Quello che so sui cosmetici: La mia skincare routine.\nCome molte di voi ormai sapranno, o almeno le ragazze che mi seguono da più tempo, la sottoscritta ha a che fare tutti i giorni con una pelle mista piuttosto bisbetica : fortunatamente non ho mai sofferto di acne, neanche in periodo adolescenziale; principalmente i miei "amici" brufoli compaiono sul mio viso all'incirca una volta al mese (e noi donne sappiamo perchè). Sotto questo punto di vista, quindi, non posso proprio lamentarmi (anche perchè tendenzialmente è solo uno "l'amico brufolo" che viene a farmi visita).\nIl mio vero problema, motivo di assidui diverbi tra me e la mia bisbeticissima pelle, è la presenza di imperfezioni e punti neri specialmente nella zona della fronte e nella parte centrale degli zigomi.\nInoltre, aspetto che mi fa dannare anche e specialmente col makeup, riguarda la velocità fulminea con la quale la mia pelle tende a lucidarsi. Di conseguenza, ho dovuto parecchie volte cambiare la mia skincare nel corso del tempo, nel tentativo di scovare i prodotti più giusti per me. Al momento mi sento piuttosto soddisfatta, ragion per cui ho deciso di scrivere oggi questo articolo, e passo passo ve ne spiegherò i motivi.\n- Clinians, struccante occhi delicato Hydra Plus -\nCome ogni "brava ragazza" che si rispetti, ogni sera prima di coricarmi faccio in modo di non dimenticarmi mai di rimuovere ogni traccia di trucco da viso e occhi. Questo che vedete in foto è il mio struccante occhi di fiducia da oramai due anni e mi ci trovo davvero divinamente : dal flacone in plastica da 150ml, questo struccante risulta un prodotto estremamente delicato, arricchito con Acqua di Fiordaliso per non stressare, arrossare o bruciare gli occhi. Rimuove perfettamente qualsiasi tipo di prodotto (smokey, eyeliner, matite e perfino i mascara più ostici!) senza aggredire la pelle delicata nel contorno occhi e senza seccarla.\nIl fattore che apprezzo maggiormente del Clinians Hydra Plus è la sua formulazione senza profumo né alcool, la quale mi permette effettivamente di non arrossare i miei occhi delicati. La sensazione, una volta terminato l'utilizzo, è fresca e piacevole, per nulla appiccicosa o necessariamente da sciacquare.\nE' un prodotto che trovo talmente delicato che lo sfrutto persino per struccare le labbra.\nInoltre, il suo prezzo è assolutamente competitivo (circa 4€).\n- Garnier, latte detergente idratante Fresh -\nAll'interno di questa bella bottigliona in plastica verde da 200ml troviamo poi quello che ultimamente sto utilizzando ogni sera per rimuovere il trucco del viso. Questo latte detergente piuttosto cremoso, specifico per pelli da normali a miste ed arricchito con Estratto d'Uva Purificante, è un prodotto efficacie ed al contempo delicato per eliminare fondotinta e compagnia in pochi gesti. La sua consistenza simile ad una crema è piacevole e fresca mentre la si massaggia sul viso con un batuffolo di cotone, non arrossa la pelle e soprattutto non la "ingrassa" o lascia unta (anche se personalmente, dopo essermi totalmente struccata, procedo comunque con un detergente).\nAlzo le mani per ciò che riguarda l'Inci, sono consapevole non essere particolarmente eccelso, ma al momento questo struccante mi piace : innanzitutto, il suo "sporco lavoro" di struccaggio lo porta a termine efficacemente; inoltre, mi piace la sensazione di morbidezza che mi lascia sul viso dopo ogni utilizzo.\nHo però in progetto di sostituirlo con un prodotto più "verde" (e non solo verde nel packaging) non appena terminato. Il suo prezzo è comunque conveniente (circa 4/5€).\n- Lush, detergente viso ErbaLibera -\nUna volta struccati viso ed occhi (e labbra!) procedo sempre con un detergente specifico per purificare e riequilibrare la mia pelle. Questo ErbaLibera mi sta piacendo da impazzire!\nDalla consistenza solida ed il caratteristico "color prato di primavera", questo detergente è composto da un mix di erbe quali ortica e rosmarino per detergere in profondità la pelle, da camomilla per calmare eventuali rossori e un insieme di mandorle e crusca per una leggera e piacevole azione esfoliante. Malgrado ad ogni utilizzo mi faccia pensare al colore verde della faccia di Shrek, mi sto trovando benissimo con questo prodotto : a parte il profumo inebriante di rosmarino, trovo che questo leggerissimo scrub sia una vera manna per eliminare ogni impurità e per tenere sotto controllo la ricomparsa dei punti neri. E' un detergente che utilizzo tutte le sere da diverso tempo ed al quale attribuisco il merito di avermi pulito davvero a fondo l'intera fronte! Inoltre, dopo un latte detergente non proprio "green", l'idea di utilizzare un prodotto naturale e vegano mi intriga parecchio. Il barattolino da 100gr di prodotto ha un costo di 9,95€.\n- Clinians, gel detergente rinfrescante Hydra Basic -\nUtilizzando il detergente di cui sopra solamente la sera, ho sempre bisogno di un detergente specifico da utilizzare la mattina appena sveglia. Torniamo quindi sul versante Clinians (brand che apprezzo e del quale mi fido molto) per parlare di questo gel detergente per pelli da normali a miste, arricchito con Minerali ed Acqua di The Bianco per una detersione della pelle delicata ma profonda, in grado di rimuovere le impurità donando una sensazione di freschezza immediata. Questo prodotto non manca mai sul mio lavandino da circa due o tre anni, mi piace utilizzarlo la mattina in quanto il suo gel leggero è in grado non solo di regalarmi una botta di freschezza (indispensabile per svegliarmi!) ma soprattutto perchè è capace di eliminare le lucidità della pelle accumulatesi durante la notte, lasciando il mio viso asciutto, compatto e piuttosto vellutato.\nAnche qui parliamo di un prodotto dal rapporto qualità/prezzo eccellente (circa 3,50€ per 150ml) e che, nel corso del tempo, ho consigliato a parecchie amiche.\n- Lush, tonico per il viso Acqua di Luna -\nMattina e sera non può non farmi compagnia anche un tonico per il viso. Ne ho provati molti nel corso nell'ultimo anno e mezzo (da quello purificante acquistato in farmacia ad uno più "comune" come quello ViviVerde), ma credo che questo Lush sia davvero la ciliegina sulla torta per il mio tipo di pelle.\nAcqua di Luna è davvero famoso tra noi "portatrici sane di pelle mista/grassa", in quanto purifica e rinfresca la pelle grazie alla sua formula leggera a base di Tea Tree, Pompelmo e Ginepro contro i batteri e le impurità, per mantenere il viso pulito e fresco tutto il giorno. Mi piace perchè, con poche spruzzate direttamente sulla pelle, mi dona una sensazione di pulizia estrema, andando a tenermi sotto controllo i soliti punti neri e restringendomi visibilmente i pori, grazie al Succo di Limone al suo interno. Inoltre, c'è poco da fare : il Tea Tree è a tutti gli effetti l'ingrediente migliore da far sposare ad una pelle come la mia! Il costo di questo prodotto non è neanche male, 6,95€ per la boccetta da 100gr e sicuramente, se anche voi avete una pelle problematica, questo è un prodotto da provare almeno una volta!\n- Montagne Jeunesse, maschera per il viso Blemish Mud -\nUna volta a settimana, per circa 15 minuti, tengo in posa sul viso una maschera all'argilla anti-imperfezioni. Non male quella di Geomar, che ho acquistato per diverso tempo, ma fantastica questa di Montagne Jeunesse! Il prodotto si presenta fresco, verdino e piuttosto pastoso durante l'applicazione (mi raccomando! da evitare il contorno occhi) e, dopo i tempi di posa, si "secca" letteralmente sul viso, solidificandosi. Malgrado la mimica facciale risulti, a questo punto, notevolmente ridotta, la rimozione è facilissima ed agevole utilizzando un cotton pad inumidito con acqua tiepida. Con questa maschera vedo la pelle del mio viso pulita e purificata, grazie alla presenza di Argilla,Salice e Rosmarino contenuti al suo interno, ingredienti famosi per seccare brufoli ed imperfezioni varie. L'aggiunta poi di Aloe Vera aiuta a non rinsecchire la pelle come una foglia, lasciando una sensazione di pelle asciutta e priva di eccessi di sebo ma comunque morbida. E' categoricamente da sconsigliare a persone con la pelle secca o normale, in quanto è comunque una maschera piuttosto aggressiva, ma per noi dalla pelle mista, grassa o molto grassa è ottima.\nInoltre, ogni bustina ha un costo veramente modico (se non ricordo male, poco meno di 2€) e la gamma di maschere, tutte vegetariane e cruelty free, è ampia da permettere a tutti di trovare quella più adatta alle proprie esigenze. Vi lascio qui il sito del brand per dare un'occhiata al loro catalogo!\n- Bionova, contorno occhi e labbra antietà -\nDopo tutti i prodotti elencati sopra per la pulizia della mia pelle, passiamo ora alla sua idratazione.\nSto utilizzando da un po' di tempo questo Siero Viso - Contorno occhi e labbra del marchio ecobio italiano Bionova : il prodotto si presenta sotto forma di gel trasparente ed estremamente leggero, si stende facilmente e si asciuga in un attimo. La sua formula bio senza parabeni, siliconi e profumi ed arricchita con Melogrado ed Olio di Argan funge da "azione d'urto" contro i segni di stanchezza e le prime rughette d'espressione, lisciando visibilmente la pelle sottile intorno agli occhi (parlo di contorno occhi in quanto non è un prodotto che applico anche nel contorno labbra). Devo ammettere che il prodotto in sé mi piace molto, lo applico mattino e sera con piacere; malgrado tutto, non vedo l'ora di finirlo e di cercarmi un contorno occhi leggermente più idratante. Sebbene questo prodotto sia efficacie sotto un certo punto di vista (infatti le borse sotto gli occhi è in grado di tenerle bellamente a cuccia, mentre distende la palpebra),\nnon riscontro un'idratazione particolarmente duratura. Pensando comunque che il prodotto è certificato EcoBio ed ha un costo di circa 8€, è da considerarsi piuttosto valido.\n- Yves Rocher, gel crema opacizzante Sebo Végétal -\nLa tipologia di crema idratante per il viso che preferisco è quella dei "gel-crema", prodotti comunque idratanti ma dalla texture leggerissima e di facile assorbimento, la quale mi permette di non lucidarmi nel giro di 10 minuti. La mattina utilizzo quindi questo Gel-Crema Opacizzante di Yves Rocher : la texture è effettivamente molto liquida e leggera, la crema si assorbe subito e conferisce il giusto punto di idratazione per una pelle mista/grassa come la mia. Mi piace proprio per questo questa crema, oltre che per l'odore buonissimo di kiwi : è un prodotto leggero ed al contempo idratante al punto giusto, non eccessivamente ricco e "grasso" come altri già provati e cestinati. La sensazione è quindi quella di una pelle dissetata adeguatamente, compatta e molto tonica. Il prodotto risulta poi perfetto sotto il makeup, andando leggermente ad opacizzare la pelle e mantenendola tale per diverse ore. Devo ammettere che, al momento dell'acquisto, ho sperato in un effetto matt moooolto più visibile ma comunque non posso lamentarmi.\nIl suo costo si aggira intorno ai 7/8€ per un piccolo tubetto verde da 50ml.\n- dalla mia farmacia di fiducia, Trattamento Antimperfezioni -\nSempre per il ragionamento di cui sopra, la sera sono solita applicare sul viso questo gel-crema antimperfezioni che acquisto da diverso tempo in farmacia. E' un prodotto dalla texture, anche questa volta, molto leggera e di facile assorbimento; la profumazione è neutra anche se non mi piace per niente, ma la sua formula arricchita con Semi di Pompelmo ed Acido Azelaico mi aiuta visibilmente a ridurre il numero di brufoli, punti neri ed impurità presenti sul mio viso. E' un prodotto leggermente più "pieno" rispetto al gel-crema che utilizzo la mattina, e probabilmente potrebbe essere poco indicato da applicare sotto il makeup; sfruttandolo però di notte, mi sto trovando molto bene con lui e la sua pratica pompetta erogatrice mi permette ogni volta di applicare la giusta quantità di prodotto, senza quindi trovarmi "untissima" la mattina dopo. Costo di circa 11€ per 50ml di prodotto.\n- Avène, burro di cacao Eau Thermale Cold Cream -\nUltimissimo prodotto che compone la mia routine di bellezza è il burro di cacao. Da utilizzare durante il giorno e da tenere in borsa, ho sempre con me quello di Erbolario ai QuattroBurri (recensito, insieme ad altri burri del brand, qui); quello che invece tengo sempre sul comodino e che applico come ultimo gesto prima di spegnere la luce e dormire è questo Cold Cream di Avène. Questo burro di cacao ve lo consiglio soprattutto per la notte, lasciando una leggera ma visibile patina biancastra sulle labbra, ma a parte questo è un prodotto fantastico : è bello corposo ed idratante, come piace a me per assicurare un'idratazione costante per tutta la notte alle labbra stressate dal freddo e dai rossetti. Mi piace perchè la mattina è stato quasi completamente "bevuto" dalle labbra, lasciandole morbide ed elastiche, prive di pellicine ed immediatamente pronte per il trucco. Il suo prezzo si aggira, in farmacia, intorno ai 5/6€.\nInsomma, questa è la mia skincare completa del mattino e della sera! Come avete potuto notare, i prodotti da me scelti sono per metà con Inci "verdi" o comunque accettabili e per metà con Inci "non proprio verdi" e per il momento credo di aver trovato il giusto equilibrio per la mia pelle. Sicuramente però ho intenzione, col tempo e via via che i prodotti "non verdi" giungono al termine, di cercare di portare la mia routine a diventare totalmente bio (almeno mi sentirò meno in colpa ad utilizzare prodotti di trucco dagli Inci un po' più zoppicanti!). Altra cosa che avrete sicuramente notato è la non-presenza di apparecchi tecnologici di sorta : malgrado la mia curiosità verso il Visapure di Philips sia alta, trovo ancora che del buon "olio di gomito" possa essere sufficiente per sentirmi pulita a fondo. Sul lavandino mi fa comunque compagnia la spugnettina in lattice verde di Sephora, che sfrutto la mattina per una leggera azione esfoliante.\nSpero che la visione della mia skincare routine al completo sia stata di vostro interesse e che magari vi abbia dato alcune delucidazioni in più riguardo questi prodotti.\nFatemi sapere cosa ne pensate, se avete prodotti da consigliarmi e quali sono i vostri "Indispensabili" per la mattina e la sera. Nel frattempo, vi mando un forte abbraccio e vi auguro un buon proseguimento settimana!\nps : grazie se siete arrivate fino in fondo a questo articolo ♥ !\nFoffy mercoledì, 28 gennaio, 2015\nLo struccante Clinians vorrei proprio provarlo *_*\nMisspiccolasarina C. lunedì, 02 febbraio, 2015\nNel corso degli ultimi due annetti e mezzo durante i quali ho utilizzato questo struccante Clinians,ho sviluppato per lui un vero e proprio amore!Lo trovo efficacissimo e,con il prezzo che ha,veramente uno dei migliori mai provati.Non posso quindi fare altro che consigliartelo e aspettare di conoscere il tuo "responso" :)\nUn forte abbraccio Foffy,buon Lunedì <3\nSue mercoledì, 28 gennaio, 2015\nErbalibera mi incuriosisce sempre di più, sebbene sia più indicato per pelli grasse io credo che un tentativo se lo meriti tutto da parte mia, concordi? >_>\nNon saprei in realtà dirti con certezza se ErbaLibera sia adatto anche ad altri tipi di pelle,oltre quelle miste/grasse. E' vero che l'azione esfoliante ed in generale gli ingredienti al suo interso sono delicati e naturali, ma fossi in te mi recherei in negozio a chiedere consiglio :)\nUn abbraccio grande Sue cara <3\nFederica. mercoledì, 28 gennaio, 2015\nQuanti bei prodottiniiii...quella che mi stuzzica di piu pero' è la maschera Montagne Jeunesse :)\nne acquistai una tempo fa a effetto caldo e mi trovai da dio...credo che anche questa sia perfetta per la mia pelle visto che ce l'ho mista grassa :)\nCon le maschere Montagne Jeunesse si ha sempre una garanzia,a mio avviso! Questa che utilizzo io mi piace tantissimo,la trovo effettivamente purificante per i miei pori bastardelli :D\nQuella "ad effetto caldo" che citi tu mi incuriosisce, qual'è?\nUn abbraccio Fede, grazie per essere passata e buon Lunedì <3\nLaDama Bianca giovedì, 29 gennaio, 2015\nBé, una skincare piuttosto ricca mi sembra :)\nSì Saretta, i prodotti sembrano tanti (e forse in realtà lo sono) ma quelli che vedi qui fanno parte sia della mia skincare mattutina che di quella serale. Non uso tutti questi prodotti due volte al giorno!!! Credo però di aver trovato un equilibrio al momento giusto per me :)\nTi mando un bacio gigante, buon inizio settimana <3\nAutilia De Simone giovedì, 29 gennaio, 2015\nPrima o poi proverò Acqua di Luna! Io ti consiglio il detergente viso Cherubini a fior di pelle, sempre di Lush, me ne sono innamorata... è divino!\nHo già sentito nominare questo detergente ed in passato l'ho anche annusato in negozio.\nCome sempre,annoto anche questo tuo consiglio in agenda e quando avrò terminato ErbaLibera vedrò se concedergli una chance o meno. Grazie per la dritta comunque :)\nUn abbraccio e buon inizio di settimana cara <3\nIvana M. venerdì, 30 gennaio, 2015\nQuanti prodottini interessanti :)!! che blog carino :) ti ho scoperto ora e ti seguo! Ti va di ricambiare? :)\nTi ringrazio per l'iscrizione! E specifico che non avevi bisogno di chiedermi di ricambiare,passo sempre a dare un'occhiatina ai blog o alle pagine delle ragazze che spendono un po' del loro tempo per fermarsi a commentare un mio articolo.\nBuon Lunedì Ivana!\nlu beautylove venerdì, 30 gennaio, 2015\n...mi piacerebbe provare qualche prodotto lush per la skincare, un detergente o qualche maschera di cui leggo sempre ottime recensioni!!!\nPersonalmente, i due prodotti che vedi citati qui sono i primissimi che provo di Lush e mi sto trovando davvero benissimo! Inoltre, le recensioni che si leggono in giro sono per la maggior parte entusiaste e positive riguardo questo brand quindi non posso fare altro che incoraggiarti ad entrare in negozio e chiedere consiglio ;D\nUn bacio Lu e buon inizio settimana <3


PDTA Diabete mellito in età pediatrica - PDF\nPDTA Diabete mellito in età pediatrica\nDownload "PDTA Diabete mellito in età pediatrica"\n1 PDTA Diabete mellito in età pediatrica\n2 Anno INDICE Il diabete mellito in età pediatrica ( pag. 3 7 ) - la diagnosi - le varie forme - Epidemiologia L assistenza diabetologica in Italia ( pag. 8 ) La Rete diabetologica pediatrica calabrese ( pag. 8 ) Compiti e funzioni assistenziali ai vari livelli ( pag ) PDTA - Obiettivi generali ( pag. 11 ) - Obiettivi specifici ( pag. 12 ) Diabete mellito tipo 1 ( pag ) - La diagnosi precoce - Esordio - Ricovero - Continuità assistenziale ospedale territorio - Follow up - Modalità di erogazione dell assistenza Diabete mellito tipo 2 e diabete monogenico ( pag ) - Iter diagnostico Aspetti specifici ( pag ) - Chetoacidosi - Ipoglicemia - La scuola - Terapia nutrizionale - Attività fisica e sportiva - Automonitoraggio - Campi scuola - Educazione terapeutica - Tecnologia - Transizione Monitoraggio e indicatori ( pag. 38 ) Normativa di riferimento ( pag ) Bibliografia ( pag ) Gruppo di lavoro ( pag. 43) 2\n3 Il diabete mellito in età evolutiva viene oggi definito come un gruppo di disordini metabolici eterogenei dal punto di vista patogenetico, clinico e genetico caratterizzati da elevati livelli ematici di glucosio. La classificazione del diabete mellito in età pediatrica è profondamente mutata in questi ultimi anni, poiché alla forma di diabete mellito tipo 1 (DMT1), autoimmune, che rimane comunque la più frequente entità nosologica dell infanzia, si affiancano, sempre più frequentemente, forme di diabete non autoimmune, in genere ereditarie, con importanti implicazioni sia per le decisioni terapeutiche che per l approccio educativo. La diagnosi di DMT1, se tardiva, è gravata da un rischio elevato di chetoacidosi grave ed è spesso associato ad altre patologie autoimmuni (celiachia, tiroidite,etc.) che possono rendere ancora più complessa la gestione della malattia. La diagnosi di diabete I criteri diagnostici per la diagnosi di diabete mellito sono stati rivisti dall American Diabetes Association nel gennaio 2011 ; la novità più rilevante è l introduzione di un valore di emoglobina glicosilata pari a 6.5% come criterio diagnostico isolato sufficiente alla diagnosi (ADA, 2013). (1) Criteri per la diagnosi di diabete Glicemia su plasma a digiuno 126 mg/dl (7.0 mmol/l), confermata almeno una seconda volta su un prelievo indipendente. Il digiuno è definito come l assenza di assunzione di calorie da almeno 8 ore. Oppure Glicemia su plasma a 2 ore 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante un OGTT. Il test deve essere effettuato come descritto dalla Organizzazione Mondiale della Sanità, con un carico di glucosio contenente l equivalente di 75 g di glucosio anidro sciolto in acqua o 1,75 g/kg di peso, fino ad un massimo di 75 gr. Oppure Presenza di sintomi classici di diabete + iperglicemia plasmatica su prelievo random 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Random significa in qualunque momento della giornata a prescindere dal tempo intercorso dall ultimo pasto. Oppure HbA1c 6.5% ( 47 millimoli/moli). Il test deve essere eseguito in laboratorio utilizzando un metodo certificato NGSP e standardizzato sul DCCT. I vari tipi di diabete La consapevolezza che il diabete in età infantile e adolescenziale è molto più eterogeneo di quanto si pensasse prima, rende imprescindibile, subito dopo la diagnosi di diabete, l approfondimento della patogenesi nei singoli casi. Il diabete mellito tipo 1 (DMT1) Il diabete mellito di tipo 1 (DMT1) è la malattia cronica endocrino-metabolica più frequente dell età pediatrica, età in cui tipicamente esordisce, e rappresenta circa % dei casi di diabete in età evolutiva. E una malattia autoimmune, cellulomediata, che si può sviluppare a qualsiasi età in soggetti geneticamente predisposti. I geni del Complesso Maggiore di Istocompatibilità (MHC), denominato nell uomo HLA, sono i più direttamente coinvolti nell eziopatogenesi del DMT1. I due genotipi che conferiscono un rischio maggiore allo sviluppo di DMT1 (genotipi suscettibili) sono: HLA DR3- DQA1*0501-DQB1*0201 e HLA DR4-DQA1*0301-DQB1*0302. Circa il 95% dei soggetti con DMT1 hanno l uno o 3\n4 l altro o entrambi i genotipi di suscettibilità rispetto al 40-45% della popolazione di controllo. Ad oggi non è ancora conosciuto il fattore scatenante capace di dare l avvio al processo infiammatorio immunitario che porta progressivamente alla totale distruzione delle beta cellule con conseguente deficit assoluto di insulina. La diagnosi clinica (poliuria, polidipsia, polifagia e calo ponderale associati a riscontro di iperglicemia) viene confermata dalla presenza di positività degli autoanticorpi contro antigeni insulari che rappresentano un epifenomeno del danno immunitario mediato dai T linfociti : ICA (anti isola pancreatica), IAA (anti insulina), GAD (anti glutammico decarbossilasi), IA2 (anti fosfo-tirosin-fosfatasi), ZnT8 (anti trasportatore dello zinco). I GAD sembrano essere estremamente comuni e duraturi nel tempo nel caso in cui il diabete sia insorto in epoca peripuberale (4), mentre gli IA2 sono più frequenti nei bambini più piccoli. Il dosaggio contemporaneo dei 5 markers (ICA, GAD, IA2, IAA e ZnT8) riduce la possibilità di avere falsi negativi e permette di diagnosticare il 98,2% delle forme autoimmuni (2) Autoanticorpi presenti nel DMT1 Anticorpo Descrizione Significato Interpretazione Anti-GAD 65 Anti-IA2 Anti-Insule pancreatich e (ICA) Anti- Insulina (IAA) Anti-ZnT8 Anticorpo anti- Decarbossilasi dell acido Glutammico, antigene delle insule pancreatiche GAD65. Anticorpo contro l antigene insulare Tirosin-Fosfatasi 2. Anticorpi contro le cellule delle insule pancreatiche in toto Anticorpi contro l insulina evidenziabili nella fase pre-diabetica. Sono indistinguibili dagli anticorpi anti insulina che si sviluppano dopo la terapia con insulina. Nuovo autoanticorpo identificato è l antigene Zinc Transporter 8, una proteina della membrana secretoria dei granuli delle insule pancreatiche, associata con il meccanismo di rilascio insulinico. E il marcatore più sensibile per identificare il rischio di sviluppo del diabete. Sono stati identificati nel 50-70% dei pazienti con patologia conclamata e prima dell esordio, sono Generalmente maggiormente presenti nei pazienti giovani all esordio. Anticorpi presenti in bambini (<5 anni) e in individui giovani con diabete tipo 1. Risulta positivo nel 25-30% dei pazienti con diabete tipo 1 senza la presenza di altri specifici autoanticorpi. In aggiunta alla ricerca degli altri autoanticorpi aumenta la sensibilità e prevedibilità della patologia in particolare per individuare pazienti pre- diabetici nella popolazione pediatrica. Risulta positivo sia nella fase pre-diabete tipo 1 che nella forma conclamata, nella poliendocrinopatia autoimmune e nei pazienti con LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Questi autoanticorpi sono associati con una rapida progressione della patologia. Positivo nella fase prediabete tipo 1, nella poliendocrinopatia autoimmune Positivi prima e durante la manifestazione della patologia. Molto specifico per il diabete tipo 1. 4\n5 Diabete non autoimmune Nei casi in cui i markers immunologici risultano negativi, un inquadramento anamnestico (che comprenda anche un accurata anamnesi familiare) del paziente affetto da DM è fondamentale per avanzare un sospetto clinico di diabete non autoimmune : età di esordio inferiore ai 6 mesi; insulinoresistenza importante, eventualmente associata ad obesità, iperlipemia, ipertensione, acanthosis nigricans, policistosi ovarica, steatosi epatica); storia familiare di diabete ad eredità autosomica dominante; iperglicemia lieve (valori compresi tra 100 mg/dl e 150 mg/dl a digiuno) in paziente con familiarità; fabbisogno insulinico minimo al di fuori della fase di parziale remissione (luna di miele); diabete associato a peculiari caratteristiche sintomatologiche/ cliniche extrapancreatiche (sordità, atrofia ottica, facies sindromica); presenza di altre malattie (fibrosi cistica, talassemia) storia di esposizione a farmaci responsabili di tossicità nei confronti delle beta cellule o responsabili dello sviluppo di insulinoresistenza. Le principali forme di diabete non autoimmune sono : Diabete mellito Tipo 2 (T2DM ) dell adolescente, secondario ad obesità ed insulino-resistenza; Diabete MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) ereditario, dovuto a mutazione monogenica; Diabete Mitocondriale, dovuto a mutazione del DNA mitocondriale delle beta cellule pancreatiche ; Diabete neonatale permanente, forma di diabete che insorge nei primi sei mesi di vita; Forme secondarie (Fibrosi cistica e Talassemia) e sindromiche (S. di Wolfram, Atassia di Friederich, Sindrome di Prader Willy ecc.). Il diabete tipo 2 è una forma di diabete che negli ultimi anni sta diventando un problema sanitario sempre più importante ed è correlato in primo luogo al progressivo incremento della percentuale di bambini e adolescenti obesi. Negli Stati Uniti il DMT2 in età adolescenziale rappresenta circa il 50% di tutte le diagnosi di DM, mentre in Italia fortunatamente non si è ancora avuto un simile aumento della frequenza. Si tratta di una forma di diabete che, sul piano fisiopatologico, ricalca il diabete tipo 2 dell adulto. Segni di sospetto sono : Insorgenza in età puberale (fisiologico picco di insulinoresistenza); Associazione con obesità e segni di insulinoresistenza (iperlipidemia, ipertensione, acanthosis nigricans, policistosi ovarica, steatosi epatica); Familiarità per DMT2; Assenza di autoanticorpi contro le beta cellule pancreatiche e assenza di HLA predisponente. L età di comparsa di questa forma è, in genere, tra i 10 e i 14 anni, ed il sesso più colpito è quello femminile. Le modalità di presentazione sono legate, il più delle volte, al riscontro di una iperglicemia occasionale rilevata in corso di esami di routine o episodi infettivi, ma talvolta può esordire con poliuria, polidipsia, glicosuria ed eventuale chetosi/cheto acidosi (in questi casi molto spesso viene erroneamente posta diagnosi di DMT1). Nei soggetti asintomatici con riscontro di iperglicemia occasionale sarà necessaria la conferma del dato su almeno due prelievi ed eventualmente un test da carico orale con glucosio.non esiste possibilità di diagnosi genetica in quanto si tratta di forme a eziologia poligenica con il coinvolgimento di numerosi geni in buona parte ancora ignoti. Nei soggetti sintomatici è fondamentale indagare già al momento della diagnosi la presenza di eventuali comorbilità e complicanze che possono associarsi al DMT2 attraverso la misurazione della pressione arteriosa, la ricerca della microalbuminuria, il profilo lipidico, i tests di funzionalità epatica ed eventualmente l esame ecografico del fegato. 5\n6 Dovranno essere effettuati il dosaggio dell insulinemia e del C-peptide e lo screening autoanticorpale: la distinzione tra DMT1e DMT2 non è pero sempre cosi chiara, andandosi a delineare soprattutto negli ultimi anni (a causa dell aumento del numero dei bambini sovrappeso) il c.d. diabete doppio o diabete uno e mezzo. Si tratta della presenza di autoanticorpi (solitamente uno) contro la beta cellula in bambini con caratteristiche di insulinoresistenza e spesso familiarità per DMT2. Per quel che riguarda il MODY sono ad oggi conosciute 13 forme monogeniche legate a mutazioni in singolo gene che regola la funzione beta cellulare. Il sospetto clinico deve insorgere nei casi di diabete associato a particolari caratteristiche extrapancreatiche, di marcata familiarità per diabete e di modesta iperglicemia a digiuno (3) A questo si andranno poi ad aggiungere elementi che permettano di escludere DMT1 e il DMT2: assenza di autoanticorpi, obesità, acanthosis nigricans, insulinoresistenza. La diagnosi di diabete monogenico può essere confermata da specifici test genetici, che andranno effettuati in modo mirato in base alla storia clinica e all età di esordio in pazienti selezionati (ISPAD 2009). Le forme più comuni di MODY sono il MODY-2 ed il MODY-3 CHE coprono circa il 70-75% dei casi pediatrici italiani, sia pur con proporzioni diverse tra loro (60-65% GCK-MODY, 7-10% HNF1alfa-MODY) (4) Il MODY-2 è caratterizzato dalla mutazione eterozigote del gene della glucochinasi (GCK), l enzima che regola la fosforilazione del glucosio che entra nella beta cellula pancreatica e che costituisce la prima tappa di quella catena di eventi che, a mo di sensore, conduce alla secrezione di insulina in risposta all innalzamento della glicemia. La carenza dell attività di tale enzima determina, in genere, lieve iperglicemia a digiuno (>100 mg/dl) e postprandiale, scarsa tendenza alla evolutività, curva da carico orale di glucosio non sempre diagnostica, ma nella maggior parte dei casi indicativa di IGT, modica elevazione dei valori di emoglobina glicosilata, scarsa tendenza alla chetoacidosi, minima incidenza di complicanze e rara necessità di trattamento. Il MODY-3, invece, è dovuto alla mutazione dell HNF-1alfa (Hepatocyte Nuclear Factor), fattore di trascrizione presente non solo nella beta cellula pancreatica, nella quale regola - tra l altro - geni importanti nella secrezione insulinica, ma anche in altri organi quali il fegato dove fu originariamente scoperto e dal quale organo ha preso il nome. E caratterizzato da un quadro decisamente più grave rispetto al MODY-2 con comparsa, in genere in epoca puberale, di grave iperglicemia che progredisce rapidamente, curve da carico orali ed endovenose di glucosio patologiche, tendenza alla chetoacidosi, possibilità di complicanze microvascolari e necessità di trattamento insulinico o con basse dosi di sulfaniluree. Il diabete mitocondriale è causato da una delezione o mutazione del DNA presente nei mitocondri delle beta cellule pancreatiche. Le caratteristiche di tale forma di diabete sono l ereditarietà diaginica, legata al fatto che il patrimonio mitocondriale di ogni individuo deriva dal citoplasma della cellula uovo poiché gli spermatozoi perdono il loro patrimonio mitocondriale al momento della fecondazione, e la cosiddetta eteroplasmia cioè il mosaicismo, solitamente all interno della medesima cellula, per le varianti del DNA mitocondriale. Fino ad ora sono state descritte differenti mutazioni associate a determinati quadri clinici. La più comune è quella che comprende il diabete mellito e la sordità neurosensoriale ed è dovuta alla mutazione mtdna Un segno che risulta utile al riconoscimento del diabete mitocondriale è la distrofia maculare, un particolare pattern retinico, svelabile in alcuni casi all osservazione oftalmologica diretta da parte di oculisti esperti ed in altri casi in corso di fluorangiografia o indagini funzionali. Data la frequenza di osservazione possiamo ritenere tale sintomo quasi patognomonico di diabete mitocondriale (12,13). Il diabete neonatale permanente monogenico, che compare nei primi sei mesi di vita, può essere dovuto alla mutazione dei geni dei canali del potassio della beta cellula pancreatica (Kir6.2) o del recettore della sulfanilurea (SUR-1) oppure del gene dell insulina (INS). Nei primi due casi si ha formazione di insulina nella beta cellula pancreatica che non riesce ad essere, però, secreta spontaneamente in risposta all iperglicemia. Nel caso della mutazione del gene dell insulina, invece, la produzione di molecole di insulina anomali induce un segnale di apoptosi delle beta cellule che si riducono progressivamente di numero. Dopo la stabilizzazione del quadro clinico ogni caso di diabete ad esordio in età inferiore ai 6 mesi deve essere sottoposto insieme con i suoi genitori a screening per le alterazioni genetiche più probabili in base alla storia clinica. La terapia con insulina deve essere instaurata precocemente, con l importante eccezione delle mutazioni del canale del potassio, che beneficiano di un trattamento con sulfaniluree per via orale con migliore controllo glicometabolico e qualità di vita 6\n7 Epidemiologia Grazie all azione promovente di due progetti internazionali, DIAMOND e EURODIAB, sono stati attivati nei vari Paesi diversi registri che hanno contribuito, nel corso degli anni, all ampliamento delle conoscenze sull epidemiologia del T1DM. La prevalenza del T1DM inbambini e giovani adulti è raddoppiata negli ultimi 25 anni e ci si aspetta che aumenti ulteriormente nei prossimi anni. Nel 1997 è nato Italia, come progetto inter-associativo SID-SIEDP, il RIDI con l obiettivo di coordinare i registri di incidenza nell età 0-14 anni già attivi sul territorio nazionale, nonché di promuovere l attivazione di registri in aree non ancora sottoposte a osservazione epidemiologica (5). La rete diabetologica pediatrica calabrese, nel 2009, ha aderito a questo registro nazionale la cui banca dati attuale comprende oltre casi nella fascia di età 0-14 anni, identificati da 10 registri regionali (Valle D Aosta, Piemonte, Liguria, Marche, Lazio, Umbria, Abruzzo, Calabria, Campania, Sardegna) e 6 provinciali (Torino, Trento, Pavia, Modena, Firenze-Prato, Messina) (6). I dati epidemiologici raccolti evidenziano che : l incidenza del T1DM è oltre 3 volte più alta in Sardegna rispetto all Italia Peninsulare; si registra un incremento del incidenza di circa il 3% per anno su tutto il territorio nazionale, Sardegna compresa; all interno dell Italia peninsulare non ci sono differenze significative tra Nord e Sud; la fascia di età più colpita è quella dei bambini di età 9-11 anni; l incidenza più elevata è nel genere maschile In Calabria, fino al 2004, non erano disponibili dati sull incidenza del T1DM in età pediatrica. Il primo lavoro di ricerca epidemiologica effettuato dalla rete diabetologica pediatrica calabrese nel triennio , ha messo in evidenza uno tasso standardizzato di incidenza del diabete tipo 1 pari a 15.1/ /anno nella fascia di età < a 15 anni che colloca la Calabria, dopo la Sardegna, tra le Regioni a più alto tasso d incidenza (7) Tasso standardizzato di incidenza del diabete tipo 1 (per anni-persona), nel Sud Italia, anni , studio RIDI Nel periodo , in Calabria, i nuovi casi di T1DM registrati sono stati n. 353, con nuovi casi/anno; si è confermato il tasso di incidenza di circa 15/ /anno nella fascia di età 0-14 anni ; l età media è di 7.8, con un range compreso tra 0.8 e 14 aa; si registra una lieve prevalenza nel sesso maschile ( 191 M ; 162 F ); il tasso di prevalenza nella fascia pediatrica 0-18 anni è compreso tra %. (8) anni anni anni TOTALE Calabria - Distribuzione dei nuovi casi di DMT1 per anno e per fascia di età ( periodo ) 7\n8 L ASSISSTENZA DIABETOLOGICA PEDIATRICA IN ITALIA In Italia oggi sono circa i bambini e gli adolescenti affetti dal Diabete Mellito Tipo 1. Malgrado siano passati oltre 25 anni dalla promulgazione della Legge 115/1987, che per prima ha evidenziato la specificità del diabete in età evolutiva, individuando le esigenze organizzative e socio-assistenziali, esistono ancora nelle diverse Regioni molte differenze nella sua applicazione. Anche i Piani Sanitari nazionali che si sono succeduti, prima e dopo, hanno fornito chiare indicazioni circa la deospedalizzazione e l integrazione delle competenze specialistiche tra Strutture sanitarie ospedaliere e territoriali, Scuola e altre Istituzioni che a vario titolo sono coinvolte nell assistenza ai soggetti affetti da patologie croniche e in particolare a quelli in età evolutiva (0-18 anni). Il recente Piano Nazionale per la malattia diabetica (9), predisposto dal Ministero della Salute ed approvato in Conferenza Stato-Regioni e pubblicato G.U. n.32 del Suppl. Ordinario n. 9, per l età evolutiva sottolinea bambini e adolescenti (0-18 anni) devono essere seguiti in ambiente pediatrico dedicato e specializzato (L.176/91 Convenzione di New York sui diritti del fanciullo ) con interventi strutturati in funzione dei diversi tipi di diabete e fasce d età. Inoltre, questi devono essere curati in ospedale solo nel caso in cui l assistenza di cui hanno bisogno non possa essere fornita a pari livelli a domicilio o presso ambulatori o in Day Service. A questo scopo è necessario che la prevenzione, la diagnosi e la cura siano affrontate in area pediatrica, da personale dedicato e con specifica formazione. Ciò è indispensabile per consolidare gli interventi di prevenzione e migliorare l assistenza ai bambini/adolescenti con diabete. Inoltre, nel definire i dieci obiettivi con le relative scelte strategiche, individua il modello assistenziale per l età pediatrica basato sulla strutturazione di funzioni specialistiche articolate su almeno due livelli assistenziali: - I livello, nell ambito delle cure primarie, con il coinvolgimento dei PLS/MMG e dei servi territoriali ; - II livello, nell ambito della rete ospedaliera, come unità diagnostiche-terapeutiche in continuità ed integrazione con il livello assistenziale territoriale. In considerazione della complessità della patologia in età pediatrica, il PND evidenzia che l attività di un singolo pediatra diabetologo, senza un supporto dedicato ed esperto in diabetologia pediatrica (infermieristico, dietologico, psicologico, socio-sanitario, ecc.) non è coerente con le funzioni assistenziali richieste per gestire tale complessa patologia pediatrica. Pertanto, nel garantire standard minimi per la strutturazione delle funzioni specialistiche, sia territoriali che ospedaliere, occorre fare riferimento ad un team diabetologico in cui siano presenti : - almeno un pediatra diabetologo - personale infermieristico dedicato - personale dietistico dedicato - disponibilità di uno psicologo L ASSISSTENZA DIABETOLOGICA PEDIATRICA IN CALABRIA In Calabria, l attività di prevenzione, diagnosi e cura della malattia diabetica in età pediatrica (0-18), in un sistema di gestione integrata tra centri ospedalieri e servizi sanitari territoriali, educativi, scolastici e sociali, è garantita dalla Rete diabetologica pediatrica calabrese, un network assistenziale specialistico il cui assetto organizzativo è stato definito con DGR n 368 del (10). Inoltre, di recente, con Decreto del Presidente della Giunta regionale, la Regione ha provveduto al recepimento dell Accordo Stato-Regioni "Piano per la malattia diabetica" (11) L'organizzazione dell'assistenza, articolata su due livelli assistenziali, è in linea con quanto previsto per l età evolutiva dal recente Piano nazionale sulla malattia diabetica, con un centro che svolge le funzioni di coordinamento. La suddivisione di compiti tra PLS/MMG e livello specialistico, territoriale e ospedaliero, assicura il soddisfacimento, a diversi gradi di complessità, di tutti i bisogni di carattere medico e sociale dei pazienti con diabete. Responsabile della funzione/struttura specialistica pediatricaè uno specialista in pediatria con documentati titoli accademici o di carriera in diabetologia, secondo quanto previsto dalla normativa vigente 8\n9 COMPITI E FUNZIONI AI VARI LIVELLI ASSISTENZIALI PLS/MMG Nella cura del bambino/adolescente il PLS/MMG ha il compito di: - individuare i soggetti a rischio di diabete (intolleranza al glucosio, pre-diabete) suggerendo modifiche dello stile di vita e programmare controlli annuali della glicemia in tutti i soggetti obesi con fattori di rischio della malattia (macrosomi, nati piccoli per l età gestazionale, familiarità per diabete, diabete gestazionale, appartenenti ad etnie a rischio, ecc.); - diagnosticare precocemente il diabete con tempestivo invio alle strutture specialistiche per l inquadramento della malattia e l impostazione del piano di monitoraggio e cura; - inviare tempestivamente alle strutture specialistiche i pazienti che si trovano in fase di scompenso; - condividere con il livello specialistico la cura dei pazienti sulla base dei percorsi definiti e dei relativi dati clinici; - condividere con il livello specialistico il follow-up dei pazienti con pre.diabete e diabete ; - contribuire all educazione terapeutica strutturata e non del paziente, in particolare in ambito nutrizionale ; - Contribuire all inserimento del bambino con diabete a scuola e negli altri ambiti relazionali propri dell età; - partecipare alla rilevazione dei dati e all aggiornamento della cartella diabetologica; - fornire informazioni sui pazienti per la raccolta dati epidemiologici; - partecipare allo svolgimento di ricerche cliniche; - contribuire alla realizzazione di corsi di formazione organizzati congiuntamente con il livello specialistico; - disporre di un accesso telefonico ed essere inseriti in una rete informatica dedicata. LIVELLO SPECIALISTICO PEDIATRICO TERRITORIALE La delibera di GR n 368 del della Regione Calabria, nella organizzazione dell assistenza diabetologica pediatrica regionale, ha previsto a livello Distrettuale l attivazione di servizi specialistici pediatrici di I livello in cui sono chiamati ad operare i pediatri delle strutture dedicate ospedaliere o comunque pediatri con competenza diabetologia in stretto collegamento ed integrazione con tutto ciò che si muove intorno al bambino-giovane con diabete (scuola, centri di aggregazione, servizi sociali, assistenza psicologica, assistenza domiciliare, etc). Anche il recente Piano Nazionale sottolinea che Responsabile della funzione/struttura specialistica sarà uno specialista in pediatria con documentati titoli accademici o di carriera in diabetologia, secondo la normativa vigente (rif. Atto d intesa Stato-Regioni 1991, DPR 483/97 e 484/97 su disciplina concorsuale per la dirigenza medica e branche equipollenti e affini). Compiti e funzioni del livello specialistico pediatrico territoriale, strutturato come servizio distrettuale o interdistrettuale, sono: - interagire costantemente con tutti gli attori dell assistenza primaria ; - favorire l informazione/formazione sui sintomi iniziali del DMT1 per una diagnosi precoce ; - promuovere l educazione ad uno stile di vita corretto anche attraverso specifici programmi di prevenzione ; - interagire con il livello specialistico ospedaliero per la corretta e attiva presa in carico delle persone con diabete ; - promuovere la lotta all obesità infantile, con particolare riguardo alle famiglie a rischio di DMT2 ; - garantire il follow-up dei bambini/giovani con diabete a frequenza variabile a seconda dei casi ; - fornire consulenza ai PDF/MMG sulle problematiche riguardanti la prevenzione, la diagnosi il trattamento ed il follow-up dei pazienti con diabete; - farsi carico della gestione e dell utilizzo appropriato delle nuove tecnologie (microinfusori, holter glicemici) ; - attuare programmi di educazione terapeutica per i singoli pazienti e di gruppo; - favorire l informazione/formazione sul corretto inserimento a scuola e nella società del ragazzo con diabete ; - fornire alle Pediatrie ospedaliere che ne fossero privi, la consulenza diabetologica per le persone con diabete ; - accertare e certificare le condizioni di idoneità fisica del paziente con DMT1 per attività sportive, lavorative e per l idoneità alla guida dei motocicli e autovetture. 9\n10 LIVELLO SPECIALISTICO PEDIATRICO OSPEDALIERO I compiti e le funzioni del livello specialistico pediatrico ospedaliero, strutturato come unità diagnostico-terapeutica, oltre a quelli propri del livello specialistico territoriale, sono: - attività di diagnosi e terapia del diabete mellito all esordio e gestione delle emergenze metaboliche, se necessario, in collaborazione con reparto di terapia intensiva; - fornire all esordio al paziente ed ai suoi familiari l addestramento necessario all auto-gestione della malattia attraverso un intervento educativo specialistico multidisciplinare ; - promuovere e favorire l integrazione ospedale-territorio attraverso progetti e programmi di continuità assistenziale ; - fornire consulenza telefonica h24 ai pazienti con DMT1 a rischio di scompenso glicometabolico acuto; - eseguire lo screening e la stadiazione periodica delle complicanze durante il follow-up; - fornire consulenza specialistica alle unità operative che ospitano bambini/adolescenti con DMT1; - condividere con i PLS/MMG e con i Servizi specialistici territoriali informazioni cliniche dei pazienti mediante l utilizzo della cartella clinica elettronica e della telemedicina; - fornire informazioni all osservatorio epidemiologico regionale; - raccogliere e inviare i dati dei pazienti al centro di Coordinamento per il Registro regionale di patologia In considerazione della complessità del malattia diabetica, il Piano Nazionale evidenzia la necessità di integrare, a livello specialistico, oltre al pediatra-diabetologo altre figure professionali cardine dell assistenza: l infermiere (che riveste un ruolo primario anche attraverso il follow up infermieristico), il/la dietista (che favorisce il raggiungimento degli obiettivi terapeutici e garantisce costantemente al team informazioni sullo stato nutrizionale del paziente, sul grado di adesione al piano dietetico e sui progressi effettuati nel raggiungimento degli obiettivi nutrizionali), l assistente sociale (professionista necessario nella valutazione dei parametri socio-familiari indispensabili per individuare tutti i fattori non-clinici da tenere in considerazione e figura indispensabile nei casi complicati da difficoltà socio-familiari), lo psicologo (figura importante per il sostegno del team e per la sua formazione negli ambiti di gestione della comunicazione/relazione, della programmazione e gestione dei programmi di educazione strutturata). CENTRO DI COORDINAMENTO Il Centro di Coordinamento svolge i seguenti compiti : - ruolo di coordinamento per il livello specialistico, territoriale ed ospedaliero, della rete diabetologica pediatrica ; - promuovere e coordinare progetti di ricerca applicata epidemiologia e clinica; - favorire un adeguata e omogenea formazione al personale medico e non della rete; - adottare e mettere in pratica le raccomandazioni delle Società Scientifiche attraverso la definizione di PDTA (Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali) condivisi ed integrati, nel rispetto di un uso appropriato delle risorse; - utilizzare indicatori che permettano la valutazione periodica della performance e della qualità dell assistenza; - organizzare soggiorni educativo-terapeutici (campi scuola) che sono parte rilevante del programma terapeutico del DMT1 in età evolutiva ed hanno ricadute cliniche positive; - svolgere ruolo consultivo regionale. 10\n11 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) Il DMT1 in età evolutiva (0-18 anni) presenta caratteristiche che lo distinguono dalla malattia in età adulta, in quanto condiziona lo sviluppo intellettivo, psichico e relazionale del bambino e comporta il coinvolgimento della famiglia, della scuola, del mondo sportivo e delle amicizie. I soggetti affetti da DMT1 in età evolutiva, come per altre forme di cronicità, hanno scarsa necessità di accessi ospedalieri, soprattutto per ricovero ordinario, ma necessitano di adeguata assistenza specialistica territoriale per interventi preventivi ed assistenziali in collegamento con tutto quello che ruota attorno al bambino ed alla sua famiglia (gli insegnanti, gli educatori, il sociale, etc.). La gestione integrata si è rivelata strumento fondamentale per perseguire e raggiungere risultati soddisfacenti nei campi dell efficacia degli interventi, dell efficienza delle cure, della salute e della qualità di vita dei pazienti. ( ). Essa prevede l attivazione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA), condivisi e codificati per i vari stadi di patologia e un sistema di raccolta dei dati clinici che possa generare gli indicatori di processo e di esito. Obiettivi generali del PDTA L applicazione di un protocollo diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) condiviso tra PLS/MMG, pediatri diabetologi e tutti gli operatori dei servizi, sanitari e non, che ruotano attorno al bambino/ragazzo/giovane con diabete, si pone l obiettivo generale di favorire la promozione e l adozione di comportamenti uniformi nella gestione della malattia e migliorare la qualità dell assistenza su tutto il territorio regionale. Il presente PDTA, per gran parte degli aspetti presi in considerazione, fa riferimento al documento Assistenza diabetologica in età pediatrica in Italia (15), un manuale operativo per l applicazione del Piano sulla malattia diabetica elaborato dal Gruppo di studio sul diabete della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia pediatrica con l obiettivo di migliorare il sistema di cure del bambino con diabete su tutto il territorio nazionale. Nella parte dedicato al PDTA, il documento, adattato al contesto assistenziale regionale calabrese individuato con delibera di GR n 368 del , individua la gestione integrata multidimensionale, attraverso il coinvolgimento di figure professionali sanitarie e sociosanitarie integrate fra loro (pediatra-diabetologo, infermiere, dietista, fisioterapista, psicologo, assistente sociale), e multidisciplinare, attraverso il ricorso a medici specialisti nelle diverse discipline interessate dalla patologia diabetica, come modello per la migliore efficacia terapeutica ed assistenziale. Questo modello prevede, inoltre, il consenso informato del paziente e un efficace coordinamento e comunicazione fra i vari livelli di assistenza, territoriale e ospedaliera, anche attraverso l uso di un sistema informativo per la condivisione delle informazioni cliniche. Obiettivi specifici del PDTA Obiettivi specifici del PDTA sono : 1. sensibilizzare i PLS/MMG al riconoscimento dei segni precoci per la diagnosi del diabete tipo 1, limitando in tal modo i casi di esordio con chetoacidosi diabetica (DKA) ; 2. fornire al bambino/adolescente con diabete e alla sua famiglia un intervento diagnostico terapeutico ottimale basato sulle evidenze scientifiche fin dal momento della diagnosi; 3. ridurre l incidenza della alterata tolleranza glucidica e del DMT2; 4. porre una diagnosi certa e precoce delle varie forme di MODY ; 5. intervenire durante il primo ricovero, fin dai primi giorni dopo la diagnosi, con un programma strutturato di educazione terapeutica finalizzato a condividere con il bambino/ragazzo e /o i genitori le tecniche dell autogestione della malattia ; 6. avviare, al momento della diagnosi e mantenere nel tempo, un programma di terapia nutrizionale per il bambino/adolescente e per i familiari, con il supporto di un dietista esperto ; 7. avviare, al momento della diagnosi e mantenere nel tempo, un corretto intervento educativo di attività motoria adeguato alle varie fasce di età ; 8. fornire il sostegno psicologico per facilitare l accettazione/comprensione della malattia da parte del bambino/adolescente e della sua famiglia ; 9. favorire per il bambino/adolescente e la famiglia il reinserimento nel contesto scolastico e sociale. 11\n12 10. realizzare l accompagnamento nella transizione tra la diabetologia pediatrica e quella dell adulto e la transizione tra PLS e MMG 1. Importanza della diagnosi precoce nel DMT1 Anche se meno frequentemente rispetto al passato, sono ancora oggi troppi i casi in cui la diagnosi di DMT1 viene effettuata in ritardo quando all iperglicemia si accompagna la condizione di più o meno grave cheto- acidosi. Questo ritardo diagnostico è legato al mancato riconoscimento dei segni di allarme che caratterizzano l esordio della malattia : poliuria, polidpsia, polifagia, dimagrimento e, soprattutto, la comparsa di enuresi notturna (16). Il PLS/MMG, attraverso l impiego di semplici test diagnostici ambulatoriali, come le strisce reattive per glicosuria/chetonuria o le strisce reattive per la determinazione della glicemia capillare mediante glucometro, può fare la diagnosi di diabete. In presenza di valori alterati, il paziente deve essere inviato al livello specialistico per il perfezionamento della diagnosi. La diagnosi precoce di DMT1 è molto importante in quanto può prevenire lo sviluppo di cheto acidosi diabetica (DKA). Questa, nello % dei casi, si complica con edema cerebrale e può essere causa di decesso o di gravi sequele neurologiche (17). Inoltre, il ritardo nel riconoscimento della chetoacidosi condiziona anche il controllo a breve e medio termine del diabete in quanto questo correla con maggior richiesta insulinica iniziale, un più basso livello di funzione betacellulare residua e una minor durata media della fase di remissione (l8-19). Nella popolazione generale, l incidenza di esordio del diabete con DKA, può essere ridotta al minimo attraverso la sensibilizzazione dei MMG e dei PDF, di insegnanti e di genitori, anche attraverso campagne educazionali finalizzate su quelli che sono i segni di allarme. 2. Assistenza all esordio del DMT1 L assistenza all esordio dei bambini/ragazzi con DMT1 è tipicamente caratterizzata da una presa in carico specialistica da parte del centro ospedaliero, quasi sempre in regime di ricovero, per la complessità della gestione delle prime fasi seguenti la diagnosi. Il centro specialistico dovrà definire la diagnosi e comunicarla alla famiglia, effettuare il trattamento dello squilibrio glicometabolico (20), farsi carico del monitoraggio, della formulazione del piano terapeutico individuale, dell addestramento necessario alla auto-gestione della malattia, della terapia nutrizionale e del programma di attività motoria. Gli standard di riferimento sono rappresentati dalle Linee guida delle Società Scientifiche nazionali e internazionali. Attraverso l intervento specialistico multidisciplinare (diabetologo, infermiere, dietista e psicologo) particolare attenzione dovrà essere data al processo di educazione terapeutica. Il centro provvederà anche al rilascio della documentazione necessaria al conseguimento dell esenzione per patologia e la fornitura dei presidi terapeutici necessari. Programma del ricovero all esordio : Primi 2-3 giorni Risoluzione dello stato di emergenza Assessment delle malattie precedenti e/o associate Sreening tempo 0 delle complicanze Dal 4 giorno : Ricerca dell equilibrio con insulinoterapia e piano dietetico Dopo i primi 2 giorni: istruzione dei genitori (e paziente se almeno di 8 anni) da parte dell infermiera, della dietista e del medico Durante tutto il ricovero: valutazione della compliance e del grado di autonomia, valutazione dello psicologo. Per quanto riguarda gli esami di laboratorio, questi devono essenzialmente prevedere : Esami generali di routine markers autoimmunitari: ICA, GAD, IAA, IA2, ZnT8 12\n13 tipizzazione HLA DR3 e DR4, DQ2 e DQ8 ; Valutazione auto-anticorpi organo-specifici : tiroide (anti-tg e antitpo), celiachia (EMA e ttg) ; Funzionalità tiroidea (FT3, FT4, TSH). Assetto lipidico (Colesterolo tot ; HDL e LDL ; trigliceridi) Emoglobina glicosilata Insulina e Peptide C a digiuno; Es. urine In questa fase deve essere previsto un incontro fra il team della struttura specialistica ed il PLS/MMG per uno scambio di informazioni sul paziente e la sua famiglia e per definire il piano di cura individuale da adottare. Durante il ricovero è anche necessario avviare il percorso di rientro del bambino/ragazzo al domicilio, fornendo rapidamente, a lui e/o ai familiari, gli elementi informativi, educazionali e organizzativi per la gestione della patologia e il rapido recupero dell autonomia personale e sociale. In questa ottica è fondamentale il coordinamento fra tutti i soggetti e i servizi coinvolti nel realizzare il percorso assistenziale che meglio risponda alle necessità del bambino/ragazzo con diabete mellito di tipo Il trattamento ed il follow-up del paziente con DMT1 I principali obiettivi della cura del diabete sono: il buon controllo metabolico la prevenzione delle complicanze acute (chetoacidosi, ipoglicemia, infezioni); la prevenzione delle complicanze croniche (retinopatia, nefropatia, neuropatia); la crescita e lo sviluppo regolare ottenere la migliore integrazione possibile del diabete con l intero contesto della vita e delle relazioni del paziente ottenere la massima collaborazione del paziente e della sua famiglia Il trattamento del diabete in età evolutiva si basa essenzialmente su : una corretta terapia insulinica sostitutiva adattata alla fisiologia e alla quotidianità del bambino/adolescente; una corretta alimentazione, intesa non come restrizione ma come alimentazione sana ed equilibrata, in accordo con le raccomandazioni per l età (L.A.R.N.) che consente oltre un miglior controllo della glicemia anche crescita e sviluppo regolari; una regolare attività fisica quotidiana, prevalentemente di tipo aerobico; un appropriata autogestione non limitata solo ai controlli glicemici e della glicosuria-chetonuria, ma allargata alla migliore convivenza possibile con la malattia ; un programma di educazione terapeutica strutturato, continuativo, mirato all empowerment e alla gestione ottimale della malattia. Il timing del follow-up del diabete tipo 1 in età evolutiva trova riscontro nelle linee guida SIEDP (21) e nelle linee guida redatte dall ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescence Diabetes) (22) e prevede : La valutazione trimestrale Ogni tre mesi è necessario effettuare il rilievo dei parametri clinico-auxologici e metabolici, delle tecniche di monitoraggio e iniezione dell insulina, del diario glicemico e della terapia insulinica, del diario alimentare; eventuali modifiche dell'intervallo temporale possono essere adottate in rapporto al grado di autogestione della malattia e del livello di autonomia del paziente e/o dei suoi familiari. In particolare andrà effettuata : valutazione clinico-auxologica (altezza, peso, velocità di crescita, BMI, stadio puberale, pressione arteriosa) ed esame obiettivo con particolare riferimento alla cute e alle sedi di iniezione; dosaggio dell'hba1c e valutazione indici di variabilità glicemica; 13\n14 eventuale modifica/aggiustamento della strategia terapeutica. Saranno inoltre valutate: frequenza, gravità e possibili cause di manifestazioni ipo- o iperglicemiche, il monitoraggio domiciliare delle glicemie, della glicosuria e della chetonuria; capacità del paziente e dei suoi familiari nell'adattare le dosi di insulina; aderenza alla corretta alimentazione e capacità di utilizzo del conteggio dei CHO attività motoria problematiche psicologiche del paziente e dei suoi familiari; problematiche connesse all utilizzo del microinfusore e/o dell holter glicemico grado di autonomia del paziente La valutazione annuale Annualmente dovranno essere determinati i livelli ematici di colesterolo totale e frazionato (HDL, LDL), trigliceridi, creatininemia, lo screening della malattie d organo che possono associarsi (tiroide, celiachia, m. di Addison). Al raggiungimento della pubertà, occorre effettuare screening oculistico e renale. In particolare andrà effettuato : profilo lipidico (Colesterolo tot.; HDL ; LDL ; Trigliceridi) creatininemia screening della celiachia (EMA e/o transglutaminasi); screening delle endocrinopatie associate ( ormoni tiroidei e Ab anti-tiroide, anticorpi anti- surrene, ACTH, cortisolo); screening delle complicanze microvascolari, ed in particolare: Visita oculistica con esame del fondo dell'occhio. Lo screening periodico annuale deve iniziare dopo 3-5 anni dalla diagnosi e l'esame oftalmoscopico andrebbe integrato dalla foto del fundus nei casi ritenuti patologici ad una prima osservazione. Alla comparsa dei primi segni di retinopatia va effettuato esame fluorangiografico; Ricerca della microalbuminuria, eseguita alla diagnosi e successivamente a partire dal quinto anno dopo l'esordio della malattia. Nei pazienti in età peripuberale deve essere eseguita ogni anno; Esame neurologico con valutazione della velocità di conduzione motoria (VCM), sensoriale (VCS), soglia vibratoria (biotensiometro e diapason) e tests per la funzione neurovegetativa (dopo 5 anni di malattia, a scadenza triennale). 4. La modalità di erogazione dell assistenza Il recente Piano Nazionale sulla malattia diabetica sottolinea che la gestione ambulatoriale dei pazienti deve acquisire una funzione sempre più proattiva e l ospedale spostare progressivamente il proprio livello di produzione quanto più possibile verso formule di gestione ambulatoriale o di day service. Ciò deve essere realizzato accentuando la tendenza alla deospedalizzazione, che caratterizza quasi tutte le malattie croniche, attraverso adeguati servizi di assistenza specialistica a livello territoriale. Il modello assistenziale multidisciplinare integrato, ospedale-territorio, privilegia la consultazione ambulatoriale ed il regime assistenziale di day service, limitando i ricoveri non appropriati. Il ricorso al day hospital e/o al ricovero ordinario dovrà essere riservato alle situazioni che non possono essere gestite in regime ambulatoriale. 14\n15 Flow-chart nel follow-up del diabete tipo 1 in età evolutiva Peso Altezza BMI Stadio puberale (sec. Tanner) Pressione arteriosa Emoglobina glicosilata Indici di variabilità glicemica Colesterolo totale LDL colesterolo HDL colesterolo Trigliceridi Creatininemia TSH ft3 ft4 anticorpi Anticorpi anti- surrene, ACTH, cortisolo) Sierologia per celiachia Screening Retinopatia Screening nefropatia Screening neuropatia Esami Trimestrali X X X X X X X Esami annuali X X X X X X X X X X X 15\n16 LE FORME DI DIABETE MELLITO NON AUTOIMMUNE Data la molteplicità del tipo di manifestazioni cliniche, la diagnosi di diabete non autoimmune può essere posta in circostanze diverse, di cui le più frequenti sono : - Riscontro occasionale di iperglicemia in paziente senza altre manifestazioni cliniche; - Iperglicemia in pazienti con sintomatologia clinica (con o senza chetoacidosi); - Pazienti di età pediatrica in cui l'iperglicemia è stata individuata sulla base della elevata familiarità per diabete nel pedigree; - Pazienti obesi in età adolescenziale con o senza acanthosis nigricans (segno di iperinsulinismo), soprattutto se con storia familiare di patologie ischemiche cardiovascolari; Il rilievo di condizioni come quelle sopra elencate da parte dei Pediatri di Libera Scelta o dei MMG deve indurre a inviare il paziente presso uno dei Centri di diabetologia pediatrica per il prosieguo dell'approfondimento diagnostico e terapeutico. L'iter diagnostico varia a seconda delle modalità di presentazione clinica del caso. Oltre l'eventuale immediato intervento terapeutico, verrà compiuta la valutazione anamnestica, clinica e laboratoristica necessaria all'approfondimento della diagnosi anche con tecniche di biologia molecolare. Approfondimento diagnostico - Anamnesi familiare e personale, con particolare riferimento al tipo di trasmissione ereditaria del diabete ed a patologie associate nel paziente o nel pedigree; - Valutazione dei markers autoimmunitari (ICA, GAD, IA2, IAA, ZnT8) e della tipizzazione HLA (DR e DQ) per la discriminazione diagnostica definitiva fra forma autoimmune (Diabete tipo 1) e forme non autoimmuni; - Tests funzionali (HbA1c, Profilo glicemico nelle 24h, OGTT, IVGTT, insulinemia, C-peptide basale e dopo glucagone). - Valutazione cardiologica preliminare e ricerca anamnestica di fattori di rischio cardiovascolare (dislipidemia, obesità, ipertensione arteriosa), la cui presenza assume rilievo patognomonico del Diabete di tipo II. E' da sottolineare che la presenza di tali fattori in altre forme di diabete aggrava ulteriormente la prognosi delle complicanze micro e macrovascolari; - Visita oculistica; - Approfondimento diagnostico di patologie potenzialmente associate, nel paziente e/o nel pedigree, a forme non autoimmuni, quali: - Sordità neurosensoriale, patologie muscolari e del miocardio, epatopatia, patologie neurologiche e psichiatriche (Diabete mitocondriale); - Rene policistico (MODY5); - Acanthosis nigricans, policistosi ovarica, irsutismo, ipertensione (Diabete Tipo 2 - Diabete gestazionale o casi di macrosomia nel pedigree (MODY2); - Diagnosi definitiva mediante tecniche di biologia molecolare. - A seconda dei casi, tali approfondimenti vanno eseguiti anche nei genitori. 16\n17 ALGORITMO DIAGNOSTICO 17\n18 Principali caratteristiche delle varie forme di MODY Type Frequenza Iperglicemia Organi coinvolti Età minima alla diagnosi Terapia Complicanze MODY 1 < 5 % Progressiva Pancreas/Fegato Prepubere Dieta/Insulina Frequnenti MODY % Modesta Pancreas/Fegato Prima Infanzia Dieta Rare MODY % Modesta/Progres. Pancreas/rene/altro Prepubere Ipogl. orali/ins Frequenti MODY 4 < 1 % Progressiva Pancreas/Altro Neonatale/Giovane Insulina/Dieta Rare MODY 5 5 % Modesta/Progres. Pancreas/Rene Giovane/Adulto Insulina Non definite MODY 6 < 1 % Modesta Pancreas/altro Giovane/Adulto Dieta/Insulina Non definite MODY 7 Rara Modesta Pancreas/altro Giovane/Adulto Dieta Non definite MODY 8 Rara Modesta/Progres. Pancreas/altro Giovane/Adulto Enzimi /insul. Non definite MODY 9 Rara Modesta. Pancreas/altro Giovane/Adulto Dieta Non definite MODY 10 Rara Modesta/Progres. Pancreas Giovane/Adulto Dieta/Insulina Non definite MODY 11 Rara Modesta/Progres. Pancreas Giovane/Adulto Dieta/Insulina Non definite 18\n19 7 ITEM FLOWCHART (7IF ) (23) I segni di sospetto per richiedere l indagine genetica per GCK - MODY 2 1) Assenza di markers autoimmuni di DM 2) No terapia insulinica attuale o in anamnesi 3) Valore di emoglobina glicata (HbA1c) uguale o superiore al 6 % (42 mmoli/moli) 4) Insorgenza del diabete tra i 6 mesi ed i 25 anni di età 5) Almeno un genitore con diabete, IFG, IGT 6) Assenza di segni suggestivi o specifici di altri tipi di diabete (obesità, acanthosis nigricans, cisti renali, maculopatia) 7) Assenza di altre gravi malattie intercorrenti Nei pazienti con diabete mellito non autoimmune che al test di screening con 7-iF presentano7/7 item, la probabilità che abbiano il diabete MODY 2 è molto alta ( 76% nello studio prospettico di Pinelli e del GdS SIEDP ) e sono candidati per eseguire l indagine genetica. Questa, così come per le altre forme di MODY, può essere effettuata presso la U.O.C. di Genetica medica dell Azienda Ospedaliera Bianchi Melacrino Morelli di Reggio Calabria. 19\n20 LA CHETOACIDOSI (DKA) La chetoacidosi diabetica rappresenta uno grave stato di scompenso metabolico e elettrolitico, ed è la causa principale di morbilità e mortalità nei bambini con diabete mellito di tipo 1. La chetoacidosi diabetica può rappresentare la manifestazione d esordio del T1DM o essere una complicanza acuta in soggetti con diagnosi già nota. Fattori di rischio noti per la cheto acidosi sono: età < 5 anni; livello socioeconomico basso, scarso controllo glicemico, adolescenza, lunga durata del T1DM, disturbi psichiatrici. Tra i fattori protettivi invece vi sarebbero una storia familiare di T1DM, un livello socioeconomico elevato, la presenza di un team diabetologico ben strutturato. La chetoacidosi diabetica (DKA) è il risultato di un assoluto o deficit relativo di insulina circolante e di effetti combinati dell aumento dei livelli ormoni contro regolatori : catecolamine, glucagone, cortisolo e ormone della crescita. La carenza assoluta di insulina si riscontra in un diabete mellito di tipo 1 (T1DM) diagnosticato tardivamente o in pazienti con diabete già in trattamento insulinico che deliberatamente o involontariamente non effettuano la dose d insulina, in particolare l analogo a lunga durata d'azione di un regime basal-bolus. I pazienti che fanno uso di una pompa di insulina possono sviluppare rapidamente DKA quando la somministrazione di insulina non viene erogata per qualsiasi motivo. La carenza relativa di insulina può realizzarsi quando le concentrazioni di ormoni contro insulari aumentano in risposta allo stress, in condizioni di sepsi, trauma, o malattia gastrointestinale con diarrea e vomito. La combinazione di bassi livelli sierici di insulina e di alta concentrazione di ormoni contro regolatori porta ad un catabolismo accelerato con aumento della produzione di glucosio da parte del fegato e del rene (glicogenolisi e gluconeogenesi), alterata utilizzazione periferica del glucosio con conseguente iperglicemia e iperosmolarità, aumento della lipolisi e della chetonogenesi, con conseguente chetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia, superando la soglia renale (circa 10 mmol / L [180 mg / dl]) e l iperchetonemia causano diuresi osmotica, con disidratazione e perdita di elettroliti, spesso aggravati dal vomito. Questa situazione stimola ulteriormente la produzione di ormoni dello stress, che induce più grave resistenza all'insulina e peggioramento dell iperglicemia e dell iperchetonemia. Se questo ciclo non viene interrotto con la somministrazione di liquidi, elettroliti ed insulina esogena, ne conseguono disidratazione e acidosi metabolica. I criteri biochimici per la diagnosi di DKA sono : Iperglicemia >11 mmol/l [ 200mg/dL]) Ph < 7.30 con bicarbonati < 15 mmol/l Chetonemia e chetonuria La severità della DKA è classificata in base al grado di acidosi : Lieve: ph venoso < 7,3 o bicarbonato < 15 mmol / L Moderata: ph < 7,2, bicarbonato < 10 mmol / L Grave: ph < 7.1, bicarbonato < 5 mmol / L Le manifestazioni cliniche della chetoacidosi diabetica sono caratterizzate da : disidratazione respiro rapido e profondo (respiro di Kussmaul) nausea, vomito e dolore addominale che simula un addome acuto ottundimento progressivo del sensorio sino alla perdita di coscienza aumento della conta leucocitaria con spostamento a sinistra I bambini e gli adolescenti che sviluppano DKA come sopra descritto, dovrebbero essere curati in centri con esperienza in tale trattamento dove i parametri vitali, lo stato neurologico e i risultati di laboratorio possano essere monitorati e valutati frequentemente La gestione ottimale dei bambini in grave DKA (ph <7.1, iperventilazione, shock, livello basso di vigilanza, vomito persistente, età < 5 anni) si ha in un'unità di Cura Intensiva o almeno in una corsia pediatrica specializzata nella cura del diabete. E indispensabile un accurato e frequente monitoraggio clinico per individuare segnali che preavvisino complicazioni. Una riduzione troppo rapida della glicemia e dell'osmolarità intravascolare può essere causa di edema cerebrale, per cui la reidratazione ed il riequilibrio metabolico devono essere effettuati con urgenza ma lentamente. 20


Usa: legali Trump annunciano ricorso contro sentenza giudice Pennsylvania | Agenzia Nova\nUsa: legali Trump annunciano ricorso contro sentenza giudice Pennsylvania\nNew York, 22 nov 11:30 - (Agenzia Nova) - I legali della campagna elettorale di Donald Trump hanno annunciato che faranno ricorso contro la decisione di un giudice della Pennsylvania di archiviare la causa intentata per invalidare milioni di voti per corrispondenza nello stato, dove Joe Biden ha un vantaggio di oltre 80 mila voti. “La decisione ci aiuta nella nostra strategia per arrivare rapidamente alla Corte Suprema degli Stati Uniti”, hanno affermato i legali Rudy Giuliani e Jenna Ellis in una dichiarazione congiunta. Secondo il giudice Matthew Brann, la causa, che si basava su accuse di irregolarità, è “infondata”. Nella sentenza si legge che “al tribunale sono stati presentati argomenti legali privi di merito e accuse speculative”. "Negli Stati Uniti d'America, questo non può giustificare la privazione del diritto di voto di un singolo elettore, per non parlare di tutti gli elettori del suo sesto stato più popolato", ha scritto il giudice. (Nys)\n• 22 nov 10:25 - Usa: Pompeo ad "Al Arabiya", fiducioso su nuovi accordi tra Stati arabi e Israele\n• 22 nov 09:15 - Usa: giudice Pennsylvania archivia causa su frode elettorale, accuse "infondate"


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Archivi Post Melfi - Pagina 2 di 10 - PubblicApp\nSei in: Home / Post Melfi\nGran concerto di Natale domani in Cattedrale\nGran concerto di Natale domani sera in Cattedrale alle ore 20,00, a cura dell’Ass. Musysticus Concertus. Sempre domani, alle ore 18, l’appuntamento è con il ” Puzzle di Babbo Natale” in Largo A. Mancini.\n26/12/2018 /da Melfi2\nEntra nel vivo il Festival dell’Appennino\nLa seconda edizione de “Il Festival dell’Appennino” è densa di iniziative. Si parte domani (27 dicembre), alle ore 18 al Teatro Ruggiero II, con una riduzione teatrale di “Un Canto di Natale di Charles Dickens a cura di Simonetta Rizziello. Si prosegue poi il 3 gennaio, alle 20,30 sempre al Teatro, con “A momenti ti mettevi a volare” della Compagnia D. Becagli da “Gli anni del nostro incanto” di G. Lupo.\nLe iniziative sono a cura del Parco Letterario Federico II e del Comune\nTombolata in Piazza Umberto I oggi alle 18.30\nContinuano gli appuntamenti natalizi. Tombolata in Piazza Umberto I oggi alle 18.30. Domani, invece, Babbo Natale Band (spettacolo itinerante), dalle ore 10.00 alle 14.00\nTombolata oggi a Melfi\na Largo Cavaliere, questa sera alle ore 18, per l’attesa Tombolata.\nUn appuntamento che rientra nel carnet degli eventi natalizi della Città di Melfi in collaborazione con l’Associazione di Via. Domenica 23 dicembre, la tombolata si terrà alle ore 18,30, in Piazza Umberto.\n20/12/2018 /da Melfi2


Un saluto davvero bello, grazie Dirigente! - BiblioteCanova\n15 Settembre 2020 biblioteCanova\nLunedì la “nostra nuova” Dirigente scolastica, dott.ssa Sonia Diso ha salutato gli alunni di classe prima accolti e “coccolati” come da tradizione nel nostro Istituto dai tutor, compagni più vecchi frequentanti il triennio. Nel suo intervento, davvero arricchente e gradito, la dirigente ha tra i suoi passaggi invitato gli alunni a sentirsi COMUNITA’, cosi da affrontare assieme le prove di questo tempo. Di seguito il testo integrale.\nLa lettura del saluto da parte della dott.ssa Diso agli studenti delle classi prime, radunate in Auditorium\nAccoglienza Canova Dirigente Sonia Diso Tutor


Viaggi studio all'estero: Bath gloriosa e storica\nLa splendida città di Bath offre straordinari reperti di epoca romana ed una bellissima architettura georgiana oltre a centri benessere con sorgenti d'acqua calda ed a innumerevoli ed eleganti negozi.\nTuttavia, Bath non è legata soltanto ai Romani, essendo molto rinomata anche grazie alla famosa scrittrice Jane Austen che vi soggiornò per qualche anno lasciando importanti tracce letterarie e personali. Un assaggio dell'epoca del mondo di questa celebre autrice si può ammirare visitando il Jane Austen Centre.\nBath è stata nominata Sito Patrimonio dell'Umanità dall'UNESCO e riconosciuta come una delle Città Patrimonio della Gran Bretagna perchè Bath offre alcuni dei migliori esempi architettonici in Europa, tra cui lo splendido Royal Crescent, il Circus e il Pulteney Bridge, uno dei ponti più belli del mondo.\nDa non perdere la visita alla bellissima ed imponente abbazia di Bath, dove fu incoronato il primo re d'Inghilterra nel 973 d.C. proprio accanto all'entrata delle terme, in una cornice davvero pittoresca.


Pancia gonfia, mal di pancia e pancia gonfia\nCome vedremo più avanti, esiste un collegamento diretto tra spina dorsale e apparato intestinale. Si consiglia di effettuare almeno 30 minuti per 4 volte a settimana, è sufficiente una passeggiata. Endometriosi forte dolore alla pancia e mal di schiena che si verifica quando arrivano le mestruazioni.\nLa terapia prevede di ridurre la dose di steroidi se possibile. Malattie intestinali come il morbo di Crohn e la colite ulcerosa. Si pensa che l'intestino sia il cervello addominale perché ha la stessa forma del tessuto cerebrale, quindi è molto collegato.\nSi potranno inoltre utilizzare degli integratori di fibre o nutrienti specifici come la Glutammina , che agisce direttamente sulle cellule della mucosa intestinale la cui funzione è quella di assorbire i gas. In base alla causa della pancia gonfia, si potrebbe essere in grado di curare i sintomi facilmente a casa.\nI cambi di stagione possono favorire la formazione di infezioni virali. Un addome gonfio ha diverse cause ricetta burro di arachidi e si mal di pancia e pancia gonfia abbastanza spesso.\nI cambi di stagione possono favorire la formazione di infezioni virali. Questo tipo di intolleranza alimentare provoca dolori addominali lievi, meteorismo e indigestione, eruttazione, eruttazione, pancia gonfia. Un addome gonfio ha diverse cause potenziali e si verifica abbastanza spesso.\nSpesso a causarla proprio la ritenzione idrica.\nEpatite infiammazione del fegato 9. Il dolore si verifica durante la gravidanza. Questa condizione crea i presupposti di un inizio di colite, molto più spesso di quanto non si pensi.\nStanchezza Sintomi simil-influenzali Urine scure Feci di colore chiaro Mal di pancia Perdita di appetito Inspiegabile perdita di peso Pelle e occhi gialli possono essere segni di ittero. Tra questi ci sono: Mal di pancia occasionale. Per guarire è importante capire le differenze tra gonfiore e distensione. Le persone obese devono dimagrire, un peso eccessivo favorisce lo sviluppo di tante patologie.\nGli studi dimostrano che le persone possono modificare il comportamento più facilmente con cambiamenti graduali.\nMolte persone non soffrono di celiachia, che insieme al dolore addominale e a disturbi dell'alvo diarrea e soprattutto stitichezza colpisce pi del dieci percento degli Italiani, che insieme al dolore addominale e a petto di pollo alle mandorle senza soia dell'alvo diarrea e soprattutto stitichezza colpisce pi del dieci percento degli Italiani.\nScura o chiara, si presenta con frequenza ed abbastanza doloroso da inibire lo svolgimento delle normali attivit quotidiane? Molte persone non soffrono di celiachia, ma hanno una lieve intolleranza al glutine, liquida o schiumosa: Problemi congeniti come il rene policistico ; 5. Questo mal di pancia e pancia gonfia di mal di pancia non occasionale, vero demone per il nostro pancino malconcio. Molte persone non soffrono di celiachia, in questo caso se smette di mangiare questa sostanza risolve i sintomi, in questo caso se smette di mangiare questa sostanza risolve i sintomi, mal di pancia e pancia gonfia.\nMolte persone non soffrono di celiachia, si presenta con frequenza ed abbastanza doloroso da inibire lo svolgimento delle normali attivit quotidiane, che insieme al dolore addominale e a disturbi dell'alvo diarrea e soprattutto stitichezza colpisce pi del dieci percento degli Italiani.\nScura o chiara, liquida o schiumosa: Problemi congeniti come il rene policistico ; 5.\nCarminativo, rimedi e farmaci carminativi Vedi altri articoli tag Carminativo - Meteorismo - Flatulenza - Rimedi naturali - Pancia gonfia. Video irresistibili, notizie e tanto divertimento: Prima di scoprire cosa fare, quali sono i rimedi più efficaci per contrastare questo fastidioso problema e cosa mangiare per evitare che si ripresenti, guardiamo da vicino quali sono le cause che possono provocare la pancia gonfia.\nTutti questi stress possono provocare il mal di pancia. Tutti questi stress possono provocare il mal di pancia. Milioni di persone in tutto il mondo hanno intolleranza al lattosio, mal di pancia e pancia gonfia, cio uno zucchero che si trova nel latte e nei latticini.\nMilioni di persone in tutto il mondo hanno intolleranza al lattosio, cio uno zucchero che si trova nel latte e nei latticini. Problemi congeniti come il rene policistico ; 5.\nPerfetta quando il mal di pancia è accompagnato dai crampi, agisce come calmante su tutto il sistema nervoso, riportando la calma a ogni livello. Anche l'alimentazione è fondamentale per chi soffre di mal di pancia, bisogna evitare il latte e i latticini, i prodotti trasformati, il caffè, le bevande gassate e zuccherate. Gas nella cavità peritoneale, per esempio, per un intestino perforato. Scura o chiara, liquida o schiumosa:\nAltrettanto importante è mangiare lentamente , masticando bene il cibo, per evitare di inghiottire troppa aria che andrà poi ad accumularsi nello stomaco e nell'intestino.\nMal di pancia da stress.\nQuando avvertiamo quella sensazione di pancia gonfia, mal di pancia e pancia gonfia, leggi:, spesso i bimbi dormono dalla mamma un giorno e dal pap l'altro. Quando avvertiamo quella sensazione di pancia gonfia, spesso i bimbi dormono dalla mamma un mercurius solubilis effetti collaterali e dal pap l'altro, spesso i bimbi dormono dalla mamma un giorno e dal pap l'altro.\nQuando avvertiamo quella sensazione di pancia gonfia, potrebbe trattarsi semplicemente di cattiva digestione, spesso i bimbi dormono dalla mamma un giorno e dal pap l'altro. Le tisane possono essere utili in caso di stomaco sotto sopra. Tra le possibili cause ginecologiche di mal di pancia ci sono: I microrganismi che popolano il colon possono aumentare andando a contaminare l'intestino tenue dove accelerano i fenomeni putrefattivi e fermentativi per approfondire, leggi:.\nCarminativo, rimedi e farmaci carminativi Vedi altri articoli tag Carminativo - Meteorismo - Flatulenza - Rimedi naturali - Pancia gonfia.\nCirca il 40 per cento dei bimbi soffre di coliche. Quando questi episodi traumatici diventano uno strazio quando non vengono curati, anche perchè si accompagnano da una serie di disturbi secondari. A volte il dolore si irradia alla schiena e provoca la lombalgia.\nL'attivit fisicapoi, sar assolutamente necessaria e va praticata in modo costante. L'attivit fisicaper una durata superiore a tre settimane, sar assolutamente necessaria e va praticata in modo costante! L'attivit fisicasar assolutamente necessaria e va praticata in modo costante, almeno tre volte alla settimana.\nI cambi di stagione possono favorire la formazione di infezioni virali.\nE' il caso ad esempio delle intolleranze alimentari come quelle, diffusissime, al lattosio o al glutine.\nMal di pancia , mattina , rimedi , sera , sintomi.


L’essenza dell’anima ebraica? Prendersi cura l’uno dell’altro - Mosaico\nL’essenza dell’anima ebraica? Prendersi cura l’uno dell’altro\na cura del Team Servizi sociali\nNel difficile anno della pandemia sono stati erogati fondi straordinari ed è aumentato il coinvolgimento delle persone. Ma per fare di più servono volontari: è una grande esperienza\nCiò che è stato (2021)\nGennaio, tempo di bilanci nelle aziende e anche qui da noi da qualche anno abbiamo introdotto una buona pratica che è quella di tirare le somme e cercare di tracciare quello che è il nostro bilancio sociale: tutto quello che il servizio sociale ha fatto nel 2021 e come ha speso il denaro donato da tutti voi sia attraverso il pagamento dei contributi ordinari alla Comunità che attraverso donazioni e offerte destinate a progetti specifici.\nIniziamo col dire che anche nel 2021 sono stati erogati i soldi messi a disposizione dalla Claims Conference che si occupa di risarcire le vittime delle persecuzioni razziali che quest’anno constavano di più di trecentomila euro. E se ormai ci siamo abituati a poter contare sull’utilizzo di questi fondi ogni anno, una bella novità è stata che nel 2021 abbiamo potuto contare anche sull’aiuto di una grande fondazione filantropica ebraica che è la JDC, la quale ha capito quanto la pandemia potesse aggravare situazioni già difficili e precarie e ha voluto mettere a disposizione della nostra Comunità circa duecentocinquantamila euro che sono stati dati a coloro che ne hanno fatto richiesta, circa un centinaio di persone.\nInoltre, sono stati erogati circa altri centomila euro ai nostri assistiti in varie forme: sussidi, buoni per fare la spesa all’Esselunga e nei negozi Kasher, pagamento di bollette e utenze varie, supporto psicologico, educatori, assistenza domiciliare per anziani e disabili, pagamento attività sportive e vacanze solidali per i bambini.\nQuello che abbiamo tratteggiato fino ad ora è il bilancio puramente economico di quanto fatto nell’anno passato, ma questo ufficio, grazie al Cielo, non si occupa solo di contabilità. Qui si svolgono molteplici attività di aiuto e sostegno che vanno al di là del supporto economico. In questo quadro si inseriscono, infatti, tutti i numerosi colloqui che di volta in volta richiedono ascolto, analisi della domanda, sostegno e monitoraggio del progetto ideato di volta in volta insieme all’assistito. Spesso l’età o lo stato di salute dei nostri utenti non ci permette di svolgere il colloquio qui in sede e quindi siamo noi a spostarci e ad andare a fare una visita domiciliare.\nInfine, parte del nostro tempo lo dedichiamo a riunioni di équipe e incontri volti ad attivare le sinergie necessarie alla produzione di risultati efficaci perché è solo unendo le risorse e le energie che si ottengono e mantengono i risultati migliori. In quest’ottica si inserisce la nostra rete di cooperazione che ci vede collaborare con i Servizi del Territorio e su progetti mirati con organizzazioni ebraiche come Beteavon, volontariato Federica Sharon Biazzi, Benè Berith, Adei e AME, enti sempre pronti a dare una mano quando c’è bisogno.\nCiò che sarà (2022)\nIl progetto “Attivi da Casa”, iniziato nel 2017 con 30 persone, ad oggi coinvolge circa 200 utenti che si sono ritrovati ogni mese per partecipare a molteplici e variegate attività. Ci sono stati incontri al cinema, al teatro e mostre, tornei di backgammon e burraco e incontri al bar, al cinema. E poi i caffè e i pranzi in Succà e nella Sala Segre del Tempio a scuola. Abbiamo addirittura organizzato un corso per imparare a interpretare meglio il linguaggio del nostro corpo.\nQuesto progetto, volto alla socializzazione e come contrasto alla solitudine, ha visto crescere sia quantitativamente sia qualitativamente le attività realizzate e i nostri sogni per il 2022 sono di poter continuare così, aumentando e migliorando sempre di più l’offerta e la partecipazione.\nMa questi per ora sono solo i nostri sogni perché ad oggi, con le risorse di cui disponiamo, non siamo in grado di fare di più. È un vero peccato perché noi siamo in prima linea nel testimoniare quanto Bene (sì con la B maiuscola) queste esperienze generano. Come? Regalando a tutte le persone coinvolte meravigliose sensazioni di appartenenza, amicizia, gioia, solidarietà e condivisione; tutti sentimenti positivi che diventano spirali virtuali da cui tutti possono trarre beneficio per l’esperienza vissuta. Tutto ciò rende unico il volontariato come esperienza di vita: non solo chi riceve è appagato e ne trae una soddisfazione personale, ma anche e soprattutto chi dà.\nE noi di volontari abbiamo un immenso bisogno!!!\nPer questo abbiamo pensato di proporre un incontro (Domenica 23 Gennaio 2022 dalle 11.30 alle 13.30; Sala Segre, via Sally Mayer 2/4 Porta con te un amico\n…tante idee e proposte…) in cui chiunque di voi fosse interessato, o solamente incuriosito, da questo mondo di solidarietà può venire, assolutamente senza impegno, a conoscerci, parlare ed ascoltare, capire insieme cosa concretamente si possa fare, ma anche e soprattutto per dare nuove idee, una ventata di freschezza e creatività. Ci teniamo molto a raccogliere le vostre proposte e i vostri sogni e magari anche creare quello che ci piace chiamare lo staff dei sogni, in cui le persone coinvolte sono sempre all’opera nella ricerca di nuovi progetti e di come realizzarli. Perché un concetto qui al Servizio Sociale ci è molto chiaro: ogni persona può fare la differenza perché nell’economia del mondo solidale ogni individuo è un valore aggiunto.\nA noi piace molto parlare di anima, sia nella sua accezione individuale che collettiva, perché quando parliamo di anima della comunità ebraica se da un lato è vero che è formata dalla somma delle anime singole che la compongono, dall’altro è altrettanto vero che questa anima collettiva non si esaurisce nella somma delle sue parti, bensì rappresenta qualcosa di diverso ed indipendente da essa, come un concetto astratto a sé stante. E, per quanto ci riguarda, questa anima ebraica si identifica nella solidarietà, nel prendersi cura l’uno dell’altro come abbiamo sempre fatto per secoli e secoli. Perché, anche se molti secoli sono passati e sono cambiati i contesti storici, il modo di vivere e le nostre abitudini … una caratteristica è rimasta uguale: la nostra voglia e capacità di prenderci cura una dell’altro ed è questa l’anima che caratterizza una Comunità Ebraica.\nSe anche tu vuoi sperimentare questa energia contagiosa reciprocamente arricchente che si genera nei momenti di condivisione e solidarietà, se anche tu vuoi essere quel valore aggiunto, se la tua anima ebraica freme, se hai voglia di portare le tue idee o anche se sei spinto solo da un briciolo di curiosità, vieni il 23 Gennaio 2022 al nostro incontro.\nRosy, Ramesh e Elena\nNasce Nanà, la help line telefonica per le donne delle comunità ebraiche italiane in difficoltà\nFiera del libro ebraico alla scuola del Merkos: un successo\n28 Dicembre 2008 28 Gennaio 2011 28 Gennaio 2011 10 Giugno 2020


E' Alessandro Pansa il nuovo capo della Polizia\nHome News E’ Alessandro Pansa il nuovo capo della Polizia\nE’ Alessandro Pansa il nuovo capo della Polizia\nIl Consiglio dei Ministri ha oggi nominato il Capo del dipartimento per gli affari interni e territoriali, Alessandro Pansa, come nuovo Capo della Polizia. La decisione arriva a oltre due mesi dalla scomparsa di Antonio Manganelli, deceduto il 20 marzo scorso dopo un ricovero in ospedale a causa di una grave malattia. A far ritardare i tempi della nomina, secondo quanto sostiene il quotidiano ‘Repubblica’, i veti incrociati tra Pdl e Pd, che puntavano, i primi, alla nomina del prefetto di Roma Giuseppe Pecoraro, i secondi, a quella del capo della Protezione Civile, Franco Gabrielli.\nAlessandro Pansa, secondo la scheda diffusa dal Viminale, è entrato “nella Polizia di Stato nel 1975, poi il lavoro in Calabria sia nel settore del contrasto alla criminalità organizzata che al terrorismo”. Grande esperto di lotta al traffico di stupefacenti e alla mafia, viene “nominato Prefetto nel giugno 2000”, assumendo subito “l’incarico di direttore centrale per la polizia stradale, ferroviaria, postale, di frontiera e dell’immigrazione. L’11 luglio 2003 gli viene conferito l’incarico di direttore centrale dell’immigrazione e della polizia delle frontiere. Il 7 novembre 2005, il consiglio dei ministri lo nomina vice direttore generale della pubblica sicurezza, nonché direttore centrale della polizia criminale”.\nDal gennaio 2007 è prefetto di Napoli e gestisce, nominato dal Governo, sia l’emergenza rifiuti sia quella degli insediamenti dei campi nomadi. Dal 30 agosto 2010 è Capo del dipartimento per gli affari interni e territoriali. Molti infine gli incarichi contro la lotta alla criminalità organizzata assunti dal prefetto Pansa anche a livello europeo.\nArticolo precedenteDi chi è questo Tattoo molto sensuale? 5 secondi per scoprirlo! GUARDA FOTO!!!\nArticolo successivoBeppe Grillo: “Non ho offeso Rodotà, ma lui poteva evitare l’intervista al Corriere”