"La gauche française doit proposer un "new deal" aux salariés"\nLe penseur britannique Will Hutton, proche du Labour, suggère une autre réforme des retraites.\nPar Propos recueillis par Virginie Malingre (Londres, correspondante) et Olivier Schmitt (envoyé spécial) Publié le 02 octobre 2010 à 13h53 - Mis à jour le 02 octobre 2010 à 13h53\nWill Hutton, familier des deux frères Miliband, dont le cadet vient de l'emporter sur son frère dans la course à la tête du Parti travailliste, est un des principaux penseurs britanniques de l'avenir des gauches au Royaume-Uni comme en Europe continentale. Cet ancien rédacteur en chef de l'Observer, vice-président du cercle de réflexions The Work Foundation, proche du Labour, vient de publier un livre (Them and Us, Changing Britain, Why we need a fair society ?, éd. Little Brown) dans lequel il se penche sur l'architecture d'un nouveau modèle social-démocrate.\nDans l'entretien qu'il a accordé au Monde, M. Hutton appelle les gauches européennes à proposer aux citoyens un nouveau contrat social. Ce francophile juge que le Parti socialiste français a encore du chemin à parcourir pour être "authentiquement progressiste".\nSamedi 2 octobre, les Français manifestent de nouveau contre la réforme des retraites. Comprenez-vous ce combat ?\nEn soi, il n'est pas absurde d'envisager l'allongement de la durée de cotisation alors que l'espérance de vie ne cesse d'augmenter. En Grande-Bretagne, l'âge de la retraite va être porté à 66 ans en 2016. Je suis certain qu'en 2030, ce sera 70 ans. Cela ne peut pas être autrement. Aucun Etat ne peut se permettre de financer un système de retraite quand les gens vivent plus de vingt ans après avoir arrêté de travailler.\nMais Nicolas Sarkozy a une approche purement comptable des choses. Il propose d'augmenter l'âge de la retraite à 62 ans pour des raisons financières, il ne l'inscrit pas dans une réforme plus large.\nLa France, comme la Grande-Bretagne, a besoin de redessiner son contrat social. J'ai 60 ans, je peux espérer vivre jusqu'à 90 ans. Cela demande de repenser radicalement les choses. La gauche française doit proposer un "new deal" aux salariés. Instinctivement, la droite ne le fera jamais. Elle est enfermée dans son credo : baisser les coûts, les impôts, réduire le rôle et la taille de l'Etat...\nQuel serait ce "new deal" ?\nJe suis un grand adepte du concept de "flex-sécurité" que développe Ton Wilthagen, professeur à l'université de Tilburg, aux Pays-Bas. D'une part, on constate que la durée de vie des entreprises ne cesse de baisser. Elle est aujourd'hui de onze ans pour les membres de l'indice boursier S & P 500, quand elle atteignait quarante ans dans les années 1950 aux Etats-Unis. L'Europe connaît le même phénomène. Dans ce contexte, il faut donner plus de flexibilité aux entrepreneurs. Ce qui veut dire un marché du travail bien plus risqué pour les salariés.


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France : L’appel de 440 historiennes françaises : « Mettons fin à la domination masculine en histoire » - Secularism is a Women's Issue\nAccueil > Uncategorised > France : L’appel de 440 historiennes françaises : « Mettons fin à la (...)\nFrance : L’appel de 440 historiennes françaises : « Mettons fin à la domination masculine en histoire »\nSource : https://abonnes.lemonde.fr/idees/article/2018/10/03/l-appel-de-44...\nL’appel de 440 historiennes françaises : « Mettons fin à la domination masculine en histoire »\nAvant les Rendez-vous de l’histoire de Blois (du 10 au 14 octobre), un collectif d’historiennes déplore le manque persistant de parité au sein de leur discipline.\nLE MONDE | 03.10.2018 à 19h06 • Mis à jour le 03.10.2018 à 19h56\nTribune. Comme chaque année, la communauté historienne inaugure son salon du livre. Les Rendez-vous de l’histoire de Blois (http://www.rdv-histoire.com/) sont d’abord, comme le dit le dépliant, une « gigantesque librairie » d’histoire où se pressent des centaines d’éditeurs et d’auteurs venus rencontrer leurs lecteurs. D’année en année, cette manifestation s’est imposée comme le moment de visibilité unique donné à la production et à la recherche historiques, avec ses stars, ses invités, ses évités, ses dîners, ses conférences à guichets fermés.\nAutant le dire d’emblée : si nous n’employons pas l’écriture inclusive, c’est qu’au fond elle est peu nécessaire ici. La visibilité du livre d’histoire n’est que marginalement celle des historiennes, à l’image du visage flouté de Mona Lisa sur l’affiche du festival. Alors c’est vrai, beaucoup de chemin a été parcouru, grâce aux collègues qui nous ont précédées : la parité progresse au sein des manifestations, des commissions préparatoires et des jurys.\nL’association Mnémosyne, qui milite pour l’histoire des femmes et du genre, a obtenu pour la première fois en 2010 de pouvoir organiser une table ronde. Mais la grandeur symbolique, elle, ne se partage pas au salon et elle est indubitablement masculine, comme l’est emblématiquement et quasi systématiquement le « Grand prix des Rendez-vous de l’histoire de Blois » (dix-huit hommes primés pour trois femmes, proportions comparables à celle du prix du livre d’histoire du Sénat, quatorze hommes primés pour deux femmes).\nBlois n’est qu’un symptôme, celui de la persistance de la prédominance masculine dans un contexte de féminisation progressive, mais fragile, du corps académique. Si elle s’articule solidairement à d’autres luttes dont l’urgence s’impose aujourd’hui avec force, contre le harcèlement sexuel notamment et contre toutes les discriminations, la résistance à cette forme de domination répond à une même nécessité.\nLES FEMMES DEVIENNENT PROFESSEURES À UN ÂGE PLUS AVANCÉ, AVEC UNE DIFFÉRENCE DE SALAIRE CONSTATÉE DE PRÈS DE 1 000 EUROS EN FIN DE CARRIÈRE\nDans les sciences humaines, les femmes représentent près de la moitié du corps des maîtres de conférences mais ne sont plus que 29 % dans le rang professoral et 25,5 % au sein des directions de recherche au CNRS. En outre, les femmes deviennent professeures à un âge plus avancé, avec une différence de salaire constatée de près de 1 000 euros en fin de carrière. Surtout, la domination masculine dans le champ historique est palpable dans les espaces de visibilité et de pouvoir académique : les directions de publication, de revues, de collections, les lieux de prestige (au Collège de France, trois historiennes pour douze historiens, seulement un tiers de directrices dans les établissements de recherche français à l’étranger, etc.). Enfin la prédominance des hommes est écrasante dans les grandes collections d’histoire qui offrent de la visibilité aux travaux de recherche : exemples parmi tant d’autres, sur les deux cent dix-neuf livres publiés dans la collection la « Bibliothèque des histoires » de Gallimard, seize sont signés par des femmes ; dans « L’univers historique » du Seuil, vingt-\n￼huit livres publiés par des femmes pour cent quatre-vingt-dix-neuf signés par des hommes.\nCertes, la position subalterne des historiennes est partiellement le fruit de discriminations « indirectes ». Elles répondent moins souvent que les hommes aux sollicitations des institutions, se présentent moins nombreuses à l’agrégation ou à l’habilitation à diriger des recherches (HDR), candidatent moins aisément aux appels à communiquer et à publier. Elles sont souvent réservées à l’idée de prendre la parole dans les médias.\nLire aussi : Les femmes, oubliées ou sous-estimées des prix Nobel (/les-decodeurs/article /2015/10/09/ces-femmes-oubliees-des-nobel_4786195_4355770.html)\nAlors quoi ? Les femmes seraient donc les premières responsables de leur marginalisation académique ? Un tel raisonnement se heurte à une réalité incontestable : si les femmes publient moins, c’est d’abord parce que leur temps n’est pas celui des hommes. Même si nous connaissons des collègues masculins à la pointe de la parité domestique, notre société fait encore largement porter la responsabilité du soin de la cellule familiale – des enfants, mais aussi des parents âgés – aux femmes.\nDans l’université, cela se traduit aussi souvent par un engagement intense auprès des étudiants et des étudiantes dont chacun sait qu’il est chronophage. A bien des égards, le temps des femmes est compté. Leurs dossiers comportent statistiquement moins de publications à âge égal que ceux des hommes, moins de participations à des colloques supposant des déplacements, et en amont, moins de missions prolongées en archives ou sur le terrain.\nComités de recrutement et jurys de concours\nS’il est vrai que, doucement, les choses changent, il est une ultime ironie : lorsque nos collègues masculins évoquent leur investissement dans les tâches domestiques, ils en reçoivent un indubitable surcroît de réputation – contrairement à leurs consœurs que personne ne songerait à féliciter.\nLire aussi : L’économie, science « naturellement » virile ? (/economie/article/2017/10/24/l- economie-science-naturellement-virile_5205321_3234.html)\nComment réagir ? Nous ne prétendons pas répondre de manière définitive à cette question et sans doute nos propositions ne sont-elles pas inédites – mais les historiennes et les historiens savent combien la répétition témoigne de ce qui n’a pas été entendu. C’est pourquoi aujourd’hui nous appelons nos collègues et nos institutions de tutelle à s’engager sur plusieurs points :\nDéfendre la représentation égalitaire des femmes dans les comités de recrutement et jurys de concours, où la loi l’impose, ainsi que dans les différentes instances de sélection de la recherche. Cette parité doit aussi concerner les jurys de prix, les comités d’organisation des colloques et les ouvrages collectifs, sans rigidité mais avec vigilance.\nModifier les critères d’évaluation : nous défendons l’excellence, mais l’entendons qualitativement plus que quantitativement. Plutôt que le nombre d’articles publiés à une date donnée, valorisons leur qualité et leur originalité, ou encore la capacité à explorer de nouveaux sujets au fil d’une carrière.\nPrendre en compte les contraintes spécifiques des carrières féminines : le refus d’entrer dans la vie privée des femmes tout en soulignant les « trous » dans leurs CV est une attitude éminemment hypocrite et un choix politique. Les femmes ont particulièrement besoin de congés pour recherche (CRCT) au moment charnière de la préparation de l’HDR, et de résidences académiques où elles puissent se consacrer entièrement à la rédaction. Il pourrait être envisagé, au CNU et dans les universités, de flécher des congés spécialement sur les carrières féminines.\nLutter contre l’invisibilité à toutes les échelles : dans nos enseignements, en donnant à lire aux étudiantes et aux étudiants des textes d’historiennes ; dans les instances académiques, en encourageant les candidatures féminines ; dans les concours de recrutement, en veillant à ce que les jurys, à l’oral notamment, ne reproduisent pas systématiquement des réflexes anciens privilégiant l’assurance de soi sur l’expression du doute.\nEncourager les jeunes femmes qui entrent dans la carrière : doctorantes, jeunes maîtresses de conférences et chercheuses ont besoin d’être soutenues, d’être insérées dans des réseaux, toujours si déterminants dans le champ, d’être encouragées à présenter des papiers dans des colloques et tout particulièrement à publier.\nEnfin nous appelons tous nos collègues à la solidarité : comme certains le font déjà, ils peuvent refuser de participer à des panels ou des ouvrages composés presque exclusivement d’hommes. Ils peuvent veiller à l’égalité de l’implication dans les tâches pédagogiques auprès des étudiantes et des étudiants, contribuer à faire évoluer les critères d’évaluation des carrières dans les instances auxquels ils participent, ne pas encourager le cumul masculin des positions dominantes dans le champ académique, solliciter systématiquement leurs collègues pour leur indiquer les historiennes compétentes dans tel ou tel domaine. Cette vigilance doit s’étendre aux responsables éditoriaux, d’émissions de radio et de télévision. Elle doit être enfin, soulignons-le, celle des hommes, mais aussi des femmes, que l’a priori favorable aux hommes n’épargne pas toujours.\nLire aussi : Au programme des Rendez-vous de l’histoire 2018 (/livres/article/2018/10/03/au- programme-des-rendez-vous-de-l-histoire-2018_5364006_3260.html)\nNotre tribune n’est pas une complainte, elle est tournée vers l’avenir. Beaucoup d’entre nous font de belles carrières. Au prix de luttes tenaces. Nous voulons que l’histoire devienne davantage l’affaire de toutes et de tous, et que les nouvelles générations puissent partager et échanger, produire collectivement et collégialement et, au-delà de la différence des sexes, un récit du passé plus dense car nourri d’expériences plus riches.\nLes premières signataires de cette tribune sont : Pascale Barthélémy (ENS Lyon), Hélène Blais (ENS Ulm), Caroline Callard (université Paris-Sorbonne), Carole Christen (université de Lille), Gaël Eismann (université Caen Normandie), Armelle Enders (université Paris-VIII), Laurence Guignard (université de Lorraine), Mathilde Larrère (université Paris-Est-Marne-la-Vallée), Camille Lefebvre (CNRS), Aliocha Maldavsky (université Paris-Nanterre), Isabelle Poutrin (université de Reims Champagne-Ardenne), Judith Rainhorn (université Panthéon-Sorbonne), Stéphanie Sauget (université de Tours), Valérie Theis (ENS Ulm) et Geneviève Verdo (université Panthéon-Sorbonne).\n03/10/2018 à 21:44


Manifestation de la CCDH contre le Congrès français de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent - CCDH\nEn effet, d’après le site officiel Transparence santé, le psychiatre Olivier Bonnot de l’Université de Nantes a reçu 72 avantages représentant une somme totale de plus de 12.000 € et a participé à 62 conventions financées par l’industrie pharmaceutique. La psychiatre Bénédicte Gohier a reçu 76 avantages d’un montant total de plus de 9000 € et a participé à 37 conventions. Le psychiatre Manuel Bouvard était présent lors de 35 conventions et a reçu 48 avantages d’une somme totale de plus de 10.000 €. Et la liste ne s’arrête pas là…\nC’est ainsi que les laboratoires Lundbeck, SHIRE France, Ostuka Pharmaceuticals France, Pfizer, Orphan, Astrazeneca, Sanofi Aventis France, Janssen-Cilag, Sanofi Pasteur, Novartis Pharma, Les Laboratoires Servier, etc.. travaillent activement avec ces psychiatres, et bien d’autres, et sont en conflit d’intérêt.\nParmi les thèmes annoncés sur le programme du Congrès, nous pouvons voir : « Mères vulnérables et interactions mère-bébé », « Enjeux du dépistage précoce », « Addictions et menace dépressive à l’adolescence ? », « Placement d’enfants et vulnérabilité », etc.. Ces thèmes sont très inquiétants pour la CCDH car l’objectif de l’industrie pharmaceutique et de ces psychiatres est le dépistage des enfants dès le plus jeune âge, chose qui augmenterait les prescriptions de psychotropes aux enfants et adolescents.\nLa CCDH rappelle la dangerosité des drogues psychiatriques pouvant entraîner le passage à l’acte et le suicide, et d’autres nombreux effets secondaires, alors qu’il n’existe aucune preuve scientifique de l’existence des maladies mentales. La liste des témoignages d’enfants victimes de ces traitements ne cessent de s’allonger.\nJugement en cour d’appel à l’encontre de deux médecins de l’hôpital Sainte-Marie de Nice Manifestation de la CCDH devant les portes du Centre Hospitalier Spécialisé de Savoie


Vaillance Courtage | about.me\nVaillance Courtage est une société de gestion de patrimoine, elle est situé dans le quartier des Champs Elysées .C'est une société qui propose des produits financiers en retraite, prévoyance et assurance-vie tels que: contrat Madelin, contrat PERP, contrat vie-entière, contrat d'assurance vie prime entière et prime périodique et contrat de prévoyance.\nNotre cabinet a le privilège de travailler avec les partenaires qui sont meilleurs dans le domaine de la gestion de patrimoine, ce qui permet à notre société d'être parmi les meilleurs en qualité de produits proposés aux clients.\nVaillance Courtage compte à son effectif des conseillers qui sont totalement professionnels et qui sont à la disposition des clients pour leur faire la meilleure analyse de leur situation et établir la meilleure solution d'investissement.\nCeux qui parlent le mieux de vous sont vos clients.\nNous sommes fier d'avoir la confiance de nos clients\nVaillance Courtage gère le patrimoine des TNS.\nVaillance Courtage à obtenu certaines distinctions notamment celle d'être courtier PREMIUM FIDELIS auprès de la compagnie d'assurance GENERALI.\nA ce jour notre objectif de 95% de clients satisfaits.\nNous nous démarquons à ce jour de nos confrères par notre capacité à être innovant. Nous sommes à ce jour présent sur tous les réseaux sociaux.\nVaillance Courtage à choisi de se développer en formant de jeune conseiller en gestion de patrimoine.\nNotre démarche et tout à fait orignal car nous misons sur la personnalité des candidats et non leur expérience\nNous avons été repéré par la presse spécialisée et avons pu intervenir sur des thématiques très pointus dans capital.\nLa formation de nos conseillers est une priorité car nous considérons que les clients ont le droit d'avoir le meilleur.\nNous sélectionnons pour nos clients les solutions à la point de l'innovation en matière fiscale.


M. M. Y M. P\nM. BOUGHAL Professeurs Y. QUAMOUS Professeur a N. ZEMRAOU Professeur ag\nLEM agrégé d’An SS agrégé d’Ane UI grégé de nép\nMr. AIT A\nale – réani\nnesthésie-réa sthésie-réan phrologie\n8 à CHIC\nPRESIDENT RAPPORTEU JUGES\nt d’être ad\nrai mes ma\nuerai ma p\nJe ne trahi\nous la men\ndmis à dev\nment à con\nirai pas les\nr tous les m\nation de rel\nque et soci\nace, je n’u\ns sera mon\ns secrets q\ns de la prof\niale, ne s’in\nnt le respec\nraire aux l\nbre de la p\na vie au se\nt et la reco\nscience et d\nui me sero\nn mon pouv\nct de la vi\nlois de l’hu\nervice de l\nté, de race,\na entre mo\nce qui leur\na santé de\nneur et les\non devoir e\ne dés sa\nABOUSSAIR Nisrine Génétique HAJJI Ibtissam Ophtalmologie ADERDOUR Lahcen Oto- rhino-\nADMOU Brahim Immunologie JALAL Hicham Radiologie AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pédiatrique\nAIT-SAB Imane Pédiatrie KISSANI Najib Neurologie AKHDARI Nadia Dermatologie KOULALI IDRISSI\nARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie\nASMOUKI Hamid Gynécologie- obstétrique B\nBOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie\nBOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie BOUMZEBRA Drissi Chirurgie\nCHAKOUR Mohamed Hématologie OUALI IDRISSI Mariem\nCHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Mohamed\nobstétrique A/B EL HAOURY Hanane Traumato-\nEL HATTAOUI Mustapha Cardiologie TASSI Noura Anesthésie- réanimation EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B YOUNOUS Said Médecine interne EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Microbiologie ELFIKRI Abdelghani Radiologie ZOUHAIR Said Chirurgie générale ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne\nADALI Imane Psychiatrie FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique A ADARMOUCH Latifa Médecine\nAIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique\nBELKHOU Ahlam Rhumatologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale BEN DRISS Laila Cardiologie MOUAFFAK Youssef Anesthésie -\nBENLAI Abdeslam Psychiatrie OUBAHA Sofia Physiologie BENZAROUEL Dounia Cardiologie QACIF Hassan Médecine interne BOUCHENTOUF Rachid Pneumo-\nBOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B RAFIK Redda Neurologie BSISS Mohamed Aziz Biophysique RAIS Hanane Anatomie\nEL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire\nABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire\nAMINE Abdellah Cardiologie LALYA Issam Radiothérapie ARABI Hafid Médecine physique\nASSERRAJI Mohammed Néphrologie MARGAD Omar Traumatologie -orthopédie BAALLAL Hassan Neurochirurgie MILOUDI Mohcine Microbiologie -\nBELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUZARI Yassine Ophtalmologie BELGHMAIDI Sarah OPhtalmologie NADER Youssef Traumatologie -\nGHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anesthésie - Réanimation GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay\nHAMMI Salah Eddine Médecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-Vasculaire Hammoune Nabil Radiologie\nJe ne t’ai jamais vu, je ne t’ai jamais connu, pourtant je sais quel grand\nhomme tu étais car je le vois à travers tes enfants tous les jours. La famille\nNEJMEDDINE est partie de rien, et c’est grâce à toi qu’elle en est là\naujourd’hui. Pour cela je te remercie du fond du cœur, j’espère que tu es fier\nde moi. Ce modeste travail est d’abord pour toi.\nA la mémoire de ma grand-mère paternelle\nA toi, cette femme forte qui a su forcer le respect et l’admiration peu\nimporte le temps et les conditions. C’est grâce à ta bravoure, ta générosité\net ta sensibilité que ta famille est restée soudée. Tu as fait de tes enfants ta\npriorité et leur réussite une mission personnelle. Je garde en mémoire\nl’image d’une femme de caractère, à l’âme inébranlable. J’espère que tu es\nfière de ton préféré, je t’aime.\nA mes grands parents maternels\nDeux personnalités opposées dotées d’une intelligence accrue et d’un grand\nsens de l’humour ont fait de vous deux êtres uniques et complices. Contre\nvents et marées vous avez su rester ensemble, jusqu’à votre dernier\nsouffle… Votre amour est une véritable leçon de vie. Puissent vos âmes\nAu meilleur papa du monde\nMon héros ! Tu as toujours été pour moi le modèle à suivre et l’exemple\nultime de l’honnêteté, de l’ambition, la persévérance et la confiance en soi.\nEn intégrant cette faculté, je sais que j’ai réalisé l’un de tes rêves les plus\nchers et aujourd’hui, ce rêve se concrétise enfin pour nous. Si c’était\npossible, j’aurais mis ton prénom à la place du mien car tout le mérite te\nrevient. Je te souhaite autant de fraîcheur et de joie que tu en répands\nautour de toi et j’espère que Dieu tout puissant te garde pour mes frères et\nmoi, car crois-moi, nous ne sommes rien sans toi. J’espère enfin que tu es\nfier de moi ; je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain. Je\nAucune expression, aucun mot ne pourrait exprimer mon amour pour toi. Je\nne saurai comment te rendre juste une part du soutien que tu m’as offert.\nTu m’as porté avant le monde et tu continues à le faire avec un\ndévouement inconditionnel. Merci d’être ce puits inépuisable d’amour et\ncet océan de tendresse. Merci pour ton temps, tes conseils et pour tous tes\nsacrifices. Merci pour tes prières et ta bénédiction. Tu étais toujours là à\nmes côtés pour me réconforter, essuyer mes larmes, soulager mes peines et\npartager mes joies. Tu mérites ce diplôme plus que moi, je t’aime maman.\nA mes deux frères, racghid et soufiane\nA tous les moments agréables passés ensemble et à toutes nos disputes\naussi. Autant de phrases aussi expressives soient-elles ne sauraient montrer\nle degré d’amour et d’affection que j’éprouve pour vous deux. Je vous\nremercie de m’avoir épaulé et soutenu durant toutes ces années, chacun de\nvous deux m’inspire à sa manière. Je suis chanceux et heureux de vous\navoir dans ma vie.\nA toute la famille ait ahmed et daif\nJ’aurai aimé citer chacun de vous par son nom, mais même mille pages ne\nsauraient suffire pour vous témoigner toute mon affection. Merci d'être là\nà toutes les épreuves et en tout temps, j’ai de la chance d’être né parmi\nvous. Je vous dédie ce modeste travail.\nA mes fideles amis\nMes plus beaux souvenirs, mes plus incroyables fous rires et mes plus\ngrands caprices… Nous avons tout vécu ensemble, tout partagé ensemble.\nJe ne vous remercierai jamais assez pour la joie que vous me procurez tous\nles jours. Je suis extrêmement chanceux de vous avoir dans ma vie. Vous\nêtes mes frères, j’espère que vous êtes fiers de moi et j’espère surtout que\nrien ne nous séparera. Je vous aime mes chers.\nMes amis d’enfance, en souvenir des moments merveilleux que nous avons\npassés ensemble et aux liens solides qui nous unissent. Un grand merci pour\nvotre soutien, vos encouragements et votre aide. Avec toute mon affection\net estime, je vous souhaite beaucoup de réussite et de bonheur, autant dans\nvotre vie professionnelle que personnelle.\nAux personnels de service de reanimation et nephrologie\nCe travail est également pour vous, en guise de ma grande reconnaissance.\nJe n’ai en mémoire que de bons souvenirs passés ensemble et garde l’espoir\nd’en vivre de meilleurs. Merci pour tout, très bonne continuation.\nMr. MOHAMED BOUGHALEM\nProfesseur agrégé de Réanimation Anesthésie à l’Hôpital\nPour le très grand honneur que vous nous faites en\nacceptant de juger et de présider notre thèse. Vos qualités\nprofessionnelles nous ont beaucoup marqués mais encore plus\nvotre gentillesse et votre sympathie. Veuillez accepter, cher\nMaître, dans ce travail nos sincères remerciements et toute la\nMr. YOUSSEF QUAMOUS\nIl nous est impossible de dire en quelques mots ce que nous\nvous devons. Vous nous avez fait le grand honneur de nous\nconfier ce travail et d’accepter de le diriger. Ce travail est le\nfruit de vos efforts. Nous avons été fiers de compter parmi vos\nélèves. Vous incarnez des qualités sociales enviables : une\nmodestie exemplaire et un sens élevé de l’honneur. Soyez-en\nremercié du fond du coeur et recevez cher Maître nos\nsentiments de reconnaissance, de respect et de profonde\nMr. NADIR ZEMRAOUI\nProfesseur De nephrologie à l’Hôpital Militaire Avicenne de\nVous nous faites l’honneur d’accepter d’être dans le jury\nde notre thèse. Nous vous en sommes très reconnaissants. Votre\ngrand savoir et votre sagesse suscitent notre admiration. Qu’il\nnous soit permis de vous exprimer notre profond respect et\nnotre grande considération.\nMr, ASSERRAJI Mohammed\nProfesseur assisstant en nephrologie à l’Hôpital Militaire Avicenne de\nJe vous remercie vivement de l’aide précieuse que vous m’avez apportée\npour la conception de ce travail. Je suis très touchée et reconnaissante de\nla spontanéité et la gentillesse avec laquelle vous m’avez reçu. Veuillez\naccepter, cher Maître, mes sincères remerciements\nA notre maîtreMr, MOUJOUD\nSoyez-enremercié du fond du coeur et recevez cher Maître nos\nsentiments de reconnaissance, de respect et de profonde sympathie.\nADQI : Acute Dialysis Quality Initiative\nAKIN : Acute Kidney Injury\nARA : Agression rénale aiguë\nBSA : Biofiltration sans acétate\nCFU : Unités formant colonies\nCVC : cathéter vineux central\nCVVHD : Hémodialyse veino-veineuse continue ou Continuous Veno Venous Hemodialysis\nCVVH : Hémofiltration veinoveineuse continue ou Continuous VenoVenous Hemofiltration\nCVVHDF : Hémodiafiltration veino-veineuse continue ou Continuous VenoVenous Hemodialfiltration\nEER : Epuration extra rénale\nEERC : épuration extra rénale continu\nFAV : Fistule artério veineuse\nHBPM : Les héparines de bas poids moléculaire\nHF : Hémofiltration\nHFHV : Hémofiltration veino veineuse à haut volume\nHNF : héparine non fractionne\nIV : Intubation Ventilation\nTA : Nécrose tubulaire aiguë\nOAP : OEdème aigu pulmonaire\nPAD : pression artériel diastolique\nPAS : pression artériel systolique\nRIFLE : Risk-Injury-Failure -Loss-End-stage kidney disease\nSMN : Société Marocaine de Néphrologie\nINTRODUCTION 1 MATERIELS ET METHODES 4 RESULTATS 7 I. EPIDEMIOLOGIE 8 1. incidence 8 2. âge 8 3. sexe 8\nII. DONNEES CLINIQUES 9\n1. MOTIF D’ADMISSION 9\n2. antécédents 9\n3. caractéristiques cliniques 10\nIII. DONNEES PARACLINIQUES 12\n1. Données biologiques 12\nIV. SCORE DE GRAVITE 14\nV. TRAITEMENT 14\n1. Remplissage vasculaire 14\n2. Transfusion 14\n3. Drogues vasoactives 14\n4. Antibiothérapie 15\nVI. EPURATION EXTRA-RENALE 15\n1. INDICATIONS DE L’EER 15\nVII. Incidents et accidents 18\nVIII. Evolution 18\nI. Insuffisance rénale aigue 20\n1. Définition et classification 20\nII. Epuration extra rénale (EER) 22\n1. Définitions des dispositifs et des liquides utilisés pour l'épuration extra-rénale\n2. Caractéristiques des principales méthodes 26\nIII. Données épidémiologiques 28\n1. incidences 28\n2. L’âge 29\n3. Le sexe 30\nIV. Données cliniques 31\n1. Motif d’admission 31\n2. Antécédents 31\n3. Caractéristiques cliniques 32\n4. Caractéristiques biologiques 33\n3. sécurisation de l’EER 53\n4. Sécurisation de la procédure d’EER 57\nVII. Evolution 64\n1. Mortalité globale 64\n2. Devenir rénal 67\n3. Récupération de la fonction rénale 67\nLa qualié de l’hemodialyse en réanimation.\nL’épuration extra rénale (EER) réalise le transport de solutés à travers une membrane (ou hémofiltre).en réanimation elle a, en premier lieu, les mêmes objectifs que chez tout malade insuffisant rénale : maintenir l’homéostasie, c’est-à-dire les équilibres ionique, acido-basique et volémique. Elle doit également être bien tolérée par les patients de réanimation, en particulier sur le plan hémodynamique, avoir le moins possible d’effets délétères par elle-même (conséquences hématologiques et immunologiques )et permettre une administration efficace des thérapeutiques et supports nécessaires (médicaments ,nutrition ).\nDeux principes d’EER existent afin de répondre à ces besoins : la diffusion, qui définit l’hémodialyse, et la convection, qui définit l’hémofiltration. Les propriétés de la membrane et les régimes de pression qui lui sont appliqués conditionnent l’application de l’un ou l’autre des deux principes. Dans les deux cas, il est nécessaire de dériver temporairement le sang du malade sur un circuit extracorporel qui contient la membrane. En pratique, les propriétés des hémofiltres font que les deux phénomènes coexistent : ainsi, la convection représente 95% du transport des solutés en hémofiltration.\nLa principale indication de l’EER en réanimation est l'insuffisance rénale aiguë (IRA), qui est une défaillance rapide et habituellement réversible de la fonction rénale. Ce syndrome, dû à une chute brutale du débit de filtration glomérulaire, se traduit par une incapacité du rein à éliminer les produits de dégradation du métabolisme azoté (urée, créatinine, acide urique…) associée à une perte du contrôle des équilibres acido-basiques, hydro électrolytiques, hormonaux voire osmotiques.\nL’IRA reconnaît plusieurs étiologies, l’origine médicale semble être la cause la plus fréquente en réanimation. Cependant, la méconnaissance des autres causes d’IRA, dont certaines sont accessibles à un traitement spécifique, peut mettre en péril la survie rénale et la survie du patient .\nD’importants progrès ont été réalisés dans la prise en charge thérapeutique de l’IRA avec amélioration des techniques d’épuration extra-rénale (EER), permettant ainsi d’en diminuer la mortalité hospitalière.\nPour mieux apprécier la qualité de l’hémodialyse en réanimation ,nous avons réalisé une étude rétrospective au service de Réanimation de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech.\nI. Type de population d’étude\n1. Type de l’étude :\nNotre travail est une étude rétrospective portant sur 50 patients Hémodialysés en réanimation, réalisée au service de réanimation polyvalente de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech sur une période de 12 mois (de Janvier à Décembre 2018).\nDans notre étude l’hémodialyse était le seule mode d’EER utilisé.\nOnt été inclus dans notre étude tous les patients hospitalisés dans le service de réanimation de l’hôpital militaire Avicenne et nécessitant une EER.\nNous avons exclu de notre étude tous les patients avec indication de la dialyse en urgence mais décédés avant le début de la séance d’hémodialyse et les patients insuffisants rénaux chroniquesau stade términal ou hémodialysés chroniques.\nII. Recueil de données\nLa collecte des données a été réalisée à partir des registres d’hospitalisation et des dossiers médicaux au moyen d’une fiche d’exploitation (voir annexe I), comprenant les informations suivantes :\n Age, sexe\n Service de prévenance\n Motif d’hospitalisation en réanimation  Antécédents :\n+Données cliniques : les données retenues sur la fiche correspondant à l’état le plus péjoratif du malade au cours de son séjour en réanimation.\n+Données para clinique :\nBiologiques : nous avons également étudié les données biologiques des malade le long de son séjour en réanimation.\n La gravité clinico-biologique a été mesurée par les score APACHE II.\nL’APACHE II (Acute Physiologique and Health Evaluation) comprend 17 variable physiologique associées a l’âge et un certain nombre de maladies préexistes qui sont évalués a partir des valeurs les plus anormales considérées pendant les premières 24 heures d’évolution en réanimation.\nLa présence d’une insuffisance rénale aigue multiplie par 2 le poids de la variable creatininemie. De même la notion du mode d’entrée en réanimation, en urgence, ou de manière programmée après une intervention chirurgicale , ainsi que la présence d’un certain nombre de maladie entrainant une dysfonction organique sévère ou une déficience immunitaire majore le score .\n1. Paramètres d’hémodialyse\n1.1 description du matériel utilisé pour l’hémodialyse en réanimation :\nSystème de traitement d’eau :\nLes systèmes de traitement d’eau de dialyse utilises en réanimation est un osmoseur portables.\nMachine ou générateur de dialyse\nLa machine utilisée pour l’hémodialyse au service de réanimation polyvalente de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech est le Fresenius 4008\n Les particularités de l’hémodialyse : + indications, durée, nombre + Incidents et accidents\nLa collecte des données a été réalisée en utilisant un logiciel EXCEL2009.\nLes variables qualitatives ont été exprimées en pourcentages et les variables quantitatives exprimées en médiane ou moyenne.\n18 était de é de l’hemod\ninquante p es dans les\n8 cas était d sexe masc dialyse en réa\natients ont Figures 1 e était de 67 de sexe fém ulin avec un animation. été inclus d et 2. 7,20 ans ±1 minin soit un n pourcenta Figure 1: r 36% dans l’étude 6,90, avec n pourcenta age de 64%. répartition homme e, les caract des extrèm age de 36% .(figure1) selon le sex femme téristiques d es allant de de l’ensem xe. 64% démograph e 38 ans à 9\nble des cas\n, 32 cas\nC terrains variable é de l’hemod\nDans notre ntage de 92\nCertains an à risque. es : (figure 3 dialyse en réa\nétude le ch 2%, suivi du Figure\nntécédents Ces terra 3) animation.\nhoc septique choc cardio e 2: répartit pathologiq ins de com choc sep e était le mo ogénique (8 tion selon le ques ont é morbidités 8% ptique ch otif le plus 8%). e motif d’ad été recherc se présent 92% hoc cardiogén fréquent re dmission. chés pour taient avec nique présentant détecter d des fréqu un d’éventuels uences très s s\n  é de l’hemod\nÉtat de co ・ % avaient u C En E Fréquence % d’eux ét 47,20 bat/ dialyse en réa Fig\nonscience : un GCS entr T GCS Conscient ntre 10-14 Entre 7-9 cardiaque taient norm min avec de 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 13 animation. ure 3: répa\n22.5% seule e 14 et 10 e Tableau I :ré : environ 5 mocardes. L es extrême 3% 34% 22 rtition selon ement de n et 5% avaien partition se 3,4% de no La fréquenc s allant de 5 2% 19% 13, n les antécé os malades nt un GCS e elon l’état d s malades é ce cardiaqu 52 à 148. 50% 4% 6 édents. s étaient co entre 9 et 7. de conscienc Pourcentag 22.5% 72% 5% étaient tach ue moyenne 6% 48% 2 nscients, al . ce ge hycardes, al e était de 2% lors que 72 lors que 44 98,77 +/-4 -\nTableau II :répartition selon la fréquence cardiaque.\n Fréquence respiratoire : 47% des malades était polypnéique. La moyenne de fréquence respiratoire était de 24.7±8,50c/ min avec des extrêmes allant de 10 à 34 c / min ; 6 de nos patients étaient intubés ventilés.\n Saturation en oxygène : 9% avaient une saturation en oxygène inferieur à 70%\n Pression artérielle : 35 % patient étaient hypotendus, contre 22% de malades hypertendu La moyenne des PAS était de 124,18 mm hg de mercure +/- 34,92 mm hg avec des extrêmes allant de 80 à 210 mm hg. La moyenne de PAD était de 52mmhg +/- 16,2 mm hg avec des extrêmes allant de 30 à 110 mm hg\nTableau III :répartition selon la tension artérielle.\nTension Arteriel Pourcentage\n Diurèse : Le caractère Oglio-anurique de prédominant 87,3% chez les malades de notre étude, avec 24% de patients oliguriques et 76% de malades anuriques. Les malades ayant une diurèse conservée représentaient 12.7 %. La moyenne de diurèse était de 0,5 cc/ kg / j +/- 0,4 cc/kg/j avec des extrêmes de 00 cc / kg / j à 1 cc / kg /j (tableau ).\nTableau IV : répartition selon la diurèse.\nDiurése conservée 12.7%\nOligurie (< 500 ml /24) 24%\n1. Données biologiques :\n1.1 Urée sanguine :\nLe taux moyen d’urée sanguine avant dialyse était de 34.63 mmol avec un taux supérieur à 48 mmol/l chez 19% des patients et des valeurs extrêmes de 74mmol comme valeur maximal et 12 mmol comme valeur minimal.\n1.2 Créatininémie :\nLe taux moyen de créatinine plasmatique était de 582,4± 260,5 umol/l, avec des extrêmes allant de 1914 mmol/l à161 umol/l.\n1.3 Ionogramme sanguin :\n La kaliémie : la moyenne était de 5,01±3,80 mEq/l avec un minimum de 2,42 mEq/l et un maximum de 7,50 mEq/l.\nUne hyperkaliémie supérieure à 5,5meq/l était présente chez 45 % de nos malades, une hyperkaliémie menaçante supérieure à 7 mEq/l était présente chez 1.9 % de nos malades.\n Sodium: la moyenne était de 144,02±8,70 mmol/L, avec un minimum de 115 mol/l et un maximum de 164 mol/l.\nL’hyponatrémie a été notée chez 35% de nos malades, 4,3% de nos malades avaient présenté une hyper natrémie.\n Bicarbonates : La moyenne était de 16,20± 8,82 mEq/l, avec un minimum de 4.3mEq/l et un maximum de 31 me/l. Une acidose sévère était notée chez 34 % de nos malades.\n1.4 Numération Formule Sanguine : a) Hémoglobine :\nLa moyenne du taux d'hémoglobine a été de 10.4±1.2 g/dl, avec un minimum de 5,4g/dl et un maximum de 15,7g/dl.\nb) Plaquettes :\nDans notre étude, La moyenne du taux de plaquette était de 158000±110000 avec des extrêmes allant de 450000elm/mm3 à 12500 elm/mm3. Une thrombopénie était présente chez 19% des malades.\nc) Globules blancs :\nUne hyperleucocytose était présente chez 36 de nos patients (87%) ; et une leucopénie chez 8%. la moyenne était de 74282 elt/l ±10000, avec un maximum de 115000 elt/l et un minimum de 200elt /l\nd) Bilan infectieux :\nCRP : 83 % de nos malades avaient une CRP>100 mg/l. Avec une moyenne de 154.5.\ne) Bilan d’hémostase :\nTaux de prothrombine : La moyenne était de 62,50 %±14,30 avec un maximum de 100% et un minimum de 9%.\nTableau V :répartition selon les données des examens biologiques. Moyenne\nUrée 34.63 mmol\nKaliémie 5,01 mEq/l\nTaux de bicarbonates 16,20mEq/l\nGlobules blancs 74282 elt/l\nPlaquettes 158000 elm/mm3\nHémog lobine 10.4 g/dl\nTaux de prothrombine 62,50 %\nProtéine C réactive 154.5 mg/l\nIV. SCORE DE GRAVITE :\nDans notre etude, Le score APACHE II était : 28,98.\nDifférents moyens thérapeutiques ont été mis en œuvre, a visée symptomatique mais également étiologique.\n1. Remplissage vasculaire :\nLe remplissage reste le moyen thérapeutique le plus utilisé chez 41 de nos malades (82 %),qu’il soit dans le but d’une hyperhydratation ou à l’occasion d’un état de choc .Le soluté le plus utilisé reste le sérum salé ,seul ou en association avec les colloïdes .\n2. Transfusion :\nLa transfusion a été également largement indiquée chez 21 de nos malades(42%) ,qu’il s’agit d’une transfusion dans le cadre d’un état de choc ,ou bien de transfusion dans le but d’atteindre les objectifs thérapeutiques en fonction de la pathologie en question .\n3. Drogues vasoactives :\nNous avons eu recours aux drogues vasoactives chez 31 de nos malades ( 62 % ) .\nEn fonction des différents types d’états de choc, Les drogues vasoactives les plus utilisées étaient :\n− Noradrénaline chez 29 de nos malades avec une durée moyenne d’utilisation de 2-3 jours.\n− Dobutamine : chez 11 malades avec une durée d’utilisation moyenne de 5 jours. − Adrénaline : chez 7 malades avec une durée moyenne d’utilisation de 2 jours . − Dopamine : n’a était utilisée chez aucun malade.\n4. Antibiothérapie :\nLa plupart de nos malades présentaient un choc septique, l’antibiothérapie a été instaurée chez 64 de nos malades (92%).\nVI. EPURATION EXTRA-RENALE :\n1. INDICATIONS DE L’EER :\nDans notre étude la principale indication de l’EER était l’acidose sévère dans 62 % des cas, l’hyperkaliémie 31 %, l’OAP dans 5% des cas et autres indications dans 2%.\nLa qualié Ch des cas gauche cathéter cathéter cathéter cathéter é de l’hemod Figur hez nos pa s et gauche dans 5,2% Vo r fémoral d r fémoral ga r jugulaire i r jugulaire i dialyse en réa re 4: réparti 1.2 Voie d’ab atients, l’acc e dans 4 .7% des cas. Le Tabl oie d’abord roit auche interne droi interne gau a animation. ition selon l bord : cès vascula % % des c tableau VII eau VII : rép it che 31% cidose sévère les indicatio aire était un cas, un cath montre la r partition se 5% 2% e hyperka ons de l’épu n cathéter f héter jugula repartition d lon la voie d liemie OA uration extr fémoral inte aire droit d des cas selo\nd’abord. Pourcentag 57 .5% 4 .7% 32.6% 5.2% 62% AP autres ra-rénale erne droit d dans 32.6% on la voie d ge dans 57,5% des cas et ’abord. % t\n2.2-1 Type de membrane :\nTous nos patients ont été hémodialysés à l’aide de membranes synthétiques en polysulfone ou en hélixone type FX5 ET FX8 et des bains tampons d'hémodialyse en bicarbonate avec des concentrations :\n Sodium : 103 mmol/l  Potassium : 2 mmol/l  Calcium : 1,75 mmol/l  Magnesium : 0,50 mmol/l  Chlorure : 109,50 mmol/l  Acetate : 3 mmol/l  Glucose : 5,55mmol/l 2.2-2 Durée de la séance\nLa durée moyenne de chaque séance d’hémodialyse était 2h14min ± 30 minutes avec un minimum de 40 minutes et un maximum de 3 h.\n La moyenne d’ultrafiltration été de 1120 ± 442 ml.\n Les séances d’hémodialyse sans ultrafiltration ont été observées chez 2,7% de nos patients.\n L’analyse des données nous a montré un taux d’ultrafiltration de 549 ml/heure.\n2.2-4 Température de dialysat\nLa moyenne de la température de dialysat a été de 36.50°C avec un minimum de 35°C et un maximum de 38°C.\n2.2-5 Anti coagulation du circuit d'hémodialyse\n Dans notre étude, l’utilisation d’anticoagulation en perdialyse était présente chez 77.9% de nos patients (HBPM 100%).\nLa médiane de la conductivité du sodium été de 137 micro-Siemens/cm. Les extrêmes ont été de 134 à 146 micro-Siemens/cm.\nLa médiane de la conductivité des bicarbonates été de 32. Les extrêmes ont été de -5 à +3.\n2.2-7 circuit inversé\nLe circuit a été inversé chez 24 %\nUn ensemble d'incidents et d'accidents ont été observés chez nos malades. Ils sont classés par ordre de fréquence dans la figure ci-après :\nTableau VIII: Répartition des patients selon les complications\nIncidents et accidents Pourcentage\nIncidents mineurs Hypotension 38%\nIncidents majeurs Etat de choc 8%\nArrêt cardiaque 12%\nCoagulation du circuit 10%\nLa moyenne de nombre des séances d’EER faite en réanimation et de 2 séances ±1 Le suivi de nos malades nous a permis d’observer plusieurs types d’évolutions:\n Evolution vers le décès chez 76 % des malades.\n Evolution favorable : récupération totale ou partielle de la fonction rénale chez 7% des malades.\nI. Insuffisance rénale aigue\nL’insuffisance rénale se définit comme un état pathologique dans lequel les reins fonctionnent en deçu du niveau normal par rapport à leur capacité d'évacuer les déchets, de concentrer l'urine et de maintenir l’équilibre hydro électrolytique, la pression sanguine et le métabolisme du calcium .\nA fin de mieux définir tous les aspects de la dysfonction rénale aiguë allant de la dysfonction rénale modérée au recours à l’épuration extra-rénale, les sociétés scientifiques internationales de néphrologie et de réanimation, représentées par le groupe de travail AKIN, ont approuvé l’utilisation systématique de la terminologie Acute Kidney Injury ou «agression rénale aiguë» (ARA) en français, en lieu et place de la traditionnelle Acute Rénal Failure [2,3]. C’est la version française «ARA» que nous utiliserons dans ce texte. Dans le but d’uniformiser la définition de l’ARA, le groupe de consensus ADQI a proposé en 2004  un système de classification. Cette classification dite «RIFLE» est un acronyme pour trois niveaux de sévérité progressifs (Risk-Injury-Failure) et deux critères de durée de la perte de la fonction rénale (Loss-End-stage kidney disease) . Cette classification propose des critères séparés pour la créatinine sérique et la diurèse. Le critère qui conduit à la classification la plus péjorative doit être pris en compte pour la stratification.\nA fin d’inclure l’impact d’une faible variation de créatinine sérique (3mg/L ou 26 mmol/L) dans les critères de définition, le groupe AKIN a proposé d’affiner la classification RIFLE en y apportant quelques modifications mineures. Cette nouvelle classification AKIN en trois stades a permis simplement d’augmenter la sensibilité de la définition de l’ARA pour les formes modérées, mais à ce jour, aucune différence en termes de mortalité ou de recours à l’épuration extra-rénale n’a été démontrée selon que l’on utilise l’une ou l’autre définition . Actuellement, dans la littérature, l’usage de la classification RIFLE devient prédominant.\nLa qualié Deux di − − é de l’hemod istinctions o l’IRA surajo créatininém est considé l’IRA oligoa RIFLE-F0). L dialyse en réa ont été intro outée à un mie d’au mo rée comme anurique pa L’oligurie se animation. Figure 5: c oduites dan ne IRC. Dan oins 5 mg/l e RIFLE-F et ar rapport à e définissan classificatio ns la classe ns ce cas, l telle que l désignée c à l’IRA à diu nt par un dé on selon RIF RIFLE-F: toute augm a nouvelle omme RIFL urèse conse ébit urinaire FLE mentation a créatininém E-FC. ervée (respe e < 0,3 ml/k aiguë (1 à mie devient ectivement kg/h. 7 j) de la ³ 40 mg/l, RIFLE–F ou a , u\nII. Epuration extra rénale (EER)\nLes techniques d’épuration extra rénale (EER) sont nombreuses et se répartissent entre :\n• Techniques intermittentes (ou séquentielles)\n• Techniques continues\n• Dialyse péritonéale.\nLe terme d’hémodialyse décrit l'ensemble des méthodes d'épuration extrarénale (EER) continues ou intermittentes comportant une circulation sanguine extracorporelle mettant en relation le « milieu intérieur » du patient et le « milieu extérieur » avec une solution électrolytique d'échange produite par un générateur de dialysat au travers d'une membrane semi-perméable synthétique, un générateur d'hémodialyse, un système de traitement d'eau, et un abord vasculaire.\n1. Définitions des dispositifs et des liquides utilisés pour l'épuration\n1.1 Machine ou générateur de dialyse\nExtracorporel ainsi que la production continue et à débit constant de liquide de dialyse (dialysat)\nLa qualié Ce urémiqu de dialy capillair entre e patient é de l’hemod 1. es termes d ues (potass yse, est gén res) dans le lles. La sur adulte . dialyse en réa .2 Hémodia désignent l ium, urée, éralement c squelles cir rface de me animation. alyseur ou filt le dispositif créatinine, constitué pa rcule le san embrane la tre de dialyse f utilisé po phosphate ar une mem g alors que plus coura e ou membran our épurer , etc.). Ce d mbrane à fib e le liquide d amment ren ne de dialyse le sang de dispositif, c bres creuses de dialyse ( ncontrée es : molécules connecté à s (plusieurs (cf. ci-desso st de 1.8 m et toxines la machine milliers de ous) circule m2 pour un s e e e n\n1.3 Eau de ville ou eau du réseau\nIl s'agit de l'eau potable du réseau public. Cette eau doit répondre aux normes de qualité en vigueur et contenir moins de 300 unités formant colonies (CFU) de bactéries aérobies mésophiles par ml et aucune croissance (0 CFU/ml) d'Escherichia coli ou d'Entérocoques.\nFigure7 : Station de traitement d’eau pour hémodialyse\n1.4 Eau de dialyse\nEau obtenue à partir de l'eau du réseau après traitement spécifique. Elle est Utilisée pour la fabrication du liquide de dialyse en lui ajoutant des concentrés pour dialyse (cf. ci-dessous). Sa qualité doit être constante quelles que soient les variations saisonnières ou accidentelles de l'eau de ville.\n1.5 Concentrés pour dialyse\nTampons acide et bicarbonate mélangés à l'eau de dialyse pour former le liquide de dialyse. Ce mélange se fait dans la machine de dialyse. \n1.6 Liquide de dialyse\nRésultat du mélange de l'eau de dialyse et des concentrés pour dialyse. C'est Le liquide qui pénètre dans le dialyseur où il sera séparé du sang du patient par les membranes ad hoc.\nSelon la terminologie anglo-saxonne, il s'agit du liquide qui sort du dialyseur Après épuration du sang. La littérature francophone ne fait pas toujours la distinction entre le liquide de dialyse et le dialysat.\n1.8 Liquide de substitution\nLiquide administré dans la circulation du patient pour la substitution des pertes volémique et électrolytiques dues à certaines techniques d'épuration. Ce liquide peut correspondre à des solutions stériles disponibles sur le marché ou être produit en ligne à partir du liquide de dialyse.\n2. Caractéristiques des principales méthodes\n2.1 Méthodes d’épuration intermittente : 2.1-1 Principes d’échanges\nLe chef de fil des ces méthodes est l’hémodialyse intermittente (HDI).\nQuelles que soient les modalités d’utilisation, l’épuration des molécules est basée sur un principe d’échange diffusif, sous l’effet d’un gradient de concentration de part et d’autre de la membrane (diffusion), entre le secteur plasmatique et le dialysat dont le débit utilisé est classiquement de 500ml/min.  L’élimination de la charge hydrique en revanche, est réalisée par la production d’un ultrafiltrat généré par un gradient de pression de part et d’autre de la membrane (convection) mais dont l’effet sur l’épuration des molécules est négligeable. \nCette méthode d’échange favorise l’élimination des petites molécules très diffusibles au travers de la membrane et permet d’obtenir un taux d’épuration élevé responsable d’une\nLa qualié clairanc diminut d’épura d’utilise tous les élevé d redistrib l’épurat limitant Fi é de l’hemod ce de l’ordre tion très r ation et fin er l’HDI de m s deux jou e l’urée et bution intr tion respon t davantage igure 8: Prin dialyse en réa e de 200 à rapide de nalement la manière dis rs en fonct t la diminu ravasculaire nsable d’un l’efficacité ncipe génér animation. 300ml/min la concent a quantité scontinue su tion du cat ution très r important ne réascens de la séanc ral de l’épur . Cette forte tration plas épurée. Ce ur de courte abolisme a rapide de te à partir sion de sa ce. ration extra e clairance smatique d es caractér es durées (4 azoté du pa sa concent r du secte concentra arénale. Inte s’accompag d’urée qui istiques ex 4 à 6heures atient. Le v ration plas eur extrava tion, appel erface patie gne en reva limite ain xpliquent la s) quotidien olume de d smatique, e asculaire à lée « effet nt/hémodia anche d’une nsi le taux a nécessité nnement ou distribution explique sa l’arrêt de rebond », alyse. e x é u n a e ,\nIII. Données épidémiologiques :\n1. incidences :\nL’insuffisance rénale aigue (IRA) est une urgence qui peut justifier une dialyse immédiate parallèlement à la démarche diagnostique. Sa prévalence chez les patients hospitalisés serait de 2 à 5 % en hôpital général, de 10 % en unité de soins intensifs. Son incidence varie selon les définitions et les structures hospitalières. Elle est en progression et augmente avec l’âge (8 à 1000 cas pmh selon la tranche d’âge).\nL’incidence de l’IRA requérant la dialyse est estimée à 130 pmh. Ainsi en milieu de réanimation, l’IRA concerne 7 à 25 % des patients et nécessite la dialyse dans 50 à 100 % des cas. Elle se singularise aujourd’hui par la fréquence des causes médicales (50 a 75 %) et iatrogènes, son intrication avec des défaillances polyviscérales complexes, sa survenue chez des patients de plus en plus âgés.\nAu Maroc, l’IRA compliquerait 2 à 5% des hospitalisations et son incidence peut atteindre 10%, particulièrement dans les suites de la chirurgie cardio-vasculaire .\nL’institution de la dialyse au cours du traitement d’un patient en réanimation a une signification clinique à la fois en termes de sévérité de la maladie et par l’aggravation considérable et la complexité de la prise en charge du patient.\nDe plus, l’amélioration des techniques d’EER, a des implications évidentes en termes d’utilisation des ressources et de coût de santé. L’incidence des IRA sévères nécessitant une EER est variable dans les différentes études hospitalières, allant de 4 à 10 % des patients de réanimation . Dans le CHU Hassan II de Fès Le pourcentage des patients hospitalisés en réanimation ayant eu recours à l’EER a atteint 2%\nl'IRA , 7 % des 360 patients admis en réanimation présentaient une IRA. Parmi les 1 411 patients admis dans 40 centres européens, 25 % ont présenté une IRA .Dans l'étude « SOAP», qui a consisté en une observation de cohorte menée dans 198 centres de réanimation de 24 pays entre le 1er et le 15 mai 2002. L’IRA était définie par un score rénal SOFA > 2 (SOFA study). Sur 3147 patients, 1120 soit 35,6%présentaient une IRA au cours de leur séjour en réanimation   . Plus récemment une étude chinoise réalisée en 2009, publiée en 2013 évalue l’incidence de l’IRA en réanimation à 31,6%.\nSur le plan national, une étude similaire réalisée en 2010 dans notre CHU de Marrakech rapporte une incidence de 7,79 % .Alors qu’une étude réalisée dans la région de Kenitra rapporte une incidence de l’ordre de 62% .\nL’incidence dans la population de telles IRA sévères nécessitant le recours à l’EER a été récemment estimé à 40-130 cas/millions d’habitants/an [18, 19, 20]\nL’augmentation de l’incidence de l’IRA ainsi que le recours à l’épuration extrarénale, trouve son explication dans l’utilisation de critères de plus en plus sensibles, en matière des indications .Il pourrait également être expliquée par le vieillissement de la population et la multiplicité des facteurs de risque qui en résulte. Ainsi L’IRA actuellement est rarement isolée, elle apparait le plus souvent comme une pathologie s’intégrant dans un SDMV.\nLa moyenne d’âge des patients dialysés en situation d’urgence est très variable dans la littérature. Dans les séries occidentales, cette moyenne est située entre 60 et 80 ans, concordant avec celle relevée dans notre étude .Par contre et dans les autres pays en voie de développement, cette moyenne est située entre 35 et 45 ans. .\nTableau n° IX: Répartition des malades en fonction de la moyenne d’âge\nSérie Moyenne d’âge (ans)\nH. Ezzouine  36 O’Callaghan  67 Loupy A  41±11 Engania AL  38,6 ± 16,3 Vinsonneau et al.  65 ZOUBIR M.  65 ,10 ± 24,89\nOmar Maoujoud, et al.  56.13 ± 16.8\nNotre série 67,20± 16,9\nLa répartition selon le sexe a été caractérisée, dans notre série, par une nette prédominance masculine (64%), ce qui a été rapporté dans plusieurs séries. Cette prédominance masculine est également retrouvée dans les cohortes d’insuffisance rénale chronique terminale .\nTableau n° X: Répartition des malades en fonction Du sexe\nSérie Hommes Femmes\nLoupy A  62% 38%\nH. Ezzouine  53% 47%\nEngania AL  61,9% 38,1%\nVinsonneau  72% 28%\nZOUBIR M.  77% 23%\nOmar Maoujoud, et al.  61,9% 38,1%\nIV. Données cliniques :\n1. Motif d’admission :\nDans notre étude le choc septique était le motif le plus fréquent représentant un pourcentage de 92%, suivi du choc cardiogénique (8%) ce qui rejoint les données de la littérature  ; dans une étude française réalisée au CHU de Grenoble publiée en 2014 , même constat a été souligné par une étude brésilienne et une autre chinoise publiées en 2006. .\nLe sepsis est le motif d’admission le plus retrouvé et donc le plus incriminé dans le développement de l’IRA et ainsi le recours à l’hémodialyse chez les patients admis en réanimation ,vue que L’IRA représente la troisième plus fréquente défaillance d’organe dans le cadre du sepsis au sein du syndrome de défaillance multiviscérale .La prévalence de l’IRA au cours du sepsis est fonction de la sévérité de l’état infectieux, passant de 19% pour le sepsis à 23% pour le sepsis sévère, et 51% dans le choc septique .D’autres auteurs l’ont expliqué par le choc hypovolémique qu’il induit , mais toutefois ses mécanismes physiopathologiques restent incertains ,et toujours sujet de discussion . . . .\nDe grandes études épidémiologiques ont retrouvé quelques terrains à risque des patients hémodialysés en réanimation : l’âge avancé, le sexe masculin et un ensemble de comorbidités préexistantes spécifiquement associées à un risque plus élevé, ce sont les maladies cardiaques, le diabète, l’HTA et les pathologies hépatiques ou une cirrhose . Ces facteurs ont été recherchés dans notre travail et retrouvés chez tous nos patients soit 100 % avec des taux variables ; le diabète, l’HTA les néphropathies et la cardiopathie sont les comorbidités les plus retrouvées .La présence d’une hépatopathie ainsi que les autres ATCDS viennent après en terme d’importance.\nTableau n° XII : Co-morbidité préexistante\nSéries Diabète (%) HTA (%) Cardiopathie(%) Hépatopathie /cirrhose(%)\nZOUBIR.M  30% 46% 20.5% 10%\nOmar Maoujoud et al. \n44% 33,4% - -\nNotre série 34% 48% 22% -\nJun-Hui Li et al.  16,9% - - -\nLengani et al.  - 10,7% 10,7% -\nRiyad Said et al.  31,5% 44,1% - -\nEtude PICARD . 21% - 37% 21%\nChez la plupart des patients hémodialysés en réanimation, il existe une interaction additive de ces comorbidités avec de multiples facteurs de risque et avec certains événements aigus, comme la déplétion volémique, l’hypotension artérielle, un état infectieux, l’usage de médicaments vasopresseurs, l’exposition des substances néphrotoxiques , avec un rôle majeur du sepsis et de l’hypoperfusion rénale  qui précédaient la survenue de l’IRA dans70 % des cas .\nCes facteurs de risque ont été confirmés par une étude du groupe français d’étude de l’IRA en réanimation  et par une équipe espagnole, le Madrid Acute Renal Failure Group) .\n3. Caractéristiques cliniques :\nSelon les recommandations de la Société Marocaine de Néphrologie (SMN ALD N° 16), l’insuffisance rénale aiguë doit être systématiquement dépistée:\n dans des circonstances cliniques favorisantes (hémorragie massives, déshydratations, insuffisance cardiaque, états de choc,…) ou\n après exposition à des produits néphrotoxiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, aminosides, produits de contraste iodés, paraphénylènediamine …), Chez les patients à\nathéromateux, insuffisants rénaux chroniques, malades de réanimation, patients suivis pour maladie systémique (lupus, myélome…), …\nL’insuffisance rénale aiguë doit être systématiquement évoquée devant :  La présence d’une oligo-anurie;\n L’existence de symptômes liés à l’insuffisance rénale (oedème aigu du poumon, coma, convulsions, hyperkaliémie, acidose métabolique,…)\nLa diurèse est un facteur pronostique important, dans notre série l’oligo-anurie était présente chez 87,3 % des malades contre 55% dans la série de Vinsonneau . Si un faible taux d’IRA oligoanurique a été rapporté dans une précédente étude néphrologique du CHU Hassan II de Fès , notre série actuelle tend à rejoindre les résultats de la littérature. L’oligurie reste la manifestation clinique la plus retrouvée dans la majorité des séries suivie de l’hypotension et de la tachycardie dans le cadre de la défaillance hémodynamique, et des troubles de conscience.\n4. Caractéristiques biologiques :\nLe diagnostic de l’IR est actuellement basé sur l’analyse de marqueurs tels que la créatinine sérique et la diurèse horaire pour apprécier le débit de filtration glomérulaire et permettre d’estimer la fonction rénale selon la classification RIFLE. Toutefois, ces marqueurs sont peu sensibles et peu spécifiques et la constatation d’une altération de la fonction rénale sur ces critères est souvent trop tardive pour permettre d’optimiser les thérapeutiques visant à prévenir la survenue d’une IRA .\n4.4 La créatininémie:\nLa fonction rénale est à tort fréquemment assimilée à la valeur de la créatininémie. Cette approximation conduit régulièrement à sous-estimer ou à négliger une atteinte rénale patente. La créatinine sérique est certes produite de façon endogène, excrétée par le rein, déterminée en routine et peu couteuse mais plusieurs facteurs contribuent à une importante limitation de cet indice biologique. La première relève de la physiologie : à fonction rénale stable, la créatinine plasmatique ne s'élève que lorsque 25% des néphrons sont lésés , que ce soit de façon\ntemporaire ou définitive . Il est vrai que l'ensemble du capital néphronique n'est pas requis pour vivre normalement mais cette double tolérance fait que la créatinine plasmatique n'a pas une valeur prédictive positive suffisante. Les autres limitations de cet indice tiennent à sa cinétique et à la variabilité de son volume de distribution.\nLa relation entre la créatinine plasmatique et la filtration glomérulaire n'est pas linéaire mais hyperbolique .\nDifférents modèles ont été proposés pour estimer le débit de filtration glomérulaire d'après la valeur de la créatininémie plasmatique et en intégrant d'autres variables déterminantes. La plus connue de ces formules est sans doute la formule de Cockcroft et Gault :\nDFG (ml/min) = a(140 – âge) × PDC (Kg)/Pcr (μmol/l). a = 1,05 chez la femme et a = 1,25 chez l'homme.\nCette formule, établie en 1976 sur la base d'un collectif de 279 patients, a eu le mérite d'introduire les notions d'âge, de sexe et de corpulence dans l'estimation de la clairance de la créatinine mais néglige, du fait de l'échantillon étudié, d'autres facteurs propres à la réanimation (inflation hydrique en particulier). Des erreurs importantes et fréquentes découlent de son emploi en réanimation . Elle reste néanmoins appropriée chez la plupart des patients en période préopératoire de chirurgie réglée (consultation d'anesthésie). D'autres modèles proposés ne sont pas davantage appropriés aux patients de réanimation pour des raisons identiques. Ainsi le MDRD, dans sa forme originale ou simplifiée, développé chez les patients insuffisants rénaux chroniques en état stable, conduit à des calculs erronés chez les patients polytraumatisés .\nTableau n° XIII : comparatif des valeurs de créatininémie\nNotre série 582,4 ± 260,5 mmol/L\nZoubir.M  594,5 mmol/L\nAmellal  503,8 mmol/L\nR.Tchoua  1011±848,47 mmol/L\n4.5 L’urée :\nEn cas d’interruption complète de la filtration glomérulaire, l’urée sanguine augmente chaque jour d’environ 1,5 à 2,5 mmol/l. Cependant, il existe plusieurs situations qui affectent préférentiellement la concentration de l’urée. En effet, des facteurs autres qu’une réduction du DFG peuvent conduire à l’augmentation de cet indice biologique notamment la forte consommation de protéines et les états cataboliques. Ainsi, l’urée sanguine est habituellement considérée comme un mauvais marqueur du DFG par rapport à la créatininémie .\nEn pratique clinique, il peut être difficile de déterminer si une concentration élevée de la créatininémie ou d’urée sanguine est due à un processus aigu ou à un processus chronique. La revue des antécédents et des résultats de laboratoire antérieurs est essentielle dans ce contexte. S’il ne dispose d’aucun résultat antérieur, le clinicien doit privilégier à priori les hypothèses qui conduisent à un traitement possible [33;134,35].\n4.6 Paramètres de gravité : +++\nLes seuls paramètres biologiques utiles à l’évaluation de la gravité immédiate d’une IRA sont la kaliémie, le taux de bicarbonates, la natrémie. L’indication de la dialyse repose en effet plus sur ces paramètres et sur les manifestations cliniques que sur les valeurs absolues de la créatininémie et de l’urée [49;50].\nDownload (PDF - 117 Page - 2.65MB)\nLa gravité peut être suspectée sur des arguments cliniques, tels que la présence de comorbidités, l’âge avancé (>70 ans), l’obésité (BMI > 30 Kg.m-2), et\nRed blood cell transfusions worsen the outcomes even in critically ill patients undergoing a restrictive transfusion strategy. Blood Transfusion Practice in Critically Ill Patients: A\nLa thrombopnie en ranimation\nChez les patients thrombopéniques justifiant des transfusions de plaquettes, lorsqu’il existe des causes surajoutées de consommation plaquettaire (fièvre, infection, splénomégalie,\nRôle de HCaRG/COMMD5 dans le carcinome à cellules rénales : une histoire de tr...\nIn renal cell carcinoma, COMMD5 overexpression decreases cell proliferation and induces their redifferentiation by two mechanisms: firstly, COMMD5 induces an inhibition of\nOverexpression of catalase prevents gentamicin – induced apoptosis of renal prox...\n- In our study we used a lower dose of gentamicin compared to most other studies in the field. It is known that low and high doses of gentamicin have different effects on the kidneys.\npuration extrarnale en ranimation ( propos de 40 cas)\nIntermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensive care unit: results of a randomized clinical trial. Uehlinger DE,\nEn analyse univariée, un âge de plus de 60 ans, le sexe masculin, le type de pathologie d’admission, le GCS initial, la notion de ventilation mécanique, une prise en charge médicale\nPrise en charge de la polyarthrite rhumatode par le mdecin gnraliste au Maroc\nDans cette enquête nous constatons que 59.50% de l’ensemble des MG adressent systématiquement toute PR au rhumatologue, 43.20% d’entre eux pensent que le MG doit faire lui même le\nPrvalence des cphales au Maroc\nÀ cet effet l’objectif de notre étude a été d’évaluer la prévalence des céphalées au Maroc (céphalée de l’année dernière, migraine, céphalée de tension et la céphalée post\nEpuration extra rnale en ranimation\nPrise en charge de linsuffisance rnale aigu en milieu de ranimation lhpital mil...\nRIFLE : Risk of renal dysfunction, Injury to the kidney, Failure of kidney function, Loss and End stage renal disease.. APACHE : Acute Physiology And Chronic Health\nNous avons constaté la présence de 2 cas de psychoses non schizophrénique, 1 cas de schizophrénie et 1 cas d’agitation dans les antécédents familiaux psychiatriques de notre


Les Poupées en Pantalon: Le pousse-au-crime\nSaviez-vous qu’en argot, un pousse-au-crime était un mauvais vin fort en alcool ? Je l’ignorais… Dans le langage courant cependant, un pousse au crime est une attitude, un discours, un comportement ou encore une tenue qui l’encouragerait ou le provoquerait (le crime)…Bref, qui pousserait au crime en fait.\nPlus précisément l’expression « pousse-au-crime » désignerait, dans le domaine qui nous intéresse (les femmes en l’occurrence) tout comportement qui inciterait à la violence, l’insulte, l’agression ou encore au viol. Et les exemples sont foison : la mini-jupe provoquerait l’insulte, une ballade seule la nuit justifierait un viol, un décolleté plongeant pousserait au harcèlement sexuel, une attitude « revêche » serait la cause d’une claque… et ainsi de suite.\nQu’elle soit le sujet de blague entre potes, de remarques désobligeantes ou de conseils « avisés », le pousse-au-crime est une expression qui ne devrait même pas exister. Et qui ne sert en réalité à rien d’autre qu’à atténuer la responsabilité de l’auteur et à « euphémiser » l’acte commis. Rendre coupable celle qui est en l’occurrence la victime voilà quel est le sens réel d’une telle expression. Et ça marche. Ca marche au sein de leurs Mâles-institutions : aux yeux des flics quand ont veut porter plainte, aux yeux de la justice lors des procès, aux yeux des journalistes qui commentent ces « faits divers », tant et si bien qu’on en vient toujours à s’interroger pour savoir de qui est-ce la faute. Savoir si, finalement, elle ne l’avait pas « cherché ». L’agression serait alors une punition dont il faudrait simplement déterminer si elle est ou non justifiée. Punition qui fait penser au viol que les lesbiennes subissent, « responsables » de ne pas coucher avec des hommes. Un viol « pour leur montrer ». Une claque « pour qu’elle se taise ». Une insulte « pour qu’elle rentre à la maison ». Conséquence ultime, nous en arrivons nous même à rechercher notre part de responsabilité dans les violences que nous subissons, nous en arrivons aussi à laisser la peur influencer et décider de nos comportements et cela faisant, nous renonçons aux peu de libertés que nous avons chèrement conquises.\nL’utilisation de l’expression « pousse-au-crime » revient à chercher des excuses et des justifications à des comportements qui ne peuvent en avoir. Il n’y a pas de pousse-au-crime donc. Ce qu’il y a en revanche c’est une société sexiste qui fournit allègrement excuses et justifications aux hommes commettant des violences contre les femmes. Une société qui nous refuse tout contrôle sur nos corps et qui nous en dépossède. Une société qui veut faire de nous les coupables, alors que nous sommes les victimes. Ce qui revient à nier qu’il des oppresseurs et des oppriméEs. Face à ça nous ne nous soumettront pas, nous nous battront pour que cela cesse. Et pour commencer, nous le disons bien fort, en articulant (pour celles et ceux qui auraient des difficultés d’écoute ou de compréhension) : aucune attitude quelle qu’elle soit, aucune tenue quelle qu’elle soit, aucune parole quelle qu’elle soit ne constitue un pousse-au-crime. Dans une société débarrassée du sexisme une femme pourrait bien se balader les seins à l’air sans que cela ne puisse constituer une incitation ou une justification du viol. J’ai d’ailleurs moi-même croisé plusieurs hommes torse-nu sans jamais les forcer à avoir des relations sexuelles avec moi.\nSeulement, pour le faire entendre il faut déjà s’en convaincre soit même, sortir de la culpabilité et affirmer que rien ne saurait justifier les violences que nous subissons.\nArticle publié initialement dans le numéro 3 du magazine "Les Poupées en Pantalon".\nNuméro 4 à paraître prochainement\nPublié par Les Poupées en Pantalon à 11:30\nEleonora 9 octobre 2011 à 12:25\nÇa me fait penser à l'expression "se faire violer", utilisée majoritairement.\nÇa veut bien dire autre chose que "j'ai été violée", n'est ce pas?\nLes Poupées en Pantalon 9 octobre 2011 à 23:50\nCes quelques mots en disent tellement long... Il est intéressant (et désespérant) de repérer dans les discours médiatisés des un-e-s et des autres qui utilise quelle expression.\nSaugom 10 octobre 2011 à 05:04\nJe crois bien qu'il est interdit de se balader torse nu d'ailleurs.\nOuais c'est pas le sujet mais bon


10 symptômes qui nous avertissent d'une possible dépression\nSanté > Psychologie > 10 symptômes qui nous avertissent d’une possible dépression\nUne personne qui souffre de trouble moral se prive automatiquement de la joie de vivre. Il s’agit d’une dépression qui nécessite un soutien social et des thérapies de confrontation. Plusieurs symptômes peuvent révéler ce problème.\nUne sensation de culpabilité et des pensées négatives\nLorsqu’une personne présente un sentiment de faute ou d’infamie avant même de se lever de son lit et tout au long de la journée, il peut certainement s’agir d’une dépression. Cette personne va alors vouloir rester seule dans son coin.\nRessentir progressivement de l’obsession\nLes pensées obsessives font partie des signes pour reconnaître un individu atteint d’un trouble moral. Celui-ci va alors sentir un énorme désespoir et une journée remplie d’anxiété incontrôlable.\nUn appétit qui se dégrade\nDans la majorité des cas, les personnes qui sont atteintes d’une dépression perdent complètement l’envie de manger. Il peut même arriver qu’elles prennent ou perdent du poids sans raison.\nUne sensation de grande fatigue au réveil\nQuand une personne ressent un terrible épuisement après une nuit de sommeil, c’est forcément quelqu’un de dépressif. Rien que de constater la nouvelle journée qu’il faudra affronter peut directement l’épuiser.\nDes douleurs un peu partout sur son corps\nLa possibilité d’une dépression chez un adolescent ou un adulte peut parfois se présenter avec des problèmes musculaires, une fatigue chronique, la tachycardie, etc. On peut aussi ressentir des migraines et avoir des troubles de digestion.\nUn besoin de s’isoler à l’abri de la lumière\nLa solitude devient généralement prioritaire pour une personne dépressive. Cette dernière préfère ainsi rester dans un endroit où la lumière n’est pas. Ce sera uniquement dans l’obscurité qu’elle se sentira dans son aise.\nUn sentiment d’incapacité de décider\nUn individu dépressif peut ressentir une fatigue physique, mais aussi mentale. Cela provoque une sensation d’être incapable de décider fermement sur un sujet. Une accumulation de fatigue physique et mentale fait ressentir une totale fragilité.\nImpossibilité de dormir la nuit\nLa dépression se manifeste parfois par des insomnies chroniques. Dans ce genre de situation, on peut avoir tendance à prendre des somnifères avant d’aller se coucher.\nD’habitude, l’insomnie est causée par une grande inquiétude. Dû à ce problème, le réveil sera sûrement très fatigant que l’on perdra toute motivation pour affronter un nouveau jour.\nLa perte de la sociabilité\nAvec un trouble moral, on peut perdre toute envie de communiquer avec son entourage. On ne ressent qu’un seul désir qui est de rester seul sans que les autres nous conseillent en quoi que ce soit. On souhaite éviter tout le monde, les amis, et même la famille. On peut alors dire que le manque d’intérêt social représente une marque de dépression.\nUne difficulté de se focaliser sur un sujet\nQuelqu’un de dépressif peut se déconnecter totalement du reste du monde. Il peut oublier même les choses les moins importantes et a du mal à se concentrer. Un trouble qui risque de causer des étourdissements et peut faire faire des erreurs.\n(484 notes, une moyenne de : 3,68 sur 5)


g dja essaie ac une fille\nptibrunne016 g dja essaie ac une fille 10 30/07/05 à 11:40\nben avant une fille voulait me montrer comment faire lors d'une relation sexuelle ac un mec elle a po trouvé mieu de me montrer comment il fallai faire on ses mis nues elle a commencé a m'embrassé et je me suis laissé faire malgré tout je ne regrette rien je voulai savoir si ce genre de comportement pourrait conclure que cette fille est guine ou bie? pcq elle m'a dit qu'elle etait pour les mecs depui les debut...\nmerci pour vos reponses bisouxxxxxxxxxxx\ng dja essaie ac une fille 1/10 29/07/2005 à 16:29\n....ouias p-t bien quelle est lesbienne...p-t que non et que cétait innocent aussi\ng dja essaie ac une fille 2/10 29/07/2005 à 16:52\ng dja essaie ac une fille 3/10 29/07/2005 à 17:45\na mon avis elle est bi,etero ou lesbiennes a moins qu elle n est fait sa uniquement pour vraiment te montrer alors la ja n en sais rien mais comme je ne connais pas la fille en question je ne peux elace et j en suis desole pas te repondre\ng dja essaie ac une fille 4/10 29/07/2005 à 17:49\nouai mais sa m'etonne des ke j'allai chez elle elle voulait qu'on le fasse\ng dja essaie ac une fille 5/10 29/07/2005 à 18:31\nben je dirai que pour etre sur fo essayé , plein de gens ont une experience homo et c'est parfois la seule car ca leur plait po, tete ta copine est dans ce cas là elle voulai peut etre savoir comment c'était.....\ng dja essaie ac une fille 6/10 29/07/2005 à 19:05\npeut etre mais bon cté assez chouette sa me rappelle de bons souvenirs\ng dja essaie ac une fille 7/10 29/07/2005 à 19:16\nau faite les filles vous avez o6 deja eu une aventure a peu pres comme la mienne ac une fille?\ng dja essaie ac une fille 8/10 30/07/2005 à 01:37\nmoi je pense ka l'origine quand nous sommes encore inocente ;) nous les filles sommes toutes bi. Apres ca évolue apres suivant l'education et les différentes expérience bonne ou non.\nMoi ca m'es déja arrive a la piscine sous les douches avec des filles on c savonné et ca a vite dérapé\ng dja essaie ac une fille 9/10 30/07/2005 à 11:29\nmoi c'est plus qu'une experience et ta raison c'est trop bien\ng dja essaie ac une fille 10/10 30/07/2005 à 11:40\naucune idé dsl peut etre kel voulé essayé juste pr savoir de kel categorie elle etait ?


Deux projets immobiliers d'envergure autour du lac Beauport\n18:00 6 mars 2015 | mise à jour le: 6 mars 2015 à 18:00 temps de lecture: 4 minutesPar: François Cattapan\nDeux projets immobiliers d’envergure autour du lac Beauport\nCONSTRUCTION. Après avoir perdu pratiquement coup sur coup deux établissements hôteliers au cours des dernières années, le pourtour du lac Beauport verra prochainement deux sites de qualité comblés par des projets de condominiums résidentiels et mixtes. L’Auberge Quatre Temps et le Manoir Saint-Castin renaîtront chacun sous une nouvelle formule.\nÀ la municipalité de Lac-Beauport, l’agente de communication Karine Delarosbil, confirme que les travaux vont bon train. L’un des chantiers est déjà avancé, tandis que le second devrait se mettre en branle ce printemps.\n«Ces projets vont remplacer deux hôtels démolis récemment. En plus de redynamiser l’économie du secteur, cela va dans un cas ramener de l’hébergement autour du lac. Le retour de nuitées touristiques va favoriser l’activité dans les commerces et restaurants locaux», souligne Mme Delarosbil.\nLe Quatre-Temps Condos\nRéalisé par le Groupe BMV, Le Quatre Temps Condos est un projet domiciliaire unique, qui profite du site exceptionnel de l’ancienne auberge du même nom surplombant le lac Beauport. Situé à 20 minutes du centre-ville de Québec, l’immeuble 26 copropriétés réparties sur quatre étages donne un accès privilégié au plan d’eau, ainsi qu’à une multitude d’attraits avoisinants.\n«Le Quatre Temps et Lac-Beauport, c’est aussi vivre à proximité du centre de ski alpin Le Relais, du centre de ski de fond Les Sentiers du Moulin et du club de golf du Mont-Tourbillon. C’est vivre dans un milieu naturel riche en paysages luxuriants et en activités stimulantes», renchérit dans son site Internet promotionnel le Groupe BMV, qui a réalisé le développement Domaine du Moulin. Il a également à son actif des projets de copropriété à l’échelle de la province.\nLes esquisses du projet montrent un bâtiment alliant parements de pierre et de bois, avec une fenestration abondante. Les condos ouverts sur un ou deux niveaux intégrant une mezzanine offrent des superficies allant de 880 jusqu’à 2500 pieds carrés. La construction est amorcée et 10 des 26 unités ont trouvé preneurs. La vente a été confiée à l’équipe de Christine Légaré, courtière immobilière Re/Max.\nPour plus d’information : www.lequatretemps.com\nL’ancien terrain du Manoir Saint-Castin fera bientôt place à un projet de condo-hôtel comptant 130 appartements. Baptisé Entourage sur le Lac, l’immeuble de quatre étages a fait l’objet d’une présentation lors d’une assemblée d’information publique à la fin de 2014. Bien que l’échéancier soit fixé à 2017, la mise en vente devrait débuter au printemps 2015. Un module est déjà installé devant le site donnant sur le lac.\nL’investissement de plusieurs millions de dollars sera réalisé conjointement par le Groupe Tanguay et la société immobilière Kevlar. Les dirigeants de cette firme, dont le président René Bellerive, sont inscrits au Registre des lobbyistes du Québec afin d’orchestrer ce projet d’hébergement à Lac-Beauport. Le mandat valide jusqu’en 2016 prévoit notamment des démarches en vue d’obtenir les permis de construction et de lotissement nécessaires à l’implantation de cette formule condo-hôtel au 99 Chemin Tour-du-Lac.\nLe concept sera dévoilé avec davantage de détails lors de sa mise en vente. Néanmoins, il a été possible d’apprendre qu’il inclura un resto-bar de 150 places, une terrasse et une salle de banquets pour les congrès et mariages. L’immeuble qui ne pourra être habité à l’année par ses propriétaires-investisseurs contiendra aussi une salle de mise en forme et un stationnement intérieur.\nAucun site Internet n’est encore dédié à la promotion d’Entourage. Information : www.kevlarinc.com\nVisualisez une carte du sud du lac Beauport, où se situent les deux projets immobiliers.\n11:15 7 mars 2013 | mise à jour le: 7 mars 2013 à 11:15 temps de lecture: 0 minutes