Corriere di Novara - Novara Calcio, Sensibile: "Aspettate a fine stagione prima di giudicare!"\nArticolo di: mercoledì, 30 marzo 2011, 9:17 p.\nNOVARA - Conferenza stampa del direttore sportivo del Novara Calcio Pasquale Sensibile a Novarello, nel quartier generale della società. Il dirigente del club azzurro è stato protagonista mercoledì di un lungo incontro con i giornalisti. Pubblichiamo di seguito il video con le fasi salienti della conferenza e la trascrizione dei principali concetti espressi da Sensibile.\nIntervento in prima persona - "In questi 19/20 mesi ho sempre cercato di apparire poco, di restare dietro le quinte.\nSono venuto meno a questa mia linea politica nelle ultime settimane, perchè ho ritenuto opportuno parlare sia dopo la gara col Sassuolo, sia a Vicenza. Anche oggi ho ritenuto opportuno intervenire io, perchè la canonica conferenza stampa con due calciatori secondo me avrebbe potuto portare a loro e a voi una conferenza stampa troppo interlocutoria."\nPartita con l'AlbinoLeffe - "Domenica scorsa a Bergamo, per la prima volta, ho avuto la sensazione nel secondo tempo che la squadra avversaria potesse dilagare e a tratti lo ha fatto."\nRisultati - "Non sono venuto qui a dire che questa squadra negli ultimi tre mesi sta facendo bene. Questa squadra negli ultimi tre mesi sta facendo meno bene di come ci aveva abituato prima, ma comunque, se consideriamo i risultati, questa squadra oggi è terza in classifica."\nGiovatori - "I ragazzi non guardano al terzo, quarto, quinto o secondo posto. Stanno lavorando e non hanno mai smesso di lavorare con la stessa intensità e serietà per fare il meglio possibile."\nStagione - "Noi stiamo facendo il nostro lavoro. Abbiamo giocato 20 partite in un modo. Poi abbiamo rallentato. Domenica per la prima volta in assoluto abbiamo dato la sensazione di essere in balia di un avversario, cosa che non era mai successa prima e sottolineo mai.\nPer la prima volta abbiamo dato la sensazione di esserci sfaldati dentro una partita di calcio, se succede ogni 65 partite io ci metto la firma!"\nMercato di gennaio - "Oggi sembra che ci siamo dimenticati che questo, per l'85%, è l'organico di serie C. Qualcuno incominica a dire che il mercato di gennaio ci ha indebolito: aspettiamo alla fine per vedere se ho sbagliato.\nDa Pinardi cosa vi aspettate? Delle prestazioni o delle giocate? Per quanto mi riguarda, se Pinardi fa tre giocate come quella col Varese e mi fa vincere tre partite, non è sbagliato.\nPinardi e Parola hanno, è evidente, una storia diversa dal resto del gruppo. Il gruppo è una squadra di serie C, con tutti giocatori di C, che avevano una grande motivazione, una squadra agonisticamente schiacciasassi, che ha costruito un sogno, lo ha portato a termine, ha riportato avanti questo sogno nei primi sei mesi di stagione in serie B. Ad impreziosire questo organico abbiamo preso due giocatori come Pinardi e Parola.\nNon ammetto che Pinardi e Parola vengano giudicati a nove giornate dalla fine.\nLi abbiamo presi con la convinzione che questi giocatori potessero prepararci a dove vogliamo arrivare.\nSe su una struttura già consolidata si mettono due ciliegine, a priori non si può sapere ma ci ci si augura che possano rendere la torta più buona. Finiamo di mangiare la torta, poi, io che l'ho cucinata, sarò qui a vostra disposizione.\nSono qui adesso e sarò pronto anche a venire qui a fine campionato, quando voi, speriamo di no, avrete tutto il diritto di dirmi: "Ma tu a gennaio avevi la testa a Palermo...""\nGonzalez - "L'operazione Gonzalez ci ha permesso di portare liquidità e patrimonio a questa società.\nSe non avessimo venduto Gonzalez, se l'avessimo dichiarato incedibile, e Gonzalez avesse fatto la fatica -umana, normale, naturale- che sta facendo, sapete cosa si sarebbe detto? Si sarebbe detto che era da vendere e che ora gioca così perchè frustrato in quanto non lo si era lasciato andar via."\nDifensori - "A luglio abbiamo ritenuto opportuno andare avanti con i nostri 4 centrali, che erano Ludi, Lisuzzo, Cossentino e Centurioni. Cossentino nei primi sei mesi di questa stagione -mi dispiace per lui, adesso a Gela sta lavorando in questo senso- non è riuscito a metter fuori la testa, un'espressione che rende molto l'idea. E Matteo Centurioni, per la seconda stagione consecutiva, da quarto è passato terzo, perchè tutte le volte che mancano Ludi e Lisuzzo gioca Centurioni."\nCittà rinata - "In tutto questo contesto, io non finirò mai di dare la giusta importanza alla gente che di questa squadra si è innamorata. Io sono arrivato qui e voi mi parlavate di una città morta. Beh, che si mugugni o che si applauda, si è vivi! Allora quantomeno abbiamo resuscitato una città morta."


9 ragioni per cui Windows 8.1 è meglio di Windows 8\nHome Windows 9 ragioni per cui Windows 8.1 è meglio di Windows 8\nWindows 8.1 è meglio di Windows 8: ecco 9 ragioni per preferirlo\nCome avrete sicuramente letto negli scorsi giorni, Microsoft ha annunciato ufficialmente che nel mese di Ottobre, precisamente il 18, verrà rilasciato Windows 8.1, il novo sistema operativo di Microsoft dedicato a PC e tablet.\nDopo il flop di Windows 8, il suo successore introdurrà tante novità, così tante che potremo quasi considerarlo un sistema operativo a sé stante. Ma Windows 8.1 è davvero tanto migliore rispetto a Windows 8? A mio avviso si, e di seguito elenco almeno 9 motivi per cui questo nuovo OS sarà migliore di Windows 8. Probabilmente Windows 8.1 non sarà perfetto, ma sicuramente introdurrà tante novità rispetto a Windows 8 e andrà a correggere svariati problemi che affliggevano il vecchio OS di Microsoft.\nIn attesa del rilascio ufficiale di Windows 8.1, non possiamo fare altro che aspettare con ansia il rilascio della versione RTM, che sarà disponibile gratuitamente per tutti entro una settimana.\nDi seguito trovate l’elenco delle 9 ragioni per cui Windows 8.1 è migliore di Windows 8. Siete d’accordo con me? Fatemelo sapere nei commenti!\nTanto per cominciare, Windows 8.1 sarà molto più facile da usare in mobilità, soprattutto su tablet. L’interfaccia di Windows 8.1 è cambiata leggermente rispetto a Windows 8 e sono state introdotte alcune novità rilevanti, elencate di seguito.\n1. Sarà più facile raggruppare, spostare e organizzare le icone e le app\nCon Windows 8.1 potremo gestire al meglio le app installate, potremo spostarle, organizzarle, ordinarle e posizionarle dove vorremo in modo facile e veloce.\n2. Miglioramenti importanti per l’‘Apps’ Menu\nLe applicazioni su Windows 8.1 potranno essere organizzate molto meglio rispetto a Windows 8.\nIl menù che contiene tutte le app installate risulta migliore, più pulito, più facile da gestire e personalizzare, per trovare al volo i programmi che usiamo più spesso.\n3. Personalizzazione della Start Screen\nAnche la personalizzazione della Start Screen e delle icone al suo interno sarà più facile, completa e immediata.\nSarà più facile ridimensionare le tile delle app in base alle nostre esigenze.\nAvremo anche tante funzioni in più per personalizzare la Start Screen di Windows 8.1.\n4. Multitasking migliorato\nSarà possibile aprire e gestire più app contemporaneamente, grazie a una sorta di multi-windows, che ci permetterà di usare più app sul desktop nello stesso momento. Comodo e utile!\nIn modo facile e veloce potremo affiancare più finestre, ridimensionarle e disporle come vorremo per gestire al meglio i nostri impegni e le nostre attività.\n5. SkyDrive è più integrato con Windows 8.1\nMigliora SkyDrive, che ora si integra al meglio con il sistema operativo\n6. Più funzioni e impostazioni di sistema\nOra sarà più facile e immediato modificare le impostazioni di sistema. Dal menù dedicato, infatti, potremo modificare e personalizzare praticamente qualsiasi cosa.\nIl menù di impostazioni di Windows 8.1, inoltre, è stato organizzato e ridisegnato per essere più in stile Metro.\n7. Windows Store migliorato\nCambia la grafica e la disposizione dei programmi: ora il Windows Store sarà più facile e comodo da navigare.\n8. Desktop “come una volta”\nIl desktop di Windows 8.1 torna ad essere simile a quello di Windows 7: torna il pulsante Start, possiamo condividere lo sfondo del desktop con quello della schermata Metro e tanto altro ancora. Schermata Metro e Desktop, inoltre, si integrano molto meglio tra loro adesso e sarà facile e immediato passare da una schermata all’altra.\nInoltre sarà possibile avviare direttamente il tablet o il PC con Windows 8.1 nella schermata del dekstop, cosa che prima non era possibile fare.\nIl browser internet migliora, diventa più veloce e quasi perfetto. Spettacolare!\nInsomma, Windows 8.1 porterà con sé davvero tante novità. Elencarle tutte in un solo articolo è difficile e quasi impossibile, ma almeno vi ho elencato i miglioramenti più importanti introdotti da Microsoft con Windows 8.1.\nOra non ci resta che attendere qualche giorno per provare la versione RTM, in arrivo a breve da Microsoft.\nPer ora cosa ve ne pare di questo Windows 8.1? Lo installerete? Lo proverete?\nPrevious articleNovità, Download e come Installare iOS 7 Beta 6 su iPhone 5, 4S e 4, iPad 2, 3.a e 4.a Gen e iPod Touch 5.a senza essere Sviluppatori [Download iOS 7 Beta 6 Link Diretti]\nNext articleWug’s Nexus Root Toolkit: Root, Unroot, Sblocco Bootloader e Custom Recovery su tutti i Nexus come Nexus 7 2.a Gen, Nexus 4, Galaxy Nexus, ecc\nGino 14/10/2013 At 19:59


Un'agenda telefonica da stampare per annotare i propri contatti personali o di lavoro. Se preferite ancora utilizzare un supporto cartaceo per la gestione dei vostri contatti potete creare da soli questa pratica rubrica telefonica. L'agenda telefonica è distribuita in formato PDF completa in ogni sua parte, copertina e pagine interne, e si può scaricare gratis tramite i link riportati successivamente. I testi e gli elementi grafici sono stati impostati nei toni di grigio per permettervi di stamparla con qualsiasi tipo di stampante, anche in Bianco/Nero. Potete tuttavia personalizzare la copertina, dandogli un tocco di colore, grazie ai modelli che troverete più avanti.\nScaricate il PDF del modello tramite il link indicato più avanti nella pagina. Il documento è costituito da 36 pagine complessive compresa la copertina iniziale e quella finale di colore grigio. Le pagine sono predisposte nel formato carta A4 e i margini sono impostati per la stampa in modalità fronte-retro e per una rilegatura sul dorso sinistro. E' possibile tuttavia stampare l'intera agenda telefonica nel formato A5, più piccolo e più maneggevole, utilizzando l'opzione "stampa Opuscolo" del lettore Adobe Acrobat Reader. Dopo la stampa in modalità Opuscolo dovrete tagliare a metà le pagine per ottenere le singole pagine della rubrica. Potete successivamente rilegare i fogli per mezzo di una spirale in plastica o metallo o praticarvi dei fori per inserirli in un raccoglitore ad anelli.\nPer personalizzare l'agenda telefonica potete scaricare una delle copertine che trovate alla fine di questa pagina, stampatela su di un foglio di cartoncino più spesso (in commercio si trovano cartoncini adatti anche alle stampanti a getto d'inchiosto o ink-jet con grammatura 200 o 240 g/m2 che sono già sufficientemente robusti) e sostituitela a quella di colore grigio presente nel documento PDF.\nUn modello di copertina per l'agenda telefonica dai toni celesti.\nUn modello di copertina dai toni fucsia.\nUn modello di copertina per personalizzare la tua rubrica telefonica dai toni di colore verde.


Genova, agli arresti domiciliari continua a spacciare hashish. Arrestato - Telenord.it\npolizia di stato stupefacenti Commissariato di Prè spaccio pusher abitazione appostamento Commissariato di San Fruttuoso bar hashih cocaina\nGenova, agli arresti domiciliari continua a spacciare hashish. Arrestato\nGli agenti del Commissariato di Prè insospettiti dal via vai nell'appartamento, vi hanno trovato due chili e mezzo di droga e materiale per il confezionamento\nLa Polizia di Stato, in due distinte operazioni, ha arrestato due uomini di 35 e 42 anni per spaccio di sostanze stupefacenti.\nNella prima operazione gli agenti della sezione investigativa del Commissariato di Prè hanno scoperto che l'uomo di 35 anni, sottoposto a detenzione domiciliare per vari reati tra cui lo spaccio, usava la propria abitazione per svolgere l'attività di pusher.\nLunedì mattina i poliziotti di Prè hanno effettuato un servizio di appostamento e, dopo aver notato un viavai insolito, sono entrati all'improvviso in casa trovando l'uomo in possesso di 2 Kg e 500 grammi di hashish e svariato materiale per il confezionamento delle dosi.\nNella seconda operazione gli agenti di una volante del Commissariato San Fruttuoso, durante il regolare pattugliamento, hanno notato l'uomo di 45 anni innervosirsi alla vista delle divise per poi vederlo entrare in tutta fretta all'interno di un bar.\nA quel punto gli operatori sono entrati nel locale e hanno controllato il pusher trovandolo in possesso di 8 involucri termosaldati contenenti circa 4 grammi e mezzo di cocaina e della somma di 60 euro suddivisa in banconote di piccolo taglio.


Dulcis in Borgo | citta\nLe Toscana è un’enciclopedia di storia, arte e natura.\nLe sue pagine si possono sfogliare passeggiando fra città e borghi.\nEcco a voi le più facili da raggiungere da Dulcis in Borgo:\nDistanza: 10 minuti di macchina\nSoprannominata la “piccola Atene” è un luogo di richiamo per gli artisti di tutto il mondo. Vero e proprio museo a cielo aperto, il centro storico vi offre una bella passeggiata fra sculture e bar dove potersi gustare un aperitivo.\nStoria – Cosa Vedere\nPiccolo centro storico di origine romana animato tutto l’anno da numerosi eventi, fra cui spicca la “notte dei tappeti di segatura“. Nella caratteristica via di Mezzo si possono trovare vari forni e gastronomie dove poter gustare specialità locali.\nDistanza: 15 minuti di macchina\nNata come borgo di pescatori, nel tempo si è trasformata nell’elegante cittadina di mare con i suoi contorni liberty. Patria del Carnevale e della buona cucina di pesce vi aspetta a branchie aperte.\nDistanza: 20 minuti di macchina\nLa capitale versiliese del Lusso si distingue per le sue passeggiate all’insegna dello shopping. Un’architettura curata dagli stabilimenti balneari fino alle eleganti villette vi abbaglierà.\nDistanza: 30 minuti di macchina\nCittà elegante e raffinata il cui grande centro storico è incorniciato dalla famosa cinta muraria rinascimentale. Famosa per le sue numerose piazzette e chiese, e per il caratteristico buccellato di Lucca, vi offre una passeggiata all’insegna della storia e dello shopping.\nCittà millenaria famosa in tutto il mondo per la maestosa Piazza dei miracoli. Passeggiando per le sue vie possiamo ammirare chiese romane e gotiche, nonchè alcune fra le più prestigiose università d’Italia.\nCapitale mondiale del marmo, oggetto di culto di numerosi artisti nel mondo. Offre diversi contesti in cui poter ammirare il suo oro bianco. Degno di nota anche il Lardo di Colonnata, per una merenda che non dimenticherete facilmente.\nDistanza: 90 minuti di macchina\nCapoluogo della Toscana e culla del rinascimento. Firenze è uno scrigno ricco di arte e storia.Il suo centro storico è stato fonte di ispirazione dei più grandi poeti con le sue chiese, monumenti e palazzi rinascimentali.\nIl borgo più antico della Toscana, vide i primi uomini nell’età del ferro come testimoniano le necropoli villanoviane. Vero e proprio museo della civiltà etrusca, offre uno dei centri storici più affascinanti d’Italia.\nDistanza: 120 minuti di macchina\nTeatro della più famosa corsa di cavalli al mondo, è una città incredibilmente colma di tradizioni. Le sue ricchezze si espandono da un centro storico dal forte sapore medievale fino ad una cornice caratterizzata dalle meravigliose campagne. Nota di merito alla tradizione dolciaria.


Coronavirus: il bollettino con i dati di oggi 27 aprile - ZON\nCoronavirus: il bollettino con i dati di oggi 27 aprile\nAttualitàCoronavirus: il bollettino con i dati di oggi 27 aprile\nDiffuso come di consueto dal Ministero della Salute il bollettino con i dati sui contagi da Coronavirus, aggiornato ad oggi 27 aprile\nCoronavirus: il Ministero della Salute, come di consueto, ha aggiornato i dati relativi alla diffusione del contagio da Covid-19 nel nostro paese. Oggi si registrano 10.404 nuovi casi positivi al virus. I guariti di oggi sono 14.688 mentre si registrano, purtroppo, anche altre 373 nuove morti. Il totale dei tamponi analizzati è pari a 302.734. Il tasso di positività diminuisce del -2,4% e si attesta al 3,4%. Il totale delle dosi somministrate contro il Covid-19 ad oggi è di 18.253.774.\nDiminuisce considerevolmente il carico delle terapie intensive con 101 ricoveri in meno rispetto a ieri. Allo stesso modo sono 323 in meno le persone ricoverate in degenza ordinaria.\nCarceri, netto calo contagi tra i detenuti\nSono 492 i detenuti attualmente positivi al Covid, su un totale di 52.591 presenze nei penitenziari italiani. Un netto calo, dunque, emerge dal report settimanale – pubblicato oggi dal ministero della Giustizia con dati aggiornati a ieri sera – rispetto ai numero contenuti nel monitoraggio di 7 giorni fa, quando si registravano 655 contagiati tra i reclusi. Diminuiscono anche i casi Covid tra gli agenti penitenziari ma aumentano tra il personale amministrativo e dirigenziale dell’Amministrazione penitenziaria.\n27 Aprile 2021 - 17:46


3 Governo - Innovazioni - 09-05-13 | PDF\n3 Governo - Innovazioni - 09-05-13\nSalvaSalva 3 Governo_innovazioni_09-05-13 per dopo\nDIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELLORDINAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA Ufficio III ex DG.PROG.\nManuale di formazione per il governo clinico: Il governo dellinnovazione nei sistemi sanitari\nPremessa ................................................................................................ 4 Il governo delle tecnologie sanitarie innovative ................................... 6\nIntroduzione ........................................................................................................................... 6 Definizione delle priorit per lavvio di unattivit di valutazione ........................................ 7 Il processo di valutazione ....................................................................................................... 9 Analisi del contesto .............................................................................................................. 13 Ricadute organizzative e piano di implementazione ............................................................ 14 Metodi di valutazione economica .................................................................................... 17\nRicerca traslazionale e innovazioni clinico- organizzative ................ 19\nI determinanti del cambiamento: ruolo delle teorie ............................................................. 21 Lanalisi dei determinanti della decisione assistenziale e strategie di implementazione ..... 24\nBibliografia .......................................................................................... 29\nLa qualit ed il livello di sviluppo di un sistema sanitario influenzato da una molteplicit di fattori e tra questi un ruolo fondamentale viene svolto dalla capacit del sistema di accogliere le innovazioni e di basare le scelte di politica sanitaria sulle evidenze scientifiche e focalizzare le scelte sulle esigenze dei pazienti. Il governo dellinnovazione in sanit deve basarsi sulla conoscenza delle potenzialit, i vantaggi e gli svantaggi dellutilizzo delle diverse tecnologie sanitarie, al fine di poter valutare il beneficio effettivo derivante dalla loro utilizzazione. Queste valutazioni devono connotare sempre la gestione dei sistemi sanitari e soprattutto nei periodi di crisi e di riduzione della crescita, in cui la necessit di garantire efficacia e appropriatezza deve essere fortemente ancorata alla sostenibilit economica. Linnovazione, come la ricerca, comporta un margine di rischio, o meglio di mancato ritorno rispetto allinvestimento e alle aspettative, pertanto necessario valutare attentamente il livello del rischio che si disposti ad accettare quando si investe in una innovazione che, per sua stessa natura, accompagnata da un certo grado di incertezza. Questo presuppone lutilizzo di strumenti valutativi appropriati quali lHTA che, con un approccio multidimensionale, si concentra sugli effetti clinici, sulla sicurezza, sulle performance, sui costi e sul rapporto costo-efficacia, sulle ripercussioni organizzative, etiche, sociali e culturali delle diverse tecnologie sanitarie. Questo documento ha lobiettivo di diffondere a tutti gli operatori sanitari la cultura dellinnovazione e della valutazione delle tecnologie ed aumentare il livello di consapevolezza rispetto allimportanza di tale approccio nel governo dei sistemi sanitari.\nIl livello di sviluppo di un sistema sanitario e laccessibilit allassistenza sanitaria che esso garantisce, sono indicatori del livello di sviluppo di un paese e ne sanciscono la caratteristica di paese avanzato. La salute di una popolazione e le caratteristiche demografiche sono in parte il risultato della qualit di un sistema sanitario e, a loro volta, hanno ricadute sui costi e sulla sostenibilit del sistema stesso. Il livello di sviluppo di un sistema sanitario determina anche linteresse che esso esercita sullindustria che produce beni e strumenti (commodities) per la sanit, contribuendo, anche se in maniera indiretta, alloccupazione, allo sviluppo e alla ricchezza di un paese. Nel settore della sanit si concentrano saperi scientifici e umanistici che concorrono alla ricerca e propongono nuovi strumenti per la cura, la diagnosi, la prevenzione, lorganizzazione e valutazione dellassistenza sanitaria. Nonostante gli elevati costi, linnovazione, quando efficace, offre notevoli benefici al sistema, quindi, anche nei momenti di crisi economica e di contrazione della spesa, non opportuno rinunciarvi, interrompendo gli investimenti di risorse e capitali. Tuttavia, soprattutto nei periodi di crisi e di riduzione della crescita, necessario valutare attentamente il livello del rischio che si disposti ad accettare quando si investe in una innovazione che, per sua stessa natura, accompagnata da un certo grado di incertezza. Linnovazione, come la ricerca, comporta il rischio dellerrore, o meglio del mancato ritorno rispetto allinvestimento e alle aspettative. Il governo dellinnovazione necessita, quindi, di strumenti che permettano di avere consapevolezza del rischio legato allinnovazione, riconducibile, secondo Kalipso Chalkidou, schematicamente a due categorie: - rischio di adottare uninnovazione che in futuro non si riveler efficace quanto ipotizzato, con conseguente dispendio di risorse; - rischio di non adottare uninnovazione che in futuro si riveler utile, con conseguente perdita di salute. Nellambito del governo dellinnovazione, raramente le scelte sono cos chiaramente dicotomiche, in quanto le possibilit di investire sono molteplici e in competizione tra loro e scegliere, mettendo a confronto decisioni cos diverse tra loro, molto complesso. In questo manuale vengono definite le fasi dei processi e gli strumenti utili a: - comprendere le potenzialit di uninnovazione;\n- valutare le conoscenze disponibili sullinnovazione; - analizzare le ricadute delladozione dellinnovazione dal punto di vista economico, organizzativo, dello sviluppo professionale e dellequit del sistema; - prendere decisioni e monitorarne limpatto nel proprio contesto. Le fasi e gli strumenti vengono descritti facendo riferimento alla metodologia dellHealth Technology Assessment per quanto riguarda il governo delle tecnologie sanitarie e alla metodologia del Knowledge Translation per quanto il governo delle innovazioni clinicoorganizzative.\nIl governo delle tecnologie sanitarie innovative\nLe tecnologie innovative pongono un serio problema di governo e ogni azienda o servizio sanitario dovrebbe evitare di introdurre nuove e complesse tecnologie senza disporre di affidabili valutazioni che ne permettano lutilizzo appropriato e la verifica del beneficio atteso. Tuttavia, un servizio, per essere competitivo, deve essere capace di cogliere tempestivamente gli sviluppi e i progressi della ricerca per introdurli nella pratica assistenziale. La volont di valutare una tecnologia in uno stadio precoce del suo sviluppo comporta la necessit di assumere decisioni su basi conoscitive ancora deboli e incomplete.\nTecnologie sanitarie (Carta di Trento sulla valutazione delle tecnologie sanitarie) Le attrezzature sanitarie, i dispositivi medici, i farmaci, i sistemi diagnostici, le procedure mediche e chirurgiche, i percorsi assistenziali e gli assetti strutturali, organizzativi e manageriali nei quali viene erogata lassistenza sanitaria. Le tecnologie sanitarie comprendono quindi tutte le applicazioni pratiche della conoscenza che vengono utilizzate per promuovere la salute e prevenire, diagnosticare e curare le malattie.\nLutilizzo delle tecnologie sanitarie riceve un supporto metodologico per la definizione delle indicazioni duso clinico appropriato e per la valutazione costo-efficacia dallattivit di Health Technology Assessment (HTA). LHealth Technology Assessment (HTA) si pone lobiettivo di fornire ai responsabili delle politiche sanitarie e delle scelte assistenziali informazioni scientificamente affidabili sugli effetti delle tecnologie sanitarie. Questa funzione, fondata sulla ricerca e influenzata dalla metodologia della medicina basata sulle evidenze (EBM), sviluppata tramite unattivit multidisciplinare. Di una tecnologia sanitaria vengono valutate caratteristiche tecniche, sicurezza, fattibilit, efficacia clinica, costo-efficacia, implicazioni e ricadute organizzative, sociali, legali e etiche.\nA seconda della collocazione istituzionale di questa attivit, il risultato finale rappresentato da informazioni utili alle decisioni oppure da raccomandazioni, pi o meno vincolanti, sullo sviluppo, ladozione, la diffusione e lutilizzo di nuove tecnologie sanitarie. La rilevanza dei temi e delle tecnologie considerate costituiscono la base di partenza della valutazione e necessita di processi di definizione delle priorit, mentre la base di arrivo, ovvero la collocazione dei prodotti HTA nel processo decisionale, necessita di processi di implementazione. Da entrambi dipende lutilit e lutilizzo della attivit di HTA.\nDefinizione delle priorit per lavvio di unattivit di valutazione\nLa tabella 1, ripresa da uno studio commissionato dalla RAND Corporation (Garber 2011), rappresenta un sistema di definizione delle priorit per lavvio di unattivit di valutazione di innovazioni sanitarie, che sottolinea la necessit di effettuare analisi comparative tra le diverse innovazioni in esame. Vengono messe in relazione due dimensioni: gli effetti attesi sui costi aggregati da sostenere e gli effetti attesi sulla salute della popolazione, differenziati in tre livelli, incremento, effetto marginale e riduzione. Secondo questo studio, se le innovazioni proposte hanno effetti limitati in almeno una delle due dimensioni, quella dei costi e quella dei benefici clinici, opportuno non prenderle in considerazione, dedicando risorse a favore di innovazioni con ricadute sostanziali. Lalta priorit di valutazione pertanto assegnata solo a quelle che prevedono importanti effetti desiderabili per entrambe le dimensioni. Tabella 1: sistema per determinazione delle priorit di innovazioni sanitarie Effetti attesi della politica sui costi sanitari aggregati Incremento Incremento Effetto marginale Potrebbe /Non potrebbe essere utile valutare Utile valutare Effetto marginale Evitare Non vale la pena valutare Utile valutare Riduzione Evitare Evitare Potrebbe /Non potrebbe essere utile valutare Effetti attesi della politica sulla salute della popolazione\nDa Garber 2011\nPriorit molto alta\nAltri ricercatori propongono pacchetti pi complessi di criteri, individualmente pesati, per determinare le priorit delle tecnologie sanitarie da sottoporre a valutazione formale. Una revisione sistematica dei criteri utilizzati da 11 agenzie di HTA ha prodotto 59 criteri, raggruppabili in undici categorie. Al termine di un processo di consenso sullassegnazione di un valore ai diversi criteri, sono emersi 6 criteri: 1. disease burden (o peso della malattia) 2. potenziale impatto clinico della tecnologia 3. alternative disponibili 4. potenziale impatto finanziario 5. potenziale impatto economico 6. disponibilit di evidenze scientifiche.\nQuesti criteri, tuttavia, sembrano tralasciare gli aspetti sociali, etici e legali, che pure sono parte integrante delle valutazioni HTA. Un rapporto, commissionato dal partito conservatore britannico e pubblicato nellottobre del 2010, propone una matrice per analizzare i rischi etici e morali, legali e sociali legati alle tecnologie emergenti, prendendo come casi-studio tecnologie appartenenti alla sfera della nanotecnologia, la biotecnologia, le tecnologie impiantabili e i farmaci che agiscono sulle funzioni cerebrali. La matrice che gli autori propongono abbastanza complessa e ricca di domande, non sempre mutuamente esclusive, ma i due quesiti ritenuti pi importanti e discriminanti sono: 1) la tecnologia minaccia di cambiare o mettere in discussione la natura essenziale dellessere umano? 2) la tecnologia minaccia di spingere le persone al di l dei normali limiti dellessere umano? La distinzione fondamentale che viene proposta tra le nuove tecnologie per la cura e prevenzione delle malattie e le nuove tecnologie per laccrescimento delle normali capacit umane. Queste ultime offrono la possibilit di correggere la disabilit, ma pongono il rischio di incrementare la diseguaglianza e minacciare lequit. I principi analitici di un processo di HTA sono i seguenti: esplicitazione del quesito di politica sanitaria che necessita di risposta; traslazione del quesito di politica sanitaria iniziale in quesiti di valutazione; revisione sistematica delle evidenze di efficacia teorica, sicurezza, efficacia clinica e efficienza della tecnologia; 8\nanalisi delle implicazioni della tecnologia sullerogazione dellassistenza e sul sistema, con particolare attenzione alle ricadute sullequit, sullutilizzo delle risorse, sui bisogni formativi, sulle politiche di regolamentazione e rimborso, sui sistemi di monitoraggio dellutilizzo appropriato della tecnologia;\nsviluppo della valutazione, attraverso lesplicitazione delle diverse assunzioni e una esaustiva discussione; conclusioni, opzioni e, talvolta, raccomandazioni; lista completa delle fonti consultate e degli strumenti utilizzati per la valutazione.\nIl processo di valutazione (Figura 1) viene sviluppato da gruppi di lavoro multidisciplinari che assicurano la presenza delle competenze necessarie a valutare le diverse dimensioni di una tecnologia, vale a dire le caratteristiche e la performance tecnica, la sicurezza, lefficacia clinica, il costo-efficacia e le ricadute organizzative, etiche e sociali legate alla sua adozione.\nFigura 1 : Processo di valutazione (tratto da Busse 2002) Presentazione di una richiesta di valutazione/necessit di valutazione fase iniziale Definizione delle priorit\nQuesito di politica sanitaria Elaborazione del protocollo Raccolta delle conoscenze rispetto alla tecnologia Definizione dei problemi\nFonti dati Valutazione delle evidenze Sintesi delle evidenze\nElaborazione bozza di discussione, conclusioni, raccomandazione Revisione esterna\nPubblicazione del rapporto finale HTA\nDiffusione Utilizzo Aggiornamento 10\nLa relazione tra il processo di sviluppo di una tecnologia e quello della sua valutazione rappresentata nel diagramma della Figura 2. La valutazione preliminare di una tecnologia sviluppata e proposta dallindustria viene generalmente affidata a ricercatori e clinici per la sperimentazione; i risultati di questa ricerca vengono pubblicati e la letteratura viene raccolta, sintetizzata e valutata criticamente. A partire dallanalisi della letteratura, si sviluppano i rapporti di HTA, che, resi disponibili, supportano le decisioni di adozione delle tecnologie. In una situazione ideale, una volta che le tecnologie vengono diffuse e utilizzate, i professionisti e i pazienti raccolgono le informazioni e i dati sullimpatto che esse hanno nella pratica quotidiana e quindi fuori dagli ambiti delle sperimentazioni controllate.\nFigura 2: ciclo di vita di una tecnologia sanitaria e utilizzo dell HTA (tratto da Frnsdal 2010)\nAdozione da parte degli erogatori sanitari\nOttimizzazione delluso delle tecnologie\nNegli ultimi anni sono state mosse alcune critiche importanti allHealth Technology Assessment. La prima critica quella di avere un impatto molto limitato sui decisori che costituiscono il target principale dei rapporti di HTA; la seconda di non riuscire ad essere sufficientemente tempestiva e congruente con i ritmi con cui le innovazioni in sanit vengono proposte. Sono state avanzate diverse motivazioni per spiegare la ridotta capacit dellHTA di incidere sul processo decisionale, in particolare: la velocit con cui le nuove tecnologie vengono sviluppate e proposte o con cui le tecnologie gi diffuse sviluppano nuove potenzialit di utilizzo; le diverse tipologie di pressione che il mercato e lindustria delle innovazioni esercitano sui destinatari e utilizzatori delle tecnologie; 11\nla diversit dei tempi di realizzazione tra lattivit di ricerca e lattivit decisionale, dove la prima dettata da un percorso metodologico definito e consequenziale, mentre la seconda fortemente condizionata da fattori contingenti. Spesso le tecnologie sanitarie innovative, soprattutto le cosiddette alte tecnologie\ndiagnostiche o terapeutiche, vengono proposte per unampia gamma di utilizzi clinici che appaiono sostenuti da un convincente razionale teorico, ma risentono della mancanza di robuste evidenze di efficacia. La conoscenza concettuale, che su base teorica in grado di argomentare le potenzialit e i benefici attesi della tecnologia, e la conoscenza empirica, che richiede la dimostrazione scientifica di tali benefici possono confliggere. Nel governo dellinnovazione la conoscenza concettuale deve essere valorizzata e riportata allinterno dei paradigmi della conoscenza empirica, attraverso un processo di valutazione. La prima fase del processo di valutazione consiste nel dare ampio spazio al razionale teorico e alle aspettative a sostegno dellinnovazione, esplicitando come e che cosa la tecnologia sarebbe in grado di offrire rispetto ai processi di cura correnti. Questo esercizio, realizzato da gruppi di esperti, porta a: definire i destinatari della tecnologia innovativa (pazienti e professionisti) confrontare la tecnologia nuova e quella esistente, rispetto a benefici clinici, organizzativi o economici. Lesplicitazione del razionale a sostegno dellinnovazione consente di definire la destinazione duso, coerentemente con le sue potenzialit, e di costruire il profilo delle evidenze empiriche necessarie a dimostrare i benefici ottenibili. Il profilo delle evidenze empiriche di una tecnologia sanitaria rappresenta una sorta di road map del processo di indagine, utile a dimostrare la validit della tecnologia, dettagliando gli esiti sui quali misurare le diverse dimensioni che la caratterizzano: performance tecnica, fattibilit, sicurezza, efficacia e costo-efficacia. Per il carattere innovativo delle tecnologie in esame, difficilmente lanalisi della letteratura traccia un profilo delle evidenze completo ed esauriente, ma permette di comprendere lo stadio di sviluppo della tecnologia e della ricerca a essa correlata e di confrontare tra loro le diverse indicazioni cliniche ipotizzate per il suo utilizzo, in base alla quantit e qualit di evidenze empiriche prodotte fino a quel momento. LHTA ha frequenti difficolt nel fornire informazioni tempestive. Quando le decisioni relative alladozione di nuove tecnologie sanitarie sono concomitanti alla loro\napprovazione regolatoria o al loro lancio sul mercato, la quantit e la qualit delle evidenze disponibili sono inevitabilmente limitate. Unopportunit offerta ai decisori per individuare le lacune conoscitive la cosiddetta Coverage with Evidence Development (CED) o adozione di prestazioni sanitarie condizionata dallo sviluppo della ricerca e dalla produzione dei dati mancanti. Lutilizzo del Coverage with Evidence Development (CED) risulta appropriato quando esiste un forte razionale scientifico per ritenere che la tecnologia sia in grado di offrire sostanziali benefici, ma mancano evidenze dirette di efficacia necessarie per lutilizzo e che possono essere prodotte in tempi adeguati. Il CED consiste nelluso condizionale della tecnologia legandolo allo sviluppo e produzione di ulteriori evidenze attraverso studi formali in grado di valutarne limpatto. Lutilizzo condizionale permette, quindi, di usufruire di una tecnologia sanitaria in determinate condizioni e per un periodo definito, al termine del quale i benefici della prestazione vengono rivalutati. Ladozione condizionata dalla ricerca non dovrebbe essere usata per rallentare lingresso di innovazioni per soli motivi economici, n come espediente per introdurre innovazioni che godono di forti appoggi e interessi. Ad oggi, tende ad essere applicata a tecnologie ad impatto promettente, ma non ancora dimostrato, per indicazioni cliniche che hanno limitate possibilit di trattamenti alternativi. I promotori di questo approccio propongono un algoritmo decisionale basato su tre quesiti principali: 1) ci sono sufficienti evidenze per ritenere che linnovazione possa risultare migliore del trattamento o della tecnologia al momento disponibile? 2) opportuno raccogliere maggiori informazioni? I vantaggi potenziali della raccolta di ulteriori dati, il cosiddetto valore dellinformazione, deve essere raffrontato ai costi della raccolta e dellanalisi; 3) stabilito che linnovazione ha un beneficio atteso positivo e che lulteriore ricerca vantaggiosa, conviene aspettare di avere dati aggiuntivi?\nNon possibile definire un unico modo di condurre unanalisi del contesto in quanto il processo varia al variare della tecnologia. Restano tuttavia definite le seguenti finalit dellanalisi: - individuazione e caratterizzazione del target (pazienti e professionisti); - stima dei volumi di attivit attesi;\n- valutazione delladeguatezza del contesto rispetto allintroduzione della tecnologia innovativa; - valutazione delle ricadute organizzative conseguenti alladozione della tecnologia, al fine di prevedere un piano di implementazione adeguato. Poich le tecnologie innovative ipotizzano maggiori benefici rispetto alla pratica corrente, lanalisi del contesto dovrebbe mirare anche a evidenziare i margini di miglioramento offerti dalla tecnologia sulla pratica assistenziale o clinica. Il razionale teorico e il profilo delle evidenze permettono di stimare il numero di pazienti che usufruirebbero della tecnologia innovativa e i volumi di attivit. Lentit della casistica attesa aiuta a determinare la rilevanza e limpatto che la tecnologia potrebbe avere sui processi di cura se venisse adottata, per predisporre la conseguente pianificazione.\nRicadute organizzative e piano di implementazione\nLintroduzione di una innovazione comporta un cambiamento e necessita di diverse strategie, finalizzate alla implementazione, sostegno e integrazione. Il modello per lo sviluppo e la valutazione di interventi complessi proposto dal Medical Research Council (MRC) inglese rappresenta un valido termine di riferimento metodologico per lintroduzione di tecnologie innovative. La guida alla valutazione degli interventi complessi del Medical Research Council pone particolare enfasi alla fase della teoria, in cui si ipotizza la capacit dellintervento di produrre determinati esiti e alla fase della modellizzazione che dettaglia i meccanismi di azione dellintervento. Nella scheda seguente viene presentato un esempio di applicazione di un modello teorico sviluppato per limplementazione di interventi complessi (utilizzo del robot chirurgico in chirurgia urologica)\nQuali strategie sono gi in atto? Come queste verranno influenzate dallintervento? Quali cambiamenti al contesto sono prevedibili ?\nGli interventi chirurgici in urologia sono gi largamente diffusi. Tuttavia interventi chirurgici urologici mini-invasivi non sono uniformemente offerti e alcuni centri sono pi avanzati di altri nel fornire opzioni terapeutiche ai pazienti. Lintroduzione di pochi centri specializzati in chirurgia robot-assistita potrebbe incrementare and accentuare questa variabilit di offerta.\nLintervento facilmente descritto e chiaramente differenziato dalla pratica corrente? Ha un obiettivo chiaro?\nLintervento chiaramente distinto ed innovativo in quanto richiede una tecnologia innovativa, nuove competenze, strutture adeguate e costi aggiuntivi. E atteso che lintervento migliori sia la performance che gli esiti clinici legati alla chirurgia mini-invasiva.\nI potenziali utilizzatori dellintervento ne riconoscono il valore aggiunto, le potenzialit? sono disponibili a investire tempo, risorse, competenze e attivit lavorativa nellintervento proposto?\nI professionisti coinvolti nelladozione della tecnologia sono entusiasti e disposti a investire il loro tempo nella formazione. I professionisti che non avranno la tecnologia a disposizione potrebbero non riconoscerne i vantaggi e potrebbero non incoraggiare i propri pazienti ad accedervi.\nQuale sar limpatto sulla attivit lavorativa degli utilizzatori? Lintervento in grado di sviluppare o potrebbe interferire con la loro attivit? Quali effetti potrebbe avere sul rapporto medico e paziente?\nLincontro tra medico e paziente sar condizionato a seconda che si svolga in un centro che offre la prestazione o meno. Nel caso il professionista non disponga della tecnologia, linvio ad un centro specializzato potrebbe condizionare il rapporto con il paziente.\nE necessario un programma estensivo di formazione ?\nLa tecnologia richiede un adeguato programma di formazione,, che dovr essere definito e formalizzato, in accordo con la comunit professionale di riferimento, in tutti i suoi dettagli (requisiti dei formatori, requisiti di accesso alla formazione, criteri di valutazione)\nQuale impatto avr linnovazione sulla suddivisione del lavoro, delle risorse, responsabilit, e potere tra I diversi gruppi professionali?\nPoich lo sviluppo di una rete di chirurghi specializzati nella tecnica robot-assistita potrebbe contribuire ad attrarre pazienti e risorse, incluse quelle per la ricerca, occorre che leventuale impatto di ci negli altri centri venga monitorato (variazione nei volume dei pazienti, perdita di professionisti ecc.)\nLinnovazione coerente con gli obiettivi generali dellorganizzazione che la adotter?\nLinnovazione coerente con gli obiettivi e finalit delle organizzazioni che intendono adottarla che, tuttavia, dovranno investire risorse per la realizzazione dei cambiamenti strutturali e organizzativi necessari e conseguenti allavvio dellattivit (percorsi assistenziali dedicati, piani di gestione del rischio, programmi di formazione )\nIl modello identifica quattro aspetti determinanti per lintegrazione di una nuova tecnologia nei sistemi sanitari e pone quesiti specifici per ognuno dei quattro fattori: 1) come la nuova tecnologia incide sul rapporto tra paziente e medico e tra paziente e servizio sanitario rispetto: al conseguimento/rafforzamento della fiducia e\ncollaborazione reciproche e al raggiungimento di una decisione condivisa per la soluzione del problema di salute posto; 2) come la nuova tecnologia incide sulla rete di relazioni tra professionisti rispetto a: consenso sul contenuto e validit della conoscenza necessaria ad usare la tecnologia e accordo sulla definizione dei criteri con i quali identificare i detentori delle competenze ed esperienza necessarie al suo utilizzo; 3) come la nuova tecnologia incide sui sistemi attuali di assegnazione dei ruoli e di valutazione delle competenze e performance; 4) come la nuova tecnologia incide sulla capacit dellorganizzazione di gestire linnovazione in termini di assegnazione delle risorse, individuazione delle responsabilit e di gestione e controllo dei cambiamenti e dei rischi associati alla innovazione. Le decisioni sullopportunit e modalit di adozione di una tecnologia sanitaria innovativa e complessa sono quindi sorrette dalla valutazione del plausibile impatto clinicoassistenziale e dalla valutazione della potenziale idoneit della tecnologia ad inserirsi e integrarsi nellofferta assistenziale corrente.\nI costi dellassistenza rappresentano un grande problema per tutti i sistemi sanitari e investire risorse per una particolare finalit, significa distogliere risorse per altri obiettivi.\nDa qui la necessit di opportune tecniche che permettano di valutare gli effetti degli investimenti in sanit dal punto di vista dellefficacia e dei costi.\nSi parla di efficiente allocazione delle risorse quando il valore prodotto dallinvestimento in una opportunit risulta maggiore del valore che sarebbe prodotto da opportunit alternative.\nLobiettivo della valutazione economica quello di presentare informazioni dettagliate rispetto al modo pi efficiente di allocare le limitate risorse a disposizione, al fine di massimizzare i benefici in termini di salute della popolazione. I metodi usati per razionalizzare le risorse in sanit possono essere suddivisi in metodi impliciti ed espliciti. I metodi impliciti prevedono la discrezione personale; la valutazione lasciata allabilit e allesperienza professionale del singolo operatore sanitario che in prima persona sceglie per i propri pazienti. Seppure ancora ampiamente utilizzati, i metodi impliciti sono caratterizzati dallinefficienza e dalla mancanza di equit. Infatti, gli operatori sanitari durante una scelta contingente potrebbero offrire servizi differenti a pazienti simili o offrire ai loro pazienti servizi non appropriati, con il conseguente spreco di risorse e senza garanzia di equit. I metodi espliciti esprimono le priorit di scelta in base a criteri condivisi e validati. In questo contesto si inseriscono i metodi di valutazione di impatto economico utilizzati nellambito dellHTA. La dimensione della valutazione economica si occupa dellanalisi costo-efficacia della nuova tecnologia sanitaria, confrontandola con standard attuali e/o con altre tecnologie sanitarie equivalenti. Lo scopo fornire strumenti per lallocazione delle risorse economiche, decidere le priorit (quali tecnologie acquistare) e ottimizzare luso di tecnologie sanitarie gi introdotte. Metodi di valutazione economica Vengono brevemente elencati alcuni tra i metodi pi diffusi per effettuare unanalisi economica. La valutazione economica si avvale dellanalisi comparativa effettuata sia in termini di costi che di efficacia clinica.\nTra le analisi comparative, le pi comuni sono lanalisi di minimizzazione dei costi, lanalisi costo-efficacia, lanalisi costo-utilit e lanalisi costo-beneficio. Lanalisi di minimizzazione dei costi viene utilizzata nel caso in cui le conseguenze della tecnologia innovativa e della pratica standard siano equivalenti e si intenda mettere a confronto semplicemente i costi delle alternative. Lanalisi costo-efficacia permette di confrontare programmi e interventi sanitari alternativi, che producono conseguenze diverse. Fra i metodi di valutazione economica lanalisi costo-efficacia quella che viene maggiormente impiegata nel settore sanitario in quanto prende in considerazione costi e conseguenze dirette. La scelta dellanalisi costoefficacia richiede che per ogni alternativa sia possibile valutare il costo per unit di efficacia: verr preferita, a parit di efficacia, lalternativa con costo unitario minore o, a parit di costo, lalternativa con il massimo di efficacia. Ci si rivela molto utile per la valutazione di alternative che hanno come risultato, per esempio, un diverso numero di giorni di ricovero o di visite ambulatoriali, tasso di mortalit e ogni altro outcome considerato come riferimento quantitativo nella valutazione di efficacia. Il limite pi importante che nella comparazione dei diversi interventi si ipotizza che i risultati delle diverse alternative si modificano solo in termini quantitativi, non tenendo conto delle variazioni che vi possono essere in termini qualitativi. Lanalisi di costo utilit considera sia la dimensione quantitativa, come il numero di anni di vita salvati, che quella qualitativa della salute del paziente, associando a ciascun anno di vita un coefficiente di qualit di vita, che pu assumere valori che vanno da zero (decesso) a uno (stato di salute). I risultati sono espressi sotto forma di costo per QALY (Quality Adjusted Life Years). Lanalisi costo-beneficio confronta tecnologie che comportano conseguenze differenti, monetizzando sia le risorse consumate dalla tecnologia che i benefici introdotti. Il confronto tra le alternative viene fatto raffrontando i valori in termini monetari. Ogni analisi economica comparativa; quando lanalisi non prevede una comparazione e/o prende in considerazione solo i costi o solo le conseguenze, considerata una analisi parziale. Ci accade spesso nel caso delle nuove tecnologie, quando la tecnologia talmente innovativa da non avere un equivalente con cui si pu confrontare o quando la conoscenza sugli effetti troppo instabile da giustificare una dettagliata analisi delle conseguenze.\nRicerca traslazionale e innovazioni clinico- organizzative\nLa ricerca traslazionale si occupa del trasferimento dei risultati della ricerca da un ambito scientifico ad un altro, sulla base di un preciso percorso dindagine e di utilizzo delle conoscenze, dove le conclusioni di un processo di ricerca rappresentano le premesse del processo successivo. Nellambito del dibattito sulla ricerca traslazionale stato ricontestualizzato il tema del trasferimento di interventi di provata efficacia nella pratica e nelle scelte assistenziali di professionisti, pazienti e organizzazioni. Per la medicina, questo percorso comincia con la ricerca di base e gli studi pre-clinici, i risultati dei quali vengono traslati nella ricerca clinica, i cui risultati vengono trasferiti a loro volta nella pratica clinica (figura 2). Figura 2: percorso della ricerca traslazionale\nRicerca di base e studi preclinici 1 Blocco\nNella ricerca traslazionale vengono individuati due momenti di stallo, o blocchi, in cui si verifica una perdita di informazioni e di prodotti nella trasmissione da un ambito di ricerca allaltro. Il primo blocco si verifica quando le nuove conoscenze su meccanismi e cause delle malattie, sviluppate dalla ricerca di base, non vengono trasferite alla fase di studio di nuovi strumenti diagnostici e terapeutici. Il secondo blocco, invece, consiste nella mancata implementazione o adozione dei risultati della ricerca clinica nella pratica clinica.\nNel secondo blocco vengono differenziate due fasi: fase di raccolta e sintesi dei risultati della ricerca fase della disseminazione e implementazione.\nLa ricerca traslazionale sostiene che per il superamento del secondo blocco necessario il contributo di molteplici discipline, da quelle epidemiologiche a quelle che studiano la comunicazione, i comportamenti, le organizzazioni, le politiche sanitarie, leconomia. Infatti, laver considerato per lungo tempo questo ambito come di esclusiva pertinenza dei professionisti sanitari, trascurando il contributo dei cittadini e dei responsabili della programmazione e pianificazione delle attivit, una delle cause dello scarso impatto di molti interventi di provata efficacia. Se analizziamo il processo di sviluppo della Evidence Based Medicine, in un primo momento si riteneva che i clinici avrebbero cercato in maniera attiva i risultati della ricerca biomedica pubblicati, valutandoli, selezionandoli e decidendo lapproccio clinico pi adatto ai propri pazienti in base alle stime di efficacia e sicurezza fornite dalla letteratura. Ben presto ci si resi conto che questa formula semplicistica presupponeva competenze di reperimento degli studi e di critical appraisal non uniformemente possedute dai professionisti e si riconosciuta la necessita di offrire una sistematizzazione dellinformazione e una sua adeguata valutazione critica e divulgazione da parte di agenzie e organi attendibili. Anche questa fase si basata sullassunto che la mera acquisizione delle informazioni conduca al cambiamento del comportamento clinico. Ci stato messo in discussione dalla consapevolezza che altri determinanti influenzano le scelte assistenziali, in particolare i diversi fattori ambientali, amministrativi, accademici, economici e sociali. La ricerca traslazionale ha dato nuova enfasi e nuovi input alle attivit, sia di politica sanitaria che di singole scelte assistenziali, che possono contribuire alla trasmissione dei risultati ai decisori. Si sta rivelando di crescente interesse la traslazione della conoscenza, o knowledge traslation, che consiste in un processo dinamico e iterativo comprendente la sintesi, la disseminazione, lo scambio e lapplicazione eticamente corretta della conoscenza, al fine di migliorare la salute, di offrire assistenza efficace e rafforzare il sistema sanitario. Nellambito delle strategie per la traslazione e lo scambio della conoscenza (Knowledge Translation and Exchange KTE) viene individuato il knowledge brokering che, ancorch limitato da obiettivi e risultati poco definiti, necessario per mettere in comunicazione due domini di pensiero, di metodo e di lavoro molto diversi tra loro: la ricerca e la pratica.\nAi fini della realizzazione delle innovazioni clinico-organizzative finalizzate al miglioramento della qualit dellassistenza, opportuno ricordare il ruolo determinante nel processo di miglioramento della qualit svolto dalle linee-guida o raccomandazioni per la pratica clinica. Ladozione locale di una linea-guida rappresenta unopportunit per aggiornare i professionisti sui recenti risultati della ricerca, per informare e educare i pazienti a una domanda appropriata, per attuare una verifica dellefficacia e appropriatezza dellofferta assistenziale. Per diversi anni il contesto della produzione delle linee-guida per la pratica clinica stato concettualmente separato dal contesto del trasferimento delle raccomandazioni ivi contenute nella pratica clinica. Questo in virt del fatto che il primo trasversale e deve rispettare criteri metodologici per i quali risponde alla comunit scientifica, mentre il secondo locale, non facilmente generalizzabile. Limplementazione delle linee guida richiede una strategia per ridurre\nlincompatibilit tra i diversi fattori di contesto e le raccomandazioni stesse.\nI determinanti del cambiamento: ruolo delle teorie\nLimplementazione rappresenta una fase determinante per lintegrazione nei sistemi sanitari delle innovazioni clinico-assistenziali. La ricerca sullimplementazione si concentrata su tre filoni principali: il trasferimento della informazione; il comportamento dei professionisti sanitari; il cambiamento nelle organizzazioni sanitarie. Questi tre indirizzi enfatizzano limportanza di un approccio composito per realizzare programmi dimplementazione efficaci. Il trasferimento dellinformazione: le strategie di diffusione e disseminazione Le strategie per il trasferimento dellinformazione, intesa come conoscenza dei risultati della ricerca, vengono raggruppate sotto il termine diffusione e disseminazione delle evidenze scientifiche. La diffusione caratterizzata da un approccio passivo che utilizza conferenze, eventi didattici formali, distribuzione o invio postale di materiale cartaceo o audiovisivo. La disseminazione utilizza un approccio interattivo che definisce contenuti e destinatari del messaggio sulla base delle esigenze formative specifiche. I metodi favoriscono gli incontri a piccoli gruppi o individuali, utilizzando professionalit specifiche e materiale\ncostruito ad hoc per il trasferimento del messaggio e dando spazio alla discussione e al confronto. Le strategie di diffusione e disseminazione trovano il loro fondamento nelle teorie educazionali ed epidemiologiche del comportamento che individuano nella conoscenza e nella forza scientifica delle informazioni i determinanti del comportamento clinico dei professionisti, comportamento ritenuto essere essenzialmente razionale e forgiato dal sapere personale. Gli studi hanno dimostrato una generale inefficacia delle strategie di diffusione nellindurre un cambiamento dei comportamenti e la diffusione, pur rimanendo un requisito necessario alla divulgazione delle conoscenze, ora pi opportunamente valutata in termini di capillarit del metodo. Le strategie di disseminazione, che hanno un impatto piccolo o modesto sul comportamento, sono ora considerate strategie che possono predisporre al cambiamento piuttosto che influenzare direttamente il comportamento. Ci che rimane poco chiaro la natura del rapporto tra conoscenza e comportamento, in quanto questultimo influenzato da molte variabili, che limitano la forza di impatto dellinformazione e della formazione. Numerosi studi mettono in discussione lordine causale del legame tra informazione e comportamento e avanzano lipotesi che il messaggio risulti essere efficace solo per coloro che gi si identificano in esso, confinando linformazione ad un ruolo di rinforzo e conferma per chi gi predisposto al cambiamento e lasciando indifferente chi non lo condivide o ha consolidato un approccio discordante. Infine, se si mantiene il ruolo centrale dellinformazione, occorre inserire nel percorso formativo dei professionisti e dei pazienti le altre fonti di conoscenza (la propria esperienza, lesperienza di altri con cui si a stretto contatto e tutte gli altri stimoli formativi quotidiani) con cui linformazione derivata dalla ricerca si trova a competere. Il cambiamento dei comportamenti: le strategie per modificare motivazioni e attitudini Le strategie disegnate per influenzare il cambiamento del comportamento maggiormente valutate sono i promemoria, lutilizzo di opinion leader locali, la raccolta e consegna ai professionisti di dati e informazioni che monitorizzano le scelte assistenziali, accompagnate da analisi e discussione per la valutazione degli esiti clinici. Alla base di questi interventi vi sono le teorie del comportamento cognitivo che individuano nelle convinzioni personali, nelle attitudini e nelle intenzioni i fattori determinanti del comportamento. Questi comprendono: 22\nil rapporto tra benefici e danni del comportamento e quindi la possibilit di verificare direttamente le conseguenze positive di una data scelta, che costituiscono una leva efficace per adottarlo. Sulla base di questo assunto la raccolta e il ritorno di dati e informazioni sul miglioramento di salute ottenuto a seguito di un certo comportamento, rinforza la convinzione di adottarlo definitivamente. Altre conseguenze positive possono essere meno dirette, come la migliore organizzazione del lavoro, un pi facile rapporto tra medico e paziente economiche; o le incentivazioni\nlimportanza attribuita al cambiamento da parte di persone di cui si ha stima e fiducia. Viene quindi valorizzato il ruolo delle influenze e delle pressioni sociali che incentivano il desiderio di conformit, di riconoscimento e di affiliazione degli individui;\nla percezione della propria capacit ed efficacia personale, in termini di competenza professionale e di convinzione di poter influire con il proprio comportamento su determinati esiti.\nIl cambiamento nelle organizzazioni Le strategie di tipo organizzativo maggiormente valutate fino ad oggi sono principalmente interventi realizzati a livello dellorganizzazione, ma comunque finalizzati a modificare il comportamento degli individui piuttosto che la struttura o gli assetti organizzativi. I riferimenti teorici sono i modelli che differenziano nel processo del cambiamento tre fasi successive: lo scongelamento della prassi consolidata il cambiamento il ricongelamento della nuova prassi Tra le forze trainanti vengono individuati i fattori economici e le pressioni derivate dalla competizione, mentre tra le forze frenanti vengono individuate lattaccamento alla prassi tradizionale, la cultura dellorganizzazione e la cultura degli individui; questi si differenziano in: innovatori, precursori, maggioranza precoce, maggioranza tardiva e conservatori. Il successo o il fallimento dei programmi di implementazione determinato da molteplici fattori interconnessi, fino ad oggi non adeguatamente analizzati e compresi.\nLanalisi dei determinanti della decisione assistenziale e strategie di implementazione\nCon il termine determinanti delle decisioni assistenziali o della pratica clinica si intendono i fattori di ostacolo e i fattori facilitanti alla adozione di un comportamento. Se ladesione ad una raccomandazione richiede un cambiamento di prassi o di abitudini prevedibile che si presentino delle difficolt che vanno individuate e affrontate. Lidentificazione di questi determinanti preliminare alla scelta di strategie efficaci. I metodi per individuare questi fattori sono molteplici e si dividono in due macro categorie: metodi esplorativi e metodi confermativi (o basati su teorie). I metodi esplorativi consistono nel raccogliere pi informazioni possibili relative ai presunti vantaggi e svantaggi per gli individui e per lorganizzazione, conseguenti alla adozione di una nuova pratica clinica. Le informazioni, raccolte in maniera induttiva e senza un costrutto teorico, vengono poi organizzate in forma intellegibile. I metodi confermativi o basati su teorie consentono la rilevazione dei fattori di ostacolo attraverso un costrutto che definisce a priori la tipologia di barriere prevedibili e ne verifica la reale presenza nel proprio contesto. I metodi esplorativi, non essendo legati a una gamma pre-definita di fattori di ostacolo, permettono di rilevare fattori inaspettati, tuttavia rilevano solamente quelli percepiti, di cui si ha esperienza diretta e non garantiscono unanalisi esaustiva. I metodi basati sulle teorie non si affidano solamente alle percezioni dirette, ma richiedono raccolta di dati e informazioni aggiuntive sui fattori che non emergono spontaneamente. Entrambi i metodi utilizzano una molteplicit di strumenti di rilevazione quali la revisione sistematica degli studi sullargomento, i questionari, le interviste, i focus group e la raccolta di dati. Le revisioni di studi consentono, se condotte in maniera sistematica, di usufruire di una conoscenza gi disponibile e di individuare unampia variet di determinanti. Poich provengono da contesti molto diversi, alcuni dei determinanti potrebbero risultare irrilevanti rispetto al proprio contesto e altri potrebbero non essere stati identificati. Sono pertanto un buon punto di partenza, ma non devono essere considerate lunica fonte di dati. I sondaggi tramite questionari sono veloci da analizzare se vengono utilizzate principalmente domande chiuse e consentono di raggiungere un vasto numero di individui e di coprire unampia gamma di possibili problemi. Tendono ad avere un basso tasso di risposta rispetto alla grandezza del campione selezionato e non permettono indagini approfondite.\nLe interviste individuali sono utili a identificare fattori inaspettati e non definiti a priori e sono utili per far emergere motivazioni sottostanti, ma richiedono molto tempo e analisi qualitative dei dati complesse. I focus group sfruttano linterazione tra individui e gruppi professionali e permettono di raccogliere molte informazioni in poco tempo. Sono efficaci per rilevare una grande variet di problematiche, ma necessitano di competenze nella conduzione e di unattenta preparazione. Lanalisi della variabilit della pratica pu determinare limpatto reale e oggettivo (piuttosto che quello percepito) di un determinante e fornirne una stima quantitativa, ma non in grado di individuare i meccanismi causali n di interpretare una eventuale variabilit rilevata. Lanalisi dei determinanti molto complessa e non consigliabile affidarsi ad un unico strumento di rilevazione. Indipendentemente dallo strumento utilizzato per rilevare i fattori, i diversi metodi di indagine si basano su un confronto tra la pratica corrente e quella raccomandata e sullutilizzo di specifiche classificazioni o tassonomie. Il confronto tra prassi corrente e pratica clinica raccomandata, descritta nei minimi dettagli, attraverso rappresentazioni grafiche, diagrammi di flusso, catene causali, check-list o descrizioni narrative, consente di evidenziare le differenze che costituiscono le potenziali barriere alla implementazione delle raccomandazioni. Il passaggio analitico successivo consiste nellindividuare, tra le differenze rilevate, i reali determinanti suscettibili di modifiche e stabilirne il grado di rilevanza. Il processo di identificazione delle barriere prioritarie pu essere guidata da framework teorici che ne stabiliscono a priori la rilevanza, oppure da metodi empirici basati sullattribuzione del livello di importanza a posteriori (coinvolgendo gli interessati in processi formali quali il metodo Delphi o utilizzando diagrammi e matrici). Indipendentemente dai metodi usati, occorre sviluppare una classificazione o tassonomia dei fattori di ostacolo che permetta di organizzare e codificare le informazioni raccolte. Lanalisi dei determinanti finalizzata alla scelta delle strategie di implementazione pi idonee ed efficaci. Mentre le teorie sono di aiuto nello stabilire metodi di problem analysis e di individuazione dei determinanti, il loro contributo alla scelta delle strategie sembra essere ancora piuttosto limitato. Il processo di sviluppo di un piano di implementazione prevede innanzitutto il riconoscimento dei vincoli, vale a dire di quei fattori di ostacolo per i quali non possibile, o ragionevole, intervenire con azioni corrispondenti (ad esempio un aumento dellorganico durante un periodo di impossibilit ad assumere nuovo personale). 25\nQuesta prima individuazione dei determinanti non suscettibili di modifiche consente di rilevare il tasso di modificabilit dellorganizzazione (azioni ritenute necessarie e avviate) e di immodificabilit (azioni ritenute necessarie ma che non possono essere intraprese). Sulle barriere invece occorre effettuare una classificazione della loro forza di resistenza al cambiamento e scegliere gli interventi che agiscono su questa, moderandola o modificandola al fine indebolire o annullare la resistenza. Le diverse teorie disponibili offrono descrizioni e interpretazioni dei comportamenti degli individui e delle organizzazioni, proponendo legami tra caratteristiche degli individui e predisposizione al cambiamento o tra caratteristiche delle organizzazioni e capacit di accogliere le innovazioni. In tal senso molto importante avere informazioni sui fattori che determinano lefficacia di un intervento rispetto ad un altro. Recentemente stata divulgata una check list (Ogrinc 2008), messa a punto da un gruppo di esperti, per la guida alla rendicontazione ed esposizione delle sperimentazioni. Questa guida, Standards for Quality Improvemente Reporting Excellence (SQUIRE), oltre a richiedere che gli studi siano strutturati secondo il classico schema IMRaD (Introduzione, Metodi, Risultati e Discussione) fornisce importanti indicazioni sui metodi di valutazione dei risultati e di analisi del processo che consentono la trasferibilit degli esiti ottenuti. Ad esempio viene raccomandato di fornire esaustive informazioni di contesto, inclusa una breve storia di come si arrivati alla decisone di realizzare il progetto. Questa contestualizzazione, da una parte, aumenta lelemento di specificit dello studio, dallaltra permette di comprendere e valutare le differenze/similitudini tra il proprio contesto e quello dello studio. Ci contribuisce a rendere gli interventi e gli esiti dello studio trasferibili o meno nella propria realt. Inoltre questo strumento, nella sezione dedicata alla descrizione dellintervento e delle modalit di realizzazione, evidenzia come limplementazione sia un processo sociale, durante il quale possono venire rivalutate le decisioni prese e effettuate correzioni in funzione delle reazioni innescate. I limiti della ricerca sullimplementazione sono stati messi in risalto dal dibattito sulla ricerca traslazionale. Questi limiti sono riconducibili alle oggettive difficolt metodologiche che questa ricerca pone, al ritardo con cui stata riconosciuta la necessit di dotarsi di un rigore scientifico paragonabile a quello della ricerca clinica e, infine, alla scarsit di risorse e fondi devoluti a questo tipo di ricerca sullimplementazione; essa, per molto tempo, stata considerata un insieme disaggregato di esperienze locali, incapaci di contribuire ad una conoscenza estesa e generalizzata. Lo SQUIRE fornisce strumenti aggiuntivi per lo sviluppo\ndella Practice Based Research, ovvero della trasferibilit dei risultati della ricerca clinica nei contesti assistenziali.\nNel decidere se adottare o meno una innovazione occorre programmare un processo valutativo realizzato localmente e, di conseguenza, prevedere risorse intellettuali ed economiche da dedicare alla ricerca. Innanzitutto occorre disporre di unapprofondita conoscenza del proprio contesto di riferimento entro il quale svolgere una attivit dedicata alla raccolta delle nuove idee e dei nuovi stimoli che sia il pi possibile pervasiva rispetto alle sollecitazioni a cui il sistema soggetto. In secondo luogo va sostenuta unattivit valutativa che possa, in tempi brevi, stabilire, rispetto alle potenzialit che linnovazione offre, il reale bisogno nel proprio contesto assistenziale. Occorre disporre delle competenze necessarie a costruire insieme ai professionisti ed esperti di riferimento il profilo di efficacia dellinnovazione e definire il processo per lacquisizione delle conoscenze empiriche. Alle capacit di valutazione, interpretazione e sintesi dei risultati della ricerca va aggiunta la responsabilit di interpretare i bisogni conoscitivi dei decisori e di estrapolare dalla ricerca le risposte ai quesiti pi pressanti. Il supporto ai processi decisionali infine conseguito attraverso lanalisi dei fattori che ostacolano o favoriscono ladozione delle innovazioni, delle implicazioni che tali interventi possono avere sulle politiche e lorganizzazione dellassistenza e attraverso una pianificata valutazione di impatto degli interventi scelti. In conclusione il governo delle innovazioni rappresenta per i professionisti unopportunit di esprimere le proprie capacit innovative e di vederle sostenute, attraverso un processo di valutazione finalizzato a fornire informazioni relative a tre aspetti principali: 1. la contestualizzazione dellinnovazione sanitaria nei percorsi di cura, utile a definire il ruolo clinico e assistenziale dellinnovazione, le sue potenzialit di efficacia e i risultati ottenibili rispetto alla pratica assistenziale attuale; 2. la ricerca e valutazione necessarie a dimostrare le potenzialit ipotizzate dellinnovazione e, conseguentemente, a risolvere lincertezza persistente\ncompletandone il profilo di efficacia; 3. lefficace implementazione dellinnovazione, attraverso piani di adozione finalizzati ad un utilizzo coerente con le finalit dellinnovazione e una collocazione coerente con le strategie del contesto di riferimento. 28\nBallini L, Minozzi S, Pirini G La chirurgia robotica: il robot da Vinci Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale - Emilia Romagna 2008 Dossier 167 http://asr.regione.emiliaromagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss167.htm\nBallini L, Cipriani F, Guidi G, Giovannini T, Minozzi S, Negro A, Pertile P, Pirini G, Stivanello E, Trisolini R Innovative radiation treatment in cancer: IGRT/IMRT (ImageGuided Radiation Therapy - IntensityModulated Radiation Therapy) - Health Technology Assessment Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale - Emilia Romagna 2010 Dossier 199 (http://asr.regione.emilia- romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss199/link/doss199.pdf\nBallini L, Minozzi S, Negro A, Pirini G, Grilli R A method for addressing research gaps in HTA, developed whilst evaluating robotic-assisted surgery: a proposal Health Research Policy and Systems 2010 8.27\nBragge P, Clavisi O, Turner T, Tavender E, Collie A, Gruen RL The Global Evidence Mapping Initiative: scoping research in broad topic areas BMC Medical Research Methodology 2011 11; 92\nBusse R, Orvain J, Perleth M, Drummond M, Gurtner F, Jrgensen T, Jovell A, Malone J, Ruther A, Wild C Best practice in undertaking and reporting HTA International\nJournal of Technology Assessment in Health Care 2002 18(2):361-422\nChalkidou K, Lord J, Fischer A, Littlejohns P Evidence-Based Decision Making:When ShouldWe Wait ForMore Information? Health Affairs 2008 27(6):16421653\nClaxton K, Palmer S, Longworth L, Bojke L, Griffin S, McKenna C, Soares M, Spackman E, Youn J Uncertainty, evidence and irrecoverable costs:Informing approval, pricing and research decisions for health technologies Centre for Health Economics - University of York 2011\nCleemput I, Neyt M, Thiry N, De Laet C, Leys M Using threshold values for cost per quality-adjusted life-year gained in healthcare decisions Technology Assessment in Health Care 2011 27(1): 71-76 International Journal of\nCraig P, Dieppe P, Macintyre S et al Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance British Medical Journal 2008 37: a1655\nEccles M P, Grimshaw J M, Johnston M et al Applying psychological theories to evidencebased clinical practice: identifying factors predictive of managing upper respiratory tract infections without antibiotics BMC Implementation Science 2007 2.26\nElwyin 2008 - Elwyin G, Legare F, van der Weijden et al Arduous implementation: does the Normalisation Process Model explain why its so difficult to embed decision support technologies for patients in routine clinical practice BMC Implementation Science 2008 3.57\nFrnsdal KB, Facey K, Klemp M, Natvig Norderhaug I, Mrland B, Rttingen J Health technology assessment to optimize health technology utilization: Using implementation initiatives and monitoring processes International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2010 26 (3):310-316\nGarber S, Gates SM, Blume-Kohout ME, Burgdorf JR, Wu H enhancing innovation in health care delivery\nGask L, Rogers A, Campbell S, Sheaff R\nBeyond the limits of clinical governance? The\ncase of mental health in English primary care BMC Health Services Research 2008 9.03\nHetrick SE, Parker AG, Callahan P, Purcell R\nemerging methodology to improve evidence-based practice in youth mental health Journal of Evaluation in Clinical Practice 2010 16:1025-1030\nHusereau D, Boucher M, Noorani H Priority setting for health technology assessment at CADTH International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2010 26(3): 341-347\nHealth,humanity and justice: Emerging technologies and health policy in the\n21st Century 2020health.org 2010 http://www.2020health.org/2020health/Publication/medtech/emergetech.html\nP, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M, Developing and Medical Research Council (MRC) 2008\nevaluating complex interventions: new guidance\nMurray E, Treweek S, Pope C,MacFarlane A, Ballini L et al Normalisation process theory: a framework for developing, evaluating and implementing complex interventions BMC Medicine 2010 8:63\nOgrinc G, Mooney S E, Estrada C et al The SQUIRE (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence) guidelines for quality improvement reporting: explanation and elaboration Qual Saf Health Care 2008 17:i13-i32\nTruman P, Grainger DL, Downs KE Coverage with Evidence Development: Applications and issues International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2010 26 (1): 79 85.\nWolf S H The meaning of translational research and why it matters Jama 2008299:211-213\nIl documento stato redatto a cura di un gruppo di lavoro costituito presso il Ministero della salute, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, Ufficio III (Alessandro Ghirardini, Rosetta Cardone, Angela De Feo), in collaborazione con la Federazione Nazionale Ordini Medici Chirurghi e Odontoiatri FNOMCeO (Luigi Conte), la Federazione Nazionale Collegi Infermieri - IPASVI (Giuseppina Grugnetti, Barbara Mangiacavalli), Piera Poletti (CEREF-Padova), con il contributo di Roberta Andrioli Stagno, Velia Bruno, Susanna Ciampalini, Antonietta Colonna, Daniela Furlan, Lucia Guidotti, Giorgio Leomporra, Claudio Seraschi (Ministero della Salute, Ufficio III).\nLa stesura del presente documento stata effettuata avvalendosi, quale riferimento, del documento prodotto a cura di Luciana Ballini Responsabile dellOsservatorio Regionale per lInnovazione-Agenzia Sanitaria e Sociale Emilia-Romagna.\nDocumenti simili a 3 Governo_innovazioni_09-05-13


Pronostici per la dodicesima giornata di Serie A, in programma domenica 6 novembre 2016\nTorna la Serie A dopo la 3 giorni di coppe europee che ha visto le squadre italiane compiere diversi passi falsi. Gioiscono Roma e Fiorentina che vedono sempre più vicina la qualificazione al prossimo turno, si devono accontentare di un pareggio Napoli e Sassuolo. Ancora una sconfitta invece per l’ Inter che cade 2a1 sul campo del Southampton.\nDodicesima giornata di Serie A che offre, tra le sfide in programma, quella del Bentegodi tra Chievo Verona e Juventus. Sfida delicata per gli uomini di Allegri che non stanno attraversando un momento eccezionale sotto il profilo del gioco, e la conseguenza sono i risultati in Europa che continuano a non arrivare. Deve riprendersi la truppa bianconera perchè in questo modo non si va troppo lontano. Due i posticipi in questa giornata, entrambi domenica. Il primo, alle 18:00 è quello tra Inter e Crotone. Il secondo, quello delle 20:45, è il match tra Roma e Bologna.\nEcco i nostri pronostici per questa giornata\nSFRUTTA ADESSO IL FANTASTICO BONUS DI BENVENUTO DI EUROBET CHE TI OFFRE 10 EURO SUBITO APPENA CONCLUDERAI LA REGISTRAZIONE. CLICCA QUI -> http://bit.ly/2cSZOAV E NON PERDERE QUESTA FANTASTICA OFFERTA\nPronostici vincenti Serie A, domenica 28 febbraio 2016\nEmpoli – Inter, probabili formazioni e pronostici, mercoledì 6 gennaio 2016\nPronostici tredicesima giornata Serie B\nPronostici quattordicesima giornata Serie B


Giacca Da Sci Da Donna Descente 2020 // thelonestarbrewery.com\nAbbigliamento Sci DESCENTE DONNA Abbigliamento sci dei migliori marchi tecnici: completi sci, giaccavento, pantaloni, intimo tecnico e molto altro. Acquista online, consegna rapida e gratuita! La giacca da sci Descente Melina da donna combina il suggestivo design vintage ad elevate caratteristiche tecniche all'insegna di una costante ricerca di.\nVisita eBay per trovare una vasta selezione di descente giacca. Scopri le migliori offerte, subito a casa, in tutta sicurezza. Descente divisa sci donna tg. 42. Vendo giacca sci marca descente originale tg. vendo completo sci descente replica swiss team. Descente divisa sci donna tg. - condizioni: usato, 140,0 euro. Per maggiori informazioni non esitate a contattarci. Giacca Descente Sci Donna. Codice articolo: Un filato luminoso in lamé intessuto nei pannelli trapuntati conferisce a questa comoda giacca in tessuto 4Way stretch un tocco elegante. Maggiori dettagli Disponibile Twitta Condividi Google Pinterest Scrivi una. Giacca Descente Sci Donna Insulated. Codice articolo: Una giacca sportiva molto impermeabile con un taglio pulito, cerniera anti-acqua, senza cuciture a vista e dettagli a "piccola freccia" sul davanti della giacca che accentuano le linee femminili. Maggiori dettagli.\nDa quando, nel 1957 inizió a produrre abbigliamento da sci, Descente ha introdotto molteplici innovazioni nell'industria ed è stata fondamentale nello sviluppo dello sci. Oggigiorno, Descente è ancora leader nel mercato con prodotti artigianali di ottima qualità, massima attenzione ai dettagli e rifiniture esemplari. Descente in vendita: scopri subito migliaia di annunci di privati e aziende e trova quello che cerchi su. Cisalfa Sport ha selezionato per te i migliori completi sci, giacche, micro pile, calze, intimo termico e tute studiate per aiutare gli atleti e gli appassionati a vivere appieno il loro sport con un occhio sempre attento alla moda. Scopri subito le nuove collezioni e le ultime offerte abbigliamento sci e snowboard da uomo, donna e bambino.\nDescente abbigliamento da sci per uomo - funzionalità in chiave moderna. Se vuoi rendere sicuro la pista con buone o cattive condizioni atmosferiche, hai bisogno di. Le migliori offerte per Descente Giacca in Abbigliamento Neve sul primo comparatore italiano. Tutte le informazioni che cerchi in un unico sito di fiducia. Chi cerca, Trovaprezzi!


SINTESI - Parrocchia dello SPIRITO SANTO MODENA\nLa Parrocchia dello Spirito Santo è stata istituita nel 1979, su un territorio che in precedenza apparteneva alla Parrocchia della Madonna Pellegrina, nel quartiere Buon Pastore della città di Modena.\nLa nuova comunità ha avuto come prima sede un garage in Via Mantegna e come guida Don Costantino Bortolotti, che contribuì a scegliere per il nuovo complesso parrocchiale il progetto dell’Architetto Fabio Massimo Pozzi.\nIl primo Parroco è stato Don Gianni Michelini, che nel 1981 avviò i lavori di costruzione, seguendoli fino a settembre del 1983, quando partì missionario per il Brasile. Dal 1° novembre 1983 il Parroco è Don Giorgio Bellei.\nLa palestra del complesso parrocchiale in Via Fratelli Rosselli è stata luogo di preghiera per 13 anni, fino alla Dedicazione della nuova Chiesa nel 1996.\nLa costruzione della chiesa ha richiesto diversi anniL’Architetto Fabio Massimo Pozzi, che ha progettato la Chiesa e il complesso parrocchiale, ne ha portato a termine la costruzione, con l’edificazione del campanile (2004) e la sistemazione dei locali sottostanti la Chiesa (2007). Del 2009-2010 è la realizzazione della maggior parte delle vetrate della Chiesa, già previste nel progetto originario; il loro tema principale è l’azione dello Spirito Santo. Nel 2010 è stata rifatta la copertura di palestra e appartamenti, installandovi un impianto fotovoltaico.\nNel corso degli anni nella Parrocchia sono nate molte famiglie cristiane, e due giovani hanno abbracciato la vita consacrata: nel 1991 Don Alessandro Fini (ora Parroco di Ganaceto) e nel 1994 Suor Veronica Sighinolfi (al secolo Maria Chiara, nella Comunità Monastica dei Figli di Dio a Settignano).\nAttualmente la Parrocchia conta 6000 abitanti; la comunità è vitale e frequentata anche da un buon numero di ragazzi. La sfida pastorale è quella di essere una comunità con un’identità precisa e coerente, fondata sull’insegnamento della Chiesa.


Radiologia Ospedale Assisi - Opinioni dei pazienti\nOspedali in Umbria Ospedale di Assisi Radiologia Ospedale Assisi\nSono un cittadino Assisano e mi farebba piacere usufruire di questo ospedale. Non so cosa succede in questa struttura, ma ho l'impressione che si faccia tutto il possibile per esasperare i pazienti e mi spiego: da qualche tempo avevo prenotato una risonanza magnetica per la mia spalla dx. Sembrava tutto bene, il 14.02.12, giorno prima della visita, sono stato chiamato telefonicamente e mi hanno chiesto di poter anticipare l'orario dalle ore 13.00 alle ore 12.00 del 15.02.12 - Tutto OK, alle ore 12,00 dopo aver provveduto al pagamento del Ticket, mi sono messo in attesa. Ma da quel momento silenzio assoluto, sapete a che ora sono stato chiamato? alle ore 15,20 del pomeriggio. quindi dalle 12,30 alle 15,30 non si è mossa una paglia con tutti i pazienti davvero impazienti senza conoscere i motivi. Se poi si creano questi disagi per accellerare una chiusura della struttura, si dica chiaramente e non faremo un dramma se dobbiamo privarci di una struttura che non funziona. Scusatemi ma il mio sfogo è anche quello di tanti altri.\nRisonanza Magnetica spalla dx.


eBook La morte segue i magi di Hans Tuzzi – Bollati Boringhieri su TIMREADING\nISBN: 9788833970233 ‐ Anno 2010\nChe cosa è vero? Che cosa è falso? Domande che in questa nuova indagine il commissario Melis si ripete con insistenza. Dopo aver assistito casualmente alla conversazione di una coppia di mezza età, si è ritrovato di fronte all'uomo, cadavere, in obitorio. Omicidio? E, se sì, che c'era di falso nell'ordinata vita di Walter Cenzatti, restauratore, per causare una morte così violenta? E ancora: è vero che Leone Maggi era un falsario, ma è proprio vero che è stato ucciso per questo? E, passando dal pubblico al privato, è vero che la sua compagna, Fiorenza, sta attraversando un brutto momento sul lavoro, ma non sarà che anche il loro rapporto è un po' stanco? E non è affatto falso, invece, dire che quella giovane restauratrice conosciuta durante l'inchiesta... Hans Tuzzi ci regala una nuova inchiesta del commissario Melis, un romanzo corale che va oltre l'etichetta del genere, dove le vicende pubbliche e private dei numerosi personaggi si intrecciano restituendo uno spaccato della Milano della metà degli anni ottanta.\nChe cosa è vero? Che cosa è falso? Domande che in questa nuova indagine il commissario Melis si ripete con insistenza. Dopo aver assistito casualmente alla conversazione di una coppia di mezza età, si è ritrovato di fronte all'uomo, cadavere, in obitorio. Omicidio? E, se sì, che c'era di falso nell'ordinata vita di Walter Cenzatti, restauratore, per causare una morte così violenta? E ancora: è vero che Leone Maggi era un falsario, ma è proprio vero che è stato ucciso per questo? E, passando dal pubblico al privato, è vero che la sua compagna, Fiorenza, sta attraversando un brutto momento sul lavoro, ma non sarà che anche il loro rapporto è un po' stanco? E non è affatto falso, invece, dire che quella giovane restauratrice conosciuta durante l'inchiesta... Hans Tuzzi ... leggi tutto


Contenitore zona giorno Jack - B&B Italia\nClassico contemporaneo, essenziale nella sua configurazione, ma estremamente flessibile, il sistema libreria Jack è proposto in due versioni: con montanti verticali da pavimento a soffitto o con aste da fissate a parete. La modularità e le discrete soluzioni tecniche alla base del progetto consentono di disegnare composizioni in grado di abitare ogni ambiente e contesto d’arredo. Leggi di più\nClassico contemporaneo, essenziale nella sua configurazione, ma estremamente flessibile, il sistema libreria Jack è proposto in due versioni: con montanti verticali da pavimento a soffitto o con aste da fissate a parete. La modularità e le discrete soluzioni tecniche alla base del progetto consentono di disegnare composizioni in grado di abitare ogni ambiente e contesto d’arredo. Il sistema presenta numerosi gli elementi da accostare tra loro per arricchirne la funzionalità: mensole in più profondità, elementi contenitori come cassetti e ribalte. Dal punto di vista estetico, tutti gli elementi del sistema libreria Jack sono previsti in due colori, a cui si aggiungono per i piani e i contenitori il noce canaletto e quattro varianti di rovere.\n«Questo sistema di libreria è nato come esercizio di assemblaggio di tondini dello stesso diametro. Il design finale è una configurazione essenziale, che offre una struttura e una modularità ideali per adattarsi a un’ampia gamma di ambienti. Le soluzioni tecniche sono discrete e consentono di creare composizioni adattabili ad ogni stanza. La sua disciplina deriva dalle regole strutturali utilizzate per passare da una forma a quella successiva, in un assemblaggio che dà vita a una composizione coesa.»\npressofusione ed estrusi di alluminio\nlaminato stratificato HPL verniciato o impialacciato\npannello in legno MDF verniciato o impiallacciato\npannelli in fibra di legno MDF, pannelli in particelle di legno\nPuntali e regolatori


Scarica Dxtory 2.0.142 per Windows - Filehippo.com\nDxtory,2.0.142 per Windows\nDxtory per Windows\nExKode Co. Ltd(Gratis)\nScarica la versione più recente per Windows(6.03 MB)\nDxtory è uno strumento di acquisizione di film che è stato progettato specificamente per le applicazioni DirextX/OpenGL. Cattura i dati video DirectX e OpenGL direttamente dalla superficie del sistema memoria per la registrazione rapida* senza perdita di qualità.\nInterfaccia a schede.\nStrumenti personalizzati per la cattura degli screenshot.\nDall'interfaccia a schede di Dxtory troverete tutto ciò di cui dovreste avere bisogno per catturare i media che desiderate. Dalla finestra principale è possibile accedere alle impostazioni Global, Advanced, Screenshot, Hotkey, Video e Audio. Dxtory non solo fornisce un set di strumenti standard, ma offre anche alcune funzioni di facile utilizzo. Ad esempio, le impostazioni Overlay non offrono solo opzioni di stato, ma anche frame con codice colore e indicatori di stato. La funzione di cattura dello schermo ha anche la possibilità di personalizzare gli screenshot con opzioni di margine, scalatura e ritaglio. È anche possibile salvare i clip in più formati, attivare le opzioni Alta velocità e Ripetizione automatica e specificare la qualità JPEG.\nDxtory è uno strumento di cattura abbastanza vario; è in grado di registrare audio da più fonti, e ha il supporto per codec video di terze parti e uscita broadcast. Questo si rivelerà utile a chi di voi è specializzato nel gioco e a chi ha bisogno di qualcosa in più rispetto alle applicazioni freeware standard attualmente disponibili.\n*La versione di prova di Dxtory ha alcune limitazioni, tra cui una filigrana in uscita.\nDxtory per PC\nScarica la versione più recente gratuitamente(6.03 MB)\nMicrosoft Photo Story consente di creare presentazioni utilizzando le vostre foto digitali molto facilmente. L'applicazione è di base ma vi permetterà di per intraprendere semplici tecniche di edi


Francoforte, prima al mondo per sostenibilità - il Mitte\nHome Francoforte Francoforte, prima al mondo per sostenibilità\nFrancoforte, prima al mondo per sostenibilità\nFrancoforte – Come tutti quelli che abitano a Francoforte sanno, la città adora vantare i propri titoli.\nA volte si ha quasi l’impressione che più la città non riesca a giocare un ruolo nell’immaginario globale abitato dalle grandi metropoli come Londra o Berlino, più i francofortesi debbano dire “ci siamo anche noi!”. D’altronde avrebbero sempre voluto essere la capitale della Germania e non ce l’hanno mai fatta.\nPoco importa, perchè comunque Francoforte in un modo o nell’altro è riuscita a conquistare tanti meritatissimi primati e la qualità della vita parla da sola, senza che questa debba venire certificata da agenzie di rating o istituzioni che periodicamente ci spiegano in qual bel posto viviamo. Ma in effetti, di titoli di cui far mostra, ne ha in abbondanza.\nA essi se ne aggiunge un altro, comunicato l’altro giorno da Arcadis, un agenzia di consulenza olandese. Questa si è preoccupata di stilare una classifica composta esaminando cinquanta città tra le più importanti del mondo per determinare quale, tra esse, fosse la più “sostenibile” e, udite udite, la piccola metropoli sul Meno si è aggiudicata il primo posto, davanti a Copenhagen e Londra.\nLa classifica è stata redatta comparando diversi parametri e in più di uno Francoforte si è dimostrata tra le migliori in assoluto. In particolare, non inaspettatamente, i campi in cui si è distinta particolarmente sono economia e ambiente. E’ andata molto bene anche per quanto riguarda l’inquinamento atmosferico e lo smaltimento dei rifiuti anche se, paradossalmente, proprio su questo punto è stata più volte richiamata dalle autorità competenti a causa dei costi eccessivi del servizio.\nInsomma, un altra coppa da aggiungere al palmares cittadino aspettando sempre il giorno in cui Francoforte sarà la città più cool d’Europa. O magari la sua capitale.\nPrevious articleA Berlino nasce il Museo di Internet, finanziato in crowdfunding\nNext article“Une jeunesse allemande”: come parlare di terrorismo alla Berlinale\nChristian Ferri 10 February 2015 At 22:03\nCe ne accorgiamo ora e sempre stata cool e tedesca e multietnica friendly da sempre\nStefano Drittopedritto Di Lucente 11 February 2015 At 17:33\nbe’, di fatto e’ piu’ capitale d’europa di bruxelles o strasburgo essendo la sede della BCE…


50 MILIONI... - www.teatroosservatorio.it\nDOMANDA DI MATRIMON\n50 MILIONI...c'è DA IMPAZZIRE!\nTratto da una rivista di Antonio De Curtis (Totò) del 1942\nRegia: Francesco Casareale\nAttori: Francesco Casareale, Marzia Colucci, Angela Borromeo, Ignazio De Ruvo\nAtto unico in 75 min.\nTre squattrinati si rincontrano dopo anni e cercano di sbarcare il lunario con mille espedienti. La notizia di una cospicua eredità lasciata da uno zio rivolterà le sorti della storia: si imbarcheranno clandestinamente per l’America, ma una volta approdati non sarà facile ritirare il denaro. Cadono vittima di un rapimento e si trovano invischiati nelle storie di gangster (come Al gallina) e di chi vuole sottrargli l’eredità. Si imbatteranno in una serie di assurde e esilaranti situazioni prima di….\nLo spettacolo parte da uno studio dei principi della Commedia dell’Arte e dal film muto dell’inizio del ‘900 (C. Chaplin, B. Keaton… ma anche Totò e i fratelli Marx ). Si tratta di una comicità semplice, caricaturale. I personaggi sono sostituiti da maschere, definite nelle fattezze, sottolineate dall’abbigliamento caricaturale.\nGli attori recitano sulla base di un canovaccio, ovvero con un copione di massima che viene integrato con recitazione a soggetto. Tutto è affidato ai lazzi e alle gags accuratamente costruiti. Tra gli strumenti comici il corpo è solo il più appariscente, non il più importante. Nello spettacolo si mescolano la satira, l’acrobatica, il circo e il burlesque, la farsa, il non-sense, la mimica. Il tutto è farcito da rocamboleschi giochi di parole, esclamazioni, suoni, onomatopee e rime.\nFinalista nel concorso teatrale “In Breve” 2008 a Porto S. Giorgio ( AN) organizzato dalla LIIT, Lega Italiana Improvvisazione Teatrale.\nRappresentato in occasione del Carnevale di Bitritto 2009 organizzato dal Comune di Bitritto.


Nell'adozione: parole di un figlio | Genitori si diventa OdV\nAliosha ha 21 anni e tra 1 mese avrà gli esami di maturità. Finita la scuola, continuerà la sua strada, sta diventando grande.\nNon ci conosciamo di persona, abbiamo chiacchierato ieri per la prima volta. Abbiamo parlato di adozione. Ero agitata perché temevo di invadere la sua vita privata, chiedendogli ricordi e riflessioni sulla sua storia. Ci siamo messi a nostro agio e abbiamo parlato: io madre di un bimbo di quasi 4 anni e lui, figlio, adottato quando aveva pochi mesi in più di mio figlio oggi.\nOgni protagonista ha la sua voce, ogni storia è unica e Aliosha mi ha raccontato la sua\n<<Quando ho incontrato i miei genitori per la prima volta, loro mi stavano aspettando in un salottino dell’istituto dove vivevo. Io non ho ricordi chiari, ma mamma e papà mi hanno raccontato che quando sono entrato avevo lo sguardo di chi osserva attentamente. Li stavo scrutando, forse, per capire chi fossero e se potevo fidarmi e avvicinarmi. – e ha aggiunto – Poi, gli sono andato vicino e mi sono seduto sulle loro ginocchia>>.\nAliosha ha vissuto in istituto fino ai suoi 4 anni e mezzo. Mi ha confidato di non ricordare nulla di quei giorni. <<Ero piccolo, non so a cosa pensassi. Ero abituato a vivere con i miei compagni ed è stato duro cambiare ambiente e abituarmi alla nuova vita. Fino ai 10 anni ero un bambino molto iperattivo, pretendevo tutto subito e mi arrabbiavo. – e ha aggiunto – Non realizzavo ancora di essere stato adottato anche se i miei genitori me ne hanno sempre parlato. In loro ho trovato sempre una grande apertura nel dialogo, mi hanno aiutato moltissimo nel farmi ambientare. Non solo nuovi spazi ma anche nuove conoscenze>>.\nAll’inizio della nostra chiacchierata gli avevo chiesto come secondo lui cambiano le sfumature dell’adozione mentre si cresce. Non avevo mai realizzato davvero quanto un bambino viva le sue emozioni, le sue fatiche con estrema impulsività, senza razionalizzare e senza dare e darsi troppe spiegazioni.\nPrima e dopo l'adolescenza\n<<Con il passare del tempo ho capito che il trauma che mi ha colpito è stato quel grande cambiamento che mi ha catapultato in un contesto completamente nuovo. C’è voluto del tempo prima che le mie reazioni irruente sfumassero. Poi, crescendo, fino ai 13 anni circa, ho pensato molto meno alle domande che mi facevo sull’adozione. Ero concentrato sulle persone che mi circondavano, sulle nuove amicizie>>.\nPoi, arrivarono gli anni dell’adolescenza che molti genitori temono. Aliosha, ridendo, mi ha confidato di averla vissuta appieno, di aver spesso discusso con la famiglia e di “averne combinate di tutti i colori”. Verso i 19 anni iniziò a prendere in mano le redini della sua vita, guardando al presente e al futuro con occhi più razionali, mettendo di lato il passato.\nNel frattempo era diventato un fratello maggiore. Mi ha raccontato di quando i suoi genitori gli hanno detto che volevano adottare un bambino e lui era al settimo cielo. Desiderava un fratellino per giocare, ma arrivò una sorellina di quasi 3 anni. <<Quando l’abbiamo conosciuta in istituto, o piangeva o dormiva. Intanto, io giocavo on gli altri bambini, mi prendevo cura dei più piccoli e piano piano prendevo confidenza anche con lei. Le mettevo meno timore di mamma e papà che vedeva grandi. Il giorno della partenza dall’istituto in Cambogia, ricordo che in taxi l’ho presa in braccio e siamo andati via>>.\nRientrati in Italia la vita riprese: la famiglia si era allargata, erano in quattro. La sorellina continuava a piangere, poi piano piano anche lei si ambientò. Aliosha racconta di aver sempre avuto un bel rapporto con lei, costruito e vissuto sempre attraverso il gioco, il dialogo e l’affiatamento.\nIo credo molto nell’adozione reciproca, nell’accogliersi l’un l’altro e ho voluto chiedere ad Aliosha cosa ne pensasse. <<Quando una coppia decide di adottare la vita cambia radicalmente per tutti, soprattutto cambia la vita di un bambino – e ha aggiunto – L’adozione è un salvataggio. Nessun bambino dovrebbe vivere in un istituto, bensì in una famiglia che se ne prenda cura e che lo faccia sentire amato e desiderato, sempre>>.\nDopo esserci salutati ho capito quanto l’adozione scorra libera nei pensieri, muovendoli, di tanto in tanto. I bambini crescono con la loro curiosità, che a volte assume la forma di un punto interrogativo, mentre altre volte rimane lì sopita. Si diventa ragazzi nel momento più turbolento, l’adolescenza. I punti interrogativi diventano più pesanti e a volte si celano dentro quei limiti che “chiedono” di essere sfidati. E poi ci sono gli altri, quegli sguardi che a volte infastidiscono ma che cerchiamo, perché senza non si riesce a stare. Senza dimenticare i genitori, che a volte proprio non si sopportano e ci si litiga. Poi, ci si riscopre, ci si ascolta e intanto si diventa grandi.\nLa notte prima degli esami si avvicina, in bocca al lupo Aliosha e grazie per averci donato un pezzetto di te!