Physikalisch und chemisch bedingte Hauterkrankungen - Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie - eMedpedia\nThermisch bedingte Hauterkrankungen\nWasserschäden der Haut\nDie Haut ist aufgrund ihrer Struktur dazu befähigt, mechanischen Belastungen zu widerstehen oder sich diesen in einem gewissen Rahmen anzupassen. Mechanische Faktoren beeinflussen Epidermisstruktur (Hornschicht und Epidermisdicke, Reteleistenmuster), Struktur des Bindegewebes und lokale Blutflussregulation, Pigmentierung und Innervation. Die Art der Hautreaktion hängt von der Intensität und Frequenz des einwirkenden Faktors sowie der Richtung der Kraft ab. Bei einem Missverhältnis von Schädigungsfaktor und Hautreaktion ist an kongenitale Störungen zu denken.\nHyperpigmentierungen können durch Scheuern oder Reiben (Kleidung oder Prothesen) entstehen. Patienten mit dunkler Hautfarbe und Adipositas sind in besonderem Maße betroffen. In Asien ist die streifige Pigmentierung der Hüftregion bei Frauen durch den klassischen Sari häufig. Es kommt zur Anregung der Melaninsynthese.\nReiben und Scheuern sind zu vermeiden, danach ist eine langsame Abblassung möglich, meist jedoch unvollständig.\nBlasen entstehen durch Scherkräfte und Druck vorwiegend an den Füßen nach längeren Märschen, bei Marathonläufern, bei unpassendem Schuhwerk, aber auch an den Händen bei mechanischer Belastung im Arbeits- (Schaufel, Sense) oder Freizeitbereich (Tennis, Segeln, Rudern). Die schmerzhaften Blasen liegen subepidermal, die Blasendecke ist straff gespannt. Der Eiweißgehalt der Blasenflüssigkeit ist niedriger als im Serum, die Ionenkonzentration ist identisch.\nKleine Blasen sollten nicht eröffnet werden, da die intakte Blasendecke den besten Infektionsschutz gewährt und als biologischer Verband die Wundheilung fördert. Größere, unter Spannung stehende Blasen sind steril abzupunktieren oder seitlich zu eröffnen. Die Blasendecke sollte man belassen, gegebenenfalls ist mit desinfizierender Lösung wie PVP-Jod und Pflasterverband zu behandeln.\nLänger andauerndes Reiben geringer bis mäßiger Intensität führt zur Verdickung der Hornschicht. Zugrunde liegt eine Proliferationshyperkeratose. Man unterscheidet verschiedene Formen.\nEin Kallus ist eine umschriebene Hautverdickung infolge gesteigerter Keratinisierung bei gleichzeitig reduzierter Desquamation (Abb. 1). Die keratinozytäre Differenzierung ist inkomplett. Die Expression von Adhäsionsmolekülen ist gesteigert. Schwielen treten bei fortgesetzter Reibung geringer bis mittlerer Intensität als reaktive Hyperplasien der Epidermis mit Hyperkeratosen an mechanisch belasteten Körperstellen auf. Prädilektionsorte sind Handinnenflächen und Fußsohlen. Die Druckstellen bestimmen den Sitz. Deformitäten (Hallux valgus) begünstigen ihre Entstehung. Berufe, Hobbies und Angewohnheiten können zu speziellen Schwielen führen: An den Fingerkuppen bei Gitarristen, dem Daumenendglied bei Kettenrauchern (Feuerzeugschwiele), den Fingergelenken bei tickartigem Kauen, Saugen oder Reiben als chewing oder knuckle pads (Kau- oder Saugschwielen) oder bei Bulimie (Russel-Zeichen) (Russel 1979). Über die Auslösung durch ständiges Knacken der Gelenke wurde berichtet, aber auch der Box- oder Segelsport ist als Auslöser bekannt. Vor der Einführung von Wischmop-Systemen hatten Putzfrauen prätibiale Schwielen (Hausmädchen-Knie), teils mit mechanisch entzündlich bedingter Hypertrichose. In Kulturen, bei denen häufig die Menschen auf dem Boden im Schneidersitz (Yoga-Sitz) Platz nehmen, kommt es zu seitlichen Sprunggelenk- und Zehenschwielen (Yoga-sign). Bekannt sind auch präpatellare graugelbliche Hyperkeratosen bei Ordensschwestern (Betknie) oder die glabellären Hyperkeratosen bei Gläubigen (Betstirn).\nJogger oder Basketballer zeigen Hyperkeratosen an den medialen Seiten der Großzehen; dazu neigen auch Patienten mit Rheumatoidarthritis. An den Zehenkuppen findet sich Kallus bei peripheren Neuropathien, dem Tethered-spinal-cord-Syndrom und Syringomyelie.\nUmschriebene Palmoplantarkeratosen sind anhand der Anamnese oder Histologie auszuschließen. Bei Kau- oder Saugschwielen ist an die Pachydermodaktylie zu denken.\nEs zeigt sich eine massive Orthohyperkeratose mit mehr oder minder starker Akanthose.\nSchwielen lassen sich nach einem heißen Fußbad abhobeln oder mit Bimsstein beseitigen. Auf gut sitzendes Schuhwerk ist zu achten. Stellungsanomalien der Füße sollten korrigiert werden. Nur in diesem Zusammenhang kommt auch eine operative Behandlung der Schwielen in Betracht.\nKlavi treten häufig, besonders bei Frauen, Rheumatikern und Diabetikern an den Zehen infolge zu engen, drückenden Schuhwerks auf.\nKlavi sind rundliche, scharf geschnittene Hyperkeratosen. Schließlich entwickelt sich ein zentraler pfropfartiger keratotischer Dorn bei fortgesetztem Druck auf der festen Unterlage einer knöchernen Prominenz, wie über Zehengelenken oder seitlich im Interdigitalraum.\nKlavi sind meist 5–8 mm große, gelbliche, keratotische Plaques mit einem entzündlich-ödematösen Grund, die einen trichterförmig in die Tiefe wachsenden Dorn besitzen, der bei Druck Schmerzen auslöst. Sekundär können schmerzhafte Fistulationen auftreten (Abb. 2). Klavi sind häufig Eintrittspforten für schwere Fußinfekte bei Diabetikern.\nWeicher Klavus mit Einblutung\nBei Dornwarzen finden sich charakteristische thrombosierte Kapillarschlingen in Form brauner Punkte und bläulich-schwärzlicher streifenförmiger Einlagerungen im Zentrum.\nTypisch ist die pfropfartige Hyperkeratose der akanthotisch verbreiterten Epidermis unter der Epidermis gelegene degenerative Bindegewebsveränderungen mit Ödem, Verflüssigung und fibrosierender Entzündung.\nEine topische Behandlung ist unbefriedigend. An erster Stelle stehen Druckentlastung (Hühneraugen-Druckschutzringe). Erfahrene Podologen können hilfreich sein. Passendes Schuhwerk und operative Korrekturen der Zehenfehlstellungen in enger Kooperation mit dem Orthopäden sind ratsam, um häufige Rezidive zu vermeiden.\nCave: Salizylpflaster erhöhen besonders beim Diabetiker die Gefahr von Fußinfekten.\nBlack heel (Crissey und Peachey 1961 )\nPseudochromidrosis plantaris, kalkaneale Petechien, schwarze Ferse, Hyperkeratosis haemorrhagica, Talon noir\nEs handelt sich um Einblutungen in die Hornschicht als Folge plötzlicher starker mechanischer Belastungen mit Zerreißung kleiner Gefäße, beispielsweise bei Sportarten mit Springen oder plötzlichem Stoppen auf den Fersen oder Zehen.\nHäufig bei Läufern oder Ballsportlern an schwieligen Fersen oder an den Zehenkuppen kommen bläulich-schwärzliche Maculae oder Streifen vor, die überwiegend schmerzlos sind (Abb. 3 und 4). Als Pendant am Nagelorgan sind die Splitterblutungen der Nagelplatte anzusehen.\nAn melanozytäre Veränderungen oder Tätowierungen ist zu denken. Die Dermatoskopie ist hilfreich.\nEs findet sich im Stratum corneum eine seenartige Einlagerung von koagulierten Blutresten mit positiver Eisenreaktion.\nNicht erforderlich; Aufklärung des Patienten.\nAcanthoma fissuratum (Epstein 1965 )\nStändige Reizung des Gewebes durch Brillengestell, häufiger auch scharfkantige Bügelenden mit schmerzhaftem Granulations- und Kallusgewebe.\nDie Läsion tritt häufig retroaurikulär, seltener an Nasenrücken bei Brillenträgern auf (Abb. 5). Meist zeigt sich ein einseitiges kaffeebohnenartiges, hautfarbenes oder gerötetes exophytisch wachsendes Knötchen mit zentraler Kerbung oder Fissur, gelegentlich ist es superinfiziert. Bei Palpation besteht Druckempfindlichkeit.\nAkanthoma fissuratum am Nasensteg. Aktinische Keratosen als Nebenbefund\nVegetierende Pyodermie, superfizielles Basaliom sind zu unterscheiden.\nGranulomatöse bis fibrosierende Entzündung mit pseudoepitheliomatöser Epidermishyperplasie und zentraler Epitheleinstülpung.\nEine Druckentlastung durch Brillenkorrektur ist hilfreich. Topisch eignet sich die Kombination von Fusidinsäure mit einem Glukokortikoid, falls erforderlich erfolgt die Exzision im entzündungsfreien Intervall.\nFingerknöchelpolster und Kauschwielen (Garrod 1893 )\nChewing pads, knuckle pads, Tylositas paraarticularis\nEs handelt sich um eine seltene Erkrankung der Finger.\nReiben, Kauen oder Massieren der betreffenden Hautpartien als Zeichen eines Tics, einer sonstigen psychischen Störung oder Erkrankung führen zu den Läsionen.\nBei den Fingerknöchelpolstern handelt es sich um umschriebene asymptomatische Hyperkeratosen der Fingerstreckseiten, teils auch am Handrücken (Abb. 6). Sie weisen zumeist eine leichte bräunliche Hyperpigmentierung auf. Nicht immer ist den Betroffenen der Zusammenhang zu ticartigen Bewegungen bewusst. In Abhängigkeit vom mechanischen Auslöser können neben den epidermalen, schwielenartigen Veränderungen reaktive dermale hinzutreten (besonders beim Kauen oder Beißen der Haut). Stets findet sich jedoch eine äußere Ursache – im Gegensatz zur benignen Fibromatose der Finger. Ohne Unterbrechung des mechanischen Reizes verläuft die Erkrankung chronisch.\nZu differenzieren sind Pachydermodaktylie, Sarkoidose, Polyarthritis und Murray-Syndrom.\nEs zeigt sich eine massive Orthohyperkeratose ohne auffälligere dermale Symptome.\nPsychologische Betreuung, gegebenenfalls psychiatrische Therapie sind hilfreich. Ein Okklusionsverband kann unterstützend helfen, den mechanischen Reiz zu unterbrechen.\nPachydermodaktylie (Verbov 1975 )\nDigitale Fibromatose, falsche Kauschwielen\nSie ist unbekannt; überwiegend findet sich sporadisches Auftreten, eher bei Männern, selten familiär gehäuft. Es besteht kein Zusammenhang zu mechanischen Faktoren.\nMeist im zweiten Lebensjahrzehnt kommt es zu intradermalen Plaques mit Konsistenzvermehrung (Abb. 7): Es entwickeln sich symmetrische, akrale, schmerzlose, fibromatöse, progrediente Pseudotumoren mit bindegewebigen Plaques und diffuser Schwellung. Die Plaques sind hautfarben und nicht druckschmerzhaft und zeigen eine Betonung der Fingergelenke. Primäre hypertrophe Osteoarthropathie ist damit vergesellschaftet, auch Arthritiden können auftreten. Zum Teil besteht eine Assoziation zu Seborrhoe, Cutis verticis gyrata, fokaler Hyperhidrose und Trommelschlegelfingern.\nKnuckle pads, Kauschwielen, Rheumatoidarthritis und Murray-Syndrom kommen differenzialdiagnostisch infrage.\nTypisch sind dicht gepackte, aggregierte und verwobene Bündel aus verbreiterten Kollagenfasern mit relativer Verminderung oder geringfügiger Vermehrung der Fibroblasten. Die Fibrose schließt die Schweißdrüsen ein und kann sich teilweise bis in die Subkutis ausdehnen.\nEine wirksame kausale Therapie ist nicht bekannt. Möglich ist eine symptomatische Arthritistherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika.\nEin Dekubitus ist in jedem Alter möglich, meist entwickelt er sich bei Frühgeborenen im Inkubator, Lagerungsfehlern im Operationssaal, längerer Bettlägerigkeit, Marasmus, Lähmungen, Immobilität oder zu engen Verbänden einschließlich Gipsschalen (bei Kindern bereits nach 2–3 Tagen möglich). Ein erhöhtes Risiko besteht für Patienten mit verminderter Sensibilität, Reduzierung des Allgemeinzustandes oder Ernährungsstörungen. In geriatrischen und neurologischen Kliniken kommt es vergleichsweise häufiger zum Dekubitus. In den USA rechnet man mit bis zu 3 Mio. Patienten. In der Langzeitpflege in Deutschland konnte die Prävalenzrate von 12,5 % (2002) auf 5,0 % (2008) gesenkt werden.\nFür die Entwicklung dieser durch Druck und Scherkräfte ausgelöste, primär aseptische ischämische Gewebsnekrose besteht ein Zusammenhang zwischen Druck und Zeit. Durch die Druckeinwirkung entsteht im Gewebe eine anaerobe Stoffwechselsituation mit Anhäufung toxischer Stoffwechselprodukte. Es folgen Ödem und zelluläre Infiltration durch erhöhte Kapillarpermeabilität und Dilatation von Arteriolen und Venolen. Infolge tiefer Gewebsanämie mit paradoxer superfizieller, funktionell fehlerhafter Hyperämie (Steal-Effekt) treten Nekrosen zunächst im subkutanen, später auch im Hautgewebe auf. Inkontinenz und Infektionen sind aggravierende Faktoren.\nAnfänglich zeigt sich ein unscharf begrenztes persistentes Erythem häufig, aber nicht ausschließlich, über Knochenprominenzen (präsakral, Schulterblätter, Hinterkopf, Fersen; bei Rollstuhlfahrern Sitzbeinhöcker). Später kommt es zu scharf begrenzten schmerzfreien Ulzerationen, die bei Fortschreiten oft nekrotisch-entzündlich belegt sind mit teils erheblicher Unterminierung der Wundränder infolge geschwürigen Zerfalls mit der Gefahr sekundärer Wundinfektionen. Eine Ausdehnung auf Faszien, Muskeln und Knochen ist möglich, ebenso können Fisteln auftreten. Die Hautulzeration stellt häufig nur die Spitze des Eisbergs dar, nicht selten sind Mazeration und Rötung der Wundumgebung zu sehen. Eine sekundäre Amyloidose ist bei chronischem Verlauf möglich. Der Dekubitus wird in fünf Schweregrade eingeteilt (Tab. 1).\nDekubitus-Klassifikation nach Thomas ( 2001 ); (Infektionszeichen: a – ohne; b – lokal; c – systemisch)\nSehnen, Knochen, Gelenke\nUnterminierung, Taschen, Fisteln\nAn Symptomen zeigen die Patienten Schmerzen, Sekretion, Mazeration der Umgebungshaut und Sekundärinfektionen.\nAbzugrenzen sind Pyoderma gangraenosum und ulzerierte Malignome.\nDer Schwerpunkt besteht in der Prophylaxe durch frühzeitige Mobilisation und Hautpflege. Auf Intensivstationen sind 30–40 % der Dekubitalulzera auf medizinische Geräte zurückzuführen. Grundsätzlich ist eine Beurteilung des körperlichen Allgemeinzustandes im Hinblick auf Grunderkrankungen und substitutionsbedürftige Ernährungsmangelsituationen erforderlich. Hierzu gibt es in verschiedenen Ländern nationale Richtlinien für die Pflege. Inkontinenzhilfen, Druckentlastung (Mobilisation, Umlagerung, Lagerungshilfen) und großzügiges mechanisches Débridement vermindern das Risiko der Sekundärinfektion.\nEntfettung der Haut (Franzbranntwein) erhöht das Risiko der Ulkusentstehung oder Infektion infolge Schädigung der epidermalen Barriere.\nEin regelmäßiges chirurgisches Débridement ist erforderlich. Die Wundhöhle kann danach mit kochsalzgetränktem Mull, Alginaten, Zellulosefaserverbänden oder Polyurethanschaumkissen tamponiert und somit die Granulation angeregt werden. Eine phasenadaptierte feuchte Wundbehandlung hat sich bewährt. Die Wundumgebung muss vor Mazeration bewahrt werden, was mit Zinkpaste nur ungenügend gelingt. Abschließende Sekundärverbände mit klein- bis mittelporigem Polyurethanschaum sind gut geeignet.\nDie Vakuumversiegelung mit intermittierendem Unterdruck kann nach Nekrektomie bei nicht infizierten Ulzerationen zur Granulationsförderung verwendet werden. Infektionen sind systemisch antibiotisch zu behandeln. Tiefe Ulzera bei jungen Patienten können durch myokutane Lappenplastiken gedeckt werden. Die Schmerzbehandlung erfolgt nach WHO-Stufenschema.\nOhne ausreichende Mobilisierung des Patienten ist eine Dekubitusbehandlung selten erfolgreich.\nAtypische dekubitale Fibroplasie (Montgomery et al. 1992 )\nEs findet sich ein Nebeneinander regenerativer und degenerativer Bindegewebsreaktionen mit pseudosarkomatöser Proliferation von Fibroblasten unbekannter Ursache mit oder ohne Dekubitus.\nEine schmerzlose, hautfarbene, subkutane, myxoide Schwellung mit langsamer Progredienz mit einer Größe unter 10 cm entwickelt sich vor allem über der Schulter, an der hinteren Thoraxwand, präsakral oder am Trochanter major, gelegentlich an Armen oder Beinen. Zu beobachten ist ein monatelanger Verlauf mit Neigung zu Rezidiven bei chirurgischen Eingriffen, jedoch ohne jegliche Entartung, gelegentlich mit paraostealer osteochondromatöser Proliferation (Nora-Reaktion) (Nora et al. 1983 ) einhergehend. Überwiegend betroffen sind immobile Patienten mit einem Inzidenzgipfel im 8. und 9. Lebensjahrzehnt.\nAbzugrenzen sind Sarkom, Dermatofibrosarcoma protuberans und Fasciitis nodularis.\nLobuläre Veränderungen in der tiefen Subkutis mit sekundärer Einbeziehung der Muskulatur zeigen sich ebenso wie fibrinoide Nekrosezonen in einem prominenten myxoiden Stroma, das einwachsende dünnwandige Gefäßproliferate aufweist. Große atypische Fibroblasten mit hyperchromatischen Kernen und prominenten Nucleoli in Analogie zur proliferativen Fasziitis sind weitere Merkmale. Die Zellen sind Vimentin-, Aktin- und CD68-positiv.\nChirurgische Exzision ist möglich, aber häufig entwickeln sich Rezidive.\nEntsprechende Läsionen treten am häufigsten nach Unterschenkelamputation auf (bei 30–40 %). Eine Stumpfdermatitis ist die wichtigste Ursache für Nichtgebrauch von Prothesen und Immobilität.\nBei der Auslösung amputationsassoziierter Hauterkrankungen spielen vier Faktoren eine wichtige Rolle:\nPassfähigkeit von Stumpf und Prothese/Prosthese,\nvorbestehende Dermatosen und\nPatienten mit beidseitiger Amputation unterhalb des Knies haben zu mehr als 50 % dermatologische Probleme.\nSchwielen können nach Passungenauigkeiten von Stumpf und Prothese vorkommen. Am Amputationsstumpf wird häufiger nach Verwendung der Saugprothese eine Papillomatosis cutis infolge Lymphabflussstörung mit Ödem (verruziforme Hyperplasie) beobachtet. Am freien Stumpfende können epidermale Zysten und Follikelkeratosen auftreten. Bei Silikonprothesen ist eine fokale Hyperhidrose häufig, besonders an den Seitenflächen des Stumpfs, und trägt zu Infektionen wie auch zur Provokation vorbestehender Dermatosen bei. Eine deutliche bakterielle Mehrbesiedlung und Mazeration der Haut durch Hyperhidrose verursacht Geruchsprobleme und Hautinfektionen bakterieller und mykotischer Art. Allergische (Leder, Gummi) und irritative, reibungsbedingte Kontaktekzeme werden häufig beobachtet. Eine Akroangiodermatitis kann als Stasisdermatitis vorkommen mit Ausbildung eines Pseudo-Kaposi-Sarkoms. Amputationsbedingte Neurinome zeigen sich als subkutane schmerzhafte Tumoren.\nRegelmäßige hygienische Säuberung der Prothese wie des Stumpfs, antibakterielle Lokalbehandlung unter Vermeidung allergisierender Substanzen ist die Basis der Behandlung. Hyperhidrose kann durch Antiperspiranzien, in einzelnen Fällen auch durch Botulinumtoxin-A erfolgen. Wichtig ist die Passgenauigkeit der Prothese/Prosthese. Spezifische Dermatosen werden wie in den entsprechenden Kapiteln dargestellt behandelt.\nZu einem subkutanen Emphysem kommt es sehr selten; die Läsion tritt spontan auf, meist nach diagnostischen oder therapeutischen Prozeduren (Katheter), Frakturen (Orbitafrakturen), Zahnwurzelbehandlung und anderen Verletzungen oder Infektionen mit gasbildenden Bakterien (Gasbrand). Bei den nichtinfektiösen Varianten nimmt man einen Ventilmechanismus durch Minortraumen an, der zur Luftinsufflation beiträgt. Am häufigsten ist dies im Zusammenhang mit einem Pneumomediastinum oder Pneumothorax zu beobachten.\nBei nichtinfektiösen Formen ist der Allgemeinzustand weniger beeinträchtigt. Die ödematöse, durch Gasinsufflation bedingte subkutane Schwellung kann jedoch monströse Ausmaße annehmen und den Patienten verängstigen. Die Schwellung geht ohne Erythem einher. Es zeigt sich eine Krepitation; bei der Palpation kann ein feines Geräusch des aufsteigenden Gases wahrgenommen werden (Schneeballknirschen). Gelegentlich sind auch Blutungen zu beobachten. Die Erkrankung kann in fünf Schweregrade eingeordnet werden:\nGrad 1 Halsansatz,\nGrad 2 gesamter Hals,\nGrad 3 Subpectoralis-major-Region,\nGrad 4 Thoraxwand und Hals,\nGrad 5 Thoraxwand, Hals, Orbita, Skalp, Bauchwand, Arme und Skrotum.\nZu berücksichtigen sind hier Gasbrand, Ödeme und das V.-cava-superior-Syndrom.\nBehandlung der Grunderkrankung und Beseitigung eventueller mechanischer Ursachen (Kathetersitz) sind indiziert, eine subkutane Katheterisierung zur Entlüftung ist möglich.\nErythema ab igne (Buschke und Eichhorn 1911 )\nDurch wiederholte längerfristige Erwärmung der Haut kommt es zur Gefäßweitstellung und epidermaler Hyperpigmentierung (Buschke-Hitzemelanose). Typischerweise findet sich ein persistentes rötlich-bräunliches, netzförmiges Erythem an den Kontaktstellen (Abb. 8).\nHitzemelanose: Erythem und Pigmentierung nach Wärmeanwendung\nKlassisches Beispiel ist das Erythema ab igne am Bauch tibetanischer Mönche, welches durch Verwendung eines Wärmeöfchens hervorgerufen wird. In Europa und den USA kommt es etwas häufiger bei geriatrischen Patienten infolge des Gebrauchs von Heizdecken oder -kissen, aber auch bei untergewichtigen Patienten mit Essstörungen vor. Auch das Anlehnen an Öfen oder Heizkörper kann ein Erythema ab igne hervorrufen, ebenso der Laptop, wenn wiederholt über Stunden ein engerer Hautkontakt an den Oberschenkeln besteht (Abb. 9).\na, b Laptop-Dermatitis: Erythema e calore\nEs zeigt sich eine typische netzartige Hyperpigmentierung, anfänglich eher rötlich, später bräunlich. Die Veränderungen sind asymptomatisch. Die Lokalisation ist variabel (Bauch, Unterschenkel oder Rücken je nach Wärmequelle). Als mögliche Spätkomplikation wird die Entwicklung nichtmelanozytärer Karzinome beschrieben.\nIm persistenten Stadium besteht eine melanozytäre Aktivierung. In der Dermis sind zahlreiche Melanophagen, gelegentlich auch eine dermale Elastose zu erkennen.\nBis auf die Unterbrechung der Hitzeeinwirkung ist keine Therapie möglich. Nachkontrollen wegen möglicher Karzinomentstehung sind anzuraten.\nCombustio und Ambustio\nDies sind häufige Unfallschäden durch Unachtsamkeit, meist im Haushalt oder in der Freizeit. Sehr häufig treten Verbrennungen und Verbrühungen im Kleinkindesalter auf, aber auch als Arbeitsunfälle und Kriegsverletzungen .\nAllgemein wird von einer Inzidenz von 6–7/100.000 der Bevölkerung ausgegangen.\nUrsächlich kommen direkte Flammeneinwirkungen, Gasexplosionen, heiße Metalle, heiße Flüssigkeiten oder Dämpfe, UV-Strahlen, Teer/Asphalt und elektrischer Strom infrage. Aber auch nach Magnetresonanztomografie sind Verbrennungen beobachtet worden. Hitzeschäden von Zellen treten bei Temperaturen ab 65 °C auf. Durch Denaturierung von Eiweißen kommt es zur Koagulationsnekrose. Durch Zerstörung der Kapillaren wird eine Entzündungskaskade initiiert. Es kommt zum Verlust von Plasma und Elektrolyten in das Interstitium, was in ausgedehnten Fällen zum hypovolämischen Schock führt. Pro Quadratmeter verbrannter Körperoberfläche können täglich bis zu 3 l Flüssigkeit verloren gehen.\nVon Bedeutung ist, dass der anfänglich festgestellte Verbrennungsgrad durch das Nachbrennen in den nachfolgenden 72 h zunehmen kann.\nVerbrennungen werden in drei Grade unterteilt, abhängig von Tiefe und Intensität des Gewebeschadens. Die Ausdehnung wird nach der Neunerregel nach Wallace ( 1951 ) geschätzt (Tab. 2). Analog geht man bei Verbrühungen vor (Abb. 10). Die Tiefenausdehnung wird mit dem Kompressentest oder Spateltest abgeschätzt. Bleiben die Haare in der Haut und gibt der Patient Schmerzen an, wenn mit einer sterilen Kompresse über die Wunde gestrichen wird, so liegt ein Grad 1–2a vor. Kommt es nach Spateldruck (steril!) nicht zur Reperfusion der Kapillaren, so ist von einem Grad 2b oder 3 auszugehen.\nNeunerregel zur Abschätzung der verbrannten Körperoberfläche (in %)\nKind ab 5 Jahre\nVerbrühung 2. Grades\nEine schmerzhafte Rötung der Haut ohne Blasen spricht für eine Verbrennung 1. Grades. Das Erythem ist Folge einer Hypervolämie, welche von einem Erythem zeitlich verzögert gefolgt wird.\nSie wird in Grad a und b unterteilt (Abb. 10). Grad 2a, die oberflächlich dermale Verbrennung, zeigt zusätzlich Blasen. Durch Zerreißen der Blasen kann die Brandfläche glänzend feucht nässen und ist infektionsgefährdet. Haare lassen sich nicht schmerzfrei epilieren. Grad 2b, die tiefe dermale Verbrennung, zeigt einen weißlich-feuchten Wundgrund unter den Blasen. Haare, vor allem Vellushaare, fallen aus. Durch Zerstörung von Nervenendigungen ist die Berührungsempfindlichkeit vermindert. Eine narbenfreie Abheilung ist bei Grad 1 und 2a typisch, bei 2b noch möglich. Pigmentverschiebungen können sich einstellen.\nHier kommt es zur totalen dermalen Verbrennung. Sie zerstört alle Hautadnexe. Durch Denaturierung der Eiweiße wird der Wundgrund weißlich trocken, die Konsistenz ist erhöht. Es besteht keine Berührungsempfindlichkeit. Eine spontane Reepithelialisierung ist nicht möglich.\nSie führt zur Verkohlung aller Hautschichten wie auch der tiefer liegenden Gewebe (Muskeln und Knochen). Die Verbrennung dehnt sich im Verlauf in die Tiefe aus.\nVerbrennungsgrad, Verbrennungslokalisation und Verbrennungsausdehnung bestimmen, inwieweit die sofortige Krankenhauseinweisung erforderlich ist.\nDie Verbrennungssymptome werden als Verbrennungskrankheit zusammengefasst. Die akute Schockphase beginnt innerhalb der ersten 48 h (Wundschock), danach folgt die latente (katabole) Schockphase in den ersten 2–4 Wochen nach dem Unfall bis zur Abheilung der Wunden. Hier besteht die Gefahr des sekundären Schocks in Relation zur Ausdehnung und zum Grad der Verbrennung. Bei Kindern ist ab 10 % und bei Erwachsenen ab 20 % verbrannter Körperoberfläche das Risiko hoch. Es handelt sich um einen hypovolämischen Schock mit Freisetzung von vasoaktiven Mediatoren, die auch verbrennungsferne Ödeme auslösen können. Unmittelbar nach dem Unfall und etwa 2 Tage nach dem Ereignis sind die Flüssigkeitsverluste am größten. Metabolische Acidose, Hypoxie und Mikrothromben gefährden die Funktion der Schockorgane Niere, Lunge und Leber. Die Reparationsphase kann sich mit der latenten Phase überlappen und ist zeitlich nicht scharf begrenzt. Zeichen des septischen Schocks können sich durch sekundäre Infektionen einstellen.\nHyperthermie, Blässe, kalte Akren, normotone Tachykardie, Durstgefühl und Unruhe deuten einen drohenden Schock an. Der Schock selbst wird durch Schweißausbruch, hypotone Tachykardien und kalte Akren gekennzeichnet. Singultus, Krämpfe und Erbrechen stellen ungünstige Prognosezeichen dar. Es kommt vor allem innerhalb der ersten 48 h zur Oligämie und zur drohenden Minderversorgung von Hirn, Nieren, Leber, Muskulatur und Gastrointestinum. Es kann eine akute Anurie als Ausdruck des Nierenversagens auftreten. Diese Patienten können an Urämie versterben.\nGefürchtete Komplikationen aller Verbrennungen sind auch heute noch Wundinfektionen. Dabei ist die bakterielle Besiedlung der Verbrennungsherde durch Gram-positive Keime wie Staphylokokken oder Streptokokken, aber auch durch Gram-negative Keime möglich. Bakterielle Endo- und Exotoxine lösen ebenfalls eine Schocksymptomatik aus. Bakterielle Wundbesiedlung führt zur Heilungsverzögerung.\nWunddiphtherie und Scharlach können auftreten. Gefürchtete Komplikationen sind Magen- und Duodenalgeschwüre mit Blutungsneigung. Bronchopneumonie oder Bronchitis werden beobachtet.\nDie Prognose ist im Wesentlichen von Ausdehnung und Grad der Verbrennung abhängig. Kritisch sind Verbrennungen von >20 % Körperoberfläche beim Erwachsenen und >10 % beim Kind. Verbrennungsschock und Wundinfektion, höheres Lebensalter, Organ- und Kreislauferkrankungen, Gravidität und Puerperium sind prognostisch ungünstig.\nGrundsätzlich sollte jedes Kind mit einer Verbrennung >10 % Körperoberfläche und jedes Kleinkind mit >5 % Körperoberfläche unverzüglich stationär eingewiesen werden. Verbrennungen Erwachsener mit >10–15 % Körperoberfläche sind ebenfalls stationär zu behandeln.\nAusgedehnte und schwere Verbrennungen sind in spezialisierten Verbrennungszentren zu behandeln. Erster Schritt der Sofortbehandlung ist die Volumensubstitution (Schockprophylaxe). Eine ausreichende Tetanusimmunisierung ist besonders bei Kindern und betagten Personen zu überprüfen. Im Zweifelsfall erfolgt die aktive und passive Tetanusimpfung. Im Weiteren sind das Säure-Basen-Gleichgewicht und die Nierenfunktion zu sichern.\nErstmaßnahmen sollen so bald wie möglich nach dem Unfall noch am Unfallort erfolgen; weitere Maßnahmen schließen sich an.\nDie Kühlung von Verbrennungswunden lindert zwar den Schmerz, wird aber wegen der Ausdehnung der Verbrennungstiefe und dem Risiko einer lebensgefährlichen Hypothermie bei ausgedehnten Wunden, Kindern und alten Menschen nicht mehr empfohlen. Es sollten kein Puder, „Brandsalben“, Öle oder intrasparente Gele verwendet werden.\nBeim brennenden Patienten steht die Löschung des Feuers durch Ersticken der Flammen mit Decke, durch Rollen am Boden oder Feuerlöscher im Vordergrund. Bei Phosphorverbrennungen (Napalm) ist die luftabschließende Behandlung erforderlich – kein Wasser. Mit heißer Flüssigkeit getränkte oder angebrannte Kleidung ist vorsichtig zu entfernen. Der Tetanusschutz ist zu überprüfen, im Zweifelsfall ist eine Impfung indiziert. Bei Teer- und Asphaltverbrennungen ist die Entfernung der Substanzen von der Haut ein ungelöstes Problem. Vaseline kann versucht werden, organische Lösungsmittel jedoch nicht, da sie selbst durch Resorption eine systemische Toxizität verursachen können.\nAb Grad 2a sind Abstriche für die mikrobiologische Diagnostik zu entnehmen. Bei klinischen Infektionszeichen ist eine systemische Antibiose erforderlich. Blasen sollten nicht eröffnet werden, um Infektionen vorzubeugen. Erosive Flächen können mit Silbersulfadiazin- oder Fusidinsäure-haltigen Gazen, anti-inflammatorischem ionischem Hydrogel, Wundauflagen mit nanokristallinem Silber oder Karbonatverbänden abgedeckt werden. Das Erregerspektrum bei Brandwundinfektionen umfasst Streptokokken, Staphylokokken, Klebsiellen, Pyozyaneus und Proteus neben anderen, später aber auch Candida.\nTiefere Wunden und ausgedehnte Schädigungen sind in Verbrennungszentren zu behandeln (Nachweisstelle Verbrennungsbetten, Hamburg; Telefon 040-428513998 oder -3999).\nZur passageren Deckung von Wunden nach Nekrosektomie kann kryokonservierte allogene oder xenogene Haut verwendet werden. Die Deckung mit klassischen Transplantaten oder autologen Keratinozytentransplantaten ist von Fall zu Fall zu erwägen. Für die Regeneration von oberflächlichen Verbrennungen der Schleimhaut wird Dexpanthenol als Lösung oder Lutschtablette empfohlen.\nDie Schmerzbehandlung sollte ab Grad 2 bevorzugt intravenös vorgenommen werden analog dem Stufenschema der WHO für die Tumorschmerzbehandlung. Eine frühzeitige hochkalorische enterale und parenterale Ernährung unter Berücksichtigung eines erhöhten Bedarfs an Spurenelementen wie Zink und Vitamin C ist empfehlenswert.\nBei der Spontanheilung tieferer (ab Grad 2b) Verbrennungen und nach Hauttransplantaten können narbige Kontrakturen auftreten. Je jünger der Patient ist, desto ausgeprägter sind die Narben. Als Kontrakturprophylaxe sind Schienung, Haltung und intensive Bewegungsübungen erforderlich. Eine langfristige angepasste Kompressionsbehandlung über mindestens 6 Monate (bei Kindern über Jahre) kann hypertrophe Narben oder Keloide verhindern. Es ist eine topische Narbenpflege erforderlich, um die Sprödigkeit und Verletzlichkeit der Haut zu mindern (unparfümierte Cremegrundlagen). Die speziellen Narbenkorrekturen sind dem plastisch-chirurgischen Spezialisten vorbehalten. Verbrennungsnarben stellen fakultative Präkanzerosen dar, insbesondere dann, wenn sie sekundär chronisch ulzerieren.\nErfrierungen sind häufig und stellen eine charakteristische Erkrankung dar, die meist beim Wintersport, Bergsteigen (kleine Erfrierungen an Ohren, Nase, Zehen), heute aber auch häufiger bei alkoholisierten Obdachlosen auftritt.\nDie Erfrierung ist abhängig von der Intensität der Kälte, Dauer der Einwirkung, Luftfeuchtigkeit und dem Körperschutz durch Kleidung und der körperlichen Bewegung. Erstes Zeichen der Unterkühlung ist die Gänsehaut (Pes anserinus), die infolge einer Kontraktur der Mm. arrectores pili zustande kommt. Erfrierungen beginnen im Bereich der Gefäßendstrombahnen an den Akren. Bei Ausdehnung auf den Gesamtorganismus droht der Erfrierungstod. Der Körper ist dann hart gefroren und steif. Begünstigende Faktoren einer Erfrierung sind Akroasphyxie, palmoplantare Hyperhidrose, abschnürende und zu leichte Kleidung, körperliche Überanstrengung, Erschöpfung, Alkohol und Blutverlust.\nIm Gegensatz zur Verbrennung tritt keine Eiweißkoagulation auf. Durch Kälteeinwirkung kommt es zur Ausschüttung histaminartiger Substanzen, die zu Vasodilatation, erhöhter Kapillarpermeabilität mit Extravasation, Entzündung, Blutflussverlangsamung, Sauerstoffmangel und Nekrosen führen. Dabei kommt es zur Summationswirkung von Kälteeinfluss und Ischämie.\nSonderstellungen nehmen Schäden durch Lawinen- oder Schiffsunglücke ein, bei denen das Phänomen des Scheintodes vorkommt. Hier kommt es zur Unterkühlung. Bei Temperaturen <22 °C sind die Schäden irreversibel. Rektale Temperaturen <20 °C sind ein Todeszeichen infolge Wärmeverlust.\nDie Einteilung der Erfrierung erfolgt in drei Grade:\nDermatitis congelationis erythematosa\nDermatitis congelatio bullosa\nDermatitis congelatio escharotica\nEs finden sich ischämische Engstellungen der (Haut-)Gefäße mit weißlicher Verfärbung und Sensibilitätsverlust. Angefrorene Hautpartien sind schmerzhaft. Nach rascher Kälteausschaltung kommt es temporär zu einem stark juckenden bis brennenden Erythem. Die Heilung erfolgt mit Restitutio ad integrum.\nSie führt nach Wiedererwärmung zu subepidermalen Blasen, teils mit seröser oder hämorrhagischer Note.\nBei sehr intensiver Kälteeinwirkung entstehen Nekrosen. Die erstarrten Körperteile werden blauschwarz, hart und unempfindlich. Es kann danach zur trockenen Nekrose (Mumifikation) in Form eines blauschwarzen lederartigen Schorfs oder unter Einfluss einer bakteriellen Besiedlung zur ungünstigeren feuchten Nekrose (Gangrän) kommen. Eine demarkierende Entzündung trennt nekrotisches und gesundes Gewebe. Die spontane Abstoßung ist langwierig (Monate).\nAllgemeinerscheinungen fehlen für gewöhnlich. Subjektive Spätfolgen sind abnorme Kälteempfindlichkeit, Wetterfühligkeit und Missempfindungen.\nDie Prognose wird durch Intensität und Ausmaß der Erfrierung bestimmt. Gravierend sind sekundäre Infektionen, ebenso Alkohol, der über die Gefäßweitstellung die allgemeine Unterkühlung fördert und zum Erfrierungstod beitragen kann.\nInnerlich werden zur allgemeinen Körpererwärmung warme und heiße Getränke gereicht (Tee, Kaffee). Die Amputationsrate soll durch frühzeitige hyperbare Oxygenierung, intravenöse Gaben synthetischer Prostaglandinanaloga sowie von Gewebeplasminogenaktivator gesenkt werden.\nÄußerlich ist die allgemeine Erwärmung der gesunden Körperpartien bei relativer Kühlhaltung der erfrorenen Bereiche sinnvoll. Heiße Bäder sind kontraindiziert. Plötzliche Wiedererwärmung des erfrorenen Gewebes führt zur Verstärkung der Ischämie und des Gewebeschadens.\nWärmezufuhr durch temperierte Bäder (35 °C), Lichtbögen (30–40 °C) oder warme Umschläge ist möglich. Bei Erfrierungen 3. Grades sollte unbedingt die Mumifikation angestrebt werden, deshalb ist hier keine Feuchtbehandlung indiziert. Frühamputation kommt bei feuchter Gangrän infrage. Bei Mumifikation sollte die Amputation erst im entzündungsfreien Intervall erfolgen.\nPernionen, Frostbeulen, Perniosis\nZu Frostbeulen kommt es vor allem im Frühjahr und Herbst bei Temperaturen wenig über 0 °C. Bevorzugt betroffen sind Jugendliche mit Akrozyanose, hauptsächlich bei Arbeiten im Freien, Motorradfahrten, Reiten oder nach Aufenthalt in feuchtkalten Räumen. Nicht selten sind die Läsionen assoziiert mit Cutis marmorata, Erythrocyanosis crurum puellarum oder fokaler Hyperhidrose. Die kumulative Lebenszeitinzidenz ist bei Männern doppelt so hoch wie bei Frauen. In zwei nationalen finnischen Studien waren die kumulativen Inzidenzraten für leichte Erfrierungen 12,9 % und für schwere Erfrierungen 10,6 %.\nEs handelt sich um ein Zusammenspiel von vegetativ gestörter Gefäßfunktion mit niedrigen Temperaturen. Begünstigend wirken zu enges Schuhwerk, enge Handschuhe, unzureichende Bekleidung und Nässe.\nRisikofaktoren sind Diabetes mellitus, Digitus mortus, Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Schlaganfall, Depression und übermäßiger Alkoholkonsum.\nFrostbeulen finden sich vorwiegend an den Dorsalseiten von Fingern und Zehen, den Unterschenkeln, den Oberschenkelaußenseiten oder bei Frauen an der Brust. Es handelt sich um kissenartige, knotenförmige oder papulöse, bläulich-rötliche Schwellungen, die bei Erwärmung jucken, brennen und schmerzhaft sein können (Abb. 11). Durch wärmebedingte Hyperämie wandelt sich die Farbe ins Zinnoberrot. Blasige oder sekundär ulzerierte Perniones kommen vor.\nNicht selten stellt sich juckendes Brennen ein, wenn der Patient in geheizte Räume kommt.\nBeim Sitz an Fingern und Zehen ist an den Chilblain-Lupus zu denken. Hier besteht jedoch häufig eine Assoziation mit einem Erythem der Lunula und die Veränderungen verschwinden in den Sommermonaten nicht vollständig. Die Frühlingspernionen gehören zur polymorphen Lichtdermatose. An den Unterschenkeln ist an ein Erythema induratum Bazin oder eine Sarkoidose zu bedenken.\nTypisch ist die Kombination von dermalem Ödem, lymphozytären Infiltraten in der retikulären Dermis sowohl perivaskulär als auch mit tief reichender periekkriner Betonung. In der Epidermis finden sich nekrotische Keratinozyten und eine Basalzellvakuolisierung. Es kann zu einer Kältepannikulitis kommen.\nBei entsprechender Neigung verläuft die Erkrankung rezidivierend über Jahre. Die Prognose ist günstig, wenn die Betroffenen Kälteexposition durch entsprechende Bekleidung meiden.\nDie periphere Durchblutung lässt sich mit Pentoxifyllin oder Naftidrofuryl fördern.\nWichtig ist Schutz vor feuchtkalten Umwelteinflüssen durch (Schutz-)Kleidung. Hilfreich sind zudem warme Bäder mit Zusatz von Nikotinsäurebenzylester; Vorsicht bei Wechselbädern.\nCutis anserina perpetua rubra\nBei pyknischem Habitus kommt Pernio follicularis häufiger vor und tritt auch gemeinsam mit Perniones auf. Jüngere Frauen sind bevorzugt betroffen.\nMeist finden sich an Unterschenkeln und Füßen dicht gestreute, lividrote, stecknadelkopfgroße Papeln in Kombination mit Aufrechtstellung der Haare durch Dauerkontraktion der Haarbalgmuskeln. Hierdurch kann sich sekundär eine Follikelkeratose entwickeln. Pernio follicularis ist ein Prädispositionsfaktor für follikuläre Infektionen. Die subjektiven Symptome sind eher leichter ausgeprägt als bei Perniones oder können auch komplett fehlen.\nAngezeigt sind hyperämisierende Maßnahmen wie bei Perniones.\nEs handelt sich um eine durch Kältereiz ausgelöste urtikarielle Reaktion an der Kontaktstelle (Kältekontakturtikaria) oder eine reflektorische Fernreaktion (Kältereflexurtikaria). Nicht selten ist die Erkrankung mit anderen Urtikariaformen kombiniert (Kap. Urtikaria und Angioödem).\nDie Kältepannikulitis stellt eine sehr seltene lobuläre Pannikulitis dar und wird verursacht durch umschriebene Kälteeinwirkung (Kap. Erkrankungen des Fettgewebes). Die Erkrankung entwickelt sich fast nur bei adipösen Frauen an Gesäß, Oberschenkelaußenseiten, Mammae, Hals oder Doppelkinn. Mit einer Verzögerung von 48 h nach Kälteexposition treten schmerzhafte, entzündliche, subkutane, flächige Indurationen auf, die an ein Erythema nodosum denken lassen.\nNach Kälteexposition kommt es mit geringer Verzögerung zur Abblassung der Akren und mit größerer zeitlicher Verzögerung zur Vaskulitis der kleinen Gefäße durch Kryoglobuline. An den Beinen entwickeln sich häufiger palpable Purpura. Die Erkrankung kann mit Allgemeinsymptomen, wie Fieber, Abgeschlagenheit und Arthralgien und einer Eosinophilie im peripheren Blut einhergehen. Nephropathie und Neuropathie sind möglich.\nDie Erkrankung wird in drei Typen unterteilt:\nTyp I: Monoklonale Rheumafaktoren\nTyp II: Mischung monoklonaler (meist IgM) Rheumafaktoren und polyklonaler (IgG) Rheumafaktoren\nTyp III: Mischung aus polyklonalen IgG Rheumafaktoren und polyklonalem IgG.\nIn mehr als 90 % aller Fälle ist liegt eine Hepatitis-C-Virus-Infektion zugrunde.\nKryofibrinogenämie (Korst und Kratochvil 1955 )\nDie wesentlichen klinischen Symptome sind Purpura, Hautnekrosen und Arthralgien mit Kälteempfindlichkeit. Durch Störungen der Fibrinolyse kommt es zur Kryofibrinogenakkumulation und zur Thrombosierung in kleinen und mittleren Arterien.\nAcrocyanosis haemopathica, kryopathisches hämolytisches Syndrom\nDie Erkrankung wird durch Autoantikörper vom Kälteagglutinationstyp mit vergrößerter Wärmeamplitude ausgelöst. Es handelt sich um autozytotrope, gegen das I-Antigen der Erythrozytenoberfläche gerichtete Antikörper, die agglutinierend und in Anwesenheit vom Komplement auch hämolysierend wirken. Sie gelten als IgM-Leichtketten-Paraproteine.\nDie Erkrankung fällt durch Zyanose und extreme Blässe nach Kälteexposition auf. Man unterscheidet folgende Formen:\nChronisch idiopathische Kälteagglutininkrankheit\nChronische symptomatische Kälteagglutininkrankheit\nAkute passagere Kälteagglutininkrankheit\nDer chronisch idiopathische Typ fällt durch Blässe und kalte Akren in Kombination mit netzartiger violetter Livedo-racemosa-artiger Gefäßzeichnung auf und tritt vorwiegend bei Männern im höheren Lebensalter auf. Die chronisch symptomatische Kälteagglutininkrankheit ist Teil maligner lymphoproliferativer Erkrankungen. Die akute passagere Form findet sich ohne Geschlechtsbevorzugung eher in der ersten Lebenshälfte im Zusammenhang mit Infektionskrankheiten wie Mykoplasmen-Pneumonie, Influenza oder infektiöser Mononukleose.\nBei Hepatitis-C-assoziierter Kryoglobulinämie wird heute der monoklonale Anti-CD20-Antikörper Rituximab favorisiert. Ansonsten erfolgt die Therapie je nach Grundkrankheit antiinfektiös oder zytostatisch. Bei Kryofibrinogenämie ist eine Antikoagulation indiziert. Grundsätzlich wichtig ist Kälteschutz.\nImmersions-Fuß (Köhler 1913 )\nTrench foot, non-freezing cold injury\nDurch die Kombination von Nässe, Kälte und Druck kommt es zur Vasokonstriktion. Prädisponierende Faktoren sind Mangelernährung und Erschöpfung. Bei verzögerter Diagnose drohen Gangrän und Amputation.\nErstmals während der napoleonischen Kriege beobachtetes, im 1. Weltkrieg ausführlich beschriebenes Krankheitsbild mit Schwellung der Füße, Taubheit und Schmerz. Seltener sind die Hände betroffen. Der Beginn der Erkrankung geht mit Kältegefühl in den Füßen oder Händen einher. Danach treten sensorische Störungen und weißlich-bläuliche Verfärbungen auf. Schmerzen werden durch eine relative Anoxie der sensorischen Nervenfasern erklärt. Es werden vier Stadien unterschieden:\nStadium 1: Phase der Expositionszeit,\nStadium 2: prä-hyperämische Phase,\nStadium 3: hyperämische und\nStadium 4: post-hyperämische Phase.\nBlasen sind im Stadium 4 möglich. Nicht selten bei Obdachlosen, bei Flutkatastrophen und in der Notaufnahme.\nWichtig ist die Prophylaxe durch nicht zu enges Schuhwerk, trockene Strümpfe und Schutz vor Feuchtigkeit. Fußhygiene schützt vor Infektionen. Im Stadium 1 und 2 ist die konservative Therapie ausreichend. Das Krankheitsbild ist komplett reversibel. Eine rasche Erwärmung wird nicht empfohlen. Im Stadium 3 kann Kälte die Schmerzen lindern. Die Gangrän bedarf der chirurgischen Therapie, Infektionen sind nach Resistogramm systemisch zu behandeln.\nElektrische Verbrennungen sind nicht selten. Besonders sind Kleinkinder und bestimmte Berufsgruppen wie Elektriker betroffen.\nUrsächlich können Flammenbögen (Joule-Wärme), entzündete Bekleidung oder heiße Metalle sein. Es kommt zu typischen Verbrennungen.\nBei Niederspannung entwickeln sich meist keine Hautveränderungen, bei Hochspannung hingegen typische Strommarken mit scharf abgesetzter, wie ausgestanzt wirkender Ulzeration, Schmelzspuren bei Einwirkung auf Metalle (Uhr, Schmuck) oder Metallisation durch elektrolytische Zerstäubung von Elektrodenmetall (Tätowierung) (Abb. 12). Kinder, die Stromkabel in den Mund nehmen, können Lippenulzera und Blutungen aus den labialen Arterien entwickeln. Retikuläre Teleangiektasien wurden nach Implantation eines Kardioverter-Defibrillators beobachtet. Auch bei Anwendung der Elektrokardioversion oder Defibrillation sind elektrochemische Verbrennungen und persistente Erytheme bekannt. Frühzeitig kommt es bei Hochspannung (≥500 V) zur Zerstörung der Hautbarrierefunktion mit Auftreten lokalisierter Transportregionen im Stratum corneum, die den Hautwiderstand dramatisch reduzieren und möglicherweise auch der Absorption von toxischen Stoffen und Infektionen Vorschub leisten. Prognosebestimmend sind Auswirkungen auf innere Organe (Herz, Kreislauf, Niere). In den letzten Jahren wurden vermehrt kombinierte Verbrennungsunfälle durch Explosion von Lithiumionen-Batterien beobachtet, beispielsweise in Handys.\nPatienten mit Starkstromunfällen benötigen eine stationäre Überwachung der vitalen Funktionen. Örtliche Behandlung der Strommarken erfolgt bei Ulzerationen durch frühzeitige Exzision und Transplantation. Die Tetanusimmunisierung sollte aufgefrischt werden.\nEin Blitz entsteht zwischen zwei Ladungsbezirken in Gewitterwolken. Hat die Vorentladung einen Kontakt zur Erde gefunden, kommt es zur Hauptentladung in entgegengesetzter Richtung. Durch die explosionsartige Ausdehnung der Luft im Blitzkanal entstehen die Schallwellen des Donners. Innerhalb kürzester Zeit entstehen Ströme von mehreren 10.000 A, am Menschen eine Spannung von mehreren 100.000 V. Der größte Teil des Stroms fließt über die Körperoberfläche ab. Durch Kleidung und Haut ergibt sich ein elektrischer Widerstand, der dazu führt, dass letztlich nur Ströme von wenigen Ampere durch den Körper fließen. Aufwärtsblitze (Hauptentladung) können durch Verhinderung des Gleitüberschlags des Stroms zu tödlichen Stromverletzungen führen. Todesursachen sind Herz- und Atemstillstand, Verbrennungen, Frakturen, Zerreißungen und ausgedehnte Blutungen.\nAn der Stromeintrittsstelle entstehen nicht selten bizarre Blitzfiguren, an der Austrittstelle Erytheme oder Nekrosen. Farnartige, sich verzweigende figurierte Erytheme werden auch als Lichtenberg-Figuren bezeichnet (Lichtenberg 1778 ) (Abb. 13). Wundstupor (temporäre Schmerzlosigkeit) ist häufig. Die Abheilung der Wunden infolge Gewebeschädigung ist verzögert. Durch die Auslösung einer Explosionswelle im Körper kann es zu intrakraniellen Blutungen, Zerreißung solider Organe und Schädelbasisfraktur kommen.\nLichtenberg-Figuren an den Unterschenkelinnenseiten nach einem Blitzschlag. (Aus: Schmidhauser und Azzola 2011 )\nAllgemeinsymptome hängen vom Ausmaß der einwirkenden Energie ab. Eine direkte Folge des Stromflusses durch den Körper sind Kammerflimmern, Herzstillstand, Nerven- und Rückenmarkschädigung, Hirnödem, Seh- und Hörstörungen, Atemstillstand, Anurie und Hämoglobulinurie.\nDie Behandlung gleicht der bei Starkstromunfällen.\nAußerhalb von Gebäuden ist das Auto als Faraday-Käfig die beste Zufluchtsstätte, sofern das Dach aus Metall besteht. Entgegen diverser Bauernregeln ist der Aufenthalt unter Bäumen zu meiden. Weiterhin gilt: Nicht telefonieren, Fernsehantennen und Netzstecker der Fernsehgeräte ziehen.\nDie Blasen entstehen durch Untergang epidermaler Keratinozyten durch Stoffwechselentgleisung (diabetische Ketoazidose) oder auch infolge zytotoxischer oder arzneimittelinduzierter Vorgänge, wie etwa Barbituratvergiftung in suizidaler Absicht.\nEs zeigen sich pralle Blasen auf nichtentzündlichem Grund, meist an den abhängigen Körperpartien.\nHistopathologische Merkmale sind Vakuolisierung der Basalzellen mit intraepidermaler Blase, fokale bis vollständige Koagulationsnekrosen der Telogenfollikel, Degeneration der Talgdrüsen, Vakuolisierung der ekkrinen Knäuel bis zur kompletten Schweißdrüsennekrose, Gefäßwandödeme der Venolen bis zu fibrinoiden, thrombotischen oder fibrinoid nekrotischen degenerativen Veränderungen von Venolen und Arteriolen. In der direkten Immunfluoreszenz gelingt der Nachweis von Immunglobulin- und Komplementdepots in den Gefäßen. Fibrinoide Thromben sollen bei nicht durch Arzneimittel ausgelösten Komablasen häufiger sein.\nIndiziert ist die Behandlung der Grunderkrankung. Die Blasen werden wie Spannungsblasen therapiert.\nZu dieser Vergiftung kommt es am ehesten in suizidaler Absicht. CO hat eine 225-fach höhere Affinität zum Hämoglobin als CO2, welches aus der Hämoglobinbindung verdrängt wird. Es kommt zur Carboxyhämoglobinämie (Methämoglobinämie). Hypoxämie, Gewebshypoxie, metabolische Azidose und am Ende irreversible ZNS- und Kreislaufschäden sind die Folge. Ursächlich kommen Autoabgase, Schwelbrände, Hochofenabgase und Gasöfen in Haushalten in Betracht.\nBei akuter CO-Vergiftung entwickeln sich kirschrotes Hautkolorit, schwerste Hypoxie, Schwindel, Benommenheit und schließlich Bewusstlosigkeit. Die Nägel lassen ebenfalls kirschrote Färbung der Lunula erkennen.\nDie Personen müssen durch Helfer in Schutzausrüstung aus der Gefahrenzone entfernt und in eine Klinik gebracht werden. Die Minderung des CO-Gehalts im Blut erfolgt durch Überdruckbeatmung mit reinem Sauerstoff, weiterhin wichtig sind Schockbehandlung und Azidoseausgleich und die Behandlung des Hirnödems. Bei älteren Patienten ist auch bei geringgradiger Vergiftung mit zerebralen und kardialen Intervallschäden zu rechnen.\nBetroffen sind vor allem Arbeiter in der Landwirtschaft; Ursachen sind Jauchegruben, Biogasanlagen, Klärschlamm, selten auch Thermalquellen.\nWichtigstes Gas ist Schwefelwasserstoff (H2S). Der Geruch „fauler Eier“ wird nur bei sehr geringen Konzentrationen kurzzeitig wahrgenommen, in höherer Konzentration ist H2S ist farb- und geruchlos. Konzentrationen >100 ppm lösen Schleimhautreizungen aus, bei >500 ppm kommt es zu Bewusstseinstrübung und Krämpfen. Weitere Folgen sind Hämolyse, submuköse und subseröse Blutungen, Rötung, Brennen und Schwellung der Bindehaut und Schleimhaut, Hautreizungen und pulmonale Nekrosen. Bei Konzentrationen von >1000 ppm kommt es zum plötzlichen Tod durch neurotoxische Atemdepression und Lungenödem.\nDie Personen müssen durch Helfer in Schutzausrüstung aus der Gefahrenzone entfernt werden. Bei Hautkontakt sind die Kleider zu entfernen und Haut und Haare mit Wasser zu spülen. Indiziert ist eine stationäre Therapie und bei Bedarf Schockbehandlung.\nCave: Bei einer möglichen Antidotgabe mit 4- Dimethylaminophenol 3–5 mg/k KG i. v. darf kein Thiosulfat gegeben werden.\nSäure- und Laugenverätzungen\nSäureverätzungen kommen häufiger im Berufsleben vor, Laugenverätzungen sind bei nicht sachgemäßem Umgang mit Haushaltchemikalien oder Zement/Beton beim Hausbau nicht selten.\nSäuren führen zur Eiweißfällung und damit zur Koagulationsnekrose. Die Säure wird bei diesem Vorgang rasch neutralisiert. Hierdurch wird meist (Ausnahme Flusssäure) eine relativ oberflächliche, selbstbegrenzende Nekrose verursacht. Die Färbung des Schorfs ist abhängig von der Säure und der Einwirkungszeit:\nanfänglich weiß, später:\nschwärzlich bei Schwefelsäure,\ngelblich bei Salpetersäure,\nweißlich bei Salzsäure,\ngelbgrün bei Flusssäure,\nbraungelblich bei Pikrinsäure.\nAuch organische Säuren wie Ameisen-, Zitronen- oder Milchsäure können bei entsprechender Konzentration und Einwirkungszeit Nekrosen hervorrufen. Besondere Gefahren drohen bei Einbeziehung der Augen oder Schleimhäute.\nNatrium-, Kalilauge, aber auch andere Alkalien wie Feuchtzement, Karbid oder Kaliumpermanganat lösen Zellen auf und bilden Alkalialbuminate. Diese bilden keine Penetrationsbarriere oder Neutralisation der Alkaliwirkung aus, sodass die Laugen tief ins Gewebe eindringen können (Kolliquationsnekrose).\nÄtzschorfe durch Säuren sind pergamentartig, scharf begrenzt, mit wenig Begleitentzündung (Abb. 14 und 15). Wunden durch Laugen/Alkalien zeigen einen weicheren Schorf, unscharfe Begrenzung, häufiger randständige Ödeme und Verfärbungen durch Hämoglobinumwandlung. Es finden sich zum Teil Abrinnspuren. Die Wunden neigen besonders nach Alkaliverätzungen zu sekundärer Infektion. Bei Resorption von Säuren oder Alkalien treten auch Allgemeinsymptome (Niereninsuffizienz nach Phenolverätzung) auf. Die Narben neigen zur keloidartigen Wucherung, zu Ulzerationen und nach Jahren dann auch zur Entartung.\nVerätzung 3. Grades durch Essigsäure\nVerätzung nach Kontakt mit Zement\nIndiziert ist lang andauerndes und intensives Abspülen mit warmem Wasser, bei Phenol auch 30–50 %iges Ethanol in wässriger Lösung als Antidot. Bei Flusssäureverätzung sollte eine baldige Exzision erfolgen. Bei Salpetersäureverätzung Grad I und II ist initial eine topische Behandlung mit panthenolhaltiger Creme oder Feuchtbehandlung mit isotonischer Kochsalzlösung und Silber-Sulfadiazin-Creme sinnvoll. Bei Verätzungen vom Grad IIb und III sollten antiseptische Feuchtverbände mit enzymatischen Salben bis zur Demarkation der Nekrosen Anwendung finden. Eine chirurgische Therapie mit plastischer Deckung ist danach und übrigens auch bei etwa 30 % der Patienten mit Zementverätzungen erforderlich. Sonst wird wie bei einer Ulkustherapie vorgegangen.\nNarbenbehandlung erfolgt mit Kompressionsverbänden, Narbenpflege mit rückfettenden Externa. Im Intervall ist eine operative Narbenkorrektur möglich.\nIm Bedarfsfall sind Glukokortikoide und Diuretika indiziert.\nSeit dem ersten Weltkrieg sind chemische Kampfstoffe in militärischen Konflikten oder terroristisch eingesetzt worden.\ninhalative Kampfstoffe (Zyanidgase, Phosgen, Chlorin),\nHautkontakt-Kampfstoffe (Lost, Lewisit) und\nNervengase (Tabun, Sarin, Soman, VX).\nBezüglich kutaner Veränderungen sind Hautkontaktkampfstoffe von größter Bedeutung, wenngleich ihre Toxizität vergleichsweise geringer anzusetzen ist.\nSchwefellost (Bis-2-Chlorethylsulfid; HD) bindet sich an das Stratum corneum. Durch Hautkontakt mit Schwefellost kommt es zur Freisetzung von Zytokinen (Interleukin-1-α und Prostaglandin-E2) sowie des Interleukin-1-Rezeptorantagonisten. Schwefellost induziert die proinflammatorische Stickoxidsynthetase maximal 24–48 h nach Hautkontakt. Die perkutane Resorption erfolgt rasch sowohl durch scheinbar intakte wie verstärkt durch wärmegeschädigte Haut.\nSchwefellost führt etwa 2 h nach Hautkontakt zu einem flächigen Erythem, welches sich innerhalb weniger Tage blasig umwandelt und großflächige Wunden erzeugt, welche außerordentlich schlecht abheilen und zu Sekundärinfektionen neigen. Innerhalb der ersten 30 min nach Hautkontakt entscheidet es sich, ob tiefe Wunden auftreten oder nicht. Es kommt zu Nekrosen. Lewisit wirkt ähnlich, jedoch rascher. Langzeitig ist über eruptive melanozytäre Nävi und Angiome berichtet worden. Bei Kontakt zu Tränengas (2-Chlorazetonphenon) sind allergische und irritative Kontaktekzeme beobachtet worden.\nSchwefellost führt zur Chromatinkondensation in Keratinozyten und zur Retraktion des Zellleibs mit Vakuolisation des Plasmas. Die Veränderungen sind am ausgeprägtesten in der Basalzellschicht. Damit kommt es subepidermal zu Spalten und Blasen. Nekrosen der Epidermis können auftreten. Es entsteht eine dermale akute Entzündungsreaktion mit Blutungen.\nProphylaktische Gabe von Amifostin in Kombination mit S-2(2-Aminoethylamin)Ethylphenyl-Sufit (DRDE-07), S-2(2- Aminoethyl-amino)Ethylpropyl-Sulfit (DRDE-30) oder S-2(2-Aminoethyl)Ethylbutyl-Sulfit (DRDE-35) 30 min vor Exposition verbessert die Erholung der Zellen und Gewebe nach Schwefellost-Kontakt. In praxi ist frühzeitige Dekontamination dringend erforderlich. In der Vergangenheit wurde bei Schwefellost Chloraminlösung, bei Lewisit 2,3-Dimerkaptopropanol (BAL = British Anti-Lewisit) verwendet. 10 %ige Iodidlösung ist wirksam gegen Lost, wenn sie innerhalb der ersten Viertelstunde aufgetragen wird. Der Kalziumchelator 1,2,- bis (0-Aminophenoxy)Ethan-N,N,N’,N’,-Tetraessigsäureacid-Acetoxymethylester (BAPTA AM) scheint über die Senkung der Proliferationsrate und der Stoffwechselaktivität der Keratinozyten die Schädigung begrenzen zu können. Hochreaktive Nanopartikel aus Metallen und Metalloxiden werden in Schutzcremes eingearbeitet. Durch Schwefellost bedingte Nekrosen können mit dem ablativen Laser (CO2, Erb-YAG) entfernt werden.\nAls wirksamste adjuvante Maßnahmen zur Förderung der Wundheilung nach Débridement werden die Vakuumversiegelung (VAC, KCI Int.), Aminoplex-Spray (bi(02) Cosmeceuticals Int.) und autologe Keratinozyten (ReCell Harvesting Device, Clinical Cell Culture Americas LLC) vom U.S. Army Medical Research Institute of Chemical Defense eingestuft.\nAquadynie (Misery et al. 1997 )\nDie Aquadynie ist eine sehr seltene Erkrankung.\nLeitsymptom ist ein starker lokalisierbarer Schmerz beim Eintauchen der betreffenden Körperpartie in Wasser. Die Haut bleibt makroskopisch unverändert.\nDer Wasserkontakt sollte auf ein Mindestmaß reduziert werden. In Einzelfällen reduziert Clonidin 0,05 mg–0,15 mg/Tag die Schmerzen.\nAquagenes Akrokeratoderm (English und McCollough 1996 )\nTransientes reaktives papulotransluzentes Akrokeratoderm\nDie Patienten klagen über Stechen und Schmerz an den Händen wenige Minuten nach Wasserkontakt, was bis zu 30 min nach Exposition anhalten kann. Manchmal triggert allein eine fokale Hyperhidrose die Beschwerden. Klinisch sind vermehrte Falten mit ödematösen, weißlichen Papeln der palmaren, weniger der plantaren Hautbezirke, festzustellen. Nach Trocknung der Haut verschwinden Beschwerden und kutane Symptome. In der Hautbiopsie kann sich eine ekkrine Ostienhyperplasie zeigen. Das Krankheitsbild kann mit der zystischen Fibrose assoziiert sein. In diesen Fällen kommt es zu Mutationen des Cystic Fibrosis Conductance Regulators (CFTR). In den sporadischen Fällen sind wahrscheinlich Aquaporine und Transiente Rezeptorpotenzialkanal-Vanilloide (TRPV) beteiligt.\nWasserkontakt ist zu meiden; eine fokale Hyperhidrose sollte behandelt werden.\nAquagene Faltenbildung (Moynahan 1974 )\nEs kommt zu einer ausgeprägten palmaren Faltenbildung nach Wasserkontakt.\nPatienten mit einer aquagenen Faltenbildung sollten unbedingt hinsichtlich einer zystischen Fibrose untersucht werden (Kap. Genodermatosen).\nDie Behandlung besteht in der Meidung von Wasserkontakt. Bei Hyperhidrose sollte auch diese behandelt werden.\nAghajanzadeh M, Dehnadi A, Ebrahimi H et al (2015) Classification and management of subcutaneous emphysema: a 10-year experience. Indian J Surg 77:673–677CrossRefPubMed\nBuikema KE, Meyerle JH (2014) Amputation stump: privileged harbor for infections, tumors, and immune disorders. Clin Dermatol 32:670–677CrossRefPubMed\nDallos T, Oppl B, Kovács L, Zwerina J (2014) Pachydermodactyly: a review. 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Home/Neue Broschüre: Genuss mit Wirkung\nDiese Broschüre stellt keine Verbote auf und verbreitet keine Listen, die Nahrungsmittel in gut oder böse einteilt. Die Rheumaliga Schweiz will mit den gebündelten Informationen lediglich einige – aber zentrale – Grundkenntnisse vermitteln und auf die wissenschaftlich gesicherten Pfade zu einer entzündungshemmenden Ernährung führen.\nDie Leser lernen, die Fettsäuren Omega-3, Omega-6 und Omega-9 zu unterscheiden und erfahren, warum auch gesättigte Fette wie natives Kokosöl in die gesunde Küche gehören. Weitere Themen sind die Vorteile und Risiken des Fischkonsums und die Omega-3-Therapien mit Fischölkapseln und Algenpräparaten.\nWie günstig sich eine betont pflanzliche Ernährung auf Entzündungsprozesse im ganzen Körper auswirken kann, ist Thema eines weiteren Kapitels. Dabei spielen Pflanzenfarbstoffe wie die Anthocyane, die Flavonoide und die Carotinoide eine aktive Rolle in unserem Stoffwechsel. Daher der populäre Tipp, sich durch alle Farben zu essen: Grün, Gelb, Orange, Rot, Violett, Dunkelblau und Schwarz.\nGetränke und Gewürze\nAlles schwärmt von der mediterranen Ernährung, aber wenigstens beim Grüntee sollte man sich fernöstlich inspirieren lassen. Der ausserordentlich hohe Gehalt an Catechin macht den grünen Tee zu einem starken Entzündungshemmer. Zusätzlich würdigt die Broschüre den (massvollen) Konsum von Rotwein und Kaffee. Auch Gewürze dürfen in der entzündungshemmenden Ernährung keinesfalls fehlen. Ein eigenes Kapitel verdeutlicht ihr Potenzial gegen vielerlei entzündungsfördernde Enzyme und Botenstoffe. Das gilt für Chili, Curcuma und Ingwer genauso wie für Muskatnuss, Zimt und Nägeli.\nZugänge zu einem komplexen Thema\nZum Schluss setzt die Broschüre die entzündungshemmende Ernährung zur mediterranen, niederglykämischen, basischen und vegetarischen Ernährung in Bezug und streift die Reizthemen Gluten, Lektin und Milch/Milchprodukte. Hier werden auch die Grenzen der Broschüre spürbar: Das Thema Ernährung ist unerschöpflich. Ausserdem bedarf seine Behandlung eines gewissen Wortschatzes. Um den Zugang zu erleichtern, enthält die Broschüre eine kleine Nährstoffkunde und ein Glossar mit über fünfzig Fachbegriffen von AA (Arachidonsäure) bis Zytokine.PS\nGenuss mit Wirkung Ernährung bei entzündlichem Rheuma, 60 Seiten\noder per Telefon 044 487 40 10\nAutor: Patrick Frei, frei-text.ch\nErnährungsberatung und Fachlektorat Sybille Binder-Schai, Dipl. Ernährungsberaterin FH, Zürich\nQuelle: Rheumaliga Schweiz/Pressemitteilung, 20.06.2022\nInselspital Bern, Auditorium Ettore Rossi\nSGE-Fachtagung 2022 - «Mikrobiom – Entdeckungsreise im Paralleluniversum Darm.»\nNOVANIMAL – Esskultur Präsentation Priska Bauer\nNOVANIMAL – weitere Informationen


Betriebshaftpflichtversicherung in Apolda | betriebshaftpflichtversicherung1\nBetriebshaftpflichtversicherungen für Apolda\nDie AXA Betriebshaftpflichtversicherungen stellen die primäre Anlaufstelle für diejenigen dar, welche eine exzellente Betriebshaftpflichtversicherung brauchen. Unabhängig aus welchem Bereich Sie stammen, die AXA mag Ihnen die dazugehörende Versicherung zuteilwerden lassen – in Bezug auf Hotel- und Gaststättenindustrie, Einrichtungen sowie Vereine, Boden- und Holzwesen wie auch Beschäftigte aus Wirtschaft, Handwerk oder Selbstkontrolle. Sie können als Abnehmer der AXA ein Gefühl des Schutzes verspüren.\nEine Liste, die über 3.000 Berufs- und Betriebsarten umfasst, ermöglicht die Festlegung der am besten geeigneten sowie gleichzeitig preiswertesten Betriebshaftpflichtversicherung in jeder individuellen Situation.\nEbenso verfügt die AXA über mehrjährige Übung mit Klientel wie Ihnen, sodass sich eine Sammlung an Informationen angesammelt hat. Ebenso für Sie mit Beschäftigung in Apolda wird dieses Know-how durchgehend transparent zum Fördern einer vertrauensbasierten Beziehung geteilt, damit die Informationen im Rahmen mit dem Entschluss zur Verfügung stehen.\nAus diesem Grund brauchen Sie mit Beschäftigung in Apolda eine Betriebshaftpflichtversicherung\nGewinn einzig in Verknüpfung mit Risiko – prophezeit jedenfalls eine Redewendung. Zeitweise müssen im Verlauf des Betriebsalltags verschiedene bewusste und unbewusste Risiken in Kauf genommen werden. Aus vielen Ursachen kann eine Beschädigung eintreten – und die Person, die in dieser Lage keine Betriebshaftpflichtversicherung vorlegen kann, muss für den Verlust aus eigener Tasche aufkommen. So ein Fall wird teuer.\nSie vermögen sich mit Anstellung in Apolda in Bezug auf wirtschaftliche Knock-out-Fälle und plötzlichen Risiken schützen, auf die Weise, dass Sie sich eine Betriebshaftpflichtversicherung kaufen. Das gewährt Ihnen, vollkommen unbekümmert zu arbeiten.\nDie Betriebshaftpflichtversicherung seitens der AXA besitzt zahlreiche Vorzüge\nSollten Sie sich in Ihres Arbeitsplatzes in Apolda absolut abdecken wollen, ist die AXA Betriebshaftpflichtversicherung ein beachtenswertes Mittel. Die Versicherung ist wesentlich, falls bei der Aufgabe, die Sie innerhalb von Ihrem Job leisten, ein Personen-, Sach- sowie Eigentumsverlust an einem Dritten stattfindet.\nDiese positive Aspekte bietet Ihnen in Apolda die Betriebshaftpflichtversicherung von der AXA:\nÜberprüfung, ob Sie in Hinblick auf das bestimmte Ereignis eigentlich zur Verantwortlichkeit herangezogen werden können.\nFinden der in Hinblick auf Sie bestmöglichen gewerblichen Problemlösung durch erweiterbare Deckungssummen und Selbstbeteiligungen.\nIn Verbindung mit uns bekommen Sie über eine individuelle Unterstützung, die personenspezifisch passiert, Hilfestellung, sobald Sie es benötigen (via Telefonanruf, elektronische Post oder in Zusammenhang mit einem persönlichen Gespräch).\nWir gestalten für Sie mit Arbeitsplatz in Apolda entsprechend ein Wagnisprofil, da wir eine Datenbank von über 3.000 Betriebsarten haben. Darauf beruht anschließend Ihre Police.\nProfessionelle Berater, welche sich über langjährige Erfahrung ausgezeichnet angesichts Betriebshaftpflichtversicherungen für Tätige mit Anstellung in Apolda auskennen.\nFür den Fall, dass Sie mit Beschäftigung in Apolda keinerlei Vorkenntnisse bzgl. Betriebshaftpflichtversicherungen haben, ist das gar kein Problem. Da der Themenbereich enorm schwer verständlich sein mag. Die Versicherung schützt nicht einzig allein Sie während der Ausführung Ihrer Arbeit, sondern gleichfalls Ihre sonstigen Arbeitskräfte, für den Fall, dass Sie welche haben.\nDer Schutz seitens firmeninternen Menschen, Arbeitsmitteln und Produkten ist weiterhin zu der Versicherung seitens Personen-, Sach- und Eigentumseinbußen, je nach Police, umzusetzen.\nDen Umfang, den Sie haben müssen, mögen Sie im Zuge Ihrer tagtäglichen Arbeit in Apolda wohl am besten abwägen.\nWir assistieren Ihnen aber über unsere Teammitglieder sowie unseren imposanten Erfahrungsschatz. Die Brücke aus Ihrer und unserer Expertise wird Sie zu einer individuellen Betriebshaftpflichtversicherung bringen.\nFolgende Leistungen erwarten Sie in Verbindung mit jeder Versicherungspolice mit Beschäftigung in Apolda\nSogar wenn eine Betriebshaftpflichtversicherung für Sie mit Anstellung in Apolda spezifische Erfordernisse hat, so gibt es doch Gebiete, die wir bei jedem separaten Versicherungsschein absichern. Darunter fallen u. a. Mietsachschäden – am Vermögen von dem Vermieter sowie an Gewerbeapparaten. Weiterhin ist der Auftrag bzgl. Nachunternehmer mitversichert.\nNatürlicherweise sind im Laufe der Digitalisierung selbst Wagnisse in Bezug auf den Datenschutz sowie die Nutzung seitens Webtechnologien mitversichert. Sobald Sie als Quasi-Fertiger handeln sowie Erzeugnisse unter Ihrem charakteristischen Namen vermarkten, ist selbst dies Gegenstand der Versicherung. Sie wären auch in Anlehnung an eine eventuelle Beendigung Ihrer Firma noch geschützt: Eine Nachhaftungsversicherung seitens 5 Jahren (bzw. 3 Jahren in Verbindung mit Umweltrisiken) ist in jeder unserer Versicherungsscheine inkludiert. Sie in Apolda können auf diese Weise völlig entspannt Ihre Tätigkeit ausführen sowie sich auf die AXA Betriebshaftpflichtversicherung verlassen. Sie können im Übrigen auch eine Betriebshaftpflichtversicherung für Weilheim in Oberbayern abschließen.


Beiträge von Conny - Bodhrán Forum\nHerzlichen Dank Micha,\nGaeltacht Reisen kannte ich nicht und ist genau das was ich gesucht habe!!!!\nIch recherchiere seit ein paar Tagen nach der günstigsten Fährverbindung mit Wohnmobil (Alkoven) nach Irland. Leider wurde ich immer nur zu denselben Seiten verlinkt, die nur schweineteure Passagen anbieten.\nHat jemand von Euch einen Tipp????\nForums-Treffen #2 - Nachlese\ndie ersten Bilder vom 2.Bodhrán-Treffen!\n....da wir noch Autofahren müssen, trinken wir so exotische Sachen wie: Wasser und Cola :D\nMan ist ja nie fertig mit dem Lernen, egal was man tut.\nErst recht als Musiker, die Konkurrenz ist groß und man will sich ja auch weiterentwickeln.\nAls Schulkind ist ja alles noch ganz einfach, auf der einen Seite ist da der Lehrer(mit Ausbildung zum Lehren),auf der anderen Seite die Kinder(anwesend, weil sie es müssen)\nIn der Erwachsenenbildung sieht das ganz anders aus.\nDa opfern wir Lernwilligen Freizeit/Urlaubstage und das hartverdiente Geld und erwarten einen Lehrer ,der uns innerhalb eines Wochenendes vom Anfänger zum Profi bringt.\nDas ist natürlich Unsinn ! ;)\nWas man aber erwarten kann und sollte, ist ein Lehrer, der auf die persönlichen Bedürfnisse des Schülers eingeht und sowohl pädagogisch als auch didaktisch fit ist.\nDas bedeutet für den Lehrer:\nÂ·\tDa beginnen , wo die Gruppe steht und sich an die Lerngeschwindigkeit der Schüler anpassen.\nÂ·\tEin klares Konzept, welche Lernziele er vermitteln will, und mit welchen Methoden er dies erreichen kann .\nÂ·\tDennoch flexibel sein, um auf die Eigenarten der Schüler eingehen zu können(jeder lernt auf andere Weise)\nÂ·\tDen Schülern Möglichkeiten geben (z.Bsp.:via Internet) das Gelernte auf Dauer richtig umzusetzen\nNur so nützt der Unterricht dem Schüler und bleibt keine Eintagsfliege.\nEin Lehrer der all dies mitbringt ist Thorralf Schuh.


„Bei bald 140 Kindern in Beckinghausener Kitas fehlen ausreichend Auto-Stellplätze“ |RN Lünen\nÜber die bald 140 Kita-Plätze für Kinder unter und über drei Jahren in Beckinghausen freut sich der SPD-Ortsverein. Kritik gibt es, weil das Stellplatz-Problem nicht gelöst scheint.\n, 02.09.2019, 09:00 Uhr / Lesedauer: 2 min\nHier könnten Parkplätze für die Eltern der neuen Kita in Beckinghausen entstehen, meinen die Vertreter des SPD-Ortsvereins Beckinghausen (v.l.) Vorsitzender Robert Schmidt und seine Stellvertreter Udo Kath und Sven Weber. © Udo Kath\nMit dem vorhandenen Kindergarten „Sterntaler – Waldorfpädagogisches Konzept“ und dem neuen AWO-Kindergarten in der ehemaligen Regenbogenschule mit einer erweiterten Containerlösung werden in Beckinghausen an der Kreuzstraße zukünftig rund 140 Kindergartenplätze angeboten.\n„Doch leider fehlen für die ankommenden Eltern aus dem Süden und Norden der Stadt noch ausreichend Stellplätze für Fahrräder und Autos“, meint Robert Schmidt, Vorsitzender des SPD-Ortsvereins Lünen-Beckinghausen.\nIm Gegensatz zur vorherigen Schulsituation, würden Kindergartenkinder persönlich in die Gruppe gebracht und wieder abgeholt. Oft noch verbunden mit einem persönlichen Gespräch mit den Erziehern.\nEltern parken beim Bringen und Abholen oft bis zu 10 Minuten\nDadurch bedingt würden die Beförderungsmittel oft bis zu 10 Minuten und mehr geparkt. Und das noch zu den Stoßzeiten, weil für das Bringen und Abholen nur bestimmte Zeitfenster vorgesehen seien.\nAls Lösung schlägt deshalb die örtliche SPD vor, die Parkplatzfläche zu vergrößern und auch neue Abstellmöglichkeiten mit Stahlbügeln für Fahrräder aufzubauen.\nDabei sei die vorhandene, bisher sehr enge und nur einseitig zu befahrene Parkfläche, um weitere Abstellmöglichkeiten zu erweitern. Und zwar indem unter Inanspruchnahme des vorhandenen Tores in Höhe des Zebrastreifens eine Einbahnstraßenregelung entstehe.\nDas Tor für die angedachte Einfahrt ist schon vorhanden. © Udo Kath\nDurch die beiden vorhandenen Verkehrsinseln würde bei dieser Einfahrtslösung gleichzeitig eine Entschleunigung der Verkehrssituation erfolgen.\nDa die neue Kita in der früheren Regenbogenschule nach Aussage der Stadtplaner eingezäunt wird, bleibe die südlich gelegene Wiese, die ebenfalls schon eine Einfahrt mit abgesenkten Bordstein hat, frei.\nHier könnte, so die Meinung der SPD, ohne viel Aufwand, weiterer, dringend benötigter Parkraum entstehen. Das komplette Gelände, auch direkt vor dem bestehenden Sterntaler-Kindergarten, befinde sich im Eigentum der Stadt.\nDie Vertreter der Zentralen Gebäudebewirtschaftung Lünen (ZGL) sahen bei einer gemeinsamen Ortsbegehung der Baustelle mit der SPD ein solches Vorgehen auch als sinnvoll und machbar an.\nThema soll im Jugendhilfeausschuss diskutiert werden\nWas jetzt laut ZGL noch fehle seien die politischen Beschlüsse zur Verbesserung der Parkplatzsituation rund um die Kitas. Der SPD-Ortsverein Lünen-Beckinghausen bat deshalb die SPD-Fraktion um Unterstützung bei der Umsetzung.\nDetlef Seiler, Vorsitzender des Jugendhilfeausschusses und Ratsherr für Beckinghausen, will die Angelegenheit schon in der nächsten Sitzung des Gremiums am 3. September zum Thema machen.


Soll ich mich bei ihm melden oder warten bis er sich meldet?\nQuestion: Soll ich mich bei ihm melden oder warten bis er sich meldet?\nSoll ich ihm schreiben wenn er sich nicht meldet?\nWie oft soll ich mich bei ihm melden?\nWie lange muss ich warten bis er sich wieder meldet?\nSoll ich mich bei ihm melden oder warten?\nWas tun wenn er nicht schreibt?\nSollte man warten bis er sich meldet?\nSollte ich meinem Ex sagen das er mir fehlt?\nWas schreibe ich ihn wenn er sich nicht meldet?\nSoll ich schreiben wenn er nicht schreibt?\nDie Regel: „Mach dich rar, sei der Star Emanzipiert wie Frauen heute sind, sollte es eigentlich egal sein, ob sie nach einem Treffen als erste schreiben. Aber diese Regel hält sich nach wie vor hartnäckig: Der Mann hat sich nach dem Date zu melden.\nTipp: Auf die Frage „Er meldet sich nicht mehr, wie lange sollte ich warten? “ lautet die Antwort hier, dass du ihm zwei bis drei Tage Zeit gibst und dann mit einer unverfänglichen Nachricht die Initiative ergreifen kannst.\nBevor Sie Ihre Nachricht absenden, sollten Sie sich daher fragen, wie Sie es fänden, würde er Ihnen schon jetzt schreiben. Hätte er dann einen leicht verzweifelten Anschein? ... Lautet Ihre Antwort auf mindestens eine der Fragen Ja, sollten Sie mit Ihrer Nachricht unbedingt noch warten.\nSchreib ihm keine unüberlegte Nachricht Lass es. Wenn du dich verrückt machen lässt und ihm deine Enttäuschung offen zeigst, weil er dir nicht antwortet, gewinnst du nichts. Schreibst du ihm mehrfach, um nachzuhaken, wirkt das im schlechtesten Fall anhänglich und erbärmlich. Damit sabotierst du dich selbst.\nGanz klar, nicht jeden Tag. Jeden zweiten oder dritten Tag wäre völlig ausreichend. Denn bedenke, sowohl Du als auch sie haben ein Leben. Du solltest niemals wegen einer Frau alles aufgeben, denn vergiss nicht, Deine Persönlichkeit ist auch Summe aus Deinen Freunden, Deinen Leidenschaften und Hobbys.\nWenn dein Ex solo ist, ist es völlig in Ordnung, wieder den Kontakt zu ihm zu suchen, ihm zu gestehen, dass du immer noch Gefühle für ihn hast und es gerne noch einmal probieren möchtest – so lange du das wirklich willst. Wenn er aber eine neue Freundin hat, musst du abwarten.\n“) oder Schuldgefühle („Ich bin traurig, weil Du Dich nicht mehr meldest. “) machst. Mache ihm stattdessen ein Kompliment und schreib etwas Positives um eine positive Grundstimmung zu schaffen und teile ihm mit, was Du denkst: „Hey Daniel, ich finde Dich total sympathisch und würde Dich gerne besser kennenlernen.\nSchreib ihm keine unüberlegte Nachricht Lass es. Wenn du dich verrückt machen lässt und ihm deine Enttäuschung offen zeigst, weil er dir nicht antwortet, gewinnst du nichts. Schreibst du ihm mehrfach, um nachzuhaken, wirkt das im schlechtesten Fall anhänglich und erbärmlich.\nHaben Sie einen neuen Mann kennengelernt und vielleicht sogar das erste gemeinsame Date erlebt? Dann stellt sich immer wieder die Frage, wann soll ich ihm schreiben. Die meisten Frauen neigen dazu sofort nach dem ersten Date zum Handy zu greifen und dem potenziellen neuen Partner eine Nachricht zu hinterlassen.\nNicht selten sorgt das für Reibungspunkte. Wenn es um die Kommunikation nach dem ersten Date geht, dann herrschen bestimmte Regeln, die aber eigentlich keiner kennt. Diese angeblichen Regeln beschreiben wie lange man selber warten sollte bis die erste Kontaktaufnahme nach einem Date stattfinden kann.\nSo unverständlich diese Regeln auch zu sein scheinen, wenn es um die Kommunikation mit Männern geht, ist es durchaus sinnvoll. Denn Männer ticken anders als Frauen.\nSchon alleine deshalb wäre es tatsächlich klug nicht gedankenlos einfach eine Nachricht an den potenziellen neuen Partner zu schicken. Sie sollten sich vorher einige Fragen stellen und sehr genau überlegen, wann Sie sich bei einem Mann melden. Denn eine genaue Definition, ab wann sich eine Frau bei einem Mann melden sollte, gibt es nicht. Es lässt sich also pauschal diese Frage nicht beantworten. Trotzdem kann man einige Tipps und Tricks beherzigen, um bei dem neuen Partner nicht direkt mit der ersten Nachricht ins Fettnäpfchen zu treten.\nDie erste Kontaktaufnahme kann durchaus direkt nach dem ersten Date erfolgen. War dieses Date besonders schön oder erfolgreich hat man durchaus als Frau die Chance den Partner diese Bedeutung mitzuteilen.\nNatürlich sollte Frau einige Zeit verstreichen lassen. Es wäre nicht klug sich direkt nach dem nach Hause kommen ans Handy zu setzen und eine Nachricht zu formulieren. Lassen Sie ein bis zwei Stunden vergehen, bevor Sie die Nachricht formulieren und abschicken. In vielen Ratgebern wird dazu angeraten mehrere Tage mit der ersten Kontaktaufnahme zu warten. Das ist jedoch nicht immer potenziell richtig. Denn die meisten Männer warten gespannt auf die Kontaktaufnahme, die meistens von der Frau ausgeht.\nNatürlich sollten Sie darauf achten Ihrem Date nicht zu viele Nachrichten zukommen zu lassen. Soll ich ihm zuerst schreiben Die Frage, ab wann man einem Mann eine Nachricht schreibt, ist ebenso wichtig wie die Frage, ob sollen.\nViele Frauen überfordert diese Fragestellung, denn sie wissen nicht recht wie ein Mann auf Nachrichten der neuen Partnerschaft reagiert.\nDeswegen haben wir drei ultimative Tipps zusammengefasst, mit denen Sie ganz schnell erkennen können, ob Sie ihm zuerst schreiben sollen. Ist das erste Date gerade erst beendet, ist diese Frage natürlich auch berechtigt. Denn Soll ich mich bei ihm melden oder warten bis er sich meldet? empfinden Männer es aufdringlich, wenn Frauen sich bereits nach kürzester Zeit melden. Sollten Sie Ihre Nachricht bereits auf dem Handy getippt haben, sollten Sie sehr genau überlegen, wie diese Nachricht auf einen Mann wirken könnte.\nDenn Männer finden nichts abturnender als den Anschein von Bedürftigkeit zu erwecken. Das gilt natürlich besonders beim ersten Eindruck. Klingt Ihre Nachricht auf irgendeine Weise bedürftig, sollten Sie diese möglichst nicht abschicken.\nNatürlich können Sie einem Mann verraten wie interessant Sie den Abend fanden.\nDoch überlegen Sie sehr genau Ihre Wortwahl. Brauchen Sie für die erste Nachricht eine kleine Starthilfe, dann können Sie unseren Ratgeber nutzen. Fragen Sie sich ob es wertvoll wäre, diese Nachricht abzuschicken. Am besten horchen Sie in sich hinein und überlegen Sie ganz genau welche Gefühle Sie für diesen Mann entwickelt haben bzw. Hören Sie auf Ihr Bauchgefühl und nicht auf Ihren Verstand. Denn nur selten findet man gemeinsame Gesprächsthemen, die auch mit einer Textnachricht besprochen werden können.\nWenn Ihnen wirklich nur eine kurze Begrüßung einfällt, sollten Sie die Textnachricht möglichst nicht abschicken. Denn das könnte aufdringlich wirken, wo wir wiederum bei der Bedürftigkeit aus dem ersten Tipp wären.\nEr meldet sich nicht? 9 clevere Tricks, sodass er Dir gerne schreibt!\nEs gibt verschiedene Anzeichen dafür, dass ein Mann an einer Frau Interesse zeigt. Wenn ein Mann Sie mag, dann zeigt er intensiven Kontakt zu Ihnen und möchte selbstverständlich das erste Date ganz schnell wiederholen. Bei einem Mann sollte man ganz besonders auf die Körpersprache achten. Denn diese verrät Ihnen bereits ob der Mann Interesse an Ihnen hat oder nicht. Todsichere Anzeichen sind beispielsweise lange Blickkontakte oder die Suche nach Nähe.\nIn unserem Ratgeber können Sie weitere interessante Aspekte zu diesem Thema erlesen. Fakt ist Sollte der Mann Interesse an Ihnen zeigen, können Sie durchaus sehr schnell mit der Kontaktaufnahme nach dem ersten Date beginnen. Überlegen Sie jedoch ganz genau, wie Sie Ihre Textnachricht oder die Sprachnachricht formulieren. Sie sollte einen festen Hintergrund haben und nicht einfach nur aus einem einfachen Wort bestehen.\nDenn Männer finden eine bedürftige Nachricht als unsexy. Eine genaue Zeitangabe wie lange Sie warten sollten, um sich bei einem Mann zu melden, gibt es nicht. Sie sollte natürlich auch nicht darauf warten, dass der Mann sich zuerst meldet.


Wo Schäferhunde toben dürfen\nFreitag, 22. Mai 2020 - 09:00 Uhr\nFreuen sich darüber, dass das Leben auf den Hundeplatz zurückkehrt (v.l.): Johannes Holthausen, Heinz Böckenberg und Klaus Löbbing mit seiner Schäferhündin Zora.Foto: mtg\nHülsten (mtg). Auf dem Hundeplatz in Reken-Hülsten war kein Hundegebell mehr zu hören: Der Vereins für Deutsche Schäferhunde der Ortsgruppe Reken musste den Übungsbetrieb einstellen, Prüfungen absagen.\n„Alle wollten, keiner durfte“, meint Heinz Böckenberg, Kassenwart des Vereins. Er spürt deutliche Verluste in der Kasse. „So geht es wohl den meisten Vereinen“, merkt auch Johannes Holthausen, erster Vorsitzender, an.\nZwar blieb der Platz auch über die Corona-Zeit für Vereinsmitglieder geöffnet. Doch es war schon ein anderes Gefühl. Maximal zwei Personen aus einem Haushalt mit Hund durften vorbeischauen –aber keinen Sport ausüben. Der Haken: „Unsere Sport-Hunde müssen sich bewegen und beschäftigen. Sie sind keine Stubenhocker, die im Wohnzimmer dösen und sich ausruhen“, erklärt Holthausen. Auslastung hilft den Hunden, ausgeglichen zu bleiben. Manches Mitglied machte lange Fahrradtouren oder ging mit den Hunden auf Wanderschaft.\nBeschäftigt werden sie durch Übungen wie „Apportieren, Bringholz und Unterordnung“. Training, um nicht auf Beute loszugehen. Bärbel Wübbeling bietet im Verein mit vollem Einsatz Agility-Training an. All das war jetzt tabu.\n„Wir Menschen verstehen, was Sache ist“, sagt Klaus Löbbing vom Vorstand. Seiner Hündin Zora alles zu erklären? Für sie bleibt es wohl unverständlich. Ein Glück, dass es nur für kurze Dauer war: Kürzlich hat die Landesgruppe NRW entschieden, dass der Betrieb im Hundesportverein wieder aufgenommen werden darf. Weitere Informationen unter www.sv-og-reken.de\nMobile Lounge im Borken Bus: Umbau ist in vollem Gange\nFreitag, 10. Juli 2020 - 09:30 Uhr\nGeübt wird trotzdem


Tony Hawks Pro Skater 3: Tipps und Tricks | spieletipps\nvon: Boby2 / 16.12.2002 um 18:51\nWenn du mit jedem pro Skater und Officer Dick(den musst du erst freispielen) in den Levels Giesserei und Tokyo alle Ziele erfüllt hast, ohne hinzufallen, und jedes mal wenn du ein Ziel erreicht hast, die Wiederholung speicherst, dann bekommst du ein extra Video, wo Tony Hawk interviewt wird. Und wenn du alles in maximal 25 versuchen schaffst, bekommst du den Snowboard-Modus. Dabei hat dein Skateboard keine Räder mehr.\nFahr im Level Los Angeles den Aufzug hoch. Oben springst du dann runter und machst in der Luft(während du runterspringst) so viele Tricks, wie du kannst. Drücke Dreieck fürs grinden, bevor du aufkommst. Versuche es immer wieder an verschiedenen Stellen. Wenn du Glück hast, dann ist unten etwas zum Grinden und dann gibts massig Punkte.\nWenn du mit Eric Koston die Karriere durchspielst, alle Ziele erfüllst und alle Medaillen gewinnst, bekommst du den Gewichts-Modus.\nWenn du das gleiche mit Kareem Campbell machst, bekommst du den Stud-Modus.\nWenn du das gleiche mit Geoff Rowley machst, bekommst du den Sim-Modus.\nUnd wenn du noch mal das gleiche mit Elissa Steamer machst, bekommst du die Funktion "Skip to restart".\nFahre im Level Flughafen bis zum Ende durch. Dann kommst du in einen großen Raum. Wenn du es schaffst, an den Aussenrails einmal um die ganze Halle zu grinden (ohne den Cheat "perfekte balance"), dann wirst du automatisch auf das große blaue Airportschild teleportiert. Dort findest du im Karriere-Modus auch das "Hidden Tape".\nvon: Boby2 / 01.01.2003 um 15:13\nFahr im Level "Skater Island" am Start nach rechts, bis du etwas Helles siehst. Fahr durch das "Helle" und du kommst nach draußen. Dann fahr zu den Halfpipes und mach irgendwelche Tricks. Irgendwann hängst du mitten in einem Grafikfehler. Bei mir waren da schon insgesamt 5 Grafikfehler. Natürlich kannst du wie in allen Grafikfehlern dann unendlich Tricks machen. Um wieder herauszugehen, drückst du Dreieck.\n"360 Flip über den Wetterhahn". So geht es: Gehe erst in das Menü "Tricks bearbeiten". Dann gehst du auf Fliptricks. Nun wählst du eine Tastenkombination, unter der der Trick laufen soll. Dann kommst du in das Menü, wo alle Fliptricks aufgelistet sind. Gehe dann auf "360 Flip" und drücke X. Nun auf Weiter und in der Levelauswahl wählst du das Level Vorstadt. Am Start fährst du direkt nach hinten und wenn die Pipe kommt, springst du drauf(X+vorne). Dann fährst du auf der Pipe nach rechts bis eine Rampe kommt, die aufs Dach führt. Spring mit ihr aufs Dach und du siehst von weitem den Wetterhahn. Fahr auf ihn zu und dann spring über ihn. Während du springst, machst du die Tastenkombination, die du für den 360 Flip ausgewählt hast.\nvon: Jedi-Meister7 / 02.02.2003 um 10:27\nBei einem Wettbewerb müsst ihr nur bis zur 2.Runde spielen! Wenn ihr nach der 2.Runde erster seid geht auf Wettbewerb beenden, und ihr habt ihr die Goldmedallie!\nvon: Sonic_15 / 16.03.2002 um 20:07\nWenn man einen Kickflip macht, dann hoch springt, und oben unten drückt, erscheint ein Manual der dein Punktestand um das doppelte erhöcht!\nvon: Da_Elli / 27.12.2005 um 16:44\nWenn du in Los Angeles an der Aufzugslobby auf der linken Seite (da wo nur eine Half Pipe ist) gegen die Wand springst, hängt dein Spieler in der Luft und du kannst unendlich lange Tricks machen. Wenn du einen Ollie machst, fällt ihr Spieler wieder runter.\nZurück zu: Tony Hawks Pro Skater 3 - Tipps und Tricks 2: 50.000 Trick / Mehr Punkte / Tunnel im 1.Level / Neue Looks / Gabliste :Tokio


Als Elektroniker (m/w) für Maschinen- und Antriebstechnik sind Sie für die Montage, die Inbetriebnahme und die Instandhaltung elektrischer Maschinen und Antriebssysteme verantwortlich. Ihre Aufgabenbereiche sind dabei extrem abwechslungsreich: Sie fertigen und reparieren Motoren, suchen Fehler an elektrischen Maschinen und setzen komplexe Antriebssysteme in Stand.\nNach dem Analysieren von Kundenanforderungen konzipieren Sie daraus die passenden Antriebssysteme. Der Beruf erfordert dabei nicht nur technisches Verständnis wie beispielsweise bei dem Montieren und Verdrahten von Schaltschränken oder bei dem Fertigen von Motoren. Auch eine große IT-Kompetenz ist wichtig, da Sie für die Programmierung und Überwachung von Mess-, Steuer- und Regelungseinrichtungen verantwortlich sind.


ROUNDUP 2: Frank ...\nROUNDUP 2: Frankreich will Luftfahrtindustrie mit 15 Milliarden Euro retten vom 09.06.2020, 13:17 Uhr\nNach 8 Milliarden Euro für die Autoindustrie und 18 Milliarden für die Tourismusbranche ist in Frankreich nun die Luftfahrt an der Reihe. "Sie ist ein Nationalstolz und einer der größten industriellen Erfolge unserer Nation im 20. Jahrhundert", so der Minister. In den vergangenen Jahrzehnten sei sie kontinuierlich gewachsen, die Auftragsbücher von Airbus seien gefüllt gewesen. Allein bei dem Luft- und Raumfahrtkonzern mit Schaltzentrale in Toulouse arbeiten rund 48 000 Menschen. In der ganzen Branche gehe es um 300 000 direkte und indirekte Arbeitsplätze, so der Minister.\nEs sei das erste Mal, dass Industriegiganten wie Airbus, Safran , Dassault Aviation und Thalès sich darauf geeinigt hätten, Gelder zusammenzulegen, um die französische Industriestruktur zu stützen. Außerdem sollen kleine und mittlere Luftfahrtunternehmen modernisiert werden, um wettbewerbsfähiger zu sein. Man hinke bei der Digitalisierung hinterher und wolle nicht hinter Deutschland oder Italien zurückfallen.\nAirbus-Chef Guillaume Faury hatte zuvor angesichts der Corona-Krise und ihrer Folgen von einer existenziellen Bedrohung für die Branche gesprochen. Ein großes Thema ist auch die Lage der Zulieferer. Der französische Branchenverband Gifas spricht von 400 Zulieferern, die von der Krise betroffen seien. "Dieser Plan ist ehrgeizig und historisch", reagierte Éric Trappier, Chef von Dassault Aviation und Vorsitzender des Verbandes, auf die Ankündigung der Regierung. "Der heute angekündigte Plan ist ein Gründungsakt des industriellen Frankreichs nach der Krise, das sich seine Zukunft zurückerobert."/nau/DP/fba\nThales 70,88 +5,71 % Lang & Schwarz


plz 86877 Renate30\nIch suche eine nette sie , für eine ernstgemeinte Beziehung. Wenn du kinder hast kein problem , ich nimm dich so wie du bist. Du solltes aus dem Raum Augsburg kommen. Die sollte kinderlieb , ( bald 15 en fache Tante ) Die Natur auch lieben wie ich :-) , Motorrad treffen gehn , Eishocke spiele anschauen ( AEV- Panter ) bin ein Fan von denne , Inliner fahren , Fußball spielen.\nEmpfangseinschränkung: Frauen, 30 bis 35 Jahre\nLetzte Anmeldung (Login): 06.01.2010\nplz 51149 Lauraköln\nIch bin ein humorvoller Mensch, ein echter Kölner eben. In meiner freizeit bin ich sozial angagiert und arbeite beim DRK sowie mit Kindern und Jugendlichen. Ansonsten gehe ich gerne ins Kino oder auch mal mit freunden Cocktails trinken, sonst bin ich ein eher ruhiger Mens...\nLetzte Anmeldung (Login): 13.12.2009\nplz 45131 Koibito\nIch bin weiblich, 29 Jahre alt habe blonde mittel lange Haare, aber was meine Haare angeht, da bin ich sehr kreativ, ich probiere immer neue Farben und Schnitte aus. Mein Hobby sind meine Tiere, ich züchte Zwergkaninchen, Feiern, Feunde, lesen. Ich würde mich sehr über deine Antwort freuen! (Bitte nur Frauen)\nAlles liebe, bis ba...\nLetzte Anmeldung (Login): 23.11.2009\nplz 58135 Gilla61\nIch bin ein sehr Tierliebender Mensch,ich bin humorvoll lustig sensiebel. Ich tanze für mein leben gerne fox und gehe sehr gerne spaziern oder mal essen. Auch würde ich gerne mal in urlaub fahr...\nLetzte Anmeldung (Login): 22.11.2009\nplz 66663 Womenfeeling\nLetzte Anmeldung (Login): 18.11.2009\nplz 10409 Knuddelbacke\nIch suche eine nette Frau, mit der man reden kann und die mich natürlich so akzeptiert wie ich bin. Vielleicht sollte ich noch erwähnen, daß ich Tiere, insbesondere Katzen, sehr mag. Außerdem verreise ich für mein Leben gern und bin auch kulturell sehr interessiert. Das Alter meiner zukünftigen Frau ist eigentlich nicht wichtig.\nAlso, bitte meld' Dich doch bei m...\nLetzte Anmeldung (Login): 15.11.2009


Donald Trump erlässt wichtige Pro-Life-Verwaltungsvorschrift – Brights – Die Natur des Zweifels\n26Feb 2019 25 Feb 2019\nUS-Präsident Donald Trump hat am vergangenen Freitag eine Verwaltungsvorschrift erlassen, in der festgelegt wird, dass der Abtreibungsorganisation Planned Parenthood 60 Millionen US-Dollar an Steuergeldern entzogen werden.\nDiese Gelder werden nun an Pro-Familien-Gruppen vergeben, die keine Abtreibungen durchführen. Die Gelder, die unter „Title X“-Fondgelder vergeben werden, sind für die Gesundheitsvorsorge für ärmere Menschen bei Geburtenkontrolle vorgesehen. Die Gelder können nicht für Abtreibungen verwendet werden, trotzdem haben sie indirekt mitgeholfen, den Abtreibungsbetrieb von Planned Parenthood zu stützen.\nUS-Lebensschutzorganisationen haben die Maßnahme von Trump begrüßt.\nSchlagwörter: "Title X"-Fondgelder, Donald Trump, Planned Parenthood, Pro-Familien-Gruppen, Verwaltungsvorschrift\nVorherige Gericht weist Ahmadiyya-Klage gegen Islamkritikerin Necla Kelek ab\nWeiter Fördert Östrogen das Gedächtnis? Im Gehirn produzierte Variante des Hormons ist offenbar wichtig für Lernen und Erinnerung


POL-DEL: Landkreis Oldenburg: Anhänger in Sage gestohlen +++ Diebstahl von Rädern in Harpstedt +++ Unfall unter Alkoholeinfluss in Hude +++ | Pressemitteilung Polizeiinspektion Delmenhorst / Oldenburg - Land / Wesermarsch\nIn der Zeit von Freitag, 21. März 2014, 12.00 Uhr, bis Dienstag, 25. März 2014, ca. 10.00 Uhr, entwendeten Unbekannte von einem Betriebsgelände einer Firma in der Garreler Straße in Sage den Anhänger mit der amtlichen Zulassung OL - P 3375. Der Anhänger war von der Firma nach Beendigung von Reparaturarbeiten auf dem Gelände zur Abholung durch den Eigentümer abgestellt worden. Dieser stellte dann am Dienstag den Diebstahl fest. Der Wert des Anhängers beträgt 4000 Euro.\nHinweise nimmt die Polizeidienststelle in Wildeshausen unter Tel. 04431-941115 entgegen.\nUnbekannte Täter statteten in der Zeit von Samstag, 22. März 2014, 17.00 Uhr bis Dienstag, 25. März 2014, ca. 17.00 Uhr, einem Lagerschuppen im Hopfenweg in Harpstedt einen ungebetenen Besuch ab. Nachdem sie die Tür des Schuppens aufhebelten, stahlen sie hieraus einen Satz Kompletträder im Wert von etwa 1000 Euro. Mit einem Fahrzeug müssen der oder die Täter anschließend die Beute abtransportiert haben.\nSachdienliche Hinweise nimmt die Polizeidienststelle in Wildeshausen unter Tel. 04431-941115 entgegen.\nEin Sachschaden in Höhe von 7.000 Euro entstand bei einem Verkehrsunfall am Dienstag, 25. März 2014, gegen 14.45 Uhr auf der Heinrich-Dreyer-Straße in Hude.\nEine 55-jährige Pkw-Fahrerin befuhr die Breslauer Straße und bog an der Einmündung Heinrich-Dreyer Straße nach links in die Hohe Straße ein. Hierbei beachtete sie nicht die Vorfahrt eines 51 Jahre alten Transporterfahrers aus der Gemeinde Hude, der von rechts kommend die vorfahrtsberechtigte Heinrich-Dreyer-Straße in Richtung Hohe Straße entlang fuhr.\nWährend der Unfallaufnahme stellten die Polizeibeamten Alkoholgeruch bei der 55-jährigen Frau aus der Gemeinde Hude fest. Ein Alkoholtest ergab 2,65 Promille. Ein Richter ordnete die Blutentnahme und die Einziehung der Fahrerlaubnis an. Zusätzlich erwartet die Pkw-Fahrerin ein Strafverfahren wegen Trunkenheit im Straßenverkehr.