I nuovi LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) per la psicoterapia in area socio-sanitaria. Pratica ed efficacia della terapia individuale e di gruppo. - Paperblog\nI nuovi LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) per la psicoterapia in area socio-sanitaria. Pratica ed efficacia della terapia individuale e di gruppo.\nCreato il 28 marzo 2015 da Raffaelebarone\ndi Raffaele Barone Vice-Presidente COIRAG\nRelazione introduttiva alle giornate Nazionali COIRAG di Fiesole del 27/03/2015\nIl Ministero della Salute ha emanato i nuovi LEA per l’area socio-sanitaria e la Definizione dei percorsi di cura per : Disturbi Schizofrenici, Disturbi dell’Umore, Disturbi Bipolari, Disturbi Gravi di Personalità approvate dalla Conferenza Stato-Regioni. Le Regioni e i Servizi socio-sanitari a livello locale dovranno definire le modalità operative per garantire l’attuazione dei LEA psicoterapia che l’utente ha diritto di esigere.\nIn questo lavoro riporto tutto quanto è previsto come LEA psicoterapia per le varie aree socio-sanitarie e le indicazioni di psicoterapia previste dai percorsi di cura per la grave patologia mentale.\nLeggendo bene queste indicazioni e raccomandazioni emerge come viene superato, almeno nei presupposti dei documenti, il modello bio-medico a favore di un approccio bio-psico-sociale più rispondente per una evoluzione positiva di tali disturbi. Purtroppo i documenti sui percorsi di cura, quando si citano modalità di psicoterapia, privilegiano la psicoterapia cognitiva-comportamentale. Questo dato deve fare riflettere il mondo della psicoterapia psicodinamica e le modalità di fare ricerca. La ricerca nel tempo medio lungo dimostra che la psicoterapia individuale e di gruppo è più efficace della cognitiva-comportamentale. Occorre riaffermare a livello regionale e locale questo dato per evitare che si continui a praticare terapie e ricerche focalizzati sui sintomi, come avviene con i farmaci, e non percorsi con le persone e le famiglie orientate al recovery e al cambiamento.\nVengono riportati ricerche in ambito psicoterapeutico che dimostrano quanto la psicoterapia e le pratiche comunitarie orientati alla recovery siano più utili agli utenti, alle famiglie e alla comunità locale. La pratica clinica, per la grave patologia mentale, fondata sull’uso ordinario di psicofarmaci e per lungo tempo viene messa in discussione da ricerche che valorizzano il dialogo e la relazione orientata ai bisogni degli utenti come intervento privilegiato.\nInfine ci si sofferma sulla necessità di costruzione di nuovi setting comunitari e nuove collaborazioni con “altre” professionalità per rispondere alla richiesta di “aiuto psicologico” che arriva dal crescente disagio sociale e soprattutto dal mondo adolescenziale.\nPer l’Area socio – sanitaria i nuovi Lea prevedono una descrizione puntuale delle attività nell’assistenza domiciliare, territoriale (consultori familiari, servizi per le dipendenze, servizi per la salute mentale adulti e neuropsichiatria infantile, servizi per disabili), semiresidenziale e residenziale.\nIl Servizio sanitario nazionale garantisce l’accesso unitario ai servizi sanitari e sociali, la presa in carico della persona e la valutazione multidimensionale dei bisogni, sotto il profilo clinico, funzionale e sociale. Le regioni organizzano tali attività garantendo uniformità sul proprio territorio nelle modalità, nelle procedure e negli strumenti di valutazione multidimensionale, anche in riferimento alle diverse fasi del progetto di assistenza.\nIl Progetto di assistenza individuale (PAI) definisce i bisogni terapeutico-riabilitativi e assistenziali della persona ed è redatto dall’unità di valutazione multidimensionale, con il coinvolgimento di tutte le componenti dell’offerta assistenziale sanitaria, sociosanitaria e sociale, del paziente e della sua famiglia.\nAssistenza sociosanitaria ai minori, alle donne, alle coppie, alle famiglie.\nNell’ambito dell’assistenza distrettuale, domiciliare e territoriale ad accesso diretto, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle donne, ai minori, alle coppie e alle famiglie, le prestazioni, anche domiciliari, mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, psicologiche e psicoterapeutiche, e riabilitative necessarie ed appropriate.\nIn riferimento all’intervento psicologico e psicoterapeutico prevede:\no consulenza ed assistenza psicologica per problemi individuali e di coppia;\no consulenza e assistenza a favore degli adolescenti, anche in collaborazione con le istituzioni scolastiche;\no prevenzione, valutazione, assistenza e supporto psicologico ai minori in situazione di disagio, in stato di abbandono o vittime di maltrattamenti e abusi;\no psicoterapia (individuale, di coppia, familiare, di gruppo);\no supporto psicologico e sociale a nuclei familiari in condizioni di disagio;\no valutazione e supporto psicologico a coppie e minori per l’affidamento familiare e l’adozione, anche nella fase successiva all’inserimento del minore nel nucleo familiare;\nAssistenza sociosanitaria ai minori con disturbi in ambito neuropsichiatrico.\no individuazione precoce e proattiva del disturbo;\no colloqui psicologico-clinici;\no interventi psicoeducativi e di supporto alle autonomie e alle attività della vita quotidiana;\no gruppi di sostegno per i familiari;\nAssistenza sociosanitaria alle persone con disturbi mentale\nNell’ambito dell’assistenza distrettuale, domiciliare e territoriale ad accesso diretto, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone con disturbi mentali, la presa in carico multidisciplinare e lo svolgimento di un programma terapeutico individualizzato, differenziato per intensità, complessità e durata, che include le prestazioni, anche domiciliari, mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, psicologiche e psicoterapeutiche, riabilitative necessarie e appropriate.\nSpecificamente con riferimento ad interventi psicologici e psicoterapeutici prevede:\no colloqui di orientamento e sostegno alla famiglia;\no interventi terapeutico-riabilitativi e socio-educativi volti a favorire il recupero dell’autonomia personale, sociale e lavorativa;\no gruppi di sostegno per i pazienti e per i loro familiari;\no interventi psicoeducativi rivolti alla persona e alla famiglia;\nAssistenza sociosanitaria alle persone con disabilità.\no colloqui di orientamento, training e sostegno alla famiglia nella gestione dei sintomi e nell’uso degli ausili e delle protesi;\no interventi psico-educativi, socio-educativi e di supporto alle autonomie e alle attività della vita quotidiana;\no gruppi di sostegno;\nAssistenza sociosanitaria alle persone con dipendenze patologiche.\nNell’ambito dell’assistenza territoriale, domiciliare e territoriale ad accesso diretto, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone con dipendenze patologiche, inclusa la dipendenza da gioco d’azzardo, o con comportamenti di abuso patologico di sostanze, ivi incluse le persone detenute o internate, la presa in carico multidisciplinare e lo svolgimento di un programma terapeutico individualizzato che include le prestazioni mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, psicologiche e psicoterapeutiche, e riabilitative necessarie e appropriate negli ambiti di attività psicologici e psicoterapeutici:\no interventi di riduzione del danno;\no interventi socio-riabilitativi, psico-educativi e socio-educativi finalizzati al recupero dell’autonomia personale, sociale e lavorativa;\no promozione di gruppi di sostegno per soggetti affetti da dipendenza patologica;\no promozione di gruppi di sostegno per i familiari di soggetti affetti da dipendenza patologica.\nDEFINIZIONE DEI PERCORSI DI CURA DA ATTIVARE NEI\nDIPARTIMENTI DI SALUTE MENTALE PER I DISTURBI\nSCHIZOFRENICI, I DISTURBI DELL’UMORE E I DISTURBI GRAVI DI\nLe Raccomandazioni per la Definizione dei percorsi di cura per la grave patologia mentale approvate dalla Conferenza Stato-Regioni, prevede 3 fasi di malattia da contemplare in percorsi di cura specifici per almeno 4 grosse tipologie diagnostiche: Disturbi Schizofrenici, Disturbi dell’Umore, Disturbi Bipolari, Disturbi Gravi di personalità.\nFase a) Presa in carico precoce\nFase b) Gestione della fase acuta\nFase c) Trattamento continuativo a lungo termine:\nNell’ambito dell’assistenza distrettuale, domiciliare e territoriale ad accesso diretto, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone con gravi patologia mentali, la presa in carico precoce, di tipo multidisciplinare, e lo svolgimento di un programma terapeutico individualizzato (PTI), per la successiva gestione della fase acuta e della fase del recupero a lungo termine (recovery).\nI dati disponibili sulle attività dei DSM e dei servizi per i disturbi neuropsichici dell’infanzia e dell’adolescenza sembrano indicare una scarsa progettualità nei percorsi di assistenza. Tale situazione, riconducibile a una insufficiente differenziazione della domanda genera il pericolo di un utilizzo delle risorse non appropriato alla complessità dei bisogni presentati dagli utenti. In molti casi, gli utenti con disturbi gravi ricevono percorsi di assistenza simili agli utenti con disturbi comuni e viceversa (Piano Nazionale di Azioni per la Salute Mentale (PANSM). La presa in carico: percorso di trattamento integrato per gli utenti che presentano bisogni complessi necessitano di una valutazione multidimensionale e intervento di diversi profili professionali. Il percorso clinico di “presa in carico” prevede la definizione di un Piano di Trattamento Individuale per il singolo utente e – a seconda dei bisogni individuati – richiede l’identificazione del “case manager” e la ricerca e il recupero del rapporto con gli utenti “persi di vista”, oltre a una maggiore attenzione alle famiglie nell’ambito dei programmi di cura e lo sviluppo di programmi di prevenzione in collaborazione con gli Enti locali e con la scuola. Sono considerati efficaci i tre ambiti del lavoro, paritariamente: la relazione con il paziente, l’applicazione corretta di tecniche validate, il coinvolgimento dei familiari e del contesto di vita del paziente, in una visione articolata e unitaria della cura. La comunicazione appare come importante nella funzionalità del servizio; l’équipe di lavoro è vista come un fattore rilevante per perseguire la qualità del servizio, e l’intera équipe si fa carico dei nuovi ingressi. L’utenza del CSM assume una forte rilevanza e i problemi caratterizzanti i pazienti del CSM sono ben differenziati. Ciò premesso, il presente documento si propone di approfondire alcuni obiettivi prioritari, indicati nel PANSM, dedicati all’individuazione di percorsi di cura relativamente ad alcuni raggruppamenti psicopatologici gravi: i disturbi schizofrenici, i disturbi dell’umore e i disturbi gravi di personalità. Ciò in ragione della complessità dei quadri clinici e delle compromissioni del funzionamento personale e sociale, con elevati livelli di disagio e di sofferenza individuale e familiare, il cui trattamento impegna circa due terzi delle risorse di budget dei servizi sanitari e sociosanitari. Si consideri, infatti, che, in base ai dati dell’epidemiologia dei servizi, gli utenti in carico per tali patologie superano il 50% della prevalenza trattata e rappresentano la quasi totalità dei ricoveri ospedalieri in SPDC.\nI percorsi di cura, di seguito presentati, si configurano come percorsi ottimali e forniscono standard\ndi riferimento per gli interventi clinici e riabilitativi, basati sulle evidenze e sulle raccomandazioni\ndelle Linee Guida accreditate dalla comunità scientifica. Tutti e quattro i percorsi sono costruiti per\nfasi di malattia (l’esordio, l’episodio acuto, la fase dei trattamenti continuativi e a lungo termine a\nlivello territoriale), tenendo anche conto della gravità del paziente, in quanto il percorso di cura è\nbasato su sequenze di processi clinici differenziati a seconda dei livelli di gravità dell’espressione\npsicopatologica e della compromissione funzionale del paziente (stepped care).\n•attenzione prioritaria assegnata agli interventi nelle situazioni di esordio la cui efficacia è\nstrettamente correlata all’adozione di specifici protocolli di collaborazione con i servizi di\nneuropsichiatria per l’infanzia e l’adolescenza, i servizi per le dipendenze patologiche, con i\n•estrema attenzione al lavoro con le famiglie;\n•adozione di criteri per facilitare l’accessibilità ai servizi e garantire equità;\n•adozione di criteri per garantire la continuità di cure;\n•adozione di pratiche mirate al raggiungimento del maggior livello di autonomia personale e\nI PERCORSI DI CURA PER I PAZIENTI CON DISTURBI SCHIZOFRENICI\nQueste sono le raccomandazioni riferite in particolare al trattamento riabilitativo e psicoterapeutico:\n1. Facilitare l’accessibilità al dipartimento di salute mentale (DSM) dei pazienti giovani con\ndisturbi psichici e stati mentali a rischio promuovendo progetti/protocolli specifici di\ncollaborazione tra DSM, Servizi di Neuropsichiatria per l’infanzia e l’adolescenza (NPIA),\nmedici di medicina generale e altri soggetti della rete sanitaria e socio-sanitaria, al fine di\nfavorire una valutazione ed un trattamento precoci. Particolare attenzione deve essere\nassegnata alla continuità della cura tra servizi di salute mentale dell’area infanzia –\nadolescenza e servizi dell’età adulta.\n2. La presa in carico del paziente con disturbo mentale grave all’esordio e dei suoi familiari\navviene attraverso una serie continuativa ed intensiva di contatti a livello territoriale.\n3. Durante i primi contatti con il DSM il paziente con disturbo mentale grave all’esordio riceve\nuna completa valutazione multi professionale dei suoi problemi clinici e psicosociali; è\nindicato che venga valutata anche la famiglia sotto il profilo dei bisogni e del carico\n4. Formulata la diagnosi di disturbo schizofrenico ed effettuata la valutazione del\nfunzionamento personale e sociale, il Centro di salute mentale attiva per il paziente ed i suoi\nfamiliari interventi di natura multi professionale con il coinvolgimento nel trattamento non\nsolo dello psichiatra, ma anche di altre figure professionali (psicologo, assistente sociale,\nterapista della riabilitazione, infermiere ed educatore). Tale attività viene effettuata non solo\nnella sede del CSM ma anche nel contesto di vita del paziente.\n5. Ai pazienti all’esordio sono erogati routinariamente interventi psicoeducativi e\npsicoterapici; in presenza di compromissioni del funzionamento personale e sociale di\nlivello moderato/grave, vengono erogati interventi riabilitativi e di supporto al lavoro e allo\nstudio, basati sulle evidenze.\nLa gestione della fase acuta può avvenire in setting differenti, in base alla configurazione e\norganizzazione dei dipartimenti di salute mentale.\nIn termini di intensità degli interventi territoriali rivolti a pazienti e familiari, nel corso dell’anno circa due terzi dei pazienti riceve più di 5 interventi, mentre solo un decimo dei familiari riceve più di 3 interventi nel periodo. Anche in questo caso, come per i pazienti all’esordio, è l’area del rapporto con i familiari che evidenzia criticità. Sul versante degli interventi psicosociali, un decimo dei pazienti è in trattamento psicoterapico, mentre è da rilevare che gli interventi di tipo psicoeducativo, nonostante il supporto delle evidenze, appaiano erogati sporadicamente\nMantenimento e promozione del recupero psicosociale\nNella fase di mantenimento e promozione del recupero psicosociale i pazienti con disturbo\nschizofrenico ricevono all’interno del DSM un trattamento continuativo, in genere di natura\nmulti professionale, con il coinvolgimento di più figure professionali oltre lo psichiatra,\nspecie se, accanto ai problemi clinici, sono presenti compromissioni di funzioni e abilità,\nproblemi relazionali, carenza di supporto e di attività strutturate nella vita quotidiana). In\nquesti casi viene attivato un piano di trattamento individuale (PTI), in cui siano specificati i\nproblemi clinici e psicosociali presenti, i trattamenti previsti e le figure professionali\ncoinvolte (con definizione della figura del case manager).\nAi pazienti, ed in particolare a quelli con frequenti ricadute, e alle loro famiglie sono erogati\ninterventi di carattere psicoeducativo; quando appropriato, è offerto un trattamento psicoterapico.\nSono offerti gruppi di self-help e di supporto tra pari, che mirino all’inclusione sociale e alla\nSi considerano interventi rivolti ai familiari i colloqui con i familiari, la psicoterapia familiare, i gruppi di familiari, gli interventi di carattere psicoeducativo rivolti alla famiglia.\nAi pazienti all’esordio sono erogati routinariamente interventi psicoeducativi e psicoterapici; in presenza di compromissioni del funzionamento personale e sociale di livello moderato/grave, vengono erogati interventi riabilitativi e di supporto al lavoro e allo studio, basati sulle evidenze.\nGli interventi psicoeducativi presuppongono l’utilizzo di una tecnica specifica e la relativa formazione degli operatori. Hanno generalmente lo scopo di informare secondo programmi definiti i familiari sulla natura, il decorso e il trattamento del disturbo psichiatrico dell’utente. Attraverso un metodo strutturato, mirano a migliorare la capacità di comunicazione all’interno della famiglia e ad aumentare le capacità del nucleo familiare nell’affrontare le situazioni problematiche e lo stress che ne può derivare.\nSono state incluse nella analisi tutte le forme di psicoterapia, in quanto i data base amministrativi non permettono di rilevare separatamente le diverse tipologie di psicoterapia. E’ da rilevare che per alcune patologie come la schizofrenia le prove di evidenza sono maggiori per alcuni tipi di psicoterapia (come la psicoterapia cognitiva comportamentale) rispetto ad altre (ad esempio quella ad indirizzo psicodinamico) .\nI PERCORSI DI CURA PER I PAZIENTI CON DISTURBO BIPOLARE\nAi pazienti con problemi relazionali è offerto, quando appropriato, un trattamento psicoterapico e, in particolare, se hanno frequenti ricadute, sono offerte routinariamente sessioni di carattere psicoeducativo, estese anche a eventuali familiari conviventi.\nGli operatori del servizio di salute mentale hanno contatti regolari con i familiari dei pazienti; pongono attenzione alle loro opinioni e valutano periodicamente i loro bisogni all’interno del piano di cura.\nAi pazienti, ed in particolare a quelli con frequenti ricadute, e alle loro famiglie sono erogati interventi di carattere psicoeducativo; quando appropriato, è offerto un trattamento psicoterapico.\nGli interventi psicoeducativi presuppongono l’utilizzo di una tecnica specifica e la relativa formazione degli operatori. Hanno generalmente lo scopo di informare secondo programmi definiti i familiari sulla natura, il decorso e il trattamento del disturbo psichiatrico dell’utente. Attraverso un\nmetodo strutturato, mirano a migliorare la capacità di comunicazione all’interno della famiglia e ad aumentare le capacità del nucleo familiare nell’affrontare le situazioni problematiche e lo stress che ne può derivare\nInterventi specifici sulle compromissioni del funzionamento personale e sociale.\nIn presenza di compromissioni del funzionamento personale e sociale vengono messi in atto adeguati interventi di carattere riabilitativo e socio assistenziale a livello territoriale, basati sulle evidenze.\nQuesto tipo di intervento è rilevato dal Sistema Informativo Nazionale per la Salute Mentale come INTERVENTO RISPETTO ALLE ABILITA’ DI BASE, INTERPERSONALI E SOCIALI (INDIVIDUALE E DI GRUPPO)\nI PERCORSI DI CURA PER I PAZIENTI CON DISTURBI DEPRESSIVI\nNei pazienti sia con depressione lieve che moderata o grave è indicato anche un trattamento psicoterapico. Per quanto riguarda la psicoterapia ci sono maggiori evidenze a sostegno della\npsicoterapia cognitivo-comportamentale e interpersonale.\nLa psicoterapia è indicata per i pazienti con depressione ricorrente che presentino ricadute nonostante il trattamento antidepressivo o abbiano sintomi residuali nonostante il trattamento.\nIn tutti i pazienti, quale che sia il livello di gravità, deve essere valutato costantemente il rischio\nPer i pazienti con depressione moderata e grave ricorrente è indicato un trattamento farmacologico e psicoterapeutico combinato. Per trattamento combinato si intende la presenza contemporanea per almeno tre mesi del trattamento psicoterapico e farmacologico.Sono state incluse nella analisi tutte le forme di psicoterapia, in quanto i data base amministrativi non permettono di rilevare separatamente le diverse tipologie di psicoterapia.\nL’accessibilità al dipartimento di salute mentale (DSM) dei pazienti giovani con disturbi psichici e stati mentali a rischio va assicurata, promuovendo progetti/protocolli specifici di collaborazione tra DSM , Servizi di Neuropsichiatria per l’infanzia e l’adolescenza (NPIA), pediatri di libera scelta e\naltri soggetti della rete sanitaria e socio-sanitaria, al fine di favorire una valutazione ed un trattamento precoci. Particolare attenzione deve essere assegnata alla continuità della cura tra servizi di salute mentale dell’area infanzia – adolescenza e servizi dell’età adulta.\nI PERCORSI DI CURA PER LE PERSONE CON DISTURBI GRAVI DI PERSONALITA’\nLe linee Guida Internazionali sono concordi nell’affermare che la cura del Disturbo di\nPersonalità Borderline, certamente il Disturbo di Personalità sul quale ci sono le maggiori\nconoscenze cliniche e il maggior numero di informazioni sull’efficacia dei trattamenti,è fondata\nsull’approccio psicoterapeutico e che i trattamenti farmacologici, a meno di specifiche comorbilità,\nSebbene vi siano evidenze sull’efficacia di alcune psicoterapie, queste rimangono opzioni\nterapeutiche elettive di limitata applicabilità nell’ambito dei Servizi Pubblici per ragioni legate\nall’offerta, ma soprattutto alla domanda di cura, che non origina sempre da una spontanea e\navvertita esigenza di cambiamento terapeutico. Ciò fa sì che i Servizi debbano spesso lavorare con\nl’obiettivo di sviluppare la motivazione verso gli interventi elettivi.\nGli studi sui follow up dei Disturbi di Personalità, ed in particolare del Disturbo Borderline di\nPersonalità, hanno dimostrato che la prognosi generale è fondamentalmente favorevole. Sono molte\nle fonti di letteratura che indicano che l’evoluzione prospettica dei Disturbi di Personalità del\ncluster B, sia fondamentalmente positiva.\nIl trattamento elettivo dei Disturbi di Personalità Gravi è di tipo psicoterapeutico. Nel\nproporre una terapia standardizzata occorre considerare la disponibilità effettiva delle\npersone con DGP ad intraprendere percorsi altamente strutturati. Per le persone con DGP che\nnon presentano le caratteristiche specifiche di elezione per un trattamento standardizzato,\nvanno offerti trattamenti psicoterapeutici orientati allo sviluppo della motivazione e alla\ncostruzione dell’alleanza terapeutica.\nQuando viene fornito un trattamento psicoterapeutico a persone con DGP occorre: a) usare il piano di cura per chiarire il ruolo dei diversi servizi, dei professionisti che forniscono il trattamento psicologico e degli altri professionisti coinvolti nel programma di cura; b) monitorare l’effetto del trattamento tramite alcuni di indicatori di esito inclusi il funzionamento personale, l’uso di droghe ed alcol, gesti autolesionistici, e l’evoluzione dei sintomi specifici. La frequenza delle sedute terapeutiche deve essere stabilita sulla base dei bisogni della persona, del contesto di vita. Comunque il riferimento nella fase di trattamento intensivo è di almeno una seduta per settimana per una durata non inferiore ai 6 mesi. I trattamenti di gruppo si sono rivelati efficaci nella riduzione dell’impulsività e nel raggiungimento di altri obiettivi terapeutici evolutivi.\nAttraverso la collaborazione con i Servizi Sociali degli Enti Locali devono essere avviati\nprogrammi di inclusione sociale, di inserimento lavorativo e di mantenimento del lavoro.\nA seconda delle condizioni cliniche, del grado delle compromissioni di funzioni e abilità, dei\nproblemi relazionali in ambito familiare e sociale, del livello di supporto che è possibile ricevere dall’ambiente, e dell’aderenza al programma terapeutico-riabilitativo, la persona con DGP può essere inserita in strutture residenziali caratterizzate da diversa intensità deltrattamento riabilitativo e del livello assistenziale. I trattamenti riabilitativi residenziali in strutture a media o bassa intensità di cura devono essere attentamente monitorati perché a rischio di inappropriatezza e di complicanze iatrogene.\nL’accessibilità al dipartimento di salute mentale (DSM) dei pazienti giovani con disturbi psichici e stati mentali a rischio deve essere facilitata promuovendo progetti/protocolli specifici di collaborazione tra DSM, servizi di neuropsichiatria per l’infanzia e l’adolescenza (NPIA), medici di medicina generale e altri soggetti della rete sanitaria e socio-sanitaria, al fine di favorire una valutazione ed un trattamento precoce.\nIl trattamento elettivo dei Disturbi di Personalità Gravi è di tipo psicoterapeutico. Nel proporre una terapia standardizzata occorre considerare la disponibilità effettiva dei pazienti ad intraprendere percorsi altamente strutturati. Per le persone con DGP che non presentano le caratteristiche specifiche di elezione per un trattamento standardizzato, vanno offerti trattamenti psicoterapeutici\norientati allo sviluppo della motivazione e alla costruzione dell’alleanza terapeutica.\nQuando viene fornito un trattamento psicoterapeutico a persone con DGP occorre: a) usare il piano di cura per chiarire il ruolo dei diversi servizi, dei professionisti che forniscono il trattamento psicologico e degli altri professionisti coinvolti nel programma di cura; b) monitorare l’effetto del trattamento tramite alcuni di indicatori di esito inclusi il funzionamento personale, l’uso di droghe\ned alcol, gesti autolesionistici, e l’evoluzione dei sintomi specifici. La frequenza delle sedute terapeutiche deve essere stabilita sulla base dei bisogni della persona, del contesto di vita. Comunque il riferimento nella fase di trattamento intensivo è di almeno una seduta per settimana per una durata non inferiore ai 6 mesi.\nSi considerano ad alta intensità (trattamento complesso) i pazienti che abbiano\nricevuto almeno 40 prestazioni tra le seguenti tipologie:\n– Seduta di psicoterapia individuale\n– Seduta di psicoterapia di coppia\n– Seduta di psicoterapia familiare\n– Seduta di psicoterapia di gruppo\n– Intervento informativo e psicoeducativo rivolto alla famiglia individuale\n– Intervento informativo e psicoeducativo rivolto alla famiglia di gruppo\n– Intervento informativo e psicoeducativo rivolto ai pazienti individuale\n– intervento informativo e psicoeducativo rivolto ai pazienti di gruppo.\nPratica ed efficacia della terapia individuale e di gruppo\nProblematiche relative alle psicoterapie validate empiricamente\nCreare una lista di trattamenti psico-sociali empiricamente validati è stata una esigenza impellente, sollecitate in parte dalla preoccupazione di vedere linee guida di pratica clinica riconoscere alla terapia farmacologica una superiorità sulla psicoterapia non suffragata da alcuna evidenza. Come ha osservato Golfried (2000), da un punto di vista storico la tensione dei ricercatori si è concentrata esclusivamente sui trattamenti brevi in relazione non tanto ai dati sistematici sulla durata effettivamente necessaria al trattamento della maggior parte degli studi, quanto piuttosto per considerazioni di ordine pragmatico, quali il fatto che nella messa a confronto di psicoterapie e interventi farmacologici doveva essere preso in considerazione, come variabile confondente, il trascorrere del tempo. Studi naturalistici sulla psicoterapia, che evidenziano una costante relazione dose effetto, come per esempio il fatto che trattamenti a lungo termine, e in particolare quelli da uno a due anni e oltre, sono più efficaci di trattamenti di breve tempo.\nLa manualizzazione del trattamento appiattisce la ricerca su un assunto che in realtà è pertinente solo per un numero limitato di trattamenti, vale a dire che la terapia è qualcosa che viene fatto ad un paziente, un processo nel quale il terapeuta applica degli interventi, piuttosto che un processo transazionale in cui il paziente terapeuta collaborano.\nLa ricerca in psicoterapia documenta come il trattamento a cui vanno le simpatie di chi compie l’indagine tende risultare più efficace.\nLa questione di “che cosa è terapeuticamente efficace per chi” è una questione di ordine empirico che può essere affrontata solo utilizzando metodi empirici.\nQualunque fosse il loro background teorico, i clinici hanno riferito riconoscere maggiormente a interventi psicodinamici nel trattamento di pazienti con patologia comorbida, il che forse non è sorprendente se si considera che si tratta della strategia d’intervento maggiormente orientata ai problemi della personalità.\nI dati provenienti dagli RCT (studi randomizzati controllati) negli ultimi 10 anni su una serie di trattamenti per la depressione, il panico, il GAD, la bulimia nervosa il disturbo l’ossessivo-compulsivo, definiti ormai da quasi tutti come empiricamente validati, indicano che tali terapie portano realmente a una netta riduzione degli stati d’animo dolorosi e dei comportamenti patologici che condizionano in modo effettivo la life satisfation e il funzionamento adattivo del paziente. È stato dimostrato che i trattamenti studiati con la metanalisi sono altrettanto o più efficaci dei farmaci, che peraltro hanno il vantaggio di essere sostenuti per finanziamenti milionari dell’industria farmaceutica per la verifica sperimentale e il marketing.\nLa verità è che gran parte, se non la maggior parte, delle maggiori innovazioni cliniche nella storia della nostra disciplina sono giunti dalla pratica clinica. Un modo di selezionare sistematicamente le strategie di trattamento consiste nell’utilizzare la pratica clinica come un laboratorio naturale. La pratica clinica dovrebbe servire da laboratorio naturale sia per in generale sia per verificare le nostre ipotesi. Trattamenti brevi, molti dei quali con un orientamento cognitivo comportamentale, si sono dimostrati notevolmente efficaci, nel ridurre immediatamente la sintomatologia della maggior parte dei disturbi, soprattutto quelli che comportano sintomi generalizzati come la depressione maggiore o il disturbo d’ansia generalizzato. Altrettanto emerge che i pazienti richiedano ulteriori trattamenti.\nQuello che sappiamo è che, nella comunità psicoterapeutica, i trattamenti tendono a durare più a lungo di quelli condotti in laboratorio, indipendentemente dall’orientamento teorico del terapeuta, e che nei campioni naturalistici, secondo quanto riferiscono sia il paziente sia il terapeuta, i trattamenti più estesi nel tempo tendono ad ottenere i migliori risultati.\nSecondo Holmes le basi della psicoterapia cognitiva sono meno solide di quanto in genere si creda. L’impatto di una terapia cognitiva comportamentale sul decorso a lungo termine di una patologia psichiatrica non è stato adeguatamente dimostrata. In un “real life trial” di braccio della ricerca dedicato alla terapia cognitivo comportamentale è dovuto essere interrotto a causa delle scarsa compliance di un gruppo di pazienti che, invece ha accettato e tratto beneficio da una terapia di coppia.\nNaturalmente i clinici ad orientamento psicodinamico sono in una posizione di svantaggio e non solo perché hanno iniziato in ritardo che occupassi di ricerca. L’impegno dei clinici di orientamento psicoanalitico in programmi di ricerca è ancora soltanto un obiettivo desiderabile.\nOggi gli psicoanalisti sono più impegnati che mai, anche se non del tutto, a raccogliere sistematicamente dati che possono mettere in discussione e contraddire, oppure confermare, le loro idee.\nUna recente metanalisi di W. McDermut ha stabilito che la terapia di gruppo è efficace nel trattamento della depressione. Le terapie di gruppo inserite in questa metanalisi, però, implicavano l’insegnamento di molte strategie diverse a secondo dei diversi studi presi in considerazione (tecniche di autocontrollo, capacità di problem solving, tecniche di rilassamento, discussioni di pensieri negativi).\nColmare la distanza tra la pratica clinica e le prove empiriche induce a un cambiamento radicale nella precisione con cui sono considerate le prove relative ai servizi di psicologia e psicoterapia clinica.\nForse è sufficiente dire che delle linee guida , per quanto sofisticate, possano mai sostituire la capacità e l’esperienza dei clinici. E’ molto più probabile che delle linee guida abbiano successo se la loro attuazione pratica inizia a livello locale.\nSenza una comprensione psicologica dei disturbi sarebbe impossibile comprendere i percorsi mentali che portano in modo evidente a sviluppare questi ultimi: la povertà, la disoccupazione, l’incesto, il fatto di non avere una casa, la disperazione provocata da genitori senza cuori o a abusanti, i metodi quasi infiniti che gli essere umani possono provare per infliggere dolore, tutte queste ignominie influenzano le aspettative che le persone sviluppano rispetto agli altri, la fiducia che possono essere in grado di provare, la rabbia per il trattamento subito, i modi complessi che noi tutti ci troviamo per imparare a vivere nel contesto sociale che le fortune e le sfortune della nostra nascita ci hanno riservato. Abbandonare la psicoterapie significherebbe non voler più ascoltare queste angosce. Esse, infatti, testimoniano la prevalenza e l’impatto a lungo termine del maltrattamento infantile. La psicoterapia nell’occuparsi dei sentimenti, delle credenze, dei pensieri e desideri nati dalla disperazione. Le gravi difficoltà sociali accrescono il rischio di sviluppare disturbi mentali. Che questo sia un processo psicologico anziché puramente fisico lo si capisce anche da potere predittivo della povertà relativa, non assoluta. Quanto più la ricchezza diminuisce, tanto più aumenta la sofferenza indipendentemente dal benessere materiale effettivo dell’individuo. E’ lo svantaggio percepito che diventa tossico dal punto di vista psicologico. Nessuno sosterrebbe seriamente che il modo eticamente più appropriato di affrontare il gigantesco problema connesso allo svantaggio sociale è la soppressione farmacologica della sofferenza dovuto all’emarginazione. Ma la terra natia della psicoterapia, il mondo mentale di credenze, desideri e le emozioni che per alcuni anni è stata centrale per la psichiatria è una creatura fragile.\nIl naturale desiderio umano di creare un racconto, una storia della propria esperienza, ha ceduto il passo, vittima di pressioni economiche e politiche, a profonda mancanza di rispetto per tutto ciò che è mentale, esito più del riduzionismo di una certa psichiatria biologica che non della disillusione rispetto all’efficacia della psicoterapia.\nLa psicoterapia è essenziale per la cura della salute mentale della persona nella sua interezza. Abbandonare le terapie psicologiche, la verità dell’importanza della mente, ci espone al rischio di cambiamenti sociali culturali apocalittici che sono inevitabili se non diamo il giusto peso all’esperienza personale e iniziamo a deridere i sentimenti, i pensieri e i desideri degli altri esseri umani nostri simili.\nLe prove di efficacia devono essere lette, valutate e collocate nel contesto di ciò che è possibile e desiderabile, e di ciò che si accorda con le opportunità esistenti. Bisognerebbe ricordare che, almeno nel sistema del saluta della salute mentale, ma probabilmente anche in molte altri aree dei metodi di trattamento clinici, si può spiegare solo una piccola porzione della varianza dell’outcome relativa alla natura del problema dl paziente.\nQuando somministrati da soli la psicoterapia e farmaci hanno un’efficacia equivalente, qualche volta, la psicoterapia si dimostra superiore alla terapia.\nL’approccio psicodinamico corre il rischio di essere emarginato non perché non sia clinicamente efficace, ma per il numero ridotto di ricerche che ne dimostrano l’efficacia al cospetto di alternative empiricamente validate.\nSi rende necessario un mutamento di epistemologia da parte dei terapeuti a orientamento psicoanalitico basato su dei segmenti componenti:\n1) Adottare metodi di raccolta dei dati che trascendano quello puramente aneddotico, e che sono ampiamente disponibile nelle scienze sociali e biologiche.\n2) Trasformare i costrutti psicoanalitici rendendoli più specifici, cosa che può facilitare la raccolta cumulativa dei dati e l’identificazione dei meccanismi psicologici che spiegano il cambiamento nelle terapie di tipo psicodinamico.\n3) Prendere sempre in considerazione spiegazioni alternative delle osservazioni comportamentali del cambiamento.\n4) Comprendere in modo più complesso, dal punto di vista psicoanalitico, le influenze sociali e contestuali sul comportamento patologico e la sua risposta al trattamento.\n5) Porre fine allo “splendido isolamento” della psicoanalisi e intraprendere collaborazioni attive con altre discipline cliniche e scientifiche.\n6) Usare le conoscenze di base della psicoanalisi per mettere a punto approcci di trattamento innovativi per le condizioni che attualmente esistono al cambiamento.\n7) Integrare all’interno dell’approccio psicodinamico alcune degli interventi psicoterapeutici di successo derivati da altre discipline.\n8) Identificare gruppi clinici per i quali il metodo psicoanalitico è particolarmente efficace.\n9) Adottare un atteggiamento scientifico che celebri il valore della replica delle osservazioni anziché quello della loro unicità. (PDM)\nStudi e problematiche relative alle terapie psicofarmacologiche\nL’aspettativa di vita di soffre di disturbi mentali ed assume psicofarmaci antipsicotici per lunghi periodi di tempo, o a tempo illimitato, è in media da 16 a 25 anni più breve di quella dei propri pari. La mortalità è in aumento per la crescita progressiva delle complicanze cardio-metaboliche in corso di trattamento farmacologico (obesità,diabete,ipertensione, cardiopatie acute e croniche).\nIn uno studio di decorso a 15 anni, il 40 % dei pazienti schizofrenici che non assumeva antipsicotici andava incontro a guarigione, contro il 5 % dei pazienti in trattamento farmacologico.\nGli esiti della schizofrenia sono molto più favorevoli nei paesi in via di sviluppo, come l’India e la Nigeria, in cui solo il 16% dei pazienti prosegue in modo continuativo il trattamento con antipsicotici-rispetto agli Stati Uniti e altri paesi ricchi- in cui la somministrazione continuativa di neurolettici è la pratica terapeutica abituale (OMS).\nUn ampio studio sui farmaci neurolettici atipici utilizzati a basso dosaggio dimostra la loro efficacia in quanto non elimina i deliri e/o le allucinazioni ma perché attenua la ipersensibilità emotiva.\nAltre ricerche dimostrano che i farmaci antipsicotici inducano mutamenti morfologici a livello cerebrale che sono associati a un peggioramento dei sintomi della schizofrenia.\nMolti dati, esperienze e ricerche dimostrano che nel lungo tempo la schizofrenia ha esiti positivi per oltre il 75% e questo dato aumenta se vengono messi in atto adeguati programmi e servizi orientati alla recovery. Sul piano quotidiano, porre una fiducia eccessiva nelle teorie biologiche e nel ruolo decisivo del farmaco coincide, molte volte, con un atteggiamento di sfiducia nei confronti delle capacità interiori del paziente (nei confronti di quella “parte sana” che è sempre presente e andrebbe sempre coltivata e valorizzata).\nIn uno studio clinico nazionale negli Stati Uniti, di ampie dimensioni, sulla depressione , il tasso di guarigione più alto, a 18 mesi, è stato quello dei soggetti trattati con la psicoterapia (30%), mentre quello più basso è stato quello relativo ai soggetti trattati con gli antidepressivi(19%) (NIMH).\nIn uno studio della durata di 5 anni su 9508 pazienti depressi, i soggetti con trattamento antidepressivo presentavano una sintomatologia depressiva, in media, per 19 settimane l’anno, contro le 11 settimane di coloro che non assumevano alcun farmaco (Università di Calgary).\nI farmaci antidepressivi più utilizzati nella pratica clinica SSRI funzionano su un paziente su tre mentre presentano disturbi della sfera sessuale su tutti i pazienti.\nLe benzodiazepine per la cura dell’ansia funzionano bene nelle prime 4 -6 settimane. Dopo ritorna l’ansia se non è avvenuto alcun cambiamento nella vita del paziente. Più passa il tempo di assunzione delle benzodiazepine più sarà difficile sospenderle a causa della dipendenza che provocano.\nGli studi epidemiologici dimostrano che gli esiti a lungo termine per i pazienti bipolari sono, oggi, drammaticamente peggiori rispetto a quelli dell’era precedente agli psicofarmaci, e che questo peggioramento degli esiti è molto probabile che sia ascrivibile agli effetti nocivi degli antidepressivi e antipsicotici( Eli Lilly; Havard Medical School).\nPer i disturbi bipolari viene indicato come terapia farmacologica a lungo tempo uno stabilizzatore dell’umore.\nGli psicofarmaci vanno utilizzati con prudenza a bassi dosaggi, per periodi limitati. Possono essere molto utili nella fase acuta. La nostra esperienza clinica trentennale, di tipo pratica e critica ha dimostrato che più abbiamo diminuito i dosaggi degli psicofarmaci, anche nella fase acuta, meno aggressività abbiamo registrato nella reazione dei pazienti. Il farmaco va sempre più sostituito con la “relazione” attenta ai bisogni del paziente.\nInfine l’uso di psicofarmaci nei bambini e adolescenti può rappresentare un predittore significativo di evoluzione sfavorevole piuttosto che favorevole.\nEvidenze empiriche ed efficacia della psicoterapia di gruppo nella grave patologia mentale\nLe evidenze empiriche, le linee guida e le esperienze cliniche per la cura della grave patologia psichiatrica insistono tutti sull’importanza dell’intervento precoce.\nNell’ambito degli interventi sugli esordi sintomatologici (di bambini, adolescenti e adulti), un approccio valutativo e terapeutico che coinvolga tutto il nucleo familiare e la rete di relazione, preferenzialmente a domicilio, aperto al dialogo, alla lettura di sistema e orientato ai bisogni, lasciando in secondo piano il trattamento farmacologico, è rappresentato dal modello finlandese del “Dialogo Aperto” di Seikkula e Olson (3-5). Questo approccio è attualmente in corso di adozione in molti Paesi occidentali, sia per l’elevata efficacia nel contenimento e nella risoluzione dei sintomi del paziente, che si presenta ai servizi con una grave crisi psichiatrica, sia per il mantenimento dell’efficacia terapeutica a lungo termine. Sino ad ora in Finlandia, sono stati effettuati 3 importanti studi di valutazione, finalizzati a dimostrare l’efficacia nella pratica clinica di questo trattamento; questi studi hanno valutato gli effetti del “Dialogo Aperto” in pazienti al primo episodio, sia in termini di guarigione psicopatologica, sia sociale. Sono emersi risultati sorprendentemente positivi e stabili al follow-up di 5 anni: ben l’84% dei pazienti è tornato attivamente alla propria vita sociale e lavorativa. Questi risultati sono stati confermati anche da un altro studio che ha dimostrato una significativa diminuzione dell’incidenza annua della schizofrenia nella regione finlandese dopo l’implementazione del metodo del “Dialogo Aperto” (da 33 nuovi pazienti l’anno su 100.000 abitanti nel 1985 a 2 nuovi pazienti l’anno su 100.000 abitanti nei primi anni del 2000). Allo stesso tempo è anche diminuita la proporzione dei casi di schizofrenia all’interno dello spettro dei disturbi psicotici, suggerendo che poche delle crisi iniziali si sono poi evolute in schizofrenia franca. Si può ipotizzare che l’approccio del “Dialogo Aperto” contribuisca non solo a prevenire i nuovi casi di schizofrenia, ma anche a dirigere i disturbi psicotici in una direzione meno contraddistinta dalla cronicità. Questo modello ha inoltre prodotto un cambiamento positivo all’interno di quella comunità che si riflette nella generale tendenza della popolazione a un rapido avvio del trattamento. Sembrerebbe quindi che il “Dialogo Aperto” abbia un’efficacia anche come sistema di prevenzione, poiché come effetto secondario a lungo termine favorisce l’identificazione e l’intervento precoce sui sintomi, che viene sostenuto autonomamente dagli interessati.\nIl team è composto da almeno tre componenti del servizio e il dialogo aperto avviene in gruppo coinvolgendo i familiari e le rete sociale, e nella maggior parte dei casi a domicilio. I sette principi generali sono: aiuto immediato,prospettiva di rete sociale, flessibilità e mobilità, responsabilità, continuità psicologica, tolleranza dell’incertezza e dialogismo.\nIn Italia, il Ministero della Salute, ha finanziato un progetto multi-regionale (Piemonte, Lazio, Marche e Sicilia) per sperimentare il metodo “Dialogo Aperto” in collaborazione con il team finlandese. I dati di ricerca sono stati fondamentali per ottenere il finanziamento da parte del Ministero.\nI Gruppi Terapeutici per la grave patologia mentale\nLa Psicoterapia di Gruppo per la Grave Patologia Mentale presenta nella letteratura scientifica internazionale tre diverse tipologie di gruppo, che hanno dimostrato la loro efficacia nel tempo (le terapie di gruppo socio-cognitive, la psicoterapia psicodinamico-analitica di gruppo e la Psicoterapia Comunitaria), ma anche due tipologie di gruppo poco o per nulla studiate dal punto di vista empirico, ma comunque ancora considerate come “progenitrici” di tutti gli altri modelli di gruppi terapeutici e psicoterapeutici specificamente indicati per la grave patologia mentale (il gruppo socioterapico ed il gruppo di psicoterapia supportiva).\nIl gruppo di psicoterapia supportiva\nI gruppi supportivi, sono stati i primi gruppi indicati con finalità espressamente psicoterapiche (e per tanti anni anche gli unici), specificamente utilizzati per il trattamento psicosociale della grave patologia mentale (Roth, Fonaghy, Parry, et al 1996). Questi gruppi, sono sempre stati considerati espressamente psicoterapeutici, a differenza dei precedenti gruppi socioterapici, benchè la loro metodologia dell’intervento psicologico non soddisfi alcun criterio di inclusione all’interno dei classici approcci psicoanalitico-psicodinamico, cognitivo-comportamentale o sistemico-familiare, ma si rifaccia esplicitamente alla tecnica dei gruppi comunitari, proprio come i gruppi socioterapeutici.\nGenerare un’alleanza terapeutica positiva, adeguatamente supervisionata, assistita ed elaborata (come oggetto di lavoro), rappresenta il prerequisito indispensabile (e comunque comune a tutti gli approcci psicoterapeutici) affinché ciascun intervento gruppale abbia una qualche possibilità di successo. Precisiamo che nell’ambito dei gruppi supportivi si sostiene lo sviluppo, da parte di ogni singolo partecipante, di una positiva alleanza terapeutica sia con le équipe clinico-sociali che lo hanno in carico, sia con gli altri pazienti con i quali condivide contesti abitativi e/o di cura, sia con i familiari con i quali deve imparare a fare fronte alla propria sintomatologia.\nAd oggi non è mai stata realizzata una revisione sistematica sui questi gruppi, né tanto meno una metanalisi, pur essendo stati utilizzati in passato, come trattamento di controllo, per molti studi randomizzati e controllati (RCT) sull’efficacia di altri approcci psicoterapeutici di gruppo (NICE, 2003).\nDa siffatti studi sembra che il gruppo supportivo si fondi su un approccio facilitativo alla relazione interpersonale (e quindi non indirizzata all’insight, né all’apprendimento di competenze o alla modificazione di comportamenti), una conduzione non direttiva, ma comunque focalizzata sulla relazione dell’hic et nunc volta alla mentalizzazione della fiducia reciproca; e una tematizzazione delle sedute basata sulla determinazione del contenuto da parte dell’utente/partecipante.\nIn particolare, la conduzione più efficace è quella che tende alla promozione del fattore terapeutico coesione del gruppo e ad altri fattori terapeutici di tipo esistenziale per i partecipanti. Fasolo (2002) propone infatti di lavorare in questi gruppi con gli intenzionamenti e le temporalizzazioni tipiche del progetto di guarigione possibile. Mantenendo una presenza terapeutica mirata alla consapevolezza delle limitatezza della vita, del confronto con la morte, del rischio del cambiamento e della responsabilità nelle sue diverse accezioni (coesione, altruismo, solidarietà).\nLa teoria della tecnica che sta dietro questi gruppi si rifà ad una presa in carico psicosociale del paziente che prevede colloqui individuali supplementari condotti dal terapeuta di gruppo (anche se non esclusivamente), l’integrazione di tale terapia con un lavoro sulla famiglia (svolto da altri clinici) e l’inclusione dei pazienti in un programma terapeutico “più ampio” che miri alla costruzione di un progetto di cura personalizzato (Kanas, 1996; Stone, 1996).\nLa psicoterapia psicodinamico-analitica di gruppo\nGli interventi di gruppo che rientrano nell’area psicodinamica, e a maggior ragione quelli esplicitamente definiti terapia psicodinamica gruppale (GPDT), sono ancora tra quelli meno studiati in questa area di ricerca.\nSembra importante quindi rivolgersi ancora ad una delle prime e più approfondite ricerche, condotta da Sigman&Hassan (2006), su 308 sedute di gruppo psicodinamico, lungo un arco di tempo di sette anni con pazienti ospedalizzati, ha mostrato l’efficacia della terapia a lungo termine, a cadenza settimanale. Sebbene non fosse presente un gruppo di controllo, si è dimostrato che il gruppo è stato un efficace contenitore di sentimenti di depressione e ansia e attivatore di insight e di supporto.\nL’uso della terapia psicodinamica nel trattamento della schizofrenia è però rimasta ancora oggetto di controversie scientifiche. Mentre alcuni ne hanno sempre valorizzato l’efficacia clinica (Karon,1989), altri ne hanno scoraggiato l’uso, ritenendoli inefficaci, se non addirittura nocivi (Mueser&Berenbaum, 1990). Un importante filone di ricerca in questo ambito è stato portato avanti da Kanas (1986, 1996, 1999, 2000, 2003), le cui metanalisi (1986, 1996), hanno da tempo dimostrato che la terapia di gruppo con pazienti schizofrenici è efficace se associata al trattamento farmacologico ed ha effetti più positivi rispetto al gruppo di controllo (pazienti che non partecipavano al gruppo) o alla terapia individuale. Incoraggiato da questi risultati, Kanas ha elaborato un modello di terapia di gruppo che rappresenta un’evoluzione in senso psicodinamico dei gruppi supportivi, integrando tecniche educative, psicodinamiche e interpersonali, di cui le evidenze empiriche dimostrano gli effettivi benefici (1996, 2000).\nNell’ambito di tale impostazione, la psicoterapia psicoanalitica per la grave patologia mentale, in accordo anche con la posizione di Gabbard (2004), si caratterizza per:\n1. sedute regolari condotte da uno psicoterapeuta di formazione analitica che opera in costante supervisione analitica, indirizzata soprattutto alla costruzione ed al mantenimento di un’alleanza terapeutica positiva ed all’elaborazione delle dinamiche transferali;\n2. l’uso flessibile di tecniche direttive (come l’incoraggiamento ad affrontare i problemi e la collaborazione alla risoluzione degli stessi oltre che la funzione di Io ausiliario svolta dal terapeuta stesso) e supportive (come la costruzione di un contenitore organizzativo del trattamento che dia sicurezza al paziente e l’assunzione di una posizione empatica, di accettazione e non giudicante);\n3. l’elaborazione delle relazioni da transfert attraverso una tecnica espressiva orientata all’exploratoryinsight, ma con una tecnica che, rispetto alla psicoanalisi, esponga in maniera inferiore il paziente alle interpretazioni sulle esperienze traumatiche infantili ed al lavoro di comprensione delle primordiali esperienze relazionali con “l’Altro significativo”.\nLa Psicoterapia Comunitaria\nLa maggior parte dei dispositivi terapeutici Community Based forniscono essenzialmente interventi terapeutici di sostegno e coordinamento comunitario, in maniera più o meno completa, intensiva o assertiva, fondati su una impostazione gruppale della cura, dei suoi utenti finali dei loro familiari e degli operatori coinvolti. Fino ad oggi la letteratura e la ricerca scientifica hanno individuato all’interno di tale gruppo due grosse tipologie di dispositivi terapeutici: i gruppi focalizzati sulla presa in carico territoriale dell’utente e i gruppi centrati sulle dinamiche familiari che sostengono il progetto terapeutico dell’utente.\nI gruppi focalizzati sulla presa in carico territoriale dell’utente\nIn questi gruppi terapeutici è sempre presente la figura fondamentale di un operatore clinico specializzato, identificato come case manager.\nIl ruolo del case manager si presta tra l’altro a continue innovazioni come nel caso della nuova figura di intermediatore (broker) che ad esempio il servizi sanitario inglese sta sperimentando per fornire un servizio di sostegno e consulenza clinico-sociale ma anche economico-legale ai pazienti cui viene assegnato un budget di cura per la realizzazione del proprio progetto terapeutico personalizzato (Leadbeater, Bartlett, Gallagher, 2008).\nUna recente review (Marshall et al. 2002) ed una metanalisi (NICE, 2004) condotte su un totale di 13 studi randomizzati (6 nel Regno Unito, 6 negli Stati Uniti e 1 in Australia), non hanno riscontrato prove d’efficacia sufficienti, ma hanno comunque definito che il carico assistenziale assegnato a ciascun operatore case manager, che lavori in programmi CM con tale mansione ed a tempo pieno, deve essere inferiore ai 15 pazienti.\nQueste ricerca hanno comunque definito che il case manager, è una figura molto più efficace se opera all’interno di uno team clinico territoriale multidisciplinare con il quale condivide la referenza e la titolarità di un servizio community based, che prenda in carico in maniera intensiva il paziente (Thompson et al, 1990).\nI Team Clinici Territoriali sono intesi come gruppi di lavoro, multidisciplinari ed integrati nei servizi socio-sanitari territoriali, che condividono la responsabilità degli utenti attraverso servizi articolabili lungo le 24 ore della giornata, 7 giorni la settimana, in una molteplicità di contesti (nelle residenze sanitarie, negli spazi abitativi, nei quartieri di appartenenza, nei luoghi di lavoro), fornendo sostegno e consulenza clinica, ove necessario, anche alle reti sociali di riferimento dei pazienti (familiari, amici, datori di lavoro, operatori sociali, ecc.) (Stein et al., 1990)\nLa loro metodologia operativa è stata sviluppata a partire da una ormai storica consensus conference internazionale sull’assertive outreach (McGrew et al, 1994; McGrew, Bond, 1995), che ha proposto un modello di organizzazione dei servizi mirato al conseguimento dei seguenti obiettivi per diversi pazienti:\n1. mantenerli in contatto con i servizi socio-sanitari territoriali;\n2. prevenire e ridurre eventuali ricadute ed il loro conseguente ricorso ai ricoveri ospedalieri;\n3. migliorarne la qualità della vita ed il funzionamento sociale e professionale.\nGli studi controllati sui programmi di assertive outreach hanno infatti già da tempo dimostrato, da un lato la loro efficacia nel ridurre la durata dei ricoveri, nel migliorare la qualità della vita dei pazienti (Burns, Santos, 1995), nel potenziare il livello di soddisfazione per i servizi socio-sanitari ricevuti in relazione alla loro condizione abitativa e lavorativa (Test, 1992); e dall’altro che il rapporto pazienti/personale di 10:1 corrisponde al carico lavorativo che lo staff clinico-sociale può reggere per organizzare al meglio il servizio (Taube et al., 1990).\nI gruppi centrati sulle dinamiche familiari che sostengono il progetto terapeutico dell’utente\nL’evoluzione dall’assertive outreach ai più moderni team clinici territoriali multidisciplinari, consiste essenzialmente nella maggiore attenzione dedicata al sostegno domiciliare, che viene oggi inteso come una tipologia di trattamento che mira alla creazione di un contesto abitativo personalizzato, in grado di garantire un elevato miglioramento della qualità della vita e dell’inclusione socio-professionale dei pazienti (Murphy et al.,).\nL’attenzione al contesto domiciliare ha anche portato allo sviluppo di una serie approcci familiari che mirano a trattare i pazienti sostenendo le dinamiche familiari che animano i loro contesti di vita quotidiana. Uno di questi è oggi definito “Gruppo di Dialogo Aperto” (Seikkula et al., 2006), mentre un altro approccio sorto un po’ più di tempo prima dall’incrocio della tradizione dei gruppi socio-terapeutici con quella dei gruppi analitici, si presenta oggi come Gruppo di Psicoanalisi MultiFamiliare (GarçiaBadaracco, 1989; 2000).\nQueste pratiche ci riportano ad una nostra riflessione teorica e pratica clinica di psicoterapia di comunità con una attenzione particolare alla comunità locale.\nLa comunità locale intesa come il contesto relazionale ed il campo mentale su cui intervenire con pratiche, di sviluppo sociale, di partecipazione politica e di benessere relazionale, attraverso le quali garantire la qualità della salute mentale di tutti i suoi membri e delle reti sociali che li attraversano. Tali pratiche possono quindi essere considerate e progettate come interventi di psicoterapia di comunità.\nIl livello di salute di queste gruppalità dipende, per la maggior parte, dal buon funzionamento degli scambi e dei legami lungo le reti sociali dei contesti di appartenenza, e quindi in buona misura dagli interventi di cura della salute mentale della comunità locale.\nUn buon sostegno comunitario alle famiglie in difficoltà è il primo passo per attivare in esse un processo di empowerment che le predisponga ad affrontare il proprio disagio e a prendersi cura dei propri membri più sofferenti.\nUna psicoterapia di comunità efficace ha come metodologia quella psicodinamica ed in particolare gruppoanalitica, per la sua fondazione epistemologica di tipo antropologico e per la sua prassi clinica sviluppatasi in setting individuali, gruppali, familiari, istituzionali e comunitari, ma soprattutto per il suo essere epistemologicamente fondata sul potere terapeutico dei pari e quindi orientata alla partecipazione sociale .\nGarantire i LEA psicoterapia nei servizi dell’area socio-sanitaria e nella comunità locale significa pensare anche a forme di convenzioni e o di collaborazioni con enti e/o professionisti in possesso dei requisiti di legge e di competenze professionali per esercitare tali prestazioni. Una psicoterapia convenzionata con i servizi pubblici di salute mentale non può che essere, per la sua massima parte, espressa in forma comunitaria. E ciò nel rispetto del principio della massima efficacia per il maggior numero di casi. Il secondo corollario è che: i processi terapeutici comunitari si fondano sull’attivazione di spazi mentali di transito ed interconnessione tra le culture, i gruppi sociali di appartenenze e le diverse generazioni.\nMolti colleghi psicoterapeuti, soprattutto giovani si misurano ogni giorno con la costruzione e la pratica di questi setting comunitari per rispondere al bisogno crescente di “aiuto psicologico” soprattutto nelle fasi adolescenziali. Penso al lavoro nelle scuole, nei centri sociali, nei quartieri, alla prevenzione, alla riabilitazione, alla ricerca del lavoro per i soggetti svantaggiati, al lavoro con le nuove tecnologie informatiche, alle nuove dipendenze.\nI nostri compagni di viaggio, o più tecnicamente i “colleghi”, di questi dispositivi terapeutici comunitari non potranno più essere quindi soltanto altri psicoterapeuti, e neanche soltanto psicologi e psichiatri, ma dovranno essere, sempre più, figure professionali “altre”, come appunti di arteterapeuti, ed insieme a loro i terapisti della riabilitazione, gli assistenti sociali e gli infermieri psichiatrici, e spesso poco definite istituzionalmente come ad esempio tutte le tipologie di operatori sociali (operatori di strada, mediatori linguistico-culturali, intermediatori sociali, animatori di comunità, counselor, operatori domiciliari e di quartiere, ecc.), ma anche gli educatori e gli insegnanti di sostegno nelle istituzioni scolastiche, i medici di base degli ambulatori e dei presidi sanitari pubblici, in generale tutti i professionisti delle relazioni d’aiuto e dei servizi socio-sanitari alla persona, senza dimenticare il mondo del volontariato sociale, dell’associazionismo culturale e della cosiddetta società civile, senza mai dimenticare i “colleghi semi-professionisti” rappresentati dagli utenti esperti che animano o dovranno animare i servizi semi-professionali tra pari.\nLa ricerca clinica, soprattutto all’interno dei Servizi Pubblici preposti alla cura della sofferenza mentale, rappresenta una sfida importante per il futuro non solo della cura dei pazienti, ma anche del ruolo della psicoterapia e dei suoi strumenti in un ambito tanto delicato quanto fondamentale per la crescita del benessere psichico dei pazienti, degli operatori del settore e dell’intero contesto sociale.\nTuttavia le difficoltà inerenti la scarsa strutturazione dei setting di cura, il turn-over di pazienti ed operatori, i cambiamenti istituzionali ed organizzativi, oltre alla carenza di risorse specifiche dedicate all’empowerment della best practice nel campo della Salute Mentale di Comunità, rendono ardua la possibilità di portare avanti studi longitudinali che consentirebbero di monitorare le ricadute di specifiche prassi terapeutiche o l’utilizzo di uno specifico strumento clinico (tra cui, ad esempio, quello della supervisione) sull’efficacia del lavoro psicoterapeutico con i pazienti e sul benessere organizzativo dei servizi curanti.\nTentare di integrare la prassi clinica con il lavoro di supervisione, con la ricerca, con le più recenti indicazioni nazionali ed internazionali sul tema della salute mentale, oltre che con le attuali esigenze (e carenze delle risorse) economiche, significa iniziare a lavorare in un’ottica di “efficiency”, con l’obiettivo di collegare l’efficacia clinica con un più attento ed efficiente utilizzo delle risorse economiche disponibili.\nLa salute mentale non può e non deve rappresentare un ambito “isolato” della sanità pubblica e della società in generale, ma deve essere adeguata ad un contesto sociale in continuo mutamento, che richiede necessariamente un’attenta e continua rimodulazione in itinere dei processi di cura. Per far questo la ricerca – quando applicata alla clinica e finalizzata al miglioramento delle prassi cliniche stesse – può rappresentare una risorsa imprescindibile.\nIl movimento del recovery\nIl movimento del recovery, è diventato una nuovissima direzione di ricerca, sostenuta e partecipata dagli stessi pazienti che mira a ritarare sulle suddette nuove acquisizioni empiriche, non soltanto le classiche ricerche sugli esiti, ma anche i dispositivi terapeutici ed i programmi di intervento clinici e sociali (Davidson, et al., 2009). Da tale movimento è emerso il concetto di recovery personale, che non coincide necessariamente con il ritorno ad uno stato precedente alla malattia, ma piuttosto con il costante tentativo di forgiare un nuovo modo di vivere sotto il proprio controllo, sulla base di un rinnovato senso di auto-efficacia. Recovery è quindi diventato il nome di un processo di guarigione dalla grave patologia mentale fondato sulla possibilità di superare il trauma della malattia, le conseguenze dei trattamenti e spesso dei mal-trattamenti, la perdita delle capacità e delle opportunità di accesso ad attività che hanno un significativo valore personale. L’auto-mutuo-aiuto e l’associazionismo partecipativo, sono diventate attività fondamentali non solo per confermare e/o recuperare reciprocamente l’autostima, ma anche per affermare il proprio diritto a partecipare alla costruzione degli stessi programmi di cura.\nDalla parte degli operatori ciò comporta una riflessione straordinaria sulla infusione, trasmissione e elaborazione della speranza di guarigione e/o di benessere come componente essenziale del processo terapeutico, e richiede un immane sforzo sistematico, sull’impostazione della cura basata sin dall’inizio sull’assunzione del rischio, piuttosto che sul suo evitamento metodologico. Il diritto del paziente di sbagliare è quindi parte integrante del processo ed implica uno spostamento del focus dal modello di una malattia da curare ai quello di una vita da vivere.\nFonte dei dati e bibliografia\n-Documento Ministero della Salute “Nuovi LEA nell’Area Socio-Sanitaria” 2015\n-Documento Accordo Stato-Regioni per la “Definizione dei percorsi di cura da attivare nei Dipartimenti di salute mentale per i disturbi schizofrenici,i disturbi dell’umore e i disturbi gravi di personalità” Novembre 2014\n-Documento “ A Systematic Review of the Efficacy and Clinical Effectiveness of Group Analysis and Analytic/Dynamic Group Psychotherapy Produced by: Centre for Psychological Services research, School of Heat and Related Resarch, University of Sheffied, Uk\n-Manuale Diagnostico Psicodinamico Raffaello Cortina Editore 2008 “Psicoterapie psicodinamiche evidence-based” Peter Fonagy e “Lo statuto empirico delle psicoterapie validate empiricamente” D. Westen e altri.\n-Indagine su una epidemia. Lo straordinario aumento delle disabilità psichiatriche nell’epoca del boom degli psicofarmaci. Robert Whitaker Giovanni Fiorito Editore 2010\n-Psicoterapia di comunità di Raffaele Barone, Simone Bruschetta e Vincenzo Bellia FrancoAngeli Editore 2010\n-La ricerca sui gruppi comunitari in salute mentale. La valutazione clinica delle reti sociali e la psicoterapia di comunità orientata alla recovery per la grave patologia mentale di Simone Bruschetta, Raffaele Barone e Amalia Frasca. FrancoAngeli Editore 2014\n-La psicoterapia individuale e quella di gruppo rispondono ancora ai bisogni di cura della società?\nManifesto per una psicoterapia ed una arte terapia di comunità a sostegno della partecipazione sociale. di Raffaele Barone, Vincenzo Bellia, Simone Bruschetta in press


Posted on 17.11.2017 17.11.2017 Posted author blasambe\nTutti sappiamo molto bene, quanto la lunghezza del pene è importante per ogni uomo. che hanno un ragazzo con il pene piccolo pensano, che cosa fare?.\n4) Lui è molto bravo a fare altro. Non credere che il proprietario del piccolo missile non si renda conto delle sue dimensioni: è da quando è in fasce che se lo. 4) Lui è molto bravo a fare altro. Non credere che il proprietario del piccolo missile non si renda conto delle sue dimensioni: è da quando è in fasce che se lo.\n4) Lui è molto bravo a fare altro. Non credere che il proprietario del piccolo missile non si renda conto delle sue dimensioni: è da quando è in fasce che se lo. Cosa che non era riuscito a fare con altre, che aveva un problema al pene che ora nn Sono molto shoccato per il modo di con il pene piccolo che si.\nhandypepper.ru: fobia del pene piccolo.\n4) Lui è molto bravo a fare altro. Non credere che il proprietario del piccolo missile non si renda conto delle sue dimensioni: è da quando è in fasce che se lo. Tutti sappiamo molto bene, quanto la lunghezza del pene è importante per ogni uomo. che hanno un ragazzo con il pene piccolo pensano, che cosa fare?. Sep 05, · ho 23 anni e il mio pene Tutte le ragazze con le quali sono stato non appena mi spogliavo per fare Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo. Pene piccolo che fare stimolazione solo estensione del pene non sono molto convinto. Il distanziatore viene quindi pene piccolo che fare con Ho il pene lungo.\nTutti sappiamo molto bene, quanto la lunghezza del pene è importante per ogni uomo. che hanno un ragazzo con il pene piccolo pensano, che cosa fare?. Pene piccolo che fare stimolazione solo estensione del pene non sono molto convinto. Il distanziatore viene quindi pene piccolo che fare con Ho il pene lungo. Sep 05, · Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo!!!. cosa Ho il pene molto piccolo. credo. a parte che non so se possa fare qualcosa neanche lui. Ho il pene piccolo. Come misurare il pene. La prima cosa da fare è capire come misurare il pene, con l’eccezione che sono ovviamente molto più delicati. Sep 05, · ho 23 anni e il mio pene Tutte le ragazze con le quali sono stato non appena mi spogliavo per fare Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo.\nSindrome del pene piccolo: Ecco cosa fare se pensi di avere il pene Dicendo sempre che hai il pene piccolo, Esplora il sesso anale. Avere un pene molto. Sindrome del pene piccolo: Ecco cosa fare se pensi di avere il pene Dicendo sempre che hai il pene piccolo, Esplora il sesso anale. Avere un pene molto. Oct 15, · Ho il pene molto piccolo. (che di certo sono molto + corte di 14 cm). Non ti fare mettere in mezzo da discorsi strani e tantomeno da ansie inutili.\nSep 05, · Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo!!!. cosa Ho il pene molto piccolo. credo. a parte che non so se possa fare qualcosa neanche lui. Tutti sappiamo molto bene, quanto la lunghezza del pene è importante per ogni uomo. che hanno un ragazzo con il pene piccolo pensano, che cosa fare?.\nCosa che non era riuscito a fare con altre, che aveva un problema al pene che ora nn Sono molto shoccato per il modo di con il pene piccolo che si. Sep 05, · ho 23 anni e il mio pene Tutte le ragazze con le quali sono stato non appena mi spogliavo per fare Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo. Pene piccolo che fare stimolazione solo estensione del pene non sono molto convinto. Il distanziatore viene quindi pene piccolo che fare con Ho il pene lungo.\nSep 05, · ho 23 anni e il mio pene Tutte le ragazze con le quali sono stato non appena mi spogliavo per fare Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo. Sindrome del pene piccolo: Ecco cosa fare se pensi di avere il pene Dicendo sempre che hai il pene piccolo, Esplora il sesso anale. Avere un pene molto. Tutti sappiamo molto bene, quanto la lunghezza del pene è importante per ogni uomo. che hanno un ragazzo con il pene piccolo pensano, che cosa fare?. Sep 05, · Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo!!!. cosa Ho il pene molto piccolo. credo. a parte che non so se possa fare qualcosa neanche lui.\nCosa che non era riuscito a fare con altre, che aveva un problema al pene che ora nn Sono molto shoccato per il modo di con il pene piccolo che si. Oct 15, · Ho il pene molto piccolo. (che di certo sono molto + corte di 14 cm). Non ti fare mettere in mezzo da discorsi strani e tantomeno da ansie inutili. Tutti sappiamo molto bene, quanto la lunghezza del pene è importante per ogni uomo. che hanno un ragazzo con il pene piccolo pensano, che cosa fare?. Tutti sappiamo molto bene, quanto la lunghezza del pene è importante per ogni uomo. che hanno un ragazzo con il pene piccolo pensano, che cosa fare?.\nSindrome del pene piccolo: Ecco cosa fare se pensi di avere il pene Dicendo sempre che hai il pene piccolo, Esplora il sesso anale. Avere un pene molto. Oct 15, · Ho il pene molto piccolo. (che di certo sono molto + corte di 14 cm). Non ti fare mettere in mezzo da discorsi strani e tantomeno da ansie inutili. Sep 05, · ho 23 anni e il mio pene Tutte le ragazze con le quali sono stato non appena mi spogliavo per fare Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo.\nCosa che non era riuscito a fare con altre, che aveva un problema al pene che ora nn Sono molto shoccato per il modo di con il pene piccolo che si. 4) Lui è molto bravo a fare altro. Non credere che il proprietario del piccolo missile non si renda conto delle sue dimensioni: è da quando è in fasce che se lo. Sep 05, · ho 23 anni e il mio pene Tutte le ragazze con le quali sono stato non appena mi spogliavo per fare Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo. Sep 05, · Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo!!!. cosa Ho il pene molto piccolo. credo. a parte che non so se possa fare qualcosa neanche lui.\nSindrome del pene piccolo: Ecco cosa fare se pensi di avere il pene Dicendo sempre che hai il pene piccolo, Esplora il sesso anale. Avere un pene molto. Tutti sappiamo molto bene, quanto la lunghezza del pene è importante per ogni uomo. che hanno un ragazzo con il pene piccolo pensano, che cosa fare?.\nPene piccolo che fare stimolazione solo estensione del pene non sono molto convinto. Il distanziatore viene quindi pene piccolo che fare con Ho il pene lungo. Pene piccolo che fare stimolazione solo estensione del pene non sono molto convinto. Il distanziatore viene quindi pene piccolo che fare con Ho il pene lungo.\nSep 05, · Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo!!!. cosa Ho il pene molto piccolo. credo. a parte che non so se possa fare qualcosa neanche lui. Sep 05, · ho 23 anni e il mio pene Tutte le ragazze con le quali sono stato non appena mi spogliavo per fare Ora tutti mi sfottono che ho il pene piccolo.\nIl pene molto piccolo che fare 8 10 15\nIl membro non è entrato in piccolo pisyu\nЛюбовь к записи Il pene molto piccolo che fare


Elezioni, D’Angelo scrive ai residenti di Garzano - Pupia.tv\nElezioni, D’Angelo scrive ai residenti di Garzano\nCASERTA. Massimo DAngelo, candidato al Comune per la lista Nuovo Psi, a sostegno di Pio Del Gaudio candidato sindaco, scrive ai residenti di Garzano di Caserta, nellimminenza del suo comizio in piazza.\nLa politica e lamministrazione – scrive DAngelo – rappresentano un impegno con se stessi e con gli altri. Un impegno ricco di stimoli che va affrontato con entusiasmo, rispetto, volontà e spirito di servizio. Per provare questa sfida ho dato la mia disponibilità a candidarmi alle elezioni amministrative di Caserta che si terranno il 15 e 16 maggio 2011. Le nostre scelte andranno ad incidere in modo determinante sul futuro di Caserta e in particolar modo della nostra frazione di Garzano. Garzano, purtroppo – conclude DAngelo – sembra identificarsi nellaffermazione del \n. non abbiamo; condizione che ormai condivido con Voi dallottobre del 2007.\nTra gli obiettivi che DAngelo intende perseguire: scuola elementare; rete idrica funzionale ed efficiente, adeguata illuminazione stradale; unefficiente strada di collegamento che possa soddisfare le esigenze a seguito del forte incremento demografico registratosi a Garzano in questi ultimi anni; un punto di aggregazione per giovani e meno giovani; una sede dove poter esercitare il diritto di voto, essendo i residenti di Garzano obbligati ad andare a Tuoro; un servizio pubblico efficiente. Una voce  sottolinea il candidato  che non risulterà isolata, se sostenuta dal voto di fiducia dei residenti di Garzano.


Baia, dopo la mareggiata, rifiutie pezzi di città sommersa in spiaggia - Il Mattino.it\nBaia, dopo la mareggiata, rifiuti\ne pezzi di città sommersa in spiaggia\nMercoledì 31 Ottobre 2018 di Antonio Cangiano\nLa forte mareggiata che ha interessato la costa flegrea in questi giorni, ha riversato sulla spiaggia cumuli di rifiuti ma non solo.\nSull'arenile della “Beata Venere”, nei pressi di Punta dell'Epitaffio a Baia, la potenza della sciroccata ha strappato dal fondo del mare anche pezzi della città sommersa: porzioni di mura in laterizio e antichi marmi che si mescolano con pneumatici, plastica e rifiuti di ogni genere.\nLa sciroccata di questi giorni, secondo Mario Rosiello, decano dei sub partenopei con alle spalle decenni di collaborazioni nell'ambito dell'archeologia subacquea in Campania, sarebbe stata di poco inferiore a quella accaduta nell'autunno del 1965 al seguito della quale, gli sconvolgimenti provocati dalle forti correnti marine sul fondo, misero in luce quei brevi tratti di opere murarie e porzioni di sculture - rinvenute poi per caso da un pescatore locale - che in seguito portarono all'individuazione, a Baia, del ninfeo dell'Imperatore Claudio e del suo prezioso ciclo di sculture.\n«ll Centro Visite e Coordinamento - spiega la direzione del Parco Archeologico dei Campi Flegrei - dopo la mareggiata dei giorni scorsi, ha effettuato un sopralluogo per constatare eventuali situazioni di spiaggio di materiale antico erratico o oggetto di distacco ad opera della corrente. Il frammento in argomento, in opera laterizia, è erratico ed è pertinente al sito immediatamente adiacente alla spiaggia su cui è spiaggiato, ed il Centro Visite è a conoscenza di questo frammento, già schedato che giaceva incastrato tra i grossi crolli delle murature del sito “Balneum Solis et Luna”, originariamente ambienti relativi al settore termale della Villa Marittima di Punta dell'Epitaffio. Non risultano danni al frammento che, risulta in tutte le sue parti sagomato dall'azione secolare del mare, appunto in quanto erratico, ad oggi appare privo di lesioni recenti o distacchi di materiale costitutivo».Ultimo aggiornamento: 5 Novembre, 17:54 © RIPRODUZIONE RISERVATA


Scooterista 16enne muore ad Altofonte, nel Palermitano -\nScooterista 16enne muore ad Altofonte, nel Palermitano\nIncidente mortale intorno alle 9 sulla strada a scorrimento veloce Palermo-Sciacca, poco prima dello svincolo per Altofonte. Un ragazzo di 16 anni, Federico Serio, di Altofonte, ha perso la vita nello scontro fra il suo scooter Piaggio Liberty e una Volkswagen Golf, guidata da un compaesano. .\nSul posto sono arrivati i soccorritori del 118, che per diversi minuti hanno tentato di rianimare il sedicenne, rimasto esanime sull’asfalto dopo il violento impatto. Ma non c’è stato niente da fare: il suo cuore aveva cessato di battere.\nLe indagini della sezione Infortunistica della polizia municipale sono ancora alle prime battute. Presente anche una pattuglia della Polstrada per la viabilità: il traffico è bloccato sin dal chilometro 2, alle porte di Palermo .\nL’impatto è avvenuto in un tratto di strada a doppia striscia continua in cui è vietato il sorpasso. I segni dell’impatto sono sul lato sinistro della carrozzeria della Golf.\n← Antonio Antoci eletto nuovo coordinatore dei quadri SLP CISL Messina. “Attenzione al territorio e alle istanze collettive dei lavoratori postali”.\nRuba a Fontanarossa, preso a Fiumicino →


Piccoli comuni a rischio bancarotta? I sindaci evitano il catastrofismo\nL'allarme lanciato dal coordinamento nazionale, dopo il rinnovo del contratto dei dipendenti. Cauti i primi cittadini: "Aspettiamo di sapere il peso degli esborsi"\n«Per quattrocento comuni italiani sotto i 2000 abitanti il baratro della bancarotta è solo questione di giorni». L’allarme è lanciato senza mezzi termini dal Coordinamento Nazionale Piccoli Comuni Italiani e fa riferimento al nuovo contratto dei dipendenti degli enti locali firmato il 9 maggio scorso. Secondo Virgilio Caivano, coordinatore dei piccoli comuni, questo accordo causerebbe un esborso improvviso e insostenibile per le casse di centinaia di municipalità. L’esempio portato è riferito a paesi con 2.000 abitanti e 20 dipendenti: secondo l’associazione la spesa supplementare si aggirerebbe intorno ai 60mila euro. Per questo motivo abbiamo sentito il parere di alcuni sindaci delle realtà più piccole della nostra provincia, quelli che potrebbero essere maggiormente colpiti da questo provvedimento.\n«Il termine "bancarotta" mi sembra davvero eccessivo» dice Sergio Luini, primo dei 1.235 cittadini di Lozza. «Certo, ogni aumento delle spese pubbliche non ci rasserena, ma eravamo al corrente di questo fatto e stiamo lavorando per sistemare il bilancio. Gli stipendi dei dipendenti, a Lozza, sono un esborso che tocca direttamente le casse municipali, però prima di parlare di bancarotta aspetterei di capire esattamente quanto inciderà questa spesa».\nL’allarme lanciato dal coordinamento non scuote più di tanto neppure Corrado Moro, sindaco di Dumenza. «Si sapeva che il contratto dei dipendenti degli enti locali era scaduto – spiega – e che con il rinnovo qualche spesa in più ci poteva essere. Per il nostro comune però siamo nell’ordine dei 6/7mila euro, un esborso che comunque avevamo in previsione. Tra l’altro spero che nel nostro caso sia lo Stato ad accollarselo, come già avviene per gli stipendi dei dipendenti».\n«Personalmente non ho ancora ricevuto notizie certe dai miei uffici riguardo a questo argomento» commenta invece il sindaco di Castelseprio Romano Chierichetti. «Prima di allarmarsi bisognerà capire quanto sarà l’ammontare della spesa supplementare, anche se è naturale che ogni aumento è un problema per le casse comunali. Come è noto i nostri comuni non nuotano nell’oro».\nQualche moderata preoccupazione giunge da Vizzola, piccolo paese sulle rive del Ticino, per bocca del primo cittadino Silvano Bosco. «Non abbiamo debiti, se dovremo far fronte a un’altra spesa vedremo come fare perché la situazione è davvero "tirata". Vizzola ha l’aliquota Ici più bassa possibile e pochi altri introiti, l’aumento diretto delle spese sarebbe un problema grave perché già ora per affrontare spese straordinarie dobbiamo toccare gli avanzi di amministrazione».


Smartlife | Ecco perché è utile un purificatore d’aria in casa. La prova dello Xiaomi Smart Air Purifier 4 Lite Ecco perché è utile un purificatore d'aria in casa. La prova dello Xiaomi Smart Air Purifier 4 Lite - Smartlife\nEcco perché è utile un purificatore d’aria in casa. La prova dello Xiaomi Smart Air Purifier 4 Lite\nSinceramente, l’idea di utilizzare un purificatore domestico di aria mi sembrava quanto meno eccessivo, probabilmente inutile e forse maniacale.\nPerò, solo a vederlo,\nlo Smart Air Purifier 4 Lite di Xiaomi sembra un oggetto solido e tecnicamente intrigante: è connesso e vanta un sistemo di filtraggio che, leggendo le caratteristiche tecniche, sembra ben fatto.\nInfatti, il purificatore utilizza un filtro ad alta efficienza (PCADR 360 m3/h e FCADR 120 m3/h), capace di eliminano il 99,97% di peli di animali domestici, polvere, polline, fumo, TVOC e particelle fini fino a 0,3 micron (meno ell’uno percento del diametro di un capello.\nIn effetti leggendo le note tecniche, mi era venuto il dubbio che non fosse una supercazzola ecogreen fighetta stile “cuffia audio depurante” di Dyson.\nGeneralmente Xiaomi propone oggetti seri (a orezzi sensati): non solo smartphone ma anche gadget come il super piccolo aspirapolvere (Mi Vacuum Cleaner Mini) che mi aiuta a tenere pulita in modo maniacale la mia roadster MX-5, al contrario della casa dove spesso c’è qualche gatto di polvere che corre felice insieme ad acari grossi come Minion che al mio rientro saltellano felici urlando: “È tornato papà!! Banana!!”.\nScherzi a parte, sul purificatore mi sono dovuto ricredere: è un oggetto utile che diventa però indispensabile. Una volta che ti abitui a usarlo non puoi più farne a meno e questo perché è efficace. In che senso? Nel senso che si respira meglio in casa, soprattutto se si abita a Milano. E qui il problema, non sono le auto che, poco colpevoli, che contribuiscono ad abbattere la qualità dell’aria anche con emissioni non prodotte dallo scarico ma da materiali d’attrito tipo freni e pneumatici (e dunque il problema riguarda anche le vetture elettriche). A farci repirare male ci pensano riscaldamenti, scarichi idustriali, pizzerie con forni a legna (!!!!) e tanto particolato che galleggia nell’aria senza ricambio della valle padana. E poi ci sono i tram con le loro polveri ferrose.\nLo Smart Air Purifier 4 Lite (è uno dei più semplici dell serie 4 di Xiaomi) vanta sensori ad alta precisione per PM 2.5 per il monitoraggio delle polveri sottili degli inquinanti\natmosferici es ensori di umidità e temperatura per rilevare l’umidità dell’aria.\nInoltre elimina allegerni ed è in grado di purificare in un’ora un ambiente di 120 metti quadri. Per farlo lavorare al meglio, l’ideale è spostarlo da una stanza all’altra. Tanto è molto compatto (un parallelepipedo di 240x240x533 mm) e pesa meno di cinque kg.\nIl dispositivo si comanda tramite due pulsanti softouch agli angoli della griglia superiore e un display permette di verificare la qualità dell’aria in termini di PM 2.5 presente. Meglio, però, usare la gestione wireless. Infatti, si collega alla rete wifi domestica tramite l’app di controllo Xiaomi Home (la stessa che si usa per i monopattini elettrici ed altri device dell’ecosistema digitale del brand cinese).\nQuesta app è buona ma deve migliorare sul fronte della gestione dell’account e dell’interfaccia utente generale, però nello specifico, il pannello software di controllo del purificatore ambientale è semplice ed intuitivo. Permette di impostare le modalità di funzionamento: manuale, automatica e notturna. È infatti silenzioso (33,4 dB) e non disturba il sonno. Si attiva quando rileva la presenza di poveri ed inquinanti e segnala i livelli di pericolosità eventuale. Ed è incredibile vedere quanto sia sufficiente cucinare un hamburger per veder schizzare in alto i valori.\nCosta 200 euro e il filtro di ricambio che dura un anno meno di 70 euro.\nLo Smart Air Purifier 4 Lite fa parte della serie 4 che include anche altri due modelli: Smart Air Purifier 4 Pro e Smart Air Purifier 4.\nIl primo è il top di gamma e offre un sistema di filtraggio 3-in-1 che combina la carica elettrostatica e le tecnologie di filtraggio meccanico per intercettare il 99,97% degli agenti inquinanti dell’aria, anche quelli più piccoli di 0,3 microns, che si tratti quindi di pelo di animali domestici, fibra di cotone o altre sostanze inquinanti.\nEntrambi i sensori PM2.5 e PM10, rilevando con precisione particelle inalabili di diverse dimensioni. È stato anche aggiunto uno ionizzatore per aiutare a catturare gli organismi inquinanti circostanti e in più Xiaomi Smart Air Purifier 4 Pro offre 500m3/h PCADR e 185m3/h FCADR che consente di filtrare l’aria di un ambiente di 40m2 in soli 15 minuti


Tappa 70 - Da Radicofani Ad Acquapendente – Via Francigena\nTappa 70 - Da Radicofani ad Acquapendente\nLa sveglia suona alle 4:00. Capita spesso che la sera precedente mi senta troppo stanca per scrivere e quindi preferisco farlo la mattina prima di partire.\nLa verità però è che oggi sarei andata volentieri avanti a dormire. Ma ho troppi diari indietro. E il tempo per scriverli, da qualche parte, me lo devo ritagliare.\nAlle 7:30 io e Dario ci lasciamo alle spalle la fortezza di Radicofani. Il cielo è limpidissimo e l'aria frizzante. Scendiamo lungo la provinciale fino ad imboccare una strada sterrata. Davanti a noi le dolci colline della Tuscia si ergono in tutto il loro splendore.\nRicordo Andrea quando due giorni fa me ne parlava. Peccato non sia potuto rimanere per ammirarle. Mi fermo per una foto, poi chiudo gli occhi e lascio che il vento mi accarezzi il viso. Continuamo a scendere. Il terreno è un poco scivoloso per la presenza dei piccoli sassolini bianchi e in alcuni punti incontriamo anche fango e pozzanghere, ricordo del diluvio di ieri.\nEd ecco che un pastore maremmano ci sbarra la strada. Poi un altro. E, dietro la curva, un terzo. Mi tornano alla mente le raccomandazioni di Don Gianni a San Quirico d'Orcia. "Attenzione - diceva - quando vedete un gregge di pecore stategli ben distanti. I maremmani camuffano il loro pelo bianco con la lana delle pecore e se vedono che tentate di avvicinarvi, escono allo scoperto e vi attaccano. Le pecore sono la loro famiglia.\nLa difenderanno a costo della morte." I tre cani non smettono di fissarci e ringhiare. Do uno dei miei bastoni a Dario e raccogliamo cautamente qualche pietra da terra. Poi riprendiamo a camminare cercando di rimanere indifferenti alla loro presenza. I cani ci scortano lontano dal gregge continuando ad abbaiare fino quasi la curva successiva. Noi, tenendo il bastone puntato verso dietro e le pietre ben strette nelle mani assecondiamo il loro comportamento cercando di non far trasparire il timore che invece ci domina. Alla curva i maremmani si fermano ma rimangono ad osservarci fino a raggiungere quella che ritengono una distanza di sicurezza.\n"Certo che il loro lavoro lo sanno fare davvero bene!" - sussurra Dario, rompendo il silenzio che si era creato. Io, ancora stringendo la pietra in mano, annuisco con la testa, e dopo qualche secondo mi rassereno\nLa strada continua in discesa tra prati incolti e casali agricoli fino a raggiungere il paese di Ponte a Rigo. Qui mi trovo di fronte ad un dilemma. La traccia che ho caricata nel GPS mi porta ad andare verso sinistra per poi camminare in cresta alle colline. Le uniche indicazioni che ci sono invece mi portano esattamente nella direzione opposta, lungo il bordo della trafficata Cassia.\nChe fare? La prima soluzione è la più lunga ma sicuramente la più sicura, oltre ad essere anche la più bella in termini naturalistici e culturali. La seconda invece è più breve di circa 5-6 chilometri ma è quasi tutta su asfalto, abbastanza monotona e alquanto pericolosa a causa del costante passaggio di camion e auto. La stanchezza derivata dalle fatiche di ieri mi porta a scegliere quest'ultima, con la speranza di poter arrivare presto e poter recuperare un pò di lavoro arretrato.\nScelta, col senno di poi, errata, in quanto osservando le colline dal basso mentre schivo le auto, mi rendo conto dell'opportunità persa di conoscere nel cuore questi meravigliosi luoghi .\nLe due Vie si riuniscono un paio di chilometri prima di Acquapendente in una salita che, attraversando un piccolo bosco, porta all'ingresso del paese, dove un cartello a sfondo marrone informa sull'indirizzo dell'Accoglienza ai pellegrini. Mi aspettavo di trovare qualcosa di meglio nell'Ospitale gestito dalla Confraternita di San Giacomo di Compostela di Perugia. Non mi riferisco al tipo di alloggio, comunque decoroso e per il quale solo dobbiamo ringraziare l'impegno dei volontari.\nMa ritengo che, per quanto spartano ed essenziale possa essere un luogo, debba per lo meno rispettare un certo livello di pulizia. E' vero! è dovere del pellegrino pulire dove sporca, ma nel caso non lo faccia, mi sembra intuitivo che sia necessaria la presenza di qualcuno che ogni tanto vada a pulire, quel qualcuno che mi sembra che qui non ci sia.\nFortuna che poco dopo suonano al campanello tre pellegrini spagnoli che, dopo aver visionato la situazione, si offrono per cercare un'alternativa, trovandola presso le Suore dell'ex Convento dei Cappuccini, luogo tranquillo e pulito, in cima ad una salita. Noi decidiamo di seguirli.\nIl pomeriggio trascorre tra chiacchiere e racconti. I tre pellegrini spagnoli sono partiti da Roma diretti a Santiago. Scopro persino che due di loro seguivano il mio blog prima di partire per iniziare la loro lunga avventura...\nE mentre aspetto l'ora di cena, ascoltando i racconti di Josè, Josè Maria e Angel, mi rendo conto che Roma ormai è alle porte...


Finaria Notizie - Tedefi: arriva lo Staking con 512% APY e il token vola a +150%\nProgetto principale su Telegram: TedefiBot\nSito Web: Tedefi.com\nDue mesi dopo il suo lancio, il token TEFI è aumentato del 400% dal suo prezzo iniziale di $0,02. Qualcuno potrebbe dire che non era il momento migliore per il lancio di una piattaforma, poiché il mercato delle criptovalute sta vivendo un’importante correzione dei prezzi.\nTuttavia, la piattaforma Tedefi è riuscita ad aumentare gradualmente la copertura mediatica e a tenere il passo con la sua tabella di marcia. Il team ha fornito aggiornamenti settimanali al bot Tedefi Telegram Exchange, mostrando così una notevole resistenza alla pressione al ribasso del mercato, e il suo valore è cresciuto del 150% solo negli ultimi 30 giorni.\nLa piattaforma Tedefi si sforza di presentare la prima blockchain per le dApp di Telegram. Tedefi Exchange bot è basato su un sistema proof-of-concept che esegue una blockchain PoSA derivata da un fork di BSC in background, con degli Oracle che collegano la catena all’API di Telegram.\nAttualmente, gli strumenti di esplorazione e sviluppo della chain non sono pubblici poiché lo sviluppo degli Oracoli è ancora in pieno svolgimento.\nGli sviluppatori stanno sfruttando la relazione con l’API di Telegram per coprire tutte le funzionalità e renderlo il più versatile possibile, per consentire agli sviluppatori la libertà di creare un NFT Marketplace, giochi play-to-earn, exchange, aste e tante altre dApp su Telegram.\nPer trattenere la comunità che supporta la piattaforma, e il prezzo TEFI in una forte tendenza al rialzo, fino all’evento di annuncio pubblico della rete principale, Tedefi Exchange riceve aggiornamenti regolari e copertura mediatica costante.\nGli ultimi aggiornamenti sono:\nTrasferimenti P2P tra utenti Tedefi all’interno di Telegram\nIntegrazione con Metamask e Trustwallet\nToken SHIB aggiunto come metodo di pagamento\nProgramma referral e Bounty Airdrop\nE ora Tedefi ha deciso di premiare i propri utenti con un programma di Staking piuttosto generoso.\nPer incentivare il supporto a lungo termine della community, nel percorso verso lo sviluppo della prima Blockchain per le dApp di Telegram, Tedefi ha stanziato 11.284.000 TEFI per premiare gli utenti che decideranno di mettere in staking i loro token. Permettendo così al valore di TEFI di crescere, attirando nuove persone sulla piattaforma Tedefi.\nLo staking v1 è limitato nel tempo, fino all’evento di migrazione dei token TEFI dalla rete BSC alla rete Tedefi. L’evento migratorio è previsto nel secondo trimestre del 2022, con la data esatta che sarà annunciata a metà del primo trimestre 2022.\nCon il lancio dell’evento di migrazione, tutti gli Staking v1 verranno fermati e ricompensati, con l’ulteriore possibilità di spostare i token allo Staking v2. Poiché il prezzo di TEFI è direttamente influenzato dalla domanda e dall’offerta, la migliore strategia per una crescita costante della community è l’aumento graduale della domanda del token.\nIl principale fattore esterno per mantenere alta la domanda è la copertura mediatica, che deve essere pianificata strategicamente per evitare un’elevata volatilità che crea incertezza e sfiducia negli utenti della piattaforma, pertanto un piano di marketing dovrebbe essere predisposto in correlazione alla roadmap e agli aggiornamenti della rete.\nI fattori interni per mantenere il prezzo in una tendenza al rialzo sono lo staking, il burn dei token per creare scarsità, le pool di liquidità bloccate, gare di trading e aggiornamenti costanti del sistema.\nPer incentivare gli utenti a supportare la crescita di TEFI fino all’evento di migrazione, e al rilascio della rete Tedefi al pubblico, Tedefi ha deciso di destinare 11.284.000 TEFI come ricompensa per lo staking. Il blocco dei TEFI ridurrà la pressione al ribasso sui prezzi, attirando nuovi utenti sulla piattaforma fino all’attivazione della blockchain Tedefi.\nNon appena la blockchain Tedefi sarà operativa, lo Staking v1 verrà sostituito dallo Staking v2, gli strumenti per gli sviluppatori saranno disponibili, la distribuzione dei token sarà aperta al pubblico e avrà luogo una vasta campagna mediatica.\nIl token TEFI verrà utilizzato come carburante per tutte le dApp di nuova creazione, per sconti sulle commissioni di cambio, potere di governance e staking, e tutto ciò ne accrescerà il valore intrinseco.\nUna criptovaluta per il vostro business? I nostri consigli per cominciare\nCome si forma l‘APY?\nGli 11.284.000 TEFI assegnati saranno ripartiti proporzionalmente tra gli staker, e l’APY verrà ricalcolato per ogni 5.000.000 di TEFI Staked, ma limitato alle percentuali 289/367/512% per periodi rispettivamente di 30/60/90 giorni, a vantaggio degli staker precoci.\nAvvicinandosi alla data termine, i periodi di 90 e 60 giorni verranno rimossi e l’APY sarà adeguato di conseguenza. Se il pool non verrà utilizzato per intero, i TEFI rimanenti verranno trasferiti al pool Staking v2.\nTedefi Network è una piattaforma molto promettente vista la velocità di crescita di Telegram e di altre app di messaggistica come WhatsApp, che cercano di raggiungere il mondo delle criptovalute aggiungendo pagamenti in crypto all’interno dell’app.\nL’anno prossimo dovremmo aspettarci un aumento delle dApp e degli exchange all’interno delle app di messaggistica istantanea. Telegram ha tuttavia un vantaggio visto che fornisce un’API per creare bot che hanno vaste possibilità: dai giochi agli exchange completi all’interno di Telegram.\nLo staking v1 è un ottimo modo per premiare i primi utilizzatori di Tedefi per il loro supporto in questo percorso per diventare la prima blockchain a consentire la creazione di dApp all’interno di Telegram. Non perderlo!\nTorna Indietro Come vivere di trading e conquistare l'indipendenza finanziaria\nVai Avanti Bitcoin to the moon? Sì secondo l'indicatore Smart Money Gap


Protezione Civile: temporali molto forti al Nord domani, Sabato 20 Agosto\nLa giornata di domani vedrà il transito di una perturbazione sulle regioni settentrionali, che verranno interessate da forte instabilità, soprattutto nelle zone montuose e alte pianure. Ecco il bollettino della Protezione Civile:\nPrevisioni meteo Sabato 20 Agosto 2016\n– da sparse a diffuse, a prevalente carattere di rovescio o temporale, sui settori alpini e di pianura settentrionale del Piemonte, sui settori alpini, prealpini e di pianura settentrionale della Lombardia, sul Trentino Alto Adige e sui settori prealpini occidentali del Veneto, con quantitativi cumulati generalmente moderati, fino a puntualmente elevati su Piemonte settentrionale e Lombardia nord-occidentale;\n– sparse, anche a carattere di rovescio o temporale, sui restanti settori di Piemonte, Lombardia e Veneto, sulla Valle d’Aosta e sui settori alpini e prealpini del Friuli Venezia Giulia, con quantitativi cumulati puntualmente moderati.\nTemperature: valori massimi localmente elevati sulle zone pianeggianti interne di Toscana, Lazio, Puglia, Basilicata ed isole maggiori, fino a molto elevati sulle zone meridionali della Sardegna.\nMappa 20 Agosto: forti temporali attesi in particolare su Piemonte e Lombardia