei valori (e conseguente aggiustamento della dose) tra laboratorio (in caso di determinazione da prelievo venoso) o infermiere (in caso di determinazione su\nsangue capillare), medico e paziente;\niniziare la terapia per il controllo della frequenza ventricolare mediante la somministrazione\ndei farmaci che rallentano la conduzione degli\nimpulsi elettrici nel nodo AV (modulatori nodali):1361014-21:\npossibile utilizzare dabigatran per prevenire il tromboembolismo in occasione del ripristino del ritmo sinusale.\nIl rimborso SSN possibile per solo se sono presenti le condizioni previste da AIFA per la prevenzione del\ntromboembolismo (v. cap. La prevenzione del tromboembolismo).\nbeta-bloccanti (atenololo, bisoprololo, metoprololo a rilascio prolungato, propranololo);\ncalcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem);\ninviare a visita specialistica cardiologica entro\nbreve termineb (10-15 giorni, codice di priorit\nB). Le finalit di tale visita sono:\ndefinire la forma di FA ed eventualmente il\nsuo comportamento nel tempo e durante\nsforzo (eventuale ECG dinamico sec. Holter, test da sforzo).\ndiagnosticare e trattare leventuale cardiopatia strutturale sottostante (ecocardiografia, vari test di imaging cardiaco, ecc.)\no, comunque, la causa extracardiaca della FA. Nel caso di primo riscontro di FA\nfondamentale ricercarne la causa sapendo\nche solo in circa il 5-10% dei pazienti non\npossibile trovarne alcuna (FA isolata o lone\natrial fibrillation). questa una diagnosi di\nesclusione, che pu essere formulata solo\ndopo unattenta ricerca di tutte le possibili\ncause note di FA. Colpisce principalmente\nindividui di giovane et o, comunque, di\net < 60 anni che non presentano segni\nclinici o ecocardiografici di concomitante\npatologia cardiopolmonare, n ipertensione arteriosa, n qualsiasi altra causa nota\ne identificabile di FA. Comporta un minor\nrischio di progressione verso la forma permanente (29% a 30 anni di follow-up) e una\nminore incidenza di eventi cerebrovascolari,\nscompenso cardiaco e mortalit almeno nei\nsoggetti di et < 45 anni, con un volume\natriale sinistro non ingrandito e con FA parossistica16 22.\nLa scelta dei farmaci per il controllo della frequenza\ncardiaca sintetizzata nella flow-chart della Figura4.\nLo schema di gestione del paziente al primo riscontro di FA sintetizzato nella Figura 5.\nIl paziente con storia suggestiva per FA,\nprecedentemente non diagnosticata (ma\ncon polso ritmico al momento della visita\nNon raro che il paziente riferisca palpitazioni compatibili con FA parossistica. I tentativi di registrare la\npossibile aritmia possono essere pi o meno intensi\na seconda della rilevanza di una corretta diagnosi\nper la gestione del paziente.\nFormulare unipotesi diagnostica operativa: tutti\nSe opportuno utilizzo di dabigatran al posto di TAO e vi\nsono le condizioni per il rimborso SSN con piano terapeutico, linvio al cardiologo deve essere urgente proprio per poter utilizzare questo farmaco.\ni pazienti (o i loro familiari) possono essere istruiti\na registrare le modalit di inizio/fine della crisi (insorgenza e termine brusco o graduale, durata delle\npalpitazioni) e le caratteristiche del polso (battiti/\nminuto, sequenza ritmica/aritmica). Pur con i limiti\ninsiti in questo tipo dinformazioni, spesso possibile giungere a unipotesi diagnostica operativa,\nsoprattutto se si considera la presenza o meno di\npatologie correlabili a FA.\nQuando non indagare oltre: ulteriori indagini possono non essere necessarie in caso di sintomi scarsi\no non fastidiosi e di paziente comunque a basso\nrischio tromboembolico anche in caso di conferma\ndi FA parossistica.\nQuando proseguire le indagini: se il paziente significativamente sintomatico o a rischio medio/alto\nper tromboembolismo in caso di FA, indicato cercare di registrare la possibile aritmia. Oltre alluso,\novvio, dellECG durante una crisi, sempre che si\nabbia il tempo e la possibilit di eseguire lesame,\nsi pu utilizzare un apparecchio Holter o un loop\nNei pazienti con sospetta FA ma con episodi molto sporadici, nei quali luso dellECG dinamico di\nscarsa utilit, bisognerebbe consigliare al paziente\ndi recarsi al Pronto Soccorso per poter ottenere\nuna documentazione ECG dellaritmia.\nLa flow-chart diagnostica del pazienti con possibile\naritmia riportato nella Figura 6.\nScreening della FA\nCirca un terzo dei casi di FA rimane asintomatica e\nnon diagnosticata. quindi indispensabile mettere in atto una strategia di screening.\nnecessario un atteggiamento attivo del MMG che,\nnel corso di un contatto col paziente per qualsiasi\nmotivo (medicina di opportunit), valuti la regolarit\ndel polso, soprattutto nei soggetti a maggior rischio\n(Tab. VII). Tuttavia, a causa della bassa specificit\ndella manovra, non si pu fare diagnosi senza un\nriscontro ECGrafico 1 3 4 6. In caso di ECG negativo\ne di FA sospetta per la ricorrenza di sintomi a essa\nimputabili (cardiopalmo, vertigini, lipotimia, sudo-\nNessuna o ipertensione\nFlow-chart: prima scelta del farmaco per il controllo della frequenza cardiaca 1 6 10 17.\nPolso totalmente aritmico\nda sospetta FA\ndi nuovo riscontro\npalpitazioni, dispnea, vertigini\n(classe EHRA), angina, embolia\nperiferica, tempo di comparsa\nClasse EHRA I o II, no angina,\nno embolie, insorgenza > 48 ore\no non determinabile\nClasse EHRA III o IV, angina,\nsegni di embolie periferiche,\ninsorgenza < 48 ore\nInvio urgente in Pronto\nSoccorso e valutazione\nAnamnesi completa, ECG, rx torace,\nesami ematochimici (urgenti)\n(< 10-15 giorni)\nConferma della FA\nFlow-chart: approccio al paziente con FA di nuovo riscontro in Medicina Generale.\nrazione, dispnea, dolori precordiali, spossatezza,\necc.) pu essere utile un monitoraggio elettrocardiografico continuo (Holter) 6.\nLe linee guida europee 2012 24 raccomandano lo\nscreening opportunistico con la palpazione del polso in tutte le persone di et > 65 anni (e successivo\nECG in caso di aritmia).\nNella comune pratica clinica della Medicina Ge12\nnerale, un momento fondamentale per lidentificazione della FA asintomatica rappresentata\ndalla misurazione della pressione arteriosa, che\nconsente non solo di esaminare tutti i pazienti >\n65 anni, ma anche moltissimi di quelli di et pi\ngiovanile, soprattutto se portatori di patologie\nche comportano un rischio di FA (e che solitamente richiedono anche un periodico controllo\nPaziente con palpitazioni in atto o riferite\nImpegno emodinamico, sincope recente, sospetta aritmia da intossicazione\no sovradosaggio di farmaci/sostanze dabuso\nInvio al PS\n(eventualmente attraverso il 118)\nEseguire in urgenza ECG\n12 derivazioni ed esami\ndi laboratorio fondamentali\nSe localmente non\ndisponibili in urgenza\n(emocromo, elettroliti, glicemia,\ncreatininemia, TSH, ecc.)\na seconda della gravit,\nlocale e della necessit\ndi monitoraggio, terapie\ne impianto di PM\nurgente/in tempi brevi\n(< 3 giorni)\nCaratteristiche clinicostrumentali di rischio\ndi sincope/morte improvvisa\ne/o diagnosi probabile\no definitiva di palpitazioni\nCorrezione causa non\ncardiache di aritmia\ne/o diagnosi di palpitazione\ne/o molto disturbanti\ne/o visita cardiologica\n(in tempi differiti)\nfollow-up del MMG +\nDiagnosi di palpitazioni\nda anomalie elettriche primarie\no da alterazioni cardiache\npaziente non preoccupato\ne stop indagini\ndi elementi patologici\nECG: elettrocardiogramma; PM: pacemaker; PS: pronto soccorso.\nPercorso diagnostico del paziente con possibile aritmia in Medicina Generale 24.\nCaratteristiche associate a elevato rischio di FA.\nDiabete che richieda un trattamento farmacologico\nIpertrofia ventricolare sinistra o dilatazione dellatrio\nCardiopatia congenita, valvolare o ischemica\nDisfunzione tiroidea (soprattutto tireotossicosi)\nAbuso di bevande alcooliche (etilismo cronico o forti\nbevute in breve tempo) o assunzione di cocaina\npressorio). Con luscita di produzione degli apparecchi a mercurio sempre pi comune luso degli apparecchi automatici. In questi casi\nnormalmente il medico non palpa il polso e non\nha la valutazione del ritmo auscultando i toni di\nKorotkoff. Diventa quindi fondamentale dotarsi\ndi apparecchi automatici dotati di algoritmi (validati) in grado di indicare la possibile presenza di\nFA. Naturalmente questa segnalazione da parte\ndellapparecchio non giustifica una diagnosi, ma\ndeve indurre semplicemente a controllare il polso\ne a richiedere ECG se opportuno. La sempre pi\ndiffusa automisurazione domiciliare della pressione arteriosa induce ad analoghe considerazioni\nquando un paziente acquista un apparecchio,\nsoprattutto se presenta le caratteristiche correlate a un maggior rischio di FA (Tab. VII). Naturalmente se il paziente si dota di un simile apparecchio deve essere istruito dal medico sul da farsi\nnel caso vi sia una segnalazione di possibile FA.\nBisogna valutare il polso con strategia occasionale ogni volta che si misura la pressione arteriosa.\nSe medico o paziente usano apparecchi automatici, questi devono essere dotati di algoritmo\nvalidato in grado di segnalare una possibile FA.\nLa scelta della strategia:\ncontrollo del ritmo vs. controllo\ndella frequenza ventricolare1-7 9-11\nLa scelta della strategia di controllo del ritmo (=cardioversione elettrica o farmacologica + terapia antiaritmica di mantenimento del ritmo; in casi selezionati: ablazione transcatetere) oppure di controllo\ndella frequenza ventricolare (farmaci modulatori nodali; in rari casi: ablazione transcatetere del giunto atrio-ventricolare: ablate and pace) compito\nsolitamente del cardiologo; tuttavia, nel paziente\ngestito a livello ambulatoriale, pu essere condivisa\ncon il MMG. In casi particolari, solitamente pazienti\nanziani, asintomatici/paucisintomatici con problemi\ndi trasporto, quando chiaro da linee guida che la\nstrategia preferenziale il controllo della frequenza,\nil MMG pu rinunciare alla consulenza cardiologica;\nin questo senso si pu ricordare che le linee guida\neuropee indicano il controllo della frequenza come\nstrategia raccomandata nei pazienti anziani asintomatici o paucisintomatici.\nI fattori clinici da considerare nella scelta delluna o\ndellaltra strategia sono descritti nella Tabella VIII.\nTali fattori tengono in considerazione sia la sintomatologia, sia le probabilit di successo nel mantenimento del ritmo, sia il rischio di effetti indesiderati\nconnesso le terapie. Pur non essendo compito del\nMMG la scelta del tipo di cardioversione, utile ricordare come la cardioversione farmacologica ha\npercentuali inferiori di successo rispetto alla cardioversione elettrica, ma non richiede sedazione\no anestesia e pu facilitare la scelta dellantiaritmico efficace nel prevenire le recidive della FA; essa\nespone per a rischio di proaritmie: necessaria\nla supervisione medica continua e il monitoraggio\nECG durante la somministrazione dei farmaci e fino\nLa maggior parte degli studi dimostrano che non\nci sono sostanziali differenze nella mortalit generale, cardiovascolare e nellincidenza di ictus (se\nsi rispettano le indicazioni delle linee guida sulla\nFattori clinici da considerare nella scelta della strategia.\nFattori che favoriscono la scelta della cardioversione e del mantenimento del ritmo sinusale (strategia del controllo del ritmo)\nFattori che favoriscono la scelta del controllo della frequenza ventricolare lasciando che\nla FA segua il suo naturale decorso clinico\n(strategia del controllo della frequenza)\nFA parossistica o persistente per breve tempo\nPrimo episodio di FA\nSintomi moderati o severi (classe EHRA II-III o IV)\nEt giovane o non avanzata (< 65 anni)\nAssenza dipertensione arteriosa\nRimodellamento atriale assente o lieve allecocardiografia\nCardiopatia strutturale assente o lieve allecocardiografia\nScompenso cardiaco chiaramente esacerbato dalla FA\nNon (o poche) precedenti cardioversioni elettriche\nTollerabilit/assenza di controindicazioni a farmaci\nantiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale\nFA persistente a lungo\nSintomi lievi (classe EHRA I)\nEt avanzata ( 65 anni)\nRimodellamento atriale importante allecocardiografia\nCardiopatia strutturale severa, bassa frazione deiezione allecocardiografia\nFallimento di varie precedenti cardioversioni elettriche o farmacologiche\nNon indicazione allablazione transcatetere\nIntolleranza/controindicazioni ai farmaci antiaritmici\nper il mantenimento del ritmo sinusale\nLa strategia del controllo della frequenza richiede la\nTAO cronica nei pazienti a rischio tromboembolico\nelevato (punteggio CHADS2, valvulopatie, ecc.)\nIl controllo della frequenza ventricolare devessere comunque mantenuto durante lintero periodo di controllo\ndel ritmo al fine di garantire un adeguato controllo della\nfrequenza ventricolare durante eventuali recidive di FA.\nLa strategia del controllo del ritmo richiede la TAO cronica\nnei pazienti a rischio tromboembolico elevato (punteggio\nCHADS2, valvulopatie, ecc.) a causa delle possibili recidive di FA (anche asintomatiche).\nprevenzione del tromboembolismo: vedi dopo) nel\nconfronto tra la strategia del controllo del ritmo e\nquella del controllo della frequenza ventricolare.\nPeraltro, la strategia di controllo del ritmo:\nfornisce una migliore tolleranza allo sforzo e una\nrapida risoluzione dei sintomi;\nprovoca un maggior numero di ospedalizzazioni per recidive di FA o bradiaritmie;\ncorrelato a un eccesso di mortalit per patologie polmonari (da amiodarone) e da proaritmie,\ncorrelato a una percentuale maggiore di eventi\ntromboembolici, poich i pazienti tornati in ritmo\nsinusale tendono a interrompere la terapia anticoagulante orale (TAO) o a mantenerla a livelli\nnon terapeutici (INR < 2), probabilmente a causa di recidive asintomatiche di FA che avvengono nonostante luso di farmaci antiaritmici;\nse ottenuto senza lutilizzo di farmaci antiaritmici aumenta la sopravvivenza, mentre limpiego\ndi questi la riduce (effetto pro aritmico) 7 12. Va\ninfatti tenuto pure presente che molti episodi di\nFA terminano spontaneamente nellarco di poche ore o giorni.\nMolti pazienti con FA persistente possono essere\ntrattati preferibilmente con una strategia di controllo\ndella frequenza ventricolare con farmaci modulatori\nnodali (rendendo perci permanente la FA), senza\nche tale scelta determini un significativo aumento di\nmortalit o di incidenza di eventi tromboembolici.\ndisponibile un approfondimento sulluso di questi\nfarmaci nella versione digitale di questo volume.\nDato che la sorveglianza dei pazienti che usano\nfarmaci antiaritmici coinvolge il MMG opportuno\nconsiderare gli aspetti proaritmici. definita pro\naritmia la capacit di un farmaco di aggravare una\npreesistente aritmia o di provocare una nuova aritmia a livelli terapeutici o subterapeutici.\nopportuno che il MMG eviti i cocktail di farmaci\nantiaritmici + altri farmaci che allungano lintervallo\nQT e/o che rallentano il metabolismo degli antiaritmici o che producono aritmie; ad esempio:\nneurolettici (tra cui aloperidolo, pimozide, ziprasidone, sertindolo, amisulpiride e sulpiride,\nclorpromazina, clozapina, flufenazina, olanzapina, quetiapina, levomepromazina, ecc.);\nanti-istaminici (ad esempio, fexofenadina, astemizolo, mizolastina);\nprocinetici (ad esempio, metoclopramide, domperidone, ecc.);\nIn ogni caso, prima di i prescrivere un nuovo\nfarmaco a un paziente in profilassi della FA con\nfarmaci anti-aritmici opportuno consultare il\nsito: http://www.qtdrugs.org/ in cui continuamente aggiornato lelenco dei farmaci che allungano lintervallo QT e dunque possono favorire la comparsa di pro aritmie secondarie.\nLa possibilit di risolvere definitivamente la FA\nofferta, in casi selezionati, dalle tecniche di ablazione atriale. In merito a questa terapia possiamo\nlablazione transcatetere si progressivamente affermata quale valida risorsa terapeutica in\nuna quota sempre pi consistente di pazienti\naffetti da FA;\nc un impressionante incremento delle procedure di ablazione transcatetere per la cura\nc un crescente entusiasmo della classe medica e dei pazienti, non sempre giustificato;\nc unespansione delle indicazioni, non sempre\nauspicabile, con sempre pi frequente inclusione\ndi pazienti affetti da forme avanzate di FA;\nc unespansione dei Centri, talora privi della\nla rigorosa aderenza ai principi della medicina\nbasata sulle evidenze e quindi su trial clinici di\nlargo respiro che dovranno costituire il fondamento per una buona pratica clinica;\nlesperienza delloperatore: sia per il successo\ndella terapia, sia per la riduzione delle complicanze.\nUno dei compiti del MMG quello di fornire, nel\nsuo ambito di competenza, informazioni essenziali\nai propri pazienti. I punti fondamentali sono:\nlablazione transcatetere non tuttora il trattamento di prima scelta per la maggior parte dei\nuna procedura chirurgica che comporta anestesia, anticoagulazione, rischio di complicanze\nserie (3,5%) e una piccola mortalit (1 su 1.000\ncirca) anche nei centri con maggiore esperienza;\nrichiede comunque una struttura e personale\nesperti in tale procedura;\nesistono varie procedure e in rapida evoluzione:\ndifficile giudicarne lefficacia comparativa;\ncomporta unelevata esposizione alle radiazioni\ndurante la procedura;\nva utilizzata quando la fibrillazione peggiora\nmolto la qualit della vita, nessun farmaco funziona o viene tollerato;\nnon elimina il disturbo nel 100% dei casi, ma\nnel 70-85% dopo un anno; 40% richiede una\nseconda procedura, 7% una terza procedura;\nrichiede spesso terapia antiaritmica anche dopo\nLa scelta della strategia: controllo del ritmo vs. controllo della frequenza ventricolare\n(se tollerata), che per pu essere pi efficace\nnel ridurre (frequenza, durata) gli episodi di FA;\nnon elimina la necessit di TAO: va proseguita\nper 3-6 mesi in tutti i pazienti e indefinitamente\nnei soggetti con rischio tromboembolico elevato (visto il rischio di recidive di FA), seguendo le\nraccomandazioni generali alla terapia anticoagulante valide per tutti i pazienti con FA;\nnecessario comunque effettuare un monitoraggio delle recidive di FA: pu essere talora\nsufficiente un follow-up basato sui sintomi che\nil paziente riferisce prontamente al MMG (visto\nche lo scopo dellablazione proprio il miglioramento dei disturbi), ma per ottenere dati pi\nsicuri spesso necessario effettuare un monitoraggio elettrocardiografico sistematico e\nstandardizzato. raccomandata una visita cardiologica dopo 3 mesi dalla procedura e quindi\nogni 6 mesi per almeno 2 anni.\nUlteriori informazioni utili al MMG sono riportate tra\ngli approfondimenti. Tra gli approfondimenti anche\nle informazioni in merito alla strategia di trattamento\nantiaritmico orale al bisogno autogestito dal paziente (strategia pill in the pocket).\nLa prevenzione del tromboembolismo\nLe persone con FA sono maggiormente esposte a\nrischio di eventi tromboembolici; fra questi levento\npi temibile (e potenzialmente evitabile) lictus cerebrale 1, in particolare il rischio di ictus nei pazienti\ncon FA supera di 5 volte quello di coloro che sono\nin ritmo sinusale 2.\nLentit del rischio di tromboembolia sistemica\n(TE) differente a seconda delleziologia della FA\n(valvolare o non-valvolare) e della presenza di altre\npatologie in atto o pregresse. I farmaci anticoagulanti orali si sono dimostrati efficaci nel ridurre in\nmodo significativo (-64%) gli ictus di origine tromboembolica e, pur potendo provocare emorragie,\nsono considerati i farmaci di prima scelta nella prevenzione della TE 3. Anche gli antiaggreganti piastrinici riducono gli ictus del 22% 4, ma essendo\nassociati a un rischio emorragico sostanzialmente\nsimile agli anticoagulanti, soprattutto nelle persone anziane 5-7, vengono presi in considerazione\n(soprattutto lassociazione ASA 75-100 mg e clopidogrel 75%3) solo nel caso in cui il paziente con\nFA rifiuti gli anticoagulanti orali8.\nI dati della Medicina Generale in Italia, simili a quelli\ndella medicina ospedaliera 14 e di altre nazioni15, di-\nValutazione del rischio trombotico.\n(Hypertension) ipertensione arteriosa\net 75 anni\nmalattia Vascolare (pregresso IM,\nAOCP, placca aortica)\net 65-74 anni\nSesso categoria femmina (non\nsi calcola in caso di lone AF* e\n< 65 anni)\n* lone AF: FA senza storia/evidenza di cardiopatia associata; AOCP: arteriopatia ostruttiva cronica periferica;\nAIT: attacco ischemico transitorio; IM: infarto miocardico.\nLa valutazione del rapporto rischio/beneficio di questi farmaci pertanto cruciale nella decisione di instaurare una terapia profilattica. Mentre per la FA\ndi origine valvolare (malattia valvolare reumatica o\nprotesi valvolari) il rischio sempre sufficientemente\nelevato da indicare comunque luso di anticoagulanti\norali (in assenza di controindicazioni maggiori), il problema si pone per la FA non-valvolare, nella quale la\nprofilassi antitrombotica deve essere guidata da una\ncorretta stratificazione del rischio tromboembolico.\nLa valutazione del rischio si ottiene con un sistema\na punteggio 9 10, in grado di individuare i pazienti\ncon FA pi a rischio di ictus per i quali raccomandata la TAO: il CHA2DS2-VASc score illustrato nella\nEsiste una relazione direttamente proporzionale fra\nil punteggio ottenuto col CHA2DS2-VASc e il rischio\nannuale di ictus (Tab. X) 11.\nPer le indicazioni sulla profilassi del rischio tromboembolico vedi il paragrafo I nuovi anticoagulanti\nInerzia e aderenza terapeutica\nLettera Fattori di rischio\nLa stima del rischio tromboembolico\nPunteggio CHA2DS2-VASc e rischio trombotico.\nmostrano come la stratificazione del rischio tromboembolico influenzi solo parzialmente la scelta\ndella TAO, che risulta ampiamente sotto-utilizzata,\npersino nelle persone con rischio pi elevato e interrotta, quando usata, in 1 paziente su 4 16, fatto\nquesto che espone il paziente a un rischio ancora\npi elevato di ictus 17. Pur notando in generale un\naumentato utilizzo nel corso degli anni, la TAO non\nviene comunque impiegata a sufficienza soprattutto nei pazienti con FA che potrebbero giovarsene\nmaggiormente perch a rischio pi elevato 18.\nIl mancato utilizzo di questa terapia, quando appropriata, espone il paziente a un rischio di ictus\nche potrebbe essere evitato; stato calcolato,\ninfatti, che ogni anno su 1.000 pazienti con FA\nnon-valvolare andranno incontro a ictus ischemico: 50 pazienti che non assumono alcuna terapia\nantitrombotica, 39 pazienti trattati con antiaggreganti piastrinici e solo 18 pazienti trattati con TAO,\ncon una riduzione dellevento del 22 e del 64%\nPer questo motivo, lapproccio automatico in\npresenza di FA (qualsiasi forma) dovrebbe essere:\nquesto paziente pu avere beneficio dalla TAO, a\nmeno di prova contraria.\nOgni paziente con FA deve essere considerato meritevole di profilassi anticoagulante fino a\nViene invece utilizzata in modo superiore al dovuto\nla terapia con aspirina, per la quale molto debole\nlevidenza di uneffettiva prevenzione dellictus 19 e\ncon rischio di sanguinamenti e di emorragia intracranica non significativamente differente dalla TAO,\nspecialmente negli anziani 5 6.\nGli studi eseguiti sul motivo della sotto-utilizzazione\ne sulle barriere alluso della TAO 19-23, hanno evidenziato che la ragione principale per non prescriverla era costituita in ordine di frequenza da:\npotenziali controindicazioni (pi frequenti in\net avanzata, decadimento cognitivo e disturbi\nnon corretta valutazione del rischio tromboembolico;\nscarsa aderenza terapeutica per oggettiva difficolt organizzativo/logistica di gestione della\nTAO (mancanza di caregiver, frequenza dei prelievi, attenzione allalimentazione, schemi terapeutici spesso variati, ecc.);\npaura di emorragie e, in minor misura,\nmotivi che denotano, da parte del medico, una ridotta conoscenza delle linee guida sulla FA e una\nsovrastima del rischio di complicanze emorragiche\nnonch, da parte del paziente, unoggettiva difficolt\ndi gestione della TAO con luso attuale degli AVK.\nLa stima del rischio emorragico\nLe complicanze emorragiche possono costituire\ncomunque un grave effetto collaterale della TAO\n(ma, come visto sopra, anche dellaspirina), per\nquesto motivo nel prendere la decisione per la\ntromboprofilassi necessario bilanciare il rischio di\nictus con quello di emorragia intracranica che la\ncomplicanza pi temuta, col suo alto rischio di morte e di disabilit 8.\nPer valutare il rischio di emorragie viene raccomandato per tutti i pazienti con FA luso del sistema a\npunteggio HAS-BLED (Tab. XI) 3 8 24.\nIl punteggio HAS-BLED stato preferito ad altri sistemi di punteggio per valutare il rischio emorragico\nperch considera fattori di rischio che possono essere attivamente corretti per ridurre il rischio stesso24 e perch identifica meglio i soggetti a maggior\nrischio (Tab. XII) 25.\nNella scelta bisogna anche considerare che il\npeso di un ictus ben maggiore di un sanguinamento maggiore e pu essere paragonato solo\na unemorragia cerebrale. Un punteggio di HASBLED 3 indica comunque prudenza e controlli\npi frequenti dei pazienti con FA, come pure suggerisce la correzione di quei fattori di rischio di sanguinamento potenzialmente reversibili, ma di per se\nnon dovrebbe essere usato per escludere i pazienti\nValutazione del rischio emorragico.\nLettera Caratteristiche cliniche\n(Hypertension) ipertensione arteriosa sistolica > 160 mmHg\nfunzione renale e/o epatica Anormali (1 punto ognuna)*\n(Bleeding) sanguinamento anamnestico o predisposizione (anemia)\nINR labile (< 60% del tempo in\nrange terapeutico TTR)\nuso concomitante di FANS, antiaggreganti piastrinici (Drugs) o\nabuso di alcol (1 punto ognuno)\n* Per funzione renale anormale si intende dialisi renale,\ntrapianto renale o creatinina 2,2 mg/dl; per funzione\nepatica anormale si intende una cirrosi o valori di bilirubina > 2 volte il valore superiore del normale con ALT o\nAST o fosfatasi alcalina > 3 volte il valore superiore del\nPunteggio HAS-BLED e rischio di emorragie.\ndalla TAO, dato che nel bilancio fra ictus ischemico ed emorragia intracranica prevale nettamente il\nbeneficio della TAO anche nei pazienti con un punteggio HAS-BLED elevato 26. Fra i fattori di rischio\ncorreggibili, oltre ai valori pressori elevati e luso di\nFANS e lalcoolismo, si considera anche una controllo INR labile, cio meno del 60% del tempo in\nrange terapeutico (INR 2-3). I programmi software\npossono solitamente calcolarlo, ovviamente solo se\nsi registrano regolarmente i valori INR. Questo dato\nimportante perch misura il controllo anticoagulativo ottenuto; purtroppo nella maggioranza dei casi\nil controllo deficitario 27 28 e quindi espone il paziente a un maggior rischio di ictus o di morte 28. Il\ncalcolo del punteggio HAS-BLED particolarmente\nconsigliato nei pazienti fibrillanti con un rischio intermedio (CHA2DS2-VASc = 1), per i quali in caso\ndi HAS-BLED > 3 potrebbe essere ragionevole un\nrinvio della TAO 29 o luso dei nuovi anticoagulanti\n(vedi il paragrafo I nuovi anticoagulanti orali).\nLa recente comparsa dei nuovi anticoagulanti\norali ha per modificato lapproccio alla profilassi.\nIl rischio di emorragie intracraniche e la non semplice gestione della TAO vengono attualmente\nattenuate dai nuovi farmaci anticoagulanti orali\n(NAO) che agiscono direttamente contro la trombina (dabigatran) o antagonizzando il fattore X della\ncoagulazione (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).\nAttualmente questi farmaci sono per solo registrati per luso nella FA non-valvolare (si ricorda\nper anche luso profilattico post chirurgia ortopedica maggiore).\nLesame dettagliato di questi farmaci va oltre gli\nscopi di questa guida e si rimanda quindi allattenta\nlettura della scheda tecnica ministeriale.\nLeffetto di questi nuovi farmaci sostanzialmen20\nte simile, se non superiore, agli AVK nel prevenire\nlictus ischemico, ma il profilo di sicurezza sullemorragia intracranica sicuramente migliore 30-32.\nUna recente meta-analisi della letteratura ha calcolato che usando i NAO si evitano 4 morti, 7 ictus\nischemici e 7 emorragie intracraniche in pi rispetto\nalluso degli AVK 33. In sintesi, i NAO si sono rivelati non inferiori a warfarin nella prevenzione dellictus e dellembolismo sistemico. Il dabigatran 150\nmg, a differenza degli altri farmaci, ha ridotto non\nsoltanto il rischio di ictus cerebrale emorragico ma\nanche quello ischemico. In termini di sicurezza i\nNAO hanno comportato una riduzione statisticamente significativa dellictus cerebrale emorragico,\nla complicanza pi temuta della terapia con anticoagulanti orali, e hanno ridotto il rischio di sanguinamenti maggiori, come dimostrato dalla minor\nincidenza di sanguinamenti maggiori per apixaban\ne dabigatran 110 mg e dalla riduzione dei sanguinamenti fatali per rivaroxaban.\nPer questi motivi il costo elevato dei NAO si ritiene\ncomunque giustificato dai benefici apportati e dal\nconseguente risparmio di risorse ottenibile 3435, visto lalto costo sanitario e sociale dellictus e delle\nemorragie intracraniche 36. Devono essere assunti\nregolarmente in dose fissa, non sono influenzati dallalimentazione e, non richiedendo i controlli\ndellINR per regolare le dosi, superano di fatto quegli ostacoli di tipo organizzativo/logistico visti per la\nTAO. In caso dinsufficienza renale moderata opportuno modificare il dosaggio (Tab. XIII).\nLa comparsa dei NAO ha quindi modificato la\nflow-chart della profilassi del rischio tromboembolico rispetto a quando era disponibile la sola TAO.\nSintetizzando le indicazioni delle linee guida europee 5, delle linee guida ACCP 12 e del documento\nANMCO 37 si ottiene la flow-chart illustrata nella\nCasi particolari di FA 12\nCon stenosi mitralica, TAO con AVK non NAO,\nse TAO non possibile ASA + clopidogrel piuttosto che solo ASA.\nCon patologia coronarica stabile (da almeno un\nanno) che necessitano di TAO per FA, non aggiungere ASA.\nCon CHA2DS2-VASc > 2 e stent: tripla terapia\nper 1 mese se metallico, per 3-6 mesi se medicato, poi doppia (TAO + dabigatran) fino a 1\nanno, poi solo TAO; con CHADS = 1, solo duplice antiaggregazione, senza TAO per 1 anno,\npoi o sola TAO o singolo antiaggregante.\nCon CHA2DS2-VASc 1 e sindrome coronarica acuta senza stent: TAO + un antiaggregante\nper 1 anno, poi solo TAO controllo.\nCardioversione della FA con insorgenza > 48\nore o non nota, coagulazione per 3 settimane prima della procedura (TAO 2-3, eparina\nFarmacologia e farmacocinetica dei nuovi anticoagulanti orali utilizzati nei trial clinici per la prevenzione del\ntromboembolismo nella FA non valvolare.\nInibitore orale diretto\nInibitore orale diretto del\nfattore X attivato\nTempo al picco (h)\nMetabolismo (citocromo P450) No\n2/3 epatica, 1/3 renale\n25% renale, 75% fecale\nDose utilizzata nei trial\n150 o 110 mg bid\nDose in pazienti con insufficienza renale moderata\na basso peso molecolare [EBPM] a dosaggio\nterapeutico come per TVP, dabigatran), da\nproseguire per altre 4 settimane dopo procedura indipendentemente dal livello di rischio di\nictus, poi decisione in base al livello di rischio.\nSe sicuramente insorta entro le 48 ore: EBPM\na dosaggio terapeutico, dopo cardioversione\n< 65 anni e Ione FA*\n* Senza storia/evidenza di cardiopatia.\nPreferibile TAO (AVK o NAO preferenziale)\nSe non possibile ASA + clopidogrel\nScelta della terapia antitrombotica nella FA.\nCardioversione di flutter atriale: come per FA.\nNon esistono attualmente studi comparativi diretti\ntra le diverse molecole, per cui la scelta del farmaco\nnel singolo paziente deve essere eseguita caso per\ncaso, considerando le caratteristiche differenziali riportate nella Tabella XIII.\nSe non sono necessari controlli periodici delleffetto\nantitrombotico, comunque necessaria una valutazione laboratoristica prima diniziare la terapia (emocromo, PT, PTT, creatininemia, transaminasi) e periodicamente durante il follow-up (solo creatininemia).\nIn tutti i casi quindi necessario valutare la funzionalit renale con la formula di Cockroft-Gault\nprima di iniziare la terapia (controindicata/non raccomandata se < 30 ml/min) e poi periodicamente\n(annualmente se funzione normale, pi frequentemente se ridotta). In merito alla scelta della formula\nsi ricorda che questa dovuta al fatto che quella\nutilizzata negli studi registrativi e che il suo utilizzo\nstato mantenuto anche nei pazienti anziani arruolati; nonostante i ben noti limiti, quindi, si tratta dello\nstrumento di riferimento per la pratica quotidiana\nper i NAO.\nI pazienti con valori di transaminasi superiori al\ndoppio del normale sono stati esclusi dagli studi pubblicati, per cui non possibile esprimerne\nindicazioni in caso di transaminasi elevate; comunque opportuna una valutazione prima dellinizio della terapia. In presenza di cirrosi epatica le\nindicazioni differiscono lievemente da molecola a\nmolecola, per cui si rimanda alla scheda tecnica.\nSi ricorda ancora che, come per la TAO, prima diniziare la terapia necessario controllare emocromo, piastrine, PT, PTT.\nNella valutazione sulluso dei NAO bisogna considerare soprattutto che il controllo da parte del medico curante deve essere particolarmente rivolto\nallassunzione corretta della terapia.\nUn problema che viene frequentemente sollevato quello della mancanza di antidoto 38. Se\nconsideriamo la realt della Medicina Generale\nci rendiamo conto che il problema dellantidoto\nnon un problema per il MMG. In caso di sanguinamento grave o moderato ovviamente necessario linvio immediato in ospedale. In caso di\nsanguinamento lieve va valutata la sede, il tempo\ntrascorso dallultima dose e la funzionalit renale. In base a questi elementi, oltre allemostasi locale, si dovr valutare se ritardare la dose\nsuccessiva o sospendere momentaneamente la\nPassaggio da una terapia antitrombotica\na unaltra (switching)\nNel passaggio dalla TAO ai NAO, questi ultimi\ndovrebbero essere somministrati per la prima volta quando lINR dopo la sospensione della TAO\nraggiunge un valore < 2 nel caso di dabigatran e\napixaban o < 3 in caso di rivaroxaban. Se il passaggio avviene da NAO a TAO, ricordando che\nleffetto della TAO inizia dopo almeno 48-72 ore\ndalla prima somministrazione, questa va iniziata 3\ngiorni prima della sospensione del NAO se il VFG\n50 ml/min, se invece il VFG fra 30 e 49 ml/min la\nTAO va iniziata 2 giorni prima. Nel giorno previsto\nper la sospensione della TAO, andrebbe valutato\nlINR per essere sicuri di aver raggiunto il range\nNel caso di passaggio da EBPM e fondaparinux\nai NAO, questi vanno somministrati 2 ore prima\ndellultima dose prevista di EBPM, mentre nel passaggio inverso lEBPM va somministrata dopo almeno 24 ore dallultima dose del NAO.\nCosa fare in caso dinterventi chirurgici\nI NAO grazie allo loro emivita pi breve rispetto alla\nTAO, comportano una pi facile gestione degli interventi chirurgici elettivi. Nel caso del dabigatran,\nquesto veniva sospeso 24 ore prima di un intervento di chirurgia minore, impianto di pacemaker\no coronarografia; veniva sospeso 2-5 giorni prima\nin caso di chirurgia maggiore (neuro- o cardiochirurgia) o procedure richiedenti anestesia spina-\nTempi di sospensione prima di chirurgia elettiva.\nSospensione di dabigatran\nprima della chirurgia elettiva\nElevato rischio emorragico\n(> 48 h)\nEmivita stimata (h)\nle, in base alla funzionalit renale (Tab. XIV). Con\nqueste precauzioni il rischio di emorragie e il rischio\ndi tromboembolie risultato simile a quello dopo\nsospensione della TAO. In tutti i casi, il dabigatran\nstato reinserito in terapia una volta raggiunta\nunemostasi postchirurgica adeguata 39. In caso\ndi intervento chirurgico con sospensione di NAO, il\nbridging perioperatorio con EBPM non sostenuto\nCosa fare in caso si dimentichi\nIn caso di mancata assunzione di una dose di dabigatran o apixaban, la pillola omessa pu essere\nassunta fino a 6 ore prima della dose successiva,\ndopo di che deve essere completamente saltata (lintervallo tra le due assunzioni sarebbe infatti\ntroppo breve). Per rivaroxaban il concetto uguale,\nma si passa da 6 a 12 ore. Non bisogna mai raddoppiare lassunzione per compensare una dose\nLaderenza alla terapia un problema di fondamentale importanza per tutte le condizioni croniche. Luso discontinuo o scorretto dei farmaci ,\nsoprattutto fra le persone pi anziane 40, causa\ndi mortalit, morbilit e di ricoveri potenzialmente evitabili e dei costi economici e sociali che ne\nconseguono, per non citare le sofferenze di pazienti e familiari. Bisogna ricordare che la scarsa\naderenza di per s causa di spreco, perch a\nfronte di un costo non si ottengono i risultati attesi\nin termini di salute, pur esponendo comunque il\npaziente ai rischi degli effetti indesiderati. Si tratta\ndi un aspetto fondamentale per tutti i farmaci da\nutilizzarsi per lungo tempo, ma limportanza ancora maggiore quando il farmaco un salvavita e\nquando errori di utilizzo possono esporre a rischi\nrilevanti. questo il caso di tutti gli antitrombotici.\nUn altro elemento di attenzione quello del costo:\ntanto pi elevato tanto migliore e attento deve essere luso del farmaco.\nLa sola prescrizione di un farmaco non fornisce\nalcuna garanzia che questo sar utilizzato o\nsar utilizzato correttamente.\nIl solo fatto che, in termini razionali, sia indiscutibilmente utile assumere un farmaco non comporta necessariamente che questo verr utilizzato o verr utilizzato correttamente.\nRicordiamo inoltre che se leffetto della TAO diminuisce in caso di mancata assunzione, ma non si\nazzera che dopo qualche giorno di mancato uso,\nquesto non vero per i NAO, per i quali la mancata assunzione di una dose comporta una rapida\nscomparsa delleffetto antitrombotico.\nNel caso dei NAO vi sono alcuni elementi peculiari da considerare: esistono infatti tre tipologie\ndi pazienti cui il farmaco pu essere prescritto: 1)\npazienti cui viene prescritto per la prima volta un\nantitrombotico, 2) pazienti che utilizzavano gi antiaggreganti piastrinici, 3) pazienti che utilizzavano\ngi anticoagulanti orali. Lapproccio al problema\naderenza dovr quindi tenere presente le esperienze e il vissuto precedente in relazione alle tre differenti situazioni.\nIn ogni caso gli interventi per migliorare laderenza richiedono tempo e verifiche da svilupparsi su\npi incontri, che devono essere programmati in\nmodo esplicito volta per volta fino a che siano stati\nragionevolmente raggiunti i risultati voluti; i primi\nincontri devono necessariamente essere fissati in\nIl paziente, soprattutto se in politerapia, deve\navere ben chiaro che:\n1)\til farmaco antitrombotico un farmaco salvavita (priorit assoluta);\n2)\til farmaco antitrombotico funziona solo se\nassunto quotidianamente nel modo prescritto dal medico;\n3)\togni dubbio/problema va immediatamente\ncomunicato al medico.\nChi prescrive regolarmente il farmaco nella posizione migliore per verificare, sia pur in modo\ngrossolano, laderenza: basta verificare (semplicissimo se si prescrive con il computer) che il\nnumero delle confezioni prescritte sia sufficiente\nper fornire le dosi necessarie per tutto il periodo\ndi tempo esaminato. Questo controllo dovrebbe\nessere effettuato ad ogni prescrizione e, in caso\ndi possibile inadeguata aderenza, il problema dovrebbe essere immediatamente affrontato. In caso\ndi prescrizioni in assenza del paziente (evenienza\nnon rarissima) il dubbio sullinadeguata aderenza\nimpone un contatto, ad esempio scrivendo una\nbreve nota da allegare alle ricette. Limportanza di\nquesto stretto controllo confermato dalla buona aderenza alla terapia (88%) ottenuta nel primo\nanno di assunzione di dabigatran 41.\nIn caso di dubbio ricordiamo che se i test di coagulazione non sono utili per valutare lefficacia dei\nNAO. Per una valutazione qualitativa delleffetto anticoagulante utilizzabile laPTT per dabigatran e il\nPT per rivaroxaban e apixaban. Per la valutazione\nquantitativa delleffetto anticoagulante i test di riferimento sono il tempo di trombina diluito (dTT) per\ndabigatran e la determinazione dellattivit anti Xa\nper rivaroxaban e apixaban.\nSi ricorda ancora che lINR non deve essere utilizzato neppure per valutare laderenza in quanto non\nti invio...................................... per valutare lopportunit di prescrivere terapia con nuovi anticoagulanti (NAO) per FA non valvolare\nTi confermo che non presente significativa valvulopatia e che sono stati eseguiti gli esami pretrattamento (emocromo, PT, PTT, transaminasi, creatininemia); Cockroft & Gault = ..............\nSotto riportati i valori di CHA2DS2-VASc e HAS-BLED\nIl paziente NON in TAO perch i regolari controlli INR non sono possibili in quanto\nPaziente in TAO con TTR negli ultimi sei mesi: .................%: valori e date ultimi INR\nNumero test con INR < 2 negli ultimi sei mesi:......................................................................\nNumero test con INR > 4 negli ultimi sei mesi:......................................................................\nscompenso Cardiaco/disfunzione ventricolo sn\nStroke/attacco ischemico transitorio/embolia sistemica\nmalattia Vascolare (pregresso infarto miocardico, arteriopatia ostruttiva cronica\nperiferica, placca aortica)\nSesso categoria femmina\nfunzione renale e/o epatica Anormali (1 punto ognuna)\nINR labile (< 60% del tempo in range terapeutico TTR)\nuso concomitante di FANS, antiaggreganti piastrinici (Drugs) o abuso di alcol\n(1 punto ognuno)\nUlteriori elementi utili:\nPunti critici nella collaborazione\nIl paziente con FA presenta una patologia complessa in cui si dovrebbe intervenire sui suoi diversi\naspetti: profilassi del tromboembolismo, prevenzione delle recidive, ripristino del ritmo sinusale e controllo della frequenza cardiaca.\nDifficilmente il MMG in grado di impostare e di\nseguire da solo tutte le terapie eventualmente indicate in questi pazienti: la collaborazione con gli\nspecialisti pertanto essenziale per una gestione\ncorretta dei pazienti con FA. La collaborazione con\ngli specialisti non sempre senza difficolt.\nSecondo la survey condotta in Italia sulla gestione\ndel paziente con FA 18, si nota come ad esempio\nper la TAO vi possono essere livelli anche molto differenti di presa in carico: da chi gestisce in proprio\ntutti o quasi i pazienti in TAO a chi delega interamente un centro ospedaliero/specialistico. Gli oltre\n200 MMG partecipanti hanno comunque indicato,\nin ordine di frequenza, come punti pi critici della\nil rapporto con i colleghi specialisti;\nla difficolt a individuare/contattare il cardiologo\nche propone una terapia non farmacologica;\nla decisione comune fra paziente, MMG e cardiologo su quale profilassi antitrombotica iniziare;\nla gestione della TAO;\nla gestione della strategia terapeutica del mantenimento del ritmo sinusale;\nla gestione della strategia terapeutica del controllo della frequenza cardiaca.\nI primi 2 punti sono stati indicati da pi della met\ndei MMG e sottolineano come, pur nella variabilit delle varie situazioni ambientali e organizzative,\nil rapporto con i colleghi specialisti debba ancora\ncrescere, magari individuando insieme dei percorsi territorio-ospedale facilitati per i pazienti con FA,\ncome indicato dalla quasi totalit dei MMG partecipanti.\nAIFA, con una decisione che contraddice le sue\nstesse affermazioni di principio, ha deciso di consentire la prescrizione di questi farmaci solo ad alcune categorie di specialisti (cardiologi, neurologi,\ninternisti, ematologi, geriatri) con un piano terapeutico da rinnovarsi ogni anno. Se il messaggio che\nAIFA ha lanciato ai medici di famiglia chiarissimo\ne invita implicitamente a un disimpegno su questo\nfronte, la responsabilit etica e professionale nei\nconfronti dei pazienti rimane per assolutamente\ninvariata. Oltre allimpegno dovuto verso il singolo\npaziente, rimane la responsabilit nei confronti della collettivit, dato che luso quotidiano corretto di\nquesti farmaci, la farmacosorveglianza e lintervento in caso di effetti negativi cade inevitabilmente sulle spalle dei MMG. In questa situazione il ruolo del\nmedico di famiglia si pu cos sintetizzare:\nidentificare i pazienti con indicazione ai nuovi\nanticoagulanti secondo le indicazioni AIFA;\ninviarli agli specialisti con adeguata documentazione;\ncontribuire allinformazione/formazione del paziente e familiari;\nverificare periodicamente la comprensione delle\nfavorire la continuit/aderenza terapeutica;\nintervenire in caso di dubbi/problemi/effetti indesiderati;\nevitare le interazioni farmacologiche;\nverificare periodicamente lassenza di controindicazioni alluso dei farmaci.\nTutti i punti sono gi stati affrontati, tranne linvio allo\nspecialista per piano terapeutico.\nSi ricordano i criteri stabiliti da AIFA per la rimborsabilit di dabigatranc: almeno uno dei seguenti:\n1)\tCHA2DS2-VASc) 1 e contemporaneamente\nHAS-BLED > 3;\n2)\tINR instabile negli ultimi sei mesi con tempo\ntrascorso in range (TTR) < 70%;\n3)\tdifficolt oggettive nelleseguire i controlli\nIn caso di patologia valvolare no NAO, ma TAO.\nSi ricorda anche che un paziente stabile, ben controllato in TAO, senza difficolt ai controlli pu tranquillamente continuare la TAO.\nPer la comunicazione allo specialista inviando il\npaziente per eventuale piano terapeutico si propone lutilizzo di una scheda informativa standard,\nin accordo ai criteri AIFA. Di seguito una proposta\n(modulo scaricabile anche dal sito www.simg, Area\nCardiovascolare, supporti professionali).\nA Luglio 2013, dabigatran etexilato il solo rimborsato dal\nS.S.N. nellindicazione: prevenzione di ictus ed embolia sistemica in pazienti adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o pi fattori di rischio. Altri nuovi anticoagulanti\norali sono in attesa della rimborsabilit da parte dellAIFA.\nIl follow-up del paziente con FA\nin Medicina Generale 1-3\nI compiti generali del MMG nel follow-up paziente\ncon FA gi diagnosticata sono:\n1)\tprevenire gli eventi tromboembolici, sia nella\nFA permanente sia in quella ricorrente, in base\nalla valutazione del rischio tromboembolico ed\n2)\talleviare leventuale sintomatologia causata\n3)\ttrattare in maniera ottimale le coesistenti malattie cardiovascolari e i fattori di rischio extracardiaci (BPCO, tiroide, elettroliti, diabete mellito,\n4)\tcontrollare la frequenza cardiaca (se stata scelta la strategia del controllo della frequenza, mantenendo la FA che viene definita permanente);\n5)\tsorveglianza terapia antiaritmica.\na)\tpaziente con FA permanente in terapia di controllo della frequenza cardiaca;\nb)\tpaziente ritornato in ritmo sinusale spontaneamente o dopo cardioversione elettrica o farmacologica o dopo ablazione transcatetere;\nc)\tpaziente con FA ricorrente.\nNel paziente con diagnosi di FA permanente\ne gi in trattamento con farmaci modulatori nodali per il controllo della frequenza ventricolare,\ncontrollare e registrare ad ogni visita la frequenza ventricolare, a riposo e durante sforzi moderati, indicativamente tali da indurre un lieve senso di affanno. I dati vanno registrati nella cartella\naggiustare la terapia farmacologica in modo da\nmantenerla abitualmente a riposo a 80-100/\nmin 4 o < 110/min 4-6. importante il ruolo di\neducazione del paziente o caregivers allautomonitoraggio (eventualmente con lausilio di\napparecchi elettronici per la misurazione della\npressione arteriosa in grado di determinare in\nmodo affidabile la frequenza in corso di FA o di\ncontrollare laderenza/persistenza del paziente\nalla terapia con modulatori nodali (beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, digossina, amiodarone), eventualmente adattandola nel tempo in base alla risposta ventricolare\ne ai sintomi;\nidentificare eventuali effetti collaterali dei farmaci modulatori nodali (bradicardia, blocco AV,\nipotensione, distiroidismi da amiodarone, intossicazione digitalica, ecc.);\nrilevare la comparsa di effetti proaritmici dei farmaci;\nrichiedere una consulenza cardiologica solo se\nil paziente si ritiene insoddisfatto della terapia\nprecedente e desidera migliorare la sua qualit\ndi vita o se il MMG giudica necessario rivedere la strategia terapeutica (inviare con richiesta\nrichiedere un ECG ogni 1-2 anni in assenza di\nmodifiche della terapia;\neffettuare un controllo periodico degli esami\nematochimici in relazione alle necessit cliniche\ne alla terapia farmacologica del paziente;\nil controllo della frequenza viene perseguito\ncon strategia strict (= frequenza ventricolare < 80/min a riposo e < 110/min sotto\nsforzo fisico di moderata intensit), dato il\nrischio di aritmie ipocinetiche (specie notturne) 3 5 6;\nil quadro clinico risulta insoddisfacente\n(persistenza di palpitazioni, dispnea, vertigini, ecc., oppure comparsa di bradicardie\nNel paziente ritornato in ritmo sinusale, spontaneamente (FA parossistica) o dopo cardioversione elettrica o farmacologica o ablazione (FA persistente),\nregistrare ogni episodio di FA recidiva;\nalla terapia antiaritmica qualora prescritta dal\ncardiologo/ospedale, identificare eventuali effetti collaterali della terapia antiaritmica in corso (ad\nesempio controllo del TSH almeno ogni 6 mesi\nnei pazienti in terapia con amiodarone, controllo\ndella frequenza cardiaca ad ogni visita);\nevitare eventuali interazioni con altri farmaci\nprescritti per diverse condizioni morbose;\nprestare attenzione anche allassociazione con\ni farmaci o diete che riducono il potassio e il\nmagnesio (diuretici tiazidici e dellansa, lassativi,\ndiete severamente ipocaloriche);\nfar effettuare un ECG dopo 5-7 giorni dallinizio\ndella terapia o dopo ogni modifica della terapia;\nfar effettuare un controllo clinico cardiologico\ndopo 3 mesi, dallinizio/modifica della terapia\nIl follow-up del paziente con FA in Medicina Generale\nantiaritmica, poi ECG una volta lanno se asintomatici e senza modifiche della terapia;\nvalutare lopportunit di eseguire un monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale (Holter,\nloop recorder esterno, ecc.) o di una consulenza cardiologica qualora ci siano sintomi che\nfacciano supporre lesistenza di episodi di FA\nricorrente subclinica o paucisintomatica o di effetti proaritmici da farmaci o se compaiono bradicardia, iniziali disturbi di conduzione allECG a\nriposo o altre aritmie paucisintomatiche;\nricordare che la FA parossistica di durata >48\nore, la FA persistente e la FA permanente\nsembrano comportare un rischio equivalente di fenomeni tromboembolici, a parit degli\naltri fattori di rischio tromboembolico (punteggio CHA2DS2VASc, presenza di valvulopatie o\nprotesi valvolari, ecc.): pertanto deve essere\nconsiderata la terapia anticoagulante a tempo\nindeterminato (valutandone il rapporto rischio/\nbeneficio nella specifica situazione clinica) anche dopo un solo episodio di FA non secondaria a patologie acute/trattabili (ad esempio, tireotossicosi, ipokaliemia, ipossia, ecc.) se il profilo\ndi rischio tromboembolico elevato (ad esempio, valvulopatia, punteggio CHA2DS2VASc elevato, ecc.) 5 7.\nSi ricorda che generalmente non necessario alcun\ntrattamento farmacologico per il mantenimento del\nritmo sinusale, poich non necessario, se gli accessi di FA sono:\nrari (< 1/anno);\ndi breve durata (poche ore);\nben tollerati emodinamicamente;\nsenza evidenza ecocardiografica di cardiopatia\nstrutturale importante e/o di rimodellamento\nNel paziente con episodi di FA parossistica o persistente ricorrenti, il MMG deve valutare:\nla presenza di fattori che possono favorire/precipitare una FA (ipokaliemia, tireotossicosi, infezioni, scarso controllo del diabete, scompenso\no dellipertensione arteriosa, uso di alcool o\ndroghe, ecc.), i quali devono essere innanzitutto\ncorretti o rimossi;\nla necessit dinvio al cardiologo (in tempi brevi)\nper linizio di una profilassi farmacologica antiaritmica se il paziente senza terapia, ma gli accessi di fibrillazione ricominciano in modo frequente\ne/o prolungato e/o non sono ben tollerati;\nladerenza/persistenza alla terapia antiaritmica,\nse gi prescritta dal cardiologo (anamnesi farmacologica del paziente e confronto con i familiari o caregivers, controllo tramite database del\nrinnovo tempestivo delle prescrizioni, calcolo\ndel medical possession ratio, ecc.);\nlopportunit dinvio del paziente a un centro\nspecialistico esperto nellablazione transcatetere (o in altre tecniche di ablazione).\nLa terapia antiaritmica farmacologia va modificata\n(sentito il parere del cardiologo) solo in presenza di\nrecidive frequenti e/o mal tollerate e dopo aver verificato lefficacia, la tollerabilit e i dosaggi testati\nnei trattamenti precedenti (portare un farmaco fino\nai massimi dosaggi consigliati/tollerati, prima di accantonarlo!).\nFlow-chart per il trattamento\ngenerale dei pazienti\ncon FA (Fig. 8)\nIndicatori di qualit\nAnche per la gestione dei pazienti con FA utile\ndisporre di indicatori di qualit che consentano una\nrapida valutazione di come si affrontano gli aspetti fondamentali dellassistenza. Si riportano qui gli\nindicatori individuati dalla SIMG. La scelta riguarda\nquindi un numero limitato, ma clinicamente molto\nrilevante, di elementi che riguardano lattivit del\nMMG. Questi indicatori dovrebbero essere estraibili automaticamente dal software di studio (cosa\ngi possibile attualmente con i principali software\nprevalenza pazienti con diagnosi di FA;\nnumero pazienti con CHA2DS2VASc = 0 e\nquanti senza terapia profilattica (in assenza di\nnumero pazienti con CHA2DS2VASc = 1 e\nquanti con terapia profilattica antitrombotica;\nnumero pazienti con CHA2DS2VASc > 2 e\nquanti in terapia antitrombotica.\nevidente come gli indicatori presentano limiti intrinseci: vi possono essere motivate eccezioni,\nsono spesso accorpate scelte terapeutiche non\nesattamente equivalenti, ecc. Il loro scopo infatti\nsolo quello di consentire al medico di avere una rapida valutazione della sua attivit, identificare i problemi pi evidenti e, in un secondo momento, poter\nesaminare i casi dubbi paziente per paziente.\nJob description della FA\nSe il medico in primo luogo responsabile professionalmente nei confronti dei propri pazienti,\ninnegabile che si deve confrontare anche con gli\namministratori, soprattutto in questo periodo di risorse limitati. pertanto necessario disporre di una\ndescrizione operativa dellattivit di ogni MMG e di\nquanto questa comporta in termini di tempo e risorse. Questo riferimento fondamentale sia per poter\nvalutare lattivit dei medici (insieme agli indicatori di\nqualit), sia per la corretta allocazione delle risorse\nFA 1 episodio\nAccettazione della FA\nDecidi la strategia\nFlow-chart per il trattamento generale dei pazienti con FA (da Raviele et al., 2013, mod.) 7.\nJob description della gestione dei pazienti con FA in Medicina Generale.\nScreening pos- Valutazione polso/\nsibile FA asinto- battito cardiaco in\noccasione della misurazione PA\nMisuratore automatico con identificazione possibile\nnellambito dellidentificazione e gestione\ndei pz ipertesi, cui si\nStrumentazione e carico\ndi lavoro non aggiuntivo\nrispetto a identificazione\ne gestione pz ipertesi,\nV a l u t a z i o n e Registrazione ECG\nECG della possibile FA asintomatica e sintomatica\na.\tLivello minimo: a.\tLivello minimo: 5\ngente per ECG\nb.\tLivello avanzato:\n15 (tempo medielettrocardiograco/infermiere)\nStimati n. 3 casi da valutare ogni 1.000 assistiti/\nPer livello b) da stimare\n(aggiuntivi rispetto al\ntempo di esecuzione)2\nInvio immediato Istruzione al pz/caal PS in caso regiver o chiamata\nd i n s t a b i l i t diretta 118\n5 (relazione per PS)\nma verosimilmente 1\nliter 1.\tIstruzioni al pz/\ncaregiver (palpainiziale in caso\nzione polso, PS,\ndi sospetta FA\np a r o s s i s t i c a 2.\tRichiesta ECG,\nal momento del 3.\tInvio a valutaziocontatto con il\nper loop recorder/ecc.\n3 = 10 (relazione al\nStimati n. 4 casi da valutare ogni 1.000 assistiti/\nValutare anamnesi ed EO\nRaccogliere anam- NA\nnesi mirata ed eseguire EO mirato\nRichiedere esami per primo\nValutare il ri- Calcolo rischio con HAS-BLED\nValutare il ri- Calcolo rischio con\nschio trombo- CHA2DS2VASc\ntutti i casi di FA)\nTabella XV (segue).\nP r e s c r i z i o n e a.\tPrescrizione di- Hand-out (in comfarmaci per preretta\nvenire trombo- b.\tInvio a specialista\nbase ai puntegdi eventuale digi di cui sopra\nnel caso sia indiclinica globale)\ncata TAO, ma il\nMMG non sia in\ngrado di gestirla\nIn caso di prescrizione diretta 20 (informazione/formazione)\nAnche in caso di invio\na specialista il MMG\nha un ruolo di informazione/educazione\nStimati circa 2 casi ogni\nFollow-up profilassi tromboembolica\na.\tLivello minimo (in a.\tSoftware ade- 6/anno/pz\nguato (interazio- 100/anno/pz\nterapia da parte\nspecialista): evita- b.\tSupporti\nprore altre terapie infessionali scritti\nterferenti, suppor(in computer) +\ncome a), pi geHand out\nstione diretta TAO\nIn attesa decisioni AIFA\nsu nuovi antitrombtici\nnon possibile la stima\ndei pz assegnati a questa terapia o a TAO\nritmo vs. controllo della FC\nInvio al cardiologo NA\n(se non gi effettuato)\nEccezione: pz anziano, asintomatico/paucisintomatico destinato da\nlinee guida al solo\ncontrollo della FC\nDifficile stima n. pz,\nma ipotizzabile 1-2\n5 (relazione al cardiologo)\nGestire il con- Verificare FC a ripotrollo della FC\nso e sotto sforzo tramite istruzioni al pz\nRichiedere Holter in\ncaso di dubbio\nin caso di necessit\nper quanto riguarda digitale, betabloccanti, calcioantagonisti\nInviare a cardiologo\nin caso di dubbi o\nMateriale scritto di\nriferimento consultabile in computer;\nHand-out per pz\n10 in caso di valu- Difficile la stima del n.\ntazione da parte del pz/anno con necessipz/caregiver\nt di autovalutazione\ncomunque 2/1.000 assistiti/anno\nfollow-up controllo del ritmo\ncoprescrizione farmaci interferenti\nInvio al cardiologo in\ncaso di recidiva FA\nInvio annuale al cardiologo in assenza\nFollow-up generico (escluso\nECG (+ visita cardiologica se necessario) ogni 18 mesi\n10 se invio a cardiologo (relazione)\nIn pz stabile; in caso di\ncontrollo del ritmo vedi\nsopra. Difficile stimare il\nn. pz che necessitano di\nvisita cardiologica solo\nper FA (esclusi controllo ritmo); ipotizzabili\nqualitativa utilizzando indicatori standard\nVerifica minima 1/anno,\nauspicabile 1/sei mesi\nStima effettuata in base a: Circulation 1997;96:2455-61, pi BJMP 2013;6:a616.\nPer ECG nello studio medico, stima costi materiale consumo, pi ammortamento 5 /esame; per ECG telemedicina, stima\ncosto 20 /esame.\nStima effettuata in base a: Scand J Prim Health Care 1998;14:24450. Ipotizzando indagini in 50% pazienti con nuove\nStima effettuata in base a: Am J Cardiol 2013;111:705-11.\nPA: pressione arteriosa; PS: pronto soccorso; pz: pazienti; NA: non applicabile; FC: frequenza cardiaca; EO: esame obiettivo.\nDocumenti simili a Fibrillazione atriale


"Russo sia credibile o l'Udc voterà la censura" - LiveSicilia Catania\nHome › Politica › "Russo sia credibile o l'Udc voterà la censura"\nparla il coordinatore gianpiero d'alia\n"Russo sia credibile\no l'Udc voterà la censura"\nLa politica dell'assessore alla Sanità Massimo Russo "deve essere credibile altrimenti l'Udc prenderà in considerazione l'ipotesi di votare la censura al suo operato". Lo ha detto il capogruppo dell'Udc al Senato e coordinatore siciliano del partito\nGianpiero D'Alia, nel corso del suo intervento di chiusura alla "Summer School" 2011 dei Giovani di Centro a Selinunte.\nIl senatore centrista ricordando che "la manovra economica di Tremonti taglia alla Regione siciliana oltre 2 miliardi e mezzo di euro", ha concentrato la sua attenzione sul comparto della Sanità, non mancando di sottolineare alcune criticità anche all'interno della maggioranza che attualmente governa a Palermo. "Noi abbiamo votato la riforma della Sanità pubblica - ha aggiunto D'Alia - ed ora aspettiamo la riforma di quella privata. La politica dell'assessore Massimo Russo sarà credibile quando revocherà i manager inefficienti, ci assicurerà che i concorsi dei primari saranno banditi seguendo criteri di oggettività e quando ci garantirà che gli stessi non utilizzeranno il loro potere discrezionale nella scelta dei primari. Per noi sono tre punti qualificanti, altrimenti voteremo la censura a Russo".\nFondamentale, per D'Alia, per assicurare una navigazione tranquilla al governo della Regione, anche "l'abolizione delle province che per noi è un punto fondamentale: se i tagli lineari devono essere selettivi a Roma, tali devono restare anche in Sicilia perché dentro la Regione 'vivono' ancora troppi parassiti e si tollerano ancora troppi sprechi". Quanto al dibattito sul governo politico della stessa Regione, D'Alia lo ha definito come "stucchevole", perché quello attuale è già un governo politico e definirlo tecnico è soltanto una grande ipocrisia".\nDomenica 31 Luglio 2011 - 14:16


FAQ: Come Capire L'anno Di Un Libro? - Tutto sui libri\nFAQ: Come Capire L’anno Di Un Libro?\n1 Qual è la data di pubblicazione di un libro?\n2 Dove si trova l’edizione di un libro?\n4 Che cos’è l’edizione di un libro?\n5 Come si citano i saggi?\n6 Che cosa è la casa editrice?\n7 Dove si trova il codice ISBN di un libro?\n8 Come funzionano le ristampe dei libri?\n9 Cosa vuol dire nuova edizione?\n10 Come capire se Harry Potter è una prima edizione?\n11 Dove posso trovare i libri di Harry Potter della prima edizione?\n12 Quale edizione scegliere di Harry Potter?\n13 Cosa vuol dire prima edizione?\n14 Cosa si intende per edizione critica?\n15 Come si fa la bibliografia di una tesi?\nPer data di pubblicazione si intende l’ anno di pubblicazione della particolare edizione (o ristampa, tiratura, emissione, etc.) a cui si riferisce la descrizione.\nYou might be interested: Spesso chiesto: Come Faccio A Scaricare Un Libro In Pdf Gratis?\nPer la maggior parte dei libri, l’ ISBN si trova sul retro di copertina, sopra al codice a barre.


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RadioMaremmaRossa » Giovanni Conti\nGiovanni Conti nasce a Montemerano, Piazzetta del Ritiro n. 2bis, nel comune di Manciano alle ore 05 del 15 febbraio 1923, figlio di Gervasio e di Adele Poggini, fratello minore di Belisario, nato nel 1915. Quando il padre Gervasio, nel 1928, muore, a soli 46 anni, tutta la famiglia si trovava, salariata o contadina, al podere “Le Volte”, a valle di Montemerano, vicino al fiume Albegna. La morte fa precipitare la famiglia in una situazione disperata. Belisario, il figlio maggiore, già quattordicenne, viene affidato a certi parenti di Genova, Giovannino, di appena cinque anni rimane con la mamma. Il piccolo, che aveva nel frattempo acquisito un piccolo difetto fonologico, può frequentare solo il primo anno della scuola elementare. Riceve l’affetto grande della mamma ma nessuno, scuola, parrocchia, società si preoccupa di lui.\nSolo questo sappiamo di Giovanni, fino a quando le istituzioni, nel 1942, si ricorderanno del giovane chiamandolo alla visita di leva per farlo abile. Il contesto, il periodo, le precarie condizioni sociali ed economiche che pativano le famiglie contadine allora, soprattutto quelle salariate, poco aiutano a ricostruire dettagliate biografie personali, come se l’oblio fosse il naturale portato della povertà e la dimenticanza la condanna della povera gente. Possiamo comunque provare ad immaginarle l’infanzia e la giovinezza di Giovanni, a partire dalla malattia che porterà alla morte il babbo.\nNon erano infrequenti allora le morti per banali febbri che, probabilmente poco seguite e trascurate si tramutavano, soprattutto in fisici già debilitati, in veloci ed aggressive polmoniti. I primi sintomi febbrili venivano per lo più trascurati; cosa sarà mai un po’ di febbre, al podere c’è sempre tanto da fare. Quando poi finalmente si chiama il medico condotto del paese, questi arriva al podere, visita, ausculta, prescrive un blando sciroppo, magari consiglia di fare un salasso e riparte salutando con un sospiro. Allontanatosi il dottore sul suo calesse, non rimane altro che ascoltare quei colpi di tosse secchi e taglienti e sentire crescere l’affanno nella stanza bassa e umida; guardare, nel pallore dell’acetilene, quegli occhi che si fanno sempre più scavati e bianchi e tutt’intorno l’acre odore di sudore orina e febbre… Così, da un giorno all’altro, si rimane vedove. Ed è così che si rimane orfani. Il babbo ora non c’è più e la tua infanzia se ne va nella fossa insieme a lui. Per l’adolescenza non c’è tempo: è necessario subito rendersi utili a guardare maiali e condurre pecore. […] Così una stagione segue l’altra […] e non lascia memoria.\nMa c’è anche una strana voglia di altro che cresce dentro, un desiderio, un progetto, un sogno… Ed arriva invece il giorno la cartolina precetto. C’è la guerra e ora è lo Stato che ha bisogno di te. Tutti hanno bisogno di te. Anche tu, avresti bisogno di te. […]\nDi corporatura piccola ma ben modellata – era alto 1,60- e di lineamenti regolari e armoniosi, Giovani si presentava con tratti di adolescente per un leggero colorito rosso lentigginoso che caratterizzava il suo viso ed una certa timidezza dovuta ad un leggero impaccio linguistico. A prima vista poteva sembrare remissivo, in realtà era intimamente determinato e cocciuto. La sua indole buona e generosa era la corazza dolce che faceva da scudo ad un carattere ostinato e che mal sopportava i soprusi. Come da foglio matricolare, Giovanni Conti il 7 maggio 1942 è dichiarato soldato di leva; il 3 settembre 1942 viene e arruolato e addestrato; l’8 settembre 1943 risulterà sbandato come migliaia di altri suoi commilitoni riuscendo però a tornare al casa, a Montemerano, il suo paese. Nel mese di gennaio del ’44 entra nella banda del tenente Gino del quale sarà fedele attendente fino alla morte.\n(Scheda di Nedo Bianchi tratta dal suo libro Il tenente Gino e il soldato Giovanni, Edizioni ETS Pisa 2007)