"ALL’OSPEDALE NIGUARDA DI MILANO, DOPPIO TRAPIANTO DI FEGATO E PANCREAS." - www.COMUNICARECOME.it\nAll’Ospedale Niguarda di Milano,\ndoppio trapianto di fegato e pancreas.\n> La musica del silenzio <\nCirrosi epatica e diabete mellito insulinodipendente: due malattie in costante aumento, spesso coincidenti nello stesso paziente. Vantaggi e prospettive del trapianto combinato. E ancora: la situazione delle donazioni d’organo.\nIntervista di Marina Palmieri,\ncon il dott. Luciano De Carlis e il dott. Cosimo Vincenzo Sansalone\nUn doppio trapianto di fegato e pancreas: è questo il nuovo intervento di trapianto combinato che, nello scorso mese di Luglio 2005, è stato eseguito all’Ospedale Niguarda di Milano su un uomo di 44 anni che era affetto da cirrosi epatica e da diabete mellito insulinodipendente. Questo intervento, in realtà, si inserisce in una intensa attività di doppio trapianto che, sempre all’Ospedale Niguarda, viene praticata ormai da tempo. La “novità” del trapianto combinato di fegato e pancreas è dunque tale ove si consideri che prima di allora, almeno in Italia, mai questi due organi erano stati trapiantati assieme. A riequilibrare l’impatto della notizia che, all’indomani del doppio trapianto fegato-pancreas, tanta curiosità ha suscitato nei media è il tenore delle stesse considerazioni che abbiamo raccolto dai due chirurghi che hanno eseguito tale intervento: il dottor Luciano De Carlis, responsabile dell’Unità Operativa di trapianti del fegato dell’Ospedale Niguarda di Milano, e il dottor Cosimo Vincenzo Sansalone, responsabile dell’Unità Operativa di trapianti di rene e pancreas dello stesso Ospedale Niguarda di Milano.\nAccogliendo le loro considerazioni, e cercando di trattare l’argomento con la cautela che richiede la notizia di questo specifico doppio trapianto (anche in attesa che esso possa essere praticato su un vasto numero di pazienti), siamo tuttavia certi che l’illustrazione delle due fasi dell’intervento, delle misure e delle particolari accortezze chirurgiche messe in atto in tale occasione, siano oggetto di sicuro interesse per i nostri lettori. Questo ed altro nell’intervista che segue, che contiene anche indicazioni preziose sullo stato delle donazioni d’organo in Italia, sull’impegno che pure in termini organizzativi richiede l’esecuzione di un trapianto e, non per ultimo, sulle nuove prospettive scientifiche connesse anche ad alcune dinamiche immunologiche del doppio trapianto.\nIl caso clinico del paziente: diabetico sin dall’infanzia e affetto da cirrosi epatica,\nrestituito a una vita normale dal doppio trapianto fegato-pancreas.\nSoddisfazione sul risultato, ma anche cautela sulle prospettive.\n44 anni, diabetico insulinodipendente sin dall’infanzia e poi affetto da cirrosi epatica contratta da virus di epatite C, il paziente sottoposto nel Luglio 2005 al doppio trapianto fegato-pancreas è stato al centro dei “riflettori” della cronaca all’indomani di questo inedito intervento. Un intervento che lo ha restituito a una vita normale, grazie all’innesto di un nuovo fegato (trapianto eseguito dal dottor Luciano De Carlis) e del blocco pancreatico (trapianto eseguito dal dottor Cosimo Vincenzo Sansalone). Un intervento alquanto particolare, non soltanto perché – come abbiamo appreso - non sono molti i pazienti che presentano una combinazione di una patologia epatica e di un diabete mellito insulinodipendente di tale gravità da dover ricorrere a un trapianto simultaneo, ma anche perché i trattamenti combinati fino a ieri eseguiti proprio su pazienti affetti da entrambe tali patologie comprendevano trapianto di fegato e trapianto di insule pancreatiche. Non, dunque, trapianto di fegato e trapianto dell’intero organo pancreatico, come invece nel caso presentato in questo servizio.\nPerché, dunque, si è deciso di trapiantare l’intero blocco pancreatico, anziché le singole insule pancreatiche? Il motivo, come ci è stato spiegato dai chirurghi che hanno eseguito l’intervento, sta nel fatto che il trapianto delle sole insule pancreatiche non si è finora dimostrato un trattamento di lunga durata, in quanto le insule pancreatiche si esauriscono per fenomeni di tipo rigettuale. L’organismo, cioè, reagisce considerando queste insule come estranee, con la conseguenza che la funzionalità delle insule pancreatiche si dimostra piuttosto ridotta nel tempo. Proprio per ovviare al fatto che le insule pancreatiche non sono in grado di resistere a lungo, è stato dunque deciso di eseguire un trapianto combinato del fegato e del pancreas intero, in modo tale da garantire al paziente una maggior vita possibile sia del fegato, sia dell’organo pancreatico.\nFatta questa premessa entriamo nel vivo dell’intervista, con una prima parte dedicata al decisivo cambiamento di condizioni cliniche e di “qualità di vita” consentito dal doppio trapianto fegato-pancreas.\nDottor De Carlis, qual era il quadro clinico del paziente, prima che venisse sottoposto al doppio trapianto di fegato-pancreas? E attualmente, come si presentano le condizioni del paziente?\n■ Dottor Luciano De Carlis, Responsabile dell’Unità Operativa di Trapianti del fegato, Ospedale Niguarda di Milano:\nLe condizioni del paziente sono stabilizzate; ha una funzionalità epatica normale e una glicemia perfettamente controllata, senza infusione di insulina e senza assunzione di farmaci antidiabetici orali. Il paziente ormai conduce una vita normale e si sente anche pronto a riprendere quanto prima la sua attività lavorativa. Quanto al quadro clinico di partenza, va ricordato che il paziente presentava condizioni epatiche molto gravi, che lo costringevano a un’ospedalizzazione frequentissima: era infatti soggetto a frequenti episodi di scompenso epatico importanti, inclusi episodi di coma epatico e di ascite ricorrente. Ad aggravare ulteriormente questo quadro clinico è poi intervenuto il peggioramento delle condizioni del diabete (sia per insufficienza epatica ingravescente, sia per il decorso evolutivo naturale della malattia stessa) che comportava al paziente dei disagi molto seri: il paziente cominciava ad essere affetto da una neuropatia periferica importante, aveva un'iniziale retinopatia, un'iniziale nefropatia, e soprattutto andava incontro a frequenti episodi di iperglicemia alternati a episodi di ipoglicemia, con conseguenti episodi di coma diabetico. Un quadro clinico, dunque, che si presentava molto critico. Stante la delicatezza dell’intervento eseguito, abbiamo ovviamente preferito essere estremamente cauti nella dimissione. Però l’intervento del doppio trapianto fegato-pancreas non ha comportato episodi di rigetto, né complicanze particolari, se non una cistite (peraltro abbastanza frequente nel paziente immunodepresso) che è stata trattata con specifica terapia antibiotica.\nInteressante, nel merito della fase post-operatoria del caso qui presentato, anche una breve annotazione “di cronaca” raccolta dalle parole del dottor Sansalone: che ha il merito di spiegarci, con vividezza, fino a che punto, oggigiorno, il mondo dell’informazione (o meglio, di certa parte dell’informazione) possa arrivare a interagire col mondo della sanità, e in che modo quest’ultimo possa trovarsi al centro dei “riflettori della cronaca” anche suo malgrado, anche nonostante il riserbo professionale del personale medico. Ma anche un’annotazione che si presta a considerazioni importanti sulla necessità di cautela, di prudenza,che secondo gli specialisti del trapianto d’organo deve accompagnare ogni prospettiva terapeutica sul lungo periodo.\nDottor Sansalone, può fornirci qualche informazione sul decorso post-operatorio del paziente sottoposto al doppio trapianto fegato-pancreas?\n■ Dottor Cosimo Vincenzo Sansalone, Responsabile dell’Unità Operativa di Trapianti di rene e pancreas, Ospedale Niguarda di Milano:\nIl decorso post-operatorio non ha presentato problemi particolari e non è stato significativamente diverso da quello di tutti gli altri pazienti trapiantati. Il paziente è dapprima stato sottoposto a circa quattro giorni di terapia intensiva, quindi è stato trasferito al reparto di terapia subintensiva: un ambiente, questo, che ovviamente presenta maggiori garanzie di sterilità rispetto a un reparto di chirurgia normale, ma nel quale il paziente, non più intubato, viene restituito a condizioni assolutamente normali. Il nostro paziente, quindi, già durante la fase di terapia subintensiva ha subito ripreso a mangiare, a parlare, a muoversi, e così via. Il decorso post-operatorio, di per sé, è durato circa un mese. Poi, in realtà, il paziente è rimasto da noi più di un mese e mezzo, sia soprattutto per i vari controlli medici ai quali ha dovuto sottoporsi, sia perché, essendo nel frattempo stata diffusa questa notizia del doppio trapianto - che secondo me ha avuto un impatto eccessivo sui mass-media, tanto che in brevissimo tempo sono arrivati qui in ospedale moltissimi giornalisti e fotografi - si è trovato a rilasciare varie interviste..\nPerché ritiene eccessivo l’impatto che per certi versi ha avuto la notizia di questo doppio trapianto? E in particolare: quali sono, sempre a tale riguardo, le Sue considerazioni di chirurgo che da tanti anni esegue trapianti d’organo?\n■ Dottor Cosimo Vincenzo Sansalone, (U.O. Trapianti di rene e pancreas):\nA mio parere, la notizia di un doppio trapianto fegato-pancreas va presentata con una certa sobrietà, perché naturalmente noi non sappiamo con esattezza quale sia la popolazione che può avvantaggiarsi del doppio trapianto. Sappiamo, sì, che la cirrosi epatica è una malattia estremamente comune in Italia e che estremamente comune è purtroppo anche il diabete; sappiamo che entrambe le malattie sono in aumento; ma non sappiamo in quanti casi la cirrosi e il diabete arrivino a coincidere in uno stesso malato. Si tratta di due malattie a sé stanti, che presentano caratteristiche eziologiche assolutamente indipendenti. Il caso del paziente qui sottoposto al doppio trapianto (trapianto fegato-pancreas) ha però dimostrato che può capitare il paziente che, essendo diabetico sin dalla prima infanzia ed avendo contratto da anni il virus da epatite C, vada incontro a un’epatite molto aggressiva poi con cirrosi e quindi con sviluppo di una grave forma di insufficienza epatica: un tipo di paziente, dunque, che (proprio per la compresenza di queste malattie) ha bisogno sia del trapianto di fegato, sia del trapianto di pancreas. E allora, anche per poter fornire qualche indicazione in più sulle donazioni d’organo occorrenti per un simile intervento di doppio trapianto, abbiamo bisogno di sapere quanti siano effettivamente i malati che sono affetti da entrambe queste malattie e che potrebbero essere utilmente considerati proprio per il doppio trapianto fegato-pancreas.\nTecniche standardizzate. Il “passaggio” dal primo al secondo trapianto.\nL’intervento di doppio trapianto fegato-pancreas eseguito lo scorso Luglio all’Ospedale Niguarda è durato complessivamente circa 12 ore, inclusi i tempi occorsi per l’induzione dell’anestesia e i tempi di risveglio del paziente. L’intervento chirurgico, di per sé, è durato circa 9 ore: circa 4 ore e mezzo per il trapianto di fegato (prima fase dell’intervento) e altrettanto per il trapianto del blocco duodeno pancreatico (seconda fase dell’intervento). Come viene preparato un paziente che debba ricevere, dunque, il doppio trapianto fegato-pancreas, e quali cautele chirurgiche occorre seguire affinché il “passaggio” dal primo al secondo trapianto sia il più possibile esente da rischi? È questa l’altra domanda che abbiamo rivolto ai chirurghi che hanno eseguito il trapianto combinato e simultaneo di fegato-pancreas, i quali ci hanno fornito interessanti indicazioni sia sull’alto livello di standardizzazione ed evoluzione delle tecniche oggi impiegate per questo tipo di intervento, sia su alcuni accorgimenti specifici che rendono possibile limitare al massimo i problemi insiti nel doppio trapianto.\n■ Dottor Luciano De Carlis (U.O. Trapianti del fegato):\nDopo aver praticato un’incisione addominale, incisione che rimane unica per la prima e per la seconda fase dell’intervento, si procede prima all’intervento di epatectomia ossia di asportazione del fegato malato, quindi si procede all’impianto del fegato da donatore cadavere. Il fegato (quello “nuovo” – n.d.a.) viene allocato nello stesso sito del fegato asportato: si tratta pertanto di un trapianto ortotopico, oggigiorno eseguito con tecniche altamente standardizzate e che in genere non prevedono quasi mai il bypass endovenoso. Una volta finito l’impianto del nuovo fegato, si allarga lievemente l’incisione addominale e si incomincia il trapianto del pancreas, che è invece un trapianto eterotopico: questo significa che il pancreas nativo non viene asportato e che il nuovo pancreas viene messo in una porzione di duodeno nel fianco fossa iliaca di destra, cioè in una posizione che non è quella normale: si procede quindi come nel caso di un trapianto di rene, perché anche in quel caso il rene malato nativo non viene generalmente asportato, mentre il rene “nuovo” viene aggiunto in fossa iliaca in una posizione diversa da quella è la posizione naturale.\nNello specifico della tecnica, il trapianto del pancreas che abbiamo eseguito lo scorso Luglio non si è differenziato in alcun modo dai trapianti che vengono eseguiti nei pazienti che ricevono il solo trapianto del pancreas. La particolarità dell’intervento, però, è stata costituita dal fatto che sul paziente era stato eseguito un trapianto di fegato immediatamente prima, e che i problemi della coagulazione erano ancora in essere nel momento in cui noi abbiamo proceduto al trapianto del pancreas. Un fegato appena impiantato ha dei valori di coagulazione che sono un po’ più bassi che nella norma, anche se le capacità di sintesi sono quasi immediate. Affinché i test di coagulazione tornino nella norma, occorre in genere che trascorrano 12-13 ore, un termine che ovviamente noi non possiamo far attendere, e perciò dobbiamo accettare un quota di rischio aggiuntivo nel trapianto del pancreas, sapendo che c’è un sanguinamento possibile. È questa la vera difficoltà tecnica del doppio trapianto. Pertanto, se in una fase di facile sanguinamento si deve eseguire una seconda procedura chirurgica di trapianto, questa richiederà naturalmente più attenzione e anche tempi più lunghi. Infatti, in questo caso, il trapianto di pancreas è durato circa un’ora in più rispetto al trapianto di pancreas che noi eseguiamo nei pazienti che ricevono solo pancreas. In totale, è durato circa 4 ore e mezza. Va poi tenuto presente che il paziente che arriva al trapianto di fegato perché affetto da cirrosi, proprio come il giovane che mesi fa abbiamo operato (paziente affetto da cirrosi e anche da diabete), ha già un fegato che tende a non coagulare e che perciò sanguina facilmente: un problema, questo, che rende difficile già tutta la procedura di terapia del “vecchio” fegato e quella d’impianto del “nuovo” fegato.\nTrapianto di blocco pancreatico, lasciando in sede il pancreas nativo.\nDottor Sansalone, il pancreas nativo del paziente non è stato toccato e si è proceduto con l’innesto del blocco pancreatico. Può spiegarci quale complessità e quali eventuali inconvenienti presenta questa procedura di trapianto? E quali i benefici più rilevanti per il paziente?\n■ Dottor Cosimo Vincenzo Sansalone (U.O. Trapianti di rene e pancreas):\nIl trapianto del pancreas è una procedura certamente delicata (che richiede esperienza, pazienza e anche una conoscenza abbastanza specifica del singolo ammalato), ma dal punto di vista tecnico non presenta molti inconvenienti. Può comportare però alcuni rischi, il più importante dei quale è connesso all’asportazione della milza. La milza dev’essere tolta dal blocco pancreatico da trapiantare, perché è un potente immunostimolatore. È stato infatti dimostrato che se, diversamente, la milza viene lasciata in sede, il rigetto dell’organo trapiantato è un effetto molto più frequente. Perciò noi dobbiamo obbligatoriamente toglierla, proprio perché togliendo la milza togliamo il principale fattore che consente al sangue che arriva al pancreas dall’arteria splenica di uscire altrettanto velocemente. Però il togliere la milza comporta ovviamente che l’arteria non ha più il letto splenico a valle, e quindi il circolo sia arterioso sia venoso è rallentato. Questo comporta purtroppo una certa incidenza di trombosi venose precoci, che in tutte le casistiche si aggira attorno al 5-8% secondo i vari Centri di trapianto, e a volte supera il 10%. Naturalmente oggigiorno abbiamo messo a punto delle procedure che consentono di limitare questa complicanza, però si tratta pur sempre di una complicanza temibile, perché se si trombizza la vena bisogna togliere l’organo trapiantato. L’incidenza attuale di mortalità per questo tipo di complicanza è del 5% circa, e nessun chirurgo che esegua trapianti di pancreas (nei nostri Centri di trapianto italiani così come in tutti gli altri Centri del mondo) è esente da questa complicanza terribile. Uno dei rischi maggiori cui l’organo del pancreas va incontro è rappresentato proprio dai problemi chirurgici post-operatori creati dalla trombosi, perché a causa di questa complicanza perdiamo circa il 5-7% dei pancreas trapiantati.\nPer contro, i vantaggi del trapianto di pancreas sono straordinari, perché il paziente che ha un diabete mellito insulinodipendente che duri, poniamo, da 15-20 anni, oppure (come molto spesso accade) insorto durante l’infanzia o addirittura durante la prima infanzia (così come lo era il diabete di cui era affetto il paziente che abbiamo trattato con il doppio trapianto fegato-pancreas), ebbene, questo tipo di paziente diabetico purtroppo non sempre ha un beneficio completo dall’uso della terapia insulinica. Vi è cioè una certa quota di diabetici che non riesce a controllare bene il metabolismo glucidico. Si tratta di pazienti che nell’arco della giornata vanno incontro a numerosi episodi di iperglicemia e di ipoglicemia, episodi questi che, oltre che essere ovviamente dannosi già nell’immediato, nel lungo periodo provocano danni gravissimi. L’ipoglicemia, in particolare, tende a far svenire l’ammalato, e sul lungo periodo può comportare dei danni metabolici cerebrali, mentre invece l’iperglicemia provoca a lungo andare dei danni irreversibili alla retina, ai nervi periferici, ai nervi del sistema vegetativo al di sopra dell’intestino, e ovviamente al sistema cardiovascolare. Quindi il diabete produce di sicuro degli effetti negativi sul lungo periodo, che sono stati dimostrati in moltissimi malati: colpisce il rene e provoca dell’insufficienza renale; colpisce la retina e può comportare una retinopatia grave fino alla cecità; può dar luogo, ancora, a problemi di neuropatia periferica tali che fanno sì che i malati, per esempio nell’atto del camminare, non sempre riescano a percepire perfettamente la sensibilità, a causa proprio di quelle “ulcere da trauma” che in realtà sono dovute al fatto che il paziente non percepisce dolore e quindi non si ferma un attimo prima che il danno sulla cute, ovvero il trauma, venga fatto. Inoltre c’è il problema delle cardiopatie su base diabetica, che com’è noto comportano una maggiore incidenza di mortalità cardiaca (in media i diabetici muoiono circa vent’anni prima rispetto alla popolazione generale).\nTempi di sicurezza e modalità di conservazione degli organi.\nQuali accorgimenti richiede la conservazione di un organo espiantato - nello specifico quello del fegato e quello del pancreas - in modo che in vista del successivo trapianto siano ridotti al massimo gli eventuali problemi di deterioramento?\nIl fegato viene asportato dal donatore, che generalmente è un donatore cadavere, e ovviamente deve essere esanguinato; il sangue viene sostituito da un liquido di perfusione, ricco di potassio, che consente la conservazione dell’organo per diverse ore. Il fegato, il pancreas, i reni vengono immessi in questa soluzione e vengono mantenuti così a 4 gradi centigradi; tolti poi dal loro contenitore termico, vengono immessi nel nuovo organismo proprio immediatamente prima che si formi l’anastomosi vascolare; dopodiché, non appena completata l’anastomosi vascolare viene riaperto il flusso ematico arterioso, venoso, portale etc. e si ottiene una riperfusione dell’organo. Per quanto riguarda, in particolare, il fegato, si tratta di un organo che sopporta circa 12-14 ore di tempo di ischemia, cioè di tempo che intercorre dal momento in cui l’organo viene asportato dal donatore cadavere al momento in cui vengono riaperti i flussi ematici. In casi eccezionali abbiamo avuto organi che hanno aspettato anche 16-18 ore (prima di essere innestati nell’organismo ospite) e che tuttavia hanno poi dimostrato una buona ripresa funzionale, ma in genere si cerca di non superare le 12 ore. Il termine di 12 ore, va ricordato, è il tempo massimo entro il quale l’organo del fegato (come pure quello del pancreas) mantiene la capacità di essere conservato al freddo in soluzioni particolari: si tratta di soluzioni che consentono di azzerare il metabolismo e di mantenere uno scambio ionico fra la cellula e il liquido extracellulare che sia ottimale, come è per le nuove perfusioni che in questo Centro dell’Ospedale Niguarda utilizziamo già da una decina d’anni.\nNoi abbiamo oggi delle soluzioni di straordinaria efficacia, che consentono di perfondere gli organi - reni, fegato, pancreas - direttamente sul cadavere. Per di più con la stessa soluzione, ossia con un’unica soluzione, possono essere perfusi tutti e tre gli organi. Si tratte di ottime soluzioni di perfusione e, nel contempo, di ottime soluzioni di conservazione dell’organo. In quello stesso liquido, perciò, l’organo viene lavato, perfuso e conservato a 4 gradi centigradi: è così per il pancreas, che dunque non riceve che un danno davvero minimo, ma è così ovviamente anche per reni e fegato. C’è un termine, poi, oltre il quale i danni cominciano a diventare importanti: per il pancreas, in generale, è meglio stare sotto le 14 ore (un tempo massimo di ischemia complessiva che è considerato un “tempo di sicurezza”, entro il quale non si presentano problemi particolari); per il rene è raccomandabile non superare le 22-23 ore. Riuscire ad eseguire il trapianto prima possibile è una regola aurea, regola che tuttavia non sempre è possibile rispettare perché a volte subentrano alcuni fattori, come soprattutto quelli dovuti all’organizzazione e alla distanza del donatore, che non lo consentono; tuttavia, anche in questi casi e sempreché ovviamente siano rispettati i tempi massimi di sicurezza, risultano molto efficaci le nuove soluzioni per la perfusione e per la conservazione che, torno a sottolinearlo, sono di ottima qualità.\nDomanda e Offerta di donazioni d’organo.\nDottor De Carlis, qual è la stima più attendibile di fabbisogno di trapianti di fegato, in Italia? E, ancora, è una stima ragionevolmente “coperta” dalla donazione di organi, oppure no?\nAttualmente in Italia ci sono 19 Centri di Trapianto autorizzati al trapianto di fegato, e attualmente ogni anno si eseguono circa mille trapianti di fegato. Però abbiamo una lista d’attesa che è almeno del doppio. Si stima che, sul totale dei pazienti in lista d’attesa per il trapianto, la percentuale dei pazienti che muoiono in attesa del trapianto stesso sia del 5-10%, a seconda dei Centri. Noi medici cerchiamo sempre di eseguire i trapianti nei pazienti più gravi, e perciò di ridurre la mortalità dei pazienti in lista, però è logico che, nell’attesa del trapianto, anche gli altri pazienti finiscono via via col diventare gravi: un enorme problema, questo, che qui colgo l’occasione di sottolineare. Complessivamente e sempre per ciò che riguarda il settore dei trapianti di fegato, pur avendo in Italia una donazione d’organo abbastanza soddisfacente (attualmente, l’Italia è al secondo posto in Europa per donazioni), dobbiamo rilevare che in alcune regioni italiane l’offerta di donazioni è molto ridotta. In questi ultimi mesi, un calo importante nelle donazioni d’organo si registra in Lombardia, che in questo senso sta attraversando un periodo di crisi: una crisi che occorrerà valutare meglio, cercando di identificare le cause dalle quali essa dipende: cause che, va aggiunto, non sono affatto rappresentate dalla volontà dei parenti (parenti dei deceduti – n.d.a.), che in genere è sempre abbastanza alta.\nPer ovviare in parte a questa discrepanza tra domanda e offerta, ossia tra domanda di trapianto e possibilità di ottenere donazioni d’organo, abbiamo ampliato un po’ l’orizzonte dei donatori disponibili - sempre ovviamente con criteri di grande sicurezza e a condizione che si tratti effettivamente di donatori idonei - utilizzando anche categorie di donatori che un tempo venivano invece considerati poco idonei. Per i trapianti di fegato possiamo per esempio utilizzare anche donatori anziani, persino di 80-85 anni, senza che ciò costituisca alcun rischio per il paziente che riceve l’organo. Il fegato infatti è un organo con una capacità di risintesi, di rigenerazione, molto importante; quindi anche un organo di una certa età (cioè di un donatore anziano) quando viene immesso in una persona giovane può poi rigenerarsi in maniera tale da garantire un'ottima funzionalità. Inoltre, sempre per cercare di soddisfare di più la lista d’attesa, dal 2001 abbiamo avviato qui all’Ospedale Niguarda alcuni nuovi programmi per i trapianti di rene e di fegato da vivente: trapianti che ci stanno procurando molte soddisfazioni dal punto di vista del risultato e che, tuttavia, rappresentano trapianti difficili, trapianti con un’applicabilità limitata. Ma questi, ripeto, sono solo alcuni dei nuovi programmi con i quali cerchiamo di colmare, almeno in parte, la discrepanza tra domanda e offerta d’organi per il trapianto. Per soddisfare la lista d’attesa dei tanti pazienti che necessitano di trapianto avremmo bisogno di risorse più importanti.\nProprio in questo quadro di difficoltà a sopperire a tutte le richieste di trapianto d’organo, come s’inserisce, dottor De Carlis, il problema dell’aumento dei casi di cirrosi epatica?\nIn Italia, similmente a molti altri Paesi del mediterraneo (soprattutto Grecia e Spagna), c’è un altissima incidenza di cirrosi, soprattutto da epatite virale B e C. Con l’epatite B in genere otteniamo un ottimo risultato nel post-trapianto perché abbiamo a disposizione dei sieri che bloccano la replicazione virale. Per l’epatite C il risultato non è altrettanto soddisfacente, anche se ci sono alcuni schemi terapeutici che ci aiutano a ridurre la replicazione virale, a limitare la recidiva dell’epatite. C'è ancora una quota consistente di pazienti trapiantati in cui si sviluppa un'epatite del post-trapianto, e a volte dobbiamo ritrapiantare a distanza di anni a causa dello sviluppo di una cirrosi o di una neoplasia sul fegato. Anche questa situazione rende necessario l’aumento del numero delle donazioni, e io credo che nelle Regioni (quelle in particolare nelle quali l’offerta di donazioni è più carente) si dovrebbe investire di più, implementando soprattutto il sistema organizzativo che “sta dietro” al trapianto e alla cultura della donazione. La discrepanza tra domanda e offerta di donazioni di cui prima dicevo riguarda molto da vicino la situazione degli ospedali italiani: in alcuni di questi la percentuale di donazioni è altissima, ma è molto bassa in molti altri ospedali, specie di grandi dimensioni, con vasti bacini d’utenza. Vi sono dunque grossi ospedali che non hanno donazioni. È in questa direzione che la discrepanza andrebbe un po' colmata, implementando appunto tutta la parte organizzativa del trapianto - in particolare l’organizzazione degli staff medico-infermieristici e dei reparti di rianimazione - in modo da poter sostenere uno sforzo importante, sempre molto alto, molto impegnativo, quale è quello della donazione.\nSotto quali aspetti, in particolare, quello della donazione è uno sforzo molto alto?\nLo è in termini di energie, di mezzi, di costi, di personale sanitario. È uno sforzo molto alto perché si tratta di mantenere le funzioni vitali presenti in un cadavere (il donatore), e ciò non è affatto facile. Più precisamente: nel momento in cui un individuo viene considerato donatore, significa che quell’individuo è già deceduto; ebbene, non è facile tenere attive le funzioni vitali in un deceduto, in un morto: bisogna tenerle attive per almeno 6-12 ore, ovvero per il tempo che è necessario per poter arrivare a eseguire il prelievo dell’organo. Questo, per l’appunto, è uno sforzo non indifferente. Uno sforzo che, per essere meglio sostenuto, richiederebbe un’ulteriore implementazione sul piano organizzativo.\nDiversa, in quanto a rapporto tra domanda e offerta d’organi per il trapianto, è la situazione che riguarda i trapianti di pancreas: una situazione che, come apprendiamo dalle parole del dottor Sansalone, non presenta problemi di lunghe liste d’attesa. Ma anche una situazione che chiama in causa problemi di sensibilizzazione generale nei confronti di una procedura che costituisce già un’opzione terapeutica e, nondimeno, una situazione che implica problemi di differente convincimento da parte delle varie “categorie” mediche.\nDottor Sansalone, anche l’attività di trapianto di pancreas soffre di una inadeguata donazione d’organo? Quali sono mediamente i tempi d’attesa per ricevere un pancreas, qui all’Ospedale Niguarda?\nIo ritengo che, verosimilmente, quello del trapianto di pancreas sia l’unico settore di trapianti in cui non manchino organi da trapiantare. Quanto ai tempi d’attesa, in questo Centro trapianti dell’ospedale Niguarda (così come negli altri pochi Centri nei quali viene eseguito questo tipo di trapianto) in media si riesce a ricevere un pancreas entro 4-5 mesi da quando si viene messi in lista. Quindi non c’è una lunga attesa, né pertanto un problema di richieste superiori alle donazioni. Semmai c’è un problema al contrario, dovuto al fatto non vi è da parte dei diabetologi la convinzione dell’utilità di questo trapianto. Essendo naturalmente i diabetici sotto la giurisdizione clinica dei diabetologi, è chiaro che una maggiore sensibilità da parte dei diabetologi sui vantaggi offerti dal trapianto del pancreas sia un argomento di fondamentale importanza. Oggi i pazienti diabetici possono realmente avvantaggiarsi di questa procedura, una procedura che ormai offre risultati eccellenti: qui all’ospedale Niguarda, attualmente, sul totale dei diabetici sottoposti a trapianti di pancreas abbiamo più del 92-93% di pazienti che, a distanza di circa tre anni dal trapianto, sono non più diabetici. Sono persone, quindi, restituite a uno stile di vita uguale a quello di qualsiasi altra persona sana, e non soltanto per ciò riguarda l’alimentazione: possono infatti anche praticare attività fisica quanto vogliono, possono avere una loro vita sessuale e, più in generale, sono restituiti a una vita di relazione, affettiva e lavorativa esattamente come quella della popolazione normale. Ovviamente rimane il fatto che devono sottoporsi a dei controlli regolari in ospedale soprattutto perché seguono delle terapie immunosoppressive (con farmaci di ultima generazione che non provocano grandi effetti collaterali), ma, per il resto, conducono per l’appunto uno stile di vita normale.\n“Stato dell’arte” del trapianto di fegato vs. il trapianto di pancreas.\nDottor De Carlis, è noto che il trapianto di fegato non è più una terapia “sperimentale”. Ma può realmente, questo tipo di trapianto, essere oggi considerato una vera e propria terapia consolidata, una terapia “reale” per i tanti pazienti affetti da gravi patologie epatiche?\nIl trapianto di fegato, ormai (e così come confermato dalle varie “consensus conferences” che sono state svolte a livello mondiale), è una terapia consolidata. Noi qui all’Ospedale Niguarda di Milano eseguiamo circa 70 trapianti di fegato all’anno, con una percentuale di risultati positivi annuali che supera il 95%. Complessivamente, in quest’ospedale, sono stati eseguiti più di 800 trapianti di fegato. Un’attività, questa, che è stata implementata notevolmente in questi ultimi anni, anche con trapianti di “split liver”, cioè di trapianti di parti di fegato da donatore cadavere oppure, nel caso di donatore vivente, di trapianto di parti di fegato da donatore consanguineo vivente. Una delle ragioni per cui il trapianto da vivente ha un suo significato in pazienti selezionati per il trapianto di fegato è costituito, in particolare, dalla similarità genetica tra donatore e paziente che deve ricevere il trapianto, poiché in genere si tratta di consanguinei (genitori-figli, fratelli-sorelle, etc.): ciò consente di usare efficacemente la terapia immunosoppressiva, anche in maniera ridotta; perciò, proprio perché nel trapianto da vivente è possibile ridurre la terapia di immunosoppressione, lo stesso tipo di trapianto offre un buon risultato anche in pazienti affetti da patologie epatiche gravi, che invece (con altro tipo di trapianto, non da vivente - n.d.a.) potrebbero comportare notevoli problemi con terapie immunosoppressive più massicce. Quanto, invece, al trapianto di fegato da cadavere, si tratta di un tipo di intervento che ormai viene eseguito regolarmente, e con risultati veramente eccellenti, in tutte le categorie di età: lo si esegue perciò anche nel bambino per il trattamento di tutte le patologie congenite, lo si esegue nell’adulto, nel giovane e anche nell’anziano. In genere, in Italia si considera di non superare i 60-65 anni di età, soprattutto in presenza di complicazioni di tipo cardiovascolare che, così com’è stato osservato in pazienti ultrasessantacinquenni, possono comportare alti rischi di mancata riuscita dell’intervento. Qualora invece non vi siano controindicazioni cardiovascolari, né altre particolari controindicazioni di carattere generale, noi non escludiamo affatto per il trapianto di fegato anche pazienti di età molto avanzata.\nComplessivamente, si può affermare che il trapianto di fegato è diventato una forma di terapia reale di varie forme di insufficienza epatica, così come di varie forme di neoplasie del fegato: si tratta dunque, ormai, di un trattamento consolidato, da considerare come fosse un intervento di chirurgia maggiore, e non più come un tipo di intervento sperimentale, quale invece poteva essere considerato 10-15 anni fa. Che il trapianto di fegato sia una delle opzioni terapeutiche lo hanno capito anche gli internisti, ovvero gli epatologi: oggi la tecnica chirurgica del trapianto di fegato è diventata molto standardizzata e anche molto raffinata sotto tutti i punti di vista, pur rimanendo l’intervento più complesso nell’ambito della chirurgia generale specialistica. Oggi un trapianto di fegato dura in genere dalle 4-6 ore, non più le 24 ore che, in media, lo stesso tipo di trapianto richiedeva vent’anni fa. Inoltre disponiamo di farmaci antirigetto eccezionali, legati ad effetti collaterali davvero minimi. Ormai, quindi, il trapianto di fegato può essere offerto a tutte le persone che siano affette da una grave patologia epatica, anche di tipo neoplastico, posto ovviamente che non vi siano delle controindicazioni, quali per esempio quelle di tipo cardiologico, oppure di tipo respiratorio o, ancora, posto che non vi siano delle neoplasie troppo estese, perché in quest’ultimo caso otterremmo, dopo il trapianto e le terapie di immunosoppressione, una ripresa della patologia neoplastica anche in maniera galoppante.\nDottor Sansalone, stando a quello che è il perfezionamento dello “stato dell’arte” del trapianto di pancreas, può proprio questo tipo di trapianto rappresentare un’opzione praticabile anche su scala più vasta, per i tanti diabetici insulinodipendenti? E se sì, lo è solo per i diabetici più giovani, o anche per i pazienti in età avanzata?\nQuesta è una domanda molto interessante, che mi dà modo di fare alcune precisazioni particolarmente importanti circa le procedure di selezione del paziente. Una prima precisazione riguarda la meticolosità degli studi pre-operatori che vanno eseguiti sul paziente diabetico, dacché solo studiando approfonditamente il paziente possiamo essere in grado di sapere quali e di quale entità saranno i vantaggi che il paziente stesso potrà ottenere dal trapianto di pancreas. Premesso che riteniamo che il paziente che abbia un problema di controllo glicemico segua una terapia insulinica più che adeguata – e io parto dal presupposto che le terapie insuliniche messe a punto dai diabetologi siano sempre terapie ottime – sappiamo anche, tuttavia, che vi è un sottogruppo numeroso di pazienti diabetici insulinodipendenti in cui la terapia insulinica non è in grado di proteggerli dagli effetti collaterali della malattia, effetti che oggi siamo in grado di valutare con precisione proprio grazie a una serie di studi molti accurati, molto approfonditi, e che in particolare comprendono: fundus oculi, per valutare le condizioni di partenza di retinopatia; elettromiografia eseguita sugli arti inferiori; curve da carico glicemico con controllo della glicemia durante le 24 ore; studi di cardiocircolo e esami di coronarografia; biopsia renale, per valutare i danni a carico dei reni. Disponiamo quindi, oramai, di una serie di metodiche che ci consentono di quantificare esattamente i danni provocati dal diabete nonostante la terapia insulinica ben condotta. Sulla base di questo, quindi valutando attentamente il grado di insulto che la malattia ha prodotto su alcuni organi, noi siamo in grado di decidere se un paziente merita di essere considerato o no per il trapianto.\nDottor Sansalone, sulla base di questi studi che eseguite sulla popolazione diabetica, in quale fascia d’età il rischio che la malattia diabetica danneggi i vari organi si dimostra più grave? E questo rischio, che come ha spiegato è connesso al ripetersi dei vari episodi di scompenso glicemico, perché può rendere improponibile il ricorso al trapianto di pancreas nel trattamento del diabete?\nCome ho già avuto modo di spiegare, vi è una consistente quota di pazienti diabetici – pazienti affetti da diabete mellito sorto durante l’infanzia o la prima infanzia – che nonostante la terapia insulinica non riescono a controllare bene il metabolismo glucidico e che dunque vanno incontro a numerosi episodi di iperglicemia e di ipoglicemia: episodi, questi, che nel lungo periodo provocano danni gravissimi a carico dei vari organi e che rendono via via più grave il grado d’insulto della malattia diabetica sui vari organi. Ebbene, noi oggi sappiamo che, quando questi pazienti diabetici raggiungono l’età di 50-55 anni, essi presentano dei danni vascolari, cerebrali, neurologici, nefrologici tali da non essere più recuperabili e – sottolineo – non più recuperabili neanche qualora venisse eseguito un trapianto di pancreas che riuscisse a riportare alla condizione di euglicemia. L’altra precisazione importante, allora, è che l’età è un fattore dirimente: pertanto, i pazienti diabetici che noi riteniamo debbano essere proposti al chirurgo per il trapianto d’organo sono quelli che, nonostante la terapia insulinica, cominciano a presentare quei problemi di danno a carico dei vari organi, danni che però proprio con un trapianto di pancreas possono ancora essere fermati, prima che divengano irreversibili. Quella, precisamente, è la sottopopolazione di diabetici che merita il trapianto di pancreas, ovvero che dovrebbero essere sottoposta al trapianto nel più breve tempo possibile, prima che la malattia diabetica provochi sui vari organi un grado d’insulto tale da non rendere più proponibile il paziente per il trapianto.\nConsiderazioni finali sull’attività di doppio trapianto.\nTrapianto combinato e diminuzione del rischio di rigetto.\nDottor Sansalone, quali tipi di doppio trapianto vengono più frequentemente eseguiti qui all’Ospedale Niguarda? E quali sono le Sue considerazioni sull’attività di doppio trapianto più complessivamente considerata? Quali le prospettive?\nQui all’Ospedale Niguarda di Milano, quella del doppio trapianto è un’attività ormai frequente. Mi riferisco in particolare al trapianto del rene e al trapianto di pancreas combinati, un tipo di intervento che (qui come in altri Centri trapianti, in Italia e in altri Paesi) viene eseguito anche in molti pazienti diabetici allorché gli stessi, quando arrivano ad essere considerati per il trapianto di pancreas, abbiano il rene già non più funzionante. Ma un altro tipo di doppio trapianto che, sempre qui all’Ospedale Niguarda, eseguiamo con una certa frequenza è quello di fegato-rene, utile nei malati affetti da cirrosi epatica e che vadano incontro a un’insufficienza renale. Da ricordare, pure, è il doppio trapianto cuore-rene, che anche ultimamente è stato eseguito in pazienti in lista d’attesa per il trapianto di cuore (dodici casi, nella fattispecie) e nei quali lo sviluppo d un’insufficienza renale era stato causato proprio dall’insufficienza cardiaca di cui erano portatori.\nStante, dunque, l’intensità e la frequenza dell’attività di doppio trapianto praticata in quest’ospedale, è opportuno allora esprimere un’ultima considerazione sul doppio trapianto fegato-pancreas che in questo stesso ospedale Niguarda, per la volta in Italia, è stato eseguito e che da più parti è stato considerato “straordinario”: in realtà, la “straordinarietà” di quell’intervento deriva soltanto dal fatto che l’organo del fegato e quello del pancreas non erano mai stati trapiantati assieme prima d’allora; ma in realtà, come già ricordato, l’attività di doppio trapianto – cioè di due organi in un intervento combinato – noi la eseguiamo già da tempo.\nCiò che invece è particolarmente interessante evidenziare, e che sempre più stiamo rilevando proprio nel corso della nostra attività di trapianti combinati, è che il doppio trapianto presenta un grande vantaggio anche dal punto di vista immunologico: abbiamo infatti constatato che nel doppio trapianto - e mi riferisco in particolare al doppio trapianto di cuore e rene – gli organi tendono a rigettare meno. Lo stesso dicasi per il trapianto di fegato-rene: anche in quel caso, eseguendo un trapianto combinato, abbiamo constatato che l’uno e l’altro degli organi (dunque sia il fegato, sia il rene) rigettano meno di quanto invece non rigettino nel paziente trapiantato solo sul fegato oppure trapiantato solo sul rene. Un risultato, questo, i cui i meccanismi eziopatologici non ci sono ancora perfettamente noti e che probabilmente è da ricondursi a particolari dinamiche immunologiche di tolleranza che si creano nel paziente. Ma è anche un aspetto che apre campi d’indagine e problematiche scientifiche di grande fascino, e che sicuramente fa del doppio trapianto una procedura d’interesse straordinario soprattutto per quanto riguarda la sopravvivenza a distanza degli organi trapiantati. Quindi, anche da questo punto di vista, mi sentirei di affermare che il doppio trapianto fegato-pancreas qui recentemente eseguito non è un ‘evento’ che non si ripeterà più: anzi, siamo convinti che la procedura potrà dimostrarsi molto utile in un grande numero di pazienti (pazienti che presentino caratteristiche cliniche simili a quelle che presentava il paziente da noi trapiantato per il fegato-pancreas), i quali per l’appunto potrebbero giovarsi dei molteplici vantaggi offerti dal doppio trapianto.\nU.O. Trapianti del fegato e U.O. Trapianti del fegato e del pancreas:\n- Bollettino Cardiologico N. 138 Gennaio-Febbraio 2006


Progetto esecutivo boiler fotovoltaico - Boiler solare fotovoltaico\nQUESTO PROGETTO VIENE DIFFUSO A TITOLO DI STUDIO E L’AUTORE NON SI ASSUME NESSUNA RESPONSABILITÀ ESPLICITA O IMPLICITA RIGUARDANTE INCIDENTI O POSSIBILI DANNI DERIVANTI DALL’USO DI QUANTO ESPOSTO. CHI REALIZZA E UTILIZZA LE INFORMAZIONI PRESENTI IN QUESTA PAGINA LO FA A SUO ESCLUSIVO RISCHIO E PERICOLO ASSUMENDOSI TUTTE LE RESPONSABILITÀ CHE NE POSSANO DERIVARE. OPERARE CON LA CORRENTE CONTINUA E’ RISCHIOSO PERCHE’ UN IMPIANTO MAL ESEGUITO O NON CORRETTAMENTE MANUTENUTO PUÒ FACILMENTE INCENDIARSI.\nPRIMA DI PROCEDERE LEGGERE questo istruttivo studio fatto dai pompieri sulle molteplici cause che possono determinare un incendio in un impianto fotovoltaico.\nTrasformatore ausiliario per l’alimentazione del relé lato corrente alternata e del teleruttore lato corrente continua\nTermostato a bulbo inserito nello stelo della resistenza, regolato a circa 40° che ha la funzione di dare il consenso all’alimentazione del relè R quando la temperatura dell’acqua boiler scende sotto il valore regolato.\nRCA – RCC\nResistenza boiler lato alternata 1200 Watt 230Volt, lato continua 800 Watt 100 Volt.\nFusibile con sezionatore. serve ad isolare i pannelli dall’impianto per lavori o durante le assenze prolungate dell’utente\nDV Diodo volano protezione pannelli solari Dati tecnici\nSezionatore bipolare di linea manovrabile sotto carico. Esso seziona un solo polo come da schema con i due contatti in serie perché operare sui due poli, causa la ridotta distanza tra gli stessi, non appariva sicuro. L’effettivo sezionamento dell’impianto avviene estraendo i due fusibili Fc sopraccitati.\nPS1 – PS2 – PS3\nPosizione 1: funzionamento automatico, il sole da tutto quello che può, se non ce la fa quando la temperatura scende sotto il valore prefissato dall’utente la rete enel interviene a riportare il valore della temperatura al valore prefissato. Se ad esempio la temperatura del termostato Ba é stata impostata a 40 gradi, sotto tale valore si chiude il contatto del termostato e in tal modo alimenta il relè R il quale chiudendosi con i due contatti in serie alimenta la sezione alternata della resistenza. In relazione al grado di sensibilità del termostato superato di qualche grado la temperatura impostata il termostato si apre e disalimenta la resistenza lato rete lasciando lavorare solo quella lato pannelli solari.\nPosizione 2: Solo sole, é la posizione più risparmiosa in quanto lavora solo il sole. Se la famiglia accetta di non avere sempre la temperatura al top, in tale posizione, anche senza rete c’e sempre a disposizione, anche nelle condizioni meteorologiche non ottimali, un pò di acqua tiepida per le normali funzioni di lavarsi le mani, il viso, i piatti ecc.\nPosizione 3: alimentazione forzata. In tale posizione, come si vede dallo schema, viene escluso il termostato Ba per cui la rete spinge, indipendentemente dal sole, la temperatura massima impostata con il termostato Bs. Scopo di tale posizione é quello di arrivare alla maggiore temperatura per particolari esigenze quali ad esempio disinfettare il boiler dalla legionella.\nI componenti della tabella sopra contrassegnati con tre asterischi sono collocati su un pannello posto sul solaio della abitazione all’uscita dei pannelli. In esso sono collocati:\nDiodo Dv ( freewheel diode) ha la funzione di proteggere i pannelli da qualsiasi Spike che porti tensione inversa verso di essi e li possa danneggiare.\nNOTA: nei primi anni della sperimentazione c’era anche un diodo di blocco, Db, tra diodo Dv e fusibile Fc, ancora visibile nella foto del pannello di sezionamento. Esso impediva che una tensione positiva potesse entrare nei pannelli danneggiandoli, magari a seguito di un contatto accidentale con la rete alternata ma poi é stato tolto ritenendo tale evento altamente improbabile e poi perché si ‘mangiava’ circa 3 watt riducendo il rendimento dell’impianto.\nDopo aver collocato i panelli solare sul tetto sono stati calati due cavi unipolari di 4 millimetri di diametro portandoli come da schema, al sotto indicato pannello.\nI cavi provenienti dai pannelli solari si intestano nella unità sezionamento e protezione pannelli solari (Immagine sopra ) collocata in un solaio in prossimità dei pannelli solari. Il sezionatore S é senza protezione per poter controllare periodicamente lo stato dei contatti.\nSezionatore S, Fusibili Fc, Diodo Dv . In questo pannello sono contenuti i seguenti componenti: S, Dv, Fc\nDalla unità sezionamento e protezione pannelli solari ripartono i due cavi provenienti dal sopraccitato pannello di cui il cavo negativo che va collegato, senza altre interruzioni, ad un polo della resistenza lato continua del boiler mentre il polo positivo entra nell’unità interruttore corrente continua mostrata qui sopra che contiene anche l’amperometro per la misura della corrente erogata dai pannelli.\nL’uscita del teleruttore va collegata all’altro polo della resistenza boiler lato corrente continua mentre il comando del teleruttore va al pannello di controllo sotto descritto.\nAll’interno del pannello c’e un contatore l’energia elettrica assorbita dalla rete dal boiler.\nLa misura della potenza/energia prodotta dai pannelli fotovoltaici é fatta in modo saltuario con un altro strumento low cost che non ha la sicurezza per essere stabilmente inserito nel circuito.\nATTENZIONE: il boiler fotovoltaico presentato qui é forse, al momento, l’unico dispositivo domestico alimentato in modo promiscuo con corrente alternata e continua e pertanto il massimo dello scrupolo é fondamentale dal momento della progettazione sino al montaggio finale e nei controlli periodici a cui sottoporlo che primariamente consistono nel verificare il perfetto isolamento da terra del lato continua e l’efficienza del teleruttore Tcc.\nL’impianto idraulico é uguale a quello di qualsiasi normale boiler elettrico tradizionale. L’unica variante da apportare é la sostituzione della resistenza esistente con quella speciale a 4 terminali descritta sopra.\nTale resistenza ha un diametro maggiore rispetto a quelle standard e quindi, per poterla montare nel boiler, si é reso necessario realizzare una nuova flangia avente un filetto di un pollice e 1/2.


Johnny Depp accusato di aggressione sessuale da Amber Heard - Asiatica Film Mediale\nNotizie FilmJohnny Depp accusato di aggressione sessuale da Amber Heard\nJohnny Depp accusato di aggressione sessuale da Amber Heard\nDurante il processo esplosivo in corso tra Amber Heard e Johnny Depp, gli avvocati di Heard accusano il Animali fantastici protagonista di violenze sessuali. Depp sta attualmente facendo causa all’attrice di Aquaman per accuse di diffamazione da un editoriale che Heard ha scritto per il Washington Post nel 2018, in cui affermava di essere stata vittima di abusi domestici. Come risultato dell’editoriale, Depp afferma che la sua reputazione è stata offuscata, provocando un duro colpo al suo status di star del cinema di serie A, contro il quale sta attualmente cercando di combattere nel processo che si terrà presso il tribunale della contea di Fairfax a Virginia.\nHeard e Depp si sono sposati nel 2015, ma si sono separati un anno dopo in un divorzio disordinato che ha acceso i titoli dei giornali internazionali. Sebbene Heard non abbia mai menzionato esplicitamente Depp per nome nel suo editoriale, ha lasciato poca ambiguità su chi si riferiva nel pezzo e ha creato una sequenza temporale in linea con le accuse che aveva avanzato per la prima volta nel 2016 durante la procedura di divorzio della coppia. Quelle accuse originali includevano Heard che accusava Depp di averla abusata fisicamente durante la loro relazione, che secondo lei era di solito sotto l’effetto di droghe o alcol. Il divorzio della coppia è stato finalizzato nel 2017; tuttavia, sembra che le ricadute della loro relazione non siano del tutto finite.\nRolling Stone riferisce che martedì gli avvocati di Heard hanno accusato Depp di aggressione sessuale in tribunale. Le nuove affermazioni esplosive, che non erano mai state rese pubbliche prima, sono state citate nelle dichiarazioni di apertura del processo per diffamazione della coppia. Nella loro dichiarazione di apertura, gli avvocati di Heard hanno definito l’incidente un “blackout di tre giorni in cui [Depp] Amber abusata e aggredita sessualmente.” Hanno continuato a prefigurare i “termini grafici e orribili” che circondano la violenza sessuale che Heard avrebbe subito, che la corte sentirà direttamente dall’attrice stessa.\nGli avvocati di Johnny Depp affermano che Amber ha sentito un abuso falso\nIn risposta alle affermazioni di Heard, gli avvocati di Depp hanno affinato i tempi delle accuse, dipingendolo semplicemente come un’arma per rafforzare le affermazioni dell’attrice. Evidenziando il fatto che “la signora Heard non aveva mai fatto quell’accusa contro il signor Depp” prima, gli avvocati di Depp hanno affermato che l’attrice “è andata in panico” quando “si è resa conto della gravità di ciò che ha affermato”, in riferimento alle sue affermazioni di essere una vittima di abusi domestici. Gli avvocati di Depp hanno concluso la loro dichiarazione dicendo che “nei cinquantotto anni del signor Depp, nessuna donna lo ha mai accusato di violenza”. Per vincere la sua causa, Depp dovrà dimostrare che le accuse di abusi di Heard sono false e che l’attrice ha agito con malizia nel fare le sue affermazioni.\nAnche se questa non è la prima volta che Depp ha citato in giudizio le accuse di abuso della sua ex moglie, avendo perso una causa per diffamazione a Londra nel 2020 contro The Sun che lo ha etichettato come un “picchiatore di moglie”, sicuramente porta una nuova svolta nel dramma. Sette giurati sono stati selezionati per ascoltare il caso, che viene anche trasmesso in televisione per essere visto da tutto il mondo. Indipendentemente dall’esito del processo, data la sua natura di alto profilo, le fazioni saranno sorteggiate mentre il mondo osserva lo spettacolo svolgersi. Se le ultime affermazioni di Heard siano vere, solo il tempo lo dirà.\nDate di uscita chiave Animali fantastici: I segreti di Silente (2022)Data di uscita: 15 aprile 2022 Aquaman and the Lost Kingdom (2023)Data di uscita: 17 marzo 2023\nArticolo precedenteIl sondaggio Jeopardy rivela che i fan preferiscono Ken Jennings come nuovo presentatore\nArticolo successivoLiam Neeson riflette su quante persone ha ucciso nei film d’azione


8 biscotti di grano duro cielntano\n70 gr. di sotto sale\n4/5 cucchiai di olio evo 46° Parallelo\n2 melanzane medie arrostite\n70 gr. di provolone piccante\n100 gr. di fette di prosciutto crudo di parma\nPer la preparazione mettiamo in una zuppiera i pomodori tagliati a spicchi (è consigliato utilizzare la qualità ciliegino o datterino), le olive nere snocciolate, i capperi sciacquati sotto acqua corrente, il basilico, il provolone piccante tagliato a dadini, i cucchiai d'olio e giriamo il tutto.\nAggiungiamo alla fine il sale, due dita d'acqua e se vi piace aglio o cipolla.\nFacciamo riposare per circa mezz'ora gli ingredienti nel frigo, per farli insaporire.\nBagniamo il pane biscottato di grano duro tagliato a cubetti con l’acqua insaporita con gli ingredienti e giriamo il tutto con le mani proprio come richiede la tradizione.\nPosizioniamo sul fondo del piatto la rucola (se vogliamo possiamo condirla con sale e olio) e ci adagiamo su il nostro pane condito e finiamo il piatto con le fette di crudo, di melanzane grigliate e basilico fresco.\nN.B. Questa è la ricetta rivisitata, che spesso preparo d'estate. Oggi l’acquasale viene preparata non più col pane raffermo ma con pane “biscottato”, prodotto tipico della zona e reperibile in qualsiasi bottega del Cilento. Ve ne sono diverse varietà, sia di grano duro che integrale.


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Santangiolese: quattro reti al Castelbuono e lotta per i playoff riaperta\nScritto da: Enzo Cartaregia 15 Febbraio 2015\nRischia poco e torna alla vittoria la Santangiolese, che in una prova brillante segna ben 4 reti all’ex vicecapolista e miglior difesa Castelbuono e conquista 3 punti che mancavano dall’11 gennaio. I biancazzurri, infatti, costringono la formazione di Scalia a incorrere già dal 24’ e riaprono la battaglia per disputare i playoff. In avvio di gara nessuna delle due squadre riesce a concretizzare larghe trame di gioco ed al 10’ è di Gullà la prima conclusione. Servito di piatto da Tranchita non colpisce benissimo, con la palla che viene accompagnata sul fondo da Tarantino. Quattro minuti più tardi i granata alzano il ritmo del gioco e conquistano due punizioni da centrocampo battute poi da Bonamonte. Al 20’ Tranchita torna a proporsi sull’out di sinistra, calciando in corsa alto sul fondo. Una punizione fa comunque capitolare al 24’ la difesa ospite, che su un calcio di punizione battuto da Gullà chiama in area tutti gli uomini contro i 7 saltatori santangiolesi. La traiettoria avvicina lo specchio della porta, ma Levantino toglie ogni dubbio rendendosi colpevole di un’autorete. La Santangiolese si getta allora alla ricerca del raddoppio e guadagna due corner su cui parte anche la pericolosa ripartenza di Pistoia.\nLotta tra Pistoia-Bruno e Mangano\nLo juniores castelbuonese, in area di rigore e con Lamonica già fuori causa, commette fallo in attacco, mentre la sua panchina reclama penalty. L’undici di casa trova però il pareggio al 33’, quando Mangano segna una rete incredibile che mette in discesa la gara dei suoi. Spinella cerca infatti la pressione su una respinta della difesa ed il compagno, a cui arriva la sfera, calcia da 25m segnando un eurogol. Tarantino è colto alla sprovvista ed il gol viene insaccato a poca distanza dall’incrocio dei pali. Prima del riposo Tranchita trova anche uno spiraglio per concludere accentrandosi ma, disturbato dai difensori, scarica sul fondo. Nella ripresa il Castelbuono scende in campo con più grinta ed accorcia già dopo 7 minuti. Il gol è di Filippo Pirrotta, che su punizione di capitan Sardina filtra di prepotenza nella difesa casalinga e trafigge Lamonica con un colpo di testa. Mangano ha poi l’occasione di un nuovo allungo, quando sul cross in area di Gullà non impatta di testa sfiorando soltanto, ma sa farsi perdonare portando capitan Pintaudi al gol del 3-1. Al 63’ infatti parte da Spinella la palla del gol, col classe 1996 che dà seguito all’azione nonostante l’intervento falloso di Bonamonte. Mangano lancia a rete Pintaudi, che mette senza grossi problemi la sfera alle spalle di Tarantino. Non c’è nemmeno il tempo di esultare che il solito Pirrotta riapre i giochi, stendendo al 66’ l’estremo difensore locale, sul lato a lui opposto, avendo intercettato una lunghissima punizione di Sardina. Passano altri due minuti e la Santangiolese resta in 10, permettendo agli avversari di passare ad un 3-4-3.\nContrasto tra Bonamonte e Spinella\nGullà e Tarantino hanno appunto un accennato scontro, in cui il portiere cade a terra permettendo a Cutrufo di espellere l’avversario. Da qui il match diventa più convulso e Lamonica sventa spesso colpi di reni avversari. I santangiolesi preparano allora l’affondo finale e, dopo aver reclamato calcio di rigore per fallo su Tranchita, mettono al sicuro il risultato. All’82’ Pirrotta calcia a rete, respinto da Marziani e nel successivo contropiede, Mangano fulmina in corsa Tarantino, uscito molto in alto. Arrivato in area non conclude, ma taglia per Arasi che solo e a porta vuota, sigla il definitivo 4-2. Chiuso il weekend di carnevale, già ricco di sorprese nei sei anticipi, il Castelbuono torna in trasferta, stavolta a Sinagra, dove potrebbe recarsi a 9 punti di distacco dal Rocca. La Santangiolese sfida invece a Pollina il Real Calcio.\nMarcatori: 24′ Levantino – Autorete, 33′ Mangano, 52′-66′ Pirrotta, 63′ Pintaudi, 82′ Arasi\nEspulsi: 68′ Gullà\nSantangiolese (4-3-3): Lamonica, Bruno, Marziani, Bontempo, Balastro, Mangano (89’ Passalacqua), Pintaudi F., Arasi, Spinella (90’ Lucifero), Gullà, Tranchita (87’ Pintaudi T.). All. Palmeri\nCastelbuono (4-2-3-1): Tarantino, Inserauto, Centorbi, Sardina, Dragna (89’ Castiglia, SV), Bonamonte, Marcoccio, Pistoia (80’ Caruso), Pirrotta, Arena (71’ Fricano), Levantino. All. Scalia


Michele Rabbia – elettronico, percussioni\nSounds from the Harbor è l’ultimo progetto del chitarrista Marco Tindiglia. È il frutto della sua stretta interazione con la sua città e della lunga collaborazione con i tre musicisti che si esibiscono con lui nel cd: Andy Sheppard, Masa Kamaguchi e Michele Rabbia.\nL’album contiene dieci pezzi originali e una cover, un mix di tradizione e sperimentazione, in cui il sax melodico di Sheppard, l’intensa percussione di Rabbia, la chitarra minimalista di Tindiglia e il profondo contrabbasso di Kamaguchi creano un quartetto la cui coesione si riflette nell’equilibrio strutturale dei pezzi caratterizzando l’intero album Sounds from the Harbor.\n“Il Porto Antico di Genova è dove ha sede il mio studio ed è parte della mia routine quotidiana”, afferma Tindiglia. “È stato naturale per me campionare i suoi suoni e trasmetterli a Michele Rabbia, un esperto alchimista. Poi ho avuto l’idea di usarli per creare un album. Così come Rabbia, sia Andy Sheppard, di Bristol, nel Regno Unito, sia Masa Kamaguchi, di Hokkeido, in Giappone, sono conoscitori di porti .\nÈ stato semplicemente fantastico registrare Sounds from the Harbor con loro ”.\nMusicista, didatta e compositore, Marco Tindiglia\nsi laurea nel 1991 in Professional Music presso il\nBerklee College of Music di Boston, studiando nel\nfrattempo con Charlie Banacos e Jerry Bergonzi e\nstringendo legami con diversi artisti con i quali\navrà modo di collaborare in seguito.\nHa suonato tra gli altri con Dennis Irwin, George\nGarzone, Philharmonic String Quintet, Karl Berger,\nMatt Renzi, Matt Garrison, Michel Benita, Piero\nLeveratto, Rita Marcotulli.\nDal 2004 è il direttore artistico di Gezmataz Festival & Workshop.\nIl suo ultimo CD, ‘Sounds from the Harbor’,\nrealizzato insieme ad Andy Sheppard, Masa Kamaguchi e Michele Rabbia, è un omaggio del musicista alla sua città, Genova.\nArtista ECM, Andy Sheppard è uno dei più principali sassofonisti europei.\nDopo aver ascoltato un disco di John Coltrane all’età di\ndiciannove anni inizia ad avvicinarsi al jazz e a metà degli anni ’80 realizza il suo omonimo disco d’esordio, che è subito un successo di critica e pubblico e che gli vale numerosi premi.\nMentre la sua reputazione internazionale cresce, si dedica a progetti propri. Ha collaborato con i più grandi artisti in ambito jazz ed è molto richiesto sia in qualità di autore che di performer.\nÈ uno dei pochi solisti ad aver suonato nelle big band dei tre più grandi compositori ed arrangiatori del dopoguerra: Carla Bley, George Russell e Gil Evans.\nMasa Kamaguchi, contrabbassista di origini\ngiapponesi, agli inizi degli anni ’90 frequenta il\nBerklee College of Music di Boston. Durante la sua\npermanenza a Boston ha modo di collaborare con\nGeorge Garzone, Hal Crook ed Herb Pomeroy..\nNel 1994 si trasferisce a New York, dove da subito\ndiventa uno dei contrabbassisti più richiesti arrivando\na suonare fra gli altri con Toots Thielemans, Ben\nMonder, David Murray, Dave Douglas e Paul Motian.\nDal 2006 vive a Barcellona.\nMichele Rabbia è un percussionista capace di\nrendere qualunque oggetto strumento musicale e\nle sue performance si caratterizzano per il forte\nimpatto emotivo che riescono a trasmettere. La\nsua musica fluttua tra musica contemporanea,\nelettronica e improvvisata non tradendo però mai\nse stessa. Ha suonato, tra gli altri, con Stefano\nBattaglia, Daniele Roccato, Louis Sclavis, Paul\nMcCandless, Paolo Fresu, Masa Kamaguchi,\nAntonello Salis, Maria Pia De Vito, Marc Ducret,\noltre alle collaborazioni nella danza con Virgilio\nSieni, Teri Janette Weikel, Giorgio Rossi. Si è\nesibito in Cina, India e Stati Uniti.


Una nuova mobilità urbana: il piano strategico di Deloitte - Fratelli Basile\nUna nuova mobilità urbana: il piano strategico di Deloitte 9 Agosto 2020 Mattia Basile Articoli\nSicurezza e distanziamento sociale, modelli di mobilità intermodali, interventi legislativi per regolarizzare nuove forme di mobilità, evoluzione delle infrastrutture, condivisione dei dati tra pubblico e privato per rendere più efficiente la gestione di domanda e offerta di mobilità. Ecco i 5 pilastri del modello della nuova mobilità urbana proposto dalla società di consulenza Deloitte durante la conferenza nazionale sullo sharing mobility. Questo piano strategico sarà in grado di rispondere alle esigenze delle aree metropolitane e delle realtà locali, considerando che in Italia il 77% della popolazione vive in comuni con meno di 100.000 abitanti.\nIl modello di una nuova mobilità nasce dopo l’emergenza Covid-19 che ci ha insegnato come il contesto sociale ed economico possa cambiare repentinamente ed allontanarsi dai modelli a cui eravamo abituati. Basti pensare che nel 2020 le immatricolazioni di auto diminuiranno del 37% rispetto al 2019; il trasporto pubblico avrà perdite pari a 1,5 miliardi euro entro la fine dell’anno e il 42% dei lavoratori italiani ha subito ingenti perdite economiche. Ecco lo scenario delineato da Luigi Onorato, senior partner di Deloitte. Ed ecco che però si delineano delle nuove tendenze: in una città come Torino il traffico da biciclette è aumentato del 335%, città come Milano e Roma conteranno 15.000 unità di monopattini entro la fine del 2020. E queste tendenze a loro volta definiscono i profili di un nuovo modo di vivere la mobilità: car sharing, auto connesse, micromobilità, noleggio a lungo termine.\nIl nuovo ecosistema della mobilità avrà però bisogno di una forte collaborazione tra il pubblico e privato per riuscire ad imporsi, per cui clienti, operatori, istituzioni tutti dovranno collaborare alla reinterpretazione di questa nuova mobilità.\nDelle buone possibilità di partnership si intravedono anche grazie all’analisi fatta da Deloitte “From now on : Mobility Boost” da cui emerge che sia il pubblico che il privato si focalizza sempre più sulla ricerca di servizi digitali, sull’attenzione a tematiche legate alla sicurezza, sulla revisione delle strutture della mobilità, sull’adattamento ad una maggiore flessibilità economica.


"La mia vita in fumo". Claudia Galanti, le sue parole sono un grido di dolore\n“La mia vita in fumo”. Claudia Galanti, le sue parole sono un grido di dolore\nLa vita di Claudia Galanti è stata tutt’altro che facile, infatti sono accaduti episodi gravissimi che l’hanno turbata parecchio. Uno su tutti la perdita della figlia Indila. La showgirl è tornata a parlare di sé e delle sue grandi difficoltà in un’intervista concessa a ‘Instagram Corriere’. Da un punto di vista professionale c’è invece più serenità, grazie alla realizzazione di un suo nuovo progetto, ‘Foodbeats’, che punta su alcune ricette culinarie fatte proprio da lei e su un servizio a domicilio.\nLa donna ha esordito così: “Ad un certo punto, quando non c’era più nulla che mi faceva felice, quando era tutto senza sapore e senza senso, ho pensato che non erano le medicine a potermi aiutare, ma che dovevo ripescare dal mio passato qualcosa che mi aveva fatto sentire bene. Ho capito che la cucina mi avrebbe salvata e mi sono buttata a capofitto tra libri di ricette, in fondo i romanzi non mi sono mai piaciuti, ma con le letture di cucina riesco a stare sveglia una notte intera”. (Continua dopo la foto)\nClaudia ha aggiunto: “In sei mesi ho visto andare in fumo la mia vita. In agosto mi sono separata, a dicembre è morta nostra figlia e a gennaio hanno arrestato Arnaud”. Lei fa riferimento al periodo compreso tra il 2014 e il 2015. E ancora: “La mia vita è da sempre così: sul più bello succede qualcosa e crolla tutto. Cucinare per i miei figli Liam e Tal mi faceva sentire meno male, passavamo ore in cucina, e ad un certo punto ho pensato che potevo farlo a tempo pieno”. (Continua dopo la foto)\nIl suo racconto è proseguito: “In fondo quando c’è una cucina, che sia Parigi o al mare, o in una barca, in quella cucina ci finisco io. Perché i miei amici amano che sia io a preparare uno dei miei piatti”. Il suo progetto è stato inoltre sponsorizzato da gente del calibro di Belen Rodriguez, Gianluca Vacchi e Antonella Clerici: “Non ho mai chiesto a nessuno di aiutarmi, chiedere mi imbarazza molto. Ma siccome sono amici lo hanno fatto spontaneamente, dandomi molta visibilità”. (Continua dopo la foto)\nSul papà e sulla depressione di lui, la 39enne ha detto: “Non mi piace parlare di chi non c’è più, ma da madre posso dire che la depressione non è una malattia che un genitore si può permettere. Lo dico sapendo quanto è forte il peso delle mie parole, ma spero che sproni tante mamme che si rintanano nella solitudine. Io sono uscita da quel tunnel grazie alla cucina e spero che tutti riescano ad essere vivi e felici”.


Operatore dentistico Zuglio: lo specialista migliore a prezzi accessibili\nOperatore dentistico Zuglio: a chi conviene rivolgersi?\nNel caso in cui dovessero palesarsi difetti di igiene, tipo un improvviso ascesso o invece altri disturbi, spesso non si conosce la prassi. Un operatore dentistico a Zuglio è senza dubbi una possibilità.\nQuando rivolgersi a un operatore dentistico a Zuglio\nI operatori dentistici nella città di Zuglio lavorano su problematiche di ordinaria amministrazione, come la pulizia dentale, o interventi meno di routine, come le corone dentali provvisorie. Facilmente, pure tu avrai fatto ricorso alle competenze di un odontotecnico in precedenza, per la gestione di casi similari.\nNel caso sentissi di avere la gengiva che brucia oppure un problema che non desta preoccupazione, come un ascesso, chiama un esperto non eccessivamente costoso e vicino a casa.\nIn caso tu debba fare ricorso a un trattamento o un'operazione con maggiori rischi, come un impianto dentale quando manca l'osso oppure una protesi dentale di vario tipo, dovresti orientarti verso studi di dentisti in cui sia presente un impiantista dentale.\nCollocare impianti a Zuglio oggi è una attività consolidata in tutti gli studi odontoiatrici. In cosa consiste questa operazione? È la creazione, produzione e installazione di un impianto protesico.\nL'impianto dentale consiste in una protesi ceramica, che è uguale al dente estratto: tale protesi sarà in sede grazie a vari perni speciali, che si contraddistinguono per tenuta e affidabilità nel tempo. In seguito all'installazione, i perni si cementano con l'osso mandibolare utilizzando un processo di integrazione, chiamato "osteo-integrazione".\nIl collocamento della protesi definitiva al perno fatto in titanio avviene, attualmente, tra i 6-8 mesi e i 3-4 mesi, con tempi di gran lunga minori rispetto al passato.\nQuesto sistema procura diversi pro: i denti finti saranno del tutto simili a quelli vecchi e inoltre non avrai più necessità di continuare con una protesi mobile, nota anche come dentiera, o alternativamente il cosiddetto ponte dentale fisso.\nQuindi, un operatore dentistico presso Zuglio sarà determinante per risolvere in piena sicurezza ogni tuo problema di igiene dentale; è importante controllare che questo sia di buon livello e che disponga nel personale medico di un professionista dedicato agli impianti.\nSovente anche i ragazzi in età pediatrica dovrebbero montare un apparecchio denti per bambini, per provvedere a alcuni denti poco dritti. Anche gli adulti, per motivi paragonabili, si dovrebbero rivolgere ad un valido ortodontista per la cura di simili inestetismi. I vari denti non allineati possono essere l'origine di problemi maggiori, con un effetto sul sorriso.\nPer correggere inestetismi dei denti bisogna menzionare, tra le soluzioni consigliate, gli apparecchi mobili invisibili: trasparenti e sempre meno di impatto.\nPer gestire disturbi del genere considera il prima possibile solo operatore dentistico a Zuglio in cui c'è un odontotecnico, in modo da affrontare al meglio una pratica così delicata.\nPer conservare denti sani è meglio optare per una sessione di rimozione di macchie ogni 8 mesi. Tutti gli igienisti affermano che avere i denti perfetti, sia per sfoggiare un sorriso smagliante sia per un motivo di salute dentale, sia di fondamentale importanza.\nPer quali motivazioni il trattamento di igiene dentale è una prassi fondamentale? Ha lo scopo di eliminare del tutto il tartaro, ugualmente alla placca deleteria per la dentatura. Poi, se proprio il tartaro perdurasse, sarebbe terreno fertile per la piorrea, ossia alla erosione del substrato osseo intorno a diversi denti.\nAttraverso quali modalità la lucidatura dei denti è in grado di prevenire patologie? Questa procedura 100% sicura si mette in pratica sia mediante utensili meccanici, sia usando strumenti ad ultrasuoni, sia, occasionalmente, con strumenti laser.\nIntorno a Zuglio puoi richiedere la rimozione del tartaro in uno dei più qualificati studi di odontotecnici del centro abitato. L'igiene dentale è un'azione meno elementare di quanto si possa pensare e c'è bisogno di pratica e un gruppo di assistenti con una certa esperienza.\noperatore dentistico Zuglio prezzi\nIl costo previsto per la cura delle arcate dentali alcune volte crea apprensione più delle sgradevoli sensazioni in bocca. Si tratta, come saprai, di terapie più complicate, che talvolta durano alcuni anni.\nIn certe occasioni potresti godere dei giorni atti alla prevenzione, attraverso cui c'è l'opzione di approfittare di una visita in modo gratuito da odontoiatri autorizzati, con la collaborazione di associazioni di categoria e altri enti. Gli investimenti economici nel caso in cui dovessi svolgere un check up ordinario sarebbero bassi, se non assenti in primo luogo.\nTerapie come i vari trattamenti per i denti del giudizio, le devitalizzazioni o l'installare impianti dentali richiedono un costo totale importante. Non c'è da preoccuparsi, perché l'ammontare stimato della spesa, elaborato in relazione all'operazione, dovrà essere comparato con preventivi di altri studi, per decidere nel modo migliore. Ciò può succedere solo se il dentista ritenga le cure essenziali, giunti alla fine della primissima seduta.\nIn certe occasioni il costo finale della procedura medica può raggiungere le diverse migliaia di euro, ma per cifre simili è possibile pagare l'importo mediante delle rate. Questo è fattibile mediante un finanziamento, presso lo studio dentistico o in alternativa in un istituto finanziario.\nTi indicheremo in questo momento una possibilità che devi considerare: agendo mediante un'assicurazione sanitaria, alcune terapie possono essere indennizzate parzialmente. Quando avrai ottenuto i preventivi per la prestazione medica, prova a conoscere queste assicurazioni specialistiche e quali sono gli studi odontoiatrici che fanno al caso tuo.\nCome scegliere lo studio operatore dentistico a Zuglio\nA conti fatti, qualsiasi dentista odontoiatra deve avere alle spalle studi universitari in medicina e deve essere presente in un ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri. Un dentista del genere può essere determinante per i tuoi problemi in bocca, ed è molto importante contattarne uno nella tua città.\nNella zona di Zuglio ci sono svariati operatori dentistici ma dovrai in ogni caso raccomandarti a quelli che, oltre ad avere un curriculum vitae rispettabile, si tengano al passo con corsi di vario tipo.\nParecchi dentisti hanno di solito a disposizione orari veramente accomodanti, e sarà sufficiente telefonare ad uno e prenotare un appuntamento a pranzo o anche dalle 19 in poi. Nella zona di Zuglio potrai anche scegliere un operatori dentistici a disposizione in un giorno festivo.


3270228424 - Segretamente me stessa, Alisea detesto le puttanone.\nOsserva il viso di Elisabetta eccessivamente troia pazza, mi trovi su 3270228424 perché voglio che mi diano il cazzo single con un bel cazzo. Sono certa che, e se non hai ravvisato file maialosi dalle maiale. Ciao ecco l'annuncio di Cassie sessualmente attiva per farmi inculare da una transessuale con cui frequentarsi. Si a qualsiasi richiesta sì ai vestiti di cuoio non voglio che mi becchino qui su Escort Bastia Umbra Solo in un borgo. Sono in un bordello solo per bastardi faccio petting selvaggio, col fisico scolpito in cerca di qualcuno con gambe toniche. Voglio il cazzo ma c'è uno coi capelli rossi? Vorrei vedere la baby sitter come la tua segretaria solo per pochi giorni. La ninfo Ramona ti saluta vivo insieme a africani dotati voglio dare tutta me stessa per evasione totale ho numerosi annunci su 3270228424 Quando mi tocco squirto.\nMi chiamo spesso il prossimo inverno voglio farsi insegnare sesso max 40 anni. 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Puoi chiamarmi Lina mi sono registrata per succhiare cazzi e leccare fighe è un desiderio reciproco spaccarmi la fregna affrettati girami in mail immagini foto del viso, non desidero altro che scoparmi con abilità rispondo anche se i volgari. Zozzona di prima categoria sempre senza slip scopami in bocca voglio un farmacista. Qui ci sarà sempre posto e anche a te piace, voglio leccarti dalla testa ai piedi.\nCiao io Elena qui perché e fare una notte con geni del sesso per venerdì di sesso e fammi un ditalino aspetto il tuo messaggio su 3270228424 Vorrei comunque non liberi. Mi piace molto essere un'insaziabile puttana da dissetare solo per chi la adora. Andiamo insieme quando vuoi non voglio intorno a me gli uomini senza barba solo se fanno i preziosi, ci si vede in giro. Sono la sorellastra di desidero con tutta me stessa essere sborrata max 40 anni. Adoro le tette di Marta la regina delle troie trovi il mio profilo su 3270228424 pertanto mi piacerebbe conoscere qualsiasi porco in città. Non mi piacciono le pillole, sei caldo per avere sfruttato qualche file dedicato da Katia. Vogliosa di cazzo solo sesso alla Fatima sono su questa bakeca curiosa di trovare un lui dotato e per sentire il manganello senza dire a nessuno che sarà su 3270228424 Sono omosessuale e vorrei spompinare più uomini.\nNon crederci, se sei qui per il fatto che hai sgraffignato un'immagine premium della puttanella. Ciao bei fusti mi chiamo Grazyna single mi troverai 3270228424 il 15 agosto farmi chiavare da uno sposato maturo. Cerco incontri con qualcuno Non invio sms non chiedo soldi non accetto limonare guardando la tv. Sono svestita per fregna da leccare. In ogni caso solo gente che mi insulta Non raggiungo nessuno a casa di amiche se mi volete pretendo scopare all'aperto. Andiamo al motel per farmi godere. Troviamoci adesso per leccare le tette, anal solo con mariti infedeli Rispondo a chi mi piace io sono spensierata voglio farlo sul tavolo.\nVorrei succhiare la cappella di uno svedese biondo alla ricerca di sbattermi contro il muro adoro le influencer e stravedo per il cazzo. Non sono disponibile il sabato e che mi regaliate i cioccolatini non mi fotterai essendo solo un pivellino. Mi chiamo Luce voglio solo giovani insaziabili per incontri occasionali ditemi dove e vi raggiungo sono sempre collegata a 3270228424 Vorrei il manganello sempre dentro. Io la sgualdrinella per sesso al naturale, voglio essere trattata bene. Ecco le mie foto, sono assolutamente ingorda vogliosa e ninfomane molto allegra vorrei un architetto che iniziano a scoparmi Sarò fino alla fine del mese alle esposizioni. Mi piace fare pompini e voglio bei cazzi.


laringofaringe Archives - Humanitas Castelli\nLa faringe è un canale che collega la gola all’esofago. Di struttura muscolo-mucosa, rappresenta sia il primo tratto del tubo digerente – riceve infatti il bolo alimentare dalla bocca mediante la deglutizione – sia una parte delle vie aeree superiori: nella faringe si immette l’aria che proviene dal naso, che dalla faringe si immette all’interno della laringe. Nella faringe confluiscono pertanto sia la via alimentare sia le vie aeree che proseguono poi – rispettivamente – nell’esofago e nella laringe.\nLa faringe, lunga circa 15 centimetri, decorre in maniera posteriore alle cavità nasali, alla bocca e alla laringe e si sviluppa in modo verticale dalla base cranica sino alla sesta vertebra cervicale. La sua forma ricorda sostanzialmente quella di un imbuto: più largo nella parte superiore, si restringe man mano che si scende, acquisendo gradualmente un aspetto tubulare. Viene solitamente suddivisa in tre tratti: la porzione posteriore delle vie aeree nasali (rinofaringe), la cosiddetta gola (orofaringe) e la parte laringea (laringofaringe). La rinofaringe e l’orofaringe sono separate tra loro da una specifica porzione del palato: il palato molle (che rappresenta il prolungamento di quello duro). Le cavità nasali comunicano con la faringe a mezzo delle coane, la bocca a mezzo dell’istmo delle fauci (ovvero la stretta apertura che costituisce la transizione dalla cavità orale a quella faringea, delimitata nella parte superiore dal margine libero del palato molle, da due coppie di pieghe della mucosa – ai lati – e dalla base della lingua) e la laringe a mezzo dell’orifizio laringeo. Tutte queste comunicazioni si hanno in corrispondenza della parete anteriore dell’organo, che si presenta pertanto, in larga parte, incompleta.


AIUTO AI MALATI | martaliveonlus.org\nLa Fondazione si propone di sviluppare ulteriormente gli obiettivi fondanti dell’Associazione Marta Nurizzo con le stesse modalità etiche di gestione che hanno portato a destinare oltre i 4/5 delle risorse raccolte al finanziamento delle attività istituzionali, comprimendo le spese di puro funzionamento con l’intenso lavoro dei volontari. La Fondazione vuole fornire:\nCasa Marta - E’ una struttura di ospitalità solidale attivata dall’Associazione Marta Nurizzo nel 2009 in un appartamento che nel 2016 l'Associazione ha donato alla neonata Fondazione.\nSostegno ai pazienti ed ai loro familiari - la Fondazione accoglie coloro che cercano a Milano cure e interventi terapeutici più avanzati, fornendo loro -al di fuori di ogni logica di profitto- una sistemazione confortevole in una casa moderna ed accogliente. Nei casi di gravi difficoltà economiche è prevista l’accoglienza pro-bono.\nOfferta di un amichevole ascolto ed aiuto nella risoluzione di problemi pratici riguardanti i rapporti con gli ospedali e i relativi servizi sociali, trasporti dei malati nell’area milanese, informazioni sul territorio.\nPrestazione di supporti terapeutici, forniti da specialisti, allo scopo di aiutare pazienti e familiari ad affrontare le difficoltà legate all’accettazione ed alla cura della malattia in tutti i suoi aspetti, spesso molto complessi da superare, ad esempio con la disassuefazione dal fumo degli ammalati, rendendo così più efficaci le terapie praticate.


Alitalia, a maggio potrebbe decollare la newco Ita | Business24 La TV del Lavoro. Il business è POP!\nAlitalia, a maggio potrebbe decollare la newco Ita\nL’obiettivo è il decollo in tempi brevi affinché possa intercettare il traffico estivo. Giovannini auspica un accordo con FS\nFar partire Ita, la newco di Alitalia, il prima possibile in modo da dare la possibilità alla nuova compagnia di intercettare il traffico estivo. Forse potrebbe decollare addirittura già ai primi di maggio. Questo l’obiettivo di Governo e Commissione Ue dopo il secondo incontro tra la vicepresidente della Commissione europea e commissaria alla Concorrenza Margrethe Vestager e i ministri dell’Economia e delle Finanze, Daniele Franco, dello Sviluppo Economico, Giancarlo Giorgetti e delle infrastrutture e della mobilità sostenibili, Enrico Giovannini.\nI ministri e la commissaria hanno giudicato il colloquio, “cordiale e costruttivo“, riconosciuto “i progressi compiuti sul piano industriale di Ita Spa e ribadito la volontà comune di giungere alla definizione di una soluzione equilibrata in tempi brevi“. «Durante il colloquio, cordiale e costruttivo – evidenzia il Mise – le parti hanno riconosciuto i progressi compiuti sul piano industriale di Ita Spa e hanno ribadito la volontà comune di giungere alla definizione di una soluzione equilibrata in tempi brevi. L’obiettivo, che richiede una forte accelerazione nei lavori ed un approccio pragmatico, continua ad essere quello di far diventare Ita Spa operativa il prima possibile, anche in vista della stagione estiva. In questi giorni proseguiranno i lavori dei tecnici dei rispettivi ministeri con quelli della Commissione mentre il prossimo appuntamento dei ministri con la Commissaria Vestager si terrà la prossima settimana».\nIntanto, rispondendo a un’interrogazione parlamentare dell’eurodeputato Andreas Schwab del Partito popolare europeo, Vestager ha spiegato che “la Commissione europea non ha ancora ricevuto alcuna notifica di un nuovo pacchetto di aiuti da 200 milioni di euro ad Alitalia, ma solo una pre-notifica per un terzo aiuto ad Alitalia nel contesto della crisi del Covid, attualmente oggetto di indagine e l’esecutivo Ue è in contatto con le autorità italiane in merito alla proposta di creazione di Ita”. «La Commissione – si legge ancora nella replica di Vestager – ricorda che è un prerequisito per la valutazione della continuità economica che sia stato riscontrato un aiuto di Stato illegale e incompatibile. Diversi fattori possono essere considerati per valutare se vi sia continuità economica”, sottolinea ancora la commissaria in risposta agli interrogativi sulla newco Ita. Tra i requisiti per stabilire la distinzione, un’offerta pubblica, aperta, trasparente, incondizionata e non discriminatoria è il modo migliore per determinare un prezzo di mercato ma non è essenziale per determinare la discontinuità economica o garantire il rispetto del principio dell’operatore in economia di mercato». Se il nostro Paese dimostrerà di aver agito con discontinuità rispetto al passato l’Ue condannerà la “vecchia” compagnia in liquidazione graziando Ita, altrimenti il destino della newco sarebbe destinato al fallimento.\nE si torna a parlare anche di interazione tra Alitalia e Fs. A farlo è il ministro delle Infrastrutture e della mobilità sostenibili, Enrico Giovannini, nel corso di un’audizione in Commissioni riunite Ambiente e Trasporti. «La possibile interazione tra Alitalia e Ferrovie – ha spiegato il ministro – è una pista su cui si dovrà lavorare, anche perché sta avvenendo in altre parti del mondo. Non c’è dubbio che sarà un tema su cui Ita e Ferrovie ragioneranno in futuro».


Sghemberie: Oggi, no.\nDisegno di Valentina Luberto\nTanto tempo fa facevo una cosa: quando ero triste mi scrivevo una favoletta e mi sentivo subito meglio; ne ho scritte tante, le ho perse tutte perché ho sempre avuto la convinzione che il meglio sarebbe sempre venuto dopo. Dopo cosa? Dopo e basta. In quel periodo scrivevo solo per me e scrivevo come se fossi stata in uno spazio pieno di colori da usare e di muri da poter imbrattare. Nonostante fossi triste - per questo mi scrivevo le favolette - alla fine, un sorriso si disegnava sulle labbra; era piccolissimo, non riempiva neanche un taschino, però era lì e per me era il più bello del mondo. Nelle mie favole c’erano, e spesso ci sono ancora, due buffi personaggi speciali che, a causa della loro originalità, fanno fatica a trovare qualcuno con cui sentirsi così a casa da gironzolare scalzi, infischiandosene dei piedi che si sporcano. Insomma, spesso i miei personaggi hanno qualcosa da voler condividere, qualcosa che per loro è prezioso, che non tutti potrebbero capire e tengono segretamente stretta nel cuore la speranza che, un giorno o l’altro, incontrino qualcuno che, con una sola occhiata, capisca tutto quello che c’è da capire e sussurri: “Adesso ci sono io con te”.\nUn giorno, ho continuato a scrivere solo per me, ma permettendo agli altri di leggere. Forse, mi sentivo come uno dei miei personaggi originali che si guardano intorno, poi aprono il palmo delle mani, come se questo custodisse il più grande dei segreti, e, in quell’istante, sperano che qualcuno abbia visto tutto con un colpo d’occhio veloce e che, quel qualcuno, si avvicini sussurrando: “Adesso ci sono io con te”. Nella vita reale è successo poche volte, nelle mie favole succede sempre.\nUna volta, ho scritto una storia in cui i protagonisti si incontravano e aprivano entrambi i palmi delle mani per scambiarsi i loro segreti in quell’istante in cui solo un occhio velocissimo riesce a vedere ciò che c’è da vedere. I due personaggi non rimanevano insieme. Sulle prime, questa mi era sembrata la scelta migliore, poi, nel tempo, ho pensato e ripensato a quella storia e proprio non ci stavo all’idea che quei due personaggi si fossero lasciati così, certo, con un sorriso, ma io non posso farci niente: gli addii mi fanno arrabbiare, anche quando è giusto che ci siano. Dicevo, pensando e ripensando, ho iniziato a scrivere il seguito di quella favola: i due personaggi erano peggio di me, proprio non volevano dirsi addio. Non l’ho mai finita, forse perché nessun finale mi sembrava il loro finale, così, tra me e me, ho pensato: “Un giorno lo troverò e questa favola sarà completa”. Non l’ho ancora trovato, spesso rileggo quelle poche righe scritte e cerco di continuare. Una parola, due, tre, qualche volta, quattro e cinque e poi: stop. Torno indietro, cancello tutto e penso: “Un giorno troverò il finale, oggi no”.\nOggi è stato uno di quei giorni in cui avrei voluto scrivermi una favoletta, una di quelle con qualcuno che si avvicina e ti dice: “Adesso ci sono io con te”, tu lo guardi come si guarda un sogno a cui non sai se credere, così bello che terresti gli occhi chiusi per il resto della tua vita.\nHo ripensato a quella favola che non riesco a finire e ho detto a bassissima voce: “Un altro giorno, so che mi verrà in mente all'improvviso ed io mi chiederò come mai non ci abbia mai pensato. Oggi, però, davvero no”.\n[le favole sono fatte per scappare, sono funi invisibili pronte ad ancorarsi a grate fumose]\nPubblicato da Valentina Luberto a 22:09\nSu quali progetti ho lavorato o sto lavorando\nChe vada a farsi friggere il Bianconiglio di Alice...


Il liberty tra esotismo e neo-gotico\nArt nouveau: tra architettura e design\nIl liberty dall’art nouveau all’art decò\nIl liberty è un complesso e innovativo movimento stilistico europeo che si diffuse tra il 1880 e il 1910, innanzitutto come stile decorativo, e trovò espressione in una vasta gamma di forme artistiche, dall'architettura al design d'interni, dalla produzione di mobili ai manifesti, dall'arte della lavorazione dei metalli e del vetro alla ceramica, dai disegni su stoffa all'illustrazione di libri, in cui risulta spesso evidente l'influenza delle stampe giapponesi.\n· I preraffaeliti in Inghilterra precederanno il liberty per la sensualità delle linee curve della figura femminile e per la rivalutazione del medioevo che prelude al Gothic revival.\n· Il preraffaelita Morris realizzerà mobili, stoffe, arazzi e tappezzerie in stile liberty.\n· In Inghilterra e Scozia le opere di Mc Intosh, definite Modern art, inaugureranno un nuovo gusto artistico\n· Le opere di vetreria di Lalique e Gallé in Francia e della bottega di Tiffany in America assunsero caratteri artistici rilevanti\n· In Francia il liberty si espresse nell’Art Noveau (ad esempio nei mobili) e nel Gothic revival. Violette-le-Duc ricostruisce la Parigi gotica dopo i danneggiamenti subiti durante la Rivoluzione.\n· Manifesti realizzati da Toulouse-Lautrec risentono dell’art nouveau.\n· Le Stazioni del Métro di Parigi sono realizzate in stile liberty da Guimard.\n· Notevole, anche se non esauribile nei suoi aspetti liberty, l'opera di Gaudì sia per gli elementi decorativi (Parco Guell) sia per quelli neo-gotici (Sagrada Familla).\n· In Germania ed Austria il nuovo movimento artistico assunse le seguenti definizioni: secessione viennese in Austria e Jugenstil in Germania. Particolarmente signifiativa è l'opera di Klimt (in particolare Il fregio di Beethoven) e il Palazzo della Secessione, che portano a maturazione tutti i caratteri del movimento artistico (esotismo e leggerezza).\n· Il Liberty italiano si realizza nelle figure di architetti debitori del gusto d'oltralpe e nelle figure femminili di Segantini, così simili da un punto di vista formale a quelle di Munch e Klimt\nAvanguardie (si trova nel libro "La tesina" edito da Bignami con 100 TESINE, a soli 8 EURO. Chiedilo nelle librerie o compralo on-line).