CARE. Professor De Vincenti, finanziamento e spesa effettiva del Servizio. costi dell assistenza e risorse economiche. - PDF\nCARE. Professor De Vincenti, finanziamento e spesa effettiva del Servizio. costi dell assistenza e risorse economiche.\nDownload "CARE. Professor De Vincenti, finanziamento e spesa effettiva del Servizio. costi dell assistenza e risorse economiche. www.careonline."\n1 CARE costi dell assistenza e risorse economiche 6 Bimestrale - Poste Italiane SpA - Sped. Abb. Post. - DL 353/2003 (conv in L 27/02/2004 n 46) art 1, comma 1, DCB Roma In caso di mancato recapito inviare a CRP di Roma Romanina Stampe per la restituzione al mittente previo pagamento resi ISSN INVECCHIAMENTO, PROGRESSO TECNICO E MORBO DI BAUMOL : LE TRE FORZE CHE SPINGONO LA SPESA SANITARIA a colloquio con Claudio De Vincenti Professor De Vincenti, finanziamento e spesa effettiva del Servizio Sanitario Nazionale sembrano non incontrarsi mai, con valori a consuntivo regolarmente superiori all'allocazione iniziale. Nell ultimo quinquennio, poi, l incidenza della spesa sanitaria pubblica sul PIL è cresciuta di un punto percentuale: dal 5,7% del 2000 al 6,7% del Quanto c è di fisiologico in questo incremento e quanto è, invece, attribuibile ad inefficienze ed inappropriatezze? La crescita di un punto percentuale negli ultimi anni è allarmante e va sicuramente al di là di quanto sarebbe implicato dalle dinamiche di lungo periodo sottese all'incidenza della spesa sanitaria sul PIL. Le dinamiche di lungo periodo riguardano principalmente l invecchiamento della popolazione e la natura peculiare del progresso tecnico nel settore sanitario. A differenza di ciò che avviene nell'industria, dove il progresso tecnico generalmente si traduce in un aumento di produttività in termini quantitativi (ovvero la riduzione del lavoro necessario a produrre una data quantità di prodotto), le nuove tecnologie sanitarie migliorano la qualità delle cure a parità di quantità di lavoro impiegata dal medico o dall'operatore sanitario. Questo significa che il progresso tecnico in Sanità non determina una riduzione dei costi, ma anzi, dando luogo a tecnologie più costose, ha un effetto di incremento dei costi stessi. Esiste, poi, una terza determinante che viene discussa meno, ma che è ugualmente importante, ovvero il cosiddetto morbo di Baumol, dal nome del famoso economista americano. Secondo Baumol, nei servizi dove il lavoro non è sostituibile con le macchine e la Sanità è uno di questi, la produttività in termini quantitativi cresce meno che negli altri settori; poiché le retribuzioni, nel lungo periodo, cresegue a pag 2 Anno 8 Novembre-Dicembre 2006 Care nasce per offrire a medici, amministratori e operatori sanitari un opportunità in più di riflessione sulle prospettive dell assistenza al cittadino, nel tentativo di coniugare - entro severi limiti economici ed etici - autonomia decisionale di chi opera in Sanità, responsabilità collettiva e dignità della persona. Dalla letteratura internazionale 6 Dossier LA MEDICINA DI FAMIGLIA NEGLI STATI UNITI 17 A COLLOQUIO CON GIACOMO MILILLO 20 Parola chiave INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA 23 Confronti 30\n2 Incontri Claudio De Vincenti è professore di Economia presso il Dipartimento di Economia Pubblica dell Università degli Studi La Sapienza di Roma e consigliere economico del Ministro della Salute. scono più o meno proporzionalmente in tutti i settori, questo significa un aumento del costo per unità di prodotto nei servizi (e, quindi, anche nella Sanità) rispetto agli altri settori. Esistono, quindi, tre forze che spingono l'incidenza della spesa sanitaria sul PIL: l'invecchiamento della popolazione, il tipo di progresso tecnico proprio del settore sanitario e questo che è chiamato morbo di Baumol, ma che, come dice Baumol stesso, non è un morbo, ma un fatto strutturale. Questi tre fattori spiegano la crescita della spesa sanitaria sul PIL negli ultimi decenni; l'aumento di un punto dell'incidenza in 5 anni non è, però, giustificabile con i tre fattori richiamati, che implicano, in realtà, una dinamica molto più moderata; un punto in 5 anni è il segnale di un accelerazione allarmante, non sostenibile dal punto di vista delle compatibilità economiche. Non è solo un problema di finanza pubblica, ma di quante risorse assorbe il settore sanitario sul totale dell'economia. Questo significa che sotto questa accelerazione della spesa sanitaria c'è qualcos'altro: ci sono inefficienze ed inadeguatezze e vi è una perdita di controllo sulla spesa da parte delle autorità di governo centrali e locali. L ispirazione di fondo del nuovo Patto per la Salute, la cui prima attuazione sono le norme contenute in Finanziaria 2007, è che per recuperare controllo sulla spesa devo evitare il formarsi di disavanzi che rendono poco credibile il vincolo di bilancio per le Regioni; di conseguenza, una prima operazione da fare è avvicinare il finanziamento alla spesa. Una delle novità della Finanziaria 2007 è che, per la prima volta da molti anni, dovrebbe mettere il finanziamento in linea con la spesa: mi riferisco al finanziamento indicato in 96 miliardi ordinari più uno transitorio per le Regioni in difficoltà, sommato con le risorse regionali già disponibili e tenuto conto dei risparmi di spesa che la Finanziaria determina. Non c'è solo questo nella Finanziaria e nel Patto per la Salute, ma c'è anche l'indicazione di una serie di strumenti per cominciare a riportare sotto controllo la spesa; già la manovra di quest'anno implica una riduzione di oltre 2 miliardi rispetto al tendenziale e se attueremo bene le indicazioni del Patto possiamo sperare di riportare sotto controllo la dinamica della spesa. Recupero di efficienza ed appropriatezza sono alcuni tra i fattori che hanno ispirato il processo della devolution in campo sanitario. A distanza di oltre 5 anni dalla Legge 405/2001, quale è la Sua valutazione del federalismo in Sanità? E quanto sarebbe importante, a Suo avviso, l'effettiva implementazione del federalismo fiscale? Ritengo che una delle cause della perdita di controllo sulla spesa sia stata la sospensione del processo di attuazione del federalismo fiscale nel nostro Paese. Oltre alla legge 405, sicuramente importante, ricordo una norma precedente, il decreto legislativo 56/2000, che attuava una autonomia fiscale forte delle Regioni e imponeva anche un vincolo di bilancio stringente. Il decreto 56/2000, di fatto, in questi anni, non è stato applicato, è rimasto sospeso: ci sono CARE Costi dell assistenza e risorse economiche Direttore Responsabile Giovanni Luca De Fiore Redazione Antonio Federici (editor in chief), Cesare Albanese, Francesco Bartolozzi, Carlo Fudei, Mara Losi, Maurizio Marceca Stampa Arti Grafiche TRIS - Roma Progetto grafico ed impaginazione Doppiosegno - Roma Disegni: Daniela Violi José Ortega/images.com John S. Dykes/images.com Registrazione del Tribunale di Roma n /99 del 19 ottobre 1999 Periodicità bimestrale. Finito di stampare dicembre 2006 Il Pensiero Scientifico Editore Via Bradano 3/c, Roma Tel. (06) Fax (06) Internet://www.careonline.it Abbonamenti 2006 Individuale: euro 30,00 Istituzionale: euro 50,00 L editore garantisce la massima riservatezza dei dati relativi agli abbonati e la possibilità di richiedere gratuitamente la rettifica o la cancellazione scrivendo a: Il Pensiero Scientifico Editore Ufficio Promozione Via Bradano 3/c, Roma. (legge 675/96 tutela dati personali). I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i Paesi. La violazione di tali diritti è perseguibile a norma di legge per quanto previsto dal Codice penale. 2\n3 Incontri C'è la necessità di rafforzare il sistema informativo sanitario anche attraverso la collaborazione delle Regioni nel mettere a disposizione tutti i dati di cui il sistema ha bisogno. stati dei contrasti sul riparto delle risorse della compartecipazione Iva tra le Regioni, che hanno indotto il governo negli anni passati sostanzialmente a non applicare il decreto 56/2000. Questo ha indebolito la credibilità del vincolo di bilancio perché alcune Regioni hanno potuto anche pensare che se il meccanismo del federalismo fiscale non partiva mai, si poteva sempre sperare che prima o poi lo Stato ripianasse. Credo sia essenziale riprendere il cammino del decreto 56/2000, che va probabilmente corretto sotto alcuni punti di vista, ma deve mantenere l'ispirazione di fondo: assegnare risorse autonome alle Regioni in modo tale da garantire il loro finanziamento e introdurre una piena responsabilità da parte di ogni Regione sulle proprie entrate e, contemporaneamente, realizzare un importante meccanismo di perequazione delle risorse tra le Regioni a favore di quelle più povere. Ciò è essenziale per spingere le Regioni ad un uso appropriato ed efficiente delle risorse e, da questo punto di vista, congiungere le responsabilità di spesa e le responsabilità di entrata mi sembra fondamentale. Insieme al rafforzamento della responsabilità di bilancio delle singole Regioni e, quindi, dell'autonomia delle Regioni nella scelta sull'uso delle risorse, è importante, perché il federalismo funzioni bene, che il centro svolga alcune funzioni fondamentali. La prima è una funzione di raccolta e messa a disposizione delle informazioni; c'è la necessità di rafforzare il sistema informativo sanitario anche attraverso la collaborazione delle Regioni nel mettere a disposizione tutti i dati di cui il sistema ha bisogno. Tali dati saranno successivamente condivisibili dalle Regioni stesse e ciò contribuirà, per esempio, a chiarire quali sono le pratiche migliori o a diffondere presso tutte le Regioni l'informazione sulle forme più appropriate di terapia. Il centro deve poi svolgere una funzione di regolazione delle tariffe delle prestazioni, sia dei DRG che delle tariffe della specialistica e così via. Regolamentazione che non si traduce in una violazione dell'autonomia regionale, ma significa dettare delle regole che consentono alle Regioni stesse di migliorare la propria regolazione delle tariffe. Parliamo, ovviamente, anche dei prezzi dei dispositivi medici, di come si organizzano le gare per l'acquisto dei dispositivi o dei farmaci dal lato della farmaceutica ospedaliera. Perché il federalismo funzioni bene e l'autono- 3\n4 Incontri mia delle Regioni produca tutti i suoi risultati è quindi necessario che il centro svolga alcune funzioni essenziali: la regolazione del finanziamento del sistema (e questa la stiamo realizzando con il "Patto per la Salute" e con la Finanziaria e dovremmo completarla con l'avvio effettivo del federalismo fiscale), l'informazione e la diffusione delle pratiche migliori e la regolazione delle tariffe delle prestazioni. Tre miliardi di euro per il 2007: questo il contributo netto del SSN alla manovra prevista nella Finanziaria. Tra i settori colpiti, quello dei dispositivi medici che genera una spesa pubblica annua di circa 5 miliardi di euro. Pensa che l'introduzione di meccanismi di Health Technology Assessment, previsti per altri settori della Sanità, possa contribuire ad un recupero di efficienza e ad effettivi risparmi? Credo che i meccanismi di Health Technology Assessment possano servire. L'intenzione del Ministero della Salute è quella di dettare delle regole nello svolgimento delle gare che consentano di abbassare i prezzi offerti dalle imprese che vi partecipano. In questo momento assistiamo ad una forte dispersione dei prezzi, ad un'elevata variabilità dei prezzi per gli stessi dispositivi a seconda delle Regioni, degli ospedali, e così via. È ovvio che c'è qualcosa di errato nel sistema delle gare, un sistema peraltro essenziale per far funzionare meglio il mercato creando una competizione effettiva e consentendo al SSN di ottenere dispositivi di qualità elevata al minor prezzo possibile. Il nostro obiettivo è cominciare ad aiutare le Regioni a migliorare il sistema di organizzazione delle gare. In questa prospettiva, dovrebbe svolgere un ruolo importante (e l'abbiamo anche scritto nel "Patto per la Salute") un processo di centralizzazione degli acquisti a livello sovra-aziendale. Capitolo farmaci: la tensione tra industria e Pubblica Amministrazione è cresciuta in queste ultime settimane. L'Agenzia Italiana del Farmaco propone un patto di medio-lungo periodo, con tetti di spesa più credibili, un sistema dei prezzi remunerativo per l'innovazione e accordi di programma per incentivare gli investimenti nel nostro Paese; gli industriali lamentano 14 misure draconiane di contenimento dei costi negli ultimi cinque anni, con tagli dei prezzi compresi tra l'11 ed il 21% nel solo Qual è il Suo punto di vista su questo tema? L'AIFA (e, successivamente, la Finanziaria confermando le decisioni dell'aifa) ha semplicemente applicato la legislazione vigente che prevede a carico del settore privato il recupero del 60% dello sforamento della farmaceutica convenzionata (tetto del 13%) e della farmaceutica ospedaliera (ulteriore tetto del 3%). Le recenti riduzioni di prezzo sono state, quindi, decise dall'aifa in applicazione di una legge vigente, peraltro ereditata dalla passata legislatura. Questo sistema ha dei difetti e di questo dobbiamo essere consapevoli; il difetto principale è che, agendo prevalentemente attraverso il prezzo, rischiamo di determinare una distorsione dei prezzi in Italia rispetto ad altri Paesi, con effetti di importazioni parallele e quant'altro. Il sistema va quindi migliorato, cercando di ricondurre sotto controllo la spesa farmaceutica, monitorando le quantità prima ancora che i prezzi; alcune Regioni già lo fanno, dobbiamo generalizzare questa pratica, ovvero il monitoraggio dell'attività prescrittiva dei medici di base. Le Regioni che eseguono questo monitoraggio riescono a stare nei tetti di spesa farmaceutica, in particolare di quello relativo alla convenzionata. C'è un passaggio di capacità di governo da fare da parte delle Regioni con il supporto del Ministero della Salute e del Ministero dell'economia e delle Finanze. Quando, però, c'è lo sforamento, come si recupera? Noi pensiamo che si possa cominciare ad introdurre, e si sta lavorando in questa direzione, un sistema di recupero del 60% a carico del settore privato diverso ed alternativo alla riduzione di prezzo, che è il cosiddetto sistema del payback; crediamo che le condizioni tecniche per creare questa alternativa ci siano e su questo stiamo lavorando. Questo non ridurrà l'onere sul settore privato, ma ne cambierà la forma e ciò non è indifferente: evitando di toccare 4\n5 Incontri i prezzi, noi consentiamo alle imprese di coprire il 60% a loro carico in una forma più coerente con i risparmi di costi di altro tipo che esse possono fare, in qualche modo lavorando di più anche sulla loro efficienza interna. Dobbiamo, poi, porci un problema più di prospettiva, che riguarda non tanto l'introduzione di forme alternative alla riduzione di prezzo per la copertura dello sforamento quanto piuttosto cambiare il modo in cui regolamentiamo il sistema più in generale. Qui si pone anche la questione dei due tetti, il 13% ed il 3% aggiuntivo; una questione da affrontare con attenzione, tenendo conto che l'introduzione del secondo tetto del 3% rispondeva al fatto che le Regioni tendevano ad aggirare il 13% spostando la spesa sulla distribuzione diretta. Dobbiamo allora riuscire a costruire un tetto che riguardi la convenzionata più la diretta, pensando poi se la spesa raffrontata a quel tetto vada calcolata al netto o al lordo dei ticket. Si potrebbe pensare di farla al lordo e, in questo caso, renderemmo più chiaro in quali Regioni la spesa realmente sfora il tetto; dopodiché, se quella Regione rientra nel tetto mettendo i ticket, significa che non deve dare il suo 40%. Ciò renderebbe più trasparente il volume e la dinamica della spesa nelle varie Regioni e più chiare anche le modalità con cui ogni Regione mette il proprio 40% laddove sfori. Vi è un tema ancora più importante per l'industria farmaceutica ed è il sistema di regolazione dei prezzi. L'AIFA sta preparando una proposta interessante: passare dalla contrattazione del prezzo del singolo farmaco ad una contrattazione del portafoglio di ogni impresa, distinguendo all'interno del portafoglio la parte di farmaci innovativi, su cui si potrebbe prevedere una dinamica di prezzo più elevata, da quella relativa ai farmaci ripetitivi, su cui si può pensare a dinamiche di prezzo più contenute. Questo potrebbe essere un modo di migliorare il sistema di regolazione dei prezzi, in modo da premiare l'attività innovativa, la ricerca, soprattutto quella effettuata nel nostro Paese. Un'ultima domanda: molti studiosi concordano sul fatto che l'introduzione di meccanismi di compartecipazione alla spesa, opportunamente modulata in funzione dello stato socioeconomico e sanitario dei cittadini, potrebbe promuovere l'appropriatezza delle prestazioni, fungendo così da strumento di regolazione della domanda piuttosto che come ulteriore tassa per il cittadino. Quale è la Sua opinione in merito? Condivido l'opinione che una compartecipazione alla spesa, modulata in funzione delle condizioni economiche dei cittadini e delle condizioni sanitarie, possa essere uno strumento con cui migliorare l'appropriatezza delle prestazioni. In altri termini, dobbiamo cominciare a pensare a forme di compartecipazione, vale a dire i ticket, aventi funzione allocativa o di regolazione della domanda. Il ticket non potrà che fornire una quota molto marginale del costo delle prestazioni o dei farmaci. Si tratta di lavorare su questa quota marginale in modo da orientare meglio la domanda sanitaria. In questo, si rende fondamentale anche un nuovo ruolo dei medici di medicina generale, che dovranno orientare i cittadini e fare da primo filtro della domanda. I ticket possono servire, però credo che il ruolo fondamentale sia quello del medico aiutato da qualche forma di compartecipazione. ML 5\n6 DALLA LETTERATURA INTERNAZIONALE Abstract Il futuro (incerto) delle assicurazioni sanitarie negli USA Blumenthal D Employer-sponsored health insurance in the United States. Origins and implications N Engl J Med 2006; 355: Blumenthal D Employer-sponsored insurance. Riding the health care tiger N Engl J Med 2006; 355: quanto diversi siano tra loro, la maggior parte dei lettori americani del New England Per Journal of Medicine probabilmente condivide almeno una cosa: l assicurazione sanitaria basata sull impiego è vitale per il suo benessere. Con questo ironico incipit si apre una miniserie di due articoli di David Blumenthal dedicata al sistema assicurativo americano. Un sistema molto articolato (vedi figura), in parte privato (67% della copertura), in parte pubblico (27% della copertura), in parte negato (il 16% della popolazione americana priva di copertura assicurativa). La somma delle tre parti supera il 100% perché una stessa persona può essere titolare di più polizze assicurative. La componente prevalente del sistema, quella privata, è per l 85% rappresentata dalle assicurazioni basate sull impiego, ovvero su assicurazioni finanziate dai datori di lavoro a favore dei dipendenti. Circa 160 milioni di americani il 64% della popolazione non anziana godono di questo tipo di benefit. Lo sviluppo delle assicurazioni basate sull impiego risale al periodo della seconda guerra mondiale. Nel 1942 il governo americano decide di intervenire, per controllare l inflazione, bloccando i salari; gli imprenditori, per attrarre la manodopera senza infrangere la legge sul blocco degli stipendi, iniziano a offrire a manager e operai benefici accessori come l assicurazione sanitaria. Il governo si mostra favorevole all iniziativa, rendendola molto vantaggiosa fiscalmente: non tassabile per i dipendenti e totalmente deducibile dalle tasse per i datori di lavoro. Per questo motivo l assicurazione sanitaria (privata) dei dipendenti si diffuse enormemente: tra il 1940 e il 1950 il numero di persone Percentuale dei tipi di copertura assicurativa negli USA negli anni 2004 e Modificata da US Census Bureau, Current Population Survey, 2005 and 2006 Annual Social and Economic Supplements. Qualsiasi piano assicurativo privato Assicurazioni basate sull impiego Assicurazioni basate sull acquisto diretto Qualsiasi piano assicurativo governativo Medicare Medicaid Assicurazioni sanitarie militari Non coperto da assicurazione\n7 Abstract coperte da questo tipo di assicurazione passò da 20,6 milioni a 142,3 milioni. Il suo picco si è registrato nel 2000, con una copertura del 66,8% della popolazione non anziana. Il fatto che la sanità americana l assistenza sanitaria di gran parte della popolazione e il benessere dei professionisti sanitari dipenda dal contributo volontario, e quindi discrezionale, delle imprese ha alcune importanti implicazioni: la prima è che la disponibilità della copertura assicurativa dipende dalla fortuna delle imprese e dalle dinamiche dell economia; la seconda è che questo sistema non è stato in grado di controllare e contenere i costi della sanità, che con una crescita del 7% all anno, più del doppio dell inflazione si sono alla fine scaricati proprio sulle imprese (e sui dipendenti) sotto forma di premi assicurativi sempre più cari. Nel 2005 il premio medio annuo per la copertura di una famiglia era di $ , un livello molto vicino al salario annuo minimo che è di $ Per questo motivo dal 2000 si sta assistendo a una progressiva erosione del livello di copertura assicurativa finanziata dalle imprese: la percentuale delle compagnie che offre benefit sanitari ai dipendenti è crollata dal 69% del 2000 al 60% nel 2005 (nelle imprese più piccole, con meno di 10 dipendenti, la percentuale è del 47%). Ciò ha provocato nello stesso periodo la perdita della copertura assicurativa per 5 milioni di dipendenti. Se molte compagnie hanno deciso di tagliare il benefit, quelle che lo continuano ad erogare hanno messo in atto varie strategie per contenere o ridurre anche drasticamente i costi. Tutto ciò avviene ovviamente a spese del dipendente. Un sistema molto diffuso è quello di far partecipare il dipendente alla spesa per l acquisto della polizza: dal 1999 al 2005 il contributo medio mensile per l assicurazione di una famiglia è quasi raddoppiato passando da $129 a $226. Un altro sistema è quello di offrire polizze assicurative con elevati livelli di franchigia, che possono arrivare fino a $ Tra il 2003 e il 2005 la percentuale di imprese che ha offerto ai propri dipendenti piani assicurativi con alti livelli di franchigia (meno costosi per l impresa e particolarmente onerosi per le famiglie con elevati bisogni sanitari) è passata dal 5% al 20% (al 33% tra le compagnie con più di dipendenti). PER APPROFONDIRE Anche l indagine condotta dal Commonwealth Fund, una fondazione indipendente che finanzia ricerche nel settore della salute e del sociale, afferma che i tre quarti degli americani vorrebbero che il proprio sistema sanitario cambiasse. I risultati dello studio Squeezed: why rising exposure to health care costs threatens the health and financial well-being of American families sono consultabili online al seguente indirizzo e sono stati commentati in un editoriale uscito sul Lancet (Time for a debate on health care in the USA, Lancet 2006; 368: 963). Al di là delle cifre, testimoniate anche dal commento di Gavino Maciocco all articolo di Blumenthal uscito sul NEJM, quello che emerge è che gli americani sono sempre più compatti nell idea che, indipendentemente dalla soluzione privata o pubblica, è necessario riformare il sistema in modo che tutti possano avere garantito l accesso a cure sanitarie appropriate e di qualità senza attentare alla sicurezza finanziaria individuale o familiare. La strada da percorrere per raggiungere questo obiettivo, secondo il gruppo di lavoro della Commonwealth Fund, deve essere quella di riconciliare i punti di vista contrastanti sul ruolo del mercato, e quindi della concorrenza, e del governo, che deve pianificare interventi sanitari per la collettività, distinguendo tra responsabilità individuali e condivise. Il tema è sempre più scottante, tant è che gli articoli dell ultimo fascicolo di Health Affairs cercano di rispondere proprio a questo interrogativo: Will employer coverage endure? e l articolo in escusiva per il web intitola The uninsured and the affordability of health insurance coverage. Partendo dalla 2005 Current Population Survey Lisa Dubay e i suoi collaboratori stimano che il 25% degli americani attualmente senza copertura assicurativa può aspirare a un assicurazione pubblica, il 56% ha bisogno di un sostegno economico per acquistare un assicurazione sanitaria, e solo il 20% potrebbe permettersela senza aiuti esterni. ML Una particolare forma di assicurazione con alti livelli di franchigia è l Health Savings Account descritta nel numero 1/2006 di Care, pp Se queste sono le tendenze, cosa sarà della sanità americana? Gli analisti interpellati da Blumenthal escludono che si vada incontro a un improvviso collasso, mentre è molto probabile che continuerà una lenta, progressiva erosione della copertura assicurativa della popolazione non anziana. Le imprese, secondo l autore, non intendono ritirarsi da questo impegno per tre ordini di motivi: 1. l erogazione del benefit ha ricadute positive sulla lealtà e sul senso di appartenenza alla compagnia da parte dei dipendenti; 7\n8 Abstract 2. le imprese non vogliono che il settore assicurativo sanitario passi completamente nelle mani del governo, cosa che comporterebbe un aumento delle tasse; 3. per ragioni ideologiche le imprese non vogliono che si rafforzi il settore pubblico. È difficile immaginare il futuro dell assistenza sanitaria americana senza l assicurazione basata sull impiego, ma è anche difficile immaginare un futuro in cui tali assicurazioni continuino ad essere il perno del sistema. Forse si potrebbe sperare in un salutare compromesso, in cui un ridotto settore di assicurazioni private al servizio di una minoranza privilegiata di lavoratori continui ad essere il motore dell innovazione a favore di un sempre più ampio settore assicurativo pubblico, di conseguenza più efficiente ed efficace. Questo potrebbe essere conclude Blumenthal il sistema assicurativo sanitario che fornisce un originale e più sostenibile soluzione americana alla sfida dell assistenza sanitaria della nazione. Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze Ulcere da pressione: fattori di rischio e prevenzione Reddy M, Gill SS, Rochon PA Preventing pressure ulcers: a systematic review JAMA 2006; 296: è una revisione sistematica dell evidenza disponibile sugli interventi preventivi L articolo delle ulcere da pressione. Gli autori partono correttamente dall opinione che in molti casi queste ulcere possano essere prevenute e che un approccio preventivo mirato possa essere economicamente favorevole rispetto ad uno focalizzato al trattamento di un ulcera ormai instaurata. La ricerca ha coinvolto i database di MEDLINE, EMBASE, CINAHL e Cochrane, basandosi sulla valutazione di 59 studi controllati randomizzati. Gli studi sono stati raggruppati in 3 categorie, secondo i fattori di rischio prevalentemente indagati: difficoltà nella mobilizzazione, fattori nutrizionali o stato della cute. In generale, è stato confermato che: l evidenza disponibile è insufficiente per raccomandare uno specifico protocollo per la mobilizzazione; La procedura più costo-efficace per le ulcere da pressione Iglesias C, Nixon J, Cranny G et al. Pressure relieving support surfaces (PRESSURE) trial: cost effectiveness analysis BMJ 2006; 332: L obiettivo di questo studio era di valutare il rapporto costo-efficacia dei materassi antidecubito a pressione alternata rispetto ai più comuni materassini ad aria con compressore alternato per la prevenzione delle ulcere da pressione nei pazienti ricoverati in ambiente ospedaliero. I 1971 partecipanti, di età inferiore ai 55 anni, ricoverati per almeno 7 giorni in 11 ospedali del Regno Unito, sono stati valutati entro 24 ore dal ricovero, considerando la mobilità limitata o la presenza di una preesistente ulcera da pressione (grado 2), o entrambe. I pazienti reclutati venivano randomizzati verso l uso di un materasso a pressione alternata o un materassino ad aria con compressore entro le 24 ore successive al ricovero. Si tratta di uno studio importante, dal momento che l attenzione non era incentrata unicamente sui costi, ma anche sui reali benefici clinici per i pazienti. I costi totali sono stati considerati in funzione della durata della degenza, di per sé vista come indicativa dello stato di salute globale. A tale fine sono state utilizzate tecniche non parametriche bootstrapping, per stimare intervalli di confidenza del 95%, corretti per bias, della differenza temporale media nell insorgere dell ulcera da pressione e dei costi tra i 2 gruppi. L analisi economica basata sul caso ha indicato la superiorità dei materassi a pressione alternata rispetto ai materassini, dal momento che erano associati a un maggiore tempo necessario per lo sviluppo dell ulcera e quindi a costi minori per l ospedale. È stato utilizzato il tempo medio alla lesione poiché il tempo mediano avrebbe sottostimato di molto i costi. Il fattore tempo necessario per lo sviluppo dell ulcera associato all uso dei materassi è stato cruciale. Un altro punto interessante è stato quello dei benefici clinici generali associati, che sono 8\n9 Abstract il supplemento nutrizionale può essere di beneficio; non è chiaro se agenti topici specifici siano superiori ai semplici detergenti per la cute non intatta. Sappiamo che le lesioni da pressione sono dolorose e difficili da trattare, diffuse in tutti gli ambienti assistenziali, colpiscono a prescindere dall età, incidono notevolmente sulla qualità di vita ed in termini di utilizzo di risorse del servizio sanitario 1. È difficile trarre conclusioni sull incidenza delle lesioni da decubito dalla letteratura a causa della diversità delle metodiche utilizzate negli studi, delle caratteristiche degli ambienti sanitari dove tali studi sono stati condotti e delle variazioni nei case-mix 2. Le lesioni da pressione possono essere prevenute implementando una corretta e precoce valutazione del rischio. Attualmente si pensa che i fattori di rischio siano multifattoriali, ovvero siano fattori intrinseci ed estrinseci, che includono anche il benessere fisico e psicologico e l ambiente assistenziale 3,4. La prevenzione, ove possibile, rappresenta chiaramente la migliore strategia. Le scale di valutazione del rischio (Anderson, stati evinti dai giorni liberi da lesione, piuttosto che utilizzando il più comune metodo indiretto attraverso strumenti di valutazione della qualità di vita. Dal punto di vista economico il beneficio del materasso sembra non essere così intuitivo, per il suo alto costo di acquisto e per il suo effetto relativamente non significativo sul numero di pazienti che hanno sviluppato lesioni, sulla severità delle ulcere, o sulla durata della degenza. Tuttavia il costo è basso, se considerato alla luce della lunga durata del presidio. In conclusione, i materassi a pressione alternata si sono rivelati associati a costi minori e maggiori benefici. Considerando che nessun trial precedente relativo a valutazioni economiche ha mai confrontato i materassi con i più economici materassini, i risultati dello studio sono degni di essere presi in considerazione da ogni ente erogatore di servizi sanitari. Annette Welshman Fondazione Sue Ryder Onlus Roma; Bouverie Foundation UK Quirino Piacevoli UOC Anestesia e Rianimazione, ACO San Filippo Neri, Roma Braden, Knoll, Norton, Pressure Sore Prediction Scale o Waterlow) devono essere utilizzate già al momento del ricovero e ognuna di esse prende in considerazione diversi fattori di rischio 5. La scala di Waterlow, ad esempio, considera come fattori predisponenti: i fattori nutrizionali; il tipo di cute; lo stato neurologico; il peso di malattie concomitanti (per esempio, diabete, vasculopatie, anemia, etc); il peso di trattamenti farmacologici (gli analgesici possono ridurre lo stimolo naturale a rilevare la pressione, mentre i FANS indeboliscono le risposte infiammatorie alle lesioni da pressione). Appena individuata la presenza di fattori di rischio, è necessario attuare i necessari accorgimenti tra cui l immediata riduzione o eliminazione della pressione. La valutazione di tutti questi diversi fattori di rischio, peraltro frutto di raccomandazioni e linee guida evidence-based ormai consolidate 6, avrebbe dovuto essere maggiormente presa in considerazione dagli autori, per poter realmente dare un contributo innovativo allo stato attuale delle conoscenze sul tema. Annette Welshman*, Quirino Piacevoli** *Fondazione Sue Ryder Onlus, Roma; Bouverie Foundation UK **UOC di Anestesia e Rianimazione, ACO San Filippo Neri, Roma BIBLIOGRAFIA 1. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer prevention guidelines. Oxford: EPUAP, Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C, Baranoski S. Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future. Reston, Va: National Pressure Advisory Panel, Collier ME. Pressure-reducing mattresses. J Wound Care, 5: , Collier ME. Pressure ulcer development and principles for prevention. In: Miller M, Glover D. Wound management theory and practice. London: NT Books, McGough AJ. A systematic review of the effectiveness of risk assessment scales used in the prevention and management of pressure scores. MSCh Thesis. York: University of York, Royal College of Nursing: Pressure ulcer risk assessment and prevention. Clinical Practice Guidelines. Recommendations\n10 Abstract Sostituibilità dei farmaci generici: una alternativa sempre costo-efficace? Tseng C-W, Brook RH, Keeler E et al Effects of generic-only drug benefit on seniors' medication use and financial burden Am J Manag Care 2006; 12: Si parla sempre più spesso di farmaco generico come un opportunità da sfruttare per ridurre/razionalizzare la spesa pubblica per i medicinali. Negli Stati Uniti, dove vige un sistema complesso e costoso di assicurazioni private, la sostituzione obbligatoria del farmaco di marca con il generico nei piani di copertura assicurativa pubblica è stata presa in considerazione come una strada per riuscire a fornire un assistenza sanitaria, sia pure parziale, ad un numero maggiore di cittadini americani. GLI EFFETTI DEL CAMBIAMENTO DI PIANO DI COPERTURA SUI COMPORTAMENTI DEI PAZIENTI Variabile 2001 Copertura 2002 Copertura parziale del farmaco integrale dei soli farmaci di marca (%) generici (%) Comportamento Cambio del farmaco impiegato 8 27 Riduzione nell'uso di farmaci 9 15 Interrotto il trattamento 8 15 Non iniziato il trattamento 5 10 Impiegato campioni gratuiti Preso altri tipi di farmaci 2 3 Comprato farmaci al di fuori degli Stati Uniti 3 6 Facilità vs difficoltà nel pagare le proprie prescrizioni Molto facile 15 8 Relativamente facile Né facile, né difficile Relativamente difficile Molto difficile 8 28 Effetti finanziari dovuti al costo delle prescrizioni Interruzione di attività ricreative Difficoltà a pagare affitti ed altre spese Interruzione di altre cure mediche Richiesta di prestiti finanziari per le cure mediche 9 13 In Europa, invece, il generico, stanti alcune condizioni basilari che ne garantiscano (teoricamente) la sostituibilità con il farmaco di marca, è sempre più proposto come una scelta costo-efficace per il paziente che la compie. Ma è sempre così? Uno studio recentemente pubblicato su The American Journal of Managed Care fornisce alcuni interessanti spunti di riflessione. Obiettivo dello studio è esaminare gli effetti sia sui consumi dei medicinali sia sui redditi dei pazienti del trasferimento a piani assicurativi che garantiscano la copertura esclusivamente per farmaci generici e non per quelli di marca. Con piani di questo tipo, i pazienti devono pagare di tasca propria tutti i farmaci di marca che scelgono di utilizzare in luogo del generico o, cosa più grave, il farmaco di marca che devono acquistare perché non esistono generici nell ambito della classe terapeutica a cui appartiene il farmaco prescelto. Cosa succede a questi pazienti, che farmaci scelgono, quale è l impatto sul proprio reddito e, più in generale, sul proprio standard di vita? Lo studio è stato realizzato intervistando telefonicamente e/o per posta elettronica 611 pazienti di età superiore ai 65 anni, tutelati dalla copertura assicurativa pubblica Medicare, che nel 2001 prevedeva una copertura fino ad un massimo di 2000 dollari per le spese relative a farmaci di marca e dal 2002 solo la copertura illimitata della spesa esclusivamente per farmaci generici. Secondo i risultati dello studio, la modifica della copertura assicurativa ha generato un cambio del farmaco impiegato (27% vs 8%), una riduzione nell impiego dei farmaci (15% vs 9%), un'interruzione del trattamento (15% vs 8%) o addirittura il non inizio dello stesso (10% vs 5%), e infine l acquisto di farmaci al di fuori degli Stati Uniti (6% vs 3%). Il 24% dei pazienti intervistati al telefono (96/407) dichiara di essere passato a farmaci meno costosi dopo il cambiamento nel piano di copertura. Nel 40% dei casi questi cambiamenti si traducono in passaggi da farmaci di marca a generici, nel 45% da farmaci di marca ad altri farmaci di marca e nel 15% in altre opzioni (da generico a generico, da un farmaco combinazione di due molecole a due differenti farmaci). Il 90% dei cambiamenti da un farmaco di marca 10\n11 Abstract ad un altro farmaco di marca rimane nella stessa classe terapeutica. Quasi tutti questi cambiamenti (43/44) si sono verificati nelle classi terapeutiche in cui non erano disponibili versioni generiche. Il 25% dei pazienti intervistati al telefono dichiara di aver ridotto l impiego di farmaci (usato meno farmaci, interrotto la terapia, non iniziato la terapia) in seguito al cambiamento del piano di copertura. Le 10 classi terapeutiche maggiormente influenzate da questo fenomeno comprendono farmaci per il trattamento dell ipercolesterolemia e dell ulcera, antidolorifici e antinfiammatori, asma o enfisema, allergie, depressione, ictus, infarto, infezioni, ipertensione, osteoporosi e terapie ormonali. Con riferimento, invece, agli aspetti più strettamente finanziari, l analisi dei dati mostra che la probabilità per i pazienti coinvolti nello studio di avere difficoltà più o meno grandi a sostenere i costi delle proprie terapie è generalmente aumentata in seguito al cambio di piano assicurativo (65% vs 37%). I costi delle terapie, inoltre, hanno influenzato anche la capacità di svolgere attività ricreative (43% vs 34%), pagare affitti (24% vs 17%), usufruire di altre cure mediche (15% vs 13%) o hanno aumentato la frequenza nella richiesta di prestiti per l acquisto di farmaci (13% vs 9%). In estrema sintesi: una su quattro delle persone intervistate ha cambiato farmaci in seguito al passaggio ad un piano che prevede la copertura solo di farmaci generici; una su quattro, inoltre, ha ridotto l impiego di farmaci, in particolare contro l ipercolesterolemia e l ipertensione, confermando i risultati già evidenziati in uno studio di Herma et al. (Herma JC, Emons M, George D, Effects of generic-only drug coverage in a Medicare HMO, Health Aff 2004, web exclusive W4: ). Si tratta di un dato sicuramente da approfondire in un ottica di salute e di bilancio pubblici, nella misura in cui una riduzione immediata della spesa, conseguente al mancato uso di farmaci relativamente più costosi, ma sicuramente efficaci, può tradursi in una crescita della spesa nel medio-lungo periodo attraverso altre voci di costo, per esempio quelle relative alle ospedalizzazioni, come riscontrato dallo studio di Herma et al. Inoltre, secondo Tseng et al, anche a parità di consumi, il passaggio da un farmaco ad un altro meno costoso, sia esso generico o di marca, può essere valutato positivamente solo a parità di efficacia. A questo proposito, non si può non considerare il fatto che in alcune classi (per esempio, le statine) esistono generici meno potenti dei farmaci ancora coperti da brevetto. In questo caso, il cambiamento di terapia all interno della classe terapeutica deve essere valutato attentamente dai pazienti in collaborazione con il proprio medico. La scelta costo-efficace non necessariamente potrebbe risultare quella del farmaco più economico. Pur considerando i limiti dell analisi (in particolare il fatto che si riferisce al 2002, quando non esistevano tutte le alternative generiche in commercio oggi), rimane il punto fondamentale che la mera esistenza di un alternativa terapeutica non si traduce automaticamente in un equivalenza in termini di efficacia. Lo studio di Herma et al. alimenta qualche dubbio in proposito, laddove riscontra un peggioramento della qualità del trattamento terapeutico almeno in quattro casi (malattie coronariche, infarto, diabete e depressione) in seguito al cambiamento di terapia farmacologica conseguente a un rinnovo nei piani di copertura. Anche in questo caso, tuttavia, si tratta di risultati da convalidare con ulteriori studi più ampi e recenti. Alla luce di ciò, si può concludere che una risposta chiara e definitiva all interrogativo iniziale non esiste, ma vi sono sicuramente temi primo tra tutti quello della sostituibilità/intercambiabilità tra farmaci di marca all interno della stessa classe e/o tra farmaci di marca e generici sui quali chi decide dei piani di copertura negli Stati Uniti e /o delle condizioni di rimborsabilità dei farmaci in Europa deve attentamente riflettere, nell ottica di pervenire a delle decisioni in grado di razionalizzare sì la spesa, ma anche e, soprattutto, di garantire la più sicura ed efficace assistenza al paziente. CF 11\n12 Abstract Applicare nuovi strumenti finanziari nello sviluppo dei vaccini: una proposta interessante? Brogan D, Mossialos E Applying the concepts of financial options to stimulate vaccine development Nature Review Drug Discovery 2006; 5: Sono circa 6 milioni le persone che muoiono ogni anno a causa dell AIDS, della tubercolosi e della malaria. Il beneficio che la società ricaverebbe dalla disponibilità di vaccini per queste patologie è enorme e, sfortunatamente, ben più consistente di quello per le imprese private che dovrebbero svilupparli. Esistono fondamentalmente due metodi per creare incentivi all investimento in aree in cui c è questo tipo di disallineamento tra interesse pubblico e privato e, nel caso specifico, la ricerca per vaccini e/o farmaci destinati alla cura di malattie rare e/o dimenticate: il metodo push e il metodo pull. Ciascuno di questi metodi ha dei limiti per superare i quali Brogan e Mossialos (rispettivamente ricercatore e direttore della London School of Economics Health) propongono una soluzione innovativa: il modello denominato COV (Call for Options for Vaccine), ispirato a principi e strumenti propri del mercato finanziario. L articolo esamina in dettaglio ciascuno dei due metodi e ne evidenzia i relativi limiti, enfatizzando i vantaggi ottenibili, invece, dal modello COV. Il metodo push. Questo metodo ha come obiettivo fondamentale la riduzione dei costi necessari allo svolgimento della ricerca per la scoperta di vaccini/farmaci per malattie rare, agendo sulle fasi iniziali del processo. I modi attraverso cui i costi possono essere ridotti sono molteplici: sostegno pubblico/privato della ricerca di base, crediti di imposta per chi fa ricerca di base, partnership pubblico-privato. Le risorse, in questi casi, sono investite senza nessuna garanzia sui risultati ottenibili e, soprattutto, si tratta di investimenti a monte, nella ricerca di base. Non c'è garanzia che i progetti di ricerca siano poi portati avanti, né che tra le varie linee di ricerca si selezioni effettivamente quella più promettente. Il metodo pull. Questo metodo cerca di indurre le imprese a sviluppare vaccini e/o farmaci promettendo una ricompensa se la ricerca riuscirà effettivamente a conseguire il risultato La crescita dell industria di dispositivi medici: a che prezzo? Garber AM The price of growth in the medical-device industry NEJM 2006; 355: C è ampio consenso sul fatto che l industria dei dispositivi medici sia destinata a crescere a ritmi sempre più elevati: alcuni apparecchi diagnostici, come la risonanza magnetica e la TAC, hanno rivoluzionato la pratica clinica; altri, come gli stent a rilascio di farmaco o i defibrillatori impiantabili, rappresentano importanti innovazioni nell ambito della cardiologia interventiva, consentendo di ridurre rispettivamente la necessità di successive rivascolarizzazioni e la mortalità tra i pazienti ad alto rischio per decesso improvviso per cause cardiache. Il successo di queste innovazioni dimostra come le imprese di medical-device offrano prospettive di migliori trattamenti per i pazienti, nonché maggiori profitti per gli investitori. Tuttavia, non tutte le compagnie hanno beneficiato nello stesso modo di un aumento delle vendite nel mercato dei dispositivi medici. Alcune grandi compagnie, così come è avvenuto per le case farmaceutiche, hanno spesso avviato in modo solo sporadico lo sviluppo di nuovi prodotti, specialmente per i dispositivi al di fuori delle tradizionali aree di forza dell azienda, preferendo ricorrere direttamente all acquisto delle piccole compagnie specializzate nel singolo prodotto. Le piccole imprese, dal canto loro, sono sicuramente avvantaggiate dalla loro agilità nella fase di sviluppo di una nuova tecnologia, ma incontrano ostacoli in quelli successivi. Le spese per sponsorizzare o condurre un trial clinico di alta qualità possono infatti rappresentare per loro una barriera insuperabile e poche hanno l esperienza necessaria per commercializzare i propri prodotti. Le grandi imprese sono invece in grado di finanziare trial clinici ampi a sufficienza da dimostrare l efficacia dei dispositivi in esame e hanno le risorse per guidarli fino all approvazione da parte degli organismi centrali e posizionarli sul mercato. Inoltre, 12\n13 Abstract Ogni anno nel mondo muoiono 6 milioni di persone a causa dell AIDS, della tubercolosi e della malaria. atteso. L acquirente si impegna a pagare, quindi assicura un mercato al prodotto della ricerca di chi investe. Tuttavia, se il prodotto non sarà sviluppato, il potenziale acquirente non avrà pagato nulla. In questo caso il rischio dell acquirente è minimizzato a scapito dell impresa che investe. Il limite maggiore di questo metodo, infatti, è proprio l ineguale distribuzione del rischio. Il metodo COV. Questo metodo si sostanzia in un mix tra i due metodi presentati, nell intento di superarne i limiti. In questo caso, il potenziale acquirente comprerebbe il diritto (durante la fase dello sviluppo) ad acquistare un quantitativo specifico del vaccino in una certa data e ad un prezzo concordato. Se il vaccino non viene prodotto, l acquirente avrà pagato solo un premio pari al costo del cosiddetto contratto di opzione che acquista. Se il vaccino viene prodotto il titolare del contratto di opzione avrà il diritto di acquistare al prezzo concordato solo il quantitativo definito ex ante. Se vorrà acquistarne di più o se altri vorranno acquistarlo, ciò sarà possibile, ma ai prezzi di mercato. Quali sono i vantaggi più evidenti di questa formula? La presenza di un premio pagato per il contratto di opzione minimizza i rischi dell'impresa che fa ricerca; allo stesso tempo, la presenza di un prezzo stabilito ex ante tutela l acquirente, posto che normalmente l impresa sarebbe sicuramente meno disposta alla contrattazione del prezzo una volta già sviluppato il vaccino. D altra parte, la possibilità di vendere al prezzo di mercato tutte le dosi frutto di ulteriori richieste può compensare questo possibile sconto sul prezzo per un quantitativo limitato di vaccino. Il punto cruciale perché il sistema funzioni in modo efficiente è una accurata ed attendibile valutazione del potenziale vaccino e, quindi, una corretta valorizzazione del prezzo dell opzione che si acquista e quindi del valore del premio pagato. con molteplici prodotti nel portafoglio, possono affrontare più facilmente il rischio che alcuni falliscano. Proprio in quest ottica nel gennaio scorso è avvenuta una delle più grandi acquisizioni nel settore della tecnologia medicale: Boston Scientific ha acquistato Guidant, secondo produttore mondiale di pacemaker e defibrillatori cardiaci, con un offerta pari a 27,5 miliardi di dollari, rilanciando su quella di Johnson&Johnson, che era di oltre 24 miliardi di dollari. Prima dell acquisizione di Guidant, Boston Scientific era tra le tre maggiori industrie di dispositivi medici, ma era fortemente dipendente per i suoi profitti dalle vendite degli stent a rilascio di farmaco e dal breve ciclo di vita che caratterizza questo tipo di tecnologia. Pertanto, era particolarmente vulnerabile all arrivo di nuove tecnologie che avrebbero potuto spiazzare le vecchie, così come è accaduto con gli stent a rilascio di farmaco rispetto agli stent metallici. L acquisto di Guidant ha fatto sì che Boston possa ora espandersi in nuove aree, mitigando il rischio di perdite di quote di mercato. Anche nel settore della tecnologia medicale si assiste, quindi, ad una progressiva concentrazione delle quote di mercato in mano a poche imprese. Mercato dei farmaci e dei dispositivi medici sono destinati ad assomigliarsi sempre di più, con la presenza di poche compagnie di grandi dimensioni che offrono una grande quantità di prodotti. Un aumento della concentrazione del mercato può deprimere, a breve termine, la capacità innovativa delle piccole aziende, scoraggiate dalla prospettiva di competere con le grandi aziende. La minore competizione comporta di solito prezzi più alti, nonché opzioni più limitate di trattamento per i pazienti. È auspicabile, pertanto, che le strategie di crescita in atto nel settore dei medical-device consentano di tradurre i vantaggi scientifici in trattamenti altrettanto efficaci per i pazienti, altrimenti il prezzo della crescita potrebbe essere troppo alto per la collettività. Monica Fiorini Area Economia e Salute Agenzia Sanitaria Regionale Emilia-Romagna 13\n14 Abstract Lotta all obesità: il problema è innanzitutto politico Mello MM, Studdert DM, Brennan TA Obesity: the new frontier of public health law N Engl J Med 2006; 354: Si potrebbe, a tal fine, prevedere una valutazione da parte del potenziale acquirente nelle fasi iniziali del progetto di ricerca. Si potrebbe anche pensare ad una valutazione più articolata da parte di esperti di finanza, economisti e scienziati per consentire di attribuire un valore corretto al contratto di opzione. Sarebbe chiaramente necessaria una certa propensione a rendere noti, seppur in via confidenziale, al potenziale acquirente, dati coperti tipicamente da diritti di proprietà intellettuale. Rischio però bilanciato dalla possibilità di ottenere un prezzo per il contratto di opzione più elevato. È chiaro che rimarrà comunque la difficoltà di stimolare l investimento nelle aree in cui i profitti attesi per l impresa che investe sono molto limitati, nonostante il vantaggio sociale enorme che potrebbe derivare dallo sviluppo di un particolare vaccino. I profitti attesi possono essere bassi a causa di costi e rischi di sviluppo molto elevati e, eventualmente, anche di un mercato finale molto limitato nelle dimensioni. In questo caso, un adeguato incentivo finanziario, nel sistema appena descritto, è un premio molto e forse troppo alto; quindi diventa necessario combinare la tecnica del metodo COV descritto, con il senso di responsabilità sociale dell impresa. Senso di responsabilità sociale che sottolineano gli autori - esiste, come dimostrato da programmi di donazione dei farmaci promossi da diverse imprese, ma che da solo non è e non potrà mai essere in grado di soddisfare efficientemente la domanda. Sembra senza dubbio utile, a tal fine, ragionare sui vantaggi ottenibili dall introduzione di meccanismi di mercato opportunamente corretti come avviene appunto nel modello COV nell interazione tra domanda e offerta per vaccini e farmaci destinati a malattie rare e/o dimenticate e pensare seriamente a come perfezionarli/raffinarli per consentirne una loro concreta implementazione. ML Nestel M Food marketing and childhood obesity: a matter of policy N Engl J Med 2006; 354: 2527 La prevalenza dell obesità è in costante aumento in tutto il mondo occidentale con un trend che è diventato sempre più preoccupante a partire dalla fine degli anni 70 del secolo scorso. È noto che l'obesità è una condizione cronica, da cui difficilmente si guarisce, e che rappresenta un fattore di rischio per numerose patologie fra cui diabete, ipertensione, infarto miocardico, malattie muscolo-scheletriche e alcuni tipi di cancro, ma ciò che più preoccupa gli esperti è il fatto che un aumento ancor più marcato si osservi nella popolazione infantile, se è vero che negli ultimi 25 anni l obesità si è più che raddoppiata nella fascia di età fra i 6 e 11 anni e, addirittura, triplicata fra i 12 e i 19 anni. Le conseguenze sulla salute di questa popolazione non si sono fatte attendere se è vero che il riscontro di diabete di tipo II (insulino-resistente) è diventato assai meno raro in età pediatrica. I principali studi sui costi dell obesità indicano che quelli diretti, legati a questa condizione patologica, oscillano fra il 2% e il 6% della spesa sanitaria nazionale: in pratica, negli individui con indice di massa corporea (BMI) compreso tra 30 e 35, i costi diretti sono superiori del 25% rispetto ad una identica popolazione in normopeso. Questi costi potrebbero risultare però sottostimati proprio dal fatto che l obesità (e, più in generale, il sovrappeso) ha acquisito un carattere epidemico ed inizia sempre più in giovane età. Molte evidenze indicano che oggi i bambini introducono con la dieta molte più calorie di quelle che consumano (con l attività fisica) e che dunque sovrappeso e obesità sono essenzialmente il frutto di una alimentazione errata associata ad una attività fisica insufficiente. Una indagine commissionata al New Institute 14\n15 Abstract Percentuali di bambini e teenager americani obesi rilevate fra il 1970 e il Modificata da: Mc Ginnis JM et al. Food marketing to children and youth: threat or opportunity? Washington DC: National Academic Press, 2006 Prevalenza dell obesità anni anni Anni of Medicine (IOM) dal Center for Disease Control and Prevention previo incarico del Congresso americano sul consumo e la vendita di cibo ai bambini ha messo in luce una serie di dati a dir poco preoccupanti, evidenziando, per esempio, che almeno il 30% delle calorie assunte mediamente da un bambino americano deriva da dolci, snack salati, fast-food e bevande commerciali, con queste ultime che la fanno da padrone se è vero che il loro consumo si è praticamente raddoppiato fornendo ad un bambino in sovrappeso/obeso fino a 2000 calorie al giorno. Dalla ricerca apprendiamo inoltre che bambini e teenager americani spendono ogni anno quasi 30 miliardi di dollari per questa categoria di cibi e che negli ultimi venti anni le grandi Compagnie che operano nel settore alimentare hanno immesso sul mercato oltre 600 nuovi prodotti dedicati esclusivamente all infanzia, rappresentati per almeno la metà da merendine, dolciumi o gomme da masticare. La spesa annuale dell industria per il marketing di questi prodotti oltrepassa i 10 miliardi di dollari e la televisione rappresenta notoriamente il veicolo predominante di pubblicità, tanto è vero che sempre in America si calcola che i bambini siano esposti ogni anno a circa 40 mila spot pubblicitari di carattere alimentare, di cui i 3/4 costituiti da dolciumi, cereali e fast-food. Ne deriva che secondo la ricerca IOM già a due anni di età i bambini americani sono in grado di riconoscere e chiamare per nome i prodotti alimentari in vendita sui banchi del supermercato. Ma il pericolo più serio in questo campo sembra rappresentato dal fatto che il marketing tenti di convincere il bambino che questi alimenti sono prodotti esclusivamente per lui, e che dunque lui stesso è responsabile della scelta perché ne conosce assai meglio dei genitori caratteristiche e vantaggi nutrizionali. Gli psicologi del resto hanno da tempo segnalato che i bambini al di sotto degli otto anni non sono in grado di cogliere gli intenti persuasivi della pubblicità né di guardarla con occhio critico. Individuate dunque alcune responsabilità del marketing alimentare, quali provvedimenti assumere? In primo piano si colloca indubbiamente un controllo molto più rigido della pubblicità diretta ai bambini, già ampiamente sperimentato in molti paesi fra cui Australia, Olanda e Svezia che hanno bandito in tutto o in parte gli spot di carattere alimentare da alcuni programmi televisivi dedicati ai minori di 12 anni (per esempio, i cartoni animati) o ne hanno ridotto drasticamente la durata. Ma non meno importante appare un intervento educativo nelle scuole mirato, fra l altro, alla abolizione della libera vendita di bevande zuccherate attraverso i distributori automatici ed alla fornitura per esempio, ai bambini più piccoli di pasti o merendine controllati dal punto di vista nutrizionale (già sperimentato da un po di tempo in alcuni comuni italiani). Infine, sempre più irrinunciabile appare l introduzione di programmi di educazione alimentare (e fisica) diretti agli alunni delle scuole elementari e medie: il National School Lunch Programme lanciato qualche anno fa negli Stati Uniti e in Italia il recente annuncio congiunto dei Ministri della Pubblica Istruzione e della Salute sulla introduzione, già nei primi mesi del 2007, dell ora di Educazione alla Salute a partire dalle scuole materne ed elementari, sono il segnale più evidente che la lotta all obesità rappresenta una delle sfide più importanti per le politiche sanitarie nel XXI secolo. Giancarlo Bausano Medicina preventiva, Asl RMB, Roma 15\n16 Abstract Chi è il garante della sicurezza del paziente? Annas GJ The patient s right to safety: improving the quality of care through litigation against hospitals N Engl J Med 2006; 354: Èormai opinione comune tra gli esperti che troppo poco è stato fatto per migliorare la sicurezza dei pazienti negli ospedali, anche a sette anni di distanza dalla pubblicazione del report To err is human da parte dell Institute of Medicine di Washington. Nel report veniva ampiamente chiarito che la sicurezza del paziente deve essere considerata come un obiettivo organizzativo esplicito della Direzione dell ospedale, la quale deve dimostrare una chiara leadership in questo campo. Molti esperti affermano che le denunce ed i processi per negligenza rappresentano una barriera per lo sviluppo negli ospedali di programmi efficienti di sicurezza del paziente. Altri affermano che esiste un oggettivo diritto alla sicurezza dei pazienti ricoverati, che configura come dovere dell ospedale l implementazione di adeguate misure per garantirne la sicurezza. Gli ospedali che non adottano politiche ed azioni specifiche in tal senso potrebbero essere considerati colpevoli di negligenza e, come tali, passibili di azioni legali dirette. I professionisti che lavorano nelle corsie e negli ambulatori ospedalieri, e che garantiscono la fornitura delle cure, non sono sempre in grado di controllare tutti i possibili rischi di danno al paziente presenti in ospedale, specialmente quelli che derivano dal management inadeguato. Le decisioni prese ai livelli direzionali dell ospedale generano difetti che si manifestano nei processi di cura e che non sono sempre governabili dai professionisti. Negli USA si sta diffondendo il concetto di una responsabilità soggettiva dell azienda nel caso in cui i danni che avvengono nell azienda sono causati da negligenze organizzative, per le quali gli ospedali possono essere chiamati direttamente in causa. Viene considerata negligenza organizzativa non solo l errore o il danno derivanti dalle cure, ma anche il non avere adottato in tempo tecnolo- gie di comprovata utilità e di costo ragionevole, esponendo i pazienti a rischi evitabili. Le cause più frequenti di denuncia negli USA sono costituite dalla inadeguatezza del personale infermieristico e dai servizi scadenti. Una condanna esemplare è stata quella inflitta al Charleston Community Memorial Hospital, quando un paziente si era visto amputare una gamba a causa del gesso troppo stretto. La causa del danno fu attribuita alla scarsità di personale. Un ospedale USA è stato condannato per negligenza in quanto non aveva tenuto in stand-by una sala operatoria per i pazienti sottoposti a cateterismo cardiaco che potevano necessitare di un intervento di emergenza. Purtroppo, a causa dell indisponibilità di una sala operatoria, un paziente era deceduto. La Suprema Corte della Pennsylvania ha stabilito che il comportamento negligente a livello aziendale rappresenta una carenza organizzativa per la quale l ospedale può essere chiamato in causa nel caso non sia riuscito a garantire ai pazienti standard di cura adeguati. Anche altre Corti hanno proposto il concetto secondo il quale è dovere aziendale la garanzia della sicurezza del paziente negli ospedali. Questa garanzia deve comprendere alcune attività-chiave quali: il mantenimento di servizi e apparecchiature sicuri e adeguati; la selezione e l incentivazione di personale medico competente; il controllo diretto delle pratiche di cura in ospedale; l adozione e il monitoraggio di regole e politiche che garantiscano la qualità delle cure. Queste posizioni sono certamente avanzate e in linea con le teorie attuali relative alla genesi del rischio clinico: va sottolineato, infatti, che finalmente un sistema giudiziario ha sposato entusiasticamente il concetto che errori e danni sono causati da cattive condizioni di lavoro e da management inadeguato. Giulio Marcon UO di Lungodegenza, ULSS 13 Veneto Professore a contratto di Management Clinico, Università di Padova 16\n17 Dossier LA MEDICINA DI FAMIGLIA NEGLI STATI UNITI SOPRAVVIVERÀ? PREMESSA Negli Stati Uniti la medicina di famiglia (Family medicine) è nata come disciplina accademica (American Academy of Family Physicians) agli inizi degli anni 70 del secolo scorso. Nasce in un periodo irripetibile della storia della sanità americana, quello dell istituzione dei grandi programmi pubblici di copertura sanitaria (Medicare, a favore degli anziani, Medicaid a favore di alcune categorie di poveri); nasce sotto la spinta di un gruppo di medici visionari convinti della necessità di contrapporre un modello biopsico-sociale al paradigma dominante della medicina ultraspecialistica. I contenuti della nuova medicina di famiglia americana sono il frutto del lavoro di tre commissioni, i cui prodotti sono noti come Folson Report 1, Millis Report 2 e Willard Report 3, tutti pubblicati nel Una moderna medicina di famiglia che, in accordo con tali elaborazioni, dovrebbe: fornire a ogni paziente un medico personale e garantire che esso rappresenti il punto di entrata nel sistema sanitario; erogare un set completo di servizi: valutativi, preventivi e clinici generali; assicurare una continua responsabilità nei confronti del paziente, incluso il necessario coordinamento dell assistenza al fine di garantire la continuità delle cure; Percentuale dei neolaureati che sceglie la carriera di generalista, specialista o ospedaliero. Dati dell American College of Physicians. ND: non disponibile. % di risposta ND Generalista Specialista Ospedaliero ND ND ND operare nei confronti degli individui avendo presenti i bisogni e le preoccupazioni della comunità; fornire un assistenza appropriata ai bisogni fisici, psicologici e sociali del paziente nel contesto della famiglia e della comunità. Da allora ed in particolare dal 1970 al 1985 la medicina di famiglia ha registrato un rapido e decisivo sviluppo. Nel 2000 negli USA operavano oltre 70 mila medici di famiglia, responsabili dell assistenza del 62% dei pazienti che dichiaravano di avere un medico di fiducia (NB: negli USA altri medici possono svolgere funzioni di Primary care: internisti, ginecologi e pediatri) e dipartimenti di Family medicine sono presenti in 113 università (solo 10 di esse ne sono prive). Negli anni si è accumulata una grande mole di letteratura a dimostrazione dell efficacia della Primary care negli USA 4. In particolare, una serie di studi dimostra che nelle aree dove vi è una maggiore concentrazione di medici di famiglia si registrano migliori indicatori di salute della popolazione (mortalità totale, per malattie cardiovascolari, tumori e mortalità neonatale) e una migliore equità nell accesso alle cure 5-7. Ha provocato grande sconcerto l editoriale del NEJM del 21 agosto 2006 dal titolo Primary care: will it survive? 8. L editoriale prende spunto da un documento dell ACP (American College of Physicians) che inizia con questo drammatico incipit: L assistenza primaria, il pilastro (the backbone) del sistema sanitario della nazione, è a grave rischio di collasso 9. I segnali di questa crisi sono numerosi. 1. La grande maggioranza dei pazienti preferisce avere la prima assistenza da un medico di famiglia piuttosto che da uno specialista, ma c è una crescente disaffezione verso la Primary care. 2. I medici di famiglia, a loro volta, sono frustrati nel non riuscire a fornire un assistenza adeguata ai propri pazienti a causa dell ormai insopportabile carico di lavoro (è stato stimato che, se un medico di famiglia dovesse fornire ai propri pazienti assistenza preventiva e curativa secondo protocolli evidence-based, dovrebbe lavorare più di 18 ore al giorno). 17\n18 Dossier 3. A conferma di ciò una serie di studi dimostra che solo il 27% dei pazienti ipertesi è trattato appropriatamente; il 55% dei pazienti diabetici ha livelli di emoglobina A1c al di sopra del 7,0%; solo il 14% dei pazienti con malattie coronariche raggiunge livelli di colesterolo LDL raccomandati dagli standard internazionali; solo la metà dei fumatori riceve dal proprio medico di famiglia consigli su come smettere di fumare. 4. I medici di famiglia lamentano inoltre di percepire compensi nettamente inferiori rispetto ai colleghi specialisti (per esempio, 30 minuti di lavoro di un radiologo sono remunerati il triplo di quanto viene corrisposto per lo stesso tempo lavorativo a un medico di famiglia) e di essere costretti dato il sistema di remunerazione a prestazione (fee-for-service) a privilegiare la quantità a scapito della qualità delle cure. 5. L effetto combinato di queste insoddisfazioni ha portato al crollo verticale del numero dei neolaureati che scelgono la carriera in Family medicine: 50% in meno dal 1997 al Va tenuto presente che gli studenti di medicina accumulano nel corso dei loro anni di studio alti livelli di debito (medical education debts): mediamente $ nelle scuole mediche pubbliche; $ in quelle private. Il 5% dei neolaureati in medicina arriva ad accumulare debiti per oltre $ 10. ADVANCED MEDICAL HOME Il documento dell ACP contiene una serie di raccomandazioni per evitare il collasso della Primary care. La prima di queste è l introduzione di un nuovo modello di erogazione e finanziamento delle cure primarie, denominato Advanced medical home (la cui traduzione letterale Casa medica avanzata non aiuta certo a comprenderne finalità e contenuti). Si tratta di una proposta esplicitamente mutuata dal Chronic Care Model di Ed Wagner 11, e quindi basata sulla medicina d iniziativa e su registri di patologia, sul lavoro multidisciplinare di gruppo con il medico di famiglia a svolge- I libri che hanno cambiato la Sanità Nell ultimo numero di Care (n. 5, 2006) abbiamo pubblicato un dossier su I libri che hanno cambiato la Sanità, proponendo il quesito ad alcuni interlocutori italiani esperti di economia sanitaria, sanità pubblica, farmacologia ed epidemiologia. Presentiamo ora con molto piacere anche i suggerimenti di Giovanni Fattore e Claudio Jommi, giunti in redazione in un momento successivo alla pubblicazione dello scorso dossier. Le strategie per finanziare i servizi sanitari Drummond M, Sculpher M, Torrence G, O Brien B, Stoddart G. Methods for the economic evaluation of health care programmes (3th edition). Oxford: Oxford University Press, Ha fatto la storia della valutazione economica in sanità. È uno dei rari esempi di un testo che diventa una linea guida per un intera comunità scientifica. Senza dubbio il testo di economia in sanità più conosciuto. Cochrane A. Effectiveness and efficiency. London: Nuffield Provincial Hospital Trusts, Traduzione italiana: L inflazione medica. Efficacia ed efficienza nella medicina. A parte il titolo tremendo scelto per l edizione italiana (difficilissima da trovare), questo libro ha promosso il tema della valutazione e in particolare della valutazione economica. Anessi Pessina E, Cantù E. Rapporto Oasi (gli anni dal 2001 al 2006). Nel mondo delle aziende sanitarie italiane è sicuramente il punto di riferimento per manager, amministratori e funzionari delle Regioni. Il rapporto è denso di contributi, rigorosamente curato dai due editor, ed è la pubblicazione di economia sanitaria più rilevante in Italia. European Observatory on Health Systems and Policies. Funding health care: options for Europe. Buckingham: Open University Press, Il migliore dei testi prodotto dallo European Observatory. Un testo semplice, che aiuta a capire le possibili strategie per finanziare i servizi sanitari. Un testo, purtroppo, ancora poco conosciuto in Italia. Klein R, Day P, Redmayne S. Managing scarcity: priority setting and rationing in the National Health Service. Buckingham: Open University Press, Un testo che fa riflettere sulla complessità dei sistemi di raziona- 18\n19 Dossier re un ruolo di coordinamento e di garante della continuità delle cure, sul coinvolgimento dei pazienti e delle loro famiglie, sull utilizzo di sistemi informativi avanzati e di linee guida evidence-based, sul ricorso a molteplici strumenti di comunicazione col paziente (come il telefono e le ), sull uso corrente di indicatori per documentare i risultati ottenuti. L adozione di questo modello comporta anche una rivoluzione nei meccanismi di remunerazione dei professionisti basato non più sul volume delle prestazioni erogate, bensì su un mix di componenti: coordinamento e qualità delle cure, performance (non solo visite vis-a-vis) e risultati. Due anni orsono era uscito sempre sul New England Journal of Medicine un articolo dal titolo The future of primary care medicine 12 che affrontava il già citato problema della fuga dei medici dalla specialità di Family medicine. L articolo si soffermava sui contenuti formativi delle scuole di specializzazione, che dedicano troppo poco spazio e troppo poco impegno al mento, contribuendo concretamente alle definizione di strategie di intervento realistiche. Giovanni Fattore Associate Professor of Public and Health Care Management, Director Master of International Healthcare Management (MIHMEP) Centre for Research on Healthcare Management (CERGAS) Università Commerciale Luigi Bocconi, Milano I libri del management sanitario Drummond M, Sculpher M, Torrence G, O Brien B, Stoddart G. Methods for the economic evaluation of health care programmes (3th edition). Oxford: Oxford University Press, Ho citato l ultima edizione. Penso che in genere la produzione di Drummond rappresenti il più utile e semplice supporto per l applicazione della valutazione economica ai servizi sanitari. Folland S, Goodman AC, Stano M. The economics of health and health care. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall, Si tratta del volume di economia sanitaria che, pur con approccio americano (e, quindi, un ampia trattazione del mercato assicurativo), è riuscito a trattare in modo completo, analitico e semplice tutte le tematiche di economia sanitaria e l impatto di tali tematiche sulle politiche sanitarie e sulla gestione dei servizi. Cochrane A. Effectiveness and efficiency. London: Nuffield Provincial Hospital Trusts, Oltre al notevole livello di completezza ed analisi, il testo di Cochrane ha significativamente influito sulla diffusione dei principi dell evidenza scientifica nella pratica clinica. Shortell SM, Kaluzny AD. Health care management: organization design & behavior (4th edition). New York: Thomson Delmar Learning, È un classico del management applicato alle aziende sanitarie: penso che rappresenti, pur focalizzato sul contesto americano e su aspetti di organizzazione e sistemi di gestione del personale, uno degli strumenti più utili per la gestione dei servizi sanitari. Anessi E, Cantù E. Rapporto OASI Milano: Egea, Non è facile selezionare un testo per l Italia. Penso però che il rapporto OASI (Osservatorio sulla funzionalità delle aziende sanitarie italiane) rappresenti uno dei testi più avanzati e completi (pur essendo una raccolta di contributi singoli) sulle tematiche del management e delle politiche sanitarie. Claudio Jommi Responsabile Osservatorio Farmaci, CERGAS-Bocconi, Milano 19\n20 Dossier BIBLIOGRAFIA tema delle malattie croniche. Se i programmi didattici fossero disegnati per impartire conoscenze, abilità e attitudini necessarie per assistere i pazienti con malattie croniche, gli studenti che sono genuinamente interessati ad affrontare la più importante sfida della medicina fornire un assistenza ambulatoriale di alta qualità a questi pazienti riconoscerebbero l irripetibile opportunità che la Primary care medicine offre. Purtroppo osservano gli autori le scuole di specializzazione si sono ben guardate dal ridisegnare programmi e contenuti in questa direzione e la conclusione finale dell articolo è questa: A meno che questi cambiamenti non vengano fatti e fatti rapidamente la pratica della Primary care medicine è destinata a diventare la provincia degli infermieri e di altri professionisti non medici. Da qualsiasi parte la si guardi, il destino delle cure primarie in generale e dei medici di famiglia in particolare è legato alla capacità di affrontare in modo innovativo ed efficace l assistenza ai pazienti con malattie croniche. Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze 1. National Commission on Community Health Service, Health is a community affair. Cambridge (Mass): Harvard University Press, 1966, p Citizens Commission on Graduate Medical Education, The graduate education of physicians. Chicago: American Medical Association, Ad Hoc Committee on Education for Family Practice, Meeting the challenge of family practice. Chicago: American Medical Association, Starfield B, Primary care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press, Ferrer RL, Hambidge SJ, Maly RC, The essential role of generalist in health care systems, Ann Intern Med 2005; 142: Shi L, Primary care: concept, evaluation and policy. Int J Heath Serv 1994; 24: Balcker K, Chandra A, Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries quality of care, Health Aff 2004, W4, 7 april, Bodenheimer T, Primary care: will it survive?, N Engl J Med 2006; 355: The impending collapse of primary care medicine and its implications for the state of nation s health care. Washington, DC: American College of Physicians, January 30, (www.acponline.org/hpp/statehc06_1.pdf.) 10. Association of American Medical Colleges, Medical education costs and student debt. AAMC, March Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, Curry SJ, Wagner EH, Collaborative Management of Chronic Illness. Ann Inter Med 1997; 127: Whitcomb ME, Cohen JJ, The future of primary care medicine, NEJM 2004; 351: Il medico di famiglia al centro della medicina di territorio A colloquio con Giacomo Milillo Segretario Nazionale FIMMG Dr Milillo, da poco meno di due mesi Lei è il nuovo Segretario Nazionale della FIMMG, la Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale che rappresenta circa medici italiani. Quali sono le priorità del Suo mandato? Le priorità, in ordine temporale, sono fondamentalmente tre, partendo da quella che al recente Congresso ho chiamato la rifondazione della medicina generale. Mi riferisco all opportunità di ridefinire, anche attraverso uno strumento legislativo, i compiti del medico di famiglia, i suoi diritti e doveri di riferimento. Corollario di questa affermazione è la necessità di certificare l appartenenza del medico di famiglia al SSN, non solo come mera dichiarazione, ma anche concretamente, nei fatti, garantendo, per esempio, la sua presenza a tutti i livelli di programmazione e gestione del SSN, da quello distrettuale a quello ministeriale. L assenza del medico di famiglia ne ha determinato la graduale emarginazione, iniziata con la Legge 833, e che si è progressivamente acuita nel tempo, senza riuscire, nonostante gli sforzi della categoria, a trovare un inversione di marcia. La seconda priorità è quella di rinnovare l accordo collettivo nazionale, ponendo particolare attenzione alla puntualità delle scadenze. Riteniamo, infatti, che la categoria non possa funzionare correttamente con contratti rinnovati con anni di ritardo. Terza ed ultima priorità è quella che consiste nell attenzione alla riqualificazione del servizio in modo da poter sfruttare le enormi potenzialità della medicina generale e dei medici di famiglia. Tale obiettivo si realizza attraverso una riorganizzazione generale finalizzata alla garanzia della continuità assistenziale, non tanto in termini di copertura oraria quanto di continuità di cura del cittadino, e nella formazione specifica, intesa come certezza di contenuti e di regolarità della formazione dopo la laurea per l accesso alla medicina generale. Si tratta di priorità che ho già avuto modo di esporre al Ministro della Salute e all Assessore Rossi, trovando, mi sembra di poter dire, un buon livello di disponibilità ed attenzione. I Piani Sanitari Nazionali degli ultimi anni e molti altri recenti documenti istituzionali hanno ribadito la centralità strategica del ruolo del medico di famiglia come gatekeeper della spesa sanitaria e garante del rapporto tra SSN e cittadino. Al di là delle dichiarazioni, Lei ritie- 20


Risoluzione anticipata del contratto di locazione - Fiscomania\nHome Fisco Internazionale Monitoraggio fiscale e quadro RW Risoluzione anticipata del contratto di locazione\ngiovedì 20 Agosto 2015 ore 14:04\nLa risoluzione anticipata di un contratto di locazione può essere promossa dal locatore, dal conduttore, oppure congiuntamente. In ogni caso, vi sono adempimenti civilistici e fiscali da rispettare. Tutte le informazioni utili nella nostra guida.\nAl momento della stipula di un contratto di locazione all’interno del contratto vi è riportata la sua scadenza.\nAd oggi, non è rara la situazione in cui il locatore o il conduttore vengano a trovarsi nella necessità di arrivare alla risoluzione del contratto prima della sua naturale scadenza.\nVediamo quali sono le ragioni che consentono al locatario di liberarsi di effettuare la risoluzione anticipata e quali sono gli adempimenti a suo carico.\nLa facoltà di effettuare una risoluzione anticipata del contratto di locazione rappresenta un’eccezione alla durata della locazione, prevista inderogabilmente dalla legge per assicurare stabilità al rapporto contrattuale di locazione.\nLa risoluzione anticipata può essere effettuata per volontà comune delle parti, per volontà del conduttore o per volontà del locatore.\nVediamone le caratteristiche di ogni singola possibilità di risoluzione anticipata del contratto di locazione.\nRisoluzione anticipata del contratto del conduttore\nDue possiblità di risoluzione anticipata\nRecesso legale: i gravi motivi\nIl preavviso e le mancate conseguenze\nRisoluzione anticipata del contratto del locatore\nDiniego di rinnovo del contratto\nAdempimenti fiscali in caso di risoluzione anticipata\nImposta di registro in misura fissa\nImposta di registro proporzionale\nEsempio di risoluzione del contratto\nRisoluzione del contratto e cedolare secca\nLe parti del contratto di locazione (locatore e conduttore), hanno sempre la facoltà di risolvere consensualmente in maniera anticipata la locazione stessa, qualunque sia la scadenza del contratto.\nInfatti, la volontà delle parti può modificare in ogni momento il contratto di locazione precedentemente stipulato, prevedendone anche la risoluzione immediata.\nL’unico aspetto da tenere in considerazione riguarda il rispetto degli adempimenti fiscali legati alla risoluzione anticipata del contratto di locazione che vedremo successivamente.\nL’ipotesi di risoluzione anticipata della locazione da parte del conduttore rappresenta la fattispecie convenzionale di risoluzione, in quanto presenta regole molto più agevoli rispetto a quanto non sia previsto per il locatore.\nDal contratto di locazione si può recedere in due diverse modalità:\nRecesso Legale – Inviando una lettera di recesso per gravi motivi, ai sensi dell’art. 4 comma 2° della Legge n. 392/1978;\nRecesso Libero – Inviando una lettera di recesso senza specificare i motivi.\nIl recesso legale è previsto dalla legge e non può essere eliminato dalle Parti.\nIl recesso libero, invece, può essere azionato solo se espressamente previsto nel contratto di locazione.\nNon esiste una definizione univoca di gravi motivi, ma solitamente, ci si riferisce a quegli impedimenti oggettivi che non rendano più fruibile l’immobile.\nPossiamo dire che non è sufficiente indicare genericamente i gravi motivi, ma occorre una specificazione in concreto delle relative circostanze di fatto.\nTuttavia, la valutazione, in caso di contestazione, viene effettuata dal Giudice e la casistica è davvero ampia. In pratica sono stati ritenuti gravi motivi legittimanti il recesso:\nLe molestie di fatto derivanti dal continuo abbaiare del cane di un vicino. La Cassazione (sentenza 12991/2014) ha, infatti, affermato che è vero che il conduttore potrebbe agire contro il terzo, ma ciò non esclude il ricorso ad altri strumenti di tutela (come, per l’appunto, il recesso per gravi motivi)\nL’inagibilità di due stanze a causa di pareti pericolanti (App. Firenze 3 giugno 2009).\nNon sono ritenuti gravi motivi legittimanti il recesso\nLo stato di “invivibilità” del quartiere in cui si trova l’immobile locato. Ha sostenuto la Corte di Appello di Firenze (31 dicembre 2010) che “Gli inquilini che scelgono di abitarvi devono dunque ponderare aspetti positivi e negativi della decisione e non possono invocare a posteriori l’invivibilità per recedere arbitrariamente da un contratto di locazione.”\nLa circostanza che il conduttore, a seguito di intervento al menisco, si trovasse in “difficoltà ad abitare lo stabile”. Il Tribunale di Modena (25 gennaio 2013) aveva, infatti, evidenziato che ai fini del recesso rileva l’impossibilità abitativa e non il mero disagio.\nNell’ipotesi di risoluzione convenzionale, le parti del contratto di locazione possono liberamente prevedere la facoltà per il conduttore di recedere dal contratto in qualsiasi momento.\nPurché ne sia data formale comunicazione al locatore con lettera raccomandata almeno 6 mesi prima della data in cui si intende lasciare liberi i locali.\nSolo per il conduttore, infatti, è prevista la possibilità di effettuare la risoluzione dal contratto in qualsiasi momento, avvalendosi della clausola di recesso convenzionale inserita nel contratto, ovvero in presenza di gravi motivi (articolo 3, Legge n. 431/1998), che devono essere specificamente indicati nella lettera di preavviso da inviare al locatore.\nE’ bene sottolineare che il recesso da parte del conduttore è ammesso soltanto nel caso in cui sia stata inserita nel contratto l’apposita clausola. La clausola di risoluzione può prevedere un termine di durata maggiore ai 6 mesi.\nIl mancato rispetto del preavviso obbliga il conduttore al pagamento dei canoni di locazione per il periodo convenzionalmente stabilito oppure per quello minimo fissato dalla legge.\nIl mancato rispetto del preavviso sopraindicato comporta per il locatore, il rinnovo del contratto di locazione alle stesse condizioni del precedente. Per il conduttore, l’obbligo di versare al locatore l’importo pari a sei canoni mensili pari al periodo del mancato preavviso, anche in presenza del rilascio dell’immobile.\nConseguenza ulteriore a carico del conduttore che recede per gravi motivi, senza dare il dovuto preavviso al locatore, è il risarcimento dei danni subiti dal locatore, a causa dell’anticipata restituzione dell’immobile.\nL’onere di dimostrare l’inadempimento del conduttore e che l’immobile è rimasto libero e non utilizzato grava sul locatore.\nLa facoltà di esercitare la risoluzione anticipata del contratto di locazione è concessa anche al locatore, ma a condizioni molto più rigide.\nIl locatore, infatti, può risolvere anticipatamente la locazione, solo in specifici casi, previa comunicazione al conduttore da inviare almeno 6 mesi prima della scadenza del contratto se si tratta di beni immobili ad uso abitativo (i mesi diventano 12 o 18 nel caso di immobili ad uso non abitativo o adibiti ad attività alberghiere).\nClassico caso è quello previsto dall’articolo 1612 del codice civile, nel caso in cui il locatore abbia bisogno dell’abitazione locata per stabilirvi la propria dimora.\nIn tal caso deve indicare i motivi del suo recesso nel termine stabilito dagli usi locali.\nInoltre, è concessa al locatore la facoltà di non esercitare il rinnovo del contratto di locazione alla scadenza del primo periodo contrattuale.\nAi sensi dell’articolo 3, comma 1, della Legge n. 431/1998, il locatore può avvalersi della facoltà di diniego di rinnovo del contratto, quando:\nIntende destinare l’immobile ad uso abitativo, commerciale, artigianale o professionale proprio (del coniuge, dei genitori, dei figli o dei parenti entro il 2° grado);\nIntende destinare l’immobile all’esercizio di attività dirette a perseguire finalità pubbliche, sociali, mutualistiche, cooperative, assistenziali culturali o di culto (il locatore deve essere persona giuridica società o ente pubblico e deve offrire al conduttore altro immobile idoneo di cui abbia piena disponibilità);\nQuando il conduttore abbia la piena disponibilità di un alloggio libero e idoneo nello stesso comune;\nNel caso in cui l’immobile sia compreso in un edificio gravemente danneggiato che deve essere ricostruito (o deve esserne assicurata la stabilità). La permanenza del conduttore deve essere di ostacolo allo svolgimento di questi lavori. Ovvero quando lo stabile deve essere integralmente ristrutturato, demolito o trasformato e si rende quindi necessario, per ragioni tecniche, lo sgombero dell’immobile;\nQuando il conduttore non occupi continuativamente l’immobile senza giustificato motivo;\nQuando il locatore intende vendere l’immobile a terzi e non abbia la proprietà di altri immobili ad uso abitativo tranne quello adibito a propria abitazione (in tal caso, comunque, il conduttore ha diritto di prelazione).\nLa risoluzione anticipata del contratto di locazione comporta, per entrambe le parti, il sostenimento di alcuni oneri civilistici e fiscali.\nDa un punto di vista civilistico il conduttore può lasciare l’immobile in qualunque momento dopo aver fatto la sua comunicazione ufficiale, ma è tenuto a corrispondere al conduttore tutte le mensilità previste dai termini di preavviso.\nPer quanto riguarda l’eventuale caparra va detto che questa non deve essere obbligatoriamente restituita al conduttore, ma può essere trattenuta dal locatore qualora riscontrasse dei danni all’interno dell’immobile.\nL’articolo 28 del DPR n. 131/86 distingue il trattamento impositivo applicabile alla risoluzione del contratto in due ipotesi.\nPiù precisamente, il comma 1, dell’articolo 28 del DPR n. 131/86 dispone che la risoluzione del contratto è soggetta ad imposta di registro in misura fissa se:\nDipende da clausola o da condizione risolutiva espressa contenuta nel contratto stesso;\nE’ stipulata mediante atto pubblico o scrittura privata autenticata entro il secondo giorno non festivo successivo a quello in cui è stato concluso il contratto.\nLa previsione normativa statuisce, inoltre, che, ove per la risoluzione sia previsto un corrispettivo, sul relativo ammontare si applica l’imposta proporzionale:\nDello 0,50%, prevista (per la quietanza) dall’articolo 6 della Tariffa, Parte I, allegata al DPR 131/86, ove il pagamento sia versato seduta stante;\nDel 3%, prevista dalla norma residuale recata dall’articolo 9 della Tariffa, Parte I, allegata al DPR 131/86, ove il pagamento del corrispettivo sia differito nel tempo.\nPer quanto concerne la seconda ipotesi, l’articolo 28, comma 2, del DPR 131/86 dispone che, “in ogni altro caso” diverso da quelli considerati dal comma precedente, “l’imposta è dovuta per le prestazioni derivanti dalla risoluzione, considerando, comunque, ai fini della determinazione dell’imposta proporzionale, l’eventuale corrispettivo della risoluzione come maggiorazione delle prestazioni stesse”.\nL’applicazione delle suindicate norme alla risoluzione del contratto di locazione implica che, in linea di principio, la risoluzione del contratto di locazione (che non preveda corrispettivo) comporta l’applicazione dell’imposta di registro fissa, nella misura di €. 67,00.\nD’altro canto, l’imposta fissa di €. 67,00 troverebbe applicazione anche nel caso di risoluzione del contratto di locazione prevista da una clausola risolutiva espressa o da una condizione risolutiva espressa (a meno che non sia prevista la corresponsione di un corrispettivo, nel qual caso si applicano ad esso le aliquote dello 0,50% o del 3%).\nAd esempio, si pensi al caso di un conduttore, che, pur avendo stipulato un contratto di locazione immobiliare di durata 4+4, dopo 2 anni dalla stipula debba trasferirsi all’estero e dia disdetta al contratto di locazione (nei termini previsti dal contratto).\nIn tal caso, in assenza di previsione di alcun corrispettivo, semplicemente l’imposta di registro è dovuta nella misura di €. 67,00.\nPer quanto concerne, poi, l’imposta di registro eventualmente già corrisposta sul contratto di locazione, l’articolo 17, comma 3 secondo periodo del DPR n. 131/86 precisa che, in caso di risoluzione anticipata del contratto di locazione pluriennale di immobili urbani, in ipotesi di risoluzione anticipata del contratto, il contribuente che ha corrisposto l’imposta sul corrispettivo pattuito per l’intera durata del contratto ha diritto al rimborso del tributo relativo alle annualità successive a quella in corso.\nNaturalmente, invece, ove l’imposta sul contratto risolto fosse pagata di anno in anno, semplicemente la risoluzione farebbe venire meno l’obbligo di pagamento sulle annualità successive a quella in cui si sia verificata la risoluzione.\nPer quanto attiene alla risoluzione giudiziale del contratto, l’articolo 8 comma 1, lettera e), della Tariffa, Parte I, allegata al DPR n. 131/86, prevede che agli atti dell’autorità giudiziaria che “pronunciano la risoluzione di un contratto” si applichi l’imposta di registro fissa. Tale trattamento tributario è confermato anche dalla R.M. 260786/92.\nL’articolo 3, comma 2, del D.Lgs. n. 23/2011 stabilisce che la cedolare secca sostituisce le imposte di registro e di bollo sulla risoluzione e sulle proroga del contratto di locazione.\nLo stesso principio è sancito dall’Agenzia delle Entrate, nel provv. 5539472011 ove, al § 3.2, è precisato che “la cedolare secca sostituisce l’imposta di registro e l’imposta di bollo, ove dovuta, sulle risoluzioni […] del contratto di locazione”.\nPertanto, ove, per il contratto di locazione che viene risolto, fosse stata validamente espressa l’opzione per il regime sostitutivo della cedolare secca, nulla è dovuto a titolo di imposta di registro sulla risoluzione.\nPer i contratti per i quali non sia stata effettuata l’opzione per il regime sostitutivo, non è possibile effettuare l’opzione in sede di risoluzione.\nPer maggiori informazioni sulla compilazione del modello F24 Elide in caso di risoluzione del contratto di locazione vi rimando a questo contributo “Compilazione F24 Elide per i contratti di locazione“.\nL’onere del versamento dell’imposta di registro è a carico del locatore, il quale potrà rivalersi in un secondo momento sul conduttore per ottenere il rimborso della metà della somma versata.\nAssieme al versamento dell’imposta di registro dovrà essere presentato all’Agenzia delle Entrate in via cartacea o telematica il modello RLI, per comunicare la risoluzione anticipata del contratto di locazione.\nHai bisogno della consulenza di un professionista per capire come puoi effettuare la risoluzione anticipata dal contratto di locazione? Utilizza il servizio di consulenza fiscale online.\nTi risponderò nel più breve tempo e risolverai i tuoi problemi.\nAdriana sabato 27 Aprile 2019 ore 12:43 At 12:43\nSalve, contratto 4+4 con scadenza “intermedia” al prossimo Aprile. Io sono la conduttrice. Sono alla ricerca di una casa da acquistare, ma non so se ce la faccio per Ottobre (-6 mesi per il preavviso). Potrò comunque disdire anche non in tempo per la scadenza come da contratto, pagando ovviamente i 6 mesi di preavviso, o il locatario potrebbe opporsi? Nel contratto si parla di facoltà di recedere “qualora ricorrano gravi motivi, in qualsiasi momento, previo avviso almeno 6 mesi prima”, ma tace nel caso non ci fossero i gravi motivi. Non penso possa obbligarmi a pagare/rimanere ben 4 anni di affito, o sbaglio? I nostri rapporti non sono cattivi, ma diciamo… freddi. Grazie.\nFederico Migliorini sabato 27 Aprile 2019 ore 20:17 At 20:17\nSalve Adriana, il recesso le è permesso in qualsiasi momento, ma occorre leggere il contratto per capire se è previsto il recesso “libero”, oppure se occorrono i “gravi motivi”. In ogni caso la possibilità di recesso prevede il rispetto dei termini di preavviso. Per maggiori dettagli mi contatti in privato.


Shopping sanitario? | inEquipe\nHai mal di pancia e non ti va di andare dal medico di base? Sei un chirurgo plastico e vuoi accrescere la tua visibilità sul web? Ci pensano loro, i nuovi portali di compravendita sanitaria. Quelli che, troppo spesso e senza criteri validi, vengono definiti servizi di eHealth. Health in inglese significa salute e il prefisso e riguarda il mondo della comunicazione telematica.\nMa siamo davvero sicuri che possa esistere una salute elettronica? Che cosa differenzia i portali di domanda-offerta medica da Amazon o eBay? Anche (per ora) senza aste on line, si tratta pur sempre di shopping. Shopping sanitario.\nSono in molti, nel campo della medicina, a storcere il naso davanti a queste realtà: “Una regola sempre valida – raccontava qualche settimana fa una dottoressa nel corso di un’intervista – è che i veri professionisti non sono on line. Non hanno tempo per promuoversi, sono troppo impegnati a curare”. Vero? Falso? Chissà.\nForse la risposta sta nel mezzo.\nCome per tutte le categorie professionali, rimanere fuori dalla rete è pericoloso. Blockbuster pensava di sopravvivere grazie alla fama, senza modernizzare la propria tecnologia con il digitale, e ha così firmato la sua rovina, scolpendo sì le parole vhs e dvd, ma sulla sua lapide.\nAnche per i medici la reputazione digitale è importante. E anche per loro non averla equivale ad averne una cattiva. Sono finiti i tempi del dottore del villaggio. Il villaggio c’è, ma, per tirare in causa Marshall McLuhan, è globale. Anzi, glocale. E al chirurgo di Canicattì non basta essere stimato dalle famiglie del paese. Deve mostrare che cosa fa, quali casi ha affrontato e come può aiutare nuovi pazienti. Questo è richiesto alle nuove generazioni di medici: visibilità informatica e inserimento in una rete specializzata. Una rete credibile. Non il negozio on line.\nDa queste convinzioni è nata inEquipe. Una piattaforma mobile ad uso esclusivo dei medici, per la condivisione della conoscenza e la crescita professionale.


Buone notizie da Genova - Prolife.it\nTornano gli angeli del fango. Ed è una bella notizia\nA volte la realtà è in grado di stupirci, di mostrarci cose che non avevamo proprio pensato possibili.\nSto parlando degli angeli del fango, quei ragazzi di Genova che stanno dando una mano a ripulire la loro città, alluvionata in seguito al nubifragio dei giorni scorsi.\nSì, siamo d’accordo: non è una cosa nuova. Il termine “angeli del fango” fu coniato per quei ragazzi che diedero una mano nell’alluvione del’ 1966 a Firenze. E anche allora fu un fenomeno stupefacente.\nSì, d’accordo: forse non c’è niente di eroico nel saltare le lezioni a scuola (ammesso e non concesso che la scuola sia agibile). Forse questi ragazzi, senza scuola, senza discoteca né motorino, non trovano niente di più divertente che spalare fango per le strade deserte. Forse per loro è un passatempo come un altro, un passatempo allegro da fare tutti insieme.\nMa nondimeno, sono stupito.\nStupito da questa generazione, la mia, la nostra generazione.\nQuesti ragazzi cui non si dà un quattrino, tutti presi a smanettare sui loro perfidi touchscreen a scrivere scemenze alle persone lontane, anziché parlare con chi hanno vicino, ci stanno meravigliando.\nDalla generazione del 1966 forse ce lo potevamo aspettare: talmente impegnati socialmente e politicamente, sia al liceo che nelle università; sarebbe stato una vera contraddizione restare con le mani in mano.\nMa questa generazione sta dando ai propri detrattori una grande lezione.\nLa lezione è questa.\n«Voi pensate che noi siamo una generazione perduta, tra divertimenti facili e l’onnipotente internet che divora i nostri cervelli. Forse è vero che questa roba ci nuoce, anzi è senz’altro vero; e lo sappiamo bene, lo sappiamo meglio di voi.\nQuel che non è vero è che siamo una generazione perduta.\nSe ci buttiamo su giochi stupidi, sui social network e ci chiudiamo alla realtà, è perché riteniamo che quei giochi, quei social, siano molto più veri di quello che c’è là fuori.\nE non perché non sappiamo che è una comunicazione virtuale: lo sappiamo bene. Ma è una comunicazione tra persone vere, cioè noi. Forse non sarà per sempre, ma ancora per un po’, noi siamo veri.\nE abbiamo bisogno di messaggi veri, di sfide vere, di obiettivi chiari. Lontani dal trambusto, dalle proteste, dalle critiche spietate.\nDateci questo: dateci un obiettivo, qualcosa di vero, di sano, di bello da fare. E noi ci tufferemo dentro a questa cosa.\nAbbandoneremo la nostra pigrizia e la nostra noia: cancelleremo tutte le nostre distrazioni.\nChe bello! Finalmente qualcosa da fare. E vedrete come saremo bravi a farla. »\nEcco quindi che questa generazione, così poco intellettuale, forse lo è perché ha nel cuore la sfiducia in un mondo migliore, in una società più interessante, più stimolante. La sfiducia in un mondo che non hanno creato loro, così come internet.\nMa date loro un obiettivo vero, e vi sapranno sorprendere.\nMostrate loro una avventura da vivere, un mondo nuovo da seguire, e lasceranno tutto per andarci.\nUn grazie sentito ai ragazzi di Genova: state segnando un punto a favore della nostra generazione.\nConcorso Scolastico Europea: la premiazione in Toscana\nTags angeli del fango genova\nPrecedente Vivere per poco, ma vivere del tutto\nSuccessivo Si parla di eterologa a Firenze.