Infuzní terapie ketoacidózou - Příznaky 2020\n2. S hladinou glukózy v krvi> 30 mmol / l, ale bez acidózy nebo těžké ketonemie, existuje podezření na hyperosmolární ne-ketonemickou hyperglykémii. Léčba v tomto případě je podobná léčbě DFA, ale má významné rozdíly.\n3. Když potvrzujete diagnózu ketoacidózy, začněte intravenózně podávání tekutin a elektrolytů katétrem v periferní žíle.\n• Nedostatek tekutin u pacientů s ketoacidózou je obvykle 6-10 litrů. Během prvních 4 hodin zadejte 3 litry 0,9% roztoku chloridu sodného (rychlost infuzní terapie je 1 l / h během prvních 2 hodin a 500 ml / h během následujících 2 hodin), poté pokračujte v nahrazování tekutiny pod kontrolou stavu, diurézy, naplnění jugulárních žil nebo CVP, glukózy v krvi.\n• Pokud má pacient s ketoacidózou po přijetí arteriální hypotenzi (systolický krevní tlak)\n5. Symptomatická léčba ketoacidózy:\n• Pokud je pacient zpomalen a neodpovídá na otázky nebo existuje riziko aspirace obsahu žaludku, nasaďte nasogastrickou zkumavku, odsajte obsah žaludku a nechte zkumavku dlouhodobě odsát. Mějte na paměti, že zvracení v dýchacích cestách je potenciálně fatální komplikací DFA.\n• Pokud není moč po dobu 4 hodin nebo inkontinence moči, měchýř katetrizujte.\n• Pokud má pacient hypokalemii nebo hyperkalemii, nebo pokud trpíte srdečním onemocněním v anamnéze, nastavte monitorování EKG po dlouhou dobu.\n• Při nasycení\nDiabetická ketoacidóza: infuzní terapie, náhrada tekutin\nBěhem hyperglykémie přechází voda z intracelulárního prostoru do extracelulárního prostoru, tj. dochází k dehydrataci buněk. Současně se v důsledku osmotické diurézy snižuje objem extracelulární tekutiny (ztráta vody z intravaskulárního prostoru). Tělo také ztrácí velké množství elektrolytů (sodíku, draslíku, chloridu, fosforečnanu, hořčíku), ale ztráty vody jsou stále v popředí, protože u osmotické diurézy je moč hypotonický. Ztráta tekutin je dále zhoršena zvracením. Cílem infuzní terapie je doplnění jak extracelulární tekutiny, tak intracelulární tekutiny.\nDoplnění kapaliny v boji proti šoku. Pacienti v šoku nebo ve stavu blízkém šoku, první 1-2 hodiny injikováni solí nebo koloidním roztokem rychlostí 20 ml / kg k obnovení BCC a normalizaci krevního tlaku. Pokud je počáteční hladina draslíku v séru nízká a nedochází k retenci moči, přidá se do roztoku draslík.\nDoplnění tekutiny během rehydratační terapie:\nI. Rehydratace začíná infuzí 0,9% NaCl. To se děje ze dvou důvodů.\nZa prvé, před zahájením infuzní terapie je pokles BCC částečně kompenzován uvolněním vody z buněk do cévního lůžka v důsledku hyperosmolarity plazmy. Při infuzní terapii klesá hladina glukózy v plazmě, klesá osmolalita v plazmě a voda se vrací do intracelulárního prostoru. Výsledkem je, že BCC se ještě více snižuje a v závažných případech se může vyvinout šok. Zavedení 0,9% NaCl (a nikoli hypotonický roztok) snižuje riziko šoku.\nA za druhé, vzhledem k tomu, že plazma DL je vždy zvýšena, může být i 0,9% NaCl hypotonický vzhledem k plazmě (osmolalita 0,9% NaCl = 308 mm / kg; 0,45% NaCl = 154 mm / kg; 0,9% NaCl s 5% glukózy = 560 m / kg, 0,45% NaCl s 5% glukózy = 406 m / kg, 5% glukóza ve vodě = 250 m / kg). Rychlý pokles osmolality plazmy ohrožuje otoky mozku, takže je žádoucí ji postupně snižovat. K tomu je nutné vyloučit infuzi hypotonického roztoku v počátečních stadiích léčby. Pro snížení hyperchloremické acidózy se používá Ringerův roztok laktátu obsahující méně chloridů než 0,9% NaCl. Ringerův roztok s obsahem laktátu obsahuje 4 meq / l draslíku a 28 meq / l laktátu, který se pomalu mění na hydrogenuhličitan. Osmolalita Ringerova roztoku s laktátem = 275 m / kg.\nIi. Dospělým se během prvních 1-2 hodin podává 0,9% NaCl. Tento roztok se injikuje až do obnovení BCC, normalizace krevního tlaku a diurézy (50-100 ml / h). Jak se BCC obnovuje, rychlost infuze je snížena se zaměřením na ztrátu tekutin a klinický obraz. S normálním BCC a krevním tlakem je rychlost infuze snížena se zaměřením na ztrátu tekutin a klinický obraz. Při normálním bcc a krevním tlaku by rychlost infuze měla být přibližně 0,5 l / h. Pro děti a mladistvé se první 1-2 hodiny aplikuje 0,9% NaCl v dávce 500 ml / m2 / h (tab. 40.2). Mějte na paměti dva body.\nZa prvé, protože u dětí je riziko edému při léčbě DFA obzvláště vysoké a příčina edému mozku často zůstává nevysvětlitelná, po obnovení BCC je nutné rozhodnout, které řešení a jak rychle aplikovat injekci. Někteří lékaři doporučují, bez ohledu na stupeň počáteční dehydratace a ztráty tekutin, infuzi v množství 3500-4000 ml / m2 / den. Toto množství zhruba odpovídá normálnímu požadavku na tekutinu plus 10% schodku. Jiní se domnívají, že je nutné rozlišovat mezi ztrátou tekutiny, úměrnou tělesné hmotnosti a fyziologickou potřebou tekutin, úměrnou spotřebě energie, tj. povrchy těla. V tomto případě je objem kapaliny pokrývající potřebu 1500-2000 ml / m2 / den a objem kompenzující ztrátu je přibližně 10% této hodnoty, tj. 150-200 ml / m2 / den (předpokládá se, že BCC se sníží přibližně o 10%). Objem kompenzující ztrátu tekutiny musí být upraven po 24-48 hodinách, s ohledem na diurézu. Pokud acidóza přetrvává po 8–14 hodinách po zahájení léčby (obvykle do této doby, laboratorní hodnoty by se měly vrátit do normálu), to znamená, že ztráta tekutin pokračuje a vyžaduje kompenzaci.\nA za druhé, aby se zabránilo rychlému poklesu osmolality plazmy, doporučuje se použít roztoky NaCl s koncentrací vyšší než 0,45%, ale nižší než 0,9% (například 06 nebo 0, aby se tekutina nahradila v počátečních stadiích léčby). 7%).\nIii. V pozdějších fázích léčby, po obnovení objemu extracelulární tekutiny, mohou být použity roztoky NaCl s koncentrací 0,18-0,45%.\nIv. S počáteční koncentrací sodíku v séru vyšší než 150 meq / l lze místo 0,9% NaCl použít méně koncentrované roztoky (0,45-0,7% NaCl). Předpokládá se, že zvýšení hladiny glukózy v plazmě o 5,6 mmol / l, koncentrace sodíku v séru se sníží o 1,6 meq / l (toto je základní pravidlo).\ne. Ošetření. Zavádí se mannitol v množství 1 až 2 g / kg i.v. po dobu 20 minut. Dexamethason, 0,25–0,50 mg / kg / den, se také používá; dávka je rozdělena a podávána každých 4-6 hodin.\nDiabetická ketoacidóza - patogenetický mechanismus, intenzivní péče\nDiabetická ketoacidóza je jednou z nejčastějších nouzových stavů, které se vyskytují u pacientů s diabetem. Morbidita a úmrtnost způsobená tímto stavem jsou extrémně vysoké na celém světě, zejména v rozvojových zemích, kde existují určité problémy s včasnou diagnózou diabetu a volbou terapeutické strategie.\nNásledující faktory mohou vést k rozvoji diabetické ketoacidotické kómy:\nneléčený a nerozpoznaný diabetes;\nzastavení podávání inzulínu nebo jiných léků snižujících hladinu glukózy, jakož i nepřiměřené snížení jejich dávek;\nakutní hnisavé infekce a další interkurentní onemocnění;\nfyzické nebo duševní trauma, chirurgický výkon a jiné stresující účinky;\nhrubé porušení stravy (přebytečné sacharidy, tuky), intoxikace alkoholem a potravinami;\nčasté opakované zvracení, průjem;\nkardiovaskulární příhody (srdeční infarkt, mrtvice, trombóza).\nDiabetická ketoacidóza (DKA) je komplex metabolických poruch charakterizovaných hyperglykemií, acidózou a ketonemií. DKA je výsledkem absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu.\nInzulín zvyšuje propustnost buněčné membrány pro glukózu a zajišťuje její přenos z krve do buněk. Tento hormon aktivuje Krebsův cyklus a zvyšuje využití glukózy v tukové tkáni, což stimuluje přeměnu sacharidů na tuky. Inzulín inhibuje glukoneogenezi, snižuje katabolický účinek steroidních hormonů, katecholaminů, hormonů hypofýzy. Proto nedostatek inzulínu narušuje metabolismus sacharidů, bílkovin a tuků, dochází k poruchám metabolismu vody a elektrolytů.\nV důsledku nedostatku inzulínu v těle dochází k hyperprodukci glukagonu (proti inzulínovému hormonu). V důsledku toho jsou procesy, které kontroluje, zvýšeny: glykogenolýza a glukoneogeneze. V důsledku toho se dramaticky zvyšuje produkce glukózy, dochází k hyperglykémii. Jelikož však glukóza není absorbována buňkami v těle, dochází ke zvýšení rozkladu glykogenu uloženého v játrech, což přispívá ke zvýšení hyperglykémie. Zvýšení koncentrace glukózy v krvi vede k glukosurii, která je také spojena s polyurií.\nV procesu polyurie, ionty sodíku, draslíku, chloru jsou silně vylučovány z těla, objem extracelulárního prostoru se snižuje. Za podmínek hyperosmolarity krevní plazmy dochází k redistribuci vody z intersticiálního a buněčného prostoru, po níž následuje hypovolemie, polyurie. V důsledku toho se vyvíjí celková dehydratace. Hypovolémie způsobuje centralizaci krevního oběhu.\nLaktáty a pyruváty se akumulují, protože syntéza glykogenu z kyseliny mléčné.\nPorušení cyklu trikarboxylové kyseliny se zpožděním v oxidaci acetoctové kyseliny, kyseliny beta-hydroxymáselné a acetonu je snad nejnebezpečnějším patofyziologickým posunem v těle. Ketonová těla jsou pro organismus extrémně toxická. Při výrazné kyselé reakci způsobují nekompenzovanou metabolickou acidózu.\nKetonová tělíska spolu s vysokými hladinami glukózy se objevují v krvi ve velkém množství a zvyšují celkovou osmotickou koncentraci rozpuštěných kineticky aktivních částic v krvi a v intersticiu. Vyvíjí se hyperosmolární syndrom.\nZvyšuje se osmolarita krve, vyvíjí se hypertonická dehydratace, tzn. snižuje se objem extracelulární tekutiny a zvyšuje se její osmolarita (v důsledku vysoké koncentrace těl glukózy a ketonů, močoviny). Osmolarita intracelulárního prostoru je nižší, než extracelulární, v důsledku nižší koncentrace těl glukózy a ketonů.\nOsmotický tlak vzniká mezi kapalnými sektory - síla, která má tendenci vyrovnávat koncentrace roztoků na obou stranách buněčné membrány. Protože biologické membrány jsou polopropustné, tj. Propustné pouze pro vodu, difúze je pouze v jednom směru - rozpouštědlo ve směru větší koncentrace.\nTekutina opouští buňky v extracelulárním prostoru, vzniká dehydratace buněk, to znamená, že hypertonická dehydratace je vždy intracelulární. Ketonová těla zvyšují ztrátu sodíku močí, což dále zvyšuje dehydrataci. Akumulace ketonových těl je jednou z hlavních příčin akutní inzulínové rezistence.\nSnižuje se produkce imunoglobulinů, s nimiž je spojena citlivost pacientů s diabetem na infekce. Výsledná metabolická acidóza je kompenzována respirační alkalózou. Vyvíjí se těžká intracelulární dehydratace a vyskytuje se kóma (v důsledku dehydratace mozkových buněk).\nPříčinou diabetické kómy tedy není pouze snížení hladiny inzulínu a nedostatek glukózy v buňkách. Hlavní příčinou kómatu je hyperosmolární syndrom s intracelulární dehydratací, toxemií a těžkou metabolickou acidózou. Tudíž, teze, že v diabetické kómě je nejprve nutné vstřikovat dostatečné množství inzulínu, není zcela platné, navíc je poměrně nebezpečné.\nKromě toho díky rozvoji dehydratace polyurie zvyšuje sekrece katecholaminů a aldosteronu kompenzační, což vede k retenci sodíku a přispívá k vylučování draslíku v moči. Rozvíjí se hypokaligismus - jedna z důležitých složek metabolických poruch u diabetické ketoacidózy.\nKlinický obraz diabetické ketoacidózy\nComa se vyvíjí relativně pomalu (od 12 hodin do několika dnů). V prodromálním období se zvyšuje žízeň, zhoršuje se chuť k jídlu, nevolnost, zvracení, sucho v ústech, objevuje se polyurie. Tam jsou stížnosti na únavu, únavu, bolesti hlavy, adynamia. Pak je vědomí narušeno.\nExistují všechny známky dehydratace. Kůže a sliznice jsou suché, ochablé, bledé. Na rtech jsou praskliny, xanthochromní skvrny na dlaních a chodidlech, škrábání, četné vary. Turgor kůže a svalů se snižuje, oční bulvy jsou měkké.\nReakce žáků na svět je pomalá, rohovkové reflexy nejsou způsobeny, mióza. Ve vydechovaném vzduchu je cítit aceton, typ dechu Kussmaul. Pulz je slabá náplň, srdeční zvuky jsou hluché, krevní tlak je snížen. Jazyk je suchý, karmínový, s hnědou patinou, reflexy šlach nejsou způsobeny. Tělesná teplota je snížená nebo normální.\nRozlišují se následující kritéria diagnózy diabetické ketoacidózy:\nkapilární krevní glukóza vyšší než 11 mmol / l;\nketonová tělíska: ++ v kvalitativní reakci stanovení ketonových těl v moči;\nHodnota pH žilní krve je nižší než 7,3 a hladina bikarbonátu je nižší než 15 mmol / l.\nIntenzivní léčba diabetické ketoacidózy\nPatogeneticky zdůvodněná intenzivní péče o diabetickou ketoacidní kómu by měla zahrnovat následující oblasti: t\nkorekce hladin glukózy v krvi, inzulínová terapie;\nkorekce poruch elektrolytů (zejména hypokaligistii);\nzmírnění metabolické acidózy.\nRehydratace a korekce metabolismu soli\nNejdůležitější součástí intenzivní péče o diabetickou ketoacidózu je obnovení rovnováhy tekutin, následované monitorováním a účinky na glykémii.\nHlavními cíli rehydratace jsou:\nobnovení cirkulujícího objemu krve;\nredukce ketonových těl;\nkorekce elektrolytové nerovnováhy.\nPodle našich pozorování může být eliminace ketonurie a dehydratace dosažena co nejvíce po 20 hodinách od zahájení intenzivní terapie, protože nedostatek tekutin u pacientů s hyperosmolárními hyperglykemickými kómami je 6-12 litrů.\nPodle doporučení ABCD by měla být dehydratace, ketonémie a acidóza zastavena do 12. hodiny intenzivní terapie. Pokud těchto cílů není dosaženo, korekce inzulínové terapie, infuzní terapie.\nVedoucí úloha ve vedení intenzivní péče u diabetického ketonového kómatu patří k včasnému doplňování ztrát vody v těle. Včasná rehydratační terapie vede k obnovení cirkulujícího objemu krve (BCC), snižuje osmolaritu plazmy, glukózu, ketokyseliny, kontrainzulární hormony v krvi, zvyšuje citlivost buněk na inzulín a zabraňuje inzulinové rezistenci. Zpoždění v podání prvních dávek inzulinu do jedné hodiny není pro pacienta nebezpečné.\nPři rehydrataci je nutné vzít v úvahu posloupnost restaurování vodních ploch. Pro stabilizaci hemodynamiky nejprve naplňte objem cévních a intersticiálních prostorů. Pro tento účel se používají isotonické krystaloidní a koloidní roztoky.\nCelkový nedostatek tekutiny je minimálně tři litry a v závažných případech může dosáhnout 6-7 litrů. V průměru může být počáteční režim regenerace tekutiny následující: 1 litr tekutiny v první hodině, pak 1 litr po dobu dvou hodin, pak 1 litr po dobu tří nebo čtyř hodin.\nZákladním roztokem pro rehydratační terapii je izotonický roztok chloridu sodného. Bylo by logické použít hypotonická řešení. Rychlá změna osmolarity vaskulárního lůžka v důsledku velkého objemu tekutiny (1 litr za 1 hodinu) však může vést k rychlému pohybu tekutiny mezi vodními úseky s rozvojem edému mozku a plicního edému.\nVe třicátých letech minulého století zaznamenal A. Hartmann zhoršení diabetické ketoacidózy během rehydratace Ringerovým roztokem. Aby se uvolnila ketoacidóza, použil nejprve záložní alkalický nosič ve formě laktátu, zavedeného do Ringerova roztoku. Roztok byl pojmenován Hartmannův roztok (syn: Ringerův laktát, laktosol).\nInfúze roztoků, které neobsahují rezervní alkalické nosiče, způsobuje snížení pufrační kapacity krve a vede k rozvoji hemodilitační acidózy. Pro účely rehydratace je proto vhodné použít Ringer-laktátové, Ringer-acetátové roztoky.\nPři komplexní infuzní terapii diabetické ketoacidózy je vhodné použít vyvážené isotonické roztoky. Složení takového infuzního roztoku zahrnuje: sodík, draslík, hořčík, vápník, chlorid, acetát a malát. Léčivo je izotonický roztok elektrolytu, který je ve složení podobný krevní plazmě a je používán pro kompenzaci ztráty extracelulárního sektoru tekutiny. Aniontová struktura je vyváženou sloučeninou chloridu, acetátu a malátu, která zabraňuje metabolické acidóze a eliminuje ji. Maximální denní dávka vyváženého izotonického roztoku je 3000 ml.\nObjem a rychlost rehydratace musí být diferencovány v závislosti na závažnosti poruch oběhového systému, stavu kardiovaskulárního systému, zachování funkce ledvin a věku pacienta.\nHartig et al. Doporučuje udržovat rychlost infuze alespoň 1,5 l / h po dobu první hodiny, 500 ml pro druhou a třetí hodinu a 250 ml pro každou hodinu. Takový rehydratační režim však může být doprovázen závažnými komplikacemi kardiovaskulárního a respiračního systému Celkové množství tekutiny zavedené za den je asi 8 litrů.\nDoporučuje se rehydratovat po dobu dvou dnů, což zajišťuje denní příjem tekutin ve výši 50% počátečního deficitu au pacientů s těžkými komorbiditami po dobu tří dnů, doplnění denně 30% tekutiny z počátečního deficitu BCC, s ohledem na ztrátu tělesných tekutin. Pro prevenci intersticiálního edému, obnovení BCC a rychlé stabilizace hemodynamických poruch je výhodné použít koloidní roztoky, albumin nebo jeho náhražky.\nPodle doporučení ABCD se roztoky hydroxyethylovaného škrobu (HES) nedoporučují pro léčbu diabetické ketoacidózy, protože jejich použití může vést ke zvýšení hladiny amylázy v krvi.\nNebyli bychom tak kategoričtí, pokud jde o použití roztoků HES, protože endogenní krevní amyláza, která je markerem endokrinní funkce slinivky břišní, má diagnostickou hodnotu. Dextrany v důsledku biotransformace jsou rozděleny na glukózu, proto je jejich použití v této patologii také nežádoucí.\nNaše taktika infuzní terapie není v rozporu s doporučeními British Association of Clinical Diabetology (ABCD Management diabetické ketoacidózy u dospělých, 2012). Navrhuje se schéma infuzní terapie, která je rozdělena do šesti fází:\nFáze 1. Čas 0–60 minut\nKdyž má zdroj méně než 90 mmHg. infuzi 0,9% roztoku NaCl 500 ml během prvních 10-15 minut od začátku léčby. Pokud po první infuzi zůstane HPSist pod 90 mm Hg. Opakujte zavádění roztoku 0,9% NaCl 500 ml stejnou rychlostí. Když hladina dodávky krve dosáhne 90 mm Hg. - infuze 0,9% roztoku NaCl v objemu 1 l po dobu 60 minut.\nS počátečním krevním tlakem nad 90 mm Hg. - infuze 0,9% NaCl 1000 ml roztoku po dobu prvních 60 minut.\nFáze 2. Čas 60 min - 6 h\nInfuze 0,9% roztoku NaCl 1000 ml během následujících 2 hodin.\nInfuze 0,9% roztoku NaCl 1000 ml během následujících 4 hodin.\nS poklesem hladiny glykemie na 14 mmol / l doporučujeme přechod na infuzi isotonických glykosylovaných roztoků přidáním inzulínu v množství 1 U inzulínu na 1 g glukózy.\nDoporučení Britské společnosti pro klinickou diabetologii poskytují infuzi 10% roztoku glukózy v dávce 125 ml / h (pro podání glukózy se doporučuje použít žílu na druhém rameni).\nFáze 3. Čas 6-12 hodin\nInfuzní terapie se provádí podle redukovaného schématu:\ninfuzi 0,9% NaCl 1000 ml roztoku během následujících 4 hodin;\ninfuzi 0,9% NaCl 1000 ml roztoku během následujících 6 hodin.\nJe však třeba mít na paměti, že masivní infuze krystaloidů může vést k rozvoji takových strašných komplikací, jako je otok mozku a plicní edém.\nKorekce koncentrace glukózy v krvi je jedním z nejdůležitějších stupňů etiotropní léčby diabetické ketoacidózy. Léčba začíná zavedením krátkodobě působícího inzulínu, který umožňuje zvolit účinnou dávku léku a upravit rychlost poklesu plazmatické glukózy. Hladina glukózy v krvi se stanovuje každou hodinu, dokud se pacientovy vitální funkce nestabilizují.\nS ohledem na počáteční výraznou dehydrataci, významné poruchy mikrocirkulace se inzulínová terapie provádí metodou kontinuální intravenózní infuze za použití infuzní pumpy. K tomu přidejte 50 injekčních stříkaček inzulinu actrapid do injekční stříkačky s 50 ml fyziologického roztoku, injikujte lék v následujícím režimu:\nKrevní glukóza (mmol / l) - Inzulínová dávka\nMéně než 4 mmol / l - 0\n4-7 mmol / l - 1 ml / h (1 jednotka / h)\n11 mmol / l - 2 ml / h\n17 mmol / l - 4 ml / h\n27,9 mmol / l - 6 ml / h\nVíce než 28 mmol / l - 8 ml / h\nKrevní glukóza by měla být měřena 1 krát za hodinu; Rychlost podávání inzulínu se liší s výsledky každého měření.\nPodle doporučení Britské asociace klinické diabetologie (ABCD Léčba diabetické ketoacidózy u dospělých, 2012) se inzulínová terapie provádí podle schématu IVII: 0,1 U / kg / hod (na základě určité tělesné hmotnosti), 50 U lidského inzulínu (actrapid, humulin). C) rozpuštěný v 50 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, infuze se provádí čerpadlem. Pokud pacient pravidelně dostává inzulin s prodlouženým účinkem, jeho užívání pokračuje v obvyklé dávce a v dřívější době.\nHladina glukózy v kapilární krvi se měří každou hodinu terapie. Současně je účinnost inzulínové terapie hodnocena pomocí následujících ukazatelů:\nod začátku terapie do 6 hodin se hladina ketonemie sníží alespoň o 0,5 mmol / l / h;\nhladina bikarbonátu v žilní krvi vzrostla alespoň o 3 mmol / l / h;\nkoncentrace glukózy v plazmě je snížena alespoň o 3 mmol / l / h.\nDoporučuje se provádět inzulínovou infuzi až do dosažení cílových laboratorních parametrů: koncentrace ketonů v krvi není vyšší než 0,3 mmol / l, pH žilní krve není nižší než 7,3 a / nebo koncentrace bikarbonátu není nižší než 18 mmol / l.\nPokud se kontrolované parametry v době od začátku terapie do 6 hodin nepřiblíží cílovým parametrům, musí být inzulinová léčba korigována přidáním inzulínu 1 U / h do infuzní pumpy, dokud se nedosáhnou pamětních hodnot ketonemie, glykémie a KOS. Pro korekci inzulínové terapie je přiřazeno časové okno - 6 hodin. Podle této příručky by měla být hyperketonémie a acidóza ukončena do 24 hodin od zahájení intenzivní terapie.\nPokud jsou dávky podávané inzulínové infuze nedostatečné, můžete každou hodinu podávat 10 IU inzulinu actorrapid i / m. A podle britských doporučení klinických diabetologů je v tomto případě nutné zvýšit dávku inzulínu o 1 U / h každou hodinu, dokud nedostaneme adekvátní odpověď na léčbu inzulínem.\nZavedení inzulínu v uvedených dávkách vytvoří v krvi hladinu nezbytnou pro potlačení lipolýzy, glukoneogeneze, glykogenolýzy, ketogeneze a dosažení maximálního transportu glukózy a draslíkových iontů do buňky. Infuze inzulínu v nižších dávkách vede k zastavení jeho vlivu především na metabolismus lipidů, který hraje hlavní roli ve vývoji metabolické acidózy.\nKorekce elektrolytické nerovnováhy\nV důsledku polyurie, ztráta mnoha elektrolytů (sodík, draslík, hořčík, vápník, chlor). Přesto se pacienti ve stavu ketoacidózy často setkávají s hypernatremií, jejíž příčinou je nerovnoměrná ztráta vody a sodíku (tekutina se vylučuje ve velkých objemech než sodík).\nEkvivalentní poměry významných chemických sloučenin a prvků nezbytných pro výpočet nedostatku elektrolytů a počet roztoků pro jejich korekci jsou uvedeny v tabulce.\nKorekce hladiny draslíkové plazmy je relevantní, protože intenzivní infuzní terapie a inzulínová terapie mohou vést k prudkému poklesu již snížené hladiny draslíku v krevní plazmě s rozvojem komplikací, jako jsou poruchy srdečního rytmu, až komorová fibrilace.\nAby se předešlo těmto komplikacím, ABCD doporučuje doplnit infuzní terapii draslíkem rychlostí 40 mmol / l na 1000 ml infuzního média (s hladinou draslíku v krevní plazmě nižší než 5,5 mmol / l).\nD (mmol / l) = 0,2 m (K2 - K1)\nPro výpočet množství roztoku elektrolytu požadovaného pro korekci použijte vzorec:\nV (ml) = AD,\nKS1 (3%) - 2,4\nKS1 (7,5%) - 1,0\nNH4CI (5%) - 1,08\nNH4CI (5,4%) - 1,0\nNaHC03 (5%) - 1,67\nMgS04 (25%) - 0,5\nNíže jsou uvedeny hotové kalkulační vzorce, které umožňují okamžitě určit požadovaný objem standardních roztoků (ml) pro korekci deficitu elektrolytů, který by měl být zahájen takovým kationtem (anionem), jehož nedostatek je minimální (m je hmotnost pacienta v kg; plazma je plazma; červené krvinky) (AP Zilber, 1982).\nBaňkování metabolické acidózy\nPodle literárních údajů vede správná rehydratace a inzulinová terapie k sebezničení ketogeneze, proto pacienti nepotřebují korekci ECB. Nicméně pH je absolutní indikací pro okamžitou korekci acidózy.\nDiabetická ketoacidóza a hyperosmolární stav u diabetes mellitus\nVe světě léků " №3 1999 HLAVNÍ PŘÍSTUPY K TERAPII\nE.G. STAROSTINA, DOKUMENT ODDĚLENÍ ENDOCRINOLOGIE FAKULTY ZLEPŠENÍ DOKUMENTŮ MONICY, KANDIDÁT LÉKAŘSKÝCH VĚD\nDiabetická ketoacidóza (DKA) - akutní diabetická metabolická dekompenzace, která se projevuje prudkým nárůstem glukózových a ketonových těl v krvi, jejich výskytem v moči, bez ohledu na stupeň poškození pacientova vědomí a vyžadující jeho nouzovou hospitalizaci.\nFrekvence DFA v evropských zemích je asi 0,0046 případů na pacienta ročně (bez rozdělení na diabetes typu I a typu II) a průměrná úmrtnost DKA je 14%. V naší zemi je četnost DSA u diabetu I. typu 0,2-0,26 případů na pacienta ročně (vlastní údaje za období 1990-1992). Příčinou akutní diabetické metabolické dekompenzace je absolutní (u diabetes mellitus typu I) nebo závažná relativní (u diabetes mellitus typu II) nedostatek inzulínu. Její příčiny jsou: nově diagnostikovaný diabetes typu I (závislý na inzulínu); náhodné nebo úmyslné přerušení inzulínové terapie u diabetu 1. typu; související nemoci, operace, zranění atd. u diabetu obou typů; sekundární vyčerpání sekrece inzulínu při dlouhodobém současném diabetu typu II (nezávislý na inzulínu); použití antagonistů inzulínu (kortizonu, diuretik, estrogenů, gestagenů) u pacientů s diabetem mellitus (DM) obou typů, stejně jako pankreatektomie u osob, které dříve netrpěly cukrovkou.\nAbsolutní a výrazný relativní nedostatek inzulínu vede k významnému zvýšení koncentrace glukagonu v krvi, antagonisty hormonu inzulínu. Vzhledem k tomu, že inzulin již neinhibuje procesy, které glukagon stimuluje v játrech, dramaticky se zvyšuje tvorba glukózy v játrech (celkový výsledek rozpadu glykogenu a proces glukoneogeneze). Současně se výrazně snižuje využití glukózy v játrech, svalech a tukové tkáni při absenci inzulínu. Důsledkem těchto procesů je výrazná hyperglykémie. Tento růst roste v důsledku zvýšení sérových koncentrací jiných kontraindulinových hormonů - kortizolu, adrenalinu a růstového hormonu.\nPři nedostatku inzulínu se zvyšuje katabolismus tělních bílkovin a výsledné aminokyseliny jsou také zahrnuty do glukoneogeneze v játrech, což zhoršuje hyperglykémii. Masivní rozpad lipidů v tukové tkáni, způsobený nedostatkem inzulínu, vede k prudkému zvýšení koncentrace volných mastných kyselin (FFA) v krvi. Při nedostatku inzulínu se 80% energie organismu získá oxidací FFA, což vede k hromadění vedlejších produktů jejich rozkladu - "ketonových těl" (aceton, acetoacetic a beta-hydroxymáselné kyseliny). Rychlost jejich tvorby je mnohem vyšší než rychlost jejich využití a vylučování ledvin, v důsledku čehož se zvyšuje koncentrace ketonových těl v krvi. Po vyčerpání rezervního roztoku ledvin je narušena acidobazická rovnováha, dochází k metabolické acidóze.\nGlukoneogeneze (a její důsledek - hyperglykémie) a ketogeneze (a její důsledek - ketoacidóza) jsou tedy výsledkem působení glukagonu v játrech, který je v podmínkách nedostatku inzulínu odblokován. Jinými slovy, počátečním důvodem vzniku ketonových tělísek v DFA je nedostatek inzulínu, který způsobuje zvýšené odbourávání tuků ve vlastních depech tuků. Potravinářské tuky nejsou zapojeny do zvýšení ketogeneze. Přebytek glukózy, stimulováním osmotické diurézy, vede k život ohrožující dehydrataci. Pokud pacient již nemůže pít odpovídající množství tekutiny, tělo může ztratit až 12 litrů vody (asi 10-15% tělesné hmotnosti, nebo 20-25% celkového množství vody v těle), což vede k intracelulárním (dvě třetiny tělesné hmotnosti). ) a extracelulární (jedna třetina) dehydratace a hypovolemického oběhového selhání. Jako kompenzační reakce zaměřená na udržení objemu cirkulující plazmy se zvyšuje vylučování katecholaminů a aldosteronu, což vede k retenci sodíku a přispívá ke zvýšenému vylučování draslíku močí. Hypokalemie je důležitou složkou metabolických poruch u DFA, což přispívá k odpovídajícím klinickým projevům. Nakonec, když selhání oběhu vede ke zhoršení renální perfúze, tvorba moči se snižuje, což způsobuje rychlý rychlý vzestup koncentrace glukózy a ketonů v krvi.\nZávažný relativní nedostatek inzulínu (u diabetu typu II) může vést ke speciálnímu hyperosmolárnímu typu akutní dekompenzace až do hyperosmolární kómy. Současně je k dispozici dostatečná koncentrace inzulínu k regulaci lipolýzy, která brání rozvoji ketoacidózy. Ketonová tělesa netvoří, takže neexistují žádné takové klasické klinické příznaky, jako je zvracení, Kussmaulův dech a pach acetonu. Hlavními znaky hyperosmolárního stavu jsou hyperglykémie, hypernatremie a dehydratace. Nekontrolovaný příjem diuretik, průjem, zvracení atd. Často jsou pozorovány smíšené stavy, tj. DKA se symptomy hyperosmolarity nebo hyperosmolárního stavu s mírnou ketózou (přechodná acetonurie).\nHlavním faktorem, který přispívá k rozvoji DSA, je abnormální chování pacientů: vynechání nebo neautorizované zrušení inzulínových injekcí (včetně sebevražedných záměrů), nedostatečná kontrola metabolismu, neschopnost dodržovat pravidla pro zvyšování inzulínu v interkurentních onemocněních, nedostatek odpovídající lékařské péče.\nKdykoliv se diabetický pacient vyvíjí s jedním nebo více z následujících příznaků - nevolnost, zvracení nebo bolest břicha - musíte okamžitě určit glykémii a acetonurii. Při detekci DKA: vysoká hladina cukru v krvi (více než 16-17 mmol / l, často mnohem vyšší) a ketonová tělíska v moči nebo séru (od „++“ po „+++“). Nelze-li močit pro studii (anurie), je diagnostikována ketóza pomocí analýzy séra pacienta: kapka neředěného séra se umístí na testovací proužek pro rychlé stanovení glukózy v krvi (například Glukochróm D) a získané zbarvení se porovná s barevnou škálou. Neměřením krevní glukózy u každého pacienta, který je v bezvědomí, se jedná o hrubou chybu a často vede k formulaci chybných diagnóz „poruchy mozkové cirkulace“, „kómy neznámé etiologie“, zatímco pacient má DKA. Bohužel, zvracení, jako signální symptom DFA, je také často přehlíženo. U DKA je často označována tzv. „Diabetická pseudoperitonitida“, která simuluje symptomy „akutního břicha“, někdy se současným zvýšením sérové amylázy a dokonce leukocytózou, což může vést k diagnostické chybě, díky které je pacient s DFA hospitalizován na infekčním nebo chirurgickém oddělení.\nDKA je indikací pro nouzovou hospitalizaci. V přednemocniční fázi se během transportu pacienta do nemocnice provádí intravenózní infuze 0,9% roztoku chloridu sodného rychlostí asi 1 l / hod; Intramuskulárně se injikuje 20 jednotek krátkodobě působícího inzulínu (ICD).\nPrimární laboratorní kontrola v nemocnici zahrnuje rychlou analýzu hladiny cukru v krvi, těl ketonů v moči nebo séru, sodíku, draslíku, kreatininu v séru, úplného krevního obrazu, analýzy krevních plynů v žilách, pH krve. Během léčby by měla být prováděna expresní analýza glykémie v séru, sodíku a draslíku v séru hodinově, v ideálním případě analýza krevních plynů.\nSpecifická léčba se skládá ze čtyř hlavních složek - inzulínová terapie, rehydratace, korekce poruch elektrolytů a korekce acidózy.\nInzulínová substituční léčba je jediným typem etiologické léčby DFA. Pouze tento anabolický hormon může zastavit těžké generalizované katabolické procesy způsobené jeho nedostatkem. Pro dosažení optimálně aktivních hladin sérového inzulínu (50-100 mikr / ml) je zapotřebí kontinuální infuze 4 až 12 jednotek inzulínu za hodinu. Tato koncentrace inzulínu v krvi inhibuje rozklad tuků a ketogenezi, podporuje syntézu glykogenu a inhibuje produkci glukózy v játrech, čímž eliminuje dva nejdůležitější patogeny DKA. Inzulínová terapie s použitím takových dávek se nazývá režim "nízké dávky". Dříve byly použity mnohem vyšší dávky inzulínu. Bylo však prokázáno, že inzulínová léčba a režim nízkých dávek je doprovázen významně nižším rizikem komplikací než v režimu s vysokými dávkami. Pro léčbu DKA se doporučuje režim s nízkou dávkou, protože: a) velké dávky inzulínu (16 nebo více jednotek současně) mohou příliš dramaticky snížit hladiny glukózy v krvi, což může být doprovázeno hypoglykemií, edémem mozku a řadou dalších komplikací; b) prudký pokles koncentrace glukózy je doprovázen neméně rychlým poklesem koncentrace draslíku v séru, a proto při použití velkých dávek inzulínu se prudce zvyšuje riziko ginokalymie.\nV nemocnici by měla být inzulinová léčba DKA podávána vždy intravenózně jako dlouhodobá infuze. Zpočátku je druh "zaváděcí" dávky podáván intravenózně - 10-14 jednotek ICD (lepší než člověk), po které jsou přeneseny do zavedení ICD kontinuální infuzí s perfuzorem rychlostí 4-8 jednotek za hodinu. Aby se zabránilo adsorpci inzulínu na plast, můžete přidat do roztoku lidského albuminu. Směs se připraví následujícím způsobem: 2 ml 20% roztoku lidského albuminu se přidají k 50 jednotkám ICD a celkový objem se upraví na 50 ml 0,9% roztokem chloridu sodného.\nPokud je perfuzor neg, infuze roztoků a jiných léčiv se provádí pomocí běžného infuzního systému. ICD se podává jednou za hodinu injekční stříkačkou, velmi pomalu, do "gumy" infuzního systému, ale v žádném případě do lahvičky s roztokem, kde většina inzulínu (8-50% dávky) bude sorbována na sklo nebo plast. Pro usnadnění podávání se do 2 ml injekční stříkačky natáhne určitý počet jednotek ICD (například 4–8) a až 2 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Současně se zvyšuje objem injikované směsi, což umožňuje vstoupit inzulin pomalu - během 2-3 minut.\nPokud z nějakého důvodu není možné okamžitě upravit intravenózní inzulín, pak se jeho první injekce podá intramuskulárně. Nelze spoléhat na účinek subkutánně podaného inzulínu v případě DKA, zejména v případě prekomy nebo kómy, protože pokud je mikrocirkulace narušena, její absorpce do krve, a tedy i působení, je zcela nedostatečná.\nInzulín se dávkuje v souladu s aktuální hladinou cukru v krvi. Hodinová kontrola expresní metody by měla být snížena ne rychleji než 5,5 mmol / l za hodinu. Rychlejší pokles hladiny glykémie vede k vytvoření reverzního osmotického gradientu mezi intracelulárními a extracelulárními prostory a syndromem osmotické nerovnováhy s edémem, zejména s edémem mozku. V první den léčby se doporučuje snížit hladinu glykémie o ne více než 13-14 mmol / l. Jakmile je tato hladina dosažena, souběžně se zavedením inzulínu se zahajuje infuze 5% roztoku glukózy. Zavedení glukózy není metodou léčby DFA jako takové, je to proto, aby se zabránilo hypoglykémii v přítomnosti inzulínu, pokud pacient ještě není schopen jíst. Glukóza je pro pacienta nutná pouze jako zdroj energie a glukóza obsažená v krvi nemůže tuto potřebu kompenzovat: snížení hladiny cukru v krvi, například ze 44 mmol / l na 17 mmol / l, poskytuje tělu pouze 25 gramů glukózy (= 100 kcal). Znovu zdůrazňujeme, že glukóza se podává ne dříve, než hladina glykemie klesne na 13-14 mmol / l, to znamená, když je prakticky vyloučena inzulínová insuficience.\nPo obnovení vědomí pacienta by nemělo být několik dní, než se bude udržovat v infuzní terapii. Jakmile se jeho stav zlepší a glykémie stabilně zůstane na úrovni nejvýše 11-12 mmol / l, měl by začít znovu jíst (jsou nezbytné sacharidy - bramborová kaše, tekuté cereálie, chléb) a čím dříve může být převeden na subkutánní inzulínovou terapii tím lépe. Subkutánní ICD se nejprve předepisuje frakčně, 10-14 jednotek každé 4 hodiny, seřízení dávky v závislosti na úrovni glykémie, a pak se přesune na použití ICD a prodlouženého inzulínu (SDI). Acetonurie může nějakou dobu přetrvávat i při dobrém metabolismu sacharidů. Pro jeho úplnou eliminaci, někdy to trvá další 2-3 dny, a není nutné injikovat velké dávky inzulínu pro tento účel nebo dávat med.\nRehydratace. Když je na počátku normální hladina Na + v séru (\nPGMA. Acad. E. A. Wagner, Perm\nČlánek pojednává o problematice korekční infuzní terapie při dekompenzované ketoacidóze na příkladu klinické situace u pacienta K. 27 l., Který byl léčen na jednotce intenzivní péče u diabetiků 1. typu, ketoacidózy a prekomatózy. Navzdory provedení standardní terapie, snížení glykémie na uspokojivé počty, zhoršený stav, vznik mozkového edému, respirační a srdeční selhání. Negativní dynamika je spojena s nadměrnou zahajovací infuzní terapií s krystaloidy, hyperhydratací na pozadí polyurie, ale s nízkým centrálním venózním tlakem (CVP). Diskutovány jsou zvláštnosti dyshydrie u ketoacidózy, kdy masivní infuze krystaloidů může vést k hypovolémii v důsledku rychlé extravazace tekutiny v důsledku primární hypoosmie v cévním lůžku. To je důvodem nízkého CVP na pozadí nadměrné hydratace. Je ukázáno nebezpečí nadměrné hydratace, která byla počáteční vazbou následných život ohrožujících komplikací.\nKlíčová slova: diabetes, ketoacidóza, infuzní terapie, komplikace, nadměrná hydratace, CVP.\nInfuzní roztoky při dekompenzované ketoacidóze\nČlánek pojednává o procesu rozkladu ketoacidózy v těle pacienta a pacienta s postižením. Pacientův stav se zhoršil, objevil se edém mozku, respirační a srdeční selhání. To je podmínka, že může být spojena s hyperrurií, stálým stabilním nízkým centrálním venózním tlakem (CVP). Je to hypotetický efekt, který tento problém pomáhá snížit. To se zdá být příčinou nízkého CVP navzdory hyperhydrataci. Jedná se o krystaloidní infuzi, která se stala život ohrožující komplikací.\nKlíčová slova: diabetes, ketoacidóza, infuzní terapie, komplikace, hyperhydratace, CVP.\nOleg Vasilievich Vozgoment - kandidát lékařských věd, docent katedry anesteziologie, resuscitace, GOU VPO “PGMA je. Acad. E.A. Wagnerovo ministerstvo zdravotnictví Ruské federace "\nDiabetická ketoacidóza (DKA) je hroznou komplikací diabetu mellitus (DM), akutní diabetické metabolické dekompenzace, která se projevuje prudkým nárůstem hladin glukózy a koncentrací ketolátek v krvi, jejich výskytem v moči, metabolickou acidózou, která vyžaduje intenzivní terapii. DFA se často vyvíjí u diabetu 1. typu: 5 až 20 případů na 1000 pacientů ročně. Úmrtnost u pacientů mladších 60 let 5–15% starších - 20%. Úmrtnost pacientů s diabetem typu I z ketoacidní kómy dosahuje 40% . Důvodem pro rozvoj DSA je absolutní nebo výrazný relativní nedostatek inzulínu, ke kterému dochází v důsledku určitých okolností.\nHlavní složky léčby diabetické ketoacidózy a hyperketonemické kómy jsou:\n• inzulínová léčba;\n• korekce elektrolytů, obnovení acidobazické rovnováhy;\n• stabilizaci funkcí kardiovaskulárního systému a ledvin;\n• léčba a prevence komplikací: hypoglykémie, infekce, intoxikace, plicní edém a mozek .\nPacienti s těžkou diabetickou ketoacidózou jsou obvykle významně dehydratováni a ztrácejí až 10–15% počáteční tělesné hmotnosti, proto je mimořádně důležitým terapeutickým měřítkem zavedení tekutin během hodinového monitorování rovnováhy tekutin, což vyžaduje přísné vyúčtování diurézy .\nCílem infuzní terapie [IT] je doplnit jak extracelulární, tak intracelulární tekutiny. Literatura popisuje mnoho schémat pro provádění infuzní terapie u diabetické ketoacidózy. Většina z nich je zaměřena na deterministický objem a dobu spuštění IT, která začíná zavedením fyziologického roztoku [1, 5, 7, 8]. Doporučujeme zavést tekutinu do 10% tělesné hmotnosti (6–8 l) během prvních 12 hodin . Mnozí doporučují opatrnost při provádění IT a řízení pomocí dynamického měření centrálního venózního tlaku [CVP] a hodinové diurézy [3, 4, 6]. Je třeba mít na paměti, že při zahájení IT s krystaloidy klesá hladina glukózy v plazmě a voda se vrací do intracelulárního prostoru, který při vysokých rychlostech návratu ohrožuje mozkový otok a může dokonce způsobit šok v důsledku snížení cirkulujícího objemu krve (BCC) [3, 4, 9 ]. Proto CVP v takové situaci nemůže být spolehlivým vodítkem pro přiměřenost IT, navíc nadsazenost hodnoty tohoto ukazatele může vést k život ohrožující nadměrné hydrataci. Chtěl bych tomu věnovat zvláštní pozornost, protože v intenzivní péči je úroveň CVP spolu s méně obvyklým ukazatelem tlaku v plicní tepně považována za nejobjektivnější kritérium pro přiměřenost IT. Skutečnost, že to s CVP v DFA není zcela pravdivé, dokazuje následující klinický případ, který byl předmětem odborného hodnocení kvality intenzivní péče.\nPacientka K., 27 let, byla převezena na pohotovostní oddělení GB ambulancí dne 10.05. při 10 h 15 min Po přijetí je stav těžký, mysl je zmatená, dýchání je hlučné, pach acetonu z úst.\nHELL - 120/80 mm Hg. Čl. HR - 120 úderů / min, katétr odstranil 1500 ml lehké moči. Krevní cukr - 28,8 mmol / l. V moči aceton +++, cukr +++. Z anamnézy: 20 let trpí cukrovkou\nTyp I, komplikovaný mikroangiopatií, nefropatií, lipodystrofií jater. Během posledních 2 týdnů je hladina cukru v krvi 17–30 mmol / l. Zadáno pro noc 9 jednotek. jednoduchý inzulín. V 8.05 se objevily: nevolnost, retching, zvracení, bolest v horní části břicha, přetížení. Večerní cukr (7,05.) - 24 mmol / l ve studii ambulance -\n35 mmol / l. V pohotovosti, na pozadí intravenózní infuze, bylo injikováno 400 ml fyziologického roztoku. a 10 ml 10% chloridu draselného. Při přijetí byla stanovena diagnóza: diabetes mellitus typ I, dekompenzovaný. Ketoacidóza, Prekoma.\nVzhledem k vážnému stavu byl pacient hospitalizován na jednotce intenzivní péče.\nHR - 122 za minutu Játra - +4 cm.\n21,6 mmol / l. Vyvolala katetrizaci subklaviální žíly. CVP - + 10 mm vodní sloupec. Byla předepsána rehydratační terapie, jejíž celkový objem byl 1 den (od 12:00 10.05 do 12:00 11.05) 10 1 400 ml, z toho 7 200 ml fyziologického roztoku, zbytek byl glukóza s chloridem draselným a síranem hořečnatým; pro korekci glykémie zavedených 10 jednotek. inzulín v / v a poté metodou titrace 3-4–5–2 jednotky, za hodinu; antibiotická terapie: cefazolin - 1 g 4krát denně IV.\nPo 5 hodinách byla inzulinová terapie ve 3:00 hodin snížena na 16,5 mmol / l (o 5 mmol / l). Obecně platí, že krevní test: červené krvinky - 4,22 × 1012 / l, hemoglobin - 162 g / l, leukocytóza - 22,4 ¥ 109 / l, zvýšená hladina kreatininu - 121,9 mmol / l, amyláza - 27,8 U / l (norm - až 9 U / l). Po 20 hodinách je glykemie 11,5 mmol / l. Indikátory elektrolytů a CBS nebyly z technických důvodů zkoumány.\nPo 13 hodinách od příjmu ve stavu pacienta byla zaznamenána negativní dynamika: prudká inhibice, pozitivní příznak Kerniga. HR - až 150 úderů / min, krevní tlak - 150/80 mm Hg. Čl. Rychlost dýchání - 24 za minutu. Cukr - 10,8 mmol / l, CVP - 0 mm water.st. Provedena tracheální intubace a přenos do mechanické ventilace.\nRáno 11. 05. Vysokotlaký válec - 20 mm vody., AD - 80/30 mm Hg. Čl. Diuréza denně - 3370 ml. Po 13 hodinách se CVP zvýšil na 230 mm vody. Čl. Sympatomimetikum je titrováno - adrenalin 0,5 mg / h. Objem infuze je snížen na denní potřebu. Sonda ze žaludku - výtok typu "kávová zrna". Vyšetřený chirurgem, držel FGS: držel gastrointestinální krvácení s hrozbou obnovy. Předepsaná hemostatická léčba.\n12.05. - konzultován endokrinologem. Krevní cukr - 17–23 mmol / l. Diagnóza: diabetes typu I. Ketoacidotická kóma. Otok mozku. Dystrofie myokardu. Kardiovaskulární insuficience. DIC syndrom? Důvodem ketoacidózy je nesprávná inzulínová terapie: od dubna se korekce glykemie provádí pouze pomocí jednoduchého inzulínu, nepodává se prodloužený inzulín. Doporučuje se zvýšit dávku inzulínu.\n12.05. v 11:00: stát je velmi vážný. Stupeň III, reakce je pomalá, pastoznost paže, nohy, obličej. Diuréza snížena - 300 ml. Cukr - 23,8 mmol / l. Kontrola hlavy. ORIT: těžké srdeční selhání.\n13.05., 7 h 00: kóma I. stupně. Cukr - 10,1 mmol / l. Dopamin 5 mg / kg / min byl předepsán, denní diuréza - 300 ml. CVP - 150 mm vody. Čl. Byla provedena lumbální punkce: tlak byl zvýšen, nebyla cytosa. Zavedeno 400 ml 40% glukózy s 32 jednotkami. inzulín. Večer 13.05. extrémní závažnosti. Koma stupně I - II, glykémie - 16,6 mmol / l.\nKonzultace s neurologem 13.05. v 19 h: encefalopatie smíšené geneze III stupně. Polyneuropatie, tetraplegie. 14.05. - konzultace očního lékaře:\nretinální edém: rozmazané okraje v důsledku retinálního edému. 15.05: konzultace s vedoucím oddělení hemodialýzy: kreatinin - 426 mmol / l, hluboká kóma. Hypertermie. Začalo se zotavovat. Dočasně se vyhněte hemodialýze. Dále je zaznamenána regenerace diurézy - až 4200 (21,05.).\nOd 13.05. Byla provedena enterální výživa berlamkum, která od 17.05. doprovázeno velkým výbojem (sondou). Dále do 25.05., Pozitivní rovnováha injikované tekutiny byla udržována.\nRadiografie plic 18.05. - akutní pravostranná pneumonie. Fenomény stagnace v plicích. Počínaje 14.05., Pacient má zvýšení tělesné teploty na 38 °, pak na 39 ° (20,05) a 39,8 ° (22,05.) Na pozadí leukocytózy - 22 × 109 / l; 21,6 × 109 / l; 14,2 × 109 / L; 8,9 × 109 / l s posunem neutrofilního bodnutí z 20% (10,05.) Na 52% (13,05.) A 36% (23,05).\nNavzdory probíhající inzulinové terapii zůstává glykémie nestabilní. Koncentrace cukru pravidelně přesahuje 20 mmol / l (12, 16, 21,05). Do 19.05. existuje pozitivní neurologická dynamika, známky zotavení vědomí.\n22.05. urologická konzultace: hydronephrotická transformace pravé ledviny. OPN ve stupni polyurie. Pacient byl neustále na ventilátoru v režimu SIMV. 23.05. v 7:00 v plicích bylo pozorováno dýchání průdušek vpravo. Současně byly zaznamenány známky krvácení do žaludku: na sondě - „kávová sedlina“. Červené krvinky - 2 × 1012 / l, hemoglobin - 77 g / l. Byla provedena transfúze 500 ml erytromasy a 600 ml čerstvé zmrazené plazmy. V 10:00 o 23.05. při pohledu označeno oslabení dýchání vpravo. Na radiografu od 23.05. byl nalezen intenzivní pravostranný pneumotorax (s posunem mediastina vlevo). 23.05. hrudník byl vytvořen, tubulární drenáž byla instalována v 7. mezikloubním prostoru vpravo podél přední axilární linie, s 900 ml nasávaného vzduchu. Vynucená aktivní aspirace. O 11:00 dne 24.05. značená cyanóza sliznic, bledost kůže. Odtok není funkční - nedochází k uvolňování vzduchu. Konzultace hrudní chirurg: intenzivní pneumotorax je spojen s neefektivností drenáže. Byla provedena opakovaná torakocentéza a v 7. mezikloubním prostoru podél zadní axilární linie byla instalována další drenáž.\nVe 12 h 10 min 24,05. na rentgenovém snímku po re-torakocentéze se plíce zhroutí 1/2 na drenáži - masivní výtok vzduchu.\nVe 15:00 dne 24.05. výrazná hypotenze, bradykardie. Po 15 h 15 min - zástava srdce. Resuscitační opatření umožňující obnovení srdeční aktivity. V 16 h 40 min - opakovaná srdeční zástava. Tentokrát byla resuscitace neúčinná.\nBakteriologické vyšetření punktátu z pleurální dutiny 23.05: identifikováno P. aeruginosa citlivé na ceftazidim, imipinem, středně citlivý na amikacin a ciprofloxacin. Ve studiu likéru od 13.05. Byla nalezena grampozitivní koksová flóra. V obecné analýze moči z 12, 14, 16, 19. 05. kvasinky byly nalezeny.\nAntibakteriální monoterapie cefazolinem byla prováděna od 10 do 12,05, později byla předepsána: gentamicin od 12 do 13,05; cefotaxime od 13 do 17,05; ciprofloxacin od 18 do 24,05: amfotericin 14 a 20,05.\nKonečná diagnóza ve směru pitvy:\nDiabetes mellitus typu I, těžký průběh, dekompenzace, ketoacidotická kóma s výsledkem edému mozku a mozkomíšního kómatu.\nDiagnóza konkurenčního onemocnění: Akutní\n2-stranná pyelonefritida v akutní fázi na pozadí diabetické nefropatie s hydronofrotickou transformací pravé ledviny. Akutní selhání ledvin ve fázi polyurie.\nKomplikace: Diabetická mikro-, makroangiopatie, polyneuropatie dolních končetin. Encefalopatie smíšeného původu. Tetraplegie. Mozkový edém. Akutní kardiovaskulární selhání. Nemocniční 2-stranná drenážní pneumonie komplikovaná pneumotoraxem. Plicní edém. Erozivní gastritida. Rekurentní krvácení do žaludku. Hypochromní anémie smíšené geneze, mírná.\nHlavní onemocnění: Diabetes mellitus: difuzní skleróza, lipomatóza a atrofie laloku pankreatu.\nKomplikace: Coma (podle klinických údajů).\n2-stranná fokální, někdy odtok purulentní pneumonie s oblastmi tvorby abscesu. Plicní edém, mozek. Tučná degenerace jater s malými množstvími krvácení a nekrózou hepatocytů. Pneumotorax vpravo. Septická hyperplazie sleziny. Malé vícečetné krvácení do sliznice jícnu, žaludku a střev.\nKomorbidity: Hypertrofie levé komory. Adheze pravé dutiny.\nKomentář Pacient K., 27 let, od dětství trpící diabetes mellitus typu I, byl přijat do nemocnice v prekomatózním stavu s diagnózou: „diabetes typu I, dekompenzovaný. Ketoacidóza, precoma. “Po přijetí jí byla předepsána standardní léčba takového syndromu: rehydratace, korekce glykémie, rovnováha elektrolytů. Navzdory účinné korekci glykemie se však stav zhoršil, zvýšila se hloubka kómy, respirační a kardiovaskulární insuficience následovaná akutním selháním ledvin, syndromem DIC, progresí septických komplikací, diagnostikovaným, ale nedostatečně léčeným stresovým pneumotoraxem.\nPodle našeho názoru byla příčinou většiny těchto komplikací nadměrná inflace v důsledku nadměrné infuze během prvních dnů hospitalizace. Během prvních 24 hodin byl pacientovi injikován více než 10 litrů tekutiny, což byly krystaloidy, které na rozdíl od koloidních roztoků rychle procházely do tkání, což způsobovalo jejich otoky. Pokud vezmeme v úvahu, že se pacientova nerovnováha vody a elektrolytů vyvinula po dlouhou dobu, to znamená, že nebyly akutní (stabilní hemodynamika, žádné zvracení, diuréza přetrvávala při přijetí), pak by mělo být uznáno, že podávání 10 litrů během dne (přibližně 17% pacientů) tělesná hmotnost - 60 kg) byla zjevně nadměrná. To bylo ve skutečnosti příčinou akutního srdečního selhání a pak vaskulárního a respiračního selhání a progresivního edému mozku. Může vyvstat otázka, co s nízkým CVP 1. den na pozadí masivní infuzní terapie? V této situaci to s největší pravděpodobností odráželo pouze úroveň volemie, tj. Indikovanou hypovolémii, a byl signálem pro pokračování zavádění významného množství kapaliny, které, jak ukázaly následující události, se ukázalo jako nadměrné. Současně bylo přehlédnuto, že injikované krystaloidy snižují osmotický tlak, především v cévním lůžku (a v diabetické ketoacidóze, je to hlavně díky koncentraci cukru), zatímco v tkáních zůstává zvýšená a v důsledku toho tekutina rychle opouští cévní lůžko, tak rychle, že zavedení fyziologického roztoku v některých případech může dokonce vyvolat rozvoj hypovolemického šoku . Není proto překvapující, že CVP zůstal nízký, dokud nebyly přeplněny všechny vodní sektory a glykémie, nebo spíše koncentrace cukru ve tkáních, a to ne zvýšením stravitelnosti glukózy, ale jejím zředěním vstřikovanou kapalinou. To vše vedlo k nadměrné hydrataci a především k otoku mozku, jehož výrazné příznaky se projevily večer 10.05. Rozvoj intersticiálního edému způsobil progresi respiračního a srdečního selhání. Pacient musel být převeden do ventilátoru. Zdá se, že zjištěná anémie je spíše výsledkem hemodiluce než ztráty krve. Diagnostikovaná hemoragická gastritida, charakteristická pro tento stav, obvykle není doprovázena masivní ztrátou krve. V tomto ohledu by krevní transfúze prováděná na 13.05 mohla hrát pochybnou roli, což by přispělo k rozvoji akutního selhání ledvin v přítomnosti nadměrné hydratace a DIC.\nNásledně nosokomiální infekce hrála hlavní roli na pozadí multiorgánového selhání a sekundární imunodeficience. Progresivní sepse, o čemž svědčí OAK, hypertermie. 18.05 byla radiologicky identifikována pravostranná pneumonie, původem z ventilátoru, komplikovaný intenzivním pneumotoraxem.\nExistovaly i další nedostatky v poskytování pomoci. Nelze rozpoznat jako adekvátní a antibakteriální terapii, která byla skutečně prováděna v monoterapii. Ignorovat moderní taktiku předepisování antibiotik, která by v tomto případě měla být prováděna v režimu eskalace . Častá změna antibiotik byla iracionální: 2 dny cefazolin a gentamicin, 4 dny cefataxi a 7 dnů fluorochinolony. Podle údajů o antibiotikech uvedených pouze 23.05 hodin nebyla citlivost izolovaných mikroorganismů zjištěna u žádného z těchto léčiv. Výsledný pneumotorax by měl být považován za komplikaci pneumonie, doprovázenou destrukcí plicní tkáně. První zmínka o respiračním selhání podle auskultačních dat je k dispozici v záznamu od 23.05\n7 h 15 min, pak při 10 h byla doporučena radiografie rentgenu plic. Extra nezbytná thorakocentéza byla provedena pouze mezi 15 a 16 hodinami. Jak vyplývá ze záznamu v 11 h 30 min 24.05. drenáž pleurální dutiny byla neúčinná, vzduch z pleurální dutiny nebyl evakuován, což způsobilo zvýšený tlak v ní (intenzivní pneumotorax), zhoršující se respirační a srdeční selhání v důsledku vytěsnění mediastinálních orgánů zaznamenaných na rentgenovém snímku od 23.05. Opakovaná drenáž pleurální dutiny byla provedena na pozadí těžké hypoxie. Tato komplikace byla faktorem, který způsobil nevratnou dekompenzaci životně důležitých funkcí a urychlil smrtelný výsledek.\nStrategicky korektní terapie prováděná DCA se ukázala jako neudržitelná díky taktickým chybám, k nimž přispělo i závažné pozadí, doba trvání onemocnění, chyby podpůrné terapie a ve skutečnosti počáteční přítomnost vícečetného selhání orgánu. Bylo možné vyhnout se nepříznivému výsledku? Zdá se, že pacient by měl větší šanci, kdyby nadměrná hydratace nebyla umožněna. K vyloučení rychlého pádu osmolarity plazmy, a tedy i rychlého přechodu tekutiny do tkáně, se doporučuje aplikovat Ringerův roztok laktátem, který obsahuje méně chloridů než 0,9% NaCl, nebo použít koloidní roztoky k udržení tekutiny v krevním oběhu [6, 9]. Vzhledem k tomu, že osmolarita v ketoacidóze závisí především na koncentraci cukru, je úloha sodíku méně významná. V tomto ohledu je zřejmé, že program IT by měl zahrnovat koloidní látky a především škrobové roztoky, které zlepšují reologické vlastnosti krve, snižují únik kapilárních tekutin inhibicí aktivace endotheliocytů a „těsnícího účinku“, oslabují systémový zánět. reakce, která jim umožňuje použití jako léčiva pro hypovolemii a šok, včetně pacientů s diabetem mellitus, protože podle instrukcí se jejich použití nezvyšuje hladinu cukru v krvi.\n1. Balabolkin M.I. Diabetologie. M.: Medicine., 2000; 672.\n2. Beloborodov V.B. Sepse. M: 2000; 13\n3. Birte C. Olsen, Mortensen H. Praktické pokyny pro léčbu dětí a dospívajících s diabetem. Univerzitní nemocnice Glostrup, Kodaň, Dánsko. 2005; 47\n4. Vaskov V.M. Zdraví Ural. 2002; 4: 2–8.\n5. Klinická doporučení / Ed. Denisova, Yu.L.Shevchenko. M.: 2004; 1147.\n6. Marino P. Intenzivní terapie / Překlad. z angličtiny M.: GEOTAR; Medicine, 1998; 639.\n7. Rassovsky B.L., Vaskov V.M., Tarasov A.V. // V knize: Perspektivy vývoje služby medicíny katastrof na Uralu a Sibiři.- Jekatěrinburg. 1999; 395–400.\n8. Starostina E.G. Hyperosmolární hyperglykemický stav. In: Endokrinologie: Národní vedení / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko. - M.: GEOTAR-Media. 2008; 445-449.\n9. Fass B. Endokrinologie. M.: Lékařství. 1999; 819.\nMnoho pacientů má zájem, proč glukóza kape. Udržení stálosti chemického složení krve je důležité pro zachování životně důležitých funkcí.\nPlavidla jsou základem našeho oběhového systému. Všechny metabolické procesy, normalizace krevního tlaku, včasné dodávání živin a vitamínů závisí na jejich síle a pružnosti.\nModlitba uzdravení pro diabetes pomáhá věřit v sílu Boží a možnost léčení z různých nemocí. Odvolání se na Ježíše Krista přicházejícího ze srdce může dělat zázraky a dát lidem naději na rychlé uzdravení.\nRybí olej a cholesterol byly vždy spojeny. V 70. letech byl tento lék předepsán na ochranu před aterosklerózou. Takové problémy mohou být nyní ponechány v pozadí, včasným zahájením příjmu cenově dostupného lidového léku.\nJak se cholecystitis projevuje: symptomy a příznaky nemoci?\nInzulín je nejmladší hormon.\nPravidla pro používání nápojů Kombucha na pozadí pankreatitidy\nSlovník lékařských termínůrozptýlené, rovnoměrně rozložené, rozlité.\nVysvětlující slovník ruského jazyka. S.I.Ozhegov, N.Yu.Svedova.-th, th (spec.).


Technická specifikace Formule E - eFORMULE.cz\nV úvodní sezoně 2014/15 všechny týmy závodily s formulemi postavenými firmou Spark Racing Technology a auto neslo název Spark-Renault SRT01E. Šasi vyrábí a dodává firma Dallara. Elektrický motor v první sezoně dodával McLaren. Stejný jako v závodních vozech McLaren P1. Od druhé sezony si týmy mohou vyvíjet vlastní motory samy. Systém akumulátorů dodává McLaren, který převzal pomyslnou štafetu po Williamsu. Převodovku vyrábí firma Hewland. Pneumatiky jsou od francouzské společnosti Michelin.\nAerodynamika vozu je postavena s důrazem na možnosti k předjíždění. Vyšší světlost podvozku umožňuje závodit v centrech různých měst. Maximální hmotnost je 900 kg, akumulátory mohou vážit nanejvýš 385 kg.\nVýkon byl omezen na 220 kW v kvalifikačních skupinách, přičemž pro duely je výkon až 250 kW. To je dokonce o 50 kW více, než při prezentaci Gen2.\nPro sezonu 2018/19 byl představen režim ATTACK MODE, který umožňuje každému jezdci získat extra výkon na vlastní nebezpečí. Aby bylo možné spustit ATTACK MODE, musí piloti aktivovat své auto, vyjet ze závodní stopy a projít aktivační zónou. Jako odměnu za to, že projedou zatáčkou pomaleji, budou moci nasbírat dalších 30 kW výkonu. Závodníci, kteří si zajistí extra rychlost, ji mohou využít na několik kol – maximálně 3 minuty.\nPro letošní sezonu je závodní výkon stále na 200 kW, přičemž maximální výkon formule je zmiňovaných 250 kW při kvalifikačních duelech.\nZ 0 na 100 km/h se vůz dostane za 2,8 sekundy. Maximální rychlost je omezena na 280 km/h. Osmnáctipalcové pneumatiky Michelin jsou drážkované a univerzální. Ráfky dodává firma OZ Racing.


Cheyenne (1947) - film online zdarma\nCheyenne - zde online ke zhlédnutí\nCheyenne zde zdarma ke zhlédnutí. Režie se v tomto filmu ujme Raoul Walsh, což potěší všechny fanoušky. Jednu z hlavních rolí představuje Dennis Morgan. Zhlédnout film online již dnes není problém díky moderní technice a rychlému internetu. Mrkněte třeba právě na film Cheyenne. Tlačítkem níže lze film uložit na pevný disk ze serveru hellspy. Máte-li rádi server csfd.cz, můžete se prokliknout na profil filmu pomocí tlačítka níže. Cheyenne ke stažení. Je-li k dispozici video, můžete si film snadno přehrát online. Streamuj.tv používáme proto, že se jedná o kvalitní videohosting s HD přehráváním bez reklam. Streamuj.tv je zpoplatněno symbolickým poplatkem, ale přehrávání je bez reklam a ve vysoké kvalitě, Netu.tv je zdarma. Stáhnout film Cheyenne můžete například z úložiště Hellspy.\nHrají: Dennis Morgan, Jane Wyman, Janis Paige, Bruce Bennett, Alan Hale, Arthur Kennedy, John Ridgely, Barton MacLane, Tom Tyler, Bob Steele...


Stavební pozemky na prodej Bezuchov - RealHit.cz\nV naší nabídce naleznete celkem 1 nemovitostí v kategorii Stavební pozemky na prodej Bezuchov, které odpovídají Vašim požadavkům. Mezi nejvyhledávanější patří stavební pozemky neboli pozemky pro bydlení, ideálně zasíťované a připravené pro stavbu. Upřesněte parametry vyhledávání a filtruje si podle plochy, ceny a lokality pozemků, najděte si parcelu, která přesně odpovídá Vašim potřebám.\nprodej pozemků les Bezuchov\nV zastoupení majitele nabízíme k prodeji podíl lesa, který se nachází v katastrálním území obce Bezuchov. Jedná o zdravý listnatý les s převážně opadavými listnatými stromy. V současné době je les v dlouhodobém pronájmu na základě pachtovní smlouvy. Ideální na investici. Pro více informací a sdělení...


V Sýrii není občanská válka\n18. dubna, 2014události\n„Ti kdo nechtějí mír a nechtějí politické řešení odmítají tento pohled. Zakusil jsem to osobně hned na začátku války v Sýrii. Jsem si vědom toho, co říkám, a říkám to veřejně. Hned zpočátku, kdy jsem vyzýval k mírovému a politickému řešení v Sýrii, bylo mi namítáno, že podporuji tamější režim. Potěšilo mne proto, že papež František hned od svého zvolení nepřestal vybízet k politickému řešení. V Sýrii nejde o boj mezi syrskými sunnity a šíity, protože tam šíité nežijí. Jde o boj sunnitských zemí na čele se Saudskou Arábii a šíitskými zeměmi na čele s Iránem. Tyto státy válčí v Sýrii skrze opozici na jedné straně a fundamentalistickými skupinami a obchodníky různých západních i východních zemí na straně druhé.“\nVelký pátek 18. 4. 2014


Někdy stáčí jen chvilka po práci | Chytil magazín - Magazín o rybaření\nJste zde: Domů / Zprávy od vody / Někdy stáčí jen chvilka po práci\n31.7.2016 /v Zprávy od vody /od Admin\nKdyž jedete na ryby, vždy máte očekávání, že se vám na prut pověsí vytoužený kapr. Nikdy ale nevíte, jak to ve skutečnosti opravdu bude. Někdy potřebujete na lepší rybu pětidenní výpravu a někdy stačí opravdu jen pár hodin. Já jsem v posledním měsíci podnikl několik vycházek, nejdelší z nich trvala 4 dny a nejkratší 7 hodin po práci.\nNa čtyřdenní výpravu jsem vyrazil na velkou svazovou štěrkovnu, na které jsem nikdy nebyl a měl jsem jen informace, že by tam nějaké lepší ryby měly plavat. Před samotným lovem jsme s kolegou prošli jeden břeh štěrkovny a vybrali místo, které se nám zdálo nejslibnější. Prohodili jsme to markerem a trochu si to zmapovali. Chytali jsme na 70-80 metrech před pásem vodních rostlin. Předpokládali jsme, že ryby budou vyjíždět z rostlin přímo k našim nástrahám. Než jsme dostali všechny pruty do vody, už byl první kapr na břehu. Byl to klasický vánočák do 60 cm. V celkem vysokém tempu jsme tyto kapry tahaly po celou dobu výpravy. Kapři byli jako piraně, brali skoro vše a nedařilo se je žádným způsobem selektovat.\nKdyž jsem nasadil 24mm kouli několik centimetrů od háčku, tak do toho bušili tak dlouho, než z ní udělali 20mm kouli, anebo se napíchli někde z boku. Poslední den výpravy se na zelenou chiméru nakonec povedl největší kapr této výpravy, který měl cca 70 cm.\nJelikož jsem byl na této vodě poprvé, tak mě ulovení i takovéhoto kapra velmi potěšilo. O velkém množství sláviček a koupáčů, kteří trochu znepříjemňovali lov, se radši rozepisovat nebudu. Výpravu jsem si užil, ale vytoužený kapr se na prut nepověsil.\nOproti tomu se mi zadařilo na krátké několikahodinové výpravě po práci. Den předem jsem si byl místo předkrmit asi 1,5kg mixem boilie. Další den jsem již byl na místě i s pruty. Bylo hrozné dusno a čekal jsem, že každou chvíli začne pršet. Tohle počasí se mi zamlouvalo. Opět jsem trochu dokrmil už jen několika hrstmi koulí a asi 2kg mixem pelet zalitých tekutými játry.\nZe startu jsem vyzkoušel na oba pruty jen samotné plovoučky, výsledkem byl jeden násáďák. Před setměním jsem přezbrojil na nástrahy na dno a zhoupl je zpět do vody. To už dle předpokladu hustě pršelo. Asi hodinu na to se jeden prut rozjel a po celkem dlouhém a silovém souboji jsem podebral kapra.\nVyklubal se z něj šupináč okolo 10 kg a mně se vyklubal úsměv na rtech. Vyfotil jsem se s ním a už si plaval zpět. Poupravil jsem montáž, nasadil PVáčko a zhoupl jsem to zpět na své místo.\nZa další hodinku se ten samý prut rozjel znova a začal zajímavý souboj. Kapra jsem dotáhl ke břehu a už jsem si myslel, že ho podeberu a bude hotovo, ale to byl omyl. Začal celkem slušný kolotoč. Kapr mi sebral i druhý prut, na kterém jsem rychle překlopil překlapěč na navijáku, abych si díky našponovanému vlasci kapra neurazil. Kapr ještě dlouho dobu tahal vlasec z cívek obou navijáků, ale nakonec se mi ho podařilo podebrat. Jak jsem uviděl tu šílenou motanici vlasce, tak jsem ani nevnímal jak velký je kapr v podběráku. Skočil jsem pro nůžky a oba pruty jsem odstrojil. Jak jsem si více posvítil čelovkou do podběráku, tak mi kapr nepřipadal moc velký, hlavně nebyl moc vysoký. Jak jsem ho ale nesl do podložky, tak jsem měnil názor.\nByl to přesně metr dlouhý šupináč, lehce přes 15kg. Letos zatím můj největší kapr a stačilo k tomu pár hodin na břehu. Úspěšnou nástrahou nebyl můj oblíbený Krill ani Chiméra, na kterou teď všichni chytají, ale byla to koule Robin Red Mastercarp doplněna o ananasovou plovku oozing od Sonubaits.\nAž chytnu něco dalšího zase se ozvu. Všem přeji hodně úspěchů nejen u vody.\nZnačky: Avid Carp, Chiméra Green, Chiméra Red, Dalibor Koutný, Kaprařina, MasterCarp Boilies, Oozing, Sonubaits, Svazovka\nS feederem jednoduše a lépe díl XVI. 1/2016 Pohodička na rybách před začátkem prázdnin


Mámin koutek: ZAJÍMAVÁ MÍSTA: Zoo (Sedlec)\nKdyž nevíme kam, zvířátka nás vždycky zachrání. Máme rádi nejen velké Zoo, ale také menší a neznáme faunaparky nebo farmy. Prostě vše, kde něco žije a můžeme se na to podívat.\nNa naší dovolené na Jižní Moravě jsme se dozvěděli, že kousek od nás je jedno takové místo. A tak jsme ho samozřejmě museli ihned navštívit. Vzhledem k tomu, že měl faunapark sídlit v malé vesničce Sedlec, o které jsme do té doby ani neslyšeli, čekali jsme malinký areál a pár zvířátek. Nakonec to ale bylo mnohem větší...\nPři příjezdu do obce Sedlec nás směrovky zavedly na parkoviště. Nečekejte ale žádný moderní vyasfaltovaný plac s parkovacím automatem. Parkoviště bylo vytvořeno v přírodě, u vjezdu do pole. Parkovali jsme tam jediní. Žádná Zoo nebyla v dosahu vidět. Viděli jsme jen šipku, že Zoo je vzdálena asi 400 m a kterým směrem se vydat (a nad tím byl zákaz vjezdu, takže nám nezbývalo než vyrazit pěšky).\nTrošku jsme se báli, kam to jdeme, ale o chvilce pohodové chůze jsme dorazili před bránu Zoo. A zde už to začalo být na zcela vyšší úrovni.\nCo v Zoo najdete\nHned vedle vchodu jsme narazili na velké klece, ve kterých byli různí ptáci, ale také třeba liška, která se vůbec nebála a přišla až ke dveřím.\nNásledovaly voliéry a kotce, ve kterých byli další opeřenci, různé druhy opic nebo třeba morčata.\nCelá Zoo byla hezky upravená a zářila novotou. Kromě zvířat jsme viděli i spoustu krásné zeleně nebo třeba rybník s lekníny, u kterého se dalo i posedět.\nV Zoo Sedlec je jeden krytý pavilón, kde jsme našli hady, krokodýla nebo surikaty.\nZoo má dvě části. Jedna se nachází za pokladnou (viz všechny fotky výše). Druhá je pak naproti přes cestu. Když zaplatíte vstupné, máte automaticky možnost vstupu do obou částí, jen je to prostě trošku oddělené.\nV druhé části nás hned při příchodu čekala velká voliéra s holuby. Ti mohli z klece volně vylétat, takže nám kroužili i pěkně nad hlavou.\nKousek vedle jsme pak narazili na slepice, emu, nandu, lamu a spoustu dalších zvířat, které jsem ani neznala (ale mi poznávání zvířat nikdy moc nešlo, takže se není čemu divit).\nNechyběly pak ani zvířata jako kachny, kozy, osli nebo poníci, kde už jsem se chytala. :-D\nVe faunaparku mají dva velbloudy, které Beky viděla snad poprvé v životě, takže jsme si je museli pořádně prohlédnout. Zaujala také smečka dingů, které se vesele v kotci proháněla.\nZoo sídlí v obci Sedlec na Jižní Moravě (asi 6 km od Mikulova). Pro veřejnost je otevřena každý den od 9 do 17 hodin. Vstupné do Zoo vyjde dospělého na 100 Kč. Děti do dvou let jsou zdarma, starší dítka pak zaplatí 50 Kč.\nV Zoo jsou k dispozici záchody. Není zde ale občerstvení, takže si raději nezapomeňte přibalit se sebou svačinku a pití. V areálu najdete dost míst, kde si můžete jídlo v klidu vychutnat. Všude se také dostanete s kočárkem.\nPři odchodu jsme zjistili, že parkoviště jsou k Zoo vlastně dvě, což také vysvětlovalo, proč je v Zoo tolik lidí a vedle našeho auta nikdo nestál. Druhé parkoviště bylo na opačné straně, od Zoo vzdálené asi 300 m a většina návštěvníků stále zde. V podstatě je ale jedno, kde zaparkujete. Cesta je kousek a příjemná.\nFanunapark Zoo Sedlec je nádherný. Na první pohled mě uchvátilo, jak je krásně upravený a čistý. Skoro jako z katalogu. Na zemi jste nenašli odpadky, nebyly vyšlapané cesty mimo ani žádné rozbité vybavení. Naopak vše vypadalo jako nové. Tipla bych, že areál byl vybudován před nedávnem. Bylo také vidět, že se některé části teprve budují.\nDále se mi líbilo, že vše mělo přírodní ráz. Nejen lavičky nebo cesty, ale třeba i různé zábrany, aby lidé nechodili ke klecím moc blízko, byly dělány ze dřeva nebo lana, takže to působilo moc hezky.\nNavíc tu bylo hodně květin, keřů a stromů, díky kterým jsme se cítili jako uprostřed přírody.\nZvířat bylo v Zoo hodně. Vše je ale krásně u sebe, takže to v pohodě obejdou i menší děti (na rozdíl od velkých Zoo, kde se člověk hodně nachodí, aby něco viděl). Nám zabrala prohlídka si hodinu a půl, ale to spíše proto, že naše dvouleťačka musela všechno vidět, oběhat, osahat a pořádně okomentovat. Mnoho kotců bylo ještě prázdných a nachystaných pro další nájemníky, takže má Zoo asi snahu se ještě rozrůst.


Kniha: Rod ženský – Alena Vodáková; Olga Vodáková | Knihy.ABZ.cz\nKniha: Rod ženský -- Kdo jsme, odkud jsme přišly, kam jdeme? – Alena Vodáková; Olga Vodáková\n> Rod ženský\nKniha: Rod ženský\nPodtitul:\tKdo jsme, odkud jsme přišly, kam jdeme?\nPublikace zabírá poměrně širokou škálu sociálních obrazů a zkušeností žen z hlediska historického i pod zorným úhlem různých vědeckých oborů. Je koncipována jako prolínání originálních vědeckých studií současných českých autorek a autorů, ... (celý popis)\nDatum vydání: 24.10.2003\nNakladatelské údaje: Praha, Sociologické nakladatelství, 2003\nPublikace zabírá poměrně širokou škálu sociálních obrazů a zkušeností žen z hlediska historického i pod zorným úhlem různých vědeckých oborů. Je koncipována jako prolínání originálních vědeckých studií současných českých autorek a autorů, útržků korespondujících myšlenkových koncepcí světových autorů a autentických životních příběhů žen (napříč historií). Je určena nejen těm, kdo studují z různých pohledů problematiku žen a "genderu", ale každému, koho zajímá kulturní historie a komu stojí za to zamyslet se nad ní. Doplněno fotografiemi. (kdo jsme, odkud jsme přišly, kam jdeme?)\nAlena Vodáková; Olga Vodáková - další tituly autora:\nKe knize "Rod ženský -- Kdo jsme, odkud jsme přišly, kam jdeme?" doporučujeme také:


Imperium lží - FreeMagOne\nText: Michail Šiškin, Překlad: Bohumil Řeřicha, korekce: Alena Zbořilová\nPopírat pravdu, to má v Rusku nejen tradici, nýbrž to je dokonce část společenské smlouvy. Také proto působí Západ v ukrajinském konfliktu bezmocně. Jako děti jsme všichni četli knihu Gelosmino v zemi lhářů, kterou napsal Ital Gianni Rodari. V ní přichází mladý chlapec do země, které se zmocnila banda pirátů, kteří všechny nutí ke lži. Kočkám se přikazuje, aby štěkaly, psům aby mňoukali. Chlebu se musí říkat kaše. V oběhu musí být jen falešné peníze a obyvatelé jsou informováni o nejdůležitějších zprávách novinami Vzorný lhář.\nDětem se absurdita této situace přirozeně líbila. Pro dospělé vězelo tajemství neuvěřitelného úspěchu této knihy v tom, že přesně chápali, o jaké zemi se ve skutečnosti píše. Orwell pro začátečníky. Když se děti staly staršími, pochopily rovněž velmi rychle, že žijí přesně v takové zemi. Lež byla všudypřítomná. Noviny lhaly, televize, učitelé. Stát podváděl své občany, občané podváděli stát. Všichni byli srozuměni s pravidly hry. Už od školky jsme si na to zvykali. Plakáty se přesvědčovalo obyvatelstvo, že SSSR je záštita míru, a posílaly se tanky na všechny strany světa. V televizi se radostně oznamovalo splnění pětiletého plánu. A přece byly regály v obchodech stále prázdnější a fronty větší. Žili jsme v zemi „ve které měl zvítězit socializmus“ a podle zákona všechno patřilo lidu. Ve skutečnosti nevlastnil lid nic. Vůbec nikomu nic nepatřilo.\nKdyž Putin své vlastní zemi lže do tváře, všichni ví, že lže a on sám ví, že všichni to vědí.\nKatastrofy se vyskytovaly jen na Západě\nŽili jsme v mimořádné zemi plné otroků, ve které všichni patřili systému. Ti, co nás vedli, byli největší otroci. Nikdo nenesl zodpovědnost za svojí zemi. Kolchozní otroci byli vyvlastněni a bylo jim jedno, zda úroda dozraje, nebo ne. Dělničtí otroci nasávali a jejich nadřízení posílali falšované bilance na ministerstva. Pro řízené otroky bylo přijetí těchto překroucených zpráv platnými výsledky. Po desetiletí byli vlastní i cizí lidé podváděni, takže člověka nerušilo, když nikdo nikomu nevěřil. Pod lživou Výzvou skupiny soudruhů, bylo napadeno Československo. Lhalo se, že nás do Afghánistánu pozvali.\nVšechno bylo lživé. Když někde při leteckých katastrofách zemřela fotbalová nebo hokejová mužstva, neboť takové katastrofy se vyskytovaly, tak pouze a jen na Západě. Celý svět byl obelhán, když bylo sestřeleno jihokorejské letadlo. Chruščov byl vystřižen z oficiálních fotografií při přijetí Gagarina na Rudém náměstí. Lhalo se o minulosti, současnosti i budoucnosti při každé příležitosti. Bylo jedno, zda to bylo důležité, nebo ne. Moje matka tehdy vyčovala ve škole a já jsem nevěděl, jak bylo pro ni a ostatní učitele těžké vyučování. Stáli před neřešitelným úkolem: učit děti říkat pravdu a současně je připravit na život v zemi lží. Podle psaného zákona měl člověk vždy říkat pravdu. Nepsaný zákon však byl: „Když řekneš pravdu, budeš sklízet hoře.“\nVýchova ve svízelném umění přežít\nUčili nás lžím, kterým sami nevěřili, protože nás milovali a chtěli nás zachránit. Neboť v naší zemi byla prováděna se slovy smrtelná hra. Člověk musel vyslovit ta správná slova a falešná zamlčet. Nikdo nepřekračoval oficiálně tuto hranici, ale každý to pociťoval. Disidenti porušovali pravidla hry na základě svého sebevražedného smyslu pro sebeúctu (tak znělo Solženicinovo slavné provolání „Nežít ve lži“). Také nebojácní mladí lidé je porušovali – z hlouposti. Učitelé se pokoušeli tyto pravdu milující mladé lidi zachránit. Tím že jim naočkovali dávku k oživení strachu. V té chvíli to bylo trochu bolestivé, ale tak je imunizovali pro celý následující život. Možná nás naučili špatně chemii nebo angličtinu. Ale dostali jsme bezpříkladnou výchovu ve svízelném umění přežít – něco říkat, něco jiného si myslet a dělat.\nTato lež nesměla být označována v žádném případě jako hřích – v ní se koncentrovala všechna síla a vitalita, moc duchovního přežití. Každý narozený se znovu nacházel v tomto uzavřeném kruhu ze lží. Proč? Jak k tomu mohlo dojít? Vzpomínám si, jak mne jako mladého překvapilo jednoduché vysvětlení, které jsem četl v článku Paradox lži zakázaného filozofa Nikolaje Berďajeva, který v exilu naosal o diktaturách Hitlera a Stalina: „Lidé žijí ve strachu a lež je zbraní jejich obrany.“ Vládci se obávají vlastního lidu a proto lžou. A obyvatelstvo s nimi při těchto lžích spolupracuje, protože má strach z jejich moci. Vládci a jejich lid spolu uzavřeli společenskou smlouvu: My víme, že lžeme, a víme, že lžete vy a že budete dál lhát, abyste přežili. S touto společenskou smlouvou existovaly generace.\nVězeňský stát se zhroutil\nJeště si pamatuji, jak jsem se dozvěděl o tragédii atomového reaktoru v Černobylu. Pracoval jsem tehdy v jedné škole. Při jedné přestávce k nám přiběhl do kabinetu viditelně rozčilený fyzik, který nás s rukou na ústech informoval. Jemu jsme rychle uvěřili. On, a ne vláda, nám řekl, že by se děti měly odvést do budov. Oficiální kanály mlčely ještě dlouho a pak informovaly o události, ale současně chlácholily, že nejde o žádné nebezpečí. Obyvatelstvo ale již vědělo, co to znamená: „Když říkájí, že není žádné nebezpečí, pak to nevypá dobře.”\nRozštěpené vědomí – jedno říkat a druhé si myslet a dělat – tak jednal celý národ. Když se v nás probudí, bude schopné vytvářet novou realitu – tato realita jsme my. A všichni Rusové, kteří dnes žijí, z ní vycházejí. Jak příznivci vlády tak opozice. Na konci 20.století se v Rusku stal zázrak. Ti otroci nahoře zemřeli jeden po druhém a náš vězeňský stát se zhroutil. Od poloviny osmdesátých let až do začátku devadesátých let dostal můj národ jedinečnou možnost uspořádat svůj život a činit vlastní rozhodnutí. V roce 1991 jsme se osvobodili od komunistické strany, sami od sebe jsme se osvobodit nedokázali. Naše stará zažitá společenská smlouva zůstala po rozpadu SSSR při síle.\nDemokracie – to znamenalo chaos\nByli jsme naivní. Všechno bylo jednoduché a zřejmé. Země byla v zajetí bandy komunistů a když se komunisté vyženou, budou otevřeny hranice a nám bude umožněn návrat do rodiny národů, které žijí podle zákonů demokracie, svobody a osobních práv. Tato slova znějí jako obdivuhodná pohádka o nedosažitelné budoucnosti – parlamentu, republice, ústavě, volbách. Nějak jsme vůbec nedomysleli, že všechna tato slova u nás již ve skutečnosti byla – alespoň platila Stalinova ústava z roku 1937 jako „demokratická ústava světa“ – a také jsme se zúčastňovali voleb. Zapomněli jsme, že všechna dobrá slova, když přeletěla hranice do naší země, nabrala úplně jiný význam než původní.\nDemokracie – to znamenalo chaos. Parlament – místa klidu pro gaunery. Chléb – kaše. Kdo by si tehdy myslel, že komunistická strana zmizela, ale my zůstali sami – a s námi všechna dobrá slova: demokracie, parlament a ústava se staly obušky v nekonečném boji o moc a peníze v novém Rusku. Ukázalo se nemožné honit hlídače, když každý byl sám sobě hlídačem. Když vzpoura v trestním táboře nebyla potlačena, přestala nějak sama od sebe. A skončila jednoduše tím, že se lidé vrátili zpět do svých ubikací. Nakonec musel člověk žít dál. Pořádek nastal sám od sebe. Stejný pořádek jako dříve – neboť jiný nikdo neznal. Opět ti nejsilnější obsadili ty nejlepší pryčny a slabé tlačili k záchodu.\nStátní prostředky zmizely v taškách úředníků\nKomunistická lež se změnila v demokratickou. Lidé byli okrádáni pod demokratickými hesly. Klika bývalých komunistických a komsomolských funkcionářů si rozdělila přírodní zdroje mezi sebe a pospíchala jak to bylo možné prodat je do ciziny, aby byli bohatí dnes, bez toho, aby mysleli na budoucnost země. V takovém světle vidí dnes ta utlačovaná největší část obyvatelstva demokratické reformy devadesátých let. Neboť za „maškarádou“ 21.století vystoupily jasně věčné ruské konstanty: spousty zlodějů, úředníci a oligarchové, kteří bohatství země strhli na sebe a ani sekundu nemysleli na to, rozdělit se s chudým a vysátým obyvatelstvem. Peníze za vyprodané přírodní bohatství tekly na západ, nebudou investovány do ruských silnic, nemocnic a nebo škol.\nStátní prostředky, které byly k dispozici pro sociální účely, nepřišly z velké části na místa určení, nýbrž zmizely v taškách úředníků. Otisky prstů ze lží zůstaly ty samé. Tak jako v SSSR nalhávala ruská propaganda jinou realitu. Automobilový průmysl se zhroutil, výroba letadel rovněž: rakety jsou ještě odpalovány, ale pravidelně padají. Polovina potravin je importována, domácí spotřebiče jsou skoro ze 100 procent z ciziny. Země prakticky neprodukuje už nic. Státní rozpočet je založen na prodeji ropy a plynu a televize vyhlašuje „že Rusko se zdvíhá z kolen“. Putin začal své prezidentstvím se lžemi. Když druhou čečenskou válkou „prolomil plot“, vyhlásil současně válku masovým médiím . Lži zahalovaly zkázu ponorky Kursk, explose v moskevských domech, tragédii v Beslanu, rukojmí a jejich smrtelný konec v divadle hudby Sever-Východ.\nNepříjemné hledání pravdy\nSoučasně s přibýváním lží stoupá popularita vůdce státu. Lži jsou jen tam, kde člověk hledá pravdu. Přece, kde jí nehledá, nejsou také žádné lži. Sám hledat pravdu je nepříjemné. V románě L. N. Tolstého Anna Karenina se ptá Levin sedláka: „ Michajliči, co si myslíš o válce? Co jí říkáš? Máme bojovat za křesťany?“ Odpověď: „Co si mám myslet? Car Alexandr Nikolajevič myslí za nás, to vždycky dělal. On se vyzná lépe.“\nVelkému dílu Rusů se dařilo v tržně-hospodářské pseudodemokracii špatně. Země propadla touze najíst se dosyta. Generace za generací se lidem všechno vzalo, kompenzací usmiřování pocitem pýchy být občanem obrovského, slavného impéria. To za ně myslelo, rozhodovalo a vedlo je. Takové prázdno dobře pociťoval ze služby propuštěný voják z povolání. Náhle musel převzít odpovědnost za vlastní život, najít vlastní cestu, sám myslet. Lidé postrádali jednoznačnost, pořádek, vrchnost. Ruskou trudnomyslnost. Touhu po jednoznačném obrazu světa. Po rozdělení na vlastní a cizí. Po moudrém vládci. Po velkém vítězství. Po velké vlasti. Propaganda začala klíčit na této dobře připravené půdě.\nPatriotismus jako zajištění diktátorské moci\nTelevizní obrázky těla Kaddáfího byly pro ty, kteří si mojí zemi vzali jako rukojmí, znamením ze vzdálené země. Desetitisíce lidí, kteří se nechtěli spokojit se zfalšovanými volbami v roce 2011, se shromažďovali na náměstích a nutili samozvaného vládce k přemýšlení. Vítězství Majdanu a nedůstojný útěk Viktora Janukoviče vyvolalo paniku a vyžadovalo rychlé jednání. Neboť když Ukrajinci mohli vyhnat jejich bandy, tak by to mohlo posloužit bratrskému národu jako příklad. Televize jako první táhla do války. Medium sloužící k masové informovanosti se změnilo na masově zničující zbraň. Lež je obrannou zbraní režimu před jeho lidem. Nyní byl všemi diktaturami vyzkoušený prostředek použit proti vnějšímu nepříteli. Před našima očima se změnili Ukrajinci na Ukrofašisty.\nOpět byli Rusové ve válce proti fašismu. Jako mnohokrát v historii se odvolal diktátor k zajištění své moci na patriotismus. Z televizních obrazovek se ozývalo hystericky „mocné Rusko“, „zvedáme se z kolen“, „navrácení ruských zemí“, „obrana ruské řeči“, „shromažďovat ruské území“, „zachráníme svět před fašismem“. A přirozeně kráčí v čele náš vládce: Putin v tanku, Putin v ponorce, Putin v letadle. Opět se přepisuje historie, nechá se jí jen ještě válečná vítězství a zdůrazní se motto stalinistického učence Michaila Pokrovského: „Historie je politika, která se obrací k minulosti“ – a při této příležitosti také k mottu totalitního Orwellova režimu „1984“: „Kdo ovládá současnost, ovládá také minulost a kdo ovládá minulost, ten bude v budoucnu vládnout.“ Ve školních knihách byla již přidána kapitola o slavném navrácení Krymu. Následující kapitola musí být ještě napsána: „Kyjev přileze jako ztracený syn do otevřeného náručí ruského světa“.\nPhoto: Rizo Breaker\nVálka s Ukrajinou se vtěsnala do korzetu ze lží, kterým věřily celé generace. „Na Krymu nejsou žádní ruští vojáci“, říká se nestoudně. Vlastním lidem je všechno jasné, společenská smlouva lži zachovala svojí platnost. Pak se otevřeně se sebeuspokojujícím smíchem potvrdí „Na Krymu byla ruská vojska“. Na Západě se diví, jak může člověk tak bez studu obelhávat svůj vlastní lid. Ale obyvatelstvo to v pravdě nevzalo jako lež. Válka je válka, my rozumíme přece všemu, jde o to oklamat nepřítele. To není neřest nýbrž ctnost. Na Ukrajině nebojují žádní ruští vojáci. Na Ukrajině nejsou žádné ruské tanky. Boeing byl sestřelen Ukrajinci. Tak to bylo často už se vším, když člověk překračoval těla.\nSovětské rádio kdysi přenášelo do éteru následující používanou lež : „TASS, ruská zpravodajská agentura, sděluje, že na území Koree se nenachází žádný sovětský voják. Tak „nebyli“ také žádní sovětští vojáci v Egyptě, Alžírsku, v Jemenu, v Sýrii, v Angole, v Mosambiku, v Etiopii, v Kambodži, v Bangladéši nebo v Laosu. Když měli štěstí, že zůstali na živu a přišli pak domů, bylo jim nařízeno, aby mlčeli. Vlast je zapírala. Teprve v devadesátých letech byli uznáni a začleněni jako účastníci válečných skutků pod zákonným paragrafem O veteránech. V tomto zákoně je uveden výčet neviditelných válek v nichž naši vojáci a důstojníci bojovali. Jejich účast však naše vláda zlostně odmítala. Budoucí zákonodárci budou muset také Ukrajinu uvést na tomto seznamu.\nPutinovo voličstvo je s jeho lžemi srozuměno\nVzpomínám si, že matce mého kamaráda ze třídy, který padl v Afghánistánu, bylo zakázáno vyznačit místo jeho smrti. Dnes, když Fracht 200 (náklad s mrtvými těly ruských vojáků) přijede z Ukrajiny do Ruska, není dovoleno rodinným příslušníkům padlých vojáků jejich milé veřejně pohřbít. Opět jsou v mé vlasti prováděny utajované pohřby. Nikdo nevěří na hromadné infarkty a mozkové mrtvice, které utrpěli vojáci z jednoho koutu Rostova , když byli na dovolené. Všichni rozumí všemu. A nikdo nenaruší společenskou smlouvu lži. Otec jednoho parašutisty, který se vrátil do Ruska bez nohy napsal na facebooku: „Můj syn je voják, on splnil rozkaz, proto i přesto co se mu stalo, jednal správně a já jsem na něho pyšný“.\nKdyž Putin své zemi do obličeje lže, všichni ví že lže, a on sám ví, že všichni to vědí. Přece jeho voličstvo je s jeho historií lží srozuměno. Když Putin západním politikům nestoudně lže do tváře, dívá se zjevně se zájmem a ne bez pobavení na jejich reakce, užívajíc si jejich bezmocnost a ohromenost. Na takové lži nejsou připraveni. Západní politici obelhávají jinak. V demokratické Evropě vládne jiný algoritmus lži. Oni nemohou tak bezpříkladně poslat svoje vojáky zemřít a současně se jich zříci jako Rusko. Tomu by v jejich voličstvu nikdo nerozuměl a nestrávil to.\nMůže se Evropa této tsunami postavit a nebo bude putinovskou společenskou smlouvu akceptovat?\n… Musíme Ukrofašisty rozdrtit … na Ukrajině nejsou žádné ruské tanky …….. Chléb – kaše ………\nRubriky Kultura, Politika Štítky Lež, Putin, Rusko, Sovětský svaz Navigace příspěvků\nTrump 2016 Stalin Čína Donald Trump Uprchlíci Velká Británie Vladimír Putin Terorismus populismus Brexit Miloš Zeman Evropská unie Německo Svoboda ISIL Člověk v tísni Putin Ukrajina Irák Islám Rasismus Ildar Dadin USA Koncert Xenofobie Komunismus Recenze Válka EU SRT Rusko Dodge Nacionalismus Jeep Izrael Evropa Challenger Migrační krize Česká republika Sýrie Turecko Volby Video Lidská práva


Jak levně a pěkně předělit chodbu/verandu? - - Ch...\norchidis Ahoj všichni, moc prosím o radu s tímto problémem:\nmáme v době chodbu, nebo spíše takovou verandu, která je dost dlouhá, cca 9m a široká asi 2m, strop je cca 2,5m. Záměr je takový, že půlka té nudle byl mělo být takové pěkné "zádveří" - tedy prostor pro oblékání, vysvlékání, uložení oblečení - zkrátka to, co návštěva uvidí jako první.\nDruhá půle ale zatím musí sloužit prakticky - je tam narvaná sekačka, manželovo nářadí (on si "sakra nebude pro každej hrebíček běhat do sklepa!" , atd)\nZdít to zatím nechcem.\nNapadá vás nějaké pěkné a levné řešení cca do 5 - 7 tis?\nMě zatím jen napadlo sjet do Brena, koupit tyč, závěš a hotovo.\nRáda bych ale něco pěknějšího a praktického, tak třeba někdo poradí .\njenies @orchidis pokud je to přechodné řešení, co zašupky? stojí pár korun a budou asi vypadat líp jak závěs http://www.petromila.cz/shrnovaci-dvere-plastove--vyska-201-250cm/?variantId=31498&gclid=CMKk--GF88ECFQLnwgodPY8AQg\nnebo už je to nastálo?pak bych volila pěkné posuvné dveře\n11. lis 2014 v 18:11 • Odpověz • To se mi líbí •\norchidis @jenies Díky za tip, to by byla pecka . Jen nevím, jak vyřešit ten fuk nahoře... . Stropy máme cca těch 2,5m, tak nevím, jak by se toto řešilo.\n11. lis 2014 v 18:47 • Odpověz • To se mi líbí •\njenies @orchidis nemáš žádnou fotku ve fotoblogu, ale myslím, že by to spravila polopříčka do prostoru nad dveře ze sádroše- je lehký a dobře ho pak dáte pryč,když to budete chtít jinak- šikovnej zedník (sádrokartonář) si s tím určitě poradí.Něco podobného je u stropu tady v kuchyni http://reality-show.panacek.com/11741-jak-se-stavi-sen-%E2%80%93-prazdninove-opakovani-8-rady-%E2%80%93-5-pokracovani.html.\n11. lis 2014 v 19:17 • Odpověz • To se mi líbí •\nVhodné řešení chodby v bytě


VIDEO: Policie hledá zloděje jízdních kol, napáchali škodu za sto tisíc - iDNES.cz\n7. června 2016 14:36, aktualizováno 14:36\nSkupina tří zlodějů na začátku března ukradla čtyři jízdní kola z bytového domu na Praze 2 v hodnotě téměř sto tisíc korun. Zloděje zachytily při činu bezpečnostní kamery, policie proto žádá veřejnost o pomoc při pátrání.\nVIDEO: Trojice pachatelů kradla jízdní kola. Poznáte je?\nKola zmizela okolo jedné hodiny ráno 3. března v jednom z bytových domů v Lumírově ulici pod Vyšehradem.\nTrojice zlodějů, dva muži a žena, vnikli do domu a z pavlače ukradli čtyři kola v hodnotě téměř sto tisíc korun, která byla zabezpečená řetězem k zábradlí.\n„Kriminalisté tuto trojici podezřívají z trestného činu krádež, za co by jim v případě dopadení a odsouzení hrozil až pětiletý pobyt za mřížemi, a to s ohledem na výši způsobené škody,“ uvedla policejní mluvčí Iveta Martínková.\nPříchod zlodějů i jejich úprk zachytily bezpečnostní kamery. Policie proto žádá veřejnost, zda někoho z lupičů na videu lidé nepoznají.\nZloděj ukradl ve dne u rodinného domu sochu, vážila dvě stě kilo\nTémata: nájemní dům, bezpečnostní kamera, jízdní kolo, Vyšehrad, Praha, krádež, policie, Praha-město


Piman Plearnwan Hotel - NEJLEPŠÍ CENY ubytování ve městě Hua Hin / Cha-am\n4/90-95 Soi Mooban Bofai, Hua Hin Centrum, Hua Hin / Cha-am, Thajsko, 77110 - Zobrazit na mapě\nMáte dotaz pro Piman Plearnwan Hotel?\nSkvělé 8,2 (552 hodnocení)\nVynikající 9,4 (95 hodnocení)\nVelmi dobré 7,5 (1796 hodnocení)\nPiman Plearnwan Hotel – podrobnější informace\nZasazený v srdci Hua Hin Centrum, Piman Plearnwan Hotel je ideálním místem pro objevování města Hua Hin / Cha-am. Pouze 4.5 km daleko, může být tento 3-hvězdičkový hotel dosažitelný z letiště. S hlavními městskými atrakcemi, jako je Plearnwan, Seenspace Huahin, Baan Sat Liang Pet Clinic v těsné blízkosti, budou návštěvníci spokojeni s jeho umístěním.\nPiman Plearnwan Hotel rovněž nabízí mnoho vybavení k obohacení vašeho pobytu ve městě Hua Hin / Cha-am. Tento hotel nabízí množství vybavení, které uspokojí i toho nejnáročnějšího hosta.\nKromě toho jsou všechny pokoje vybaveny celou řadou vymožeností. Mnoho z nich má k dispozici i televize s plochou obrazovkou, Wi-Fi připojení k internetu (bezplatné), nekuřácké pokoje, klimatizace, stůl, které potěší i toho nejnáročnějšího hosta. Kromě toho vám spousta hotelových rekreačních nabídek zaručuje množství aktivit během vašeho pobytu. Vynikající vybavení a výborná poloha dělá Piman Plearnwan Hotel perfektní základnou z níž si užijete svůj pobyt ve městě Hua Hin / Cha-am.\nVšichni cestovatelé (552) Hosté na služební cestě (9) Páry (286) Jednotlivci (41) Rodiny s malými dětmi (64) Rodiny se staršími dětmi (64) Skupiny (88)\nVšichni cestovatelé (18) Páry (8) Jednotlivci (1) Rodiny s malými dětmi (1) Rodiny se staršími dětmi (3) Skupiny (5)\nChatchon – Austrálie\nXIXI – Čína\nyet – Singapur\nTarnapon – Thajsko\nwidyawaty – Indonésie


Na takovém výkonu mùžeme stavìt » SK Slavia Praha\nProti Mladé Boleslavi nastoupil Tomáš Holeš na netradièním postu defenzivního záložníka. Obstál tam a navíc dobrým výkonem pøispìl k výhøe 1:0. „Myslím, že na tomto výkonu mùžeme stavìt,“ øekl po zápase.\nTomáši, máte za sebou vítìzný návrat do ligy v Mladé Boleslavi. Jak vás to tìší?\n„Byl to první zápas po té pauze, bylo to hroznì dùležité, a proto to tìší. Myslím si navíc, že až na dvì situace, kdy nás podržel Koli, jsme zápas kontrolovali a vytvoøili si i dost šancí na to to rozhodnout døíve. Bohužel jsme je nepromìnili, ale i tak to je cenná výhra 1:0.\nV zápase jste nastoupil na netradièním postu defenzivního záložníka. Od kdy jste to vìdìl a jak jste reagoval, když vám to trenéøi poprvé sdìlili?\n„Poprvé s tím pøišli už na soustøedìní v Portugalsku, kdy za mnou pøišli s tím, že bych tam mohl hrát, ale z toho pak sešlo. Teï byl trochu èas to potrénovat kvùli té pauze, tak jsme to zkusili. Trenér mi øíká, že mì tam vidí, že je to post pro mì. Tak jsem to musel zkusit potrénovat a myslím si, že mi to jde celkem dobøe.“\nJak se vám na tom postu hrálo?\n„Hodnì dobøe, moc mì to tam baví, je to podle mì jednoduchý post. Je o tom být hodnì na balonu a dìlat prostor spoluhráèùm. Nemám s tím problém.“\nBerete to tak, že chcete prostì hrát, a� je to kdekoli?\n„Samozøejmì, hrát ve Slavii je prostì super. Musí to dávat smysl a tohle to zatím podle mì dává.“\nZápas se hrál bez fanouškù a povìstné atmosféry sešívaných pøíznivcù. Jak jste to vnímal? Podepsalo se to na fotbale?\n„Øekl bych, že místy hra postrádala tempo, protože pøesnì tam by nás k tomu donutili fanoušci. Pro mì osobnì to ale špatné nebylo. Musím si na ten post zvyknout a díky tomu tichu jsem slyšel vìtšinu pokynù od spoluhráèù i trenérù. To mi hodnì pomohlo. Samozøejmì je ale fotbal bez fanouškù špatný.“\nJak dùležitá je tohle výhra vzhledem k tomu, v jakém rozpoložení jste byli pøed pauzou?\n„Je pravda, že z kraje jara nám pár zápasù nevyšlo, nebylo to ideální. Jsem ale rád, že jsme to teï zvládli, máme tøi body a uvidíme, jak dál. Máme další tøi body a myslím, že na tomto výkonu mùžeme stavìt.“


Žďárský tip na zdravou rybí svačinku – Vysočina news\nPrvní kolo celostátní gastronomické soutěže Svačina roku Rio Mare 2019 je uzavřeno. Nyní odborná porota v čele s mistrem kuchařem Vladimírem Pickou vybere z bezmála 160 rybích receptů 15 finalistů. O postup do finále usilují také studenti ze Střední školy gastronomické Adolpha Kolpinga. Kdo postoupí do finále, bude známo do 22. listopadu.\nNejlepší patnáctka budoucích kuchařů a kuchařek postoupí do živého finále, které se koná ve středu 4. prosince v kulinářském studiu Chefparade+ v pražských Holešovicích. Do soutěže bude letos opět zapojená také veřejnost, která může hlasovat na FB Rio Mare. Hlasování bude spuštěno od 25. do 29. listopadu.\nÚvodní foto: Michaela Prášilová_Burger s makrelou, dijonskou majonezou a cibulovou marmeládou.


Firemní film - nový produkt\nOd letošních prázdnin nabízíme firmám zcela nový a jedinečný produkt - Firemní film. Podívejte se, co to vlastně je a v případě zájmu nás neváhejte kontaktovat.\nRádi bychom vám představili naprosto originální a účinnou formu propagace. Jedná se o vlastní film, skrze který můžete prezentovat vlastní produkty, služby, značky či jen podprahově ovlivňovat diváka, aby se zaměřil na to, co chcete propagovat.\nNejprve se musíte rozhodnout pro jednu ze čtyř kategorií (viz. níže), která je pro váš účel nejvhodnější a která vám vyhovuje i finančně.\nDalší postup je takový, že se sejdete s jedním z našich scénáristů a režisérů a společně dáte dohromady koncept filmu. Z vaší strany potřebujeme znát především, co chcete divákům řící = jaké služby, produkty či myšlenky chcete propagovat. Následně se můžete rozhodnout pro vhodný filmový žánr (komedie, akční film, horor atd.), nebo nechat tuto volbu na nás.\nZbytek je už naše práce. Připravíme scénář, a po jeho schválení se pustíme do práce. Samozřejmě se můžete natáčení aktivně účastnit a ovlivňovat ho.\nHotový film získáte většinou do 3 měsíců od prvního zadání.\nTo je právě to nejdůležitější. Zatímco reklamní spot můžete nasadit jen v předem připravených blocích - ať již v kině nebo televizi, váš film budou diváci sami aktivně vyhledávat a vy máte prostor od 10 do 90 minut, na kterém na ně můžete působit. Filmy kategorie CELOVEČERNÍ FILM a 3D FILM je možné dostat do rotace v kinech u nás v i zahraničí. Filmy je možné distribuovat na DVD, skrze internet nebo nabídnout televizi.\nFilm navíc nepůsobí pouze dočasně, ale zůstává tu napořád. Pokud se dílo podaří, je film zajímavý pro diváky i třeba po 20-ti letech - to vše bez dalších investic.\nUkázka, jak může Firemní film vypadat:\nFirma vyrábějící jogurty se rozhodne využít naší nabídky a vybere si kategorii TV film. Po společném sezení vybereme jako žánr pohádku, jelikož ta je u cílové skupiny populární. Brzy vznikne scénář a film o Honzovi, který vyrazí do světa se svými oblíbenými jogurty v uzlíku. Jogurty mu dodávají sílu a díky nim přemůže strašidlo z Temného lesa a zachrání princeznu. Vše se natočí v zábavném duchu a délka pohádky je 75 minut.\nFilm se následně pošle na festivaly a vydá před Vánoci na DVD. Z prodeje DVD se navíc část nákladů vrátí.\nZÁKLADNÍ KATEGORIE FIREMNÍCH FILMŮ\n1. KATEGORIE - INTERNETOVÝ FILM\nPopis: Krátký film určený pro šíření zdarma přes internet. Jednoduchá zápletka by měla být podpořena údernou pointou.\nDélka: 5 - 15 minut\nCena: 25.000 - 120.000 Kč\n2. KATEGORIE - TV FILM\nPopis: Středně až dlouho metrážní snímek určený pro nasazení v televizi, popř. vydání na DVD. Vhodné pro komornější příběhy, pohádky, komedie či dramata.\nDélka: 30 - 90 minut\nCena: 120.000 - 400.000 Kč\n3. KATEGORIE - CELOVEČERNÍ FILM\nPopis: Celovečerní film je lákadlem pro všechny fanoušky českého filmu. Je možné s ním objet festivaly, nasadit ho do kin. Logickým krokem je vydání DVD a odvysílání v televizi. Lákavé žánry jsou sci-fi, laciné a účinné zase horory či fantasy, jelikož ty se málo v ČR natáčí. Ačkoliv to tak nebylo myšleno, velmi pěknou ukázkou celovečerního firemního filmu je americký film Evoluce (r. Ivan Reitman), ve kterém jsou mimozemšťané likvidováni pomocí šamponu Head & Shoulders.\nDélka: 80 - 180 minut\nCena: 400.000 - 3.000.000 Kč\n4. KATEGORIE - 3D FILM\nPopis: Díky úzké spolupráci se společnosti Gali 3D nabízíme také výrobu 3D filmů. Zde je možné se rozhodnout pro libovolnou délku. V každém případě je takové natáčení nákladné a náročné. Na druhou stranu je výsledek pro diváky velmi lákavý, protože českých 3D filmů zase tolik není.\nDélka: 10 - 90 minut\nCena: 300.000 - 5.000.000 Kč\nPokud vás naše nabídka alespoň trochu zaujala, domluvte si s námi krátkou informativní schůzku nebo nám zašlete svou poptávku.


Frajeři fotí na full frame. Nebo ne? | FotoGuru.cz\nJeden z mých foťáků (z roku 1906) fotí na skleněné desky či dnes už spíš na negativy o rozměrech plus minus 12 x 18 cm. Což tehdy ale byl spíš rozměr malý, na který se “pořádní fotografové” dívali přehlíživě. Inu, ony ty velikosti “snímačů” jsou prostě relativní…\ntím, že pořídíte “bestiálně ostrou fotku, s množstvím bestiálně ostrých detailů, ještě neznamená, že je ta fotka dobrá a koukatelná.\nmyslíte, že by vám “frajeři” (i když Fujifilm nemá FF) Z Fujifoto.cz zapůjčili na test Fujifilm GFX 50R ?\nDušane, zdravím a díky za komentář… Přesně tak, to je můj dlouhodobý “boj” snažit se vysvětlovat lidem, že foťák je důležitý, to ano, ale z 90 % vše záleží na schopnosti uchopit světlo a používat kompozici… Mimochodem k té technice, Michael Hanke, český fotograf, který letos už podruhé zabodoval ve World Press Photo, používá Fujifilm X100, což je tuším osm let starý model, který má už tři generace nástupců…. Což je hezký příběh… Mějte se! JR\nMarku, zdravím a díky za komentář! To samozřejmě máte pravdu, ale já osobně bych nedával rovnítko mezi světlem a nezbytností velkého čipu (kvůli šumu). Velkou roli to hraje, ale pro mě je nejzásadnější výhodou FF právě ona “velkolepost”, kterou nabízejí větší čipy, anebo třeba i ony staré dávné negativy velkých rozměrů… JR\nOno to taky asi nebude jenom ve foťáku. I “fotograf” s výbavou za půl mega dokáže fotky zmršit.\nTomáši, zdravím! No, zcela tak by to vyznět nemělo, ale v zásadě to takto dost často vídám – že prostě borci zkušení už často nad FF mávají rukou (a umí vytáhnout z menších hraček nejvíce) a naopak nadšenci začínající milují velké mašiny, protože “prostě lépe fotí”… Což ony fotí… Mějte se! H\nPochopitelně je použitelnost takové techniky omezená, ale micro 4/3 taky nedá na ISO 6400 skvělý obraz, zatímco fullframe (většinou) ano, tudíž u micro 4/3 musím řešit, jak to vyfotit s nižším ISO, u fullframe prostě jedu třeba na automatiku a ISO neřeším. Kdo je zvyklý cvakat mobilem, toho asi bude takový přístup bavit, mě tedy ani náhodou. Pro mě je fotografování krásné jako celý proces a nevidím z něho jen ten výřez “Lajk na Fejsbůku”.\nPrachy jsou hodně podstatné. Málokdo se rozmýšlí, zda si koupí foťák za dvacet nebo za sto tisíc. Kupuje si to, na co má. A zazobanému “děcku” s přístrojem za stopadesát klacků, které provádí na první pohled idiotské kompozice a třeba s tím kilem a půl v ruce cvaká z jedné ruky, tomu se směju…\nNejlepší fotoaparáty – jaro 2019 (543 504)\nÚprava fotek online – přehled nejlepších… (302 901)\nÚprava fotek – jak ji zvládnout za 10 vteřin (170 178)\nCo to je HDR fotografie + návod, jak začít (143 037)\nSony RX100 III – recenze „nejlepšího kompaktu světa“ (113 821)\nCanon EOS 100D – levná, a přesto výborná… (112 127)\nKatalog fotografů (102 722)\nCanon G7 X Mark II – další “nejlepší kompakt… (102 021)


Thermarest - Z Lite SOL - Apex for climbing\nDomů / Outdoorové vybavení / Karimatky / Thermarest - Z Lite SOL\nThermarest - Z Lite SOL Blue\nKarimatky řady „Fast & Light“ určené pro náročné cestovatele, alpinisty, kteří potřebují co nejlehčí karimatku sbalitelnou do malých rozměrů, ale potřebují teplotní komfort. Tato řada karimatek je určená pro třísezónnní použití.\nPraktická odolná třísezónní karimatka .\nKarimatka Z Lite s hlinikovým zátěrem má zvýšenou tepelnou izolaci.\nVhodná pro horolezectví, pobyt v poušti a běžné třísezónní použití.\nIdeální pro dlouhé pobyty v odlehlých místech, protože nehrozí propíchnutí a následné vyfouknutí jako u samonafukovacích karimatek a nafukovacích matrací, případné propíchnutí nebo natržení karimatky nesníží její vlastnosti.\nOdolná velmi lehká pěna s uzavřenými buňkami výborně izoluje, výčnělky zaručují měkkost, prohlubně zadržují teplý vzduch.\nTepelný koeficient: 2 R\nRozměry v zabaleném stavu: 51 x 13 x 14 cm