La situation préopératoire des patients\nBulletin d'Education du Patient, Vol.17, n°4, Décembre 1998\nL’accueil des patients représente immanquablement un souci quotidien pour toutes les unités de soins comme pour le bloc opératoire, même si ce dernier est un service isolé. S'il est vrai que les infirmières de salle d’opération disposent de compétences techni- ques et technologiques, qu’elles assument un certain nombre de rôles et sont responsables de tous les soins assurés au bloc opératoire, elles doivent en outre assurer la prise en charge physique et psychologique du patient.\nOr, les infirmières de salle d’opération sont régulière- ment confrontées à des patients en état de «malaise».\nParmi les termes repris dans la littérature pour dé- crire ce malaise préopératoire, les plus utilisés sont l’anxiété, la peur, l’angoisse, le stress (3).\nDans le cadre de l’hospitalisation, nous parlerons plutôt d’anxiété étant donné que l’hospitalisation peut être assimilée à quelque chose d’inconnu. En effet, les patients ne sont pas seulement anxieux de l’opération chirurgicale et des suites opératoires (telles que la peur de la douleur, de la mutilation, ...), mais aussi de l’anes- thésie (son déroulement, ses conséquences, la dou- leur qu’elle implique, ...), du bloc opératoire et de la salle de réveil (leur fonctionnement, leur environne- ment, leur ambiance, la perte de personnalité qu’ils craignent, ...).\nLa peur exprimée par les patients est probablement liée en grande partie à un manque d’informations. Les causes de ce manque d’informations peuvent être de nature diverse : il peut être dû à un manque de temps du personnel soignant, ou au fait que les informations ne répondent pas aux besoins réels de chaque pa- tient, ou encore à un manque d’uniformité. On peut encore ajouter l’influence des informations erronées ou exagérées (de la part de personnes extérieures) qui n’ont d’autre effet que d’augmenter les craintes des futurs opérés.\nCes craintes peuvent s’exprimer de différentes ma- nières, tant en terme d’intensité que d’expression : que ce soit par la parole (questions multiples, plain-\ntes, ...), par le comportement (mains crispées, jam- bes croisées, ...) ou par des réactions psychosoma- tiques diverses (tension artérielle élevée, sueur, ...).\nElles varient selon les caractéristiques des individus et selon la quantité d’informations dont ils disposent ou non. Par ailleurs, elles sont contraires au bon ré- tablissement du patient.\nDe fait, de nombreuses recherches réalisées à ce jour prouvent que l’enseignement préopératoire du patient permet, d’une part, de réduire son anxiété, ce qui l’aide à franchir au mieux cette étape. D’autre part, il favo- rise un rétablissement plus optimal ce qui peut se tra- duire, par exemple, par une diminution de la prise d’analgésiques, une amélioration de la qualité des soins en assurant une augmentation de la collabora- tion du patient, une réduction de ses réactions psy- chosomatiques préopératoires, une diminution de la durée d’hospitalisation et de convalescence, et enfin une diminution des complications postopératoires (DECCACHE A., 1988).\nPar ailleurs, les besoins d’informations du patient ont évolué de façon importante et ne cessent de conti- nuer à croître. De sorte qu’aujourd’hui, l’information et l’éducation prennent une place de plus en plus con- sidérable dans notre société. Il est aussi important de garder à l’esprit que l’avenir de l’hôpital dépendra autant du degré d’humanisation des soins qu’on y pro- digue que de leur haute qualité technique.\nL’information préopératoire du futur opéré\npar Diane Hespel (1)\nSuite à une recherche menée à l’Institut Médical Edith Cavell à Bruxelles pour mettre en évidence les souhaits en information des patients et la nature des informations désirées, un programme d’informations préopératoires incluant la réalisation d’un vidéogramme a été mis en place.\nNous nous centrerons ici essentiellement sur les données relatives aux besoins informatifs des futurs opérés, aux réponses apportées et à l’évaluation d’une de celle-ci, l’intégration d’un vidéogramme éducatif (2).\nBulletin d'Education du Patient, Vol.17, n°4, Décembre 1998.\nMots-clés : information périopératoire, analyse de situation, besoin\nd’information, vidéo, anxiété, évaluation d’impact.\n(3) CARPENITO L. (1990) définit les termes «anxiété», «peur», «angoisse»\n- «L’anxiété = état de l’individu ou du groupe qui éprouve une sensation de malaise (appréhension) et une activation du système nerveux autonome en réaction à une menace vague non spécifique.»\n- «La peur = état dans lequel un individu ou un groupe éprouve un sentiment de bouleversement physiologique ou émotionnel, dont l’origine est identifiable et perçue comme dangereuse.»\nL’auteur signale que la différence entre la peur et l’anxiété correspond à l’origine connue ou inconnue de la menace. La personne anxieuse, contrairement à celle qui éprouve de la peur ne peut identifier la menace avec précision. L’anxiété peut exister seule, mais dans la plupart des cas, elle est présente avec la peur.\nL’anxiété correspond à un état de désarroi psychique qui s’exprime par des manifestations physiques diverses que l’on nomme angoisse, et qui naît lors du sentiment de l’approche d’un danger inconnu.\nSuite à la page suivante .../...\nN.D.L.R. :Les différentes illustrations de cet article sont extraites du vidéogramme «Vous allez être opéré», un film de Diane Hespel.\nScénario : Jean-Luc Collignon, Marie-Madeleine Leurquin, Centre d'Education du Patient asbl.\nRéalisation : Yvon Lammens, producteur-cinéaste, LABSI- MOSQUITO, chaussée de Halle, 80, B-1640 Rhode-Ste-Genèse.\n(1) Infirmière de salle d’opération, Institut Médical Edith Cavell, rue Edith Cavell, 32, B-1180 Bruxelles.\nTél. : ++ 32 (0)2 340 40 40 Fax : ++ 32 (0)2 340 45 99 (2) Recherche poursuivie dans le cadre d’un travail de fin d’études\n«L’information préopératoire du futur opéré», présenté en vue de l’obtention du diplôme de cadre paramédical hospitalier à l’ ACN, Bruxelles, 1997.\nLa mise en place d’un programme d’informations\nFace à ces différentes considérations, nous avons conçu le projet de réaliser un programme d’informa- tions préopératoires.\nL’objectif de ce projet est double : d’une part, amélio- rer le niveau de satisfaction des patients futurs opé- rés lors de leur hospitalisation et d’autre part, réduire leur anxiété préopératoire.\nLe choix du vidéogramme : avantages Le choix de la technique s’est porté sur l’audiovisuel et plus particulièrement le vidéogramme, support re- connu comme particulièrement efficace en tant qu’outil pédagogique.\nEn effet, le vidéogramme favorise les phénomènes de projection et d’identification. L’individu se projette dans le film et s’identifie avec toute sa sensibilité au personnage qui y apparaît.\nDe plus, la vidéo est une technique d’apprentissage par l’observation du comportement d’une autre per- sonne («modeling»). Cette forme d’apprentissage peut influencer favorablement le comportement du patient.\nDes auteurs ont montré que le modeling est une tech- nique de réduction de l’anxiété des sujets (MELAMED B.G. et SIEGEL L.J., 1975) (4). Le modeling apporte, dans les situations particulières que constituent les procédures médicales, une information à la fois ver- bale et imagée sur la démarche médicale et sur la meilleure manière de se comporter (COLLARD M.A., 1988).\nEnfin, il est reconnu que la vidéo augmente considé- rablement la mémorisation (5).\nIl faut rester attentif au fait que les taux de mémorisa- tion varient selon l’attrait du public par rapport au su- jet traité dans le film, ainsi que selon la qualité de ce dernier.\nCes deux facteurs réunis augmentent encore consi- dérablement le pouvoir de mémorisation.\nEn outre, si en plus de la visualisation du film, on per- met au patient de reformuler verbalement ce qu’il a retenu et appris du film, le taux de mémorisation du message atteint les 80%.\nL’utilisation de la vidéo est particulièrement bien adap- tée à l’hôpital en offrant au patient de nombreux avan- tages, dont :\n- la possibilité de choisir le nombre et le moment de son visionnement;\n- la «visualisation» des explications fournies par le personnel soignant;\n- l’amélioration de la qualité des soins en assurant une meilleure collaboration des patients;\n- l’uniformisation du message;\n- une grande efficacité en situation anxiogène.\nLa vidéo n’est pas nécessairement adaptée à tous les patients, mais elle peut néanmoins tenir compte en grande partie de leurs besoins. En outre, elle permet de toucher un large public de par sa diffusion dans toutes les chambres d’hospitalisation.\nL’élaboration du programme d’informations préopératoires\nMise en place d’un groupe de travail pluridisciplinaire\nPour mener à bien ce projet, nous avons mis en place un groupe de travail pluridisciplinaire composé d’un représentant de chaque unité de soins (hormis la réa- nimation, la pédiatrie, la maternité), d’une infirmière de la salle de réveil, de nous-même en tant qu’infir- mière de salle d’opération et d’une monitrice de nur- sing. Un anesthésiste a suivi de près l’avancement des travaux.\nRecherche dans la littérature francophone\nCette recherche dans la littérature francophone visait à confirmer ou non le manque d’informations et à mettre en évidence les sujets sur lesquels les patients désirent être informés.\nBAUDY G. et NEVEU P. (1994) ont étudié les de- mandes d’informations de patients en préopératoire.\nIl ressort de leur étude que ces demandes sont cen- trées sur le personnel, le temps, le devenir, la techni- que, la douleur. Par ailleurs, il apparaît que le futur opéré est anxieux et que cette anxiété varie en fonc- tion de sa connaissance du diagnostic médical.\nDans une enquête réalisée par FORTIN-BILOTEAU L. et BRENNAN D. (1993), 50% des patients disent avoir ressenti de l’anxiété en périopératoire malgré la prémédication. Un tiers des patients déclarent ne pas avoir été suffisamment informés en préopératoire et que l’information reçue était trop massive.\n(4) Cette forme d’apprentissage peut influencer le comportement humain de 3 manières :\n- l’observateur peut acquérir de nouveaux patterns de réponses qui n’existaient pas auparavant dans son répertoire comportemental;\n- l’observation de comportements et leurs conséquences peuvent renforcer ou diminuer des réponses inhibitrices chez l’observateur;\n- le comportement d’autrui peut favoriser l’apparition de réponses antérieurement acquises dans une même classe générale de comportements.\n(5) L'audiovisuel permet d'accroître la capacité de mémorisation.\nLes études réalisées par la Fondation Roi Baudouin en 1990 (EDUCATION SANTE, 1995), ainsi que les affirmations des agences de publicité citées dans le guide pour l’éducation aux médias audiovisuels (DE SMEDT T., 1990), ont montré que\nl’audiovisuel permet d’accroître la capacité de mémorisation des individus.\nL’étude de la Fondation Roi Baudouin indique que :\n- de la lecture d’une brochure ou tous supports écrits, un individu ne mémorise que 10%;\n- à l’écoute d’un message audiopho- nique, il ne retient que 20%;\n- à la vue d’une image fixe, il retient 30%;\n- à la visualisation d’un film, il retient 50%.\nLes pourcentages cités par les agences de publicité sont encore plus élevés :\n- d’un texte lu devant un auditoire, un individu ne retient que 25%;\n- à la vue d’une image fixe, 50%;\n- dans le cas d’un film, 75%.\n.../... Suite de la page précédente FAVEZ B. a défini l’anxiété et l’angoisse comme suit : «L’angoisse est un trouble physique qui se traduit par une sensation de constriction, d’étouffement; l’anxiété est un trouble psychique qui se traduit par un sentiment d’insécurité indéfinissable.»\nQuant au stress, «… c’est la réponse non spécifique de l’organisme à toute demande (stresseur) qui lui est faite.»\n(SELYE H., 1975).\n«Le futur opéré dit subir un certain nombre d’actes sans bien en comprendre le pourquoi et le comment, ressent une grande frustration, voudrait connaître, participer, être partie prenante car il s’agit de son corps» (élèves de salle d’opération, Caen, 1989).\nDe manière générale, il ressort des enquêtes consul- tées que les patients opérés sont généralement in- formés mais pas suffisamment. S’ils ne posent pas de questions précises, les patients obtiennent des informations erronées ou incomplètes (COPIN V., 1992; MEULEMAN V., 1994; HENROT F., 1994).\nLa revue de la littérature ne nous a pas permis de nous faire une idée suffisamment précise de la nature des informations que le patient désire. Or, c’est exacte- ment ce qui nous intéresse pour l’élaboration du pro- gramme préopératoire et du contenu de la vidéo.\nC’est pourquoi, afin de préciser les contenus d’infor- mations utiles pour le patient, nous avons décidé de mettre en place, sur notre terrain, un projet qui repose sur une démarche complète et cohérente de recher- che d’informations.\nLa recherche est composée de trois étapes :\nPremière étape : l’analyse de situation sur le terrain.\nCette analyse a été réalisée avant la réalisation du vidéogramme. Cette première étape de la recherche comportait différentes enquêtes menées auprès des patients et des soignants.\nDeux enquêtes ont été menées auprès de patients, via un entretien semi-dirigé, d’une part, et via une grille d’observation préopératoire remplie par le personnel de salle d’opération, d’autre part. Elles visaient à con- firmer ou non le manque d’informations, à analyser la nature des informations reçues et souhaitées, l’impor- tance accordée à l’information, l’impact ressenti des informations reçues, le niveau d’anxiété et les crain- tes des patients.\nL’entretien semi-dirigé abordait : - le vécu antérieur des patients;\n- la façon dont s’est passée la nuit précédant l’inter- vention chirurgicale;\n- la prémédication et ses effets;\n- l’analyse générale des besoins en informations préopératoires;\n- l’analyse plus ciblée des besoins en informations sur l’anesthésie, la salle d’opération et la salle de réveil;\n- l’anxiété et les craintes des patients en préopéra- toire;\n- la satisfaction des patients par rapport à l’informa- tion reçue et leur vécu en salle d’opération;\n- l’identification des personnes.\nCinquante patients ont été interrogés (6) le lendemain de leur intervention.\nUne grille d’observation préopératoire a également été mise au point afin d’observer l’anxiété des patients lors de leur installation en salle d’opération. Elle est rem-\nplie par le personnel de salle d’opération : une infir- mière observe le malade de façon visuelle, auditive et tactile. Une fois le patient endormi et l’intervention démarrée, elle remplit la grille d’observation. Cette grille comprend trois parties : les comportements non ver- baux, les comportements verbaux, les signes clini- ques.\nUn questionnaire auto-administré a été remis aux soignants afin de réaliser une analyse des besoins en informations des futurs opérés du point de vue des soignants. C’est en effet le personnel infirmier qui est probablement le plus sollicité par les patients la veille de l’opération pour répondre à leurs questions.\nCe questionnaire permet de savoir :\n- quand, par qui et comment le patient est informé;\n- quelles sont les questions que le patient pose le plus souvent;\n- comment le personnel soignant informe les patients dans la pratique actuelle.\nCe questionnaire permet ensuite de déterminer ce que serait l’information idéale des patients, en temps, en moyens, en contenus, en personnes. Enfin, ce ques- tionnaire permet de connaître leur avis concernant le projet de la vidéo.\nSept services hospitaliers ont reçu chacun 10 ques- tionnaires. Une représentante de chaque unité de soins a été chargée de distribuer et récolter ces 10 questionnaires, de les dépouiller et de les retranscrire sur un unique exemplaire.\nDeuxième étape : l'élaboration du programme informatif.\nCette étape a consisté en l’écriture du scénario du vidéogramme, la réalisation de l’outil et la mise en place du programme informatif.\nTroisième étape : l’évaluation de l’impact du vidéogramme.\nCette évaluation a été réalisée au moyen d’un ques- tionnaire auto-administré rempli, en postopératoire, par trente patients sélectionnés selon les mêmes cri- tères que ceux utilisés lors de la première enquête.\nCes patients ont eu l'occasion de voir le film avant l'opération.\nCette enquête a permis de connaître le degré de satisfaction des patients par rapport au film, le degré de préparation déclarée des patients avant l’intervention chirurgicale, le niveau d’anxiété et les craintes des patients.\n(6) Critères de sélection : le patient doit être âgé de plus de 18 ans;\nle patient doit subir une intervention chirurgicale programmée;\nle patient ne doit pas aller en réanimation postopératoire;\nle patient doit parler français;\nle patient doit rentrer à l’hôpital la veille de l’intervention;\nle patient doit rester minimum deux nuits postopératoire;\nToutes les disciplines chirurgicales seront prises en compte;\nl’intervention chirurgicale ne peut être décidée en cours d’hospitalisation;\nle patient ne doit pas être un membre du personnel ou de la famille du personnel;\nle patient doit marquer son accord;\nd’autre part, il n’y a pas de restriction quant au sexe du patient, au nombre d’interventions déjà subies, au type d’anesthésie pratiquée.\nTableau 2 : L'information reçue a-t-elle aidé les patients à mieux vivre les trois étapes ?\nAnalyse de situation auprès des patients\nL’échantillon de personnes interviewées est composé de 48% de femmes (soit 24 patientes) et de 52%\nd’hommes (soit 26 patients). L’âge se répartit comme suit dans l’échantillon : moins de 20 ans (2%), de 20 à 29 ans (14%), de 30 à 39 ans (18%), de 40 à 49 ans (22%), de 50 à 59 ans (12%) et plus de 60 ans (32%).\nCent pourcents de l’échantillon a reçu une prémédi- cation le jour de l’intervention (50 patients). Quarante- huit pourcents de l’échantillon a pris un somnifère la veille (24 patients).\nDeux patients sur trois (33 patients) ont pu dormir la veille de l’opération, tandis que un patient sur trois (17 patients) n’a que peu ou pas dormi. Parmi ceux qui n’ont pas ou peu dormi, plus de la moitié (soit 11) in- voquent le stress. Les deux autres raisons invoquées sont le manque de confort et le manque d’anti-dou- leurs.\nreçues les ont aidés à mieux vivre chaque étape précitée (cfr. tableaux 1 et 2).\nBien que 2/3 des patients considèrent qu’ils doivent recevoir une information sur les 3 étapes, les infor- mations données concernent principalement l’anes- thésie (peu d’informations sont fournies concernant la salle d’opération et la salle de réveil).\nPlus ou moins ¾ des personnes qui ont reçu l’infor- mation sur l’anesthésie (29/36) et la salle de réveil (17/\n23), considèrent que ces informations leur ont per- mis de mieux vivre ces deux étapes.\nPar contre, pour la salle d’opération, il n’y a qu’une seule personne parmi celles qui ont reçu l’information (1/17) qui considère que celle-ci lui a permis de mieux vivre ce passage. Notons que 11 personnes ne se souviennent plus si l’information reçue concernant la salle d’opération les a aidés. Ceci est probablement dû au fait que les patients ne se souviennent pas de leur passage en salle d’opération, sauf en cas de pé- ridurale.\nNous avons également interrogé les patients sur ce qui les avait aidés à mieux vivre leur passage au bloc opératoire («Qu’est-ce qui vous a le mieux aidé à vi- vre votre passage au bloc opératoire de façon géné- rale ?»). Quarante et un patients sur 50 ont répondu à cette question, totalisant 53 réponses (certains pa- tients en ayant cité plusieurs). La réponse la plus ci- tée (30% des réponses, soit 16 patients) est l’attitude encourageante du personnel infirmier et médical. Ceci est assez important car cela démontre à quel point les relations avec les patients sont capitales mais aussi valorisantes pour le personnel soignant. Vingt quatre pourcents des réponses (13 patients) citent le cou- rage, la détermination, ou leur volonté pour faire face à l’hospitalisation et à l’intervention chirurgicale. L’im- portance de ces chiffres est assez étonnante. «L’en- tourage familial» et «les médicaments préopératoires»\nreprésentent chacun 15% des réponses, soit 8 pa- tients. «Les conditions de l’intervention» a été cité par 7 patients (13% des réponses). L’ environnement de la salle d’opération a été cité par 2 patients (soit 4%\nB. Deuxième analyse : La manière dont l’informa- tion est diffusée\nIl s’agit d’analyser quand l’information a été donnée, par qui et par quel moyen. On compare cette manière de faire à la façon dont le patient aurait souhaité obte- nir l’information (cfr. tableau 3, page suivante).\n«Qu’est-ce qui vous a le mieux aidé à vivre votre passage au bloc opératoire de façon générale ?»\n- L’attitude encourageante du personnel infirmier et médical (30%).\n- Le courage, la détermination, ou ma volonté pour faire face à l’hospitalisation et à l’interven- tion chirurgicale (24%).\n- L’entourage familial (15%).\n- Les médicaments préopératoires (15%).\n- Les conditions de l’intervention (13%).\n- L’environnement de la salle d’opération (4%).\nTableau 1 : Importance de l'information.\nANALYSE DU BESOIN D'INFORMATIONS\nTrois types d’analyse ont été réalisés, et ce pour les trois étapes par lesquelles le patient passera obliga- toirement : l’anesthésie, la salle d’opération et la salle de réveil. Il faut tenir compte à la lecture des résultats que cette enquête a été réalisée le jour suivant l’inter- vention : il est possible que les réponses des patients auraient été différentes s’ils avaient pu s’exprimer lors de ces différentes étapes.\nA. Première analyse : l’importance de l’informa- tion\nCette analyse permet de vérifier si les patients ont reçu\ndes informations, s’ils considèrent que c’est un devoir\ndes soignants, s’ils considèrent que les informations\nEn ce qui concerne l’anesthésie, la majorité des pa- tients qui ont reçu de l’information sur l’anesthésie l’ont reçue avant l’hospitalisation (29/36). Les autres l’ont reçue la veille de l’opération (7/36).\nPar contre, on voit que la majorité des patients s’étant prononcés sur la «manière idéale» de diffusion de l’in- formation auraient désiré obtenir cette information la veille de l’opération (25/37).\nTous les patients qui ont reçu l’information ont été informés par l’anesthésiste. La majorité des patients qui ont marqué un choix désiraient l’obtenir de cette personne (28/39), mais on constate tout de même qu’une personne sur quatre aurait préféré l’obtenir soit par le médecin traitant (4/39), soit par le chirurgien (6/39). Ceci provient probablement du fait que les patients sont plus proches de leur médecin et qu’ils ne connaissent pas l’anesthésiste qui leur est sou- vent «imposé» par le chirurgien.\nTous les patients informés, à l’exception d’une per- sonne, ont été informés lors d’un entretien, ce qui était désiré par environ deux tiers des patients qui se sont prononcés (26/39). Neuf personnes auraient, toute- fois, apprécié l’utilisation d’un vidéogramme.\nEn ce qui concerne la salle d’opération, 17 person- nes seulement déclarent avoir reçu des informations à ce sujet. Etant donné ce faible nombre, il est diffi- cile de procéder à des comparaisons entre le réel et l’idéal.\nComme pour l’anesthésie, c’est la veille qu’un grand nombre de patients, qui marquent un choix, désirent être informés (17/33). Le chirurgien et, dans une moindre mesure, les infirmières de salle d’opération sont considérés par les patients comme les person- nes les plus aptes à leur fournir l’information sur la salle d’opération.\nLa moitié des patients qui ont répondu, désirent être informés lors d’un entretien et l’autre moitié par film vidéo. L’importance du film vidéo se justifie dans ce cas-ci par le fait que les patients désirent avoir une meilleure idée de ce à quoi ressemble une salle d’opé- ration (installation, environnement, ...).\nEn ce qui concerne la salle de réveil, deux tiers des patients ayant reçu l’information l’ont reçue encore une fois la veille de l’opération (15/23), soit une propor- tion comparable à celle des répondants qui désirent l’obtenir la veille (27/38).\nLa majorité des personnes qui ont reçu l’information l’ont reçue de l’anesthésiste (13/23). Ceci s’explique par le fait que le passage en salle de réveil est une conséquence de l’anesthésie. Par contre, les souhaits des patients sont assez divers, puisque 14/38 aime- raient la recevoir de l’anesthésiste, 10/38 du chirur- gien et 10/38 de l’infirmière de salle d’opération.\nLa grande majorité des personnes qui ont été infor- més à propos du réveil l’ont été lors d’un entretien (19/23) et c’est effectivement le moyen souhaité par le plus grand nombre de patients (23/38), bien que 14 personnes sur 38 auraient souhaité voir un film vidéo.\nC. Troisième analyse : Les informations les plus importantes pour les patients\nTrès peu de patients désirent obtenir des informations supplémentaires par rapport à celles qu’ils ont reçues : on note tout de même 9 répondants pour l’anesthé-\nsie, 7 pour la salle de réveil et une seule personne pour la salle d’opération.\nNous nous permettons toutefois de relativiser ces résultats : en effet, les patients ayant été interrogés le lendemain de leur opération, ils se sentaient rassu- rés et, bien que nous ne puissions le prouver, moins concernés par le besoin d’informations.\nConcernant l’anesthésie, parmi les informations con- sidérées comme les plus importantes, les catégories citées le plus souvent sont les médicaments (9/27), les mesures de sécurité (7/27), les conditions de l’opé- ration (6/27), le type d’anesthésie et ses effets (5/27).\nParmi les informations supplémentaires demandées par certains patients, on retrouve essentiellement deux des catégories précitées : le type d’anesthésie et ses effets, d’une part, et les médicaments, d’autre part.\nPar ailleurs, certains patients souhaitent également recevoir des informations concernant l’emploi et l’uti-\nlité de la perfusion.\nTableau 3 : Diffusion de l'information.\nSur une échelle qui va de 0 à 10, le niveau d’anxiété moyen déclaré par l’échantillon est de 4. Trente et une personnes (62%) ont une anxiété inférieure à cette moyenne, une personne (2%) a une anxiété corres- pondant à la moyenne et 18 personnes (36%) ont une anxiété supérieure à la moyenne. Ces résultats nous semblent relativement sous-estimer l’anxiété. En ef- fet, il convient de relativiser ces résultats par le fait que les patients ont dû eux-mêmes évaluer leur ni- veau d’anxiété. Or, chaque patient peut avoir une per- ception différente de l’échelle d’anxiété d’une part, et d’autre part, encore une fois, comme l’opération est terminée, ils ont probablement tendance à minimiser leur anxiété. On peut également reprocher à cette manière de mesurer l’anxiété de ne pas avoir tenté de distinguer l’anxiété habituelle des patients de leur an- xiété situationnelle, de sorte qu’aucune pondération n’a pu être effectuée.\nOn constate que pour l’anesthésie et l’opération, 1/3 des personnes a ressenti beaucoup ou un peu de crainte, alors que pour la salle d’opération et la salle de réveil, 90% n’en avaient pas. Ce sont donc l’opé- ration et l’anesthésie qui sont principalement sources de crainte chez les patients (cfr. tableau 4). Ceci peut s’expliquer par le fait que ce qui inquiète plus particu- lièrement les patients concerne ce qui sera fait à leur corps.\nSur 50 personnes, 23 personnes ont ressenti de la crainte pour l’anesthésie et/ou l’opération : 9 person- nes pour les deux, 7 personnes pour l’anesthésie uni- quement, 7 personnes pour l’opération uniquement.\nD’après la grille d’observation, peu de patients ont présenté de nombreux signes d’anxiété et l’anxiété globale était inférieure à celle relevée par les interviews.\nMême lorsque les patients se disaient très anxieux, cela n’était pas observé lors de leur installation en salle d’opération. La prémédication joue donc un rôle très important et pourrait expliquer les résultats obtenus avec la grille d’observation. Nous avons donc décidé de ne pas renouveler cette observation lors de la se- conde enquête postvidéo.\nNous insistons cependant encore une fois sur le fait que ce n’est donc pas parce que les patients ne mon- traient que peu ou pas de signes d’anxiété lors de leur installation en salle d’opération qu’ils n’étaient pas pour autant anxieux la veille ou même quelques heures avant leur opération. Cette constatation nous a été confirmée par les infirmières des différents services hospitaliers qui ont vu leurs patients et l’état dans le- quel ils étaient avant de recevoir leur prémédication.\nIl aurait donc été intéressant d’utiliser cette grille avant le passage en salle d’opération.\nCette première partie de l’analyse de situation nous a montré que la plupart des patients interrogés mani- festent le désir de recevoir des informations sur les différentes étapes liées à leur opération. L’importance de l’information nous a encore été confirmée par le fait qu’environ 3/4 des patients qui ont reçu de l’infor- mation (sur l’anesthésie et la salle de réveil) considè- rent que celle-ci leur a permis de mieux vivre leur opé- ration.\nTableau 4 : Craintes des patients lors des différentes étapes (enquête\nEnfin, en fonction de leur parcours personnel, certains réclament des précisions concernant le déroulement et les effets de la péridurale, la préparation préopéra- toire à l’unité de soins, le réveil, les conditions de l’opé- ration.\nConcernant la salle de réveil, les catégories sont les mêmes entre les informations jugées les plus impor- tantes et les informations supplémentaires demandées : les raisons de l’installation en salle de réveil, les ty- pes de surveillance, la durée du passage du patient en salle de réveil, la gestion de la douleur, ...\nConcernant la salle d’opération, la majorité des\npatients (49/50) n'a pas répondu à cette question.\nNous avons demandé aux patients «quelles étaient, de manière générale, les informations qu’ils auraient voulu recevoir en plus ?». Il y a eu peu de réponses dans l’ensemble (17 répondants). Il semble que lors- qu’il s’agit de questions ouvertes, d’ordre général, les patients éprouvent plus de difficultés à y répondre.\nMalgré cela, on remarque que 7 personnes sur les 17 ayant répondu auraient aimé obtenir des informations sur la technique et sur la durée de l’opération.\nANALYSE DES CRAINTES ET DE L’ANXIETE DES PATIENTS\nDeux questions ont été posées aux patients pour dé- terminer leur anxiété :\n- Une question sur leur niveau d’anxiété général avant de descendre en salle d’opération : «Comment vous sentiez-vous avant de descendre en salle d’opération ?».\n- Une question sur les craintes qu’ils ont ressenties par rapport à différents aspects de leur hospitali- sation : «Aviez-vous une crainte avant de descendre en salle d’opération concernant ...\nl’opération, ... l’anesthésie, ... la salle d’opération,\n... la salle de réveil ?».\nConcernant le mode de diffusion de l’information, la majorité des patients interrogés donnent la préférence au dialogue avec le personnel médical et paramédi- cal. Le film vidéo est également considéré comme un bon moyen de diffusion de l’information. La vidéo ne peut cependant en aucun cas se substituer aux rela- tions patients - personnel médical et paramédical, dont l’importance a été soulignée par les patients.\nLe dialogue, moyen le plus utilisé en général et dans le cas particulier de notre échantillon, n’est pas né- cessairement toujours le moyen le plus approprié. En effet, nous avons constaté que si une majorité de patients a reçu de l’information sur l’anesthésie, ce n’était pas le cas pour les salles d’opération et de ré- veil. Par ailleurs, l’information n’a pas été divulguée uniformément auprès des patients, de sorte qu’ils n’ont pas nécessairement reçu toute l’information qu’ils auraient désirée obtenir. Ceci nous amène à dire que l’emploi d’un film vidéo permettrait non seulement d’uniformiser l’information apportée aux patients, mais également de leur apporter un maximum d’informa- tions, au moment où ils le souhaitent le plus, à savoir, la veille de l’opération. On peut faire l’hypothèse qu’avant son hospitalisation, le patient est plus con- cerné par l’opération en elle-même c’est-à-dire par le diagnostic opératoire ou par les conséquences d’une telle intervention, que par le déroulement matériel de cette intervention. Ce n’est qu’une fois entré à l’hôpi- tal qu’il prend conscience des différentes étapes par lesquelles il va passer et ce n’est qu’alors qu’il désire être informé sur celles-ci.\nL’analyse de l’anxiété générale des patients et la crainte qu’ils manifestent à l’égard de chaque étape de leur opération (surtout l’anesthésie et l’opération) nous a confortée dans notre idée qu’un programme d’infor- mation préopératoire général (intégrant un vidéo- gramme) peut être utile.\nLes patients déclarent, en effet, que l’information préo- pératoire (même incomplète) les a aidés à mieux vi- vre leur passage au bloc opératoire.\nAnalyse de situation auprès des soignants\nLes résultats de l’enquête auprès des soignants ont surtout servi à l’élaboration du contenu du vidéo- gramme.\nLes informations jugées importantes, insuffisantes et réclamées par les soignants correspondent aux infor- mations considérées comme telles par les patients.\nLe projet de la réalisation d’un vidéogramme est ac- cueilli positivement pour autant qu’il soit accompagné d’un support écrit, qu’il soit réalisé avec sérieux, qu’il soit clair, précis, cohérent, simple et accessible à tous.\nLes avantages du projet semblent bien compris et res- sentis.\nRéalisation de l’outil vidéo et mise en place du programme\nLe groupe de travail s’est réuni une dizaine de fois afin d’analyser, de la manière la plus pertinente et la\nplus objective qu’il soit, le fruit des différentes enquê- tes. Ce travail a permis de déterminer un premier\n«plan» d’informations préopératoires que devra con- tenir la vidéo (cfr. colonnette ci-contre).\nSur base de ce plan, la suite du travail a consisté en l’écriture du scénario du vidéogramme. Pour ce faire, nous avons fait appel à des professionnels en éduca- tion à la santé et en audiovisuel afin de transmettre l’information au patient de la façon la plus pédagogi- que possible. La vidéo a ensuite été réalisée par un réalisateur spécialisé en films médicaux.\nLa vidéo «Vous allez être opéré» est adressée à tous les patients (adultes) devant subir une intervention chirurgicale quelle qu’elle soit (toute discipline chirurgi- cale confondue). Elle passe sur un canal vidéo interne à l’institut 3 fois par jour. Les patients sont informés de l’existence de la vidéo par une brochure d’accueil mais aussi par le personnel médical et paramédical.\nLa durée de la vidéo est limitée à 20 minutes. Elle décrit le déroulement des différentes étapes et les soins pré, per et postopératoires. Elle est complétée par les échanges oraux avec les différents profession- nels : chirurgien, anesthésiste, infirmières, ...\nCe travail a permis à différents membres du person- nel et aux infirmières de salle d’opération de prendre part à un projet d’éducation à la santé du patient et de concrétiser sur le terrain des tâches éducatives qui font partie des missions prioritaires des infirmières.\nEvaluation de l’impact du vidéogramme\nTrente patients ont répondu à un questionnaire auto-administré. L’échantillon est composé de 50% d’hommes (15 patients) et de 50% de femmes\nMise en commun des résultats obtenus auprès des patients et des soignants : contenus d’informations 1. L’anesthésie\n- Explication sur le type, la technique et les effets de l’anesthésie (+ le déroulement) : la péridurale, l’anesthésie générale, l’association péridurale et générale.\n- Les médicaments : la prémédication, la perfusion (emploi, utilité, effets), les anti-douleurs et anti-nausées.\n- L’organisation du temps.\n- La préparation préopératoire: les soins préopératoires, les médicaments préopératoires.\n- Les mesures de sécurité.\n2. La salle d’opération\n- La présence, le rôle et les fonctions du personnel de salle d’opération : les infirmières, le brancardier.\n- L’accueil et l’installation en salle d’opération.\n- La description du quartier opératoire.\n- L’organisation du quartier.\n- Description et fonction de la zone de transfert.\n- Description et «atmosphère» d’une salle d’opération.\n- L’appareillage : les appareils de surveillance, l’appareillage du patient.\n- Le règlement d’accès au quartier.\n3. La salle de réveil\n- L’objectif de la salle de réveil.\n- La présence et le rôle du personnel de la salle de réveil.\n- La surveillance et le déroulement du réveil : les soins, l’état de\nconscience, les médicaments, la réorientation spatio-temporelle.\n- La durée prévue du passage et du réveil.\n- La description et «l’atmosphère»\nd’une salle de réveil.\n- Le ressenti du patient durant la période de réveil.\n- La situation du réveil par rapport au bloc opératoire.\n- La possibilité d’avoir des informations au réveil sur le déroulement de l’opération.\n- Les droits de visites et les droits de nouvelles.\n4. Le retour en chambre\nLes premiers soins postopératoires à l’unité de soins.\nDe façon générale, nous pouvons donc constater que le niveau de préparation des patients évolue fortement au cours de la première journée de son hospitalisa- tion. Le patient a eu, entre son arrivée à l’hôpital et son opération, le loisir de rencontrer différents mem- bres du personnel médical et paramédical pouvant à tour de rôle l’informer sur les différents sujets qui le préoccupent. De plus, il a eu la possibilité de voir la vidéo «Vous allez être opéré» qui lui apporte les in- formations complémentaires à celles données par le personnel. Le dispositif expérimental mis en place ne nous permet toutefois pas d’isoler le rôle du vidéo- gramme dans cette préparation.\nAnalyse des «éléments» qui ont aidé le patient à «mieux vivre» son passage\nDifférentes propositions ont été données aux patients, ce qui leur permet entre autres de donner un ordre de\n«préférence» concernant les modes de diffusion de l’information ou de préparation à l’opération.\nL’aide apportée par les différentes méthodes est re- présenté par une échelle qui varie de 0 à 10 (où 10 est le niveau maximum de l’aide).\nIl est très intéressant de constater que la première place est remportée par le film vidéo, ce qui nous amène à penser qu’il joue un rôle intéressant dans la préparation des patients à leur intervention chirurgi- cale. Viennent ensuite le soutien de l’entourage, le contact avec les infirmières des services hospitaliers, les rencontres avec l’anesthésiste et le chirurgien.\nLes expériences antérieures apportent beaucoup moins : avoir été opéré dans le passé ne semble pas aider les patients à «mieux vivre» une nouvelle opé- ration.\nFigure 1 : Niveau de «Préparation» des patients avant leur opération.\n(15 patientes). Vingt-sept personnes ont reçu une anesthésie générale (90%), les autres personnes ayant reçu une anesthésie générale et péridurale (2 personnes) et une anesthésie locale (1 personne).\nL’âge des personnes interrogées se répartit comme suit : moins de 20 ans (7%), de 20 à 29 ans (20%), de 30 à 39 ans (23%), de 40 à 49 ans (27%), de 50 à 59 ans (13%), plus de 60 ans (10%).\nAnalyse du niveau de préparation des patients à leur opération\nPlusieurs moments ont été proposés aux patients afin de voir à quel moment ils se sentaient le mieux prépa- rés, étant entendu qu’ils visionnaient le film vidéo lors de leur première journée d’hospitalisation.\nLe niveau déclaré de préparation des patients est re- présenté sur une échelle qui varie de 0 à 10 (où 10 est le niveau maximum de préparation). A leur arrivée à l’hôpital, le niveau moyen de préparation à l’opéra- tion correspond à 5,5. A la fin de la première journée, le niveau moyen correspond à 8, 4, de même qu’avant de descendre en salle d’opération.\nOn observe (cfr. figure 1) que le nombre de patients se considérant comme très bien préparés (Niveau 10) est le plus élevé à la fin de la 1ère journée et avant de descendre en salle d’opération (avec respectivement 11 et 12 patients). Par contre à leur arrivée à l’hôpital, on constate que 7 patients ne se sentaient pas du tout préparés (Niveau 0), que le nombre de patients «moins bien» ou «moyennement préparés»\nest plus élevé que pour les deux autres périodes.\nMoyenne Rencontre avec le chirurgien 7.9 Rencontre avec l’anesthésiste 8.0 Rencontre avec les infirmières 8.3 Expériences antérieures 5.5 Film «vous allez être opéré» 9.0 Soutien de l’entourage 8.3\nTableau 5 : mesure des différents types d’aide apportés aux patients\nBAUDY G., NEVEU P. (1994), L’accueil du malade au bloc opératoire, in Soins chirurgie, n °156, pp.33-37.\nCARPENITO L. (1990), Le diagnostic infirmier. Du concept à la pratique clinique, MEDSI/ Mc Graw-Hill, Paris, pp. 582-606.\nCOLLARD M.A. (1988), L’apport de l’information procédurale et sensorielle et du modeling, in Bulletin d’Education du Patient, vol.7, n°3, pp.70-72.\nCOPIN V. (1992), De la conception à l’évaluation d’une brochure d’information préopératoire, Travail de fin d’études de cadre paramédical hospitalier non publié, A.C.N., Bruxelles, 134 p.\nDECCACHE A. (1988), Besoins et effets en information préopératoire, in Bulletin d’Education du Patient, vol.7, n°1-2, pp.20-22.\nDE SMEDT T. (1990), Comprendre l’audiovisuel, in Médiathèque de la Communauté française de Belgique, Guide pour l’Education aux Médias Audiovisuels. S’initier, s’informer, se former, p.18.\nEDUCATION SANTE (1995), Guide pour les campagnes de promotion de la santé à la radio et à la télévision, in Education Santé, n°103, p.3.\nFAVEZ B., L’angoisse, P.U.F., 3ème édition, p.37.\n(Suite page 118 ...)\nAnalyse de la satisfaction des patients par rapport au film\n«Vous allez être opéré»\nLes résultats sont plus que satisfaisants puisque 94%\ndes patients interrogés ont une bonne ou une très bonne impression générale du film.\nSi l'on regroupe les «Oui, tout-à-fait» et les «Plutôt\noui», tous les patients interrogés déclarent que le film\nreprend toutes les informations nécessaires. Par\nailleurs, 90% des patients considèrent ces informa- tions utiles. Trois quarts des patients (76%) pensent que le film les a aidés (cfr. tableau 6). Il serait toute- fois intéressant de comprendre les raisons du choix\n«Plutôt oui» par rapport au «Oui, tout-à-fait».\nAnalyse des craintes et de l’anxiété des patients\nLa comparaison entre le groupe «contrôle» (patients interrogés avant la réalisation du vidéogramme) et le groupe «expérimental» (patients ayant visionné le vi- déogramme) est difficile du fait que les deux groupes ne sont pas tout-à-fait comparables. En effet, parmi les trente patients du groupe expérimental, il y a pro- portionnellement plus de patients ayant subi une anes- thésie générale que lors de la première enquête (res- pectivement 90% contre 76%), et à l’inverse, il n’y a pas de patients ayant subi une péridurale alors qu’il y en avait 18% dans la première enquête (Chi-carré = 5, 8861, p = 0, 0153). Par ailleurs, la structure d’âge des patients du groupe expérimental est différente par rapport au groupe contrôle : le groupe contrôle com- porte presque significativement plus de patients âgés de plus de 49 ans que le groupe expérimental (44%\ncontre 23%) (Chi-carré = 3, 4654, p = 0, 0627).\nNous allons toutefois procéder à quelques compa- raisons. Le niveau d’anxiété général des patients du\ngroupe «expérimental» à différents moments de leur séjour à l’hôpital a été analysé par des échelles allant de 0 à 10. Les données n’ayant actuellement pas fait l’objet de tests statistiques, nous ne les présenterons pas dans cet article.\nSi l’on s’interroge sur les craintes des patients lors des différentes étapes en salle d’opération, on constate, comme pour la première enquête, que la crainte est la plus importante pour l’anesthésie (46%) et l’opération (40%). Pour la salle d’opération et la salle de réveil, près de 80% des patients n’éprouvent pres- que pas ou pas du tout de craintes (cfr. tableau 7).\nPar rapport à la première enquête, il y a proportion- nellement moins de patients qui sont très anxieux pour l’anesthésie (13% contre 20%) mais un plus grand pourcentage qui le sont un peu (Chi-carré = 5, 7638, p = 0, 0560).\nPour l’opération, les pourcentages de patients très anxieux sont semblables (13% contre 12%).\nConclusions de l’enquête postvidéo Cette seconde enquête nous a permis de constater que la plupart des patients se sentent bien préparés à l’opération à la fin de leur première journée d’hospi- talisation et qu’ils ont reçu toute l’information désirée au cours de cette journée. Les patients ont également estimé que le vidéogramme les a aidés à mieux vivre\nTableau 6 : Jugement de la qualité pédagogique du film.\nTableau 7 : Crainte des patients lors des différentes étapes en salle d'opération (enquête postvidéo).\nFrance : Centre Régional de Ressources et de Formation à l’Education du Patient (CERFEP)\nDans ce cadre, les axes de développement retenus par le comité de pilotage du CERFEP ont permis la mise en oeuvre :\n- d’un Centre de ressources documentaires;\n- d’un Diplôme Universitaire en Education du Patient (DUEP), en partenariat avec les Universités de Lille I, Lille II et Lille III;\n- d’actions de formation initiale dans des Instituts de Formation en Soins Infirmiers;\n- de démarches d’accompagnement méthodologique de projets d’équipes soignantes dans le domaine de l’éducation du patient.\nPour plus de renseignements : Centre Régional de Ressources et de Formation à l’Education du Patient (CERFEP), Cram Nord-Picardie, allée Vauban, 11, F-59662 Villeneuve d’Ascq Cedex.\nTél. : ++ 33 (0)3 20 05 63 96 Fax : ++ 33 (0)3 20 05 62 50\nleur passage en salle d’opération.\nAu vu de ces résultats et bien qu’il faille rester pru- dent dans leur interprétation, il semble que la vidéo est un bon moyen de diffusion de l’information, et que cette information semble exercer une influence posi- tive sur le niveau d’anxiété des patients concernant l’anesthésie (ceci restant toutefois à vérifier de ma- nière plus rigoureuse).\nLes échos reçus par l’intermédiaire des chirurgiens et anesthésistes sont plus qu’encourageants : les pa- tients ayant visionné le film en préopératoire se di- sent ravis et enchantés des informations reçues. Ils confirment que le vidéogramme correspond à 100%\nIl est utile d’insister sur le fait que la vidéo ne peut en aucun cas remplacer les relations patients - person- nel médical et paramédical, qui restent quoi qu’il ar- rive primordiales.\nA ce jour, les problèmes rencontrés sont : - le manque d’audience dû à des patients peu\ninformés de l’existence du vidéogramme;\n- des retards et parfois même l’oubli de la diffusion du film.\nFace à ces inconvénients, nous souhaiterions, et cela par le biais de nouvelles enquêtes et organisations de travail améliorer la diffusion du film :\n- rechercher le nombre idéal de passages du film par jour, ainsi que les heures idéales de passage;\n- rechercher un ou plusieurs moyens efficaces pour informer le patient de l’existence du film;\n- prévoir un lecteur de cassettes destiné uniquement à la lecture du vidéogramme avec programmation;\nLe Centre Régional de Ressources et de Formation à l’Education du Patient (CERFEP) est une structure mise en place début 1997, au sein du service Promotion de la Santé de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie Nord-Picardie (CRAM Nord- Picardie), associant des partenaires de diverses institutions de la santé et de la formation.\nSelon les termes du projet de création de cette structure, il s’agit de s’engager dans une «politique volontariste de qualité des soins fondée sur le concept d’éducation du patient, en particulier dans les établissements de santé. Cette politique, qui s’inscrit dans le long terme, implique un processus de changement en profondeur des cultures, des organisations et des pratiques liées aux soins. Elle s’appuie essentiellement sur les initiatives des équipes de soins et sur un dispositif original d’accompagnement des projets et de formation des acteurs.»\n- envisager une diffusion du film avant l’hospitalisation du patient;\n- obtenir une meilleure collaboration du personnel infirmier par une meilleure implication.\nCes différentes pistes d’amélioration ont pour objec- tif d’offrir la possibilité à tous les patients de visionner le film avant leur opération et non après, comme cela se présente régulièrement.\nIl serait également intéressant de mesurer l’impact du vidéogramme sur le niveau d’anxiété des patients à différents moments de leur hospitalisation, par un dis- positif expérimental comportant un groupe contrôle et un groupe expérimental comparables, avec prétest et posttest dans chacun des groupes. Certaines échel- les devraient être revues au niveau des craintes : en- tre «beaucoup» et «un peu», des nuances seraient à introduire.\nCes pistes et objectifs ont pour but ultime de répon- dre aux besoins et souhaits de tous les patients afin de les aider de notre mieux.\n( ... Suite de la page 114)\nFORTIN-BILOTEAU L ., BRENNAN D. (1993), L’infirmière en salle d’opération et l’humanisation des soins, Visites pré- et postopératoires, in AFISO, n°19, pp.7-12.\nHENROT F. (1994), Introduction de la relation d’aide au quartier opératoire par un entretien préopératoire et par un accueil personnalisé, Travail de fin d’études de cadre paramédical hospitalier non publié, A.C.N., Bruxelles, 98 p.\nMELAMED B.G., SIEGEL L.J. (1975), Reduction of anxiety in children facing hospitalization and surgery by use of filmed modeling, in Journal of Consulting and Clinical Psychology, n°43, pp.511-521.\nMEULEMAN V. (1994), Préparation du patient à l’intervention chirurgicale, que peut apporter la sophrologie ?, Travail de fin d’études de cadre paramédical hospitalier, non publié, A.C.N., Bruxelles, p.64.\nPromotion des élèves de salle d’opération 1988-1989, Bloc opératoire, mode d’emploi, in Inter bloc, n°4, décembre 89, tome 8, Association des enseignants des écoles d’infirmières de salle d’opération, Caen, pp.13-17.\nSELIE H. (1975), Le stress et la vie.\nLe problème de l’adaptation, Gallimard, Paris.\nDownload (PDF - 10 Page - 428.68KB)\nPépite | Attentes et craintes des patients au sujet de la téléconsultation dans...\n- Pour la grande majorité de l’échantillon, connaître le médecin au préalable est primordial. L’adhésion des patients à ce nouveau mode de consultation dépend de la\nDépenses et apports énergétiques chez les patients de plus de 75 ans hospitalis...\nChez les patients hospitalisés dans le service de gériatrie, les apports énergétiques sont largement supérieurs aux besoins pour couvrir la DET excepté chez les\nEnquête sur la qualité du suivi ambulatoire des anticoagulants oraux chez les p...\nNotre enquête avait pour objectifs d’évaluer la qualité de la gestion ambulatoire des traitements par AVK chez les patients âgés, à travers l’évaluation des\nPrescription du dosage de PSA et information des patients : enquête transversale...\nLes patients ayant moins bien compris sont ceux n'ayant pas d'antécédent prostatique, réalisant leur premier dosage ou pensant réaliser ce dosage dans le cadre d'un bilan\nLes orientations stratégiques de la CPU sur la réforme de la formation des maîtr...\n• les épreuves traditionnelles doivent être repensées pour éviter que le concours ne contrôle que des acquis déjà vérifiés dans le cadre de la formation de master.. • les\nCraintes des patients face à un examen radiologique : scanner et IRM : travail d...\nLa durée d’attente avant d’obtenir le résultat au scanner était un de nos présupposés. Nous avons également affirmé que la durée de l’examen était rapide compte tenu de la\nAlors le scanner je trouve que c’est beaucoup moins impressionnant que l’IRM, parce que c’est, on est pas dans un tube, confronté à un tube tout ça, mais par contre au moment de\nEst-ce que les écoquartiers suscitent des progrès pour la construction résilient...\nFor their names and acronyms in French: La Stratégie Nationale de Gestion du Risque Inondation (SNGRI) (MEDDE, 2014) aux Plans de Prévention du Risque Inondation (PPRI) en passant par\nIl existe bien une divergence entre l’attente des patients lors de leur première consultation pour troubles du sommeil et les prises en charges proposées par le médecin,\nLa protection des sources journalistiques en Belgique depuis la loi du 7 avril 2...\nRapport sur les lacunes de la Convention pour la protection des personnes à l'ég...\nComme ces nouveaux micro réseaux sont de plus en plus reliés à des terminaux aussi sont eux-mêmes reliés au réseau Internet, l’adresse Ipv4 dynamique qui se\nReprésentation et enjeux de la salle d'attente : points de vue comparés de médec...\nLes résultats peuvent servir dans un deuxième temps à l’élaboration d’un questionnaire pour étendre les recherches à une population plus vaste sur un mode quantitatif. Les travaux\nLES DIFFÉRENTES ÉTAPES DU MOUVEM\nCAPN : commission administrative paritaire nationale, composée à parts égales des élus nationaux du corps concerné et de représen- tants de l’administration\nFPMA : formation paritaire mixte académique, composée à parts égales des élus académiques des corps concernés et de représentants de l’ad- ministration rectorale. La FPMA\nLes Français et l'Euro : comportements et craintes lors du basculement\nOpinions et attitudes sur la gestion des déchets, sur la consommation des écopro...\nLa forêt utilisée pour des loisirs de plus en plus actifs Les Franciliens souh...\nQuelques opinions sur la pollution atmosphérique, sur la gestion des déchets et...\nPremière opération : C


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Migrants, lors du démantèlement du bidonville de Calais, le 25 octobre 2016. NEIL HALL / REUTERS\nCeux qui l’avaient baptisé « bidonville d’Etat » n’étaient pas loin de la vérité. Chaque mois, les pouvoirs publics déversaient sur le campement de migrants de Calais plus d’1,5 million d’euros. Non content d’avoir créé de toutes pièces ce bidonville géant, en obligeant en mars 2015 les résidents des petits camps disséminés dans le centre-ville à s’y réunir, l’Etat a ensuite « subventionné » à son insu l’économie informelle de ce lieu qu’il a finalement fini par démanteler…\nTout commence par un immense malentendu, né d’une grande méconnaissance par les autorités des habitants de cette ville de toiles et de planches. Jusqu’à la dernière heure du campement, les pouvoirs publics sont restés persuadés qu’il fallait convaincre les populations massées là de demander l’asile en France afin de les détourner du rêve hasardeux d’un passage vers la Grande-Bretagne. L’Office français de protection des réfugiés et apatrides (OFPRA), qui délivre le statut de réfugié, n’a d’ailleurs pas ménagé ses missions pour « vendre » aux milliers de Soudanais, d’Afghans ou d’Erythréens échoués à Calais que leur avenir était en France.


Comment commencer à vivre dans la solitude\nNotre monde est devenu un endroit bondé, avec moins de la flore et de plusieurs lots de stationnement. De toute évidence, quelqu'un a besoin de prendre le contrôle de cette voiture dévaler la colline, mais qui le fait? Qui peut? Qui veut?\nDécidez si vous voulez vivre dans la solitude complète ou partielle solitude.\nSolitude complète - vivre loin de d'autres êtres humains, et en se appuyant uniquement sur ses compétences pour survivre dans la nature pure. (Ce est à dire que cette personne devra obtenir sa nourriture et de l'eau, trouver un endroit pour se installer, et de garder sa santé à lui tout seul, sans l'aide d'autres êtres humains, mais peut se appuyer sur les animaux)\nLa solitude partielle - trouver un endroit pour se installer à proximité, mais pas très proche, à un certain village ou tout règlement similaire, avec une très petite population. De cette façon, la personne aura la possibilité d'obtenir sa nourriture et de l'eau des autres.\nTrouver un endroit éloigné de grandes populations de personnes. Heureusement, il ya encore plusieurs parties gauche dans le monde où vous pouvez vivre dans la solitude:\nforêts tropicales (Amérique du Sud, Inde, Australie)\nles régions du nord (de la Scandinavie du Nord, dans le nord du Canada, la Sibérie)\nles zones de montagne (Tibet, Afrique)\nsur une mer ou un océan\nAchetez tout le matériel dont vous aurez besoin pour vous aider à trouver un emplacement, et de le rendre habitable. Vous aurez besoin d'argent, tentes et articles de camping. Si ce est possible, prendre une arme avec vous, un "froid" un an et une "chaude". Ne oubliez pas que vous êtes en voyage à sens unique, afin d'acheter le droit billetterie et prendre tout ce dont vous avez besoin avec vous. Prenez les choses importantes qui vous aideront à survivre dans des conditions climatiques extrêmes et les conditions, comme trousses de premiers soins, des cordes, des couteaux, et une lampe de poche. Ce que vous ne avez pas besoin sont des trucs comme dentifrices, les shampoings, etc.\nPréparez-vous physiquement et mentalement pour ce voyage. Préparez-vous à l'idée de ne pas retourner à vos amis, votre famille et la maison. Ce est un voyage à sens unique. Que vous retournez à la maison après un certain temps ou non ne devrait pas être votre préoccupation avant de prendre ce voyage, mais seulement après que vous avez connu la vie dans la solitude - alors vous trouverez un moyen de revenir.\nUne fois que vous arrivez au petit aéroport à proximité de votre destination, louer un véhicule, trouver un guide (qui sera renvoyé plus tard avec le véhicule), acheter des armes (ils vont probablement être légal dans ne importe quel endroit que vous choisissez de régler in), acheter des lots de nourriture, d'eau et de l'équipement. Utilisez le guide pour demander des conseils et des recommandations. Soyez intelligent, ce est une étape critique dans votre voyage. Êtes-vous prêt à plonger dans la solitude?\nLe voyage commence! Voyage avec le guide local dans la zone qui vous convient le mieux pour la vie dans la solitude. Sous absolument aucun cas lui parler de vos plans. Ne oubliez pas que vous êtes juste un autre aventurier à la recherche de nouveaux lieux inconnus sur terre. Voyage avec le guide jusqu'à ce que vous vous sentirez que vous ne avez pas besoin de lui. Puis le renvoyer avec le véhicule ou à l'arrière du véhicule.\nMaintenant que vous êtes tout seul, trouver un endroit pour déballer vos sacs lourds. Ce est la partie la plus difficile du voyage. Si nécessaire, utilisez la tente pour la nuit, et de garder vos armes à proximité.\nQuel que soit l'emplacement géographique que vous avez choisi, vous aurez à voyager beaucoup jusqu'à ce que vous arrivez à un bon lieu de règlement. Pour votre lieu de règlement, vous avez plusieurs choix. La chose la plus importante, quel que soit l'endroit que vous choisissez: le silence, et le sentiment de solitude totale.\nPour une grotte, la partie la plus difficile est de trouver un une sécurité qui vous conviendra. Ne oubliez pas que vous avez besoin d'eau fraîche et de nourriture près de votre règlement, et vous ne voulez pas d'animaux dangereux autour. Equiper la grotte et la préparation pour longtemps règlement sera difficile, mais pas aussi difficile que de trouver une.\nUne cabane ou un igloo ou quelque chose de similaire est un bon choix, mais la partie difficile est de le construire. Il sera extrêmement difficile de construire une cabane en bois tout seul, mais il doit être fait. Avez-vous apporté une hache et une scie? Abattre quelques arbres et commencer à travailler. Choisissez un emplacement près de l'eau fraîche et de nourriture. Une cabane peut être construit presque ne importe où.\nUne maison de l'arbre est un choix réaliste. Vous devez savoir comment grimper aux arbres hauts et de construire une cabane en bois sur les branches. La partie délicate est de trouver un bon arbre écurie (s) dans un bon emplacement.\nBateau: Un bateau plus grand aura de meilleures chances de survivre à une tempête. Le choix optimal est un cuirassé de l'armée abandonnée - il ya beaucoup de place, il est aussi stable sur l'eau comme un bâtiment sur le terrain, et généralement l'équipement est inactif. Voile et être entouré par l'eau est bonne solitude, et vous pouvez toujours naviguer dans une ville de port tranquille d'échanger du poisson pour l'alimentation et l'eau.\nUne fois que vous êtes installés dans un endroit isolé loin de ces humains ennuyeux, vous avez de l'eau et de la nourriture disponible, et il n'y a pas de danger pour votre vie, profiter du silence. Méditez beaucoup, développer votre propre art martial ou écrire une philosophie. Faire les petites choses que vous ne pouviez pas faire avant. Sans ces montres, ordinateurs et autres gadgets, le temps de marcher à votre rythme et ne volera pas par imperceptible, tout comme dans la petite enfance. Ce est pas génial?\nComment décrocher de la société\nComment faire face à se sentir seul dans la nuit\nComment être heureux malgré la solitude\nIl ya un certain nombre de raisons que l'on peut trouver leur auto vivre dans la solitude, de faire naufrage sur une île, à prendre un emploi dans un endroit éloigné. Considérant qu'il existe de nombreuses façons de atténuer une nuit ou même…\nComment faire face au fait d'être seul et se sentir seul\nT'es célibataire? Êtes-vous fatigué et marre de voir heureux, dans l'amour des couples se embrasser dans les parcs et la marche à travers le bras de la ville dans le bras? Vous sentez-vous seul que tout le monde dans votre groupe social a un…\nTrois parties:Yourself RéconfortantObtenir Encore une fois socialeBénéficiant Votre SolitudeLes gens se sentent seuls pour un certain nombre de raisons, y compris maladresse sociale simple et l'isolement intentionnel. Tout le monde connaît la…\nComment profiter d'être seule\nJe suis célibataire parce que je suis né de cette façon. -Mae Ouest Si vous êtes fixés sur faisant partie d'un couple, voici quelques raisons pour savourer votre unicité.Les Étapes1Ignorer les opposants. Dans une société de marketing…\nTout le monde dans le monde a peur de la solitude, ce est quelque chose que nous devons passer dans la vie et il peut être un endroit triste et sombre pour certains d'entre nous. La plupart du temps vous allez à travers elle seule, sans personne…\nComment voyager dans un vr pour une année\nVoyager à travers le pays dans une maison de moteur confortable peut être amusant et excitant. Non seulement vous avez presque tous les commodités d'un régulière maison avec vous, mais vous serez en mesure de visiter les sites et les endroits…\nwikiFR.ru » Relations » Comment commencer à vivre dans la solitude


Alice Bailly, Nature morte au réveil matin : tableau de GRANDS PEINTRES et peinture de Bailly\nAttention à la Peinture > Accueil > GRANDS PEINTRES > Bailly > Alice Bailly, Nature morte au réveil matin\nNature morte au réveil matin\nRef. : Bailly\nAlice Bailly (25 février 1872 - 1er janvier 1938) est une peintre et graveuse suisse, née à Genève. Vaudoise d'adoption, elle fut proche des mouvements avant-gardistes du début du 20ème siècle (cubisme, mouvement Dada, Fauvisme) qu'elle a contribué à faire connaître en Suisse romande.\nÉlève de l'École des demoiselles (Genève), Alice Bailly expose pour la première fois en 1900. Entre 1902 et 1904, elle se rend en Valais ou elle compose une série de gravures "Les scènes valaisannes". En 1906, elle s'installe à Paris. Elle découvre en 1907 la Bretagne et y compose une nouvelle série de gravures "Les scènes bretonnes". En 1909, elle séjourne chez Cuno Amiet, avec qui elle se lie d'amitié, et elle obtient sa première bourse fédérale des beaux-arts. Le fauvisme influencera sa peinture jusqu’en 1910. En 1911, elle se rend en Seine-et-Oise où elle rencontre André Lhote, Raoul Dufy et Roger Allard. À Paris, elle élargit son cercle d’amis et sa peinture évolue vers un cubisme coloré, ce qui lui vaudra d’être classée parmi les orphistes (Orphisme (art)) par Guillaume Apollinaire.\nEn 1914, Alice Bailly revient en Suisse, à Genève, où elle s'installe et où elle expose au Musée Rath. De retour à Paris, en 1921, elle n’y retrouve pas le succès, malgré ses expositions au Salon des Indépendants et au Salon d’Automne. Même si en 1923 elle s’établit à Lausanne, elle continue à séjourner par intermittences dans la Ville-Lumière, où elle conserve un appartement.\nAlice Bailly invente le concept de « tableaux-laine » dès 1916, terme qu'elle crée pour éviter que l'on qualifie de « broderies » ses tableaux « peints avec de la laine ». Entre 1917 et 1923, elle exécute une cinquantaine de tels « tableaux-laine » : des fils multicolores sont lancés en lignées parallèles par-dessus et par-dessous une toile de coton.\nElle est aussi connue pour son ornementation murale au Théâtre municipal de Lausanne.\nElle meurt en son atelier de Longeraie à Lausanne en 1938.\nUne exposition posthume en 1938 (puis en 1968 et 1985), ainsi que l’attribution d’une bourse Alice Bailly dès 1946 ont contribué à sa réputation. Les publications internationales consacrées à la femme artiste ont amplifié sa notoriété à partir du début des années 1980.


Publié le 23 août 2016 à 13h44 Mis à jour le 23 août 2016 à 16h50\nCamille Lacourt, Théo Bussiere et Jeremy Stravius, le 12 août 2016 à Rio. (GABRIEL BOUYS / AFP)\nLes Jeux de Rio viennent de se terminer. Et les esprits sont déjà tournés vers l’édition de 2024, dont la ville hôte sera désignée dans un an. Vous avez passé onze jours au Brésil, au cœur du réacteur olympique. Votre envie de Jeux n’a pas faibli ?\nThierry Braillard : Elle n’a pas faibli, elle a même décuplé. J’ai vu ce qui se passait ici, je me suis projeté à Paris en 2024, et les atouts de notre candidature m’ont paru encore plus évidents. Nous avons tous subi les temps de trajets – parfois très longs – pour aller d’un site à l’autre. A Paris, 80% des sites seront dans un périmètre de 10 km et à moins de 15 minutes du village olympique.\nPour ce qui est de la maîtrise des coûts, Rio a montré que l’on pouvait organiser des Jeux, sans tomber dans la démesure, et cela me paraît de bon augure. Au parc olympique, une infrastructure sur deux sera démontée. A Paris, nous serons nous aussi sur ce principe d’économie, puisque nous ne construirons qu’un seul équipement en dur – le stade nautique – le reste des sites s’appuyant sur des édifices existants.\nLe succès mitigé des Jeux de Rio auprès du public ne vous effraie pas ? Les Cariocas étaient sceptiques. Ils le sont restés, manifestement…\nIl y a eu des difficultés avec la billetterie. Les responsables brésiliens, que j’ai pu croiser, ne s’en cachaient pas. Beaucoup de tickets invendus par les tour-operators auraient dû être remis sur le marché, et ils ne l’ont pas été. Cela a pu donner lieu à des situations un peu absurdes. La famille de Delphine Lansac, la joueuse de badminton, qui aurait voulu se rendre à Rio, a ainsi dû renoncer, car le match était soi-disant "sold out". Sauf que le jour où Delphine a joué, la salle était à moitié vide. Tout cela est vraiment dommage, car, à mes yeux, l’organisation était globalement bonne, et les Brésiliens étaient sincèrement heureux d’avoir ces Jeux…\nCe n’est pas ce que disaient les sondages…\nIl y a les sondages, et il y a ce qu’on voit. J’ai rencontré beaucoup d’habitants de Rio, et, oui, ils étaient fiers de leurs Jeux. Quant à m’inquiéter pour le succès populaire de Paris 2024, non, je n’en suis pas là. Faut-il vous rappeler que nous venons juste d’organiser l’Euro de football, et que tous les matchs, même les affiches les moins prestigieuses, ont affiché complet ?\nMalgré les polémiques, vous dressez un bilan plutôt positif de ces Jeux. C’est de la diplomatie ?\nNon, une vision objective. Il y a eu des critiques sur la durée des trajets, très bien, mais il faut garder en tête la géographie de la ville. Rio est une mégalopole très étendue, semée d’obstacles montagneux. Ces Jeux auront au moins permis de créer des infrastructures structurantes : une ligne de métro reliant le nouveau quartier de Barra au vieux centre, un bus rapide irriguant ce nouveau quartier, et une grande autoroute de rocade au nord. Quoi qu’on en dise, il y aura un héritage positif.\nLe parc olympique a surtout été fréquenté par les classes aisées brésiliennes. Comment peut-on s’assurer que ceux de Paris seront un vrai spectacle populaire ?\nJe ne veux pas faire de commentaires sur Rio, car je ne sais pas quelle a été la politique tarifaire mise en place par le comité d’organisation et le CIO. Mais pour Paris 2024, les choses ont été annoncées. Nous veillerons à ce que l’ensemble du pays s’approprie l’événement, que tout le monde puisse assister à ce beau spectacle.\nLa politique tarifaire relève du CIO, pas du gouvernement…\nMais on peut imaginer que le CIO tirera quelques enseignements de ce qui s’est passé. Et puis, le gouvernement peut reproduire ce qu’il a fait pour l’Euro : acheter des places et les redistribuer à des jeunes sportifs de tout âge et tout niveau, qui se seront montrés exemplaires sur le terrain.\nOn vous a vu un peu partout pendant ces Jeux. Vous avez fait du lobbying pour Paris 2024 ?\nJe n’avais pas le droit de rencontrer des membres du CIO et de leur parler de la candidature, ces choses-là sont très cadrées. Mais, lors de mes visites, j’ai pu rencontrer les présidents de différentes fédérations internationales… et leur parler de leurs sports. Ma place était aussi auprès des sportifs français et de leurs dirigeants. Les Jeux sont l’occasion de se retrouver pour la petite famille du sport français. En onze jours, j’ai vu 17 présidents et directeurs techniques nationaux. Nous nous voyons bien sûr en France. Mais, ici, les choses se déroulent de manière plus intense. On peut croiser tout le monde, et soulever des questions de fond. Les Jeux fonctionnent comme un révélateur, ils viennent valider, ou non, les stratégies mise en place par les fédérations.\nEt donc, on a quand même trois fédérations, qui vont devoir nous expliquer pourquoi ça n’a pas marché : le cyclisme, le tennis, la natation…\nPour le cyclisme, la question est en partie financière. Les Britanniques écrasent la discipline parce qu’ils ont investi massivement.\nL’explication est un peu courte. Nous avions un excellent entraîneur qui est justement parti chez les Anglais, et ça n’a strictement rien à voir avec une question d’argent. Il y a aussi des questions d’hommes là-dedans. On retrouve ça dans d’autres disciplines, de même qu’un mode de management qui mériterait parfois de devenir plus professionnel, plus exigeant. Et peut-être aussi une ouverture insuffisante aux nouvelles technologies.\nA l’exception de ces trois disciplines, les résultats de l’équipe de France sont bons, voire très bons. Vous avez expliqué que vous souhaitiez décrocher plus de titres à Tokyo en 2020. Comment allez-vous vous y prendre ?\nCa va passer d’abord par des états-généraux que nous allons organiser cet automne. Pour la première fois, nous allons demander à tous ceux qui sont en lien avec le sport de haut niveau de livrer leur expertise, de dresser un bilan de ce qui fonctionne, et de ce qui pourrait être amélioré. Seront conviés des entraîneurs, des dirigeants, des élus, les sportifs eux-mêmes.\nPar ailleurs, la mission d’optimisation des performances, qui dépend de l’Etat, sera chargée de se rapprocher de chaque fédération pour dresser un bilan de l’olympiade.\nUne fois que nous aurons écouté tout le monde, nous reverrons, si nécessaire, nos contrats d’objectifs avec certaines disciplines. Car il faut quand même rappeler que c’est l’Etat qui soutient financièrement les fédérations, ainsi que le comité national olympique, et que c’est l’Etat, encore lui, qui a payé intégralement les frais de la délégation à Rio. Nous avons donc notre mot à dire sur le fonctionnement du sport français, et je tiens à ce que cela soit entendu.\nIl y a aussi un gros enjeu sur la place du sport à l’école et à l’université. Les sportifs des pays anglo-saxons peuvent concilier cursus universitaire et carrière sportive. L’enseignement supérieur en France n’en est pas du tout là…\nUn rapport rédigé par les députés Régis Juanico et Pascal Deguilhem sera bientôt rendu sur ces questions, mais c’est vrai qu’il faut revaloriser l’image du sportif de haut niveau. C’est ce que nous avons commencé à faire avec notre pacte de performance. Nous avons permis à 200 athlètes, dont 85 olympiens, de se stabiliser socialement en décrochant un contrat d’image ou un contrat de travail aménagé avec des entreprises, que nous avons démarchées. Aucune ne nous a fait de retour négatif. Et plusieurs patrons m’ont même dit : "Si on avait su tout ce que cela nous apporte, on l’aurait fait plus tôt." Il faut que culturellement notre rapport au sport change, des actions comme celle-là prouvent que l’évolution est possible.\nAthlètes médaillés à Rio, travailleurs mal payés en France\nchristianjuste a posté le 11 septembre 2016 à 18h38\nMon constat est simple. Virer tous les politiciens et amis des fédérations et mettre a leur place des véritables sportif et non les spécialiste des carte de partis politique\nfedericobalcazoli a posté le 30 août 2016 à 10h06\nLes mêmes qui, lors du naufrage de Paris 2012 nous expliquaient décrivait le CIO comme le temple de la corruption, nous vantent aujourd'hui les "valeurs partagées de l'olympisme". On continue de nous prendre pour des c##s...\nbastoun a posté le 29 août 2016 à 13h39\nJe vois pas en quoi ça n'a pas marché en natation, à Londres, nos 7 médailles reposaient sur 2 nageurs: Yannick Agnel (2 or, 1 argent) et la regrettée Camille Muffat (1 or, 1 argent, 1 bronze), avec 3 médailles individuelles et 3 médailles en relais (avec un rôle prépondérant à chaque fois). On enlève ces deux-là il y a 4 ans, on a sensiblement le même bilan qu'à Rio. Ce qui n'a pas marché, c'est surtout la com' catastrophique de la fédé.\nshaushau a posté le 26 août 2016 à 19h00\nEt que faites-vous de la Fede de TRIATHLON ? A lire d'urgence : http://www.trimes.org/2016/08/post-rio-david-hauss-se-vide-coeur-lettre/\nPhotini Mitrou a posté le 25 août 2016 à 14h16\n"Tout cela est vraiment dommage, car, à mes yeux, l’organisation était globalement bonne, et les Brésiliens étaient sincèrement heureux d’avoir ces Jeux… Ce n’est pas ce que disaient les sondages… Il y a les sondages, et il y a ce qu’on voit. J’ai rencontré beaucoup d’habitants de Rio, et, oui, ils étaient fiers de leurs Jeux. " Le sondages, dit-il, ça ne compte pas. Il n'y a que ce qu'il a vu, lui. Les gens qu'il a rencontrés, dans les stades, à la Maison France, dans les structures olympiques, appartenant au monde olympique, étaient forcément heureux d'être là! C'est une lapalissade. Les Brésiliens, c'est-à-dire les 99,99% restants, c'est la partie qu'il n'a pas vue. Je doute fort qu'il a été salir ses beaux souliers dans les quartiers défavorisés. J'ai des amis Brésiliens qui étaient, en effet, très fiers et heureux de cet événement mais ces amis, privilégiés, étaient dans les stades.


Chantier de Genève | Tubesca-Comabi\nUne structure d’échafaudage doublée d’une toiture temporaire\nL’élévation du bâtiment sur 2 niveaux, soit 6m de hauteur, représente un gros travail de maçonnerie et de charpente métallique. À cela s’ajoute un travail d’isolation thermique par l’extérieur (ITE) sur la totalité du bâtiment.\nLe défi à relever : réaliser une structure d’échafaudage avec une toiture temporaire pour protéger le chantier pendant les travaux. C’est chose faite, grâce à la mise en place d’un système de protection provisoire grutable « le parapluie Master 2».\nL’initiation des travaux a été réalisée en 2 temps : découvrir le bâtiment en tronçonnant la dalle du toit-terrasse existant. Puis, le recouvrir avec le parapluie.\nLa solution conçue par Tubesca-Comabi permet de réaliser les travaux d’entretien et de surélévation à l’intérieur d’une structure étanche. Elle repose sur l’utilisation d’un échafaudage de type M368 à 8 positions et d’un parapluie de la gamme Master2.\nLa structure s’élève à 28m, de façon à couvrir les 26m de haut du bâtiment surélevé. Elle est auto-stable sur les 8 derniers mètres et peut ainsi recevoir les modules de parapluie.\nTubesca-Comabi a réalisé l’intégralité des plans et notes de calcul pour le chantier de Genève. Ainsi, l’échafaudage est parfaitement adapté et il résout l’intégralité des contraintes liées aux travaux de surélévation. Il supporte notamment des classes de charge spécifiques, comprises entre 200 et 600kg/m2.\nLe chantier de Genève témoigne aussi de la capacité d’adaptation de Tubesca-Comabi : le montage échafaudage est100% conforme aux normes suisses en vigueur.\nLe chantier de Genève en chiffres\nun déroulement en 2 phases de 40m linéaires (« U »)\n2700m2 d’échafaudage montés par phase du chantier\n800m2 de parapluie déployés pour couvrir le bâtiment


HP Pro G2, Pc de Bureau i3 8è Gén Ram 4Go, 1To Complet | Numedia\nCode produit: 5QL06EA\nLe Pc de bureau HP Pro G2 : tout le nécessaire multimédia sous un format compact et fonctionnel ! A la fois sobre et moderne, son design s'intègre harmonieusement à tous les intérieurs et vous permet de gagner de la place sur votre bureau. Cet ordinateur peut être destiné à un usage domestique ou professionnel. Surfez, travaillez et plongez-vous dans vos films préférés grâce à l'écran LED 20.7" Full HD. Cette machine dispose d'un écran d’une résolution de 1366 x 768 pixels, ce qui vous permettra d’avoir un meilleur visionnage. Son processeur Intel Core i3-8100 délivre des performances premium. Il est idéal pour les applications multimédias et bureautiques, mais peut également vous offrir un bon compromis entre prix et performances. Vous pourrez jouer aux derniers jeux vidéo, regarder des films, créer et retoucher du contenu vidéo, partager des photos et bien plus encore ! Offrant plus de puissance lorsque vous en avez besoin, ce processeur i3 de 8ème génération vous permet de tout faire, tout simplement ! Grâce à sa mémoire vive de 4 Go, cet appareil optimise naturellement son fonctionnement ainsi que la fluidité d'affichage de vos applications. Avec ses 1000 Go de disque dur, vous pouvez conserver l'ensemble de vos informations et documents en toute sécurité. Le Hp G2 5QL06EA embarque également une carte graphique Intel HD Graphics qui améliore la qualité d'affichage et la netteté d'image. Ce Desktop possède 4 ports USB 3.1, 4 port USB 2.0, 1 port HDMI 2.0, 1 port VGA et 1 port RJ45. Ce qui est aussi intéressant avec ce produit de HP, c’est qu’il est complet. Tous les accessoires qui doivent accompagner un ordinateur sont déjà inclus dans votre pack : le moniteur, l’unité centrale, la souris et même le clavier. Ce Pc de bureau est disponible immédiatement en Tunisie ! Commandez le directement en ligne sur Numedia informatique dès maintenant et profitez de la livraison à domicile offerte.\n251.000 175.000 136.000\nCe Pc de bureau HP Pro G2 est retournable sous 7 jours à compter de la date de livraison.\nRéférence HP Pro G2\nConnecteurs 4 USB 3.1


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10 et 11 septembre 2011: Fête du Sport de Blois et Portes Ouvertes de l'ADA, l'ADAKI était encore présente en force!! - ADAKI - Kendo & Iaïdo\ncomme d'habitude l'ADAKI a été présente à la Fête du Sport de Blois, ce 10 septembre 2011:\nEn plein centre-ville, place Louis XII, nous avons partagé un espace avec nos amis du judo et de l'aïkido... Deux démonstrations de iaïdo + kendo no kata et deux démonstrations de kendo remplirent notre après-midi ensoleillée! Comme d'habitude, le kendo avec ces cris et claquements de shinaï attira les spectateurs, provoquant des réactions de surprise ("ils sont fous!"), de peur ("quelle violence..."), de rire ("ouah c'est trop d'la balle!"), d'intérêt ("oui mais ça apporte quoi le kendo dans la vie de tous les jours?"). Plusieurs contacts et rendez-vous furent pris auprès des spectateurs, reste juste à transformer l'essai!\nphoto issue de la Nouvelle République du 12 septembre 2011... La confusion entre le taekwondo et le kendo est très classique... mais l'important est d'avoir une photo de notre art martial dans la NR (Nouvelle République)!\nLe lendemain, dimanche 11 septembre 2011, l'ADAKI était présente aux portes ouvertes de l'ADA, l'association omnisports qui héberge notre activité de kendo et iaïdo. De 10h à 12h et de 14h à 17h nous pûmes faire une démonstration de kendo et de iaïdo et, de façon très concrète, et initier une bonne dizaine de futurs-éventuels-potentiels pratiquants de la voie du sabre.\nEspérons que ces contacts seront positifs et que nous aurons su allumer la flamme qui permettra à ces futurs kenshi de venir nous rejoindre aux entraînements de kendo et/ou de iaïdo!\nMerci à tous les participants à ces journées: Alexia, Takuto, Jia, Quentin, Vincent, Gwenolé, Yoann, François, Alain, Antonio, Olivier. Encore une fois, la bonne entente et cohésion au sein de l'ADAKI nous aura permis d'être présent à ces 2 journées très importantes pour la vie et la visibilité de notre club.\nGRAND JEU CONCOURS DE L'ADAKI: MAIS QUI EST CE...\nGrand concours de la rentrée de l'ADAKI: Quel est le nom de ce mystérieux kendoka?? Question subsidiaire:...\nUn peu plus de précisions sur le SOS KAWAKAMI: Il s'agit, pour aider cette ville japonaise sinistrée par...\nCommentaires sur 10 et 11 septembre 2011: Fête du Sport de Blois et Portes Ouvertes de l'ADA, l'ADAKI était encore présente en force!!


LA PREE LOISIRS à PREFAILLES (44080705500015) sur Bilans Gratuits Entreprise\nAccueil > Terrains de camping et parcs pour caravanes ou véhicules de loisirs > Entreprise LA PREE LOISIRS - Fiche société\nLA PREE LOISIRS\nChe De Pree\nSiret : 440 807 055 00015\nL'entreprise LA PREE LOISIRS dont le siège social se situe à Prefailles est composée de 1 établissement(s) et elle exerce l'activité Terrains de camping et parcs pour caravanes ou véhicules de loisirs.\nElle publie ses comptes, le dernier exercice a été publié en date du 2014 où il a été déclaré un chiffre d'affaires de 41 054 €.\nLa dernière publication officielle effectuée auprès du Registre National du Commerce et des Sociétés a été réalisée en date du 09/09/2015 et concerne l'événement .\nVous pouvez être intéressé par ces sociétés qui comme LA PREE LOISIRS sont implantées dans le département Loire Atlantique et qui exercent une activité différente.\nSiren 440 807 055\nChiffre d'affaires 41 054 € 46 483 € -11.68%\nResultat net 1 245 € 4 185 € -70.25%\nCapitaux propres 10 045 € 12 985 € -22.64%\nLiquidateur > SELLIER Claude Georges Marc\nL'entreprise LA PREE LOISIRS fait partie du secteur d'activité Terrains de camping et parcs pour caravanes ou véhicules de loisirs qui regroupe 6176 entreprise(s) répartie(s) sur tout le territoire français.