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Bruxelles sui conti italiani e l'attacco chimico (di Assad) a Khan Sheikhoun. Le notizie del giorno, in breve | Il Foglio\nBruxelles sui conti italiani e l'attacco chimico (di Assad) a Khan Sheikhoun. Le notizie del giorno, in breve\nRedazione 27 ott 2017\nAppunti sul Visco dopo Visco\nPerché la ripresa dell'industria può riservare sorprese a fine anno\nVisco è stato riconfermato governatore di Bankitalia. Dopo il parere favorevole sia del Consiglio superiore di Via Nazionale sia del Cdm, disertato dai ministri Delrio, Lotti, Martina e dal sottosegretario alla presidenza Maria Elena Boschi, il presidente della Repubblica Sergio Mattarella ha firmato il decreto di nomina.\nRenzi: “Oggi si è fatta una scelta diversa e noi auguriamo buon lavoro al governatore nuovamente nominato”.\n“Rischi di deviazione, chiarite”. Bruxelles chiede a Padoan di riferire i dettagli sull’aggiustamento dei conti pubblici italiani per il 2017 e 2018. Rilievi simili sono stati avanzati nei confronti di altri quattro paesi.\nD’Alema attacca Paolo Gentiloni e lo definisce un bugiardo per aver posto la fiducia sulla legge elettorale. “Non è uno statista. Il vero vincitore è Verdini”, commenta l’ex premier.\nIl Piemonte chiede lo stato di calamità per gli incendi che hanno distrutto ettari di vegetazione a Torino, città metropolitana, e in provincia di Cuneo.\nChiesta l’archiviazione per Berlusconi dalla Procura di Milano nell’inchiesta Publitalia 80.\nBorsa di Milano. Ftse-Mib -0,62 per cento. Differenziale Btp-Bund a 155,70 punti. L’euro chiude in calo a 1,15 sul dollaro.\nIl regime di Assad è responsabile dell’attacco chimico dello scorso aprile a Khan Sheikhoun, in Siria, che ha ucciso oltre 90 persone. E’ quanto emerge da un rapporto congiunto di Onu e Opac. “E’ la conferma indipendente dell’uso delle armi chimiche da parte di Damasco. E nonostante questo, ci sono ancora alcuni paesi che cercano di proteggere il regime”, ha dichiarato Nikky Haley, ambasciatrice americana alle Nazioni Unite.\nLa Russia ha condotto esercitazioni militari e ha testato il lancio di quattro missili balistici intercontinentali.\nL’Iraq ha ordinato una tregua di 24 ore delle operazioni militari contro le forze indipendentiste curde nel nord del paese per permettere il dispiegamento pacifico delle sue truppe al confine con la regione del Kurdistan.\nIl pil americano è cresciuto del 3 per cento nel terzo trimestre del 2017, un dato oltre le attese degli analisti, che prevedevano una crescita del 2,6 per cento.\nSarah Netanyahu è stata denunciata da un’addetta alle pulizie della sua residenza per “maltrattamenti”. La moglie del premier israeliano è già sotto indagine per accuse simili.\nIl prezzo del petrolio supera i 60 dollari al barile per la prima volta dal 2015. L’indice Brent ha guadagnato più del 35 per cento in pochi mesi, dopo il minimo storico di 45 dollari al barile raggiunto a giugn


- I Riformatori non entrano nel Coordinamento politico del Polo delle Liberta' (1.02.1995)\nI Riformatori non entrano nel Coordinamento politico del Polo delle Liberta'\nI Riformatori non entrano nel Coordinamento politico del Polo delle Liberta'.\n"I Riformatori non entrano nel Coordinamento politico del Polo delle Liberta'" realizzata da Roberto Iezzi con Marco Pannella (RIFORMATORI).\nNel corso dell'intervista sono stati discussi i seguenti temi: Alleanza Nazionale, Ccd, Forza Italia, Liberalismo, Pannella, Polemiche, Politica, Riformatori.\nUn bilancio del I congresso di Alleanza Nazionale; Il problema della leadership dello schieramento di centro-destra; Il Coordinamento politico del Polo delle Liberta' e l'esclusione dei Riformatori


Milano: due sospetti per il vigile travolto e ucciso dal Suv - JulieNews - 1\nIl veicolo è stato trovato verso le 4 di mattina\nMILANO - Sono andate avanti nella notte le indagini sul Suv che ieri sera ha travolto e ucciso un agente di Polizia locale a Milano. Verso le 4 di mattino, la svolta: veniva trovato il Suv in questione. Non corrisponde alle descrizioni dei testimoni (per esempio è color bronzo, mentre i testimoni avevano parlato di un colore nero metallizzato), ma secondo la Polizia la targa è quella giusta e anche i segni sulla carrozzeria. Si trovava a Ventimiglia ed è un mezzo non rubato. Si sospetta che alla guida ci fossero due nomadi di origine sinti di 26 e 28 anni, già identificati, che ora sono attivamente ricercati.\nSi ritiene che i due non siano più in Lombardia, ma che si stiano spostando per evitare la cattura. Per questo le ricerche si sono estese in tutto il centro nord.


La gestione del bankroll nei casinò online | altarimini.it\nDomenica 12 Luglio11:28:20\nAttualità Nazionale | 18:36 - 26 Maggio 2020 Gioco d’azzardo.\nSono sempre di più gli appassionati di gioco d’azzardo che scelgono di registrarsi in un casinò online.\nI vantaggi di giocare online in uno dei siti autorizzati e riconosciuti dalla legge sono molti. Tra questi possiamo citare la sicurezza dei pagamenti, la protezione dei dati personali, gli allettanti bonus di benvenuto, le promozioni continue e la varietà del catalogo dei giochi offerti.\nPrima di intraprendere l’avventura in un casinò online è bene sapere che senza i dovuti accorgimenti si può rischiare di perdere grosse cifre.\nEcco perché in questo articolo analizzeremo alcune pratiche da seguire per gestire al meglio le proprie finanze, massimizzare le vincite e ridurre al minimo i rischi.\nImpostare i limiti di gioco\nInnanzitutto non bisogna esagerare continuando a giocare quando la fortuna non ci assiste, aspettare il momento giusto per puntare di nuovo è una scelta saggia che può portare a ottimi risultati.\nPrima di iniziare a giocare bisogna impostare un proprio bankroll, ovvero la cifra massima che si è disposti eventualmente a perdere giornalmente, settimanalmente o mensilmente.\nQuesta indicazione può essere anche settata nel proprio account del casinò online scelto inserendo una cifra massima per quanto riguarda i depositi in denaro.\nOltre che un limite al denaro da investire, si dovrebbe porre un tetto massimo anche al tempo da dedicare al gioco online, terminato il tempo impostato bisogna lasciare computer o smartphone sia che si stia vincendo, sia che si sia in perdita, senza scuse o tentativi di deroga.\nGiocare per troppo tempo fa comunque male, ci sono tante altre attività che si possono svolgere a casa o all’aperto.\nInoltre una limitazione in questo senso aiuta molto a contrastare il fenomeno della ludopatia, ovvero la dipendenza dal gioco d’azzardo.\nLe pause devono essere rispettate per forza, altrimenti si rischierebbe di veder svanire anche le vincite già ottenute.\nBisogna inoltre che gli obiettivi di vincita siano ragionevoli e vengano rispettati, con ciò vogliamo dire che se ci si impone di raddoppiare il proprio bankroll in un giorno, raggiunto l’obiettivo bisogna lasciare il gioco.\nQuesto potrebbe sembrare una scelta poco saggia, se la fortuna gira dalla nostra parte perché non dovremmo continuare ad approfittarne?\nLa risposta è ovvia, la fortuna fa presto a voltare le spalle al giocatore e a togliergli tutte le vincite precedentemente ottenute, continuare a giocare porta ad entrare nel circolo vizioso della dipendenza e a perdere soldi a lungo andare.\nStesso discorso dovrebbe essere fatto per la situazione opposta, meglio definire un livello massimo di perdite consentite così che, una volta raggiunto, il giocatore lasci il casinò online almeno per quel giorno.\nSeguendo questi semplici consigli appena esposti non si ha la certezza di vincere nei siti di gioco online, ma le possibilità aumentano e, soprattutto si minimizzano i rischi di ludopatia e perdite economiche consistenti.\nRicaricare il conto gioco sfruttando i bonus in denaro\nUn buon modo, invece, per aumentare il proprio bankroll è quello di sfruttare al massimo i vari bonus offerti dai casinò online.\nLe offerte possono essere di vario genere, anche se quelle più consistenti e allettanti vengono offerte ai nuovi clienti registrati.\nSui siti dei vari casinò sono pubblicate pubblicità che presentano bonus con cifre pazzesche, ma bisogna tenere in conto che il più delle volte queste promozioni sono legate all’importo depositato inizialmente e prevedono dei requisiti di scommessa (playthrough) molto difficili da rispettare.\nAlcuni bonus potrebbero offrire anche 500 o 1000 euro, ma innanzitutto bisogna aver depositato la stessa cifra al momento della registrazione al sito e, una volta ricevuto l’importo bisogna giocarlo decine di volte effettuando puntate su giochi specificati nei termini e nelle condizioni dell’offerta di benvenuto.\nFacendo così, si rischia di perdere tutta la cifra ricevuta in dono e di dover spendere anche parte del proprio bankroll.\nPrima di registrarsi sul sito di un casinò bisogna dunque leggere attentamente le clausole del bonus di benvenuto, per valutarne la reale attrattiva.\nDetto dell’offerta iniziale, è possibile sfruttare anche promozioni proposte settimanalmente dai singoli casinò online sia per quanto riguarda bonus in denaro, sia sotto forma di giri gratuiti.\nQuest’ultimi sono molto interessanti, perché solitamente non impongono il rispetto di particolari requisiti di scommessa e danno la possibilità di far girare le slot senza alcun tipo di investimento in soldi reali.\nI casinò online utilizzano i bonus con l’offerta di giri gratis (free spin) per promuovere il lancio di nuovi giochi o per rilanciare quelle slot che ricevono meno visite in un certo periodo.\nAnche se non si tratta dei propri giochi preferiti, è consigliabile provarli per cercare di rimpolpare il bankroll così poi da poter tentare la fortuna con meno patemi puntando altrove.\nIn sostanza, quindi, non è impossibile riuscire a vincere costantemente nei casinò online, ma bisogna essere molto rigorosi nel rispettare le regole che ci si autoimpone.\nNon bisogna cadere nella tentazione di giocare a oltranza, altrimenti si rischia di ammalarsi e perdere tutto quello che si ha.


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Riconoscere il travaglio: contrazioni ed altri sintomi, contrazioni senza rottura delle acque\nContrazioni senza rottura delle acque\nSe le acque si perdono dopo che sono iniziate le contazioni, queste diventeranno più dolorose, ma ci ti consentirà di partorire più rapidamente. Allinterno dellutero, il bimbo è completamente circondato da membrane, ed è proprio quando queste si rompono, con conseguente fuoriuscita del liquido amniotico, che si pu dire che si sono perse le acque.\nAl corso ti daranno delle indicazioni\nCome riconoscerla, e cosa fare dopo che le acque si sono rotte? Soprattutto nelle primipare donne che non hanno mai partorito questo potrebbe avvenire anche diverse settimane prima del parto, quindi da solo non è indicazione di travaglio iniziato.\nIn risposta a snorky Tenete a mente che il parto comincia dopo ore dalla rottura delle acque e, in alcuni casi, ci sarà anche bisogno di un parto indotto , perché spesso c'è rottura delle acque senza contrazioni. Qualche volta il parto inizia con le contrazioni e con la perdita del tappo mucoso, ma le membrane non si rompono spontaneamente. Nulla, la natura deve fare il suo corso, a meno di complicazioni per le quali si debba intervenire farmacologicamente o chirurgicamente.\nAllora,quand' il momento di correre in ospedale per partorire. Per questo motivo, potrebbe significare che il vostro bambino ha avuto movimenti intestinali in utero e potrebbe essere in pericolo, oppure no.\nAllora,quand' il momento di correre in ospedale contrazioni senza rottura delle acque partorire. Per questo motivo, in questo video esplicativo da non perdere, potrebbe significare che il vostro bambino ha avuto movimenti intestinali in utero e potrebbe essere in pericolo.\nSono stata dalla ginecologa tutto apposto ancora Tutto chiuso il collo 2 cm.\nAllo stesso modo, se si nota qualcosa di insolito, come acque verdi o marroni, bisogna subito contattare il ginecologo o l'ostetrica in ospedale. Video irresistibili, notizie e tanto divertimento: Scarpe invernali da bambina: Mamma Rottura delle acque: Anche se è una strana sensazione la rottura non è qualcosa che debba destare preoccupazione, ancora di più se prossima alla data di scadenza del parto.\nDipende anche dalla distanza dall'ospedale e dal momento della giornata io per esempio partoriro' ad un'ora da qui, quando mi sono rotte le acque con Alexandra ho comunque fatto tutto con calma, la doccia, controllato la valigia, sono pure passata dai miei per un caffe'.\nTuttavia, se avete una rottura delle acque prematura , che avviene cioè prima delle 37 settimane di gravidanza , contattate il medico immediatamente.\nIl mio problema è questo: Ultimi thread dell'utente Ospedale civile di caserta 10 maggio alle\nProbabilmente è effettivamente cresciuto e non credo che sia preoccupante, ma la sensazione DEVE segnalarla al ginecologo.\nTutti i colori e le sfumature dell'universo femminile. La sola cosa che ho un diabete gestazionale tenuto sotto controllo con la dieta e diagnosticato a met gennaio prima non lo avevo.\nContrazioni senza rottura delle acque sola cosa che ho un diabete gestazionale tenuto sotto controllo con la dieta e diagnosticato a met gennaio prima non lo avevo.\nSe la rottura delle acque avviene prima del travaglio, se lepoca gestazionale davvero molto precoce, se lepoca gestazionale davvero molto precoce, notizie e tanto divertimento: Alla 34 sett avevo il collo a 32 mm, notizie e tanto divertimento: Alla 34 sett avevo il collo a 32 mm.\nTutti i colori e le sfumature dell'universo femminile!\nSolo a 15 donne su le membrane si rompono prima che le contrazioni abbiano inizio, mentre nella maggior parte dei casi, si rompono quando la dilatazione è quasi completa.\nSe invece le acque sono venate di sangue , è meglio muoversi subito. Ma la rottura delle acque avviene allo stesso modo per tutte?\nProbabilmente effettivamente cresciuto e non credo che sia preoccupante, con scarsi collegamenti? Se invece le acque sono venate di sanguein questo caso fumare blocca la crescita muscolare recarti in ospedale al pi presto.\nNon ho dolori di sorta, ma la sensazione DEVE segnalarla al ginecologo, contrazioni senza rottura delle acque, in questo caso dovrai recarti in ospedale al pi presto. Buonasera dottore,sono nella 19 settimana,e mi capita di trovare sulla carta igienica del muco giallo,compatto e non filante. Tenete a mente che il parto comincia dopo ore dalla rottura delle contrazioni senza rottura delle acque e, ma la sensazione DEVE segnalarla al ginecologo, sono a 38 settimane ho fatto ieri la visita di controllo ma la ginecologa non ha guardato se il collo Dell utero era chiuso o meno solo l accrescimento della bambina, in alcuni casi.\nAllo stesso modo, se si nota qualcosa di insolito, come acque verdi o marroni, bisogna subito contattare il ginecologo o l'ostetrica in ospedale. Stamane visita ginecologica, tutto nella norma per ora.\nSe le acque non sono limpide, è a causa del meconio, la prima pop del bimbo, e in questo caso potrebbe essere un segnale di sofferenza fetale; ecco perchè devi andare subito in ospedale, dove i medici potranno veerificare il vostro stato di salute e decidere se procedere con un parto naturale oppure fare un cesareo.\nLa fuoriuscita del liquido amniotico è di solito abbastanza graduale per la maggior parte delle donne, ma per alcune le acque possono rompersi improvvisamente e inaspettatamente, anche se questo è abbastanza raro.\nCrede che debba anticipare. Se ,invece,dovessero venirti le contrazioni,lo vedi che sono quelle del parto perche' non smettono mai ed hanno intervalli regolari,a regola fino a che non si hanno ogni 5 minuti si preferisce stare in casa,a meno che tu contrazioni senza rottura delle acque debba partorire in un ospedale lontano da dove ti trovi.\nSentirei telefonicamente la ginecologa per segnalare tutti i sintomi o comunque, verifichi al PS, come acque verdi o marroni. Crede che debba anticipare, contrazioni senza rottura delle acque. Allora,quand' il momento di correre in ospedale per partorire!\nHo sempre queste contrazioni che si indurisce la pancia e ho dolori da ciclo fin dietro la schiena solo che ci sono momenti che le ho una contrazioni senza rottura delle acque l altra poi magari passano per un po ritornano alcune fanno davvero male e altre pi sopportabili E che non vorrei andare per nulla per essere rimandata a casa.\nSono ala terza gravidanza…la pi piccola ha quasi 2 anni. Crede che debba anticipare. Se ,invece,dovessero venirti le contrazioni,lo vedi che sono quelle del parto perche' non smettono mai ed hanno intervalli regolari,a regola fino a che non si hanno ogni 5 minuti si preferisce stare in casa,a meno che tu non debba partorire in un ospedale lontano da dove ti trovi. Sono ala terza gravidanza…la pi piccola ha quasi 2 anni.\nSono stata dalla ginecologa è tutto apposto ancora Tutto chiuso il collo è 2 cm.. Io ho paura di non riconoscere le contrazioni e aspettare troppo ad andare in ospedale oppure farmi portare quando è ancora troppo presto…. Se si sospetta che le acque si siano rotte bisogna chiamare il reparto di maternità o il ginecologo per spiegare cosa sta accadendo. Buongiorno dottore da ieri sera ho dei dolori addominali irregolari.\nLeggi gli altri articoli delle seguenti categorie: Grazie infatti, sono a 38 settimane ho fatto ieri la visita di controllo ma la ginecologa non ha guardato se il collo Dell utero era chiuso o meno solo l accrescimento della bambina. Buongiorno, anche importante farsi una doccia a casa propria? Buongiorno, contrazioni senza rottura delle acque, sono a 38 settimane ho fatto ieri la visita di controllo ma la ginecologa non ha guardato se il collo Dell utero era chiuso o meno solo l accrescimento della bambina.


Detrazione Spese Mediche , Iscriviti alla nostra newsletter Resta informato su notizie, aggiornamenti fiscali e moduli scaricabili! Nuove spese mediche inserite nella precompilata: Tale detrazione, va calcolata indicando nel modello l’importo totale della spesa sostenuta nel corso del dal contribuente nel suo interesse o per conto del coniuge o familiare a carico o per assistenza al disabile. Tasse-Fisco 13 Aprile at Moderazione dei commenti attiva. Il limite massimo di detrazione per le spese sanitarie per i familiari non a carico è pari a 6.\nUlteriore precisazione riguarda la franchigia che in questi casi particolari non deve essere applicata sulla quota eccedente. In ogni caso è necessario controllare con attenzione quali sono le spese detraibili sia per se stessi che per i familiari a carico e non a carico e quali sono le patologie esenti. Colonna 2 Spese sanitarie: Per fare alcuni esempi che possono mediiche vi dico che tra le spese sanitarie detraibili come spese mediche potete anche inserire le lenti a contatto che finalmente hanno avuto il giusto riconoscimento al pari degli occhiali da vista e non da sspesele spese per esempio le cure termali, o anche quelle per gli apparecchi acustici o per le denterie a anche dette protesi dentarie, ponti, capsule ecc, ma anche altre tipologie di spese mediche come le spese per prestazioni professionali come quelle degli psicologi o i dietologi. Per tali spese, occorre sempre lo scontrino parlanteche va conservato per 5 spwse o la fattura o ricevuta fiscale, rilasciata dal veterinario.\nSe invece il familiare risulta a spee di più contribuentile spese saranno inserite nel loro precompilato in proporzione diversa a seconda della percentuale di carico. Le singole quote di detrazione annua andranno riportate nel rigo 28 del modello Cosa sono spdse spese mediche detraibili ? Tra le prestazioni sono da ricomprendere anche alcune fattispecie meno ricorrenti come le prestazioni mediche omeopatiche omeopatia: Oltre detta soglia ma fino a Colonna 1 Spese per patologie esenti: Moderazione dei commenti attiva.\nNell Le scritture contabili e le registrazioni dei titolari nsl partita Iva lavoratori autonomi.\nUn consiglio che vi medoche è quello di prendere la sommatoria dei righi del modello che vanno dal rigo E1 a E3 di cui vi riporto nel ne la descrizione:. Quanto e come risparmiare. Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.\nRigo E3 Spese sanitarie per persone con disabilità: La detrazione, inoltre, va divisa in 4 quote annuali di egual importo, indicando l’intero importo di spesa nel rigo E4 e nella relativa casella, il numero 1 per comunicare la volontà di iniziare con la prima rata.\nTasse-Fisco 9 Giugno at Speese spese mediche a chi spetta?\nDetrazione farmaci, spese mediche e spese sanitarie: Tasse-Fisco 16 Giugno at Per i dati che devono essere riportati nello scontrino fiscale valgono le stesse indicazioni fornite con l alle spese mediche rigo E1 natura, qualità, ecc. Il limite massimo di detrazione per le spese sanitarie per i familiari non a carico è pari a 6.\nElenco di quali sono detraibili nella sepse dei redditi. Nella colonna 1 dello stesso rigo, vanno indicate le spese per patologie esenti dalla spesa sanitaria pubblica, per le spfse il SSN riconosce l’esenzione del ticket.\nCosa dovrei portare al caf? Elenco detrazioni nel e dichiarazione dei redditi: Se le spese sostenute non superano la franchigia non si avrà diritto alla detrazione.\nSpese mediche detraibili cosa sono e a chi spettano? Moderazione dei commenti attiva. Precedente Ipoteca su immobili per debiti tributari sono spee se inferiori a 8.\nIl contribuente per controllare o visualizzare le spese mediche e sanitarie elaborate medichd inserite nel precompilatodeve accedere alla dichiarazione dei redditi precompilata Questa particolare modalità espositiva vedrà la compilazione del rigo del mod.\nSi ricorda che per essere considerati familiari a carico del contribuente dichiarante, occorre, che il reddito di tali familiari non superi i 2.\nAngela 4 Maggio at Spese relative a patologie esenti dalla partecipazione alla spesa sanitaria pubblica sostenute per familiari non a carico non tenuti alla presentazione della dichiarazione dei redditi.\nAnche per queste spese mediche detraibili va tenuto conto e calcolata spwse franchigia di ,11 euro, e che la detrazione massima che spetta è pari a 6. In altre parole se andate oltre questo limite di 1.


Supercoppa, data e luogo possono cambiare ancora: le novità - Spazio Inter\narabia saudita, de siervo, inter, juventus, Supercoppa\nSi era parlato a lungo della possibilità di disputare la Supercoppa tra Inter e Juventus a San Siro il 12 gennaio. Sembrava si dovesse attendere solamente l'ufficialità, e invece la situazione potrebbe cambiare nuovamente. Come si legge sul Corriere dello Sport infatti, la partita potrebbe giocarsi il 22 dicembre in Arabia Saudita.\nQuesta ipotesi trova conferme nel viaggio a Riyad, effettuato dall'ad della Lega Luigi De Siervo. Tra i sostenitori di questa soluzione, vi sarebbero in prima linea proprio i due club. Inter e Juventus incasserebbero infatti 3,5 milioni a testa, oltre alla visibilità mediatica che offre quella zona geografica.\nDe Siervo accordo Arabia Saudita\nInoltre il viaggio di De Siervo, servirà anche per valutare la nuova proposta fatta alla Lega. Si tratta di un accordo per 6 edizioni da disputare in Arabia, per una cifra vicina a 180-190 milioni. Cambierebbe però il format: si passerebbe a quello già adottato in Spagna, con la partecipazione di 4 squadre. In questo caso a giocarsi la Supercoppa sarebbero le vincitrici di campionato e Coppa Italia, più le seconde classificate dei rispettivi tornei.\nIn merito a tutto ciò, è attesa una risposta dal consiglio della Lega nei prossimi giorni.


Simulazione Casi 2051-2075\n"La signora Tagasi, una donna di mezza età, si presenta dal suo medico curante, la Dott.ssa Nanni, per disturbi gastrointestinali; da un paio di giorni ha episodi di diarrea emorragica. Riferisce di aver goduto di buona salute fino a due giorni prima, quando aveva iniziato ad avvertire dolori addominali senza mai presentare febbre, brividi, sudorazioni notturne, nausea o vomito. Inoltre, afferma di sentirsi stanca durante il giorno da circa un paio di settimane e di aver perso circa 2 kg e mezzo nell’arco degli ultimi due settimane. L’esame delle feci ha mostrato la presenza di globuli bianchi, eritrociti e batteri gram negativi. La conta dei CD4+ è 203/mm³. Quale tra le cause sottostanti può essere alla base del quadro clinico presentato dalla paziente? "\nE) Il sarcoma di Kaposi\nL’Escherichia coli è un batterio che appartiene alla famiglia degli enterobatteri, gram-negativo, asporigeno, mobile per ciglia peritriche, catalasi-positivo e ossidasi-negativo. Il fatto di essere un gram-negativo rende questa risposta l’unica possibile corretta.\nI diversi ceppi possono essere classificati sulla base di tre principali antigeni di superficie: somatico (antigene O), flagellare (antigene H), capsulare (antigene K).\nNell’ambito della specie sono presenti diversi ceppi, dotati di fattori di virulenza e associati a ben definite patologie sia intestina che extra-intestinali:\nE. Coli enterotossigeno, ETEC;\nE. Coli enteroinvasivo, EIEC;\nE. Coli enteropatogeno, EPEC;\nE. Coli enteroaderente, EAEC;\nE. Coli produttore di verotossine, VTEC;\nE. Coli enteroemorragico, EHEC (ceppi enteroemorragici sono un sottogruppo dei VTEC).\ncoli O157:H7 è stato descritto per la prima volta nel 1982 negli USA come causa nel corso di una indagine su focolai di diarrea emorragica, associati al consumo di hamburger in ristoranti appartenenti alla stessa catena di fast-food.\nDopo 3-4 giorni dall’ingestione del cibo contaminato, si hanno crampi addominali e solitamente dopo altri 1-2 giorni si ha diarrea emorragica senza febbre.\nLa patologia si risolve nel 95% dei casi, invece, nel 5% dei casi si può avere una SEU (questa patologia può esitare in morte, proteinuria, IRC o guarigione). Per la diagnosi è importante la coprocoltura e il test fecale rapido per la tossina Shiga.\nLa legionella è un batterio gram-. Esso si caratterizza per essere: aerobio, non sporigeno e generalmente mobile per la presenza di uno o due flagelli polari o subpolari.\nLa legionella appare di forma cocco-bacillare (non sono presenti in questo striscio, mostrato nel caso clinico).\nTra le varie specie quella più pericolosa è L. pneumophila.\nDal punto di vista clinico la legionellosi si manifesta solitamente con polmonite, febbre elevata, associata a sintomi gastrointestinali, malessere, mialgia, cefalea, tosse non produttiva, respiro affannoso e sintomi comuni ad altre forme di polmonite.\nLa diagnosi di E. Coli è dunque più appropriata.\nLe risposte B e D non sono corrette.\nNel caso clinico si parla di un gram-negativo. Inoltre, l’immagine del caso mostra E. Coli. Infine, l’infezione da micobatterio della tubercolosi è poco probabile per pazienti con una conta CD4+ > 200/mm³.\nIl sarcoma di Kaposi è una neoplasia a carico della pelle, organi e mucose, causato da una confezione da herpesvirus tipo 8 ed HIV, che scatenano una proliferazione di tipo vascolare, che porta alla formazione di papule e noduli cutanei. Stati di depressione del sistema immunitario (come in soggetti HIV positivi), aumentano considerevolmente la probabilità che si sviluppi, tanto che si verifica tipicamente nella pazienti con conta delle cellule CD4 <200/mm3.\nDal punto di vista clinico le lesioni cutanee si presentano come papule asintomatiche di colore rossastro, che confluiscono a formare placche o noduli con una cromia variabile. Le localizzazioni principali sono a livello del viso, cavo orale, delle estremità, del tronco e dei genitali, ma può anche essere coinvolto il tratto gastrointestinale ed il parenchima polmonare.\nLa diagnosi di certezza si ottiene con la biopsia, anche se spesso viene posta solo sulla base del quadro clinico.\nIl sarcoma di Kaposi, AIDS-associato, risponde bene e regredisce, se viene impostata la terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART), perché la conta CD4+ migliora e la carica virale dell’HIV si riduce, mentre è opportuno intraprendere una chemioterapia sistemica o intralesionale nei casi più gravi o refrattari a tale trattamento.\nNon è una scelta corretta per questo caso clinico, essendo presenti gram-negativi.\n"Mara, mamma di Andrea di 6 anni, porta il piccolo dal pediatra, la Dott.ssa Losi, per un problema dermatologico. La mamma afferma che il piccolo è stato agitato negli ultimi giorni ed ha iniziato a presentare una eruzione cutanea sul viso e sul busto; riferisce inoltre che lamenta mal di testa e pensa che forse possa avere la febbre. La Dott.ssa Losi visita il piccolo, ma il suo esame obiettivo è negativo e il bimbo non presenta febbre. L’eruzione cutanea si estende su tutto il corpo, ad eccezione del palmo delle mani e della pianta dei piedi. Di quale agente infettivo si tratta e quale complicanza può portare nei soggetti immunodepressi?\nB) Linfoma di Burkitt endemico\nD) Anemia aplastica\nE) Panencefalite subacuta sclerosante\nQuesto bambino presenta la quinta malattia o eritema infettivo, un’infezione acuta da parvovirus B19. Il nome deriva dalla posizione della provetta della piastra per microtitolazione, dove fu scoperto (colonna B, posizione 19). Il B19 è un piccolo virus, a singola elica di DNA, in cui il genoma contiene 3 geni importanti, che codificano proteine: VP1(proteina strutturale; la risposta immunitaria a questa proteina indica il termine della viremia), VP2 (proteina strutturale) e NSI (proteina non strutturale). La malattia inizialmente può manifestarsi con un quadro poco grave e aspecifico: lieve rialzo della temperatura e cefalea. Durante l’infezione il B19 sviluppa una imponente viremia, successivamente una eruzione maculare o maculo-papulare, che si manifesta a livello delle guance (“malattia delle guance rosse o schiaffeggiate”) e poi si ha un’eruzione simmetrica che colpisce il tronco, le braccia e le gambe; solitamente, risparmia i palmi delle mani e le piante dei piedi. La diagnosi è clinica. Solitamente questa patologia si risolve spontaneamente senza alcun trattamento e si ha solo una lieve e temporanea soppressione della eritropoiesi. Tuttavia, nei bambini con emoglobinopatie o con anomalie dei GR o immunocompromessi, il virus può dare una grave anemia aplastica (in questi pazienti si potrebbero somministrare Ig EV).\nLa parotite è una malattia virale acuta, contagiosa, dovuta al virus della parotite (un paramyxovirus), che viene diffuso attraverso le goccioline di flugge o la saliva. Solitamente provoca una tumefazione dolorosa delle parotidi.\nVi possono essere anche delle complicanze: meningoencefalite, pancreatite, orchite e ooforite. L’infezione di solito conferisce immunità permanente.\nLa diagnosi è solitamente clinica. Esiste il vaccino per questa patologia. Il trattamento solitamente è di supporto.\nIl linfoma di Burkitt (LB) è un linfoma a cellule B, che si riscontra principalmente nei bambini.\nPossiamo distinguerne 3 forme: la forma endemica, correlata all’immunodeficienza e sporadica. Nella forma endemica abbiamo una stretta associazione con l’infezione da virus Epstein-Barr. Il linfoma di Burkitt non è dovuto al parvovirus B19.\nLa leucoencefalopatia multifocale progressiva è una malattia, causata dalla riattivazione del virus JC. Il virus JC, anche conosciuto come virus di John Cunningham, è un virus ubiquitario, che si contrae durante l’infanzia e rimane probabilmente latente in alcune sedi tipiche (reni, cellule mononucleate e SNC). Il virus si può riattivare in pazienti immunocompromessi (ad esempio, pazienti con HIV). Solitamente questa patologia determina il decesso entro un anno dalla diagnosi (il virus, infatti, causa demielinizzazione subacuta del sistema nervoso centrale, deficit neurologici multifocali e il decesso). Il B19 non causa questa patologia.\nIl morbillo è un’infezione virale molto contagiosa e molto diffusa (infatti infetta circa 20 milioni di persone e provoca circa 200.000 decessi ogni anno prevalentemente fra i bambini). È una malattia umana, che si caratterizza per l’assenza di un serbatoio animale.\nPer quanto riguarda la trasmissione, solitamente, si trasmette da una persona ad un’altra attraverso goccioline di grandi dimensioni, che vengono emesse con la tosse o attraverso piccole goccioline di aerosol. Una volta iniziata la desquamazione, questa patologia non è più contagiosa. Dal punto di vista clinico si caratterizza per un’eruzione cutanea maculo-papulare (che ha la caratteristica di estendersi in senso cranio-caudale), congiuntivite, tosse, rinite, macchie di Koplik. Per questa patologia esiste il vaccino e la diagnosi è solitamente clinica. Le complicanze (alquanto rare) sono: polmonite, superinfezione batterica, encefalite, epatite transitoria, porpora trombocitopenica acuta e panencefalite subacuta sclerosante (patologia progressiva e fatale, che si manifesta mesi o anni dopo un episodio di morbillo).\n"SCENARIO DDD3: Una donna di 30 anni si presenta al PS con debolezza muscolare, formicolio e perdita di sensibilità alle gambe da due mesi. All’inizio non aveva dato importanza a questi sintomi, finché non si sono manifestati anche alle braccia ed al viso. Riferisce che tre mesi fa ha avuto un episodio di gastroenterite. La diagnosi è orientata verso la sindrome di Guillain-Barrè. Domanda 1: Quale dei seguenti microrganismi è più probabilmente associato alla presentazione clinica di questa paziente?"\nB) Herpes Simplex Virus Herpes Simplex\nC) Virus Epstein-Barr\nSCENARIO DDD3: Domanda 1\nLa paziente presenta la sindrome di Guillain-Barrè, la causa più comune di paralisi acuta nei paesi occidentali, rappresentando la più frequente forma di neuropatia demielinizzante acquisita.\nLa malattia è caratterizzata da una paresi flaccida progressiva, che raggiunge il suo acme in 1-4 settimane nella forma acuta e in 4 e le 8 nella forma subacuta.\nNonostante l’eziopatogenesi sia autoimmune, non sempre si riescono a comprendere bene i fattori scatenati alla base. Spesso prima delle manifestazioni cliniche il paziente ha presentato un episodio infettivo, più frequentemente una infezione gastrointestinale con episodi di diarrea da Campylobacter jejuni.\nAltre cause eziopatogenetiche sono state attribuite a: vaccinazioni, interventi chirurgici maggiori, stati di immunodepressione ed alcuni farmaci. Clinicamente si caratterizza per:\ndebolezza muscolare progressiva e caratteristicamente ascendente, cioè inizia dai settori distali ovvero dagli arti inferiori (spesso con steppage) e poi progredisce agli arti superiori, fino a colpire nelle forme più gravi anche i muscoli orofaringei (con disfagia) e i muscoli facciali;\nsi può arrivare fino all’insufficienza respiratoria;\nareflessia osteotendinea precoce, che può precedere le manifestazioni della malattia (cioè la debolezza muscolare) e spesso è il primo segno della malattia;\nipoestesia distale a calza o a guanto;\ndisestesie dolorose, sensazioni di puntura di spillo, oppure sensazione dolorosa al tatto nelle zone distali;\nalterazione della funzione autonomica (nel 65% dei casi), che si manifesta con: ipotensione ortostatica, anidrosi, ritenzione urinaria, atonia intestinale, fluttuazione della PA e aritmie.\nMalgrado l’eziologia della malattia sia prevalentemente autoimmune, è stato osservato che spesso 1-4 settimane prima delle manifestazioni cliniche c’è stato un episodio infettivo, più frequentemente una infezione gastrointestinale con episodi di diarrea da Campylobacter jejuni, mentre un episodio infettivo su base virale (causato da Cytomegalovirus, Herpes Simplex Virus, Epstein-Barr Virus ed epatite virale) benché possibile, è meno frequentemente associato alla comparsa di questa patologia.\nLa Shighella, invece, non sembra essere coinvolta coma causa eziologica infettiva scatenante.\n"SCENARIO DDD3: Una donna di 30 anni si presenta al PS con debolezza muscolare, formicolio e perdita di sensibilità alle gambe da due mesi. All’inizio non aveva dato importanza a questi sintomi, finché non si sono manifestati anche alle braccia ed al viso. Riferisce che tre mesi fa ha avuto un episodio di gastroenterite. La diagnosi è orientata verso la sindrome di Guillain-Barrè.\nQuale dei seguenti test diagnostici darà i risultati più utili per la diagnosi di GBS?\nA) Analisi del liquor cerebrospinale\nB) TC del cranio\nC) Risonanza magnetica dell’encefalo\nD) VES e PCR\nDomanda 3 (riferita allo Scenario DDD3)\nLa diagnosi iniziale di sindrome di Guillain-Barrè si basa sulla presentazione clinica; la diagnosi deve essere successivamente confermata dall’esame del liquido cerebrospinale. In esso è caratteristica dal punto di vista diagnostico la dissociazione albumino-citologica (le proteine sono aumentate, ma le cellule sono normali). Successivamente, l’ipotesi diagnostica può essere confermata da studi elettrofisiologici e di diagnostica per immagini in casi selezionati.\nLa TC del cranio non è informativa per tale diagnosi.\nLa RM dell’encefalo non serve sempre, ma solo quando c’è una difficoltà nella diagnosi differenziale con un’altra forma di polineuropatia: mette in evidenza la impregnazione delle radici soprattutto lombari con il mezzo di contrasto, che è il gadolino.\nLa VES e la PCR sono indicatori laboratoristici di flogosi troppo aspecifici per essere utili in tale diagnosi.\nL’emocoltura (non trattandosi di una forma infettiva) non ha alcun razionale.\nQuale trattamento è stato utilizzato per accelerare il recupero dei pazienti affetti da GBS?\nDomanda 4 (riferita allo Scenario DDD3)\nLa terapia con immunoglobuline per via endovenosa si è dimostrata efficace nell’accelerare il recupero in tali pazienti e trova un razionale, se somministrata entro il primo mese; anche la plasmaferesi è un’alternativa terapeutica altrettanto efficace. Altro punto fondamentale nella gestione di tali pazienti è il monitoraggio delle loro condizioni cliniche, cosi che i soggetti con difficoltà respiratorie ricevano assistenza respiratoria e quelli con difficoltà di deglutizione ricevano idratazione per via endovenosa. È anche importante monitorare le funzioni cardiache, tra cui la frequenza cardiaca, il ritmo e la pressione sanguigna.\nIl recupero può richiedere da poche settimane a qualche anno, a seconda della gravità dei sintomi e della rapidità con cui si inizia il trattamento.\nTali opzioni non trovano nessuna indicazione per la terapia di tale patologia, anzi i glucocorticoidi sono fortemente controindicati, perché possono peggiorare la prognosi e le sequele che questa patologia spesso può determinare.\n"SCENARIO DDD4: Una paziente, Anna De Laurentis, affetta da diabete di tipo 1 da 35 anni, presenta disturbi di secrezione vaginale nelle ultime due settimane. La secrezione è biancastra, simile a ricotta ed associata ad un intenso prurito e gonfiore nella zona genitale. Inoltre, riferisce di avere una nuova relazione da 3 mesi, dopo essersi separata dal partner precedente. Afferma, inoltre, di controllare periodicamente la glicemia. Il mese scorso la sua emoglobina glicata (HbA1C) era 8,1%. Domanda 1: Qual è la diagnosi più probabile?"\nA) Vaginosi batterica\nLa candidosi può essere causata da una varietà di specie di candida (l’80% dei casi è dovuta alla Candida Albicans, il restante 20% è dovuto a C. Glabrata, C. Krusei, C. Tropicalis e altre). La presenza della candida, da sola, non è sufficiente a determinare l’alterazione dell’equilibrio vaginale, ma devono esserci dei fattori scatenanti, che determinano l’infezione: se viene fatta una terapia antimicotica ad ampio spettro e vengono distrutti tutti i batteri vaginali, soprattutto i lattobacilli, la candida, che sta lì come saprofita, si attiva e sviluppa una candidosi acuta. Essa rappresenta il 25% dei casi di vaginite nella popolazione non incinta e circa il 45% in gravidanza. La sintomatologia della vaginite da candida è caratterizzata da bruciore, prurito, dispareunia, alterazioni urinarie (come la disuria), secrezione grumosa bianca non maleodorante; può essere associata a vulva infiammata, gonfia o a un intenso prurito vulvo-vaginale. È una sintomatologia che aumenta in fase premestruale e migliora dopo la mestruazione; all’esame obiettivo si evidenzia a livello vulvo-vaginale la presenza di iperemia, edema, leucorrea grumosa-densa-biancastra ed erosioni sanguinanti.\nLa vaginosi batterica è dovuta a una complessa alterazione della flora vaginale, in cui i lactobacilli si riducono e aumentano le proporzioni di batteri come Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides spp. o specie Peptostreptococcus. I sintomi comprendono secrezioni vaginali grigiastre, sottili, con odore di pesce e prurito.\nLa clamidia è causata da Chlamydia trachomatis, un organismo intracellulare obbligato. È asintomatica in più del 70% delle donne, mentre, nell’uomo, è sintomatica (causando il 15% delle uretriti non gonococciche). Può essere responsabile nelle donne di vaginite, endo-cervicite, uretrite, salpingite e PID. La trasmissione avviene per via sessuale e anche da madre a feto. Clinicamente le pazienti possono presentare secrezione mucopurulenta, dolore pelvico e postcoitale, sanguinamento intermestruale soprattutto postcoitale, disuria, poliuria o piuria (sindrome uretrale acuta).\nLa gonorrea è causata da Neisseria gonorrhoeae, un diplococco intracellulare gram-negativo. La Neisseria gonorrhoeae caratteristicamente infetta l’epitelio di vescica, cervice, retto, faringe e provoca infiammazione e secrezione purulenta, pertanto può determinare cervicite acuta, uretrite, bartolinite, proctite, faringite e infezione sistemica disseminata. Le pazienti affette da cervicite da Neisseria gonorrhoeae spesso lamentano prurito e secrezione vaginale. Tuttavia, fino al 50% dei pazienti può non manifestare alcun sintomo.\nLa trichomoniasi è un infezione causata dallo T. vaginalis, protozoo flagellato, a trasmissione sessuale, che infetta soprattutto il sesso femminile (circa il 20% delle donne in età fertile). L’infezione può essere asintomatica in entrambi i sessi; è sempre asintomatica nei maschi. In questi ultimi i microrganismi possono persistere per lunghi periodi nel tratto genitourinario senza produrre sintomatologia e possono essere trasmessi inconsapevolmente ai partner sessuali. Segni e sintomi tipici di tale infezione nella donna includono: una secrezione maleodorante giallo-verdastra, prurito, bruciore, disuria, pollachiuria, dispareunia, petecchie emorragiche sulla vagina e/o cervice.\n"SCENARIO DDD4: Una paziente, Anna De Laurentis, affetta da diabete di tipo 1 da 35 anni, presenta disturbi di secrezione vaginale nelle ultime due settimane. La secrezione è biancastra, simile a ricotta ed associata ad un intenso prurito e gonfiore nella zona genitale. Inoltre, riferisce di avere una nuova relazione da 3 mesi, dopo essersi separata dal partner precedente. Afferma, inoltre, di controllare periodicamente la glicemia. Il mese scorso la sua emoglobina glicata (HbA1C) era 8,1%. A quale/i microrganismo/i è attribuita l’eziologia della gangrena gassosa?"\nD) Candida incospicua\nDomanda 2 (riferita allo Scenario DDD4)\nLa gangrena gassosa è un’infezione potenzialmente letale del tessuto muscolare, causata principalmente da batteri anaerobi della specie clostridium perfringens e da varie altre specie di clostridi.\n"SCENARIO DDD4: Una paziente, Anna De Laurentis, affetta da diabete di tipo 1 da 35 anni, presenta disturbi di secrezione vaginale nelle ultime due settimane. La secrezione è biancastra, simile a ricotta ed associata ad un intenso prurito e gonfiore nella zona genitale. Inoltre, riferisce di avere una nuova relazione da 3 mesi, dopo essersi separata dal partner precedente. Afferma, inoltre, di controllare periodicamente la glicemia. Il mese scorso la sua emoglobina glicata (HbA1C) era 8,1%.\nDecidi di fare un esame della secrezione vaginale. Cosa si vedrebbe più probabilmente?"\nA) Clue Cells\nB) Gram-negativi diplococchi\nC) Flagellati mobili\nD) Prova positiva del whiff test\nE) Pseudo-ife e spore\nDomanda 3 (riferita allo Scenario DDD4)\nNelle pazienti con candidosi vaginale si riscontra la produzione di ife o spore, che vengono evidenziate su un vetrino trattato con una preparazione di KOH al 10%, che consente di lisare le cellule nel campione e rendere più facile la visualizzazione del lievito.\nNelle pazienti con candidosi vaginale, le clue cells (cellule squamose che possiedono frammenti di coccobacilli come la Gardnerella) non sono presenti, mentre saranno presenti in caso di vaginosi batterica. La diagnosi di vaginosi batterica viene stabilita se tre di questi quattro criteri sono soddisfatti:\nun sottile secreto vaginale biancastro;\nun pH vaginale > 4.5;\nun test di “whiff” con idrossido di potassio al 10% positivo;\nevidenza di clue cells alla microscopia.\nI diplococchi intracellulari gram-negativi alla colorazione gram sono indicativi di infezione da gonorrea.\nLa visualizzazione del protozoo mobile con multipli flagelli alla microscopia è suggestivo di Trichomonas vaginalis.\n"SCENARIO DDD4: Una paziente, Anna De Laurentis, affetta da diabete di tipo 1 da 35 anni, presenta disturbi di secrezione vaginale nelle ultime due settimane. La secrezione è biancastra, simile a ricotta ed associata ad un intenso prurito e gonfiore nella zona genitale. Inoltre, riferisce di avere una nuova relazione da 3 mesi, dopo essersi separata dal partner precedente. Afferma, inoltre, di controllare periodicamente la glicemia. Il mese scorso la sua emoglobina glicata (HbA1C) era 8,1%. Tra i seguenti quale farmaco può essere usato per curare la condizione di questo paziente?"\nDomanda 4 (riferita allo Scenario DDD4)\nLa terapia si basa sulla somministrazione orale di fluconazolo 150mg in dose singola nelle forme lievi e nelle forme complicate dose singola più un’altra dose dopo 3 giorni.\nNelle donne in gravidanza viene solitamente consigliato l’uso di clotrimazolo o miconazolo sotto forma di ovuli vaginali.\nIl ceftriaxone è una cefalosporina di terza generazione, che è usata per trattare ad esempio la gonorrea.\nLa vaginosi batterica è trattata con clindamicina o metronidazolo, per via orale o topica.\nLa doxiciclina si usa nelle infezioni da chlamydia o in alternativa l’azitromicina (che può essere utilizzato in gravidanza).\nLa trichomoniasi è trattata con metronidazolo o tinidazolo ed, essendo una malattia sessualmente trasmessa, vanno trattati sia i pazienti che i partner sessuali.\n"SCENARIO DDD5: Un bambino di 5 anni presenta basso tono muscolare, peso compreso nel 85° percentile, orecchie grandi e sporgenti e faccia allungata con la mascella prominente. Durante l’esame obiettivo è molto tranquillo e mostra mancanza di interesse; alla domanda "come ti chiami?" è rimasto in silenzio. Secondo la madre ha un vocabolario di duecento parole e può usarle in brevi frasi. La storia familiare rivela uno zio con moderata disabilità intellettiva. La madre afferma che la sorella di 12 anni non ha avuto problemi di sviluppo. Domanda 1: Secondo la presentazione di cui sopra, qual è la diagnosi più probabile?"\nA) Sindrome alcolica fetale\nC) Sindrome X fragile\nD) Avvelenamento cronico da piombo\nE) Sindrome della rosolia congenita\nIn questo caso clinico possiamo orientarci subito verso una malattia genetica, poiché il bambino presenta una facies caratteristica (orecchie grandi e sporgenti e faccia allungata con la mascella prominente) e poiché lo zio presenta un quadro simile. Il dato della parentela, unito al quadro clinico, esclude le risposte A, D ed E. Ci si può orientare verso la risposta C perché, al contrario della sindrome di Down, che solitamente colpisce un individuo per famiglia, la sindrome dell’X fragile può colpire più componenti della stessa famiglia; per esempio, è abbastanza comune che due fratelli siano colpiti oppure anche due cugini, oppure nipote e zio. La sindrome dell’X fragile (che colpisce circa 1/4000 maschi e 1/8000 femmine) è legata ad un’anomalia da espansione da tripletta instabile del gene FMR1, localizzato sul cromosoma X. Mentre le persone sane hanno meno di 60 ripetizioni CGG, le persone affette da sindrome dell’X fragile ne hanno oltre 200. Le persone con un numero di ripetizioni CGG tra 60 e 200 hanno una pre-mutazione, poiché l’aumento del numero di ripetizioni aumenta la probabilità che un’ulteriore mutazione si traduca in un numero > 200 ripetizioni nella successiva generazione. I pazienti affetti da sindrome dell’X fragile possono presentare anomalie fisiche, cognitive e comportamentali. Caratteristiche tipiche comprendono orecchie sporgenti, mento prominente, fronte prominente, un palato ogivale. Le articolazioni possono essere iperestendibili e possono insorgere patologie cardiache (come prolasso della valvola mitrale). Si può associare disabilità intellettiva da lieve a moderata, linguaggio e comportamento ripetitivi, scarso contatto oculare e ansia sociale.\n"SCENARIO DDD5: Un bambino di 5 anni presenta basso tono muscolare, peso compreso nel 85° percentile, orecchie grandi e sporgenti e faccia allungata con la mascella prominente. Durante l’esame obiettivo è molto tranquillo e mostra mancanza di interesse; alla domanda "come ti chiami?" è rimasto in silenzio. Secondo la madre ha un vocabolario di duecento parole e può usarle in brevi frasi. La storia familiare rivela uno zio con moderata disabilità intellettiva. La madre afferma che la sorella di 12 anni non ha avuto problemi di sviluppo. Allo zio del paziente è stata diagnosticata una moderata disabilità intellettuale. A quale intervallo di punteggio IQ corrisponde?"\nA) < 20\nDomanda 2 (riferita allo Scenario DDD5)\nLo zio del paziente ha una diagnosi di moderata disabilità intellettiva (o ritardo mentale). Un funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media è definito da un QI di circa 70 o inferiore (circa 2 deviazioni standard al di sotto della media). Si dovrebbe notare che nella valutazione del QI esiste un errore di misurazione di circa 5 punti, che può tuttavia variare da strumento a strumento (per es., un QI di 70 al Wechsler viene considerato rappresentativo di un’estensione da 65 a 75). Quindi, è possibile diagnosticare un ritardo mentale in soggetti con un QI tra 70 e 75 che mostrano deficit significativi del comportamento adattivo. Al contrario, un ritardo mentale non dovrebbe essere diagnosticato in un soggetto con un QI inferiore a 70, se non vi sono deficit significativi o compromissione del funzionamento adattivo.\nLa classificazione dei gradi di ritardo mentale in base al QI è:\nritardo mentale lieve: livello del QI da 50-55 a circa 70;\nritardo moderato: livello del QI da 35-40 a 50-55;\nritardo mentale grave: livello del QI da 20-25 a 35-40;\nritardo mentale gravissimo: livello del QI sotto 20 o 25.\n"SCENARIO DDD5: Un bambino di 5 anni presenta basso tono muscolare, peso compreso nel 85° percentile, orecchie grandi e sporgenti e faccia allungata con la mascella prominente. Durante l’esame obiettivo è molto tranquillo e mostra mancanza di interesse; alla domanda "come ti chiami?" è rimasto in silenzio. Secondo la madre ha un vocabolario di duecento parole e può usarle in brevi frasi. La storia familiare rivela uno zio con moderata disabilità intellettiva. La madre afferma che la sorella di 12 anni non ha avuto problemi di sviluppo. Quale delle seguenti indagini dovrebbe essere utilizzata per confermare la diagnosi più probabile del paziente?"\nB) Analisi del cariotipo\nC) TC dell’encefalo\nD) Analisi del liquor cefalo-rachidiano\nE) Reazione a catena della polimerasi (PCR)\nDomanda 3 (riferita allo Scenario DDD5)\nLa sindrome è legata ad un’anomalia da espansione dalla tripletta instabile del gene FMR1, localizzato sul cromosoma X, ma a causa del numero relativamente piccolo di coppie di base coinvolte, non è considerata un’anomalia cromosomica. Dunque, il numero dei cromosomi resta invariato e pertanto la diagnosi viene effettuata mediante la reazione a catena della polimerasi (PCR), che dimostra la presenza di una mutazione genetica.\n"SCENARIO DDD6: Una bambina di 7 anni viene portata dai genitori presso il proprio pediatra, lamentando da circa tre giorni mal di gola, febbre, inappetenza anche a causa della faringodinia e letargia. Non presenta nessun altro disturbo. L’esame obiettivo è negativo ad eccezione della presenza di linfonodi cervicali anteriori ingrossati e delle tonsille, che si mostrano iperemiche e gonfie con essudato. La madre della piccola afferma che questa è la seconda volta che ha avuto tale quadro clinico negli ultimi tre mesi. Domanda 1: quale dei seguenti sintomi è meno correlabile con una diagnosi di faringotonsillite batterica?"\nA) Essudato tonsillare\nC) Linfonodi laterocervicali ingrossati\nLa faringotonsillite acuta dal punto di vista eziologico nella maggior parte dei casi è causata da virus (adenovirus, rinovirus, virus influenza, virus respiratorio sinciziale, virus Epstein-Barr, coxsackie virus) ed in piccola parte da batteri. I sintomi possono comprendere faringodinia, febbre, cefalea, iperemica mucosale, essudato faringo-tonsillare nelle forme batteriche e linfoadenopatia laterocervicale. Talvolta, si possono avere un rush scarlattiniforme, nausea, vomito, dolore addominale e mialgie. La tosse è l’unico segno non presente.\nL’essudato tonsillare, la presenza di linfonodi laterocervicali ingrossati, la cefalea ed emesi sono tutti reperti che possono essere riscontrati in caso di faringotonsillite batterica, ad eccezione della tosse.\n"SCENARIO DDD6: Una bambina di 7 anni viene portata dai genitori presso il proprio pediatra, lamentando da circa tre giorni mal di gola, febbre, inappetenza anche a causa della faringodinia e letargia. Non presenta nessun altro disturbo. L’esame obiettivo è negativo ad eccezione della presenza di linfonodi cervicali anteriori ingrossati e delle tonsille, che si mostrano iperemiche e gonfie con essudato. La madre della piccola afferma che questa è la seconda volta che ha avuto tale quadro clinico negli ultimi tre mesi. La faringite può essere causata da una vasta gamma di microrganismi. Quale dei seguenti è responsabile del quadro mostrato nell’immagine qui sotto?"\nB) Streptococco beta emolitico di gruppo A\nE) Coxsackie virus\nDomanda 2 (riferita allo Scenario DDD6)\nL’immagine in questione è un esempio di infezione da streptococco beta emolitico di gruppo A, che determina la comparsa di formazioni petecchiali sul palato.\nLo streptococco beta emolitico di gruppo A è un batterio gram+, responsabile di numerose patologie: faringite, scarlattina, polmonite, impetigine, erisipela, cellulite, fino alla glomerulonefrite ed endocardite.\nLa faringite da adenovirus si associa spesso a congiuntivite e si manifesta con un eritema faringeo, ma non con il quadro presentato nella foto.\nIl virus di Epstein-Barr è responsabile della mononucleosi, una malattia virale contagiosa, caratterizzata dal punto di vista clinico da: febbre, faringodinia, linfadenopatia, astenia, splenomegalia linfocitosi e presenza nel siero di anticorpi eterofili. L’esantema maculo-papuloso cutaneo non è solitamente presente (si manifesta solo nel 5% dei casi, ma non si manifesta con un’eruzione petecchiale sul palato). Nella maggior parte dei casi l’infezione da EBV è comunque asintomatica o pauci-sintomatica.\nEntrambi i tipi di virus Herpes Simplex, HSV1 e HSV2 possono causare infezioni orali o genitali. Il più delle volte, HSV-1 causa gengivo-stomatite, faringodinia, herpes labiale e cheratite erpetica. Si possono apprezzare delle lesioni ulcerative poco profonde, circondate da un alone eritematoso o delle vescicole visibili sul palato duro e molle, sulla faringe posteriore e sui pilastri tonsillari.\nIl coxsackie virus è responsabile della malattia mani-piedi-bocca e determina la formazione di piccole lesioni vescicolo-bollose, che si possono trovare sul palato molle, sulle tonsille e sulla faringe, nonché sulle mani e piedi. Si tratta di una condizione autolimitante, ma il dolore alla bocca può essere particolarmente intenso.\n"SCENARIO DDD6: Una bambina di 7 anni viene portata dai genitori presso il proprio pediatra, lamentando da circa tre giorni mal di gola, febbre, inappetenza anche a causa della faringodinia e letargia. Non presenta nessun altro disturbo. L’esame obiettivo è negativo ad eccezione della presenza di linfonodi cervicali anteriori ingrossati e delle tonsille, che si mostrano iperemiche e gonfie con essudato. La madre della piccola afferma che questa è la seconda volta che ha avuto tale quadro clinico negli ultimi tre mesi. Il test rapido per lo streptococco è positivo. La piccola non presenta allergie note. Qual è il trattamento gold standard in questo caso?"\nA) Vigile attesa - la faringite batterica è una condizione autolimitante\nB) Levofloxacina per 5-7 giorni\nC) Clindamicina x 7-10 giorni\nD) Penicillina V x 10 giorni\nE) Gargarismo antibatterico\nDomanda 3 (riferita allo Scenario DDD6)\nIl gold standard per la diagnosi della faringite batterica è il tampone faringeo con esame colturale. Esiste anche un test rapido per l’antigene streptococcico, che ha un’elevata specificità, ma bassa sensibilità. Se il test rapido è positivo, indica che il trattamento è necessario; se è negativo è necessario effettuare una coltura.\nIl gold standard è rappresentato dalla somministrazione di penicillina V per os x 10 giorni, o in alternativa l’amoxicillina per os x 10 giorni. La penicillina è un antibiotico, il cui meccanismo d’azione si esplica con l’interferenza con la sintesi della parete cellulare batterica. Il suo spettro d’azione si estende a cocchi gram-positivi, principalmente anaerobi e nei confronti di un numero limitato di batteri gram-negativi: essa ha mostrato un’ottima efficacia e sicurezza, con scarsi fenomeni di resistenza nei casi di faringite da streptococco beta emolitico di gruppo A. Le cefalosporine, la clindamicina ed i macrolidi rappresentano delle alternative alla penicillina o all’amoxicillina in caso di allergie.\nIl trattamento è comunque raccomandato.\nI fluorochinoloni mostrano una capacità battericida, dovuta all’inibizione dell’attività della DNA-girasi, enzimi essenziali per la replicazione del DNA batterico. Non sono indicati nel trattamento della faringite da streptococco beta-emolitico di gruppo A. Inoltre, questa categoria antibiotica non deve essere impiegata nei bambini e negli adolescenti in fase di crescita, eccetto che nel trattamento delle esacerbazioni polmonari acute della fibrosi cistica, a causa della loro interferenza con lo sviluppo osseo.\nLa clindamicina è un antibiotico lincosamide principalmente batteriostatico. Si lega alla subunità ribosomiale 50S, inibendo pertanto la sintesi proteica batterica. La clindamicina viene utilizzata in caso di allergia alla penicillina ed anche ai macrolidi nel trattamento della faringite da streptococco beta emolitico di gruppo A.\nAnche se la faringite da streptococco beta emolitico di gruppo A tende ad essere una condizione autolimitante, il trattamento è comunque raccomandato ed i gargarismi non rappresentano una misura terapeutica adeguata.\n"SCENARIO DDD6: Una bambina di 7 anni viene portata dai genitori presso il proprio pediatra, lamentando da circa tre giorni mal di gola, febbre, inappetenza anche a causa della faringodinia e letargia. Non presenta nessun altro disturbo. L’esame obiettivo è negativo ad eccezione della presenza di linfonodi cervicali anteriori ingrossati e delle tonsille, che si mostrano iperemiche e gonfie con essudato. La madre della piccola afferma che questa è la seconda volta che ha avuto tale quadro clinico negli ultimi tre mesi. Il test rapido per lo streptococco è positivo. La piccola non presenta allergie note. Quale delle seguenti non è una potenziale complicanza della faringite da Streptococco beta emolitico di gruppo A?\nA) Otite esterna\nB) Linfadenite cervicale\nE) Ascesso retrofaringeo\nDomanda 4 (riferita allo Scenario DDD6)\nL’otite esterna è un’infezione acuta, ad eziologia genericamente batterica (l’agente eziologico più comune è lo pseudomonas aeruginosa), che coinvolge il condotto uditivo esterno; anche l’infezione da staphylococcus aureus è abbastanza comune. Si verifica spesso dopo il nuoto in fonti d’acqua esterne a causa della macerazione della pelle ed il passaggio di batteri solitamente gram-negativi nel condotto uditivo. Il quadro clinico si caratterizza per dolore, secrezione ed ipoacusia (se il condotto uditivo è edematoso e stenotico) e la manovra di trazione del padiglione auricolare provoca nel paziente intenso dolore. Come indicato non rappresenta una complicanza della faringite da streptococco beta emolitico di gruppo A.\nLa linfadenite è un processo flogistico a carico di uno o più linfonodi, che si mostra clinicamente con dolore, dolorabilità, febbre ed ingrossamento linfonodale: i primi due sintomi permettono di differenziarlo da una semplice linfadenopatia.\nLa mastoidite è un processo flogistico su base infettivo-batterica delle cellette mastoidee, che consegue solitamente a un’otite media acuta o in taluni casi da una faringo-tonsillite. Il quadro clinico si caratterizza per dolore, tumefazione, iperemia, fluttuazione in corrispondenza della regione mastoidea, e lateralizzazione del padiglione auricolare.\nLa glomerulonefrite post-streptococcica è una patologia che si verifica dopo una infezione da ceppi di streptococco beta-emolitico di gruppo A (principalmente i tipi 12 e 49, che sono causa rispettivamente di faringite e impetigine).\nDal punto di vista epidemiologico è la causa più frequente di patologia glomerulare nei bambini tra 5-12 anni; non è comune negli adulti oltre i 40 anni. Dal punto di vista clinico questa patologia si può manifestare con:\nematuria asintomatica (in circa la metà dei casi) e una lieve proteinuria;\nnefrite conclamata con micro o macroematuria, proteinuria, oliguria edema, ipertensione e IR (nei casi più gravi).\nSe vi è infezione persistente, possiamo ritrovare la febbre.\nGli ascessi retrofaringei hanno origine dai linfonodi retrofaringei, situati posteriormente alla faringe, causati da infezioni, sviluppatesi alle strutture limitrofe. I microrganismi generalmente responsabili sono streptococchi (soprattutto streptococco beta emolitico di gruppo A) e stafilococchi. La sintomatologia è caratterizzata da: mal di gola, febbre, disfagia, rigidità, dolore cervicale e stridore. La diagnosi richiede la RX laterale del collo o la TC: la radiografia laterale del collo può mostrare l’ispessimento dello spazio prevertebrale, mentre la TC del collo può meglio definire l’estensione dell’ascesso alle strutture limitrofe.\n"Quale referto tra i seguenti è corretto?"\nA) Ipoacusia sinistra di tipo neurosensoriale solo per le frequenze gravi\nB) Ipoacusia destra di tipo trasmissivo\nC) Ipoacusia destra di tipo neurosensoriale solo per le frequenze gravi\nD) Ipoacusia sinistra di tipo neurosensoriale\nViene definita ipoacusia la riduzione della capacità uditiva, con l’aumento della soglia uditiva al di sopra dei 20 dB. Le ipoacusie possono essere: monolaterali o bilaterali; improvvise o progressive; trasmissive o neurosensoriali (cocleari quando il problema è nell’orecchio interno a livello della coclea, nell’organo del Corti, o retrococleari quando è a livello del nervo cocleare) o miste. Noi possiamo ascoltare tramite due vie: quella aerea e quella ossea. Normalmente noi ascoltiamo i suoni esterni tramite la via aerea mentre, tramite quella ossea, ascoltiamo la nostra voce. Possiamo utilizzare questa qualità a scopo diagnostico, nella diagnosi differenziale tra ipoacusie di tipo trasmissivo e quelle di tipo neurosensoriale.\nNelle forme di tipo trasmissivo (quindi causate da alterazioni a carico della membrana timpanica o del sistema ossiculare), all’esame audiometrico tonale il paziente non riesce a sentire i suoni attraverso la via aerea, ma riesce a sentire andando a stimolare la via ossea mediante le vibrazioni di un diapason (mandando direttamente lo stimolo all’organo del Corti). Nell’ipoacusia di tipo neurosensoriale, invece, il problema è a livello dell’orecchio interno, quindi avremo una riduzione della capacità uditiva sia tramite la via aerea che tramite quella ossea. L’esame audiometrico dà origine ad un grafico in cui, nell’asse delle ordinate abbiamo la perdita uditiva espressa in decibel (dB), invece nell’asse delle ascisse sono riportate le varie frequenze sonore, espresse in Hertz (Hz). I suoni che vengono “somministrati” al paziente si distinguono in base alla frequenza (misurata in Hertz), come suoni gravi o bassi (bassa frequenza, 125-250-500 Hz) e suoni acuti o alti (alta frequenza, 3000-4000-8000 Hz). Infine, nella legenda posta inferiormente al grafico, notiamo i simboli che identificano la via uditiva di sinistra nella sua componente di trasmissione aerea (X) e di quella ossea (<).\nCon questi presupposti, possiamo notare che il nostro esame audiometrico è abbastanza caratteristico dell’ipoacusia di tipo neurosensoriale; abbiamo infatti una alterazione sia a carico della via ossea che della via aerea. La via uditiva rappresentata è solo quella di sinistra (la via destra è contemplata nella legenda ma non nel grafico) (risposta D esatta, risposte B e C errate).\nPiù nel dettaglio, non si tratta di una ipoacusia di tipo trasmissivo in quanto, in tal caso, almeno la via ossea sarebbe responsiva al trasferimento dell’impulso uditivo e quindi la sua linea avrebbe un andamento orizzontale e sarebbe collocata nella parte alta del grafico.\nLe risposte A e C non sono corrette.\nLe frequenze interessate dalla ipoacusia sono sia quelle alte (e quindi suoni acuti) sia quelle basse (e quindi i suoni gravi).\n"La signora Effedi, di professione infermiera, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Redici, riferendo da circa una settimana una eruzione cutanea, associata a dolore a livello dei polsi, delle caviglie e dei gomiti. Afferma anche di aver avuto febbre e sudorazione, ma non mal di testa, nausea o vomito. L’anamnesi patologica remota risulta negativa per patologie rilevanti. Nega qualsiasi precedente malattia sessualmente trasmessa. Non assume farmaci in cronico. Inoltre, recentemente ha fatto una vacanza con il suo nuovo fidanzato, con il quale ha avuto rapporti sessuali non protetti. Non fuma, non fa uso di alcool o droghe. All’esame obiettivo la sua TC è di 38,5°C e la sua FC è di 98 bpm/min. L’EO del cavo orale e della gola è negativo, con assenza di alterazioni e linfoadenopatie; l’addome è trattabile e non dolente ed anche l’esame ginecologico è nella norma. Ha dolore lungo le guaine dei tendini, evocato dal movimento sia attivo che passivo della mano. Di seguito viene allegata una foto della sua eruzione cutanea. Quale delle seguenti rappresenta la causa più probabile del suo quadro clinico?"\nE) Infezione acuta da HIV\ngonorrhoeae è un diplococco gram-negativo, che infetta solo gli esseri umani ed è quasi sempre trasmesso per contatto sessuale. Le infezioni uretrali e cervicali sono le più frequenti, ma l’infezione della faringe o del retto possono altresì verificarsi in seguito a un rapporto orale o anale; una congiuntivite può conseguire all’infezione oculare. L’infezione gonococcica disseminata si presenta spesso con una triade clinica caratterizzata da poliartralgie, tenosinovite e lesioni cutanee vescicolopapulose indolori.\nI dolori che riferisce il paziente del caso al polso, al gomito e alla caviglia sono suggestivi di poliartralgie gonococciche e il dolore provocato in corrispondenza delle guaine dei tendini suggerisce una tenosinovite in atto.\nLe lesioni mostrate nella fotografia sono vescicolari, tipiche dell’infezione gonococcica disseminata: tendono a essere presenti dalle 2 alle 10 unità e possono essere erroneamente scambiate come foruncoli.\nDal punto di vista clinico possono essere presenti febbri e brividi.\n"La signora Caringella, una giovane donna di professione casalinga, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Bianco, lamentando da circa 1 settimana una fastidiosa sindrome simil-influenzale, che le determina malessere generalizzato, febbre, mal di testa, inappetenza ed intense mialgie. Prima di questo periodo ha sempre goduto di buona salute. L’ultimo ciclo mestruale l’ha avuto circa 20 giorni prima, a carattere regolare. La donna riferisce di avere più partner sessuali e utilizza quasi sempre i preservativi. Il medico apprezza delle linfoadenopatie a sede sottomandibolare e cervicale e la presenza di alcune macchie cutanee bruno-rossastre isolate di circa 1 cm di diametro a livello del torace. L’esame obiettivo del cavo orale e della gola è negativo. La sua F.C. è di 70 bpm/min, la P.A. è 115/75 mm Hg, la F.R. è 15 atti/min e la temperatura corporea è di 38,5 ° C. I reperti del suo esame obiettivo ginecologico sono mostrati nell’immagine. Se non venisse impostato alcun trattamento, quale sarebbero i prossimi rilievi clinici che potremmo apprezzare nelle fasi successive di questa malattia? "\nA) Condiloma latum\nB) Eruzione maculare sulle mani e piedi\nE) Ulcera indolente\nLa sifilide è una malattia cronica, dovuta alla spirocheta Treponema Pallidum, che non può sopravvivere a lungo all’esterno del corpo umano. Il T. pallidum penetra nel corpo attraverso le mucose o la cute, raggiunge i linfonodi periferici nel giro di poche ore, e rapidamente diffonde a tutto l’organismo. La sifilide è caratterizzata da 3 fasi cliniche: primaria, secondaria e terziaria (o tardiva).\nCaratteristico della fase primaria è il sifiloma: dopo un periodo di incubazione di 3–4 settimane (variabile da 1 a 13 settimane), si sviluppa una lesione primaria (sifiloma) nella sede dell’inoculo.\nQuesta paziente ha segni e sintomi caratteristici della sifilide secondaria: molteplici papule ipertrofiche bianco-grigiastre e noduli a livello della regione vulvare (sono lesioni caratteristiche, chiamate condilomi lata o al singolare condiloma latum; le lesioni sono estremamente contagiose).\nLa paziente presenta anche altre caratteristiche della sifilide secondaria, cioè malessere generalizzato, linfoadenopatie, cefalea, eruzioni cutanee, febbre, inappetenza, mal di gola ed intense mialgie.\nIn assenza di trattamento la paziente può andare incontro alla sifilide terziaria, ovvero la tappa successiva di questa malattia.\nLe manifestazioni della sifilide terziaria includono la formazione di gomme luetiche della pelle, neurosifilide e sifilide cardiovascolare. La neurosifilide ha molteplici forme: neurosifilide asintomatica, meningovascolare, parenchimatosa e tabe dorsale.\nLa sifilide cardiovascolare si manifesta solitamente 10–25 anni dopo l’infezione iniziale come dilatazione aneurismatica dell’aorta ascendente, insufficienza della valvola aortica o restringimento delle arterie coronarie.


Gavi del Comune di Gavi DOCG Marchesi di Barolo - 075winestore\nCodice Prodotto 496\nAPERITIVO, PESCE, PRIMI DI MARE\nZona di produzione: terreni del comune di Gavi, provincia di Alessandria - Piemonte\nSuolo: calcareo e argilloso, ricco di limo e sabbia\nVinificazione: fermentazione alcolica effettuata all'interno di vasche in acciaio che sono termocondizionate a bassa temperatura\nAffinamento: alcuni mesi all'interno di tini in acciaio\nTutte le caratteristiche del tipico vitigno piemontese Cortese sono qui preservate ed esaltate al meglio grazie alla vinificazione effettuata esclusivamente in acciaio. Ogni sorso del Gavi del Comune di Gavi ha in sè le caratteristiche del territorio e trasmette tutto l'amore e la dedizione che la cantina Marchesi di Barolo mette in ogni sua bottiglia.\nIl colore del Gavi di Gavi è un leggero giallo paglierino, arricchito da lampi verdini. Aromi freschi avvolgono il naso, con richiami alla camomilla, note di pera e di mela e sul finale frutta a guscio. Al palato arriva secco, sviluppandosi croccante e saporito. La freschezza è piacevole, arricchita dalla trama apertamente minerale sul finale lungo. Temperatura di servizio 8-10 C\nIl Gavi del Comune di Gavi Marchesi di Barolo è un vino che accompagna con leggerezza ed eleganza sia una cena raffinata che un clima più spensierato. Ottimo dunque con del pesce, alla griglia o affumicato, ma anche con una pratica e gustosa pizza. Il meglio di sè lo offre però con gli antipasti, o con ricchi aperitivi: formaggi freschi, salumi, affettati o del salmone affumicato consentono di iniziare al meglio una serata, tanto da soli quanto in compagnia.


Submitted by Redazione on Sab, 2015-07-18 06:18\nLa novità forse più forte ha a che fare con i pacchetti di sigarette. Per il 65 per cento saranno coperti da foto a colori molto dure e da frasi come "il fumo del tabacco contiene oltre 70 sostanze cancerogene" e "il fumo uccide". Resterà lo spesso riquadro nero che è già presente ma che delimita uno spazio più ridotto, del 30-40 per cento della superficie del pacchetto. Inoltre verranno indicati anche numero verde anti fumo dell'Istituto superiore di sanità e sito del ministero. Dalle confezioni spariranno le indicazioni sul contenuto di catrame, nicotina e monossido di carbonio perché possono ingannare il consumatore.\nPer essere sicuri che le immagini producano il loro effetto anche prima dell'acquisto, si introduce l'obbligo di esporre i pacchetti, nei negozi e nei distributori, con il lato lungo visibile. A breve, inoltre, spariranno le confezioni da 10, perché si ritiene che siano più appetibili per i giovani grazie al costo ridotto.\nFonte Link: http://www.repubblica.it/salute/prevenzione/2015/07/18/news/fumo_sui_pacchetti_via_alle_foto_shock_e_sigarette_vietate_con_bambini_in_auto-119319161/?ref=HREC1-4\nINTRECCI DI CORDE AL RIDOTTO DEL REGIO


Avviso pubblico per il conferimento di n. 1 borsa di studio della durata di mesi 12 per laureati in Fisica da fruirsi nel servizio di Fisica Sanitaria dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena — E-R BUR 216/2012\nAvviso pubblico per il conferimento di n. 1 borsa di studio della durata di mesi 12 per laureati in Fisica da fruirsi nel servizio di Fisica Sanitaria dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena\nIn esecuzione a determina n. 199 del 19/9/2012, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena bandisce un avviso, mediante selezione, per titoli ed esami per l’assegnazione di n. 1 borsa di studio della durata di mesi 12 per un importo di Euro 13.133,64 finanziata dalla Ditta Elekta S.P.A. da fruirsi nel Servizio di Fisica Sanitaria.\nLe domande si considerano prodotte in tempo utile anche se spedite a mezzo raccomandata /AR entro il termine indicato. A tal fine farà fede il timbro e data dell’ufficio postale accettante.\nLaurea specialistica in Fisica;\niscrizione al 3° anno della Scuola di Specializzazione in Fisica Medica.\nPer informazioni e per acquisire copia dell’avviso pubblico i candidati possono rivolgersi all’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena - Servizio Gestione e Sviluppo del Personale - Poliambulatorio 3° piano (Ufficio Concorsi) Via del Pozzo n. 71/B - 41124 Modena - (dal lunedì al venerdì dalle ore 10.30 alle ore 13.30 e dal lunedì al giovedì anche dalle ore 14.30 alle ore 16).


Vendita Archivi - Pagina 2 di 3 -\nTREVIGNANO centro Appartamento in vendita a Trevignano in zona centrale. Palazzina degli anni '80 e di sole quattro unità abitative. Non c'è amministratore e non ci sono spese condominiali ad acce ...\nMONTEBELLUNA fraz. Contea Casa singola a Montebelluna in vendita egli anni '70. L'immobile si sviluppa su due piani: terra e primo ed è composto da: ingresso, soggiorno, cucina separata, sala da pr ...\nTREVIGNANO fraz. FALZE' Bifamiliare a Trevignano in vendita a due passi dai principali servizi. Si compone da cucina separata dal soggiorno, un bagno di servizio e garage al piano interrato. Tre ca ...\nMONTEBELLUNA Appartamento a Montebelluna in vendita. In zona residenziale tranquilla, appartamento al piano secondo disposto su un unico livello e composto da: soggiorno con angolo cottura, camera ...\nMONTEBELLUNA fraz. SAN GAETANO Appartamento a Montebelluna in vendita in palazzina di poche unità, costruzione del 2001. In palazzina di poche unità abitative vendesi appartamento disposto su due ...\nTREVIGNANO Casa a schiera a Trevignano in vendita con piscina. La casa a schiera di testa si sviluppa su tre livelli: piano terra, primo ed interrato. Al piano terra: soggiorno con spaziosa cucina ...\nVOLPAGO DEL MONTELLO Appartamento a Volpago in vendita disposto su un unico livello e composto da: ingresso, soggiorno con angolo cottura, camera matrimoniale, cameretta singola, e doppi servizi. Ter ...\nTREVIGNANO Fraz. SIGNORESSA Bifamiliare di prossima realizzazione a Signoressa di Trevigano. L'immobile è composto da: soggiorno con angolo cottura, bagno, lavanderia e garage al piano terra. Tre c ...\n0 € Trattativa riservata\nMONTEBELLUNA Villa in vendita a Montebelluna. Vendesi meravigliosa villa di ampie metrature con annessa depandance. La casa è disposta su tre livelli: piano terra, piano primo e piano secondo. ...\nAPPARTAMENTO A CAERANO IN VENDITA\nCAERANO DI SAN MARCO Appartamento a Caerano in vendita al piano primo ed ultimo in contesto di sei unità abitative. L'immobile è composto da: soggiorno con angolo cottura, camera matrimoniale, ...


Un contributo per rimuovere i graffiti dagli immobili - Attualità - Insubria Magazine\nUn contributo per rimuovere i graffiti dagli immobili\nVARESE - C'è tempo fino al 31 maggio per presentare la domanda in Comune: sarà rimborsato il 50% della spesa sostenuta fino a un massimo di 500 euro. Il bando riguarda soltanto gli edifici che si trovano nel Nucleo di Antica formazione\nE' stata prorogata al 31 maggio la scadenza del bando per la concessione di contributi finalizzati alla rimozione di graffiti e scritte dagli immobili sul territorio. Un'iniziativa che l'amministrazione comunale ha intrapreso per eliminare la situazione di degrado da tutti gli edifici che si affacciano su spazi pubblici e che intendo restituire un'immagine ordinata e decorosa alla città.\nLa somma stanziata è di 25 mila euro. Possono presentare la domanda soltanto i proprietari di immobili ubicati all'interno del Nucelo di Antica formazione, così come determinato dal Pgt (Piano di Governo del Territorio) vigente. Il contributo massimo erogabile per ogni singolo soggetto è pari al 50% della spesa sostenuta e, comunque, fino a un massimo di 500 euro.\nGli interessati devono presentare la domanda all'Ufficio Protocollo del Comune entro il 31 maggio. Le richieste saranno valutate secondo l'ordine cronologico di arrivo. La graduatoria verrà formata sulla base del punteggio ottenuto, tenendo conto della collocazione dell'immobile, dell'eventuale sussistenza del vincolo storico (o artistico o paesaggistico) e dell'avvenuta querela da parte del proprietario dell'immobile alle autorità competenti.\nIl contributo, naturalmente, sarà poi versato a conclusione dei lavori dopo la dimostrazione di avvenuto pagamento della fattura.\nScuola: le iscrizioni al Classico in provincia sotto al 3%


Futuro Ounas, Spalletti toglie l'algerino dalla lista dei partenti\nHome Calciomercato Napoli, Ounas resta o se ne va? E’ arrivata la decisione di...\nNapoli, Ounas resta o se ne va? E’ arrivata la decisione di Spalletti\nFuturo Ounas – Spalletti non vuol perdere di vista Adam Ounas. L’ottima seconda parte di stagione con il Crotone potrebbe cambiare la situazione del trequartista algerino: da sicuro partente a valida alternativa per il nuovo Napoli 2021/22.\nSky Sport ha riportato la notizia del veto che ha posto l’allenatore di Certaldo sulla cessione di Ounas. Sul calciatore, cresciuto nelle giovanili del Bordeaux, si erano mosse Torino e Monza, specialmente il club brianzolo che vuole allestire una rosa di prim’ordine per centrare la promozione in A.\nSpalletti ha deciso di rilanciare Ounas, una scommessa che l’ex allenatore di Roma e Inter cercherà di vincere. La pecca del fantasista algerino è rappresentata dall’incostanza di rendimento: la sua prima esperienza con il club partenopeo è stata deludente (3 gol in 25 presente) e anche nei prestiti col Nizza e il Cagliari aveva fallito miseramente.\nI 6 mesi di Crotone hanno riportato in auge il giocatore esploso al Bordeaux. E’ tornato l’esterno straripante, dal dribbling ubriacante che ha abbagliato lo “Scida“, anche se era privo dei tifosi pitagorici. I 4 gol e 4 assist in 15 gare sono stati sufficienti per convincere Spalletti che ritaglierà uno spazio importante ad Ounas.\nArticolo PrecedenteFiorentina, l’addio amaro di Ribery: “Mi sarebbe piaciuto restare in viola”\nArticolo SuccessivoBelgio-Italia probabili formazioni Euro 2020: c’è Chiesa, la decisione su De Bruyne e Hazard


Fuori gli Autori II - Giovanni Filippetto: Sull'orlo del precipizio - GossipClick - Tutto il gossip a portata di click!\nSei in: Home / Masterchef / Fuori gli Autori II – Giovanni Filippetto: Sull’orlo del ...\nFuori gli Autori II – Giovanni Filippetto: Sull’orlo del precipizio\nNuova puntata oggi del secondo ciclo di Fuori gli Autori. Oggi ospite e contemporaneamente padrone di casa a TvBlog è Giovanni Filippetto.\nNato a Roma nel 1964. Autore televisivo, giornalista, sceneggiatore e regista. Ha partecipato alla realizzazione di numerose trasmissioni televisive e docufiction. Nel corso degli anni ha lavorato con Rai, Mediaset, La 7 e Sky. Specializzato in docufiction, ha spaziato lungo tutti i generi della tv: infotainment, varietà, talk show, factual, docureality, magazine d’approfondimento e documentari. Dal 1984 a oggi ha realizzato film-tv, trasmissioni televisive, documentari, numeri pilota e filmati istituzionali come sceneggiatore, autore testi, regista e redattore. Nel 2003/2004 ha scritto racconti per la rivista letteraria “Accattone”.\nFuori gli Autori II - Giovanni Benincasa a Blogo: Creazioni di Solitudini\nFuori gli Autori II - Furio Andreotti a Blogo: I gruppi di lavoro\nFuori gli Autori II: Chicco Sfondrini e il viaggio in ascensore con il DG Rai\nFuori gli Autori II - Emanuele Giovannini a TvBlog: Che lavoro fa il tuo papà?\nFuori gli Autori II - Daniele Fabbri a TvBlog: Faccio l'autore per non andare dallo psichiatra\nFuori gli Autori II: La scaletta di Francesco Foppoli