Quand Bordeaux voit la vie en blanc - Quand Bordeaux voit la vie en blanc - Terre de Vins Quand Bordeaux voit la vie en blanc\nAccueil > Actualités > Quand Bordeaux voit la vie en blanc\nQuand Bordeaux voit la vie en blanc\nSur les 5800 producteurs de bordeaux, le syndicat estime à environ 2000 ceux qui déclarent du bordeaux blanc et pas tous les ans. Mais les deux derniers millésimes devraient inciter les producteurs à voir blanc à nouveau.\nLa production de bordeaux blancs est passée en 20 ans de 600 000 hl à moins de la moitié, devenant ainsi un marché de spécialistes. Ne sont restés que ceux qui ont investi dans la technique, notamment dans le contrôle des températures. « Il est plus difficile d’élaborer du blanc car on a besoin de beaucoup de technique, confirme Nicolas Pons, producteur du Domaine de Sentout récemment installé. Et des sols adaptés comme ceux sablonneux de l’entre-deux-mers qui apportent la fraîcheur. Dans les graves, il y a en revanche plus de rondeur et sur les sols argilo-calcaires, une belle minéralité ». La stratégie de replantation du vignoble depuis 20 ans semble porter ses fruits. En 2015, on estime la production à 245 420 hl de bordeaux blanc, soit 8, 6% des bordeaux pour un peu plus de 5000 ha, et 2068 hl en bordeaux blanc supérieur (61 ha). L’encépagement tend également à se diversifier même si on reste en sauvignon majeur pour l’arôme assorti du sémillon pour la structure complétés de muscadelle pour le bouquet. « On voit réapparaître du colombard qui avait été abandonné jadis pour le sémillon, particulièrement adapté au réchauffement climatique et de plus en plus du sauvignon gris qui apporte un peu de gras dans les vins », précise le vice-président du syndicat des bordeaux et bordeaux supérieur, Marc Médeville (Château Fayau).\nLe Cheval de Troie est blanc\nIl faut reconnaître que pour les consommateurs, Bordeaux, c’est rouge, « et le blanc sec souffre encore d’a priori, avoue Nicolas Pons. Certains visiteurs ne veulent pas goûter en pensant qu’il va être asséchant mais nous sommes maintenant sur des vins surtout fruités ». L’interprofession a commencé à investir depuis deux ans dans une campagne spécifique et les professionnels deviennent conscients que la pénurie peut les aider à récupérer des débouchés. « Pour beaucoup, c’est un cheval de Troie qui aide à pénétrer certains marchés comme les États-Unis, une opportunité de mettre un pied dans la porte car l’univers des rouges est très concurrentiel » complète Marc Médeville.\nUn duo de millésimes gagnant\nAprès un très joli 2015, Bordeaux se remet à penser blancs sérieusement. D’autant plus qu’ils bénéficient d’un bel atout : ils sont abordables, en moyenne 5-6 €. « Et maintenant ils vieillissent mieux, on peut les garder sans problème plus de 18 mois » précise Marc Médeville. Ils sont de surcroit faciles à boire avec leurs arômes floraux (buis, genêt, acacia), de fruits blancs (pêche, poire) et d’agrumes, parfois sur des notes toastées-beurrées quand ils sont élevés en barriques. 2016 s’annonce à la fois un joli millésime en qualité et en volumes, « plus fin et frais que 2015 » pour Nicolas Pons, « très rond et davantage axé sur le fruit » pour Théodore Aubrion du Château de Piote. « Chaque semaine, on gagne en aromatique, ce sera explosif et sur la fraicheur, avec un peu moins d’acidité que 2015 » complète Marc Médeville.\nA découvrir à l’apéritif, évidemment sur un plateau d’huîtres ou de fruits de mer, avec un poisson vapeur ou au four, un fromage de chèvre ou de brebis et à essayer en contraste sur un moelleux au chocolat.\n100% sauvignon : Châteaux Fayau, Peneau II, Mission Saint-Vincent, Le blanc de Château de la Rivière, Domaine de Sentout\nAssemblages sauvignon-sémillon : Châteaux Ballan Larquette, La Croix de Queynac, La France, Labatut, de Piote, La Rame, Recougne, Thieuley, Timberlay\nAssemblages sauvignon, sémillon, muscadelle : Châteaux des Arras, l’Aubrade, Bonhoste, Caminade Haut Guérin, La Freynelle, d’Haurets, Lamothe de Haux, Marsan Parenchère


Alors que la société s'adapte à l'impact du Covid-19, Kimpa est plus que jamais convaincue que l'investissement est le levier d’action au plus fort potentiel pour répondre à l’urgence environnementale et sociale. En restant fidèles à nos valeurs qui sont : l’authenticité, l’impact et la co-création, nous accompagnons les familles entrepreneuriales qui veulent contribuer à un monde durable en dirigeant leurs capitaux vers des projets à fort impact pour la planète. Pionniers dans le secteur des family offices, nous avons obtenu la certification B Corp™ avec un score de 108.7.\nLe label Benefit Corporation (B Corp™) est délivré par l’ONG B-Lab et a pour objectif de construire une économie régénérative, inclusive et résiliente. Les entreprises B Corp™ représentent aujourd’hui une véritable communauté étant donné qu’il y en a plus de 4.476 à travers 77 pays. En France, Kimpa rejoint un groupe sélectif de 170 entreprises. À travers un questionnaire de plus de 200 questions, 5 dimensions sont évaluées : l’environnement, la collectivité, les clients, la gouvernance et les collaborateurs-trices. Il faut aux entreprises un score supérieur à 80 pour obtenir la certification.\nCet article est le quatrième d'une série expliquant en détail chacun des piliers évalués au cours de ce processus, cet article se concentre donc sur les clients.\nLa section client évalue la valeur que crée une entreprise pour ses clients directs. Elle couvre des sujets tels que le marketing éthique et positif, la garantie et l’assurance qualité des produits et services, la confidentialité des données, la sécurité des données et plus encore. Lors de l’évaluation de ce pilier, Kimpa a reçu un score de 20.8 points sur 65.\nEn tant que family office, notre ambition est d’accompagner les familles entrepreneuriales qui veulent contribuer à un monde durable, c’est pourquoi les services de gestion de patrimoine, gouvernance et investissements en private equity que nous proposons répondent tous à notre mission de diriger les capitaux vers des projets à fort impact pour la planète. Afin de poursuivre cette mission, nous accompagnons chaque famille cliente dans la définition de sa thèse d’investissement. Cette thèse comprend des critères d’impact, basés sur les 17 objectifs de développement durable, ainsi que des critères financiers et d’autres éléments extra-financiers tels que la géographie d’impact, les industries d’intérêt et l’usage de la technologie. Par la suite nous effectuons une recherche active des opportunités tant au niveau des deals directs que des fonds, puis une qualification et analyse des différents projets qui aboutira sur l’investissement, un investissement qui sera donc 100% aligné avec les objectifs d'impact, de rendement et de risque des clients. Nous faisons par la suite un suivi et allons au-delà des critères environnementaux, sociaux et de gouvernance en mesurant l’impact net des entreprises.\nDéchiffrer la mesure d'impact\nLes entreprises labellisées sont réévaluées tous les trois ans pour leur permettre de s'améliorer et d'être au fait de l'évolution des normes sociétales et environnementales. Le label B Corp ™ est uniquement renouvelé si l’entreprise augmente son score à la prochaine évaluation.\nDans un effort d’amélioration, nous devons continuer à diriger les investissements de nos clients vers des modèles d’affaires plus durables, inclusifs et à impact positif. Ça tombe bien, c’est justement notre mission ! Mais alors pourquoi n’avons nous pas tous les points sur cette partie du questionnaire ? Car notre rôle en tant que Family Office est de préserver l’harmonie de la famille et de protéger son patrimoine. Toutes les recommandations d’investissement que nous effectuons en tant que Conseillers en Investissements Financiers sont sur des actifs à minima responsables mais le plus souvent durables ou à impact. Cependant, nos clients ont souvent des investissements préexistants qu’il faut arbitrer et cela prend du temps. Ça tombe bien, nous souhaitons établir une relation sur le long terme avec nos clients pour les accompagner dans tous leurs projets d’impact.\nVoulez-vous en savoir plus? Retrouvez le premier article de cette série sur La Gouvernance ici, celui sur L’Environnement ici ainsi que celui sur Les Collaborateurs-trices ici.\nB Corp™ - La Gouvernance\nB Corp™ - L'Environnement


Conférence territoriale du sport : Oui ! pour fixer les grandes orientations et une distribution précise des rôles !\n« Lors de la dernière plénière, j’ai eu l’occasion au nom du groupe LR de regretter que le sport ne soit pas traité à l’instar de la culture au sein de la Conférence Territoriale de l’Action Publique (CTAP). Une initiative forte se devait donc d’être prise en faveur du sport dont la compétence est partagée avec les autres collectivités. A plusieurs reprises au nom de mon groupe, j’ai exprimé en Commission ou en GIA la nécessité de définir les conditions d’exercice de cette compétence partagée. J’ai milité pour une mise en œuvre opérationnelle de la politique sportive dans les territoires, sous la houlette d’un chef de file, ne pouvant être que la Région.\nLa réponse que vous apportez aujourd’hui est la création d’une Conférence Territoriale du Sport pour la nouvelle région. Cette solution peut être appropriée, si cette Conférence est créée pour fixer les grandes orientations mais aussi pour rechercher la cohérence et l’optimisation des moyens. Dans ce cas, elle devrait s’avérer un outil efficace qui a toujours fait défaut à la politique de décentralisation du sport. Toutefois, sa composition très large qui dépasse le périmètre de la CTAP, soulève une inquiétude du fait de nombreux participants au sein d’une assemblée de 80 membres !\nIl ne faudrait pas que ce nouveau lieu de concertation se transforme en une sorte d’Agora permanente du sport dont on peut craindre qu’il ne ressorte rien ou si\npeu de choses. Le Sport dans les territoires ne peut pas être l’otage de débats stériles. Pour être utile, cette Conférence doit s’inscrire dans le concret et ne pas servir d’Etats Généraux du sport en Région ou encore ressembler à un énième colloque sur le sport et ses enjeux ( 2002 sur le plan national et ici en 2005, avec les Entretiens Nelson Paillou). Ce qu’il faut, c’est donner enfin une application aux lois de décentralisation comblant dans le domaine du sport, l’absence de définition des compétences des collectivités territoriales, des EPCI, des communautés de communes et des communes.\nCe dont on a besoin, c’est d’une distribution précise des rôles, c’est d’une délimitation des périmètres d’intervention de chacun, c’est d’un travail en complémentarité pour éviter les doublons. Dire qui fait quoi. Tout simplement, œuvrer à davantage de clarté et à une meilleure coordination des initiatives et des efforts.\nPour notre part, sans prise de position partisane en la matière et dans un esprit constructif, nous rappellerons cette nécessité absolue d’apporter des\nréponses concrètes aux difficultés d’application de la Loi NOTre, afin de ne pas être coupés des réalités du terrain tout en faisant le meilleur emploi de l’argent public qui est investi dans le sport. »


Petit mot pour la fin de la DRAGORUN - Dragorun\n-2018- a été #MAGIQUE – #MAGNIFIQUE – #SENSATIONNEL à tous niveaux ! 💪\nCes 3 très belles éditions remplies de surprises, de moments inoubliables, de belles rencontres, d’échanges constructifs avec des participants passionnés et passionnants, resteront à jamais gravées. ❤\nDe même que l’immense plaisir d’organiser pour vous un événement qui est devenu aujourd’hui, une référence dans le monde des courses à obstacles. 🏃♂ Nous sommes fiers d’avoir reçu tant d’éloges de la part des habitués, et surtout d’avoir contribué à faire découvrir à certains d’entre vous, cette discipline extraordinaire avec des valeurs telles que l’esprit d’équipe et d’entraide. 👊\nNous espérons avoir tenu parole et réussi à relever notre plus beau défi : celui de répondre à vos attentes en vous proposant à chaque édition une course de qualité dans une ambiance conviviale. ✅\nMais comme dit l’adage « toutes les bonnes choses ont une fin ! » 😥\nNous avons, en effet, le regret de vous annoncer que la décision a été prise, qu’elle est entérinée et définitive … Il n’y aura pas de 4ème édition de la DRAGORUN ! 😓\nNous tirons notre révérence donc, mais surtout nous tenons à tous vous remercier ! 😘 Participants, bénévoles, partenaires,… VOUS ! qui avez fait de cette idée, jetée sur un coin de table à l’occasion d’un resto entre amis, une réalité, un événement connu et reconnu par tous ! 😍


Indemnisation de licenciement : Claire Chazal et TF1 auraient... - Télé Star\nIndemnisation de licenciement : Claire Chazal et TF1 auraient trouvé un accord [Photos]\n1/5 - La journaliste et Tf1 ont trouvé un accord.\nPar Benjamin Jarrossay Le 07 juillet 2016 à 16h54\nDepuis septembre dernier et son départ houleux de TF1, Claire Chazal et la chaîne privée se seraient mis d'accord le mardi 5 juillet concernant les indemnités de licenciement de celle qui est restée plus de vingt ans à la tête des journaux du week-end.\nClaire Chazal et TF1 auraient enfin trouvé un accord concernant les indemnités de licenciement de l'ancienne journaliste de la chaîne, qui a présenté son dernier journal le 13 septembre dernier après vingt-quatre ans d'exercice à la tête des journaux du week-end. En effet, depuis ce jour, elle et son ancien employeur sont en litige à propos de ce montant. Elle n'a pas apprécié les conditions de son départ et avait porté l'affaire devant les prud'hommes pour "conditions vexatoires de son éviction".\nSelon nos confrères de L'Express, les avocats des deux parties se seraient retrouvés le mardi 5 juillet en bureau de conciliation pour discuter de ces indemnités de licenciement. Ils auraient enfin trouvé un accord même si le montant n'a pas été dévoilé . Mais selon des rumeurs, celui-ci s'élèverait à plusieurs centaines de milliers d'euros, alors que Claire Chazal aurait demandé un million d'euros. Mais ce feuilleton est désormais terminé et la journaliste va pouvoir partir en vacances l'esprit tranquille.\nDepuis janvier dernier, la présentatrice a retrouvé les plateaux de télévision sur le service public. Elle anime en quotidienne sur France 5 une émission consacrée à la culture, nommée Entrée libre. Claire Chazal reçoit sur son plateau des invités pour une interview. Une émission pour laquelle elle souhaite "donner plus de visibilité", sans se préoccuper des audiences. En tout cas, elle est très loin de la retraite, comme elle l'a confié au magazine Pelerin : "Je ne me sens en aucun cas dans une forme de retraite. Je ne sais même pas ce que ce mot veut dire. J'ai plus d'appétit de vivre que jamais". Et elle est maintenant loin des tribunaux !\n2/5 - Elle a présenté pendant 24 ans les journaux du week-end de TF1.\n3/5 - Elle anime depuis janvier Entré libre sur France 5.\n4/5 - Elle a présenté son dernier journal sur TF1 en septembre 2015.\n5/5 - La journaliste foule le patis rouge du Festival de Cannes.


Jardinier et Paysagiste à Saint-Loup-Sur-Semouse (70800)\nJardinier et Paysagiste à Saint-Loup-Sur-Semouse\nJardinier Pro est une entreprise spécialisée en travaux de jardinage à Saint-Loup-Sur-Semouse et ses alentours. Nous avons à notre actif toute une équipe de paysagistes compétents et habiles qui est capable de travailler sur tous vos projets de jardin et de jardinage. Ainsi, notre équipe de paysagistes qualifiés vous présente une gamme complète de services de paysage en plein air, y compris la conception, l’installation et l’entretien de différents types de jardin tels que des jardins privés ou des espaces verts commerciaux.\nNous sommes également en mesure de créer des dessins extérieurs uniques pour vous. Ces conceptions sont basées sur notre consultation avec vous et également en respectant le caractère des zones environnantes. Jardinier Pro vous assure des travaux de jardinage dans les règles de l’art, avec les équipements de votre préférence et à la hauteur de vos attentes à Saint-Loup-Sur-Semouse (70800) et ses alentours.\nUne Équipe de Paysagistes Compétents pour les Travaux de Conception et d’Installation de Jardin à Saint-Loup-Sur-Semouse et ses alentours\nLocalisée à Saint-Loup-Sur-Semouse (70800) et ses alentours, Jardinier Pro est un partenaire fiable pour vos travaux de jardins. Notre équipe de paysagistes possède les compétences requises et les expériences nécessaires, suite de nos longues années d’exercice dans le domaine du jardinage. De ce fait, nous pouvons vous fabriquer le jardin idéale et approprié dans le style de de votre préférence tel que jardin à la Française, jardin paysager ou à l’anglaise, jardin à l’italienne, jardin de rocaille, jardin de campagne, jardin archéologique, jardin botanique, jardin potager, jardin familial, jardin de Ville, air de loisirs, etc.\nNotre équipe de jardiniers talentueux se charge également des systèmes d’irrigation conventionnels pour vos jardins. Qu’il s’agisse de vos pelouses ou de vos lits de plantation, nous pouvons utiliser des techniques innovantes et adaptées et des méthodes efficaces pour garder vos jardins vivants et sains. Par exemple, notre équipe de professionnels peut installer un système d’arrosage automatisé pour votre jardin. De ce fait, même pendant les périodes de sécheresse de l’été, votre jardin est toujours bien entretenu. Jardinier Pro et son équipe d’experts vous garantissent la création et l’entretien de votre futur jardin ou terrasse et pour satisfaire tous vos besoins de jardinage à Saint-Loup-Sur-Semouse (70800) et ses alentours.\nL’Aménagement et l’Entretien de Jardin à Saint-Loup-Sur-Semouse et ses alentours\nJardinier Pro est une entreprise de grande notoriété très populaire à Saint-Loup-Sur-Semouse (70800) et ses alentours. Notre équipe de paysagistes talentueux peut intervenir aussi pour entretenir et aménager votre jardin à Saint-Loup-Sur-Semouse. Nous sommes disponible pour tous vos besoins de jardinage tels que les travaux de plantation, les aménagements, la taille et la tonte des gazons, le nettoyage et l’entretien de massifs, et aussi la plantation des arbustes, la clôture et le grillage, les jardins de pierre, la pose de fontaine, de bassin, jeu d’eau, cascade, l’engazonnement, la pose de gazon, mettre les plantes et les arbustes, la taille des haies et l’entretient de la pelouse, etc.\nNotre équipe de professionnels peut vous fournir le jardin dont vous rêvez, en utilisant des équipements de pointe pour tous vos besoins de jardinage pour transformer votre jardin en une oasis de paix et de sécurité où vous ressentez l’harmonie et la joie. Chaque jardin est unique et spécifique en quelque sorte, et notre équipe créative et innovatrice essaye toujours de créer pour vous des jardins qui répondent à vos souhaits les plus intimes à Saint-Loup-Sur-Semouse (70800).\nLe coûts et les Tarifs des Travaux de Jardin et de Jardinage à Saint-Loup-Sur-Semouse et ses alentours\nJardinier Pro et son équipe de paysagistes talentueux vous permettent d’effectuer la réalisation et l’aménagement de votre jardin à Saint-Loup-Sur-Semouse (70800). Tous les travaux sont effectués par du personnel qualifié, avec de nombreuses années d’expérience dans le domaine. Avant de planifier la conception de votre jardin, nous vous rencontrons en personne sur place pour nous familiariser avec l’espace du futur jardin et votre concept.\nNotre équipe de jardinier-paysagiste se porte garant de la création, la pose, l’aménagement et la décoration de votre jardin et vous fournit des travaux de qualité unique à Saint-Loup-Sur-Semouse (70800).\nComme d’habitude, nous établissons toujours un devis détaillé et bien clair pour vous informer de divers détails essentiels sur les travaux tels que les dépenses, les prix des matériaux et les différents frais, etc. Notre équipe de jardiniers qualifiés est toujours à votre disposition et nous sommes prêts à intervenir à la suite de votre demande pour vous apporter une bonne prestation de service de qualité unique et exceptionnelle. Jardinier Pro et son équipe de paysagistes spécialisés sont les professionnels qu’il faut appeler pour tous vos travaux de jardin et de jardinage à Saint-Loup-Sur-Semouse (70800).\n[weatherlayer country= »France » city= »Saint-Loup-Sur-Semouse » display= »horizontal »]\nJardinier et Paysagiste à Arnayon\nJardinier et Paysagiste à Moeuvres\nJardinier et Paysagiste à Ergue-Gaberic\nJardinier et Paysagiste à Anceaumeville\nJardinier et Paysagiste à Roizy\nJardinier et Paysagiste à Molezon\nJardinier et Paysagiste à Neuville-Lez-Beaulieu\nJardinier et Paysagiste à Caujac\nJardinier et Paysagiste à Le Menil-Brout


Porno belle fesse, copine lesbienne, porno belle fesse\nLet's play together and share our fantasies. Un couple baise sous la douche. Long métrage porno. Satin Bloom a un anal-plug queue de cheval. En un instant, elle se retrouve avec un gros gode Jillian Janson La blonde incendiaire Jillian Janson , tout juste agée de 21 ans et qui compte déjà 3 années dans l'industrie du XXX, possède un des plus beaux gros culs du porno , une véritable invitation au sexe anal que la jolie blonde pratique avec enthousiasme et un plaisir non dissimulé.\nFesses ecartées et suçage de b Une bonne baise anale k Du porno qui date de 50 ans? Black qui baise trois filles black ultra bonnes. Alexis Crystal va offrir ses belles fesses. Continuer vers le site externe Retourner. Club libertin sur bordeaux. Porno belle fesse. Belle blonde écarte les fesses Ton cul, ton cul, c'est mon géni, reconnaitrons les connaisseurs. Une rousse nous offre un séquence sodomie.\nContact Webmasters Advertisers Compte: Hétéro Hétéro Gay Trans. Madame très jolie a un croissant en fesses 2, Vues. Stella une francaise se fait baiser à Paris. Clémentine célarié hot. Un cul comme ça a besoin d'une vraie grosse queue\nUne séance de massage qui se termine par de la Voici ce que vous loupez! Les plus belles actrices metisses du porno. Madame très jolie a un croissant en fesses 2, Vues. La différence entre les sextoys et une bite! Leah Gotti et le sex bien flexible!\nCes fesses sont superbes 32, Alexa Nova pour une bonne baise sexy. Porno belle fesse. Videos filles nues. Deux belles nanas partagent trois queues k 1: Amatrice musclée montre ses fesses en dansant Massage de belles fesses\ntnfwintercoats.com © 2012-2017 Porno belle fesse.


Bernard – Les Sentiers de la Vaunoise\nAuteur BernardPublié le 11 novembre 2021 5 janvier 2022\nLe dimanche 03 octobre 2021, s’est déroulé à Montfort, la journée consacrée à Octobre Rose; l’après-midi avait lieu une randonnée pédestre d’environ 11 kms à laquelle ont participé les Sentiers de la VAUNOISE suite à la demande de la municipalité de PLEUMELEUC et du C C A S du canton de Montfort sur Meu.\nA 14heures 30, sous un soleil automnal, le groupe, composé d’une cinquantaine de personnes de tout âge, encadré par quelques membres de notre association (Laurence ,Katia ,Régine ,Pierrick ,Richard ,Serge et moi-même ) ,s’est élancé du parking de l’étang de la Cane à MONTFORT en direction de TALENSAC en longeant le Meu puis en montant dans la forêt . Une pause était la bienvenue au sommet du sentier forestier car l’allure de cette première partie avait été soutenue .\nAprès cette halte, nous sommes repartis sur un tempo plus modéré (quoique !), en passant dans le parc aménagé par la commune de TALENSAC et en empruntant la nouvelle voie verte reliant les 2 communes.\nA l’arrivée, derrière la mairie de MONTFORT, une collation était offerte aux marcheurs et chacun a pu rentrer chez soi fourbu, mais content d’avoir passé une bonne après-midi pour une si noble cause\nPublié le 11 novembre 2021 5 janvier 2022 Auteur BernardCatégories Actualités, Non classé


Dans la région métropolitaine de recensement (RMR) de Vancouver, la tendance des mises en chantier d’habitations était à la baisse en septembre 2018, car les constructeurs ont commencé moins de maisons individuelles et de logements collectifs. La construction en septembre a été concentrée dans le secteur de Surrey, où se trouve le quart des logements mis en chantier durant le mois. La demande reste forte sur le marché de l’habitation de la RMR de Vancouver, si bien que le rythme de la construction résidentielle jusqu’à présent cette année égale celui des neuf premiers mois de 2017.\nLa tendance des mises en chantier d’habitations s’est modérée en septembre dans la RMR de Kelowna, en raison du repli de la construction de maisons individuelles et de logements collectifs. Durant les neuf premiers mois de 2018, l’activité a ralenti par rapport au rythme record de la même période en 2017, mais elle demeure nettement supérieure à la moyenne sur 10 ans.\nLa tendance des mises en chantier d’habitations s’est accrue en septembre dans la RMR de Saskatoon, puisqu’elle a augmenté dans les segments des maisons individuelles et des logements collectifs. Mais pour les mois de janvier à septembre, la construction résidentielle a diminué de 17 % par rapport à la même période en 2017, reflet de la baisse des mises en chantier de maisons individuelles.\nÀ Winnipeg, la tendance des mises en chantier d’habitations est demeurée à la hausse en septembre. Un certain nombre d’ensembles de logements en copropriété ont été commencés durant le mois. Après neuf mois d’activité, le cumul annuel des mises en chantier de logements collectifs dépasse de 3 % celui de la fin septembre 2017. Malgré cela, il s’est commencé 5 % moins d’habitations au total cette année, car la hausse des stocks de maisons individuelles a modéré l’activité dans ce segment.\nLa tendance des mises en chantier d’habitations a augmenté en septembre, la baisse accusée du côté des maisons individuelles ayant été plus qu’annulée par la hausse dans le segment des logements collectifs. Les mises en chantier de logements collectifs ont été vigoureuses dans toutes les catégories, mais tout particulièrement dans celle des jumelés, où elles ont connu leur meilleur mois de septembre depuis 2004. L’abordabilité relative de ces maisons, qui forment des ensembles à plus forte densité, continue d’en stimuler la demande.\nPour la première fois en quatre mois, la tendance des mises en chantier d’habitations a augmenté dans la RMR de St. Catharines-Niagara, surtout en raison du segment des appartements. La construction de maisons individuelles a continué de ralentir; elle a touché son plus bas niveau mensuel en sept ans. Le marché de la revente plus équilibré et la hausse des coûts d’emprunt hypothécaire ont pesé sur la demande, particulièrement du côté des maisons individuelles relativement chères.\nÀ Brantford, les mises en chantier de maisons individuelles ont accusé leur première baisse mensuelle depuis janvier. Le rythme global des mises en chantier d’habitations a donc lui aussi beaucoup ralenti en septembre, la majorité des habitations qui se construisent à Brantford étant des maisons individuelles. Quant au nombre de maisons individuelles commencées jusqu’à présent cette année, il dépasse déjà le total annuel de chacune des 10 dernières années.\nLa tendance des mises en chantier d’habitations à Halifax a augmenté en septembre, soutenue par le dynamisme persistant de la construction d’appartements. L’amélioration des niveaux d’emploi et les gains démographiques importants favorisent la demande croissante de logements locatifs. De fait, les mises en chantier de logements collectifs ont augmenté de 21 % en septembre par rapport à un an plus tôt. Après avoir fait du sur-place durant deux mois, les mises en chantier de maisons individuelles ont elles aussi repris de la vigueur en septembre : elles se sont accrues de 11 % en glissement annuel.\nDate de publication: 9 octobre 2018


Formation des ingénieurs: les grands principes\nLe système français de formation des ingénieurs s' est bâti lentement au cours de l'histoire. Il porte la marque de valeurs très directement liées à notre culture et se distingue à ce titre des inspirations anglaises (acquisition de connaissances d'abord, puis mise à l'épreuve sur le terrain) ou alemandes (longueur du processus, rapport imposé avec la recherche).\nUne formation plus pré-professionnelle que professionnelle\nLe premier principe qui doit être mis en avant est celui du carctère pré-professionnel des études. Les formations d'ingénieurs donnent à leurs diplômés les éléments d'une qualification professionnelle, qui se bâtira dans un contexte profesionnel précis, non déterminé à l'avance. Un ingénieur est un homme qui développe une compétence générale , au sens d'une aptitude à être confronté à des problèmes ou a des situations non connues à l'avance.\nDes acquis qui ne se limitent pas à l'acquisition de connaissances\nDans ce contexte , les acquis des diplômés se situent sur plusieurs plans\ncelui des connaissances et des savoirs\ncelui des méthodes (résolution de problèmes, organisation des moyens,…)\ncelui de la communication et du travail en équipes ( compétences sociales)\ncelui du tempérament personnel (motivation, ambition, leadership)\nOn a trop tendance à identifier toute formation à l'acquisition d'un simple savoir. Si celui-ci est indispensable, il ne prend ici son sens que s'il est lié à une maîtrise de méthodes et à des dimensions qui relèvent du savoir être. On peut rapporter les méthodes à des capacités à poser et résoudre des problèmes, mais il faut également y ajouer un bon jugement et un sens des ordres de grandeur.\nLa formation à la recherche est par exemple totalement tributaire d'une acquisition de méthodes ( apprendre à se documenter à conduire des expériences…) alors même qu'elle est percue comme le sommet du savoir .\nDe nécessaires expériences pratiques\nSi l'acquisition de savoirs peut se faire au travers d'un simple face-à-face élèves-professeurs, il est patent que l'apprentissage de méthodes implique une confrontation à des situations pratiques, comme le traduit schématquement le tableau suivant:\nClés schématiques de partage enseignement traditionnel expérience pratique\nacquisition de compétences sociales (soft skills)\nL'immersion dans une communauté éducative\nUn dernier principe très présent dans l'approche française est le rapport très fort entre l'élève-ingénieur et l'établissement qui l'accuielle. On peut parler à cet égard de véritable communauté éducative, où le profit de la formation se bâtit à la fois dans les activités scolaires, mais tout autant dans la vie extra-scolaire ( activités élèves, vie sociale de l'établissement). La vigueur des associations d'anciens élèves s'applique à prolonger cette dynamique durant la vie professionnelle.\nCe sont l'ensemble de ces principes qui forment ce que l'on peut appeler la philosophie de la formationd'ingénieur à la française, que l'on attache souvent au vocable de "Grande Ecole"


Vaccins à ARNm : l'impact sur la fabrication pharmaceutique - Alcimed\nComment les vaccins à ARNm transforment-ils la fabrication pharmaceutique ?\nPublié le 7 décembre 2021 dans Les articles d'Alcim, Santé par Alcimed.\nEn 2018, les vaccins à ARNm étaient encore qualifiés d' »alternative prometteuse » aux approches vaccinales classiques pour la production de vaccins. 3 ans plus tard, face à la pandémie de Covid-19, les États-Unis achètent plus de 500 millions de doses de vaccin ARNm Moderna. De grandes entreprises pharmaceutiques, telles que Sanofi ou Merck, ont acquis des sociétés de recherche sur les ARNm. Il est clair que la pandémie a stimulé le développement des vaccins à ARNm. Comment cette nouvelle approche pourrait-elle transformer la fabrication pharmaceutique des vaccins ? En 2017, Alcimed a évoqué le grand potentiel des thérapeutiques à base d’ARNm dans le domaine de l’oncologie et des maladies respiratoires. Dans cet article, Alcimed va aller un peu plus loin et explorer comment ces vaccins à ARNm pourraient transformer la fabrication pharmaceutique à l’avenir.\nQuels sont les avantages des vaccins à ARNm ?\nLes vaccins à ARNm contiennent des informations provenant de l’ARNm, avec un code d’un antigène viral spécifique. Après une vaccination avec un vaccin à ARNm, l’information induit la fabrication de cet antigène spécifique. Les cellules de l’organisme présentent alors cet antigène à leur surface et déclenchent la réponse immunitaire souhaitée. Comme les vaccins à ARNm n’impliquent pas de processus biologiques (par exemple, la production d’un virus inactivé), ils peuvent plus facilement être synthétisés en laboratoire : cela permet un développement plus rapide, moins coûteux et moins risqué de nouveaux vaccins.\nEn savoir plus sur notre expérience dans le domaine des ARNm thérapeutiques >\nComment ces avantages pourraient-ils transformer la fabrication pharmaceutique ?\nDes processus de fabrication simplifiés avec les vaccins à ARNm\nLe développement de vaccins à ARNm nécessite des processus plus simples et plus directs que le développement de vaccins traditionnels. Par conséquent, un processus de fabrication de vaccins simplifié est possible. Cela permet une réponse plus rapide et plus rentable aux épidémies de nouvelles maladies infectieuses.\nUne fabrication plus sûre avec les vaccins à ARNm\nDans le cadre des processus traditionnels de fabrication de vaccins, la sécurité était une préoccupation. Pour le développement d’un vaccin, une grande quantité de l’agent pathogène à l’origine de la maladie était nécessaire. Cela représentait un risque majeur pour les opérateurs du processus. En outre, la sécurité des patients devait être prise en compte en permanence, car il fallait s’assurer que le virus contenu dans le vaccin avait été inactivé ou atténué (sans pouvoir revenir à sa forme pathogène). Comme les vaccins à ARNm ne contiennent pas l’agent pathogène lui-même, la fabrication devrait être plus sûre.\nFabrication pour des combinaisons de maladies\nLa fabrication traditionnelle signifiait souvent « un médicament pour une maladie ». Cela signifie que le processus de fabrication d’un vaccin devait être adapté à une seule maladie, car le processus de fabrication comprenait la production de l’agent pathogène lui-même.\nPour chaque nouvelle maladie, de nouveaux processus étaient nécessaires pour connaître l’agent pathogène et savoir comment le produire à grande échelle. Au contraire, les processus de développement de vaccins à ARNm permettent des processus de fabrication plus simples qui peuvent potentiellement être utilisés pour plusieurs maladies. Des plans sont maintenant élaborés pour des vaccins combinés ; des vaccins avec plusieurs ARN pour cibler, par exemple, à la fois la grippe et le COVID-19.\nGoulets d’étranglement de la production de vaccins à ARNm\nBien que la production de vaccins à ARNm présente de nombreux avantages, certains problèmes doivent encore être résolus. Nombre d’entre eux relèvent du domaine de la chaîne d’approvisionnement. En voici quelques exemples :\nLe manque de matières premières : Actuellement, la production de matières premières est toujours un goulot d’étranglement. Les lipides nécessaires aux vaccins (LNP) étaient auparavant principalement produits pour des études de recherche, la demande actuelle de ces matériaux est supérieure à l’offre.\nStockage au froid : les vaccins doivent être stockés dans des congélateurs spécifiques, qui maintiennent les vaccins à une température suffisamment froide. Une fois stockés dans un réfrigérateur normal, les vaccins doivent être utilisés dans les 5 jours.\nMise à l’échelle : Bien que la fabrication de l’ARNm pour les vaccins soit relativement simple et rapide, il n’existe que peu d’organisations de fabrication sous contrat ayant l’expertise et l’envergure nécessaires pour contribuer de manière significative à la fabrication des vaccins. De grands acteurs sont nécessaires pour produire suffisamment de vaccins pour répondre à la demande croissante.\nÀ ce jour, les vaccins à ARNm ne sont sur le marché que pour les maladies infectieuses. Cependant, il existe un énorme potentiel pour les maladies non infectieuses. La recherche se concentre désormais sur de nouveaux traitements pour l’oncologie et même pour les troubles génétiques. Les personnes de référence attendent un processus de fabrication plus rapide, plus sûr et moins coûteux, ainsi que la possibilité de combiner plusieurs vaccins en une seule injection. Toutefois, des investissements importants doivent être réalisés pour surveiller les effets à long terme, étudier de nouvelles applications et surmonter les obstacles et les goulots d’étranglement pratiques. Alcimed vous tiendra au courant des nouveaux développements dans ce domaine !\nHannah, Consultante au sein de l’équipe Santé d’Alcimed en Allemagne\nL’intelligence artificielle au service du repositionnement des médicaments ?


Téléchargez Bridge et commencez à l’utiliser.\nPrise en main de Bridge\nTéléchargez Adobe Bridge et découvrez des tutoriels pour prendre en main votre logiciel\nComment télécharger et installer Bridge\nCliquez sur Télécharger Bridge ci-dessous pour lancer le téléchargement. Suivez les instructions à l’écran pour vous connecter et procéder à l’installation. Si c’est la première fois que vous installez une application Creative Cloud, l’application de bureau Creative Cloud s’installe également.\nCréation d’une planche de contact PDF\nPublication d’actifs dans Adobe Portfolio\nPourquoi dois-je me connecter pour utiliser Bridge ?\nVous devez vous connecter régulièrement pour valider la licence : tous les 30 jours pour les abonnements mensuels et tous les 99 jours pour les abonnements annuels. Vous devez également vous connecter lorsque vous téléchargez ou mettez à jour Bridge.\nPour plus d’informations, voir Connexion et déconnexion pour activer ou désactiver les applications Creative Cloud.


L'Europe centrale fait face au retrait des prêteurs étrangers - Actualités Asset Management\nL'Europe centrale fait face au retrait des prêteurs étrangers\nPar Alexandre Garabedian le 22/11/2011 L'AGEFI Quotidien / Edition de 7H\nEn annonçant hier des règles de liquidité strictes pour les filiales de ses banques, l'Autriche va accentuer la restriction du crédit dans la région\nComme en 2008 après la faillite de Lehman, les économies d’Europe centrale subissent de plein fouet le retrait des banques étrangères. Dans une région où, en moyenne, les trois quarts des actifs bancaires sont aux mains d’établissements d’Europe de l’Ouest, la réduction accélérée des bilans menace ces pays de credit crunch. Et les régulateurs, à l’image de l’Autriche hier, accentuent le phénomène.\nL’autorité des marchés financiers et la banque centrale autrichienne ont publié hier de nouvelles règles prudentielles. L’application pleine et entière de Bâle 3 a été avancée au 1er janvier 2013, sans transition de six ans. Et les banques devront dès le 1er janvier 2016 afficher un surcroît de 3 points de ratio core equity tier one, soit 10%.\nLes mesures sur la liquidité promettent d’être plus douloureuses encore. Les banques autrichiennes devront ajuster la croissance des crédits de leurs filiales d’Europe centrale à celle du financement local. «Dans le futur, ces filiales devront s’assurer que le ratio des nouveaux prêts rapportés au refinancement local n’excède pas 110%», indiquent les deux autorités.\nPlus question donc, pour Erste ou Raiffeisen, de financer leur croissance en Hongrie ou en Roumanie grâce aux ressources de la maison mère. Bank Austria, la filiale d’UniCredit, est aussi concernée.\nCes nouvelles règles, qui s’ajoutent aux difficultés de refinancement des banques, devraient donner un coup d’arrêt à la production. Car à fin septembre, Erste affichait un ratio de prêt sur dépôts d’environ 190% en Hongrie et 145% en Croatie. Chez Raiffeisen, le record était détenu fin juin par la Slovénie (280%) suivie de l’Ukraine (153%).\nVienne, dont le AAA est attaqué, veut limiter les frais. L’exposition des banques autrichiennes à l’Europe centrale, hors Bank Austria, atteignait 266 milliards d’euros fin juin, soit 70% du PIB autrichien. Le groupe coopératif Obag, qui a raté les stress tests européens, vient de céder à Sberbank ses activités en Europe de l’Est (VBI) et espère éviter une nationalisation. Erste, elle, a plongé dans le rouge au troisième trimestre en raison de lourdes pertes de change en Hongrie.\nEn 2009, les banques étrangères s’étaient engagées, sous l’égide de la Berd, à ne pas couper les vivres à leurs filiales d’Europe centrale. L’initiative de Vienne, comme on l’appelait alors, n’a jamais si mal porté son nom.


Accueil du site > Paramédicale > Traumatismes crâniens\nL’incidence annuelle calculée est de 281 personnes touchées pour 100000 habitants, avec une prédominance deux fois plus grande pour le sexe masculin. A titre indicatif et suivant des données déjà un peu anciennes, les accidents de la voie publique représentent en France la première cause de traumatisme crânien (60% des hospitalisations pour trauma crânien, et 70% des décès par trauma crânien), avec un pic de fréquence entre 15 et 30 ans. La deuxième cause recensée sont les chutes (30% des hospitalisations et 14% des décès), avec deux pics de fréquence l’un avant 5 ans et l’autre après 70 ans. Les plaies par arme à feu ne représentent que moins de 1% des admissions mais totalisent 13% des décès. Parmi les facteurs de risque d’accident, il faut rappeler l’importance de l’alcoolisme aigu comme facteur favorisant autant les chutes que les accidents de la circulation.\nLa gravité d’un traumatisme crânien dépend des lésions cérébrales que provoque la dissipation de l’énergie physique mise en jeu. Il s’agit des lésions de l’encéphale créées par les phénomènes physiques d’accélération-décélération qui mettent en jeu des forces de cisaillement et d’étirement au sein du parenchyme. Les conséquences sur le fonctionnement neuronal sont immédiates ; elles sont transitoires en cas de sidération de la fonction, ou définitives en cas de lésion anatomique. Plus rarement, il s’agit d’une plaie pénétrante qui crée des lésions corticales cérébrales directes définitives.\nLe cerveau est le principal organe intracrânien touché en raison de son poids, de son volume dans la boîte crânienne, et de sa configuration interne et externe. Le cervelet et le tronc cérébral sont plus souvent épargnés. Mais tout l’encéphale est soumis aux mêmes risques de lésions ischémiques ou hypoxiques secondaires aux désordres circulatoires et respiratoires subis par le blessé. Il en est de même pour tout un registre de lésions cellulaires consécutives à une cascade d’évènements biochimiques déclenchés par l’hypoxie ou la présence de sang dans le cerveau.\nLa première conséquence majeure et immédiate d’un traumatisme crânien est la perte de conscience. Elle est le signe certain de la commotion cérébrale, c’est à dire d’un ébranlement des structures cérébrales avec suspension de leur fonction. Elle peut être brève ou prolongée. C’est pourquoi on parlera soit de perte de connaissance brève soit de coma d’emblée. Elle donne la mesure de la sévérité d’un traumatisme crânien par sa durée et aussi par sa profondeur évaluée par l’examen neurologique du blessé. Plus le réveil du blessé sera rapide et plus grandes seront ses chances d’un retour à la normale. Parmi l’ensemble des traumatisés crâniens, on estime que 90% d’entre eux n’en garderont aucune conséquence, 5 à 8% en garderont des séquelles majeures, et 1% des séquelles sévères (état pauci-relationnel ou état végétatif persistant). Une épilepsie post-traumatique est une séquelle pour 3% de l’ensemble des traumatisés, atteignant en majorité les traumatisés crâniens graves. Il faut toutefois se rappeler que la récupération même totale et rapide du blessé n’est pas une preuve suffisante pour affirmer qu’il n’y a pas eu de lésions cérébrales ni pour dire qu’il n’y aura aucune séquelle.\nA- Mécanismes physiques et physiopathologiques\n1. Le mécanisme physique des lésions\nTout se joue dans les quelque 50 à 200 millisecondes qui suivent l’impact. Deux mécanismes physiques contemporains et simultanés sont ici en jeu :\nun effet de contact au niveau de l’impact crânien, observé chaque fois que la tête heurte un obstacle ou est heurtée par un objet. Cette onde choc se propage et se disperse sur un plan parallèle de la superficie vers la profondeur du cerveau, en ondes ou couches d’ondes successives. Les lésions sont d’abord locales, au point d’impact, qui marquera le scalp à des degrés divers par une ecchymose, ou une contusion, ou une plaie. A un degré de plus, une fracture de la voûte crânienne se produira, ou plus encore, une plaie pénétrante cranio-cérébrale. Tout dépend de la surface de l’objet qui, par exemple, peut être pointu (balle de pistolet), rond (balle de golf), ou plat (planche).\nun effet d’inertie, observé chaque fois que la tête est mise en mouvement (accélération) ou est arrêtée dans son mouvement (décélération). Le plus souvent les phénomènes d’accélération et décélération sont conjugués. Ici les lésions sont diffuses et multifocales.\nChacun de ces phénomènes de contact et d’inertie a pu être reproduit expérimentalement. On a pu démontrer que les plus dangereux étaient les phénomènes d’accélération-décélération angulaire. Ils sont à leur maximum au cours des accidents survenant à grande vitesse, mais une chute de sa hauteur, un coup de poing au menton, sont des circonstances suffisantes pour produire des lésions cérébrales. Dans la pratique, effet de contact et effet d’inertie conjuguent leurs effets dans des proportions variables suivant les circonstances de l’accident. Voici résumés quelques exemples :\n2. Les lésions cérébrales\nQue ce soit au cours du sport, de la vie domestique, des rixes alcooliques, ou des accidents sur la voie publique, les phénomènes physiques liés à l’impact et aux forces d’inertie conjuguent leurs effets pour engendrer des lésions de contusion à la surface du cerveau et/ou des lésions profondes axonales.\na. Lésions de contusion\nLe cerveau se comporte à l’intérieur de la boîte crânienne comme un passager sans ceinture, collé à son siège en cas d’accélération brutale, ou projeté sur le pare-brise lorsque la voiture freine brutalement. Ces lésions d’écrasement sont d’abord situées à la superficie du cerveau, et sont appelées lésions de contusion. Une lésion de contusion laisse en principe l’arachnoïde intacte et intéresse les tissus et microvaisseaux sous-jacents, la substance grise ou cortex et la substance blanche adjacente avec leurs artérioles, capillaires et veinules. Ces petites lésions vasculaires constituent presque toujours un foyer nécrotique, hémorragique et oedémateux.\nL’hémorragie peut même devenir importante au point de constituer un hématome intraparenchymateux compressif. Ces contusions sont présentes sous la zone d’impact (contusion directe par coup) ou à distance (contusion indirecte par contre-coup). En raison du relief particulier irrégulier de la base du crâne, ces lésions de contusion sont plus fréquentes dans les régions frontales et temporales.\nCes mouvements du cerveau dans la boîte crânienne sont aussi à l’origine d’une déchirure ou d’un arrachement des veines qui passent en pont de la convexité cérébrale aux sinus veineux duraux. Ces lésions veineuses sont une source d’hémorragie dans l’espace sous-dural, entre le cerveau et la dure-mère. Le détail de ces lésions est analysé plus loin.\nb. Les lésions axonales diffuses\nLes phénomènes d’accélération-décélération sont à l’origine de lésions de cisaillement ou d’étirement au niveau de la jonction substance grise - substance blanche. Il s’agit d’un effet de cisaillement entre ces deux zones de densité différente. Au niveau de la substance blanche, se sont plutôt les effets d’étirement qui vont s’appliquer au niveau des axones exposés en raisonde leur orientation uniforme et parallèle qui les rend plus vulnérables. Portée à son maximum, cette force d’étirement peut aussi léser les microvaisseaux qui cheminent dans la substance blanche au milieu des axones. A la lésion axonale s’ajoute ici une micro-lésion vasculaire, responsable d’une micro-hémorragie. En cas de confluence de ces micro-lésions peut apparaître une pétéchie hémorragique visible au scanner. Ces phénomènes de cisaillement et d’étirement sont plus accentués autour de la paroi des ventricules à cause de la proximité du volume inerte du LCS.\nc. La suspension du fonctionnement neuronal\nA des degrés divers, les mécanismes physiques en jeu au cours du TC interrompent le fonctionnement neuronal. Le premier phénomène déclenché par le traumatisme, et le plus minime, est une dépolarisation de la membrane cellulaire peut-être liée à la déformation mécanique. Cette dépolarisation responsable d’un arrêt de fonctionnement de la cellule s’accompagne d’une sortie massive du K+ intracellulaire, et d’une libération de neurotransmetteurs excitateurs. Cette dépolarisation est limitée, isolée, transitoire et immédiatement réversible. Par contre, les neurotransmetteurs libérés auraient un rôle toxique. Le deuxième phénomène à la base des troubles fonctionnels du traumatisme crânien est l’atteinte axonale. Cette atteinte peut aller d’une désorganisation moléculaire de la membrane cellulaire jusqu’à sa complète désintégration. Ces dégâts porteraient sur quelques axones ou sur des dizaines de millions. Ces altérations touchent aussi à l’organisation des autres connexions neuronales restées intactes. Cette perte de l’influx nerveux par lésion fonctionnelle ou anatomique est appelé phénomène de déafférentation. Cet état de choc serait responsable de l’expression immédiate des troubles de la conscience et des désordres neurologiques, et comme il n’est pas immédiatement réversible et serait responsable des comas traumatiques durables et des déficits persistants.\n3. Evolution des lésions\nIl y a de multiples raisons de voir apparaître des phénomènes pathologiques secondaires au moins aussi graves de conséquences que les lésions primaires. Ils sont liés à l’évolution autourde la lésion tissulaire primaire, ou encore à des agressions nouvelles.\na. Evolution des lésions primaires\nToute plaie vasculaire peut aboutir à la constitution d’un hématome. Dans la fermée, l’existence d’une contre-pression explique à la fois l’élévation intracrânienne et l’arrêt de l’hémorragie par tamponnement, quelle que soit l’hémorragie.\n2- l’oedème cérébral _OEdème cérébral signifie une augmentation de la teneur en eau du cerveau avec de son volume, ce qui génère une hypertension intracrânienne.\nL’oedème cérébral est ici d’origine vasogénique par rupture mécanique de la barrière hématoencéphalique. La présence de facteurs toxiques et de radicaux libres présents contusion surajoute des désordres de la microcirculation locale, ce qui conduit d’énergie. Tout s’additionne pour créer une souffrance cellulaire avec augmentation contenu en eau et en sodium, c’est-à-dire une oedème cellulaire cytotoxique.\nCes oedèmes sont souvent focalisés, et présents autour du foyer de lésion de d’une plaie cranio-cérébrale. Ils apparaissent au bout de quelques heures. On scanner par le halo noir ou sombre, témoin de l’hypodensité par augmentation eau, qui entoure les lésions. Parfois ces oedèmes sont beaucoup plus diffus l’ensemble d’un hémisphère cérébral ou même l’encéphale tout entier. Leur origine plus complexe, et attribuée soit à une bouffée vasomotrice avec augmentation sanguin intracérébral, soit à une ischémie tissulaire diffuse, soit encore à une accumulation brutale de l’eau intracellulaire. Ce phénomène est appelé du nom de "brain swelling".\nb. Agressions supplémentaires\n1° Les désordres systémiques\nLes conditions respiratoires et circulatoires du blessé peuvent influer considérablement sur son état cérébral pour venir ajouter une agression supplémentaire phase aiguë du trauma cérébral.\n- Au plan respiratoire, le blessé est surtout menacé par une hypoxie, et/ou une de la pression thoracique avec hyperpression veineuse et gêne à la circulation retour. Le risque est patent si la pO2 est inférieure à 60 mmHg (8 kPa).\n- Au plan circulatoire, le blessé est menacé par une hypovolémie, ou une hypotension artérielle, ou une anémie. L’état de choc, la spoliation sanguine par hémorragie interne ou externe, l’utilisation d’un hypotenseur, en sont les principales sources. Le risque est patent si la pression artérielle devient inférieure à 60 mmHg.\nL’origine de ces lésions est variée :\nLes désordres peuvent être directement liés à l’agression du système nerveux et ses conséquences sur la régulation neurovégétative de la respiration comme de la circulation.\nOn peut assister ainsi au développement brutal d’un oedème aigu pulmonaire neurogénique, d’une ischémie myocardique, de troubles intenses du rythme cardiaque. Tous ces phénomènes aigus semblent reliés par la présence d’un taux élevé de catécholamines circulantes en réponse au stress traumatique et à l’état de choc initial.\nLes désordres peuvent être liés aux circonstances de l’accident et aux lésions associées responsables d’hypoxie ou d’anémie d’origine hémorragique.\nLes désordres peuvent enfin être liés au contexte de la prise en charge initiale sur place, ou même celle des jours suivants. Il a été démontré une incidence élevée d’épisodes secondaires d’hypoxie, d’hypotension artérielle, d’anémie, d’hypercarbie, malgré l’extrême vigilance des équipes soignantes. Les épisodes dangereux surviennent par exemple à l’occasion du transfert du blessé au scanner ou vers une autre unité de soins. Enfin, une défaillance polyviscérale, ou une infection nosocomiale, une hyperthermie non contrôlée, peuvent ajouter leurs effets nocifs. Il est démontré que tous ces évènements jouent un rôle délétère sur la morbidité et la mortalité de ces blessés graves.\n2° Ischémie cérébrale\nQu’elle soit d’origine circulatoire ou secondaire à une hypertension intracrânienne, l’ischémie cérébrale est la menace majeure qui pèse sur le devenir fonctionnel et anatomique du cerveau traumatisé. Il s’agit là d’une ischémie globale, diffuse, ou muticentrique, qui touche le cortex cérébral comme l’auraient fait une anoxie ou un arrêt cardiaque. L’ischémie touche l’ensemble de la substance grise, celle qui a la demande métabolique la plus forte en oxygène et en glucose. Toutes les fonctions cérébrales sont ainsi menacées. Le dysfonctionnement du cortex cérébral et du tronc cérébral entretiennent les troubles de la vigilance. La perte cellulaire est massive et marquée par une atrophie cérébrale visible au scanner dès les premières semaines après le trauma.\nL’ischémie peut prendre une autre forme plus locale. La microcirculation des tissus situés autour d’un foyer de contusion ou d’hémorragie est menacée par une vasoconstriction, l’effet d’une compression tissulaire, des microthromboses capillaires, ou encore des désordres du métabolisme cellulaire. La production d’énergie de la cellule est compromise car son métabolisme oxydatif est en panne. Des produits toxiques comme les radicaux libres sont libérés. Ici, tout s’enchaîne dans une suite de catastrophes biochimiques en cascade. On a pu comparer ce foyer évolutif à celui de la pénombre ischémique de l’accident vasculaire cérébral. On lui a donné le nom de "pénombre traumatique". Le moindre événement respiratoire ou circulatoire peut précipiter les cellules situées dans cette zone de pénombre traumatique en dessous du seuil de viabilité.\nTous ces phénomènes ischémiques et toxiques restent évolutifs durant plusieurs heures sinon plusieurs jours (expérimentalement de 24 à 96 heures après le trauma initial). Cette menace initiale diffuse existe quel que soit le degré de sévérité du trauma crânien, et quel que soit l’âge du patient.\n4. Lésions Tardives\nA- les lésions infectieuses intracrâniennes\na. Méningites post-traumatiques\n1- Méningite précoce\nUne méningite précoce peut se déclarer dans les premiers jours qui suivent un trauma crânien ayant comporté une brèche ostéodurale extériorisée par une rhinorrhée, une otorrhée, ou une pneumatocèle. Le germe est habituellement un pneumocoque, ou tout autre germe saprophyte des voies aériennes supérieures et des cavités sinusales de la face.\n2- Méningite tardive\nUne méningite peut se déclarer quelques jours, quelques mois, ou quelques années après un trauma crânien. Une méningite à répétition est toujours d’origine post-traumatique jusqu’à preuve du contraire.\nLa brèche ostéo-durale responsable est en général située au niveau de l’étage antérieur de la base du crâne, c’est-à-dire au niveau de l’ethmoïde et du sphénoïde. Plus rarement, il s’agit d’un point d’entrée mastoïdien. La mise en évidence de la brèche n’est pas toujours aisée. On peut s’aider d’un scanner effectué après injection cisternale de produit de contraste. Le traitement de la brèche ostéodurale est neurochirurgical.\n3- Méningite post-opératoire\nUne infection méningée peut succéder à une intervention neurochirurgicale septique sur un foyer ouvert d’attrition cérébrale. Le germe est habituellement un Gram négatif. Une méningite peut compliquer la mise en place d’une sonde de pression intracrânienne ou d’une sonde de drainage ventriculaire\nb. Abcès cérébral post-traumatique\nUn abcès cérébral peut compliquer tout traumatisme crânien ouvert, d’autant plus que des fragments osseux pénétrants sont restés in situ, ou qu’un corps étranger d’une autre nature a pénétré la boîte crânienne, ou qu’un foyer d’attrition n’a pas été régularisé. Le scanner permet un diagnostic facile, car l’abcès ne se présente pas différemment d’un abcès cérébral en général. Il permet le repérage en vue d’un prélèvement ou d’une ponction en condition stéréotaxique. Le traitement local est associé à un traitement médical anti-infectieux prolongé.\nc. Empyème sous-dural\nHabituellement, l’empyème est secondaire à une infection sinusale ou mastoïdienne post-traumatique. Le pus présent dans l’espace sous-dural prend un aspect hypodense au scanner. Un injection de produit de contraste montre une fixation corticale très anormale. Une imagerie en résonnance magnétique avec injection de gadolinium serait encore plus démonstrative. Une infection post-opératoire peut être à son origine. Exceptionnellement, il peut s’agir d’une infection d’un hématome sous-dural chronique à l’occasion d’une septicémie. L’empyème sous-dural se traduit par des crises focales et un déficit neurologique. Son traitment est neurochirurgical : un drainage et un rinçage abondant de la cavité permettent un contrôle de l’infection en conjonction avec un traitement anti-infectieux par voie générale.\nB - hématome sous-dural chronique\nOn désigne par hématome sous-dural chronique de la convexité cérébrale une collection hémorragique enkystée occupant l’espace virtuel sous-dural entre l’arachnoïde cérébrale en dedans et la face interne de la dure-mère en dehors. C’est une urgence neurochirurgicale.\nCette lésion ne doit pas être confondue avec un hématome sous-dural aigu de constitution immédiate.\nD’origine traumatique, cet hématome est particulier car il a une évolution progressive en quelques jours ou quelques semaines. Du côté du cerveau, cet hématome provoque par son volume croissant une déformation cérébrale par compression avec une hypertension intracrânienne. Du côté de la duremère, il provoque une réaction inflammatoire qui s’organise et devient responsable d’une exsudation plasmatique et de troubles locaux de la coagulation (hyperfibrinolyse et coagulopathie de consommation). Des microsaignements répétés contribuent à l’augmentation en volume de l’hématome. Celui-ci peut être une lésion isolée unilatérale ou bilatérale, faire ou non suite à un hématome sous-dural aigu, ou encore compliquer un traitement anticoagulant au long cours. Les signes de découverte sont des céphalées, une déficit progressif, des troubles psycho-intellectuels, un coma. Le scanner est l’examen indispensable au diagnostic.\nComplication tardive post-traumatique fréquente, elle affecte surtout les patients âgés de plus de 65 ans et est très rare avant 30 ans chez l’adulte. L’hématome sous-dural chronique est habituellement unilatéral, mais est bilatéral dans 15% des cas environ. L’incidence de cette affection serait de 1 à 2 pour 100000. Rapportée à l’âge de découverte, cette incidence serait de 7 pour 100000 chez les patients âgés de plus de 70 ans. Le nourrisson peut subir des traumatismes crâniens mineurs dont les conséquences ne sont pas immédiates. Le traumatisme crânien de l’enfant secoué en est un exemple. Avant le 6ème mois le tableau clinique est celui d’une hypertension intracrânienne évolutive avec retard psychomoteur, augmentation du périmètre crânien, distension de la fontanelle antérieure. Après le 6ème mois le tableau d’hématome sous-dural chronique est toujours celui d’une hypertension intracrânienne, mais ses signes sont moins évidents. L’apparition d’un déficit moteur est alors souvent le signe révélateur.\nLe scanner cérébral montre la présence d’un décollement entre le cerveau et la voûte crânienne (décollement crânio-cortical) discrètement hyperdense par rapport au cerveau sous-jacent, plus rarement isodense ou encore hypodense. Ce décollement intéresse une large étendue de la convexité cérébrale, sinon sa totalité. Il n’est pas toujours uniforme, comme s’il existait des zones d’accolement entre cortex cérébral et la dure-mère. Dans la forme unilatérale, le retentissement du syndrome de masse est majeur avec déplacement des ventricules latéraux et du IIIème ventricule. L’examen IRM est supérieur au scanner et précise mieux la présence et l’étendue de l’hématome sous-dural, mais il n’est que rarement justifié.\nLe traitement de l’hématome sous-dural chronique est une urgence neurochirurgicale. Un geste simple de drainage de la collection sous-durale obtient la guérison du patient en quelques jours. Plusieurs modalités de traitement sont possibles. Cette intervention peut se pratiquer sous anesthésie locale, ce qui allège le geste chirurgical principalement chez les patients âgés ou fatigués. La mortalité globale de cette affection est faible, estimée à 2 ou 3%. Une récidive précoce est possible mais peu fréquente (de 3 à 6%).\nC- hydrocéphalie post-traumatique\nOn parle d’hydrocéphalie post-traumatique lorsqu’une dilatation ventriculaire évidente est constatée sur un scanner de contrôle effectué quelques jours après un trauma. On en distingue deux variétés étiologiques :\n1- l’une dite hydrocéphalie passive consécutive à une atrophie cérébrale post-traumatique en regard d’une contusion ou d’une plaie cranio-cérébrale. Il faut la distinguer d’une "porencéphalie posttraumatique" aussi d’origine atrophique. Sous ce terme, on désigne une cavité kystique intracérébrale en contact avec le cortex externe ou le ventricule cérébral.\n2- l’autre appellée hydrocéphalie active car secondaire à des troubles de la circulation et de la résorption du liquide cérébro-spinal (LCS) aboutissant à une augmentation de la pression intracrânienne.\nCes deux formes peuvent être associées à l’occasion d’un trauma crânien sévère. Le diagnostic étiologique repose sur des arguments cliniques, morphologiques, et manométriques. Dans le cas d’une hydrocéphalie active, une dérivation du LCS peut être proposée. Son succès, parfois spectaculaire, dépend des lésions primaires associées et de la durée d’évolution de l’hydrocéphalie.\n5. Lésions Vasculaires ou Nerveuses Intracrâniennes\nA- LES LESIONS VASCULAIRES\nLes vaisseaux intra-crâniens (artère carotide interne, tronc basilaire, artères corticales) peuvent être directement ou indirectement lésés à l’occasion d’une lésion osseuse fracturaire de la base, ou en raison d’un étirement excessif aboutissant, par exemple, à l’arrachement d’une branche de division secondaire.\nPour les plus graves d’entre elles, ces lésions vasculaires sont fatales d’emblée. D’autres fois, la lésion ne se révèle que secondairement (mécanisme de la plaie artérielle "sèche") ou tardivement (anévrisme ou fistule post-traumatique). Le diagnostic de la lésion vasculaire peut être suspecté mais n’est démontré que par une angiographie.\n1. Les lésions de la carotide interne cervicale haute.\nL’artère carotide interne peut être lésée dans son entrée à la base du crâne, dans son trajet à travers l’os pétreux, ou à son entrée dans le sinus caverneux. La plaie artérielle s’extériorise sous la forme d’un épistaxis sévère et rebelle au tamponnement postérieur. Seule une angiographie permet de déterminer la source du saignement avec certitude. Une occlusion endovasculaire de la carotide interne ou des branches de la carotide externe peut être nécessaire. La lésion peut être une dissection artérielle en regard de C1-C2, qui peut aller jusqu’à l’occlusion complète de la carotide et provoquer une ischémie cérébrale hémisphérique.\n2. Les lésions de la carotide interne dans le sinus caverneux\nL’artère carotide interne peut être étirée dans sa portion intra-caverneuse. Cette fistule artério-veineuse ne s’extériorise qu’exceptionnellement par une épistaxis ou par une hémorragie méningée car elle reste strictement limitée à l’intérieur du sinus caverneux. Elle provoque une hyperpression veineuse qui se répercute dans la veine ophtalmique. Le signe subjectif initial peut être la perception par le patient d’un souffle systolique intra-crânien. Mais en règle le signe de découverte est une "exophtalmie pulsatile non axile". La protrusion oculaire est évidente avec un oedème palpébral. L’oeil est rouge avec une dilatation des veines sclérales, Au degré maximum, l’oeil est immobile (ophtalmoplégie) et dévié vers le bas. Des troubles trophiques de la cornée sont possibles.\nIl n’y a, à ce jour, aucune indication neurochirurgicale d’un abord direct de ces fistules traumatiques carotido-caverneuses. Seul un traitement par voie endovasculaire est indiqué. Au mieux, la fistule artério-veineuse est directement occluse avec conservation de la perméabilité de l’axe vasculaire carotidien. Au pire, l’occlusion endovasculaire (ou le trapping) réalise l’occlusion de l’artère carotide interne qui n’est décidée qu’après un test de clampage. Ce traitement est suivi d’un très fort taux de succès immédiat et à distance\n3. Les lésions du tronc basilaire\nElles sont très rares et fatales. Elles ne surviennent qu’à l’occasion de fracture grave transversale de la base du crâne.\nB- LES LESIONS NERVEUSES\nTous les nerfs crâniens sont menacés à l’occasion d’un trauma crânien. Certains sont menacés par un choc direct comme le nerf olfactif ou le nerf optique à l’occasion d’une fracture de l’étage antérieur de la base du crâne, ou comme le nerf facial et le nerf auditif vulnérables au cours d’une fracture du rocher. Mais tous sont menacés de lésion indirecte à l’occasion d’un trauma par accélérationdécélération responsable d’un étirement ou d’une contusion du nerf contre les structures ostéo-durales de la base du crâne. Ils peuvent aussi subir les effets de la propagation de l’onde de choc, ou d’une réaction locale oedémateuse post-commotionnelle.\nCes lésions nerveuses sont exceptionnellement démontrées directement au scanner ou par IRM. Elles sont en principe unilatérales. Les signes de leur atteinte clinique sont évidents et immédiats. Cependant, il faut distinguer les atteintes primaires avec perte immédiate de la fonction, des atteintes secondaires dont les signes cliniques sont différés de quelques heures ou quelques jours. Dans le premier cas, la lésion serait anatomique, avec de faibles chances de récupération. Dans le second cas, la lésion est fonctionnelle, ou réactionnelle à un oedème ou une ischémie locale, et les chances de récupération seraient plus grandes. L’exemple type est la paralysie faciale d’apparition secondaire et de pronostic favorable survenant après un traumatisme du rocher.\nLe nerf olfactif (I) est atteint dans 7% environ de l’ensemble des traumas crâniens. Son atteinte se manifeste par une perte de l’odorat et une perte partielle du goût. Le nerf optique (II) peut être atteint dans son trajet osseux (le canal optique de la base du crâne) par une esquille osseuse d’une fracture de la base. Les nerfs oculomoteurs (III, IV et VI) peuvent subir une lésion au niveau orbitaire, ou sur leur trajet cisternal au sortir du tronc cérébral. Le nerf facial (VII) est le nerf crânien le plus exposé à une lésion directe à l’occasion d’un traumatisme du rocher. Une fracture transversale du rocher s’accompagnerait d’une paralysie faciale dans 30% à 50% des cas, alors que cette incidence est de 10% à 25% lors des fractures longitudinales. Une lésion directe du nerf auditif (VIII) ou cochléovestibulaire est exceptionnelle. Le traumatisme porte surtout sur la cochlée ou le labyrinthe et encore plus souvent sur la chaîne ossiculaire dans l’oreille moyenne. La seule propagation à la base du crâne de l’onde de choc peut endommager les structures cochléaires et vestibulaires.\nC- Evaluation initiale du traumatisé crânien\nDans la pratique, l’évaluation d’un traumatisé crânien peut paraître simple car nous ne disposons que de l’évaluation de son état clinique initial et du scanner cérébral initial. Il n’y a toujours pas à ce jour de marqueur biologique fiable de la sévérité d’un trauma crânien. Ce sont donc les seuls outils dont nous disposons pour répondre aux trois questions suivantes :\nquel est le degré de sévérité ?\ny a-t-il des lésions cérébrales ?\nquel sera le pronostic ?\nOn ne peut s’empêcher de remarquer le mélange de ces trois questions élémentaires si étroitement liées. On repère aussi toute la fragilité de l’examen clinique initial et du premier scanner cérébral puisque le retour de la conscience peut se faire plus ou moins rapidement et que des lésions hémorragiques peuvent apparaître secondairement. C’est dire combien les éléments recueillis ultérieurement au cours de l’évolution immédiate vont être précieux. Cela sous-entend aussi qu’il nous faut organiser la surveillance du blessé pour détecter une éventuelle aggravation, et qu’il ne faut rester prudent et ne pas émettre un pronostic trop précocement. Quelques règles simples doivent nous aider à recueillir pour chaque patient les données pertinentes et transmissibles qu’il s’agisse des données cliniques (examen de l’état de conscience, examen neurologique), des données neuroradiologiques, et manométriques. Pour servir de guide à notre évaluation, nous devons disposer d’échelles cliniques faciles à utiliser, à mémoriser, et à généraliser. Nous pourrons alors disposer de quelques éléments suffisants pour porter un pronostic sur le devenir du blessé.\n1- Evaluation clinique\na- Evaluation de l’état de conscience du blessé : échelle de Glasgow\nNous disposons en permanence d’un indicateur clinique précieux, le degré d’atteinte des troubles de la conscience. La profondeur et la durée coma sont en effet deux critères majeurs du pronostic. Pour qu’il n’y ait pas désaccord entre les observateurs, l’examen de l’état de conscience utilise depuis 1972 une échelle d’évaluation, la Glasgow Coma Scale (GCS). Cette échelle clinique évalue la meilleure réponse que le blessé peut fournir lorsqu’on lui demande d’ouvrir les yeux (sur 4 points), de répondre à une question (sur 5 points), et d’exécuter un ordre simple (sur 6 points). La somme des trois chiffres obtenus fixe le degré d’atteinte de l’état de conscience du patient qui est inversement proportionnelle au chiffre obtenu. La réponse maximale est de 15 points (4+5+6, le patient a une vigilance normale), la réponse minimale est de 3 points (1+1+1, le patient est dans un état de coma aréactif). Il nous faut préciser qu’il n’y a aucun lien neurophysiologique ou neuro-anatomique entre l’ouverture des yeux, la réponse verbale, et la réponse motrice. Cette échelle sur 15 points est facile à utiliser par tous, car les trois paramètres choisis sont faciles à observer, à noter et cet examen clinique est facile à répéter. Noter qu’il n’y a pas de réponse zéro. Cette échelle de Glasgow est devenue une pratique universelle.\nPar définition, le coma est "un état de non réponse, les yeux fermés en permanence, quelle que soit la durée". Avec l’utilisation de la GCS, on parlera de coma lorsque les réponses enregistrées donnent un score compris entre 3 (garde les yeux fermés, ne répond pas, ne fait aucun mouvement lors de la stimulation douloureuse, 1+1+1) et le score de 7 (n’ouvre pas les yeux ni à l’appel ni à la douleur, ne donne aucune réponse verbale, n’obéit pas à l’ordre mais oriente sa main de façon adaptée vers le stimulus douloureux en cherchant à l’écarter, 1+1+5). La pratique nous fera dire par exemple "coma Glasgow 3". Cette évaluation chiffrée se substitue à toutes celles antérieurement proposées qui laissaient trop de place à une interprétation subjective des mots comme coma vigil, coma léger, coma profond, coma carus, coma stade I, II ou III.\nLe degré d’atteinte de la conscience fixe le degré de sévérité du trauma crânien. Aussi, on a attribué une signification de :\ntrauma crânien léger si le GCS est à 15, 14, ou 13\ntrauma crânien moyen si le GCS est à 12, 11,10, 9,\ntrauma crânien grave si le GCS est à 8, 7, 6, 5, 4, ou 3 On notera que le trauma crânien grave comporte une catégorie de patients qui ne sont pas à proprement parler dans le coma (GCS 8). Un facteur de gravité supplémentaire d’origine respiratoire et/ou circulatoire s’ajoute ici à la situation neurologique de ces patients et commande un geste de réanimation avec assistance respiratoire (règle de l’intubation : tout trauma crânien GCS ≤ 8).\nSi le score de Glasgow permet une bonne identification initiale des troubles de la conscience, il permet de suivre leur évolution dans le temps, car cet examen clinique peut être répété à tout moment, ou faire l’objet d’une évaluation régulière systématisée. On parlera d’aggravation lorsque entre deux examens successifs sera notée la perte de 2 points sur l’échelle de Glasgow. Toute aggravation notée devra conduire à une action : vérifier les constantes biologiques (pouls, TA, respiration), donner l’alerte pour que soit recherchée une cause explicative telle qu’une hypertension intracrânienne par hématome compressif, ou une défaillance respiratoire ou circulatoire.\nL’examen neurologique d’un traumatisé crânien doit être simplifié, mais ne doit pas être oublié. Il évalue la motricité, le tonus, et l’oculomotricité.\nL’examen recherche la présence d’un déficit moteur des membres, qui signe une atteinte focale. Ce déficit est surtout facio-brachial. Attention, se rappeler qu’un coma traumatique peut cacher les signes d’une paraplégie, ou plus rarement, d’une tétraplégie.\nL’attitude hypertonique des membres est un signe péjoratif. On parle d’état de décérébration lorsque les membres inférieurs et supérieurs sont en extension.\nOn examine le diamètre pupillaire (mydriase = diam > à 4-5mm, myosis = diam < à 2 mm) et le réflexe photomoteur (contraction de la pupille à la lumière). Dès le premier examen du blessé, il est important de rapporter le diamètre de ses pupilles, et leur état de réactivité à la lumière. Toute anisocorie (inégalité pupillaire) ou toute mydriase doit être notée. La situation la plus fréquente est celle d’une anisocorie peu ou pas réactive. La surveillance de l’état des pupilles doit accompagner chaque examen de l’état de conscience. En effet, l’apparition secondaire d’une anisocorie ou d’une mydriase signe la présence évolutive d’une compression latérale du tronc cérébral (la lésion est du côté de la mydriase et du côté opposé à l’hémiplégie). La mydriase bilatérale aréactive signe l’arrêt de la circulation cérébrale ; cette situation est irréversible. Il faut se rappeler que l’utilisation des drogues morphinomimétiques nécessaire pour maintenir une neurosédation s’accompagne toujours d’une réduction du diamètre pupillaire (léger myosis), et d’une diminution de la réponse du réflexe photomoteur.\nOrientation temporo-spatiale L’évaluation de l’état d’orientation dans le temps et dans l’espace fait partie de l’évaluation de l’état de conscience de tous les patients GCS 10 à GCS 15. Une aphasie motrice peut facilement être confondue avec un état confusionnel\nLa détection précoce des lésions intracrâniennes compressives est une priorité. Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste est l’examen approprié pour le faire. Sauf impératif, il est recommandé de ne pratiquer cet examen qu’à partir de la 4- 6ème heure après l’accident, afin de donner aux lésions faiblement hémorragiques toutes les chances d’être détectées. Le scanner cérébral sera répété à la demande devant une aggravation secondaire, et systématiquement si le premier scanner a été réalisé en urgence avant la 6ème heure. Aujourd’hui une règle de conduite simple impose qu’un scanner cérébral soit effectué à tout traumatisé crânien se présentant avec un score GCS égal ou inférieur à 13.\n3 - Evaluation manométrique\nLa mesure de la pression intracrânienne (PIC) est indiquée en cas de trauma crânien grave (GCS 3 à 7). Cette mesure par voie ventriculaire ou intraparenchymateuse permet d’évaluer le niveau initial, de donner une indication sur la sévérité, de suivre son évolution et les effets de la réanimation. On parlera d’hypertension intracrânienne lorsque la PIC est durablement supérieure à 15 mmHg. Cette hypertension est jugée sévère et menaçante si elle atteint ou dépasse 25 mmHg. Dans le même temps, on évalue la pression de perfusion cérébrale qui doit rester supérieure à 60 mmHg (Pression de perfusion cérébrale = Pression artérielle - PIC).\n4- Evaluation du Pronostic\na. les facteurs du pronostic\nDevant cette pathologie potentiellement dangereuse, deux questions se posent à nous : le risque vital à court terme et le risque fonctionnel à long terme. Plus le trauma est jugé grave, et plus ces questions sont importantes. Pour y répondre, nous disposons des données immédiates que nous recueillons par l’examen clinique et par l’imagerie, notre expérience passée, et toutes celles contenues dans des banques de données. L’exploitation d’une banque de données permet en effet d’établir le devenir global d’un groupe de patients qui se présentaient dans des conditions à peu près similaires à celles de notre blessé. Le pronostic individuel se heurte à trop d’inconnues pour pouvoir être prononcé avec certitude, sauf dans les cas de situation extrême (exemple du coma dépassé). Tous ces facteurs pronostiques sont à la fois utiles et fragiles. Nous savons que l’état de conscience initiale du blessé est un élément majeur, mais il est souvent occulté par la nécessité de recourir à la neurosédation. Nous savons que l’examen des lésions visibles au scanner est aussi un élément déterminant, mais nous connaissons les limites de son pouvoir détection. Nous pouvons aussi appuyer notre analyse sur d’autres points dont l’expérience générale confirme l’utilité au titre d’indicateurs, comme l’âge, le sexe, les facteurs génétiques, la mesure de la pression intracrânienne. Examinons en quelques uns :\nLeur analyse statistique a permis d’établir un lien entre le pronostic vital et fonctionnel et l’état de conscience initiale du patient estimée sur la GCS. Ainsi , pour un GCS à 3, la mortalité est de l’ordre de 80%, alors qu’elle est inférieure à 1% pour un GCS à 15\nla nature, l’étendue et la topographie des lésions constatées déterminent indiscutablement le pronostic. La mortalité des lésions hémorragiques comme l’hématome extra-dural, ou l’hématome sous-dural sont assez bien connues. Il n’en est pas de même pour toute une gamme de lésions parenchymateuses dont l’évaluation neuroradiologique reste difficile\nl’âge influence le pronostic, car, à gravité initiale égale, la mortalité augmente avec l’âge à partir de 15 ans. Mais à l’inverse, la mortalité diminue avec l’âge entre 0 et 15 ans. Le mécanisme du traumatisme et ses caractéristiques biomécaniques varient beaucoup avec l’âge, et donc influence indirectement le pronostic lié à l’âge.\nle sexe féminin semble défavorisé en terme de résultats à long terme, qui dans l’ensemble sont moins bons. Mais, il faut remarquer que l’incidence du trauma crânien est ici deux fois moins élevée que chez l’homme.\nle pronostic défavorable d’un trauma crânien serait étroitement lié à la présence dans le génome d’un facteur protéique particulier présent dans l’allèle epsilon 4. La présence de ce facteur diminuerait les chances de récupération.\nla mesure de la pression intracrânienne ne s’adresse qu’à des patients comateux dans un état grave. La mortalité chez les blessés dont la pression intracrânienne reste en dessous du seuil de 20 mmHg est de l’ordre de 19%. La mortalité atteint 50% chez ceux dont la pression est supérieure à 20 mmHg. Elle est de 95% lorsque la pression intracrânienne est durablement supérieure à 40 mmHg.\nb. Echelle d’évaluation du devenir\nPour que nous puissions communiquer entre nous du devenir des patients, il nous faut disposer d’un même code qui avec facilité définisse telle ou telle catégorie de blessés. Presque en même temps que l’échelle GCS, a été proposée la Glasgow Outcome Score (GOS) pour systématiser des classes de devenir en terme de mortalité, de résultat fonctionnel, et de réinsertion économique du blessé. Cette échelle a pu être critiquée, elle est devenue aujourd’hui incontournable. Elle peut s’enrichir par l’utilisation d’autres échelles pronostiques avec lesquelles une correspondance est toujours possible. Cette échelle comprend cinq catégories :\nGOS 1 : bonne récupération. Le blessé peut présenter tel ou tel handicap, mais se suffit et retrouve une vie sociale et professionnelle.\nGOS 2 : récupération partielle avec un handicap modéré. Le blessé est cependant indépendant, mais a besoin d’aides dans certains domaines. Il peut retrouver une activité professionnelle en milieu protégé.\nGOS 3 : handicap grave. Le blessé est conscient mais présente des déficits importants qui le rendent dépendant d’autrui. Il doit vivre en milieu familial ou institutionnel adapté.\nGOS 4 : état végétatif persistant. Le blessé a perdu toute apparence de vie mentale affective ou relationnelle. Il est entièrement dépendant.\nGOS 5 : décès\nc. Pourquoi faire un pronostic à la phase initiale ?\nEtablir un pronostic global, c’est d’abord donner un indicatif sur le risque de mortalité immédiate ou précoce directement liée à la sévérité du traumatisme initial. Ce pronostic ne doit pourtant pas modifier la conduite pratique immédiate qui doit tout mettre en oeuvre pour traiter le blessé, et éviter l’influence d’un pronostic trop pessimiste (risque de défaitisme inconsidéré), ou à l’inverse trop optimiste (risque d’activisme exagéré). Passés les dix premiers jours, le pronostic global de mortalité a moins d’intérêt que celui du devenir fonctionnel.\nEtablir un pronostic individuel serait plus pertinent, mais il s’appuierait sur des données trop fragiles telles que l’expérience personnelle, celle de l’équipe médicale et soignante, et notre interprétation des données épidémiologiques recueillis par d’autres équipes. Il ne peut être tenu pour certain, il ne peut être qu’indicatif. Et même si l’on doit à la famille du blessé toute la vérité, on ne peut formellement être certain de la détenir. Même si l’avenir du blessé nous paraît sombre, il nous faut avouer modestement notre incertitude, et surtout éviter de ne laisser par nos propos aucune place à l’espoir.\nEtablir un pronostic est enfin un élément important en termes de Santé Publique. L’étude des indicateurs du pronostic permet éventuellement une correction préventive des risques défavorables, une sensibilisation de l’opinion, une amélioration de la prise en charge du blessé dès les premiers instants.\nVersion pdf (PDF – 420.4 ko)\nTraumatismes crâniens (PDF – 906.1 ko)


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La Chine en tête dans la course mondiale à la 5G – Ciel FM\nLe groupe le mieux préparé\nCes pays constituent le premier groupe -le mieux préparé- tandis que les marchés européens, dont la France, l’Allemagne et le Royaume-Uni, font partie du deuxième groupe. Singapour, Russie et Canada font partie du troisième groupe, selon cette étude réalisée pour la CTIA, l’association américaine des opérateurs de télécommunications.\nLa 5G est considérée par beaucoup de pays, notamment aux Etats-Unis, comme un enjeu stratégique. C’est ce qui avait conduit mi-mars au blocage par la Maison Blanche de l’offre publique d’achat (OPA) hostile du fabricant de semi-conducteurs Broadcom, basé à Singapour, sur l’américain Qualcomm, au nom de craintes pour la sécurité nationale.\nC’est avant tout la Chine que les Etats-Unis craignent, en particulier le groupe Huawei.


Mafia III : Un trailer consacré à Cassandra vient d'être dévoilé - Jeux vidéo (multi)\nMafia III : Un trailer consacré à Cassandra vient d'être dévoilé\nRédigé par Nigel - le 10/08/2016\n2K et Hangar 13 dévoilent une nouvelle vidéo pour Mafia III intitulée “Mafia III Inside Look - Cassandra”. Cette vidéo met à l’honneur la mystérieuse Cassandra, un des trois lieutenants à rejoindre Lincoln Clay pour démanteler l’empire criminel de Sal Marnano.\nPour en savoir plus sur les motivations de Cassandra, les scénaristes de Mafia III vous font découvrir pourquoi elle a décidé de s'associer à Lincoln.\nPour rappel, le jeu est toujours prévu pour le 7 octobre 2016 sur PS4, Xbox One et PC.\nTitiboy a écrit un commentaire le 10/08/2016 à 14:48\nAyant fait les précédents Mafia, mes impressions sont plutôt bonnes pour le jeu.\nOn perçoit bien l'identité que s'approprie petit à petit le titre, et c'est vraiment plaisant. A suivre !\nPS Now : Les jeux du mois de Novembre 2018\nBon Plan : Mafia 3 sur Playstation 4 à 4,99 euros !\nMafia III : Des informations sur le 3ème DLC 'Le signe du temps'\n[EDIT] Bon Plan PS4 : Mafia 3 à 9,69 euros (au lieu de 31,19...)\nBon Plan : Mafia 3 sur PS4 à 19,99 euros via CDISCOUNT\nMafia 3 : Bientôt un nouvel opus ?\nBon plan sur Mafia 3 Collector sur PS4


Chez les poules, il s’opère une hiérarchie naturelle. Pour autant, il est essentiel de veiller à observer le comportement de vos poules pour vérifier que cette hiérarchie n’est pas destructrice pour les plus faibles.\nLa hiérarchie : un ordre naturel chez les poules\nCertaines poules pondeuses sont soumises, d’autres prennent le dessus. Les poules qui étaient là avant les autres et les plus grosses ont tendance à être dominantes. C’est normal, pas d’inquiétude. Leur rang plus élevé leur donne le droit d’aller manger avant les autres, de boire avant les autres, de disposer des meilleurs lieux pour dormir ou se laver. Rien de dramatique. En revanche, si la hiérarchie fait des plus faibles des victimes, il est essentiel d’agir au plus vite. C’est le cas notamment si une poule est victime de picage à répétition.\nPerturber la hiérarchie\nNous avons rencontré ce souci de picage. Nos petites hollandaises se faisant maltraiter par la Harco. Avec leur tonsure de moine, elles nous faisaient de la peine. Mais lorsque leur crâne a commencé à saigner, nous avons agi. Nous avons soigné les petites, leur avons nettoyé la tête, mis de l’argile pour protéger les zones sensibles mais ce n’était pas suffisant. J’ai fait le tour du web et ai appelé un vétérinaire pour en savoir plus sur le comportement à adopter. J’ai vu qu’il fallait isoler la poule, c’est ce que certains ont fait. Mais il s’agissait là d’isoler la poule victime. Or, lorsque j’ai pris connaissance de cette histoire de hiérarchie, je me suis dit que si j’isolais la victime, elle serait encore plus dominée en revenant. Car, si l’on isole une poule quelques temps, elle redescend dans la hiérarchie. Pas question de prendre ce risque. Une poule opérait principalement le picage, c’est elle qui s’est absentée durant quelques jours. Lorsqu’elle est revenue, elle n’avait effectivement plus la même place, une petite hollandaise est même venue l’agresser ! A présent, cette poule s’est calmée, elle a retrouvé une place mais ne s’acharne plus comme avant sur les plus faibles.\nSi cette hiérarchie est naturelle, l’observation des comportements reste tout de même indispensable pour savoir si les poules dominantes ne font que dominer ou si elles profitent de leur statut pour maltraiter les autres. Élever des poules, c’est être vigilant à chaque instant mais aussi et surtout de surveiller le comportement de ses poules lors de l’arrivée de nouvelles cocottes.


Appel d'offres : Gymnase groupe scolaire Joliot Curie - rénovation des Installations thermiques, LYON\nGymnase groupe scolaire Joliot Curie - rénovation des Installations thermiques.\nAvis N° : AO-1912-4579\nAnnonce No 19-39267\nCorrespondant : COLLOMB Gérard, Maire, direction de la Construction - service Marchés, Place de la Comédie 69205 Lyon, courriel : [email protected] adresse internet : http://www.marchespublics.lyon.fr.\nObjet du marché : gymnase groupe scolaire Joliot Curie - rénovation des Installations thermiques.\nLieu d'exécution : 27 rue Irène Joliot-Curie, 69005 Lyon.\n- Rénovation complète du chauffage du gymnase\n- reprise complète de l'armoire électrique et de la régulation\nQuantités (fournitures et services), nature et étendue (travaux) : marché public unique ordinaire\nle délai d'exécution des travaux est de : 12 semaines (y compris la période de préparation de chantier) à compter de la date fixée par l'ordre de service prescrivant le démarrage des prestations.\nla date prévisionnelle envisagée de début d'exécution est fixée au 03/06/2019.\n- avance : Une avance de 5% sera accordée dans les conditions prévues au contrat\n- caractéristique des prix : Prix global et forfaitaire\n- délai global de paiement : le délai de paiement est de 30 jours - paiement par mandat administratif\nForme juridique que devra revêtir le groupement d'opérateurs économiques attributaire du marché : en cas de groupement, aucune forme n'est imposée par la Ville de Lyon.\nSituation juridique - références requises : - Une lettre de candidature (Formulaire Dc1 ou équivalent)\n- une déclaration sur l'honneur pour justifier que le candidat n'entre dans aucun des cas mentionnés aux articles 45 et 48 de l'ordonnance no2015-899 du 23 juillet 2015 relative aux marchés publics et notamment qu'il est en règle au regard des articles L. 5212-1 à L. 5212-11 du code du travail concernant l'emploi des travailleurs handicapés (Formulaire Dc1 ou équivalent)\nRéférence professionnelle et capacité technique - références requises : - Capacité technique - effectifs : Une déclaration indiquant les effectifs moyens annuels du candidat et l'importance du personnel d'encadrement pendant les 3 dernières années\n- capacité professionnelle : Un/Des certificat(s) de qualification professionnelle établi(s) par des/un organisme(s) indépendant(s) et/ou liste des travaux exécutés au cours des 5 dernières années, indiquant le montant, l'époque et le lieu d'exécution des travaux (modèle Ville de Lyon joint au DCE ou document libre) ; le candidat peut aussi se prévaloir d'attestations de bonne exécution\npour toute pièce demandée, le pouvoir adjudicateur accepte tout moyen de preuve équivalent (ainsi que notamment pour les certificats de qualification, attestations et inscription à un registre professionnel, les certificats équivalents d'organismes établis dans d'autres États membres de l'ue).\nRéférence professionnelle et capacité technique - Niveau(x) spécifique(s) minimal(aux) exigé(s) : - Capacité technique - effectifs : Eff. 2 dont au minimum 5 exécutants chauffagistes\n- capacité professionnelle : Qualibat 5313 (nomenclature 2018) : Installations thermiques - (Technicité supérieure) ou par tout moyen de preuve équivalente.\nNuméro de référence attribué au marché par le pouvoir adjudicateur / l'entité adjudicatrice : N9DC05009Rit.\nla visite du site est obligatoire et sera effectuée dans les conditions suivantes :\nContacter au préalable : M. Christophe GIDON au 06 88 85 59 09 ou par courriel : [email protected]\n- mercredi 20 mars 2019 à 9h sur site\n- vendredi 22 mars 2019 à 9h sur site\nen dehors de ces dates, les candidats pourront procéder à la visite du site au même titre en contactant les personnescitées ci-dessus.\naucune question ne sera traitée lors de la visite. Les candidats devront adresser leurs questions sur la plateforme de dématérialisation : www.marchespublics.lyon.fr\nPour retrouver cet avis intégral, accéder au DCE, poser des questions à l'acheteur, déposer un pli, allez sur le profil acheteur de la Ville de Lyon : http://marches2.lyon.fr\nLe résultat de cette consultation sera publié, dans un délai maximal de quarante-huit jours à compter de la notification du marché, sur le site internet de la Ville de Lyon (http://www.marchespublics.lyon.fr/), dans le Bulletin Municipal Officiel de la Ville de Lyon et par affichage à l'annexe de l'hôtel de Ville (place Louis Pradel).\nnull 1 place de la Comédie, 69205 Lyon, , tél. : 04-72-10-30-30, , courriel : [email protected], adresse internet : http://marches2.lyon.fr.\nService auprès duquel des renseignements peuvent être obtenus concernant l'introduction des recours : Greffe du Tribunal administratif de Lyon 184, rue Duguesclin Cedex 03 69433 Lyon, tél. : 04-78-14-10-10, courriel : [email protected], télécopieur : 04-78-14-10-65 adresse internet : http://lyon.tribunal-administratif.fr/.\nRéalisation de travaux de "rafraîchissement" des locaux du siège du CROUS à Lyon.\nMaintenance des installations techniques et prestations multitechniques pour l'Anses -Laboratoire de[...]\n69 - VILLE DE L'ISLE D'ABEAU