2ks Skladem (1 ks) 179 Kč do košíku Silikonový dudlík s průsekem Y pro hustší stravu určené pro kojenecké láhve Avent Natural. Kód zboží: AVN 658504 Avent Philips Avent Lahvička na učení 150ml Skladem (2 ks) 205 Kč do košíku Ergonomicky tvarovaná lahvička na učení s obsahem 150 ml. Kód zboží: AVN 648376 Avent Philips Avent Lžičky 2ks Skladem (1 ks) 155 Kč do košíku Sada 2 lžiček pro první krmení a přesnídavky. Kód zboží: AVN 526957 Avent Philips Avent Odsávačka Natural a 3 pohárky Skladem (3 ks) 1 059 Kč do košíku Sada manuální odsávačky mateřského mléka, 3 dóz s pevným víčkem se závitem a dudlíkem. Kód zboží: AVN 676324 Avent Philips Avent Odsávačka Natural se zásobníkem 125ml Skladem (4 ks) 895 Kč do košíku Sada manuální odsávačky mateřského mléka, 125 ml zásobníkem a dudlíkem. Kód zboží: AVN 565772 Avent Philips Avent Odsávačka Natural se zásobníkem 125ml a lahvičkou Skladem (5 a více ks) 899 Kč 999 Kč -10% do košíku Sada manuální odsávačky mateřského mléka, 125 ml zásobníkem, dudlíkem a náhradní lahvičkou. Kód zboží: AVN 668934 Avent Philips Avent Šidítka Sensitive 6-18m. 2ks - Modrá a zelená Skladem (4 ks) 145 Kč do košíku Jenobarevné silikonové šidítka bez obsahu BPA, vhodné od 6 do 18 měsíců. Kód zboží: AVN 498117_8089 Avent Philips Avent Šidítka Sensitive 6-18m. 2ks - Růžová a oranžová Skladem (4 ks) 145 Kč do košíku Jenobarevné silikonové šidítka bez obsahu BPA, vhodné od 6 do 18 měsíců. Kód zboží: AVN 498117_8088 Avent Philips Avent Šidítka Sensitive Fantazie 0-6m. 2ks - Modro-zelená Skladem (2 ks) 145 Kč do košíku Silikonové šidítka bez obsahu BPA, vhodné od narození do 6 měsíců. Kód zboží: AVN 498414_8087 Avent Philips Avent Šidítka Sensitive Fantazie 0-6m. 2ks - Růžová Skladem (5 a více ks) 145 Kč do košíku Silikonové šidítka bez obsahu BPA, vhodné od narození do 6 měsíců. Kód zboží: AVN 498414_8086 Avent Philips Avent VIA pohárky s víčkem 180 ml 5ks Skladem (5 a více ks) 215 Kč do košíku Sada 5 dóz s pevným víčkem se závitem pro uskladnění mateřského mléka a dětské stravy v ledničce nebo mrazáku. Kód zboží: AVN 671688 Avent Philips Avent VIA pohárky s víčkem 240 ml 5ks Skladem (3 ks) 225 Kč do košíku Sada 5 dóz s pevným víčkem se závitem pro uskladnění mateřského mléka a dětské stravy v ledničce nebo mrazáku. Kód zboží: AVN 671848 Avent Philips Avent VIA zásobníky 10 ks Skladem (5 a více ks) 405 Kč do košíku Sada 10 dóz s pevným víčkem se závitem pro uskladnění mateřského mléka a dětské stravy v ledničce nebo mrazáku. Kód zboží: AVN 671602 Avent Philips Avent Láhev Natural 260ml + 260ml milionář Skladem (5 a více ks) 385 Kč do košíku Dvě kojenecké lahve Natural 260 ml se dvěma otvory v dudlíku. Jedna lahev s motivem milionáře. Kód zboží: AVN 661072 Avent Philips Avent Láhev Natural 330ml Skladem (1 ks) 239 Kč do košíku Kojenecká lahev Natural 330 ml s dudlíkem se středním průtokem a se 3 otvory. Kód zboží: AVN 591122 Avent Philips Avent Izolovaný hrneček s brčkem 260 ml - Modrá Skladem (1 ks) 269 Kč do košíku Hrneček s izolovaným brčkem pro děti od 12 měsíců. Kód zboží: AVN 542346_35 Avent Philips Avent Hrneček pro první doušky Classic 200ml - Červeno-fialová Skladem (3 ks) 155 Kč do košíku Praktický hrneček s držadly pro snadné uchopení pro děti od 6 měsíců. Kód zboží: AVN 667001_8102 Avent Philips Avent Hrneček pro první doušky Classic 200ml - Modro-zelená Skladem (4 ks) 155 Kč do košíku Praktický hrneček s držadly pro snadné uchopení pro děti od 6 měsíců. Kód zboží: AVN 667001_7609 Nahoru Nacházíte se: Maxíkovy hračky > Hračky skladem > Philips Avent Láhev Natural 260ml + 260ml doktor Maxíkovy hračky Hračky SKLADEM Podle ZNAČKY Maxík VYPRODÁVÁ Maxíkovy AKCE NOVINKY Hračky s licencí Podle věku Od narození do 3 let Od 3 do 6 let Od 6 do 12 let 12 let a více věk Hračky pro děti Hračky pro kluky Hračky pro děvčata Hračky z TV Dárkové kupóny Auta a autíčka Kojenecké potřeby RC Modely Autodráhy Panenky Hračky pro nejmenší Dřevěné hračky Výtvarné a naučné Hry na profese Vlaky a příslušenství Figurky a hrdinové Stavebnice Společenské hry Puzzle Plyšové hračky Hračky na zahradu Rekreační sport Dětské kostýmy Textilní hračky Loutky a Divadla Pro děti a dětské Kosmetika Školní potřeby Dárkové předměty Oblečení pro děti Rozbalené zboží Tipy na dárek Advent Vánoce Tipy pro školky Mikuláš Drakiáda Hračky doprava zdarma ČESKÉ hračky Karneval a Maškarní Škola volá! Dárky k narození dítěte Dárek ZDARMA nebo 1+1 Dárky za vysvědčení Hračky na jaro Halloween Titulní stránka Kontakt na Maxíka Vše o nákupu Dárkové kupony Dopravné Způsoby úhrady Obchodní podmínky Reklamace Odstoupení od kupní smlouvy Registrace Jak nakupovat Maxíkoviny Proč Maxík Proč Maxík? Maxíkovy omalovánky Přihlásit Uživatel: Heslo: Neodhlašovat Zapomněli jste heslo? Nový zákazník Košík O nás Kontakty Proč Maxík? Vše o nákupu Certifikáty a ocenění Dopravné Reklamace Způsob platby Dárkové kupóny Obchodní podmínky Maxíkoviny Kariéra Přihlašte se k odběru novinek: Mobilní verze © 2016 Famico, s.r.o. | © 2016 The LEGO Group. LEGO® a LEGO logo jsou ochrannými známkami společnosti LEGO Group. © 2016 Lucasfilm Ltd. & TM. Všechna práva vyhrazena. Porovnání hraček Oblíbené Pokračovat v nákupu Přejít do košíku Obsah košíku Produkt Kusů Cena / ks Celkem Celkem s DPH: Do košíku vkládáte více kusů, než je akčních produktů skladem. Položka bude rozdělena na akční a za běžnou cenu. Nebo můžete zvolit jen akční a do košíku se vloží jen množství za zlevněnou cenu. Do košíku vkládáte více kusů, než je aktuálně skladem. U výprodejových produktů nelze do košíku vložit více kusů, než je aktuálně skladem (ks). Do košíku lze vložit maximálně ks Skladem je aktuálně ks. Do košíku nelze vložit více kusů, protože je produkt momentálně vyprodaný u dodavatele a jeho další dostupnost je neznámá. Za akční cenu skladem skladem u dodavatele Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace V pořádku


:: :: Info k pobytu u moře, Itálie 2008\nInfo k pobytu u moře, Itálie 2008\nInfo k pobytu u moře\nOzdravný pobyt přímo na břehu moře je vhodný pro děti i rodiny s dětmi. Spolupráce s CK Belli-tour je výborná vše je tak, jak si domluvíme. Ubytování je ve 4lůžkových pokojích s příslušenstvím, letos po nové adaptaci. Okolí je zcela klidné, sportovní hry na hřištích se sítěmi, houpačky, průlezky,ping-pong.\nPro lepší představu o naší destinaci a možnost načerpat z fotek trochu atmosféry, jsme pro Vás připravili několik fotografií, které si můžete prohlédnout v této\nozdravny_pobyt_u_more_2008.doc (: 1404x - : 974.5 KB)


Vybrané kapitoly z léčby bolesti - PDF\nVybrané kapitoly z léčby bolesti\nDownload "Vybrané kapitoly z léčby bolesti"\nEva Milada Bednářová\n1 Vybrané kapitoly z léčby bolesti Zemanová Jitka Zoubková Renáta ČÍSLO OPERAČNÍHO PROGRAMU: CZ NÁZEV OPERAČNÍHO PROGRAMU: OP VZDĚLÁVÁNÍ PRO KONKURENCESCHOPNOST PRIORITNÍ OSA: 7.3 ČÍSLO OBLASTI PODPORY: JESENIUS CENTRUM PRO CELOŽIVOTNÍ VZDĚLÁVÁNÍ PRACOVNÍKŮ VE ZDRAVOTNICTVÍ FAKULTY ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ REGISTRAČNÍ ČÍSLO PROJEKTU: CZ.1.07/3.2.07/ OSTRAVA 2012\n2 Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky Název: Autor: Vybrané kapitoly z léčby bolesti Zemanová Jitka Zoubková Renáta Vydání: první, 2012 Počet stran: 61. ISBN Jazyková korektura byla provedena. Autor Ostravská univerzita v Ostravě\n3 OBSAH Úvod BOLEST AKUTNÍ BOLEST HODNOCENÍ BOLESTI FARMAKOLOGICKÉ MOŽNOSTI LÉČBY BOLESTI INVAZIVNÍ LÉČBA BOLESTI NEFARMAKOLOGICKÉ METODY LÉČBY BOLESTI SEZNAM LITERATURY ŘEŠENÍ ÚLOH... Chyba! Záložka není definována.\n4 Použité symboly a jejich význam Průvodce studiem vstup autora do textu, specifický způsob, kterým se studentem komunikuje, povzbuzuje jej, doplňuje text o další informace. Klíčová slova Čas potřebný k prostudování kapitoly Příklad objasnění nebo konkretizování problematiky na příkladu ze života, z praxe, ze společenské reality, apod. Pojmy k zapamatování Shrnutí shrnutí předcházející látky, shrnutí kapitoly. Literatura použitá ve studijním materiálu, pro doplnění a rozšíření poznatků. Kontrolní otázky a úkoly prověřují, do jaké míry studující text a problematiku pochopil, zapamatoval si podstatné a důležité informace a zda je dokáže aplikovat při řešení problémů. Úkoly k textu je potřeba je splnit neprodleně, neboť pomáhají dobrému zvládnutí následující látky. Korespondenční úkoly při jejich plnění postupuje studující podle pokynů s notnou dávkou vlastní iniciativy. Úkoly se průběžně evidují a hodnotí v průběhu celého kurzu. Otázky k zamyšlení Část pro zájemce přináší látku a úkoly rozšiřující úroveň základního kurzu. Pasáže a úkoly jsou dobrovolné.\n5 Testy a otázky ke kterým řešení, odpovědi a výsledky studující najdou v rámci studijní opory. Řešení a odpovědi vážou se na konkrétní úkoly, zadání a testy.\n7 Úvod Nekontrolovaná bolest zpomaluje proces hojení, přispívá k rozvoji komplikací a způsobuje zbytečné utrpení u pacienta. I přes neustále zvyšující se význam managementu bolesti v praxi je poměrně málo ucelených publikací věnovaných této problematice. Obsahem skripta jsou základní vědomosti, které umožní vhled do problematiky algoterapie. Po prostudování textu budete znát: Základní terminologii bolesti Rozdělení definice bolesti Postupy hodnocení bolesti Farmakologické i nefarmakologické principy léčby bolesti ZÍSKÁTE: Vědomosti o postupech léčby bolesti, žádoucích i nežádoucích účinků léčby. Budete schopni: Vyhodnotit bolest Zpracovat mapu bolesti, anamnézu a fyzikální vyšetření u pacienta s bolestí Využít alternativní postupy léčby bolesti Čas potřebný k prostudování učiva předmětu 15 hod 3\n8 1 BOLEST V této kapitole se dozvíte: co to je bolest a jak ji můžeme rozdělit; základní algeziologickou terminologii; která pracoviště se na léčbu bolesti specializují. Klíčová slova této kapitoly: Definice bolesti, terminologie bolesti, algeziologická pracoviště, IASP, SSLB. Čas potřebný k prostudování této kapitoly: 0,5 hodiny Podle WHO a Mezinárodní společnosti pro studium bolesti (IASP International Association for the Study of Pain) je bolest definována jako nepříjemný senzorický a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně, nebo je popisována pojmy takového poškození. Obtížně lze tuto definici bolesti použít u: - malých dětí - mentálně postižených pacientů - verbálně hendikepovaných pacientů - pacientů s demencí Bolest je vždy subjektivní a neexistuje žádný chemický, fyzikální či neuropsychologický test, který by mohl bolest změřit nebo zjistit její přítomnost či nepřítomnost. Bolest můžeme dělit podle: - časového průběhu na bolest akutní a chronickou - patofyziologie na bolest nociceptivní, neuropatickou a psychogenní - etiologie na onkologickou a neonkologickou Prvním lékařem, který se systematicky začal zabývat léčbou bolesti, byl anesteziolog John J. Bonica, který v roce 1973 stál u zrodu Mezinárodní společnosti pro studium bolesti (IASP). Tato mezinárodní organizace je v současné době jednou z nejpočetnějších zdravotnických organizací, sdružuje téměř 7 tisíc specialistů z 55 národních sekcí. Každý rok pořádá Světový kongres o bolesti, vydává pravidelné periodikum časopis Pain a podílí se i na propagaci kvalitní analgezie pro všechny pacienty ve světovém měřítku. Každý rok je vyhlášeno ústřední téma. Pro rok je to bolest hlavy. Loga organizace a letošního ústředního tématu jsou na následujících obrázcích. 4\n9 U nás byla založena Společnost pro studium a léčbu bolesti (SSLB) v roce 1990 a v roce 1997 byla k SSLB přičleněna sekce paliativní medicíny. V roce 2004 byla paliativní medicína a léčba bolesti uznána za samostatný specializační obor. SSLB má v současnosti téměř 400 členů, vydává časopis Bolest (nakladatelství Tigris s.r.o.) a podílí se na provozu některých www stránek zabývajících se problematikou bolesti: SSLB umožnila vznik strukturovaných pracovišť léčby bolesti po celé naší republice. Teoreticky je možné je rozdělit do čtyř typů. Typ I : Multidisciplinary Pain Center multidisciplinární tým, podílí se na výuce a výzkumu. Může a nemusí mít lůžkovou část či denní stacionář. Typ II: Multidisciplinary Pain Clinic multidisciplinární tým, pracoviště nezajišťuje výuku a výzkum. Typ III: Syndromově orientovaná poradna bez multidisciplinárního týmu (např. ambulance bolesti hlavy, ambulance bolesti zad). Typ IV: Pracoviště pro léčbu bolesti určitou metodou - nemocní jsou na tato ambulantní pracoviště cíleně indikováni např. akupunktura, anesteziologické techniky, neuromodulace atd. Centra či ambulance léčby bolesti poskytují péči především pacientům s chronickou bolestí. V současné době vznikají ve většině lůžkových zdravotnických zařízení tzv. pain centra pro akutní bolest, která se podílejí nejenom na vlastní terapii akutní bolesti, ale především na organizaci léčby akutní bolesti, akutní pooperační bolesti, edukaci pacientů i zdravotnických pracovníků a na vytváření jednoduchých a bezpečných standardů pro zvládání akutní bolesti. 5\n10 Úkol k textu. Zjistěte, kde je vzhledem k Vašemu bydlišti nejbližší ambulance léčby bolesti a kde je nejbližší ambulance léčby bolestí hlavy. V následující tabulce jsou uvedena pracoviště splňující v současné době podmínky pro zařazení do kategorie I Multidisciplinární centra léčby bolesti Tabulka 1 Pracoviště Centrum pro léčbu a výzkum bolestivých stavů FN Motol Praha Centrum pro léčbu chronické bolesti FN Bulovka, Praha Centrum pro léčbu bolesti Všeobecná FN Praha 2 Oddělení léčby bolesti FN Brno Bohunice Centrum pro léčbu bolesti FN u sv. Anny Brno Centrum pro léčbu bolesti FN Plzeň Lochotín Centrum bolesti Nemocnice České Budějovice Centrum pro studium a léčbu bolestivých stavů FN Ostrava Vedoucí pracoviště MUDr. Jiří Kozák, PhD. MUDr. Dana Vondráčková MUDr. Jitka Fricová MUDr. Olga Haklová MUDr. Marek Hakl, PhD. MUDr. Jan Lejčko MUDr. Eva Lengálová MUDr. Jitka Záthurecká Průvodce studiem V dalším textu se stručně seznámíte se základní algeziologickou terminologií. Prosím, nepřeskakujte, následují řádky, neboť znalost terminologie vám nejenom usnadní další studium, ale i umožní bezproblémovou orientaci v jakémkoliv textu zabývajícím se tématem bolesti. Pojmy k zapamatování Algeziologie Lékařský obor zabývající se léčbou bolesti Alodynie Bolest vyvolaná podnětem, který bolest normálně nevyvolává. 6\n11 Analgetika Léky proti bolesti. Fantomová bolest Přetrvávání vnímání bolesti v amputované končetině či v odstraněné tkáni či orgánu. Bolest neuropatická Bolest vznikající nebo způsobená primárním poškozením nebo poruchou funkce nervového systému. Bolest polyneuropatická Jde o neuropatickou bolest na podkladě celkového chronického onemocnění např. metabolické polyneuropatie u diabetu mellitu, paraneoplastické polyneuropatie (karcinom plic, hematologické malignity), infekční polyneuropatie (HIV), atd. Bolest psychogenní Vzniká v limbickém centrálním nervovém systému a v mozkové kůře. Bolest procedurální Bolest je způsobena bolestivými výkony jak diagnostickými, tak terapeutickými. Např. injekce, odběr krve, zavedení katétrů, ošetření či extrakce zubů atd. Bolest je relativně krátká a je způsobena zdravotnickým personálem. Bolest průlomová Náhlá a silná bolest, která se vyskytuje přechodně u pacientů s dobře léčenou chronickou většinou onkologickou bolestí. Bolest může náhle "vzplanout" např. při určitých pohybech, při kašli nebo při polykání. Bolest somatická Bolest kůže, svalů, kloubů, povrchových struktur. Lze ji dobře lokalizovat, je dobře slovně popsatelná (např. tlak, pálení, píchání, svědění, ). Bolest viscerální Bolest vychází z vnitřních orgánů či vnitřních struktur. Bývá tupá, nelze ji dobře lokalizovat, často se promítá na povrch těla ve velkém rozsahu. Hyperalgezie Zvýšená odpověď na podnět, který bolest normálně vyvolává. Komplexní regionální bolestivý syndrom ( KRBS) Ve většině případů vzniká v návaznosti na různě intenzivní trauma končetiny (fraktura, poškození měkkých tkání, poškození nervových struktur) nebo po imobilizaci končetiny. Závažnost KRBS není v korelaci se závažností traumatu. 7\n12 Multimodální analgezie Kombinace více látek a různých algeziologických postupů umožní snížení celkové dávky jednotlivých přípravků, snížení nežádoucích účinků a zlepšení analgetického efektu. Neuralgie Bolest v distribuční zóně nervu nebo nervové pleteně. Nociceptor (nocisenzor) Receptor bolesti citlivý na škodlivý podnět nebo na podnět, který je potencionálně škodlivý při delším působení. Opiofobie Obavy ze vzniku závislosti na opolidech Pacientem řízená analgezie (PCA) Typ analgezie, při kterém si pacient aplikuje analgetika sám s pomocí předem nastaveného speciálního dávkovacího zařízení. Postherpetická neuralgie Chronická neuropatická bolest vyskytující se po proběhlém pásovém oparu ve stejné lokalizaci jako proběhlo akutní onemocnění Herpes zoster. Práh bolesti Definuje se jako bod, při kterém začne osoba vystavená bolestivému podnětu mít nepříjemné pocity. Preemptivní analgezie Léčba bolesti je zahájena dříve než ke skutečné bolesti v organismu dojde. Shrnutí kapitoly Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně, nebo je popisována pojmy takového poškození. IASP = International Association for the Study of Pain Mezinárodní společnost pro studium bolesti SSLB = Společnost pro studium a léčbu bolesti 8\n13 Otázky a úkoly: Jak je definována bolest? Jak můžeme bolest dělit? Čím se liší jednotlivá centra a ambulance bolesti? Další doporučené zdroje k této kapitole: 9\n14 RHB ortopedie onkologie gynekologi e ZÁKLAD anesteziologové psycholog SZP neurologie psychiatrie interna alternativa BOLEST 10\n15 2 AKUTNÍ BOLEST V této kapitole se dozvíte: co to je akutní bolest a jaká je její patofyziologie; co to je akutní pooperační bolest a jak je možné ji ovlivnit. Klíčová slova této kapitoly: Akutní bolest, pooperační bolest, pooperační analgezie. Čas potřebný k prostudování učiva kapitoly: 1 hodina Akutní bolest je příznakem (symptomem) nějakého akutního onemocnění či traumatu. Má pro organizmus ochranou funkci, protože varuje před možným poškozením. Působí jako varovný signál bolest je často důvodem návštěvy u lékaře. Akutní bolest bývá definována jako bolest, která délkou svého trvání odpovídá vyvolávající příčině a délka jejího trvání nepřesáhne většinou tři měsíce. Pro pacienta bývá poměrně dobře lokalizovatelná a doprovází ji jen krátkodobé psychické změny strach, obavy postiženého. Akutní bolest vede k převaze sympatiku, k aktivaci neuroendokrinních, imunitních a zánětlivých reakcí, katabolismu a imunosupresi. Je považována za potencionální spouštěč odpovědi na stres. Mezi patofyziologické důsledky akutní bolesti patří: Účinky na respirační systém Snížení dechového objemu, vitální kapacity, funkční reziduální kapacity, alveolární ventilace Potlačení kašlavého reflexu Riziko vzniku hypoventilace, atelaktáz, hypoxémie, pneumonie Účinky na kardiovaskulární systém V důsledku převahy sympatiku zvýšení tepové frekvence, krevního tlaku, srdečního výdeje (zvýšená spotřeba kyslíku v myokardu) a také vazokonstrikce koronárních tepen Riziko ischemických změn až rozvoj akutního infarktu myokardu Periferní cirkulace je ovlivněna sníženým průtokem krve v končetinách, zhoršením žilního návratu Riziko trombembolické nemoci Účinky na gastrointestinální trakt Snížení motility gastrointestinálního traktu Zvýšený tonus hladkého svalstva a zvýšení intestinální sekrece 11\n16 Účinky na močový systém Zvýšená aktivita močových sfinkterů riziko retence moči Účinky na muskuloskeletární systém Zvýšení svalových spasmů Snížení pohyblivosti spolu s reflexní vazokostrikcí Riziko zhoršení svalového metabolizmu, zvýšení rizika svalové atrofie Zcela specifickou akutní bolestí je bolest pooperační. Operační výkon s sebou nese větší či menší trauma operovaných tkání, což je spojeno s akutní bolestí. Výhodou v léčbě této bolesti je fakt, že již dopředu je na tuto situaci připraven jak pacient, tak ošetřující personál. Pooperační bolest je ovlivněna: Rozsahem a lokalizací operačního výkonu Předoperační přípravou a typem anestezie Individuálním přístupem pacienta Výskytem chirurgických komplikací Kvalitou pooperační analgezie Od adekvátní pooperační analgezie se očekává nejenom snížení výskytu pooperačních komplikací a kratší doba hospitalizace, ale především vyloučení stresového působení bolesti (odstranění neúčelné vegetativní reakce a aktivace sympatiku) a dyskomfortu pacienta včetně zabránění vzniku vzpomínky na bolest. V následující tabulce je rozdělení některých operačních výkonů podle předpokládané pooperační bolesti. Tabulka 2 malá bolest střední bolest do 48 hodin střední bolest nad 48 hodin těžká bolest trvající do 48 hodin těžká bolest trvající déle než 48 hodin po laparoskopických výkonech, malých gynekologických výkonech po appendectomii, op. inquinální hernie, mastectomii, operaci meziobratlových plotének po operaci srdce, kyčelních kloubů, hrtanu, hltanu po cholecystectomii, prostatectomii, abdominální hysterectomii po rozsáhlých operacích v nadbřišku, operacích hrudních, po operaci ledvin, hemoroidů, páteře Rozhodnutí o způsobu a typu pooperační bolesti je vhodné uskutečnit v rámci anesteziologického předoperačního vyšetření. Anesteziolog, ošetřující lékař daného chirurgického pracoviště a příslušný nelékařský zdravotnický personál by měl vysvětlit pacientovi možnosti pooperační 12\n17 analgezie včetně preemptivní analgezie a způsob hodnocení bolesti po operaci. V České republice se dlouhodobě pohybuje počet operačních výkonů kolem čísla , což je přibližně 8% naší populace. Tzn., že průměrně je každý den operováno 2000 pacientů. Každou hodinu je na operačním sále v ČR 90 operačních a 90 anesteziologických týmů, kteří zabezpečují péči o 90 pacientů. Všichni tito pacienti potřebují některou z forem pooperační analgezie. V současné době se odhaduje, že v ČR není pacientů po operaci poskytnuta adekvátní pooperační analgezie. Současné poznatky o možnostech pooperační analgezie a spektrum dostupných analgetik je pro zajištění kvalitní pooperační analgezie dostatečné. Problém bývá spíše v organizaci léčby pooperační bolesti tedy jak bezpečně, kvalitně a ekonomicky únosně poskytnout analgezii, co největšímu počtu pacientů. V současné době vznikají ve zdravotnických zařízeních centra pro léčbu akutní či pooperační bolesti. Česká společnost anestezie a intenzivní medicíny se snaží podpořit zlepšení algeziologické péče u pacientů po operaci a vydává doporučení pro pooperační analgezii. Varianty pooperační analgezie: systémová farmakoterapie celkově podávané léky proti bolesti blíže viz kapitola x regionální farmakoterapie cílená místní aplikace léků k periferním nervům či nervovým pletením nebo centrální blokády blíže viz kapitola x Úkol k textu. nefarmakologické postupy: - psychologické metody - fyzikální metody (např. chlad, teplo, masáže, akupunktura) Zjistěte, zda ve vašem zdravotnickém zařízení existuje nějaká forma možnosti konzultovat pooperační analgezii či léčbu akutní bolesti. Nejúčinnější léčbou akutní bolesti je odstranění vyvolávající příčiny a její včasná a intenzivní léčba. Akutní bolest bývá farmakologicky dobře ovlivnitelná, velmi často lze vystačit s jednou léčebnou modalitou. Jedním z největších rizik akutní bolesti je její přechod v bolest chronickou. Akutní bolest je proto nutné razantně léčit. Efektivně vedená léčba akutní bolesti má preventivní význam z hlediska přechodu do chronického stavu. 13\n18 Shrnutí kapitoly Akutní bolest je symptom = příznak nějakého onemocnění či traumatu. - nepřesahuje většinou interval 3 měsíce - je účelná, má pozitivní smysl - je zpravidla dobře lokalizovatelná - je doprovázena krátkodobými psychickými změnami většinou anxietou - reaguje příznivě na adekvátní analgetickou léčbu... Otázky a úkoly: Jaké jsou důsledky akutní bolesti na jednotlivé orgánové systémy organizmu? Co ovlivňuje pooperační bolest? Další doporučené zdroje k této kapitole: Hakl M. a kol.: Současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů, Mladá Fronta, Edice Aeskulap, ISBN Málek J., Ševčík P. a kol: Léčba pooperační bolesti. Mladá fronta, Edice Aeskulap, ISBN\n19 3 HODNOCENÍ BOLESTI V této kapitole se dozvíte: Jaké možnosti hodnocení bolesti lze využít; Příklady hodnotících škál; Uplatnění hodnocení v klinické praxi. Klíčová slova této kapitoly: Škály hodnocení bolesti, intenzita, charakter, mapy bolesti. Čas potřebný k prostudování této kapitoly: 0,5 hodiny Hodnocení bolesti S bolestí se setkáváme při ošetřování nemocných velmi často, je příznakem mnoha onemocnění, ale setkáváme se s ní i při různých léčebných či ošetřovatelských zákrocích, které mohou vyvolat menší nebo větší bolest, kterou nemocný prožívá velmi negativně a která zvyšuje jeho strádání. Odstraňování nebo zmírňování bolesti patří do základních intervencí v rámci ošetřovatelského procesu. Bolest je subjektivní příznak, který zatěžuje celý organismus a současně ovlivňuje psychiku člověka a vyčerpává jej tělesně i duševně. Vyčerpání zpětně zvyšuje citlivost na bolest. Vnímání bolesti je velice individuální. Ovlivňují jej tyto faktory: Vrozený typ nervové soustavy Předchozí zkušenosti Psychický stav Pohlaví a věk Etnická skupina Nepohodlí, nedostatek spánku Ztráta pocitu jistoty /odloučení od matky/denní doba /dopoledne, večer/ Při ošetřování nemocných je potřeba zvážit veškeré uvedené faktory a změřit intenzitu bolesti. Bolest je prožívaná a pociťována individuálně, jsou vyvinuty metody, napomáhající subjektivní pocit nemocného vyjádřit kvantitativně. Hodnotí se zpravidla individuální vnímání bolesti, její charakter a intenzita. Pacientovo vlastní hlášení přítomnosti a intenzity bolesti je nejpřesnější, a nejspnejspolehlivější způsob hodnocení bolesti. 15\n20 Práh bolesti - intenzita podnětů, které jsou třeba, aby člověk cítil bolest. Tolerance bolesti - trvání a intenzita bolesti, kterou člověk snese, než začne upozorňovat na bolest. Má psychologický podtext, je velmi individuální. Spojená akreditační komise (JCAHO) v roce 2000 vydala standardy pro hodnocení, léčbu a dokumentaci bolesti. Postupy zdravotnického zařízení musí mít nástroje pro měření bolesti a musí je používat u všech pacientů, kteří jsou schopni spolupráce. Postupy obsahují: Vstupní vyšetření bolesti Pravidelné přehodnocení bolesti Edukace zdravotníků v hodnocení a managementu bolesti Přípravy plánů na zlepšování kvality hodnocení a přehodnocování bolesti Nejčastější hodnotící metody Verbální škály, kdy nemocný vyjadřuje pocit bolesti číslem na stupnici vyjádřené číselně od 1 do 10, slovně od slabé po nesnesitelnou. Neverbální škály pomáhají sledovat neverbální projevy zejména u dětí a starých lidí. Dotazníky, které hodnotí intenzitu a charakter bolesti, pacient škáluje své pocity, jednak odpovídá na otázky: Dotazník SCL-90 (Symptom Checklist 90): K zachycení známek deprese, anxiozity, somatizace, hostility, paranoidních myšlenek. Dotazník copingu bolesti: Má podat informaci o adaptaci pacienta na bolest. Dotazník interference bolestí s denními aktivitami: Intenzita bolesti je doplněna o její vliv na denní aktivitu. Krátký inventář bolesti (Brief Pain Inventory BPI): Zaměřuje se na pacientovu bolest během posledních 24 hodin. Využívá se k hodnocení onkologické bolesti. Minnesotský vícefázový osobnostní inventář (MMPI): Hodnotí osobnostní charakteristiky pacientů. Obsahuje 566 otázek. Význam spočívá v předvídání reakcí pacienta na léčbu bolesti. 16\n21 Tabulka 3 Tabulka 4 Stupnice pro měření bolesti u pokročilé demence 17\n22 Přímé metody měřeni bolesti používají celou řadu testů, které obsahuji definované množiny terminů popisujících různé aspekty bolesti a dovoluji rovněž grafický nebo verbální záznam jejich intenzity. V praxi používané testy jsou buď unidimenzionální nebo multidimenzionální. Unidimenzionální stupnice bolesti jsou navrženy k měření intenzity, závažnosti prožívané bolesti, hodnotí tedy pouze senzorickou složku bolesti. Numerická škála Numeric Rating Scale (NRS, NS) je úsečka rozdělena na intervaly 0-10 resp , kde 0 znamená žádnou bolest a 10, resp. 100 bolest maximální. V praxi je nejčastěji využívána Visuální analogická škála (VAS). Přestože je intenzita bolesti vyjadřována celým číslem, nelze tuto stupnici považovat za ordinální. K multidimenzionálnim nástrojům patři zejména McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory, resp. jeho redukovaná forma. V klinické praxi často použivaným nástrojem je Universal Pain Assessment Tool, stojící na pomezi uni a multidimenzionálních nástrojů. (Obrázek 4) Obrázek 3 Numerická škála Obrázek 4 Universal Pain AssessmentTool 18\n23 U pacientů v intenzivní péči také využíváme skóre, které lze uplatnit pro pacienta v bezvědomí (Tabulka 5) Pro bezvědomé a větší děti od 2 měsíců do 7 let se velmi často využívá i systém pro měření intenzity bolesti, známý jako hodnocení pomocí obličeje, činnosti nohou, aktivity, pláče a utěšitelnosti (Face-Legs-Actvity-Cry-Consolability tzv. FLACC). Na stupnici FLACC se udělují bodová ohodnocení podle známek chování při bolesti a výsledné skóre je mezi 0 10body.) (Tabulka 6) Tabulka 5 BHP (Behavioral Pain Scale) Položka Popis Skóre Výraz tváře uvolněný 1 částečně napjatý 2 zcela napjatý 3 grimasy 4 Pohyby horních končetin Soulad s mechanickou ventilací Celkové skóre žádný pohyb 1 částečně ohnuté 2 zcela ohnuté s ohnutými prsty 3 permanentně stažené 4 tolerující pohyb 1 kašlající, ale tolerující ventilaci většinu času 2 bojující s ventilátorem 3 neschopný kontroly ventilace 4 Tabulka 6 FLACC skóre Kategorie Popis Skóre Obličej žádný určitý výraz nebo úsměv 0 příležitostná grimasa nebo zamračený obličej 1 často nebo neustále třesoucí se brada, sevřené 2 čelisti Činnost nohou normální poloha nebo uvolněné 0 neklidný, nepokojný, napětí 1 kopání nebo mávání nohama 2 Aktivita leží v klidu, v běžné poloze, uvolněně se 0 pohybuje napjatý, kroutí se, posouvá se vzad a vpřed 1 napjatý, ztuhlý nebo s sebou hází 2 Pláč nepláče (spí nebo je vzhůru) 0 naříká, sténá, příležitostné stěžování 1 vytrvalý pláč, křik nebo vzlykání, časté 2 stěžování Utišitelnost spokojený, uvolněný 0 uklidní se občasným dotykem, pohlazením 1 nebo slovní útěchou, dá se odvést pozornost lze jen obtížně utěšit nebo uklidnit 2 Celkové skóre 19\n24 Tabulka 7 Fyzikální vyšetření bolesti Slovní projev Vzdychání, naříkání Vynucená poloha, rigidita Opatrné pohyby, kulhání, Přestávky v chůzi Podrážděnost Pocení Anamnéza bolesti Začíná rozhovorem s pacientem, kdy je potřeba zhodnotit kognitivní, afektivní a behaviorální komponenty pacientova zážitku P Q R S T abeceda bolesti Sociální anamnéza Farmakologická anamnéza Předchozí zkušenosti s bolestí 20\n25 L P Q R S T T Lokalizace bolesti Provokující faktory pohyb, poloha, potrava Kvalita, kvantita bolesti Radiace bolesti - vyzařování Síla bolesti, snesitelnost, spánek Trvání bolesti změny bolesti v čase Terapie bolesti její dosavadní průběh Charakteristika bolesti: tepavá, vystřelující, bodavá, ostrá, křečovitá, hlodavá (jako zakousnutí), pálivá palčivá, tupá přetrvávající (bolavá, rozbolavělá), tíživá (těžká), citlivá (bolestivá) na dotyk, jako by mělo prasknout (puknout), unavující vyčerpávající, protivná (odporná), hrozná (strašná), mučivá (krutá) aj. Intenzita bolesti Hodnocení intenzity bolesti lze provádět verbálně nebo neverbálně. Verbálně se nejčastěji hodnotí bolest podle stupnice (Prezent Pain Intensity = PPI). 0 - žádná 1 - mírná 2 - středně silná 3 - silná 4 - krutá 5 - nesnesitelná K neverbálnímu hodnocení intenzity bolesti se většinou využívá vizuální analogová škála (VAS). Pacient označuje intenzitu bolesti na úsečce, kde krajní body označují stav úplně bez bolesti (levý krajní bod) a stav maximální bolesti, kterou si pacient dokáže představit (pravý krajní bod). Z druhé strany této úsečky je číselná stupnice od 0 do 10. Mohou se vyskytovat v různých modifikacích. 21\n26 Obrázek 5 Obrázek 6 Pro hodnocení bolesti u nejmenších věkových kategorií, kdy děti nejsou vzhledem k věku schopny spolupracovat, se používá tzv. škála obličejů bolesti (Faces Pain Scale) obr. 7 22\n27 Obrázek 7 Pro děti do jednoho roku se nejvíce používá škála NIPS (Neonatal/Infant Pain Score). Obrázek 8 23\n28 Obrázek 9 Děti vnímají bolest nejen bezprostředně po narození, ale již v průběhu nitroděložního života. Bolest zanechává výrazné stopy v jejich paměti a má negativní vliv na jejich psychický vývoj. Tabulka 8 věk reakce dětí na bolest 0 3 měsíce reflexní sympatická reakce 3 6 měsíců zlostný pláč 6 18 měsíců měsíců měsíců měsíců strach, verbální protest lokalizace bolesti, její popis popis bolesti, identifikace vnější příčiny bolesti intenzita bolesti, emoce, schopnost hodnotit podle VAS 5 7 let diferenciace hladin bolesti 7 10 let vysvětlení příčin bolesti > 11 let komplexní hodnocení bolesti, možnost disimulace i akcentace 24\n29 Úkol k textu. Proveďte fyzikální vyšetření u pacienta v předoperačním období, proveďte záznam Sociální anamnéza může ovlivnit výsledek nastavené léčby. Je potřeba zhodnotit postavení pacienta ve společnosti, vztazích s ostatními, rodinný stav, povolání, finanční situace, zájmy, cvičení, kvalita spánku, náboženské, duchovní a kulturní názory. Nutno doplnit, zda pacient pije alkohol, kouří, užívá drogy. Farmakologická anamnéza představuje kompletní seznam léků, které pacient užívá. Kromě předepsaných léků lékařem nutno doplnit léky získávány bez předpisu, bylinky a jiné prostředky, kterými pacient mírní bolest. Nutno zaznamenat dávku, dobu, způsob podání a nežádoucí účinky jednotlivých přípravků. Důležitá informace je výskyt alergické reakce. Předchozí zkušenosti mohou vyvolat anticipatorní strach z budoucí bolesti. Je potřeba zhodnotit, které léky momentálně užívá a jaký je jejich efekt. Mapa bolesti Pokud pacient není schopen popsat vývoj a lokalizaci bolesti slovně, lze použít tzv. metody pain chart označovaná v češtině jako mapa bolesti. Pacient lokalizuje svoji bolest a intenzitu bolesti nonverbálně, kresbou ( obr.10). Barvy se využívají pro rozlišení charakteru bolesti: červená žlutá zelená modrá - pálivá, palčivá bolest, - bodavá, řezavá bolest, - křečovitá, svíravá bolest, - tupá, přetrvávající bolest. 25\n30 Obrázek 10 Mapa bolesti Shrnutí kapitoly Přímé metody měření bolesti používají celou řadu testů, které obsahují definované množiny termínů popisujících různé aspekty bolesti. V rámci hodnocení bolesti hodnotíme intenzitu charakter, související faktory, vyzařování a trvání. Je potřeba provést fyzikální vyšetření, zjistit anamnézu bolesti. K hodnocení lze požít číselné a slovní škály nebo dotazníky měření. Otázky a úkoly: Jaké skórovací mechanizmy používáme u pacientů v intenzivní péči? Popište fyzikální vyšetření u pacienta s náhlou příhodou břišní. Zhodnoťte bolest u pacienta v nemocnici, zaznamenejte mapu bolesti, navrhněte nejvhodnější způsob hodnocení. 26\n31 4. FARMAKOLOGICKÉ MOŽNOSTI LÉČBY BOLESTI V této kapitole se dozvíte: co to je analgetický žebříček WHO a jak se používá pro léčbu bolesti; jaké spektrum farmakologických preparátů je v současné době k dispozici pro léčbu bolesti. Klíčová slova této kapitoly: Třístupňový analgetický žebříček, NNT (the numer needed to treat) - ukazatel analgetické účinnosti, neopioidní analgetika, nesteroidní antiflogistika, opioidy, adjuvantní analgetika. Čas potřebný k prostudování učiva kapitoly: 3 hodiny Pro rozhodnutí o konkrétní farmakologické léčbě u daného pacienta je bezpodmínečně nutné znát základní informace - tedy anamnézu bolesti a anamnézu pacienta. Mezi základní informace patří především: - doba trvání bolesti, lokalizace a charakter bolesti, intenzita bolesti, faktory ovlivňující bolest, předchozí léčba bolesti, - chronická onemocnění, alergie, současná farmakoterapie K obecným zásadám farmakoterapie bolesti patří: individuální přístup (= volba analgetika a jeho individuálního dávkování) monitoring (= sledování a vyhodnocování účinnosti a vedlejších účinků) záchranná medikace (= připravená farmakologická či jiná varianta pro průlomovou bolest) Dle WHO se analgetika dělí podle tzv. třístupňového analgetického žebříčku (obr. x) na neopioidní analgetika, slabá opioidní analgetika a silná opioidní analgetika. Všechny tři skupiny se mohou kombinovat s adjuvantní terapií. Tento analgetický žebříček byl původně koncipován pro chronickou onkologickou bolest, u které jsou analgetika volena podle intenzity a charakteru bolesti principem step up (zdola nahoru). U akutní bolesti se naopak využívá postup shora dolu. 27\n32 Obrázek 11 Druhým vodítkem pro volbu analgetik u akutní bolesti je tzv. oxfordská liga analgetik. Využívá kritéria NNT (The Numer Needed to Treat) ukazatele analgetické účinnosti. Jde o hodnotu, která udává, kolik pacientů musíme léčit, abychom alespoň u jednoho zaznamenali nejméně 50% úlevu od bolesti. Tzn. má-li např. 650 mg paracetamolu NNT 5,3 znamená to, že musíme léčit 5,3 pacienta, aby 1 pacient měl úlevu od bolesti (lépe vyjádřeno: bude - li tato analgetická dávka podána 53 pacientům, bude pravděpodobně 10 z nich mít alespoň 50% úlevu od bolesti). NNT měří spíš pravděpodobnost než intenzitu analgetického účinku. Je nutné pamatovat, že u NNT jde o jednorázovou aplikaci analgetika vyhodnocovanou pro pooperační bolest. Některé hodnoty NNT jsou uvedeny v tabulce 8. 28\n33 Tabulka 9 peparát NNT paracetamol 650 mg 5,3 paracetamol 650 mg + tramadol 75 mg 2,6 paracetamol 1000 mg + kodein 60mg 2,2 diklofenak 50 mg 2,3 ibuprofen 200 mg 2,7 kys. acetylsalicylová 650 mg 4,4 morfin 10 mg i.m. 2,9 1. stupeň - neopioidní analgetika Do prvního stupně neopioidních analgetik patří dvě velké skupiny léků a to analgetika-antipyretika a nesteroidní antiflogistika analgetika antipyretika preparáty jsou volně prodejné tzn. lze je zakoupit bez receptu paracetamol (Paralen, Panadol sirup, Mexalen, Coldrex, Ataralgin, Medipyrin, Perfalgan, ) - jsou dostupné preparáty pouze s paracetamolem nebo kombinované přípravky - dostupnost různých forem (tablety, sirup, čípky, infúze) usnadňuje aplikaci - POZOR!!! nepřekračovat povolené dávkování: maximální dávka pro dospělého 4 g denně, interval mezi jednotlivými dávkami nesmí být menší než 4 hodiny - předávkování může mít za následek poškození jater až jaterní selhání a postupně multiorgánové selhání končící smrtí kyselina acetylsalicylová (Aspirin, Acylpyrin, Aspegic, Godasal, ) - nejstarší a jedno z nejpoužívanějších farmak na celém světě, které se nejčastěji používá ke snížení teploty při nachlazení, virových infekcích atd. - analgetický účinek je až při vyšším dávkování jednotlivá dávka mg u dospělého pacienta - dostupná injekční forma se využívá především v akutní medicíně při infarktu myokardu - vzhledem k možnému vzniku Reyova syndromu je kyselina acetylsalicylová kontraindikována u dětí do 14 let. - k dalším kontraindikacím patří např.: alergie, vředová choroba, krvácivé stavy 29\n34 metamizol (Novalgin, Algifen,) - vhodný i pro nemocné s rizikem komplikací poruchy gastrointestinálního traktu, respiračního útlumu, poruchy kognitivních funkcí nesteroidní antiflogistika antirevmatika (NSA) jsou chemicky různorodou farmakologickou skupinou, která se vyznačuje nejenom analgetickým, ale také protizánětlivým účinkem. K nežádoucím účinkům (které jsou v různé míře u všech preparátů ze skupiny NSA) patří: - účinky na zažívací trakt dyspepsie, eroze, vředy, krvácení nebo perforace trávicího traktu a v důsledku toho nedostatek erytrocytů a chudokrevnost - účinky na funkci ledvin - poškození ledvinných funkcí s následným akutním či chronickým selháním, zvýšení krevního tlaku - snížení agregace trombocytů a sekundární zvýšení případné krevní ztráty při traumatu, operačním výkonu či při perforaci zažívacího traktu Mezi rizikové faktory pro vznik nežádoucích účinků při dlouhodobém užívání NSA patří: věk nad 65 let, vřed zažívacího traktu v anamnéze, krvácení v anamnéze, současné užívání kortikosteroidů nebo warfarinu. Část pro zájemce. Nesteroidní antiflogistika blokují v organizmu cyklooxygenázy (COX), a tím i syntézu prostaglandinů a kyseliny arachidonové. Existují dva izoenzymy COX-1 a COX-2. Selektivní NSA tzv. COX 2 inhibitory mají nižší výskyt nežádoucích účinků na zažívací trakt a na funkci trombocytů. Nežádoucí účinky stran renálních funkcí jsou srovnatelné jako u neselektivních nesteroidních antiflogistik. Ovlivnění kardiovaskulárního systému především při dlouhodobém užívání vede k určitému omezení v užívání COX-2 inhibitorů. Úkol k textu. Která analgetika z 1. stupně analgetického žebříčku WHO na svém oddělení používáte? Při kontrole lékárny zjistěte nejen firemní názvy, které běžně používáte, ale i generické názvy tedy jaká účinná látka nebo kombinace látek je v daném výrobku použita. 30\n35 Tabulka 10 Nejčastěji používaná NSA. látka Firemní preparáty Aplikace Obvyklá dávka diklofenak Diclofenac, Dolmina, Veral, Voltaren, Monoflam, Olfen, Rewodina, Flector p.o., i.v., i.m., p.r. transdermálně 3x 50 mg p.o. ibuprofen Ibuprofen, Ibalgin, Brufen, Nurofen, Ibumax, p.o., transdermálně 4x 400 mg p.o. nimesulid Coxtral, Aulin, p.o. 2x 100 mg p.o. Mesulid meloxikam Movalis p.o., p.r. 1x 15 mg p.o. parecoxib Dynastat i.v, i.m. 40 mg lornoxicam Seto Rapid p.o. 2x 8 mg p.o. 2. stupeň - slabá opioidní analgetika Do skupiny slabých opioidů patří dva generické přípravky, a to je tramadol a kodein. Preparáty této skupiny nepodléhají ustanovení o omamných látkách, protože riziko vzniku závislosti je u nich minimální. tramadol Jde o velmi dobré analgetikum na střední bolest. Analgetický účinek se dá navíc ještě zvýšit kombinací tramadolu s paracetamolem nebo nesteroidními antiflogistiky. Tramadol je dostupný téměř ve všech formách tablety, retardované tablety, tablety s řízeným uvolňováním, kapky, čípky, injekce. K nevýhodám tramadolu patří nežádoucí účinky u některých pacientů může vyvolat nauseu nebo zvracení, závratě. Nejčastější firemní názvy: Tramal, Tralgit, Protradon, Mabron, Noax Kombinovaný přípravek tramadol + paracetamol: Zaldiar kodein Jako analgetikum pro akutní bolesti se používá téměř výhradně v kombinacích nejvýhodněji s paracetamolem. U chronických bolestí se využívá jako monoanalgetikum většinou ve formě retardovaných tablet, s řízeným uvolňováním (např. DHC Continus). 2 10% podané dávky kodeinu se po podání v těle metabolizuje na morfin. Nejčastější firemní názvy kombinovaných přípravků: Korylan, Ultracod, Solpadein 31\n36 Část pro zájemce. V posledním desetiletí jsou mezi neuromodulátory bolesti intenzivně studovány i kanabinoidy. Zdrojem exogenních kanabinoidů může být Cannabis sativa marihuana (konopí, tráva). Aktivace kanabinoidových receptorů má nejen účinek analgetický (srovnatelný s analgetickým účinkem tramadolu), ale i účinek antiemetický, anxiolytický, neuroprotektivní a imunomodulační. Velmi často je diskutováno použití kanabinoidů v souvislosti s léčbou Parkinsonovy nemoci či Alzheimerovy demence, zvracení (dronabinol, nabinol) či obezity (rimonabant). V ČR je zatím nedostupný (není registrován pro použití u pacientů) preparát Sativex, který je ve formě spreje používán především pro léčbu neuropatické bolesti. 3. stupeň - silná opioidní analgetika Všechny preparáty této skupiny podléhají zákonu o omamných látkách a musí být předepisovány na speciální tzv. opiátový recept označený modrým pruhem. Jejich podání se přísně eviduje a v rámci aplikace opioidů ve zdravotnickém zařízení je nutné vést opiátové knihy. Opioidy jsou receptorově specifická farmaka a působí na opioidních receptorech, které jsou umístěny jak v centrální nervové soustavě, tak na periferních zakončeních C- vláken. Nejčastěji používané silné opioidy pro tlumení akutní bolesti (především pooperační a poúrazové): morfin, sufentanil, fentanyl, piritramid Nejčastěji používané silné opioidy pro tlumení chronické bolesti: Morfin (MST Continus, Vendal, M-Eslon, ) Oxykodon (Oxycontin) Hydromorfon ( Palladone, Jurista) Fentanyl (Durogesic, ) Buprenorfin (Transtec, ) Úkol k textu. Která opioidní analgetika na svém oddělení používáte? Jak je na Vašem oddělení ošetřena manipulace s opioidy? Zamyslete se, zda je možné, aby na Vašem pracovišti došlo ke zneužití opioidů. Pro pacienty u nichž je znemožněn příjem per os nebo je velmi obtížný jsou vyvinuty tzv. transdermální formy (např. Durogesic, Transtec). Jde o formu náplasti, kterou si pacient může sám lepit na nepoškozenou kůži. Výhodou této formy aplikace je i délka účinku náplasti se mění 1x za 72 hodin (3 dny) což umožňuje pacientům noční klid a spánek bez nutnosti myslet na 6, 8 či 12-ti hodinové intervaly 32\n37 příjmu perorálních léků. Hladina léku je celou dobu aplikace náplasti konstantní (postupné uvolňování účinné látky), aplikace je snadná, zlepšuje komfort pacienta a minimalizuje připomínání bolesti pacient není nucen vnímat stále cyklus analgetických dávek. Část pro zájemce. Existují i speciální transdermální formy (Iontoforetic Transdermal System), které umožňují řízené uvolňování analgetické dávky. Při bolestech se zmáčkne tlačítko na náplasti, a tím se uvolní dopředu definované množství opioidu. Nejčastěji používané silné opioidy pro tlumení průlomové bolesti: Optimální lék v léčbě průlomové bolesti by se měl vyznačovat rychlým nástupem účinku, dosažením maximálního účinku v minimálním čase, krátkou dobou pro přetrvávání účinku, minimem nežádoucích účinků a snadnou a rychlou aplikací. Morfin - Sevredol perorální forma s rychlým uvolňováním Fentanyl - Effentora - pro bukání použití při průlomové bolesti Fentanyl - Instanyl nosní spray, jehož nástup účinku je do 7 minut s dobou trvání účinku cca 45 minut. Denně je možné použít maximálně 4 x. Pacienti si musí vést podrobné záznamy o provedených aplikacích léku. Opioidy, kromě analgetického účinku, mají v různé míře vyjádřeny ještě vedlejší účinky, ke kterým patří: - sedace, emocionální zklidnění, někdy euforie, halucinace, u některých pacientů psychomotorický útlum, zmatenost - mohou tlumit dýchání, potlačují kašel - nausea, zvracení, mohou zpomalit vyprazdňování žaludku, vyskytuje se zácpa, retence moči - pocení, svědění Při dlouhodobém užívání opioidů je nutno počítat ještě s dalšími nesnázemi, a to je: - Fyzická (somatická) závislost jde o normální biologickou odpověď organizmu při dlouhodobém užívání opioidů. Je pro ni charakteristický rozvoj abstinenčních příznaků při náhlém přerušení léčby. Ke klinickým projevům může patřit: anxieta, pocení, slzení, zívání, břišní kolika, hypertenze, porucha srdečního rytmu, někdy mohou být křeče. - Psychická závislost je psychický a behaviorální problém, který je charakterizován chorobnou touhou užívat danou látku, typická je ztráta kontroly nad přijímáním léku, který si pacient nebere pro úlevu od bolesti, ale kvůli euforizujícímu a psychogennímu účinku. Ke vzniku psychické závislosti však nestačí pouhé podávání opioidu. 33\n38 Mimo návykovou látku hraje roli ještě vnímavý jedinec (určitá genetická a psychická predispozice) a sociální kontext. - Tolerance - vzniká při opakovaných dávkách opioidů, kdy dochází k situaci, že pro dosažení stejného analgetického efektu je zapotřebí zvyšovat dávku. Tolerance mezi jednotlivými preparáty opioidů nebývá kompletně zkřížena a je možné proto využít tzv. rotace opioidů (vystřídání preparátů). Adjuvantní analgetika Jde o farmakologicky různorodou skupinu farmak, jejichž primární léčebný účinek je jiný než protibolestivý. Adjuvantní analgetika se mohou kombinovat se všemi skupinami látek v analgetickém žebříčku. Kombinace různých typů analgetik a adjuvantních látek mohou být výhodné, protože postihují různé úrovně na dráze bolesti a působí rozličným mechanizmem. Mezi adjuvantní analgetika řadíme především: - antidepresiva 1. generace - kortikosteroidy - antikonvulziva - lokální anestetika - radiofarmaka - sympatolytika - kalcitonin Poměrně často se využívají ještě tzv. pomocná léčiva. Jsou určena k prevenci či léčbě nežádoucích účinků podávaných analgetik. Do této skupiny se řadí např. antiemetika, laxativa, gastroprotektiva, psychostimulancia, antipruriginóza. Shrnutí kapitoly Analgetický žebříček rozděluje analgetika do tří skupin: - neoipioidní analgetika - slabé opioidy - silné opioidy U chronické bolesti se preferuje postup zdola nahoru tzv., step up. U akutní bolesti se upřednostňuje postup od nejsilnějších analgetik k nejslabším tzv. step down. Všechny skupiny je možné kombinovat s adjuvantními analgetiky nebo s pomocnými léčivy. Otázky a úkoly: Vyjmenujte nejčastější nežádoucí účinky při dlouhodobé terapii nesteroidními antiflogistiky. Jaký je rozdíl mezi psychickou a fyzickou závislostí při léčbě opioidy? Další doporučené zdroje k této kapitole: 34\n39 5. INVAZIVNÍ LÉČBA BOLESTI V této kapitole se dozvíte: jaké invazivní techniky se dají použít pro léčbu akutní a chronické bolesti; jak probíhá zavedení epidurálního katétru. Klíčová slova této kapitoly: Blokády periferních nervů a pletení, epidurální analgezie, epidurální katétr, neuromodulace, chirurgická léčba bolesti. Čas potřebný k prostudování učiva kapitoly:1,5 hodiny V rámci léčby akutní i chronické bolesti lze využít téměř všech běžně používaných anesteziologických technik regionální anestézie. Pro léčbu chronické bolesti je repertoár invazivní léčby rozšířen o neuromodulační metody či neurochirurgické metody, které jsou vysoce specializované, indikace jsou velice úzké a samotné provedení je doménou specializovaných pracovišť. Mezi základní anesteziologické techniky patří: Periferní blokády Jednorázově se většinou provádí infiltrace tzv. spoušťových bodů, míst s hyperalgickou citlivostí nebo lze provádět i analgetizaci akupunkturních bodů. Jednorázovou nebo kontinuální technikou je možné realizovat blokády periferních nervů a nervových pletení. K nejčastěji využívaným periferním blokádám patří plexus brachialis, ať již z přístupu axilárního, supraklavikulárního nebo interskalenického. Pro analgetizaci dolní končetiny se používá blokáda n. femoralis nebo n. ischiadicus. - K prodloužení účinku jednorázové blokády pro léčbu pooperační bolesti lze využít dlouhodobě působící lokální anestetika v kombinaci s adjuvantními látkami (např. klonidin). - je-li k perifernímu nervu, či nervové pleteni zaváděn katétr pro tlumení chronické bolesti, mohou být lokální anestetika a opioidy aplikované kontinuálně či bolusově kombinovanány i s kortikoidy. - pokud je indikován neurolytický postup dlouhodobé nebo nezvratné rozrušení nervové tkáně chemickou látkou, používá se nejčastěji etanol nebo fenol. Neurolýzu je možné uskutečnit i použitím chladu nebo radiofrekvenčním vlněním. Neurolýza je 35\n40 speciální metoda, která je doprovázena riziky a komplikacemi a je nutné, aby ji indikovala a prováděla pouze specializovaná algeziologická pracoviště. Centrální blokády Nejčastější používanou technikou pro léčbu bolesti je epidurální analgezie pomocí zavedeného epidurálního katétru. Punkci epidurálního prostoru lze provést ve všech oddílech páteře. Meziobratlový prostor se volí podle požadované lokalizace a rozsahu analgezie. Lokální anestetikum je aplikováno do epidurálního prostoru (prostor mezi dura mater a stěnou páteřního kanálu) jednorázově, při zavedení epidurálního katétru opakovaně nebo kontinuálně. Hlavním místem účinku lokálních anestetik jsou v epidurálním prostoru kořeny míšních nervů. - pro léčbu akutní bolesti např. pooperační je možné použít zavedený epidurální katétr, který je fixován jen náplastí nebo stehem. Část pro zájemce Při zavedeném epidurálním katétru je možné využít pacientem kontrolovanou analgezii (PCA). Jde o metodu analgezie, kdy pacient si sám dávkuje jednotlivé bolusy analgetika. Epidurální katétr je napojen na pumpu resp. dávkovací zařízení, na kterém může být nastavena bazální rychlost a pacient si sám rozhoduje o době, kdy si přidá dávku analgetické směsi. Na PCA pumpě nastavuje ošetřující personál z bezpečnostních důvodů jak velikost jednotlivé dávky tak tzv. lock-out interval (= bezpečnostní interval) doba po kterou přístroj nepodá další bolus. - při plánované delší době zavedení epidurálního katétru je vhodná podkožní tunelizace. Tato metoda usnadní nejenom fixaci katétru, sníží riziko jeho dislokace a také sníží riziko vzniku infekčních komplikací. - při plánovaném delším použití epidurálního přístupu u pacientů s chronickou bolestí volíme tzv. epidurální systémy porty. Jde o malé rezervoáry účinné látky, které jsou podkožně propojeny s epidurálním katétrem a uloženy většinou na přední straně trupu pod kůží v jakési podkožní kapse. Pro přidání látky do epidurálního katétru se speciální jehlou pouze propíchne kůže, membrána portu a aplikuje se požadované množství. Membrána portu má většinou životnost vpichů. Část pro zájemce Mechanizmus zavedení epidurálního katétru: Poloha pacienta pro detekci epidurálního prostoru je buď na boku, hlava ohnuta k hrudi, dolní končetiny maximálně přitaženy k tělu s flexí v 36\n41 kyčelních a koleních kloubech (obr. 12) nebo v sedě - lokty, popřípadě ruce jsou opřeny o kolena a záda vyhrbena, dolní končetiny jsou opřeny o podložku tak, aby v kolením kloubu byla flexe 90 o. Obrázek 12 Punkce se vždy provádí za sterilních kautel. Po dezinfekci a zarouškování se infiltruje kůže a podkoží lokálním anestetikem. Teprve po nástupu účinku infiltrační anestezie se provádí punkce epidurálního prostoru. K punkci se používá speciální epidurální jehla označovaná jako Tuoyho jehla a epidurální set. Obrázek 13 Asi u 80-90% osob lze v epidurálním prostoru prokázat negativní tlak a této skutečnosti se využívá při detekci tohoto prostoru. Existují dvě metody: - metoda ztráty odporu obr. 14 na epidurální jehlu je nasazena bezodporová stříkačka naplněná fyziologickým roztokem a malým množstvím vzduchu. Při zaváděním jehly tlačí palec na píst stříkačky. Po proniknutí do epidurálního prostoru klesne odpor tkání a píst lze zcela volně posunout vpřed. (obr. 14) 37\n42 metoda visící Obrázek 14 kapky metoda je označována jako metoda vizuální. Po zavedení epidurální jehly do prostoru meziobratlových vazů se vytáhne mandrén epidurální jehly a jehla se naplní fyziologickým roztokem tak, aby na jejím konci vznikla visící kapka. Postupně se epidurální jehla zavádí a při proniknutí do epidurálního prostoru se v důsledku podtlaku vsákne visící kapky dovnitř jehly. Po detekování epidurálního prostoru se zavádí epidurální katétr, viz obr. 15 Obrázek 15 Obrázek 16 38\n43 Neuromodulace Neuromodulační metody jsou ve světě používány více než 40 let, v naší republice se neuromodulační systémy používají od roku 2000 a jsou využívány u pacientů s těžkou, jiným způsobem neovlivnitelnou chronickou bolestí. Do neuromodulačních metod lze zařadit: - Dlouhodobé aplikace léků přímo k nervovým strukturám nejčastěji intraspinálně pomocí programovatelných či neprogramovatelných implantabilních pump. Z farmak je na prvním místě volby morfin, pokud je analgezie nedostatečná kombinuje se morfin s lokálním anestetikem bupivakainem nebo je morfin nahrazen jiným opioidem. - Neurostimulační metody: periferní nervová stimulace, stimulace míchy nebo zadních míšních kořenů a hluboká mozková a korová stimulace. Používané neurostimulátory umožňující aplikaci elektrického proudu o nízkém napětí s frekvencí v rozmezí Hz. Cílem je překrýt bolestivou oblast elektricky stimulovanými paresteziemi jemným brněním. Po vypnutí stimulace přetrvává stav bez bolesti tato doba je velmi individuální. Neuromodulační metody jsou indikovány přísně individuálně. Jde o invazivní techniky léčby bolesti a zdaleka nejsou vhodné pro všechny typy bolesti a všechny pacienty. Vlastní indikace metody je zdlouhavý proces založený na důkladné diagnostice a mezioborovém přístupu k pacientovi, a to včetně psychologického vyšetření a zkouškového období, ve kterém se hodnotí úspěšnost analgetizace. K nejčastějším diagnózám, u kterých se uvažuje o neuromodulační léčbě patří např.: - FBSS failed back surgery syndrom = přetrvávající bolesti v zádech a dolních končetinách u nemocných po operaci v oblasti bederní páteře. - ischemická choroba dolních končetin - komplexní regionální bolestivý syndrom - angina pectoris jinak léčebně neovlivnitelná - diabetická polyneuropatie Chirurgická léčba bolesti - chirurgická léčba onemocnění páteře K chirurgické léčbě onemocnění páteře patří rozsáhlé spektrum operačních výkonů. Můžeme sem zařadit různé techniky používané k odstranění vyhřezlé meziobratlové ploténky (poprvé se tento výkon prováděl v roce 1934), funkční náhrady meziobratlové ploténky (používané materiály jsou neustále ve vývoji t.č. se používají sklokeramické, titanové nebo bioaktivní titan), dynamické stabilizace páteře - léčba úžinových syndromů nejčastěji syndrom karpálního tunelu - neurovaskulární konflikt - útlak nervu pulzující artérie nejčastěji jde o hlavové nervy, většinou n. trigeminus a n. facialis. 39\n44 K dalším výkonům, které spadají, do neurochirurgických možností léčby bolestivých stavů patří: - chirurgická léčba při poranění periferního nervu - operační léze v DREZ (dorsal root entry zone) - stereotaktická léčba bolesti Podrobný popis metod přesahuje rámec výukových textů. Shrnutí kapitoly. Do spektra invazivních metod léčby bolesti patří jak běžně používané anesteziologické postupy regionální anestézie, tak vysoce specializované neuromodulační či neurochirurgické výkony. Při indikaci invazivních metod se vždy zvažuje míra rizika a možných nežádoucích účinků či komplikací. Invazivní techniky léčby bolesti nejsou vhodné pro všechny pacienty a pro všechny typy bolesti. Každá z invazivních technik, a to především v rámci neuromodulace a chirurgie bolesti musí být přísně indikována. Otázky a úkoly: Které anesteziologické techniky regionální anestézie jsou využitelné pro léčbu bolesti? Jaké mohou být indikace pro zavedení epidurálního katétru? U kterých diagnóz se nejčastěji uvažuje o neuromodulační léčbě? Další doporučené zdroje k této kapitole: Nalos D., Mach D.: Periferní nervové blokády, Grada 2010 ISBN:\n45 6. NEFARMAKOLOGICKÉ METODY LÉČBY BOLESTI V této kapitole se dozvíte: co je beefedback, fyzkální terapie bolesti, akupresura, akupunktura, muzikoterapie, hypnóza; využití relaxačních technik pro léčbu bolesti. Klíčová slova této kapitoly: Fyzikální terapie, hydroterapie,kryoterapie, masáže, imobilizace, akupunktura, beefedback, vibrace, TENS, cvičení, hypnóza. Čas potřebný k prostudování učiva kapitoly: 3 hodiny Management bolesti zahrnuje celou škálu metod léčby, nemusí znamenat je tablety, stříkačky a infuzní pumpy. Tyto metody lze obecně rozdělit: fyzikální terapie alternativní a doplňkové terapie kognitivní a behaviorální terapie Obvykle se tyto postupy kombinují s farmakoterapií. Jejich kombinace je obvykle s výhodou umožní snížení dávek podávaných léků. Fyzikální terapie Hydroterapie Termoterapie je jednou z nejstarších metod fyzikální terapie, při které působíme na organismus termickými podněty a procedurami. Podle použité teploty dělíme termoterapii na pozitivní, negativní nebo indiferentní. Pozitivní - termoterapie, kdy působíme teplými nebo horkými podněty. Využívá se léčebný účinek peloidů, a to při chronických bolestech způsobených svalovými spazmy. Spíše se využívá negativní termoterapie, a to zejména kryoterapie, která má výrazné analgetické, vazokonstrikční a antiedematózní účinky. Analgetických účinků kryoterapie využíváme především při akutní vertebrogenní bolesti, po kompresivních zlomeninách obratlových těl, nejvhodnější se jeví ledová tříšť nebo ledové kompresy. Při přechodu z akutního stádia do subakutního či chronického stádia bolesti lze uplatnit Prieznitzovy obklady. Hydroterapie využívá léčebných účinků vody různé teploty, obohacené o různé minerální látky nebo plyny. Z vodoléčebných procedur používáme 41\n46 např. u osteoporotických pacientů nejčastěji podvodní masáž, vířivou nebo perličkovou koupel s indiferentní teplotou vody. Hydroterapie se často předepisuje na popáleniny, protože voda relaxuje svaly, zmírňuje ztuhlost kloubů. Mechanizmus účinku: Zvyšuje krevní průtok Zvyšuje metabolismus tkání Snižuje vazomotorický tonus Analgezie volných nervových zakončení Snižuje vnímání bolesti mozkovou kůrou Hydroterapie teplem se používá: bolest hlavy bolest a spasmy svalů bolest ucha menstruační bolest onem. temporomandibulárního kloubu fibromyalgie Hydroterapie chladem se používá: Akutní trauma Migréna Bolest a spasmy svalů Incize Operace Aplikace chladu na výron - Pokud se použije hod po úrazu, pomáhá tlumit bolest, edém - Aplikace na min 4X denně, elevace končetiny Vibrace Technika účinkující jako elektrická masáž, používá se 2-3x denně na 15 min. Působí při: Bolest svalů Bolest hlavy Chronická nenádorová bolest Nádorová bolest Fraktura Neuropatická bolest Fantomová bolest 15 min, 2 4 x denně,3-5 dní 42\n47 Neprovádět u pacientů s tromboflebitid = modřiny, s popáleninami a řeznými ranami! TENS Transkutánní elektrická stimulace nervu se používá při akutní i chronické bolesti. Elektroterapie využívá léčebného účinku různých forem elektrické energie. Elektrogymnastikou ovlivňujeme oslabené svaly, které pacient není schopen kontrahovat nebo správně zapojit do hybného stereotypu. Elektrogymnastiku definujeme jako mimovolně vyvolanou kontrakci kosterního svalstva elektrickým drážděním. Elektorgymnastika je vhodná zejména jako úvodní forma terapie před zahájením aktivního pohybu. Nejvhodnější je použití středně frekvenčních proudů TENS surge s nadprahově motorickou intenzitou, které jsou pro pacienta nejpříjemnější. Délka procedury je pro fázické svaly 1-3 minuty, pro tonické svaly 5-15 minut. Nejvhodnější je monopolární neurální aplikace hrotovou nebo kuličkovou elektrodou s délkou aplikace minut. Pro ošetření přetížených svalů v hypertonu lze využít také diadynamické proudy. Principem je aplikace nízkofrekvenčních sinusových monofázických proudů nasedajících na galvanickou složku. Pro svůj analgetický a myorelaxační účinek se při léčbě bolesti často využívá interferenčních pólů. Jedná se o středně frekvenční proudy, které mají schopnost přímo prohřívat subkutánně uložené tkáně, čímž snižují svalové napětí. Z bezkontaktní elektroterapie využíváme u pacientů s osteoporózou především distanční elektroterapii a magnetoterapii. Distanční elektroterapie spojuje výhody klasické elektroterapie s výhodami bezkontaktní aplikace, může být aplikována přes obvaz nebo oděv a nedochází k žádnému zatížení pokožky. Využívá působení elektrického proudu, který vzniká hluboko uvnitř tkání prostřednictvím magnetické indukce. Tato kůra jednoznačně snižuje spotřebu analgetik. Je využívána u: Chronické nenádorové bolesti Nádorové bolesti Zlomenin kostí Sportovních úrazů myofaciální bolesti Neurogenních bolestí Fantomových bolestí Artritidy Menstruační bolesti 43\n48 Nepoužívat pokud bolest není zdiagnostikovaná, ordinuje lékař pacemarker, při srdeční arytmii Ne umísťovat v blízkosti karotického sinu U nemocných s epilepsií neumísťovat na hlavu, krk Cvičení Vytváří svalovou sílu Zvyšuje vytrvalost Zvyšuje flexibilitu kloubů Zlepšuje držení těla Zlepšuje rozsah pohybů Zlepšuje koordinaci a rovnováhu Zvyšuje toleranci k bolesti Poskytuje pocit, že pac. má kontrolu nad svou bolestí Obrázek 17 Imobilizace -omezení pohybu jedné nebo více částí těla Spinální trakce Sádrování Ortézy 44\n49 Používá se při: zmírnění akutní bolesti, stabilizaci fraktury, podpoře oslabeného kloubu Pomůže zajistit optimální postavení těla, zabránit dalšímu poranění a bolesti. V případě spinálních poranění je ortéza nutná k stabilizaci páteře. (Obrázek 18) Obrázek 18 Alternativní a doplňkové terapie Aromaterapie - Inhalace esenciálních olejů různých rostlin - Olej lze aplikovat jemnou masáží, přidat do koupele, či vdechovat jako aerosol Využívá se při: Bolesti hlavy Svalových problémů Artritida Pásový opar Premenstruační syndrom Je kontraindikována u těhotenství, dětí do 5 let! Analgetický efekt mají tyto oleje: bazalka, eukalypt, heřmánek, pelargonie levandule, rozmarýn, čajovník Muzikoterapie Využívá přitažlivosti rytmického zvuku ke komunikaci, relaxaci, podpoře hojení. Lze využít pro: Chronická bolest Popáleniny Rakovina 45\n50 DMO KCP Parkinsonova choroba Narkomanie Zubní a lékařské procedury Teorie účinků muzikoterapie: Zvukové vlny rozvíjí přirozený rytmus těla Zvuk.vlny snižují TK,P Zvuk.vlny uvolňují endorfin Ayurvedická medicína vysvětluje účinek muzikoterapie prostřednictvím zvukových vln, které vyrovnávají energetická centra = čakry. Terapeuti tvrdí, že použitím rukou mohou manipulovat energetickým polem nad pokožkou pacienta, a tím obnovit rovnováhu, mysl, tělo i duševní rovnováhu. Obrázek 19 Ukázka energetických center 46\n51 Jóga Jedním z nejstarších postupů v podpoře zdraví. Významně integruje tělesnou a mentální energii, mírní bolest, stres, úzkost, snižujetk, dech, zlepšuje dýchání, posiluje motorické funkce. Výhodná při: Onemocnění srdce Diabetes Migréna Hypertenze Nádory Artritida Bolesti zad a krku Masáže Terapeutická masáž se používá k redukci stresu a relaxaci. Masáží lze pozitivně ovlivnit: Bolest Svalové spasmy Fibromyalgie Bolest hlavy Artritida Bolest zad Mechanizmem účinku je zlepšení cirkulace, oxygenace, vylučování a hojení ran. Masáž může působit na zmírnění bolesti prostřednictvím vrátkové teorie bolesti a uvolněním endorfínů. Endorfiny vyskytují se intracerebroventrikulárně, v oblasti zadních rohů míšních, thalamu, tlumí přenos zprávy o bolesti ß-endorfin - 10x silnější než morfin, Dermorfin 1000x účinnější, Endogenní polypeptidy tlumí je naloxon, placebo zvyšuje jejich hladinu Důležité pokyny! Masáž je kontraindikována u pacientů s DM, varixy, flebitidou, výrazným edémem, Nemasírovat v blízkosti modřin, břicho u pacienta s hypertenzí a vředy žaludku. Akupunktura Zavádění tenkých jehel do specifických míst. Někdy lze místo jehel použít elektrostimulace, laseru, nebo ultrazvuku. 47\n52 Historie této metody sahá do doby před 5000 lety, je základem čínské tradiční medicíny. Je založena na existenci qi (životní síla), která cirkuluje kanály tzv. meridiány. Meridiány se používají k diagnostice i léčbě, fungují jako mapa. Meridiány jsou spojeny se systémem orgánů. Podle čínské teorie orgán s poruchou funkce, manifestuje nemoc v korenspondujícím meridiánu, je citlivý na dotyk, a vyvolá změnu teploty pokožky, barvy, struktury, a způsobí bolest. Obrázek 20 Akupunktura je vhodná při léčbě bolesti těchto stavů: Artritida Bolest zad Syndrom kapilárního tunelu Bolesti zubů Fibromyalgie Bolest hlavy Menstruační bolesti Pooperační bolesti Periferní neuropatie Neuralgie trigeminu Její mechanismus je ve stimulaci endorfinů, ovlivňuje hladinu neurotransmiterů, které pomáhají vést vzruchy přes mozkové synapse (ovlivňuje hl. serotoninu, norepinefrinu). Působí rovněž prostřednictvím Vrátkové teorie. Má vliv na zvýšení imunity. Jako doplňková metoda je často používána metoda baňkování. Má své indikace i kontraindikace. 48\n53 Indikace baňkování bolest hlavy, zad, páteře, migréna, bolest kloubů, urychluje hojení jizev, nespavost, únava, blokády, detoxikace org., potíže s moč. ústrojím, astma, záněty průdušek. Léčením baňkami, či baňkováním rozumíme přikládání skleněných kulovitých nádobek s nahřátým vzduchem, v nichž se ochlazováním vytvoří podtlak, jenž způsobí jejich přisátí na pokožku. Je to metoda velmi stará, známá již ve starověku a používaná nejen k potlačování bolestí pohybového aparátu, ale i k mírnění vnitřních potíží. Baňka silným podtlakem přivodí vznik krevních podlitin. Působí tak fyzikálně, reflexně, ale také metabolicky tím, že ovlivňuje pochody látkové výměny v přilehlém okolí a v neposlední řadě i stimuluje imunitu organismu. Baňky ovlivňují procesy i na místech vzdálených aplikaci. Účinek baňky lze zesílit tím, že ji přiložíme na speciální místa, jako je aktivní akupunkturní bod nebo tzv. Hieadova zona, jež dává vzniknout příčným pásovitým segmentům, tzv. dermatomům. Jsou to kožní okrsky s vlastním nervovým zásobením, vycházející z míšních obratlových segmentů. Při onemocnění vnitřních orgánů se na zádech v oblasti příčné segmentace vytvářejí citlivá místa, označovaná jako spoušťové nebo maximální body. Jsou charakteristická pro postižené systémy. Jsou dobře hmatatelná, citlivá, někdy dokonce výrazně bolestivá. Běžně bychom je označili jako zatvrdliny, odborně - gelosy. Jde o nahromadění škodlivin pod kůží i hlouběji ve svalech. Tyto chorobně změněné okrsky tkáně, vzniklé na základě poruchy funkce vnitřního orgánu, se samy stávají dalším samostatným centrem potíží a jejich vztah k vnitřním příčinám se ztrácí. Malý výron krve a lymfy do okolí gelosy i do ní samé zvýší cirkulaci krve a přívod kyslíku v okolí. Prokrvení a okysličení kritických bodů odplaví škodliviny z jejich centra a po opakované správné aplikaci vede k úlevě od bolesti v zádech a překvapivě i upraví funkce příslušného vnitřního orgánu, na jehož ovlivnění pacient ani nepomyslí. 49\n54 Kontraindikace hypertenze, křečové žíly, gangréna, aneurysma, hnisavé infekce, těhotenství. Kognitivní a behaviorální přístupy Obrázek 21 Vrátková teorie bolesti 1965 R. Melzack, P. D.Walley Centrální předpětí = modulace chodu nervových vzruchů, dochází k inhibici činnosti nervové soustavy v oblasti retikulární formace Modulace = závisí na osobní charakteristice pacienta, náladě, úzkosti, vlivu prostředí nebo vlivu učení. 50\n55 Obrázek 22 Meditace Zaměřování pozornosti na jeden předmět, zvuk, obraz nebo rytmus vlastního dýchání. Odstraňuje stres bolest a úzkost. Podporuje imunitní funkce, má pozitivní vliv na onemocnění jako je: rakovina AIDS autoimunní poruchy Beefedback Redukuje maladaptivní fyziolgickou činnost = dává víru, že nad svým tělem mají pacienti kontrolu. Využívá elektronických monitorů, aby se pacienti naučili vědomé kontrole nad různými autonomními funkcemi. Naučí se modifikovat fyziologické funkce pomocí myšlenek, dýchání, postojů. Používá se k léčbě chronických bolestí, bolesti hlavy, zad, stres, gastrointestinální problémy, migrény. Je kontraindikována při hypotenzi, psychiatrických poruchách, poruchách paměti a demenci. Část pro zájemce: Autorem metody je Dr. Neal Miller, psycholog a neurolog, zjistil, že při stimulaci center budící u myší příjemný pocit, bylo možné naučit je ovládat určité projevy srdeční frekvence. Využívá se EMG, EEG, senzor k měření povrchové teploty kůže a kožního odporu. 51\n56 Úkoly k textu Charakterizujte pojem Placebo efekt, objasněte mechanizmus působení: Hypnóza Využívá sílu sugesce a změněného stupně vědomí k navození pozitivních změn chování a k léčbě. Závisí na sugestibilitě jedince. Před zavedením éteru a chloroformu = jedním z nejužívanějších anestetik (1846 J. Esdaile ve Velké Británii 300 operací) Lze využít při léčbě těchto stavů: Chronická bolest Bolest hlavy, zubů, po popáleninách Revmatoidní artritida Menstruační bolest Při hypnóze dochází: K snížení činnosti sympatického nervového systému Snížení spotřeby O2 Snížení tlaku krevního Zpomalení pulsu Je ovlivněno vyšší mozkové centrum pro vnímání bolesti Snížen převod vzruchů aferentních nervů Hypnóza pracuje s podvědomím a může vyvolat také nepříjemné emoce a vzpomínky. Pacienti s organickými nemocemi, psychózou, by neměli být léčeni hypnózou. Shrnutí kapitoly Nefarmakologická léčba bolesti zahrnuje postupy fyzikální terapie, kde využívá mechanizmy účinku tepla hydroterapie, chladu kryoterapie, fyzioterapeutických technik cvičení, vibrace, masáže či imobilizace a další. K alternativním a doplňkovým metodám patří muzikoterapie, aromaterapie. Současně lze využít technik kognitivní a behaviorální terapie, kde se úspěšně využívá beefedback, z historie také techniky hypnózy, akupunktury, akupresury. 52\n57 Otázky a úkoly: Vyjmenujte možnosti použití beefedbacku, objasněte jeho princip: Zpracujte návrh alternativní léčby bolesti u pacienta s chronickou bolestí pro artrózu kolene. Objasněte význam vrátkové teorie Objasněte působení endogenních opiátů, lze jejich účinek zrušit? Další doporučené zdroje k této kapitole: Bonnie L. Mc. Gonigle at all., Vše o léčbě bolesti- příručka pro sestry, 1.vyd, Praha:. Grada Publishing, 2006, ISBN Rokyta R. at all, Bolest a jak s ní zacházet, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009, ISBN\n58 SEZNAM LITERATURY 1. Bonnie L. Mc Gonigle at all., Vše o léčbě bolesti- příručka pro sestry, 1.vyd, Praha:. Grada Publishing, 2006, ISBN Dutka,J., Michálek, P., Masopust, V.: Intervenční postupy v léčbě bolesti. Praha: B.A.R., 2002, ISBN Hakl M. a kol.: Současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů, Mladá Fronta, Edice Aeskulap, ISBN Heřt, J., Hnízdil, J., Klener, P.: Akupunktura mýty a realita. Praha: Galén, 2002, ISBN X 5. Málek J., Ševčík P. a kol: Léčba pooperační bolesti, Mladá fronta, Edice Aeskulap, ISBN Rokyta R. at all, Bolest a jak s ní zacházet, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009, ISBN Rokyta, R., Kršiak, M., Kozák J.:_ Bolest. Praha: Tigris, 2006, ISBN Kolektiv autorů: Vše o léčbě bolesti příručka pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006, ISBN\n59 ŘEŠENÍ ÚLOH Zpracujte kazuistiku pacienta: Proveďte fyzikální vyšetření bolesti, zaznamenejte: Celkový vzhled: Poloha: Mobilita- Krk -náplň žil: -uzliny: Konstituce: Výška: Váha: BMI: Stav hydratace: Příjem stravy: Bilance tek.: co h P- V- Vitální funkce: Vědomí: GCS- Hrudník -tvar: -charakter dých.: -poslech dýchání: -sputum: -bolest: Srdce Rytmus: Poruchy r.- Dušnost- Bolest: Změny na kůži -barva: Znázorněte lokalizaci bolesti -turgor: -otoky: -léze: -pocení: -vlasy: -nehty: VAS: 55\nContinuous Peripheral Nerve Blocks Pokračující periferní nervové blokády\nContinuous Peripheral Nerve Blocks Pokračující periferní nervové blokády -perkutánní inzerce katétru do blízkosti periferního nervu, následována podáním LA, za účelem anestézie / analgézie v průběhu dní


Kogenerační jednotka pro hospodárnou výrobu tepla a elektřiny, Modul EM-9/20, provoz na zemní plyn, výkony: 8,5 kWel / 20,1 kWth, Modul EM-9/20 LPG, provoz na zkapalněný plyn, výkony: 8,5 kWel / 18,0 kWth.\nVitobloc 200, typ EM-9/20\nMini kogenerační jednotky Vitobloc 200 EM-9/20 umožňují svým uživatelům být o něco nezávislejší na veřejném zásobování elektrickou energii. Při provozu vyrábí současně elektřinu a teplo. Elektřina může být použita buď pro vlastní spotřebu nebo jí může být za provizi napájena veřejná distribuční síť. Vzniklé teplo bude použito k vytápění.\nMini kogenerační jednotky jsou ideální pro malé komerční provozy, hotely, stravování, autosalóny, zahradnictví, plavecké bazény a bytové domy. Kompaktní kogenerační moduly poskytují výkon 8,5 kWel a 20,1 kWth. Díky integrované kondenzační technice bude až 95 procent použitého paliva přeměněno v energii.\nPřehled kompaktního kogeneračního modulu Vitobloc 200 při provozu na zemní plyn a zkapalněný plyn (PDF 89 KB)\nTechnický popis (PDF 1 MB)\nModul EM-6/15, provoz na zemní plyn, výkony: 6 kWel / 14,9 kWth, modul EM-6/15 LPG, provoz na zkapalněný plyn, výkony: 6 kWel / 14 kWth, velký bytový dům, velké obytné budovy, podnikání, obce, novostavba a modernizace.\nZemní/zkapalněný ropný plyn


Drtič na bylinky VICTORIA, 24 x 6,5 cm - II.jakost Toro\nDrtič na bylinky VICTORIA, 24 x 6,5 cm - II.jakost\nvada: černá rukojeť je lehce odřená, černá guma se v myčce smývá, po smytí bude rukojeť pěkná, nerezová...\nMateriál drtiče na bylinky je vhodný k přípravě všech druhů pokrmů, neboť neabsorbuje jejich aroma, chutě ani barvy. Domácí drcené bylinky vždy vylepší Váš pokrm.Rukojeť je uzpůsobena pro zavěšení na závěsnou tyč.\nZboží ze stejné kategorie - Drtič na bylinky VICTORIA, 24 x 6,5 cm - II.jakost\nNůž celo nerezový - na sýr - II.jakost\nvada - mírně odřené rukojei + poničené obaly z výlohy atd. Nůž celo nerezový - na sýr - II.jakost\nPříbor dětský nerez plast 2 ks - vadný obal\nVada: pouze poškrábaný obal Dětská sada příborů. Sada příborů je z nerezu, rukojeť z plastu. Sada také obsahuje stojánky v podobě veselého elfa. Vhodné do myčky na nádobí. V sadě jsou 2 kusy (lžíce, vidlička). Pro větší ...\nNerezová obracečka malá s drážkami, VICTORIA, 24 x4 cm - II.jakost\nvada: černá rukojeť je lehce odřená, černá guma se v myčce smývá, po smytí bude rukojeť pěkná, nerezová... Obracečka je klasikou mezi kuchyňským náčiním. Tento výrobek je snadno omyvatelný a vhodný do myčky na nádobí. ...\nPodívej se na https://www.unibazar.com/drtic-na-bylinky-victoria-24-x-6-5-cm-ii-jakost/


Středočeský územní svaz má nové webové stránky » Rybářský rozcestník\nRybářský rozcestník > Rozcestník > Středočeský územní svaz má nové webové stránky\nStředočeští rybáři, ale i rybáři z jiných územních svazů, mají po více jak dvou a půl měsíční pauze k dispozici nové webové stránky. Středočeský územní svaz velmi aktivně informuje o svých činnostech, a to napříč celým územním svazem. A tak nebudou chybět čerstvé aktuality napří…\nCelkem hlasovalo 5918 čtenářů.\n14.11.2010 • Rybářský rozcestník.cz\nKaždé období v roce má svá specifika a kapři se chovají jinak v létě a jinak v zimě.Nikdy se nedá se stoprocentní jistotou říci že teď je to nejvhodnější tam a jindy zase onde. Ale přeci jen existují určité charakteristické …\nVypisujeme podzimní kolo náborové akce „Ve vodě nežijí jen vodníci“\nI na podzim budeme pokračovat v náborové akci „Ve vodě nežijí jen vodníci“, kterou udělenou dotací podpoří Středočeský kraj. Projekt je opět směrován na pomoc MO, potažmo kroužkům, v náboru dětí a mládeže a je koncipován jako dlouhodobý. Projekt lze opakovat …


chovatelská stanice | 2011\nŠtědrodenní procházka s Kosatkami na Vysoký Ostrý.\nDnes slaví svůj první rok života Lucinka - Ira Lucia. Přejeme jí všechno nej, nej, nej, hodně pevných nervů s páníčkama, hoooodně balonků a plno lumpáren s ostatní smečkou.\nFleck dnes vyhrál závody ve Světci v kategorii ZZO. Andree i Flíčkovi gratulujeme.\nDnešní den slaví Éčka své krásné 4. narozeniny. Přejeme Enigmě, Energi, Elisabeth a Zefíkovi všechno nej, nej a plno balonků k jejich neůnavným hrám.\nZa posledních 14 dní jsem s Highland Rose Tennant složila zkoušky ZOP, ZZO, BH a ZPU1. S Rozárkou byla výborná spolupráce, i když toho bylo moc co jsem po ní chtěla, vše zvládla výborně.\nHugo ( Helios ) dnes složil zkoušku BH, gratulujeme.\nMVP Praha, Jasmina tř. dosrostu - N, Bonnie tř. veteránů - V1, BOV\n15. - 16.10.2011\nPoslední letošní flyballový turnaj O budějovickou tlapku: Kosatky 1 - Gasper, Hugo ( Helios ), Zef ( Ezechiel ), Fleck ( Fleck For Fun ) a Enigma si vyběhali 6 místo ve druhé divizi, Frenny a Draco spolu s týmem Tsunami krásné 2. místo ve druhé divizi, Barleta spolu s týmem Nimbus HT krásné 1. místo ve čtvrté divizi a naše druhé družstvo Kosatky2 krásné 2. místo ve čtvrté divizi. Moc hezký turnaj, krásné počasí, ale zima. A protože jsme byli v Českých Budějovicích, nechyběla ani návštěva Black Rose.\nSpeciální výstava KCHMPP Mladá Boleslav: Jasmina - VN2 - tř. dorostu, Bonnie V1 - tř. veteránů.\nMR v coursingu - Kralupy nad Vltavou: Fany - 4. místo ve fenách BOC, 7. místo v BOC, Fleck 1. místo ve psech BOC a 1. místo v celkem, tedy nejlepší borderka. Moc gratulujeme, jste šikulky.\nKrajská výstava Litoměřice - Jasmine Flower - VN1 třída dorostu, Bonnie - V1, VT, nej. veterán třída veteránů, Gina - VD2 třída otevřená. Nádherný sluneční den a velice pěkná výstava.\nUkázky flyballu - Hrob u Duchcova. S Kosatkama nastupovala Lucka s Gasperem, moc si to tam spolu užili.\nKlubová výstava Zbraslav: Jasmina Flower VN1 ve třídě štěňat ( 8 fen ) a Bonnie V3 ve třídě veteránů ( 5 fen ). Jasmínka soutěžila s bráškou Jackem o nejlepší štěně, vyhrál Jack.\nDruhý den se na nás přijela podívat Black Rose a Draco a také 14 letý Cid, otec vrhu B a C. Cid si přijel pro pohár klubového šampiona práce.\nARINKA dnes slaví své krásné 13. narozeniny. Aríšku, přejeme ti hodně zdraví a drbání a ještě spousty tenisáků a plno vitality jako doposud. Své 5. narozeniny slaví i vnouček Draco, přejeme též vše nej, nej, nej.....\nRadostná zpráva, dnes se paničce Feebee a Lucie - Iren narodil syn Radeček, šťastné mamce i taťkovi gratulujeme.\nDnes Bonnie a její sourozenci slaví své krásné 9. narozeniny. Bondě, přejeme všechno nej, plno tvých oblíbených balonků a plno chuti do života jako doposud. To samé i pro tvé bláznivé sestry Barletku a Rozárku.\nGasper se dnes spolu s Kosatkami 1 zúčastnil mistrovství republiky ve flyballe kde obsadili pěkné 9. místo. Na začátek kariéry krásné.\nPrvní výstavní den pro naší Jasmínku. Krajská výstava Karlovy Vary - Gasper tř.otevřená V2, Jasmina - tř.puppy - VN1 a Bonnie - tř. veteránů V2.\nHappy míček - flyballový turnaj Krupka - Gasper, Hugo, Feebee a Zef spolu s Kosatkama 1 obsadili krásné 2. místo ve druhé divizi a Draco s Kosatkami 2 vybojovali 4. místo ve čtvrté divizi.\nFrenny dnes složila zkoušku ZPU1, gratulujeme.\nDnes slaví své druhé narozeniny štěnda z vrhu G. Všem přejeme vše nejlepší.\nOldřichov u Duchcova - neoficiální závody v agility. Naší stanici reprezentovali Zef ( Ezechiel ), Enigma, Hugo ( Helios ) a Flíček ( Fleck ). Přivezli velice pěkné výsledky i když medaile jim unikly jen o psí chloupek. Všem moc gratulujeme.\nDnes slaví své první narozeniny fenky z vrhu CH, přejeme vše nejlepší.\nDnes se Energi spolu s naším parťákem Arčim zůčastnila flyballového turnaje dvojic v Brně a přivezli si spolu medaile za krásné druhé místo. Oběma moc gratulujeme.\nChlumecký Rabbit I - coursing - Fleck si vyběhal krásné druhé místo, gratulujeme.\nGasper ( Artusch ) dnes složil zkoušku FPr1.\nFleck dnes složil zkoušku ZZO, gratulujeme.\nDnes slaví své 10. výročí náš první vrh A, všem starouškům přejeme ještě hodně zdraví a vlídnou ruku na mazlení.\nTurnaj Sladkých nadějí - Mělník. Co se počasí týče, hrozný víkend. Co se flyballu týče, velice úspěšný víkend. Hugo měl svůj první start v začátečnících - vedl si velice dobře, Bonnie si zazávodila ve veteránech - 1.místo, Darth ( Draco ) spolu s Frenny si vyběhali s Kosatkama 2 krásné 3. místo ve čtvrté divizi, Zef ( Ezechiel ), Enigma a Feebee spolu s naším Gasperem ( Artuschem ) a Kosatkama 1 si vyběhali vítězství ve druhé divizi. Jsou to naše šikulky.\nKrásný slunečný víkend jsme trávili opět na flyballovém turnaji, tentokráte v Jablonci n/N. Za Kosatky startovalo početné pole Lusikáčků. Bonnie spolu s Darthem ( Draco ) a Frenny a Kosatkami 2 obsadili krásné 3. místo ve III. divizi. Zef ( Ezechiel ), Enigma a Feebee spolu s Kosatkami 1 obsadili 7. místo ve II. divizi. U Kosatek 1 nechyběl ani náš Gasper ( Artusch ). Všem moc děkuji za perfektní prezentaci naší chovatelské stanice a za dosažené výsledky.\nDraco, Enigma, Ezechiel, Feebee, Bonnie, Frenny - Kosatky Lusika\nDnes Gasper ( Artusch ) slaví své druhé narozeniny. Vše nejlepší Gaspíku.\nGasper ( Artusch ), Hugo ( Helios ) a kamarád Arči dnes splnili zkoušku ZVOP. Dartík ( Draco ) se zase poprvé proháněl po coursinkové dráze, prý nová ohromná zábava.\nV neděli nám do rodiny přibyla nová podnájemnice Jasmine Flower Tennant. Je to krásná černobílá bordeří holčička, která rozšíří naše řady. Zatím se má velice čile k světu, snaží se podmanit celou smečku.\nTento víkend jsem trávila spolu s Kosatkami na mezinárodním turnaji ve flybaluu v Rakouském Wiener Neustadtu. Zároveň na výstavišti probíhal veletrh chovatelských potřeb. Nádhera. Za Kosatky běhal náš Gasper spolu s Bonií, Enigmou a Zefem ( Ezechiel ). V sobotu skončili Kosatky na 2. místě, v neděli na 4. místě. Moc pěkný víkend.\nNVP a MVP Litoměřice - Gina VD a D v mezitřídě.\nDnes Black Rose na stará kolena složila zkoušku ZM ( na zkoušky není nikdy pozdě ) a Frenny ZOP. Oběma fenám gratulujeme.\nDnes si Zefík ( Ezechiel ) převzal v Praze ocenění SPORTOVEC ROKU 2010 spolu s flyballovým týmem Lavina alfa. Zefíkovi moc gratulujeme.\nPrvní letošní flyballový turnaj - mezinárodní Eager´s Cup, zároveň i premiéra Gaspera a Feebee v týmu Kosatky 1, kde spolu ještě s Enigmou a Zefem ( Ezechiel ) obsadili ve druhé divizi 6. místo a Bonnie spolu s Kosatkami 2 ve čtvrté divizi krásné 2. místo. Všem odchovancům gratulujeme.\nOdkaz na fotky z voříškiády najdete v sekci úvod - voříškiáda nebo v naší galerii na rajčeti.\nDnes jsem s Hugem ( Helios ) složila zkoušku ZZO a s Gasperem ( Artusch ) zkoušku ZVV1.Další pěkná zpráva - Frenny si z klubové výstavy ze třídy otevřené přivezla známku V4, gratulujeme.\nI dnes jsme se s Gasperem a spolu s Hugem a Zefem vypravili na trénink pasení. Gasíka pasení moc baví, doufám, že zkoušky vloh splní.\nHugo ( Helios ) dnes složil zkoušku ZOP, gratulujeme. Dnes jsem se s Gasperem vypravila na pasení, v květnu bychom rádi složili zkoušku vloh.\nDnes jsem se Gasperem zúčastnila semináře obedience s lektory Hanou a Radkem Böhme, krásný den s velice příjemnými lidmi a plno nových fíglů do dalšího výcviku. Semináře se zúčastnili i Fleck, Zef a Enigma se svými paničkami.\nDnes oslavil svůj první rok života jediný pejsek z vrhu H - Helios - Hugo, moc gratulujeme.\nDnes oslavili vrh C své krásné 6 narozeniny, všem Céčkům gratulujeme.\nFrenny byla v neděli uchovněna, gratulujeme.\nZefík se spolu s Lavinou alfa stal SPORTOVCEM ROKU 2010. Lavina vyhrála nejen kategorii flyball, ale i celou soutěž. Zefíkovi moc gratulujeme a zároveň gratulujeme i paničce Renatě a děkuji za to, že mi ho na loňskou sezonu zapůjčila ( to ale jen pro její mateřeské povinosti ).\nDnes dorazila zpráva od Flecka - RTG DKK HD-B, velice pěkný výsledek.\nBonnie je po operaci, nechala jsem jí na stáří vykastrovat aby měla klid. Zatím spí a doktorka říkala, že operace proběhla bez komplikací.\nDalší ročník Obranářského závodu v Litoměřicích. Zúčastnil se ho v kategorii ZZO Zef, který s 59 body obsadil čtvrté místo ( první tři měli rovných 60 b. ), pak náš flyballový kolega Gardon - 1.místo a kámoška Abigeill - 5. místo = 58 bodů. Zbyl nám i čas na procházku.\nFrenny - PRA CEA neg., RTG DKK 0/0, gratulujeme.\nDnes ráno se Fanny narodili štěňátka, 3 psi a 2 fenky, černobílé, tricolor a blue merle. Fannynce moc gratulujeme.\nDnes přišla velmi potěšující zpráva od Cashe - výsledky testů DNA TNS - normal. Cashíkovi i paničce moc gratulujeme.\nDnes Lucinka odjela do dového domova k dalším dvěma borderám. Doma na ní čeká sestra z vrhu F. Přejeme ji hodně krásných zážitků, vždy laskavou ruku s balonkem a hodnou smečku.\nMVP Brno - Cheila 2x VN5,2 Chelsie 2x VN4, gratulujeme.\nVelmi milé překvapení mě potkalo dnes po tréninku flyballu od Kosatek. Tímto jim moc děkuju.\nUž je mi 7 týdnů, půjdu na očkování a čipování a příští týden můžu vyrazit do světa. Doma jsem jako malý drak a co teprve venku. S taťkou blbnu co to dá a vůbec mi nevadí studený sníh. Stále čekám na nového páníčka či paničku. Všem budu dělat jen samou radost a sportovat dokud nepadnu. Jen si to zkuste mě unavit !!!!\nHugo byl se svým skoro bráškou na výletě za sněhem a poslal pár fotek. Děkujeme, je vidět, že si to užil.\nZdravíme všechny v novém roce. Dnes je významný den pro naše eFka, které dnes slaví své druhé narozeniny. Proto přejeme Flíčkovi, Falcovi, Feebee, Frixí, Freny a Fanince všechno nej nej nej, plno bláznivých nápadů a vždy plnou mističku s dobrotkama. A ktomu samozřejmě proma lidičky, kteří jim to vše dopřejí.


Horáček versus Drahoš: Nad dnešním prezidentským duelem | 19. 12. 2017 | Richard F. Vlasák | Britské listy\nViděl jsem vzteklého plavčíka, který se domáhá tu kormidla, tady ráhnoví, tamhle místa na kapitánském můstku. Ano, všichni máme jeho "Levandulovou" vepsánu do srdíčka. Mnozí přímo "tečou" z duchovního poselství písně "Baroko" a mě nevadí, že nemáme nebe. Jenže stačí intelektuální hochštaplerství a psaní "šlágrů" na post prezidenta? Ne. Viděl jsem člověka, který nemálo podobný Václavu Klausovi touží po fanfárách z Libuše a přitom nemá ani elementární úctu ke svému protivníkovi, potom může o lásce a hodnotách vyprávět, co chce. Nejlepší "Třígrošovou operu" napsal Brecht.\nHrubě mne uráželo, že se Michal Horáček stylizoval do role zkoušejícího, kdo mu na to dal právo? Je na stejné startovací pásce jako pan Drahoš, tedy nic víc a nic méně. Zkoušet bývalého předsedu Akademie věd z angličtiny, to je prosím drzost. Zpupnost se tomu říká, nepokora, chcete-li. Ale to už přece na Hradě máme, nepotřebujeme to mít ještě převlečené do obleku.\nA nyní záludná otázka, komu fandí Andrej Babiš? Odpověď najdete v tajence Ondráček. Pan Horáček potřeboval ukázat, že to umí, že to zvládá, že má moc. Stejný "modus operandi", jako pan "Anofert" a hle, země se zachvěla a pan Babiš udělal "bububu" na KSČM. Potom se hodí vytahovat z Ústavy, že nikdo nemůže být vnímán jako vinný, pokud není odsouzen. Něco za něco? Přeháním? Je mi líto, to je stejný myšlenkový konstrukt, jako když M. Horáček předhazuje panu Drahošovi, že má sponzory a nebo, že dostával jako předseda akademie věd prémie. Snaha svézt se na vlně závisti a ještě k tomu na vlně nepřátelství vůči intelektuálům v jedné větě, to už bylo i na mne moc. Ty si má, levandulová...\nJiž dlouho přemýšlím o volbě pana profesora prezidentem. A přiznávám zviklávaly mne skvělé výkony pana Fischera v diskusích, nebo přesvědčivý pan Horáček u mediálního mága Soukupa, ale tento týden mne vrátil na zem. Pan Fischer se projevil jako "homofob", který se místo omluvy vymlouval jako malý kluk a pan Horáček dnes projevil podobné "hračičkářství" na Seznamu, když si myslel, že svou útočností přiměje pana profesora k podpásovkám, když už je sám rozdával.\nPan profesor Drahoš je pro mne jediným možným kandidátem, mlhy se rozplynuly. Kdyby se do druhého kola dostal pan Horáček, tak raději budu volit někoho, s kým sice nesouhlasím, ale vím, že si nehraje na dobroděje.


Každý příběh potřebuje svého netvora :: Trénink paměti\n> Úvodní stránka > Každý příběh potřebuje svého netvora\nKaždý příběh potřebuje svého netvora\nAmie Kaufmanová, Jay Kristoff, Akta Illuminae III, Obsidio, CooBoo, 2019, ****\nZazvonil zvonec a pohádky je konec. Uplynuly necelé tři roky a milovníci science-fiction se dočkali. Akta Illuminae dospěla ke svému závěru. To, co této jedinečné trilogii už nikdo nikdy nevezme, je skvělé, originální, úžasné, jedinečné, dech beroucí, a troufám si tvrdit neopakovatelné, grafické zpracování a „nerománové“ členění textu do přepisu zvukových a kamerových záznamů, e-mailů, chatů, deníkových záznamů, vojenských rozkazů apod.\nNení proto divu, že první díl získal nadšené ovace čtenářů. A když tak pročítám ohlasy na sociálních sítích a stránkách bookblogerů, vidím, že valné většině entuziasmus vydržel až do poslední šestisté patnácté stránky.\nIlluminae (z lat. Illuminare – osvětlit, paprsek světla, zářící; Ty, kdo vrhají světlo) a Gemina (z lat. Gemini – dvojčata) nadchly i mě. Vůbec mě netrápilo zařazení do kategorie YA, neboť kromě výše uvedeného děj podle mého splňoval všechny náležitosti mé oblíbené hard science fiction: nové technologie, fyzikální a astronomické jevy, mezihvězdné cestování apod.\nPravděpodobně nikoho nenechal chladným SPIRO - Síť Počítačové Inteligence k Rozboru Obrany. Zvláště jeho role ve třetím díle je velmi diskutabilní a nutí k zamyšlení. Starší čtenáře možná napadne vzdálená souvislost s Vyšším principem.\nTřetí díl Obsidio (z lat., obležení) je ale jiný. I zde sice vystupuje do popředí nová dvojice mladých lidí, stojících na opačných stranách, Rhys Lindstrom, vojenský specialista BeiTechu a Asha Grantová z Kerenzy. Děj však není tak hektický a různorodý a co je důležitější, více než technice a jiným formám života se věnuje mezilidským vztahům.\nShrnutí bezpečnostního záznamu, připravil analytik ID 7213…\nNěco vám povím. Lidi z Kerenzy, posádky Hypatie, Alexandra, Heimdallu, Maa – všichni to všechno zažili. Morovu ránu virem Fobos, vraždící UI, útočící dreadnoughty, hroutící se díry v prostoru i psychotické mimozemské potvory, co vám chtějí obličejem vysát duši.\nKoho by napadlo, že jejich nejtěžší zkouškou bude zjistit, která strana ve sporu o jejich osud je v právu a která se mýlí? Koho by napadlo, že nejhorší zkouška je čeká ve střetu s jinými lidmi?\nTato trilogie by proto mohla oslovit i čtenáře, kteří dosud žánr science-fiction zdaleka míjeli. I když se to ve sci-fi příbězích hemží mimozemšťany, supermoderní technikou a odbornou terminologií, vyprávějí zpravidla o člověku. O jeho citech, postojích a rozhodnutích.\nKnihy jsem si vypůjčila v knihovně.


Jméno Betty Norma Naše jména Aktuální databáze křestních jmen a příjmení, jejich četnost, význam a původ , svátek\nJméno Betty Norma má 0 lidí.\nJméno Betty Norma je složeno z více jmen. Jméno Betty nosí 28 obyvatel ČR. Jméno Norma nosí 10 obyvatel ČR.\nDiskuze na téma: Jméno Betty Norma Ostatní diskuze:


Dětská postel Eryk 3 - 160/80 - Grafit | Auto-postele.cz\nDětská postel Eryk 3 - 160/80 - Grafit\nDĚTSKÁ POSTEL Eryk 3 s matrací 160x80cm - PŘISTÝLKA Dětská Postel Eryk patrová 160x80 s přistýlkou. Patrová dětská postel je určená až pro tři osoby.... celý popis\nDětská postel Eryk 3 - 160/80 - Olše\nDětská postel Eryk 3 - 160/80 - Bílá\nDětská postel Eryk 3 - 160/80 - Borovice\nDĚTSKÁ POSTEL Eryk 3 s matrací 160x80cm - PŘISTÝLKA\nDětská Postel Eryk patrová 160x80 s přistýlkou.\nPatrová dětská postel je určená až pro tři osoby. Moderní design a vysoká kvalita zpracování zajišťují pocit bezpečí a pohodlí. Postel je vyrobená z borovicového dřeva. Oceníte velmi praktickou přistýlku.\nNa přistýlku (šuplík) si prosím vyberte barvu proužku. Na výběr je Bílá, bebo Grafit\nSoučástí postele jsou tři pěnové matrace o rozměru 2x 160x80cm + 155x77cm ,rošty a přistýlka.\nNosnost postele na lůžko - 80kg\nDětské postele 160x80 Postele pro 3 děti


Letnice - Astročlánky - Horoskopy.cz\nAneb dozvuk Velikonoc. Jinak také svátek Seslání Ducha svatého nebo Boží hod svatodušní či svatodušní svátky.\n16. 5. 2018 – Je to především křesťanský svátek, který se slaví 50 dnů po Velikonocích a 10 dnů po Nanebevstoupení Páně. První zmínky o něm se objevují už ve 3. století. Ve 4. století se začala v předvečer slavit vigilie, což je zvyk připravovat se na významné svátky. Velikonoční vigilie je bohoslužba, která se koná v noci na neděli Zmrtvýchvstání. Po ní se slaví oktáv Seslání Ducha svatého. Oktáv je osmý den po slavnosti a zakončuje celou oslavu.\nLiturgická barva Letnic byla červená, ta pochází ze slavnostního římského oděvu, který byl zbarven purpurem. A při křesťanských bohoslužbách vychází tato barva z barvy ohnivých jazyků při seslání Ducha svatého na apoštoly.\nV českých zemích se tento svátek slaví od příchodu křesťanství.\nKdyž budeme chtít vypočítat datum Letnic, musíme nejprve vypočítat datum Velikonoc, ten se ale liší v západní a východní církvi. Letos připadají Letnice na 20. května.\nVelikonoce jsou nejen oslavou zmrtvýchvstání Ježíše Krista, ke kterému mělo dojít třetí den po ukřižování, ale také oslavou příchodu jara a s tím máme spojeno mnoho tradic. Velikonoční doba trvá 50 dnů a vrcholí Letnicemi. To, že velikonoční doba trvá 50 dnů, mnoho lidí neví. Pro většinu z nás platí Velikonoční neděle a pondělí, poté uklízíme velikonoční výzdobu.\nDříve se svatodušní svátky slavily dva dny. V této době bylo možné žehnat křestní vodu, křtít a biřmovat. Křestní voda se používá při svátosti křtu. Jinak svěcená voda se nachází v kostelech v místech, kde se do něj vstupuje. Věřící v ní při příchodu i odchodu smočí prsty a poté se pokřižují. Tato voda byla posvěcena duchovním.\nKřest je obřad čištění vodou od hříchů, který je užíván hlavně v křesťanství. Biřmování je svátost, která byla ustanovená Ježíšem Kristem a může se přijmout jen jednou za život.\nSvatodušní pondělí je svátkem, který je zároveň volným dnem v Německu, Rakousku, Maďarsku, Belgii, Lucembursku, Řecku, Francii, Nizozemí, Švýcarsku, Norsku, Dánsku, Rumunsku, Islandu, Argentině a Uruguayi.\nPo neděli Svatodušní následuje nedělní Svátek Nejsvětější Trojice a poté svátek „Boží Tělo“, který je zpravidla slaven ve čtvrtek, kterým končí Letnice.\nSe svátkem Letnic jsou spjaty různé zvyky. Za všechny můžeme připomenout Jízdu králů na Slovácku a Hané nebo Škracení vajec v přírodě, což je zase valašský zvyk.\nV roce 2011 byla Jízda králů zapsána organizací UNESCO na seznam Mistrovských děl ústního a nehmotného dědictví lidstva. Nejznámější je tento zvyk ve Vlčnově. Jezdí se z horního konce vsi na dolní. Jízda legrútů, což jsou vyvolávači na koních v krojích, doprovází krále. Koně jsou zdobeni pentlemi a květinami. Králem je malý chlapec, který jede na koni a doprovází ho pešky jeho otec.


Projekt BOOSTEE–CE: Zvyšování energetické efektivity veřejných budov ve Zlínském kraji | EEB-CZ\nÚvod AktuálněNovinky Projekt BOOSTEE–CE: Zvyšování energetické efektivity veřejných budov ve Zlínském kraji\nProjekt BOOSTEE–CE: Zvyšování energetické efektivity veřejných budov ve Zlínském kraji\nEnergetická agentura Zlínského kraje je již druhým rokem zapojena do mezinárodního projektu Interreg Central Europe s názvem BOOSTEE – CE. Projekt má za cíl vyvíjet a realizovat technická řešení, strategie, přístupy k řízení a schémata financování k dosažení vyšší energetické efektivity (EE) ve veřejných budovách.\nDo projektu za českou stranu je zahrnuto osm budov v majetku Zlínského kraje. Jedná se o pět školních budov, na kterých se postupně realizuje výměna oken, zateplení stropů a fasád tam, kde to umožňuje historické hledisko. U všech budov je současně se sledováním úspor paliva a provozních nákladů na vytápění sledováno i vnitřní klima v učebnách.\nMezi pilotní projekty byly zařazeny i dvě budovy z areálu Uherskohradišťské nemocnice, včetně nově budovaného pavilonu interny. Všechny tyto budovy se budou vyznačovat nízkou energetickou náročností a budou vhodným příkladem pro renovace a výstavbu dalších veřejných budov. V rámci projektu probíhá také měření vnitřního prostředí ve školských budovách zahrnutých do projektu a výsledky těchto měření jsou publikovány.\nDo projektu BOOSTEE – CE jsou dále zapojeni další partneři z Rakouska, Chorvatska, Polska, Itálie, Maďarska a Slovinska. Kromě výše zmíněných pilotních rekonstrukcí jsou výstupem programu školení urbanistických a energetických projektantů, 3D systémy energetického managementu, příprava nadnárodní strategie pro financování EE, nebo také energetická online platforma One Place.\nVíce informací o BOOSTEE – CE v českém jazyce nebo angličtině, aktuální informace najdete na facebookové stránce projektu. K dispozici je také mapa pilotních projektů.


Huhubamboo čistící ubrousky na oči 30ks | DomácíZoo.cz\nPopis produktu: Huhubamboo čistící ubrousky na oči 30ks Huhubamboo\nV nabídce e-shopu Pytelgranuli.cz je tento produkt Huhubamboo čistící ubrousky na oči 30ks od kvalitního výrobce Huhubamboo za výbornou cenu 40 Kč. Můžete tak výhodně zboží koupit online, je skladem. Zboží je z kategorie Péče o uši a oči psa.\nK produktu na stránkách naleznete popis a specifikace. Na našich stránkách naleznete i recenze Huhubamboo čistící ubrousky na oči 30ks, podrobný popis e-shopu Pytelgranuli.cz, který produkt prodává a tipy kde koupit Huhubamboo čistící ubrousky na oči 30ks. Další informace o výrobku naleznete níže.\nHodnocení Huhubamboo čistící ubrousky na oči 30ks je dobré\nUpřesňující detaily o Huhubamboo čistící ubrousky na oči 30ks\nEAN značení výrobku 8592641020407.\nKvalitní výrobce Huhubamboo Huhubamboo čistící ubrousky na oči 30ks.\nRecenze Huhubamboo čistící ubrousky na oči 30ks heureka.cz - sortiment pro mazlíčky\nPokud hledáte více recenzí Huhubamboo čistící ubrousky na oči 30ks, můžete prozkoumat produkt na heureka.cz, kde je velké množství zákazníků, kteří se podělí o své zkušenosti s produktem Péče o uši a oči psa. Můžete zde si srovnat cenu a ověřit nejlevnější Péče o uši a oči psa i od jiných prodejců.\nObrázek ze zboží Huhubamboo čistící ubrousky na oči 30ks od výrobce Huhubamboo jsou od prodejce Pytelgranuli.cz a sloučí pro znázornění a ilustraci produktu. Cena i dostupnost je pouze informační a není závazná. Přesnou a aktuální cenu produktu s tímto označením 8592641020407 k dnešnímu dni určuje údaj na stránkách prodejce v momentě nákupu. Specifikace se mohou změnit bez výslovného upozornění. Přesné hodnoty si prosím přečtěte na webu Pytelgranuli.cz.