Medizinwelt | Allgemeinmedizin | Therapie Handbuch | Diabetes mellitus - Kindes- und Jugendalter\nMedizinweltAllgemeinmedizinTherapie HandbuchBuchkapitelDiabetes mellitus - Kindes- und Jugendalter\nGrundschulkinder strukturierte Kinderschulung mit dem Ziel der Förderung der altersentsprechenden Selbstständigkeit und der sozialen Integration\nJugendliche umfassende und strukturierte Typ-1-Diabetes-Schulung mit Schwerpunkten\n„Entwicklungsaufgaben dieser Altersgruppe”\nEltern von Klein- und Schulkindern umfassende Typ-1-Diabetes-Schulung mit dem Schwerpunkt „Kinder und Jugendliche”\nEltern von Jugendlichen psychologische Beratung über Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen; bei Pubertätskrisen Familiengespräche\nInsulinpräparate (Handelsnamen) und wesentliche Indikationen im Kindesund Jugendalter.\nInsulintyp Handelsnamen (Hersteller) Indikationen\nActrapid® HM (Novo Nordisk)\nHuminsulin Normal® (Lilly)\nInsuman Rapid® (Aventis)\nBerlinsulin H Normal® (Berlin-Chemie)\nerste Wahl als Normalinsulin zu den Mahlzeiten und zur Korrektur hoher Blutzuckerwerte\nHumalog®/LisPro (Lilly) seit 1996 für Kinder zugelassen\nfür Jugendliche als Bolusinsulin zu den Mahlzeiten; kein Spritz-Ess-Abstand\nfür Kleinkinder mit Ernährungsproblemen (Essverweigerung)\nzur Injektion nach den Mahlzeiten\nlange Resorptionszeit von Normalinsulin (Pubertät, Adipositas)\nNovorapid®/Aspart (Novo Nordisk) seit 1999 ab dem 6. Lebensjahr zugelassen\nwie „Humalog”, jedoch kürzere Erfahrung\nProtaphan HM® (Novo Nordisk)\nHuminsulin Basal® (Lilly)\nInsuman Basal® (Aventis)\nBerlinsulin H Basal® (Berlin-Chemie)\nerste Wahl als Verzögerungsinsulin, 2–3 Injektionen\namorphes Zinkinsulin (Schweineinsulin) Semilente® (Novo Nordisk) bei ausgeprägtem Dawn-Phänomen und dem sog. NPH-Versagen für die Spätspritze\nkristalloide Zinkinsuline (Humaninsuline) Monotard® (Novo Nordisk) keine primäre Indikation bei Kindern\nInsulinanaloga Lantus®/Glargin (Aventis) seit 2000 ab dem 18. Lebensjahr zugelassen ausgeprägtes Dawn-Phänomen (wenig klinische Erfahrung in der Pädiatrie, laufende Studien)\nDurchschnittliche Flüssigkeits- und Elektrolytverluste bei Kindern und Jugendlichen mit klinisch manifester diabetischer Ketoazidose.\nWasser 70 (50–100) ml/kg KG oder 2.000 ml/m2 KOF\nNatrium 6 (5–13) mmol/kg KG\nKalium 5 (4–6) mmol/kg KG\nChlorid 4 (3–9) mmol/kg KG\nPhosphat 3 (2–5) mmol/kg KG\nDiabetesassoziierte Autoimmunerkrankungen, spezifische Symptome bei Diabetes, Screening-Parameter und Nachweis einer Erkrankung sowie empfohlene Therapie bei Vorliegen einer Erkrankung.\nAutoimmunerkrankung Symptome bei Diabetes Krankheitsnachweis Screening-Parameter Therapie\nAutoimmunthyreoiditis Typ Hashimoto\nAutoimmunthyreoiditis Typ Basedow\nTSH Carbimazol (L-Thyroxin)\nImmunhypopara-thyreoidismus • Muskelkrämpfe, Krampfanfälle • intaktes Parathormon\nKalzium oral, 1,25(OH)D3\nperniziöse Anämie/Typ-A-Gastritis • Leistungsschwäche\nBlutbild (makrozytäre Anämie) Vitamin B12\nDiabetes mellitus – Kindes- und Jugendalter\nVorbemerkungen N 1.3 – 1\nPathophysiologie und Leitsymptome N 1.3 – 1\nEpidemiologie N 1.3 – 2\nDiagnose und Klassifikation N 1.3 – 3\nTherapie N 1.3 – 4\nAkuttherapie bei Erstmanifestation N 1.3 – 4\nLangzeitbehandlung N 1.3 – 5\nInsulintherapie N 1.3 – 6\nProbleme der Insulintherapie N 1.3 – 7\nOrale Antidiabetika N 1.3 – 8\nKörperliche Aktivität und Sport N 1.3 – 9\nAkute Komplikationen N 1.3 – 10\nSchwere Hypoglykämie N 1.3 – 10\nKetoazidose N 1.3 – 11\nAusnahmesituationen N 1.3 – 12\nKrankheit und akute Infekte N 1.3 – 12\nChirurgische Eingriffe und Anästhesie N 1.3 – 12\nFolge- und Begleiterkrankungen N 1.3 – 13\nAssoziierte Autoimmunerkrankungen N 1.3 – 14\nPsychologische und soziale Faktoren N 1.3 – 15\nKasuistik N 1.3 – 16\nDer Diabetes mellitus Typ 1 ist nach dem Asthma bronchiale die häufigste chronische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Durch eine epidemieartige Zunahme der Adipositas erkranken zunehmend auch mehr Jugendliche an einem Typ-2-Diabetes mellitus.\nDer Typ-1-Diabetes manifestiert sich im Kindesalter mit Hyperglykämie und osmotischer Diurese, infolge derer es zu Dehydratation und Elektrolytverlust kommt. Dies kann innerhalb von Stunden zu lebensbedrohlicher metabolischer Entgleisung führen.\nWegen der kurzen Latenzzeit zwischen dem Auftreten erster Symptome und möglicher, potenziell lebensbedrohlicher ketoazidotischer Entgleisung muss jedes Auftreten eines Diabetes im Kindesalter als Notfall betrachtet und entsprechend behandelt werden.\nDie Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus sollte in spezialisierten pädiatrischen Diabeteszentren erfolgen, die über ein multidisziplinäres Team – bestehend aus Kinderdiabetologen, Psychologen, Sozialpädagogen, Ernährungsberatern, Krankenschwestern und Diabetesberatern – verfügen.\nWesentlicher Bestandteil des Langzeitmanagements sind regelmäßig wiederholte und altersangepasste Schulungen für Patient und Familie. Psychologische Begleitung und Betreuung der Familien ist unerlässlich. Das psychosoziale Umfeld der Kinder ist unter Miteinbeziehung der Familie zu berücksichtigen.\nWesentliche Elemente der Diabetestherapie sind adäquate Insulintherapie, Schulung, Ernährung und körperliche Aktivität sowie Prävention und frühe Behandlung von Folgeerkrankungen des Diabetes.\nBei der Insulintherapie einer akuten Stoffwechselentgleisung oder einer diabetischen Ketoazidose (DKA) ist auf eine langsame Senkung des Blutglukosespiegels (≤ 5 mmol/Std., etwa < 100 mg/dl/Std.) und der Osmolalität zu achten, um einem Hirnödem vorzubeugen. Sorgfalt ist auch dem Elektrolytausgleich und der Korrektur des Kaliumdefizits zu widmen.\nRegelmäßige Verlaufskontrollen sind unverzichtbar, Blutglukosemessungen muss der Patient selbst täglich durchführen.\nDie Langzeittherapie des kindlichen Typ-1-Diabetikers muss den Lebensstil des Kindes in das Therapiekonzept einbauen, um eine maximale Mitarbeit des Kindes und seines Umfeldes bei der Therapie sicherzustellen. Kompromisse zwischen einfachen und aufwändigen Formen der Insulintherapie sind dabei unvermeidlich, doch sollte alles daran gesetzt werden, Jugendliche und ihr Umfeld für die Umsetzung von intensivierten Formen der Insulintherapie zu gewinnen.\nDie Insulintherapie muss jeweils individuell festgelegt werden, wobei grundsätzlich die Form der Insulintherapie dem jeweiligen Lebensstil angepasst werden soll und nicht umgekehrt. Auch die Dosisfindung muss individuell erfolgen.\nZiel jeder Insulintherapie hat es zu sein, sowohl den Akutproblemen der Diabetestherapie (Hypoglykämie, Ketoazidose) als auch den mikroangiopathischen Folgeerkrankungen des Diabetes vorzubeugen.\nN 1.3 – 1\nPathophysiologie und Leitsymptome\nBei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus überwiegen in Europa Fälle mit Typ-1-Diabetes mellitus. Dieser ist durch einen ausgeprägten Insulinmangel aufgrund einer autoimmunologisch bedingten Zerstörung der β-Zellen des Pankreas charakterisiert. Leitsymptome sind\nneurologische Zeichen wie reduzierte Leistungsfähigkeit und Müdigkeit oder\ngastrointestinale Beschwerden wie Bauchschmerzen und Erbrechen oder\ndie mit einer Leukozytose einhergehende Pseudoappendicitis diabetica sein.\nJe jünger die erkrankten Kinder sind, desto kürzer ist die Latenzzeit zwischen dem Auftreten erster Symptome und einer metabolischen Dekompensation mit Ketoazidose, aus der sich ohne Therapie in kurzer Zeit ein lebensbedrohliches Koma entwickeln kann.\nJede Diabetesmanifestation im Kindesalter muss deshalb als Notfall betrachtet und sofort behandelt werden.\nN 1.3 – 2\nDie Inzidenz (Erkrankungen/100.000 Einwohner und Jahr) des Typ-1-Diabetes mellitus variiert bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren in Europa um den Faktor 10 (Finnland: > 50; Deutschland: 12,5).\nInnerhalb Deutschlands sind deutsche Kinder (Stand 1999: Inzidenz von 13,5) stärker betroffen als ausländische, in Deutschland lebende Kinder (Inzidenz von 6,9). Interessanterweise liegen die Inzidenzen bei Kindern, die aus Italien, Griechenland oder der ehemaligen Jugoslawischen Republik stammen, näher an jener des entsprechenden Heimatlandes als an der Deutschlands. Daher scheinen in der Pathogenese des Typ-1-Diabetes – zumindest in der ersten Generation – genetische Faktoren und Umweltfaktoren des Heimatlandes gegenüber jenen des Gastlandes zu dominieren.\nUnabhängig davon schwankt die Inzidenz des Typ-1-Diabetes innerhalb eines Jahreszyklus, wobei im Sommer die wenigsten sowie in Frühjahr und Herbst die meisten Neumanifestationen auftreten.\nDie aktuellen Daten des Diabetesregisters in Baden-Württemberg ergeben eine alarmierende Dynamik der Diabetesentwicklung mit einer jährlichen Zunahme der Diabetesinzidenz um 3,6%. Dies entspricht innerhalb von 20 Jahren einer Verdopplung der Inzidenz auf > 25. Die Altersverteilung zeigt 2 relative Häufigkeitsgipfel im Vorschulalter und in der Pubertät.\nDerzeit sind in Deutschland etwa 15.000 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren und 25.000 unter 18 Jahren an Diabetes erkrankt. Weltweit wird seit einigen Jahren eine kontinuierliche Zunahme der Häufigkeit des Typ-1-Diabetes mellitus bei sehr jungen Kindern (> 5 Jahre) beobachtet.\nN 1.3 – 3\nEs gelten die Kriterien der American Diabetes Association (ADA) und der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) – Plasmaglukosespiegel von > 11,1 mmol/l bzw. > 200 mg/dl – zur Stellung der Diagnose „Diabetes mellitus”, der bei Kindern und Jugendlichen in der Regel mit typischen Symptomen auftritt (Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust).\nFehlen typische Symptome und besteht der klinische Verdacht auf eine Diabeteserkrankung, kann die Diagnose „Diabetes mellitus” allenfalls gestellt werden durch den\nNachweis eines erhöhten Nüchternplasmaglukosespiegels (> 7,0 mmol/l bzw. > 125 mg/dl) oder einer\npathologischen (oralen) Glukosetoleranz (Plasmaglukosespiegel beim oralen Glukosetoleranztest von > 11,1 mmol/l bzw. > 200 mg/dl nach 2 Stunden).\nDer Diabetes mellitus bei Kindern und Jugendlichen ist eine heterogene Erkrankung, wobei in Europa in diesem Lebensabschnitt der Typ-1-Diabetes die häufigste Form ist. Die Klassifizierung erfolgt nach den gleichen Regeln wie im Erwachsenenalter (s. Kapitel N 1.1). Die Bestimmung von Autoantikörpern oder eine HLA-Typisierung ist in diesen Fällen nicht erforderlich.\nDer Typ-2-Diabetes mellitus war bisher in der Kinderheilkunde ein seltenes Krankheitsbild. Seine deutliche Häufigkeitszunahme bei Jugendlichen ist auf die steigende Inzidenz der Adipositas in der Bevölkerung zurückzuführen. Kinder und Jugendliche mit erhöhtem Risiko für einen Typ-2-Diabetes stellen sich bei Kinder- und Jugendärzten\nin erster Linie wegen massiver Adipositas,\ngestörter Menstruation im Rahmen eines polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS) oder\nAcanthosis nigricans vor.\nDie typischen Manifestationssymptome eines Diabetes mellitus stehen bei Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen meist nicht im Vordergrund.\nSelten sind andere, spezifische Diabetestypen mit gestörter β-Zell-Funktion, wie die unterschiedlichen MODY-Formen (MODY = maturity-onset diabetes of the young) oder andere Erkrankungen, die das endokrine Pankreas mit betreffen, wie zystische Fibrose, Thalassämie oder Hämochromatose.\nSehr selten sind Fälle von transientem oder persistierendem Diabetes bei Neugeborenen. Diese Diabetesformen gehen zum Teil auf Mutationen von Transkriptionsfaktoren zurück, die entscheidend für die Pankreas-, Inselzell- oder β-Zell-Entwicklung sind. Eine heterozygote Mutation des Insulin-promoting factor-1 (IPF-1) führt beispielsweise zu einem MODY-Typ-Diabetes (MODY 4); sind beide Allele des IPF-1-Gens mutiert, fehlt die gesamte Pankreasanlage. Diese Neugeborenen zeigen eine exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz ab der Geburt und erlauben bedeutende Rückschlüsse über die Regulation der Pankreas- und β-Zell-Entwicklung beim Menschen.\nN 1.3 – 4\nAkuttherapie bei Erstmanifestation\nDie Manifestation eines Typ-1-Diabetes wird gerade im Kindesalter oft von Hyperglykämie und osmotischer Diurese, die zu Dehydratation (hyperton) und Elektrolytverlust führen, dominiert.\nParallel kann sich zunehmend und innerhalb von Stunden eine metabolische (Keto-)Azidose entwickeln, die die lebensbedrohlichen Auswirkungen der Dehydratation weiter verstärkt.\nEine solche Kombination von Dehydratation und Ketoazidose findet sich bei 20–30% aller Kinder und Jugendlichen mit einer Diabetesmanifestation. Die Hauptziele der Therapie einer diabetischen Erstmanifestation sind dementsprechend\nlangsame Korrektur der Hyperglykämie mit Insulin.\nBei einem wenig beeinträchtigten Kind, das wach und orientiert ist sowie orale Nahrung gut verträgt, können die Rehydratation oral begonnen und Insulin sofort subkutan gespritzt werden.\nAls Richtwert für die Insulintherapie kann eine Dosis von 1,0(–1,5) IE/kg KG/24 Stunden, verteilt auf 2–4 Injektionen, gelten.\nDer Blutglukosespiegel wird dabei in den ersten 24 Stunden 2- bis 4-stündlich gemessen.\nDie weitere „Einstellung” der Insulindosis erfolgt dann nach den ersten Blutglukosewerten.\nBei ausgeprägter Dehydratation, Erbrechen oder Bewusstseinstrübung sollten die Rehydratation und auch die Insulintherapie intravenös erfolgen. Das Vorgehen richtet sich dann nach den Therapieempfehlungen für eine diabetische Ketoazidose (s. u.).\nN 1.3 – 5\nDie Arbeitsgemeinschaft pädiatrische Diabetologie (AGPD) der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) formuliert folgende Ziele für die Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes:\nVermeidung akuter Komplikationen, wie schwere Hypoglykämien oder Ketoazidosen,\nReduktion der Häufigkeit diabetesbedingter Folgeerkrankungen,\nnormale körperliche Entwicklung,\nnormale psychosoziale Entwicklung.\nDie Mittel dazu sind\neine patientengerechte Substitution des Insulinmangels,\neine geregelte Ernährung,\ndie ausführliche Schulung/Ausbildung mit Anleitung zur Insulindosisanpassung und\nWie bei vielen anderen chronischen Erkrankungen auch, ist eine effektive Therapie nur mit aktiver Mitarbeit des Patienten bzw. seiner Familie möglich, die wiederum eine ausführliche Grundlagenschulung aller Beteiligten voraussetzt. Besonders psychosoziale Krisen, wie Trennungen innerhalb der Familie oder Tod einer Bezugsperson, haben nachhaltigen Einfluss auf die Stoffwechselkontrolle. Andererseits kann der Diabetesverlauf durch akute Ereignisse und durch chronische Ängste zu einer schweren Belastung der Familienstruktur werden.\nDie Mitarbeit psychosozialer „Profis”, also von Kinder- und Jugendpsychologen sowie Sozialarbeitern, ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Betreuung durch ein Diabetes-Team und wird auch für die Zulassung als Diabeteszentrum für Kinder und Jugendliche (DDG) gefordert.\nDie strukturierte Schulung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes und ihrer Familien zur eigenverantwortlichen Diabetesbehandlung ist die Grundlage für ein erfolgreiches Diabetesmanagement und eine wirkungsvolle Prävention von Folgeerkrankungen. Die Schulungen werden vom Diabetes-Team (Diabetologe, Diabetesberater, Psychologe, Diätassistent) meist als Einzelschulungen durchgeführt.\nBei Diabetesmanifestation wird intensiv über 7–14 Tage geschult,\nim weiteren Verlauf sollen sowohl für die Eltern als auch für die Kinder altersangepasst Wiederholungsund Motivationsschulungen angeboten werden.\nNeben Einzelschulungen bieten sich auch Gruppenschulungen oder Schulungswochen außerhalb der Klinik an. Hierbei muss auf die verschiedenen Entwicklungsstufen eingegangen werden (Tab. 1).\nAls Struktur muss der Lehrplan, der einer Diabetesschulung zugrunde liegt, schriftlich in Form eines Curriculums festgelegt werden.\nDieses Curriculum sollte auch eine gemeinsame Sprache und Nomenklatur festlegen, mit der bestimmte Schulungsinhalte vermittelt werden.\nDie Ernährung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes sollte vielseitig und ausgewogen sein. Der Energiebedarf eines Kindes richtet sich nach Alter, Körpergröße und Geschlecht. 55% der Gesamtkalorien sollten durch Kohlenhydrate gedeckt sein, 30% durch Fette und 10–15% durch Proteine.\nDie Anzahl der Mahlzeiten richtet sich nach dem Insulin-Regime; in der Regel werden 3 Hauptmahlzeiten und 2–3 Zwischenmahlzeiten gegessen.\nBei einer 2-Spritzen-Therapie werden entsprechend einem überwiegenden Anteil von Basalinsulin nach einem festen Zeitplan Haupt- und Zwischenmahlzeiten verteilt,\nbei Jugendlichen mit einer 3- bis 4-Spritzen-Therapie dominieren die 3 Hauptmahlzeiten.\nHaushaltszucker (Saccharose) und Traubenzucker brauchen nicht aus der Ernährung verbannt zu werden, sie sollten jedoch aufgrund der schnellen Resorption und somit eines raschen Blutglukosespiegelanstiegs nur in kleinen Mengen verwendet werden (> 10% der täglichen Kohlenhydrate).\n! Der Einsatz von Zuckeraustauschstoffen wird nicht mehr empfohlen.\nGrößere Mengen können abführend und blähend wirken.\nIhre „Anrechnung” als Kohlenhydrate ist nur schwer möglich.\nSüßstoffe können Saccharose in vielen Fällen sinnvoll ersetzen, da sie keinen Einfluss auf den Blutglukosespiegel haben und kalorienfrei bzw. -arm sind. Sie ermöglichen den Genuss süßer Getränke anstelle kohlenhydrathaltiger Säfte/Limonaden, die den Blutglukosespiegel sehr schnell ansteigen lassen. Allerdings sollte von einem Dauerkonsum süßstoffgesüßter Getränke abgeraten werden, da die Menge der konsumierten Süßstoffe die maximal empfohlene Menge („acceptable daily intake”) insbesondere bei Kindern leicht überschreiten kann. Ohne Einschränkung geeignete Getränke sind Mineral- oder Trinkwasser und ungezuckerter Tee.\nDas Diabetes-Management bedeutet bei Kindern und Jugendlichen nicht nur die Therapie im engeren Sinne, sondern vielmehr kontinuierliche Betreuung und Koordination aller therapeutischen und präventiven Maßnahmen. Die regelmäßige Vorstellung bei einem pädiatrischen Diabetologen stellt daher neben den klinischen und laborchemischen Untersuchungen eine zentrale Schnittstelle dar, um Bedarf an Schulung, psychologischer Mitbetreuung oder sozialen Hilfen zu erkennen und weitere Schritte in die Wege zu leiten.\nIn 3-monatigen Abständen wird der Anteil des glykosylierten Hämoglobins (HbA1c) als Marker für den mittleren Blutglukosespiegel der vergangenen Monate bei jedem Patienten mit Typ-1-Diabetes gemessen. Eine gute Stoffwechseleinstellung wird bei Kindern mit einem HbA1c-Wert von < 7,5% angenommen.\nEbenfalls alle 3 Monate werden Größe, Gewicht und Blutdruck gemessen sowie die Beschaffenheit der Injektionsstellen, aber auch der Füße auf das Vorliegen neurologischer Störungen hin geprüft.\nEin Screening auf Mikroalbuminurie und Retinopathie sollte ab einer Diabetesdauer von 5 Jahren bzw. ab dem 11. Lebensjahr jährlich stattfinden.\nDie wichtigsten Stoffwechselkontrollen werden vom Patienten selbst oder von seiner Familie durchgeführt. Dabei ist der Verlauf der Blutglukosekonzentration wegen täglicher Variationen des Tagesablaufs, der Insulinresorption und der körperlichen Aktivität nicht sicher vorhersehbar. Die Blutglukosespiegelmessung an verschiedenen Zeitpunkten gibt den Patienten jedoch die Möglichkeit, eine Hyperglykämie oder Hypoglykämie frühzeitig zu erfassen und mit Insulin oder Kohlenhydraten gegenzusteuern. Ein Minimum sind Blutglukosespiegelmessungen vor jeder Insulinspritze, sodass die Insulindosis mit einem Korrekturfaktor an den aktuellen Blutglukosewert angeglichen werden kann.\nDurch die Blutglukosespiegelmessungen können die Auswirkungen von Verhaltensänderungen direkt erkannt werden, sodass sich Erfahrungen für ähnliche Situationen sammeln lassen.\nBlutglukosemessgeräte sollten regelmäßig mit einer Labormethode überprüft werden (alle 3–6 Monate).\nDie Zahl der täglichen Blutglukosespiegelmessungen ist vom Insulin-Regime und von der Stabilität des Blutglukosespiegelverlaufs abhängig.\nFür ein flexibles Insulin-Regime sind mindestens 4 Messungen pro Tag erforderlich. Zusätzliche Blutglukosespiegelmessungen sind insbesondere bei Sport, bei Krankheit oder auf Reisen erforderlich.\nDie Bedeutung kontinuierlicher Blutglukosespiegelmessungen durch in jüngster Zeit zur Verfügung stehende (unblutige) Messmethoden für die Stoffwechselführung wird derzeit erforscht.\nN 1.3 – 6\nBei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes wird sofort ab Manifestation mit Insulininjektionen behandelt. Die Tagesinsulindosis wird je nach Insulinbedarf, Tagesablauf sowie auch den Möglichkeiten und Fähigkeiten der Familie auf 2–4 Injektionen verteilt, im Normalfall in freier Mischung aus Normal- und Basal-(NPH-)Insulin. Beispiele für handelsübliche Insuline (Normal- und Verzögerungsinsuline sowie Insulinanaloga) mit Indikationen bei Kindern und Jugendlichen sind in Tabelle 2 zusammengefasst.\nDie Applikation von Insulin kann intravenös oder subkutan erfolgen.\nIntravenös verabreicht hat Insulin eine Halbwertszeit von etwa 12 Minuten, sodass wirksame Serumkonzentrationen nur durch eine kontinuierliche intravenöse Insulininfusion aufrechterhalten werden können. Dieser Weg wird wegen der guten und schnellen Steuerbarkeit während einer Anästhesie oder bei hyperglykämischen Stoffwechselentgleisungen gewählt.\nBei der subkutanen Injektion ist die Resorptionsgeschwindigkeit des Insulins aus dem Unterhautfettgewebe in die Blutkapillaren entscheidend für den Wirkungseintritt und hängt v.a. von den physikochemischen Eigenschaften des Insulins ab. Verkürzte Resorptionszeiten finden sich bei:\nschlanken Patienten (wenig subkutanes Fettgewebe),\ngesteigerter Durchblutung (Wärme, Massage) sowie\ntiefer Injektion (intramuskulär statt subkutan).\nResorptionszeit variiert in Abhängigkeit vom Injektionsort: schnellste Resorption am Bauch, gefolgt von Oberschenkel und Gesäß.\nAuch die absolute Menge des gespritzten Insulins spielt eine Rolle, da größere Insulinmengen ihr Wirkungsmaximum später erreichen und insgesamt länger wirken. Da Insulin bei schlanken und jüngeren Menschen schneller wirkt, liegt der Basalinsulinanteil bei Kindern deutlich höher als bei Erwachsenen (bis zu 80%). Bei einer intensivierten Insulintherapie wird deshalb bei Kindern Basalinsulin bevorzugt, sowohl morgens, mittags (zusammen mit Bolusinsulin) als auch zur Nacht gespritzt, um kurzzeitige Insulinmangelzustände vor der nächsten Injektion zu verhindern.\nIn Deutschland stehen U-40-Insulin (40 IE/ml) für die Insulinspritze und in Ausnahmefällen für die Insulinpumpe sowie\nU-100-Insulin (100 IE/ml) für die Spritze, Insulinpens und Insulinpumpen zur Verfügung.\nMit U-40-Insulin und U-40-Spritzen kann bis auf Vierteleinheiten genau dosiert werden, wovon in erster Linie Kleinkinder mit einer geringen Tagesinsulindosis profitieren. Weitere Verdünnungen (z.B. U 10) sind nicht direkt erhältlich, können aber durch eigene Medien der Hersteller in Apotheken durch Verdünnung hergestellt werden.\nInsulinanaloga sind gentechnisch hergestellte Insuline, die in ihrer Wirkung am Rezeptor dem Humaninsulin entsprechen, jedoch aufgrund der Molekularstruktur entweder schneller (Humalog®, Novorapid®) oder langsamer (Lantus®) resorbiert werden als herkömmliche Insuline (vgl. Kapitel N 1.1). Mit diesen veränderten Wirkprofilen ist es möglich, dass bei Kleinkindern erst nach der Mahlzeit ein schnell wirkendes Analogon gespritzt und dabei die Dosis an die tatsächlich verzehrte Kohlenhydratmenge angepasst wird. Dies ist bei Kleinkindern mit Essverweigerung eine entlastende Therapieoption.\nBei Jugendlichen in der Pubertät kann hingegen ein ausgeprägtes Dawn-Phänomen durch langwirkende Analoga (Lantus®) behandelt werden.\nOb durch die Anwendung von Insulinanaloga eindeutige Vorteile zu erreichen sind, bleibt jedoch abzuwarten. Weiterhin kritisch diskutiert wird die veränderte Bindungsaffinität der Insulinanaloga an den IGF-1-Rezeptor, der Zellproliferation und Mitogenität vermittelt.\nDie kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII) mit Insulinpumpen wird zunehmend auch in der Kinder- und Jugenddiabetologie eingesetzt. In Schweden werden derzeit etwa 12% aller Kinder und Jugendlichen mit einer Insulinpumpentherapie behandelt. Klinische Anwendung findet die CSII z.B.\nbei schweren nächtlichen Hypoglykämien,\nausgeprägten morgendlichen Blutglukosespiegelanstiegen (Dawn-Phänomen) oder\ndem Wunsch nach mehr Flexibilität in der täglichen Lebensführung, beispielsweise bei Leistungssportlern oder Berufsanfängern.\nGerade in bisher unbefriedigenden Grenzbereichen der Insulintherapie, wie bei Kleinkindern mit starken Blutglukosespiegelschwankungen oder sogar Neugeborenen mit Diabetes mellitus, ist die Verwendung von Insulinpumpen zur Insulinzufuhr ein viel versprechender Ansatz.\nBisher publizierte Studien zeigen bei Jugendlichen unter CSII einen Rückgang der Häufigkeit schwerer Hypoglykämien und eine leichte Verbesserung des HbA1c-Wertes.\nIm Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) wurde ein eigener Studienarm mit Jugendlichen geführt, die im Erwachsenenalter weiter beobachtet wurden. Aus den Ergebnissen lässt sich ableiten, dass die Zielwerte für HbA1c und Blutglukosespiegel sowohl ein erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen (oberer Grenzwert) als auch ein erhöhtes Hypoglykämierisiko (unterer Grenzwert) berücksichtigen müssen.\nDie vereinfachte Auslegung der DCCT, dass eine „intensivierte” Insulintherapie mit 4 oder mehr Injektionen einer 2- bis 3-Spritzen-Therapie überlegen ist, wurde so nicht gezeigt.\nEine prospektive multizentrische Studie an pädiatrischen Diabeteszentren hat aber gezeigt, dass primär nicht die Art der Therapie, sondern Faktoren, die innerhalb eines Zentrums liegen, die Qualität der Behandlung bestimmen.\nDie Insulindosis muss flexibel und auf der Grundlage mehrfach täglicher Blutglukosespiegelmessungen angepasst werden.\nAuch die Anzahl der Injektionen muss an den individuellen Bedürfnissen und Möglichkeiten der betroffenen Kinder und Jugendlichen, aber vor allem der Familien, ausgerichtet werden.\nMittlerweile erscheint es nahezu allen medizinischen „Profis” als selbstverständlich, dass Diabetiker die Insulindosis und auch die Ernährung entsprechend ihren Bedürfnissen variieren, also anpassen. Dennoch bedeutete die Einführung der Diabetesschulung, der Blutglukosespiegelselbstkontrolle und der Dosisanpassung durch den Patienten einen einschneidenden Paradigmenwechsel. Mit dem Diktum „der Diabetiker therapiert sich selbst” verlagert sich die therapeutische Verantwortung des Arztes und des Diabetes-Teams von der direkten Wahl und Dosierung eines Medikaments, dem Insulin, auf die Elemente „Schulung/Ausbildung”, „Beratung” und „kontinuierliche Betreuung”. Wesentliche Elemente der Dosisanpassung werden in Schulungen sowie in der ambulanten Betreuung trainiert und fortlaufend besprochen, aber vom Arzt nicht mehr aktuell verantwortet.\nDie wesentlichen Elemente, die den Blutglukosespiegelverlauf beeinflussen, sind Insulin, Ernährung und körperliche Aktivität. Letztere bestimmen den Lebensrhythmus und die Lebensqualität. Die sich hier stellende Frage, ob der Lebensrhythmus an eine relativ feste Insulintherapie oder die Insulintherapie an den Lebensrhythmus angepasst werden soll, muss im Sinne der flexiblen zweiten Variante beantwortet werden. Sie ist die Voraussetzung dafür, dass die Insulintherapie von allen beteiligten „Behandlungspartnern” – also den Kindern bzw. Jugendlichen, deren Familien und dem Diabetes-Team – akzeptiert werden kann. Dies gilt auch für das weitere soziale Umfeld, wozu u.a. Betreuer in Kindergärten und Tagesstätten oder andere Personen, die in die Betreuung der Kinder mit involviert sind, gehören.\nWichtige Elemente der Insulintherapie sind dabei\ndie Insulinpräparationen (Normalinsulin, Verzögerungsinsulin, Insulinanaloga),\ndie Methode der Insulinapplikation (Insulinspritze, Pen oder Insulinpumpe),\ndie Anzahl der Injektionen und\nob weitere Personen, die in die Kinderbetreuung involviert sind, Insulin spritzen können, wollen und sollen.\nEs gibt keine optimale Therapieform. Die Entscheidung für eine bestimmte Therapieform wird vielmehr „maßgeschneidert” im Einzelfall getroffen.\nDie Dosisanpassung des Insulins kann strategische Maßnahmen – wie eine generelle Erhöhung oder Reduktion der gesamten Tagesinsulindosis, eine kurzfristige taktische Anpassung an eine veränderte Kohlen-hydratzufuhr (Broteinheitenfaktor) oder an zu hohe oder zu niedrige Blutglukosewerte vor einer Insulininjektion (Korrekturfaktor) – betreffen. Ein solcher Korrekturfaktor wird individuell ausgetestet, um zu wissen, wie hoch der Blutglukosespiegelabfall auf die Injektion von 1 IE Normalinsulin ausfällt. Richtwerte sind\n2,2 mmol/l (40 mg/dl) bei Erwachsenen und Jugendlichen,\n2,7 mmol/l (50 mg/dl) bei Schulkindern und\n5,5–11,0 mmol/l (100–200 mg/dl) bei Vorschulkindern.\nDie genauen Werte müssen aber für jedes Kind individuell und für die Haupttageszeiten (morgens, mittags, abends) bestimmt werden.\nDie Dosisanpassung an die Nahrungsaufnahme richtet sich nach den in den Mahlzeiten enthaltenen/verfügbaren Kohlenhydratmengen (Broteinheiten, BE) und folgt verschiedenen Entscheidungswegen.\nEine wichtige Hilfe in der Diabetesschulung sind Dosisanpassungspläne, die zusammen mit allen an der Insulintherapie beteiligten Personen besprochen und trainiert werden.\nAls Form kann eine relativ einfache Tabelle ausgearbeitet werden, auf der vor einer Insulindosisentscheidung direkt die Insulindosis abgelesen wird.\nKomplexer ist dagegen ein Berechnungsplan mit Korrektur- und BE-Faktoren.\nWichtig ist, dass das jeweilige Dosisanpassungssystem gut verstanden wird und selbstständig umgesetzt werden kann.\nN 1.3 – 7\nProbleme der Insulintherapie\nDas Dawn(Dämmerungs-)Phänomen bezeichnet einen Blutglukosespiegelanstieg in den frühen Morgenstunden. Dieser entsteht durch die auslaufende Insulinwirkung des NPH-Basalinsulins sowie eine zunehmende endogene Sekretion von Kortisol und Wachstumshormon mit antiinsulinärer Wirkung.\nVersuchsweise kann die Basalinsulindosis am Abend erhöht oder die Gabe auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden.\nLimitierend sind allerdings niedrige Blutglukosewerte nachts während der maximalen NPH-Wirkung (4–6 Stunden nach Injektion).\nTherapieoptionen bei sog. „NPH-Versagen” sind die Insulinpumpentherapie, die mit einer höheren morgendlichen Infusionsrate programmiert werden kann, oder\nInsulinanaloga vom Glargin-Typ (Lantus®).\nStarke Schwankungen des Blutglukosespiegels (Brittle-Diabetes)\nBei einzelnen Kindern und Jugendlichen können starke Schwankungen des Blutglukosespiegels ohne einleuchtende Erklärungsmöglichkeit auftreten. Dieser auch als „Brittle-Diabetes” bezeichnete Zustand kann unterschiedlichste Ursachen haben.\nZur Klärung können Blutglukosespiegeltagesprofile beitragen, die unter normalen Lebensbedingungen zu Hause erstellt werden. Dabei sollen Phasen mit Insulinmangel und versteckte Hypoglykämien identifiziert und durch Insulindosiskorrekturen behoben werden.\nWeitere Probleme können technische Defekte von Injektionshilfen (Pens, Pumpe) oder Blutglukosemessgeräten sein.\nAuch fehlendes Schulungswissen zur Dosisanpassung, zum Insulinspritzen oder zur Kohlenhydratberechnung kann für diese Problematik auslösend sein.\nNatürlich ist es auch möglich, dass Gelerntes einfach nicht umgesetzt wird, also entweder ein Adhärenzproblem oder eine psychische Störung vorliegt.\nAuch können sich Essstörungen, in erster Linie Bulimie, oder diabetesassoziierte Erkrankungen primär durch eine instabilere Blutglukosespiegeleinstellung bemerkbar machen. Beispiele sind eine\nZöliakie, am häufigsten bei Kleinkindern auftretend, oder eine\nAutoimmunthyreopathie vom Typ Hashimoto oder Basedow, am häufigsten bei jugendlichen Mädchen.\nSollten sich die Ursachen für die Blutglukosespiegelschwankungen nicht ambulant klären lassen, ist eine stationäre Aufnahme indiziert; ein psychologisches Konsil soll mit in Erwägung gezogen werden.\nDiskrepanz zwischen HbA1c-Wert und Blutglukosespiegel\nHinter einer massiven Diskrepanz zwischen dokumentierten Blutglukosewerten und gemessenem HbA1c-Wert steht selten ein wirklicher technischer Defekt (Kodierfehler) des Blutglukosemessgeräts. Gleichwohl sollte dieser zuallererst ausgeschlossen werden. Die Dokumentation von Blutglukosewerten im Diabetestagebuch ist das zentrale Kommunikationsmittel zwischen Arzt, Familie und den Kindern bzw. Jugendlichen. Nicht unterschätzt werden darf, dass der Einblick in den Blutglukosespiegelverlauf gerade bei Jugendlichen einen Eingriff in die „Intimsphäre” und eine direkte Kontrolle durch Arzt oder Eltern bedeutet. Daher werden einzelne Werte von nahezu allen Kindern und Jugendlichen „beschönigt”.\nAm häufigsten versuchen sich Jugendliche so einer Bewertung ihres Verhaltens und der Kontrolle durch Eltern und Arzt zu entziehen. Eine Konfrontation oder Schuldzuweisung (Betrug/Fälschung) führt nicht zu einer realistischeren Dokumentation. Hilfreich kann ein langsamer Vertrauensaufbau, auch erstmals ohne die Mitbeteiligung der Eltern, sein. Ein festes Mitglied des Diabetes-Teams, z.B. ein Diabetesberater oder Psychologe, kann diese Funktion des „Vertrauenspartners” übernehmen.\nN 1.3 – 8\nBisher gibt es nur wenige offizielle Empfehlungen zur Therapie des Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen.\nDarüber hinaus ist bisher nur Metformin als orales Antidiabetikum im Kindesalter zugelassen.\nDurch das zunehmende Auftreten des Typ-2-Diabetes bei Kindern und insbesondere Jugendlichen werden orale Antidiabetika, in erster Linie Metformin und Sulfonylharnstoffpräparate, gemäß den Empfehlungen für Erwachsene therapeutisch eingesetzt.\nBei extremer Adipositas oder einem polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS) verstärkt Metformin die Insulinsensitivität, reduziert einen bestehenden Hyperinsulinismus und wirkt sich günstig auf den Gewichtsverlauf und die Glukosetoleranz aus.\nGute Erfahrungen mit der Sulfonylharnstofftherapie wurden bei Jugendlichen mit MODY oder einem Diabetes, der mit einer zystischen Fibrose (CF) assoziiert ist, gemacht.\nDabei ist zu beachten, dass bei MODY 3 (HNF-1α-Mutation) eine Übersensibilität gegenüber Sulfonylharnstoffen besteht. Schwere Hypoglykämien können zu Beginn der Therapie die Folge sein.\nN 1.3 – 9\nKörperliche Aktivität und Sport sind Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes prinzipiell ohne Einschränkung erlaubt und zudem erwünscht. Studien und Einzelbeispiele von Hochleistungssportlern mit Typ-1-Diabetes belegen, dass die maximale Leistung und auch die Ausdauerleistung durch die Diabeteserkrankung nicht eingeschränkt sind. Allerdings erhöht sich im Muskel während und nach sportlicher Aktivität die Insulinsensitivität, und damit steigt der blutglukosespiegelsenkende Effekt von Insulin.\nWie stark einzelne Sportarten den Blutglukosespiegel absenken, hängt von vielen Faktoren ab, variiert stark und muss im Einzelfall ausgetestet werden.\nBei Insulinmangel oder bei bestehender Ketoazidose kann körperliche Aktivität dagegen auch zu einem Blutglukosespiegelanstieg und zur Verstärkung der ketoazidotischen Stoffwechsellage beitragen. Daher sollen bei ausgeprägter Hyperglykämie (> 15 mmol/l) oder Ketoazidose kein Sport getrieben und die Wirkung von gespritztem Insulin in Ruhe abgewartet werden.\nleichte oder kurze Aktivität (Sportstunde): kleine Menge schnellwirkender Kohlenhydrate vor dem Sport einnehmen;\nintensive und längere Aktivität: mehrfache Blutglukosespiegelmessungen vor, während und nach dem Sport; Insulindosis bereits vor dem Sport um 20–50% reduzieren, zusätzlich nach dem Sport eine weitere Insulindosisreduktion und die Gabe zusätzlicher Kohlenhydrate in Erwägung ziehen.\n! Bei Sportarten, die bei Unterzuckerung gesundheitsgefährdend sein könnten, wie Wassersportarten (Surfen) oder Bergsport (Felsklettern), muss einer Unterzuckerung unbedingt vorgebeugt werden. Dazu ist\nengmaschig der Blutglukosespiegel zu messen,\nrasch resorbierbare Kohlenhydrate müssen greifbar sein,\ndie Insulindosis ist großzügig zu reduzieren und\ndie Zielwerte für den Blutglukosespiegel sollten mit einem Sicherheitsbereich für Unterzuckerungen (> 8,0 mmol/l bzw. > 150 mg/dl) gewählt werden.\nN 1.3 – 10\nDie klinischen Symptome einer Hypoglykämie gehen auf die Aktivierung des N. sympathicus und auf eine Neuroglykopenie zurück. Der Glukosespiegelschwellenwert für die Aktivierung der sympathischen Gegenregulation ist u.a. abhängig von den mittleren Blutglukosewerten und der Anzahl vorausgegangener Hypoglykämien. Wenn die Schwelle der Sympathikusaktivierung unter die Schwelle einer symptomatischen Neuroglykopenie absinkt, liegt eine Hypoglykämiewahrnehmungsstörung vor.\nDie schwere Hypoglykämie ist bei Kindern und Jugendlichen durch\nBlutglukosewerte von < 3,5–2,5 mmol/l und\nschwere neurologische Zeichen – wie Krampfanfall, Bewusstlosigkeit oder Hemiparese – definiert.\n! Während die leichte Hypoglykämie harmlos ist, ist insbesondere bei Kleinkindern als Folge rezidivierender, schwerer Hypoglykämien langfristig mit Teilleistungsstörungen zu rechnen. Auch eine einmalige Hypoglykämie kann zu zerebralen Dauerschäden führen, wenn sie schwer und langanhaltend ist.\nBei erhaltenem Bewusstsein kann eine Hypoglykämie mit 1–2 BE (10–20 g Glukose) rasch resorbierbarer Kohlenhydrate (Fruchtsaft, Traubenzucker, zuckergesüßte Getränke, Obst) behandelt werden, um den Blutglukosespiegel zunächst rasch anzuheben. Je nach Ausgangsblutglukosewert sollten zusätzlich 1–2 BE langsam resorbierbarer Kohlenhydrate (z.B. Brot) gegessen werden, um einem Wiederauftreten der Hypoglykämie vorzubeugen.\nDie Notfallintervention mit Glukagonspritze (1 mg, bei einem Körpergewicht von < 25 kg nur eine halbe Spritze) und oraler Glukose ist ein zentraler Schulungsinhalt für Eltern und Betreuer eines diabetischen Kindes.\nBei einem generalisierten Krampfanfall soll durch eine ambulante EEG-Kontrolle nach 10–14 Tagen ein Anfallsleiden ausgeschlossen werden.\nJede schwere Hypoglykämie ist ein Notfall, der unverzüglich Notfallmaßnahmen erforderlich macht. Die Vermeidung von Hypoglykämien ist ein wichtiges Ziel der Diabetesbehandlung.\nN 1.3 – 11\nDas klinische Vollbild einer diabetischen Ketoazidose (DKA) entwickeln Kinder\neinerseits bei der Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes,\nandererseits bei bekanntem Typ-1-Diabetes, wenn Insulininjektionen weggelassen oder zu niedrig dosiert wurden, z.B. bei gastrointestinalen Infekten.\n! Die typischen Symptome entwickeln sich innerhalb weniger Stunden. Lebensbedrohliche Folgen treten auf, wenn trotz erster Symptome die Behandlung verzögert wird.\nDie akute Behandlung einer DKA konzentriert sich auf die\nBehandlung des akuten Schocks,\ndie Korrektur von Dehydratation und Elektrolytdefizit,\neine behutsame Insulintherapie zur Korrektur der Hyperglykämie sowie\ndie Überwachung und Behandlung von Komplikationen, wie einem Hirnödem.\nDie geschätzten Elektrolyt- und Flüssigkeitsverluste bei klinisch manifester Ketoazidose sind beträchtlich (Tab. 3).\nDas akute Hirnödem ist die schwerste Komplikation einer DKA und immer noch die führende Ursache für schwere neurologische Schäden und Tod bei diabetischen Kindern und Jugendlichen. Bemerkenswerterweise findet sich bei Kindern, die aufgrund einer DKA intravenös rehydriert wurden, in allen Fällen eine deutliche Verengung des Ventrikelsystems, ohne dass diese Kinder neurologische Veränderungen zeigen müssen. Es ist daher wahrscheinlich, dass im Verlauf einer Ketoazidose und der notwendigen Therapie bei nahezu allen Kindern eine – wenn auch asymptomatische – Hirnschwellung auftritt, deren Pathogenese bisher nicht eindeutig geklärt ist.\nIn einer neueren retrospektiven Untersuchung an 6.977 Kindern mit DKA in 10 US-amerikanischen Diabeteszentren wurden 61 Kinder mit Hirnödem (Prävalenz: 0,9%) identifiziert. Von diesen verstarben 21% an den Folgen des Hirnödems, und 27% hatten bleibende neurologische Defizite. Vergleichbare Prävalenz- und Mortalitätsdaten wurden auch in vorangegangenen Studien beschrieben.\nAm häufigsten treten Symptome eines Hirnödems – wie Kopfschmerzen, vermehrte Unruhe, Irritabilität, zunehmende Bewusstseinstrübung, Inkontinenz und Krampfanfall – nach einem Intervall von 4–12 Stunden nach Therapiebeginn auf, seltener bestehen klinische Zeichen eines Hirnödems bereits vor Therapiebeginn. Daher muss auch die Mitbeteiligung von behandlungsbedingten Faktoren in Erwägung gezogen werden.\n! Mit der Ausbildung eines Hirnödems in Verbindung gebracht werden\ndie Rehydrierung mit großen Flüssigkeitsmengen (> 4000 ml/m2 KOF/24 Std.) und hypotoner Flüssigkeit,\ndie Pufferung mit intravenös verabreichtem Bikarbonat sowie\nhohe initiale Insulindosen.\nWeitere Risikofaktoren des Hirnödems sind\nder Schweregrad ketoazidotischer Symptome,\ndie vorausgegangene Dauer der Symptome,\ndas Ausmaß der Dehydratation,\nein niedriger initialer CO2-Partialdruck und\nein hoher Serumharnstoffspiegel.\nAllerdings reflektieren hohe Harnstoffwerte auch ein zunehmendes prärenales Nierenversagen und sind – ebenso wie die Symptomdauer und die Ausprägung der Symptome – mit dem Ausmaß und der Dauer einer Dehydratation assoziiert. Daher ist wichtig anzumerken, dass diese Risikofaktoren nicht aus prospektiven randomisierten Studien stammen und nur eine Assoziation beschreiben, aus der keine ursächlichen Zusammenhänge abgeleitet werden dürfen.\nInitiale Flüssigkeits- und Natriumsubstitution\n! Eine Flüssigkeitszufuhr von > 4000 ml/m2 KOF/24 Std. und ein rascher Abfall der Serumosmolarität sind mit der Ausbildung eines lebensbedrohlichen Hirnödems assoziiert. Daher gilt das Prinzip:\n„Flüssigkeit so viel wie nötig, aber so langsam wie möglich.”\nWaldhausl et al. (1979) behandelten 8 adulte Patienten mit DKA über 11 Stunden allein mittels Elektrolyt- und Flüssigkeitssubstitution und erreichten eine Reduktion der Glukosespiegel von 583 auf 398 mg/dl, eine Korrektur des pH-Wertes von 7,04 auf 7,21 und einen drastischen Abfall der Plasmakonzentrationen von Adrenalin (von 2,6 auf 0,1 ng/ml) und Kortisol (von 50 auf 25 mg/dl). Diese Beobachtungen weisen die Rehydratation als das wesentliche Element der Akuttherapie einer DKA aus.\nDie folgenden, praktischen Empfehlungen orientieren sich an den aktuellen Consensus Guidelines der International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). Ein vergleichbares Schema muss an jeder Klinik mit Akutversorgung von Kindern und Jugendlichen bestehen und von jedem Dienstarzt angewandt werden können.\nDie Flüssigkeitszufuhr sollte unterscheiden zwischen akutem intravasalem Volumenersatz bei manifestem Schock und bei Rehydratation. Dabei soll der akute Volumenersatz primär mit isotoner Elektrolytlösung, vorzugsweise mit 0,9%iger NaCl-Lösung erfolgen. Dieses Volumen geht nicht in die weitere Kalkulation des Volumendefizits ein, da es nur den intravasalen Volumenmangel kompensiert.\nAnschließend wird das Flüssigkeitsdefizit für eine adäquate Rehydratation klinisch als Prozent des Körpergewichts (leicht: < 5%; mittelgradig: 5–10%; schwer: > 10%) geschätzt und durch den Tageserhaltungsbedarf ergänzt.\nNach Ausgleich des intravasalen Volumenmangels soll das geschätzte Gesamtdefizit möglichst langsam (über 48 Stunden) mit isotoner (0,9%iger) NaCl-Lösung ausgeglichen werden, um eine Volumenüberladung zu verhindern.\nOral zugeführte Getränke müssen von der intravenösen Flüssigkeitssubstitution abgezogen werden.\nAb einer Blutglukosekonzentration von < 12–15 mmol/l (250–300 mg/dl) wird eine weitere Flüssigkeitssubstitution mit 0,45%iger NaCl-Lösung (halbisoton) und 5%iger Glukoselösung empfohlen.\nOral zugeführte Getränke sollen bei schwerer Dehydratation und Ketoazidose nur schluckweise angeboten werden, da anfangs die Gefahr des Erbrechens besteht.\nDurch die beträchtliche osmotische Diurese ist der Gesamtkalium-Pool bei DKA immer verringert, der Serumkaliumspiegel jedoch vermindert, normal oder sogar erhöht.\nDurch die Therapie kann es zusätzlich zu dramatischen Veränderungen des Serumkaliumspiegels kommen, denn Flüssigkeitszufuhr und Korrektur überwiegend der renalen Azidose führen zu einer Verschiebung des extrazellulären Kaliums über das K+-H+-Antiport-System nach intrazellulär.\nParallel dazu aktiviert Insulin den kaliumgekoppelten Glukoseeinstrom, was in den ersten Therapiestunden zu einem starken Abfall des Serumkaliumspiegels führen kann.\nKalium sollte daher bei intakter Diurese ausreichend substituiert werden, vorzugsweise nach Laborwert. Allerdings kann man Kalium auch bei normalem EKG (T-Welle) direkt im Anschluss an eine akute Schocktherapie geben. Als „blinder” Richtwert können 40 mmol Kalium pro Liter Infusionslösung verabreicht werden.\nEs gibt keinen Hinweis auf günstige Wirkungen von Bikarbonat bei der Therapie der DKA. Wohl aber gibt es eine Assoziation zwischen der Anwendung von Bikarbonat und der Entwicklung eines symptomatischen Hirnödems. Daher hat eine Bikarbonatpufferung keine Indikation bei der Therapie einer DKA bei Kindern und Jugendlichen, zumal Insulin bei sachgerechter Zufuhr antiketoazidotisch wirkt.\nZiel der Insulintherapie bei DKA ist primär die Blockierung von Ketogenese, Lipolyse, Glukoneogenese und Glykogenolyse. Diese Effekte werden bereits ausreichend mit einer intravenösen Insulindauerinfusion von 0,1 IE/kg KG/Std. erreicht, sodass höhere Konzentrationen oder auch ein initialer Insulinbolus nicht mehr empfohlen werden.\nBei kleinen Kindern oder gering ausgeprägter Azidose können auch 0,05 IE Insulin/kg KG/Std. ausreichen.\nDie Steuerung erfolgt nach dem Blutglukosewert, der anfangs stündlich gemessen werden muss. Ziel ist ein stündlicher Blutglukosespiegelabfall von nicht mehr als 5 mmol/l (etwa 100 mg/dl).\nDer Wechsel auf subkutan verabreichtes Insulin kann erfolgen,\nwenn der Patient wach und ansprechbar ist,\norale Nahrung gut vertragen wird sowie\nDehydratation und DKA weitgehend korrigiert sind.\nMit Rücksicht auf die subkutane Resorptionsgeschwindigkeit soll die Insulininfusion erst etwa 60 Minuten nach der ersten Insulininjektion abgestellt werden.\nN 1.3 – 12\nKrankheit und akute Infekte\nBei jeder fieberhaften Infektion steigt der Insulinbedarf infolge relativer Insulinresistenz und Überwiegen der Wirkung antiinsulinärer Stresshormone je nach Nahrungsaufnahme bis auf das Doppelte. In dieser Situation kann der relative Insulinmangel rasch in eine Ketoazidose münden.\nAkute Magen-Darm-Infekte, bei denen Durchfall und Erbrechen im Vordergrund stehen, können aber auch zu schweren Hypoglykämien führen.\nDas Diabetes-Team und die Familien sollten klare, problemorientierte Anleitungen zur Behandlung von Dehydratation, Ketoazidose und Hypoglykämie erhalten und das praktische Vorgehen bei diesen Komplikationen eines akuten Infekts trainiert haben.\nChirurgische Eingriffe und Anästhesie\nElektive chirurgische Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus sollten primär an einer Klinik mit einem pädiatrischen Diabeteszentrum durchgeführt werden. Um eine größtmögliche Sicherheit zu gewährleisten, soll der stationäre Ablauf zwischen Operateur, Anästhesist, Diabetologen und Pflegekräften im Voraus geplant werden.\nZur Stabilisierung des Stoffwechsels wird als intravenöse Infusionslösung bevorzugt 10%ige Glukose mit 0,18%iger NaCl-Lösung gegeben.\nInsulin infundiert man in einem getrennten Perfusor-Bypass in einer Dosis von etwa 0,05 IE/kg KG/Std. Der Blutglukosespiegelverlauf wird primär über den Insulinperfusor gesteuert, Zielwert ist 6–12 mmol/l (110–220 mg/dl). Der Insulinperfusor ist bei Blutglukosespiegeln von < 4 mmol/l (> 72 mg/dl) kurzzeitig (15 Minuten) vollständig abzustellen.\nInsulinperfusor und Infusionslösung sind postoperativ über die erste Nahrungsaufnahme hinaus beizubehalten. Erst wenn der Patient Nahrung gut verträgt und bewusstseinsklar ist, kann auf subkutane Insulininjektionen übergegangen werden.\nN 1.3 – 13\nBereits bei Kindern und Jugendlichen können diabetische Nephropathie, Retinopathie und Neuropathie auftreten (vgl. Kapitel N 1.2). Frühe subklinische Veränderungen, die nur durch sensitive Untersuchungsmethoden festgestellt werden, können in aller Regel durch eine verbesserte Stoffwechseleinstellung in ihrem weiteren Verlauf günstig beeinflusst werden. Dennoch gibt es keinen Schwellenwert (HbA1c-Wert), ab dem mit Sicherheit keine Folgeerkrankungen auftreten.\nDie diabetesbedingten Folgeerkrankungen sind die wesentliche Triebfeder, um normale Blutglukosewerte anzustreben, obwohl dadurch auch das Risiko für Hypoglykämien ansteigen kann.\nDas „therapeutische Fenster” zwischen unakzeptabel hohem HbA1c-Wert und Hypoglykämierisiko muss für jedes Kind individuell gefunden werden.\nUnabhängig davon sind weitere beeinflussbare Risikofaktoren – wie erhöhter Blutdruck, Rauchen und Dyslipoproteinämie – anzugehen.\nJeder erhöhte Blutdruckwert (> 90. Altersperzentile) muss bestätigt (ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung) und frühzeitig behandelt werden. Antihypertensiva der ersten Wahl sind ACE-Hemmer.\nAuch bei Typ-1-Diabetes trägt eine Adipositas direkt und über die Assoziation mit Hypertonie und Dyslipoproteinämie zu einem erhöhten vaskulären Risiko bei. Neben einer zu kalorienreichen Ernährung müssen weiterhin Bewegungsarmut und ungesunde Freizeitbeschäftigungen – wie Fernsehen, Video- und Computerspiele – vermieden werden.\nDer Anteil zigarettenrauchender Jugendlicher nimmt derzeit wieder zu. Durch eine frühe Aufklärung der Familien über die begleitende Gefäßgefährdung und die Vorbildfunktion nichtrauchender Eltern kann das Diabetes-Team versuchen, auf das Verhalten der Jugendlichen einzuwirken.\nN 1.3 – 14\nDer Typ-1-Diabetes mellitus ist als Autoimmunerkrankung mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für die Manifestation weiterer Autoimmunerkrankungen assoziiert.\nEin regelmäßiges (jährliches) Screening auf Autoimmunthyreoiditis und Zöliakie wird empfohlen, weil sich deren Symptome auch hinter diabetestypischen Beschwerden verbergen können.\nDas Risiko für weitere Autoimmunerkrankungen steigt sprunghaft an, sobald eine zusätzliche Autoimmunerkrankung vorliegt. Daher sollten Patienten mit mehr als einer Autoimmunerkrankung (z.B. polyglanduläre Autoimmunopathie) regelmäßig anhand von Screening-Parametern und Diagnosekriterien auf typische Manifestationssymptome hin überprüft werden (s. Tab. 4).\nN 1.3 – 15\nEine Diabeteserkrankung bei Kindern und v.a. bei Kleinkindern beeinflusst massiv das Familienleben und kann bereits bestehende psychologische, soziale und finanzielle Probleme weiter verschärfen. Auf die persönlichen Lebensumstände und den kulturellen Hintergrund der Familie muss bei der Diabetesschulung und der Planung der ambulanten Betreuung eingegangen werden.\nEine schlechte Stoffwechselkontrolle sowie akute Komplikationen, wie schwere Hypoglykämien oder Ketoazidosen, sind massive Stressoren der Familie. Eine psychologische und soziale Intervention kann in diesen Situationen den größten Effekt auf den weiteren Erkrankungsverlauf haben.\nDie Kontaktaufnahme zwischen Familie und Psychologen zu einem frühen Zeitpunkt (Erstmanifestation, Schulung, Elternabend) erleichtert eine spätere Krisenintervention.\nIm Einzelfall – z.B. bei Essstörungen (Anorexie, Bulimie) oder akuten Pubertätskrisen mit Verweigerung von Insulintherapie oder Blutglukosespiegelmessungen – kann ein Psychologe auch die leitende Funktion in der Betreuung übernehmen.\nKinder mit Diabetes mellitus gehören vor dem Gesetz zur Gruppe der mit Insulin schwer einstellbaren Diabetiker, bei denen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 40–60% anerkannt wird. Organkomplikationen sind zusätzlich zu bewerten.\nDie Unterstützung bei Berufsfindung, Berufsausbildung und Sicherung des Arbeitsplatzes ist ebenfalls gesetzlich garantiert.\nKinder und Jugendliche mit Diabetes haben in Deutschland grundsätzlich Anspruch auf Hilfe im sozialrechtlichen und steuerrechtlichen Sinn.\nN 1.3 – 16\nEin 6-jähriger Junge wird von den Eltern wegen schlechtem AZ und fehlender Reaktion auf Ansprache seit dem Morgen in der Notfallambulanz vorgestellt.\nVorausgegangen waren 2 Wochen mit Polyurie und Polydipsie sowie\neine sekundäre Enuresis und\nein Gewichtsverlust von ca. 3 kg.\nStarke Bewusstseinstrübung, erhaltene Schmerzreize,\ntiefe Azidoseatmung (Kussmaul),\nperipher kühl, blass,\nRR 70/35 mmHg, HF 150/Min.,\nreduzierter Hautturgor, halonierte Augen, trockene Schleimhäute,\nKörpergewicht ca. 20 kg.\nBeurteilung: Verdacht auf Diabetes-mellitus-Manifestation, schwere Dehydratation (10–15%), Volumenmangelschock.\nDiagnostik in der Notfallambulanz\nGlukose 600 mg/dl,\npCO2 7,8 mmHg,\nHCO3 1,6 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Na 132 mmol/l,\nOsmolarität 325 mosm/l,\nKrea 1,17 mg/dl,\nHarnstoff 68 mg/dl.\nUrin: Glukosurie und Ketonurie.\n2-malige Volumengabe von 200 ml isotoner NaCl- Lösung (ca.10 Min.);\nBeginn einer Insulintherapie 0,1 IE/kg/Std. Normalinsulin;\nnach Besserung der Perfusion Rehydratation mit NaCl 0,9%, bei raschem BG-Abfall Wechsel auf isotone NaCl-/Glukoselösung (5 dann 10%).\nZielwert: BZ-Abfall nicht schneller als 100 mg/dl/h.\nGgf. Erhöhung der Glukosekonzentration der Infusionslösung,\nbis zum Azidoseausgleich = BE < -8 mmol/l keine Reduktion der Insulinzufuhr!\nStündlich BGA + Glukose, Neurologie (Glasgow Coma Scale),\nalle 2 Std. Elektrolyte,\nalle 4 Std. Harnstoff, Kreatinin,\nElterngespräch: Diagnoseeröffnung und Manifestationsgespräch in ruhiger Umgebung mit folgenden Inhalten:\nDie Diagnose „Diabetes mellitus” ist bei den bestehenden, typischen Symptomen und den Laborwerten sicher.\nFolgen des Insulinmangels und Bezug auf die Symptomatik des Kindes (Ketoazidose) werden erläutert.\nDie wirksame Therapie besteht in der Gabe von Insulin (Infusion/s.c.-Injektionen), die dauerhaft fortgeführt werden muss.\nEine Entlassung erfolgt erst, wenn die Familie nach Schulung sicher im Umgang mit der Diabetesbehandlung ist (Dauer selten mehr als 14 Tage).\nAblauf des stationären Aufenthalts, Ansprechpartner, Folgegespräche mit den Diabetologen und dem Diabetes-Team werden skizziert.\nWeiterer klinischer Verlauf\nNach 12 Std. erneute Eintrübung, Unruhe, Blutdruckanstieg und Bradykardien.\nVerdacht auf Hirnödem: sofort Beginn einer reduzierten Volumengabe und Mannitoltherapie.\nBestätigung der Diagnose im CCT (24 Std. nach Therapiebeginn);\nrasche Besserung der Vigilanz in den folgenden 24 Std;\nRückgang des Hirnödems im CCT (48 Std. nach Therapiebeginn).\nNach 6 bzw. 12 Monaten keine neurologischen Komplikationen bzw. Defizite.\nSubkutane Insulintherapie 48 Std. nach Therapiebeginn, ICT mit 4 Injektionen Normal-/NPH-Insulin.\nBei diesem Fall konnte bereits bei Aufnahme durch die Laborkonstellation (schwere Azidose, Hypokapnie, erhöhter Serumharnstoff) ein sehr hohes Hirnödemrisiko ausgemacht werden. Die klinische Symptomatik hatte sich im typischen Zeitfenster innerhalb der ersten 24 Std. nach Therapiebeginn manifestiert.\nS. Brink Diabetic ketoacidosis: prevention, treatment and complications in children and adolescents. Diab Nutr Metab 11 1999 122 135\nS. Brink How to apply the experience from the Diabetes Control and Complications Trial to children and adolescents? Ann Med 29 1997 425 438\nChiarelli et al., 2005\nF. Chiarelli K. Dahl-Jörgensen Kiess W Diabetes mellitus in childhood and adolescence. Vol. 9: Pediatric and Adolescent Medicine Series 2005 Karger Basel (Hrsg.: Branski S, Kiess W).\nDanne et al., 1994\nT. Danne B. Weber R. Hartmann I. Enders W. Burger G. 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Turek J. Ward Adolescent diabetes management and mismanagement. Diabetes Care 18 1995 77 82


Mein Friseur und ich teilen unsere besten Haargeheimnisse, von Olivia Culpo - Haar - 2021\nMein Friseur und ich teilen unsere besten Haargeheimnisse, von Olivia Culpo\nJeder weiß, dass gute Gesellschaft jede Situation verbessern kann. Meine Hairstylistin Justine Marjan ist nicht nur unglaublich talentiert, sondern es macht auch so viel Spaß, mit ihr zusammen zu sein. Sie macht 5 Uhr nachts Anrufzeiten und Jetlag fühlen sich einfach luftig. Jedes Mal, wenn wir zusammenarbeiten, ist es das Beste - wir sind wie zwei kleine Mädchen, die sich verkleiden. Wir haben immer spannende Ideen und haben keine Angst, etwas Neues auszuprobieren. Manchmal mache ich mein eigenes Make-up und basierend auf meinem Look und meiner Garderobe arbeiten wir gemeinsam an dem Konzept für Haare. Ich beziehe mich immer auf Instagram und Pinterest und passe meine Frisur zu meinem Make-up und meiner Garderobe an. Sie sollten die in meinem Telefon gespeicherten Haar- / Make-up-Referenzen sehen - es gibt VIELE. Mit Justine ist es immer eine Zusammenarbeit, und ich liebe es zu sehen, wie alles perfekt zusammenkommt. Im Folgenden unterhalten wir uns mit Byrdie, um Ihnen einige unserer Tipps und Tricks zu geben, die Sie unbedingt ausprobieren möchten!\nBYRDIE: Erzählen Sie uns etwas über den Haarprozess mit Olivia. Wie kommst du auf Stile und Ideen?\nJUSTINE MARJAN: Olivia ist eine wahre Künstlerin, weil sie Ihrer Vision immer vertraut und bereit ist, Neues auszuprobieren. Sie macht so viel Spaß und im wahrsten Sinne des Wortes sieht alles gut für sie aus. Wir senden uns ständig gegenseitig Inspo-Bilder, aber der Gesamteindruck hängt davon ab, was sie trägt, wohin sie geht und wie die Stimmung für Tag oder Nacht ist.\nBYRDIE: Wie schaffen Sie diese mühelosen Wellen in Olivias Haaren?\nJM: Ich liebe es, zwischen einem 1-Zoll-Lockenstab von Ghd und dem Platin-Bügeleisen von Ghd zu wechseln, um ein wunderschönes, müheloses Finish zu erzielen.\nBYRDIE: Was sind Ihre Lieblingsstylingprodukte und -werkzeuge?\nJM: Ghd-Werkzeuge eignen sich hervorragend für die Herstellung von Bügeleisen in so vielen verschiedenen Größen, dass sie sich perfekt für die Erstellung von Haardimensionen eignen. L'Oréal Elnett Haarspray ist auch ein Muss!\nBYRDIE: Was machen die Leute mit ihren Haaren, von dem du wünschst, sie würden es nicht tun?\nJM: Verwenden Sie das falsche Shampoo und Conditioner für ihren Haartyp. Wenn sie ihr Haar mit den falschen Produkten vorbereiten, ist es schwierig, die gewünschte Textur wiederherzustellen.\nBYRDIE: Welchen Rat geben Sie Olivia in Bezug auf ihre Haare?\nJM: Mach weiter, was du tust! Sie haben die besten Haare und kümmern sich immer gut darum.\nBYRDIE: Haben Sie eine lustige Anekdote über die Zusammenarbeit mit Olivia?\nJM: Olivia ist buchstäblich die lustigste Person, die es je gab. Wir lieben es, herumzuspielen und spontane Fotoshootings nach dem Glamour zu machen. Sie hat auch die besten DIY Beauty-Tipps und Tricks im Ärmel.\nBYRDIE: Wie gefällt es dir normalerweise, deine Haare zu stylen?\nOLIVIA CULPO: Normalerweise mag ich sauberes, nach hinten gekämmtes Haar. Ich bevorzuge es, meine Haare aus meinem Gesicht zu haben. Ich bin ein großer Fan von Pferdeschwänzen und Brötchen, aber wenn ich meine Haare runter habe, mag ich weiche, lockere Wellen.\nBYRDIE: Welche speziellen Behandlungen machen Sie?\nOK: Ich mache gerne eine Kokosölmaske. Alles, was ich tue, ist mein Haar zu shampoonieren, meinem nassen Haar Kokosöl hinzuzufügen, es etwas trocknen zu lassen, dann über Nacht darauf zu schlafen und es morgens auszuspülen.\nBYRDIE: Was sind Ihre Lieblingshaarprodukte?\nOK: Ich liebe Oribe Shampoo, Conditioner und Trockenshampoo. Ich mag auch Ouai Dry Texturizing Spray, Shampoo und Conditioner und Moroccanoil Hydrating Styling Cream.\nBYRDIE: Haben Sie ein Lieblingsprodukt der Drogerie?\nOK: Ich liebe L'Oréal Elnett Haarspray!\nBYRDIE: Wie lange brauchst du morgens, um deine Haare zu machen?\nOK: Ich brauche nie mehr als 15 Minuten. Ich mache gerne Dinge, die einfach sind, also verwende ich den neuen Ghd-Haartrockner - er macht das Föhnen schnell und einfach.\nBYRDIE: Mit welchen verschiedenen Schnitten / Stilen / Farben bist du aufgewachsen?\nOK: Ich hatte eigentlich immer natürliche Glanzlichter im Haar, deshalb habe ich diese zum ersten Mal im vergangenen Jahr hervorgehoben. Ich habe gerade mit meinem Friseur, Robert Ramos, leichte goldene Strähnen im Rücken gemacht. Ich habe es immer gemocht, meine Haare so lange wie möglich wachsen zu lassen, aber ich habe letztes Jahr meinen ersten Bob mit Jen Atkin bekommen - das war ein großer Schritt! Jetzt ist es eher wie ein Lob.\nBYRDIE: Warum wolltest du dir die Haare kurz schneiden?\nOK: Ich war gerade bereit für eine Veränderung und ich wusste, dass meine Haare sehr schnell nachwachsen würden, also habe ich mich entschieden! Ich habe es auch nicht auf einmal gemacht; Ich habe es in Schritten gemacht - mit jedem Schnitt ein paar Zentimeter kürzer.\nBYRDIE: Ziehen Sie es vor, jetzt kürzeres Haar als langes Haar zu haben?\nOK: Ja, ich bevorzuge kürzere Haare. Es lenkt nicht von dem ab, was ich trage, und ich denke, es ist einfacher, mit einem Outfit zu kombinieren. Ich denke auch, dass es Spaß macht, in verschiedenen Phasen Ihres Lebens mit verschiedenen Frisuren zu spielen, und jetzt bin ich wirklich im Bob / Lob-Trend.\nWelches Thema soll ich als nächstes behandeln? Ton unten aus!\nSchau das Video: VATER bekommt neuen HAARSTYLE! (November 2021).\nCopyright 2021 \_ Mein Friseur und ich teilen unsere besten Haargeheimnisse, von Olivia Culpo...


Hängelampe Heart of Gold 1-flammig - Lieferung innerhalb von 2 Tagen!\nHängelampe Heart of Gold 1-flammig\nDIe Hängelampe Heart of Gold ist ein echter Hingucker in Herzform! Die Hängelampe besteht aus einem goldenen Lampenschirm in Herzform der ganz einfach zu öffnen ist mit einem Verschluß an der Seite. Die Lichtquelle ist gut sichtbar, da die Lampe aus einem goldenem Metallraster besteht. Möchtest du in deinem Zuhause eine schöne Atmosphäre schaffen? Dann ist die Pendelleuchte Heart of Gold sehr zu empfehlen!\nDie Lampe hat einen Verschluss an der Seite. Hierdurch lässt sich der Lampenschirm ganz leicht öffnen, sodass das Leuchtmittel einfach eingesetzt werden kann. Der Lampenschirm ist offen gestaltet darum empfehlen wir in diesem Fall die Nutzung von Kohlefadenlampen oder auch rustikel LED Lampen. Auf diese Weise entsteht eine tolle Atmosphäre!\nProduktangaben Hängelampe Heart of Gold:\nSie schreiben ein Review für: Hängelampe Heart of Gold 1-flammig


Madeleine Peyroux im Postbahnhof\nWie sie sich kleidet ist möglicherweise ein Relikt aus ihrer Zeit als Straßenmusikerin in Paris. Auf die Bühne kommt die Amerikanerin Madeleine Peyroux mit rotem Frack und Reiterinnenhütchen. Sie hängt sich die Martin-Akustikgitarre um, singt: „I don’t want to waste another day ...“ Nein, diesen Abend verschwendet sie nicht, wie vor zwei Jahren, als sie noch derart lampenfiebrig war, dass ihr alles wegschwamm. die Intonation, die Töne, der Ausdruck. Heute ist alles da. Man spürt es im sanften Swing von „Don’t Wait Too Long“. Die samtige Stimmfärbung, die an Billie Holiday erinnert. Und an eine Vorliebe für Ella Fitzgerald und Bessie Smith, die aus ihren vier Alben seit 1996 hervorleuchtet. Lässig pickt Peyroux vertrackte Jazzakkorde aus der Gitarre, dreht sich tänzelnd um zu ihren Mitspielern, die sie umgarnen mit dichten Klängen aus Jazz, Blues, Folk. Exquisit der Tastateur an Fender Rhodes, Hammond B3 und Flügel, ein Gibson-ES 335-Gitarrist zwischen sauberem Bebop und schmutzigem R&B, sowie eine Rhythmusgruppe mit Gespür für verhaltene Brillanz.\n„Bare Bones“, der Titelsong des neuen Albums, wird zum Motto des Konzerts: Abgespeckt bis auf die Knochen, bleibt das Mark, die pure Essenz dieser Musik, die immer ein bisschen nach dem großen amerikanischen Songbuch klingt, nach den Vierzigerjahren.Die Musiker rücken eng zusammen zur akustischen „unplugged“-Runde mit Melodica, Mandoline und Pappkarton als Schlagzeug. Chanson und Blues. Dann der umjubelte Überraschungsgast Till Brönner, der zu Hank Williams’ „Weary Blues“ hübsche Ornamente trompetet. Später garniert er noch lässig Leonard Cohens „Dance Me To The End Of Love“. Madeleine Peyroux hinterlässt einen berauschenden Eindruck, „Something Grand“ heißt der hymnische Song zum Schluss. H.P. Daniels\nBis ins Bett:\nMart-Stam-Preisträger im Bethanien\nBeim Betreten der Ausstellung liegt ein süßlicher Geruch in der Luft. Der Betrachter wird förmlich an Katrin Wegemanns Esstisch gelockt. Dieser sieht befremdlich aus: Ein detailreiches Service steht auf dem Tisch, geformt ist es aus weißer Schokolade. Bis zum letzten Tag der Ausstellung „Raum kann man nicht falten“ schmilzt dieses Ensemble unter 37 Grad Celsius warmem Licht langsam auf die Tischdecke. Wegemanns Beitrag ist zusammen mit Arbeiten drei weiterer Preisträger des Mart-Stam-Förderpreises 2008 der Kunsthochschule Berlin-Weißensee im Kunstraum Kreuzberg / Bethanien zu sehen (Mariannenplatz 2, bis 24. 5., täglich 12-19 Uhr).\nDer Umgang mit Raum ist das Thema aller Werke. So spielt Sophia Poméry in ihrer Videoinstallation „Flötenspiel“ die Kawala, eines der ältesten arabischen Instrumente. Während die Künstlerin einen geradezu hypnotischen Laut ausstößt, wächst eine Seifenblase. Deren schimmernde Farbeffekte nehmen ab, während die Spiegelung des Raumes in der Blase immer deutlicher wird. Valentin Hertweck geht es um Interaktion: Sein „Doppelbett“ verbindet zwei Betten, an den Fußenden. Wie bei einer Wippe setzt die Konstruktion perfekte Balance der Benutzer voraus. Andreas Sell hingegen konstruiert Situationen, die kaum als Inszenierungen wahrgenommen werden können. Bei ihm verschwindet der Mensch im Raum. Holger Günther\n„Eldorado“ von Bouli Lanners\nDas Roadmovie ist ein schönes, einfaches Genre. Eine Figur macht sich zu einer Reise auf. Entlang des Wegs erlebt sie eine Reihe episodenhafter Abenteuer. Irgendwann ist der Film zu Ende. Manchmal findet dabei eine Entwicklung statt: Die Figur hat etwas gelernt über sich und die Welt. An diesem anspruchvollen Pol nähert sich das Genre dem Entwicklungsroman. Manchmal dient der Trip aber auch nur dem Ziel, ein paar spannende, komische, traurige oder skurrile Szenen aneinanderzureihen. An diesem weniger ambitionierten Ende neigt das Roadmovie zum Nummernkabarett.\nDer belgische Regisseur Bouli Lanners tendiert in seinem neuen Film zur zweiten Variante: „Eldorado“ ist eine lakonisch erzählte Abfolge kurioser, witziger und tragikomischer Momente, die ohne größere Ansprüche an irgendwelche Erzählbögen präsentiert werden. Schon der Titel weist auf einen Sehnsuchtsort hin: den mythischen Ort des Goldes. Und ein wenig Glanz hätten die Protagonisten durchaus nötig. Der dicke Yvan, gespielt vom Regisseur selbst, verscherbelt amerikanische Karossen. Der dürre Elie (Fabrice Adde) bricht bei ihm ein. So lernen sich die beiden ungewaschenen, unrasierten, ungelenken Kerle kennen. Mit einer eher unplausiblen Begründung werden sie auf die Reise geschickt. In Yvans 79er Chevrolet zuckeln sie unter einem tiefhängenden Himmel durch die belgische Landschaft. In beeindruckenden Breitwand-Bildern ziehen die Felder Walloniens vorüber, untermalt von einem wunderbaren Soundtrack. Das dicht besiedelte Belgien wirkt ziemlich leergeräumt, bevölkert nur von Gestalten aus dem Kuriositätenkabinett: ein Hellseher zum Beispiel oder ein Nudistencamper, der Alain Delon heißt.\nDass die beiden Glücksritter Yvan und Elie nicht zur intellektuellen Oberschicht sondern zum IQ-Subproletariat gehören, versteht sich von selbst. Sie bilden ein typisches odd couple, das nach dem Prinzip des komischen Kontrasts zusammengestellt ist. Einmal sitzen sie sturzbetrunken im Auto. Yvan hat Angst, während der Fahrt einzuschlafen. Elie rät ihm, die Haare mit Klebeband an der Decke des Autos zu befestigen, weil beim Wegsacken sofort ein ziepender Schmerz spürbar würde. Eine grandiose Idee, die natürlich Knall auf Fall danebengeht (Hackesche Höfe (OmU), International, Neue Kant Kinos, Yorck). Julian Hanich


Autark Unternehmensgruppe-vom grauen in den weissen Kapitalmarkt - quantix.biz\nVon Presseservice 21.09.2016 Allgemein Keine Kommentare\nNicht viele Unternehmen des grauen Kapitalmarktes haben das in den letzten 1,5 Jahren dann wirklich auch geschafft. Es ist eher die Ausnahme, der Weg den das Unternehmen Autark hier gegangen ist. Nicht nur die gesetzlichen Rahmenbedingungen haben sich verändert, sondern damit einherghend, auch die Form des Vertriebes. Es darf eben nicht mehr JEDER das Produkt verkaufen, sondern hier bedarf es dann auch vorliegender Genehmigungen und Erlaubnisse, um solche Beratungen durchführen zu dürfen und dann zusätzlich noch einer qualifizierten Ausbildung. Das ist auch gut so, und völlig im Sinne der Anleger!”Trotzdem ist “weißer Kapitalmarkt” nicht gleichbedeutend auch damit, das da immer alles funktioniert für die Anleger, und das Unternehmen dann unternehmerisch auch erfolgreich ist. Auch “Weißmarktprodukte” unterliegen dann nahezu immer einem Totalverlustrisiko. Entscheidend, neben einer guten Beratung der Anleger, ist natürlich hier auch, das das Unternehmen “das richtige Näschen für Investments” hat, und über qualifiziertes Personal dazu verfügt.\nUnternehmerischen Erfolg kann man nicht gesetzlich verordnen oder regeln.\nDas Unternehmen Autark will diesen Weg des “weißen kapitalmarktes” nun konsequent gehen, udn dabei auch erfolgreich sein, so Stefan Kühn vom Unternehmen Autark. Wir. so Thomas Bremer von diebewertung.de aus Leipzig, wollen uns das nun in den nächsten Monaten einmal aufmerksam anschauen, was aus dem “Autark Weg” dann so wird.\nWir freuen uns über jedes Unternehmen, welches den Weg vom grauen in den weißen Kapitalmarkt beschreitet und das dann auch erfolgreich schafft.\nSchlagwörter:Autark AG, Autark Capital Care, Autark Dortmund, Autark GmbH, Autark weißer Kapitalmarkt, Stefan Kühn Autark, Stefan Kühn Autark Holding


Erreichte Leser über veröffentlichte Inhalte: 149.911\nMonheimer KKV-Bundesvorsitzender kritisiert MdB Hintze und Ärztepräsident Hoppe: Mensch entwickelt sich als Mensch und nicht zum Menschen\n"Mit großem Erstaunen, ja mit Entsetzen nehmen wir zur Kenntnis, dass der CDU-Abgeordnete Peter Hintze behauptet, dass ein Embryo außerhalb des Mutterleibes 'kein Mensch' sei. Wer solche Thesen in die Welt setze, müsse sich – vor allem als evangelischer Theologe – fragen lassen, welches Menschenbild er hat." Mit dieser Feststellung kritisiert der Monheimer KKV-Bundesvorsitzende, Bernd-M. Wehner, in aller Schärfe die Aussagen des CDU-Abgeordneten. Darüber hinaus nehme der KKV auch mit...\n"Die Grundlagen für Bildung und Erziehung werden in der Familie gelegt. So zeigen statistische Erhebungen, dass Kinder, die aus stabilen und gesunden Familienverhältnissen kommen, in der Regel auch eine höhere Leistungsmotivation besitzen und daher auch den schulischen Anforderungen besser gerecht werden." Mit diesen Worten unterstreicht der Monheimer Bundesvorsitzende des KKV, Verband der Katholiken in Wirtschaft und Verwaltung, Bernd-M. Wehner, erneut die Bedeutung, die Familien bei der...\nSKFM und Zöllnerhaus in Monheim erhalten Elisabeth-Preis 2010\nDen mit 500 Euro dotierten zweiten Preis der "Caritas-Stiftung" im Erzbistum Köln für Ehrenamtliche, den Elisabeth-Preis, gewann in diesem Jahr der SKFM Monheim am Rhein e.V. und die ehrenamtlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Zöllnerhauses. Sechs Ehrenamtliche, darunter auch einige KKVer, bieten im Rahmen des betreuten Wohnens im Monheimer Zöllnerhaus, Rhenaniastraße 1, den derzeit sieben jugendlichen Bewohnern Unterstützung an. Dank der seit 2008 zusätzlich gewonnenen Paten, die auf...\n"Alles hat seine Zeit. Advent ist im Dezember" - Aktionskreis "Ohne Sonntag gibt's nur noch Werktage" unterstützt Initiative der evangelischen Kirche\n"Worauf sollen wir uns eigentlich noch freuen, wenn der Lebkuchen schon ab August auf dem Tisch steht, alles immer gleich verfügbar und damit beliebig ist?" Mit dieser etwas provokativen Frage möchte der Aktionskreis "Ohne Sonntag gibt's nur noch Werktage" daran erinnern, dass alles seine Zeit hat und erst im Advent die vorweihnachtliche Zeit beginnt. Deshalb laden die Mitglieder des Aktionskreises dazu ein, über den Umgang mit der Zeit nachzudenken. "Gerade die Adventszeit ist eine besondere...\nMonheimer KKV-Bundesvorsitzender unterstützt ZdK-Forderung nach einem gesetzlichen Verbot der PID\nDas von der ZdK-Vollversammlung am Freitag, dem 19. November 2010, mit überwältigender Mehrheit geforderte gesetzliche Verbot der Präimplantationsdiagnostik wird auch vom Monheimer Bundesvorsitzenden des KKV, Verband der Katholiken in Wirtschaft und Verwaltung, Bernd-M. Wehner, ausdrücklich unterstützt. Wörtlich lautet der Beschluss des ZdK, dem Wehner als Mitglied der Vollversammlung ausdrücklich zustimmte: "Durch das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 6. Juli 2010 ist deutlich geworden, dass...\nSind Gewinne unmoralisch? – Monheimer beim KKV-Herbstforum in Essen\nSind Gewinne unmoralisch? Sicher nicht, doch werden sie es leicht, wenn sie der Gesellschaft nicht nutzen. Bernd-M. Wehner , Monheimer Bundesvorsitzender des KKV, Verband der Katholiken in Wirtschaft und Verwaltung, nutzte seine Begrüßung anlässlich des 17. KKV-Herbstforums zu einer kurzen Einführung in das Thema, das die Besucher der gut besuchten Veranstaltung im Haus der Technik in Essen zweieinhalb Stunden in ihren Bann schlagen sollte. Die Renaissance der Sozialen Marktwirtschaft als...\nKKVer diskutierten mit Muslimen über die Entstehung der Bibel und des Koran\n"Das Alte Testament (AT) besteht aus 45 einzelnen Schriften, die man auch Bücher nennt. 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Herbert Süß, Vorsitzender des Monheimer...\nKKV-Monheim kritisiert Sichtweise des grünen Abgeordneten Markert – "Kreuz ist Symbol für Geist der Gottes- und Nächstenliebe"\n"In Verantwortung vor Gott und den Menschen, ... haben sich die Männer und Frauen des Landes Nordrhein-Westfalen diese Verfassung gegeben:" Mit dieser unmissverständlichen Formulierung in der Präambel der Landesverfassung hat das Land NRW klargestellt, auf welchem kulturellen und religiösen Boden es steht. "Wie man bei diesem Hintergrund sich darüber beschweren kann, dass der Rechtsausschuss des Landtages in einem Raum tagt, in dem ein Kreuz an der Wand hängt, bleibt wohl das Geheimnis des...\nKKV: Integration bleibt eine der wichtigsten Aufgaben für die Zukunft – Fundament sind unantastbare universelle Grundwerte - KKV Monheim pflegt bereits seit fünf Jahren den Dialog mit Muslimen\n"Die Integration unserer ausländischen Mitbürgerinnen und Mitbürger bleibt eine der wichtigsten Aufgaben für die Zukunft Deutschlands. Von daher begrüßen wir alle Anstrengungen, die unternommen werden, um Vorurteile zu überwinden. Ich hoffe daher, dass die Aktionen und Veranstaltungen der jetzt beginnenden 'Interkulturellen Woche' zu einem besseren Miteinander beitragen." Mit diesen Worten unterstreicht der Monheimer Bundesvorsitzende des Verbandes der Katholiken in Wirtschaft und Verwaltung...\nPrälat Läufer beim KKV: Zeig draußen, was du drinnen glaubst - Glaubwürdiges Evangelium kommt auf zwei Beinen\n"Was haben Jörg Schönbohm und Gregor Gysi gemeinsam? – Beide fürchten eine gottlose Gesellschaft. Was aber bei Schönbohm, dem evangelischen Christen und ehemaligem General der Bundeswehr, zum Skandal geriet, wurde bei Gysi, dem wendigen Fraktionschef der Linken im Bundestag, als sympathisch, querdenkerisch und interessant empfunden." Mit dieser auf den ersten Blick überraschenden Frage und der vor allem verblüffenden Antwort zeigte Prälat Erich Läufer auf einer Vortragsveranstaltung des KKV...


Steffie mit Oghosa Jill (Holoprosencephalie, Lippenspalte) - Seite 30 - REHAkids\nBeitrag von Enilé » 15.01.2014, 13:42\nIch wünsche euch ganz viel Kraft für die bevorstehende Zeit, wir haben mit den Hospizdiensten ganz tolle Erfahrungen gemacht, die können euch bestimmt in eurer Situation das eine oder andere erleichtern.\nBeitrag von FostermomUte » 15.01.2014, 17:06\nLiebe Steffie und liebe kleine Maus Jill,\nauch ich lese immer ganz gespannt mit, was es an Neuigkeiten gibt. Es ist sehr traurig zu lesen, dass der kleinen Kämpferin nun anscheinend die Kraft ausgeht. Sie ist noch so klein, aber sie hat schon so viele Herzen berührt. Meins auch. Ich weiß gar nicht, was ich sagen soll, deshalb schicke ich Euch einfach ein ganz dickes Kraftpaket für die kommende Zeit .\nBeitrag von grace » 15.01.2014, 20:04\nIch bin auch eine von den stillen Mitlesern....ich wollte dir einfach nur kurz mitteilen wie tief ich beeindruckt bin....von deinem Mut, deiner Staerke und vor allem, von deiner Liebe...die kleine Jill haette sich wirklich keine bessere Familie aussuchen koennen und ihr werdet das schaffen - zusammen - so wie du es von Anfang an so schoen in deiner Signatur geschrieben hast.... da bin ich mir ganz sicher.\nIch werde auch weiter in Gedanken bei Euch sein.\nBeitrag von steffieganderkesee » 20.01.2014, 02:38\nNoch einmal ein hallo an euch alle\nEs fällt mir sehr schwer, zu schreiben\nunser Engel hat am 19.01 um 21.00 Uhr entschieden, das es zeit ist, auf ihren Stern zu fliegen.\ndie letzten tage waren so unendlich schwer für sie, sie hat so sehr gekämpft, wie immer, hat versucht noch zu bleiben, doch das atmen wurde ich dann zu schwer\nIch habe die letzten Nächte immer bei ihr im Krankenhaus verbracht, zwei ich angst hatte, nicht da zu sein, wenn es soweit ist. Doch heute wollte ich, einmal zuhause etwas Schlaf nachholen, ausgerechnet heute. Ich wusste immer, sie wird sich ihren Weg suchen und sie wird ihn gehen, sie wusste genau, es zerreißt mir das Herz, als ich kam habe ich sie sofort genommen und an mich gedrückt, sie hat noch zweimal Luft geholt und ich konnte ihr noch sagen, wie unheimlich stolz wir auf sie sind, wie richtig es War, das wir uns bewußt für sie entschieden haben, das es okay ist, wenn sie jetzt geht, soviel musste sie ertragen. Ich konnte sie noch einmal küssen und ich sagen, wie sehr ich sie liebe, das sie immer bei uns sein wird, egal was wir tun, sie ist ein Teil von uns.\nkeiner der das nicht erlebt hat, kann verstehen wie schlimm es ist, sein Kind loslassen zu müssen, wie bewusstlos dazustehen, am Bett zu sitzen, jeden tag, immer düstere Prognosen, kämpfen müssen um jede Behandlung, sich immer wieder rechtfertigen müssen.\nich bin so froh, das unsere Jill so ein starkes Mädchen ist und ich hoffe, sie ist auch ein bisschen froh, das sie bei uns sein durfte\nJill, unser Weg ist nicht zuEnde, wir gehen ihn nur für kurze Zeit getrennt, allein der glaube, das wir uns wieder sehen, lässt uns den Schmerz irgendwie ertragen\nIch Danke allen, die sich mit uns verbunden fühlten, die uns begleitet haben uns Mut gemacht haben, vielen dank.\naber am allermeisten Danke ich meiner wundervolle Tochter Jill\nDanke, das du so bist, wie du bist ♥\nEinen sehr leisen und unendlich traurigen Gruß\n☆☆☆Jill☆☆☆ und Mama Steffie\nBeitrag von Simonegu » 20.01.2014, 02:49\nich sitze hier und lese Deine Zeilen und bin sehr betroffen. Jetzt ist Jill gegangen und Ihr müsst ohne Sie weitergehen. Ich wünsche Euch viel Kraft dafür und Gottes tröstenden Beistand.\nBeitrag von Ines73 » 20.01.2014, 06:52\nin deiner kurzen Zeit hier hast du so viele Herzen berührt wie manch anderer Mensch nicht in 80 Jahren.\nAls Engel in diesen Herzen wirst du dies weiter tun und deine Lieben beschützen davon bin ich fest überzeugt.\nLiebe Steffie, dir wünsche ich viel Kraft für die kommende Zeit- auch wenn sie wie im Wattebausch sitzend nicht real scheint.\nLasst euch Zeit in Ruhe Abschied zu nehmen, trauert und hört nicht auf die, die da sagen "es ist doch aber für alle besser so, das Jil gegangen ist".\nMein Lichterengel steht immer noch hier und seine Kerze brennt für Jil und euch, die ihr mit ihr im Herzen euren Weg weiter gehen müsst.\nBeitrag von iggisw » 20.01.2014, 07:01\nsehr traurig lese ich deine Zeilen! Es gibt wohl keinen schwereren Weg, als sein geliebtes Kind gehen lassen zu müssen. Zu sehen, wie es kämpft und letztendlich doch nicht hierbleiben kann - ach, ich bete um ganz viel Kraft für die kommende Zeit für euch als ganze Familie!\nDu bist Mama von zwei weiteren Kindern, die nun ebenfalls trauern! Es ist so schwer!\nMögen euch viele Menschen zur Seite stehen, euch helfen, trösten, mit euch trauern, euch versorgen bei euch sein.\nBeitrag von Line86 » 20.01.2014, 07:47\nEs tut mir so leid.Ihr wart so stark.Diese Zeit nimmt euch niemand mehr .\nBeitrag von biancaz » 20.01.2014, 07:59\nes tut mir leid, dass ihr eure kleine Jill gehen lassen musstet. Sie hat ihre letzte Reise alleine angetreten, aber ihr habt ihr alles gegeben was ihr hattet und das war eure Liebe zu ihr.\nStille Grüße von Bianca\nBeitrag von Florian05 » 20.01.2014, 08:24\nTraurig lese ich Deine Nachricht. Obwohl ich Euch nicht persönlich kenne,\nwar ich in den letzten Wochen und Monaten in Gedanken\noft bei Euch. Ihr alle ward so stark und tapfer. Ich wünsche Euch als Familie ganz viel\nKraft miteinander, Zeit zum Trauern und Verarbeiten und liebe Menschen um Euch\nherum, die einfach bedingungslos für Euch da sind.\nAls die kleine Freundin unserer Tochter vor ein paar Monaten starb, war unsere Johanna\nsehr traurig, meinte aber gleichzeitig, dass sie da oben nun alles gut sehen könnte, ein\nganz süßer kleiner Engel wäre, keine Schmerzen mehr hätte und auf uns aufpasst. Diese Sicht finde


Gefühl H und Beschaffungsmethoden - Drogen-Forum\nGefühl H und Beschaffungsmethoden\nVerfasst am: 1. März 2011 16:54 Titel: Gefühl H und Beschaffungsmethoden\nIch habe noch nie in meinem Leben H konsummiert. Außer ein paar Joints vor 10 Jahren habe ich null Erfahrung mit Drogen.\nAber ich habe hier ein paar eurer Beiträge gelesen und habe ein paar Fragen.\nWie wirkt Heroin? Wieso sagen alle es gibt ein Gefühl von Wärme und Geborgenheit?\nIch werde es nie nehmen weil ich Angst hätte davon umzukippen. Aber mich würde wirklich interessieren wie es wirkt. Kann man mir das vielleicht beschreiben?\nDesweiteren interessiert es mich, wie ihr an soviel Geld kommt um es zu kaufen? Das Zeug ist ja sehr teuer. Also entweder seid ihr alle reich denn sonst verstehe ich das nicht.\nBitte nicht böse sein, weil ich euch solche Fragen stelle aber ich will es wirklich verstehen können und das Thema interessiert mich einfach.\nVerfasst am: 1. März 2011 17:25 Titel:\nich denke jeder mensch empfindet diese gefühle anderst. jeder hat sein gefühl das ihm persönlich gefehlt daran. also mir geht es so. an H hat mir immer dieses warme gefallen. ganz anderst als bei fentanyl oder pharmaopis wobei es auch da viel warmes gibt. aber das gefühl von H ist ein ganz anderes. es ist wollig warm, ich fühlte mich aktiv wollte was tun arbeiten oder weggehen. ich hatte sehr arge euphorie. gerade das H wo ich immer nahm war sehr warm und ab gewissen dosen ist man schön weggenoddet (augen zufallen und träumen, meist sehr realistisch und man sagt oft, also ich, sage dann oft was in diesem zustand. ich rede dann irgendwas was in meinem traum kommt und jeder um mich herum ist dann verwundert=). am anfang haben ganz kleine nasen gereicht, trotz meiner toleranz durch BM. heroin wirkt einfach anderst als zum beispiel morphin oder fenta. auch metha wirkt finde ich anderst. man kann es mit nichts vergleichen. ich will es jetzt nicht verherrlichen oder so, aber richtig gutes h, das weiß denke ich jeder der erfahrung mit hat, ist schon verdammt lecker. und da kommt deine 2. frage ins spiel. leider ist es teuer auf dauer. das gramm hat bei mir zwischen 16-23 euro gekostet in rotta. hier auf der strasse in deutschland ist es noch teuerer, kommt drauf an wo man wohnt, und die quali ist auch nicht das gleiche, aber auch da kommt es wieder drauf an woher und alles. wie leisten sich die leute das alles fragst du dich? naja manche sind wirklich reich und haben das geld dafür eben, aber andere geben ihr ganzes leben der sucht hin und machen für das H so ziemlich alles um an geld zu kommen. vieles kann man sich nicht vorstellen wenn man es nicht selbst erlebt hat und niocht selbstdrauf war. aber das sagen wir noch normalste ist meistens selber verkaufen. dadurch kommt man dann sehr schnell mit dem gesetz in konflikt.\nich kann dir mal ein beispiel nennen wie ich es kenne um die kosten für stoff zu decken.\n1000 euro hast du. dafür kaufst du dir 50gr. heroin. das gr. für 20 euro. diese 50 gr. streckst du mit weiteren 50gr. streckmittel (irgendein gemisch, meistens jedoch paracetamol und coffein) kriegt man dazu wenn man sich die paar gramm holt, umsonst meistens. jetzt hast du 100gr. heroin. diese verkaufst du, in unserem beispiel 1gr. beutel, 1gr. für 50 euro. jetzt kannst du rechnen 100gr. mal 50 euro kommt raus 5000 euro.\nso hast du aus deinen 1000 euro das 5 fache gemacht. davon ziehen wir jetzt mal noch 2000 ab. du selber hast von diesen 100gr. für 1000 euro konsumiert. die anderen 1000 sind für die nächste portion, das du wieder neues kaufen kannst. bleiben dir noch 3000 auf der seite. die sparst du oder verklopfst du auch für H. je nach dem.\ndas war jetzt nur ein beispiel damit du einblick hast wie die beschaffungsfrage wegen dem geld wäre wenn!\ndu siehst es ist machbar aber oft geht das nicht gut. schnell ist man im gefängniss oder sonst irgendwas passiert.\nich hoffe ich konnte dir ne gute antwort geben!\nlass die finger davon und viele liebe grüße\nVerfasst am: 2. März 2011 21:40 Titel:\nparacetamol ? für kopfschmerzen... wer sowas macht...da gibt es sachen die den körper nicht schaden und sich auf dem löffel trotzdem alles auflöst\nach so und das finanzieren endweder bist du guter nacht schlosser oder hast eltern die geld haben aber meisten ist das 1 der fall, oder ebden autos aufbrechen und so\nVerfasst am: 3. März 2011 05:07 Titel:\ndeine Drogenfinanzierung setzt schon fast kaufmännische Kenntnisse und Startkapital voraus und darüber verfügen wohl die wenigsten. Die meisten wenden eher die von bullit beschriebenen Methoden an und die abhängigen Frauen machen unter Suchtdruck alles was irgendwelche Sch…… verlangen um ans nächste Päcken zukommen.\nmfG vom UHU\nVerfasst am: 3. März 2011 13:41 Titel:\nDa gebe ich meinem Vorredner recht was das Startkapital angeht, die meiste haben kein Geld, oder nur HARZ IV. Und dann kommen noch die Möglichkeiten klauen zu gehen, Leute oder Geschäfte zu rauben oder die Omis zu überfallen. Also wenn man affig ist und das Stoff braucht, dann die Fantasie sind keine Granzen gesetzt.\nWas die Preise fürs Heroin in Deutschland angeht, es kostet hier auf der Strasse 40-50€ pro Gramm. Wenn du Dieler kennst, kannst du schon billiger bekommen, dh Beutel mit 5gr für 120-150€.\nVerfasst am: 3. März 2011 19:53 Titel:\nich bin auch heroinsüchtig bin jetzt im methdon prgramm. ich habe meine sucht mit diebstahl finanziert, allso ich bin klauen gegangen meißt nitendo spiele und hab die dann verkauft oder in ankauf gebracht für ein spiel hab ich so max 5€ bekommen . und das hab ich tag täglich gemacht. ich bin auch eine lange zeit auf dem strich gengangen.\nVerfasst am: 3. März 2011 20:38 Titel:\nIch finde es wirklich traurig was die Sucht aus einem Menschen machen kann.\nSeine wir mal ehrlich und sagen das der großteil der H abhängigen kriminell wird um die Sucht zu finanzieren.\nIm grunde verstehe ich den Ruf eines Junkys, denn in der Regel landet man im Knast.\nVerfasst am: 3. März 2011 22:41 Titel:\nbei mir war es damals großes Glück, dass nichts schlimmes passiert ist..ich habe meinen Vater immer angepumpt und selbst wo er wußte was los war, hat er mir weiter Geld gegeben. Mein Ex-Freund hat Shore verkauft und somit ging´s vorerst gut mit der Beschaffungskriminalität.\nSpäter war er im Programm und ich nicht. Da mußte ich selber sehen wie ich klar kam. Habe einen Dealer gehabt, der selber nicht drauf war und aus irgendeinem Grund wohl Mitleid mit mir hatte. Ich hab von ihm immer H geschenkt bekommen zu meinen Einkäufen bei ihm. War also alles nur Glück. Es hätte viel schlimmer kommen können.\nUnd zu der Wirkung kann ich persönlich sagen, dass es die damalige Leere in meinem Leben gefüllt hat. Heroin täuschte mir genau das vor, was ich zu dem Zeitpunkt gebraucht habe. Liebe, Wärme und Gelassenheit..\nAber der Preis ist einfach zu hoch und der Schein trügt...\nBin sehr froh von allem weg zu sein !\nVerfasst am: 4. März 2011 19:55 Titel:\nWow danke für eure Antworten. Jetzt kann ichs ein bisschen besser verstehen.\nDas Einzige was ich nicht verstehe ist, was ist mit "warm" gemeint?\nSeelische Wärme so ums Herz oder körperliche Wärme?\nIch weiß meine Fragen sind blöd.\nIch finde es total spannend und interessant und ich finde euch alle total mutig, dass ihr gewagt habt das zu probieren. Ich hätte mich nie getraut. Ich hätte Angst, dass ich davon umkippe.\nIch wünsche euch trotzdem, dass ihr es schafft davon loszukommen.\nHeroin ist tödlich und es wäre sauschade um euch.\nIch finde es auch super, dass es manche trotz dem Entzug schaffen davon wegzukommen. Ich komm nicht mal von meinen Zigaretten los.\nDanke an dich kolja! Du Hast echt super alles beschrieben und mir erklärt.\nVerfasst am: 4. März 2011 20:02 Titel:\n@Babsi: Ich wünsche dir, dass du dein Programm mit Methadon durchziehst und es schaffst davon loszukommen. Du hast ja schon jede Menge durchgemacht und irgendwann hast du verdient, dass du ein glückliches Leben OHNE dieses zeug führen kannst.\n@Marylou: Wow du hasts geschafft? Herzliche Gratulation! Finde das ganz große Klasse, da kannst echt stolz auf dich sein wenn du davon losgekommen bist!\nVerfasst am: 5. März 2011 10:15 Titel:\nmit der Wärme ist beides gemeint, körperlich wie seelisch..\nUnd ja ich hab´s zum Glück geschafft...bald 6 Jahre ohne Heroin und knapp 5 Monate ohne Polamidon..\nJa bin auch stolz und hoffe für mich nie wieder dem Dreckszeug zu verfallen..\nVerfasst am: 5. März 2011 10:30 Titel:\nAn der Stelle habe ich auch mal eine Frage. Vor allem die Mädels verdienen häufig ihr Geld durch Prostitution, bedeutet meistens Straßenstrich. Mich würde nun mal interessieren, warum gerade Straßenstrich? Wenn schon anschaffen gehen, wäre es denn nicht einträglicher und vor allem auch sicherer, beispielsweise in einem Club, einer Bar u.ä. zu arbeiten? Ich könnte mir vorstellen, dass es auch hier möglich wäre, täglich bezahlt zu werden oder liege ich damit völlig falsch? Habt ihr mal diesbezüglich einen Versuch gestartet, wenn nicht, warum nicht?\nVerfasst am: 5. März 2011 14:50 Titel:\nich habe in einem bordell oder auch puff genannt gearbeitet 2 Jahre lang. man muß da die hälfte von den verdienst abgeben. das fand ich irgendwann blöd und hab in berlin auf den straßenstrich für ein paar monate gearbeitet mit meiner freundin zusammen. sie hat dann aufgehört ubnd ich dann auch , weil es mir zu gefährlich war alleine dort zu arbeiten . wir waren immer zu zweit überall hingegangen. ich hab dann wieder in einen anderen puff angefangwen zu arbeiten.\nzurzeit geh ich aber nicht mehr anschafffen, weil ich im programm bin.\nVerfasst am: 5. März 2011 16:07 Titel:\nWarum die Mädels die drauf sind und anschaffen gehen machen das auf dem Straßenstrich und nicht im Puff?!\nIch denke das im Bordel gibt's gewisse Regeln die man befolgen muss. Außerdem, meine Meinung nach, nicht jeder Puff Betreiber möchtet Junkie Frauen haben. Dazu kommt noch das man im Bordel die Miete fürs Zimmer zahlen muss, anders wie auf dem Str.Strich wo das meistens im Auto statt findet. Was noch... Ach ja, man braucht ständig Dope, deswegen muss zum Dealer. Zeitaufwand. Und auf der Strasse bist du dir selber Chef, willst du- mach's du, nicht- dann lässt du sein.\nIch selber hab noch nie anschaffen gegangen, aber viele Freundinen von mir. Hab anderweitig die Kohle gemacht, aber es war auch nicht besser, nur das ich mich nicht verkauft habe.\nVerfasst am: 5. März 2011 16:12 Titel:\n50 % ist eine Menge. Das das verärgert, kann ich sehr gut verstehen.\nIch gehe mal davon aus, dass der Straßenstrich insgesamt eine recht gefährliche und entwürdigende Angelegenheit ist: wahrscheinlich wird man(n) auch heute kaum mehr als Euro 20,00 zahlen müssen. Mal abgesehen davon, was das für Typen sein mögen, die sich gerade dort herum treiben und ein schnelles Nümmerchen suchen. Das mag ich mir schon gar nicht vorstellen.\nHattest du denn während deiner Zeit im Puff mehr Geld als zu Zeiten des Straßenstrichs oder blieb sich das gleich? Möglicherweise ist es ja auch weniger gewesen?\nIch halte es für sehr schwierig, sich abzusichern. Selbst zu zweit hat man keine absolute Sicherheit, dass nichts passieren kann. Der einzige Vorteil (den ich sehe), ist der, dass man relativ (?!) schnell Bares in Händen hält. Aber es verschwinden ja immer mal wieder Frauen vom Strich. Ich würde mir ja vor Angst in die Hose machen. Warum geht man dieses Risiko ein?