Comment bien démarrer un moteur 4 temps ?\nGuide Comment démarrer un moteur 4 temps ?\nQuel type de carburant utiliser avec un moteur 4 temps?\nComment choisir l'huile adaptée à mon moteur ?\nComment bien faire démarrer mon moteur 4 temps ?\nEt le démarrage électrique ?\nBonne utilisation de votre machine 4 temps !\nLe moteur 4 temps, particulièrement apprécié des professionnels est un moteur puissant, sûr et procure une stabilité lors de longues utilisations. Il est néanmoins plus exigeant sur son entretien et sur son utilisation. Le graissage par barbotage de ce moteur lui empêche en effet une utilisation en pente de plus de 45°.\nVous devez utiliser une essence propre et récente possédant un taux d'octane de 77 ou plus pour démarrer correctement votre moteur 4 temps. Vous pouvez ajouter un stabilisateur de carburant pour éviter tous dépôts de carburants qui entraîneraient une panne sur le carburateur. Vous pouvez garder le carburant 30 jours environ, ensuite vous devrez vider et/ou changer le carburant de votre machine.\nN'utilisez pas de SP95E10 sauf quand la notice vous autorise à le faire, car la plupart des machines actuelles ne sont pas équipées pour accueillir ce type de carburant. Vous risquez de détériorer votre machine prématurément.\nIl est important de suivre les indications que vous trouverez dans votre notice d'utilisation. Néanmoins, l'huile la plus souvent préconisée est la SAE30 ou la 10W30. Il est impératif de respecter le niveau d'huile et de le vérifier régulièrement, car les machines 4 temps n'ont généralement pas de pompe à huile et que le carter d'huile est relativement petit (moins d'un litre pour la plupart des machines de jardin).\nN'oubliez pas que la lubrification par barbotage ne vous permet pas l'utilisation de machine 4 temps dans des pentes de plus de 45° au risque de voir l'huile remontée dans le moteur et ainsi endommager celui-ci.\nPour que le démarrage manuel d'un moteur soit correctement effectué, vous devez respecter ces étapes :\nVérifier le niveau d'huile et d'essence avant chaque démarrage\nContrôler que toutes les sécurités soient actives\nOuvrez le robinet d'essence\nActionnez la manette des gaz en position accélération\nMettez le starter\nSi votre machine possède une pompe d'amorçage, presser jusqu'à voir de l'essence\nTirez doucement sur la corde du lanceur manuel pour amorcer l'arrivée d'essence et chercher la compression.\nTirez d'un coup sec pour démarrer.\nLe démarrage électrique vous offre un confort d'utilisation grâce à la suppression de certaines manipulations.\nPlus besoin de tirer sur le lanceur ! La batterie, installée sur la machine, reproduit l'amorçage, le starter et le lanceur de votre outil 4 temps !\nIl vous suffira de vérifier le niveau d'huile et d'essence et le démarrage électrique fera le reste !\nNous vous rappelons que ces informations sont données à titre indicatif et qu'il faut tout d'abord lire votre notice pour voir si le démarrage de votre machine comporte des spécificités.\nComment bien choisir son broyeur de branches et végétaux selon vos besoins ?\nLisez nos conseils pour comprendre comment choisir le bon broyeur pour recycler vos déchets verts du jardin selon ses spécificités


future maman,je souhaite des infos sur la clinique ste anne - Forum Préparer l'arrivée de bébé Magicmaman\nvoila je me presente j'ai 19ans je suis enceinte de 20 semaines et je vais accoucher à la clinique ste anne de strasbourg le 24 mai si bb ne décide pas de venir en avance alors je voudrais avoir des temoignages de maman qui ont suivi les cours de preparation à l 'accouchement la bas ou avec des futures mamans qui souhaitent s'inscrir comme moi ,voila je vous laisse mon adresse msn:\nyildizette@hotmail.fr n'hesitez pas meme si vous avez juste accouché la bas ça m'interesse ,merci\nva poster ton message auprès des alsaciennes dans "près de chez vous", je me rappelle que l'on avait commencé une discution entre cmco et hautepierre, tu trouvera surement plus de répondant! moi j'ai accouché à hautepierre, mais il semble que st anne soit bien aussi!?\nma belle soeur a accouché 3 fois là-bas: ravie!\navez vous déjà visité le site\nallez-y, c'est fait pour les futures mamans\nDernier message posté le 18/01/2006 à 17h44\nBoutiques femmes enceintes à Paris?\nauriez vous des idées originales de texte pour faire-part?\nCosy, Nacelle ou les 2...\nl'achat du landau à prix très intéressant\nultimax concord question sur cale tete\nchoix de transat (+demande d'avis sur lit pop-up samsonite)


Le collège au rabais de Vallaud Belkacem » Le Parti de Gauche du Gard\n« « La République, c’est chercher ce qui est bon pour tous »\n11 mars 1794 »\nLe volume horaire disciplinaire sera réduit de 4h chaque semaine. Les disciplines seront regroupées en « pôles » au sein desquels seront partagés, à la discrétion des établissements, les moyens d’une dotation globalisée. Ainsi, il faudra choisir : un peu plus de SVT pour un peu moins de Physique Chimie ou l’inverse ? Réduisant la place des savoirs disciplinaires, la réforme fait du collège un prolongement du primaire et non plus une étape vers le lycée. La maitrise du socle commun et de ses compétences, véritable SMIC éducatif, apparaît comme sa seule ambition éducative.\nLes moyens autrefois dévolus à l’histoire, aux mathématiques ou au français seront alloués à des « enseignements complémentaires » axés sur des projets transdisciplinaires. Déjà en vigueur dans l’enseignement agricole, cette dissolution des savoirs porte atteinte aux apprentissages.\nAprès la réforme des rythmes scolaires, ce gouvernement manifeste une nouvelle fois son acharnement à vouloir détruire le service public républicain, garant de l’égalité de traitement des élèves. Il faut le stopper. Le Parti de Gauche soutien l’appel à la grève et à la manifestation des syndicats de personnels de l’Éducation nationale CGT, FO, Solidaires et FSU le 9 avril prochain.


Kabylie - La mouche de l’olive inquiète les techniciens - Olives101.com\nPar R. Oussada,\nLe premier salon de l’agriculture et des produits du terroir organisé à Bgayet du 13 au 15 février, a été l’occasion aux techniciens du secteur de développer une série d’analyses technico-économiques inhérentes au développement, à la vulgarisation des nouvelles donnes phytosanitaires et à l’imprégnation à de nouvelles techniques de conduite des exploitations.\nDans cet ordre d’idée, l’un des conférenciers, M. Hamidi, technicien de la station régionale de protection des végétaux de Draâ Ben Khedda a actionné l’alarme sur l’effet dévastateur d’une bactérie appelée par les oléiculteurs la mouche de l’olive. L’insecte est classé comme l’un des principaux ravageurs du fruit vert dans le bassin méditerranéen. L’Institut national de la protection des végétaux qui a procédé à une étude étalée sur deux saisons sur la dynamique des populations diptères a conclu à des dégâts sur les plans quantitatif et qualitatif. Les chiffres avoisinent les 100 % d’olives piquées. M. Hamidi s’étalera sur le cycle de l’altération. La piqûre si elle ne provoque pas la chute précoce du fruit (avant maturation), la pulpe de ce dernier nourrira la larve, ce qui l’assèchera et c’est le poids qui se verra ainsi diminué. D’un autre côté, si la récolte subit un stockage, cela donnera lieu à une oxydation d’où apparition de moisissure et augmentation de l’acidité de l’huile extraite.\nPour éviter le désastre, la lutte chimique est la plus préconisée puisque elle permet une application rapide sur le terrain. Mais, la nature accidentée du relief, en Kabylie notamment, rend difficile, parfois impossible, l’accès du matériel de lutte. Les autres moyens sur lesquels on peut se rabattre sont, pour une première possibilité, la lutte biologique, autrement dit l’utilisation d’un parasitoïde, une méthode qualifiée de délicate (l’élevage de parasites sur le plan de la technicité) et la deuxième possibilité, vraisemblablement plus accessible, est la lutte biotechnique. L’étude de faisabilité aurait démontré un gain en quantité et en qualité. Il reste, selon l’orateur, que comme pour la teigne de l’olivier, ces méthodes voient leur application dépendre du comportement des agriculteurs à qui il est demandé une conduite de l’arbre anté et post-récolte. On ne suggère pas moins qu’à ce que des initiatives émanent des associations d’oléiculteurs, des instituts et des autres acteurs du secteur pour procéder à des démonstrations incitatives. Dans le même registre, M. Hamadi, inspecteur phytosanitaire, a mis l’accent sur la nécessité du contrôle phytosanitaire « sur le terrain » au niveau des pépinières. Une mesure soulevée après le constat que « les techniciens ont tendance à oublier leur rôle technique et à s’intéresser beaucoup plus aux bilans chiffrés ». M. Hamadi conditionne la réussite d’une plantation arboricole à la qualité des plants utilisés. Un mauvais contrôle, laisse-t-il comprendre, ouvre la voie à des maladies de dégénérescence (virus, viroïdes, mycoplasmes, …). « Le dépérissement de l’arbre conduit bien entendu à une baisse sensible des productions », conclut-il.\nPosted on Thursday, February 22nd, 2007 at 4:27 am\tunder Algérie\t.\n« Olive Oil lowers blood pressure, prevents ulcer\nOlive Oils Taste Test »


WoW : Saison 1 Mythique + de Shadowlands, Monture, Titre - Millenium\nWoW : Saison 1 Mythique + de Shadowlands, Monture, Titre\nAvec le déploiement de la Saison 1 de World of Warcraft : Shadowlands, il était prévisible qu'un nouvel affixe et de nouvelles récompenses saisonnières seraient déployés. Désormais, nous savons à quoi tout ce beau monde ressemble, et le moins que l'on puisse dire c'est que cela donne envie de push !\nElles sont bien sûr basées sur le thème du premier raid, Château Nathria. Pour rappel, ce sont des Venthyrs qui peuplent ce raid, et leur mission, en bref, est d'expier les pêchés des âmes qu'ils reçoivent en Revendreth. La thématique est donc simple : les pêchés !\nL'affixe de la Saison 1 de Shadowlands se nomme Orgueilleux, en référence au pêché qu'est l'orgueil bien évidemment. Nous ne connaissons actuellement pas précisément ses effets, mais nous connaissons son descriptif :\nVaincre des ennemis normaux empli le joueur d'Orgueil, ce qui forme éventuellement une Manifestation d'orgueil qu'ils doivent vaincre.\nConquérant mythique : Saison 1\nLes joueurs qui parviendront à terminer toutes les instances de Shadowlands en Mode Mythique +10 ou supérieur avant la fin du temps imparti se verront récompensés du tour de force Conquérant mythique de Shadowlands : saison 1 mais aussi du prestigieux titre <Nom>, l'Immoral(e).\nUn titre plutôt sympathique à porter, surtout si vous avez pour habitude de faire des choses assez immorales en jeu. Renvoyer quelqu'un d'un groupe sans le prévenir par exemple !\nMaître mythique : Saison 1\nLes joueurs les plus efficaces en Mode Mythique + parviendront sans doute à terminer toutes les instances en Mode Mythique +15 ou supérieur avant la fin du temps imparti. Si c'est votre cas, alors vous aurez la chance d'obtenir non seulement le tour de force Maître mythique de Shadowlands : saison 1, mais en plus vous serez l'heureux(se) propriétaire du Marchemort touché par le vice.\nWoW Shadowlands : 4 boss en test les 30 et 31 juillet à Château Nathria en Mode Héroïque


Nouveau Costume Jupe Taffeta Red Wool Boucle/cozy Designer Outfit/tailored Ladies Set/\nCostume nouvelle/rouge de jupe de taffetas de boucle de laine/veste péplum évasée de volant blazer costume de jupe de crayon/tenue de concepteur de manches longues/ensemble d’hiver de dames. Lors du placement d’une commande, n’oubliez pas de nous envoyer un message, quelle taille et quelle couleur vous souhaitez!! (s, m, l, xl, xxl, sur mesure).\n(blanc, noir, rouge, couleur par votre choix). L’article " nouveau costume jupe taffetas boucle de laine rouge / tenue de designer confortable / ensemble de dames sur mesure / \_" est en vente depuis le lundi, Février 8, 2021. Cet article est dans la catégorie " vêtements, chaussures et accessoires \_women\_women’s clothing\_suits & suit separates ".\nLe vendeur est " decollate2012 " et est situé dans plovdiv. Cet article peut être expédié dans le monde entier.\nsize: s, m, l, xl, xxl, sur mesure\ntype : ensemble de costume\ntype de taille : s, m, l, xl, xxl, sur mesure


Jack le tueur de géants (Nathan Juran -1961)\nSujet: Jack le tueur de géants (Nathan Juran -1961) Lun 31 Juil - 1:08\nJack le tueur de géants (Nathan Juran – 1961)\nLe sorcier Pendragon fait enlever la princesse du royaume de Cornwall dont il fut chassé avec l'aide d'un géant !\nIl est accompagné d'un lutin dans une bouteille. Il exige comme rançon l'abdication du roi et même son trône.\nJack un humble et courageux fermier a tué le premier géant et est annobli par le roi.\nIl est chargé d'aller délivrer la princesse qui se trouve dans une forteresse maritime peuplé de créatures monstrueuses...\nLes monsters ne sont pas de Ray Harryhausen mais en dehors de quelque défaut par ci par là c'est tout comme !\nLe film est plein de charme et de couleur kitch !\nLe dvd contient trois films d'animations tres sympa :\n- Jack and the Beanstalk - 1955 (11mn20)\n- Jack and the Beanstalk - 1933 (8mn10)\n- The Giant Killer - 1924 (7mn56)\nDernière édition par robby le robot le Mer 11 Mar - 0:59, édité 1 fois\nSujet: Re: Jack le tueur de géants (Nathan Juran -1961) Lun 31 Juil - 10:32\nC'est vrai, c'est un bien beau film.\nJ'ai beaucoup aimé, c'est simple, ça se prend pas la tête et on suit ça du début à la fin sans ennui.\nC'est vrai qu'on sent que les animations ne sont pas de Harryhausen, mais elles ont leur charme quand même ...\nPourquoi on n'en fait plus des films comme ça d'ailleurs ?\nCa serait chouette ...\nSujet: Re: Jack le tueur de géants (Nathan Juran -1961) Lun 31 Juil - 20:26\nAh ! Le film qui m'a sans doute ouvert à l'heroic-fantasy, si l'on excepte les Sinbad, Jason, Choc des Titans et autre Voleur de Bagdad...\nJe m'en souviens comme si c'était hier, j'attendais ce film avec impatience comme il allait passer un mardi soir à la Dernière Séance sur la 3. Deux heures avant j'étais passé en douce à la boulangerie du coin pour faire une provision de bonbons et de chocolat blanc en prévision du film, qui m'a laissé ensuite un excellent souvenir.\nAujourd'hui j'ai un peu peur de le revoir, par crainte d'être trop déçu...\nPar contre au sujet de ce film, une chose m'a frappé quelques années après l'avoir vu : j'ai eu l'impression que quelques passages du livre dont vous êtes le héros : L'Ile du Roi Lézard s'en étaient inspirés, notamment avec l'arrivée sur la plage et l'attaque du crabe géant qui s'ensuit. Mon imagination et mes souvenirs embrouillés me joueraient-ils des tours ?\nSujet: Re: Jack le tueur de géants (Nathan Juran -1961) Mar 1 Aoû - 0:31\nTu peut le revoir sans crainte Stéphane !\nIl est tres sympa si tu a aimé Sinbad, Jason et les autres !\nSujet: Re: Jack le tueur de géants (Nathan Juran -1961) Mar 1 Aoû - 7:09\nC'est ce que j'allais dire C'est un film plein de magie !\nTu ne seras pas déçu, c'est le genre de film qui te remet des yeux d'enfants en dedans de tes orbites.\nSujet: Re: Jack le tueur de géants (Nathan Juran -1961) Mer 11 Mar - 1:00\nUn extrait : https://www.youtube.com/watch?v=IB_gUQwmIVE\nSujet: Re: Jack le tueur de géants (Nathan Juran -1961)


Humour - Ancien fumeur il meurt d'une crise cardiaque... - Journal du vapoteur\nPublié le 10 novembre 2016 par Slack\nCe matin Michel, ancien fumeur et vapoteur, en a eu assez des réflexions de sa femme sur son manque de virilité au lit.\nEn effet comme chaque fois qu'ils sont dans un moment intime, sa femme a le droit à un poireau ramolli, alors que derrière sa vapote à 400w il joue les gros bras virils et envoie des nuages à la tête de tout les passants en critiquant les vapoteurs avec une petite Ego.\nSur les forums aussi Michel c'est le plus fort, il connaît tout sur tout et n'hésite pas à insulter les débutants inexpérimentés.\nMais ce matin Michel touché une énième fois dans sa fierté de mâle, se décide à faire quelque chose...\nAprès sa journée de travail, il va à la pharmacie de l'autre côté de la ville et demande la petite pilule bleue.\nAprès avoir écouté les recommandations du pharmacien, Michel rentre chez lui arrassé et commence à lire la notice de son comprimé, voyant des effets indésirables, et la honte si cela ce sait, il décide d'écraser sa pilule et de la diluer avec une base high Vg. Au pire se dit il ça passera pour du Heisenberg.\nAprès quelques minutes au bain marie et à la centrifugeuse, le voilà avec 10 ml d'un précieux élixir...\nAu retour de sa femme, et après un repas arrosé, comme à son habitude, sans oublier les 3 selfies postés pour les " vapotos " Michel se décide donc à sortir son remède. Il en imbibe le coton de ses coils, commence à en prendre une bouffée... Rien, une seconde... Toujours rien... au final un redressement se fait sentir au niveau de son bas-ventre, puis une douleur au bras gauche.\nFinalement, Michel a levé sa révérence sans levé sa femme...\nAprès l'autopsie, le taux de Red Astaire dans son sang, a révélé que c'est de là que venait ses problèmes.\nLa ministre de la santé à donc décidé de retirer ce produit du marché tant que les quantités absorbées par Michel ne seront pas connues pour éviter une épidémie de mous du gland....\nHumour - Les nouvelles espèces de vapoteurs sont nées - 27 août 2017\nHumour - La TPD renforcée dès le mois de septembre - 5 avril 2017\nHumour - Des rillettes dans les cigarettes électroniques - 4 avril 2017\nHumour - Kevbgdu9.4 - 17 décembre 2016\n« Image de la semaine 95 L'e-cigarette, potentiellement... »


Vidéo Maquette Architecture Demi Dome -amfar015 sur Art déco marin\nRetrouvez la vidéo de Maquette Architecture Demi Dome -amfar015 sur Art déco marin. Dans cette vidéo, retrouvez également d'autres idées cadeaux étonnants comme Bar Bar Casablanca -amfmf047 ou Maquette Architecture Escalier Clocher -amfar011, ainsi que Table Table Enfant avec 4 Tabourets -amfmf037. Vous pouvez commander Maquette Architecture Demi Dome -amfar015 dans Toute la décoration marine ou Maquette déco architecture de Art déco marin sur le réseau Web Summum.\nMaquette Architecture Demi Dome -amfar015 - VIADar015AD25297+ d'infos\nNous vous présentons en vidéo notre panel de la rubrique Maquette déco architecture sur Art déco marin.\nVous êtes passionné par un article du groupe "Immeuble", voyez ici ce que notre magasin vous propose autour de l'univers "Architecture" : Obelisque sans oublier Château.\nSi vous souhaitez plutôt le type d'objets "Objet Deco", Coffret, Coupole ou Relief sont en mesure de vous séduire dans l'univers "Architecture".\nA l'instar de Décoration Marine AMF, les marques Terra Humana, Eichholtz et Van Roon Living présentent d'autres idées cadeau d'inspiration "Architecture".\nA travers ses sites de vente, Web Summum propose quelques moyens de paiement, carte bleue, paiement par virement ou encore paiement par mandat administratif, c'est votre choix.\nArt déco marin vous offre une suprise Décoration Marine AMF, en ayant le devoir de passionner les plus curieux pour la plénitude d'arroser un anniversaire ou un bon résultat.


Hotel Mr & Mrs White Crete Lounge Resort & Spa - All Inclusive - Stavros, Chania – HOTEL INFO\nVotre recherche: Stavros, Chania, Grèce, 1 chambre, 1 personne\nDescription de l'hôtel Mr & Mrs White Crete Lounge Resort & Spa - All Inclusive\nAu nom de l´équipe de notre hôtel "Cretan Pearl Resort & Spa", nous vous souhaitons la bienvenue ! Venez faire notre connaissance et découvrez toutes les particularités des Hôtels Détente durant votre prochaine visite ! Évidemment, cet établissement, propose des places de parking privées. Gratuit pour vous Nous vous accueillons avec un verre de bienvenue et une bouteille d’eau gratuits. Nous tenons gratuitement des chaises-longues à la disposition de nos clients. Votre véhicule sera en sécurité sur notre parking gratuit, directement à l'hôtel. Le shuttle gratuit vous conduit rapidement et facilement de l'hôtel à l'aéroport et vice-versa. Notre hôtel est équipé du WiFi dans les parties communes. Soyez comme chez vous Dans cet hôtel 2,5 étoiles, vous pouvez atteindre les étages par ascenseur. Reposez-vous dans le jardin sur notre toit. Votre chambre Bien sûr, nos chambres vous proposent une climatisation ainsi qu´un minibar. Votre chambre est bien entendu équipée d'une télévision (satellite). La chambre, est doté également d'un coffre-fort, Évidemment. Un téléphone fait bien sûr partie de l’équipement standard de nos chambres. Parmi les équipements standards, toutes nos chambres ont bien sûr une salle de bain avec douche et sèche-cheveux. Cet établissement dispose de fenêtres phoniquement isolées. Détente et sport Notre hôtel, évidemment, vous propose un sauna. À savoir avant de partir: Conformément aux réglementations nationales, les transactions en espèces effectuées dans cet établissement ne peuvent pas dépasser 1500 EUR. Pour plus d'informations, veuillez contacter l'établissement aux coordonnées figurant dans la confirmation de réservation. Pour les massages et les soins spa, les réservations doivent être effectuées en contactant ce complexe avant votre arrivée, au moyen des coordonnées fournies dans la confirmation de réservation. Des frais d'établissement sont inclus dans le prix total affiché. Les menus prévus sont servis dans les chambres uniquement (aucun menu ni repas dans les espaces publics) Frais et taxes obligatoires: Les frais ci-dessous sont compris dans le prix général de votre chambre : Frais d'établissement : Nous avons indiqué tous les frais dont l'établissement nous a fait part. Cependant, les frais peuvent varier en fonction, par exemple, de la durée du séjour ou de la chambre réservée.\nAnnée de construction de l'hôtel 2002, Nombre d'étages 2, Nombre total de chambres 146, Formalités d'arrivée à partir de 14:00, Formalités de départ jusqu'à 12:00, Hôtel, Hôtel de vacances, Hôtel thermal, Clinique thermale, Hôtel-Club, centre de vacances, Nombre de lits d'enfants 0\nStavros, 73100 Stavros, Chania, Grèce\nPlus d'hôtels à Stavros\nStavros, 73100 Stavros, Chania - La Canée\nÉvaluations de Mr & Mrs White Crete Lounge Resort & Spa - All Inclusive\n731 00 Chania, Grèce


Avis 15 mai B01AX05 (Antithrombotique). Inhibiteur sélectif indirect du facteur Xa - PDF Téléchargement Gratuit\nDownload "Avis 15 mai 2013. B01AX05 (Antithrombotique). Inhibiteur sélectif indirect du facteur Xa"\n1 COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 15 mai 2013 L avis adopté par la Commission de la Transparence le 23 janvier 2013 a fait l objet d une audition le 17 avril 2013 et d un examen des observations du laboratoire le 15 mai 2013 ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml, solution injectable en seringue pré-remplie B/2 (CIP : ) B/7 (CIP : ) B/10 (CIP : ) Laboratoire GlaxoSmithKline DCI Code ATC (année) Motif de l examen Listes concernées Indications concernées fondaparinux sodique B01AX05 (Antithrombotique). Inhibiteur sélectif indirect du facteur Xa Réévaluation du service médical rendu et de l amélioration du service médical rendu, à l initiative de la Commission (en application de l article R du Code la Sécurité Sociale) suite aux questions posées par l Afssaps en date du 28 décembre 2011 Sécurité Sociale (CSS L ) Collectivités (CSP L ) «- Prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur de l'adulte, telle que fracture de hanche, prothèse de hanche ou chirurgie majeure du genou. - Prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgie abdominale chez les patients adultes considérés comme étant à haut risque de complications thromboemboliques, en particulier ceux subissant une chirurgie abdominale pour cancer. - Prévention des événements thromboemboliques veineux chez l'adulte considéré comme étant à haut risque d'événements thromboemboliques veineux, alité pour une affection médicale aiguë telle que insuffisance cardiaque et/ou trouble respiratoire aigu, et/ou maladie infectieuse ou inflammatoire aiguës.» HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/27\n2 Le SMR d ARIXTRA 2,5 mg est : - important en thromboprophylaxie initiale et prolongée après chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur de l'adulte, telle que fracture de hanche, - important en thromboprophylaxie initiale et insuffisant en thromboprophylaxie prolongée après chirurgie orthopédique programmé du genou ou de la hanche, SMR - important en thromboprophylaxie après chirurgie abdominale chez les patients adultes considérés comme étant à haut risque de complications thromboemboliques, en particulier ceux subissant une chirurgie abdominale pour cancer, - important en thromboprophylaxie chez l'adulte considéré comme étant à haut risque d'événements thromboemboliques veineux : alité pour une affection médicale aiguë telle que insuffisance cardiaque et/ou trouble respiratoire aigu, et/ou maladie infectieuse ou inflammatoire aiguës, ASMR Place dans la stratégie thérapeutique Recommandations de la Commission Compte tenu du risque de mésusage constaté depuis plusieurs années avec ARIXTRA 2,5 mg, de l insuffisance d évaluation d ARIXTRA 2,5 mg en cas de nécessité de thromboprophylaxie prolongée, du risque d hémorragie grave ou mortelle observé chez les patients de moins de 50 kg, de plus de 75 ans et/ou en cas d insuffisance rénale, la Commission considère que ARIXTRA 2,5 mg n apporte pas d amélioration du service médical rendu (ASMR V, inexistante) en prévention des événements thromboemboliques veineux après chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur et chez les patients jugés à haut risque thromboembolique après chirurgie abdominale ou alités pour une affection médicale aiguë. Traitement de 1 ère intention. La Commission souligne la nécessité absolue, eu égard aux données de sécurité rapportée, de respecter les durées de traitement et les indications mentionnées par l AMM et rappelle les précautions d emploi concernant les patients à risque accru de saignement. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/27\n3 01 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES Date initiale (procédure européenne centralisée) : 21 mars 2002 AMM (procédure) Conditions de prescription et de délivrance / statut particulier Extensions d indication de la thromboprophylaxie par ARIXTRA 2,5 mg : - chez les patients bénéficiant d'une chirurgie pour fracture de hanche : 7 novembre chez le patient, jugé à haut risque d événements thromboemboliques veineux, alité pour une affection médicale : 25 janvier en chirurgie abdominale chez les patients jugés à haut risque de complications thromboemboliques, tels que les patients soumis à une chirurgie abdominale pour cancer : 7 juillet Liste I ARIXTRA fait l objet d un PGR européen et, depuis janvier 2007, d un suivi national de pharmacovigilance. Classification ATC 2012 B B01 B01A B01AX B01AX05 Sang et organes hématopoïétiques Antithrombotiques Antithrombotiques Autres médicaments antithrombotiques Fondaparinux 02 CONTEXTE Dans son courrier à la HAS en date du 28 décembre 2011, alertant sur les accidents hémorragiques graves observés avec la spécialité ARIXTRA 2,5 mg chez des patients à risque (âgé, de faible poids ou ayant une insuffisance rénale), l Afssaps a interrogé la HAS sur la possibilité de réévaluer le dosage à 1,5 mg, estimant qu il pourrait bénéficier à ces sujets. La Commission a décidé de réévaluer le service médical rendu d ARIXTRA (tous dosages ayant une AMM) dans l ensemble de ses indications. Dans le présent avis, seules les indications en thromboprophylaxie du dosage à 2,5 mg seront réévaluées. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/27\n4 03 INDICATIONS THERAPEUTIQUES «- Prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur de l'adulte, telle que fracture de hanche, prothèse de hanche ou chirurgie majeure du genou. - Prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgie abdominale chez les patients adultes considérés comme étant à haut risque de complications thromboemboliques, en particulier ceux subissant une chirurgie abdominale pour cancer (cf. Pharmacodynamie). - Prévention des événements thromboemboliques veineux chez l'adulte considéré comme étant à haut risque d'événements thromboemboliques veineux, alité pour une affection médicale aiguë telle que insuffisance cardiaque et/ou trouble respiratoire aigu, et/ou maladie infectieuse ou inflammatoire aiguës.» - Traitement de l'angor instable ou de l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (AI/IDM ST-) chez les adultes pour lesquels une prise en charge par une stratégie invasive (intervention coronaire percutanée : ICP) en urgence (< 120 min) n'est pas indiquée. - Traitement de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+) chez les adultes soit pris en charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialement d'aucune autre technique de reperfusion. - Traitement de la thrombose veineuse superficielle spontanée aiguë symptomatique des membres inférieurs de l'adulte sans thrombose veineuse profonde associée.» 04 POSOLOGIE Patients bénéficiant d'une chirurgie orthopédique majeure ou d'une chirurgie abdominale : La posologie recommandée de fondaparinux est de 2,5 mg une fois par jour, administrée en postopératoire par injection sous-cutanée. La dose initiale doit être administrée 6 heures après la fin de l'intervention chirurgicale, après vérification de l'absence de saignement actif. Le traitement sera poursuivi jusqu'à diminution du risque thromboembolique veineux, habituellement jusqu'à déambulation du patient, au moins pendant 5 à 9 jours après l'intervention. Chez les patients bénéficiant d'une chirurgie pour fracture de hanche, l'expérience montre que le risque thromboembolique veineux persiste au-delà du 9e jour postopératoire. Chez ces patients, une prophylaxie prolongée par fondaparinux sera envisagée pour une durée allant jusqu'à 24 jours supplémentaires. Patients en milieu médical, à haut risque d'événements thromboemboliques selon une évaluation du risque individuel : la posologie recommandée de fondaparinux est de 2,5 mg une fois par jour, administrée par injection sous-cutanée. Une durée de traitement de 6 à 14 jours a été cliniquement étudiée chez des patients en milieu médical. Populations et situations particulières : - Sujets âgés : les sujets âgés présentent un risque accru de saignement. Une dégradation de la fonction rénale apparaissant généralement avec l'âge, les patients âgés peuvent présenter une réduction de l'élimination et un accroissement des concentrations plasmatiques de fondaparinux. Chez les patients âgés, le fondaparinux sera utilisé avec précaution. - Insuffisance rénale et prévention des ETV (événements thromboemboliques) : l'élimination du fondaparinux est essentiellement rénale. Chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 20 ml/min, le fondaparinux ne doit pas être utilisé. Chez les patients dont la clairance de la créatinine est comprise entre 20 et 50 ml/min, la posologie de fondaparinux devra être réduite à 1,5 mg une fois par jour. Les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 50 ml/min présentent un risque hémorragique accru ainsi qu'un risque accru d'événements thromboemboliques veineux et seront traités avec précaution. Chez les patients ayant une HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/27\n5 clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, les données cliniques disponibles sont limitées. Aucune réduction de posologie n'est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine > 50 ml/min). - Insuffisance hépatique et prévention des ETV : aucune adaptation posologique n'est nécessaire chez les patients atteints d'une insuffisance hépatique légère à modérée. Chez les patients ayant une insuffisance hépatique sévère, le fondaparinux doit être utilisé avec précaution : ce groupe de patients n'ayant pas été étudié. - Faible poids corporel et prévention des ETV : les patients d'un poids inférieur à 50 kg ont un risque accru de saignement. L'élimination du fondaparinux diminuant avec le poids, le fondaparinux doit être utilisé avec précaution chez ces patients. - Prévention des événements thromboemboliques veineux survenant après une intervention chirurgicale : chez les patients bénéficiant d'une chirurgie, l'heure d'administration de la première injection de fondaparinux doit être strictement respectée chez les patients de 75 ans et plus, et/ou d'un poids inférieur à 50 kg et/ou ayant une insuffisance rénale avec clairance de la créatinine comprise entre 20 et 50 ml/min. La première injection de fondaparinux ne doit pas être administrée moins de 6 heures après la fin de l'intervention chirurgicale. Cette injection ne sera pas effectuée avant que l'absence de saignement actif n'ait été vérifiée. - Rachianesthésie/anesthésie péridurale : chez les patients bénéficiant d'une chirurgie orthopédique majeure, des hématomes rachidiens ou périduraux, susceptibles d'induire une paralysie prolongée ou permanente, ne peuvent être exclus lors de l'administration du fondaparinux au décours d'une rachianesthésie/anesthésie péridurale ou d'une ponction lombaire. Le risque de ces événements rares peut être augmenté par l'utilisation postopératoire prolongée de cathéters périduraux ou par l'administration concomitante d'autres médicaments agissant sur l'hémostase. 05 BESOIN THERAPEUTIQUE Les objectifs de la prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est : - d éviter les deux complications que sont l embolie pulmonaire et le syndrome postthrombotique, - de réduire la mortalité associée à la survenue d une embolie pulmonaire. Elle est réalisée habituellement jusqu à déambulation active du patient. Chez l adulte, après chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur pour pose d une prothèse totale de hanche ou de genou, après chirurgie pour fracture de hanche, le risque thromboembolique est élevé et nécessite la prescription systématique de mesures prophylactiques. Il en est de même chez les patients jugés à haut risque de complications thromboemboliques et alités pour une affection médicale aiguë ou après chirurgie abdominale. Les patients les plus à risque sont notamment ceux ayant des antécédents de maladie thromboembolique veineuse. La thromboprophylaxie peut faire appel à des médicaments et/ou à des moyens mécaniques (notamment en cas de contre-indications aux médicaments). Plusieurs alternatives médicamenteuses sont disponibles (cf. paragraphe 06). La survenue d une hémorragie grave pouvant être fatale est le principal risque associé à la prise de ces médicaments. Les facteurs accroissant le risque hémorragique sont un âge avancé, un faible poids corporel et un surdosage par accumulation suite à d un défaut d élimination de l anticoagulant. Dans le cas du fondaparinux (ARIXTRA), comme son élimination se fait principalement par voie rénale et sous forme inchangée, un risque de surdosage est très possible en cas d insuffisance rénale Il existe des alternatives. En cas d insuffisance rénale modérée, les alternatives sont : HNF, HBPM, HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 5/27\n6 ELIQUIS et avec prudence XARELTO. En cas d insuffisance rénale sévère, on peut utiliser une HNF, avec prudence XARELTO et ELIQUIS, ou recourir à des moyens mécaniques. 06 COMPARATEURS CLINIQUEMENT PERTINENTS 06.1 Médicaments Pour la thromboprophylaxie initiale en chirurgie orthopédique majeure des membres inférieurs Les inhibiteurs indirects de la thrombine et du facteur Xa : - Héparines de bas poids moléculaires (HBPM) par voie SC : Spécialités DCI SMR [avis] FRAGMINE Daltéparine sodique Important [CT /12/07] FRAXIPARINE Nadroparine calcique Important [CT /10/06] INNOHEP Tinzaparine sodique Important [CT /12/09] LOVENOX Enoxaparine sodique Important [CT /12/09] - Héparine non fractionnée (HNF), par voie SC Spécialités DCI SMR [avis] CALCIPARINE Héparine calcique Important [CT /01/08] Trois anticoagulants par voie orale disposent également de l'indication «thromboprophylaxie initiale en chirurgie orthopédique majeure des membres inférieurs» après chirurgie pour mise en place d'une prothèse totale de hanche ou de prothèse totale du genou. Ce sont : - Deux inhibiteurs directs du facteur Xa : Spécialités DCI SMR (avis) ELIQUIS Apixaban Important [CT /01/12] XARELTO Rivaroxaban Important [CT /01/09] - Un inhibiteur direct de la thrombine : Spécialités DCI SMR (avis) PRADAXA Dabigatran Important [CT /07/08] Pour la thromboprophylaxie prolongée en chirurgie orthopédique majeure des membres inférieurs Parmi les HBPM, l intérêt d un traitement prophylactique prolongé durant 4 à 5 semaines après l intervention en chirurgie orthopédique programmée de hanche a été établi pour l énoxaparine (LOVENOX) et pour la daltéparine (FRAGMINE) jusqu à 35 jours. Pour les autres HBPM, la durée de traitement préconisée est de 10 jours dans la majorité des cas, un relais par un antivitamine K (AVK) devant être ensuite envisagé. XARELTO (rivaroxaban), ELIQUIS (apixaban) et PRADAXA (dabigatran etexilate) sont également indiqués après chirurgie programmée (PTH, PTG). HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 6/27\n7 Pour la thromboprophylaxie initiale en chirurgie abdominale chez les patients adultes considérés comme étant à haut risque de complications thromboemboliques, en particulier ceux subissant une chirurgie abdominale pour cancer Les HBPM et l HNF Pour la prévention des événements thromboemboliques veineux chez l'adulte considéré comme étant à haut risque d'événements thromboemboliques veineux, alité pour une affection médicale aiguë Parmi les HBPM : FRAGMINE et LOVENOX L HNF D autres médicaments peuvent être utilisés dans ces différentes situations cliniques. Il s agit de médicaments de seconde intention Les antivitamines K (en relais d une HBPM/HNF) : COUMADINE (warfarine), PREVISCAN (fluindione), SINTROM et MINI-SINTROM (acénocoumarol). ORGARAN (danaparoïde sodique) : ce médicament est indiqué d une part pour la thromboprophylaxie en chirurgie oncologique et orthopédique, et d autre part chez les patients nécessitant un traitement préventif antithrombotique par voie parentérale et atteints de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) de type II aiguë sans complications thromboemboliques ou ayant des antécédents documentés de TIH de type II. ARGANOVA (argatroban) est indiqué pour l anticoagulation chez les adultes ayant une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) de type II, nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale Autres technologies de santé Le principe des méthodes mécaniques est de s opposer à la stase veineuse en suppléant la fonction "pompe" du mollet et de la voûte plantaire pour accélérer le flux sanguin dans les membres inférieurs. Les moyens mécaniques actuellement disponibles sont : la contention élastique (bas, chaussettes ou bandes de contention), la compression pneumatique intermittente (CPI) et la compression plantaire (CP). En l absence de comparaison directe de niveau 1 avec les autres moyens prophylactiques, les moyens mécaniques ne sont pas recommandés seuls en première intention (grade A). Les moyens mécaniques sont proposés, dans la mesure du possible, en association avec les traitements antithrombotiques car la somme de leurs différents effets est bénéfique. Lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués ou que la balance bénéfice/risque est défavorable à l introduction des antithrombotiques, notamment en raison d un risque hémorragique particulier, la prévention mécanique a un intérêt certain [SFAR, 2005 et 2011]. Conclusion : Il existe plusieurs comparateurs cliniquement pertinents. Parmi les anticoagulants figurent en particulier les HBPM. Les HNF représentent actuellement un traitement de 2 ème intention sauf en cas d insuffisance rénale sévère où ils représentent le traitement médicamenteux de référence, les HBPM (et le fondaparinux) étant alors contreindiqués. Les anticoagulants oraux non antivitamine K (ELIQUIS, PRADAXA, XARELTO) représentent aussi des alternatives au fondaparinux, y compris en cas d insuffisance rénale. D autres anticoagulants (ORGARAN, ARGANOVA) sont indiqués plus spécifiquement dans le contexte d une thrombose induite par l héparine (TIH). Les moyens mécaniques sont recommandés en association avec le traitement médical ainsi qu en cas de contre-indication au traitement pharmacologique anticoagulant. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 7/27\n8 07 RAPPEL DES PRECEDENTES EVALUATIONS 07.1 Prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur de l'adulte, telle que fracture de hanche, prothèse de hanche ou chirurgie majeure du genou : 1ère évaluation : Date de l avis (inscription Coll) Indication SMR (libellé) ASMR (libellé) Etudes demandées 16 octobre 2002 Prévention pour une durée maximale de 9 jours des événements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur de l'adulte, telle que fracture de hanche, prothèse de hanche ou chirurgie majeure du genou Important «L efficacité du fondaparinux (ARIXTRA) est supérieure à celle de l énoxaparine (LOVENOX) en termes de réduction des TVP radiologiques dans le cadre d un traitement préventif n excédant pas 9 jours. La différence entre les deux groupes en termes de mise en route d un traitement curatif rend la comparaison difficile. En l état actuel des données, il n est pas possible de préciser le bénéfice clinique apporté par fondaparinux (ARIXTRA) par rapport à l énoxaparine (LOVENOX).» 2 ème évaluation : Suite à l extension d indication de la durée de thromboprophylaxie après fracture de hanche, une réévaluation du SMR et de l ASMR en chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur a été faite. Selon l avis du 16 juin 2004 : Thromboprophylaxie initiale : Date de l avis 16 juin 2004 (inscription SS + Coll) Indication Pour la thromboprophylaxie initiale, c est-à-dire d une durée maximale de 9 jours : SMR (libellé) ASMR (libellé) Etudes demandées Important «L amélioration du service médical rendu par fondaparinux (ARIXTRA 2,5 mg) est de niveau III (modéré) par rapport à l énoxaparine (LOVENOX) en termes d efficacité, uniquement chez les patients ayant des antécédents de maladie thrombo-embolique veineuse (phlébites et/ou embolies pulmonaires) et ayant un poids supérieur à 50 kg et une clairance de la créatinine supérieure à 50 ml/min. Il n y a pas d amélioration du service médical rendu par rapport à l énoxaparine (LOVENOX) (niveau V) pour les autres patients.» HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 8/27\n9 Thromboprophylaxie pendant les jours suivant une période initiale d une semaine : - Après chirurgie programmée pour prothèse de hanche ou chirurgie du genou (réévaluation) : Date de l avis (inscription SS + Coll) Indication SMR (libellé) ASMR (libellé) Etudes demandées 16 juin 2004 Pour la thromboprophylaxie pendant les jours suivant une période initiale d une semaine, après chirurgie programmée pour prothèse de hanche ou chirurgie du genou (réévaluation), «Dans la thromboprophylaxie pendant les jours suivant une période initiale d une semaine, après chirurgie programmée pour prothèse de hanche ou chirurgie du genou, le rapport efficacité/effets indésirables du fondaparinux n est pas évaluable, en l absence de donnée ayant évalué le fondaparinux dans cette situation clinique. Le niveau de service médical rendu par la spécialité ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml, en solution injectable est insuffisant, compte tenu de l absence de donnée dans cette situation clinique.» Sans objet - Après chirurgie pour fracture de hanche (extension d indication) Date de l avis (inscription SS + Coll) Indication SMR (libellé) ASMR (libellé) Etudes demandées 16 juin 2004 Pour la thromboprophylaxie pendant les jours suivant une période initiale d une semaine, après chirurgie pour fracture de hanche (extension d indication) : Important «ASMR de niveau III (modéré) en termes d efficacité dans la prise en charge, uniquement chez les patients dont le poids est supérieur à 50 kg et la clairance de la créatinine supérieure à 50 ml/min.» HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 9/27\n10 07.2 Prévention des événements thromboemboliques veineux chez le patient, jugé à haut risque d événements thromboemboliques veineux, alité pour une affection médicale telle que insuffisance cardiaque et/ou trouble respiratoire et/ou maladie infectieuse ou inflammatoire aiguës. Date de l avis (inscription SS + Coll) SMR ASMR Etudes demandées 21 septembre 2005 Important «Le fondaparinux semble ne pas exposer les patients au risque de thrombopénie d origine immuno-allergique (plausibilité biologique, pas de cas observé à ce jour), mais ce risque est très faible avec les HBPM. Il n est pas établi que le fondaparinux ait une efficacité équivalente aux deux autres HBPM, l étude ARTEMIS contre placebo soulevant des questions importantes quant aux événements thrombo-emboliques veineux observés. Il n y a donc pas d argument clinique fort justifiant de privilégier sa prescription par rapport aux deux autres HBPM. La spécialité ARIXTRA 2,5 mg/0,2 ml n apporte pas d amélioration du service médical rendu (ASMR de niveau V) par rapport aux HBPM dans la prévention des thromboses veineuses profondes (TVP) aiguës et des embolies pulmonaires (EP) aiguës chez le patient jugé à haut risque d événements thromboemboliques veineux, alité pour une affection médicale telle qu une insuffisance cardiaque et/ou un trouble respiratoire, et/ou une maladie infectieuse ou inflammatoire aiguës». La Commission de la transparence a souhaité «disposer des résultats d une étude ayant pour objectifs de mieux préciser la population recevant cette thromboprophylaxie et les modalités d utilisation (notamment la durée de traitement) en pratique de ville et à l hôpital» Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) en chirurgie abdominale chez les patients jugés à haut risque de complications thromboemboliques, tels que les patients soumis à une chirurgie abdominale pour cancer. Date de l avis (inscription SS + Coll) SMR ASMR Etudes demandées 18 avril 2007 Important «ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml, solution injectable en seringue pré-remplie n apporte pas d amélioration du service médical rendu (ASMR de niveau V) par rapport à la daltéparine, l HBPM testée dans l étude PEGASUS. Compte tenu des données actuellement disponibles et de son mécanisme d action (plausibilité biologique), ARIXTRA semble ne pas exposer au risque de survenue d une thrombopénie d origine immuno-allergique. Cependant, on ne peut exclure un risque accru de saignements majeurs avec fondaparinux en comparaison à la daltéparine dans l étude PEGASUS dans laquelle la durée de la thromboprophylaxie a souvent été inférieure à 10 jours. Or, une thromboprophylaxie non limitée à 10 jours sera sûrement envisagée chez la majorité de ces patients, tout particulièrement chez ceux traités pour un cancer». Néant. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 10/27\n11 08 ANALYSE DES NOUVELLES DONNEES DISPONIBLES 08.1 Efficacité Thromboprophylaxie après chirurgie orthopédique majeure des membres inférieurs (après PTH et PTG ou fracture de hanche) Il n y a pas de nouvelle donnée clinique depuis le précédent avis. L étude FONDACAST (FONDAparinux in patients with a plaster CAST), conduite entre le 30 décembre 2008 et le 4 juillet 2011, a été faite dans un contexte hors AMM de traumatologie orthopédique non chirurgicale. Dans cette étude de supériorité multicentrique, randomisée, ouverte, l'efficacité et les effets indésirables d'arixtra 2,5 mg x1/j par voie SC (1,5 mgx1/j en cas de clairance de la créatinine entre 20 et 50 ml/min) ont été comparé à ceux de la nadroparine (HBPM) 2850 UI anti-xa/0,3 ml x1/j par voie SC. Ont été inclus patients adultes nécessitant une immobilisation rigide ou semi-rigide, pour une durée prévisionnelle d'au moins 21 jours et d'au plus 45 jours, en raison d'un traumatisme isolé du membre inférieur se situant au dessous du genou et ne nécessitant pas d'intervention chirurgicale. Aussi, les résultats de cette étude ne sont pas présentés dans cet avis Thromboprophylaxie en chirurgie abdominale chez l adulte considéré comme étant à haut risque de complications thromboemboliques en particulier en cas de chirurgie abdominale pour cancer Il n y a pas de nouvelle donnée clinique depuis le précédent avis Thromboprophylaxie chez l adulte alité pour une affection médicale aiguë et considéré comme étant à haut risque de complications thromboemboliques Il n y a pas de nouvelle donnée clinique depuis le précédent avis Effets indésirables Depuis sa mise sur le marché (décembre 2001) dix-huit PSUR ont été soumis aux autorités de santé des pays dans lesquels ARIXTRA est enregistré. ARIXTRA est commercialisé en France depuis décembre 2002 et fait l objet d un suivi national de pharmacovigilance par le Centre Régional de PharmacoVigilance (CRPV) de l Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) depuis le 13 février Selon le dernier PSUR couvrant la période décembre décembre 2011, l exposition totale est estimée à 10,8 millions de patients. L exposition cumulée au fondaparinux est estimée en considérant que la durée de traitement par ARIXTRA se situe entre 13 et 15 jours (selon les pays) en préventif et de 7 jours pour un traitement curatif. En France, selon le suivi national de pharmacovigilance, l exposition cumulée estimée selon la même méthode, serait de 3,66 millions de patients depuis le début de la commercialisation en France (décembre 2002) et jusqu au 31 mars 2012, dont la moitié (1,87 millions) à un dosage à 2,5 mg Risque hémorragique Données des PSUR Dans le PSUR portant sur la période du 7 décembre 2010 au 6 décembre 2011, 766 cas (1 839 événements indésirables) ont été notifiés au niveau international dont 532 (69,5%) comportaient un critère de gravité. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 11/27\n12 La majorité des notifications ont été observées en France (34%), au Japon (19%), et aux Etats- Unis d Amérique (18%). Depuis le début de la commercialisation d ARIXTRA, un total de cas d hémorragies a été rapporté : 409 (16,9%) étaient associées à une utilisation hors AMM et 272 (8,0%) de ces patients sont décédés; 40% de ces notifications provenaient de France, 19% du Japon, 15% des USA et 10% d Allemagne. Dans la plupart des cas, le lien entre des facteurs de risque hémorragiques selon l âge, le poids et la fonction rénale n a pu être apprécié. On peut relever cependant que 43,4% des patients avaient plus de 70 ans (15% d informations manquantes), 52% étaient des femmes (10% d informations manquantes), 2% avaient un poids inférieur à 50 kg (75% d informations manquantes) et 9,2% une clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min (84% d informations manquantes). Sur les 272 décès rapportés, 72 observations ont confirmé que : - 38 (52,8%) ont été la conséquence directe ou indirecte d un événement hémorragique : o 17 après une hémorragie cérébrale (17 cas), o 5 après une hémorragie gastro-intestinale (5 cas), o 5 après une hémorragie rétro-péritonéale (5 cas), o 8 après des hémorragies non spécifiées (8 cas), o 2 cas de choc hémorragique (2 cas), o 1 cas d hémorragie au site de biopsie. Un facteur de risque hémorragique a été retrouvé pour 25/38 cas liés directement ou indirectement à un événementt hémorragique : erreur d administration du produit, âge >75 ans, traitement concomitant augmentant le risque hémorragique ou utilisation dans des indications hors AMM. - Dans 4 cas (5,5%), la cause du décès a été imputée à une embolie pulmonaire ; un manque d efficacité peut potentiellement être évoqué (source : le laboratoire). - Dans les 30 cas restants, l information n est pas disponible. Selon l analyse cumulative des cas observés depuis le début de la commercialisation, les effets indésirables hémorragiques constituent la première cause de décès pour les patients (258/319 ; 80,9%). Suivi national de Pharmacovigilance Un suivi national de Pharmacovigilance a été mis en place depuis la commercialisation suite à la notification d'accidents hémorragiques survenant lors de traitements par ARIXTRA. Les premières conclusions inhérentes à ce suivi réalisé depuis la commercialisation et jusqu'au 31 janvier 2007, étaient que: "les hématomes et hémorragies représentaient la grande majorité des effets indésirables rapportés avec ARIXTRA et qu'il s'agissait de cas graves touchant les patients âgés. " Le taux de notification est de 5,5 accidents hémorragiques pour patients.". La proportion de mésusages (dosage inapproprié, indication hors AMM,..) représentait 40% de ces observations. A la demande de l Afssaps, un courrier aux prescripteurs a été adressé en juin 2007 rappelant les règles de bon usage. Depuis cette date, les délégués médicaux sont tenus de remettre aux professionnels de santé une "fiche de bon usage" rappelant les indications, les contre-indications et les précautions d emploi dans les populations à risque hémorragique (sujets âgés, de faible poids corporel ou insuffisants rénaux). Un second rapport portant sur la période du 1er février 2007 au 30 septembre 2008 fait état d un taux de notification de 3 accidents hémorragiques pour patients traités versus 5,5/ lors de la première enquête. Durant cette période, 319 des 444 effets indésirables rapportés ont été des effets hémorragiques (72%). Quel que soit le type d effet, hémorragique ou non, le dosage en cause était dans 53% un dosage curatif et un mésusage a été retrouvé dans 42% des cas (indication hors AMM, durée non conforme au RCP ou erreur de posologie). Un autre médicament a été suspecté avec la même degré d imputabilité que le fondaparinux, dans 51 dossiers (16% du total). Les accidents hémorragiques concernaient des patients âgés (73 ans versus 58,5 ans pour les autres effets) ; ils comportaient un critère de gravité dans 92% des cas et 25 décès ont été considérés comme liés à un accident hémorragique. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 12/27\n13 Un troisième rapport porte sur la période du 1er octobre 2008 au 30 mars Durant cette période 884 cas d effets indésirables ont été analysés dont 554 effets hémorragiques (63% des cas), 488 cas (88%) ayant été considérés comme graves. Les accidents hémorragiques ont concerné des patients âgés en moyenne de 70 ans et il s agissait de femmes dans 56% des cas. Le fondaparinux est le seul produit suspecté dans 70% des cas. Lorsque l information était disponible (non évaluable dans 116 cas soit 20%), les présentations impliquées sont celles à 5 mg, 7,5 mg et 10 mg dans 218 cas (40%) et de 2,5 mg dans 219 autres cas (40%). Lorsque l indication était évaluable (pour 459 cas soit 54% des dossiers informatifs), un mésusage a été retenu dans 250 cas. Le mésusage concerne l indication (159 cas), la durée (61 cas) ou la posologie (30 cas). Selon le rapport de la Commission Nationale de Pharmacovigilance en date du 27 septembre 2011, les taux de notification pour la période octobre 2008 / février 2011 sont les suivants : Sur l ensemble de la période et sur un total de ( en préventif et en curatif) patients ayant reçu ARIXTRA, le taux de notification, a été de 884 effets indésirables, soit un taux de notification de 1 effet indésirable pour patients traités.. En ce qui concerne les effets indésirables hémorragiques, le taux de notifications est de 554 effets indésirables pour patients traités, soit un taux de notification de 1 effet indésirable pour patients traités avec la répartition suivante : 1/3 363 patients traités en curatif et 1/ patients traités en préventif. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 13/27\n14 Tableau 1 : taux de notification des patients traités dans le cadre du suivi national de pharmacovigilance Enquête 1 Dec 2002 à Fev 2007 (51 mois) Enquête 2 Mars 2007 à Sept 008 (20 mois) Enquête 3 Oct 2008 à Mars 2011 (29 mois) Nombre total de patients traités Répartition préventif curatif Nombre d effets Taux de notification Nombre d effets hémorragiques Taux de notification Présentation 2,5mg Nombre d effets hémorragiques Taux de notification Présentation 5-7,5 et 10 mg Nombre d effets hémorragiques Taux de notification *uniquement sur sur en * / / / /1 886 patients sur / / /3 641 patients 206 1/ / / /2 406 patients 272 1/3 363 Ce rapport note qu «il existe depuis 2008 une stabilité des ventes pour la posologie préventive et une augmentation des ventes pour les formes curatives avec parallèlement une stabilité ou baisse des taux de notification, notamment pour les formes curatives. C est avec la forme à 2,5 mg qu on observe une augmentation du taux de notification. Concernant le risque hémorragique, «en France sur cette période (octobre 2008-mars 2011), les effets hémorragiques sont superposables à ce que nous observons depuis 2007 à savoir qu ils représentent la majorité des effets indésirables rapportés, qu il s agit d effets graves et nécessitent de recourir à des transfusions, voire à de nouvelles interventions.» L âge (>70 ans) semble être toujours un facteur de risque d accident hémorragique. Sur cette période le profil d utilisation du fondaparinux semble avoir changé puisque contrairement au point précédent, les posologies curatives ont été plus utilisées, représentant 58% des ventes (pour 37% lors du point précédent) alors que ces posologies ne représentent «que» 50% des accidents hémorragiques : on observe en effet une augmentation du taux de notification des accidents hémorragiques avec la forme à 2.5 mg ce qui ne peut que renforcer l urgence de disposer en France de la forme à 1,5 mg. Les utilisations hors AMM sont toujours présentes, représentant plus de 50% des atteintes hémorragiques et de tous les effets. Cette augmentation du mésusage est à relativiser par rapport aux points précédents puisque ces cas de mésusage sans effets indésirables nous sont désormais transmis par le laboratoire.» Le rapport indique également qu «après discussion avec le laboratoire et des cliniciens hospitaliers, il apparaît que c est auprès des médecins de ville que le message concernant le bon usage du fondaparinux doit circuler. Les utilisations hors AMM en ville concerneraient les patients pris en charge pour un cancer et nécessitant une anticoagulation au long cours ainsi que les patients nécessitant une prévention médicale à moyen voire long terme. Dans ces deux situations les médecins préfèrent instaurer un traitement par fondaparinux à un traitement par AVK. Il faut rappeler que les conférences internationales recommandent une prophylaxie en particulier par fondaparinux dans des situations chirurgicales mais aussi médicales qui quoique recommandées sont formellement hors AMM (chirurgie thoracique, chirurgie bariatrique, cancer) [Prevention of HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 14/27\n15 venous thromboembolism, American College of Chest physicians, Evidence based clinical practice guidelines 8th Edition Chest 2008]).» A l issue de cette expertise, les rapporteurs ont fait les propositions suivantes : «- Urgence de la forme 1.5 mg pour les patients ayant une insuffisance rénale et/ou les sujets âgés. - Promotion du développement d un antidote. - Harmonisation de la rubrique 4.8 du RCP. - Poursuite du suivi de Pharmacovigilance en allégeant les modalités du suivi.» Depuis, les modalités du suivi national de pharmacovigilance d ARIXTRA ont été allégées en passant d une surveillance mensuelle à trimestrielle. Discussions et conclusion de l analyse du risque hémorragique Plusieurs facteurs de risque hémorragique sous fondaparinux ont été identifiés : insuffisancé rénale, âge avancé (75 ans), faible poids corporel (< 50 kg) et horaire de 1ère administration postchirurgicale. Insuffisance rénale : La fréquence des hémorragies majeures sous fondaparinux augmente lorsque la clairance de la créatinine diminue. Il y a des arguments pharmacologiques suggérant qu existe un risque d accumulation lorsque la fonction rénale est altérée, notamment chez le sujet âgé, cible privilégiée de la prévention. Selon les données de pharmacovigilance, 50% des notifications concernent la dose de 2,5 mg. Or l état de la fonction rénale n est pas identifiée jusque dans 80% des cas discutés selon les rapports de pharmacovigilance considérés. De plus, il n y a pas d information sur le moment de l hémorragie par rapport au début du traitement. Un ajustement posologique est proposé pour réduire le risque hémorragique en cas d insuffisance rénale modérée. L évaluation initiale reposait essentiellement sur les résultats d une étude de cinétique 1. Pour compléter le dossier présenté par le laboratoire pour le dosage à 1,5 mg,, la Commission de la transparence avait demandé que soit réalisée une étude clinique d efficacité et de tolérance avec ce dosage. (cf avis ARIXTRA 1,5 mg). : Faible poids corporel Chez les sujets de faible poids, aucun ajustement posologique n est préconisé dans le RCP. La réduction posologique à 1,5 mg/j n est proposée qu en cas d insuffisancé rénale modérée. En pratique, dans les situations cliniques à risque hémorragique élevé (faible poids corporel, insuffisance rénale modérée, âge avancé), il existe des alternatives non médicamenteuses (moyens mécaniques) et /ou médicamenteuses : une HNF (CALCIPARINE en France) notamment. Ces alternatives sont préconisées chez ces patients par plusieurs sociétés savantes dont les recommandations ont été actualisées en 2011/2012. Le dosage à 1,5 mg est utilisé essentiellement au Japon. Des hémorragies ont été rapportées avec ce dosage mais les données d exposition ne sont pas disponibles (selon les données de pharmacovigilance internationale fournies par le laboratoire), ce qui ne permet pas de conclure à l intérêt du dosage à 1,5 mg pour réduire le risque hémorragique chez les patients les plus à risque. Le fondaparinux n a pas d AMM aux Etats-Unis. Les recommandations américaines préconisent d utiliser les alternatives plutôt que le fondaparinux dans ces situations. 1 Alexander G.G. Turpie et al. Pharmacokinetic and clinical data supporting the use of fondaparinux 1.5mg once daily in the prevention of venous thromboembolism in renally impaired patients. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2009, 20: HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 15/27\n16 Le risque hémorragique peut être expliqué par le mésusage. Un mésusage a été constaté, depuis plusieurs années par l Afssaps/l ANSM (cf. lettre de son Directeur du 28 décembre 2011). Il a été aussi retrouvé dans plusieurs études observationelles post-inscription, réalisées en thromboprophylaxie post-chirurgicale. D après ces données, ce mésusage correspond essentiellement à un usage dans des indications non validées par une AMM et/ou à une durée de thromboprophylaxie plus longue que celle validée par une AMM. Or, la marge thérapeutique du fondaparinux est étroite et il risque d autant plus de s accumuler que la durée de traitement est prolongée. Age avancé : Chez les sujets de faible poids, aucun ajustement posologique n est préconisé dans le RCP.La réduction posologique à 1,5 mg/j n est proposée qu en cas d insuffisancé rénale modérée. Horaire de la 1 ère administration : Dans les indications de thromboprophylaxie, le risque hémorragique semble survenir rapidement avec le dosage de 2,5 mg comme en témoignent les données de cinétique de survenue des hémorragies. Ce risque est en effet réduit en chirurgie orthopédique majeure lorsque l heure de la 1ère administration de fondaparinux a lieu 6 heures et non pas 4 heures après la fin de l acte chirurgical (modifcations du RCP). De plus, le laboratoire et plusieurs recommandations pour la pratique clinique préconisent désormais au moins 8 heures actuellement. En conclusion, chez les patients ayant une insuffisance rénale avec une clairance < 50 ml/min, ARIXTRA ne doit pas être utilisé à la posologie de 2,5 mg une fois par jour. Chez les sujets de poids < 50 kg et/ou âgés de 75 ans et plus, l utilisation du fondaparinux ne doit être envisagée qu avec une grande prudence compte tenu du risque hémorragique et de l absence d ajustement posologique possible Autres effets indésirables D autres événements indésirables font l objet d un suivi particulier et d une analyse cumulative depuis le début de la commercialisation d ARIXTRA. Selon le dernier PSUR (période allant du 7 décembre 2010 au 6 décembre 2011) : - Utilisation hors AMM : suite à l alerte émise par l AFSSAPS lors du lancement du suivi national français et de la détection d un signal par l analyse de disproportionnalité effectué par le laboratoire, il a été décidé, en accord avec le CHMP/AFSSAPS, de diffuser une lettre de type DHCPL (Dear Health Care Professional Letter) uniquement en France (la grande majorité des cas ayant été observés en France [60%]) informant les prescripteurs des risques associés à une utilisation hors-amm du fondaparinux sachant que la majorité des effets indésirables rapportés associés à une utilisation hors-amm sont de types hémorragiques dans 61% des cas. - Echec thérapeutique : une analyse cumulative réalisée depuis décembre 2001 révèle que 471 observations ont été rapportées. Le taux de notification de ces événements a diminué de 64/ (PSUR n 4, période de juin03-déc03) à 1, 4/ pour le dernier PSUR. - Thrombopénie induite par héparine (TIH) : depuis le début de la commercialisation d ARIXTRA, le laboratoire fait état de 66 observations spontanées de TIH dont 17 sans facteurs confondants vis-à-vis de la possibilité que le traitement par fondaparinux soit associé à une pathologie similaire à une TIH, mais aucune association de cause à effet entre le traitement par fondaparinux et la survenue de TIH n'a été établie. - Thrombus sur cathéter (chez les patients traités pour un syndrome coronaire aigu) : 14 cas ont été pour l instant déclarés à GSK (étude de tolérance post-commercialisation OASIS 8). - Anaphylaxie : 5 cas ont été déclarés depuis le début de la commercialisation d ARIXTRA. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 16/27\n17 08.3 Données d utilisation Les données actuelles des panels DOREMA et Thalès ne permettent pas d analyser les prescriptions d ARIXTRA indication par indication. La répartition des prescriptions par dosage et les durées moyennes de traitement pour les différents dosages ont été extraites par le laboratoire des données de la base Thalès. Afin d estimer les prescriptions selon leur caractère préventif ou curatif, le dosage à 2.5 mg a été assimilé à une prescription en situation de prévention et les autres, en situation curative (cf. Tableau 1). Ceci surestime la quantité de prescriptions en situation préventive. Tableau 2. Répartition des prescriptions d ARIXTRA par dosages (source Thalès) Période : janvier à mars 2012* Nombre Pourcentage PREVENTIF ARIXTRA 2,5 mg ,6% CURATIF ,4 % ARIXTRA 5 mg ,6 % ARIXTRA 7,5 mg ,6 % ARIXTRA 10 mg ,3 % TOTAL Prescriptions ARIXTRA ,0% * : Données communiquées par le laboratoire Les durées moyennes de traitement (en cumul mobile annuel à mars 2012) pour le dosage 2,5 mg, est de 14,5 jours et la durée médiane de 10 jours Programme d études Le plan de gestion des risques (validation par le CHMP : Août 2010) prévoit de poursuivre le système de recueil de déclarations spontanées avec revue continue et périodique des données. Un suivi accru des cas spontanés d hémorragie et d utilisation hors-amm est en cours. La réalisation de plusieurs études a été demandée par la Commission de la transparence ou le CEPS (études ARISTOTE, ARCHIMED Ville et Hôpital). Plusieurs études post-inscription ont été réalisées par le laboratoire en réponse aux demandes de la Commission de la Transparence et du CEPS pour la spécialité ARIXTRA 2,5mg dans les indications suivantes : «Prévention des ETV en chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur» [avis du 16/06/2004 ; Etude Aristote] ; «Prévention des ETV chez le patient alité pour une affection médicale» [avis du 29/09/2005 ; Etude Archimed (2 volets ville et hôpital)] et [avis du CEPS du 27/07/2006 ; Etude Ariane] ; «Traitement de la TVS», [avis du 22/06/2011 ; Etude en cours]. Aucune étude n avait été demandée dans les autres Indications de ARIXTRA 2,5mg. Ces études ont été évaluées par le groupe ISPEP. Leurs objectifs correspondaient aux demandes de la Commission et du CEPS. Les libellés des demandes, les objectifs de ces études et le résumé de leurs résultats sont présentés en annexe 1 (Résumé_EPI). Les rapports d étude (Archimed : volets ville (annexe 2) et hôpital (annexe3)) et en annexe de l avis du 18/11/2009 (Aristote et Ariane). HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 17/27\n18 Les résultats de ces études apportent des éléments de réponse aux demandes de la Commission : Ils montrent que si la posologie préconisée par l AMM et les contre-indications à l utilisation d ARIXTRA 2,5mg sont respectées, la fréquence du non respect de l AMM en termes d indications de l AMM et de durée moyenne de traitement est non négligeable : - Pour l indication «Chirurgie orthopédique» (Etude Aristote), le non respect de l AMM est essentiellement en termes d allongement de la durée de traitement préconisée en cas de PTH et PTG étant donné que près d 1/3 des patients a une durée moyenne de traitement 15j et 16% des patients ont une durée de traitement > 35j. Si le pourcentage de patients avec durée 15j est plus élevé (38%) en cas de fracture de hanche, il est encore de 30% en cas de PTH (sans fracture) ou PTG. [Annexe 1, tableau 2 du résumé]. Celui des patients avec une durée >35j est d environ 21%, 17%, 12% respectivement en cas de fracture de hanche, PTH (sans fracture) et PTG. Le croisement de la durée (prolongée/courte) avec la fréquence des événements hémorragiques survenue lors du suivi de l étude ARISTOTE n est pas présenté. Toutefois, 11/13 saignements majeurs sont survenus dans les 10 jours suivants l administration. Un non respect de l indication n est relevé que dans 2% des cas. Et, un non respect du délai d attente de 6h après l intervention n est relevé que dans 14% des cas. - Pour l indication «Prévention chez le sujet alité pour affection médicale», il s agit d un non respect de l AMM à la fois en termes d allongement de la durée de traitement et en termes d indication : Une durée de traitement supérieure à la durée préconisée par le RCP (6-14 jours) est relevée dans environ 1/3 voire 40% des cas [Archimed (ville,hôpital) et Ariane] [Annexe1, tableau 2 du résumé] En termes de non respect de l indication de l AMM [Annexe 1, tableau 3 du résumé] : - l indication correspondait à l indication du RCP (stricte) pour seulement la moitié des patients des 2 études Archimed (ville et hôpital) et ¾ des patients de l étude Ariane. - l indication était une indication hors recommandations (RCP, sociétés savantes.) ou à aucune pathologie, pour 8,2% des patients de l étude Archimed ville et 22,1% de l étude Archimed hôpital. - l indication ne correspondait pas au RCP mais à une pathologie pour laquelle la prescription d un antithrombotique est recommandée par les sociétés savantes [lombalgie ou lombosciatique aiguë, cancer évolutif] pour près de15% des patients des études Archimed, ville et hôpital. Il faut souligner que ces études n ayant pas de suivi de la survenue des événements (conformément à la demande de la Commission), notamment hémorragiques, une analyse de la fréquence de ces événements selon la durée de traitement ou le non respect des indications n a pas été possible. Une part non négligeable de patients traités par ARIXTRA 2,5mg présente des facteurs de risque (hémorragique) [Annexe 1, tableau 4 du résumé] : - Environ 20-25% des patients avaient une clairance de la créatinine entre 20 et 50 ml/min dans les études Archimed (ville et hôpital) et Aristote, et 12,4% dans Ariane - La proportion de sujets âgés de 75 ans était de plus de la moitié dans l étude Archimed hôpital, 1/3 et ¼ des patients respectivement dans les études Archimed ville et Ariane. Et environ 60% des patients inclus dans l étude Aristote avaient plus de 70 ans. - Les patients de moins de 50kg représentaient 13,7% des patients de l étude Archimed hôpital et 4 à 5% des patients des autres études. - A noter: très peu de patients de ces études avaient moins de plaquettes (0 à 3 pts) Les résultats sur la fréquence des ETV et des événements hémorragiques corroboraient ceux retrouvés dans les essais cliniques avec une fréquence des ETV de 2,4% à 6 semaines (et 1,5% en cas d événements symptomatiques) et une fréquence des hémorragies majeures de 1,9% à J10 et 2,2% à 6 semaines. La fréquence des hémorragies était plus élevée en cas de clairance de la créatinine <50 à ml/mn. [Annexe 1, tableau 1 du résumé]. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 18/27\n19 08.5 Résumé & discussion En termes d efficacité thromboprophylactique, il n y a pas de nouvelle donnée d efficacité avec le fondaparinux (ARIXTRA 2,5 mg) dans les situations cliniques validées par une AMM. Son efficacité a été antérieurement évaluée en comparaison à une HBPM (énoxaparine) après PTH et PTG et le placebo après fracture de hanche. L intérêt de la thromboprophylaxie prolongée par fondaparinux après pose d une prothèse de hanche n a, à ce jour, toujours pas été évalué et sa place par rapport aux anticoagulants oraux non antivitamine K (ELIQUIS, PRADAXA, XARELTO) reste à préciser. En termes de tolérance, les données des études post-inscription et celles de pharmacovigilance confirment l existence d un mésusage (durée de thromboprophylaxie, usage hors indication AMM) et d un risque hémorragique. Le risque hémorragique est plus important chez les patients avec facteurs de risques tels que les sujets les plus âgés, de petit poids et/ou ayant une insuffisance rénale, chez lesquels la marge thérapeutique apparait très étroite. Un risque de surdosage existe et, du fait du risque d accumulation, il est d autant plus important que l usage en est prolongé. Les situations cliniques où l utilisation d ARIXTRA 2,5 mg de manière prophylactique serait indispensable chez ces patients semblent exceptionnelles, d autant qu il existe des alternatives médicamenteuses (HBPM, HNF ). Lorsque la situation clinique contre-indique l utilisation du fondaparinux (ou de tout autre anticoagulant), le recours à des moyens mécaniques doit être envisagé. Au total, chez les patients sans facteurs de risque hémorragique (< 50 kg, 75 ans ou plus, insuffisance rénale), ARIXTRA 2,5 mg est un traitement de 1 ère intention dans le strict respect des indications et de la durée de thromboprophylaxie validées par l AMM. 09 PLACE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE Les recommandations françaises de la SFAR de ont été mises à jour en et celles de l'american College of Chest Physician (ACCP) de , en On dispose aussi de recommandations pour la thromboprophylaxie en médecine (hors chirurgie) de l Afssaps de Thromboprophylaxie après chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur Selon les recommandations françaises de la SFAR (2011), «les HBPM à dose prophylactique élevée, le fondaparinux, le dabigatran, le rivaroxaban et l apixaban constituent cinq moyens 2 SFAR (Société Française d Anesthésie et de Réanimation). Prévention de la maladie thromboembolique veineuse péri-opératoire et obstétricale. Recommandations pour la pratique clinique. Texte court, Samama CM, Gafsou B, Jeandel T, Laporte S, Steib A, Marret E, Albaladejo P, Mismetti P, Rosencher N. Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire. Actualisation Texte court. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30: Geerts WH, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133: Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schünemann HJ for the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012a;141 (suppl):7s-47s. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 19/27\n20 prophylactiques de première intention (grade 2-). Les HBPM à dose prophylactique élevée représentent le traitement de référence (grade 1+). Le fondaparinux, anti-xa indirect, à la dose sous-cutanée de 2,5 mg/j est supérieur aux HBPM en termes d efficacité sur les ETEV majeurs. Cependant, il existe une incidence plus élevée d hémorragies majeures sous fondaparinux par rapport aux HBPM, suggérant de ne pas utiliser le fondaparinux à cette dose chez les patients à risque hémorragique accru (grade 2-)». Ces recommandations préconisent de ne pas utiliser la dose de 2,5 mg chez les patients ayant un risque hémorragique accru (Grade 2-) après PTH et PTG et, après fracture de hanche, d'utiliser une HBPM plutôt qu'arixtra 2,5 mg en cas de facteurs de risque hémorragique associés, notamment en cas d'insuffisance rénale modérée (Grade 2+). Pour réduire le risque hémorragique, les experts de la SFAR indiquent que la 1ère injection de fondaparinux ne doit pas être faite avant, au minimum, huit heures postopératoire et peut être réalisée jusqu à 18 heures, au maximum, en postopératoire (grade 1+). Selon les recommandations de l ACCP (2012), «chez les patients opérés pour PTH ou PTG : une prophylaxie d une durée minimum de 10 à 14 jours est recommandée à l'aide de l'un des moyens suivants : HBPM, fondaparinux, apixaban, dabigatran, HNF à doses faibles, AVK à doses ajustées, aspirine (Grade 1B), ou une CPI (Grade 1C). Chez les patients opérés d'une FH : une prophylaxie d une durée minimum de 10 à 14 jours à l'aide de l'un des moyens suivants est recommandée : HBPM, fondaparinux, HNF à doses faibles, AVK à doses ajustées, aspirine (Grade 1B), ou une CPI (Grade 1C). Les HBPM sont utilisées de préférence aux autres alternatives thérapeutiques (Grade 2B ou 2C) du fait des limites potentielles des autres agents : possibilité d'augmentation du risque hémorragique (fondaparinux, rivaroxaban), possibilité d'efficacité moindre (HNF, AVK, aspirine, CPI) et absence de donnée de tolérance à long terme (apixaban, dabigatran, rivaroxaban).» «Il est suggéré de poursuivre la thromboprophylaxie jusqu'à 35 jours après l'intervention, sans précision sur les types de chirurgies ni sur les agents à utiliser. (Grade 2B)» 09.2 Thromboprophylaxie chez les patients à risque de complications thromboemboliques en chirurgie abdominale Selon les recommandations françaises de la SFAR (2005, 2011), «en cas de chirurgie abdominale à risque modéré mais avec une durée opératoire anormalement prolongée, ou en cas de chirurgie abdominale majeure à risque élevé (foie, pancréas, colon, maladie inflammatoire ou cancéreuse du tractus digestif), la SFAR recommande d'utiliser les HBPM à dose élevée ou ARIXTRA 2,5 mg/j (Grade 1+). La SFAR recommande de prolonger la durée de la thromboprophylaxie pendant un mois après une chirurgie majeure abdomino-pelvienne (Grade 1+)». Selon les recommandations de l'accp (2008, 2012), «chez les patients subissant une chirurgie abdomino-pelvienne à risque thromboembolique élevé, ARIXTRA 2,5 mg n'est plus que suggéré en cas de contre-indication ou d'indisponibilité des HBPM ou de l'hnf (Grade 2C)», alors qu'en 2008, ARIXTRA 2,5 mg était recommandé (Grade 1A) pour les situations de chirurgie abdominale majeure à risque modéré ou élevé. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 20/27


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