I mondi di Aguirre e Greene - Pulp libri\nAnthony Aguirre, Zen e multiversi, tr. Luisa Doplicher, Raffaello Cortina Editore, pp. 462, euro 29,00 stampa, euro 19,99 epub Brian Greene, Fino alla fine del tempo, tr. Simonetta Frediani, Einaudi, pp. 441, euro 29,00 stampa, euro 19,22 epub\nPensare agli universi mentre si passeggia nella neve, alle leggi della fisica che sembrano scelte con cura perché tutta la realtà possa esistere, sembra attività adatta a chi frequenta i templi laici californiani o i templi orientali. Aguirre, docente di fisica dell’informazione, non abbassa lo sguardo né agli uni né agli altri, intraprende un viaggio da Occidente a Oriente: decide di creare un insieme di koan, che nella pratica zen del buddhismo consiste nell’invenzione di scenette che incorporano insegnamenti sulla realtà. Il maestro presenta all’allievo una situazione “sconcertante” a cui contrapporre una soluzione oltre gli schemi abituali. Koan cosmologici, spiega Aguirre, che portino a indagare i legami fra noi e l’universo complesso e misterioso di cui siamo parte. Nessun confronto, sia chiaro, fra misticismo orientale e la fisica, se mai un atteggiamento e un metodo che diano alcune chiavi adatte a scardinare schemi e punti di vista precedenti. Se lo zen riguarda un’intuizione immediata, che possa legare il mondo soggettivo alla realtà, l’attuale conoscenza scientifica si è sviluppata attraverso conquiste faticose e notevolissimi sforzi intellettuali. Per questo il saggio non si pensi sia destinato ai frequentatori dei banalizzanti manuali occidentali di buddhismo. Gli argomenti affrontati nei singoli capitoli del viaggio richiedono impegno, anche matematico, poiché trattando alcune questioni della fisica non si possono evitare certe equazioni.\nInnanzitutto la questione del tempo: che cosa sono i singoli istanti in cui, per esempio, la freccia scoccata è sospesa a mezz’aria? Ci perdiamo nella suddivisione degli intervalli, il problema ci porta ai classici paradossi di due millenni fa, ma intanto la natura risolve a suo modo e la freccia vola. I suoi atomi sono l’informazione che la costituisce, che non vediamo ma che esiste, e questa è l’impresa da affrontare per comprenderlo pur in minima parte. Il tempo, passato e futuro, approfondisce Aguirre, somiglia allo spazio, tutto esiste in una sola volta secondo una concezione eternalista, ma non abbiamo la capacità di gestire con precisione perfetta la traiettoria della freccia tanto da poter dire in che cosa consista il suo futuro. Così come la conoscenza di un solo istante dell’universo, la conoscenza di tutti gli eventi di un solo istante è puro sogno. Quel che vediamo quando di notte alziamo gli occhi al cielo è una mescolanza di passato e futuro, il cosmo si espande e la luce ha una velocità finita di propagazione. Dunque nessuno di noi potrà mai dire che in questo momento tutto l’universo è realmente fatto così come lo vediamo.\nÈ naturale che Galilei, Newton, Einstein si ritrovino riuniti nelle argomentazioni trattate in Zen e multiversi, ma proseguendo nella lettura i sentieri si biforcano, la situazione diventa più complessa, gli itinerari più brevi e più rapidi (proprio come nella fisica) non coincidono affatto. I nomi di Maxwell, Born e soci diranno qualcosa ai tanti lettori dei libri di Carlo Rovelli, e la curvatura dello spazio dovuta alla massa inizia a diventare qualcosa di più familiare e determina i prossimi modi di pensare. Il terreno si fa accidentato, le particelle in fisica non ci rendono facili le cose e i paradossi teologici occidentali e orientali, avverte l’autore (nel caso qualcuno vi si affidasse), non risolvono enigma alcuno. La differenza fra passato e futuro, grazie Einstein, è una ostinata illusione! Cammini diversi portano a un unico risultato, a una meta finale identica? A metà del libro si arriva alla fatidica soglia della quantistica, e Schrödinger e soci ci fanno passare attraverso fenditure molto strette. La probabilità che le cose succedano è pari alla pazienza del lettore di Aguirre, che simpaticamente pone il problema della comprensione. Difficile è semplificare, e d’altra parte le cose spesso non vanno molto d’accordo con le simulazioni. L’equilibrio formale del nostro scienziato aiuta non poco l’attraversamento delle formulazioni quantistiche della realtà, là dove pur non essendoci molte restrizioni su quanto è permesso nel nostro universo è altrettanto vero che molto limitato è quel che possiamo sapere.\nOgni capitolo del libro è un approfondimento ulteriore della visione del mondo, il più delle volte scardinando ciò che comunemente pensiamo. La realtà, sempre più (facile certo, ma essenziale, citare Rovelli), non è quel che sembra. Le leggi della termodinamica guidano l’ordine e la struttura, ma questi da dove vengono? La casualità interviene (ricordate Jacques Monod?), e in che modo? Suggeriamo di vagabondare all’interno di questo libro seguendone la pista principale: a qualcosa si arriva di sicuro. E le sorprese non mancano, affidandosi a quel che può sembrare una nebbia ma che improvvisamente si apre in essenziali squarci di luce. Siamo in un universo che ha permesso la nostra esistenza, secondo le leggi fisiche che lo governano: approfittiamone perché probabilmente si tratta di un incommensurabile colpo di fortuna. Non possiamo dimostrarlo, ma un libro come Zen e multiversi alcune cosette le suggerisce e insegna. I processi dell’esistenza passano anche un po’ di qui. L’immagine finale a cui conviene giungere, pur apparendo come minimo inquietante? Eccola: l’universo quantistico è una sorta di cristallo senza tempo “pieno di strutture complesse ma fisse e determinate”, e al suo interno si trovano tutte le storie possibili del mondo. E dentro c’è vita. Tutte le vite possibili. Esaltante o spaventoso che sia, questa è l’immagine mentale del mondo a cui Aguirre ci conduce.\nL’universo in cui siamo, “elegante” (L’universo elegante è forse il libro più famoso dell’autore, finalista al Pulitzer nel 2000) o meno che sia, unico possibile o appartenente a un cristallo infinito di universi possibili, viene presentato in questo prodigioso e recente lavoro di Brian Greene: impresa non da poco, capace di integrare e aggiungere a quanto detto fino a ora storie inedite e concatenate sul funzionamento della realtà, dal cosiddetto Big Bang fino a come possa inserirsi la coscienza umana nella folla pressoché infinita di particelle e campi verso cui ci orientano la relatività e la quantistica. Certamente quanto di più considerevole e influente sia riuscita la mente umana a spiegare delle regole che governano la realtà. Un teorema dimostrato, resta: questo l’avvio dell’indagine, semplice come un’affermazione che però fa trasalire lo scienziato aprendolo a una prospettiva del tutto nuova e che lo porta a esaminare l’universo dall’inizio del tempo a qualcosa di molto simile alla sua fine. Indagine di una vita, e che ora prende forma nelle pagine limitate di un libro. Limitate per motivi di spazio, ovviamente, non certo per significati, riferimenti, dettagli e corrispondenze nel vasto campo della cultura umana.\nL’umanità ama le storie, ma allargando la visione prima o poi si incontrano le leggi dell’entropia, cioè del disordine sempre in aumento e delle sue qualità sottili che permettono ai sistemi fisici una gran varietà di modi per svilupparsi. Greene, lo si capisce subito, riesce a integrare le leggi fisiche che stanno alla base dell’universo con le esperienze biologiche offerte dal pianeta Terra (e probabilmente da altrettante sconosciute terre disperse nel cosmo), dunque qualcosa che non ci aspetteremmo da un fisico, artefice principale della teoria cosmologica delle stringhe. Ma il desiderio di esprimersi criticamente (e la citazione di Kafka nel libro è appropriata) sta alla base dell’essere mortale che abita la Terra. E pur legati a leggi matematiche indifferenti ai nostri codici di condotta, il viaggio continua. E la nostra transitorietà ha esigenza d’essere spiegata. Non è difficile per Greene dimostrare la sua posizione a riguardo, e come nella linea temporale del cosmo si possano produrre bellezza e ordine in un contesto di decadimento. Il futuro è diverso dal passato, le cose cambiano secondo regole statistiche, ma nello stato attuale di non massima entropia, siamo fortunati, le cose sono molto più interessanti, avvengono cambiamenti macroscopici che possiamo vedere e avvalercene. Greene spiega, in poche e precise parole, il perché all’incirca quattordici miliardi di anni fa tutto ciò che ora possiamo vedere, e che era compresso in un “granellino incredibilmente denso e caldo”, decise di espandersi rapidamente. Senza premeditazione iniziarono a emergere strutture ordinate dentro l’incessante aumento del disordine. Una sorta di gravità repulsiva produsse la cosiddetta inflazione, tutto dilatandosi e producendo l’attuale universo. L’inizio del sentiero è lungi dall’essere chiarito, ma la valanga gravitazionale è giunta fin qui, e solo ora riusciamo a intravvederne i suoi residui fossili.\nAbbiamo un sobbalzo quando un capitolo del libro affronta e analizza le molecole della vita (come si usa dire), DNA e RNA, alla luce della meccanica quantistica, quando l’unità dell’informazione cui soggiace l’intera fisica dell’universo viene applicata a quel sistema complesso di aggregazioni atomiche. Abbiamo di fronte la soluzione universale che la vita ha escogitato perché l’energia desse sostanza a un risultato stupefacente: una specifica sequenza di reazioni chimiche, regolate dalla quantistica (così come questa regola tutto quanto), che avvia il meccanismo d’elezione della vita. Nessuno sa perché l’unità della vita utilizza questo meccanismo d’elezione. Senza pensare ai mattoncini Lego, è pur vero che i legami fra gli atomi hanno regole strettissime, e nei meandri molecolari il livello superiore dell’intera storia si basa sull’informazione.\nCapire la fisica delle particelle, aggiunge Greene, non implica la comprensione della mente umana, anche se la coscienza entrasse nel resoconto scientifico relativo alle equazioni fondamentali. La teoria del tutto non è espressione gradita allo scienziato, anche se probabilmente sarebbe entusiasta di afferrare la direzione giusta della ricerca. Per fortuna il nostro cervello non avverte le transizioni probabilistiche degli elettroni, e non siamo contagiati dall’apparente confusione degli stati, dal fatto che l’elettrone possa essere sia qui che lì. Questa è la parte più sorprendente del saggio, dove biologia e fisica s’incontrano su un terreno per lo più inedito nella pubblicistica divulgativa. Le equazioni risultano incomprensibili al grande pubblico, ma da Einstein in poi gli esempi di studiosi che navigano in mari meno insidiosi, riuscendo a portarvi una gran numero di appassionati, non mancano. La connessione con l’universo è presente in esperimenti eclatanti e famosi come la prova del lieve scostamento dell’orbita di Mercurio dalle previsioni newtoniane. Dando ragione a Einstein e alla sua teoria della relatività generale. Cosa pensi Greene dell’universo, dei suoi fatti più strabilianti, è presente in ogni angolo di Fino alla fine del tempo, seguirne il filo evolutivo può suscitare difficoltà ma il sovraccarico di informazioni che abbiamo, dal Big Bang a Beethoven, non dev’essere un peso ma sintesi di libertà. Oggi abbiamo individuato l’increspatura della trama dello spazio, le onde gravitazionali previste da Einstein, domani potremmo scoprire che se davvero il tempo “non ha una data di scadenza” qualche risultato non vietato dalle leggi quantistiche potrebbe avere il suo gran momento. Oggi pensiamo a Hawking e Higgs, alle loro teorie dimostrate sui buchi neri e il bosone: se ci auguriamo che nessuna regola possa mutare improvvisamente, cancellandoci dalla storia universale (l’universo non esisterebbe più nella frazione di un secondo), e che nessun salto quantistico avvenga, alla fine della lettura facciamo nostra la supposizione di Greene: forse ben al di là della nostra realtà, vita e pensiero potrebbero persistere indefinitamente. Anche questo libro (come quelli del precursore Dirac) contiene quanto può servirci per tentare di capire, almeno un po’, come sia fatto il nostro bizzarro mondo.\nElio Grasso - 13 Dicembre 2020


Libero Consorzio, Il 18 giugno l’estrazione dei revisori dei conti. - Corriere Agrigentino\nCoronavirus in Sicilia, altri 28 nuovi positivi. Nove sono migranti\nLampedusa. Sindaco Martello: “Migranti mangiano cani? Servono norme contro bufale e fake-news”\nCoronavirus. Razza: “In Sicilia aumento dei casi, chiediamo più attenzione ai cittadini”\nHome > Cronaca e Attualità > Agrigento > Libero Consorzio, Il 18 giugno l’estrazione dei revisori dei conti.\nLibero Consorzio, Il 18 giugno l’estrazione dei revisori dei conti.\nL’incarico di Presidente sarà affidato al revisore che ha avuto il maggior numero di incarichi di revisione presso enti locali e, a parità di incarichi, tali funzioni sono assunte da colui che le ha esercitate nell’ente di maggiore dimensione demografica. Ciascun revisore non può ricoprire più di otto incarichi.\nA ciascun componente andrà un compenso lordo di diciottomila euro annui, oltre Iva e c.p.a. se dovuti, mentre al Presidente del collegio dei Revisori dei Conti spetterà un compenso di ventisettemila mila euro, anch’esso oltre Iva e C.p.a. se dovuti.\nLa nomina dell’organismo di revisione è necessaria per garantire il regolare funzionamento dell’Ente poiché il collegio dei revisori, per legge, esprime il parere obbligatorio su numerosi atti dell’Amministrazione tra cui il bilancio di previsione e i debiti fuori bilancio. Il nuovo Collegio resterà in carica per un periodo di tre anni\nMigranti: Salvini firma divieto ingresso Sea Watch 3 Il ministro dell’Interno: ‘Ora il documento sarà alla firma dei colleghi ai Trasporti e alla Difesa’\nDecreto Semplificazioni, manca una visione globale


Serata a tema 10 Luglio: Radiocomunicazioni di Emergenza – ARI Firenze\nPosted on 14/06/2012 by ARI Firenze Posted in Serate a Tema\nMartedì 10 Luglio alle 0re 21.30 si terrà presso la sede della sezoine ARI di Firenze, una serata a tema Le Radiocomunicazioni di Emergenza.\nParteciperanno come relatori, i nostri soci IK5XVV Marco Berardi, delegato ARI RE per la sezione, e IK5XWA Francesco Bandini che illustrerà un suo recente progetto di stazione portatile HF VHF UHF.\nAlla serata sarà presente anche Stefano Orlandi IW5DPF Coordinatore Regionale ARI-RE e presidente della sezione ARI di Scandicci che illustrerà le attività e gli impegni di ARI RE in situazioni di emergenza e nelle esercitazioni di protezione civile.\nDurante la serata, IK5XWA presenterà un progetto “low-cost” da lui realizzato di stazione mobile HF utilizzando, materiale di recupero, apparecchiature usate e dell’inventiva.\nIl report della serata può essere letto qui\n« Martedì 29 I5CLC in RAI\nScout Throphy – II5BP »


Controtelaio per scuri - arkitectureonweb\nIl sistema dei controtelai De Faveri offre diverse varianti, sono costituiti o da monoblocco coibentate, che può essere pronto a rasare, o progettato per lavorare a sbalzo o tramite montanti in acciaio zincato. Questo rende possibile l’applicazione dei prodotti su qualsiasi tipologia, progettando l’applicazione e accompagnandola col giusto prodotto.\nIl sistema Amiko+C1 Super è la soluzione ideale per l'applicazione di scuri e persiane su cappotto, sia per finestre che portefinestre. Progettato per lavorare a sbalzo sulla muratura e a filo cappotto, fissato tramite zanche a murare o tasselli dimensionati sullo spessore del cappotto, permette un ancoraggio sicuro dello scuro/persiana anche qualora lo spessore del cappotto sia importante. Inquadrata Blokko è il monoblocco coibentate e si presenta con la superficie a vista pronta per la rasatura, da effettuare in cantiere dopo la posa, così da uniformarla in modo omogeneo al resto del cappotto, può essere a filo muro e centro muro. Gli Scuri a Telaio + C1 Super sono formati da un profilo in acciaio zincato sagomato per accogliere il telaio dello scuro; si sviluppa sui 3 lati e viene ancorato alla muratura tramite zanche, a murare o a tassellare, dimensionate in base allo spessore del cappotto e vengono posizionate in fase di progetto dove poi saranno avvitate le viti di fissaggio del telaio, per avere un miglior ancoraggio.\nWashington Fruit & Produce - Design inspired by vernaculare and contemporary architecture


“Gas e decarbonizzazione. La Puglia in prima linea per sicurezza energetica e sostenibilità ambientale” - Da Sapere\nHome Ambiente “Gas e decarbonizzazione. La Puglia in prima linea per sicurezza energetica e...\n“Gas e decarbonizzazione. La Puglia in prima linea per sicurezza energetica e sostenibilità ambientale”\nA Bari il 27 ottobre esperti a confronto sul futuro low carbon della Puglia\nSi terrà a Bari venerdì 27 ottobre l’incontro “Gas e decarbonizzazione. La Puglia in prima linea per sicurezza energetica e sostenibilità ambientale”, confronto pubblico di un autorevole panel di esperti sul tema del futuro low carbon per la Puglia.\nL’evento è promosso dal Festival dell’Energia, una delle manifestazioni più importanti dedicate all’energia in Italia e che nasce appunto per promuovere un dibattito aperto e costruttivo sui grandi temi energetici, mettendo a confronto il grande pubblico con i rappresentanti del mondo scientifico, culturale, economico e istituzionale.\nIl 27 ottobre, a partire dalle ore 15.00 nello Spazio Murat, si susseguiranno due sessioni, aventi entrambe come obiettivo quello di individuare le scelte indispensabili sia a livello locale che globale per accelerare il processo di abbattimento delle emissioni climalteranti e inquinanti. Obiettivo tanto più rilevante nel caso della Puglia, regione dove malgrado un buon sviluppo delle fonti rinnovabili, il carbone resta la principale fonte per produzione di elettricità, e dove per perseguire con concretezza ed efficacia l’obiettivo di una progressiva decarbonizzazione dei sistemi energetici si potrà ricorrere alla fonte fossile più pulita: il gas.\nDopo i saluti delle autorità e del Presidente dell’Ordine degli Ingegneri di Bari (Co-organizzatore dell’evento) Ing. Roberto Masciopinto, prenderanno la parola, nell’ambito del panel con un focus territoriale e di stretta attualità, “La Puglia nella Strategia Energetica Nazionale”:Domenico Laforgia, Direttore Dipartimento Sviluppo Economico Regione Puglia, il Presidente di Legambiente Puglia Francesco Tarantini, il Managing Director di TAP Luca Schieppati, e il Presidente Consorzio Italiano Biogas Piero Gattoni.\nA moderare Domenico Palmiotti, giornalista della Gazzetta del Mezzogiorno.\nSeconda sessione che affronta i temi globali: “Il gas per salvare il clima? Geopolitica e scenari europei”, dove a interagire saranno Lino Viola e Donatella Porrini, Università del Salento, il Direttore scientifico Kyoto Club Gianni Silvestrini, il Direttore Master in Energia Internazionale PSIA di Parigi Giacomo Luciani, il Fisico e divulgatore scientifico del CNR Valerio Rossi Albertini.\nA moderare Roberto Giovannini, giornalista de La Stampa.\nLa partecipazione da diritto a n° 3 crediti formativi per gli appartenenti all’Ordine degli Ingegneri. Chiusura dei lavori alle ore 19.00.\nArticolo precedenteL’Orchestra Italiana del Cinema HARRY POTTER IN CONCERT a Shanghai\nArticolo successivoGabriella Greison Storie e vite di SUPERDONNE che hanno fatto la scienza


LA TERAPIA DELL'ULCERA GASTRO-DUODENALE\nL'ulcera gastro-duodenale è una patologia particolarmente frequente: è stato calcolato che colpisce, nei Paesi occidentali, il 10% della popolazione. Questo dato sottolinea la notevole rilevanza socio-sanitaria di questa malattia e la conseguente importanza di un trattamento medico adeguato. L'avvento, negli ultimi vent'anni, di nuovi farmaci "anti-ulcera" e le nuove conoscenze eziopatogenetiche hanno consentito di ridurre non solo la durata della malattia ma anche il numero delle recidive ulcerose. Ne è conseguita una notevole riduzione del costo sociale di questa patologia, per una diminuzione sia della spesa sanitaria (meno giornate di ricovero), sia dei periodi di assenza dal lavoro.\nLa trattazione della terapia medica dell'ulcera gastro-duodenale necessita di una breve premessa eziopatogenetica, ma a questo proposito va subito detto che, nonostante i notevoli successi terapeutici raggiunti negli ultimi anni, permangono ancora punti oscuri sui meccanismi che portano alla comparsa dell'ulcera, all'insorgenza delle complicanze, alla cicatrizzazione ed eventualmente alla recidiva.\nUna serie di fattori sembrano comunque avere un ruolo nell'eziologia della malattia ulcerosa.\nUn ruolo controverso è esercitato dalla dieta. Alcuni studi sembrano dimostrare che una dieta povera di fibre possa determinare un aumento dell'incidenza della malattia peptica ed in particolare un aumento della recidiva ulcerosa. Da questi studi si desume che le fibre probabilmente esercitano un ruolo preventivo. In particolare la frazione liposolubile presente nella crusca di frumento e nella farina grezza potrebbe avere effetto protettivo sulla mucosa gastrica. Le spezie ed il pepe, invece, sembrerebbero avere un effetto gastrolesivo, peraltro non dimostrato. È difficile comunque quantificare il ruolo svolto dai singoli alimenti ed in particolare dalle proteine e dai glicidi della dieta. La differente distribuzione geografica della malattia ulcerosa è stata, in alcuni studi, messa in relazione con le diverse abitudini alimentari. La maggiore incidenza di malattia ulcerosa in popolazioni civilizzate, e comunque in quelle che passano da uno stato di vita primordiale a un grado di civilizzazione più elevato, è risultata sì correlata con un aumento dello stress, ma anche con il cambiamento delle abitudini dietetiche.\nL'abuso di alcool non sembra svolgere un ruolo fondamentale nell'eziologia dell'ulcera anche se è noto che l'alcool in elevate concentrazioni ha un effetto irritante diretto sulla mucosa gastrica favorendo la retrodiffusione degli idrogenioni. Controverso è invece l'effetto dell'alcool sulla secrezione acida. Studi recenti sembrano dimostrare che concentrazioni di alcool fra l'1 e il 4% stimolano la secrezione acida, mentre concentrazioni più elevate non hanno alcun effetto o addirittura inibiscono la secrezione stessa. Altri studi hanno poi dimostrato che piccole quantità di alcool svolgono un'azione protettiva sulla mucosa, in quanto stimolano la produzione di prostaglandine.\nDati contrastanti sono stati riportati sul rapporto fra ulcera e caffè e coca-cola, anche se è stato ampiamente dimostrato che il caffè stimola la secrezione acida.\nOrmai definito è anche il ruolo svolto dal fumo di sigaretta. Il fumo favorisce infatti sia l'insorgenza dell'ulcera, sia la ritardata cicatrizzazione, sia l'aumento di numero delle recidive. Il fumo agirebbe aumentando la secrezione cloridropeptica, riducendo la produzione di prostaglandine, riducendo la motilità gastrica e determinando vasocostrizione, con conseguente diminuzione delle resistenze della mucosa e ridotta capacità di rigenerazione cellulare.\nPer quanto si riferisce alla predisposizione genetica è stata dimostrata una maggiore incidenza dell'ulcera duodenale nei maschi di gruppo sanguigno 0. In particolare poi i soggetti "non secretori" presentano una tendenza ad ammalare superiore ai "secretori". È stato anche suggerito che l'aumentata risposta gastrinemica al pasto proteico e l'accelerato svuotamento gastrico possano essere ereditari e predisporre allo sviluppo di ulcera duodenale, ma queste osservazioni necessitano di ulteriori conferme. Al momento lo studio degli antigeni di istocompatibilità HLA non ha messo in evidenza alcuna tendenza particolare. Non va comunque dimenticato che l'aumentata incidenza di ulcera all'interno di un gruppo familiare o razziale può essere sì favorita da fattori ambientali ed alimentari, ma anche da fattori genetici.\nFra i fattori di rischio vanno poi ricordati quelli psicosomatici. È particolarmente frequente l'osservazione clinica che l'ulcera, e in particolare un suo peggiore decorso clinico, si associano a condizioni di stress o a determinati profili psichici. Non vi sono peraltro state a tutt'oggi evidenze sperimentali certe che i fattori psicosomatici possano di per sé determinare l'insorgenza di una vera malattia ulcerosa.\nUn tipo particolare di ulcera è quella che si realizza a seguito dell'assunzione di aspirina o di anti-infiammatori non steroidei (FANS). L'incidenza dell'ulcera a seguito dell'assunzione di questi farmaci non è molto elevata, ma è frequentemente gravata da complicanze quali l'emorragia digestiva.\nNegli ultimi anni è stata data notevole importanza eziologica anche ad agenti infettivi. In particolare un ruolo di primo piano è stato attribuito all'Helicobacter pylori. Si tratta di un batterio spirale, gram-negativo, il cui habitat naturale è lo stomaco umano. L'infezione da Helicobacter pylori avviene probabilmente per via oro-orale e oro-fecale e la prevalenza di questa infezione, che è alta nell'infanzia, dipende da fattori di carattere sanitario e socio-economico. Dopo l'infanzia l'incidenza dell'infezione varia dal 2% all'anno, nei Paesi in via di sviluppo, allo 0,5% nelle classi socio-economiche più elevate dei Paesi sviluppati. L'Helicobacter pylori è ormai riconosciuto come la causa più diffusa di gastrite ed è stato isolato in circa il 95% dei pazienti affetti da ulcera duodenale e in circa il 75% di quelli con ulcera gastrica, indipendentemente dall'età. La prova che l'Helicobacter pylori svolge un ruolo causale nell'ulcera peptica si basa sulla dimostrazione che l'eradicazione dell'infezione nei pazienti con ulcera riduce notevolmente il tasso di recidiva per questa patologia. Ciò suggerisce inoltre che l'eradicazione possa influenzare la storia naturale ed il decorso delle malattie associate all'Helicobacter pylori. L'infezione da Helicobacter pylori può essere individuata mediante analisi sierologica, mediante breath test o, in maniera più accurata, mediante test all'ureasi su biopsie gastriche o esame istologico.\nTrattando di patogenesi dell'ulcera è indispensabile ricordare che l'integrità della mucosa gastro-duodenale si basa sull'equilibrio fra fattori aggressivi e fattori difensivi.\nIl fattore aggressivo per eccellenza è costituito dalla secrezione acida gastrica e, a questo proposito, è sempre valido il vecchio aforisma di Schwarz "no acid - no ulcer". Tale affermazione è avvalorata dal fatto che l'inibizione della secrezione acida gastrica determina generalmente una cicatrizzazione dell'ulcera. L'acido è secreto dalla pompa protonica della cellula parietale, cellula che è situata nelle ghiandole oxintiche della mucosa gastrica. Attraverso i canalicoli secretori (dove il pH è 1) gli idrogenioni raggiungono il lume gastrico. La secrezione acida è stimolata mediante l'attivazione di recettori situati sulla membrana basale. I recettori finora identificati sono almeno 3 e vengono attivati rispettivamente da istamina, acetilcolina e gastrina, per cui si parla di recettori istaminici (costituiti per la precisione da recettori H2), muscarinici e gastrinici.\nAnche il reflusso di sali biliari è gastrolesivo in quanto questi sali sono in grado di alterare i meccanismi di difesa a livello gastrico.\nI fattori difensivi della mucosa sono costituiti essenzialmente dal muco che ricopre l'epitelio, dalla secrezione di bicarbonati e dal pH duodenale. Il muco trattiene i bicarbonati, realizzando così un marcato gradiente, una barriera, fra pH acido del lume (circa 1,5) e pH neutro della superficie epiteliale (circa 7), e impedisce la diffusione della pepsina alla superficie mucosa. I meccanismi di difesa della mucosa sembrano poi essere favoriti anche dal rapido turnover cellulare, dallo svuotamento gastrico, dalla perfusione sanguigna e dalla sintesi di prostaglandine. Un'alterata cinetica cellulare infatti favorisce la retrodiffusione idrogenionica e un ritardato svuotamento gastrico determina un più prolungato contatto tra acido e mucosa e quindi può svolgere un ruolo patogenetico importante in particolare nell'ulcera gastrica del corpo e del fondo. Le prostaglandine E2 sono sintetizzate dalla mucosa gastrica e sembrano svolgere un ruolo protettivo nei confronti di agenti ulcerogeni, specie nei confronti di farmaci che ne inibiscono la sintesi. Le prostaglandine svolgono un ruolo citoprotettivo in quanto potenziano la barriera mucosa, aumentano la secrezione di muco, stimolano la produzione di bicarbonati ed hanno un effetto favorevole sulla perfusione sanguigna.\nStudi sulla regolarizzazione neuro-ormonale confermano infine il ruolo svolto dagli ormoni gastrointestinali su secrezione acida, composizione del muco, svuotamento gastrico e gastrina.\nLa lesione ulcerosa può quindi essere considerata la conseguenza di un alterato rapporto fra fattori aggressivi e fattori di difesa. Nell'ulcera duodenale è stato documentato un ruolo prevalente dell'ipersecrezione acida, mentre in quasi tutte le ulcere gastriche la secrezione cloridropeptica è normale o addirittura ridotta. Nei pazienti con ulcera gastrica prevale pertanto la riduzione dei fattori di difesa della mucosa e il muco presenterebbe un'alterazione delle sue componenti glico-muco-proteiche. Anche se oggigiorno si è più propensi a pensare che la patogenesi dell'ulcera sia sempre multifattoriale, in maniera un po' semplicistica si potrebbe comunque dire che nella patogenesi dell'ulcera duodenale prevale l'aggressività dell'acido cloridrico, mentre nell'ulcera gastrica prevale il difetto dei fattori di difesa, favorito dalla presenza di gastrite. La retrodiffusione di idrogenioni attraverso uno strato muco-epiteliale alterato favorirebbe l'aggressività esercitata da acido e pepsina.\nOggi si è portati a pensare che l'ulcera insorga quando il rapporto fra fattori aggressivi e fattori difensivi viene alterato da meccanismi quali l'infezione da Helicobacter pylori o l'ingestione di FANS. E' probabile che in futuro possano emergere altri agenti responsabili della eziologia dell'ulcera, ma si tratterà comunque sempre di agenti che determinano un'alterazione di questo rapporto.\nPer quanto riguarda la storia naturale, l'ulcera può, nel 30% dei casi, andare incontro a cicatrizzazione spontanea nell'arco di 4-8 settimane. L'ulcera comunque tende poi a recidivare, specie nei primi due anni. La malattia ulcerosa è infatti una malattia cronica che probabilmente ha una durata complessiva di almeno 15 anni. Le recidive ulcerose possono presentarsi con una certa periodicità, che può assumere carattere, forse solo apparentemente, stagionale: in Italia per esempio si osserva una prevalenza in primavera ed in autunno.\nLa distensione dell'antro gastrico da parte del cibo stimola la secrezione gastrica, ma, nello stesso tempo, il cibo svolge un'azione tampone e il pH gastrico sale. Per questo in passato ai pazienti ulcerosi veniva prescritta una dieta leggera "in bianco", suddivisa in pasti piccoli e frequenti. Il latte, in particolare, veniva somministrato in abbondanza, in quanto considerato una sostanza tampone. Non vi sono prove scientifiche a sostegno dell'utilità di questo tipo di dieta sia nell'accelerare la guarigione dell'ulcera sia nel ridurre il numero delle recidive. È invece stato dimostrato che pasti piccoli e frequenti contribuiscono a ridurre la sintomatologia dolorosa nei pazienti con ulcera duodenale; tale effetto sintomatico non si ha invece nei pazienti con ulcera gastrica. Diversi ricercatori hanno valutato l'effetto dei vari alimenti sull'acidità gastrica, tuttavia mancano prove certe sulla reale influenza dei vari regimi dietetici sulla malattia ulcerosa.\nAl momento sembra ragionevole consigliare ai pazienti di assumere una dieta normale, equilibrata, ricca di fibre, suddivisa in almeno tre pasti nell'arco della giornata. Il singolo paziente eliminerà gli eventuali cibi mal tollerati. Solo nelle fasi di riacutizzazione forse può essere utile consigliare per alcuni giorni l'eliminazione dei cibi di più difficile digestione, come grassi fritti, cibi piccanti e conservati.\nDi solito ai pazienti ulcerosi viene consigliata l'astensione assoluta dalle bevande alcooliche, ma manca la validazione scientifica di questa affermazione. Secondo alcuni ricercatori, un moderato apporto di alcool potrebbe anzi contribuire ad una più rapida cicatrizzazione della lesione ulcerosa. Non va comunque dimenticato che il paziente ulceroso di solito riferisce una esacerbazione della sintomatologia dolorosa dopo l'assunzione di bevande alcooliche.\nIl caffè aumenta la secrezione acida gastrica, ma non è stato dimostrato alcun rapporto fra consumo di caffè e incidenza dell'ulcera peptica. Nel paziente con lesione ulcerosa in atto si consiglia di sospendere o per lo meno di ridurre temporaneamente l'assunzione di caffè, se non altro perché è stato dimostrato che aumenta la sintomatologia dolorosa dell'ulcera. Tale effetto è particolarmente evidente se il caffè viene bevuto a stomaco vuoto, per cui ne è consigliabile l'assunzione solo dopo pasto.\nAi pazienti ulcerosi deve essere consigliata l'astensione dal fumo, in quanto il fumo sembra essere associato non solo ad una maggiore incidenza di malattia ulcerosa, ma anche ad una più lenta guarigione dell'ulcera e ad una minore risposta ai trattamenti medici che verranno in seguito discussi. È anche stata documentata una maggiore frequenza di recidive nei pazienti fumatori rispetto ai non fumatori (dopo un anno: 84% versus 53%).\nIn passato, prima dell'avvento delle più moderne terapie anti-ulcera, il riposo, in associazione al latte ed alle sostanze alcalinizzanti, sembrava svolgere un effetto favorevole sulla guarigione dell'ulcera. Con l'avvento degli H2-antagonisti si è visto che il riposo non comporta alcun beneficio aggiuntivo alla terapia farmacologica. Il ricovero ospedaliero, in particolare, deve essere oggigiorno riservato solamente ai pazienti che presentano complicanze severe, quali emorragia e perforazione.\nÈ noto che i farmaci steroidei, al pari dell'aspirina e dei FANS, sono gastrolesivi, in quanto determinano infiammazione, erosioni, ulcerazioni acute ed aumentato rischio di emorragie e perforazioni da ulcera peptica. Tutti i pazienti ulcerosi dovrebbero quindi evitare l'assunzione di questi farmaci, ma questo non è sempre possibile. Numerosi studi sono stati effettuati per valutare l'efficacia dei vari farmaci nella prevenzione dell'ulcera da gastrolesivi. E' stato proposto di associare le prostaglendine di sintesi ai farmaci anti-prostaglandinici quali l'indometacina e sono stati impiegati i vari antisecretivi. Al momento nessuno di questi farmaci si è dimostrato realmente efficace in tale prevenzione, a meno che non venissero utilizzati a dosaggi elevati, simili a quelli impiegati per il trattamento dell'ulcera in atto. Ma questo comporta un notevole costo sanitario, in particolare se si considera l'elevato numero di pazienti che utilizzano aspirina o FANS e la relativamente bassa frequenza di complicanze ulcerose. Al momento pare quindi opportuno consigliare di utilizzare forme tamponate, recentemente messe in commercio, ma che comunque devono essere preferibilmente assunte al termine di un pasto. Solo nei pazienti con storia di ulcera dovrà essere raccomandata la contemporanea adozione di una adeguata terapia anti-secretiva.\nIl trattamento medico dell'ulcera peptica si basa sul tentativo di ripristinare l'equilibrio fra l'azione aggressiva di acido, pepsina e forse sali biliari e i meccanismi di difesa della mucosa. A questo proposito va ricordato che l'acidità gastrica viene stimolata fisiologicamente dal cibo, ma, per l'effetto tampone del cibo stesso, lo stomaco raggiunge i valori più bassi di pH durante la notte e prima dei pasti. Tre fattori concorrono quindi nel determinare la cicatrizzazione dell'ulcera: l'entità della soppressione dell'acidità, la durata di tale soppressione nell'arco della giornata e la durata della terapia. A questi fattori si è aggiunto, negli ultimi anni, il problema del trattamento dell'infezione da Helicobacter pylori.\nLa terapia medica dell'ulcera peptica si basa quindi sull'impiego dei seguenti gruppi di farmaci: gli antiacidi, gli antisecretivi, i cosiddetti citoprotettivi o di barriera e gli antibiotici per l'eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori.\nANTIACIDI - (TABELLA I)\nGli antiacidi sono composti chimici in grado di neutralizzare l'acido cloridrico, con conseguente aumento del pH gastrico. Queste sostanze sono inoltre in grado di aumentare la pressione a livello dello sfintere esofageo inferiore (LES), opponendosi al reflusso, e favorire l'inattivazione della pepsina.\nL'idrossido di alluminio viene trasformato in cloruro a livello gastrico e può portare il pH al massimo a valori di 5. Questo antiacido può determinare una serie di effetti indesiderati che vanno dalla nausea, al vomito, alla stipsi e, in casi estremi, alla ostruzione intestinale. Non va poi dimenticato che l'idrossido di alluminio riduce l'assorbimento di numerosi farmaci: anticolinergici, barbiturici, digossina, warfarin, tetracicline.\nAnche l'idrossido di magnesio reagisce con l'acido cloridrico formando cloruro e portando il pH gastrico fino a valori di 9. Va usato con cautela nell'anziano per il rischio di ipermagnesiemia (ipotonia, nausea, vomito, coma). Può inoltre causare diarrea.\nL'associazione di idrossido di alluminio e di magnesio porta il pH gastrico a valori di 6,5-7,5, è la più utilizzata in quanto consente di ridurre i contrastanti effetti indesiderati esercitati sull'alvo dai due singoli antiacidi.\nL'aloglutamolo è un complesso organico a base di alluminio che ha effetto tampone con massima attività fra pH 3 e 5. Fra gli effetti indesiderati figura la riduzione dell'assorbimento delle tetracicline.\nA scopo ormai esclusivamente nozionistico ricordiamo che in passato sono stati impiegati il carbonato di calcio e il bicarbonato di sodio. Il carbonato di calcio reagisce con l'acido cloridrico formando cloruro di calcio. La sospensione di questo composto porta però ad un rebound della secrezione gastrica forse per una ipergastrinemia determinata dal Ca stesso che svolge un'azione locale sulle cellule parietali. La contemporanea somministrazione di latte e vitamina D può poi determinare la milk-alkali syndrome caratterizzata da ipercalcemia, nefrocalcinosi, alcalosi, nausea, vomito, cefalea. Non va infine dimenticato che può potenziare l'effetto della digitale.\nIl bicarbonato di sodio neutralizza l'acido cloridrico con formazione di acido carbonico e sviluppo di anidride carbonica, con conseguente aumento della riserva alcalina plasmatica. Per questo motivo e per il fatto che viene rapidamente svuotato dalla stomaco, non viene più impiegato nella pratica clinica.\nPer lunghissimo tempo gli antiacidi sono stati il cardine della terapia anti-ulcera e vengono ancora utilizzati, con indubbio vantaggio soggettivo, in larga misura, anche se una revisione delle sperimentazioni in cui sono stati confrontati col placebo ha dimostrato che solo nella metà degli studi sono risultati superiori al placebo nel controllo del dolore ulceroso e che comunque vi è una scarsa correlazione fra regressione dei sintomi e dose di antiacido assunta. Sulla base di questi dati va quindi rivista la convinzione diffusa che l'antiacido sia un ottimo sintomatico. A questo proposito va ricordato che uno studio nord-americano ha dimostrato che i diversi antiacidi in commercio hanno potere neutralizzante estremamente variabile (da 4,2 a 70,4 mmol H+/ml) e questo dovrebbe essere tenuto presente quando si impiegano i vari prodotti. Non deve peraltro essere considerata la sola capacità tampone: per esempio i sali di alluminio svolgono un ruolo importante anche perché legano i sali biliari, riducendo così le loro proprietà irritanti nei riguardi dell'epitelio gastrico. Alcuni studi sembrano poi dimostrare che i sali di alluminio aumentino la produzione di prostaglandine nella mucosa gastroduodenale.\nAnche se gli antiacidi non determinano una significativa riduzione della sintomatologia ulcerosa, numerosi studi controllati hanno dimostrato l'efficacia terapeutica di questi farmaci nella guarigione dell'ulcera, specie di quella duodenale. A tal fine è però necessario che vengano somministrati ad alti dosaggi (200-1000 mmol/24 h) e in somministrazioni ripetute nell'arco della giornata (una e tre ore dopo i pasti). L'acidità gastrica diurna in questo modo viene ridotta, ma permane elevata quella notturna. Le preparazioni in sospensione si sono poi dimostrate più efficaci di quelle in compresse nel ridurre l'acidità gastrica. La necessità di un elevato dosaggio e di un elevato numero di somministrazioni pone due problemi: la scarsa compliance da parte dei pazienti e un'alta frequenza degli effetti indesiderati precedentemente descritti. A questo proposito va anche ricordato che il contenuto di sodio nei vari prodotti è estremamente variabile e questo non deve essere dimenticato nel caso in cui gli antiacidi vengano somministrati a pazienti con insufficienza epatica, renale o cardiaca.\nÈ infine importante tenere presente che gli antiacidi riducono l'assorbimento degli H2-antagonisti, se somministrati ad un intervallo di tempo inferiore ad 1 ora.\nFARMACI CHE AGISCONO SULLA SECREZIONE GASTRICA (ANTISECRETIVI) - (TABELLA 2)\nL'avvento di questi farmaci ha rivoluzionato la terapia medica dell'ulcera peptica. Da tempo era noto che l'istamina è un potente stimolatore della secrezione acida gastrica, ma i normali anti-istaminici non si dimostravano in grado di ridurre l'acidità gastrica. Fu quindi sviluppata da Black e coll. la teoria del recettore istaminico H2, che fu dimostrato essere presente quasi esclusivamente nella mucosa gastrica. L'istamina è un messaggero coinvolto nel percorso finale che porta alla stimolazione della secrezione dalle cellule parietali, cosicché gli H2-antagonisti inibiscono la secrezione acida in risposta non solo all'istamina, ma anche alla stimolazione vagale ed al cibo. Questo comporta che gli H2-antagonisti esercitano una massiccia inibizione della secrezione acida, determinando la guarigione della maggior parte delle lesioni ulcerose.\nLa metiamide è stata il primo H2-antagonista somministrato nell'uomo, ma non è mai entrata nella pratica clinica. È stato invece il suo successore, la cimetidina, il farmaco che ha aperto, negli anni '70, l'era degli H2-antagonisti.\nCimetidina. La cimetidina svolge la sua azione bloccando l'attacco dell'istamina ai recettori H2, e conseguentemente riducendo la secrezione acida gastrica ed elevando il pH gastrico in risposta a qualsiasi stimolo. La cimetidina è ben assorbita per via orale ed ha una emivita di 110 minuti. Per questo motivo il farmaco veniva inizialmente somministrato per via orale in quattro somministrazioni nell'arco della giornata (200 + 200 + 200 + 400 mg). Studi successivi hanno dimostrato che anche la somministrazione in due dosi (400 + 400 mg) o in una unica dose serale (800 mg) è efficace nel trattamento dell'ulcera. Il razionale dell'unica dose serale nella terapia dell'ulcera in atto, ed in particolare nella terapia cronica di mantenimento, sta nel fatto che l'acidità gastrica raggiunge il suo acme nelle prime ore del mattino.\nI numerosi trial eseguiti hanno dimostrato che, dopo 4-6 settimane di terapia con cimetidina, l'ulcera guarisce in una percentuale di casi che varia dal 60 all'80% per quanto riguarda l'ulcera duodenale ed in una percentuale che varia dal 70 all'80% per quanto riguarda quella gastrica. Se il trattamento con cimetidina viene prolungato fino a 3 mesi la percentuale delle guarigioni sale al 90%. La variabilità dei risultati ottenuti nelle varie casistiche è determinata dalle diverse posologie utilizzate, dai diversi regimi terapeutici associati e dalla differente compliance dei pazienti. Complessivamente comunque la cimetidina determina una guarigione dell'ulcera in una percentuale di casi significativamente superiore rispetto al placebo e agli antiacidi. Meno favorevoli sono invece i risultati che si riferiscono al controllo della sintomatologia dolorosa. La cimetidina non risulta infatti significativamente superiore agli antiacidi nel ridurre rapidamente il dolore determinato dalla malattia ulcerosa sia gastrica sia duodenale.\nLa cimetidina non è inoltre in grado di modificare la storia naturale dell'ulcera duodenale. Alla sospensione del trattamento non si realizza un rimbalzo della secrezione acida gastrica, ma comunque si assiste ad una recidiva in un elevatissimo numero di casi (80% entro un anno). Solo una prolungata terapia di mantenimento (400 mg alla sera) consente di ridurre il numero delle recidive (25% entro un anno). L'eventuale recidiva impone che il farmaco venga nuovamente somministrato a dosaggio pieno. È stato dimostrato che il MAO (maximal acid output) si riduce del 25% dopo un trattamento cronico di 2 anni con cimetidina. Questo dato può essere spiegato dal fatto che una terapia così prolungata sembra determinare una riduzione di massa delle cellule parietali gastriche. Tale osservazione è anche a sostegno della opportunità di prolungare la terapia con cimetidina per numerosi mesi o alcuni anni dopo la cicatrizzazione dell'ulcera duodenale.\nAnche nell'ulcera gastrica recidiva in percentuale elevata (50% a due anni) e i dati disponibili sono indicativi di una netta diminuzione del numero delle recidive nei pazienti in terapia di mantenimento.\nNel 10-20% dei casi l'ulcera peptica non risponde al trattamento con cimetidina. Questo può essere dovuto alla scarsa compliance, ma soprattutto si ipotizza che sia determinato da un insufficiente assorbimento del farmaco o da una ridotta sensibilità della cellula parietale al farmaco stesso. Questo gruppo di pazienti viene definito non-responder. In seguito verrà discusso l'atteggiamento terapeutico da seguire in questi pazienti.\nL'esperienza mondiale insegna che la cimetidina è un farmaco sicuro anche se sono stati descritti numerosi effetti indesiderati, comunque non molto frequenti. Fra questi vanno ricordati quelli collegati alla modalità d'azione del farmaco e quelli collegati al suo metabolismo. Nel primo gruppo rientrano la diarrea ed il possibile aumento intragastrico di nitrosamine con il conseguente rischio, peraltro teorico, di cancro. Nel secondo gruppo rientrano gli effetti anti-androgeni (ginecomastia ed impotenza), l'aumento degli enzimi epatici, la nefrite interstiziale e le turbe dello stato di vigilanza, probabilmente determinate dal fatto che la cimetidina supera la barriera emato-encefalica. L'effetto indesiderato più importante deriva comunque dal possibile alterato metabolismo di altri farmaci che utilizzano il sistema enzimatico epatico del citocromo P450: ad esempio warfarin, diazepam, propranololo, teofillina. Si realizza quindi una competizione fra farmaci con conseguente prolungamento della loro emivita. È stata infine descritta anche la possibilità di iperprolattinemia.\nRanitidina. È il secondo H2-antagonista entrato in commercio. La sua struttura chimica è diversa da quella della cimetidina, avendo un anello furanico al posto dell'anello imidazolico. È cinque volte più potente della cimetidina e viene ugualmente bene assorbita nel tubo digerente. La sua emivita è di 150 minuti. A differenza della cimetidina, la ranitidina determina un aumento della pressione a livello della sfintere esofageo inferiore, con conseguente riduzione del reflusso gastro-esofageo. Inizialmente questo farmaco è stato somministrato ad una dose orale di 150 mg due volte al giorno, ma studi successivi hanno dimostrato che un'unica somministrazione serale di 300 mg (preferibilmente alle ore 18-20) ha pari efficacia terapeutica. Questa dose è infatti in grado di inibire l'acidità notturna del 90-95%, mentre 800 mg di cimetidina realizzano un'inibizione del 70%.\nNell'ulcera duodenale si raggiungono tassi di guarigione dopo 4 settimane di terapia, che variano dal 76 all'85% e risultati equivalenti si ottengono anche nell'ulcera gastrica. Tali percentuali di guarigione salgono al 95% dopo 8 settimane di trattamento. Anche dopo ranitidina è necessaria una lunga terapia di mantenimento (150 mg alla sera) per ridurre significativamente il numero delle recidive ulcerose.\nLa ranitidina è un farmaco ben tollerato e raramente presenta effetti indesiderati. A differenza della cimetidina ha scarsi effetti sul sistema enzimatico del citocromo P450 e pertanto non ha interazioni con altri farmaci. Nelle sperimentazioni cliniche eseguite sono riportati solo saltuariamente effetti collaterali quali astenia, cefalea e diarrea, peraltro con frequenza pari al placebo. La ranitidina inoltre non può essere nitrosata, per cui non ha alcun rischio oncogeno.\nUn certo numero di lesioni ulcerose risulta resistente alla ranitidina, così come alla cimetidina. In questi casi l'H2-antagonista deve essere sostituito con un inibitore della pompa protonica.\nFamotidina. È un farmaco H2-antagonista di terza generazione, dotato di anello tiazolico, 7 volte più potente della ranitidina. Viene somministrata per os in un'unica dose serale di 40 mg nella terapia di attacco e di 20 mg nella terapia di mantenimento. Determina un controllo della malattia ulcerosa con frequenza simile alla ranitidina. Come per gli altri H2-antagonisti è comunque indispensabile eseguire una terapia di mantenimento per ridurre il numero delle recidive. Gli effetti indesiderati di questo farmaco sembrano essere molto ridotti, come per la ranitidina.\nNizatidina. È un H2-antagonista con potenza 3-5 volte superiore alla cimetidina. Viene somministrata ad una dose di 300 mg al giorno per os (in una o due somministrazioni) e determina una percentuale di guarigione della malattia ulcerosa simile alla ranitidina.\nRoxatidina. E' un ulteriore H2-antagonista che alla dose giornaliera di 150 mg (in una o due somministrazioni), ha efficacia terapeutica simile alla ranitidina.\nIn conclusione, l'esperienza mondiale, sull'impiego degli H2-antagonisti, sia nei trial controllati sia nella pratica clinica quotidiana, è vastissima, in particolare per quanto si riferisce alla cimetidina ed alla ranitidina. Si ritiene che diverse centinaia di milioni di pazienti siano stati trattati nel mondo con questi farmaci e va sottolineato che gli H2-antagonisti si sono sostanzialmente dimostrati sicuri nel trattamento a lungo termine per la bassa percentuale di effetti indesiderati, anche se indubbiamente, a questo proposito, la ranitidina sembra preferibile.\nNell'emergenza ulcerosa, è possibile l'impiego di cimetidina o ranitidina per via endovenosa rispettivamente alle dosi di 200 mg ogni 4-6 ore e di 50 mg ogni 6-8 ore. Nella sindrome di Zollinger-Ellison è necessario impiegare gli H2-antagonisti a dosi due o tre volte superiori, per cui diventa di più facile utilizzazione la ranitidina.\nI farmaci anticolinergici in genere riducono la secrezione acida basale del 40-50% e la secrezione stimolata dal cibo del 30% circa, mediante blocco dei recettori muscarinici. Sfortunatamente la dose richiesta per la riduzione dell'acidità provoca importanti effetti indesiderati: visione confusa, secchezza delle fauci, difficoltà alla minzione nell'uomo, stipsi e rallentato svuotamento gastrico. I trial eseguiti sull'impiego degli anticolinergici nella malattia ulcerosa non hanno dato risultati concordanti, per cui non sono più impiegati nella pratica clinica.\nPirenzepina. Si tratta di un anticolinergico selettivo, specifico per i recettori muscarinici della mucosa gastrica. Riduce la secrezione di acido e pepsina di circa il 50%, senza incidere sullo svuotamento gastrico e con una bassa percentuale di effetti indesiderati. Di questi il più frequente è la secchezza delle fauci, effetto che è comunque dose-dipendente. Sembra che l'associazione con cimetidina determini una riduzione della risposta acida del 90%.\nSecondo alcuni studi controllati la pirenzepina ha efficacia simile alla cimetidina, in particolare se associata agli antiacidi. Alla dose di 100 mg al giorno, per os, suddivisa in due somministrazioni, determina, nell'arco di 4-6 settimane, la guarigione del 70% delle ulcere gastriche e duodenali. Anche gli studi sulla terapia di mantenimento sembrano riprodurre i risultati ottenuti con la cimetidina.\nL'associazione fra pirenzepina e H2-antagonisti presenta validi presupposti teorici ed è stata impiegata nelle ulcere resistenti al trattamento con un singolo farmaco. Negli studi eseguiti questa associazione non sembra comunque in grado di ridurre i tempi di guarigione dell'ulcera, mentre probabilmente riduce l'incidenza di risanguinamento da ulcera peptica.\nLa pirenzepina non è attualmente considerata farmaco di prima scelta nel trattamento dell'ulcera e viene anche raramente impiegata in associazione agli H2-antagonisti.\nNegli Stati Uniti non è autorizzato il suo impiego per il trattamento dell'ulcera.\nAntagonisti dei recettori gastrinici\nProglumide. Sembra che questo farmaco interagisca con i recettori gastrinici e che conseguentemente riduca la secrezione acida sia in condizioni basali che dopo stimolo. Lo scarso numero di sperimentazioni controllate non consente di esprimere un parere sul suo ruolo nel trattamento dell'ulcera, anche se alcuni studi sembrano documentare un'efficacia pari alla cimetidina. La posologia giornaliera della proglumide è di 0,8-1,2 g da suddividere in 3 somministrazioni orali, prima dei pasti. Al momento non sono stati segnalati effetti indesiderati importanti, se si esclude il riscontro occasionale di un transitorio incremento della creatininemia.\nSomatostatina. Questo ormone riduce in vivo il flusso ematico splancnico del 20-30% e inibisce la secrezione di gastrina. La sua emivita è molto breve, per cui può essere somministrata solo in infusione endovenosa continua (3,5 microg/kg/ora) per un massimo di 48-72 ore. Il suo campo di applicazione si limita quindi alla terapia dell'emergenza ulcerosa, ed in particolare al trattamento medico dell'emorragia in atto. La sua utilizzazione trova in pratica giustificati ostacoli nel costo elevatissimo (L. 650.000 al giorno).\nOmeprazolo. È un derivato del benzimidazolo. Blocca l'ATPasi H+/K+ nella cellula parietale gastrica e conseguentemente sopprime la secrezione acida mediante azione diretta sulla pompa protonica. È sensibile all'ambiente acido per cui deve essere somministrato in forma gastro-protetta, preferibilmente prima o in concomitanza con i pasti. Con dosaggi di 20 mg al giorno si ottiene un'inibizione della secrezione acida del 90%, mentre con 40 mg l'inibizione è pressoché completa. Tale effetto antisecretivo aumenta progressivamente nei primi giorni di trattamento e si stabilizza dopo 3-6 giorni.\nAlla dose di 20-40 mg per os al giorno, in monosomministrazione, l'omeprazolo determina la cicatrizzazione del 65-85% delle ulcere duodenali dopo due settimane e del 80-100% dopo quattro settimane. Per quanto riguarda l'ulcera gastrica sono state riscontrate guarigioni nel 70% dei casi dopo quattro settimane di terapia e nel 90% dopo otto settimane. Il farmaco sembra quindi offrire un chiaro vantaggio terapeutico rispetto agli H2-antagonisti. Tale vantaggio è poi particolarmente evidente per quanto riguarda la remissione della sintomatologia. I pazienti trattati con omeprazolo presentano infatti una scomparsa del dolore ulceroso talora nell'arco di "ore". Il farmaco è in grado di portare a guarigione lesioni ulcerose resistenti alla terapia con H2-antagonisti. In virtù della sua potenza d'azione trova indicazione elettiva anche nel trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison, condizione in cui può essere aumentato il dosaggio e il numero delle somministrazioni giornaliere. E' controindicato l'impiego dell'omeprazolo in associazione ad altri farmaci antisecretivi.\nPer quanto riguarda gli effetti indesiderati a tutt'oggi sono stati descritti solo effetti lievi quali dispepsia, astenia, vertigini, e raramente ipertransaminasemia, comunque con frequenza simile alla ranitidina, quindi molto bassa. La scarsa tossicità dell'omeprazolo è stata confermata anche nell'impiego nel lungo termine. Va inoltre ricordato che l'omeprazolo, al pari della cimetidina e a differenza della ranitidina, è metabolizzato nel fegato tramite il citocromo P450 e di conseguenza può presentare interazione con farmaci che utilizzano lo stesso sistema. Non sono stati documentati effetti sui livelli pressori dello sfintere esofageo inferiore.\nLansoprazolo. E' un inibitore della pompa protonica con efficacia terapeutica paragonabile all'omeprazolo a dosaggi di 15-30 mg al giorno, in monosomministrazione.\nFARMACI CITOPROTETTIVI E DI BARRIERA - (TABELLA 3)\nTripotassio dicitrato bismutato (TDB)\nSale colloidale di bismuto che, per azione topica, si lega all'ambiente acido alle proteine e al tessuto di granulazione del fondo del cratere ulceroso, formando così uno strato protettivo che limita la digestione peptica del fondo dell'ulcera. Il TDB sembra inoltre in grado di stimolare la secrezione locale di prostaglandine, di ridurre la produzione di pepsina, di aumentare la produzione di bicarbonati e di modificare la composizione del muco. La sua posologia è di 1,2 g/die, per os, da suddividere in 2-4 somministrazioni a stomaco vuoto.\nI risultati ottenuti nei vari trial controllati sono favorevoli e paragonabili alla cimetidina (guarigione dell'86% sia nell'ulcera gastrica sia in quella duodenale), ma il sintomo dolore scompare più lentamente rispetto agli H2-antagonisti. I risultati più interessanti si riferiscono alla percentuale di recidive. E' stato infatti dimostrato che le recidive ulcerose, gastriche e duodenali, sono significativamente meno numerose dopo TDB rispetto al numero di recidive dopo H2-antagonisti. Questo dato favorevole è stato spiegato ipotizzando che l'Helicobacter pylori sia sensibile al TDB. Oggigiorno questo farmaco viene utilizzato solo in associazione con altri farmaci per l'eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori. A conferma di ciò va segnalata la recente commercializzazione della ranitidina bismuto citrato, che sembra avere efficacia terapeutica superiore alla semplice associazione dei due singoli farmaci.\nGli effetti indesiderati del TDB sono di solito di scarsa rilevanza clinica e sono costituiti dalla colorazione nerastra della lingua e dei denti e dalla colorazione scura delle feci. Non deve essere dimenticato il rischio di neurotossicità da bismuto, anche se il bismuto, in tale forma, viene scarsamente assorbito.\nE' un polisaccaride, costituito da idrossido di alluminio e saccarosio solfato, che si lega per interazione elettrostatica alle proteine della base dell'ulcera e protegge dalla digestione acido-peptica il tessuto di granulazione. Inibisce inoltre l'attività della pepsina, si lega ai sali biliari neutralizzandone l'azione lesiva e aumenta la concentrazione locale di prostaglandine. Il meccanismo d'azione del sucralfato è quindi prevalentemente topico, per cui deve essere assunto a stomaco vuoto, anche perché un basso pH ne potenzia l'azione. La posologia è di 2-4 g al giorno suddivisi in 2 o 4 somministrazioni.\nLe numerose sperimentazioni cliniche controllate hanno dimostrato che il farmaco determina guarigione dell'ulcera in una percentuale di casi simile alla cimetidina, ma inferiore alla ranitidina e agli inibitori della pompa protonica. Interessante è poi l'osservazione che i pazienti trattati con sucralfato presentano una minore incidenza di recidive nei primi mesi dopo la sospensione del trattamento. Per quanto riguarda gli effetti indesiderati vanno ricordate la nausea e la stipsi nell'8% dei casi e l'ipofosfatemia nei pazienti con insufficienza renale.\nE' un poliestere solforico di un glicopeptide isolato dal duodeno di maiale. Agirebbe localmente sulla mucosa gastrica e duodenale svolgendo un'azione protettiva. Non possono essere considerate sufficientemente controllate le sperimentazioni sulla sua efficacia nel trattamento della malattia ulcerosa. Il dosaggio è di 200 mg tre volte al giorno, lontano dai pasti.\nPiccole dosi di prostaglandine sintetiche sembrano in grado di proteggere la mucosa gastrica e di inibire la secrezione acida con scarsi effetti indesiderati. È probabile che alcune prostaglandine di sintesi svolgano anche un'azione antigastrinica, ma questi farmaci agiscono in particolare stimolando una secrezione alcalina e quindi creando una specie di barriera a protezione della mucosa. È importante ricordare che le prostaglandine dovrebbero svolgere un effetto citoprotettivo nei pazienti in trattamento con FANS. Sono comunque ancora contrastanti i dati relativi all'efficacia di tali farmaci nella prevenzione dell'ulcera nei pazienti in trattamento cronico con FANS.\nMisoprostol. E' un analogo sintetico delle prostaglandine che viene somministrato per os ad una dose di 800 microg al giorno, ripartita in 2 o 4 somministrazioni, preferibilmente dopo i pasti. Nell'ulcera duodenale ha un efficacia terapeutica lievemente inferiore agli H2-antagonisti. L'effetto antalgico esercitato da questo farmaco si instaura lentamente per cui, nei primi giorni di terapia, è spesso indispensabile associare altri farmaci. Fra gli effetti indesiderati, non frequenti, va ricordata prevalentemente la diarrea acquosa. E' controindicato in gravidanza.\nUna serie di altri farmaci svolge un ruolo, oggigiorno, decisamente secondario. Non vi sono infatti prove scientifiche valide che dimostrino che i farmaci sottoelencati siano in grado di svolgere un reale effetto favorevole nel trattamento dell'ulcera peptica.\nIn primo luogo ricordiamo gli psicofarmaci con particolare riferimento agli ansiolitici. Le benzodiazepine possono essere utilizzate nei pazienti che presentano un marcato stato d'ansia o in coincidenza con situazioni di stress importante. I più moderni farmaci anti-ulcera hanno comunque reso superfluo l'impiego degli ansiolitici per il controllo della malattia ulcerosa. Deve poi essere ricordata la sulpiride. Si tratta di un neurolettico che, mediante azione centrale, determina un effetto antiemetico ed analgesico. Mentre in passato veniva utilizzata con successo nella terapia dell'ulcera, oggi è scarsamente impiegata.\nIn secondo luogo si possono ricordare i sali biliari. In particolare l'acido ursodesossicolico sembra essere in grado di modificare il rapporto fra i sali biliari, con conseguente riduzione, in caso di reflusso duodeno-gastrico, dell'effetto gastrolesivo esercitato dai sali refluiti.\nPer lo stesso motivo è stato proposto l'impiego della colestiramina, che ridurrebbe la gastrolesività dei sali biliari, svolgendo un'azione chelante dei sali stessi.\nIl loro impiego è indirizzato al trattamento dell'infezione da Helicobacter pylori. Numerosi sono gli antibiotici che in vitro si sono dimostrati efficaci nel neutralizzare questo batterio (eritromicina, tetracicline, amoxicillina, fluorochinoloni, metronidazolo), ma gli stessi farmaci sono risultati scarsamente attivi in vivo, se somministrati in mono terapia. La loro efficacia in vivo viene potenziata dall'associazione con farmaci con potente effetto antisecretivo che, realizzando un ambiente alcalino, determinano già di per sé un effetto battericida. Gli antibiotici di più comune impiego sono oggi il metronizadolo in associazione alla claritromicina o all'amoxicillina. Si segnala che sono in aumento le infezioni da Helicobacter pylori metronidazolo-resistenti.\nE' complessivamente sconcertante il numero dei farmaci per il trattamento della malattia ulcerosa. Questo impone alcune considerazioni pratiche sulla scelta del tipo di terapia da adottare nel paziente ulceroso.\nAlla base di un trattamento adeguato vi è, innanzitutto, una diagnosi corretta di ulcera e l'esclusione, specie nel caso di ulcera gastrica, di malignità. Ne deriva che la diagnosi di ulcera deve essere preferibilmente effettuata mediante endoscopia, e comunque sempre associata a prelievo bioptico nel caso di ulcera gastrica, tenendo peraltro presente che anche la biopsia può risultare falsamente negativa in casi di linfomi gastrici ulcerati. Un controllo endoscopico e bioptico, dopo un ciclo di terapia adeguato, è sempre consigliato nel caso si tratti di ulcera gastrica. In tutti i casi si impone poi la ricerca dell'infezione da Helicobacter pylori.\nPrincipali situazioni cliniche\nLa terapia dell'ulcera gastro-duodenale è oggigiorno indubbiamente una terapia medica che, in maniera schematica, può riconoscere quattro momenti: la terapia dell'ulcera in atto, la eradicazione dell'eventuale infezione da Helicobacter pylori, la terapia di mantenimento e la terapia della recidiva ulcerosa. Non ci addentriamo invece nel problema delle complicanze, alcune delle quali rendono indispensabile il trattamento chirurgico: fra queste in particolare la perforazione, la stenosi e l'emorragia che non si arresta dopo terapia medica. A proposito della emorragia da ulcera peptica, a parte l'eventuale trattamento emotrasfusionale, la terapia medica si basa sulla somministrazione di ranitidina (50 mg ogni 6-8 ore) per via e.v. ed eventualmente sulla infusione continua di somatostatina (3,5 microg/kg/ora) per un tempo massimo di 48-72 ore. In ambito ospedaliero è disponibile anche l'omeprazolo per uso e.v.\nTERAPIA DELL'ULCERA IN ATTO\nUna volta diagnosticata con certezza l'ulcera possono essere consigliate norme generali quali l'astensione dal fumo, la sospensione o comunque la riduzione dei farmaci gastrolesivi, la riduzione o la sospensione temporanea delle bevande alcoliche ed una dieta bilanciata, ricca di fibre, suddivisa in almeno 3 pasti. In attesa della diagnosi possono poi essere impiegati gli antiacidi, ma una volta che la diagnosi sia stata accertata, e che sia stata ricercata l'eventuale coesistenza dell'infezione da Helicobacter pylori, deve essere iniziata una terapia più efficace.\nAttualmente gli H2-antagonisti e gli inibitori della pompa protonica costituiscono le classi di farmaci che danno più sicurezza sia per l'efficacia terapeutica sia per il ridotto numero di effetti indesiderati. A questo proposito deve essere ulteriormente ricordata l'enorme esperienza mondiale nell'impiego di questi farmaci. Difficile è comunque dire quale H2-antagonista o quale inibitore della pompa debba essere utilizzato. Indubbiamente i farmaci più impiegati sono stati la cimetidina (1 g/die), la ranitidina (300 mg/die) e l'omeprazolo (20-40 mg/die) per un periodo di 4-8 settimane (vedi paragrafo "Farmaci che agiscono sulla secrezione gastrica"). La minor frequenza e importanza di effetti indesiderati è invece stata riportata per la ranitidina e per l'omeprazolo, che pertanto devono essere considerati farmaci di prima scelta.\nIn presenza di infezione da Helicobacter pylori, durante i primi 7-14 giorni di trattamento devono essere associati gli antibiotici efficaci nel neutralizzare questo batterio (vedi paragrafo "Terapia dell'Helicobacter pylori").\nNel caso in cui non si ottenga una rapida remissione della sintomatologia dolorosa dell'ulcera si consiglia la sostituzione dell'H2-antagonista con un inibitore della pompa protonica e, qualora il paziente sia già in trattamento con questo tipo di farmaco, si consiglia l'aumento del dosaggio e del numero delle somministrazioni giornaliere. A questo proposito va ulteriormente ricordato che la contemporanea assunzione di antiacidi e H2-antagonisti riduce l'assorbimento di questi ultimi e di conseguenza l'efficacia terapeutica. L'esperienza clinica ed endoscopica insegnano che la terapia, sia come durata sia come posologia, non deve essere basata solamente sulla sintomatologia, in quanto è dimostrato che la scomparsa del dolore e cicatrizzazione non sempre vanno di pari passo: la scomparsa del dolore non significa necessariamente cicatrizzazione dell'ulcera e viceversa.\nDopo un ciclo di 4-8 settimane con H2-antagonisti o con inibitori della pompa protonica a pieno dosaggio è verosimile pensare che il 90% delle ulcere risulti cicatrizzato. Il restante 10% vengono considerate ulcere non-responder o refrattarie. In queste in passato veniva consigliata l'associazione di più farmaci antiulcerosi, ma studi più recenti hanno dimostrato che tali associazioni non realizzano un reale aumento di efficacia terapeutica. In queste ulcere refrattarie oggi vengono consigliati un ciclo con inibitori della pompa a dosaggi elevati e il controllo dell'avvenuta eradicazione dell'eventuale infezione da Helicobacter pylori. Nel caso di ulteriore insuccesso devono essere considerate ed escluse le seguenti possibilità:\n1. l'ulcera è di natura maligna;\n2. la compliance del paziente è inadeguata;\n3. il paziente è un forte fumatore;\n4. il paziente fa uso di FANS o di aspirina;\n5. è presente una condizione di marcata ipersecrezione gastrica.\nTERAPIA DELL'HELICOBACTER PYLORI\nPer l'eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori sono stati proposti in questi anni numerosi schemi terapeutici costituiti essenzialmente dall'associazione di un farmaco antisecretivo e/o del bismuto citrato con uno o due antibiotici. Mediante queste associazioni, che sono state impiegate anche per periodi di 4 settimane, si sono ottenute fino al 95% delle eradicazioni dell'infezione. L'impiego di queste associazioni per periodi così lunghi determina però frequentemente effetti collaterali, quali diarrea e dispepsia, che portano ad una ridotta compliance da parte dei pazienti. Per questo è stata recentemente valutata l'efficacia di terapie condotte per periodi più brevi (7-14 giorni) ed è stato dimostrato che tali terapie hanno equivalente efficacia eradicante.\nL'impiego del solo bismuto citrato in associazione agli antibiotici determina una rapida soppressione dell'Helicobacter pylori, ma in questo caso il batterio recidiva rapidamente, ad indicare che l'eradicazione è stata incompleta.\nAttualmente gli schemi più utilizzati per il trattamento dell'infezione da Helicobacter pylori prevedono il seguente protocollo per un periodo di 7 giorni: omeprazolo 20 mg b.i.d., metronidazolo 400-500 mg b.i.d., claritromicina 250-500 mg b.i.d. La claritromicina può essere sostituita da amoxicillina 1 g b.i.d. Secondo studi più recenti, ma meno convalidati, pari efficacia eradicante si otterrebbe con l'impiego di ranitidina bismuto citrato e claritromicina ed eventualmente metronidazolo per periodi di 14 giorni.\nL'eradicazione dell'Helicobacter pylori non riduce i tempi di cicatrizzazione delle ulcere gastro-duodenali, mentre favorisce la cicatrizzazione delle ulcere refrattarie. E' importante sottolineare che numerosi studi hanno dimostrato che l'eradicazione dell'infezione diminuisce il numero delle recidive ulcerose, anche nei fumatori.\nL'assenza dell'Helicobacter pylori dopo 4-6 settimane dall'interruzione della terapia viene considerato espressione di avvenuta eradicazione. Reinfezioni sono comunque possibili con frequenza del 1-5% circa per un anno.\nUna volta ottenuta la cicatrizzazione della lesione ulcerosa, dopo 4-8 settimane di trattamento a pieno dosaggio, si pone il problema della profilassi delle recidive. Nessuno dei farmaci antisecretivi è infatti in grado di influenzare la storia naturale della malattia ulcerosa: tutti gli studi eseguiti hanno dimostrato che, alla sospensione della terapia, l'ulcera recidiva in un'altissima percentuale di casi. Solo l'eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori consente di modificare la storia naturale dell'ulcera riducendo in maniera significativa il numero delle recidive (nell'ulcera duodenale da 85% a 5-20% a un anno), rendendo quindi superflua la terapia di mantenimento. E' sulla base di questi studi che il Servizio Sanitario Nazionale autorizza la prescrizione in fascia "A", quindi gratuita, degli H2-antagonisti e degli inibitori della pompa protonica durante la terapia dell'ulcera in atto, mentre ne autorizza la prescrizione gratuita per la terapia di mantenimento.\nNonstante i risultati degli studi più recenti e nonostante i limiti legislativi, la terapia di mantenimento viene ancor oggi frequentemente attuata. Tale terapia, che avrebbe lo scopo di ridurre la sintomatologia, il numero di recidive e il rischio di complicanze, dovrebbe invece essere riservata ai pazienti che, sulla base dei seguenti criteri, vengono definiti ad alto rischio:\n1.pregresse complicazioni da ulcera;\n2.più di 2 recidive in un anno;\n4.mancata eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori;\n5.ulcere Helicobacter pylori negative;\n6.uso di FANS;\n8.età > 65 anni;\n9.ulcere non completamente cicatrizzate;\nI problemi della terapia di mantenimento riguardano la scelta del farmaco, la sua posologia e la durata somministrazione. Il farmaco di scelta dovrebbe essere quello che ha portato alla cicatrizzazione dell'ulcera. Tale farmaco dovrebbe essere somministrato a dosi dimezzate rispetto al dosaggio utilizzato per il trattamento dell'ulcera in atto. E' noto che il rischio di recidiva è elevato soprattutto nei primi due anni e che in seguito progressivamente decresce. La terapia di mantenimento dovrebbe essere quindi protratta per almeno 24 mesi. Studi eseguiti negli anni '80, prima delle recenti conoscenze sull'Helicobacter pylori, avevano dimostrato che la monosomministrazione serale di 150 mg di ranitidina riduce le recidive ulcerose ad un anno dal 60-90% al 20-25%.\nLa necessità di terapie così prolungate gioca senza dubbio a favore dei farmaci che sono stati più utilizzati e che hanno dimostrato un minor numero di effetti indesiderati anche nel lungo termine. Nell'attuale realtà in particolare la ranitidina risponde esigenze. Mancano invece a tutt'oggi sicure evidenze in questo senso per tutti gli altri farmaci descritti e a questo proposito va ricordato che ogni farmaco, specie se nuovo, deve essere considerato potenzialmente tossico nel trattamento a lungo termine fino a quando non venga dimostrato il contrario.\nAccanto ad una terapia di mantenimento continuativa, ne è stata proposta una intermittente, che si basa sulla stagionalità dell'ulcera e che quindi deve essere instaurata all'inizio delle stagioni a "rischio ulcerogeno", cioè primavera e autunno. La percentuale di recidive con la terapia intermittente è comunque superiore rispetto alla terapia continua.\nRecentemente è stata proposta anche una terapia "pulsata" con omeprazolo (20 mg tre giorni alla settimana). Questa terapia ridurrebbe le recidive a 6 mesi dal 67% al 23%.\nTERAPIA DELLA RECIDIVA ULCEROSA\nNonostante l'eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori e la terapia di mantenimento, l'ulcera può recidivare per motivi non ancora definiti. La recidiva impone che il trattamento anti-ulcera venga ripristinato a dosi piene, come precedentemente descritto, e che venga ricercata e trattata l'eventuale infezione da Helicobacter pylori. Nel caso di recidiva di ulcera gastrica non deve essere sottovalutata l'importanza di un controllo endoscopico e bioptico della lesione, per escludere con certezza la malignità della stessa.\nBayless T.M. (ed.): Current therapy in malattie dell’apparato digerente e del fegato, edizione italiana. Doyma Italia, 1996.\nHaubrich W.S., Schaffner F., Berk J.E. (eds.): Bochus gastroenterology (5a edizione). W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1994.\nSleisenger M. H., Fordtran J.S. (eds.): Gastrointestinal diseases. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1993.\nDi Semeiotica e Metodologia Medica


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La prima delle due semifinali della Coppa del Mondo andrà in scena a San Pietroburgo e vedrà due squadre – Francia e Belgio – che si sono affrontate molto spesso nel corso degli anni. Con un totale di 73 partite giocate, il Belgio è l’avversario con cui i Blues si sono trovati di fronte più volte nella storia. Ciononostante, le due Nazionali non giocano una partita di una competizione ufficiale da più di trent’anni. Chi uscirà vincitore da questo scontro e si guadagnerà l’accesso alla finale?\nI bookmakers indicano la Francia come favorita per la vittoria finale. La squadra di Didier Deschamps è quotata da 888Sport e a 2.48 per la vittoria nei tempi regolamentari, altrimenti a 1.75 per il passaggio del turno. Lo stesso bookmaker quota 3.00 il Belgio vincente nei 90’ e paga 2.10 l’accesso alla finale.\nNon aspettatevi molti gol\nEsaminando l’andamento delle ultime sei semifinali mondiali, di cui 2 sono andate ai tempi supplementari e 3 sono state decise con un solo gol di scarto, appare ragionevole aspettarsi un match tirato. Queste Nazionali, inoltre, non hanno certo schiantato le avversarie affrontate: il Belgio ha vinto le ultime 3 partite con un solo gol di vantaggio, mentre l’unica vittoria con più di un gol di scarto della Francia in questi mondiali è arrivata grazie alla clamorosa papera del portiere dell’Uruguay Muslera. Il pareggio nei tempi regolamentari è dunque una possibilità da non sottovalutare; bet365 lo paga 3.25 .\nSicuramente interessante è il confronto tra le statistiche delle due Nazionali in questo torneo. Il Belgio ha tirato 30 volte verso la porta avversaria in più rispetto alla Francia, ma ha anche concesso 30 tiri in più ai propri avversari con il risultato che la differenza tra tiri eseguiti e subiti dalle due squadre è identica, cosa che suggerisce ancora una volta a indirizzarsi verso un possibile pareggio.\nSebbene l’analisi delle statistiche possano essere una guida alle scommesse molto utile durante la stagione calcistica, in una competizione come il Mondiale potrebbero risultare fuorvianti a causa della grande differenza qualitativa delle squadre affrontate. Ad esempio, il Belgio risulta essere imbattuto da 24 partite, ma, a parte il match con il Brasile ai quarti di finale e la non decisiva sfida con l’Inghilterra ai gironi, hanno affrontato raramente qualcuna delle Nazionali più quotate.\nTuttavia, le statistiche mostrano che le ultime volte in cui il Belgio ha affrontato “grandi Nazionali”, le partite sono state generalmente povere di gol. L’era di Roberto Martinez sulla panchina dei Diavoli Rossi è cominciata con una sconfitta per 2 a 0 contro la Spagna e, in seguito, il Belgio ha pareggiato1-1 con l’Olanda e 0-0 con il Portogallo.\nDunque, sommando la scarsa propensione al gol del Belgio alla usuale mancanza di gol delle semifinali sopracitata, un under 2.5 sembra una scommessa affidabile; bwin quota la puntata 1.65 .\nIl basso numero di gol che i bookmakers si aspettano non si traduce però nella previsione che una delle due squadre manterrà la porta inviolata. Nelle quattro partite giocate dalle due Nazionali nelle fasi finali di questo Mondiale, infatti, solo Francia-Uruguay è finita senza un gol di entrambe le squadre e, in quel match, la Celeste era anche priva del loro principale goleador. Logico aspettarsi che il Belgio avrà diverse possibilità di segnare almeno un gol. La quota fissata a 1.86 da Betfair per il gol di entrambe le squadre è da prendere in considerazione.\nLa scommessa sul risultato esatto è certamente una tra le più difficili da indovinare, ma, alla luce di quanto visto, la possibilità di fare un tentativo sull’1-1fissato a 6.5 da Gioco Digitale potrebbe essere interessante.\nGriezmann vs Lukaku: i bookmakers non hanno dubbi\nAntoine Griezmann è indicato dai bookmakers come il marcatore più probabile. SNAI propone una quota di 6.75 come primo marcatore, mentre un suo gol nella partita è fissato a 2.85 . Nondimeno, pensiamo che questa possibilità vada vagliata con attenzione, visto che i 3 gol messi a segno dal fuoriclasse sono arrivati da due rigori e dalla papera del portiere dell’Uruguay. Una possibilità interessante per il gol francese è quella di puntare su Olivier Giroud. L’attaccante del Chelsea non ha ancora segnato, ma i sette tiri all’attivo e il fatto che 2 dei 5 gol subiti dal Belgio nella competizione arrivino da colpi di testa, rendono la sua scelta quantomeno interessante. Bet365 fissa le sue possibilità di segnare a 3.25, mentre a 7.00 la possibilità che sblocchi il risultato.\nRomelu Lukaku è la scelta più ovvia del marcatore del Belgio, con l’eventualità che apra le marcature fissata a 6.00 da Gioco Digitale che inoltre quota un suo gol nei tempi regolamentari a 2.70. Nel caso dovesse giocare, una possibilità intrigante e meno ovvia per i Diavoli Rossi potrebbe quella di Marouane Fellaini. Nell’amichevole del 2015 tra le due squadre ha segnato una doppietta e SNAI paga un suo gol nel match 7.50 .


Una Room dallo stile unico Il rispetto è misurato, chi ne porta ne avrà portato:Il canale è moderato, gli operatori vigilano sul rispetto della netiquette. Casualità ed anonimato, La Chatline appear si faceva una acrobazia Casualità ed anonimato: Addirittura in tali casi è opportuna una segnalazione ai gestori del canale. Non viene richiesto nulla di tutto questo. Per persone adulta che dimostra di essere tale, per donne ed uomini intelligenti affinché non hanno portato il cervello all'ammasso.\nAddirittura in tali casi è opportuna una segnalazione ai gestori del canale. Allo stesso tempo la comprensibile gratuità dell'applicazione libera da ogni eventuale riserva coloro che stabiliscono un accostamento con la community. Regole poche ma chiare: Apiece gente adulta che dimostra di essere tale, apiece donne ed uomini intelligenti che non hanno portato il cervello all'ammasso. 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Una Room dallo stile eccezionale Il rispetto è calcolato, chi ne porta ne avrà portato: In Chinwag amicizia, conoscenze e piacevoli esperienze sono più frequenti di quanto si possa pensare. Entra in Chinwag Compagnia, divertimento, coinvolgimento Conciliator chattare liberamente in alleanza senza essere obbligati a registrarsi, a installazioni di programmi, a comunicazione di dati o di indirizzi email. Altre info Area aperta 24 ore su 24, maggiore frequentazione nelle ore serali. La annuncio ai gestori va genere con messaggio privato. Una filosofia che intendiamo consegnare avanti con ostinazione, convinti come siamo che è possibile interagire con i social senza essere cafoni e invadenti, ma cheat leggerezza e armonia escludendo rinunciare al divertimento. Il canale è moderato, gli operatori vigilano sul rispetto della netiquette. 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Grandi novità per Costruire Edil Levante 2006\nLa ” macchina organizzativa” di Costruire Edil Levante 2006, la Biennale Internazionale dell’Edilizia di Bari, prevista dal 25 al 28 maggio, si è messa in moto: molte le novità e le conferme.\nTra le novità merita anzitutto attenzione l’area dedicata all’usato con le vendite all’asta curate dalla società canadese Ritchie Bros., leader mondiale nel settore, che ha scelto Bari e Costruire Edil Levante come partners per organizzare la più importante asta del Mediterraneo di macchinari e impianti di seconda mano.\nUn’altra novità dell’edizione 2006 sarà il concorso CD d’ ORO che assegnerà “l’Oscar” alla software house specializzata nel mercato dell’edilizia, che avrà realizzato il miglior programma nel corso dell’ultimo anno.\nTante anche le conferme: anzitutto i Saloni BIOEDILIZIA e SITEP TETTO & PARETI, che rappresentano un completamento e un approfondimento dell’offerta di Costruire Edil Levante e l’area Domus Aurea che presenterà una serie di dimostrazioni pratiche di “edilizia ideale” a favore di tutti i visitatori della Mostra di Bari.\nUna Mostra che conferma, dunque, la sua propensione all’introduzione di formule espositive innovative, poichè gli organizzatori sono convinti che solo investendo in nuove iniziative e promuovendo nuovi eventi si possa realizzare una Mostra capace di rispondere alle esigenze più attuali degli operatori in modo tempestivo.\nDunque una visione della Fiera come “momento dinamico” e propositivo e non più solo come “esposizione statica”.\nL’obiettivo che Costruire Edil Levante si propone di raggiungere è d’altro canto ambizioso: creare un evento importante dedicato agli operatori specializzati del centro-sud Italia, che sappia gettare le basi per future collaborazioni con tutti gli altri Paesi del Mediterraneo.


Tartellette con crema di budino, pere e melograno Ricetta | cameo\nper la ricetta Tartellette con crema di budino, pere e melograno\n400 g pere mondate e tagliate a dadini\nVersa nella terrina la miscela in una terrina, aggiungi i gherigli di noci tritati, l'uovo e, con una forchetta lavora insieme a un po' di miscela, poi unisci il burro e con le mani lavora la miscela fino ad ottenere un impasto liscio.\nDividi l'impasto in 14 parti e fodera altrettanti stampini per tortine del diametro di 10 cm circa, creando un bordo di 1 cm circa.\nDisponi i pirottini di carta sulla lastra del forno e cuoci per 8 minuti circa nella parte media (alta per forno a gas) del forno preriscaldato (elettrico e a gas: 190°C, ventilato:180°C).\nPrepara il budino con 50 g di zucchero e 400 ml di latte nel modo indicato sulla confezione, versalo in una terrina coprilo con pellicola trasparente e ponilo in frigorifero per circa 1 ora.\nFai caramellare in una padella antiaderente lo zucchero rimasto, aggiungi le pere tagliate a dadini e mescola sul fuoco fino a caramellarle e ad asciugare l'eventuale il liquido.\nSforma i cestini di frolla raffreddati, disponili su piatti da portata e distribuisci le pere.\nIncorpora al budino intiepidito il mascarpone, con una tasca da pasticciere con bocchetta liscia crea una spirale di crema di budino sulle tortine e poni i frigorifero per almeno 1 ora.\nPrima di servire decora con il melograno.


Amazon: un nuovo operatore darà filo da torcere a Tim, Vodafone, Wind e Tre\nHome News Amazon: un nuovo operatore darà filo da torcere a Tim, Vodafone, Wind...\nIl 2019 è l'anno delle sorprese soprattutto nell'ambito tecnologico; l'ultima novità è quella di un nuovo gestore telefonico e non stiamo parlando di Sky Mobile ma, di un nuovo operatore telefonico targato Amazon Mobile.\nLa tecnologia continua a fare grandi passi ogni giorno e il 2019 sarà un anno in cui presenterà rilevanti novità. I consumatori sono a conoscenza che ci sarà il 5G, il nuovo gestore telefonico Sky Mobile che sarà presto disponibile e infine, un nuovo standard digitale terrestre: il DVBT2 (per tutte le informazioni qui).\nDa un paio di giorni, non si parla d’altro di un possibile operatore telefonico: Amazon Mobile; ancora non è nulla di certo perché non ci sono state conferme da nessuna parte.\nDisponibile (forse) un nuovo operatore telefonico\nAmazon è un marchio che vale miliardi di euro grazie al suo ottimo servizio offerto; è un’azienda ben sviluppata e amata da tutti i consumatori, sia per il suo sito web online che per i vari negozi in varie zone d’Italia e in tutto il resto del mondo. Durante gli anni ha avuto un forte sviluppato, ampliandosi e aggiungendo nuovi servizi che hanno agevolato gli acquisti.\nSi vocifera che, l’azienda ha in serbo per i suoi utenti una grande novità: Amazon Mobile, un nuovo operatore telefonico; gli utenti, potrebbero attivare una nuova SIM telefonica e godere di ampie promozioni Amazon.\nIl direttore Decision Techonology, Henry Stott, ha comunicato “sono individuati risultati rilevanti che ci mostrano come Amazon potrebbe diventare un colosso di dimensioni ancora più ampio se entrasse sul mercato mobile proponendo promozioni Amazon Prime come beneficio senza costi aggiuntivi”.\nCome abbiamo già anticipato, ancora non è nulla di certo e la notizia, ancora non ha avuto conferme ma, se decidessero di creare un nuovo operatore telefonico Amazon Mobile, avrebbe sicuramente un forte successo.


-:- -:- -:- A casa di Mamigà -:- -:- -:- : La mia alba\nQuando mio marito è fuori la notte per lavoro, mi piace dormire con la tapparella quasi completamente alzata.\nE' troppo bello svegliarsi al mattino assieme al giorno che nasce. L'alba è l'unica sveglia che, anche se silenziosa, mi fa riemergere dal sonno senza farmi sentire uno zombie. La luce che si appoggia sulla mia camera tutta azzurra e blu sembra voglia allargare il suo pezzo di cielo fino al mio viso.\nCome se mi accompagnasse lentamente e dolcemente ad attraversare il ponte tra il sonno e la veglia, prendendomi per mano.\nE' molto bello assistere all'alba dal letto! Anche seguire il corso delle stelle di notte! Il mio sogno sarebbe stato di avere il letto sotto un lucernario!\nAncora non realizzato!