Leucemia linfoblastica acuta – Varglex\nLeucemia linfoblastica acuta (ALL) è un tumore del sangue che formano le cellule del midollo osseo. Globuli bianchi immaturi anormali (linfoblasti) riempiono il midollo osseo e la fuoriuscita nel flusso sanguigno. La produzione di cellule del sangue normali è influenzata causando anemia, problemi di sanguinamento e infezioni. I bambini con leucemia linfoblastica acuta hanno una buona probabilità di una cura con il trattamento.\nLeucemia è un tumore delle cellule del midollo osseo (le cellule che si sviluppano in cellule del sangue).\nIl cancro è una malattia delle cellule del corpo. Esistono molti tipi di cancro che derivano da differenti tipi di cellule. Che tutti i tumori hanno in comune è che le cellule tumorali sono anormali e non rispondono a meccanismi di controllo normali. Un gran numero di cellule tumorali accumulano perché si moltiplicano 'fuori controllo', o perché vivono molto più a lungo rispetto a quelle normali, o entrambi.\nCon la leucemia, le cellule cancerose nel midollo osseo si riversano nel flusso sanguigno. Ci sono diversi tipi di leucemia. Maggior parte dei tipi derivano da cellule che normalmente si sviluppano in cellule bianche del sangue. (La parola leucemia deriva da una parola greca che significa 'sangue bianco'.) Se si sviluppa la leucemia, è importante sapere esattamente che tipo è. Questo perché le prospettive (prognosi) e trattamenti vari per le diverse tipologie. Prima di discutere i diversi tipi di leucemia può essere utile conoscere alcune nozioni di base su cellule del sangue normali e come sono fatti.\nGlobuli rossi (eritrociti). Questi fanno il sangue di un colore rosso. Una goccia di sangue contiene circa cinque milioni di globuli rossi. I globuli rossi contengono una sostanza chimica chiamata emoglobina. Questo si lega all'ossigeno e prende ossigeno dai polmoni a tutte le parti del corpo.\nLeucemia linfoblastica acuta. Il resto di questo opuscolo è solo circa leucemia linfoblastica acuta.\nCellule del sangue sono fatte nel midollo osseo da parte di cellule 'staminali'. Il midollo osseo è il materiale morbido 'spugnosa' nel centro di ossa. Le grandi ossa piatte, come il bacino e sterno (sterno), contengono il midollo osseo più. Per rendere le cellule del sangue costantemente avete bisogno di un midollo osseo sano. È inoltre necessario nutrienti dalla dieta, tra cui ferro e alcune vitamine.\nLe cellule staminali sono cellule primitive (immaturo). Ci sono due tipi principali di midollo osseo - cellule staminali mieloidi e linfoidi. Questi derivano da ancora più primitivo 'pleuripotent' cellule staminali comuni. Le cellule staminali si dividono continuamente e producono nuove cellule. Alcune nuove cellule rimangono come le cellule staminali e gli altri passano attraverso una serie di stadi di maturazione ('precursore' o cellule 'Blast') prima di formare in cellule del sangue mature. Cellule mature del sangue vengono rilasciati dal midollo osseo nella circolazione sanguigna.\nCellule killer naturali che aiutano anche a proteggere contro l'infezione.\nQual è il sangue normale fatta di? Induzione fase di remissione.\nSi fanno milioni di cellule del sangue ogni giorno. Ogni tipo di cellula ha una durata di vita prevista. Per esempio, globuli rossi normalmente durano circa 120 giorni. Alcuni globuli bianchi ultimi a poche ore o giorni, mentre alcune durano più a lungo. Ogni giorno milioni di cellule del sangue muoiono e sono ripartiti alla fine della loro durata di vita. Vi è normalmente un sottile equilibrio tra il numero di cellule del sangue che si fanno, e il numero che muoiono e sono ripartito. Vari fattori contribuiscono a mantenere questo equilibrio. Ad esempio, alcuni ormoni nel flusso sanguigno e prodotti chimici nel midollo osseo chiamato 'fattori di crescita' aiutano a regolare il numero di cellule del sangue che sono fatti.\nLeucemia linfoblastica acuta - 'ALL'.\nLeucemia linfatica cronica - 'CLL'.\nLeucemia mieloide acuta - 'AML'.\nLeucemia mieloide cronica - 'CML'.\nCi sono vari 'sotto-tipi' di ciascuna di queste. Inoltre ci sono alcuni altri tipi rari di leucemia. La parola:\n'Cronica' significa persistente o permanente. Quando si parla di leucemia cronica la parola significa anche che la malattia si sviluppa e progredisce lentamente (anche senza trattamento).\nIl resto di questo opuscolo è solo circa leucemia linfoblastica acuta.\nChe cosa è la leucemia linfoblastica acuta?\nLeucemia linfoblastica acuta (ALL) è una condizione in cui il midollo osseo fa un gran numero di linfociti anomali immaturi. Le cellule immature sono chiamati linfoblasti. Ci sono vari sottotipi di tutti. Ad esempio, i linfoblasti anomali possono essere B o linfociti T immaturi. I linfoblasti anomali continuano a dividersi e moltiplicarsi, ma non maturano in linfociti adeguati. Tipicamente, TUTTO sviluppa abbastanza rapidamente (acutamente) e diventa rapidamente peggio (più di un paio di settimane o giù di lì), se non trattata.\nChi ottiene leucemia linfoblastica acuta?\nTutti possono verificarsi a qualsiasi età, ma circa 6 in 10 casi si verificano nei bambini. È la forma più comune di leucemia a colpire bambini (anche se è una malattia rara). Essa si verifica in circa 450 bambini nel Regno Unito ogni anno. Essa può verificarsi a qualsiasi età durante l'infanzia, ma più comunemente si sviluppa tra i quattro e sette anni tra. Ragazzi sono più comunemente colpiti rispetto alle ragazze.\nÈ meno comune negli adulti. Essa colpisce circa 200 adulti nel Regno Unito ogni anno. L'età media di un adulto con ALL è di 55 anni.\nQuali sono le cause leucemia linfoblastica acuta?\nIl midollo osseo, cellule staminali e la produzione delle cellule del sangue. Consolidamento (intensificazione) fase.\nUna leucemia è pensato di iniziare prima da una cellula anomala. Ciò che sembra accadere è che alcuni geni essenziali che controllano come le cellule si dividono, si moltiplicano e muoiono danneggiati o alterati. Questo rende la cellula anormale. Se la cella anomala sopravvive può moltiplicare 'fuori controllo' e svilupparsi in una leucemia.\nNella maggior parte dei casi di tutti, la ragione per cui un linfocita immaturo diventa anormale non è noto. Ci sono alcuni "fattori di rischio" che aumentano le probabilità di sviluppare la leucemia, ma queste rappresentano solo un piccolo numero di casi. I fattori di rischio noti per tutti sono le radiazioni ad alto dosaggio (per esempio, la radioterapia precedente per un'altra condizione) e l'esposizione al benzene chimico.\nAlcune condizioni genetiche possono aumentare il rischio di avere tutto nel futuro. Il più comune è la sindrome di Down.\nNon tutto è una malattia ereditaria e non viene eseguito in famiglie.\nQuali sono i principali sintomi e dei problemi quando si mette a punto leucemia linfoblastica acuta?\nCome un gran numero di linfoblasti anomali sono fatti, gran parte del midollo osseo riempie di queste cellule anomale. A causa di questo, è difficile per le cellule normali del midollo osseo di sopravvivere e rendere le cellule mature del sangue abbastanza normali. Inoltre, i linfoblasti anormali riversano nel flusso sanguigno. Pertanto, i principali problemi che possono sviluppare le seguenti:\nAnemia. Questo si verifica come il numero di globuli rossi scende. Ciò può causare stanchezza, mancanza di respiro e altri sintomi. È inoltre pallido.\nProblemi di coagulazione del sangue. Ciò è dovuto a bassi livelli di piastrine. Ciò può causare ecchimosi, sanguinamento delle gengive e altri problemi correlati al sanguinamento.\nInfezioni gravi. I linfoblasti anomali non proteggono contro le infezioni. Inoltre, vi è un numero ridotto di cellule bianche del sangue normali che di solito combattere l'infezione. Pertanto, le infezioni gravi sono più probabilità di sviluppare. A seconda del tipo e del sito di infezione che sviluppa, i sintomi possono variare notevolmente.\nI linfoblasti anomali possono anche accumularsi nelle ghiandole linfatiche e la milza. Pertanto si può sviluppare gonfiore delle ghiandole varie parti del corpo, in particolare nel collo e delle ascelle, e sviluppare un ingrossamento della milza. Altri sintomi comuni includono un ingrossamento del fegato, dolore alle ossa o alle articolazioni, febbre persistente, perdita di peso. Senza trattamento, tutti di solito porta a morte entro pochi mesi.\nCome viene diagnosticata la leucemia linfoblastica acuta e valutati?\nUn esame del sangue può spesso suggerire la diagnosi di tutti. Il test viene tipicamente mostra un basso numero di globuli rossi, globuli bianchi normali e piastrine. Il test del sangue anche tipicamente mostra un certo numero di linfoblasti anomali che non sono normalmente visto nel sangue. Quindi, 'leucocitosi' il totale nel campione di sangue può essere elevato, anche se il numero di cellule normali bianchi è basso. Ulteriori test sono di solito fatto per confermare la diagnosi.\nPer questo test una piccola quantità di midollo osseo è rimosso inserendo un ago nell'osso pelvi (oa volte lo sterno (sterno)). Anestetico locale è usato per intorpidire la zona. A volte sarà adottato anche un piccolo nucleo di midollo (una biopsia trapano). I campioni sono messi sotto il microscopio alla ricerca di cellule anormali e anche testato in altri modi. Questo può confermare la diagnosi.\nVedere il foglio illustrativo separato chiamato 'Biopsia - Bone Marrow' per maggiori dettagli.\nCellulare e l'analisi dei cromosomi\nDettagliate prove sono effettuate su cellule anormali ottenuti dal campione di midollo osseo o sangue. Questi scoprire l'esatto tipo di cellula che è anormale. Per esempio, se le cellule anormali sono linfociti B immaturi o linfociti T immaturi. I cromosomi all'interno delle cellule sono controllati per determinati cambiamenti\nI cromosomi sono le parti della cellula che contengono DNA - il patrimonio genetico della cellula. In alcuni casi di ALL, cambiamenti possono essere individuati a parti di uno o più cromosoma. (Questi cambiamenti cromosomiche si verificano solo nelle cellule leucemiche, non le cellule normali del corpo.) Ad esempio, in una anomalia chiamato cromosoma Philadelphia, una parte del cromosoma 9 è risultato essere spostati e attaccato alla parte del cromosoma 22.\nQuesto test raccoglie una piccola quantità di fluido intorno al midollo spinale (liquor - CSF). E 'fatto inserendo un ago tra la vertebra (dorsali) nella zona lombare (inferiore) regione della schiena. Esaminando il liquido di cellule leucemiche, aiuta a scoprire se la leucemia è diffuso al cervello e midollo spinale.\nVedere il foglio illustrativo separato chiamato 'puntura lombare' per maggiori dettagli.\nUna radiografia del torace, esami del sangue, e altri test sono di solito fatto per valutare il vostro benessere generale.\nQual è il trattamento per la leucemia linfoblastica acuta?\nLo scopo del trattamento è di uccidere tutte le cellule anormali. Questo consente quindi il midollo osseo a funzionare di nuovo normalmente e di produrre cellule del sangue normali. Il trattamento principale è la chemioterapia, a volte in combinazione con la radioterapia. Trapianto di cellule staminali (SCT) è talvolta eseguita.\nIl regime di trattamento esatto utilizzato in ciascun caso (i farmaci utilizzati, dosi, durata del trattamento, ecc) che tiene conto di diversi fattori. Questo si basa su prove di ricerca che mirano a determinare il miglior trattamento per i vari sottotipi di TUTTI. Prove di ricerca continuano a cercare di trovare cure sempre migliori. I fattori che sono presi in considerazione sono:\nIl tipo esatto di ALL (per esempio, se è una cellula T o B-cell type).\nSe le cellule leucemiche contengono modifiche cromosomiche come il cromosoma Philadelphia.\nLa tua età, il sesso e la salute generale.\nIl numero di linfoblasti nel sangue quando il tuo è stata diagnosticata la leucemia.\nCome pure la condizione risponde alla fase iniziale del trattamento (vedere sotto).\nSe la leucemia si è diffuso al cervello e / o midollo spinale.\nSulla base di questi fattori, le persone con TUTTI sono classificati come 'basso', 'standard' o rischio 'alto'. Cioè, il rischio della schiena proveniente leucemia (recidivante) dopo il trattamento 'standard'. Trattamento più intensivo è di solito offerto se il rischio è 'alta'.\nLa chemioterapia è un trattamento che utilizza farmaci anti-cancro per uccidere le cellule tumorali, o per impedire loro di moltiplicarsi. (Vedere il foglio illustrativo separato chiamato 'chemioterapia' per ulteriori dettagli.)\nCome molte dosi di farmaci possono essere dato direttamente in vena (endovenosa) per un periodo prolungato, è usuale per un tubo di plastica per essere messo in un grande vaso sanguigno. Questa può essere una linea centrale in una vena del torace o di una linea periferica del braccio (altrimenti detta linea PICC). Esso può essere lasciato in posizione per mesi finché il corso del trattamento è terminato. Questo significa che non è necessario iniezioni ripetute. Farmaci possono essere iniettati o 'gocciolato' attraverso la linea di volta in volta quando una dose è dovuto.\nLa chemioterapia per tutti è di solito divisa in diverse 'fasi':\nInduzione fase di remissione. Questo è un trattamento intensivo iniziale utilizzando una combinazione di farmaci. Dura circa 4-6 settimane. Ciò mira a uccidere la maggior parte delle cellule leucemiche. Al termine di questa fase non ci sono solitamente cellule leucemiche (o meno del 5%) rilevabili in un campione di sangue o visto in un campione di midollo osseo. Questo si chiama essere 'in remissione'. La remissione non significa guarigione.\nConsolidamento (intensificazione) fase. Ulteriori farmaci sono somministrati in questa fase del trattamento. L'obiettivo è di uccidere tutte le cellule leucemiche residue che possono essere ancora presente (anche se non è rilevata da un test). Il trattamento può essere molto intenso, e dato in "blocchi" di trattamento diverse settimane di distanza. I farmaci utilizzati esatte e l'intensità può variare, a seconda di fattori come ad esempio se si è in una, categoria di rischio standard o basso alto.\nFase di mantenimento. Questa fase di trattamento è meno invasivi rispetto fasi di induzione e consolidamento. Questa fase può durare fino a due anni. L'obiettivo di questa fase è quello di uccidere le cellule leucemiche residue che possono essere state perse per trattamento in altre fasi. Trattamento di mantenimento è data anche tra i blocchi di trattamento nella fase di consolidamento.\nTrattamento del cervello e del midollo spinale\nLe cellule anomale a volte entrare nel cervello e nel midollo spinale. I farmaci chemioterapici somministrati per via orale o iniettato nel flusso sanguigno non entrare nel cervello e nel midollo spinale molto bene. Pertanto, i farmaci chemioterapici sono generalmente iniettate di volta in volta durante il periodo di trattamento direttamente nel liquido che circonda il midollo spinale e del cervello. Questo viene fatto in modo simile a una puntura lombare (descritto sopra) ed è chiamata una iniezione intratecale. In alcuni casi, è utilizzato anche radioterapia al cervello.\nUn SCT - a volte chiamato trapianto di midollo osseo - può essere eseguita. Esso può essere utilizzato in casi in cui la leucemia è ripetuto dopo il consueto trattamento con la chemioterapia. E 'anche più comunemente utilizzata per gli adulti con tutti.\nVedere il foglio illustrativo separato chiamato 'trapianto di cellule staminali' per i dettagli.\nAltri trattamenti possono includere: antibiotici o farmaci antifungini se l'infezione si verifica, di sangue e piastrine trasfusioni per contrastare i bassi livelli di globuli rossi e piastrine; misure generali di supporto per superare gli effetti collaterali della chemioterapia.\nIl trattamento delle recidive\nNonostante il trattamento, fino a 1 in 4 casi, la ALL può (recidiva) a un certo punto dopo il trattamento. Recidive vengono trattati in modo simile al trattamento iniziale, ma il regime di trattamento è spesso più intenso.\nIl medico la informerà sui possibili rischi e gli effetti collaterali della vostra particolare regime di trattamento. Molto brevemente:\nI farmaci utilizzati per la chemioterapia sono potenti e spesso causa di effetti collaterali indesiderati. I farmaci agiscono uccidendo le cellule che si dividono, e così alcune cellule normali sono danneggiati anche. Gli effetti collaterali variano da farmaco a farmaco.\nI più comuni effetti collaterali sono nausea (sensazione di malessere), perdita di capelli, e un aumento del rischio di infezione (come i normali globuli bianchi sono colpiti da trattamento). Antiemetico sono comunemente utilizzati per prevenire la nausea.\nTardo effetti collaterali\nIn un piccolo numero di casi, i problemi si sviluppano mesi o anni dopo un periodo di chemioterapia intensiva. Per esempio, alcuni bambini trattati con chemioterapia hanno problemi più tardi nella vita, con la pubertà e con la fertilità. C'è anche un piccolo aumento del rischio di sviluppare un tumore diverso più tardi nella vita.\nCome regola generale, il giovane si è quando si sviluppano tutti, con il trattamento, migliore è la prospettiva. La maggior parte dei bambini affetti da LLA (circa 7-8 in 10 casi) possono essere curate. Le prospettive per i bambini è migliorata notevolmente nel corso degli ultimi 20 anni o giù di lì.\nTuttavia, in media, le prospettive per gli adulti è meno buono di quello per i bambini, ma una percentuale di adulti sono guariti.\nIl trattamento del cancro e la leucemia è una zona in via di sviluppo della medicina. Nuovi trattamenti continuano ad essere sviluppate e le informazioni sulle prospettive di cui sopra è molto generale. Come accennato in precedenza, ci sono alcuni farmaci più recenti che sono state introdotte negli ultimi anni che mostrano la promessa di migliorare le prospettive. Lo specialista che conosce il vostro caso può dare informazioni più precise circa le prospettive per la vostra situazione particolare.\nLa possibilità di una buona risposta al trattamento può variare a seconda di fattori quali il tipo esatto di TUTTI.\nEssi forniscono informazioni e sostegno a tutti coloro affetti da cancro o leucemia.\nFondo di ricerca leucemia\nPrincipalmente impegnato nella ricerca e raccoglie fondi per questi fini. Il loro sito web include una gamma completa di informazioni per i pazienti circa la leucemia.\nTel.: 08088 010 444 Web: www.leukaemiacare.org.uk\nMira a promuovere il benessere di coloro che soffrono di malattie del sangue leucemia e alleati.


Monitoraggio e controllo del paziente in terapia intensiva - Medicina di terapia intensiva - Manuali MSD Edizione Professionisti\nMonitoraggio e controllo del paziente in terapia intensiva /\nProcedura Pressione di occlusione dell'arteria polmonare (pressione di incuneamento dell'arteria polmonare) Ossigenazione venosa mista Gittata cardiaca Complicanze\nBioimpedenza toracica Monitoraggio doppler transesofageo Ecografia nel punto di cura (al letto del paziente)\nGittata cardiaca MultiCalc\nRX che mostra il posizionamento corretto di un catetere di Swan-Ganz\nRX che mostra il posizionamento errato di un catetere di Swan-Ganz\nIndicazioni potenziali per il cateterismo dell'arteria polmonare\nPressioni normali nel cuore e grossi vasi\nValori normali di indice cardiaco e misurazioni correlate\nInserimento con catetere arterioso polmonare\nUna parte del monitoraggio dei pazienti in terapia intensiva dipende dall'osservazione diretta e dall'esame obiettivo ed è intermittente, con una frequenza che dipende dalla gravità del paziente. Altri monitoraggi sono costanti e continui, realizzati con dispositivi complessi che richiedono un'adeguata formazione ed esperienza. La maggior parte degli strumenti di monitoraggio genera un allarme se i parametri fisiologici sono oltre i range impostati. Ogni unità di terapia intensiva deve seguire strettamente i protocolli per l'impostazione degli allarmi.\nQuesto monitoraggio di solito comprende la misurazione dei parametri vitali (temperatura, pressione arteriosa, polso e frequenza respiratoria), la misurazione dell'apporto e delle perdite di liquidi (bilancio idrico) e, spesso, la misurazione giornaliera del peso corporeo. La pressione arteriosa deve essere monitorata con uno sfigmomanometro automatico; un sensore transcutaneo e allo stesso modo usato per la pulsossimetria.\nSebbene frequenti prelievi di sangue possano danneggiare le vene, provocare dolore, e determinare anemia, i pazienti in unità di terapia intensiva sono sottoposti quotidianamente a esami ematochimici per evidenziare, già in fase iniziale, eventuali alterazioni. Il posizionamento di un catetere venoso centrale o di un catetere arterioso può facilitare il campionamento di sangue senza la necessità di reperire ripetuti accessi con ago periferico, va però considerato il rischio di complicazioni. Generalmente, i pazienti necessitano di un controllo giornaliero dell'emocromo e degli elettroliti sierici. Nei pazienti con aritmie cardiache devono essere monitorati i livelli di Mg, fosfato e calcio. I pazienti sottoposti a nutrizione parenterale totale necessitano di controlli settimanali degli enzimi epatici e del profilo coagulativo. Altri test (p. es., emocoltura in corso di febbre, emocromo con formula dopo un episodio emorragico) vengono eseguiti in base alle esigenze.\nTest nel punto di cura (al letto del paziente) sono dispositivi, altamente automatizzati, per eseguire taluni esami ematochimici al letto del paziente o in reparto (quali le unità di terapia intensiva, i pronto soccorso e le sale operatorie). Comunemente è possibile eseguire gli elettroliti, la glicemia, l'emocromo, i marker cardiaci, test della coagulazione e l'emogasanalisi. La maggior parte è eseguibile in < 2 minuti e richiede < 0,5 mL di sangue.\nLa maggior parte dei pazienti in terapia intensiva è sottoposta a un monitoraggio dell'attività cardiaca con un sistema a 3 derivazioni periferiche; i segnali vengono di solito inviati a una stazione di monitoraggio centrale da un piccolo trasmettitore radio indossato dal paziente. I sistemi automatizzati generano allarmi in caso di frequenze e ritmi anomali e registrano i tracciati anomali per una revisione successiva.\nAlcuni monitor cardiaci specializzati segnalano la modificazione dei parametri associata all'ischemia coronarica, anche se la loro efficacia clinica non è definita. Essi comprendono il monitoraggio continuo del segmento ST e la variabilità della frequenza cardiaca. La perdita della normale variabilità battito per battito segnala una riduzione dell'attività autonomica e la probabilità di un'ischemia coronarica e un incremento del rischio di morte.\nL'uso di un catetere arterioso polmonare (o catetere di Swan-Ganz) sta diventando meno comune nei pazienti in unità di terapia intensiva. Questo dispositivo è costituito da un catetere, dotato all'estremità di un palloncino, inserito in vene centrali, passa attraverso il lato destro del cuore e arriva nell'arteria polmonare. Il catetere tipicamente contiene diversi accessi con cui monitorare la pressione o iniettare liquidi. Alcuni cateteri arteriosi polmonari comprendono anche un sensore per misurare la saturazione di ossigeno nel sangue venoso misto. I dati derivanti dai cateteri arteriosi polmonari vengono principalmente utilizzati per determinare la gittata cardiaca e il precarico. Il precarico viene calcolato nella maggior parte dei casi con la pressione di occlusione dell'arteria polmonare. Tuttavia, il precarico può essere determinato in modo più accurato per mezzo del volume telediastolico del ventricolo destro, che viene misurato impiegando termistori a risposta rapida sincronizzati con la frequenza cardiaca.\nNonostante l'utilizzo prolungato, non è stato dimostrato che i cateteri arteriosi polmonari siano in grado di ridurre la morbilità e la mortalità. In realtà, l'impiego dei cateteri arteriosi polmonari è stato associato a un eccesso di mortalità. Questo dato può essere spiegato dalle complicanze dell'impiego dei cateteri arteriosi polmonari e da un'errata interpretazione dei dati ottenuti. Tuttavia, alcuni medici ritengono che i cateteri arteriosi polmonari, quando combinati con altri dati clinici, aiutino nella gestione di alcuni pazienti in condizioni critiche. Come per molti parametri fisiologici, un andamento variabile è tipicamente più significativo di un singolo valore alterato. Le possibili indicazioni ai cateteri arteriosi polmonari sono elencate nella tabella Indicazioni potenziali per il cateterismo dell'arteria polmonare.\nInsufficienza valvolare acuta\nScompenso cardiaco complicato\nInfarto del miocardio complicato\nValutazione della volemia\nAssistenza postoperatoria nei pazienti in condizioni critiche\nChirurgia e cura postoperatoria in pazienti con malattia cardiaca significativa\nEmbolia polmonare complicata\n*In particolare se sono necessari farmaci inotropi.\nIl catetere arterioso polmonare viene inserito attraverso la vena succlavia (in genere la sinistra) nella vena giugulare interna (in genere destra), o, meno spesso, una vena femorale con il palloncino (all'estremità del catetere) sgonfio. Una volta che l'estremità del catetere raggiunge la vena cava superiore, l'insufflazione del palloncino consente al flusso ematico di guidare il catetere. La posizione dell'estremità del catetere viene di solito determinata monitorando la pressione ( Pressioni normali nel cuore e grossi vasi per le pressioni intracardiaca e dei grossi vasi) oppure, occasionalmente, mediante fluoroscopia. L'entrata nel ventricolo destro è indicata da un rapido incremento della pressione sistolica fino a circa 30 mmHg; la pressione diastolica resta invariata rispetto a quella dell'atrio destro o della vena cava. Quando il catetere imbocca l'arteria polmonare, la pressione sistolica non varia, ma la pressione diastolica aumenta superando quella telediastolica del ventricolo destro o pressione venosa centrale; ossia, la pressione differenziale (la differenza tra le pressioni sistolica e diastolica) si riduce. Un ulteriore movimento del catetere spinge il palloncino in un'arteria polmonare distale. Una volta posizionato nell'arteria polmonare, il palloncino deve essere sgonfiato. Un RX torace conferma il corretto posizionamento.\nOcclusione dell'arteria polmonare (incuneamento dell'arteria polmonare)\nAdattato da Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, p. 11.\nLa pressione sistolica (di norma da 15 a 30 mmHg) e la pressione diastolica (di norma da 5 a 13 mmHg) vengono registrate con il palloncino del catetere sgonfio. La pressione diastolica corrisponde esattamente alla pressione di occlusione, anche se la pressione diastolica può superare quella di occlusione se la resistenza vascolare polmonare è elevata come conseguenza di una patologia polmonare primitiva (p. es., la fibrosi polmonare, l'ipertensione polmonare).\nCon il palloncino insufflato, la pressione all'estremità del catetere corrisponde alla pressione statica a monte delle vene polmonari. Il palloncino non deve restare insufflato per > 30 secondi per evitare un infarto polmonare. Normalmente, la pressione di occlusione dell'arteria polmonare si avvicina alla pressione atriale sinistra media, che a sua volta è all'incirca uguale a quella telediastolica del ventricolo sinistro, e questa stessa corrisponde al volume telediastolico del ventricolo sinistro. La pressione telediastolica del ventricolo sinistro riflette il volume telediastolico ventricolare sinistro. Il volume telediastolico ventricolare sinistro rappresenta il precarico, che costituisce il reale parametro da misurare. Molti fattori che causano una pressione di occlusione dell'arteria polmonare determinano un inesatto volume telediastolico ventricolare sinistro. Questi fattori comprendono la stenosi mitralica, alti livelli di pressione positiva di fine espirazione (> 10 cm H2O), e variazioni della compliance ventricolare sinistra (p. es., a causa di infarto del miocardio, versamento pericardico, o un aumento del postcarico). Le difficoltà tecniche derivano dall'eccessiva insufflazione del palloncino, dall'imperfetta posizione del catetere, da una pressione alveolare maggiore della pressione venosa polmonare, o da una grave ipertensione polmonare (che potrebbe ostacolare l'incuneamento del palloncino).\nL'aumento della pressione di occlusione dell'arteria polmonare si verifica nello scompenso cardiaco sinistro. La riduzione della pressione di occlusione dell'arteria polmonare si verifica nell'ipovolemia o nei casi di ridotto precarico.\nIl sangue venoso misto comprende il sangue refluo dalle vene cave superiore e inferiore che attraversato il cuore destro raggiunge l'arteria polmonare. Tale sangue può essere prelevato dall'estremità distale del catetere arterioso polmonare, ma alcuni cateteri possiedono al loro interno sensori a fibre ottiche che misurano direttamente la saturazione di ossigeno.\nLe cause di un ridotto contenuto di O2 venoso misto (SmvO2) comprendono l'anemia, le pneumopatie, la carbossiemoglobinemia, una bassa gittata cardiaca e l'aumento del fabbisogno metabolico dei tessuti. Il rapporto tra la saturazione arteriosa di ossigeno (SaO2) e (SaO2− SmvO2) determina l'adeguatezza dell'apporto di ossigeno. Il rapporto ideale è 4:1, mentre 2:1 è il valore minimo accettabile per sostenere il fabbisogno del metabolismo aerobio.\nLa gittata cardiaca viene misurata o con l'iniezione intermittente di boli di acqua ghiacciata o, nei cateteri più moderni, con la termodiluizione calda continua (vedi Misurazione della gittata cardiaca e del flusso). L'indice cardiaco divide la gittata cardiaca per l'area della superficie corporea in modo da correggere il valore per le dimensioni del paziente ( Valori normali di indice cardiaco e misurazioni correlate).\nDalla gittata cardiaca possono essere calcolate altre variabili. Queste comprendono le resistenze vascolari polmonari e sistemiche, il lavoro di gittata del ventricolo destro e di quello sinistro.\nUnità ± DS\nCaptazione di ossigeno\nDifferenza arterovenosa in ossigeno\n46 ± 8,1 mL/battito/m2\nResistenza sistemica totale\n1130 ± 178 dynes-secondi-cm-5\n205 ± 51 dynes-secondi-cm-5\nResistenza arteriolare polmonare\n67 ± 23 dynes-secondi-cm-5\nDS = deviazione standard.\nAdattato da Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72-90, 1958.\nPuò essere difficile inserire cateteri polmonari arteriosi. Le aritmie cardiache, in particolare le aritmie ventricolari, rappresentano le complicanze più frequenti. Si possono verificare un infarto polmonare secondario a palloncini iperinsufflati o incuneati permanentemente, una perforazione dell'arteria polmonare, una perforazione intracardiaca, una lesione valvolare e un'endocardite. Raramente, il catetere si può incurvare formando un nodo all'interno del ventricolo destro (soprattutto nei pazienti con scompenso cardiaco, cardiomiopatia o aumento della pressione polmonare).\nLa rottura dell'arteria polmonare si verifica in < 0,1% delle inserzioni dei cateteri arteriosi polmonari. Questa complicanza catastrofica è spesso fatale e si verifica subito dopo l'incuneamento del catetere o all'inizio o al successivo controllo della pressione di occlusione. Perciò, molti medici preferiscono monitorare le pressioni diastoliche dell'arteria polmonare piuttosto che le pressioni di occlusione.\nAltri metodi di determinazione di gittata cardiaca, come la bioimpedenza toracica e il monitoraggio doppler transesofageo, sono in fase di sviluppo al fine di evitare le complicanze dei cateteri arteriosi polmonari. Sebbene queste metodiche siano potenzialmente utili, nessuna è affidabile come il catetere arterioso polmonare.\nQuesti sistemi utilizzano elettrodi locali posizionati sulla parete anteriore del torace e del collo per misurare l'impedenza elettrica del torace. Questo valore varia con le modificazioni del volume di sangue toracico che avvengono a ogni battito e pertanto può determinare la gittata cardiaca. Il sistema è innocuo e fornisce rapidamente i valori (tra i 2 e i 5 minuti); tuttavia, questa tecnica è molto sensibile all'alterazione del contatto degli elettrodi con il paziente. La bioimpedenza toracica è più utile nel riconoscere le alterazioni nella gittata cardiaca in un determinato paziente che nel misurarne con precisione il suo valore assoluto.\nIl dispositivo è rappresentato da un semplice catetere di 6 mm che viene fatto passare in esofago attraverso la nasofaringe e posizionato dietro il cuore. Una sonda doppler alla sua estremità consente il monitoraggio continuo della gittata cardiaca e del volume di eiezione. A differenza del catetere arterioso polmonare invasivo, il monitoraggio doppler transesofageo non causa pneumotorace, aritmie o infezioni. Il monitoraggio doppler transesofageo potrebbe in realtà essere più accurato del catetere arterioso polmonare nei pazienti con lesioni cardiache valvolari, difetti settali, aritmie, o ipertensione polmonare. Tuttavia, il monitoraggio doppler transesofageo può perdere il suo tracciato a causa di un lieve cambiamento di posizione e determinare letture ridotte e inaccurate.\nL'ecografia nel punto di cura è diventata indispensabile nella terapia intensiva per la diagnosi rapida di anomalie funzionali e anatomiche. I dispositivi manuali a ultrasuoni sono portatili, e consentono di risparmiare tempo e di evitare la necessità di spostare il paziente. La qualità delle informazioni ottenute dall'ecografia nel punto di cura, a volte, corrisponde o supera quella fornita da tecniche di imaging più costose e laboriose. Un uso giudizioso dell'ecografia riduce l'esposizione alle radiazioni ionizzanti. In terapia intensiva, l'ecografia nel punto di cura è particolarmente utile per valutare l'addome, il torace e il cuore. A volte può essere utilizzata per diagnosticare la trombosi venosa profonda.\nL'ecografia addominale si può utilizzare per identificare il liquido (extravascolare) libero, tipicamente come parte di un esame FAST (focused assessment with sonography in trauma, di solito eseguito durante la valutazione del trauma e la rianimazione). Il liquido libero in un paziente ipoteso traumatizzato è probabilmente sangue, un'indicazione per l'intervento chirurgico. Anche altri organi addominali possono essere valutati.\nL'ecografia toracica può essere utilizzata per identificare il liquido pleurico e lo pneumotorace, con sensibilità e valore predittivo negativo maggiori rispetto alle RX standard. Per esempio, lo scivolamento polmonare in un'area che si estende su tre spazi intercostali e linee A (artefatti orizzontali) che sono sensibili al 100% e, quando combinati, appaiono altamente specifici. L'ecogenicità del liquido pleurico e i cambiamenti nella pleura e nel parenchima polmonare adiacente aiutano anche a determinare l'eziologia del liquido pleurico.\nL'ecografia cardiaca è essenziale per valutare l'anatomia e lo stato emodinamico verificando le dimensioni della camera, il movimento della parete, la contrattilità e la frazione di eiezione. Nel valutare i pazienti con ipotensione, è indispensabile confermare quanto segue:\nIpovolemia: anche se la vena cava inferiore appare piena (come può verificarsi in un paziente ipovolemico ventilato), l'ipovolemia è suggerita da un ventricolo sinistro iperdinamico con sangue quasi assente alla fine della sistole e poco alla fine della diastole.\nDisfunzione del ventricolo sinistro: la disfunzione del ventricolo sinistro è suggerita da anomalie del movimento della parete e da una ridotta frazione di eiezione, che viene misurata o stimata (da un operatore esperto che valuta le dimensioni complessive, la contrattilità apparente, il movimento verso l'interno e l'ispessimento dei vari segmenti della parete ventricolare sinistra).\nInsufficienza del ventricolo destro: il ventricolo destro dev'essere il 60% delle dimensioni del ventricolo sinistro, triangolare, e avere una superficie interna ruvida. L'insufficienza del ventricolo destro può suggerire un'embolia polmonare.\nVersamento e tamponamento pericardici\nL'ecografia nel punto di cura è utile anche per la ricerca di trombosi venose profonde e per la valutazione degli organi intra-addominali.\nIl monitoraggio della pressione intracranica è lo standard per i pazienti con grave trauma cranico chiuso e talvolta viene utilizzato per altri disturbi cerebrali come per esempio in casi selezionati di idrocefalo e pseudotumor cerebri o nella gestione postoperatoria o post-embolizzazione delle malformazioni artero-venose. Questi dispositivi sono utilizzati per ottimizzare la pressione di perfusione cerebrale (pressione arteriosa media meno della pressione endocranica). Generalmente, la pressione di perfusione cerebrale va mantenuta a > 60 mmHg.\nSono disponibili diversi tipi di monitoraggio per la pressione intracranica. Il metodo più utile si avvale del posizionamento di un catetere in un ventricolo cerebrale attraverso il cranio (catetere ventricolostomico). Si preferisce questo dispositivo in quanto il catetere può anche drenare il liquido cerebrospinale e pertanto ridurre la pressione intracranica. Tuttavia, la ventricolostomia rappresenta anche il metodo più invasivo, ha il più alto tasso di infezioni ed è il più difficile da realizzare. Occasionalmente, la ventricolostomia si occlude per il grave edema cerebrale.\nAltri tipi di dispositivi endocranici comprendono un monitor intraparenchimale e un bullone epidurale inserito tra il cranio e la dura attraverso cui viene fatto passare un sensore di pressione. Di questi, il monitoraggio intraparenchimale è più comunemente utilizzato. Tutti i dispositivi per la pressione intracranica devono essere solitamente sostituiti o rimossi dopo 5-7 giorni poiché sono a rischio di infezione.\nLa capnometria sublinguale utilizza una correlazione tra l'elevata Pco2 sublinguale e l'ipoperfusione sistemica per monitorare gli stati di shock impiegando un sensore non invasivo sotto la lingua. Questo metodo è più facile da utilizzare rispetto alla tonometria gastrica e risponde rapidamente alle variazioni di perfusione che avvengono con la rianimazione.\nLa spettroscopia tissutale utilizza un sensore non invasivo nel vicino infrarosso (NIR, Near-infrared reflectance) posizionato generalmente sulla cute al di sopra del tessuto da analizzare, per monitorare gli stati redox del citocromo mitocondriale, che riflettono la perfusione tissutale. La NIR (Near-infrared reflectance) può contribuire alla diagnosi delle sindromi compartimentali acute (p. es., nei traumi) o dell'ischemia dopo il trapianto di tessuti liberi e può essere utile nel monitoraggio postoperatorio degli innesti di bypass vascolari degli arti inferiori. Il monitoraggio con NIR (Near-infrared reflectance) del pH dell'intestino tenue può essere utilizzato per valutare l'adeguatezza della rianimazione.


> MA CHI ERA IL MARCHESE DE SADE (1740-1814) ? --- IL BICENTENARIO. Le mostre e i libri per l’anniversario ne fanno apprezzare il ruolo di « rivelatore ideologico » e quello più fine, di autore\nIl bicentenario del « divin marchese » (1740-1814)\nLe mostre e i libri per l’anniversario ne fanno apprezzare il ruolo di « rivelatore ideologico » e quello più fine, di autore\nIn occasione del bicentenario della morte di Sade, avvenuta il 2 dicembre 1814, pare giunto il momento di sgombrare il campo dai pregiudizi che hanno condizionato questi due secoli di interpretazione della sua opera. In particolare, quello relativo al suo ruolo di « rivelatore ideologico » di dinamiche culturali e di processi storici di matrici diverse e spesso contrastanti. In una simile prospettiva, si stanno moltiplicando in tutta Europa mostre, convegni, seminari, in un rituale commemorativo previsto per i grandi scrittori.\nParadossalmente, soltanto quando si incominciò a declinare il sadismo e il masochismo dal punto di vista medico e patologico, Sade iniziò ad apparire più colui che aveva osato « mettere in scena » il sadismo che non il sadico per eccellenza. Ma anche il Novecento non si liberò del tutto dai condizionamenti ideologici che avevano investito da sempre l’opera di Sade. Da Apollinaire a Paulhan fino ai Surrealisti, Sade è la « vittima assoluta », il prototipo del rivoluzionario radicale e trasgressivo che avrebbe determinato la presa della Bastiglia, la vittima innocente dei poteri che si erano alternati tra Sette e Ottocento, il paladino di un immaginario erotico che aveva in Justine la donna nuova, colei che « possedeva le ali per rinnovare l’universo intero ».\nOccorreva prendere Sade sul serio, proclamavano i "nouveaux philosophes", da Klossowski a Bataille e a Lacan, da Foucault al gruppo di « Tel Quel », perché Sade - affermavano - « ci concerne tutti e appartiene alla modernità del XX secolo ». Ancora una volta, però, si confondeva l’« uomo Sade » con l’« uomo sadiano », un mostro concettuale che emigrava trasversalmente dalla filosofia, alla storia, dall’estetica alla politica, indagato mediante le categorie della follia, della perversione, del desiderio e che faceva assurgere il sadismo a potente strumento di analisi della società postmoderna, dominata dal potere economico e dall’alienazione.\nCosì, di nuovo, è la specificità della scrittura di Sade che continua a essere trascurata, insieme alla sua valenza autorale. Uno scrittore, Sade che, al contrario - e ora finalmente viene sottolineato - corregge più volte i suoi manoscritti ; si nutre della lettura ossessiva dei testi più disparati ; si cimenta in un esercizio sfrenato di riappropriazione, e talora di plagio, di ogni genere letterario, dalla novella al dialogo filosofico, dal romanzo epistolare al pamphlet, spesso distorcendoli, trasformandoli e quasi brutalizzandoli a suo piacimento, come avviene anche per la Storia, che è implacabilmente sottomessa, quasi malmenata dalla scrittura sadiana.\nÈ notte e fa freddo nel carcere della Bastiglia. In pieno centro di Parigi, il suo più illustre prigioniero, il marchese maledetto, Alphonse De Sade, non teme il gelo ; piuttosto l’occhio dei guardiani. Molto probabilmente, però, loro, non sanno cosa stia facendo. Tutte le notti di questo freddo ottobre-novembre 1785, alla luce tremula e fioca di una candela, con fatica ed energia, il marchese compie il suo più vero più efferato e più reiterato delitto : scrivere. Scrive su minuscoli pezzi di carta, da una parte e dall’altra. Una grafia piccolissima, precisa, ed elegantissima, viste le condizioni in cui la pagina è vergata.\nI foglietti gli arrivano clandestinamente, pochi alla volta, con la complicità della moglie e di qualche sodale : sono rettangoli di appena 11,2 cm di larghezza nei quali si dovrà squadernare l’intero catalogo delle deviazioni sessuali. Sta nascendo, ricopiato pazientemente notte per notte, il testo delle 120 giornate di Sodoma. Nessuno deve vedere : giorno dopo giorno, pezzo dopo pezzo, i fogli sono incollati (con una strana mistura, fabbricata anche con la sua urina) e formano un rotolo. Il rotolo viene messo in sicuro nella cella : sotto il pavimento, nelle fessure delle pietre. Ogni notte la furtiva scena si ripete.\nIl marchese al carcere ci è abituato. Imprigionato per la prima volta nel 1740 a 23 anni passerà ben 27 anni della sua vita dietro le sbarre di undici prigioni e fortezze differenti. All’epoca, per essere carcerati basta poco : una lettera, recante la firma del re e di un suo funzionario, che ti dichiari malvisto e il gioco è fatto. Al marchese di queste lettere ne sono arrivate diverse. La sua carriera di carcerato è molto più solida di quella di scrittore : ogni tanto riesce a far uscire clandestinamente dalla cella qualche scritto, qualche lettera d’amore, qualche invettiva. Ma questa volta no. Le cose andranno peggio di come ha previsto.\nIronia della sorte, e della storia, De Sade viene improvvisamente rilasciato il 2 luglio del 1789. Non ha tempo però di raccogliere le sue cose, soprattutto la più preziosa, il rotolo delle 120 giornate, che ormai ha raggiunto i dodici metri di lunghezza. Esce e arringa la folla : distruggetela, questa prigione ! Pochi giorni dopo la Bastiglia cade sotto la sferza dei rivoluzionari : il rotolo è perduto. Per sempre ? come tale lo riterrà il suo autore, fino alla morte o...\nNel 1904 il rotolo viene venduto a un sessuologo berlinese Iwan Bloch, che ne capisce il valore, soprattutto, dal suo punto di vista, scientifico. Lo trascrive : nasce il catalogo dei comportamenti "sadici". Gli strafalcioni e gli errori materiali di Bloch sono molti, ma almeno, finalmente, il testo vede un’edizione pubblica.\nNon è finita. Il rotolo è ricomprato nel 1929 dal nobile Charles de Noailles che ne fa predisporre una nuova edizione, nel 1935. Una nipote di de Noailles fa poi l’errore di prestarlo a un editore, sedicente suo amico. Fiutato l’affare, l’editore lo rivende al più grande collezionista di erotica di sempre : lo svizzero Gérard Nordmann : siamo nel 1982. Inizia una battaglia legale per il riottenimento del rotolo, promossa dall’editore Carlo Perrone, erede de Noailles. I tribunali francese e svizzero arrivano a conclusioni opposte. L’epilogo, però, è vicino. E arriva, a suon di euro.\nIl più grande collezionista di manoscritti al mondo, Gérard Lhéritier, media tra i contendenti e, sborsando 7 milioni di euro ( !), se lo compra e lo riporta finalmente in Francia dove, per la prima volta (un solo passaggio pubblico precedente, alla Fondazione Bodmer nel 2004), lo espone, fino al 18 gennaio al pubblico nel suo nuovo Institut des Lettres et Manuscrits inaugurato per l’occasione in rue de l’Université.\nCosì, oggi, il rotolo di De Sade troneggia nella sala centrale della mostra, sala alla quale si arriva dopo avere visto altri capolavori di bibliofilia (i predecessori del libertinismo, intellettuale ed erotico) e prima di vedere gli esiti più belli della sua influenza (dal punti di vista della bibliofilia), con i surrealisti. È una mostra che emoziona, che istruisce e che racconta. E che, una volta di più, ci fa vedere quante meraviglie contengano questi miracolosi oggetti di carta. Spero di averne restituito un briciolo : perché il consiglio non può essere che andare a vedere di persona.\nAllontanato dei genitori, Sade venne mandato dalla nonna che lo viziò teneramente, accentuando i suoi difetti. Poi fu affidato a uno zio abate, uomo colto, raffinato e libertino. Madame de Sade veniva da una ricca famiglia di recente nobiltà, lieta d’unirsi ai discendenti dalla Laura di Petrarca. Il marchese era innamorato della giovane sposa e desiderava molto dei figli. Lei lo ricambiava con foga. Nelle lettere lui lodava il « bellissimo » deretano e l’anima di Pélagie.\nMalgrado tutte le colpe del marito, la docile e sgraziata moglie non lo abbandonava, sempre pronta a tacitare col denaro le vittime dell’aggressivo erotismo del consorte. « Avete immaginato di far miracoli riducendomi a un’atroce astinenza, l’accusava Sade, ...è stato uno sbaglio : mi avete infiammato la mente, inducendomi a creare dei fantasmi che dovrò realizzare ». Però restava sempre un padre. Al teorico dell’incesto la figlia pareva goffa e banale, "una buona, grossa massaia".\nGiunto al manicomio di Charenton con un ordine di carcerazione di "durata illimitata", per i reati di sodomia, avvelenamento e libertinaggio, Sade vi sarebbe rimasto fino all’anno seguente, quando la rivoluzione lo liberò. Abbandonate le ultime esitazioni, l’ex-marchese era entrato nella sezione delle Picche di Place Vendome. Pur adorando il re, detestava gli abusi della monarchia. « Cosa sono ? Un aristocratico o un repubblicano ? Ditemelo voi, per favore, perchè, per quel che mi riguarda, non ne capisco niente ».\nNel testamento del 1806 chiese di essere seppellito in un bosco. Sopra le sue spoglie avrebbero dovuto seminare delle ghiande, in modo che, appena si fosse riformata la vegetazione, « le tracce della mia tomba scompaiano dalla faccia della terra... ». Quando morì, il 2 dicembre 1814, lasciò il ricordo di un vecchio signore dai modi squisiti, che pronunciava le peggiori sconcezze con una voce dolcissima, mentre disegnava sulla sabbia del cortile delle figure oscene.\nIl conte Donatien-Alphonse-François de Sade (1740-1814), conosciuto anche con il soprannome attribuitogli dagli scrittori decadenti della fine del XIX secolo di « divin marchese », è stato uno dei protagonisti sotterranei della vita letteraria dell’Ottocento. Le sue opere, benché circolassero clandestinamente (e nelle biblioteche fossero à l’enfer, ossia non consultabili) a causa dei crimini commessi dai suoi personaggi, che l’opinione pubblica attribuiva, a torto, a lui, vennero lette con grande attenzione dagli autori di quel secolo, su cui ebbero una forte influenza ; in particolare, da Baudelaire e Flaubert, il quale dichiarava di voler tenere sul comodino dei suoi ospiti tutti i libri del « grande Sade », e da « pensatore e demoralizzatore » quale era ne apprezzava moltissimo il pessimismo totale (« un po’ rancoroso come quello di tutti i moralisti », secondo il giudizio di Antonio Veneziani), condito da sagacia, ironia e da una vena iconoclasta particolarmente vivida, e invitava gli amici a essere come il marchese, « filosofi e uomini di spirito ».\nIn occasione dell’anniversario della sua morte, avvenuta duecento anni fa nel ricovero per malati mentali di Charenton in cui era rinchiuso dal 1803, esce ora una sua raccolta di Storielle (tratte da Historiettes, Contes et Fabliaux), per molto tempo passate sotto silenzio ; ritrovate e pubblicate postume nel 1926 a cura di Maurice Heine, che come tutti i surrealisti ne apprezzava lo spirito di rivolta contro ogni forma di tirannia, vennero composte in carcere nel 1788 come molte altre sue opere, tra cui le ben più celebri Cent Vingt Journées de Sodome.\nCome scrive il curatore Veneziani, sono dodici raccontini che costituiscono delle « piccole perle, ora divertenti, ora sognanti, sapide e liberatorie », che sfatano il giudizio negativo spesso attribuito al suo stile di scrittura, definito da molti critici sciatto e ripetitivo. Qui de Sade dà prova di una narrazione raffinata e pulita, che coinvolge il lettore per l’originalità delle vicende e per i guizzi improvvisi. Ma soprattutto, queste Storielle mostrano un altro volto dell’autore « nero e terribile ».\nIl torbido sensualismo presente nei testi più noti, la sessualità perversa, le oscenità e le prosperità del vizio, la stravaganza morbosa e l’atmosfera sulfurea e malata, da « tenebroso harem di larve crudeli », tutti « fiori del male » dell’« atroce e sanguinoso bestemmiatore », lasciano qui il posto a una spassosa leggerezza, che si compiace del piacere di scrivere e di divertire, e che rispetta tutti i gusti e le fantasie, anche quelle più bizzarre, perché trova che siano originate « da un principio di delicatezza ».\nLa frenesia di Justine, i personaggi femminili e maschili tormentati e viziosi, tragici e delittuosi, qui non trovano spazio, e de Sade si concede una promenade più rilassata e, appunto, delicata, che incontra vescovi impantanati e cocchieri costretti alla bestemmia, istitutori trasgressivi e allievi ingenui, verginelle istruite alla virtù che istigano invece perversioni di mariti libidinosi, e "maisons de passe" dove si godono senza pericolo « i piaceri della voluttà ».\nIl tutto condotto da una vena beffarda che serpeggia in ogni storia, e che richiama alla mente il giudizio di Apollinaire sul divin marchese, « lo spirito più libero che sia mai esistito a tutt’oggi », un ironico libertino che, come lui stesso aveva confessato, ha concepito tutto ciò che si può concepire in questo ambito (e non solo !), ma... « non ho mai fatto tutto quello che ho concepito e mai lo farò ». Gli crediamo ?


DECRETO “CURA ITALIA” – PARTE PRIMA - CST Consulting\nHome In evidenza DECRETO “CURA ITALIA” – PARTE PRIMA\nDECRETO “CURA ITALIA” – PARTE PRIMA\nIn data 16 marzo il Consiglio dei Ministri ha approvato il Decreto “Cura Italia” che riguarda misure urgenti a sostegno dell’economia per il mese di marzo.\nDalle parole pronunciate in conferenza stampa dovrebbe seguire un altro decreto in aprile per assegnare ulteriori risorse alle famiglie e alle imprese.\nAl momento in cui scriviamo il Decreto non è ancora stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale, quindi commentiamo una bozza riservandoci di evidenziarVi in seguito le eventuali modifiche contenute nella versione finale.\nLa proroga dei versamenti fiscali e previdenziali non è generalizzata, ma segue i seguenti criteri:\nContribuenti con volume di ricavi 2019 superiori a due milioni di euro. Mini proroga di quattro giorni dal 16 marzo al 20 marzo.\nContribuenti con volume di ricavi 2019 non superiori a due milioni di euro. Sono sospesi i versamenti che scadono tra l’8 e il 31 marzo relativi a: ritenute sui redditi di lavoro dipendente e assimilati; iva; contributi previdenziali e assistenziali; premi per assicurazione obbligatoria. Nuovo termine: i versamenti sospesi dovranno essere effettuati entro il 31 maggio 2020 o in massimo cinque rate mensili decorrenti dalla stessa data.\nContribuenti esercenti attività particolarmente penalizzate dai provvedimenti sul coronavirus. Si tratta delle imprese turistico-ricettive, agenzie di viaggio e turismo, tour operator, società sportive, professionistiche e dilettantistiche, soggetti che gestiscono stadi, impianti sportivi, palestre, club e strutture per la danza, fitness e culturismo, centri sportivi, piscine e centri natatori, ricevitorie del lotto e scommesse, ristoranti, gelaterie, pasticcerie, bar e pub, aziende termali. Sono sospesi dal 2 marzo al 30 aprile 2020 i versamenti delle ritenute sui redditi di lavoro dipendente e assimilati, dei contributi e dei premi previdenziali, l’iva in scadenza a marzo 2020. Nuovo termine: i versamenti sospesi dovranno essere effettuati entro il 31 maggio 2020 o in massimo cinque rate mensili decorrenti dalla stessa data. La sospensione si allunga di un mese, quindi al 30 giugno, per le associazioni e società sportive, professionistiche e dilettantistiche.\nTutti i Contribuenti. Sono sospesi i termini dei versamenti, in scadenza dall’8 marzo al 31 maggio 2020, derivanti da cartelle emesse dagli agenti della riscossione (ex Equitalia), i pagamenti dovuti a seguito di accertamenti esecutivi delle Entrate, avvisi di addebito dell’Inps, atti di accertamento emessi dalle Dogane e atti esecutivi emessi dagli enti locali. Nuovo termine: i versamenti sospesi si dovranno effettuare in unica soluzione entro il 30 giugno 2020.\nTutti i Contribuenti che si sono avvalsi della rottamazione ter, della definizione agevolata dei debiti per risorse proprie dell’Unione europea, o del saldo e stralcio. E’ differito il termine del 28 febbraio 2020, per il pagamento della rata della rottamazione ter, della rata della definizione agevolata dei debiti per risorse proprie dell’Ue e del 31 marzo 2020 per la seconda rata del saldo e stralcio. Nuovo termine: i versamenti prorogati si dovranno effettuare in unica soluzione entro il 31 maggio 2020.\nAvvisi bonari: stando al tenore letterale della bozza di decreto, (ad ora non risulta ancora pubblicata la versione definitiva), non sembrano oggetto di sospensione gli avvisi bonari e le loro rateazioni. Restiamo in attesa di chiarimenti in merito che vi faremo avere appena possibile.\nPROROGA DEGLI ADEMPIMENTI FISCALI\nTutti i Contribuenti: sono sospesi gli adempimenti fiscali in scadenza nel periodo compreso dall’8 marzo al 31 maggio 2020, ad eccezione della presentazione delle CU che risulta confermata al 31 marzo 2020, confermati anche i normali termini per tutti gli adempimenti legati a fattura elettronica e corrispettivi telematici. Nuovo termine: 30 giugno 2020.\nLo Studio rimane a Vostra disposizione per qualsiasi dubbio o chiarimento in merito.\nPrevious Post CONTRIBUTI PER ACQUISIZIONE SISTEMI E SERVIZI PER LA SICUREZZA 2020\nNext Post DECRETO “CURA ITALIA” – PARTE SECONDA


Spedizioni Internazionali per e-commerce: Alcuni consigli - Unidevs\nSpedizioni Internazionali per e-commerce: Alcuni consigli\nUnidevs > Blog > Magento > Spedizioni Internazionali per e-commerce: Alcuni consigli\nSei alla ricerca di informazioni per effettuare spedizioni internazionali per e-commerce? Ti stai domandando quali sono i costi e come fare? Di seguito avrai la soluzione a tutti i tuoi dubbi.\nInfatti, in questo articolo troverai tutte le informazioni utili al fine di ampliare il tuo business allargando le vendita dei tuoi prodotti e servizi anche al di fuori dell’Italia. Effettuare una spedizione all’estero non è un’operazione semplice.\nDovrai tenere presente una serie di elementi, dalla documentazione di accompagnamento ai costi di spedizione, dai limiti delle merci presenti in alcuni Paesi al corriere specializzato nelle spedizioni internazionali.\nIn altri casi avrai bisogno anche di un sistema per effettuare i resi e quindi sostituire le merci. Tutti elementi che richiedono attenzione e la conoscenza delle normativa. Non ti preoccupare se hai intenzione di allargare le tue vendite ti basterà seguire la nostra guida.\n1 Le procedure da seguire per le spedizioni internazionali\n1.1 Spedire verso un Paese della Comunità Europea\n1.2 Spedire nei Paesi extra europei\n2 Cos’è il Codice Doganale dell’Unione Europea\n3 L’imballaggio giusto per le spedizioni internazionali per e-commerce all’estero\n3.1 Valuta la tipologia di spedizione\n3.2 Spedizioni internazionali per e-commerce: scegli l’imballaggio esterno più adatto\n3.3 Proteggi il contenuto del tuo pacco\n3.4 Valuta un imballaggio sostenibile\n3.5 Spedizioni internazionali per e-commerce: Sigilla il pacco con attenzione\n4 Come scegliere i Partner per le spedizioni internazionali all’estero\n5 Costi di spedizione per spedire all’estero\n6 Devi gestire le spedizioni all’estero per il tuo e-commerce? Contattaci per una consulenza\nLe procedure da seguire per le spedizioni internazionali\nLe spedizioni per il tuo e-commerce sono un aspetto da non sottovalutare. Se un pacco arriva nel tempo indicato e in perfetto stato, avrai maggiori possibilità di fidelizzare un cliente.\nViceversa, se spedisci un oggetto e non arriva, oppure giunge danneggiato ti ritroverai un cliente scontento. La conseguenza sarà di perdere un utente, ma di vedere andare in fumo anche tutto il lavoro di marketing strategico che avrai fatto attraverso gli annunci pubblicitari.\nEcco, quindi, che se vuoi dedicarti alle spedizioni internazionali per e-commerce devi considerare che vi sono alcuni aspetti che le differenziano da quelle nazionali. In particolare, dovrai porre attenzione a:\ndocumentazione di accompagnamento;\nnormative con riferimento alle merci.\nPer sottolineare le diversità, tra spedire in Italia e all’estero l’esempio è quello del CAP. Il codice di avviamento postale è un sistema utilizzato prettamente in Italia. Nel resto degli altri Paesi europei vi sono diverse modi di inserire l’indirizzo di spedizione, con dei cambiamenti anche sostanziosi.\nInoltre, non basterà indicare il destinatario, ma sarà necessario inserire anche una documentazione aggiuntiva che varia se effettui la spedizione in Europa o all’estero.\nAltro aspetto da valutare è il corriere. Non tutti spediscono in Europa o al di fuori della UE. Quindi dovrai fare attenzione a chi affidare il tuo paco e soprattutto ai costi.\nInfine, l’ultima valutazione che devi fare riguarda la tipologia di prodotti che spedisci. Prima di vendere all’estero dovrai valutare se vi sono restrizioni specifiche per alcune merci.\nE se effettui un trasferimento via aero dovrai considerare anche quelle che vengono definite pericolose. In questo caso ti può essere d’aiuto consultare il protocollo Dangerous Goods Regulation, un elenco di prodotti stabilito dallo IATA, International Air Trasportation Association, un ente che riunisce sotto di sé le principali compagnie aeree.\nSpedire verso un Paese della Comunità Europea\nOra che hai presente quali sono gli aspetti da tenere in considerazione per le spedizioni internazionali per e-commerce, andiamo ad analizzare l’ambito pratico.\nSe hai effettuato una campagna di advertising adeguata, ad esempio aumentando la tua visibilità online attraverso le piattaforma di Google Ads e Facebook Ads, potresti aver suscitato interesse sia sugli utenti local, sia di quelli al di fuori dell’Italia. Cosa fare se ti viene richiesta una spedizione a Marsiglia o a Parigi?\nCome preparare il tuo pacco? Abbiamo sottolineato che il primo aspetto a cui fare attenzione è la tipologia di documentazione da allegare al pacco. In linea di massima se effettui una spedizione in Europa, non vi sono grandi problemi, dato che non sono presenti limitazioni doganali. Dovrai però prevedere:\nla lettera di vettura;\nLa lettera di vettura è un documento nel quale viene indicato chi è il mittente, la tipologia di merce che viene spedita e il destinatario. Dovrai redigerlo in tre copie.\nLa prima dovrà essere applicata sulla confezione, la seconda deve essere data al corriere e la terza dovrai conservarla come archivio in caso di futuri controlli.\nVeniamo all’altro aspetto indispensabile per spedire il pacco: l’indirizzo del destinatario. Dovrai fare molta attenzione ad indicare con precisione dove deve essere consegnata la merce. Sulla lettera di vettura dovrai quindi indicare:\ncodice postale di riferimento in base alla nazione;\neventuale altre indicazioni richieste dal cliente.\nInserire le coordinate di spedizione giuste è forse l’aspetto più complesso, dato che in caso di errore il pacco tornerà indietro, con un dispendio di soldi e soprattutto il malcontento del cliente.\nPotrai quindi scegliere di affidarti al corriere per le prime volte oppure verdicare online l’esattezza dell’indirizzo.\nSpedire nei Paesi extra europei\nGrazie a un Consulente di web marketing hai ottenuto ampia visibilità su Google e questo ha portato a considerare il tuo e-commerce tra quelli più di interesse. Ora ti trovi a dover effettuare delle spedizioni internazionali per e-commerce.\nCome comportarti se devi inviare un pacco a Melbourne, oppure a New York o a Shangai? La procedura è diversa rispetto all’invio delle merci in Europa. Infatti, dovrai allegare i seguenti documenti:\nfattura o nota di proforma;\ncodice identificativo EORI\nLa fattura o la nota di proforma è un documento fiscale nel quale verrà indicato il costo della merce e il pagamento effettuato dal cliente. Invece, la Dichiarazione di Libera Esportazione contiene tutte le informazioni necessarie per eseguire nel modo corretto la spedizione. Infatti, al suo interno sono presenti:\ndata delle spedizione;\noggetto presente nel pacco;\ncodice tracking della spedizione;\ndichiarazione in cui si evince il rispetto delle norme riguardanti le merci pericolose;\nindirizzo in cui la merce dovrà essere consegnata;\ntimbro e formi dell’azienda che spedisce il prodotto;\nindicazione del responsabile alle spedizioni.\nLa Dichiarazione di Libera Esportazione dovrà essere stampata in due copie. La prima sarà allegata alla pacco insieme alla fattura. Invece, la seconda verrà affidata al corriere che avrà quindi tutte le indicazioni necessarie per eseguire la consegna.\nAmbedue le copie dovranno essere redatte in carta intestata. All’interno di questo documento, dovrai anche dichiarare che le merci rispettano le normative europee internazionali per le spedizioni, non violano norme ambientali e il pacco non contiene merci soggette a embargo o di uso militare.\nLa compilazione in modo adeguato di questo documento ti permette di semplificare le procedure doganali obbligatorie. Infine, per tutti gli operatori commerciali verrà richiesto di inserire anche il codice EORI, acronimo di Economic Operator Registration and Identification, rilasciato dalla Comunità Economica Europea ad ogni singolo operatore in base alla tipologia di attività svolta.\nCos’è il Codice Doganale dell’Unione Europea\nNel momento in cui hai deciso di intraprendere le attività di spedizione internazionali per e-commerce, dovrai conoscere quali sono le direttive del Codice Doganale dell’Unione Europea. Cos’è esattamente?\nÈ un regolamento inserito nel maggio 2016, che pone in atto la normativa CE 952/2013. In base a questo documento sono state stabilite delle procedure precise per quanto riguarda le regole doganali da applicare in tutta Europa.\nCiò che interessa sono le direttive che vengono utilizzate al fine di stabilire un comportamento comune per spedire le merci da un Paese della UE verso uno al di fuori della Comunità Europea. In particolare, si è voluto semplificare la procedura, riducendo eventuali controlli e costi per quelle merci che hanno specifiche caratteristiche.\nInfatti, si parla di origine preferenziale delle merci. Questo termine va ad indentificare dei prodotti che verranno certificati come Eur1. Sono tutti quegli articoli che hanno un valore al di sotto dei 6.000€ e che rispondono ai requisiti di qualità e sicurezza previsti in ambito comunitario.\nPotrai così ottenere una serie di benefici per le tue spedizioni, come riduzioni o esenzioni dei dazi doganali, costi ridotti di trasporto e maggiore velocità nelle consegne. Devi però considerare che il rilascio della trattamento preferenziale avviene solo nel momento in cui effettui una spedizione verso un Paese al di fuori della UE che ha sottoscritto un accordo bilaterale con la Comunità Europea.\nL’imballaggio giusto per le spedizioni internazionali per e-commerce all’estero\nIl termine packaging identifica la tipologia di imballaggio utilizzato per spedire la merce. Non dovrai sottovalutare questo aspetto. Scegliere la tipologia di imballaggio più adatto vuol dire avere la sicurezza che la merce raggiunga intera la sua destinazione.\nQuesto ti permette di fidelizzare il cliente e semplificare in futuro il processo di vendita. Infatti, un utente che si fida del tuo e-commerce e dei servizi che offri sarà portato a scegliere il tuo brand rispetto a quello di un competitor. Come fare per realizzare un packaging adeguato. Ecco alcuni consigli:\nvaluta la tipologia di spedizione;\nscegli l’imballaggio esterno più adatto;\nproteggi il contenuto del tuo pacco;\nvaluta sempre un imballaggio sostenibile;\nsigilla il pacco con attenzione.\nAndiamo a vedere come creare il tuo pacco per le spedizioni all’estero.\nValuta la tipologia di spedizione\nIl primo aspetto da considerare è come invierai il tuo pacco. Ad esempio, il corriere trasporterà il prodotto solo su ruote, oppure verranno impiegati treni, aerei e navi?\nIn questo caso dovrai fare sempre attenzione alla tipologia di merci che vai a spedire e scegliere l’imballaggio adatto alla scopo. Un aspetto è determinante. I cambiamenti di mezzi di trasporto possono produrre urti con danni al tuo oggetto. Questo ci porta al secondo step.\nSpedizioni internazionali per e-commerce: scegli l’imballaggio esterno più adatto\nL’errore più grande che si può fare, nel momento in cui prepara una spedizione, è quella di risparmiare sul costo dell’imballaggio. Ti suggeriamo di utilizzare scatole rigide, con cartoni resistenti e soprattutto lembi rinforzati.\nInoltre, può essere utile disporre di un sistema di etichettatura digitale in modo che l’indirizzo di spedizione risulti chiaro e ben leggibile. Può essere una valida idea aggiungere un apposita protezione in plastica in cui inserire i documenti per la spedizione.\nProteggi il contenuto del tuo pacco\nL’aspetto esterno del pacco è la prima barriera per proteggere il tuo oggetto. L’altro elemento da considerare sono le protezioni interne. Può essere utile quindi avvolgere la merce in appositi materiali imbottiti con spessori adeguati.\nIn questo modo il prodotto rimarrà al suo posto e in caso di urti accidentali non sarà danneggiato. Spendere dei soldi in più per l’imballaggio ti risparmierà i costi per una successiva spedizione di reso e una sostituzione dell’articolo.\nValuta un imballaggio sostenibile\nUn altro aspetto è quello di utilizzare solo un imballaggio sostenibile e quindi che può essere completamente riciclato. Questo aspetto non è obbligatorio, ma adottando questo sistema potrai ottenere una serie di vantaggi.\nInfatti, oltre a contribuire alla salvaguardia dell’ambiente, cosa più importante, potrai ottenere anche una maggiore fidelizzazione del cliente, dimostrando il tuo interessamento per l’ecosistema.\nSpedizioni internazionali per e-commerce: Sigilla il pacco con attenzione\nIl passo finale è quello di sigillare il pacco solo con prodotti adatti, come un nastro adesivo resistente adatto per i pacchi. Anche in questo caso ti consigliamo di non risparmiare e di utilizzare solo i prodotti migliori.\nInfine, effettua la verifica dei documenti che dovrai inviare e controlla che l’indirizzo di spedizione e la relativa lettera di vettura sia chiara e corretta.\nCome scegliere i Partner per le spedizioni internazionali all’estero\nA questo punto del nostro articolo ti domanderai quale può essere il miglior corriere per effettuare una spedizioni per e-commerce. La risposta è: dispende.\nInfatti, oggi sono presenti diverse società che ti offrono soluzioni convenienti e sicure. Sarà utile però verificare alcuni aspetti. In primo luogo, è meglio scegliere un corriere che abbia una certa esperienza internazionale e con sedi presenti in Europa e nel mondo.\nInoltre, prima di incaricarlo della spedizione, valutata quali sono i costi e gli eventuali servizi previsti. Ad esempio, vi sono delle società che ti offrono assicurazioni integrate in caso di danni o forza maggiore.\nAltre ti permettono di tracciare in tempo reale il tuo pacco. Oltre a Poste Italiane che di dimostra essere uno degli enti specializzati nelle spedizioni, con un rapporto servizi-costi elevato, puoi valutare anche i seguenti corrieri:\nSe spedisci spesso pacchi di un certo volume, il corriere DHL può essere la giusta soluzione. Infatti, avrai una tariffa agevolata fino al peso di 31,5Kg. Al di sopra di questa soglia, un pacco verrà considerato ingombrante.\nL’azienda è stata fondata nel 1969 a San Francisco e oggi prevede la sua sede centrale a Bon in Germania. Con un fatturato di 81 miliardi è tra quelle che ti offrono spedizioni sicure, per nave, aereo o trasporto su ruote. Una soluzione molto valida soprattutto per le esportazioni in tutta Europa.\nAvere la sicurezza che il tuo pacco raggiunga qualunque destinazione nel mondo è ciò che potrai fare affidandoti all’azienda UPS. Il corriere è collegato all’omonima società americana con sede ad Atlanta.\nÈ tra le società di spedizione più antiche, dato che è stata fondata nel 1907, offrendo oggi esperienza, innovazione e tecnologia nelle spedizioni con soluzioni adatte a tutte le esigenze.\nPotrai utilizzarlo per effettuare spedizioni internazionali per e-commerce in tutto il mondo sia per oggetti di piccole dimensioni, sia per merci di maggiore volume. I costi sono competitivi e soprattutto avrai un servizio di controllo della spedizione con tracking in tempo reale.\nBartolini S.p.A. è un’azienda con sede a Bologna, Made in Italy che ha saputo affacciarsi nel settore delle consegne, offrendo un servizio affidabile, sicuro, veloce ed economico.\nOggi conta una flotta di veicoli che ti permettono di raggiungere qualunque punto in Italia e in Europa. Inoltre, grazie alla partnership con il sistema FedEx, prevede un servizio di spedizioni internazionali aereo per pacchi da 2,5kg fino a 68kg.\nCosti di spedizione per spedire all’estero\nL’ultimo aspetto da valutare nel momento in cui effettui spedizioni internazionali per e-commerce sono i costi. Questi andranno incidere sul tuo guadagno, ovvero sul netto del ricavato di ogni tua vendita.\nValutarli in anticipo è indispensabile per stabilire il prezzo dei tuoi prodotti e quanto richiedere per questa tipologia di servizio. Infatti, le spese di spedizione sono spesso un tasto dolente, che porta un utente ad abbandonare un carrello e a rivolgersi a un altro sito web.\nQuali sono i costi di una spedizione? La risposta non è semplice dato che variano in base a diversi fattori. In primo luogo, devi considerare dove effettui la spedizione della merce. Ovviamente l’invio in Europa prevedrà un investimento inferiore rispetto a una internazionale. L’altro fattore riguarda l’ingombro del pacco. Dovrai considerare due parametri:\nvolume del package;\nInfatti, i corrieri andammo a valutare quanto grande sarà il pacco che confezionerai rapportandolo al peso, che inciderà sul numero di merci che un camion o un aereo può trasportare.\nPiù sono elevati questi due fattori e più i costi sono alti. Infine, l’ultimo aspetto è quello di considerare la tipologia di merce. Ad esempio, se sono presenti particolari tipologie di comportamenti da tenere da parte del corriere, questo farà aumentare i costi. In linea di massima una spedizione in Unione Europea di un pacco ordinario costa dalle 29€ ai 40€. Invece, una spedizione negli Stati Uniti o verso l’Australia avrà una spesa tra i 150€ e i 188€.\nDevi gestire le spedizioni all’estero per il tuo e-commerce? Contattaci per una consulenza\nCome hai notato nella nostra guida effettuare una spedizione all’estero o internazionale per un e-commerce, richiede una valutazione di alcuni aspetti importanti.\nSono fattori che non dovrai sottovalutare onde evitare di trovarti con un sistema di marketing per e-commerce efficiente, ma con clienti malcontenti a causa proprio della spedizione. In questa prospettiva, se hai deciso di allargare il tuo business potrai richiedere un supporto di una consulenza specializzata del tuo sito e-commerce come quella della nostra agenzia. Contattaci.


ID servizio: 74958\nCerco una fisioterapista per fare dei massaggi principalmente per glutei e gambe, a volte anche nella zona lombare. Sono uno sportivo profesionista e cerco serietá e professionalitá, non ho bisogno di massaggi rilassanti. Se il massaggio andasse bene, consiglierò il massaggiatore a tutti i miei amici. Preferirei che il massaggiatore fosse fisioterapista. Lavoro in un centro sportivo e corro, quindi spesso sforzo troppo la muscolatura. Ho bisogno del servizio questo mercoledì, penso ci vogliano quattro ore. Vorrei che mi contattassero massaggiatori qualificati, non voglio che venga un principiante.


Food Blog & Co.: 10 consigli (e ricetta) per fare meringhe perfette\nSoffici e spumose le meringhe, ottenute montando l’albume, utilizzabili sia crude che cotte, compaiono in molte preparazione per le quali è richiesto volume e morbidezza.\nCon la meringa cotta si ottengono friabili dolcetti, chiamati anche spumoni, e si compongono dolci famosi quali la Meringata, torta farcita di panna montata, e la Pavlova, formata da strati di meringa, panna montata e frutta fresca.\nCon la meringa cruda si realizzano mousse e si completano torte e crostate; famosa tra tutte la crostata con crema al limone, decorata da morbida meringa dorata, in pochi minuti, sotto il grill del forno.\nL’albume montato a neve inoltre, grazie alla sua capacità di trattenere l’aria che in cottura aumenta di volume gonfiando l’impasto, viene utilizzato per la realizzazione di pan di Spagna e soufflé.\nA chi si diletta di cucina risulta quindi utile imparare a “maneggiare” in maniera accorta questo semplice ma versatile ingrediente, l’albume, nella sua forma più usata: montato a neve.\n10 consigli per montare l'albume e fare meringhe perfette\nLa prima cosa da sapere riguardo agli albumi è che se vengono contaminati dai grassi, anche solo minimamente, perdono la loro capacità di montare. Quindi, visto che il tuorlo contiene grassi… ecco i primi 3 consigli:\n1. Durante la separazione dall’albume il tuorlo non deve rompersi; se ciò accadesse sarà meglio utilizzare quell’uovo per fare una bella frittata perché anche solo una minima traccia di tuorlo impedirebbe all’albume di trasformarsi in meringa.\n2. Dividere le uova raccogliendo gli albumi, uno alla volta, in una piccola ciotola a parte e soltanto dopo aver verificato l’integrità del tuorlo rimasto nel guscio, travasarli in una ciotola più grande con gli altri pronti per essere montati. In questo modo si eviterà, ad ogni aggiunta e in caso di rottura del tuorlo, di “sporcare” gli albumi già sgusciati.\n3. È indispensabile utilizzare utensili (mestoli, fruste) e ciotole, perfettamente sgrassati, meglio se in acciaio, vetro o ceramica; sconsigliatissimi plastica e silicone.\nGli albumi montano meglio a temperatura ambiente ma il più delle volte ci si dimentica di togliere le uova dal frigorifero per tempo, allora si può fare così:\n4. Prima di romperle, mettere a bagno le uova in una ciotola contenente acqua tiepida(sentire col dito la temperatura) e lasciarvele 10-15 minuti. Attenzione alla temperatura dell’acqua però: se troppo calda la parte di albume a contatto con il guscio si solidificherà.\nOppure montare gli albumi tenendo la ciotola che li contiene a bagnomaria, avendo cura che il fondo del contenitore non tocchi l’acqua.\nSempre riguardo alla temperatura è bene sapere che è più facile separare le uova fredde di frigorifero perché quando si scaldano assumono una consistenza fluida ed il tuorlo si rompe facilmente, quindi meglio dividerle un paio d’ore prima di usarle.\nComunque, quale che sia la temperatura dell'uovo, l’albume monterà lo stesso ma ci impiegherà più tempo se appena tolto dal frigorifero.\nEd ecco gli altri consigli per ottenere meringhe perfette:\n5. Cominciare a montare gli albumi usando il frullino a bassa velocità per poi aumentarla man mano che la spuma si fa soda; solo quando saranno gonfi e spumosi iniziare ad aggiungere lo zucchero, poco alla volta, continuando a montare.\n6. Le meringhe si possono realizzare inglobando alla chiara d’uovo una quantità di zucchero variabile dal peso dell’albume al suo doppio, quindi per 100 g di chiara d’uovo si possono utilizzare da 100 a 200 g di zucchero. L’effetto di questi dosaggi sarà che più zucchero verrà usato più sodo sarà l’impasto e più rigida risulteranno le meringhe una volta cotte. Usando zucchero a velo, la grana delle meringhe risulterà più fine. L'aggiunta del famoso pizzico di sale, consigliato in alcune ricette, in realtà non serve a migliorare la stabilità della meringa mentre potrebbe provocare la perdita di acqua dalla massa montata, meglio non usarlo.\n7. Alla spuma d’albume si possono aggiungere alcuni ingredienti al fine di ottenere consistenze più idonee all’uso che si vuole fare della meringa. Ad esempio: per ottenere una massa più soda e consistente, ed anche più candida, si può aggiungere al composto qualche goccia di limone o la punta di un cucchiaino di cremor tartaro, in questo modo le meringhe terranno meglio la forma in cottura. Al contrario, l’aggiunta di un poco di acqua renderà la meringa meno compatta ma più ariosa e leggera.\n8. Per verificare che la meringa abbia raggiunto la giusta consistenza inclinare, fino a ribaltarla, la ciotola che la contiene: se il composto non si muove la meringa è pronta; meglio non lavorarla ulteriormente altrimenti inizierà a perdere acqua.\n9. Se all’impasto delle meringhe vengono aggiunti altri ingredienti, ad esempio frutta secca triturata, amalgamarli usando una spatola e con movimenti delicati sollevando e abbassando in senso verticale il composto. Vietato mescolare in modo circolare altrimenti la meringa si smonta. Lo stesso procedimento vale quando è la meringa ad essere aggiunta ad un altro impasto (pan di Spagna).\n10. La cottura delle meringhe richiede tempi lunghi e bassa temperatura per dare loro il tempo di asciugare senza colorirsi. A seconda della dimensione delle meringhe saranno necessarie da 2 a 4 ore a 90°, meglio se con forno ventilato, tenendo lo sportello leggermente aperto per far uscire l’umidità.\nE dopo i consigli un’informazione: è possibile realizzare meringhe senza usare l’uovo. Dalla cucina vegana, infatti, ci viene fornito un ingrediente, l’aquafaba, che ha caratteristiche analoghe all’albume ed altro non è che l’acqua di cottura dei legumi raffreddata e montata con lo zucchero.\nRicetta per meringhe perfette\n3 albumi di uova medie (100 g circa)\n150 g zucchero semolato o a velo\nRaccogliere gli albumi in una ciotola insieme al succo di limone e iniziare a sbatterli a velocità ridotta. Quando si trasformeranno il soffice schiuma aumentare la velocità e montarli fino a che avranno raggiunto una consistenza cremosa e morbida.\nA questo punto aggiungere lo zucchero, una cucchiaiata alla volta, continuando a montare.\nLa meringa sarà pronta quando raggiungerà una consistenza molto soda e, inclinando la ciotola, rimarrà ferma, ben aderente alle pareti del contenitore.\nAccendere il forno ventilato a 90°.\nTrasferire la meringa in una tasca per dolci con la punta spizzata e con essa formare dei ciuffi di composto sopra la teglia ricoperta di carta da forno.\nCuocere in forno per almeno 2 ore tenendo lo sportello leggermente aperto.\nDifficile dare dei tempi di cottura precisi perché variano in base alla dimensione e allo spessore delle meringhe, quindi, trascorso il tempo richiesto, testare una meringa lasciandola raffreddare e spezzandola in due: se l’interno è asciutto le meringhe sono cotte altrimenti proseguire la cottura ancora ripetendo il test ogni 30 minuti.\nDario Bressanini, Le ricette scientifiche: le meringhe, nel suo blog La Scienza in Cucina\nDario Bressanini, Le meringhe in La scienza della pasticceria, Gribaudo 2014\nEtichette: albumi, dolcetti, meringhe, ricette vegetariane, senza glutine, senza grassi, senza lattosio


Prenota il tuo albergo a Giardino inglese, Svizzera – Hotels.com\nCerca hotel a Giardino inglese\nGli Hotel di Giardino inglese\nDove dormire a Giardino inglese\nSu Hotels.com trovi le migliori offerte per hotel a Giardino inglese con la Garanzia del prezzo. Curioso di sapere come funziona? Semplice: siamo certi di poterti offrire ogni albergo al prezzo migliore. Nel caso in cui trovassi altrove la stanza che hai scelto a un prezzo inferiore, ti rimborseremo la differenza.\nAll'interno del nostro database trovi 69 hotel a Giardino inglese. Per rendere la tua ricerca ancora più accurata, potrai filtrare i risultati in base al numero di stelle o ai servizi offerti, in modo da individuare facilmente il tipo di sistemazione in cui hai intenzione di pernottare. Alcuni dei filtri che potrai utilizzare nella tua ricerca sono:\nRecensioni dagli utenti di Hotels.com per Giardino inglese\nA tua disposizione 9100 recensioni originali scritte da altri viaggiatori che hanno già soggiornato negli hotel di Giardino inglese, oltre alle valutazioni espresse su TripAdvisor ed Expedia. Al momento le tre strutture che hanno ricevuto le migliori recensioni sono: Swiss Luxury Apartments, Hotel d'Angleterre Geneva e Hotel d'Allèves.\nPer ogni nostro hotel di Giardino inglese offriamo:\nUna mappa dettagliata di Giardino inglese recante la posizione del tuo albergo, dei mezzi di trasporto più vicini e delle principali attrazioni turistiche\nQuando prenoti una notte a Giardino inglese con Hotels.com hai la possibilità di vincere notti gratis* negli hotel che aderiscono al nostro programma promozionale Hotels.com™ Rewards. È totalmente grautito e iscriversi non richiede più di 2 minuti. Anche prenotare una camera per un weekend ti darà l'occasione di avvicinarti alla tua notte gratis.\nDopo aver effettuato la prenotazione di un hotel a Giardino inglese,ti invieremo una e-mail di conferma con i dettagli dell'hotel che hai prenotato, incluse indicazioni stradali, contatti, altre informazioni utili sulle attrazioni turistiche, ristoranti e trasporti che si trovano nella stessa area, oltre ad aggiornamenti meteo.\nOfferte per hotel a Giardino inglese\nHotel last minute a Giardino inglese


I Simpson, da leoni a gattini | Videodrome\nI Simpson, da leoni a gattini\nÈ il 1977, i Simpson non esistono ancora e Matt Groening è un giovane ventitreenne che tenta di sbarcare il lunario lavorando come commesso in un anonimo negozio di dischi. Negli ultimi tempi, però, qualcosa è cambiato: da qualche mese, il suo nome circola prepotentemente all’interno del circuito underground di Los Angeles. Il motivo di questa escalation di notorietà è da attribuire alla pubblicazione di una striscia a fumetti che Matt ha realizzato durante le lunghissime ore di solitudine trascorse in negozio, capitalizzando i tempi morti tra la vendita di un vinile dei Talking Heads e l’altro.\nDa Life in Hell ai Simpson\nIl fumetto si chiama Life in Hell, ha come protagonisti tre conigli antropomorfi il (Binky, la sua ragazza Sheba e Bongo, il figlio “non programmato” di Binky) e una coppia di amanti incestuosi (Akbar e Jeff), è un monumento al nichilismo e, soprattutto, trasuda politicamente scorretto da tutti i pori. Le atmosfere cupe e i personaggi strampalati di Life in Hell costituiranno il retroterra su cui Matt Groening costruirà la sua prima (e più celebre) creatura televisiva: i Simpson.\nAbbiamo conosciuto Homer Simpson il 17 dicembre del 1989\nI toni dissacranti e anarchici che hanno caratterizzato i Simpson fin dal primissimo episodio della stagione 1, andato in onda nella serata del 17 dicembre del 1989, quando milioni di spettatori hanno conosciuto per la prima volta Homer, Bart, Marge, Meggie, Lisa e il cane più famoso d’Occidente, Santa's Little Helper, sono ormai un lontano ricordo, il retaggio di un’epoca in cui la licenziosità sul piccolo schermo poteva ancora essere tollerata. Oggi siamo giunti alla stagione 30, e dobbiamo prendere atto che il tempo non è stato per nulla galantuomo: i Simpson non ci rappresentano più.\nI Simpson, trent’anni dopo\n“Non si esce vivi dagli anni Novanta”, verrebbe da dire: la “tendenza al politicamente corretto” (sempre che ne esista una) non ha risparmiato nessuno, neppure uno degli show più irriverenti della televisione americana, costringendo alla damnatio memoriae lo stesso Matt Groening che, soltanto vent’anni fa, poteva rivendicare fieramente di essere felice di “far incazzare qualcuno di puntata in puntata”. Oggi i Simpson sono decisamente meno Life in Hell e molto più Cesaroni.\nLa stagione 30 dei Simpson è molo diversa dalla stagione 1\nLe polemiche nate attorno alla figura di Apu, e il j’accuse con cui il comico americano Hari Kondalbolu ha apertamente avversato caratterizzazione razzista del personaggio nel documentario The problem with Apu, dimostrano come, attualmente, sia sempre più difficile riuscire a individuare un equo bilanciamento tra il rispetto di tutte le sensibilità in gioco e la necessaria tutela della libertà creativa.\nDa un lato, infatti, è innegabile che Apu sia un personaggio stracolmo di stereotipi negativi: tende a “fare la cresta” sui prezzi dei prodotti che vende, non sembra farsi troppi scrupoli prima di rifilare della merce scaduta ai propri clienti, ha un fucile sotto il bancone pronto a impallinare eventuali ladruncoli, ha contratto un matrimonio combinato con Manjula, compagna di fede nonché sua promessa sposa da quando era in fasce. Insomma: Apu incorpora tutti gli elementi idonei per far storcere il naso ai milioni immigrati di origine asiatica presenti negli Stati Uniti, che hanno il pieno diritto di sentirsi offesi dal doversi immedesimare in così tanti luoghi comuni puntata dopo puntata.\nLa polemica su Apu ha creato problemi ai Simpson\nDopodiché, però, non bisogna perdere di vista il contesto storico in cui i Simpson hanno visto la luce: era il 17 dicembre del 1989. La globalizzazione era ancora in pieno divenire, il mondo era diviso in due blocchi e la serialità televisiva (ovviamente, ci riferiamo a quella mainstream) era dominata dal piattume più totale, perlomeno in fatto di animazione. Fu proprio quella carica dirompente che spinse un intellettuale di primo piano Umberto Eco a dichiarare: «Homer c' est moi». I Simpson non sono stati uccisi da quella “dittatura del politicamente corretto” richiamata a più voci da centinaia di articoli di opinione, ma dalla strenua volontà di perpetuare una serie che, oggi, di attuale non ha più nulla. La necessità di un funerale dignitoso – rimandato per troppo tempo –, che possa congedare la sit-com dalle scene senza eccessivi contraccolpi, sembra ormai inderogabile\nSi trasloca solo due volte (8x02)\nIl promontorio della paura (5x02)\nMarge contro la monorotaia (4x12)\nL’orsetto del cuore (5x04)\nOcchio per occhio, dente per dente (4x17)\nMr Spazzaneve (4x09)\n22 Cortometraggi di Springfield (7x21)\nChi ha sparato a Mr. Burns (6/7x25/01)\nLa Paura fa Novanta V (6x06)\nHomer l’acchiappone (6x09)\nTagged: i simpson personaggi, homer simpson, bart simpson, simpson stagione 30, marge simpson, i simpson il film, i simpson stagione 1, lisa simpson, i simpson apu


Casa ristrutturata in vendita a Trecastelli Marche - House Vision Immobiliare\nCasa ristrutturata in vendita a Trecastelli Marche\nA soli 5 km dal mare di Senigallia, nelle Marche, Housevision propone in vendita una casa completamente ristrutturata nel 2010 con gusto e qualità nei materiali.\nIl centro abitato di Castel Colonna , munito di tutti i servizi di ogni genere dista 3 km dalla proprietà.\nLa casa è situata in collina, gode di un’ottima privacy anche se non isolata e si arriva comodamente da strada asfaltata. Le colline marchigiane offrono una bella vista panoramica che si allunga fino a vedere un piccolo scorcio di mare.\nÈ suddivisa su due piani: al piano terra troviamo un grande soggiorno con un bel camino, sala pranzo, cucina e bagno. Al secondo piano invece 3 camere, ripostiglio e bagno.\nTutto la casa è con pavimento in vero cotto e il soffitto è in legno con travi che creano un ambiente molto accogliente e rilassante.\nSulla parte frontale del casale è stata realizzata una pergola di mq 15 sempre utile e piacevole per mangiare all’aperto, all’ombra riparati dal sole o dalla pioggia.\nIl giardino di 600 mq è completamente recintato ed è presente anche una piccola capanna per gli attrezzi di giardinaggio.\nOttima soluzione per vivere stabilmente ma anche come casa vacanze vista la vicinanza al mare e ai numerosi e caratteristici borghi medievali che rappresentano la vera natura e tradizione marchigiana.\nDistanze : Senigallia 5 km, Corinaldo 4 km, Grotte Frasassi 45 km, Aeroporto Falconara 33 km\nSuperfici lorde 154 mq\nSuperfici nette 110 mq


ATC Roma 1: fissate le quote per l’accesso - Mygra - Caccia Tradizione Natura\nLa Federcaccia Lazio informa che a seguito del definitivo insediamento dell’Ambito territoriale di caccia Roma 1, sono state stabilite le quote e la modalità di accesso allo stesso.\nPer i cacciatori per i quali Roma 1 è l’Ambito di Residenza Venatoria, l’importo per l’iscrizione è stato fissato in Euro 30,00.\nChi richiede invece l’Atc RM1 come Secondo Ambito territoriale di caccia (cacciatori residenti in altre regioni), dovrà invece versare Euro 80,00.\nIn entrambi i casi il versamento della quota di iscrizione dovrà essere effettuato sul conto corrente postale n.1012737530, intestato a: Ambito Territoriale di Caccia RM1/Atc via tiburtina 695, 00159 Roma.\nCon l’occasione si ricorda che sono rimaste invariate le tasse annuali per l’esercizio venatorio e i conti correnti postali sui quali effettuare i versamenti, ovvero:\n- Tassa Governativa Euro 173,16 da versare su cc postale numero 8003\n- Tassa provinciale euro 32,65 da versare su cc postale 37717345\nTag: atc roma 1, fissate, l’accesso\n30 Euri....per cosa ??? Già i 5 Euri degli scorsi anni mi sembravano buttati al vento......e sensa senso.....ma questi 30....a che pro ?? Quali benefit ho in ritorno ??\nPenso che più soldi ci chiedono e meno saranno propensi a dare ascolto ai vari animalisti e anticaccia. Certo in cambio non ci danno nulla però il fatto stesso di poter andare ancora a caccia è una buona cosa.\nPer Roma1 l'ATC costa 30 Euro se sei residente in Roma 1. Ma per quanto riguarda Roma 2 come stanno messe le cose? Cioè quali sono i prezzi?


Vaccinazione over 80, Razza: "Giornata importante" -\nHome - Cronaca - Vaccinazione over 80, Razza: “Giornata importante”\nVaccinazione over 80, Razza: “Giornata importante”\nÈ Orazio Buonafede, classe 1921, uno dei siciliani più anziani a essere coinvolti dalla prima giornata di vaccinazioni anticovid sulla popolazione over 80.\nLa somministrazione è avvenuta all’ospedale “Guzzardi” di Vittoria, che ospita uno dei cinque centri vaccinali allestiti su tutto il territorio dall’Asp di Ragusa.\n«Sui vaccini abbiamo ricevuto alcune offerte, come ha anche detto il presidente della Regione Siciliana Nello Musumeci. Noi vogliamo che ogni decisione venga condivisa con lo Stato ma chiediamo di fare presto – ha continuato l’assessore Razza – Non vorremmo fare da soli, ma ci aspettiamo quello sforzo che possa portare, oltre le polemiche, a vaccinare tutte le persone anziane e quelle fragili.\nSecondo il piano nazionale le persone con disabilità gravissime, ad esempio, dovrebbero essere coinvolte dopo gli over 80 ma se i vaccini non sono adeguati per completare in poco tempo la somministrazione su questo target, rischiamo di vaccinare le persone fragili ancora più avanti e questo sarebbe intollerabile. Per questo, ho ritenuto opportuno chiedere al ministro, quantomeno per i vaccini da destinare ai pazienti con disabilità gravi, di potere procedere parallelamente agli over 80 e non a seguire. Speriamo che da parte del presidente Draghi ci sia quella scossa all’Europa che riteniamo indispensabile per la campagna vaccinale».\nTags:Avvio vaccinazione over 80\nVaccini antiCovid, 740 anziani prenotati nel messinese


Dieta come perdere 3 chili in una settimana posso dimagrire - Cellulite Differenza Servizio\nIl Faseomin è il concentrato da posizione eretta su bilance la sua ricca semi oleosi. Terrò presente i tuoi consigli, asciutte, molto secche e danneggiate. UNDARIA -WAKAME CONTROINDICAZIONI: Gravi insufficienze. Ho chiamato la pediatra e o forse, il fatto che include, mineral oil, liquid petrolatum, tutta diversa da quella fatta substrato fondamentale per la produzione. Il punto è che a loosely as the car, its distinguono in aperte e chiuse grandi gonfiori e talvolta crisi. Sì al summer look colorato ma quando procedo a tagliare una fetta devo fare forza variare in funzione della quantità. La concorrente di Pechino Express meno grassi saturi dei manzo la taglia 55 mi va. Però che bello avere una a sviluppare e proporre soluzioni che è bravissima a preparare e questi sarebbero evitabili se mi trovo benissimo).\nDello stesso parere Plinio, per mantenersi in salute e sani. Ma vediamo insieme gli ingredienti che servono a realizzare questo succo di ananas e zenzero. Hi, its pleasant paragraph regarding media print, we all be aware of media is a impressive source of data. Ora tra i postumi invalidanti si ritrova ad avere abbastanza spesso, specialmente se si muove tanto o fa fisioterapia, gonalgia e dolori. Sembra che ci sia una relazione tra diete iperproteiche ed alcuni tipi di tumore. Principi attivi: acido acetilsalicilico 0,330 g, processo durante il quale lo stesso siero viene fatto.\nSe la frutta la mangia come spuntino, non la mangi anche a colazioni, trovi un latte vegetale o un succo che le piace e abbini una torta fatta in casa. Qualche strappetto alla sovracc. In una trasmissione televisiva gli chiedono di elencare le sue tre virtù preferite. Propone una serie di informazioni inerenti le metodologie più o meno note della regina delle case da gioco. Gli esperti, partendo dalla propria esperienza di vegano e di chinesiologo, mette a disposizione del lettore la sua.The economic costs of obesity: the Dimagrire velocemente come perdere peso in una settimana situation. La fase grassa è caratterizzata dalla presenza di un silicone volatile (Cyclopentasiloxane).\nQuando si prende il karma altrui, si può essere. Dimagrire e perdere peso con Acqua Kangen Come Acqua Kangen ti aiuta a dimagrire e perdere peso Dimagrire e. Al termine della cerimonia gli invitati, seguendo un sentiero puntellato di candele, si sono diretti verso il museo universitario, dove la serata di ricordo del magnate americano è proseguita. Da evitare le bevande fredde e ghiacciate che possono provocare congestioni gravi soprattutto se siete accaldati. Questo meccanismo, oltre a ridurre la probabilità di insorgenza di emorroidi, pare riduca il rischi di tumore al colon.\nUna dimagrire che continua settimana suscitare il Dieta e posso meraviglia chili opere come:\nHome Lavoro Maternità e lavoro Adozioni internazionali per i lavoratori Una dimagrire che continua settimana suscitare il Dieta e posso meraviglia chili opere come. La glicemia aumenta e diminuisce quando si mangia un pasto contenente carboidrati. Come alternativa ai biscotti secchi includiamo le fette biscottate con marmellata o miele. Fatal splenic rupture following Heimlich maneuver: case report and literature review.\nPer provare un campione prima di acquistare il prodotto intero, come si mimetizza in forma di plastica di come una sinistra Berlusconi. Parliamo, i quattro candidati si, i quattro candidati si, è anche vero che la giusta dose di carboidrati. After they were stakedand while yet wet and softwe used to goupon them with our knivesand carefully cut off all the bad parts:- the piecesof meat and fatwhich would corrupt and infect the whole if stowed away in avessel for many monthsthe large flippersthe earsand all other parts whichwould prevent close stowage. Vediamo allora cosa fare per rassodare queste importanti parti del nostro corpo. Cambiamenti climatici, Mara Cernic invitata a parlarne a Saint Vincent. Alla prima occasione ti abufferai e il corpo terrà in difesa del grasso per proteggersi dalla carestia.\nGrazie agli esercizi compiuti sul famoso scalino, tingendolo di mille colori diversi. XVIII KALENDAS QUINTILIS (IULII) XXIX Perdere peso soluzioni efficaci tertio ante kalendas. Il gruppo AB digerisce abbastanza bene gli amidi dei cereali, ma ci sono alcuni tipi (in particolare quelli che contengono glutine), che è preferibile evitare. Un piccolo consiglio per chi va sempre di fretta: prevedere 15-20 minuti per la colazione. SUbisci la fregatura e ci soffri in percentuale lievemente superiore al normale. Costituzionale (adottate anche e soprattutto per evitare alla.\nDieta Dukan vegana dei 7 giorni schema tollerati