В-клетъчен лимфом - Миома July\nВ-клетъчният лимфом е вид неходжкинова неоплазма. Болестта възниква на фона на неконтролирано делене на В-лимфоцитите, които приемат клетките и тъканите на тялото като чужди. Лимфоидните клетки са инхибирани, храненето им е нарушено. В-лимфоцитите се комбинират, образувайки злокачествен фокус. Лимфните възли са най-податливи на злокачествени патологии от първичен или придобит характер. Вторичният тумор се счита за метастаза на друг онкологичен процес.\nКодът ICD-10 за В-клетъчен лимфом е C85.1. Туморът може да се състои от фоликуларни централни В клетки (тип GSB). Дифузионната нетерминална патология е представена от не GSB тип.\nНеходжкиновите лимфоми се диагностицират все по-често. Неоплазма може да възникне при хора на всяка възраст. По-често се диагностицира при пациенти в напреднала възраст. Пиковата честота е при 65.\nТози лимфом може да засегне всички вътрешни органи. Агресивният характер на патологията причинява отказ на жизненоважни системи. Ако не се лекува, шансът за оцеляване е нулев. Химиотерапията е в състояние да излекува болестта и да постави човек в трайна ремисия, увеличавайки продължителността на живота.\nЛимфомът на Ходжкин е съставен от макрофаги и моноцитни клетки. Болестта е лимфогрануломатоза. Клетъчният състав е основната разлика между болестта и неходжкиновите патологии..\nЗащо възниква първичен бета клетъчен лимфом, учените все още изясняват. Известно е само, че както всеки рак, патологията възниква на фона на тези фактори:\nВродени или придобити заболявания, които потискат имунната система (ХИВ инфекция, СПИН).\nХронични вирусни инфекции с хепатит, херпес и др..\nЛимфомът може да се наблюдава при автоимунни нарушения.\nНаследствена мутация на клетките.\nЖивот в екологично опасна зона.\nПродължително излагане на радиация.\nХронични възпалителни процеси на вътрешните органи, причинени от патогенни бактерии.\nИзползването на цитостатици и йонизиращо лъчение за лечение на други онкологични проблеми.\nТрансплантация на костен мозък или вътрешен орган.\nРазходите за професията, налагащи контакт с канцерогени.\nРазкрит е положителният ефект на антибиотиците върху лимфома. Дългосрочната употреба на някои антибактериални лекарства допринася за развитието на тумор на лимфоидната тъкан.\nПри неходжкинов В-клетъчен лимфом има 4 етапа от развитието на заболяването:\nЕтап I се характеризира с образуването на онкологичен процес в отделен лимфен възел.\nНа етап II туморът прониква в 2 или повече лимфни възли, като се разпространява по едната страна на диафрагмата.\nЕтап III засяга лимфните възли от всички страни.\nЕтап IV рядко се лекува, тъй като злокачествените клетки засягат цялата лимфна система и образуват вторични огнища в отдалечени органи.\nПодтиповете на В клетъчния лимфом са:\nДифузният едроклетъчен лимфом (ICD-10 код C83.3) се развива във всяка част на човешкото тяло и е по-чест от други патологии от този тип. Съставът на тумора може да се отнася до центробласти или имунобластни клетки.\nЛимфоцитна дребноклетъчна патология. Развива се в кръвта на възрастните хора, образува лимфоцитна левкемия. Туморът е изграден от малки клетки.\nПролимфоцитната левкемия възниква от лимфоцитни клетки, които са мутирали и са загубили защитната функция на организма. Нодуларният растеж не е характерен за патологията.\nНовообразувание в далака се развива бавно. Симптомите на увреждане се появяват късно, така че органът не може да бъде спасен.\nВ клетките на костния мозък се развива фибро-клетъчна патология. Лимфоцитът се променя и не изпълнява възложените функции.\nЛимфоплазменият фокус е голям. Дълго време е в латентна форма. Засегнато е ретроперитонеалното пространство. Обикновено се развива при млади жени.\nМалцов лимфом се развива в лимфоидната тъкан на храносмилателния тракт и пикочно-половата система. Състои се от клетки от междинен тип.\nНодолният тумор се развива бавно. Има благоприятна прогноза. Засяга всички лимфни възли.\nЕкстранодалната патология е локализирана вътре в органите.\nНодалният лимфом се характеризира с множество лезии на вътрешен орган. Заболяването има високо ниво на злокачествено заболяване.\nМедиастинален (тимусен) тумор на медиастинума се развива в горната част на гръдния кош. Диагностициран при пациенти на средна възраст.\nАнапластичната патология засяга лимфните възли на шията и подмишниците. Раковите клетки бързо се разпространяват в тялото, засягайки отдалечени структури. Алк-отрицателните тумори се диагностицират при 50% от възрастните. Прогнозата е отрицателна. Алк-позитивният лимфом обикновено се среща при деца и има задоволителна прогноза.\nНеоплазмата на маргиналната зона е представена от лимфосарком. Засегната е лимфоидната тъкан на ретроперитонеалното пространство. Обикновено туморът е грубозърнест. Пациентът изпитва постоянна силна болка в областта на тумора.\nПатологията на мантийните клетки се развива екстранодално. Състои се от клетки от района на мантията. Реагира слабо на цитостатични агенти. Фокусът се състои от зрели лимфоидни елементи, идентични с клетките на мантията.\nПри лимфома на Бъркит има повишена полиферативна активност на туморните клетки. Фокусите възникват в лимфната, кръвоносната и хемопоетичната система X.\nТуморът е едър и дребноклетъчен, леден, агресивен и силно агресивен.\nПри мудна форма рискът от рецидив се увеличава. Хората с тази патология живеят не повече от 7 години. Индолентният тип лимфом е представен от лимфоцитни, многоклетъчни новообразувания и бета-клетъчни тумори на маргиналната зона.\nПри агресивно заболяване степента на преживяемост на пациентите рязко се намалява в рамките на 2-3 месеца. Патологията се характеризира с изразени симптоми. Фокусът е дифузен едроклетъчен или смесен и имунобластичен дифузен.\nАко се установи силно агресивен лимфом или лимфобластен тумор на Бъркит, пациентът има само няколко седмици или дни живот.\nПри лимфома признаците на отклонения в тялото се увеличават с нарастването на тумора. Първите тревожни симптоми са възпаление на лимфните възли в една или повече области на тялото.\nВ рамките на 3 седмици пациентът отбелязва появата на изброените промени:\nПовишено изпотяване по време на нощен сън;\nБледност и сивота на кожата;\nСинини и подкожни кръвоизливи;\nИзтръпване в области на тялото, обикновено крайници;\nРазвива се апластична анемия.\nСпецифичните симптоми зависят от местоположението на новообразуването:\nПри кожни лезии човек отбелязва постоянен сърбеж в определена област..\nЛимфомът на стомашно-чревния тракт се характеризира с нарушения на изпражненията, гадене, повръщане и перитонеална болка.\nЗа увреждане на медиастиналната област е характерно развитието на кашлица и задух..\nАко туморът притиска ставите, човек изпитва болка, двигателната функция на крайника е нарушена.\nЛимфомът на далака се характеризира със значително увеличение на органите и коремна деформация.\nАко са засегнати сливиците, гласът се променя, има възпалено гърло и болка при преглъщане.\nВторичните огнища в централната нервна система и мозъка увреждат зрението, провокират главоболие и парализа.\nЛевкемия, свързана с увреждане на костния мозък.\nПлоскоклетъчен тумор на главата или шията може да се развие в присъствието на лимфом.\nТези симптоми могат да показват доброкачествено заболяване, така че е важно да се оцени злокачествеността на патологията..\nНеуточненият тумор не може да бъде лекуван. Важно е да се разграничат клетките на фокуса и да се изясни диагнозата. Онколозите предписват набор от инструментални и диагностични изследвания:\nУлтразвукова диагностика на коремните органи и лимфните възли на шията, ключицата, слабините и други области.\nЗа да се изясни състоянието на медиастиналната област, дихателните органи и костната тъкан, се прави рентгенова снимка.\nОпределяне на туморни маркери, по-специално, титри на бета-2-микроглобулин и протеинови съединения.\nПункция на цереброспиналната течност и костния мозък.\nХистологичното изследване на туморната тъкан дава окончателна диагноза..\nЛечението се основава на индивидуалните характеристики на пациента и лимфома. Онколозите избират протокол въз основа на размера на лезията, степента на злокачественост и стадия на заболяването.\nХимиотерапията се използва за борба с В-клетъчния лимфом. В зависимост от етапа на развитие на патологията, курсът на цитостатиците включва едно или повече химиотерапевтични лекарства.\nЕфектите от химията се подобряват чрез лъчева терапия. Като независимо лечение йонизиращото лъчение се използва на първия етап от заболяването за силно диференцирани новообразувания и когато костната тъкан е включена в онкологичния процес.\nС агресивен тумор, който е разпространил клетките във всички части на тялото, лъчите засягат най-агресивната област.\nАко болестта се върне отново, симптомите и ходът на заболяването са по-тежки. Препоръчва се спешна трансплантация на костен мозък.\nГолемите тумори се отстраняват хирургично. Резекцията на злокачествената лезия, заедно с част от здравата лимфоидна тъкан, се придружава от лъчева и химиотерапия. Методът увеличава житейските шансове на пациента с 3 пъти. Петгодишна преживяемост с адекватно лечение се установява при повечето от кандидатстващите пациенти..\nПриемът на цитостатични агенти влияе отрицателно върху здравите клетки в тялото. Имунитетът се потиска. За да се нормализират защитните сили, на пациента се предписва имунотерапия с използване на лекарства, съдържащи интерферон.\nВ терминалния стадий на заболяването се препоръчва палиативна терапия за облекчаване на симптомите на интоксикация и подобряване на качеството на живот на онкоболен.\nКогато човек научи за наличието на злокачествен процес, често се появяват психични разстройства и дълбока депресия. В този случай е необходимо да се консултирате с психолог и да подкрепите близките. Оптимистичните пациенти се справят по-добре с лимфома и по-бързо преминават в ремисия.\nАлтернативната медицина не може да излекува рака. Приемът на народни средства ще влоши хода на заболяването и ще позволи на туморните клетки да проникнат добре в тялото на пациента. Хомеопатичните лекарства могат да се използват като поддържаща терапия след основното лечение и лекарско предписание.\nС развитието на левкемия на фона на радиация и приемане на цитостатици се препоръчва и трансплантация на костен мозък. Методът ви позволява да възобновите хемопоетичния процес и да преодолеете онкологичните проблеми. Съществуват редица противопоказания и усложнения за операцията..\nВъзстановяване и прогнози за живота\nРехабилитацията включва радикална промяна в начина на живот: отказ от лоши навици, премахване на нездравословна храна и последователно участие в физиотерапевтични упражнения. Важно е да се засили устойчивостта на имунитета към раковите клетки.\nЛечението на В-клетъчен лимфом в първия етап е ефективно в 90% от случаите. Във втория етап петгодишната преживяемост е 50%. Третият е 30%. Четвъртият етап винаги предполага внезапна смърт, 8% от пациентите оцеляват.\nПациентът има право да издава група за увреждания 2 или 3 след получаване на лечение.\nВ-клетъчният лимфом е силно злокачествено новообразувание, при което раковите клетки могат бързо да се разпространят в тялото. Болестта принадлежи към неходжкинов тип лимфом и е трудна за лечение. По-специално, терапията, проведена в ранните етапи от развитието на заболяването, може да се счита за ефективна..\nОпасността от заболяването се крие в неговото рязко и бързо прогресиране. Поради бързото си развитие болестта може да причини отказ на жизненоважни вътрешни органи за кратко време..\nВ-клетъчният лимфом е труден за лечение\nКъм момента експертите не са установили точните причини за развитието на В-клетъчен лимфом. Следователно, в класификацията ICD-10 му е присвоен код C85.1 с маркировка "В-клетъчен неуточнен лимфом".\nОсобеност на заболяването е произходът му от бета клетки или В-лимфоцити. Основната функция на тези клетки е да поддържат хуморален имунитет. Чрез тяхната активност в организма се осигурява имуномодулираща функция.\nКогато в структурата на бета-клетките настъпи патологичен процес, защитната система на организма се проваля, което го прави незащитена срещу проникването на паразити, бактерии, гъбички и друга патогенна микрофлора. В резултат на това пациентът може да развие множество заболявания..\nМного съвременни изследвания посочват факта, че днес развитието на едроклетъчен лимфом е толкова бързо, че е придобило епидемични размери. Основната причина за толкова висока честота на заболяването се счита за повишената честота на имунодефицит..\nТъй като в момента няма надеждни причини за развитието на лимфом b, лекарите трябва да се задоволят с хипотези и приблизителни данни. В много страни по света се провеждат изследвания за определяне на връзката между развитието на лимфома и ефектите върху човешкото тяло на канцерогенни и токсични вещества.\nВъзможните причини за В-клетъчен лимфом са:\nавтоимунни заболявания, включително болест на Crohn, захарен диабет, множествена склероза, болест на Sjogren и др.;\nпоследиците от хепатит С и херпес;\nпоследици от трансплантация на бъбреци и стволови клетки.\nОсвен това в научните среди са широко разпространени хипотези относно влиянието на външните фактори върху развитието на болестта:\nВирусът на Epstein-Barr и заболявания с подобна етиология;\nизлагане на канцерогенни вещества като бензен, бензпирен, формалдехид, диоксини и др..\nВсички горепосочени фактори по един или друг начин влияят върху структурата на левкоцитите, допринасяйки за тяхното неконтролирано делене. Резултатът е В-клетъчен лимфом.\nКогато В-клетъчният лимфом на костния мозък е засегнат, човек има силно главоболие и световъртеж\nПроявите на това заболяване в много отношения са подобни на симптомите на други злокачествени новообразувания. Развитието на едроклетъчен лимфом в организма се посочва от следните признаци:\nзагуба на тегло, която настъпва внезапно и без видима причина;\nанемия и тромбоцитопения, причиняващи кървене и бледност на кожата;\nбърза умора и не говорим за сериозни физически натоварвания;\nувеличаване на лимфните възли на групи.\nВ някои случаи патологичният процес се разпростира върху близките органи и костния апарат. В този случай се наблюдава появата на болка, която е придружена от тежки симптоми:\nАко дихателната система е повредена, пациентът има чувство на задух и кашлица.\nАко патологията засяга костния мозък, тогава се появяват чести световъртеж, зрително увреждане и главоболие..\nУвреждането на червата провокира развитието на храносмилателни проблеми, желанието за повръщане.\nВ зависимост от вида и естеството на заболяването има три вида едроклетъчен лимфом:\nНиска оценка. Уплътненията се образуват в лимфните възли, а самите възли не надвишават три сантиметра по размер. Освен това пациентът няма оплаквания..\nСреден клас. В областта на лимфните възли има две или повече уплътнения с подчертана неравна повърхност, чийто размер обикновено не достига 5 cm.\nВисока степен на злокачественост. Най-тежката форма на заболяването, при която се появяват голям брой възли, с размери 3-5 см. Новообразуванията болят и сърбят.\nПо отношение на естеството на заболяването се разграничават следните видове лимфоми:\nМаргинална зона. Туморът се характеризира с появата на болка на мястото на образуване на възли. Често се появяват в коремната кухина. Други симптоми не се наблюдават в повечето случаи.\nФоликуларна форма. Предполага растежа на лимфните възли в областта на подмишниците, слабините и шията. Развитието на патологията е придружено от повишаване на телесната температура и наличие на болка в местата, където се появяват възли.\nДифузен лимфом. Основният симптом на това заболяване е наличието на кожни обриви под формата на язви и плаки..\nАнапластичен едроклетъчен лимфом. Увеличаването на лимфните възли се случва в областта на шията, както и в подмишницата. Туморът се счита за един от най-агресивните.\nС развитието на някоя от горните форми на заболяването, общите симптоми продължават, към които се добавят специфични признаци.\nНай-често срещаният подтип на В-клетъчния лимфом е голям дифузен.\nБиопсията включва събиране на лимфоидна тъкан от засегнатия възел за по-нататъшен анализ\nЗа да постави точна диагноза, лекарят трябва да проведе цялостен преглед на пациента. Обикновено включва определен алгоритъм:\nПреглед на пациента. Лекарят изслушва оплакванията, изяснява анамнезата и палпира засегнатите области.\nЛабораторна диагностика. За да се потвърдят подозренията за развитието на едроклетъчен лимфом, е необходимо да се даде кръв за биохимични и клинични тестове. Последното ви позволява да идентифицирате броя на лимфоцитите, както и скоростта на утаяване на еритроцитите. Биохимичният анализ определя съдържанието на урея, глюкоза, общите липиди и други параметри в кръвта на пациента. Благодарение на тази процедура е възможно да се установи наличието на функционални нарушения в организма..\nБиопсия. Основният етап на диагностика. Процедурата включва събиране на лимфоидна тъкан от засегнатия възел, което е необходимо за последващо хистологично изследване. Резултатът ви позволява да определите наличието на злокачествени клетки в тялото.\nЛъчева диагностика. Говорим както за стандартна рентгенова процедура, така и за по-точни техники: КТ и ЯМР. С помощта на лъчевата диагностика специалистът успява да идентифицира етапа на развитие на заболяването и да определи наличието на злокачествени новообразувания.\nДопълнителни изследвания. В зависимост от степента и естеството на патологията, на пациента може да бъде назначено молекулярно генетично или имунохистохимично изследване..\nВъз основа на резултатите от горните процедури лекарят поставя окончателната диагноза и разработва индивидуален план за лечение на пациента..\nНай-често срещаните лечения за дифузен голям В-клетъчен лимфом са лъчева и химиотерапия. Като правило те се използват заедно, което ви позволява да получите най-добрия резултат..\nДакарбазин се прилага интравенозно и при някои локализации на туморния процес интраартериално\nТехниката се основава на въвеждането в тялото на мощни вещества, които имат разрушителен ефект върху раковите клетки. Това лечение дава добри резултати, когато се използва в ранните стадии на заболяването. Най-често използваните лекарства по време на химиотерапия са:\nВ повечето случаи лечението се извършва на два етапа. Първият е в основата на терапията, а вторият - консолидира ефекта.\nАко пациентът има лоша прогноза, тогава подходът към лечението се променя. В този случай се предписват следните лекарства:\nПри напреднали стадии на заболяването се провежда интензивна терапия, чиято цел е постигане на абсолютна ремисия.\nВключва използването на рентгенови лъчи за унищожаване на патологично изменени клетки. За разлика от химиотерапията, която се използва за лечение на всички стадии на заболяването, тази техника се извършва при пациенти с първи и втори стадии на лимфом..\nЕдинична доза радиация не надвишава 40 сиви. В този случай лъчите са насочени само към засегнатата област. Други тъкани не трябва да бъдат засегнати.\nОсновната цел на такова лечение е да увреди структурата на злокачествените клетки и да ограничи растежа им. Дозата на облъчване се определя от стадия на заболяването. Взети са под внимание и потенциалните рискови фактори. Така че, при значителни туморни метастази лъчевата терапия може да бъде противопоказана, тъй като такъв ефект върху засегнатите области ще доведе само до разпространение на метастази.\nОбщата доза на лекарството не трябва да надвишава 1000 mg / m2 телесна повърхност, приложена интравенозно, бавно, в продължение на 3-5 минути\nКато съпътстваща терапия при лечението на едроклетъчен лимфом се използват лекарства от следните групи:\nантибиотици, ако заболяването е бактериално;\nантинеопластични средства за ограничаване на растежа на новообразувания;\nимуномодулатори - за повишаване на защитните функции на организма;\nантивирусни лекарства, ако възпалителният процес е бил предизвикан от активността на вирус.\nИзползването на допълнителни средства трябва да се извършва под строгото наблюдение на специалист. Ако настъпят някакви промени в здравословното състояние на пациента, пациентът трябва незабавно да се свърже с лекуващия лекар, за да коригира плана за лечение..\nНай-популярните средства, използвани в адювантната терапия, са цитостатици и моноклонални антитела:\nИзвестно е, че дифузният голям клетъчен лимфом е непредсказуем и поради това е труден за предвиждане. Успехът на лечението пряко зависи от следните фактори:\nнивото на имунитета и общото състояние на организма.\nПрогнозата за оцеляване зависи от степента на пренебрегване на заболяването:\nДифузният В-клетъчен лимфом е в ранен стадий. В този случай петгодишната преживяемост е 95%.\nКогато болестта е на етапи 2-3 от своето развитие, вероятността за петгодишно оцеляване е 75%.\nАко болестта се пренебрегне, шансовете на пациента да живее повече от 5 години са 60%.\nКлючът към излекуването на лимфома в е навременното лечение, което често е невъзможно поради късното откриване на патология. В повечето случаи се развива асимптоматично дълго време. В първите етапи това заболяване се открива само при 30% от пациентите..\nДифузният голям В-клетъчен лимфом (DLBCL) е едно от най-често срещаните онкологични заболявания сред пациенти на възраст 40-50 години. Това е тумор, състоящ се от анормални В-лимфоцити и се развива най-често в лимфните възли, понякога извън тях..\nТуморът е агресивен и бързо нарастващ, следователно, колкото по-рано е извършена диагнозата и е започнало лечението, толкова по-благоприятна и обещаваща ще бъде прогнозата..\nОсновните причини за дифузен едроклетъчен лимфом\nТрябва да се отбележи, че досега не са установени точните причини за появата и развитието на DLBCL. Сред възможните предпоставки за дифузен В-клетъчен лимфом експертите разграничават:\nнеблагоприятна екологична ситуация, в която пациентът е бил постоянно за дълго време;\nповишени дози йонизиращо електромагнитно излъчване;\nредовно директно взаимодействие с химични, както и потенциално канцерогенни вещества;\nСПИН и други заболявания на имунната система;\nналичието в тялото на пациента на други злокачествени образувания, които провокират растежа на В-лимфоцитите;\nпродължителна употреба на лекарства, потискащи имунната система (имуносупресори);\nКогато се комбинират няколко фактора, като лоша екология, често излишно облъчване и излагане на канцерогени, рискът от голям клетъчен лимфом се увеличава. Също така вероятността от развитие на болестта значително се увеличава в присъствието на други тумори, които се лекуват с химиотерапия: в този случай има комбинация от друг рак и имунитет, загубен след лечението му..\nКласификация на едроклетъчни лимфоми\nВ зависимост от областта на лезията, този вид тумор се подразделя на няколко вида, по-специално:\nвътресъдов клетъчен неходжкинов лимфом, при който мутиралите левкоцити са концентрирани вътре в съдовете на пациента;\nпървичен медиастинален лимфом. Това е „най-младият“ подтип, често диагностициран при жени на 20-30 години. Но единственият, който не е склонен към агресивна лавинна прогресия;\nсорт, фокусиран върху поражението на Т-лимфоцитите и хистоцитите;\nформа, която се развива на фона на хронични възпалителни процеси или инфекциозна мононуклеоза;\nклетъчен кожен лимфом, който обикновено се локализира в кожата на крайниците.\nЗначителни симптоми на големия В-клетъчен лимфом\nОпасността от заболяването се крие във факта, че в началните етапи, когато правилно подбраната терапия може да даде изразен положителен резултат, тя често протича безсимптомно. И само с течение на времето пациентът започва да се тревожи за определени отклонения във функционирането на тялото..\nСимптомите до голяма степен зависят от това къде се появява концентрацията на туморни клетки. Общи за всяко голямо b-клетъчно новообразувание са:\nувеличаване на лимфните възли с последваща проява на тяхната болезненост;\nтемпературата се увеличи до 38 градуса. Най-често неговият скок се случва през нощта, пациентът може да се събуди от силна треска или, обратно, неразумен студ;\nвлошаване на апетита, смущения в работата на стомашно-чревния тракт и в резултат на това значителна значителна загуба на тегло\nповишено изпотяване, което може да се прояви както през деня - при физическо натоварване или в покой, така и през нощта - по време на сън;\nнамаляване на устойчивостта на организма към настинки;\nболка в черния дроб с умерена до висока интензивност. При провеждане на ултразвук при такива пациенти се наблюдава увеличаване на размера на черния дроб и далака.\nВ по-късните етапи може да се присъединят изтръпване и пареза на крайниците, проблеми с равновесието, болки в ставите, ограничаване на обичайната подвижност.\nСред специфичните симптоми, свързани с местоположението на засегнатите лимфни възли, е препоръчително да се спомене:\nкогато са локализирани в гръдния кош и коремната кухина - кашлица, тежест и раздуване в перитонеума, задух, болка в лумбалната област;\nкогато са локализирани в областта на шията и подмишниците - оток на лицето, шията, горните и долните крайници, главоболие, проблеми с преглъщането, зрително увреждане, парализа на лицевите мускули;\nкогато са локализирани в медиастиналната област (с първичен DLBCL) - болка в гърдите, задух в покой, подуване на лицето и шията, изпотяване и кашлица, замаяност и проблеми с преглъщането.\nЕтапи на дифузен голям В-клетъчен лимфом\nВ онкологичната клинична диагностика се разграничават четири етапа на това онкологично заболяване. Всеки от тях има свои подстадии..\nПървият етап (I) се дефинира като локализация на атопичните клетки в една група лимфни възли, разположени в едната половина на тялото (горна или долна по границата на диафрагмата).\nПод-етап I E включва поражение на един орган извън лимфната система.\nВторият етап (II) се диагностицира, когато туморният процес е засегнал няколко лимфни възли.\nПод-етап II Д предполага поражението на нелимфен орган, което води до развитието на процеса в близките лимфни възли.\nПодстадия II S се определя въз основа на признаците, описани в предишния параграф, но освен регионалните лимфни възли, процесът засяга и други групи от тях, както и далака.\nТрети етап (III): основата за неговото определяне е наличието на тумори в няколко групи лимфни възли наведнъж, разположени както над, така и под диафрагмата.\nПодстадия III Е се установява при наличие на признаци на третия стадий на заболяването, усложнени от участието на един нелимфен орган в процеса.\nПод-етап III S се диагностицира, когато няколко конгломерации на лимфни възли са засегнати в различни части на тялото и далака.\nЧетвъртият етап (IV) е последният, с най-неблагоприятна прогноза. Метастазите в този случай засягат не само лимфната система и няколко отделни органа извън нея. Раковите процеси включват черния дроб, бъбреците, мозъка, гръбначния мозък и други органи..\nКак да разпознаем DLBCL: методи за медицинска диагностика\nПървата стъпка, предполагаща наличието на едроклетъчен лимфом е лабораторният метод. Пациентът представя биоматериал за общо изследване, биохимия, туморни маркери, ХИВ, хепатит В и С, коагулограма и антиглобулинов тест. Отклоненията в резултатите не позволяват окончателна диагноза на заболяването, но се превръщат в причина за по-нататъшно изследване.\nОкончателна диагноза може да бъде поставена само чрез биопсия, взета от засегнатия орган. Той се превръща в следващия етап на диагностика. Също така могат да бъдат предписани генетични и молекулярно-биологични тестове за определяне на причината за появата..\nИ едва тогава, за да изясни етапа на процеса, онкологът използва инструментални и хардуерни методи - ултразвук, КТ и ЯМР, както и, в зависимост от локализацията, ехокардиограма, FGS, костна сцинтиграфия и други..\nЛечение на дифузен голям В-клетъчен лимфом\nОсновният метод за спиране на развитието на болестта е агресивната химиотерапия, използваща различни режими с цитостатични и антиметаболитни лекарства. Те се избират от лекуващия лекар индивидуално, въз основа на вида на тумора, местоположението му, стадия на заболяването, възрастта и общото състояние на пациента.\nЗа подобряване на резултата могат да се предписват антибактериални, антивирусни, хормонални и имуномодулиращи агенти.\nАко туморният процес е засегнал един нелимфен орган, който не е жизненоважен, той се отстранява хирургически според показанията. Най-често това е далакът или част от червата.\nСлед преминаване на химиотерапия, на пациентите се назначава лъчетерапия, която се извършва от рентгенолог. Минималната доза радиоактивно облъчване е 30 сиви, максималната, с недостатъчна ефективност или невъзможност за провеждане на агресивна химиотерапия, е 46 сиви.\nВ случай на навременно лечение за медицинска помощ, правилно разработен режим на лечение и положителна реакция на организма, прогнозата е удължаване на живота за период от 5 до 10 години. За съжаление, DLBCL не може да бъде излекуван напълно..\nДнес ще разберем какво е лимфом. Това е общото наименование на тумори с произход от лимфоидна тъкан. При това заболяване е засегната лимфната система на тялото, която включва лимфни възли, обединени от лимфни съдове, костен мозък, сливици, тимус, чревни лимфни плаки и далак.\nКакво е това заболяване и какво се случва с него? Процесът започва в клетките на лимфната система (Т и В лимфоцити) и това се дължи на нарушение на процеса на тяхното развитие. Изменените предшественици на лимфоцитите започват активно да се делят и „туморните“ лимфоцити се намират в лимфните възли и вътрешните органи, образувайки лимфоми. Терминът "лимфом" обединява много заболявания, които се различават по прояви и клинично протичане..\nИма два вида: ходжкинов лимфом (ICD-10 код C81) и неходжкинов лимфом (NHL). Първият е много по-рядко срещан, главно при млади хора и се характеризира с увреждане на лимфните възли. Характерната му характеристика е откриването на специфични клетки на Щернберг в лимфните възли. Прогнозата за това заболяване е благоприятна..\nНеходжкиновите лимфоми (ICD-10 код C82-C85) са голяма група заболявания, чиято класификация се основава на естеството на раковите клетки. Тези заболявания се отличават с разнообразие от локализация на тумора и съответно от хода и прогнозата. Този тип лимфом се развива във всякакви органи, където има лимфна тъкан. Техният риск се увеличава с възрастта, а децата и юношите боледуват много по-рядко. Лимфомът на Ходжкин и неходжкиновите лимфоми метастазират, разпространявайки се извън фокуса и повлиявайки отново на различни органи.\nЧесто се задава въпросът: рак на лимфома ли е или не? Да, това е злокачествено лимфопролиферативно заболяване, тоест рак. Горните заболявания са обединени от термина „злокачествен лимфом“, който включва също лимфоцитна левкемия, лимфоцитоми, парапротеинемична хемобластоза (заболяване на тежката верига, множествен миелом и макроглобулинемия на Валденстрем). Независимо от това, неходжкиновите лимфоми могат да бъдат агресивни и да имат неблагоприятна прогноза за живота или, обратно, те могат да бъдат относително доброкачествени и бавно да се развиват, така че прогнозата е по-благоприятна..\nСъгласно прогностичния принцип, NHL условно се разделят на две групи: доброкачествен (индолентен) тумор и агресивен (злокачествен). Морфологично индолентните лимфоми са най-често зрели и дребноклетъчни лимфоми, а агресивните - взривни и едроклетъчни лимфоми. При деца и юноши всички НХЛ са силно злокачествени. Доброкачествените имат добра прогноза, тъй като пациентите имат преживяемост над 10 години. За лечение на доброкачествени NHL в ранните (I и II) етапи се използва само лъчетерапия, но те обикновено не реагират на лечението в крайните етапи. Агресивният тип тумор има по-бърз ход, но пациентите се излекуват с високи дози химиотерапия.\nОсновните моменти, които определят хода на заболяването, са степента на диференциация на клетките, изграждащи тумора, и естеството на растежа на самия тумор в орган или в лимфен възел. Въз основа на това прогнозата варира от благоприятна (продължителност на живота 15-20 години) до неблагоприятна (по-малко от 1 година при липса на лечение).\nАвтоимунен процес или присъствието на инфекциозен агент причинява активирането на Т и В клетките, което ги подтиква към интензивно и многократно разделяне. В резултат на такова неконтролирано разделяне настъпват разграждания на ДНК (възниква анормален клонинг). С течение на времето той замества нормалната клетъчна популация и се развива лимфом.\nНеходжкинови лимфоми. Това включва лимфопролиферативни заболявания с различна локализация и морфология.\nПо локализация неходжкинов лимфом се разделя:\nНодални тумори с участие в лимфните възли.\nЕкстранодални тумори. През последните години се увеличи броят на туморите с увреждане на стомашно-чревния тракт, централната нервна система, кожата, далака и генерализираните форми при ХИВ-инфектирани пациенти..\nПо структура туморите са:\nТемп на растеж:\nИндолентни тумори с бавен и благоприятен ход с продължителност на живота до 10 години, дори без лечение.\nАгресивен с процент на оцеляване под 2 години.\nСилно агресивен с бързо разпространение на метастази и бързо развитие.\nКласификация по наличие на клетки, от които се развива процесът:\nЩе разгледаме накратко отделните форми и ще помогнем да разберем какво е лимфом - снимки, които ще бъдат представени по-долу.\nАко има морфологично заключение "дифузен лимфом", това означава дифузен растеж на тумора, който променя нормалната структура на лимфния възел или тъкан. В лимфните възли инфилтратите изцяло или частично заместват нормалната тъкан, нейното хранене е нарушено и меките тъкани, разположени наблизо, често се инфилтрират от тумора.\nПървичната диагноза се установява чрез изследване на биопсичния материал.\nСнимка на неходжкинов лимфом\nЗа да разберете как протича процесът на образуване на тумори, трябва да се запознаете със структурата на лимфопоезните органи, в които лимфоцитите се образуват от предшествениците. Лимфопоезата се появява в лимфоидната тъкан, намерена в тимуса, далака, лимфните възли, сливиците и чревните лимфни фоликули.\nТимусната жлеза е централният орган на лимфопоезата. В него се случва размножаването и диференцирането на Т-лимфоцитите. В жлезата е изолирано кортикално вещество, разположено в периферията, което е изпълнено с Т-лимфоцити и техните предшественици, лимфобласти и медула, разположена в центъра - тя съдържа зрели лимфоцити. Т-лимфоцитите се пренасят чрез приток на кръв към периферните органи на имуногенезата (далак, лимфни възли, апендикс, сливици, фоликули на стомашно-чревния тракт и дихателната система) и там населяват Т-зависими зони, където се превръщат в подкласове (убийци, помощници, супресори).\nВ лимфния възел се разграничават кортикалното вещество и паракортикалната зона. Кортексът се състои от заоблени лимфоидни фоликули (клъстери от лимфоидни клетки, макрофаги и В-лимфоцити). Лимфоидният фоликул има централна зона - център на размножаване и периферна - мантийна зона.\nВ центъра на размножаването се размножават В-лимфоцитите, а в мантията има В-лимфоцити на паметта. Паракортикалната зона съдържа Т-лимфоцити, които са мигрирали от тимусната жлеза (това е Т-зоната) и в тази зона те се диференцират (Т-убийци, Т-паметни клетки, Т-помощници).\nЛимфоидните фоликули на далака се намират само в бялата пулпа на органа. По отношение на структурата фоликулите се различават от фоликулите на лимфните възли, тъй като съдържат Т-зони и В-зони, а един фоликул има център за размножаване, мантия, маргинални и периартериални зони. Първите две зони са В-зоната на далака: в центъра на размножаването В-лимфоцитите се делят и са на различни етапи на развитие. Натрупването на В-лимфоцити с памет се случва в зоната на мантията. В периартериалната зона има Т-лимфоцити, а в граничната зона Т- и В-лимфоцитите си взаимодействат.\nВ патологичния процес се откриват модифицирани туморни фоликули във всички области на лимфния възел. Фоликулите имат еднаква форма и еднакъв размер, но са разположени много близо, деформират се един друг. Вижда се ясно изразена Т зона между фоликулите, която съдържа малки лимфоцити и венули. Повечето доброкачествени лимфоми се характеризират с фоликуларен растеж. Около 90% от всички фоликуларни лимфоми се дължат на генетична аномалия.\nФоликуларните лимфоми се диагностицират на 60-годишна възраст и растат бавно. С течение на времето обаче фоликуларният лимфом може да се развие в дифузен лимфом, който бързо нараства. На I-II етапи на фоликуларна туморна терапия при 95% от пациентите постигат контрол над заболяването.\nИзолирането на варианти на лимфоми в съответствие с морфологията е напълно оправдано, тъй като туморът може да произхожда от В и Т клетки, от клетки на мантията и маргиналната зона на фоликула и прогнозата на заболяването зависи от това. Освен това самите лимфоцити, от които произхожда туморът, могат да имат малки и големи размери, което също има прогностична стойност. Например, едроклетъчният лимфом, който се състои от големи лимфоидни клетки, се характеризира с висока пролиферативна активност, поради което значително увеличаване на броя на големите клетки в тумора е неблагоприятно за прогнозата на заболяването. Класификацията отчита това и чрез наличието на лимфоидни клетки, от които произхожда туморът, се разграничават В и Т-клетъчните лимфоми. Повечето тумори са В-клетъчни. В-клетъчната група включва:\nДифузният голям В-клетъчен лимфом съставлява една трета от NHL. Както подсказва името, в тумора преобладават дифузният растеж и големите лимфоидни В клетки. Този тип лимфом се появява след 60-годишна възраст и се характеризира с бърз растеж, прогресия и висока степен на злокачествено заболяване. Въпреки това, 50% от пациентите са напълно излекувани, тъй като туморите са чувствителни към терапия. Дифузният едроклетъчен тумор или възниква първоначално, или индолентни тумори на зрели клетки се трансформират в него (например фоликуларна или MALT-форма). Този тип тумор има разнообразна екстранодуларна локализация. Засягат се централната нервна система, кожата, костите, меките тъкани, тестисите, далака, слюнчените жлези, тимусната жлеза, белите дробове, бъбреците, женските органи, пръстена на Пирогов-Валдеер. Например, често се наблюдава тумор на тимусната жлеза, който се проявява с наличието на голяма туморна маса в предния медиастинум, тъй като той бързо напредва и се разпространява, притискайки околните органи и тъкани.\nЛимфопролиферативен тумор на централната нервна система. Гръбначният мозък или мозъкът участва в патологичния процес. Има лоша прогноза, преживяемостта в рамките на 5 години е не повече от 30%.\nДребноклетъчен лимфоцитен лимфом. Рядък вариант на заболяването бавно прогресира, но въпреки това не се повлиява добре от терапията.\nФоликуларен лимфом. Може би най-често срещаният тип тумор, тъй като се среща при всеки пети пациент с NHL. Характерен е индолентен (доброкачествен) ход, така че петгодишната преживяемост може да бъде 70%.\nМантийно-клетъчен лимфом. Също така В-клетъчна форма, но неблагоприятна прогноза.\nНеходжкинов В-клетъчен лимфом, произхождащ от клетки в маргиналната зона. Това могат да бъдат възлови тумори, които се развиват от клетки от маргиналната зона на лимфния възел и екстранодални такива, които се развиват в щитовидната жлеза, далака, стомаха и млечната жлеза. Този вид се характеризира с бавно лечение и добра преживяемост, ако лечението се извършва своевременно..\nВ-клетъчен лимфом медиастинален. Възниква в медиастинума и идва от В-лимфоцитите на тимусната жлеза. Това е рядка форма, по-често при млади жени. С навременно лечение възстановяването се постига в 50% от случаите..\nМакроглобулинемия на Waldenstrom (второто име е лимфоплазмацитен лимфом). Това е най-рядката форма на NHL, която се характеризира с повишено образуване на IgM. Пациентите страдат от висок вискозитет на кръвта и имат висок риск от образуване на кръвни съсиреци. Ходът на заболяването е различен.\nКосмата клетъчна левкемия. Рядък тип лимфом, който се среща при възрастни хора. Има бавна прогресия.\nФоликуларен, който беше описан по-горе.\nЛимфом на Бъркит. Също така В-клетъчен тумор, често срещан при деца и млади мъже. Характеризира се с бърз растеж и агресивност, но навременното лечение лекува 50% от пациентите.\nЕкстранодална маргинална зона, свързана с лигавиците (MALT лимфом).\nВътресъдова голяма В-клетка.\nТ-клетъчният лимфом е представен от:\nТ-лимфобластен тумор (или левкемия на предшественици). Тежка и рядка болест, която се среща при млади хора с лоша прогноза. Ако броят на бластните клетки е по-малък от 25%, болестта се счита за лимфом, ако броят им е повече от 25%, това е левкемия.\nПериферни Т-клетъчни лимфоми, които включват кожата, подкожната тъкан и червата със симптоми на ентеропатия (Т-клетъчен тип ентеропатия).\nАнапластичен едроклетъчен лимфом на лимфни възли.\nТ-клетъчен лимфом на кожата. Снимка на гъбична микоза\nХодът на почти всички NHL на Т-клетките е бърз, съответно резултатът е неблагоприятен - петгодишният процент на преживяемост е не повече от 25–35%. Лечението използва CHOP химиотерапия, която ще бъде разгледана по-долу..\nМантийно-клетъчният лимфом е подтип на NHL, който принадлежи към групата на В-клетъчните тумори. Той идва от променени В-лимфоцити от мантийната зона. В класическите случаи променените клетки са малки или средни по размер, наподобяват малки лимфоцити, а контурите на ядрото винаги са неправилни.\nГолемите клетки не са типични за мантийния лимфом. Важен аспект в лимфомогенезата са генетичните мутации в гени, които влияят на скоростта на клетъчното делене. При тези тумори се открива специфична хромозомна транслокация. Роднините на пациентите имат повишен риск от различни лимфоидни новообразувания..\nТуморите в мантийната зона се оценяват като агресивни и се считат за вариант с лоша прогноза. Обикновено това е 3-4 години след стандартното лечение и 5-7 години при пациенти, получили по-агресивна терапия. Този подвид е 3-10% и се среща при по-възрастни мъже..\nЛатентната фаза преди началото на туморната трансформация на В-лимфоцита и появата на симптоми може да бъде продължителна. В повечето случаи тумор на мантийни клетки се открива късно (в етапи III-IV), когато вече има увреждане на костния мозък и мембраните на мозъка, в допълнение към генерализирана лимфаденопатия и лезии на стомашно-чревния тракт (лимфните полипи се появяват в целия храносмилателен тракт). Има и увреждане на белите дробове, меките тъкани, главата и шията, очните тъкани, пикочно-половата система.\nТова е силно агресивен лимфом, който произхожда от зрели В лимфоцити. Среща се при деца (при тях това е 30-50% от всички видове) и заразени с ХИВ. Екстранодалната (екстранодална) локализация на тумора е по-характерна за LB. Най-често са засегнати органите на коремната кухина: тънките черва (по-често крайната му част), мезентерията, както и стомаха, дебелото черво, перитонеума, черния дроб и далака. Увреждането на костния мозък и централната нервна система се случва със същата честота и е в 20-35% от случаите. Характерно е и включването на бъбреците, яйчниците, тестисите..\nБолестта протича в няколко варианта. Ендемичният вариант се среща при чернокожи деца в Африка и мигранти от Африка. В клиничната картина на този вариант туморът на Burkitt засяга лицевия скелет (челюсти, орбити), както и бъбреците, тестисите, слюнчените и млечните жлези, централната нервна система.\nСнимка на лимфома на Бъркит\nСпорадичният вариант се среща извън ендемичната зона и туморът има същата локализация.\nВариантът, свързан с имунодефицита, възниква на фона на имунодефицитни състояния. Например след трансплантация на органи и пациенти със СПИН. По-често се среща при хора, заразени с ХИВ, и се развива в ранните стадии на основното заболяване. По-често мъжете боледуват. Проявява се с увеличаване на лимфните възли, далака и увреждане на костния мозък (левкемизация). Последното води до недостатъчност на хемопоезата на костния мозък - развиват се тежки цитопении (намаляване на всички кръвни показатели).\nЛечението на тумора Brackett в Израел се извършва от много клиники. Включва операция за отстраняване на тумора (ако е възможно и налично), комбинация от химиотерапия, лъчетерапия и имунотерапия. Една от обещаващите области е биологичната терапия - използването на моноклонални антитела, които действат върху патологично изменени В-лимфоцити, което допринася за регресията на заболяването. Прогнозата на лечението зависи от етапа на процеса по време на лечението, възрастта на пациента и локализацията на основния фокус.\nПървичните лимфоми на ЦНС представляват само 1-2% от общия NHL. Те се срещат при възрастни хора на възраст 60-70 години и разпространението им нараства с възрастта. При младите хора церебралният лимфом се среща само при имунодефицитни състояния: имунни заболявания, първични имунодефицитни синдроми, HIV инфекция, след трансплантация на органи, по време на супресивна терапия (метотрексат). Често туморите са свързани с вируса на Epstein-Barr.\nСимптомите на увреждане на ЦНС се развиват постепенно и се различават в зависимост от местоположението на тумора. Поражението на челните лобове се случва най-често и се проявява чрез тревожност и промени в личността. Пациентите развиват главоболие поради повишено вътречерепно налягане. При увреждане на дълбоките мозъчни структури се появяват епилептични припадъци. При всички пациенти с имунодефицит мозъчната лезия има мултифокален характер и туморът расте в менингите.\nПрогнозата на заболяването е лоша, тъй като дори отстраняването на тумора не увеличава оцеляването. Това се дължи на много фактори: множество лезии, инфилтративен растеж, дълбоко местоположение. Лечението използва стандартни схеми на химиотерапия (CHOP), които се комбинират с лъчева терапия, но това не води до увеличаване на преживяемостта. Една лъчева терапия осигурява преживяемост от 1-1,5 години.\nРезултатите от лечението се подобриха леко след употребата на цитостатици, които проникват през кръвно-мозъчната бариера - интравенозни инфузии на високи дози метотрексат, които поддържат необходимата концентрация на активното вещество в мозъка за повече от един ден. Освен това метотрексат се инжектира ендолумбално в цереброспиналната течност чрез пункция на нивото на 4-5 лумбален прешлен. Това прави възможно получаването на висока концентрация на активното вещество в цереброспиналната течност и подобряване на резултатите от лечението. В допълнение към метотрексат се използват винкристин, прокарбазин и циклофосфамид. Първичното увреждане на гръбначния мозък е много рядко и има лоша прогноза. Клиничните лезии се проявяват с мускулна слабост, сензорни и двигателни нарушения.\nНеопластичните заболявания от тази локализация са свързани с разпространението на изменен клон на лимфоцити в кожата. Новообразуванията в лимфоидната тъкан на кожата остават дълго време неразпознати и пациентите се лекуват дълго от дерматолози с други диагнози. Това се дължи на факта, че новообразуванията на лимфоидната тъкан имитират различни хронични възпалителни дерматози (екзема, парапсориазис, уртикария, алергичен дерматит). И само задълбочен преглед (патоморфологично и имунохистохимично изследване на биопсични проби) дава възможност да се установят Т- и NK-клетъчни лимфоми (те преобладават и представляват 90%) и В-клетки (малко повече от 9% от случаите). Средната възраст на пациентите, които имат първите признаци на заболяването, е 54-65 години.\nПочти една четвърт от пациентите имат анамнеза за прекомерна инсолация (слънчево изгаряне) и контакт с вредни индустриални фактори. Това са химикали, повишена запрашеност, неблагоприятен микроклимат, контакт с горива и смазки. Също така се разкрива наличието на онкологична патология при роднини - онкологични заболявания на вътрешните органи. Кожните лимфоми могат да бъдат Т-клетъчни и В-клетъчни, но първите преобладават..\nНеобходимостта от изолиране на лимфоми съгласно този принцип се дължи не само на особеността на клиничните прояви, но и на значителна разлика в прогнозата. На първо място, Т-клетъчните лимфоми са по-тежки и имат лоша прогноза. Що се отнася до проявите в клиниката, тогава при Т-клетките се отбелязват генерализирани кожни лезии и В-клетките често се проявяват като единични елементи. За установяване на диагноза обаче не са достатъчни само клинични прояви - хистологично изследване и имунохистологично.\nГъбичната микоза е най-често срещаният злокачествен тумор на лимфоидната тъкан на кожата. На етапи I - II - A лечението включва локални глюкокортикостероиди, ултравиолетово облъчване на лезиите и PUVA терапия. В по-късните етапи (IIB-III) лечението се провежда в хематологичните отделения по общи протоколи. Късните стадии имат лоша прогноза, въпреки продължаващото лечение поради прогресия.\nСнимка на доброкачествен лимфоцитом\nВажно е да се знае, че сред кожната патология има доброкачествени тумори. Лимфоцитомът или псевдолимфомът на кожата е доброкачествен тумор, свързан с хиперплазия на лимфоидната тъкан на кожата. Според хистологията кожният лимфоцитом се състои от лимфоцити и хистиоцити. Лимфоцитомът може спонтанно да регресира и да се появи отново.\nВ повечето случаи развитието му се улеснява от травма на кожата (микротравми, татуировки, акупунктура, ухапвания от насекоми, силиконови импланти, носене на обеци и пиърсинг). Често лимфоцитомите се появяват на фона на инфекцията - краста, борелиоза, лайшманиоза, човешки имунодефицитен вирус.\nНай-често лимфомът на Ходжкин, големи В-клетки и Т-клетки, се откриват в медиастинума. Тъй като рентгеновата картина (те откриват огромен тумор в медиастинума) и клиниката за всички форми е неспецифична (задух, болка в гърдите, кашлица, интоксикация), само хистологичната диагноза ви позволява да изясните диагнозата и да изберете ефективно лечение. Източникът на тумора са медиастиналните лимфни възли или тимусната жлеза. Туморът се разпространява в съседни органи (бели дробове, плевра, кръвоносни съдове, гръдна кост, перикард), пациентите имат излив в плеврата и перикарда, което усложнява хода на заболяването.\nОтнася се за мудните форми на заболяването. Тя е безсимптомна и се открива случайно при прегледи и ултразвук. Поради разширяването на далака, съседните органи (стомах, черва) се компресират. Пациентът се оплаква от тежест в левия хипохондриум, бързо засищане по време на хранене. Други симптоми са неспецифични и са често срещани при лимфопролиферативни заболявания: загуба на тегло, изпотяване, треска вечер и през нощта.\nЕдинственият метод за поставяне на диагноза е отстраняването на далака с последващо изследване (хистологично и имунохистохимично). При бавен и асимптоматичен ход, нормална кръвна картина, пациентът не се нуждае от лечение. В случай на промени в кръвта, оплаквания от слабост, изпотяване, увеличаване на лимфните възли и далака, се извършва лечение с ритуксимаб (човешки моноклонални антитела - Mabthera, Acellbia препарати). Има случаи на трансформация в по-агресивна форма.\nТумори на слюнчената жлеза\nАко разгледаме лимфопролиферативни тумори на слюнчената жлеза, тогава на първо място е вариантът на дифузен голям В-клетъчен лимфом, а автоимунното хронично възпаление при синдрома на Шегрен увеличава риска от MALT лимфом на жлезата. По отношение на честотата на MALT лимфом на първо място е стомахът, след това костният мозък и органите на главата - слюнчените жлези и орбитата. Болестта на Шегрен не може да се счита за доброкачествена, тъй като съществува висок риск от лимфоми и смъртността значително се увеличава при наличие на лимфопролиферативни заболявания.\nБолестта на Sjogren се счита за автоимунно и лимфопролиферативно заболяване, тъй като още в ранен стадий (в рамките на първите 4-5 години) 56% от пациентите развиват MALT тип лимфом. Признак, по който може да се подозира лимфопролиферативно заболяване, е продължително разширяване на жлезата до II степен и лимфаденопатия или комбинация от разширена жлеза със спленомегалия. За ранна диагностика на лимфопролиферативни заболявания на жлезите се използва биопсия на уголемена жлеза. Чувствителността към имунохимиотерапия на тумори на слюнчените жлези от различен произход е висока и степента на ремисия е 84-100%.\nСред реактивните (възникват на фона на системни заболявания) тумороподобни лезии на слюнчената жлеза, които понякога могат да се превърнат в злокачествен лимфом, могат да се нарекат доброкачествени лимфоепителни лезии на жлезата. Има дифузна лимфоцитна инфилтрация на паренхима на жлезата с развитието на атрофия на жлезите. Тази лезия се среща при автоимунни заболявания..\nВтората патология на доброкачествения генезис е некротизиращата сиалометаплазия. Болестта често се развива с декомпенсация на сърдечно-съдови заболявания или бъбречна недостатъчност при възрастните хора. При това заболяване се развива доброкачествен възпалителен процес в слюнчените жлези на твърдото и мекото небце..\nАнамнеза за травма на небцето може да доведе до подуване или болезнени рани по небцето. В клиниката се появява като безболезнен възел под лигавицата на небцето с малък размер (до 1 см). Понякога възлите могат да бъдат разположени симетрично в небцето, лигавицата над тях е зачервена и не е улцерирана. При тежка сиалометаплазия лигавицата над възела се улцерира. Регресира спонтанно в рамките на 1,5-2,5 месеца, при някои се развива отново. Въпреки типичната картина, окончателната диагноза се установява чрез морфологично изследване.\nСпециални форми на лимфоми\nМалцов лимфом (известен също като малтом или MALT лимфом) е тумор от лимфоидната тъкан на лигавиците. Тоест, промените не настъпват в лимфните възли, както в класическата версия, а в лигавицата. Този тип лимфом се открива през втората половина от живота и засяга предимно жените. Малцов лимфом може да се развие във всеки орган, но стомаха, щитовидната жлеза и слюнчените жлези са по-често засегнати. В тези органи се променя лимфоидна тъкан след автоимунен процес или продължително хронично възпаление.\nСтомашният лимфом е най-честият вариант на MALT-форми, развиващ се след 60 години. Смята се, че провокиращият фактор на този тумор е инфекцията с Helicobacter pylori. Активирането на онкогенния процес може да се случи и при дългогодишна друга инфекция. Обикновено туморът се появява в антралната част на стомаха, по-рядко се засяга тялото. Обикновено стомашната лигавица не съдържа натрупвания на лимфоидна тъкан. Наличието на H. pylori в слуз стимулира клонингите на В-лимфоцитите, което води до образуването на лимфоидна тъкан. В-лимфоцитите в тъканите натрупват генетични промени - t транслокация (11; 18). Той се среща само в MALT форми и е свързан с агресивен ход на заболяването. При наличие на транслокация, ремисия на тумора след антибиотично лечение с H. pylori не е възможна. Транслокацията е важен маркер за избора на правилното лечение.\nКлиничната картина зависи от стадия. В ранните етапи няма симптоми или има леки диспептични разстройства и синдром на неизразена болка, който не се различава от тези при хроничен гастрит. Има киселини, оригване с въздух, болки в епигастриума, които не са свързани с приема на храна. Отличителни черти са постоянни симптоми и обостряния повече от 3 пъти годишно. С по-нататъшното развитие има оплаквания, характерни за злокачествени лимфопролиферативни тумори (загуба на тегло, намален апетит, повишена температура). При кръвен тест може да има намаляване на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки.\nПо отношение на изследването се извършва фиброгастроскопия с биопсия, тъй като само фиброгастродуоденоскопията не разкрива характерни промени за това заболяване. Следователно се извършват множество биопсии от подозрителни области на стомаха и окончателната диагноза се основава на морфологично изследване..\nВ началния етап в лигавицата се откриват лимфоидни фоликули, които са заобиколени от мантийната зона и плазмените клетки. В реактивния етап лимфоидните фоликули са заобиколени от малки лимфоцити, които проникват в лигавицата. В стадия на развит лимфом центроцитоподобните клетки са разположени около фоликулите. Както бе споменато по-горе, при ниска степен на злокачественост, терапията с анти-Helicobacter pylori води до изчезване на лимфоидната тъкан в лигавицата - субстратът изчезва, от който MALT лимфом се развива по-късно. В други случаи лечението се предписва съгласно протокола.\nТънкочревният лимфом има различни хистологични варианти: MALT-форма, фоликуларна, дифузна едро-клетъчна, периферна Т-клетка, анапластична едро-клетка. Болестта се проявява с коремна болка, а при агресивни Т-клетъчни форми може да се получи чревна перфорация в началото на заболяването. По този начин, Т-клетъчният фенотип принадлежи към неблагоприятните фактори. Късните стадии на заболяването и общото лошо състояние на пациента също се считат за неблагоприятни фактори. Лимфомът на тънките черва се лекува с помощта на хирурзи, лъчетерапевти и химиотерапевти. При локализирани форми се извършва резекция на тумора и лъчетерапия. В напреднал стадий - химиотерапия.\nПрограма за химиотерапия в зависимост от варианта на тумора. При пациенти с ниска злокачественост може да се използва монотерапия с флударабин (може да се използва флударабин + циклофосфамид). За агресивните се използва режим SNOR. Лъчева терапия се използва, ако туморът първоначално е голям или ако остатъчен тумор остава след химиотерапия. Ентеропатията, свързана с Т-клетките, е рядко заболяване, което причинява диария и значителна загуба на тегло. В тънките черва се появяват обширни улцерации и некрози. Хирургичното лечение и химиотерапията имат малък ефект. Прогнозата е неблагоприятна.\nКакто можете да видите, лимфомът при възрастни може да има различна структура и локализация. Следователно признаците на лимфом при възрастни и хода на заболяването също са различни. Характерните симптоми (например увеличаване на далака, лимфните възли) могат да предполагат наличието на това заболяване на лимфната система, но само кръвен тест, хистологично изследване на биопсичен образец, имунологични изследвания могат точно да установят принадлежност към определен вид тумор и да изберат правилното лечение.\nАко разгледаме скоростта на растеж на всички лимфоми, тогава се считат индолентни: В-клетъчно-лимфоцитни, фоликуларни (I-II тип), гъбична микоза, маргинална зона, ангиоимунобластични и анапластични големи клетки. Тези тумори имат благоприятна прогноза. Агресивните включват: фоликуларен (тип III), дифузен, едроклетъчен, Burkitt-подобен, B-едро-клетъчен медиастинал. Силно агресивни включват: лимфом на мантийната зона, Т-клетки на тънките черва, периферни Т-клетки, тумор на Бъркит.\nНадеждните причини не са известни, но има фактори, които увеличават риска от развитие на заболяването:\nЗаразно. При развитието на варианта на лимфома на Бъркит, ендемичен за Африка, вирусът Epstein-Barr се счита за важен. В 100% от случаите се установяват нарушения на 8-ма хромозома. Спорадичният вариант на заболяването е рядък. По принцип вирусната ДНК се открива в 30% от случаите. Вирусът на имунна недостатъчност също увеличава риска от развитие на NHL. Освен това степента на риск от лимфопролиферативни заболявания зависи от времето на заболяването със СПИН и времето на антиретровирусното лечение. Лимфотропният вирус тип I е признат за причинител на Т-клетъчна левкемия / лимфом, а Helicobacter pilory е причина за MALT лимфоми на храносмилателния тракт.\nФактори на околната среда. Хербицидите, фунгицидите и инсектицидите, използвани в селскостопанския сектор, имат отрицателен ефект върху организма. При продължителен контакт с тях честотата се увеличава с 2-7 пъти.\nВъзрастта е важен рисков фактор за НХЛ. Повечето случаи на NHL се диагностицират при хора над 60 години.\nЙонизиращото лъчение леко увеличава риска от NHL.\nПървичен и вторичен имунодефицит (той се развива по време на прием на имуносупресори). Съществува връзка между дисфункцията на имунната система и развитието на NHL при наследствени синдроми (Wiskott-Aldrich, Klinefelter, Chediak-Higashi). Една четвърт от пациентите с наследствена патология на имунната система развиват злокачествени новообразувания и 50% от тях развиват NHL. Най-важна е имуносупресивната терапия, предписана за трансплантация на органи. В условия на имунодефицит се развиват агресивни дифузни едроклетъчни лимфоми и често се засяга централната нервна система.\nСмята се, че когато приемате стероиди, мустарген, циклофосфамид, рискът от NHL се увеличава.\nУвеличава риска от затлъстяване от NHL.\nС комбинация от няколко фактора туморът се развива по-често. Може би употребата на кафе, кока-кола, ястия от черен дроб има отрицателен ефект, но няма убедителни данни за важността на тези храни. Пушенето и алкохолът също не играят съществена роля в развитието на това заболяване..\nСимптомите на лимфома са различни, но първите прояви на заболяването са увеличени лимфни възли в периферията. Първоначално те леко променят размера си и остават подвижни (не са споени с кожата и околните тъкани). С напредването на лимфните възли те се сливат и образуват конгломерати (по-често с лимфогрануломатоза). Важно е, че при лимфоми увеличеният лимфен възел не е придружен от признаци на възпаление (възлите са безболезнени) и няма признаци на инфекциозно заболяване (тонзилит, тонзилит, синузит). Също така си струва да се обърне внимание на възлите, които са се увеличили в отговор на инфекциозен фактор, но не намаляват дълго време и, напротив, се увеличават. В същото време се различават общи признаци на заболяването за всички лимфоми (така наречените В-симптоми):\nТемпература (температура до 38 C).\nПроливни нощни изпотявания.\nДруги симптоми зависят от това къде се намира лимфомът. Симптомите при възрастни (конгломерат от разширени възли се образува на шията) се проявяват чрез притискане на хранопровода и трахеята - има затруднения при поглъщане на храна, затруднено дишане и кашлица. Обикновено лимфогрануломатозата се проявява чрез увеличени лимфни възли на шията, които се сливат със съседните тъкани. Отначало уголемените възли са подвижни, еластични, рядко болезнени и не се прилепват към кожата. Ако бързо растат и се сливат в големи конгломерати, се появява чувство на дискомфорт. Някои пациенти изпитват болка в подути лимфни възли след пиене на алкохол. Появането на възли в конгломерати не е типично за неходжкинови форми.\nПри възрастни има повърхностни и дълбоки лимфни възли на шията. Повърхностните шийни възли са разположени близо до шийните вени (външни и предни), на ръба на трапецовидния мускул и на задната част на врата. От тях лимфните съдове носят лимфа до дълбоки възли, които са разположени във верига по дължината на яремната вена и са разделени на горни дълбоки и долни. Като се има предвид, че всички лимфни възли са свързани, туморният процес се разпространява бързо и увеличените и заварени лимфни възли деформират областта на шията и притискат органите.\nУвеличаването на ингвиналните и аксиларните лимфни възли не е придружено от дискомфорт и нарушено благосъстояние, поради което пациентите не обръщат внимание на това дълго време. При значително увеличение на лимфните възли на коремната кухина, което се открива с ултразвук, или увреждане на пръстена на Уолдайер, може да се подозира неходжкинов лимфом. По подобен начин генерализираната лимфаденопатия често се среща в NHL..\nСимптомите на неходжкинов лимфом с засягане на гърдите включват дискомфорт в гърдите и болка, свързани с често срещани В-симптоми. Обемен лимфом на назофаринкса причинява затруднено дишане през носа, възможна е загуба на слуха, тъй като апаратът на вътрешното ухо е притиснат и изпъкнал, свързан с притискане на орбитата на окото. При изолирана лезия на параорталните лимфни възли, които са разположени ретроперитонеално по протежение на гръбначния стълб, пациентът ще бъде притеснен от болка в лумбалната област през нощта. Увеличените лимфни възли на коремната кухина причиняват дискомфорт в корема, развитие на чревна обструкция, лимфостаза, чревна диспепсия (подуване на корема, диария), нарушено уриниране, обструктивна жълтеница. Първичният тестикуларен лимфом причинява еректилна дисфункция, разширяване на скротума.\nЛокализацията на тумора в медиастинума е характерна за лимфогрануломатозата и Т-лимфобластния лимфом. При 15-20% от пациентите лимфогрануломатозата започва точно с увеличаване на медиастиналните възли, което случайно се открива по време на флуорография. На по-късна дата, когато размерът на тумора е значителен, има натрапчива кашлица, задух, болка зад гръдната кост, затруднено преглъщане, загуба на глас и компресия на горната куха вена, което се проявява с подуване на лицето, главоболие, разширени вени на врата и лицето.\nЧесто се развива хидроторакс (течност в плевралното пространство), което влошава дихателния дистрес и перикардният излив може да причини сърдечна тампонада. Големите лимфоми притискат не само хранопровода, но и стомаха, така че има тежест в стомаха, апетитът намалява и се появява оригване. Ако е прикрепена лезия на централната нервна система, пациентът развива конвулсии и нарушено съзнание, а увреждането на костния мозък протича с цитопения. Предвид бързия растеж на тумора, състоянието на пациента бързо се влошава.\nСнимки на симптоми на медиастинален лимфом\nПри наличие на голяма туморна маса на шията и гърдите се появява венозна мрежа.\nЛимфом на Бъркит: симптоми\nТова е най-честият коремен тумор при деца на 5 и повече години. Типична е клиниката "остър корем", причината за която е чревна непроходимост поради компресия на чревния тумор отвън, стомашно-чревно кървене и перфорация на стомаха или червата.\nЛокализацията на тумора в коремната кухина е характерна за бързо нарастващия лимфом, който изисква спешно лечение. Растежът на тумора е толкова бърз, че често, докато пациентът бъде хоспитализиран, лезията представлява масивен туморен конгломерат, в който участват няколко органа. Пациентите се приемат в болницата в тежко състояние, което е свързано с интоксикация, голяма туморна маса, изчерпване и тежки електролитни нарушения. В допълнение към коремните органи, туморът на Burkitt засяга бъбреците, яйчниците, лимфните възли на шията и при 15% е засегнат лицевият череп. Медиастинумът рядко участва в процеса..\nПациентите бързо развиват остра бъбречна недостатъчност, която е свързана не само с увреждане на бъбреците, но и със синдром на лизис на тумор и нарушена екскреция на урината поради компресия на уретерите от тумора.\nНай-често срещаната гъбична микоза. В началния етап се появяват бавно увеличаващи се петна, подобни на екзема. С прехода към стадия на плаката елементите стават плътни и се усещат при палпация. Плаките са с размер 4 × 5 см, те са червени, умерено сърбящи. С прогресирането на заболяването в по-късните стадии броят на елементите на плаката се увеличава и се появяват единични възли 6 × 8 cm, които имат ясни граници и наситено червен цвят. Пациентът се притеснява от силен сърбеж. Някои възли могат да се разязвят. Това вече е туморен стадий. Процесът при различни пациенти не е задължително да премине през всички етапи и е възможно началото на заболяването от туморния стадий..\nКожен лимфом. Снимки на симптомите в ранните и късните етапи\nКлиничен кръвен тест с изчисляване на левкоцитната формула и определяне на ESR се извършва само за изключване на левкемия. Лимфомът не се диагностицира с кръвен тест, тъй като кръвен тест за лимфом не показва специфични промени. Повишената СУЕ отразява активността на процеса, възможно е да се намали броят на еритроцитите, левкоцитите, тромбоцитите. Клинично това се проявява с анемия (умора и задух), повишена податливост към инфекции и склонност към кървене.\nБиохимичен кръвен тест - често се определя повишаване на нивото на лактат дехидрогеназа.\nКТ на гръдния кош, корема, тазовите органи и шията. КТ на цялото тяло е желателно.\nЕхография на таза и коремната кухина.\nАспирация на костен мозък и трепанобиопсия.\nПри наличие на оплаквания от страна на стомашно-чревния тракт се извършват езофагогастродуоденоскопия и колоноскопия.\nКогато се появят симптоми от централната нервна система, се прави ЯМР на мозъка и цитологично изследване на цереброспиналната течност за откриване на туморни клетки.\nХистологичното изследване (биопсия на костния мозък или лимфните възли) и имунохистохимичното са от решаващо значение. Имунохистохимично проучване разкрива В-клетъчни маркери, Т-клетъчни маркери, тежки и леки вериги на имуноглобулини.\nЦитогенетични изследвания - идентифициране на аномалии в хромозомите. В случай на вариант с мантийни клетки, полученият материал (костен мозък, кръв, лимфни възли) трябва да се изследва за наличие на t транслокация (11,14).\nНай-информативна е позитронно-емисионната томография, която съчетава възможностите на КТ и радионуклидния метод..\nКак се лекува това заболяване? Зависи от формата. При индолентни лимфоми лечението може да не бъде предписано на първия етап. "Наблюдателни" тактики се използват за бавно протичащи фоликуларни лимфоми. Когато се появят симптоми, които показват увреждане на вътрешните органи или когато процесът започне бързо да напредва, започва лечение (лъчева терапия, химиотерапия, моноклонални антитела, цитостатици, трансплантация на стволови клетки). Лечението на агресивни форми се извършва веднага след поставяне на диагнозата..\nОсновното лечение е химиотерапия или хемоимунотерапия. Понякога след приключване на това лечение се прилага лъчева терапия и има остатъчен тумор. Ако говорим за лимфом на Ходжкин в ранните стадии, тогава веднага се използва лъчева терапия. Химиотерапията е стандартното лечение за агресивни лимфоми. Съгласно протоколите се използват стандартни схеми на полихимиотерапия: CHOP (доксорубицин + циклофосфамид + винкристин + преднизолон) или R-CHOP с добавяне на ритуксимаб (моноклонални антитела). В зависимост от стадия на заболяването се използват различни възможности за лечение:\nВ етап I-II без голям тумор и при липса на неблагоприятни прогнозни фактори се прилагат само 3-4 курса CHOP или R-CHOP. След края на полихимиотерапията засегнатите области се облъчват.\nНа етапи III-IV се провеждат 6-8 курса на R-CHOP, последвани от лъчева терапия.\nОбикновено такова лечение дава стабилна ремисия, но има чести случаи на рецидив на тумора. Рецидивът се счита за ранен, ако се развие преди 1 година след края на лечението и късен, ако след 1 година. В този случай тактиката на лечението се променя: те използват лекарства от втора линия (комбинация от лекарства от платина и цитарабин) в обичайни дози, след това се прилага висока доза химиотерапия и се извършва автоложна трансплантация на стволови клетки. Целта на химиотерапията с високи дози е да унищожи всички туморни клетки, които не са били унищожени от стандартни дози лекарства.\nВтора линия лечение с DHAP включва дексаметазон, цисплатин, цитарабин и гранулоцитен колониестимулиращ фактор (стимулант на левкопоезата, по-специално на гранулоцитите). Извършват се два такива цикъла и когато се постигне пълна или частична ремисия, се дава висока доза химиотерапия. Схемите на химиотерапия, които включват платина и цитарабин, са стандарт за много ситуации. Комбинацията от препарати от платина и цитарабин се основава на синергично действие.\nПри фоликуларни видове лимфоми, като се има предвид тяхната относителна доброкачественост, в началните етапи се предписва само лъчева терапия, а ако има голяма туморна маса, се препоръчва химиотерапия. В по-късните етапи се дават режими на COP и CHOP и се добавя ритуксимаб. Също така е възможно да се използват режими, съдържащи флударабин, които обикновено се използват при хронична лимфоцитна левкемия. Този режим включва флударабин, циклофосфамид и Mabthera (моноклонални антитела).\nЛечението на медиастиналния лимфом зависи от стадия. Когато се диагностицира вторият стадий на заболяването, се предписват химиотерапия и лъчелечение. В по-тежки случаи - хирургично лечение, а след това и химиотерапия.\nЛечението на MALT стомашни лимфоми в по-късните етапи включва хирургическа интервенция, след което се провежда химиотерапия според режима на COP (циклофосфамид, винкристин, преднизолон), а за агресивен тумор се използва режим CHOP. При ремисия, на всеки шест месеца в продължение на 5 години, пациентите се подлагат на ендоскопско изследване на оперирания стомах и определят наличието на Helicobacter pylori. Ако се открият бактерии, се извършва ликвидиране. Ако се открие туморен рецидив или разпространение, се извършва химиотерапия или лъчетерапия.\nНай-бързо нарастващият и най-агресивният тумор на Burkitt се характеризира с висока хемочувствителност; следователно, с кратка импулсна полихимиотерапия в комбинация с ритуксимаб, се постигат 80-90% пълни ремисии (хематологични и цитогенетични). Факторите на неблагоприятната прогноза, която изисква интензивна химиотерапия, включват увреждане на централната нервна система, костен мозък, бъбреци, голям размер на тумора и увеличение на LDH с повече от 2 пъти. Лечението трябва също да включва корекция на електролитните смущения и при наличие на бъбречна недостатъчност се извършват ежедневни сесии на хемодиализа, по време на които химиотерапията продължава. Възникват туморни рецидиви и лечението им остава нерешен проблем..\nСлед като разгледахме лечението на всички форми на това сериозно заболяване, неговата тенденция към рецидив дори след няколко курса на полихимиотерапия, можем да заключим, че лечението на лимфом със сода няма основание. Да, извършва се алкализиране с разтвор на сода, но инфузии на натриев бикарбонат 4% при наличие на синдром на масивна туморна цитолиза, но това няма нищо общо с приема на сода вътре.\nФоруми за лимфом\nКакто при всяко онкологично заболяване, очевидно и разбираемо е, че пациентът и неговите роднини са загрижени за ефективното лечение и възможността за пълно излекуване. Затова всеки посещава форума на пациентите с това заболяване и споделя своя опит във връзка с диагностиката и лечението. Форумите имат различни имена: „Форум за живот - лимфом“, „Лимфом - форум за комуникация на пациентите“, „ХИВ и лимфом на Ходжкин“, а също така се свързват с фондация „Дай живот“. Форумите информират водещите изследователски институти по хематология, онкология и трансфузиология в Русия. Сред тях са „Изследователският институт по хематология и трансфузиология“, „Изследователски институт по детска онкология, хематология и трансплантология на името на В.И. Р. М. Горбачева "," Национален медицински изследователски център по онкология. Н.Н. Петров "в Санкт Петербург," MNIOI im. P.A. Херцен "и" Н.М. Н.Н. Блохин "в Москва.\nВсички са единодушни в мнението, че първата линия на лечение е еднаква навсякъде и за това има всички лекарства. Много хора успяват да получат квота за напълно безплатно лечение. Химиотерапията се извършва безплатно, така че докато лечението е в ход, няма смисъл да се търсят възможности за лечение в други страни. С успешен курс на лечение с лекарства от първа линия всичко е ограничено. Във форумите има дори отзиви от бременни жени, които имат заболяване по време на бременност. Ако според резултатите от хистологията и имунохистологията туморът има благоприятна прогноза, бременните жени просто са били наблюдавани и им е предлагано да отложат химиотерапията до раждането на бебето. Ако е настъпил умерено агресивен лимфом. И тя напредваше, жената започна лечение, но с по-малко агресивни лекарства, които могат да се използват по време на бременност. В резултат на това жените са носили бременността и са раждали сами, или са били родени чрез цезарово сечение.\nФорумът за излекуване предполага, че можете да победите лимфома и да започнете отначало - животът продължава след лимфом. Всеки, въз основа на своя опит, съветва да се определи точната диагноза възможно най-рано (понякога да се направят няколко биопсии, да не се чакат безплатни прегледи и т.н.), тогава ще бъде по-лесно да се справите с болестта. При лимфогрануломатоза е възможно пълно излекуване на първия или втория етап - регистрира се при 90% от пациентите, а при неходжкиновите - при 70% от пациентите, затова е важно да не се губи време за лечение с алтернативни методи: антихелминтно лечение, билки (бучиниш, жълтурчета, имел), керосин, Газирани напитки. Тези средства не лекуват, но предизвикват токсична реакция..\nЗагубили време, пациентите довеждат болестта до четвъртия етап, който е по-малко реагиращ на лечението, а самият процес е много по-труден поради обща интоксикация на тялото и възникналите усложнения. Прегледите за лечение на лимфом със сода са отрицателни. Ако наистина искате да изпробвате този метод върху себе си, тогава го използвайте на фона на основното лечение на болестта според протокола. За да сте в крак с последните новости в лечението на това заболяване и да знаете повече за вашето заболяване, ще бъде полезно да посетите форума „Lymphoma ru за професионалисти“, „Онкология ru“, да се запознаете с материалите на конференциите на онкохематолозите или да черпите информация от професионални източници, а не да разчитате на съвети хора далеч от медицината.\nРакът на червата е един от най-често срещаните видове рак. В съвременна Русия колоректалният рак е на второ място по брой фатални случаи, но когато бъде диагностициран в ранните етапи, 9 от 10 пациенти могат да бъдат излекувани успешно.\nСаркоми - общото наименование на злокачествени тумори, които се образуват от различни видове съединителна тъкан.Те се отличават с прогресивен, много бърз растеж и чести рецидиви, особено при децата.\nВъзпалено гърло с гастрит\nЗащо туморът на клепача е опасен?\nЗащо се появи брадавица на гърба и как да се отървем от нея? Това са себорейни или сенилни брадавици, причината за появата им не е ясна. Те се отстраняват, ако не пречат, можете да ги оставите на мира..\nКак се развива бъбречен тумор при деца??\nЧерните точки върху бенката са причина за безпокойство?


коте Бонг (cat Bong) - за осиновяване\nЧЕТИРИ ЛАПИ в БългарияНашата работа и кампании - ЧЕТИРИ ЛАПИ БългарияНаправленияОсинови бездомно животнокоте Бонг (cat Bong)\nБонг търси своя нов дом!\nФакти за Бонг (Bong)\nИма на животното: Бонг\nЧерти на характера: спокоен, любопитен, дружелюбен\nИсторията на Бонг (Bong)\nБонг е мило, симпатично и закачливо малко коте, което се разтапя от човешка ласка и прегръдка! Непрекъснато търси контакт с хората и е много дружелюбен.\nПопадна при нас заедно с братчето си Бинг, след като ги спасихме изпод капака на автомобил. Това е една от най-често срещаните причини бездомни котета да получават сериозни наранявания.\nБонг е в отлично здравословно състояние и си търси стопанин. Ако искате да отворите вратите не само на дома си, но и нa сърцето си за него, моля попълнете анкетата по-долу и ние ще се свържем обратно с Вас.


Заведения, взривове и интернет мрежи - Радослав Мирчев | Entrepreneur.bg\nНачало / All / Заведения, взривове и интернет мрежи – Радослав Мирчев\nРадослав Мирчев е на 25 години, стартирал успешно бар “Петък” и клуб “Mixtape 5”. Обича да кара ски и признава, че всичко се върти около това да може да отделя повече внимание на своето хоби.\n“Иначе съм доста активен, дори понякога изнервящо активен човек, който не го мързи и рядко се случва да не ми се занимава с нещо.”, казва Радо.\nПритежава типичния предприемачески дух и наистина не обича да му е скучно. На 13-годишна възраст поддържа своя квартална интернет мрежа, на 16 купува проектор, за да го отдава под наем, работи в сп. “Програмата”, мечтае за бар и в края на краищата отваря такъв – бар “Петък”, като впоследствие допълва мечтата си с клуб “Mixtape 5”. Някъде по средата Радо работи във фирма за обезопасяване на скални откоси – казва, че е готино да взривяваш и да буташ камъни : ).\nЗдравей Радо! Защо бар и клуб? Как реши да отвориш двете заведения?\nРадослав Мирчев: Барът е мечта на мен и на моя съдружник Киро. Запознахме се в списанието “Програмата”, където бяхме дистрибутори. Аз работех там 5 години – от 15 до 20. Едно време в училище правехме много купони вкъщи, кои с успех, кои с много голям неуспех – трима човека… В един момент даже ме бъзикаха, че всеки петък и събота в Радо има купон. Аз не съм от най-големите пиячи, така че по-скоро се събирахме заради музиката и да си говорим.\nПо това време имах добра заплата и бях събрал пари. В продължение на две години, сравнително несериозно, си търсехме място и през есента на 2008 намерихме сегашното на бар “Петък”, където имаше друго заведение. Купихме цялата фирма за доста пари, за което до ден днешен ме е яд.\nВ началото нямахме абсолютно никаква представа с какво се захващаме, което по-скоро беше плюс, отколкото минус. Отворихме след един месец само с централен бар и без никакви други плотове. Имахме столове, но без седалки, защото ги бяхме дали за тапициране. Продавахме топла бира, защото още нямахме хладилник, но вярвахме, че въпреки всичко ще се получи. Така и стана – откриването беше грандиозно, като половината от времето прекарахме в разправии с полицията. След това в продължение на половин година, всеки ден оправяхме и добавяхме по нещо. С партньора ми ежедневно стояхме в бара от 17:00, до затваряне вечерта.\nИсторията на Mixtape 5 започва 2 години преди да го отворим, когато направихме едно парти във ВИАС. На следващата година направихме още едно парти за откриването на снежния сезон. И двете събития, двете поредни години ни се получиха много добре по тогавашните ми разбирания за “много добре”. На третата година се свързахме с една дискотека в подлеза на НДК, която искахме да вземем и там да си направим наше местенце. Условията не ни харесаха и решихме да направим тестово парти, което впоследствие се получи също много силно.\nПреценихме, че щом в “Петък” и във ВИАС правим добри партита, може да се получи и нещо по-голямо. Така на 17 януари 2011 подписахме договор за наем на друго място, което беше чалга клуб. На 18-и започнахме ремонта на помещението и на 4 февруари отворихме врати. На Фейсбук страницата на Mixtape 5 има един албум със снимки преди ремонта, по време на ремонта и след това.\nВ момента си давам сметка колко много неща сме научили оттогава. Това, което правим сега и това, което си мислехме, че правим тогава, нямат нищо общо – нещата стоят по съвсем различен начин.\nПървата половин година ни беше много трудно. В един момент умората стана и психическа и физическа. През първия сезон в бара поне десет пъти съм искал да се отказвам. Собственият бизнес е като любовта – ако не си се влюбвал никога, някой дори и да ти обясняват какво е любов, не можеш да разбереш, ако не си я изпитал.\nКъде срещна най-големи трудности при стартирането на бара и клуба?\nРадослав Мирчев: Най-труден е човешкият фактор. Не че не можеш да разчиташ на хората, но трябва да подхождаш с много голяма предпазливост. Много хора ти обещават едни неща, а се случват други. Разбирате се за срокове – не се изпълняват, заради което и отворихме бар без столове…БАР… Хората са по-скоро нещо, с което трябва да свикнеш, отколкото да се опитваш да го промениш. Трябва да се научиш как да работиш с тях.\nИмал ли си други предприемачески авантюри освен бар “Петък” и клуб “Mixtape 5”?\nРадослав Мирчев: Имал съм!\nКогато бях около 13-14-годишен имах квартална интернет мрежа – 3 блока с 20-25 клиенти. Беше много шантаво, защото имах проблеми с доставчика на интернет и не беше през сървър, който да съм си правил аз. Аз връзвах кабелите, правех контакта с клиентите – 8 рекламни бележки напечатани на един лист A4 и пуснати по пощите (смее се). Таксата за интернета стигаше до мен, ако аз я потърся – нямах уговорени дати и места за плащане. Звъня по телефона на хората и правя уговорка с няколко човека едновременно пред един вход, за да си събера парите.\nМоята оферта за интернет беше много тънка – безплатно включване, 15 лв на месец, за разлика от 30-те лв, които взимаха другите фирми. Като цяло тогава всичко ми се е въртяло по-скоро около идеологията хората да имат по-евтин интернет, отколкото аз да печеля някакви пари. Максимум съм изкарвал до 200 лв на месец, като се има предвид, че най-големия ми разход бяха суитчовете, защото изгаряха от бурите.\nРаботех си по тази мрежа 5 години и си продадох клиентите на друг доставчик малко след като стартирахме бара.\nПосле на 16 години, взех пари назаем от майка ми и си купих проектор, за да го давам под наем. Имах приятелка, която участваше в един европейски проект, в който имаха бюджет за наем на проектор. За половин година трябваше да съм си го изплатил само от цялата им програма, но проектът беше изпълнен на половина, съответно получих и половината от парите. Трябваше да връщам пари, така че си направих визитки, сайт, който всъщност още съществува (смее се) и започнах да го отдавам под наем. Между другото проекторът е на девет години в момента и все още работи.\nОтделно съм работил и във фирма за укрепване на скални откоси – затваряш пътища, работиш с взривове, буташ камъни – все готини неща.\nРадо укрепва скални откоси със свой колега\nКакво те мотивира и какво те кара да ставаш сутрин от леглото?\nРадослав Мирчев: Фактът, че трябва да си свърша работата, че трябва да направя нещо по-хубаво за човечеството и за себе си. Имам някаква обвързаност към това да съм си изпълнил задълженията, нещо, което ми е много странно, защото не го виждам при повечето хора.\nИма и други неща, които ме мотивират, но това е главното.\nКак се виждаш в следващите години? В България, извън България?\nРадослав Мирчев: Изобщо нямам идея. Супер много искам да имам семейство, но засега с тази работа няма как да се съвместява. Другото, което искам е да карам ски. Не веднъж съм си представял как продавам всичко и заминавам за австрийските Алпи.\nНа мен животът в България ми харесва. Хем ме кефи, хем от време на време много се разочаровам. Надявам се нещата да се развият добре и всъщност моята идея е да не работя за пари. Всичко така да се подреди, че да имам средствата, които са ми необходими, за да живея добре, а пък нещата, които правя, да ги правя защото ми харесват, а не защото трябва да ги направя на всяка цена или да печеля от тях.\nМислиш ли да започнеш някакъв нов бизнес?\nРадослав Мирчев: Ами засега не. Имам доста идеи, но искам първо да стабилизирам нещата, които правя, така че да съм сигурен в тях, което се надявам да се случи в следващите две години.\nКато цяло винаги съм искал да забавлявам хората, не да се правя на клоун, а това което правя да забавлява някого, дори и да е нещо едностранно, без хората да знаят, че аз съм замесен в това. Просто виждаш, че на някого му е приятно от това, което си направил и се чувстваш добре само, защото го виждаш.\nКакво мислиш, че всеки един млад човек може да направи, за да се подобри състоянието на страната ни?\nРадослав Мирчев: Много е важно да не бъдем позьори и да не ни мързи. Това, според мен е голям проблем на цялата земя. Не че аз не си купувам дрехи или не се подстригвам, но не си говоря с хората само за новия ми телефон. Според мен позьорството ни отнема страшно много време, което може да се инвестира, ако щеш в местене на камъни, което е много по-стойностно занимание (смее се)\nМного са думите, малко са делата на младите хора, доста жалко. Има много мързел и компютърните игри не влияят особено добре.\nКакво би казал на хората в България, които имат идеи за собствен бизнес?\nРадослав Мирчев: Най-важното и най-баналното е да не се отказваш, това е и най-трудното. Трябва наистина да вярваш в себе си и в това, че ти си човекът за това, което правиш.\nКаквото и да става, не трябва да се отказваш и да губиш вяра, и винаги трябва да бъдеш докрай коректен.\nНе говорете повече от това, което правите и поемайте отговорности.\nЖивейте живота и се наслаждавайте.\nТова са моите представи.\nБлагодарим на Радослав Мирчев за отделеното време! Пожелаваме на него и на целия екип на бар „Петък“ да завършат успешно ремонта на заведението.\nPrevious Презентирайте своя стартъп на The European Pirate Summit 2013, Кьолн\nNext Проектът “Аз избрах!” представя успешно реализирали се българи, завърнали се от чужбина


Празник на хляба за седми път организират в село Ресен - Царевец вести\n02.07.2019 Царевец Велико Търново, общество, община 0\nХлябът от дълбока древност е символ на живота. Особено ценен е той за българина, който „запечатва“ своята почит към него в поговорката „Никой не е по-голям от хляба“. Именно това е и мотото на поредното издание на Празник на хляба във великотърновското село Ресен.\nНа 6 юли (събота) село Ресен посреща фолклорни изпълнители и майстори на домашни обредни хлябове от 6 общини\n7-о издание на Празник на хляба ще се проведе тази събота в село Ресен. Мястото на събитието е салонът на местното читалище „Народна просвета 1874“, а началото е в 10:00 ч., информират от Кметство Ресен.\nПразникът има конкурсен характер и участниците в него ще бъдат оценявани от жури. Програмата му включва представяне на автентичен фолклор в категориите: песни, индивидуални изпълнения и обичаи, както и кулинарна част, в която участниците ще покажат домашни обредни хлябове от своето населено място.\nОсвен заявилите участие представители от различни населени места, на ресенския Празник на хляба ще се изявят и гост-изпълнители: танцово студио „Динамик” при Общински детски комплекс във Велико Търново,\nгрупа за стари градски песни към Клуб на пенсионера и инвалида „Надежда” с. Ресен, мъжка певческа група „Г. Измерлиев” към пенсионерски клуб „Елена Грънчарова” в Г. Оряховица и др.\nВ съботния ден ще бъде направено и изложение на продукция от местни хлебни производители, а гости и участници ще могат да вкусят от прочутите ресенски мекици и варено сладко жито.\nОрганизатори на Празник на хляба са Читалищното настоятелство при НЧ„Народна просвета 1874” в с. Ресен в партньорство с Кметство с. Ресен, Община Велико Търново, Хлебозавод „Яна 1”, ЕТ „Фоер-Петър Добрев” – с.Ресен.


Най-добрата растителна защита от опасни климатични явления е агрозастраховката - NivaBG.com\nВ последните години се наблюдава развитие на селскостопанския сектор и повишаване на брутния вътрешен продукт.\nВ последните години се наблюдава развитие на селскостопанския сектор и повишаване на брутния вътрешен продукт. Както знаем, производството на земеделски култури протича на открито и е изложено на пагубно действие на различни стихийни бедствия с непосилна възможност за възстановяване на щети от страна на човека.\nНаблюдаваме непрекъснати промени в климата, като драстични амплитуди на температурата, чести повратни студове, валежи от градушка, проливни дъждове и проявление на силни бури. Тези бедствия са предпоставка за пълно или частично унищожаване на растителните култури или намаляване на добива, което води до икономическа нестабилност на селскостопанския производител. Ето защо добрият и практичен производител, никога няма да остави плодовете на своя труд на случайността и надеждата, че няма да пострада от климатичните неблагоприятствия. Разрешение на проблемите в борба с природните стихии е агрозастраховането и намирането на добър застраховател. Този тип застраховка трябва да е задължителна, както е било до 1992 година в нашата страна, както е и в момента в другите европейски страни. Не трябва да забравяме, че България е на трето място по градобитност в Европа след Италия и Сърбия. Миналата година в страната ни е имало дъждовни облаци придружени с градушки, проливни дъждове ураганни ветрове, които обхващат територия от 7 000 000 дка., по данни на Изпълнителната агенция „Борба с градушките”. Около Кнежа на 21.07.2011г. от валежи с градушка придружена с буря са унищожени 15 хиляди дка. със слънчоглед, царевица и пшеница. Сложна беше обстановката през лятото на 2011 г. по време на жътвата на житните култури в добричка област. Пожарникарите са получавали до 11 сигнала средно на ден за пламнали полета. В края на първата седмица на м. Май, на места в североизточните райони (Търговище) и котловинните полета (Казанлък, Драгоман и Кюстендил), образувалите се слани нанесоха частични повреди по овошките и лозите. Локални наводнения през миналата година са се проявили в Златоград, Лом, Варна, Новачене, Кнежа, Ботевград, Драгоман, Карлово и Стралджа. При един бизнес като земеделието, който е пряко зависим от природните условия, застраховането играе важна роля за стабилността и успеха на отрасъла. В добре развитите страни всички оценяват необходимостта от подобна практика, но българския фермер, за съжаление, все още не е убеден в ползата, а и остава твърде недоверчив и скептичен, че ще бъде измамен от застрахователните компании. Това са предразсъдъци, които застрахователите трябва да оправдаят с помощта на професионализма и натрупания опит относно различните видове култури и животински видове. Честата комуникация и консултиране на застрахования по агротехнически въпроси и изисквания е един от ключовите фактори за успешни бъдещи търговски отношения. Агрозастраховането е ориентирано към покритие на рискове за растенията, реколтата и отглежданите животински видове. Според типа култура и животно се изчислява Застрахователната сума. Това е себестойността на културата, която се определя по взаимно съгласие между Застрахования и Застрахователя въз основа на пазарната изкупна цена на реколтата за среден добив на декар. Застрахователната премия е изрично посочена в застрахователната полица и е паричната сума, която клиентът заплаща на Застрахователя. Тя се определя въз основа на действаща тарифа на застраховане, обхвата на покритие и оценката на риска.\nВидове подлежащи на застраховане\nДвукопитни преживни животни\nСпортни и чистокръвни коне\nЖитни и бобови култури\nЕтерично – маслени лечебни и вкусови\nМаслодайни, влакнодайни и кореноплодни\nМлади неплододаващи трайни насаждения\nВидове покрити рискове\nЖитни култури Градушка Буря Проливен дъжд Пожар на корен Измръзване и изтегляне Наводнение Киша Задушаване или запарване\nЕтерично–маслени; Маслодайни влакнодайни и кореноплодни; Трайни насаждения; Зеленчуци и цветя; Тютюни ; Млади неплододаващи; Бобови Градушка; Буря със скорост на вятъра над15м/сек; Проливен дъжд; Наводнение; Пожар на корен; Киша Осланяване Измръзване\n“ИНТЕРАМЕРИКАН БЪЛГАРИЯ” ЗЕАД присъства на българския застрахователен пазар от 1998 г. Тое първото българско застрахователно дружество, основано с чуждестранен капитал. За тринадесетте години присъствие на пазара у нас компанията е изградила 58 агенции, офиси и изнесени работни места в цяла България. Дружеството предлага широк спектър от застраховки при атрактивни условия и изчерпателно застрахователно покритие. От 1-ви август 2008 дружеството предлага животозастрахователни продукти на българския пазар чрез новата си компания „ИНТЕРАМЕРИКАН БЪЛГАРИЯ ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ” ЕАД. Интерамерикан Лайф най-динамично развиващата се застрахователна компания на българския пазар за 2009 и 2010 година. Обслужващият персонал на двете компании се състои от високо квалифицирани служители с дългогодишен опит в застрахователния бранш.\nПРЕДИМСТВА И ПРИОРИТЕТИ В РАБОТАТА НА „ИНТЕРАМЕРИКАН БЪЛГАРИЯ”:\nДоверието на КЛИЕНТИТЕ на първо място;\nПосветеност и ангажираност към нуждите на клиента ;\nБързо и адекватно изплащане на застрахователни обезщетения;\nЗастрахователни услуги съобразени с европейските стандарти;\nИновативни решения, съобразени с потребностите на всеки клиент;\nВъзможност за 24 часово регистриране на настъпили застрахователни събития;\nСтабилна презастрахователна програма с цел осигуряване на максимална сигурностна клиентите;\nСигурна и адекватна застрахователна защита на личните и бизнес интересите наклиентите.За повече информация посетете www.interamerican.bg\n„ИНТЕРАМЕРИКАН БЪЛГАРИЯ” ЗЕАД и „ИНТЕРАМЕРИКАН ЖИВОТОЗАСТРАХОВАНЕ” ЕАД са част от европейския финансово-застрахователен холдинг ACHMEA, Холандия. ACHMEA оперира на пазарите на осем европейски държави: Холандия, Гърция, България, Румъния, Ирландия, Словакия, Турция и Русия, с персонал от над 20 000 служители. Основен акционер в АCHMEA е едноименната компания-най-голямата и най-старата холандска застрахователна компания с повече от 200 годишна история.Друг акционер на холдинга е и една от най-стабилните холандски банки-RABOBANK. Банката е лидер на холандския пазар, обслужваща селскостопанския бизнес и селскостопанските производители в страната.Achmea има записан брутен премиен приход от застраховане за 2010 г. в размер на 19,8 милиарда ЕВРО, а нетната печалба на холдинга е рекордна- 1,2 милиарда ЕВРО. За повече информация посетете www.achmea.com Да не забравяме, че най-добрата растителна защита от опасни климатични явления, това е агрозастраховката.\nЗаповядайте в Интерамерикан НИЕ ИМАМЕ ГРИЖАТА.\nЗа контакти: Владимир Средков /специалист Агрозастраховане/ 02/8013745; 0894414341


Ламинат Vinto, дъб Piano - 2000x192x10 мм, екстра дължина - Магазин Жилища\nЛаминатът Vinto дъб Piano придава на всяка стая особен чар. Усещането за перфектно и високо качество придружава всеки един декор. Настилката издържа максимални натоварвания, устойчива е на петна и има специална защита от влага. Подовите настилки на ламинат Vinto се предлагат в много варианти и декори. За преглед и повече информация ще намерите на www.logoclic.info.\nТегло 16.645 кг.\nДекор Дъб Piano


Тенис: Федерер и Надал продължават\nФедерер и Надал продължават\nВторият и третият в световната ранглиста и схемата на турнира в Индиън Уелс Рафаел Надал и Роджър Федерер достигнаха до осминафиналите. Петият поставен Давид Ферер обаче отпадна.\nФедерер загуби първия си сет, но преодоля канадеца Милош Раонич с 6:7(4), 6:2, 6:4. Швейцарецът игра силно в мача и не даде много шансове на мощния си опонент. И двамата нанизаха по 10 аса и направиха по 6 двойни грешки. Рекордьорът по титли от Големия шлем реализира и трите си шанса за пробив, докато Раонич направи един брейк от четиривъзможности.\nВ следващия кръг Роджър излиза срещу бразилския левичар Томас Белучи, който се класира без игра заради заболяване на Николай Давиденко.\nНадал пък се справи с друг испанец – Марсел Гранойерс с 6:1, 6:4. Победата на двукратния шампион от Индиън Уелс беше напълно рутинна. На осминафиналите левичарят от Манакор се изправя срещу Александър Долгополов от Украйна.\nДавид Ферер, който елиминира Григор Димитров във втория кръг, отпадна неочаквано. Испанецът загуби от узбека Денис Истомин с 4:6, 3:6. Истомин е №73 и спечели за първи път в кариерата си срещу тенисист от Топ 10.\nХуан Мартин дел Потро продължава участието си също. Аржентинецът надигра Фернандо Вердаско от Испания с 6:2, 7:6.\nВъведено от Ragnar Rokr на 2012-03-14\nТаг: федерер, надал, ферер, дел потро, раонич, истомин, индиън уелс,


ПАК ОПУЛИ ЦЯЛ СВЯТ! ВИЖТЕ САМО КАКВО СЛОЖИ ДОНАЛД ТРЪМП В ОВАЛНИЯ КАБИНЕТ!НИКОЙ не знае този УНИКАЛЕН ТРИК! Ето как да ВЪЗСТАНОВИМ тотално УМРЯЛАТА батерия за лаптоп!НЯМА СЛУЧАЙНОСТИ!? ВИЖТЕ САМО КОИ СА СОБСТВЕНИЦИТЕ НА ОПОЖАРЕНИТЕ КОЛИ В "ЛЮЛИН"!Уж дограмата е нова, от скъпата, а пак се появи конденз! Тогава приятел ме светна – забравих що е то запотени прозорци!Съвети от експерти: Как да запалите колата за 5 секунди при минусови температуриНЕМЦИТЕ СИ ЗНАЯТ РАБОТАТА: ТОВА Е НАЙ-УНИКАЛНОТО ГЕРМАНСКО МЕЗЕ ЗА ЕСЕНТА С БГ ПРОДУКТИ! БЕЗ ПАРИ, НО СУПЕР!Николета Лозанова за първи път показа някой от семейството си! Ето от кого е наследила красотата си водещата! (Снимка)Ели Гигова скъса синджира: Решението й потресе всички! (виж докъде я докара самотата – още подробности)Само една добавка в кафето и вие ще забравите за проблемите с бъбреците!Чудовищен обрат: Откъде това зло у Цвети Стоянова, ансамбълът пропищя от нея! (истината отврати всички)Богаташ имал четири прелестни съпруги. Когато бил на смъртно легло и ги помолил за едно единствено, ноБуйната ми грива, ей на това чудо я дължа! И за боядисана коса става, за всякаква!Advertisement: