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MASTER IN MANAGEMENT SANITARIO PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO (MASA) - PDF\nDownload "MASTER IN MANAGEMENT SANITARIO PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO (MASA)"\n1 LIBERA UNIVERSITA DI LINGUE E COMUNICAZIONE IULM MASTER IN MANAGEMENT SANITARIO PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO (MASA) UNA SFIDA IN SPENDING REVIEW: IL PROFESSIONISTA TECNICO DI LABORATORIO SEMPLICE OPERATORE O RISORSA INNOVATIVA? Il coinvolgimento del coordinatore TSLB nelle gare di appalto per le acquisizioni di Beni e Servizi Direttore Scientifico: Prof. Paolo Moderato Relatore Dott. Aviano Rossi Prova finale di: Stefania Teresa Nava Matricola ANNO ACCADEMICO 2011/2012\n2 A Ugo, caro collega\n3 INDICE PREMESSA... 1 INTRODUZIONE... 4 CAPITOLO 1. ESPERIENZA PERSONALE: IL PUNTO DI PARTENZA... 9 CAPITOLO 2. LE GARE PUBBLICHE DI APPALTO Procedure di aggiudicazione degli appalti pubblici Criteri di aggiudicazione degli appalti pubblici Modalità di espletamento gara Formalità comuni nei contratti sopra soglia (a rilevanza comunitaria) Formalità comuni nei contratti sotto soglia Analisi procedura di gara di appalto e identificazione della competenza del coordinatore tecnico CAPITOLO 3. MATERIALE E METODI CAPITOLO 4. ANALISI DEI DATI CAPITOLO 5. VALIDAZIONE IPOTESI CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA SITOGRAFIA Allegato 1 - Questionario Allegato 2 - Intervista Allegato 3 Istruzioni operative per acquisizione di beni e servizi INDICE DELLE TABELLE 1. FLUSSO OPERATIVO DELLE GARE D APPALTO NELLE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI E ATTORI COINVOLTI REGIONI COINVOLTE NELLO STUDIO E NUMERO DI RISPOSTE AL QUESTIONARIO GRADO DI PARTECIPAZIONE ALLE GARE DEI TSLB INTERVISTATI... 27\n4 4. REGOLAMENTAZIONE GARA CORRISPONDENZA FRA BENE ATTESO E BENE ACQUISITO : PARTECIPAZIONE DEL COORDINATORE ALLE GARE DI APPALTO (1) CORRISPONDENZA FRA BENE ATTESO E BENE ACQUISITO PARTECIPAZIONE DEL COORDINATORE ALLE GARE DI APPALTO (2) PARTECIPAZIONE ALLE FASI DI GARA TIPOLOGIA DI CONSEGUENZE NEGATIVE FLOW CHART GARA DI APPALTO... 56\n5 PREMESSA Lavoro da 30 anni nell U.O.C. di Anatomia Patologica dell Azienda Ospedaliera Ospedale San Carlo Borromeo di Milano, in qualità di Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico (TSLB). In questo lungo periodo tutto il sistema delle attrezzature e della strumentazioni si è necessariamente evoluto con l avvento di nuove conoscenze e nuove tecnologie. Il succedersi di acquisizioni di beni nel mio laboratorio è stato spesso accompagnato da problematiche legate a una scelta non sempre condivisa di tali beni, carenza non dettata da un esclusione a priori del professionista, ma da una vecchia concezione che il medico in laboratorio avesse da solo la responsabilità e la competenza di qualsiasi decisione. Dal 1934 al , l evoluzione normativa dei profili professionali sanitari, la costituzione di ordini e associazioni, hanno portato il professionista ad acquisire una nuova coscienza di sé e a mettere in campo le sue capacità e le sue competenze, diventando protagonista dello scenario sanitario. Un nuovo modo di concepire la professione sanitaria ha iniziato a intravvedersi anche nei convegni e corsi di aggiornamento a cui da tempo partecipo e il coordinatore tecnico inizia ad essere considerato dai fornitori come generatore di spesa e quindi target privilegiato di questi eventi. Il cambiamento di concezione del professionista sanitario, l obbligo di una Formazione Continua (ECM), mi hanno spinta a dare una nuova consistenza alla mia esperienza lavorativa, per arricchirmi di conoscenze solide e aggiornate. La consapevolezza che un sistema sanitario avanzato come quello italiano necessiti di una gestione e razionalizzazione delle risorse a vari livelli per ottenere buoni risultati in termini di qualità dell assistenza erogata all utente e di budget, mi ha portata a frequentare un corso di Management Sanitario per le funzioni di Coordinamento delle Professioni Sanitarie (MASA) e a partecipare alla vita della Confederazione ANTEL- ASSIATEL-AITIC (Associazione Nazionale Tecnico Sanitario di Laboratorio 1 Profili di competenza del TSLB in Anatomia Patologica di Antonio Esposito 1\n6 Biomedico 2 ), percorsi che mi avrebbero garantito l evoluzione, l implementazione e la condivisione delle mie competenze. Tra gli obiettivi previste dalle Linee Guida della Federazione Nazionale Collegi IPASVI, per l attivazione del Master in Management per le Funzioni di Coordinamento nelle Professioni Sanitarie 3, non meno importante è quello di fornire una competenza gestionale al Coordinatore che dovrà, tra le altre funzioni,: - identificare tipologia e costi delle risorse strumentali e ambientali nel Servizio coordinato; - utilizzare le risorse applicando criteri di costo/efficacia 4. Lo scopo del Master quindi è quello di formare professionisti in grado di gestire risorse umane, economiche e materiali progettare e gestire un sistema di sviluppo delle risorse 5. In questo stesso periodo, la profonda crisi economica globale in cui versiamo chiama ogni singolo cittadino a farsi carico di responsabilità personali e sacrifici, al fine di ridurre i costi della vita in ogni ambito. Il nostro governo si è attivato con l applicazione di decreti e leggi dopo una attenta analisi di spending review, toccando tutti gli ambiti della società italiana. In sanità, nel 2012, gli interventi sono stati guidati dal Ministro R. Balduzzi che con il suo decreto legge n.158 del 13/09/2012, convertito in legge n.189 del 10/11/2012, ha portato a una profonda revisione della spesa pubblica in sanità, con la preoccupazione di razionalizzare la spesa, mantenendo qualitativamente invariati i livelli essenziali di assistenza esistenti. In un simile contesto, la figura del coordinatore delle professioni sanitarie diventa così potenzialmente il fulcro su cui far leva per raggiungere gli obiettivi di contenimento e di razionalizzazione della spesa in sanità. 2 Il nostro profilo professionale è stato delineato dal D.M. n.745/1994 ed è in continua evoluzione grazie anche all azione propositiva della Confederazione ANTeL-assiatel-AITIC che siede al tavolo tecnico ministeriale, recentemente costituito, per la revisione e l aggiornamento delle nostre competenze alla luce delle innovazioni tecnologiche e dell accresciuta responsabilizzazione della nostra figura professionale. 3 Linee guida per il master di I livello Management Infermieristico per le funzioni di Coordinatore, I ed Linee guida per il master di I livello Management Infermieristico per le funzioni di Coordinatore, I ed Allegato 5 iulm/master/management-sanitario- per-lefunzioni-di-coordinamento-masa 2\n7 La presenza così rinnovata del professionista sanitario, riconosciuta dalle altre figure presenti in sanità in molti ambiti, non è però valorizzata nella valutazione della tecnologia. In questo stimolante contesto ho pensato di elaborare una tesi che facesse emergere quello che penso sia un problema comune a molte realtà sanitarie e al tempo stesso fornisse un ipotesi di risoluzione e uno strumento utile a tale scopo. 3\n8 INTRODUZIONE Il sensibile incremento del numero e della varietà di tecnologie sanitarie disponibili sul mercato, grazie ai traguardi raggiunti dalle discipline come la bioingegneria o le biotecnologie ha generato una variabile tecnologica in sanità che necessita di una gestione del processo di selezione, valutazione, acquisizione, utilizzo e finanziamento delle tecnologie sanitarie.. 6, che assicuri alle Regioni l accessibilità e la fruibilità della tecnologia in sanità. L Health Technology Assessment (HTA) 7, attività di ricerca e valutazione multidisciplinare delle tecnologie sanitarie, ha generato anche in Italia (1990) un qualificato movimento culturale e tecnico che supporti i processi decisionali sulle tecnologie in sanità 8. Questa accurata valutazione delle tecnologie ha quindi coinvolto ricercatori e studiosi di varie discipline, che ha immesso sul mercato tecnologie che tengano conto dei criteri di costo-beneficio, costo-efficacia e costo-utilità ( decisioni a livello macro - Battista ). A livello meso e a livello micro (Battista 2003) gli attori coinvolti finora nella valutazione e acquisizioni di beni sono spesso i Dirigenti Medici e il personale dell Ufficio preposto, la cui competenza è solo in rari casi integrata da quella più specifica del professionista sanitario che utilizza direttamente il bene. Solo con la condivisione delle proprie competenze si potrebbe trarne una visione più completa possibile, così da fare una richiesta maggiormente attinente alla necessità. L affermarsi negli anni passati del lavoro di equipe ha messo in risalto le potenzialità di ciascun professionista, che si sono esplicitate in competenze specifiche. La definizione del ruolo professionale (DM 26/09/1994) 10 e la relativa abolizione del mansionario (L. n 42/99) ha dato alle diverse figure professionali sanitarie una nuova 6 La gestione dell innovazione tecnologica in sanità: analisi e confronto di alcune politiche regionali in Italia Ciani O., Tarricone R., Guguatti A.,Jommi C. pag.1.,2010, 7 Primo Libro Bianco sull Health Technology Assessment Ricciardi W. e collaboratori. 8 La gestione dell innovazione tecnologica in sanità: analisi e confronto di alcune politiche regionali in Italia Ciani O., Tarricone R., Guguatti A.,Jommi C. pag.1, Battista R. N. (2003) ha proposto una classificazione delle decisioni e valutazioni della tecnologia in sanità a tre livelli: decisioni a livello macro, assunte dagli organi che si occupano di politica sanitaria regionale o nazionale; decisioni a livello meso, nell ambito della gestione aziendale; decisione a livello micro, nell ambito della pratica clinica. Calamandrei C. Orlandi C. La Dirigenza Infermieristica Terza Edizione Mac Graw Hill. 10 DM n.745/1994 Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale del Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico G.U /1995 n.6 4\n9 coscienza delle proprie capacità, portandole ad operare in autonomia professionale, come sancito dalla norma (L.251/2000), stimolando una implementazione delle loro conoscenze e competenze per metterle al servizio del gruppo di lavoro 11. Inoltre, con la legge 43/ 2006 relativa all istituzione della figura del Coordinatore delle Professioni Sanitarie, inizia la stagione delle sfide, stagione che vedrà i professionisti sanitari confrontarsi in prima linea con un sistema sanitario che ha nell assistenza, nella prevenzione e nella riabilitazione i momenti centrali che, necessariamente, dovranno essere affrontati da professionisti riconosciuti come tali dall ordinamento, preparati e capaci di fronteggiare e cogliere le innovazioni scientifiche, tecnologiche e relazionali che il cittadino esige da loro 12. Questa legge conferisce quindi al coordinatore nuovi spazi di autonomia in area organizzativa e manageriale. La discrezionalità acquisita permette al nuovo middle manager di agire con professionalità, in linea con l evoluzione della sua figura e con la consapevolezza delle responsabilità acquisite, senza legami a interessi politici e di business, così come impegna in particolare il Codice Deontologico dei TSLB: Qualora sia richiesto un suo parere professionale sull acquisto di apparecchiature o materiali, nonché sulla loro efficacia ed efficienza, il TSLB ispira le proprie scelte in funzione della reale utilità delle tecnologie senza condizionamenti politico-amministrativi e/o economici. 13. La job description del TSLB cita, nell area di responsabilità, che il TSLB è responsabile del risultato analitico conseguito e garantisce la qualità del processo analitico e in particolare le sue competenze tecnico professionale lo portano a garantire la funzionalità delle tecnologie a disposizione, individuare la corretta metodologia analitica da seguire secondo le indicazioni diagnostiche dettate dalle evidenze scientifiche, confrontare le risorse strumentali necessarie con quelle disponibili Pertanto, perché il professionista possa essere garante di quanto enunciato, ha il diritto, perché capace e competente, di partecipare attivamente alla valutazione di ogni spesa, in particolare nell area tecnologica, che ha una forte impatto sui costi della sanità (acquisto presidi medici, intesi come beni e servizi: nel 2009 la spesa sanitaria è stata del 7,4% del PIL, di cui il 6,6% è stato assorbito dall acquisizione di tecnologia, pari a 7.321,80 mln di euro) Codice Deontologico dei Tecnici di Laboratorio Capo IV art Commento alla legge 43/ 2006 dell avvocato Gianantonio Barbieri IPASVI L Infermiere 2/2006 pag Codice deontologico del Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico Capo VII art.25 riga Le competenze delle professioni sanitarie vol. I - SST Regione Toscana. 15 Analisi Centro Studi Assobiomedica n.14 settembre 2012 pag.7 e seguenti. 5\n10 Inoltre, l emergenza economica di questi ultimi anni, ha portato il nostro governo a una revisione della spesa pubblica anche in Sanità, con la formulazione del decreto Balduzzi recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute 16, che chiama tutti i professionisti ad agire perché una razionalizzazione della spesa in sanità non si limiti alla riduzione dei costi come diminuzione di spesa, il cosiddetto taglio lineare, ma diventi anche una scelta ponderata di beni, con caratteristiche precise, che rispondano in modo efficiente ed efficace al bisogno di salute dell utente. Ridurre i costi garantendo l attuale livello di qualità di cura al paziente implica un lavoro sull appropriatezza delle prestazioni richieste, come indicato nel Piano Sanitario Nazionale , la riduzione degli acquisti dove sia possibile una razionalizzazione e, altrettanto fondamentale, l eliminazione degli sprechi. Ogni azienda ha ritrattato i capitolati per ridurre del 5% nel 2012, del 4,9% nel 2013 e del 4,8% nel 2014 i costi variabili relativi ai beni e servizi 17, risparmiando in settori come servizi di pulizia, mense per i dipendenti, fornitura di biancheria, servizi alberghieri in genere In questa riduzione di spesa rientra a maggior ragione l acquisizione di strumentazione che, per la sua alta incidenza sui costi in sanità, andrebbe effettuata solo dopo aver condiviso uno studio accurato e competente delle specifiche tecniche, tanto da evitare sprechi legati a possibili costi aggiuntivi di varia natura. Questo studio prende spunto da una riflessione personale e dal successivo confronto con alcuni colleghi, proprio sul tema dell acquisizione di beni e servizi nell ambito delle gare di appalto in Sanità. 16 D.L. n.158 del 13/09/2012, convertito in legge n.189 del 10/11/2012. L'analisi della spesa sanitaria delle diverse Regioni, delle singole Aziende sanitarie locali e ospedaliere ha evidenziato una notevole variabilità dei costi sostenuti per l'acquisto di beni e servizi sanitari, e non sanitari, di farmaci e di dispositivi medici. Ciò ha suggerito l'opportunità di concentrare gli sforzi per una riduzione dei costi sanitari soprattutto nei seguenti capitoli di spesa: condizioni di acquisto e fornitura di beni e servizi; spesa per farmaci; spesa per dispositivi medici; acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati. Il risparmio stimato è di 1 miliardo di euro per il secondo semestre del 2012, 2 miliardi per il 2013 e 2 miliardi per il 2014 La misura adottata prevede la rideterminazione degli importi e delle prestazioni previsti nei singoli contratti di fornitura nella misura in riduzione del 5% a decorrere dall'entrata in vigore del decreto legge e per tutta la durata del contratto. Tale misura straordinaria è finalizzata ad anticipare già nel 2012 la manovra sui beni e servizi prevista dal decreto legge 98/2011 la quale esplicherà pienamente i suoi effetti a decorrere dal 2013 e sarà basata sull'obbligo per le centrali di acquisto di tenere conto dei nuovi contratti dei prezzi di riferimento che via via l'autorità di controllo sui contratti pubblici renderà noti e disponibili. 17 D.L.6 luglio 2012, n. 95. Art. 13 f). Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini. 6\n11 L esperienza personale mette in luce il problema della corrispondenza tra il bene richiesto (strumentazione, dispositivi medici in genere) e il bene acquisito, problema che generalmente si esplicita in sprechi di varia natura, come costi aggiuntivi, incremento del tempo dei processi, diminuzione della qualità e quantità di risorse erogate, disagi per il lavoratore. Lo studio della normativa di riferimento per le gare di appalto 18 nella pubblica amministrazione ha permesso di tracciare il percorso che diverse figure amministrative e professionali delle enti sanitari appaltanti intraprendono per valutare e acquisire beni e servizi. Lo scopo di questo elaborato è quello di verificare se il problema rilevato sia limitato a un esperienza personale o se sia comune ad altre realtà di laboratorio sul territorio nazionale. In questo caso si renderebbe necessario validare l ipotesi di tesi per cui condividere sistematicamente conoscenze e competenze tra professionisti sanitari può ridurre inconvenienti e sprechi di varia natura nell acquisizione di beni e servizi in Sanità. La formulazione di istruzioni operative, per accompagnare inizialmente i professionisti nel percorso delle gare di appalto, potrebbe essere un tentativo di aiuto concreto alla loro partecipazione. Questo studio vuole anche incoraggiare i colleghi a farsi carico di tutte le responsabilità inerenti la propria figura professionale, auspicando nello stesso tempo un loro riconoscimento concreto da parte di tutti gli attori coinvolti nel sistema sanità. Lo strumento utilizzato per raccogliere le diverse esperienze è il questionario (vedi all.1) inviato agli iscritti alla Confederazione Nazionale dei Tecnici Sanitari di Laboratorio Biomedico, che ha permesso in breve tempo di mappare la situazione a livello nazionale. L analisi dei dati ha permesso di confermare la similitudine delle esperienze, di entrare nello specifico delle procedure di acquisizione di beni, così da individuare i punti su cui agire per rendere efficace l intervento del professionista sanitario D.lgs n. 163/2006 Codice degli appalti e leggi regionali,http://www.codiceappalti.it/ 7\n12 Al fine di validare l ipotesi di tesi, per cui il coinvolgimento del professionista sanitario nell acquisizione di beni porti a una razionalizzazione e ottimizzazione della spesa, si è resa necessaria un intervista successiva ad alcuni coordinatori e collaboratori TSLB da tempo coinvolti dai propri dirigenti nella valutazione degli acquisti. La conferma di quanto inizialmente poteva essere solo un esperienza personale ha permesso anche di tracciare il percorso fatto dai singoli intervistati, che sottolineano un iniziale cambiamento di mentalità e una grande disponibilità da parte della dirigenza sanitaria. 8\n13 CAPITOLO 1 ESPERIENZA PERSONALE: IL PUNTO DI PARTENZA Nel 2005 nel laboratorio di Anatomia Patologica dell A.O. San Carlo Borromeo di Milano è stato interamente sostituito il sistema di cappatura dei locali per un adeguamento alle norme di sicurezza contenute nella normativa di riferimento (UNI EN 14175/2004), relative all utilizzo di formalina e xilene 19, reagenti molto utilizzati in questo tipo di laboratorio, che necessitano di dispositivi di protezione individuali e collettivi. Studiando la documentazione a disposizione si è potuto ricostruire, a grandi linee, il percorso fatto. Il capitolato di gara stilato delineava le specifiche tecniche principali a cui attenersi, senza entrare nel dettaglio, tanto da rendere necessaria un integrazione alla prima offerta, come seconda quotazione optional che comprendesse dei dispositivi di gestione del flusso d aria, alcuni arredi mancanti, i costi di smontaggio e smaltimento delle vecchie cappe, i costi di trasporto. E stata attivata una trattativa privata il 30/11/2004 con l invito a partecipare a tre ditte fornitrici. La scelta della fornitura è stata fatta dal responsabile di U.O. con un iniziale e parziale coinvolgimento di un tecnico di laboratorio. Una volta montata l attrezzatura si è resa subito evidente un incongruenza: le postazioni in cui il tecnico doveva lavorare seduto non erano adeguate allo scopo, per mancanza di spazio nella parte già predisposta, tanto da costringere l operatore a stare in piedi o seduto, assumendo posture scorrette per la propria salute. Inoltre: Con l utilizzo delle cappe ci si è accorti che l aspirazione dei solventi che utilizzavamo non era efficace, 19 Formalina e xilene sono sostanze irritanti, tossiche e potenzialmente cancerogene. 9\n14 lo spazio dedicato allo smaltimento di formalina non era sufficiente, i motori si usuravano per la continua aspirazione, la sostituzione dei filtri non era stata programmata nel tempo e non inclusa nel capitolato di gara, con ripetute interruzioni del funzionamento, innescando così una logorante trattativa per ottenerne la sostituzione. Il responsabile dell U.O. ha preso in seria considerazione tutti gli aspetti negativi rilevati e si è prontamente attivato per una risoluzione dei problemi con il sostegno dell Ufficio Economato dell Azienda Ospedaliera. Dopo un articolata contrattazione si sono adottati alcuni provvedimenti che solo in parte hanno risolto le carenze rilevate: 1) Per l adattamento alla seduta di una cappa è stato eseguito un intervento di modifica da parte dell ufficio tecnico. Per le altre cappe non è stato possibile alcun cambiamento in quanto l intervento avrebbe pregiudicato la sicurezza dell impianto e la sua certificazione CEE. In queste postazioni l operatore lavora tutt ora in condizioni non adeguate. 2) Sono stati forniti D.P.I. (Dispositivi Individuali di Protezione), tra cui maschere con filtri speciali, per la formalina, difficilmente utilizzabili dagli operatori perché non conformi all attività. 3) Si è reso necessario, in seguito, l intervento dell SPP (Servizio Prevenzione e Protezione) che ha attivato una verifica dell aspirazione con controlli da parte dell ASL e della Medicina del Lavoro, per la rilevazione dei vapori di formalina e xilene. 4) Non è stato possibile modificare la postazione di smaltimento della formalina, per l elevato costo del progetto. Questo ha portato a soluzioni non ottimali, che espongono l operatore a una maggior quantità di vapori della sostanza. 5) Dopo pochi anni si è resa necessaria la riparazione/sostituzione del motore di una cappa per usura. 6) Su consiglio della ditta fornitrice è stato ridotto l utilizzo dei motori applicando, ad ogni cappa aspirante, un timer impostato con orario di accensione e di spegnimento, anche se l ambiente, in alcuni settori, necessita di aspirazione continua. 10\n15 7) E stato installato un conta-ore per le cappe più utilizzate, per monitorare il tempo di utilizzo dei motori. 8) E stato stipulato un contratto per la sostituzione programmata di filtri, non previsto nel capitolato tecnico. I dati reperiti, relativi ai costi e autorizzati alla divulgazione, sono i seguenti: ,80 per l acquisto delle 8 cappe di aspirazione ,00 per il 1 acquisto di filtri e prefiltri (2007 prima fornitura) 5.760,00 per la valutazione dell esposizione ai fumi di formaldeide e xilene (Medicina del Lavoro Ospedale di Desio 2008) per successivo controllo, dopo le modifiche di procedure operative richieste, relative all utilizzo di formalina e xilene ,00 per l acquisto e il posizionamento di Contatori Ore e Timer e verifica capacità di aspirazione (2009) ,00 per il monitoraggio della funzionalità di aspirazione (2009), che andrebbero ripetute nel tempo. Dati non disponibili per riparazione/sostituzione motore di una cappa. Dati non disponibili per acquisto maschere con filtri per formalina. Alla cifra iniziale di acquisto si è sommata quindi una successiva spesa di circa ,00, a cui vanno aggiunti i costi non reperiti (punto 2 e punto 5 pag.10). senza ottenere risultati ottimali, ma adottando comunque soluzioni di ripiego. La mia esperienza e la mia competenza mi portano a considerare oggi che il coinvolgimento di un professionista tecnico in questa gara di appalto avrebbe potuto prevenire alcune problematiche e quindi evitare disagi e costi aggiuntivi. A partire da quanto accaduto, ho deciso di indagare per valutare se questo problema potesse essere comune ad altre realtà di laboratorio biomedico. Ho pensato che un questionario potesse essere uno strumento adeguato a tale indagine, perché mi avrebbe permesso di raggiungere, attraverso la mailing list della Associazione Nazionale Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico, molti colleghi in tutta Italia e in breve tempo. 11\n16 Nello stesso tempo ho potuto constatare che nell ambito infermieristico è stata data una certa rilevanza alla valutazione della tecnologia da parte del coordinatore, come testimonia lo studio di C. Calamandrei e C. Orlandi ne La dirigenza Infermieristica : Per quanto non accada spesso al giorno d oggi, è necessario che gli infermieri dirigenti e coordinatori (coadiuvati da infermieri esperti) siano coinvolti nell analisi e nelle decisioni su acquisto di apparecchiature di utilizzo frequente in ambito infermieristico chi rappresenta la professione che utilizza tutti i giorni un certo strumento è in grado di dare indicazioni molto utili per un confronto sia sul piano professionale sia economico tra quello usato fino a quel momento e il nuovo 20. Questo intervento testimonia quanto la problematica sia di interesse trasversale a tutte le professioni sanitarie. 20 Calamandrei C. Orlandi C. La Dirigenza Infermieristica Terza Edizione Mac Graw Hill. Cap.9 pag\n17 CAPITOLO 2 LE GARE PUBBLICHE DI APPALTO Prima di tutto è necessario spiegare a grandi linee cosa sia una gara d appalto, secondo la normativa attuale, chiamata Codice degli appalti pubblici 21, materia oggetto di riferimento degli Uffici addetti 22. Nelle P.A. del settore Sanità la necessità di acquisire beni, servizi e lavori da immettere nel processo produttivo avviene attraverso procedure di gara per appalti pubblici, regolamentate dalla normativa di riferimento, Direttive 2004/17 CE e 2004/18 CE, Dlgs 163/2006 e successive modifiche 23. La normativa in essere garantisce procedure trasparenti e non discriminatorie e mirano soprattutto ad assicurare che gli operatori economici 24 provenienti da tutto il mercato unico possano beneficiare appieno delle libertà fondamentali nel campo degli appalti pubblici (D.lgs 163/2006 art 2.1.). Per appalto si intende il contratto a titolo oneroso stipulato per iscritto tra una stazione appaltante 25 e uno o più operatori economici, aventi per oggetto la fornitura di prodotti, la prestazione di servizi e l esecuzione di lavori. Le direttive applicate agli appalti pubblici di beni, servizi e lavori distinguono procedure economiche per acquisti sotto soglia 26 e acquisti sopra soglia 27, dove il valore soglia viene ricalcolato ogni 2 anni. 21 D.lgs n.163/ Ufficio Approvvigionamenti, Ufficio Provveditorato, ufficio Economato all Azienda Ospedaliera Ospedale San Carlo Borromeo. 23 DPR n.207/2012 Attualmente esiste una proposta Direttiva del Parlamento Europeo e del Consiglio sugli appalti pubblici COM(2011) 896 con recepimento 30/06/2014, che intende abrogare le direttive 2004/17 e 18 CE per rivedere e ammodernare la normativa in vigore in materia di appalti pubblici, per renderla più idonea alla costante evoluzione del contesto politico, sociale ed economico. 24 D.lgs n.163/2006 art Il termine «operatore economico» comprende l'imprenditore, il fornitore e il prestatore di servizi o un raggruppamento o consorzio di essi.) 25 D.lgs n.163/2006 art L'espressione «stazione appaltante» (...) comprende le amministrazioni aggiudicatrici e gli altri soggetti di cui all'articolo) 26 D.lgs n.163/2006 art I contratti «sotto soglia» sono i contratti pubblici il cui valore stimato al netto dell'imposta sul valore aggiunto (i.v.a.) è inferiore alle soglie di cui agli articoli 28, 32, comma 1, lettera e), 91, 99, 196, 215, 235, e che non rientrino nel novero dei contratti esclusi. D.g.r. 24 novembre 2011 n. IX/2534 Acquisizione di beni e servizi in economia ed istituzione dell elenco fornitori telematico della giunta regionale della Lombardia (492 KB) PDF 27 D.lgs n.163/2006 art I contratti «di rilevanza comunitaria» so no i contratti pubblici il cui valore stimato al netto dell'imposta sul valore aggiunto (i.v.a.) è pari o superiore alle soglie di cui agli articoli 28, 32, comma 1, lettera e), 91, 99, 196, 215, 235, e che non rientrino nel novero dei contratti esclusi. = &pagename=DG_CRAWrapper 13\n18 Le procedure sopra soglia (a rilevanza comunitaria) interessano gli approvvigionamenti il cui valore stimato, al netto dell IVA, è pari o superiore a In questo elaborato di tesi prenderemo in considerazione la gara d appalto per l acquisizione di beni e servizi Procedure di aggiudicazione degli appalti pubblici La scelta della procedura è a cura dell amministrazione appaltante e viene comunicata nel bando, insieme al criterio di selezione delle offerte. Le procedure di aggiudicazione previste dalle vigenti disposizioni comunitarie e nazionali sono 30 : Procedura aperta Asta pubblica Procedura ristretta Licitazione privata; Appalto concorso Procedura negoziata Trattativa privata Dialogo competitivo In economia Affidamento diretto o Cottimo fiduciario; Minute spese economali 31 Procedura aperta: è la procedura di aggiudicazione in cui ogni operatore economico può presentare un offerta. I requisiti normativi e tecnici di gara richiesti vanno controllati prima dell apertura delle offerte. Procedura ristretta: è la procedura di aggiudicazione preceduta da una fase di preselezione effettuata in base alle capacità tecniche, economiche e finanziarie dei concorrenti. Ogni operatore economico può chiedere di partecipare, ma solo quelli invitati dall Amministrazione, secondo i requisiti richiesti, possono presentare un offerta. Nel bando di gara può essere previsto un minimo e un massimo di numero di partecipanti da invitare. 28 Regolamento UE n.1251/2011 della Commissione del 30 nov.2011 art.2 lettera b). https://www.serviziocontrattipubblici.it/informazioni/doc/111251regolamento_ue_nuove_soglie.pdf 29 D.lgs n.163/2006 art.3-9. Gli «appalti pubblici di forniture» sono appalti pubblici diversi da quelli di lavori o di servizi, aventi per oggetto l'acquisto, la locazione finanziaria, la locazione o l'acquisto a riscatto, con o senza opzione per l'acquisto di prodotti. 30 D.lgs n.163/2006 art.3-.37,38,39, DPR n.384/2001 art.5, 14\n19 Nella licitazione privata la fornitura della gara è ben definita, nell appalto di concorso l oggetto della gara è definito nei suoi elementi essenziali. Procedura negoziata: è la procedura nella quale la stazione appaltante consulta gli operatori economici di propria scelta e negozia, con uno o più di essi, le condizioni del contratto. Può essere espletata con bando o senza bando di gara. In quest ultimo caso si può procedere se la precedente gara è andata deserta, nel caso di un unico fornitore e per estrema urgenza, 32 utilizzato nelle procedure aperte. Dialogo competitivo: utilizzato in caso di appalti complessi Tutte le procedure di gara fin qui descritte sono espletabili attraverso l uso di tecnologie informatiche, utili anche ad un contenimento dei costi. Il sistema dinamico di acquisizione 33 è un processo di acquisizione elettronico per acquisti di beni e servizi di uso corrente, con caratteristiche che soddisfano le richieste della Amministrazione aggiudicatrice. E una procedura aperta, concorrenziale, perché permette di confrontare illimitate offerte. L asta elettronica 34 è un processo elettronico di valutazione delle offerte che segue e comprende tutte le fasi di gara per via elettronica e si adatta a tutti i tipi di procedura di gara previste dal Codice degli appalti (art.85 del D.lgs. n.163/2006). L informatizzazione delle procedure di aggiudicazione degli appalti per l acquisizione di beni, servizi e lavori ha permesso di istituire delle centrali di committenza 35 devono essere sempre consultate prima di indire una nuova gara seguendo questo ordine: CONSIP 36 a livello nazionale, per verificare l esistenza di gare già definite per i beni e servizi che possono interessare, per gara sotto soglia. Consip si occupa di gestione market place, offre cataloghi elettronici e aste on line; in caso negativo si consultano le centrali di acquisto regionali; 32 D.lgs n.163/2006 art D.lgs n.163/2006 art.3-14 definizione e art.60 regolamentazione. 34 D.lgs n.163/2006 art Legge Finanziaria n.296/2006 art.1 comma 455- e Legge Regionale n.33/ 2007 art.1 comma Consip è una società per azioni del Ministero dell'economia e delle Finanze (MEF) dal 1997, che ne è l'azionista unico, ed opera secondo i suoi indirizzi strategici, lavorando al servizio esclusivo delle pubbliche amministrazioni. L'ambito di intervento di Consip è volto, da una parte, a fornire servizi di consulenza e di assistenza progettuale, organizzativa e tecnologica per l'innovazione del Ministero dell'economia e delle Finanze(MEF) e della Corte dei conti (Cdc); dall'altra, a gestire il Programma per la razionalizzazione degli acquisti nella P.A. Questo obiettivo viene realizzato attraverso un modello organizzativo del tutto innovativo nella realtà italiana, che coniuga le esigenze delle amministrazioni con l'attenzione alle dinamiche del mercato, in un'ottica di massima trasparenza ed efficacia delle iniziative ( che 15\n20 una terza possibilità si ha pubblicando su piattaforma telematica regionale, sezione FORUM, l intenzione di indire una gara per quella fornitura specifica, in modo da unirsi ad altre Amministrazioni; da ultimo, se la ricerca non ha portato ad individuare gare già in atto a cui aggregarsi, la stazione appaltante procede da sola. In Regione Lombardia l Agenzia Regionale Centrale Acquisti, ARCA 37 gestisce: - le Gare Aggregate per acquisti di beni e servizi. La Centrale rappresenta il centro di aggregazione per la gestione diretta e/o di supporto per gli acquisti di beni e servizi degli enti lombardi. La centrale individua le migliori opportunità sul mercato, seleziona fornitori, incrocia domanda e offerta e monitora la qualità. - la Piattaforma SINTEL 38, che consente agli Enti lo svolgimento di gare di appalto in completa autonomia e in forma interamente telematica per espletare gare sopra e sotto soglia, con procedure aperte e ristrette, con asta elettronica. Gli strumenti attivi sulla piattaforma SINTEL sono: Questionari e incontri di consultazione del mercato, da utilizzare prima della pubblicazione della gara Albo fornitori Negozio Elettronico NECA. 39 Pubblicità: La pubblicità serve a garantire la concorrenza tra fornitori, la parità di trattamento dei partecipanti, la continuità delle gare, permettendo all ente appaltante la scelta del miglior offerente. Capitolati: I capitolati sono formulati dall amministrazione appaltante e vengono inseriti nel bando o nell invito di partecipazione alla gara e per il loro contenuto stabiliscono le regole del rapporto contrattuale. 37 Dal 1 ottobre 2012 Centrale Regionale Acquisti CRA diventa Agenzia Regionale Centrale Acquisti (ARCA), come stabilito dalla Legge Regionale 16 luglio 2012 n D.g.r. 6 aprile 2011 n. IX/1530 Determinazioni per il funzionamento e l uso della piattaforma regionale per l E-Procurement denominata sistema di intermediazione telematica (SINTEL) di Regione Lombardia (art. 1, c. 6-bis, l.33/2007) e del relativo elenco fornitori telematico\n21 2.2 Criteri di aggiudicazione degli appalti pubblici I criteri su cui si basano le amministrazioni aggiudicatrici per l attribuzione di appalti pubblici sono: il prezzo più basso 40, utilizzato per i beni che sono puntualmente definiti dall amministrazione. La graduatoria viene formata attribuendo il massimo del punteggio all operatore economico che ha offerto il prezzo più basso. offerta economicamente più vantaggiosa 41, utilizzata quando la fornitura non è completamente definita nelle sue caratteristiche tecniche e/o di qualità, in particolare quindi per le attrezzature, la strumentazione, i reagenti diagnostici. In questo caso si procede all attribuzione di una punteggio sia per gli aspetti tecnici, sia per quelli economici, in base ad una griglia di valutazione predeterminata e comunicata nel bando di gara. 42 L attribuzione più utilizzata è quella che associa il 60% del peso agli aspetti tecnici e il restante 40% a quelli economici. Gli aspetti tecnici comprendono la qualità, il pregio tecnico, le caratteristiche estetiche funzionali, il costo di utilizzo e manutenzione, la redditività, il servizio dopo la vendita, l assistenza tecnica, la data di consegna, i pezzi di ricambio, la sicurezza degli approvvigionamenti. 2.3 Modalità di espletamento gara Nell Azienda Ospedaliera Ospedale San Carlo Borromeo in cui presto servizio, ho avuto accesso all Ufficio Provveditorato, dove ho potuto visionare alcune documenti cartacei e informatici di gare svolte e di altre in via di espletamento. Questa possibilità mi ha permesso di sintetizzare in alcuni punti la procedura di gara. 40 D.lgs n.163/2006 art D.lgs n.163/2006 art dpr 207/2012 Art Selezione delle offerte 1. In caso di aggiudicazione di servizi e forniture con il criterio dell'offerta economicamente più vantaggiosa, i pesi o punteggi da assegnare ai criteri di valutazione, eventualmente articolati in sub-pesi o sub-punteggi, di cui all'articolo 83, commi 1 e 4, del codice, ed indicati nel bando di gara o nella lettera di invito, devono essere globalmente pari a cento. Al fine della determinazione dei criteri di valutazione, le stazioni appaltanti hanno la facoltà di concludere protocolli di intesa o protocolli di intenti con soggetti pubblici con competenze in materia di ambiente, salute, sicurezza, previdenza, ordine pubblico nonché con le organizzazioni sindacali e imprenditoriali, al fine di attuare nella loro concreta attività di committenza il principio di cui all'articolo 2, comma 2, del codice nonché dell'articolo 69 del codice. 17\n22 2.3.1 Formalità comuni nei contratti sopra soglia (a rilevanza comunitaria) Utilizzo piattaforma telematica Indizione gara a procedura aperta o ristretta Capitolato tecnico e Capitolato speciale di appalto 43 Bando di gara Pubblicità GUUE 44, GURI 45, quotidiani (artt Direttiva 2004/187CE) Forum Ricezione offerte Commissione giudicante (3/5 persone) Aggiudicazione Delibera Contratto Formalità comuni nei contratti sotto soglia Utilizzo piattaforma telematica Indizione gara a procedura negoziata o affidamento diretto Capitolato speciale di appalto e Capitolato tecnico Bando di gara Forum Ricezione offerte Commissione giudicante (3/5 persone) Aggiudicazione Delibera Contratto 43 normalmente il Capitolato speciale di appalto comprende il disciplinare di gara e il capitolato d oneri D.lgs n.163/2006 art. 7 - Capitolato speciale prestazionale del progetto preliminare:1. Il capitolato speciale prestazionale contiene: a) l'indicazione delle necessità funzionali, dei requisiti e delle specifiche prestazioni che dovranno essere soddisfatte dall'intervento in modo che questo risponda alle esigenze della stazione appaltante e degli utilizzatori; b) la specificazione delle opere generali e delle eventuali opere specializzate comprese nell'intervento con i relativi importi; c) una tabella degli elementi e sub-elementi in cui l'intervento è suddivisibile, necessaria per l'applicazione della metodologia di determinazione dell'offerta economicamente più vantaggiosa. Art.60 b) nel capitolato d'oneri, tra l'altro, la natura degli acquisti previsti che sono oggetto di detto sistema, nonché tutte le informazioni necessarie riguardanti il sistema di acquisizione, l'attrezzatura elettronica utilizzata nonché i dettagli pratici e le specifiche tecniche di connessione. Art Il disciplinare di gara, richiamato espressamente nel bando, indica, in particolare, l ubicazione e la descrizione dell intervento da realizzare, la destinazione urbanistica, la consistenza, le tipologie del servizio da gestire, in modo da consentire che le proposte siano presentate secondo presupposti omogenei. 44 Gazzetta Ufficiale dell Unione Europea. 45 Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. 18\n23 La regolamentazione delle gare di appalto delle Pubbliche Amministrazioni è comunque in continua evoluzione e in sintonia con la spending review. Nel 2012 sono state istituite Linee Guida per Dematerializzazione Processi, pubblicate on line nel gennaio 2013 che mirano, tra i vari obiettivi, a ridurre la spesa pubblica, in termini sia di risparmi diretti (spazi, consumi energetici, carta, ecc.) sia di risparmi indiretti (efficienza, utilizzo risorse umane, tempi, ecc.) Analisi procedura di gara di appalto e identificazione della competenza del coordinatore tecnico La rappresentazione della procedura di una gara di appalto in un flusso operativo mette in evidenza la relazione tra le fasi di gara e gli attori coinvolti. Questo permette di evidenziare gli steps in cui il coordinatore tecnico può mettere in gioco le sue conoscenze e competenze, al fine di favorire l acquisizione di beni che possano corrispondere effettivamente alle caratteristiche richieste. La procedura si svolge essenzialmente in 5 fasi: 1) Fase preliminare. Rilevazione dei bisogni e stesura capitolato tecnico: in questa fase sono coinvolti il Coordinatore e il Dirigente dell U.O. interessata alla gara. Dopo aver rilevato i bisogni dell U.O. essi dovranno redigere un capitolato tecnico, il più completo possibile, avendo cura di evitare specificità tecniche tali da indurre un interpretazione di tipo esclusivista ( vedi I. O. allegato n. 2 ). 2) Indizione di gara su piattaforma telematica 3) Predisposizione di documentazione di gara da parte dell Ufficio competente che controlla la documentazione di idoneità (requisiti obbligatori) delle ditte concorrenti. Sarà compito del fornitore e/o dell ufficio preposto portare a conoscenza del Coordinatore e del Responsabile di Unità Operativa (R.U.O.) eventuali quesiti e chiarimenti, nei tempi predefiniti, relativi al capitolato tecnico oggetto di gara, utilizzando il Forum della piattaforma telematica Quaderno di lavoro n.1/ Patrimoni PA.net/ pag.7 19\n24 4) Svolgimento gara. Analisi e valutazione della documentazione tecnica. Una volta che l ufficio competente ha formalizzato l ammissione delle aziende concorrenti, assegnerà ai membri della commissione aggiudicatrice tutto il materiale per la valutazione, con una tempistica ben definita dalla normativa di riferimento. I componenti della commissione prenderanno in esame tutta la documentazione tecnica oggetto di valutazione. E compito della commissione tecnica redigere una tabella riportante i punteggi assegnati. Al professionista sanitario, che è nominato in commissione di valutazione, competono solo esclusivamente, le valutazioni di tipo tecnico. Aggiudicazione provvisoria Valutazione delle offerte (apertura buste ) solo per le ditte ammesse dopo la valutazione tecnica. 47 5) Aggiudicazione definitiva, stipula ed esecuzione del contratto. Delibera di aggiudicazione stilata dall ufficio Approvvigionamento. Firma dalla Direzione Generale. Comunicazione di delibera sulla piattaforma on line. Possibilità di richiesta di accesso agli atti da parte delle ditte concorrenti escluse. Eventuali ricorsi all Ufficio Legale dell Azienda da parte delle ditte escluse. Controlli di regolarità contributiva appalti, verifica al casello giudiziario, eventualmente antimafia (prefettura) per la ditta vincitrice. Firma contratto con scrittura privata tra Azienda e ditta vincitrice. 47 dpr 207/2012 Art Selezione delle offerte 2. La commissione, costituita ai sensi dell articolo 84 del codice, anche per le gare in corso ove i plichi contenenti le offerte tecniche non siano stati ancora aperti alla data del 9 maggio 2012, apre in seduta pubblica i plichi contenenti le offerte tecniche al fine di procedere alla verifica della presenza dei documenti prodotti. In una o più sedute riservate, la commissione valuta le offerte tecniche e procede alla assegnazione dei relativi punteggi applicando i criteri e le formule indicati nel bando o nella lettera di invito secondo quanto previsto nell'allegato P. (comma così modificato dall'articolo 12, comma 2, legge n. 94 del 2012) 20\n25 Tabella 1. Flusso operativo delle gare d appalto nelle pubbliche amministrazioni e attori coinvolti. 21\n26 * chiarimenti alle ditte per offerte che sottendono a scarsa serietà dell offerente. 22\n27 CAPITOLO 3 MATERIALE E METODI E stata effettuata una ricerca sul sito per reperire eventuali segnalazioni di best practices sull argomento, ma il sito non conteneva dati utili. Anche l utilizzo del motore di ricerca Google non ha portato ad individuare lavori e discussioni in merito. Un approfondimento sull argomento è stato dato dagli autori C. Calamandrei e C. Orlandi nel volume di La dirigenza Infermieristica 48 che ribadiscono l insostituibile competenza dell infermiere, utilizzatore quotidiano di tecnologia a supporto della sua attività di assistenza alla persona, nella valutazione della strumentazione. La conversazione con il dott. Tiziano Zanin, Presidente dell AITIC 49, ispiratore del lavoro di tesi, ha confermato la novità dell argomento sul territorio nazionale e la necessità che venga affrontato questo tema nell ottica di un riconoscimento a 360 delle competenze del Coordinatore, anche gestore di risorse economiche, soprattutto nella razionalizzazione delle spese in questo periodo di profonda crisi economica. Il passo successivo è stato quindi quello di sondare il gruppo nazionale dei Tecnici Sanitari di Laboratorio Biomedico, al fine di raccogliere le loro esperienze in materia. La scelta del campione è stata effettuata con l invio del questionario (vedi allegato n.1) a tutti i TSLB iscritti alla mailing list della Confederazione Tecnici sanitari di Laboratorio Biomedico. Successivamente sono stati considerati i questionari compilati e restituiti. La rilevazione dati è stata effettuata utilizzando un questionario a risposta multipla elaborato personalmente, a solo scopo di indagine, che non ha la pretesa di avere valore scientifico ( vedi allegato 1.). 48 Calamandrei Orlandi La Dirigenza Infermieristica Terza Edizione Mac Graw Hill pag Associazione Italiana Tecnici di Istologia 23\n28 Il questionario comprende una breve presentazione iniziale del progetto e tre domande riguardanti gli aspetti socio-demografici del campione, prosegue quindi con 4 gruppi di domande che hanno lo scopo di: verificare a quale livello siano coinvolti i professionisti tecnici di laboratorio nelle gare d appalto, in particolare per la strumentazione; verificare in quali realtà il coinvolgimento del coordinatore tecnico fa parte di un regolamento interno o è discrezione dell Azienda; valutare la corrispondenza del bene richiesto con il bene acquisito; evidenziare le eventuali conseguenze, in mancanza del coinvolgimento del Professionista Tecnico, nella scelta della nuova strumentazione e/o attrezzatura. E stata chiesta una successiva disponibilità a collaborare al progetto di tesi. In un secondo tempo è stata pianificata un intervista strutturata (allegato n.3 ) da somministrare a 11 coordinatori tecnici coinvolti sistematicamente nelle gare di appalto per l acquisizione di beni, allo scopo di validare l ipotesi oggetto di tesi. 24\n29 CAPITOLO 4 ANALISI DEI DATI I TSLB in Italia sono circa ll questionario è stato inviato a circa 600 TSLB attraverso la mailing list della Confederazione Nazionale Tecnici. Questionari inviati: 600 circa Questionari restituiti compilati: 60 Questionari restituiti non compilati: 3 % questionari compilati: 10% Hanno risposto in 60 professionisti da 15 regioni italiane su 20 regioni totali. Sebbene il campione studiato sia di piccola entità, ritengo possa essere rappresentativo, poiché ogni TSLB interpellato riflette la realtà del suo ente di appartenenza. Un dato confortante è che la rete di comunicazione della Confederazione ANTEL- ASSIATEL-AITIC è stata efficace, perché ha raggiunto in breve tempo tutti gli iscritti ; inoltre l offerta formativa dei corsi di aggiornamento permette l instaurarsi di relazioni al di fuori del proprio ambito lavorativo, che consentono interessanti scambi professionali. La quasi totalità degli intervistati ha dato segno di grande interesse alla tematica, dando la propria disponibilità ad essere ulteriormente coinvolta nell indagine (47 su 60). 25\n30 Tabella 2. Regioni coinvolte nello studio e numero di risposte al questionario Umbria; 1 Campania Trentino A.Adige; 2 Toscana; 2 Sicilia; 1 Veneto; 5 Campania; 7 Emilia Romagna; 2 Friuli; 1 Emilia Romagna Friuli Lazio Liguria Sardegna; 2 Lombardia Puglia; 5 Lazio; 8 Marche Molise Puglia Molise; 1 Marche; 2 Liguria; 3 Sardegna Sicilia Toscana Lombardia; 18 Trentino A.Adige Umbria Veneto Non Coinvolti coinvolti nelle Totale Regioni nelle gare Coinvolte gare Campania Emilia R. 2 2 Friuli 1 1 Lazio Liguria Lombardia Marche 2 2 Molise 1 1 Puglia 5 5 Sardegna 2 2 Sicilia 1 1 Toscana 2 2 Trent.A.A 2 2 Umbria 1 1 Veneto\n31 Tabella 3. Grado di partecipazione alle gare dei TSLB intervistati Partecipazione gare SI NO Partecipazione gare Partecipazione gare % SI NO 26,67% 73,33% Partecipazione gare % SI 27% NO 73% Circa 1/4 dei colleghi è coinvolta nelle varie fasi delle gare di appalto, il restante 73,35% non viene consultato. 27\n32 Tabella 4. Regolamentazione gara Dal grafico si evidenzia che la partecipazione alle gare non è quasi mai regolamentata, ma normalmente è richiesta a discrezione dell'azienda e/o del R.U.O. Partecipazione Regolamentata con disposizione scritta dell'azienda (valori assoluti) SI NO SI NO Partecipazione Regolamentata con disposizione scritta dell'azienda (valori percentuali) SI NO 12,50% 87,50% 100,00% 80,00% 87,50% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 12,50% SI NO 28\n33 Tabella 5- Corrispondenza fra bene ATTESO e bene ACQUISITO : partecipazione del coordinatore alle gare di appalto (1). Riscontri positivi conseguenti alla Partecipazione (valori assoluti) SI 10 6 NO SI NO Riscontri positivi conseguenti alla Partecipazione (valori percentuali) SI NO 62,50% 37,50% 37,50% SI 62,50% NO Il coinvolgimento del coordinatore nella gara porta a una corrispondenza fra prodotto richiesto e prodotto fornito nella misura del 62,50 %. Questo significa il buon esito di quasi i 2/3 delle gare. Nonostante il riscontro positivo il dato atteso avrebbe dovuto essere prossimo alla totalità delle gare partecipate (16). Questa discrepanza è probabilmente dovuta al fatto che attualmente i coordinatori non partecipano a tutte le fasi di gare e quindi possono subentrare altri fattori che influenzano il risultato, come per esempio la possibilità di decidere quale percentuale di punteggio attribuire alla parte economica e quale alla parte tecnica. 29\n34 Tabella 6. Corrispondenza fra bene ATTESO e bene ACQUISITO: partecipazione del coordinatore alle gare di appalto (2). Dati conseguenti alla MANCATA partecipazione (valori assoluti) SI NO SI NO Dati conseguenti alla MANCATA partecipazione (valori percentuali) SI NO 31,82% 68,18% 68% 32% SI NO I grafici evidenziano che la mancata partecipazione del coordinatore alla gara di appalto può influenzare il risultato finale di corrispondenza fra prodotto richiesto e prodotto fornito. In questo caso si hanno oltre i 2/3 delle gare con risultato negativo : ben 30 casi sui 44 analizzati! 30\n35 Tabella 7. Partecipazione alle fasi di gara Coinvolgimento nelle fasi di gara Scelta delle ditte 13 Studio delle schede tecniche 15 Stesura capitolato 12 Precisazioni con ditte appaltanti e Forum 11 Commissione giudicante Scelta delle ditte Studio delle schede tecniche Stesura capitolato Precisazioni con ditte appaltanti e Forum commissione giudicante Si può dedurre dall istogramma che il coordinatore è meno coinvolto nella fase spettante alla commissione giudicante, pur essendo questa la fase più determinante e decisionale. Nella maggior parte dei casi la ragione dell esclusione in questo step è da attribuire alla convinzione di alcuni dirigenti che l aggiudicazione del punteggio sia solo di loro competenza. In altre situazioni la firma il capitolato tecnico da parte del coordinatore, lo esclude per legge dalla nomina nella commissione aggiudicatrice. 31\n36 Tabella 8. Tipologia di conseguenze negative CON Partecipazione SENZA Partecipazione Oggetto di gara Strumentazione 6 23 Attrezzatura 1 11 Conseguenze Qualità 1 15 Incremento tempo di esecuzione procedura 6 19 Costi aggiuntivi (interventi successivi) 1 11 Altro 1 3 Totale conseguenze 9 48 La marcata differenza dei dati evidenzia che: l'incidenza di conseguenze negative superiore all'80% corrisponde ai casi dove non c è coinvolgimento del coordinatore o del TSLB collaboratore nelle gare di appalto. L'intervento della competenza tecnica impatta su aree ben definite per la strumentazione e le attrezzature in termini di qualità, incremento tempo, costi aggiuntivi. In particolare, la qualità della prestazione e l incremento della tempistica del processo sono fattori che influenzano molto l'attività lavorativa del professionista di laboratorio. Se il professionista non partecipa alle gare, si rende evidente che le problematiche aumentano con un incidenza di oltre 10 volte superiore a quelle che si verificano nel caso di un suo coinvolgimento. 32\n37 Infatti, confrontando le due serie di dati, si può notare che quando il professionista tecnico partecipa alle gare di appalto si ha una notevole diminuzione di conseguenze negative sull'acquisizione di beni. Dei 16 tecnici che partecipano a diversi livelli della gara, 10 sono coordinatori e 6 sono collaboratori: da questo si può supporre che le competenze del coordinatore tecnico, in quanto gestore di risorse economiche, non sono ancora ben definite in alcune aziende, ma nello stesso tempo questo dato conferma quanto siano acquisite e riconosciute in quelle aziende le conoscenze e le competenze di ciascun professionista, anche collaboratore. 33\n38 CAPITOLO 5 VALIDAZIONE IPOTESI E stato possibile validare l ipotesi di tesi intervistando alcuni Professionisti Tecnici che da anni partecipano attivamente alle gare di appalto per l acquisizione di beni. Sono state inviate 11 mail a 9 coordinatori e 2 collaboratori tecnici che hanno dichiarato di essere coinvolti normalmente nelle gare. Di questi colleghi, 7 si sono resi disponibili ad essere intervistati; di cui quattro hanno autorizzato la pubblicazione dei loro dati: dott. Tiziano Zanin Coordinatore di Anatomia Patologica Ente Ospedaliero Ospedali Galliera di Genova. Presidente A.I.T.I.C. dott.ssa Anna Comi Coordinatrice dell U.O. di Anatomia Patologica A.O. Ospedale San Paolo di Milano. Segretaria A.I.T.I.C. dott. Roberto Iannone CPSE Referente Qualità di U.O. di virologia dipartimento di Sanità Animale Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Mezzogiorno. Consigliere Confederazione Associazione Nazionale Tecnici Sanitari di Laboratorio Biomedico. dott.ssa Francesca Gilardoni Coordinatrice dell U.O. di Patologia Clinica e Genetica Medica Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Neurologico Carlo Besta di Milano L intervista strutturata è composta da 15 domande (vedi allegato 2.) e, insieme alla validazione dell ipotesi di tesi, intende tracciare l evoluzione sul campo del riconoscimento di competenze del professionista TSLB negli ultimi 10 anni. La valorizzazione di questo patrimonio esperienziale del TSLB è confermata dal fatto che concretamente il coinvolgimento del coordinatore nelle gare di appalto, per l acquisizione di beni, ha coinciso con un netto miglioramento delle caratteristiche dei beni stessi. L intervista è stata condotta contattando telefonicamente i professionisti. Le persone intervistate sono coinvolte nell acquisizione di beni in un arco temporale che va dai 25 ai 2 anni. 34\n39 Tutte riferiscono che precedentemente il compito di selezionare, valutare e scegliere la strumentazione e le forniture in genere, era prerogativa del Dirigente o comunque di un laureato. La maggior parte degli intervistati asserisce che prima dell intervento del professionista TSLB la corrispondenza tra bene richiesto e bene acquisito era appena sufficiente e spesso accompagnato da problemi e sprechi (vedi Tabella 8 pag.32). Due colleghi hanno segnalato anche problemi legati alla mancata valutazione della dimensione della strumentazione, creando così conseguenze di tipo logistico. Il coinvolgimento è iniziato lentamente ma inesorabilmente, grazie al riconoscimento delle competenze del Coordinatore e del professionista sanitario e all instaurarsi di un rapporto di fiducia, sia da parte dei dirigenti che da parte degli uffici addetti. Solo in un caso, nell ULSS17 del Veneto, l incarico a partecipare alla scelta e acquisto di beni è stato, tre anni fa, immediato e nominale. Tutti gli intervistati si sono formati personalmente, con l aiuto degli uffici addetti, che hanno dimostrato un forte interesse a istruire il professionista, riconoscendo una capacità unica ad intervenire puntualmente sul bene oggetto di gara. La condivisione tra coordinatore e uffici preposti ha spesso ridotto la tempistica a favore di un più fluido svolgimento della gara. L intervento del Coordinatore sul percorso di gara, per quanto riguarda il giudizio tecnico, ha un incidenza normalmente del 50%, a parità quindi con il Dirigente. Da segnalare che nell ULSS17 del Veneto l apporto del coordinatore riesce ad incidere sul parere tecnico fino al 90%. Nonostante ciò, la scelta finale è subordinata spesso alla percentuale di punteggio attribuita all aspetto economico che va dal 40 al 70% che diventa, nella sua punta massima, predominante rispetto i criteri di qualità ( vedi Criteri di aggiudicazione degli appalti pubblici Cap.2.2 pag.17). Su questo punto sarebbe auspicabile definire a livello nazionale il giusto valore dei criteri di aggiudicazione dell offerta economicamente più vantaggiosa, in modo che la qualità del prodotto, con tutte le sue implicazioni, venga sempre salvaguardata. 35\n40 Caratteristica dei professionisti intervistati è il desiderio di condividere le proprie conoscenze e competenze, che si esplicita per alcuni nell organizzare e sostenere corsi di formazione 50 e, in genere, nel mettere a disposizione di altri colleghi la propria esperienza. Per questo motivo ritengono che possa essere utile definire delle Istruzioni Operative ( vedi allegato 3. I.O.) che, pur non avendo la pretesa di essere esaustive, possano accompagnare, insieme a futuri corsi di formazione e a scambi di esperienze, il professionista neofita in questa importante funzione. A questo punto, confermata la necessità e l utilità dello scambio di informazioni a tutti i livelli della professione sanitaria, gli intervistati confermano che la presenza dell associazionismo dei TSLB e l offerta di tutti i corsi di aggiornamento e formazione proposti dai diversi providers, diventano essenziali per l implementazione delle conoscenze e delle competenze anche in questo campo. La mancanza di coinvolgimento del professionista sanitario è presente in diverse realtà, indipendentemente dalle regole di riferimento normativo in tema di acquisti di beni e servizi in Sanità. Infatti un collega intervistato, che presta servizio in un dipartimento sperimentale di un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), ha confermato la difficoltà ad essere consultato nella scelta della strumentazione, anche se la procedura di acquisizione di beni e servizi segue altre regole. Dal colloquio intercorso è stato possibile acquisire alcune informazioni in merito: negli ambiti di ricerca il 90% dei fondi proviene da donazioni e sotto i non si attivano gare. Sopra questa soglia le gare si attivano al ribasso. In questo campo la strumentazione è utilizzata solo ai fini di ricerca, quindi non è destinata alla diagnosi. Per questo motivo servono strumenti specifici, con caratteristiche uniche che indirizzano la scelta solo su alcuni fornitori. La scelta viene fatta in base a esperienza e riferimenti di letteratura scientifica, con la possibilità di un periodo di prova. 50 Coordinatore dott. Tiziano Zanin - Anatomia Patologica - Ospedale Galliera di Genova Presidente AITIC Coordinatore dott.ssa Anna Comi - Anatomia Patologica A.O. Ospedale San Paolo di Milano Segretaria AITIC 36\n41 La problematica, tema di questo elaborato, si riscontra anche in questa realtà, in quanto l intervistato sottolinea una certa difficoltà a far valere le proprie competenze, perché l ambiente di lavoro è presidiato da numerose figure laureate, che non riconoscono una parità professionale al TSLB con cui condividere scelte economiche. Il risultato di queste interviste ha potuto validare l ipotesi iniziale in cui, a partire da un esperienza personale, si supponeva che non coinvolgere il professionista sanitario nelle fasi di acquisizione di beni e servizi portasse a un risultato non soddisfacente, con conseguenze negative sull attività lavorativa e sui costi, soprattutto riguardo alla strumentazione. Con questa ricerca si è può affermare quindi che il riconoscimento di tali competenze in alcune realtà sanitarie, consolidate nel tempo, stanno apportando benefici che incidono, in modo inequivocabile, sulla qualità e sui costi dei prodotti, caratteristiche fondamentali dell operare in sanità in questo momento di crisi economica. 37\n42 CONCLUSIONI Il lavoro svolto in questo elaborato ha voluto focalizzare l attenzione sul particolare ambito delle gare di appalto nelle P.A. sanitarie, soffermandosi sulla figura professionale del TSLB, in particolare del coordinatore. che per formazione ed esperienza personale si conferma professionista capace, competente e risorsa innovativa, tale da essere riconosciuto come uno degli attori principali di questa procedura. Questo elaborato di tesi ha l ambizione innanzitutto di stimolare le professioni sanitarie ad essere protagoniste nell acquisizione di beni e servizi utilizzati nella loro pratica quotidiana, mettendo in campo le conoscenze e le competenze acquisite, ponendosi su un piano di parità rispetto alla altre figure coinvolte in questa procedura. Si è reso evidente in questo studio che condividere un progetto di acquisizione di beni aggiunge valore ad ogni fase della gara, in quanto chi utilizza lo strumento e/o una attrezzatura può valutare in modo adeguato il bene in oggetto ed è in grado di definire con i potenziali fornitori le caratteristiche tecniche più corrispondenti. La valutazione delle tecnologie induce ad assumere decisioni fondate sulla maggiore razionalità possibile. Il principale contributo che essa può dare al funzionamento di un Azienda Sanitaria è il miglioramento delle capacità di selezione e gestione delle risorse tecnologiche.. una maggiore conoscenza delle caratteristiche di un apparecchio o di un metodo può portare alla definizione di condizioni più vantaggiose con le imprese fornitrici, oltre a un rafforzamento delle capacità negoziabili. 51 Inoltre sarebbe auspicabile che questo riconoscimento di competenze venisse normato da un regolamento interno aziendale, inserendo la figura del Coordinatore delle Professioni Sanitarie tra gli attori della procedura di appalto nel settore Sanità, in modo che l Amministrazione possa istituire una commissione di gara formata dai diversi profili professionali. La Confederazione Italiana dei TSLB sta da tempo lavorando per focalizzare una certa attenzione da parte della politica sui professionisti sanitari, interlocutori capaci e competenti nel contribuire al Clinical Governance.. 51 Calamandrei Orlandi La Dirigenza Infermieristica Terza Edizione Mac Graw Hill pag\n43 E stato reso pubblico, con un comunicato stampa del pubblicato sulla newsletter della Confederazione ANTeL AITIC, un recente riconoscimento che sottolinea l urgenza a valorizzare e coinvolgere sempre di più il professionista sanitario:.. La FNOMCeO 52 è intervenuta con il segretario nazionale, Dott.Luigi Conte che, nel portare i saluti del Presidente Nazionale Amedeo Bianco, ha ribadito la valenza strategica dell apporto delle professioni sanitarie nella realizzazione dei dettami costituzionali di cui all art.32. Ormai sono lontane e anacronistiche le diatribe tra i professionisti medici e le altre professioni che devono invece integrarsi per fornire al cittadino prestazioni socio-sanitarie e riabilitative di qualità e sostenibili in un periodo di profonda crisi economica. l on. Saverio Proia del Ministero della Salute (Dirigente Servizio Professioni Sanitarie) ha ribadito la necessità dell applicazione della Legge 251/2000 che ha introdotto la figura della Dirigenza delle professioni Sanitarie, per migliorare e ottimizzare l allocazione delle risorse umane, strumentali ed economiche in strutture aziendali sempre più caratterizzate dal concetto di area vasta e centralizzazione dei servizi La spending review a livello delle regioni, si potrà attuare con la giusta valorizzazione delle figure professionali, soprattutto nella fase del governo clinico e nella corresponsabilizzazione di tutti gli operatori 53 In ultima analisi è fondamentale ricordare e sottolineare che il professionista sanitario può e deve essere parte attiva e innovativa di quel capitale umano su cui investire in questo momento di crisi economica. Infatti questo studio conferma che il profilo professionale, l esperienza e le competenze che contraddistinguono questa figura e che le conferiscono una provata solidità, sono i punti di forza su cui far leva per portare un contributo efficace e appropriato al superamento di tante difficoltà. Valutare e utilizzare in ogni ambito le conoscenze e le competenze del professionista sanitario porterà sicuramente un valido contributo a garanzia di quei principi di tutela e conservazione della salute contenuti nell art..32 della Costituzione e sanciti dal SSN Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri Legge di riordino del SSN, 1990:si è confermata la competenza dello Stato a definire, in sede di adozione del Piano Sanitario Nazionale, i livelli di assistenza, da individuarsi sulla base anche di dati epidemiologici e clinici e con la specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini tali livelli, devono essere definiti dal Piano Sanitario Nazionale nel rispetto di cinque fondamentali principi: la dignità della persona umana, il bisogno di salute, l'equità nell'accesso all'assistenza sanitaria, la qualità ed appropriatezza delle cure, con riguardo alle specifiche esigenze, l'economicità nell'impiego delle risorse. 39\n44 BIBLIOGRAFIA TESTI 1. Auteri E.,1998 Management delle risorse umane. Fondamenti professionali - Milano - Guerini STUDIO, IV Ed., Bustreo Massimo Scrivere e argomentare - Guida alla tesi di laurea Milano - Gedit Edizioni, III Ed Calamandrei e Orlandi, 1998 La dirigenza infermieristica - Milano - Mc Graw Hill, III Ed Spencer L.M., Spencer S.M., 1993 Competenza nel lavoro Milano Franco Angeli RIVISTE 1. Barbieri Gianantonio, Il commento, L Infermiere 2/2006, IPASVI 2. Speciale competenze, L infermiere 4/2007, IPASVI SITOGRAFIA 1. Profili di competenza del TSLB in Anatomia Patologica, Antonio Esposito (consultato il 08/01/2013) 2. (consultato il 11/10/2012, 17/11/2012, 17/02/2013) 40\n45 3. Linee guida per il master di I livello, Management Infermieristico per le funzioni di Coordinatore, I ed. 2001, (consultato il 23/10/2012) 4. La gestione dell innovazione tecnologica in sanità: analisi e confronto di alcune politiche regionali in Italia, Ciani O., Tarricone R., Guguatti A.,Jommi C.,2010, Rivista Mecosan, (consultato il 23/11/2012) 5. iulm/master/management-sanitario- per-le-funzioni-di-coordinamento-masa (consultato il 12/10/2012) 6. Primo Libro Bianco sull Health Technology Assessment, Ricciardi W. e collaboratori. (consultato il 27/11/2012) 7. DM n.745/1994 Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale del Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico, G.U /1995 n.6 1yiw?id=6615 (consultato il 02/10/2012) 8. Codice Deontologico dei Tecnici di Laboratorio, (consultato il 11/10/2012) 9. Le competenze delle professioni sanitarie vol. I - SST Regione Toscana, (consultato il 13/10/2012) 41\n46 10. Analisi Centro Studi Assobiomedica n.14 settembre 2012, (consultato il 25/01/2013) 11. D.L. n.158 del 13/09/2012, (consultatoil 27/10/2012) 12. D.L.6 luglio 2012, n. 95, (consultato il 13/09/2012) 13. D.lgs n. 163/2006 Codice degli appalti, (consultato il 13/09/2012) 14. df3f4bd7a118.pdf (consultato 14/01/2013) pdf (consultato il 20/02/2013) 16. DPR n.207/2012, (consultato il 02/10/2012) 17. D.g.r. 24 novembre 2011 n. IX/2534 Acquisizione di beni e servizi in economia ed istituzione dell elenco fornitori telematico della giunta regionale della Lombardia, (492 KB) PDF 2FCRALayoutDettaglio&cid= &pagename=DG_CRAWrapper (consultato il 01/10/2012) 18. Regolamento UE n.1251/2011, https://www.serviziocontrattipubblici.it/informazioni/doc/111251regolamento_ue_nuo ve_soglie.pdf (consultato il 01/10/2012) 42\n47 19. DPR n.384/2001 art.5, (consultato il 08/11/2012) 20. (consultato il 07 e 08/12/ 2012) 21. (consultato il 23/10/2012, 17/11/ 2012) aprile 2011 n. IX/1530 (consultato il 25/10/2012) 23. Quaderno di lavoro n.1/ Patrimoni PA.net/ pag.7 1 (consultato 17/12/2012, 25/01/2013) 24. (consultato il 17/02/2013) 25. (consultato il 20/02/\n48 Allegato 1. QUESTIONARIO Milano, ottobre 2012 Care colleghe e colleghi, mi chiamo Stefania e sono un tecnico di laboratorio presso l U.O. di Anatomia Patologica dell A.O. San Carlo Borromeo di Milano ; sto frequentando il MASA - Master di Coordinamento delle Professioni Sanitarie. Sto preparando la tesi e con la mia ricerca vorrei dimostrare che il tecnico sanitario di laboratorio biomedico (TSLB) può intervenire in modo efficace, con il suo know-how e la sua esperienza, nelle fasi di gare d appalto per l acquisizione di beni. Questo lavoro vuole evidenziare che il contributo del TSLB, partecipando sistematicamente e attivamente alla procedura di gara, può garantire acquisizioni di beni con le caratteristiche più rispondenti alle richieste. Il questionario allegato è pertanto un punto iniziale ma fondamentale affinchè, con il vostro contributo e il supporto della Confederazione ANTeL-AITIC, possa essere rappresentata una panoramica veritiera e attendibile sul livello di partecipazione della figura del tecnico. Sono a chiedere per questo sondaggio la vostra collaborazione e/o la collaborazione di colleghi e vi sarei grata se poteste renderlo compilato in tutte le sue parti entro il 31 ottobre Sarà mia cura informarvi sull esito di questa indagine e garantisco che i dati saranno utilizzati esclusivamente ai fini dell elaborato di tesi. Confidando in un vostro riscontro saluto e ringrazio per l attenzione prestata. Stefania Nava 44\n49 Sondaggio Acquisizione di beni sottoposte a gare d appalto (contrassegnare la risposta scelta con X) Professione: Tecnico coordinatore.... Tecnico collaboratore.... In quale laboratorio eserciti? Laboratorio di biochimica.... Laboratorio di microbiologia.... Laboratorio trasfusionale.... Laboratorio di fisiopatologia respiratoria.... Anatomia e istologia patologica.... Laboratorio di ricerca.... Altro (specificare).... In quale regione?.... In quale azienda?.... 1) Hai mai preso parte negli ultimi tre anni a gare di appalto per l acquisizione di beni o di service di beni? 2) Sì.... 3) No.... Se no, vai al punto 3) Se sì, prosegui con le seguenti -Per quali beni?.... -Totale delle richieste effettuate dalla U.O. (in valore assoluto).... -Percentuale delle richieste cui hai partecipato (% del nr. Totale)\n50 1a) Il coinvolgimento del tecnico nella procedura di gara è parte del regolamento interno della tua azienda? Sì.... No.... 1b) è a discrezione dell azienda (o del responsabile di U.O.)? Sì.... No.... 2) Quali fasi della procedura di gara ti ha visto coinvolto/a? 2a) scelta delle ditte.... 2b) studio delle schede tecniche.... 2c) stesura capitolato.... 2d) coinvolgimento nella richiesta di precisazioni da/alle ditte (forum).... 2e) partecipazione alla commissione giudicante.... 3) Si sono verificati casi in cui il bene acquisito ha corrisposto adeguatamente alle richieste? Sì.... No.... 3a) se no, su quali beni? Attrezzature.... Strumentazione.... 3b) in che misura? Sporadicamente.... Qualche volta.... Spesso\n51 3c) Questa inadeguatezza ha portato a conseguenze? Sì.... No.... Se sì, quali? A livello qualitativo.... Incremento di tempo nell'esecuzione della procedura.... Costi aggiuntivi per interventi successivi.... Altro (specificare).... 4) Considerazioni personali. Sei disposto a collaborare attivamente all avanzamento di questo progetto? Sì.... No.... Eventuali riferimenti di contatto\n52 Allegato 2. INTERVISTA 1) Da quanto tempo sei coinvolto nelle gare? 2) In precedenza chi si occupava delle gare? 3) Il tuo coinvolgimento parte da un confronto con il dirigente sulle necessità di rinnovo o implementazione di strumentazione? 4) Quale era il risultato prima del tuo coinvolgimento? 5) Il coinvolgimento è stato progressivo o è frutto di una decisione interna all U.O.? 6) Su cosa si basa questo coinvolgimento? Fiducia personale, riconoscimento di competenze, esperienza. 7) Come ti sei orientato in questo compito: hai avuto un supporto per seguire le gare (ufficio approvvigionamenti..), hai seguito dei corsi di formazione o hai dovuto formarti personalmente? 8) Come è considerato il tuo intervento nelle gare da parte degli altri operatori coinvolti? 9) La tua competenza riesce ad incidere sul risultato della gara? In che percentuale? 10) Sei in grado di documentare in termini economici o di altro (qualità, tempo di processo ) la differenza tra i risultati ottenuti prima e quelli che ottieni con il tuo coinvolgimento ora? 11) Quale punteggio attribuisci alla parte economica e quale alle caratteristiche tecniche del prodotto? 12) C è una condivisione di queste tue competenze con altri colleghi della stessa azienda o di altre aziende? 13) Potrebbe essere utile avere a disposizione delle I.O. che ti supportino in questo lavoro? 14) Potrebbe essere utile un forum on line su cui scambiare esperienze relative ai prodotti acquisiti? 15) Ritieni che questo compito rientri pienamente nelle competenze del coordinatore tecnico? 48\n53 Allegato 3. ISTRUZIONI OPERATIVE PER ACQUISIZIONE DI BENI E SERVIZI Queste Istruzioni Operative (I.O.) sono il frutto della condivisione con il dott. Tiziano Zanin 55 e di uno studio effettuato su documentazione di gare di appalto dell A.O. Ospedale San Carlo Borromeo di Milano, messa a disposizione dall Ufficio Approvvigionamenti 56. Indice 1. Scopo 2. Obiettivo 3. Acquisizione di nuove forniture 3.1 Richiesta 3.2 Motivazione della richiesta 3.3 Indagine di mercato 3.4 Capitolato tecnico di gara 3.5 Procedura di gara e modalità di aggiudicazione 4. Previsione dei consumi 4.1 Motivazione della richiesta 4.2 Definizione delle specifiche dei prodotti 4.3 Previsione di consumabili o acquisizioni in service 4.4 Flow chart gara di appalto 1.Scopo Queste I.O. sono il tentativo, pur iniziale, di supportare i colleghi TSLB nel complesso mondo delle gare di appalto per l acquisizione di beni e servizi. 2. Obiettivo Obiettivo di questo lavoro è di dare informazioni di base ai professionisti sanitari che desiderano coinvolgersi nella valutazione di beni e servizi, così da partecipare con maggior consapevolezza allo svolgimento delle gare. 55 Dott.Tiziano Zanin Presidente AITIC e Coordinatore del Laboratorio di Anatomia Patologica Ente Ospedaliero Ospedali Galliera. 56 Dott.ssa D. Peraldo e Sig.ra C. Pistore. Ufficio Approvvigionamenti A.O. Ospedale San Carlo Borromeo di Milano 49\n54 3. Acquisizione di nuove forniture 3.1 Richiesta Di norma la richiesta va inviata all Ufficio Provveditorato/ Approvvigionamenti e/o alla Direzione Medica di Presidio o Direzione Sanitaria per l autorizzazione, firmata dal Responsabile di Unità Operativa. 3.2 Motivazione della richiesta Fanno parte delle motivazioni della richiesta di nuove forniture: * strumentazione e attrezzature obsolete o fuori uso o non conformi alle normativa sulla sicurezza * nuove tecnologie, strumenti di ultima generazione * garantire il livello di standardizzazione e qualità * adeguamento a nuove richieste diagnostiche anche in considerazione dell aumento del n. di prestazioni * modifiche strutturali di Azienda o di Dipartimento 3.3 Indagine di mercato Vanno consultate prima di tutto le centrali di committenza regionali e nazionali, nonché i siti di altre Aziende Sanitarie per aggregarsi ad eventuali gare per lo stesso bene da acquisire e per questo si può essere supportati dall Ufficio Approvvigionamenti. Nel caso si debba procedere da soli il Dirigente e il Coordinatore effettuano un indagine di mercato relativa alla strumentazione o al bene da acquisire. Le ditte interessate forniranno ai suddetti tutte le informazioni tecniche necessarie dei prodotti richiesti. In questo modo si acquisisce la conoscenza di ciò che viene offerto, che permetterà di scegliere il prodotto più idoneo alle esigenze. L analisi delle schede tecniche è un punto fondamentale per tutto il processo di richiesta; infatti il professionista tecnico può e deve mettere in gioco le sue conoscenze e competenze per valutare le caratteristiche dei prodotti che andrà a richiedere. Dal dettaglio accurato dei requisiti tecnici si genera il Capitolato Tecnico. 50\n55 N.B. Il professionista che firma il Capitolato Tecnico non può, per legge, partecipare alla Commissione Aggiudicatrice. Nel capitolato Tecnico e Disciplinare va messo il riferimento di altri Enti che hanno già acquisito il bene oggetto di gara. 3.4 Capitolato tecnico di gara Nel documento di stesura del capitolato di un bene da acquisire, con indizione di gara, è necessario definire: * il bene in oggetto * il tipo di fornitura (acquisto o service) * la durata del service ( di solito 36 mesi) con eventuale rinnovo (di solito 24 mesi) * i requisiti minimi del bene in oggetto * la quantità dei test da eseguire (nel caso di fornitura di test e reagenti) * in caso di strumento, che sia di ultima generazione (se necessario, che sia interfacciabile con altri strumenti in previsione di un unico sistema di gestione informatico * possibilità di integrazione all ordine di reagenti e consumabili del 20% * il nome di almeno 3 operatori economici * le specifiche tecniche possono essere essenziali o preferenziali per ciascun bene e vanno sempre motivate, pena l esclusività. Il termine EQUIVALENTE va associato ad ogni prodotto che può essere acquistato da diverse ditte. Sono requisiti obbligatori le marcature CE di reagenti, test diagnostici, strumentazione. Sono caratteristiche obbligatorie di servizi e accessori, nel caso di strumenti in service: * l addestramento del personale in giorni/ore * i controlli e l assistenza tecnica * la manutenzione ordinaria e straordinaria * i pezzi di ricambio e l intervento entro un tempo prestabilito, con la risoluzione del problema o sostituzione dell apparecchiatura con fermo macchina e tutto ciò che può essere utile per una completa e soddisfacente scelta del prodotto. 51\n56 Vanno inoltre verificati e dettagliati: * il giorno e il luogo della consegna di forniture e della posa in opera dello strumento/attrezzatura * il carico totale alla Ditta aggiudicataria dei costi di consegna, di installazione e rischi eventuali * la data del collaudo a cui saranno presenti il personale tecnico della ditta vincitrice, il Coordinatore o Dirigente e il personale del Servizio di Ingegnerie Clinica ( o funzione analoga) dell Ente appaltante. Può essere utile allegare ad eventuale procedura di previsione dei consumi tutti i prodotti dettagliati in schede che rendano ben evidenti la tipologia, il nome del prodotto, le specifiche, la quantità richiesta. Per la strumentazione è indispensabile specificare: * le caratteristiche strutturali (dimensioni, ecc.) * gli accessori fondamentali * le caratteristiche di sicurezza ed eventualmente la necessità di modificare locali e impiantistica. Le ditte concorrenti sono invitate a fare un sopralluogo dei locali in cui verranno messe in servizio apparecchiature e/strumentazioni di grandi dimensioni. E importante valutare la necessità di richiedere strumenti chiusi o aperti, cioè che necessitino di prodotti dedicati o che possano essere associati e utilizzati con prodotti di diverse ditte. N.B. Prima del bando di gara, alla scadenza delle precedenti, il coordinatore e il Dirigente hanno il diritto e l opportunità di richiedere agli agenti delle ditte qualsiasi campionamento in prova e/o qualsiasi tipologia di test sullo strumento oggetto di gara eventuale. In questo caso sarebbe utile fornire all Ufficio Provveditorato/Economato le schede di valutazione dei prodotti testati, così da escludere fin dall inizio i fornitori che hanno beni non conformi alle esigenze dell U.O. 52\n57 3.5 Procedura di gara e modalità di aggiudicazione Nel bando di gara va sempre dettagliata la modalità di gara. Nel caso di presidi medici o farmaci ci si avvale della procedura del prezzo più basso. Nel caso di strumentazione e reagenti si segue la modalità dell offerta economicamente più vantaggiosa: può essere attribuito generalmente il 60% del punteggio alle caratteristiche qualitative del prodotto, dettagliate in punti/peso, la cui somma darà 60 e il 40% alla migliore offerta economica. Gli operatori economici che totalizzeranno un punteggio qualitativo inferiore a 36 punti, saranno esclusi dalla gara. Il capitolato tecnico, una volta approvato nella sua forma dall Ufficio Provveditorato/Approvvigionamento, viene pubblicato con il resto della documentazione, su una piattaforma telematica regionale, a cui possono accedere tutte le ditte concorrenti, sede di tutta la procedura di gara. Nel periodo che intercorre tra la pubblicazione del bando di gara di appalto e l aggiudicazione dell appalto stesso a un operatore economico, le Ditte concorrenti possono richiedere chiarimenti sui contenuti del capitolato tecnico, attraverso un FORUM telematico. Il coordinatore tecnico e il Dirigente potranno essere invitati dall Ufficio preposto a rispondere ai quesiti pervenuti dalle ditte interessate alla gara. La possibilità che il professionista tecnico faccia parte della Commissione aggiudicatrice è per ora, nella maggior parte dell aziende sanitarie, a discrezione dell ente appaltante. Dal presente lavoro risulta invece basilare che il coordinatore tecnico metta in campo le sue conoscenze e competenze anche nella fase finale di valutazione delle offerte e di aggiudicazione del punteggio. 53\n58 E bene sottolineare che, secondo la normativa vigente 57, il professionista che ha stilato il capitolato tecnico non può far parte della commissione. E consigliabile pertanto pianificare tutto il percorso di gara in modo da presidiarne i punti strategici, rendendo così operativo il parere competente del coordinatore tecnico. 4. Previsione dei consumi Il coordinatore tecnico, insieme al Responsabile di Unità Operativa e ai suoi collaboratori, può formulare un piano di previsione per l acquisizione di beni per l anno successivo, anche in considerazione della contrattura delle risorse economiche disponibili e dell ottimizzazione delle risorse sanitarie, mantenendo la qualità, l efficacia e l efficienza della prestazione erogata all utente. 4.1 Motivazione della richiesta Fanno parte delle motivazioni di previsione dei consumi: * aumento numero prestazioni * nuove tecnologie, strumenti di ultima generazione * mantenere il livello di standardizzazione e qualità 4.2 Definizione delle specifiche dei prodotti Le specifiche dei prodotti devono essere: * relative alle esigenze dell U.O * rilevabili dalle schede tecniche * definite come equivalenti nel caso possano essere acquistate da più ditte E importante definire le specifiche dei prodotti richiesti che sono oggetto di esclusività (prodotti unici sul mercato, prodotti standardizzati da anni, prodotti utilizzabili o interfacciabili con strumenti specifici, ). 57 D. lgs n. 163/\n59 4.3 Previsione dei consumabili o acquisizione in service Potrebbe essere utile costruire una tabella di previsione di prodotti consumabili segnalando: * il nome del prodotto * il codice prodotto * il tipo di confezione * la quantità annuale prevista * i tempi di consegna * la segnalazione ditte fornitrici 55\n60 Tabella 9. Flow Chart Gara di appalto 56


Catherine Ashton sgomenta: Gran Bretagna e Olanda chiedono sanzioni contro Hezbollah\nHome/Middle East/Catherine Ashton sgomenta: Gran Bretagna e Olanda chiedono sanzioni contro Hezbollah\nstaff settembre 8, 2012\nNon la deve averla presa bene la baronessa inglese, Catherine Ashton, la decisione a sorpresa di Gran Bretagna e Olanda di chiedere sanzioni contro Hezbollah e di inserire il gruppo terrorista libanese nella lista nera dell’Unione Europea. Lo hanno chiesto ieri durante la riunione dei Ministri degli Esteri della UE in corso a Cipro.\nSi dice che ieri sera la rappresentante della politica estera dell’Unione Europea fosse letteralmente sgomenta nell’apprendere la decisione di Gran Bretagna e Olanda in merito a Hezbollah, un gruppo terrorista che la baronessa inglese ama alla pari di Hamas e che ha difeso in tutti i modi cercando di farlo passare come un gruppo politico al governo in Libano. E poi, il tradimento della Gran Bretagna deve averla letteralmente sconvolta.\nSolo che arrivati a questo punto gli Hezbollah sono indifendibili. A parte l’aperto sostegno ad Assad, c’è l’attentato contro inermi civili israeliani compiuto i Bulgaria ha smontare la tesi che siano un “gruppo politico”.\nOra, c’è da giurarci, la Ashton cercherà di far passare l’idea che Hezbollah ha una parte politica, quella che governa in Libano, e un’ala militare, sempre quella che governa in Libano, e che quindi al limite sarebbe l’ala militare a dover finire nella lista nera della UE. E’ un po’ come se non si volesse condannare Assad per tutte le stragi ma si volesse condannare solo il suo esercito.\nA dare manforte alla Ashton ci sono alcuni diplomatici nordici (Svezia, Danimarca, Norvegia e altri) che sostengono la tesi secondo cui inserire Hezbollah nella lista nera della UE potrebbe destabilizzare il Libano, come se non fosse già ampiamente destabilizzato. Non si conosce ancora la posizione di Italia, Francia, Germania e Spagna, ma si ritiene che siano fondamentalmente d’accodo con inglesi e olandesi. E ora si spera che veramente si metta fine definitivamente a questa sorta di complicità tra Europa ed Hezbollah.\ncatherine ashton hezbollah hezbollah gruppo terrorista lista nera unione europea riunione ministri esteri cipro


Speciale Tagliatelle - La rubrica delle mamme\nPubblicato da La rubrica delle mamme il 26/05/2020 26/05/2020\nFresche o secche, sempre buone!\nImpastare farina e acqua è stata una delle azioni più antiche dell’uomo. Sappiamo benissimo che mischiando questi due ingredienti insieme si possono creare grandi cose. Provate ad immaginare se al tutto si aggiungessero le uova!\nEd ecco che nasce la pasta fresca fatta in casa. Le tagliatelle per la loro semplicità nella forma, sono la tipologia più comune nelle cucine italiane.\nPreparale è semplice, ma se per mancanza di tempo o di coraggio non avete intenzione di immergere le mani nella farina, affidatevi al vostro pastaio di fiducia, oppure si sa, in commercio sono diverse le marche che si possono acquistare.\nPollo ripieno di salsiccia e albicocche secche al forno, insalata per contorno\nBarbabietole al cartoccio con insalata e crostoni di pane\nCrostoni di pane con uova strapazzate e cipollotti\nGrano saraceno con asparagi e crema di borlotti\n* Tagliatelle piselli e carote\nVellutata di erbe di campo\nVellutata di sedano e grana padano\nTorta salata con crema di asparagi, pisellini, carote e ricotta\nInsalata di fave e verdure con pane fatto in casa\n* Tagliatelle con taccole, pomodorini, tonno e pistacchi\nLasagnette con carciofi piselli e mandorle\nFiletto di merluzzo gratinato al limone con spinaci\nQuiche integrale alle verdure\nInsalata di riso con polpo e peperoni grigliati\nPolpettine di ceci e carote con asparagi ripassati in padella\nPennette con ragù di pollo e zucchine\nTortini di quinoa su crema di piselli\nCarpaccio di bresaola con rucola e pomodorini\nFettuccine di peperoni con acciughe, cipolla di Tropea e pangrattato\nBurger di fagioli, verdure e miglio