Casa>repellente per insetti con 20 picaridina\nRepellente formiche: come tenere lontano gli insetti da casa- repellente per insetti con 20 picaridina ,Repellente formiche. Chi ha un giardino o un roseto, sa quanto questi insetti siano distruttivi e possano danneggiare le colture. Per liberarsene e fare in modo che si allontanino, alcuni ricorrono a prodotti chimici, spesso utili ma che possono risultare nocivi, sia per l’uomo che per le colture o …10+ idee su Repellente per insetti | repellente per ...22-lug-2020 - Esplora la bacheca "Repellente per insetti" di Giovanni Di su Pinterest. Visualizza altre idee su repellente per insetti, trappole per zanzare, insetticida naturale.\nSe compare un'eruzione dopo l'utilizzo di un repellente per insetti, sospendetene l'applicazione, lavatelo via dalla pelle con acqua e sapone, e chiamate il centro antiveleni. Se dovete portare il bambino dal dottore per questo, portate con voi anche la confezione del prodotto usato.\nÈ altrettanto sicuro ed efficace di DEET se usato nelle stesse concentrazioni. Funziona contro le zanzare, moscerini morsi e chiggers. Un preparato con picaridina fino al 20% di picaridina protegge contro gli insetti per almeno quattro-otto ore. È presente in repellenti di marche come Cutter, Avon, Go Ready, Sawyer, Walgreens e Repel.\nDermatite allergica da contatto da repellente per insetti: duplice sensibilizzazione a picaridina e metilglucoso dioleato. ... Si descrive il primo caso segnalato a livello mondiale di dermatite allergica da contatto da repellente per insetti, con sensibilizzazione a picaridin Topics: Dermatite ...\nicaridina (picaridina o KBR 3023 ) Per quanto riguarda il DEET, se vogliamo usare il repellente sui bimbi dobbiamo stare attenti che la concentrazione di questo ingrediente sia minore del 30%; è comunque meglio usarlo solo per i bambini dopo i 12 anni, per i bimbi sotto quella età è preferibile un prodotto a base di icardina.\n“Ogni repellente è realizzato con scopi differenti, quindi è importante leggere l’etichetta del prodotto che si sta usando” dice Kelly M. Semrau, portavoce di SC Johnson. “Le opzioni disponibili sono molte ed è importante trovare il repellente per insetti più adatto a ciò …\nAl 20% protegge per circa 6 ore, oltre il 30% è consigliato solo per vacanze in paesi tropicali o in zone a rischio. Provoca grave irritazione cutanea ed è nocivo per l'ambiente acquatico con effetti a lunga. Va usato con molta attenzione e per precauzione, lo sconsigliamo per …\nJun 23, 2017·L'icaridina. L'icaridina, conosciuta anche con i nomi di picaridina o KBR 3023, è un repellente messo in commercio da alcuni anni, e sebbene …\nrepellente per tafani - narkive\nne accorgi eccome, stessa cosa per la maledettissima mosca cavallina (che è resistente ad uno schiaffo che schiaccerebbe una mosca) il principio attivo migliore è la picaridina (ormai c'è anche nell'autan) a concentrazioni >20% ha lunga durata, miglior tollerabilità del classico deet e non macchia plastica e sintetici, io lo uso da anni ai ...\n[2020 NEW] Aerb Repellente ad Ultrasuoni, 10W Antizanzare Ultrasuoni Portatile ad innesto, 100% Sicuro per Persone e Animali, per Topi, Pulci, Zanzare, Roditori, Scarafaggi, Formiche, Ragni, 2 Pezzi: Amazon.it: Giardino e giardinaggio\npre：società di pulizie bidello in phoenix, illinoisnext：immagini di confronto dei prezzi del detergente per il bagno lysol\nimprese di pulizia bocchette per asciugabiancheria\nspray antizanzare per giardino india\ndeposito domestico del kit oem dello spray per zanzare $ 99\nricetta spray deodorante per ambienti Toronto Raptors\nfornitori di macchine per la pulizia dei pavimenti a mumbai dubai\ndeodorante per ambienti continuo scott\nservizi di pulizia della casa per anziani\nprodotti per la pulizia in ghana africa colonizzata\nzanzare che spruzzano vicino a me posizione google maps gratis


Lowrance® è ora LIVE con i nuovi fishfinder | Lowrance\nLowrance® è ora LIVE con i nuovi fishfinder\nI nuovi nati della famiglia HDS Lowrance offrono ai pescatori funzionalità Live per sonar, cartografia e connettività real-time con lo smartphone\nLowrance® ha annunciato oggi la nuova serie HDS LIVE™, gli escoscandagli/fishfinder che ridefiniscono il modo di pescare e interagire con l’ambiente circostante. Oltre a rappresentare un importante passo in avanti nella tecnologia per la pesca, HDS LIVE offre nuove funzionalità sonar, cartografiche e connettività real-time, tra cui Active Imaging™, LiveSight™, Genesis Live e LiveCast™ smartphone integration, il tutto in un design rinnovato a profilo ribassato con vetro edge-to-edge.\n"Negli ultimi anni, il modo in cui i pescatori usano gli ecoscandagli è cambiato perchè le tecnologie e le funzionalità a disposizione si sono evolute” ha dichiarato Leif Ottosson, CEO e Presidente del gruppo Navico. "Con HDS LIVE abbiamo portato la pesca a un livello completamente nuovo. Questi ecoscandagli/fishfinder non solo consentono di migliorare la ricerca dei pesci e la navigazione, ma offrono funzionalità di intrattenimento per godere di un’esperienza di pesca unica. Dopo 60 anni, Lowrance continua a ridefinire gli standard di riferimento per il mondo della pesca."\nActive Imaging - Un livello di dettaglio e qualità dell’immagine leader nel settore, nonché coperture mai raggiunte prima da altre tecnologie sonar imaging. I pescatori potranno scandagliare ancora più rapidamente il fondale e individuare facilmente i pesci grazie alla pluripremiata tecnologia sonar CHIRP Lowrance insieme a SideScan e DownScan Imaging™. Inoltre la funzionalità FishReveal™ , offre un livello di nitidezza delle marcature senza eguali. Semplice da utilizzare, l'impostazione a 800 kHz offre immagini cristalline ultra-dettagliate senza comprometterne la portata. Per i pescatori che richiedono una visione superiore a 36 metri, Active Imaging può funzionare anche a 455 kHz.\nPer i moduli 3D StructureScan® esistenti, sarà disponibile un aggiornamento software , a partire dall’autunno 2018 che porterà la nuova funzionalità Custom Depth Shading (ombreggiatura della profondità personalizzata), una risoluzione superiore e una vista 3D più nitida.\nLiveSight - Consente di pescare in tempo reale, rilevando fino al minimo movimento dei pesci. Con LiveSight sarà possibile osservare la reazione dei pesci alla presenza dell'esca o come si relazionano alla struttura, offrendo un quadro esatto della situazione per decidere come agire. Con LiveSight Forward è possibile installare il sonar verso la prua, per ottenere una vista frontale, per l’identificazione dei pesci. Utilizzato insieme all'antenna Lowrance GPS Point-1, un innovativo indicatore, mostrerà direttamente sulla mappa la direzione verso cui è puntato il trasduttore, consentendo ai pescatori di allinearsi a un waypoint o di localizzare la struttura dove gettare l’esca. La vista LiveSight Down offre invece una visione in tempo reale sotto lo scafo, ideale per i pescatori di "vertical jigging", "drop shot", o il tracciamento dell'esca sul lato anteriore dell'imbarcazione.\nC-Map Genesis Live - Un'esperienza cartografica incredibilmente intuitiva e in tempo reale. Gli utenti possono controllare trasparenza e densità dei contorni tracciati sullo schermo, fino a intervalli di 15cm, oltre a personalizzare i colori delle batimetriche e molto altro ancora . Le mappe possono essere salvate rapidamente e in tutta facilità su una scheda SD per un utilizzo continuo.\nLIVE SMARTPHONE INTEGRATION\nLiveCast - HDS LIVE è l’ecoscandaglio adatto per uno stile connesso. Offre ai pescatori la possibilità di godere dei contenuti di intrattenimento presenti sul proprio smartphone, direttamente sul touchscreen HDS LIVE mentre il telefono cellulare è riposto in un luogo sicuro. I contenuti possono essere visualizzati a tutto schermo o su porzioni, tramite connessione HDMI, offrendo la possibilità di riprodurre video in streaming, visualizzare le mappe di Google Maps e i dati di pesca.\nNuovo design, 3 opzioni di montaggio\nProfilo ribassato con vetro edge-to-edge, schermo ultra-luminoso SolarMAX™ HD, opzioni di montaggio tramite staffa, a incasso frontale o posteriore, tasti di seleziona rapida programmabili dall'utente e un telecomando Bluetooth® opzionale. Display da 7, 9, 12 e 16 pollici.\nPer ulteriori informazioni sulla nuovissima serie Lowrance HDS LIVE, la gamma completa di dispositivi elettronici per la nautica Lowrance o per trovare un rivenditore Lowrance autorizzato, visitare il sito Web.


Smartphone o tablet nuovo? Sono arrivate le offerte di Nokia! | AndroidWorld\nAlessandro Nodari del 14 aprile 2022, 12:47\nCon l'arrivo della primavera, sentiamo tutti il bisogno di aria fresca e novità. Cosa c'è quindi di meglio che cambiare un dispositivo che teniamo sempre con noi? Ricordandovi di prestare sempre attenzione alle nostre guide per l'acquisto di uno smartphone o di un tablet in modo da fare la scelta migliore grazie ai consigli dei nostri esperti, oggi vogliamo parlavi delle nuove offerte di Nokia.\nSul sito dell'azienda infatti sono iniziate una serie di promozioni, e tra tante che riguardano cuffie e auricolari, vogliamo segnalarvene due in particolare. Una riguarda lo smartphone G11, un dispositivo solido e dalla grande autonomia, proposto a 199,99 euro in bundle con:\nla cover in materiale riciclato Nokia Recycled Clear Case\nun'estensione di garanzia\nL'altra offerta che spicca è quella riservata al tablet T20, un dispositivo con schermo da 10 pollici e batteria da ben 8.200 mAh che viene proposto a 249,99 euro in bundle con gli auricolari Nokia Power Earbuds Lite, per un risparmio di ben 70 euro.\n22% di sconto, fino al 22 febbraio: Smart TV Nokia in offerta per tutti i gusti


Covid, Fipe-Confcommercio: “Forte preoccupazione per le discoteche e i locali da ballo” – l'Opinione Pubblica\nCovid, Fipe-Confcommercio: “Forte preoccupazione per le discoteche e i locali da ballo”\nLa decisione del governo vanifica acquisti di merce, assunzioni di personale, contratti firmati con artisti. Oltre al danno economico, per gli esercenti ci sarà la beffa di dover assistere impotenti la notte del 31 a feste in case private o in locali abusivi, senza alcun controllo\n“Le imprese e i lavoratori meritano rispetto e il governo, con la decisione di chiudere le discoteche fino al 31 gennaio, ha dato il colpo di grazia a migliaia di imprese e ai lavoratori di tutto l’indotto”. Fipe-Confcommercio contesta il provvedimento del governo e lancia l’allarme per le sue ricadute economiche ed occupazionali.\n“Un fatto grave nei tempi e nei modi”, lo definisce in una nota Fipe-Confcommercio, “arrivato come un fulmine a ciel sereno, con una decisione comunicata in una conferenza stampa, non preannunciata e non accompagnata da misure compensative, che rischia di produrre effetti disastrosi su un comparto appena ripartito oltre che favorire abusivismo e pericolose situazioni di aggregazione nelle città. Le anticipazioni prevedevano che si potesse continuare a frequentare i locali con doppia vaccinazione e tampone rapido. D’improvviso la retromarcia del governo, con l’effetto paradossale di mettere in discussione proprio la campagna vaccinale”. A sconcertare è l’improvvisazione della compagine governativa, che si sta contraddistinguendo per i suoi repentini cambi di rotta e la comunicazione spesso confusionaria dei suoi esponenti. Preoccupa inoltre la tempistica, indice dell’assenza di visione strategica e programmazione. Gli annunci dei leader dei partiti che sostengono il premier Draghi, assomigliano sempre di più a foglie di fico con le quali si cerca in maniera goffa e maldestra di nascondere responsabilità diffuse e trasversali.\nLa Federazione Italiana Pubblici Esercizi parla senza mezzi termini di “scelta inopportuna, anche perché diretta contro un unico settore, il più bersagliato in questi mesi di pandemia, che contava già perdite superiori ai 4 miliardi”.\nLa decisione dell’esecutivo guidato Draghi, oltre a vanificare acquisti di merce, assunzioni di personale e contratti firmati con artisti, non prevede misure economiche compensative che andavano identificate ed erogate contestualmente. Ai piani alti si continua solo a puntare forte sulla proroga dello stato di emergenza e delle misure di contenimento, senza badare alle ricadute.\n“Oltre al danno economico, conclude Fipe-Confcommercio, la beffa di dover assistere impotenti la notte del 31 a feste in case private o in locali abusivi, dove si ballerà in assenza di qualsiasi forma di controllo. La misura è colma”.


SalvaSalva Guida Tascabile Di Traumatologia per dopo\nMDCT in Diagnosing Acute Aortic Syndromes Reviewing Common and Less Common CT Findings\nFisiologiaGrassiet.alpolettoeditore2015cap.21 BIOMECCANICAp231 238coninserti\nU.L.S.S. N. 1-Belluno\nISBN 978-88-470-5667-1 ISBN 978-88-470-5668-8 (eBook)\nQuest’opera è protetta dalla legge sul diritto d’autore e la sua riproduzione anche parziale è ammes-\nsa esclusivamente nei limiti della stessa. Tutti i diritti, in particolare i diritti di traduzione, ristam-\npa, riutilizzo di illustrazioni, recitazione, trasmissione radiotelevisiva, riproduzione su microfilm o\naltri supporti, inclusione in database o software, adattamento elettronico, o con altri mezzi oggi\nconosciuti o sviluppati in futuro, rimangono riservati. Sono esclusi brevi stralci utilizzati a fini\ndidattici e materiale fornito ad uso esclusivo dell’acquirente dell’opera per utilizzazione su compu-\nter. 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L’editore non può quindi fornire alcuna garanzia circa i contenu-\n9 8 7 6 5 4 3 2 1 2014 2015 2016 2017\nLayout copertina: Massimiliano Pianta, Milano\nNel corso degli ultimi 25 anni è cresciuto enormemente l’interesse nei\nriguardi della traumatologia, e numerosi testi, alcuni anche in più vo-\nlumi, sono stati pubblicati: spesso, però, il loro impiego quotidiano è\npoco pratico, sia per le dimensioni che per i contenuti.\nLa Guida tascabile di traumatologia nasce con lo scopo di forni-\nre indicazioni semplici e rapide per definire e trattare le principali le-\nsioni traumatiche dello scheletro e delle articolazioni. È rivolta a or-\ntopedici-traumatologi, specializzandi, medici di pronto soccorso, me-\ndici di medicina generale, fisiatri, tecnici della riabilitazione, persona-\nle dell’area emergenza/urgenza.\nContiene alcuni capitoli introduttivi che potremmo includere nel-\nla cosiddetta scienza di base, comprendendo l’inquadramento del pa-\nziente fratturato, polifratturato e politraumatizzato; l’attualità in tema\ndi osteogenesi ripartiva; la prevenzione della TVP e delle infezioni. Se-\nguono le lesioni traumatiche, divise per segmento scheletrico e arti-\ncolare, con cenni epidemiologici, classificazione (che per semplicità\ne omogeneità è quella AO/OTA), diagnostica strumentale, indicazio-\nni al trattamento, note di tecnica chirurgica, trattamento riabilitativo e\nprincipali complicazioni. Un capitolo a parte viene riservato alle frat-\nture in età pediatrica e alle fratture peri-protesiche.\nRappresenta il punto di arrivo di un percorso iniziato oltre 30 anni\nfa, caratterizzato da un impegno continuo in ambito traumatologico per\nquanto riguarda la formazione (Clinica Ortopedica dell’Università di\nPisa, Istituto “G. Pini” di Milano, CTO di Strasburgo, Campbell Cli-\nnic di Memphis, Corsi AO, Corsi OTA), la didattica (Scuola di Specia-\nlizzazione delle Università di Genova, Pavia e Cagliari) e la pratica cli-\nnica (Direttore di Unità Operativa Complessa da oltre 16 anni), e se-\ngnato da numerose pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali.\nBelluno, marzo 2014 Francesco Biggi\nDesidero ringraziare tutti i miei Collaboratori, che da 10 anni mi assi-\nstono, a Belluno, nella difficile conduzione di un reparto di Ortopedia\ne Traumatologia: Dr. Corrado D’Antimo, Dr. Francesco Dalla Vestra,\nDr.ssa Silvia Trevisani, Dr. Cosimo Salfi e Dr. Giorgio Caterino.\nUn grazie particolare al Dr. Stefano Di Fabio per l’aiuto durante\nla stesura del volume.\nPrefazione .................................................................................................................. VII\n1 Il fratturato, il polifratturato\ne il politraumatizzato .......................................................................... 1\nIl fratturato ........................................................................................................... 2\nTrattamento conservativo definitivo .......................................... 3\nTrattamento chirurgico differibile............................................... 3\nTrattamento chirurgico urgente e indifferibile ................... 4\n2 Le fratture e il meccanismo di guarigione...................... 7\n3 Le fratture esposte ................................................................................. 11\n4 Il rischio tromboembolico e la sua prevenzione ....... 15\nFratture vertebrali amieliche .................................................................... 15\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 15\nTrattamento conservativo.................................................................. 16\nFratture dell’arto superiore ....................................................................... 17\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 17\nTrattamento conservativo.................................................................. 17\nFratture della pelvi e dell’acetabolo ................................................... 18\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 18\nTrattamento conservativo.................................................................. 19\nFratture dell’arto inferiore ......................................................................... 19\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 19\nTrattamento conservativo.................................................................. 20\n5 Rischio infettivo: prevenzione e trattamento .............. 21\nProfilassi e terapia antibiotica nelle fratture chiuse ................. 22\nProfilassi antibiotica ............................................................................ 22\nScelta dell’antibiotico ......................................................................... 23\nPazienti “difficili” ................................................................................. 23\nProfilassi e terapia antibiotica nelle fratture esposte ............... 25\nProcedure associate .............................................................................. 26\nEarly damage care. Stabilizzazione con fissatore\nesterno in attesa del trattamento definitivo .......................... 27\n6 Fratture vertebrali .................................................................................. 31\nColonna cervicale............................................................................................ 32\nColonna toracica e lombare ...................................................................... 33\n7 Fratture e lussazioni della spalla............................................... 35\nFratture della scapola.................................................................................... 35\nLesioni dell’articolazione acromion-claveare .............................. 36\nLesioni dell’articolazione sterno-claveare ...................................... 38\nFratture clavicola ............................................................................................. 40\nLussazione gleno-omerale ......................................................................... 42\nFratture omero prossimale......................................................................... 45\n8 Fratture dell’omero diafisario e distale ............................. 51\nLe fratture della diafisi omerale ............................................................ 51\nTrattamento conservativo.................................................................. 52\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 52\nLe fratture dell’omero distale.................................................................. 55\nTrattamento conservativo.................................................................. 56\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 56\n9 Lussazioni e fratture (olecrano e capitello)\ndel gomito ....................................................................................................... 59\nFratture dell’olecrano ................................................................................... 59\nFratture del capitello radiale .................................................................... 61\nLussazioni ............................................................................................................ 63\n10 Fratture dell’avambraccio ............................................................... 65\nTrattamento ......................................................................................................... 65\nFrattura-lussazione di Monteggia ......................................................... 67\nFrattura-lussazione di Galeazzi .............................................................. 67\nFloating elbow ......................................................................................... 68\n11 Le fratture distali del radio ............................................................ 69\nTrattamento ......................................................................................................... 70\nTrattamento conservativo.................................................................. 71\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 72\n12 Fratture e lussazioni del carpo ................................................... 77\nFratture dello scafoide ................................................................................. 77\nAnatomia ...................................................................................................... 77\nRisconti clinici.......................................................................................... 78\nStudi radiologici...................................................................................... 78\nTrattamento conservativo.................................................................. 79\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 80\nLussazioni del carpo...................................................................................... 81\nAnatomia ...................................................................................................... 81\nInstabilità progressiva perilunare ............................................... 81\nStudi radiologici...................................................................................... 83\nTrattamento ................................................................................................ 83\n13 Fratture e lussazioni della mano .............................................. 85\nAnatomia e patogenesi relative ............................................................. 85\nRiscontri iniziali, esame obiettivo e diagnosi .............................. 87\nStudi radiologici .............................................................................................. 87\nTrattamento. Fratture falangee............................................................... 87\nTrattamento conservativo.................................................................. 87\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 89\nTrattamento. Lesioni dell’articolazione interfalangea\nprossimale ................................................................................................... 89\nTrattamento conservativo.................................................................. 89\nrattamento chirurgico.......................................................................... 90\nTrattamento. Fratture metacarpali ....................................................... 91\nTrattamento conservativo.................................................................. 91\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 91\nTrattamento. Lesioni articolari delle articolazioni\nmetacarpofalangee e carpometacarpali .................................... 92\nTrattamento. Fratture e lussazione del pollice ............................ 93\nTrattamento. Fratture aperte e infezione ......................................... 94\n14 Traumi della pelvi .................................................................................... 95\nTrattamento conservativo .......................................................................... 96\nTrattamento chirurgico................................................................................ 96\n15 Fratture e lussazioni dell’anca .................................................... 101\nLe fratture dell’acetabolo .......................................................................... 101\nTrattamento conservativo.................................................................. 102\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 103\nLe lussazioni dell’anca ............................................................................... 104\n16 Fratture del femore ............................................................................... 107\nFratture della testa.......................................................................................... 107\nFratture del collo............................................................................................. 109\nFratture composte (Garden I–II) ................................................. 110\nFratture scomposte nel giovane ................................................... 111\nFratture scomposte nell’anziano.................................................. 112\nFratture del collo femorale nel bambino................................ 117\nFratture intertrocanteriche ........................................................................ 117\nTrattamento ................................................................................................ 118\nFratture sottotrocanteriche ........................................................................ 123\nTecnica operatoria................................................................................. 125\nFratture diafisarie del femore ................................................................. 128\nTrattamento ................................................................................................ 128\nFratture distali del femore ........................................................................ 131\nFratture sovracondiloidee extra-articolari ........................... 132\nFratture condiloidee intra-articolari ........................................ 135\n17 Fratture e lussazioni del ginocchio ......................................... 137\nFratture della rotula....................................................................................... 137\nTrattamento conservativo.................................................................. 137\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 138\nLussazioni del ginocchio ........................................................................... 139\nLussazione della rotula ...................................................................... 139\nLussazione femoro-tibiale ................................................................. 139\n18 Fratture della tibia .................................................................................. 141\nFratture dei piatti tibiali ............................................................................. 141\nChirurgia a cielo aperto .................................................................... 143\nMIPO .............................................................................................................. 143\nFissazione esterna ................................................................................. 145\nFratture diafisarie ........................................................................................... 145\nTrattamento conservativo.................................................................. 146\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 146\nFratture del pilone tibiale .......................................................................... 149\nOsteosintesi corticale interna ........................................................ 150\nFissazione esterna ................................................................................. 150\n19 Fratture malleolari ................................................................................. 153\nTrattamento conservativo .......................................................................... 154\nTrattamento chirurgico................................................................................ 154\n20 Fratture e lussazioni del piede.................................................... 157\nFratture dell’astragalo.................................................................................. 157\nFratture del calcagno .................................................................................... 158\nTrattamento conservativo.................................................................. 159\nTrattamento chirurgico ....................................................................... 159\n21 Fratture in età pediatrica ................................................................ 163\nPrincipi di trattamento................................................................................. 164\n22 Fratture peri-protesiche.................................................................... 167\nAnca ........................................................................................................................ 167\nPrincipi di trattamento ....................................................................... 168\n23 Fratture patologiche ............................................................................. 173\nLetture consigliate ............................................................................................... 177\nIl fratturato, il polifratturato e\nP. De Lagausie, J.M. Guys\nDefiniamo fratturato il paziente affetto da una lesione traumatica\ndello scheletro che abbia prodotto un’interruzione completa del\nsegmento osseo interessato; polifratturato se i segmenti ossei\nsono due o più; politraumatizzato se sono coinvolti altri organi\ne/o apparati. La rete dell’emergenza/urgenza è deputata al loro\ntrattamento, con l’identificazione di centri di riferimento secondo\nil modello hub and spoke, in grado di assicurare i diversi livelli di\nspecificità necessari: la semplice frattura monostotica può essere\ntrattata in qualsiasi Pronto Soccorso dallo Specialista, il polifrat-\nturato in reparti traumatologici, i politraumatizzati presso centri\nin cui operano team interdisciplinari dedicati (DEA). Per lussa-\nzione intendiamo la perdita totale e permanente dei rapporti tra i\nLa moderna traumatologia necessita di strutture e percorsi\ndedicati in grado di permettere il più rapido e definitivo trattamen-\nto possibile: è peraltro utile distinguere tra urgenze assolute e\nurgenze differibili, come pure tra trattamento conservativo e trat-\ntamento chirurgico. Tutte le lussazioni e le fratture scomposte\ndevono essere ridotte appena eseguiti i radiogrammi standard, ma\nanche in loro assenza se presenti grossolane deformità degli arti\n(principio, questo, valido in particolare per chi presta il primo soc-\ncorso); successivamente, contenute con ortesi o apparecchi gessa-\nti, ove indicato il trattamento conservativo, ovvero stabilizzate\nchirurgicamente. Le urgenze assolute comprendono fratture espo-\nste, polifratturato e politraumatizzato, e l’associazione con lesioni\nvascolo-nervose: in questi casi devono avere comunque la prece-\ndenza le procedure salva-vita (damage control) nei riguardi del\nGuida tascabile di traumatologia, F. Biggi\nDOI: 10.1007/978-88-470-5668-8_1, © Springer-Verlag Italia 2014\n2 1 • Il fratturato, il polifratturato e il politraumatizzato\ntrattamento definitivo (early total care). Non devono, viceversa,\nessere trattati necessariamente in urgenza i traumi ad alta energia,\ndove il coinvolgimento dei tessuti molli è una costante, con rischio\ndi complicazioni estremamente elevato: meglio, in questi casi,\nattendere la risoluzione dell’edema e la scomparsa delle flittene,\nsoprattutto nel caso in cui sia necessaria una osteosintesi corticale\nPer semplificare, esistono 4 modi diversi di stabilizzare chirur-\ngicamente una frattura:\n1. osteosintesi percutanea a minima (OPM), basata su tecniche di\nriduzione essenzialmente manipolative o assistite da appositi\nstrumentari introdotti attraverso piccole incisioni;\n2. osteosintesi corticale interna (OCI), che prevede l’utilizzo di\nplacche e viti di diverso design e possibilità di configurazione,\napplicate con incisioni ed esposizioni standard, ovvero tramite\ntecniche mini-invasive tipo Minimally Invasive Percutaneous\n3. osteosintesi endomidollare (OE), che utilizza chiodi endomi-\ndollari impiantabili a cielo chiuso (senza, cioè, esporre il foco-\nlaio di frattura) su letto ortopedico o traumatologico (dotato,\ncioè, di apparato di trazione e riduzione);\n4. fissazione esterna (FE), attuata con apparati esterni all’osso ma\nad esso vincolati da fiches o fili, in grado di fornire, con tecni-\nche a cielo chiuso, sia la riduzione che la stabilizzazione per\nIntendiamo con questo termine il paziente che ha subito un trauma,\ndiretto o indiretto, a carico di un solo distretto scheletrico, e che\nlamenta dolore e impotenza funzionale riferiti a una zona o artico-\nlazione chiaramente identificabili: dopo un rapido esame clinico\n(schema AMPLE, Iversen e Swiontkowski, 1995 p. 5), vengono\neseguiti i radiogrammi standard, che prevedono le 2 proiezioni\nortogonali anteroposteriore e laterolaterale, solitamente in grado di\npermettere la diagnosi. In alcuni casi, di fronte al dubbio diagno-\nstico, si ricorre a proiezioni oblique e comparative.\nSono, a questo punto, possibili scenari diversi: il trattamento\nconservativo definitivo, eseguibile in Pronto Soccorso; il tratta-\nIl fratturato 3\nmento chirurgico differibile con ricovero del paziente; oppure il\ntrattamento chirurgico urgente in sala operatoria.\nTrattamento conservativo definitivo\nIl trattamento conservativo definitivo è solitamente possibile nelle\nfratture in età pediatrica, nel caso di fratture composte ovvero\nriducibili di piccoli segmenti (falangi, metacarpi, metatarsi, ossa\ndel carpo e del tarso, clavicola, scapola, sterno e coste) o articola-\nzioni (mano, polso, piede, caviglia, spalla e gomito), mentre per\nlesioni analoghe della colonna e del bacino è preferibile un ricove-\nro osservazionale. Devono essere comunque chiaramente spiegate\nal paziente le potenziali complicazioni connesse alla immobilizza-\nzione protratta, e i possibili vantaggi di un trattamento chirurgico.\nÈ consigliabile effettuare la riduzione sotto controllo fluoroscopi-\nco, immobilizzare il segmento in apparecchio gessato includente le\narticolazioni a monte e a valle, e documentare radiograficamente il\ntutto. Nel caso di lesioni composte e stabili, possono essere utiliz-\nzati tutori preformati. Oltre alla raccomandazione di mantenere il\nsegmento immobilizzato in posizione elevata per evitare la stasi\nvenosa, incoraggiando altresì la mobilizzazione attiva delle estre-\nmità, andrà valutata la necessità di garantire una profilassi della\nTVP nei soggetti che presentano fattori di rischio e che non potran-\nno effettuare carico e mobilizzazione della caviglia.\nTrattamento chirurgico differibile\nIl trattamento chirurgico differibile è basato sulle tecniche di\nosteosintesi, da attuarsi, in linea di principio, appena possibile, ma\nin ogni caso, specie per le fratture articolari e iuxta-articolari, non\nin presenza di sofferenza delle parti molli, cute e sottocute in par-\nticolare. I segmenti scheletrici interessati, in questo caso, vanno\nposti in trazione per essere riallineati, poter essere posti in posizio-\nne antideclive, e contribuire alla risoluzione del dolore. È indub-\nbio che, nel corso degli ultimi 25 anni, le indicazioni al trattamen-\nto chirurgico siano state progressivamente ampliate, portando alla\nscomparsa del quadro clinico noto come “malattia da frattura”, a\nindicare le sequele dovute all’immobilizzazione in apparecchio\n4 1 • Il fratturato, il polifratturato e il politraumatizzato\ngessato (dolore, edema da stasi, rigidità articolare, atrofia ossea,\npiaghe); altro elemento importante in tal senso è la possibilità di\nuna più rapida ripresa della vita di relazione, in particolare quella\nlavorativa, grazie alla possibilità di deambulazione precoce.\nTrattamento chirurgico urgente e indifferibile\nIl trattamento chirurgico urgente e indifferibile può essere defini-\ntivo (concetto anglosassone di early total care), ovvero rappresen-\ntare il primo di una serie di procedure necessarie a ottenere la gua-\nrigione: in questo caso, spesso, l’intervento è limitato alla sempli-\nce stabilizzazione con fissatori esterni dei segmenti fratturati,\nall’interno del più complesso e interdisciplinare percorso noto\ncome damage control, dove le priorità sono appannaggio delle\ncosiddette procedure salva-vita.\nRientrano in questo ambito il politraumatizzato, il polifrattura-\nto, le fratture esposte, le fratture-lussazione, i traumi ad alta ener-\ngia con interessamento di tronchi arteriosi e/o nervosi: è fonda-\nmentale, peraltro, ricordare che, sebbene il trattamento precoce di\nuna frattura comporti numerosi vantaggi soprattutto in termini di\ncompliance da parte del paziente e organizzazione dei percorsi di\ntrattamento e riabilitazione, le più recenti acquisizioni in termini di\nmedicina d’urgenza e terapia intensiva hanno concentrato l’atten-\nzione di tutti sulla risposta infiammatoria sistemica (Systemic\nInflammatory Response Syndrome, SIRS), sulla sindrome acuta\nrespiratoria (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS) e sulla\nsindrome multi organo (Multiple Organ Failure, MOF). Questo\nimportantissimo risultato è frutto dell’approccio multidisciplinare\ncondotto da chirurgo, traumatologo, anestesista, medico dell’e-\nmergenza/urgenza, cardiologo e laboratorista, enfatizzando l’im-\nportanza di un soccorso rapido ed efficiente, con trasferimento dei\npazienti nelle sedi in grado di gestire completamente e in maniera\ndefinitiva il problema (concetto di golden hour): è durante la\nprima ora che può essere decisa la sopravvivenza o meno del poli-\ntraumatizzato, e in questa fase bisogna evitare improvvisazioni,\nutilizzando protocolli che orientino verso la diagnosi e il tratta-\nmento. Quello più largamente utilizzato è meglio noto come\nAdvanced Trauma Life Support (ATLS), che individua 5 priorità\ncontrassegnate dalle prime 5 lettere dell’alfabeto:\nIl fratturato 5\n- A (Airways), mantenimento della pervietà delle vie aeree pro-\nteggendo la colonna cervicale per possibili lesioni associate;\n- B (Breathing), somministrazione supplementare di ossigeno;\n- C (Circulation), tamponamento di emorragie esterne visibili e\nidentificazione di possibili emorragie interne, supporto della\nvolemia con infusione salina di almeno 2 litri, tenendo conto che\nuna frattura della diafisi femorale può determinare una perdita\nematica da 1000 a 2500 ml, una del bacino da 1000 a 4000 ml;\n- D (Disability), accertamento del danno neurologico utilizzando\nla Glasgow Coma Scale, che va da un minimo di 3 (la situazio-\nne peggiore) a un massimo di 15 punti;\n- E (Exposure), esame del paziente senza abiti per l’identifica-\nzione di possibili lesioni.\nIn questa prima fase (1 ora, golden hour) è importante proteg-\ngere il tratto cervicale con un collare, adagiare il paziente su una\nbarella conformata bloccando il tratto toraco-lombare e, eventual-\nmente, comprimere il bacino con una fascia pelvica nel sospetto di\nlesioni (es. fuoriuscita di sangue dal meato uretrale, ematomi dello\nscroto o delle grandi labbra), o presenza di deformità (es. apertura\ndella sinfisi con arti extrarotati, risalimento di un’ala iliaca).\nLa seconda fase (1–24 ore, golden day) è successiva alla stabi-\nlizzazione respiratoria ed emodinamica, e prevede il completa-\nmento diagnostico clinico e strumentale: di fronte al permanere di\nuno stato di shock emorragico, viene solitamente posta indicazio-\nne alla laparotomia per rotture della milza, del fegato, del rene;\nalla toracotomia per rotture dell’aorta, della cava o dei grossi vasi\npolmonari; alla craniotomia per rottura di vasi e/o depressioni\nÈ in questa fase che entra più direttamente in azione il trauma-\ntologo sulla base dei radiogrammi standard eseguiti: ogni frattura\ndiafisaria e articolare scomposta deve essere riallineata e tempora-\nneamente stabilizzata, solitamente con fissatore esterno, per ridur-\nre la perdita ematica, prevenire la ARDS, facilitare trasporto e nur-\nsing. Successivamente si completa l’inquadramento del paziente\nsecondo l’Injury Severity Score (ISS), determinato dalla somma\ndei punteggi assegnati, da 0 a 5, alle diverse lesioni dei sistemi\nnervoso centrale, toracico, addominale, scheletrico, vascolare e\ncutaneo (il politraumatizzato è definito tale con un ISS >16), e\nsecondo lo schema Allergie, Medicine assunte, Storia clinica,\n6 1 • Il fratturato, il polifratturato e il politraumatizzato\nUltimo pasto, Evento traumatico (AMSUE) ad evitare trattamenti\nimpropri, e la mancata diagnosi di quelle che vengono considerate\nle lesioni associate più frequentemente misconosciute: 1) fratture\ndella base cranica; 2) fratture dello zigomo e dell’orbita; 3) frat-\nture del dente dell’epistrofeo; 4) frattura di C7 (inadeguata proie-\nzione Rx); 5) lussazione posteriore della spalla; 6) lussazioni del\ncarpo; 7) fratture del capitello radiale; 8) fratture da cintura di\nsalvataggio (D12-L1); 9) fratture pelviche; 10) fratture del collo\nfemorale; 11) fratture da affondamento del piatto tibiale (necessi-\ntà di proiezioni oblique o tomografia computerizzata, TC).\nCome approccio standard al politraumatizzato, quindi, oltre al\nsegmento manifestamente interessato, andrà studiato radiografica-\nmente il torace, la colonna cervicale e il bacino, con esecuzione di\nTC per ogni frattura articolare.\nLa terza fase (1–7 giorni, golden week) vede, solitamente, un\npaziente stabilizzato, su cui è possibile intervenire per un tratta-\nmento definitivo, anche su segmenti impegnativi quali colonna\nvertebrale, bacino e acetabolo, fratture articolari con necessità di\nricostruire le superfici di movimento.\nLe fratture e il meccanismo\n“L’osso è l’unico tessuto del corpo umano in grado di riparare una\nlesione ricostituendo la sua struttura originaria, e non formando\nuna cicatrice fibrosa” (McKibbin, 1978). Questo assunto rappre-\nsenta il fulcro attorno al quale si sviluppa il processo di osteoge-\nnesi riparativa, più semplicemente noto come formazione del callo\nosseo, che rappresenta il raggiungimento e completamento della\nguarigione di una frattura.\nParliamo di “storia naturale della guarigione di una frattura” a\nindicare il succedersi di fenomeni bio-umorali che, partendo dalla\nlesione e dall’ematoma, condurranno alla neoformazione di tessu-\nto osseo attraverso fasi diverse di strutturazione tra loro intercon-\nnesse e strettamente interdipendenti. Esiste, quindi, una fisiologia\ndell’osteogenesi ripartiva, caratterizzata da 4 fasi: 1) fase dell’e-\nmatoma, immediatamente successiva all’evento traumatico; 2)\nfase infiammatoria, tipica delle prime 24–72 ore; 3) fase del callo\nosseo immaturo o osteoide, che si realizza nelle prime 4–8 settima-\nne; 4) fase del callo osseo maturo e del rimodellamento, dopo\n8–12 settimane; e una fisiopatologia dell’osteogenesi ripartiva, a\nindicare qualunque evento, endogeno e/o esogeno, in grado di alte-\nrare e, eventualmente, arrestare il succedersi dei processi di forma-\nzione di nuovo tessuto osseo (Fig. 2.1a–f).\nIl tessuto osseo è formato da una componente organica (cellu-\nle e matrice proteica) e da una componente inorganica (fosfato tri-\ncalcico o idrossiapatite), ed è soggetto a un continuo processo di\napposizione e riassorbimento che lo caratterizza già durante l’em-\nbriogenesi, e che continuerà per tutta la vita; è un processo molto\nDOI: 10.1007/978-88-470-5668-8_2, © Springer-Verlag Italia 2014\n8 2 • Le fratture e il meccanismo di guarigione\nFig. 2.1 Fasi della osteogenesi riparativa dell’osso (a–f). (Riprodotto con autoriz-\nzazione da “Studio dell’osteogenesi riparativa in rapporto alla sintesi endomido-\nlare” Autori M. d’Imporzano e F. Biggi. Edizioni Howmedica)\nlento, ma sufficiente a garantire l’omeostasi dell’intero apparato\nscheletrico. La frattura, invece, innesca una serie di reazioni biou-\nmorali che dovranno condurre, in tempi decisamente più rapidi,\nalla neoformazione di tessuto osseo partendo da elementi indiffe-\nrenziati totipotenti che, adeguatamente stimolati e indirizzati (con-\ncetto di osteoinduzione), produrranno nuovi elementi cellulari che\ndiventeranno osteoblasti e poi osteociti, in grado di produrre la\nmatrice che, calcificata, formerà il nuovo tessuto osseo ripartivo.\nQuesto processo neoformativo è una vera e propria neoistogenesi,\ncaratterizzata prevalentemente dalla formazione di elementi e\nstrutture proprie del tessuto osseo, ma anche di elementi vascolari\nLe più recenti acquisizioni circa i meccanismi che regolano l’o-\nsteogenesi ripartiva, e la formazione del callo osseo indiretto ester-\nno periostale, hanno portato alla identificazione di proteine ossee\nLe fratture e il meccanismo di guarigione 9\nmorfogenetiche ormai universalmente note come Bone\nMorphogenetic Proteins (BMP): sono fattori multifunzionali di\naccrescimento che fanno parte della “super famiglia” dei\nTrasforming Growth Factor-beta (TGF-beta), capaci di indirizza-\nre la produzione di elementi cellulari propri del tessuto osseo,\ncome pure quella di elementi vascolari, muscolari e nervosi. Le\ndue più potenti morfoproteine sembrano essere la BMP 2 e la BMP\n4, ma specifiche attività, ancora non chiaramente dimostrate, pos-\nsiedono le BMP 3, 5, 6, 7: essendo stata dimostrata la presenza di\nBMP all’interno dell’ematoma di frattura, diventa consequenziale\nil tentativo di preservarlo integralmente per non alterare quell’in-\nsieme di reazioni a cascata, strettamente connesse e interdipenden-\nti, dapprima infiammatorie (macrofagi e polimorfo nucleati che\nrimuovono elementi necrotici e devitalizzati con formazione di\ntessuto fibroso), poi osteogenetiche immature (fase cartilaginea e\nosteoblastica con produzione di tessuto osteoide), e quindi osteo-\ngenetiche definitive (fase osteocitaria con ristrutturazione cortica-\nle e midollare).\nFattori favorenti questo processo sono: a) un buon apporto\nvascolare; b) il rispetto dell’ematoma di frattura e del periostio; c)\nuna sufficiente stabilità meccanica del focolaio di frattura senza\nnecessità di contatto tra i monconi, ma con ripristino degli assi\nanatomici. Esistono, al contrario, fattori sfavorenti locali (ipossia,\nmortificazione dei tessuti molli, presenza di corpi estranei, infe-\nzione, irradiazione), e generali (carenze nutrizionali, terapia steroi-\ndea, chemioterapia, diabete mellito, tabagismo, alcolismo, decadi-\nDalle conoscenze relative alla biologia della osteogenesi ripar-\ntiva, dovrebbero derivare comportamenti e scelte strategiche:\n- privilegiare, ovunque e comunque possibile, le tecniche di\nriduzione a cielo chiuso, senza esporre il focolaio di frattura,\nma affidandosi a manipolazioni esterne sotto controllo fluoro-\n- se la frattura è irriducibile, affidarsi a tecniche mini-invasive,\nutilizzando strumentari ancillari per riallineare i monconi e\napprossimare i frammenti;\n- utilizzare mezzi di sintesi che consentano la riduzione a cielo\nchiuso e una applicazione con incisioni limitate, ma assicurino\nstabilità primaria e nel tempo;\n10 2 • Le fratture e il meccanismo di guarigione\n- avere la massima cura dei tessuti molli, favorendo le migliori\ncondizioni locali di apporto vascolare e ossigenazione;\n- considerare l’intervento in presenza di condizioni locali e\ngenerali favorevoli, avendo nella precocità un obiettivo, ma\nnon un imperativo assoluto cui dover ubbidire.\nPer frattura esposta si intende una soluzione di continuo di un seg-\nmento scheletrico che, attraverso un tramite cutaneo di dimensio-\nni diverse, comunica con l’ambiente esterno entrando in contatto\ncon agenti sicuramente contaminanti, e quindi potenzialmente\ninfettanti: questo è un assunto estremamente importante, che indi-\nrizzerà il trattamento in urgenza nella direzione di un’accurata toi-\nlette delle parti molli e dell’osso sicuramente devitalizzato, con\nstabilizzazione temporanea o definitiva che dipende dalle lesioni\nassociate, dalle attitudini del traumatologo, e dalle capacità orga-\nnizzative della struttura ospedaliera.\nSono, in generale, causate da traumi violenti, tipici degli inci-\ndenti stradali, delle precipitazioni, e di incidenti sul lavoro in ambi-\nto di cantieri e grande industria, con un’incidenza del 3–4% sul\ntotale delle fratture osservate, e una localizzazione a livello tibiale\ndel 25%. Sono spesso inserite in un contesto di politrauma e, con-\nseguentemente, verranno attuate dapprima le procedure salvavita\n(ATLAS), limitandosi alla rimozione degli indumenti e all’asporta-\nzione di corpi estranei visibili dalla sede di lesione, a un lavaggio\ncon soluzione fisiologica e medicazione a piatto del segmento, al\ntamponamento di emorragie, alla ricerca dei polsi arteriosi e di\nlesioni dei principali tronchi nervosi motori, e alla contenzione in\ntutore preformato. Evitare che più persone e più mani intervengano\nsulla lesione esposta; acquisire, eventualmente, un’immagine digi-\ntale e su questa ragionare per pianificare il timing delle procedure:\nanche questo può servire a ridurre il rischio infettivo. Appena pos-\nsibile, si eseguirà l’esame radiografico standard, disponendo altre-\nDOI: 10.1007/978-88-470-5668-8_3, © Springer-Verlag Italia 2014\n12 3 • Le fratture esposte\nsì il trasferimento del paziente in sala operatoria, evitando gesti chi-\nrurgici in Pronto Soccorso per carenza di materiali necessari ed ele-\nvato rischio di ulteriore contaminazione.\nLa classificazione (schema AO/OTA) delle fratture esposte\nindividua gradi differenti in rapporto all’estensione della breccia\ncutanea, all’interessamento di sottocute, fasce, muscoli e periostio,\nfino alla presenza di rotture dei tronchi arteriosi e nervosi. Essendo\ndiventato di uso comune il termine di frattura ad alta energia a\nindicare lesioni causate da traumi violenti e diretti (major trauma),\nspesso inserite in un contesto di politrauma, sempre scomposte e\ngrossolanamente instabili, costantemente caratterizzate da coin-\nvolgimento dei tessuti molli circostanti anche in assenza di espo-\nsizione, è opportuno ricordare la classificazione di Tscherne, e\nattuare un’attenta sorveglianza per scongiurare una delle sequele\npiù temibili rappresentata dalla sindrome compartimentale: questa\nvera e propria emergenza clinica, che necessita di decompressione\nchirurgica (fasciotomia) è caratterizzata da dolore ingravescente,\ncute lucida e tesa, perdita di sensibilità e motilità, pressione mag-\ngiore di 30 mmHg nelle logge muscolari, in rapporto anche alla\ndiastolica. Lo schema successivo riassume la sequenza delle pro-\ncedure da adottare:\n- stabilizzare il segmento con un fissatore esterno assiale maneg-\ngevole e di rapida applicazione;\n- ricercare il miglior allineamento possibile ripristinando lun-\nghezza e morfologia, senza necessariamente pensare che debba\nessere il trattamento definitivo;\n- valutare, con l’osso riallineato, la reale estensione della esposi-\nzione e la possibilità o meno di una copertura immediata, ovve-\nro la programmazione di un tempo plastico;\n- lavare con soluzione salina tutta la lesione, rimuovendo possi-\nbili agenti inquinanti e frammenti di osso avulsi e/o deperiosta-\nti, e privi di connessioni muscolo-fasciali, estendendo l’apertu-\nra fino a zone sicuramente vitali;\n- conservare i tendini e recentare i muscoli nelle zone annerite,\nsfilacciate, colliquate e non sanguinanti;\n- somministrazione endovenosa di antibiotici (cefalosporine di\n1ª generazione per I e II; aggiunta di aminoglucoside per il III,\npenicillina e aminoglicoside se molto inquinate;\n- non suturare la cute in tensione, piuttosto rimandare a osserva-\nLe fratture esposte 13\nzioni successive, e prevedere Vac-teraphy per favorire la gra-\nnulazione e la risoluzione dell’edema.\nPer le fratture diafisarie di femore, tibia e omero con esposizio-\nne fino al III-A è possibile eseguire un inchiodamento bloccato in\nurgenza, ovvero eseguire una conversione da FEA a chiodo endo-\nmidollare a distanza di tempo variabile in funzione delle condizio-\nni generali e locali.\nNon vi è consenso, infine, circa le lesioni che richiedono\nun’amputazione, in quanto anche gli scores che assegnano punteg-\ngi in funzione delle caratteristiche dell’arto traumatizzato (il più\nnoto è il Mangled Extremity Severity Score, MESS) non sono sicu-\nramente predittivi circa gli esiti a distanza: in generale, è possibi-\nle pensare di salvare un arto se l’ischemia non dura da più di 6–8\nore, le lesioni vascolari sono riparabili, il recupero funzionale\nalmeno ipotizzabile, la compliance del paziente disponibile a più\ninterventi senza un esito favorevole garantito.\ne la sua prevenzione\nLa trombosi venosa profonda (TVP) e la sua complicazione più\ntemibile rappresentata dall’embolia polmonare (EP) sono da\ntempo oggetto di studi e pubblicazioni che hanno condotto alla ste-\nsura di protocolli per quanto riguarda la profilassi e, eventualmen-\nte, la terapia. Se questo vale certamente per la chirurgia ortopedi-\nca maggiore (COM), minore consenso e studi in materia esistono\nin ambito traumatologico, ad esclusione delle fratture del collo\nfemorale. Recentemente, ad opera del Consenso Italiano\nIntersocietario creato da SIOT, OTODI, SIAARTI, SISET e\nFIMMG, è stato pubblicato un documento che contiene indicazio-\nni e suggerimenti in materia, che rappresenta un vero e proprio\npunto di riferimento. Vengono riportate di seguito, pertanto, le\nindicazioni in esso contenute.\nFratture vertebrali amieliche\nVanno distinti due tipi di trattamento: chirurgico e conservativo.\nIl tromboembolismo venoso (TEV) è una complicanza rara ma\ntemibile della chirurgia spinale. Dall’analisi della limitata lettera-\ntura disponibile, l’incidenza di TEV sembrerebbe variare a secon-\nda della presenza di alcuni fattori quali l’entità della chirurgia, il\nperiodo di immobilizzazione, il danno neurologico e l’età del\nDOI: 10.1007/978-88-470-5668-8_4, © Springer-Verlag Italia 2014\n16 4 • Il rischio tromboembolico e la sua prevenzione\npaziente. Il ridotto periodo di allettamento postoperatorio è proba-\nbilmente una delle cause della ridotta incidenza di TEV.\nLa chirurgia della colonna per via posteriore, la più comune, è\nassociata a un’incidenza di TEV molto bassa, per cui un’eventua-\nle profilassi deve avere il minor numero di possibili complicazio-\nLa profilassi farmacologica deve forzatamente confrontarsi con\nil rischio di sanguinamento che, dato il sito anatomico, può dare\nluogo a catastrofici eventi compressivi sul sistema nervoso deri-\nvanti da ematomi peridurali.\nTipologia della profilassi\nÈ suggerita la profilassi meccanica (calze elastiche, CE; compres-\nsione pneumatica intermittente, CPI) in caso di ritardato recupero\ndella deambulazione, per il noto beneficio e l’assenza di compli-\ncanze emorragiche correlate.\nUna profilassi farmacologica (EBPM) è da considerare in caso di:\n- chirurgia prolungata e/o complessa (es. combinata anteriore e\n- pazienti con fattori di rischio.\nTiming e durata della profilassi\nIn assenza di evidenze si suggerisce l’utilizzo di CE dal postope-\nratorio fino al recupero della deambulazione.\nIn caso di profilassi farmacologica è suggerito l’uso di EBPM\nda iniziare nel postoperatorio e proseguire di norma fino al recu-\npero della deambulazione.\nSi attua attraverso l’utilizzo di apparecchi gessati o ortesi specifi-\nche di immobilizzazione del rachide per 60/90 giorni, associate o\nmeno ad allettamento durante il primo mese.\nÈ suggerita la profilassi meccanica con CE.\nLa profilassi farmacologica è suggerita in caso di:\nFratture dell’arto superiore 17\n- ipomobilità in pazienti con fattori di rischio.\nIn caso di profilassi farmacologica è suggerito l’uso di EBPM, da\nproseguire di norma per 30 giorni.\nIl TEV è considerato una complicanza rara dopo frattura dell’arto\nsuperiore e della spalla.\nIl TEV è considerato una complicanza rara dopo chirurgia dell’ar-\nto superiore e non protesica della spalla. In chirurgia protesica\ndella spalla è stata riportata, in uno studio retrospettivo, un’inci-\ndenza dello 0,5% di TVP.\nLa profilassi farmacologica con EBPM è suggerita nella chirurgia\nprotesica della spalla.\nLa profilassi farmacologica con EBPM va considerata nella\nchirurgia non protesica nei pazienti con fattori di rischio.\nche di immobilizzazione.\nUna profilassi farmacologica (EBPM) è suggerita in caso di:\n- ipomobilità in pazienti con fattori di rischio;\n- traumi da schiacciamento.\n18 4 • Il rischio tromboembolico e la sua prevenzione\nIn caso di profilassi farmacologica è suggerito l’uso di EBPM da\nFratture della pelvi e dell’acetabolo\nLa traumatologia della pelvi e dell’acetabolo presenta un elevato\nrischio tromboembolico, sia nelle fratture stabili, a causa dell’al-\nlettamento, sia nelle fratture instabili che richiedono il trattamento\nIn caso di paziente polifratturato il rischio di TEV elevato non\nsi associa, di norma, a un aumento del rischio emorragico. Nel\npaziente politraumatizzato va invece considerato il rischio emorra-\ngico nei primi giorni come prevalente rispetto al rischio TEV e,\npertanto, la profilassi farmacologica del TEV va rimandata alla\nstabilizzazione del quadro emostatico.\nLa chirurgia elettiva del bacino e del femore prossimale (rappre-\nsentata essenzialmente dalle osteotomie e dalla chirurgia oncologi-\nca) presenta un elevato rischio tromboembolico ed è da considerar-\nsi alla stregua della chirurgia protesica dell’anca; pertanto, pur in\nassenza di evidenze, la profilassi farmacologica è suggerita.\nSi suggerisce la profilassi farmacologica con EBPM o fondaparinux.\nÈ da considerare, come ausilio aggiuntivo, l’utilizzo di CE dal\npostoperatorio fino al recupero della deambulazione.\nSi suggerisce l’inizio della profilassi farmacologica nel postopera-\ntorio, proseguendo di norma fino al recupero della deambulazione.\nFratture dell’arto inferiore 19\nLe lesioni stabili, che non necessitano di trattamento chirurgico,\nrichiedono periodi di astensione dal carico oscillanti tra le 3 e le 5\nsettimane e conseguentemente determinano un elevato rischio di\nSi suggerisce la profilassi farmacologica con EBPM.\nÈ da considerare, come ausilio aggiuntivo, l’utilizzo di CE fino al\nrecupero della deambulazione.\nSi suggerisce di proseguire la profilassi fino al recupero della\nL’incidenza di TEV senza profilassi è alquanto variabile in lettera-\ntura (4,3–40%). L’incidenza di TVP totali e TVP prossimali in\npazienti con rottura del tendine d’Achille può arrivare al 36 e al\n7%, rispettivamente. Una metanalisi condotta su 6 studi controlla-\nti randomizzati riporta una riduzione dell’incidenza di TVP asinto-\nmatiche dal 17,1 al 9,6% mediante l’utilizzo di EBPM, senza alcun\nincremento di sanguinamento associato in pazienti con arto infe-\nLa necessità della profilassi del TEV in pazienti sottoposti a chi-\nrurgia elettiva del ginocchio rimane controversa ed è necessario\ndistinguere in questa chirurgia diversi tipi di procedura (maggiore\ne minore) e di durata della immobilizzazione.\nTipologia di profilassi\nSi suggerisce la profilassi farmacologica con EBPM nella chirur-\n20 4 • Il rischio tromboembolico e la sua prevenzione\nSi suggerisce la profilassi farmacologica con EBPM nella chi-\nrurgia minore solo in presenza di fattori di rischio aggiuntivi gene-\nrali o legati alla procedura, come ad esempio l’utilizzo del tourni-\nquet o l’astensione dal carico.\nLa durata della profilassi dovrebbe coincidere con il periodo di\nimmobilizzazione dell’arto. Si suggerisce comunque una durata\ndella profilassi per un periodo non inferiore a 7 giorni.\nIl trattamento conservativo trova sempre meno indicazione, sebbe-\nne apparecchi gessati e ortesi conformate rappresentino scelte pos-\nsibili. In questi casi, in genere, si associano l’immobilizzazione di\nuna o più articolazioni e l’astensione dal carico per periodi oscil-\nlanti tra i 30 e i 60 giorni.\nSi suggerisce di proseguire la profilassi con EBPM fino al recupe-\nro della deambulazione con movimento della caviglia e carico\nDocumenti simili a Guida Tascabile Di Traumatologia


Il grafico freelance è una delle figure professionali più avvantaggiate in questo periodo storico, infatti può guadagnare sia offline che online.\nIl guadagno offline è il “metodo tradizionale”, ossia il classico, e sempre funzionale, “passaparola“. Quando lavori bene, con impegno e soprattutto passione, non potrai che accrescere il tuo pacchetto clienti.\nOggi, i network sono quei sistemi che sviluppano maggiore fatturato. Una buona recensione è la migliore pubblicità che possiamo farci, motivo per cui, anche quando ti imbatterai in un “cliente scomodo”, cercherai di essere sempre rispettoso, professionale e preciso.\nOltre al passaparola puoi proporre il tuo servizio direttamente ad attività commerciali. Dovrai cercare di offrire qualcosa di diverso rispetto alla concorrenza e, soprattutto, non cercare di deprezzare il tuo compenso pur di arrivare ad aggiudicarti il cliente. Segui questo consiglio o te ne pentirai!\nTieni sempre tu il controllo della trattativa. Tra le possibilità dell’offline non ti menzionerò la campagna di volantinaggio o cose similari… non è più tempo!\nLa risorsa maggiore per il grafico freelance è l’opportunità di guadagno che offre il mondo dell’online.\nA tal proposito potrebbe anche esserti utile ascoltare questa intervista che mi hanno fatto di recente.\nAscolta “Trovare clienti con la SEO: intervista a Salvatore Pumo” su Spreaker.\nCome è possibile guadagnare da grafico freelance?\nA mio avviso, chiunque svolga un’attività o una libera professione deve far crescere il proprio brand, anche se “semplicemente” la propria immagine personale.\nPrima di andare avanti, dobbiamo aver chiaro il concetto di branding, per tal motivo vi invito a leggere questo articolo.\nDivulgare se stessi sul web e sul social nel modo corretto ci aiuterà a crescere in un modo o in un altro.\nPossiamo essere contattati da nuovi clienti, ma anche da persone che potrebbero collaborare con noi. Oggi la risorsa N.2, dopo il tempo, sono le persone.\nChi conosce tante persone e ha una buona reputazione può ritenersi ricco. Qualsiasi sarà il suo business, avrà sempre un seguito di seguaci (o fan) ad aiutarlo nella crescita. Alcuni fan lavoreranno per te facendo un buon passaparola, altri diventeranno clienti, altri ancora collaboratori.\nFare personal branding non significa soltanto creare il proprio logo e sito web o, perlomeno, portfolio online ed aspettare che succede qualcosa. Significa creare una identità sul web sempre presente. Il blog personale e i social ci aiutano molto in questo compito! A proposito, leggi i miei consigli sul miglior Hosting .\nScegliamo il social che va meglio per noi e cerchiamo di offrire qualità, tramite consigli, video tutorial, risorse gratuite… il tutto con continuità (strategicamente organizzata). All’inizio non vedremo risultati, ma il tempo ci ripagherà.\nMi ricordo quando cominciai!\nHo creato la mia identità sul web e ho investito in Google ADS (ai tempi Google Adwords) per promuovere i miei servizi, allo stesso tempo, ho iniziato a pubblicizzarmi su Facebook. Ho ottimizzato, in ottica SEO, le mie landing page (pagine di atterraggio per le mie sponsorizzate) e, di conseguenza, ricevetti sempre più richieste di preventivo per i servizi che spingevo maggiormente.\nA poco a poco, dopo un’infinità di test, sono riuscito a migliorare il mio tasso di conversione. I test, sono la chiave del successo, non si può ottenere un risultato ottimale da subito… Può dipendere da un’infinità di fattori, dal livello tecnico, come la velocità di caricamento della pagina, o dalla user experience (un semplice cambio di posizione o di colore di un pulsante avrebbe fatto la sua notevole differenza).\nIn seguito quelle pagine di atterraggio (ribadisco, con modifiche su modifiche) hanno ottenuto ottimi risultati, in ottica SEO.\nQuindi ho ridotto il budget su Google per riversarlo sui Social e sul link building.\nCi vuole molta analisi dei dati e tanta pazienza. Non puoi ottenere risultati subito.\nCol tempo correggerai il tiro sempre di più e avrai le tue soddisfazioni.\nSe vuoi approfondire leggi questo articolo sul personal branding.\nUna delle piattaforme più conosciute è Fiverr.com, la piattaforma n.1 al mondo per freelance.\nIn questo portale potrai offrire la tua consulenza al costo che preferisci. Ti scontrerai con tanta concorrenza, e troverai servizi come quello di logo design al prezzo di 12$, ma anche a 20$, a 60$ e a 500$ e anche più.\nAll’inizio, che non hai recensioni, dovrai inserire un prezzo più competitivo, poi potrai incrementarlo. C’è anche la versione PRO, dove i freelance sono verificati ed il costo del loro servizio è decisamente più in linea con gli standard del mercato (per un logo design si va dai 350$ ai 1,800$).\nSu Fiverr puoi offrire vari servizi di grafica:\nBrochure e poster design\nDi recente nella piattaforma è stata attivata anche la lingua in italiano. Soltanto i pacchetti (GIG) li troverai in lingua inglese, ma al di sopra, troverai un pulsante che traduce con Google translate (ne vale la pena provare, è la migliore piattaforma).\nHo preparato una guida fantastica su Fiverr e su come funziona, troverai anche consigli vari per come vendere i tuoi servizi e guadagnare online grazie alla piattaforma.\nLeggi la guida su Fiverr\nCome piattaforme per freelance possiamo annoverare Upwork.com, in cui vengono messe in comunicazione Aziende e professionisti. O più semplicemente dove il singolo freelance viene ricercato per un lavoro di grafica (e non solo).\nL’azienda, o il professionista che commissiona il lavoro, richiederanno i vari preventivi e sceglieranno in base a recensioni, prezzi e profilo.\nTwago.it è senza dubbio il migliore, ma possiamo annotare Addlance.com, Prontopro.it, Fazland.com, Guru.com, link2me.it, tutti molto simili, distinguibili da piccole differenze, ma tutti potenzialmente buoni per lavorare online.\nRicordo quando mi iscrissi su Pronto Pro, mi vennero offerti dei crediti dalla piattaforma gratuitamente, inviai un preventivo solo, tanto per testare.\nBene… non ci creaderai, ma il cliente accettò!\nGuadagnai le mie prime 500€ su Pronto Pro, tuttavia per quel tipo di servizio avevo un portfolio notevole ed alla spalle un social che mi mostravano esperto agli occhi del cliente.\nMentre per altri servizi, nonostante un più che ragguardevole portfolio lavori, non venni mai scelto per via del prezzo decisamente più alto della media.\nMa ci può stare! Del resto dobbiamo fare una scelta. Che tipo di cliente vuoi?\nLa mia risposta, oramai da anni, è: un cliente che si affida al 100% al professionista e vuole solo pagare per aver offerto il migliore dei servizi.\nSi lo so… perderò tanti lavori, ma non importa, quello che realmente conta è essere soddisfatti del lavoro che si fa, anche in termini di compenso. Fa bene a noi stessi!\nUn altro modo di guadagnare online è tramite le piattaforme contest. La più conosciuta è 99designs.it, ma c’è anche Starbytes.it e tante altre.\nSupponiamo che l’Azienda Pinco Pallo deve rifare il logo, allora il titolare, o chi per lui, inserisce nel portale il progetto con le varie linee guida (sotto suggerimento del sito), imposterà anche il budget da spendere, partendo da un minimo che impone la piattaforma e potrà ricevere le varie bozze dei designer che parteciperanno al contest.\nPiù il premio inserito sarà cospicuo, maggiori saranno i designer che parteciperanno. Quindi per l’azienda Pinco Pallo sarà un bene offrire un prezzo maggiore per il servizio.\nLo stesso vale per il designer che, se vincerà, si aggiudicherà un premio più incentivante. Ovviamente, come rovescio della medaglia, dovrà confrontarsi con molta più concorrenza. La scelta deve avvenire entro la scadenza del contest, pre-stabilita a priori.\nIl marketplace online è il metodo più diffuso tra i creativi grafici. Consiste in una piattaforma dove iscrivendoti, avrai la possibilità di caricare le tue creazioni e guadagnare sulle vendite, detraendo una commissione per il portale.\nPotrai caricare, file vettoriali, PSD (file di photoshop), pattern, texture, icone, font, mockup, layout grafici (come biglietti da visita, flyer, magazine, cartoline, inviti) e tanto altro. Ne esistono parecchi di portali di questo tipo, i più conosciuti sono: Creativemarket.com, Freepik.com e Graphicriver.net (della famiglia Envato).\nSe hai la passione della fotografia puoi anche utilizzare le banche fotografiche, chiamate “Photostock” come Shutterstock.com o Istockphoto.com. Andando nella sezione in italiano dei portali, troverai nel menu una voce per rivendere le tue fotografie.\nQuindi datti da fare ed inizia subito a fare 4 scatti creativi o anche molto più semplici, per esempio su sfondo bianco.\nL’Affiliate marketing è la moda del momento. Questa tendenza nasce dal fatto che dando sempre più valore al fattore tempo (risorsa che non possiamo accrescere, ti rimando all’utilissimo articolo di time management), si cerca di guadagnare tramite la rendita passiva, ossia guadagnare in modo automatico. Cioè percepire denaro anche quando non si sta effettivamente lavorando.\nPer riuscire ad ottenere questo, tanto desiderato, “guadagno automatico” bisogna affiliarsi a determinati portali.\nNe esistono di tutti i tipi e per tutti gusti, ma noi tratteremo quelli relativi al mondo del design.\nMolto conosciute sono le affiliazioni con Envato o con Adobe.\nBasta iscriversi al programma di affiliazione e seguire le istruzioni. Questi portali vendono grafiche, vettoriali, pattern, texture, software e così via (sono dei marketplace, come quelli sopra citati). Se l’utente acquista una risorsa tramite un link che hai generato dal programma di affiliazione otterrai una percentuale.\nQuindi come può un grafico freelance generare guadagno automatico?\nPer esempio, utilizzando il proprio blog, dove parlerà di risorse vettoriali e successivamente indirizzerà l’utente, tramite un link di affiliazione, alla risorsa da acquistare.\nOppure mi affilio ad Adobe e metto un banner nella sidebar del mio blog. Se un utente, cliccherà sul banner per ottenere immagini gratuite per un mese, finirà in una pagina di registrazione tramite il mio link di affiliazione.\nIo guadagnerò mese per mese la mia percentuale di affiliazione quando l’abbonamento verrà riconfermato.\nQuindi creare un blog con contenuti di qualità (ritorno al discorso di fare personal branding), seguendo tecniche SEO, ci permette di posizionarci in prima pagina sui motori di ricerca (oppure con pubblicità sui social) e quindi ricevere tante visite alla nostra pagina di “affiliazione”.\nFaccio un altro esempio di affiliazione per un grafico freelance: supponiamo che nel nostro blog si parla di news di grafica e magari di nuovi accessori multimediali utili per il graphic designer.\nQuindi, facciamo un articolo sulle tavolette grafiche e dopo aver descritto tutte le potenzialità e i lati positivi, stilo una lista di tavolette con un buon prezzo e tante buone recensioni, segue, dunque, un link ad Amazon dove potrai direttamente acquistarle (a proposito ti consiglio questa tavoletta ).\nE bene, Amazon ti pagherà la commissione sui vari acquisti.\nIl prezzo per l’utente è sempre il medesimo, anche se in offerta, l’unica cosa che cambia è che a noi verrà riconosciuta una percentuale di guadagno stabilita dal portale di affiliazione.\nNon Male! Molti marketer “campano” di questo e guadagnano anche molto bene.\nAttenzione, prima di andare avanti vorrei sottolineare una cosa importante. Se sei un grafico che sa fare il suo lavoro e cerca la sua opportunità online, come hai visto e come continuerai a vedere, potrai soltanto che scegliere, tuttavia devi tener conto che dovrai obbligatoriamente arricchire le tue skill, ossia le tue competenze.\nSe ti alletta l’affiliazione, dovrai imparare a scrivere nel tuo blog, quindi devi conoscere le tecniche copywriting e, almeno, la SEO onpage. Col tempo diventarai sempre più esperto e il tuo blog avrà sempre più visibilità e quindi traffico che ti aiuterà a vendere in affiliazione. Altrimenti, se non vuoi fare il blog, devi imparare a creare ADS e landing page. E sinceramente all’inizio non te lo consiglio potresti perdere parecchio budget.\nSe invece vorrai aderire a quei portali per freelance vendendo il tuo servizio, dovrai essere bravo a comunicarlo e quindi devi conoscere, anche questa volta, il copywriting. Nel web il copywrithing è necessario come respirare. Inoltre, se sei riuscito con il testo (e portfolio) a farti inviare una richiesta, dovrai anche saper trattare col cliente, soprattutto se ti chiede un servizio diverso da quello che proponi. Conoscere le tecniche di vendita è fondamentale tanto offline quanto, se non di più, online.\nAnche qui siamo in un terreno fertile. La vendita di infoprodotti penso sia nel suo massimo storico.\nLo dice la stessa parola, è un prodotto che ci offre delle informazioni o, più in generale, conoscenze, in formato digitale.\nIl PDF lo conosciamo tutti. L’ibook è un libro in versione digitale. L’infografica è una grafica che, tramite il suo design ricco di icone grafiche, ci offre informazioni su determinati argomenti.\nIl video corso è una sequenza di video che ti permettono di imparare una competenza nuova, offrendo informazioni in modo teorico ma soprattutto pratico.\nIl podcast è una traccia audio o un video che racconta un contenuto (in questo caso informativo). A volte è semplicemente la registrazione della lettura di capitoli di un libro.\nCome vendere infoprodotti per un grafico freelance?\nDirei abbastanza semplice! Un grafico che ha abbastanza padronanza con i programmi di grafica, potrebbe vendere dei videocorsi su come utilizzare alcuni software. Oppure potrebbe vendere un corso su come fare fotoritocchi su certe immagini, o come realizzare un logo.\nTutto sta nella nostra fantasia e, ovviamente, nelle nostre capacità e conoscenze.\nSe non vuoi creare una piattaforma per l’e-learning, puoi sempre utilizzare Teachable o Gumroad (io li uso entrambi). Oppure puoi scegliere il potere di Youtube, considerato ad oggi il secondo motore di ricerca. Quindi offrire video di qualità e guadagnare in base alle visualizzazioni del tuo canale. Ricordo che lo youtuber è un lavoro che rende ed anche parecchio! (ma solo a certi livelli). A proposito se vuoi vedere video tutorial per creare effetti con photoshop segui il mio canale.\nSe non hai idee su che tipo di contenuti creare, non ti scoraggiare naviga e osserva… Vuoi stimolare la creatività? Allora leggi questo articolo su come un grafico freelance può stimolare la creatività.\nUn altro modo per guadagnare da grafico freelance e che non può e non deve mancare è il print on demand. Perchè dico che non deve mancare?\nPerché è un business pennellato per un grafico, oltre a permetterti un guadagno automatizzato.\nOgni grafico che esiste nel mondo, almeno una volta nella sua vita, ha pensato di lanciare una linea di tshirt con la sua grafica.\nIl print on demand consiste proprio in questo.\nQuindi crei la tua grafica, un’illustrazione, un logo o anche una una semplice frase, con uno stile che permette di distinguerti.\nA quel punto potrai scegliere tra un’infinita di siti che si occupano di POD (print on demand), tra i più famosi ci sono:\nQuesti siti si occuperanno di caricare le tue grafiche e scegliere i soggetti su cui poter essere stampati, come tshirt, canotte, felpe, ma anche zaini, tazze, cuscini, quadri e tantissimo altro.\nIn alcuni si questi siti avrai così a disposizione di un ecommerce personale che mostrerà online tutto il tuo catalogo, in altri avrai un database di prodotti da integrare in un tuo sito ecommerce (quindi utilizzando shopify o wordpress o prestashop ecc…).\nLa cosa più bella di tutto questo è che quando l’utente atterrerà nel tuo catalogo e acquisterà il prodotto, l’ordine sarà inviato direttamente al customer service della piattaforma che ti ospita, quindi prepareranno la stampa e si occuperanno anche della consegna.\nA te, arriverà la percentuale stabilita di guadagno sull’ordine, direttamente nel tuo conto corrente.\nOvviamente ogni sito ha vantaggi e svantaggi su altri. Stampa migliore, tempi di consegna più rapidi, prezzi migliori per gli acquirenti, percentuali di guadagno migliori per te.\nConsiglio di testarli con qualche stampa!\nDovrai pensare soltanto alla divulgazione del tuo catalogo online, tramite sponsorizzate social possibilmente. Ma la cosa più figa è che una volta che trovi la tua nicchia e inizi a guadagnare, dovrai solo ottimizzare il target e pensare ad una nuova nicchia facendo diventare il tuo guadagno automatizzato anche scalabile!\nPer concludere la panoramica, vorrei rispondere ad una domanda:\nLa domanda è un pò generica, per avere la risposta precisa dobbiamo distinguere la figura del grafico con busta paga, dal grafico freelance.\nPartiamo dallo stipendio di un grafico dipendente.\nNon tutti i tipi di grafici guadagnano allo stesso modo, ovviamente dipende dall’azienda per cui lavorano e da altri fattori.\nPer esempio lo sapevate che un grafico 3D guadagna di più di un grafico editoriale (che si occupa prettamente di impaginazione).\nIniziamo dal gradino più basso: lo stagista guadagna circa 500€ al mese.\nSuccessivamente abbiamo l’apprendista grafico o anche junior graphic designer (da 0 a 3 anni di esperienza) che guadagna mediamente 900€ mensili.\nPoi passiamo alla mansione effettiva da grafico, dove siamo circa sui 1.500€ mensili. Mentre il grafico 3D sui 1.700€ mensili.\nProcediamo con chi ha tanti anni di esperienza quindi parlo del senior (10/20 anni di carriera), dove lo stipendio si aggira ai 1.800€ mensili.\nL’Art Director, può arrivare anche fino ai 2.300€ mensili.\nInfine ci sono 2 figure che hanno un cachet più privilegiato, anche perché richiedono delle competenze superiori.\nL’UX (user experience) Designer e il Game designer, il primo può arrivare fino ai 2.600€, mentre il secondo anche fino ai 3.000€ mensili… non male per un dipendente.\nPer quanto riguarda il grafico freelance, secondo le ultime stime statistiche (prese dal sito jobbydoo.it), siamo sui 2.200€ mensili.\nOvviamente è troppo generico questo valore. Dipende da grafico a grafico.\nMa ritengo che essendo un’attività imprenditoriale a tutti gli effetti e, come tutte le attività di impresa, ha la possibilità di diventare scalabile. Secondo la mia esperienza, anche sulla mia pelle, un grafico freelance può arrivare tranquillamente a 3.000€ mensili e anche molto di più, ma sicuramente deve lavorare il doppio di un grafico con busta paga (sempre finché non automatizza il sistema, diventando così un vero e proprio imprenditore della sua attività).\nTi assicuro che questa cifra un grafico la può guadagnare serenamente da casa, soltanto avviando almeno 3 o 4 delle possibilità lavorative che ho spiegato in questo articolo.\nPartita Iva per Grafico freelance\nInfine, se iniziamo a guadagnare come grafico freelance è ovvio che bisogna anche pagare le tasse, quindi facciamo un piccolo accenno alla parte fiscale.\nCome sempre, consiglio di chiedere ad un commercialista, io riporto, in questo articolo, solo la mia esperienza.\nSe sei un dipendente ovviamente non dovrai aprire nessuna partita iva (tranne se fai entrambe le cose). Mi riferisco solo a chi ha scelto di fare il grafico freelance.\nIl regime migliore per iniziare è senza dubbio il forfettario: avrai una tassazione inferiore rispetto ad altri regimi fino ad una soglia massima di 65.000 € annuali.\nIl codice ateco per il grafico è il 74.10.29 “Altre attività dei disegnatori grafici” usato per grafici ed illustratori.\nIl coefficiente di redditività è il 78%. Quindi pagherai le imposte del 5% (per i primi 5 anni, poi passeranno al 15%) sul 78% del tuo fatturato annuale.\nSarai così iscritto alla Gestione Saparata INPS e pagherai contributi del 25,98%. Considera che la gestione separata ti permetterà di non pagare tasse se non fatturerai. I contributi da pagare sono calcolati solo se effettivamente guadagni.\nAttenzione alla scelta del commercialista… è sempre una questione delicata e dove la fiducia è alla base.\nIo mi sono affidato a Fiscozen, una piattaforma online che ti permette di gestire la tua fiscalità online, con il loro continuo supporto (sia su chat, per email ma soprattutto telefonica).\nAl momento mi sento di consigliare la piattaforma, quindi ti inserisco un link che ti permetterà di acquistare la loro consulenza annuale a 249€ + iva all’anno anzichè a 299€ + iva all’anno.\nOttieni lo sconto su Fiscozen.\nNon farti influenzare negativamente!\nSe oggi, ti soffermi qualche minuto in più su Facebook o su Youtube, troverai sponsorizzate con qualsiasi tipo di Guru che vuole insegnarti qualcosa, anche come diventare ricco o come fare soldi facilmente.\nTi “regalerà” 4 video corsi, dove saggerai le sue competenze, in cambio della tua email o del tuo numero di telefono. Successivamente verrai indirizzato, tramite email marketing ad un funnel ad Hoc. Alla fine del percorso (dell’imbuto) dovrai acquistare il video corso, a volte anche piuttosto caruccio (dai 300€ ai 3.000€).\nQuesta pratica al 97% permetterà a lui di arricchire (grazie al guadagno automatizzato) e a te di imparare 4 cosette. Purtroppo il sistema raramente è duplicabile.\nDipende, infatti, da fattori differenti!\nQuesto perché non sono solo le conoscenze a farci arrivare a certi risultati, ma qualcosa che hai dentro… una determinazione continua e tenacia nonostante gli scoraggiamenti… direi un vero e proprio fuoco che arde e che devi alimentare giornalmente, ricordando a te stesso, chi sei, o meglio, chi vuoi essere, altrimenti si spegnerà.\nNon pensare che solo le persone di talento possono arrivare a fare questo.\nSe così fosse tutte le persone di talento sarebbero ricche, famose o di successo.\nNoi grafici freelance, a differenza degli altri Guru milionari, non faremo arricchire nessuno, ma possiamo offrire, con i nostri servizi mirati, grandi migliorie alla comunicazione dei nostri clienti.\nOppure possiamo mettere a disposizione articoli, consigli, tutorial o video corsi e quindi daremo una grande mano a chi vuole seguire le nostre stesse orme!\nA tal proposito, se vuoi comprendere i segreti del fotomontaggio con photoshop, ti consiglio di visionare questa pagina in cui introduco il mio corso professionale.\nPotrai campare più che dignitosamente tra creatività e qualche caffè di troppo.\nTrascorrerai qualche notte insonne per un progetto da consegnare, ma fiero e felice di essere li… a farlo!\nPer concludere vorrei dire a qualsiasi grafico o aspirante tale:\n“Non rassegnarti, se mandi curriculum e non vieni chiamato… Datti sempre da fare, ma sempre, sempre!\nProva tutte le idee che ti vengono in mente. Mettile in pratica… e riprova.\nCome dice Stephen Covey nel libro “Le 7 regole per avere successo“: la differenza tra una persona di successo e una persona qualsiasi, sono il numero di cose terminate, quindi la tenacia nel portare a termine le proprie idee nonostante scoraggiamenti o difficoltà, che sono inevitabili quando ci imbattiamo in qualcosa di nuovo.\nIl web ci aiuta molto a documentarci su tutto… e come vedi da questo articolo, anche a guadagnare.\nRicordati che sei molto di più di ciò che credi di essere!”\n… e come dice Ralph Waldo Emerson:\nGiacomo Mariotti 6 Gennaio 2021 al 18:49 - Rispondi\nOttimo spunto per partire\nSalvatore Pumo 6 Gennaio 2021 al 21:56 - Rispondi\nGrazie del feedback Giacomo!\nAdriana 11 Gennaio 2021 al 19:09 - Rispondi\nSuper esaustivo :-)\nSalvatore Pumo 12 Gennaio 2021 al 10:13 - Rispondi\nstefania 13 Ottobre 2021 al 12:32 - Rispondi\nOttimo articolo, davvero, completo e con nomi e recensioni su siti che aiutano molto ad uscire dal labirinto del web., mo vediamo\nSalvatore Pumo 14 Ottobre 2021 al 08:11 - Rispondi\nGrazie mille Stefania… in bocca al lupo 😉


“STREET ART. La rivoluzione nelle strade” domenica 3 febbraio a IN BOCCA AL LIBRO | Joy's Pub\n« COLFISCHIOSENZA il 2 febbraio al Joy’s Pub di Bari\n“EL DIABLO BLANCO” sabato 9 febbraio in concerto @Joy’s Pub »\n“STREET ART. La rivoluzione nelle strade” domenica 3 febbraio a IN BOCCA AL LIBRO\nL’appuntamento culturale IN BOCCA AL LIBRO organizzato dal Joy’s Pub presenta domenica 3 febbraio Street art. La rivoluzione nelle strade (BEPRESS ed.). di Ennio Ciotta, che sarà accompagnato nell’occasione da una proposta culinaria “da strada” come l‘HAMBURGER.\nBasterà alzare la testa al cielo mentre si cammina per strada in città per rendersi conto che non siamo più soli. Gli angoli e i muri si riempiono di figure dalle sagome familiari e interessanti pronte a rubare la nostra attenzione anche solo per un attimo. Ci sono scritte, slogan, stencil, poster, stickers che ci seguono ovunque. Stanno cercando di dirci qualcosa? Cosa sta succedendo? Con la street art l’arte scende in strada trasformando gli angoli della quotidianità in beni comuni dal tono familiare e accattivante. Le città si trasformano in vetrine dalle possibilità illimitate. La strada è viva. La rivoluzione parte dalla tecnica, veloce, strappata e piena di adrenalina, indispensabile per comunicare messaggi chiari e indelebili. Messaggi che dai muri entrano nel cervello e nel cuore. Una vera e propria rivoluzione raccontata dai protagonisti della scena italiana attraverso dialoghi, racconti e immagini. Ennio Ciotta analizza e fotografa questa urgenza artistica, sociale, culturale e antropologica in maniera lucida e disincantata. Street art: la strada e l’arte sono di tutti.\nConduce la serata con l’autore Maria Angela Lacalamita (redattrice Controradio).L’autore ENNIO CIOTTA Giornalista (Nuovo quotidiano di Puglia, Coolclub, Pulp) scrittore, critico musicale e dj da oltre quindici anni vive e analizza dall’interno gli ambienti controculturali. Con suoi articoli supporta principalmente il do it yourself, la tutela dei beni comuni, l’ecologia radicale e i movimenti underground.\nPubblicato in In Bocca al Libro | Tag: 3 febbraio 2013, bari, Birra, Birra senza glutine, Birrerie, cultura, degustazione, eventi, Guinness, Guinness a Bari, in bocca al libro, irish, irish pub, joy's, joy's pub, libri, locali, locali a bari, locali notturni, poet's corner, popolare, presentazione libri, pub, pub a bari, pub bari, spazio culturale, Street art, Tennent's Super, tradizioni culinarie, vita notturna, Young Bitter


LEGGI ANCHE: Rosmarino e mal di testa che c'azzeccano? Si tratta di un rimedio...\nHome » Chiedilo alla Nonna » Mani screpolate e tagliate dal freddo? Ecco i rimedi da prov…\nIn inverno, a causa del freddo, è normale avere le mani screpolate e secchissime, ma ci sono dei rimedi naturali (tutti da provare) per averle di nuovo morbidissime!\nLe mani sono una parte del corpo che talvolta si tende a sottovalutare. In inverno, a causa degli sbalzi di temperatura subiscono dei continui traumi che, se accompagnati al contatto di prodotti chimici, rischiano di diventare molto fastidiosi. Di conseguenza compaiono tagli, screpolature e arrossamenti.\nPer evitare che ciò accada, coccolatele con trattamenti lenitivi e protettivi a base di prodotti naturali e con scrub fai da te: così non avrete più mani screpolate! Fortunatamente, ci sono anche diversi rimedi naturali per le mani screpolate, che aiutano a far tornare la pelle morbida, elastica e sana. Vediamo quali sono!\n-Per proteggere al meglio le mani usate una crema protettiva tutte le mattine prima di uscire di casa. Questo vi aiuterà a creare una barriera protettiva contro il freddo, soprattutto durante le prime ore del mattino. Quando uscite, inoltre, indossate sempre dei guanti di lana o pile e per lavare i piatti o fare le faccende domestiche non dimenticate quelli di gomma.\n-Poi, la prima cosa da fare per evitare che la pelle delle mani si secchi troppo è utilizzare dei detergenti delicati. Usate un sapone liquido oleoso, oppure una saponetta vegetale. Evitate i detergenti antibatterici se non sono strettamente necessari e cercate di non lavare troppo spesso le mani.\n-Quando la pelle della mani arriva a screpolarsi, o addirittura ad avere dei tagli in superficie vuol dire che deve essere nutrita in profondità. La crema deve essere molto nutriente e a base di prodotti oleosi o grassi come ad esempio gli oli o i burri estratti da mandorle o karitè. Una buona abitudine prevede che la crema venga applicata ogni volta che si ci lava le mani o prima di ogni sbalzo termico.\n-Proprio come si fa con la pelle del viso, anche per nutrire quella delle mani si possono utilizzare degli impacchi e delle maschere. Ad esempio, potete frullare la polpa di un avocado, dello yogurt bianco e un po’ di miele e applicare il composto sulle mani screpolate, lasciandolo in posa per 15-20 minuti. Se le mani sono molto arrossate, potete immergerle per un quarto d’ora o più in un infuso tiepido di camomilla e calendula.\n-Se avete la mani secche, ma non ci sono dei tagli, fate uno scrub delicato con zucchero e olio di mandorle. Massaggiate delicatamente e lasciate agire per circa quindici minuti. Infine, sciacquate e massaggiate con dell’acqua ai fiori arancio per lenire e idratare.\n-Se ci sono dei tagli o delle ferite sulle mani mettetele a mollo in acqua tiepida, olio di oliva ed essenza di lavanda. Massaggiate delicatamente le dita e il resto delle mani in modo da far assorbire meglio il prodotto. Dopo questo massaggio rilassante massaggiate un po’ di gel all’aloe vera sulle cuticole e sulle ferite così che possano rimarginarsi più in fretta.\nCome fare una crema per mani secchissime\nSe ve la cavate con lo spignatto, inoltre, potete anche realizzare comodamente a casa vostra una buona crema idratante e lenitiva fai da te. Tra i migliori ingredienti da usare, troviamo sicuramente limone e malva. Ecco l’occorrente:\n-25 g di oleolito di limone\n-25 g di oleolito di malva\n-2 g di burro di karitè\n-40 g/ml di idrolato di camomilla\n-4 g di glicerina vegetale\n-1 g di amido di riso\n-2 g di lanolina anidra\n-2 g di cera d’api vergine\nPer quanto riguarda la preparazione, all’interno di un pentolino mettete due ciotoline separate: in una verserete la cera ed il burro e nell’altra l’idrolato e la glicerina.Quando entrambe le soluzioni avranno raggiunto la temperatura di 35°C, potrete unire gli ingredienti mescolando lentamente, per poi lasciar raffreddare per qualche ora, e il gioco è fatto!


Balsamo Volumizzante Protettivo Biofficina Toscana – Naturalmente Erboristeria\nBalsamo Volumizzante Protettivo Biofficina Toscana quantità\nCOD: 0069 Categorie: Balsamo, Biofficina Toscana, Styling capelli Tag: districante, morbidezza, volumizzante\nBiofficina ha voluto offrire una risposta naturale alle diverse esigenze dei capelli con una particolare attenzione anche per uno styling bio naturale. Ha così formulato una gamma di prodotti innovativi con estratti brevettati Uviox®-Oleox® da materie prime bio toscane, pregiate materie prime bio locali, principi scientificamente avanzati ed un’unica caratterizzante delicata profumazione che permane sui capelli. Sono prodotti efficaci da soli ma pensati per agire in sinergia tra di loro per una protezione dei capelli da agenti naturali e chimici (sole, smog, loro, calore di phon e piastre) e una loro completa cura con effetti duraturi nel tempo. Uviox® è un prodotto ottenuto da vinacce fresche di uva rossa, selezionate tra le più ricche in biofenoli e provenienti da agricoltura biologica certificata. Assicura un elevato potere antiossidante grazie all’elevata solubilità in acqua ed alla stabilità dei biofenoli che lo compongono. Le molecole contenute sono anche attive nell’inibizione delle metalloproteinasi MMP2 responsabili della degradazione del Collagene e di altre proteine come l’elastina. Oleox® bioliquefatto di olive verdi, le cui molecole hanno una spiccata attività antiossidante. Oleox® contiene un’elevatissima concentrazione di biofenoli capaci di contrastare i danni causati dai radicali liberi rafforzando i sistemi di difesa endogeni ed anche di svolgere un’azione protettiva per la pelle contro l’irraggiamento UVB agendo come filtro solare. Il balsamo protettivo volumizzante è stato formulato per nutrire, proteggere e volumizzare il capello senza appesantirlo, lasciandolo leggero, morbido e voluminoso, pronto per i successivi trattamenti di styling bio.\nModo d’uso: applicare sulle lunghezze dei capelli dopo lo shampoo, lasciare agire almeno per 1 minuto e risciacquare con cura.