Valutazione dell ammissione e del riesame dei medicamenti nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - PDF\nValutazione dell ammissione e del riesame dei medicamenti nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie\nDownload "Valutazione dell ammissione e del riesame dei medicamenti nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie"\n1 Allegato Valutazione dell ammissione e del riesame dei medicamenti nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie Rapporto del Controllo parlamentare dell amministrazione a destinazione della Commissione della gestione del Consiglio degli Stati del 13 giugno\n2 L essenziale in breve In un contesto di aumento dei costi della salute, il prezzo dei medicamenti è spesso oggetto di discussione. Per questa ragione, le Commissioni della gestione delle Camere federali hanno incaricato il Controllo parlamentare dell amministrazione (CPA) di valutare l ammissione e il riesame dei medicamenti nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. La Sottocommissione DFI/DATEC della Commissione della gestione del Consiglio degli Stati, competente nella materia, ha precisato l oggetto dello studio il 19 aprile Panoramica dei risultati Nel complesso, la valutazione ravvisa diverse lacune di natura giuridica nella procedura di ammissione e di riesame, nonché alcune criticità in termini di attuazione. I criteri di valutazione dei medicamenti non vengono precisati a sufficienza, la struttura della procedura e le competenze non sono chiare, il riesame di medicamenti già ammessi, introdotto di recente, non è abbastanza efficace e la regolamentazione del prezzo dei generici presenta contraddizioni sul piano legale. Nel corso degli ultimi 15 anni, il numero di medicamenti rimborsabili dalle casse malati è raddoppiato e il prezzo dei nuovi medicamenti ammessi nell elenco delle specialità (ES) è cresciuto di continuo, ciò che prova come con le procedure attuali l obiettivo d approvvigionamento economico in medicamenti sia stato raggiunto solo in parte. Criteri di valutazione imprecisi e valutazione non sistematica del beneficio L assicurazione malattie rimborsa soltanto i medicamenti iscritti nell ES, omologati dall Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Per essere ammesso nell ES, il medicamento deve adempiere i tre criteri dell efficacia, dell appropriatezza e dell economicità. L UFSP e la CFM applicano i criteri EAE a ogni domanda. Le autorità non hanno però sufficientemente precisato tali criteri. Il beneficio dei medicamenti, in particolare, viene valutato in modo insufficiente senza far perno su criteri omogenei. Questa situazione si ripercuote in particolare sulla determinazione dei prezzi. I due strumenti utilizzati per determinare il prezzo di un medicamento sono entrambi lacunosi. I prezzi correnti di sei Paesi di riferimento scelti per il paragone con i prezzi praticati all estero sono in alcuni casi nettamente superiori ai prezzi effettivamente pagati, ciò che si traduce in tariffe esagerate in Svizzera. Il secondo strumento, il paragone con i medicamenti simili in Svizzera, sarebbe tutto sommato più appropriato. Manca tuttavia una definizione chiara dei medicamenti di cui si deve tener conto nel paragone. I risultati sono controversi. In definitiva, la mancanza di chiarezza dei criteri di valutazione indebolisce la posizione dell UFSP nei confronti dei fabbricanti di medicamenti, spesso meglio attrezzati sul piano scientifico e su quello giuridico. 6754\n3 Struttura della procedura e competenze che difettano di chiarezza In Svizzera la procedura di ammissione dei medicamenti non è strutturata con chiarezza. Non viene fatta nessuna distinzione tra valutazione medico-terapeutica e valutazione in termini di salute pubblica. L UFSP e la Commissione federale dei medicamenti (CFM) sono l uno e l altra responsabili della valutazione dei medicamenti. La ripartizione dei compiti tra i due enti non è tuttavia netta. Inoltre, come mostra in particolare il confronto con l estero, tali enti non sono dotati di risorse sufficienti per svolgere le procedure loro affidate. I richiedenti e il pubblico non dispongono di un accesso trasparente ai risultati delle diverse tappe della procedura. Riesame ristretto e poco efficace Attualmente, la rimborsabilità di un medicamento è riesaminato ogni tre anni. Come dimostrato dal primo riesame effettuato nel 2012, viene verificato soltanto il prezzo del medicamento mediante un paragone con i prezzi praticati all estero. L efficacia e l appropriatezza, invece, non sono riesaminati, benché sia possibile che nel frattempo si disponga di nuove conoscenze. Viste le risorse di cui dispone la sezione competente in seno all UFSP, non è realistico pensare a un riesame più approfondito. Dalla procedura di riesame ci si può aspettare, al meglio, un effetto limitato sui prezzi dei medicamenti, mentre alcuni medicamenti continuano a figurare nell ES nonostante che la loro appropriatezza sia esigua. Il disciplinamento del prezzo dei generici è in contraddizione con l economicità L assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve garantire un approvvigionamento medico di qualità al minor prezzo possibile. Tale obiettivo non viene conseguito per i generici a causa dell attuale regolamentazione dei prezzi. Mentre all estero il prezzo di un preparato originale diminuisce dopo l ammissione di un generico intercambiabile, in Svizzera esso rimane invariato anche dopo che il brevetto è scaduto. Il prezzo di un generico corrisponde in Svizzera al prezzo dell originale, dopo deduzione di un margine fisso. L assicurazione malattie non paga soltanto il medicamento più vantaggioso, ma anche il preparato originale corrispondente, più caro, ciò che è in contraddizione con l obiettivo dell economicità. Inoltre, i generici sono sensibilmente più cari in Svizzera che all estero, anche dopo deduzione del margine fisso. Procedure di valutazione Le procedure di ammissione e di riesame dei medicamenti nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie sono studiate sotto tre angolature: le basi legali, l attuazione e un confronto internazionale. Due di queste tre parti della valutazione il parere giuridico e il confronto internazionale sono state affidate a esperti esterni. Il CPA ha analizzato l attuazione mediante lo studio di diverse domande relative a medicamenti o mediante colloqui con le autorità e gli altri attori interessati. 6755\n4 Indice L essenziale in breve Introduzione Motivi della valutazione Modo di procedere e metodologia Struttura del rapporto Vista d insieme dell ammissione e del riesame dei medicamenti Struttura della procedura, ripartizione delle competenze e risorse Le procedure in una prospettiva internazionale Ripartizione delle competenze tra gli attori Risorse Durata delle procedure Valutazione sulla base dei criteri EAE Efficacia Appropriatezza Economicità I criteri EAE per i generici I criteri EAE per i medicamenti della medicina complementare Decisione Basi legali Prassi in materia di decisione Conseguenze dell inosservanza delle condizioni Trasparenza delle decisioni La procedura di riesame Basi legali Primo riesame nel Appropriatezza della procedura Ripercussioni sull ES Numero di medicamenti a carico delle casse malati Evoluzione dei prezzi Conclusioni Criteri di valutazione imprecisi e valutazione non sistematica del beneficio Struttura della procedura e competenze che difettano di chiarezza Riesame ristretto e poco efficace Il regime dei prezzi dei generici crea contraddizione rispetto all economicità\n5 Indice delle abbreviazioni 6791 Bibliografia 6792 Relazione tra rapporto e documenti allegati 6793 Elenco delle persone interpellate 6795 Impressum\n6 Rapporto Il presente rapporto contiene i principali risultati della valutazione. Le analisi e i documenti di valutazione sono descritti in dettaglio nei documenti allegati 1. 1 Introduzione 1.1 Motivi della valutazione L assicurazione malattie ha l obiettivo di garantire l approvvigionamento adeguato di medicamenti all insieme della popolazione 2. Essa prende a carico soltanto i medicamenti che sono iscritti nell elenco delle specialità (ES). Per essere ammesso dall Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) nell ES, un medicamento deve rispettare i criteri legali di efficacia, appropriatezza ed economicità (abbreviato: EAE). L UFSP stabilisce inoltre il prezzo massimo del rimborso. Questa possibilità di stabilire il prezzo è uno strumento importante che permette all UFSP di influire sui prezzi dei medicamenti rimborsabili dalle casse malati e, dunque, sui costi generati da una grande parte del mercato farmaceutico. La procedura di ammissione 3 dei medicamenti nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è stata criticata a più riprese. L esame dei criteri EAE da parte dell UFSP presenterebbe delle lacune e la Commissione federale dei medicamenti (CFM), che consiglia l UFSP, effettuerebbe soltanto paragoni superficiali del possibile maggior valore terapeutico di nuovi medicamenti rispetto a quelli già rimborsati 4. Inoltre, il riesame (introdotto nel 2009) dei medicamenti tre anni dopo la loro ammissione nell ES non sarebbe sufficientemente approfondito. Ci si domanda poi da più parti come sia stata approvata l efficacia dei medicamenti della medicina complementare. Da ultimo, il prezzo dei generici, elevato nel confronto internazionale, è stato oggetto di ripetute critiche 5. È in questo contesto che le Commissioni della gestione delle Camere federali (CdG) hanno incaricato il Controllo parlamentare dell amministrazione (CPA), il 27 gennaio 2012, di procedere a una valutazione incentrata sulla seguente questione di fondo: 1 Cfr. Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 13. Juni L allegato del presente rapporto contiene una tabella che permette di vedere a quali parti dei documenti allegati corrispondono i diversi capitoli del presente rapporto. Tali documenti contengono una presentazione dettagliata dell oggetto della valutazione, del modello di analisi e della metodologia, oltre ai risultati veri e propri. L allegato del rapporto è pubblicato nella versione originale tedesca all indirizzo Internet > Organi e loro membri > Commissioni > Controllo parlamentare dell amministrazione CPA>Publicazioni. 2 Art. 25 cpv. 1 della legge sull assicurazione malattie (LAMal), RS Per «ammissione» si intende qui l ammissione per il rimborso da parte delle casse malati, vale a dire l ammissione nell ES; l ammissione non va confusa con l omologazione rilasciata da Swissmedic (cfr. cap. 2). 4 Cfr. p. es. la mozione «Nuovi medicamenti. Valutare l efficacia per evitare le innovazioni fittizie». 5 Cfr. p. es. il postulato «Per un approvvigionamento di medicamenti più economico». 6758\n7 che giudizio dare delle procedure di ammissione e di riesame dei medicamenti nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie? Il 19 aprile 2012 la Sottocommissione DFI/DATEC della Commissione della gestione del Consiglio degli Stati, competente in materia, ha deciso che la valutazione avrebbe avuto per oggetto sia i medicamenti e i generici della medicina classica, sia quelli della medicina complementare e che sarebbero state analizzate in particolare le procedure di determinazione dei prezzi. 1.2 Modo di procedere e metodologia Per valutarle, le procedure di ammissione e di riesame dei medicamenti rimborsati sono state vagliate sotto tre angolature differenti: le basi legali, l attuazione e un paragone internazionale. Dal profilo legale, è stato verificato se le norme che figurano in leggi, ordinanze e regolamenti sono precise, se esistono doppioni o contraddizioni e se le competenze procedurali sono chiaramente definite. A tale scopo, è stato chiesto un parere giuridico vertente su un analisi e una valutazione critica delle basi legali vigenti per il tramite degli strumenti giuridici classici (analisi esaustiva delle basi legali, dei documenti, della prassi e dei testi specialistici). Il parere è stato redatto dal professor Thomas Gächter dell Università di Zurigo con la collaborazione di Arlette Meienberger. Per quanto riguarda l attuazione, il CPA si è adoperato per determinare in che misura vengano concretizzati e attuati i criteri EAE da parte degli attori coinvolti, come si svolgono le tappe della procedura, come sono valutate in concreto le domande di ammissione e come questi aspetti incidono sull ES. A tale scopo, sono stati analizzati nell ambito di studi di casi otto dossier di ammissione e per altri casi l esame si è incentrato sul processo di determinazione del prezzo. Inoltre, il CPA ha incontrato diversi protagonisti. In una prospettiva di confronto internazionale, si è cercato di valutare le procedure svizzere di ammissione e di riesame dei medicamenti rimborsati rispetto ad altri Paesi occidentali. Per mezzo di testi specialistici e di ricerche nei documenti di riferimento, sono stati paragonati diversi aspetti del sistema svizzero (organizzazione della procedura, catalogo di criteri, strumenti, procedure di determinazione dei prezzi, trasparenza) con quelli della Germania e dell Austria, Paesi anch essi in cui vige un regime di assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Il paragone internazionale è stato effettuato dal professor Tilman Slembeck dell Università di San Gallo con la collaborazione di esperti dei due Paesi interessati. La valutazione è principalmente incentrata sull ammissione e il riesame dei preparati originali della medicina classica 6. Sono tuttavia stati studiati anche medicamenti e generici della medicina complementare. Quantunque i risultati non possano essere trasposti a tutti gli altri tipi di domanda (medicamenti in co-marketing, altre dimensioni dell imballaggio e dei dosaggi), questa selezione copre pur sempre un ampia maggioranza delle ammissioni. 6 La legge utilizza anche il termine «allopatia» per i medicamenti della medicina convenzionale fondati su risultati e prove scientifiche. È il metodo terapeutico che consiste nel trattare una malattia con medicamenti destinati a combatterne l origine. Nel presente rapporto viene utilizzata l espressione «medicina classica». 6759\n8 Per garantire la qualità degli aspetti tecnici della valutazione, i lavori sono stati accompagnati da Josef Hunkeler, già collaboratore del preposto alla sorveglianza dei prezzi e incaricato dei dossier sui medicamenti. 1.3 Struttura del rapporto Il capitolo 2 espone le basi legali e propone una vista d insieme delle procedure; i risultati della valutazione sono riassunti nei successivi cinque capitoli. Il capitolo 3 verte sulla struttura della procedura, in particolarità l opacità della ripartizione delle competenze tra l UFSP e la CFM, nonché sulla problematica situazione in termini di risorse. Nel capitolo 4 vengono analizzati i criteri EAE, mettendo in evidenza come essi manchino di concretizzazione. Nell ambito della decisione finale dell UFSP, presentata nel capitolo 5, l accento è posto sulla mancanza di trasparenza e sulla ponderazione spesso poco chiara degli strumenti. Il capitolo 6 espone la procedura di riesame. Introdotta recentemente, quest ultima è giudicata inappropriata poiché focalizzata sul paragone con i prezzi praticati all estero. Le conseguenze che gli aspetti studiati hanno sull ES, il cui volume cresce di anno in anno, sono esposte nel capitolo 7. Da ultimo, dalla valutazione vengono tratte quattro conclusioni di fondo. 2 Vista d insieme dell ammissione e del riesame dei medicamenti I medicamenti che sono rimborsati dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie sono iscritti nell ES. Conformemente alla legge sull assicurazione malattie (LAMal), l UFSP appronta questo elenco dopo aver consultato la CFM 7. Per essere rimborsabili, le prestazioni devono rispettare tutti i criteri EAE e, di conseguenza, essere efficaci, appropriate ed economiche (art. 32 cpv. 1 LAMal). Oltre ai preparati originali, l ES comprende i generici, vale a dire medicamenti i cui principi attivi sono gli stessi contenuti nei preparati originali, che sono intercambiabili con essi e a prezzi più vantaggiosi. Dato che l ES è un cosiddetto elenco positivo, gli assicuratori sono tenuti a rimborsare i medicamenti che vi figurano. L elenco determina, per ogni imballaggio e ogni dosaggio, il prezzo di fabbrica (PF) e il prezzo massimo a cui l assicurazione deve rimborsare il medicamento (chiamato prezzo pubblico [PP]) 8. Affinché un medicamento sia ammesso nell ES, occorre che Swissmedic abbia perlomeno espresso un preavviso 9 e che il fabbricante del medicamento ne abbia 7 L elenco in vigore può essere consultato all indirizzo Internet themen/krankenversicherung/00263/00264/00265/index.html?lang=fr. 8 Determinato dall UFSP, il PF rimunera le prestazioni del fabbricante e del distributore fino all uscita dal deposito. Il PP si compone del PF e della parte relativa alla distribu zione, che comprende i costi d esercizio e di investimento legati al trasporto, alla gestione di scorte, alla consegna dei medicamenti e all incasso (art. 67 OAMal). 9 Per l ammissione definitiva nell ES, deve essere stata accordata l omologazione definitiva. 6760\n9 fatto domanda all UFSP. Non vige tuttavia l obbligo di presentare una domanda 10. L omologazione ha soltanto un influsso indiretto sulla procedura di ammissione e di riesame dei medicamenti rimborsati, procedura che è al centro della presente valutazione. L ammissione nell ES si fonda su una decisione emanata dall UFSP. Quest ultimo deve anche pronunciarsi sugli adeguamenti di prezzo, sulle modifiche concernenti le limitazioni 11, le indicazioni o i dosaggi. Tutte le decisioni possono essere impugnate con ricorso al Tribunale amministrativo federale. Il grafico 1 propone una rappresentazione semplificata della procedura di ammissione e di riesame dei medicamenti a carico della cassa malati, come definita nelle istruzioni concernenti l ES 12. I diversi attori coinvolti nella procedura sono indicati nella colonna di sinistra. Procedura di ammissione e di riesame dei medicamenti rimborsati Grafico 1 Attori Svolgimento Produttore del medicamento Medicamento Prevviso o omologazione Domanda di nuova valutazione (A), Domanda di riesame (B) Adeguamento del prezzo (C) Domanda di riesame ogni tre anni Swissmedic Procedura di omologazione 1 A, B Presentazione della domanda C UFSP CFM Procedura ordinaria/ Procedura accelerata semplice 2 3 Esame secondo EAE e raccomandazi one all UFSP 5 4 Valutazione della domanda secondo EAE e decisione In alcuni casi Condizioni non adempite Ammissione nell ES (ev. limitata nel tempo o con condizioni) e prezzo massimo Riesame 6 Condizioni non adempite Ammissione nell ES/ adeguamento del prezzo Esperti esterni Consultazione Legenda: i campi e le frecce tratteggiate rappresentano la procedura d omologazione a monte della procedura di ammissione. Abbreviazioni: v. elenco delle abbreviazioni. 10 Affinché l approvvigionamento di medicamenti sia garantito in tutti i casi, il Consiglio federale permette all UFSP, secondo l articolo 70 OAMal, di ammettere nell ES o di mantenere nell elenco un medicamento che è stato omologato da Swissmedic e che rivela una grande importanza per il trattamento medico anche se il fabbricante non ne ha domandato l iscrizione o ne ha domandato la radiazione. 11 Le limitazioni permettono di restringere la prescrizione di un medicamento o il suo rimborso a una certa indicazione o a un certo gruppo. 12 Istruzioni concernenti l elenco delle specialità (ES), 1 settembre 2011, stato al 1 marzo 2013 (attualmente disponibile soltanto in tedesco). 6761\n10 Per capire il grafico è necessario tenere conto che: (1) il fabbricante del medicamento presenta all UFSP una domanda di ammissione nell ES. Tale domanda comprende in particolare la decisione di omologazione o il preavviso di Swissmedic, i tre lavori clinici più importanti e diversi moduli concernenti le caratteristiche del medicamento (vi sono lievi differenze a seconda del tipo di medicamento). (2) Nell ambito della procedura ordinaria e della procedura accelerata, l UFSP sottopone i documenti della domanda alla CFM. Quest ultima esamina la domanda sulla base dei criteri EAE e formula una raccomandazione destinata all UFSP. (3) La CFM non è coinvolta nella procedura semplificata, utilizzata in particolare per i generici. L efficacia è considerata acquisita in forza dell autorizzazione accordata da Swissmedic o dell autorizzazione di rimborso per il preparato originale. (4) L UFSP decide di ammettere un medicamento nell ES sulla base dei criteri EAE e della raccomandazione della CFM 13, poi fissa un prezzo massimo. Per decidere, si basa sul paragone con i prezzi praticati all estero (CPE) e sul confronto trasversale terapeutico (CTT). Può vincolare l ammissione a determinati obblighi o limitarla nel tempo. (5) Se le condizioni non sono adempiute, l UFSP annuncia al richiedente che intende respingere tutta o parte della domanda, motivando la sua decisione. Se è troppo elevato, il prezzo proposto può essere adattato dal fabbricante (lettera «C» nel grafico). Il richiedente può presentare una domanda di nuova valutazione se studi o perizie supplementari evidenziano nuove conclusioni (lettera «A» nel grafico). Deve precisare i motivi per cui non accetta la decisione dell UFSP. Quest ultimo prende a questo punto nuovamente posizione. Una volta che l UFSP ha inviato la sua decisione, il fabbricante del medicamento ha 30 giorni per presentare un ricorso al Tribunale amministrativo federale. Se non è impugnata entro il termine di ricorso, la decisione diventa definitiva. Il fabbricante può presentare una domanda di riesame (lettera «B» nel grafico). (6) L UFSP procede al riesame delle condizioni di presa a carico del medicamento da parte delle casse malati ogni tre anni nonché alla scadenza del brevetto in caso di estensione dell indicazione. Pertanto ogni anno viene riesaminato circa un terzo dei medicamenti che figurano nell ES. I fabbricanti devono presentare all UFSP le informazioni concernenti i medicamenti. Di regola, la CFM non è coinvolta nella procedura di riesame Di regola, l UFSP emana la sua decisione entro 60 giorni dalla seduta della CFM (istruzioni concernenti l ES, A.4.2). Le modifiche nell ES entrano in vigore il primo giorno del mese seguente (istruzioni concernenti l ES, A.8.1). 14 La CFM è coinvolta nella procedura di riesame in caso di estensione dell indicazione. 6762\n11 3 Struttura della procedura, ripartizione delle competenze e risorse Questo capitolo mostra che in Svizzera la procedura di ammissione dei medicamenti rimborsati non si svolge secondo le tappe usuali negli altri Paesi: da un lato, nessuna tappa termina con un risultato chiaro e, d altro lato, la ripartizione delle competenze tra gli attori difetta di chiarezza. Questi ultimi dispongono di risorse molto modeste, ciò che potrebbe incidere sulla qualità delle decisioni e sulla durata delle procedure 3.1 Le procedure in una prospettiva internazionale Come descritto nel presente capitolo, la struttura della procedura svizzera non corrisponde all uso invalso a livello internazionale. Nella letteratura internazionale, la procedura di ammissione di medicamenti nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (reimbursement in inglese) si compone di tre tappe, per le quali sono competenti attori diversi: 1. valutazione terapeutica (assessment): in questa tappa, sono analizzati l efficacia, il valore terapeutico, il beneficio per il paziente e l eventuale effetto benefico supplementare di un medicamento. Questo compito è affidato a specialisti, generalmente un gruppo di esperti. Il risultato dei loro lavori è comunicato in un rapporto che contiene una raccomandazione secondo cui il medicamento può essere rimborsato o no, in particolare vista la sua efficacia. Da parte sua, Swissmedic esamina soltanto, nel quadro della procedura di omologazione, se un medicamento è efficace e se tale efficacia prevale su possibili effetti indesiderati. 2. Valutazione in termini di salute pubblica (appraisal): in questa tappa, vengono ponderati i risultati della tappa precedente secondo aspetti di salute pubblica e aspetti sociali quali l accesso alle prestazioni, la possibile stigmatizzazione di taluni gruppi della popolazione e la capacità di finanziamento durevole delle prestazioni. Questo compito è assunto da un organo composto di rappresentanti di gruppi di interesse e di parti che richiederanno prestazioni, le cui prospettive sono diverse. Al termine di questa tappa viene redatto un altro rapporto, che contiene una raccomandazione relativa al rimborso da parte delle casse malati e al prezzo. 3. Decisione politica (decision): fondata sui rapporti e sulle raccomandazioni scaturite dall assessment e dall appraisal, la decisione definitiva verte sul rimborso del medicamento da parte dell assicurazione malattie e sul suo prezzo. La competenza formale è dell ente statale. Prevedendo diverse tappe e affidandole ad attori diversi si vogliono promuovere valutazioni e decisioni pertinenti sia sul piano tecnico sia su quello gerarchico. La procedura di omologazione è affidata in tutti i Paesi dell UE a un ente indipendente e si svolge a monte di queste tre tappe. In essa viene esaminata la qualità e la sicurezza del nuovo medicamento, ma non si chiarisce la questione del rimborso da parte delle assicurazioni sociali. 6763\n12 La separazione istituzionale tra le tappe di assessment (gruppi di esperti) 15, di appraisal (organo costituito di rappresentanti di gruppi di interesse) e di decisione (Stato) è realizzata integralmente in Germania e in larga parte in Austria. In Svizzera, invece, l omologazione è sì rilasciata da un ente indipendente (Swissmedic), ma la separazione in tre tappe manca nella procedura di ammissione dei medicamenti rimborsati dalle casse malati. La procedura non opera in particolare nessuna distinzione tra le due prime tappe della valutazione terapeutica (assessment) e della valutazione in termini di salute pubblica (appraisal). Soltanto la tappa della decisione formale è chiaramente distinta: l UFSP, in qualità di servizio dello Stato, si pronuncia sull ammissione di un medicamento nell ES o sulla sua esclusione (su questa tappa, cfr. cap. 5). L UFSP è anche responsabile, insieme con la CFM, dell assessment e dell appraisal. Prende dunque le sue decisioni, almeno in parte, sulla base della propria valutazione. Manca dunque una separazione istituzionale tra le tappe della procedura. 3.2 Ripartizione delle competenze tra gli attori Oltre alla mancanza di separazione chiara tra le diverse tappe della procedura, è opaca anche la ripartizione delle competenze tra l UFSP e la CFM. Il problema principale risiede nel fatto che le basi legali non definiscono chiaramente le competenze dell UFSP e della CFM nella valutazione delle domande, ciò che sfocia in imprecisioni e in inutili doppioni al momento dell attuazione. Basi legali Dal profilo legale, l UFSP e la CFM hanno entrambi competenze per valutare le domande sulla base dei criteri EAE (cfr. cap. 4). La CFM assume una funzione di consulente, mentre l UFSP è competente in materia di decisione (cfr. cap. 5). Tuttavia, né le ordinanze né le istruzioni concernenti l ES stabiliscono con precisione chi è responsabile di che cosa al momento della valutazione. Le istruzioni precisano soltanto che l UFSP esamina in particolare la questione dell economicità. Nel suo parere giuridico, l esperto ne deduce che l efficacia e l appropriatezza devono essere valutate in primo luogo dalla CFM e che di regola l UFSP dovrebbe fare affidamento sulla valutazione della CFM. In virtù delle basi legali, la CFM, nella sua raccomandazione destinata all UFSP, assegna ogni medicamento a una delle categorie seguenti (art. 31 cpv. 2 OPre) 16 : (a) assoluta innovazione medico-terapeutica; (b) progresso terapeutico; (c) diminuzione del costo rispetto ad altri medicamenti; (d) nessun progresso terapeutico e nessuna diminuzione del costo; (e) inappropriato per l assicurazione sociale malattie. Le istruzioni concernenti l ES introducono una categoria supplementare: «dp: nessun progresso terapeutico e nessuna diminuzione del costo, questione del costo». Si tratta, secondo l UFSP, di medicamenti contenenti nuovi principi attivi ma per i quali non viene individuato nessun beneficio terapeutico supplementare; per questa 15 L istituto incaricato di valutare la qualità l efficacia del sistema della salute (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWIG) è un istituto scientifico indipendente dotato di capacità giuridica. 16 Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie (OPre), RS ; ordinanza sull assicurazione malattie (OAMal), RS\n13 ragione la loro ammissione nella categoria dei medicamenti rimborsati è una mera questione di costi, questione che è di competenza dell UFSP. Attuazione delle competenze Tuttavia, nella prassi i compiti legati alla valutazione non sono ripartiti in questo modo. Prima di trasmettere il dossier alla CFM, l UFSP verifica per mezzo di checklist che la domanda presentata contenga tutti i documenti richiesti. Poi l UFSP e la CFM esaminano il contenuto del dossier. I membri della CFM non hanno tutti la stessa concezione del loro compito. Gli uni spiegano che quest ultimo consiste principalmente nell esaminare l efficacia del medicamento per mezzo degli studi allegati alla domanda e, dunque, nell effettuare un assessment. Altri sono invece del parere che la CFM sia una commissione di stakeholder, in seno alla quale si tratta di effettuare un appraisal fondato su un largo spettro di considerazioni. Di fatto, la CFM assume queste due funzioni per l UFSP: deve da un lato colmare le lacune constatate sul piano tecnico e, d altro lato, valutare le domande rispetto al plusvalore che i medicamenti in questione possono procurare al sistema di sanità svizzero. Il ventaglio dei membri della Commissione riflette d altronde questa doppia funzione: la CFM è composta sia di esperti che di parti beneficiarie delle prestazioni, per esempio rappresentanti dei fabbricanti di medicamenti e di casse malati 17. Nella pratica, la CFM dibatte sull utilità medica del farmaco e sul costo che quest ultima giustifica. Tuttavia, non classifica le domande in una delle categorie a e, come esige esplicitamente l OPre. Alcuni dei suoi membri confessano addirittura di non aver mai sentito parlare di queste categorie. È l UFSP stesso che effettua questa classificazione basandosi sui risultati delle discussioni, alle quali assiste. L UFSP giustifica questa pratica argomentando che le categorie non sono appropriate. A suo avviso la maggior parte delle domande rientrano in ogni modo nella categoria supplementare «dp». Anche se non apportano un beneficio supplementare, i medicamenti in questione sono considerati non come generici, ma come preparati originali, perché per distinguere tra preparato originale e generico, l UFSP si fonda sulla classificazione dei medicamenti di Swissmedic. Rispetto all estero, nel sistema svizzero la distanza tra gli enti responsabili della valutazione la sezione o la divisione competente in seno all UFSP e la CFM e l istanza decisionale in seno all UFSP è esigua. Questa prossimità può avere per effetto che le domande non siano valutate in modo indipendente e non siano oggetto di una decisione imparziale. Un elemento che ha rafforzato l indipendenza della CFM è stato introdotto il 1 gennaio 2012, da quando cioè il presidente di quest ultima non è più nominato dall UFSP. Questo cambiamento è stato accolto con favore da tutte le parti. Tuttavia, l UFSP continua, conformemente alle basi legali, a esercitare diverse funzioni nel corso della procedura. Ricorso a esperti esterni Dopo il primo esame della domanda da parte della CFM, capita che ci si avvalga di esperti esterni, anche se questa pratica non è sistematica. Di fatto, a questo punto si è già allo stadio dell appraisal; le conoscenze degli esperti dovrebbero però essere utilizzate già a partire della valutazione terapeutica, ossia al momento dell asses- 17 Sulla composizione della CFM, cfr. (stato ). 6765\n14 sment. Il CPA è del parere che il ricorso agli esperti esterni sia tardivo. La domanda, corredata del parere supplementare, deve essere studiata da capo in seno alla CFM, ciò che allunga la procedura. L UFSP incontra talvolta difficoltà nel trovare esperti indipendenti, da un lato perché, viste le dimensioni della Svizzera, il numero di esperti in materia è forzatamente scarso, d altro lato per il fatto che numerosi ricercatori collaborano strettamente con l industria farmaceutica: non sono dunque del tutto indipendenti e spesso preferiscono non esporsi. Per questo motivo, secondo l UFSP è necessario esaminare in modo critico le perizie che i fabbricanti di medicamenti allegano alla loro domanda. 3.3 Risorse Le risorse di cui sono dotati l UFSP e la CFM non sono sufficienti per una valutazione fondata delle domande. In seno all UFSP, la sezione competente non dispone del tempo necessario per una valutazione approfondita delle domande 18. Attualmente, i collaboratori della Sezione medicamenti rappresentano 4,6 posti a tempo pieno tra i farmacisti e 2,4 posti a tempo pieno tra i giuristi. Inoltre, molti deplorano che l UFSP difetti talvolta di conoscenze specialistiche 19. La carenza di risorse per una valutazione fondata è ancora più evidente in seno alla CFM. Il sistema di commissione di milizia extraparlamentare mostra i suoi limiti dati l elevato numero di domande e la loro complessità. L onere di lavoro per i membri della CFM ha raggiunto un punto critico. Le domande sono così numerose che diversi di loro ne valutano soltanto una parte. Altri membri dibattono domande in seno a gruppi di lavoro ai quali appartengono altri rappresentanti di gruppi di interesse che non sono membri della CFM, ciò che non sarebbe consentito vista la confidenzialità dei dossier. Contrariamente a Swissmedic, che versa una retribuzione forfettaria ai membri delle commissioni di esperti per il tempo dedicato alla preparazione, la CFM non remunera i suoi membri per questa attività. Inoltre essa non dispone di un segretariato proprio. L aiuto che riceve dall UFSP in questo ambito è considerato positivamente dai suoi membri. Per la trattazione dei dossier sono previste quattro sedute all anno 20. Vi si aggiunge una seduta dedicata alle questioni di fondo. Un giorno di seduta è remunerato con 400 franchi. La maggior parte delle persone interpellate reputa che il numero di sedute sia insufficiente per una valutazione meticolosa di tutte le domande. Un ritmo di sedute più frequente non diminuirebbe l onere di lavoro ma aumenterebbe almeno la retribuzione e accelererebbe le procedure. Il paragone con la Germania e l Austria, Paesi che, a causa della separazione organizzativa descritta in precedenza, dispongono di diverse istanze di valutazione dotate 18 Le modifiche apportate all OAMal al prevedono un aumento degli emolumenti (art. 71). Questa misura dovrebbe permettere di aumentare progressivamente l effettivo in seno all UFSP. 19 La critica verte in particolare sul fatto che, attualmente, nessuno dispone in seno alla sezione di conoscenze nel settore della medicina complementare. 20 A partire dal 2014 il numero di sedute dedicate alla trattazione delle domande passerà da quattro a sei. 6766\n15 ognuna di risorse considerevoli, evidenzia in misura ancora maggiore la carenza di risorse di cui soffre il sistema svizzero. 3.4 Durata delle procedure Si può supporre che la durata della procedura, particolarmente criticata dai fabbricanti di medicamenti, corrisponde alla media internazionale. Il CPA reputa tuttavia che un assetto più chiaro delle varie tappe e delle competenze nonché risorse maggiori dovrebbero permettere di accelerare le procedure. Stime della durata delle procedure Non è stato possibile trovare nessun dato affidabile sulla durata delle procedure di ammissione, né per la Svizzera né per l estero. Per la Svizzera, esistono due valutazioni che concernono entrambe un periodo limitato: una dell UFSP e l altra di Interpharma, un associazione di aziende farmaceutiche. Questi due studi valutano la durata media della procedura, dal deposito della domanda presso l UFSP con preavviso di Swissmedic all ammissione nell ES, a rispettivamente 164 e 181 giorni 21. Queste lentezze non vanno ascritte esclusivamente all UFSP. Talune domande rimangono giacenti per mesi presso i fabbricanti perché questi ultimi attendono i risultati di nuovi studi o un autorizzazione in un altro Paese. Come mostra la valutazione dell attuazione, gli attori hanno pareri diversi sulla durata delle procedure. Numerosi fabbricanti di medicamenti lamentano l eccessiva lentezza della trattazione delle domande; deplorano l atteggiamento spesso molto cauto dell UFSP e le sue idee riguardo al prezzo, che sono talvolta lontane dalla realtà e che non possono essere accettate dal fabbricante. Da qui il procrastinarsi delle procedure. Da parte sua, l UFSP spiega la durata della procedura con le esigenze esagerate e irrealistiche dei fabbricanti di medicamenti per quanto concerne i prezzi e con il fatto che spesso le domande sono incomplete. Afferma inoltre che la presunta lentezza della procedura in Svizzera non è confermata dal confronto con la Germania, dove di regola le procedure durano tra 6 e 12 mesi 22. Per i generici, la durata di trattazione non è un problema, secondo quanto dichiara l industria dei generici, poiché non vi è nessun margine di manovra per quanto concerne il prezzo (cfr. n. 4.4). Secondo i fabbricanti, l UFSP tratta le domande sempre più rapidamente. I risultati del capitolo 3 forniscono diversi elementi per determinare i fattori che potrebbero influenzare la durata di trattazione delle domande. Anche qui si constata che le tappe di assessment e di appraisal sono svolte da attori diversi, ossia l UFSP e la CFM, ai quali si aggiungono talvolta gli esperti. In quest ultimo caso, il dossier 21 La differenza si spiega con i periodi diversi in cui sono stati raccolti i dati. In entrambe le analisi, i valori medi sono stati spinti verso l alto da qualche domanda rimasta pendente molto a lungo. La media aritmetica (185 e 258 giorni) è ampiamente superiore al valore medio in questione. 22 Secondo i dati dell EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations, 2010), che vanno presi con cautela, la durata di ammissione in Svizzera è piuttosto breve nel confronto internazionale. 6767\n16 deve ritornare alla CFM. Simili andirivieni e trattazioni multiple provocano ritardi, tanto più che attualmente la CFM si riunisce solo quattro volte all anno Valutazione sulla base dei criteri EAE I criteri EAE non sono formulati in modo abbastanza preciso per essere applicati dalla CFM e dall UFSP. Inoltre, nella pratica attuale il beneficio dei medicamenti è valutato soltanto parzialmente. Per essere rimborsati dall assicurazione malattie, le prestazioni devono rispettare tutti i criteri EAE. Devono pertanto essere efficaci, appropriate ed economiche (art. 32 cpv. 1 LAMal). Essendo i criteri valutati in quest ordine, non è necessario esaminare l appropriatezza e l economicità di un medicamento di cui non è stata riconosciuta l efficacia. La definizione e l applicazione di ogni criterio sono anzitutto valutate globalmente per la medicina classica, poi specificatamente per i generici e i medicamenti della medicina complementare. Dal profilo legale, si può affermare che, per quanto concerne la medicina classica, l attuazione dei criteri EAE è conforme alla legge e, fatta salva qualche eccezione, coerente e convincente. Sostanzialmente, il catalogo dei criteri svizzeri è simile a quelli della Germania e dell Austria; in Svizzera i criteri rimangono tuttavia molto vaghi. Come mostra la valutazione dell attuazione, la maggior parte degli attori coinvolti nella procedura ritengono che i criteri, nella loro maggioranza, non siano concretizzati a sufficienza. La carenza di precisione nel definire il criterio dell efficacia complica in particolare la valutazione di tutti e tre i criteri, dato che l appropriatezza e l economicità sono valutate in funzione dell efficacia. Per i medicamenti della medicina complementare, le esigenze legate alla prova dell efficacia mancano anch esse di chiarezza, mentre i criteri dell appropriatezza e dell economicità sono confacenti. Per i generici, invece, lo strumento per valutare l efficacia risulta problematico. L UFSP e la CFM applicano i criteri EAE a ogni domanda. Questo modo di procedere poggia in particolare sulle istruzioni concernenti l ES e sui moduli allegati, che descrivono le esigenze nei confronti dei richiedenti e permettono una trattazione efficace delle domande Efficacia Sebbene il criterio dell efficacia, vale a dire dell utilità terapeutica, sia chiaramente definito sotto l aspetto giuridico, si constatano nella pratica lacune di attuazione, ciò che impedisce di valutare le domande in modo fondato. Conformemente all articolo 65a OAMal 25, la valutazione dell efficacia dei medicamenti della medicina classica deve basarsi su studi clinici controllati. L articolo Secondo l OPre modificata al (art. 31 n. 5), l UFSP decide sull ammissione nell ES entro 60 giorni lavorativi da quando le domande sono complete e sono state depositate con un preavviso di Swissmedic. 24 I moduli rimaneggiati utilizzati dal 2012 e le concretizzazioni intraprese dall UFSP nelle istruzioni concernenti l ES vengono giudicati favorevolmente da tutti. 25 Ordinanza sull assicurazione malattie (OAMal), RS\n17 OPre stabilisce inoltre che, per giudicare l efficacia di un medicamento, l UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic e può esigere ulteriori documenti dai richiedenti. Tali esigenze legali riguardo all efficacia sono considerate dal parere giuridico chiare, in particolare perché la forma degli studi richiesti è definita (studi clinici controllati). Precisione dei criteri La maggior parte degli attori non è però dello stesso parere. Molti pensano che la prova dell efficacia, stabilita sulla base dei documenti di Swissmedic, non sia sufficiente per l ammissione nell ES. È vero che di regola Swissmedic esige studi clinici controllati, ma questi mirano a provare l efficacia di un medicamento rispetto a un placebo. L utilità di un medicamento può essere giudicata sia attraverso la definizione chiara di criteri (p. es. concretizzazione della qualità di vita), sia rispetto a un altro medicamento. Per la prima possibilità, non esistono indicatori chiaramente definiti. Una valutazione sistematica rispetto ai medicamenti esistenti richiederebbe una classificazione dei gruppi di principi attivi e la definizione di una norma di riferimento (terapia teoricamente migliore e più economica). L utilità di ogni nuovo medicamento dovrebbe essere paragonata con il medicamento di riferimento nel gruppo. A titolo d esempio, in Germania ci si basa sull effetto benefico supplementare per i pazienti. In Svizzera, invece, le basi legali non prevedono esplicitamente un efficacia relativa. Di conseguenza, rimane da domandarsi se studi sull efficacia relativa debbano entrare in considerazione e, se del caso, in che modo. La maggioranza dei richiedenti allega alla domanda soltanto studi comparativi con un placebo. Conformemente all articolo 63 LATer 26, i rapporti di Swissmedic, nei quali è valutato un numero relativamente considerevole di studi, non sono accessibili all UFSP. I dati possono essere comunicati soltanto alle autorità competenti per l esecuzione di detta legge, tra le quali l UFSP non figura 27. Di conseguenza, l UFSP e la CFM vengono privati di informazioni essenziali. Mentre Swissmedic chiarisce con i fabbricanti di medicamenti le esigenze specifiche concernenti gli studi condotti in vista dell omologazione prima che essi depositino la loro domanda, all UFSP questa possibilità non è data nel quadro dell ammissione dei medicamenti rimborsati dagli assicuratori. Quando la domanda non è corredata da studi sull efficacia relativa, l Ufficio si sincera caso per caso, presso istituti partner all estero, se essi non dispongano già di simili studi. Se tale non è il caso, vengono effettuati confronti tra diversi studi (confronti indiretti). Questo metodo è tuttavia estremamente complicato e provoca sovente discussioni senza fine tra l UFSP e la CFM e, una volta presa la decisione, tra l UFSP e il richiedente. Non è facile per l UFSP esigere che siano realizzati nuovi studi, dato il tempo necessario per effettuarli. Esigenze in materia di efficacia all estero All estero, le esigenze poste sono globalmente più elevate quando il medicamento sarà rimborsabile dall assicurazione malattie. A titolo d esempio, gli studi presentati in Germania sono classificati secondo il loro grado di qualità e il loro valore probante e presi in considerazione al momento della valutazione dell efficacia. Inoltre, 26 Legge federale sui medicamenti e i dispositivi medici (LATer), RS L estensione dei diritti d informazione all UFSP è discussa nell ambito della revisione in corso della LATer. 6769\n18 nella maggior parte dei Paesi dell UE, l efficacia relativa, ossia l effetto benefico supplementare, deve essere provata rispetto alle alternative. Può trattarsi, per quest ultime, di prestazioni non medicamentose. Per esempio, un nuovo medicamento anticancro viene paragonato a un operazione chirurgica. Attualmente, un confronto di questo tipo non può essere effettuato in Svizzera vista l assenza di norme legali nel quadro dell ammissione nell ES. Da ultimo, altri Paesi esigono la prova dell utilità per il paziente, per la quale sarebbero necessari studi d approvvigionamento che vanno oltre gli studi clinici. La maggior parte degli interpellati giudica opportuno un esame più approfondito dell efficacia Appropriatezza L esame dell appropriatezza di un medicamento è più semplice di quello dell efficacia. Le preferenze sociali da valutare non sono tuttavia concretizzate e sono definite in funzione della singola situazione. Secondo l articolo 33 capoverso 1 OPre, il valore terapeutico di un medicamento in relazione alla sua efficacia e alla sua composizione è valutato dal profilo clinicofarmacologico 29 e galenico 30 ; l esame verte anche sugli effetti secondari e sul pericolo di abuso. L elemento determinante è di conseguenza il beneficio diagnostico terapeutico, commisurato rispetto all effetto terapeutico ricercato, ossia l eliminazione per quanto possibile completa del disagio fisico o psichico, tenendo conto dei rischi legati al trattamento e dei rischi di abuso 31. Riassumendo, si può affermare che l appropriatezza presuppone, oltre all efficacia, che il beneficio di un medicamento (p. es. miglioramento della qualità di vita, attenuazione dei dolori ecc.) sia superiore ai suoi inconvenienti (p. es. nausee dovute all assunzione di un medicamento, altri effetti secondari, mortalità ecc.). Per giudicare il valore terapeutico di un medicamento, l UFSP si avvale dei documenti su cui si è fondato Swissmedic per procedere all omologazione. Può esigere ulteriori documenti (art. 33 cpv. 2 OPre). Nella pratica amministrativa, l appropriatezza è giudicata in base al rapporto tra successi e insuccessi dell utilizzazione di un medicamento nonché in funzione della frequenza delle complicazioni 32. Si fa dunque ancora perno in primo luogo sugli studi clinici, la cui pertinenza è però limitata per quanto concerne l efficacia. Gli attori sono concordi nell affermare che l esame dell appropriatezza deve anche considerare se un medicamento è indispensabile per l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. A questo punto si frappongono aspetti sociali (cfr. tappa 28 Si auspicano valutazioni delle tecnologie della salute (Health Technology Assessments, HTA) che tengano conto di aspetti legali, etici e sociali e comprendano tutte le prestazioni mediche. Manca ancora una concezione unica degli HTA, dato che la designazione non copre lo stesso campo in tutti i Paesi. Si noti che la complessità e i bisogni di risorse degli HTA sono assai elevati. 29 La farmacologia clinica studia i farmaci e i fenomeni che regolano gli effetti da essi indotti nell organismo umano nonché il loro utilizzo e colma le lacune esistenti tra la farmacologia generale e la pratica clinica. 30 La galenica designa tutto ciò che attiene alla fabbricazione dei medicamenti. Con «forma galenica», si intende la forma di presentazione di un medicamento (compresse, granulati, gocce ecc.). 31 DTF 130 V 299 consid. 6.1 pag. 304; DTF 129 V 32 consid. 4.1 pag DTF 127 V 138 consid. 5 pag\n19 di appraisal). In mancanza di direttive in materia, le preferenze sociali sono definite in funzione della singola situazione. Affinché il carattere indispensabile di un medicamento possa essere giudicato in modo uniforme, occorrerebbe inoltre determinare in modo più preciso in quali casi il medicamento deve essere utilizzato. 4.3 Economicità In Svizzera, l economicità è valutata per mezzo di due strumenti: il confronto terapeutico trasversale (CTT) e il confronto con i prezzi praticati all estero (CPE), che si fonda sul PF medio di sei Paesi di riferimento. Questi due strumenti sono soltanto in parte adatti a una valutazione fondata dell economicità. In virtù delle basi legali, un medicamento è considerato economico quando produce l effetto terapeutico desiderato al minor costo possibile (art. 65b cpv. 1 OAMal). Nell ambito della valutazione per mezzo del CTT, vengono paragonati tra loro diversi medicamenti disponibili in Svizzera che hanno lo stesso obiettivo terapeutico (art. 65b cpv. 2 OAMal e art. 34 cpv. 2 lett. b e c OPre); per la CPE, il prezzo del preparato in questione è paragonato con i prezzi praticati nei Paesi di riferimento (art. 65b cpv. 2 OAMal e art. 34 cpv. 2 lett. a OPre). Sia secondo il parere giuridico sia secondo gli attori, i criteri di valutazione dell economicità sono definiti chiaramente e in modo dettagliato nelle basi legali e nelle istruzioni concernenti l ES. L economicità è tuttavia definita in modo molto restrittivo nel sistema svizzero. Contrariamente a quanto avviene all estero, non è necessario nessuno studio che metta il costo di un medicamento in rapporto col suo effetto benefico supplementare. In Germania, ai nuovi medicamenti che non hanno nessun effetto benefico supplementare, per esempio, viene attribuito il prezzo di riferimento (relativamente basso) del gruppo di confronto 33. Il prezzo viene contrattato soltanto se studi scientifici forniscono la prova di un effetto benefico supplementare. In Svizzera, invece, gli studi di economicità sono presi in considerazione nella valutazione soltanto se sono presentati dal richiedente. Di regola, sono disponibili soltanto stime dei costi totali a carico dell assicurazione di base. I costi sono messi in relazione con il beneficio clinico soltanto indirettamente tramite il confronto con il prezzo di altri medicamenti con lo stesso obiettivo terapeutico, nell ambito del CTT. L applicazione degli strumenti CTT e CPE per la definizione dell economicità pone alcuni problemi. Dato che per provare l economicità non è richiesta nessuna ricerca comparata con altri medicamenti o con la migliore alternativa terapeutica disponibile, non esistono generalmente studi di questo tipo; tutt al più è possibile effettuare confronti indiretti. Per questa ragione l utilizzazione della CTT è spesso contestata. Il CPE, invece, si fonda sui prezzi praticati all estero che, in certi Paesi, sono leggermente superiori ai costi effettivamente rimborsati. All estero succede infatti che siano concessi importanti ribassi sul PF indicato o che il prezzo effettivo sia inferiore perché per tale medicamento è rimborsato soltanto un importo forfettario. Di regola si tratta di sconti concessi dai fabbricanti di medicamenti a talune assicurazioni malattie ma che non sono resi pubblici. Attualmente, lo Stato tedesco esige 33 Per le spiegazioni sul sistema del prezzo di riferimento, cfr. il capitolo Confronto internazionale. 6771\n20 dai fabbricanti di medicamenti che concedano uno sconto del 16 per cento sul prezzo corrente dei medicamenti il cui prezzo non è inferiore al prezzo di riferimento in ragione di un effetto benefico supplementare. Tuttavia talvolta vengono negoziati sconti superiori. Per esempio, in Germania il PF del Zytiga (confezione di 120, 250 mg) è di 5450,21 euro 34. Questo prezzo è dunque integrato nel CPE in Svizzera. Lo sconto in Germania è stato stabilito a circa 1150 euro, ossia circa il 21 per cento, vale a dire oltre il ribasso obbligatorio del 16 per cento. In Germania, se dalla valutazione non emerge nessun effetto benefico supplementare, il medicamento è classificato nel forfait del gruppo di medicamenti con gli stessi principi attivi. Il PF del Sortis (confezione di 100, 20 mg) ammonta in Germania all equivalente di 144,25 franchi 35. Il prezzo di riferimento del gruppo di medicamenti con gli stessi principi attivi del Sortis è fissato a 8,50 euro. In Germania, le casse malati pagano dunque per il Sortis soltanto il 15 per cento circa del PF indicato, che in Svizzera è compreso nel CPE. In Svizzera, il PF del Sortis è stato fissato a 130,40 franchi. Di conseguenza, i prezzi esteri che sono paragonati nel quadro del CPE sono poco significativi. 4.4 I criteri EAE per i generici Per quanto concerne i generici, l applicazione dei criteri EAE è semplice. Lo scarto di prezzo stabilito tra un generico e il preparato originale è tuttavia in contraddizione con i principi della LAMal e costituisce una particolarità rispetto all estero. Grazie alla protezione del brevetto, i preparati originali non sono sottoposti alla concorrenza di generici nei primi anni successivi alla loro omologazione 36. I generici omologati in seguito sono per definizione intercambiabili con il preparato originale, vale a dire contengono gli stessi principi attivi (o le stesse combinazioni di principi attivi), presentano gli stessi dosaggi e forma galenica e hanno lo stesso effetto. Per questa ragione, in forza delle basi legali, la prova dell efficacia dei generici è reputata come acquisita, dal momento che i preparati originali rimborsati dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie sono stati omologati da Swissmedic; si può in effetti supporre che l efficacia sia la stessa di quella del preparato originale, ciò che viene attestato per mezzo di uno studio di bioequivalenza. In questo caso, l UFSP non è tenuto a esaminare la questione dell efficacia. Il generico è reputato appropriato quando è proposto agli adulti con gli stessi modi di somministrazione, nello stesso imballaggio e con lo stesso dosaggio del preparato originale. Da ultimo, un generico è considerato economico ai sensi dell articolo 65c OAMal quando il suo PF è inferiore (del per cento, in funzione delle parti di mercato del preparato originale) a quello del preparato originale intercambiabile con esso (scarto di prezzo fisso). Le esigenze legali in materia di valutazione di generici per mezzo dei criteri EAE sono chiare: tuttavia le direttive relative alla garanzia dell economicità sono inappropriate. La regola dello scarto di prezzo tra preparati originali e generici è in 34 Cfr. (stato ). 35 I valori per la Svizzera provengono dall ES (stato ) e per la Germania dell elenco dei prezzi di riferimento (stato ). 36 La durata di un brevetto è limitata a vent anni. A causa delle esigenze che devono essere adempite prima dell omologazione nel periodo in cui il brevetto è già valido, la protezione effettiva del brevetto è in media di 10 anni. 6772


Digitalklive: Il virtuale si trasforma in reale - Emotionally\nUna delle cose che amo di più del mio lavoro è poter imparare sempre qualcosa di nuovo e poterlo fare scegliendo di emozionarmi. Il Digitalklive era un’opportunità che non avrei potuto perdere\n#Digitalklive e #WebSuCarta: com’è andata?\nIl momento iniziale della formazione\nGli speech del DigiTalkLive\nDigiTalkLive: un evento fatto di persone per le persone\nL’evento formativo DigiTalkLive si è svolto a Roma ed era targato DoLab School, che forma professionisti nel settore digitale.\nHa accostato la presentazione del libro “Influecer Marketing” di Matteo Pogliani (puoi acquistarlo qui) ad una serie di speech tenuti da alcuni professionisti del web marketing: Francesco Ambrosino, Federico Simonetti, Ludovica De Luca, Roberto Gerosa, Valentina Sala e ovviamente, Matteo Pogliani.\nStrategia di content marketing, analisi SEO, corretta gestione di un blog personale o aziendale, costruzione di una presenza efficace sui social media, studio delle KPI essenziali, web marketing e brand reputation online sono stati i principali argomenti trattati.\nSenza pensarci su due volte ho prenotato il mio posto, l’albergo, il treno e lo scorso weekend sono stata a Roma per questo evento che mi ha regalato più di quanto potessi immaginare.\nLa forza di questo evento è stato il valore umano di chi con passione e impegno l’ha reso possibile.\nDa organizzatrice eventi è stata una cosa che ho notato e apprezzato fin da subito.\nDopo essersi prenotati per partecipare si veniva inseriti in un gruppo facebook dove si poteva già iniziare a conoscere gli altri, confrontarsi e salutarsi.\nCi si chiedeva consiglio su dove alloggiare, su come arrivare e non si vedeva l’ora che arrivasse l’8 aprile per incontrarsi.\nSì, questo ha mostrato a me (e credo anche agli altri) che non era il solito evento sul web marketing in cui l’esperto di turno si auto-celebra, ma un’occasione di poter imparare qualcosa da chi aveva davvero voglia di raccontartelo e allo stesso tempo creare connessioni utili e positive.\nNon riesco a descrivere ciò che ho provato quando sono entrata dalla porta e mi sono ritrovata di fronte a quelle che poco prima erano solo foto profilo di facebook che mi sorridevano e abbracciavano.\nHo cercato di attingere ciò che più potevo da ogni sguardo, da ogni parola e sorriso, anche se ero frastornata da ciò che stava accadendo.\nAd un certo punto mi sono spostata a lato della sala per osservarli tutti insieme e rallentare i battiti del cuore, che non riusciva a contenere più tutta quell’energia positiva.\nIl cuore non riusciva a contenere tutta quell’energia positiva. #DigiTalkLive\nHo preso la macchina fotografica e ho scattato, cercando di cogliere la meraviglia che stava avvenendo sotto i miei occhi: baci, abbracci, sorrisi, strette di mano, scambi di informazioni su lavoro e progetti.\nIn quel momento, ad ogni scatto, ho avuto conferma di quale potenza abbia il mondo virtuale quando lo si utilizza per creare connessioni costruttive come quelle e le si rende poi reali.\nEravamo 200 persone (e forse qualcuno in più). L’attimo in cui l’evento di formazione è iniziato ho avuto la conferma di ciò che pensavo.\nOgni relatore ha parlato per noi e con noi fornendoci informazioni utili e spunti di confronto ed approfondimento.\nDopo solo venti minuti l’hashtag #DigiTalkLive era secondo nei Trending Topic di Twitter.\nNon ho fatto in tempo a rendermene conto che arrivavano foto, video, menzioni, retweet e la cosa che attestava di quanto gli speech in atto erano coinvolgenti, è stato che noi in sala ci confrontavamo live attraverso botte e risposte di tweet su ciò che stavamo ascoltando.\nFrancesco Ambrosino ha parlato di come sviluppare una strategia di content marketing.\nHa raccontato le emozioni di quella serata cercando di fermarle, ma lo capisco quando dice che sembra impossibile.\nFederico Simonetti ha spiegato come elaborare una strategia SEO a supporto di un’attività di content marketing.\nLudovica De Luca ha chiarito come gestire un blog personal e/o corporate.\nRoberto Gerosa ha mostrato rischi ed opportunità dell’uso dei social media per PMI.\nValentina Sala ha parlato dell’analisi delle Kpi in un progetto di web marketing.\nMatteo Pogliani, oltre che del suo libro, ha spiegato come sviluppare una strategia di Influencer Marketing e brand reputation.\nPer saperne di più sui vari speech vi rimando a questo post di Rita Fortunato di ParoleOmbra, che vi racconta anche un po’ della cena che si è tenuta dopo alla quale non ho partecipato per un imprevisto.\nConcludo questo post ringraziando anche tutte le persone con le quali ho avuto modo di chiacchierare.\nQuando sono andata via da Roma ho cercato di riordinare le idee, i progetti e tutto ciò che mi è venuto in mente di poter realizzare proprio grazie all’entusiasmo che mi ha dato questa serata con tutti voi.\nAlla prossima! E già non vedo l’ora\nDigital MarketingDigitalkliveEventiFormazioneRomaSpeechWeb Marketing


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Mercoledì 24 febbraio è andata in onda la penultima puntata del doc-reality ‘La Caserma’ che ha visto anche cadere la neve sui commilitoni.\nLa puntata numero cinque del docu-reality ‘La Caserma’ è andata in onda mercoledì 24 febbraio in serata su Rai2 e ha raccontato diversi momenti forti sul piano emotivo. A Levico Terme, centro delle Dolomiti trentine che ha ospitato le riprese, scende la neve e l’atmosfera diventa ancora più una sfida per tutti i commilitoni. Alle prese con nuove esercitazioni e sfide a squadre, la resistenza – fisica e psicologica – di tutti è messa infatti a dura prova.\nPer prima cosa, vengono nominati nuovi comandanti e vice-comandanti, con il compito di fare da intermediari con i superiori. La decisione, comunicata dall’istruttore capo Daretti alla fine del precedente episodio, aveva creato non pochi malumori nelle camerate e questo sentimento inaugura anche il penultimo appuntamento tv. Durante la notte che vengono consegnate alcune buste con un test che potrebbe essere decisivo per le nomine.\nA ottenere il titolo di comandante per la squadra rossa è Luca Ferettini mentre per la squadra blu la scelta cade su Nicholas Lapresa vittima, tra l’altro, di un infortunio. Vice di quest’ultimo è Elena Santoro, decisione, questa, che scatena il dibattito tra i ragazzi che non sono affatto d’accordo con la scelta. In particolare è la recluta George Ciupilan a fare le maggiori rimostranze salvo poi vivere un brutto momento a causa di uno scherzo ben architettato.\nA mettere in piedi il piano (che non brilla certo per buongusto) è Simone Peroni che fa infuriare il compagno, convinto che il suo spazzolino da denti sia finito nel water. In realtà, Peroni aveva ‘contaminato’ lo spazzolino con una fetida puzzetta… Mentre i due arrivano ai ferri corti, scoppia l’ennesima lite tra William Lapresa e Santoro, la distanza fra i quali sembra ormai divenuta incolmabile.\nTra gli altri momenti delicati della quinta puntata, c’è il crollo emotivo di Emanuele Cimadoro in particolare difficoltà durante la prova sulla neve. Il giovane si lascia prendere dallo sconforto e, ritiratosi in camera, si abbandona a un pianto liberatorio. Ma le sue lacrime, grazie al sostegno dei compagni, diventano presto lacrime di gioia per l’affetto ricevuto.


“La tariffa sui rifiuti ha natura tributaria” | Liberamente Enna\n“La tariffa sui rifiuti ha natura tributaria”\nPubblicato il Settembre 7th, 2007 Max 7 commenti\nCorte di Cassazione, Sent. n. 1756 del 9/08/2007\n7 responses to ““La tariffa sui rifiuti ha natura tributaria””\nMax Settembre 7th, 2007 @ 09:32\nQuesto significa che la Società Enna-Euno ha sbagliato ad applicare il 10% di IVA e pertanto dovrà rifare i conti e ritrasmettere le fatture agli utenti per gli anni 2004-2005 e 2006 scorporando tale importo!!!\nEnzo Settembre 7th, 2007 @ 10:54\nla tragicommedia dell’Ato rifiuti continua… fra l’altro mi chiedo come mai il primo presidente dell’Ato rifiuti adesso sia dirigente dell’Ato Idrico. Immagino sia stato premiato per i suoi alti meriti manageriali! 🙂\nMax Settembre 7th, 2007 @ 11:54\nPer il prossimo 6 ottobre abbiamo pensato di organizzare un convegno su “Ato rifiuti, le ragioni di un fallimento”. faremo un’analisi su ciò che è successo e sulle relative responsabilità politiche. Giriamo il più possibile la notizia di questo evento.\nsergio trapani Settembre 7th, 2007 @ 15:43\nI dirigenti di queste società che poi attingono a casse aperte denaro pubblico sono sempre gli stessi. Il problema non è la loro esistenza ma una corretta applicazione della logica manageriale nella publica utilità. Purtroppo non è così……….\nadmin Settembre 7th, 2007 @ 16:37\nBeppe Grillo si è inventato il vaffanculo Day, per mandare a casa i parlamentari condannati e per dire no ai parlamentari di professione da venti e trent’anni nelle istituzioni.\nLa società civile ennese si indigna ma nn si muove, non sa organizzarsi, forse perchè mancano leader veri anche al di la dei partiti e dei sindacati.\nChe ben vengano le iniziative come questo convegno per fare capire alla gente che bisogna cambiare!\nMax Settembre 7th, 2007 @ 20:23\nE’ difficile in una piccola provincia come Enna organizzare forme di protesta credibili e durature. Al momento opportuno si tirerebbero indietro quasi tutti, professionisti, sindacalisti, dirigenti e gente comune……In ogni famiglia c’è chi ha avuto qualcosa dalla politica e, quindi, potenzialmente la nostra è una comunità non libera. Come diceva Longanesi, “non manca la libertà, mancano gli uomini liberi”. E questo è un problema serio per la crescita umana di un popolo.\nsergio trapani Settembre 7th, 2007 @ 20:59\nUn mio amico, poi diventato Presidente della Provincia di Siena, dopo aver fatto esperienza politica nell’allora Partito Comunista di Enna, mi disse: “la differenza tra voi e noi, quando andiamo a votare è una: noi abbiamo fame di companatico….quindi la scelta è ampia…..Voi avete fame di pane!!!!”


Controlli ponti Milano Meda Brianza | Chiusure 17 19 gennaio\nPonti sicuri, prove di carico lungo la Milano-Meda: come cambia la viabilità\nE' stata programmata la prima prova di carico dell’anno, propedeutica al rinnovo del certificato di idoneità statica del ponte “San Benedetto”, a Cesano Maderno\nRedazione MonzaToday 17 gennaio 2022 16:52\nControlli e prove di carico. Riparte il programma “Operazione Ponti sicuri” sulla Milano-Meda. E' stata programmata la prima prova di carico dell’anno, propedeutica al rinnovo del certificato di idoneità statica del ponte “San Benedetto”, collocato nel comune di Cesano Maderno, lungo la Milano- Meda.\nLa prova verrà effettuata nella notte di lunedì 17 gennaio, a partire dalle ore 21, con il caricamento dell’impalcato da ponte, dalla viabilità superiore della “Milano – Meda”, con quattro autocarri, per un totale di 140 tonnellate circa, oltre all’approntamento, sul tratto di via san Benedetto soggiacente al cavalcavia, di strumentazioni di misura e sensori necessari alla lettura delle deformazioni subite dagli elementi portanti in fase di prova.\nInoltre, la prova sarà seguita da un’ispezione ordinaria visiva periodica, eseguita in diurno, finalizzata a constatare le condizioni conservative dei diversi elementi strutturali costituenti il manufatto. Il certificato di idoneità statica è stato rinnovato lo scorso giugno ed ha validità fino a fine gennaio 2022, data indicata come conclusiva dei lavori di rifacimento attualmente in corso a cura di Cal: i ritardi che ha subito il cantiere rendono necessario effettuare il rinnovo del certificato.\nIl Ponte in via san Benedetto è inserito nella convenzione stipulata tra Regione Lombardia, Concessioni Autostradali Lombarde (CAL), Provincia MB e Autostrada Pedemontana Lombarda (APL), che prevede l’erogazione, da parte di Regione a CAL, di un finanziamento pari a € 3.100.000,00, per le lavorazioni di rifacimento del ponte 14 e di abbattimento del ponte P10 (via maestri del lavoro scavalco SP ex SS n. 35, Bovisio Masciago), come anticipazioni di attività già previste nel progetto complessivo di realizzazione della tratta B2 di APL. Lo scorso marzo, in applicazione della convenzione, CAL ha attuato l’abbattimento del ponte P10, mentre per il ponte P14 sono in corso le attività di rifacimento.\n“Anche questo ponte rientra nella convenzione che riguarda il futuro sviluppo della tratta B2: in attesa che si definisca lo scenario progettuale, la Provincia porta avanti l’impegno di mantenere lo stato di sicurezza e transitabilità dei ponti che attraversano la Milano-Meda, nell’ambito di una progettualità più ampia che riguarda la costante manutenzione di tutta l’arteria nel tratto di competenza provinciale. “ – commenta il Presidente della Provincia MB Luca Santambrogio.\nL’elaborazione dei risultati ottenuti in campo durante le operazioni di prova, confrontate con gli esiti dell’ispezione visiva e con i dati registrati dall’impianto di monitoraggio attivo, consentiranno l’emissione, entro la fine del corrente mese di gennaio, del nuovo Certificato di Idoneità Statica avente validità estesa il più possibile a tutto il 2022, termine entro il quale si prevede che il nuovo manufatto venga ad essere completato da parte di CAL.\nLe operazioni in campo sul Ponte 14 della SP ex SS n. 35 “Milano – Meda”, a scavalco di via san Benedetto di Cesano Maderno, saranno eseguite in notturna, secondo questa programmazione:\nNotte 17/01/2022 su 18/01/2022\n- da ore 21:00 di lunedì 17/01/2022 a ore 06:00 di martedì 18/01/2022:\n- chiusura tratto carreggiata ascendente (dir. Como) SP ex SS n. 35 tra Cesano Maderno e Seveso, con uscita obbligatoria n. 10 “Cesano Maderno” e rientro su SP ex SS n. 35 allo svincolo n. 11 “Seveso” (itinerario alternativo di deviazione lungo viabilità comunali), per permettere il posizionamento degli autocarri indispensabili allo svolgimento della Prova di Carico Statica;\n- chiusura tratto carreggiata discendente (dir. Milano) SP ex SS n. 35 tra Seveso e Binzago, con uscita obbligatoria n. 10/11 “Seveso” e rientro su SP ex SS n. 35 allo svincolo n. 9 “Binzago” (itinerario alternativo di deviazione lungo viabilità comunali), per permettere il posizionamento degli autocarri indispensabili allo svolgimento della Prova di Carico Statica;\n- da ore 19:00 di lunedì 17/01/2022 a ore 06:00 di martedì 18/01/2022:\nchiusura viabilità inferiore ponte P14, per consentire il montaggio di strumentazioni di misura e sensori lungo in segmento di via san Benedetto soggiacente al ponte stesso.\nIn caso di maltempo o di imprevisti tecnici di varia natura, le attività previste nella specifica notte subiranno uno slittamento alla notte successiva (sabati, domeniche e festivi esclusi).


Home > Bollettino > 2018 > 07 > 03\nConferenza Stampa di presentazione dell’Incontro del Santo Padre Francesco con i Capi delle Chiese e delle Comunità cristiane del Medio Oriente a Bari, 03.07.2018\nAlle ore 11.00 di questa mattina, presso la Sala Stampa della Santa Sede, si è tenuta una Conferenza Stampa per la presentazione dell’Incontro del Santo Padre Francesco con i Capi delle Chiese e delle Comunità cristiane del Medio Oriente dal titolo «Su di te sia pace! Cristiani insieme per il Medio Oriente», che avrà luogo a Bari, il 7 luglio prossimo.\nSono intervenuti l’Em.mo Card. Leonardo Sandri, Prefetto della Congregazione per le Chiese Orientali; l’Em.mo Card. Kurt Koch, Presidente del Pontificio Consiglio per la Promozione dell’Unità dei Cristiani.\nÈ nota a tutti l’attenzione che, nel solco dei Suoi Predecessori, il Santo Padre Francesco ha riservato all’Oriente sin dall’inizio del suo Pontificato; tale attenzione si sviluppa su tre dimensioni, che si riuniscono però in unico abbraccio.\na. quella dell’Oriente già nella piena comunione della Chiesa cattolica: nella Messa di inizio Pontificato, davanti alla Confessione dell’Apostolo Pietro, il Santo Padre prega attorniato dai Patriarchi e dagli Arcivescovi Maggiori delle Chiese Orientali Cattoliche; con loro ha un incontro riservato sia durante le Sessioni Plenarie della Congregazione per le Chiese Orientali, nel novembre 2013 e nell’ottobre 2017; riceve alcune delle Chiese patriarcali in Visita ad Limina e i singoli Patriarchi in diverse occasioni. Nel caso di nuovi Patriarchi eletti (copto, armeno, melkita), sceglie di presiedere personalmente la significazione pubblica dell’ecclesiastica communio durante la celebrazione eucaristica mattutina nella Domus Sanctae Marthae.\nb. quella dell’Oriente ortodosso ed ortodosso orientale, di cui potrà dire meglio il Cardinale Koch: parole e gesti di accoglienza, di insistenza nell’aprire porte e indicare strade… condivisione del dolore, coniando la nota espressione dell’ecumenismo del sangue. Pensiamo alla vicinanza espressa alla Chiesa copta in occasione del martirio di alcuni suoi fedeli da parte del DAESH, per gli attentati dinamitardi in alcune chiese. Nel rapporto tra cattolici orientali ed ortodossi orientali non posso non citare qui il gesto fortissimo nel quale Papa Tawadros e il Patriarca Ibrahim, copto cattolico, hanno voluto ciascuno essere presenti e recare un messaggio augurale alla intronizzazione l’uno dell’altro, come pure la celebrazione della proclamazione del dottorato della Chiesa riconosciuto a san Gregorio di Narek alla presenza di tutti i patriarchi armeni, cattolico ed apostolici, nell’aprile del 2015 come pure per l’inaugurazione della statua del santo nei giardini vaticani lo scorso aprile;\nc. la dimensione del dialogo interreligioso: nel Medio Oriente anche gli stessi credenti islamici sono feriti e soffrono per coloro che hanno usato violenza profanando il nome di Dio, che è pace, anche loro sono stati costretti a lasciare le loro case e le loro terre, insieme alle minoranze, non solo cristiana ma anche yazide in Iraq. Memorabile il viaggio apostolico in Egitto dell’aprile 2016 e l’incontro presso l’Università Al-Ahzar.\nL’unico abbraccio è espresso nella costante attenzione, rivolta attraverso gli appelli alla preghiera e alle iniziative di pace, al soccorso di coloro che soffrono o che sono costretti a partire e cercare rifugio dalla violenza o dalle persecuzioni: chi ha usato violenza non chiedeva prima “la carta di identità” della confessione cristiana di appartenenza (cattolico, ortodosso, apostolico etc., musulmano sunnita, sciita, etc..), chi va aiutato non va classificato ma accolto in quanto uomo, donna o bambino (pensiamo al viaggio all’Isola di Lesvos), si prega uniti e insieme come è successo nel Santo Sepolcro durante il viaggio in Terra Santa nel maggio 2015, nei Giardini Vaticani qualche settimana dopo, nella giornata di digiuno e preghiera per la Siria culminata nella veglia in piazza san Pietro del settembre 2013.\nNon va dimenticato poi il lavoro quotidiano svolto dalla Segreteria di Stato, nella persona del Cardinale Segretario, del Segretario per i Rapporti con gli Stati e tutti i Rappresentanti Pontifici.\nL’idea di un incontro come quello che si terrà a Bari viene da lontano e viene da più voci: diverse Chiese o Patriarchi l’hanno rivolta direttamente al Santo Padre nel corso della loro visita a Roma - ricordo per esempio quella caldea e quell’assira d’Oriente - oppure con un appello scritto come quello trasmesso nel febbraio 2016 dal Patriarca maronita Cardinale Béchara Boutros Raï a nome degli altri Patriarchi cattolici del Medio Oriente, riuniti in assemblea, con l’approvazione e la disponibilità ad intervenire anche di alcuni Capi di Chiese non cattoliche della stessa regione.\nL’evento del 7 luglio ha le note di un gesto forte nella sua essenzialità. Si comporrà infatti di due grandi momenti: la preghiera sul lungomare insieme ai fedeli che vorranno partecipare di persona o in diretta televisiva, e il momento di riflessione e ascolto reciproco tra il Santo Padre e i Capi delle Chiese e Comunità Ecclesiali del Medio Oriente, portando ciascuno il proprio punto di vista, osservazioni e proposte. Ad una relazione introduttiva, che è stato deciso di affidare a Mons. Pierbattista Pizzaballa, Amministratore Apostolico del Patriarcato Latino di Gerusalemme, seguirà un tempo di interventi liberi. Tutta questa parte si svolgerà a porte chiuse. E’ previsto che il Santo Padre rivolga una parola all’inizio della preghiera pubblica e al termine dell’incontro, quando riaperte le porte della Basilica di San Nicola, Papa Francesco e gli altri presenti si recheranno sul sagrato, e libereranno nel cielo delle colombe che saranno state consegnate loro dai alcuni bambini: gesto profetico, perché soprattutto ai bambini e alle giovani generazioni del Medio Oriente dobbiamo restituire quella speranza che azioni cattive o la semplice indifferenza in questi anni ha loro sottratto.\nBari, città che custodisce le reliquie di San Nicola, e venera la Madre di Dio sotto il titolo di Odegitria (la conduttrice in via) è luogo simbolico: presenza dell’Oriente in Occidente, luogo di pellegrinaggio ed approdo di speranza.\nRingraziamenti: il percorso di preparazione, avviato decisamente dal Santo Padre, è stato poi portato avanti dal nostro Dicastero con un primo scambio di notizie con il professor Riccardi, della Comunità di Sant’Egidio, e proseguito poi con la Segreteria di Stato, insieme alla Prefettura della Casa Pontificia, alla Direzione della Sicurezza SCV, al Pontificio Consiglio per la Promozione dell’Unità dei Cristiani e in stretto collegamento con l’Arcidiocesi di Bari-Bitonto. I canti saranno eseguiti dal coro dell’Arcidiocesi, con brani solisti in arabo ed aramaico realizzati grazie alla presenza di alcuni alunni del Pontificio Istituto di Musica Sacra appartenenti alla Chiesa Caldea, Melkita e Maronita. Il Vangelo verrà cantato in lingua araba da un diacono nativo della Siria. Nel libretto della preghiera, che sarà reso disponibile, potrete vedere come saranno utilizzate diverse lingue oltre all’italiano: francese, inglese, arabo, greco, siriaco occidentale ed orientale, armeno. Particolare ringraziamento va alla redazione di Vatican Media e all’ufficio teologico-pastorale, per la realizzazione del clip video che abbiamo visto all’inizio e che servirà per rilanciare l’attenzione e la preghiera in preparazione all’incontro di Bari.\nIl Santo Padre, sin dall’annuncio dell’incontro avvenuto lo scorso 25 aprile, ha chiesto di preparare e accompagnare con la preghiera l’evento del 7 luglio, appello rinnovato all’Angelus di domenica 1° luglio e in un tweet dello stesso giorno: le Diocesi italiane attraverso il Presidente, Cardinale Bassetti, e quelle europee, attraverso il Cardinale Bagnasco Presidente CCEE, sono state invitate ad una particolare sensibilizzazione nelle parrocchie, e per l’Italia è stato inviato uno schema di testi e preghiere.\nCirca la presenza dei Patriarchi delle Chiese Orientali Cattoliche del Medio Oriente, saranno presenti tutti (copto, siro, maronita, caldeo, armeno) eccetto il Melkita che sarà rappresentato dal Metropolita di Aleppo, e l’Amministratore Apostolico del Patriarcato Latino di Gerusalemme.\nIl Medio Oriente è la terra di origine del cristianesimo. Occupa per questo motivo un posto unico nel movimento per l'unità dei cristiani. Il Movimento ecumenico è da sempre convinto che, approfondendo le loro radici comuni, i cristiani possono trovare percorsi di unità.\nNon è quindi un caso che l'evento che ha segnato l'inizio del "dialogo di carità" tra cattolici e ortodossi abbia avuto luogo a Gerusalemme. Mi riferisco al pellegrinaggio che il Beato Paolo VI e il Patriarca Atenagora fecero insieme il 6 gennaio 1964. Nella terra dove Cristo fondò la sua Chiesa e versò il suo sangue per essa, i due Primati si scambiarono il bacio della pace, ascoltarono la lettura del capitolo XVII del Vangelo di San Giovanni e recitarono insieme la Preghiera Domenicale, impegnandosi insieme e in modo irreversibile sulla via dell'unità.\nIl Medio Oriente, terra delle origini, è anche una delle regioni del mondo in cui la situazione dei cristiani è più precaria. A causa di guerre e di persecuzioni, molte famiglie abbandonano la loro patria storica alla ricerca di sicurezza e un di futuro migliore. La percentuale dei cristiani nel Medio Oriente è diminuita drasticamente nell’arco di un secolo: mentre rappresentavano il 20% della popolazione del Medio Oriente prima della prima guerra mondiale, ora sono solo il 4%.\nRegione martirizzata, il Medio Oriente è anche un luogo dove le relazioni ecumeniche sono più forti e promettenti, in particolare tra ortodossi e cattolici. Vorrei menzionare tre dimensioni principali: l'ecumenismo della vita, l'ecumenismo della santità e l'ecumenismo del sangue.\nLa situazione di minoranza in cui si trovano i cristiani in Medio Oriente è un impellente motivo per riunirsi in quello che potrebbe essere definito un “ecumenismo della vita”. Nella sua Lettera ai cristiani in Medio Oriente, Papa Francesco si è rallegrato dell'ecumenismo concreto vissuto dai cristiani in Medio Oriente: "In mezzo alle inimicizie e ai conflitti, la comunione vissuta tra di voi in fraternità e semplicità è segno del Regno di Dio" (21 dicembre 2014). Questo ecumenismo della vita è stato talvolta tradotto in accordi pastorali che prevedono, in caso di necessità, l'accesso ai sacramenti di altre Chiese da parte dei fedeli – ad esempio tra la Chiesa cattolica e la Chiesa ortodossa siriana (1984) e tra la Chiesa caldea e la Chiesa assira dell'Oriente (2001). I cristiani in Medio Oriente mostrano la via dell'unità ai loro fratelli occidentali.\nIl difficile contesto in cui si trovano i cristiani trasforma rapidamente l'ecumenismo della vita in un "ecumenismo di santità". Il decreto conciliare Unitatis redintegratio sottolinea che la santità della vita è la migliore garanzia dell'unità cristiana: più i cristiani si avvicinano a Dio, più si avvicinano l'un l'altro (UR7). È ovvio che la difficile situazione dei cristiani del Medio Oriente è per loro una chiamata alla santità e quindi un pegno di unità. Nella sua stessa Lettera ai cristiani in Medio Oriente, il Santo Padre ha sottolineato questo appello ecumenico alla santità per i cristiani in tutte le Chiese del Medio Oriente: “La situazione in cui vivete è un forte appello alla santità della vita, come hanno attestato santi e martiri di ogni appartenenza ecclesiale”.\nQuando le difficoltà diventano sofferenza, questo ecumenismo di santità diventa ecumenismo del sangue. Sin dall'inizio del suo pontificato, Papa Francesco ha fatto di questo argomento uno dei suoi principali temi ecumenici. Tra le diverse affermazioni, ricordo le sue parole pronunciate al Santo Sepolcro di Gerusalemme: "Quando i cristiani di varie denominazioni si trovano a soffrire insieme, uno accanto all’altro, e ad aiutarsi l’un l’altro con carità fraterna, si realizza un ecumenismo della sofferenza, l’ecumenismo del sangue (…). Quelli che per odio della fede uccidono e perseguitano i cristiani, non chiedono loro se sono ortodossi o cattolici, sono cristiani. Il sangue cristiano è lo stesso” (25 maggio 2014).\nLa situazione in cui si trovano a vivere i cristiani in Medio Oriente è un incentivo ecumenico non solo per loro, ma anche per i cristiani di tutto il mondo. Così, le varie dichiarazioni congiunte firmate dal Papa e da altri Capi di Chiesa hanno spesso avuto come fulcro la comune preoccupazione per i cristiani in Medio Oriente, come ad esempio le dichiarazioni congiunte con il Patriarca Bartolomeo a Gerusalemme (25 maggio 2014) e a Istanbul (30 novembre 2014), con il Patriarca armeno Karekin a Echmiadzin (26 giugno 2016), con Papa Tawadros al Cairo (28 Aprile 2017), con il Patriarca Kirill a l'Avana (12 febbraio 2016). La difficile situazione dei cristiani in Medio Oriente promuove così il riavvicinamento ecumenico a livello universale. Anche in questo senso, le sofferenze di questi fratelli e sorelle nella fede non saranno state vane.\nDopo queste osservazioni di natura ecumenica, vorrei per finire ricordare alcuni principi della Chiesa cattolica per quanto riguarda i cristiani in Medio Oriente.\nLa prima di queste convinzioni, molto semplice, è la seguente: i cristiani rimarranno nella regione solo se la pace sarà ristabilita. Ecco perché, dall'inizio della crisi, la Chiesa cattolica ha instancabilmente chiesto il ripristino della pace, soprattutto attraverso la ricerca di una soluzione politica. Questa chiamata ha preso anche la forma della preghiera e del digiuno. In particolare, vorrei ricordare l'organizzazione in tutta la Chiesa cattolica, dietro iniziativa di Papa Francesco, di una giornata di preghiera e digiuno per la pace in Siria e in Medio Oriente, il 7 settembre 2013.\nUn secondo principio è che non è possibile immaginare un Medio Oriente senza cristiani: questo non solo per ragioni religiose, ma anche per ragioni politiche e sociali, perché i cristiani sono un elemento essenziale di equilibrio della regione. Come ha osservato Papa Benedetto XVI nella sua Esortazione apostolica sul Medio Oriente: “Un Medio Oriente senza o con pochi cristiani non è più il Medio Oriente, giacché i cristiani partecipano con gli altri credenti all’identità così particolare della regione” (31).\nUn terzo principio è la necessità di proteggere i diritti di ogni persona e di ogni minoranza. Il primato del diritto, compreso il rispetto per la libertà religiosa e l'uguaglianza davanti alla legge, basato sul principio di cittadinanza a prescindere dall'origine etnica o dalla religione, è stato ripetutamente sottolineato dalla Chiesa cattolica come principio fondamentale per la realizzazione e per il mantenimento di una coesistenza pacifica e fruttuosa tra le varie comunità in Medio Oriente. Il Segretario di Stato della Santa Sede, il Cardinale Pietro Parolin, ha ricordato con incisività: “I cristiani non vogliono essere una ‘minoranza protetta’ e benevolmente tollerata. Essi vogliono essere cittadini i cui diritti sono difesi e garantiti assieme a tutti gli altri cittadini” (Return to the roots. Conference on the Nineveh Reconstruction Hel, 27 settembre 2017, Roma)\nUna quarta convinzione fondamentale è l'urgente necessità di proseguire il dialogo interreligioso, sul quale Papa Francesco insiste particolarmente nella sua Lettera ai cristiani in Medio Oriente: “Il dialogo interreligioso è tanto più necessario quanto più difficile è la situazione. Non c’è un’altra strada. Il dialogo basato su un atteggiamento di apertura, nella verità e nell’amore, è anche il migliore antidoto alla tentazione del fondamentalismo religioso, che è una minaccia per i credenti di tutte le religioni”.\nSu queste poche convinzioni, e su molte altre, speriamo di poter riflettere e pregare durante l'incontro di Bari.


Vasi in cemento: alcune dritte - Arte della memoria\nC’è qualcosa di veramente unico e speciale sulle piantagioni di cemento (https://www.miravila.com/it/vasi/cemento/) , cosa che li rende una ottima aggiunta a molti giardini e paesaggi. Il loro fascino deriva dal contrasto tra le piante fresche e fragili e la rugosità del calcestruzzo che li tiene. Ma non c’è motivo di semplicemente parlare di questo quando possiamo comprendere più facilmente attraverso esempi. Un po ‘di tempo abbiamo mostrato questo elegante piantatore che puoi fare da legno e calcestruzzo. I materiali necessari includono il calcestruzzo rapido di asciugatura, una scatola di spremuta, una ciotola, una carta da imballaggio, un nastro adesivo, una spatola di legno, una sega, viti e staffe e un trapano. Per il piantatore avrete bisogno di due contenitori, uno piccolo abbastanza per adattarsi all’altro, lasciando uno spazio tra.\nSe vuoi rendere i vostri fiorieri concreti questo dovrebbe essere molto facile. È possibile utilizzare tutti i tipi di cose come stampi. Ad esempio, utilizzare una bottiglia di acqua vuota o un contenitore o un contenitore di grandi dimensioni che non è più necessario. Puoi anche fare qualcosa di cartone spessore. Per il calcestruzzo è necessario sabbia, acqua e calcestruzzo. Assicurati di avere anche acqua, un secchio, un bastone e una taglierina di box nelle vicinanze. Scopri di più su questo su radmegan. Abbiamo anche mostrato questa bella pianta succulenta che è anche fatta di calcestruzzo. Per fare uno proprio come lei avrete bisogno di alcune cose come un vassoio di cottura antiaderente, un piccolo contenitore di plastica, calcestruzzo, forbici e piccoli succulenti. Riempire il vassoio con il calcestruzzo e centrare il contenitore all’interno. Lasciarlo impostare per un po ‘e poi rimuovere il vassoio e il contenitore e sabbia i bordi del piantatore.\nPrev post Un divanetto all’ingresso di casa: quel sapore vintage che fa la differenza\nNext post Perdere peso rapidamente nel comfort della vostra casa senza dieta e palestra


La più famosa influencer italiana è sicuramente Chiara Ferragni. Lady Fedez ogni giorno con i suoi post su Instagram conquista i suoi oltre 23,3 milioni di followers. La Ferragni pubblica di tutto, dalle sue imprese in campo lavorativo fino ai momenti con la sua splendida famiglia. La nota imprenditrice digitale, oltre ad essere una donna in carriera, è anche una mamma amorevole di due bambini: Leone e la piccola Vittoria, nata da pochissimi giorni. In molti osservando la sua vita intensa si pongono sempre la stessa domanda: “Quanto guadagna Chiara Ferragni?” Scopriamo insieme la risposta.\nQuanto guadagna Chiara Ferragni? Dal suo brand al mondo di Instagram\nChiara Ferragni è forse la più nota influencer italiana del momento e gestisce uno dei profili Instagram di gran lunga più redditizio d’Italia. La giovane imprenditrice digitale, oltre a lavorare nel mondo dei social, è anche amministratrice delegata delle proprie aziende e presidente del proprio marchio. Da poco è entrata anche nel CdA dell’importante gruppo Tod’s di Diego Della Valle. Inoltre, la Ferragni presta il suo volto per diverse campagne pubblicitarie. Ma quanto guadagna effettivamente Chiara Ferragni? Nel 2020, stando alle analisi del portale Hopper HQ, l’account Instagram dell’influencer, grazie ai suoi 23 milioni di followers, è in grado di ricavare in media 59.700 dollari a post, un dato che la pone al 65° posto nel mondo. Poi il solo marchio Chiara Ferragni Collection è valutato, secondo il Corriere della Sera, tra i 36 e i 40 milioni di euro. Dunque la Ferragni è la regina indiscussa di un vero e proprio impero.\nLa sua storia con Fedez\nLa nota influencer e imprenditrice italiana, Chiara Ferragni, è felicemente sposata con il famoso rapper italiano Federico Lucia, in arte Fedez. Il 6 maggio 2017, durante una data del tour di Comunisti col Rolex, il rapper le ha dedicato sul palco dell’Arena di Verona un brano e successivamente le ha chiesto la mano. I due si sono sposati il 1º settembre 2018 a Noto, in Sicilia. La coppia ha due figli: Leone (2018) e Vittoria (2020). >> Altri Gossip\nArticolo precedente Gianluca Gazzoli parla della sua malattia: “Vivo al massimo le mie passioni forse dipende anche da questa cosa che ho nel petto”\nArticolo successivo Chi è Maria Chiara Carrozza, tutto sulla prima donna nominata Presidente del CNR


Affitti case parma : case parma, parma case vacanze, parma appartamenti, parma ville\nAffittasi appartamenti parma\nAffitti case parma\nAffitto bilocali parma\nAffitto casa parma\nUltime news per affitti case parma\nAffitti per gli studenti a Parma: il Comune non rispetta i patti\nEra stata approvata l'anno scorso la delibera con cui l'amministrazione cittadina si impegnava a garantire 300 affitti a prezzi ragionevoli per gli studenti fuorisede. L'idea era quella di calmierare i prezzi e scoraggiare la pratica degli affitti in nero. Ma a oggi nulla è stato ancora fatto Leggi tutto\nTutte le piste ciclabili portano a Parma!\nL'ordinata cittadina emiliana attira studenti da tutt'Italia che vengono a studiare nel suo prestigioso Ateneo. Ma anche perché qui trovano la tranquillità necessaria per portare a buon esito gli studi. Dotata di efficienti piste ciclabili, le bellezze architettoniche e le vie antiche del centro storico favoriscono viabilità e vivibilità Leggi tutto\nA Parma canoni equi per studenti fuori sede\nIn collaborazione con l'Ateneo cittadino il Comune di Parma si offre come intermediario favorendo contratti in locazione a canoni equi per gli studenti fuori sede. I proprietari, da parte loro, possono dormire sonni sereni perché il Comune copre le spese in caso di danni o mancato pagamento Leggi tutto\nTengono bene gli affitti a Parma anche grazie alla presenza degli stundeti fuorisede che si stabiliscono in città. Per un bilocale si spende almeno 500 euro al mese, tanto in centro come nelle periferie residenziali Leggi tutto


Stanotte a Napoli, Alberto Angela: "La bellezza è sacrificio" - TvBlog\nIntervistato a margine della conferenza stampa di Stanotte a Napoli, Alberto Angela lancia un messaggio ai più giovani (e non solo a loro)…\nIl regalo di Natale di Rai 1 per il pubblico tv italiano lo porta Alberto Angela con Stanotte a Napoli, in onda la sera di Natale alle 21.25 sull’Ammiraglia Rai. Grande attesa per questo nuovo capitolo della serie dei racconti notturni di Angela che si è interrotto ormai tre anni fa con una indimenticabile puntata a Pompei e che ora torna a Partenope per raccontare le luci, anche sconosciute, di una città dai mille colori, come cantava Pino Daniele e come ha sottolineato lo stesso Angela nella conferenza stampa di presentazione che si è svolta in uno dei suoi ‘luoghi del cuore’, il Museo Archeologico Nazionale di Napoli – MANN, per la precisione ai piedi del cosiddetto Toro Farnese, considerato il gruppo statuario dell’antichità più grande del mondo con i suoi 9×4 metri ottenuti da un unico blocco di marmo scolpito tra III e il II secolo a.C. E così mentre tutti fotografavano lui, Alberto Angela immortalava da prospettive inedite una delle opere più incredibili dell’epoca romana, a dimostrazione di come il suo racconto sia frutto, innanzitutto, di passione e curiosità.\nCome emerso in conferenza Stanotte a Napoli si caratterizza per la sua triplice dimensione di prodotto a Km0: in primis per il MANN che conserva quanto emerso dagli scavi nel territorio, diversamente da quanto accade normalmente negli altri musei che compongono le proprie collezioni di opere raccolte in giro per il mondo; quindi per la produzione, realizzata dal CpTv di Napoli; infine per la città stessa, che ha in sé il mondo dal momento che ha saputo assorbire e restituire rinnovato tutto quello che le varie dominazioni, i commerci, le arti hanno portato nei secoli. Ma questo regalo di Natale è stato possibile grazie all’impegno e alla fatica di autori, maestranze, In fondo, tutta la bellezza è frutto di fatica e di sofferenza, così come la produzione stessa di Stanotte a Napoli, figlia di 5 settimane e più di lavorazione, giorno e notte, per autori, tecnici, maestranze. Ed è proprio il legame tra bellezza e sacrificio, l’importanza dell’impegno totale come mezzo per raggiungere i propri risultati che Angela vorrebbe arrivasse come messaggio chiaro ai più giovani: su questo punto, toccato in conferenza stampa, siamo tornati con lui nella brevissima video-intervista che trovate qui. Ne approfittiamo anche per scusarci per le immagini tremolanti e per l’audio ambiente, ma la maestria di Angela nella gestione di voce, contenuti e cadenza limita senza dubbio il fastidio.\n“La bellezza è frutto di sacrificio, di privazioni, di maestria: pensate alle casette di Procida, così colorate perché fossero identificate dai marinai che tornavano a casa dopo lunghi periodi e dentro di esse c’era la sofferenza delle famiglie che restavano sole e in attesa. Questo aspetto del sacrificio, della fatica, l’ho vissuto sia davanti che dietro le telecamere nel preparare questo Stanotte a Napoli”\nci spiega Alberto Angela.\n“Noi abbiamo filmato luoghi meravigliosi: faccio un esempio con il Cristo Velato. Una statua così non si trova in nessun altro posto ed è frutto del lavoro, della tradizione, di una grande fatica (così come di un’intera società che permetteva di far questo grazie alla maestria raggiunta, come aveva anche evidenziato in conferenza stampa, ndr). Altrettanto posso dire di quello che accadeva dietro le telecamere, perché il gruppo della Rai di Napoli con cui abbiamo lavorato ha passato con me settimane di riprese notturne al freddo, in condizioni non facili. Quindi vedrete me, ma ci sono tutti loro dietro. Ed è proprio grazie alla loro maestria, alla sapienza che impiegano, all’amore che hanno per il proprio mestiere che si possono avere risultati così. Anche nel modo in cui gli attrezzisti rimettono a posto, con cura, tutti i materiali alla fine delle riprese ti rendi conto che c’è qualcosa di antico come l’amore per il proprio lavoro, la dignità del lavoro stesso, ci sono quelle conoscenze che permettono di raggiungere tutti insieme il proprio obiettivo”.\nRispetto per il lavoro è il tratto che emerge in questa descrizione, che in chiusura sintetizza tre aspetti chiave del rapporto tra sacrificio e bellezza. Continua Angela:\n“Così mi sono ritrovato davanti e dietro le telecamere lo stesso tipo di discorso: grande conoscenza, grande capacità di lavoro e grande umiltà. E alla fine hai dei capolavori”.\nUn capolavoro quindi ci aspetta sotto l’albero:\n“Sarà un regalo di Natale con una speranza per il futuro, perché certamente non siamo in un momento facile, ma come abbiamo visto anche in passato soltanto uniti, soltanto restando uniti e mantenendo la direzione che ci siamo prefissi raggiungeremo l’obiettivo, e arriverà anche prima”.\nSembra non solo un auspicio, ma un invito affinché si compattino i ranghi per uscire, prima e meglio, da questa lunga notte che sta oscurando l’umanità intera. Come diceva in conferenza stampa, “Napoli ci insegna ad aver fiducia nel futuro. Ce la faremo, ma per farcela dobbiamo stare tutti insieme“.\nE ci aspettiamo che in tanti stiano insieme ad Alberto Angela e alla sua squadra davanti alla tv la sera di Natale per un evento che non è solo ’emotainment divulgativo’ in prima serata, ma che porta con sé una connotazione simbolica particolare in questi tempi di Pandemia. Da soli non ci si salva e Napoli è una città che non lascia soli e che è rinata mille volte. Insomma, si può provare a ripartire da qui, dal valore del sacrificio, della bellezza e della comunità. E da Alberto Angela.\nMeraviglie: anticipazioni 11 gennaio 2022, quando va in onda Alberto Angela