médecins Loi de bioéthique : les enjeux de la révision Bulletin d information de l Ordre national des médecins NUMÉRO SPÉCIAL NOV.-DÉC. - PDF\nDownload "médecins Loi de bioéthique : les enjeux de la révision Bulletin d information de l Ordre national des médecins NUMÉRO SPÉCIAL NOV.-DÉC."\n1 médecins NUMÉRO SPÉCIAL NOV.-DÉC Bulletin d information de l Ordre national des médecins Loi de bioéthique : les enjeux de la révision\n2 2 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE NOV.-DÉC sommaire 4-5 La bioéthique en quelques mots 6-7 Entretien avec le P r Alain Grimfeld, président du comité consultatif national d éthique Point de vue d Emmanuel Hirsch, directeur de l Espace éthique de l AP-HP. 31 Bibliographie 32 Culture médicale Faut-il autoriser la recherche sur l embryon? Doit-on étendre les techniques d assistance médicale à la procréation? Diagnostics anténatals : jusqu où aller? Greffes : comment sauver plus de vies? DIRECTEUR DE LA PUBLICATION : D r Walter Vorhauer - ORDRE DES MÉDECINS, 180, bd Haussmann, Paris Cedex 08. Tél. : RÉDACTEUR EN CHEF : D r André Deseur COORDINATION : Evelyne Acchiardi CONCEPTION ET RÉALISATION : 48, rue Vivienne, Paris RESPONSABLE D ÉDITION : Claire Peltier RÉDACTION : Éric Allermoz, Amandine Charter, Béatrice Courtois, Nathalie Da Cruz, Estelle Nouel, Claire Peltier DIRECTION ARTISTIQUE : Marie-Laure Noel SECRÉTARIAT DE RÉDACTION : Cécile D ly FABRICATION : Sylvie Esquer COUVERTURE : Phanie - Alain Pol/ISM IMPRESSION : IGPM Tous les articles sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs DÉPÔT LÉGAL : décembre 2010 n ISSN : Ce numéro est joint au n 14 du bulletin d information de l Ordre des médecins - Nov.-déc Médecine prédictive : a-t-on le droit de ne pas savoir? 24-27\n3 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE 3 Notre vision de la bioéthique éditorial «Agis de telle façon que les effets de ton action soient compatibles avec la permanence d une vie authentiquement humaine sur terre.» Hans Jonas, Le principe responsabilité. La croissance exponentielle des découvertes scientifiques ouvre des perspectives inimaginables pour agir sur l être humain, modifier sa nature psychique et physique et le transformer profondément. Face à cette révolution scientifique, les règles éthiques, qui ont inspiré le code de déontologie et les dispositions législatives, doiventelles être assouplies? Doivent-elles, au contraire, être réaffirmées pour préserver l être humain d éventuelles dérives? La réflexion bioéthique pose de nombreuses questions auxquelles il est difficile de répondre. Mais une chose est sûre : il est nécessaire que le législateur inscrive dans la durée les droits de la personne à rester maître de ses caractéristiques physiques et psychiques, à agir librement au sein d une société solidaire capable d accepter les différences. Notre profession médicale a pour vocation de porter remède aux maladies et aux accidents de la vie qui atteignent l homme dans son corps comme dans son esprit. La stérilité d un couple concerne le médecin par ce qu elle comporte de frustration compréhensible et de désarroi. Mais cette volonté technique, scientifique et médicale de répondre à la détresse humaine s oppose parfois aux principes fondamentaux d une éthique qui entend protéger la dignité de l espèce humaine et son devenir. La loi, nous dit Aristote, est faite pour le cas général et non pour le particulier. En s attachant à soulager avec compassion, la loi risque de porter atteinte aux sept principes fondamentaux qui régissent l éthique et notre déontologie médicale : - le respect de la vie - l autonomie de la personne qui requiert le consentement éclairé et le respect du secret médical. - la non-instrumentalisation du corps humain - la non-marchandisation du corps humain et de ses dérivés - le respect de l enfant à naître et de son environnement affectif et familial - le refus de l eugénisme - la non-instrumentalisation du médecin, notamment à travers des objectifs de performance et de rentabilité. Ce sont ces principes que le conseil national de l Ordre des médecins a défendus lors de ses contributions à la révision de la loi de bioéthique de Il a organisé une journée de réflexion sur les tests génétiques et la médecine prédictive, le 22 janvier Puis, il a été auditionné par la mission d information de l Assemblée nationale sur la révision des lois de bioéthique, en mars Depuis, il a également publié un avis sur la gestation pour autrui. Avec ce numéro spécial, l Ordre souhaite une nouvelle fois témoigner de sa volonté de participer à l information des médecins et de leurs patients sur les grands thèmes de réflexion bioéthique débattus dans notre pays. D r Michel Legmann, président du conseil national de l Ordre des médecins D r Piernick Cressard, président de la section Ethique et déontologie du conseil national de l Ordre des médecins\n4 4 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE NOV.-DÉC La bioéthique en quelques mots Le langage est au cœur de la réflexion bioéthique. Que nous dit l étude des mots de la bioéthique sur ses enjeux? Réponse étymologique grâce aux chroniques d Alain Rey, ancien directeur des éditions Le Robert et auteur, notamment, du Dictionnaire culturel en langue française. Bioéthique Dans la langue grecque, ce qui a une existence propre est caractérisé par son ethos. Le mot a fini par signifier «façon de se comporter» et on peut le traduire par le latin mores qui a donné «mœurs». Ainsi les adjectifs «éthique» (du grec êthikos) et «moral» (du latin) veillent à la bonne tenue de l être humain. De l éthique «science de la morale» à la bioéthique, où «bio» évoque la vie, il n y aurait guère de nouveauté, puisque la morale suppose la vie humaine, qui est l objet même de la médecine. En fait, «bio» est là pour «biologie», et les fulgurants progrès de cette science, passée de l observation à l expérience, méritent un suivi moral exigeant. L éthique de la vie, c est la morale même, vieille comme la conscience humaine, mais celle de la biologie est une exigence nouvelle et urgente. Là comme en d autres domaines, la morale et le droit courent après la connaissance et la technique : celles-ci s accélérant, la démarche déontologique doit passer du trot au grand galop. Consentement Alors qu «accepter», à l origine, parle de recevoir favorablement des hôtes, des idées ou des actes, «consentir» marque la rencontre et l accord (cum) des sentiments. Le «consentement» est une convergence qui englobe le domaine intellectuel, affectif et moral, alors que l acceptation reçoit par une décision arbitraire. Ces distinctions que l on pouvait faire dans la langue latine et en vieux français se sont brouillées au XVI e siècle. Mais il en est resté, pour «consentement», l idée d adhésion du cœur et de la raison. Pourtant, cette adhésion est rarement enthousiaste ; elle s adresse à une proposition moins plaisante qu une demande en mariage, et le consentement du malade ou de la famille à une opération risquée ne peut être de la même nature que celui du fiancé ou de la fiancée qui disent oui. Le choix du mot, dans des circonstances difficiles, est le meilleur possible, parce qu il ajoute à l accord de principe une adhésion à ce qui est ressenti comme nécessaire. Mais, attention, un consentement forcé, ou même sollicité, engendre le ressentiment.\n5 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE 5 Génome En sollicitant à peine l histoire des termes, on pourrait dire que ce mot est le résultat d une manipulation, non pas génétique, mais lexicale. En créant le mot Genom en allemand c était en 1920, le biologiste Winckler combinait en effet le nom Gen, le gène, tiré par le savant danois Johannsen (1909) du grec genos, avec la finale de «chromosome». Johannsen est aussi responsable du terme «génotype», bien mieux formé que notre «génome». Peu importe, puisque ces notions sont toutes essentielles à la compréhension de la vie, de sa transmission spécifique (selon l espèce) et sans doute, s agissant de l être humain, des caractères individuels. Dans l usage des mots de la génétique, cependant, des excès se sont produits : on a voulu faire des gènes et de leur organisation «génomique» la clé de toute individualité humaine, oubliant qu une personnalité est le résultat des infinies modulations que font subir au génome de chacun de nous les comportements, les circonstances, les habitudes, en un mot la culture. Ces chroniques d Alain Rey sont parues dans le Bulletin de l Ordre des médecins entre janvier 2000 et décembre & É m Éthique et morale Lorsqu on parle de morale, mot dont l origine est latine et concerne la manière de vivre en société, mores «les mœurs», tout le monde pense comprendre de quoi il s agit. Si on veut faire plus cultivé, on évoque l éthique et ce terme, qui remonte au grec ethos, dit apparemment à peu près la même chose. Cependant, sous l influence de l anglais, «éthique» s est spécialisé par rapport à «morale» : ce dernier est à la fois général et absolu. Depuis le grand philosophe allemand Kant, les exigences, la loi de la morale sont considérées comme des règles absolues, sans exception. L humanisme, qui requiert une définition unique de l être humain, est le domaine de la morale, qu elle soit respectée ou violée ce qui est atrocement fréquent. En revanche, chaque civilisation, chaque domaine de l action humanitaire a des aspects concrets ou, plus modestement, on cherche à retrouver la loi morale sans jamais l atteindre ; on peut alors parler d éthique, et, par exemple, d éthique de la vie (bioéthique). Il existe une éthique pour chaque profession, même les terroristes et les espions, qui est bien loin de la morale sans concession. Contrairement aux apparences, «morale» est un terme hautain, absolu et presque impossible à réaliser comme liberté ou justice, alors qu «éthique» est plus pratique, concret, modeste et adapté. La bioéthique, l éthique médicale visent la morale ; tentent de s en rapprocher avec pragmatisme. Hormis l utopie, mieux vaut commencer par l éthique.\n6 6 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE NOV.-DÉC Les questions de bioéthique ne sont pas seulement des questions scientifiques» Le P r Alain Grimfeld est président du Comité consultatif national d éthique pour les sciences de la vie et la santé (CCNE). Il nous confie son point de vue sur les questions au cœur de la révision de la loi de bioéthique. Comment le CCNE contribue-t-il à la révision des lois de bioéthique? En 2008, le Premier ministre a saisi le CCNE pour lui demander d identifier les problèmes philosophiques et les interrogations éthiques que suscite cette révision, en lui indiquant les questions qui méritent d être débattues. L avis que nous avons rendu constituait, pour nous, une feuille de route, en vue des discussions sur le réexamen des lois de bioéthique. Cet avis a suscité plusieurs autosaisines de notre part sur des thèmes prioritaires comme le diagnostic anténatal ou la gestation pour autrui. Nous nous apprêtons aussi à rendre public un nouvel avis à propos de la recherche sur les cellules souches embryonnaires et sur l embryon humain in vitro (NDLR : non publié à l heure où nous mettons sous presse). Phanie Qu attend-on du CCNE? La recherche de la connaissance est une valeur fondamentale, et la science, malgré des erreurs et des dérives, a contribué et contribue toujours à l amélioration du bien-être de l homme. Mais, de plus en plus, les activités de la biologie et de la médecine mettent en jeu les principes fondateurs de notre société, parmi lesquels l indisponibilité du corps humain. En bioéthique, nous savons que ce qui est techniquement réalisable n est pas pour autant toujours digne d être autorisé. Notre travail consiste notamment à éclairer ces enjeux, rendre des avis, mais certainement pas à imposer le résultat de nos réflexions. Comment travaillez-vous? L important, pour un organisme comme le nôtre, est de faire dialoguer des personnes entre elles, d être ouvert à l interdisciplinarité, de trouver les bons questionnements, de poser les termes d un débat contradictoire et d aboutir à une convergence maximale dans la démarche de réflexion sans pour autant sacrifier à la mode du consensus. Comment aborder, par exemple, la question de la gestation pour autrui? Il faut faire en sorte que tous les membres s accordent sur les enjeux éthiques qui se posent, sur des principes fondamentaux, comme l indisponibilité du corps humain, sa non-marchandisation avant de les invoquer au cours des débats qui suivront, pour aboutir enfin à un avis commun, quitte à signaler in fine les dissensions persistantes. Faut-il de modifier les règles concernant l assistance médicale à la procréation? Même si le taux de natalité reste en France l un des plus élevés d Europe, les Français ont recours de plus en plus fréquemment aux techniques d assistance médicale à la procréation, y compris en dehors des cas de stérilité. Cela est lié notamment à l âge de plus en plus tardif des grossesses. Mais toute perspective d élargissement des conditions de l assistance médicale à la procréation fait surgir la confrontation entre la satisfaction du légitime désir de descendance\n7 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE 7 et la responsabilité des parents, des praticiens ou de la société envers l enfant à naître. Le CCNE privilégie le droit de l enfant par rapport au droit à l enfant. C est notamment le sens de l avis que nous avons rendu sur la gestation pour autrui. Que dit cet avis? La question de la légalisation de la GPA a resurgi ces dernières années. Il existe en effet une demande spécifique de la part de femmes et de couples dont l infertilité est liée à une absence anatomique ou fonctionnelle d utérus : malformation congénitale, intervention chirurgicale consécutive à un cancer ou à une hémorragie de la délivrance ou encore exposition in utero au diéthylstilbestrol. Le nombre des femmes concernées est peu élevé, mais une partie du corps médical et de la société souhaiterait que leur situation soit prise en compte au cas par cas, à titre d exception. Le contexte international n est pas non plus indifférent à cette résurgence. La gestation pour autrui est tolérée en Belgique, au Danemark et aux Pays-Bas, réglementée au Royaume-Uni et en Grèce. Des cliniques spécialisées se sont développées aux États-Unis, en Ukraine ou en Inde pour proposer à des couples étrangers une fécondation in vitro suivie d une GPA. Pour le CCNE, le fait que ces pratiques existent ailleurs ne doit pas conduire nécessairement la France à les légaliser. Aucun État ne doit être obligé de légiférer à la faveur d un fait accompli, la question de la légitimité des pratiques restant du ressort du législateur du pays concerné. À l issue d une réflexion riche et collégiale, le CCNE s est déclaré favorable au maintien de la législation en vigueur au nom de principes éthiques inaliénables : la non-commercialisation du corps humain et le respect de la dignité de la personne humaine. Vous vous êtes également exprimé sur les diagnostics anténatals Dans son avis, le CCNE a estimé que la loi fournissait un cadre juridique globalement satisfaisant à la pratique du diagnostic prénatal et au diagnostic préimplantatoire et n appelait pas de remise en cause majeure. Des garde-fous suffisants ont été placés par le législateur pour faire obstacle aux dérives éventuelles. Le CCNE souhaitait toutefois alerter la société sur trois risques potentiels : - le premier lié à la tentation de privilégier l élimination anténatale plutôt que la recherche des moyens de guérir les maladies, avec le risque supplémentaire d alimenter les perceptions stigmatisantes des personnes handicapées ; - le deuxième de voir se multiplier des situations génératrices d anxiété, des arrêts de grossesse précipités et inappropriés du fait des progrès des techniques diagnostiques et de l identification chez l embryon à un stade précoce d un grand nombre de marqueurs de susceptibilité à des maladies fréquentes ; - enfin, le risque lié à la perte de confidentialité des données biologiques d un tiers (futur enfant ou conjoint indirectement). Cet avis a pu être mal accueilli en raison de ses positions sur le dépistage de la trisomie 21? Effectivement, notre position, publiée après une longue réflexion, a pu être interprétée comme une démarche d eugénisme alors qu elle était motivée par la compassion et le sens de l humanité. Ce que nous avons voulu dire c est que l interdiction de rechercher une trisomie 21 devrait être levée à l occasion d un DPI pour maladie génétique. En effet, la finalité du DPI est de déboucher sur une grossesse qui, comme toute autre, fera l objet d un suivi, éventuellement d une amniocentèse. Or, si cette amniocentèse détecte une trisomie 21, celle-ci pourrait être suivie d une interruption médicale de grossesse et rendre alors insuffisante l utilité du DPI. Reste que ce point n a pas fait pas l unanimité au sein de notre comité et que le législateur n a pas souhaité l inclure dans son projet de loi. Quelles sont vos perspectives de travail pour demain? Le CCNE envisage de nouvelles autosaisines dans les domaines des neurosciences et notamment de l imagerie cérébrale fonctionnelle dont les progrès sont tels qu ils permettent actuellement de déterminer les possibilités de développement de certaines manifestations neuropsychiatriques ou de certains comportements. Ces domaines posent par conséquent des problèmes éthiques majeurs, notamment pour ce qui concerne l interprétation des résultats et le respect de la confidentialité dans la transmission de ces résultats. Il faut aussi développer la réflexion sur les relations entre bioéthique et biodiversité. Il faut envisager l espèce humaine à l intérieur et dans l ensemble du vivant et ne plus considérer son développement isolément par rapport à cet ensemble. Les enjeux sont là aussi considérables au plan éthique. Pour en savoir plus wwww.ccne-ethique.fr : site du comité consultatif national d éthique Avis n 105 Questionnements sur les états généraux de la bioéthique Avis n 107 Avis sur les problèmes ethiques liés aux diagnostics anténatals : le diagnostic prénatal (DPN) et le diagnostic préimplantatoire (DPI) Avis n n 110. Problèmes éthiques soulevés par la gestation pour autrui (GPA)\n8 8 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE NOV.-DÉC Burger/Phanie\n9 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE 9 Faut-il autoriser la recherche sur l embryon? Interdite dans la loi de bioéthique de 1994, mais expérimentée sous conditions depuis la loi de 2004, la recherche sur les cellules souches embryonnaires demeure contestée. Dans sa version actuelle, le projet de loi maintient le régime d interdiction existant assorti de dérogations, sans reconduire le moratoire de cinq ans posé par la loi de Faut-il aller plus loin? Peut-on concilier liberté de la recherche et respect de l embryon humain? Lorsque la science a démontré que les cellules souches embryonnaires étaient capables de former tous les tissus du corps humain, la question est venue tarauder les consciences. Est-il éthique d autoriser l expérimentation sur «une vie humaine en phase de développement» au non des progrès de la médecine? En 1994, la première loi de bioéthique prononce l interdiction absolue de toute recherche sur l embryon. Dix ans plus tard, lors de la première révision, la recherche sur les embryons demeure interdite en principe. Mais devant les perspectives thérapeutiques que laisse entrevoir ce type de recherches, le législateur décide que des dérogations exceptionnelles pourront être accordées aux équipes de recherche. Ces dérogations seront autorisées par l Agence de la biomédecine, pour une durée maximale de cinq ans et à plusieurs conditions : les recherches doivent «permettre des progrès thérapeutiques majeurs» ; elles ne sont autorisées qu en l absence de «méthode alternative d efficacité comparable» et être conduites «sur des embryons surnuméraires ne faisant plus l objet d un projet parental». Depuis 2008, le débat est de nouveau ouvert en vue de la prochaine révision des lois de bioéthique. Faut-il maintenir le cadre dérogatoire posé en 2004, soit en repoussant son terme, soit en le pérennisant? Courrait-on des risques excessifs en introduisant une autorisation de principe pour ce type de recherche? Ces interrogations ont-elles encore un sens alors que la recherche avance considérablement grâce aux cellules souches adultes? Ce débat riche et animé a vu se confronter les avis de scientifiques, de parlementaires et de citoyens, notamment pendant les états généraux de la bioéthique. Quel statut pour l embryon? Qu est-ce que l embryon? Ce zygote, conçu après la fusion des gamètes, que l on peut concevoir in vitro, qui est-il? Un être humain à part entière? Une vie humaine potentielle ou un simple matériau? De la réponse très discutée à cette question essentielle découle l autorisation ou non de l expérimentation.\n10 10 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE NOV.-DÉC La loi doit refléter le dilemme éthique dans sa structure même» Florence Bellivier, professeur de droit à l université de Paris Ouest-Nanterre-La Défense, spécialiste du droit de la bioéthique et du droit médical «La question sur la protection de l embryon dans le ventre de sa mère s est posée très vite dans l Histoire. Dans le droit romain, le fœtus était considéré comme «une partie de sa mère». Jusqu au XX e siècle, il n y a pas eu d évolution majeure. La rupture est arrivée en 1975 avec la loi sur l avortement, qui «garantit le respect de l être humain dès le commencement de la vie» tout en apportant des limites à ce principe, puisque la loi dépénalise en certains cas le recours à l IVG. Un second tournant intervient en 1994 avec la possibilité de fécondation in vitro, qui conduit à la création d embryons in vitro, ce qui pose alors la question de la recherche sur l embryon. Si l interdiction de la recherche embryonnaire est affirmée à l époque, on oublie souvent que le Conseil constitutionnel a mentionné, dans une décision datée du 27 juillet 1994, que le respect dû aux êtres humains ne s appliquait pas aux embryons in vitro Le débat s est enflammé sur le sujet, ce qui a retardé la révision de loi, prévue cinq ans plus tard. Et ce n est qu en 2004 que des dérogations à l interdiction de la recherche ont été rendues possibles. Aujourd hui, maintenir un régime d interdiction avec dérogations me semble juste. Quand une question morale pose problème, la loi doit, dans sa structure même, refléter le dilemme éthique. En outre, si le législateur avait préféré l autorisation sous conditions, il ouvrait la porte à une multiplication des sanctions pénales en cas de transgression. En revanche, je regrette que le projet de loi ne prenne pas en compte explicitement la nécessité d évaluer régulièrement les autres voies de recherche sur les cellules souches non embryonnaires, pourtant riches de promesses.» En juin 2009, au cours du forum des États généraux de la bioéthique consacré à ce sujet à Marseille, les citoyens ont affirmé leur volonté de maintenir l inscription d un interdit fondamental dans la loi. Mais ils ont souhaité opérer une distinction entre l embryon avec et l embryon sans projet parental. Pour le premier, ils préconisaient l interdiction totale des recherches. Pour le second, ils suggéraient que des autorisations exceptionnelles pourraient être maintenues. C est donc le devenir de l embryon qui lui conférerait sa valeur et non sa potentialité abstraite. Une forme de relativisme selon le Pr Françoise Dekeuwer-Defossez, professeur émérite de droit à l université Lille 2 : «On a le sentiment que la nature juridique de l embryon dépend du regard qui sera porté sur lui. En effet, celui qui est conçu pour donner naissance à un enfant n est pas le même objet de droit que celui qui demain sera fabriqué par des scientifiques pour réaliser des expériences.» Quid du régime dérogatoire? La loi de 2004 autorise la recherche sur l embryon à condition qu elle vise une «finalité» thérapeutique. Les différentes discussions précédant la révision de la loi ont mis au jour l ambiguïté de ces termes en estimant notamment qu assigner une finalité à la recherche scientifique paraissait bien difficile. «La qualité d une découverte se mesure au degré de surprise qu elle provoque.» Cette citation du P r François Jacob, chercheur en biologie, a été reprise pour étayer le propos. En fait, le terme «médical» serait plus approprié que celui de «thérapeutique», comme l avait déjà fait remarquer le P r Jean-François Mattéi. Plus généralement, faut-il maintenir un régime dérogatoire provisoire ou revenir à une interdiction absolue de toute recherche sur l embryon? Faut-il instaurer un régime dérogatoire pérenne? Faut-il lever le principe de l interdiction et adopter un régime d autorisation? En Europe, les législations sont très variées. Le Royaume- Uni autorise le clonage thérapeutique, c est-à-dire la création d embryons, à des fins de recherche. D autres pays, comme l Espagne, ont conservé un régime d interdiction strict. Dans son rapport, la mission d information parlementaire sur la révision des lois de bioéthique précise qu une partie de ses membres, dont son président Alain Claeys, s est prononcée en faveur du passage à un régime de recherche d autorisation\n11 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE 11 sous conditions. À l inverse, les autres membres ont estimé que la destruction d embryons humains à des fins de recherche posait des questions éthiques trop complexes pour ne pas maintenir un régime d interdiction avec dérogation. Les autres pistes à exploiter En 2004, le second critère d autorisation des recherches sur l embryon reposait sur «l absence de méthode alternative d efficacité comparable». Or, depuis peu, les découvertes sur les cellules souches provenant d autres sources que l embryon laissent augurer de belles perspectives pour la recherche. Il s agit des cellules pluripotentes induites (dites IPS). Elles sont obtenues à partir de cellules humaines adultes «reprogrammées» pour retrouver les capacités des cellules souches embryonnaires. Il s agit également des cellules souches issues du sang de cordon ombilical, déjà utilisées pour traiter de nombreuses maladies. Ces nouvelles voies semblent prometteuses même si certains scientifiques les considèrent simplement comme «complémentaires» à celles menées sur les cellules souches embryonnaires. Au cours des États généraux, les citoyens ont regretté ne pas avoir été suffisamment informés sur ces alternatives et ont demandé aux pouvoirs publics de soutenir ces recherches, dans lesquelles la France a pris un retard important. Des propositions au projet de loi Les réflexions débattues lors des États généraux de la bioéthique ont fait l objet d un rapport final qui a nourri le projet de loi. Que contient-il? L interdiction de la recherche sur l embryon y est maintenue. Les dérogations portent désormais sur la finalité médicale et non plus thérapeutique. La période expérimentale de cinq ans est supprimée. Quant aux autres pistes d investigation sur les cellules souches, il n en est plus fait mention dans le texte. Une lacune qui est regrettée par beaucoup. Pour en savoir plus : forum de Marseille. A. Claeys, J. Léonetti - Rapport final de la mission d information sur la révision des lois de bioéthique n 2235-janvier Rapport sur les recherches sur le fonctionnement des cellules humaines par Alain Claeys, Office parlementaire d évaluation des choix scientifiques et technologiques, 6 décembre Compte-rendu d auditions du 22 novembre 2005 sur les cellules souches, par Alain Claeys, Office parlementaire d évaluation des choix scientifiques et technologiques, février Rapport Fagniez «Cellules souches et choix éthiques», juillet 2006 (La Documentation française). Le potentiel extraordinaire des cellules souches» D r André Deseur, président de la section Exercice professionnel au conseil national de l Ordre des médecins Faut-il autoriser la recherche sur les cellules souches? Tous les rapports actuels soulignent l extraordinaire potentiel des cellules souches adultes et embryonnaires pour la recherche et les perspectives thérapeutiques qu elles représentent. Cependant, de nombreuses questions éthiques restent en suspens et la recherche sur la plasticité cellulaire n en est qu à ses débuts. Ainsi, le 26 janvier dernier, l Académie nationale de médecine a adopté un rapport qui souligne le potentiel des cellules souches mésenchymateuses du cordon et du placenta en médecine régénérative. Nous pensons qu il est indispensable d autoriser la recherche sur les cellules souches embryonnaires pour prendre la mesure de ces extraordinaires perspectives de réparation cellulaire. Il faut cependant veiller à ce que ces recherches prometteuses gardent une finalité thérapeutique incontestable et se poursuivent de manière transparente dans un cadre précis et rigoureux. L interdiction de la recherche sur l embryon doit-elle être maintenue? Pourquoi interdirionsnous la recherche sur les embryons destinés à naître? Cette recherche serait alors menée dans l intérêt de l «embryon-patient», au nom du respect dû à cet embryon qui va se développer et vivre. Il y a une obligation de recherche clinique à cet âge très précoce du développement, comme à tous les autres âges de la vie. Ces recherches doivent être strictement et rigoureusement encadrées, ce qui n est pas incompatible avec les recommandations du Conseil constitutionnel et la convention d Oviedo.\n12 12 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE NOV.-DÉC Alain Pol/ISM\n13 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE 13 Faut-il étendre les techniques d assistance médicale à la procréation? Début novembre 2010, des jumeaux nés après congélation d ovocytes ont vu le jour à l hôpital Antoine-Béclère de Clamart, dans le service du P r René Frydman. Une première en France, mais, surtout, une nouvelle mise en cause de la législation qui interdit la congélation ovocytaire ultrarapide. Faut-il étendre les techniques d assistance médicale à la procréation? Jusqu où répondre au désir d enfant? Tous les êtres humains ne sont pas égaux face à leur désir d enfant. Certains franchissent le cap sans difficulté. D autres, en revanche, entament un véritable parcours du combattant. Depuis les années 1970, les techniques d assistance médicale à la procréation (insémination artificielle, fécondation in vitro, transfert d embryons) leur ouvrent des perspectives. Mais dès lors qu elle est médicalisée, la procréation a cette particularité de ne plus être un acte privé. La révision en cours des lois de bioéthique met face à face deux conceptions, celle du «droit à l enfant» contre celle du «droit de l enfant». Pour les partisans d une (r)évolution, il s agit de tenir compte des avancées scientifiques et sociétales, du désir naturel et parfois vital de fonder une famille. Ainsi, l Agence de la biomédecine envisage-t-elle l AMP «comme un nouveau mode de procréation, palliant les impossibilités de procréer au sens large, qu elles soient physiologiques ou sociales, dans une logique d aide à la parentalité de personnes seules ou en couple». D autres au contraire, à l image du Conseil d État, prônent le maintien des dispositions actuelles, et rappellent les principes de non-commercialisation du corps humain et de respect de la dignité. La médecine doit-elle répondre à ce désir «d un enfant à tout prix»? Faut-il rendre légal ce qui est techniquement possible? Autant de questions qui ont animé la préparation de la future loi de bioéthique Étendre l AMP? Sur ce point, le projet de loi a tranché : l AMP continuera de s appliquer uniquement pour raisons médicales (infertilité, risque de transmission d une maladie grave). Elle reste réservée aux couples hétérosexuels, en âge de procréer, mariés ou désormais pacsés, en mesure de prouver au moins deux ans de vie commune (période synonyme de stabilité du couple, mais également nécessaire pour diagnostiquer une infertilité). Dans son rapport, la mission d information sur la révision des lois de bioéthique estime «nécessaire de maintenir la condition selon laquelle un couple doit être formé d un homme et d une femme». À Rennes, lors du forum régional organisé dans le cadre des États généraux de la bioéthique, le panel de citoyens notait que «l amour qui unit un couple, qu il soit\n14 14 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE NOV.-DÉC L anonymat garantit le caractère altruiste et désintéressé du don» D r Jean-Marie Kunstmann, gynécologue et responsable du Cecos (Centre d études et de conservation des œufs et du sperme humain), groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul, AP-HP, université Paris-Descartes. Que pensez-vous de l éventuelle levée de l anonymat des dons de gamètes? Je n y suis pas favorable. Les donneurs de gamètes s inscrivent dans un acte altruiste et dépersonnalisé. Ils ne veulent donner que des cellules, sans se projeter dans l histoire de ces enfants au titre des origines. Quelle est la position des acteurs concernés? En France, la majorité des donneurs souhaitent le maintien de l anonymat. Idem pour les couples «receveurs», qui craignent une remise en cause de la représentation paternelle. Quant aux enfants issus de cette technique, très peu viennent nous voir pour obtenir des informations sur leur géniteur biologique. Il convient ici de ne pas confondre levée du secret sur la circonstance de la conception et anonymat du donneur. De notre côté, nous continuons à militer auprès des parents pour une révélation précoce. Quelles conséquences craignez-vous? Je suis inquiet, car le nombre de donneurs pourrait baisser, comme c est le cas dans les pays qui ont autorisé cette mesure (Suède, Allemagne, Pays- Bas, etc.). En 2006, nous avons mené une étude montrant que, si tel était le cas, 60 % des volontaires renonceraient à donner leur sperme. Ils sont en revanche d accord pour communiquer des informations non identifiables. L anonymat est le seul garant du caractère altruiste et désintéressé du don. hétéro ou homosexuel, justifie le droit à être parent. Pour autant, l AMP ne saurait être permise ni aux couples homosexuels ni aux femmes célibataires au nom de la non-discrimination entre les femmes et les hommes». Par ailleurs, le transfert d embryons post-mortem reste prohibé, tout comme le double don (ovules et spermatozoïdes), lorsque les deux partenaires sont stériles. Le gouvernement préconise l autorisation de la vitrification ovocytaire (congélation ultrarapide des ovocytes) pour permettre à des femmes de préserver leurs chances de concevoir un enfant, notamment après de lourds traitements anticancéreux. Et ouvre la voie à la création de banque d ovocytes, à l image des banques de sperme. Le gouvernement a également proposé un nouveau cadre juridique, «autorisant à ne pas revenir à la loi si de nouvelles techniques arrivent». La fin de l anonymat des dons de gamètes? C est l une des propositions phares du projet de loi : la levée de l anonymat du don de gamètes (ovules et spermatozoïdes) au nom d une «meilleure prise en compte de l intérêt de l enfant et d une responsabilisation du donneur». Dans son rapport, le Conseil d État estime «que l application radicale du principe d anonymat comporte à long terme des effets préjudiciables, essentiellement parce que l enfant est privé d une dimension de son histoire». Le projet de loi prévoit que «le donneur est informé, avant le recueil du consentement, de la possibilité pour tout enfant conçu à partir des gamètes d un tiers donneur de demander à sa majorité d accéder à certaines données non identifiantes, relatives au donneur et, sous réserve du consentement exprès de celui-ci, à son identité». Cette position continue de susciter de nombreuses interrogations. Des praticiens pointent notamment le risque de faire chuter les dons de gamètes si les donneurs ne sont plus couverts par l anonymat. La notion de gratuité du don a elle aussi été discutée. Dans son rapport publié en novembre 2008, l Office parlementaire des choix scientifiques et techniques estime que la particularité du don d ovocytes appelle des conditions éthiques respectueuses de la donneuse, qui devrait bénéficier d un suivi médical et d une indemnisation forfaitaire correspondant au temps passé en soin et en suivi médical. Des pistes pour augmenter le nombre de donneuses ont également été évoquées. Mais, le projet de loi ne prévoit rien sur ce point. Non à la gestation pour autrui La gestation pour autrui (GPA) est le fait pour une femme de porter l embryon d un autre couple puis de lui remettre le bébé après la naissance. Elle a été interdite en France par une décision de la Cour de cassation de\n15 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE , entérinée par les lois de bioéthique de 1994 et de La question de sa légalisation se pose cependant à nouveau. Depuis 2002, les tribunaux ont en effet été saisis à plusieurs reprises par des couples voulant obtenir la transcription sur les registres d état civil d actes de naissance effectués à l étranger pour des enfants créés par GPA. Plusieurs pays comme les États-Unis ou l Inde ont en effet autorisé ces pratiques, ouvrant la voie à un «tourisme procréatif». Sur ce sujet, les positions sont très divisées et dépassent les clivages traditionnels. En 2008, un groupe de travail du Sénat s est prononcé en faveur d un encadrement strict de la gestation pour autrui en France, considérant que la maternité pour autrui pouvait être légalisée en tant qu instrument au service de la lutte contre l infertilité, au même titre que les autres techniques d AMP. En mai 2009, le Conseil d État a préconisé, lui, le maintien de l interdiction de la gestation pour autrui en France, tout en proposant que «la situation juridique des enfants nés à l étranger par recours à cette pratique soit aménagée, de façon que ceux-ci ne soient pas pénalisés par le fait que leurs parents d intention ont eu recours à une pratique interdite en France». De même, l Office parlementaire des choix scientifiques et technologiques s est opposé à la levée de l interdiction de la GPA. Il affirme d une part que rien ne permet de garantir l absence de rémunération occulte de la mère porteuse, en l absence de toute possibilité matérielle d anonymat, et d autre part, qu aucune étude n a été faite sur les conséquences pouvant résulter des pratiques de GPA sur les enfants nés ainsi, ni sur la famille des femmes concernées. Une position soutenue par le conseil national de l Ordre des médecins «Des méthodes de procréation qui mettent en jeu le corps et la santé d autrui ne sont éthiquement et médicalement pas justifiées. En particulier, aucune loi ne peut faire fi de l intimité psychologique et physiologique qui se noue entre la femme et l enfant qu elle porte, sauf à mettre en danger la vie et le développement affectif de cet enfant. Comment savoir quel sera le retentissement psychologique de cet abandon sur cet enfant», interroge ainsi le D r Cressard, président de la section Éthique et déontologie au conseil national de l Ordre des médecins. Le projet de loi actuel a légiféré en maintenant le principe de l interdiction de la GPA dans notre pays. Pour en savoir plus La fin ne justifie pas toujours les moyens» D r François Stefani, vice-président de la section Éthique et déontologie du conseil national de l Ordre des médecins. «La stérilité d un couple désirant un enfant est source de souffrance, que la médecin a vocation à prendre en charge. Mais la fin ne justifie pas toujours les moyens. C est pourquoi la gestation pour autrui n est pas acceptable, que ce soit sur le plan éthique, médical et juridique. Quelles que soient ses motivations, une mère porteuse est instrumentalisée par la mise à disposition de son utérus. D ailleurs, l enfant conçu est l objet d un contrat qui prévoit une rémunération. Un médecin a-t-il le droit de faire prendre ces risques à une femme pour réaliser le désir d enfant d une autre? Par ailleurs, si des accidents surviennent durant la grossesse, quelle sera la responsabilité morale et pécuniaire des futurs parents? Quelle sera la responsabilité de la mère biologique si elle adopte des pratiques addictives? Le couple demandeur pourrat-il refuser l enfant si celui-ci présente une pathologie? Devra-t-on considérer qu un enfant né dans le cadre d une GPA se doit d être parfait? Le droit peut certainement prévoir ces situations, mais le seul fait de les évoquer est préoccupant.» Comité consultatif national d éthique sur les problèmes éthiques. Avis 110 sur la gestation pour autrui (05/2010). en particulier le forum de Rennes Rubrique : rapports La gestation pour autrui : la position du Cnom (02/2010).\n16 16 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE NOV.-DÉC Phanie\n17 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE 17 Diagnostics anténatals : jusqu où aller? Faut-il établir une liste de maladies jugées suffisamment graves et incurables pour réaliser un diagnostic préimplantatoire ou pour autoriser une interruption médicale de grossesse après un diagnostic prénatal? N est-ce pas une façon de condamner certains malades, de considérer qu ils n ont pas leur place dans la société? La pratique des diagnostics anténatals soulève de nombreuses questions et laisse planer le spectre d une dérive eugénique. Le champ de la médecine prénatale s est transformé avec le développement des techniques issues de la génétique, de l imagerie et de l assistance à la procréation. Le diagnostic prénatal (DPN) vise à détecter, in utero, chez l embryon ou le fœtus, une «affection d une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic», selon l article L du code de la santé publique. L objectif est d améliorer la prise en charge de l enfant à naître, mais il peut conduire le couple, dans certains cas, à demander une «interruption médicale de grossesse». Effectué à partir de cellules prélevées sur l embryon issu d une fécondation in vitro, le diagnostic préimplantatoire (DPI) permet de dépister d éventuelles anomalies chromosomiques ou génétiques et donc de n implanter que les embryons indemnes. Si le diagnostic prénatal est relativement fréquent, le DPI est autorisé à titre exceptionnel en France. Il ne peut être accepté que s il y a «une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d une maladie génétique d une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic». Il s agit essentiellement de détecter chez l embryon des anomalies responsables de la mucoviscidose, de la maladie de Huntington et dont l apparition est certaine. Ces deux dispositifs sont encadrés aujourd hui par les lois de bioéthique de 1994 et de Mais le progrès des techniques diagnostiques soulève de nouveaux enjeux éthiques. «La médecine prénatale ne risque-t-elle pas de favoriser, à son insu, une sélection des enfants à naître? Est-il possible de concilier notre culture égalitaire et humaniste avec des pratiques sélectives prénatales?», s interroge ainsi le Comité consultatif national d éthique pour les sciences de la vie et de la santé, dans un avis daté de novembre Étendre l utilisation du DPI Faut-il établir une liste de maladies jugées suffisamment graves et incurables pour réaliser un DPI ou pour autoriser une interruption médicale de grossesse après un DPN? Cette question s est posée lors des débats sur la loi de 2004, et a de nouveau été évoquée depuis. En mars 2008, l Agence de la bio-\n18 18 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE NOV.-DÉC Chaque pas, plus permissif que le précédent, est logiquement argumenté» P r Jacques Testart, biologiste de la procréation, directeur de recherche à l Inserm et père scientifique du premier bébé éprouvette français né en «On peut se réjouir que le projet de loi bioéthique ne retienne pas la proposition de pratiquer la recherche de trisomie 21 sur les embryons soumis au diagnostic préimplantatoire (DPI). Il s agirait en effet d une nouvelle extension dans le tri des embryons, technique qui ne fait que dériver depuis vingt ans vers des exigences qualitatives dont la limite est toujours repoussée. Chaque pas, plus permissif que le précédent, est logiquement argumenté. Ici, il s agit de profiter du contrôle embryonnaire, lequel est indiqué pour risque génétique particulier (mutation familiale), afin d identifier une anomalie pour laquelle le couple traité n est pas davantage «à risques» que n importe quel couple. Ce qui correspondrait à une nouvelle proposition non prévue par la loi, comme c est déjà arrivé quand le DPI, accepté pour éliminer les embryons porteurs d une très grave mutation familiale, a glissé vers l identification d embryons avec une probabilité de pathologie (cancers), une voie sans fin pour la médecine préventive à base probabiliste. Toujours la logique sert d argument éthique suffisant. Mais alors pourquoi se limiter à la trisomie 21 et pourquoi ne pas accorder le «bénéfice» du DPI à tous les couples réalisant une fivete et finalement pourquoi ne pas trier les embryons de tous les couples dès que la fivete ne sera plus une épreuve pénible?». médecine autorisait en effet le recours au DPI pour détecter les formes héréditaires de cancers les plus graves. Aux États-Unis, le DPI a également été autorisé pour prévenir une prédisposition au cancer du côlon. Peut-on autoriser le DPI pour rechercher des prédispositions à certaines maladies? À terme, n y a-t-il pas aussi un risque que ce dépistage s applique à des caractéristiques de moins en moins graves et donne lieu à des pratiques eugénistes? Dans son avis n 107, le CCNE estime que «la seule finalité éthique incontestable du DPI est celle de permettre à des couples d avoir un enfant alors que leur passé familial ou le handicap sévère d un premier né les aurait conduits à y renoncer au regard du risque élevé de lui transmettre une grave maladie héréditaire». Pour le CCNE, «les garde-fous législatifs actuels tels que les critères de gravité et d incurabilité n appellent pas de remise en cause». De même, le CCNE se prononce contre l établissement d une liste de maladies susceptibles de faire l objet d un DPI. «À supposer même qu elle ne soit qu indicative, une telle liste serait susceptible, à terme, de devenir normative. Elle substituerait une procédure standardisée à l analyse au cas par cas. Elle serait à la fois contraignante pour le corps médical et discriminatoire à l égard des personnes atteintes de ces affections.» Les cas de la trisomie 21 et de l oncogénétique Le rapport final fait au nom de la mission d information sur les lois de bioéthique suggère cependant de «permettre qu à la recherche d une maladie génétique gravement invalidante, à révélation tardive et mettant prématurément en jeu le pronostic vital, identifiée dans la famille des parents de l embryon, soit adjoint le dépistage de la trisomie 21. Cette recherche complémentaire pourrait être entreprise sous réserve de l existence de facteurs prédisposant à cette anomalie génétique, comme l âge de la femme, et dans les mêmes conditions que les dépistages effectués dans le cadre du DPN». Pourquoi cette exception pour la trisomie 21? Selon le rapport, la finalité du DPI étant de conduire à une grossesse qui, comme les autres, fera l objet d un suivi et pourra éventuellement donner lieu à une amniocentèse voire à une interruption médicale de grossesse (IMG), cette recherche pourrait être envisagée comme «une alternative à l IMG». Cette position de la mission d information se rapproche d ailleurs de celle publiée par le CCNE dans son avis n 107. Soulignons que, dans ces deux cas, cette position a suscité des réserves au sein du CCNE comme de la mission d information. De son côté, le projet de loi a choisi de ne pas modifier le dispositif actuel et de laisser\n19 MÉDECINS NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE 19 les 48 centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) évaluer les situations au cas par cas. L autorisation de DPI peut notamment être délivrée dans des situations de risques très élevés de cancers survenant dans l enfance. Améliorer l information des femmes Les États généraux de la bioéthique se sont interrogés : «Le DPN, s il peut être un moyen de prendre à temps une maladie et de la soigner dans le ventre de la mère, est-il pour autant suffisamment tourné vers les tentatives de guérison de l embryon malade ou bien l élimination tend-elle à être systématique?». En réponse, le projet de loi prévoit de mieux cadrer la démarche de diagnostic prénatal, en rapprochant l encadrement de l échographie de celui prévu pour les examens biologiques. La future mère devra être mieux informée et accompagnée «sur les caractéristiques de l affection suspectée, les moyens de la détecter et les possibilités de prévention» afin de pouvoir faire un choix libre et raisonné. Faut-il autoriser le bébé-médicament? Encore appelée «bébé du double espoir» ou «bébémédicament», cette technique consiste à mettre en œuvre un DPI pour un couple ayant un enfant atteint d une maladie génétique qui nécessite une greffe de cellules hématopoïétiques obtenues à partir de sang de cordon (syndrome de Fanconi, drépanocytose, certaines anémies gravissimes, etc.). Les embryons sont doublement sélectionnés : absence de maladie génétique et compatibilité tissulaire HLA avec l enfant malade. C est l Agence de la biomédecine qui est chargée d encadrer cette disposition autorisée depuis la loi de bioéthique de 2004 (décret du 23 décembre 2006) à titre expérimental. Certains médecins s interrogent cependant sur cette technique qui conduit un enfant à venir au monde avec pour principale «mission» d être un médicament. La question des embryons «sains» mais ne répondant pas aux critères de sélection est elle aussi posée. Bien que n ayant encore donné lieu à aucune naissance en France, cette technique reste autorisée dans le projet de loi de révision des lois de bioéthique. Pour en savoir plus Les États généraux de la bioéthique : en particulier forum de Marseille. Comité consultatif national d éthique (CCNE) : - Avis n 107 sur les problèmes éthiques liés aux diagnostics anténatals : le diagnostic prénatal (DPN) et le diagnostic préimplantatoire (DPI) Agence de biomédecine : - Le rapport de l Agence de la biomédecine sur le bilan d application de la loi de bioéthique du 6 août 2004 intégrant l étude comparative de l encadrement juridique international. Le terme de bébésauveur me paraît plus approprié» D r Jean Lebrat, gynécologueobstétricien, conseiller national de l Ordre des médecins, président du conseil régional de l Ordre des médecins de Franche-Comté. Que pensez-vous du maintien de l autorisation de la technique d obtention du bébémédicament dans le projet de loi de révision des lois de bioéthique? Les termes de «bébé sauveur», «bébé fraternel» ou «bébé donneur» me paraissent plus appropriés. Un médicament, produit inerte, est utilisé une fois alors que l embryon est un être vivant qui pourra survivre au don. Après la double sélection des embryons, porteurs de la maladie puis immuno-compatibles, un certain nombre seront définitivement éliminés, ce qui bat en brèche notre éthique. Toutefois, pouvonsnous nous opposer à une telle disposition dans la mesure où nous acceptons une réduction des embryons lors des implantations à l origine de grossesses multiples après procréation médicalement assistée et les interruptions volontaires de grossesse qui sont devenues une pratique courante pour des indications parfois surprenantes? La décision du couple prise en compte et, après accord, le DPI- HLA (antigènes des leucocytes humains) me paraît acceptable. L enfant donneur sera peut-être un jour heureux d avoir permis la survie de son frère, qui ne pourra que lui en être reconnaissant.\n20 MÉDECINS 20 NUMÉRO SPÉCIAL BIOÉTHIQUE NOV.-DÉC Phanie


Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) - Page 4\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Mer 6 Avr 2011 - 6:00\nIls sont betes ces gens là, ils comprennent pas Disney voilà tout!!!\nFish man tu a vu des parents avec leurs enfants?\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Mer 6 Avr 2011 - 9:14\nTous les stops se font toujours aux mêmes endroits ? Si vous savez lesquelles je suis bien curieuse de savoir\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Mer 6 Avr 2011 - 11:57\n...tu sais bien que ici les gens se moquent tres facilement des gens qui s'amusent "autre" que leur façon de faire ex : Une personne qui applaudit alors que les autres non,tu as l'air stupide pour eux alors que pas du tout (Motalité d'ici malheureusement)\nJ'ai pas bien compris ce que cela voulait dire ? Peux tu m'expliquer ce qui te désespère ? Il semblerait que certaines personnes (ici ?! sur le forum ?!) n'apprecient pas qu'une personne applaudisse quand ça lui plaise ??? c'est ça? Désolée si j'y comprends rien, mais ça m'interesse de comprendre.\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Mer 6 Avr 2011 - 12:09\nOui ils se font toujours aux mêmes endroits^^\n- Dream of Imagination : sur Town Square, juste avant le dernier virage qui rammène les chars en Backstages\n- Dream of Fun and Laughter : En face de Disneyland Railroad : Main Street Station\n- Dream of Friendship : dans le virage entre City Hall et Emporium\n- Dream of Fantasy : à l'entrée de Main Street U.S.A.\n- Dream of Power : au niveau du carrefour dans Main Street U.S.A.\n- Dream of Adventure : A la fin de Main Street U.S.A., juste avant Central Plaza\n- Dream of Love and Romance I : Au niveau de la machine à Popcorn entre Frontierland et Adventureland\n- Dream of Love and Romance II : Approximativement à l'entrée d'Adventureland\nVoilà, j'espère que ça pourra t'aider^^\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Mer 6 Avr 2011 - 12:38\nLou-léa je vais t'expliquer ce qu'a voulu dire FishMan. En disant ici il ne parle pas du forum mais du parc en tant que lieux. Ce qu'il dénonce et la dessus je le rejoint totalement c'est l'attitude de certains visiteurs par rapport à d'autres. Chacun vit son expérience Disneyland à ça façon et s'amuse dans le parc de façons différences. Ce qui est navrant c'est que dès que tu te montre un peux trop expressif dans le parc certains regards se pose sur toi et les gens n'hésitent pas à se foutre de toi. Il suffit de chanter, applaudir un show bref sortir un peu de la norme pour être pointé du doigt. J'ai encore vu cela ce weekend je faisais des coucou aux personnages sur la parades des rêves ou avec 2 autres personnes on a applaudit le début de la parade c'est hallucinant faux voir la tète de certaines personnes à ce moment la. D'ailleurs prochaine fois ça pourrait faire de très bon cliché pour un concours des pires expression possible à réfléchir lol. Moi ces gens la je les oublie je les zappe de mon champs de vision et je me dit qu'ils ferais mieux d'enlever leurs balais plutôt que de critiquer ouvertement les gens qui eux savent profiter à 200% d'une journée de rêve à Disney.\nPour répondre à Aladdin76 j'ai vu le show stop des princesses. Les enfants dansaient avec les princesses et les parents tenaient les arches en fleurs que portent les CMS à l'avant du char. Mais cela peut changer enfin j'espère.\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Mer 6 Avr 2011 - 13:27\nPerso, je fais comme toi les gens comme ça je les zappe de mon champ de vision car allé a Disney c'est pour s'amuser, se relaxer, rigoler etc... pas pour faire attention a ça "Popularité" de grande personne, au contraire quand je vois un adulte courire vers un personnage et voir dans ses yeux que du bonneurs, ça me fais encore plus de magie\nQuand je vais au parc je fais comme toi djrom36 je fais coucou au personnages, et même pendant les parades je fais des bizous au loin vers les personnages et après eux aussi me font un bizous au loin\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Mer 6 Avr 2011 - 14:11\nJe rejoins ceux qui pense que cette nouveauté n'est pas une si bonne idée...\nMême si je suis d'accord, pour certains gamins (et surtout pour leurs parents) ça peut être un super souvenir de danser sur la parade, mais la plupart ont l'air de se demander ce qui se passe.\nEnfin, de mon point de vue, ça "gâche" la parade (je mets gâcher entre guillements, parcequ'il ne faut pas exagérer non plus...)\nMais les anciens show stops étaient quand même mieux...Là, excepté pour les parents, il n'y a rien à voir...et le rendu est plutôt cheap, brouillon, etc.\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Mer 6 Avr 2011 - 18:26\nDepuis peut-être lundi?, la parade passe par le chemin du bureau Passeport Annuel pendant la réhabilitation des sols du théâtre du château.\nsource video character photo blog.\nDernière édition par OliMatt le Mer 6 Avr 2011 - 21:26, édité 2 fois\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Mer 6 Avr 2011 - 19:46\nMerci pour la confirmation des shows stops!!!! et merci pour la vidéo et on peut savoir jusque quand elle passera devant le bureau?\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Mer 6 Avr 2011 - 22:35\nJe trouve l'idée de l'interaction très sympa, ça permet de donner aux enfants un souvenir encore meilleur de leurs séjour à DLP.\nMais bon de là à vendre ça comme une nouveauté c'est un peu fort je trouve. La parade n'a pas grande nouveauté à par juste quelque performers en plus devant chaque char.\nNon pas que je n'aime pas cette parade des rêves mais je commence un peu à en avoir ras la casquette, j'aimerais bien voir autre chose ou de nouvelle chose (char par exemple).\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 9:11\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 9:42\nok, j'avais pas tout pigé. faut dire que quand j'étais sur le parc, j'étais tellement envahi par la magie que je ne sais meme pas si des gens me regardaient !!! et je me suis fait plaisir, pour moi, et basta le reste. je cris, je ris, je chante, j'applaudis quand je le ressens, sinon c'est pas moi, et je suis là pour me faire plaisir, les autres m'en tape. si ils se font plaisir, je suis contente pour eux. s'ils sont mécontent je peux comprendre leur tristesse, mais si jamais ça les fait rire mauvais de me voir heureuse, bééééééé que dire, pas d'chance pour eux qu'ils ne puissent profiter pour eux meme, et prendre du plaisir. c'est leur pb pas le mien.\nY'aura tjs des gens aigris dans la vie, béééé je ne vais pas prendre la responsabilité de LEUR sentiments. tant pis pour eux.\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 9:53\nau diable les aigris!!!!! qui ne comprennent pas Disney!!!!\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 10:07\nje suis d'accord avec le fait que vendre la parade comme une nouveauté c'est n'importe quoi, tout est pareil sauf par exemple les abeilles qui tirent la ruche mais sinon tout est pareil.\nPour les show stops il y en a pas un des princesses au niveau du bella notte?? il m'a semblait que sur une des vidéos de la 1ère page ça se passe là, et un peu plus haut (vers central plaza) il y a le roi lion\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 10:13\noui en effet elles sont bien là mais la liste donnée avant est pour celui du 2e show stops\nsi quelqu'un a pour le 1er?\nest quelqu'un peut confirmer combien il y a de show stops: 1 ou 2 ?\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 10:16\nMerciii Fantilectric! J'me placerais comme il faut alors ^^\nCeci dit, j'vais peut être paraître nouille, mais à quoi correspondent ces "dream" ? Les deux derniers je pense aux princesses .. mais le reste :S lol\nDernière édition par TinkerBell_ le Jeu 7 Avr 2011 - 10:19, édité 1 fois\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 10:17\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 10:19\nA2tais là pour le premier jour de la nouvelle saison hier , et j'étais entre le bureau des PA et le hub ... j'ai eu doit au show stop Mary Poppins ...\nIls prennent des adultes , si ils n'ont pas assez d'enfants volontaires\nl'objet de l'animation : faire une mini fanfare ...\nC'est vrai que cela fait un peu brouillon car tous les enfants ne semblent pas très concentrés sur leur sujet mais cela reste quand même très sympatique ...\nLa photo finale sera un très bon souvenir pour ceux qui veulent participer !\nAh oui , Buzz & co a eu bien du mal a passer la 'butte' du bureau des PA , on a eu doit a un long show stop improvisé du coup ... les soldats ont improvisés un max pour faire patienter le public le temps que l'on débbloque le char de Buzz ... applaudissements du public lorsque tout s'est (assez vite) arrangé .\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 10:21\nc'est bien qu'ils fassent ce genre de choses en cas de problèmes, il faut savoir improviser\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 10:25\noui ca fait au moins participé le public qu'il soit sur le trottoir ou participe à la parade\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 11:16\nCe sont les titres des chars :\nDreams of Imagination (Rêves d'Imagination) : Mickey et ses Amis\nDreams of Fun and Laughter (Rêves de Joies et de Folies) : Unité Alice et Pinocchio\nDreams of Friendship (Rêves d'Amitié) : Unité Toy Story et Winnie l'Ourson\nDreams of Fantasy (Rêves de Fantaisie) : Unité Peter Pan et Mary Poppins\nDreams of Power (Rêves de Pouvoir) : Unité des Vilains\nDreams of Adventure (Rêves d'Aventure) : Unité du Roi Lion et du Livre de la Jungle\nDreams of Love and Romance (Rêves d'Amour et de Romance) : Unités des Princesses\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 12:53\nCette nouvelle interaction va faire pas mal de larmes\n"Pourquoiiii elle m'a pas choisiiii"\nMais bon, c'est toujours sympa de voir une évolution à DLRP (à défaut d'avoir une Révolution )\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 13:49\nAlors là ce sera l'occasion pour le parent d'y retourner et de remmener son enfant,\npersonellement j'y serais souvent comme l'an dernier et on verra si ma fille sera choisie ou pas....sinon tant pis c'est toujours un réel plaisir de la voir cette parade....\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 13:52\nTu gères de trooop^^ j'comprends mieux maintenant\nSujet: Re: Nouvelles interactions dans la Parade des Rêves Disney (depuis le 6 avril 2011) Jeu 7 Avr 2011 - 21:22\nAujourd'hui pendant 8 mn la parade n'est pas repartie aprés son deuxième show stop ! vous savez ce qui c'est passé ?


7 astuces pour trouver un catalogue dropshipping - MPS UFEO\nPosted on janvier 5, 2019 by Franck\nModule Dropshipping – Watchimport\nIl est aussi préférable de préciser au fournisseur lors d’une commande sur AliExpress que la vente est faite en dropshipping et que le colis ne doit contenir aucune hint de pub, ou de facture de leur part. N’hésitez pas leur transmettre le message suivant (de préférence en anglais bien sûr) « Vente en dropshipping. Le géant Chinois AliExpress est une place de marché qui dispose d’un référencement de produits extraordinairement vaste. Ce qui vous permettra de dénicher de nombreux articles à vendre by way of votre e-boutique, et toujours mettant de côté le stockage et l’expédition de marchandises. Il peut rajouter augmenter le prix du produit pour prendre en charge la livraison.\nCheck out this product 😍 Jewelry Set For Women 585 Rose Gold Bracelet Necklace Set Hammered Herringbone Snake Chain Dropshipping Woman Jewelry 2018 KCS02 Macchar Cosplay Catalogue 😍\nby MACchar Cosplay Catalogue starting at $7.98.\nShow now 👉👉 https://t.co/b49dUCQ8L4 pic.twitter.com/PIXKTPsNuv\nNotez également qu’il faut s’accommoder du système de gestion et de suivi des commandes internes catastrophiques de certains fabricants ou grossistes pour vérifier l’état réel de leur shares. Grace à un module Prestashop vous allez pouvoir mettre en section le inventory de Bigbuy, les fiches produits et votre shop. C’est quand même un tremendous avantage, notamment pour la gestion des stocks en temps réel. Avec les grossistes chinois les prix sont certes compétitifs, mais attendez vous à être confronté au courroux de vos clients quand ils n’auront pas reçu leur produits après quelques jours.\nVotre client vous passe commande et nous nous chargeons du reste jusqu’à son acheminement sous numéro de suivi (lettre suivie, colissimo ou chronopost). Les produits commandés par vos purchasers au sein de la boutique France Minéraux. Il est temps de répondre à la question clé que pose le guide complet du dropshipping en e-commerce. Soyons clair, si vous attendiez un oui ou un non catégorique, vous ne l’aurez pas.\nIl s’agit de faire appel à un Fulfillment Center, un centre qui va se charger pour toi de contrôler les produits réceptionnés, gérer le stock, préparer les commandes, expédier les produits et enfin de gérer les retours. Tu as aussi la possibilité, pour un prix légèrement supérieur de faire imprimer ton logo sur les emballages, augmentant ta crédibilité auprès de tes clients. En effet, il parle parfaitement chinois et anglais et entrera en contact avec plusieurs fournisseurs pour tes produits. Il existe de nombreux problèmes à utiliser Aliexpress lorsqu’on tient une boutique e-commerce… Les délais de livraisons sont parmi les problèmes principaux qui poussent certains vendeurs à aller chez d’autres fournisseurs. Vous l’aurez compris, selon moi, une boutique en ligne en dropshipping est un projet compliqué.\nSynchronisation autonome intelligente « sans tache cron » (mise à jour des stocks, prix d’achat, disponibilité produits…). BTSWholesaler est un fournisseur dropshipping offrant un service de livraison à petit prix à travers l’Union Européenne. Il vous permet d’importer et de gérer des milliers de produits de WooCommerce et de télécharger des fichiers CSV, créer des titres et les importer. Il a également des extensions disponibles pour les variantes de produits, des champs personnalisables et d’autres caractéristiques.\nPour contrer ce Salehoo, utilisez le «taux de vente» et données de compétition pour découvrir des produits peu compétitifs.\nEntre les escroqueries, les honoraires, c’est simplement difficile de trouver des fournisseurs –faire du dropshippingpour lancer ou augmenter vos affaires est souvent difficile, et cher en temps et en argent.\nSur un website classique, l’ensemble des stocks se retrouvent en un même lieu.\nLes consommateurs sont très sensibles à ce style de promotions et verront cela comme un cadeau de votre half, bénéficiant à votre stratégie de fidélisation, qui s’applique également sur un commerce en dropshipping.\nQuand vous débutez dans le Dropshipping, vous allez vous confronter à de nombreux détails à résoudre. Trouver un winner ou des produits qui suscitent de l’intérêt, vous sourcer, mais également faire face aux délais de livraison. Convaincu de notre programme de dropshipping spécialisé dans les bijoux en pierres, objets naturels et minéraux bruts ?\nComme tout website ecommerce, le lancement est difficile, d’autant plus si vous n’accompagnez pas la création de votre boutique d’un programme de référencement. Le choix de votre fournisseur est crucial alors n’hésitez pas à demander une période d’essai à votre partenaire. Enfin, même si la resolution d’une boutique en ligne en dropshipping n’est pas idéale, elle a l’avantage d’exister.\nService consumer inexistant, je suis même pas sûr qu’ils sachent ce que c’est ! Leur solution soit disant « solution complète pour synchroniser BigBuy avec n’importe quel logiciel d’e-commerce en quelques clics seulement » est très très loin de la vérité. J’ai voulu utiliser mon droit de rétractation légale de 14 jours, même pendant ce délai BIGBUY ne rembourse pas. L’avantage concurrentiel apporté par BigBuy consiste à accompagner toute la chaîne de distribution du produit sans que ses shoppers professionnels n’aient à dépenser de l’argent.\nIl fonctionne de façon intuitive et donne l’impression que l’utilisateur a effectué lui-même l’importation de produits. Bien qu’il y ait beaucoup de plug-ins pour importer des fichiers ou des catalogues de produits, nous vous proposons ici quatre des meilleurs plug-ins et les plus recommandés par ceux qui font du dropshipping avec WooCommerce. Egalement, la gestion de l’activité e-commerce est facilitée automotive le processus commercial se termine lorsque le consumer a commandé et que les informations sont transmises au fournisseur. Si les fournisseurs font correctement leur boulot, l’entrepreneur peut se concentrer essentiellement sur la gestion de sa plateforme e-commerce.\nVous vous êtes renseigné sur internet et tout ce que vous avez lu vous a donné envie de fonder votre propre e-commerce ? Cependant, vous ne savez pas que vendre ni avec qui collaborer en tant que fournisseur pour débuter votre activité. Au second où nous publions cet article, cette boutique qui vend des accessoires en dropshipping est disponible sur la place de marché pour $. Elle réalise un chiffre d’affaires mensuel moyen de $, dont $ de bénéfices.\n▷ Le secukinumab pour traiter l'Eczema | CADTH.ca - Astuces\nforty two astuces simples et efficaces pour maigrir rapidement\nChoix guitare Epiphone pour d


Les activités à faire avec un bateau de location - Lokavoile\nAvec l’été qui approche à grand pas, on se laisse le temps de s’imaginer à la mer et au soleil. Vous êtes à la recherche d’activités intéressantes pour profiter au maximum pendant vos prochaines vacances ? Pourquoi ne pas opter pour des activités nautiques ! Location de bateau à moteur, location de catamaran, location de péniche, location de voiliers, location de yacht… Tout est possible en vous rendant dans un centre nautique. Les destinations ne manquent pas pour profiter de ce genre de loisir. Par ailleurs, sachez qu’il existe différents moyens de profiter de votre bateau de location, au-delà d’une simple balade.\nQuoi de plus décompressant que de bronzer sous le soleil à bord d’un bateau ? Pendant votre petite balade en bateau, pensez à emmener de quoi vous occuper. Vous pouvez par exemple lire un livre, siroter un bon cocktail tout en admirant les environs, jouer à des jeux de société ou autres. En fin d’après-midi, vous pouvez profiter d’un apéro tout en regardant le soleil se coucher.\nSi la zone vous le permet, pourquoi ne pas découvrir les joies de la pêche en milieu naturel ? D’ailleurs, de nombreuses agences de location de bateaux avec ou sans capitaine proposent ce genre d’activité nautique. Vous pouvez cuisiner du poisson pêché et vous régaler en famille, en amoureux ou entre amis.\nUne balade en mer peut en général mettre à l’honneur une petite plongée pour découvrir les fonds marins. Bien évidemment, vous serez encadré par un guide qualifié. Au moment de la location, vous aurez à votre disposition tout le matériel nécessaire : masque, palmes, etc.\nSi vous êtes à la recherche d’adrénaline et de sensations fortes, vous pouvez tenter une expérience en ski nautique ou wakeboard. Il s’agit d’une activité nautique qui consiste à se déplacer sur l’eau à l’aide d’un ski. Il faudra se laisser tracter par le bateau à moteur pour pouvoir glisser sur l’eau.\nEmbarquez vos canoë kayaks à bord de votre bateau et partez pour une expédition nautique de bon matin. De plus, ce type d’embarcations nautiques ne nécessite pas de compétences particulières. Il suffit de maîtriser l’utilisation des pagaies. Bien évidemment, les virées en canoë-kayak sont encadrées afin de ne prendre aucun risque.\nIl s’agit d’un des loisirs nautiques les plus appréciés ces dernières années. La bouée nautique consiste à s’accrocher sur une immense bouée pouvant accueillir 6 personnes maximum. Cette bouée en question sera tractée par un bateau pour vous procurer des sensations hors du commun. A vous de choisir la vitesse !\nLa location de jet ski peut aussi être une option intéressante. Vous pouvez chevaucher cet engin en solo ou encore à deux. C’est le genre d’activité à ne pas manquer pendant les vacances ! Sachez qu’il est tout à fait possible de faire du jet ski sans permis.\nIl s’agit bien évidemment d’une liste non-exhaustive. Il existe d’autres activités toutes aussi passionnantes.


par K_1 le Mar 31 Déc - 12:50\nJe pars d'une équipe constitué de 2 niv 8 et 4-5 petit de rang 5-6.\nCette fois si je lance un petit débat car j'ai pas vraiment d'idée et je ferais un petit mixe à la fin.\nLe problème sur cette carte est qu'il y a trois axe d'attaques possible comme je vous l'ai indiqué. Une équipe constitué de la sorte dois toujours se baser sur les embuscade et l'encerclement afin de prendre l'avantage. Il faut donc trouver une strat qui puisse venir à bout de n'importe lequel de ses axes.\nRe: Airfield 7vs7\npar louima95 le Mar 31 Déc - 15:45\npour un char moyen, lourd ou TD, je vais en K2 sur le bord de la falaise pour sniper J6 et J7\nimpossible d'être repéré, en plus il y a un buisson\npar K_1 le Mar 31 Déc - 16:39\nde 1 il faut une strat qui marche des deux coté\nde 2 il faut une strat... t'es pas seul on est 7 ^^\npar benji24150 le Mar 31 Déc - 16:55\nje mettrai un tiers 8 en D2 pour la piste,l'autre tiers 8 au niveau de J3 pour proteger se coter, un char genre kv1s en D4 D5 qui aidera le tiers 8 de D2, un plus petit en F4 F5 qui surveille toute la ligne F, un un peu plus lourd sur la colline genre G5 G6 por le petit qui surveille la ligne F, un en J5-6 pour scoot la mer et le dernier qui essai d'aller en K4 pour aider celui qui scoot la mer\npar K_1 le Mer 1 Jan - 16:41\nCe qui est bien c'est que tu couvre toutes les vois d'accès. Le problème avec cette stratégie c'est que tu ne prévois pas d'encerclement ou d'embuscade. Il va donc il y avoir un des trois groupes que tu as fais que va devoir faire fasse à 5 niv8 qui vont en faire une boucher. il faut impérativement que les niv 8 reste à portée de vue pour pouvoir se couvrir, ensuite en 7vs7 tu ne peux pas te permtre d'avoir plus d'un scout, mais notre schéma d'équipe nous impose d'en avoir quand même un, il faut donc se limiter à 1 scout. il faut donc se fier uniquement au scout pour savoir par où ils vont pouvoir arriver et ainsi concentrer ces forces à un seul endroit.


Actes 21.36 Car le peuple suivait en foule en criant... Chanoine Crampon\nAccueil / Bible / Chanoine Crampon / Actes 21.36\n1 Après nous être arrachés à leurs embrassements, nous mîmes à la voile et nous allâmes droit à Cos ; le lendemain nous atteignîmes Rhodes, puis Patare.\n2 Là, ayant trouvé un vaisseau qui faisait la traversée vers la Phénicie, nous y montâmes et partîmes.\n3 Arrivés en vue de Chypre, nous laissâmes l’île à gauche, nous dirigeant vers la Syrie, et nous abordâmes à Tyr, où le navire devait déposer sa cargaison.\n4 Nous trouvâmes les disciples, et nous restâmes là sept jours ; et ils disaient à Paul, par l’Esprit de Dieu, de ne point monter à Jérusalem.\n5 Mais au bout de sept jours, nous nous acheminâmes pour partir, et tous, avec leurs femmes et leurs enfants, nous accompagnèrent jusqu’en dehors de la ville. Nous nous mîmes à genoux sur le rivage pour prier ;\n6 puis, après nous être dit adieu, nous montâmes sur le vaisseau, tandis qu’ils retournèrent chez eux.\n7 Pour nous, achevant notre navigation, nous allâmes de Tyr à Ptolémaïs, et ayant salué les frères, nous passâmes un jour avec eux.\n8 Nous partîmes le lendemain et nous arrivâmes à Césarée. Étant entrés dans la maison de Philippe l’évangéliste, l’un des sept, nous logeâmes chez lui.\n10 Comme nous étions dans cette ville depuis quelques jours, il arriva de Judée un prophète nommé Agabus.\n11 Étant venu vers nous, il prit la ceinture de Paul, se lia les pieds et les mains et dit : « Voici ce que déclare l’Esprit-Saint : L’homme à qui appartient cette ceinture sera ainsi lié à Jérusalem par les Juifs et livré aux mains des Gentils. »\n12 Ayant entendu ces paroles, nous et les fidèles de Césarée, nous conjurâmes Paul de ne point monter à Jérusalem.\n13 Alors il répondit : « Que faites-vous de pleurer ainsi et de me briser le cœur ? Pour moi, je suis prêt, non seulement à porter les chaînes, mais encore à mourir à Jérusalem pour le nom du Seigneur Jésus. »\n14 Comme il restait inflexible, nous cessâmes nos instances, en disant : « Que la volonté du Seigneur se fasse ! »\n15 Après ces jours-là, ayant achevé nos préparatifs, nous montâmes à Jérusalem.\n16 Des disciples de Césarée vinrent aussi avec nous, emmenant un nommé Mnason, de l’île de Chypre, depuis longtemps disciple, chez qui nous devions loger.\n19 Après les avoir embrassés, il raconta en détail tout ce que Dieu avait fait parmi les Gentils par son ministère.\n20 Ce qu’ayant entendu, ils glorifièrent Dieu, et dirent à Paul : " Tu vois, frère, combien de milliers de Juifs ont cru, et tous sont zélés pour la Loi.\n21 Or ils ont entendu dire de toi que tu enseignes aux Juifs dispersés parmi les Gentils de se séparer de Moïse, leur disant de ne pas circoncire leurs enfants et de ne pas se conformer aux coutumes.\n22 Que faire donc ? Sans aucun doute, on se rassemblera en foule, car on va savoir ton arrivée.\n23 Fais donc ce que nous allons te dire. Nous avons ici quatre hommes qui ont fait un vœu ;\n24 prends-les, purifie-toi avec eux, et fais pour eux les frais des sacrifices, afin qu’ils se rasent la tête. Ainsi tous sauront que les rapports faits sur ton compte sont sans valeur, et que toi aussi tu observes la Loi.\n25 Quant aux Gentils qui ont cru, nous leur avons écrit après avoir décidé [qu’ils n’ont rien de pareil à observer, sauf] qu’ils doivent s’abstenir des viandes offertes aux idoles, du sang, des animaux étouffés et de la fornication. "\n26 Alors Paul prit avec lui ces hommes, et après s’être purifié, il entra le lendemain avec eux dans le temple, pour annoncer que les jours du naziréat étaient expirés, et il y vint jusqu’à ce que le sacrifice eût été offert pour chacun d’eux.\n27 Comme les sept jours touchaient à leur fin, les Juifs d’Asie, ayant vu Paul dans le temple, soulevèrent toute la foule et mirent la main sur lui, en criant :\n28 « Enfants d’Israël, au secours ! Voici l’homme qui prêche partout et à tout le monde contre le peuple, contre la Loi et contre ce lieu ; il a même introduit des païens dans le temple et a profané ce saint lieu. »\n29 Car ils avaient vu auparavant Trophime d’Ephèse avec lui dans la ville, et ils croyaient que Paul l’avait fait entrer dans le temple.\n30 Aussitôt toute la ville fut en émoi, et le peuple accourut de toute part ; on se saisit de Paul et on l’entraîna hors du temple, dont les portes furent immédiatement fermées.\n31 Pendant qu’ils cherchaient à le tuer, la nouvelle arriva au tribun de la cohorte que tout Jérusalem était en confusion.\n32 Il prit à l’instant des soldats et des centurions, et accourut à eux. À la vue du tribun et des soldats, ils cessèrent de frapper Paul.\n33 Alors le tribun s’approchant, se saisit de lui et le fit lier de deux chaînes ; puis il demanda qui il était et ce qu’il avait fait.\n34 Mais, dans cette foule, les uns criaient une chose, les autres une autre. Ne pouvant donc rien apprendre de certain, à cause du tumulte, il ordonna de l’emmener dans la forteresse.\n35 Lorsque Paul fut sur les degrés, il dut être porté par les soldats, à cause de la violence de la multitude.\n36 Car le peuple suivait en foule en criant : « Fais-le mourir. »\n37 Au moment d’être introduit dans la forteresse, Paul dit au tribun : " M’est-il permis de te dire quelque chose ? — " Tu sais le grec ? répondit le tribun.\n38 Tu n’es donc pas l’Égyptien qui s’est révolté dernièrement et qui a emmené au désert quatre mille sicaires ? "\n39 Paul lui dit : « Je suis Juif, de Tarse en Cilicie, citoyen d’une ville qui n’est pas sans renom. Je t’en prie, permets-moi de parler au peuple. »\n40 Le tribun le lui ayant permis, Paul debout sur les degrés, fit signe de la main au peuple. Un profond silence s’établit, et Paul, s’exprimant en langue hébraïque, leur parla ainsi :


Bed and Breakfast à Chauvirey-le-Vieil – Hôtel bon marché à Chauvirey-le-Vieil\nBed and Breakfast à Chauvirey-le-Vieil\nAu bout des lignes suivantes, vous allez pouvoir connaître où réserver la chambre d’hôtes la plus connue à Chauvirey-le-Vieil pour passer votre séjour.\n> Chauvirey-le-Vieil: Meilleures Offres >\nDans la ville de Chauvirey-le-Vieil, vivent environ 0 individus et vous pouvez réserver un B&B pour être en mesure de passer vos vacanses.\nOù dormir à Chauvirey-le-Vieil\nDans le cas où vous vous décidez de faire la réservation dans un hôtel dans le département de Haute-Saône, vous avez diverses altérnatives car il existe des hôtels variés répondant à vos différents besoins.\nToute maison d’hôtes offre Différents services comme la piscine, la connectivité sans fil et une place au parking. Vous êtes en mesure de choisir le style de chambre selon le nombre de gens dont se composera votre famille.\nVous devez choisir l’hôtel en analysant les notes, le prix et les différents services qu’il propose. Dès que vous vous décidez à compléter la réservation, il suffit de remplir le formulaire sur le site web, payer via carte Visa et téléphoner la réception à Chauvirey-le-Vieil afin de confirmer les dates d’arrivée et de départ.\nN’oubliez pas de regarder les remises sur d’autres sites web et lire les commentaires des derniers clients pour connaitre les points négatifs concernant le B&B qui vous intéresse.\nB&B près de Chauvirey-le-Vieil


Matériel de restauration avec Ematika - Petites histoires de nos hébergements à l'hôtel\n« La chaîne du froid - Diviseuse et bouleuse »\nMatériel de restauration avec Ematika\nPar Jean Lépine le dimanche 17 avril 2022, 09:13 - Lien permanent\nPetits matériels de restauration\nDans les hôtels je trouve personnellement très agréable de pouvoir manger un œuf coque au petit déjeuner. C'est une habitude pour moi et quand on sait l'importance du petit déjeuner pour que la journée soit bonne. Dans un certain nombre d'hôtels on trouve des cuiseurs à œufs. L'utilisation en est très simple, on met l’œuf dans un panier (comme on peut le voir sur la photo du cuiseur Ematika) et on le plonge dans l'eau bouillante pendant quatre minutes pour un œuf coque. Comme ce cuiseur sert à plusieurs convives il est important de mettre le minuteur sur son smartphone.\nQue ce soit dans une cantine ou dans un restaurant le problème de la cuisson des pâtes est finalement assez complexe. En effet il ne faut pas de surcuisson et il faut pouvoir cuire plusieurs types de pâtes en même temps. Les cuiseurs à pâtes que vous pouvez trouver chez Ematika sont équipés d'un ou plusieurs bacs pour cuire deux sortent de pâtes en même temps. De plus, ils sont équipés d'un thermostat précis qui va vous permettre de maintenir les pâtes à 70° sans surcuisson.\nPour faire des Sushis\nOn sait que pour réaliser des sushis il faut un riz collant tout à fait particulier. Mais on sait aussi qu'il faut deux cuissons pour permettre à ce riz de pouvoir faire les rouleaux correctement. Chez Ematika on trouve des cuiseurs à riz avec un thermostat ultra précis et une montée en température très rapide pour réaliser des sushis sans prise de tête.\nDifférents cuiseurs pour restaurants et hôtels chez Ematika\ncuisine, ematika, matériel de restauration\nURL de rétrolien : http://hotel.cuistot.net/index.php?trackback/31


Chat Sphynx - Doctissimo\nSi les chats nus ont de tout temps existé, le Sphynx, à l’allure étrange, est apparu en tant que race féline à la fin des années 1970 au Canada. Sa nudité, qui va de la peau parfaitement glabre jusqu’à un duvet "peau de pêche", est due à une mutation spontanée.\nAvec son nom qui évoque les antiques sculptures égyptiennes, qui pourrait croire que cette race est née au Canada il y a tout juste 50 ans ?\nBien que des chats nus aient été signalés il y a longtemps en Amérique (probablement à l’ère précolombienne), c’est à Toronto en 1966, que l’on voit naître les premiers spécimens de la lignée actuelle : Prune et Dutchie's Nefertiti.\nDeux de leurs descendantes, Pinkie et Paloma, accompagnent le Dr Hugo Hernandez jusqu’aux Pays-Bas pour être croisées à des Devon Rex, mais il faut attendre les années 80 pour que 5 chatons de ce type arrivent en France. Présentés à l’exposition féline de Baltard par Patrick Challain, ils créent l’événement attirant un énorme public, sidéré de voir pour la première fois un chat dépourvu de poils. C’est aussi en France que le premier standard de la race a été décrit, d’après Aménophis Clone, fille de Mogwaï et Gizmo. L’attrait pour le Sphynx reste en constante augmentation depuis 2004 et le nombre de pédigrées émis dépasse depuis deux ans les 600 spécimens.\nEn 2014, il a été classé en 10e position par le LOOF avec 671 pedigrees délivrés.\nOutre sa séduisante nudité, que l’on admire en premier chez le Sphynx, ce sont ses yeux, immenses et expressifs, de forme ovale comme de petits citrons. Leur couleur est assortie à celle de la robe. Ils s’inscrivent dans une tête triangulaire plus longue que large, aux angles arrondis, aux pommettes hautes et au museau marqué. Les oreilles sont aussi longues que le museau, larges à la base et très écartées.\nLe Sphynx est un chat de taille moyenne à la tête bien dégagée des épaules. La poitrine est ouverte et robuste, les muscles puissants, les pattes longues à coussinets épais. Quant à sa peau nue, douce, souple et chaude, constituée de nombreux plis irrésistibles (les chatons eux sont tout à fait ridés !), elle peut par endroits présenter un fin duvet, voire quelques poils, sans nuire à sa beauté. La queue est nue aussi, fine et longue, très mobile comme un fouet.\nLe Sphynx est un chat particulièrement affectueux qui s’attache à ses maîtres et adore se lover dans leurs bras ou sur leurs genoux. Très précoce (des chatons peuvent naître les yeux ouverts), il est intelligent et brave. Sans fourrure, il brûle les calories plus vite que les autres chats ce qui explique son solide appétit, voire sa gourmandise.\nContrairement aux apparences, le Sphynx est un chat plutôt costaud. A peine est-il peut-être plus frileux que les autres. Sa peau nue nécessite toutefois quelques soins fréquents avec un coton imbibé de lait hypoallergénique pour la débarrasser de son excès de sébum et un bain, qu’il adore en général quand l’eau est tiède, toutes les 1 à 2 semaines.\nSensible au soleil, il faudra le protéger au plus fort de l’été avec un peu de crème solaire ou un simple T-shirt auquel on aura fait des trous pour laisser passer les pattes.\nTrès grandes et placées très bas, les oreilles sont larges à la base. Elles doivent paraître surdimensionnées par rapport à la tête. Elles sont arrondies à leur extrémité.\nDe format semi-cobby, le corps est ferme. La musculature, bien visible sous la peau, est ronde. La poitrine, dite en tonneau, est large et profonde.\nL’abdomen est bien rond, comme si le chat venait juste de manger, cette particularité ne signifiant pas que le chat soit obèse. Les hanches et la croupe sont arrondies.\nPeau et texture\nLa peau du Sphynx peut aller de la nudité totale jusqu’à une "peau de pêche". La peau est très plissée chez les chatons. Les adultes doivent garder autant de plis que possible, spécialement sur la tête, sans que cela n’affecte en aucune manière les fonctions normales du chat. Les moustaches et les sourcils sont rares ou absents.\nLe Sphynx Club (Présidente : Madame Florence LE NOAN) 22 rue du Bois de la Grange 77185 LOGNES site : http://www.sphynxclub.fr\nQuel prénom donner à mon chaton ?\nLes plus belles races de chat en images ! Votre santé Encyclopédie médicale Atlas du corps humain Analyses médicales Dictionnaire médical Principales maladies Dossiers santé Vidéos Santé Grossesse Enceinte Grossesse mois par mois Grossesse semaine par semaine Dossiers grossesse Bébé Soins de bébé Journal de bébé Dossiers bébé Nutrition IMC Régime Equilibre alimentaire Palmarès des régimes Dossiers nutrition Beauté Soins du visage Soins du corps Chirurgie esthétique Coiffure Maquillage Mariage Thalasso Cellulite Psychologie Développement personnel Sommeil Stress Dossiers psycho Forme Fitness Musculation Sports collectifs Sports individuels Sport et santé Médicaments Guide des médicaments Automédication Bon usage du médicament Sexualité Kamasutra Désir plaisir Anatomie du sexe Le sexe de A à Z Dossiers sexo Médecines douces Acupuncture Aromathérapie Huiles essentielles Homéopathie Luminothérapie Phytothérapie Plantes médicinales Sophrologie


Home / Entretien et pièces / Lubrifiants et sprays pour la moto / Huile moteur 4 temps\nQuoi de plus simple que de changer soi-même l’huile du moteur ! Toutefois, nous vous recommandons – surtout la première fois – de parcourir ces quelques instructions, mais en fin de compte, c’est une manœuvre simple et facile.\nIl est pratique d’avoir sous la main quelques accessoires (l’huile dans un bac de récupération !) et les bons outils, mais le plus important à savoir, c’est quelle huile utiliser dans votre moto et si celle-ci est adaptée à votre moto. L’huile moteur des motos se voit toujours additionnée d’un… additif afin d’éviter que les plateaux de pression d’embrayage (qui fonctionnent dans l’huile moteur pour la plupart des motos) ne glissent.\nIl est donc bon de relire au préalable le mode d’emploi de votre moto, ou vous pouvez aussi utiliser notre outil de recherche Eurol qui vous mènera à coup sûr vers l’huile la mieux adaptée.\nDeux paramètres importants : viscosité et qualité. Cette dernière es tgénéralement fonction de la composition, l’huile minérale étant utilisée pour les motos plus anciennes, l’huile synthétique à 100% étant plutôt adaptée pour les motos d’aujourd’hui équipées de moteurs plus performants. Entre les deux, il existe ce qu’on appelle l’huile « semi synthétique », même si le mot ‘synthétique’ s’utilise de nos jours dès qu’un minimum de matière synthétique est présent.\nAttention : Prévoyez une quantité d’huile suffisante quand vous faites la vidange d’huile ! Souvent, il y en a plus qu’on ne pense.\nQuand vous faites la vidange, profitez-en pour changer le filtre à huile. Vous trouverez ici l’exemplaire adapté à votre moto.\nEurol® Motorcycle 10W-40 est une huile moteur semi-synthétique sans modificateurs de friction, développée pour les motos 4 temps....\nMotul est un fabricant pour les amateurs de produits de qualité. La qualité de ses lubrifiants s’inscrit, à juste titre, tout droit dans le monde de la course. Ceux-ci sont conçus dans la lignée des nouvelles technologies et sont sérieusement contrôl&e...\net contient une technologi...\net contient une techn...\nEurol® Sport Touring est une huile moteur minérale sans modificateurs de friction, développée pour les motos 4 temps. Cette huile peut a...\nHuile moteur minérale spécialement développée pour les motos Harley Davidson\nL'huile Eurol® Harley Davidson a été spécialement conçue pour les moteurs...\nEurol® Motorcycle est une huile moteur semi-synthétique sans modificateurs de friction, développée pour les motos 4 temps. Cette huile pe...\nEurol Harley Twinlube-FS 20W50 Une huile synthétique moderne, spécialement développée comme ‘lubrifiant universel’ pour les V-Twin HD robustes. C’est la garantie d’un film de lubrifiant résistant, même pour des temp&eacut...\nMotul est un fabricant pour les amateurs de produits de qualité. La qualité de ses lubrifiants s’inscrit, à juste titre, tout droit dans le monde de la course. Mais aussi pour les scooters.\nLes moteurs quatre temps des scooters d’aujourd’hui sont quelque peu plus exigeants...\nÊtes-vous satisfait de l'offre Huile moteur 4 temps?


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L'infatigable Michel Pruvot a une actualité bien chargée en cette fin d'année 2021, avec la sortie de 147e album et d'un livre qui retrace l'histoire de l'Accordéon Club abbevillois fondé par son père en 1952. • © FTV\nL'hyperactif accordéoniste picard Michel Pruvot sort son 147e album intitulé "Roulez jeunesse !!". Il vient également de publier "70 ans d’accordéon en Picardie", un ouvrage qui rend hommage au club de musique créé par son père en 1952.\nFaut-il encore le présenter ? Michel Pruvot, originaire de Rue dans la Somme, 73 ans, dont près de sept décennies un accordéon entre les mains est enfant de la balle.\nFils de l'accordéoniste Jacques Pruvot, Michel fait preuve d'un talent précoce qui lui permet de remporter pendant son adolescence la Coupe de France de l'ORTF.\nUn succès qui sonne comme un présage avec le recul, tant la télévision est devenue sa deuxième maison !\nInvité régulièrement pour les émissions La chance aux chansons avec Pascal Sevran ou Porte bonheur avec Patrick Sabatier, il décide de produire son propre programme dès septembre 1992.\nSur un air d'accordéon restera à l'antenne sur France 3 jusqu'en 2002, avant de renaître en 2009 sur la chaîne régionale privée Weo.\nUne riche discographie qui s'adapte\nQuel artiste peut se vanter d'avoir enregistré près de 150 albums ? Michel Pruvot, évidemment. En novembre, le stakhanoviste de l'accordéon a sorti son 147e opus, Roulez jeunesse !! : un disque idéal pour les aficionados qui retrouveront leurs rythmes favoris entre musette, tango, cha cha cha ou encore samba.\nToujours prêt à s'adapter aux goûts et aux besoins de son public, le Picard vient même de sortir Plus de 50 titres pour danser, les flonflons de la fête, un best of sous forme de clé USB pour être écouté facilement en voiture.\nUn livre-hommage à son père\nMalgré son planning de ministre, Michel Pruvot a trouvé le temps de rendre hommage à son père et à son club d'accordéon fondé à Abbeville en 1952.\nLe livre 70 ans d’accordéon en Picardie a été pour lui l'occasion de retrouvailles émouvantes avec d'anciens élèves et de découvertes dans les archives familiales. Malgré ses recherches, une archive lui résiste : une photo de la cité-jardin au café Token, où est née l'aventure de l'Accordéon club abbevillois !\ncopier le lien https://france3-regions.francetvinfo.fr/hauts-de-france/somme/calendrier-musical-de-l-avent-jour-4-l-accordeon-eternel-de-michel-pruvot-2346745.html\nCovid et fêtes : 20% de TER en moins et des horaires de train variables dans les Hauts-de-France\n1 L'histoire du dimanche - En 1914, la trêve de Noël dans les tranchées de la Somme, où les soldats français fraternisaient avec les Allemands\n2 Lille : j’ai testé pour vous le test Covid quelques heures avant Noël (et il a fallu s’armer de patience)\nAccueil > Hauts-de-France > Somme > Calendrier musical de l'Avent - Jour 4 : l'accordéon éternel de Michel Pruvot


Accueil > Lunettes de vue > Ralph > RA7047 (501)\nRA7047/501 Lunettes design\nAvec cette pièce de créateur vous êtes parfaitement habillé pour chaque jour relatif à des lunettes. Vous préférez une autre couleur pour votre tenue Venez-voir les autres styles de RA7047 dans l’assortiment de la marque Ralph de 2016 et 2017.\nLes lignes expressives sont synonymes pour l'approche classique du modèle. Les lunettes sont un must-have pour les dames. Dans la monture intégrale les verres sont complètement intégrés dans la monture. Pour les gens qui portent des lunettes de conviction il n’y a pas quelque chose d'autre. La version rectangle synonyme confiance et power. Surtout pour les visages ronds le rectangle est un bon contraste. Le plastique est un matériau très facile et flexible. Ca signifie une longue durée de vie et un excellent confort de portage. Le noir est l'un des classiques. Il peut être combiné avec toutes les tenues et rayonne la même élégance et naturalité.\nMême si cette Ralph est maintenant pas en stock vous pouvez commandez maintenant pour garantir cet prix favorable. Dans notre boutique en ligne nous avons des prix toujours favorable. Pour ce prix favorable vous obtenez le RA7047 même pas en sale.


Publié le 21 janvier 2015 à 17h56 Mis à jour le 22 janvier 2015 à 05h56\nParis (AFP) - Toutes les fédérations patronales de transport routier ont refusé mercredi de participer à la séance de négociations salariales prévue jeudi matin avec les syndicats, ce que le gouvernement a déploré dans la soirée.\nlionelrieubon a posté le 22 janvier 2015 à 01h50\nLes routiers auraient du manifester pour interdire le cabotage en France et en Europe . Les augmentations auraient été pour plus tard . D'abord non au CABOTAGE . Leur patron font avec les lois de l'UE . Ils n'ont pas le choix et sont logiques . Pourquoi employer des chauffeurs français quand ils peuvent créer des sociétés à l'étranger pour servir les clients français . De plus un chauffeur étranger en déplacement travaille plus longtemps , il n'a pas de famille en France .\nfaire aller répondre espérer reprendre