Santé - hygiène - système immunitaire\nretour accueil, formulation par cycle\nCours: les parties notionnelle et didactique sont imbriquées même si les deux premières parties sont plutôt notionnelles et les deux dernières didactiques (maladies et microbes / santé / hygiène / sécurité)\nCette partie est quasiment absente des programmes sous cette formulation. A mon avis, la principale raison en est que l'on identifie pas toujours clairement un appareil immunitaire, ou du moins, que tous les organes et les tissus qui concourent à cette fonction multiforme (défense de l'intégrité de l'organisme et défense vis-à-vis des organismes étrangers) ne sont pas présentés comme un unique appareil. Nous allons essayer d'y remédier en présenter UN APPAREIL IMMUNITAIRE. Ensuite, un deuxième écueil vient de ce que l'on ne sait pas trop où classer ces mécanismes de défense, même si tout le monde s'accorde plus ou moins à les placer dans le travail de relation. Comme je vous l'avais partiellement annoncé dans le chapitre précédent, nous allons faire du système immunitaire, LE SYSTÈME DE COMMUNICATION INTERNE, au même titre que le système nerveux qui est un système de communication externe, même si bien sûr il a des prolongements internes. Plus exactement on peut affirmer que la composante endocrine du système nerveux doit être intégrée au système immunitaire.\nEnfin, une question majeure est que les concepts de santé, maladie... ne sont pas neutres et touchent à la médecine et à la politique (ou au moins au social). La santé est parfois perçue comme un droit, ce qui est absurde (c'est l'accès aux soins qui peut être un droit). D'autre part, on ne sait même pas définir cet état de façon définitive. Une carie est parfois considérée comme une maladie alors qu'elle est un état de santé beaucoup plus fréquent qu'une dent intègre ("saine"). On arrive rapidement au problème philosophique du normal et du pathologique. Je vous propose deux références : d'une part G. Canguilhem : "Le normal et le pathologique" dont voici la phrase conclusive : «En conclusion, nous pensons que la biologie humaine et la médecine sont des pièces nécessaires d'une « anthropologie », qu'elles n'ont jamais cessé de l'être, mais nous pensons aussi qu'il n'y a pas d'anthropologie qui ne suppose une morale, en sorte que toujours le concept du « normal », dans l'ordre humain, reste un concept normatif et de portée proprement philosophique. », ensuite l'Encyclopedia Universalis (articles santé, médecine, maladies.....le champ est vaste ; par exemple l'article "Santé" de Henri Pequignot, professeur de clinique médicale à la faculté de médecine de Paris-V, chef de service à l'hôpital Cochin..., à qui j'emprunterais les généralités de la première partie).\nPour les non-spécialistes vous vous attacherez peut-être cette année simplement à l'aspect pratique sans aller jusqu'aux concepts. Pour ceux qui ont déjà quelques notions d'immunité je pense qu'il serait intéressant que vous vous intéressiez aux concepts dès cette année. Pour ce qui est de l'aspect strictement "utilitaire" vis-à-vis du concours (qui n'existe pas à mon avis... il s'agit d'une formation de la personne à l'enseignement des sciences et non d'une corpus de savoirs... donc toute expérience est enrichissante), seules les parties 3 et 4 sont probablement susceptibles de constituer un "sujet" d'une question de concours, même si en cycle 2 et 3 lorsqu'on parle du "corps de l'enfant " et "l'éducation à la santé" et si l'on souhaite s'éloigner d'un discours creux, je ne vois pas comment on peut éviter de parler de l'immunité, au même titre que la circulation sanguine par exemple.\nCependant, comme il n'est pas nécessaire que vous ayez des connaissances précises sur les mécanismes immunitaires (et surtout cela me semble un peu trop vous demander, mais que les esprits curieux n'hésitent pas à se lancer dans cette étude passionnante), je ne traiterais ici que des concepts. Je vous renvoie pour des précisions aux deux exemples traités dans le cours de terminale : la tuberculose et une infection virale à herpès.\nNous allons d'abord essayer de définir la maladie avant d'essayer de définir la santé.\nUne maladie est un dérèglement de l'état physiologique habituel d'un individu (qualifié de "bon état de santé"). La nosologie est la branche de la médecine qui étudie les caractères distinctifs des maladies et les classe. Certaines maladies peuvent être dues au dérèglement d'un seul organe mais plus fréquemment plusieurs organes sont impliqués. Les maladies peuvent aussi être parfois caractérisées par des critères biochimiques, eux-mêmes sous des contrôles génétiques. Mais le modèle qui a la faveur des médecins reste le modèle bactériologique ou viral : l'agent étant un virus pathogène, ou un viroïde (acide nucléique nu), ou un prion (protéine nue), ou encore un micro-organisme comme une bactérie ou un champignon, ou enfin un parasite comme certains unicellulaires et même certains animaux. Cependant, on emploiera, comme c'est l'usage, le terme très général d'agent pour désigner la cause directe d'une maladie que celle-ci soit une cause physique, chimique, un agent (viral), un micro-organisme ou un parasite.\nDans une infection, un agent pathogène (du grec pathos = souffrir) pénètre dans l'organisme (dans le milieu intérieur) et s'y multiplie (ou y est multiplié). De nombreux micro-organismes non pathogènes lorsqu'ils restent dans le milieu extérieur ou le milieu externalisé (tube digestif, muqueuses...), deviennent pathogènes lorsqu'ils pénètrent dans le milieu intérieur. De nombreuses barrières (peau, sécrétions mais aussi comportement....) s'opposent à la pénétration des organismes dans le milieu intérieur.\ndes cellules spécifiques d'une origine embryonnaire unique (foie, moelle rouge des os...)\nregroupés dans des organes à fonction spécifique (ganglions lymphatiques, rate, thymus...)\nou dispersées (tissus lymphoïdes associés aux muqueuses) aux lieux des points d'entrée des antigènes\nLe système immunitaire est dynamique (toujours en mouvement) et d'autre part coordonné, enfin il est évolutif.\nLe dynamisme du système est essentiellement du aux deux appareils circulatoires sanguins et lymphatiques, mais aussi au fait que le système immunitaire est composé de cellules souvent isolées, capables de se déplacer activement et de changer de compartiment. Lorsqu'elles sont stockées dans des organes lymphoïdes périphériques, elles semblent intervenir dans la mémoire immunitaire (on garde en mémoire la nature chimique des antigènes auxquels on a été exposé au cours de notre vie, ce qui fait que la réponse immunitaire est plus rapide lorsque l'on est exposé pour la seconde fois au même agent).\nLa coordination de la réponse se fait grâce à des contacts entre cellules immunitaires (la réponse immunitaire est locale, elle n'est pas la même selon le point de pénétration de l'Ag) Au cours de ces contacts de nombreuses substances informatives (cytokines) sont échangées.\nL'évolution du système immunitaire repose sur les différentes étapes de sa mise en place, la prise en compte de l'histoire individuelle, et surtout, la possibilité pour l'homme de le modifier à l'aide de vaccins, de sérums, de transplantations et autres applications médicales.\nLors d'une réaction immunitaire, c'est-à-dire l'ensemble des réponses physiologiques de l'organisme lors de la pénétration d'un agent pathogène (antigène), on observe successivement: une inflammation, première phase localisée au point de pénétration de l'antigène, et qui conditionne toute la réponse immunitaire. Une phase de généralisation de la réponse se déroule ensuite dans les ganglions lymphatiques les plus proches pour ensuite se répandre dans tout l'organisme grâce aux appareils circulatoires sanguins et lymphatiques qui distribuent les cellules immunitaires stimulées. La plupart du temps des contrôles locaux suffisent à enrayer l'infection qui se termine par une élimination de l'agent et la cicatrisation de la plaie éventuelle. Parfois l'infection se généralise et la maladie s'installe. Des aides à la réponse immunitaire (sérums, vaccins, médicaments...) viennent efficacement seconder les cellules spécialisées.\n1. maladies et microbes\n(larges extraits de l'article "Santé" de Henri Pequignot (professeur de clinique médicale à la faculté de médecine de Paris-V, chef de service à l'hôpital Cochin) dans l'Encyclopedia Universalis)\na - des bases de nosologie...\nLa nosologie est la partie de la médecine qui étudie les caractères distinctifs des maladies et les classe.\nTrois groupes de critères peuvent être dégagés :\nOn identifie soit l'organe touché (maladies du foie, du cœur, du poumon), soit le type de lésion constatée : lésions prolifératives ou tumeurs (tumeurs bénignes, tumeurs malignes ou cancers), lésions inflammatoires et suppuratives, lésions dégénératives (celles-ci sont définies par l'absence de prolifération, d'inflammation et de suppuration, et par l'existence en revanche de surcharge ou tatouage par des produits qualitativement ou quantitativement anormaux). L'anatomie pathologique repose à la fois sur des observations macroscopiques que microscopiques ou encore histochimiques.\n«La classification anatomique a des limites. Il y a des maladies pour lesquelles on n'arrive pas à trouver un «siège», mais que l'on peut néanmoins individualiser. Il en est ainsi (...) du diabète; celui-ci a été connu au XVIIe siècle, le jour où un auteur anglais, Willis, s'est aperçu que les urines d'un malade étaient sucrées; dès le début du XIXe siècle, le diabète est bien isolé comme un trouble nutritionnel dans lequel le sujet élimine des quantités considérables de sucre dans les urines et a une teneur en sucre trop élevée dans son sang. Or, on ne parvient pas à localiser ce mal: les diabétiques qui meurent ont, certes, des lésions anatomiques multiples, qui sont des complications du diabète mais non sa cause. Durant tout le XIXe siècle, on a cherché ce siège; on a accusé le poumon; puis Claude Bernard a proposé le foie, contre Lancereaux qui dénonçait le pancréas; après le succès de la théorie pancréatique, on reconnaît le rôle d'autres glandes endocrines, puis la pluralité des diabètes sucrés.»\n« Depuis quelques années, se construisent à la fois des chapitres de pathologie consacrés aux «erreurs biochimiques» de l'organisme et une physiologie tout ensemble cellulaire et globale dans laquelle l'«organe» anatomiquement défini perd sa prévalence. L'objet d'étude devient un cycle de transformations chimiques, en général cellulaires, gouvernées par des enzymes plus ou moins ubiquitaires ou localisées à des groupements cellulaires anatomiquement individualisés ou non. Beaucoup de ces maladies sont héréditaires et les théories génétiques modernes font correspondre à toute enzyme un gène et réciproquement. Mais des agents extérieurs (toxiques, virus) peuvent de la même manière créer une lésion biochimique de l'organisme. Ces maladies avaient porté le trouble, très tôt, dans la quiétude des classifications anatomiques, parce qu'elles alimentaient une discussion sur les rapports entre une lésion et les troubles fonctionnels constatés.»\n«La grande révolution a été l'apparition de la microbiologie, la révolution pasteurienne. En quelques années, on a trouvé la cause précise d'un grand nombre de tableaux morbides. Il faut cependant souligner que la révolution ainsi déclenchée a des origines antérieures à la bactériologie et a débordé le domaine des maladies infectieuses.\nLes bactériologistes ont eu à analyser des faits qui, avant eux, avaient été bien séparés les uns des autres. Par exemple, un clinicien français, P. Bretonneau, avait distingué, parmi les angines, les angines à fausses membranes et, parmi elles, la diphtérie. De même P. Louis avait isolé la fièvre typhoïde parmi les fièvres continues: il avait démontré qu'elle avait des symptômes originaux, des lésions anatomiques particulières sur l'intestin et qu'elle différait d'autres fièvres accompagnées d'obnubilation auxquelles on donnait aussi le nom de typhus. Ainsi les bactériologistes sont partis de faits déjà bien délimités. Le jour où ils ont su isoler et cultiver les germes, il leur a été facile de démontrer qu'on trouvait tel germe chez tels malades et jamais chez d'autres, et qu'on pouvait reproduire chez l'animal un processus semblable à la maladie humaine. Mais ce travail n'aurait pas été possible sans les descriptions anatomo-cliniques faites notamment par Bretonneau; elles montraient qu'on pouvait isoler les maladies les unes des autres; à ces entités différentes, les bactériologistes ont trouvé des causes différentes.\nLe travail des bactériologistes a eu des conséquences en dehors du domaine des maladies infectieuses. Dans les traités antérieurs au XIXe siècle, le chapitre «Causes des maladies» n'est qu'un fatras, une honte rétrospective de l'esprit humain; on accumulait séries causales et affirmations sans aucun début de preuves. Grâce à l'essor de la microbiologie, certains chapitres ont acquis une parfaite clarté: la typhoïde par exemple est due à un germe mobile, cilié, prenant tel colorant, faisant fermenter tel sucre dans tel milieu de culture, inoculable à tel animal; ce germe a tel habitat; il infecte l'homme par voie digestive; les malades, porteurs de germes, sont le point de départ de contagions.\nCette clarté a été une dure leçon, et c'est vers ce modèle qu'ont tendu peu à peu les chapitres d'étiologie des traités.»\n« La réalité nosologique n'est malheureusement pas plus unilinéaire. De multiples causes peuvent déclencher un mécanisme pathogénique analogue, des mécanismes différents peuvent provoquer les mêmes lésions (c'est pour cela que les classifications anatomo-pathologiques gardent leur valeur et qu'il y a encore des maladies du foie, du cerveau ou du rein). D'une manière imagée, l'organisme a un petit nombre de réponses possibles à des agressions très variées. L'oblitération d'une artère cérébrale provoque un ramollissement cérébral; la maladie dépend de la localisation du processus, non de la cause qui a oblitéré l'artère. Dans ces cas, l'objet de la science est de constituer un tableau anatomique dégagé de l'étiologie. Dans d'autres cas, il est nécessaire et légitime de s'arrêter au niveau d'ensembles symptomatiques (déshydratation, rétention hydrosaline ou œdème, coma), qui ont une existence propre, clinique, diagnostique, thérapeutique, indépendamment des mécanismes et des étiologies.\nAinsi un traité de pathologie comprend l'exposé continu et coordonné de maladies qui ne sont pas sur le même plan. Ce sont des têtes de chapitre légitimes, mais les unes sont des descriptions qui comportent toute la série des rubriques du tableau, les autres comportent une série moins longue. S'il est inévitable d'appeler «maladies» la typhoïde, le diabète et la cirrhose du foie, ce terme de maladie recouvre quelque chose d'un peu différent dans ces trois cas. On parle quelquefois de syndromes pour désigner les séries verticales qui ne remontent pas tout à fait jusqu'en haut mais s'arrêtent à une des lignes horizontales du tableau (physiopathologie, anatomie pathologique, pathogénie). On emploie ce terme chaque fois que le raisonnement se fait en deux temps: diagnostic du syndrome, puis de sa cause. On fera par exemple le diagnostic de compression de la moelle (syndrome), puis de neurinome ou de tuberculose vertébrale (maladies causes du syndrome).»\nb - les causes des maladies\n« Certaines maladies sont tellement semblables chez tous les individus qu'elles évoquent «quelque chose» d'extérieur qui s'abat sur les hommes. D'autres paraissent en rapport avec «quelque chose» situé à l'intérieur du malade, soit qu'un accident de la vie extérieure, commun à toute l'humanité, ne rende malade qu'un petit nombre de personnes, soit que la preuve de son effet nocif ne puisse être faite. Toutefois, l'opposition de l'individu et de son milieu est une pure abstraction: un individu n'a pas d'existence réelle en dehors d'un milieu défini.»\nComme il est nécessaire de bien fixer le vocabulaire, voici les termes employés pour définir les relations entre organismes vivants :\n«Certains agents physiques (variations de pression, de température, radiations ionisantes) sont pathogènes. (...) Les agents chimiques sont connus depuis très longtemps (la préparation des poisons n'est-elle pas une des plus anciennes industries de l'humanité?).»\nLes organismes ou les molécules à l'origine de maladies (pathogènes) peuvent prendre plusieurs noms : on a pris l'habitude de parler d'agent pour les virus pathogènes (ou les viroïdes (acides nucléiques nus) ou les prions (protéines nues), de micro-organismes pour les bactéries et les champignons, de parasites pour les unicellulaires et les animaux. Cependant, on emploiera, comme c'est l'usage, le terme très général d'agent pour désigner la cause directe d'une maladie que celle-ci soit une cause physique, chimique, un agent (viral), un micro-organisme ou un parasite.\n«La maladie nécessite toujours une complicité de l'organisme.» On verra que l'organisme humain est un véritable milieu de vie. La plupart des organismes hébergés ne sont pas pathogènes. S'ils passent dans le milieu intérieur ils sont éliminés (mais dans ce cas ils déterminent une réaction immunitaire, de défense). « Allergie veut dire étymologiquement: «réaction autre», «réaction nouvelle». Les termes de "maladies par sensibilisation" et de "maladies allergiques" sont presque synonymes. Une réaction inflammatoire (c'est-à-dire une maladie) apparaît au contact d'un agent extérieur, longtemps bien supporté. Ce contact est devenu une agression, parce que l'organisme a changé. La particularité des maladies allergiques, par rapport aux affections dans lesquelles le rôle de l'agent extérieur est prédominant, tient à ce que la réaction de l'organisme est monomorphe: les personnes sensibilisées réagissent au niveau de la peau par une urticaire ou un eczéma, au niveau des bronches par une crise d'asthme, au niveau de la muqueuse nasale par un corysa. La lésion est spécifique du mécanisme, mais elle ne l'est ni de l'individu ni de l'agent promoteur.»\nL'héréditaire et le congénital\nLes affections héréditaires doivent être distinguées des affections congénitales. On appelle «maladie congénitale» toute maladie constatable à la naissance. Ce qui est congénital n'est pas nécessairement héréditaire. Deux types de maladies acquises sont constables dès la naissance: les embryopathies, c'est-à-dire les maladies qui ont frappé le fœtus in utero (carences, intoxications, maladies microbiennes ou virus d'origine maternelle), et la pathologie en rapport avec les traumatismes de la naissance mécaniques ou chimiques (anoxie fœtale lors de l'accouchement). Par ailleurs, tout ce qui est héréditaire n'est pas congénital. Certaines maladies héréditaires ne se révèlent que tardivement: des maladies hérédo-dégénératives du système nerveux n'apparaissent qu'à l'âge de cinquante ou soixante ans.\nOn réserve le nom de maladies héréditaires aux seuls cas où interviennent les mécanismes de transmission génétique, c'est-à-dire mendéliens; on distingue deux grands types de maladies héréditaires: les lésions anatomiques (polydactylie) et les lésions biochimiques (hémophilie).» Ces questions sont discutées dans le cours de spécialité de TS.\n« René Leriche a beaucoup insisté, au début du XXe siècle, sur les lésions anatomiques locales qui pouvaient succéder à des troubles fonctionnels purs, par exemple les petites nécroses des doigts succédant aux spasmes artériolaires dans la maladie de Raynaud. Il a de même montré que l'importance de la réaction vasculo-nerveuse après un traumatisme tendait à aggraver les lésions locales. On connaît mieux maintenant les conséquences générales des troubles métaboliques, et c'est ainsi qu'agissent des causes physiques comme la chaleur ou la déshydratation. Les modifications neuro-végétatives et endocriniennes, coordonnées sans doute au niveau de l'hypothalamus et qui accompagnent les incidents de la vie émotionnelle et sensorielle de l'organisme, permettent de penser que la vie affective peut créer des troubles fonctionnels. Ainsi apparaît la possibilité théorique que des événements affectifs, par l'intermédiaire de mécanismes hypothalamiques, endocriniens et neuro-végétatifs, soient à l'origine de troubles fonctionnels et aboutissent à des lésions. Sur cette séquence est bâtie la pathologie psychosomatique. Le rôle de facteurs affectivo-émotionnels dans le déclenchement d'affections comme l'asthme, la maladie de Basedow ou certaines dermatoses a été solidement soutenu. Toutefois, cette étiologie n'a été démontrée en toute rigueur que dans un très petit nombre de maladies. Le succès thérapeutique des méthodes psychologiques n'a, en effet, aucune valeur démonstrative; le fait qu'une psychothérapie guérisse un malade ne signifie pas que l'étiologie de cette maladie soit psychogène (exemple: les verrues). D'autre part, ces études étiologiques nécessitent une rigueur qui est difficile à obtenir dans un domaine qui rejoint la tendance naturelle du médecin et du malade à accuser de tout ce qui leur arrive de fâcheux les événements de la vie.»\n« Un certain nombre de maladies, peut-être la majorité d'entre elles, sont dues à une cascade de causes. L'exemple classique est celui du cancer de la mamelle de la souris. Il provient d'un virus (virus de Bittner) qui infecte le souriceau à la naissance; il est transmis par le lait maternel. Dans un certain sens, ce virus est la cause de ce cancer. Mais celui-ci n'apparaît que dans certaines lignées. Il y a donc un facteur héréditaire. On a pu, par des croisements, préparer des souches de souris résistantes à 100% et des souches de souris atteintes à 100%. Le cancer n'apparaît, d'autre part, que chez la femelle, mais on peut le faire apparaître chez le mâle par castration et administration d'hormones femelles: il y a donc un facteur endocrinien. Enfin, comme il n'apparaît qu'à un certain âge, il existe un temps de maturation préalable à la cancérisation.\nLes maladies dégénératives et les tumeurs définies plus haut sur le plan anatomique sont probablement le fruit de séries de cet ordre. Nous en avons décrit un exemple pour le cancer; prenons une affection dégénérative telle qu'une arthrose: elle apparaît comme la résultante mécanique du surmenage d'une articulation, malformée souvent, soumise dans d'autres cas à un régime de pressions trop élevées, à la suite d'une déformation acquise ou d'efforts anormaux (et peut-être sur un terrain biologique particulier).\nCette notion de séries étiologiques a aussi un aspect sociologique. L'analyse théorique d'un cas particulier montrera la complexité du problème.\nUn individu meurt du tétanos. La cause du tétanos est le bacille de Nicolaïer. Mais, d'un autre point de vue, la cause peut aussi être une blessure de guerre, un accident de travail agricole, un accident de voie publique. On peut accuser le médecin qui n'a pas fait de sérum antitétanique préventif. Le fautif peut être le malade qui a refusé l'injection et, de plus, ne s'était pas soumis à l'obligation de la vaccination antitétanique; parfois, tel voisin, camarade ou ami l'avait encouragé à ne pas se laisser vacciner. Selon le point de vue, cet homme sera victime de la guerre, de sa profession, de sa secte ou d'une négligence professionnelle, et le bacille de Nicolaïer rétrogradera ainsi au rang d'un moyen. L'homme de science, lui, considère le bacille et sa toxine. C'est sur ce plan d'ailleurs qu'il doit et qu'il peut agir. Pour le public, le problème est tout autre. Le bacille de Nicolaïer l'intéresse moins que les autres causes. Il y a souvent, en effet, un intérêt social à trouver un responsable, à lui faire assumer la charge de l'accident. Le responsable attaqué a intérêt à faire rejaillir la responsabilité sur un autre. Ainsi, l'étude scientifique des causes de la maladie fait-elle moins de bruit, dans les préoccupations des foules et dans le psychisme même des malades, que le débat jamais complètement désintéressé du partage des responsabilités. La structure juridique des sociétés a même aggravé cet état d'esprit. Certes le mouvement actuel de la science tend de plus en plus à aider les juristes eux-mêmes à sortir du débat de la découverte du responsable et à prévoir des mécanismes automatiques, prenant en charge les accidents de la vie humaine, sans chercher à savoir qui en est responsable: ainsi, on ne se demande plus si, dans un accident du travail, le patron, l'ouvrier, son voisin ou le constructeur de la machine sont coupables, mais on oblige tout le monde à être assuré pour que le dommage soit réparé. On essaie d'étudier scientifiquement l'outillage, les postes et les rythmes de travail, pour prévenir toute défaillance prévisible de la machine ou de la régulation psycho-nerveuse de l'homme.\nCette sagesse ne s'est pas encore généralisée. Dans l'esprit des hommes du XXe siècle vivent encore quelques mythes sur l'origine des maladies; le malade a longtemps été tenu pour un coupable justement puni; par réaction, on en a fait ensuite une victime du milieu extérieur, considéré soit dans son caractère global (maladies de misère, maladies de civilisation), soit sous l'une de ses composantes (maladies professionnelles, maladies climatiques). C'est dans l'affinement de ce point de vue que l'étude scientifique prend sa revanche et qu'il faut revenir au biologique. Le concept de causes sociales de la maladie est très souvent employé. Peut-être faut-il attirer l'attention sur une confusion fréquente, cachée sous cette expression, entre des responsabilités sociales manifestement différentes: dans les chaînes étiologiques, un certain nombre de chaînons sont des faits sociaux. Ainsi, pour prendre le plus simple des exemples, la migration en masse d'une population crée des conditions de promiscuité favorables au développement de maladies infectieuses épidémiques. La mise en train d'un programme d'assainissement d'une région déterminée supprime une certaine pathologie et peut, d'ailleurs, en créer une autre. S'il existe sans aucun doute des maladies pour lesquelles on trouve ainsi des déterminismes sociaux précis, une corrélation sociale n'indique pas toujours une relation simple. Ainsi, l'augmentation régulière de la mortalité (et de la morbidité) par tumeurs malignes est un phénomène social, mais indirectement. Grâce à la suppression de plusieurs causes prématurées de mortalité et de morbidité &endash; notamment infectieuses &endash;, un plus grand nombre de gens dans les pays occidentaux arrivent à l'âge des tumeurs malignes. Le déterminisme et la responsabilité sociale sont très différents dans ce cas-là et dans celui d'une famine qui déclenche une mortalité accrue. Lorsqu'on parle des constellations sociales dans lesquelles apparaissent les maladies, il faut bien noter le caractère extrêmement complexe des phénomènes. Très souvent on oublie une donnée fondamentale, c'est que l'homme est mortel. Si l'on empêche un individu de tomber malade et de mourir à un instant T, on lui donne l'occasion de tomber malade à l'instant: T + t' ; le progrès ne peut être mesuré que par l'augmentation de ce t' . Les modifications incessantes de la pathologie ne peuvent jamais aboutir à un succès total. L'éradication de toute maladie est un objectif qui n'est pas pensable. »\nc- Le déroulement d'une maladie infectieuse\nLorsqu'un agent se développe et se multiplie (ou est multiplié) dans, ou sur, ou encore par,un hôte, ce dernier subit une infection. Une infection peut ou non conduire à une maladie (pathogénie). Une maladie infectieuse est une modification d'un état de bonne santé par un agent qui se multiplie (ou est multiplié) et qui provoque, pour la totalité du corps ou pour une partie de celui-ci, une incapacité à réaliser ses fonctions. Tout agent causant une maladie est qualifié de pathogène. Sa capacité à provoquer une maladie est appelée "pouvoir pathogène". Celui-ci est mesuré par ce que l'on nomme la virulence d'un agent. Cette virulence déterminée expérimentalement par le nombre d'agents pathogènes capables d'infecter (dose infectieuse 50 ou DI50) ou de tuer (dose létale 50 ou DL50) 50% des hôtes d'un groupe expérimental ("modèles" animaux ou cultures cellulaires...). La virulence est elle-même sous la dépendance de trois facteurs qualifiés de pouvoirs : pouvoir invasif (capacité à se répandre dans les tissus voisins du foyer d'infection), pouvoir infectieux (capacité à établir un foyer infectieux localisé) et pouvoir toxinogène (capacité à produire des toxines, substances chimiques nuisibles à l'hôte).\nLa fièvre semble presque toujours avoir pour origine la libération, par l'agent pathogène, de substances pyrogènes (déclenchant la fièvre, du grec pûr = feu et gennan = engendrer). Ces substances provoquent une perturbation de la thermorégulation essentiellement sous le contrôle de l'hypothalamus. L'accès de fièvre correspond à une température orale (de la bouche) supérieure à 37°C ou une température rectale (du rectum, autre extrémité du tube digestif) de 37,5°C. La fièvre semble avoir pour résultat de stimuler les défenses de l'hôte par stimulation du système immunitaire et inhibition de la croissance bactérienne en diminuant le fer disponible dans le sang.\nOn peut distinguer plusieurs étapes dans une maladie : voici un exemple de description de ces étapes :\nDu milieu extérieur au milieu intérieur :\n* Transmission de l'agent (direct : d'un corps à un autre, par des aérosols (toux, éternuements...), par la nourriture, par une plaie, par un vecteur (comme un animal, un insecte parasite...)...\n* Invasion de l'hôte : soit par une plaie ayant donné directement accès au milieu intérieur soit par les muqueuses ce qui nécessite alors la fixation sur ces cellules puis la pénétration intracellulaire pour certains agents.\nDe l'infection à la maladie :\nL'évolution d'une maladie dépend de trois facteurs essentiels: 1- le nombre d'agents pathogènes présents dans l'hôte ; 2- la virulence de l'agent pathogène ; 3- les défenses de l'hôte (degré de résistance).\n2. santé : la défense du corps humain (du bobo à la cicatrisation)\nEtant donnée la complexité et la variabilité des réponses, nous allons présenter des généralités (incomplètes). Pour les mécanismes, je vous renvoie aux deux exemples traités dans le cours de terminale : la tuberculose et une infection virale à herpès.\na - pénétrer dans l'organisme\nles variations individuelles sont indiscutables. Leur cause est par contre fort discutée...\nla couche de cellules kératinisées est difficile à percer et se renouvelle sans cesse, la peau est sèche, recouverte du sebum acide sécrété par les glandes sébacées, la peau est déjà occupée par de nombreux organisme habituels, l'homme enfin se lave (barrière comportementale)...\nle mucus collant et les cils des muqueuses (voir cours de terminale) agglutine les organismes étrangers, la toux et l'éternuement peuvent aussi dégager brusquement les voies respiratoires...\nlarmes de l'œil et mictions (action d'uriner), par exemple, éliminent de nombreux micro-organismes.\nde nombreuses substances sont des antimicrobiens : comme le lysozyme des larmes ou certaines enzymes salivaires ou encore les interférons (famille de glycoprotéines produites par de nombreuses cellules eucaryotes en réponse à divers stimuli comme des infections virales...)\nCes barrières peuvent bien sûr être passées "facilement" à la suite d'un accident (mise en contact du milieu intérieur avec le milieu extérieur).\nb - le système immunitaire\n* Etant donné que d'une part le thymus est un organe de jeunesse remplacé majoritairement par de la graisse à 30 ans (voir courbe dans le cours de terminale) et d'autre part que la fonction hématopoïétique (formation des cellules sanguines et des cellules immunitaires à partir des mêmes cellules souches) est d'abord localisée dans le foie chez le fœtus puis elle se déplace progressivement vers la moelle osseuse, qui devient le seul lieu de l'hématopoïèse à partir de la naissance;\n* étant donné que la réponse immunitaire commence au point de pénétration de l'antigène (un antigène est toute molécule ou organisme capable de déterminer une réponse immunitaire de la part de l'organisme) ;\n* étant donné enfin que l'appareil circulatoire, tant lymphatique que sanguin, est indissociable du système immunitaire ;\n**** il me semblerait judicieux de changer cette description du système immunitaire... en voici une autre description :\ndes cellules spécifiques d'une origine embryonnaire unique (foie, moelle rouge des os...) et\nregroupés dans des organes à fonction spécifique (ganglions lymphatiques, rate, thymus...) ou\nCe que l'on peut aussi énoncer en affirmant que le système immunitaire est dynamique (toujours en mouvement) et d'autre part coordonné, enfin il est évolutif.\nLe dynamisme du système est essentiellement du aux deux appareils circulatoires sanguins et lymphatiques, mais aussi au fait que le système immunitaire est composé de cellules souvent isolées et capables de se déplacer activement et de changer de compartiment. Les cellules immunitaires (pour plus de détails voir cours de terminale) sont souvent en mouvement ou, lorsqu'elles sont stockées dans des organes lymphoïdes périphériques, elles semblent intervenir dans la mémoire immunitaire.\nLa coordination de la réponse se fait plus, à mon sens, par la localisation des zones de contact entre cellules (contact membranaire ou par l'intermédiaire de cytokines à faible rayon d'action [les médiateurs paracrines ou autocrines sécrétés par les cellules immunitaires selon la terminologie présentée à la fin du chapitre précédent]) que sont les organes lymphoïdes secondaires, que par des substances régulatrices. A ce sujet je citerai par exemple Revillard (Immunologie, De Boeck Université, p 301): "Il est essentiel de mieux connaître les mécanismes des réponses immunitaires locales au niveau des voies génitales si l'on veut mettre au point des vaccins contre les maladies sexuellement transmissibles" ; cet aspect de la réponse immunitaire me semble essentiel : la réponse immunitaire est locale, elle n'est pas la même selon le point de pénétration de l'Ag : il est connu qu'un Ag peut provoquer une réaction immunitaire très grave s'il est injecté, alors que sa prise orale (par la bouche) régulière peut conduire à l'absence de réaction à la suite d'une injection postérieure. Il y a donc une souplesse, une adaptation du système immunitaire qui peut aussi être formulée par le terme d'évolution.\nL'évolution du système immunitaire regroupe ainsi les différentes étapes de sa mise en place, la prise en compte de l'histoire individuelle, et surtout, la possibilité pour l'homme de le modifier à l'aide de vaccins, de sérums, de transplantations et autres applications médicales. La médecine est un art qui applique directement les connaissances de la science immunologique, mais elle participe aussi à l'acquisition de ces connaissances et en ce sens elle est aussi une science.\nc - la réponse immunitaire\nUn schéma de la réponse immunitaire à une blessure superficielle dont la principale qualité n'est certes pas la précision.... l'objectif est de "montrer" la profonde unité et la coordination de la réponse immunitaire au niveau local et général ainsi que le rôle prépondérant des appareils circulatoires lymphatiques et sanguins. La réponse est locale, puis générale, puis de nouveau locale. Les principales phases sont citées ci-dessous (pour plus de détails voir plus bas encore ou bien sûr le cours d'immunologie).\n1 . la blessure atteint le derme, vascularisé, car elle saigne. Sur la coupe très schématique on distingue un poil (constitué par des filaments organisés d'une protéine : la kératine, celle que l'on retrouve au niveau de la couche cornée de l'épiderme, mais aussi des ongles...) et son follicule pileux qui lui donne naissance.\n2 . La réaction immunitaire se déroule d'abord localement (1) par une inflammation. Des phagocytes (voir ci-dessous) accourus sur les lieux de la lésion capturent les bactéries et les débris des cellules lésées. On voit ici que les cellules arrivant sur les lieux de la lésion viennent des appareils circulatoires tant lymphatique que sanguin. Les phagocytes migrent ensuite (2) vers les ganglions lymphatiques ou les tissus lymphoïdes les plus proches (ici ce sont les ganglions de l'aisselle car le point de pénétration n'est pas une muqueuse). C'est au sein des ganglions que va avoir lieu la réponse immunitaire spécifique et généralisée à de nombreux autres types immunitaires que les phagocytes (voir ci-dessous). De là, les cellules immunitaires migrent (3) dans tout l'organisme grâce encore aux appareils circulatoires lymphatique et sanguin.\n3 . La phase locale de cicatrisation est contrôlée (4) par des mécanismes encore mal connus (5).\nQuelques précisions sur les principales étapes des réponses immunitaires suite à une blessure superficielle :\ninflammation : ensemble de réactions complexes de défenses non spécifiques de l'agent qui les a causées. Trois signes cliniques principaux : rougeur (dilatation des vaisseaux sanguins et donc augmentation du flux sanguin au niveau de la zone lésée), gonflement (souvent se forme un œdème, c'est-à-dire une poche de lymphe interstitielle formée à partir du plasma qui sourd entre les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins distendus), chaleur (essentiellement due à l'afflux sanguin mais aussi à la libération de substances pyrogènes : capables de provoquer la fièvre), douleur (c'est l'œdème qui souvent comprime les terminaisons nerveuses du derme, mais il peut y avoir des toxines libérées par les bactéries infectieuses ou des substances libérées par les cellules lésées qui ont le même rôle..),. L'inflammation conduit à une altération de la fonction de l'organe ou du tissu lésé. Les mécanismes de l'inflammation reposent sur la libération de nombreuses substances chimiques qui causent tous ces événements.\nOn observe l'arrivée massive de globules blancs dont le rôle est de "capturer" les éventuelles bactéries ayant pénétré lors de la blessure et de nettoyer les tissus lésés en absorbant les cadavres des cellules mortes. Cette intense activité est appelée phagocytose (du grec phagein = manger) et les cellules des phagocytes. Cette phase est le point de départ de la réponse immunitaire spécifique qui va dépendre de l'antigène c'est-à-dire de la substance ou de l'organisme qui a été phagocyté. Un antigène est un élément susceptible de déclencher une réponse immunitaire spécifique.\nles phagocytes qui ont "capturé" l'antigène vont migrer vers les ganglions lymphatiques ou les tissus lymphoïdes les plus proches (ici les ganglions de l'aisselle) et entrer en communication avec de nombreuses autres cellules immunitaires du groupe des lymphocytes (pour des détails voir cours d'immunité). La communication est établie par voie chimique (médiateurs endocrines, paracrines ou autocrines: voir chapitre précédent pour ces termes). mais aussi par des contacts membranaires facilités par le gonflement du ganglion au niveau duquel le flux de lymphe augmente (lors d'une infection les ganglions lymphatiques deviennent sensibles à la palpation, parfois douloureuse). C'est ainsi que l'information immunitaire (nature de l'antigène essentiellement) va être transmise à tout l'organisme par l'intermédiaire des cellules qui vont être entrées en contact les unes avec les autres au niveau des ganglions ou des tissus lymphoïdes. On assiste alors à une généralisation de la réponse immunitaire et à ce que l'on qualifie de mise en mémoire de l'antigène. Cette mise en mémoire de la nature antigènique sert d'explication pour justifier qu'une réponse immunitaire est souvent plus rapide lors de la seconde exposition à un antigène, ce qui fonde l'utilisation de vaccins qui sont des préparations contenant des antigènes sans pouvoir pathogène (du grec pathos = souffrir). La réponse immunitaire elle-même dépend de l'antigène est peut aller de la sécrétion de substances neutralisant ou lysant l'antigène (les anticorps par exemple qui sont des glycoprotéines sécrétées par certains lymphocytes) à une action de phagocytose ou de lyse dirigée et stimulée par d'autres cellules (la lyse d'une cellule est son éclatement).\nla réponse locale qui avait commencé par l'inflammation se termine aussi par des contrôles locaux : vasoconstriction, stimulation de la division des fibroblastes (cellules conjonctives) qui vont colmater la plaie (cicatrisation)... Le pus d'une plaie correspond à la lymphe interstitielle avec des gouttelettes de lipides, des cadavres de bactéries et des débris de cellules mortes venant de l'organisme. On est loin de connaître tous les éléments qui contrôlent les étapes de la restauration de la fonction du tissu lésé\n3. hygiène (rythmes de vie, alimentation, hygiène corporelle, comportements dangereux et nocifs: alcool, tabac, drogues)\nJe sépare volontairement hygiène et sécurité, même si ces questions sont liées, la sécurité faisant intervenir de façon essentielle la législation alors que la santé est un domaine jusqu'alors assez "épargné"....\nEn regroupement les éléments ci-dessus sous le titre d'hygiène je souhaitais bien évidemment écarter la question morale mais il est certain que je ne vais pas y arriver : je suis bien conscient qu' « il ne suffit pas de savoir et de comprendre qu'un comportement nuit à la santé pour y renoncer ». Je ne souhaite cependant pas éluder le problème de l'éducation à la santé.\nPour cette partie, j'ai découvert tardivement un excellent ouvrage : Apprendre la santé à l'école, Brigitte Sandrin Berthon, ESF éditeur, collection Pratiques & enjeux pédagogiques, 1997. Je vais l'utiliser abondamment.\nJe pense que l'on peut aussi s'appuyer sur le nouveau BO: BO Hors Série n° 9 du 4 novembre 1999 : Repères pour la prévention des conduites à risques : pages 1 à 28 : volume 1 : guide pratique et page 29 à 56 : volume 2 : guide théorique. Même si, concrètement, ce BO se limite à des exemples pris dans le cadre des collèges et lycées.\na . éduquer à la santé\nDans la partie précédente j'ai essayé de présenter la une notion biologique de santé qui prenne en compte le facteur humain (biologie humaine). Il me semblait plus pertinent de définir ce qu'était une maladie plutôt que d'essayer de trouver un consensus sur le terme de santé. Je pense avoir apporté suffisamment d'éléments pour montrer que les médecins sont partie prenantes dans une définition large et humaniste de la santé.\nIl est donc maintenant intéressant de regarder comment d'autres personnes comprennent cette notion. C'est pour cela que le regard -très ouvert à mon avis- de Brigitte Sandrin-Berthon, qui travaille (en 1997) au Comité français d'éducation pour la santé, me semble si important. En voici des extraits commentés avec ma sensibilité propre.\nIl semblerait que l'on assiste à un glissement d'un modèle de santé médical vers un modèle plus global : J.A. Bury , en 1988, dans "Éducation pour la santé", De Boeck, cité par B. Sandrin-Berthon, en distingue deux étapes:\n* la maladie est principalement organique\n* elle n'affecte que l'individu\n* elle doit être diagnostiquée et traitée sur un mode essentiellement curatif\n* par des médecins\n* dans un système autonome, organisé autour d'hôpitaux dirigés par des médecins.\n* la maladie est un phénomène complexe qui résulte de facteurs organiques mais aussi de facteurs individuels et sociaux\n* elle affecte l'individu, sa famille et son environnement\n* elle demande une continuité de soins, de la prévention à la réadaptation\n* elle est prise en charge par divers professionnels de la santé qui travaillent en concertation,\n* dans un système ouvert et interdépendant avec la communauté.\n. Pour témoin la définition de la santé donnée en 1946 par l'OMS dans ses statuts lors de sa création : « La santé est un état de complet bien-être physique, social et mental et pas seulement l'absence de maladie ou d'infirmité ».\nDu côté de l'enseignant, les rôles de l'éducateur de santé sont variés\n(je vais prendre principalement l'exemple du tabagisme mais il est aussi valable pour les autres comportements dangereux. Bien entendu il ne s'agit pas de stigmatiser les fumeurs qui n'ont pas tous un comportement tabagique irresponsable ni les quasi-totalité des buveurs (d'alcool) raisonnables qui ne sont pas des ivrognes...Mais pourquoi ne pas parler de vertu puisqu'il s'agit ici de morale ? Tout le problème est donc de montrer à l'enfant où se situe le comportement dangereux. Y-a-t-il une limite à ne pas dépasser ? Qui fixe les limites ? Je renvoie aux pages 41 et 42 du BO Hors Série n° 9 du 4 novembre 1999 .) :\ninjonction (il ne faut pas fumer, c'est mauvais pour la santé ! ); dans ce cas le maître est là pour rappeler les conseils et même les directives (elles existent !) de son employeur.... c'est aussi un problème de loyauté vis-à-vis de l'institution car elles obligent en conscience,\ninformation (regardez les poumons d'un fumeur par rapport à ceux d'un non fumeur !); le problème majeur étant la fiabilité de l'information : la plupart des sources font état de données STATISTIQUES qui ne sont pas expérimentales (même et surtout les sources médicales: je crois qu'il existe encore une majorité de médecins (et d'autres personnes) pour affirmer que la médecine n'est pas une science expérimentale mais un art, ou, comme je l'ai lu sous la plume de Pierre Gréco dans l'Encyclopédia Universalis : « la pédagogie est une technologie et non pas une science, comme la médecine est une technologie concrète »...). Elles sont du domaine des sciences humaines. L'information sur la santé ne peut pas être une information scientifique, elle doit être pédagogique, psychologique, adaptée aux enfants à laquelle elle s'adresse.\nresponsabilisation (comment un professeur de SVT peut-il fumer devant ses élèves après leur avoir parlé des méfaits du tabac ? comment un père peut-il fumer devant le berceau de son nouveau-né lorsqu'il sait que l'enfant, fumeur passif, absorbe une bonne partie des goudrons contenus dans les fumées de sa cigarette), si l'on désire vraiment mettre en garde contre les dangers du tabac pourquoi ne pas aller jusqu'à organiser une visite à des malades grands fumeurs atteints d'un cancer du poumon ?\nLes réponses sont probablement claires : on fume pour de "mauvaises" raisons variées (plaisir, prise de confiance en soi, affirmation de sa personnalité, refus de l'interdiction, bravade, détresse....), mais on arrête de fumer pour de "bonnes" raisons tout aussi variées (santé, confiance, amitié, amour, pauvreté ?...). Je vous renvoie notamment au BO Hors Série n° 9 du 4 novembre 1999 qui propose des pistes de réflexion et d'action notamment dans le cadre de partenariats entre professionnels de la justice, de la santé et de l'éducation. Pour le primaire, l'importance des familles est encore plus nette, je suis convaincu que l'école ne peut remplacer la famille, premier éducateur. Peut être que le travail d'éducation à faire ici est en direction des parents et non des enfants (je pense notamment aux rythmes de vie (le contrôle de la télévision et des horaires du coucher de l'enfant), à l'alimentation, au tabac et à l'alcool). Dans les exemples qui suivent on pourra voir des exemples de telles "concertations". Là encore, c'est bien le travail d'une équipe éducative, dans le cadre d'un projet d'école, qui peut porter des fruits.\nL'éducation à la santé passe donc par l'information mais doit être suivie d'une aide à la décision (au choix volontaire de l'enfant-adolescent) et surtout à l'encouragement (valoriser les choix positifs) : l'enfant doit savoir ce qui est bon pour sa santé et ce qui ne l'est pas, être responsable de ses choix et des conséquences de ceux-ci (le comportement de fumeur ne peut pas être déclaré comme nocif les jours où l'on étudie le sujet en classe, et traité à la légère et encore moins valorisé à la sortie de l'école ou entre collègues devant les enfants...) : oserais-je affirmer que l'enseignant se doit de montrer l'exemple (dans l'espoir que l'enfant acquiert le sens de ses responsabilité, il faut bien que l'éducateur soit un modèle dans ce domaine et se sente comme partie intégrante du dispositif civique éducatif , tout en respectant la liberté des consciences, bien évidemment... il ne s'agit pas d'imposer mais de montrer un exemple : on ne peut pas être un éducateur de santé sans positionnement clair au sein de l'institution et sans partager les mêmes objectifs, au moins partiellement, que les autres membres de la communauté éducative : je cite Brigitte Sandrin Berton dans son chapitre sur "Du savoir au savoir être" : « L'instituteur porte alors les valeurs de l'institution qui le mandate....L'éducateur va plus loin : il prend position et pose ses propres valeurs en exemple » ; elle cite aussi H. Hannoun, Comprendre l'éducation. Introduction à la philosophie de l'éducation, Paris, Nathan, 1995, dans une phrase qui me convient : « L'instruction vise la possession de compétences : l'éducation vise en sus l'émergence d'une personne ». Elle continue : « Si l'on accepte le terme d'éducation, on ne peut donc pas se contenter d'apporter aux élèves des informations sur un thème ni de leur prescrire des comportements sains. On les aidera plutôt à se construire une opinion, à partir des messages ou des désirs souvent contradictoires. On leur permettra de découvrir ce qui influence leurs comportements : les expériences personnelles, les habitudes familiales et culturelles, la publicité, l'envie de faire comme les autres, le goût du risque, la peur de la sanction....» ).\nLes éléments présentés ci-dessus sont ceux véhiculés par l'institution dont je me dois d'être le porte-parole. Mais on demande à l'enseignant un rôle d'éducateur qu'il n'est pas obligé d'accepter. Cette mission n'est pas celle pour laquelle j'ai été recruté.\nIl y a un profond malaise entre le souhait d'un travail réalisé du mieux qu'il peut par l'enseignant et la politique de plus en plus "manageriale" de l'institution au profit de valeurs de moins en moins acceptables (libéralisme).\nJe ne crois pas que le rôle de l'école soit de gommer des inégalités sociales générées par ailleurs. L'école n'est pas là pour que l'état libéral se donne bonne conscience. Yves Careil, qui travaille dans la même institution que moi, vient de me dire que "l'école n'est que le reflet de la société". Je n'ai pas ses compétences pour juger des enjeux sociaux, politiques et économiques de la crise de l'école, mais si j'accepte de m'investir dans la dimension éducative, c'est avant tout comme père de famille. Si l'institution adhère aux mêmes valeurs que moi, tant mieux, mais je crains que cela ne soit pas toujours le cas. D'autre part j'émets les plus grandes réserves en ce qui concerne les limites de conscience sur des questions morales.\nPersonnellement je refuse en conscience de conseiller ou même de favoriser la contraception par le Norlévo (ce n'est pas un contraceptif qui empêcherait la fécondation mais bien un contragestatif car il empêche la nidation : il est donc clairement avortif si l'on place bien le début de la vie humaine à la fécondation) comme remède, afin que les infirmières des écoles (qui pour l'instant ne sont pas très nombreuses malgré les promesses...) puissent soigner des détresses qui ne sont pas de leur domaine de compétence mais bien du ressort des parents (en ce sens le BO Hors Série n°1 du 6 janvier 2000 présente des directives en dehors du champ de compétence d'une ministre). Au 30/06/2000, l'annulation de la circulaire par le conseil d'état ont montré combien ces questions sont traités trop rapidement et de façon superficielle par les politiques de l'éducation nationale. Au mois de septembre 2000 une proposition de loi pose de nouveau le problème de façon inquiétante montrant à nouveau qu'il existe une véritable volonté de certaines personnes organisées de faire passer dans l'éducation nationale des normes politiciennes contre le bien des enfants et des familles. Le refus n'en est que plus urgent. En conscience l'enseignant aura le devoir (moral) de s'opposer (personnellement mais aussi avec les familles) à ces dispositions légales mais immorales.\nb. des exemples à étudier ensemble\nb1. une exposition sur le tabac réalisée par les élèves\nb2 . la rencontre avec une médecin spécialiste du cancer qui vient parler des méfaits du tabac et répondre aux questions des enfants\nb3. l'utilisation du coffret pédagogique édité par le Comité français d'éducation pour la santé sur le thème de l'eau : CFES, Léo et l'eau, coffret pédagogique pour les classes de CE2, CM1, CM2, Vanves, 1996\nb4. utilisation du CD-Rom Éducation pour la santé....\nb5. une expérience lourde sur "La fatigue, le sommeil et les rythmes scolaires" (réalisée en 1988-1989 à Ivry sur Seine) qu'il faudrait compléter avec le dossier de l'INRP : ACCUEIL , ACCOMPAGNEMENT, RYTHMES ET PARTENARIAT SCOLAIRES est à l'adresse http://www.inrp.fr/Primaire/Dossier_Doc/dossier_doc.htm\n* il ne faut d'abord pas confondre recherche et éducation-enseignement; on peut engager un travail sur le sommeil sans faire une enquête auprès des parents et des enfants.\n* il semble y avoir un décalage énorme entre les textes "scientifiques" qui prônent une individualisation du temps de vie de l'enfant, et les capacités offertes par l'école, aux nombreux temps de vie, nécessairement communautaires.\n* il semble que l'on puisse, dans le cadre de notre approfondissement disciplinaire, essayer, à chaque fois que cela est possible à l'occasion des activités liées à l'hygiène, de se fixer des objectifs notionnels concernant telle ou telle maladie, telle ou telle réponse de l'organisme.... bref, ne pas se contenter de conseils de sécurité ou d'hygiène de vie, mais montrer que ces indications reposent sur un domaine de savoirs en mutation continuelle (par exemple : si l'on décide de parler de l'eau et du savon, il est intéressant de coupler cette étude avec celle des bactéries qui prolifèrent dans les zones mal lavées et humides de la peau (et responsables des mauvaises odeurs de fermentation...), d'essayer de montrer ces bactéries sous le microscope, ce qui est assez facile... etc.).\nc. démarche pédagogique d'éducation à la santé\n(d'après le chapitre 3 du livre de Brigitte Sandrin-Berthon, ce résumé modifié est caricatural et déforme bien sûr la pensée de l'auteur auquel je vous recommande de vous référer, le livre étant à la médiathèque)\n1ère étape: avant l'action : identifier les besoins (étudier la situation initiale) afin d'établir des priorités pour formuler des objectifs (il faut clarifier ses intentions éducatives), décrire les activités permettant d'atteindre les objectifs : il s'agit de définir un PROJET avec ses ressources et sa programmation\n2ème étape: l'action : réaliser son projet\n3ème étape : après l'action : on évalue, on publie (on peut parfois parler de production mais cela n'est bien sûr pas toujours souhaitable), on raconte aux autres... il est tellement facile de mettre en ligne un projet et son suivi sur internet... et cela peut vraiment être utile à d'autres équipes pédagogiques...; bref on en parle autour de soi. Enfin on prolonge ou non le projet...\n4. sécurité: principes simples de secourisme\nLes manuels n'étant pas très explicites sur cette partie (et comme il s'agit de législation, il y a une évolution au moins aussi importante que celle des concepts scientifiques....), j'ai trouvé des informations d'une part sur le site du ministère de l'éducation nationale et d'autre part sur le site de la fondation MAIF. C'est à partir des pages de ces sites que je présente le "résumé" qui suit.\nTextes de référence "modifiés" (c'est moi qui souligne en rouge et éventuellement ajoute des liens): Pour les textes de référence concernant la sécurité routière je vous renvoie aux pages du ministère étant donné que les documents sont assez nombreux.\nCirculaire n°83-550 du 15 novembre 1983\nEnseignement des règles générales de la sécurité dans les écoles et les collèges\nLe décret n°83-896 du 4 octobre 1983 a institué un enseignement des règles générales de sécurité dans les établissements scolaires. Cet enseignement complète celui des règles de sécurité relatives à la circulation routière prévu par la loi n°57-831 du 26 juillet 1957, le décret n°93-204 du 12 février 1993.\nI. ÉCOLES MATERNELLES ET ÉLÉMENTAIRES\nAu niveau des écoles maternelles et des écoles élémentaires, l'enseignement des règles de sécurité, ouvert sur la vie, doit passer progressivement du temps des " interdits répétés " à celui des comportements raisonnés où la sécurité devient une création permanente, intelligente et réfléchie. Ces règles ont trait essentiellement aux dangers d'accidents qui se présentent dans les diverses circonstances de la vie scolaire, familiale et durant les vacances scolaires. Plus que jamais, cette éducation est nécessaire et interpelle toute la communauté éducative, en un moment où familles, médecins, enseignants, éducateurs, administrateurs, à l'occasion de situations parfois dramatiques, sont conduits à mesurer les dangers que multiplie désormais l'environnement. Il n'y aura de sécurité effective que dans la mesure où un solide enseignement des règles générales de la sécurité aura été largement dispensé, visant à développer chez les enfants " l'esprit de sécurité ".\nCet enseignement ne saurait constituer en aucune manière une discipline nouvelle. Il s'agit, au moment où l'attention des maîtres est particulièrement sollicitée par l'effort de rénovation pédagogique, d'insister sur l'impérieuse nécessité de donner la dimension " éveil à la sécurité " à tous les moments de l'action éducative.\nCet éveil impose que chaque enfant acquière progressivement des connaissances et la maîtrise des comportements de vigilance et de prudence. Il en tirera deux bénéfices : d'une part éviter l'accident, d'autre part réagir de façon adaptée, même hors de toute surveillance, face aux situations dangereuses et aux tentations du risque. Il s'agit donc là d'un véritable apprentissage de la responsabilité vis-à-vis de soi-même et envers autrui.\nIl apparaît en effet que l'enseignement des règles générales de sécurité tendra plus ou moins, selon l'âge vers :\n*l'acquisition d'un capital d'habitudes de plus en plus éclairées propres à faire se tenir l'enfant hors du danger ;\n* la prise de conscience progressive des relations entre ces connaissances et les habitudes qu'elles justifient ;\n* la maîtrise d'attitudes et de comportements responsables ;\n* l'initiation à la pratique des premiers gestes de secours (cf. note de service n°97-151 du 10 juillet 1997).\nEn la matière, à l'école maternelle et à l'école élémentaire, le " climat " qui règne dans la classe est d'importance primordiale. C'est au maître qu'il appartient de créer cette ambiance favorable, et de pratiquer une pédagogie, où maîtrise de soi, évaluation des risques liés aux initiatives prises, vigilance et prudence pour soi et pour les autres sont des préoccupations constantes.\nÀ l'école maternelle et au cycle préparatoire, par simple " imprégnation ", se tissera un premier réseau d'habitudes et d'attitudes favorables à la prévention.\nDans le cycle élémentaire et le cycle moyen, le code des règles simples et des recommandations de prudence, enrichi au fil de tous les événements de la vie scolaire ou extra scolaire, sera intégré à tout moment à l'action éducative. Mais il va de soi que c'est au cours des activités d'éveil, et des séances d'éducation physique et sportive, par une appréciation plus lucide des rapports de l'enfant avec son environnement et par le développement d'une réflexion mieux informée que se structurera peu à peu un enseignement de la sécurité. Certains thèmes seront choisis dans l'intention de conduire les enfants à s'interroger sur les phénomènes en fonction desquels il est possible de prévoir et d'expliquer les divers dangers, leurs conséquences et les moyens d'y faire face. C'est plus particulièrement lors des activités de découverte de l'environnement ou à dominante biologique, physique ou technologique que le maître pourra mettre l'enfant en garde contre les actes qui risquent de déclencher l'accident ou d'en aggraver les effets. Il s'agit bien là de développer l'aptitude à construire lucidement sa propre sécurité.\nBien qu'il soit l'objet d'une préoccupation constante qui débouche sur la vigilance, la prudence et la responsabilité, cet enseignement ne doit pas aboutir à paralyser les enfants. Il ne s'agit pas d'étouffer leur initiative au moment où ils entament l'aventure passionnante de la découverte du monde, mais de leur permettre de contrôler les risques qu'ils prennent pour eux-mêmes ou auxquels ils exposent les autres. L'éducateur doit préparer ses élèves à une vie de citoyens lucides et circonspects mais ni timorés ni pusillanimes.\nEn vue de favoriser l'organisation du travail des instituteurs selon le niveau auquel ils interviennent, il a été jugé plus opportun, plutôt que de dresser un catalogue de toutes les causes prévisibles d'accidents, d'indiquer les différents types d'accidents classés par taux décroissant de fréquence constatée :\ntraumatismes divers (plaies ñ coupures) ;\nintoxications, empoisonnements ;\nbrûlures de toutes natures ;\naccidents par introduction de corps étrangers ;\nmorsures ñ piqûres ;\naccidents dus à l'électricité (vous pouvez consulter sur le site du ministère les données statistiques sur les accidents domestiques).\nÀ partir de cette liste, toute liberté est laissée à chacun, en fonction des situations rencontrées ou suscitées, pour adopter les cheminements qui lui paraîtront les plus appropriés à l'enseignement des prescriptions de sécurité les mieux adaptées aux enfants et à leur environnement.\nCette première éducation qui a permis aux élèves d'acquérir un certain nombre de comportements propres à limiter les risques d'accident sera consolidée, complétée et élargie au niveau du collège.\nElle s'inscrira naturellement dans le cadre des préoccupations qui animent l'action éducative. Associant tous les partenaires de la communauté éducative, elle s'attachera, au même titre que toutes les autres activités, à développer l'apprentissage de la responsabilité chez les élèves tant à l'égard d'eux-mêmes que d'autrui.\nLa réalisation de cet objectif implique une action d'information de nature scientifique sur les causes des accidents, leurs conséquences humaines et sociales et sur les moyens pratiques d'y faire face.\nCette action trouvera une place de choix dans certains domaines de formation tels que l'éducation civique, l'éducation physique et sportive, les sciences expérimentales, l'éducation manuelle et technique et les options technologiques.\nDans l'enseignement de ces dernières, la description, l'explication, l'analyse des phénomènes mécaniques et physiques auxquels elles donnent lieu, doivent s'accompagner de l'exposé des risques et des mesures de prévention qui leur sont liées.\nÀ titre d'exemple, pourrait être abordée l'existence des risques causés par :\nEn sciences expérimentales :\nles incendies (cas d'auto-inflammation) ;\nl'air confiné ;\nla combustion de certains corps, allumettes, gaz domestique ;\néchappement, gaz industriels, vapeurs délétères ;\nusages du courant électrique ;\nexplosions, implosions, engins de guerre abandonnés ;\nrayonnements nocifs ;\nanimaux venimeux ou vecteurs de maladies ;\nproduits toxiques et plantes vénéneuses ;\nmauvais usages ou abus de médicaments.\nEn éducation manuelle et technique et options technologiques :\nutilisation de machines, d'outils, d'outillages domestiques ou d'appareils électroménagers ;\nfonctionnement d'installations électromécaniques (ascenseurs, escaliers roulants, trains, métro).\nla pratique des activités physiques et sportives elles-mêmes, au cours de laquelle seront rappelées aux élèves des règles connues par les enseignants d'éducation physique et sportive et figurant dans les instructions officielles concernant la sécurité dans les évolutions et exercices, par exemple :\ndistance de sécurité dans les lancers ;\nfixation et bon état des engins ;\nsécurité dans l'eau ;\nLes circonstances de la vie faisant appel à la motricité, soit dans le cadre des loisirs, soit dans le cadre d'activités utilitaires ou professionnelles, impliquent le transfert et l'application des principes et comportements acquis au cours des séances d'éducation physique et sportive et tout particulièrement d'une bonne connaissance de soi, de ses possibilités et de ses limites, par exemple :\nne pas se baigner seul ;\nne pas partir seul en montagne ;\nutiliser un matériel adapté ;\nvérifier la stabilité d'une échelle ;\nrespect des techniques de lever et porter lourd en sécurité.\nAinsi, on s'appliquera à développer auprès de chaque élève un ensemble de comportements sur le modèle suivant :\nobserver avant tout une attitude permanente de vigilance ;\nagir promptement en face d'une menace immédiate d'accident pour éviter celui-ci ;\nintervenir avec efficacité pour limiter le développement d'un sinistre ;\nsavoir se dégager d'une situation d'accident, sans pour autant en aggraver les risques ;\napporter efficacement un secours aux victimes ;\ngarder, si l'on est victime d'un accident, une attitude raisonnée de façon à ne pas aggraver les conséquences de l'incident dans l'attente de secours.\nAfin d'assurer plus efficacement, dans le domaine de la sécurité, le rôle de coordination et d'impulsion qui lui est dévolu, le chef d'établissement s'attachera le concours de toute son équipe et de l'ensemble des professeurs, donnant ainsi cohérence et efficience à des actions de préférence interdisciplinaires.\nL'éducation à la sécurité trouvera de même naturellement sa place dans le cadre d'activités éducatives (clubs, P.A.E.).\nIl sera fait appel également à la contribution précieuse que seraient susceptibles d'apporter à cette occasion, dans leurs domaines respectifs, le personnel d'administration et d'intendance, l'équipe médicale, paramédicale et sociale et le personnel de service.\nIl serait souhaitable que des parents d'élèves soient, notamment en raison de leur compétence, invités à participer à ces actions.\nToutes ces recommandations ne sauraient faire oublier les exigences imposées par l'organisation générale de la sécurité dans les locaux scolaires, et notamment la mise en place des mécanismes d'intervention en cas d'accident.\nIII. RÔLES DES ENSEIGNANTS EN CAS D'INCENDIE ET DE PANIQUE\nLe rôle des enseignants en matière de sécurité est particulièrement important lorsque les usagers de l'établissement sont confrontés à un problème soudain et grave. Il en est ainsi notamment en matière d'incendie.\nMalgré toutes les précautions qui peuvent être prises pour empêcher qu'un incendie n'éclate, un tel accident est toujours possible.\nIl importe alors de réagir rapidement. Dans un incendie ces minutes comptent. Les exercices d'alerte doivent être périodiquement organisés dans les établissements. Il convient que les enseignants veillent à ce que tous les élèves qu'ils ont alors en charge, ainsi que ceux qui seraient par exemple en étude non surveillée, participent effectivement à l'exercice.\nParfois, des alertes intempestives peuvent se produire. Même, si après coup, il apparaît qu'aucun incendie n'avait pris naissance, il ne faut pas prendre les alertes suivantes à la légère.\nDans la mesure où il s'agit, et c'est trop souvent le cas, de fausses alertes liées à la malveillance, les enseignants peuvent saisir cette occasion pour appeler l'attention des élèves sur le caractère absurde et dangereux de tels agissements.\nLes enseignants peuvent aussi profiter de la prérentrée pour faire, sous la conduite du chef d'établissement, une visite des lieux, connaître les cheminements et les issues de façon qu'ils puissent être en mesure de faire face éventuellement à une situation imprévue, qui peut être source de panique.\nB.O. n°27 du 17 juillet 1997 - Note de service n°97-151 du 10-7-97\nÉducation à la santé et à la citoyenneté : apprendre à porter secours\nTexte adressé aux recteurs d'académie ; au directeur de l'académie de Paris ; aux inspecteurs d'académie, directeurs des services départementaux de l'éducation nationale ; aux inspecteurs de l'éducation nationale ; aux médecins et infirmiers, conseillers techniques des recteurs et des inspecteurs d'académie.\nOn déplore chaque année en France plusieurs dizaines de milliers de décès dont un grand nombre pourrait être évité, si l'alerte et les premiers gestes de survie avaient été entrepris par l'entourage en attendant l'arrivée des secours spécialisés. Tout citoyen devrait pouvoir porter secours.\nFace à une urgence vitale, la chaîne médicale des secours est constituée :\n- de l'alerte,\n- de la prise en charge médicale par les SAMU,\n- du transport vers l'établissement de soins adapté,\n- des soins hospitaliers.\nL'éducation nationale peut améliorer les deux premiers maillons de cette chaîne par l'apprentissage des gestes élémentaires de premiers secours tout au long de la scolarité obligatoire, de la grande section de maternelle jusqu'à la fin du collège, apprentissage qui entre dans le cadre de l'éducation civique et permet le développement, dès l'école, d'un véritable esprit de solidarité.\nTrois grandes orientations peuvent être dégagées :\n1) Enseigner les gestes " qui peuvent sauver une vie ". Une réponse adaptée à la situation d'urgence dépend de la qualité de l'alerte. Celle-ci est donc le premier maillon de la chaîne de secours, son apprentissage se fera tout au long du cursus.\n2) Intégrer cette formation dans un projet interdisciplinaire conformément au programme de la classe. (des exemples de projets pour la sécurité domestique et pour la sécurité routière peuvent être consultés sur le site du ministère)\n3) Établir un enseignement progressif en fonction du développement psychomoteur et de l'autonomisation de l'enfant.\nÀ l'issue de la scolarité obligatoire, l'élève sera capable de reconnaître une situation d'urgence et de savoir protéger, alerter et effectuer certains gestes en attendant l'arrivée des secours organisés.\nL'enseignement des gestes élémentaires de secours à l'école primaire s'intègre dans les programmes de mars 1995.\nCet apprentissage repose sur une pédagogie active de mises en situation et, à ce niveau, peu de moyens matériels sont nécessaires.\nDans cet esprit, il est souhaitable qu'une sensibilisation soit faite dans quelques académies dès la prochaine rentrée scolaire ; je vous conseille de vous appuyer sur le personnel du service de promotion de la santé en faveur des élèves qui se rapprochera des SAMU-CESU pour le conseil technique.\nDès janvier 1998, un plan national de formation destiné aux inspecteurs de l'éducation nationale, aux conseillers pédagogiques, aux médecins et infirmiers a été programmé. Il sera complété par des plans académiques et départementaux de formation ainsi que par des journées pédagogiques.\nIl est important que cette initiation soit largement développée dès l'école primaire et poursuivie dans le second degré où elle trouve sa place en éducation civique.\nVous veillerez à la bonne application de ces dispositions\nPour le ministre de l'éducation nationale, de la recherche et de la technologie, et par délégation,\nDGS/SQ2/GD/N°756 - Note du 22 juillet 1997\nTexte adressé : aux préfets de région ; Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information). aux préfets de départements ; Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour mise en œuvre).\nOBJET : Apprentissage des gestes élémentaires de premiers secours dans les établissements scolaires.\nConseil technique des SAMU-CESU.\nL'apprentissage des gestes élémentaires de secours est inscrit dans les programmes scolaires depuis 1995. L'apprentissage de conduites simples face à une détresse médicale, en particulier la maîtrise de l'alerte, doit être conduit tout au long de la vie scolaire. Cette sensibilisation est réalisée par les enseignants eux-mêmes, préalablement formés par le service de promotion de la santé, en partenariat avec les CESU (centres d'enseignement des soins d'urgence).\nCette volonté est retracée dans une circulaire du ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche, que vous trouverez ci-joint. Ce texte a été élaboré par un groupe composé de personnels médical et éducatif de ministère de l'éducation nationale, du ministère de la santé et de représentants de l'association nationale des centres d'enseignement des soins d'urgence (ANCESU). Le texte souligne fortement le rôle de conseil technique que peuvent apporter les CESU dans le déroulement de cet apprentissage.\nCes dispositions consacrent le résultat d'un long partenariat entre les établissements scolaires et les CESU, ces derniers participant activement à la formation des personnels de l'éducation nationale à la promotion de la santé en milieu scolaire, dans le cadre notamment de plans départementaux de formation. Je souligne que le premier plan national de formation relatif à la sensibilisation à l'enseignement des gestes élémentaires de secours à l'école primaire qui se tiendra en janvier 1998, se déroulera au CHU d'Amiens, dans les locaux du CESU.\nJe vous serais reconnaissant de bien vouloir faire parvenir cette présente note ainsi que la circulaire du ministère de l'éducation nationale aux responsables de SAMU-CESU de votre département en les invitant à contacter, dès à présent, les responsables d'académie afin qu'ils élaborent ensemble la mise en œuvre du programme dans les établissements scolaires et la promotion des plans départementaux de formations sur le sujet.\nJe vous prie de bien vouloir me tenir informé des difficultés éventuelles que pourraient rencontrer les CESU dans leur participation à cette action de formation.\nPour le Ministre de l'emploi et de la solidarité\nOn peut y ajouter le nouveau BO Hors Série n°1 du 6 janvier 2000 présentant le Protocole national sur l'organisation des soins et des urgences dans les écoles et les établissements publics locaux d'enseignement (EPLE)\nEnfin il est indispensable de citer le BO Hors série n°7 du 23/09/1999 relatif aux sorties scolaires ou plutôt le résultat du marathon entamé par l'administration pour arriver à publier une circulaire acceptable qui ne provoque plus un tollé http://www.education.gouv.fr/bo/1999/hs7/default.htm\nJe pense que les textes principaux sont ceux du ministère disponibles à l'adresse : http://www.educnet.education.fr/securite/secudom/indapsec.htm\nVous pouvez aussi utiliser les nombreuses fiches pédagogiques proposées sur le site (fiches pédagogiques sur la sécurité routière)ainsi que sur celui de la fondation MAIF (notamment les fiches pédagogiques et tout particulièrement celles sur l'enfant piéton, très bien faites), si elles s'inscrivent dans votre projet.\n* l'enseignement à la sécurité est de la responsabilité de l'enseignant qui va être formé pour cela en liaison services de santé et de sécurité publiques...(une formation aux premiers secours est proposée à tous les PE2 à l'iufm de Bretagne en fin d'année)\n* en attendant...., l'apprentissage de la sécurité, est une imprégnation d'un esprit de sécurité qui passe par l'exemple, le rappel permanent de consignes, des exercices d'alerte, la prise en compte concrète dans le projet d'école des aspects de santé et de sécurité et l'incitation à la réalisation de projets interdisciplinaires sur ce sujet (à partir notamment des listes d'accidents proposées plus haut)...\n* on peut s'appuyer sur le document suivant du ministère (sur le site sur la sécurité):\nCe tableau résume les compétences à faire acquérir aux enfants. Il met en valeur trois axes d'apprentissage :\nSa lecture horizontale montre une progression de l'école maternelle à l'entrée au collège.\n- d'identifier un danger\n- de demander de l'aide à bon escient dans des situations de classe.\n- d'identifier un danger pour soi, pour les autres ;\n- de se protéger ;\n- d'éviter un accident ;\n- de protéger autrui ;\n- de connaître son environnement familier puis plus lointain ;\n- de décrire un fait ou une situation.\n- d'identifier un danger pour soi, et les autres ;\n- d'analyser une situation pour alerter, pour agir ;\n- d'apprendre quelques gestes simples.\n- d'aller chercher de l'aide ;\n- de téléphoner (le 15) ;\n- de donner son nom et l'endroit o l'on se trouve ;\n- de décrire une situation ;\n- de nommer les différentes parties du corps.\n- d'alerter d'une manière plus structurée, plus efficace :\n. en appelant le SAMU,\n. en répondant aux questions du médecin régulateur,\n. en décrivant précisément un fait ou une situation,\n. en se situant dans un environnement familier ou plus lointain.\n- de faire face à une situation simple : brûlures, saignements, traumatisme.\n- de donner l'alerte d'une manière de plus en plus structurée et de plus en plus efficace au service adapté (15-17-18) ;\n- de décrire plus précisément une situation et l'état d'une personne (état de conscience, état d'inconscience, état de la ventilation) ;\n- de basculer la tête en arrière ;\n- « de mettre sur le côté ».\nCette position devra être apprise pour être pratiquée sur le conseil du médecin régulateur.\n* on veillera tout particulièrement au respect et à l'énoncé des consignes de sécurité lors des activités susceptibles d'être l'occasion d'accidents : activités expérimentales, physiques et sportives et bien sûr sorties et déplacements....


L'agenda Geek de la semaine (du 30 novembre au 6 décembre 2015)\nHome Agenda L’agenda Geek de la semaine (du 30 novembre au 6 décembre 2015)\nL’agenda Geek de la semaine (du 30 novembre au 6 décembre 2015)\nComédie française de Nicolas Benamou et Philippe Lacheau avec Philippe Lacheau, Tarek Boudali, Julien Arruti, Alice David et Vincent Desagnat.\nTom Clancy’s Rainbow Six: Siege (PS4/Xbox One/PC)\nLe FPS tactique développé par Ubisoft Montréal est de retour après plusieurs années d’absence. Présenté pour la première fois lors de l’E3 2014, Tom Clancy’s Rainbow Six: Siege est prévu sur PlayStation 4, Xbox One et PC.\nLe troisième volet des aventures de Rico Rodriguez développé par Avalanche Studios (Mad Max) arrive enfin sur les consoles nouvelle génération. Edité par Square Enix, le jeu sera disponible sur PlayStation 4, Xbox One et PC. Les joueurs pourront incarné de nouveau Rico Rodriguez, un agent américain envoyé dans divers pays pour renverser les dictatures. Just Cause 3 se déroule sur un archipel fictif de la Méditerranée, Medici, lieu de naissance de Rico, et dirigé par le général Di Ravello.\nLe RPG de Monolith Soft et Nintendo débarque sur Wii U.\nEn l’an 2054, deux races extraterrestres décident de livrer bataille juste au-dessus de la Terre, causant de sérieux dommages à la planète. L’humanité se voit obligée d’abandonner son monde natal pour survivre, grâce à des arches interstellaires transportant des villes entières. Lors de la tentative désespérée de fuir la planète, de nombreux vaisseaux sont détruits par les armées en orbite, mais quelques-uns parviennent à passer le barrage, avant que la Terre, trop endommagée par les conflits, n’explose. Le jeu suit alors l’histoire de l’arche des États-Unis d’Amérique, qui finira par être retrouvée par des poursuivants extraterrestres et s’écrasera sur une planète inexplorée appelée Mira.\nMario & Luigi: Super Jam Bros. (3DS)\nCe RPG développé par AlphaDream est le cinquième volet de la série des Mario & Luigi. Cet opus présente la particularité de réunir les personnages de la série Mario & Luigi avec leur version en papier de la série Paper Mario. Le joueur incarnera trois personnages en même temps : Mario, Luigi et Paper Mario.\nAnt-Man (DVD/Blu-Ray/Blu-Ray 3D)\nFilm de science-fiction américain de Peyton Reed avec Paul Rudd, Michael Douglas, Evangeline Lilly et Corey Stoll.\nPixels (DVD/Blu-Ray/Blu-Ray 3D)\nComédie de science-fiction américaine de Chris Columbus avec Adam Sandler, Ashley Benson, Josh Gad, Michelle Monaghan et Kevin James.\nEn 1982, Sam Brenner et son ami Will Cooper participent au championnat du monde des jeux vidéo d’arcade. Des vidéos de ce tournoi sont ensuite envoyées dans une capsule lancée dans l’espace pour contacter d’hypothétiques extraterrestres. Trois décennies plus tard, une puissance venue d’ailleurs attaque l’humanité avec des versions vivantes tirées de ces jeux vidéo, ceux trouvés dans ce qui n’était, au départ, qu’un message de paix. Sam Brenner va devoir collaborer avec le gouvernement américain pour sauver l’Humanité.\nNaruto – Le Film : The Last (DVD/Blu-Ray)\nNaruto the Last, le film (The Last: Naruto the Movie) est le dixième film japonais basé sur le manga Naruto et le septième film tiré de l’anime Naruto Shippûden.\nLes 4 Fantastiques (DVD/Blu-Ray/Blu-Ray 3D)\nFilm de science-fiction américain de Josh Trank avec Miles Teller, Kate Mara, Michael B. Jordan, Jamie Bell et Toby Kebbell.\nQuatre jeunes scientifiques se téléportent dans un univers parallèle dangereux qui fait subir à leurs corps des transformations irréversibles. Leurs vies étant transformées à jamais, ils doivent apprendre à maîtriser leurs nouvelles capacités et à travailler ensemble afin de sauver la Terre d’un ancien ami devenu ennemi.\nBlack Sails – Saison 2 (DVD)\nBlack Sails le série télévisée américaine de Jonathan E. Steinberg et Robert Levine débarque pour une saison 2.\nArticle précédentGremlins 3 : les créatures seront bientôt de retour !\nArticle suivantDoctor Strange : Mads Mikkelsen sera le méchant du film


La radiologie des affections de l’appareil digestif chez l’enfant PDF - Guardian Ecommerce\n2 à 4, 59a, 62, 65, al. 11Figurent à l’annexe 1 les prestations visées par l’art. 1 Nouvelle teneur selon le la radiologie des affections de l’appareil digestif chez l’enfant PDF. I de l’O du DFI du 10 déc.\n2008, en vigueur depuis le 1er janv. 21Principe1 L’assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée. 31Prise en chargeL’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 40 séances diagnostiques et thérapeutiques. I de l’O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil.


Visites Oeno-écolo sur iPad au Château D'Agassac » Canal Com ¤ Relations presse, stratégies digitales\nAccueil » Infos Presse » Viti-Viniculture » Château D'Agassac » Visites Oeno-écolo sur iPad au Château D’Agassac\nVisites Oeno-écolo sur iPad au Château D’Agassac\nNom du fichier : agassac-sur-ipad.pdf (414 Ko)\nLégende : CP Visites oeno-écolo D'Agassac sur iPad\nCollection de visites printemps-été, écologiques et ludiques\npour découvrir autrement vin, vignoble et marais au Château D’Agassac\nD’Agassac fut le premier château viticole français à proposer de l’oenotourisme ludique, familial et interactif sur Ipod audio et vidéo 5ème génération.\nDepuis toujours les domaines du bordelais se sont posés en cerbères de la tradition, temples viticoles qui, s’ils se sont tardivement ouverts à l’oeno-tourisme, restent attachés à un discours formaté destiné aux seuls adultes. Le concept de visites créé par le Château D’Agassac, va reprendre au printemps(1), proposant deux thèmes de découverte à partager en famille.\nJeu de piste “vin-teractif”\nPendant que les petits tentent de libérer la Princesse Etoile emprisonnée depuis des siècles dans une tourelle du Château… les Grands peuvent parfaire leurs connaissances liées aux vins et à l’histoire du Château.\nEquipé d’un i-Pad audio et vidéo qui le guide, le public découvre la propriété, son histoire et ses vins de manière originale en répondant aux questions qui lui sont proposées tout au long des étapes d’un circuit. Ce jeu de piste « Vin-teractif » est doté de cadeaux pour enfants et adultes.\nEn Médoc, les plus grands terroirs regardent la rivière… et la propriété D’Agassac est doublement placée sous le signe de l’eau : des douves encerclent son château classé monument historique. Tout proche, un marais offre une halte aux oiseaux migrateurs.\nDepuis plus de 10 ans, la propriété s’est engagée dans le respect de la nature en pratiquant une viticulture raisonnée et durable. Sa riche histoire a permis de créer trois biotopes, intimement liés par la gestion de l’eau et dont chacun participe au développement durable de la propriété.\nLe temps d’un parcours initiatique, ludique et interactif, les visiteurs peuvent vivre une expérience authentique en se laissant conter sur iPad, les liens qui unissent son Parc, son Marais et ses Vignes.\nSitué à Ludon-Médoc, à 15 minutes de Bordeaux le Château d’Agassac confirme son statut de » Best of Wine Tourism » déjà récompensé 5 fois par la CCI de Bordeaux créatrice de ce label.\nPlan d’accès sur www.agassac.com\nRenseignements du public : 05 57 88 15 47\nAdultes 8€ / Enfants : 5€ – Sur réservation pour les individuels et pour les groupes à partir de 9 personnes, ces visites sont suivies d’une dégustation de 4 vins et de jus de fruit pour les enfants.\nAnimées en français et en anglais et sans rendez-vous.\nLe temps d’une visite, entre vignes et marais, les visiteurs peuvent découvrir la riche histoire du Médoc et du Château grâce à l’Agassant D’Agassac et son éco-conte.\nDurée : 45mn. Visites guidées suivies d’une dégustation.\nAvril – Mai – Juin – Juillet – Août : tous les jours de 10h à 18h Départ des visites guidées à heures fixes\nOuvert en septembre tous les jours (mêmes horaires) sauf le dimanche.\nWine restaurant encerclé par les douves du château, La Table D’Agassac dirigée par Giovanni Curcio propose midi et soir une cuisine du marché, et une très belle carte des vins de la propriété et du monde.\nChâteau D’Agassac 15, rue du Château d’Agassac 33290 Ludon-Médoc\n← Un jury d’exception pour les qualifications France du Money Time 5\n12 avril : Nuit du Savoir avec Nicolas Baverez à l’Institut Culturel Bernard Magrez →


Explorez nos locations de villas de luxe à Ibiza - Le Collectionist\nLocation de villa : Ibiza, luxe et nature\nVos vacances inoubliables dans une location de villa à Ibiza\nNous créons vos vacances sur-mesure sur la magnifique île blanche, dans les plus belles locations de vacances de luxe d'Ibiza.\nNos locations de maisons à Ibiza\nLes plus belles vues d'Ibiza\nUne finca en bord de mer\nPour les très grands groupes\nUne villa moderne perchée face au grand bleu avec une vue panoramique sur la mer ou une fantastique villa avec un charme traditionnel et une piscine chauffée nichée sur les collines au-dessus de la campagne luxuriante, votre maison à louer du côté sauvage offre les plus belles vues de l'île. Voici les mots d'ordre des vacances dans une location de villa : Ibiza, luxe ultime et nature.\nLes vacances à Ibiza : villas de luxe sur une île mythique\nDes eaux turquoises d’Es Cubells aux hauteurs vertigineuses de Portinatx, à Ibiza, c’est d’abord le spectacle de la nature sauvage qui nous éblouit. Le temps d'un voyage à Ibiza en famille à travers la campagne rouge ou d'une retraite de yoga entre les amandiers en fleur et les oliviers centenaires, on oublie vite la civilisation et la vie citadine. Mais le luxe des vacances à Ibiza, c'est aussi de pouvoir troquer quasi instantanément le silence des paysages vierges pour une scène gastronomique et nocturne débordante.\nAllez à une beach party avec vue sur la mythique Es Vedra, sirotez un cocktail sur un rooftop mythique au coucher du soleil puis faites une baignade le soir sur les plages de Cala Bassa ou Cala Tarida. Découvrez un chiringuito caché ou prenez place dans un restaurant de la vieille ville d’Ibiza, Dalt Vila. Ce sont les moments qui définissent l'atmosphère de cette île hédoniste incontournable. Dès la nuit tombée, Ibiza passe ses habits de lumière. Ici, l’esprit de fête et de liberté rime encore et toujours avec dolce vita et nature sauvage.\nPlongez dans l'atmosphère magique de cette île légendaire, la célèbre île blanche, et complétez le tout en séjournant dans les maisons les plus étonnantes, dans les endroits les plus époustouflants. Notre collection comprend des locations de villas de luxe à Ibiza dans les meilleures régions : près de Cala Conta, Es Cubells, Santa Gertrudis, la ville d'Ibiza, San Antonio, Santa Eulalia, … La recette du luxe ultime à Ibiza : villas à couper le souffle et vues exceptionnelles. Passez de bonnes vacances !\nSur l’île baléare, l’été s’allonge de mi-mai à début octobre. On préfère les escapades dans nos locations de vacances à Ibiza en juin pour sa douceur et son calme, ou mieux encore septembre, quand les ruelles de la vieille ville d'Ibiza deviennent plus tranquilles, les plages se vident et que l’été indien peut commencer.\nCependant, pour profiter de la saison des boîtes de nuit, choisissez les mois de juillet et août, au moment où la fête bat son plein. Quel que soit le moment choisi pour visiter, vous pouvez être sûr de trouver l'essence de ce qui constitue Ibiza: villas superbes, doux soleil et nature sauvage.\nAtteindre votre villa de luxe à Ibiza pour vos vacances tant attendues est simple. L’aéroport d’Ibiza est très bien desservi par les lignes aériennes venant des grandes villes européennes, avec des vols quotidiens depuis Paris et Londres en été.\nUne fois arrivé sur l’île blanche, privilégiez les deux-roues pour éviter les embouteillages et le manque de stationnement lors des mois les plus fréquentés.


samedi 30 novembre au dimanche 19 janvier // 13h00 à 18h00\nDes centaines d’animaux de toutes tailles parfois monumentaux (une girafe de 3 mètres de haut), parfois minuscules investissent l’Espace Saint Jean. Les pingouins et les ours polaires évoluent sur leur iceberg, sous le regard des oiseaux suspendus, que les animaux de la savane sont les voisins des animaux de la ferme, des océans et des insectes miniatures.\nL’Espace Saint Jean devient une véritable Arche de Noé pour les fêtes de fin d’année. Son auteur, Gérard Ty Sovann, originaire du Cambodge s’est spécialisé dans l’origami géant. Il expose aujourd’hui dans le monde entier.\nIl a réalisé des éléments de décor pour le cinéma et a même inscrit son nom dans le Guinness des Records pour un « Jardin d’Eden » composé de 1 500 papiers pliés. L’origami est un art ancestral chinois qui consiste à plier une feuille de papier sans collage ni découpage.\n« Pour réaliser chaque pièce, il me faut parfois des heures. Quant aux compositions, elles m’ont pris des mois. L’art du pliage nécessite de la patience, du calme et de l’habileté.\nMe perfectionner m’a demandé des années. Chaque jour, quand j’ai quelque moment de libre, je m’amuse à plier. Pour ce qui est du format, celui-ci est variable. Il m’est arrivé de plier des carrés de papier dont la dimension variait de 3 mm jusqu’à 25 m de côté. Cependant, le papier est un fragile instrument, qui n’accepte pas facilement les erreurs de parcours, et il n’est pas rare pour un origamiste en herbe de s’égarer en chemin et de ne pas aboutir au but final qu’il s’était fixé.\nC’est pourquoi une parfaite maîtrise des volumes est essentielle pour la pratique de cet art. Cette maîtrise, je la cultive et tente de l’améliorer sans cesse, en prenant pour modèles les postures les plus originales et les plus complexes. N’est-ce pas un beau défi que d’imiter la nature et de donner force et forme à partir de la platitude de papier, support des plus modestes et des plus simples ?\nVernissage : samedi 30 novembre - 18h\nDémonstration par l’artiste sur une feuille de 3m x 3m\nDimanche 15 décembre // 15h // Médiathèque Astrolabe\nAtelier par l’artiste\nSamedi 30 novembre // 14h et 15h30 // Espace Saint-Jean\nLES PUBLICATIONS DE L'ARTISTE\n« Origami, techniques de base », chez Carpentier Didier éditions\n« Pure Origami, animaux protégés », préface de Brigitte Bardot chez Carpentier Didier éditions\n« Trente Idées déco en origami, mobiles, guirlandes, lampes », chez Carpentier Didier éditions\nPhotos © Gérard Ty Sovann\nOuverture exceptionnelle dimanches 15 décembre et 19 janvier de 14h à 18h


Richard Couaillet / Maison des écrivains et de la littérature\nNé dans le Nord en 1969, je suis depuis mon chemin en écriture. Main gauche première, main droite seconde, et puis le trouble, l’étrange entre-deux de synapses contre-nature. Alors vive le clavier.\nMon premier roman, Angélique boxe, sorti en septembre 2007 chez Actes sud junior en collection ado, trace aussi sa route et trouve dans le temps un large public de lectrices-lecteurs, adolescents et adultes.\nEt comme les strates, ainsi que les frontières, ont cette qualité d’être souvent plus perméables que l’on voudrait nous le faire croire, une nouvelle expérimentation d'écriture m'a mené vers un roman pour plus jeunes : Angèle, ma Babayaga de Kerménéven.\nQue je travaille en récit ou pour une amie plasticienne, Isabel Lemaire, la recherche reste sur une même ligne tendue qui tente de ne rien céder, toujours en quête de voix, de personnages, de traces.\nL’exploration m’importe : le récit, le théâtre, la poésie, la chanson.\nEnvie aussi d'explorer l'écriture de scénario.\nPar ailleurs, mais quel ailleurs, un certain Richard Couaillet enseigne le français (il aimerait tant pouvoir dire : professeur de physque-chimie) en lycée, dans le Nord.\n– Angélique boxe, Actes sud junior, septembre 2007 (roman adapté par la compagnie théâtrale des Tournefols)\n– Angèle, ma Babayaga de Kerménéven, Actes sud junior, octobre 2009\n– Un papillon d'hiver, collection cadet, Actes Sud Junior, 2010\n– Contre courants, collection ado, Actes Sud Junior, 2011\nVa paraître en octobre 2012 :\n– Un Max d'amour monstre, collection cadet, Actes sud junior\nAngèle, ma Bayaga de Kerménéven\nMémère Angèle est un monstre. Un monstre breton. Ma Babayaga de Kerménéven. Celle qui hante mes rêves depuis onze ans, sans compter ceux que j’ai faits dans le ventre de ma mère. Je suis sûr que là aussi je rêvais d’elle, de sa voix grave et sombre, de ses mains de bûcheronne, de son cou de taureau. Je suis sûr qu’un jour elle a posé ses mains sur le ventre de ma mère pour lui chanter une vieille berceuse bretonne et que j’ai cru entendre les sirènes de l’Enfer.\nJe pense que mes parents n’ont jamais compris ce qu’ils appelaient mes « terreurs nocturnes ». Ils n’ont jamais su déchiffrer ce que j’ai toujours eu l’impression de hurler dans la nuit, dressé sur mon lit, le doigt pointé vers le vide : « Mémère Angèle ! ». Comme on peut dire, en y croyant, vade retro satanas.\nCité 12 et ciel de Meuse.\nDépartement numéro 62.\nAngélique boxe, boxe. Le sac accuse les coups, se balance. La vie ne vaut pas plus. Un sac qui encaisse sans rien dire. Et sa vie ne saurait aller plus loin. Alors Angélique boxe, boxe, au rythme de sa respiration. Angélique se vide de tout, ses frères, ses parents, la cité, le bahut, les autres. Surtout les autres. Angélique ne les supporte plus, tous, à dire la même chose, à voir les mêmes choses, à faire les mêmes choses. Ce sac en cuir fendillé, qui s’écarte si peu de son axe, Angélique voudrait l’éclater, l’éventrer, le vider de tout son sable qui amortit et qui étouffe. Ce sac c’est sa vie, inerte, avec son balancement d’horloge que rien ne perturbe, ou presque.\nAngélique sent ses forces décliner, ses poings dans les gants s’alourdissent, ses jambes ont perdu leur ressort, l’esquive est moins vive. Alors Angélique attaque, plus fort, le souffle se perd, des hoquets de rage franchissent la barrière de son silence, ses frères, le bahut, les parents, les autres, ses frères, Mac Cain, les parents, les mines d’avant, les autres, cité industrielle, la maison, le jardin, Mac Cain, Mac Cain, Mac Cain. Mac Cain qui fait des alentours un paysage en papier gras.