Posted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumori stromali gastrointestinali (GIST)\nCostituiscono un vasto gruppo di lesioni primitive (che originano, cioè, dall’orbita dell’occhio), secondarie (che originano da regioni contigue all’orbita: bulbo oculare, annessi, seni paranasali, rinofaringe) e metastatiche (che originano da zone dell’organismo che sono invece distanti dall’orbita). Si distinguono in tumori mesenchimali, vascolari, neurogenici, epiteliali della ghiandola lacrimale, lesioni linfoproliferative, tumori secondari e metastasi.\nChe cosa sono i tumori orbitari?\nI tumori mesenchimali (come il leiomioma, il lipoma, il rabdomiosarcoma, il liposarcoma, i fibromi, i fibrosarcomi, il tumore solitario fibroso e il fibroistiocitoma) originano dal tessuto mesenchimale, sono molto rari e variano dalle lesioni benigne a lenta progressione a gravi lesioni vascolari infiammatorie e neoplasie maligne distruttive. I tumori neurigenici (glioma e meningioma del nervo ottico) coinvolgono i nervi periferici e possono originare da diverse componenti cellulari (assoni, cellule di Schwann, fibroblasti e guaine nervose). Le lesioni linfoproliferative dell’orbita variano dall’iperplasia linfoide reattiva al linfoma maligno e nella maggior parte dei casi sono linfomi non Hodgkin che derivano dai linfociti B. Infine, i tumori secondari originano dal bulbo e dagli annessi oculari e possono diffondersi, ad esempio, attraverso il nervo ottico (come accade per i melanomi della coroide), mentre le neoplasie che più frequentemente danno metastasi nell’orbita originano dal polmone, dalla mammella, dalla prostata, dal melanoma, dal colon e dal rene.\nQuali sono i sintomi dei tumori orbitari?\nCiascun tipo di tumore si caratterizza per sintomi che variano dalla protrusione nel bulbo oculare oltre l’orbita alla ptosi palpebrale. La vista può diminuire e, in alcuni casi, anche sdoppiarsi.\nUna corretta diagnosi di un tumore orbitario può richiedere:\nCompleta ed accurata visita oculistica\nImaginig radiologico al fine di localizzare e quantificare la massa tumorale\nConsulto multidisciplinare fra specialisti oncologi e neurochirurghi in caso di glioma e di meningioma e fra ematologi e anatomopatologi in caso di lesioni linfoproliferative, di tumori secondari e di metastasi\nSe la vista è buona il glioma del nervo ottico deve solo essere attentamente monitorato tramite visita oculistica e risonanza magnetica dell’encefalo o delle orbite. Nei casi più gravi è invece necessaria l’asportazione chirurgica.\nLo stesso vale per il meningioma, che richiede l’intervento solo qualora il tumore raggiunga il canale ottico.\nIl trattamento delle lesioni linfoproliferative prevede la radioterapia per le lesioni localizzate e la chemioterapia per le patologie che siano invece disseminate.\nPosted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumori orbitari\nE’ un gruppo di patologie rare, molto eterogeneo sia per localizzazione che per aggressività, che trae origine dalle cellule del sistema neuroendocrino. Sono tuttavia accomunati da alcune caratteristiche biologiche che in molti casi consentono agli specialisti di impiegare strategie simili per la diagnosi e la cura. I tumori neuroendocrini sono tumori a lenta crescita ed in genere poco aggressivi, anche se in alcuni casi possono invece crescere rapidamente e comportarsi in modo più maligno.\nI tumori neuroendocrini delle isole pancreatiche\nSi tratta di patologie che originano dagli aggregati delle cellule endocrine presenti nel pancreas. Sono di solito localizzati nel pancreas ma possono insorgere anche a livello del duodeno.\nSolo una piccola percentuale (5-10%) dei tumori pancreatici traggono originane dalle cellule endocrine, mentre la grande maggioranza è rappresentata dai carcinomi che nascono nelle cellule dei dotti.\nAlcuni tumori endocrini pancreatici sono detti “funzionanti” perché producono un eccesso di sostanze ormonali che sono responsabili di svariati sintomi; per la maggior parte, tuttavia, questi tumori non producono alcuna sostanza e sono quindi detti “non-funzionanti”. I principali tipi di tumore funzionante sono i seguenti:\nInsulinoma: è il tumore funzionante più frequente; produce un eccesso di insulina, un ormone che regola i valori di glucosio (zucchero) nel sangue. In presenza di questo tumore i valori di glicemia si abbassano e ciò causa sintomi quali capogiri, senso di mancamento, sudorazioni e tachicardia\nGastrinoma: questo tipo di tumore produce gastrina, un ormone che aumenta la produzione di acido da parte dello stomaco, generando quindi la formazione di ulcere e la comparsa di diarrea\nGlucagonoma: questo raro tipo di tumore produce il glucagone, sostanza che genera la comparsa di diabete e di rash cutanei\nSomatostatinoma: anch’esso particolarmente raro, è un tumore caratterizzato da diabete, calcolosi della colecisti e difficoltà a digerire cibi grassi\nVIPoma: genera un’aumentata produzione di peptide vasoattivo intestinale (VIP), ormone che controlla la secrezione e l’assorbimento di acqua da parte dell’intestino, e si caratterizza per diarrea profusa.\nI tumori neuroendocrini scarsamente differenziati\nUna minoranza di tumori neuroendocrini localizzati a livello del tratto gastro-enterico-pancreatico sono costituiti da cellule tumorali poco differenziate e a rapida crescita, che possono nascere in tutti i distretti.\nTali tumori vengono trattati in modo differente rispetto alle altre forme, ben differenziate, di tumori neuroendocrini, tumori a lenta crescita ed in genere poco aggressivi.\nSono poco conosciuti, al di là di una storia familiare di sindrome delle Neoplasie Endocrine Multiple di tipo 1 (MEN 1), una malattia genetica rara che può generare la comparsa di tumori a carico di paratiroidi, ipofisi, pancreas, con produzione di differenti ormoni e conseguenti sindromi ormonali.\nIn base all’ormone prodotto dal tumore si possono avere vari sintomi; i principali sono:\nOltre ai sintomi correlati alla produzione di ormoni, ve ne sono altri collegati all’effetto-massa del tumore stesso, presenti soprattutto in caso di tumore non-funzionante. I principali sono:\nSpesso un tumore neuroendocrino viene scoperto casualmente, durante l’esecuzione di accertamenti diagnostici eseguiti per altri motivi.\nAltre volte viene sospettato in base ai sintomi: esami del sangue possono in questi casi rivelare aumentati livelli di ormoni (quali appunto insulina, gastrina, etc) o di altre sostanze prodotte dal tumore, in particolare di cromogranina A (una proteina che viene prodotta dai tumori endocrini in genere).\nAllo scopo di confermare il sospetto diagnostico, individuare l’esatta localizzazione del tumore e le sue dimensioni, verificare se si sia già diffuso ad altri organi e se sia chirurgicamente asportabile, vengono generalmente eseguiti i seguenti esami strumentali:\nTomografia Computerizzata (TC) dell’addome con tecnica trifasica: vengono acquisite immagini durante 3 differenti fasi di passaggio di mezzo di contrasto attraverso il fegato, al fine di avere informazioni più accurate sulla eventuale diffusione del tumore ai linfonodi o al fegato.\nRisonanza magnetica (RM) dell’addome.\nEcoendoscopia: questo esame si esegue inserendo attraverso la bocca sino allo stomaco e al duodeno un endoscopio (un sottile tubo flessibile) cui è attaccata una piccola sonda ecografica, che consente di visualizzare in modo accurato il pancreas tramite le pareti gastriche e duodenali. Questa metodica consente inoltre di prelevare dei piccoli campioni del tumore (ago aspirato) per poterli poi analizzare.\nPET-TC (Tomografia ad Emissione di Positroni con fusione TC): è ad oggi una delle indagini più importanti per la diagnosi e la ristadiazione dei tumori neuroendocrini, grazie allo sviluppo di radiofarmaci specifici per questo tipo di neoplasie.\nLa PET-TC con FGD impiega un radiofarmaco che si accumula nelle lesioni neoplastiche caratterizzate da elevato metabolismo degli zuccheri e fornisce pertanto delle informazioni circa l’aggressività delle neoplasie.\nLa PET-TC con Dopamina utilizza un precursore di alcune sostanze secrete dalle neoplasie neuroendocrine e consente in tal modo l’identificazione di questi tumori per via del loro peculiare metabolismo.\nLa PET-TC con Gallio-DOTA-peptide impiega un radiofarmaco in grado di legarsi ai recettori per la somatostatina molto spesso presenti in abbondanza sulla superficie dei tumori neuroendocrini. Lo studio recettoriale di queste neoplasie non soltanto ne consente l’identificazione ma anche la selezione per alcuni tipi di terapie che impiegano radiofarmaci analoghi della somatostatina.\nScintigrafia recettoriale: è in grado di individuare i tumori neuroendocrini grazie alla presenza dei recettori per la somatostatina. Ad oggi è un’indagine obsoleta nei centri ove sia disponibile la PET con Gallio-DOTA.\nBiopsia: si tratta di un prelievo di tessuto tumorale, che viene quindi esaminato al microscopio. E’ indispensabile per capire se si tratti di un carcinoma neuroendocrino poco differenziato.\nAnalisi genetica per la sindrome MEN1.\nLa terapia dei tumori endocrini è spesso multidisciplinare e può comprendere, con varie combinazioni:\nL’asportazione chirurgica del tumore rappresenta il trattamento di prima scelta ed il più efficace. I tumori localizzati a pancreas e duodeno possono essere asportati con interventi che talvolta sono meno demolitivi di quelli generalmente eseguiti in caso di carcinoma pancreatico. Talora l’intervento chirurgico può essere effettuato per via laparoscopica, con un approccio mini-invasivo in grado di ridurre il dolore e la durata della degenza postoperatoria.\nI soggetti in cui non si può rimuovere chirurgicamente il tumore possono essere trattati con iniezioni mensili di un ormone sintetico analogo della somatostatinaa (octreotide o lanreotide). Questa terapia è in grado di migliorare i sintomi (nei tumori funzionanti) e di rallentare la crescita tumorale.\nE’ in genere riservata ai casi in cui il tumore si accresce nonostante il trattamento ormonale, o contiene cellule a rapida capacità di crescita (tumori indifferenziati). Di recente, si sono rivelati efficaci due nuovi medicinali, il sutinib e l’everolimus, in grado di interferire selettivamente sui meccanismi che permettono al tumore di crescere e dare metastasi.\nTerapia radiometabolica o radiorecettoriale\nL’alta densità di recettori per la somatostatina sulla superficie dei tumori neuroendocrini costituisce il presupposto per la terapia radiorecettoriale. S’impiega un farmaco analogo della somatostatina (dotato quindi di affinità per i recettori presenti in abbondanza sulle cellule tumorali) marcato da una porzione radioattiva (lutezio o ittrio). Iniettato per via endovenosa, il radiofarmaco è in grado di riconoscere il proprio “bersaglio” grazie al legame dell’analogo della somatostatina ai recettori che sono presenti sulle neoplasie. La porzione radioattiva agisce dunque in modo mirato, nei confronti cioè di quelle cellule tumorali cui il radiofarmaco si è legato.\nPosted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumori neuroendocrini\nChe cosa sono i tumori ginecologici?\nSi tratta di neoplasie che interessano le donne e colpiscono in particolar modo l’utero (endometrio e cervice uterina) e le ovaie. Il tumore della cervice uterina – la parte inferiore dell’utero – è molto diffuso e rappresenta la prima causa di morte per tumore ginecologico a livello mondiale. Il tumore a carico dell’utero più frequente è quello dell’endometrio, comune soprattutto in post-menopausa. Il tumore delle ovaie può essere di tipo maligno o benigno e coinvolge quei piccoli organi – che sono collocati a destra e a sinistra dell’utero – deputati alla produzione degli ormoni sessuali femminili e degli ovociti.\nQuali sono le cause dei tumori ginecologici?\nIl tumore della cervice uterina è causato dalla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule che si trasformano in cellule maligne. L’infezione da Papilloma Virus (HPV) rappresenta un importante fattore di rischio. Questo virus, unitamente ad altre infezioni del tratto genitale, sono i principali responsabili del tumore della cervice uterina.\nLe cause del tumore dell’endometrio non sono ancora note del tutto; tra i fattori predisponenti si possono rinvenire la predominanza estrogenica (elevati livelli di estrogeni senza o con bassi livelli di progesterone); una condizione comune per esempio è fornita dai casi di obesità, diabete, menopausa tardiva.\nIl tumore dell’ovaio ha invece forte familiarità; altri fattori di rischio sono: sterilità, trattamento ormonale per l’infertilità, policistosi ovarica, endometriosi ed obesità.\nQuali sono i sintomi dei tumori ginecologici?\nIl tumore della cervice uterina è spesso – specialmente nelle prime fasi – asintomatico. I sintomi non sono specifici: sanguinamenti vaginali (al di fuori del ciclo), dolore a livello pelvico e durante i rapporti sessuali, inusuali perdite vaginali.\nAnomali perdite di sangue vaginale (al di fuori del ciclo o in menopausa) sono il sintomo tipico anche del tumore dell’endometrio.\nAnche il tumore delle ovaie non ha dei sintomi specifici, facilmente confondibili con disturbi a livello di digestione o dolori addominali di altra natura.\nCome prevenire i tumori ginecologici?\nProteggersi dall’Infezione da HPV e dalle altre infezioni del tratto genitale può essere di aiuto per prevenire il tumore della cervice uterina, anche se l’utilizzo del preservativo non esclude del tutto la trasmissione del virus.\nPosted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumori ginecologici\nSi intendono solitamente i tumori che originano nell’area del collo e della testa. Tradizionalmente le sedi di insorgenza sono:\nI tumori della testa e del collo rappresentano circa il 10-12% di tutti i tumori maligni negli uomini ed il 4-5% nelle donne. Si stima che, ogni anno, vi siano nel nostro paese circa 6.500 nuovi casi di tumori del cavo orale e del faringe e poco meno (circa 5.500) di tumori della laringe; i tumori della tiroide sono meno frequenti, più numerosi nella donna, e sono circa 1.000-1.500 nuovi casi all’anno. La sopravvivenza globale è migliore rispetto a quella di tumori di altre sedi, in genere più aggressivi, con una media di guarigioni che va dal 50-60% a quasi il 90% per i tumori tiroidei.\nCirca otto tumori su dieci sono associabili al fumo di sigaretta ed al consumo di alcolici. Alcune forme inoltre hanno le infezioni virali da Epstein Barr Virus (EBV) o Human Papilloma Virus (HPV) come fattori predisponenti. Altri fattori di rischio sono rappresentati dalla cattiva igiene orale e dall’insufficiente consumo di verdura e frutta. Alcune forme di tumore dei seni paranasali hanno una maggiore incidenza nei lavoratori del legno (falegnami, parquettisti ecc.).\nQuali sono i sintomi associati ai tumori di testa e collo?\nI sintomi che più comunemente rappresentano un segnale d’allarme per tali patologie sono il bruciore o il dolore in bocca, in associazione ad ulcerazioni o neoformazioni, talvolta sanguinanti, che stentano a guarire. Altri sintomi comuni sono: abbassamento della voce (disfonia) che persiste oltre due-tre settimane e talora difficoltà respiratoria o senso di “ingombro in gola”; emorragie nasali con ostruzione respiratoria; dolore o difficoltà alla deglutizione con irradiazione ad un orecchio; tumefazioni del collo nelle regioni laterali (malattia dei linfonodi) o anteriori (ghiandola tiroide); forte mal di testa.\nLa raccolta della storia clinica ed un accurato esame clinico sono il primo approccio per giungere ad una corretta diagnosi. Tra gli esami necessari effettuare una corretta diagnosi si ricordano:\nEndoscopia: gli esami endoscopici condotti con endoscopi rigidi o flessibili – collegati con una telecamera ad un monitor o a sistemi di registrazione – sono indispensabili al fine di inquadrare correttamente ciascun caso clinico.\nBiopsia: allo scopo di ottenere una diagnosi certa è indispensabile un esame che si chiama biopsia. Questa può essere effettuata con anestesia locale oppure generale. I frammenti di tessuto vengono inviati nel reparto di anatomia patologica dove uno specialista – tramite esami microscopici – giudicherà il tipo di malattia. In caso di ingrossamenti di porzioni laterali o della regione anteriore del collo, la biopsia è eseguita con una siringa che aspira attraverso la pelle le cellule da esaminare (agobiopsia). Questo esame viene in genere praticato sotto controllo ecografico.\nEsami radiologici: ecografia, TAC e risonanza magnetica (RMN), da eseguirsi con mezzo di contrasto, si rendono necessarie una volta accertata la natura della malattia, al fine di valutarne l’estensione locale, regionale o la diffusione a distanza, in modo da poter effettuare la corretta programmazione terapeutica. La TAC con mezzo di contrasto, poco utile per valutare l’estensione locale del tumore, trova indicazione nella stadiazione della patologia per escludere la presenza di localizzazioni polmonari o encefaliche a distanza. La RMN è la metodica oggi più indicata per la definizione dell’estensione del tumore e i suoi rapporti con le strutture vicine, oltre che per la rivalutazione dei soggetti dopo il trattamento. La PET con fluorodesossiglucisio (FDG) è un esame che permette di identificare con elevata accuratezza l’estensione della malattia, sia a livello dei linfonodi locoregionali che a distanza. L‘elevata sensibilità la rende una metodica fondamentale per la corretta gestione dei soggetti. Altri radiofarmaci oltre all’FDG possono fornire informazioni specifiche in casi particolari.\nAnalisi del sangue: hanno un ruolo di rilievo solamente nella patologia della ghiandola tiroide e delle paratiroidi. Il dosaggio della calcitonina è fondamentale per la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide. Il dosaggio del paratormone, effettuato durante e dopo l’intervento chirurgico di asportazione di adenomi delle paratiroidi, rappresenta un elemento guida e di valutazione del successo terapeutico.\nLa scelta del trattamento dipende dal tipo di tumore, dalla sede e dallo stadio, oltre che dalle condizioni generali o dal volere del soggetto. Allo scopo di definire il corretto trattamento è necessaria la collaborazione di più specialisti che riunendosi ogni settimana (visita multidisciplinare o collegiale) possano offrire il meglio delle proprie competenze. Questo team – come avviene nei migliori centri di chirurgia del basicranio degli USA, ai quali Humanitas Cancer Center si è ispirato per il modello organizzativo – è costituito dal radioterapista, dal radiologo, dall’otorinolaringoiatra, dall’oncologo medico, dall’anatomo-patologo, dal medico nucleare e da tutti coloro che sono – in qualche maniera – coinvolti nella decisione della terapia, come il neurochirurgo, il chirurgo vascolare e toracico, l’oftalmologo, il chirurgo plastico.\nIn questi tumori il trattamento di prima scelta è molto spesso la chirurgia. Sino a non molti anni fa la chirurgia di queste patologie era caratterizzata da procedure demolitive e spesso invalidanti. Oggi – grazie all’ausilio delle nuove tecnologie e di migliori conoscenze sulla biologia dei tumori – si è in grado di garantire validi risultati dal punto di vista oncologico anche con approcci mini-invasivi, con demolizioni mirate, senza incisioni cutanee e con riduzione del numero dei giorni di degenza, di convalescenza e di ripresa delle normali abitudini quotidiane. In particolare la chirurgia laser transorale permette di curare malattie della bocca, della faringe e soprattutto della laringe.\nI tumori di piccole e medie dimensioni sono asportati senza incisioni al collo e grazie all’utilizzo di un microscopio operatorio possono essere rimossi riducendo al minimo i danni funzionali. Quando queste metodiche non siano realizzabili, restano attuali le procedure tradizionali, anch’esse comunque tese ad evitare imponenti demolizioni. I tumori maligni della laringe, ad esempio, sono oggi molto più spesso curabili con metodiche chirurgiche e tecniche conservative piuttosto che con la tradizionale asportazione in blocco dell’organo della fonazione, che comporta una conseguente e invalidante perdita delle voce e la presenza di una tracheotomia definitiva. La tecnologia giunge comunque in aiuto anche in queste situazioni, con la possibilità di applicare delle protesi fonatorie che si sostituiscono alle corde vocali. I trattamenti chirurgici praticati nel distretto del capo e del collo devono tenere in debita considerazione la necessità di garantire non solo una radicale eliminazione della malattia, ma anche la miglior conservazione possibile dell’aspetto funzionale ed estetico. Per tale motivo è fondamentale l’ausilio della chirurgia ricostruttiva, che oltre a ricostruire i difetti di tessuto, garantisce un miglioramento nelle possibilità di ripresa delle funzioni (sia respiratorie e che di deglutizione). In casi selezionati, laddove l’area interessata dal tumore sia attraversata da importanti fibre nervose motorie ( nervo facciale o laringeo), è possibile utilizzare sistemi di monitoraggio intraoperatorio dell’attività di tali nervi cranici con lo scopo di preservarne la funzione. Questa metodica trova particolare indicazione nella chirurgia delle ghiandole salivari e dei tumori dell’osso temporale (nervo facciale) o nella chirurgia dei tumori tiroidei (nervo laringeo inferiore o ricorrente). La collaborazione con neurochirurghi, chirurghi vascolari e, talora, con chirurghi plastici permette di affrontare patologie di grosse dimensioni oppure localizzate in sedi critiche e di confine.\nLa radioterapia rappresenta una delle principali modalità terapeutiche per al cura dei tumori della regione della testa e del collo. La radioterapia esclusiva con intento curativo è di frequente indicata come primo trattamento di scelta, per esempio nei tumori rinofaringei o nel trattamento del tumore della laringe nello stadio iniziale, come alternativa non invasiva alla chirurgia. La radioterapia da sola è anche indicata, in alcuni casi, con finalità e dosi palliativo-sintomatiche, per ridurre cioè la sintomatologia o le conseguenze della progressione locale di malattia, che possono influenzare, anche in modo significativo, la qualità della vita. In alcune circostanze, rispetto alle metodiche standard di chirurgia, la radioterapia in associazione con la chemioterapia può essere una opzione terapeutica alternativa a scopo conservativo, nella prospettiva cioè di conservazione d’organo, qualora sia tecnicamente possibile solo una chirurgia demolitiva per l’estensione loco regionale di malattia. La radioterapia post-operatoria, cioè prescritta entro alcuni mesi dall’intervento, è indicata, nel caso in cui la chirurgia non sia riuscita nell’ eradicazione completa del problema, per la presenza di malattia residua o fattori di rischio di recidiva a livello locale. La radioterapia può seguire l’intervento, anche dopo un tempo più lungo, a scopo di salvataggio, cioè quando vi sono evidenze di ripresa locale di malattia a distanza di tempo dall’intervento chirurgico. La radioterapia moderna – grazie a nuove tecniche come la radioterapia ad intensità modulata e guidata da immagini digitali (IMRT/IGRT) – permette oggi di minimizzare gli effetti collaterali attesi dalla compromissione degli organi sani vicini alla malattia tumorale, che invece è il bersaglio delle alte dosi di radiazioni. La radiochirurgia, una tecnica di radioterapia eseguita in poche sedute (3-5), con metodiche a precisione millimetrica, consente di effettuare dei trattamenti mirati su piccoli volumi di tumore, sulla regione della testa e del collo, in casi selezionati di soggetti talvolta già sottoposti alla radioterapia standard.\nIl suo ruolo della nei confronti del distretto capo-collo è di supporto in caso di malattia avanzata, al fine di ridurre il volume del tumore primitivo prima di procedere alla sua asportazione chirurgica. La chemioterapia viene anche abbinata alla radioterapia, sia in caso di tumori molto estesi, sia come alternativa ad importanti ed invalidanti demolizioni chirurgiche. In casi selezionati (tumori del rinofaringe e delle tonsille palatine, se di piccole dimensioni) e sempre in abbinamento alla radioterapia, è il trattamento di prima elezione. L’introduzione dei cd. farmaci biologici, attivi contro alcuni fattori di crescita tumorale, ha messo a disposizione del medico un’arma ulteriore, che consente di ridurre la tossicità e di allargare i trattamenti anche a fasce d’età più avanzate, aprendo opzioni un tempo poco praticabili. La chemioterapia è altresì utilizzata per controllare la malattia tumorale diffusa ad altre sedi dell’organismo (metastasi).\nIl trattamento dei tumori maligni non si risolve solamente con le cure mediche o chirurgiche. E’ necessario seguire un protocollo di controlli medici e strumentali e di laboratorio, con cadenza variabile ma regolare, allo scopo di anticipare le eventuali ricadute di malattia (recidive) locale, regionale o a distanza. Talora si può rendere necessario un supporto riabilitativo logopedico, sia per quanto riguarda la ripresa della fonazione che della deglutizione.\nPosted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumori di testa e collo\nI tumori delle vie biliari traggono la loro origine dai dotti preposti al trasporto della bile dal fegato all’intestino. Sono malattie rare che colpiscono in prevalenza soggetti di età compresa tra i 50 e i 80 anni. Talvolta questi tumori determinano un’ostruzione al deflusso della bile che si rende responsabile di una serie di sintomi tra cui la tipica colorazione gialla della pelle e degli occhi (ittero), la presenza di feci chiare ed urine scure, il prurito, la perdita di appetito ed il calo di peso, la febbre e i dolori addominali. In molti casi questi tumori vengono diagnosticati in fase avanzata. Tali neoplasie possono svilupparsi dalle vie biliari presenti all’interno o all’esterno del fegato (neoplasie intra e extra-epatiche).\nTra le forme di tumore extra-epatico più frequente vi sono il tumore della cistifellea e il tumore di Klatskin che ha origine nel punto in cui le vie biliari di destra e di sinistra si uniscono.\nLe forme a sviluppo intra-epatico si manifestano in prevalenza in individui affetti da malattie delle vie biliari come colangite sclerosante primitiva e calcoli biliari.\nHumanitas ha un’ampia esperienza nel gestire i tumori delle vie biliari e ogni anno gli specialisti del centro trattano circa 100 pazienti con questa diagnosi. La gestione della diagnosi e della terapia viene condivisa da un gruppo di specialisti che comprende chirurgo, oncologo, radiologo, medico nucleare, radioterapista, gastroenterologo, epatologo, anatomo-patologo. In Humanitas sono inoltre attivi protocolli di ricerca clinica specifici per questi tumori.\nmalattie croniche delle vie biliari come le cisti del coledoco, la colangite sclerosante primitiva, la presenza di calcoli nei dotti biliari e nella cistifellea,\nCome si possono prevenire i tumori delle vie biliari?\nPer questi tumori non vi è una strategia di prevenzione efficace. Ciò non toglie che adottare uno stile di vita sano (controllo del peso, non fumare, alimentazione equilibrata) possa contribuire alla prevenzione di questa rara malattia.\nIn ogni caso, è molto importante che i soggetti affetti da malattie infiammatorie delle vie biliari, che predispongono allo sviluppo di questo tipo di tumori, vengano sottoposti ad uno stretto follow-up mirato ad una diagnosi precoce del cancro.\nA questo riguardo, in Humanitas esiste un centro dedicato alla cura di soggetti affetti da colangite sclerosante primitiva, malattia ad elevato rischio di sviluppare tumori delle vie biliari\nLe tecnologie in uso in Humanitas per la valutazione del tumore delle vie biliari comprendono:\nRappresenta in genere la prima indagine di imaging addominale, quando vi sia il sospetto clinico di tumore delle vie biliari. L’esame – assolutamente non invasivo – è in grado di precisare la presenza e l’entità della dilatazione delle vie biliari e talvolta anche il punto ove è presente l’ostruzione. L’ecografia può essere talvolta utilizzata anche dal chirurgo nel corso dell’intervento.\nLa RM costituisce il passo successivo all’ecografia nel precisare la causa dell’ittero ostruttivo. Qualora il paziente sia itterico (presenti cioè sclere e cute giallastre da elevati valori di bilirubinemia), la valutazione con RM, grazie alle sequenze mirate allo studio delle vie biliari (Colangiopancreatografia-RM o in inglese MRCP) – ma sempre e comunque in associazione ad una valutazione multiparametrica di base, ed eventualmente dopo contrasto – permette di definire con certezza la natura, la sede e la causa dell’ostruzione. La metodica trova inoltre applicazione nella stadiazione locale della malattia.\nLa TAC è in grado di precisare con grande dettaglio l’anatomia dell’albero biliare e la sede del tumore, nonché l’eventuale diffusione a strutture contigue. Con le apparecchiature multistrato di ultima generazione (che sono presenti in Humanitas) è possibile acquisire scansioni estremamente precise di tutti gli organi addominali comprese le strutture vascolari, rielaborandole poi al computer al fine di ottenere immagini non solo assiali ma anche coronali, sagittali e tridimensionali.\nAlla TAC spetta inoltre il compito di guidare le biopsie mirate sull’eventuale massa che è responsabile dell’ostruzione.\nIn presenza di dilatazione delle vie biliari dovuta ad un tumore è talvolta necessario ricorrere alla Colangiografia percutanea transepatica (PTC). Si tratta di una tecnica di radiologia interventistica che permette di opacizzare le vie biliari tramite un ago molto sottile inserito nel fegato; mediante questo accesso potrà essere eseguito anche un “brushing” (spazzolamento) o una biopsia al fine di ottenere cellule o minuscoli frammenti di tessuto da analizzare al microscopio per la diagnosi definitiva. La ERCP (Colangio-pancretografia endscopica retrograda) sfrutta l’iniezione di mezzo di contrasto nelle vie biliari tramite un endoscopio (gastro-duodenoscopio) al fine di ottenere immagini delle vie biliari stesse; è impiegata in alcuni casi allo scopo di esaminare eventuali cellule o campioni di tessuto tumorale.\nE’ una metodica di medicina nucleare: utilizza un radiofarmaco che si accumula nelle lesioni neoplastiche che sono caratterizzate da un elevato metabolismo degli zuccheri. Può essere impiegata – in casi selezionati – per valutare la diffusione della malattia ai linfonodi e per l’individuazione di metastasi.\nNel corso delle procedure diagnostiche, il medico può anche prelevare del tessuto con allestimento di preparati citologici o microistologici.\nLa terapia del colangiocarcinoma varia in base alla sede ed all’estensione del tumore. La terapia di scelta è rappresentata dalla chirurgia, che spesso tuttavia non può essere attuata per le frequenti diagnosi in fase avanzata. In questo caso il soggetto deve essere valutato per chemioterapia, radioterapia o drenaggio delle vie biliari.\nPer i tumori delle vie biliari che si localizzano all’interno del fegato una chirurgia conservativa, eco-guidata, consente di rimuovere la neoplasia in modo radicale senza compromettere la riserva funzionale dell’organo.\nDiversamente, per i tumori di Klatskin o della confluenza biliare è necessaria un’importante asportazione di tessuto epatico, cui va associata la rimozione della via biliare che mette in collegamento il fegato all’intestino (duodeno), oltre che dei linfonodi adiacenti. Questo intervento si conclude con il ricongiungimento chirurgico del dotto biliare che drena la bile del fegato residuo con l’intestino. Per la complessità dell’operazione, i pazienti devono essere accuratamente preparati affinché giungano all’intervento con una funzionalità epatica pressoché nei limiti ed un volume stimato di fegato residuo che sia sufficiente. La preparazione all’intervento può dunque essere lunga e prevedere procedure a volte invasive: il drenaggio biliare della porzione di fegato da non rimuovere (in caso di ittero) e la chiusura per via percutanea eco-guidata della vena che conduce il sangue alla parte di fegato da rimuovere.\nGli attuali regimi chemioterapici per la cura dei tumori delle vie biliari non rappresentano un trattamento risolutivo ma danno la possibilità di rallentare la progressione della malattia, qualora questa non sia operabile. In genere vengono utilizzati regimi di chemioterapia che prevedono l’utilizzo di due farmaci somministrati per via endovenosa e caratterizzati da una buona tollerabilità. La prognosi del soggetto dipende dalla sensibilità del tumore ai farmaci somministrati. Anche se una remissione prolungata del tumore è infrequente, i benefici della chemioterapia possono concretizzarsi in un miglioramento delle condizioni generali (maggiore sensazione di benessere da parte dell’individuo). La chemioterapia talvolta viene anche utilizzata dopo l’intervento chirurgico per ridurre il rischio di possibili recidive.\nAttesi i risultati insoddisfacenti che si ottengono con la chemioterapia, in Humanitas sono attivi protocolli di ricerca volti a identificare nuovi medicinali o combinazioni di farmaci che sono in grado di migliorare le possibilità di cura.\nI pazienti non candidabili alla chirurgia – nella maggior parte dei casi per malattia già avanzata alla diagnosi – possono essere trattati con radioterapia concomitante o meno a chemioterapia. L’intento della radioterapia non è curativo, ma può limitare l’estensione locale di malattia a scopo anche sintomatico in caso di disturbi che siano correlati alla compressione o infiltrazione degli organi sani vicini. Con le nuove tecniche a disposizione – quali la radioterapia a modulazione d’intensità (IMRT) – vi è la possibilità di erogare dosi più elevate di radiazioni con minori effetti collaterali. Il controllo locale della malattia, tuttavia, rimane sempre limitato.\nCon le medesime modalità descritte nel capitolo della diagnosi (PTC e ERCP) è possibile realizzare un drenaggio delle vie biliari al fine di ridurre l’ittero, permettendo al paziente una migliore qualità di vita. La procedura può avere carattere pre-operatorio o anche palliativo qualora il tumore sia ritenuto inoperabile. In alcuni casi, il catetere di drenaggio può essere sostituito validamente da uno stent (una sorta di reticella metallica conformata a tubo) che rimane all’interno della via biliare sede del tumore.\nHumanitas è un “Comprehensive Cancer Center” (Centro Oncologico), in cui una delle attività consiste nel disegnare e nello sviluppare dei protocolli di ricerca clinica. Si tratta dell’impiego controllato di nuove terapie non ancora approvate in via ufficiale. I protocolli di ricerca clinica hanno lo scopo di determinare la sicurezza e l’efficacia di una terapia: possono non rappresentare una cura, ma quantomeno prolungare la vita o migliorarne la qualità. Tali protocolli possono prevedere l’impiego di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o terapie biologiche, la cui azione è mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (medicinali “intelligenti”). Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possono essere adatti al proprio caso, è opportuno che il soggettto si rivolga al proprio medico di fiducia.\nPosted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumori delle vie biliari\nChe cosa sono i tumori dell’apparato uro-genitale?\nQuesti tumori coinvolgono gli organi dell’apparato urinario e genitale (in particolare reni e vescica e negli uomini i testicoli).\nI reni sono deputati a filtrare il sangue e le impurità, contribuiscono a controllare la pressione sanguigna e a regolare la produzione dei globuli rossi. La vescica invece raccoglie l’urina che è filtrata dai reni. I testicoli infine producono gli spermatozoi ed alcuni ormoni.\nQuali sono le cause dei tumori dell’apparato uro-genitale?\nLe cause dei tumori dell’apparato uro-genitale non sono ad oggi conosciute; le neoplasie di solito sorgono per un’alterazione delle cellule e una loro proliferazione incontrollata.\nIl tumore del rene sorge a causa dell’alterazione del DNA di alcune cellule renali e di una loro diffusione senza controllo. Tra i fattori di rischio: il sesso maschile, l’età avanzata, il fumo, l’obesità e l’ipertensione.\nLe cause del tumore della vescica non sono del tutto chiare, ma anche in questo caso alcuni dei fattori predisponenti sono il fumo, il sesso maschile, l’età, infiammazioni croniche della vescica (infezioni urinarie e cistiti). Il tumore origina dalle cellule del rivestimento interno della vescica.\nIl tumore dei testicoli invece colpisce maggiormente in giovane età; altri fattori di rischio sono il criptorchidismo, uno sviluppo testicolare anomalo e la familiarità.\nCome prevenire i tumori dell’apparato uro-genitale?\nEvitare di fumare è un consiglio di prevenzione valido, dal momento che il fumo è un forte fattore di rischio.\nPosted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumori dell’apparato uro-genitale\nI tumori del sistema nervoso sono delle masse composte da cellule di varia origine che si sviluppano all’interno del cervello e che per la loro presenza alterano o possono compromettere la funzione di varie aree del cervello.\nSono forme tumorali che colpiscono il sistema nervoso centrale, quindi l’insieme di encefalo, midollo allungato e cervelletto.\nTumori primitivi, che si sviluppano direttamente all’interno del tessuto nervoso centrale,\ntumori secondari, o metastasi, che traggono origine da tumori che crescono in altri organi (ad esempio il polmone o la mammella) e che poi si diffondono al tessuto nervoso.\nNel nostro continente sono diagnosticati in media 5 casi all’anno di tumori primitivi del sistema nervoso centrale ogni 100.000 abitanti, senza significative differenze fra le varie nazioni europee. Questi tumori causano il 2% di tutte le morti per cancro. Negli ultimi tre decenni si è registrato un progressivo aumento di incidenza (numero di nuovi casi all’anno) che non pare attribuibile solo alla maggiore diffusione di più sofisticate tecniche di imaging (TC e RM cerebrale). Tale aumento è stato più rilevante nella fascia d’età oltre i 65 anni, nella quale l’incidenza è più che raddoppiata.\nI tumori primari del sistema nervoso centrale comprendono al loro interno un variegato insieme di entità patologiche, ciascuna con una sua distinta storia naturale.\nI tumori che originano dalle cellule gliali (che hanno funzioni di supporto e nutrizione dei neuroni) costituiscono da soli quasi il 40% di tutti questi tipi di tumori. Quindi, possiamo operare una prima distinzione tra tumori gliali (gliomi) e tumori non gliali.\nSono racchiusi in questa categoria tutti i tumori che originano dalle cellule gliali. I tumori gliali si classificano in vari sottotipi, che sono distinti in base al tipo cellulare da cui nascono ed al grado di differenziazione o di malignità. I gliomi più comuni sono gli astrocitomi (che originano dalle cellule astrocitiche), gli oligodendrogliomi (dalle cellule oligodendrogliali) e gli ependimomi (dalle cellule ependimali).\nLa World Health Organization (WHO) a partire dal 1993 (ultima revisione datata 2007), ha proposto un sistema di classificazione che suddivide i gliomi in 4 sottogruppi, in base a caratteristiche di anaplasia ovvero alla presenza di atipie nucleari, mitosi, proliferazione endoteliale e necrosi.\nNella letteratura si impiega il termine “glioma di basso grado” (low-grade glioma, ovvero l’acronimo LGG, nella pubblicistica in Inglese) ad indicare tumori gliali WHO-grade I e II; mentre si impiega il termine “glioma di alto grado” o “maligni” (high-grade glioma, HGG) per indicare tumori di grado III e IV.\nGli astrocitomi (compreso il glioblastoma) rappresentano l’85% circa di tutti i gliomi dei soggetti adulti.\nI gliomi a basso grado sono più frequenti in età giovanile dai 20 ai 40 anni, mentre i cd. gliomi anaplastici o “maligni” hanno un’insorgenza solitamente più tardiva, dai 40 ai 70 anni. Oltre i 70 anni il glioblastoma multiforme è sicuramente la forma istologica più frequente.\nNel 2016 è stata pubblicata l’ultima revisione della classificazione WHO dei gliomi che integra i dati provenienti dall’analisi istologica tradizionale con informazioni di tipo molecolare (ottenute tramite delle specifiche analisi genetiche). La presenza o meno di mutazione a carico del gene IDH1\_2 (isocitrato deidrogenasi) e la presenza o meno della codelezione dei cromosomi 1q-19q, sono diventati fattori determinanti per la definizione stessa dei diversi sottotipi isto-molecolari; per cui tumori con la contemporanea presenza di mutazione del gene IDH1\_2 e codelezione 1p-19q saranno classificati come forme oligodendrogliali, mentre tumori con mutazione del gene IDH1\_2 e assenza della codelezione 1p-19q saranno forme astrocitarie pure, così come i tumori senza mutazione del gene IDH1\_2.\nLa nuova classificazione isto-molecolare presenta una valenza prognostica molto più accurata della precedente e consente di dirimere alcune diagnosi difficili che presentavano un’elevata variabilità tra operatori diversi\nLe principali conseguenze di questa revisione è la pressoché completa scomparsa delle forme miste oligoastrocitarie e l’introduzione delle forme NOS (Not Otherwise Specified; non altrimenti specificate) qualora il dato molecolare non sia disponibile.\nE’ altresì possibile suddividere il glioblastoma in primitivo insorto de novo (IDH wild type; non-mutato) e il glioblastoma secondario insorto invece dall’evoluzione di una forma a più basso grado (IDH mutato).\nTumori astrocitari e oligodendrogliali diffusi secondo la nuova versione della classificazione WHO:\nQuesta categoria di tumori è molto varia e comprende al suo interno tutti i tumori cerebrali (primitivi) che non originano dalle cellule gliali.\nMedulloblastoma: è il tumore cerebrale maligno più frequente nell’infanzia (anche gli adolescenti sono a rischio) con un picco d’incidenza compreso tra i 2 e i 7 anni d’età, mentre molto di rado viene diagnosticato nella popolazione adulta (oltre 21 anni). Questo tumore è tipico della fossa cranica posteriore, e si può sviluppare in entrambi gli emisferi del cervelletto (più di frequente nell’adulto) o nel verme cerebellare (tipica sede dei medulloblastomi in età pediatrica). Si tratta di un tumore particolarmente aggressivo ed a rapida crescita, che si diffonde ad altre parti del sistema nervoso centrale mediante il liquor. Raramente, può dare metastasi extracraniche.\nMeningioma: i meningiomi sono tumori che traggono origine dall’aracnoide, una delle tre meningi (quella intermedia) che avvolgono il sistema nervoso centrale (cervello e il midollo spinale); rappresentano il 15% di tutti i tumori cerebrali. Il 90% di essi sono intracranici e di questi la quasi totalità insorge sopra il tentorio. L’incidenza è di circa 2 casi all’anno ogni 100.000 abitanti (tumori intracranici più frequenti), hanno di solito un comportamento benigno e sono più comuni nelle donne, in particolar modo nella sesta e settima decade di vita. La loro frequenza è maggiore per i soggetti con neurofibromatosi di tipo 2.\nLinfomi primitivi del SNC: costituiscono approssimativamente il 2-3% di tutti i tumori cerebrali in soggetti immunocompetenti. Insorgono prevalentemente nei maschi dai 55 ai 60 anni; quasi metà di tutti i linfomi si hanno in soggetti che hanno più di 60 anni e circa un quarto in pazienti con più di 70. Gli individui con un sistema immunitario compromesso (pazienti che hanno subito un trapianto d’organo, che hanno un’ immunodeficienza congenita o una patologia autoimmune, o che sono infetti dal virus dell’AIDS) sono esposti ad un maggior rischio di sviluppare un linfoma primitivo del SNC. La maggior parte dei linfomi del SNC sono del tipo a grandi cellule B\nTumori dell’ipofisi: tumori, per lo più benigni, che si sviluppano nella ghiandola pituitaria e possono disturbarne il funzionamento, con importanti effetti sulla produzione di ormoni che sono necessari per l’organismo (vedi scheda specifica).\nLe manifestazioni cliniche (segnali e sintomi) di una neoplasia cerebrale possono essere molto variabili e dipendono in prevalenza dalla sede colpita e da dimensioni ed aggressività della malattia. Qualora il tumore coinvolga una determinata area del cervello, che governa una funzione specifica, sarà tale funzione a risultare alterata. La sintomatologia è causata da effetto massa o da infiltrazione del parenchima cerebrale e distruzione tissutale.\nmal di testa: è il sintomo più comune legato all’effetto massa e colpisce circa il 35% dei pazienti. Il presentarsi di forti mal di testa in un paziente che non ne ha mai sofferto è frequentemente caratteristico, specie se gli attacchi di cefalea (o emicrania che sia) sono più forti al mattino e sono associati a nausea, vomito o ad altri sintomi di origine neurologica. In pazienti che già soffrivano di cefalea, il variare della fenomenologia di tale disturbo o un aumento di frequenza o intensità degli attacchi può essere un segno della presenza di massa intracranica.\ncrisi epilettiche: si verificano in circa un terzo dei pazienti di glioma, specialmente nei casi di tumori di basso grado\nproblemi alla vista: offuscamento, sdoppiamento della visione o perdita della visione\nCome per altre patologie oncologiche, le cause che possono condurre a sviluppare un tumore del SNC non sono note, ma sono stati individuati alcuni possibili fattori di rischio.\nl’età: sebbene alcuni tumori cerebrali siano tipici dell’età infantile ed adolescenziale, la maggior parte di questi viene diagnosticata fra i 60 e gli 80 anni di età.\nl’esposizione a radiazioni ionizzanti è il più noto fattore di rischio ambientale per lo sviluppo di gliomi. L’associazione è stata dimostrata in ricerche condotte sui bambini, sottoposti a irradiazione del cranio per patologie oncologiche, e sui soggetti esposti ad esplosioni nucleari; altri studi non hanno invece evidenziato un aumentato rischio per quanto riguarda le radiazioni impiegate nell’ambito di procedure diagnostiche. L’insorgenza della malattia anche può avvenire molto tempo (anche vent’anni) dopo l’esposizione.\nl’esposizione a determinate sostanze cancerogene come pesticidi, cloruro di vinile e fertilizzanti.\nl’impiego di telefoni cellulari: una recente analisi ha evidenziato un potenziale aumento del rischio di sviluppo di neurinomi dell’acustico (OR 2.4) e di gliomi (OR 2.0) con l’uso di telefoni cellulari per molte ore al giorno e per periodi lunghi (più di dieci anni). Tuttavia, l’associazione tra utilizzo dei telefoni cellulari gliomi è in molto discussa e altri studi non hanno invece dimostrato alcun tipo di relazione.\nil calo delle difese immunitarie che si osserva in soggetti malati di AIDS è un fattore di rischio per l’insorgenza di linfomi primitivi del SNC.\nIl ruolo della predisposizione genetica è considerato significativo in alcune rare sindromi ereditarie determinate dall’inattivazione di geni oncosoppressori.\nSi stima che solamente il 5% delle neoplasie gliali presenti una componente ereditaria. Studi di popolazione hanno dimostrato un chiaro aumento del rischio relativo, per i parenti di primo e secondo grado di individui affetti da astrocitoma (RR 3.82 e 1.91) e per i parenti solo di primo grado di soggetti affetti da gliobastoma (RR 2.29). Ulteriori ricerche di tipo prospettico saranno necessarie al fine di chiarire un’eventuale associazione a fattori ambientali e per individuare le alterazioni molecolari associate a tale familiarità.\nSono attualmente in corso degli studi finalizzati a dimostrare se lo stile di vita e l’alimentazione possano contribuire allo sviluppo di tumori cerebrali. Non è stata però ancora dimostrata l’utilità di alcuna strategia di prevenzione.\nQualora la malattia determini la comparsa di sintomi evidenti, l’iter diagnostico comincia in genere dal medico di medicina generale, il quale decide se richiedere una visita specialistica neurologica, al fine di ottenere una valutazione più approfondita, o direttamente programma degli accertamenti strumentali.\nIl neurologo può sospettare un tumore del sistema nervoso centrale sulla base del tipo dei segnali e dei sintomi che si presentano, della loro localizzazione, e della loro modificazione nel corso del tempo. Talvolta, l’insorgenza dei sintomi si presenta improvvisamente e richiede una valutazione urgente presso un presidio di Pronto Soccorso.\nQualora l’esame obiettivo neurologico rafforzi il sospetto di malattia tumorale cerebrale, si procede gli esami strumentali. La presenza di una neoplasia cerebrale può essere rivelata in modo efficace tramite la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica nucleare (RMN). La RMN presenta una maggiore sensibilità rispetto alla TC nell’identificazione delle lesioni; tuttavia non può essere eseguita in pazienti portatori di pacemaker, di protesi incompatibili con il campo magnetico, di clips metalliche. L’impiego del mezzo di contrasto, iodato in caso di TC, paramagnetico in caso di RM (gadolinio), consente l’acquisizione di informazioni sulla vascolarizzazione e sull’integrità della barriera emato-encefalica, una migliore definizione del nodulo tumorale rispetto all’edema circostante e permette di avanzare ipotesi sul grado di malignità.\nLa Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) rappresenta l’indagine di scelta nel caso di sospetto tumore cerebrale. Fornisce immagini tridimensionali, permette di individuare la sede, le dimensioni, l’estensione della malattia e i rapporti con le strutture circostanti, in particolar modo con le aree cd. “eloquenti”.\nL’impiego di metodiche funzionali in RM, quali l’analisi della diffusione e della perfusione, possono fornire ulteriori informazioni sulla cellularità e sulla vascolarizzazione delle regioni analizzate.\nLa Tomografia Computerizzata (TC) dell’encefalo è riservata ai soggetti che non possono essere sottoposti a RMN (ad esempio pazienti con pace-maker) o in caso di urgenze (ischemie, sanguinamenti). La TC rimane la metodica di elezione nella rivelazione di calcificazioni interne alle lesioni o di erosioni ossee della teca o della base cranica.\nLo studio RM in soggetto con neoplasia cerebrale dovrebbe comprendere almeno una sequenza assiale o coronale T1-pesata senza gadolinio, quindi sequenze multiple T1-pesate con gadolinio secondo i tre assi, e sequenze in T2 e FLAIR (generalmente assiale o coronale).\nPer quanto riguarda i Gliomi, salvo rare eccezioni (ad esempio astrocitoma pilocitico) l’enhancement è tipico delle forme ad alto grado, e l’area tumorale è misurata come prodotto dei due diametri perpendicolari maggiori dei noduli di enhancement che appaiono nelle scansioni in T1 con gadolinio. Per le forme a basso grado – prive di enhancement – la definizione del diametro tumorale è più controversa, e di solito eseguita con il metodo dei diametri perpendicolari sulle aree di alterato segnale alle scansioni T2 o FLAIR, anche se il confine fra tumore ed edema è talvolta irriconoscibile.\nLa risonanza magnetica a spettroscopia nucleare (MRS) è una tecnica che è in grado di analizzare diversi parametri, allo scopo di visualizzare l’estensione del tessuto neoplastico e, contemporaneamente, quantificare la sua attività metabolica.\nQuesto risultato si ottiene registrando i differenti pattern spettrali del tessuto cerebrale in base alla diversa distribuzione di N-acetilaspartato e creatina (elevati nel tessuto sano) e della colina e lattato (elevati nei tessuti tumorali). La MRS è utile in particolar modo per il precoce riscontro delle recidive, oppure per la diagnosi differenziale fra tumore e radionecrosi.\nLa PET (Tomografia ad Emissione di Positroni) fornisce informazioni di tipo fisiologico e valuta in modo specifica il metabolismo cellulare, tipicamente aumentato nelle forme tumorali.\nIn genere si adopera come tracciante il fluorodesossiglucosio (FDG) e viene impiegata come completamento diagnostico. Può essere utile in particolar modo per identificare dei tumori sistemici, in caso di metastasi cerebrali da tumore primitivo ignoto o nel caso di linfomi primitivi del sistema nervoso centrale.\nAll’interno del nostro istituto è possibile effettuare la PET utilizzando un tracciante specifico per l’encefalo: l’aminoacido metionina marcata con il carbonio 11.\nTale tracciante ha il vantaggio di essere in grado di passare la barriera ematoencefalica e di localizzarsi in modo selettivo nel tessuto cerebrale dove è presente un’aumentata e anomala sintesi proteica, tipica delle neoplasie (presenta invece una bassa captazione a livello dei tessuti cerebrali sani). L’esame consente di rilevare sia le lesioni primitive del cervello che quelle secondarie e viene impiegato per la tipizzazione delle neoformazioni cerebrali, per la distinzione tra tumore e radio necrosi, per la diagnosi differenziale del grado di aggressività dei tumori primitivi del SNC (l’intensità di accumulo del radiofarmaco a livello del tumore è proporzionale alla sua velocità di crescita e quindi alla sua aggressività), per la programmazione dei trattamenti e per la valutazione della risposta ai trattamenti stessi.\nIn casi selezionati, qualora si sospetti un interessamento midollare, si procede all’esecuzione di una rachicentesi, ossia una puntura lombare, che consiste nel prelevare un campione di liquido cefalorachidiano, contenuto nel canale midollare.\nL’elettroencefalogramma viene impiegato per la gestione delle terapie anticomiziali, in caso di epilessia.\nLa diagnosi certa si ottiene solamente tramite l’esame isto-patologico di un campione di tessuto, ottenuto mediante una biopsia stereotassica (il prelievo di un piccolo campione di tessuto sotto guida TC o RMN) o direttamente con l’atto chirurgico di rimozione della massa. Solamente attraverso un’indagine patologica sul tessuto tumorale si può arrivare alla caratterizzazione dei diversi oncotipi e ad una corretta pianificazione delle strategie di cura.\nSoprattutto per quanto attiene alle neoplasie gliali, come già specificato, oltre alla tradizionale definizione istopatologica, viene eseguita una dettagliata caratterizzazione molecolare del campione tumorale, mediante l’impiego di marcatori con valore predittivo e\_o prognostico (metilazione del gene MGMT, mutazione dei geni IDH1\_2, presenza della codelezione dei cromosomi 1q-19q) in grado di determinare classi di rischio o di fornire supporto nella pianificazioni di trattamenti diversificati.\nCon la nuova classificazione isto-molecolare WHO dei gliomi, in vigore ufficialmente dal 2016, alcuni analisi genetiche (mutazioni a carico del gene IDH1\_2 e codelezione dei cromosomi 1q-19q) sono impiegate per la definizione stessa dei diversi sottotipi\nLa scelta del trattamento più opportuno dipende da diversi fattori: dalla sede di malattia, dall’estensione, dalla natura del tumore (maligno o benigno; primitivo o secondario), e dalle condizioni cliniche del soggetto. Per i tumori cerebrali chirurgia, radioterapia e chemioterapia possono essere impiegate separatamente o in combinazione fra loro.\nL’elaborazione del piano terapeutico deriva sempre dalla discussione multidisciplinare dei casi dove i diversi specialisti coinvolti nella gestione dei malati affetti da tumore cerebrale (oncologo, neurochirurgo, radioterapista, neurologo, fisiatra, neuropsicologo) si confrontano e definiscono il programma di trattamento più indicato per ciascun paziente.\nE’ uno dei capisaldi del trattamento dei tumori cerebrali di qualunque tipo, ma non è sempre possibile, in quanto dipende dalla sede/localizzazione della lesione e dai rapporti di quest’ultima con le circostanti strutture funzionali. L’obiettivo della chirurgia è quello di asportare il maggior volume possibile di malattia, al fine di definire la diagnosi istologica e migliorare la qualità di vita del soggetto in cura. In alcuni casi, sarà possibile la completa rimozione chirurgica del tumore; in molti altri, tuttavia, l’asportazione potrà essere solo parziale (per evitare deficit neurologi invalidanti e permanenti) oppure non essere assolutamente praticabile.\nI benefici di un approccio chirurgico “radicale” (che preveda l’asportazione completa del tumore) sono molteplici: oltre a produrre un sensibile miglioramento della sintomatologia (dovuti all’ aumentata pressione endocranica e alla compressione delle strutture encefaliche), aumenta l’ossigenazione del tessuto tumorale residuo, migliorando l’eventuale risposta sia alla radioterapia che alla chemioterapia. Una recente revisione di studi, relativi a gliomi di alto e basso grado, ha evidenziato una correlazione tra una chirurgia estesa ed una prognosi più favorevole.\nL’intervento chirurgico richiede l’apertura della scatola cranica (craniotomia) e si effettua per lo più in anestesia generale, con l’eccezione di pochi e selezionati casi.\nPrima dell’intervento è pianificata la strategia, attraverso lo studio dei dati morfologici (TC e RM) e metabolici (PET), in relazione alla localizzazione funzionale della lesione da asportare.\nCon la guida di strumenti sofisticata, viene eseguita una craniotomia, ovvero una breccia attraverso le ossa del cranio, che consenta l’accesso alle strutture intracraniche coinvolte dalla patologia.\nA seconda delle strutture funzionali coinvolte, tramite l’impiego di tecniche neurofisiologiche intraoperatorie, si identificano le aree “critiche” per il linguaggio, il movimento e la coordinazione, per fare in modo che siano protette e preservate durante la fase di asportazione della massa tumorale. In base alla necessità, l’intervento può avvenire in anestesia generale o con risveglio intraoperatorio, la cosiddetta “awake surgery”. L’obbiettivo è massimizzare l’ asportazione tumorale, preservando però le funzioni neurologiche e conseguentemente la qualità della vita.\nConsiste nell’uso di radiazioni ionizzanti ad alta energia (un fascio di fotoni penetranti, di 5-10 MeV di energia) per distruggere le cellule tumorali danneggiandone il DNA, cercando di preservare – nel contempo – le cellule normali.\nNel nostro centro è disponibile la radioterapia conformazionale, una tecnica che oltre ad impiegare un acceleratore lineare impiega un collimatore multi-lamellare, che è in grado di concentrare in maniera più efficace il fascio di radiazioni e ridurre l’esposizione dei tessuti sani circostanti, minimizzando gli effetti collaterali. Nello specifico le strutture critiche che devono essere risparmiate sono i nervi ottici, il chiasma ottico ed il midollo allungato.\nIn alcuni casi, si può anche ricorrere alla radioterapia stereotassica o radiochirurgia, che consente di indirizzare dosi di radiazioni molto alte in una singola frazione in una o poche sedute (solitamente in 2 – 3) direttamente sul “bersaglio” (la massa tumorale o il suo residuo dopo l’asportazione).\nLa radioterapia viene spesso effettuata dopo l’intervento chirurgico, al fine di colpire il residuo neoplastico, all’interno di un area ristretta che viene identificata dal computer grazie alle informazioni ottenute attraverso la RMN (ed, eventualmente, la PET), permettendo così di risparmiare quasi integralmente i tessuti sani circostanti.\nLa chemioterapia consiste nel somministrare dei farmaci che hanno la capacità di inibire la crescita e la divisione cellulare delle cellule tumorali, causandone la morte. Tali medicinali, che per essere attivi a livello encefalico devono essere in grado di penetrare tramite la barriera ematoencefalica, possono essere assunti per via orale o per via endovenosa, da soli (monoterapia) o in combinazione ad altri farmaci (polichemioterapia) e ad altre tecniche di trattamento (RT).\nLa scelta del trattamento dipende dall’istotipo del tumore, dal quadro clinico e dalle comorbidità del soggetto in cura.\nPer quanto riguarda il trattamento medico dei tumori cerebrali, in particolar modo dei gliomi, è di fondamentale importanza la ricerca tesa ad individuare nuovi farmaci attivi ed efficace che siano in grado di migliorare la prognosi dei pazienti.\nLa moderna ricerca clinica si sta concentrando in particolar modo sullo studio di medicinali a bersaglio molecolare così detti “intelligenti” ovvero diretti specificamente contro determinate molecole espresse dal tumore e di farmaci immunoterapici che, con diverse modalità, mirano a potenziare e ad amplificare la risposta del nostro sistema immunitario contro il tumore.\nA questo proposito, sono disponibili e saranno attivati presso il nostro centro delle sperimentazioni cliniche di FASE I, II e III.\nI pazienti affetti da tumori cerebrali – sia per effetto diretto della malattia sia come esito dei trattamenti effettuati – necessitano spesso di un periodo di riabilitazione a causa della compromissione di una o più funzioni motorie, cognitive e/o comportamentali.\nI deficit neuro-motori sono i più frequenti e si presentano con emiparesi o monoparesi, seguono come frequenza i disturbi dell’equilibrio (nella stazione eretta o nella deambulazione) e i disturbi della sensibilità. Possono altresì verificarsi deficit neuropsicologici quali: disturbi del linguaggio (sia nella espressione che nella comprensione), della scrittura e della lettura, della memoria e dell’orientamento spazio-temporale.\nL’intervento riabilitativo deve essere mirato al recupero dell’autonomia individuale e può impiegare strumenti diversi quali fisioterapia motoria, terapia del linguaggio, terapia occupazionale. Le strategie di trattamento devono quindi essere individualizzate e richiedono una valutazione attenta delle funzioni motorie, cognitive, percettive, affettive, sociali e dell’autonomia globale del paziente (anche avvalendosi dell’impiego di test validati e scientificamente comprovati che esplorano le singole funzioni).\nUno specialista della riabilitazione neurologica è difatti in grado di valutare le aree e le capacità sulle quali è essenziale intervenire per ottenere il miglior recupero funzionale possibile con conseguente miglioramento della qualità della vita del soggetto in cura.\nAnche l’aiuto dei familiari e degli amici può essere determinante al fine di ottenere il massimo risultato possibile nel recuperare la qualità della vita del paziente.\nPosted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumori cerebrali\nPosted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumori carcinoidi gastrointestinali\nPosted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumori benigni\nQueste forme di tumori originano nella maggior parte dei casi dalla mucosa (la parte più interna della parete gastrica) e sono definiti adenocarcinomi; meno di frequente nascono dagli strati più profondi della parete (GIST, sarcomi), dal tessuto linfatico (linfomi) e – più di rado – da cellule che producono ormoni (carcinoidi).\nL’adenocarcinoma, crescendo, coinvolge in modo precoce i linfonodi adiacenti lo stomaco e solo più tardivamente può invadere organi vicini (come il pancreas, il colon, la milza ed il fegato). Attraverso il sangue può poi metastatizzare in organi distanti – come fegato e polmone – mentre con meccanismi diversi si può estendere anche al peritoneo, una delle sedi più frequenti e spesso causa di inoperabilità della patologia.\nIl tumore gastrico ha una precisa distribuzione geografica: l’incidenza è alta nei paesi asiatici (Cima, Giappone e Corea) e generalmente bassa nei paesi occidentali (USA, Europa).\nIn Humanitas il trattamento di questa malattia è tipicamente multidisciplinare e si basa sull’integrazione clinico-professionale di medici molto specializzati (gastroenterologi, chirurghi, oncologi medici e radioterapisti), sulla qualità dei servizi di diagnostica (anatomia patologica, radiologia interventistica ed endoscopia) e di supporto terapeutico (fisioterapisti e nutrizionisti). Questo garantisce al soggetto in cura le migliori opportunità al fine di prevenire, diagnosticare e curare la malattia.\nI principali fattori di rischio per lo sviluppo del tumore gastrico sono i seguenti:\ndieta ricca di cibi salati ed affumicati\nscarso apporto di frutta e vegetali\ninfiammazione cronica dello stomaco, spesso sostenuta da Helicobacter pilori (Hp)\nstoria familiare di cancro dello stomaco\npregressa resezione gastrica per ulcera\nSono correlati alla sede del tumore: stesso più evidenti nelle sedi dove lo stomaco è più stretto, come all’ingresso (cardias) o alla fine (piloro). In genere sono scarsi e poco significativi nelle forme iniziali: difficoltà di digestione, senso di riempimento precoce, eruttazioni postprandiali.\nNausea, vomito, dimagramento, stanchezza e dolore gastrico sono in genere segni di neoplasia più avanzata.\nLa maggiore possibilità di prevenire questa patologia consiste nel limitare nella dieta i cibi considerati parte dei fattori di rischio, incrementando quelli protettivi (dieta mediterranea). È altresì importante l’astensione dal fumo, l’eradicazione dell’infezione da Helicobacter pilori, il controllo endoscopico periodico nelle forme familiari, in presenza di polipi gastrici, nei soggetti sottoposti a resezione gastrica per ulcera.\nEsami utili per la sua diagnosi sono:\nEsofago-gastro-duodenoscopia (EGDS): si tratta dell’esplorazione visiva diretta della prima parte del tubo digerente che si effettua tramite endoscopio flessibile (un sottile tubo introdotto attraverso la bocca che illumina ed ingrandisce le porzioni di viscere esplorate), mediante il quale possono essere eseguite manovre chirurgiche, in particolare il prelievo di tessuti (biopsia) che permette la diagnosi istologica, ossia di natura della lesione prelevata. È l’indagine diagnostica più importante.\nEsame istologico: definisce il sottotipo di tumore nel tessuto prelevato e permette – anche sulla scorta di approfondimenti molecolari (test di valutazione di HER2) – di porre le appropriate indicazioni terapeutiche.\nRX del tubo digerente: è una metodica di utilizzo secondario, poiché poco utile nell’identificare piccole lesioni; inoltre non consente la diagnosi istologica.\nEcoendoscopia: come per lo studio delle lesioni dell’esofago, permette di valutare la profondità dell’invasione tumorale nella parete gastrica e di visionare lo stato dei linfonodi adiacenti allo stomaco.\nTAC: è un esame radiologico computerizzato che fornisce delle immagini assiali del corpo umano con possibilità di ricostruzioni secondo tutti i piani dello spazio e anche tridimensionali. Humanitas dispone della più avanzata tecnologia TAC, che è più rapida, molto più sensibile e utilizza meno radiazioni delle TAC di vecchia generazione.\nÈ uno strumento diagnostico indispensabile per la stadiazione iniziale della malattia e per i controlli nel tempo dopo terapia.\nRisonanza magnetica (RM): Le apparecchiature ad alto campo di Humanitas sono in grado di fornire approfondimenti diagnostici su dubbi che siano eventualmente insorti con le altre modalità di indagine, sia in fase di stadiazione sia nel follow up. L’esame è quindi impiegato in casi selezionati su dubbi clinici a livello addominale.\nTomografia a Emissione di Positroni (PET): è un esame che richiede l’utilizzo di una piccola quantità di glucosio radioattivo al fine di evidenziare le cellule tumorali in rapida crescita e di rilevare alterazioni altrimenti invisibili con altre metodiche, soprattutto utile nella diagnostica delle metastasi a distanza. I medici nucleari di Humanitas associano spesso la PET alla TAC (TC-PET) allo scopo di migliorare ulteriormente l’accuratezza delle immagini.\nL’asportazione chirurgica di parte o di tutto lo stomaco rimane l’opzione terapeutica principalmente utilizzata. L’entità dell’asportazione chirurgica è in funzione dell’estensione della malattia.\nNelle forme più iniziali, dove la neoplasia limita la sua azione agli strati più interni della parete gastrica (mucosa ed iniziale strato della sottomucosa) e non sono riconoscibili linfonodi malati, l’esperienza della medicina giapponese – dove questi casi sono assai frequenti – ha dimostrato che l’asportazione endoscopica della lesione è sicura e curativa.\nL’indicazione standard nei carcinomi invasivi (che in Italia sono la maggioranza) è la rimozione di 2/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto l’organo (gastrectomia totale). L’entità della rimozione chirurgica dipende dalla sede della neoplasia: qualora questa sia situata nelle porzioni finali dello stomaco non è necessario rimuoverlo completamente, mentre se è situata nelle porzioni più vicine al cardias deve essere effettuata la gastrectomia totale: è difatti opportuno rimuovere sempre un ampio margine di tessuto sano al fine di evitare che la neoplasia possa riformarsi localmente.\nParte integrante del trattamento chirurgico è l’asportazione dei linfonodi regionali, che in percentuale assai elevata possono essere sede di malattia. I tessuti prelevati sono esaminati dall’anatomopatologo che – tramite l’esame istologico – è in grado di valutare con precisione l’estensione del tumore nell’organo e nei linfonodi regionali, e la sua aggressività biologica.\nIn casi selezionati in Humanitas, grazie alla notevole esperienza in tecniche mini-invasive avanzate, l’intervento può essere condotto con un approccio laparoscopico che consente di eseguire le medesime manovre chirurgiche tramite piccole cannule introdotte nell’addome, evitando così grandi incisioni. Questo approccio permette di ottenere negli individui idonei gli stessi risultati oncologici dell’approccio tradizionale a fronte di un recupero più rapido e complicanze ridotte, ed è ormai divenuto uno standard nei paesi orientali (Cina, Giappone e Corea), dove la malattia in stadio precoce è molto più frequente che in Europa.\nNelle situazioni in cui il tumore appare localmente molto esteso e giudicato non asportabile in modo completo, la chemioterapia (neoadiuvante) può essere attuata con la finalità di ridurre la neoplasia e renderla asportabile con dei criteri più radicali.\nLa chemioterapia è impiegata come trattamento precauzionale dopo chirurgia laddove l’esame istologico abbia individuato dei fattori di rischio per la ricomparsa del tumore.\nÈ infine il trattamento principale qualora siano già state accertate metastasi a distanza.\nHa indicazione quando la chirurgia non è stata completa in alcune parti del letto gastrico e sono quindi presenti dei residui tumorali.\nPuò anche essere considerata come trattamento precauzionale dopo la chirurgia radicale.\nIn Humanitas, l’impiego di una specifica ed innovativa metodica, la radioterapia sterotassica (SBRT), consente di somministrare alte dosi di radiazioni al tumore con risparmio degli organi sani vicini, in poche sedute di trattamento. La terapia non è invasiva e non richiede anestesia; di solito viene eseguita in regime ambulatoriale e non provoca alcun dolore.\nPosizionamento di endoprotesi: quando il tumore non è operabile e causa un’ostruzione dello stomaco o del duodeno si può inserire un tubo (endoprotesi) che allarga il restringimento permettendo il transito degli alimenti.\nTale intervento è eseguito per via endoscopica e può ottenere un significativo miglioramento dei sintomi.\nChirurgia: nel caso di stenosi (restringimento) non trattabile endoscopicamente o di tumore sanguinante può essere proposta (di caso in caso e sempre dopo attenta valutazione multidisciplinare) l’attuazione di una chirurgia palliativa che consiste sia nell’asportazione parziale o totale dello stomaco sia nel collegamento tra lo stomaco e l’intestino tenue (cd. by pass gastro-digiunale).\nPosted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumore dello stomaco\nPosted in Enciclopedia, TumoriLeave a Comment on Tumore della vescica


Amnesty: la politica USA di separazione dei bambini è una forma di tortura\n19.06.18 - Amnesty International\nSCRANTON, PA - JUNE 15: Protesters demonstrate before U.S. Attorney General Jeff Sessions delivers remarks on immigration and law enforcement actions at Lackawanna College on June 15, 2018 in Scranton, Pennsylvania. Sessions will talk to a group of federal, state and local law enforcement as well as local police academy cadets. Jessica Kourkounis/Getty Images/AFP == FOR NEWSPAPERS, INTERNET, TELCOS & TELEVISION USE ONLY ==\nLe tristi immagini di bambini crudelmente separati dai genitori a seguito della politica di “tolleranza zero” adottata dal procuratore generale Jeff Sessions lascerà, secondo Amnesty International, una macchia indelebile sulla reputazione degli Usa.\n“Questa politica spettacolarmente crudele, in cui bambini terrorizzati vengono strappati dalle braccia dei genitori e trasferiti in centri di detenzione ormai stracolmi, di fatto delle gabbie, non è altro che una forma di tortura. La grave sofferenza mentale che le autorità statunitensi stanno intenzionalmente procurando alle famiglie a scopo coercitivo corrisponde esattamente alla definizione di tortura prevista dalla normativa nazionale e internazionale”, ha dichiarato Erika Guevara-Rosas, direttrice di Amnesty International per le Americhe.\n“Non c’è alcun dubbio che la politica dell’amministrazione Trump di separare madri e padri dai loro figli intenda procurare grave sofferenza mentale a queste famiglie allo scopo di scoraggiare altre famiglie dal cercare salvezza negli Usa. Molte di esse sono arrivate da paesi sconvolti dalla violenza e dalle violazioni dei diritti umani, come El Salvador e Honduras. Siamo di fronte a una clamorosa violazione dei diritti umani dei genitori e dei figli e degli obblighi degli Usa ai sensi del diritto internazionale dei rifugiati”, ha sottolineato Guevara-Rosas.\nL’annuncio del procuratore generale Session dell’adizione di una “politica di tolleranza zero per l’ingresso illegale” negli Usa risale al 6 aprile 2018. Da allora oltre 2000 bambini sono stati separati dai genitori o dai loro tutori legali alla frontiera Usa.\nI diritti dei bambini sono violati in molti modi: vengono detenuti, sono separati dai genitori o dai loro tutori legali e subiscono traumi gratuiti che potrebbero pregiudicare il loro sviluppo.\nSecondo fonti di stampa, altre migliaia di famiglie migranti potrebbero essere state divise ancora prima dell’entrata in vigore della nuova politica.\nAmnesty International ha recentemente intervistato 17 genitori richiedenti asilo separati con la forza dai loro bambini. Quattordici di loro erano entrati legalmente negli Usa per chiedere asilo.\n“Le dichiarazioni dell’amministrazione Trump sono inaccettabili. Questa politica crudele e non necessaria viene applicata non solo alle famiglie che entrano illegalmente negli Usa ma anche a quelle che chiedono asilo alla frontiera. La maggior parte di queste famiglie sono fuggite verso gli Usa per chiedere protezione internazionale dalla persecuzione e dalla violenza mirata nel Triangolo del Nord, poiché i loro rispettivi governi non avevano intenzione o non erano in grado di proteggerle”, ha proseguito Guevara-Rosas.\nLa segretaria alla Sicurezza interna Kirstjen Nielsen ha negato l’esistenza di una politica di separazione delle famiglie ma una sua dichiarazione rilasciata a gennaio conferma proprio l’intenzione di colpire le famiglie: “Stiamo valutando come applicare la legge per scoraggiare i genitori a portare con sé i figli”. Il suo predecessore John Kelly, ora capo dello staff presidenziale, aveva suggerito la politica ora in vigore già nel marzo 2017, “per scoraggiare” le famiglie dei migranti e dei richiedenti asilo dal presentarsi alla frontiera statunitense.\n“Non c’è dubbio, le separazioni delle famiglie sono una crisi provocata dal governo Usa, che sta giocando in modo sporco con le vite di queste famiglie di fronte a una grave e crescente crisi dei rifugiati. Come abbiamo già visto nelle precedenti riforme di quest’amministrazione in materia d’immigrazione, le autorità statunitensi hanno scelto di accanirsi proprio con le famiglie che chiedono aiuto agli Usa, aggravando così il trauma e la sofferenza già subiti nella partenza e nel viaggio”, ha accusato Guevara-Rosas.\nAmnesty International sta chiedendo all’amministrazione Usa di porre immediatamente fine a questa politica non necessaria, devastante e illegale di separazioni forzate e di riunire le famiglie già separate nel minor tempo possibile.\nL’appello è online all’indirizzo:\nTag: bambini, Erika Guevara-Rosas, Kirstjen Nielsen, USA\nExclude ID: 660732


Fluidamente, rassegna di Teatro, Musica, Danza e Sport in riva All'Arno\nFirenze e i fiorentini tra racconti storie e memorie, a cura di Luca Giannelli\nTUTTI I MERCOLEDI LA TERRAZZA MARASCO (PIAZZA POGGI FIRENZE) LABORATORIO ARTISTICO PER BAMBINI, INCONTRI IN RIVA ALL’ARNO E DJ SET di MARCO FIORUCCI\nStoria, tradizioni, costume, sport, cucina, musica, in una parola Raccont’Arno. Saranno questi i temi della I° rassegna ideata e diretta dallo scrittore e ricercatore Luca Giannelli, nell’ambito dell’estate fiorentina per il progetto Fluidamente, organizzato e promosso dal centro di Teatro Internazionale di Olga Melnik.\nDieci cicli d’incontri, dibattiti e interviste realizzate dall’autore di numerosi libri sui temi proposti fino a personaggi illustri della Firenze autoctona e nostrana.\nLeggende metropolitane e racconti inediti per raccontare la città e le sue tradizioni, da “San Giovanni’un vole Inganni” (Mercoledì 27 giugno) con la partecipazione straordinaria del cavaliere Luciano Artusi, a “In punta di penna e mestolo” con Ruggero Larco dell’accademia della Cucina Italiana (Mercoledì 4 luglio).I “Colori dell’Anima” con il maestro Luca Alinari (giovedi 12 luglio).\nA far da cornice alla nuovissima Terrazza Marasco, ai piedi della Torre di San Niccolò la musica del menstrello Alessandro Giobbi e la cucina del ristorante Gesto.\nTutti i mercoledì, Fluidamente - River Urban Beach “Spiaggia sull’Arno- Terrazza Marasco” (Piazza Poggi) propone dalle ore 18.30 (ingresso libero) il laboratorio artistico per bambini “AperiArt” e la rassegna RaccontArno. Dalle ore 20.00 la serata prosegue in riva all’Arno, nell’area beach con la musica house garage classic (Chicago / Detroit) del dj Marco Fiorucci, figura storica del clubbing Italiano. Fondatore di Riviera Sound Concept, Fiorucci è il regular italian guest del Café del Mar (Ibiza), D3ep Radio Network Uk, BeatToDance Amsterdam, amante delle sonorità Elettro / Disco, accompagnate da groove analogico/digitali esclusivi.\nUfficio stampa e comunicazione GI-ERRE COMMUNICATION di Gianluca Rosucci CELL.3394747345 e-mail g.rosucci@gmail.com BLOG www.fluidamentefirenze.blogspot.it\nFLUIDAMENTE, RIVER URBAN BEACH (PROGRAMMA GIUGNO)\nFLUIDAMENTE – RIVERURBAN BEACH (Spiaggia sull’Arno – Terrazza Marasco)\n“Sabato 23 giugno ore 20.00 inaugurazione della Terrazza Marasco con cucina gluten free e bio accompagnata dagli stornelli toscani di Alessandro Giobbi”\nFIRENZE (PIAZZA POGGI, LUNGARNO SERRISTORI) - Dopo la prima settimana ricca di emozioni e intrattenimento, il programma culturale del River Urban Beach prende forma ed entra nel cuore dell’estate con una settimana ricca di eventi a cura di Fluidamente. Live music, incontri, dibattiti e dj set per un finale di giugno in grande stile, bagnato dall’inaugurazione della Terrazza Marasco, area food resturant dell’Open space River Urban Beach. Tra i numerosi eventi, particolare attenzione per il primo incontro della rassegna “RaccontArno” (Mercoledì ore 18.00, Terrazza Marasco) a cura dello scrittore e poeta Luca Giannelli che intervisterà il cavaliere Luciano Artusi, ospite d’eccezione per il ciclo San “Giovanni’un vole inganni”. Venerdi 29 spazio alla musica live con lo s…\n“Spiaggia sull’Arno – Terrazza Marasco” (Piazza Poggi, Firenze)\nFLUIDAMENTE, PROGRAMMA 6 Agosto – 19 Agosto 2018\nIn attesa del Ferragosto 2018, nel caldo estivo della movida fiorentina il River Urban Beach prosegue “Fluidamente” la sua programmazione tra musica live, teatro, dj set e attività. Beach volley (tutti i giorni dalle 10.00 alle 20.00), Yoga (mercoledì 18.30), Pony Games (domenica 18.30) e tantissimo altro ancora all’insegna dell’arte e del divertimento. LUNEDI’ 6 Agosto ore 20.00 (Terrazza Marasco), I fratelli Cecchi, insieme all’ensemble Tacito Accordo, presentano un frizzante repertorio di musica popolare d’autore. I brani, tutti originali e in perfetto stile cantautorale, strizzano l’occhio al teatro canzone e regalano emozioni in equilibrio tra ironia e poesia.\nMARTEDI 7 AgostoLorenzo e Antonio Bindi accompagnano l’aperitivo e la cena del ristorante Gesto con un dj set lounge nella magica atmosfera ai piedi della torre di San Niccolò.\nMERCOLEDÌ 8 Agosto ore …


uemstrong SERIE C - SCONFITTA DI MISURAstrongemu\nSERIE C - SCONFITTA DI MISURA\n08-11-2009 - News Generiche\nIL FORNO E I SUOI SAPORI-VBC PALLAVOLO VERSILIA 2-3\n(15-25; 25-22; 19-25; 25-23; 13-15)\nPeccato!!!!! Mormoravano sugli spalti tutti alla fine della partita. Un solo punto per IL FORNO E I SUOI SAPORI-VBC, che onora la prima della classe dando dimostrazione di quanto possono fare di buono giocando una pallavolo a tratti spettacolare. La continuità è l´unico difetto di questa squadra che deve ancora acquisire quei meccanismi che consentono di fare un buon campionato. Certo è che se giocano a questi livelli renderanno la vita difficile a molte squadre. Mister Maltinti con alcuni cambi azzeccati riesce ad intascare una "quasi vittoria". Brave tutte le ragazze, in particolare al nostro libero Giulia Contatore che nonostante l´influenza ed una "sciupatura" sotto la pianta del piede disputa una bella gara.


Pareggio in extremis: tra Pineto e Vastese finisce 2 a 2 - Serie D, la decima giornata\nVasto Sport 21/11/2021\nPareggio in extremis: tra Pineto e Vastese finisce 2 a 2\nSerie D, la decima giornata\nUn punto a testa per Pineto e Vastese dopo una partita equilibrata e dalle tante emozioni valevole per la decima giornata della Serie D. A rompere il ghiaccio sono stati i biancorossi di mister D'Adderio che poco prima della mezz'ora centrano il bersaglio con Monza che conclude nel migliore dei modi un'azione orchestrata da Alonzi e Lenoci. Il pareggio dei padroni di casa arriva subito dopo con Cardella che trasforma un calcio di rigore fischiato per un contatto tra Minnozzi e De Angelis. Quando ormai sembrava che la prima frazione di gioco dovesse chiudersi in equilibrio, il Pineto ribalta il risultato con un gran gol di Minnozzi.\nAl rientro in campo la truppa vastese non fa mistero di cercare il pari a tutti i costi, ma le sortite offensive non portano il pareggio. Diverse le occasion pericolose per i ragazzi di mister D'Adderio, ma l'agognato gol non arriva. La partita si decide negli ultimi minuti da cardiopalma. Il numero uno vastese, Di Rienzo, provoca un calcio di rigore, lo batte Esposito (ex di turno), ma l'estremo difensore para. Al 7° minuto di recupero è la Vastese a guadagnare un calcio di rigore per tocco di mani. Alessandro non si fa incantare da Mercorelli, portiere di casa, e segna il definitivo 2 a 2.\ncalcio , serie d , vastese calcio , vastese calcio 1902


La Cisl-Scuola di Messina conferma Laura Fleres Segretaria Generale. - CostaJonicaWeb\nFeb 8, 2013 cisl scuola, fleres, muscolino, segretario generale\n“La nostra provincia ha subito tagli pesantissimi. Investire sulla scuola significa investire sul futuro del paese. La scuola deve essere fabbrica di futuro”. La Cisl Scuola viaggia nel segno della continuità. Il V Congresso della Federazione, tenutosi oggi all’Istituto Antonello, ha infatti confermato Laura Fleres come segretaria generale. Elsa Muscolino e Francesco Colavita sono stati eletti nella segreteria provinciale.\nAl centro dei lavori congressuali è stato posto lo stato di salute della scuola, con particolare attenzione al territorio messinese. “La buona scuola per rilanciare il Paese” è stato questo lo slogan dei lavori presieduti dalla segretaria nazionale della Cisl Scuola, Rita Frigerio.\n“Per uscire da questa situazione di crisi – ha detto la Frigerio – il Paese ha bisogno del capitale umano e questo si costruisce e cresce all’interno del sistema della formazione e dell’istruzione. Purtroppo nell’ultimo quadriennio la scuola è stata oggetto solo di tagli pesanti ed è stata ritenuta una spesa e un costo anziché un investimento. Con i congressi territoriali in tutto il Paese vogliamo lanciare questo messaggio al futuro governo: bisogna investire dalla scuola per uscire dalla crisi”.\n“Dalla scuola e dalla formazione – ha affermato nel suo intervento il segretario generale della Cisl di Messina Tonino Genovese – nasce il futuro anche per la nostra comunità. Anche a livello locale si registra poca attenzione alle politiche scolastiche, confinate ai costi e ai conseguenti tagli. Fino a quando si ritiene che la conoscenza è un costo e non un investimento non abbiamo futuro. A partire dalla nostra provincia, in cui il tasso dispersione e scolastica sta toccando un livello di guardia perché quasi al 30%. In un territorio depresso come il nostro, la scuola deve essere la fabbrica di futuro. Dare formazione è prospettiva di lavoro e occupazione, ma se si mortificano ogni giorno, sul piano professionale e salariale gli operatori scolastici, non si può pretendere di trovare serenità e stimoli per far crescere le nuove generazioni. Come Cisl – ha concluso Genovese – offriamo un presidio di libertà e di proposte che valorizzino le competenze, la conoscenza e non le conoscenze”.\nA tracciare il quadro, desolante, della scuola messinese, ci ha pensato la segretaria provinciale Laura Fleres. “In provincia di Messina – ha detto – la riduzione dei posti nel triennio 2009/2012 con la Riforma Gelmini è stata particolarmente pesante: oltre 400 posti nella Scuola Primaria, altrettanti nella Scuola secondaria di II grado, mentre la Scuola secondaria di I grado ne ha fatto registrare circa 300 e solo la Scuola dell’Infanzia ne è rimasta indenne. In tutto sono oltre 1200 i posti docenti in meno negli organici provinciali, cui si devono aggiungere i circa 700 posti persi tra il personale ATA che portano il totale a 1900 posti persi, solo per circa la metà compensati dai pensionamenti, che sono stati attorno a 950. A fronte di ciò – ha continuato la Fleres – l’immissione in ruolo del personale ha costituito, nella nostra Provincia, una piccola boccata di ossigeno con circa 400 posti in tutto fino all’anno in corso, comprensivi di quelli docenti e pochissimi Ata, mentre una forte incidenza in negativo ha avuto l’operazione “Razionalizzazione e Dimensionamento” messa in atto recentemente dal Miur e dall’Assessorato all’Istruzione e Formazione della Regione Sicilia, che ha causato il sottodimensionamento di 24 istituzioni scolastiche con relativa perdita di posti dei Dirigenti scolastici e dei Direttori dei servizi generali e amministrativi, di cui parecchi alla fine della carriera, che hanno perso il posto di lavoro e si sono visti assegnare a Scuole molto lontane e alcuni addirittura fuori provincia”.\nLa Fleres ha affrontato anche il capitolo Formazione “che – ha detto – condivide con la Scuola “le medesime finalità di crescita della persona e del capitale umano di cui dispone il Paese. Insieme devono muoversi in un’ottica che sempre più deve tendere a realizzare un sistema formativo che generi competenze, oltre ad assicurare inclusione. È questa la connotazione valoriale che la Cisl Scuola vuole dare perché per rilanciare lo sviluppo del Paese bisogna considerare Scuola e Formazione Professionale come attori che insieme concorrono a realizzare un più efficace contrasto alla dispersione e all’abbandono scolastico, sostenute da politiche di investimento in capitale umano”.\nE’ andato oltre i tagli il segretario regionale Vito Cudia: “La Sicilia – ha affermato Cudia – subisce la mortificazione di non avere una legge per il diritto allo studio. Non c’è quindi una politica di investimento verso l’edilizia scolastica, verso l’offerta formativa per gli studenti ma assistiamo a una privazione che ricade negativamente sulla società che vogliamo costruire per il futuro. Questo congresso vuole rilanciare e, come dice lo slogan, liberare le energie positive che devono essere investite sui ragazzi. E in questo, la classe docente e tutto il personale della scuola deve svolgere un ruolo da protagonista”.


Cover per iPhone 5c: acquistate custodie in pelle di design| StilGut\nApple iPad 2017 (9.7") Apple iPad 4 Apple iPad Air Apple iPad Air 2 Apple iPad mini Apple iPad mini 2 Apple iPad mini 3 Apple iPad mini 4 Apple iPad Pro 10.5" Apple iPad Pro 12.9" (2015) Apple iPad Pro 9.7" Apple iPhone 5 Apple iPhone 5c Apple iPhone 5s Apple iPhone 6 Apple iPhone 6 Plus Apple iPhone 6s Apple iPhone 6s Plus Apple iPhone 7 Apple iPhone 7 Plus Apple iPhone 8 Apple iPhone 8 Plus Apple iPhone SE Apple iPhone X\nStilGut - Fascia da braciio per iPhone 5/5s/5c/4/4s e Galaxy S4/S3 mini\nStilGut - Custodia iPhone 5c UltraSlim Old Style\nStilGut - Custodia iPhone 5c UltraSlim online\nCover per iPhone 5c per il colorato smartphone della famiglia Apple\nCon la serie 5c, Apple ha azzardato un cambio di rotta nel proprio concept. Finora i telefoni di Apple si sono contraddistinti per il loro aspetto raffinato e allo stesso tempo minimalista: vetro, ottica effetto alluminio e un elegante bianco o nero hanno dominato l’estetica dell’iPhone. Con l’iPhone 5c Apple aggiunge un tocco di colore: lo chassis è in plastica, senza per questo togliere nulla al look e al feeling tattile. Il colorato chassis in policarbonato è rivestito da una speciale vernice che lo rende non solo lucido, ma anche stabile e resistente. Lo smartphone di Apple nelle varianti cromatiche bianco, azzurro, giallo, rosa e verde è l’ideale per chi ama una vita multicolore. In combinazione con un’elegante cover per iPhone 5c in pelle di StilGut, ognuno può creare il proprio variopinto look individuale. All’interno dell’iPhone 5c opera lo stesso processore A6 già in uso sull’iPhone 5. Un processore veloce, il nuovo sistema operativo iOS 7 migliorato, il modulo LTE per un internet extrarapido e il look più multicolore finora concepito per iPhone rendono il telefono un dispositivo multifunzionale per gli utenti più esigenti.\nCover per cellulari di StilGut: protezione e stile per il vostro smartphone\nTrovare un nuovo cellulare non è un compito facile. E’ necessario confrontare i modelli e le relative caratteristiche tecniche che il dispositivo deve soddisfare, senza contare che anche l’occhio vuole la sua parte. Lo smartphone su cui la scelta ricade è solitamente un investimento finanziario di una certa entità e di conseguenza si vuole essere certi che si tratti della scelta ottimale. Il secondo passo è naturalmente la ricerca della cover che lo protegga nel modo più efficace, e anche la scelta della custodia dipende dalle proprie esigenze tecniche e preferenze estetiche. Le raffinate cover per smartphone di StilGut in vera pelle soddisfano sia le une che le altre. StilGut offre esclusivi accessori per il vostro smartphone, dalle cover per iPhone 5s nella variante UltraSlim alle cover per Galaxy S5 nel modello Book-Type al prezzo più vantaggioso. Anche per tablet come l’iPad di Apple ci sono gli articoli adatti nel catalogo StilGut. Che si tratti di una custodia per iPad mini in ecopelle o una custodia per iPad Air in vera pelle, nel nostro negozio online trovate la protezione più adeguata per il vostro dispositivo.\nLe cover per iPhone 5c si adattano in modo ottimale allo stile del vostro smartphone Apple\nOgni accessorio personale che ci portiamo dietro è un’espressione del nostro carattere. Chi si presenta con i colori vivaci di un iPhone 5c vuole affermare la propria attitudine positiva. Le eleganti cover di StilGut realizzate per questo modello di smartphone vogliono essere in linea con questo approccio e sono per questo disponibili in svariati colori.\nLa pregiata pelle degli accessori per dispositivi Apple vuole lasciare un segno di stile e classe. Trattandosi di un prodotto naturale, con il tempo e l’utilizzo prolungato è normale che si formi una leggera patina. Tutto ciò non significa assolutamente che la vostra custodia per iPhone 5c debba essere sostituita. Al contrario, ogni custodia si trasforma in una sorta di pezzo unico con il proprio carattere; il contrasto tra high-tech e look vintage non esce mai di moda.\nQuando si parla di custodie per iPhone 5c si parla del modello UltraSlim in vera pelle. Ciò significa che la cover veste il telefono come una seconda pelle e offre la miglior protezione possibile quasi senza influire sulle dimensioni del dispositivo. A che serve altrimenti uno smartphone dal design sottile e moderno se la custodia lo rende spesso e poco maneggevole? La custodia per iPhone 5c di StilGut modifica le dimensioni del telefono in modo impercettibile grazie a un peso di soli 37 grammi e uno spessore di 1,5 millimetri, senza contare che l’ottima capacità della pelle di attutire gli urti garantisce la perfetta salvaguardia del vostro iPhone 5c.\nL’aletta dorsale che protegge il display dai graffi si lascia ripiegare sul retro in modo da non essere d’intralcio durante le conversazioni telefoniche. Tutti gli ingressi, i tasti, la fotocamera, il flash e il display rimangono accessibili grazie alle apposite aperture. Un comodo passante permette di richiudere la custodia con facilità e sicurezza. Molte cover per iPhone in commercio utilizzano un sistema a chiusura magnetica che talvolta può disturbare la ricezione GPS del telefono; le custodie StilGut utilizzano invece un sistema senza magneti che non interferisce con il segnale.\nCustodia in pelle per iPhone 5c: protezione di alto livello per telefoni di alta qualità\nMolte cover per cellulari lasciano scoperto il display, rendendo necessario l’acquisto di una pellicola protettiva supplementare. La custodia UltraSlim di StilGut assicura invece una protezione integrale. L’aletta dorsale, che può essere comodamente ripiegata all’indietro, si richiude tramite un passante e protegge così il display da urti e graffi.\nLa custodia in pelle ha un design ultrasottile e realizzata in materiale spesso solo 1,5 millimetri, ma è in grado di proteggere lo smartphone in modo sicuro e affidabile. La custodia UltraSlim Case per iPhone 5c aderisce perfettamente allo chassis del dispositivo, di conseguenza è praticamente impossibile che il telefono possa scivolarne fuori. La pelle, lavorata secondo i massimi standard qualitativi, ha ottime proprietà di assorbimento danni, nel caso in cui il telefono dovesse cadervi dalle mani: una possibilità comunque remota, visto che il materiale utilizzato è antiscivolo.\nAccessori per iPhone 5c della massima qualità\nPer essere all’altezza della qualità dei prodotti Apple, StilGut utilizza pelli della massima qualità per la produzione delle proprie custodie. Pelli di bue della massima qualità e cuciture lavorate con precisione assicurano un utilizzo e un divertimento di lunga durata con il vostro iPhone 5c. La pelle è estremamente morbida al tatto, confortevole in mano ed evita che il telefono scivoli dalla tasca. Su StilGut trovate solo accessori per Apple di alta qualità, come ad esempio le cover per iPhone 4s di StilGut con display visibile o le nostre custodie per iPad 4 in vera nappa nel modello Couverture.\nCover in pelle per iPhone 5c: i prodotti naturali hanno bisogno di cure\nPer quanto robusta e affidabile sia la pelle di bue delle custodie StilGut, si tratta pur sempre di un prodotto naturale e ha di conseguenza bisogno di cure regolari. Trattate regolarmente la pelle con prodotti ad hoc o con del lucido incolore da scarpe. Nel caso non aveste un prodotto specifico a portata di mano potete addirittura utilizzare una lozione per corpo non aromatizzata.\nImpurità e macchie possono essere rimosse con facilità utilizzando un semplice panno morbido inumidito. In questo caso è bene evitare detergenti aggressivi che possono intaccare la qualità del prodotto. La vera pelle assume una leggera patina nel corso della sua vita utile. Tutto ciò non significa comunque che la vostra custodia sia sporca o debba essere sostituita. Al contrario: questa patina aumenta il fattore vintage della vostra cover StilGut.\nCover per cellulari di StilGut: protezione e stile per il vostro smartphone Trovare un nuovo cellulare non è un compito facile. E’ necessario confrontare i modelli e le relative caratteristiche... Dettagli »\nCover per iPhone 5c: acquistate custodie in pelle di design su StilGut