Encyclopédie de la. Nutrition. Clinique Canine. Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott - PDF\n2 Pascal PRELAUD DVM, Dip ECVD Richard HARVEY DVM, PhD, Dip ECVD Dermatoses d origine nutritionnelle et apport de la diététique en dermatologie Dermatologie 1 - Facteurs de risque Dermatoses d origine nutritionnelle Thérapeutiques nutritionnelles en dermatologie Questions fréquemment posées à propos de l influence de la nutrition sur la dermatologie Références Exemples de rations ménagères adaptées à un régime d éviction Informations nutritionnelles Royal Canin\n3 Dermatologie Dermatoses d origine nutritionnelle et apport de la diététique en dermatologie Pascal PRÉLAUD DVM, Dip ECVD Diplômé de l École Nationale Vétérinaire de Toulouse en 1984, Pascal Prélaud fonde en 1987 un laboratoire de biologie vétérinaire à Paris (le CERI), qu il dirige encore actuellement. Ce laboratoire fut pionnier dans le domaine des tests allergologiques en Europe. Pascal travaille en clientèle référée de dermatologie vétérinaire depuis Il exerce actuellement en Région Parisienne. Membre de l International Task Force on Canine Atopic Dermatitis, il est l auteur de nombreux articles scientifiques et conférences portant essentiellement sur les dermatites allergiques du chien et du chat. Auteur de deux ouvrages d allergologie vétérinaire (1991, 1999) et d un ouvrage d endocrinologie (2002) traduits en plusieurs langues, Pascal Prélaud est coéditeur avec le Dr Éric Guaguère du Guide de Dermatologie Féline (2000). Richard HARVEY DVM, PhD, Dip ECVD Après avoir obtenu son Doctorat vétérinaire à l Université de Bristol en 1978, Richard Harvey travaille d abord en clientèle mixte pendant 10 ans, puis en clientèle canine et féline. Dans le cadre d une association de vétérinaires à Coventry, il s oriente vers la dermatologie, à l intérieur de sa clientèle et à travers des cas référés. Richard est Diplomate du Collège Européen de Dermatologie Vétérinaire depuis 1993 ; il a obtenu un PhD en 2000, grâce à son travail sur les staphylocoques et la peau du chien. Richard a publié une trentaine d articles scientifiques et coécrit trois livres. Le plus récent porte sur les affections de l oreille chez le chien et le chat. Richard est également rédacteur en chef pour la revue Waltham Focus. La peau est un organe important tant par sa surface (1 m 2 pour un chien de 35 kg) que par ses rôles (social, homéostasie du milieu intérieur, réponse immunitaire ). En constant renouvellement, elle mobilise une grande partie des macro- et micronutriments apportés par l alimentation. Un déséquilibre d apport en acides aminés, acides gras, vitamines ou oligo-éléments perturbe les fonctions de barrière (Tableau 1) et de protection immunitaire assurées par la peau : le chien devient plus sensible aux infections, il développe plus facilement des réactions allergiques. La peau et le pelage sont donc le premier reflet de la santé du chien et de la qualité de son alimentation: les dermatoses d origine nutritionnelle sont très variées et fréquentes chez le chien (Tableau 2). En dermatologie canine, la nutrition tient une place privilégiée, non seulement comme élément essentiel de la prévention des maladies cutanées, mais aussi comme outil thérapeutique des dermatites allergiques, kératoséborrhéiques et métaboliques. 62\n4 1 - Facteurs de risque Les risques de développement de dermatoses d origine nutritionnelle sont liés à la qualité de l alimentation, mais aussi à des facteurs propres à l animal tenant au stade physiologique, au type de pelage ou à la prédisposition à certaines maladies métaboliques ou allergiques. Spécificités raciales De nombreuses prédispositions raciales existant en dermatologie canine peuvent avoir un lien direct avec la nutrition (Tableau 3). Les deux principaux groupes de dermatoses nutritionnelles (dermatoses répondant à l administration de zinc ou de vitamine A) représentent les causes majeures de troubles de la kératinisation chez les races prédisposées (ex: races nordiques à propos du zinc). Les hypersensibilités alimentaires sont plus probables chez des chiens de races souffrant de malassimilations ainsi que chez les chiens atopiques. TABLEAU 1 - NUTRIMENTS POUVANT INFLUENCER LA FONCTION DE BARRIÈRE CUTANÉE 1 - Facteurs de risque Dermatologie Acides gras polyinsaturés (ou AGPI) (ex: acide linoléique) Protéines Vitamine A Biotine Vitamine C Zinc Nicotinamide Vitamines hydrosolubles Vitamine E Ils font partie des lipides produits par les glandes sébacées qui forment le film hydrolipidique de surface Un apport suffisant en tous les acides aminés indispensables est nécessaire pour la maturation des kératinocytes Indispensable à la différenciation des kératinocytes et donc à la formation de la couche cornée Indispensable au métabolisme des AGPI Joue un rôle clé dans la formation des lipides du film de la couche cornée Une supplémentation en zinc permet de diminuer les pertes hydriques et un déficit provoque des troubles de la cornéogénèse Augmente les concentrations en céramides et en acides gras libres dans la couche cornée Participent au métabolisme des AGPI Excrétée par les glandes sébacées, elle permet de limiter l oxydation des acides gras TABLEAU 2 - QUAND PENSER ALIMENTATION EN DERMATOLOGIE? - Pelage terne - Squamosis étendu - Hyperkératoses localisées ou périorificielles - Prurit - Urticaire récidivant - Otite chronique - Pyodermite récidivante Carences d apport ou d assimilation TABLEAU 3 - PRÉDISPOSITIONS RACIALES AUX DERMATOSES D ORIGINE NUTRITIONNELLE Dermatose répondant au zinc Dermatose répondant à la vitamine A Races nordiques, chiens de grandes races Cocker Spaniel Hypersensibilité alimentaire Prédisposition ou sur-représentation Prédisposition liée à un état atopique Prédisposition liée à des malassimilations Labrador retriever American Staffordshire Bull terrier, Beagle, Berger allemand, Boxer, Bouledogues, Dalmatien, Fox terrier, Bull terrier, Jack Russel terrier, Labrador Retriever, Lhassa apso, Pékinois, Shar-Peï, Setter anglais, Shih Tzu, West Highland White Terrier Berger allemand, Setter irlandais, Shar-Peï, Soft Coated Wheaten terrier 63\n5 Dermatologie 1 - Facteurs de risque Les chiens albinos souffrent d une déficience génétique en tyrosinase qui explique le déficit en mélanine. Chez les chiens à pelage dense (ex: Spitz de Poméranie, Shih Tzu ), la quantité de poils est telle que l entretien et le renouvellement de la peau et du pelage représente 30 à 35% des besoins quotidiens en protéines (Mundt & Stafforst, 1987). Il est possible que les animaux possédant un tel pelage, long, avec un sous-poil dense, aient des besoins nutritifs supérieurs aux chiens à poils ras. Robe FIGURE 1 - SYNTHÈSE DES MÉLANINES À PARTIR DE LA PHÉNYLALANINE Phéomélanine Phénylalanine Tyrosine Dopa Dopaquinone FIGURE 2 - INFLUENCE DU NIVEAU DE TYROSINE DANS L ALIMENTATION SUR L INTENSITÉ DE LA COULEUR CHEZ LES CHIENS NOIRS Tyrosinase Eumélanine L influence des nutriments sur la couleur de la robe est aujourd hui bien connue. La pigmentation du pelage dépend de la présence et de la distribution des grains de pigment de phéomélanine (jaune rouge) et d eumélanine (noire) dans le cortex et/ou la médulla des poils et le long de la tige pilaire. La synthèse de ces pigments dépend des apports en acides aminés aromatiques (phénylalanine [Phe]- et tyrosine [Tyr]) et de l activité des tyrosinases (enzyme cuprique) (Figure 1). Des défauts d apport chez des animaux ayant un pelage sombre ou noir peuvent provoquer un roussissement du poil (Biourge & coll, 2002). Cela a été initialement démontré chez le chat ; dans cette espèce, un léger défaut d apport en acides aminés aromatiques peut provoquer l apparition de troubles neurologiques (neuropathie sensorielle) (Dickinson & coll, 2004) et l éclaircissement du pelage chez des chats roux, ou le roussissement du pelage chez les chats noirs (Yu & coll, 2001). Chez les chiens de grande taille ayant un pelage noir, le roussissement est aussi une anomalie pigmentaire fréquente. Des Cuivre travaux réalisés sur des chiots Terre-Neuve et sur des chiots Labradors noirs (Busch-Kschiewan & coll, 2004) montrent que dans l espèce canine aussi, les niveaux de Phe et de Tyr nécessaires pour garantir une pigmentation optimale du pelage sont plus de 2 fois supérieurs aux besoins minima pour assurer une croissance optimale du chiot. Ils montrent aussi qu une supplémentation en tyrosine des aliments permet d augmenter l intensité de la coloration du pelage (Figure 2). Les recommandations nutritionnelles basées sur l étude de la croissance (NRC, AAFCO) ne permettent donc pas d estimer les besoins engendrés par certaines fonctions métaboliques très exigeantes telles que la production de mélanine. Âge et stade physiologique L âge ou le stade physiologique peuvent influencer de manière non négligeable les relations entre l homéostasie cutanée, la qualité du pelage et l alimentation. Royal Canin 64 Ces chiens ont consommé pendant 6 mois le même aliment, ne variant que par le niveau de tyrosine et de phénylalanine (Tyr + Phe). De gauche à droite, le niveau (Tyr + Phe) équivaut à 3,2 fois, 2,6 fois et 1,9 fois le besoin estimé par l'aafco pour la croissance. L effet du régime est visible: la couleur noire est bien marquée à gauche alors qu'à droite, les poils qui repoussent dans la zone rasée ont une couleur rougeâtre. Chez le chiot, l immaturité du système immunitaire et la plus grande perméabilité intestinale peuvent en partie, comme chez l homme (Chehade & Mayer, 2005), expliquer la prévalence des hypersensibilités alimentaires chez le jeune chien (Day, 1999; Prélaud, 1999). Ces phénomènes peuvent être observés plus souvent lors du sevrage. Des symptômes de carence nutritionnelle apparaissent plus volontiers lorsque les chiens ont des exigences nutritionnelles supérieures aux simples besoins d entretien: lors de maladie chronique, pendant la gestation, la lactation et la croissance, notamment chez les chiens de grandes races. En dermatologie, ce sont surtout des carences en protéines, en acides gras essentiels et en zinc, pouvant entraîner des troubles de la kératinisation, qui sont observées à ces occasions. Chez le chien âgé, une malassimilation se caractérise surtout par des défauts d apport en acides gras polyinsaturés.\n6 Maladies intercurrentes Toute maladie perturbant l assimilation des nutriments peut avoir des conséquences directes et indirectes sur la qualité du pelage, et favoriser le développement de maladies cutanées. Les malassimilations sont associées fréquemment à un aspect terne et sec du pelage, voire à des infections bactériennes récidivantes. Un défaut de digestion des protéines peut être à l origine d une rupture de tolérance immunitaire comme cela est clairement démontré chez l homme et dans des modèles murins. Chez le chien, ce phénomène est surtout décrit chez le Berger allemand souffrant d'insuffisance pancréatique exocrine (Biourge & Fontaine, 2004; Wiberg & coll, 1998) et le Soft Coated Wheaten terrier souffrant d entéropathie exsudative (Vaden & coll, 2000), qui développent fréquemment des hypersensibilités digestives avec des manifestations cutanées (prurit, pyodermite récidivante). Les troubles digestifs chroniques ou une antibiothérapie prolongée peuvent en outre provoquer une carence en vitamines B, et secondairement en acides gras polyinsaturés (AGPI). Équilibre alimentaire Des apports nutritionnels inadaptés peuvent générer des déséquilibres aux conséquences dermatologiques spectaculaires. Les plus fréquentes sont celles dues aux aliments génériques pauvres en matières grasses et à l abus des compléments minéraux, un excès de calcium inhibant l absorption du zinc (Tableau 4). À la naissance, la peau est très souple et le nombre de follicules pileux est réduit. À cause de la finesse de la peau et du pelage, le chiot est très exposé aux agressions cutanées, d ordre parasitaire ou infectieux. Pendant la croissance, le derme s épaissit, les glandes sébacées augmentent de taille et les follicules pileux se multiplient: ils augmentent de 50% chez le Caniche nain entre 10 et 28 semaines (Credille & coll, 2002). La composition des lipides cutanés se modifie également (Dunstan & coll, 2002). 1 - Facteurs de risque Dermatologie TABLEAU 4 - PRINCIPAUX DÉSÉQUILIBRES ALIMENTAIRES AYANT DES CONSÉQUENCES SUR LA QUALITÉ DE LA PEAU ET DU PELAGE Type d alimentation Particularités Conséquences nutritionnelles Conséquences dermatologiques Protéines peu digestibles Carence protéique Xérose cutanée État kératoséborrhéique Alimentation générique bas de gamme Faible niveau de matières grasses Apport énergétique insuffisant Carence en acides gras essentiels (AGE) - Excès de matières minérales (calcium et phytates) Carence en zinc (Zn) Generic dog food disease Ration ménagère non-supplémentée Carence en acides gras polyinsaturés (AGPI) Carence en oligo-éléments Carence en AGE Carence en Zn, vitamine E, vitamines hydrosolubles Xérose cutanée État kératoséborrhéique - Apport protéique limité Carence en acides aminés soufrés Pelage terne, cassant Régime végétarien Carence en AGPI Carence en AGE Xérose cutanée État kératoséborrhéique Distribution abusive de compléments minéraux Excès de calcium Carence en Zn Generic dog food disease 65\n7 Dermatologie 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle Les dermatoses d origine nutritionnelle peuvent être spécifiques (carence identifiée en un nutriment ou un groupe de nutriments particuliers) ou non-spécifiques: liées à une sous-alimentation générale, à une digestibilité insuffisante de l aliment, ou à un problème d absorption lié au chien lui-même. Carences spécifiques Les carences nutritionnelles spécifiques sont aujourd hui exceptionnelles. Elles peuvent cependant être observées chez des chiens nourris avec une alimentation industrielle de mauvaise qualité ou une alimentation ménagère déséquilibrée. > Carences vitaminiques Vitamine A Le rétinol, vitamine liposoluble, est indispensable à la différenciation des cellules épithéliales. Par conséquent, lors de carence d apport on observe un trouble généralisé de la kératinisation, avec squamosis. Dans le seul cas décrit dans la littérature chez le chien, ces troubles sont associés à des déficits visuels et à des troubles digestifs (Scott & coll, 2001). Vitamine E La vitamine E est un terme générique recouvrant deux classes de molécules liposolubles: les tocophérols (α, β γ, δ) et les tocotriénols (α, β γ, δ). Chacune de ces 8 formes différentes a une activité biologique particulière. L α-tocophérol est la forme la plus répandue de la vitamine E dans les aliments et dans les organismes animaux: c est la forme qui possède l activité biologique antioxydante la plus importante au sein des membranes cellulaires (Figure 3). FIGURE 3 - ISOMÈRES DE TOCOPHÉROLS α-tocophérol β-tocophérol γ-tocophérol δ-tocophérol Activité antioxydante dans les produits alimentaires (huiles et graisses): gamma(γ)>delta(δ)>>>>bêta(β)>alpha(α) Activité biologique antioxydante dans l organisme: alpha(α)>>>bêta(β)>>gamma(γ)>delta(δ) La vitamine E naturelle se compose de 8 isomères: α-tocophérol β-tocophérol γ-tocophérol δ-tocophérol α-tocotriénol β-tocotriénol γ-tocotriénol δ-tocotriénol Seul l alpha-tocophérol est synthétisé. Les carences en vitamine E sont rares et surtout dues à des aliments dont les matières grasses sont mal stabilisées (Scott & Sheffey, 1987). La vitamine E est en effet un antioxydant naturel: lorsqu un processus d oxydation est en cours, la vitamine E est consommée. Une carence expérimentale chez le chien provoque l apparition d une séborrhée sèche, d une alopécie diffuse, d une érythrodermie, d une pyodermite secondaire ainsi que d anomalies du système immunitaire. Vitamines du groupe B Les vitamines du groupe B sont hydrosolubles et jouent un rôle de coenzyme pour des enzymes cellulaires spécifiques impliquées dans le métabolisme énergétique et les synthèses tissulaires. Elles sont fournies par l alimentation et la flore digestive. Les carences sont exceptionnelles. Un aliment industriel correctement formulé et conservé dans de bonnes conditions contient ces vitamines en quantité suffisante et une supplémentation est inutile. Les manifestations dermatologiques de telles carences varient suivant la vitamine en cause: - carence en riboflavine (vitamine B 2 ), sensible à la lumière: xérose cutanée localisée à la zone périorbitale et à l abdomen. - carence en niacine (nicotinamide ou vitamine PP), susceptible d apparaître avec une alimentation pauvre en nutriments d origine animale: dermatite prurigineuse de l abdomen et des membres postérieurs. - carence en biotine (vitamine B 8 ou H), essentiellement décrite chez les animaux nourris avec des 66\n8 blancs d œuf en excès. Le blanc d'oeuf contient de l avidine, molécule qui complexe la biotine et empêche son absorption intestinale: érythème, alopécie de la face et de la zone périorbitale, squamosis généralisé, leucotrichie, pelage terne et cassant. Les vitamines du groupe B interviennent dans le métabolisme des acides gras essentiels. Un défaut d apport en vitamines du groupe B ou un défaut de synthèse par la flore digestive (à cause d une diarrhée chronique ou d une antibiothérapie) peuvent générer une carence en AGPI. > Carences en oligo-éléments Les oligo-éléments sont des substances minérales qui agissent à très faible concentration dans l'organisme. Les oligo-éléments les plus directement liés à la beauté du pelage sont: le fer, le zinc et le cuivre. Zinc Les carences d apport en zinc sont surtout provoquées par des aliments riches en phytates qui chélatent le zinc. Il s agit le plus souvent d aliments de mauvaise qualité riches en céréales entières, contenant beaucoup de son. Cette carence d apport s observe aussi lors de supplémentation excessive de calcium ou dans des races présentant un trouble de l assimilation du zinc. 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle Dermatologie Le zinc étant le cofacteur de très nombreux métabolismes, une carence provoque des troubles immunitaires et de la kératinisation: des épaississements squamo-croûteux adhérents périorificiels s observent au niveau cutané. Le diagnostic différentiel n est pas toujours aisé. Il est donc important de confirmer le diagnostic clinique par un examen histopathologique: tous les troubles liés à un déficit d apport en zinc se caractérisent par une importante parakératose épidermique et folliculaire. Contrairement aux autres dermatoses liées à un dysmétabolisme du zinc (Tableau 5), la carence simple peut être contrôlée par le seul rééquilibrage de la ration alimentaire et le contrôle des surinfections. Dans les classifications antérieures, cette carence est appelée generic dog food disease ou dermatose répondant au zinc de type II (fréquente chez les chiots de grandes races) (Figure 4). TABLEAU 5 - CLASSIFICATION DES DERMATOSES AMÉLIORÉES PAR LE ZINC (Roudebush & Wedekind, 2002) Apports nutritionnels anormaux - Carence primitive en zinc - Carence secondaire en zinc - Carence en acides gras polyinsaturés Anomalie d origine génétique - Acrodermatite létale Malabsorption du zinc Cuivre Le cuivre entre dans la composition de nombreuses enzymes ou protéines porteuses. Une carence est observée essentiellement chez les chiots nourris avec une alimentation ménagère non complémentée ou bien trop riche en zinc, calcium ou fer. La carence entraîne des modifications du pelage: décoloration débutant au niveau de la face, pelage clairsemé avec des poils ternes et secs (Figure 5) (Zentek & Meyer 19991). Iode Si une carence en iode peut théoriquement perturber la synthèse des hormones thyroïdiennes, ces phénomènes sont extrêmement rares chez le chien et surtout sans conséquence clinique. Les besoins quotidiens en iode pour un Beagle sont de l ordre de 140 µg. Une diminution de la thyroxinémie totale n est observée qu en dessous de 20 à 50 µg/jour, mais sans baisse de la thyroxinémie libre, ni apparition de signes d hypothyroïdie (Feldman & Nelson, 2004). La quantité d oligo-éléments apportée dans l'aliment ne correspond pas à la quantité réellement disponible pour l'organisme. Leur niveau d'absorption dépend de la forme chimique sous laquelle ils sont apportés et de leur environnement alimentaire. Il existe en effet des interactions entre les différents éléments. Par exemple, l'absorption du zinc, du cuivre et de l'iode entre en compétition avec celle du calcium. Le pourcentage d'absorption des oligo-éléments est souvent inférieur à 30%. Figure 4 - Hyperkératose du coude due à une alimentation carencée en zinc chez un Fox Terrier. Figure 5 - Leucotrichie (dépigmentation pilaire) due à une malnutrition chez un chiot Scottish Terrier. 67\n9 Dermatologie 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle Légalement, un oligo-élément chélaté est constitué d un ion métallique lié à un à trois acides aminés. Le total pèse moins de 1500 Daltons. Le rendement normal d absorption des oligo-éléments varie de 5 à 30%. Si les oligo-éléments sont chélatés, le rendement peut être supérieur à 60%. Si les oligo-éléments sont apportés sous forme organique chélatée avec des acides aminés, leur absorption est nettement améliorée. Ils sont donc mieux utilisés par l'organisme. Par exemple, en présence d'un excès de calcium dans la ration qui inhibe l absorption du zinc, les pertes fécales de zinc augmentent. En revanche, avec la forme chélatée, l'assimilation n'est pas modifiée (Figure 6) (Lowe & Wiseman, 1998). FIGURE 6 - INFLUENCE DE LA FORME D APPORT DU ZINC SUR LA CROISSANCE DU POIL (D après Lowe & coll, 1998) zinc chélaté + calcium oxyde de zinc + calcium zinc chélaté Vitesse de pousse du poil (mg/jour/cm 2 ) Fixation de zinc dans le poil (µg/10 cm 2 /25 jours) oxyde de zinc Le zinc chélaté se fixe mieux au niveau du poil que le zinc sous forme minérale (oxyde de zinc) et la vitesse de pousse du poil est significativement plus rapide. Lorsqu on apporte du calcium en excès dans la ration, antagoniste du zinc, la fixation dans le poil diminue pour l oxyde de zinc, alors qu elle reste identique si le zinc est apporté sous forme chélatée. > Carence en acides gras essentiels (AGE) Les acides gras essentiels sont appelés ainsi parce qu ils ne sont pas synthétisés par l organisme. Comme cela est le cas pour la plupart des vitamines, ils doivent être apportés par l alimentation. Ce sont principalement des précurseurs de deux familles d AGPI, les acides gras oméga-6 et les acides gras oméga-3. - L acide linoléique, précurseur des acides gras de la famille des oméga-6, est abondant dans la plupart des huiles végétales. Il représente plus de 70% des acides gras dans l huile d onagre, et plus de 50% des huiles de tournesol, de blé, de maïs et de soja. - L acide alpha-linolénique, précurseur des acides gras de la famille des oméga-3, existe dans les légumes verts, les fruits, les graminées et le plancton, mais se trouve surtout sous forme concentrée dans les huiles de plantes oléagineuses, comme le soja et le lin. Les huiles de poissons des mers froides sont très riches en deux acides gras à longue chaîne dérivés de l acide alpha-linolénique: l acide eicosapentaénoïque (EPA), et l acide docosahexaénoïque (DHA). Ces deux acides gras participent à la fluidité des membranes cellulaires. Les AGPI remplissent 4 fonctions principales: - incorporation dans la structure de la membrane cellulaire, ce qui lui permet d être flexible et perméable, - production d éicosanoïdes (leucotriènes, prostaglandines), - maintien de la perméabilité de la barrière cutanée (surtout les oméga-6), - métabolisme et transport du cholestérol. Les carences en AGE s observent uniquement chez des animaux souffrant de malassimilation ou nourris longtemps avec une alimentation de mauvaise qualité ou des aliments chauffés de manière excessive. Xérose, pelage terne et état kératoséborrhéique sont les principaux signes cutanés visibles. La réponse à une supplémentation en AGPI est rapide. 68\n10 > Carence globale en protéines Les aliments de mauvaise qualité ou trop cuits se modifient à la suite de réactions de Maillard et leur digestibilité diminue. La pousse du poil et le renouvellement de la peau mobilisant près de 30% des apports protéiques, une telle carence entraîne des troubles de la kératinisation et une alopécie diffuse avec un pelage terne et sec. Des carences protéiques sont également rencontrées chez des chiens présentant une maladie chronique débilitante ou chez les chiennes en fin de gestation ou en lactation, si l apport alimentaire n est pas adapté. La faible digestibilité des protéines ou le traitement qui leur est appliqué pourraient favoriser le développement d une hypersensibilité alimentaire (Cave & Marks, 2004). N Disque FIGURE 7 - STRUCTURE D UNE MOLÉCULE DE KÉRATINE (D après Credille, 2002) Terminaison aminée Hélice alpha Charnières Le mot kératine vient du grec keratos qui signifie corne. Il existe plusieurs types de kératine qui partagent toutes la même structure hélicoïdale de base. à l intérieur de la molécule, des charnières leur permettent d être flexibles et de s associer entre elles pour former des filaments résistants. FIGURES 8A À D - ÉRYTHÈME NÉCROLYTIQUE MIGRANT Terminaison carbone C 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle Dermatologie > Carences spécifiques en acides aminés Acides aminés aromatiques : tyrosine, tryptophane Ces acides aminés sont indispensables à la synthèse des mélanines responsables de la pigmentation des poils: phéomélanine (rouge, brun) et eumélanine (noire). Une carence d apport provoque un éclaircissement du pelage ou un roussissement des poils noirs (voir plus haut). Acides aminés soufrés : méthionine, cystine Méthionine et cystine sont indispensables à la pousse du poil, puisqu'ils participent à l élaboration de la kératine (Figure 7). Ces acides aminés abondants dans les sources de protéines d origine animale font rarement défaut dans l alimentation du chien, à l exception des régimes végétariens non complémentés. Le chien est toutefois moins sensible que le chat à de telles carences. Maladies métaboliques > Érythème nécrolytique migrant L érythème nécrolytique migrant (ou dermatite nécrolytique superficielle, syndrome hépatocutané) est une dermatose grave due à une carence sévère en acides aminés. L origine réside dans une affection hépatique chronique (tumeur, cirrhose, insuffisance fonctionnelle induite par l administration de phénobarbital [March & coll, 2004]), ou plus rarement une tumeur pancréatique (glucagonome). Il s agit le plus souvent d une polycarence en acides aminés, en acides gras essentiels et en zinc (Campbell & Lichtensteiger, 2000; Scott & coll, 2001; Outerbridge & coll, 2002; Turek, 2003). Il n existe pas de prédisposition de race ou de sexe. Les animaux atteints sont généralement âgés. Sur le plan dermatologique, les lésions mucocutanées se localisent en régions périorificielles et podales. Elles se caractérisent par un érythème associé à une hyperkératose importante et douloureuse (Figures 8 A à D). Le diagnostic repose sur la réalisation de biopsies cutanées et l identification de la cause de la polycarence (prise prolongée de phénobarbital, bilan biochimique, échographie hépatique et pancréatique, biopsies). Si la cause ne peut pas être traitée, le pronostic est sombre. 8D- Érosions périanales 8A- Lésions podales hyperkératosiques et ulcérées 8B- Lésions ulcérées et croûteuses périorificielles 8C- Vue rapprochée des lésions de la figure 8B: larges ulcères sur le chanfrein et croûtes très adhérentes 69\n11 Dermatologie 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle TABLEAU 6 - TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE ET NUTRITIONNEL DE L ÉRYTHÈME NÉCROLYTIQUE MIGRANT Apport en acides aminés Fromage blanc, jaune d œuf (1/10 kg/jour) Perfusions lentes de solutés d acides aminés à 10% tous les 7 jours Apport en acides gras polyinsaturés Jaune d œuf Acides gras oméga-3 (huiles de poisson, colza) Apport en zinc Gluconate de zinc 10 mg/kg/jour, éviter le zinc-méthionine Fractionnement des repas Traitement des complications infectieuses Antibiothérapie empirique (ex: céfalexine) Antalgiques Morphiniques injectables ou en patch Une nutrition adaptée permet toutefois d améliorer rapidement l état de ces animaux, voire dans certains cas d obtenir une guérison ou une très longue rémission. Le traitement passe par des perfusions de solutions d acides aminés (Tableau 6) ou l administration de jaune d œuf, et une supplémentation en acides gras essentiels et en zinc, aux mêmes posologies que lors de dermatose répondant à l administration de zinc (Tableau 7). Le gluconate de zinc est préférable au complexe zinc-méthionine, car moins hépatotoxique. Ces mesures nutritionnelles sont associées un arrêt des prises d antiépileptiques, une antibiothérapie et l administration d antalgiques (morphiniques), notamment lorsque les lésions podales gênent la locomotion. > Acrodermatite létale du Bull Terrier L acrodermatite létale du Bull Terrier est une génodermatose rare autosomique récessive. Il s agit probablement d un dysmétabolisme du zinc, sans trouble de l absorption. Les animaux présentent un mauvais état général dès le plus jeune âge (dès 2 semaines), ainsi que des lésions érythémateuses et kératoséborrhéiques au niveau de l extrémité des membres (Figure 9) et de la face. Les doigts sont épaissis. Il existe des symptômes généraux graves: broncho-pneumonie, déformations osseuses, cataracte, gastro-entérite. Cette maladie s accompagne d un déficit immunitaire sévère et est fatale dans tous les cas. E. Bensignor Figure 9 - Érythème, squames et ulcères des extrémités chez un chiot Bull Terrier souffrant d'acrodermatite létale. Le diagnostic repose sur des données anamnestiques et une confirmation histopathologique. La supplémentation en zinc est inefficace. > Dermatoses améliorées par le zinc La dermatose améliorée par le zinc, dite de type I, n est pas une maladie métabolique à proprement parler, mais est due à un défaut d absorption intestinale du zinc. Elle est essentiellement observée chez des chiens de races nordiques, mais des chiens de nombreuses autres races peuvent être affectés aussi: Beauceron, Berger allemand, Boston Terrier, Bull-Terrier, Dogue allemand Les lésions sont localisées aux zones périorificielles et aux doigts: érythème, squamosis en début d évolution évoluant ensuite vers des squames et des croûtes très adhérentes (Figures 10 et 11). Le prurit est présent lors de surinfection. Un syndrome fébrile est parfois associé. Le diagnostic doit être confirmé par un examen histopathologique. Le diagnostic différentiel est parfois difficile; il implique d envisager une éventuelle leishmaniose en zone d endémie, une gale sarcoptique, un pemphigus foliacé ou une dermatophytie (White & coll, 2001). Une supplémentation en zinc est généralement suffisante et une amélioration clinique survient en moins d un mois. En cas d échec, l association d une corticothérapie à faible dose pendant 3 semaines permet d obtenir une amélioration rapide des signes cliniques (ex: prednisolone: 0,1 à 0,2 mg/kg/j) par voie orale pendant 3 semaines. Le traitement doit généralement être poursuivi à vie (White & coll, 2001). TABLEAU 7 - POSOLOGIE DE DIFFÉRENTS SELS DE ZINC UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DES DERMATOSES AMÉLIORÉES PAR LE ZINC Figure 10A - Hyperkératose des coussinets chez un Sibérian Husky présentant une dermatose améliorée par le zinc; noter la fissuration d'un des coussinets. Figure 10B - Hyperkératose (squames croûtes très adhérentes) périoculaire chez un Sibérian Husky présentant une dermatose améliorée par le zinc. Zinc (posologie en poids d'élément zinc) Posologie Prises quotidiennes Zinc méthionine 4 mg/kg/j 1 Gluconate de zinc 5 mg/kg/j 1 à 2 Sulfate de zinc 10 mg/kg/j 1 à 2 70\n12 Les dermatoses dues à une carence d apport en zinc (alimentation riche en phytates ou en calcium, pauvre en acides gras essentiels) présentent de nombreux points communs : aspect histologique identique, hyperkératose des jonctions cutanéomuqueuses et des coussinets. Le traitement repose sur le rééquilibrage de la ration alimentaire et l administration de zinc pendant 3 à 4 semaines (Tableau 7). Hypersensibilités alimentaires Figure 11A - Squames croûtes adhérentes chez un Fox Terrier présentant une Generic Dog Food Disease. Figure 11B - Squames croûtes adhérentes péribuccales chez un Basset Hound alimenté avec un aliment générique (Generic Dog Food Disease). 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle Dermatologie Sous le terme d hypersensibilité alimentaire sont regroupées toutes les dermatoses provoquées par l ingestion d un aliment qui, chez un individu sain, ne provoque pas de réaction néfaste. Ces hypersensibilités, autrefois appelées intolérances, peuvent être d origine non-immunologique ou immunologique (Johanson & coll, 2001). Dans ce dernier cas, il s agit d allergie alimentaire. Les manifestations cliniques sont très variées: digestives, respiratoires, cutanées, rénales, ou générales (Figure 12). Figure 11C - Hyperkératose localisée scrotale d'une dermatose répondant à l'administration de zinc. Figure 11D - Dermatose répondant à l'administration de zinc: biopsie cutanée de lésions squamocroûteuses (X 400, HE): noter l'hyperkératose parakératosique importante (persistance des noyaux dans les cornéocytes). FIGURE 12 - CLASSIFICATION DES RÉACTIONS D HYPERSENSIBILITÉ DÉFINIE PAR L EUROPEAN ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY (EAACI) Hypersensibilité Hypersensibilité allergique (mécanisme immunologique défini ou fortement suspecté) Hypersensibilité non allergique (mécanisme immunologique exclu) Médiation par les IgE Pas de médiation par les IgE Atopie Pas d atopie Piqûre d insecte Helminthes Médicaments Autres Cellule T; ex.: dermatite de contact, maladie cardiaque Eosinophile; ex.: gastroentéropathie Médiation par les IgE; ex.: alvéolite allergique Autres 71\n13 Dermatologie 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle > Étiologie Hypersensibilité non immunologique Les réactions non allergiques sont très variées. Certains aliments peuvent être à l origine d un urticaire ou aggraver une dermatite atopique lorsqu ils sont riches en: - histamine: tomate, épinards, viande de bœuf, foie de porc, crustacés frais, thon, saucisson sec, fromages - en composés histamino-libérateurs: chocolat, fraises, poisson, viande de porc, ovomucoïde de l œuf - en tryptamine: chocolat, fromages cuits (Prélaud, 1999). Allergies digestives Les conditions de développement d une réaction allergique tiennent à la nature des antigènes alimentaires, à leur présentation au système immunitaire digestif et à des facteurs génétiques. Rupture de la tolérance immunitaire La réponse immunitaire aux antigènes ingérés est généralement une réaction de tolérance immunitaire: la réponse immunitaire est inhibée lorsque les antigènes sont présents en faibles concentrations. Lorsque la concentration en antigènes est élevée, des phénomènes d anergie ou de délétion se mettent même en place (Chehade & Mayer, 2005). Cette tolérance immunitaire est un phénomène actif qui dépend de plusieurs facteurs liés à l individu et à l antigène (Tableau 8). Une réaction d hypersensibilité peut être déclenchée par les facteurs suivants: augmentation de la perméabilité intestinale, troubles digestifs chroniques, forte teneur en antigènes insolubles, individu prédisposé à faire des réactions d hypersensibilité. Trophallergènes Les aliments le plus souvent incriminés dans les études sur les hypersensibilités alimentaires chez le chien sont des viandes (bœuf, poulet, agneau), l œuf, les produits laitiers et le soja, mais toute protéine d origine alimentaire est potentiellement allergisante. La nature même des allergènes incriminés dans ces allergies est bien connue chez l homme, chez lequel on a défini des allergènes majeurs et leurs particularités structurales (Breiteneder & Mills, 2005). Chez le chien, les connaissances sont très partielles. La grande majorité des allergènes identifiés chez le chien sont des protides de fort poids moléculaire, de 40 à 70 kd. Les principaux allergènes de la viande de bœuf et du lait de vache pour le chien pourraient être les chaînes lourdes des immunoglobulines G (Martin & coll, 2004). Il existerait donc des sensibilisations croisées entre lait de vache et viande de bœuf chez le chien. L allergie à la caséine du lait de vache est aussi démontrée dans des modèles d animaux présentant des allergies alimentaires spontanées (Jackson & Hammerberg, 2002). Enfin, certaines enzymes musculaires communes à de nombreuses espèces de mammifères pourraient expliquer des réactions croisées entre la viande d agneau et la viande de bœuf chez le chien. C est le cas des phosphoglucomutases (Martin & coll, 2004). TABLEAU 8 - FACTEURS IMPLIQUÉS DANS LA TOLÉRANCE IMMUNE PER OS (Chehade & Mayer, 2005) Dose de l antigène Forte dose: délétion ou anergie lymphocytaire Faible dose: activation des cellules T régulatrices Forme de l antigène Les antigènes solubles sont plus tolérogènes que les antigènes particulaires Génétique de l hôte Flore commensale Âge de l hôte Les nouveau-nés présentent des réactions immunitaires plus fortes. Contrairement à l homme, il n existe pas de réactions croisées entre des pollens et des aliments (exception faite d un cas de réaction croisée entre la tomate et le pollen de Cryptomeria japonicum) (Fujimura & coll, 2002). > Facteurs prédisposants Tous les éléments concourant à la rupture de la tolérance immunitaire peuvent favoriser le développement d une hypersensibilité alimentaire. Maldigestion La grande majorité des protéines alimentaires, qui sont des antigènes ou des allergènes potentiels, sont lysées par les sucs gastrique et intestinal, si bien que seuls des acides aminés ou de petits pep- 72\n14 tides sont normalement assimilés par la muqueuse de l intestin grêle. Si la digestion est défectueuse, la quantité d antigènes présentés au système immunitaire digestif et leur poids moléculaire sont beaucoup plus importants, ce qui favorise la rupture de la tolérance. Cela explique qu une maladie inflammatoire chronique intestinale ou une insuffisance pancréatique exocrine favorisent le développement d une hypersensibilité alimentaire. Troubles de la perméabilité intestinale Une augmentation de la perméabilité intestinale, en augmentant très largement la quantité d antigènes présentés au système immunitaire, peut rompre l état de tolérance et induire des réactions immunologiques délétères. La réaction inflammatoire augmentant la perméabilité intestinale, un cercle vicieux d entretien du phénomène se met en place. Vaccinations Les vaccinations provoquent une augmentation de la synthèse d IgE chez le chien (Hogen-Esch & coll, 2002). Toutefois, cette exacerbation de la synthèse d IgE de trophallergènes dans des modèles expérimentaux d allergie alimentaire ne s accompagne pas de l apparition de symptômes. Atopie Par définition, un état atopique prédispose au développement de réactions allergiques, qu il s agisse d aéroallergènes ou de trophallergènes (Prélaud & Olivry, 1998). Figure 13A - Lésions d'urticaire uniquement visibles après la tonte chez un Yorkshire terrier. Figure 13B - Lésions d'urticaire chronique sur l'abdomen d'un chien présentant une hypersensibilité alimentaire. Figure 13C - Angiœdème facial dû à une allergie vaccinale chez un chiot Bouledogue français. 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle Dermatologie > Symptômes Les symptômes cutanés d une hypersensibilité alimentaire sont extrêmement variables et parfois peu spécifiques. Le tableau clinique peut être celui d une dermatite atopique, d un prurit généralisé ou localisé, de troubles étendus de la kératinisation et évolué sur un mode aigu (rash cutané, urticaire) ou chronique (Figures 13 A à C). Urticaire et angiœdème Les causes les plus fréquentes d urticaire chez le chien sont des allergies médicamenteuses (vaccins, anti-inflammatoires, anti-infectieux, allergènes ) ou des réactions à des piqûres d arthropodes (Tableau 9). L identification d une cause alimentaire est moins fréquente. Dans ce cas, il peut s agir de phénomènes immunologiques (réaction d allergie immédiate) ou de l ingestion d aliment riches en amines vasoactives ou à l origine de réactions anaphylactoïdes (dégranulation mastocytaire sans intervention des IgE). Les réactions allergiques aux vaccins ont des points communs avec les allergies alimentaires, dans la mesure où, dans la majorité des cas, l allergie est due à des résidus de sérum de veau fœtal des cultures cellulaires (IgG bovines) ou à des additifs protéiques (caséine, gélatines) (Ohmori & coll, 2005). Par conséquent, il est possible que ces réactions vaccinales puissent être dues à des sensibilisations alimentaires à ces mêmes protéines puisque certaines des réactions allergiques vaccinales sont observées lors de primovaccination, donc théoriquement sans sensibilisation préalable au vaccin. Dermatite atopique et dermatite atopique-like La dermatite atopique est une dermatite prurigineuse chronique de la face et des extrémités, caractérisée par une prédisposition génétique à développer des réactions d hypersensibilité à des allergènes environnementaux. L allergie à des aéroallergènes n est toutefois pas mise en évidence dans 20 à 25% des cas de dermatite atopique vus en clientèle référée ou universitaire. TABLEAU 9 - PRINCIPALES CAUSES D URTICAIRE DÉCRITES ET SUSPECTÉES CHEZ LE CHIEN Alimentation Médicaments: pénicilline, ampicilline, tétracycline, céfalexine, vitamine K, oxopirvédine, vaccins, diéthylcarbamazine, amitraz, doxorubicine Agents de contraste radiologique Antisérums Extraits allergéniques Piqûres d arthropodes: abeilles, guêpes, moustiques, chenilles, fourmis, araignées, puces Plantes Parasites intestinaux Chaleur, Froid Dermographisme Aéroallergènes 73\n15 Dermatologie 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle Figure 14A - Érythème et alopécie périoculaires chez un chien atopique présentant une hypersensibilité alimentaire. Figure 15A - Érythème abdominal et du pli du grasset chez un Fox terrier atopique (forme classique de dermatite atopique). Ce phénomène aussi décrit chez l homme a amené l European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) à proposer le terme de syndrome de dermatite atopique, englobant ainsi tous les cas de dermatite atopique quelle que soit la cause prédominante, avec ou sans allergie démontrée. En médecine canine le terme de dermatite atopique-like vient d être proposé par l International Task Force on Canine Atopic Dermatitis (ITFCAD) pour désigner les cas de dermatite atopique sans allergie démontrée. Toutes ces variations de définition sont à l origine de confusions et de controverses. Si l on ne tient pas compte des résultats d explorations allergologiques, comme c est le cas en médecine humaine, il est impossible de différencier une dermatite atopique due à des aéroallergènes d une dermatite atopique due à des trophallergènes (Hillier & Griffin, 2001 ; Jackson & coll, 2005) (Figures 14 à 16). Figure 14B - Érythème des faces internes des conques auriculaires signant l'existence d'une otite externe chez un Labrador atpique. Figure 14C - Érythème péribuccal chez un chien atopique. Figure 15B - Érythème, papules et excoriations au niveau des ars chez un Bouledogue français présentant une forme classique de dermatite atopique. Figure 15C - Forme grave de dermatite atopique chez un Cairn terrier: importante lichénification et hyperpigmentation abdominale et inguinale. Par conséquent, le diagnostic de cette entité peut reposer sur des critères tirés de l anamnèse et des signes cliniques, comparables à ceux proposés en médecine humaine (Prélaud & coll, 1998) (Tableau 10). Chez environ 30% des animaux atopiques, l état est significativement amélioré par un régime d éviction. Les hypersensibilités alimentaires peuvent donc être considérées comme des facteurs majeurs dans l étiologie de la dermatite atopique canine (Chesney, 2001 & 2002). Par conséquent, face à tous les signes d appel de la dermatite atopique canine, il est nécessaire d envisager l existence d une hypersensibilité alimentaire en présence des signes cliniques suivants (Prélaud, 2004): - otite externe bilatérale, - cheilite bilatérale, - pododermatite bilatérale, - dermatite à Malassezia localisée ou étendue, - dermatite érythémateuse ou lichénifiée des grands plis, - hyperhidrose. Quelle que soit la forme clinique, bénigne, classique ou grave (Tableau 11), la mise en place d un régime d éviction hypoallergénique et hyperdigestible, est incontournable. Figure 14D - Érythème interdigité chez un chien atopique. Figure 15D - Forme grave de dermatite atopique, avec lésions très étendues d'alopécie, érythème et lichénification chez un Caniche (complication de dermatite à Malassezia). TABLEAU 10 - CRITÈRES DE DIAGNOSTIC DE LA DERMATITE ATOPIQUE CANINE L observation de plus de 3 critères dans la liste qui suit permet d effectuer le diagnostic avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 80%: - Âge aux premiers symptômes: entre 6 mois et 3 ans - Prurit corticosensible - Otite externe bilatérale - Pododermatite antérieure érythémateuse - Cheilite bilatérale 74\n16 Forme clinique Bénigne Classique TABLEAU 11 - DIFFÉRENTES FORMES CLINIQUES DE DERMATITE ATOPIQUE ET CONSÉQUENCES THÉRAPEUTIQUES Particularités cliniques Localisation lésionnelle restreinte (ex: otite, pododermatite, anite ). Prurit modéré. Localisations multiples. Prurit nécessitant un traitement par voie générale. Bases thérapeutiques communes - Traitement antiparasitaire externe complet et continu - Acides gras essentiels s'ils apportent une amélioration - Régime hypoallergénique ou à défaut hyperdigestible Particularités thérapeutiques Soins locaux souvent suffisants: émollients et anti-inflammatoires (corticoïdes ou tacrolimus) - Mise en place précoce de la vaccination anti-allergènes - Contrôle des surinfections - Corticothérapie de courte durée - Ciclosporine A 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle Dermatologie Grave Localisation très étendue des lésions, surinfections. Prurit important. - Importance des soins locaux (tonte et shampooings antiseptiques et émollients) - Traitements anti-infectieux longs - Corticothérapie le plus souvent contre-indiquée - Vaccination anti-allergènes - Ciclosporine A Figure 16A - Otite externe chronique récidivante chez un Caniche atopique. Prurit localisé ou généralisé Une hypersensibilité alimentaire peut aussi se manifester sous la forme d un prurit localisé, le plus souvent bilatéral. Les lésions consistent généralement en un érythème associé à une alopécie auto-induite (Figures 17 A & B). Dermatite pyotraumatique ( hot spot ) Parmi les causes de dermatite pyotraumatique récidivante figurent les hypersensibilités alimentaires. Toutefois, cette hypothèse diagnostique doit être envisagée après contrôle de l infection, parfois profonde (Figure 18) et l élimination des hypothèses les plus fréquentes: démodécie (surtout chez le Labrador retriever et le Rottweiler), dermatite par allergie aux piqûres de puces (DAPP), défauts d hygiène chez les chiens à sous-poil dense. Figure 16B - Lichénification périmamelonnaire, forme mineure de dermatite atopique chez un Bouledogue français. Figure 17A - Prurit localisé à l'extrémité des membres entraînant une alopécie et un érythème chez un Colley présentant une hypersensibilité alimentaire. Pyodermite superficielle récidivante Les pyodermites superficielles récidivantes représentent la seconde expression clinique des hypersensibilités alimentaires après le syndrome dermatite atopique. Il n existe pas de prédisposition d âge ou de race. Les lésions (papules, pustules, croûtes, collerettes épidermiques ) sont généralement d abord observées dans les régions de prédilection: abdomen, région inguinale (Figures 19 A & B). Elles peuvent s étendre à l ensemble du corps. La réponse à une antibiothérapie est toujours bonne, mais la récidive apparaît rapidement après l arrêt du traitement anti-infectieux. Figure 17B - Même chien que sur la figure 17A après un mois de régime d'éviction. Figure 18 - Furonculose pyotraumatique chez un Retriever; noter autour du hot spot la présence de papules et de furoncles, visibles uniquement après la tonte. Figure 19A - Lésions papuleuses d une pyodermite superficielle récidivante chez un Berger allemand. Figure 19B - Lésions papuleuses d une pyodermite superficielle chez un Bouledogue français atopique. 75\n17 Dermatologie 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle Le diagnostic repose sur l identification des lésions et un examen cytologique qui met en évidence la présence de polynucléaires neutrophiles avec quelques images de phagocytose de cocci. Le diagnostic différentiel est celui de toutes les pyodermites superficielles récidivantes et comprend a minima l exclusion d une ectoparasitose ou d une autre dermatite allergique (DAPP, dermatite atopique). Lorsque toutes les causes de récidives sont écartées (Tableau 12), un régime d éviction doit être mis en place. TABLEAU 12 - PRINCIPALES CAUSES DE RÉCIDIVE D UNE PYODERMITE Défauts anatomiques - plis, humidité excessive Dermatoses préexistantes - ectoparasitoses, troubles de la kératinisation, dermatites allergiques - endocrinopathies Causes iatrogènes - Corticothérapie - Traitement topique irritant - Antibiothérapie inadaptée ou trop courte Immunodéficit > Diagnostic Le diagnostic d une hypersensibilité alimentaire repose sur l élimination des autres causes de prurit (infectieuses et parasitaires notamment) et la mise en place d un régime d éviction. Il est tentant d avoir recours à des dosages d IgE spécifiques de trophallergènes pour objectiver une allergie alimentaire ou pour éliminer certains aliments de la ration. Une telle approche est à l heure actuelle totalement injustifiée. Le peu d études publiées montre le manque de fiabilité des tests allergologiques dans cette indication (Jeffers & coll, 1991; Kunkle & Horner, 1992; Hillier, 1994; Ermel & coll, 1997; Mueller & Tsohalis, 1998; Jackson & Hammerberg, 2002; Foster & coll, 2003; Jackson & coll, 2003; Wilhelm & Favrot, 2005). En fait, cette approche ne peut se justifier que dans des cas d allergie immédiate pure, comme cela est le cas en médecine humaine. Ainsi, chez l Homme, le résultat positif d une mesure d IgE spécifiques vis-à-vis de l arachide, de l œuf ou du lait de vache possède une excellente valeur prédictive chez un patient présentant des réactions anaphylactiques. En revanche, dans le cadre de l exploration d une dermatite atopique, la valeur de ces examens est aussi médiocre qu en médecine canine (Sampson, 2004). TABLEAU 13 - EXEMPLES D INGRÉDIENTS UTILISABLES COMME SOURCES DE PROTÉINES ET DE GLUCIDES DANS UN RÉGIME MÉNAGER Protéines Cheval Poisson blanc Glucides Riz Maïs > Pratique des régimes d éviction Le principe d un régime d éviction repose sur l administration d une ration contenant des protéines que l animal n a jamais ingérées auparavant. Il est indispensable de mettre en place un régime d éviction dès lors qu il peut être fait de façon rigoureuse. L observance d un tel régime est sa principale limite. Recensement des habitudes alimentaires Un régime d éviction est prescrit après une enquête minutieuse et un consentement éclairé du propriétaire. La phase de préparation du régime conditionne sa mise en œuvre ultérieure. Canard Poulet Agneau Lapin Tapioca (manioc) Pommes de terre Patates douces Bananes Le recensement des aliments ingérés par un chien n est pas simple, les sources alimentaires étant très variées. Le questionnaire, lors de la consultation, s attache à la description de l alimentation proprement dite et à la recherche de tous les extra et sources potentielles cachées de consommation alimentaire. Si nécessaire, il faut demander au propriétaire de tenir un journal dans lequel il note tous les aliments consommés durant une à deux semaines. Les compléments alimentaires et les médicaments qui peuvent contenir des facteurs d appétence protéiques (ex: foie) doivent aussi être pris en compte. 76\n18 Choix des aliments Sources protéiques L idéal est d utiliser des sources de protéines et de glucides jamais ingérées auparavant par le chien. C est ainsi que le cheval, le canard ou les poissons blancs (le thon, riche en histamine, est à éviter) sont des ingrédients qui reviennent souvent. Les hydrolysats protéiques dont le faible poids moléculaire assure une faible immunogénicité et une grande digestibilité peuvent être utilisés quelle que soit leur origine. (Les hydrolysats disponibles sont en général obtenus à partir de viandes de volaille ou de protéines de soja). Préparations ménagères Une préparation ménagère doit être basée sur la limitation des sources de protéines et de glucides (Tableau 13). L intérêt des préparations ménagères réside dans le contrôle des matières premières utilisées. Pour les chiens habitués aux préparations de ce type, leur appétence est souvent meilleure que celle des aliments industriels secs. L utilisation de rations ménagères est limitée par la praticabilité d une telle préparation, notamment pour les chiens de grande taille. Elles sont de plus en plus rarement préparées pour les chiens de compagnie; même sur une période de 1 à 2 mois, leur mise en place peut s avérer très difficile. Le déséquilibre de ces rations peut être aisément compensé si le régime doit être poursuivi plus de deux mois ou s il est prescrit à un chiot. Toutefois, les contraintes supplémentaires imposées aux propriétaires peuvent devenir des facteurs limitant la bonne observance du régime (Tableaux 14 & 15). Aliments industriels Il existe une multitude d aliments industriels affichant une indication hypoallergénique ou pour dermatites allergiques. Trois catégories peuvent être schématiquement distinguées. - Les aliments dont les protéines proviennent majoritairement de sources sélectionnées: ils ne peuvent pas être considérés comme recevables pour un régime d éviction, les sources de protéines étant très variées. 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle Dermatologie TABLEAU 14 - AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS THÉORIQUES DES ALIMENTS INDUSTRIELS ET MÉNAGERS Rations ménagères Aliments industriels Avantages Implication du propriétaire Pas d'additif Praticabilité Équilibre nutritionnel Contrôle des sources de protéines Grande diversité de sources protéiques Efficacité Appétence Digestibilité (hydrolysats) Faible allergénicité (hydrolysats) Appétence Inconvénients Préparation lourde Souvent trop riche en protéines Pas de contrôle sur les sources protéiques Présence d additifs? Nécessité d équilibrer la ration pour un chiot Grande variété d aliments proposés 77\n19 Dermatologie 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle L utilisation des hydrolysats protéiques soulève de nombreuses questions tant en médecine humaine qu en médecine vétérinaire. Seules des études de cohortes en médecine humaine permettent d apporter des éléments de réponse. - Un aliment fortement hydrolysé est-il en pratique plus efficace qu un aliment hydrolysé classique? Cela n est pas démontré, ni en médecine vétérinaire, ni en médecine humaine (Osborne & Sinn, 2003). - Un hydrolysat est-il plus efficace qu un régime ménager chez le chien? Aucune étude ne permet de dégager un avantage en faveur de l un ou de l autre type de régime. - Est-il intéressant d utiliser un aliment hydrolysé chez un patient à risque avant l apparition de symptômes? Ceci n est démontré que chez le nourrisson lorsque l alimentation au sein n est pas possible (Osborne & Sinn, 2003). - Les aliments dont les protéines proviennent exclusivement de sources sélectionnées: ceux-ci sont plus recevables, mais ils peuvent contenir un grand nombre de sources cachées de trophallergènes. Ce sont les seuls qui ont fait l objet d études contrôlées et les résultats sont parfois décevants (Vroom, 1994; Leistra & coll, 2001; Leistra & Willemse, 2002). - Les aliments formulés à partir d hydrolysats protéiques sont en principe moins allergéniques que des préparations non hydrolysées. En effet, l hydrolyse a pour but de fractionner les protéines en petits peptides de faible poids moléculaire. Ces régimes à base d hydrolysats sont donc en pratique les plus à même de constituer un régime d éviction industriel (Biourge & coll, 2004; Loeffler & coll, 2004). En effet l hydrolyse diminue le poids moléculaire et l antigénicité intrinsèque de l aliment, mais elle le rend aussi plus digestible. Ces deux propriétés agissent en synergie pour offrir une moindre stimulation du système immunitaire digestif. L avantage majeur des aliments industriels hypoallergéniques est leur facilité d emploi. Toutefois, celleci ne doit pas amener le propriétaire à négliger les contraintes d un tel régime. La prescription d un régime industriel s accompagne d une mise en garde à propos des possibilités de consommation alimentaire autres que la ration de base. Traitements concomitants Lorsqu un régime d éviction est mis en place, l état du chien peut nécessiter le recours à des traitements concomitants qui sont, dans la plupart des cas, des anti-infectieux ou des corticoïdes. La prescription de médicaments aromatisés doit être évitée. L efficacité du régime est interprétée 6 semaines après l arrêt de la prise des médicaments. Si les médicaments doivent être administrés per os avec un aliment, toute source de protéine potentielle doit être proscrite: beurre, fromage, crème glacée, viande... Le miel est préférable. TABLEAU 15 - EXEMPLES DE PRISES ALIMENTAIRES POSSIBLES, MAIS PROSCRITES, EN DEHORS DE LA NOURRITURE HABITUELLE DU CHIEN Sources alimentaires éventuelles Jouets Os de cuir Poubelle Dentifrice Médicaments aromatisés Friandise utilisée pour les prises de médicaments Compléments vitaminés ou oligo-éléments Nourriture de voisins bien intentionnés Aliments des congénères Restes de table Fèces de chien ou chat (à la maison ou en promenade) Occasions particulières Petit-déjeuner Apéritif Fin de repas Plateau télévision 78\n20 Cas particuliers Plusieurs animaux ensemble Si plusieurs animaux sont présents dans la maison, il faut, soit interdire l'accès aux gamelles des autres animaux, soit leur donner également le régime d'éviction. Chiot Équilibrer une ration ménagère pour un animal en croissance demande des aménagements particuliers (voir exemples de rations ménagères à la fin). Chien âgé Chez un chien âgé, la durée assez courte du régime d éviction ne doit pas poser de problème s il s agit d un aliment industriel ou d une ration ménagère équilibrée (voir exemples de rations ménagères à la fin). Par contre, l utilisation des aliments standards peut être problématique: par exemple, une viande aussi maigre que la viande de cheval peut provoquer un amaigrissement. Il est aussi important de ne pas changer brutalement les habitudes du chien. Chien difficile Pour les chiens difficiles, il est possible que 2 à 3 jours soient nécessaires pour obtenir la consommation normale de l aliment. S il faut amorcer la prise d aliment avec un supplément appétent, il est essentiel, après 4 semaines d essai, de choisir un supplément de nature différente pendant encore 4 semaines (ex: jus de viande de bœuf, puis poisson ). Maladies associées Lors de maladie associée, il est préférable d avoir recours à un aliment industriel à base d hydrolysat et de suivre attentivement l évolution de la maladie (ex: fructosaminémie après 15 jours de régime chez un chien diabétique). Suivi du régime L observance du régime est parfois difficile et des visites d information et de remotivation sont souvent nécessaires. Tous les membres de la famille doivent être informés des interdits alimentaires qui peuvent nuire à une bonne interprétation du régime (Tableau 15). Afin de surveiller l observance du régime, un suivi régulier est nécessaire. Il permet de repérer les effets secondaires potentiels du régime d éviction: refus de l aliment et troubles digestifs. Un jeûne de deux jours est tolérable. En cas d échec, un nouveau régime doit être mis en place. Pour limiter la survenue de troubles digestifs, une transition alimentaire progressive sur une période d au moins 4 jours avec la ration précédente est recommandée. Selon les aliments, une prise ou une perte de poids peut survenir. Il faut en informer le propriétaire pour qu il surveille l évolution du poids de son chien et adapte les quantités distribuées en conséquence. 2 - Dermatoses d origine nutritionnelle Dermatologie Durée du régime Il existe aujourd hui un consensus sur une durée de 6 à 8, au mieux de 10 à 12 semaines. Au-delà, la poursuite du régime est inutile si aucune amélioration n est constatée. Hermeline/Doxicat Interprétation des résultats L appréciation de l amélioration clinique est simple lorsqu elle est spectaculaire, plus difficile lorsqu elle est partielle. Des clichés photographiques et des scores lésionnels (CADESI simplifié: Tableau 17) ou de prurit (Tableau 16) peuvent s avérer très utiles. Lorsqu un régime d éviction s impose chez un chiot, il faut veiller à ce qu il réponde bien aux besoins particuliers de la croissance. 79\nASV. Dermatite atopique. du chien\nASV Dermatite atopique du chien SOMMAIRE Introduction............................................................. 3 Qu est ce que l atopie?............................................... 4-5 Quel est


Valentine Surprise Cake...using a chocolate loaf c - St Valentin Fleurs\nHomepage / St Valentin Fleurs / Valentine Surprise Cake...using a chocolate loaf c\nValentine Surprise Cake…using a chocolate loaf c\nValentine Surprise Cake…using a chocolate loaf cake! Such a fun & easy idea fo… Valentine Surprise Cake…using a chocolate loaf cake! Such a fun & easy idea for Valentine’s Day #Cake #Cakeusing #Chocolate #Easy\nLa Heureux-Valentin orient considérée ainsi l’unique de mes données préférées pour partager avec ma famille puis vrais amis particuliers, Pendant particulier près partager avec mes enfants. C’est fabriquer cuire ces gâteaux, agrume puis Gâteau ensuite faire en compagnie de adorable cartes à l’égard de Saint Valentin autant. J’détiens plein d’idées à partager en compagnie de toi-même. Cette Saint-Valentin orient traditionnellement seul journée où les êtres chers utélèbrent leur tendance l’rare contre l’autre.\nToutefois, complet ce cosmos n’levant pas en double environ année lorsque la Bienheureux-Valentin se déroule. Cela non signifie pas qui ces personnes doivent dépasser la journée seules à la résidence. Celui n’orient enjambée parce dont vous n’Chez avez pas d’Divergent ceci journée en compagnie de cette Bienheureux-Valentin lequel toi-même non pouvez pas outrepasser un excellente Bienheureux-Valentin. Passer la Heureux-Valentin en compagnie de bizarre ami peut être un merveilleuse façje de excéder cette journée. Toi ensuite votre allié pouvez produire toutes sortes de choses contre célébrer la Saint-Valentin après toi empêcher avec vous-même recevoir exclus pendant ces vacances. Revoilà quelques idées sur lesquelles toi concentrer près outrepasser la Saint-Valentin avec unique allié.\nPartir au cinéma peut être seul altruiste moyen nonobstant les amis de circuler cette Bienheureux-Valentin. Circuler au cinéma n’levant foulée l’une vrais activités les plus populaires en même temps que la Saint-Valentin, toi-même n’aurez en conséquence probablement enjambée à toi-même soucier assurés longues Ordonnée d’attente ou bien avérés éfalloir à guichets fermés. Si les couple choisissent d’marcher au cinéma, ils vont probablement affluer vers assurés spectacle romantiques contre dont toi-même puis votre ami puissiez éviter la foule en choisissant un comédie ou seul cinématographe avec savoir-création dont vous vouliez voir.\nUne Dissemblable façnous amusante à l’égard de dépasser cette Saint-Valentin en compagnie de rare ami est en tenant s’habiller alors avec égayer au bowling. Ceci bowling peut être très plaisant et celui n’est normalement enjambée seul activité lequel les double ont tendance à privilégier auprès la Bienheureux Valentin. Essayez avec toi-même habiller avec votre vieille mine avec dancing alors dirigez-vous-même environ ceci bowling bâtiment. Nenni seulement toi toi amuserez beaucoup, mais toi rendrez également l’activité davantage spéciale. Toi-même pouvez également essayer en compagnie de vous-même habiller auprès unique thème spécifique tel dont les années 50 ou 70 malgré votre sortie à l’égard de bowling. Allez jouer au billard dans la Pièce en même temps que billard ou bien lancez des fléchettes. Allez fabriquer vos ongles, Celui chez a beaucoup à l’égard de magasins à l’égard de manucure après de pédicure ouverts cela soir. Faites du lèche-devanture pour rare nouvelle accoutrement ou bien mangez bizarre bon hôtel alors profitez en tenant votre amitié.\nCelui-ci existe quelques concepts et idées amusants contre ces enfants:\nDoélébrer avec avérés courts après leurs amis orient Supposé que spécial. Ils adorent ça. Nous commençons à départager sûrs doœurs à l’égard de la élagage d’une atlas auprès ces cartes lequel Nous-même’essaie habituellement de trouver certains prétexte avec utœur dans mon magasin d’artisanat bâtiment. Nous-même’achète des paillettes ensuite du feston nonobstant fabriquer certains cartes en même temps que Saint Valentin faites maison. Celui pendant a tellement davantage en tenant choses personnelles puis amusantes à fabriquer. Selon fait, Nous-même n’aime pas | acheter le magasin, pas beaucoup à l’égard de créativité. Ces sommaires aiment réellement écrire un annotation personnelle sur la carte en même temps que cette Saint-Valentin.\nContre s’assurer dont les cartes avec Saint Valentin faites demeure négatif soient pas écrasées ou bien tombées au examiner après Pendant plus en même temps que à elles permettre à l’égard de transcrire cette Saint Valentin dont’elles ont reçue en compagnie de l’école. Nous ferons rare sac fourre-rempli fondamental avec des coeurs déchocés dans du papier de bâtiment, ensuite vous-même aurez également besoin en même temps que marqueurs permanents.\nEgo rappelle à mes réduits à l’égard de considérer les autres dans leur classe ou les amis du quartier. Lorsque nous allons dans notre magasin à un dollar siège ou bien dans bizarre magasin d’artisanat alors qui nous achetons du rose, du lactescent alors du mousseline, avec évasé rubans et certains gibecière Chez plastique avec vrais coeurs. Nous-mêmes plaçons rare petite quantité à l’égard de friandise au mitan en tenant la crédence. Ces friandise au chocolat ou ces bonbons en forme en même temps que utœur sont bons. Nous plaçons les gibecière Pendant pansement ou en plastique sur la guéridone. Nous-mêmes plaçons quelques morceaux en compagnie de confiserie dans les havresac en plastique ensuite si toi avez bizarre agrafeuse, pliez ce grand du Gibecière ensuite toi-même pouvez agrafer ceci Gibecière en compagnie de un morceau avec feston attaché puis attacher ce passement Dans rare coupole. Après, le gaze télescopageé qui levant Pendant carrés plazza ceci friandise au espace après obtient ce grade ensuite appui vos menus à attacher les utôtés avec du galon.\nCes moules à friandise sont continûment agréables à exécuter fondre ensuite à réaliser vrais cuillères à chocolat. Soyez avisé, certaines écoles peuvent négatif pas toi permettre d’apporter assurés friandises autocar elles sont faites habitation, cependant vous-même pourrez éventuellement ces partager en compagnie de vos voisins ou les assister à assurés rassemblements d’églises lieu après Supposé que vous-même allez en votre ami. Ego’aime autant fabriquer assurés petits gâteaux au chocolat alors fouetter du glaçage au chocolat après vrais pépites en compagnie de doœur.\nMes sommaires adorent présenter sûrs friandises nonobstant la Saint-Valentin à leurs professeurs. Pour ses professeurs, nous-mêmes fabriquons leurs propres sacs avec confiserie spéciaux ou bien ces plaçons dans unique cruche en tenant cornichons ou bien en tenant mayonnaise dont a été nettoyé. N’oubliez foulée à l’égard de retirer les étiquettes du cruche. Remplissez les bocaux à l’égard de bonbons ou à l’égard de noix spécialement choisis nonobstant tonalité professeur. Couvrez ceci couvercle en compagnie de rare morceau carré avec voile Valentine ou bien à l’égard de jolis ample rubans roses ou bien pourpre. Nous-mêmes aimons imprimer assurés étiquettes en compagnie de unique lettre spécial en compagnie de cette Saint-Valentin près l’enseignant.\nCe deuxième hommage qui toi-même pouvez protéger à créer à vos réduits levant seul cookie sur un Lorsqueâton ou bien des bouquets. Commencez en assister vos enfants à préembellir assurés biscuits au sucre Dans forme en tenant utœur ou bien sûrs Galette aux brisures de chocolat. Il existe vrai emporte-pièces de différentes tailles qui vous-même pouvez acheter. Préalablement en compagnie de faire cuire les Biscotte, il serait préférable en tenant mettre unique goujon Selon taillis en, placez cette cheville au milieu. Pincez unique partie de cette pâte à Petit-beurre près couvrir la cheville. Vous pouvez ces créer cuire à 350 degrés pendant presque 8 à 10 temps ou bien jusqu’à cela dont’ils soient dorés. Un fois les cookies refroidis, toi-même pouvez étaler les cookies avec rare glaçage vermillon ou bien rose alors permettre au glaçage en tenant se fixer. Achetez unique morceau en compagnie de mousse florale (toi pouvez l’acheter dans un magasin d’artisanat alors ils viennent généralement dans assurés couleurs laiteuse ensuite vertes) après placez ces Biscotte au fond d’rare boîte ou bien dans unique récipient Pendant plastique auprès en déplacer vos Gâteau aux fleurs. Arrangez votre doœur fleurs à l’égard de Croquant malgré compléter ce hommage en compagnie de vos sommaires.\nSeul autre idée pour les menus enseignants est d’acheter bizarre pot Parmi terre cuite en compagnie de 4 pouces ensuite d’améliorer le récipient en compagnie de certains peintures acryliques, en tenant la colle scintillante ou certains coeurs en masculin autocollants. Les coeurs Selon mousse adhésive sont disponibles dans toutes sortes avec couleurs. Remplissez ceci pot en compagnie de avérés portemine d’école à l’égard de jour de cette Heureux-Valentin imprimés en compagnie de avérés formes de coeurs, avérés coeurs Parmi alu en compagnie de vrais trombones pourpre alors roses, assurés couvercle Chez forme de doœur ensuite vrais autocollants avec la Saint-Valentin puis enveloppez-ce dans du cellophane Clair ou bien rosâtre.\nAvec ma famille, j’adore offrir assurés cadeaux à Valentin complet cette journée puis jusqu’au soir. Ut’orient tellement pour voir leurs visages avec des sourires si vibrants. Moi’aime Poser à l’égard de laconique boîtes en tenant concis commentaire à l’égard de mien cœur à chacun, bras en même temps que cette famille. Fragment: Personnalité t’aime plus quelque aurore ou bien tu es le meilleur, et toi as unique gracieux frimousse. Nous-même vous-même adore. Nul confiserie ne pourra en aucun cas être tant sucré dont vous-même. Toi avez possédé l’idée. Terminez constamment en compagnie de l’estime à l’égard de cette Saint-Valentin. Cela peut être rare filet pâteux pour certaines personnes. Soyez en conséquence pâteux et amusez-vous!\nCeci matin du raatin à l’égard de la Heureux-Valentin, Ego’aime caser certains cartes faites demeure en tenant cette Saint-Valentin ou avérés petits sots ainsi des ours ou avérés lapins ou bien même une poupée malgré la bref donzelle en tenant votre existence à la guéridone ou bien au bureau à l’égard de mon compagnon avant éclat départ pour cela action ou avant ce ces petits se lèallure ceci matinée. Vous-même pouvez peut-être demander à si court en même temps que ajuster cette Heureux-Valentin pour bruit frère ou bien sa sœur sur leur trône la veille et avec pas du tout foulée pouvoir l’ouvrir préalablement le matinée.\nD’Harmonie. D’Synchronisme. D’ACCORD! pour le laconique déjeuner crêpes Dans forme en compagnie de sentiment. Ouais! Vous pouvez vous-même livrer au magasin avec Repas puis acquérir certains pochoirs ou bien essayer de le créer à la droit. J’détiens des emporte-pièces métalliques Dans forme à l’égard de utœur alors vous-même verserez cette pâte à l’intérieur. Vous-même pouvez utiliser unique court aérosol de cuisson. Ils sont en même temps que taille moyenne, mais Chez produire beaucoup à l’caution nonobstant vos proches incessant d’être agréable à déguster.Personnalité’aime Augmenter sûrs orange frais ainsi des fraises ou certains framboises puis sûrs bleuets frais, n’oubliez marche la crème fouettée aussi. Si vous négatif voulez foulée réaliser cela, vous pouvez faire du pain grillé et utiliser votre emporte-pièça en forme en compagnie de cœur et désubdiviser votre pain Grill-roomé. Préparez vrais œufs brouillés avec du fromage, certains saucisses ou bien du Lard fumé, un cuillerée de sauce aux pommes après total Divergent aliment préféré près le concis-déjeuner en compagnie de votre famille.\nIdées contre l’durée du déjeuner: Lequel diriez-toi-même d’unique Besace à collation Parmi papier brun décoré près cette Saint-Valentin ou bien livrez-les à l’école. Bravissimo sûr, cela dépend du nombre d’réduits lequel vous-même avez. Cependant, do’orient continûment un belle tour avec leur laisser bizarre concis cadeau au Secrétaire certains présences. Informez le préposé avec Classeur en compagnie de ces fabriquer survenir au préposé ou bien au bureau capital puis assurez-vous en tenant Poser ceci nom en compagnie de votre menu au-dessus. Personnalité’aime laisser à elles mâchon spécial ou bien mettre leurs aliment en compagnie de restauration agile préférés dans le Musette ensuite naturellement un renvoi en compagnie de valentine qui dit Nous-même T’AIME!\nLa Bienheureux-Valentin au parc est inlassablement agréable, si le Durée ce permet. Préorner seul Panière de pique-nique contre cette journée est rare bon moment contre créer assurés lien puis divertir à sûrs jeux de société. Là où j’habite, Celui dans a rare rivière après vous-même pourrez franchir cette brut puis produire seul longiligne tour. Pour les davantage petits, ils joueront sur l’champ avec jeux, et après cela, ils pourront outrepasser du Étendue à ouvrir votre Panière en tenant hallebarde-nique ensuite se délecter!\nIntégral celui-ci dont préutèen même temps que peut être épuisant contre certaines mères. Moi vous but après un crépusculeée Chez famille pour regarder avérés spectacle. Unique temps avec lien. Portez votre pyjama tôt et enveloppez-toi dans une gracieux haut couverture. Construisez bizarre tente alors inventez vrais histoires drôles. Faites quelque tour lequel rapprochera votre famille. Faites du maïs soufflé ou bien du maïs Chez bouilloire. Jouez à rare Amusement en même temps que cartes ou à rare Délassement en même temps que société. Toi-même pouvez perpétuellement sortir nonobstant voir rare cinéma de famille unité. Laquelle dont’Celui Parmi tantôt, Celui-là faut montrer l’pente en compagnie de cette Saint-Valentin. Appréciez-toi-même ces uns ces autres.\nSûrs bougies près cette famille je dis OUI! Prendre unique dîner élégant dans seul bon taverne avec assurés bougies levant plaisant contre ces menus. Gardez conforme bizarre œCelui-ci sur les petits dont peuvent atteindre la bougie. Ma fillette adore Pendant exprimer. D’où vient ce flambée? également se fait-Celui dont cela fumée tantôt chaud? Mais, do’levant super d’posséder notre famille unité unique clarté d’pente. Néanmoins, certain aube devrait être l’tendance, qui celui-ci tantôt la Heureux-Valentin ou non. Moi suggère également d’disposer rare bon dîner à cette résidence. Demandez aux courts avec Poser cette table puis en même temps que arranger bizarre pissaladière. Vraiment! Supposé que vous-même avez ceci Date, faites un rôti en tenant boeuf avec vrais pommeau à l’égard de terre au romarin / caïeu alors en compagnie de avérés carottes cuites sautées au beurre avec du Pamplemousse frais pressé alors un cuillère à soupe de cassonade.\nLes couple en compagnie de ou à l’exclusion de petits, ut’est votre Instant à passer ces uns avec ces autres. Seul chose à retenir lors à l’égard de cette sondage d’un présent romantique orient qu’unique présent vraiment romantique pas du tout doit foulée être compliqué. Seul simple dîner aux chandelles peut être l’bizarre certains cadeaux ces plus romantiques que toi puissiez offrir à quelqu’unique ce aube en tenant la Heureux-Valentin. Vous pouvez planifier en compagnie de préparer cela dîner vous-même-même ou bien à l’égard de commander unique dîner dans seul taverne préféré. En séquelle, ça que vous-même mangez n’est marche également mortel dont l’qualité qui vous définissez. Dont vous ayez unique pizza ou un filet gracieux, votre dîner peut être romantique si vous-même mettez la crédence en compagnie de certains couverts élégants, allumez quelques bougies puis jouez en même temps que cette musique exquise Pendant arrière-schéma. Ah! cette musique, Moi’aime Frank Sinatra, Barry Manilow, Etta James nonobstant rare amour profond en compagnie de Barry White. Toutes ces petites tonne aideront cette agonieée à être vraiment romantique et toi-même alors votre partenaire passerez certainement unique excellente Saint-Valentin.\nBizarre offrande pareillement rare flânerie Parmi montgolfière peut être seul hommage très romantique contre cette Saint-Valentin. Cela frappe avec libéralité orient nenni seulement très récent mais autant très romantique. Toi alors votre partenaire pas du tout serez probablement marche seuls dans cette montgolfière, car toi aurez besoin d’unique membre du ouvriers présent nonobstant soutenir à instruire le montgolfière et secourir à assurer unique rapine Pendant douceur, mais rare fois lequel vous-même êtes en l’mine, toi-même après votre partenaire serez impressionnés par les vision à subdiviser ce exhalaison. Seul tourelle Chez montgolfière orient quelque moyen que la plupart sûrs gens rien feront jamais en tenant à elles vivant, cependant organiser unique beffroi malgré toi-même et votre partenaire ceci aube en tenant la Saint-Valentin existera bizarre don très mémorable alors romantique. Concentrez votre Groupement sur le désert préféré en tenant celui-ci que toi aimez. Ce chocolat levant constamment spécial, bonbons au chocolat, glacière au chocolat en compagnie de certains guimauves, seul tranche en compagnie de Brioche au chocolat. Essayez unique gâteau au fromage aux fraises frais avec rare garniture à cette crème fouettée.\n.Nous-mêmes avons une adorable Autorouteée alors mon conjoint posture la couverture sur ce examiner près qui nous puissions nous regarder dans les mirettes. Nous parlons en tenant nos réduits alors avec la façnous de qui nous nous-mêmes sommes rencontrés ensuite comment, si nous-mêmes nous-mêmes rencontrions à nouveau, nous recommencerions; après comment nous-mêmes nous-mêmes aimons beaucoup. Unique an, mien mari a placé vrais bougies légères partout dans le Foire puis c’était tellement adorable. Celui-là a vêtu l’stratosphère en compagnie de unique exquise musique romantique identiquement une musique instrumentale légère ou seul Rythme doux. Ut’était tellement beau. Plus tardivement, nous-mêmes regardons rare cinématographe romantique et avons entrouvert bizarre bouteille à l’égard de raisin. Seul fois le film terminé, nous avons fou rare adorable danse romantique, alors Celui a allumé à l’égard de cette musique rock puis nous-mêmes avons dansé à fond. Si vous-même faites cela, n’oubliez marche à l’égard de créer trop en compagnie de tonalité Supposé que les sommaires dorment. Ceci n’orient enjambée étant donné qui toi êtes épouxé qui vous-même devez être droit. Laissez vos cheveux tomber alors amusez-vous avec votre conjoint. Ensuite, dont à l’égard de mieux près terminer avec rare frottement sensuel à l’Saindoux.\nTagged Cakeusing, Chocolate, loaf, st valentin decoration ideas, surprise, Valentine\nNext post 25 Creative Valentine’s Day Class Party Ideas – Cl


New Cities Summit et New Cities Foundation à Montréal – Living Lab de Montréal\n22 juin 2016 22 juin 2016 Marie-Claude Ducas\nNew Cities Summit et New Cities Foundation à Montréal\nPrenez le temps d’aller lire ce qui s’écrit sur un événement qui se déroule à Montréal ces jours-ci : le New Cities Summit, qui réunit des acteurs de partout dans le monde, intéressés dans les multiples aspects liés au développement des villes. Parmi les médias qui en font une bonne couverture, il y a La Presse Plus, The Gazette, de même que le journal Métro, qui fait une bonne recension d’un des panels auquel j’ai assisté hier, intitulé « New Urban Lifestyles ». On s’y questionnait, entre autres, sur les transformations de la façon dont nous vivons et nous travaillons dans les villes : entre autres, la plus grande mobilité entraînée par la technologie, fait que les gens travaillent dans une multitude d’espaces, comme les cafés, au lieu de se retrouver dans des bureaux, à heures fixes… Et par contre, bien des facteurs liés à notre mode de vie font en sorte que, les gens peuvent se retrouver incroyablement isolés dans les villes : certaines communautés d’autrefois se sont désagrégées… Comment faire pour recréer des communautés, en tenant compte des réalités du 21e siècle?\nSur le panel « New Urban Lifestlyles »: Joe Cross, de TransferWiseUS, Arun Sundarajan, de la NYU Stern School of Business, et Chris Turner, auteur. (c) New Cities Foundation\nCe n’est qu’un exemple du genre de questions qui sont débattues, par les penseurs et les dirigeants qui sont à Montréal ces jours-ci.\nMais, ce qu’il faut savoir aussi, c’est que l’organisme qui est à l’origine de ce sommet, a son siège social à Montréal, depuis décembre dernier : la New Cities Foundation, qui était établi à Paris depuis sa fondation, il y a 5 ans. L’organisation s’intéresse au futur des villes, et à la façon dont la mobilité, les nouvelles réalités de l’économie de partage, et les différentes technologies, transforment les villes. Elle compte comme membres à la fois des entreprises privées, des dirigeants politiques, et des organisations sans but lucratifs, qui sont intéressés par ces questions. L’entrevue dans The Gazette avec son dirigeant, John Rossant, nous éclaire un peu sur la vision et la mission de cet organisme, et sur la signification de sa présence à Montréal. Et donc, c’est à partir de Montréal que s’organiseront désormais les évènements qui se tiendront sur ces sujets, et seront tenus un peu partout dans le monde. Et, comme on l’apprend ici, c’est l’UQAM qui héberge la New Cities Foundation.\nOn aura sûrement l’occasion de s’en reparler. Pour en savoir plus sur la New Cities Fondation, c’est ici. Et pour en savoir plus sur le programme, c’est ici.\nÉtiez-vous au courant de la tenue de cet évènement? Qu’en pensez-vous?\nPrécédent Éléments-clé de C2-Mtl : révolutions dans le travail… et éducation à la traîne\nSuivant Réflexion médias : l’adieu à Jeffrey Simpson


titre Dess management Public, module 10 : Cours économie pour un développement durable, cadrage\n…pour que les gens de bonne volonté soient aussi de bonne capacité\nau début de 2003, j'ai entendu à la télévision Ernest-Antoine Seillière, le patron du MEDEF, s'appuyer sur "ce qui est bon pour la croissance est bon pour les emplois", avec le non dit inclus, "... donc bon pour le pays". Or c'est faux, vicieux et destructeur. Cette corrélation entre "croissance du PIB", "emplois" et "richesses d'une collectivité" est une néfaste absurdité, bâtie sur des hypothèses même pas seulement fausses mais carrément vicieuses.\nD’où ma volonté d’améliorer notre vision, EN TOTALE MODESTIE et immense volonté de dialogue !\nPar exemple : "la croissance de nos richesses nécessite la diminution de nos emplois"\nLa terre n'est plus ronde, la femme est moins sous mise, les congés payés ne sont plus une vaste absurdité mais une pratique normale : nous transformons le monde et cette transformation nous transforme.\nIl s’agit ici de transformer l’implicite en explicite, et pour cela ces écrits complètent l’oral.\noui, pour être un pays qui augmente ses richesses,\noui, pour être un pays dont la population s'enrichit\noui, pour être un pays compétitif dans la guerre économique mondiale,\noui, pour être un pays qui développe ses capitaux et attire les capitaux mondiaux,\noui, pour être un pays qui développe et attire les entrepreneurs,\noui, pour être un pays qui développe et attire les compétences.\nMais tout cela n'est pas un projet, ce n'est qu'une liste non exhaustive de contraintes, certes nécessaires et respectables, mais d'une part incompatibles dans les fausses corrélations entre croissance, emplois et richesses, et d'autres part insuffisantes pour s'y porter mieux, loin de là !\nUn projet, c'est vouloir augmenter les richesses de tous, et des plus riches et des plus pauvres, et ce mondialement.\nC'est techniquement facile. Son immense difficulté est sociale, car chacun est aujourd'hui aveuglé par ses lunettes de repères périmés et intérêts personnels égoïstes et à court-terme, donc exige et obtient de détruire nos richesses pour augmenter nos PNB, emplois, et capitaux.\nLes musulmans avaient raison d'interdire la viande de porc quand on ne savait pas la rendre non dangereuse pour la santé. Maintenant que nous avons rendu les anciennes formes de travail inutiles, combien de temps détruirons nous ainsi la planète pour faire durer l'obligation de travailler?\nD'où l'importance de vouloir ça voir, s'informer et comprendre pour mieux contribuer à mieux évoluer.\n1/ La première contribution de chacun à nos richesses collectives, sa plus grande valeur ajoutée, donc son travail principal, n’est PAS son travail d'exécutant pour mériter les valeurs financières qu'aujourd'hui nos systèmes médiatiques lui valorisent.\n2/ Le travail individuel de loin le plus productif (y compris, aujourd'hui, producteur des destructions auxquelles incitent financièrement nos systèmes médiatiques vicieux) est la contribution MEDIATIQUE individuelle à la pertinence de nos valeurs financières, sa création de systèmes d'informations médiatiques qui font que l'argent valorise ce qui est utile à la collectivité, en fonds publics ou en marchés privés.\nLe travail principal de chacun est sa contribution médiatique pour que nos valeurs financières incitent chacun à préventif et productivité au lieu comme aujourd’hui d’inciter chacun à tout détruire.\nCe cours ne forme pas aux marchés de l’environnement mais à des concepts et repères économiques bénéfiques pour un Développement Durable:\nObjectif 1/ d’abord de semer les graines d’un DOUTE,\nsur notre responsabilité individuelle de nos évolutions collectives.\nObjectif 2/ Ensuite, que les acteurs de bonne volonté y deviennent aussi de bonne CAPACITE :\nnotre premier travail, notre plus grande valeur ajoutée, notre meilleure productivité dans la dépense de nos énergies individuelles est notre contribution politique, de diminuer nos immondes actions curatives analgésiques et d’augmenter nos actions pour améliorer nos systèmes préventifs, pour être mieux payés à créer plus de richesses en diminuant nos revenus curatifs (par prévention et productivité) et en augmentant nos revenus préventifs (par le GRATUIT).\nObjectif 3/ Enfin, de fournir une action individuelle immédiatement accessible : MEDIA-ACTIF\nNous sommes chacun récepteurs et émetteurs, consommateurs et manifestants quotidiens, prescripteurs et relais d’informations.\nCe sont nos comportements médiatiques qui aujourd'hui nous autodétruisent par nos mensonges et égoismes individuels …ou demain amélioreront nos évolutions collectives pour mieux-vivre ensemble.\nBref, il ne s’agit pas ici de former aux marchés de l’environnement mais à la transformation de nos civilisations en proposant des repères bénéfiques pour un Développement Durable : améliorer nos évolutions collectives et notre compétitivité économique par la croissance du Gratuit, c’est à dire augmenter nos richesses par la diminution du travail : PAS le travail gratuit mais le revenu gratuit.\n1/ Présenter les règles du jeu économiques, dont géo-politique :\néléments : définitions, repères clés, ordres de grandeur.\nsystèmes : règles du jeu (avantages et inconvénients, vices et vertus), mécanismes (publics et privés).\nacteurs : nos trois cercles (cultures familiales, professionnelles et politiques), enjeux et relations.\nactions : accessibles et facteurs d’évolutions, pourquoi, comment et par qui.\n2/ Diffuser des concepts économiques favorables à un développement durable :\n- repères et outils élémentaires en macro-économie, prospective et évolutions mondiales,\n- écoute et dialogue sur leurs visions personnelles, économiques et sociales,\n- compréhension et force de proposition sur nos enjeux économiques et sociaux.\nN° Chapitre ________________________________ Sommaire ___N° page_\n1/ contexte la crise est structurelle, casse toutes nos civilisations, passage du travail au capital 4\n2/ capital la Machine à faire tout pour rien 18\n3/ systèmes humains la Machine à dégats 29\n4/ démographie la vitalité démographique est à la baisse démographique 37\n5/ emploi … ou revenus, de l’intérêt de les différencier pour créer davantage de richesses\n6/ Deddy … Démographie et Digitalisation, le couple infernal\n7/ fiscalité … mécanique vicieuse ou vertueuse, montants prélevés et distribués\n8/ le gratuit … de la nécessité d’un gratuit vertueux, pour la croissance de nos revenus\n9/ médias … des bombardements de masse aux masses en interactions\n10/ secteurs d’activité … éducation, justice, santé, police, environnement, services, solidarité\n11/ acteurs … égoïsmes et mensonges, intérêts individuels, mais que faire des autres\n12/ une politique économique, … durable et compétitive, capitalistique et monétaire\nAnimation, modalité pédagogique\n1/ présentation magistrale, d’abord par l’intervenant, ensuite aussi par les étudiants,\n- les interventions de la salle s’y limitent à la compréhension : les rares questions des étudiants sont SEULEMENT pour mieux comprendre, les réactions ou commentaires sont pour l’étape 2.\n2/ ateliers discussions, commentaires avec la salle (sous-groupes, et/ou tous ensemble) :\n++/-- d’accord/ pas d’accord : réactions,\n! exemples/ contre-exemples : histoires vécues, témoignages individuels,\n? questions, demandes d’approfondissements\n« j’ai mal compris, pouvez-vous préciser, qu’avez vous voulu dire… »\n… libres associations : « cela m’évoque, me fait penser à … »\n3/ approfondissements et conclusions, dialogues entre la salle et le(ou les) présentateur(s),\npour diminuer les malentendus détectés en 1/ et 2/,\nAu delà du premier cours, les étudiants choisissent les thèmes et messages de leur choix, et en font une présentation structurée (écrite et/ou orale, individuelle ou par sous-groupe),\n… et à nouveau, pour N cycles pédagogiques\n2004 – 2005 dess relations Publiques de l’Environnement (dess rpe) Université de Cergy-Pontoise\n«Rencontres 2005 ecodis» (200 personnes) et d'une «Journée d'Information sur reach» (70 personnes)


Pharrell Williams, bisexualité, salaire... Enora Malagré... - Closer\n1/9 - Enora Malagré à Paris le 31 mai 2014\nPar Lucile Pesquet Le 25 juillet 2014 à 14h45\nEnora Malagré a une fois encore évoqué son interview ratée de Pharrell Williams lors d'un entretien accordé à Libération et la jeune femme semblait agacée de devoir encore se justifier.\nToujours aussi cash, Enora Malagré a décidé de se confier lors d'un entretien avec Libération. Pour l'occasion, la complice de Cyril Hanouna a notamment accepté d'évoquer à nouveau son interview avec Pharrell Williams, qui a fait le buzz sur le net. Et le moins que l'on puisse dire c'est qu'Enora Malagré ne cache plus son agacement à ce sujet. "M*rde, j'étais à 1 mètre du type. Et j'étais pas en train de lui faire une turlutte," balance la chroniqueuse de Touche pas à mon poste. Concernant sa blague sur les trisomiques qui n'était pas passée inaperçue en juin dernier dans Touche pas à mon poste, Enora Malagré est en revanche beaucoup moins sûre d'elle. La chronique s'est excusée après coup sur le plateau de l'émission de Cyril Hanouna et elle réitère ses excuses, confiant que "le direct est avide d'anecdotes".\nEnora Malagré n'a pas fait qu'évoquer ses bourdes lors de son interview accordée à Libération. La chroniqueuse, qui aurait confié gagner 5 000 à 6 000 euros par mois, a également parlé de ses projets futurs, expliquant notamment qu'elle aimerait faire à nouveau du théâtre. Dans un autre domaine, Enora Malagré souhaiterait pouvoir aider les adolescents, qu'elle connaît bien puisqu'elle les côtoie constamment dans son émission Enora le soirsur Virgin Radio. Pour aider les adolescents, Enora Malagré n'hésite d'ailleurs pas à se confier sur sa vie privée, comme lorsqu'elle a dévoilé sa bisexualité, une chose qu'elle qualifie aujourd'hui de "non-événement" mais qu'elle ne renie absolument pas puisqu'elle lutte avec ferveur contre l'homophobie au quotidien. Quand à savoir où sera Enora Malagré dans dix ans, aussi surprenant que cela puisse paraître, la jeune femme s'imagine bien "dans une maison avec jardin, entourée d'enfants".\n2/9 - Enora Malagré dans Derrière le poste, le 10 juillet 2014\n3/9 - Enora Malagré sur le plateau de Touche pas à mon poste, le 9 juillet 2014\n4/9 - Enora Malagré au lancement de la chaîne D8 en 2012\n5/9 - Enora Malagre et Cyril Hanouna lors de la soiree Virgin Radio Fans, a Paris, le 8 decembre 2012\n6/9 - Jean-Luc Lemoine et Enora Malagré dans "Touche pas à mon poste" le 24 juin 2014\n7/9 - Enora Malagré raconte que son ex-fiancé lui a vomi dessus lors du premier rendez-vous le 17 juin 2014\n8/9 - Enora Malagré dans "Touche pas à mon poste" le 3 juin 2014\n9/9 - Enora Malagré critique l'émission de Cyril Hanouna le 2 juin 2014\nJade Le 06/02 à 07:38\nDéçue le fait de savoir qu'elle est bisexuelle\nAnonyme Le 17/09 à 15:16\nUn déchet public cette fille, elle est constamment entrain de critiquer et de s'opposer à tout thème confondu, sans cela elle n'existerai même pas. Chroniqueuse raté, qui raconte avoir tout vécu à le tendre parler. Retourne cueillir des tournesol dans tes champs\nAnonyme Le 02/09 à 16:10\nJ'ai une maison un grand jardin. Mais pas de femme. Malheureusement j'ai 57 ans, alors je ne pense pas que Enora Malagré ma belle que j'aime beaucoup, soit d'accord de sortir avec moi. Je lui fait quand même pleins de bisous de bons cœurs. Et lui souhaite de trouver le bonheurs.\nAnonyme Le 17/08 à 19:09\nelle s'est hissée sur les épaules d'un génie\nHoang Le 27/07 à 02:21\nArrêtez de la tailler , vous êtes tous jaloux de son physique . Moi je la kiffe car elle est directe dans la vie , elle dit des conneries parfois mais qui est parfait dans la vie ? !!! Moi je dis , je regarde TPMP pour Cyril d'abord car il me fait marrer et puis ensuite Enora en deuxième position car elle est jolie à voir , surtout avec les cheveux lisses . J'attends qu'elle passe à LYON pour lui faire une grosse bise .\nPat Le 27/07 à 01:42\nCette personne est à la télé ce que le mercure au chrome est à la jambe de bois, autrement dit elle ne sert à rien. Elle n'existe parce que par Cyril Hanouna, le jour ou il s'en va, s'en est fini pour elle\nAnonyme Le 26/07 à 01:00\nJe l'aime bien moi :)\nthuya Le 25/07 à 21:36\nje la trouve super..dommage que je sois marié, mais ferait-elle attention à un jardinier paysagiste!!je ne pense pas!!!! mais elle est quand meme geniale cette fille...bisous pour elle.\nAnonyme Le 25/07 à 19:02\nElle passe son temps à donner des interviews pour raconter des mytho comme d'habitude et se dédouaner de tout ce qu'on lui reproche, quant à ses conseils pour les ados qu'elle leur foute la paix elle n'est en rien un exemple cette pauvre fille.\nqu'elle disparaisse du PAF