TI SPEIGO COME OTTENERE DANNO BIOLOGICO, LA CASSAZIONE SUL DANNO BIOLOGICO\nDANNO BIOLOGICO, LA CASSAZIONE SUL DANNO BIOLOGICO\nDANNO BIOLOGICO, LA CASSAZIONE SUL DANNO BIOLOGICO DANNO BIOLOGICO,\nLA CASSAZIONE SUL DANNO danno congiunti morte danno congiunti lesioni danno riflesso congiunti danno riflesso congiunti macroleso danno riflesso congiunti quantificazione danno riflesso congiunti prescrizione danno ai congiunti del macroleso danno da morte congiunti danni congiuntivite danno congiunti morte danno morte congiunto tabelle milano danno morte congiunto calcolo danni morte congiunto danno da morte congiunti danno morte congiunto milano danno morte congiunto prescrizione danno congiunti lesioni danno riflesso congiunti lesioni danno non patrimoniale congiunti lesioni gravi danno riflesso congiunti danno riflesso congiunti prescrizione danno riflesso congiunti danno riflesso congiunti lesioni danno riflesso congiunti macroleso danno riflesso congiunti prova danno riflesso congiunti macroleso quantificazione danno riflesso prossimi congiunti danno riflesso ai prossimi congiunti 2 danno riflesso congiunti macroleso danno riflesso congiunti macroleso quantificazione danno riflesso congiunti quantificazione danno riflesso congiunti macroleso quantificazione danno riflesso congiunti prescrizione danni riflessi ai prossimi congiunti prescrizione danno ai congiunti del macroleso 2 danno da morte congiunti danno da morte congiunto danno da morte congiunto tabelle milano danno da morte congiunto calcolo danno da morte prossimi congiunti danno da morte del congiunto danno da morte del congiunto tabelle milano danno patrimoniale da morte congiunto quantificazione danno da morte congiunto.\nTRIBUNALE DI LECCE Sezione I Sentenza 16 febbraio 2021, n. 498 REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO IL TRIBUNALE CIVILE DI LECCE Prima Sezione in persona della dr.ssa Viviana Mele, quale giudice monocratico, ha emesso SENTENZA nella causa civile di primo grado iscritta al n. —- del R.G.A.C.C. dell’anno …., trattenuta in decisione nell’udienza del 12 novembre 2020 e vertente TRA MEVIO XXXXX, CAIA YYYYYYY, ZZZZZZZZ XXXXX, TIZIO XXXXX, V. XXXXX rappresentati e difesi dall’avv. C. R. ATTORI E AZIENDA SANITARIA LOCALE , in persona del l.r. p.t. rappresentata e difesa dall’avv. PPPPPPPPPP CONVENUTA CON LA CHIAMATA IN CAUSA DI ASSICURAZIONE L., in persona del lr. p.t. Rappresentata e difesa dall’avv. N. QQQQQQ TERZA CHIAMATA IN CAUSA E DOTT. T. G. Rappresentato e difeso dall’avv. F. M. TERZO CHIAMATO IN CAUSA E I. ASSICURAZIONI S.P.A., in persona del l.r. p.t. Rappresentato e difeso dall’avv. M. M. TERZO CHIAMATO IN CAUSA Oggetto: Responsabilità professionale Conclusioni delle parti: come da verbale di udienza del 12 novembre 2020 MOTIVI DELLA DECISIONE I sig.ri Mevio XXXXX, YYYYYYY Caia, ZZZZZZZZ XXXXX, Tizio XXXXX e V. XXXXX hanno esposto che il sig. Mevio XXXXX è stato ricoverato in regime di Day Surgery il giorno 06.10.2009 presso l’Ospedale di CITTA’ – per esami propedeutici ad intervento di plastica con rete di ultrapro, resosi necessario per la presenza di ernia inguinale bilateriale – e hanno dedotto che, dopo aver eseguito i controlli e aver compiuto la consulenza anestesiologica,\nil paziente è stato sottoposto all’intervento in data 16.10.2009. Gli attori hanno lamentato che, al termine dell’intervento, il paziente non è stato dimesso ed è stato ricoverato presso il reparto di chirurgia, dove alle ore 20:00 gli è stato sottoposto un modulo di consenso informato da sottoscrivere, in presenza di difficoltà a muovere le gambe e di mancata ripresa della funzione urinaria. Gli attori hanno quindi dedotto che il sig. Mevio XXXXX è stato cateterizzato la mattina successiva e, a causa di problemi nella mobilità degli arti inferiori, è stato trasferito presso l’Ospedale OSPEDALE PUBBLICO di CITTA 2, ove è stata constatata la presenza di un consistente riversamento di sangue dal midollo spinale fino alla nuca. Gli attori hanno dunque lamentato che il paziente, a causa dell’imperizia dei medici che lo ebbero in cura, ha riportato gravi disturbi neuromotori e sfinterici, perdendo la propria autonomia e andando incontro a gravissime lesioni personali, come da consulenza espletata in sede penale. Esposto quanto sopra, gli attori hanno chiesto la condanna della ASL al risarcimento del danno patito dal sig. Mevio XXXXX (a titolo di danno biologico ed esistenziale/dinamico-relazionale, oltre al danno da perdita di chance) e dai restanti attori (moglie e figli), per la perdita del rapporto parentale con il congiunto.\nASL CITTA 2 si è costituita con propria comparsa, contestando le censure mosse dalla controparte e ritenendo che l’intervento sia stato eseguito correttamente e che i danni riportati dall’attore siano conseguenza dei rischi correlati all’intervento cui è stato sottoposto. Parte convenuta ha poi contestato il quantum debeatur e ha chiesto l’autorizzazione alla chiamata in causa della propria compagnia assicurativa, al fine di essere manlevata da questa in caso di condanna. ASSICURAZIONE L. si è costituita con propria comparsa, eccependo l’inoperatività di entrambe le polizze invocate da parte attrice, in quanto la prima è stata disdetta prima della denuncia e la seconda – vigente al tempo della denuncia – non copre la fattispecie per cui è causa, in virtù della clausola claim made e della mancata tempestiva comunicazione della pendenza del sinistro da parte dell’assicurata al momento della prima conoscenza della richiesta di risarcimento. ASSICURAZIONE L. ha poi chiesto ed ottenuto l’autorizzazione alla chiamata in causa del dott. G. T., medico anestesista, al fine di esercitare la rivalsa nei confronti di quest’ultimo, per la parte imputabile alla sua responsabilità per colpa grave. Il dott. T. si è costituito con propria comparsa, eccependo l’inammissibilità della chiamata in causa da parte della compagnia, in quanto è stata autorizzata la chiamata in rivalsa ma è stata esercitata azione di surroga. Il dott. T. ha poi contestato an e quantum della domanda attorea e ha chiesto ed ottenuto l’autorizzazione alla chiamata in causa della propria compagnia assicurativa, al fine di essere manlevata da questa. I. Assicurazioni s.p.a. si è costituita con propria comparsa, aderendo alle eccezioni del proprio assicurato, evidenziando che la propria polizza è a seconda richiesta e resistendo alla domanda attorea. In corso di causa parte attrice ha rinunciato alla richiesta di risarcimento del danno da perdita di chance. Gli attori hanno anche dichiarato la rinuncia dell’azione introdotta dai figli per il danno patito, ma non vi è stata accettazione della relativa rinuncia da parte dei contraddittori. La causa è stata istruita con prova testimoniale e CTU ed è stata trattenuta in decisione, con concessione del termine M. di legge per conclusionali e repliche. ***\nLa controversia in esame attiene all’azione per responsabilità professionale esercitata dal sig. Mevio XXXXX e dai suoi familiari nei confronti della ASL, in relazione al danno per effetto dell’intervento cui il paziente è stato sottoposto in data 16.10.2009 e della successiva condotta dei sanitari che lo ebbero in cura. Le questioni controverse, di natura sostanziale e processuale, sono molteplici. Si procede dunque ad un esame specifico di ciascuna di esse. a) La responsabilità della ASL. Prima di esaminare il merito della questione, occorre in via preliminare chiarire alcuni aspetti generali in materia di responsabilità della struttura sanitaria. Come noto, l’ampio dibattito sviluppatosi nel corso degli anni ha portato pacificamente la giurisprudenza prima e il legislatore poi a ritenere che la responsabilità della struttura ospedaliera nei confronti del paziente sia di tipo contrattuale. Si sono tuttavia registrati nel corso degli anni diversi orientamenti in merito alla ripartizione dell’onere probatorio.\nLa Cassazione ha precisato a Sezioni Unite che “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante (nella specie la .S.C. ha cassato la sentenza di merito che – in relazione ad una domanda risarcitoria avanzata da un paziente nei confronti di una casa di cura privata per aver contratto l’epatite C asseritamente a causa di trasfusioni con sangue infetto praticate a seguito di un intervento chirurgico – aveva posto a carico del paziente l’onere di provare che al momento del ricovero egli non fosse già affetto da epatite)” (Cass. civ., SU, n. 577 dell’11.1.2008). Anche la giurisprudenza successiva, in merito alla ripartizione dell’onere della prova, ha chiarito che\n“Nel giudizio di risarcimento del danno conseguente ad attività medico chirurgica, l’attore danneggiato ha l’onere di provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia e di allegare l’inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, restando, invece, a carico del medico e/o della struttura sanitaria la dimostrazione che tale inadempimento non si sia verificato, ovvero che esso non sia stato causa del danno. Ne consegue che qualora, all’esito del giudizio, permanga incertezza sull’esistenza del nesso causale fra condotta del medico e danno, questa ricade sul debitore” (Cass. civ., Sez. 3, Sentenza n. 20547 del 30/09/2014). In tempi recenti è stato tuttavia specificato che “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l’onere di provare il nesso di causalità tra l’aggravamento della patologia (o l’insorgenza di una nuova malattia) e l’azione o l’omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare l’impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l’inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l’ordinaria diligenza. (In applicazione di tale principio, la S.C. ha confermato la sentenza di merito, che aveva rigettato la domanda di risarcimento del danno proposta dalla vedova di un paziente deceduto, per arresto cardiaco, in seguito ad un intervento chirurgico di asportazione della prostata cui era seguita un’emorragia, sul rilievo che la mancata dimostrazione, da parte dell’attrice, della riconducibilità eziologica dell’arresto cardiaco all’intervento chirurgico e all’emorragia insorta, escludeva in radice la configurabilità di un onere probatorio in capo alla struttura)” (Cass. Civ., Sez. 3 – , Sentenza n. 18392 del 26/07/2017). Tale indirizzo è stato confermato dalla giurisprudenza successiva: “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l’onere di provare il nesso di causalità tra l’aggravamento della patologia (o l’insorgenza di una nuova malattia) e l’azione o l’omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare l’impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l’inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l’ordinaria diligenza. (In applicazione di tale principio, la S.C. ha confermato la sentenza di merito che aveva rigettato la domanda di risarcimento del danno proposta dalla paziente e dai suoi stretti congiunti, in relazione a un ictus cerebrale che aveva colpito la prima a seguito di un esame angiografico, sul rilievo che era mancata la prova, da parte degli attori, della riconducibilità eziologica della patologia insorta alla condotta dei sanitari, ed anzi la CTU espletata aveva evidenziato l’esistenza di diversi fattori, indipendenti dalla suddetta condotta, che avevano verosimilmente favorito l’evento lesivo)” (Cass. Civ., Sez. 3 – , Ordinanza n. 26700 del 23/10/2018). In ogni caso, l’accertamento dell’esistenza del nesso causale deve essere compiuto secondo il criterio del “più probabile che non”: “In tema di responsabilità civile, il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 cod. pen., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano – ad una valutazione “ex ante” – del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che, nell’accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio”. Ne consegue, con riguardo alla responsabilità professionale del medico, che, essendo quest’ultimo tenuto a espletare l’attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice, accertata l’omissione di tale attività, può ritenere, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell’evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell’evento stesso” (Cass. civ., Sez. 3, Sentenza n. 16123 del 08/07/2010). Anche in tempi recentissimi, Cass. Civ., Sez. 3 – , Ordinanza n. 21008 del 23/08/2018, ha ribadito che occorre accertare il nesso causale secondo la regola del “più probabile che non”: “La prova dell’inadempimento del medico non è sufficiente ad affermarne la responsabilità per la morte del paziente, occorrendo altresì il raggiungimento della prova del nesso causale tra l’evento e la condotta inadempiente, secondo la regola della riferibilità causale dell’evento stesso all’ipotetico responsabile, la quale presuppone una valutazione nei termini del c.d. “più probabile che non””. Chiarito quanto sopra in linea generale, si procede ora all’esame del caso di specie. In via preliminare, deve esaminarsi la posizione inerente la eventuale responsabilità della ASL nell’attività medica svolta sul sig. Mevio XXXXX. Al riguardo, ritiene la scrivente di condividere le conclusioni cui sono giunti i CCTTUU dott. Vincenzo Xe dott. Tommaso Y, in quanto redatte con risposta adeguata e completa ai quesiti e alle osservazioni mosse dai CCTTPP. In primo luogo, si ripercorre la cronologia della vicenda per cui è causa: in data 06.10.2009 il sig. XXXXX Mevio si ricoverò, in regime di Day Surgery, presso l’U.O. di Chirurgia del P.O. di CITTA’ per essere sottoposto ad intervento chirurgico di “plastica con rete di ultrapo” per la presenza di ernia inguinale bilaterale. Furono eseguiti pertanto la routine ematologica, un elettrocardiogramma ed una radiografia del torace. In data 10.10.2009, il sig. Mevio XXXXX venne sottoposto a consulenza anestesiologica, che non pose controindicazioni all’intervento. Il 16.10.2009 si ricoverò presso la medesima unità operativa per l’esecuzione dell’intervento chirurgico e verso le ore 12:00 venne chiamato per entrare in sala operatoria per essere sottoposto ad ernioplastica bilaterale. Dopo oltre quattro ore venne riportato in una delle stanze della struttura del day hospital. Dopo circa tre ore, il medico di turno dispose il trasferimento del paziente al reparto di chirurgia. La mattina seguente, il paziente fu cateterizzato, in assenza di mobilità degli arti inferiori. Verso le ore 8:00 del 17.10.2009 il primario del reparto fece chiamare l’anestesista dott. OOOOOOOO e una dottoressa neurologa e dopo consulto con questi dispose il trasferimento in ambulanza presso l’Ospedale OSPEDALE PUBBLICO di CITTA 2. Giunto presso tale P.O., il XXXXX venne preso in cura dal dott. Carlo che dopo averlo visitato lo mandò immediatamente in reparto per una risonanza magnetica, che però non fu possibile effettuare. Il paziente venne quindi portato in rianimazione e solo dopo 4/5 ore fu possibile effettuare la risonanza, dalla quale emerse che tutto il midollo spinale sino alla nuca era interessato da un consistente riversamento di sangue, da cui scaturì uno stato di paralisi degli arti inferiori. In tale reparto il paziente rimase degente sino alle ore 13:00 del lunedì 19.10.2009, per essere quindi trasferito al reparto di Neurochirurgia. Ripercorsa la storia clinica, si procede ora all’esame delle conclusioni cui sono giunti i consulenti nominati dal Tribunale, evidenziando e sottolineando con caratteri differenziati i tratti salienti della perizia [sottolineatura e grassetto aggiunti dalla scrivente, n.d.r.]. Nella discussione medico-legale, i CCTTUU hanno dedotto: “Dalla disamina documentale e dai rilievi clinici e strumentali osservati, appare evidente come il Sig. XXXXX Mario abbia subito un danno iatrogeno grave e permanente a seguito del tentativo di anestesia subaracnoidea condotta in data 16.10.2009 presso l’U.O. del P.O. di CITTA’, finalizzata all’esecuzione di un intervento chirurgico di Ernioplastica Inguinale bilaterale. Non emergono, infatti, perplessità o dubbi interpretativi sulla natura del danno e sulla correlazione causale tra il tentativo di anestesia subaracnoidea e l’ematoma correlato, con la sua evoluzione patologica fino alla paraplegia e incontinenza sfinterica sofferta. Nel caso specifico del sig. XXXXX, l’anestesia subaracnoidea era certamente la procedura indicata e da preferirsi all’anestesia generale: molto efficace nel coprire la sede di intervento, garantiva una ottima anestesia intraoperatoria e buona analgesia postoperatoria, gravata da minori rischi di complicanze postoperatorie quali la trombo-embolia venosa o le complicanze respiratorie. In particolare, la valutazione preoperatoria del sig. XXXXX aveva evidenziato un reperto radiografico polmonare che lo esponeva ad un rischio maggiore di complicanze postoperatorie respiratorie rispetto ad un soggetto sano. [Radiografia torace 6/10/09: ‘…segni di broncopatia cronica ostruttiva con associato marcato rinforzo dell’interstizio peribroncovasale.’]. L’anestesia subaracnoidea o spinale è gravata da una incidenza molto bassa di complicanze emorragiche quali l’emorragia subaracnoidea, l’ematoma spinale o epidurale. Queste complicanze sono descritte in letteratura, sebbene siano un’evenienza molto rara. L’incidenza è variabile a seconda dei lavori presenti in letteratura e va da un caso ogni 150.000 a 250.000 tentativi di anestesia subaracnoidea. Addentrandoci nella disamina della condotta sanitaria documentata in atti, appare opportuno rilevare diverse criticità cliniche meritevoli di adeguata argomentazione. Di primaria importanza appare l’evidenza che il Sig. XXXXX, all’epoca dei fatti, assumeva un farmaco anticoagulante che agiva sull’aggregazione delle piastrine inibendole permanentemente: la ticlopidina. Le linee guida dell’epoca prevedevano 10 giorni di sospensione della ticlopidina prima di poter eseguire l’anestesia subaracnoidea. La ticlopidina ha condizionato in maniera determinante la manifestazione emorragica (ha impedito la corretta emostasi spontanea) e ne ha aggravato l’estensione (inusitatamente vasta). Il sanguinamento è la principale complicanza della terapia anticoagulante. Quando si verifica un sanguinamento nello spazio chiuso del canale vertebrale, l’ematoma in espansione può determinare una compressione del midollo spinale o della cauda equina, che a sua volta può condurre a ischemia e infarto del midollo spinale. Questo in sintesi il processo fisiopatologico che ha determinato i sintomi e i deficit neurologici attuali del Sig. XXXXX. I fattori di rischio comprendono: alterazione dell’emostasi (compresa la coagulopatia indotta da farmaci), età avanzata, anormalità della colonna vertebrale, assunzione concomitante di più farmaci con effetti sull’emostasi, ripetuti tentativi di anestesia subaracnoidea, ricorso ad anestesia generale. Si ritiene che i pazienti più anziani siano a maggior rischio per la più alta incidenza di anomalie degenerative della colonna che possono rendere difficoltoso il reperimento dello spazio subaracnoideo dove va iniettato l’anestetico. A dispetto del rischio di una simile complicanza, l’anestesia subaracnoidea è ritenuta più sicura e quindi da preferire rispetto all’anestesia generale. Esaminando la documentazione disponibile, si evidenzia una grave incongruenza sull’indicazione alla sospensione della ticlopidina. In un documento agli atti su carta intestata del Presidio Ospedaliero di CITTA’, datato 23/09/09 ed a firma del chirurgo, si prescrive al Sig. XXXXX di ‘… sospendere ticlopidina 250 mg 7 giorni prima dell’intervento…’. Dalla cartella clinica della Day Surgery Unit datata 06/10/09 si evince invece dall’anamnesi che il paziente è: ‘… in trattamento antiaggregante…che attualmente ha sostituito con fraxiparina 0.4’. L’intervento chirurgico è stato condotto 10 giorni dopo (in data 16/10/09). L’anestesia subaracnoidea, quindi, sarebbe stata controindicata nel primo caso, mentre era possibile effettuarla nel secondo. Difficile discriminare tra le 2 prescrizioni e sulla realtà temporale della effettiva sospensione” (pag. 15). Il profilo di responsabilità qui in esame è fortemente dibattuto tra le parti, proprio a causa della presenza di due documenti che contengono indicazioni di carattere diverso. Il conflitto deve necessariamente risolversi, sotto un profilo giuridico, a vantaggio della parte che non è onerata della prova e, dunque, a vantaggio di parte attrice. In presenza di due diverse indicazioni di sospensione del farmaco anticoagulante, infatti, laddove non sia possibile accertare quale delle due prescrizioni corrisponda alla realtà dei fatti, dovrà concludersi per l’assenza di prova, da parte della ASL, di aver adempiuto correttamente e con diligenza alla prestazione cui era obbligata. Orbene, nel caso di specie vi è in atti un documento del 23.09.2009, sottoscritto dal dott. Davide Schito, in cui si dispone che il paziente sentito dai consulenti in sede di indagini del PM, dichiarò di aver sospeso il farmaco 7 giorni prima dell’intervento, così come era stato a lui prescritto. Nella cartella clinica del 06.10.2009 viene affermato che il paziente ha sostituito il trattamento anticoagulante con fraxiparina 0.4. Tale affermazione, in quanto contenuta nella parte dedicata all’anamnesi, non è coperta da efficacia probatoria privilegiata quanto alla effettiva sostituzione del farmaco, non essendo una sostituzione che il medico ha accertato direttamente (si tratta di dichiarazione resa dal paziente). La circostanza che il documento del 23.09.2009 non fosse presente in cartella clinica e non fosse consultabile non muta i termini della questione: i medici avevano l’obbligo di accertarsi che il giorno 16.10.2009 il sig. XXXXX avesse realmente sospeso il farmaco antiaggregante da almeno 10 giorni, proprio in ragione dell’estrema importanza che la sospensione aveva ai fini del rischio connesso all’assunzione del farmaco medesimo. Non vi è prova che il personale sanitario si sia accertato dell’effettiva sospensione nei 10 giorni precedenti l’intervento, mentre vi è la prova che un medico della ASL prescrisse al paziente, con indicazione scritta, di sospendere il farmaco solo 7 giorni prima dell’operazione, in contrasto con le indicazioni delle linee guida. Le conclusioni dei CCTTUU sono dunque condivise, in quanto conformi al quadro probatorio emerso nel corso del giudizio ed alle regole in tema di ripartizione dell’onere probatorio. I consulenti proseguono affermando: “Per l’anestesia subaracnoidea si utilizza un ago sottile. Nel caso del Sig. XXXXX, l’operatore anestesista utilizzava un ago di calibro 22G, quindi maggiore tra quelli comunemente disponibili in commercio. Aghi di calibro minore, quali 25-27G, vengono utilizzati proprio per ridurre la traumaticità. Tuttavia anche con aghi sottilissimi di tale calibro è comune osservare reflusso di sangue nel cono dell’ago, come avvenuto nel secondo tentativo di anestesia subaracnoidea riportato nella Relazione Anestesiologica del 16/10/09. È altresì pratica comune ripetere più di un tentativo per raggiungere con l’ago lo spazio subaracnoideo prima di desistere e procedere all’anestesia generale come accaduto nel caso del Sig. XXXXX. La complicanza emorragica è una emergenza medico-chirurgica tempo dipendente. Prima si pone la diagnosi corretta, meno è estesa l’emorragia e più risolutivo è l’intervento chirurgico da eseguire (evacuazione sangue ed emostasi). Meno a lungo rimane il sangue in sede e minore è il danno neurologico. Un intervento chirurgico eseguito entro le 8-12 dalla comparsa dei sintomi neurologici condiziona una prognosi quoad valetudinem estremamente favorevole. Oltre le 12 ore, le percentuali di recupero si riducono drasticamente. L’esito finale dipende quindi: dal tempo che intercorre tra la formazione dell’ematoma e la decompressione chirurgica, dalla velocità con cui insorge l’ematoma, dalla severità dei deficit neurologici preoperatori e dalle dimensioni dell’ematoma. Nel caso del Sig. XXXXX il tempo intercorso tra l’insulto iniziale (traumatismo da tentativo di anestesia subaracnoidea) e la diagnosi, con una ampia estensione dell’ematoma, era tale da non consentire più il trattamento chirurgico necessario. Il monitoraggio postoperatorio rappresenta il cardine essenziale e fondamentale per garantire una diagnosi precoce della complicanza emorragica. Ma la sorveglianza post chirurgica, documentata in Cartella Clinica, presenta notevoli incongruenze: a) il monitoraggio postoperatorio del giorno 16/10 viene riportato nel foglio di cartella intitolato in alto a sinistra 1 Accesso – Accettazione del Paziente sotto la nota di valutazione preoperatoria del 6/10, prima della descrizione dell’intervento (2 Accesso) e vi figura una sola nota delle ore 21.00: ‘ripresa spontanea della diuresi. Motilità conservata degli arti inferiori. Dolore. Lixidol 1 fl i.m.’; b) il diario clinico continua il giorno 17/10 nel foglio di cartella intitolato in alto a sinistra 3 Accesso – Controllo e Follow Up con la nota delle ore 6.00: ‘Il paziente lamenta parestesie e paraparesi…’; c) il diario clinico torna ad essere annotato nel foglio 1 Accesso – Accettazione del Paziente in data 17/10 alle ore 7.30: ‘….difficoltà motorie degli arti inferiori…’; d) il diario ritorna al foglio di cartella intitolato in alto a sinistra 3 Accesso – Controllo e Follow Up con la nota delle ore 10 circa: ‘Il paziente viene trasferito presso la U.O. di Neurochirugia dell’Ospedale V. Fazzi’; e) riprende nuovamente sul foglio di cartella intitolato in alto a sinistra 1 Accesso – Accettazione del Paziente con la consulenza neurologica delle ore 11.40. Non è disponibile agli atti la cartella infermieristica con relativo monitoraggio, grafica dei parametri vitali e terapia effettuata. Documento richiesto ma non disponibile presso gli archivi ospedalieri. Non è quindi possibile documentare se il paziente è stato visto dal personale infermieristico prima delle 21.00 del 16/10, se è stato somministrato il Lixidol prescritto, se e quando al paziente è stato introdotto un catetere vescicale e se il paziente è stato controllato e in quali condizioni fosse tra le 21.00 del 16/10 e le 6.00 del 17/10. Da tutti questi elementi, evidentemente incongruenti, emerge comunque che il sistema non ha funzionato: la complicanza emorragica (per quanto rara e sicuramente aggravata dall’antiaggregante) non è stata diagnosticata in tempo utile per intervenire chirurgicamente. La diuresi segnalata può essere anche espressione di incontinenza urinaria (di cui il Sig. XXXXX soffre tutt’ora e con catetere a permanenza). Quello che si evince con estrema chiarezza è che il paziente non è stato dimesso in giornata dal reparto di Day Surgery Unit, come normalmente accade e dove non è previsto il pernottamento o la degenza, bensì è stato trasferito presso un servizio di ricovero ordinario. Le motivazioni di tale necessità non sono riportate in cartella ma appare ragionevole dedurre che vi sia stato un decorso post-operatorio più complesso ed ostativo alle dimissioni, come potrebbero essere forti dolori (maggiori di quanto atteso da un intervento di day surgery come quello subito dal Sig. XXXXX) o difficoltà sensitivo-motorie agli arti inferiori. Merita di essere sottolineato come qualsiasi alterazione della sensibilità o motilità, nonché alterazione della continenza urinaria non è spiegabile dalla sola anestesia generale, non essendo stato possibile effettuare nel Sig. XXXXX l’anestesia subaracnoidea. Sempre con riferimento al monitoraggio post-operatorio, la fine del turno dell’anestesista non può rappresentare un esimente né tantomeno giustificare la mancata vigilanza clinica anche orientata a valutare gravi complicanze dell’anestesia subaracnoidea. Tali considerazioni ed interpretazioni devono essere enfatizzate soprattutto in relazione ai numerosi fattori di rischio specifico di cui era portatore il XXXXX: assunzione di terapia antiaggregante, ripetuti tentativi di anestesia subaracnoidea, alterazioni della conformazione anatomica (come riportato dall’anestesista nella Relazione Anestesiologica del 16/10/2009), nonché il ricorso ad anestesia generale che diventa fattore confondente. Il monitoraggio post-operatorio anche in un servizio di day surgery ha lo scopo di intercettare e affrontare complicanze sia chirurgiche che anestesiologiche. Il sistema sembra aver funzionato solo in parte avendo aumentato e prolungato il monitoraggio, ricorrendo al ricovero, ma non ad una valutazione corretta e tempestiva dei sintomi neurologici che avrebbe potuto consentire una diagnosi più rapida e offrire maggiori possibilità terapeutiche. L’assenza dell’anestesista non può rappresentare una valida giustificazione: il XXXXX veniva esposto a possibili complicanze, non controllabili, valutabili e diagnosticabili in un ambiente privo di adeguata sorveglianza clinica e specialistica. Tale carenza sanitaria organizzativa avrebbe dovuto orientare a non eseguire la procedura anestesiologica condotta. Nelle strutture di day surgery viene comunemente praticata l’anestesia subaracnoidea ed il sistema deve essere costruito e tarato di conseguenza” (pagg. 16- 19). La ASL ha ritenuto che le conclusioni cui sono giunti i CTU siano state rese con criterio di valutazione ex post, in virtù di quanto accaduto, anziché con valutazione ex ante, come dovrebbe essere. La censura non è condivisibile. Come si è già ricordato, è onere della ASL provare di aver adeguatamente adempiuto alla propria prestazione e, dunque, provare di aver sottoposto il sig. XXXXX ad adeguata sorveglianza post-operatoria, in ragione dei numerosi fattori di rischio cui lo stesso era esposto (terapia antiaggregante, duplice tentativo fallito di anestesia subaracnoidea, anestesia totale). Tuttavia, la ASL non ha fornito la cartella infiermieristica dalla quale sarebbero dovuti emergere i controlli cui il paziente – sottoposto infine ad anestesia generale, in presenza di diversi fattori di rischio – si sarebbe dovuto sottoporre nelle immediatezze dell’intervento. Il primo controllo di cui la ASL dà prova è collocato alle ore 21:00, in un momento cronologicamente di troppo successivo rispetto al termine dell’intervento (ore 16:00). I CCTTUU hanno chiarito come la tempestività dell’intervento sia un elemento essenziale nel caso di emorragia e come il passaggio di 12 ore renda di fatto nulle le possibilità di intervento con risultato positivo. Nel caso di specie, a fronte di molteplici fattori di rischio e di intervento eseguito con modalità diverse da quelle preventivate, la ASL non ha compiuto il dovuto monitoraggio tempestivo, lasciando il paziente privo di controlli fino alle ore 21:00. E ciò, nonostante fosse stato disposto – per ragioni che la ASL non ha saputo chiarire, confermando la presunzione della presenza di complicazioni di cui non è stata fatta annotazione – il ricovero del paziente, annullando così le dimissioni originariamente previste. L’affermazione della ASL, secondo cui i pazienti ricoverati in Day Hospital vengono spesso ricoverati poi in reparto, non solo non è stata provata in corso di causa, ma è anche in contrasto con le caratteristiche proprie del Day Hospital. La circostanza che il sig. XXXXX, sottoposto a duplice tentativo fallimentare di anestestia subaracnoidea e a conseguente anestesia totale, sia stato ricoverato presso il reparto anziché essere dimesso dimostra che la previsione pre-operatoria non potè essere rispettata e che fu necessario trattenere il paziente. Ciò imponeva un controllo immediato e costante del sig. XXXXX, non essendo possibile attendere le ore 21:00 per un primo controllo e far passare altre 9:00 ore prima di un secondo controllo, per giungere quindi al momento in cui, scoperti i problemi agli arti inferiori, il problema non avrebbe più potuto essere utilmente risolto. Al contrario, il sig. XXXXX era un paziente che, per le problematiche personali e l’evoluzione dell’anestesia, si sarebbe dovuto tenere sotto costante controllo, con annotazione puntuale di ogni attività espletata. Quanto alla ripresa spontanea dell’attività urinaria alle ore 21:00, va evidenziato che la stessa è in contrasto con la circostanza che il paziente, il mattino successivo, fu ricoverato presso l’Ospedale OSPEDALE PUBBLICO di CITTA 2 mentre era cateterizzato. Il catetere, peraltro, non sarà mai più rimosso, in ragione degli esiti della condotta dei sanitari. L’annotazione della ripresa spontanea della minzione è dunque stata compiuta senza che ciò corrispondesse alla realtà: a conferma della negligenza dei sanitari che ebbero in cura il paziente. I CCTTUU proseguono infatti affermando quanto segue: “Preso atto di quanto sopra argomentato e dei diversi rilievi critici descritti, sembrano validamente delinearsi profili di censurabilità nella condotta sanitaria della Struttura Ospedaliera di CITTA’, soprattutto in assenza di una scarsa organizzazione che ha impedito un adeguato e costante monitoraggio post-operatorio in soggetto sottoposto a ripetuti tentativi infruttuosi di anestesia spinale e con fattori di rischio emorragico. La ritardata diagnosi di un imponente ematoma spinale ha determinato il severo disturbo neurologico sofferto dal ricorrente, impedendo l’esecuzione di un tempestivo intervento neurochirurgico necessario per scongiurare la compressione midollare ed i deficit neurologici poi espressi ed esitati. Appare quindi evidente che il contratto stipulato dalla Azienda Ospedaliera con il sig. XXXXX, volto a fornire tramite le proprie strutture e dipendenti ogni prestazione diagnostica e terapeutica che si rendesse necessario o comunque utile, non è stato rispettato e l’obbligazione che ne scaturisce non è stata esattamente adempiuta. Incombe in capo al creditore danneggiato unicamente l’onere di provare che la prestazione era di facile ed abituale esecuzione e che dalla prestazione fornita è derivato un peggioramento della situazione anteriore. Da quanto esposto appare del tutto chiaro che il trattamento anestesiologico condotto ed il monitoraggio successivo non presentavano particolari difficoltà operative. Per quanto concerne il peggioramento, non può dubitarsi che la condizione deficitaria neurologica lo configuri. A seguito di un semplice intervento chirurgico di ernioplastica inguinale è conseguito un importante danno neurologico. Assolto tale onere probatorio dal creditore danneggiato, è in facoltà del debitore danneggiante di provare l’impossibilità della prestazione dovuta a causa non a lui imputabile, secondo quanto previsto dall’art. 1218 c.c. Chiarita la sussistenza di responsabilità contrattuale all’Ente erogatore le prestazioni sanitarie, va rilevato che l’inadempienza contrattuale sono conseguenza diretta di una condotta colposa” (pag. 20). Poiché la ASL non ha provato di aver compiuto un monitoraggio costante del paziente e ha provato unicamente un controllo delle ore 21:00, con annotazioni non corrispondenti alle reali condizioni del paziente, e un successivo controllo di molte ore successivo, sussiste certamente la responsabilità della convenuta per il danno patito da parte attrice. Del resto, nella risposta alle osservazioni dei CCTTPP i consulenti d’ufficio ribadiscono le lacune della cartella clinica prodotta: “I consulenti inquadrano adeguatamente (forse inconsapevoli) il cardine della problematica clinica e medico-legale: una cartella clinica estremamente carente, compilata ora in senso retrogrado ora in senso anterogrado, in modo assolutamente confuso, oltre che mancare in toto della parte infermieristica (che avrebbe potuto confermare l’algesia intensa reclamata nella testimonianza del XXXXX, il timing della cateterizzazione e tanti altri dettagli molto importanti ai fini della disamina richiesta). Tali carenze documentali orientano, nella migliore delle ipotesi, verso un sistema organizzativo insufficiente ed incapace ad intercettare tempestivamente il sanguinamento conseguente al tentativo di anestesia spinale e quindi antecedente all’intervento chirurgico condotto” (pag. 24). A conferma della carenza nell’operato dei sanitari. Tali chiarimenti sono conformi all’orientamento espresso dalla Corte di Cassazione, Sez. 3, Sentenza n. 6209 del 31/03/2016, secondo cui “In tema di responsabilità medica, la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, cui anzi, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato. Tali principi operano non solo ai fini dell’accertamento dell’eventuale colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente”. Nel caso di specie, peraltro, alle estreme lacune nella cartella clinica, ai contrasti documentali e all’assenza di produzione della cartella infermieristica si è aggiunta una prova testimoniale in cui medici e infermieri hanno dichiarato di non ricordare nulla dell’accaduto, a conferma della circostanza che – anche a voler escludere una testimonianza reticente – il personale della ASL non comprese la gravità dell’evento e non lo trattò dunque con la dovuta attenzione. Si condividono dunque le conclusioni dei CCTTUU, espresse alla pag. 26 della perizia, che si trascrivono: “In base alle considerazioni tutte sin qui esposte si ritiene di poter così rispondere ai quesiti posti dal Giudice Istruttore: 1) Sulla base della documentazione sanitaria esaminata e dalle risultanze degli accertamenti clinici agli atti, il sig. XXXXX risulta affetto da Paraparesi da emorragia peridurale e subaracnoidea diffusa midollare e cerebrale secondaria a reiterati tentativi infruttuosi di anestesia spinale condotta per preparazione ad intervento di plastica ernia inguinale bilaterale. Tale infermità è causalmente riconducibile ad uno scarso monitoraggio post operatorio condotto durante la degenza ospedaliera presso U.O. di Chirurgia dell’Ospedale Civile “Sacro Cuore di Gesù” di CITTA’, impedendo la tempestiva diagnosi dell’emorragia loco-regionale poi evoluta in maniera devastante senza un necessario e celere intervento neurochirurgico decompressivo. 2) Come ampiamente espresso nel corpo della relazione, esistono delle discrepanze documentali temporali sulla prescrizione della sospensione della terapia farmacologica preinterventistica (ticlopidina), controindicata per la procedura di anestesia spinale e chirurgica e certamente favorevole e determinante nell’innesco di una temibile complicanza emorragica. Difficile discernere e discriminare tra i 2 documenti presenti in atti”. A pag. 3 dei chiarimenti datati 20.09.2019, i CCTTUU hanno chiarito: “Le condizioni del paziente e il decorso clinico-anestesiologico predisponevano il signor XXXXX ad un maggior rischio di complicanze emorragiche. Nel caso specifico i fattori di rischio erano: alterazione dell’emostasi (compresa la coagulopatia indotta da farmaci), età avanzata, anormalità della colonna vertebrale, ripetuti tentativi di anestesia subaracnoidea, ricorso ad anestesia generale. Alcune condizioni come l’età e le anormalità della colonna vertebrale non erano modificabili. Nonostante tali fattori di rischio era lecito comunque il tentativo di anestesia spinale. Diversamente sembra porsi l’alterazione dell’emostasi indotta da farmaci, certamente meritevole di una migliore gestione alla luce dell’incongruenza tra le due versioni presenti in atti sui tempi di sospensione della ticlopidina. Anche i ripetuti tentativi di anestesia subaracnoidea ed il ricorso ad anestesia generale rappresentano ulteriori fattori di rischio che avrebbero dovuto indurre maggior attenzione verso le possibili complicanze a cui il paziente era maggiormente esposto. Gli esiti dell’evento sono interamente riconducibili all’emorragia e non imputabili ad altre condizioni morbose antecedenti e presenti nel paziente”. Non sussiste dunque alcun dubbio sulla responsabilità della ASL nella determinazione dei danni patiti dagli attori, secondo quanto sarà di seguito specificato, essendo ampiamente soddisfatto il criterio civilistico del “più probabile che non”. b) Il danno non patrimoniale patito dal sig. XXXXX Mevio a causa della condotta dei sanitari Il paziente ha chiesto il risarcimento del danno non patrimoniale, nelle sue diverse componenti del danno biologico, danno morale ed esistenziale, proponendo la personalizzazione tanto del danno da inabilità temporanea quanto di quello da invalidità permanente. Quanto al danno da inabilità temporanea, i CCTTUU hanno dedotto che questo può compendiarsi equitativamente nella inabilità temporanea assoluta di 3 mesi fatti seguire da ulteriori 3 mesi di inabilità parziale al tasso medio del 50%. La determinazione del danno avviene riconoscendo la personalizzazione del valore base della diaria, come richiesto in atto di citazione, in funzione delle peculiari caratteristiche del caso di specie. Nella fattispecie in esame, infatti, il sig. XXXXX si è trovato a perdere la mobilità degli arti inferiori e le funzioni sfinteriche, per cui l’inabilità temporanea assoluta ha assunto connotati forti, non normalmente rinvenibili nei casi di ITT conseguenti a fatto illecito. Proprio in ragione dell’entità e della natura delle limitazioni patite, la diaria è calcolata, partendo dalla base prevista dalle Tabelle del Tribunale di Milano oggi in vigore (€98), con aumento del 30%, giungendo al valore di € 127,40. Tale importo è calcolato per i 90 gg. di ITT, giungendo ad € 127,40 x 90 = € 11.466,00. La stessa base di calcolo è mantenuta per l’ITP al 50%, protrattasi per ulteriori 90 giorni, giungendo all’importo di € 127,40 x 90 : 50% = € 5.733,00. Il danno da inabilità temporanea è dunque pari ad € 17.199,00 al valore attuale. Quanto agli esiti permanenti, i CTU hanno chiarito che “Sul piano menomativo, il quadro clinico attuale, ampiamente documentato con valutazioni strumentali e specialistiche, si compendia in una Paraparesi da emorragia peridurale e subaracnoidea e vescica neurologica con catetere a permanenza. Tale pregiudizio appare ragionevolmente riconducibile alle condotte sanitarie incongrue descritte e valutabile nella misura non inferiore all’80% (ottanta percento)” (pag. 21). Con la precisazione che “La menomazione esitata e sofferta dal XXXXX ha certamente inciso sulla sfera sessuale e psichica. Riteniamo tuttavia che la valutazione espressa nella misura dell’80% rappresenti globalmente l’intera posta di danno sofferta, nei suoi complessi risvolti funzionali, neurologici, psichici e sessuali” (pag. 23). Anche sotto tale profilo, parte attrice ha chiesto la personalizzazione del danno – aggiungendo anche la distinta componente del danno morale -, facendo leva sulle caratteristiche proprie delle lesioni patite (con perdita delle funzioni sfinteriche e della vita sessuale). In realtà i CCTTUU hanno chiarito che la percentuale dell’80% è stata determinata tenendo conto di tutte le componenti proprie delle lesioni patite dal sig. XXXXX, ivi comprese le limitazioni funzionali e gli aspetti psichici connessi alla grave menomazione. Come noto, le Tabelle del Tribunale di Milano sono state realizzate includendo in un valore onnicomprensivo di danno non patrimoniale una componente di danno biologico ed una componente standard di danno non patrimoniale inteso come danno morale o esistenziale, normalmente connesso all’entità delle lesioni costituenti il danno biologico. Le Tabelle in esame, dunque, nella determinazione del danno liquidabile includono le conseguenze di carattere morale, esistenziale, da vita di relazione normalmente riportate da coloro che vivono la medesima situazione del sig. XXXXX. La gravità delle lesioni, pertanto, non è in sé sufficiente a creare una presunzione di danno ulteriormente personalizzabile, essendo al contrario necessario che il sig. XXXXX dimostri che la sua situazione personale assume caratteristiche specifiche, ulteriori rispetto a quelle normalmente patite da chi ha subito la perdita della mobilità degli arti inferiori, delle funzioni sfinteriche e della vita sessuale. Nel caso di specie tale prova non è stata data e le allegazioni fornite sono state riferite tutte a componenti standard del danno, già incluse nelle Tabelle del Tribunale di Milano. Il danno è dunque calcolato facendo ricorso a tali Tabelle, a valore attuale, senza personalizzazione, tenendo conto che al momento dell’evento il danneggiato aveva 65 anni e che ha riportato IP all’80%, per un totale di € 649.339,00. Poiché si tratta – per tutte le voci sopra menzionate – di danno liquidato all’attualità, lo stesso deve essere maggiorato di soli interessi in misura legale, dalla data odierna al soddisfo. L’importo deve poi essere devalutato all’ottobre 2009 e maggiorato di interessi in misura legale, sull’importo di anno in anno rivalutato secondo l’indice ISTAT, dall’ottobre 2009 alla data odierna. c) Il danno da omessa informazione per la valida formazione del consenso Il sig. XXXXX ha dedotto di aver patito un danno ulteriore a causa della mancata adeguata informazione sul tipo di anestesia che avrebbe dovuto sopportare e dei rischi ad essa connessi. Al riguardo, l’attore ha dedotto che solo dopo l’intervento, verso le ore 20:00, un infermiere gli portò un secondo modulo da sottoscrivere, con informazioni complete sull’anestesia e i rischi relativi. L’affermazione non ha trovato conferma in corso di causa. È pacifico, infatti, perché riconosciuto dallo stesso attore, che in data 06.10.2009, in occasione del ricovero pre-operatorio, il sig. XXXXX compilò un modulo relativo all’analisi anestesiologica e sottoscrisse un documento contenente l’indicazione del tipo di anestesia da eseguire e l’affermazione di essere stato adeguatamente informato sui rischi relativi. Le nuore del sig. XXXXX, ascoltate come testimoni, hanno confermato che alle ore 20:00 fu portato all’attore un nuovo modulo di consenso informato da sottoscrivere. Le testimonianze, tuttavia, non appaiono attendibili, in quanto nel corso della prova assunta dalla scrivente è emerso che una delle nuore si premurò di fotografare l’infermiere che seguiva il suocero, prevedendo già – in un momento in cui non si erano manifestati danni irreversibili – l’azione da intraprendere ai danni della ASL. La fotografia che riproduce il volto dell’infermiere è infatti stata allegata unitamente alle allegazioni documentali di parte attrice. Il comportamento di un testimone che, nelle ore di ricovero del paziente, si preoccupa di precostituire una prova denota un eccessivo coinvolgimento emotivo nella vicenda e rende dunque il ricordo, nel tempo, inevitabilmente influenzato da tale coinvolgimento. Ad ogni modo, anche a prescindere da tale considerazione permane la prova che dieci giorni prima dell’intervento il sig. XXXXX fu sottoposto a colloquio con l’anestesista e sottoscrisse un modulo di consenso informato. Non risulta che il paziente, in un momento ancora lontano dall’intervento e, dunque, nel pieno della serenità, abbia manifestato di non aver compreso le informazioni che gli erano state fornite e abbia ritenuto di non disporre di elementi idonei a formare il proprio consenso. Ciò, nonostante fosse espressamente previsto che l’anestesista potesse modificare la tecnica concordata, ove ritenuto opportuno. Nel caso di specie il danno richiesto prescinde dagli esiti negativi dell’intervento ed attiene alla libera manifestazione di volontà da parte del paziente: “In materia di responsabilità per attività medicochirurgica, l’acquisizione del consenso informato del paziente, da parte del sanitario, costituisce prestazione diversa rispetto a quella avente ad oggetto l’intervento terapeutico, con la conseguenza che l’errata esecuzione di quest’ultimo dà luogo ad un danno suscettibile di ulteriore e autonomo risarcimento rispetto a quello dovuto per la violazione dell’obbligo di informazione, anche in ragione della diversità dei diritti – rispettivamente, all’autodeterminazione delle scelte terapeutiche ed all’integrità psicofisica – pregiudicati nelle due differenti ipotesi” (Cass. Civ., Sez. 3 – , Ordinanza n. 16892 del 25/06/2019). In ragione di un tanto, l’accertata sottoscrizione di un consenso informato in data 06.10.2009, 10 giorni prima dell’intervento, in assenza di allegazione e prova su elementi che in occasione di tale informativa non furono chiariti, esclude che parte attrice abbia subito un danno nei termini sopra precisati. Non si condivide poi la tesi di parte attrice, secondo cui “La prova del fatto che il XXXXX non fu adeguatamente informato sul tipo di anestesia che gli sarebbe stata praticata e soprattutto delle complicazioni che il tipo di anestesia poi effettivamente praticat a avrebbe potuto comportare, sta nella considerazione che DOPO l’intervento – verso le ore 20,00 – quando già i sanitari avevano capito che il decorso post -operatorio stava evolvendo precipitosamente verso il peggio, fu mandato frettolosamente un infermiere (sig. Tricarico Giorgio, ascoltato come teste) in reparto, il quale chiese che venisse sottoscritta una “dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione al consenso dell’atto medico”, che in realtà era già stata sottoscritta in data 6.10.2009 in occasione della seconda visita pre -operatoria. Se davvero al sig. XXXXX fosse stata assicurata una adeguata e completa informazione su ciò che era scritto nella dichiarazione dallo stesso già firmata, non vi era alcuna necessità di richiederglino di sottoscrivere un’altra medesima dichiarazione, tanto più a distanza di oltre 4 ore dall’uscita dalla sala operatoria, quando il XXXXX non era neppure in grado di capire che cosa gli si stava chiedendo, trovandosi in preda a dolori fortissimi e a tremori che non gli consentivano neppure di prendere in mano la penna per firmare”. Il modulo sottoscritto dall’attore il 6.10.2009 è infatti dettagliato e completo e, comunque, non risulta carente rispetto a quello sottoscritto il 16.10.2009. La sottoscrizione di un secondo modulo non è dunque fatto da cui possa ricavarsi in via presuntiva la lesione del diritto alla piena formazione del consenso da parte dell’attore, in virtù di quanto precisato in precedenza. La Corte di Cassazione ha chiarito che “In materia di responsabilità sanitaria, l’inadempimento dell’obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all’autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute posto che, se nel primo caso l’omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia ex se una relazione causale diretta con la compromissione dell’interesse all’autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo l’incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell’atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall’opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l’allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell’onere della prova – che, in applicazione del criterio generale di cui all’art. 2697 c.c., grava sul danneggiato – del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso. (Nella specie, la S.C. ha confermato la sentenza di merito con la quale era stata respinta la domanda di risarcimento del danno da perdita del rapporto parentale sul presupposto che non solo gli attori non avevano allegato il presunto dissenso del congiunto, ma dalle risultanze istruttorie erano emersi elementi, come l’assenza di soluzioni terapeutiche alternative e il fatto che in precedenza il paziente si era sottoposto ad interventi analoghi, che deponevano per la presunzione di consenso al trattamento sanitario)” (Cass. Civ., Sez. 3 – , Ordinanza n. 19199 del 19/07/2018). Nel caso di specie, parte attrice ha meramente dedotto, in conclusionale, che non si sarebbe sottoposta all’anestesia in caso di adeguata spiegazione sulle relative caratteristiche, ma non ne ha reso alcuna dimostrazione, neppure presuntiva. Al contrario, mai è emerso che il sig. XXXXX si sia preoccupato del tipo di anestesia da ricevere e abbia dunque dimostrato che il proprio consenso dipendesse dalle caratteristiche di essa. La domanda è dunque rigettata. d) Danno della sig.ra Caia YYYYYYY, coniuge Come noto, il risarcimento del danno non patrimoniale costituisce terreno fertile per il fiorire del dibattito giuridico, essendo costantemente contrapposte le due opposte esigenze di garantire un ristoro integrale dei soggetti lesi, da un lato, e di evitare la duplicazione di forme risarcitorie o la locupletazione da parte del danneggiato, dall’altro. In questa difficile opera di bilanciamento, che costantemente impegna dottrina e giurisprudenza a fronte delle molteplici sfaccettature del danno ingiusto, si colloca certamente la tematica del danno patito dai prossimi congiunti del macroleso, in ragione delle conseguenze negative che l’illecito altrui ha prodotto direttamente nella propria sfera giuridica. Conseguenze negative che, per poter assumere rilievo giuridico, devono essere serie e concrete e costituire conseguenza immediata e diretta dell’altrui comportamento. La Corte di Cassazione è da tempo orientata a riconoscere il risarcimento del danno anche in favore dei prossimi congiunti di persona che, pur sopravvissuta a seguito di errore medico o di sinistro stradale, abbia tuttavia patito un danno talmente grave da comportare immediati riflessi anche sulle persone a sè più vicine. Sotto questo profilo, è ovviamente essenziale che la parte attrice dia prova – anche presuntiva – del danno patito, dovendosi evitare qualsiasi forma di automatismo. Si ricordano, in questo senso, le seguenti pronunce: – Cass. Civ., Sez. 3, Sentenza n. 2228 del 16/02/2012: “La prova del danno non patrimoniale, patito dai prossimi congiunti di persona resa invalida dall’altrui illecito, può essere desunta anche soltanto dalla gravità delle lesioni, sempre che l’esistenza del danno non patrimoniale sia stata debitamente allegata nell’atto introduttivo del giudizio (In applicazione di tale principio, la S.C. ha cassato la sentenza di merito, la quale aveva ritenuto non provato il danno non patrimoniale patito dai genitori di un bambino, nato col braccio destro paralizzato a causa della lesione del plesso brachiale avvenuta durante il parto)”; – Cass. Civ., Sez. 3 – , Sentenza n. 2788 del 31/01/2019: “Il danno non patrimoniale, consistente nella sofferenza morale patita dal prossimo congiunto di persona lesa in modo non lieve dall’altrui illecito, può essere dimostrato con ricorso alla prova presuntiva ed in riferimento a quanto ragionevolmente riferibile alla realtà dei rapporti di convivenza ed alla gravità delle ricadute della condotta.(Nella specie, la S.C. ha cassato la sentenza impugnata, aveva ritenuto non provato il danno non patrimoniale patito dal marito per le lesioni subite dalla moglie a seguito di un intervento chirurgico, senza considerare in particolare, l’entità non lieve delle lesioni personali riportate dalla danneggiata, quantificate al 30%, in conseguenza delle quali le era stato riconosciuto un danno alla vita di relazione, in specie sessuale)”. – Cass. Civ., Sez. 3 – , Ordinanza n. 11212 del 24/04/2019: “Il danno non patrimoniale, consistente nella sofferenza morale patita dal prossimo congiunto di persona lesa in modo non lieve dall’altrui illecito, può essere dimostrato con ricorso alla prova presuntiva ed in riferimento a quanto ragionevolmente riferibile alla realtà dei rapporti di convivenza ed alla gravità delle ricadute della condotta. (Nella specie, la S.C. ha cassato la sentenza gravata che aveva ritenuto insussistente o, comunque, pienamente ristorato con il riconoscimento del danno biologico proprio, il danno cosiddetto parentale patito dalla ricorrente per le lesioni subite dal convivente a seguito di un sinistro, omettendo di considerare l’entità non lieve delle lesioni personali riportate dal danneggiato, quantificate al 79%, e la relativa incidenza sull’ambito dinamicorelazionale della stessa ricorrente)”. Orbene, nel caso di specie il sig. XXXXX era, al momento dell’intervento, anno 2009, marito della sig.ra Caia dal 1966 ed era il padre dei suoi 3 figli. Dopo essere stato sottoposto a un intervento semplice che prevedeva il ricovero in day hospital, il sig. XXXXX è tornato a casa con una perdita della propria integrità psico-fisica pari all’80%, privo di autonomia, cateterizzato e con compromissione della sfera sessuale. È palese che le condizioni in cui il paziente è rientrato nella propria sfera familiare siano state tali da comportare un immediato riflesso sulla vita del coniuge, sulle abitudini di questa, sulla possibilità di relazionarsi al marito e sulla soddisfazione connessa alla sfera sessuale. La moglie, infatti, ha dovuto confrontarsi con un uomo privo della mobilità degli arti inferiori, bisognoso di cure costanti, cateterizzato, ormai impossibilitato a fornire qualsiasi forma di apporto materiale alla famiglia e alla moglie. Ciò, a fronte aveva causato l’intervento – ernia – che non aveva compromesso la funzionalità del paziente. La prova del danno patito dalla moglie è dunque evidente, in ragione non solo dell’eccezionale gravità delle lesioni patite dal marito, ma anche della totale perdita di autonomia dello stesso e della necessità, per la sig.ra Caia, di rimodulare interamente le proprie abitudini di vita, al fine di provvedere – direttamente o mediante il ricorso ad ausili esterni – ai bisogni del marito. Allo stesso tempo, l’attrice ha dovuto rinunciare a ogni aiuto materiale del marito, alla propria vita sessuale coniugale e alla possibilità di programmare le proprie giornate a prescindere dai bisogni del coniuge. Le parti non hanno né allegato né provato quali fossero le abitudini dei coniugi prima dell’intervento, per cui non è possibile conoscere in quale misura concretamente il danno grave del sig. XXXXX abbia inciso sulle stesse. Così, ad esempio, il danno patito nel contesto di una coppia dinamica, abituata a viaggiare o a svolgere attività ludiche e sociali o a spendere le proprie giornate nel compimento di attività che richiedono la piena funzionalità degli arti inferiori è diverso da quello patito da una coppia già in precedenza dedita ad una vita più sedentaria, da trascorrere in casa o in contesti di frequentazioni limitate, con spostamenti ridotti. Nel caso di specie, non essendo state neppure allegate le abitudini specifiche della coppia, la prova presuntiva dovrà parametrarsi in relazione ai soli dati forniti: 43 anni di matrimonio al momento dell’intervento, coppia di coniugi ultrasessantenni in buone condizioni di salute pregresse, figli della coppia ormai adulti e indipendenti. Il danno è dunque calcolato partendo dal valore monetario minimo per la perdita del coniuge convivente, calcolato nelle Tabelle di Milano aggiornate ad oggi in € 165.960,00, ridotto all’80% in ragione dell’entità delle lesioni patite (€ 137.768) ed ulteriormente ridotto in via equitativa in misura del 20% in ragione della permanenza in vita del coniuge (non essendo possibile considerare equipollente la morte del coniuge, con la perdita definitiva di ogni possibilità di relazione con lo stesso, alla lesione gravissima, con residua possibilità di mantenere un legame affettivo stabile e una relazione quotidiana). Il danno è dunque riconosciuto per l’importo di € 106.215,00, parametrato a tutte le caratteristiche del caso concreto, secondo quanto chiarito nelle Tabelle del Tribunale di Milano. Poiché si tratta di danno liquidato all’attualità, lo stesso deve essere maggiorato di soli interessi in misura legale, dalla data odierna al soddisfo. L’importo deve poi essere devalutato all’ottobre 2009 e maggiorato di interessi in misura legale, sull’importo di anno in anno rivalutato secondo l’indice ISTAT, dall’ottobre 2009 alla data odierna. e) Il danno patito dai figli Nell’atto di citazione, i tre figli del sig. XXXXX hanno agito in giudizio al fine di ottenere il risarcimento del danno patito iure proprio. La domanda, allegata in modo specifico per la moglie, è stata unicamente accennata per i figli, per i quali non sono stati allegati: gli anni di convivenza con il padre prima della creazione di un proprio nucleo familiare; la frequenza dei rapporti tra padre e ciascun figlio; la modifica di tale frequentazione a seguito dell’evento; il contributo materiale fornito dai figli nell’assistenza del genitore; la modifica delle condizioni di vita dei figli a seguito della macrolesione patita dal padre. I soli dati offerti sono costituiti dal rapporto di parentela e dal grado di invalidità riportato dal XXXXX: elementi in sé inidonei a provare l’esistenza di un danno da parte della vittima secondaria costituita dai figli. La domanda è dunque respinta. Il rigetto della domanda, tuttavia, giunge a seguito di una rinuncia che parte attrice ha tempestivamente presentato e rispetto alla quale le controparti non hanno preso posizione. Le spese di lite saranno dunque liquidate tenendo conto della circostanza che gli attori hanno di fatto da subito rinunciato a tali domande e sono rimasti in causa solo per l’inerzia mantenuta dalle controparti. f) Il danno da spese mediche Il sig. XXXXX ha chiesto il risarcimento del danno da spese mediche e ha prodotto a tal fine una serie di scontrini fiscali, in parte illegibili, recanti unicamente la dicitura “farmaco” con la quota di ticket a carico del paziente. Non essendo stata allegata alcuna prescrizione dei farmaci o la scatola degli stessi, non è possibile sapere a quali farmaci gli scontrini si riferiscano. Difetta dunque la prova del nesso di causalità tra l’evento per cui è causa e la spesa sostenuta dal sig. XXXXX. La richiesta di danno da spese mediche è pertanto rigettata. g) La copertura assicurativa di ASSICURAZIONE ASL CITTA 2 ha citato in giudizio la propria compagnia assicurativa, ASSICURAZIONE, al fine di essere manlevata in caso di condanna. La compagnia ha sollevato eccezioni di inoperatività delle due polizze allegate dalla chiamante in causa, al fine di escludere la sussistenza della copertura. Nel caso di specie, si ritiene che l’evento per cui è causa si inserisca nella Polizza ITOMM1100714, su cui infatti si concentrano la maggior parte delle argomentazioni difensive delle parti. ASSICURAZIONE ritiene che il sinistro non sia coperto da tale polizza, in quanto “a norma di Polizza: a. «la garanzia opera esclusivamente per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta all’Assicurato durante il periodo di assicurazione e cioè dalle ore 00,01 del 01.05.2011 alle ore 24,00 del 31.12.2012 …» (doc. 3, art. 21, p. 11); b. per “Sinistro RCT” si intende una “Richiesta di risarcimento”, a sua volta definita come «Qualsiasi comunicazione scritta di richiesta danni, istanza di mediazione e di avvio di inchiesta giudiziaria inviata all’Assicurato da Terzi» (doc. 3, Sez. Definizioni); con la precisazione che i primi atti di avvio dell’inchiesta giudiziaria penale sono, in genere, il sequestro delle cartelle cliniche ovvero la richiesta di estrazione di copia delle stesse da parte dei consulenti tecnici nominati dal P.M. o la notifica di accertamento irripetibile; c. per “Assicurato” deve intendersi: «ASL CITTA 2; – i legali rappresentanti; – gli amministratori, i prestatori di lavoro come di seguito definiti, nonché tutti i soggetti che partecipano alle attività svolte dall’Ente Contraente, compresi i componenti dei Comitati» (doc. 3, Sez. Definizioni); d. «Dall’Assicurazione RCT e RCO sono esclusi i danni: – 23.6) conseguenti a fatti noti; – (…) 23.12) le richieste di risarcimento note al Contraente al momento della decorrenza della polizza» (doc. 3, art. 23, p. 13); e. per “Fatti/Circostanze note” devono intendersi «Avvenimenti di cui la Contraente ha ricevuto notizia scritta da qualsivoglia fonte proveniente, in data anteriore alla decorrenza della presente polizza» (doc. 3, Sez, Definizioni)” (pagg. 12 e 13 della Comparsa conclusionale della Compagnia). Le allegazioni compiute dalla Compagnia sono in parte incomplete. In particolare, quanto alla copertura della polizza, l’art. 21 prevede che “la garanzia opera esclusivamente per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta all’Assicurato durante il periodo di assicurazione e cioè dalle ore 00.01 del 01.05.2011 alle ore 24.00 del 31.12.2012 purché siano conseguenza di fatti avvenuti durante il periodo di assicurazione e anche anteriormente a tale data, ma non prima del 15.06.2007”. Nel caso di specie, come noto, la vicenda per cui è causa è del 16-17.10.2009 ed è dunque successiva al 15.06.2007. Quanto alla “Richiesta di risarcimento”, sebbene la definizione trascritta dalla Compagnia sia corrispondente alla polizza, tuttavia la successiva precisazione in merito all’avvio di inchiesta giudiziaria penale non è rinvenibile dal documento sottoscritto dalle parti. ASSICURAZIONE ritiene che il sequestro della cartella clinica da parte del PM rappresenti un “avvio di inchiesta giudiziaria inviata all’Assicurato da Terzi” e sia come tale idoneo ad escludere la vigenza della Polizza, in quanto il sequestro della cartella avvenne nel novembre 2009, prima della conclusione della stessa. L’interpretazione proposta non è conforme al canone di buona fede. La “richiesta di risarcimento” è infatti definita come “comunicazione scritta di richiesta danni, istanza di mediazione”, dunque due atti che contengono per iscritto una espressa richiesta di risarcimento del danno e sono connotati da una domanda specifica. La successiva previsione “di avvio di inchiesta giudiziaria inviata all’Assicurato da Terzi” deve necessariamente congiungersi con l’incipit “«Qualsiasi comunicazione scritta”, non potendo altrimenti reggersi la previsione del “di” che precede la parola “avvio” e non avendo altrimento senso la previsione che tale comunicazione debba essere “inviata”. La Richiesta di risarcimento è dunque “«Qualsiasi comunicazione scritta … di avvio di inchiesta giudiziaria inviata all’Assicurato da Terzi». Posta in questi termini, la “Richiesta di risarcimento” non può essere considerata coincidente con un mero atto di sequestro, in ambito di indagini penali, della cartella clinica del paziente. La fase delle Indagini Preliminari si colloca infatti in un momento primordiale e nel solco di un procedimento penale che potrebbe non sfociare mai in un processo penale e nell’ambito del quale potrebbe non aversi mai la richiesta di risarcimento del danno con costituzione di parte civile. È cioè possibile che vengano avviate delle indagini penali cui non seguano né il rinvio a giudizio né, comunque, la richiesta civilistica di risarcimento del danno. Nel caso di specie, del resto, gli attori hanno fin dal principio ritenuto di non esercitare l’azione civile in sede penale, per cui le indagini svolte dalla Procura non hanno assunto alcun rilievo ai fini del presente giudizio. Ritenere che già al momento del sequestro di una cartella clinica vi sia una “comunicazione scritta di” “avvio di inchiesta giudiziaria” “inviata” alla ASL ai fini del “risarcimento del danno” civile significa attribuire rilievo ad un evento potenzialmente del tutto indipendente dall’azione risarcitoria, facendo da ciò dipendere la copertura assicurativa in materia di risarcimento del danno. Non vi è alcuna prova che, ricevuta la richiesta di acquisizione della Cartella Clinica, la ASL fosse a conoscenza di una futura azione civile che, alcuni anni più tardi, il paziente avrebbe intrapreso. L’interpretazione offerta dalla Compagnia non è dunque condivisibile, in quanto assimila fattispecie diverse e sottintende che qualsiasi atto di indagine penale comporti per l’Assicurato una conoscenza equiparabile a quella ottenuta con “richiesta scritta” “di risarcimento del danno” o “istanza di mediazione”, in ambito civile. Nel caso di specie, la ASL ha trasmesso alla Compagnia in 16.5.2011 l’avviso di conclusione delle indagini preliminari della Procura della Repubblica di CITTA 2 RGNR n. 4458/11 nei confronti dell’indagato dott. T. G.. Va evidenziato che, nella Comunicazione dei Carabinieri alla Procura della Repubblica del 4.11.2009, in cui si dava atto dell’acquisizione della Cartella Clinica, è stata menzionata l’attività del dott. Esse e quella del dott. Vito Erre mentre nessun riferimento è stato compiuto al dott. T., sul quale al contrario si è poi incentrata la presente azione (tanto che ASSICURAZIONE ha ritenuto di individuare in costui il soggetto responsabile). Tale circostanza conferma che la mera acquisizione della cartella clinica non poteva comportare una reale conoscenza degli estremi dell’azione risarcitoria – ancora neppure ventilata – in capo all’Assicurato. La ASL ha poi trasmesso, in data 22.11.2013, la denuncia cautelativa relativa alla richiesta di mediazione avanzata da parte attrice e, in data 27.11.2011, la documentazione riguardante il procedimento penale a carico del dott. G. T.. I documenti così trasmessi, tempestivamente inviati alla Compagnia, sono i soli che possano considerarsi rilevanti ai fini di polizza, in quanto solo al termine delle Indagini Preliminari sono emersi profili di responsabilità, peraltro per l’operato dell’anestesista e non del chirurgo menzionato dai Carabinieri di CITTA’. La clausola claim made, dunque, non esclude nel caso in esame la vigenza della Polizza, in quanto la richiesta di risarcimento nel senso sopra precisato è stata presentate per la prima volta all’Assicurato durante il periodo di assicurazione e cioè dalle ore 00,01 del 01.05.2011 alle ore 24,00 del 31.12.2012 (si veda la comunicazione dell’11.05.2011, che rappresenta la prima comunicazione scritta di Richiesta di Risarcimento ai sensi di polizza). La Compagnia ha poi eccepito l’inoperatività della Polizza, in quanto l’art. 23 della stessa, in materia di “Esclusioni”, stabilisce come dall’assicurazione RCT e RCO siano esclusi i danni «conseguenti a fatti noti» (doc. 3, art. 23.6, p. 14). ASSICURAZIONE afferma in particolare: “Vista la definizione di sinistro come contrattualmente intesa – ovvero, tanto la richiesta di risarcimento, quanto l’avvio di un’inchiesta giudiziaria penale -, deve ritenersi che al momento della sottoscrizione della Polizza in questione (risalente a maggio 2011), ASL CITTA 2 fosse già a conoscenza dell’acquisizione della cartella clinica, disposta il 30-10-2009 dal P.M. nell’ambito del proc. penale R.G.N.R. n. 7224/2009, e che tale notizia di inchiesta giudiziaria pendente costituisce “fatto noto”, per cui vale l’esclusione di cui all’art. 23” (pagg. 16-17 della Comparsa Conclusionale). La confutazione della tesi di ASSICURAZIONE in merito al valore da attribuire all’acquisizione della Cartella Clinica comporta in sé anche il rigetto dell’eccezione formulata ai sensi dell’art. 23 Polizza, in quanto al momento della sottoscrizione la richiesta di risarcimento per cui è causa non rappresentava un fatto noto. Per le stesse ragioni, ribadendosi che nella mera richiesta di acquisizione della Cartella Clinica non vi era alcun elemento che fosse riconducibile all’azione di risarcimento danni oggetto della presente controversia e che, dunque, l’Assicurato non poteva, l’1.5.2011, prevedere l’azione intrapresa dai sig.ri XXXXX, si esclude che ASL abbia assunto un atteggiamento reticente con dolo o colpa grave, ai sensi dell’art. 1 della Polizza e dell’art. 1892 c.c.. Si conferma dunque l’operatività della Polizza e l’obbligo della Compagnia di manlevare la convenuta da quanto questa è condannata a pagare in forza del presente provvedimento, nei limiti di franchigia e massimale come da polizza. h) La posizione del dott. T. e la surroga dell’Assicuratore della ASL Come premesso, ASSICURAZIONE ha agito in giudizio contro il dott. T., al fine di esercitare nei suoi confronti la surroga di cui all’art. 1916 co. 1 c.c., in caso di accertamento di una sua colpa grave. Il dott. T. ha eccepito l’inammissibilità della chiamata in causa, evidenziando che la ASL non ha chiesto l’autorizzazione alla chiamata in causa del medico (azione che sarebbe comunque soggetta alla giurisdizione della Corte dei Conti) e rilevando che l’attore non ha esteso la domanda al sanitario anestesista. Le eccezioni non sono fondate. È corretto affermare che gli attori non hanno esteso la domanda nei confronti del dott. T. e che nel caso in esame non vi è estensione automatica della stessa, come chiarito da Cassazione civile n. 30601 del 27/11/2018. La sentenza citata traccia infatti una distinzione netta tra le ipotesi in cui vi sia una chiamata in garanzia (propria od impropria), nella quale la posizione assunta dal terzo chiamato nel giudizio non contrasti, ed anzi coesista, con la legittimazione passiva del convenuto-responsabile rispetto alla azione risarcitoria proposta dall’attore, ed invece la chiamata effettuata al solo scopo di indicare un terzo esclusivo responsabile: questa seconda ipotesi determina una posizione processuale del terzo oggettivamente incompatibile con quella del convenuto, ponendosi in termini di alternatività, in quanto l’accertamento della responsabilità dell’uno esclude quella dell’altro. Ebbene, mentre nella prima ipotesi (chiamata in garanzia), non si applica la regola della estensione automatica della domanda principale, nella seconda (indicazione di un terzo esclusivo responsabile) si applica, atteso che in tal caso l’originario oggetto del giudizio non viene ad essere modificato, unico rimanendo l’accertamento del rapporto principale, non essendo fatto valere nei confronti del convenuto “o” del terzo chiamato un distinto titolo di responsabilità. Ne consegue che, nelle ipotesi di chiamata del terzo responsabile, il giudice può e deve considerare estesa al terzo la domanda principale, senza necessità che l’attore ne faccia esplicita richiesta (conforme Cass. civ., ord. n. 5580 del 08/03/2018). Al contrario, nelle ipotesi di chiamata in garanzia, è rimessa in via esclusiva all’attore la scelta di proporre o meno autonoma domanda anche nei confronti del terzo chiamato (conforme Cass. civ., sez. II, n. 8411 del 27/04/2016). Nel caso di specie parte attrice ha espressamente limitato la propria domanda nei confronti della ASL, omettendo di estenderla al sanitario. La ASL, a sua volta, ha omesso di chiamare in causa il medico. Ciononostante, anche in caso di omessa chiamata in garanzia da parte della ASL è pacificamente riconosciuta la possibilità, per l’assicuratore, di agire ai sensi dell’art. 1916 co. 1 c.c. nel corso del medesimo giudizio, al fine di conseguire una condanna condizionale del medico responsabile. È, infatti, pacifico l’orientamento giurisprudenziale della S.C. secondo cui: “l’assicuratore, convenuto in giudizio dall’assicurato per il pagamento dell’indennità assicurativa, in virtù del principio di economia processuale, può agire nella medesima sede a tutela del proprio diritto di surrogazione, anche in difetto del previo pagamento di detta indennità, chiamando in causa il terzo responsabile del danno al fine di ottenere, nei confronti di questo, una sentenza condizionale di condanna alla rivalsa di quanto sarà condannato a pagare all’assicurato a titolo di indennità, potendo egli offrire la prova dell’avvenuto pagamento della medesima in un momento successivo alla pronunzia della sentenza di condanna in favore dell’assicurato e di quella condizionale a suo favore” (cfr.: Cass. Civ. Sez. III, 19.07.2004, n. 13342). L’avvenuto pagamento dell’indennità non è dunque condizione per l’esercizio dell’azione di accertamento dell’obbligo risarcitorio del terzo chiamato, ma solo della successiva ed eventuale azione esecutiva. Del resto, se si dovesse argomentare diversamente, si imporrebbe una duplicazione dell’attività processuale, con conseguente violazione delle esigenze del giusto processo ex art. 111 Cost. La circostanza che sia stata chiesta la rivalsa e sia stato esercitato il diritto di surroga parimenti non rileva, in quanto la qualificazione giuridica dell’azione era chiara allo stesso terzo chiamato, il quale ha spiegato ampia difesa in merito alla domanda proposta nei suoi confronti. Chiarita l’ammissibilità della chiamata in causa, va ora verificato se sussistano i presupposti invocati da ASSICURAZIONE, con particolare riferimento alla sussistenza di colpa grave nell’operato del medico anestesista. In linea generale, “non ogni condotta diversa da quella doverosa implica colpa grave, ma solo quella che sia caratterizzata da particolare negligenza, imprudenza od imperizia e che sia posta in essere senza l’osservanza, nel caso concreto, di un livello minimo di diligenza, prudenza o perizia, …livello minimo che dipende dal tipo di attività concretamente richiesto all’agente e dalla sua particolare preparazione professionale; sussiste la colpa grave“quando il medico ometta di compiere un’attività diagnostica e terapeutica routinaria, atta a scongiurare determinate complicazioni” (cfr.: Corte dei Conti Sicilia, n. 1015 del 28.03.2015). In tema di colpa grave possono richiamarsi i principi fissati da Cass. Pen. 2013, Cantore, in cui è stato affermato che occorre: valutare quanto ci si è discostati dalla regola di prudenza; comprendere quanto fosse prevedibile ed evitabile in concreto la realizzazione dell’evento; determinare la misura del rimprovero personale sulla base delle specifiche condizioni dell’agente; ritenere attenuata la colpa in caso di urgenza; verificare se vi è stata la previsione dell’evento; analizzare l’eventuale concorso di colpa di più agenti o della stessa vittima. Nella sentenza citata, la Corte di Cassazione ha precisato che “non sempre ed anzi di rado la valutazione della colpa è fondata su un unico indicatore. Ben spesso coesistono fattori differenti e di segno contrario. In tale caso si ritiene che il giudice debba procedere alla ponderazione comparativa di tali fattori, secondo un criterio di equivalenza o prevalenza non dissimile da quello che viene compiuto in tema di concorso di circostanze” (nello stesso senso, Cass. Pen., 2016, Denegri). Allo stesso modo, Cass. Pen. 2015, Manzo, e Cass. Pen. 2015, Rota, affermano che il medico, il quale si attenga alle linee-guida, versi ciò nondimeno in colpa grave allorché avrebbe invece dovuto discostarsi dalle linee-guida in ragione della peculiare situazione clinica del malato e siffatta “necessità di discostarsi dalle linee-guida era macroscopica, immediatamente riconoscibile da qualunque altro sanitario al posto dell’imputato”. Inoltre, la seconda delle sentenze appena citate – la quale si riferiva alla morte di un paziente causata dalla scorretta manovra di inserimento della guida metallica di un catetere in vena – riprendendo, in senso adesivo, la parte espositiva della sentenza di condanna d’appello, riferisce che “i giudici di merito hanno evidenziato, per sottolineare la gravità della colpa, sotto il profilo oggettivo, che la regola generica di prudenza (che consigliava di non forzare eccessivamente l’introduzione della guida metallica a fronte di una riscontrata resistenza) era stata violata in misura «alquanto rilevante», essendo peraltro certamente prevedibile (anche in base alla letteratura medica illustrata dai periti) che detta guida potesse cagionare lesioni quale quella effettivamente verificatasi; sotto il profilo soggettivo, invece, è stato sottolineato che [l’imputato] è uno specialista nel campo in questione, eseguendo questo tipo di procedura fin dal 2003 con l’ausilio di un medico più anziano e dal 2008 in maniera autonoma, per cui era massima nel caso di specie l’esigibilità dell’osservanza di quella regola cautelare. Si è anche sottolineato che benché l’intervento fosse stato deciso con una certa urgenza (ovvero per il pomeriggio del giorno in cui si era verificato il malfunzionamento del catetere), ciò non sembrava avere inciso in alcun modo sulla condotta del sanitario”. Pronunciandosi, invece, in relazione al caso di un paziente il quale, pur essendosi recato a causa di un forte malore in pronto soccorso, ne veniva dimesso e decedeva poco dopo per infarto, la sentenza Cass. 2014, Pulcini, ha confermato la condanna del medico del pronto soccorso giacché questi, all’esito dei primi esami, “non valutò la probabilità che fosse in atto una cardiopatia ischemica con rischio di eventi clinici gravi a breve termine, omettendo di trattenere il paziente in osservazione per gli approfondimenti diagnostici (esami ematici e controllo ripetuto degli enzimi cardiaci), i quali avrebbero potuto con elevata probabilità scongiurare l’evento letale, e pervenendo alle dimissioni con diagnosi errata. In tal modo il giudice territoriale ha correttamente individuato un evidente caso di errore diagnostico (…). Né è possibile ricondurre l’addebito, sotto il profilo soggettivo, al canone della colpa lieve, concernendo il medesimo un’ipotesi di omesso approfondimento ai fini diagnostici, rientrante nell’ambito dei «casi non difficili e fronteggiabili con interventi conformi agli standard» (…) e non la soluzione di un caso clinico di speciale difficoltà”. Venendo al caso di specie, va evidenziato che i CCTTUU hanno chiarito che l’anestesia subaracnoidea praticata dal dott. T. era quella più indicata e che l’impiego di ago di misura maggiore non ha avuto contributo causale nell’evento per cui è causa. I consulenti hanno anche chiarito che è conforme alle linee guida l’esecuzione di un secondo tentativo e che correttamente l’anestesista, dopo aver appurato la fuoriuscita di liquor, ha disposto l’anestesia totale. Il comportamento del medico, dunque, è stato conforme alle linee guida e a perizia, relativamente a tali aspetti. I CCTTUU hanno anche chiarito che il dott. T. avrebbe dovuto controllare con maggiore attenzione l’attuale sospensione dell’antiaggregante nei 10 giorni precedenti l’intervento. Si è precisato in precedenza che su tale aspetto non è stata raggiunta la prova certa e che, in caso di difformità di riscontri probatori, il giudizio deve risolversi in danno della ASL, che è onerata di provare di aver correttamente adempiuto. La presenza di due documenti contrapposti, tuttavia, assume diversa connotazione ove rapportata strettamente alla posizione del dott. T., in quanto è certo che la prescrizione della sospensione nei soli 7 giorni precedenti l’intervento fu disposta da altro medico (dott. Esse) e non vi è prova che il dott. T. conoscesse tale errata prescrizione (non riportata nella cartella). Si esclude dunque, sotto tale profilo, la colpa grave dell’anestesista. Permane il profilo dell’omesso controllo serrato nel post-operatorio, profilo che, tuttavia, comporta la responsabilità congiunta di diversi operatori sanitari e non è riconducibile unicamente all’anestesista. L’assenza della scheda infermieristica, non imputabile al dott. T., impedisce di sapere se altri eseguirono i necessari controlli e se gli stessi infermieri attestarono una ripresa della minzione che invece non si era verificata. A fronte del quadro offerto, dunque, non si ravvisa nella condotta dell’anestesista un profilo di colpa grave, nel senso sopra precisato. Del resto, gli stessi consulenti hanno affermato che “A nostro giudizio il sistema, inteso come percorso complessivo postoperatorio, è stato carente. Difficile graduare la colpa tra i soggetti interessati nel percorso gestionale del paziente. Nel tentativo di voler analizzare le condotte sanitarie, abbiamo già evidenziato i reiterati tentativi di anestesia spinale con ago più grosso disponibile. L’anestesista non ha verificato la sospensione effettiva e da quanto tempo del farmaco anticoagulante, oltre a non verificare che il paziente muovesse le gambe al risveglio (è ragionevole vista la gravità dell’emorragia che già a fine intervento non le muovesse più). Censurabile anche il chirurgo che firma il documento in cui raccomanda la sospensione della ticlopidina solo 7 e non 10 gg. prima dell’intervento (una delle due versioni agli atti, ex post la più credibile). Ma forse più censurabile l’assistenza e l’osservazione sanitaria durante la degenza post-operatoria in reparto, sottovalutando forti dolori, tremori intensi, l’assenza di diuresi (secondo i parenti è stato cateterizzato) ecc., lasciando progredire il quadro emorragico e ritardando nella tempestività della diagnosi. Non siamo in grado di inquadrare le specifiche figure professionali interessate in questa fase, mancando la Cartella Infermieristica ed evidenziando una carenza documentale e posticcia. Anche tali carenze appaiono sintomatiche di un sistema che non ha funzionato”. Come evidente, gli stessi Consulenti non individuano nel comportamento dell’anestesista un profilo di colpa grave, ravvisando al contrario un complesso di cause connesse, in buona parte riferibili a terzi soggetti. Si esclude, dunque, che vi sia stata colpa grave nell’operato del dott. T., con la conseguenza che la domanda proposta nei suoi confronti da ASSICURAZIONE va rigettata. Ciò rende superfluo l’esame delle allegazioni difensive di I.. i) Le spese di lite Le spese di lite di parte attrice, in relazione alla domanda dei sig.ri XXXXX Mevio e Caia YYYYYYY, sono poste a carico della convenuta, soccombente. La maggiorazione è compiuta solo per la difesa di due parti, essendo le restanti soccombenti. Le spese vive richiesta in nota spese sono giustificate e pertinenti e sono dunque riconosciute. Le spese dei figli sono invece compensate con le altre parti processuali, in quanto – come già premesso – la parte aveva correttamente rinunciato alla domanda all’inizio del processo e solo l’inerzia delle controparti ha reso impossibile l’estromissione dei figli dal giudizio. Le spese di CTU sono poste a carico della ASL, soccombente. Le spese di lite della ASL sono poste a carico di ASSICURAZIONE, in quanto la Compagnia ha eccepito l’inoperatività della Polizza e ha omesso di assumere la difesa dell’Assicurata, costringendo quest’ultima a difendersi con propri legali. La ASL, del resto, è risultata vittoriosa nei confronti della Compagnia. Le spese di lite del dott. T. sono poste a carico di ASSICURAZIONE, che lo ha chiamato in causa e che è rimasta soccombente rispetto a costui. Le spese vive indicate in notula sono giustificate e riconosciute. Le spese di lite di I. sono compensate con le altre parti processuali, non essendosi ravvisato contrasto di posizioni tra chiamante e chiamata e non essendovi altri profili di soccombenza tra la Compagnia e le altre parti processuali. Le spese sono liquidate secondo il valore medio delle Tabelle, tenendo conto del danno riconosciuto in giudizio (con conseguente applicazione di scaglione inferiore a quello indicato dalle parti nella propria nota spese). P.Q.M. Il Tribunale di CITTA 2 – Prima Sezione Civile, definitivamente pronunciando nella causa N 3022/2014 RG, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa: a) Accerta e dichiara che le gravissime lesioni personali riportate dal sig. XXXXX Mevio sono da porsi eziologicamente in rapporto di causalità immediata e diretta con l’attività effettuata in data 16.10.2009 dai Medici e dai Sanitari dipendenti dell’Azienda Sanitaria Locale di CITTA 2; b) Per l’effetto, condanna la ASL CITTA 2 al risarcimento del danno patito dal sig. XXXXX Mevio, liquidato in € 666.538,00 a titolo di danno non patrimoniale, oltre accessori come in parte motiva, e al risarcimento del danno patito dalla sig.ra Caia YYYYYYY, liquidato in € 106.215,00, oltre accessori come in parte motiva; c) Rigetta la richiesta di liquidazione del danno da mancata prestazione del consenso informato in ordine al tipo di anestesia effettuata, proposta dal sig. XXXXX Mevio; d) Condanna ASL CITTA 2 alla refusione delle spese di lite in favore dei sig.ri XXXXX Mevio e Caia YYYYYYY, liquidate in € 30.584,40 per compenso ed in € 1.770,87 per spese, oltre rimborso spese generali, IVA e CPA come per legge, con distrazione in favore dell’avv. R. C., che ha reso la dichiarazione di rito; e) Pone le spese di CTU in via definitiva a carico di ASL CITTA 2; f) Rigetta la domanda proposta dai sig.ri XXXXX ZZZZZZZZ, XXXXX Tizio e XXXXX V.; g) Compensa interamente le spese di lite tra XXXXX ZZZZZZZZ, XXXXX Tizio, XXXXX V. e le altre parti processuali; h) Accertata la vigenza dell’invocata garanzia assicurativa per la responsabilità civile, condanna ASSICURAZIONE L. a tenere indenne ASL CITTA 2 da quanto questa è stata condannata a pagare in forza del presente provvedimento, nei limiti della franchigia e del massimale di polizza; i) Condanna ASSICURAZIONE L. alla refusione delle spese di lite in favore di ASL CITTA 2, liquidate in € 1.700,00 per spese ed € 27.804,00 per compenso, oltre rimborso spese generali, Iva e CPA come per legge; j) Rigetta la domanda proposta da ASSICURAZIONE L. nei confronti del dott. T. G.; k) Condanna ASSICURAZIONE Limiter alla refusione delle spese di lite in favore del dott. T. G., liquidate in € 1.736,80 per spese ed € 27.804,00 per compenso, oltre rimborso spese generali, IVA e CPA come per legge; l) Compensa interamente le spese di lite tra I. Assicurazioni e le altre parti processuali. Lecce, 16/02/2021 Il giudice Dott.ssa Viviana Mele Repert. n. 717/2021 del 22/02/2021\nIn particolare, con la recente sentenza n. 1361 del 23 gennaio 2014, la Corte di Cassazione – dopo aver affermato che la categoria del danno non patrimoniale presenta natura composita, articolandosi nelle voci del danno biologico, del danno morale e del danno esistenziale – ha precisato che tutte le voci di danno sono suscettibili di liquidazione purchè venga evitata una duplicazione, che si configura solo allorquando lo stesso aspetto (ovvero, la stessa voce) venga computato due o più volte, sulla base di diverse e meramente formali denominazioni.\nIn buona sostanza, la tendenza della giurisprudenza di legittimità è nuovamente nel senso di ribadire l’autonomia del danno morale ed esistenziale rispetto al danno biologico.\nPertanto, con ordinanza n. 5056 del 4 marzo 2014, la Terza Sezione Civile della Corte di Cassazione, avendo ravvisato nella citata sentenza n. 1361/2014 (emessa dalla medesima Sezione) un contrasto di giurisprudenza, ha rimesso gli atti del procedimento al Primo Presidente perché valuti l’esigenza di investire della questione le Sezioni Unite al fine di definire e precisare, per imprescindibili ragioni di certezza del diritto, il quadro della risarcibilità del danno non patrimoniale delineato nel 2008.\nristoro della lesione dei diritti inviolabili e dei diritti fondamentali mediante l’attribuzione di una somma di denaro non assolve ad una funzione punitiva, propria invero di altri settori dell’ordinamento (cfr. Cass., 8/2/2012, n. 1781; Cass., 12/6/2008, n. 15814; Cass., 19/1/2007, n. 1183), e nemmeno deterrente, nè costituisce la reintegrazione di una diminuzione patrimoniale, ma vale a compensare un pregiudizio non economico (v. Cass., 8/8/2007, n. 17395; Cass., 31/5/2003, n. 8827).\nCome questa Corte ha già avuto modo di porre in rilievo (v. Cass., 13/5/2011, n. 10527; Cass., 6/4/2011, n. 7844), all’esito delle pronunzie delle Sezioni Unite del 2008 la categoria del danno non patrimoniale risulta delineata in termini di categoria concernente ipotesi di lesione di interessi inerenti la persona non connotati da rilevanza economica, di natura composita, articolantesi in una pluralità di aspetti (o voci), con funzione\nmeramente descrittiva, quali il danno morale, il danno biologico e il danno da perdita del rapporto parentale o cd. danno esistenziale (v. Cass., Sez. Un., 11/11/2008, n. 26972, cit. v. altresì Cass., Sez. Un., 19/8/2009, n. 18356, e, da ultimo, Cass., 19/2/2013, n. 4043).\nLa Corte riconosce e valorizza sotto il profilo della intensità della sofferenza patita, il diritto del soggetto gravemente danneggiato in un incidente, dal quale consegua a breve distanza di tempo la morte, al risarcimento quanto meno del danno morale c.d. catastrofale, per tale intendendosi il danno morale puro subito dalla vittima che è consapevole della gravità delle sue condizioni e attende lucidamente, benché atterrita, l’approssimarsi ineluttabile della morte. Lo riconosce a condizione che la vittima stessa, nell’apprezzabile lasso di tempo che ha preceduto la morte, si sia mantenuta lucida ed abbia così potuto preconizzarsi l’incombenza dell’inevitabile evento catastrofico a suo danno, con conseguente sofferenza morale massima, benché concentrata in quel breve lasso di tempo, perché correlata alla prossima perdita della vita (Cass. n. 23183 del 2014, Cass. n. 7126 del 2013, Cass. n. 11601 del 2005, che puntualizza che ‘In caso di morte della vittima a seguito di sinistro stradale, la brevità del periodo di sopravvivenza alle lesioni (nel caso, due ore), se esclude l’apprezzabilità ai fini risarcitori del deterioramento della qualità della vita in ragione del pregiudizio della salute, ostando alla configurabilità di un danno biologico risarcibile, non esclude viceversa che la medesima abbia potuto percepire le conseguenze catastrofiche delle lesioni subite e patire sofferenza, il diritto al cui risarcimento, sotto il profilo del danno morale, risulta pertanto già entrato a far parte del suo patrimonio al momento della morte, e può essere conseguentemente fatto valere ‘iure hereditatis’).\nl’orientamento tuttora maggioritario di questa Corte, secondo il quale, in tema di risarcimento del danno non patrimoniale, quando all’estrema gravità delle lesioni, segua, dopo un intervallo temporale brevissimo, la morte, non può essere risarcito agli eredi il danno biologico ‘terminale’ connesso alla perdita della vita della vittima, come massima espressione del bene salute, ma esclusivamente il danno morale, dal primo ontologicamente distinto, fondato sull’intensa sofferenza d’animo conseguente alla consapevolezza delle condizioni cliniche seguite al sinistro (Cass., 28 novembre 2008, n. 28423; Cass., 7 giugno 2008, n. 13672; Cass., 20 settembre 2011, n. 19133).\nfatto illecito plurioffensivo, ciascuno danneggiato è titolare di un autonomo diritto al risarcimento di tutto il danno, morale (cioè la sofferenza interiore soggettiva sul piano strettamente emotivo, nell’immediatezza dell’illecito, ma anche duratura nel tempo nelle sue ricadute, pur se non per tutta la vita), e dinamico-relazionale (altrimenti definibile ‘esistenziale’), consistente nel peggioramento delle condizioni e abitudini, interne ed esterne, di vita quotidiana (Cass. 20972 del 2012). Quindi, se l’illecito abbia gravemente compromesso il valore persona, come nel caso della definitiva perdita del rapporto matrimoniale e parentale, ciascuno dei familiari superstiti ha diritto, in proporzione alla durata e alla intensità del vissuto, alla composizione del restante nucleo che può prestare assistenza morale e materiale, avuto riguardo sia all’età della vittima primaria che a quella dei familiari danneggiati, alla personalità individuale di costoro, alla loro capacità di reazione e sopportazione del trauma, ed ad ogni altra circostanza del caso concreto – che deve esser allegata e provata, ancorché presuntivamente, secondo nozioni di comune esperienza, essendo danni – conseguenza, spettando alla controparte la prova contraria di situazioni che compromettono l’unità, la continuità e l’intensità del rapporto familiare – ad una liquidazione comprensiva di tutto il pregiudizio non patrimoniale subito (Cass. 1410, 24015 del 2011).\ncongiunti perché i lamentati danni sono tutti aspetti di pregiudizi non patrimoniali che l’art. 2059 cod. civ. tutela nei casi determinati dalla legge, sono fondati. Infatti, secondo gli artt. II – 2, 61, 62, 63 e 107 della Costituzione Europea il danno morale costituisce lesione del valore universale della persona umana, inviolabile, la cui tutela giurisdizionale risarcitoria deve esser piena. Secondo gli artt. 8 e 12 della Convenzione Europea dei diritti dell’Uomo ogni persona ha il diritto al rispetto della vita privata e familiare, a fondare una famiglia e alla formazione morale e sociale della prole, che ha diritto alla cura e al supporto genitoriale. La Costituzione Italiana garantisce la piena tutela dei diritti fondamentali di cui agli artt. 2, 29, 30, 31: integrità morale, vita matrimoniale, solidarietà familiare, rapporto parentale. L’art. 1 della Carta di Nizza, contenuta nel Trattato di Lisbona, ratificato dall’Italia con legge 190 del 2008, afferma che la dignità umana ha la sua massima espressione nell’integrità morale e biologica.\ndanni congiuntivitedanno congiunti morte danno morte congiunto tabelle milano\ndanno morte congiunto prescrizionedanno congiunti lesioni danno riflesso congiunti lesioni\ndanno non patrimoniale congiunti lesioni gravidanno riflesso congiunti danno riflesso congiunti prescrizione\ndanno riflesso congiunti macroleso danno riflesso congiunti macroleso quantificazionedanno riflesso congiunti quantificazione danno riflesso congiunti macroleso quantificazionedanno riflesso congiunti prescrizione danni riflessi ai prossimi congiunti prescrizionedanno ai congiunti del macroleso 2