Pubblicato: Lunedì, 26 Marzo 2012 16:51\nPer questa prova possono essere usate sia le frasi sia le parole singole. Il messaggio è distorto dall’applicazione di filtri passa-banda (400/800 Hz –1600/3200 Hz –3200/6400 Hz) che alterano le sue caratteristiche di timbro e di frequenza: presentate ad un livello sopraliminare ( 10 dB sopra la soglia tonale media delle frequenze c entrali), nel soggetto normale o con ipoacusia periferica producono un'intellegibilità (con una certa variabilità in rapporto al filtraggio) del 60-80% .In presenza di una lesione monolaterale del lobo temporale ci sarà una riduzione del 50% nell’orecchio controlaterale alla lesione (come per tutte le prove sensibilizzate monoaurali ). I risultati ipsilaterali saranno simili a quelli ottenuti in soggetti normoacusici.\nL'esame viene eseguito in cuffia esaminando un orecchio per volta ed inviando al soggetto, mediante un CD ed un audiometro stereo, le frasi sintetiche in presenza di un messaggio competitivo (Competing Message, C.M.) che può essere ipsilaterale (Ipsilateral Competing Message, I.C.M.) o controlaterale (Controlateral Competing Message, C.C.M.) o in campo libero (FF – free field). Al soggetto in esame viene consegnata la lista di frasi (è sufficiente una sola lista), invitandolo a segnare le frasi che egli riesce ad individuare.\nL'intensità sonora a cui vengono inviate le frasi è costante, 50 dB S.P.L., mentre varia l'intensità del messaggio competitivo.\nIl rapporto tra l'intensità delle frasi sintetiche (messaggio primario) e il messaggio competitivo (messaggio secondario) viene detto M.C.R. (Message to Competition Ratio) (Jerger) ovvero S./R. (rapporto segnale-rumore). Se l'intensità dei due messaggi è uguale a 50 dB S.P.L., il M.C.R. è zero; se, invece, il M.C.R. è —20 ciò significa che il messaggio competitivo supera di 20 dB il messaggio primario, mentre se è +20 dB, il messaggio competitivo è minore di 20 dB (vedi tabella).\nNei soggetti normali la percentuale di identificazione raggiunge il 100% con un M.C.R. da 10 a 0 allorquando si inviano ipsilateralmente le frasi sintetiche e il messaggio competitivo. Invece, con il messaggio competitivo controlaterale alla presentazione delle frasi sintetiche, già con un M.C.R. di - 30 viene raggiunto il 100%.\n- frasi con parola chiave ad alta predicibilità dove c’e un alto livello di ridondanza estrinseca, è facile, quindi, intuire la parola dal contenuto della frase;\n- frasi con parola chiave a bassa predicibilità dove la parola è riconosciuta solo in base alle informazioni acustiche.\nIl parametro significativo della stimolazione diviene, in queste condizioni, il rapporto segnale - rumore cioè la differenza in dB tra il livello di intensità di presentazione delle frasi sintetiche, in genere 50 dB Hl, e quello del segnale distraente. Questo rapporto viene definito M.C.R. (message competition ratio). Il rapporto vien fatto variare da un valore di più 20 dB (condizione di facile ascolto) ad un valore di meno 30 dB, costruendo in tal modo un grafico che abbia sulle ordinate i valori di MCR e sulle ascisse le percentuali di riconoscimento corretto delle frasi.\nIl materiale da usare per testare l’intelligibilità in modalità audio-visiva può essere diverso a seconda delle necessità. Ad esempio con le frasi si ottiene una stima piuttosto generica delle abilità di labiolettura, Aspetti più specifici richiedono l’uso di materiali selettivi, come insiemi CV (pa/ da... ecc) o VCV (apa...). Se la finalità è testare l’abilità comunicativa prima e dopo un trattamento riabilitativo di lunga durata può essere suggerito un metodo di” trecking”. La valutazione separata dell’abilità di labiolettura richiede di misurare l’intelligibilità dello stesso materiale in condizioni uditive (AU) ed audio-visive (AV), La differenza dei punteggi AV-AU costituisce il guadagno audiovisivo (GAV).\nLe patologie centrali dell'udito comprendono le sordità centrali dovute a lesioni cortico-sotto-corticali che inducono quadri semiologici ben noti (sordità verbale, sordità corticale e agnosia uditiva), e disturbi uditivi meno marcati di identificazione più recente, come alcuni ritardi di apprendimento del bambino, alcune sordità dell'adulto che contrastano con soglie uditive periferiche ai limiti della norma (obscure uditive dysfunction ) e alcune presbiacusie con componente centrale. Una lesione genetica centrale dell'udito molto frequente è l'amusia congenita. La diagnosi di queste malattie è difficile e richiede test soggettivi ed elettrofisiologici specifici. Questa diagnosi è tuttavia importante per il trattamento delle persone affette, in particolare nel bambino in periodo di apprendimento. Le cause sono molto numerose e comprendono malattie genetiche, lesioni ischemiche, emorragiche, tumorali, infettive, degenerative e iatrogene (essenzialmente chirurgiche e radiochirurgiche). Alcune cause nel bambino non sono «statiche», ma in relazione con una desincronizzazione della maturazione delle vie uditive. L'imaging funzionale (risonanza magnetica funzionale, magnetoencefalografia, tomografia computerizzata a emissione di positroni) è promettente, ma di uso clinico ad oggi limitato.\nNegli Stati Uniti circa la metà degli specialisti in audiometria che si confrontano con ritardi di apprendimento nel bambino effettuano test uditivi specifici volti a svelare un eventuale interessamento delle vie uditive centrali Martin F.N., 1998 ; È verosimile che questa percentuale sia inferiore in Francia. Sottolineiamo qui che i test di audiometria centrale nel bambino sono difficili da realizzare e che la diagnosi di disturbo centrale dell'udito può facilmente essere posta in modo erroneo . Nel bambino è stata descritta inoltre un'agnosia verbale che potrebbe corrispondere a una sindrome diversa dalle patologie dell'adulto Rapin I., 1977.\nI primi casi riportati di sordità centrale risalgono alla fine del XIX secolo. Nel 1885 Lichteim definisce la sordità verbale (word deafness) , identificata poco prima da Kussmaul come una patologia neurologica rara caratterizzata da un difetto di comprensione del linguaggio parlato con impossibilità di ripetere o di scrivere sotto dettato le parole intese, mentre la parola spontanea, la lettura e la scrittura sono conservate Buchman A.S., 1986 .Questa affezione può così essere differenziata dall'afasia transcorticale sensoriale (dove la ripetizione è possibile) e dall'afasia sensitiva di Wernicke, nella quale esiste un interessamento della lettura, della scrittura e dell'espressione orale (logorrea priva di senso) Buchman A.S 1986 ; 49. Nel 1891 Freud definiva l'agnosia uditiva nel caso di un paziente cieco che faticava a riconoscere il suo medico dalla voce . A queste due entità va aggiunta la sordità corticale, nella quale i pazienti sono sordi mentre i test uditivi obiettivi indicano l'incolumità della coclea e delle vie uditive periferiche. Se si considerano solo queste sordità centrali cortico-sotto-corticali, meno di un centinaio di casi sono stati riportati ad oggi: queste patologie sono quindi molto rare Lechevalier B, 1999 .La distinzione tra queste patologie centrali dell'udito è difficile in quanto sono spesso associate in maniera variabile Buchman A.S., 1986 .Inoltre, disordini uditivi centrali, meno pronunciati, coesistono con altri disturbi cognitivi. Altre patologie centrali più discrete sono più di frequente riscontrate dal medico ORL nella pratica quotidiana. Una di esse comprende le persone anziane affette da presbiacusia, la cui comprensione vocale è molto deteriorata. Si sa che in questi casi la protesi uditiva esterna, essenzialmente amplificatrice dei suoni, ha un'efficacia limitata, probabilmente a causa dell'interessamento delle vie sensitive centrali dell'udito Lina-Granade S., 1998. Anche in caso di demenza i disturbi uditivi centrali si associano ad altri disturbi cognitivi Gates G.A., 1995/1996 .Nelle demenze la lesione uditiva è ovviamente più difficile da analizzare. Una lesione molto frequente, delle persone più giovani, è l'amusia congenita. Le persone affette presentano solamente un disturbo del riconoscimento melodico della musica, senza altri sintomi associati. Il 4% della popolazione ne sarebbe affetta Peretz I., 2007 .Nel bambino, un'alterazione delle vie uditive centrali può essere riscontrata se l'udito periferico è alterato durante un periodo critico, il più delle volte prima dei 6 anni. Così, molti bambini che hanno avuto durante i loro primi anni di vita, un'alterazione duratura della funzione uditiva (otite sieromucosa non trattata, per esempio) hanno successivamente disturbi più o meno marcati dell'udito, anche dopo guarigione del disturbo periferico, disturbi raggruppati sotto la sigla CAPD (central auditory processing disorders ). Una persona ha un CAPD quando presenta un'alterazione uditiva in assenza di lesioni periferiche dell'udito. Per deduzione, queste persone affette da CAPD presentano un'alterazione delle vie uditive centrali. Ciò è stato chiaramente dimostrato nel bambino Jerger J., 2000 .Le patologie degenerative quali la sclerosi a placche, per esempio, non risparmiano le vie centrali dell'udito Hausler R. 1980 .\nIn pratica clinica, un interessamento delle vie uditive centrali va sospettato nell'adulto o nel bambino più grande nel caso di una discordanza tra i disturbi riportati dal paziente e i risultati dell'audiometria tonale e vocale generalmente prescritta. Così, la diagnosi di una lesione centrale dell'udito necessita uno studio semeiologico rigoroso mediante la realizzazione di test audiologici, all'inizio quelli soliti, come l'audiometria tonale e vocale, nel silenzio e nel rumore, e degli esami diagnostici che analizzano la funzione cocleare (potenziali cocleari, otoemissioni acustiche [OEA]), le vie periferiche uditive retrococleari (potenziali evocati uditivi [PEU] precoci del tronco cerebrale [PEUTC]) e, infine, le vie centrali (esami di audiometria soggettiva specifici, PEU semiprecoci [PEUSP] e tardivi). Tecniche più recenti, spesso associate all'imaging, possono ora essere utilizzate per analizzare la funzione uditiva centrale. La tomografia computerizzata a emissione di positroni (PET), la magnetoencefalografia e la risonanza magnetica funzionale (IRMf) sono molto promettenti, benché utilizzate al momento solo in alcuni centri.\nViene definita con l'impossibilità di riconoscere le parole. Il soggetto conserva la possibilità di parola spontanea, che è corretta e comprensibile. La scrittura e la lettura sono conservate, ma la ripetizione di parole o la scrittura sotto dettato è impossibile. La sordità verbale è spesso detta «pura» per insistere sulla predominanza del disturbo sulla comprensione delle parole. Tuttavia, Buchman et al. [10 Buchman A.S., Garron D.C., Trost-Cardamone J.E., Wichter M.D., Schwartz M. Word deafness : one hundred years later J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1986 ; 49 : 489-499 [cross-ref]\nCliccare qui per andare alla sezione Riferimenti] hanno dimostrato che la sordità verbale era molto spesso associata ad altre disfunzioni centrali dell'udito. La sordità verbale è dovuta a lesioni bilaterali della corteccia temporale.\nSi indica con questo termine l'impossibilità per il soggetto di riconoscere i suoni e rumori dell'ambiente. Così, per esempio, il soggetto non riconosce il rumore dell'aspirapolvere o il suono di una campana. Tuttavia, i suoni vengono percepiti. L'agnosia uditiva è dovuta a lesioni corticosottocorticali bilaterali (infarti delle capsule esterne che si estendono fino alle radiazioni acustiche o infarto dei corpi genicolati interni, per esempio).\nAlcuni pazienti possono presentare una sordità corticale da un solo lato. Difficile da diagnosticare, l'emianacusia è rivelata da alcuni test audiologici soggettivi specifici (come il test di ascolto dicotico con competizione) e dall'assenza di PEU corticali (cfr. infra).\nIl disturbo di riconoscimento della musica è un'entità clinica reale differente dall'afasia, come dimostrano i casi di afasia senza amusia Assal G. 1973 ; Basso A., 1985 ; Signoret J.L., 1987 . Signoret J.L., Van Eeckout P., Poncet M., Castaigne P. Aphasie sans amusie chez un organiste aveugle Rev. Neurol. 1987 ; 143 : 172-181\nCliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. È frequente e interessa il 4% della popolazione Peretz I.,. 2007 .Un esempio celebre di amusia è stato Ernesto «Che» Guevara. Una capacità riconosciuta dai musicisti professionali è quella di percepire internamente la musica. Beethoven per esempio, anche alla fine della sua vita, quando soffriva di sordità profonda di origine periferica, «sentiva» verosimilmente la musica che egli componeva [Liston S.L., 1989 .Al contrario, un soggetto che presenta un'amusia non può più, con gradi diversi, riconoscerla. Talvolta la musica perde il suo carattere piacevole. Questo disturbo è isolato, senza legame con altri problemi centrali come le difficoltà di acquisizione del linguaggio oppure l'autismo, per esempio Peretz I.,. 2007. L'eziologia è genetica, in relazione con una combinazione di geni che interagiscono tra di loro, con inoltre l'influenza dell'ambiente. Al momento i geni in causa non sono stati identificati. L'amusia è un'entità a sé, genetica, non sindromica e complessa Peretz I.,. 2007. L'ambiente ha un ruolo molto importante. L'acculturazione musicale avviene nella prima infanzia. Molto presto il bambino è (o non è) immerso in un ambiente musicale, per esempio con le ninnananne, i canti della madre o del padre ecc. Il bambino sviluppa aspettative molto specifiche, in particolare della musica che ascolta, il che spiega la percezione culturalmente diversa della musica tra i vari gruppi etnici Marmel F., 2008 ; Trehub S.E.2003 .La rappresentazione musicale centrale si associa frequentemente ad altri tipi di rappresentazioni, grafiche o visive (colorate per esempio). Si fuoriesce qui dal campo della sordità propriamente detta.\nLe tre sindromi da interessamento centrale cortico-sotto-corticale dell'udito nell'adulto - la sordità verbale, l'agnosia uditiva e la sordità corticale - non sono sempre facili da differenziare. La Tabella 1 evidenzia gli elementi della diagnosi differenziale. Oltre a questi quadri classici, ma rari, di sordità centrali esistono altri casi già menzionati di patologie centrali dell'udito con quadri clinici meno marcati, in particolare il gruppo dei CAPD, così come le forme di presbiacusia con coinvolgimento centrale.\nTabella 1 - Differenze semiologiche tra i tre grandi tipi di sordità centrale cortico-sotto-corticali (adattato secondo)\nNel bambino il segno di allarme predominante di una lesione centrale dell'udito è un ritardo di apprendimento. Tuttavia, l'intelligenza deve essere normale o subnormale Silman S., 2000 Silman S., Silverman C.A., Emmer M.B. Central auditory processing disorders and reduced motivation : three case studies J. Am. Acad. Audiol. 2000 ; 11 : 57-63\nCliccare qui per andare alla sezione Riferimenti], come anche l'udito periferico. Al fine di distinguere le patologie centrali dell'udito da altri disturbi del sistema nervoso centrale, i test uditivi soggettivi sono al momento indispensabili. Questi test, i cui principi vanno ricordati, sono nel bambino di difficile interpretazione: si raccomanda di effettuarli diverse volte, avendo cura di stimolare l'attenzione del bambino prima di accettare la diagnosi di interessamento centrale dell'udito .\nNelle patologie centrali dell'udito le soglie uditive dell'audiometria tonale preliminare non spiegano sempre i disturbi uditivi. Così, per esempio, viene riscontrata nei soggetti sordi profondi a causa di una lesione centrale, con prosodia tipica di una sordità profonda, mentre le soglie uditive periferiche sono nei limiti della norma Hood L.J., 1994 .Solo nella sordità corticale le soglie tonali sono bassissime (Tabella 1). Si può anche osservare una curva discendente delle frequenze acute suggestiva di presbiacusia nel soggetto anziano senza che la lesione periferica dell'udito sia sufficiente a spiegare i disturbi uditivi constatati. L'audiometria tonale preliminare in quanto utilizza solo suoni puri come stimoli è inadeguata per valutare le funzioni uditive superiori di integrazione dei suoni, cioè per testare le prestazioni psicoacustiche di un individuo.\nL'audiometria vocale permette di precisare la capacità del soggetto a ripetere correttamente le parole presentate all'orecchio con date intensità. In caso di sordità centrale l'audiometria vocale è degradata. Essendolo però anche nelle ipoacusie neurosensoriali periferiche, la diagnosi non è facile a questo stadio. Due elementi, benché non specifici, devono attirare l'attenzione: la discrepanza tra le soglie di comprensione e quelle attese secondo i dati dell'audiometria tonale Lina-Granade S., 1998 e l'alterazione spesso molto marcata della forma della curva vocale (appiattita). L'audiometria vocale è facilmente effettuata di routine e resta un esame molto utile per sospettare un disturbo centrale dell'udito. L'audiometria vocale utilizza liste definite di vecchia data. Diversi tipi di liste sono disponibili. In Francia utilizziamo spesso le liste di parole bisillabiche. Qui queste liste acquisiscono tutto il loro valore, poiché la loro comprensione fa intervenire fortemente l'integrazione centrale. Le liste monosillabiche, molto utili per testare l'utilità di una protesi uditiva (protesi uditiva esterna o impiantata come l'impianto cocleare), coinvolgono in maniera molto marginale le funzioni uditive centrali. Le liste di parole prive di senso (logatomi) esaminano quasi solamente la funzione uditiva periferica.\nTest audiometrici specifici volti a rivelare la lesione centrale delle vie uditive Questi test soggettivi sono indispensabili per una diagnosi formale. In Francia sono eccezionalmente effettuati dagli ORL. Sono piuttosto i neurologi, psichiatri e psicologi che hanno sviluppato la psicoacustica. Lo scopo di questi test è non solamente di evidenziare la lesione uditiva centrale, ma anche di precisare il suo tipo e, quindi, la localizzazione dell'interessamento centrale. Questi test sono talvolta delicati da interpretare e la sordità centrale può essere difficile da distinguere da un'alterazione periferica dell'udito, poiché la soglia di individuazione del segnale, per esempio con l'audiometria tonale preliminare, supraliminare, o l'audiometria automatica, può essere difficile da misurare, essenzialmente a causa di una mancanza di attenzione, Silman S., 2000;Ducarne de Ribaucourt 1991. Numerosi test sono stati descritti. Ne menzioniamo qui solo alcuni tra i più utilizzati.\nIl principio di questo test è di far ascoltare al soggetto uno stimolo uditivo della stessa intensità e durata in ogni orecchio. Questo test può utilizzare diversi tipi di stimoli (suoni puri, parole, stimoli musicali ecc.). Si può inoltre far ascoltare frasi sintetiche che devono essere riconosciute dal soggetto in un elenco di dieci frasi scritte, mentre si invia contemporaneamente all'orecchio controlaterale una frase differente, «competitiva». normalmente i due stimoli devono essere percepiti. In caso di interessamento centrale delle vie uditive, la lesione ha sede dal lato opposto all'orecchio «spento», a causa della predominanza delle fibre crociate(Fig.10 ). Nell'emianacusia di Michel F. 1980 ; lo spegnimento di un orecchio al test dicotico è associato all'eliminazione dei PEU corticali controlaterali. In caso di stimoli uditivi verbali l'eliminazione dell'orecchio sinistro può essere dovuta all'alterazione del corpo calloso, da dove passano le vie crociate dalle aree uditive destre fino al centro del linguaggio Lechevalier B, 1999 :(Figura 1). I test dicotici sono così molto interessanti per diagnosticare le patologie corticali e commissurali interemisferiche.\nQuesti test sono stati elaborati per valutare la capacità del sistema nervoso centrale a riconoscere un fenomeno sonoro a partire da due stimoli disparati, non identificabili isolatamente, indirizzati ciascuno a un orecchio diverso. Per esempio, il test di fusione binaurale utilizza frequentemente una frase filtrata attraverso un filtro passa-alto da un lato e passa-basso dall'altro. La fusione dei due stimoli differenti avverrebbe nel tronco cerebrale, poiché questo test non è alterato da nessuna lesione cerebrale Baran J.A., .Tuttavia, la perturbazione di questo test è incostante in caso di lesione del tronco cerebrale, il che lo rende relativamente poco utile per la localizzazione dell'interessamento centrale Musiek F.E. 1983 .\nAlcuni soggetti portatori di lesioni temporali non possono confrontare la collocazione nel tempo di due serie di stimoli sonori. Non sono per esempio in grado di indicare, dopo aver ascoltato in successione due serie di clic identici con solo un clic di differenza, la posizione del segnale diverso nella seconda serie ascoltata Milner B. 1962.In alcuni casi di lesioni temporali bilaterali i soggetti non possono differenziare la sequenza temporale di due stimolazioni uditive, rimanendo però in grado di percepire le differenze di intensità e frequenza Lhermitte F., 1971 .Le lesioni unilaterali delle aree uditive temporali possono indurre un'incapacità di discriminare il ritmo di stimoli sonori controlaterali Karaseva T.A. 1972 .Nel test di riconoscimento dell'ordinamento frequenziale si chiede al soggetto di descrivere la sequenza del segnale composito che viene loro inviato: acuto-grave-acuto, grave-acuto-acuto ecc. In caso di alterazione della parola la persona testata può fischiare o descrivere con gesti la sequenza udita Baran J.A., 1999. Questo test è molto sensibile nell'evidenziare le lesioni cerebrali. Tuttavia, circa il 12% dei soggetti con sordità endococleare avrebbe un test di riconoscimento dell'ordinamento frequenziale alterato Musiek F.E., 1987 .Lo stesso tipo di test può essere effettuato modificando la durata del segnale. Si possono così fare ascoltare al soggetto differenti sequenze tonali di diversa durata (lunga-lunga-corta, lunga-corta-lunga ecc.). Anche in questo caso il test è molto sensibile nell'evidenziare le lesioni cerebrali ed evidenzierebbe lesioni di localizzazione diversa del test precedente Musiek F.E., 1990 .\nQuesti test utilizzano stimoli verbali acusticamente degradati mediante azione elettroacustica sulla frequenza, le caratteristiche temporali o l'intensità del segnale primario. Così, si possono far ascoltare frasi deformate con filtri passa-alto o passa-basso (parola filtrata). Il riconoscimento del segnale degradato è minore in caso di lesione temporale, nell'orecchio controlaterale Baran J.A., 1999. Il segnale verbale può essere compresso nel tempo, per esempio per accelerazione della banda sonora. I test di compressione temporale non avrebbero solo una sensibilità moderata per individuare le lesioni del lobo temporale Baran J.A., 1999. Lo stimolo verbale può essere anche indirizzato a un orecchio contemporaneamente a un rumore bianco omolaterale. Si notano allora difficoltà di riconoscimento del segnale in caso di interessamento centrale, del tronco cerebrale o del lobo temporale controlaterale. Questo esame non ha quindi valore localizzatore. Si può anche chiedere al soggetto di riconoscere una frase sintetica (da una lista di dieci frasi predeterminate come nel test dicotico con messaggio, competitivo) quando viene presentata all'orecchio contemporaneamente a un altro messaggio (synthetic sentence identification with ipsilateral competiting message [SSI-ICM] di Jerger 1974 .L'SSI-ICM è molto sensibile per individuare le lesioni del tronco cerebrale.\nPer esplorare le funzioni uditive centrali in maniera abbastanza specifica, gli americani hanno messo a punto una strategia di utilizzo dei test dell'udito che mira a rivelare una lesione centrale. Basandosi sull'ASHA, Demanez et al. hanno messo a punto una serie di test in francese utilizzabile nello stesso tipo di pazienti. Si tratta del Bilan Auditif Central (esame uditivo centrale [BAC]), di cui si consiglia l'impiego Jerger 1974. Molto brevemente, il BAC comporta quattro gruppi di test psicoacustici: un test di riconoscimento vocale nel rumore, un test dicotico, un test di analisi temporale del segnale uditivo e un test di interazione binaurale. I test di decifrazione fonetica nel rumore consistono nel presentare dei suoni complessi a bassa ridondanza (liste di Lafon) in un solo orecchio, insieme a rumore. Questo primo test è sensibile alle lesioni del tronco cerebrale e della corteccia. I test dicotici testano l'integrazione o la separazione binaurale (a seconda dell'istruzione data al paziente). Consentono di evidenziare lesioni del tronco cerebrale, della corteccia o delle vie di trasferimento interemisferiche. Si misura anche la capacità di una persona a discriminare configurazioni temporali, funzione sensibile alle lesioni cerebrali e interemisferiche. Infine, alcuni test di interazione binaurale sono praticabili mediante misurazione del masking level differences (MLD), definita anche come binaural squelch (test di Hirsh), che si verifica quando alcuni indici binaurali permettono di separare spazialmente una fonte di segnale e una fonte di rumore localizzate in zone differenti. Questi ultimi esami sono sensibili a lesioni della parte bassa del tronco cerebrale, là dove avviene il confronto delle informazioni provenienti dalle due orecchie.\nCliccare qui per andare alla sezione Riferimenti. Non svilupperemo quindi la loro descrizione qui, tanto più che i risultati sono spesso sotto forma di «grandi medie» e necessitano campioni di soggetti di relativamente grande dimensione: allo stadio attuale, questi non sono dunque strumenti di diagnosi individuale. L'energia dedicata alla messa a punto di questi nuovi strumenti fa pensare che in un prossimo futuro saranno più operativi e più accessibili per la diagnosi delle patologie uditive centrali. Tuttavia, in un'ottica clinica sarà anche necessario continuare ad approfondire la conoscenza dei circuiti neuronali centrali in relazione con la percezione uditiva dei segnali complessi. Per avere un'idea degli sviluppi attuali di questo soggetto, si può far riferimento all'articolo di Liégeois-Chauvel et al. 1994.\nLe indagini di imaging più utilizzate attualmente sono la RM funzionale (IRMf) e l'imaging cerebrale a emissione di positroni (PET). Al momento queste tecniche di imaging non servono alla diagnosi. Il loro principio è quello di individuare le zone cerebrali attivate al momento di un compito o della percezione di una stimolazione. Per quanto ci concerne qui, l'imaging funzionale deve mostrare le vie uditive centrali attivate in risposta a una stimolazione uditiva. Il principio è basato sull'aumento locale del flusso ematico (IRMf) o sull'aumento locale di consumo energetico (PET). Queste tecniche, in genere nell'ambito di protocolli di ricerca clinica, riguardano essenzialmente casi di sordità profonda, tra cui i pazienti portatori di impianto cocleare. Pochissime, o nessuna, applicazione pratica è stata ad oggi convalidata. Sembra esistere una forte correlazione tra la percezione uditiva di una stimolazione elettrica cocleare diretta (test al promontorio) da un sordo profondo e la risposta centrale obbiettiva visualizzata dall'IRMf. Sfortunatamente, la negatività della risposta oggettiva non è predittiva del divenire funzionale in caso di impianto cocleare Schmidt A.M., 2003 .La PET sembra promettente in quanto potrebbe fornire un'indicazione prognostica in caso di impianto cocleare Truy E. 1999 Tuttavia, questa informazione può essere acquisita solo dopo impianto cocleare e deve essere accettata con cautela in quanto l'apporto globale sulla qualità di vita della riabilitazione uditiva mediante impianto cocleare è molto personale. Tutte le equipe specializzate in questo campo conoscono pazienti molto felici di udire i suoni circostanti senza però essere capaci di seguire una conversazione complessa, e altri, anche se in grado di telefonare, che restano insoddisfatti dell'impianto cocleare.\nEziologie e forme cliniche In pratica clinica il medico è in genere confrontato con alterazioni sottili delle vie centrali dell'udito che si possono ragionevolmente integrare nel vasto gruppo dei CAPD. Altri pazienti hanno una lesione elettiva del nervo acustico. Queste neuropatie uditive (NU) possono essere chiamate «neuropatie uditive-dissincronia uditiva» (NU-DU), oppure, di recente, «neuropatie uditive con disordine spettrale» (auditory neuropathy spectrum disorder [NA-DS]). Sono ad oggi poco conosciute, da cui il loro cambiamento di nome in poco tempo. Si cominciano a riconoscere in questo gruppo diverse patologie, radicalmente diverse. Il confine tra neuropatia uditiva pura, per definizione periferica, e l'interessamento centrale delle vie uditive, che concerne le vie uditive situate al di là del nucleo cocleare, non sempre è ben delineato: dunque descriveremo in un capitolo a sé i CAPD e NU. L'altro tipo di alterazione centrale dell'udito spesso misconosciuto è la presbiacusia centrale, che può preannunciare una demenza. Infine altri tipi, quasi aneddotici in verità, meritano di essere citati, per ragioni storiche ma anche per le delucidazioni della fisiopatologia che consentono.\nDalle NU-DU, NA-DS alle patologie più centrali, o ai central auditory processing disorders ? Il concetto di «neuropatia uditiva - dissincronia uditiva», definito da Starr et al. nel 1996 Starr A., 1996 ; ricopre varie forme di deficienza uditiva che presentano un profilo funzionale non abituale che dovrebbe rendere la loro individuazione agevole. La presenza di segnali normali provenienti dalle cellule ciliate esterne della coclea (otoemissioni e potenziali microfonici) segna la normalità dei processi micromeccanici di trattamento sonoro (amplificazione in filtraggio), ma l'assenza di PEU precoci, come anche la loro onda I, è indicativa di un'anomalia della conduzione neurale che si manifesta fin dal ganglio spirale, o fin dalla sinapsi tra le cellule ciliate interne e i neuroni del nervo cocleare. L'assenza d'onda nei PEU precoci non implica assolutamente l'assenza di percezione, e d'altronde le neuropatie uditive si caratterizzano anche da una discordanza tra PEU assenti e audiometria tonale preliminare soggettiva non necessariamente molto anormale. L'interpretazione fisiologica delle neuropatie uditive è che i potenziali di azione sono mal sincronizzati, e ciò soprattutto a causa di un deficit dei neuroni del ganglio spirale: la presenza di potenziali d'azione permette l'individuazione dei suoni di base ma il cattivo cadenzamento temporale rende non evidenziabile l'attività elettroencefalografica associata. L'identificazione dei suoni complessi (parola, parola nel rumore), che richiede indici temporali precisi, è degradata dalla dissincronia delle scariche neuronali: questa caratteristica si verifica facilmente in audiometria. Le stime di prevalenza dell'entità NU-DU nella popolazione affetta da deficienza uditiva confermata oscillano tra il 4% e l'11%. Questa spiegazione per difetto della sincronizzazione neuronale non è tuttavia la sola causa plausibile. Per questo, la denominazione attualmente ritenuta è meno esplicita sul fenomeno fisiopatologico. Parlando di neuropatia uditiva con disordini di spettro (NA-DS), si rimane descrittivi, e conseguentemente non si rigetta la possibilità di neuropatie senza dissincronia.\nL'evidenziazione di un interessamento già a livello del nervo uditivo (e a volte anche, per estensione, a livello presinaptico nelle cellule ciliate interne come nella mutazione dell'otoferlina), evidenziata dall'assenza d'onda I nei PEUTC, fa sì che le NA-DS non siano a priori classificate nei deficit uditivi centrali. Tuttavia, è stato dimostrato che alcune neuropatie uditive ledono in maniera diffusa le vie uditive, non solamente il nervo uditivo ma anche le vie più centrali, il che lascia presagire conseguenze percettive specifiche in relazione con le funzioni proprie ai neuroni centrali deficitari. Recentemente, il gene che codifica per una molecola chiamata pejvakin , insufficiente nella sordità DFNB59, è stato identificato e sequenziato a partire da uno studio genetico di quattro famiglie consanguinee che vivono in isolati geografici Delmaghani S., 2006 .I soggetti colpiti presentano tutti una sordità neurosensoriale prelinguale bilaterale isolata, e le mutazioni omozigote del gene della pejvakin che sono state identificate sono due e tutte e due di tipo falso-senso. La sordità DFNB59 presenta un profilo laterale molto particolare, con un interessamento audiometrico a plateau che può essere solo severo, otoemissioni presenti e PEU molto degradati con, in alcuni pazienti, un'onda V singola riconoscibile, di latenza allungata. La funzione della pejvakin è al momento ancora sconosciuta. Un topo transgenico (knock in) è stato creato con la principale mutazione identificata del gene della pejvakin; presenta una sordità più moderata che nell'uomo, che non supera i 40 dB e spesso limitata alle alte frequenze. Le otoemissioni sono rigorosamente normali, ma i PEUTC presentano anomalie nette della conduzione, con un allungamento marcato degli intervalli interonde I-II, II-III e III-IV, il che segna la natura mista, centrale e periferica, della lesione neurale. La proteina peraltro presente lungo tutte le vie nervose uditive fino al collicolo inferiore (come d'altra parte nelle cellule ciliate esterne della coclea, dove la forma con la mutazione falso-senso non sembra indurre disfunzione), ha chiaramente un ruolo nei neuroni uditivi centrali.\nAltre famiglie sono state identificate a seguito dell'osservazione principe, anche queste portatrici di mutazioni della pejvakin. In una di loro, in Marocco, il deficit uditivo è evolutivo e gli autori lo attribuiscono a un'origine strettamente cocleare (OEA assenti, PEU non registrabili, assenza di potenziali microfonici) Ebermann I.,. 2007 .Stranamente, gli autori non rilevano che malgrado una sordità a plateau limitata a 70 dB in alcuni pazienti, questi non hanno PEU anche a 105 dB e la loro protesi uditiva è risultata inefficace (l'audiometria vocale con protesi era scarsa). Questo indica pertanto la presenza di una componente neuropatica periferica e forse centrale, come nelle famiglie iraniane. In ogni caso, questo esempio illustra l'eterogeneità clinica che può essere riscontrata in occasione di mutazioni diverse di uno stesso gene, e l'eterogeneità delle osservazioni cliniche che, quando sono incompletamente analizzate, misconoscono a volte la componente centrale di una sordità mista, periferica e centrale.\nFino a qualche anno fa non era mai stata osservata una lesione uditiva centrale specificamente attribuibile al deficit di una popolazione di neuroni uditivi o di una via neurale. Questa situazione sta evolvendo rapidamente. I neuroni del sistema nervoso uditivo nel tronco cerebrale sono generati, allo stadio embrionale, da strutture particolari, le labbra rombiche, che generano in particolare delle popolazioni di neuroni destinate al nucleo cocleare. Questo nucleo ha un ruolo essenziale nello smistamento delle informazioni provenienti dal nervo uditivo e nel suddividerle in diverse vie parallele ascendenti. Queste vie trattano specificamente aspetti molto vari del messaggio acustico, quali l'intensità, la struttura temporale fine, i contrasti oppure i rapporti segnale su rumore. L'interessamento specifico di una particolare popolazione è quindi in grado di indurre deficit percettivi, ma le eventuali relazioni anatomocliniche sono ancora speculative. Alcuni modelli animali molto precisi di alcuni deficit centrali iniziano a essere pubblicati. Per esempio, una cattiva regolazione di una via di secrezione di sostanze derivate dall'FGF (fibroblast growth factor ) può alterare la struttura dei nuclei uditivi, come nel caso di alcune anomalie di espressione del Sef descritte recentemente; Sef è un antagonista dell'FGF Abraira V.E. 2007 . I topi hanno una dismorfosi del nucleo cocleare e soglie uditive normali, ma PEU anormali. Questo modello può servire a capire meglio alcuni deficit uditivi centrali, ancora poco studiati. Bambini affetti dalla malattia di Gaucher, malattia da sovraccarico associata a una disfunzione dei lisosomi, hanno in effetti un fenotipo uditivo simile a quello descritto nei topi Sef Kaga K. 1998 ; Lacey D.J., 1984 ;\nUn altro modello recente e quello dell'anomalia del fattore di trascrizione Math5 Lacey D.J., 1984 ; necessario allo sviluppo del nervo ottico, ma che si esprime pure nel sistema uditivo centrale. Nel tronco cerebrale adulto, e in particolare nel nucleo cocleare ventrale, Math5 è espresso da una sottopopolazione che si proietta verso il nucleo mediano del corpo trapezoide, il complesso olivare superiore laterale e il lemnisco laterale. Questa sottopopolazione è in particolare composta da neuroni di tipo globulare e da piccole cellule a cespuglio. I topi mutanti hanno un nucleo cocleare troppo piccolo e i PEU presentano delle latenze aumentate tra i picchi II e IV (omologhi dei picchi III e V nell'uomo). Gli autori, avendo questi neuroni e le strutture alle quali appartengono un ruolo importante nella localizzazione, ritengono senza averne al momento la prova che questa funzione sia probabilmente alterata nei mutanti. D'altra parte, si conosce nell'uomo la sindrome HGPPS (horizontal gaze palsy and progressive scoliosis) nella quale le vie nervose che collegano il nucleo cocleare e il nucleo mediano del corpo trapezoide sono malformate Amoiridis G., 2006 ; on PEU anormali. Tuttavia, non sembra evidente che i pazienti HGPPS (molto rari) abbiano problemi di localizzazione uditiva; è però vero che questo elemento non è mai stato valutato.\nL'importanza di questi studi nell'animale va al di là dell'interesse di etichettare precisamente sindromi molto rare, è anche di comprendere meglio le particolarità dei CAPD (central auditory processing disorders ), nei quali i pazienti colpiti hanno difficoltà centrali e difficoltà di discriminazione o di localizzazione Gopal K.V., Kowalski J. 1999 . Il concetto di CAPD (descritto oltre) al momento raggruppa indiscriminatamente molte patologie, ma è probabile che sarà suddiviso in elementi di base che corrispondono ad alterazioni specifiche dei circuiti o delle popolazioni neuronali uditive; gli studi genetici permettono di manipolare a volontà queste anomalie e di studiare le loro conseguenze funzionali, modello dopo modello.\nQuando un disturbo uditivo non perturba in maniera evidente l'analisi spettrale, in quanto non vi è perdita evidente di selettività nelle frequenze, e quando la sensibilità uditiva è normale, qualsiasi anomalia importante della micromeccanica cocleare potrà essere esclusa. Se, al contrario, gli aspetti indenni in caso di compromissione cocleare classica, per esempio temporali, sono anormali, ciò orienterà verso l'ipotesi di un'origine specificamente centrale del disturbo uditivo. La nomenclatura inglese che raggruppa i disturbi centrali del trattamento dell'informazione uditiva è quella degli APD (auditory processing disorders ), o CAPD (central-APD ). A lungo sottovalutati, i CAPD affliggono secondo alcune stime dal 2% al 3% dei bambini, di cui i due terzi sono maschi. Si citano tra le funzioni che possono essere lese in caso di CAPD:\n· la categorizzazione dei fonemi; l'ascolto dicotico;\nQueste malattie sono combinate con quelle dei processi che coinvolgono l'attenzione, la memoria, la cognizione o la capacità di apprendimento (ASHA, 2005). Questi processi implicano in particolare la capacità di ricordare ciò che è stato udito e quella di associare ciò che è stato appena detto a ciò che sta per essere detto e che è logicamente atteso o prevedibile. Queste capacità sono di un'evidente importanza nella vita quotidiana e non si possono valutare se ci si accontenta dei test audiometrici di routine.\nLa suggestione di sostituzione recente dell'acronimo CAPD con APD porta a riconoscere implicitamente che nel corso dello sviluppo e della maturazione uditiva la dicotomia periferica/centrale è artificiale. La presenza persistente di una malattia puramente periferica come un'otite sieromucosa può, se avviene in un momento critico, alterare la formazione delle connessioni neurali richieste per far sì che un processo strettamente centrale si sviluppi correttamente.\nLa fisiopatologia dei CAPD implica a priori centri diversi distribuiti lungo tutte le vie uditive. In molti pazienti il disordine corrisponde a un ritardo della maturazione a livello di alcuni centri uditivi. Questo ritardo può rappresentare una semplice variazione dello sviluppo naturale del cervello (in questo caso il CAPD può regredire con il tempo), risultare da anomalie ereditarie (sospettate quando il profilo uditivo presenta aspetti familiari; la scoperta del coinvolgimento dei fattori Sef o Math5 fanno parte di questo campo che dovrebbe rapidamente arricchirsi), inoltre, possono essere evocate alcune eziologie acquisite: traumi o tumori che possono provocare disturbi neurologici, malattie o infezioni virali, ipossia o avvelenamenti (in particolare il saturnismo). Le conseguenze di alcune di queste malattie non sono limitate all'udito, ma le malattie uditive possono passare inosservate se non si pensa al quadro «CAPD». È stato segnalato che molte persone affette da CAPD hanno un dominanza emisferica assente o anomala, il che suggerisce l'esistenza di conflitti (primitivi o secondari?) tra emisfero destro e sinistro. Normalmente alcuni compiti di analisi sono appannaggio di un emisfero, quindi quando l'emisfero che dovrebbe solo trattare una particolare informazione riceve il risultato della sua analisi confrontato a una versione concorrente proveniente dall'altro emisfero, si può immaginare che ne derivi una riduzione di performance.\nL'alterazione della maturazione dei centri uditivi da deprivazione sensoriale prolungata, sopratutto se si verifica durante periodi critici, si ricollega alla problematica dei CAPD anche se l'evento iniziale è un deficit cocleare (o trasmissivo). Una desafferentazione, anche in età adulta, ha conseguenze sulle connessioni dei circuiti centrali che si può manifestare con un CAPD (discriminazione, decifrazione fonetica, capacità binaurali, ascolto dicotico, memoria, facoltà di anticipazione ecc.). Questi deficit sono più o meno rapidamente reversibili con l'uso di protesi. Elementi positivi sono stati sottolineati in conclusione dei lavori del gruppo di ricerca (GDR) del CNRS «Protesi uditive» (2004). La protesi nell'adulto permette per esempio ai centri uditivi di riacquistare in poche settimane un ordinamento centrale delle frequenze più armonioso di quello instauratosi durante il periodo di privazione sensoriale. Thai-Van et al. (2003) Thai-Van H., 2003 ; hanno inoltre dimostrato che le frequenze vicine a una perdita uditiva presentano delle soglie differenziali di frequenza anormali che si ristabiliscono dopo l'inizio dell'uso di una protesi.\nUna delle forme cliniche frequentemente riscontrate di CAPD è il bambino con difficoltà di apprendimento. Come è già detto, i disturbi dell'apprendimento nel bambino possono essere ricollegati a un deficit funzionale delle vie uditive centrali. Ciò è stato riconosciuto fin dagli anni Settanta nei paesi anglosassoni e non è attualmente più oggetto di discussione Chermark G.D. 1996;Musiek F.E. 1999. La batteria di test audiologici di Willeford J. elaborata nel 1976, viene utilizzata in questi paesi per individuare i deficit uditivi centrali del bambino con difficoltà di apprendimento. La batteria di test proposta dall'ASHA per gli anglofoni e il BAC di Demanez et al. per i francofoni sono ormai molto pratici. Il punto importante è che gli esami delle vie uditive centrali fanno parte della valutazione audiologica raccomandata in caso di difficoltà di apprendimento Demanez L., 2003 ; Riemer G.P. 1999. In questi bambini, gli esami neurologici dimostrano che l'intelligenza è normale o subnormale Silman S., 2000 ; Baran J.A., 1999. Il danno può portare su tutte le facoltà uditive centrali, in particolare sull'integrazione temporale del segnale, la capacità di fusione binaurale, il riconoscimento dei segnali alterati. Occorre notare che le funzioni uditive centrali evolvono con l'età Moore C.A., 1990 . La terapia binaurale del segnale, per esempio, è più efficace nei bambini più grandi che nei più piccoli. Questa maturazione nel tempo del sistema uditivo è un concetto importante nel bambino. La deprivazione del segnale può anche avere ripercussioni sullo sviluppo delle vie uditive centrali. Per esempio, è stato dimostrato che in caso di otiti medie acute a ripetizione, le vie centrali uditive del tronco cerebrale sono meno efficaci che in assenza di precedenti patologie otitiche (i bambini venivano testati in periodo di assenza di otite acuta) Hall J.W., 1993 .Questa maturazione del sistema uditivo durante l'infanzia rende probabilmente conto anche dei migliori risultati ottenuti quando gli impianti cocleari sono impiantati precocemente, cioè quando le vie uditive sono ancora in piena evoluzione.\nL'attenzione e la motivazione del bambino sono importanti per l'attendibilità dei risultati ottenuti con i test audiometrici centrali. Così, Silman et al. [2000 ; hanno potuto correggere una diagnosi erronea di interessamento delle vie uditive centrali in tre bambini mediante il semplice cambiamento di ricompensa in caso di risposta corretta ai test audiologici: proponevano ai bambini di dar loro ciò che preferivano invece di un giocattolo o una caramella qualunque (un marshmallow, una moneta ecc.). La lesione uditiva centrale nel bambino sarebbe dovuta a un asincronismo di maturazione delle vie uditive Musiek F.E., 1984 .Possono anche essere riscontrate malattie localizzate delle vie uditive. Alcune cause descritte nell'adulto possonoanche essere osservate nel bambino Baran J.A., 1999.\nQuesti dati ci fanno insistere sull'importanza della gestione precoce del bambino che soffre di ipoacusia, anche moderata, per limitare al massimo le alterazioni centrali che ne possono derivare. Questa gestione si basa su due grandi principi:\n· all'inizio è importante eliminare il più possibile il disturbo uditivo periferico. Ciò va dal semplice aeratore transtimpanico alla protesi uditiva esterna o all'impianto cocleare in caso di sordità senza beneficio ottenuto con le protesi uditive esterne;\n· quindi, l'assistenza ortofonica è molto importante per permettere che il bambino organizzi adeguatamente le informazioni uditive che riceve. L'ortofonia lo aiuta anche a correggere le confusioni già acquisite e, soprattutto, a non commetterne di nuove.\nQuesta gestione specifica del bambino è ovviamente urgente, in modo che le vie uditive centrali siano ancora malleabili e le alterazioni possano essere corrette. Si può considerare l'età di 6 anni in caso di sordità moderata. In caso di sordità profonda senza miglioramento con protesi uditive esterne, è stato dimostrato che l'impianto cocleare dopo i 5 anni dà, nella maggior parte dei casi, risultati mediocri sull'acquisizione del linguaggio orale O'Donoghue G.M., 2000 .\nCome precedentemente menzionato, il soggetto anziano può presumibilmente soffrire di problemi centrali dell'udito che si confondono con, o che fanno parte del, quadro di alcune presbiacusie Lina-Granade S., 1998 Dauman R., 1998 .Di fatto, già dal 6° decennio disturbi uditivi centrali dovuti alla degenerazione delle vie uditive che vanno dal tronco cerebrale alla corteccia possono essere sintomatici Baran J.A., 1999. La diagnosi di questi problemi centrali nella persona anziana è resa difficile dal fatto che una lesione periferica uditiva è quasi sempre presente e può nascondere la sordità centrale. L'interessamento centrale probabilmente responsabile dei disturbi uditivi centrali della persona anziana consisterebbe nel decadimento progressivo del corpo calloso, che provoca una riduzione dei trasferimenti dell'informazione uditiva interemisferica Jerger J., 1995\nNella malattia d'Alzheimer o nelle demenze senili i disordini centrali non risparmiano le vie uditive centrali. Numerose pubblicazioni riferiscono la combinazione di sordità centrale e demenza Gates G.A., 1996 ; Gates G.A., 1998 ; Gold M., 1996 La lesione uditiva, specialmente centrale, la cui valutazione non è facile in caso di demenza, è tuttavia frequente Gates G.A.; Gates G.A., 1995;Gold M.,1996 e va ricercata per ottimizzare il trattamento di questi pazienti Gates G.A,1996 ; Gates G.A., 1995 ;Gold M., 1996 ; Palmer C.V., 1998 ;R.F., 1989 .Secondo uno studio prospettico condotto su una parte della popolazione di Framingham, la lesione uditiva centrale precederebbe spesso la demenza senile, realizzando così un marker precoce di questa malattia Gates G.A., 1996 .Si può consigliare al medico ORL che deve prescrivere una protesi uditiva a una persona anziana, in caso di dubbio di interessamento centrale iniziale, di assicurarsi molto semplicemente dello stato delle funzioni cognitive centrali mediante alcuni test di base che richiedono poco tempo come il mini mental score (MMS) per esempio Uhlmann R.F., 1989 .\nTutti gli audiologi sono confrontati a pazienti che si lamentano di sordità mentre i test dell'udito periferico sono normali. Nel 1989 Saunders e Aggradò hanno definito così la disfunzione uditiva oscura. È probabile che, in questi casi, esista una lesione centrale moderata dell'udito, poiché il sistema periferico è a priori innocente Baran J.A., 1994 .Comunque, non è escluso (e anche probabile) che una lesione periferica fine dell'udito, o che deficit cognitivi, problemi psicologici e/o emozionali, differenze del linguaggio o ambientali siano anche responsabili di questa sindrome Baran J.A.,1999. Tra queste patologie oscure dell'udito esiste un'entità clinica che raggruppa pazienti che hanno grandi difficoltà uditive negli ambienti rumorosi quando i test uditivi periferici sono normali. Questa sindrome di King-Kopetzky è a volte assimilata alla disfunzione uditiva oscura Zhao F., 1999 .In caso di disturbo avvertito solo nel rumore, una valutazione delle prestazioni mediante audiometria automatica con eliminazione frequenziale (audioscan) ha rivelato una maggiore incidenza di «buchi» (riduzioni della soglia uditiva centrate su un intervallo di frequenze ridotto) nell'intervallo frequenziale che va da 500 a 3 000 Hz rispetto ai soggetti controllo Zhao F., 1999 .La spiegazione di questo è al momento totalmente speculativa. La predominanza di questi buchi in questo intervallo frequenziale potrebbe essere dovuta a disordini genetici dell'udito, per analogia con i risultati dell'audiometria automatica mediante audioscan riportati da Meyer-Bisch in caso di interessamento genetico dell'udito Meyer-Bisch C. 1996 . In questi pazienti è fortemente raccomandato utilizzare esami specifici delle patologie centrali dell'udito, come quelli proposti nel BAC Demanez L., 2003 ; Infatti, il medico si trova nella situazione tipica di discordanza tra i test audiometrici standard e i disturbi riportati dal paziente nel quale va sospettata una lesione centrale dell'udito. D'altronde, un interessamento delle vie uditive centrali è molto frequente in questa sindrome.\nLe altre lesioni centrali che si possono differenziare dalle patologie uditive periferiche corrispondono generalmente nell'adulto a lesioni contemporaneamente corticali e/o sotto-corticali. Tuttavia, il caso ben documentato di sordità mesencefalica riportato da Durrant et al.,1994, dimostra che una lesione alta non sempre è indispensabile all'espressione di questo tipo di sordità. In ogni caso, grazie all'RM si possono identificare la maggior parte dei tumori o lesioni ischemiche o emorragiche cerebrali in causa. In alcuni casi però, specialmente nelle patologie uditive centrali del bambino, o le presbiacusie con componente centrale, l'interessamento preciso è difficile da determinare, o è ancora ignoto.\nBuchman et al., hanno mostrato che, in genere, i casi di sordità verbale dell'adulto sono dovuti a incidenti vascolari cerebrali temporali bilaterali da embolia di origine cardiaca. In generale, una cardiopatia emboligena deve essere ricercata sistematicamente in presenza di una lesione centrale dell'udito, poiché in questi casi è possibile prevenire futuri accidenti ischemici. Il coinvolgimento bilaterale dei giri di Heschl, che si riteneva obbligatorio, non sempre viene riscontrato nelle sordità centrali sottocorticali (nel senso lato del termine). Alcune malattie sottocorticali possono essere sufficienti Musiek F.E., 1998. Rotture aneurismatiche ed ematomi temporali bilaterali sono stati resi responsabili di sordità centrali dell'udito Godefroy O., 1995 .A lato di queste eziologie ischemiche ed emorragiche possono essere riscontrate numerose altre cause. L'anamnesi, spesso ricostruita grazie alle persone che vivono con il paziente, ha anche un grande valore orientativo. Va notato che le sordità cortico-sotto-corticali propriamente dette, cioè la sordità verbale, l'agnosia uditiva o la sordità corticale, sono rare in quanto richiedono lesioni delle due cortecce uditive, destra e sinistra, per avere un espressione sintomatica. In caso di danno unilaterale, come nell'emianacusia di Michel F.,1980 ,solo la ricerca orientata, come nel caso riferito da Nedelec-Ciceri et al. 1996 ,di una lesione della corteccia uditiva da un lato permette di riconoscere la sordità: infatti, la lesione uditiva disturba meno il paziente, che conserva una buona parte delle sue capacità uditive grazie al lato sano.\nLe infezioni (encefaliti, meningiti purulente), le malattie virali per esempio da virus dell'immunodeficienza umana Bankaitis A.E.,1998;Lalwani A.K.,1992; Bankaitis A.E.,\n1998;sono tutte causa di patologie centrali dell'udito. Un caso di sordità da lesione corticale dovuta alla malattia di Creutzfeldt-Jakob è stato recentemente riportato Tobias E., 1994.\nQualsiasi tumore localizzato sulle vie sensitive centrali o a livello della corteccia uditiva può provocare una sordità centrale. Inoltre, la terapia stessa dei tumori intracranici può ledere le vie uditive centrali. Nel 1994 Durrant et al. riportavano un caso molto ben documentato di lesione centrale dell'udito dopo trattamento radiochirurgico con gamma-knife di una lesione arterovenosa che aveva sede a livello del collicolo inferiore. La RM ha dimostrato la distruzione selettiva e isolata di uno dei due collicoli inferiori, che quindi poteva essere ritenuta responsabile dei disturbi osservati Durrant J.D., 1994\nChirurgia Oltre alle lesioni chirurgiche derivanti dall'asportazione di neoplasie centrali, le lobotomie e commissurotomie che interrompono le connessioni interemisferiche, come per esempio le sezioni del corpo calloso, inducono ovviamente alterazioni uditive Gazzaniga M.S., 1975 Musiek F.E., 1984 . Sclerosi multipla Ricordiamo qui che la sclerosi multipla può accompagnarsi a disturbi uditivi centrali [18 Hausler R. Levine RA. Brain stem auditory evoked potentials are related to interaural time discrimination in patients with multiple sclerosis Brain Res. 1980 ; 191 : 589-594 [cross-ref]\nCliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Una sordità improvvisa di eziologia retrococleare è stata riportata come segno rivelatore di sclerosi multipla Franklin D.J,1989 .Tuttavia, i test specifici delle vie uditive centrali non sono stati effettuati ed è quindi difficile sapere se l'udito è stato leso da una neuropatia uditiva o da un'alterazione centrale dell'udito. È verosimile che la degenerazione neuronale riguardi sia le vie uditive centrali sia periferiche dell'udito. Conclusioni Le lesioni delle vie uditive centrali sono molto frequenti. Iniziano a essere raggruppate e identificate come tali nel gruppo dei CAPD (central auditory processing disorders ). La loro diagnosi clinica non sempre è facile e la chiave è di evocarli in caso di discordanza tra i disturbi riportati dal paziente e i test audiologici abituali di audiometria. È quindi fortemente consigliato completare la valutazione audiometrica di routine con un esame audiometrico centrale come il BAC proposto per i francofoni Demanez L., 2003. Nel bambino, un disturbo dell'acquisizione del linguaggio persistente, senza interessamento periferico o dopo la sua correzione, a maggior ragione in caso di anamnesi di prematurità, di otite sieromucosa con alterazione moderata dell'udito o di dislessia deve far sospettare una lesione centrale dell'udito. Le eziologie sono varie, come anche le ripercussioni delle patologie centrali dell'udito. Un disturbo della comprensione in ambiente rumoroso sarà probabilmente più invalidante di un'amusia, perlomeno all'infuori dei cerchi dei musicisti. La lesione genetica è frequente, in gran parte responsabile dell'amusia congenita per esempio. Le eziologie più classiche, vascolari o tumorali sono in realtà molto rare a causa della necessità di lesione bilaterale per far sì che la lesione centrale sia associata a una manifestazione clinica riconoscibile. Le nuove tecniche di imaging, RM funzionale e PET in particolare, sono molto promettenti ma al momento ancora principalmente soggetto di ricerca.\nDauman R., Arthaud P. Appareillage auditif de la personne âgée Suppléance instrumentale de la surdité : les aides auditives Paris: La société française d'oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale (1998). 223-234\nDucarne de Ribaucourt B. Bilan d'évaluation sémiologique des déficits perceptifs acoustiques en cas de lésion cérébrales Cah. Audit. 1991 ; 5 : 19-20\nGates G.A., Karzon R.K., Garcia P., Peterein J., Moris J.C., Miller J.P. Auditory dysfunction in aging and senil dementia, of the Alzheimer's type Arch. Neurol. 1995; ; 52 : 626-634\nLina-Granade S., Garnier S., Collet L. Les tests audiométriques et psycho-acoustiques Suppléance instrumentale de la surdité : les aides auditives Paris: La société française d'oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale (1998). 189-201\nListon S.L., Yanz J.L., Preeves D., Jelonek S. Beethoven's deafness Laryngoscope 1989 ; 99 : 1301-1304\nNedelec-Ciceri C.L., Anguenot A., Rosier M.P., Joseph P.A., Vincent D., Branchu C. , e al. Aphasie croisée révélée par un trouble central de l'audition Rev. Neurol. 1996 ; 152 : 700-703\nO'Donoghue G.M., Nikolopoulos T.P., Archbold S.M. Determinants of speech perception in children after cochlear implantation Lancet 2000 ; 356 : 466-468\nSinha U.K., Hollen K.M., Rodriguez R., Miller C.A. Auditory degeneration in Alzheimer's disease Neurology 1993 ; 43 : 779-785


Case in affitto Nocera Inferiore • Wikicasa\nVia G.Matteotti 56, Nocera Inferiore Quadrilocale\nSe sei alla ricerca di un appartamento nel cuore della citta', in un contesto signorile ed animato allo stesso tempo sia dal continuo e vivace passeggio che dalle svariate attivita' commerciali, non puoi allora sottrarre la tua attenzione a questo spazioso appartamento che ti proponiamo in affitto sito al secondo piano; L'appartamento ha una superficie di 130 mq ed e' cosi composto: Ingresso in disimpegno, ripostiglio, cucina, quattro ampie camere, angolo lavanderia e bagno. La soluzione oltr...\nNocera Inferiore Bilocale\nIn via Atzori, proponiamo un bilocale composto da: ingresso in corridoio, salone, cucina semi-abitabile con piccolo balconcino, bagno e camera matrimoniale con ripostiglio. Discrete condizioni, termo-autonomo, piano medio con ascensore. No posto auto. Contattaci per maggiori info e per visionarlo. SI RICHIEDONO REFERENZIATI Classe Energetica: G\nNocera Inferiore Trilocale\nAffittasi in via Petrarca , in mini condominio al primo piano, ampio appartamento composto salone, 2 camere matrimoniali, piccola cameretta, cucina, 2 bagni e lavanderia.Ampia balconata e posto auto. Buono stato. Richiesta mensile di 450 euro.Senza spesa di condominio.Si richiede reddito certificato. Per info e visione TECNOCASA di via Barbarulo 081-517 93 81\nNocera Inferiore Monolocale\nAFFITTASI Piazza Zanardelli negozio con soppalco e bagno.Richiesta mensile di 400 euro. Per info e visione TECNOCASA 081-517 93 81\nAFFITTASI negozio nella traversa di via Barbarulo (via sellitti) locale negozio con retrobottega + bagno.richiesta mensile di 350 euro. per info e visione TECNOCASA 081-517 93 81\nAffittasi USO STUDIO centralissimo via Barbarulo appartamento uso studio di 2 camere con bagno.Esposto su Via Barbarulo.In stabile signorile e con portierato.richiesta mensile di 490 euro. Per info e visione TECNOCASA 081-517 93 81\nVia Lamberti, Nocera Inferiore Bilocale\nIn zona centrale, con tutti i servizi a portata, proponiamo un bilocale così composto: ingresso in piccolo salone con balcone, cucinino, camera da letto con bagno in camera. Discrete condizioni, con impianto elettrico appena rifatto, bagno appena ristrutturato, condizionatori nuovi. Contattaci per maggiori informazioni e per visionarlo. Classe Energetica: G\nAffittasi Centrale Corso Vittorio Emanuele negozio di 45 mq.Con Bagno.In buono stato.richiesta mensile di 450 euro. Per info e visione Tecnocasa 081-517 93 81\nAffittasi Negozio in Via Castaldo in buono stato già allestito per parafarmacia o attività similare completo di agibilità.In ottimo stato. Richiesta mensile di 600 euro Per info e visione TECNOCASA 081-517 93 81\nCentralissimo in via Matteotti ufficio al 1° piano composto da ingresso 2 camere e bagno.Per uso studio in buono stato richiesta mensile di 430 euro.Per info e visione TECNOCASA 081-517 93 81\nAffittasi centralissimo in via Barbarulo negozio di 22 mq.(Cessione di attività ad euro 12.000)Negozio di recente ristrutturazione con attività di abbigliamento.Già ristrutturato.Per info e visione TECNOCASA 081-517 93 81 Fitto mensile euro 800\nCorso Vittorio Emanuele II 90, Nocera Inferiore Bilocale\nNocera Inferiore Quadrilocale\nProponiamo nel Comune di Nocera Inferiore, in zona centrale vicino ai servizi utili, soluzione in locazione al 6° piano dello stabile con ascensore; la soluzione gode di una metratura di circa 150 mq composta da ingresso, disimpegno, doppio salone, cucina, ripostiglio,due camere da letto e due bagni. Gode di triplo affaccio e possibilità di box auto\nVia Giuseppe Garibaldi 26, Nocera Inferiore Quadrilocale\nIn pieno centro, proponiamo in affitto appartamento in buone condizioni, composto da cucina, salone, due camere bagno e lavanderia, con posto auto condominiale non assegnato. Solo persone con reddito dimostrabile. Libera da Gennaio 2021\nVia Fucilari 43, Nocera Inferiore Trilocale\nAppartamenti in affitto Nocera Inferiore,\nBilocali in affitto Nocera Inferiore,\nMonolocali in affitto Nocera Inferiore,\nQuadrilocali in affitto Nocera Inferiore,\nTrilocali in affitto Nocera Inferiore


Un alleato insostituibile per il benessere del nostro organismo.\nSe c’è qualche dubbio che non si ottenga abbastanza vitamina D dall’esposizione al sole e dalla dieta, è molto probabile che si debba consultate il proprio medico di fiducia.\nUna carenza di vitamina D è infatti quasi sempre silente, solo raramente possono comparire sintomi che di solito sono troppo generici per essere riconducibili a questa carenza: come i dolori muscolari cronici e nei bambini il bisogno di sedersi spesso.\nIl fatto che nella maggior parte dei casi non siano presenti sintomi di maggior rilevanza, rende ancora più difficile diagnosticare questa carenza che può creare grossi problemi all’organismo.\nLa vitamina D è necessaria per un corretto assorbimento di calcio e fosforo, minerali indispensabili per mantenere in salute le ossa e ridurre il rischio di fratture.\nE’ molto più di una semplice vitamina, questa sostanza può essere definita un “para-ormone”, questo dal momento che partecipa al corretto funzionamento di circa tremila geni:\nSi definisce come un gruppo costituito da 5 pro-ormoni liposolubili, identificati nelle vitamine D1, D2, D3, D4 e D5.\nSenza questa preziosa sostanza il nostro organismo aumenta il rischio di sviluppare l’ipertensione, il diabete, le patologie autoimmuni e perfino alcune forme di tumore.\nLa vitamina D che ricaviamo dal sole viene trasformata dal nostro corpo in una forma di vitamina D superattiva.\nIn base a quanto emerso all’ultimo “World Congress On Osteoporosis, Osteoarthritis And Musculoskeletal Diseases” di Firenze, sembra che la vitamina D sia coinvolta nei meccanismi di protezione verso alcune malattie croniche come:\nalcuni tipi di tumore (seno, prostata e colon, mentre valori elevati sono stati collegati a più alti tassi di cancro al pancreas),\nQuesta sostanza aiuta l’organismo ad assorbire il calcio, che è uno dei principali costituenti delle ossa; una carenza di vitamina D può quindi causare malattie ossee, come l’osteoporosi o il rachitismo.\nÈ in oltre necessaria al buon funzionamento di nervi, muscoli e del sistema immunitario.\nÈ possibile accumulare la vitamina D in tre modi:\nL’organismo è in grado di sintetizzare autonomamente la vitamina con la sola esposizione delle pelle al sole, per permettere questo bastano circa 10 minuti di esposizione solare di una adeguata superficie corporea. E’ importante ricordare però che un’esposizione eccessiva al sole può, al contrario, essere causa di invecchiamento precoce della pelle e di un aumento del rischio di sviluppare tumori.\nPurtroppo sono pochi gli alimenti naturalmente ricchi di vitamina D, tra cui ricordiamo i pesci grassi come salmone, tonno e sgombro, poi il fegato di manzo, formaggi grassi, burro e tuorli, in minima parte i funghi.\nLa terza possibilità, quella di assumere integratori. Dovrebbe essere presa in considerazione solo quando le prime due opzioni non sono sufficienti a coprire il fabbisogno giornaliero\nQuando può essere nociva?\nIn caso di assunzione eccessiva di Vitamina D, in genere possibile solo attraverso un abuso di integratori, possono comparire i seguenti sintomi:\nL’eccesso di questa vitamina può anche danneggiare i reni.\nIn molti casi, i pazienti anziani che presentano una pelle disidratata, denotano anche una mancanza di vitamina D. Purtroppo a causa del digiuno prima dei test diagnostici, gli eventuali effetti degli integratori vitaminici di supporto non sono più disponibili nell’organismo.\nCiò può indurre alcuni medici a prescrivere alte dosi di Vitamina D.\nUn’integrazione a livelli tossici di vitamina D (a volte prescritta nella dose di da 4000 a 10.000 UI al giorno) può peggiorare una situazione di artrite già conclamata, affaticando ulteriormente l’organismo che deve smaltire la sostanza in eccesso .\nSono sconsigliate anche le terapie che consentono di massimizzare i livelli di Vitamiana D mediante l’abbronzatura indoor (Esposizione intenzionale ai raggi UV) poichè causa di attuali controversie a riguardo.\nE’ possibile ottenere una buona dose di vitamina D dalla dieta, dagli integratori e dall’esposizione al sole, inclusa l’esposizione al sole protetta; inoltre un supplemento di 1000 UI / giorno per gli adulti è sicura e sufficiente.\nPrendiamo l’esempio di un adolescente dalla pelle chiara che vuole massimizzare la fotosintesi della vitamina D per evitare malattie associate alla carenza di questa sostanza, come il cancro al colon o al seno, più avanti nella vita.\nLo scenario ipotizza che la dose minima di eritema sia indotta dopo 15 minuti di esposizione al sole. La massima produzione di vitamina D sarà raggiunta in 5 minuti.\nSupponiamo che una protezione solare da 30 SPF venga applicata a 1 mg al cm2, il che produce un SPF effettivo di circa 5 SPF prima di un’esposizione al sole di 30 minuti;\nl’adolescente non avrebbe scottature e una riduzione dell’80% circa in foto / danno al DNA e massima sintesi di vitamina D .\nSenza crema solare avrebbe una scottatura dolorosa, un foto-danneggiamento sostanziale, un aumentato rischio di cancro alla pelle e la stessa sintesi di vitamina D.\nLe occhiaie: i trattamenti specifici per ogni tipo di occhiaia FILLER LABBRA, COSA C’E’ DI NUOVO?


Lo scherzo di messer Lando - Shabbàt\nLo scherzo di messer Lando\nTratto da “Shabbath – A cura di Augusto Segre”, Ucei 1972\nFra le risate dei passanti messer Lando salsicciaio, che stava accoppando un maiale davanti alla sua bottega, aveva tentato di schizzarne il sangue contro un ebreo che passava. Questi per schivare il sudicio spruzzo aveva fatto un passo falso ed era scivolato sul terreno fangoso della via, dando esca ad una più clamorosa ilarità degli astanti.\n– Dalli al giudeo! giudeo balordo! – gridavano i monelli, raccogliendo torsi di cavolo e ciottoli che cominciarono a scagliare sul malcapitato, mentre questi s’alzava da terra. Ser Lando! -esclamò un fanticello – dateci le budella del vostro porco, ci serviranno ad appiccare l’ebreo alla vostra insegna. –\nMa ser Lando che adoperava anche le budella della bestia, ricusò di darle, e s’impegnò così fra lui e la ragazzaglia una viva discussione accompagnata anche da alcuni scapaccioni, durante la quale l’ebreo inosservato sgattaiolò dietro un angolo e con passo lesto si inoltrò in un dedalo di viuzze, cambiando direzione ad ogni svolto per ‘far perdere ogni traccia a coloro che lo avessero per avventura inseguito. In una stradetta deserta slacciò il saio e lo compose in modo che non si vedesse la rotella gialla, ripulì due ammaccature di sassate che aveva avuto sulla fronte e su una guancia, si tirò il cappuccio sulla testa e rifece in parte il cammino già fatto, prendendo la direzione verso il Ghetto. Stava per imbrunire ed era Venerdì gli tardava quindi di giungere a casa, sia per poter cominciare il Sabato nei debiti modi, sia per arrivare prima che si chiudessero i portoni, poiché i portoni chiusi volevano dire una notte passata nelle carceri del Bargello e due tratti di corda in pubblico, oltre a cinque ducati di ammenda.\nAffrettò il passo e prima di arrivare ai cancelli del Ghetto rimise in vista il segno giallo per evitare le rimostranze del custode, ed arrivò ch’era già quasi buio mentre questi stava per chiudere.\n– E’ tardi! dissero due birri che venivano al cader del sole per invigilare che il custode facesse il dover suo.\n– Non è ancor notte – rispose il disgraziato – posso quindi rientrare.\n– Io credo – rispose uno dei birri – che i tratti di corda e l’ammenda valgono bene venti denari per ciascuno di noi.\n– Ve li darò – disse l’ebreo che si rassegnava al ricatto – non ora, domani sera.\n– Senti! senti! questo giudeo ladro che vuoi rubarci il denaro, ma non siamo gonzi noi!\nUno di essi cavò le manette per spaventare la vittima.\n– Ve li darò! ve li darò! parola da Israele di Milano, è un impegno che prendo. Domani a quest’ora senza fallo. –\nEra già cominciato il Sabato e Israele non voleva toccar denaro, benché avesse ancora la borsa che aveva portato con sé nella giornata. Lo scherzo sciocco di ser Lando gli aveva fatto perdere più di un’ora. Non aveva quindi potuto rincasare a tempo per lavarsi e mutar d’abito prima del tramonto.\nMa l’altro, birro cui importava di più buscarsi una bella lira imperiale d’argento che di portare un prigioniero al Bargello, esclamò: – Frughiamolo e paghiamoci! ‑ e fatta seguire l’azione alle parole cacciò le mani nelle tasche d’Israele, vi trovò sciolti un ducato ed alcuni spiccioli, li prese, afferrò l’ebreo per un braccio, lo cacciò con una spinta dentro il portone che gli sbatté alle spalle, e prese la rincorsa verso un’osteria, seguito dall’altro birro che voleva la parte sua nel bottino e dalle imprecazioni del custode che aveva pure diritto ad un terzo della preda, finche non avesse posti i chiavistelli e le spranghe alle grandi e pesanti imposte.\n– Oh finalmente! – esclamò una voce femminile appena Israele ebbe oltrepassato il recinto e subito uscì da un andito prossimo al portone una donna col capo avviluppato da un drappo e con un bambino in braccio.\n– Ero inquieta. Israele, e paurosa di tutto.\n– Niente di male – disse Israele abbracciando la moglie e baciando il bimbo – sono qui sano e salvo. – Sia lodato Iddio – rispose la donna. – Io ero in grande affanno, non ti vidi all’ora solita e cominciavano già i cattivi pensieri, mentre mettevo in ordine i bambini per la festa; poi mi acconciai e dicevo fra me: voglio farmi bella stasera per il Sabato e per Israele – per Israele e per il Sabato, e continuavo così con questi due nomi come una sciocca, perché il mio pensiero era assente ed il mio cuore agitato. Pensavo che non avresti neanche fatto a tempo per assistere al ‘Arvith. Ma quando accesi la lampada rivolsi la mente al Signore e mentre pronunciavo la benedizione, pensavo, ad ogni lucignolo che accendevo: sia questo di gioia per Israele e questo di conforto suo e questo per sua fortuna ….\n– O Dolce mia – interruppe Israele stringendo a sé la giovane mentre si avvicinavano a casa – tu sei la vera corona dello sposo.\n– Poi sentii che dalla Scuola dei Levantini giungeva fino a casa nostra il canto dell’Igdal e pensai che si faceva molto tardi e ritornai triste, continuò Dolce. Allora sedetti a tavola i due più grandicelli e raccomandai loro di esser buoni, mi posi sul capo e sulle spalle un mantelletto, presi in braccio il piccino e venni all’ingresso del Ghetto ad aspettarti. E finalmente Iddio benedetto volle darci il buon Sabato e la buona settimana e tu ritornasti. –\nGli uomini uscivano dalle Scuole sparse nelle varie parti del recinto, quando Israele, Dolce ed il bambino salivano le scale di casa loro.\nSempre accompagnato dalla moglie, Israele si recò nella camera da letto, dove fin dal tramonto era stato acceso un lume, e si spogliò, poi si lavò accuratamente. Allora Dolce scosse sul suo volto le lividure e volle detergerle di sua mano ed ungerle con un unguento prezioso e profumato che le aveva mandato la figlia di un rabbino di Gerusalemme col mezzo di un santo pellegrino. Era composto di balsamo di Giudea e di mirra di Saafed mescolati ad olio purissimo degli ulivi della campagna Gerosolimitana ed a miele del Carmel; sanava ogni ferita e profumava soavemente; Dolce ne poneva una stilla sulla fronte a tutte le spose del Ghetto e ne olezzava la prima notte tutta la camera nuziale. Poi essa volle sapere la storia di quei lividi.\n– Te la dirò a tavola – rispose Israele sorridendo, mentre si allacciava un ricco giubbone di panno pavonazzo broccato di argento.\nE passarono assieme nel salotto da pranzo, dove i figli balzando dalle sedie saltarono fra le gambe del padre con gridi di gioia.\nEgli li baciò, poi li benedisse colla triplice benedizione che usano dare i padri ai figli entrando il giorno santo. E mentre sedevano alla mensa adorna di ricami e di fiori. Dolce tornò a chiedere: – Che ti fecero, Israele, quei cattivi?\n– Non parliamo di loro, amor mio, parliamo di noi, parliamo di te in cui si riposa il mio cuore. La tua faccia e la lampada sabatica hanno virtù di portare la pace e la letizia nel mio spirito, io mi sento ora più grande di un re.\n– E se Faraone o Assuero ti chiedessero quale grazia vuoi tu dar loro? – disse sorridendo Dolce.\n– Peuh! – rispose Israele ridendo francamente – direi loro di smoccolare la lampada se fumigasse, ma essa non fumiga poiché è serena come l’anima nostra. –\nEd egli baciò le dita della sposa che stringeva nella mano sinistra, poi colla destra alzò il calice ricolmo e pronunziò la lieta benedizione che porta in sé quasi un miraggio nostalgico dei lieti colli di Giudea festanti di vendemmia: Benedetto tu o Signore che creasti il frutto della vite!\nE consacrò il giulivo pasto famigliare fra Dolce, il tesoro più prezioso delle perle, ed i figli, giovani rampolli d’olivo intorno alla mensa, speranza del padre e ‘della casa di Giacobbe.\nFrattanto messer Lando salumaio, a cui la marmaglia col pretesto della famosa budella aveva saccheggiato il porco, rodevasi della perdita e del modo sciocco con cui egli stesso l’aveva provocata e si sfogava bastonando il garzone di bottega, ed i due birri che avevano rubato il denaro ad Israele, rissosi ed ubriachi, si accoltellavano nella taverna vicina al Ghetto.\n10 Settembre 2013 Letteratura :: Antisemitismo, Ghetto, messer Lando, salsicciaio\n« Shalom Aleichem\nQuando Rosh HaShanà prepara Shabbat Teshuvà (Haazinu 5774) »


Svizzera, Napoli vola a Zurigo | Napoli Post | Notizie, politica, cronaca, turismo e cultura in Campania\nSvizzera, Napoli vola a Zurigo\n675 Views gennaio 24, 2015 No Comments\tTurismo Speciale\nDa Napoli a Zurigo due volte la settimana con la SWISS. Il via dal 29 marzo 2015 da maggio, diverranno cinque. Il collegamento sarà quindi operativo tutti i giorni tranne lunedì e mercoledì con aeromobile Avro RJ100 a 97 posti e due classi di servizio, aggiungendosi ai servizi offerti da tempo dalla compagnia elvetica da Roma, Milano, Firenze e Venezia.\n“ Sono molto orgoglioso dell’ampliamento della nostra offerta dall’Italia – dichiara Stefan Zwicky, Direttore Vendite Italia e Malta di Swiss International Air Lines. L’inclusione di Napoli nel nostro network è prova della rilevanza del mercato italiano per SWISS, in particolar modo del Centro Sud Italia che vedrà importanti sviluppi nel corso dell’estate 2015. Sicuramente Napoli e la Campania sono mete ambite per il traffico turistico proveniente dalla Svizzera e dal resto del mondo; tuttavia Zurigo rappresenta una città cosmopolita e si presta sia come destinazione finale, sia come scalo per continuare il viaggio in tutto il mondo attraverso un hub più volte premiato per la funzionalità e la semplicità di transito. Il tutto a prezzi competitivi e con servizi di qualità svizzera”.\nMargherita Chiaramonte Responsabile Sviluppo network Gesac Spa – Aeroporto Internazionale di Napoli sottolinea: “Una nuova compagnia per Napoli, riconosciuta tra le migliori compagnie d’Europa per l’elevata qualità del servizio offerto, inaugura il nuovo volo di linea diretto per Zurigo. Il nuovo collegamento oltre a rafforzare le presenze turistiche provenienti dalla Svizzera, aumenterà la connettività da Napoli in quanto via Zurigo si potranno raggiungere tutte le destinazioni del network di collegamenti Swiss.”\nI voli possono essere prenotati sul sito swiss.com, telefonicamente presso il Call Center al nr. 848 868 120 (costo chiamata locale) oppure attraverso le agenzie di viaggio. Questa non è l’unica novità: SWISS investe ulteriormente nel mercato italiano con un sensibile ampliamento dei collegamenti dall’orario estivo 2015. La compagnia inaugurerà nuovi servizi annuali per Zurigo da Bari, mentre l’offerta stagionale sarà ampliata con Brindisi, Palermo e Cagliari. Allo stesso tempo, i collegamenti con Ginevra vedranno nuovi voli Firenze-Ginevra su base annuale e voli da Catania, Palermo e Olbia nella stagione estiva 2015.\nMusei, una notte per scoprirli\nReggia Caserta, Touring apre il Teatro


I migliori prodotti di Moleskine da regalare a Natale – Sconti A Nastro\nSe sei già alla ricerca dei regali di Natale, le offerte dell’Early Black Friday di Amazon vengono in tuo aiuto. Troviamo infatti il vasto catalogo dei prodotti Moleskine a un ottimo prezzo, per tutti i gusti e per fare (o farsi) un regalo.\nI Migliori prodotti Maleskine da regalare\nMoleskine – Agenda Giornaliera 18 Mesi Edizione Limitata Harry Potter\nMoleskine – Agenda Settimanale 18 Mesi, Peanuts Edizione Limitata\nMoleskine – Agenda Settimanale 18 Mesi, Il Piccolo Principe in Edizione Limitata\nMoleskine Smart Writing – Set con Smart Pen+ Ellipse Penna\nQuando si parla di agende, taccuini, guide da viaggio e quaderni il nome che viene subito in mente è solo e soltanto uno: Moleskine. Il colosso tutto italiano, fondato nel 1997 a Milano, è riuscito nel corso degli ultimi 20 anni a diventare uno dei punti di riferimento per chi è alla ricerca di prodotti di alta qualità, eleganti e di tendenza. I prezzi non sono economici, soprattutto se ci si trova davanti edizioni speciali e da collezione delle agende e dei taccuini più apprezzati dal pubblico, ma la buona notizia è che in occasione di questo anticipo di Black Friday diversi prodotti targati Moleskine sono in offerta a prezzi interessanti.\nUn’agenda settimanale 18 mesi (luglio 2021/dicembre 2022) in un’edizione limitata dedicata a Harry Potter. Ogni agenda è dotata di una copertina rigida con grafica e dettagli a tema, angoli arrotondati, chiusura ad elastico e nastrino segnalibro. Non solo, ogni agenda presenta come inserto speciale 295 stickers adesivi colorati per personalizzare il proprio daily planner: 1 foglietto di stickers con le lettere dell’alfabeto e 2 con tante icone diverse.\nAltra agenda in edizione limitata: Moleskine ha infatti realizzato una versione speciale del suo prodotto più classico dedicata agli inconfondibili Peanuts. L’agenda presenta come inserto speciale 295 stickers adesivi colorati per personalizzare il proprio daily planner: 1 foglietto di stickers con le lettere dell’alfabeto e 2 con tante icone diverse\n21,90 EUR 21,23 EUR\nIl Piccolo Principe ci ricorda ciò che conta davvero. Questa agenda settimanale in edizione limitata utilizza semplici disegni originali insieme a citazioni prese dal classico senza tempo di Antoine de Saint-Exupéry. Illustrazioni spontanee e colorate proseguono sia nei risguardi all’interno, sia nell’inserto a cartolina e nella scheda a tema Piccolo Principe che funge anche da segnalibro.\n26,90 EUR 16,86 EUR\nPerfetta come idea regalo, il sistema di scrittura intelligente di Moleskine permette di digitalizzare le note scritte a mano e aggiungere i tag per ordinarle. Semplice da usare e piacevole per scrivere, la penna Pen+ Ellipse combina la naturale immediatezza di esprimersi sulla carta di un taccuino con tutti i vantaggi della creatività digitale. Inoltre, il Paper Tablet ti permette di fissare le tue idee a mano su carta e grazie alla Moleskine Pen+ di trasferire tutti gli appunti presi a penna dalla pagina cartacea allo schermo del tuo telefono in tempo reale grazie all’app Moleskine Notes.\n149,00 EUR 127,23 EUR\nQuesto taccuino è senza ombra di dubbio l’idea regalo perfetta anche per il prossimo Natale. Design classico con chiusura ad elastico e un comodo segnalibro per non perdere mai il segno; Sul retro è presente una tasca interna espandibile per contenere biglietti e fogli importanti. Il taccuino presenta 176 pagine con layout a righe e carta color avorio da 100 g/m² senza cloro e l’iconica etichetta “In case of loss” per segnare i tuoi contatti qualora perdessi il tuo taccuino\n41,90 EUR 33,92 EUR\nQuesto taccuino Moleskine in edizione super limita ha dimensioni 9 x 14 cm, presenta una copertina rigida sul tema Batman e Robin con angoli arrotondati, tasca interna espandibile sulla parte posteriore e adesivi a tema, una chiusura elastica e apertura totale a 180°.\nCopertina rigida sul tema Batman e Robin con angoli arrotondati; Tasca interna espandibile sulla parte posteriore e adesivi a tema\nBlocco da disegno con carta pigmentata adatta all’uso della gomma, offre un’ottima base per tutti gli strumenti come penne, matite, carboncini e penne stilografiche. Adatto per disegnare quotidianamente tutti i tuoi progetti, pensieri personali, schizzi, idee; una tavola da colorare come desideri.\nQuesto è un vero e proprio classico dal catalogo Moleskine: un’agenda settimanale 18 mesi dal design semplice ed elegante, con una pratica chiusura a elastico e una copertina morbida ma allo stesso tempo resistente.\n25,90 EUR 10,54 EUR\nQuest’agenda giornaliera 2021/2022 copre 18 mesi, da luglio 2021 a dicembre 2022 per tenere traccia dei tuoi appuntamenti e delle cose da fare su base giornaliera e settimanale. Grazie al layout giornaliero di questo planner, ad ogni giorno dell’anno è dedicata un’intera pagina per annotare liberamente appunti, eventi importanti e obiettivi mensili e settimanali. L’agenda presenta gli iconici angoli arrotondati, chiusura ad elastico, nastrino segnalibro e scritta “in case of loss” nel risguardo anteriore; la carta da 70 g/m² è color avorio e senza cloro. Ogni agenda presenta come inserto speciale 295 stickers adesivi colorati per personalizzare il proprio daily planner: 1 foglietto di stickers con le lettere dell’alfabeto e 2 con tante icone diverse\nSEGUI CON NOI IL BLACK FRIDAY 2021


Una nuova analisi di SCHEERD.V KERCHOVE (SCHD) (2019-07-10) – HD World Zone\nReporting for 2019-07-10: SCHEERD.V KERCHOVE (trading sul Euronext Brussels market under the ticker SCHD, con un ISIN di BE0012378593) aperto a 398.0, raggiungendo un massimo di 398.0 e un minimo di 398.0 prima chiusura al prezzo di 398.0. C’era un volume totale di 5.0 e un fatturato di 1990.0. Abbiamo visto un indice di distribuzione cumulativa di 0.0, un volume in equilibrio di -5.0, un flusso di denaro chaikin di 0.0 e un indice di forza di 0.0. È interessante anche il fatto che esistesse un punteggio di movimento di 0.0, un andamento del prezzo in volume di -0.12 e un indice di volume negativo di 1000.0.\nC’era un intervallo reale medio di 20.0, bande di bolinger di 436.28, una banda bollinger superiore di 379.72, banda di bollinger inferiore di 408.0, un indicatore di bollinger high band di 0.0, indicatore di low band bollinger di 0.0, un canale centrale di keltner di 408.0, banda alta canale keltner di 408.0, canale keltner a banda bassa di 408.0, un indicatore canale keltner a banda alta di 0.0 e un indicatore canale keltner a banda bassa di 0.0. C’era una banda alta del canale donchiano di 418.0, una banda bassa del canale donchiano di 398.0, un indicatore di banda alta del canale donchiano di 0.0 e un indicatore di banda bassa del canale donchiano di 0.0.\nAbbiamo visto una Moving Average Convergence Divergence (MACD) di -0.45, un segnale MACD di -0.25, una differenza MACD di -0.2, un indicatore EMA (Exponential Moving Average) veloce di 407.17, un indicatore EMA (Exponential Moving Average) lento di 407.62, un indice di movimento direzionale medio (ADX) di nan, un ADX positivo di nan, un ADX negativo di nan, un positivo Vortex Indicator (VI) di 1.0, un VI negativo di 1.0, una differenza di vortice di tendenza di 0.0, una trix di -0.73, un indice di massa (MI) di 0.0, un indice del canale delle merci (CCI) di -66.67, un oscillatore dei prezzi compromesso (DPO) di 0.0, un KST Oscillator (KST) di 0.0 e un KST Oscillator (segnale KST) di 12.25 (lasciando una differenza KST di -12.25). Abbiamo anche trovato un punteggio Ichimoku di 408.0, un punteggio Ichimoku B di 408.0, un trend visivo Ichimoku A di 413.0, un trend visivo Ichimoku B di 413.0, un Aroon Indicator (AI) di 4.0 e un indicatore AI giù di 8.0. Ciò ha lasciato una differenza di -4.0.\nAbbiamo trovato un Relative Strength Index (RSI) di 0.0, un Money Flow Index (MFI) di 51.23, un True Strength Index (TSI) di 16.37, un oscillatore finale di 33.33, un oscillatore stocastico di 0.0, un segnale di oscillatore stocastico di 25.0, un punteggio Williams% R di -100.0 e un oscillatore impressionante di 0.0.\nC’era un rendimento giornaliero di -4.78, un log giornaliero di ritorno di -4.9 e un rendimento cumulativo di -4.78.\nNOVITÀ: Che cosa dovrebbero fare gli investitori ESKER (ALESK)? Conoscere (2019-07-10)\nNon dimenticare di guardare eToro per negoziare azioni come SCHEERD.V KERCHOVE. Secondo la nostra analisi, questo è il miglior broker per SCHEERD.V KERCHOVE di gran lunga. Non ci sono commissioni di trading e oltre otto milioni di persone lo stanno già usando. Usa questo link per la migliore offerta:\nVedrai anche come le altre persone stanno scambiando SCHD.\nNB: Consigliamo di fare trading con SCHEERD.V KERCHOVE tramite eToro, che ha senza commissioni di trading e offre un servizio fantastico. Oltre 8 milioni di persone lo stanno usando. Usa questo link per assicurarti di ottenere l'offerta migliore:


Tutti i forse: Babbo Natale Esiste!\nTroppo spesso tendiamo a sottovalutare i concetti, le idee, le nostre fantasie, ci aggrappiamo a quello che vediamo perché lo consideriamo concreto, quante volte abbiamo sentito dire da qualcuno o addirittura da noi stessi: “Credo solo a quello che vedo”. Siamo noi le prime vittime di queste contraddizioni, se crediamo a quello che vediamo allora non dovremmo avere una religione o dovremmo mettere in discussione anche l’esistenza dell’atomo ( del resto non lo vediamo), se non addirittura affermare che il calore o il freddo non esistono. Queste riflessioni, che a lungo andare possono provocare dei turbamenti, in psicologia vengono chiamate “Dissonanze Cognitive”, ovvero il nostro cervello la nostra logica fatica a creare una coerenza tra quello che sentiamo e quello in cui ci insegnano a credere, a volte risolviamo il problema facendo una scelta ovvero una selezione di quello che vogliamo considerare reale e quello che vogliamo lasciare nel luogo dell’immaginario. Le fantasie vengono sottovalutate perché opinabili almeno che non siano investite di una qualche autorità, ad esempio se il presidente degli Stati Uniti affermasse in una diretta a reti unificate che gli asini sono in grado di volare, bè allora noi cominceremmo a prendere il fenomeno in seria considerazione. Dobbiamo imparare a manifestare le nostre fantasie senza paura perché anche le nostre fantasie ci sopravvivono e possono renderci immortali, Babbo Natale Esiste perché anche tra 200 anni si parlerà di lui, ne parleranno i genitori e ne parleranno i bambini (fantasticandoci), invece di noi non ne resterà memoria, Babbo Natale è più reale di noi se non impariamo a creare ed a sviluppare idee che ci possano sopravvivere.\nComunque Auguri di un Sereno Natale a Tutti!!!\nPubblicato da Piero D'oro a 23:16\nEtichette: auguri, babbo natale, idee, natale


FUTURE: ANCORA TIMIDI I SEGNALI DI RIALZO | WSI\nFUTURE: ANCORA TIMIDI I SEGNALI DI RIALZO\nA meno di un’ora dall’inizio delle contrattazioni, i future sugli indici americani sono leggermente al di sopra della parita’.\nA caratterizzare le prime ore di contrattazioni sono le notizie su Fusioni & Acquisizioni societarie. La seconda catena di supermercati Usa Albertson’s ha annunciato che aquistera’ per $2.5 miliardi il gruppo Shaw’s, sussidiaria della britannica J. Sainsbury.\nIl colosso Internet Yahoo prelevera’ il sito e-commerce Kelkoo per 475 milioni di euro e Staples prevede di rilevare la britannica Globus Office World PLC per 32.5 milioni di sterline ($59.1 milioni).\nSul fronte economico, e’ rallentata la crescita delle Spese al Consumo e del Reddito Personale. Nel mese di febbraio i due dati hanno registrato un incremento rispettivamente piatto (la crescita piu’ bassa da settembre) e dello 0.2% (a gennaio era +0.3%). Alle 15:45 sara’ la volta del dato sulla Fiducia dei Consumatori redatti dall’Universita’ del Michigan (stesura definitiva).\nAlle 14:45 (le 8:45 ora di New York) il contratto future sull’indice S&P 500 e’ in rialzo di 1.60 punti (+0.14%) a 1.107,60 punti.\nIl contratto sull’indice Nasdaq 100 avanza di 2.00 punti (+0.14%) a 1.426.5 punti.\nIl contratto sull’indice Dow Jones e’ in progresso di 8 punti (+0.08%) a 10.188.\nSul mercato obbligazionario, l’ultima emissione del titolo del Tesoro USA a 10 anni fa registrare rendimenti al 3.75%. Sul fronte valutario, nella prima mattinata a New York il cambio euro/dollaro e’ 1.2189.\nSe vuoi aggiornamenti su FUTURE: ANCORA TIMIDI I SEGNALI DI RIALZO inserisci la tua email nel box qui sotto:


Titoli valutabili - Pagina 2\nDa electra8 Lun Nov 05, 2018 9:51 pm\nlola2011 ha scritto: Cioè Supporto allo Staff di direzione? Che incarico avevi?\nDa gugu Lun Nov 05, 2018 10:01 pm\nL'animatore digitale non è assimilabile all'incarico di collaboratore.\nDa electra8 Lun Nov 05, 2018 10:03 pm\nDa Luett1 Mar Nov 06, 2018 11:59 am\nIo vorrei sapere se sono valutabili questi incarichi:\n1) Coordinatore/referente di plesso\n2) Tutor neoassunti\n3) Tutor d'aula progetti PON\n4) Coordinatore di classe\nDa lola2011 Mar Nov 06, 2018 1:40 pm\n2) sì, almeno così ho capito io\nDa Luett1 Mar Nov 06, 2018 2:12 pm\nMa il coordinatore di classe non è un collaboratore del ds?\nInoltre sapete dirmi in quale dei 3 tipi di master valutabili rientra un master in DSA?\nDa gugu Mar Nov 06, 2018 6:26 pm\nNo, il coordinatore di classe non è un collaboratore del DS.\nDa Luett1 Mar Nov 06, 2018 10:45 pm\nAh ecco. Ho letto un documento in rete in cui il coordinatore era annoverato tra i collaboratori. Fake news:) Grazie gugu\nDa Luett1 Mar Nov 06, 2018 10:46 pm\nE grazie lola 2011;*\nDa lola2011 Mer Nov 07, 2018 7:34 am\nSe il Master appartiene a scienze dell'educazione, escludo riguardi la dirigenza pubblica in generale, vale 1,5 punti altrimenti per tutti gli altri master hai 0,50. Io invece ho un dubbio su un corso di perfezionamento svolto in presenza, con tesi finale, nel 2006 pare non sia valutato poiché non di 1500 ore. Come è possibile che valga invece un corso on line con test a crocette di difficoltà molto minore ma risultante di 60 cfu e 1500 ore. Mistero...\nDa gugu Dom Mar 10, 2019 12:53 pm\nRiporto su questo post.\nSi è capito poi se il corso di specializzazione biennale (3000 ore e 120 CFU) può essere valutato in qualche modo?\nDa dennis37 Dom Mar 10, 2019 3:04 pm\nSalve ragazzi avrei un dubbio. Vedo tra i titoli culturali un corso di perfezionamento/master in scienze dell'educazione .... e chi ha invece la laurea triennale in scienze dell'educazione? (come titolo aggiuntivo alla propria laurea si intende).\nDa gugu Dom Mar 10, 2019 6:03 pm\nChi ha fatto il master di II livello specifico per DS se l'è poi visto riconoscere anche nelle graduatorie interne d'istituto o è stato ritenuto non coerente?\nDa FROMO Mar Mar 19, 2019 11:00 am\ngugu ha scritto: Chi ha fatto il master di II livello specifico per DS se l'è poi visto riconoscere anche nelle graduatorie interne d'istituto o è stato ritenuto non coerente?\nPersonalmente l'ho conseguito e l'ho inserito ma a proposito della valutazione non ti so dire nulla di concreto in quanto io raggiungevo gia' il limite massimo dei 10 punti per la graduatoria di istituto.\nPerò credo che sia un master trasversale a ogni disciplina, quindi, valido comunque, indipendentemente dalla materia che tu insegni.\nDa gugu Sab Apr 20, 2019 8:30 am\nPongo una domanda per un collega ma che potrebbe essere anche utile a tutti in futuro.\nLa valutazione di incarichi come il comitato di valutazione deve per forza riguardare una nomina di almeno 180 giorni nell'anno?\nSe il Collegio Docenti ha deciso i membri del Comitato a Gennaio ma il Dirigente pubblica l'atto di nomina solo in primavera, il docente potrà comunque far valutare 0,75 punti per quell'anno?\nDa donadoni Sab Apr 20, 2019 10:46 pm\nSe sei nominato con legge 107 dal ds nel suo staff vale 0,75 l' anno\nDa gugu Dom Apr 21, 2019 8:51 am\ndonadoni ha scritto: Se sei nominato con legge 107 dal ds nel suo staff vale 0,75 l' anno\nLa domanda è un po' diversa. So che l'incarico di collaboratore del DS vale 1,75 punti e su quello sono tranquillo.\nIl problema è essere anche nel comitato di valutazione. Il Collegio ha votato i componenti a Gennaio ma il DS non ha ancora emanato il decreto di formazione; 0,75 punti vengono comunque dati per quest'anno indipendentemente dal momento in cui il DS decreta la costituzione del nuovo comitato?\nDa royalstefano Dom Apr 21, 2019 9:08 am\nIl collegio ti ha individuato come componente del comitato a gennaio. C'è un verbale attestante che nell'anno in corso ne fai parte. A mio avviso i punti ti spettano a prescindere dalla data del decreto.\nDa salvogi Mar Apr 23, 2019 10:28 pm\nLa SSIS può essere considerata come master o altro titolo?\nNon l'ho inserita ma chiedo per sicurezza. Grazie.\nDa gugu Sab Apr 27, 2019 11:57 am\nMa visto che lo scritto vale 100 punti, l'orale 100 punti e i titoli 30, la graduatoria finale vedrà il primo classificato con al massimo 230 punti o ci sarà una proporzione delle varie prove per riportare tutto al massimo a 100?\nNel caso il massimo fosse davvero 230 punti il punteggio dei titoli sarebbe fortemente marginale e anche in prospettiva dei prossimi concorsi forse non è neppure troppo conveniente acquisirne di nuovi con costi non indifferenti.\nDa royalstefano Sab Apr 27, 2019 12:50 pm\n30 punti di titoli su 230 totali sono circa il 13%; se riportiamo tutto a 100, i titoli varranno al massimo 13 punti. Non capisco che differenza ci possa essere.\nSe invece mantieni 30 punti di titoli su 100 complessivi, ovviamente tutto cambia. Ma non credo proprio che avverrà.\nQuello che però tu ritieni marginale (quei pochi punti dei titoli) magari ti fa rimanere in Lombardia piuttosto che andare in Toscana o in Molise.\nDa Gianfranco Sab Apr 27, 2019 12:50 pm\nLa graduatoria finale dovrebbe essere il risultato della somma del punteggio delle due prove e dei titoli\nDa gugu Sab Apr 27, 2019 12:52 pm\nQuindi un master di II livello di 3,50 punti diventa un po' una goccia nel mare...l'idea è quello di farlo comunque anche perché il prossimo concorso potrebbe avere una valutazione completamente differente.\nDa royalstefano Sab Apr 27, 2019 12:59 pm\nSolo quello relativo alla funzione dirigenziale vale 3,5 punti? effettivamente nei concorsi riservati ai docenti, se non ricordo male, venivano assegnati 30+30 (scritto, orale) e 20 punti ai titoli.\nDa gugu Sab Apr 27, 2019 2:25 pm\nMa la tabella 2017 è profondamente diversa da quella del 2011 (ad esempio veniva valutata la presenza nella giunta esecutiva del cdi).\nQuindi è inutile fare previsioni sulla tabella 2021-22 (?). Conviene fare quello che si può.