Parere del CNB sulla pandemia Covid-19 – Sì alla Vita web\nHome / Rivista / 2020 / maggio 2020 / Parere del CNB sulla pandemia Covid-19\nParere del CNB sulla pandemia Covid-19 di Comitato Nazionale per la Bioetica, 8 aprile 2020\nNell’ambito della pandemia Covid-19 il sistema sanitario è stato sottoposto ad una pressione enorme. In questo parere il Comitato prende in esame il problema dell’accesso dei pazienti alle cure in condizioni di risorse sanitarie limitate. Sulla base dei principi fondamentali della Costituzione (diritto alla tutela della salute, principio di uguaglianza, dovere di solidarietà) e del criterio universalistico ed egualitario su cui si basa il Servizio Sanitario Nazionale, il Comitato ritiene che nell’allocazione delle risorse si debbano rispettare i principi di giustizia, equità e solidarietà. In questo contesto, il CNB riconosce il criterio clinico come il più adeguato punto di riferimento, ritenendo ogni altro criterio di selezione, quale ad esempio l’età, il sesso, la condizione e il ruolo sociale, l’appartenenza etnica, la disabilità, la responsabilità rispetto a comportamenti che hanno indotto la patologia, i costi, eticamente inaccettabile. Il Comitato ritiene che il triage in emergenza pandemica, si debba basare su una premessa, la preparedness (predisposizione di strategie di azione nell’ambito della sanità pubblica, in vista di condizioni eccezionali, con una filiera trasparente nelle responsabilità), la appropriatezza clinica (valutazione medica dell’efficacia del trattamento rispetto al bisogno clinico di ogni singolo paziente, con riferimento alla urgenza e gravità del manifestarsi della patologia e alla possibilità prognostica di guarigione, considerando la proporzionalità del trattamento), l’attualità che inserisce la valutazione individuale del paziente fisicamente presente nel pronto soccorso nella prospettiva più ampia della “comunità dei pazienti”, con una revisione periodica delle liste di attesa. Il Comitato sottolinea che inoltre la allocazione delle risorse sanitarie in condizioni di scarsità delle stesse necessita della massima trasparenza nei confronti dell’opinione pubblica, perché le scelte di ciascuno siano veramente libere e informate. Il CNB segnala con preoccupazione la proliferazione di contenziosi giudiziari nei confronti dei professionisti della salute nel contesto dell’attuale emergenza pandemica e ritiene che vada presa in considerazione l’idea di limitare eventuali profili di responsabilità professionale degli operatori sanitari in relazione alle attività svolte per fronteggiare l’emergenza Covid-19. Una attenzione specifica è dedicata alle persone più vulnerabili, che possono sentirsi a rischio di abbandono, in particolare le persone anziane, ricoverate nelle strutture dedicate, per le quali il Comitato auspica che siano assicurate cure appropriate, protezione e attenzione al fine di evitare contagi da parte del virus Sars-CoV-2. Il documento è stato coordinato dai Proff.: Stefano Canestrari, Carlo Casonato, Antonio Da Re, Lorenzo d’Avack, Assunta Morresi, Laura Palazzani, Luca Savarino. Con il contributo e l’apporto di tutti i componenti del Comitato. Nella seduta del 8 aprile 2020 il parere ha ottenuto, a grande maggioranza, il voto favorevole dei presenti, i Proff.: Salvatore Amato, Luisella Battaglia, Stefano Canestrari, Carlo Casonato, Francesco D’Agostino, Bruno Dallapiccola, Antonio Da Re, Lorenzo d’Avack, Mario De Curtis, Gianpaolo Donzelli, Mariapia Garavaglia, Marianna Gensabella, Assunta Morresi, Laura Palazzani, Tamar Pitch, Lucio Romano, Luca Savarino, Lucetta Scaraffia, Monica Toraldo di Francia e Grazia Zuffa. Ha altresì successivamente aderito al parere la Prof. Cinzia Caporale. Il Prof. Maurizio Mori ha espresso voto contrario e ha voluto precisare le ragioni del proprio dissenso nella posizione di minoranza, pubblicata contestualmente al parere. Il Prof. Carlo Petrini, componente delegato del presidente dell’ISS e il Dott. Maurizio Benato, componente delegato della FNOMCeO, pur non avendo diritto al voto, hanno voluto tuttavia esprimere la loro adesione al parere. La Dott. Paola Di Giulio, componente delegato del Presidente del CSS, pur non avendo diritto al voto, si è astenuta. Hanno manifestato successivamente la loro adesione al parere i Proff.: Carlo Caltagirone, Riccardo Di Segni, Silvio Garattini, Massimo Sargiacomo.\nDa diversi mesi il nostro Paese si trova a dover fronteggiare una minaccia senza precedenti per la salute e la vita dei cittadini, provocata dal rapido e crescente contagio del virus Sars-CoV-2. Una minaccia tanto più difficile da contrastare poiché è stata sottovalutata l’allerta sul rischio di pandemie globali lanciata da organismi internazionali, con conseguenti ritardi nella preparazione a fronteggiare le emergenze sanitarie. Il sistema sanitario è stato sottoposto a una pressione straordinaria e ha dovuto velocemente riorganizzarsi e ristrutturarsi, per cercare di individuare ed isolare i soggetti fonte di contagio e, nei casi più gravi, per poter curare gli ammalati da Covid-19 in reparti ospedalieri di terapia intensiva e subintensiva, spesso allestiti in pochissimo tempo. Nel contesto della salute pubblica, l’evento pandemico provocato dal Covid-19 ha assunto aspetti di particolare drammaticità. In questo parere il Comitato intende prendere in esame un problema etico specifico, quello dell’accesso dei pazienti alle cure in condizioni di risorse sanitarie limitate. Un problema di grande complessità, che richiede di considerare e di contemperare principi diversi, quali, tra gli altri, la protezione della vita e della salute, la libertà, la responsabilità, la giustizia, l’equità, la solidarietà, la trasparenza. Il Comitato considera questa riflessione prioritaria e necessaria, tenuto conto anche delle difficili scelte che sono chiamati a fare i medici nelle strutture sanitarie. Al tempo stesso, il Comitato si riserva di trattare a breve le molte altre problematiche etiche che l’emergenza Covid-19 solleva. Nell’approntare tale riflessione, il CNB intende rimarcare come nella nostra Carta costituzionale siano presenti alcuni principi fondamentali che possono costituire un valido orientamento in ambito bioetico. In particolare l’art. 32 – ove si parla della salute come “fondamentale diritto dell’individuo” e “interesse della collettività” –, l’art. 2 – che riconosce e garantisce il principio personalista e il dovere di solidarietà – e l’art. 3 – che contempla il principio di eguaglianza – costituiscono dei punti di riferimento irrinunciabili per la relazione di cura, anche quando questa venga promossa in condizioni di criticità estrema come quelle attuali. Ai principi costituzionali il CNB ritiene doveroso aggiungere il riferimento alla legge 833 (1978), istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che prescrive che la cura vada assicurata secondo un criterio universalistico ed egualitario. È doveroso fare sempre tutto il possibile per garantire a tutti, nessuno escluso, la tutela della salute; ugualmente si deve fare tutto il possibile per non trovarsi in una situazione di grave carenza di risorse (professionali, di dispositivi sanitari, di posti letto). A tale scopo deve essere indirizzata, e poi concretamente realizzata, un’adeguata ed equa allocazione delle risorse sanitarie. La terribile emergenza scatenata dal virus SarsCoV-2 ci pone tuttavia di fronte a una simile carenza, e pone il drammatico problema di come gestire al meglio tali risorse per assicurare il diritto alla salute di cui parla la Costituzione.\nLa distribuzione delle risorse scarse: i criteri etici per l’accesso\nLa sorveglianza della salute pubblica e la medicina delle catastrofi sono i due ambiti di riferimento per la tematica oggetto del presente documento. Esse dispongono di una letteratura di settore particolarmente ricca e articolata. Nella drammaticità della situazione attuale emerge, in alcune zone del paese particolarmente colpite, una condizione in cui le risorse disponibili non sono di fatto sufficienti a coprire i bisogni pressanti di cura della totalità dei malati. E ciò anche considerando che le persone che necessitano di assistenza medica non sono solo quelle contagiate dall’epidemia in corso, ma anche le altre colpite da patologie acute e croniche che improvvisamente vedono calare drasticamente personale e mezzi di cura fino ad allora disponibili e per loro essenziali. Già da settimane stiamo assistendo ad una enorme riorganizzazione sanitaria, logistica e del personale, per cercare di rispondere a tutte le esigenze, e non lasciare indietro nessuno. Ma la situazione resta critica e il sistema è sottoposto a un pesante stress: di qui la necessità di individuare criteri per l’accesso alle risorse che siano adeguati all’eccezionalità del momento. A tale proposito il Comitato esprime solidarietà e forte sostegno nei confronti dei medici e degli operatori sanitari e sociali che sono drammaticamente coinvolti in prima persona nel contrastare l’epidemia: essi sono quotidianamente posti di fronte al problema tragico della allocazione di risorse scarse rispetto a bisogni enormi e con la necessità di assumere delle decisioni in tempi brevi, a volte brevissimi. Intorno a questo problema si è aperto ed è tuttora in corso un ampio confronto internazionale che coinvolge Società scientifiche, Comitati etici nazionali e internazionale, esperti. La situazione di acuta emergenza che ha colpito la nostra sanità pubblica ha messo in luce quanto sia fondamentale assicurare requisiti e condizioni che consentano di rispettare la dignità umana e i principi etici fondamentali fatti propri dalle Carte dei diritti internazionali – a partire dalla Dichiarazione Universale dei Diritti Umani – e nazionali – come la nostra Costituzione. Il Comitato ritiene pertanto che nell’allocazione delle risorse si debbano rispettare i principi di giustizia, equità e solidarietà, per offrire a tutte le persone eguali opportunità di raggiungere il massimo potenziale di salute consentito. E ritiene che sia doveroso mettere in atto tutte le strategie possibili, anche di carattere economico- organizzativo, per far sì che sia garantita l’universalità delle cure.\nIl criterio del “triage in emergenza pandemica”.\nQuando ci si trova in una situazione, come quella attuale, di grave carenza di risorse, il CNB valuta il criterio clinico come il più adeguato punto di riferimento per l’allocazione delle risorse medesime: ogni altro criterio di selezione, quale ad esempio l’età anagrafica, il sesso, la condizione e il ruolo sociale, l’appartenenza etnica, la disabilità, la responsabilità rispetto a comportamenti che hanno indotto la patologia, i costi, è ritenuto dal Comitato eticamente inaccettabile. In particolare, il CNB continua a ritenere valido il metodo del triage, che però deve essere ripensato sulla base dell’eccezionalità del momento. A tale proposito, si potrebbe parlare di triage in emergenza pandemica, le cui linee fondamentali si basano su una premessa, la preparedness, e su due concetti chiave: appropriatezza clinica e attualità.\nSi tratta di predisporre strategie di azione nell’ambito della sanità pubblica, in vista di condizioni eccezionali rispetto ad emergenze causate da pandemie. In altre parole, si deve valutare come gestire in situazioni eccezionali l’inevitabile conflitto fra gli obiettivi collettivi di salute pubblica (assicurare il massimo beneficio per il maggior numero di pazienti) e il principio etico di assicurare la massima tutela al singolo paziente: un dilemma difficile da risolvere nella concretezza delle scelte, come mostra la vasta letteratura in proposito. Il CNB a tale riguardo sottolinea in particolare due aspetti: – la necessità di prevedere una filiera trasparente nelle responsabilità e nei compiti, con chiarezza di tempi e metodi (ad es. individuare le autorità competenti a livello nazionale e locale a cui demandare la responsabilità ultima nel reperimento e nella allocazione delle risorse); la complessità delle operazioni necessarie richiede strumenti operativi adeguati, innanzitutto privi di ogni eccesso di burocrazia per procurarsi le risorse necessarie, nelle tempistiche dettate dall’emergenza in corso; – va tenuto comunque presente che l’adozione dei criteri di priorità nel mettere a disposizione risorse può innescare dinamiche che rischiano di non essere facilmente reversibili. Decisioni importanti, che impattano pesantemente sulla vita e la morte delle persone, in comunità rese fragili da un’epidemia, non devono costituire precedenti da applicare in un futuro tornato alla normalità.\n= Appropriatezza clinica e attualità\nAppropriatezza clinica. Con appropriatezza clinica si intende la valutazione medica dell’efficacia del trattamento rispetto al bisogno clinico di ogni singolo paziente, con riferimento alla gravità del manifestarsi della patologia e alla possibilità prognostica di guarigione. Tale trattamento deve essere sempre proporzionato, ovvero tener conto del bilanciamento dei benefici e dei rischi rispetto al paziente, considerato dal punto di vista della dimensione clinica sia oggettiva che soggettiva (percezione del dolore e sofferenza, percezione della invasività dei trattamenti, ecc.). Ogni paziente va visto nella globalità della sua situazione clinica, tenendo in considerazione tutti i necessari fattori di valutazione. Ferma restando la priorità del trattamento secondo il grado di urgenza, altri fattori sono ordinariamente oggetto di valutazione: gravità del quadro clinico in atto, comorbilità, quadro di terminalità a breve, ecc. L’età, a sua volta, è un parametro che viene preso in considerazione in ragione della correlazione con la valutazione clinica attuale e prognostica ma non è l’unico e nemmeno quello principale. La priorità andrebbe stabilita valutando, sulla base degli indicatori menzionati, i pazienti per cui ragionevolmente il trattamento può risultare maggiormente efficace, nel senso di garantire la maggiore possibilità di sopravvivenza. Non si deve cioè adottare un criterio, in base al quale la persona malata verrebbe esclusa perché appartenente a una categoria stabilita aprioristicamente. È importante poi che la decisione terapeutica concernente i diversi pazienti da trattare, secondo la gravità della loro patologia, sia per quanto possibile il frutto di un consulto tra più medici, per garantire il confronto tra diversi punti di vista ed una scelta la più corretta possibile, e, fatto altrettanto importante, per consentire di condividere la responsabilità ed il peso di una decisione che sarà sempre lacerante. Si dovrà sempre comunque dare la possibilità, per chi non accederà alla struttura sanitaria o per il paziente che abbia rinunciato ai trattamenti salvavita invasivi, di essere curato con sistemi meno invasivi e di ricorrere alla terapia del dolore e alle cure palliative ove necessario. La continuità delle cure rispetto al singolo paziente va dunque sempre garantita.\nÈ questo il criterio che più caratterizza il triage d’emergenza pandemica, da confrontarsi con le procedure adottate solitamente nel pronto soccorso ospedaliero. Rispetto al triage usuale, nel triage in emergenza pandemica si considerano diversamente i pazienti: in questo insieme sono inclusi, oltre a quelli che sono “fisicamente presenti”, coloro che sono stati valutati e osservati da un punto di vista clinico, delle cui condizioni critiche si è già consapevoli. Infatti, in una situazione di emergenza come quella pandemica che ha investito il nostro territorio, ad aver bisogno di trattamenti sanitari salvavita non sono solo i pazienti fisicamente presenti nei locali del pronto soccorso ma anche quelli ricoverati e non ancora sottoposti al sostegno vitale della ventilazione assistita – dai supporti meno invasivi al trasferimento in terapia intensiva – così come i pazienti, già valutati clinicamente a domicilio, che si sono aggravati improvvisamente. Rispetto al triage in tempi normali, il triage in emergenza pandemica inserisce la valutazione individuale del paziente nella prospettiva più ampia della “comunità dei pazienti”. Nel triage in emergenza pandemica la periodicità di revisione delle liste di attesa segue, per quanto possibile, i tempi della patologia. È ragionevole infatti pensare ad alcuni medici che, in condivisione, rivedano le priorità all’interno di una lista di attesa di pazienti, per i quali sarebbe appropriato ricevere i trattamenti di cui c’è purtroppo scarsa disponibilità e tenendo conto dell’assistenza domiciliare. Tali priorità vengono decise e/o riviste in base al criterio clinico e secondo le situazioni contingenti, senza escludere nessuno a priori, e al tempo stesso utilizzando tutte le risorse disponibili. Le condizioni di emergenza, poi, vanno oltre la cura della singola persona: in situazioni eccezionali molte strutture del sistema sanitario, non solo ospedaliere, vengono riorganizzate, sia nella articolazione dei diversi dipartimenti all’interno di un complesso sanitario, che nella ripartizione dei pazienti e delle specialità di cura fra le differenti strutture ospedaliere. Tale riorganizzazione riguarda le strutture già disponibili, come pure quelle eventualmente allestite in via provvisoria per affrontare l’emergenza. Di conseguenza il personale viene redistribuito e reclutato secondo le nuove, incombenti necessità. Utilizzare il triage in emergenza pandemica anche a questo livello logistico significa programmare su ampia scala, tenendo sempre presente l’obiettivo di evitare la formazione di categorie di persone che poi risultino svantaggiate e discriminate. Risulta eticamente doveroso, sia nella gestione delle diverse patologie che in quella dei pazienti affetti dalla medesima malattia, escludere automatismi e scelte aprioristiche nell’accesso ai diversi percorsi di cura. Va infatti ricordato che non sono solo i pazienti Covid-19 ad avere necessità della terapia intensiva o subintensiva. Ammalati con altre gravissime patologie ne hanno bisogno. Così come non possiamo dimenticare i pazienti cronici che in questi giorni si trovano in una sorta di doppio, pesante isolamento: per un verso devono prestare grande attenzione al rispetto delle norme restrittive stabilite, perché sono maggiormente esposti al virus; per un altro verso non possono sottoporsi ai consueti e periodici controlli medici, considerato che i contatti con i medici sono diminuiti, quando non sospesi.\nInfine, il CNB ritiene opportuno mettere in evidenza quanto segue.\nI criteri della allocazione delle risorse sanitarie in condizioni di scarsità delle stesse necessitano della massima trasparenza. I criteri adottati nel sistema sanitario debbono essere noti con chiarezza all’opinione pubblica, perché le scelte di ciascuno in proposito siano veramente libere e informate. Nella condizione di emergenza, segnata dall’isolamento dei pazienti, le difficoltà che gravano, in termini di carenza di risorse, tempi contratti e sovraccarico emotivo, sulla relazione di cura impongono una particolare, vigile attenzione sul rispetto del criterio personalistico nelle scelte individuali e, in particolare, sulla possibilità di ricorrere agli strumenti delle disposizioni anticipate di trattamento e della pianificazione condivisa delle cure.\nIl Comitato con questo documento, inoltre, intende rivolgersi ai medici e agli operatori sanitari e sociali, ribadendo gratitudine per il loro operato e forte sostegno per le difficoltà che incontrano nelle scelte quotidiane: il Comitato è consapevole che non debbano essere lasciati soli. Sottolinea quanto siano risultate limitate le risorse sanitarie disponibili durante l’emergenza, in termini tanto strutturali che organizzativi, incluso un organico spesso sottodimensionato, sia negli ospedali che nel territorio. I professionisti della salute si sono spesso trovati a dover lavorare per molte ore consecutive, con ritmi massacranti, a volte anche con dispositivi di protezione inadeguati, con un alto rischio di infettarsi e persino di morire: sono infatti numerosissimi i decessi degli operatori sanitari. Va inoltre tenuto conto dell’incertezza scientifica che caratterizza la novità dell’attuale emergenza pandemica: nel combattere il contagio da Covid-19 si opera in assenza di linee guida consolidate, di buone pratiche clinico- assistenziali riconosciute come tali dalla comunità scientifica, di evidenze terapeutiche. In considerazione di ciò il CNB segnala con preoccupazione la proliferazione di contenziosi giudiziari nei confronti dei professionisti della salute nel contesto dell’attuale emergenza pandemica. A tal proposito, ritiene che vada presa in considerazione l’idea di limitare eventuali profili di responsabilità professionale degli operatori sanitari in relazione alle attività svolte per fronteggiare l’emergenza Covid-19.\nA questo va aggiunta una riflessione dedicata alle persone più vulnerabili rispetto al resto della popolazione, che possono sentirsi particolarmente a rischio di abbandono. Va sottolineato che la contagiosità di una epidemia porta inevitabilmente con sé il rischio della solitudine, per necessità sanitarie: le persone fragili – anziani, persone con disabilità, persone già malate – per evitare il pericolo di contagio possono essere allontanate dalle persone care e dagli ambienti familiari e, in caso di ricovero ospedaliero, trasferite in reparti ovviamente destinati all’isolamento, in cui è limitato l’accesso solo al personale specializzato: condizioni in cui anche ricevere una semplice telefonata può diventare un problema. Tra le tante persone vulnerabili, un’attenzione particolare va dedicata agli anziani. Va rimarcato il loro eguale diritto a ricevere cure adeguate e, quando in questo periodo sono ricoverati in strutture dedicate (es. RSA), ottenere dispositivi di protezione appropriati per il Covid-19, con indagini tempestive e numerose per isolare i pazienti affetti dal virus dagli altri degenti. Le sofferenze che si accompagnano alla morte causata dalla insufficienza respiratoria devono essere evitate attraverso l’adozione di protocolli adeguati, che includono ovviamente la terapia del dolore e la palliazione, quando necessarie. Né si può dimenticare la prova terribile a cui sono sottoposti gli ammalati terminali, senza la possibilità di poter salutare per l’ultima volta i propri cari. Oltre a negare l’accompagnamento alla morte del malato, l’epidemia rende impossibile a chi è rimasto di poter condividere il proprio dolore, attraverso il rito del funerale. Anche queste ferite dolorose, oltre a molte altre, lasceranno il segno nel vissuto delle persone e delle comunità. Il Comitato auspica che sia assicurato anche un sostegno di vicinanza e accompagnamento alle persone particolarmente vulnerabili, sul piano non solo clinico ma anche sociale e umano.\nPosizione di minoranza del Prof. Maurizio Mori: le Raccomandazioni Siaarti puntano nella direzione giusta\nIl Parere del CNB sul Covid-19 è inadeguato perché a parole afferma di affrontare il problema del triage o della scelta dei pazienti da sottoporre a trattamenti intensivi, ma in realtà neanche riesce a individuare i termini del problema circa la scelta e finisce per lasciare l’ultima parola al giudizio clinico individuale senza dare indicazioni precise. Mosso più dall’intento di dare rassicurazioni, è come se il Parere negasse la realtà eccezionale verificatasi circa l’esigenza di fare scelte o triage. Cerco ora di spiegare perché e come mai le Raccomandazioni Siaarti (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva) puntino nella direzione giusta.\nL’Italia è stato il primo paese occidentale che ha subìto l’improvvisa, potente e mortifera onda d’urto della pandemia Covid-19. Il 21 febbraio 2020 si ebbe la prima diagnosi ufficiale di Covid-19 e il giorno dopo esplosero i focolai a Codogno e a Vò Euganeo, che allora sembravano episodi isolati e desti-nati a rimanere tali. Larga parte dell’opinione pubblica giudicava eccessivo l’allarmismo e giravano voci che la Covid-19 altro non fosse che “un’influenza appena più seria”. A parte le poche “zone rosse”, fino a domenica 8 marzo compresa nel paese la vita è continuata quasi normalmente. In Lombardia, però, la situazione sanitaria è precipitata immediatamente e sin dai primi di marzo le richieste di ricovero sono cresciute esponenzialmente: il 6 marzo un gruppo di rianimatori subito pubblicava le Raccomandazioni Siaarti “per l’ammissione a trattamenti intensivi e la loro sospensione, in condizioni eccezionali”. Non ci sono ancora dati ufficiali, ma nel quadrilatero Lodi-Bergamo- Brescia-Cremona, una stima fatta da operatori sul campo afferma che dal 5 al 25 marzo, il periodo più critico, per ogni singolo letto di rianimazione disponibile c’erano circa almeno 10 pretendenti, cifra che trova conferma nel fatto che in poche settimane i morti sono stati circa 20.000, grosso modo il doppio rispetto alla cifra ufficiale. In questa situazione di eccezionale emergenza le Raccomandazioni Siaarti hanno svolto un prezioso servizio fornendo indicazioni concrete ai rianimatori che si sono trovati a dover fare triage avendo pochissimo tempo per decidere. Le Raccomandazioni hanno suscitato un vivace dibattito pubblico, perché per esempio la n. 3 è stata accusata di essere discriminatoria, in quanto menziona la possibilità che in talune circostanze si renda “necessario porre un limite di età all’ingresso in Terapia Intensiva”. Altri hanno invece rifiutato l’idea stessa che si debba giungere a fare triage, non essendo tale pratica prevista dalla deontologia medica e dalla Costituzione; altri ancora hanno ribadito che la eventuale scelta spetta solo alla “scienza e coscienza” del singolo medico. Quello suscitato dalle Raccomandazioni Siaarti è, comunque, il più importante dibattito bioetico nato dal basso dopo i casi Welby e Englaro, dibattito che, per via del ruolo leader esercitato dal nostro Paese nel mondo circa il contrasto alla Covid-19, si sta estendendo a livello internazionale. In questa situazione, il Parere del CNB avrebbe dovuto inserirsi nella riflessione in corso e avrebbe dovuto prendere posizione sulle Raccomandazioni Siaarti, criticandole, correggendole o accettandole. Invece, il Parere le ha menzionate in una nota e all’interno di un testo elaborato ex-novo che neanche prende in considerazione il principale punto teorico sotteso alle Raccomandazioni stesse, quello in cui si afferma che in condizioni eccezionali “potrebbero essere necessari criteri di accesso alle cure intensive (e di dimissione) non soltanto strettamente di appropriatezza clinica e di proporzionalità delle cure, ma ispirati anche a un criterio il più possibile condiviso di giustizia distributiva e di appropriata allocazione di risorse sanitarie limitate”. Negando questo punto fondamentale, il Parere del CNB afferma che l’unico criterio adeguato per l’allocazione delle risorse è “il criterio clinico” e che “ogni altro criterio di selezione […] è […] eticamente inaccettabile”. Per chiarire la natura del problema in esame e il tipo di disaccordo, è opportuno esaminare un esempio concreto. Immaginiamo che Tizio (70 anni) e Caio (60 anni) necessitino di accedere alle Terapie Intensive e che, in situazioni normali con due letti disponibili, entrambi siano giudicati clinicamente idonei alle cure, avendo tutt’e due ragionevoli opportunità di ripristino della salute. Supponiamo ora che, improvvisamente, la situazione cambi e che resti un unico letto disponibile, così che è necessario scegliere se ammettere Tizio o Caio. Poiché dal punto di vista clinico entrambi erano già stati giudicati idonei, si deve riconoscere che la scelta è fatta sulla scorta di un criterio extra-clinico, in quanto la valutazione clinica non cambia col mutare delle opportunità di cura. Ecco perché nella nuova situazione eccezionale creatasi, la scelta se ammettere Tizio o Caio dipende da un criterio “etico-sociale”, che i rianimatori Siaarti individuano nella giustizia distributiva concernente l’allocazione delle risorse scarse: in condizioni di scarsità diventa più stringente il dovere di evitare sprechi di sorta, per cui, a parità di giudizio clinico, la giustizia distributiva suggerisce di puntare a “privilegiare la «maggior speranza di vita»”. Le considerazioni fatte mostrano che l’analisi teorica sottesa alle Raccomandazioni Siaarti è corretta, e che l’età è fattore extra-clinico. Invece di riconoscere questo, il Parere del CNB semplicemente ignora il punto e neppure lo prende in considerazione, forse per il timore che il riconoscimento di criteri extra-clinici possa aprire la strada a possibili discriminazioni. Tanto forte è l’esigenza di esorcizzare tale possibilità che il Parere del CNB viene a includere l’età nel “criterio clinico” in forza della sua frequente associazione a varie malattie. In questo senso afferma che l’età è “un parametro che viene preso in considerazione in ragione della correlazione con la valutazione clinica attuale e prognostica ma non è l’unico e nemmeno quello principale”. Con considerazioni analoghe e attraverso giri di parole non sempre facili da capire, il Parere del CNB in pratica allarga a dismisura il criterio clinico per includervi anche altri fattori giudicati rilevanti, per concludere che “la priorità [di cura] andrebbe stabilita valutando, sulla base degli indicatori menzionati, i pazienti per cui ragionevolmente il trattamento può risultare maggiormente efficace, nel senso di garantire la maggiore possibilità di sopravvivenza”. La nozione di “possibilità di sopravvivenza” è piuttosto vaga e generica, ma in senso ampio può essere equiparata alla più precisa “maggiore speranza di vita” della Siaarti: se così fosse, comune sarebbe il fine ultimo della scelta (o triage), e la divergenza tra il Parere del CNB e la raccomandazione Siaarti parrebbe limitata alla diversa prospettiva di analisi e al riconoscimento o meno del criterio extra-clinico nella scelta. Questa differenza, tuttavia, non è irrilevante perché ha ulteriori conseguenze pratiche. Sulla scorta della corretta prospettiva di analisi della scelta, la Siaarti è riuscita a formulare quindici Raccomandazioni abbastanza precise e puntuali che forniscono indicazioni pratiche per l’azione da implementare in pochi minuti o anche meno, e grazie a queste linee guida è possibile controllare la conformità delle condotte corrispondenti. Invece, sulla scorta del solo criterio clinico applicato sempre alla singola persona malata nelle circostanze attuali, il Parere del CNB non riesce a dare alcuna direttiva generale, ma viene a dire che “non si deve […] adottare un criterio, in base al quale la persona malata verrebbe esclusa perché appartenente a una categoria stabilita aprioristicamente”, e che “risulta eticamente doveroso, sia nella gestione delle diverse patologie che in quella dei pazienti affetti dalla medesima malattia, escludere automatismi e scelte aprioristiche nell’accesso ai diversi percorsi di cura”. Ciò significa in concreto che la scelta circa l’accesso alle terapie intensive nelle situazioni eccezionali non è troppo diversa dalle scelte di proporzionalità delle cure che avviene nelle condizioni normali. A parole il Parere del CNB promette di dare un criterio per il triage in situazione di emergenza pandemica, ma in realtà non dà alcuna indicazione specifica se non che quando non si riesce a garantire l’universalità delle cure è il medico che deve scegliere in scienza e coscienza mixando gli indicatori clinici a propria discrezione. Le Raccomandazioni Siaarti sono migliorabili ma puntano nella direzione giusta. Riconoscendo la presenza di fattori extra-clinici nella scelta, aprono da una parte nuovi orizzonti che dovranno essere approfonditi e ulteriormente precisati. Sappiamo tutti che il triage o scelta di chi ammettere alle cure è realtà terribile, ripugnante e che tutti vorremmo evitare. Ma compito dell’etica e della bioetica è affrontare anche tali problemi difficili e individuare le possibili soluzioni razionalmente giustificate, a costo di urtare inveterate opinioni ricevute. Forse per timore che il riconoscimento di fattori extraclinici nella scelta potesse aprire la porta a possibili discriminazioni, il Parere del CNB è venuto a negare al riguardo e preferito rassicurare gli animi osservando che, come sempre, anche nelle situazioni eccezionali vale solo il criterio clinico e che tutto rimane più o meno come prima. Una disamina dell’articolazione del Parere del CNB ci consente di cogliere meglio questo punto. In partenza, il Parere si limita a rilevare che “da diversi mesi il nostro Paese si trova a dover fronteggiare una minaccia senza precedenti per la salute e la vita dei cittadini”, quasi che si trattasse di una realtà ormai consueta e normale. Subito ribadisce che i principi contenuti negli articoli 2, 3 e 32 della Costituzione “costituiscono dei punti di riferimento irrinunciabili per la relazione di cura, anche quando questa venga promossa in condizioni di criticità estrema come quelle attuali”, e che la L. 833/78 istitutiva del SSN impone che “la cura vada assicurata secondo un criterio universalistico ed egualitario”. In breve, all’inizio si asserisce che nessuna scelta (triage) è mai consentita per nessuna ragione. A dispetto di questa dichiarazione ideale e astratta, Il Parere riconosce però anche che “la terribile emergenza scatenata dal virus SarsCoV-2 ci pone tuttavia di fronte” alla necessità di fare delle scelte, ossia del triage. Questa, tuttavia, è eticamente lecita solo se fatta sulla scorta del “criterio clinico” nel rispetto dei “principi di giustizia, equità e solidarietà” che offrono “a tutte le persone eguali opportunità di raggiungere il massimo potenziale di salute consentito” e dopo aver fatto tutto il possibile “per far sì che sia garantita l’universalità delle cure”. Sia pure con riluttanza, il Parere del CNB ammette il triage, ma a condizioni particolari e speciali. Quest’aspetto diventa più chiaro se si considera che, dopo averlo ammesso, subito sottolinea che il triage “però deve essere ripensato sulla base dell’eccezionalità del momento” per cui “si potrebbe parlare di triage in emergenza pandemica” caratterizzato da condizioni particolari, quali appunto la preparedness, il riferimento al criterio clinico e all’attualità aperta alla più ampia comunità dei pazienti. In breve: triage sì, ma, come abbiamo visto, qualificato da speciali caratteristiche. In chiusura, poi, il Parere del CNB formula auspici circa la trasparenza dei criteri adottati, la vicinanza dovuta ai medici, le incertezze circa le conoscenze scientifiche, nonché la tutela delle persone più vulnerabili, osservazioni ulteriori che portano a pensare che di triage si tratti, ma non in senso proprio bensì in un senso speciale non ben individuato. Ho ricordato i tre passaggi in cui si articola il Parere del CNB perché essi corrispondono grosso modo all’analisi fatta da Alessandro Manzoni, al termine del cap. 31 de I promessi sposi, dell’atteggiamento dei milanesi verso la peste del 1630: “In principio dunque, non peste, assolutamente no, per nessun conto: proibito anche di proferire il vocabolo. Poi, febbri pestilenziali: l’idea s’ammette per isbieco in un aggettivo. Poi, non vera peste, vale a dire peste sì, ma in un certo senso; non peste proprio, ma una cosa alla quale non si sa trovare un altro nome”. Ove sostituissimo nel testo il termine “peste” con “triage” o “scelta”, riscontreremmo oggi atteggiamento analogo: “In principio dunque, non scelta, non triage, assolutamente no, per nessun conto: proibito anche di proferire il vocabolo [la Costituzione lo vieta]. Poi, triage in emergenza pandemica: l’idea s’ammette per isbieco in un aggettivo o in una qualificazione. Poi, non vera scelta, vale a dire scelta sì, ma in un certo senso; non scelta o non triage proprio, ma una cosa alla quale non si sa trovare un altro nome”. Le Raccomandazioni Siaarti con realismo, tempestività e trasparenza, sono riuscite a offrire indicazioni abbastanza precise per affrontare i tragici problemi di scelta in situazioni eccezionali: forse sono meno rassicuranti, ma è da quelle che dobbiamo partire.\n Cfr. il Report pubblicato nel settembre 2019 dal Global Preparedness Monitoring Board (GPMB) e intitolato A World at Risk, Annual Report on Global Preparedness for Health Emergencies: https://apps.who. int/gpmb/assets/annual_report/ GPMB_annualreport_2019.pdf. Il GPMB è un organismo promosso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dalla Banca Mondiale.\n Passata l’emergenza vi sarà modo di ritornare sulla difficile prova a cui è stata sottoposta la nostra sanità, nello sforzo di assicurare a tutti prevenzione dalla malattia e cure adeguate. Sin d’ora possiamo però sottolineare alcune criticità, quali: i finanziamenti inadeguati al Servizio Sanitario Nazionale, come già evidenziato dal CNB nel Parere In difesa del Servizio Sanitario Nazionale, (2017) e nella Mozione Diseguaglianze nell’assistenza alla nascita: un’emergenza nazionale (2015); un’erronea programmazione nella formazione e nel reclutamento di medici, soprattutto specialisti, connessa anche al blocco del turn-over del personale sanitario; un insufficiente finanziamento delle borse di studio per la frequenza di scuole di specializzazione medica; una struttura organizzativa con pesanti disomogeneità territoriali: nel tempo il nostro Servizio Sanitario Nazionale è andato trasformandosi di fatto in un insieme di Servizi Sanitari Regionali (oltre a quelli delle province autonome), comportando in tal modo un’inaccettabile disuguaglianza tra i cittadini, a seconda della regione in cui risiedono; il mancato aggiornamento e la mancata implementazione, sia a livello nazionale che regionale, del “Piano nazionale di preparazione e risposta ad una pandemia influenzale”, predisposto dopo l’influenza aviaria del 2003 dal Ministero della Salute e non più aggiornato dopo il 2006; il ridimensionamento del ruolo della medicina di base e territoriale; la progressiva separazione tra politiche sanitarie e politiche socio-assistenziali, con la conseguente svalutazione di queste ultime.\n Ad es. tra le società scientifiche ed istituti: SIAARTI, Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili, 6.3.2020; Coronavirus – Statement del Comitato Etico per la pratica clinica dell’adulto dell’Azienda Ospedale-Università di Padova, in http://www.quotidianosanita. it/studi-e-analisi/articolo. php?articolo_id=83219; Belgian Society of Intensive Care Medicine, Ethical Principles Concerning Proportionality of Critical Care During the 2020 COVID-19 Pandemic in Belgium, 2020; The Hastings Center, Ethical Framework for Health Care Institutions Responding to Novel Coronavirus Sars-CoV-2 (COVID-19); Guidelines for Institutional Ethics Services Responding to COVID-19, 16.3.2020. Tra i Comitati etici nazionali e dipartimenti di ministeri della salute, sul tema specifico della distribuzione delle risorse: Informe del Comité de Bioètica de Espana Sobre los Aspectos Bioéticos de la Priorizacion de Recursos Sanitarios en el Contexto de la Crisis del Coronavirus, 25.3.2020; Nuffield Council on Bioethics, Ethical Considerations in Responding to the COVID-19 Pandemic, 17.03.2020; Department for Health, Ireland, Ethical Framework for DecisionMaking in a Pandemic, 2020. Altri Comitati Nazionali di Bioetica si sono pronunciati in generale sul tema Covid-19 (Francia, Germania, Austria) e Comitati internazionali (Comitato Internazionale di Bioetica e Commissione Mondiale di Etica della Conoscenza Scientifica e Tecnologica dell’Unesco, Gruppo Europeo di Etica della Scienza e Nuove Tecnologie, Comitato di Bioetica del Consiglio d’Europa). Tra gli esperti si segnala: E.J. Emanuel et al. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid- 19, in “New England Journal of Medicine”, 23 March 2020.\n Negli Stati Uniti, alcune associazioni dei diritti delle persone con disabilità hanno denunciato l’adozione, da parte di alcuni Stati, di protocolli di razionamento delle cure salvavita discriminatori nei confronti delle persone con disabilità. A seguito di tali segnalazioni, il Direttore dell’Ufficio per i diritti civili del Department of Health and Human Services, Roger Severino, ha aperto un’inchiesta, per garantire che a nessuno Stato, anche durante l’emergenza da pandemia, fosse permesso di discriminare i pazienti sulla base di disabilità, età, etnia. Cfr. Office for Civil Rights (OCR) at the U.S Department of Health and Human Services, BULLETIN: Civil Rights, HIPAA, and the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), 28.3.2020\n Il termine indica un programma operativo a lungo termine di preparazione alle emergenze. Si veda a questo proposito la definizione proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità in https://www. who.int/environmental_health_ emergencies/preparedness/ en/: “Emergency preparedness is a programme of long-term development activities whose goals are to strengthen the overall capacity and capability of a country to manage efficiently all types of emergency and to bring about an orderly transition from relief through recovery and back to sustainable development”.\n In condizioni di normalità, con il triage gli operatori in un pronto soccorso hanno l’obiettivo di stabilire le priorità di accesso alle terapie; essi quindi compongono liste di attesa che riguardano solo i pazienti fisicamente presenti\n Qualcosa di analogo si verifica per i trapianti d’organo, dove si costruisce una lista di chi ha bisogno del trapianto, considerando sia l’ordine di arrivo, sia principalmente criteri di appropriatezza clinica; di tale lista si rivedono poi periodicamente le priorità, sempre seguendo gli stessi criteri.\nParere del CNB sulla pandemia Covid-19 (.pdf)


La medicina analogica ekzoderit - Fungo di piede di dottore\nIl Ruolo della Naturopatia al servizio della Salute Gastrointestinale - fungo di piede di callosity\nIl fungo di unghie al bambino di una fotografia come trattare il fungo per bruciare ununghia, lekzoderit costato in Chelyabinsk trattamento di unghie su vitamine A di mani ed e. Fungo su un dito di gambe e pelle di gambe che trattare un fungo su labbra al bambino, erbe per trattamento di un fungo di posizione di unghie il raccogliere di erbe per trattamento di un fungo di unghie.\nChi è LUMEN Associazione per la Medicina Naturale poisonings ekzoderily a immissione\nOlio per un fungo di unghia ragioni di formazione di un fungo di unghie, trattamento di una crema di fungo di unghia come guarire mycoses di unghie. Fungo di pelle di trattamento di gambe e unguento unguento verde da un fungo, se tutto i funghi di unghie è infettivo le unghie nazionali lasciano la posizione di trattare.\nDolori addominali e dolori dell’animo: eziologia e cura secondo la MTC - dr. Emilio Minelli immunomodulator a un fungo di unghie\nTrattamento di sintomi di sintomi di fungo di piede di fotografia unguento antifungoso un fungo su una mano, come trattare la posizione delle dita quando le unghie crescono fungo su un mignolo di gamba. Tipi di un fungo tra dita del piede se laloe a un fungo di piede aiuta, come trattare un fungo di unghie su bicarbonato di sodio di mani trattamento di un fungo di unghie salicylic unguento.\nMedicina analogica: presentazione del libro che curare unammaccatura di unghia su un dito\nStrisce longitudinali bianche su unghie di mani della ragione e il trattamento unguento di fungo di piede solforico, clinica di trattamento di pelle e unghie di uno yadar fungo su pelle di medicine di trattamento di mani. Come guarire funghi sotto posizione di unghie come liberarsi da un fungo che sta una volta per tutte, fungo di unghie che stanno alladolescente formidron listruzione per applicazione a un fungo di unghie il prezzo.\nEl Condor Pasa "If I Could" Live Version by Alexandro Querevalú trattamento di posizione di unghie rinforzata\nVernice e unguento da un fungo iniziazione di trattamento di un fungo di unghie, poiché a che ora è possibile guarire un fungo di unghie su mani trattamento di un fungo di erbe di gambe. Trattare un fungo del tallone il fungo di unghie ununghia è sceso, soluzione per ekzoderit il prezzo Belarus le unghie si allontanano da un dito su trattamento di mani.\nMedicina Analogica come togliere un fungo su una mano di ununghia\nTrattamento di un ispessimento di posizione di unghie trattamento di un fungo di unghie in Samara, ekzoderit anche generici trattamento di criminale di unghia da rimedi di gente. Ayevit per unghie da un fungo il fungo di una gamba fa la pelle scoppiare tra dita del piede, applicazione di kreolin allatto di trattamento di un fungo di ununghia complesso di trattamento di malattie fungose di unghie.\nNaturolistica - Fiera del Naturale e del Vivere Sano siccome è corretto per guarire un fungo di piede di gambe\nLunghia coltivata e il fungo di ununghia fungo di piede sunbed, il fungo sul terreno come trattare lunghia su un trattamento di gamba della casa cresce. Come guarire un fungo interdigitale i rimedi di gente fissi trattamento di aceto di un fungo di una gamba, rimedio per unghie di fungo che esso è possibile trattare un fungo su una gamba.\nScuola LUMEN. Insegnamento da Applicare tutti i giorni - Nat. Davide Pirovano quale trattamento di un fungo su unghie di gambe il trattamento più efficace\nIl lotserit per comprare sulla provvista contro un fungo di unghie che stanno rapidamente, trattamento di un fungo di piede Kazan sinonimi di ekzoderit a buon mercato. 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Funghi che sopportano graffi ekzoderit rimedio antifungoso efficace, il fungo su una testa del membro che trattare una fotografia olio a loro a un fungo di unghie.\nRiequilibrio alimentare: dalla naturopatia ortodossa alla medicina analogica gli analoghi sono stati ekzoderit dal prezzo\nFlukonazol a un fungo di unghia quali rimedi di gente guarire un fungo da posizione di unghie, trattamento di un fungo di unguento di gambe come trattare un aceto di fungo principale. La rimozione di ununghia su una gamba battuta con un fungo lunghia su una gamba a causa di un fungo parte che fare, trattamento di uno zagnoyeniye di ununghia nizorat da un fungo di risposte di unghie gli analoghi di prezzo.\nThe correct way to consume chia. Learn how to make Chia water. Chia benefits. dito del piede di fotografia di fungo\nTrattamento di una forma severa di un fungo di unghia il fungo su un ginepro come trattare, che e come trattare un fungo di piede e dita del piede prezzo di fungo di unghia di trattamento laser. Psoriasi di unghie e trattamento di una fotografia il prezzo ekzoderit in gocce, fungo di fotografia di unghie rimozione di unghia di fungo di unghia.\nCosa suggerisce la fisiologia cutanea? come guarire un fungo di unghie che sopportano una strada nazionale\nSchema di trattamento di un fungo di forum di unghie il fungo di unghie per fare la prova Mosca, trattamento di un fungo di unghie rimedi di gente fissi di trattamento pulizia di unghie da un fungo in Arkhangelsk. Il miglior unguento a un fungo di piede lunghia coltivata per trattare rimedi di gente, vassoi per unghie su mani a un fungo di unghie rimedi di gente da un fungo di pareti.\nIperglicemia, ipoinsulinemia e resistenza insulinica. Medicina analogica: strumento per comprenderli come guarire un fungo bianco su un corpo\nCome guarire la crescita di ununghia su una gamba elaborazione di calzature da un fungo di mezzi, fungo di unghie su pelle di mani rimedio di gente per trattamento di una posizione di fungo. La medicina tradizionale che guarire un fungo di unghia quanti è necessario spalmare con unghie diodio a un fungo, quali rimedi efficaci per trattamento di un fungo di unghie e piede vernici per trattamento di un fungo di unghie su mani.\nIpernutrizione: eccedere a tavola e nella vita il fungo nucleare costa scosse di sabbia per sciogliersi sotto gambe\nIl fungo a un gatto che trattare yodinol a un fungo di unghia, come capire che ha una posizione di fungo di una fotografia fungo su unghie di pollici di gambe. Da un fungo che ha la possibilità di comprare in una farmacia lascesso su un dito vicino a ununghia come trattare lunguento ikhtiolovy, peclavus da un fungo di unghie aceto per trattamento di un fungo di unghie.\nIl Tuo Corpo ti Parla. Svela le sue parole con la Medicina Analogica - Nat. Milena Simeoni trattamento di ununghia per un fungo in Togliatti\nLa posizione lamizit significa da un fungo di unghie come guarire un fungo su una gamba di grandi, che e come trattare un fungo di piede e ununghia. unguento per un fungo su un corpo. 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Unghie grosse medicine di trattamento fisse trattare un naso un fungo, fungo di unghia incubatory periodo quello che aiuta da un fungo su piedi.\nOsservazione Analogica della Salute - Nat. Milena Simeoni lekzoderit che sono migliori risposte\nSe le gambe da un fungo di unghie fanno male se è possibile spalmare con iodio un fungo tra dita del piede, lotserit anche il suo sostituto trattamento di fungo di unghie Mytishchi. Mezzi da un fungo in un inguine terapia di polso allatto di trattamento di un fungo di piede, tipi di funghi di unghie rimedi di gente su trattamento dellunghia coltivata su una gamba.\nConversor Digital Analogo con Operacional LM741 invece di un ekzoderil che è possibile ancora\nCome guarire unghie morte da nokty significa da un fungo, le unghie ondulate ragionano il trattamento rimedio di gente di trattamento di un fungo di unghie a bambini. Come guarire un fungo di rimedi di gente di unghie. onikhomikoz. come venire a sapere che la posizione ha un fungo, batrafen o lotserit una vernice soluzione per klotrimazol listruzione per applicazione a un fungo di unghie.\nStudi su Allattamento e Nutrizione Neonatale - Nat. Milena Simeoni il fungo di piede che aceto di piaceri\nChe guarire un fungo schiumoso in intestini trattamento delle unghie video coltivate, trattamento di un fungo del consiglio di Elena Malysheva di unghie se è necessario togliere lunghia ha intaccato con un fungo. Crema ekzoderit il 1% 30 g trattamento di unghie da cittadino, fungo di gamba con bolle fungo della pelle di gambe di una fotografia.\nUnguento da un fungo un piede il prezzo\nI mezzi per trattare di una superficie da un fungo e un terriccio\nCome trattare un fungo sotto ununghia di gambe


Rassegna stampa: Addio segreto bancario - Termometro Politico\nRassegna stampa: Addio segreto bancario\nL’accordo sul segreto bancario tra Svizzera e Italia è la notizia che occupa le prime pagine dei giornali. Corriere della Sera spiega in 5 punti i dettagli degli accordi. La Stampa sentenzia “La Svizzera non è più un paradiso fiscale”. Per Il Giornale con la fine del segreto bancario saranno in molti a sinistra ad aver paura che qualcosa venga fuori. Il Fatto Quotidiano si dedica invece ai “condannati con vitalizio. Mazzette, mafia, frode fiscale, ricettazione: gli ex parlamentari pregiudicati continuano a incassare pensioni d’oro (Dell’Utri direttamente in carcere). Grazie all’inerzia della Presidenza della Camera e al patto Pd-Forza Italia contro la proposta M5S”.


Le 10 spiagge più belle di Syros in Grecia | Guida completa\nSyros, il capoluogo dell'arcipelago delle Cicladi, è un'isola ancora poco nota che solo negli ultimi anni sta tornando alla ribalta. Ha ancora un fascino selvaggio e ricco di storia, che si riflette tutta nelle sue splendide spiagge. Ce ne sono per tutti i gusti: da quella più calma, con bassi fondali e alti alberi dove ripararsi, a quelle con scogliere da cui tuffarsi, e ancora a quelle dove fare immersioni. Indecisi? Ecco la nostra lista delle top spiagge di Syros!\nLa specialità di Syros: spiagge da sogno. Galissas è sicuramente una di queste, con il suo mare dalle mille sfumature di blu! È protetta dagli alberi, quindi ci si può sempre riparare all'ombra, ed è vicina a tanti servizi e ristoranti.\nQuesta spiaggia di origine vulcanica, dalla sabbia scura, è il luogo ideale per ripararsi all'ombra dei grandi alberi della costeggiano e fare tante nuotate rilassanti. Fatevi incantare dal suo fascino!\nLa meta migliore per grandi spiagge: Syros e la splendida MegasGialos, un'ampia spiaggia molto amata da turisti e locali dove tuffarsi, godere delle bellezze locali e rilassarsi.\nQuesta piccola baia, per la sua formazione geologica, è al riparo dal vento e onde forti: quindi è perfetta per chi ama il mare tranquillo e vuole godere di un bagno rilassante nella natura!\nUna delle spiagge più belle e selvagge di Syros gode anche della protezione del Ministero dell'Ambiente per la sua particolarità. Ha la sabbia fine e un mare turchese. C'è la possibilità di fare immersioni per godere dei suoi splendidi fondali.\nIn un mix unico di mare e natura, questa spiaggia di ciottoli offre ai suoi visitatori acqua trasparente e paesaggi unici. Lasciatevi conquistare dal suo splendido paesaggio!\nQuesta bella e grande spiaggia a sud dell'isola è molto pacifica e silenziosa, quindi è il luogo ideale per chi vuole rilassarsi in un paesaggio da sogno.\nLa bellezza dell'isola di Syros: spiagge meravigliose come quella di Kini. La sua tipica spiaggia di ciottoli regala al mare una sfumatura azzurra e limpida, e il panorama al tramonto è uno dei più belli!\nQuesta spiaggia tranquilla e ciottolosa è l'ideale per la sua natura ancora incontaminata e la sua suggestiva bellezza, che richiama a tempi remoti e pacati.\nQuesto piccolo litorale di scogliere dorate e acqua limpida è un angolo di paradiso che gli amanti dell'avventura vorranno assolutamente visitare!


Nadia Toffa, l'addio della donna di Taranto: "Mi hai voluto bene" | Caffeina Magazine\nUna rappresentanza di Taranto ha raggiunto la cattedrale di Brescia per partecipare ai funerali di Nadia Toffa, la conduttrice de “Le Iene” morta il 13 agosto a causa di un tumore. Nadia Toffa era infatti cittadina onoraria di Taranto, su delibera del Consiglio comunale, riconoscimento che le era stato dato per le sue battaglie in difesa della salute dei tarantini, e dei bambini in particolare modo, minacciata dall’inquinamento del polo siderurgico.\nLa rappresentanza tarantina è a Brescia grazie alla messa a disposizione di mezzi di trasporto da parte del Comune di Taranto, con il sindaco Rinaldo Melucci, e di un imprenditore privato, Massimo Giove, che è anche presidente del Taranto Calcio. In ricordo di Toffa la mattina del 14 è stata celebrata una messa nel rione Tamburi, nella chiesa Gesù Divin Lavoratore, in quel rione al centro di tanti suoi servizi televisivi proprio per la vicinanza all’acciaieria. Proprio una donna proveniente dalla città dei due mari ha colpito tutte le persone che sono accorse a Brescia per l’ultimo saluto alla conduttrice de Le Iene. (Continua a leggere dopo la foto)\n“Mi hai voluto bene e io sono qui per questo, forza Nadia, tutta Taranto è con te”, ha detto la donna, in lacrime, mentre abbracciava la bara della Toffa. A Brescia sono arrivati anche gli amici del Minibar di Tamburi, quartiere di Taranto in cui c’è l’Ilva. Davanti al Duomo, dove si sono celebrate le esequie officiate dal parroco di Caivano (Napoli), Maurizio Patriciello, si sono mostrati con addosso una maglietta con la scritta ‘Ie jesche pacce pe te!’, in tarantino ‘Io esco pazzo per te’, che è il fulcro di un progetto benefico di cui Toffa era protagonista. (Continua a leggere dopo la foto)\nNadia conobbe i ragazzi del minibar in occasione di un suo servizio sull’Ilva. “Fu lei che vedendo quella maglietta che ebbe l’idea – raccontano – e, negli anni, siamo riusciti a raccogliere 700 mila euro e abbiamo aperto un reparto oncologico pediatrico. Senza di lei non sarebbe stato possibile”. Per il presidente di Confindustria Taranto, Antonio Marinaro, “ci sono uomini e donne che, pur non avendo avuto i natali nella nostra città, si legano fortemente alla nostra storia, attraverso le loro azioni e il loro stesso attaccamento a Taranto e alle sue complessità. Nadia Toffa – afferma Marinaro – era sicuramente una di queste eccezionali persone”. (Continua a leggere dopo la foto)\n”A lei dobbiamo non solo la commemorazione del suo essere, della sua grande generosità e di una straordinaria sensibilità verso le problematiche del nostro territorio, ma anche l’impegno da assumere per un ricordo che non dovrà mai cancellarsi”. “Ed è per questo – conclude il presidente di Confindustria Taranto – che sentiamo di ringraziare vivamente il sindaco di Taranto e Massimo Giove, per aver consentito a chi potrà di partecipare alle esequie della nostra concittadina onoraria anche nella sua città natale”.


Vendita anfibi Dr Martens donna - Il Cantiere Store\nVendita anfibi Dr Martens donna\nIl Cantiere Store.it è specializzato nella vendita di anfibi Dr Martens da donna. Garantiamo spedizioni nazionali ed internazionali in tempi brevi ed un efficiente servizio clienti. Troverete nel nostro shop anfibi Dr Martens da donna dei marchi come ad esempio Dr Martens e molti altri ancora.\nAcquista oggi i migliori anfibi Dr Martens da donna nel nostro shop on line! Reso gratuito e consegna in 48h.\nVendita anfibi Dr Martens donna Valle d'Aosta - Vendita anfibi Dr Martens donna Molise - Vendita anfibi Dr Martens donna Umbria - Vendita anfibi Dr Martens donna Lombardia - Vendita anfibi Dr Martens donna Abruzzo - Vendita anfibi Dr Martens donna Calabria - Vendita anfibi Dr Martens donna Basilicata - Vendita anfibi Dr Martens donna Friuli Venezia Giulia - Vendita anfibi Dr Martens donna Emilia Romagna - Vendita anfibi Dr Martens donna Liguria - Vendita anfibi Dr Martens donna Trentino Alto Adige - Vendita anfibi Dr Martens donna Puglia - Vendita anfibi Dr Martens donna Veneto - Vendita anfibi Dr Martens donna Sicilia - Vendita anfibi Dr Martens donna Marche - Vendita anfibi Dr Martens donna Lazio - Vendita anfibi Dr Martens donna Piemonte - Vendita anfibi Dr Martens donna Sardegna - Vendita anfibi Dr Martens donna Campania - Vendita anfibi Dr Martens donna Toscana - Vendita anfibi Dr Martens donna


AIAT - Associazione Ingegneri per l'Ambiente e il Territorio -\nConvenzione AIAT: Rinnovata per il 2017 la convenzione per i corsi Legislazione Tecnica\nAnche quest'anno è previsto uno sconto del 10% ai soci AIAT che si iscrivono ai corsi. A coloro che si iscriveranno, chiediamo gentilmente di inviarcene comunicazione alla casella segreteria@ingegneriambientali.it indicando Nome, Cognome, titolo del corso e data. Questo ci aiuterà ad avere la percezione di quanto le occasioni che offriamo a voi soci rispondano alle vostre esigenze e ci aiuterà dunque a migliorare sempre le attività proposte.\nNOVITA': da quest'anno ai corsi sarà ammesso gratuitamente un socio neolaureato che al termine del corso dovrà redigere un articolo sui contenuti e gli aspetti salienti trattati, che sarà pubblicato sul periodico AIAT Ingegno Ambientale.\nL'articolo dovrà essere consegnato entro una settimana dal termine del corso, dovrà essere di una pagina e mezza, massimo due (carattere times new roman 12) e dovrà esser corredato di 4-5 foto, immagini e/o grafici che dovranno essere forniti a parte ciascuno in formato jpg e della dimensione di almeno 150 Kb l'uno.\nGli interessati dovranno scrivere inviando un CV a segreteria@ingegneriambientali.it indicando anche il titolo e la data del corso a cui sono interessati. I CV dovranno pervenire entro 15 giorni dalla data di inizio del corso.\nIl calendario dei corsi è visionabile sul sito LT all'indirizzo http://areaformazione.legislazionetecnica.it/\nClicca qui per vedere tutte le notizie di questa categoria


Mourinho conferma lo scippo al Tottenham: "Willian ha scelto il Chelsea, restano solo le visite mediche" | Goal.com\nMourinho conferma lo scippo al Tottenham: "Willian ha scelto il Chelsea, restano solo le visite mediche"\nIl brasiliano pareva a un passo dagli 'Spurs', ma ha poi accettato l'offerta dei 'Blues', come conferma il portoghese. In pericolo il trasferimento record di Bale al Real Madrid?\nDoveva andare al Tottenham, ma così non sarà: il brasiliano Willian lascerà a breve un Anzhi in fase di smantellamento per approdare in Premier League, sì, ma per giocare con il Chelsea. Che dunque compie l'ennesimo sgarbo in termini di calciomercato ai concittadini londinesi.\nA confermare come il trequartista sia quasi un 'blue' è lo stesso José Mourinho. "Tenteremo fino all'ultimo di inserire maggiore qualità nella nostra rosa. William è un giocatore che volevamo e che ci piaceva, e lui ha scelto di giocare con noi. Mancano soltanto le visite mediche, poi sarà tutto fatto".\nDunque, un altro giocatore accostato per settimane al Tottenham cambia strada e va al Chelsea. Era già successo lo scorso anno con un altro brasiliano, Oscar, trattato dagli 'Spurs' e poi finito a Stamford Bridge. E il medesimo discorso va fatto anche per il belga Hazard.\nChissà ora che il mancato acquisto di Willian non possa ostacolare, se mai ce ne fosse bisogno, il passaggio di Gareth Bale al Real Madrid. Questo nonostante nel negozio ufficiale degli spagnoli sia già possibile acquistare la camiseta della stella gallese, con tanto di numero 11.\nSu internet, intanto, un buontempone si è divertito a prendere in giro Willian, il quale ha fatto l'occhiolino un po' a tutte le big inglesi. In uno spassoso fotomontaggio, il brasiliano appare con la maglia del Chelsea in mano, addosso quella del Manchester City, davanti ai cancelli di Anfield Road assieme a Villas-Boas, manager del Tottenham.


Polaroid for children: finiti i top! – Patchworkvictim Blog\nNel progettare il terzo quilt eravamo un po’ in difficoltà perchè le polaroid rimaste avevano stili e colori molto diversi; ma è stato un bene, perchè così le abbiamo divise ed invece di uno abbiamo realizzato due quilt, appena un po’ più piccoli del precedente. Uno pieno di colore, con un bellissimo fondo arancione…\n…l’altro dai toni più country, incorniciato da un’elegante griglia formata da due tessuti.\nA fine giornata abbiamo rimirato con orgoglio i tre nuovi top, che stanno raggiungendo le mani delle generose longarmer che si sono messe a disposizione per completare ed arricchire i lavori con la loro preziosa arte.\nPer chi ancora non conosce questo progetto: Polaroid for Children è un’iniziativa benefica di Patchworkvictim, che ha invitato le proprie amiche e clienti a donare delle polaroid di stoffa. Ne sono arrivate circa 250, ben oltre i nostri pronostici; buona parte di queste sono state cucite, grazie anche alla sponsorizzazione della Aurifil, che ci ha donato il filato necessario, oltre a gadget e premi per chi ci ha dato una mano nell’assemblaggio, in 4 quilt, che verranno donati all’Associazione ABC Burlo Bambini chirurgici di Trieste. Il tessuto per l’assemblaggio, il retro e l’imbottitura sono stati donati dalla Torrenuvola società cooperativa sociale (a cui fa capo la nostra attività); tre longarmer (Tiziana Tomè di Officinatessile, Alessia Franco dell’Associazione Punto e Daniela Colombo) quilteranno gratuitamente i nostri quilt. Il primo è già pronto ed è bellissimo, ma per vederlo dovrete aspettare la prossima puntata!\nNuovi corsi di cucito per bambini Patchworkvictim presenta “Le Divine”


Nuova Chevrolet Corvette Z06: la vedremo a Detroit 2014 - Motori.it\nPrime indiscrezioni sulla nuova Chevrolet Corvette Z06, annunciata più potente (sui 600 CV). Anteprima ufficiale al Naias 2014.\nSull’onda delle celebrazioni per i primi 60 anni della sportiva simbolo di General Motors (traguardo raggiunto lo scorso 30 giugno) e a pochi giorni dall’anticipazione del debutto per il mercato italiano della variante Stingray (fissato per l’autunno, con prezzi che partiranno da 70.990 euro), alcune indiscrezioni comparse nelle scorse ore sul Web iniziano a delineare la nuova Corvette Z06 Model Year 2015.\n>> Guarda le immagini della Chevrolet Corvette “Centennial Edition” MY 2012\nLa nuova Corvette Z06, indica Jalopnik citando una fonte interna a GM, sarà presentata al Naias 2014, il North American Auto Show in programma a Detroit dal 13 al 26 gennaio, insieme alla “sorella maggiore” C7.R.\nMaggiori dettagli saranno, ovviamente, resi noti più avanti. Si può però ipotizzare che la Corvette Z06 MY 2015 manterrà l’architettura V8 “aspirato” da 7 litri, magari rivisto nell’erogazione della potenza grazie a una revisione dell’elettronica di gestione e del sistema di alimentazione e scarico.\nSe alcuni rumors espressi dalla stampa Usa nei mesi scorsi dovessero rivelarsi esatti, la nuova Corvette Z06 che vedremo al Salone di Detroit 2014 è destinata a compiere un deciso salto in avanti in fatto di “cavalleria”: dagli attuali 512 CV a ben 600 CV ( vale a dire una trentina di CV in meno rispetto alla ZR01). La trazione sarà, ovviamente, posteriore, e il cambio manuale a sei rapporti.\nChevrolet Corvette Z06 C7.R Edition: immagini ufficiali


Notte in bianco, come sopravvivere? Segui i consigli degli esperti\nNotte in bianco? 7 trucchi per riprendersi\nQuando il sonno viene a mancare, affrontare gli impegni quotidiani può rivelarsi un incubo. Bastano delle piccole accortezze per arrivare a fine giornata con la giusta energia\nQuante volte si arriva a fine giornata esausti e desiderosi di mettersi a letto? Spesso però, malgrado la stanchezza, non si riesce a prendere sonno. Al mattino le conseguenze si fanno sentire. Il Daily Mail ha interpellato degli esperti in alimentazione e fitness al fine di consigliare ai lettori alcuni rimedi utili (ma anche gli errori da evitare) per sopravvivere a una notte in bianco.\nNotte in bianco, come sopravvivere\nUna delle cose da evitare dopo una nottata infernale è cercare di recuperare facendo un sonnellino: a rivelarlo è stata Sonia Ancoli-Israele dell’UCSD Sleep Medicine Center. “In realtà, dopo una nottataccia, non bisognerebbe cambiare le proprie abitudini”. Proprio così, un semplice riposino potrebbe alterare il ritmo sonno-veglia.\nAl mattino, una volta in piedi, gli esperti raccomandano di esporre gli occhi alla luce naturale il prima possibile. Così facendo si va a segnalare al cervello che il tempo di dormire è finito. Secondo uno studio del 2016, condotto da ricercatori svedesi, il sole aumenterebbe i livelli di serotonina (ormone del buonumore) nel cervello, migliorando così l’umore e la concentrazione.\nDoccia fredda per tornare in forma\nA quanto pare una bella doccia fredda aiuterebbe a tenere testa a una lunga giornata di lavoro: “Una doccia ghiacciata favorisce l’assunzione di ossigeno e la circolazione. Andrebbe a stimolare, attraverso la cute, l’apparato respiratorio portando a fare respiri più profondi. Il sangue raggiungerebbe così più velocemente gli organi aumentando la funzione cerebrale” – ha detto Melinda Nicci, esperta in Psicologa dello Sport.\nAnche la colazione ha la sua importanza. Secondo la dietista Caroline Passarrello sarebbe bene consumare un pasto in grado di combinare almeno due gruppi di alimenti. Qualche esempio? A suo avviso delle valide opzioni sarebbero uno yogurt greco con frutta e muesli o ancora i cereali integrali con latte e frutta secca. Si andrebbero così a combinare proteine, fibre e sostanze nutritive: il tutto si traduce quindi in un flusso costante di energia.\nCaffè? Meglio se in tarda mattinata\nNon c’è colazione che tenga senza il caffè. Bisogna però dire che la caffeina inibisce la produzione di cortisolo e quindi contrasta l’azione di questo ormone che, normalmente, segue i ritmi circadiani. Ovvero è più alto al mattino e più basso alla sera. Motivo per cui Passarrello consiglia a coloro che non hanno dormito abbastanza di attendere fino a tarda mattinata per berne una tazzina. Bisogna inoltre ricordarsi di consumare molta acqua. La disidratazione può compromettere l’attenzione e la memoria, soprattutto quando il cervello è già offuscato per la mancanza di sonno.\nAllenamento soft, meglio non esagerare\nDopo una notte insonne la voglia di andare in palestra è spesso ridotta all’osso. Secondo l’allenatrice Shannon Fable sarebbe preferibile non praticare attività fisica se non ci si sente in forma. In tali casi, per tenersi in allenamento, basterebbe apportare qualche piccola modifica alle proprie abitudini. Come parcheggiare l’auto più lontano da casa o dal supermercato o prendere le scale invece dell’ascensore.


New Adult e dintorni: Recensione in anteprima: SO TWISTED "Bad Behavior #1" di MELISSA MARINO\nRecensione in anteprima: SO TWISTED "Bad Behavior #1" di MELISSA MARINO\nOggi conosciamo un'autrice inedita in Italia, americana, che sarà presente al prossimo Rare a Roma nel 2019!\nHope Edizioni l'ha tradotta e ce la propone con la serie A Bad Behavior… Calliope "Callie" è una studentessa, che si arrangia con lavori precari per sbarcare il lunario. Aaron è il padre single di una bella bambina di quattro anni e ha bisogno di una baby sitter! Per Callie sembra arrivato il lavoro perfetto… ma cosa succede se il padre della bimba di cui si deve occupare è bello, sexy e irresistibile? Barbara ha letto per noi il primo volume autoconclusivo So Twisted andiamo a scoprire cosa ne pensa...\nTITOLO ORIGINALE: SO TWISTED\nSERIE: BAD BEHAVIOR SERIES #1\nBad Behavior Series PRESENTAZIONE SERIE\n1. So Twisted ♦ Callie & Aaron ♦\n2. So Screwed ♦ Evelyn & Abel ♦\n3. So Wicked ♦ Alexis & Marshall ♦\nCallie ha trovato il lavoro perfetto. Facendo da baby-sitter all'adorabile figlia di un papà single, può finire di pagare il suo prestito studentesco e vivere in una bella casa nel cuore di Chicago. C'è solo un problema: il suo nuovo capo. Decisamente non ha un fisico da papà; più di un metro e ottanta di pura energia sessuale. Quando mai si è visto un papà così sexy?\nArriva anche in Italia grazie alla Hope Edizioni, Melissa Marino con la Serie A Bad Behavior.\nDa subito la trama mi ha incuriosito, quando c'è di mezzo un papà single, le mie ovaie si sfregano le mani! Cosa c'è di più sexy?\nCalliope "Callie" di giorno fa il tirocinio da insegnante, mentre di sera lavora come barista al Venom, un locale un po' dubbio ma l'unico che al momento le permette di sopravvivere e saldare il suo debito studentesco.\nFino a che non le si presenta un'occasione d'oro: Aaron ha bisogno di una baby sitter per la piccola Delilah. L'offerta include vitto e alloggio per prendersi cura della bellissima figlia di quattro anni del più bello e sexy papà che Callie abbia mai incontrato!\nAnche se questo significherebbe combattere costantemente contro la forte attrazione che li perseguita, giorno e soprattutto notte.\nLa battaglia sarà dura fino a che ai due non resterà che abbandonarsi alla passione e consumare nascondendo alla bambina e alla famiglia di Aaron questo sentimento che li consuma e li tormenta e che sta crescendo pancake dopo pancake!\nTutto sembra filare liscio fino a quando la giovane Callie dovrà ammettere di non essere ancora pronta a seguire i ritmi di Aaron che sembra voler affrettare troppo le tappe della loro storia.\nQuesto permetterà a Callie di conoscere degli aspetti del bel papà che le erano sconosciuti e soprattutto la metterà di fronte a le insicurezze che mettono a repentaglio la loro storia.\nInsomma, non è una storia d'amore leggera e frivola.\nAnzi, è una storia tormentata e sofferta da parte di entrambi.\nNon vi nascondo che all'inizio sembrava proprio una storiella con i soliti cliché ma più si va avanti più la situazione si ingarbuglia.\nLa scrittura è scorrevole, i dialoghi e le situazioni spesso esilaranti e anche si percepisce il disagio di Callie e il comportamento di Aaron più ossessivo e meno spontaneo.\nLe pagine si susseguono con piacere lasciando trapelare che qualcosa sta cambiando.\nCome a sottolineare il disagio della bella baby sitter e il tormento di Aaron.\nIl passato farà di nuovo capolino nelle vite dei nostri due amanti, illustrandoci le insicurezze e le paure non ancora superate.\nEffettivamente se tutto fosse filato liscio non avremmo apprezzato la storia e forse ci avrebbe anche annoiato.\nL'autrice che ci ha fatto credere all'inizio che tutto fosse scontato e a "favoletta" è riuscita a rendere tutto credibile e reale mostrandoci l'altro lato della medaglia: ciò che entrambi i protagonisti tengono nascosto e che riescono a tirare fuori solo quando si trovano di nuovo in una situazione di insicurezza sentimentale.\nTutto questo ha reso questa storia reale, con il lieto fine che Callie e Aaron raggiungono solo dopo aver attraversato un percorso denso di difficoltà affrontando soprattutto se stessi.\nLa sensualità in questo romanzo è un ingrediente principale, si percepisce da subito proprio a sottolineare la forte attrazione tra i due.\nLe scene di sesso sono ben dosate e piuttosto piccanti. Le gag familiari sono molto carine e i personaggi secondari contribuiscono ad alimentare di ironia i dialoghi e le situazioni.\nL'amica del cuore di Callie, Evelyn e il fratello di Aaron, Abel mi hanno incuriosito molto e non vedo l'ora di poterli conoscere meglio nel prossimo volume ANTEPRIMA SERIE QUI che spero venga pubblicato al più presto.\nPer non parlare della piccola Delilah che fa da collante in questo quadretto familiare, così dolce amaro.\nIl mio giudizio è senz'altro positivo, consiglio la lettura a tutte e sfido chiunque alla fine di questo libro a non avere una gran voglia di mangiare pancake!!\nClicca sull'immagine per ANTEPRIMA SERIE\nPubblicato da Barbara Pitanti a 11:41


L’entusiasmo è il solido fondamento su cui si possano i progetti di successo. I nostri componenti sono la competenza, l’impegno e la lunga esperienza nel settore.\nLars Bauermeister è originariamente un giurista, avvocato abilitato a Düsseldorf. Nell’ambito della sua attività presso la Deutsche Bank AG ha affiancato alle conoscenze giuridiche, know-how commerciale. L’ultimo incarico assunto presso la Deutsche Bank era di Direttore-Progetti internazionale per impianti di grande dimensione sia eolici, che solari. Dal 2010 Lars Bauermeister è responsabile del settore commeciale, giuridico e del controlling. Lavora presso la sede di Düsseldorf della DeanSolar.\nTorsten Flemming è, da decenni, attivo nel settore delle rinnovabili, nel ruolo di giurista e commerciale. All’inizio del 2014 arricchisce Il Gruppo Dean con i suoi contatti e la sua competenza finanziaria. È impegnato nella consulenza legale e nell’assistenza commerciale del portafoglio progettuale e nel finanziamento di nuovi progetti.\nIngegnere elettrico, perito di comunicazione e convinto fautore delle rinnovabili. Già dal 2000 nel nostro creativo e affidabile team tecnico. Teamplayer in una squadra variegata e qualificata, che affronta ogni giorno le nuove sfide tecniche, necessarie alla realizzazione del cambiamento ecologico del sistema energetico.


Senso di Espansione II :: Premarthaprem\nSenso di Espansione II\nQuesto evento era sul web e su FB da un mese, le adesioni ci sono state solo nell'ultima settimana, chi si era prenotato all'inizio, poi ha disdetto. Chiaro il messaggio, non aspettarti assolutamente nulla, punta al minimo senza crearti aspettative e allora funziona davvero. E' qualcosa che non dipende da te, si muove malgrado le tue intenzioni, è come una fiamma di un falò che all'improvviso per un colpo di vento o perché un ciocco prende fuoco, divampa con forza.\nAnche perché oggi è luna nuova, che precede la fase crescente del magnetismo lunare. C'è chi tiene conto anche di questo quando organizza gli eventi, per muoversi in sintonia con la natura. Io, invece, la data l'ho decisa a caso senza guardare il calendario, ma esiste il caso?.\nIl programma di oggi è ancora sul tema "Il Senso di espansione", con qualche ritocco. Intanto ho tolto la Dinamica, perché lo spazio è insufficiente e perché sono presenti persone alla loro prima esperienza. Memore, inoltre, delle micidiali capacità selettive di questa meditazione, la quale in passato, ha fatto "scappare" alcuni dei componenti dal nostro gruppo di meditazione. L'ho sostituita con i 5 ritmi di Gabriel Roth, egualmente efficace e intensa.\nLeggermente ritoccata per la circostanza, sedici persone in 30 metri quadri possono diventare un problema visto che, nei primi quattro stadi della meditazione, si danza aggredendo lo spazio. Faccio in modo, quindi, che i danzatori interagiscano, si incontrino, osservino, incrocino, armonizzando e coordinando i movimenti, in modo da utilizzare ugualmente tutto lo spazio, senza però ostacolarsi.\nStare insieme, vicini, in contatto, provoca subito effetti energetici. Il "Fluire" con il suo radicamento sensuale esalta l'elemento femminile e tellurico; lo "Staccato" con i suoi movimenti dinamici e frenetici quello maschile: il "Caos", fa esplodere come un orgasmo tutta l'energia accumulata nei primi due stadi; il "Lirico", naturale evoluzione del Caos che, ormai appagato, decresce lentamente trasfomandosi in uno stato di trance che prelude al "Silenzio", il ritorno alla reale identità, il "ritorno a casa" come è scritto nei testi che descrivono i 5 ritmi. Un ritorno a se, una riscoperta della propria dimensione interiore.\nIl ritmo insistente e cupo dell'ultimo stadio si spegne, tutti si lasciano cadere a terra abbracciando il pavimento, un contatto caldo e passionale con la madre terra. Nel gruppo comincia a muoversi qualcosa e si legge nell'espressioni dei volti quando tutti si rialzano lentamente sedendoci istintivamente in cerchio. C'è molto caldo, il sole batte sulla vetrata dell'ingresso con effetto serra, apriamo le due finestre della stanza e arriva subito un gradevole riscontro.\nUna breve pausa per riprendere fiato. L'energia si è mossa. lo spazio è saturo è il momento di radicarsi e lo facciamo con la seconda meditazione: "Il Bambù cavo" ideale per ricompattare l'energia e canalizzarla, sotto forma di luce, lungo la spina dorsale, che si immagina cava. Questa meditazione misura la capacità di dare e ricevere amore, tenerezza e fiducia, di gestire le sensazioni fisiche improvvise e impreviste. La fiducia e il disagio sono proprio l'argomento principale della breve condivisione che segue.\nLa prima parte della giornata si conclude con la meditazione che è il tema del workshop: "Expande in all directions". L'energia si è attivata e stata ricompattata e canalizzata ora verrà espansa per sperimentare la dissoluzione dei limiti spazio temporali. Proprio lo spazio stavolta è realmente un elemento penalizzate soprattutto nello step della lunga, articolata e frenetica danza che celebra il dissolversi di tutto ciò costituisce un ostacolo. Si rimedia utilizzando l'immaginazione, invece di scatenare il corpo nella esplosione della danza, si usano le braccia con un ampio movimento circolare nel gesto di farsi largo, di liberare lo spazio intorno a se, rimanendo nel proprio metro quadro. La condivisione successiva conferma che il risultato è stato raggiunto.\nE' il momento della pausa pranzo, ognuno ha portato qualcosa da mangiare, invito tutti a rimanere nella sala, per non disperdere l'energia. Si organizza quindi un pic nic al centro della sala, usando come tovaglia tutti i tappetini accostati. L'appettito non manca, raccomando a tutti di non esagerare, perché il programma del pomeriggio prevede sessioni molto impegnative.\nDurante il pranzo, una parte del gruppo chiede e ottiene perlomeno di prendere una boccata d'aria subito fuori all'ingresso. Il sole ora entra dal lato della finestra, ci terrà compagnia per tutto il resto del pomeriggio, questa luce aumenta la pressione energetica nella stanza.\nPrima di ricominciare, suggerisco di praticare qualche minuto di Karma Yoga, rimettendo in ordine la stanza e dandole una bella ripulita. Richiamo anche quelli che sono fuori. La proposta è accolta e si forma il team che si mette subito in moto, coordinadosi con naturalezza, in pochi minuti la stanza è pulita e ordinata.\nIl pomeriggio prevede il lavoro sullo spazio del Cuore e sul confronto, cominciano le sessioni a coppie, la felice convergenza astrale di questa giornata ci regala la presenza di sei maschi e otto donne. All'invito di formare le coppie, due delle donne presenti si scelgono subito, gli altri esitano un po', suggerisco di "usare" il cuore e l'impasse è superata. La prima sessione è "Il mare e l'alga", il contatto fisico per donare e ricevere e il concedersi con fiducia all'altro, sono molto più intimi, coinvolgenti e polarizzati del "Bambù cavo. L'intensità delle sessione, suggerisce una breve condivisione con il partner.\nSenza sosta si passa alla seconda sessione "Scambiarsi l'energia", qui accade qualcosa di particolare, si formano due coppie di donne, lasciando due uomini isolati. Questi si guardano intorno disorientati, mi chiedono cosa fare e se non sia il caso di rimediare, rimescolando le carte. Rispondo che l'energia del Cuore ha scelto e quando sceglie non sbaglia mai, non sembrano molto convinti ma si rassegnano, sono proprio due fra quelli che sono alla prima esperienza!!\n"Scambiarsi l'energia" è una sessione delicata, impegnativa, coinvolgente, polarizzata, posso comprendere il loro imbarazzo. Qui si entra in contatto diretto con l'energia del partner utilizzando, in progressione, lo sguardo, il respiro infine il contatto delle dita delle mani che chiudono il circuito e permettono lo scambio energetico con l'altro. I due giovanotti, alla fine, se la cavano egregiamente, più di altre coppie etero che invece "penano" molto a creare il contatto. Anche alla fine di questa sessione propongo una condivisione con il partner.\nOra il gruppo è pronto per "Il segreto del tocco", meditazione decisamente tantrica, dove troverà sbocco tutto il lavoro fatto fino a questo momento. Qui l'incontro con l'altro assume una funzione dominante, si mettono alla prova la capacità di incontrare l'altro restando su se stessi, partire cioè dal riconoscimento e accettazione di se, donando amore all'altro dopo averlo donato a se stesso. La complessità di questa meditazione sta nel fatto che prevede un coinvolgimento energetico e fisico col partner che può diventare totale, con implicazioni relative all'invasione dello spazio. E' quindi un severo banco di prova sulla capacità di percepire l'esigenza dell'altro e adeguarsi in modo armonioso e fluido, senza rischiare di entrare nelle dinamiche dell'abbandono o del rifiuto e del "controllo" o "possesso" dell'altro. Restare su di se è l'atteggiamento interiore che sottende l'efficacia e la bellezza di questa meditazione. Restare su di se, andare verso l'altro e tornare su di se, attraverso l'altro. Se questo accade, allo stesso tempo, in entrambi i partner, la polarità si chiude ed è l'estasi.\nDopo che l'ultima nota di questa intrigante, stupenda e coinvolgente musica sfuma nel silenzio, occorrono diversi minuti perché le coppie si dividano e ognuno torni nello stato di coscienza ordinario. Nella successiva condivisione c'è grande difficoltà a descrivere quello che si è provato molti si limitano a dire che "non ci sono parole".\nAnche io sono senza parole: le due ultime sessioni sono state di un'intensità incredibile, dalla prima è "arrivato" un potenziale energetico di amore e tenerezza da suscitare le lacrime, durante la seconda tutto lo spazio si è saturato di amore e sensualità: da togliere il fiato.\nLa Osho Kundalini Meditation finale, soccorre a ricompattare tutto quanto si è mosso in questa giornata straordinaria. Ci diamo appuntamento a data da destinarsi, cambia il tema, si lavorerà nello spazio del Cuore.


Voglia di Toro, voglia di stadio (3) - tvvarna- tvvarna.info\n15 agosto 2010 - 08:00\nVoglia di Toro, voglia di stadio (3)\nMa a questo punto è insensato “ preparare le ali”. Dobbiamo continuare a calarci nella realtà del momento.\nRed Bull è per ora solo un sogno che potrebbe rivelarsi amaro persino qualora si realizzasse, in quanto nessuno ci garantisce che investirebbero”strutturalmente” sul Toro, come è giusto fare e come poteva e potrebbe benissimo…\nRed Bull è per ora solo un sogno che potrebbe rivelarsi amaro persino qualora si realizzasse, in quanto nessuno ci garantisce che investirebbero”strutturalmente” sul Toro, come è giusto fare e come poteva e potrebbe benissimo ancora fare lo stesso Cairo, se solo avesse la lungimiranza di comprenderlo.\nE’ per questo che continua ad essere attuale, ambizioso ma per nulla folle il progetto Azionariato Reale, nonché la necessità che tanti tifosi se ne facciano carico e promotori.\nAl momento è l’unica vera prospettiva costruttiva per il futuro e qui mi fermo.\nIl presente è Cairo che non ho mai temuto di criticare, anche quando era Papa Urbano, e che non ho timore di difendere quando si esagera, visto che volenti e nolenti è l’unico ad essersi preso la briga di rilevare la società, con tutti i vantaggi e gli svantaggi connessi, anche per sua responsabilità.\nIl presente è un Filadelfia che finalmente può essere ricostruito non in tempi biblici.\nIl presente sono Petrachi, Lerda, Destro, Ferri, Comi, Benedetti, Asta, un capitano finalmente all’altezza, un squadra ancora in allestimento ma con un minimo di senso ed un altro campionato, ahinoi, di B, di sofferenza, di speranze, di timori, che sta per iniziare.\nEd è arrivata pure sta benedetta Tessera del Tifoso.\nProbabilmente ho un intelligenza limitata, ma non ne ho compreso ancora il reale significato, sia in negativo sia in positivo. Non ho compreso quanto sia stata strumentalizzata, se fosse necessaria, se utile, se inutile. Ora annoto semplicemente i risultati che dimostrano un calo vertiginoso di abbonamenti, tra questi anche il mio. Non ho la presunzione di affermare che questa decisione, tra l’altro non imposta a nessuno dei numerosi membri del club che presiedo, sia quella giusta. Fa parte di quelle scelte che non posso e non voglio considerare indiscutibili, a differenza di altre per le quali mi batto e non ammetto distinguo, scatenando spesso isolati moti di disapprovazione che mi sfiorano in quanto privi di un benché minimo fondamento razionale.\nNon farò l’abbonamento ben sapendo che mi costerà più denaro, più rotture nell’acquistare ogni volta il biglietto, più difficoltà nel organizzarmi per le trasferte, più sforzi per non stare in poltrona davanti al televisore e soprattutto conscio che non è la scelta giusta, ma semplicemente una scelta.\nRibadisco che il mio sciopero a SKY continua nel modo già spiegato più volte e seguito da tanti fratelli. Mediaset Premium e Dahlia non li ho mai acquistati ed avevo un abbonamento completo a Sky. Oggi rifarlo costerebbe meno di due anni fa quando, per protesta, l’ho ridotto al minimo, al fine di non coinvolgere nello sciopero anche una figlia incolpevole che guarda giustamente Disney Channel.\nAd un recente contatto telefonico per “ricondurmi sulla loro retta via” la risposta è stata la solita.\nNiente Toro in serie A, niente Sky sport, Sky calcio, Sky cinema, e quindi niente soldini, pochi ma buoni, che vi avrei versato. Inteso?\nMa la serie B dove c’è il nostro Toro, quando non posso essere allo stadio, quella l’ho comprata e la ricomprerò, ci mancherebbe altro! Anche questo è un chiaro segnale per chi deve intendere. Sarebbe ora la smettessero i pochi pretestuosi che continuano a diffamarmi tra l’altro mentendo, infastiditi per la mia onestà e logica, evidentemente in conflitto con il loro modo d’essere.\nMa torniamo all’abbonamento e alla tessera del tifoso. Ho deciso di non farla per solidarietà con il CCTC, per quanto mi facciano spesso imbestialire, per coerenza con quanto promesso e soprattutto quanto promosso un anno fa in tempi “meno sospetti” nell’allora battezzata “rivoluzione intelligente”.\nNon servirà a toglierla, anzi sono quasi certo che l’anno prossimo se non prima, la faranno quasi tutti quelli che vogliono andare allo stadio ed in trasferta, anche gli ultrà ed anch’io.\nSarà inevitabile ma almeno un segnale di dissenso si è dato, giusto o sbagliato che sia, se non altro per non aver condotto un’onesta campagna d’informazione che fugasse tutti i dubbi e sapesse fare chiarezza.\nE’ vero, così facendo si fa il gioco delle televisioni, si fa il gioco di chi non ci vuole allo stadio…ma noi rimedieremo sicuramente, magari a caro prezzo come sempre solo a spese nostre, ma rimedieremo.\nInoltre questo segnale, nello specifico dato anche al nostro Presidente ed alla società, li metterà spero ancor più nello stato di necessità di fare bene. Se il Toro farà risultati lo stadio si riempirà comunque e le trasferte saranno feste più belle degli anni passati.\nIn caso contrario pochi incazzati ad urlare in uno stadio vuoto.\nSe il Toro andrà in A, l’anno prossimo ci faremo “schedare” in decine di migliaia, e fioccheranno gli abbonamenti alle reti televisive, non ho dubbi.\nNon voglio pensare al contrario.\nEd ora come sempre, nonostante tutto, con o senza Red Bull, con o senza Tessera del Tifoso, i segnali della gente granata sono chiari.\nTremila persone all’amichevole con l’Asti, quasi un migliaio in alcuni allenamenti ….ci rendiamo conto?\nCi manca il Toro, abbiamo voglia di Toro, voglia di Stadio.\nNoi ci siamo anche questa volta, abbonati e non abbonati.\nE mi guardo bene dal biasimare chi fa parte del primo gruppo, perché tutto questo è vera, unica, sana, voglia di Toro Granata Giallo Nero.\n* presidente Toro Club C.T.O. "C. Sala"


Tre livelli di Business Logic Tecnologia / Myclads.com\nTre livelli di Business Logic Tecnologia\nI tre livelli di tecnologia di logica di business si riferisce a un progetto architettonico utilizzato in ingegneria del software. Il progetto utilizza un'architettura client-server che pone l'elaborazione dell'applicazione sul computer del cliente e la gestione dei dati sul server del network. La vera architettura a tre livelli è costituito dal livello di presentazione, livello applicazione e dati di livello.\nNella prima serie di tre livelli di logica aziendale, lo strato di presentazione è in cima livelli applicativi. Questo è lo strato in cui è implementata l'interfaccia utente e vengono visualizzati i dati. Lo scopo del livello di presentazione è quello di gestire le richieste e compiti che l'utente effettua l'applicazione in qualcosa che può essere tradotto in un software eseguibile che si verifica entro livelli. Per esempio, immaginate la navigazione un negozio online e cliccando sul link di una voce "aggiungi al carrello della spesa on-line" quando si decide di acquistarlo.\nConosciuto anche come il livello della logica di business, il livello di logica è responsabile della gestione delle richieste del ricorso proposto dal livello di presentazione. I calcoli e vari script di programmazione vengono eseguite in questo momento. Si comincia a tirare le informazioni dal terzo ed ultimo livello, il livello dei dati, per soddisfare le richieste di informazioni che l'utente ha fatto nel primo livello. Quando si fa clic sul collegamento aggiuntivo al-cart, un URL viene generato che richiede un determinato articolo nel database, che è l'elemento richiesto, essere aggiunto un altro elenco.\nIl terzo e ultimo livello, il livello dati, è dove le informazioni sono memorizzate in forma di banche dati o off-site reti di storage per il solo scopo di recupero dal secondo livello di logica. Le richieste che sono fatti da tier 1 si traducono in richieste matematici nella seconda fila, dove i percorsi di richiesta per il livello dati per ottenere i parametri necessari per risolvere l'equazione di programmazione. Il database è un sistema di stoccaggio codificato per tutte le informazioni che possono essere richiesti per l'applicazione per visualizzare, per esempio, le descrizioni dei prodotti e prezzi.\nTre livelli di architettura logica di business è comunemente utilizzato nelle applicazioni Web, siti on-line, e le piattaforme di database Web-based. In fase di sviluppo Web in particolare, Java, .NET e PHP linguaggi di programmazione sono spesso utilizzati per sviluppare applicazioni Web a tre livelli che risolvono i problemi di business.\n· Svantaggi di tre livelli di applicazioni Web\n· Tre livelli di Tiers password di sicurezza\n· Business Strategy di Microsoft intelligence\n· I vantaggi e svantaggi del Tiered Web Application Tre\n· Come imparare Logic Pro\n· Client Vs. Configurazione del server una configurazione a tre Tier\n· La migliore tecnologia Certificazioni\n· Come ottenere oltre la porta Tree in "RuneScape" Dungeon\n· Quello che è all'interno di un monitor di computer?\n· Giochi Miniclip per i bambini\n· Come trovare computer con le parti Platinum\n· Come aggiungere Colla Records a GoDaddy\n· Come monitorare Web Usage\n· Come proteggere con password di un computer con Windows XP\n· Come Flash un BIOS Phoenix\n· Come usare Illustrator\n· Come caricare un 32-bit scaricare su un computer a 64 bit\n· come modificae il rientro in open office


Alpen Flower è una nuovissima struttura, sapientemente costruita che ha saputo mantenere lo stile caratteristico del territorio. La casa è ubicata in un’ottima posizione, vicino alla area pedonale, agli impianti di risalita (Valandrea e Bottarel nr. 29), al campo da calcio e pattinaggio, alla palestra da arrampicata, in una zona tranquilla lontana dal caos del centro di Livigno. Poco distante trovate un comodo accesso alla pista ciclabile di Livigno ed a pochi metri da casa, si trova la fermata dell‘autobus gratuito che oltre ad essere frequente permette di spostarsi facilmente in tutto Livigno, Trepalle incluso.\nL’ambiente interno è composto da un‘ampia e luminosa camera matrimoniale fornita di materassi di primissima qualità, soggiorno con divano letto a due posti e cucina attrezzata e bagno con doccia. Nell’appartamento troverete un pratico e veloce piano cottura ad induzione, un forno a microonde, la lavastoviglie e molti utensili di cucina per poter preparare deliziosi pranzi e cene con la vostra famiglia.