Abdominelle Sonographie - PDF\nDownload "Abdominelle Sonographie"\n1 101dalmatians / istockphoto.com CME (3): DOI / Springer-Verlag 2013 C.F. Dietrich D. Schreiber-Dietrich D. Nürnberg Medizinische Klinik 2, Caritaskrankenhaus Bad Mergentheim Abdominelle Sonographie Leber und Milz FIN: CJ1403DF gültig bis Unter Verwendung der Fortbildungs-Identifikations-Nummer (FIN) können Sie für einen begrenzten Zeitraum die Fortbildung kostenfrei nutzen. Gehen Sie hierzu auf springermedizin.de/eakademie und geben Sie die FIN in die Suchmaske ein. Sie gelangen direkt zum gewünschten e.cme-beitrag. Dieser Beitrag erschien ursprünglich in der Zeitschrift Der Gastroenterologe, Gastroenterologe 2013, 8: ; DOI /s Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich. Zusammenfassung Die Sonographie ist die wichtigste diagnostische Methode, die bei Verdacht auf eine Lebererkrankung eingesetzt wird, um ein pathologisches Geschehen entweder nachzuweisen (z. B. Metastasierung) oder auszuschließen. Sie ist die beste Technik zur Beurteilung fokaler Leberläsionen (FLL), und dank dynamischer Echtzeitverfahren, hoher Auflösung und maximaler Sicherheit übertrifft sie hier alle anderen Bildgebungsmodalitäten. Darüber hinaus ist sie von unschätzbarem Wert bei der Differenzialdiagnose des Ikterus, bei der Abklärung von Komplikationen der Leberzirrhose sowie bei ultraschallgeführten Interventionen. Für die klinische Hepatologie ist die Sonographie unentbehrlich geworden. Auch für die Beurteilung einer Milzvergrößerung (Splenomegalie) ist die Sonographie die Methode der Wahl. Fokale Milzläsionen sind selten und werden nur bei weniger als 1 % der Untersuchungen entdeckt. Sie lassen sich in neoplastische und nichtneoplastische Erkrankungen unterteilen. Zu den Letzteren gehören ischämische, traumatische und infektiöse Läsionen wie auch Hämatome. Der vorliegende Übersichtsartikel beschreibt das aktuelle Indikationsspektrum der transabdominellen Sonographie für die Diagnostik von Leber- und Milzerkrankungen. Schlüsselwörter Fettleber Hepatitis Lebertumoren Leberzirrhose Milztumoren CME 53\n2 Auch zur Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallenwege ist die Sonographie ein sehr sensitives Verfahren Die konventionelle B-Bild-Sonographie kombiniert mit der Farbdopplersonographie ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl Lernziele Der vorliegende CME-Artikel beschreibt das aktuelle Indikationsspektrum der Sonographie für die Diagnostik von Leber- und Milzerkrankungen. Durch die Lektüre dieses Beitrags lernen Sie die Vorteile der Lebersonographie bei der Abklärung von diffusen Lebererkrankungen, Gefäßerkrankungen der Leber und erhöhten Leberwerten kennen. erhalten Sie Informationen über die Bedeutung der Milzsonographie bei der Größenbeurteilung der Milz, beim Lymphomstaging und bei der Abszesssuche. wissen Sie, wie sich die Sonographie für die Suche nach Läsionen bei stumpfem Bauchtrauma, insbesondere einer Milzläsion einsetzen lässt. kennen Sie die Vorzüge der abdominellen Sonographie beim Tumorausschluss, bei der Tumordetektion und der differenzialdiagnostischen Einordnung der Ergebnisse. 1 Zonale Minderverfettungen. In der Fettleber werden sehr häufig im Gallenblasenbett Areale schwächerer Echogenität beobachtet, die durch die typische dominante arterielle Gefäßversorgung zu erklären sind . Das arterielle Blut enthält weniger Fett und Insulin als das Pfortaderblut. Leber Die Leber ist das mittels Ultraschall am häufigsten untersuchte abdominelle Organ . Die Sonographie findet insbesondere ihren Einsatz bei der Abklärung diffuser Lebererkrankungen, bei der Detektion und Differenzialdiagnostik umschriebener zystischer und solider Leberläsionen (in der Differenzialdiagnose insbesondere der soliden Lebertumoren ist CEUS sehr hilfreich) und sie ermöglicht die Einschätzung von Gefäßerkrankungen und perihepatischen Veränderungen. Die konventionelle B-Bild-Sonographie, in der Hand des Hepatologen stets kombiniert mit der Farbdopplersonographie, ist nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und der Erhebung von Laborparametern das bildgebende Verfahren der ersten Wahl. Während die Sonographie bestens geeignet ist, die Milzgröße einzuschätzen (s. Abschn. Splenomegalie ), ist sie bei der Beurteilung einer Hepatomegalie nur begrenzt hilfreich. Die sonographische Lebergrößenmessung hat sich nicht etabliert. Diffuse Leberkrankheiten Die Bedeutung der Sonographie in der ätiologischen Einordnung diffuser Lebererkrankungen ist eher gering. Neben der Fettleber, die bei bis zu % der Patienten diagnostiziert wird  mit guter Korrelation zum histologischen Befund , kann die Leberzirrhose mit ihren Komplikationen sehr sensitiv erkannt werden (ca. 95 % Genauigkeit, ). Die Sonographie ist auch zur Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallenwege ein sehr sensitives Verfahren und stellt damit das entscheidende Instrument in der Differenzialdiagnose des Ikterus dar. Eine histologische Untersuchung mittels Menghini-Punktion ist zur Stadieneinteilung und ätiologischen Zuordnung verschiedener Lebererkrankungen (z. B. chronische Virushepatitis, beginnende Zirrhose, Hämochromatose, medikamentös-toxischer Leberparenchymschaden u. a.) ebenfalls von Bedeutung. Die Sonographie ist hier das Ortungsverfahren und hat zu einer relevanten Senkung der Komplikationen um % geführt (Reduktion der Komplikationen von 7,7 auf 1,8 % und 2,2 auf 0,5 %, ). Die klinische Bedeutung der nichtinvasiven Fibrosediagnostik ist bisher noch relativ gering im Vergleich zu ihrer Verbreitung. Unterschieden werden Scherwellentechniken wie z. B. Acoustic-Radiation-Force- Imaging(ARFI)-Techniken von verschiedenen Herstellern ohne Bild (z. B. Fibroscan) und mit sonographischem Bild, die langfristig gesehen vielversprechender sind, da sie nicht quasi blind erfolgen müssen. Zu diesem Thema werden aktuell von der European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) Leitlinien erstellt. Fettleber Die typischen sonographischen Zeichen einer Steatosis hepatis sind die Vergrößerung des Organs (Hepatomegalie) bei erhöhter Echogenität ( weiße Leber ) mit starken, homogen und dicht verteilten Echos) und dorsaler Schallabschwächung, was zu einem Verschwinden von Gefäßstrukturen führen kann, da diese im echodichten Parenchym durch Artefaktbildung, Kompression und Umbauvorgänge schlechter erkennbar sind . Auch werden bei der Fettleber fast immer (> 90 %) Areale schwächerer Echogenität (am häufigsten im Gallenblasenbett) beobachtet, die durch die typische Gefäßversorgung zu erklären sind (, Abb. 1). Darüber hinaus sind ein monophasisches Flussprofil in der rechten Lebervene und die fehlende Darstellung vergrößerter perihepatischer Lymphknoten ergänzende sonographische Kriterien . Die Untersuchung der linken und mittleren Lebervene ist durch Störfaktoren weniger aussagefähig . Die Diagnosen Fettleber (Steatose) und Steatohepatitis mit oder ohne Fibrose sind letztendlich nur histologisch sicher zu stellen. Für die Beurtei- 54 CME\n3 2 Mit der hochfrequenten Sonde ist die Leberkontur sehr gut zu beurteilen. Bereits geringe Konturunregelmäßigkeiten lassen sich darstellen (a); auch die Hypertrophie des Lobus caudatus ist ein frühes und sensitives Zeichen für die zirrhotische Umwandlung (b). lung des Schweregrades ist zusätzlich die Beurteilung der Laborparameter (z. B. ASAT, ALAT, GGT, AP, Bilirubin) erforderlich. Differenzialdiagnostisch sollten andere diffuse Lebererkrankungen und Begleitreaktionen der Leber bei Systemerkrankungen ausgeschlossen werden (z. B. Virushepatitis, toxische Schäden, aber auch Hämochromatose, Beteiligung bei Speichererkrankungen oder Amyloidose; ). Hepatitis Für die Diagnose einer Hepatitis spielt die normale B- Bild-Sonographie nur eine nachgeordnete Rolle. Die Darstellung von vergrößerten perihepatischen Lymphknoten hat sich als ein sehr sensitives (100 %), aber wenig spezifisches Zeichen der Virushepatitis herausgestellt . Bei einer akuten Hepatitis (ca. 50 %) wird ein Begleitödem der Gallenblasenwand beobachtet was nicht zur Verwechselung mit einer akuten Cholezystitis führen sollte. Das Lumen kann sogar komplett verschwinden . Die vollständige Rückbildung der Veränderungen erfolgt innerhalb einiger Wochen. Neben einer Hepatomegalie, oft verbunden mit einem Kapselspannungsschmerz, sind ein diffus echoarmes Parenchym bei betonten Portalgefäßen und eine entzündliche Mitreaktion des Mesenteriums fakultative Zeichen. Leberzirrhose Die B-Bild-Sonographie ist das primäre und wichtigste Verfahren zur Diagnostik der Leberzirrhose. Das sonographische Erscheinungsbild ist allerdings variabel und die Sensitivität zum Nachweis einer beginnenden Leberzirrhose ist mit ca. 70 % relativ gering ; dies gilt übrigens für alle bildgebenden Verfahren in gleicher Weise. Bei fortgeschrittener Erkrankung und Komplikationen, insbesondere des Portalkreislaufes (Darstellung von indirekten Zeichen wie Umgehungskreisläufen, Splenomegalie und Aszites), steigt die Sensitivität allerdings deutlich auf ca. 95 %. Konturunregelmäßigkeiten der Leberoberfläche sind bei Aszites gut erkennbar. Zur besseren Darstellung der Leberoberfläche sollte eine höherfrequente Linearsonde eingesetzt werden (Abb. 2). Ein typisches Formzeichen einer frühen Zirrhose kann ein vergrößerter und ballonierter Lobus caudatus sein. Das Segment 1 des linken Leberlappens neigt aufgrund der abweichenden Gefäßversorgung und direkten Drainage in die V. cava inferior zu einer kompensatorischen Hypertrophie. Die sonographische Palpation mit Erkennung einer vermehrten Leberkonsistenz ist oft hilfreich. Neuere Arbeiten zum diagnostischen Wert elastographischer Verfahren  zeigen, dass eine relativ hohe Korrelation erhöhter Werte mit Umbauprozessen gegeben ist. Somit lässt sich die Sensitivität bei frühen Zirrhosen und bei Vorstufen (Fibrosen) erhöhen, und eine histologische Klärung kann teilweise eingespart werden. Bei erheblichen Kosten des Verfahrens beschränkt sich der sinnvolle und kosteneffektive Einsatz gegenwärtig auf hepatologische Spezialambulanzen. Kritisch anzumerken ist, dass in den meisten publizierten Studien ein univariater Ansatz (Stadium der Fibrose) gewählt wurde. Korrekturfaktoren aufgrund multivariater Einflussfaktoren wurden vernachlässigt. Auf die sonographischen Zeichen der portalen Hypertension  wird im Abschnitt Lebergefäßerkrankungen eingegangen (s. weiter unten). Lebertumoren Mittels konventioneller B-Bild-Sonographie lassen sich typische Leberläsionen ausreichend gut (mit > 80 %iger Treffsicherheit) charakterisieren. Typische Leberzysten (Kriterien: rund, echofrei, glatt begrenzt, laterale Randschatten, dorsale Schallverstärkung) und Verkalkungen (Kriterien: echoreich, dorsale Schallschatten) können schon durch die Echogenitätsunterschiede im Vergleich zum umgebenden Lebergewebe eindeutig zugeordnet werden . Durch die Kontrastmittelsonographie ( contrast enhanced ultrasound, CEUS) lässt sich die Differenzierungsrate deutlich verbessern und gleichzeitig der Durch die Kontrastmittelsonographie lässt sich die Differenzierungsrate bei Lebertumoren deutlich verbessern CME 55\n4 In der Kontrastmittelsonographie zeigen die Hämangiome generell das aus der CT bekannte Irisblendenphänomen mit Kosten- und Strahlenbelastung einhergehende Einsatz weiterer radiologischer Bildgebung wie z. B. CT und MRT reduzieren . Bleibt auch nach Sonographie und CEUS die Einordnung der Läsion unklar, dann erfolgt in der Regel eine weitere radiologische Schnittbildgebung (in der Regel Kontrastmittel-CT oder ggf. MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel). Bei Zweifeln an der Dignität ist die histologische Sicherung durch die gezielte Punktion unabdingbar . Die Dignitätsbeurteilung von Lebertumoren ist in über 90 % der Fälle durch die Kontrastmittelsonographie (CEUS) möglich . Fehleinschätzungen (falsch-negative Befunde) können durch eine fehlerhafte Untersuchungstechnik bedingt sein, mögliche falsch positive Befunde werden durch die dann zwingend erforderliche Punktion mit histologischer Sicherung als solche identifiziert. CEUS hat sich aufgrund der DEGUM-Studie   mit mehr als 1000 histologisch gesicherten Tumoren sowie aufgrund der Empfehlungen der EFS- UMB etabliert . Die konkreten Kriterien werden in den entsprechenden Abschnitten dargestellt. Der Einsatz der weiteren radiologischen Schnittbildgebung (in der Regel Kontrastmittel-CT, ggf. MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel) erfolgt entsprechend der offen gebliebenen klinischen Fragestellung und regelhaft vor einem operativen Eingriff. Benigne umschriebene Leberveränderungen Hämangiome. Ein typisches Hämangiom (70 80 %) erscheint im B-Bild kleiner als > 3 cm und ist rundlich-oval oder lobuliert, glatt begrenzt, homogen und stärker echogen als das umgebende (normale) Lebergewebe. Atypische Hämangiome erfüllen eines dieser Kriterien nicht (Abb. 3). In unserem Patientenkollektiv sind zirka 80 % der Hämangiome < mm. Im Farbdoppler sind oft ein oder mehrere zu- und abführende Gefäße im Randbereich (korrespondierend zu der hämangiomtypischen peripher-nodulären Kontrastmittelanreicherung) darzustellen. In der Läsion selbst stellen sich ohne Verwendung von Kontrastmitteln meist keine Gefäße dar. In den typischerweise kleinen Shunthämangiomen (10 15 %), die erstmalig in den 80er Jahren beschrieben wurden, können arterioportale Shunts mit hohem Flussvolumen beobachtet werden, die auch mit dem Farbdoppler dargestellt werden können (, Abb. 4). Bei asymptomatischen (gesunden) Patienten und typischen B-Bild-Kriterien und farbduplexsonographischem Befund sind keine weiteren Untersuchungen notwendig. Ein geringer Anteil der Hämangiome ist größer als 30 mm und teilweise unregelmäßig strukturiert. In diesen kavernösen Hämangiomen können Anteile der Läsion thrombosiert sein. In der Kontrastmittelsonographie zeigen die Hämangiome generell das aus der CT bekannte Irisblendenphänomen, d. h., sie werden von peripher nach zentral gefüllt und sind in allen Phasen mehranreichernd. Bei den teilthrombosierten Hämangiomen können Anteile ohne Kontrastmittelenhancement bleiben . Fokale noduläre Hyperplasie. Die fokale noduläre Hyperplasie (FNH), eine mutmaßlich von Gefäßmissbildungen ausgehende lokale Reaktionsform aller Leberbestandteile (inklusive von Gallengängen), stellt sich typischerweise isoechogen zum normalen umgebenden Lebergewebe dar. Mit dem Farbdoppler können die zuführende zentrale bzw. parazentrale Arterie und eine davon ausgehende typische Gefäßarchitektur dargestellt werden. In einem erheblichen Anteil der Fälle (ca %) finden sich ein Narbenstrang und regressive Veränderungen (Verkalkungen; (Abb. 5). Die Kontrastmittelsonographie sichert den Befund. Die FNH ist in ca. 95 % der Fälle auch in der Spätphase mehranreichernd , insofern Artefakte ausgeschlossen sind . Differenzialdiagnostisch sollten das wesentlich seltenere hepatozelluläre Adenom (keine Pfortaderäste!) und das Shunthämangiom abgegrenzt werden. Bei offenen Fragen zur Dignität erfolgt die sonographisch gezielte Punktion zur histologischen Sicherung. Bei der Frage nach einem Adenom dient dies auch der Sicherung einer zugrunde liegenden Speicherkrankheit, beispielsweise bei Glykogenosen . Das cholangiozelluläre Adenom ist eine Rarität . 3 Stark echogenes Leberhämangiom, lobuliert, mit einer Größe von mm. Schon das B-Bild ist wegweisend auf ein Hämangiom der Leber. Hämangiome > 20 mm sollten durch ein Kontrastverfahren, z. B. CEUS, belegt werden. Abszess. Die Genese eines Leberabszesses kann biliär, portalvenös oder selten auch ischämisch sein. Im B-Bild bietet sich ein sehr variables Bild und man kann den morphologischen Wandel gut verfolgen. Initial erscheint der Abszess meist isoechogen zum umgebenden Lebergewebe, im Verlauf sind verwirrende z. T. echoärmere und auch echoreiche Bilder teilweise mit Gaseinschlüssen möglich. Während der klassische solitäre oder auch 56 CME\n5 multilokuläre Abszess meist gut abzugrenzen ist, stellen sich phlegmonöse Frühstadien eher unscharf begrenzt dar und bereiten durchaus diagnostische Probleme. Die sekundär entzündlichen Umgebungsreaktionen können mitunter als pseudotumoröse Veränderungen erscheinen. Die kontrastmittelverstärkte Sonographie (CEUS) ermöglicht eine sichere Abgrenzung der Abszessläsion durch den Ausschluss einer Durchblutung in derselben und einen hyperperfundierten Randbereich . Die diagnostische ultraschallgezielte Punktion sichert den Prozess und leitet die Therapie (therapeutische Punktion oder Drainage) ein . Die intrakavitäre Applikation von Ultraschallkontrastmitteln ist hilfreich, um eine Verbindung zum Gallengangssystem auszuschließen bzw. nachzuweisen  und das Ausmaß einer eventuell bestehenden Kammerung richtig zu erkennen . Fokale Verfettung und Nichtverfettung. Im B-Bild erscheint die fokale Verfettungsdifferenz entweder echoreich oder echoarm zum umgebenden Leberparenchym. Man findet sie an typischen Stellen (beispielsweise Gallenblasenbett, Leberpforte). Mittels Farbdoppler können bei sensitiver Einstellung die arteriellen zuführenden Gefäße dargestellt werden  . Regional unterschiedliche Verfettungen stellen sich in der Kontrastmitteldynamik wie normales Lebergewebe dar. In der arteriellen Phase können die zuführenden arteriellen Gefäße dargestellt werden . Entscheidend ist, dass sich die Läsionen dann aber in der portalvenösen Phase nicht von ihrer Umgebung unterscheiden und somit sicher von Neoplasien abgegrenzt werden können. Die Kontrastmittelsonographie ist in dieser Fragestellung allen anderen Verfahren überlegen. Maligne umschriebene Leberveränderungen Primäre Leberzelltumoren. Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist der häufigste primäre Lebertumor. Es tritt meistens in der zirrhotischen Leber auf (90 %) . Die Sonomorphologie hängt von vielfältigen Faktoren ab (Größe, Differenzierungsgrad, Grunderkrankung, Fettgehalt, sekundären regressiven Veränderungen; (Abb. 6). Typisch ist eine Hypervaskularisation im Vergleich zum umgebenden Lebergewebe. Diese Hypervaskularisation (> 90 %) ist besonders in der Peripherie ausgeprägt. Die Erstdiagnose erfolgt häufig im fortgeschrittenen Stadium, wo zu diesem Zeitpunkt bereits ein multilokuläres Wachstum (50 %), eine Pfortaderthrombose (25 %) und eine Infiltration in die Lebervenen und die V. cava inferior (10 %) beobachtet werden . Das fibrolamelläre hepatozelluläre Karzinom ist eine sehr seltene Tumorentität bei jungen Frauen in der nichtzirrhotischen Leber  ; es ist arteriell mehranreichernd und zeigt portalvenös eine ausgeprägte Minderanreicherung. Das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) erscheint als peripherer, hilärer oder zentraler Typ . Der periphere Typ liegt oft subkapsulär und wächst infiltrierend entlang der Gallenwege. Die hiläre Form des CCC wird umschrieben hilusnah gefunden. Im B-Bild stellt sich das CCC isoechogen oder echoärmer dar und wird manchmal nur durch die Aufweitung der Gallengänge vermutet. Der Farbdoppler liefert keine wesentlichen ergänzenden Informationen. Für die häufig schwierige Diagnose des CCC hat sich die Kontrastmittelsonographie als wichtige ergänzende Methode erwiesen . Die Tumoren stellen sich meist arteriell minderanreichernd dar und demarkieren sich scharf in der portalvenösen Zone . Zu weiteren primären Lebertumoren wie Lymphom und Sarkom siehe Trojan et al. . Sekundäre Lebertumoren. Metastasen zeigen eine beeindruckende sonomorphologische Vielfalt. Beispielsweise finden wir unter den neuroendokrinen Tumoren, aber auch bei kolorektalen Karzinomen echoreiche Metastasen, die durchaus Hämangiomen ähneln . In der Regel sind Metastasen gefäßarm und weisen als wichtiges Charakteristikum eine überwiegend arterielle Durchblutung auf. Echogenität wie auch Vaskularisation sind abhängig von der Größe, dem biologischen Verhalten und der Art des Primärtumors. Eine irreguläre Vaskularisation mit Gefäßabbrüchen und arterioportovenösen Shunts sind häufige Zeichen im Farbdoppler und in der 4 Shunthämangiom in einem Fettleberbild. Shunthämangiome weisen arterioportale und/oder arteriosystemische Shunts auf. Ihre Häufigkeit und Erscheinungsformen wurden kürzlich publiziert . a Das Shunthämangiom in einem Fettleberbild ist von einem Areal schwächerer Echogenität (Fok ) umgeben. Die Bauchdecke ist ebenfalls bezeichnet. b Shuntgefäß vom Shunthämangiom in regionaler Zone der Minderverfettung. Typisch für das hepatozelluläre Karzinom ist eine Hypervaskularisation im Vergleich zum umgebenden Lebergewebe CME 57\n6 5 Isoechogene Raumforderung zum umgebenden Leberparenchym, farbduplexsonographisch deutlich mehrvaskularisiert. a Nach Applikation des Echosignalverstärkers SonoVue multiple zuführende Gefäße, die in ihrer Architektur längerstreckig zu verfolgen sind. In der portalvenösen Phase deutliche Mehranreicherung. Typischer Befund einer fokalen nodulären Hyperplasie. b, c Mittels elastographischer Verfahren kann die Steifheit der Läsionen beurteilt werden. Unterschieden werden Scherwellentechniken ( shearwave elastography, SWE, b) und Echtzeitdruckapplikationen ( real-time elastography, RTE, c). Der klinische Nutzen dieser neuen Techniken ist bisher nicht ausreichend untersucht, die Erkenntnisse zum Aufbau von Leberläsionen sind aber erstaunlich. Mittels SWE konnte die unterschiedliche Steifheit zur besseren Detektion der FNH genutzt werden (b). Die RTE zeigt den härteren Randbereich im Vergleich zu den weicheren zentralen Anteilen (c). Die Kontrastmittelsonographie ermöglicht eine mit der CT und der MRT vergleichbare Detektion von Lebermetastasen Kontrastmittelsonographie. Sekundäre regressive Veränderungen werden abhängig von der Größe und einer durchgeführten Therapie (Chemotherapie) beobachtet. Im Bereich des Lig. teres hepatis und unmittelbar subphrenisch werden Metastasen häufig übersehen. Höherfrequente Schallköpfe ( 7,5 MHz) sind hilfreich bei der gezielten Metastasensuche im Bereich der oberflächennahen Leberregionen und sollten deshalb durchaus eingesetzt werden . Nach der Gabe von Echosignalverstärkern in der Kontrastmittelsonographie (CEUS) kann in der (leberspezifischen) portalvenösen bzw. sinusoidalen Phase lebereigenes von leberfremdem Gewebe differenziert werden. CEUS ermöglicht eine mit der CT und der MRT vergleichbare Detektion von Lebermetastasen . Der Kontrastmittelsonographie kommt eine besondere Bedeutung auch bei der Therapiekontrolle lokal ablativer Verfahren zu. Konsequenzen für Klinik und Praxis sind in Tab. 1 zusammengefasst. Die Lymphominfiltration kann umschrieben oder diffus imponieren. Der Nachweis vergrößerter Lymphknoten ist ein Hinweis auf eine diffuse Infiltration, auch wenn keine abgrenzbaren Tumoren zu erkennen sind. Lebergefäßerkrankungen Veränderungen im Portalsystem wie portosystemische Shunts können mittels Farbdopplersonographie auch als indirekte Zeichen eines fortgeschrittenen Leberparenchymschadens gut dargestellt werden. Dies gilt auch für Thrombosen und Veränderungen an den intrahepatischen Gefäßen, beispielsweise im Rahmen eines M. Osler. Portale Hypertension Sichere Zeichen einer Druckerhöhung im Pfortaderkreislauf sind eine Flussumkehr in der Pfortader oder ein Pendelfluss. Daraus resultierende Umgehungskreisläufe im gesamten Stromgebiet der Pfortader und ihrer Zuflüsse sind ausgesprochen vielfältig. Die Bestimmung der Weite der Pfortader ist kein zuverlässiger Parameter, da hier erhebliche interindividuelle Schwankungen beschrieben wer- 58 CME\n7 6 Hepatozelluläres Karzinom. In der hier dargestellten Technik sind elastische Eigenschaften visualisiert, welche die Heterogenität dieser Tumoren erklären. Deutlich besser erkennt man die bindegewe bigen Septen. Tab. 1 Kontrastmittelverstärkter Ultraschall (CEUS) der Leber Konsequenzen für Klinik und Praxis (Nach ) - CEUS ermöglicht eine mit der CT und der MRT vergleichbare Detektion von Lebermetastasen  - CEUS erlaubt eine zuverlässige Einschätzung der Dignität von Leberläsionen in der gesunden Leber1  - Durch CEUS können die prognostisch unterschiedlich bewerteten benignen hypervaskulären Lebertumoren FNH und hepatozelluläres Adenom voneinander unterschieden werden  - Die Differenzialdiagnose von Hämangiomen wird durch CEUS erleichtert  - In der zirrhotisch umgebauten Leber können Leberzellkarzinome mittels CEUS besser charakterisiert werden - CEUS kann zur Beurteilung des Therapieerfolges nach Lokalablation eingesetzt werden. Der Einsatz von Echosignalverstärkern kann zur Punktionssteuerung hilfreich sein  1 Einschränkungen sind degenerative Veränderungen, Abszesse, fortgeschrittene Leberparenchymerkrankungen, cholangiozelluläre Adenome  und hochdifferenzierte Leberzellkarzinome. FNH fokale noduläre Hyperplasie. den. Die verminderte oder aufgehobene Kompressibilität der V. mesenterica superior oder V. lienalis beim nüchternen Patienten sind einfacher darzustellen und sensitiver. Die Verminderung der von interkostal gemessenen maximalen Flussgeschwindigkeit im intrahepatischen Hauptstamm auf unter 12 cm/s korreliert mit dem Ausmaß der portalen Hypertension . Stauungsleber Bei akuter Herzinsuffizienz liegt häufig eine Hepatomegalie mit abgerundeten Konturen vor und die Leber kann druckschmerzhaft sein. Die Lebervenen und die V. cava inferior sind als Folge des Rückstaus rundlich dilatiert und werden oft bis weit in die Leberperipherie dargestellt. Die typischen atemabhängigen Kaliberschwankungen der Venen sind beim Stau nicht mehr darzustellen. Bei der chronischen Leberstauung infolge einer Herzinsuffizienz sind die Veränderungen variabler. Die rechte Lebervene weist dabei häufig ein mehrphasisches Flussmuster auf, wobei gleichzeitig auch die natürliche Undulation der Pfortader deutlich zunimmt (RI > 0,4) und ein Pendelfluss beobachtet werden kann. Bei langanhaltender Stauung kann das sonographische Erscheinungsbild von dem einer Leberzirrhose anderer Genese schwer differenzierbar sein. Pfortaderthrombose Die Farbdopplersonographie ermöglicht sensitiv die Darstellung der akuten Pfortaderthrombose . Das Lumen der Pfortader erscheint aufgeweitet und die Echogenität ist abhängig vom Alter der Thrombose, echoarm bei frischen Thrombosen und komplex echogen bei älteren Verschlüssen. Häufig sind Verschlüsse nur partiell gegeben oder setzen sich in die vorgeschalteten Gefäße fort. Bei kompletten und länger bestehenden Verschlüssen bilden sich relativ schnell Kollateralkreisläufe aus. Beispiele sind splenorenale Shunts oder der Abfluss über die Vv. gastricae brevis. Nach diesen und anderen Umgehungskreisläufen sollte gezielt gesucht werden. Die Farbdopplersonographie ermöglicht sensitiv die Darstellung der akuten Pfortaderthrombose CME 59\n8 7 Milzhämangiom (a, b) und Milzhämatom (c). Die Kontrastierungsmuster in der Milz sind deutlich komplexer als in der Leber. Das diagnostische Vorgehen beim Nachweis umschriebener Milzveränderungen hängt von Alter und Komorbidität ab. Maligne, prognostisch relevante Milztumoren kommen vor, sind aber selten. Ein standardisiertes Vorgehen ist bisher nicht etabliert. Wichtig ist die Größenbeurteilung der Milz im Zusammenhang mit der Frage nach einer portalen Hypertension Budd-Chiari-Syndrom Auch der Verschluss der Lebervenen (Lebervenenverschlusssyndrom) ist mit dem Farbdoppler sensitiv darzustellen. Beim Budd-Chiari-Syndrom sind die betroffenen Lebervenen im frühen Stadium dilatiert, später geschrumpft, und man findet intrahepatische Kollateralkreisläufe. Die betroffenen, aber noch durchflossenen Lebervenenanteile zeigen häufig ein monophasisches Dopplerspektrum . Lappen- bzw. Segmentatrophien betroffener Leberanteile gehören zu den typischen Folgen. Das Venenverschlusssyndrom kann dopplersonographisch vermutet werden. Milz Die Sonographie ist das erste und oft auch einzige bildgebende Verfahren an der Milz. Klinik und Labor sind entscheidend für die Differenzialdiagnostik sowohl der Splenomegalie wie auch bei der Einordnung fokaler Veränderungen (hepatologisch, hämatologisch oder onkologisch; ). Wichtig ist die Größenbeurteilung der Milz , insbesondere im Zusammenhang mit der Frage nach einer portalen Hypertension. Die Milzgröße nimmt mit dem Alter ab . Das Echomuster der normalen Milz ähnelt dem der Leber, ist aber etwas stärker echogen. Milzformvarianten sind häufig und vielfältig. Nebenmilzen werden in Autopsiestudien mit 20 % angegeben, multipel werden sie bei bis zu 5 % detektiert. Sie sind rund oder oval, gut abgrenzbar und isoechogen zur Milz und zeigen ein typisches Vaskularisationsmuster. Splenomegalie Die Milzgröße wird im Interkostalschnitt durch den größten Polabstand bestimmt. Die Messung des Querdurchmessers erfolgt senkrecht dazu im Milzhilus. Die Bestimmung der 3. Ebene ist zur Volumenbestimmung hilfreich, wird aber selten durchgeführt. Die Milzlänge beträgt 10,9 ± 1,4 cm, die Milzbreite 4,0 ± 0,45 cm und die Milzdicke 6,8 ± 0,71 cm . Andere Autoren kamen allerdings zu unterschiedlichen Ergebnissen. Fokale Milzläsionen Umschriebene Milzveränderungen werden viel seltener als vergleichsweise in der Leber gefunden. Die Arbeitsgruppe um Goerg hat hier umfassend publiziert . Dysontogenetische Zysten weisen die typischen Kriterien auf. Verkalkungen in der Milz werden beispielsweise nach Infektionen, Abszessen und Blutungen gefunden. Unter den benignen Tumoren sind die nicht immer echogenen Hämangiome am häufigsten. Gegen diese sind differenzialdiagnostisch die ebenfalls meist zufällig gefundenen Splenome, aber auch Me- 60 CME\n9 Tab. 2 Indikationen zur Kontrastmittelsonographie (CEUS) der Milz (Nach ) - Abklärung der kleinen Milz (< 7 cm) mit der Fragestellung einer physiologischen "Altersmilz" mit normaler Kontrastmittelanreicherung gegenüber pathologischer Milzverkleinerung - Abklärung der Milz mit ungleichmäßigem (inhomogenem) Echomuster - Abklärung schwächerer echogener (echoarmer) Raumforderungen. Parainfektiöse und postentzündliche Herdbildungen werden in der Milz häufiger als in der Leber beobachtet. Differenzialdiagnostisch müssen Hamartome, Hämangiome und weit mehr als 20 seltenere Neoplasien und Veränderungen abgegrenzt werden - Abklärung stärkerer echogener (echoreicher) Raumforderungen - Schmerzen im linken Oberbauch: Hier hat die CEUS einen besonderen Nutzen, um einen Milzinfarkt, Milzabszess oder eine Milzruptur nachzuweisen bzw. auszuschließen - Abklärung von Milzhilusraumforderungen. Nebenmilzen zeigen ein hilär betontes starkes arterielles und parenchymatöses Enhancement, während Raumforderungen anderer Genese häufig eine im Vergleich zur Milz verminderte Kontrastmittelanreicherung zeigen tastasen abzugrenzen. Isolierte Milzmetastasen sind eine Rarität. Milzmetastasen werden bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen als zusätzliche Metastasenlokalisation meist ohne therapeutische Relevanz gefunden. Ist eine Diagnosesicherung doch therapierelevant, erfolgt diese mittels sonographisch gezielter Punktion. Die Milzpunktion wird zwar diskrepant diskutiert, Komplikationen sind jedoch selten beschrieben und die Punktion ist wesentlich komplikationsärmer als eine operative Klärung mit Splenektomie . Milzabszesse imponieren ähnlich wie bei der Leber beschrieben. Mikroabszesse (im Gegensatz zu Makroabszessen) werden insbesondere bei immunsupprimierten Patienten durch eine Pilzinfektion hervorgerufen. Solide fokale, meist echoarme Milzläsionen werden häufig im Zusammenhang mit Lymphomerkrankungen (Lymphominfiltrate) gesehen. Verschiedene Befallsmuster wurden beschrieben. Differenzialdiagnostisch sind diese multiplen rundlichen Infiltrate gegen entzündliche Pseudotumoren abzugrenzen, wie sie beispielsweise bei der Sarkoidose zu beobachten sind. Die Kontrastmittelsonographie (CEUS) hilft hier weniger in der Dignitätsbeurteilung, macht aber Vaskularisationsstörungen (Infarkte) der Milz darstellbar und hilft auch traumatische Läsionen besser zu diagnostizieren . Bei den Milzverletzungen wird im B-Bild die häufiger schwächer echogene parenchymatöse von der subkapsulären Hämatombildung mit oder ohne Milzkapselverletzung unterschieden (Abb. 7). CEUS ist hochsensitiv in der Detektion von fokalen Milzischämien und traumatischen Milzläsionen. Diese und weitere Indikationen sind in Tab. 2 zusammengefasst. Fazit für die Praxis Die Sonographie der Leber ist das erste und wichtigste bildgebende Verfahren bei Verdacht auf eine Lebererkrankung. Sie ist vorrangig indiziert und sensitiv bei der Abklärung erhöhter Leberwerte, zur Differenzialdiagnose des Ikterus, im Monitoring der Komplikationen einer Leberzirrhose und zum Tumorausschluss. Der Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln ist hilfreich insbesondere bei der Tumordetektion und der Tumordifferenzierung und spart z. T. weitere Bildgebung ein. Die Sonographie ist das erste und oft auch einzige bildgebende Verfahren an der Milz. Sie ist vorrangig indiziert und hochsensitiv bei der Größenbeurteilung, beim Lymphomstaging, der Abszesssuche und der Suche nach einer Milzläsion beim stumpfen Bauchtrauma. Der Einsatz von Signalverstärkern verbessert die Diagnostik von Tumorinfiltrationen und Infarkten. Korrespondenzadresse Prof. Dr. Christoph F. Dietrich Medizinische Klinik 2, Caritaskrankenhaus Bad Mergentheim Uhlandstr. 7, Bad Mergentheim Interessenkonflikt C. F. Dietrich, D. Schreiber-Dietrich und D. Nürnberg geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Herausgeber der Rubrik CME Zertifizierte Fortbildung: Prof. Dr. med. H.S. Füeßl, Haar CME 61\n10 springermedizin.de/eakademie CME-Fragebogen FIN CJ1403DF gültig bis Abdominelle Sonographie Leber und Milz Welche Aussage über die Diagnostik der Zirrhose und ihrer Komplikationen trifft zu? Die kontrastmittelverstärkte Sonographie (CEUS) ist regelhaft in der Lage, die Leberzirrhose zu diagnostizieren. Die B-Bild-Sonographie ist hochsensitiv bei der Child-A-Zirrhose und eine Leberpunktion ist nicht mehr erforderlich. Der Einsatz einer hochfrequenten Ultraschallsonde ist in der Diagnostik der Zirrhose hilfreich. Eine Diagnostik der portalen Hypertension ist nur mit Endoskopie und direkter intravaskulärer Druckmessung möglich. Die Farbdopplersonographie ermöglicht den nahezu sicheren Ausschluss eines HCC. Bei einem Patienten mit einer bekannten posthepatitischen Leberzirrhose finden Sie 3 umschriebene echoreiche solide Leberherde. Welche der folgenden Maßnahmen ist zur sicheren Differenzierung von Regeneratknoten und einem HCC erforderlich? Eine normale B-Bild-Sonographie ist ausreichend. Es ist in jedem Falle eine Feinnadelpunktion zur histologischen Sicherung durchzuführen. Sinnvollerweise sollte eine Probelaparotomie durchgeführt werden, da alle Bildgebungsverfahren unsicher sind. Mittels Kontrastmittelsonographie (CEUS) lässt sich die Differenzierung sicher vornehmen. Es ist in jedem Falle ein MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel anzusetzen, da alle anderen Verfahren deutlich schlechter sind in der Differenzierung. Mehr Infos online! Das Literaturverzeichnis finden Sie in der PDF-Version unter: springermedizin.de/kurse-cme 62 CME Welche Aussage über die Diagnostik fokaler Leberläsionen trifft zu? Zur Diagnostik von Hämangiomen ist die Farbdopplersonographie ausreichend. Bei sonographisch detektierten Knoten in der Leber handelt es sich meist um Regeneratknoten. Bei der Detektion von Lebermetastasen ist CEUS den radiologischen Schnittbildverfahren CT und MRT zumindest ebenbürtig. Jede zystische Läsion der Leber sollte punktiert und ihr Inhalt laborchemisch analysiert werden. CEUS ermöglicht meistens keine sichere Differenzierung von fokaler nodulärer Hyperplasie (FNH) und Hämangiom. Welche multizentrische Studie hat die meisten histologisch gesicherten Lebertumoren eingeschlossen? Die multizentrische französische Studie von Trillaud et al. Die Metastasendetektionsstudie von Dietrich et al. Die multizentrische DEGUM-Studie Die AASLD-Studie Die EASL-Studie Welche Antwort ist falsch? Die bildgebend gestützte Biopsie zur Histologiegewinnung fokaler Leberläsionen ist mit einer Komplikationsrate von < 0,4 % ein sicheres Verfahren. hat einen Stellenwert für die Differenzierung von fokalen Leberläsionen, die nach kontrastmittelverstärkter Bildgebung (CEUS, MRT) unklar bleiben. ist zur Abklärung jeder echoarmen Leberläsion obligat, da es sich um einen malignen Befund handeln kann. ist bedeutsam für die artdiagnostische Differenzierung fokaler Leberläsionen, die in der kontrastmittelverstärkten Bildgebung Malignitätskriterien aufweisen. ist grundsätzlich nur dann indiziert, wenn sich aus dem Ergebnis potenziell eine Änderung des therapeutischen Vorgehens ergibt. Bei einem männlichen Patienten mit einer typischen homogenen Texturvermehrung diagnostizieren Sie eine Fettleber. Im Hilusbereich finden Sie eine umschriebene schwächer echogene Struktur von 3 cm Durchmesser. Woran ist dabei differenzialdiagnostisch in erster Linie zu denken? Hämangiom Regionale Minderverfettungszone Lipom Hepatozelluläres Adenom (glukogenoseassoziiert) Fokale noduläre Hyperplasie (FNH) Welche Antwort hinsichtlich atypischer Zeichen von Leberhämangiomen ist falsch? > 3 cm Echoarm Wachstumstendenz Multipel Echoreich Bei einer jungen Frau, die wegen eines Harnweginfekts sonographiert wird, fällt eine ca. 4 cm große solide isoechogene Leberraumforderung auf. Eine Tumorsymptomatik besteht nicht. Sie vermuten eine fokale noduläre Hyperplasie (FNH). Was ist dafür pathognomisch? Zystische Anteile des Tumors Hohe Wachstumstendenz (> 2 cm in 6 Monaten) Typische Vaskularisation in Farbdoppler und CEUS Keine Gefäße im Tumor darstellbar Erhöhung der Transaminasen und der GGT\n11 Welche der folgenden Antworten trifft auf die sonographische Milzdiagnostik zu? Der Milzinfarkt ist eine sichere Diagnose in der Farbdopplersonographie. CEUS ist hilfreich bei der Abklärung eines Milztraumas. Eine Milzpunktion ist stark komplikationsbehaftet und darf nicht zur Differenzierung von fokalen Läsionen eingesetzt werden. Isolierte Milzmetastasen finden sich häufig in der Sonographie. Mittels CEUS kann man nicht zwischen einem Abszess und einem Lymphominfiltrat unterscheiden. Bei einem 50-jährigen Mann mit Gewichtsabnahme und wechselndem Fieber finden Sie neben zahlreichen Lymphknoten im Halsbereich eine umschriebene echoarme solide Läsion von 3 cm in der Milz. Woran denken Sie differenzialdiagnostisch zuerst? An einen Milzabszess An ein Milzinfiltrat bei einer Sarkoidose An eine Milzmetastase An eine extranodale Manifestation eines malignen Lymphoms An ein Milzhämangiom Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/eakademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen. Top bewertet in der e.akademie Das könnte Sie auch interessieren... 7 Was ist neu? Wirkliche Veränderungen? Die neuen Hochdruckleitlinien der ESH aus: CardioVasc 1/2014 von: Markus van der Giet Zertifiziert bis: Kursformat: e.cme, e.tutorial 7 Gelbfieber Eine aktuelle Übersicht aus: Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie 1/2014 von: M. Bundschuh, D. Klingelhöfer, D.A. Groneberg Zertifiziert bis: Kursformat: e.cme, e.tutorial 7 Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie Stellenwert bei koronarer Herzerkrankung aus: Der Internist 1/2014 von: M. Neizel-Wittke, M. Kelm Zertifiziert bis: Kursformat: e.cme, e.tutorial Teilnahmemöglichkeit: Exklusiv im e.med-paket Mit e.med können Sie diese und alle übrigen Fortbildungskurse der e.akademie von Springer Medizin nutzen. In der e.akademie werden neben dem Kursformat e.cme (Beitrags-PDF plus CME-Fragebogen) zahlreiche Kurse auch als e.tutorial angeboten. Dieses Kursformat ist speziell für die Online- Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. e.tutorials stehen ausschließlich im e.med-paket zur Verfügung. Weitere Informationen zum e.med-paket und Gratis-Testangebot unter Diese Fortbildungskurse finden Sie, indem Sie den Titel in die Suche auf eingeben CME 63\nMedizin. können Beschwerden durch Druck hervorrufen. Komplikationen sind Einblutung und Infektion. Eine ultraschallgezielte\n10 Sonographie in der Gastroenterologie Teil 2 Aktueller Stand der Sonographie von Leber und Milz In der letzten Ausgabe von BDI aktuell haben PD Dr. Dieter Nürnberg, Dr. André Ignee und Prof. Dr. Christoph\nFalk Gastro-Kolleg. Leber und Gallenwege. Sonografie der Leber. Prof. Dr. A. Ochs Innere Medizin Loretto-Krankenhaus Mercystr Freiburg\na) Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege b) Sonografie der Leber Zusammenfassung Die Sonografie der Leber ist heute nach Anamnese und Untersuchung der nächste sinnvolle und zum größten Teil weiterführende


Vorsorgepauschale richtig berechnen | Paychex\nDie im Lohnsteuerabzugsverfahren zu berücksichtigende Vorsorgepauschale setzt sich aus Teilbeträgen für die Rentenversicherung, die Krankenversicherung und die Pflegeversicherung zusammen.\nSteuerfrei sind (2014) 56 % des Arbeitnehmeranteils, also (56 % x 9,45 % =) 5,292 % des sozialversicherungspflichtigen Entgelts. Dieser Teilbetrag darf in der Vorsorgepauschale nur berücksichtigt werden, wenn der Arbeitnehmer in der gesetzlichen Rentenversicherung oder in einer gleichgestellten berufsständischen Versorgungseinrichtung pflichtversichert ist.\nTeilbetrag für die gesetzliche Krankenversicherung\nDer Teilbetrag der Vorsorgepauschale für die Basiskrankenversicherung wird durch den Arbeitnehmeranteil in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem ermäßigten Beitragssatz bestimmt. Der ermäßigte Beitragssatz beträgt (2014) weiterhin 14,9 %. Davon entfallen 7,9 % auf den Arbeitnehmeranteil.\nTeilbetrag für die soziale Pflegeversicherung\nFür die soziale Pflegeversicherung wird der tatsächliche Beitrag des Arbeitnehmers im Teilbetrag zur Vorsorgepauschale berücksichtigt. Der Beitragsanteil beträgt in der Regel 1,025 % des beitragspflichtigen Entgelts. Bei maschineller Bestimmung der Lohnsteuer werden auch der Beitragszuschlag für Kinderlose und die länderspezifische Besonderheit für Sachsen einbezogen.\nHat der Arbeitnehmer ein geringes Einkommen oder zahlt er keine Arbeitnehmerbeitrage zur Kranken- oder Pflegeversicherung, wird eine Mindestvorsorgepauschale angesetzt.\nDie Mindestvorsorgepauschale beträgt 12 % des Arbeitslohns, in Lohnsteuerklasse I, II, IV, V und VI jährlich höchstens 1.900 € (monatlich 158,33 €) bzw. in Lohnsteuerklasse III jährlich höchstens 3.000 € (monatlich 250,00 €).\nSind bei gesetzlich krankenversicherten Arbeitnehmern die Teilbeträge für die Kranken- und Pflegeversicherung höher als die Mindestvorsorgepauschale, werden im Lohnsteuerabzugsverfahren automatisch diese höheren Teilbeträge angesetzt.\nLegt ein privat krankenversicherter Arbeitnehmer keine Bescheinigung über seine Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung vor, ist beim Lohnsteuerabzugsverfahren ebenfalls die Mindestvorsorgepauschale anzusetzen.\nIn Lohnsteuerklasse VI wird bei Arbeitnehmern, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, immer die Mindestvorsorgepauschale angesetzt!\nDie Mindestvorsorgepauschale ist also immer dann anzusetzen, wenn\n• der Arbeitnehmer keinen eigenen Anteil zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung zu entrichten hat oder\n• die Summe der Teilbeträge zur gesetzlichen BasisKranken- und Pflegeversicherung niedriger ist als die Mindestvorsorgepauschale oder\n• der Arbeitnehmer privat kranken- und pflegeversichert ist und keine Beitragsbescheinigung des Versicherungsunternehmens vorlegt oder\n• die Summe der nachgewiesenen Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung niedriger ist als die Mindestvorsorgepauschale oder\n• der privat krankenversicherte Arbeitnehmer der Lohnsteuerklasse VI zuzuordnen ist.\nTeilbetrag für die private Kranken- und Pflegeversicherung\nDer Teilbetrag für eine private Basiskranken- und Pflege-Pflichtversicherung wird jedoch berücksichtigt, wenn der Arbeitnehmer nicht in der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung versichert ist, den Steuerklassen I bis V zuzuordnen ist und eine entsprechende Beitragsbescheinigung des Versicherungsunternehmens vorlegt. In diesen Teilbetrag der Vorsorgepauschale können einbezogen werden:\n• Beiträge für die private Basiskranken- und Pflegepflichtversicherung des Arbeitnehmers\n• Beiträge für den mitversicherten Ehegatten oder Lebenspartner\n• Beiträge für mitversicherte Kinder, für die der Arbeitnehmer Anspruch auf einen Kinderfreibetrag oder auf Kindergeld hat.\nDer Arbeitgeber hat dazu folgende Beitragsbescheinigungen beim Lohnsteuerabzug zu berücksichtigen (vergleiche BMF-Schreiben vom 26.11.2013, BStBl. I S. 1532):\n• eine bis zum 31. März des Kalenderjahres vorgelegte Beitragsbescheinigung über die voraussichtlichen privaten Basiskranken- und Pflegepflichtversicherungsbeiträge des Vorjahres,\n• eine Beitragsbescheinigung über die voraussichtlichen privaten Basiskranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeiträge des laufenden Kalenderjahres oder\n• eine Beitragsbescheinigung über die übermittelten Daten für das Vorjahr.\nHat der Arbeitgeber einen steuerfreien Zuschuss zu einer privaten Kranken- und Pflegeversicherung des Arbeitnehmers zu leisten, ist von den mitgeteilten Basiskranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeiträgen ein typisierend berechneter Arbeitgeberzuschuss abzuziehen.\nDer Arbeitgeber kann die Beitragsbescheinigung des Versicherungsunternehmens entsprechend ihrer zeitlichen Gültigkeit auch rückwirkend berücksichtigen. Bereits abgerechnete Lohnabrechungszeiträume müssen aber nicht nachträglich geändert werden, wenn die Beiträge in einer geänderten Beitragsbescheinigung höher oder niedriger sind.\nDer Arbeitgeber hat diese Bescheinigung als Unterlage zum Lohnkonto aufzubewahren.\nEine vorliegende Beitragsbescheinigung ist auch beim Lohnsteuerabzug der Folgejahre weiter zur berücksichtigen, wenn der Arbeitnehmer keine neue Beitragsbescheinigung vorlegt.\n• Der Arbeitnehmer ist nicht verpflichtet, seine privaten Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge dem Arbeitgeber mitzuteilen.\n• Der Arbeitgeber kann auf die Möglichkeit hinweisen, dass die privaten Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge in der Entgeltabrechnung\nberücksichtigt werden können. Er ist aber nicht zu diesem Hinweis verpflichtet und darf auch nicht die Vorlage einer Bescheinigung verlangen.\nElektronische Mitteilung im Rahmen des ELStAM-Verfahrens\nIm Rahmen des ELStAM-Verfahrens wird die Beitragsbescheinigung des Versicherungsunternehmens durch eine elektronische Bereitstellung der privaten Basiskranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeiträge abgelöst. Wann diese Informationen erstmals abgerufen werden können, wird durch ein gesondertes BMF-Schreiben mitgeteilt. Allerdings werden die privaten Basiskranken- und Pflegeversicherungsbeiträge nur gespeichert, wenn der Arbeitnehmer eine Speicherung beantragt hat. Damit entscheidet der Arbeitnehmer auch weiterhin selbst, ob der Arbeitgeber die Beitragshöhe erfährt. Sind keine Beiträge gespeichert, ist auch im ELStAM-Verfahren die Mindestvorsorgepauschale zu berücksichtigen\nAnwendung der Lohnsteuertabelle für privat Kranken- und Pflegeversicherte\nWeist ein privat Versicherter Arbeitnehmer die Basiskranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeiträge nach, ist die Lohnsteuer bei der Verwendung von Lohnsteuertabellen in einer Nebenrechnung zu ermitteln (vergleiche BMF-Schreiben vom 3.12.2013, BStBl. I S. 1536).\nPaul Pietsch erhält einen monatlichen Bruttoarbeitslohn von 4.600 €. Er ist privat kranken- und pflegeversichert und in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert. Die nachgewiesenen Basiskranken- und Pflegeversicherungsbeiträge betragen monatlich 800 €.\nPaul Pietsch hat als privat versicherter Beschäftigter nach § 257 Abs. 2 SGB V und § 61 Abs. 2 SGB XI Anspruch auf steuerfreie Arbeitgeberzuschüsse zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung.\nDie allgemeine Lohnsteuertabelle berücksichtigt in der Vorsorgepauschale neben der gesetzlichen Rentenversicherung auch den Aufwand für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung. Um nach dieser Lohnsteuertabelle die Lohnsteuer für einen privat Versicherten bestimmen zu können, muss eine Nebenrechnung durchgeführt werden.\nVon den nachgewiesenen Beiträgen für die private Basiskranken- und Pflegeversicherung ist der typisierte Arbeitgeberzuschusse zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung abzusetzen. Maßgebend hierfür ist der ermäßigte Beitragssatz mit einem Arbeitgeberanteil in Höhe von 7,0 % des beitragspflichtigen Entgelts. Die monatliche Beitragsbemessungsgrenze zur Kranken- und Pflegeversicherung beträgt (2014) 4.050 €.\nAG-Zuschuss KV (7,0 % von 4.050 €) 283,50 € AG-Zuschuss PV (1,025 % von 4.050 €) 41,51 € typisierter AG-Zuschuss monatlich 325,01 €\nDemnach können monatlich (800 € ./. 325,01 € =) 474,99 € als Teilbetrag der Vorsorgepauschale für die Basiskranken- und Pflegeversicherung berücksichtigt werden.\nDieser Betrag ist mit dem in der Lohnsteuertabelle bereits berücksichtigten Teilbetrag für die Basiskranken- und Pflegeversicherung zu vergleichen.\nBei Arbeitslöhnen ab 4.050 € (= Beitragsbemessungsgrenze) sind das\nKV (7,9 % von 4.050 €) 319,95 € PV (1,025 % von 4.050 €) 41,51 € Summe Vorsorgepauschale KV/PV 361,46 €\nDa in der Lohnsteuertabelle eine um (474,99 € ./. 361,46 € =) 113,53 € geringere Vorsorgepauschale berücksichtigt wurde, ist der Bruttoarbeitslohn um diesen Betrag rechnerisch zu mindern und die Lohnsteuer für das niedrigere Tabellenbrutto in Höhe von (4.600 € ./. 113,53 € =) 4.486,47 € zu bestimmen.\nDie Berechnung der Vorsorgepauschale ist im Lohnsteuerabzugsverfahren ein wichtiger Prozess. Ist das Einkommen des Arbeitgeber gering oder zahlt er keine Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung wird die Mindestvorsorgepauschale angesetzt.\nHier finden Sie das Lohn-Update "Vorsorgepauschale und private Kranken- und Pflegeversicherung" zum Download als pdf-Datei.


OSTER KÜCHE - OSTER\nCUBE – das ist Gebrauchsküche, Kochlabor und behaglicher Wohnraum in einem. Kühle geflammte Stahlfronten – hier in Steel-BL – bilden den schlichten Gegenpol zur lebendig-warmen Maserung der Kernesche. Wohnlicher Wand-Look: Durch das Vario-Wandsystem lässt sich Stauraum kreativ gestalten – individuell, klar, formschön.\nEiche Diva Black Acryl\nDie klassisch-englische Landhausküche in urbaner Interpretation: CASTEL Diva Black. Mattes Tiefschwarz gibt der Patina-Lackierung einen industriellen Look und schafft den spannenden Kontrast zu romantischen Elementen wie Säulen oder Kassettenrahmen.\nEiche Altweiß Acryl\nTradition trifft Charme: CASTEL steht für Massivholz im englischen Landhausstil und sorgt mit seiner charakteristischen Patina-Optik für einen behaglichen Vintage-Look. Harmonie trotz Kontrast: die farblich abgesetzte Massivholz-Arbeitsplatte aus zart geweißter Eiche.\nSorgt durch den unkonventionellen Mix aus vertikaler und horizontaler Holzmaserung für Spannung und ein lebendiges Bild: QUANTUM in Wildeiche.\nInnen wie außen: Auch in einem ruhigen, einheitlichen Verlauf kommen die Massivholzoberflächen von QUANTUM, hier in Kernbuche, stets wunderbar zur Geltung.\nKlarheit, Purismus und Eleganz – dafür steht PRIMUS und gibt der Küche eine konsequente Linie. Dunkle Massivholz-Arbeitsplatten setzen Akzente. Unkompliziert und ungezwungen: Fronten mit Einsätzen aus Glas gewähren schöne Einblicke.\nErle Burgundy Acryl\nEiche Graublau Acryl\nOLDHAM kombiniert Kassettenrahmen mit handwerklich gefertigten Abschlüssen und gedrechselten Zierleisten. Die Oberflächen im Patina-Look unterstreichen den Vintage-Style. Perfektes Zusammenspiel: Die Kombination mit schlichten Fronten aus satinato opti Glas in White.\nKlassischer Country-Style ohne ins Opulente abzugleiten: Mit den lackierten Fronten aus massiver Erle von MILFORD ziehen Eisengrau, Diva Black, Altweiß oder schöne gedeckte Trendfarben in die Küche ein. Hier gibt es nichts zu verbergen – die offenen Regalelemente schaffen Stauraum und Leichtigkeit und heben die Grenze zwischen Kochen und Wohnen auf.\nAlteiche Natur geölt\nNatürlich gealtertes Holz verleiht COUNTRY OAK seine Ausdruckskraft besonders eindrucksvoll in modernen Räumen. Die authentischen Althölzer aus historischen Bauern- und Herrschaftshäusern, Scheunen oder Ställen sind einzigartig und erschaffen Unikate.\nFür NOCE wird das wohnlich-warme Edelholz der amerikanischen Walnuss sorgfältig ausgewählt. Die Maserung tritt im horizontalen Verlauf besonders kraftvoll hervor. In gelungenem Materialmix: Fronten aus satiniertem Mattglas und edle Alu-Griffleisten.\nPURE macht mit farbig hinterlegten Glasfronten eine klare Aussage. In der Kombination mit ausdrucksstarkem Massivholz in Eiche Platin trifft das Urwüchsige auf moderne Sachlichkeit.\nGrüne Mini-Oase: Der Indoor-Kräutergarten.\nKATALOG DOWNLOAD (PDF 7,5 MB)


02.01.2018 02.01.2018 Douzahn\nDu suchst eine Spiel Halle oder eine Spielothek in Otzenhausen? Casinos und Spielhallen, die mit den diversesten Spielen, Videogames und Arcade Games. Das KOB-Casino ist weit mehr als eine hochwertige Kantine für KOB-Mitarbeiter: Hier sind Gäste aus der Region ebenso willkommen wie nationale und. Das Casino zu Coblenz ist eine Casinogesellschaft in Koblenz. Der bürgerliche Club wurde im Geiste der Freiheiten gegründete, die durch die.\n: Casino otzenhausen\nCasino otzenhausen Es engagiert sich mit vielfältigen Veranstaltungen am Kultur- und Gesellschaftsleben in Koblenz, so veranstaltet es beispielsweise alljährlich einen Casinoball. Der bürgerliche Club wurde im Geiste der Freiheiten gegründete, die durch die Französische Revolution mit Eroberung des linken Rheinufers Einzug hielten. Die Öffnungszeiten der Spielhallen in Otzenhausen sind sehr divers. 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Montag, Mittwoch, Freitag, Samstag, Sonntag: Der Autor erklärt hiermit ausdrücklich, dass zum Zeitpunkt der Linksetzung keine illegalen Inhalte auf den zu verlinkenden Seiten erkennbar waren. Ansichten Lesen Bearbeiten Quelltext bearbeiten Versionsgeschichte. Roosevelt, L Luxembourg Ankunft: Direktor der Casinogesellschaft ist Hans-Jörg Assenmacher. Sunmaker kostenlos spielen ist somit folglich möglich. Das Casino organisiert neben einer Vielzahl von Veranstaltungen, Begegnungen und Diskussionsrunden sowie öffentlichen Künstlerpräsentationen jedes Jahr Atelierbesuche für ausländische Kuratoren. Alle Angebote sind freibleibend und unverbindlich. Das Casino organisiert neben einer Vielzahl von Veranstaltungen, Begegnungen und Diskussionsrunden sowie öffentlichen Künstlerpräsentationen jedes Jahr Atelierbesuche für ausländische Kuratoren. Anstelle des zerstörten und bis abgetragenen alten Casinogebäudes wurde — vom Koblenzer Architekten Martin Ufer ein moderner Zweckbau im Stil der er-Jahre errichtet. In anderen Projekten Commons. Die französischen Behörden genehmigten die Gründung. Wie wäre es denn mit Sunmaker Online? Im Dezember trafen sich einige Bürger, um einen Verein zur Pflege des Brauchtums und der Geselligkeit zu gründen. Sunmaker ist ein immens gefragter Hersteller von Spielen und Automaten für Spielotheken in Otzenhausen. Seit verfügt das Casino Luxembourg über Crazy Vegas Slots - Free Play & Real Money Casino Slots Datenbank mit Informationen zu rund 60 luxemburgischen oder in Luxemburg lebenden In anderen Projekten Commons. Die Nutzung der im Rahmen des Impressums oder vergleichbarer Angaben veröffentlichten Kontaktdaten wie Postanschriften, Telefon- und Faxnummern sowie Emailadressen durch Dritte zur Übersendung von nicht ausdrücklich angeforderten Informationen ist nicht gestattet. 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RE: Grundlagenrubrik - 2\n#16 RE: Grundlagenrubrik Antworten\nJa, nochmal danke an alle, aber mir ist das viel zu viel :o)\nLetztlich gibt es die meisten Informationen ja schon an anderer Stelle, so daß ich geneigt bin, sogar noch weniger Unterforen zu machen als ich gestern noch vorhatte.\nBei der Neuen Medizin z.B. muß man halt http://www.neue-medizin.de lesen. Vielleicht noch die hübsche Einführung von Prof. Niemitz dazu, und fertig. Im Diskussionsbereich, den wir schon haben, geht es natürlich wie bisher weiter.\nBei AIDS auch so ähnlich, gibt schon tolle Webseiten. Vielleicht fehlt hier eine griffige Gesamtdarstellung, dafür brauche ich aber keine extra Rubrik.\nKurz gesagt, ich halte den Ball flach, zumal jeder seine Vorstellungen auch ohne "echte Homepage" in diversen Blogs verwirklichen kann, und wenn die einigermaßen passen, kann man sie ja hier verlinken.\nEhrlich gesagt, ich meine, die Informationen die wir hier haben, dh. alleine die Texte die Susanne in diese neue Rubrik reingestellt hat (vielen Dank!) plus die im Forumskopf verlinkten Grundlagen müßten eigentlich für einen bequemen Einstieg schon locker ausreichen. Konsumentenmentalität wird niemals satt!\n#17 RE: Grundlagenrubrik Antworten\nWas ich als nächstes machen werde (evtl. heute), ist die Überarbeitung der Hinweise für das Forum. Da danke ich besonders medi ganz herzlich für einige schöne Formulierungen. Ansonsten sollten wir vielleicht zunächst einmal die 10 FAQ ebenfalls von medi ergänzen bzw. mit Quellenverweisen versehen.\nAllgemein noch: In diese Rubrik sollen nicht nur bewiesene biologische Fakten, sondern durchaus auch Arbeitshypothesen, wenn sie als solche erkennbar sind, und auch Erfahrungen im Umgang mit Fachinstituten und Behörden, usw..\n#18 RE: Grundlagenrubrik Antworten\nEine CD oder DVD mit Informationen(z.B. die Arte Reportage u.a) wäre auch ziemlich gut um andere zu Informieren.\n#19 RE: Grundlagenrubrik Antworten\nIch benutze seit einiger Zeit als "Informationsdusche", aber auch als Informationsfilter RSS. Ein super Leseprogramm (Reader)ist dabei RSS Bandit. So empfange ich rund um die Uhr Infos/Schlagzeilen von meinen Lieblingsseiten. Kann sie in diesem Tool auch direkt aufrufen und auch direkt den Forum-Beitrag lesen.\nWäre zur Verbreitung auch dieses Forums ein toller Service. (Aber natürlich für Jürgen mit einiger Arbeit verbunden.)\nAls Autodiktat in Sachen Web kann ich sagen, es ist es für den Nutzer nicht so kompliziert, wie es vielleicht im ersten Moment erscheint.\nInfos hier: http://uckan.info/texte/was-ist-rss/\nWer es nutzen will und Hilfe braucht, der kann mich gerne anmailen.\nTipp für Jürgen: Chris und Momo bieten diesen Service (sowie Podcast) seit Herbst 2005 für faktuell.de und faktor-l.de an, kennen sich also inzwischen aus.\n#20 RE: Grundlagenrubrik Antworten\nIch benutze RSS Bandit auch schon länger!\nLese auch Faktuell und das Forum damit.\nmedi hat recht es ist sehr zu Empfehlen.\n#21 RE: Grundlagenrubrik Antworten\nich finde es wäre neben der fachlichen Info auch die Erfahrungsinfo sehr wichtig.Ganz einfache Dinge um klarzustellen wie das mit den Viren hochstilisiert wird.Z.B. so überlebte ich Masern oder sonstige Virusinfektionen mit oder ohne Impfung.Die Erfahrungsberichte können dann von den Mitgliedern eingebracht werden.\n#22 RE: Grundlagenrubrik Antworten\nich will Jürgen nicht vorgreifen. Aber ich finde diesen Vorschlag sehr gut.\nGenau deswegen, weil die Impflobby es ja konsequent vermeidet, Vergleichsstudien zwischen Geimpften und Ungeimpften zu verbreiten. Wenn es diese überhaupt gibt.\nOder Erfahrungen mit vermeintlichen Virusinfektionen, "besiegt" auch ohne Einnahme von Antibiotika.\nDas ist es auch, was Zweifler und Gutgläubige eher überzeugt. Praktische Erfahrungen.\nAndererseits müsste man strikt trennen. Zwischen Erfahrungen von Impfgegnern und Befürwortern. Beides zulassen, aber eben trennen.\nDenn es ist ein weites Feld. In meinem Umfeld ernte ich fast nur Kopfschütteln. "Impfen - na klar. Muss doch sein. Schäden, nö, was für Schäden?"\nViele haben, jedenfalls nicht bewusst, gar keine schlechten Erfahrungen in dem Bereich.\nAber Erfahrungsberichte der Impf-Abstinenzler und Virenungläubigen sind wichtig.\n#23 RE: Grundlagenrubrik Antworten\ndanke für die Blumen habe das aber einfach nur aus meinem Erfahrungsschatz genommen.Bei mir war es eben so,daß es die Erfahrungsberichte Betroffener waren,die mich hellhörig werden ließen.\n#24 RE: Grundlagenrubrik Antworten\n#25 RE: Grundlagenrubrik Antworten\nHatte den Link "neues Thema erstellen" noch nicht entdeckt!\n#26 RE: Grundlagenrubrik Antworten\nIch denke es wär auch sinnvoll für jede Krankheit Sachen zusammenzutragen und zu Gliedern. Bibliotheksmäßig angeordnet\n#27 RE: Grundlagenrubrik Antworten\nwas Krankheiten, aber richtiger die Sinnvolle Biologischen Sonderprogramme anbetrifft, findest du hier Infos. Aber auch ein Erfahrungspool ist Bestandteil/im Aufbau: http://www.faktor-l.de/index.php?sid=7d7...ea8cd901b78545b\nLesbar allerdings zum Teil nur als angemeldetes Mitglied. Aber das sollte für denjenigen, der wirklich Hilfe sucht kein Hinterungsgrund sein.


PC-Spieletest / Game-Review: MAX PAYNE (2001) – Oliverdsw Presents\n27 Sep 2014 9 Jan 2020 Oliverdsw\nVeröffentlichungsdatum: 25. Juli 2001\nGenre: Action / Third-Person-Shooter\nTags: Max Payne | Bullet-Time | Valkyr | Mona Sax | Alfred Wooden\nEin einzelner Schicksalsschlag kann alles verändern.\nInhalt: Als Cop in den Straßen New York’s müsste jemand wie Max Payne eigentlich auf alles vorbereitet sein. Doch gegenüber dem, was ihm eines Tages widerfährt; kann sich wohl niemand wappnen. Als Max eines Abends etwas länger auf der Dienststelle bleibt um mit einem Kollegen zu reden, wird seine Familie daheim überfallen. Die Täter sind eine handvoll offensichtlich drogenabhängiger, die nicht nur seine Frau umbringen – sondern auch seine neugeborene Tochter. Max ist daraufhin hin- und hergerissen zwischen einer selbstzerstörerischen Verzweiflung und einem unstillbaren Drang nach Rache – aber an wem soll er sich rächen, wenn die ausführenden Täter bereits zur Strecke gebracht wurden ? Doch wie sich herausstellt, scheint hinter dem Ganzen doch mehr zu stecken als eine Zufallstat im Vollrausch. Max kommt einer immer größeren Verschwörung auf die Spur, und steht dabei nicht selten zwischen allen erdenklichen Fronten.\nEs war einmal im Jahre 2001… als ein Spiel für weltweite Furore sorgte. Berechtigterweise, wie es sich in den folgenden Jahren immer wieder zeigte, denn: die in MAX PAYNE erstmals eingeführte, revolutionäre BULLET-TIME sollte noch lange ein Gesprächsthema bleiben. Und selbstverständlich auch weiterhin in der Spielewelt Anwendung finden, wenn auch in leicht abgewandelter Form.\nDass das Spiel der verantwortlichen Entwickler von REMEDY ENTERTAINMENT aber noch weit mehr zu bieten hat als sich gänzlich frisch anfühlende – und nebenbei bemerkt auch außerordentlich effektvolle – Ballereien, macht die Sache erst richtig interessant. Schließlich kann MAX PAYNE auch mit einer vergleichsweise dichten Atmosphäre und einer ebenso emotionalen wie spannungsgeladenen Storyline glänzen. Der Clou: obwohl die Grundpfeiler jener Story verhältnismäßig simpel ausfallen und schnell erzählt sind, entfaltet das Spiel schnell eine ureigene, den Spieler sofort fesselnde Atmosphäre. Eine Atmosphäre, die letztendlich zum Schneiden dicht ist und sich dabei nicht von ungefähr an einer hier erstmals in einem Computerspiel auftretenden Ästhetik bedient: dem einigen sicher bekannten Genre des Film Noir. Insbesondere die zahlreichen Zwischensequenzen in ihrem dunklen Comic-Stil und der tief-bassigen, markanten Erzählstimme des Hauptprotagonisten stellen sich als wahre inszenatorische Glanzleistung heraus – sodass man als Spieler alles andere als geneigt ist, diese zu überspringen.\nDas schöne ist jedoch, das sich die Intensität respektive erzählerische Wucht von MAX PAYNE auch im eigentlichen Spielverlauf niederschlägt – und so jeden einzelnen Level-Abschnitt zu einem kleinen Erlebnis werden lässt. Das beste Beispiel dafür sind bestimmte Objekte, mit denen man in der Spielwelt interagieren kann – kann, aber nicht muss. Stößt Max auf etwas interessantes, werden abermals kurze Zwischensequenzen eingestreut – die weitere Informationen enthüllen oder zur Charakterentwicklung beitragen. Und die ist, wie bereits erwähnt; ohnehin beeindruckend: man kommt kaum umher, sich nicht in die Rolle des tragischen Helden hineinzuversetzen und entsprechend mitzufiebern. Die häppchenweise portionierte Story um eine Familientragödie, Mord, Macht und noch viel mehr; respektive das langsame Vorarbeiten des Spielers hin zu einer immer greifbarer erscheinenden ‚Wahrheit‘ unterstützen diesen Eindruck – man will immer mehr wissen um endlich alle Puzzleteile zu einem sinnigen Ganzen zusammenfügen zu können. Für sich, dass heißt als Spieler – aber auch für MAX PAYNE, dem man wohl nichts sehnlicher wünscht als irgendwann doch noch einmal eine Form des Seelenheils für sich zu finden.\nDass sich inmitten dieser beeindruckenden Atmosphäre auch noch ein herausragender Third-Person-Shooter inszeniert, macht die Sache schier perfekt. So geschmeidig wie in MAX PAYNE kann man sonst nirgendwo ballern – wobei das der falsche Ausdruck ist. Denn: die Action-Einlagen in MAX PAYNE bewegen sich eigentlich so weit von gewöhnlicher Shooter-Kost wie nur irgend möglich. Dass sie bei allem Abzielen auf die spezielle Ästhetik dennoch einen Heidenspaß machen, liegt schlicht am vielseitigen Können der Macher. Denn die haben auch hier alles richtig gemacht: anstatt auf einen erhöhten Gewaltgrad zu setzen, werden andere Aspekte der Shooter-Einlagen stilistisch hervorgehoben. Das großes Waffenarsenal etwa sorgt schon für einen größtmöglichen Abwechslungsreichtum, und: die Gegner-KI ist bis auf wenige Ausnahmen super-solide. Das man in diesem Fall schnell in einen gewissen Spielfluss kommt und nur allzu gerne von einer Ballerei in die nächste stürmt, liegt aber noch an etwas anderem: dem Leveldesign. Tatsächlich handelt es sich hier um eine der größten, wenn auch nicht immer genannten Stärken des Spiels.\nSei es die große optische und sich auch spielerisch auswirkende Vielfalt, der vermittelte Eindruck einer halbwegs weitläufigen Bewegungsfreiheit oder die mit der Story konform-gehende Entwicklung von regelrechten Hinterhof-Levels in immer größere, mechanische oder hochtechnisierte Abschnitte – MAX PAYNE setzt stets auf eine spielerisch anspruchsvolle, liebevoll gestaltete und nachhaltig wirkende Spielwelt. So werden die einzelnen Levelabschnitte entsprechend ihrer Unterteilung in verschiedene Kapitel definitiv im Gedächtnis bleiben – selbst wenn es nicht immer allerhand zu sehen gibt, die allein durch die verschiedenen Handlungsorte gezeichnete Atmosphäre erledigt alles übrige.\nKurios: bei aller Ernsthaftigkeit haben es sich die Macher nicht nehmen lassen, doch noch das eine ums andere Mal gewisse Witzeleien in das Spiel einzubauen. Diese bekommt man allerdings nur dann zu sehen oder zu hören, wenn man entsprechend behutsam vorgeht: mal entdeckt man sie in den durch verschiedene Objekte ausgelösten kurzen Zwischensequenzen, noch häufiger aber beim Belauschen der Gegner-NPC’s. So könnte es sich durchaus lohnen, erst einmal hinter einer Mauer zu verharren anstatt gleich in bester Bullet-Time-Manier in den nächsten Raum zu stürmen respektive effektvoll zu fliegen.\nBleibt eigentlich nur ein potentielles Manko: die mittlerweile natürlich einigen Alterserscheinungen ausgesetzte Grafik-Engine. Doch MAX PAYNE schlägt sich auch hier überraschend wacker, wofür nicht zuletzt die relativ zeitlose Inszenierung als Film Noir-Erlebnis verantwortlich ist. Aber selbst wenn man all jene stilistischen Elemente einmal gedanklich abzieht, bleibt noch immer ein verdächtig gut aussehender Shooter zurück. Die Texturen sind scharf, überall finden sich kleine Details, die Waffen- und Feuereffekte sind grandios. Nach wie vor beeindruckend ist die gute Physik des Spiels, die sich vor allem bei explodierenden Fässern oder umgeschubsten Gegenständen bemerkbar macht. Da lässt sich auch so manch ‚aufgeklebt‘ wirkendes Gesicht der Spielfiguren verkraften – hier handelt es sich um das mitunter einzige leicht störende grafische Element.\nEinen weiteren Überblick über alle potentiellen Positiv- und Negativaspekte des Spiels soll folgende Aufstellung geben:\nEmotional geladenes, tiefgreifendes Charakter- bzw. Familienporträt\nSpektakuläre, weitreichende Hauptstory im Film-Noir-Gewand\nÜberraschende Entwicklungen und gut portionierte Enthüllungen\nExpliziter Fokus auf den Hauptcharakter\nNachhaltige Wirkung (erzählerisch und emotional)\nHübsche, stimmige Texturen\nTolle Waffen-, Explosions- und Feuereffekte\nBesondere Ästhetik durch Bullet-Time\nAbwechslungsreiches, aufwendiges Leveldesign\nSchaurig-schön gestaltete Traumsequenzen\nSehr karge Aussenareale (z.B. Straßenzüge)\nTeilweise doch eher leblos wirkende Innenareale (z.B. Hotels)\nRecht starres Charakterdesign (Gesichter, Mimik)\nKultverdächtiger MAX PAYNE-Sprecher\nTolle Waffen- und Effektsounds\nLegendäre Bullet-Time (sieht hübsch aus und spielt sich gut)\nLevel wirken groß, auch wenn sie es nicht wirklich sind\nLangsames Vorarbeiten hin zu einer großen Wahrheit\nSpiel ist schön fordernd\nFokus auf Seelenwelt des Hauptprotagonisten (surreale Traumabschnitte)\nEinige Passagen sind nicht so intensiv wie andere\nKomfortables, zweigeteiltes Menü (Vorab und Ingame)\nGrößtenteils überspringbare Zwischensequenzen\nHöhere Schwierigkeitsgrade erst nach einmaligen Durchspielen freischaltbar\nEinige Zwischensequenzen (in Spielgrafik) lassen sich nicht überspringen\nFazit: Mit MAX PAYNE haben die verantwortlichen Entwickler von REMEDY ENTERTAINMENT ein wahres Meisterstück abgeliefert. Bis auf ein paar minimale Schwächen (wie etwa vereinzelte Aussetzer der KI) gibt es nichts am Spiel zu mäkeln. Selbst die Alterserscheinungen der Engine sind relativ belanglos, betrachtet man das Spiel als was es ist – als zeitloses und äußerst kunstvoll inszeniertes Meisterwerk der Spielgeschichte. MAX PAYNE ist ganz großes – das heißt sowohl inhaltliches als auch spielerisches – Kino für den heimischen Computerbildschirm.\n„Ein nicht ohne Grund legendäres Spiel, dass sich problemlos mehrmals – und auch nach Jahren – noch spielen lässt.“\nRezensionen: Games & Apps2001, Spieletest\nVorheriger Artikel Metal-CD-Review: DIONYSUS – Anima Mundi (2004)\nNächster Artikel Metal-CD-Review: DIONYSUS – Fairytales & Reality (2006)


Energiewende-Wissen-Live - Energiewende Rocken\n1 Kommentar zu Energiewende-Wissen-Live\nHeute möchten ich Euch drei Portale im Internet vorstellen, die die neuesten Daten zur Energiewende für jedermann zur Verfügung stellen. Es gibt noch weitere, die ich beim nächsten Mal zeigen werde. Weil die Energiewende gelingen muss, ist es unabdingbar, dass viel mehr Leute wissen wie weit die Energiewende vorangeschritten ist.\nelectricitymap.org ist ein Open Source Projekt, das zeigt wie weit wir weltweit beim Klimaschutz sind. Länder sind farblich gekennzeichnet um deren CO2-Ausstoß anzuzeigen. Klickt man auf ein Land wird dessen CO2-Ausstoß angezeigt und wie viel Strom bereits aus regenerativen Energien erzeugt wird. Eine Rangliste der Länder geführt. Viele Länder sind leider noch nicht ausgewiesen aber jeder kann mithelfen die Lücken zu füllen. Hier geht 's zur Plattform\nDas Energiewende-Dashboard ist eine Gemeinschaftsproduktion der Fa. Lichtblick und dem WWF\nDie Energiewende läuft – und sie kommt voran. Doch wo stehen wir genau? Das Energiewende-Dashboard bieten wichtige Kennzahlen rund um die Energiewende übersichtlich aufbereitet. Auf einer Seite alle wichtigen Zahlen und Entwicklungen auf einem Blick. Meist im Zeitverlauf über die entscheidenden Entwicklungsjahre animiert. Zum Teilen der Zahlen oder für weitere Quelleninformationen einfach in jeder Kachel oben rechts klicken.\nHier geht 's zur Plattform\nSmard steht für Strommarktdaten und zielt auf mehr Transparenz. Die Plattform stellt zentrale Strommarktdaten für Deutschland und auch teilweise für Europa nahezu in Echtzeit dar. Daten wie Erzeugung, Vervbrauch, Im- und Export zu Regelenergie können für unterschiedliche Zeiträume ermittelt und kombiniert werden. Im Bereich "Marktdaten visualisieren" können die Daten als Grafik und in einer Tabelle dargestellt werden. Die Daten sind so anwenderfreundlich aufbereitet, dass sie auch für Laien verständlich und nutzbar sind. Sie stehen unter der Lizenz CC BY 4.0 und können somit frei heruntergeladen und genutzt werden.\nSchaut Euch die Plattformen an. Sicher sind das auch für Euch sehr interessante Informationen dabei. Übrigens lassen sich in "SMARD Marktdaten" sehr vielfältige Einstellungen vornehmen. Deshalb einfach mal herumprobieren. Es wird übrigens, wie auch die anderen Portale, ständig weiterentwickelt.\nEinen sonnigen Herbst Euch allen\n← Arme Bangladeshis besitzen mehr Solaranlagen als die Deutschen → Klimaleugner und Teslafahrer – im Geiste vereint\nEine Antwort auf „Energiewende-Wissen-Live“\n4. September 2018 um 7:45\nSchön wäre ein Portal, wo sich Liegenschaftsverwalter und Hauseigentümer über bereits im Markt bewährte erneuerbare Kombinationstechniken Strom & Heizung von:\n-Steuerungen vorhanden wäre.\nGenau hierzu gibt es das Konzept “Energie-Wende-Zentrum”, dass neben einer Dauerausstellung erneuerbarer Techniken, Dienstleistungen und Finanzierungen zudem Schulungen, Weiterbildung und Vorträge anbietet.\nHierzu suche ich Klimaschützer und Sponsoren (kann auch eine spätere Crowdfundingkampagne sein), die gemeinsam das Projekt zur Serienreife mitentwickeln wollen.


“Erlebniswelt Sport” geht zu Ende – Südtirol News\nAktuelle Seite: Home > Sport > “Erlebniswelt Sport” geht zu Ende\nNachhaltige Wirkung bleibt "fraglich"\n“Erlebniswelt Sport” geht zu Ende\nFreitag, 02. Oktober 2020 | 10:34 Uhr\nBozen – Die Sportveranstaltung „Erlebniswelt Sport“ wird 2021 nach 16 Jahren nicht mehr ausgetragen. Das Projekt wird beendet, wie das Forum Prävention in einer Presseaussendung mitteilt.\nMit insgesamt 70 Sportarten und Bewegungsformen begeisterte sie im Laufe der Jahre mehr als 27.000 Grund- und Mittelschülerinnen und -schüler aus ganz Südtirol. Alle Schülerinnen und Schüler, die am Projekt teilgenommen haben, hatten dabei die Möglichkeit, sich aktiv am Geschehen zu beteiligen und neue Sportarten und Bewegungsformen kennenzulernen sowie auszuprobieren.\nIm Fokus der Aufmerksamkeit stand nicht die Ermittlung der oder des Besten oder Schnellsten, sondern die Körper- und Bewegungserfahrung, das Erlebnis in der Gemeinschaft und die Freude an der Bewegung.\nRegelmäßige Bewegung ist für die Gesamtentwicklung im Kindes- und Jugendalter von grundsätzlicher Bedeutung. Sie hat einen positiven Einfluss auf unser Körper- und Selbstbewusstsein, sie stärkt unser Immunsystem und steigert unsere Fitness. Durch körperliche Aktivität kann Stress abgebaut und ein Gefühl der Entspannung herbeigeführt werden. Bewegung ist somit ein wertvolles Werkzeug bei der Selbst- und Emotionsregulation.\nUnterstützt, gefördert, getragen und erhalten wurde die „Erlebniswelt Sport“ seit Anbeginn von zahlreichen Partnern. Die gute und reibungslose Zusammenarbeit ermöglichte die jährliche Austragung der Sportveranstaltung.\nDie „Erlebniswelt Sport“ hat versucht, mit ihrer Botschaft zur Förderung des Breitensports ein klares Zeichen zu setzen. Inwiefern jedoch die Grundidee, den Breitensport aufzuwerten und den wettbewerbsorientierten Sport als dominierendes Angebot zu relativieren, tatsächlich nachhaltig Wirkung gezeigt hat, ist fraglich.\nUnter diesem Link gibt es den Endbericht.


Exchange Hosting | Flexibilität mit Microsoft Exchange 2013\n// Startseite // Produkte // Hosted E-Mail Lösungen\nHTML Design war lange Zeit Ihr Partner für Websites, Domains und Exchange. Das Team von HTML Design rund um Sven Reichmann steht seit vielen Jahren für kompromisslos herausragenden Support und faire Preise. So hat sich HTML Design zu einem etablierten Provider entwickelt.\nZum 28. Juli 2015 hat die dogado GmbH den Geschäftsbetrieb der HTML Design übernommen.\nDie dogado GmbH mit Sitz in Dortmund wurde 2001 gegründet und versteht sich als Cloud-Boutique für kleine und mittlere Unternehmen (KMU). Mit maßgeschneiderten Cloud-Lösungen unterstützt dogado seine Geschäftskunden bei der digitalen Transformation. Zum Produktportfolio von dogado gehören Website und Domains, Online Backup, Hosted Microsoft Solutions sowie der mehrfach ausgezeichnete Platform-Service Jelastic.\nMit der Übernahme profitieren Sie von unserem 24 Stunden-Support und einem umfassenden Leistungsportfolio. Denn dogado ist eines der größten deutschen Hosting-Unternehmen.\n24h Service und Support: Sie erreichen dogado rund um die Uhr per E-Mail (support@dogado.de) oder per Telefon (0231-286620-0).\nIndividueller Ansprechpartner: dogado betreut Sie persönlich. Bei Fragen steht Ihnen das dogado Experten-Team gerne zu Ihrer Verfügung.\nUmfassendes Cloud-Portfolio: dogado bietet von einer einzelnen Domain bis zur individuellen Cloud-Umgebung stets die ideale Umgebung für Ihre Web-Anwendung.\n15 Jahre Expertise: dogado verfügt über mehr als 15 Jahre Erfahrung in Hosting- und Cloud-Dienstleistungen.\nHohe Kundenzufriedenheit: dogado erreicht immer Best-Noten der Kundenzufriedenheit! Kunden bewerten dogado im Durchschnitt mit 4.9 von 5 Punkten.\nDas dogado Team steht Ihnen gerne für alle Fragen und Themen zur Verfügung.\nper E-Mail: support@dogado.de\nper Telefon: 0231-286620-0\nAngebote der Dogado GmbH\nTel.: +0231 28 66 20 0\nEigener Exchange Server?\nSie sind auf der Suche nach einem eigenen Exchange Setup, speziell für Ihre Anforderungen konzipiert? Gerne beraten wir Sie und stellen Ihnen unsere DELL Server Lösungen für ein Exchange Umfeld vor.


Alle Berliner Bezirke über Corona-Grenzwert | Pressecop24.com\nStart BLOG-NEWS Alle Berliner Bezirke über Corona-Grenzwert\nBerlin (dts Nachrichtenagentur) – In Berlin gilt mittlerweile jeder einzelne Bezirk als Corona-Risikogebiet. Das geht aus Daten des Robert-Koch-Instituts (RKI) hervor, die am Dienstagmorgen veröffentlicht wurden. Demnach ist Neukölln am stärksten betroffen – mit einer Inzidenzzahl von 256,9 überschreitet der Bezirk den Grenzwert von 50 Neuinfektionen je 100.000 Einwohner und Woche deutlich.\nAuch die Bezirke Mitte (192,9), Friedrichshain-Kreuzberg (155,6), Tempelhof-Schöneberg (148,6), Reinickendorf (126,3), Charlottenburg-Wilmersdorf (122,3) und Spandau (101,2) liegen über einem Inzidenzwert von 100. Darunter liegen Steglitz-Zehlendorf (98,9), Pankow (85,2), Lichtenberg (77,1), Marzahn-Hellersdorf (61,2) sowie Treptow-Köpenick (57,8). Auch im restlichen Bundesgebiet steigt die Zahl der Städte und Landkreise, die als "Risikogebiet" gelten, immer weiter. Vor allem im Westen und Süden Deutschlands ist ein Großteil der Regionen betroffen. In den neuen Bundesländern übersteigen vor allem in Sachsen einige Regionen den Grenzwert. Im Nordosten Deutschlands ist die Situation dagegen noch vergleichsweise entspannt. Unterdessen steigt auch die Zahl der Menschen in Deutschland, die gleichzeitig aktiv mit dem Coronavirus infiziert sind, weiter. Laut Daten des RKI vom Dienstagmorgen legte sie binnen eines Tages von knapp 106.000 auf etwa 112.000 Menschen zu.


Robert Neumann (v. l.), Friedemann Espe aus Haldensleben mit Cajon und Moritz Wippermüller aus Ochtmersleben mit der Gitarre sorgen mit Blues und Rock 'n' Roll für Superstimmung in der Weferlinger St.-Lamberti-Kirche. Das Publikum singt und klatsch begeistert mit. Foto: Marita Bullmann\nDer Maler Bernd Neumann und der Musiker Robert Neumann haben die Gäste in der St.-Lamberti-Kirche in Weferlingen begeistert.\nWeferlingen l Sie haben sich vorher nicht gekannt, Bernd Neumann und Robert Neumann, obwohl sie beide in Haldensleben leben, und doch haben sie sich auf Anhieb sehr gut verstanden und den Gästen in St. Lamberti einen tollen bunten bluesigen Abend beschert – der Maler und der Musiker.\nWährend Robert Neumann mit Friedemann Espe und Moritz Wippermüller noch die Instrumente und Technik aufbaut, ist Bernd Neumann schon im Gespräch mit den Gästen, die einen ersten Blick auf die Bilder an den Wänden der dreihundertjährigen Kirche werfen. Christine Sobczyk, die Vorsitzende des Gemeindekirchenrats, begrüßt die Besucher und eröffnet die Ausstellung. Bernd Neumann stellt nicht zum ersten Mal in St. Lamberti aus. Vor etwa drei Jahren habe er mal mit Klaus Ingelmann gesprochen, erzählte Bernd Neumann, und der Pfarrer im Ruhestand hat den Maler an Christine Sobczyk verwiesen. Daraus ist eine gute Zusammenarbeit entstanden.\nDritte Ausstellung in Weferlingen\nZum dritten Mal hat er jetzt seine Werke nach Weferlingen gebracht, natürlich immer wieder neue. Denn der Wahl-Haldensleber, der in Siestedt groß geworden ist, hat eine ausgesprochene Leidenschaft für die Malerei entwickelt. 2002 hat er zum ersten Mal einen Malkurs besucht, weil er neugierig darauf war. Seitdem sind Leinwände und Acrylfarben aus seinem Leben nicht mehr wegzudenken. Seine Wohnung ist zum Atelier geworden.\nBernd Neumann dankt Christine Sobczyk für die Unterstützung bei der Organisation der Ausstellung und beim Aufhängen der Bilder. Foto: Marita Bullmann\nBernd Neumann malt nur abstrakt. Er experimentiert gern mit Farben, aber auch mit Techniken. Er liebt große und bunte Bilder. Und er staunt immer wieder, was die Betrachter in seinen Bildern entdecken. Aber das gehört schließlich dazu, seine Bilder entfalten ein Eigenleben, sprechen an, regen an zum Nachdenken. „Als ob man aus dem Fenster sieht, und Regen läuft über die Fensterscheiben“ oder „Wie ein Blick in eine Schneelandschaft“ urteilen die Besucher.\nDann gibt es da dieses Flamingo-Bild, das von Rosa und Pink beherrscht wird. Läuft da wirklich kein Flamingo durchs Bild? Gegenüber an einer Säule ein Blick ins Grüne, aber etwas verhangen – von Nebel oder Regen? So mancher Besucher hat schnell seinen Favoriten ausgemacht.\nLieder von den Blues Brothers\n„Sweet Home Chicago“ klingt es inzwischen laut und einladend durch das Kirchenschiff, Blues durchdringt den großen Raum. Hits von den Blues Brothers hatte Robert Neumann mit seiner Band zur Freude der Besucher angekündigt. Diese Musik kennt auch Bernd Neumann, obwohl er andere Musik bevorzugt, wenn er malt. Harten Rock und möglichst laut, hört er, wenn er an der Staffelei steht. Jetzt aber wippt auch er mit wie die anderen Gäste an diesem Abend.\nDie Musiker aus den Filmen und die Original Blues Brothers Band wären mit den drei Musikern in der Kirche ganz sicher zufrieden. Sie spielen und singen mit Leidenschaft, stecken die Zuhörer damit an. Robert Neumann und Moritz Wippermüller waren erst vor ein paar Tagen bei einem Konzert der Original Blues Brothers Band in Wolfsburg.\n„Die Jungs haben es noch drauf“, schwärmt Robert Neumann von der immerhin an die 40 Jahre alten Band und legt wieder los. Ein Mundharmonika-Solo erklingt, dann singt er wieder, lädt ein zum Mitsingen und scherzt: „Sie dürfen auch tanzen, ich habe den Superintendenten gefragt.“ Dazu lässt sich dann aber doch keiner hinreißen, zum Mitsingen und Klatschen aber schon. Nach Blues gibt es auch noch Rock‘n‘Roll.\nBand extra zusammengestellt\nRobert Neumann ist Gemeindepädagoge im Kirchenkreis und hat die Band für diesen Abend extra zusammengestellt. Sonst sei die Bluesband der Jugendkirche in Haldensleben größer und auch elektrifiziert, erzählt er nach etwa einer Stunde, als die Instrumente verstummen. E-Gitarre, Schlagzeug, Bass gehören zum Beispiel noch dazu, auch ein Pianist.\nNeumann & Neumann – Malerei und Musik, das passt zusammen, sind sich die Gäste an diesem Abend sicher. Und wer nicht dabei war, der hat was versäumt, ist die einhellige Meinung. Sie wären gern noch länger geblieben. Die Bilder können noch bis Mitte Oktober betrachtet werden, aber ohne Blues.\nSchlagwörter zum Thema: Ausstellungen | Malerei | Blues | Gesellschaft & Soziales | Weferlingen


Schlüsseldienst für Werdum - Schlüsselnotdienst 24h/Tag\nSchlüsseldienst für Werdum\nIhr regionaler Schlüsseldienst für Werdum\nUnsere Experten des Notdienstes sind in Werdum und Umgebung 24 Stunden am Tag / 7 Tage die Woche für Sie erreichbar unter der Nummer: 0172 - 891 72 96\nEs passiert meist ganz plötzlich - Ein Windhauch,die Haustür ist zugefallen und man ist ausgesperrt. Meistens hat man in solchen Momenten seinen Schlüssel nicht bei sich.\nNicht nur wenn es schnell gehen muss, weil zum Beispiel das Bügeleisen noch eingeschaltet ist, brauchen Sie einen verlässlichen Helfer, der Ihnen zu jeder Tages- und Nachtzeit helfen kann wieder in Ihr trautes Heim zu kommen.\nIn diesen Fällen steht Ihnen der Schlüsseldienst für Werdum zur Seite - schnell, kompetent und günstig.\nAufsperrungen aller Art durch den Schlüsseldienst Werdum: Für Bürotüren, Brandschutztüren oder Haustüren\nIn nahezu 100% der Fälle ist das Öffnen einer verschlossenen Türe durch die geprüften Handwerker des Schlüsseldienst Werdum ohne Schaden am Schloss möglich\nEinbruchschutz in Werdum\nEin spezielles Anliegen des Schlüsseldienst für Werdum ist, dass Sie uns erst gar nicht brauchen. Diese Aussage könnte jetzt abwegig klingen, aber ein häufiger Grund für den Bedarf eines Schlüsseldienstes ist gegebenenfalls, wenn die Türschlösser repariert werden müssen nach einem vollendeten Einbruch, was man niemandem wünscht.\n100%igen Einbruchschutz gibt es nicht - bzw ist er für eine Privatperson kaum bezahlbar. Primärziel des privaten Einbruchschutzes sollte es daher aber sein, einen möglichen Einbrecher solange wie möglich vom Einbruch abzuhalten. Dies beinhaltet selbstredend neben dem möglichen Kauf einer Alarmanlage, Sicherung der Fenster und stets bedachtem Handeln auch den Schutz der Haupttür.\nHier muss jedoch im Hinterkopf gehalten werden, dass eine Tür nur so gut abgesichert ist, wie an seinem schwächsten Glied. Selbst eine massive Tresortür ist mit einem einfachen Glaseinsatz eine Einladung für alle Einbrecher. Es bringt überhaupt nichts den fortschrittlichsten Schließzylinder zu kaufen, wenn er sich sogar von Jedermann aus der Tür herausstemmen lässt. So kann ein entsprechender Schutz also nur aus der Systemeinheit Schutzbeschlag, Schließblech, Schloss und Schließzylinder bestehen. Überstehende Schließzylinder, von außen lösbare oder gar minderwertige Schutzbeschläge sind Geldverschwendung.\nBevor man sich aber der Schlosstechnik zuwendet, sollte erst zur besseren Absicherung eine Ansicht der Bänder bzw. der Scharniere durchgeführt werden. Bei außenliegenden Bändern sollten auf der Innenseite unbedingt zusätzliche Scharnierseitensicherungen montiert werden, die das Aufhebeln der Tür vereiteln.\nWeitere praktische Überlegungen bezüglich der Haustürsicherung sind zum Schluss dann die Montage von Zusatzschlössern mit einem Sperrbügel, die sowohl im Innenbereich als auch von außen angebracht werden können. Auch Querriegelschlösser, die neben dem Schloss auch das Türblatt künftig verstärken, sind eine sinnvolle Möglichkeit den Eifer eines Einbrechers im Keime zu ersticken, da er schon von außen wahrnehmen kann, dass diese Tür stark gesichert ist.\nAuto-Öffnungen in Werdum\nEin Schreckensszenario für jeden PKW-Fahrer: Die Autotür ist zu, der Schlüssel steckt noch im Zündschloss oder liegt noch im Auto auf dem Fahrersitz oder im Laderaum. Eventuell hat man in den nächsten Minuten eigentlich einen unverschiebbaren Termin oder man ist im Niemandsland bei erbärmlichem Wetter. Deshalb benötigt man einfach in solchen Situationen kompetente und schnelle Hilfe um wieder in sein Fahrzeug zu gelangen. Hier kann der Schlüsseldienst Werdum mit seinen geschulten Mitarbeitern und ihren speziellen Hilfsmitteln effektiv helfen. Es reicht ein kurzer Anruf bei der Hotline und in kürzester Zeit hat sich ihr Problem aufgelöst.\nAnders ist die Situation leider bei einem verlegten Schlüssel. Falls selbst der Zweitschlüssel nicht mehr auffindbar ist, könnte das Theater schnell sehr teuer werden, da in diesen Fällen häufig jeder Schließzylinder ausgetauscht werden muss oder mindestens ein neuer Schlüssel beim Hersteller des Fahzeugs gekauft werden muss.\nFür den Schlüsselnotdiens macht dies in diesem Moment aber keinen entscheidenden Unterschied - Der Schlüssel ist nicht da und Sie müssen ins Fahrzeug. Ist die Tür nur ins Schloss gefallen, gibt es vor Allem bei den alten Modellen viele mechanische Lösungswege. Diese sind unter anderem das Zusammenspiel eines Keils mit einem Draht, das Lockpicking und natürlich "die Tennisball-Methode". Unsere Mitarbeiter sind in allen Methoden geschult und entscheiden sich zielführend für den schonendsten und schnellsten Weg. Bei teureren Kfzs kann man dem Schloss stattdessen nur mit elektronischen Mitteln das Öffnen "befehlen", was aber auch kein Hindernis für unsere Monteure von Schlüsseldienst für Werdum darstellt.\nZur Optimierung unseres Teams suchen wir aktuell selbstständige Türöffner und Firmen mit freien Kapazitäten im Großraum Kreis Wittmund sowie in ganz Niedersachsen als Kooperationspartner.\nAktuell bauen wir unser Angebot in Werdum und im ganzen Raum Wittmund weiter aus und benötigen daher kompentente Monteure, die mobil sind und uns bei der Verrichtung der Aufträge unterstützen. Wir bieten Ihnen gute Verdienstmöglichkeiten für den Fall, dass Sie selbstständig sind und bleiben wollen.\nIhr Aufgabengebiet umfasst dabei die Ausführung von uns an Sie übermittelter Aufträge bei den Kunden. Sie werden auf Wunsch und entsprechender Anfrage in einem Umkreis bis ca. 50 km von Ihrem Wohnort im Kundendienst eingesetzt. Zusätzlich ist Bereitschaft im Notdienst wünschenswert, aber nicht zwingend erforderlich.\nFalls wir Ihr Interesse geweckt haben, dann rufen Sie uns an über die kostenfreie Servicehotline +49 (0) 800 19 55 730 oder schreiben uns eine kurze E-Mail an an jobs@tiptop-tueroeffnungen.de. Wir setzen uns dann mit Ihnen in Verbindung.\nDie Si-Ex GmbH weist ausdrücklich darauf hin, dass wir in Werdum keine Niederlassung besitzen, sondern die beschriebenen Services als mobiler Dienstleister zu unserem fairen Ortstarif bieten. Neben eigenen Monteuren arbeiten wir in Ausnahmesituationen auch mit regionalen Partnern zusammen, an die wir den Auftrag dann weiter vermitteln. Mit Zustandekommens des Auftrags handelt es sich um einen Vertrag zwischen dem Auftraggeber und der Firma, die den Auftrag übernimmt.\nWeitere Einsatzgebiete im Raum Werdum\nAußerdem ist der Schlüsseldienst natürlich gemeinsam mit seinen Kooperationspartnern, wie z.B. dem Schlüsseldienst Neuharlingersiel und dem Schlüsseldienst Stedesdorf, auch in der näheren Umgebung von Werdum für Sie unterwegs. Wir stehen Ihnen daher auch in Seriem, Buttforde, Thunum, Altharlingersiel, Osteraccum, Neuharlingersiel, Altfunnixsiel, Stedesdorf, Funnix, Mamburg, Burhafe, Esens, Wittmund, Dunum, Holtgast und Moorweg jederzeit zur Verfügung.\nSchlüsselnotdienst für Werdum\nIhr regionaler Schlüsseldienst für Werdum - 24 Stunden am Tag / 7 Tage in der Woche\nKlempner für Werdum - Schädlingbekämpfung in Werdum -


▶Immobilien zum Verkauf in La Marina\nImmobilien zum Verkauf in La Marina · Rosita · Exclusive Ref.: 4958 Urb. La Marina\nRenovierte Immobilie zum Verkauf mit Gemeinschaftspool\nWir freuen uns, Ihnen dieses schöne renovierte Reihenhaus, ein Modell "Rosita", das in einer sehr begehrten Lage in der Urbanisation La Marina zum Verkauf steht, präsentieren zu können. Das Anwesen befindet sich nur 5 Gehminuten von zwei der beliebtesten Einkaufsviertel entfernt, wo Sie Geschäfte, Supermärkte und eine Vielzahl von Bars und Restaurants mit internationaler Küche finden. Darüber hinaus ist der goldene Sandstrand von La Marina nur fünf Autominuten von der Unterkunft entfernt.\nDieses einzigartige terrassenförmig angelegte Anwesen ist Teil einer kleinen privaten Gemeinschaft, die Ihnen die Möglichkeit bietet, den schönen Gemeinschaftspool zu nutzen, der sich direkt gegenüber dieser Immobilie befindet! Beim Betreten des Anwesens sehen Sie, dass es aus einer geräumigen frontalen Sonnenterrasse mit dekorativer Gartenumrandung und Sonnenmarkise ideal für zusätzlichen Schatten beim Essen im Freien besteht, einem Wohn- / Esszimmer mit angrenzender renovierter Küche, 3 Doppelschlafzimmern und einem Badezimmer mit ebenerdiger Dusche. Auf der Rückseite des Anwesens finden wir auch eine sonnige Südterrasse.\nDieses malerische Anwesen verfügt über viele Extras, darunter ein "Gote Gran" -Finish für geringen Wartungsaufwand, neue Bodenfliesen im gesamten Gebäude, neue doppelt verglaste Fenster, Moskitonetze, neue Küche, Klimaanlage und vieles mehr!\nSollten Sie weitere Fotos benötigen oder eine Privat- oder Fernbesichtigung vereinbaren wollen, zögern Sie bitte nicht, uns zu kontaktieren.\nPfund: 75.269 GBP\nRussischen Rubel: 7.815.333 RUB\nSchweizerfranken: 93.176 CHF\nChinesischen Yuan: 647.507 CNY\nSchwedische Krone: 937.250 SEK\nDie norwegische Krone: 904.697 NOK\nBadezimmer 1.80 m 1.55 m\nKüche 1.79 m 1.68 m\nSchlafzimmer 2.25 m 2.83 m\nSchlafzimmer 2.83 m 3.25 m\nSchlafzimmer 2.79 m 2.97 m\nWohnzimmer 3.78 m 3.77 m\nWir haben Ihre Anfrage bezüglich des Eigentumsverweises erhalten:4958. Einer unserer Mitarbeiter wird sich so schnell wie möglich mit Ihnen in Verbindung setzen.\nWir haben eine Anfrage für einen Bericht erhalten, wenn Sie den Preis der Immobilie mit der Referenz senken: 4958