Als Kind hatte ich keine Angst vor Insekten. Eine Spinne wohnte in meinem Zimmer. Nachts hat sie mich von ihrem Netz aus angesehen, achtäugig, ich zurück, in acht Augen war ich gleichzeitig. Sie war mein Leibwächter. Ich habe Wespen in meine Brotzeitdose gelockt, ließ sie über meine Finger laufen und gab ihnen zu essen. Den Zucker schmierte ich um ihre Münder. Ich konnte mit ihnen sprechen, wenn sie mich ließen.\nJetzt machen sie mir Angst. Die Wespenschwärme letzten Sommer. Es waren Hunderte, setzten sich sofort auf jeden Teller, vor allem die zuckrigen, den Kaiserschmarrn und die Torten. Tote Wespen trieben in der Vanillesoße. Eine Wespe im Strudel und man stirbt. Erstickt an der Schwellung. Die Wespen könnten auch direkt in meinen Mund fliegen, das fürchtete ich am meisten. Damals nicht. Nur die Motten und die Falter fürchtete ich. Ihre großen pudrigen Körper. Wie sie Gegenstände anfliegen im Licht. Unkontrolliert. Die Berührung ihres Flügelschlags graut mir.\nS. hatte sich hinter der Kellertreppe versteckt, wir waren vielleicht 12 und ich schon seit zwei Jahren bis zur Übelkeit verliebt in ihren Freund. Sie sprang heraus, als ich die Stufen hinuntergestiegen war, und schleuderte mir die Motte, die sie in ihren Händen versteckt hielt, ins Gesicht. Ich konnte eine Stunde lang nicht sprechen und war weiß im Gesicht, wie eine Puppe, sagt sie. Sie lacht manchmal noch immer darüber.\nDie Motte lag so auf dem Badezimmerteppich, dass ich ihren braunen Rücken sehen konnte. Die Flügel zusammengefaltet, wie ein weiches, kleines Zelt. Ich habe mich hinuntergebeugt und sie vorsichtig angestupst, um zu sehen, ob sie noch lebt. Dann habe ich sie hochgehoben und in meine Hand genommen. Ein schreckliches, pelzig juckendes Gefühl am ganzen Körper. Ihre Flügel schimmerten perlmuttfarben wie eine Muschel. Das hatte ich noch nie gesehen. Es sah schön aus. Ich habe sie von einer Hand in die andere gelegt. So, dass ich ihren pelzigen Bauch sehen konnte, die langen Fühler und ihre schwarzen stecknadelkopfgroßen Augen. Augen wie ein Krampus. So fremd. Die Flügel wie Staub.\nEs ist ihre Zerbrechlichkeit, dachte ich, die mir graut.\nSie liegt noch immer da auf der Frauenzeitschrift, wo ich sie hingelegt habe, als er mich von hinten umarmt. Ich habe gerade meine Hose ausgezogen, halte sie noch in der Hand. Er umschlingt mich von hinten, wie er es immer tut. Kommt ins Zimmer, legt etwas ab, zieht etwas an, sucht etwas, räumt herum, entschließt sich plötzlich, mich zu umarmen, wie eine Katze, die sich im Vorbeigehen an ihrem Kratzbaum reibt. Er berührt mich weiter, greift mich ab, ich klammere mich an ihn, lasse mich in die Berührung fallen. Fasse an seinen Schwanz, er ist schlaff, ich drehe den Kopf aus der Umarmung, schiebe meine Finger tiefer zwischen seine Beine und sehe die Motte an.\nEs ist drei Uhr morgens, die letzte Szene von L’Avventura und das Zimmer ist dunkel. Ich bin davon wachgeworden, dass er nicht mehr da war. Der Film wirft weiße Schatten an die Zimmerdecke. Wie sie ihn doch berührt. Ganz am Ende, trotz allem. Die Hand auf seine Schulter legt. Ich klappe den Laptop zu und ziehe die Decke über mich, wie sie, nur ein paar Szenen, bevor es geschieht, in dem kleinen Bett in dem Hotelzimmer sitzt, die Decke überm Kopf. Bevor er nicht wiederkam. Bevor er Stunde um Stunde verschwunden blieb. Bevor sie loslief, ihn zu suchen. Das ganze Hotel ablief. Immer schneller, bis sie irgendwann durch die leeren Räume rannte, die Tischdecken anhob, jede Tür aufriss, um ihn zu suchen. Bevor sie ihn auf dem Sofa fand, zusammengedrängt, zwischen den Brüsten dieser Frau, die aus allen Richtungen gleichzeitig quollen. Seit drei Wochen sind wir nun schon in diesem Haus. Ich habe jetzt Angst im Dunkeln.\nIch habe darüber nachgedacht, ob ich sie einpacken sollte. Behalten wollte ich sie. Sie einschließen, wenn wir wieder zurück wären, in meiner Wohnung irgendwo in eine Kiste, sodass ich sie immer wieder herausholen könnte, um sie anzusehen. Die Angst hätte ich dann angesehen, dachte ich.\nEs ist nicht wahr, dass ich als Kind furchtlos war. Ich bin in den Wald gegangen, um zu zaubern. Nachts bin ich aus dem Haus geschlichen. Ich hatte einen Umhang an und trug einen langen Zauberstab.\nEs kam kriechend zwischen den Wurzeln hervor, als ich auf der Lichtung stand. Von irgendwo schaut es. Dann bricht der Boden und ich renne. Die Angst berührte mich an den Schultern. Den ganzen Weg nach Hause mit pochendem, brechendem Herz. Etwas, vor dem man fliehen kann.\nEinmal wollte ich ihn erschlagen. Erst war es still unter dem schweren Buch und ich legte meinen Kopf wieder auf das Kissen. Dann ging es los. Das Geräusch, ein zirrendes Flattern, die ganze Nacht ging es. Ich habe mich nicht getraut, es hochzuheben, um noch einmal zuzuschlagen.\nDer Waldrand zieht mich an. So, wie er jetzt da liegt, hinter dem Haus. Ich will hineingehen. Ich fürchte mich zu sehr. Was ist da im Wald.\nDie Tür schnaubte, als ich sie aufzog, und ich schleuderte die Motte von mir. Pochen im Ohr, bis in den Garten hinaus, kühl und dunkel war es draußen.\nIch musste mich zwingen. Berührte sie mit der Fingerkuppe. Sie war tot wie Papier. Ich habe sie am Flügel gefasst, sie auf die Hand genommen und auf die Frauenzeitschrift auf dem Glastisch gelegt. Er ist wiedergekommen. Atmet raschelnd während er schläft, sein Arm liegt warm um mich. Das Mondlicht fällt von draußen in einem dünnen Streifen herein. Jetzt liegt sie auf dem Rücken. Die Augen zur Decke. Schwarze Augen, wie lebendig, nur zwei.\nIch will in den Wald gehen.\nAnna Gien, *1991, lebt und arbeitet als Schriftstellerin in Berlin. Im Frühjahr 2019 ist ihr Debütroman M im Verlag Matthes & Seitz erschienen, den sie gemeinsam mit Marlene Stark verfasst hat.


Analyse des Entscheidungsverhaltens der Anbieter von - GRIN\nvon Stefan Schmidhuber (Autor)\n2 Aktuelles und Grundlegendes zum Thema\n3 „Marktversagen“ auf dem „Arzt-Patienten-Markt“\n3.1 Unvollkommene Information\n3.2 Die Doppelrolle des Arztes\n4 Grundlagen des Entscheidungsverhaltens bei Ärzten\n4.1 Die Zielfunktion des Arztes\n4.2 Einflussgrößen der Zielfunktion\n4.2.1 Der Arzt als Einkommens-(Nutzen-)Maximierer\n4.2.2 Der Zusammenhang von Ärztedichte und Inanspruchnahme ärztlicher Leistung\n4.2.3 Die These der angebotsinduzierten Nachfrage nach ambulanten Arztleistungen\n4.2.4 Alternative Erklärungen für den Zusammenhang Ärztedichte und Behandlungsvolumen\n4.3 Die Zieleinkommenshypothese\n5 Modellierung der Auswirkungen des aktuellen Vergütungssystems auf das Entscheidungsverhalten der Ärzte im ambulanten Bereich\n5.1 Die Honorarform\n5.1.1 Der zugrunde liegende Modellrahmen\n5.1.2 Die Beurteilungskriterien\n5.1.3 Modellierung anhand der aktuellen Vergütungsregelung in der GKV\n5.2 Der Honorartarif\n5.2.1 Grundlegende Überlegungen zum Honorartarif\n5.2.2 Vergütungsregelung in der GKV\n5.3.1 Der zugrunde liegende Modellrahmen bei Budgetierung\n5.3.2 Das Modell anhand der GKV\n6.1 Erfolgsorientierten Vergütung für Ärzte\nDas Gesundheitssystem in der Bundesrepublik Deutschland steht derzeit wie selten zuvor im Blickfeld einer gesundheits-, sozial-, aber auch wirtschaftspolitischen Diskussion. Das gegenwärtig hohe Niveau unserer Gesundheitsversorgung scheint in absehbarer Zukunft nicht mehr finanzierbar (vgl. Abb.1 und 2). Die Problematik einer Reformierung des momentanen Systems besteht in der Anpassung an fundamentale Veränderungen in unserer Gesellschaft: demografischer Wandel, sinkende Erwerbsfähigkeit, sowie medizinischer Fortschritt, sind hier exemplarisch zu nennen. Im Zentrum einer Neugestaltung, im Sinne der Finanzierbarkeit sowie der Effizienzverbesserung des Gesundheitssystems, muss die Gestaltung eines anreizkompatiblen Allokations- und Wettbewerbsrahmens für die Beteiligten stehen.\nEs folgt eine Analyse des Entscheidungsverhaltens der Anbieter von (ambulanten) Gesundheitsleistungen1 in Theorie und Empirie. Um den Sachverhalt besser kennen zu lernen, wird vorab Aktuelles sowie Grundlegendes zum Thema angesprochen; anschließend der sogenannte „Arzt-Patienten-Markt“ mit seinen Eigenheiten, unter Einbezug empirischer Daten, näher betrachtet. Darauf aufbauend wird auf die Grundlagen des Entscheidungsverhaltens von Ärzten im Speziellen eingegangen, um dann Regulierungen eventueller Problematiken anzusprechen. Abschließend erfolgt ein kurzer Ausblick in die Zukunft.\nZiel dieser Arbeit ist es das Entscheidungsverhalten von Ärzten im Rahmen der Ausübung ihres Berufes zu verdeutlichen und eventuelle Probleme in diesem Zusammenhang aufzuzeigen.\nIm deutschen Gesundheitssystem - basierend auf dem Gedanken des Solidarprinzips - besteht für jeden Bürger laut Gesetz die Pflicht, sich zu versichern (GKV-Pflicht). Die Finanzierung erfolgt über das sogenannte Umlageverfahren; die eingezahlten Beiträge werden „unmittelbar“ denjenigen zur Verfügung gestellt, welche sie benötigen ohne Bildung eines Kapitalstocks, also unabhängig von den Finanzmärkten, Banken und Inflation. Ab einer gewissen Einkommensgrenze besteht die Möglichkeit, sich innerhalb des Systems privat Kranken zu versichern (PKV). (Im weiteren Verlauf dieser Arbeit wird ohne eine explizite Nennung von der GKV ausgegangen.) Abbildung 3 zeigt in Form des sogenannten Sachleistungsprinzips einen Überblick der wichtigsten beteiligten Parteien im deutschen Gesundheitssystem und deren Aufgaben. Dieses Prinzip wird derzeit in den meisten Bereichen der GKV angewendet2.\nZur näheren Betrachtung des Entscheidungsverhaltens von Ärzten stehen die Verhältnisse „Arzt-Patient“, sowie „Arzt - Kassenärztliche Vereinigung“ im Vordergrund.\nDas Angebotsverhalten der Leistungserbringer und dabei insbesondere der Ärzte, wird stark durch das zugrunde liegende Vergütungssystem beeinflusst. Während bei einer Einzelleistungsvergütung der Anreiz zur Leistungsausdehnung besteht, kommt es bei Pauschalzahlungen zu Selektionseffekten. Bei einer Fallpauschale3 beispielsweise liegt eine Problematik in Form der Abweisung von schweren Fällen; es kommt also zur Selektion nach Gesundheitsrisiken. Ist der Leistungserbringer hingegen fest angestellt und erhält ein fixes Gehalt, ergeben sich daraus unter Umständen produktivitäts- und leistungssenkende Wirkungen.4 Die derzeitige Honorierungsform hat weitgehend den Charakter einer Einzelleistungsvergütung, mit der Besonderheit, dass die zwischen den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen ausgehandelten Honorarsätze (innerhalb der PKV gilt die „Gebührenordnung der Ärzte GOÄ“) in Punktwertungen ausgedrückt werden. Die maximale Fallpunktzahl pro Patient ist dabei begrenzt und sinkt mit der Anzahl der behandelten Patienten. Das Gesamtbudget an zu Verfügung stehenden Mitteln zur Vergütung aller Ärzte wird zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt. Wird nun die Gesamtvergütung durch die Anzahl der erbrachten (Leistungs-)Punkte dividiert, ergibt sich der Geldwert eines Punktes und somit die Einnahmen des einzelnen Arztes.5\nDas „Arzt-Patienten-Verhältnis“ steht vor allem bei der Untersuchung einer marktähnlichen Ordnung auf dem Gesundheitsmarkt (Kapitel 3) im Zentrum der Betrachtung.\n3 „Marktversagen“ auf dem „Arzt-Patienten-Markt “\nDer „Arzt-Patienten-Markt“ ist determiniert durch die Nachfragerseite in Form des Patienten und der Anbieterseite in Form des Arztes. Es liegt jedoch die Vermutung nahe, dass die beiden Parteien nicht ebenbürtig am Gesundheitsmarkt auftreten, und somit im Falle eines nicht-regulierten Marktes eine Verzerrung der pareto-optimalen Allokation, sowie eine Verletzung anerkannter Gerechtigkeitskriterien eintreten würde7, 8. Im Folgenden werden kurz die wesentlichen Gründe für ein „Marktversagen“ auf dem „Ärzte-Patienten-Markt“ verdeutlicht:6\nUm die Gültigkeit des ersten Hauptsatzes der Wohlfahrtstheorie nicht zu verletzten, müsste der betrachtete „Ärzte-Patienten-Markt “ eine weitestgehend vollkommene Transparenz aufweisen9. In diesem Sinne hätte der Nachfrager gute Informationen über Preise und Produkteigenschaften, sodass er selbst entscheiden kann, welche Menge und Qualität er von den angebotenen Produkten konsumieren möchte. Der Nachfrager bräuchte nahezu eine identische Marktübersicht und Fach-Know-how wie die Gegen-(Anbieter-)seite, um das Angebot optimal beurteilen zu können und die bestmögliche Entscheidung, im Sinne eines effizient funktionierenden Marktes, zu treffen.\nIm Arzt-Patienten-Verhältnis verfügt die Nachfrageseite systematisch nicht über die hierfür notwendigen Informationen. „Die angebotenen Leistungen sind zu komplex und können in ihrer Wirkung und Qualität nicht durchschaut werden [asymmetrische Information]. Der Patient kennt ausschließlich seine Symptome, die Qualität der vielfältig angebotenen Gesundheitsleistungen zur Heilung der Krankheit kann er nicht beurteilen10. Daher sucht er einen Arzt auf, um entsprechende Informationen über die Diagnose und Therapiemöglichkeiten einzuholen. Der Informationsvorsprung des Arztes ist in aller Regel so groß, dass – über die Beratung hinaus – der Patient wichtige Entscheidungen wie z. B. Art, Intensität und Dauer der Behandlung an den Arzt delegiert11 “.\n3.2 Doppelrolle des Arztes\nUnter Berücksichtigung des Sachverhaltes einer unvollkommenen Information auf dem „Ärzte-Patienten-Markt“ befindet sich der Arzt in einer Art „Doppelrolle“; zum einen ist er der Anbieter einer Leistung, zum anderen nimmt er auch die Rolle eines Beraters bei der Entscheidung, welche Leistung der Patient nachfragen sollte, ein. Im Hinblick auf das optimale Funktionieren des „Ärzte-Patienten-Marktes“ ist es nun fraglich, ob der Arzt die optimale Erstellung und Verteilung von Arztleistungen im Sinne einer allgemein-wirtschaftlichen Effizienz oder im Interesse des Patienten, erfüllen wird12. Da der Arzt gleichzeitig selbst Anbieter von Gesundheitsleistungen ist, trifft er damit quasi die Nachfrageentscheidung selbst13. Die Interessen und Ziele der beiden Parteien müssten, um ein Marktversagen zu vermeiden, auf einer identischen Grundlage des Entscheidungskalküls beruhen. Dies ist jedoch, wie unter anderem im folgenden Kapitel verdeutlicht wird, nicht der Fall. Ein funktionsfähiger Wettbewerb wie in einem „normalen Markt“ ist damit weitgehend ausgeschlossen.\nDie Problematik der unterschiedlichen Informationsverteilung zwischen den Marktteilnehmern wird von der mikroökonomischen Theorie im Rahmen der Principal-Agent-Theorie behandelt. Der Auftraggeber in Form des Patienten (Principal) delegiert eine Handlung an einen Agenten (Arzt), dessen Entscheidungen wiederum Einfluss auf die Nutzenposition des Auftraggebers (Patienten) hat. Der Nutzen des Patienten hängt von dem, […] bewerteten Gesundheitszustand nach der Behandlung, abzüglich der Ausgaben für das Arzthonorar, ab. Der Principal maximiert in diesem Ansatz den aus diesem Nettowert resultierenden Erwartungsnutzen unter bestimmten Restriktionen, die sich aus dem Verhalten des Arztes ergeben. Die Handlung des Arztes besteht in der Auswahl der medizinischen Leistung. Kann der Auftraggeber (Patient) die Handlungen des Agenten nicht beobachten bzw. beurteilen, tritt eine Form von „moralischer Versuchung“ (moral hazard ) auf. Die besser informierte Partei (Agent/Arzt) weiss, dass der Principal (Patient) seine Handlungen nur unzureichend beurteilen kann. „Diese Situation liefert dem Agenten (Arzt) einen Spielraum unbeobachtbare bzw. unbeurteilbare Handlungen auszuführen, die seinem eigenen Interesse dienen und nicht ausschließlich dem Interesse des Principals (Patienten), und dies ohne mit den Konsequenzen dieser unbeobachteten Handlungen konfrontiert zu werden. Der Begriff „moralische Versuchung“ bringt […] das Kernproblem einer Informationsasymmetrie zwischen den Vertragspartnern zum Ausdruck, das eben darin besteht, dass der Arzt nur unzureichend mit den Konsequenzen seiner Handlung konfrontiert wird und sich deshalb nicht unbedingt im vollen Interesse des Patienten verhalten muss “.\nFazit: Der „Ärzte-Patienten-Markt“ ist geprägt durch eine starke Informationsasymmetrie zwischen den agierenden Parteien – aus diesem Grund würde ein nicht regulierter Markt zu erheblichen allokativen und distributiven Verzerrungen führen. Es liegt „Marktversagen“ vor.\nDie Kenntnis über die subjektiven Wünsche und Ziele eines Arztes sind von Interesse, wenn es darum geht, Aussagen über die Verhaltensweisen bei ärztlichen Entscheidungen zu treffen. Es wird versucht, die subjektiven Wünsche bzw. die Bewertungen der gewünschten Güter mit Hilfe einer Art Zielfunktion bzw. -system zu erfassen. Das Zielsystem eines Individuums ist nicht direkt beobachtbar – jedoch des Entscheidungsverhalten des einzelnen Arztes.\nIn den meisten mikroökonomischen Modellansätzen sind das Einkommen bzw. die aus dem Einkommen resultierenden Konsummöglichkeiten die Haupteinflußgröße auf den Nutzen bzw. das Nutzenniveau der individuellen Zielfunktion des Arztes. Der „gemeine“ Arzt wird nicht unbedingt von dieser These ausgenommen, da man auch ihm unterstellen kann, nach individell-ökonomischen Nutzen-Maximierungs-Motiven zu handeln, welche vorwiegend in der Einkommenssteigerung liegen. Dennoch hat der Gedanke einer (zumindest teilweise angenommenen) Satisfizierungshypothese seine Berechtigung: Den Ärzten wird hier unterstellt, so lange die medizinische Nachfrage zu befriedigen, bis sie ihr angestrebtes Einkommensniveau erreicht haben. In diesem Zusammenhang gewinnt auch der sogenannte „Einkommens-Freizeit-Ansatz“ an Bedeutung. Dieser besagt, „dass sowohl das Einkommen als auch die Freizeit das Nutzenniveau des Arztes positiv beeinflussen, [mit dem] Ergebnis, dass im Gleichgewicht die subjektive Wertschätzung für Freizeit, ausgedrückt durch die Aufgabebereitschaft in Geldeinheiten für eine zusätzliche Freizeiteinheit, den Grenzopportunitätskosten der Freizeit, ausgedrückt durch Geldeinheiten, auf die der Arzt bei einer Ausweitung der Freizeit verzichten muss, entspricht“.\nDer Eid des Hippokrates gilt unter Medizinern immer noch als sittliches Grundgesetz des Arztberufes. Aufgrund der ethischen und relativ dehnbaren Auslegung in seiner praktischen Anwendung wird er bei den weiteren ökonomischen Untersuchungen nur peripher Beachtung finden.\nIn den vergangenen Jahrzehnten war in der Bundesrepublik Deutschland eine stetige Zunahme der absoluten und in Relation zur Bevölkerungszahl praktizierenden Ärzte festzustellen (siehe Abb.4, 5). So senkte sich allein in den Jahren 1992 bis 2001 die Anzahl der Einwohner je an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte von 764,8 auf 641,5. Interessant ist der Sachverhalt einer damit einhergehenden Zunahme der Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen – gemessen an den entsprechenden Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen (siehe Abb.6, 7, 8). Es scheint also eine vergrößerte Ärztedichte mit einer verstärkten Inanspruchnahme ärztlicher Leistung pro Kopf der Bevölkerung einherzugehen.\nSei der Markt für ambulante ärztliche Leistungen ein Wettbewerbsmarkt, wäre dieser Zusammenhang nicht außergewöhnlich (siehe Abb.9): Eine Zunahme der „Anbieterseite“ würde eine Rechtsverschiebung der Marktangebotsfunktion bedingen und folglich – falls die nachgefragte Menge an Leistungen mit steigendem Preis abnimmt, eine Ausweitung der Gleichgewichtsmenge und ein Fallen des Gleichgewichtspreises für ärztliche Leistung erfolgen. Die Auswirkungen auf die Gesamtausgaben (Preis x Menge) sind von der Preiselastizität der Nachfrage abhängig und somit nicht eindeutig bestimmbar.\nDie Besonderheit auf dem Gesundheitsmarkt besteht jedoch in der Ausweitung der Ärztedichte und dem Einhergehen der Inanspruchnahme ärztlicher Leistung ohne dass eine Gebührensenkung (Preissenkung) die Nachfrage positiv beeinflusst hätte (siehe dazu Kapitel 4.2.3). Durch eine einheitliche Gebührenordnung sind die Preise für Gesundheitsleistungen in Deutschland allgemeingültig festgelegt und unterliegen somit nicht marktlichen Einflüssen. In diesem Fall würden die Gesamtausgaben durch eine größere Ärztedichte ansteigen. Zu beachten ist jedoch eine Art Gesamtbudgetierung, deren Rahmen vorab zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt wird. Die Anzahl der Ärzte nimmt bei einer gleich bleibenden Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu, d.h., auf jeden Arzt entfallen - gegenüber vorher - weniger erbrachte Leistungen. Im Bereich der GKV würde also lediglich der einzelne Arzt verhältnismäßig weniger „Honorar-Punkte“ erarbeiten und somit bei der Aufteilung des Gesamtbudgets weniger Honorar erzielen. Eine Erhöhung der Gesamtausgaben würde sich dann erst bei Neuverhandlungen des Budgets des nächsten Jahres ergeben.\n1 Gesundheitsleistungen sind nach der Definition der KBV und der ärztlichen Berufsverbände solche ärztlichen Leistungen, die vom Patienten nachgefragt werden und die ärztlich empfehlenswert oder - je nach Intensität des Patientenwunsches - zumindest ärztlich vertretbar sind. (sinngemäß www.kvn.de)\n2 Moritz (1990), vgl. S. 53\nDie Unterscheidung gegenüber dem Kostenerstattungsprizips (PKV) liegt darin, dass der Patient das Arzthonorar nicht vorfinanziert.\n3 Im Gegensatz zu zeitraumbezogenen Vergütungsformen wie tagesgleiche Pflegesätze oder einer Vergütung einzelner Leistungen (Einzelleistungsvergütung) erfolgt bei Fallpauschalen die Vergütung von medizinischen Leistungen pro Behandlungsfall.\n4 Schneider (2003), vgl. S. 5\n5 Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), vgl. S. 391\n6 Gries, Langeleh (2003),vgl. S. 2\nMit dem Begriff „Arzt-Patient-Markt“ wird der Sachverhalt dargestellt, dass die Marktteilnehmer aus den Ärzten als Anbieter, die Patienten als Nachfrager von Gesundheitsleistungen bestehen und diese auf einem Art virtuellen Markt zusammentreffen.\n7, Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), vgl. S. 167\n8 Gries, Langeleh (2003), vgl. S. 2\n9 Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), S. 168\n10 Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), Vgl. S. 168: „…Gesundheitsgüter in sich nicht homogen…“\nVgl. S.175: Mangelnde Möglichkeit der Stichprobe, Qualitätsbeurteilung; besondere Eigenschaft der Information\n11 Zweifel (1994), S. 23\n12 Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), vgl. S. 307\n13 Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), Zitat: S. 168, „Merkmale eines vollk. Markt, d.h. […] Konsumentensouveränität nicht erfüllt sind.“\n Gries, Langeleh (2003),vgl. S. 3\n Schneider (1998), vgl. S. 5ff\n Lambsdorf (2004), vgl. Kap.1, Folie 5\nMoral hazard (moralisches Wagnis, moralische Versuchung): Die uninformierte Seite muss auf die korrekte Ausführung (bei der gegenseitigen Leistungserbringung) hoffen, hierbei aber riskiert, dass die Moral dieser Seite unzureichend ist.\n Gries, Langeleh (2003),vgl. S. 4\n Gries, Langeleh (2003),vgl. Seite 4/5\n Moritz (1990), vgl. S. 81\n Moritz (1990), vgl. S.81 ff\n Simon (1959), vgl. S. 253ff\n Ramsey (1980), vgl. S. 3ff\n Yew-Kwang (1974), vgl. S. 97ff\n Moritz (1990), Zitat: S.91\n Eigene Berechnungen siehe Abb.4\n Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), vgl. S. 308f\nAnalyse Entscheidungsverhaltens Anbieter Gesundheitsleistungen Theorie Empirie\nStefan Schmidhuber (Autor)


Schal Archive - stricken.de\nIm Buch Love Pieces findest Du jetzt tolle Inspirationen für Deine nächsten kleinen Strickprojekte, die Du nicht nur mit viel Liebe zaubern kannst, sondern in die Du Dich auch schon beim Durchblättern verlieben wirst. Denn im Buch Love Pieces gibt es zauberhafte Strickaccessoires und kleine Projekte, die an einem kuscheligen Wochenende gut gelingen und Dir Zeit zum Entspannen liefern.\nLässiger Schal mit Streifenmuster\nDer Schal ist zeitlos schön: Ein schlichtes Streifenmuster kann man immer tragen und stets gut kombinieren. Der Schal ist für Sie und ihn geeignet, bei dem Streifenmuster hast Du zwei Farbgebungen zur Auswahl. Designt wurde das Modell von Lala Berlin. Der Schal wird glatt rechts gestrickt und gelingt so auch Anfängern sehr gut. Durch die Fransen wird der Schal abgerundet. Sichere Dir jetzt die kostenlose Anleitung für den neuen Schal – das perfekte Geschenk und It-Piece für den Herbst.\nMit einem tollen Patentrand ist dieser Kinderschal nicht nur schön anzusehen. Ein aufwendiges Muster verleiht dem Kinderschal Struktur und mischt ganz beiläufig Zopfmuster in den tollen Mustermix aus rechte und linken Maschen sowie dem Patentmuster mit ein. Der Kinderschal ist durch die verwendete Wolle herrlich weich und hält die Kleinen schön warm. Mit der ausführlichen Anleitung gelingt auch der Mustermix gut, so gelingt der Kinderschal auch Anfängern.\nWeich fallend ist dieser Loop genau der richtige Begleiter für die Übergangszeit. Der raffinierte Loop begeistert nicht nur durch den schicken Farbverlauf, der sich aus dem verwendeten Garn ergibt. Zusätzlich sorgen die verwendeten Muster für einen kleinen Wow-Effekt beim Loop, er wird mit Zacken- und Spiralmuster gearbeitet. Durch die verwendeten Muster ist der Loop eher etwas für Fortgeschrittene, er eignet sich in jedem Fall gut als Accessoire für Frühjahr und Sommer.\nSchlichter Cowl mit Rippenmuster\nEin schlichter Cowl lässt sich immer gut kombinieren, ist sehr angesagt und hält gleichzeitig auch schön warm. Eine schöne Strickidee also für Ihn. Egal, ob man als Mann selbst die Nadeln klappern lassen möchte, oder die Freundin oder Frau für einen strickt, der Cowl gelingt schnell und einfach. Er wird mit großen Nadeln und grobem Garn gearbeitet, sodass man nicht nur schnell Erfolge sieht, sondern auch eine angesagte Grobstrick-Optik erhält und einen schlichten Look für Ihn garantiert. Mit der Anleitung gelingt der einfach zu strickende Cowl gut, er wird in Runden gestrickt.\nAnleitung Häkelschal mit Rüschen\nca. 200 x 24 cm, ohne Rüsche gemessen Material: Lana Grossa-Qualität „Tiffany” (64 % (Super Kid) Mohair, 26 % Seide, 10 % Polyamid, LL = ca. 110 m/25 g): ca. 175 g Zyklam (Fb. 13) und Lana Grossa-Qualität „Lace Paillettes” (45 % Alpaka (Baby), 20 % Schurwolle (Merino), 15 % Polyamid, 15 % Baumwolle, 5 % Polyester, LL = ca. 150 m/25 g): ca. 150 g Zyklam (Fb. 12); je 1 Wollhäkelnadel Nr. 5,5 und 7. Achtung: Beide Garne …


Babykurse | mamaberlin\nArchiv der Kategorie: Babykurse\nVeröffentlicht am Mai 3, 2017 von mamaberlin\nAuch beim PEKiP wurde noch mal Murmel`s Geburtstag bedacht und dafür habe ich mal wieder zuckerfreien Kuchen gebacken. Der kam ja schon bei Motte`s erstem Geburtstag gut an, aber dieses Mal, ging er weg wie warme Semmeln – ich hätte wohl zwei backen müssen. Allerdings war es ja auch so geplant, dass auch eine andere Mama noch Kuchen mitbringt, da auch ihr Sohn Geburtstag hatte. Leider war diese Mama aber verhindert, da der Kleine zum Arzt musste. Aber zurück zum Kuchen. Motte hat mir natürlich backen geholfen, das findet sie immer super. Dieses Mal ging das alles auch echt schnell.\n200g Dinkelvollkornmehl (natürlich könnt ihr auch anderes Mehl nehmen), 175g geraspelte Karotte (da ich zu faul zum raspeln war, habe ich bereits geraspelte gekauft), 1TL Weinsteinbackpulver, 1TL Zimt, Rosinen und/oder gehackte Haselnüsse wenn man möchte und Menge nach Bedarf (ich habe je eine Handvoll genommen) – das sind alle trockenen Zutaten – diese gut vermischen\n2 Eier, 60g Butter, 150ml Milch, 20 Datteln mit dem Pürierstab pürieren und mit den trockenen Zutaten gut vermischen. In eine gefettete Kuchenform (ich habe dieses Mal eine Kastenform genommen)\nund bei (ich habe einen Gasherd) Stufe 5 ca. 45 min backen (für alle die keinen Gasherd haben: bei 180° ca. eine Stunde backen)\nEr sah nicht nur lecker aus, er war es auch und vor allem schön saftig – einfach gesund und lecker!\nVeröffentlicht unter Babykurse, Besonderes & Feste, Essen & Trinken, Geburtstage, Kathinkas Chaos Küche, Rezepte, zuckerfreie Ernährung\t| Kommentar verfassen\nWas “normal” ist, interessiert ihn nicht\nVeröffentlicht am April 5, 2017 von mamaberlin\nSchon gestern habe ich über Murmel gestaunt. Die PEKiP-Kursleiterin baut ja für die Kleinen auch oft Tunnel, aber diese sind fest, z.B. aus einer Matte oder aus Stühlen… Denn laut ihrer Aussage, ist es den Babys (noch) nicht geheuer, wenn sich so ein Tunnel bewegt. Der Tunnel gestern hat sich bewegt und trotzdem ist Murmel da ein paar Mal durchgekrabbelt. Aber vielleicht lag es auch daran, dass seine Schwester da drin war. Bei Motte damals hat die Aussage nämlich gestimmt. Sie hat diesen Tunnel zum ersten Geburtstag bekommen, ist aber erst sehr viel später da durch gekrabbelt.\nUnd auch heute habe ich wieder gestaunt. Wir waren beim PEKiP (die KiTa hat eine Oma als Begleitperson gefunden) und da steht eine Bank im Raum, als so eine Art Hindernis. Die Kursleiterin meinte, wer stehen kann, krabbelt da nicht unten durch, das wäre ja unter der Würde der Babys. Meinem Baby scheint seine Würde völlig egal zu sein, denn er krabbelte heute kurzerhand mal da durch und das sogar zwei mal. Aber wie sagte die Kursleiterin heute so schön: “Ausnahmen bestätigen die Regel”. 😉\nVeröffentlicht unter Baby-Alltag, Babykurse, Erkenntnisse, Gedanken, PEKiP\t| Kommentar verfassen


Vielzahl an Möglichkeiten für die Zusammenarbeit der zehn Bauhöfe vorgestellt – Kommunale „Allianz Würzburger Norden“ e.V.\nOb klein oder groß – von der Zusammenarbeit der kommunalen Bauhöfe können zukünftig alle Gemeinden im Würzburger Norden profitieren. Bei der gemeinsamen Informationsveranstaltung am 15. Juli in der Estenfelder Mehrzweckhalle stieß das Kooperationskonzept für die zehn Bauhöfe auf viel Zustimmung.\n„Man weiß jetzt, wo man steht und wo man konkret zusammenarbeiten kann“, lobte der Vorsitzende der Kommunalen Allianz, Bürgermeister Konrad Schlier das Konzept, das von der Betriebswirtin und Erziehungswissenschaftlerin Christel Haupt von der Tübinger Kommunalberatungsfirma Heyder & Partner vorgestellt wurde. Befürwortung gab es auch von Landrat Thomas Eberth und Markus Höfling, dem neuen Ansprechpartner vom Amt für ländliche Entwicklung Unterfranken. Sein Amt hat das Konzept finanziell unterstützt, um die Zusammenarbeit der Gemeinden weiter zu stärken.\nAufgrund der Coronasituation konnten leider nicht alle Gemeinderätinnen und Gemeinderäte, sondern nur die Bürgermeisterinnen und Bürgermeister, ihre Stellvertreter und die Sprecher der Fraktionen und Gruppierungen aus erster Hand informiert werden. Um die empfohlenen Möglichkeiten möglichst bald umzusetzen, soll das Konzept nun in den jeweiligen Gemeinderäten intensiv besprochen werden.\nBauhofexpertin Christel Haupt erläutert Bürgermeister Konrad Schlier und Markus Höfling vom ALE das Konzept\nNeben dem wichtigen Argument, durch interkommunale Zusammenarbeit Kosten einzusparen und damit die Kommunen finanziell zu entlasten, hob die Bauhofexpertin als weiteren Bereich die Leistungsabsicherung und die Verkehrssicherungspflicht hervor, für die zwar jede Kommune selber verantwortlich ist, die aber gemeinsam viel besser gewährleistet werden kann. Als konkretes Beispiel nannte sie die Wasserversorgung sowie die Spielplatz- und Baumkontrollen, bei denen Gemeinden, in denen die entsprechenden Qualifikationen nicht vorliegen, von anderen Gemeinden unterstützt bzw. geschult werden können. Außerdem können so als weitere Synergieeffekte attraktive Arbeitsplätze für Fachkräfte entstehen und es könnte gelingen, jüngere Mitarbeiter langfristig an die Gemeinden zu binden, machte sie deutlich.\nIm Bereich der Gefährdungsbeurteilungen und Betriebsanweisungen, die gesetzlich gefordert sind, um Arbeitsunfälle zu vermeiden, liegt bei fast allen Gemeinden ein Rückstand vor. Weil das Leistungsspektrum der zehn Bauhöfe jedoch ähnlich ist, empfiehlt Frau Haupt, eine gemeinsame „Fachkraft für Arbeitssicherheit im Bauhof“ zu bestimmen und die Unterweisungen gemeinsam durchzuführen bzw. die Betriebsanweisungen einheitlich zu erstellen. Gleiches gilt für den Bereich der Fortbildungen, wo ein gemeinsamer „Fortbildungsbeauftragter“ bestimmt werden könnte. Erste gemeinsame Fort- und Weiterbildungen für die Mitarbeiter der Bauhöfe haben ja schon über die Kommunale Allianz stattgefunden.\nEine weitere Kooperationsmöglichkeit liegt in der Rufbereitschaft, die bislang jede Gemeinde für sich regelt und in kleinen Gemeinden schon alleine aufgrund der geringen Mitarbeiterzahl gar nicht leistbar ist, führte die Fachfrau weiter aus. Hier schlägt sie vor, die zehn Gemeinden in drei Bezirke (z. B. Ost, Mitte und West) aufzuteilen und so pro Bezirk einen Pool von 20 und mehr Mitarbeitern zu bilden, die sich beim Bereitschaftsdienst abwechseln können. „Wenn anstatt zehn parallel stattfindenden Notdiensten lediglich drei Rufbereitschaftsdienste ausgeführt werden, können die Kosten in der Summe um 70 Prozent gesenkt werden“, hat sie im Konzept ausgerechnet.\nWeitere Synergieeffekte sieht Frau Haupt in der Einrichtung eines Fahrzeug- und Maschinenpools, um die vorhandenen Maschinen untereinander auszuleihen (Abrechnung nach Stunden plus prognostizierte Reparaturkosten) sowie in der gemeinsamen Neuanschaffung von Spezialgeräten oder Maschinen. Auf die einzelne Gemeinde entfallen dadurch wesentlich geringere Kosten und die Auslastung der Maschinen erhöht sich.\nRichtig ins Schwärmen kam die Expertin beim Thema „interkommunaler Bauhof“. Dieser macht nach ihrer Einschätzung vor allem für Oberpleichfeld, Prosselsheim, Hausen und Eisenheim zentral am Standort Bergtheim Sinn, weil die kleineren Bauhöfe etwa bei der Gewährleistung der Wasserversorgung und der Reparatur von Wasserrohrbrüchen schon jetzt auf die Unterstützung von Fremdfirmen bzw. der Gemeinde Bergtheim angewiesen sind. Interessant sind bei einem interkommunalen Bauhof die Größenvorteile, wodurch die Organisationsabläufe gegenüber kleineren Einheiten wirtschaftlicher werden. „Rechnerisch kann ich das am Einsparpotenzial deutlich machen“, erklärte Frau Haupt anhand ihrer Excel-Tabellen: Abzüglich der Mehrkosten für längere Wegzeiten können in Bergtheim mindestens 43.000 Euro, in Hausen 19.000 Euro, in Oberpleichfeld 14.000 Euro, in Prosselsheim 11.000 Euro und in Eisenheim 9.600 Euro pro Jahr eingespart werden. Das Einsparpotenzial wurde bewusst niedrig angesetzt, um die Entscheidung für oder gegen eine interkommunale Zusammenarbeit auf die Grundlage der „minimalst“ zu erwartenden Synergien zu stellen. Erfahrungsgemäß ist mit einem wesentlich höheren Einsparungmöglichkeiten zu rechnen, legte Frau Haupt dar.\nAußerdem ist der interkommunale Bauhof leistungsfähiger und durch die Beschäftigung verschiedener Facharbeiter wie Maurer, Zimmerer, Mechaniker, Gärtner etc. können Arbeiten unterschiedlicher Gewerke zeitnah und wirtschaftlich durch eigenes Personal erledigt werden, nannte sie als weitere Pluspunkte.\nAlternativ ließe sich der interkommunale Bauhof auch an zwei Standorten, nämlich Bergtheim und Hausen realisieren. Bergtheim könnte dann den Allgemeinbetrieb mit einem Handwerksmeister als Bauhofleiter und Hausen die Grün- und Waldpflege mit dem stellvertretenden Bauhofleiter als Gärtnermeister übernehmen. Bei der Wahl der Organisationsform rät Frau Haupt eindeutig zum Zweckverband, weil damit der kommunale Einfluss gesichert ist und eine gleichberechtigte Partnerschaft vereinbart werden kann. Wichtig sei nur, die Bauhof-Mitarbeiter von Anfang an mit ins Boot zu nehmen und alles fair und transparent untereinander zu regeln, gab sie am Schluss noch mit auf den Weg. Die Erfahrung zeigt, dass Kommunen, die sich für die Gründung eines gemeinsamen Bauhofes entschieden haben, diese Entscheidung nicht bereuen. Zweckverbände, die wieder rückgängig gemacht wurden, kennt sie nahezu keine.\nVeröffentlicht 20. Juli 2020 22. Juli 2020\nPrevious Post Taktor Konnis Sofa-Tour\nNext Post 22 Kleinprojekte sind umgesetzt – Würzburger Norden zieht positive Zwischenbilanz zum ersten Regionalbudget


Thema: Wo sind die MZ Profis? Sind da welche unter uns?\n16.04.2012 22:31 #1\nIch habe eine Frage zu einem Tachohalter von der MZ....und zwar diesen hier.\nHalterungen Tacho / Drehzahlmesser MZ TS 125, 150, 250, | eBay\nPasst das an der S51?\nIch habe mir das so vorgestellt. Den oberen Halter der Lenkerbefestigung nehme ich weg und ersetze ihn durch diese Tachohalter von der MZ. Die Gummis kommen natürlich dazu.\nIch finde diese Halter einfach schöner als die Blechdinger von der S51.\nDer Tacho der MZ hat doch auch 60mm Durchmesser, sollte also Theoretisch schonmal passen, aber wie ist das mit der Klemmung am Lenker? Ist das identisch mit Simson oder hat die MZ einen anderen Durchmesser an der Lenkstange?\nStimmen die Schraubenabstände zur befestigung mit der der S51 überein?\nViele viele Fragen zu einem einfachen Teil. Ich hatte es schonmal im "Kurze Frage-Kurze Antwort" erfragt, jedoch keine Antwort darauf bekommen.\n16.04.2012 22:38 #2\nDer Tacho der MZ hat doch auch 60mm Durchmesser,\nDas wäre mir neu, die sind deutlich grösser.\nIch hatte es schonmal im "Kurze Frage-Kurze Antwort" erfragt,\nIch liebe aussagefähige Thread-Titel, dieser gehört absolut nicht zu meinen Favoriten.\n16.04.2012 22:53 #3\nAlso ich gehe jetzt mal davon aus das es auch welche mit 60mm Durchmesser gibt. Wenn ich bei Ebay nach MZ und Tacho suche, zeigts mir hauptsächlich Tachos mit 60mm Durchmesser an. Einer war mit 80mm. Scheint also verschiedene zu geben.\nEDIT: Die MZ RT125 hat den kleinen und die TS hat den 80er.....also würde es nicht passen was den Durchmesser angeht.\nWie stehts mit der Befestigung?\n17.04.2012 07:41 #4\nWenn ich meinen Teilefundus richtig vor meinem geistigen Auge habe, dann ist der Abstand der beiden Schrauben bei MZ (TS250) deutlich grösser, die Schrauben stärker. Dagegen sind die Halter und Schrauben vom Simson-Lenker Spielzeug.\n17.04.2012 08:14 #5\nDanke Peter. Also wird denn irgendwann selbst was konstruiert und umgesetzt was meinem Optischen wohlbefinden schmeichelt.


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