Manifestations neurologiques liées au virus HTLV-1 - Encyclopédie médicale - Medix\nLe virus HTLV-1 est le premier rétrovirus humain.\nIl a été isolé en 1980 à partir des lymphocytes d’un patient porteur d’un lymphome T.\nEn 1985, en Martinique, une haute prévalence d’anticorps dirigés contre HTLV-1 fut observée chez les patients souffrant de paraparésie spastique tropicale dont la description initiale avait été effectuée 20 ans auparavant chez des sujets Jamaïcains.\nL’association paraparésie spastique tropicale etHTLV-1 a ensuite rapidement été confirmée dans les autres zones d’endémie du virus HTLV-1, et en particulier au Japon où l’affection a été dénommée myélopathie associée au virus HTLV-1.\nL’appellation TSP/HAM a finalement été acceptée pour désigner cette maladie, faisant ainsi abstraction du paramètre géographique.\nLe virus HTLV-2, qui partage certaines similarités génétiques, structurelles et fonctionnelles avec le virus HTLV-1, et dont le lien avec la TSP/HAM n’est pas formellement établi, ne fera pas partie de notre propos.\nNous n’aborderons pas non plus les localisations neurologiques des leucémies/lymphomes T de l’adulte liées au virus HTLV-1.\nVirologie de HTLV-1 :\nA - Structure moléculaire du virus :\nLe virus HTLV-1 est un rétrovirus de type C, appartenant à la sous-famille des oncovirus, bien qu’aucun oncogène n’ait encore été identifié.\nLe génome proviral, d’une longueur de 9 032 paires de bases (pb), est caractérisé par la répétition de séquences nommées LTR5’ et LTR3’ (long terminal repeats), entre lesquelles sont localisés des gènes codants : gag, pol, env et Px.\nLe gène gag code le core viral protéique.\nCette région est dans un premier temps traduite en une protéine précurseuse (Pr 55) qui est ensuite clivée en trois protéines matures p19, p24 et p15.\nLa protéase Pr est codée à cheval sur la région gag et pol.\nLe gène pol, le plus grand, code pour une protéine de 896 acides aminés comprenant la transcriptase inverse et l’intégrase.\nLe gène env code une protéine glycosylée (gp62), laquelle sera clivée en deux glycoprotéines matures de l’enveloppe, la gp46, protéine de surface, et la gp21, protéine transmembranaire.\nLe gène Px est une séquence unique et spécifique de HTLV-1 de près de 2 Kpb, située en position 3’ du gène env ; elle contient trois gènes régulateurs transcrits en un acide ribonucléique (ARN) messager qui, après un double épissage, aboutit à la traduction des trois protéines p40 tax, p27 rex et p21 x : p40 tax agit au niveau des LTR5’ en activant la transcription virale ; p27 rex participe à la régulation posttranscriptionnelle en inhibant le double épissage de l’ARN messager transcrit à partir de Px, donc la synthèse de p40 tax.\nLe statut de réplication virale dépend de l’activité dominante de p40 tax et de p27 rex.\nLe rôle de p21 x demeure pour l’instant inconnu.\nLa protéine p40 tax permet d’augmenter l’activité transcriptionnelle de nombreux gènes de la cellule hôte.\nAinsi, son interaction avec le facteur transcriptionnel NFB aboutit à la transactivation des gènes codant pour l’interleukine 2 (IL2), la chaîne alpha du récepteur à l’IL2, le tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha), le TNF-bêta, le tumor growth factor-bêta (TGF-bêta). Par un mécanisme non encore précisé, p40 tax peut transactiver les gènes codant pour l’IL1, l’IL6, l’acide désoxyribonucléique (ADN) polymérase µ, les molécules du complexe majeur d’histocompatibilité de classe I (CMH-I) et la protéine d’adhérence OX40.\nLa dérégulation de la cellule hôte dans des fonctions aussi essentielles que la croissance, le cycle et l’adhérence cellulaires, ainsi que la production de cytokines pro-inflammatoires, rend compte de la pathogénicité du virus.\nB - Viroépidémiologie :\nL’infection HTLV-1 est endémique dans le Bassin caraïbéen, l’Amérique centrale et du Sud, l’Afrique intertropicale, l’Afrique du Sud et le Japon.\nLes taux de séroprévalence sont en général inférieurs à 10 % : 2,2 % en Martinique, 4,2 % à la Barbade, 6,2 % à la Jamaïque, 6 % dans certains villages gabonais, 10 % chez les bonis de la Guyane française, mais peuvent atteindre 30 % au sud-ouest de l’archipel nippon.\nL’analyse moléculaire des souches virales des différentes régions d’endémie a permis de constater une remarquable stabilité génomique de HTLV-1 n’excédant pas 2 à 8 % de variation entre les principaux génotypes.\nCette faible variabilité génomique constitue un outil précieux, pour l’étude à la fois de l’origine de ce vieux rétrovirus et de sa dissémination terrestre par le biais des migrations humaines les plus anciennes.\nLa forte homologie de séquences entre les souches camerounaises et gabonaises de HTLV-1 et le rétrovirus simien STLV-1 suggère une transmission humaine à partir des chimpanzés d’Afrique centrale.\nLe foyer africain a permis la dissémination du virus dans le Bassin caraïbéen par la traite des esclaves à partir du XVIIe siècle, aboutissant secondairement à son apparition en Floride et dans certains pays du nord de l’Amérique du Sud.\nLe foyer japonais de l’île d’Hokkaïdo se serait propagé sur la côte pacifique du Canada lors de la dernière période glacière par des migrations humaines à travers le détroit de Behring, tandis que le foyer des îles méridionales de l’archipel nippon se serait exporté au Brésil par le biais des populations chassées pendant l’entre-deux guerres.\nÉpidémiologie clinique :\nA - Modes de transmission du virus HTLV-1 :\nDe nombreuses études épidémiologiques ont montré que la contamination intrafamiliale par HTLV-1 s’effectuait horizontalement par voie sexuelle (le plus souvent dans le sens homme-femme) et verticalement par l’allaitement maternel, voire plus rarement par voie placentaire.\nIl a été démontré qu’au sein des couples où le mari est initialement séropositif et l’épouse séronégative, après 10 ans de vie commune, 60 % des femmes deviendront séropositives, alors que le risque de contamination dans le sens femmehomme reste négligeable, si l’épouse est initialement séropositive. Le risque de transmission du virus HTLV-1 de la mère à l’enfant par le lait maternel est estimé à 20 %.\nLa transfusion par produits cellulaires infectés est la troisième voie de transmission bien identifiée.\nLa transmission par des seringues contaminées chez les toxicomanes a également été décrite. HTLV-1 est toutefois considéré comme ayant une faible contagiosité et sa présence endémique, principalement parmi des populations insulaires (Jamaïque, Martinique, Seychelles, Japon) et amérindiennes isolées, illustre bien l’importance de l’isolement géographique et/ou culturel pour sa propagation.\nB - Prévalence et incidence de la TSP/HAM :\nLa TSP/HAM s’observe principalement dans les zones d’endémie de HTLV-1 : Bassin caraïbéen, Amérique centrale et du Sud, Afrique équatoriale, Seychelles, Mélanésie, Afrique du Sud, Japon.\nDes cas sporadiques ont été rapportés dans des pays non endémiques, tels que les États-Unis, l’Europe occidentale ou la Chine, habituellement chez des immigrants originaires de pays endémiques, mais aussi chez des autochtones.\nLe mode de contamination, chez ces derniers, est lié le plus souvent à une transfusion de produits sanguins contaminés ou à une contamination sexuelle par un sujet porteur du virus.\nCependant, chez certains patients, aucune source de contamination n’a pu être identifiée et certains auteurs ont suggéré la possibilité de microfoyers endémiques, comme en Italie du Sud.\nL’incidence de la TSP/HAM varie de 0,04/100 000 habitants/an à Kyushu, (Japon) à 6,3/100 000 habitants/an à Tumaco, (Colombie).\nLe Bassin caraïbéen présente une incidence intermédiaire, tel le taux de 1,7/100 000 habitants/an observé à Trinidad et Tobago.\nLa prévalence de la maladie varie largement selon les pays, oscillant entre 8,6/100 000 habitants à Kyushu, Japon et 128/100 000 habitants à Mahé, (Seychelles).\nLes données épidémiologiques sont éparses pour le continent africain où une prévalence de 50/100 000 habitants a été rapportée au Zaïre.\nÀ l’intérieur d’un pays, la prévalence de la TSP/HAM augmente avec celle de la séropositivité pour le HTLV-1, mais cette corrélation est très loin de la linéarité.\nAu Japon, la fréquence de la TSP/HAM parmi les individus porteurs de HTLV-1 est de 0,07 à 0,25 %.\nElle semble nettement supérieure en Martinique, environ 2 à 4%. Dans certaines communautés, le pourcentage des individus HTLV-1 positifs atteints de TSP/HAM peut être très élevé, comme dans les communautés juives iraniennes originaires de Mashad émigrées en Israël ou aux États-Unis, où 23 %des individus sont séropositifs et 68 % d’entre eux sont atteints de TSP/HAM.\nLes facteurs génétiques et/ou environnementaux déterminant la survenue de l’affection chez, en général, une petite minorité de sujets infectés sont mal élucidés.\nLa TSP/HAM semblait initialement affecter majoritairement les sujets de race noire et de faible niveau économique vivant dans les régions tropicales.\nSa prédominance au Brésil dans la population blanche nuance toutefois cette hypothèse.\nUne récente étude cas-témoins effectuée en Jamaïque a mis en évidence qu’un jeune âge lors du premier rapport sexuel et un nombre de partenaires supérieur à cinq au cours de la vie sexuelle entière augmentaient le risque de développer uneTSP/HAM.\nIl est également acquis qu’un sujet victime d’une transfusion par produits sanguins contaminés peut présenter une séroconversion et une TSP/HAM dans les 6 mois suivant la contamination.\nManifestations cliniques de la TSP/HAM :\nQuelle que soit l’origine géographique du patient, le tableau clinique de la TSP/HAM a une certaine homogénéité et correspond aux anciennes descriptions des paraparésies spastiques tropicales endémiques.\nL’âge moyen de début de la TSP/HAM se situe peu après 40 ans.\nLa maladie apparaît rarement avant 20 ans et après 70 ans.\nLa survenue avant 15 ans est exceptionnelle.\nDans la majorité des séries, il existe une prédominance féminine, avec un sex-ratio femme/homme allant de 1,5/1 au Japon à 3,5/1 en Martinique.\nLe début est insidieux, sans prodromes ni facteurs déclenchants.\nLes symptômes initiaux quasi constants sont les troubles de la marche et la faiblesse des membres inférieurs.\nLe début est également souvent marqué par des lombalgies, irradiant ou non de manière mal systématisée dans les membres inférieurs, sièges d’une sensation de raideur.\nDes paresthésies à type d’engourdissements, de brûlures ou de picotements des membres inférieurs sont parfois présentes dès ce stade.\nLes troubles urinaires (mictions impérieuses, dysurie et pollakiurie) sont souvent inauguraux.\nL’impuissance est fréquente.\nL’installation des signes peut se faire sur un mode subaigu, en particulier dans les formes post-transfusionnelles, voire exceptionnellement aigu dans un tableau évoquant un infarctus de l’artère spinale antérieure.\nL’interrogatoire s’attache à retrouver l’existence de cas familiaux de TSP/HAM.\nLes formes familiales sont observées dans approximativement 10 %des cas, mais atteignent 23 %aux Seychelles.\nDes cas conjugaux ont été observés en Colombie et en Martinique, ainsi que des cas multiples dans 10 des 25 familles étudiées au Zaïre.\nUn antécédent transfusionnel potentiellement contaminant est mis en évidence à l’interrogatoire chez 13 à 20 % des patients au Japon, 17 % en Martinique.\n1- Troubles sensitivomoteurs :\nLa phase d’état est dominée par une paraparésie ou une paraplégie spastique symétrique dans deux tiers des cas et légèrement asymétrique dans le tiers restant.\nLa marche est constamment raide, le patient étant d’ailleurs souvent plus gêné par la spasticité que par la symptomatologie déficitaire, à tel point que l’absence de spasticité des membres inférieurs rend à elle seule le diagnostic de TSP/HAM improbable.\nLa faiblesse musculaire prédomine à la racine des membres inférieurs.\nLes muscles le plus sévèrement atteints sont les moyens fessiers, les adducteurs et les psoas iliaques.\nLes groupes musculaires distaux des membres inférieurs sont relativement épargnés, excepté les triceps suraux.\nLes réflexes ostéotendineux sont pyramidaux.\nUn signe de Babinski bilatéral est la règle, et une trépidation épileptoïde des chevilles est fréquemment retrouvée.\nLes signes sensitifs objectifs des membres inférieurs sont présents chez 27 à 53 % des patients, mais leur discrétion contraste toujours avec l’intensité des symptômes moteurs.\nIls comportent des troubles légers de la sensibilité thermoalgésique témoignant de l’atteinte du faisceau spinothalamique ou des cordons postérieurs sous la forme d’une hypoesthésie vibratoire distale, voire d’un trouble de la sensibilité épicritique de même topographie.\nLa proprioception peut être touchée, mais de manière toujours discrète.\nL’existence d’un niveau sensitif thoracique ou lombaire lors d’un examen fin est admise par les auteurs brésiliens et sud-africains, mais niée par les auteurs japonais.\nLes réflexes cutanés abdominaux sont en revanche le plus souvent abolis.\nLes anomalies les plus fréquentes des membres supérieurs consistent en un syndrome pyramidal réflexe, incluant fréquemment un signe de Hoffmann bilatéral.\nLe retentissement fonctionnel est toutefois modeste puisque seuls les auteurs sud-africains décrivent un déficit moteur chez 50 %des patients.\nLes signes sensitifs objectifs ne sont rapportés en revanche dans aucune série, et il n’existe jamais de maladresse gestuelle d’origine proprioceptive au cours de la TSP/HAM.\nL’évaluation du handicap fonctionnel de la TSP/HAM utilise l’échelle d’invalidité d’Osame, qui comporte 13 grades quantifiant uniquement le retentissement moteur.\nElle présente, comme avantages certains, sa simplicité et sa très faible variabilité intra- et interobservateurs.\nSon inconvénient majeur est celui d’une surreprésentation de certains stades intermédiaires aux dépens des stades extrêmes.\nPar ailleurs, les stades 5 et 6 englobent des patients dont la gêne fonctionnelle est très variable en termes de déficit, de spasticité et de cinétique de marche.\n2- Troubles génitosphinctériens :\nContrairement aux troubles sensitivomoteurs, ils ont fait l’objet de très peu de travaux spécifiques.\nIl s’agit pourtant d’un symptôme cardinal de la TSP/HAM, source d’un handicap manifeste dans la vie sociale des patients.\nIls sont quasi constants en Martinique et au Brésil, et ont une fréquence élevée, voisine de 80 % dans d’autres régions.\nLa quantification des troubles génitosphinctériens a permis de constater en Martinique qu’ils sont étroitement corrélés avec l’évolution du handicap moteur. Une franche dissociation entre les troubles moteurs et les troubles génitosphinctériens semble donc une atypie clinique au cours de la TSP/HAM.\nLes troubles sphinctériens urinaires sont dominés par les mictions impérieuses et la pollakiurie diurne et surtout nocturne, avec parfois jusqu’à dix mictions dans la nuit.\nUne dysurie associée est fréquente ; elle était même notée chez 21 des 25 patients (84 %) d’Imamura et al qui présentaient des troubles vésicaux.\nCes symptômes urinaires s’aggravent progressivement et peuvent aboutir à une incontinence urinaire totale.\nOutre la gêne fonctionnelle évidente, les troubles vésicosphinctériens font courir le risque d’infection urinaire et d’hydronéphrose.\nAinsi, Komine et al décrivent un résidu postmictionnel de 50 à 320 mL chez 14 de leurs 16 patients, et Imamura rapporte une fréquence d’infection urinaire dès la première visite de 34 % (17 sur 50 cas), tandis que 10 % d’entre eux avaient une hydronéphrose et 65,2 % une déformation de la vessie.\nUne urétérostomie est parfois nécessaire, et les septicémies d’origine urinaire représentent la principale cause de mortalité prématurée au cours de la TSP/HAM. Une constipation opiniâtre est très fréquente et précoce, mais aucun travail ne lui a été spécifiquement consacré.\nMême si la TSP/HAM est une affection du sujet d’âge mûr, voire âgé, les troubles génitaux (perte de libido, anorgasmie, dyspareunie, troubles de l’érection) sont péniblement ressentis chez les patients désireux de garder une activité sexuelle.\n3- Symptômes sus-médullaires :\nQuelques auteurs ont observé un down-beat nystagmus au cours de la TSP/HAM, suggérant que les lésions puissent s’étendre à la partie basse du tronc cérébral.\nL’atteinte des nerfs crâniens est discutée, mais des cas de neuropathie optique ont été rapportés, comme dans 15 % des cas historiques jamaïcains, aux Seychelles et au Japon.\nDans ce cas, il est difficile de trancher entre uneTSP/HAM et une forme médullaire progressive de sclérose en plaques (SEP) associée à une sérologie HTLV-1 fortuitement positive.\nL’atteinte cérébelleuse, limitée à un tremblement d’action, est présente chez 20 % des patients examinés aux Seychelles.\nElle semble beaucoup plus exceptionnelle aux Antilles.\nL’atteinte des fonctions cognitives est rapportée de manière très anecdotique au cours de la TSP/HAM.\nIl s’agit vraisemblablement de la coexistence d’une démence dégénérative chez des patients volontiers âgés.\nLe profil évolutif de la TSP/HAM est progressif et les tableaux ponctués de rémissions rapportés par quelques auteurs japonais sont anecdotiques.\nLa majorité des séries de TSP/HAM concordent sur un point : l’existence d’une phase de plateau atteinte après quelques années.\nLa période précédant cette phase de plateau est néanmoins variable et jugée aussi courte que 1 an par les auteurs brésiliens, ce qui paraît étonnamment bref.\nGlobalement, après 10 ans d’évolution, un tiers des patients martiniquais se déplace sans aide, un tiers marche avec une ou deux aides, le dernier tiers est dépendant d’un fauteuil roulant pour se déplacer.\nLe handicap moteur est toutefois variable selon l’origine géographique comme l’atteste la sévérité évolutive observée chez les sujets sud-africains, dont 50 % sont confinés au lit ou au fauteuil roulant après une durée moyenne d’évolution inférieure à 2 ans, tandis que seulement 8 % des patients brésiliens ont atteint ce statut après une durée moyenne de 7 ans.\nLes facteurs individuels prédictifs d’un handicap moteur sévère ont été peu étudiés.\nUn âge de début précoce et une contamination transfusionnelle augureraient d’une progression plus rapide et d’un handicap plus sévère.\nEn fait, deux études (japonaise et martiniquaise), en identifiant deux sous-groupes lentement progressif et rapidement progressif de TSP/HAM, ont conclu que ni le sexe, ni l’âge de début, ni les antécédents de transfusion sanguine ne sont des éléments discriminants pour le pronostic.\nL’espoir de déterminer un facteur pronostique de la TSP/HAM reposerait donc essentiellement sur un paramètre biologique.\nLes deux études sus-citées concordent sur l’intérêt des perturbations humorales non spécifiques, en mettant en évidence qu’un taux élevé d’immunoglobulines (Ig) A sériques, et une forte synthèse intrathécale d’IgG sont corrélés avec l’évolutivité de la TSP/HAM.\nL’histoire naturelle de la TSP/HAM reste néanmoins encore à décrire, car la quasi-totalité des séries souffrent de faiblesses méthodologiques : caractère transversal et non longitudinal, biais de recrutement pouvant expliquer les disparités géographiques, faible nombre de patients, échelle de handicap non adaptée, biais de mémorisation concernant le début de l’affection.\n1- Sang et liquide céphalorachidien :\nLa numération formule sanguine ne montre pas d’anomalies.\nLa vitesse de sédimentation est normale ; accélérée, elle doit faire rechercher une maladie associée à la TSP/HAM.\nSur le frottis sanguin, un cytologiste averti peut trouver des lymphocytes atypiques à noyau indenté ou convoluté, qui peuvent représenter de 1 à 20% des lymphocytes circulants.\nEnfin, 1 à 5 % des lymphocytes sont des cellules ATL-like à noyau en trèfle et au cytoplasme hyperbasophile.\nIl est rare d’observer de telles cellules chez le sujet HTLV-1 positif asymptomatique.\nLa sérologie HTLV-1 est positive en enzyme linked immunosorbent assay (Elisa), mais ce test, très sensible, nécessite une confirmation enWestern Blot, qui est plus spécifique.\nCe dernier est considéré comme positif s’il visualise au moins les bandes p24, p19 et gp46.\nLe titre des anticorps anti-HTLV-1 sériques, au cours de la TSP/HAM, est en général très élevé, nettement supérieur à celui des sujets séropositifs mais neurologiquement asymptomatiques.\nLa sérologie HTLV-1 est constamment positive au cours de la TSP/HAM.\nDes cas avec sérologie négative et recherche positive de l’ADN proviral dans les lymphocytes circulants par la technique de polymerase chain reaction (PCR) ont été décrits épisodiquement, mais n’ont pas reçu de confirmation. L’étude du liquide céphalorachidien (LCR) est une étape clef dans le diagnostic de la TSP/HAM.\nDans le LCR, il existe souvent une pléiocytose modérée (< 50 cellules/mm3) à prédominance lymphocytaire.\nIl est possible de trouver des lymphocytes atypiques similaires à ceux observés dans le sang périphérique, ainsi que des lymphocytes activés.\nLa protéinorachie est normale ou discrètement augmentée.\nDes bandes oligoclonales d’IgG sont fréquemment présentes, à la fois dans le sang et le LCR, à la différence de ce qui est observé dans la SEP où elles ne sont présentes que dans le LCR.\nCertaines de ces bandes contiennent des IgG dirigées contre HTLV-1.\nLa synthèse intrathécale d’IgG et la présence d’un haut titre d’anticorps anti- HTLV-1 dans le LCR sont quasiment constantes.\nElles ont des sensibilités respectives de 0,95 et 0,85 dans la TSP/HAM.\nEn revanche, chez l’individu séropositif asymptomatique, il est rare de mettre en évidence, dans le LCR, des anticorps anti-HTLV-1.\nLa réponse immunologique intrathécale est polyspécifique au cours de la TSP/HAM et dirigée entre autres contre la gp21, s’opposant à la réaction immunitaire globale contre les virus communs observée dans la SEP.\n2- Électrophysiologie :\nLes potentiels évoqués moteurs détectent un ralentissement de la conduction motrice centrale.\nCe ralentissement concerne les fibres pyramidales destinées aux membres supérieurs et inférieurs, mais suggère une atteinte préférentielle de la moelle thoracolombaire.\nLes potentiels évoqués visuels sont anormaux dans 30 % des cas et les potentiels évoqués auditifs suggèrent une extension supraspinale des lésions dans 25 % des cas.\nLes anomalies constatées lors de l’étude du réflexe trigéminofacial confortent cette hypothèse.\nLes potentiels évoqués somesthésiques se sont rapidement révélés comme une exploration paraclinique de choix dans la TSP/HAM.\nLe temps de conduction centrale (TCC), obtenu par stimulation du nerf sural, est augmenté dans approximativement 50 % des cas.\nCet allongement n’est pas corrélé avec la présence de troubles sensitifs objectifs, mais l’est fortement avec le handicap moteur du patient.\nLe TCC semble refléter fidèlement les lésions médullaires dorsolombaires et constituer ainsi un outil utile dans l’évaluation de l’efficacité de futurs protocoles thérapeutiques au cours de la TSP/HAM.\nLes potentiels évoqués somesthésiques des membres supérieurs sont altérés, surtout chez les patients originaires des Antilles, soulevant la question d’une atteinte plus importante de la moelle cervicale ou plutôt de la coexistence fréquente du canal cervical étroit dans cette population.\nLes études urodynamiques montrent, dans environ 70 %des cas, l’association d’une hyperactivité vésicale, d’une dyssynergie vésicosphinctérienne et d’une baisse de la sensibilité vésicale.\nCe profil caractéristique est bien corrélé avec la topographie médullaire basse des lésions.\nLa pollakiurie est liée le plus souvent à l’hyperréflexie du détrusor, plus rarement à la baisse de capacité effective de la vessie en raison d’un important résidu postmictionnel, et la dysurie s’explique en règle par la dyssynergie vésicosphinctérienne et parfois par l’hyperactivité du détrusor lors de la phase de vidange vésicale.\n3- Explorations neuroradiologiques :\nDans près de 80 % des cas, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’encéphale montre des lésions de haut signal dans la substance blanche périventriculaire ou profonde en séquences T2.\nL’aspect observé peut être qualifié de « petite SEP », dans la mesure où la fréquence des lésions de petite taille de la substance blanche profonde et de topographie soustentorielle, ainsi que des lésions de grande taille périventriculaires est moindre dans la TSP/HAM que dans la SEP.\nL’imagerie de la moelle épinière en IRM montre souvent une moelle dorsale atrophique.\nCet aspect est considéré par les auteurs japonais comme un critère diagnostique de poids de laTSP/HAM, mais il n’existe pas à ce jour d’étude semi-quantitative de ce paramètre dont l’éventuelle corrélation avec le handicap moteur est inconnue.\nPlus rarement, l’IRM médullaire met en évidence un hypersignal dorsal diffus sur les séquences pondérées en T2, et de façon exceptionnelle une prise de contraste focale peut être observée.\nE - Critères diagnostiques de la TSP/HAM :\nLe diagnostic de TSP/HAM repose sur l’association d’un tableau clinique de myélopathie progressive et de la détection d’anticorps anti-HTLV-1 dans le sang et le LCR.\nL’exclusion préalable des autres diagnostics possibles de myélopathie, en particulier d’une compression de la moelle épinière, est nécessaire.\nDes auteurs japonais ont récemment proposé les critères suivants pour porter le diagnostic positif de TSP/HAM :\n– Critères majeurs :\n– paraparésie symétrique associée à un syndrome pyramidal des membres inférieurs incluant un signe de Babinski bilatéral ;\n– absence ou caractère modéré des troubles sensitifs objectifs des membres inférieurs ;\n– tableau d’installation progressive sans rémission ;\n– absence de compression et d’augmentation de volume de la moelle épinière en IRM ;\n– présence d’anticorps anti-HTLV-1 dans le LCR ;\n– Critères mineurs :\n– élévation franche des anticorps anti-HTLV-1 dans le sérum ;\n– atrophie diffuse de la moelle épinière thoracique en IRM ;\n– existence d’un taux élevé d’IgG dans le LCR.\nLe diagnostic de TSP/HAM est retenu en présence des cinq critères majeurs et d’au moins deux des trois critères mineurs.\nEn pratique, la TSP/HAM peut en imposer pour une forme médullaire progressive de SEP, d’autant que les perturbations du LCR et l’IRM sont proches dans ces deux affections.\nCependant, ce problème diagnostique se pose rarement, la TSP/HAM étant habituellement très rare dans les zones de haute et moyenne prévalences de la SEP.AuxAntilles, le canal cervical étroit, qui a une prévalence très élevée, représente l’écueil diagnostique le plus délicat chez un sujet séropositif.\nL’existence de troubles sensitifs profonds, et surtout d’une maladresse gestuelle jamais observée dans la TSP/HAM, ainsi que des troubles génitosphinctériens discrets, prend alors toute sa valeur, de même bien sûr que l’imagerie médullorachidienne.\nLes formes d’installation rapidement progressive, en fait peu fréquentes, peuvent évoquer d’autres causes médicales de myélopathie inflammatoire, comme les myélites lupiques et les formes médullaires de neuromyélites optiques dont la répartition géographique se recoupe avec celle de la TSP/HAM aux Antilles, en Afrique centrale et au Japon.\nPathogénie de la TSP/HAM :\nA - Anatomopathologie des lésions médullaires :\nLes lésions médullaires de la TSP/HAM concernent la substance blanche et touchent principalement les cordons latéraux.\nPour une raison inconnue, elles prédominent toujours nettement dans la moelle dorsale basse, entre D7 et D12.\nOn retrouve cependant des lésions à un moindre degré sur toute l’étendue de la moelle, et également de façon parcellaire dans le tronc cérébral et les hémisphères.\nCes lésions consistent en une sévère démyélinisation, une réaction astrocytaire, une prolifération microgliale, une perte d’axones et des infiltrats mononucléés périvasculaires, leptoméningés et parenchymateux, composés de macrophages et de lymphocytes B et surtout T.\nCes infiltrats inflammatoires évoluent au cours du temps : abondants au début de l’affection, bien que parfois modestes à ce stade précoce, ils se raréfient progressivement pour parfois disparaître complètement dans des cas très évolués.\nAu début, les lymphocytes CD 4 et CD 8 sont répartis également au sein des infiltrats, tandis que tardivement, les CD 8 prédominent largement.\nB - Études viro-immunologiques de la moelle :\nLe virus HTLV-1 semble être présent dans la moelle, mais sa recherche a abouti à des résultats contradictoires.\nPlusieurs études en PCR in situ ont détecté la présence d’ADN proviral intégré dans le génome de nombreux lymphocytes infiltrants CD 4 qui pourraient donc représenter, tout comme dans le sang, le réservoir principal de virus.\nD’autres auteurs ont cependant trouvé de l’ADN proviral dans des aires de la moelle dépourvues d’infiltrats, suggérant qu’il puisse également être présent dans le génome de cellules nerveuses.\nL’existence éventuelle d’une réplication virale au sein des cellules qui hébergent le virus est, elle, très débattue.\nPar une technique d’hybridation in situ (HIS), Lekhy et al ont détecté de l’ARN messagertax dans des cellules non lymphocytaires dont certaines étaient de nature astrocytaire.\nCependant, Moritoyo et al, avec la même technique, ont démontré une réplication virale uniquement dans des lymphocytes infiltrants CD4, tandis queTangy et al n’ont trouvé aucune trace de réplication virale dans la moelle de plusieurs cas, que ce soit par HIS ou par reverse transcriptase-PCR.\nCette expression virale, très faible ou nulle, contraste fortement avec les nombreuses observations démontrant une forte activation des lymphocytes infiltrants et des cellules gliales au sein des lésions.\nAinsi, l’expression du CMH de classes I et II est élevée dans tous ces types de cellules.\nUne forte production de cytokines pro-inflammatoires dans le système nerveux central (SNC) a été attestée par la démonstration de taux élevés, dans le LCR de patients TSP/HAM, d’interféron-gamma (IFN-delta), de IL6, IL1-bêta, granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), et de TNF-alpha. L’expression de ces cytokines au sein des lésions médullaires diminue avec le temps et semble corrélée avec le ratioCD4/CD 8 dans les infiltrats.\nUne expression de cytokines a également été trouvée dans les astrocytes et la microglie.\nPlusieurs d’entre elles (TNF-alpha et IL1-bêta) sont potentiellement toxiques pour la myéline centrale.\nLes lymphocytes des patients TSP/HAM sont plus adhérents à l’endothélium humain in vitro que ceux des séropositifs HTLV-1 neurologiquement asymptomatiques, spontanément ou sous l’effet de l’IFN-delta.\nLes couples de molécules LAF-1/ICAM-1 et VLA 4/VCAM- 1 semblent jouer un rôle majeur dans respectivement l’adhérence puis la migration des lymphocytes dans le SNC.\nCette migration implique également l’action des métalloprotéinases, notamment la 9, qui dégrade la barrière hématoencéphalique.\nC - Hypothèses physiopathologiques :\nToutes ces données immunovirologiques suggèrent fortement un rôle de premier plan des protéines pro-inflammatoires dans la genèse des lésions médullaires, alors même que le virus s’y exprime peu ou pas, et qu’il n’a pas à ce jour été identifié de mutations du génome viral qui lui conféreraient un neurotropisme.\nLa physiopathologie exacte de la TSP/HAM demeure cependant incertaine.\nTrois hypothèses, qui ne s’excluent pas, ont été proposées.\n1- Hypothèse cytotoxique :\nElle suggère une attaque spécifique de cellules résidentes du SNC infectées par des lymphocytes cytotoxiques (CTL) de type CD 8.\nCes cellules nerveuses seraient contaminées par des CD 4 infectés ayant migré dans le SNC.\nL’attaque serait déclenchée par la présentation, à la surface de ces cellules nerveuses infectées, d’un complexe CMH classe I peptides viraux immunogènes de 8 à 10 aminoacides bêta-2 microglobuline complexe reconnu par des CD 8-CTL anti-HTLV-1 spécifiques.\nCette hypothèse s’est fondée sur la découverte d’une proportion élevée dans le sang et le LCR et même dans la moelle de patients TSP/HAM exprimant l’antigène HLAA2, de CD 8-CTL, spécifiques d’un épitope en position 11-19 de la protéine HTLV-1-tax. Ces CTL spécifiques, dont l’expansion est oligoclonale, représenteraient jusqu’à 13,87 % des CD 8 circulants, avec une proportion 2,5 fois supérieure dans le LCR comparée au sang.\nIls pourraient représenter la source des protéines pro-inflammatoires, et persistent même à un stade évolué de la maladie.\nPar la suite, la possible démonstration d’une expression virale dans des cellules nerveuses, dont des astrocytes, et la capacité de ceux-ci, lorsqu’ils sont transfectés in vitro, d’activer l’expression du TNF-alpha sont venues renforcer l’hypothèse cytotoxique. Cependant, d’autres études semblent la contredire.\nAinsi, Daenke et al n’ont pas trouvé de différence quantitative de la réponse CD 8-CTL anti-HTLV-1 dans le sang entre patients TSP/HAM et neurologiquement asymptomatiques et, comme nous l’avons signalé, l’existence d’une réplication virale au sein de cellules nerveuses n’est pas confirmée par plusieurs autres auteurs.\nLe paradoxe de cette hypothèse est la coexistence d’une charge provirale élevée, jusqu’à 10 % des lymphocytes circulants, et d’une fréquence toute aussi élevée de CD 8-CTL anti-HTLV-1 spécifiques chez les patients TSP/HAM : plutôt que délétères, ces CTL pourraient être utiles, bien qu’insuffisants, dans les processus visant à éliminer l’infection virale.\n2- Hypothèse auto-immune :\nElle prévoit l’attaque des cellules du SNC par des CD 4 autoréactifs ou à l’origine d’une réaction croisée du fait d’épitopes communs à HTLV-1 et au SNC. Une homologie peptidique entre la protéine virale p19, l’épithélium thymique et un sous-groupe d’oligodendrocytes a ainsi été suggérée.\nNagai et al ont montré qu’un clone de lymphocytesTcirculants reconnaissait à la fois des épitopes d’HTLV-1 et des antigènes spinaux, et sécrétait des quantités considérables d’IFN-delta, de TNF-alpha et d’IL6.\nUne réaction croisée est également suggérée par Levin et al, qui ont trouvé dans le sérum des patients TSP/HAM, et pas chez les séropositifs neurologiquement asymptomatiques, un anticorps de type IgG, dirigé contre la protéine tax et reconnaissant un antigène du SNC de 33 kDa.\nD’un autre côté, Hara et al ont identifié dans les lésions médullaires des lymphocytes T comportant des motifs de surface V-bêta CD 3, également trouvés dans les lésions de SEP et d’encéphalomyélite allergique expérimentale.\nCes cellules T autoréactives pourraient être infectées au hasard, s’activer et se propager dans le SNC.\nUn argument supplémentaire en faveur d’une auto-immunité est le fait que l’infection HTLV-1 annule la nécessaire présence des molécules de costimulation de la famille B7, exprimées par les tissus, pour qu’une autoréactivité soit effective.\nIl reste cependant à démontrer que la présence de cellules autoréactives dans le SNC n’est pas un épiphénomène, et à confirmer et identifier précisément les antigènes spinaux croisés.\nLeur éventuelle spécificité dans la région basse de la moelle dorsale représenterait un argument capital en faveur de leur responsabilité.\n3- Hypothèse du « témoin innocent » :\nElle spécule l’existence d’une réaction immune au sein du SNC, mais dénuée de toute spécificité pour les cellules du SNC.\nDans cette hypothèse, la cible de la réaction immune, médiée par les CD 8, est représentée par les CD 4 infectés et ayant infiltré le SNC.\nAu sein des infiltrats, le nombre de CD 8-CTL est en effet corrélé avec la quantité d’ADN proviral hébergé dans les CD 4.\nLa plupart des cellules en voie d’apoptose sont des lymphocytes de type CD 45RO, qui correspondent bien au tropisme cellulaire in vivo d’HTLV-1.\nDe plus, beaucoup de lymphocytes T infiltrants expriment fortement l’oncoprotéine bcl-2 de résistance à l’apoptose.\nArai et al ont montré que les lymphocytes infectés étaient résistants au processus de surveillance immune médié par fas.\nCes derniers faits pourraient rendre compte du caractère chronique du processus inflammatoire dans la moelle, l’élimination des CD 4 infiltrants infectés ne se faisant que très progressivement.\nLes lésions de la moelle, dans cette hypothèse, résulteraient de l’action des cytokines myélinotoxiques : IL1-bêta sécrétée par les CD 8- CTL, et/ou TNF-alpha produit par les macrophages/cellules microgliales après activation par l’IFN-delta sécrété par les CD 4 infectés.\nDe plus, la protéine tax, relarguée par les CD 4 détruits, serait capable d’induire la production de cytokines par la microglie.\nCependant, l’hypothèse du « témoin innocent » requiert l’existence d’une expression virale par les CD 4 infectés, mais, comme nous l’avons vu, celle-ci ne fait pas l’unanimité, et paraît en tout état de cause très faible.\nL’étude d’infiltrats médullaires à un stade très précoce de la maladie serait peut-être plus rentable, mais de tels prélèvements sont excessivement rares.\nÀ la suite de certains auteurs, on peut proposer plusieurs phases dans la pathogénie de la TSP/HAM : l’afflux de CD4 infectés dans la moelle serait soit non spécifique, lié à l’importance de la charge provirale circulante, soit spécifiquement lié à une auto-immunité ou une immunité croisée.\nL’autoimmunité serait amplifiée chez des sujets génétiquement prédisposés, et facilitée par la négation de la costimulation des molécules B 7.\nLe terrain génétique semble en effet jouer un rôle, comme l’attestent d’une part l’identification de certains haplotypes HLA associés au développement de la TSP/HAM et à une forte réaction humorale sanguine et intrathécale, et d’autre part le fait que seule la souche de rat WKAH développe une paraplégie après injection de cellules infectées.\nLa réaction croisée serait, elle, liée à la production d’anticorps anti-tax reconnaissant des épitopes spinaux qui ne seraient produits que dans une faible proportion de sujets séropositifs pour HTLV-1.\nSecondairement, la poursuite du processus serait sous la dépendance des CD8-CTL, à l’origine d’une forte production de cytokines délétères sur la myéline centrale et des métalloprotéinases 9 qui faciliterait l’afflux de cesCD8 dans la moelle.\nLa résistance desCD4 infectés à l’apoptose rendrait compte de l’élimination très lente de l’infection virale locale, et donc de la chronicité du processus qui conduit à une atrophie définitive de la moelle.\nTraitements de la TSP/HAM :\nLes différents traitements jusqu’à présent évalués dans la TSP/HAM sont basés sur la nature inflammatoire des lésions médullaires, au moins au début de la maladie.\nLa corticothérapie per os à 1 mg/kg/j a été la première thérapeutique proposée.\nLes résultats initialement présentés chez des patients japonais faisaient état d’une spectaculaire amélioration clinique.\nCependant, il s’est avéré d’une part que l’effet bénéfique s’épuisait progressivement au cours des mois, et d’autre part que les sujets caraïbéens y étaient nettement moins sensibles.\nLes effets secondaires fréquents en limitent également l’administration.\nLa corticothérapie par voie intrathécale ou en bolus de fortes doses intraveineuses n’apporte aucun bénéfice supplémentaire.\nEn fait, une amélioration significative et possiblement durable ne semble pouvoir être observée que dans les cas très récents, en particulier lorsque l’évolutivité du handicap est rapide.\nD’autres traitements immunomodulateurs ont ensuite été essayés.\nLes immunosuppresseurs tels qu’azathioprine ou cyclophosphamide ont entraîné une amélioration uniquement marginale, voire anecdotique.\nLes échanges plasmatiques et surtout les Ig intraveineuses (IgIV) à fortes doses ont été évalués lors d’essais ouverts sur de petites séries de patients.\nL’efficacité était observée dans dix cas sur 14 cas traités par IgIV à la dose de 400 mg/kg/j pendant 5 jours, et persistait au-delà de 3 semaines chez quatre patients sur dix.\nLes paramètres corrélés avec l’efficacité étaient des taux élevés d’anticorps anti-HTLV-1 et d’IgG intrathécaux et des anomalies importantes à l’IRM cérébrale.\nCependant, l’effet éventuel d’une cure n’est que transitoire et on ignore si l’effet bénéfique se maintiendrait, voire se renforcerait lors de la répétition des cures d’IgIV.\nUne amélioration portant surtout sur les troubles vésicosphinctériens a été rapportée avec le danazole, un androgène utilisé dans certains désordres auto-immuns.\nLa vitamine C à fortes doses a donné des résultats très spectaculaires sur une série de sept patients japonais, qui n’ont malheureusement pas été confirmés chez 16 patients martiniquais (en préparation) et dans une autre série japonaise.\nL’IFN-alpha, à la dose quotidienne de 3 millions d’unités intramusculaires pendant 28 jours a amélioré dix patients sur 16.\nL’effet était maintenu au quarantième jour chez la plupart des patients améliorés.\nDans une autre série, sept patients ont été traités par l’IFN-alpha à la dose quotidienne de 6 millions d’unités pendant 2 semaines, puis cette même dose trois fois par semaine pendant 22 semaines.\nUne amélioration motrice fut observée chez cinq d’entre eux, un sixième s’améliora également mais dut stopper le traitement après 3 mois en raison d’un syndrome dépressif.\nChez les cinq répondeurs, l’amélioration se maintint jusqu’à 6 mois après la fin du traitement, et leur charge provirale dans les lymphocytes circulants diminua de façon significative pendant la période de traitement, tandis qu’elle était multipliée par 2,5 chez le patient non répondeur.\nDe plus, la prolifération spontanée des CD 4, induite par l’infection HTLV-1, était nettement réduite, même après la fin du traitement, les CD 8 DR + circulants et le taux sérique du récepteur soluble de l’IL2 augmentant significativement chez les sept patients.\nUn autre travail a montré que l’ IFN-alpha diminuait in vitro l’activation d’HTLV-1.\nCependant, l’intérêt thérapeutique de cette molécule reste à confirmer : dans une revue de tous leurs essais cliniques, Nakagawa et al n’ont décrit une amélioration clinique significative que chez 10 parmi 43 patients traités par l’ IFN-alpha, par voie intramusculaire ou orale.\nD’autres molécules à effet immunomodulateur ont été évaluées, toujours lors d’essais non contrôlés, incluant la salazosulfapyridine, la mizoribine, la fosfomycine, l’érythromycine, l’héparine, la thyrostimulin releasing hormone (TRH).\nLes résultats avancés ne permettent pas de proposer l’utilisation de ces molécules comme traitement de la TSP/HAM.\nEnfin, la zidovudine, à la dose de 1 g/j pendant 6 mois, a été très bien tolérée mais n’a entraîné aucune amélioration de la myélopathie ni de modification des paramètres immunovirologiques.\nÀ côté de ces traitements immunomodulateurs et/ou antirétroviraux, dont aucun n’a fait la preuve de son efficacité reproductible et durable, il convient de ne pas négliger les mesures symptomatiques.\nLa rééducation motrice, les antispastiques oraux, les antalgiques, les traitements actifs sur le fonctionnement vésicosphinctérien tels que la rééducation, les anticholinergiques ou les a-bloquants, les sondages intermittents, voire à demeure, sont toujours de mise, et actuellement les seuls utilisables en routine.\nEnfin, il faut souligner que les mesures de prévention de l’infection HTLV-1 mises en place depuis environ 10 ans dans de nombreux pays d’endémie vont certainement réduire à terme l’incidence de la TSP/HAM.\nIl s’agit du dépistage systématique par sérologie chez les candidats au don de sang et les femmes enceintes.\nManifestations neuromusculaires liées au virus HTLV-1 :\nA - Atteintes du muscle squelettique :\nDes signes d’atteinte musculaire chez des sujets HTLV-1 positifs furent assez tôt décrits.\nLa responsabilité du virus HTLV-1 dans ces manifestations repose sur plusieurs types d’arguments.\nLes souris transgéniques tax développent, entre autres, une atteinte musculaire progressive, qui ne comporte pas cependant d’infiltrats inflammatoires.\nDes études épidémiologiques ont révélé une séroprévalence HTLV-1 significativement plus importante chez les sujets porteurs d’une polymyosite que dans la population générale.\nEn Martinique, où cette séroprévalence est d’environ 2 %, 50 % des patients présentant une atteinte inflammatoire du muscle étaient HTLV-1 positifs.\nIl existe également des arguments cliniques convaincants.\nLa plupart des patients HTLV-1 positifs ayant une polymyosite, ou plus rarement une dermatomyosite, ont en effet également des signes de TSP/HAM et/ou d’atteinte du système nerveux périphérique (SNP), ce qui aboutit à un tableau clinique assez spécifique.\nIl faut noter que ces signes associés sont en règle au second plan, les symptômes motivant la consultation initiale de cas patients étant de nature musculaire.\nAinsi, parmi les sept patients martiniquais rapportés, cinq avaient un syndrome pyramidal, cinq des troubles vésicosphinctériens, quatre une aréflexie achilléenne et/ou une amyotrophie distale des membres inférieurs, sans autre cause de neuropathie périphérique, un seul des paresthésies des pieds.\nEn revanche, aucun n’avait de troubles de déglutition, et une insuffisance respiratoire liée à une atteinte des muscles respiratoires ne fut observée que chez un seul.\nL’augmentation des créatines phosphokinase (CPK), si elle est constante, est en général modérée, entre trois et sept fois la limite supérieure de la normale, de même que l’augmentation de la vitesse de sédimentation.\nLes données de la biopsie musculaire comportent aussi d’éventuelles particularités, puisqu’il existe dans la moitié des cas une atrophie neurogène surajoutée à l’infiltrat musculaire interstitiel et à l’inconstante nécrose des fibres musculaires.\nLes études immunovirologiques du muscle montrent que l’infiltrat est composé de cellules mononucléées où prédominent les CD 8.\nLa raréfaction progressive de cet infiltrat au cours de l’évolution, voire sa disparition, ont été notées.\nSi les fibres musculaires expriment des molécules du CMH de classes I et II, elles ne semblent pas héberger de virus.\nCelui-ci est retrouvé dans le génome des CD 4 infiltrants sous forme d’ADN proviral.\nLa recherche d’une expression virale dans le muscle a conduit, comme dans la TSP/HAM, à des résultats contradictoires.\nFinalement, ces données sont très proches de celles décrites dans la TSP/HAM et laissent envisager une pathogénie commune.\nCe point est d’importance car l’atteinte musculaire offre naturellement des possibilités d’études fondamentales bien plus étendues que l’atteinte médullaire.\nEnfin, la réponse au traitement confère une originalité supplémentaire à ces polymyosites et contribue à rapprocher celles-ci de la TSP/HAM sur le plan pathogénique.\nEn effet, la corticothérapie a souvent une efficacité initiale, mais qui n’est que rarement durable, d’où la constitution progressive d’un tableau clinique d’allure myopathique avec amyotrophie et parésie progressive des ceintures.\nLes autres thérapeutiques (immunosuppresseurs, danazole, IgIV) n’ont pas été à ce jour évaluées.\nL’expérience des auteurs ne laisse cependant pas présager de résultats satisfaisants avec ces produits.\nLa prévalence exacte de la polymyosite au cours de l’infection HTLV-1 est probablement faible (3 % environ en Martinique), ce qui explique que l’on a peu de chance de l’observer en dehors des zones d’endémie.\nCependant, une myosite a minima au cours de la TSP/HAM est probablement beaucoup plus fréquente, comme le suggèrent la constante prédominance proximale du déficit moteur des membres inférieurs, l’augmentation discrète mais fréquente des CPK et certaines études de biopsie systématique du muscle.\nLa myosite pourrait ainsi se rapprocher des manifestations inflammatoires systémiques de l’infection HTLV-1, particulièrement fréquentes chez les sujets porteurs d’une TSP/HAM, mais rarement symptomatiques, que sont l’alvéolite lymphocytaire, le syndrome sec et l’uvéite. D’autres types d’atteinte musculaire chez des sujets HTLV-1 positifs ont été plus rarement décrits.\nIl peut s’agir de myosite à inclusion, d’une atteinte musculaire sans infiltrats inflammatoires, évoquant l’aspect observé chez les souris transgéniques tax.\nB - Atteintes du système nerveux périphérique :\nDes cas de TSP/HAM comportant des signes d’atteinte du SNP ont été rapportés à travers le monde mais surtout chez des sujets caraïbéens.\nL’infection HTLV-1 ne semble pas cependant représenter une cause de neuropathie périphérique isolée, au moins en Afrique de l’Ouest.\nCes signes seraient présents dans une proportion variable de cas, jusqu’à environ 20 %.\nIl s’agit d’une amyotrophie distale des membres inférieurs ou supérieurs, avec parfois quelques fasciculations et d’une abolition des réflexes achilléens.\nL’électromyographie montre dans ces cas des signes de dénervation sans modification notable des vitesses de conduction nerveuse.\nLa biopsie neuromusculaire révèle une atrophie neurogène des fibres musculaires, parfois fasciculaire, avec, plus rarement, un aspect de vascularite nécrosante.\nUn aspect globulaire des lésions de démyélinisation considéré comme assez propre à l’infection HTLV-1 a également été décrit.\nL’attribution de signes d’atteinte du SNP à HTLV-1 est cependant souvent délicate, en raison de la grande fréquence d’autres causes possibles de neuropathie périphérique, en particulier alcoolisme chronique et diabète, et de l’étroitesse canalaire lombaire ou cervicale dans les populations concernées.\nCes signes, quand ils peuvent être attribués sans équivoque à HTLV-1, semblent être d’apparition très tardive.\nIls peuvent être dus soit à une atteinte directe des nerfs périphériques, soit à une extension des lésions médullaires à la corne antérieure de la moelle.\nEnfin, des données épidémiologiques convaincantes ont authentifié le lien entre la paralysie faciale périphérique et l’infection HTLV-1 qui pourrait également être responsable d’une atteinte multiple des nerfs crâniens par le biais d’une pachyméningite hypertrophique.\nÀ l’heure où nous écrivons, il reste beaucoup à faire dans le domaine de la TSP/HAM.\nSur le plan clinique, l’échelle de handicap d’Osame doit être améliorée, pour les raisons évoquées plus haut.\nDe plus, elle ne tient nullement compte des troubles urinaires, qui sont à l’origine d’un handicap souvent majeur.\nL’histoire naturelle de la maladie nécessite également d’être mieux étudiée.\nSi l’on ne peut accréditer sans réserve l’observation d’auteurs brésiliens selon laquelle la maladie se stabilise dès la fin de la première année d’évolution, il est évident, comme nous l’avons signalé plus haut, que de très nombreux malades voient leur handicap atteindre un plateau stable après plusieurs années.\nCe plateau correspond probablement à l’épuisement du processus inflammatoire dans la moelle, et peut-être à l’élimination définitive de l’infection à ce niveau.\nSeuls les patients n’ayant pas atteint ce plateau, donc en phase d’activité de la maladie, devraient être inclus dans des essais cliniques.\nAu-delà, il paraît illusoire d’espérer un bénéfice avec des produits potentiellement actifs sur le processus physiopathologique.\nLa recherche de paramètres simples, corrélés avec une forte évolutivité qui laisse prévoir un handicap final lourd, est également requise.\nDes thérapeutiques agressives devraient en effet être réservées aux patients possédant de tels indicateurs.\nLes résultats décrits plus haut doivent être confirmés et complétés par d’autres études testant en particulier des paramètres viraux (charge provirale circulante) et radiologique (masse lésionnelle à l’IRM).\nSur le plan thérapeutique, la responsabilité des différents acteurs immunologiques nécessite des études supplémentaires, ceci dans le but de rechercher les meilleures cibles thérapeutiques.\nAinsi, si les CD 8-CTL infiltrants sont réellement délétères, il est théoriquement possible de les inhiber en utilisant des aminopeptides immunogènes modifiés.\nLes protéines de l’inflammation impliquées peuvent être bloquées dans leur action par des inhibiteurs : cytokines pro-inflammatoires par le rolipram ou des cytokines anti-inflammatoires, métalloprotéinases par leurs inhibiteurs physiologiques, molécules d’adhésion par des anticorps monoclonaux.\nUne inhibition moins spécifique peut également être envisagée, en particulier par l’ IFN-bêta, à l’instar des formes progressives de la SEP qui partage les mêmes anomalies immunologiques intrathécales.\nLes nouveaux antirétroviraux développés dans le traitement de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) pourraient également bénéficier aux patients porteurs d’une TSP/HAM, mais l’absence de preuve actuelle d’une réplication virale significative au sein du SNC ne permet pas d’encourager cette voie thérapeutique.\nEnfin, chez des sujets très handicapés, l’intérêt du baclofène intrathécal ou de l’infiltration de toxine botulinique doit être évalué.\nNombre d'affichage de la page 11078


Pour vous donner envie... - Les Voyageurs du Soir\nL’expérience de la nature 8 novembre 2012 Etats-Unis, Larry WatsonCalamity et Jane\nLarry Watson est né en 1947 à Rugby, dans le Dakota du Nord. Son grand-père et son père étaient shérifs, mais lui décidera de se diriger vers le milieu littéraire. Aujourd’hui, il enseigne la littérature à l’Université du Wisconsin. Il a écrit plusieurs romans et recueils de nouvelles. Seulement trois de ses romans ont été traduits, aujourd’hui, en France.\nDans « Un livre, un jour », Olivier Barrot nous parle de « Montana 1948 » et c’est ici.\n← Etape 2 : Paul et Virginie\tAlbums de duos →


Gironde : des hélicoptères contre le gel dans les vignes du château d'Arsac\nTrois semaines après les dernières gelées, le froid fait à nouveau des dégâts dans les vignobles du département. Ce dimanche 5 mai au petit matin, le château d'Arsac dans le Médoc a tenté de réchauffer son sol avec trois hélicoptères.\nPublié le 05/05/2019 à 11h20 • Mis à jour le 11/06/2020 à 13h00\nLa transparence des feuilles montre qu'elles ont été touchées par le gel. • © Jean-Claude Lacoste\nTrois hélicoptères survolant des vignes. C'est l'étrange spectacle auquel ont assisté les voisins du Château d'Arsac, ce dimanche 3 mai aux petites lueurs du jour. Dans le Médoc comme dans toute la Gironde, on redoute le gel de printemps.\nAu château d'Arsac, des hélicoptères pour réchauffer les vignes\nAu château d'Arsac, on se souvient encore des terribles gelées de 2017 : 90% des récoltes avaient été perdues. Alors cette année, pas question de laisser le froid mordre les ceps. Des hélicoptères ont été déployés pour brasser l'air chaud et altitude et le diriger vers les vignes. Chaque degré compte.\nEn effet, ce matin la température relevée était de -1°C alors que les ceps commencent à souffrir du froid aux alentours de 0°C. Il faut donc à tout prix faire grimper la température. Par ailleurs, des monticules de ceps ont été allumés dans le vignoble pour grappiller quelques centièmes de degrés en plus.\nChangement climatique en cause\nDepuis quelques années, le problème du gel dans les exploitations viticoles devient de plus en plus important. La faute en partie au réchauffement climatique. En effet, suite aux températures très estivales du mois de février, les bourgeons sont sortis beaucoup plus tôt cette année. Comme les vignes se développent précocement, elles deviennent plus sensibles aux gelées printanières.\nEt ce week-end, dans tous les vignobles du département, le gel occasionne des dégâts.\nRetrouvez un point sur la situation des châteaux dans le blog Côté Chateaux : Gel à Bordeaux : « on a combattu pendant 6 heures cette nuit ».\ncopier le lien https://france3-regions.francetvinfo.fr/nouvelle-aquitaine/gironde/bordeaux/gironde-helicopteres-contre-gel-vignes-du-chateau-arsac-1664841.html\nmétéo climat environnement société froid viticulture agriculture économie\nAccueil > Nouvelle-Aquitaine > Gironde > Bordeaux > Gironde : des hélicoptères contre le gel dans les vignes du château d'Arsac


Préréservation New York - Planet Tours\nDATE DE PREINSCRIPTION *\nMerci de remplir un bulletin par personne.\nCe bulletin de pré-inscription vous permet de bloquer votre participation à cet évènement. Un acompte de 60 € par personne vous est demandé pour valider votre demande. Pour avoir une idée de nos offres, vous pouvez voir notre programme de 2021 sur le site www.planet-tours.fr, rubrique : Nos voyages/Marathon de New-York.\nNous vous rappelons que le nombre de dossards est limité par pays. Nous ne pourrons pas aller au delà du quota qui nous est alloué. Enfin, en cas d'annulation de votre part, le montant de la pré-inscription ne sera pas remboursé.\nPar la présente, je reconnais avoir pris connaissance des conditions ci-dessus.


Tag terrorisme - Mes belles randonnées expliquées\nPar gibirando dans 3- Mon Journal Mensuel (112 articles) le 5 Juin 2017 à 10:59\n... le matin sur BFMTV . C’était le lendemain de l’attentat de Manchester. Bien évidemment l’ordre du jour était consacré au terrorisme. En 20 minutes de débat, les mots « islamisme » et « islam » n’ont pas été prononcés une seule fois…..bizarre quand même quand on parle de...\nRester vivant ! Oui, mais comment ?\nPar gibirando dans 3- Mon Journal Mensuel (112 articles) le 22 Juillet 2016 à 07:55\n...qu’assez de voir ces polémiques stériles de nos gouvernants et politiciens de tous bords. En matière de terrorisme et de sécurité, la gauche gouvernante affirme que jamais autant de décisions et de réformes avaient été prises auparavant. La droite dit le contraire et annonce tout d’un...\nPar gibirando dans 3- Mon Journal Mensuel (112 articles) le 5 Juillet 2015 à 12:16\n...s’agit pas d’un choc des civilisations comme évoqué lors de la guerre en Irak. D’autres se contentent de dire que nous sommes en guerre contre le terrorisme ou contre des terroristes. Mais si les hommes politiques, les philosophes et certains journalistes s’attachent à une « guerre des...\nPar gibirando dans 3- Mon Journal Mensuel (112 articles) le 12 Janvier 2015 à 21:44\nVoir taille réelle Bien évidemment quand on tient un blog et qui plus est un « Journal Mensuel », il est impossible de passer sous silence ces attentats qui viennent de se passer en France et chez Charlie Hebdo en particulier. Quelle attitude adopter et que faire devant l’innommable ?...


Débouchage Canalisation à Marmande (47200)\nDébouchage Canalisation à Marmande\nC’est pour cette raison que vous avez besoin de notre aide, pour que vos canalisations soient débouchées dans le strict respect de l’environnement. Nous sommes des professionnels du débouchage à Agen en ce qui concerne les travaux d’assainissement, en particulier celui de débouchage de canalisation. Nous avons donc à notre disposition, des agents qualifiés et rompus à la tâche à Marmande, qui mettront leur savoir-faire et leur expérience au service de l’assainissement de votre maison. Nous pouvons intervenir chez vous ou au sein de votre entreprise, dès que vous en aurez besoin.\nAlors n’hésitez pas à nous contacter à Marmande, pour que nos équipes puissent intervenir dans les plus brefs délais. Les tarifs sont très concurrentiels, et surtout, ils sont déterminés de la façon la plus juste qui soit. De cette manière, vous pourrez avoir droit à des tarifs sur mesure, en fonction de vos besoins et de nos prestations dans votre cas spécifique. Nous vous offrons des prestations telles que : le curage canalisation, le curage fosse septique, le règlement des problèmes d’engorgement, le débouchage wc, baignoire, douche et bien d’autres. Après le départ de nos agents, votre maison sera plus propre que jamais, et vous pourrez en profiter pendant une très longue période.\nAvez-vous besoin d'un débouchage de canalisation à Marmande (47200) ?\nLe déboucheur de canalisation est en réalité un plombier, spécialisé dans les solutions d’assainissement des bâtiments. Son métier consiste à intervenir pour régler toutes les pannes en rapport avec la canalisation. Ainsi, il vous permet d’éviter les problèmes d’eaux stagnantes, d’évier ou de lavabo bouchés, etc. Tout cela contribue au maintien de la salubrité et des conditions de vie agréables au sein d’une maison. Le déboucheur de canalisation s’occupe aussi de vos problèmes d’engorgement, et de l’entretien de vos fosses septiques. C’est un métier d’une grande importance, dont nul ne saurait se passer. C’est pour cela que nos prestations à Marmande s’adressent d’une part aux particuliers dans leurs maisons, et d’autre part aux entreprises dans leurs locaux. Tous les bâtiments, immeubles, commerces, ou grandes surfaces, ont besoin des services d’un déboucheur de canalisation. Par ailleurs, il serait assez risqué de chercher à vous en occuper personnellement, parce que la plupart des prestations d’assainissement que vous offre le déboucheur de canalisation, sont complexes et vraiment délicates.\nCe sont des tâches qui ne peuvent être effectuées, que par des personnes disposant d’une grande expertise dans le domaine. Il faut aussi connaitre les normes et les réglementations sanitaires et environnementales, pour éviter de polluer l’environnement. D'où la nécessité de faire appel à des professionnels comme ceux de notre entreprise à Marmande, pour réaliser tous ces travaux.\nNos prestations pour déboucher votre canalisation à Marmande\nIl faut savoir qu’un professionnel en débouchage de canalisation peut vous fournir plusieurs prestations. Bien qu’étant très différentes les unes des autres, ces prestations entrent toutes dans le cadre de l’assainissement de votre maison. C’est ainsi que les professionnels du débouchage de canalisation peuvent intervenir en cas de problème d’engorgement, de rupture de canalisation, ou de lavabo bouchés. Ils peuvent aussi intervenir lorsque vous avez besoin d’une intervention pour un pompage des eaux, ou lorsque vos WC sont obstrués ou bouchés à Marmande. De même, si vous avez besoin de faire faire la vidange ou encore le nettoyage de vos fosses septiques, ce sont des déboucheurs de canalisation qu’il vous faut.\nTechniques de débouchage de canalisation à Marmande (47200)\nDe la même manière, lorsqu'il s’agit des canalisations de votre lavabo à la douche ou de votre baignoire, c’est aussi dû à une négligence de votre part. La plupart du temps, ces équipements sont bouchés par un ensemble de cheveux et de poils, le tout mélangé avec du savon. Ainsi, lorsque vous êtes confronté à une situation pareille, il est toujours préférable de faire appel à une entreprise professionnelle. Mais il arrive que certains bons bricoleurs, soient en mesure de s’en occuper, si bien sûr il s’agit d’un problème simple. Il faudra d’abord essayer de déboucher les canalisations de façon mécanique. Cela peut marcher du premier coup, tout comme cela peut s’avérer être plus complexe. Quoi qu’il en soit, pour la méthode mécanique, en ce qui concerne les éviers, vous pouvez commencer par démonter le siphon. Il est relié à un tuyau situé sous l’évier, qui contient parfois des saletés accumulées. Vous devez dévisser ce tuyau, pour en vider le contenu dans une bassine ou ailleurs. Si effectivement le siphon est rempli de déchets, alors c’était probablement la cause du problème. Si ce n’est pas le cas ou si le fait d’avoir vidé le tuyau n’a servi à rien, alors vous avez un second recours : l’utilisation de l’eau chaude. L’eau doit être vraiment bouillante en réalité pour que cela puisse fonctionner. Mais malheureusement, ce n’est pas toujours une solution très efficace, surtout quand il s’agit d’un problème grave au niveau des canalisations. Vous pouvez tout de même essayer. Il vous suffit de faire bouillir de l’eau dans une casserole, et d’en vider le contenu directement dans votre évier, dans votre baignoire ou dans votre lavabo. Le but de cette opération est de diluer le savon et les graisses accumulés dans les tuyaux, pour laisser passer tous les déchets. En ce qui concerne le débouchage de vos toilettes, ou lorsque vous avez des problèmes d’eau stagnante, vous pouvez utiliser la bonne vieille ventouse, mais dont l’efficacité est aussi limitée. Cet outil permet de débloquer le bouchon qui empêche l’eau de passer, grâce à un mouvement de va-et-vient de l’eau. Une fois tous ces recours épuisés, si vous n’avez pas satisfaction, vous n’aurez plus d’autres solutions que de faire appel à notre société à Villeneuve-sur-Lot.\nPourquoi faire appel à un professionnel à Marmande pour le débouchage de vos canalisations ?\nProcéder au débouchage des canalisations à Marmande n’est pas une tâche facile à accomplir, contrairement à ce que pensent certaines personnes. Les méthodes et astuces décrit sur internet ont en effet l’air très simples et surtout, elles ne vous coûtent presque rien. Mais vous devez savoir qu’elles ne sont efficaces que dans très peu de cas. Bien souvent, les canalisations bouchées cachent un ou même plusieurs problèmes plus graves, qui ne se règlent qu’avec des outils spécialisés. Vos méthodes artisanales peuvent donc se révéler être inefficaces, et vous obliger à supporter encore les mauvaises odeurs et les problèmes d’évacuation d’eau. C’est pour cela que nous vous conseillons de nous faire appel au plus tôt, pour vous éviter tous ces désagréments. Vous aurez ainsi droit à un dépannage rapide et efficace, et le plus important, sans polluer l’environnement. Il faut savoir que lorsque les problèmes de canalisations bouchées surviennent, que ce soient votre canalisation d’égout ou les autres canalisations de votre maison, le temps est loin d’être un allié.\nContactez nos experts à Marmande, 47200, pour l’assainissement de votre maison ou de votre entreprise\nPour l’assainissement de votre local ou de votre bâtiment à Marmande, notre équipe de déboucheurs professionnels à Marmande arrivent chez vous dans les plus brefs délais. Ils viennent équipés de leurs matériels très performants, afin d’être prêt à répondre efficacement face n’importe quel problème. Quels que soient les travaux à effectuer sur place, ils seront prêts à entrer en action et à régler tous les problèmes. Ils pourront s’occuper de la désobstruction, du curage, ou encore du désengorgement des sanitaires. Ils sont aussi préparés à s’occuper efficacement du détartrage de vos canalisations, ainsi que du nettoyage des colonnes d’eaux usées, qu’elles soient verticales ou horizontales. Avec leurs équipements, ils peuvent procéder en quelques minutes à l’analyse complète de votre réseau de canalisation.\nAinsi, ils pourront même détecter les problèmes cachés, qui pourraient se manifester plus tard et causer au passage de gros dégâts. Vous avez donc tout intérêt à leur faire confiance pour tous vos problèmes d’assainissement à Marmande. En plus, vous devez savoir que lorsque l’écoulement des eaux usées ralentit, cela permet aux mauvaises odeurs de remonter à la surface, vous empêchant ainsi de vivre confortablement dans votre maison. Lorsque vous êtes confronté à ce genre de problème, il est important de réagir très vite, parce que plus le temps passe, plus le problème prendra de l’ampleur. Vous pourrez donc vous retrouver avec des canalisations complètement bouchées, qui peuvent même déborder à des moments donnés. Tout ceci, vous pourrez l’éviter avec notre équipe composée de véritables experts en travaux d’assainissement à Marmande.\nIls sont tous compétents et hautement qualifiés, et peuvent donc vous offrir un accompagnement fiable et professionnel. Nous pourrons vous faire profiter de toutes nos prestations et services en débouchage de canalisation. Pour prendre contact avec ces experts à Marmande, vous pouvez simplement nous écrire en ligne sur notre site web. Vous pouvez également nous appeler dès que vous en ressentez le besoin, vous n’aurez même pas besoin de vous déplacer. Nous nous occupons de tout pour vous faciliter au maximum la prise de contact, afin que vos préoccupations soient entendues et que vous soyez pris en charge dans les plus brefs délais.\nLes atouts de notre entreprise professionnelle du débouchage de canalisation à Marmande\nNotre entreprise professionnelle du débouchage de canalisation à Marmande peut vous faire profiter de ses différents atouts. Ainsi vous pourrez avoir accès aux meilleures prestations en matière d’assainissement dans votre région. Pour assurer la qualité de nos prestations à Marmande, nous disposons d’une équipe qui se met spécialement à votre disposition, pour vous écouter et comprendre vos besoins. Ces agents seront en mesure de répondre à la moindre de vos préoccupations, pour vous éclairer sur nos prestations. Ils sauront aussi anticiper tous vos besoins, pour qu’en peu de temps, votre problème soit pris en charge et que des professionnels se déplacent vers vous. Ce sont tous des experts, qui grâce à leurs nombreuses années d’expérience, sont plus proches de vos préoccupations que vous ne pouvez l’imaginer. Ils ont aussi développé de grandes capacités d’écoute, afin de trouver des solutions qui seront réellement adaptées à ce dont vous avez besoin.\nEn dehors de l’écoute, nous vous offrons également la garantie de la qualité et de la fiabilité de nos prestations . C’est l’un de nos principaux objectifs d’ailleurs : garantir un haut niveau de qualité de services à nos clients. Toutes les solutions que nous vous proposons sont fiables, et garantissent votre sécurité et celle de vos proches. Nous garantissons aussi le respect de l’environnement, avec des techniques bien pensées et bien élaborées, qui nous permettent d’éviter toute pollution. En plus, toutes nos prestations sont exécutées avec professionnalisme, suivant des méthodes bien réfléchies. Nos agents sont très réactifs, en partie grâce à leur expérience, mais surtout grâce à toutes leurs connaissances. Notre entreprise à Marmande est très bien structurée, et met à la disposition de ses agents, les meilleurs outils pour accomplir efficacement leur mission. C’est grâce à cela qu’ils arrivent à répondre à toutes vos exigences, à vos attentes et à vos besoins, dans les meilleurs délais. Pour finir, nous vous offrons toutes nos prestations à des prix très compétitifs. Nous prenons soin de déterminer les prix des prestations, en tenant compte de différents facteurs vous concernant. Vous avez donc la garantie de toujours payer le prix le plus juste, puisqu'il est déterminé sur la base des prestations personnalisées que nous vous offrons. Faites nous appel quel que soit votre besoin, pour le débouchage de vos canalisations, ou pour toute autre prestation dans le domaine de l’assainissement de votre maison.\nPour le débouchage de vos canalisations à Marmande, le tarif sera déterminé en fonction de plusieurs facteurs. Pour commencer, nous devrons savoir de quel genre de canalisation il s’agit : canalisation d’égout, système de canalisation de la douche ou de la cuisine, etc. C’est sur cette base que nous pourrons déterminer, du moins en partie, la charge de travail qu’il y aura à faire. Ensuite, nous aurons besoin d’une autre information qui concerne la gravité de la situation avec vos canalisations. Nous devons savoir par exemple si vous êtes encore au début avec juste le ralentissement de l’écoulement de l’eau et les odeurs qui remontent par moment. Dans ce cas le travail sera moindre, et nous aurons plus de facilité à l’accomplir. Si par contre le problème a atteint de plus graves proportions, et que peut-être vous en êtes déjà au niveau des eaux qui débordent, ce sera un peu plus compliqué et donc plus coûteux. C’est pour cela que nous conseillons à nos clients, de toujours nous faire appel dès que le problème se déclare. Ainsi le travail est rapide et vous avez moins de frais à payer.\nDe même, si vous procéder régulièrement à l’entretien de vos canalisations à Marmande, ce genre de problème n’arriverait certainement pas. Nous vous offrons aussi cette prestation, pour vous permettre d’anticiper tous les problèmes d’engorgement, de canalisation bouchée, etc. La plupart du temps, tout cela est dû à un défaut de vidange ou de nettoyage, bref d’entretien de vos canalisations et de vos fosses septiques. De toute façon, pour connaitre exactement le montant de la prestation pour votre problème en particulier, vous pourrez obtenir un devis chez nous. C’est un gage de la transparence de nos tarifs et du sérieux dont nous faisons preuve au sein de notre entreprise. Alors n’attendez plus, faites nous appel et nos experts du débouchage de canalisation prendront aussitôt en charge votre problème.


Les additifs alimentaires : un potentiel danger pour notre santé | Plus Mince Plus Jeune dans body\nPosté dans Santé\tle 14 avril 2014 avec Aucun commentaire\nLes additifs alimentaires ne sont pas des aliments en soi. Ce sont des substances, naturelles ou synthétiques, ajoutées aux produits de grande consommation pour améliorer leur conservation, leur goût ou leur aspect. L’utilisation massive de ces adjuvants par l’industrie agroalimentaire suscite de nombreuses interrogations quant à leurs effets sur la santé humaine. Par exemple, si la lécithine qu’on trouve dans le jaune d’œuf est bonne pour l’organisme, la lécithine de soja (E322), couramment utilisée comme antioxydant dans les aliments transformés, est suspectée d’être obtenue à partir de graines de soja génétiquement modifiées.\nDes substances utilisées depuis l’Antiquité\nPourtant, les additifs alimentaires, comme le sel de mer, sont utilisés depuis l’Antiquité. La protection des aliments est apparue quand les hommes ont appris à protéger leur récolte d’une année sur l’autre ou quand ils ont commencé à conserver la viande ou le poisson en les salant ou en les fumant. Les Égyptiens utilisaient déjà des colorants et des arômes, tandis que les Romains se servaient du salpêtre et des épices pour améliorer l’apparence de leurs aliments. Mais à notre époque, l’industrialisation des modes de production a entraîné une multiplication des substances utilisées.\nL’Autorité européenne de sécurité des aliments, chargée de surveiller les additifs alimentaires\nDans l’Union européenne, un nouvel additif ne peut être employé qu’après l’avis de l’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA).\nLe rôle de L’EFSA est notamment de fixer la dose journalière acceptable (DJA) d’un additif qu’un individu peut consommer tout au long de sa vie sans préjudice pour sa santé. Les DJA sont habituellement exprimés en milligrammes par kilogramme de poids corporel par jour (mg/kg/jour). Ces évaluations de sécurité sont menées par un groupe de scientifiques qui se basent sur toutes les études existantes sur une substance pour juger de sa toxicité ou de sa non-toxicité. Il existe une liste positive d’additifs. En d’autres termes : tout ce qui n’est pas clairement autorisé est prohibé. Il existe aujourd’hui plus de 300 additifs alimentaires agréés.\nCertains additifs sont inoffensifs, alors que d’autres sont cancérigènes\nDans l’Union européenne, ils sont repérables grâce à un code du type E suivi d’un nombre compris entre 100 et 1518, qui permet d’identifier leur catégorie. Un E suivi d’un nombre entre 100 et 199 désigne un colorant (exemple : E121), entre 200 et 299 un conservateur, entre 300 et 399 un agent antioxydant, entre 400 et 499 un agent de textures, entre 500 et 599 un anti-agglomérant, entre 600 et 699 un exhausteur de goût, etc.\nLes antioxydants permettent de réduire le processus de vieillissement des denrées alimentaires dû à l’oxygène de l’air ou à la lumière\nLes exhausteurs de goût, de leur côté, sont des substances organiques qui, sans avoir de saveurs propres, renforcent le goût et l’odeur des produits\nL’utilisation d’un additif sur le marché européen est régulièrement réévaluée par l’EFSA, en fonction des nouvelles découvertes scientifiques. Ce qui signifie que les effets de ces substances ne sont pas toujours clairement établis, du fait de manque de données. Les associations de consommateurs manifestent régulièrement des doutes sur la toxicité de certains additifs alimentaires, sans qu’on sache s’ils sont fondés scientifiquement.\nC’est le cas par exemple pour l’aspartame (E951). Cet édulcorant se substitue au sucre dans une multitude de produits de régime. Mais selon des études indépendantes, il renforcerait chez l’homme les risques d’épilepsie, d’accidents cardio-vasculaires et favoriserait… la prise de poids. Cependant, l’EFSA, en étudiant l’ensemble des études scientifiques disponibles sur cette substance, a conclu que l’aspartame ne pose aucun problème de toxicité pour les consommateurs au niveau d’exposition observée.\nL’aspartame se substitue au sucre dans une multitude de produits\nL’acide citrique, nocif pour l’email des dents\nDe même, l’acide citrique (E330) est présenté comme un additif inoffensif, mais il serait nocif pour l’émail des dents, notamment chez les jeunes enfants. C’est moins l’additif lui-même qui est en question cette fois, mais plutôt son omniprésence dans les produits alimentaires industriels. S’il est autorisé dans la production biologique, les denrées de qualité lui préfèrent généralement le jus de citron.\nDes soupçons pèsent également sur d’autres additifs alimentaires. C’est par exemple le cas des conservateurs comme le méthylparabène (E218), l’éthylparabène (E214) et propylparabène (E216). Ces composés de la famille des parabènes sont suspectés d’être cancérigènes.\nDe même, le nitrite de potassium (E249) entraverait le transport de l’oxygène par le sang, entraînant des difficultés respiratoires. Il détruirait également les vitamines A, B1 et B2. À noter qu’il est autorisé dans les produits biologiques.\nEnfin (la présente liste n’est pas exhaustive), le butylhydroxytoluène (E 321) est un anti-oxygène utilisé pour retarder l’oxydation des aliments. Il est inclus dans de nombreux plats cuisinés et des chewing-gums. Il a été classé parmi les cancérigènes possibles par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Il est également suspecté de causer des allergies cutanées et de favoriser le dépôt de graisse dans les artères.\nL’aluminium (E173) est également déconseillé. Il est utilisé pour donner une couleur argent à des dragées ou à des décorations de pâtisseries. Il serait potentiellement dangereux pour les cellules nerveuses. Il jouerait un rôle dans le déclenchement de la maladie d’Alzheimer et de la maladie de Parkinson. Il est déjà interdit dans plusieurs pays, notamment en Australie.\nAutre colorant dont il faut se méfier, le nitrite de sodium (E250). Il sert à donner une couleur rose à la viande transformée, afin de renforcer l’impression visuelle de fraîcheur. On le trouve beaucoup dans la charcuterie. En se combinant avec les protéines de la viande, il donnerait des nitrosamines, une famille de composés chimiques extrêmement dangereux. 90% des nitrosamines testées ont manifesté un pouvoir cancérigène sur des animaux de laboratoire. Le nitrite de sodium est interdit dans plusieurs pays.\nAu moment de faire vos courses, je vous recommande de bien regarder les étiquettes des produits pour éviter d’acheter des produits potentiellement dangereux. Les aliments frais et naturels se conservent moins longtemps, certes, mais ils n’ont pas subi des modifications néfastes. Enfin, pour votre santé, comme pour votre ligne, mieux vaut éviter les pâtisseries industrielles, les plats cuisinés et les bonbons, qui demeurent les aliments contenant le plus d’additifs.


Accueil Culture Médias et people The Voice 3 : les candidats sélectionnés lors des 3e battles\nVIDÉOS - Retrouvez toutes les prestations et les candidats sélectionnés lors du prime de "The Voice 3" diffusé sur "TF1" samedi 8 mars.\npublié le 09/03/2014 à 10:28\nLes sélections se sont poursuivies lors du prime de The Voice, samedi 8 mars. Retrouvez toutes les prestations de l'émission, et découvrez quels sont les talents qui poursuivent l'aventure, et ceux pour qui c'est fini.\nEmma Shaka et Jacynthe Veronneau\nC'est l'équipe de Jenifer qui donne le coup d'envoi, avec Jacynthe Veronneau et Emma Shaka. Après avoir chanté Les amants d'un jour d'Edith Piaf, la coach choisit Emma. Florent Pagny et Mika ont buzzé pour tenter de "voler" la perdante. Jacynthe décide de continuer l'aventure avec l'interprète de Relax.\nAu tour des poulains de Florent Pagny de s'affronter : Carine, Sophie Delmas et Juliette Moraine. Cette dernière l'emporte, et est retenue par son coach. Les deux autres quittent l'aventure.\nIgit et Charlie\nGarou a décidé de faire chanter Igit et Charlie sur Like a hobo de Charlie Winston. Le premier part vainqueur de ce duel. Quant au second, il est repêché par Florent Pagny.\nLe Life on Mars de David Bowie repris par Akram et Fabienne Della Moniqua obtient l'unanimité du jury, qui se lève à la fin de la prestation.\nFrançois Lachance et Amir se sont affrontés sur Radioactive d'Imagine Dragons. Jenifer garde Amir. François quitte The Voice.\nMika propose un duel entre Youness et Kendji sur Tous les mêmes de Stromae. À l'issue de leur prestation, il choisit de garder Kendji.\nPour la dernière battle de la soirée, Gwendal Marimoutou est face à Kissamilé sur un titre de Pascal Obispo, Fan. C'est finalement le premier qui poursuit l'aventure.\nThe Voice 3 : les candidats qualifiés après les deuxièmes battles\n"The Voice" et "Nouvelle Star" réunis : l'idée folle du président de "D8"


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Le marché de l’éther butylique tertiaire méthylique devrait atteindre 22,9 milliards de dollars d’ici 2026 – iCrowdNewswire French\nLe marché de l’éther butylique tertiaire méthylique devrait atteindre 22,9 milliards de dollars d’ici 2026\nLe marché méthyl tertiaire butyl éther devrait atteindre 22.9 milliards de dollars $’ici 2026, après avoir augmenté à un TCAC de 4.7% au cours de 2021-2026. Avec l’augmentation de la consommation d’essence ou d’essence, le marché de l’éther méthyl-tertiaire butylique connaît une augmentation de la demande. L’intérêt croissant du public pour le secteur automobile renforcera encore la demande globale du marché pour le méthyl-terbutylique éther au cours de la période de prévision.\nMarché de l’éther butylique tertiaire méthylique – Par industrie d’utilisation finale\nLe secteur automobile a été le principal marché pour le méthyl-ter terétyl éther butylique. En raison de l’augmentation des dépenses mondiales de la classe moyenne et de l’absence d’alternatives efficaces aux combustibles fossiles, la consommation de méthyl-termétho-butyl éther dans les additifs de carburant a toujours été considérablement élevée dans les applications automobiles par rapport à d’autres applications. Il est utilisé pour améliorer les performances du moteur, améliorer l’efficacité de la combustion et réduire les émissions de polluants atmosphériques. Le méthyl-éther butylique tertiaire (MTBE) est ajouté à l’essence pour un certain nombre de raisons différentes. Il est utilisé pour élever les niveaux d’octane. Les véhicules automobiles ont besoin d’un indice d’octane minimal pour fonctionner correctement. Le MTBE a été utilisé en remplacement du plomb tétraéthyle lorsque cette substance a été interdite en tant qu’additif carburant pour augmenter les niveaux d’octane.\nDemande d’exemple de rapport @ https://www.industryarc.com/pdfdownload.php?id=16165\nMarché de l’éther butylique tertiaire méthylique – Par géographie\nL’APAC a dominé le marché de l’éther butylique tertiaire méthylique avec une part de plus de 35% en 2020, suivie de l’Amérique du Nord et de l’Europe. L’économie de l’APAC est principalement influencée par la dynamique économique de pays tels que la Chine et l’Inde, mais avec l’augmentation des investissements étrangers directs pour le développement économique de l’Asie du Sud-Est, le scénario actuel est en train de changer. Les pays d’Asie du Sud-Est connaissent une forte croissance dans les secteurs de l’aviation et de l’automobile. Selon l’OICA, les ventes automobiles de l’APAC ont augmenté de 6 millions au fil des ans au cours de la période 2012-2019, les pays d’Asie du Sud-Est ayant un énorme potentiel de croissance.\nMoteurs du marché de l’éther butylique tertiaire méthylique\nDemande croissante d’additifs multifonctionnels dans les carburants\nLes additifs multifonctionnels diminuent le nombre d’additifs requis par les carburants pour bien fonctionner et maintenir les normes de sécurité. L’adoption croissante de produits durables et respectueux de l’environnement par les utilisateurs finaux devrait stimuler la demande d’additifs multifonctionnels. Ainsi, la demande croissante d’additifs multifonctionnels dans l’essence, le diesel et d’autres carburants favorise la croissance du marché de l’éther méthyl-ter terne butylique.\nMise en œuvre de règlements environnementales rigoureux\nLes gouvernements du monde entier se concentrent sur l’augmentation de l’économie de carburant conformément aux normes de l’économie de carburant moyenne des entreprises, et les additifs de carburant aident à réduire les émissions des véhicules. Le méthyl ter terne butylique éther est également un additif pour carburant. À l’heure actuelle, les additifs pour carburants sont tenus de respecter les normes d’émission des véhicules inévitablement strictes, étant donné que des pays en développement tels que la Chine et l’Inde mettent à jour les instructions pour contrôler les émissions, ce qui stimulera davantage l’adoption d’additifs pour carburants tels que le méthyl-ter butyléther.\nTélécharger l’exemple de rapport @ https://www.industryarc.com/pdfdownload.php?id=16165\nMarché de l’éther butylique tertiaire méthylique – Par défis\nDemande croissante de véhicules électriques à batterie\nLe passage aux véhicules électriques dans les pays développés et en développement entraverait la croissance des véhicules à moteur IC existants et aurait également un impact sur le marché du méthyl-terméthan éther butylique tertiaire au cours de la période de prévision. Selon le rapport publié par l’équipe technique d’intégration du réseau DRIVE (GITT) et l’équipe technique d’analyse intégrée des systèmes (ISATT), les ventes de véhicules électriques aux États-Unis pour 2030 sont estimées à 320 mille (2% des ventes de véhicules neufs), 2,2 millions (12%), et 6,8 millions (40%) dans les scénarios faible, moyen et élevé respectivement. Alors qu’en Inde, le gouvernement de Delhi a également publié une politique concernant les véhicules électriques (2020) dans laquelle les gouvernements de Delhi offriront des incitations à l’acheteur de véhicules électriques pour tous les types de véhicules.\nLa propagation rapide du coronavirusa eu un impact majeur sur les marchés mondiaux alors que les principales économies du monde sont complètement en confinement en raison de cette pandémie. En raison de ce confinement majeur, tout le marché de consommation a soudainement commencé à ne montrer aucun intérêt pour l’achat de biens. L’une des principales difficultés auxquelles le marché est confronté est la fermeture de toutes sortes de transports. Crise mondiale pour tous les secteurs, y compris l’industrie manufacturière, qui a été frappée par le ralentissement de la demande dans la production et les exportations de biens. Cette situation a ralenti le marché du marché méthyl ter terne butylique éther.\nPaysage du marché méthyl ter terne butyl éther\nLes lancements technologiques, les acquisitions et les activités de R&D sont des stratégies clés adoptées par les acteurs du marché du méthyl tertiaire butyléther. En 2020, le marché du méthyl ter terne butyléther a été consolidé par les cinq principaux acteurs représentant xx% de la part. Les principaux acteurs du marché de l’éther butylique tertiaire méthylique sont Emirates National Oil Company, Panjin Hayen Industrial Group, Petroliam Nasional Berhad (Petronas), Saudi Basic Industries Corporation (SABIC), Zhenhai Refining and Chemical, entre autres.\nEn janvier 2020, Dragon Oil, filiale d’Emirates National Oil Company (ENOC), a finalisé son acquisition des actifs de BP dans le golfe de Suez pour 500 millions de dollars.\nL’Asie-Pacifique domine le marché de l’éther butylique tertiaire méthylique en raison de la demande croissante des industries d’utilisation finale telles que l’automobile, l’aviation et autres.\nLa popularité croissante des technologies d’acicombustisation des nouvelles technologies, comme le système d’injection directe d’essence (GDI), est susceptible de contribuer à la croissance du marché de l’éther méthyl-ter-butyle.\nLa pandémie de COVID-19 créera des obstacles pour le marché de l’éther méthylo-terne butylique, car en raison du confinement imposé, la demande de pétrole a considérablement diminué.\nA. Marché du caoutchouc butyle\nB. Marché adhésif méthacrylate de méthyle


Les membres du bureau – EXOCEAN\nC’est avec un équipage bien coordonné que l’on manœuvre un navire en tout sérénité!\nLorsque diverses compétences s’exerçent autour d’un même objectif, la communication est la clef pour assurer une bonne entente. Exocéan est un navire regroupant en interne un équipage hétéroclite tant par leurs compétences que par leurs parcours. C’est ce qui fait la force d’Exocéan. Et tous ont le même but : donner la possibilité de s’unir autour de la valeur du partage, pour la préservation des océans. En effet, c’est en partageant nos capacités et en s’entre-aidant, que nous gagnons en efficacité. La coordination proposée par l’équipe d’Exocéan permet de créer des liens avec des porteurs de projet afin d’améliorer les échanges entre eux, mais aussi de communiquer sur leurs actions pour augmenter leurs visibilités auprès du public.\nAu quotidien, l’équipage contribue activement à faire grandir le réseau au sein d’Exocéan, avec la volonté que ce navire ne s’arrête de grossir!\nGuillaume Leguen – Président – Océanographie et EEDD\nUne vision d’océanographe et des idées plein la tête, Guillaume pense l’innovation façon collaborative. Notre ambitieux marin, pilote d’ULM rêve de liberté entre ciel et mer et vit sa passion de la plus belle des façons. Il se penche maintenant sur les sciences de l’éducation et la gestion de projets pour élargir et faire le lien, dans le but de construire des projets humains avec une âme d’éducation à l’environnement marine.\nContact : guillaume@exocean.org\nLéo Chaumillon – Trésorier – Océanographie et Hydrographie\nDoyen du bureau Exocéan à ses débuts, trésorier depuis le premier sous. Léo est un des fondateur du « navire Exocéan » sur lequel nous naviguons sereinement grâce à ses compétences en gestion des finances. Créateur de Cycl’Oceane, il a porté ce premier Exoprojet où, accompagné de son fidèle de son vélo, il sensibilisait à l’échouage de plastiques sur le littoral. Aujourd’hui il est répond toujours présent et reste un acteur principal d’Exocéan.\nContact : leo@exocean.org\nSolène Jahan – Secrétaire – Biologie\nRédactrice hors pair de l’association, vouée d’une grande volonté, elle est devenue secrétaire en 2019. Par sa grande volonté de partage et sa passion de l’écriture, elle dynamise nos pages et s’occupe de l’ensemble des rédactions, qui rythme nos réussites !\nContact : solene@exocean.org\nLuca Arduini Plaisant – Coordinateur – Océanographie et Hydrographie\n« Passionné par la mer et les glaces depuis des années, j’ai l’opportunité, grâce à Exocean, de m’investir socialement afin d’aider à monter des projets associatifs et de défendre des valeurs, dans un domaine naturel qui m’est cher. Au sein d’Exocean, je remplis le rôle de coordinateur, permettant de faire le lien entre les différents exoprojets et les membres du bureau. »\nContact : luca.arduini@exocean.org\nJoséphine Gourlay – Chargée communication – Nautisme et Développement Durable\n« Je suis passionnée par la plongée sous-marine et le milieu marin/sous-marin depuis le plus jeune âge ! Actuellement, par le biais de mes études, je suis dans une démarche d’initiation à la « plongée éco-responsable » à impact neutre sur l’environnement marin. Ce projet m’a amené à faire la rencontre d’Exocean à qui je propose mon aide dans la rédaction des newsletters. Je suis aussi en charge de la communication sur les réseaux sociaux afin de faire connaître l’association au grand public. »\nContact : josephine.gourlay@exocean.org