UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD BAKALÁŘSKÁ PRÁCE - PDF Free Download\nDownload "UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD BAKALÁŘSKÁ PRÁCE"\n1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2012 Eliška Stoklásková\n2 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence Eliška Stoklásková Roztroušená skleróza v těhotenství, při porodu a v šestinedělí Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Ilona Zimmerová Olomouc 2012\n3 BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Název práce : Roztroušená skleróza v těhotenství, při porodu a v šestinedělí Název práce v AJ: Multiple sclerosis during pregnancy, childbirth and the puerperium Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence Autor práce: Stoklásková Eliška Vedoucí práce: MUDr. Ilona Zimmerová Oponent práce: Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se zabývá roztroušenou sklerózou mozkomíšní v těhotenství, za porodu a v šestinedělí. Tvoří přehledovou studii, jejímž cílem je informovat o průběhu a léčbě roztroušené sklerózy mozkomíšní v těhotenství, za porodu a v šestinedělí. Tato bakalářská práce podává přehled o dostupných informacích vyhledaných pomocí rešerší s dostupné literatury a elektronických zdrojů, publikovaných v jak českém jazyce, tak i ze zahraničních zdrojů. Abstrakt v Aj: The bachelor thesis deals with multiple sclerosis in pregnant women, during the childbirth and postpartum period (puerperium).\n4 It creates an overview study, whose aim is to inform about the course and treatment of multiple sclerosis during pregnancy, childbirth and puerperium. The bachelor thesis is an overview of available information looked up using researches of available literature and electronic sources, which have been published not only in Czech language but also in foreign sources. Klíčová slova v ČJ: roztroušená skleróza mozkomíšní, těhotenství, porod, šestinedělí, kojení, intravenózní imunoglobulíny Klíčová slova v AJ: multiple sclerosis, pregnancy, childbirth, puerperium, breast-feeding, intravenous immunoglobulin Rozsah práce:\n5 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc... podpis\n6 Děkuji MUDr. Iloně Zimmerové, za odborné vedení bakalářské práce a za poskytnuté materiály a cenné rady při zpracování této práce.\n7 ÚVOD... 8 PODAT INFORMACE O KOJENÍ S DIAGNÓZOU ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA MOZKOMÍŠNÍ ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA VÝSKYT A ETIOPATOGENEZE LÉČBA Léčba akutní ataky Dlouhodobá léčba DIAGNOSTIKA ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA A TĚHOTENSTVÍ PLÁNOVÁNÍ TĚHOTENSTVÍ Rozdělení léků do skupin podle FDA a lékové databáze Léčba kortikosteroidy Léčba léky první volby Intravenózní imunoglobuliny Natalizumab a jiné nově testované monoklonální protilátky Léčba cytostatiky a těhotenství Magnetická rezonance a lumbální punkce v těhotenství VLIV TĚHOTENSTVÍ NA ROZTROUŠENOU SKLERÓZU IMUNITNÍ A HORMONÁLNÍ ODEZVA TĚHOTENSTVÍ A PRIMS STUDIE POROD VÝSLEDEK TĚHOTENSTVÍ POPORODNÍ OBDOBÍ A KOJENÍ DISKUZE ZÁVĚR ZKRATKY BIBLIOGRAFICKÉ A ELEKTRONICKÉ ZDROJE PŘÍLOHA Č 1 - KURTZKEHO STUPNICE POSTIŽENÍ\n8 Úvod Roztroušená skleróza mozkomíšní je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému. Začíná nejčastěji mezi rokem života. Postihuje 2x častěji ženy než muže. Předpokládaný výskyt tohoto onemocnění je v České republice asi pacientů, přičemž z velké části jde o ženy v reprodukčním věku. Díky technickému pokroku a zavádění nových metod do klinické praxe, přibývá pacientek, které zvažují graviditu a otázka správného poradenství je velmi důležitá (Horáková, 2008, s. 32). Ještě v druhé polovině 20. století bylo ženám s roztroušenou sklerózou těhotenství rozmlouváno a zakazováno z důvodu zvýšeného rizika relapsů po porodu a obav z tělesného postižení matky. Díky plánovanému rodičovství a moderním léčebným postupům je možné toto onemocnění stabilizovat a to i v období největšího rizika, kterým je období časného šestinedělí. Za těchto podmínek může pomýšlet nad těhotenstvím většina žen s touto diagnózou, nejlépe však v době jeho stabilizace (Meluzínová, 2010, s. 293). Předkládaná bakalářská práce se věnuje problematice onemocnění a léčby roztroušené sklerózy mozkomíšní v těhotenství, za porodu a v šestinedělí, dále se zabývá otázkou kojení, které je nedílnou součástí tohoto období. Základní otázkou práce je: Jaké informace byly publikovány ohledně roztroušené sklerózy v těhotenství, za porodu a v šestinedělí? Pro přehledovou práci byly formulovány a stanoveny následující cíle: Cíl 1. Podat informace o léčbě roztroušené sklerózy v těhotenství, za porodu a v šetinedělí a její eventuelní teratogenní vliv na plod. 8\n9 Cíl 2. Podat informace o vlivu roztroušené sklerózy na výsledek těhotenství (potrat, porod). Cíl 3. Podat informace o kojení s diagnózou roztroušená skleróza mozkomíšní. Jako vstupní literatura, která sloužila pro vymezení popisovaného problému a souvisejících teoretických východisek, byla prostudována tato: HAVRDOVÁ, Eva Roztroušená skleróza. In: BEDNAŘÍK et al. Klinická neurologie-speciální část. 1. vyd. Praha: Triton, s. ISBN HAVRDOVÁ, Eva. et al Neuroimunologie. 1. vyd. Praha: Maxdorf, s. ISBN HAVRDOVÁ, Eva Roztroušená skleróza. 2. vyd. Praha: Maxdorf, ISBN MAREŠ, Jan Demyelinizační onemocnění centrálního nervstva. In: KAŇKOVSKÝ, Petr., HERZIK, Roman. et al Speciální neurologie. 1. vyd. Olomouc: UPOL, s. ISBN X KREJSEK, Jan., KOPECKÝ, Otakar Klinická imunologie. 1. vyd. Hadec Králové: Nucleus s., 636 s. ISBN X Dále bylo přistoupeno k vyhledání relevantních článků v podobě plnotextů. K rešeršní strategii dostupných přehledových článků a studií bylo využito Lékařské 9\n10 knihovny Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Zde bylo možno si články okopírovat a získat přístup k článkům z placených zahraničních časopisu, ke kterým má tato knihovna zakoupeny licence. Celkem bylo nalezeno 15 přehledových článků a 30 studií. Rešerše byla vyhledána za období Pro doplnění informací byl použit 1 starší článek (konkrétně z roku 1982). K tvorbě bakalářské práce bylo využito 10 přehledových článků, z toho 8 článků v českém jazyce a 2 články zahraniční. Dále bylo použito 8 studií, z toho byla 1 v českém jazyce a 5 zahraničních. Vyhledávání odborných plnotextů proběhlo od prosince 2011 do dubna Pomocí online databází PubMed, Medline, vyhledávače Google rozšířené vyhledávání a Google scholar bylo nalezeno 20 cizojazyčných plnotextů, využity byly 4 cizojazyčné studie. Všechny použité plnotexty byly z recenzovaných časopisů. Při vyhledávání byla použita tato klíčová slova: roztroušená skleróza mozkomíšní, autoimunitní onemocnění, těhotenství, porod, kojení, intravenózní imunoglobuliny, léčba roztroušené sklerózy. Tato slova a spojení byla použita i v anglickém jazyce. 10\n11 1. Roztroušená skleróza Profesorka Havrdová ve své knize uvádí tuto definici roztroušené sklerózy: Roztroušená skleróza (RS) je onemocnění centrálního nervového systému (CNS), v jehož patogenezi se uplatňují autoimunitní mechanizmy a při němž dochází jednak k postižení myelinu, jednak k poškození axonů. Ztráta axonů je odpovědná za trvalou invaliditu u RS (Havrdová, 2009, s. 8). 1.1 Výskyt a etiopatogeneze Dle Havrdové se roztroušená skleróza nejčastěji vyskytuje u indoevropské rasy, nejvíce u osob skandinávského původu. Postihuje 2x častěji ženy než muže. Nemoc převážně vzniká mezi 20. až 40. rokem života, ale výjimečně se první příznaky mohou vyskytnout již v dětském nebo naopak v pozdním dospělém věku. Prevalence je v České republice udávána asi okolo tisíc pacientů, zdá se být lehce vzrůstající a to nejen díky zlepšující se diagnostice (Havrdová, 2009, s. 8). Jednoznačná příčina onemocnění není zcela objasněna, nejspíše jde o příčiny genetické v kombinaci s určitými zevními vlivy. Dědí se určité nastavení imunitního systému a schopnost na některé podměty reagovat autoagresivně. Z vnějších faktorů jsou nejdůležitější různé infekce, nejčastěji se uvádí skupina lidských herpetických virů, zejména virus Epstein Barrové, HHV6 virus a Chlamydia pneumonie. Za důležitý ochranný faktor je považován vitamin D, pro toto tvrzení svědčí menší množství výskytu roztroušené sklerózy v místech s větším množstvím slunečního záření (Horáková, 2008, s. 378). Krejsek a Kopecký uvádějí, že pravděpodobně se autoreaktivní T lymfocyty, přes porušenou hematoencefalickou bariéru, dostávají do styku s mozkovými strukturami. Tyto lymfocyty jsou schopné poškodit cílovou tkáň pouze za určitých okolností. Těmito okolnostmi jsou velmi pravděpodobně infekční procesy, které postihnou CNS. Poškozující mechanizmy infekcí spolu s poškozujícími prvky obranného zánětu jsou příčinou narušení buněčných struktur 11\n12 CNS. Stále více se upouští od představy, že T lymfocyty jsou klíčové v patogenezi RS, naopak se stále větší důraz klade na úlohu přirozené imunity (Krejsek a Kopecký, 2004, s ). Havrdová dále píše, že při pomnožení těchto T lymfocytů dojde k jejich přesunu do cílové tkáně a iniciaci zánětlivého ložiska. V ložisku dochází k rozpadu myelinu a ztrátě axonů. Myelin je napaden protilátkami a je ničen makrofágy a jejich toxickými produkty. Ničení nervových vláken v zánětlivém ložisku je nejzávažnějším dějem při roztroušené skleróze. Demyelinizované, obnažené vlákno ztrácí schopnost vést elektrický vzruch (Havrdová, 2009, s ). V časné fázi onemocnění převažují zánětlivé vlivy, které napadají mozek přes porušenou hematoencefalickou bariéru a vedou k formování plak (plak je oblast v nervové tkáni, ve které dochází k demyelinizaci bílé hmoty). Současně s tímto procesem dochází k pozvolné difuzní akumulaci zánětu v oblasti celého mozku. Tento proces převládá v pozdějších fázích choroby (Horáková, 2008, s. 378). Krejsek a Kopecký uvádějí, že nemoc vzniká nejčastěji v časné dospělosti, jako občasné epizody neurologických dysfunkcí, například poruchy vidění, poruchy senzorických funkcí, paralýza a ztráta koordinace. Nejčastěji začíná onemocnění jako relaxující remitující forma (asi 85 %), kdy ataka (relaps) je vystřídána remisí, která může trvat měsíce až roky. Ataka je buď vznik nových, nebo zhoršení se již existujících neurologických příznaků, které trvají alespoň 24 hodin a nejsou spojeny s probíhajícím horečnatým onemocněním. Po překonání ataky se fyzický stav pacienta vrací téměř k normálnímu stavu. Tato fáze nemoci postupně přechází do chronického progresivního stádia, ve kterém dochází k nárůstu fyzických obtíží vedoucím až k trvalé invaliditě pacienta to se týká asi 1/3 nemocných. Ve vzácných případech probíhá onemocnění jako primárně progresivní roztroušená skleróza, která vede rychle k invaliditě pacienta (Krejsek, Kopecký, 2004, s. 636). Havrdová k tomuto problému dále udává, že asi 15 % pacientů má primárně progresivní průběh, kdy ataky nejsou přítomny a invalidita se vyvíjí pozvolna, většinou jako spastická paraparéza dolních končetin. Patogeneticky se s největší pravděpodobností jedná o odlišný typ nemoci, kdy je menší přítomnost zánětu a větší neurodegenerace. Tato forma postihuje častěji muže než ženy a její nástup je posunut 12\n13 do pozdějšího věku. Jen malé procento pacientů má průběh relaxující progredující, při němž nedochází k úzdravě z atak a toto stádium je charakterizováno progresí i mezi atakami (Havrdová, 2009, s 20). 1.2 Léčba Meluzínová ve svém článku uvádí, že léčba musí být podávána trvale a současně musí být léčeny akutní ataky onemocnění. Důležité je časné zahájení léčby, kterým se může u některých pacientů zpomalit atrofie CNS (Meluzínová, 2010, s. 308) Léčba akutní ataky Havrdová uvádí, že léčba akutní ataky vyžaduje podání 3 gramů SoluMedrolu (methylprednisolonu). Tento lék lze podávat intravenózně nebo perorálně, dávku lze rozdělit a měla by být podána během 3 6 dnů. Hospitalizovat pacienta není nutné, zvláště pokud pacient nepodstupuje tuto terapii poprvé, nemá cukrovku nebo krvácející vřed a neléčí se pro psychomotorické onemocnění (Havrdová, 2010, s. 487). Horáková dodává, že nejčastější denní dávka je mg methylprednisolonu (Horáková, 2008, s. 380). Meluzínová píše, že hospitalizace je nutná u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí, léčeným diabetem a u nemocných s psychiatrickým onemocněním v anamnéze (Meluzínová, 2010, s. 308). Havrdová dále uvádí, že pokud je pacient z jakéhokoli důvodu bez imunomodulační léčby, je nutné po ukončení podávání vysokých dávek methylprednisolonu pomalé snižování množství steroidů, aby nedošlo k znovuvzplanutí zánětu. Tato dávka je zpočátku mg prednizonu a ta se snižuje každý den o 5 10 mg (Havrdová, 2009, s. 33). 13\n14 1.2.2 Dlouhodobá léčba Dle Horákové jsou základem dlouhodobé léčby preparáty s protizánětlivým účinkem. Omezením zánětlivé aktivity dochází k omezení počtu a intenzity relapsů a ke zpomalení progrese choroby. Léky první volby jsou interferon β a glatiramer acetát (Horáková, 2008, s. 380). Dle Meluzínové je Interferon beta přirozený cytokin. Jeho hlavním úkolem je blokovat interferony. Zároveň má antiproliferativní účinek na lymfocyty. Pacienti si tento lék aplikují sami, nejčastěji ve formě subkutánních injekcí. K nejčastějším nežádoucím účinkům patří flu like syndrom, kdy po aplikaci účinné látky dochází k rozvoji chřipkových příznaků. Někdy může dojít k lokální alergické reakci, vzácně až k místní nekróze tkáně. Mezi méně časté nežádoucí účinky patří deprese, lymfopenie nebo trombocytopenie. U 2 20 % nemocných může vyvolat tvorbu neutralizačních protilátek a tím k zástavě léčebného účinku. V takovém případě se jeho další podávání rovná podávání placeba (Meluzínová, 2010, s. 308). Podle Horákové je Glatiramer acetát uměle vytvořený antigen, jehož struktura připomíná myelinový bazický protein, jeden z autoantigenů v patogenezi roztroušené sklerózy. Mechanizmus účinku spočívá nejspíše ve změně prozánětlivé odpovědi na protizánětlivou. Tento lék se aplikuje 1x denně subkutánně, kdy nástup plného účinku léku se předpokládá během půl roku. Lék je dobře snášen, jeho hlavním nežádoucím účinkem jsou kožní reakce v místě vpichu (Horáková, 2008, s. 381). Skupina těchto imunomodulačních léků se nazývá DMD (Disease Modifying Drugs). V České republice jsou přesně stanovené indikační podmínky pro zahájení i ukončení léčby DMD. Pokud nemocný na léčbu DMD neodpovídá nebo trpí velmi rychle zhoršující se formou, je v České republice od roku 2007 k dispozici natalizumab. Tato látka blokuje migraci aktivovaných lymfocytů přes hematoencefalickou bariéru do CNS. Klinickými studiemi byla prokázána větší účinnost natalizumabu než léků první volby. Mezi nežádoucí účinky patří alergické reakce. Asi 6 % pacientů si během šesti měsíců vyvinulo neutralizační protilátky a tím došlo k trvalé ztrátě natalizumabu jako 14\n15 možnosti léčby tímto preparátem (Meluzínová, 2010, s. 310). Horáková dále uvádí, že tento lék se podává formou infuzí 1x měsíčně v dávce 300 mg. Optimální je, aby pacient před podáním tohoto léku nebyl přeléčen cytostatiky. Dále je nutný přísný monitoring pacienta, protože může dojít k smrtelné progresivní multifokální leukoencefalopatii. Z těchto důvodů byl tento přípravek schválen jako lék druhé volby (Horáková, 2008, s. 381). Mezi další léky druhé volby jsou dnes zařazeny intravenózní imunoglobuliny (IVIG). IVIG byly zařazeny mezi léky druhé volby, přestože mají srovnatelný efekt s klasickými DMD léky (Havrdová, 2009, s. 42). Horáková uvádí, že se předpokládá imunomodulační efekt s pozitivním ovlivněním zánětlivé reakce. Jsou podávány infuzní terapií 1x měsíčně. Nejčastější dávka je 0,2 0,4 g na kilogram váhy pacienta. Nežádoucími účinky jsou nejčastěji alergické reakce, výjimečně může dojít k hluboké žilní trombóze nebo plicní embolii. IVIG jsou vhodné zejména u pacientů s opakovanými infekcemi (Horáková, 2008, s. 381). Další léky třetí volby jsou cytostatika, většinou se podávají v kombinované terapii. Těmito cytostatiky jsou: azathioprin, methotrexat, mofetil mykofenolát, cyklofosfamid, mitoxantron. Nejčastěji se cytostatika kombinují se steroidy. Terapie těmito léky může být provázena řadou nežádoucích účinků. Nutností jsou pravidelné kontroly laboratorních nálezů, tyto je nutno provádět každých dní (Horáková, 2008, s. 381). Autoři se shodují, že nedílnou součástí je terapie symptomatická. Cílem této terapie je vždy postihnout jednotlivé symptomy nemoci: deprese, spasticitu, sexuální a sfinkterové obtíže, únavu a další (Meluzínová, 2010, s , Havrdová, 2009, s ; Horáková, 2008, s ). 1.3 Diagnostika Havrdová píše, že cílem diagnostického procesu je prokázat rozšíření zánětlivého procesu CNS v prostoru a čase. Opírá se o klinický nález charakteristický pro roztroušenou sklerózu mozkomíšní, neurologický nález, dále o 15\n16 vizualizaci lézí pomocí magnetické rezonance, o vyšetření mozkomíšního moku a zrakových evokovaných potenciálů. Vyšetření mozkomíšního moku neinformuje o diseminaci lézí, ale informuje o zánětlivé povaze procesu (Havrdová, 2009, s. 16). Péče o pacienty s RS je dnes v České republice soustředěna do 14 center. Tato centra zajišťují specializovanou péči o pacienty s roztroušenou sklerózou ve všech stádiích onemocnění, ale přednostně přebírají do péče pacienty v časné fázi nemoci, pro které je nejmodernější léčba největším benefitem. Zároveň slouží jako superkonziliární pracoviště pro komplikované a nejasné případy. Péče o pacienty s RS vyžaduje multidisciplinární tým odborníků (Horáková, 2008, s. 382). 2. Roztroušená skleróza a těhotenství 2.1 Plánování těhotenství Horáková uvádí že, pohled lékařů na pacientky s roztroušenou sklerózou ve fertilním věku, které plánují těhotenství, se v průběhu 20. století změnil. V současnosti byl původně negativní postoj vystřídán racionálním přístupem opírajícím se o řadu studií, ve kterých nebyl prokázán negativní vliv těhotenství na zhoršení průběhu roztroušené sklerózy (Horáková, 2007, s. 33). Lenský uvádí, že ještě v 80. letech byla roztroušená skleróza absolutní indikací k ukončení gravidity (Lenský, 1982, s. 62). Havrdová píše, že těhotenství by mělo být plánované, v období remise nemoci a za předpokladu dobrého rodinného a sociálního zázemí, aby žena po porodu byla v co nejmenším stresu. Proto je vhodné před plánovaným otěhotněním používat hormonální antikoncepci, aby se pacientka vyvarovala těhotenství neplánovaného. Proti užívání hormonální antikoncepce nejsou námitky (Havrdová, 2009, s. 70) Lee a O Brien dodávají, že obezřetnost je vhodná u podávání hormonální antikoncepce pouze u špatně pohyblivých pacientek, kvůli hluboké žilní trombóze (Lee, O Brien, 2008, p [cit ]). Meluzínová dále píše, že těhotenství by mělo být naplánováno na období, kdy je onemocnění v remisi alespoň jeden rok. Dále je 16\n17 vhodné provést magnetickou rezonanci mozku a krční míchy, k vyloučení subklinické aktivity onemocnění (Meluzínová, 2010, s. 293). Horáková zkracuje období stabilizace pouze na 6 měsíců a píše, že ještě 3 6 měsíců po prodělané atace, je někdy nutno podávat léky, které by se v počátku těhotenství, pro jejich eventuelní nepříznivý vliv na plod, podávat neměly. Pokud pacientka prodělává jednu ataku za druhou, upřednostňuje se zahájení agresivní léčby a těhotenství odsunout na později (Horáková, 2007, s. 33). Další otázkou případné plánované gravidity je plodnost a případný přenos tohoto závažného onemocnění za další generaci. Lee a O Brien uvádějí, že roztroušená skleróza jako taková nemá vliv na plodnost pacientek. Problémem ale může být sexuální dysfunkce, která je jednou z komplikací RS. Studie upozorňují na to, že sexuální dysfunkcí trpí obě pohlaví, jak muži (kolem 65 %), tak ženy (kolem 40 %) oproti 10 % v běžné populaci. Otázka dědičnosti je velmi složitá, dochází k interakci mnoha genů a vnějších vlivů. Toto riziko je tedy nepatrné, pokud trpí roztroušenou sklerózou pouze jeden z rodičů, výsledné riziko je přibližně u 4 % dětí. Pokud mají roztroušenou sklerózu oba, toto riziko stoupne na 30 % (Lee, O Brien, 2008, p [cit ]). Horáková k otázce umělého oplodnění píše, že zatím neexistují k tomu tématu dostatečná data, ale jednotlivé kazuistiky svědčí pro to, že se při hormonální stimulaci pacientky vyskytuje větší počet relapsů způsobených nejspíše hormonální nestabilitou pacientky (Horáková, 2007, s. 33). 2.2 LÉČBA A DIAGNOSTIKA ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY A PŘÍPADNÉ TERATOGENNÍ RIZIKO PRO PLOD Rozdělení léků do skupin podle FDA a lékové databáze Chronická onemocnění během gravidity představují vždy určité riziko, které vychází z onemocnění samotného a z nutnosti užívat léky i během tohoto období (Hubičková, Maňáková, 2010, s. 391). Americký úřad pro potravinářské výrobky a 17\n18 léčiva (Food and Drug Administration ) vypracoval v 80. letech dnes celosvětově nejpoužívanější rozdělení léků, ve kterém léčivé přípravky rozdělil do několika kategorií: A kde kontrolované studie na těhotných ženách neprokázaly žádné teratogenní riziko. B v této skupině kontrolované studie na zvířatech neprokázaly teratogenní vliv na plod, ale studie na těhotných ženách nebyly provedeny. C do této kategorie patří přípravky, u kterých kontrolované studie na zvířatech prokázaly teratogenní účinky na plod, ale u lidí nebyly provedeny, ovšem přínos z užívání těchto léku převyšuje riziko nežádoucích účinků. Dále kategorie D ve které jsou zařazeny léky, u nichž jsou vědecky podložené důkazy o teratogenitě. Tyto přípravky lze použít pouze v život zachraňujících situacích. Pacientka musí být na toto upozorněna. Poslední kategorií je X kde byly zjištěny abnormality u plodu u zvířat i u člověka. Teratogenita byla jasně prokázána. Prospěšnost užívání tohoto léku nepřevažuje nad jeho rizikem, proto jsou tyto přípravky v graviditě přísně kontraindikovány (Food and Drug Administration. Federal Register 1980;44: ). V současnosti není tato kategorizace léčiv jediným zdrojem informací o embryotoxicitě přípravků a vzhledem k velkému množství nově uváděných preparátů na trh ani být nemůže. Dnes slouží pouze jako užitečná obecná orientace v hodnocení míry teratogenity jednotlivých léků. Pro komplexní zhodnocení tohoto rizika jsou k dispozici teratologické či lékové databáze Reprotox a Micromedex. Tyto seznamy jsou každého čtvrt roku aktualizovány. V České republice již 20 let funguje Česká teratologická informační služba (CZTIS), která je členem Evropské sítě teratologických informačních služeb (ENTIS). Tento informační systém zpracovává dotazy odborných lékařů týkající se rizika expozice konkrétního léku pro vyvíjející se embryo. Databáze CZTIS obsahuje různě exponovaná těhotenství, včetně jejich výsledků a z výše uvedeného vyplývá, že je velmi rozsáhlá. Tím se tato informační služba stává významným poradcem o riziku embryotoxicity jednotlivých preparátů a jejich vlivu na těhotenství, ale je i významným informačním pramenem při výběru optimální terapie daného onemocnění. 18\n19 V případě potřeby je možno kontaktovat Českou teratologickou informační službu telefonicky na číslech: , nebo em (Hubičková Heringová, Maňáková, 2010, s. 392) Léčba kortikosteroidy Nejčastěji podávanými kortikosteroidy při léčbě roztroušené sklerózy v těhotenství jsou prednison a jeho metabolit metylprednison. Jako všechny kortikoidy vyvolává prednison u myší i u některých jiných druhů obličejové rozštěpy, tyto vady nelze podle některých studií vyloučit ani u lidí. Stejně tak nelze vyloučit růstovou retardaci plodu a zvýšené riziko předčasného odtoku plodové vody. Riziko rozštěpů nepřekračuje 1 % případů a to především u léčby vysokými dávkami. Tyto dávky se užívají k léčbě akutní ataky. Vysokými dávkami je míněna aplikace 3 5 gramů, užitých během 3 5 dnů, to znamená 1g za den (Hubičková Heringová, Maňáková, 2010, s 393). Lee a O Brien naopak tvrdí, že kortikosteroidy jsou v placentě z velké části metabolizovány a k plodu se dostane pouze velmi malé množství a poškození plodu je tím velmi nepravděpodobné (Lee, O Brien, 2008, p. 1310[cit ]). Havrdová uvádí, že 5 mg prednisonu denně je bezpečná dávka po celou dobu těhotenství (Havrdová, 2009, s. 70). Horáková píše, že podávání kortikoidů ve druhém a třetím trimestru již není tak rizikové. Při léčbě akutní ataky doporučuje však podávání nižších dávek Solumedrolu (125 mg za den) do celkové dávky mg. Pokud se nelepšící ataka vyskytne ke konci těhotenství, je výhodnější zahájit indukci porodu a následně zahájit agresivní léčbu a medikamentózně zabránit laktaci (Horáková, 2007, s. 33). Tyto léky řadí FDA do skupiny C. (FDA [cit ]) 19\n20 2.2.3 Léčba léky první volby Velmi důležité je, kdy vlastně vysadit léky první volby interferon beta a glatinamer acetát. Horáková doporučuje vysadit tyto léky před plánovaným početím, nejdéle však při zjištění těhotenství (Horáková, 2007, s. 33). V roce 2005 byly uveřejněny výsledky dvou prací zkoumajících vliv interferonu beta na těhotenství. První, švédská práce analyzovala výsledky z osmi klinických studií s interferonem beta. Bylo zkoumáno 69 těhotných pacientek. Z výsledku těhotenství vyplynulo, že při užívání tohoto preparátu byl zjištěn mírně zvýšený počet potratů, ale rozdíl oproti běžné populaci byl statisticky nevýznamný (Sandberg-Wollheim et al., 2005, pp [cit ]). Druhá práce Boskovice et al., publikovaná ve stejném časopise, došla k jiným výsledkům. V této práci bylo sledováno od roku 1997 do roku žen a 64 těhotenství, z toho 16 pacientek a 23 těhotenství (u jedné ženy byly sledovány 3 těhotenství, u 5 pacientek byla sledována 2 těhotenství a u 10 pacientek pouze 1 těhotenství) užívajících interferon beta v prvním trimestru (do 9 týdne gravidity), dále 12 pacientek a 21 těhotenství (šest žen bylo sledováno po dobu 3 těhotenství, tři ženy ve 2 těhotenstvích a tři ženy pouze v 1 těhotenství), které vysadily tento lék 1 měsíc před otěhotněním a zkoumána byla i kontrolní skupina 18 a 20 těhotenství (dvě ženy byly sledovány po dobu 2 těhotenství) zdravých dobrovolnic. Ve skupině, která užívala interferon beta, bylo zaznamenáno zvýšené množství potratů. Toto množství bylo zvýšené i proti kontrolní skupině zdravých dobrovolnic (Boskovic et al., 2005, pp ). Obě práce se shodují v tom, že lék není teratogenní, ale může způsobit mírně zvýšené riziko potratu a nižší hmotnost novorozence po narození (asi o 200g). Česká teratologická informační služba tvrdí, že pro antiproliferační účinek interferonu beta se spekuluje i o jeho možném vlivu na vývoj plodu. Podávání tohoto léku je spojeno s chřipkovými příznaky a s horečkami. Zejména hypertermie v kombinaci se základním onemocněním by mohla představovat embryotoxické riziko. Bylo zjištěno, že hypertermie může vyústit ve spontánní potrat nebo vyvolat strukturální či funkční poruchy. Zvýšení teploty o 2 C, jestliže trvá déle než 24 hodin, je spojena s vyšší embryotoxicitou, proto by měla být v graviditě léčena 20\n21 například paracetamolem (Hubičková Heringová, Maňáková, 2010, s ). Interferon beta řadí FDA do skupiny C (FDA [cit ]) Dalším lékem první volby je glatiramer acetát. Preklinické studie neodhalili při léčbě glatiramer acetátem riziko pro člověka. Při pokusech na zvířatech nebyl prokázán embryotoxický účinek a to ani v dávkách vyšších, než je jeho léčebná dávka. Berlínská studie z roku 2009, která zkoumala čtyři skupiny pacientek (31 žen léčených v těhotenství glatiramer acetátem, 69 žen léčených interferonem beta, 64 pacientek s roztroušenou sklerózou, které nebyly léčeny a 1556 zdravých žen, zařazených jako kontrola), odhalila ve skupině žen léčených glatiramer acetátem pouze dva případy vrozených vývojových vad. Mezi jednotlivými skupinami nebyly nalezeny různé počty předčasně narozených novorozenců nebo dětí s nižší porodní hmotností, ani vyšší počet spontánních potratů. Výjimkou byla skupina užívající interferon beta, kde byly zjištěny vyšší počty jak u spontánních potratů, tak u dětí s nižší porodní hmotností. (Weber-Schoendorfer, Schaufer, 2009, pp [cit ]). Nebylo prokázáno, zda je glatiramer acetát schopen přejít přes placentární bariéru. Nicméně jeho vyšší molekulová hmotnost pro to nesvědčí. Schopnost snižovat počet atak při roztroušené skleróze převažuje nad jeho rizikem pro plod (Hubičková Heringová, Maňáková, 2007, s. 392). Tento lék je dle FDA řazen do skupiny B (FDA [cit ]) Intravenózní imunoglobuliny Žádné negativní účinky na těhotenství nebyly u této skupiny léků pozorovány. Jedinou komplikací může být alergická reakce (Hubičková Heringová, 2010, s. 393). Intravenózní imunoglobuliny jsou od roku 2004 hrazeny zdravotními pojišťovnami pro léčbu roztroušené sklerózy. Při vyšší aktivitě onemocnění se mohou podávat během celého těhotenství a jsou zcela bezpečné. Jedná se o koncentrát imunoglobulinů převážně třídy IgG a protizánětlivých cytokinů. Zároveň obsahují protilátky, které blokují prozánětlivé cytokiny a mohou neutralizovat cirkulující autoprotilátky proti myelinu. Tyto intravenózní imunoglobuliny se získávají 21\n22 z plazmy dárců. Doporučená dávka je 0,15 0,20 gramů na kilogram hmotnosti v období do 24 hodin po porodu a dále stejnou dávku opakovat každý měsíc po dobu šesti měsíců. Předpokladem takové léčby je klinická stabilita nemocných. Dávka se upravuje podle stavu onemocnění před těhotenstvím (Meluzínová, 2010, s ). V roce 2004 byla v Izraeli provedena velká studie, které se zúčastnilo 108 respondentek s roztroušenou sklerózou. Pacientky byly rozděleny do tří skupin. První skupina dostávala placebo, druhá skupina byla léčena intravenózními imunoglobuliny během celé gravidity a ještě 12 týdnů po porodu, u třetí skupiny byla léčba imunoglobuliny zahájena ihned po porodu. Ve dvou skupinách léčených IVIG byl zjištěn výrazně nižší počet relapsů než u pacientek léčených placebem (Achiron et al., 2004, pp [cit ]). Podle FDA je intravenózní imunoglobulin řazen do skupiny B (FDA [cit ]) Natalizumab a jiné nově testované monoklonální protilátky Natalizumab je indikován u roztroušené sklerózy a Crohnovy choroby. V experimentech na zvířatech zvyšoval možnost potratu, ale nezvyšoval množství vývojových vad. Novorozená mláďata měla vyšší počet neutrofilů, lymfocytů a jaderných erytrocytů (Hubičková Heringová, Maňáková, 2010, s. 394). Alentuzumab se testuje od roku 1991 u pacientů s roztroušenou sklerózou. Nežádoucími účinky jsou poinfuzní reakce projevující se několikahodinovým zhoršením stavu, vyrážkou, horečkou, bolestmi hlavy a hypotenzí (Váchová, 2009, s. 307). Experimentální ani epidemiologické studie zaznamenávající vrozené malformace u prenatálních expozic zatím nejsou k dispozici (Hubičková Heringová, Maňáková, 2010, s. 394) Léčba cytostatiky a těhotenství Autoři se shodují, že většinu protizánětlivých léků je nutné vysadit před početím, nejdéle však při zjištění těhotenství. Cytostatika je nutno vysadit minimálně 22\n23 3 6 měsíců před porodem (Horáková, 2007, s. 33; Hubičková Heringová, Maňáková, 2010, s. 392; Meluzínová, 2010, s. 294). Horáková dodává, že Cyclofosfamid vysazujeme šest měsíců před těhotenstvím a u Mitoxantronu by to mělo být až devět měsíců před plánovanou graviditou, přičemž záleží na množství podané látky. Z toho vyplývá, že pokud je žena v produktivním věku, bývá snaha omezit podávání těchto léků na minimum. Jestliže pacientka užívá cytostatika a neplánovaně otěhotní, pak je ne nutná genetická konzultace. Pacientka musí být v tomto případě upozorněna na možné poškození plodu. Doporučení k umělému přerušení gravidity se dává však vždy individuálně (Horáková, 2007, s. 33). Česká teratologická informační služba říká, že cytostatika se podávají v nižších dávkách než u protirakovinné léčby, přesto jsou některé z těchto preparátů označovány za prokázané nebo potencionální teratogeny anebo jsou spojeny s rizikem růstové retardace plodu. K jednotlivým preparátům se vyjadřuje takto: Metotrexát má embryotoxické a teratogenní účinky. Dále vyvolává chromozomální aberace plodu. Po podání tohoto přípravku je popisována řada vývojových vad jako například: malformace CNS, defekty osifikace, obličejové vady, končetinové defekty, opožděný intrauterinní i postnatální růst. Všechny tyto vady se však nalézají pouze u jednotlivých případů nebo v retrospektivních studiích. K dispozici není prospektivní studie, která by určila indikaci k léčbě, dávku a statistickou významnost nalezených malformací. Teratogenita nebyla prokázána u dávek nižších než 10 mg za týden. Azatioprim je látka, která jak sama o sobě, tak její metabolit vykazují silný emryotoxický efekt. Přesto se u člověka genotoxicita nepředpokládá, riziko se označuje jako minimální. Kontrolovaná epidemiologická studie zatím nebyla provedena. Z průběhu a výsledku asi 650 exponovaných těhotenství vyplývá, že při obvyklá dávce, která činí 1 2 mg na kilogram a den, se nevyskytují klasické strukturální defekty. Ale jak bylo také zjištěno, zvyšuje azatioprim riziko předčasného porodu, nezralosti novorozence a nízké porodní váhy dítěte. Toto může nastat až ve 40 % případů. Nepředpokládá se však možnost vzniku chromozomálních aberací u plodu. 23\n24 U mykofenolátmofetilu byly provedeny experimentální pokusy na zvířatech, kde bylo zjištěno, že vyvolává malformace a fetální ztráty a to už v dávkách, které nejsou toxické pro matku. Zkušeností s lidskou populací není mnoho, omezují se na jednotlivé případy užívání tohoto léku během těhotenství. Jediné dostupné informace o tomto preparátu jsou z registrů transplantovaných těhotných žen. Výsledky z těchto registrů hovoří o tom, že dochází ke zvýšenému počtu potratů, k intrauterinní růstové retardaci plodu a zvýšenému počtu vrozených vývojových vad a to zejména orofaciální krajiny, je nutné ale přihlédnout k tomu, že tyto ženy užívaly ještě jiné preparáty k léčbě svého onemocnění. U gravidních žen, které byly vystaveny působení pouze tímto preparátem, byly u plodu zaznamenány jak malformace v orofaciální krajině (defekty ucha a rozštěpy rtu a patra), tak fetální ztráty. V případě léčby tímto léčivem se doporučuje konsiliární ultrazvukové vyšetření plodu se zvláštním zaměřením na orofaciální oblast a srdeční defekty. Cyklofosfamid je cytotoxická látka a je brána jako univerzální teratogen. Je embryotoxický pro všechny živočišné druhy, které byly tímto cytostatikem exponovány. Po vystavení působení cyklofosfamidu v prvním trimestru gravidity byly nalezeny skeletální defekty, rozštěpy patra, malformace očí a končetin. Byly ovšem popsány i případy narození normálních dětí. Ale i při absenci strukturálních defektů jsou velmi časté funkční vady a poruchy chování. Mitoxatron je nejvíce cytotoxický pro rychle proliferující buňky. Jsou k dispozici pouze informace od výrobce, který uvádí, že dochází k opožděnému intrauterinnímu růstu plodu a k opožděnému vývoji ledvin u hlodavců. Z dat týkajících se gravidních žen je k dispozici pouze jeden případ, kdy žena otěhotněla při léčbě mitoxatronem a tuto léčbu přerušila až ve 29. týdnu těhotenství. Porod byl v termínu, novorozenec se narodil s nízkou porodní váhou, ale bez zjevných vývojových vad (Hubičková Heringová, Maňáková, 2010, s ). Podle FDA jsou cytostatika řazeny do skupiny D (FDA [cit ]) 24\n25 2.2.7 Magnetická rezonance a lumbální punkce v těhotenství Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) v těhotenství je kontroverzní otázkou. Neexistují jednoznační informace, které by potvrdily nebo vyvrátily negativní vliv magnetické rezonance na vyvíjející se plod. Obecně platí, že pokud není velmi závažná zdravotní indikace k provedení magnetické rezonance, tato by se neměla v prvním trimestru provádět. Proti provedení lumbální punkce není, kromě obecných kontraindikací, v prvním a druhém trimestru námitek. V závěru gravidity mohou činit při lumbální punkci problémy změněné anatomické poměry (Horáková, 2007, s. 33). 3. Vliv těhotenství na roztroušenou sklerózu 3.1 Imunitní a hormonální odezva Teprve před časem bylo prokázáno působení imunitního systému na průběh těhotenství. Bylo potvrzeno, že podíl imunitního systému na úspěchu těhotenství je minimálně stejný, jako podíl ostatních tělních soustav. Imunitní systém musí dlouhodobě zabezpečit tolerování vyvíjejícího se embrya, které je vybaveno i antigeny od otce. Pro imunosupresivní stav v těhotenství svědčí i řada klinických pozorování. V těhotenství se vyskytuje zvýšená dispozice k infekcím, nejvíce virovým, zvýšený výskyt i aktivita nádorového bujení, nebo abnormální reakce na alergeny. Změny v imunitním systému se týkají i autoimunitních onemocnění. Ve vztahu k patogenezi konkrétního onemocnění, se mohou některá onemocnění zhoršovat (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, myastemia gravis a další) a u jiných může těhotenství navodit stav remise nebo alespoň zmenšení klinických obtíží. Jedním z těchto onemocnění je i roztroušená skleróza (Krejsek, Kopecký, 2004, s. 343). Koliba et al. k tomu dodávají že, imunosupresivní procesy způsobují potlačení buněčné imunity a jsou zprostředkovány řadou faktorů a to fetálních, placentárních nebo mateřských. V těhotenství se uplatňuje mnoho imunomodulačních 25\n26 mechanizmů, které jsou výsledkem působení několika faktorů : vzestupu hormonálních hladin kortizolu, estrogenů a progesteronu a bílkovin, které jsou specifické pro těhotenství. Progesteron dosahuje své maximální koncentrace, která je asi 130 ng na litr, během 36. týdne těhotenství. Tato koncentrace nemá sama o sobě imunosupresivní efekt, ale je spojena s produkcí PIBF proteinu v lymfocytech. PIBF protein je schopen blokovat NK buňky, které jsou brány jako přirození zabíječi a tím tedy vzniká imunosupresivní efekt. Estrogeny mají dvojí efekt, při nízkých hladinách je jejich efekt imunomodulační a u vysokých hladin je naopak imunosupresivní. Imunosupresivní efekt byl ovšem zaznamenán až v dávkách, které nejsou v graviditě fyziologické. Není tedy pravděpodobné, že by ve fyziologických dávkách byl jeho vliv na imunosupresi podstatný (Koliba et al., 2005, s. 428). Meluzínová dále píše, že je všeobecně známo, že v průběhu těhotenství stoupají hladiny estrogenů a tím klesá aktivita roztroušené sklerózy. Bylo prokázáno, že vlivem imunomodulačního efektu estrogenů klesá počet prozánětlivě působících Th1 lymfocytů a stoupá počet protizánětlivě působících Th2 lymfocytů. Dochází i k útlumu produkce prozánětlivých cytokinů a stoupá produkce protizánětlivých cytokinů (Meluzínová, 2010, s ). Koliba et al. k tomu ještě dodávají, že Th1 imunitní odpověď je u žen častější než u mužů, až na období těhotenství, které je charakteristické Th2 odpovědí. Častější výskyt Th1 odpovědi, může vysvětlovat větší výskyt roztroušeně sklerózy a dalších autoimunitních onemocnění u žen, proto je oprávněná hypotéza, že vlivem Th2 lymfocytů během gravidity dochází k regresi onemocnění. Po porodu dochází k přechodu ke zvýšené aktivitě Th1 lymfocytů a tím i k progresi onemocnění, což by mohlo vysvětlovat zvýšený výskyt relapsů v době po porodu (Koliba et al., 2005, s. 428). Lee a O Brien předpokládají i možný imunosupresivní vliv vitamínu D, kalcitriolu, jehož nejvyšší hladina je v prvním trimestru a po porodu rychle klesá a nepřímo odráží aktivitu onemocnění. Mimo těhotenství jsou hladiny vitamínu D spojeny s mírou slunečního záření a tím i se zeměpisnou šířkou. Čím blíže zeměpisným pólům člověk žije, tím méně slunečního záření a nižší hladiny kalcitriolu v lidském těle byly naměřeny a tím je hlášen i větší výskyt roztroušené sklerózy. Zatím byla s doplňováním vitamínu D pacientům s roztroušenou sklerózou 26\n27 provedena pouze malá pilotní studie, takže žádné pevné závěry ještě nejsou k dispozici (Lee, O Brien, 2008, pp [cit ]). 3.2 Těhotenství a PRIMS studie Během první poloviny dvacátého století převládal názor, že těhotenství má negativní vliv na průběh onemocnění u pacientek s roztroušenou sklerózou a pacientkám bylo doporučováno ukončení těhotenství (Krajíčková, 1999, s. 557). Tento názor u některých odborníků přetrvával do roku 1998, kdy byly publikovány výsledky jedné z velkých prospektivních studií, týkajících se gravidních žen s roztroušenou sklerózou PRIMS (The Pregnancy in Multiple Sclerosis). Této studie se zúčastnilo 254 žen z 12 evropských zemí, celkem bylo zkoumáno 269 těhotenství. Většina žen byla sledována během celého těhotenství a ještě 12 měsíců po porodu. Všechny ženy zařazené do studie byly těhotné nejméně čtyři a nejvíce třicet šest týdnů, přičemž žen v prvním trimestru bylo 39 %, v druhém trimestru 46 % a ve třetím trimestru 15 %. Před vstupem do studie byl zaznamenán rozsah onemocnění a počet relapsů za rok. Po zařazení do studie byly ženy vyšetřeny neurologem ve 20. a 28. týdnu těhotenství. Dále byly všechny vyšetřeny ve 36. týdnu gravidity. Po porodu proběhly prohlídky ve 3, 6 a 12 měsíci po porodu. Z celkového počtu žen bylo 194 (tj. 76 %) sledováno neurologem již před těhotenstvím, takže odborný lékař, který o ženu pečoval již dříve, znal vývoj RS u každé z těchto žen a byl schopen kvalifikovaného srovnání. U všech žen neurolog provedl hodnocení sledovaných parametrů a při každém vyšetření vyplnil standardizovaný formulář, kde uvedl především počet relapsů onemocnění před nástupem do studie, počet recidiv v roce před zahájením studie, během těhotenství a to ať již byl průběh vývoje nemoci remitentní, nebo progresivní. Ve studii byly vyhodnoceny i všechny údaje týkající se těhotenství a to údaje o předchozích graviditách a porodech, případné dřívější komplikace, použití epidurální anestesie při porodu i údaje o novorozenci. Po stránce neurologické byl jako relaps onemocnění hodnocen výskyt nebo zhoršení příznaků neurologické dysfunkce trvající déle než 24 hod. Únava sama o 27\n28 sobě nebyla hodnocena jako recidiva onemocnění. Byla určována míra relapsu za trimestr skórem dle Kurtzkeho stupnice (rozsah 0 10 přičemž vyšší skóre je u závažnějšího postižení viz. příloha č. 1). Relapsy v každém trimestru byly srovnávány s rychlostí v průběhu roku před otěhotněním. Průměrně se onemocnění zhoršilo o 0,7 bodů, hodnoceno skórem podle Kurtzeho stupnice, během 33 měsíců sledování. V této velké prospektivní studii bylo zjištěno, že počet relapsů během těhotenství v prvním i druhém trimestru byl o něco nižší, ale k nejvýznamnějšímu snížení došlo ve třetím trimestru gravidity ve srovnání s rokem před otěhotněním (asi 70 %). Naopak během prvních třech měsíců po porodu se počet relapsů zvýšil, ale jejich celkový počet se nelišil od stejného období před těhotenstvím a pak se ustálil na stejných hodnotách jako v roce před otěhotněním. Celkové výsledky studie pak potvrdily empirickou zkušenost, že celková míra progrese postižení se nemění i přes zvýšený počet relapsů v prvních třech měsících po porodu (Confavreux et al., 1998, pp [cit ]). Koliba et al. uvádějí, že by roztroušená skleróza neměla mít vliv na průběh těhotenství. Těhotné ženy nevyžadují během gravidity speciální prenatální péči, tato péče by měla probíhat podle aktuálně platných standardních doporučení a postupů (Koliba et al., 2005, s. 429). Lee a O Brien k tomu dodávají, že pacientky s roztroušenou sklerózou, které mají problémy s mobilitou, mohou mít s rostoucím těhotenstvím větší problémy související se zvyšující se hmotností a změnou těžiště. Těhotenství je protrombotický stav a imobilní těhotné ženy jsou více ohroženy vznikem trombembolismu, proto je třeba zvážit prevenci nízkými dávkami heparinu a používáním kompresních punčoch. U žen s roztroušenou sklerózou není větší riziko předčasného porodu, ale mohou být méně schopny detekovat příznaky, pokud mají významné postižení nad T6 obratlem. Tyto ženy by měly být na tuto možnost upozorněny a měly by se naučit rozpoznat pohmatem stahy dělohy (Lee, O Brien, 2008, p [cit ]). 28\n29 3.3 Porod Horáková píše, že porod je pro pacientku vždy zátěží. Současné poznatky ukazují, že pacientky s roztroušenou sklerózou mohou rodit spontánně, ale porod by měl být veden šetrně, bez zbytečného prodlužování (Horáková, 2007, s. 33). Meluzínová k tomuto tématu udává, že porod je řízen neurohormonálně, takže kontrakce dělohy nejsou ovlivněny míšním postižením, které souvisí s roztroušenou sklerózou (Meluzínová, 2010, s. 294). Tsui a Lee k tomu dodávají, že míšní léze nad T6 obratlem můžou mít vliv na vnímání děložních kontrakcí, ale pro většinu pacientek je toto neobvyklé. Nebylo zjištěno žádné prodloužení první ani druhé doby porodní u rodících žen s roztroušenou sklerózou a to ani u těch s významnou poruchou míchy. Epidurální anestezie není kontraindikována a její včasné použití je doporučeno u pacientek se závažnou poruchou míchy nad T6, aby se zabránilo rozvoji autonomní dysreflexie (Tsui, Lee, 2011, p. 438 [cit ]). Z rozsáhlé PRIMS studie (Confavreux at al., 1998, pp [cit ]) vyplynulo že, počet relapsů po použití epidurální anestezie je stejný, jako u pacientek s roztroušenou sklerózou, kde nebyla epidurální anestezie použita. Koliba et al. k tomuto problému dále říkají, že zvýšený počet relapsů byl pozorován u pacientek, kde byl v rámci epidurální anestezie aplikován Bupivacain v koncentracích vyšších než 0,25 %. Dále ve své retrospektivní studii, která proběhla na porodnicko-gynekologické klinice FNsP Ostrava, popisují, že délka I., II. a III. doby porodní nebyla delší než u běžné populace. Tato studie zahrnuje desetileté období od do a týkala se 43 pacientek, které otěhotněly s diagnózou roztroušená skleróza mozkomíšní a v té době byly v péči neurologické a porodnicko gynekologické kliniky FNsP Ostrava. Průměrná délka první doby porodní u těchto pacientek byls 5 hodin a 36 minut u prvorodiček a 3 hodiny a 46 minut u vícerodiček. Druhá doba porodní trvala průměrně 7,7 minuty a třetí doba porodní 9,1 minuty, což se neliší od průměrných hodnot běžných ve zdravé populaci. U 16 % (6 porodů) porodů byla použita epidurální analgezie. U tohoto souboru pacientek se při porodu a v poporodním období nevyskytly žádné významné neurologické komplikace. 29\n30 Z celkového počtu 43 porodů bylo 35 spontánních (81,4 %) a 8 operačních (18,6 %). U pacientek s pokročilou formou onemocnění a rozsáhlým neurologickým deficitem, které nemohou ve druhé době porodní použít břišní lis, může být použita vakuumextrakce nebo po dohodě s neurologem přistoupeno k císařskému řezu z neurologické indikace (Koliba et al., 2005, s. 429). Horáková k tomuto problému píše (Horáková, 2007, s. 33), že porod císařským řezem není z neurologického hlediska upřednostňován, ale pokud existuje gynekologická indikace, pak nejsou proti němu námitky. 3.4 Výsledek těhotenství Tsui a Lee uvádějí, že nebyl, ve srovnání s běžnou populací, prokázán významný nárůst spontánních potratů, porodnických nebo novorozeneckých komplikací u pacientek s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Asi 10 % pacientek s roztroušenou sklerózou porodí předčasně s mírně sníženou porodní váhou (Tsui, Lee, 2011, p. 438 [cit ]). V květnu 2011 byly zveřejněny výsledky výzkumu z Britské Kolumbie, kde výzkumníky zajímaly neonatální a porodní výsledky u žen s roztroušenou sklerózou Této retrospektivní studie se zúčastnilo 432 těhotných žen s roztroušenou sklerózou a 2975 zdravých žen, které tvořily kontrolní skupinu. Data byla sbírána od roku 1998 do roku Bylo zjištěno že, gestační věk ani průměrná porodní hmotnost novorozenců se u matek s roztroušenou sklerózou a u zdravých žen neliší. Dále bylo zjištěno, že i Apgar skóre bylo u obou skupin stejné a v 5 minutě činilo průměrně 9 bodů. Dále výzkumníci dávali do souvislosti BMI index a výsledek porodu. Zjistili, že u žen s roztroušenou sklerózou byla vyšší prevalence nadváhy a obezity v porovnání s matkami z běžné populace. Kop et al. se domnívají, že toto může souviset se tělesným postižením omezujícím fyzickou aktivitu. Přičemž matky s nadváhou a obezitou jsou ohroženy zvýšeným výskytem operativních porodů (císařský řez, kleště, vakuumextrakce) a makrosomnií plodu. Tato studie tedy měla uklidňující výsledky pro ženy s diagnozou roztroušené sklerózy mozkomíšní, které 30\n31 uvažují o založení rodiny. Ukázalo se, že roztroušená skleróza není spojena s nepříznivými výsledky těhotenství. Nicméně Kop et al. doporučují ženám optimalizovat svou váhu před graviditou, aby nebyly při porodu ohroženy komplikacemi, které plynou z vyššího BMI indexu(kop et al., 2011, pp [cit ]). 3.5 Poporodní období a kojení Jak již bylo zjištěno studií PRIMS, tak počet relapsů u žen roztroušenou sklerózou stoupá v období prvních tří měsíců po porodu. Později je jejich počet obdobný jako před těhotenstvím ( Confavreux et al, 1998, s 287 [cit ]). V roce 2004 byly publikovány výsledky pokračování PRIMS studie, které se zabývají dobou ještě dva roky po porodu u stejných pacientek jako v první části z roku Pacientky byly vyšetřeny 3, 6, 12 a 24 měsíců po porodu. V této studii je uvedeno, že u 72 % pacientek se nevyskytl relaps onemocnění. Studie rovněž prokázala větší riziko relapsů onemocnění u žen s rozsáhlejším neurologickým postižením, ale neprokázala nepříznivý vliv laktace na průběh onemocnění (Vakusic et al., 2004, pp [cit ]). Havrdová uvádí, že po porodu lze preventivně podávat IVIG 1x za měsíc, aby žena mohla kojit a zabránilo se poporodní atace, které jsou velmi časté. Kojení nedoporučuje déle než tři měsíce po porodu, protože prolaktin aktivuje Th1 subpopulaci. Dále doporučuje v případě akutní ataky kojení rychle ukončit a akutní ataku léčit methylprednizonem (Havrdová, 2009, s. 70). Meluzínová uvádí, že preventivní podávání methylprednyzonu ihned po porodu je jednou z možností, jak akutní atace předcházet a v takových případech se kojení vůbec nezahajuje. Další možností je již zmiňované podáni intravenózních imunoglobulínů (IVIG). Bylo prokázáno, že aplikace 60g IVIG v prvních třech dnech po porodu zabráni u 75 % pacientek vzniku relapsu v nejkritičtějších prvních třech měsících po porodu (Meluzínová, 2010, s. 295). V roce 2007 byly prezentovány výsledky velké studie GAMPP, které se zúčastnilo 173 pacientek z 9 evropských zemí. Ženy byly rozděleny do dvou skupin, 31\nROZTROUŠENÁ SKLERÓZA SCLEROSIS MULTIPLEX. Autor: Frederik Šiška. Výskyt\nROZTROUŠENÁ SKLERÓZA SCLEROSIS MULTIPLEX Autor: Frederik Šiška Výskyt Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému mozku i míchy. RS se obvykle


7 199,00 Kč včetně DPH\nStáhnout 7 199,00 Kč včetně DPH\nUSB – čeština 7 199,00 Kč včetně DPH\nVšechny funkce Windows 10 Home plus zabezpečení na úrovni vyžadované velkými podniky, výkonné nástroje pro správu, jako je jednotné přihlašování, a podpora produktivity prostřednictvím vzdálené plochy a Cortany. Licencováno pro 1 počítač PC nebo Mac.\nUSB – angličtina 7 199,00 Kč včetně DPH\nNejlepší obrazovka je vždy ta, na které se nacházíte, protože Windows 10 přizpůsobí vaše možnosti vaší činnosti a zařízení. Funkce na obrazovce se přizpůsobují pro snadnou navigaci a aplikace se plynule mění podle velikosti displeje.2\nVaše zařízení s Windows 10 vás pozná a reaguje na vaši přítomnost skutečně osobním způsobem. Díky funkci Windows Hello vás vaše zařízení pozdraví jménem a rozjasní se, když vás pozná, zamává vám při přihlášení a zbaví vás nutnosti pamatovat si nebo zadávat heslo.3\nHrajte své hry pro Xbox One na počítači, notebooku nebo tabletu s Windows 10. Pomocí funkce Záznam ze hry můžete nahrát své nejúspěšnější akce a hned je poslat svým přátelům, aniž byste museli opustit hru.4\n8 z 10 lidí to považuje za užitečné.\n4 z 6 lidí to považuje za užitečné.\n2 z 3 lidí to považuje za užitečné.\nToto je plná verze Windows 10. Doporučujeme před spuštěním instalace zazálohovat soubory. Windows Media Center není ve Windows 10 dostupný. Aplikace a funkce se mohou na jednotlivých trzích lišit. Během období podpory jsou automaticky povoleny aktualizace. Později mohou platit další požadavky. Některé funkce, například dotykové, mohou vyžadovat nové zařízení. Informace o kompatibilitě, období podpory a další důležité informace o instalaci naleznete na webu výrobce vašeho zařízení a na stránce windows.com/windows10specs.\n V závislosti na hardwaru\n Možnosti aplikací se mohou lišit.\n Windows Hello vyžaduje specializovaný hardware včetně čtečky otisků prstů, osvětleného infračerveného senzoru nebo jiných biometrických snímačů.\n Pro některé funkce se požaduje širokopásmový přístup k internetu (za který poskytovatel internetových služeb účtuje poplatky). Funkce Xbox Live jsou k dispozici jenom u podporovaných her a v zemích, kde je podporovaná služba Xbox Live. Jejich seznam najdete na stránce xbox.com/live/countries. Hraní na více zařízeních podporuje v roce 2015 jen omezený počet her. V průběhu času se nabídka bude rozšiřovat o další hry. Hry lze v jednu chvíli streamovat do jednoho zařízení. Streamování her ve více hráčích na Xbox One vyžaduje připojení k domácí síti a Zlaté členství Xbox Live (prodává se samostatně). Zlaté členství je také potřeba ke hraní ve více hráčích na Xbox One. Rozhraní DirectX 12 je dostupné jenom u podporovaných her a grafických čipů. Funkce Záznam ze hry je dostupná jenom u podporovaného hardwaru. Verze her pro Xbox One, počítače PC či tablety a telefony se prodávají zvlášť.


Rodiče zjistí na webu, kde je místo ve školce. Liberec spustí aplikaci - iDNES.cz\n26. srpna 2016 10:30, aktualizováno 10:30\nKde jsou ještě volná místa v mateřské škole a kam se hlásí nejvíce dětí. I to zjistí nově rodiče v Liberci přes internet. Město totiž spustí webovou aplikaci, která zajistí transparentnější přijímání dětí do školek.\nRodiče dostanou možnost sledovat online, kolik podaných žádostí na jednotlivých školách zrovna je (ilustrační snímek). | foto: Adolf Horsinka, MAFRA\nNavíc také usnadní přechod Liberce na spádové obvody u mateřských škol, které musejí povinně vzniknout už od příštího školního roku.\nMěsto bude mít nakonec jen jeden obvod, ke slučování školek, kterého se některé ředitelky obávaly, tak zatím nedojde. „Zkusíme to první rok, jak to bude fungovat. Myslím, že nová aplikace nám v tom pomůže,“ uvedl Ivan Langr, náměstek primátora pro školství.\nVyužít aplikaci bude moci každý, kdo má připojení k internetu. Pracovat s ní budou hlavně úředníci a ředitelé mateřských škol, ale přístupná bude i rodičům a veřejnosti.\n„To znamená, že kdokoli si může udělat představu o počtech přihlášených dětí a jejich věkovém rozložení. To může pomoci rodičům při rozhodování, kde mají jejich děti největší šanci na přijetí,“ informoval náměstek.\nRodiče mohou počet žádostí sledovat online\nAplikace bude obsahovat seznam škol i s jejich prezentací, a také žádosti o umístění dítěte a základní informace o průběhu přijímacího řízení. Rodiče dostanou možnost sledovat online, kolik podaných žádostí na jednotlivých školách zrovna je.\n„A my na oplátku získáme přehled o počtech přihlášených dětí a budeme moci s tím seznamem pracovat. Například, když už někde bude dítě přijaté, v systému se u jeho jména objeví křížek a v jiné školce, kam třeba také přišli rodiče k zápisu, už to paní ředitelka uvidí, automaticky jej vyřadí a na jeho místo se posune další v pořadí,“ přiblížil náměstek.\nSystém tak zamezí vícečetným zápisům. Letos bylo například jedno dítě přihlášeno na devět školek.\nAplikaci vytvoří pro město Liberecká IS a vyjde na téměř 250 tisíc korun. Zápisy budou příští rok v květnu, do té doby se nová aplikace stihne nainstalovat ve všech školkách, kde se s ní také naučí pracovat.\n„Také rodiče si mohou vyplnit přihlášku přímo v systému, vytisknout si ji a donést k zápisu. A předprogramované vzorové formuláře rozhodnutí o přijetí či nepřijetí tu budou mít k dispozici i ředitelky,“ dodal Langr.\nTémata: Liberec, aplikace, Ivan Langer, Škola, Liberecký kraj, mateřská škola, Školní rok, školství, školka


České-Hry.cz :: Fórum :: Zobrazit téma - Markovské náhodné procesy a systémy hromadné obsluhy\nMarkovské náhodné procesy a systémy hromadné obsluhy\nZaslal: 2. listopad 2014, 11:56:52 Předmět: Markovské náhodné procesy a systémy hromadné obsluhy\nmám na vás jeden dotaz a netýká se vývoje her.\nMomentálně se vztekám u Markovských náhodných procesů (a SHO) a vůbec nevím, co s tím. Byl by někdo ochotný, kdo by mi poradil? Určitě je mezi vámi někdo, kdo o tom něco ví...\nVytvořte markovský model obslužného systému M/G/1 s délkou fronty omezenou na 1. Vstupní proud má střední frekvenci lambda= 1.0. Obsluha se skládá ze dvou navazujících částí (fází), každá část má dobu trvání s exp. rozdělením s parametrem mi=2.0. Z modelu určete:\n1. střední periodu, se kterou dochází k úplnému vyprázdnění systému (tj. stavu, kdy v systému není žádný požadavek)\n2. pravděpodobnost, že se v systému nachází právě jeden požadavek\nNejvíce mě tam mate ta obsluha, která má dvě fáze. Uměl by mi někdo poradit?\nZaslal: 2. listopad 2014, 19:49:11 Předmět: Re: Markovské náhodné procesy a systémy hromadné obsluhy\nTo je nějaká akademická masturbace?\nMarkova znám jenom matně jako pojem z komprese (predikce), takže bohužel.\nZaslal: 2. listopad 2014, 20:06:28 Předmět:\nPřesně tak, akademická masturbace...\nTyhle teoretické nesmysly mě iritují... já jsem programátor praktik se selským rozumem... tohle prostě nechápu.\nZaslal: 2. listopad 2014, 20:14:57 Předmět:\nTo je nás víc... takže ti moc neporadím\nZaslal: 2. listopad 2014, 20:32:45 Předmět:\nJako chápu, že se to může hodit třeba v případě, že navrhuji bankovní automaty nebo server pro MMORPG... umět si spočítat nějaké zatížení, střední doby přihlašování apod... a podle toho systém navrhnout...\nAle upřímně mě to nebaví a já to osobně nikdy nevyužiju, takže to po státnicích stejně zapomenu (pokud se ke státnicím vůbec dostanu).\nZaslal: 2. listopad 2014, 20:58:44 Předmět:\nCo to je za předmět? Připomíná mi to VSP, ale to bylo v létě. Jinak, když to nepotřebuješ, proč to řešíš a neopíšeš to? Určitě to nějaký spolužák bude mít\nZaslal: 2. listopad 2014, 21:28:23 Předmět:\n... a já to osobně nikdy nevyužiju ...\njo, taky jsme si jako mladi mysleli, ze nic z toho co nas uci nevyuzijem a ze jsou to naproste zbytecnosti\nZaslal: 2. listopad 2014, 22:14:13 Předmět:\n..a pak se ukázalo, že to byla pravda\nZaslal: 2. listopad 2014, 22:38:07 Předmět:\nZrovna včera jsem si říkal, jak by se mi hodil ten kus analytické geometrie, kterou jsem už dokázal zapomenout A musel jsem se to učit znovu.\nNaštěstí analytická geometrie je líp dohledatelná, než cokoliv co řešíš ty tady\nTím chci říct, že nikdy člověk neví, co se bude hodit. Jsem rád, že u Numerické a výpočetní matiky jsem to už tolik nepodcenil.\nNicméně bohužel taky nepomůžu.\nZaslal: 3. listopad 2014, 11:43:21 Předmět: Re: Markovské náhodné procesy a systémy hromadné obsluhy\nurcite se to da pouzit ve hrach, at uz jednoduchych nebo nejaky rpg.\ndve faze obsluhy... napada me jen prijeti a zpracovani / vyrizeni pozadavku.\nZaslal: 4. listopad 2014, 09:11:25 Předmět:\nTak mi to nakonec vysvětlila kamarádka z BluePulsaru. Popravdě to nebylo tak těžké. Vlastně to bylo primitivní.\nAby nezůstalo vlákno bez odpovědi, přikládám dokument: PDF.\nZaslal: 4. listopad 2014, 09:17:59 Předmět:\nA už byl deadline? Jestli ne, tak já bych měl obavy cokoli zveřejňovat, protože se najde nějaký plagiátor a průser máte oba.\nZaslal: 4. listopad 2014, 09:24:56 Předmět:\nMozna bys mohl zkusit prepsat ten zaver. Tohle je trosku ulet.\nZaslal: 4. listopad 2014, 09:32:52 Předmět:\nTen je dnes o půlnoci, ale já to už odevzdal, takže kdyby to někdo chtěl kopírovat, tak to odevzdá později. A mohu to uhádat.\nAle kdyby se tu nějaký plagiátor objevil, tak ho prosím, aby se nanejvýš inspiroval a nekopíroval. Děkuji.\nTen závěr je tam vlastně úplně zbytečný. Důležité tam jsou ty číselné výsledky. Ten závěr je spíš o tom, že ty pravděpodobnosti vyšly v obou případech stejně a že jsem zbytek spočítal bez hlubších znalostí, jen selským rozumem. Něco podobného jsem tam psal v předchozím úkolu na generátor náhodných čísel s obecným diskrétním rozdělením a nikdo nic neříkal.


Černá pánská mikina s kapucí Bolf 1908 v akci!\nPotřebujete něco nového na sebe? Podívejte se na tento produkt - černá pánská mikina s kapucí Bolf 1908. Jedná se o velice hezké a kvalitní oblečení, které vydrží dlouho a nestojí vůbec hodně. Za tuto cenu získáte opravdu zajímavé oblečení, které se vám bude hodit.\nNejenže černá pánská mikina s kapucí Bolf 1908 vypadá velmi dobře a je kvalitní, ale hlavně cena není moc vysoká. Je totiž docela příznivá, aktuálně tento kousek prodáváme za super cenu. Toto oblečení vyrábí originální značka T&C STAR, u které seženete povedené moderní oděvy. Na celou její nabídku se podívejte zde, ať si můžete rovnou koupit do zásoby víc věcí.\nČerná pánská mikina bez kapuce Bolf 1738\nČerná pánská mikina s kapucí Bolf 1743\nPopis: Pánská mikina v černé barvě Vyrobeno pro Bolf firmou T&C Star Mikina s kapucí Zapínání na zip Nastavitelná kapuce spojená s límcem Dvě kapsy vpředu se zapínáním na zip Našité logo výrobce na pravé kapse Pružné náplety v dolní části a na rukávech Každodenní styl Vhodnost: na procházku, na setkání s přáteli, do města Materiál: 80% Bavlna, 20% Polyester


Koupelnové vybavení: zaměřeno na detail | Insidecor - Design jako životní styl\nKaždý milovník designu ví, že správným výběrem nábytku cesta za dokonalým interiérem nekončí. Dokonalost se skrývá v maličkostech, které odhalí vaši designovou duši a dodají tečku každému prostoru. Protože ať už zařizujete kuchyň, obývací pokoj či koupelnu, právě jednotlivé detaily jsou prvky, které dotvářejí celek. Na následujících řádcích se zaměříme na koupelnové doplňky, které vaši „očistnou zónu“ promění ve zcela nový zážitek.\nSprchová hlavice Closer výrobce Zuchetti je flexibilní a ikonická. Designér Diego Grandi se inspiroval moderním člověkem a vytvořil produkt, který odráží vkus a vnímání společnosti, jež se pídí po nových zážitcích, a to i v koupelně. Cílem designéra bylo přivést obyčejně statický koupelnový prostor k životu. Dosáhl toho díky objektu se silným expresivním potenciálem a dynamičností.\nGoccia je kolekce inovativních designových kohoutků, sprch, baterií, sanitární keramiky i doplňků inspirovaných přírodou a přirozeným tokem vody. Tyto produkty zahrnují myšlenku na vytvoření něčeho nového s funkční i estetickou přidanou hodnotou. Jak v koupelně, tak i v jiné části interiéru se stanou zajímavým a překvapivým prvkem.\nAlmond, vana z umělého kamene - materiálu s názvem KRION®, posune vaše koupelnové zážitky na zcela novou úroveň. Umístěním doprostřed na sebe strhne veškerou pozornost a zaslouženě se stane dominantou celého prostoru. Vana připomínající svým tvarem mandli, díky čemuž si vysloužila svůj název, je zajímavě zkosená, což jí ještě více dodává na eleganci.\nCo zajít ve své koupelně ještě dál a pořídit si rovnou vířivku? Seaside T08 značky Teuco je vybavena ultra tenkými štěrbinami, které nahrazují klasické trysky. Jednoduchý design a velké rozměry zajišťují veškerý komfort, díky kterému stačí zavřít oči a nechat se přenést do relaxačních lázní.\nPro milovníky vintage stylu vznikla vana USK, jejíž tvar je založen na klasickém designu 18. století. Litinová vana se pyšní měděným opláštěním, který jí dodává na vznešenosti a originálnosti. Volně stojící skvost můžete ještě vyzdvihnout a postavit jej na podium.\nPokud byste rádi něco jiného než kachličkovou klasiku, ozdobte stěny koupelny francouzskou elegancí v podobě tapety Rateau, která byla k vidění již v předchozí fotografii vany USK. Tapeta je inspirována prací francouzského architekta Armanda Rateau, který tvořil ve 20. letech minulého století. Tato hedvábná tapeta nabízí široké portfolium barev i struktur a veškeré motivy tapet lze objednat i jako ručně malovaný textil.\nKachličky jsou pro mnohé nezbytnou součástí každé koupelny a Mosaico Rodano Caliza nabízí kromě praktičnosti také pořádnou dávku designu. Výrobce Porcelanosa si u zákazníků vybudovala přízeň díky inovativnosti a kvalitě produktů. Můžete se spolehnout, že tyto dlaždičky, které jsou k dispozici ve dvou velikostech, budou zdobit vaši koupelnu ještě dlouho.\nSeattle by Venis\nOdolnost a trvanlivost oceli, stejně jako metalický povrch, jsou klíčovými prvky v dalším počinu Porcelanosy, Seattle by Venis. Designér Venis vynalezl inovativní řešení použití oceli v interiéru a spojil její estetické kvality s keramikou. Velké panely kolekce Seattle s matným finishem dodají vaší koupelně sofistikovaný a zajímavý efekt.\nU španělské Porcelanosy ještě zůstaneme – dlažba Antique Silver díky svému vzoru ozvláštní každý interiér. Skvěle doplní jinak jednoduchý prostor, kterému dodá jižanský nádech.\nIce Bagno je radiátor vhodný pro všechna prostředí. Tento flexibilní element se díky výběru barev přizpůsobí designu interiéru. Zapomeňte na klasické koupelnové pryčny, tento radiátor zastává i estetickou funkci a posouvá funkci radiátorů, přes které si v koupelně přehazujeme ručníky, na jinou úroveň.\nNašli jste v našem výběru ten pravý doplněk pro svou koupelnu? Zajímají vás detaily? Více informací vám rádi sdělí v obchodech Silkwood a Designbath.\nFoto: porcelanosa.com, designbath.cz, silkwood.cz\nHlavová sprcha CLOSERProdukt


ijournal.cz | Festival Evolution je tady také pro rodiče a jejich děti – získejte vstupenky zdarma\nFestival Evolution je tady také pro rodiče a jejich děti – získejte vstupenky zdarma\nred Zdroj: Festival Evolution 3.3.2016 Soutěže\nJak léčit dětské nemoci? Je návrat k tradicím našich babiček pouhým módním trendem nebo správnou cestou? Vybíráte školku nebo školu? Jaké jsou novinky ve výchovných metodách? Jak na zdravé a vyvážené stravování dítěte? Co je nezbytné pro správný vývoj dítěte? Věnujete pozornost složení dětské kosmetiky? Jak se mění vztahy po narození dítěte? Jak se bránit stresu? Co na bolavá záda? Nastoupila jste po mateřské dovolené opět do práce a zdá se vám, že jste pod nesnesitelným tlakem? Kariéra nebo rodina, jak správně rozložit čas? Jak dosáhnout vlastních cílů? Jak pečovat o rovnováhu těla a mysli? To vše naleznete pod jednou střechou o víkendu 18. až 20. března na Výstavišti v pražských Holešovicích.\nNejvýznamnější událost v oboru osobního rozvoje a zdravého životního stylu v České republice Festival Evolution zde představí více než čtyři sta tuzemských i zahraničních vystavovatelů, kteří své produkty a služby zaměřují na BIO STYL, ZDRAVÍ, ECO WORLD, ALTERNATIVU a OSOBNÍ ROZVOJ. Vystavovatelé návštěvníkům nabídnou nejnovější produkty zdravé výživy, bio potravin, přírodní kosmetiky nebo praktické ekologické „zlepšováky“, chybět nebudou prezentace z oblasti výchovy a osobního rozvoje, zdravotní poradny nebo témata, která nahlédnou do sfér mimo každodenní realitu. Nedílnou součástí festivalu je také program, ve kterém se představí řada českých i zahraničních hostů se svými přednáškami, workshopy a poradnami.\nPharmDr. Margit Slimáková představí projekt skutečně zdravé školy a vystoupí na téma Zdravá výživa pro každého. O významu výživy před početím, v průběhu těhotenství, po porodu bude mluvit RNDr. Petr Fořt, CSc. Julie Cinert poradí, jak zařídit dětský pokoj podle Feng-shui. Institut pro inovativní vzdělávání představí přehled a porovnání alternativních proudů u nás a ve světě (waldorf, montessori, svobodné a lesní školky, intuitivní pedagogika atd.), poradí rodičům, jak a co učit děti v období puberty. Naživo si vyzkoušíte Intuitivní hry, které vás nastartují, a dozvíte se, jak předcházet syndromu vyhoření. Devi Althaus připravila workshop Jasná komunikace pro rodiče a budoucí pedagogy, Sylvie Jančiová, spoluautorka Emušáků (knih a hraček určených k rozvoji emoční inteligence u dětí) vás přesvědčí, že zvládnuté emoce jsou předpokladem pro šťastný a spokojený život. Malí návštěvníci ocení také workshopy, ať už formou hudebních dílen, lekcí jógy nebo indického tance. Chybět nebudou ani ekologické nápady, které jsou nejen šetrné k přírodě, ale také pomohou uspořit výdaje na domácnost. Maminky si budou moci u stánku společnosti Arnika nechat změřit těžké kovy v předmětech domácí spotřeby XRF spektrometrem.\n„Touha po zdraví je přirozenou vlastností a všichni stojíme o informace o tom, co je zdravé. Stále častěji kupujeme zboží, které je ohleduplné ke zdraví i k přírodě, podrobněji se zajímáme o původ a složení produktů, které kupujeme. Cílem našeho festivalu je představit co nejširší nabídku v tomto segmentu a poskytnout relevantní informace z více pohledů. I proto máme podtitul ´Festival, který vám nasadí brouka do hlavy´,“ uvádí Ctirad Hemelík, zakladatel Festivalu Evolution. „Většina z nás se snaží vybírat kvalitní a zdravé potraviny, zejména když dnes není problém je pořídit v kvalitě bio, nakoupit na farmářských trzích nebo přímo „od zdroje“. Rozhodně by se ale zdravé jídlo nemělo stát naším diktátorem. Pokud sníme něco „nezdravého“, nestrávíme pak přece dva dny výčitkami svědomí. Cestou je přirozená rovnováha a propojení mysli a těla. O důležitosti vlivu našeho myšlení na fyzický stav dnes jen málokdo pochybuje, asi každý z nás má zkušenost s tím, že s optimistickým postojem zvládá své potíže snáze,“ dodává Ctirad Hemelík.\nMezinárodní koučové poradí, jak naplno využít svůj potenciál, psychologové se podívají na naše vztahy a pedagogové představí nejnovější trendy vzdělávání pro děti i dospělé. Součástí festivalu jsou i zdravotní poradny, ve kterých si zájemci budou moci porovnat rozličné metody klasické, celostní či alternativní medicíny. V dětském koutku Rossmánek se rádi postarají o vaše ratolesti, zatímco vy můžete navštívit bohatý doprovodný program, nebo si společně s dětmi odpočinout v relaxační zóně se sedacími Tuli vaky. Maminky s nejmladšími dětmi mohou využít zázemí pro kojení i přebalování.\nMezi vystavovateli v sekci BIO STYL letos nebudou chybět Lifefood, PRO-BIO Svaz ekologických zemědělců, Pro-Bio obchodní společnost, Health Food Production, Havlíkova přírodní apotéka, Iswari superfood, Nobilis Tilia, nováčkem bude například bioSueňo, Weleda nebo ECCE VITA, sekce ZDRAVÍ se zúčastní Herbadent, Freshland, Bemer Medical Technic, Cosmetics ATOK International,Diochi, Energy Group, Everest Ayurveda, Akademie léčivé výživy, nově se bude prezentovat např. Rawvolution nebo firmy naboso a RaE přírodní kosmetika. S ekologickými produkty se představí například Zelená domácnost, Econea, Tierra Verde, Mamaja Group, nově např. Pohoda v Brně nebo Hnutí DUHA, představí se také neziskové organizace.\nJsme-li spokojeni my, zaručeně se to projeví na našem okolí i našich dětech\nVyhrajte jednodenní vstupenky na akci roku Festival Evolution v hodnotě 200 Kč. Každý z 5 výherců obdrží po dvou vstupenkách.\nSoutěžní otázka: Místem konání Festivalu Evolution je\na) Výstaviště PVA v Praze Letňanech\nb) Průmyslový palác na Výstavišti Praha – Holešovice\nc) Výstaviště Brno – BVV\nOdpověď zasílejte do 12. 3. 2016 na redakce@ijournal.cz s označením Soutěž – Evolution. Uveďte také adresu, na kterou budeme vstupenky zasílat.


Erotická souprava Livia Corsetti Strap Hearts\nErotická souprava Livia Corsetti Strap Hearts je vyrobená ze síťoviny, která je ozdobená našitými sametovými srdíčky.\nErotická souprava Livia Corsetti Strap Hearts je vyrobená ze síťoviny, která je ozdobená našitými sametovými srdíčky. Podprsenka je na zavazování za krkem a na zádech.\nIdeální jako dárek na Valentýna.\nKošilka Livia Corsetti Ilanit\nSexy vyzývavá košilka Ilanit Livia Corsetti je vyrobena z jemného černého průsvitného tylu.


4 ks náhradních hlavic pro elektrické zubní kartáčky Oral-B | Pepa.cz\nJe nám líto, ale nabídka "Hlavice na zubní kartáček Oral-B" již není aktuální.\n4 ks náhradních hlavic pro elektrické zubní kartáčky Oral-B\nNemusíte mít ani doma mrazák narvaný máslem, abyste věděli, že být připraven se vyplácí. A pokud si čistíte zuby elektrickým kartáčkem, nikdy není nad škodu mít pár náhradních hlavic. V balení najdete 4 profesionálně navržené hlavice v bílé barvě pro kartáčky Braun Oral-B.\nsedí dobře, stejné jako originál\n? velmi dobrá komunikace a rychlost dodání\nCena zboží a rychlost dodání !\nKartáčky jsou k nerozeznání od originálu, za tuto cenu jsou supr.\nLíbilo se mi fšecko\nnabídka/skutečná kvalita akce\nsolidní cena rychlé doručení možnost objednání přes internet\nrychle vyřízený nákup. Obdržela jsem ho do 3 dnů od objednání a zakoupení\nrychlé jednání prostě super\nNikde neni uvedeno ze je to original ORAL B.Jinak cenove dostupne a kvalita se pozna po urcite dobe. S originalem je to nesrovnatelne, co se tyce…\nLenka Hradilová Dočkalíková\nVše v poho:-)\nKartáčky nejsou originál balení O-ral B, po nasazení hlavice na kartáček přestala hlavice po 30s plnit svůj účel a fungovat.\nRychlé doručení, kvalitní výrobek\nNabídka finančně výhodná, kvalitní zboží, rychlé bezproblémové doručení\nNebyl důvod, vše bylo vyřízeno k mojí spokojenosti\njednoduché vyřízení, skvělá cena, možnost odběru přes Twisto\nRychlá domluva a ochota\nRychle dodání a cena super !! A vše z pohodlí domova !\nSeriozní , rychlé, přehledné. Nemá chybu.\nrychlé zaslání voucheru\ndoba dodání do zásilkovny\nRychlý, naprosto bezproblémový nákup (uplatnění voucheru) kvalitního zboží u spolehlivého prodejce.\nsuprová komunikace a rychlá odpověď při problémech s objednávkou\nrychle vyřízení objednávky, dobrá cena a ochota při dotazech.\nkompatibilnost hlavicí za dobrou cenu oproti originálu\nspolehlivost arychlost doručení obsah nabídky\nskvělá komunikace, objednávka byla vyřízená obratem\nDORUČENO SNAD DRUHÝ DEN PO ZAPLACENÍ\nVše, cena, rychlost dodání, kvalita.\nvše,už dávno jsem o něj měla zájem\npřehledné, jasné, srozumitelné, rychlé\nnabízená (sleva) cena srovnatelná s běžnými cenami na trhu + navíc poštovné\nnízká cena, způsob doručení\nPerfektní komunikace. Sám jsem něco pokazil a byla mi poskytnuta skvělá pomoc.\nDodavatel měl problémy s dopravou, ale do Vánoc zboží dorazilo. :-)\nnedodržení termínu dodání...!!!\nrychle vraceni penez\nzadny telefonicky kontakt na dodavatele zbozi; zbozi jsem neobdrzela do slibenyho terminu, musela jsem sehnat nahradni darky...\nzboží ve slíbeném termínu nedorazilo\ndoposud nebyla objednávka vyřízena, trvá víc jak 10 dní!!!!!!\nKomunikace Pepa-zákazník I když probíhala e-mailem, měla jsem příjemný pocit, že se o mne Pepa zajímá a chce mne dobře obsloužit.\nrychle a spolehlivě vyřízené i ze strany prodejce\nzbytečně složitá komunikace s prodejcem - mělo by stačit napsat č. voucheru\npraktický dárek a rychlé vyřízení objednávky\nStyl peněženky, cena, provedeni, rychlost dodání\nUvítala bych možnost volby stylu dopravy\nsuper cena, nabídka rychlost dodání\nrychlost dodání, slušná kvalita a hlavně cena\nzpůsob objednávky a fakturace\nPřeložené 2x v obálce\nvýborná cena a rychlost dodání\nnic moc myslela jsem si že to bude lepší\ncana a zboží\nPři otevření nabídky se objevila cena 799,-Kč místo seny nabízené v nabídce.\nhlavice nejsou originální, je to pouze jakási náhražka\ncena a vzhled výrobku\nkvalita, po minutě používání bylo nutné slepit držák...\nProblémy okolo nákupu\nHlavice na zubní kartáček Oral-B 4.2 347 199\nPoštovné činí 49 Kč a přičítá se k ceně zboží.\nProblémům by se mělo předcházet a nikoli je řešit až tehdy, když nastanou. Jeden potenciální problém můžete snadno vyřešit tím, že si doma uděláte zásobičku 4 náhradních hlavic pro elektrické kartáčky Braun Oral-B.\nČistící štětiny mají různou délku a jsou sestaveny v různých úhlech, díky čemuž vyčistí větší plochu zubu a dosáhnou dále do mezizubních prostor. Odstraní tak až o 100 % více zubního plaku než ruční kartáček. Vlákna se po namočení ve vodě ohýbají a tím zajišťují pocit velmi jemného čištění.\nKompatibilní s těmito modely zubních kartáčků Oral-B:\nSmart Series: 4000, 4750, 5000, SmartSeries 4000, SmartSeries 5000 with SmartGuide\nNejedná se o originální hlavice, ale plně kompatibilní s uvedenými typy kartáčků Braun Oral-B.


iPhonů v Česku raketově přibývá, dnes už tvoří desetinu všech smartphonů v zemi – Letem světem Applem\niPhonů v Česku raketově přibývá, dnes už tvoří desetinu všech smartphonů v zemi\nZdá se vám poslední dobou, že iPhone vidíte v ruce každého druhého člověka na ulici? Buďte klidní, nejde o přeludy. Jablečným telefonům se totiž v našich končinách nebývale daří a podle posledních statistik se jejich počet rychle přibližuje hranici jednoho milionu. Pokud toto číslo přepočítáme na obyvatele, mají u nás tedy zhruba desetiprocentní podíl. Nejoblíbenějším iPhonem je pak podle údajů operátorů a prodejců iPhone 5s z roku 2013\nTo, co by bylo ještě před pár lety zřejmě k smíchu, se pomalu stává realitou. Jablečné telefony se dostávají do rukou Čechů čím dál častěji a tento trend bude pravděpodobně ještě stoupat. První příčky však stále neohroženě hájí telefony se systémem Android, které jsou oproti iPhone výrazně levnější. Androidím telefonům u nás kraluje jihokorejský Samsung, velkou oblibu však v poslední době získávají menší a méně známé značky. Například takový Huawei ještě před pár lety znala jen hrstka zasvěcených a nyní už šlape na paty i Samsungu.\niPhone 5s CulCharge\niPhone 5s without FCC label\nIphone-5s-black - icon\nPokud by vás zajímali typičtí uživatelé iPhonů a telefonů s Androidem, i na tohle průzkum myslel. Více než polovina jablečných uživatelů je mladší třiceti let. Z této statistiky lze usoudit, že může být iPhone kvůli jeho vyšší ceně určitým sociálním měřítkem a mladší generace si jím dokazují svoje vysoké postavení ve společnosti. Informace o věku uživatelů Androidu však bohužel nemáme, takže porovánvání není na místě.\nProvolají skoro stejně, ve spotřebě internetu se však výrazně liší\nCo však zpráva z ČTK, kterou převzaly Novinky.cz ještě říká, že průměrný počet odeslaných zpráv, provolaných minut a spotřebovaných dat. Uživatel iPhone prý za měsíc odešle 161 zpráv a provolá 270 minut. Android je na tom jen o něco hůře, odešle totiž „pouhých“ 135 zpráv a provolá 254 minut. Jestli se vám tyto rozdíly zdají titěrné, nedivím se. Co však rozhodně titěrné není je spotřeba dat uživatelů jednotlivých telefonů. Zatímco iPhone totiž průměrně měsíčně prosufruje 1,1 GB dat, kolega s Androidem jen 470 MB. Těžko říci, proč je zrovna v datech tak velký rozdíl. Je možné, že cena dat v České republice ještě není dostupná všem lidem a proto si ji mohou dovolit více využívat jen uživatelé s dražším telefonem, tedy buď iPhonem nebo nějakou vlajkovou lodí Samsungu.\nKdyž už jsem hovořil o ceně, slušelo by se o ní jistě zmínit i více detailů právě. Obecně platí, že jsou jablečné telefony ve vyšší cenové kategorii. Tu sice před rokem snížili představení iPhonu SE, který se, světe div se, objevil v těle tak milovaného iPhonu 5s, nicméně to byl ze strany společnosti Apple spíš výstřel do prázdna. V dalších letech totiž pravděpodobně své síly upne jiným směrem, než je upgrade oblíbeného „eséčka“.\niPhone SE Gold FB\nNejnovější iPhone 7 například startuje na ceně kolem dvaceti tisíc. Pokud jste však náročnější uživatel nebo sáhnete po verzi Plus vytáhnete z kapsy klidně o třetinu více. Pokud se pro tuto investici rozhodnete, může vás hřát alespoň fakt, že iPhony obecně moc rychle na své ceně neztrácí.


Jak se stát delegátem\nVedení MPM pro školní rok 2017/2018\nDnes 6.6.2017 od 16:30 proběhlo poslední zasedání MPM ve školním roce 2016/2017, na kterém se zvolilo nové vedení MPM pro školní rok 2017/2018. Předsedkyní MPM se stala Karolína Paterová. Jako 1. místopředsedkyně Více >>\nNový koordinátor MPM\nOd 6.6.2017 je koordinátorem MPM Martin Borek. Více >>\nPoslední zasedání MPM ve školním roce 2016/2017\nDnes 6.6.2017 od 16:30 proběhlo poslední zasedání MPM ve školním roce 2016/2017. Během zasedání proběhly volby vedení MPM pro školní rok 2017/2018. Více >>\nUžili jsme si Vánoční dílničky s dětmi v OC Central Most\n5.1.2016 Články, Články z akcí, Fotogalerie\nJako každý měsíc jsme i v prosinci pořádali DÍLNIČKY PRO DĚTI v OC Central Most. Tentokrát v duchu Vánoc. Děti si vyráběly Vánoční přáníčka. Zde můžete shlédnout pár fotek z této akce. Těšíme se na Vás 16.1.2016, kdy proběhnou první dílničky v roce 2016. [...]\n3.11.2015 Články, Články z akcí\nPo krátké pauze jsme zpět a v plné síle. I když na webových stránkách to nebylo vidět, delegáti MPM nezaháleli ani přes prázdniny připravili pro vás akce jako Prázdninové dílničky a diskotéku plnou zábavy tanců a her pro děti ze Sovičky. V září pak předseda Martin Borek vyrazil na adaptační kurz Mosteckého gymnázia do Českého [...]\nFotogalerie z posledního zasedání MPM!\nJIŽ ZNÁME NOVÉ VEDENÍ!\nNa zasedání MPM 2. 6. 2015 proběhly volby vedení MPM pro školní rok 2015/2016! Předsedou se stal Martin Borek, 1. místopředsedkyní se stala Sára Kroščenová a 2. místopředsedkyní se stala Jitka Bláhová. [...]\nMostecký parlament mládeže Tě zve na 1. zasedání MPM ve školním roce 2015/2016! Neboj se a staň se jedním z nás! [...]\nMPM spolupracuje s projektem Nenech sebou zametat!\nPřijďte na naše akce!\nSledujte náš FACEBOOK! :)\nLitvínovský parlament dětí a mládeže\nMěstský parlament dětí a mládeže Děčín\nTeplický parlament mládeže\nAlbrechtická 414, 434 01 Most\n© 2020 Mostecký Parlament Mládeže


VY_32_INOVACE_12_32_SLUNCE – PLANETY SLUNEČNÍ SOUSTAVY - ppt stáhnout\nPrezentace na téma: "VY_32_INOVACE_12_32_SLUNCE – PLANETY SLUNEČNÍ SOUSTAVY"— Transkript prezentace:\n1 VY_32_INOVACE_12_32_SLUNCE – PLANETY SLUNEČNÍ SOUSTAVY\nŠABLONA 32 VY_32_INOVACE_12_32_SLUNCE – PLANETY SLUNEČNÍ SOUSTAVY\n2 Anotace: Prezentace může sloužit jako výkladové, opakovací učivo.\nAutor: Mgr. Martin Palát Jazyk: Čeština Očekávaný výstup: obohacení a rozšíření učiva na téma Člověk a Vesmír Speciální vzdělávací potřeby: dataprojektor, interaktivní tabule Klíčová slova: vesmír, planety, Merkur, Venuše, Země, Mars, Jupiter, Saturn, Uran, Neptun Druh učebního materiálu: prezentace Cílová skupina: žák Stupeň a typ vzdělávání: základní vzdělávání – první stupeň Typická věková skupina: let\n4 Merkur Venuše Země Mars Jupiter Saturn Uran Neptun\n5 Merkur zpět Merkur je Slunci nejbližší a současně i nejmenší planetou sluneční soustavy,[ která dosahuje pouze o 40 % větší velikosti než pozemský Měsíc. Jeho oběžná dráha je ze všech planet nejblíže ke Slunci a jeden oběh kolem Slunce trvá pouze 87,969 dne. Nepřítomnost atmosféry je příčinou velkých rozdílů teplot mezi osvětlenou a neosvětlenou polokoulí. Rozdíly dosahují hodnot téměř 700 °C. Na polokouli přivrácené ke Slunci může teplota vystoupit na téměř 430 °C. Na polokouli odvrácené panuje mráz až −180 °C.\n6 Venuše zpět Venuše je druhá planeta od Slunce ve sluneční soustavě. Je pojmenovaná po římské bohyni lásky a krásy Venuši. Jedná se o jedinou planetu sluneční soustavy, která je pojmenována po ženě. Venuše je zcela zakryta vrstvou husté oblačnosti, která nedovoluje spatřit její povrch v oblasti viditelného světla. Lze ji ze Země vidět jen před svítáním nebo po soumraku. Proto je Venuše někdy označována jako „Jitřenka“ či „Večernice“.\n7 Země zpět Země je třetí planeta sluneční soustavy a jediné planetární těleso, na němž je dle současných vědeckých poznatků potvrzen život. Země nejspíše vznikla před 4,6 miliardami let a krátce po svém vzniku získala svůj jediný přirozený satelit – Měsíc. Země obíhá kolem Slunce po téměř kružnicové dráze s velmi malou excentricitou. Celou planetu obklopuje hustá atmosféra tvořená převážně dusíkem a kyslíkem vytvářející směs obvykle nazývanou jako vzduch.\n8 Mars zpět Mars je čtvrtá planeta sluneční soustavy, druhá nejmenší planeta soustavy po Merkuru. Je pojmenována po římském bohu války Martovi. Má pevný horninový povrch pokrytý krátery, vysokými sopkami, hlubokými kaňony a dalšími útvary. Má dva měsíce nepravidelného tvaru pojmenované Phobos a Deimos. Kvůli jejímu načervenalému nádechu, způsobenému červenou barvou zoxidované půdy na jejím povrchu, považovaly staré národy Mars většinou za symbol ohně, krve a zániku.\n9 Jupiter zpět Jupiter je největší planeta sluneční soustavy, v pořadí pátá od Slunce. Jupiter, Saturn, Uran, a Neptun jsou označovány jako plynní obři. Planeta je pojmenována po římském bohu Jovovi (v 1. pádě Jupiter). Jupiter má hmotnost přibližně jedné tisíciny Slunce, což je okolo dva a půl krát více než všechny ostatní planety sluneční soustavy dohromady.\n10 saturn zpět Saturn je šestá, po Jupiteru druhá největší planeta sluneční soustavy. Teplota v horní oblačné vrstvě atmosféry dosahuje -140 °C. Jeden oběh okolo Slunce vykoná Saturn za 29,46 pozemského roku. Při pozorování Saturnu z dálky je planeta světle žlutá, což způsobuje vrstva mraků s nejasnými pásy různých barevných odstínů.\n11 uran zpět Uran je sedmá planeta od Slunce, třetí největší a čtvrtá nejhmotnější planeta ve sluneční soustavě. Řadí se mezi plynné obry a společně s Neptunem i mezi tzv. ledové obry. Atmosféra Uranu je nejchladnější atmosférou ve sluneční soustavě. Podobně jako další plynné planety má i Uran planetární prstence. Sama planeta je nejspíše složena především z ledu a kamení.\n12 neptun zpět Neptun je osmá a od Slunce nejvzdálenější planeta sluneční soustavy; řadí se mezi plynné obry. Neptun má charakteristicky modrou barvu, která je zapříčiněna mj. přítomností většího množství metanu v atmosféře. Atmosféra Neptunu je složena převážně z vodíku a hélia s větším podílem vody, čpavku a metanu. Vnitřní stavba planety je spíše kamenitá a navíc obohacená vodním ledem.\n13 Zdroje – obrázky :\nStáhnout ppt "VY_32_INOVACE_12_32_SLUNCE – PLANETY SLUNEČNÍ SOUSTAVY"


Praha 9 nabídne k privatizaci všechny byty, které vlastní - Pražský patriot\nPraha 9 nabídne k privatizaci všechny byty, které vlastní\n18. března 2014 15:29\nNa svém posledním zasedání o tom rozhodlo zastupitelstvo městské části. Další kolo privatizace začne příští rok, dokončena má být do roku 2018. Za metr čtvereční lidé zaplatí 13 000 korun.\nČTK to řekl místostarosta Prahy 9 Tomáš Portlík (ODS). V dalším kole privatizace se do prodeje dostane celkem 1600 bytů. Nabízeny budou ve čtyřech etapách, radnice by tak chtěla každý rok prodat asi 400 z nich. Nájemníkům, kteří si je nekoupí, zůstanou nájemní smlouvy zachovány. Proti spekulativnímu přeprodávání bytů má sloužit pětileté předkupní právo radnice.\nJedním z argumentů opozice proti privatizaci bytů je námitka, že by městské části měly zajišťovat sociální bydlení. Podle Portlíka ale nedostává Praha 9 tolik žádostí o sociální bydlení, aby musela mít ve vlastnictví stovky bytů. Obává se také koncentrace sociálních bytů na jednom místě.\nPortlík odhaduje, že by po skončení privatizace městská část mohla mít ve svém vlastnictví asi 250 bytů. Nabízet je pak bude například tělesně postiženým, matkám samoživitelkám nebo je využije pro krátkodobou pomoc, když se lidé dostanou do potíží s bydlením.


Andělské číslo 3414 Význam: Světlo, mír a radost - Andělská Čísla\nAndělské číslo 3414 Význam: Světlo, mír a radost - Leden 2021\nAnděl číslo 3414: Potenciál k úspěchu\nVidíte 3414 všude? Poděkujte Nejvyššímu za to, že viděl 3414 znamená, že jste připraveni plnit své životní cíle a cíle. Archandělé prostřednictvím anděla číslo 3414 vás žádají, abyste uznali jen to dobré ve vašem životě. Zbavte se politováníhodných návyků a zbavte se negativní energie. 3414 vám duchovně dává moudrost zvládat nepříznivé situace a překonávat je.\n3414 Andělské číslo: Prosperuješ\nSymbolika 3414 vás nejen přiměje realizovat své sny a potenciál, ale také posiluje vaši intuici. S ohledem na to andělé chtějí, abyste často meditovali a věřili ve svou vnitřní moudrost. Toto je jediná cesta, která vám pomůže dosáhnout přání vašeho srdce. Zvažte zaujetí pozice, která vás vede k vašemu úplnému naplnění.\nKromě toho se krátce podívejte na 3414 numerologických frekvencí a vibrací:\nVzestoupení mistři vám dali druhou šanci. Připomínáme, že máte velký potenciál prosperovat jako nikdy předtím. Využijte svobodu, která vám je dána, a pokračujte v životě dál.\npřehled horoskopu capricorn\nDuchovní význam této sekvence vás žádá, abyste se s ostatními štědře podělili. Předávejte nebeské odměny bezpodmínečně, aniž byste na oplátku něco požadovali.\nProjevte ve svém životě dobré myšlenky a soustřeďte se na svou misi. Považován za symbol nového začátku, přijměte změny přicházející do cesty s odvážnou duší.\nProroctví z 34\nAndělská říše vám slibuje dobrou zvěst a hojnost. Využijte tuto šanci a přechod k lepšímu. A co víc, snažte se tvrdě pracovat a buďte hrdí na to, že zvládáte životní výzvy.\nČíslo 41 symbolizuje motivaci, sen a úspěchy. Bez ohledu na to, co vám přijde do cesty, buďte při rozhodování a životních cílech praktičtí.\n2016 drak horoskop\nMusíte se naučit, jak překonat životní boje, abyste získali bezchybně. Kromě toho andělé trvají na tom, že musíte dál důvěřovat svému vnitřnímu pocitu. Ve skutečnosti se rozhodněte prožít spravedlivý život.\nVidíte často 3:41? Vidět 3:41 je výzva k akci, ve které chcete žít záměrně. Nejprve vezměte v úvahu své povinnosti. Zadruhé, nechte své volby jít ruku v ruce s účelem vaší duše.\nanděl číslo 811\nPoděkujte Nebeskému, protože jste na správné cestě k dosažení nejvyššího dobra. Stručně řečeno, nevzdávejte se, protože božské světlo je blízko. Místo toho nadále věřte ve svou vnitřní moudrost, abyste získali duchovní vhled a jasnost.\nNeustále vidět anděla 3414\nPřichází 3414 v konverzaci? Toto je připomenutí, že neberete jako samozřejmý význam anděla číslo 3414. Stejně jako vaše touha po duchovní podpoře, je vyšší čas, kdy se zbavíte extrémních pochybností a obav. Dodejte, odvahu, že se vaše sny a ambice splní.\nDále 3414 ve smyslu anděl trvá na osvojení pozitivního přístupu a ujištění, že splníte svou misi duše. Snažte se žít život spokojenosti a všechno ostatní bude následovat. Jednoduše řečeno, plynout s tím, co vám Vesmír nabízí.\nlibra láska horoskop srpen 2015\nStručně řečeno, anděl číslo 3414 naznačuje, že můžete začít znovu. Je to lákavé jako ranní rosa. Jednoduše řečeno, nedovolte, aby si vás ostatní lidé vybrali.\nPřed vámi je vynikající potenciál, pokud jste ochotni bojovat za to, v co věříte.\nAndělské číslo 5547 Význam: Přijměte lásku ve svém životě\nAndělské číslo 8005 Význam: Přijměte božskou pomoc\nAndělské číslo 4711 Význam: Přemýšlejte o ostatních\nAnděl číslo 45 Význam - známka masivních změn\nAndělské číslo 5491 Význam: Neboj se neznámého\n25. března - Narozeninová osobnost horoskopu zvěrokruhu\nAndělské číslo 3953 Význam: Sledujte své kroky


Počítače a notebooky Komponenty Grafické karty NVIDIA GeForce GTX GF GTX1660 Ti\nMáte v plánu koupi velmi výkonné grafické karty, která umožňuje hraní nejnovějších herních titulů? Poté vás zaujme MSI GeForce GTX 1660 Ti VENTUS XS 6G OC doplněná 6 GB paměti s frekvencí 12000 MHz. dostanete kvalitní obraz i při hraní na nejvyšší detaily. Grafika vybavená rozhraním PCI Express x16 3.0 má celkem 4 výstupy k propojení s monitorem. K dispozici budete mít DisplayPort 1.4 a HDMI 2.0b. Aktivní chlazení má na svědomí minimální teploty i při vysokém výkonu.\nZásadní parametry herní grafické karty MSI GeForce GTX 1660 Ti VENTUS XS 6G OC\nKe tvorbě grafického čipu GTX 1660 Ti byla použita 12 nm technologie\nNVIDIA GeForce GTX 1660 Ti má operační paměť s velikostí 6 GB\nChlazení a rozměry grafiky MSI GeForce GTX 1660 Ti VENTUS XS 6G OC\nAktivní typ chladiče je upřednostňovaný hlavně díky spolehlivému způsobu snižování teplot. Dvouslotový chladič osazený 2 ventilátory reguluje počet otáček za minutu podle aktuální zátěže. MSI GTX 1660 Ti s celkovou šířkou 204 mm doplňuje hloubka 128 mm s výškou 42 mm. Taková délka je vhodná pro většinu počítačových skříní.\nOperační paměť karty MSI typu GDDR6 je nejnovějším nástupcem paměti GDDR5. Na rozdíl od svého předchůdce GDDR5 nabízí větší kapacitu a o 100% vyšší výkon. V několika měsících či letech by tento formát paměti měl ovládnout mainstreamovou třídu grafických karet.\nGrafické karty Grafické karty MSI Levné grafické karty NVIDIA GeForce GTX MSI Nejprodávanější, nejlepší grafické karty NVIDIA GeForce GTX 1660 Ti Grafické karty nvidia geforce gtx 1660 ti recenze Levné grafické karty NVIDIA GeForce GTX 1660 Ti Všechny kategorie\nProd. číslo: GTX 1660 Ti VENTUS XS 6G OC


Prohlášení o použití cookies – Hang Ho Hostel oficiální stránky | Penziony v Hong Kongu\nPro zajištění co nejlepší uživatelské zkušenosti používá ubytování Hang Ho Hostel na své webové stránce vlastní soubory cookies a soubory cookies třetích stran, a to na technické, analytické a marketingové účely. Pokračováním na naší webové stránce souhlasíte s používáním souborů cookie. Více informací naleznete v našem Prohlášení o používání cookies.\nToto prohlášení o používání cookie se vztahuje na webovou stránku www.hanghohostel.com, kterou vlastní a provozuje ubytování Hang Ho Hostel a popisuje, jak používáme osobní údaje shromážděné prostřednictvím souborů cookies a dalších technik včetně pixelů (dále jen jako „cookies“) na našich webových stránkách www.hanghohostel.com (dále jen jako „stránky“).\nPokud si přejete zrušit používání souborů cookies, které jsou popsány v této části prohlášení a nemáte k dispozici žádný způsob odhlášení (například v nastavení prohlížeče), obraťte se prosím na hanghohotel@yahoo.com .\nPokud máte otázky nebo pochybnosti týkající se zpracování Vašich osobních údajů nebo pokud si přejete uplatnit některá z práv, která na základě tohoto prohlášení máte, můžete nás kontaktovat prostřednictvím: hanghohotel@yahoo.com . S otázkami a stížnostmi můžete také kontaktovat příslušný orgán pro ochranu osobních údajů.


Pečicí forma Premier Housewares recenze a informace\nInfo: Pečicí forma Premier Housewares Premier Housewares Nádoby a formy na pečení\nJednoduše si můžete toto zboží Pečicí forma Premier Housewares koupit za dnes výhodnou cenu 459 Kč od kvalitního prodejce Bonami.cz.\nParametry produktu Pečicí forma Premier Housewares\nPodobné produkty jako Pečicí forma Premier Housewares\nNaprostá spokojenost - jak s rychlostí dodání e-shopu Bonami.cz, tak s Pečicí forma Premier Housewares. Jsem nadmíru spokojen, doporučuji. Nízká je i cena, nákup za 459 Kč je ok.\nPremier Housewares Pečicí forma Premier Housewares kupuji poprvé a splnil očekávání.Musel jsem si trochu našetřit, nakupuji na eshopu Bonami.cz poprvé tak jsem objednal více věcí.\nTo zpracování a detaily na novém Pečicí forma Premier Housewares a všech produktech od firmy Premier Housewares je fakt bomba!\nPotřebovala jsem koupit něco nového z kategorie Nádoby a formy na pečení a vybrala jsem si Pečicí forma Premier Housewares Jsem spokojená s produktem. Když by mi nevyhovoval tak e-shop nabízí možnost vrácení což hodnotím jako skvělý benefit online nákupu.\nSortiment u tohoto prodejce Bonami.cz je velký a vybrat nový produkt v kategorii Nádoby a formy na pečení je někdy složité. Je potřeba číst recenze a komentáře. Ale vybral jsem dobře! Tento produkt s kódem 5018705668079 je skvělá volba a hodnotím jej výborně.\nDíky 5018705668079 kódu jsem našel Pečicí forma Premier Housewares skladem na e-shopu Bonami.cz za skvělou cenu .\nVývoj ceny Pečicí forma Premier Housewares\nNajděte si výdejnu e-shopu Bonami.cz ve svém městě a vyzvedněte si Váš objednaný Pečicí forma Premier Housewares ještě dnes. Všechny podrobnosti o doručení a způsobu dopravy naleznete v košíku při objednávce.\nJak vybrat Pečicí forma Premier Housewares\nPřemýšlíte jak vybrat Pečicí forma Premier Housewares a stále zvažujete zda bude tento produkt vhodný od toho výrobce Premier Housewares? nebo\nKde koupit Pečicí forma Premier Housewares\nTento nový Pečicí forma Premier Housewares Premier Housewares produkt můžete okamžitě koupit online v e-shopu Bonami.cz. Pokud se ptáte kolik stojí Pečicí forma Premier Housewares? Je nyní za výhodnou cenu 459 Kč. Využijte této příležitosti.\nInformace o dostupnosti Pečicí forma Premier Housewares a datu doručení: 14.12.2020.\nKoupit Pečicí forma Premier Housewares za 459 Kč\nProč koupit Pečicí forma Premier Housewares\nKladete si otázky, proč koupit tento produkt Pečicí forma Premier Housewares a ne nějaký jiný. Zda je tato značka Premier Housewares vhodná? Na většinu otázak vám mohou odpovedět recenze a hodnocení zákazníků na e-shopu, nebo diskusním fóru. Tento produkt Pečicí forma Premier Housewares je nyní k dispozici za skvělou cenu 459 Kč.\nSrovnání Pečicí forma Premier Housewares\nI přes přečtení všech recenzí a informací jsou někdy otázky, jaký lze koupit lepší produkt než Pečicí forma Premier Housewares, nebo zda je tato značka Premier Housewares. Srovnání podle ceny, nebo dalších kritérií je možná na specializovaných portálech na srovnání produktů a nebo přímo u prodejce Bonami.cz na stránkách. Občas tuto možnost nabízí i výrobce Premier Housewares ve svém online katalogu u vybraných produktů.\n- výrobek Pečicí forma Premier Housewares je od kvalitního výrobce Premier Housewares\nV našem katalogu zboží nabízíme k produktu Pečicí forma Premier Housewares informační data - popis, cena dostupnost a tyto data nemusí být aktualizovaný k dnešnímu dni. Pokud chcete tyto hodnoty ověřit, klikněte přímo do e-shopu ( sekce Nádoby a formy na pečení ), kde jsou jsou další a aktuální informace o tomto výrobku Pečicí forma Premier Housewares. Pokud budete potřebovat např. i manuál od výrobce Premier Housewares, s tímto vám pomůže přímo daný obchod.