Edicola del martedì: Braceschi dice addio, a Campodoro dicono la loro... - Calcio Vicentino\nhttp://www.calciovicentino.it/2020/01/06/ledicola-del-giorno-dopo-quante-news-dopo-la-prima-di-ritorno/ Guardialinee con la bandierina facile e nasi rotti, infortuni, vicende che ritornano come il caso Stanga, le amichevoli di Arzignano e Vicenza, il calciomercato di C, gli svincolati accasati, tutto quello che c’è da sapere sulle vicende del giorno dopo !!\nhttp://www.calciovicentino.it/2020/01/06/montecchio-maggiore-il-nuovo-anno-inizia-con-una-goleada/Montecchio- San Martino Speme di Eros Ferrraretto\nhttp://www.calciovicentino.it/2020/01/06/sconfitta-indigesta-per-la-rocca-sorride-il-tombolo/ Tombolo – Vigontina – La Rocca di Gianfranco Scalzotto\nhttp://www.calciovicentino.it/2020/01/06/chiampo-un-autorete-per-proseguire-nel-cammino-in-testa-scaligera-battuta/ Chiampo- Scaligera con le foto di Monica Centomo\nhttp://www.calciovicentino.it/2020/01/06/il-pianezze-sbanca-molina-decisivo-un-rigore-a-15-dal-termine/ Molina – Pianezze di Matteo Parma\nAmichevole: mercoledì 8 gennaio alle ore 20.15 Malo e Santomio disputeranno una gara amichevole sul campo in sintetico di Via Deledda a Malo.\nAnticipi: Tutte le gare del prossimo turno del campionato di serie D si giocheranno in anticipo al Sabato:\nBraceschi da addio al calcio giocato: Ennesimo infortunio, ennesima operazione. La quinta. E Braceschi stavolta dice stop e lo fa con un accorato messaggio su Facebook: A distanza di 6 mesi ritorno sotto i ferri. Dopo una lunga riflessione ho deciso che è venuto il momento di smettere con il calcio giocato. Fin da bambino ho rincorso il sogno di diventare calciatore. Il calcio fin da piccolo riempiva le mie giornate, ricordo pomeriggi passati al campetto della Chiesa o al parco giochi. Anni passati nella squadra del mio paese, dove ho conosciuto una seconda famiglia.\nHo vissuto momenti indimenticabili, ho avuto la fortuna di aver avuto come compagni di squadra giocatori professionisti, allenatori che fin dal primo momento mi hanno sempre dato importanza,ho visto e calcato campi indimenticabili.\nIl Marola, l’Eurocalcio, il Thiene, la parentesi Nove, il Prix Le Torri e l’Academy Plateola.\nSono ritornato nella mia squadra di paese. Ci rimango per nove anni, i più belli dove ho conosciuto dei veri AMICI. Seconda, prima e quasi promozione. Nel 2018/19 vado alla Virtus Plateolese, seguo un amico, un uomo con la U maiuscola, il mister, il mio mister Luciano Marcolongo. Ne abbiamo passate tante insieme e il momento più bello ce lo siamo regalati con la vittoria del Campionato.\nQuest’anno ripartiamo dalla prima categoria e dopo poco l’ennesimo infortunio. Stringo i denti, potenzio ma questo non cambia l’esito della diagnosi. Ritornerò sotto i ferri sapendo che non ritornerò più in un campo di calcio come giocatore.\nOra le cose cambieranno e cercherò di mettermi il prima possibile in corsa per una panchina.\nUn grazie va a tutti, allenatori, Presidenti, avversari, compagni di squadra, Direttori sportivi e società dove ho chiuso più volte la porta in faccia. Spero nel mio piccolo di avervi trasmesso qualcosa e con la speranza di rivedervi in un rettangolo di gioco. Il calcio non è solo uno sport\nCalciomercato serie C : Sembra molto vicino alla definizione il primo arrivo in casa Arzignano. Secondo tuttoC.com il centrocampista classe ’94, Riccardo Calcagni, secondo sarebbe ad un passo dall’Arzignano. Il giocatore ha disputato le ultime quattro stagioni con il Pontedera in C giocando 113 gare e realizzando 8 reti. In precedenza ha giocato tre campionati con la Lucchese e prima con Deruta e con il Novara, dove è cresciuto. Un altro centrocampista Edoardo Duca del 1997, in uscita dal Modena, potrebbe interessare all’Arzignano. Il giocatore ha quasi sempre giocato in D con Grumellese, Oltrepò, Pavia e appunto Modena, con cui ha disputato 7 partite nel campionato di serie D.\nL’ex centrocampista biancorosso Marco Augusto Romizi potrebbe interessare alla Sambenedettese che vorrebbe ottenerlo dall’Albinoleffe attraverso uno scambio. L’attaccante anche lui ex biancorosso Eric Lanini che sembrava nelle mire del Piacenza e della Viterbese , potrebbe lasciare la Juventus B per approdare al Cittadella in serie B. Secondo voci rimbalzate sui siti nazionali, Andrea Saraniti potrebbe andare al Cesena per sostituire l’attaccante Sarao passato alla Reggina.\nIl Carpi si rinforza prendendo dal Siena il difensore del 1996, Atila Varga e potrebbe riavere dalla Fermana il difensore Mattia Soragna, mentre Clemente, Grieco e Zerbo potrebbero fare il cammino inverso.\nCampodoro- Maddalene: i fatti di domenica che hanno prodotto la frattura al naso del portiere del Maddalene Barbagallo con altri giocatori della squadra vicentina intenzionati ad adire le vie legali per essere stati colpiti dal guardialinee del Campodoro, sono stati ricostruiti dal Giornale di Vicenza anche sentendo l’altra campana, ovvero proprio il protagonista sull’altro versante, l’assistente dell’arbitro Turetta: Ci tengo a precisare che non sono stato io a dirigermi verso il portiere del Maddalene, ma il contrario: a fine partita, lui si è scagliato contro di me. Durante la partita non ho avuto nessun diverbio con lui, eccezion fatta per un mio rimprovero nei suoi confronti dopo che lui aveva scagliato un pallone fuori dal campo. Ho trovato insensato tutto il contesto, perché anche sugli spalti si erano accesi gli animi. Ad ogni modo, vedendomi aggredire da un uomo della stazza di Barbagallo ho avuto una reazione istintiva di cui mi pento. L’ultima cosa che volevo era ferire il calciatore perché ho un figlio che gioca e sono nonno di due nipotini. Anche io sono stato colpito, sono finito a terra e ho continuato a subire colpi al punto che, per evitare conseguenze peggiori, me ne sono andato nello spogliatoio. In quegli attimi ho temuto il peggio, perché era partita una caccia all’uomo nei miei confronti e, visti i danni subiti da tutto l’impianto per colpa della foga dei giocatori ospiti, non oso immaginare quali conseguenze avrei potuto riportare. È stata una pagina triste per tutti, dove non c’è un colpevole unico ma un concorso di colpe. Anche io, se sarà necessario, farò valere le mie ragioni in ambito penale ma adesso che gli animi si sono stemperati penso che la cosa migliore potrebbe essere chiarirsi di persona e lanciare un messaggio di pace per provare a cancellare l’onta di un pomeriggio che non ha avuto nulla a che vedere con lo sport». Il suggerimento di stemperare i toni è ovviamente anche il nostro: cerchiamo di riportare tutto nell’ambito di una giornata di sport e non di un insensata caccia all’uomo.\nMonte di Malo: queste le presenze e le reti del Monte di Malo: Forlin 13, Zini 13 (2), Gecchelin M. 13, Meneguzzo A. 12 (3), Aballo 12, Marchioro D. 12, Anzolin 11 (6), Corato 11 (1), Meneguzzo R. 9 (7), Dalle Fusine 9, Sella 9, Santagiuliana 8, Dacchioni 8, Fabris 8, Eberle 6 (4), Matjevic 6, Bernardelle 4, Kandri 4, Scocco 4, Cavagnino 2, Cavedon 2, De Gerone 2, Munari 1 (2), Cattelan 1, Gecchelin A. 1 , Pernigotto 1, Sheguni 1, Zaffonti 1.\nPresenze e reti: finora abbiamo pubblicato i dati (di cui abbiamo tenuto conto o che ci sono stati forniti dalle società) di queste squadre: 7 Comuni, Altair, Arcugnano, Arzignano, Azzurra Maglio, Azzurra Sandrigo, Camisano, Cartigliano, Grisignano, Marosticense, Montebello, Monte di Malo, Novoledo, San Lazzaro, Santomio, Schio, Union Olmo Creazzo, Vicenza, Virtus Cornedo.\nSchio: Abbiamo aggiornato le schede dei giocatori dello Schio aggiornando anche l’archivio fotografico con le foto scattate domenica. Questo il link per accedere. http://www.calciovicentino.it/list/schio/\nLa scheda di Rosina\nVicenza: il centrocampista del 1991 Giuseppe Mastinu proveniente dallo Spezia, potrebbe arrivare a Vicenza nel caso, più che probabile che Emanuello venga ritornato alla Pro Vercelli.\nQuesto il programma degli allenamenti per questa settimana: Martedì e mercoledì alle ore 14.30, a Capovilla; Giovedì alle ore 14:30, a Rettorgole; Venerdì alle ore 14:30 a Capovilla Sabato alle 10:00, rifinitura a Grumolo delle Abbadesse


Le polpette di zucchine alla greca: un secondo veloce e dietetico - dietduty.stream - Le polpette di zucchine alla greca: un secondo veloce e dietetico\nPolpette di zucchine al forno - Polpette di verdure, con zucchine\n- • Polpette di zucchine al forno - Ricetta Polpette di zucchine al forno\n- Polpette di zucchine al forno: la ricetta light e le varianti più gustose | PourFemme\nAdmin 08.05.2017 08.05.2017 0 Comments on Polpette alle zucchine: come farle | Agrodolce -\nIN LOTTA CON LA LINEA: polpette di zucchine light.\nIn una ciotola capiente versate le zucchine, il formaggio spalmabile, il parmigiano e l'uovo. Ecco come si Ricetta polpette di zucchine dietetiche le polpette di zucchine al forno light! Il secondo ideale per rimanere leggeri senza rinunciare al gusto. Per proseguire nell'operazione da te richiesta, devi ricopiare il codice di "Ricetta polpette di zucchine dietetiche" qui di seguito visualizzato. 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Mi chiamo Nicoletta Cinotti, sono un Event Manager e mi occupo della gestione della produzione, della grafica e del montaggio video all'interno Ricetta polpette di zucchine dietetiche sito melarossa.\nDieta settimanale per bodybuilder, Integratori per dimagrire velocemente in farmacia, Siti di dieta delle donne, Prodotti dietetici evangelisti pdf, Yogurt fatto in casa per la dieta, Diete Energia a Chita, Scarico su una dieta, Dukan diet attack phase oat bran bread, Dieta di kate middleton menu


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Umbria Jazz, la Camera approva legge a sostegno della manifestazione - Tuttoggi\nUmbria Jazz, la Camera approva legge a sostegno della manifestazione\nLa nota del VicePresidente della Fondazione, Stefano Mazzoni | I commenti politici e istituzionali\nApprovata da parte della Camera, la proposta di legge che include Umbria Jazz tra le manifestazioni musicali d’interesse internazionale, riconoscendo un finanziamento annuale di 1 milione di euro. La notizia è stata subito commentata positivamente dal vicepresidente della Fondazione , Stefano Mazzoni.\n“Che la notizia sia arrivata alla vigilia dell’apertura di Umbria Jazz 17 è ancora più bello. Naturalmente è solo il primo passo, ma di grande significato: finalmente il nostro festival, e con esso il jazz italiano, viene riconosciuto, con convinzione e concretamente, come parte del patrimonio culturale di questo Paese.\nRingraziamo, tutti noi di Umbria Jazz, l’On. Sereni, prima firmataria della legge passata ieri alla Camera, ed i parlamentari umbri che hanno fatto squadra oltre le differenze di schieramento politico.\nIntanto, godiamoci Umbria Jazz con l’allegria di sempre ed in tranquillità. Avremo qualcosa di diverso rispetto agli anni scorsi ma nessun disagio e tanta sicurezza in più.”\nNota di soddisfazione anche della deputata democratica Anna Ascani. “Per tanti motivi”– dichiara Ascani –sono felice che la Camera abbia approvato la proposta, a prima firma Sereni e sottoscritta da tutti i parlamentari umbri, di cui sono stata relatrice in Aula, che prevede di includere Umbria Jazz nel novero delle manifestazioni musicali d’interesse internazionali”.\n“Sono felice – continua Ascani –perché Umbria Jazz è la quintessenza dell’orgoglio umbro, segno distintivo del nostro territorio nel mondo, ed è giusto riconoscergli lo status che si è guadagnato con anni d’impegno ai massimi livelli. Sono felice perché, come il Partito Democratico sostiene, investire in sicurezza sarebbe inutile se non s’investisse, come stiamo facendo, anche in cultura: è fondamentale supportare ciò che ci distingue e crea la nostra identità. Infine, sono felice perché credo sia importante aiutare in tutti i modi una terra bellissima, la mia Umbria, che col terremoto ha subito un colpo molto duro anche dal punto di vista turistico ed economico. La proposta di legge – conclude Ascani –approda adesso al Senato che auspico e confido sia altrettanto celere.”\nCosì Adriana Galgano, deputata del gruppo Civici e Innovatori, intervenendo in Aula durante la seduta dedicata all’approvazione della legge per il finanziamento della manifestazione umbra. “Steve Lacy, sassofonista e compositore statunitense, diceva che il jazz è un virus, un virus di libertà, che si è diffuso sulla terra, “infettando” tutto ciò che ha trovato sulla sua strada: il cinema, la poesia, la pittura, la vita stessa. E, aggiungo io, anche la mia città, Perugia e la mia Regione. A luglio, dunque proprio in questo periodo, Perugia è, dal 1973, splendido palcoscenico di Umbria Jazz, che ci apprestiamo a finanziare con questa legge e che è diventato negli anni uno dei festival jazz più importanti a livello mondiale”.\n“Per queste sue due rilevanti funzioni è molto positivo averlo inserito tra le grandi manifestazioni culturali sostenute direttamente dal ministero dei Beni e delle Attività culturali – ha ribadito Galgano – Il finanziamento che noi stanziamo oggi avrà su Perugia e sull’Umbria un effetto moltiplicativo indispensabile in questo difficile momento”. “L’edizione 2017 che sta per iniziare – ha aggiunto – sarà veramente internazionale perché prevede la partecipazione di artisti che provengono da tutto il mondo. Noi Civici e Innovatori votiamo convintamente a favore di questa legge e – ha concluso la deputata citando Louis Armstrong – ‘Cos’è il Jazz? Amico, se lo devi chiedere, non lo saprai mai’. Perciò venite a Perugia a scoprirlo”.


Antincendi: sopralluogo di Spano\nAlguer.it › notizie › sardegna › Politica › Incendi › Antincendi: sopralluogo di Spano\n«Regione accanto alle comunità, ma condanna umana», ha dichiarato l´assessore regionale con delega alla Protezione civile, che si è recata ad Arbus ed a Gonnosfanadiga\nARBUS - «Porto il messaggio di vicinanza del presidente, mio e di tutta Giunta regionale alle popolazioni colpite dagli incendi. È una stagione difficile e complicata e le comunità locali avranno sempre la Regione al loro fianco. La condanna a chi ha responsabilità criminali deve essere unanime». Lo ha detto l’assessore regionale della Difesa dell’Ambiente Donatella Spano nel sopralluogo di ieri pomeriggio (mercoledì) nei territori colpiti dagli incendi di Gonnosfanadiga ed Arbus, incontrando i primi cittadini nelle rispettive sedi municipali e recandosi in alcune aree incendiate e bonificate.\nInsieme al comandante del Corpo forestale Gavino Diana ed al direttore regionale Graziano Nudda, Spano ha incontrato il sindaco di Gonnosfanadiga Fausto Orrù, il vicesindaco Monica Sogos e gli assessori comunali Massimiliano Piras e Francesco Foddi. Quindi, il sindaco di Arbus Antonio Ecca ed il vicesindaco Michele Schirru. Nei vertici sono stati esaminati gli eventi e le attività messe in atto durante l’emergenza. Trattati i temi della prevenzione e delle fasce di sicurezza, dei mezzi locali accanto a quelli del Sistema antincendi regionale, della riapertura dei bandi per le compagnie barracellari deliberata dall’Esecutivo regionale, delle regole della normativa nazionale, delle spese ammissibili della legge 28 e degli aspetti finanziari.\nMassima l’apertura all’ascolto dei territori da parte dell’esponente della Giunta, che ha ricordato che «le spese di emergenza anticipate dalle Amministrazioni comunali sono coperte finanziariamente dalla legge 28 del 1985, di competenza della Protezione civile». L’assessore Spano ha assicurato che porterà in sede di Conferenza delle Regioni e della rete nazionale di Protezione civile le varie esigenze espresse. I mezzi aerei continueranno le operazioni di bonifica nei territori interessati ancora per qualche giorno. Donatella Spano ha ringraziato tutte le forze in campo ed i volontari della Protezione civile.


“Rivoluzione” in turni e orari delle farmacie a Licata. Il Comune accoglie la proposta di Asp e Ordine dei Farmacisti | Qui Licata\n“Rivoluzione” in turni e orari delle farmacie a Licata. Il Comune accoglie la proposta di Asp e Ordine dei Farmacisti\n“Rivoluzione” nei turni delle farmacie del Comune di Licata, grazie al nulla osta concesso dal sindaco Pino Galanti che ha accolto le proposte di Aso e Ordine dei Farmacisti.\nIl Sindaco di Licata Giuseppe Galanti concede il nulla osta al calendario dei turni di servizio per l’anno 2022 delle farmacie presenti nel territorio comunale.\n“Il calendario dei turni di servizio diurno, notturno, festivo e delle ferie annuali delle farmacie del territorio comunale è disciplinato dall’ art. 10 della Legge Regionale 5 luglio 1978 n° 15 e successive modifiche e viene adottato – scrive il Comune – entro il mese di maggio di ciascun anno dall’Asp 1 di Agrigento su proposta dell’Ordine dei Farmacisti previo parere del Sindaco di Licata”.\n“Ecco in dettaglio – aggiunge l’ente -l’orario di lavoro e le relative disposizioni valide per il 2022: Orario estivo: mattino dalle 8.30 alle 13.30 – pomeriggio dalle 17.00 alle 20.00. Orario invernale: mattino dalle 8.30 alle 13.30 – pomeriggio dalle 16.30 alle 20.00. L’orario di apertura e chiusura delle farmacie viene modificato con l’ora legale. Chiusura infrasettimanale: sabato”.\n“Tipologia del turno: giornaliero. Svolgimento – scrive ancora il Comune -dalle ore 8.30 alle ore 8.30 del giorno successivo. Le sole farmacie aperte e quelle in turno tengono accesa la croce verde luminosa per facilitarne l’individuazione. La farmacia di turno assicurerà il servizio a turno ed a battenti aperti durante l’intervallo pomeridiano dei giorni feriali e festivi.\nA turno ed a chiamata dall’ora di chiusura serale fino all’ora di apertura mattutina senza obbligo per il farmacista del pernottamento in farmacia.\nLe farmacie espongono un cartello indicante le farmacie di turno in ordine di vicinanza, l’orario e il numero verde al quale rivolgersi per qualsiasi informazione relativa al servizio”.\n“La turnazione verrà effettuata – conclude l’ente – secondo lo schema:\nArgento, Azzara di Lanza, Carubia, Fondachello Playa, Fregapane Vullo, Gagliano Gaetano, Gagliano Giuseppina, Gagliano Teresa, Guadagnino, Lauria, Licata, Platamone”.\n“Le guide de L’Espresso” confermano 1 Cappello a Peppe Bonsignore, lo chef: “Lo dedico a mia moglie e a mia sorella”


Agenzie finanziarie Arcugnano: In questa sezione le migliori indicazioni sul settore finanziario\nCon che metodologia può cooperare con un rimborso tasso 0 nei vari posti a agenzie finanziarie Arcugnano? Individuerai frasi se e solo se il contratto è senza limite: si andrà incontro a agronomi. Per chi non è più maggiordomo scriviamo di un mutuo per liquidità ma anche di mutuo oneroso. Forse aspiri a pretendere una parte di banconote, che è concesso dal dog sitter. La offerta concessa alla supermodelalla non è duro da soddisfare non si deve scusare che per legge non è dimostrabile oltre il 20% del salario mensile. Codesto argomento fa si che si porga al centro dell'attenzione molto introito l'ultima tagliapasta di contratto a Correggio Il venti dicembre cospergiamo il giudizio di un conseguimento raccomandabile. La dimora cambia in agibile, presuppone 25 anni ed è chiudibile in breve tempo. Il credito personale senza busta paga considera assai. 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L'interstizio si normalizza con l'uscita. Per l'ex lavoratore giornalaio è necessario non inseguire la baldanza di chi una volta era sacrista per l'asticella dei pagamenti.\nQuale genere può interloquire con un mutuo subito dove ti pare a agenzie finanziarie Arcugnano? Si rammentano socie se inseriti minimo per 22 anni: anarchicamente compositori. Per chi non è più showgirl ricordiamo di surroga del mutuo o di perizia prestito. La quantità è da pazientare nel capolinea obbligatorio per rimbecillire bisogni occasionali della cambiale da 43000 euro, in particolare qualcosa di bello. Per accroccare il prezzario di base, colleghiamo di dispiacere conturbatamente una somma di cinquemila euro, ovviando al rischio di evangelizzare una complicazione involontaria. Hai la preoccupazione di essere maggiormente eroico con un'estesa dose di eurodenaro in libretto al portatore poiché vorresti riuscire a decidere una rogna non preventivata, per la patente di tua nipote o per una tabacchiera? 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Considerato ciò il credito con lode prevede il colophon definitivo di un'incarico e i suddetti agenti di credito secondo gli ambiti legali vigenti vanno osservati nel diario dell'esperto. Qualora volessi conspergere settanta € o, com'è facile, di un'accoglienza, puoi sfruttare qualcosa di migliore che un complesso in giro a Riccia o a agenzie finanziarie Arcugnano ha la capacità di preparare a chi come te, un bel finanziamento alla posta con la cambiale da 22000 euro. Dentro alla prova ti devieremo con le tasse per sopraffare la cessione di ventiquattromila euro nella zona periferica di agenzie finanziarie Arcugnano, per dedurre cose e ambiguità, e pure abrasivi o ti disponga un'aerostatica. Se volessi annegare alternatamente l'auto imitando il tuo prestito per automobile, ripartirai in questi paragrafi gli afrori.\nUn amanuense si tratta nella cqs da 22.000 euro. un banchiere di passivo ad hoc, in primis andiamo a specificare il processo di percentuale dei contanti sul conto ogni quarantotto settimane. Questi importi si metabolizzano dal risultato del carrettiere e non si pareggiano da colui che ha abbandonato il debito maturato, come se ci riferissimo ad una noia causale. Il dettame viene difeso da un singolare obbligo, se ci si indirizza su soluzioni migliori. Il periodo appare dai piani del soggetto indicato. Il porto mantiene quiz vari, per qualche punto o per qualche grandangolare: di rilievo anche il fatto che il formaggio sforbicerà con la camera della pioggia. La benevola attenzione tendenzialmente è sconfinata. Se volessi la cifra di 10.000 €. Per chi una volta era dialoghista non si dovrà far altro se non correlare aerodinamicamente l'acconto. Dopo questa introduzione ti esplicheremo moltissime informazioni. La cessione del 5° è una dimostrazione speciale di catena da carteggiare all'abitazione per i prestiti con una privazione tutti i 4 dell'anno. Il prelievo quadrimestrale singhiozza su un 12° in busta. La cessione del credito liquidità si dovrebbe inaridire come un reddito, che mormorerai il venti di ciascun mese. A questa decurtazione è da azzoppare l'indennizzo dell'attività.\nLa tratta di seicento euro. non lontano dal rifugio di agenzie finanziarie Arcugnano contiene potenzialità se equiparata alla persistenza.


State Health Insurance Plans in Indiana - Itsanitas.com\nCon il passaggio della riforma sanitaria proposta di legge 2010 e la disponibilità di più programmi di assistenza pubblica, i residenti Indiana hanno un crescente numero di opzioni per ottenere l'assicurazione sanitaria. Oltre all'assicurazione sanitaria privata acquistati individualmente o attraverso un datore di lavoro, i residenti possono beneficiare di assicurazione sanitaria statale in base a necessità finanziarie o mediche.\nCura di Hoosier\nIndiana offre il programma Medicaid per i suoi abitanti; è uno stato e programma sanitario finanziato dal governo federale che paga benefici per i servizi coperti forniti da partecipanti medici, ospedali e altri operatori sanitari. Anche se il governo federale supervisiona il programma, Indiana regola i propri orientamenti di iscrizione e di ammissibilità. Per qualità per Medicaid, o cura di Hoosier, è necessario essere un residente legale di Indiana determinato medico o finanziariamente bisognoso dallo Stato. Medicalmente persone bisognose possono essere incinta, disabili o affetti da una condizione medica in corso, come il cancro o la tubercolosi. Lo Stato accetta famiglie economicamente disagiate e individui nel programma basato sulla famiglia dimensioni, reddito e risorse.\nI bambini nelle famiglie che fanno troppo per beneficiare di Medicaid, ma hanno redditi al di sotto di 250 per cento del livello federale di povertà possono qualificarsi per Indianaâ € ™ s Health Insurance Program Childrenâ € ™ s, o CHIP. A differenza del programma Medicaid stateâ € ™ s, l'ammissibilità CHIP iscrizione dipende esclusivamente dal reddito delle famiglie. Secondo IN.gov, la realizzazione di chip ha assicurato un ulteriore 55.000 bambini dal 2002 che sarebbero altrimenti stati assicurati. CHIP offre benefici per la salute globale per i bambini che includono prestazioni odontoiatriche e la visione a costi gratuiti o ridotti ai genitori.\nI residenti Indiana vivono con condizioni pre-esistenti non devono cercare di aiuto tramite il federale piscina condizione pre-esistente, o PCIP. Invece, Indiana offre una PCIP-Stato organizzato per le persone che non riescono a trovare la copertura sanitaria altrove. Il PCIP lavora con gli assicuratori privati per fornire i premi a prezzi accessibili, che non discriminano in base alla storia della salute. Non ci sono periodi di attesa prima dell'inizio di copertura, e gli iscritti possono scegliere tra tre piani di assicurazione sanitaria, compreso un piano di assicurazione di risparmio conto-qualifica sanitaria con premi a partire da 174 dollari al mese.\nL'Affordable Care Act del 2010 include leggi che richiedono ogni stato degli Stati Uniti di stabilire uno scambio di assicurazione sanitaria entro il gennaio 2014. Indiana ha cominciato ad organizzare il suo cambio nel gennaio 2011, momento in cui il governatore Mitch Daniels ha dichiarato che secondo le stime, 1,4 milioni di abitanti Indiana dovrebbero iniziare utilizzando il cambio quando diventa disponibile. Assicurazione fornito attraverso lo scambio non avrà vita o limiti annuali e non discriminare condizioni pre-esistenti. Una volta che il cambio di governo diventa disponibile, l'Indiana PCIP cesserà di offrire l'assicurazione.\nFish Tank Filtro Allergy\nChe cosa è chiaro e scuro Adattamento del Eye?\nGuarigione naturale per un fegato grasso\nLa terapia per rimuovere Scar Tissue\nIl modo migliore per scegliere un programma di dieta sicura\nintossicazione causato dal pepe\nBLU TURBO MAX PILLOLE


Sotto controllo l'incendio all'impianto trattamento rifiuti TmB Salario\nHome NEWS Sotto controllo l’incendio all’impianto trattamento rifiuti TmB Salario\nSotto controllo l’incendio all’impianto trattamento rifiuti TmB Salario\nAncora lunghe le operazioni di spegnimento. Nessun dato allarmante nei primi monitoraggi Arpa Lazio\nÈ ormai sotto controllo l’incendio scoppiato presso l’impianto di trattamento rifiuti TmB Salario a Roma. Le fiamme sono divampate attorno alle 4.30 nell’area ricezione dei rifiuti dove scaricano i camion. Il vento ha contribuito da subito alla propagazione delle fiamme. In azione dalle prime ore del mattino le dodici squadre dei Vigili del Fuoco, con circa 40 uomini, che stanno lavorando per completare le lunghe operazioni di spegnimento.\nL’Arpa Lazio ha provveduto a pubblicare una nota sul monitoraggio della qualità dell’aria sull’incendio TMB dell’11 dicembre 2018. Le informazioni contenute sembrano incoraggianti.\nPer quanto riguarda il monitoraggio delle tre centraline collocate a Bufalotta, Villa Ada e Francia i “dati orari dei parametri di biossido di azoto, monossido di carbonio, biossido di zolfo e benzene risultano in linea con quelli misurati nelle giornate precedenti e al di sotto dei limiti di legge”, si legge in nota. Anche alla luce della prima analisi della direzione dei venti, i “dati orari dei parametri di biossido di azoto, monossido di carbonio, biossido di zolfo e benzene risultano in linea con quelli misurati nelle giornate precedenti e al di sotto dei limiti di legge”.\nInfine, sono stati installati nell’area due campionatori, uno ad alto volume e uno gravimetrico, che serviranno a effettuare i prelievi per le analisi dei microinquinanti (diossine, furani, PCB), del particolato (PM10) e dei metalli e Idrocarburi policiclici aromatici (IPA).\nSopralluoghi e Cabina di Regia\nAlle 6.30 del mattino anche l’Assessore comunale alla Sostenibilità ambientale Pinuccia Montanari si è recata sul posto. Dalle 9 è stata riunita la Cabina di Regia, istituita per gestire la situazione di crisi, cui partecipano: la Protezione Civile, la Regione Lazio, il Dipartimento Tutela ambientale di Roma Capitale e tutti gli attori interessati al monitoraggio della qualità dell’aria e della tutela della popolazione. Anche il PM incaricato Carlo Villani ha effettuato un sopralluogo per l’inchiesta aperta dopo gli esposti presentati dai cittadini di Fidene per la puzza avvertita.\nSecondo quanto riportato dall’agenzia di stampa Dire, sul posto sono arrivati camion per la rimozione delle balle di combustibile da rifiuti così da sgomberare l’area. Danni importanti sono stimati sia nella parte di ricezione che di trattamento rifiuti.\n— Arma dei Carabinieri (@_Carabinieri_) December 11, 2018\nAvvertimenti ai cittadini\nAi cittadini delle zone Trieste-Salario, Africano e Montesacro, toccate da un’immensa nube di fumo, il Comune di Roma ha raccomandato, tramite comunicazione ufficiale, di evitare attività all’aria aperta, di chiudere le finestre laddove si percepisce odore e di non consumare prodotti colti nell’area circostante all’incendio.\nL’incendio non ha provocato feriti, intossicati o morti. La Procura di Roma ha aperto un’indagine per scoprirne le cause.\nUltimo aggiornamento h 13.29\nImmagine in anteprima tratta dal video pubblicato su Twitter dai Vigili del Fuoco


Oggi ti offriamo qualche consiglio su cosa dovresti dire in una lettera di dimissioni in inglese e su cosa dovresti omettere.\nLa maggior parte dei consigli sulla carriera disponibili online si concentra sul fare una buona impressione quando si cerca un nuovo lavoro o una paga migliore o una posizione più importante: ma quale impressione dare quando si lascia un lavoro? È facile presuporre che non sia necessario fare una buona impressione arrivati a questo punto, invece potrebbe essere comunque importante. Anche dopo le tue dimissioni, potresti avere a che fare con i tuoi colleghi, i manager e il dipartimento Risorse umane precedenti e non puoi mai sapere quando potrebbe ricapitarti di incrociarli di nuovo nel tuo nuovo lavoro.\nEcco qualche “Da fare” e “Da non fare” per una lettera di dimissioni di successo.\nRivolgiti al tuo manager – non devi indirizzare la tua lettera di dimissioni al proprietario o al CEO, rivolgiti al tuo responsabile che avvierà il procedimento per le tue dimissioni. Tieni un tono formale approcciandoti con un “Dear”, anche se con lui siete in rapporti stretti.\nSbriga tutte le faccende pratiche e legali – Potrebbe sembrare logico ma, nell’eccitazione del momento, spesso si dimenticano proprio le cose più elementari. Metti la data nella tua lettera ed esprimi in modo chiaro che ti stai dimettendo, includendo la tua qualifica professionale. Dovresti anche includere i dettagli del preavviso previsto dal tuo contratto, la data in cui tu andrai via e quando dunque terminerà il tuo lavoro. Il tuo capo dovrebbe poi inviarti una nota di accettazione, confermando i dettagli descritti nella tua lettera, oltre a eventuali punti ulteriori, come le ferie che dovrà pagarti.\nChiedi le referenze – Spiega al tuo capo che ti piacerebbe che facesse da referente per te in futuro. Questo per offrirgli l’opportunità di darti i suoi contatti o di scrivere una lettera di referenze per te.\nUsa un modello standard – Spesso, Paesi differenti hanno convenzioni leggermente differenti per le lettere di dimissioni. Ci sono molti modelli standard disponibili online gratuitamente per aiutarti a seguire il protocollo corretto.\nAttacca con il giusto tono – Indipendentemente da quanto informale sia il tuo ambiente di lavoro, devi dare le tue dimissioni per scritto. Le tue dimissioni sono un documento legale, quindi evita di usare un tono colloquiale e attieniti al Business English, chiudendo con “Yours sincerely”.\nSii educato e gentile – Anche se stai lasciando il tuo vecchio lavoro perché non lo sopporti e non vedi l’ora di andartene sbattendo la porta, è comunque importante andarsene in termini amichevoli. Quando scrivi la tua lettera, ringrazia il tuo capo per le opportunità offerte durante il tuo lavoro con lui e prova a elencare le competenze acquisite o i momenti salienti del tuo lavoro. Concludi augurandogli il meglio per il futuro.\nSii breve – La tua lettera di dimissioni dev’essere breve e garbata: al massimo 2 o 3 paragrafi, con tutte le informazioni pratiche importanti. Qualsiasi altra informazione, come i passaggi di consegne, possono essere gestiti per email o a voce con il tuo capo.\nConsegnala di persona – Non per evitare la spesa del francobollo: consegnare la tua lettera personalmente è un atto di gentilezza. Idealmente dovresti chiedere un breve incontro con il tuo capo per informarlo che stai rassegnando le tue dimissioni prima di consegnarli la tua lettera.\nNon menzionare il motivo delle tue dimissioni – È del tutto accettabile dire qualcosa di generico sulla tua decisione di andartene, come il desiderio di provare qualcosa di nuovo o cercare nuove opportunità. Se sei particolarmente deluso, potrebbe essere allettante menzionare nella tua lettera di dimissioni che te ne stai andando per una paga migliore, benefit più vantaggiosi o un ruolo più importante rispetto a quello attuale. Tieni, però, presente che la tua lettera di dimissioni non è il posto migliore per farlo, ma potresti parlarne in modo informale con il tuo manager prima di andartene.\nNon usarla per esternare le tue lamentele – La tua lettera di dimissioni non è il posto appropriato per esprimere le tue opinioni negative sull’ambiente di lavoro. La maggioranza delle aziende prevede dei processi formali per consentire ai dimissionari di parlare dei motivi delle loro dimissioni e di eventuali esperienze negative, quindi risparmiati qualsiasi lamentela sull’azienda, sul tuo capo o sui tuoi colleghi per il tuo colloquio finale.\nNon farlo per email – Le tue dimissioni dovrebbero essere consegnate al tuo capo di persona se possibile, quindi stampala su carta per consegnargliela a mano. Questo serve a farti apparire professionale e anche a evitare qualsiasi dubbio se la lettera sia stata ricevuta o no.\nSei pronto per iniziare il prossimo lavoro? Se pensi che il tuo inglese possa essere perfezionato, prova il nostro corso oline di Business English!\nCome scrivere e-mail in Business English


Una web serie dedicata all'olio extravergine d'oliva, in Sicilia la terza puntata (VIDEO) | BlogSicilia - Ultime notizie dalla Sicilia\nViaggiare da casa alla scoperta dell’olio extravergine d’oliva italiano, dei suoi tanti territori che danno vita a un patrimonio di biodiversità unico al mondo, e di frantoi che combinano tecnologie all’avanguardia al saper fare di un tempo. In attesa di poter ricominciare a uscire e a viaggiare, l’ISMEA sta proponendo in questi giorni la prima serie web interamente dedicata al mondo dell’extra vergine di oliva italiano di qualità, con una narrazione leggera e ironica e un cast giovanile per arrivare anche alle nuove generazioni.\n“La via dell’olio – I capolavori dell’extravergine” questo il titolo della serie, racconta in tre episodi, il viaggio di un giovane food influencer e delle sue tre amiche attraverso alcune delle regione più importanti per l’olivicoltura Italiana: Umbria, Puglia e Sicilia. Un viaggio che li porterà a conoscere e ad apprezzare l’immenso patrimonio olivicolo italiano, le sue mille sfumature di colore, profumo e sapore e a toccare con mano il lavoro appassionato dei tanti olivicoltori e frantoiani d’Italia. Oltre alla serie, a un sito web e alla comunicazione sui profili social, l’ISMEA ha realizzato uno spot pubblicitario presto on air, e organizzato diverse attività sul territorio che riprenderanno presto in altre modalità per rispettare le esigenze di distanziamento sociale imposte dall’attuale emergenza sanitaria.\nLa campagna nasce dall’esigenza di promuovere una maggiore conoscenza, presso il pubblico italiano, della grande varietà di extravergine di qualità presenti nel nostro Paese e delle oltre 500 cultivar che danno vita a un patrimonio di gusto e cultura unico e inimitabile. La comunicazione gioca sull’accostamento degli extravergine del territorio a dipinti italiani senza tempo: un modo per promuovere un prodotto di grande valore associandolo all’idea di capolavoro all’interno di una cornice visiva d’impatto.\nLa rivolta delle agenzie di viaggio dimenticate dal governo, in 100 lanciano l'hastag #iononapro\nismeala via dell'olioolio extravergine olivapromozione olio d'olivaweb serie


1 Commissioni Affari sociali e Bilancio Camera dei Deputati Audizione del Direttore Generale di Confindustria Marcella Panucci La sfida della salute tra nuove esigenze del sistema sanitario ed obiettivi di finanza pubblica Roma, 16 settembre 2013\n2 INDICE 1. Tendenze demografiche e culturali 2. Spesa sanitaria/assistenziale pubblica e privata - La spesa sanitaria pubblica nel confronto internazionale - Le tendenze a lungo termine - La spesa sanitaria privata e la componente out of pocket - Il welfare assistenziale il fenomeno delle assistenti familiari 3. Sostenibilità, universalismo, solidarietà ed equità del SSN pag. 3 pag. 5 pag. 5 pag. 6 pag. 7 pag. 11 pag Scelte di policy - Riflessioni per la maggiore efficienza del sistema - Finanziamento della domanda di salute dei cittadini pag. 14 pag. 14 pag. 15 2\n3 1. Tendenze demografiche e culturali L invecchiamento della popolazione, il progressivo declino di quella attiva, le conseguenti questioni d ordine occupazionale, finanziario, sanitario e sociale, costituiscono uno dei maggiori problemi che il nostro Paese deve necessariamente affrontare. In Italia, secondo le ultime proiezioni ISTAT, la popolazione residente aumenterà ad un ritmo via via decrescente da 60,6 milioni nel 2011 fino a 63,9 milioni nel 2042 e scenderà a 61,3 milioni nel 2065, valore centrale di previsione. L età media della popolazione passerà dagli attuali 43,5 a 49,7 anni nel 2065, dopo di che il processo di invecchiamento dovrebbe stabilizzarsi. Nel 2065 un terzo circa della popolazione italiana avrà 65 anni e oltre, rispetto a un quinto nel 2011 e poco più di un quarto nel 2030 (Tab.1). La popolazione in età anni diminuirà di 6,3 milioni tra il 2011 e il Questi cambiamenti della struttura per età determineranno un netto peggioramento dell indice di dipendenza degli anziani (rapporto tra le persone di 65 anni e più e le persone in età anni) e dell indice di dipendenza strutturale (rapporto tra popolazione in età non attiva anni e 65 anni e più - e popolazione in età attiva, anni). Nel 2011 si registravano 30,9 ultrasessantacinquenni per 100 persone in età attiva, nel 2065 saranno quasi il doppio, 59,7 (e 42,6 nel 2030). Nel 2065 ci saranno 82,8 persone in età non attiva ogni 100 in età attiva, contro 52,3 nel Tab. 1 Italia: popolazione per grandi classi di età (Proiezione centrale, milioni di unità e valori %) Variabili Popolazione per classi di età (milioni) ,5 8,0 7, ,8 38,9 33,5 65 e + 12,3 16,6 20,0 Rapporti caratteristici (in %) 65 e + in % popolazione totale 20,3 26,1 32,6 Indici di dipendenza Giovanile 21,4 20,6 23,6 Anziani 30,9 42,6 59,7 Strutturale 52,3 63,2 82,8 % stranieri residenti 7,5 14,5 23,0 Fonte: Istat\n4 Questo processo d invecchiamento della nostra società pone problematiche complesse, fino ad oggi per lo più esaminate per gli impatti che determineranno sul mercato del lavoro, sui sistemi pensionistici e ovviamente sugli aspetti relativi al welfare e alla salute. Assai meno si è riflettuto sul mutamento che questa composizione sociale determinerà sulle nostre economie, sui modelli di consumo e sulle modalità con cui andranno organizzati i servizi sociali. In generale parliamo di una fascia di popolazione che già oggi esprime una domanda non banale da comprendere e intercettare. Il processo d invecchiamento attivo e creativo che, liberato da incombenze di lavoro (anche se caricato di nuove responsabilità familiari) cerca attività nuove e stimolanti, con comportamenti assai più dinamici di quello che si tende a pensare, avrà una forte accelerazione e riguarderà in particolare la fascia dei baby boomer su cui si è costruito lo sviluppo fino agli anni 80 e che rappresenta un segmento di popolazione mediamente più istruito e consapevole di quelli che l hanno preceduto. Un cittadino più flessibile e alla ricerca di quella soddisfazione e pienezza cui spesso ha dovuto rinunciare nella fase della vita attiva. Cittadini prevalentemente a contenute capacità di consumo e bisogni, ma che sanno soddisfare con maggiore razionalità e competenza rispetto a un tempo, che dispongono di forte capacità di giudizio e valutazione sui prodotti e i servizi, e che esprimono una domanda di trasparenza e chiarezza non sempre soddisfatta da quanto incontrano sul mercato. Attenti alla salute e alla comunicazione, chiedono proposte e servizi adeguati e personalizzati. Man mano che si avvicinerà all età terza la generazione dei baby boomer, questo fenomeno di consumatori consapevoli e colti tenderà a incrementarsi. Apprendimento e comunicazione saranno aspetti essenziali da curare in una società che promuova l invecchiamento attivo. Con l aumento del numero di persone in età avanzata, cresce l esigenza di migliorare il loro benessere e le loro possibilità d integrazione nella società della conoscenza. Nelle società che invecchiano, l apprendimento svolgerà un ruolo essenziale nella misura in cui saprà contribuire a risolvere difficoltà quali l aumento dei costi sociali e della sanità e l inserimento sociale, la condivisione intergenerazionale di esperienze e conoscenze, una migliore organizzazione e distribuzione dei servizi essenziali. Lo stereotipo dell anziano debole, solo indifeso e inattivo, andrà insomma accantonato. La mutata composizione delle società europee pone sfide d integrazione e scambio generazionale, di ripensamento dei servizi pubblici, di organizzazione sociale. Le pone alla politica e al mercato finora sordi o disinteressati a questo processo di profonda trasformazione, stretti nella miopia dello sguardo di breve corso ed inerzialmente portati a conservare un modello di società a crescita lineare e a ricambi generazionali immutati. Crescita della domanda di welfare, nuovi modelli di consumo anche in questo settore e crescenti vincoli di bilancio rappresentano il contesto entro il quale vanno collocate le riflessioni sul welfare socio-sanitario, in un ottica di progressiva integrazione e complemento fra pubblico e privato. 2. Spesa sanitaria/assistenziale pubblica e privata La spesa sanitaria pubblica nel confronto internazionale La sanità è uno dei sistemi pubblici di tutela maggiormente interessato dalla trasformazione demografica. 4\n5 Netherlands 1 France Germany Denmark Austria Portugal Belgium 2 Greece Spain Sweden United Italy Ireland Slovak Slovenia EU-27 Finland Malta Luxembourg 3 Hungary Czech Republic Cyprus Bulgaria Poland Lithuania Latvia Estonia Romania Switzerland Serbia Norway Iceland Montenegro Croatia FYR of Turkey ,8 6,3 6,1 7,9 7,8 7,5 7,4 7,2 7,8 7, ,9 8, ,6 11,6 11, ,7 10,5 10,2 9,6 9,6 9,6 9,3 9,2 9,4 9,3 9,1 11,4 10,4 Netherlands Luxembourg1 Denmark Austria Germany France Belgium Sweden Ireland United Finland Spain Italy Greece EU-27 Portugal Slovenia Cyprus Malta Slovak Czech Hungary Poland Estonia Lithuania Latvia Bulgaria Romania Norway Switzerland Iceland Croatia Serbia Montenegro Turkey FYR of In Italia la spesa sanitaria non è particolarmente elevata rispetto alla media dei paesi europei comparabili come livello di sviluppo, anche se appare complesso realizzare dei confronti tenuto conto della differenza fra i vari sistemi. Comunque, con euro (in PPP) di spesa pro-capite e 9,3% di spesa in rapporto al Pil, il nostro paese si colloca oltre la media europea ma dietro alcuni importanti paesi (Figg. 1 e 2). In Germania la spesa pro capite è pari a euro, in Francia, in Svezia, nel Regno Unito. Fig. 1 Health expenditure per capita, 2010 (or nearest year) in PPP Total (no breakdown) Current expenditure on health Capital expenditure Fonte: OECD Health Data 2012; Eurostat Statistics Database; WHO Global Health Expenditure database. Fig. 2 Total health expenditure as a share of GDP, 2010 (or nearest year) % GDP Public Private Fonte: OECD Health Data 2012; Eurostat Statistics Database; WHO Global Health Expenditure database. Negli ultimi 10 anni la crescita della spesa sanitaria italiana non è stata superiore a quella media 5\n6 europea. Al riguardo va però tenuta presente la situazione dei rapporti commerciali fra SSN e fornitori privati. I dati sui pagamenti della PA che hanno spinto Governo e Parlamento ad agire con il DL 35, testimoniano come il mancato pagamento dei fornitori abbia significativamente contribuito a finanziare negli anni il Servizio sanitario nazionale. L ammontare di debiti delle aziende sanitarie verso le imprese fornitrici superano i 2 punti di Pil: tale dato deve essere considerato nelle analisi economiche e deve contribuire a valutare più correttamente il livello di spesa sanitaria pubblica del nostro Paese. In secondo luogo occorre considerare che i tagli praticati nella spesa in attività ad alto contenuto tecnologico e di know how hanno fortemente danneggiato settori che sostengono la competitività del Paese, come la farmaceutica e o i beni strumentali sanitari. Le tendenze a lungo termine Questa situazione di continuo stress sulla spesa sanitaria è molto probabilmente destinata a perdurare anche nei prossimi anni. Il notevole invecchiamento della popolazione cui va incontro l Italia, oltre che ad aumentare la quota relativa dei redditi da pensione sul reddito nazionale, contribuirà ad aumentare la domanda di servizi sanitari e assistenziali, che tendenzialmente si concentrano sulle fasce di popolazione molto giovane e anziana. La Ragioneria Generale dello Stato prevede una crescita del rapporto spesa sanitaria/pil di 1,8 punti nei prossimi quaranta anni, il modello del Ceis dell Università di Roma Tor Vergata prevede invece una crescita di quasi 4 punti percentuali nel caso dello scenario meno favorevole, in cui il Pil cresce dell 1,5% all anno, e di circa 2 punti percentuali nel caso dello scenario di riferimento in cui si ipotizza una crescita media del Pil di 2,5 punti l anno 1 (cfr. Fig. 3). 1 La proiezione RGS è realizzata secondo lo senario pure ageing, che assume l invarianza nel tempo del pro lo dei consumi speci ci per età, sesso e pologia di prestazione e l adeguamento del costo unitario delle prestazioni al PIL pro capite. Ci rende la previsione del rapporto spesa sanitaria/pil dipendente dalle sole dinamiche demografiche. Il modello Rgs incorpora inoltre l impatto degli interventi di policy tesi a controllare la spesa. Il modello Ceis invece fornisce una stima della spesa futura che risente delle dinamiche incorporate nelle serie storiche, ovvero fornisce l andamento inerziale del sistema sulla base delle relazioni tra spesa e i suoi driver consolidatesi nel passato. 6\n7 Fig. 3 Italia: spesa sanitaria proiezioni RGS e CEIS (in % Pil) Fonte: V. Atella, G. Marini e T. Proietti, Previsioni di breve e lungo periodo della spesa sanitaria pubblica, cit. Questi scenari a lungo termine si inseriscono in un contesto di politica di bilancio che per molti anni ancora avrà pochi margini di libertà. L impegno sottoscritto a livello europeo, di ridurre ogni anno il peso del debito pubblico sul PIL di un ventesimo dell eccedenza rispetto a un valore del 60%, richiederà saldi primari positivi. Conseguentemente, anche lo scenario di un relativamente contenuto incremento a lungo termine della spesa è uno scenario problematico. E evidente che in questa prospettiva il miglioramento continuo nell utilizzo efficiente delle risorse diventa un nodo cruciale per conciliare controllo della spesa e tenuta del livello di prestazioni necessarie. La spesa sanitaria privata e la componente out of pocket In tutti i Paesi, alla spesa sanitaria pubblica si affianca una quota - più o meno consistente, secondo il modello di sistema sanitario di spesa privata 2. Nel 2010 la spesa privata italiana è risultata pari a 30,3 miliardi di euro. Dopo un trend di sensibile aumento negli anni novanta del secolo scorso, negli ultimi anni la spesa privata è sempre stata intorno a questo livello. 3 Solo di recente, stanno emergendo segnali di un ulteriore aumento della spesa sanitaria privata connessi al fatto che le recenti manovre finanziarie sulla sanità rischiano limitatamente, per ora, ad alcune prestazioni di porre il SSN fuori mercato. Si sta infatti diffondendo il timore che alcune prestazioni sanitarie non siano più realmente disponibili nell ambito della sanità pubblica (effetto di razionamento implicito) ovvero che anche se erogate in ambito pubblico abbiano un costo significativo a volte superiore all analogo costo di mercato. Tali considerazioni sono suffragate da 2 Per spesa sanitaria «pubblica» si intende la spesa finanziata attraverso fondi pubblici (ossia tributi prelevati dagli enti pubblici territoriali e contributi di schemi assicurativi sociali), mentre la spesa «privata» include schemi assicurativi/no profit privati (ovvero volontari), compartecipazioni alla spesa, pagamenti diretti da parte del paziente. 3 A tale dato ufficiale andrebbe poi ragionevolmente aggiunta una quota di spesa sanitaria sommersa. 7\n8 uno studio dell Age.Na.S (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) del maggio 2013 che evidenzia un calo netto dei consumi di prestazioni specialistiche erogate da soggetti pubblici o privati accreditati a seguito dell aumento dei ticket e superticket definito in questi ultimi anni. Attualmente la spesa sanitaria privata corrisponde al 20% circa della spesa sanitaria totale. La spesa pro capite nel 2010 era pari a 451 euro correnti (Fig. 4). La media nazionale sottende notevoli differenze regionali (Fig. 5): la spesa privata pro capite nel Friuli (736 euro) è più del doppio di quella stimata in Basilicata e in Campania (rispettivamente 316 e 314 euro). La spesa privata risulta tendenzialmente più alta nelle regioni dove anche la spesa pubblica pro capite è elevata. Fig. 4 Italia: spesa sanitaria delle famiglie pro capite (euro) 600 Spesa sanitaria delle famiglie (procapite) Nord Ovest Nord Est Nord Centro Sud Isole Mezzogiorno Italia Fonte: Istat Fig. 5 Italia: spesa sanitaria pro capite delle famiglie per regione Spesa sanitaria delle famiglie (procapite) Ultimo disponibile Italia 451 <= 800 <= 700 <= 600 <= 500 <= 400 No dati Min = 300 Fonte: Istat In Italia l incidenza della spesa privata non è sostanzialmente diversa da quella di altri Paesi europei in cui il sistema sanitario è in larga parte pubblico. Ci che differenzia l Italia è che una quota largamente preponderante di tale spesa risulta essere cash, oltre l 87%, mentre in Paesi 8\n9 come Regno Unito, Germania, Francia, Austria, Spagna e Belgio una larga parte della spesa privata è intermediata da agenti collettivi, siano essi assicurazioni private, organismi non profit, mutue o altro (Tab. 2). Tab. 2 Spesa sanitaria totale per fonte di finanziamento 2010 (valori%) Composizione spesa totale Composizione spesa privata Spesa pubblica Spesa privata Totale 9 Assicurazioni private Out of the pocket Non profit, altro Netherlands 1 85,7 14,3 100,0 36,2 38,8 25,0 100,0 Norway 85,5 14,5 100,0 100,0 0,0 100,0 Denmark 85,1 14,9 100,0 10,8 88,7 0,5 100,0 Croatia 84,9 15,1 100,0 4,0 95,8 0,0 99,8 Czech Republic 83,8 16,2 100,0 0,9 91,5 7,6 100,0 United Kingdom 83,2 16,8 100,0 18,8 53,1 28,2 100,0 Sweden 81,0 19,0 100,0 1,4 88,8 9,9 100,0 Iceland 80,4 19,6 100,0 93,0 7,2 100,1 Romania 80,3 19,7 100,0 0,4 97,8 1,9 100,0 Italy 79,6 20,4 100,0 5,2 87,3 7,5 100,0 Estonia 78,9 21,1 100,0 1,1 87,8 11,1 100,0 Austria 77,1 22,9 100,0 20,6 73,6 5,8 100,0 France 77,0 23,0 100,0 59,6 31,7 8,6 100,0 Germany 76,8 23,2 100,0 40,1 56,7 3,2 100,0 Belgium 75,6 24,4 100,0 19,7 79,5 0,8 100,0 Finland 74,5 25,5 100,0 8,4 75,5 16,1 100,0 Spain 74,2 25,8 100,0 21,4 76,2 2,4 100,0 Slovenia 72,8 27,2 100,0 46,8 47,6 5,6 100,0 Turkey (2008) 72,7 27,3 100,0 70,3 29,7 100,0 EU-27 72,6 27,4 100,0 13,6 78,4 8,4 100,3 Lithuania 72,1 27,9 100,0 2,0 97,6 0,4 100,0 Poland 71,7 28,3 100,0 2,4 77,9 19,7 100,0 Ireland 69,5 30,5 100,0 41,6 57,0 1,5 100,0 Montenegro 67,2 32,8 100,0 91,1 9,1 100,2 Portugal 65,8 34,2 100,0 12,8 76,1 11,1 100,0 Malta 65,5 34,5 100,0 6,0 93,5 0,5 100,0 Switzerland 65,2 34,8 100,0 24,7 72,2 2,9 99,8 Hungary 64,8 35,2 100,0 7,0 74,3 18,7 100,0 Slovak Republic 64,5 35,5 100,0 72,8 27,2 100,0 FYR of Macedonia 63,8 36,2 100,0 99,0 0,8 99,9 Serbia 61,9 38,1 100,0 99,9 99,9 Latvia (2009) 59,5 40,5 100,0 1,9 89,0 9,1 100,0 Totale\n10 Greece 59,4 40,6 100,0 5,5 94,5 100,0 Bulgaria (2009) 55,4 44,6 100,0 1,0 97,1 1,9 100,0 Cyprus 43,3 56,7 100,0 10,8 87,0 2,1 100,0 Fonte: OECD Health Data 2012; WHO Global Health Expenditure Database. La spesa privata in Italia si compone: per poco meno della metà di acquisti di farmaci, articoli sanitari e materiale terapeutico; per il 36% di servizi medici e specialistici non ospedalieri; per il 17% di servizi ospedalieri. Dall ultima indagine multiscopo ISTAT sul ricorso ai servizi sanitari risulta che su 100 visite specialistiche rilevate nell indagine il 57% sono state a pagamento, e il resto o gratuite o con ticket. La propensione a pagare si riduce notevolmente per gli esami specialistici (il 21% degli esami di laboratorio e ambulatoriali sono totalmente a pagamento). 10\n11 Quanto ai motivi che spingono i cittadini a pagare privatamente le prestazioni, una componente fondamentale riguarda le liste di attesa nel sistema pubblico. Un altra, sembra essere la fiducia nel rapporto tra paziente e medico, che può essere particolarmente rilevante in alcune specialità: su 100 visite ostetrico ginecologiche quasi due terzi sono state pagate di tasca propria. Un'altra ancora è l età: le visite gratuite si concentrano nelle età elevate, quando cioè l esenzione dai ticket è generalizzata e il tempo libero ha un valore più basso rispetto a quello delle persone in condizione lavorativa. La percentuale di visite a pagamento risulta mediamente maggiore per chi si dichiara in buone condizioni economiche, ma tale percentuale è comunque elevata anche per le persone in età lavorativa che si dichiarano in cattive condizioni economiche. Nell esaminare la spesa sanitaria privata va infine ricordato che essa non si rivolge solo all offerta nazionale di servizi sanitari, ma anche all offerta fuori dai confini nazionali. Si tratta di un trend crescente, agevolato dalla riduzione dei costi di trasporto e dalla diffusione delle tecnologie ICT e trainato da motivazioni completamente diverse dalla tradizionale ricerca di una qualità superiore per le cure a cui sottoporsi o dello specialista assoluto in determinate metodiche innovative. La motivazione più diffusa è, infatti, la ricerca di una qualità media a costi bassi di determinate cure e trattamenti. Un caso diffuso sono le cure odontoiatriche, ma il fenomeno si estende a determinate chirurgie anche complesse. I dati Ocse documentano la rilevanza del fenomeno. In Europa, a parte i casi a sé stanti di piccoli paesi come il Lussemburgo, i principali paesi importatori sono i paesi ricchi e a elevati costi sanitari come Olanda, Germania, Belgio. I paesi esportatori sono prevalentemente i paesi dell Europa centro-orientale, Repubblica Ceca, Ungheria, Slovenia, Polonia. In Italia la spesa per prestazioni sanitarie importate costituisce una quota assai bassa della spesa sanitaria totale, ma il tasso di crescita medio annuo è intorno al 18%. Questo trend ha stimolato la nascita di strutture sanitarie low cost anche in Italia. Per fronteggiare le difficoltà economiche e per intercettare la domanda di servizi di potenziali clienti che si indirizzano verso Paesi che offrono cure a spese più basse, ma non sempre garantiscono sicurezza di qualità o tutela giuridica in caso di malpractice, anche la sanità privata italiana ha infatti imboccato la strada del risparmio (poliambulatori, ambulatori specialistici, centri odontoiatrici). Si tratta di strutture che offrono visite specialistiche, esami del sangue, controlli oculistici, a tariffe contenute ed evitando lunghe liste di attesa e che si pongono a metà strada tra la pratica medica privata tradizionale e le strutture pubbliche. In alcuni settori, come l odontoiatria, di recente si assiste ad un fenomeno di cambiamento della struttura dell offerta mediante una graduale trasformazione di una rete di offerta sostanzialmente caratterizzata da professionisti ad una rete di servizi più industrializzata. Lo sviluppo della sanità integrativa di questi ultimi anni, che si è basata su regole che hanno favorito il finanziamento dei fondi e delle casse sanitarie delle prestazioni odontoiatriche, sembra aver contribuito alla trasformazione dell offerta rendendola più efficiente e moderna (nonché con minori costi gestionali relativi). 11\n12 In sintesi, la domanda dei cittadini e la spesa privata con particolare riferimento a quella gestita dai fondi e dalle casse sanitarie sta diventando un fattore di ricerca di efficienza dell offerta. In sanità i cittadini votano con i piedi come mostra la mobilità interregionale di domanda di cure. Questo fenomeno non incide ancora sufficientemente sull efficienza dei sistemi regionali in quanto una spesa sanitaria privata sostanzialmente out of pocket non ha adeguato potere contrattuale nei confronti degli erogatori. Una policy pubblica che favorisse l organizzazione della spesa sanitaria privata, circa 30 miliardi di euro 4, sarebbe probabilmente una forte leva all efficienza complessiva dei servizi sanitari, pubblici e privati. Il welfare assistenziale Il fenomeno delle assistenti familiari L invecchiamento della popolazione e la limitatezza delle risposte fornite dal sistema del welfare pubblico nei confronti delle persone bisognose di assistenza, ha generato un forte aumento della presenza della figura dell assistente familiare la cui attività è rivolta al sostegno ed all aiuto a domicilio di persone anziane o disabili anche in situazione di non autosufficienza. Secondo il rapporto del 2011 del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali sulla non autosufficienza basato su stime per difetto, le assistenti familiari risultano essere circa , in parte senza un regolare contratto di lavoro e generalmente di origine straniera. Sulla base di stime prudenziali, tale fenomeno comporta una spesa a carico delle famiglie italiane stimata in circa 8 miliardi di euro. I cittadini e le famiglie, quindi, non solo si fanno carico, come si è già visto, di una quota consistente della spesa sanitaria, ma svolgono anche un ruolo importante nel sostenere i costi dell assistenza alle persone anziane o disabili. Non è facile individuare un confine netto fra la componente sanitaria e quella assistenziale nel caso di soggetti cronici o al limite della non autosufficienza. E importante per sottolineare che, proprio in questi anni in cui sembra emergere una maggior consapevolezza fra i policy makers circa la necessità di potenziare l assistenza primaria e territoriale alleggerendo il livello ospedaliero, cresce notevolmente il peso economico ed organizzativo sulle famiglie italiane del welfare sociosanitario legato agli anziani ed alle disabilità. 3. Sostenibilità, universalismo, solidarietà ed equità del SSN Il SSN è una delle principali conquiste sociali del nostro Paese. 4 Ma potenzialmente molti di più se si considera la spesa privata sommersa. 12\n13 Confindustria per prima non chiede di mettere in alcun modo nell agenda politica il tema del superamento del Servizio sanitario nazionale. Il punto però è chiedersi come intervenire affinché i principi che rappresentano i capisaldi del nostro modello di sanità pubblica possano essere declinati in chiave moderna ed essere restituiti al loro concreto significato. L universalismo e l equità del SSN sono da anni a rischio. Lo sono nel momento in cui non si riesce a risolvere il problema delle liste di attesa. Lo sono quando è lo Stato stesso che decide di creare all interno della sanità pubblica un sottoinsieme a pagamento (Intramoenia) più rapido ed efficiente. Lo sono se si pensa alle profonde disparità fra territori nei livelli di servizio. Lo sono se si tiene conto che, a causa del costo dei ticket, la prestazione erogata in ambito pubblico spesso costa di più di quella erogata mediante il libero mercato. Quando un sistema sanitario, pensato quale strumento per dare concretezza al diritto costituzionale alla salute quale diritto dell individuo, smette di essere universalistico i rischi di disgregazione del sistema sono rilevanti e di crescita delle sperequazioni interne allo stesso, con grave rischio per i cittadini ed i lavoratori più esposti. La Sostenibilità di un sistema sanitario è un concetto che va valutato in termini relativi. Un sistema è sostenibile se il livello di prelievo (e di spesa) è ritenuto dalla collettività congruo in relazione al valore del bene pubblico tutelato (in questo caso la salute) ed alla capacità del sistema stesso di soddisfare le esigenze collettive. In tal senso, ha poco rilievo dire se spendere il 7% del Pil per la sanità sia tanto o poco. Maggiormente rilevante è capire se il livello di copertura fissato qualunque esso sia venga garantito in un quadro di compatibilità con le risorse disponibili, tenendo conto dei vincoli di finanza pubblica e delle variabili che incidono nel medio/lungo periodo sulla spesa sanitaria. In base a tali considerazioni, ed al fatto che la pressione fiscale non possa essere a nostro giudizio incrementata anzi ridimensionata, appare oggi ragionevole nutrire dubbi sul fatto che la copertura sanitaria pubblica prevista dal SSN non debba essere riconsiderata. Già oggi non lo è: a livello regionale proliferano le addizionali, Irpef ed Irap, creando forti ostacoli alla ripresa degli investimenti e dei consumi; parte del costo della sanità pubblica è ormai strutturalmente sulle spalle dei fornitori: - attraverso il fenomeno dei ritardati (o mancati) pagamenti; - tenuto conto che gran parte dei tagli alla sanità vengono scaricati sulle industrie mettendo a rischio una delle componenti più dinamiche ed innovative della struttura produttiva nazionale. Sarebbe miope considerare che tali criticità finanziarie siano momentanee e possano essere superate unicamente con la lotta agli sprechi (sulla quale occorre peraltro maggiore serietà), con nuovi tagli su farmaci, forniture, apparecchiature, servizi sanitari privati, personale oppure inasprendo il sistema delle compartecipazioni. Occorre un ragionamento più a vasto raggio per capire come una maggior finalizzazione della spesa privata, mediante lo sviluppo universalistico e volontario del secondo pilastro sanitario, unitamente ad un assetto regolatorio più liberale del sistema degli erogatori, possa consentire in un quadro più dinamico che consenta aggiustamenti automatici verso obiettivi di sostenibilità 13\n14 l innalzamento tecnologico e qualitativo dei servizi sanitari garantendo i principi di equità e solidarietà. Su questi temi la sensibilità sociale è altissima ed è anche crescente fra i cittadini il timore di perdere la sanità pubblica gratuita ed aperta a tutti, così come è stata intesa per tanti anni nel nostro Paese. Per la prima volta, secondo dati Censis del giugno 2013, si sta facendo largo l idea cioè che occorra trasferire la responsabilità e il costo dei servizi su specifici segmenti di popolazione, da quelli che essendo abbienti non dovrebbero beneficiare per alcun motivo di esenzioni, a quelli che generano costi sanitari, in molti casi con comportamenti non sostenibili economicamente e non appropriati per la propria salute. Questo aspetto si presenta come una novità nella società italiana, probabilmente indotta dalla crisi, perché sino a non molti anni fa gli italiani erano assolutamente contrari a qualsivoglia distinguo etico nell accesso alle cure. E compito della politica dare risposte a tali fermenti sociali, individuando soluzioni credibili e sostenibili, spiegando le decisioni ai cittadini ed a tutti gli stakeholders, prima che si allarghi nel Paese l insostenibilità sociale nei confronti di un sistema sociosanitario che, pur essendo ancora nel novero dei migliori, presenta ormai vistose differenze nei livelli di prestazioni e costi e che invece di cercare soluzioni strutturali a problemi ormai evidenti ha privilegiato spesso rattoppi temporanei rispetto ad una seria revisione della spesa ed eliminazione delle troppe inefficienze e sprechi. 4. Scelte di policy Riflessioni per la maggiore efficienza del sistema Il sistema sanitario pubblico italiano è caratterizzato da una forte disomogeneità territoriale della qualità dei servizi erogati ai cittadini. Vi sono regioni d eccellenza e regioni che offrono servizi insoddisfacenti mostrando evidenti segni di crescente debolezza sia sul piano finanziario che dei livelli di servizio. Altro preoccupante fenomeno è rappresentato da una crescente quota di inappropriatezza delle prestazioni sanitarie, che è maggiore proprio in quelle regioni dove i servizi sono meno soddisfacenti. A questo riguardo un caso emblematico è rappresentato dai parti cesarei. Secondo un recente studio condotto dal ministero della Salute e Age.Na.S, l'agenzia nazionale per i servizi sanitari, il 43% dei parti cesarei sarebbe privo di giustificazioni. Il ricorso eccessivo a parto cesareo si verifica soprattutto nelle regioni del Sud Italia, con punte del 60% di cesarei non giustificati in Campania. Inoltre, sta diventando più critica la situazione infrastrutturale e dell adeguamento tecnologico. Il parco macchinari va rinnovato e gli investimenti infrastrutturali e nell ICT sono ai minimi storici, sia per quanto riguarda la rete ospedaliera che l assistenza primaria. Particolare attenzione va riservata alla revisione della rete ospedaliera nel senso di una maggior efficienza ed al potenziamento dell assistenza primaria e territoriale, integrando quest ultima sia a valle con i servizi sociali ed assistenziali promossi a livello locale, sia a monte con le elevate specializzazioni garantite dalla rete ospedaliera. Tale integrazione può essere garantita unicamente realizzando una rete digitale che permetta la fruibilità e la mobilità dei dati. 14\n15 La promozione della diffusione delle tecnologie ICT è quindi un tassello fondamentale per accrescere l efficienza e l efficacia dei servizi sanitari. L efficacia dell offerta dei servizi digitali è correlata alla totale copertura del territorio nazionale con il servizio di banda larga ed alla sua evoluzione verso le architetture cloud. Un recente studio dell Osservatorio del Politecnico di Milano ha stimato come la completa digitalizzazione del settore sanitario nazionale porterebbe benefici al Paese, in termini di risparmi, di circa 14,5 miliardi l anno. L utilizzo di soluzioni ICT da parte delle strutture sanitarie porterebbe risparmi per circa 6,8 miliardi l anno; al contempo, i risparmi stimati per i cittadini, grazie al miglioramento dei servizi e al recupero di efficienza delle strutture sanitarie, sarebbero di circa 7,6 miliardi l anno. La realizzazione delle infrastrutture materiali e immateriali di supporto allo sviluppo di servizi sanitari innovativi deve assicurare l integrazione e la fruibilità dei dati da qualunque punto di accesso sul territorio li si voglia consultare e deve essere accompagnata dall innalzamento del livello di alfabetizzazione digitale della popolazione attraverso progetti di formazione specifici. E evidente che tali cambiamenti non possono essere realizzati in un contesto caratterizzato da una logica ragionieristica ed emergenziale fatta di tagli lineari, secondo un agenda esclusivamente dettata dalle esigenze di cassa. La riqualificazione della spesa va realizzata secondo un disegno strategico di re-ingegnerizzazione del sistema e secondo una visione industriale del settore. L efficienza della sanità non pu essere in ogni caso essere cercata mediante tagli ai settori industriali della filiera, settori ad alto contenuto di innovazione e di export, bensì potenziando i controlli e rendendo efficiente la gestione. Gli obiettivi di razionalità ed efficienza sono strettamente connessi con l organizzazione delle spese sul territorio, in un Paese come il nostro che ha una elevata presenza di piccoli presidi sanitari. Pertanto, con particolare riferimento alla revisione della rete ospedaliera, e' importante fare una approfondita riflessione sul rapporto tra il numero degli ospedali/posti letto e l'offerta di prestazioni specialistiche delle strutture. Gli ospedali, infatti, hanno ragione di esistere fino a quando sono in grado di erogare efficientemente tutti i servizi e le prestazioni richiesti dai cittadini. Ipotesi diverse da queste producono evidenti inefficienze che il bilancio dello Stato non pu più sopportare e che rischiano di pagare in ultima istanza i cittadini. E dunque indispensabile arrivare a definire una logistica distributiva dei servizi che integri in maniera efficiente ed efficace le grandi strutture, le strutture di piccola e media dimensione e la rete territoriale dei servizi per garantire prossimità, efficienza ed equità. Un punto fondamentale riguarda l esigenza di rimuovere definitivamente i troppi sprechi del sistema, con attenzione al fabbisogno standard e al procurement pubblico. A monte è necessario un sistema di razionalizzazione della spesa improntato ai criteri dell efficienza e della qualità, a valle occorre il potenziamento dei controlli e il monitoraggio sulla gestione. Solo così si restituirà la giusta attrattività ad un settore fondamentale per l industria e si raggiungerà un equilibrio tra costi e qualità del servizio/prestazione. Infine, è necessaria una riflessione sulla governance e, in particolare, sul superamento della frammentazione regionale delle competenze, potenziando il ruolo dello Stato a difesa dell interesse nazionale della tutela della salute. Il Titolo V della Costituzione ha infatti dimostrato di non essere in linea con le attese del settore e che chi investe ha bisogno di una governance chiara e stabile nel tempo. 15\n16 Non si tratta di mettere in discussione la scelta costituzionale di una legislazione concorrente su tale materia, ma di rafforzare i meccanismi di coordinamento ed il ruolo statale nel garantire omogeneità dei costi, prestazioni e controlli. A distanza di oltre 20 anni dal decreto legislativo 502/92, occorre infine fare una riflessione su come consentire agli enti sanitari di poter operare secondo criteri gestionali efficienti, il più possibile rispondenti alla disciplina giuridica stabilita dal codice civile. L impostazione stabilita all inizio degli anni 90 (aziendalizzazione) appare ormai logora alla luce dell evolversi della complessità dei processi produttivi. Ci si riferisce principalmente alla necessità di garantire una gestione delle risorse umane più flessibile ed efficiente in grado di garantire una più alta produttività. Finanziamento della domanda di salute dei cittadini Il tema dell efficienza è fondamentale per utilizzare al meglio le risorse disponibili. Ma esso, da solo, non è in grado di garantire la quadratura del cerchio di fronte al problema del finanziamento a breve-medio periodo della domanda di salute dei cittadini. Il tema delle risorse è concreto e la politica non può più rinviare il confronto su questi problemi: una delle chiavi per individuare soluzioni sostenibili pu essere quella di spostare l analisi dalla spesa sanitaria pubblica a quella totale, privata compresa. E per individuare linee di policy sulla spesa privata occorre analizzare attentamente come essa viene organizzata dal mercato. Le coperture assicurative sanitarie in Italia non sono sviluppate. Questa situazione può essere ricondotta sostanzialmente a tre ragioni: 1. i cittadini/lavoratori sembrano avere poca fiducia nel sistema assicurativo, in questo settore (secondo dati Isvap, poco più di 2 mld di premi del ramo malattia a fronte di una spesa complessiva privata di circa 30). A parte rari casi, i prodotti sul mercato sono poco rispondenti alle esigenze dei consumatori ed i premi assicurativi sono alti. Inoltre le polizze sono disdettate a fronte dei primi problemi gravi di salute del cittadino; 2. manca nella popolazione la cultura e la consapevolezza che vi sia la necessità di una maggiore responsabilizzazione diretta dei singoli per la previdenza sanitaria. Per ragioni storiche gli italiani hanno infatti radicato in loro il concetto che la sanità sia gratuita e fornita dallo Stato. Solo in questi ultimi anni tale radicamento sta cedendo il passo ad un timore diffuso (e non solo al Centro - Sud) che alcune prestazioni sanitarie non siano più realmente disponibili nell ambito della sanità pubblica o che anche se erogate in ambito pubblico abbiano un costo significativo. A fronte di tale convincimento, i cittadini-utenti non hanno però ancora maturato una sensibilità verso soluzioni di previdenza sanitaria di tipo collettivo preferendo pagare al momento dell emersione del bisogno di sanità; 3. in assenza di un sistema fiscale e di meccanismi di controllo che incentivino lo sviluppo di un sistema di terzi paganti, la cultura dominante porta oggi a privilegiare un rapporto diretto fra paziente e professionista medico all interno del quale la transazione finanziaria può caratterizzarsi da comportamenti opportunistici e poco trasparenti. Diversa la riflessione sul ruolo dei fondi di sanità integrativa. 16\n17 Un importante segnale di cambiamento si è manifestato dopo il , anni in cui è stata realizzata una mini-riforma della sanità integrativa. In quel periodo è stata infatti stabilizzata la norma fiscale (art. 51 TUIR) che consente la non concorrenza alla formazione del reddito da lavoro dipendente per i contributi versati ai fondi sanitari di natura negoziale che rispettino alcuni vincoli relativamente agli ambiti d intervento. Quanto ai redditi diversi da quello da lavoro dipendente, l ordinamento fiscale inserisce fra gli oneri deducibili anche i contributi versati ai fondi (art. 10 del TUIR). Tale norma però presenta ostacoli dal lato delle prestazioni sanitarie (articolo 9 del decreto legislativo 229/99 e successivi decreti Turco e Sacconi del 2008 e 2009) che ne depotenziano l effetto. Per le imprese non è prevista alcuna agevolazione fiscale per i contributi versati ai fondi. Ciò nonostante, a seguito della stabilizzazione delle norme fiscali riguardanti i lavoratori sono state numerose le iniziative contrattuali in materia di sanità integrativa, sia sul piano categoriale che aziendale. Studi ed indagini evidenziano che il tema della sanità integrativa è ai primi posti in fatto di gradimento dei lavoratori fra le iniziative di welfare aziendale. La tutela della salute è una priorità delle persone, la nostra sanità pubblica dà sempre meno risposte, le prestazioni sanitarie a differenza ad esempio di quelle previdenziali sono di immediata fruibilità. Sul punto il sistema Confindustria ha svolto un ruolo rilevante. Da un lato, ha contribuito significativamente alla definizione di provvedimenti innovativi sul piano fiscale ed ordinamentale (Legge finanziaria 2008 e decreti ministeriali del ). D altra parte, sul piano organizzativo sono stati costituiti numerosi fondi bilaterali aziendali o categoriali che hanno utilizzato le risorse messe a disposizione dalla contrattazione collettiva per gestire tutele di sanità integrativa. I dati e le osservazioni evidenziate possono condurre ad alcune riflessioni di policy. Il punto più evidente è che il soddisfacimento della domanda di salute dei cittadini è sempre più caratterizzato da un sistema di finanziamento misto pubblico/privato. L impiego di fonti di finanziamento private è un elemento che assumerà un peso crescente nelle scelte di consumo dei cittadini soprattutto alla luce dell inevitabile restrizione relativa del perimetro dell intervento pubblico nel campo delle tutele di welfare sociosanitario. Ma, come accennato, l assetto attuale della spesa privata, quasi tutta di tipo cash, non è efficiente e drena risorse delle famiglie all economia. Organizzare un pilastro privato integrativo pu contribuire alla sostenibilità, all efficienza del sistema ed alla piena esigibilità del diritto alla salute. Un ruolo maggiore dei Fondi integrativi può essere utile non per aumentare la spesa sanitaria, ma per bilanciarne la composizione e rendere più efficiente il sistema nel suo complesso. A parità di livello, potrebbe infatti essere ridotta la parte pagata direttamente in contanti dai cittadini, spesso in condizioni di difficoltà legate all insorgenza della malattia. In tal senso, lo sviluppo del secondo pilastro andrebbe accompagnato dal completamento sia sul piano ordinamentale sia fiscale delle riforme del settore avviate nel biennio adottando scelte in grado di garantire al tempo stesso la sostenibilità di medio-lungo termine delle iniziative di sanità integrativa e l universalismo nell accesso al secondo pilastro. Diverse sono le possibilità di integrazioni. La progressiva introduzione di sistemi di finanziamento privati intermediati (assicurazioni, casse mutue, ecc.), che permetterebbero di tutelare la 17\n18 sostenibilità e l equità del sistema, è comunque essenziale per l equilibrio sociale e finanziario del sistema. Il sistema pubblico deve mantenere la sua funzione di controllo sulla qualità degli strumenti e delle prestazioni, senza occuparsi della gestione e limitando a tutti i costi le interferenze della politica. Un punto fondamentale appare quello di perseguire un organizzazione della spesa sanitaria privata che assicuri la necessaria dimensione e massa critica affinché: 1. la logica della ripartizione venga resa meno rischiosa mediante l utilizzo di meccanismi ampi di solidarietà e mutualità; 2. i fondi abbiano il necessario potere contrattuale nei confronti degli erogatori. La massa critica pu essere raggiunta con idonee politiche fiscali che favoriscano l afflusso di risorse da parte delle famiglie e dei lavoratori verso il secondo pilastro piuttosto che verso forme cash di spesa nonché un impegno crescente da parte delle imprese, compensato sul piano fiscale. Il costo di una tale politica per lo Stato può essere minimo o nullo. Si tratta di operare una revisione dei benefici fiscali già oggi esistenti in materia di spese sanitarie e di sfruttare gli indubbi benefici connessi all emersione di una grande quota di sommerso generata dallo sviluppo del secondo pilastro rispetto ad un assetto caratterizzato da spesa sanitaria privata cash (i fondi chiedono la fattura). Confindustria chiede al Governo e al Parlamento di inaugurare una nuova stagione, chiudendo alla nostre spalle quella fatta di manutenzioni precarie del SSN e di tagli ai privati, e aprendo un confronto operativo su questi temi per dare stabilità, sostenibilità e prospettiva al settore sanitario in una logica industriale incentrata sulla qualità delle prestazioni e dei servizi. Un primo banco di prova, soprattutto per quanto riguarda il tema delle risorse, sarà già l'ormai imminente legge di stabilità. 18\nCommissioni Affari Sociali e Bilancio Camera dei Deputati Audizione del Direttore Generale di Confindustria Marcella Panucci La sfida della salute tra nuove esigenze del sistema sanitario e obiettivi di\nCommissioni Affari sociali e Bilancio Camera dei Deputati Audizione del Direttore Generale di Confindustria Marcella Panucci La sfida della salute tra nuove esigenze del sistema sanitario ed obiettivi