Commission des finances : compte rendu de la semaine du 30 septembre 2013\nMercredi 2 octobre2013\nNomination du président de l'Autorité de régulation des jeux en ligne - Examen du rapport et du texte de la commission\nConvention entre la France et le Canada tendant à éviter les doubles impositions et à prévenir l'évasion fiscale en matière d'impôts sur le revenu et la fortune - Examen du rapport\nGestion du patrimoine immobilier des centres hospitaliers universitaires (CHU) - Audition pour suite à donner à enquête de la Cour des comptes\n- Co-présidence de Mme Michèle André, vice-présidente de la commission des finances et de M. Jean-Pierre Sueur, président de la commission des lois -\nAu cours d'une première séance tenue le matin, la commission procède à un examen en commun avec la commission des lois du rapport d'information de MM. Yvon Collin, Philippe Dallier, François Pillet et René Vandierendonck sur « les outils fonciers à disposition des élus locaux ».\nLe compte rendu de cette réunion figure à la rubrique de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du Règlement et d'administration générale.\nPrésidence de M. Philippe Marini, président de la commission des finances -\nM. Philippe Marini, président. - Au cours de notre séance de lundi après-midi, lorsque nous examinerons les amendements dits extérieurs, déposés en vue de la séance publique, vous nous présenterez quelques amendements à titre personnel. Pour ce qui me concerne, je n'exclus pas d'en faire de même pour ce qui est de la définition de l'abus de droit. Pour la clarté des choses, quel que soit le sort du texte que votera le Sénat, il est bon qu'il y ait un compte-rendu qui explicite nos motivations, avec les réponses du Gouvernement.\nM. Philippe Marini, président. - Nous allons désormais entendre Jean Germain et examiner la proposition de loi du groupe communiste républicain et citoyen (CRC) qui traite de la réforme de la dotation globale de fonctionnement (DGF).\nM. Jean Germain, rapporteur. - La proposition de loi qui nous est soumise aujourd'hui a pour objet d'augmenter la dotation de base perçue par les communes rurales.\nM. François Marc, rapporteur général. - Je souhaite m'associer aux propos de Jean Germain et confirmer son analyse sur la situation vécue ici et là comme fortement inégalitaire. Il existe en effet une attente de la part des élus locaux qui souhaitent que l'on parvienne à plus d'égalité de traitement entre collectivités territoriales.\nMme Marie-France Beaufils. - Notre proposition de loi vise à tenir compte des « petites » communes. Cette appellation est à privilégier par rapport à celle de communes « rurales ». Cette dernière n'est pas toujours la plus juste en raison de la diversité des situations qu'elle recouvre. Nous souhaitons qu'il soit possible de définir un « minimum à vivre » pour ces petites communes, qui leur permette de répondre aux obligations auxquelles elles doivent faire face. Ces obligations ont fortement évolué depuis la mise en place de la DGF. Les évolutions de la population, les conséquences de décisions nationales ont créé de nouvelles responsabilités pour ces collectivités. Il leur manque souvent les moyens financiers pour les assumer ainsi que l'accompagnement des services de l'État en matière d'équipement pour y répondre.\nM. Philippe Dallier. - En réalité, il existe deux sujets. D'une part, le texte propose de gager la hausse de la DGF par l'augmentation de l'impôt sur les sociétés (IS). Chacun doit avoir conscience que cela nuit à la compétitivité de notre pays.\nM. Charles Guené. - Le problème soulevé par le groupe communiste républicain et citoyen est réel. Ainsi, les élus au CFL ont parfaitement conscience qu'une refondation du financement des collectivités territoriales sera nécessaire d'ici quelques années. Face aux besoins des communes urbaines qui exigent des moyens supplémentaires pour faire face aux charges de centralité, l'idée d'un « minimum vital » pour les petites communes me semble tout à fait intéressante dans la mesure où elle correspondrait à une sorte de SMIC pour celles-ci. Cependant, l'approche retenue dans ce texte ne tient pas compte des évolutions actuelles avec, d'une part, les dispositifs de péréquation mis en place aujourd'hui dont les effets ne sont que partiellement connus et, d'autre part, la territorialisation qui anime la fiscalité locale : aujourd'hui, on apprécie la richesse des communes à l'échelle d'un territoire, avec l'intercommunalité, il est absurde de raisonner au niveau des petites communes. En effet, les mécanismes de solidarité sont appliqués à l'échelle de territoires plus vastes.\nM. Joël Bourdin. - Je ne pense pas que ce soit la dotation de base qui pose problème pour les petites communes mais la dotation d'intercommunalité. L'intercommunalité se développe à l'image des communautés d'agglomérations, des « métropoles », etc. Dans l'enveloppe de répartition de la DGF, à l'inverse des dotations d'intercommunalité, on observe une diminution des dotations dévolues aux communes quelle que soit leur taille. C'est la raison pour laquelle on a inventé des systèmes d'abondements au niveau des petites communes. La DSR n'est plus dans le système créé à l'origine : on attribuait des dotations aux diverses communes, puis la dotation d'aménagement au sein de laquelle on soustrayait la dotation d'intercommunalité, et finalement il restait la DSR et la DSU. Lorsque l'on a constaté qu'il ne restait plus rien pour la DSR et la DSU, on a alors décidé de créer des dotations latérales supplémentaires. J'évoque cela pour montrer la nécessité d'une révision d'ensemble et non de la seule dotation de base au sein des communes.\nM. Aymeri de Montesquiou. - Tout d'abord, je souhaiterais souligner que la réforme de la taxe professionnelle a eu peu d'incidences sur les finances des petites communes rurales dont les ressources sont avant tout foncières. En second lieu, il me semble nécessaire d'adresser un message aux différents gouvernements en matière de normes. Ainsi, les dépenses en matière d'accessibilité exigées des communes sont beaucoup trop importantes. Enfin, les maires connaissent de plus en plus de difficultés à comprendre la fiscalité qui s'applique à leur commune. À force d'ajouter des oripeaux, on construit un épouvantail.\nM. Vincent Delahaye. - Il est sage de suivre les conclusions du rapporteur. Marie-France Beaufils l'a dit, la proposition de loi que nous examinons est imparfaite. L'augmentation de la DGF des « petites » communes qui résulte de ce texte n'est pas anodine. Il existe aujourd'hui un processus de transfert de compétences qui n'est pas négligeable et une péréquation qui monte en puissance. Certes, les critères de la DSR et de la DSU sont perfectibles, car ces dotations bénéficient à trop de collectivités, mais je pense qu'il faut se donner du temps pour examiner les effets de la péréquation. Plutôt que d'augmenter le taux déjà élevé de l'IS, je préconise le renvoi en commission de cette proposition de loi.\nM. Philippe Adnot. - Ce texte m'est sympathique. Je pense qu'il serait intéressant pour les collectivités et les citoyens que cette proposition de loi soit débattue. Il faudrait simplement supprimer l'article 3 qui gage le dispositif d'une hausse de la dotation de base des petites communes par une augmentation de l'IS.\nM. Philippe Marini, président. - Je rappelle à nos collègues qu'en supprimant les recettes prévues dans ce texte mais en conservant les dépenses, nous nous exposerions à des conséquences fâcheuses...\nM. Philippe Adnot. - Je pense que nous pourrions trouver des ressources du côté des intercommunalités.\nM. François Patriat. - Je pense qu'il est nécessaire de revenir aux « fondamentaux ». Nous sommes en période de crise, chacun semble conscient des efforts à réaliser et favorable à un partage de ces efforts. Il ne me semble par conséquent pas très judicieux de demander à ce que les petites communes - qu'on affirme être moins bien traitées - échappent à cet effort. D'une part, parce que parmi ces petites communes, toutes ne sont pas à plaindre, je dispose d'exemples dans ma région... D'autre part, parce que le problème n'est pas de savoir si les petites communes sont pauvres - c'est une réalité incontestable pour certaines d'entre elles - mais de décider si l'on souhaite continuer de tolérer cette « exception française » qui consiste en l'existence de 36 000 communes avec chacune leur identité, leur souveraineté et leur féodalité. Le débat est beaucoup plus large que la seule augmentation de la DGF. Je voterai la motion de renvoi en commission.\nM. Gérard Miquel. - Je suis très favorable à la proposition du rapporteur. On ne peut pas opposer une collectivité à une autre. Nous avons besoin de simplifier et de clarifier les dotations aux collectivités territoriales. Les intercommunalités ont été créées pour corriger certains déséquilibres entre communes « centre » et communes périphériques et pour assumer les dépenses de fonctionnement. Une remise à plat générale est aujourd'hui nécessaire. Je voterai pour la motion proposée par le rapporteur.\nM. François Fortassin. - Je voudrais rappeler que certains économistes et démographes annonçaient il y a 30 ans la mort du monde rural. En réalité, les communes rurales ont prospéré, avec peut-être quelques difficultés, et rares sont les communes qui n'ont pas vu leur population augmenter. Elles ont également évolué : les communes rurales essentiellement agricoles ont vu la majorité de leur population avoir une activité à dominante non agricole, et c'est un élément que nous devons prendre en compte. Certes, en zone urbaine, il existe des besoins considérables liés à des problèmes de sécurité, etc. Mais en zone rurale, les communes ont des besoins croissants en matière d'équipement, ne serait-ce que parce que leur population a augmenté. Ces équipements sont en outre plus chers, car la superficie à couvrir rapportée aux nombre d'habitants est automatiquement plus importante... Si on ne veut pas que ces communes, qui ont, malgré tout, vécu avec des difficultés, périssent alors que leurs besoins sont plus importants que ceux qu'ils étaient il y a quelques années, il faut en tenir compte et c'est pour cela que moi aussi je défendrai le texte de monsieur le rapporteur.\nM. Jean Germain, rapporteur. - Je n'ai pas senti de divergences majeures sur le choix que j'ai exprimé précédemment. C'est le rôle du Sénat et de la commission des finances d'examiner la question de la DGF et du monde rural. Ce monde est certainement exaspéré, mais il est divers et sa population s'urbanise. Il faut le prendre en compte. Les maires font face à de nouvelles interrogations : le financement de leur commune, la dotation de solidarité communautaire, les modalités de mise en place des plans locaux d'urbanisme (PLU) intercommunaux...\nM. Philippe Marini, président. - Nous allons pouvoir passer au vote sur la motion tendant au renvoi en commission de la proposition de loi n° 814 (2012-2013), de Gérard Le Cam, tendant au traitement équilibré des territoires par une réforme de la dotation globale de fonctionnement.\nM. Philippe Marini, président. - Depuis 2010 et la mise en place de ce dispositif original, nous recevons très régulièrement le Commissaire général à l'investissement, car le programme d'investissements d'avenir (PIA) demeure d'une grande actualité : si les engagements s'accélèrent, les opérations prennent du temps, entre réunion des jurys, choix des thèmes et mise en place, d'où une certaine impatience et un décalage entre prévisions, engagements et paiements.\nM. Louis Gallois, commissaire général à l'investissement. - Nous nous voyons régulièrement en effet, et vous êtes familiers du programme d'investissements d'avenir. Pour le premier PIA (PIA 1), les volumes engagés s'élèvent à 28,6 milliards d'euros au 1er octobre ; les montants contractualisés, à 22,5 milliards d'euros ; les montants décaissés, à 5,6 milliards d'euros. Le rythme de décaissement sera de 3 à 4 milliards d'euros par an en 2013, 2014 et 2015, puis diminuera ; le deuxième PIA (PIA 2) prendra alors le relais. Le rythme d'engagement gagnerait à mon sens à être plus rapide, dans une période où les acteurs ont tout particulièrement besoin d'investir.\nM. Aymeri de Montesquiou. - À combien sont estimés les intérêts ?\nM. Louis Gallois. - Ils sont fixés au niveau du rendement de l'obligation assimilable du Trésor (OAT) au moment du lancement du programme, soit 3,41 % pour le PIA 1. Pour le deuxième PIA, le niveau des intérêts ayant baissé, il a fallu augmenter le montant de la dotation pour obtenir le même effet : les 3,3 milliards d'euros porteront intérêt à hauteur de 2,5 % environ. Après un réexamen en 2016, la dotation sera acquise définitivement - mais elle demeurera non consommable.\nM. François Marc, rapporteur général. - Ces rendez-vous réguliers sont l'occasion d'informer la commission des finances, ce dont je vous remercie. Vous avez répondu par anticipation à certaines de mes questions, notamment sur la cohérence entre le premier et le deuxième PIA. Ce dernier est donc dans la continuation et l'élargissement du premier, autour d'objectifs prioritaires. La France peut-elle monter en puissance et rattraper son retard dans le champ de l'économie numérique ? Comment la sélection contribue-t-elle à dénicher les projets les plus porteurs pour l'avenir ?\nM. Philippe Marini, président. - Permettez-moi d'ajouter deux sujets de préoccupation. Pouvons-nous être assurés que ces dépenses ne se traduisent pas par la débudgétisation de crédits ? Les aides à la rénovation thermique ne sont-elles pas une forme d'aide aux ménages modestes qui devrait être financée par le budget de l'État ? Autre exemple : les aides à la ré-industrialisation, décidées par le seul ministère du redressement productif, sans jury ni présentation neutre, ne devraient-elles pas plutôt être financées par une dotation dudit ministère ? Idem pour le Fonds national d'amorçage.\nM. Louis Gallois. - Le PIA 2 ne comporte pas de nouvelle dotation en faveur du très haut débit. Nous mettons l'accent sur le soutien à l'offre dans le Cloud, le Big Data, les systèmes embarqués, la cyber-sécurité et le calcul intensif. Nous allons également financer les usages. Il s'agit tout d'abord d'opérations pilotes à caractère innovant dans les écoles, qui auront ensuite vocation à être généralisées dans le cadre du budget général. Nous menons également une action en faveur de l'usine du futur, l'usine interconnectée, sur le modèle du programme allemand « Industrie 4.0 », annoncé à Hanovre, qui sera mis en place par les industriels et financé par l'État fédéral et les Länder, pour équiper les usines allemandes.\nM. Philippe Marini, président. - Nous n'avons plus d'argent !\nM. Louis Gallois. - S'agissant du CICE, au 6 septembre 2013, 9 667 demandes de préfinancement avaient été reçues par la BPI, représentant un total de 844 millions d'euros ; 657 millions d'euros ont déjà été acceptés, et nous aurons dépassé le milliard d'euros à la fin de l'année.\nMme Fabienne Keller. - C'est très peu !\nM. Louis Gallois. - Non, car ce préfinancement a un coût pour les entreprises. Si elles y ont eu recours, c'est qu'elles ont vraiment besoin de trésorerie.\nMme Fabienne Keller. - Ça ne marche pas...\nM. Louis Gallois. - L'objectif était d'atteindre 1 milliard d'euros sur l'année, nous le dépassons pour la seule BPI. Les banques privées coopératives ont été assez actives, les banques généralistes, moins.\nM. François Patriat. - À quel taux la BPI prête-t-elle ?\nM. Louis Gallois. - Entre 3 et 4 %, selon les entreprises.\nM. Philippe Marini, président. - C'est l'hydre que nous pourchassons !\nM. Louis Gallois. - Et dont les têtes repoussent sans cesse ! Dire que l'État ne cède jamais à la tentation serait excessif. Je ne qualifierais toutefois pas de débudgétisation le soutien à la rénovation thermique, sachant que l'État n'avait aucun programme de ce type. Le ministère du redressement productif ne décide pas seul des aides à la réindustrialisation (ARI) : il y a bien un jury et si la décision a été déléguée par le Premier ministre à son ministre du redressement productif, les procédures restent les mêmes. Malgré quelques glissements dans le passé, dénoncés par mon prédécesseur qui craignait de se trouver en difficulté avec la Cour des comptes, nous n'avons pas constaté de dérapage manifeste pour l'instant. Nous restons vigilants.\nM. Philippe Bouyoux, commissaire général adjoint. - Nous avons soumis ce dispositif à la Commission européenne en indiquant qu'il y avait là une défaillance de marché, ce que Bruxelles a explicitement reconnu. Elle nous a donc autorisés à intervenir, y compris sous la forme de prises de participations majoritaires.\nM. Louis Gallois. - Nous travaillons quotidiennement sur ces questions d'aides d'État avec la direction générale de la compétitivité, de l'industrie et des services (DGCIS), qui a une cellule spécialisée, et le Secrétariat général des affaires européennes (SGAE). Jusqu'à présent, nous n'avons jamais eu de réponse négative de la Commission européenne. Notre zèle à être bruxello-compatible nous est d'ailleurs reproché par certains de nos bénéficiaires potentiels qui l'estiment excessif. Mais notre crédibilité est en jeu ; et nous maintenons avec Bruxelles une relation très proche, importante pour la pérennité des investissements que nous pilotons.\nM. Aymeri de Montesquiou. - Sur le CICE, les acteurs locaux ont un regard différent du vôtre. Un président de la chambre de commerce et d'industrie me confiait ainsi qu'aucun contrat n'avait été accordé dans son département. Ce dispositif ne bénéficie-t-il pas plutôt aux très grandes entreprises ?\nM. Louis Gallois. - Le préfinancement n'est ouvert qu'aux PME.\nM. Aymeri de Montesquiou. - Une entreprise dont je connais le dirigeant a reçu 5 millions d'euros !\nM. Louis Gallois. - L'entreprise a pu inscrire dans ses comptes ces 5 millions d'euros, mais il ne s'agit pas d'un versement au titre d'un préfinancement.\nM. Aymeri de Montesquiou. - Quel est l'objectif des investissements en faveur des infrastructures numériques ? Car le très haut débit représente le seul avenir possible pour certains territoires ruraux, qui se trouveraient ainsi à égalité avec les grandes villes mais pourraient mettre en avant des salaires et un foncier moins coûteux.\nM. Vincent Delahaye. - Quel est l'impact budgétaire des investissements d'avenir ? Dans votre introduction, vous parlez d'un impact de 3 à 4 milliards d'euros par an ; or j'ai lu que le déficit de 2014 déraperait jusqu'à 82 milliards d'euros, dont 10 imputables au PIA.\nM. Louis Gallois. - Et même 12, soit la totalité du programme. Les 3 à 4 milliards d'euros par an dont j'ai parlé sont des flux de trésorerie ; ils augmentent la dette, non le déficit.\nM. Vincent Delahaye. - Pourquoi le Gouvernement n'a-t-il pas prévu cette somme dans sa programmation, dont nous avons débattu en avril ? Pourquoi semble-t-il découvrir maintenant ces 12 milliards pour 2014 ?\nM. Philippe Marini, président. - Question intéressante, chers collègues.\nMme Fabienne Keller. - Je profite de l'occasion pour saluer les équipes du Commissariat général à l'investissement, qui sont aux côtés de ceux qui entreprennent. Les investissements de la première tranche, dont relève une grande partie des aides aux universités et qui ont été pris en compte dans le déficit de 2008 et 2009, sont-ils sanctuarisés ? Y aura-t-il un jour des versements en capital, et pas seulement, comme aujourd'hui, en intérêts ? À Strasbourg, une fondation a été créée pour recevoir ces sommes : aujourd'hui elle perçoit seulement des intérêts.\nM. Louis Gallois. - Le préfinancement du CICE est réservé aux PME. Mais il est admis que les entreprises puissent intégrer dans leur comptabilité 2013 un actif égal au crédit d'impôt dont elles bénéficieront. La déduction sur impôt ou le versement s'effectuera cependant en 2014. Nous finançons l'infrastructure numérique sous la forme du plan « Très haut débit », avec pour objectif une couverture à 100 % de la France en 2022. Cela représente un investissement de 20 milliards d'euros ainsi répartis : 7 milliards d'euros investis par les opérateurs pour développer la fibre dans 3 600 communes denses, représentant 57 % de la population ; nous proposons 300 millions d'euros de prêts, que les opérateurs n'utilisent pas car nos conditions ne sont pas meilleures que celles du marché. Pour les autres communes, 13 milliards d'euros seront pris en charge par des réseaux d'initiative publique, dont 6 par les opérateurs, 3,5 par les collectivités territoriales et 3,5 par l'État. Le Fonds national pour la société numérique, que nous gérons, interviendra pour 900 millions d'euros.\nM. Vincent Delahaye. - A partir de quel seuil peut-on parler de très haut débit ?\nM. Louis Gallois. - Il n'y a pas de définition ; le chiffre de 100 mégabits avait d'abord été avancé, mais il était excessif, car à 30 mégabits on peut déjà parler de très haut débit.\nM. Aymeri de Montesquiou. - Encore faut-il que les collectivités puissent se financer. Dans le Cantal et dans le Gers, cela sera-t-il possible ?\nM. Philippe Marini, président. - Même ailleurs, les ressources des collectivités sont de plus en plus faibles.\nM. Louis Gallois. - L'Auvergne et la Bretagne s'équipent. Les collectivités peuvent ajuster le tir en fonction de leurs possibilités et de leurs choix. La Mayenne a choisi une solution moyenne, d'autres départements veulent tout, tout de suite... Je rappelle que les opérateurs privés auront obligation d'équiper les zones denses, dont Auch fait partie.\nM. Philippe Marini, président. - C'est pourquoi dans le domaine universitaire, nous voudrions être assurés que les programmes financés n'incluent pas une composante salariale.\nM. Louis Gallois. - Elle peut exister pour la mise en place de nouveaux laboratoires, à condition qu'il s'agisse d'une opération d'excellence, en termes de qualité de la recherche et de gouvernance. Mais il ne s'agit pas de payer des charges normalement couvertes par le budget, comme des salaires de fonctionnaires.\nM. Philippe Bouyoux. - Plutôt des rémunérations de doctorants ou d'experts internationaux.\nM. Louis Gallois. - Les 35 milliards d'euros du premier PIA ont été inclus pour l'essentiel dans le déficit du budget de 2010. Je le répète, la partie non consommable n'a pas d'impact maastrichtien ; elle est en quelque sorte une fiction et je précise à Fabienne Keller que même après quatre ans, aucun argent ne sera versé à la fondation ; celle-ci recevra en revanche la garantie du versement annuel des intérêts correspondants.\nM. Philippe Bouyoux. - Cet argent est en effet sorti du budget, en 2010 pour le PIA 1, en 2014 pour le PIA 2, et déposé sur un compte auprès du Trésor dont le titulaire est l'Agence nationale de la recherche (ANR). Les initiatives d'excellence sont construites autour de deux périodes. La première, probatoire, où l'argent est toujours la propriété de l'État est suivie d'une seconde où le capital, sans quitter le compte de l'ANR, devient juridiquement la propriété de l'université, selon un mécanisme de dévolution.\nMme Fabienne Keller. - Où sont les effets de leviers pour les universités ?\nM. Louis Gallois. - La propriété est transmise juridiquement à l'université au bout de quatre ans.\nM. Philippe Marini, président. - Nous reprenons nos travaux, après l'examen en deuxième lecture du projet de loi relatif à la lutte contre la fraude fiscale, l'examen d'une proposition de loi relative à la dotation globale de fonctionnement et l'audition de M. Louis Gallois, que nous avons particulièrement questionné sur le deuxième programme d'investissements d'avenir (PIA). Point d'orgue de cette journée, M. Cazeneuve nous présente le projet de loi de finances pour 2014.\nM. Bernard Cazeneuve, ministre délégué. - Je vous présente les excuses de Pierre Moscovici, empêché. Pour laisser place au débat, je vous dispenserai des quelque 87 pages du discours qui m'avait été préparé et j'irai à l'essentiel.\nM. François Marc, rapporteur général. - Il y a quelques semaines, M. Olli Rehn, commissaire européen en charge des affaires économiques et monétaires, a attiré notre attention sur les exigences qui seraient formulées à l'égard de tous les pays européens. Il y a trois jours, il a déclaré : « Je suis conscient des efforts importants consentis par la France pour restaurer ses finances publiques. Ce projet de loi de finances est marqué par la responsabilité et la prudence ». Le Gouvernement a en effet veillé à rester dans la trajectoire sur laquelle nous nous étions prononcés, en retenant des hypothèses macroéconomiques prudentes, que le Haut Conseil des finances publiques a jugées plausibles. Réduire un déficit très important quand nos concitoyens attendent des actions en faveur de la croissance et de l'emploi, et qu'il faut mettre en musique le dispositif sur la compétitivité et l'emploi, demande bien un sens de la responsabilité. Ce budget révèle une préoccupation de redressement des comptes publics en même temps qu'un souci de l'avenir, puisque le Gouvernement donne la priorité à la jeunesse, sans oublier la justice et la sécurité. Il y a aussi des mesures en faveur du pouvoir d'achat. Ce projet de budget reflète ainsi les vertus du Gouvernement.\nM. Philippe Marini, président. - La procédure du « Two-Pack » s'appliquant pour la première fois, la Commission européenne doit formuler un avis sur le projet de budget qui lui a été transmis. Comment cette procédure fonctionne-t-elle ? L'article 18 de la loi de programmation des finances publiques 2012-2017 prévoit que les niches fiscales font l'objet d'une évaluation par cinquième chaque année. Quand disposerons-nous de ces évaluations ?\nM. Bernard Cazeneuve. - Nous sommes en discussion constante avec la Commission européenne dans le cadre du semestre européen. Nous lui transmettons tous les documents nécessaires afin qu'elle puisse apprécier l'adéquation du budget à la trajectoire prévisionnelle.\nM. Philippe Marini, président. - Et la pause fiscale ?\nM. Bernard Cazeneuve. - Je ne voudrais surtout pas donner l'impression d'échapper à cette question délicieuse... L'effort fiscal s'apprécie par l'augmentation de la pression fiscale ou des prélèvements obligatoires. Nous avions prévu dans le programme de stabilité une hausse des prélèvements obligatoires de 0,3 %. Or la hausse ne sera que de 0,15 % en 2014, et même 0,05 % hors lutte contre la fraude fiscale. Alors que le montant des prélèvements obligatoires supplémentaires prélevés en 2011 s'est établi à 20 milliards d'euros, à 22 milliards en 2012, une vingtaine en 2013, il ne sera que d'un milliard en 2014, avant de devenir nul les années suivantes. Cela s'appelle la pause fiscale et elle sera effective dès 2014.\nM. Philippe Marini, président. - Qu'en est-il de la procédure de correction automatique ?\nM. Bernard Cazeneuve. - Si une telle procédure se révélait nécessaire, elle n'interviendrait que l'an prochain. Le Haut Conseil apprécie le décalage entre la loi de finances et la loi de programmation pluriannuelle de finances publiques. Toutefois, depuis, une négociation a été conduite avec l'Union européenne et le calendrier de nos engagements a été redéfini, ce qui nous a donné davantage de temps pour atteindre nos objectifs. Nous avons transmis ces éléments au Haut Conseil, qui se prononcera de nouveau en mai. Nous aurons dans le courant de l'année 2014 à regarder la manière dont, en liaison avec le Haut Conseil des finances publiques, nous mettons en adéquation la trajectoire avec notre budget.\nM. Yannick Botrel. - Comme François Marc, j'appartiens au camp des croyants et je salue la clarté de votre présentation. Sur le gel du barème de l'impôt sur le revenu, vous avez donné quelques chiffres : hausse du nombre de contribuables de 2,9 millions en 2012 et de 2,6 millions en 2013. Quel sera l'effet de la ré-indexation du barème en 2014 ?\nM. Vincent Delahaye. - Je vous remercie pour votre présentation très claire, même si je reste plutôt critique. Le déficit structurel baisse, mais le déficit conjoncturel augmente encore en 2014. Quand devrait-il commencer à se réduire ? Sur quelles hypothèses de taux fondez-vous l'économie de 500 millions d'euros prévue sur la charge de la dette ? J'aimerais être sûr qu'elles ne sont pas trop optimistes...\nM. Francis Delattre. - Sur ce budget, je fais pour ma part partie des mécréants. Le ministre est-il rassuré que son budget soit jugé plausible ? S'agit-il de la reconnaissance d'une limite ou d'un encouragement ? Il annonce une inversion de la courbe du chômage. Nous demandons à voir ! La baisse récente correspond uniquement à des manipulations statistiques et les procédures en cours devant les tribunaux de commerce menacent 165 000 emplois dans le secteur marchand.\nMme Fabienne Keller. - Nous sommes bien loin de la pause fiscale : au titre de l'impôt sur le revenu, nous atteindrons 71,9 milliards d'euros de recettes cette année contre 59,5 milliards l'an passé, soit 12 milliards de plus, c'est considérable, surtout quand vous prévoyez une nouvelle augmentation du produit de 3,4 milliards d'euros en 2014. La pause fiscale semble remise à plus tard. Il s'agit d'un mauvais signal adressé aux ménages, qui augmentent leur épargne. Je suis inquiète.\nMme Marie-France Beaufils. - J'ai bien entendu l'exigence du TSCG : ce budget s'efforce de répondre à nos engagements européens. Regardons les pays qui pour s'y conformer ont fortement réduit leurs dépenses : le redressement n'y est pas à l'ordre du jour.\nM. Éric Doligé. - Comme je suis très influençable, monsieur le Ministre, votre présentation m'a presque convaincu. Le projet de budget ouvre aux départements la faculté temporaire de relever le taux des DMTO. L'Assemblée des départements de France (ADF) estime pourtant que le passage de 3,8 à 4,5 % pose des difficultés techniques. La solution pourrait consister à fixer en loi de finances un plafond par défaut à 4,5 %, les collectivités territoriales étant libres de délibérer ensuite pour ne pas relever leur taux. Cette mesure pourrait représenter pour les départements jusqu'à 1,17 milliard d'euros de recettes supplémentaires. Celles-ci seront-elles soumises à la péréquation ? On m'a dit que mon département pourrait dégager 10 millions d'euros de recettes supplémentaires et que s'il y renonçait, il se verrait retirer 5 millions d'euros au titre de la péréquation. Certes, les DMTO sont prélevés dans le secret des études de notaires. Montera-t-on à 6 % l'an prochain de manière à compenser par cette taxe invisible les 4 milliards d'euros des allocations individuelles de solidarité (AIS) conformément à l'engagement du président de la République ?\nM. Philippe Marini. - Votre question est bien celle d'un sceptique !\nM. Jean-Paul Emorine. - Le projet de budget s'appuie sur une hypothèse de croissance proche de 1 %. Hélas, la réalité n'a jamais été conforme aux prévisions.\nM. Yvon Collin. - Le projet de loi réforme le plan d'épargne en actions en faveur des petites et moyennes entreprises. Vous indiquez que ce dispositif n'est pas chiffrable. Combien coûte le dispositif actuel ?\nM. Aymeri de Montesquiou. - A défaut de réconcilier les Armagnacs et les Bourguignons, je voudrais ajouter un codicille aux propos du Bourguignon. Si nous connaissons toute la difficulté de votre tâche, les chiffres ne laissent pas d'inquiéter. Pour diminuer le chômage, il faut améliorer la compétitivité, or nous sommes au 23e rang. Comment les entreprises peuvent-elles investir avec le plus faible taux de marge en Europe ? Vous avez hérité d'une situation difficile, mais celle-ci s'est fortement dégradée. Nous sommes au 134e rang mondial pour la fiscalité et nous devons accomplir un effort gigantesque. Il est impératif de réaliser une forme d'union nationale pour trouver des solutions partagées. Celle que vous nous proposez est désespérément optimiste.\nM. Bernard Cazeneuve. - Oui, la croissance et la compétitivité sont liées. C'est pourquoi nous avons créé le CICE afin de donner à notre appareil productif des chances d'affronter la concurrence internationale. La situation, certes difficile, n'est pas apparue en deux ans. Le problème est structurel. Sous le quinquennat précédent, le taux de croissance s'est établi autour de 0 % en moyenne. Le déficit commercial, révélateur de la compétitivité, a atteint 75 milliards d'euros en 2012, très loin des 150 milliards d'euros de l'excédent allemand.\nM. Philippe Marini, président. - Depuis longtemps la commission des finances milite pour que l'hémicycle soit équipé d'un dispositif de vidéo-projection.\nM. Bernard Cazeneuve. - Je transmettrai à la commission des finances un tableau précis sur l'évolution du nombre de contribuables. Chaque année celui-ci fluctue en raison de l'évolution des situations personnelles. Les chiffres de 2013 ne montrent aucune rupture : ainsi le nombre des nouveaux contribuables s'établit à 2,6 millions en 2013, contre 2,9 millions en 2012, 2,6 millions en 2011, 3,1 millions en 2010, ou 2,7 millions en 2009. Aucune explosion liée à une quelconque frénésie fiscale ! De plus, 92 % des nouveaux contribuables deviennent redevables à cause de la hausse de leurs revenus. La majoration exceptionnelle de la décote décidée l'an passé a profité à 7,2 millions de contribuables et 366 000 foyers fiscaux n'ont pas été imposés grâce à cette mesure.\nM. Éric Doligé. - Les tableaux sont parlants !\nM. Bernard Cazeneuve. - Nous verrons s'ils nous parlent et vous adresserons une réponse écrite.\nM. Philippe Marini, président. - Je vous remercie, monsieur le Ministre délégué. Croyants ou non croyants, nous avons tous apprécié votre disponibilité et votre sens du dialogue.\n- Présidence de Mme Michèle André, vice-présidente, puis de M. Philippe Marini, président -\nLa commission procède tout d'abord à l'examen du rapport de M. François Marc, rapporteur, et à l'élaboration du texte sur la proposition de loi organique n° 812 (2012-2013), de M. François Marc et Mme Michèle André, relative à la nomination du président de l'Autorité de régulation des jeux en ligne.\nMme Michèle André, vice-présidente. - Nous examinons aujourd'hui la proposition de loi organique relative à la nomination du président de l'Autorité de régulation des jeux en ligne que j'ai co-signée avec le rapporteur général François Marc, à qui il revient également de rapporter ce texte.\nM. François Marc, rapporteur. - Je ne vais pas prolonger trop longtemps le suspense : je vous propose d'adopter sans modification cette proposition de loi organique, dont Michèle André et moi sommes les auteurs, comme elle vient de le rappeler.\nNaturellement, il convient d'étayer cette position, même si Michèle André l'a déjà fait en grande partie quand elle a défendu, en juillet dernier, un amendement « miroir » dans le cadre du projet de loi relatif à la consommation - d'ailleurs adopté par le Sénat et devenu l'article 72 quinquies A de ce projet de loi.\nEn France, l'Etat considère que les jeux sont son affaire. Cela vient de loin puisque ce sont deux lois du XIXe siècle qui ont établi les grands principes sur lesquels reposent encore aujourd'hui notre droit en la matière :\n- pour les loteries, une loi de la Monarchie de juillet (loi du 21 mai 1836), complétée en 1983 et abrogée seulement l'année dernière afin d'être codifiée au sein du code de la sécurité intérieure ;\n- pour les courses hippiques, une loi de la IIIe République (loi du 2 juin 1891), la distinction entre pari mutuel sur les hippodromes (PMH) et pari mutuel urbain (PMU) ayant été établie ultérieurement par la loi du 16 avril 1930.\nLes jeux et paris ont été organisés et exploités par deux monopoles, sur les paris hippiques d'une part, et sur les loteries, jeux de grattage et paris sportifs d'autre part. Le groupement d'intérêt économique PMU a ainsi été constitué en 1983 par les sociétés de courses, et la Française des jeux (FdJ) a succédé à France Loto en 1990, sous la forme d'une société anonyme publique détenue à 72 % par l'Etat.\nC'est dire si la loi du 12 mai 2010 relative à l'ouverture à la concurrence et à la régulation du secteur des jeux d'argent et de hasard en ligne (loi n° 2010-476) a bousculé des principes plus que séculaires pour ce qui concerne les jeux d'argent et de hasard en posant le principe de l'ouverture à la concurrence des jeux en ligne.\nPour autant, chacun le sait, les jeux se trouvent au carrefour de préoccupations multiples de grande importance pour l'Etat, en particulier la lutte contre le blanchiment d'argent, la prévention de l'addiction, la préservation de l'intégrité des compétitions, mais aussi la préservation des recettes publiques et du financement de certaines filières. Le montant total de ces prélèvements était de l'ordre de 5,6 milliards d'euros en 2012. Avec François Trucy, nous nous étions d'ailleurs interrogés, en 2010, sur la possible érosion de ces recettes publiques. Fort heureusement, pour l'instant, elles font mieux que se maintenir.\nLes jeux en ligne ne sont pas épargnés a priori par les risques associés aux jeux, bien au contraire. Le fait de pouvoir jouer chez soi sur des supports dématérialisés peut, au contraire, accentuer certains de ces risques. Le législateur de 2010 a donc dû pallier l'absence de contrôle direct des opérateurs par l'Etat par l'établissement de règles strictes.\nUn régulateur sectoriel a donc été chargé de veiller à la bonne application de ces règles par chacun : l'Autorité de régulation des jeux en ligne (ARJEL).\nLe rôle de l'ARJEL est évidemment d'une grande importance. Elle doit définir les catégories de compétition et les phases de jeu pouvant faire l'objet de paris sportifs en ligne. Elle octroie les agréments aux opérateurs qui les sollicitent. Elle contrôle le respect de leurs obligations par les opérateurs agréés et, le cas échéant, enclenche le processus de sanction. Elle évalue les résultats des actions menées par les opérateurs agréés en matière de prévention du jeu excessif ou pathologique. Elle effectue les contrôles nécessaires en matière de lutte contre les conflits d'intérêts. Elle lutte contre les sites illégaux. Elle propose également aux pouvoirs publics les évolutions législatives et réglementaires qui lui semblent nécessaires.\nIl nous a donc semblé, à Michèle André et moi, que la présidence de l'ARJEL gagnerait à faire partie des emplois et fonctions pour lesquels le pouvoir de nomination du Président de la République s'exerce après avis public de la commission permanente compétente de chaque assemblée, conformément aux dispositions du cinquième alinéa de l'article 13 de la Constitution. Pour mémoire, un grand nombre de présidents d'autorités de régulation relève déjà de ce régime, comme l'Autorité de la concurrence, l'Autorité de contrôle des nuisances sonores aéroportuaires, l'Autorité des marchés financiers, l'Autorité des normes comptables, etc.\nC'est pourquoi je vous propose d'adopter cette proposition de loi organique. Son dispositif sera complété par l'article que nous avons inséré dans le projet de loi relatif à la consommation, qui précise que ce sont les commissions des finances des deux assemblées qui seront compétentes pour se prononcer sur la nomination du président de l'ARJEL.\nM. Philippe Marini, président. - Je remercie le rapporteur général de cette présentation. Cette proposition de loi organique n'est effectivement pas une surprise après nos débats du mois de juillet sur le projet de loi relatif à la consommation.\nM. François Trucy. - Je suis très satisfait du dépôt de cette proposition de loi organique. Elle est très opportune et je soutiendrai donc son adoption. Je considère qu'il s'agit de la première évolution significative de la loi du 12 mai 2010 après une « revoyure », prévue par la loi elle-même, un peu décevante.\nVous vous souvenez à quel point nous avons lutté, il y a trois ans, afin d'obtenir la création dans la loi d'un Comité consultatif des jeux (CCJ) qui a pu mettre de l'ordre dans les interventions disparates des différents ministères - pas moins de sept étaient concernés - et d'appréhender le phénomène des jeux dans sa globalité, notamment au travers de l'Observatoire des jeux. Seule la menace d'une navette prolongée, incompatible avec une entrée en vigueur de la loi avant la Coupe du monde de football de 2010, avait pu débloquer le dossier.\nQuant à l'ARJEL, créée elle aussi par la loi du 12 mai 2010, elle a su pour l'instant répondre aux défis de la libéralisation.\nEn conclusion, ce texte me convient très bien et je remercie leurs auteurs de l'avoir déposé.\nM. Jean Germain. - Je n'ai pas d'observation particulière à formuler sur la proposition de loi organique, mais je tiens à remercier le rapporteur général pour son rappel historique. Il est vrai que le sujet des jeux a des racines lointaines.\nAinsi, souvenons-nous que le 16 juillet 1789, deux jours après la prise de la Bastille, le peuple se pressait au tirage de la Loterie royale, à l'Hôtel de Ville de Paris. Des débats passionnés ont eu lieu au sein de la Convention afin de savoir s'il fallait supprimer cette loterie. Robespierre souhaitait d'ailleurs plutôt son maintien, à l'inverse de Mirabeau. Finalement, la loterie, supprimée par la Convention, a été rapidement rétablie sous le Directoire puis fortement développée par Napoléon Bonaparte, essentiellement pour des raisons budgétaires, en l'occurrence plus fortes que celles de la morale...\nMme Michèle André. - Comme l'a rappelé François Marc, nous avons déjà examiné le principe de la nomination du président de l'ARJEL après avis public des commissions des finances dans le cadre de l'examen du projet de loi relatif à la consommation, porté par Benoît Hamon, dont j'étais rapporteure pour avis. Ce texte comprenait d'ailleurs un véritable volet sur la régulation des jeux. C'est à cette occasion que j'ai constaté que de nombreux acteurs du monde des jeux, aux points de vue divers par ailleurs, se rejoignent pour se féliciter de l'action de l'ARJEL. Et la presse, qui se fait parfois l'écho de scandales liés à des paris truqués, souligne que la France est peut-être moins exposée que d'autres pays du fait de sa réglementation et grâce à son régulateur sectoriel.\nM. Philippe Marini, président. - J'ajouterai que la loi du 12 mai 2010 montre bien qu'il est techniquement possible de taxer un secteur économique en ligne sur lequel opèrent des groupes internationaux. Plus de 600 millions d'euros ont été ainsi prélevés sur les mises encaissées par les opérateurs en 2011 et en 2012, les deux premières années pleines de la réforme. Il est vrai que des impératifs d'ordre public justifient, pour le secteur des jeux, une procédure d'agrément nationale qui permet notamment d'assurer l'effectivité des prélèvements.\nM. François Trucy. - Restons quand même prudents : le combat n'est jamais gagné. Certes, aujourd'hui, le jeu légal, correctement encadré, capte une très forte part du marché global des jeux en ligne.\nMais les opérateurs souffrent sur le plan économique. Cela ne saurait durer trop longtemps sans avoir des conséquences. Personne n'a intérêt à voir apparaître certaines dérives.\nM. François Marc, rapporteur. - Je remercie l'ensemble des intervenants. Je pense que le dispositif proposé par le texte que nous examinons sera utile et que nous pouvons nous retrouver pour l'adopter.\nM. Philippe Marini, président. - Je vais donc mettre aux voix la proposition de loi organique relative à la nomination du président de l'Autorité de régulation des jeux en ligne.\nPuis la commission procède à l'examen du rapport de Mme Michèle André, rapporteure, sur le projet de loi n° 517 (2012-2013), autorisant l'approbation de l'avenant à la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Canada tendant à éviter les doubles impositions et à prévenir l'évasion fiscale en matière d'impôts sur le revenu et la fortune.\nMme Michèle André, rapporteure. - Nous sommes aujourd'hui réunis pour examiner le projet de loi autorisant l'approbation de l'avenant à la convention fiscale passée entre la France et le Canada, dont le Sénat a été saisi en premier lieu.\nLa convention fiscale franco-canadienne a été signée à Paris le 2 mai 1975, puis modifiée à deux reprises, en 1987 et en 1995. Elle est largement conforme au modèle de convention fiscale élaboré par l'OCDE, qui fixe le standard international en la matière.\nJe vous épargne une description du Canada et de ses relations avec la France : ce n'est pas le sujet de l'avenant. En effet, celui-ci n'a pas pour objet de modifier les dispositions de la convention, mais d'en étendre le champ d'application à la Nouvelle-Calédonie, qui en était jusque-là exclue.\nCette extension répond à un besoin bien précis : permettre l'achèvement et la pérennisation du grand projet minier de Koniambo.\nUne courte explication s'impose : en 1998, les accords de Bercy portant sur la valorisation du nickel au nord de la Nouvelle-Calédonie avaient prévu que l'exploitation du massif de Koniambo serait réalisée par un consortium canadien et néo-calédonien. C'est la société canadienne Falconbridge, rachetée par le groupe suisse Xstrata en 2006, qui a été choisie et qui a réalisé l'essentiel des 4,35 milliards de dollars d'investissement - 85 % pour être précise.\nPour que son engagement soit rentable, la société Falconbridge doit pouvoir rapatrier ses dividendes au Canada en franchise d'impôt, grâce au régime canadien des sociétés mères, qui est l'équivalent du régime mère-fille en droit français. Or le régime des sociétés mères nécessite l'existence d'une convention fiscale : en étendant le champ de la convention franco-canadienne à la Nouvelle-Calédonie, cette condition est désormais remplie.\nJe souligne que ce régime des sociétés mères, nécessaire à l'équilibre financier du projet, n'est en aucun cas dérogatoire ; je souligne également qu'il n'aura aucun impact budgétaire pour la France, puisque la réduction d'impôt est à la charge du Trésor canadien, qui a donné son accord de longue date.\nL'usine de Koniambo est un projet crucial pour le développement économique et social de la province Nord de la Nouvelle-Calédonie. À terme, l'usine pourrait employer directement près de 1 000 personnes, et indirectement près de 5 200 personnes, et porter à 15 % la part de la Nouvelle-Calédonie dans la production mondiale de nickel. Ce grand projet a d'ailleurs depuis longtemps suscité l'intérêt de notre commission, et particulièrement de nos collègues Roland du Luart en 1996, Henri Torre en 2005, et Eric Doligé en 2011.\nLa construction de l'usine est aujourd'hui presque achevée, et une première coulée de nickel a pu avoir lieu en avril 2013, peu de temps avant la visite du Premier ministre le 26 juillet dernier.\nLes négociations de l'avenant ont formellement débuté en 2008. Il a été signé à Paris le 2 février 2010, puis approuvé par le congrès néo-calédonien le 20 septembre 2012, conformément à la procédure prévue. Du côté du Canada, les procédures internes requises pour l'entrée en vigueur sont achevées et ont été notifiées à la France.\nPar ailleurs, la négociation de l'avenant a été l'occasion d'actualiser les stipulations de la convention franco-canadienne relatives à l'échange de renseignements fiscaux. Il s'agit de mettre le dispositif en conformité avec le dernier modèle de l'OCDE, qui date de 2010. Il serait ainsi explicitement précisé que l'État requis doit transmettre les informations demandées, quand bien même il n'en aurait pas l'usage pour l'application de sa propre loi fiscale. Les données bancaires sont elles aussi explicitement visées dans cette nouvelle version.\nCela dit, cette actualisation se limite à l'échange d'informations sur demande. Or, vous n'ignorez pas qu'il se forme en ce moment un consensus européen et international en faveur du passage à l'échange automatique d'informations fiscales, supposé bien plus efficace que l'échange à la demande pour lutter contre la fraude et l'évasion fiscales. Cette question, devenue incontournable après l'adoption du dispositif « FATCA » par les Etats-Unis, figurait à l'ordre du jour du sommet du G20 de Saint-Pétersbourg des 5 et 6 septembre 2013, et fait l'objet de plusieurs négociations entre États membres de l'Union européenne - notamment à l'initiative de la France.\nIl importera donc, le moment venu, de modifier une nouvelle fois la convention franco-canadienne, lorsqu'un nouveau standard permettant l'échange automatique aura été adopté au niveau international. Compte tenu de la bonne coopération fiscale entre la France et le Canada, je ne doute pas que cette occasion se présentera.\nCompte tenu de ces observations, je vous propose d'adopter sans modification ce projet de loi autorisant l'approbation de l'avenant à la convention fiscale entre la France et le Canada.\nM. Philippe Marini, président. - Malgré l'excellence du rapport présenté, j'ai, pour ma part, quelques états d'âme à livrer.\nIl s'agit d'optimiser une opération d'un grand groupe international, opération au demeurant déjà décidée et pour des investissements déjà réalisés.\nSurtout, nous sommes dans une phase de mise en oeuvre des nouvelles conventions types de l'OCDE. Faut-il nous précipiter pour ratifier une convention qui est conforme au précédent modèle, alors que le nouveau est en cours de définition et devrait permettre d'assurer une lutte plus efficace contre l'optimisation fiscale des sociétés multinationales sans âme ?\nMme Michèle André, rapporteure. - J'entends bien vos observations. Le bénéfice du régime mère-filles était, dès le départ, une condition nécessaire pour le financement du projet. Le fait que la Nouvelle-Calédonie était exclue de la convention fiscale franco-canadienne nous oblige à adopter l'avenant que je vous ai présenté.\nJe ne doute pas que, dans les mois, voire les années qui viennent, nous pourrons opérer quelques progrès avec notre partenaire canadien s'agissant de la signature d'une nouvelle convention fiscale.\nLa commission adopte le projet de loi autorisant l'approbation de l'avenant à la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Canada tendant à éviter les doubles impositions et à prévenir l'évasion fiscale en matière d'impôts sur le revenu et la fortune.\nLa commission procède enfin à l'audition pour suite à donner à l'enquête de la Cour des comptes, transmise en application de l'article 58-2° de la LOLF, sur la gestion du patrimoine immobilier affecté aux soins des centres hospitaliers universitaires (CHU).\nM. Philippe Marini, président. - Nous allons maintenant procéder à une « audition pour suite à donner » à une enquête réalisée par la Cour des comptes, à la demande de notre commission des finances, en application de l'article 58-2° de la LOLF.\nL'enquête d'aujourd'hui concerne le patrimoine immobilier dédié aux soins des centres hospitaliers universitaires (CHU).\nCette enquête vient utilement compléter les précédents travaux, réalisés par la Cour des comptes à notre demande, sur le patrimoine « privé », non affecté aux soins, des établissements publics de santé. Cette enquête nous est particulièrement utile pour se situer dans l'environnement complexe du monde hospitalier.\nIl y a eu une prise de conscience, parmi les hôpitaux, des enjeux que représente le patrimoine immobilier. Cette prise de conscience progressive s'explique notamment par la forte dégradation des finances hospitalières. L'endettement des hôpitaux publics a presque doublé depuis 2006 et continue de progresser, pour s'établir à plus de 26 milliards d'euros.\nLe Premier ministre a annoncé, le 9 juillet dernier, l'objectif de réaliser 45 milliards d'euros d'investissement dans les hôpitaux sur les dix prochaines années. A cet égard, l'enquête de terrain de la Cour des comptes nous fournit de précieux éléments de réflexion. Le monde hospitalier est en effet parfois contradictoire. Les grands sites hospitaliers ont connu des périodes successives de développement, une sorte de sédimentation de l'espace, qui n'a pas toujours débouché sur des solutions optimales en termes d'organisation de l'espace.\nPlusieurs questions se posent. Quels enseignements tirer des expériences passées pour les futurs investissements immobiliers hospitaliers ? Quelles idées peuvent être avancées pour rendre encore plus efficace la maîtrise d'ouvrage publique ? Les décisions prises dans ce domaine ont des conséquences sur une longue période.\nSuivant l'usage, l'audition est ouverte aux membres de la commission des affaires sociales, représentée par notre collègue Yves Daudigny, rapporteur général, sénateur et président du Conseil général de l'Aisne. Elle est également ouverte à la presse.\nJe donnerai tout d'abord la parole à M. Antoine Durrleman, président de la 6ème chambre de la Cour des comptes, pour un résumé des travaux de la Cour. Assisté de Mesdames Marianne Lévy-Rosenwald, Céline Prévost-Mouttalib et Sylvie Apparitio, il nous présentera une synthèse de cette étude aussi concrète que possible.\nÀ l'issue de cet exposé, Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial des crédits de la mission « Santé » et rapporteur pour avis de la commission des finances sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), s'exprimera et posera ses questions. Les rapporteurs généraux, s'ils le souhaitent, pourront aussi intervenir.\nPuis, nous entendrons trois intervenants : Jean Debeaupuis, représentant l'autorité de tutelle et directeur général de l'offre de soins ; Philippe Domy, président de la conférence des directeurs généraux de CHU et directeur général du CHU de Montpellier et Christian Anastasy, directeur général de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé (ANAP).\nJe rappelle aux membres de la commission des finances que nous aurons, à l'issue de cette audition, à prendre une décision sur la publication de l'enquête de la Cour des comptes au sein d'un rapport d'information.\nJe donne maintenant la parole à Antoine Durrleman. Je le remercie ainsi que ses collaborateurs pour la qualité du travail accompli.\nM. Antoine Durrleman, président de la 6ème chambre de la Cour des comptes. - Je vous présenterai l'étude menée par la Cour des comptes au travers des trois questions suivantes : de quoi parlons-nous ? Comment en parlons-nous ? Qu'en disons-nous ?\nLes trente-deux centres hospitaliers universitaires (CHU) représentent 21 % de l'ensemble de l'offre hospitalière et 25 % du patrimoine immobilier hospitalier. Ils constituent le fleuron de l'offre hospitalière publique et préfigurent l'évolution à venir du monde hospitalier. Vous comprendrez donc que nos conclusions ne se limitent pas aux seuls CHU.\nDans la mesure où ces centres se caractérisent par une grande diversité, nous avons concentré notre analyse sur sept établissements nous paraissant correspondre à un panel représentatif : Paris, Lyon, Marseille, Nantes, Toulouse, Tours et Besançon.\nCette enquête intervient à un moment particulier et charnière dans l'évolution des CHU. Les plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » ont en effet permis de dégager des financements considérables, respectivement 16 milliards d'euros et 10 milliards d'euros. Les CHU en ont été les principaux bénéficiaires du fait de leur état de vétusté avancée. Aujourd'hui, ces efforts de financement ont trouvé leur aboutissement, tandis que d'autres crédits sont prévus pour l'avenir. Nous nous sommes donc attachés à éclairer tant le passé que le futur avec, à l'esprit, les notions indispensables de progrès médical et d'efficience des coûts.\nVoici les principaux éléments de conclusion suite à nos travaux.\nTout d'abord, si des efforts ont été réalisés, la connaissance du patrimoine immobilier des CHU demeure imparfaite. Parmi les efforts notables, je veux en particulier relever l'atlas du patrimoine immobilier, établi par le CHU de Toulouse. On doit néanmoins regretter l'absence d'une méthodologie commune permettant une vision agrégée du patrimoine immobilier des centres. La direction générale de l'offre de soins (DGOS) met en place un nouvel outil de connaissance partagée dans ce domaine. Mais nous avons constaté que celui-ci reste largement inconnu dans les CHU, ce qui appelle une plus forte implication des équipes hospitalières sur ce projet.\nEn outre, l'effort de financement a obtenu des résultats positifs, mais les gains d'efficience auraient pu être plus importants. Parmi les résultats obtenus, on peut notamment évoquer l'amélioration de l'accueil du patient et l'intégration du progrès médical. Toutefois, des difficultés subsistent. L'accroissement des normes (générales et spécifiques) a eu pour conséquence une véritable course poursuite. Par exemple, à Tours, plus de 1 000 normes ont dû être intégrées en dix ans. La DGOS doit se mobiliser sur ce terrain. En particulier, la pression des normes incendie a mobilisé d'importants financements. Il faut rappeler que 16 % des bâtiments hospitaliers sont interdits d'exploitation. Certains CHU ont enregistré de réels progrès. Ainsi, l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) a réussi à lever trente interdictions, mais vingt-deux nouvelles ont été prononcées. Il convient de rappeler que la responsabilité personnelle des directeurs généraux des CHU est engagée sur ce terrain. Une question se pose : plutôt que de rechercher une mise en conformité à tout prix, ne vaut-il pas mieux abandonner certains sites ? Dans cette perspective, la reconversion de l'Hôtel-Dieu à Paris nous paraît un exemple à suivre.\nIl faut également souligner que la restructuration des CHU n'est pas achevée. Concernant les blocs opératoires ou le virage ambulatoire, des retards dans la programmation des nouveaux plateaux médicaux techniques sont à déplorer. Dans certains cas, ces plateaux ont eu tendance à s'accroître plutôt qu'à se resserrer, ce qui est paradoxal. C'est par exemple la situation à Tours. Dans le domaine de la stérilisation, l'effort d'investissement a amené à concentrer les sites. Mais un tel regroupement n'est pas toujours achevé, comme par exemple à Marseille. Des difficultés, selon nous davantage culturelles qu'opérationnelles, nous semblent freiner ce mouvement.\nLa modernisation s'est traduite par une augmentation des surfaces : + 30 % au CHU d'Orléans par exemple. Cette augmentation est justifiée par l'amélioration des conditions d'accueil du patient. Mais elle trouve aussi son explication dans l'augmentation du nombre de lits. Or, les durées moyennes de séjour se réduisent fortement et la part de la médecine ambulatoire s'accroît. Dès lors, on peut penser que le levier d'efficience représenté par la modernisation et l'investissement immobilier aurait pu être mieux utilisé.\nLes CHU ont déjà beaucoup évolué. On doit notamment citer une professionnalisation plus affirmée, l'intégration des problématiques de maintenance, une meilleure maîtrise d'ouvrage et une plus grande prise en compte des enjeux financiers. Nous avons ainsi relevé de bonnes pratiques en matière de réorganisation à Toulouse et Paris. Toutefois, des progrès restent à accomplir dans la programmation en faveur d'un resserrement des surfaces. Celui-ci suppose une bonne connaissance du coût de fonctionnement au mètre carré. Par exemple, à la Pitié-Salpêtrière à Paris, ce coût s'élève à 107 euros par mètre carré. La mesure relative au ratio entre les différentes surfaces (dédiées à la circulation, à l'accueil, à l'hospitalier...) doit être plus rigoureuse. Par exemple, nous avons relevé une surface importante non affectée aux soins à l'hôpital Port-Royal à Paris. A cet égard, il convient de rappeler que l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) a pour objectif une réduction de 15 % de ses surfaces d'ici à 2015.\nPar ailleurs, les tutelles doivent également avoir une vision claire des programmations. De création récente, les autorités régionales de santé (ARS) souffrent d'une certaine forme de myopie : elles manquent d'expertise, de moyens et de vision transversale. Pour s'opposer à certains projets peu efficients, les ARS doivent désormais acquérir un surcroît d'expertise.\nEn ce qui concerne les autorités de tutelle nationales, nous avons constaté un resserrage très net de leur contrôle (par exemple s'agissant des emprunts contractés par des CHU connaissant des difficultés financières). Concernant les projets immobiliers, un référentiel a été mis en place, ainsi qu'un dispositif de contre-expertise. Cette dynamique s'inscrit d'ailleurs dans le prolongement de la programmation des finances publiques pour la période allant de 2012 à 2017. Le commissariat général à l'investissement recommande le déclenchement de l'expertise à partir d'un certain seuil de masse financière. Selon nous, ce seuil doit toutefois être assez bas pour permettre l'exercice d'une réelle contre-expertise. Nous pensons également qu'il faut inclure dans cette réflexion les investissements liés aux problématiques de mise en sécurité. Ces dernières se traduisent en effet souvent par la rénovation du bâtiment.\nLes pouvoirs publics ont demandé l'élaboration de schémas régionaux d'investissement en santé (SRIS), ce qui correspond à une offre de soins territorialisée. Un outil reste toutefois à finaliser et devra être mis en partage : il s'agit de la grille et de la méthode d'évaluation du retour sur investissement.\nEn conclusion, je voudrais dire que, pour notre pays, l'hôpital public est à la Ve République ce que l'école fut à la IIIe République : un vecteur de progrès essentiel à notre pacte social. Nous espérons que le rapport de la Cour des comptes présenté ce matin aide à progresser encore davantage sur ce chemin.\nM. Philippe Marini, président. - Je vous remercie Monsieur le président. Il était en effet important d'apporter cette dimension historique à l'évolution des CHU et des hôpitaux publics dans leur ensemble. Je donne maintenant la parole à Jean-Pierre Caffet.\nM. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial. - Monsieur le président, je vous rejoins sur l'intérêt d'alimenter notre réflexion par une remise en perspective historique.\nTout d'abord, permettez-moi de rappeler les motifs qui ont conduit la commission des finances à confier une enquête à la Cour des comptes sur le patrimoine immobilier hospitalier : d'une part, il s'agissait d'établir l'état des connaissances et la nature du patrimoine détenu par les hôpitaux ; et, d'autre part, d'analyser les modalités de gestion de leurs différents types de biens.\nCe second volet de l'enquête sur le patrimoine dédié aux soins nous est présenté à un moment décisif. En effet, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 confirme la volonté du Gouvernement de soutenir les investissements des établissements publics de santé et de mieux piloter cet investissement. Un plan de financement à hauteur de 45 milliards d'euros dans les dix prochaines années a également été annoncé. Enfin, l'expérience des plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » a montré les risques de dérapage de plans d'investissement mal calibrés ainsi que leurs conséquences négatives sur la soutenabilité financière des hôpitaux.\nL'enquête de la Cour des comptes appelle trois observations principales de ma part.\nPremièrement, je constate des similitudes importantes entre les résultats et les recommandations de la précédente enquête sur le patrimoine privé des hôpitaux et ces nouveaux travaux sur le patrimoine dédié aux soins. En plus du défaut de pilotage national et régional et du manque de formalisation des stratégies immobilières des hôpitaux, je relève à nouveau la fragmentation de l'information.\nCertes, au niveau de chaque CHU, la connaissance du patrimoine dédié aux soins est relativement bonne. Mais qu'en est-il précisément de l'outil de recensement national « OPHELIE » ? Celui-ci était censé être opérationnel en 2012. Des expérimentations ont eu lieu, mais le champ exact des établissements concernés demeure flou. La connaissance précise de l'existant apparaît pourtant comme un préalable nécessaire à la définition d'une politique nationale efficace.\nJe me tourne donc vers le directeur général de l'offre de soins : pourriez-vous préciser quels seront les établissements et la part du patrimoine hospitalier concernés par « OPHELIE » à partir de 2014 ? L'ensemble des établissements publics de santé a-t-il bien vocation à utiliser « OPHELIE » ou bien s'agira-t-il uniquement des établissements dont les comptes seront certifiés en 2014 ?\nDeuxièmement, le rapport de la Cour relève une volonté récente de superviser les projets immobiliers des hôpitaux aux niveaux national et régional, au travers de nouveaux instruments.\nJe m'adresse à nouveau à Jean Debeaupuis. Pourriez-vous nous présenter l'état d'avancement des schémas régionaux d'investissement en santé (SRIS) qui doivent être préparés par les agences régionales de santé (ARS) ? Ces schémas auront-ils un caractère contraignant vis-à-vis des hôpitaux ? Comment est organisé le nouveau Comité interministériel de la performance et de modernisation de l'offre de soins (COPERMO), en charge d'examiner les projets d'investissement supérieurs à 50 millions d'euros ? Combien de projets ce comité devrait-il évaluer par an ? Selon quels critères ? Quelle sera l'articulation entre le COPERMO et le commissariat général à l'investissement ?\nTroisièmement, je note la prise en compte par le Gouvernement des diverses recommandations de la Cour des comptes, de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Inspection générale des finances (IGF) sur un point important : les prochains efforts d'investissement hospitalier ne devraient pas suivre une logique de plan à caractère pluriannuel. En pratique, est-ce-que cela signifie que les aides de l'assurance maladie ne seront inscrites en loi de financement de la sécurité sociale qu'une fois les projets sélectionnés ? Quel niveau d'autofinancement sera attendu de la part des établissements ?\nBien entendu, il sera particulièrement instructif de recueillir le sentiment de Philippe Domy, de la conférence des directeurs généraux de CHU, et de Christian Anastasy, de l'ANAP, sur les méthodes et instruments permettant de mieux piloter l'immobilier hospitalier.\nPour conclure, je tiens à saluer l'excellent travail des magistrats de la Cour des comptes. Je les remercie, ainsi que nos autres intervenants, d'avoir bien voulu venir nous éclairer sur ce sujet.\nM. François Marc, rapporteur général de la commission des finances. - Je m'associe aux appréciations portées par le rapporteur spécial Jean-Pierre Caffet. Je voudrais compléter son propos par trois questions supplémentaires, qui s'appuient sur la philosophie de la commission des finances sur ces sujets, et qui font aussi écho au fait que le Sénat est la chambre des collectivités territoriales, et que nous avons parmi nous des élus de tous les territoires, soucieux de rendre le plus opérationnel possible le système hospitalier.\nMa première question est générale et s'adresse à Antoine Durrleman et Jean Debeaupuis. Un grand nombre d'acteurs intervient dans les décisions d'investissement immobilier hospitalier : la commission médicale d'établissement, la tutelle ministérielle, les agences régionales de santé (ARS), le Comité interministériel de performance et de la modernisation de l'offre de soins (COPERMO) et le Commissariat général à l'investissement (CGI) pour les projets les plus coûteux. Pouvez-vous nous expliquer comment s'articulent leurs différentes interventions ? Quel est le cheminement type d'un projet ? Afin de concrétiser les choses et de prendre un exemple relativement connu, pourriez-vous nous indiquer par quelles phases d'examen doit encore passer le projet de pôle de santé universitaire de l'Hôtel Dieu ?\nMa deuxième question s'adresse à l'ensemble de nos intervenants : plusieurs rapports recommandent de conditionner strictement les aides publiques à l'investissement hospitalier selon différents critères. La Cour des comptes propose des critères liés à l'offre de soins (diminution des capacités, réduction des surfaces...), l'IGAS et l'IGF mettent en avant des critères de gestion (désendettement, évolution des besoins en fonds de roulement, marge brute non aidée...). Quelle approche vous semble la plus pertinente au regard de la spécificité des hôpitaux ? En appliquant de telles approches de façon trop stricte, ne risque-t-on pas de détériorer l'offre de soins sur certains territoires ?\nEnfin, ma troisième question s'adresse à Antoine Durrleman et Christian Anastasy : la présente enquête de la Cour des comptes n'approfondit pas la question des partenariats publics privés dans le champ hospitalier. Ce type de contrat constitue-t-il une piste pour l'intégration de la maintenance préventive ? Existe-t-il d'autres outils pour mieux prendre en compte la maintenance dès la phase de conception des projets ?\nM. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. - Je m'associe aux remerciements qui ont été adressés aux membres de la Cour des comptes. Pour ma part, je formulerai deux questions. La ministre de la santé et des affaires sociales a présenté la semaine dernière les grandes lignes d'une stratégie nationale de santé. Il est vrai que le discours a davantage porté sur le début de la chaîne de soins que sur l'hôpital. Mais la question peut être posée : comment prendre en compte, au-delà des normes, les évolutions à venir dans l'organisation de la chaîne de soins ? Comment prendre en compte, aussi, la cohérence de l'organisation des soins sur un territoire ? Un exemple me semble parlant à cet égard : celui de la prise en charge ambulatoire, dont il est vivement souhaité qu'elle se développe en France, à l'égal de ce qui se passe dans d'autres pays.\nMa deuxième question est plus anecdotique : la Cour écrit, dans son rapport, que plusieurs CHU se caractérisent par une certaine inventivité architecturale. Cette particularité a-t-elle pu avoir pour conséquences des difficultés supplémentaires dans l'organisation du travail, ainsi que des coûts supérieurs à ce qu'ils auraient pu être ?\nM. Philippe Marini, président. - Sur la question de la maîtrise d'ouvrage publique, il s'agit de savoir comment parvenir à une vision intégrée de l'investissement et des fonctionnalités si diverses d'un CHU.\nM. Jean Germain. - Je voudrais préciser que dans « CHU », il y a « université ». Je m'étonne, tout en le regrettant, que la Cour n'ait pas consulté un certain nombre de personnes pour réaliser son enquête : le président du conseil de surveillance de chaque CHU choisi pour l'enquête, le président de la commission médicale d'établissement (CME) et le doyen de la faculté de médecine. Est-ce normal ? Cela fait dix-neuf ans que je suis président du conseil d'administration, devenu conseil de surveillance, du CHU de Tours. C'est le lien entre l'administration de l'hôpital, les élus et la population. Il ne faut pas oublier la dimension humaine des hôpitaux. Les personnels administratifs ne représentent qu'une partie de l'hôpital. Le CHU, c'est comme l'école publique. On ne parle pas ici de cliniques privées mais des CHU, créés par Robert Debré, un des succès de notre pays et dont les personnels sous aujourd'hui sous tension. Un CHU est un ensemble humain, qui doit vivre.\nOn m'a proposé en 1995 de supprimer l'hôpital Bretonneau, pour faire des économies, et de construire un hôpital à quinze kilomètres de la ville. J'ai imposé le maintien d'une partie du CHU en centre-ville. De plus, on a créé une maison de santé à côté, ce qui a permis de soulager les urgences. Il faut tenir compte de la vie locale sur ces sujets. Je souligne aussi que je préside le conseil de surveillance d'un CHU qui n'est pas en déficit, et qui n'est pas soumis à la législation sur les emprunts, car son endettement est limité.\nLe deuxième sujet que je souhaite aborder est celui des normes : on découvre là ce que vivent les maires au quotidien. Pourquoi ne devrait-on pas respecter la loi, sous prétexte qu'on est dans un CHU, et au nom de l'impératif d'économies ? J'ai lu très attentivement le rapport de la Cour des comptes. Les normes d'accessibilité, les normes relatives à l'amiante, aux incendies et à la légionellose sont très importantes. Je pourrais d'ailleurs ajouter à cette liste les impératifs liés aux maladies nosocomiales.\nCertaines recommandations de la Cour des comptes me semblent pertinentes : la nécessaire suppression de sites, le regroupement des fonctions logistiques, qui devrait être imposé partout, tout comme l'amélioration de la performance énergétique des bâtiments, que j'ai imposée en tant que président du conseil de surveillance.\nDe surcroît, L'Etat doit fournir au directeur du CHU et au président du conseil de surveillance un certain nombre de documents, en amont, par exemple pour établir le budget de l'établissement. Or, bien souvent, nous ne disposons pas de l'ensemble des chiffres permettant la préparation du budget de l'hôpital !\nJe veux, enfin, sur un sujet plus personnel, signaler une inexactitude à la page soixante-quatorze du rapport, qui concerne le CHU de Tours. Il est indiqué que « les résistances locales des élus et de la population n'ont pas permis le regroupement du pôle pédiatrique ». Les élus et la population ne représentent pas rien !\nLes élus ont souhaité regrouper la maternité et la néo-natalité, mais conserver un hôpital pédiatrique, où les enfants venant de différentes régions peuvent profiter de la présence de leurs parents à côté d'eux grâce au système de résidence qui a été instauré. Je le répète, un hôpital doit rester humain. Je plaide pour davantage de lien entre les élus et les différentes administrations. Et, en matière d'administration hospitalière, il y a un millefeuille à simplifier ; ceci serait certainement source d'économies.\nM. Philippe Marini, président. - Merci. Ce témoignage concret illustre l'utilité pour un maire de présider le conseil de surveillance d'un hôpital.\nM. Éric Doligé. - Je remercie à mon tour les membres de la Cour des comptes. Je souhaiterais aborder un sujet non traité dans votre présentation, celui du service d'aide médicale urgente (SAMU) et des pompiers. Je le vois à Orléans, où nous construisons un hôpital. On construit un centre d'alerte sur l'hôpital pour le SAMU, ce qui coûte très cher et, parallèlement, un deuxième centre pour les pompiers, pour un coût de 5 millions d'euros. Il y avait une économie d'échelle à réaliser, mais chacun sait qu'entre le « 15 » et le « 18 », beaucoup de tensions existent. Cela implique un manque d'efficacité, des problèmes de qualité de secours, et des surcoûts inutiles.\nEn pleine construction de l'hôpital, il y a déjà deux ans, nous avons réalisé que le projet comportait une centaine de places en trop. Mais, une fois que le projet était lancé, on ne pouvait plus rien faire pour pallier ce défaut. La question de l'affectation des surfaces supplémentaires n'est pas réglée et pose un vrai problème.\nS'agissant des normes, il ne s'agit pas de ne pas les respecter. J'ai produit un rapport sur le sujet. Le problème vient de la superposition des normes. Peut-être pourrait-on avoir une vision plus européenne et plus égalitaire en la matière ?\nEnfin, je voudrais insister sur l'impact de la désertification médicale concernant les besoins en matière de services d'urgences. A Orléans, les saturations sont extrêmes du fait de l'absence de médecins localement. Les pompiers emmènent tout le monde aux urgences, qui s'en retrouvent totalement embouteillées. En conséquence, il faudrait des surfaces supplémentaires, car nous ne sommes pas en capacité de régler ce problème dans les conditions actuelles.\nM. Edmond Hervé. - Je lirai avec beaucoup d'attention l'excellent rapport de la Cour des comptes et je me joins aux remerciements précédemment exprimés. Vous évoquez la mutualisation, la coordination, les relations avec l'extérieur : ce sont des processus absolument nécessaires, qui rencontrent parfois des obstacles. Je me souviens par exemple des violentes oppositions du corps médical, en 1984, avec la mise en oeuvre de la départementalisation.\nJ'ai beaucoup apprécié l'intervention de Jean Germain. Dans mes fonctions de maire, ce qui m'a le plus intéressé, c'était la présidence du conseil d'administration du CHU de Rennes, que j'ai exercée pendant trente-et-un ans. Je n'ai jamais manqué une seule de ces réunions, même ministre. J'ai voté tous les budgets. On ne rend pas suffisamment hommage aux personnels des hôpitaux, si impliqués. Le directeur général doit être soutenu par le président du conseil d'administration. Je dirais même plus : lorsque l'on travaille sur le bon fonctionnement d'une institution telle qu'un CHU, il faut une parfaite entente entre le président du conseil de surveillance, le directeur général, le doyen, le président de la commission médicale d'établissement (CME) et le préfet ou son représentant.\nA partir de là, quels enseignements tirer ? Premièrement, la France a une excellente administration hospitalière, mais l'administration de la santé est dépourvue de moyens, indépendamment de la qualité et du dévouement des personnes qui exercent ces fonctions.\nIl y a des explications à cela : je m'agace notamment des différences d'indemnités entre hauts fonctionnaires, selon que l'on exerce au ministère des affaires sociales ou à Bercy. On doit avoir le courage de traiter cette question.\nS'agissant de la tutelle, il faut être conscient de l'écart existant entre celle-ci et l'opinion générale, y compris celle des responsables hospitaliers et des élus locaux, ce qui me paraît grave dans une démocratie. Je pense que loyauté, responsabilité et bon sens ne sont pas incompatibles avec l'exercice de la tutelle.\nPar ailleurs, je suis très attaché aux grands équilibres budgétaires, mais on ne peut pas raisonner de manière générale sur un sujet comme les CHU. Certes, il faut un cadre, mais n'oublions pas la territorialisation, c'est-à-dire la nécessité de répondre à des besoins différents selon les territoires. De plus, il existe une grande spécificité des CHU. Par exemple, sur le concept de durée moyenne de séjour : globalement, il y a une grande baisse de cette durée. Mais je ne pense pas que la durée de séjour dans une maternité de CHU, de l'ordre d'une journée et demie, soit la panacée, surtout lorsque l'on sait quel type de populations fréquente les maternités des CHU.\nS'agissant de la sécurité : oui, il faut respecter des normes. Mais on se heurte à une application extrême des normes de sécurité dans le cadre de la commission de sécurité. Chacun se protège, cherche à se couvrir. Il faut un dialogue entre le ministère de la justice et le ministère de la santé sur ces sujets. Je ferai allusion à cet égard à un exemple personnel dans ma région : une nuit, l'incendie d'une clinique privée a causé vingt-cinq morts. Il est évident que ceci a des répercussions. Et, lorsque vous êtes membre d'un conseil d'administration, que vous avez un choix à faire entre l'acquisition de cinq portes coupe-feu dans une cave ou l'ajout d'un instrument important dans un bloc opératoire, vous n'hésitez pas ! J'en connais les conséquences.\nSur les surfaces : j'entends bien qu'il faut des normes de surface, mais il faut prendre le temps de voir concrètement comment elles peuvent être gérées. Quand on a une salle d'urgence, dans un CHU, égal au dixième de notre salle de réunion, la première chose que l'on fait est de l'agrandir, ce qui n'a rien de répréhensible.\nEnfin, quand on parle de lits, il faut là encore raisonner service par service. Par exemple, en matière de soins palliatifs, on a des efforts à faire. Les coordinations sont nécessaires, il faut une certaine spécialisation. Par ailleurs, il arrive que dans certains services de nos CHU, le confort hôtelier n'égale pas le confort qui existe dans d'autres établissements privés.\nEnfin, je ne suis pas opposé aux partenariats public-privé (PPP), mais je pense que le ministère doit jouer dans ce domaine un rôle de conseil et d'expertise en relation avec l'administration hospitalière, pour que, dans les rapports avec le privé, tout le monde se retrouve à égalité. De plus, l'application du PPP dans le secteur hospitalier est particulièrement difficile, tant il faut préciser de points dans le contrat. Je m'excuse pour la longueur de mon intervention, mais ce sujet me tient à coeur, et l'on ne peut pas le traiter du seul point de vue comptable.\nM. Philippe Marini, président. - Chacun peut ici mesurer l'engagement des élus locaux au côté des établissements hospitaliers. Nos collègues ont parlé avec leur expérience, mais aussi avec leur coeur. N'oublions pas que les CHU sont des établissements publics de l'Etat, que le principe de territorialisation s'y applique et que cela rend complexe l'exercice des fonctions de régulation et de tutelle. D'où la pluralité des organismes qui s'en occupent. Au nom de l'Etat, la vision la plus globale est celle du directeur général de l'offre de soins. Je passe donc la parole à Jean Debeaupuis.\nM. Jean Debeaupuis, directeur général de l'offre de soins (DGOS). - Je remercie la Cour des comptes ainsi que la commission des finances pour avoir demandé une enquête sur ce sujet. Celle-ci est extrêmement détaillée et restitue les échanges nourris avec le ministère des affaires sociales et de la santé et avec les opérateurs concernés.\nEn introduction, je souhaiterais souligner deux points. Tout d'abord, quels que soient nos parcours respectifs, nous connaissons bien, autour de la table, les CHU, leurs spécificités, leurs réussites et leurs difficultés. Pour la gouvernance de ces établissements, la bonne entente entre les présidents de conseil de surveillance, que vous êtes, et l'ensemble de la communauté hospitalière est nécessaire. Ensuite, je signale que mon propos sera plus large que le champ de l'enquête. Comme vous l'avez souligné, Monsieur le Président, la DGOS, ancienne direction de l'hospitalisation, s'occupe désormais de l'offre de soins et prend en compte l'ensemble du parcours de santé. Je suis convaincu que les outils que nous avons conçus s'adressent autant aux trente-deux CHU qu'aux autres établissements de santé.\nLes trois axes majeurs qui ont guidé l'action du ministère de la santé en matière de gestion patrimoniale des établissements sont une meilleure connaissance du patrimoine, le développement d'une approche plus stratégique du patrimoine existant et la mise en place d'un dispositif de pilotage renforcé, avec notamment le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins (COPERMO) mis en place par la ministre en décembre dernier.\nSur la meilleure connaissance du patrimoine, la Cour des comptes nous appelle à aller plus loin. C'est un défi fondamental pour nous. Je rappelle qu'il concerne l'ensemble des acteurs : les établissements au premier chef, en tant que maîtres d'ouvrage, les agences régionales de santé (ARS) et l'échelon national de pilotage. Le travail de fond a abouti puisque le système d'information « OPHELIE », élaboré grâce à la collaboration de l'ANAP et de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), sera déployé dans une trentaine d'établissements avant la fin de l'année. Cet outil va donc être testé en conditions réelles. Nous avons choisi d'articuler le déploiement de cet instrument avec la démarche de certification des comptes des établissements de santé. Les premiers établissements à faire l'objet d'une certification le seront pour les comptes de l'année 2014. La montée en charge sera ensuite progressive. Les décrets sur la certification ont récemment été examinés par le Conseil d'Etat et devraient être publiés très prochainement. Je rappelle que le seuil fixé par le Gouvernement pour la certification est de 100 millions d'euros de budget annuel. La certification et l'utilisation d' « OPHELIE » devraient donc concerner la majorité des établissements. Notre intention est bien de déployer cet outil à l'ensemble des établissements, mais en commençant par les établissements qui se sont portés volontaires et qui prendront part à la première vague de certification des comptes. J'en profite pour rectifier un point : le comité de pilotage du projet « OPHELIE » comprend naturellement des représentants des établissements publics de santé, et notamment des CHU. C'est avec eux que les décisions de partage de données et d'évolutions de l'outil seront prises.\nConcernant la mobilisation des acteurs en matière de gestion du patrimoine et de certification des comptes, tous les établissements vont devoir s'engager encore plus fortement dans cette démarche de recensement, d'optimisation et de valorisation de leur patrimoine. C'est une condition évidente pour une vision sincère et fiable des immobilisations. Ce mouvement a été lancé par une circulaire publiée en octobre 2011.\nCette connaissance étant améliorée, comment avoir une approche plus stratégique du patrimoine des établissements ? Chacun a pu mesurer les limites des plans antérieurs, « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 », même s'ils ont permis la modernisation d'un patrimoine parfois vétuste : une insuffisante prise en compte du patrimoine existant, des effets d'aubaine et surtout la montée de l'endettement. Le ministère de la santé a donc entamé une démarche de remise à plat des investissements en santé au niveau régional. La circulaire du 28 mai 2013 donne un cadre général à l'élaboration des schémas régionaux d'investissement en santé (SRIS). Le champ de ces schémas est le plus large possible : hospitalisation, médico-social, médecine de ville ou encore systèmes d'information.\nDans le cadre de l'élaboration des SRIS, il est demandé aux établissements et aux ARS de répondre à trois exigences. Tout d'abord, il faut argumenter et documenter le plus possible la stratégie territoriale, en cohérence avec la stratégie régionale de santé. Ensuite, les schémas devront promouvoir les parcours de santé, afin de décloisonner et renforcer les complémentarités entre la ville et les établissements de santé. Ensuite, la circulaire demande de prendre davantage en compte le patrimoine existant. La Cour des comptes souligne, en la matière, la démarche exemplaire et pionnière de l'ARS d'Ile-de-France. A priori, les SRIS ne devraient pas conduire à une augmentation des immobilisations, mais favoriser une valorisation des surfaces existantes. Les marges d'optimisation sont importantes ; elles ne sont pas incompatibles avec les priorités de santé publique telles que le développement des soins palliatifs ou des transplantations. Le parcours de santé peut être en effet réparti entre différentes régions.\nLa Cour des comptes recommande d'adopter un « calendrier réaliste » pour l'élaboration des SRIS, permettant l'établissement d'un état des lieux préalable. C'est bien la méthode qui a été retenue par la ministre. Les ambitions méthodologiques des SRIS ne pourront être réalisées que dans une perspective pluriannuelle. Pour répondre à votre question, Monsieur le rapporteur spécial, sur l'état actuel de préparation des SRIS, les vingt-six ARS ont envoyé durant l'été au ministère une première version des schémas. Cette première génération est amenée à être déclinée et approfondie. Il y a encore un travail méthodologique important avant d'atteindre les ambitions exposées dans la circulaire. Je terminerai sur le troisième axe, concernant le fonctionnement du COPERMO. La Cour des comptes note que ce nouveau comité est susceptible de renforcer la qualité des investissements.\nM. Philippe Marini, président. - Quels sont les moyens dont disposera ce comité ? S'agit-il d'une simple réunion ou y aura-t-il une substance ?\nM. Jean Debeaupuis. - Cela fait près d'un an que ce comité se réunit en alternant des séances sur la performance et des séances sur l'investissement. Il travaille en lien avec le commissariat général à l'investissement. Déjà onze dossiers ont été examinés par le comité à l'aune des critères de cohérence territoriale, de soutenabilité financière et de validation des référentiels capacitaires les plus exigeants, et ont fait l'objet d'une validation par la ministre.\nJe citerai quelques exemples de projets emblématiques avant de laisser la parole à mes voisins : le projet du CHU de Nantes, planifie dans les dix ans à venir une réduction des capacités complètes d'hospitalisation de 30 % avec un fort développement de l'ambulatoire ; le projet du CHU de Clermont-Ferrand intègre, quant à lui, une valorisation importante dans le cadre de la cession de l'Hôtel-Dieu ; le projet du CHU de Belfort-Montbéliard prévoit, à travers le regroupement sur un site unique, un gain structurel de 12 millions d'euros pour un investissement de 250 millions d'euros.\nPour répondre à l'objectif de soutenabilité, il est demandé aux établissements d'atteindre un taux de marge brute non aidée de l'ordre de 8 %.\nM. Philippe Marini, président. - Je me tourne à présent vers Philippe Domy, en sa qualité de président de la conférence des directeurs généraux de CHU. Avant de nous indiquer le rôle de cette conférence, pouvez-vous nous faire partager votre expérience en tant que directeur général d'un grand établissement de santé ? Quel est votre point de vue sur le paysage des différentes procédures et entités qui jouent un rôle dans le suivi des investissements hospitaliers ? Je souhaiterais également recueillir votre avis sur les relations entre les établissements de santé et les ARS. Quel est le poids de ces agences vis-à-vis des grands CHU, très structurés et très compétents ? Quelle est la valeur ajoutée de la tutelle régionale par à rapport aux grands établissements ?\nM. Philippe Domy, président de la conférence des directeurs généraux de CHU. - Monsieur le président, mesdames messieurs les sénateurs, vos questions et vos commentaires montrent à la fois votre intérêt pour la chose hospitalière et votre attachement à ces grandes institutions de service public que sont les CHU.\nQu'est-ce que la conférence des directeurs généraux de CHU ? Vous l'avez souligné, dans la tradition d'autonomie qui est la leur, les établissements manquent parfois de coordination. C'est la raison pour laquelle, très tôt, nous avons ressenti le besoin de mieux nous connaître afin de mieux agir ensemble. Comme cela a été rappelé, les trente-deux CHU représentent une masse significative de l'offre de soins. De plus, compte tenu de nos missions, soins, enseignement, recherche, nous avons à la fois un rôle de proximité, de référence et de dynamisation de l'enseignement et de la recherche. Nous sommes donc les garants de l'anticipation d'une réponse adéquate à l'évolution des besoins de santé. Nous nous rencontrons en conséquence selon un rythme mensuel, sur des thématiques communes comme la stratégie, les affaires financières, les ressources humaines ainsi que l'architecture et l'ingénierie patrimoniale.\nLe principe premier est que l'on agit bien si l'on sait ce que l'on est et ce que l'on fait. Or le premier défaut était l'insuffisance de bases de données permettant de connaître la nature et le volume du patrimoine de nos établissements. A la suite de la réalisation en 2012 d'un « Livre blanc pour l'investissement hospitalier », nous avons décidé de créer une base de données, en lien avec les services du ministère de la santé et l'ANAP. Nous sommes ensuite convenus avec la DGOS de verser cette base de données aux bases de données constituées par les prédécesseurs de l'ANAP afin d'avoir une vision consolidée, au niveau national, du patrimoine hospitalier. Il est important de noter que l'outil « OPHELIE » a pour origine une initiative des CHU et des opérateurs de terrain. Nous sommes engagés auprès du ministère afin de faire en sorte que cet outil devienne une aide à la prise de décision.\nSur les aspects plus stratégiques, je pense que nous allons connaître un bouleversement majeur dans la prise en charge des patients, notamment avec la prise en charge ambulatoire. L'objectif est d'atteindre, dans le champ de la médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), la cible de 50 % des indications, établies en vue d'une intervention chirurgicale, qui seraient prises en charge en ambulatoire. Cette évolution aura un effet significatif sur l'organisation des établissements et nécessitera une refondation complète des modes de prise en charge et une adaptation des plateaux techniques.\nPar rapport au sujet qui est le nôtre aujourd'hui, je souhaiterais souligner qu'une baisse du nombre de lits n'équivaut pas nécessairement à une baisse des dépenses hospitalières. En effet, le rapport entre les surfaces dédiées à l'hébergement et celles dédiées aux plateaux techniques (exploration, diagnostic, intervention...) devrait s'inverser. Or le coût d'exploitation des surfaces dévolues aux plateaux techniques est bien plus élevé. Plus nous allons monter dans la prise en charge ambulatoire, plus nous allons développer nos plateaux techniques. Sur une plus courte période, avec des équipements plus coûteux, il faudra prendre en charge davantage de patients. Le coût en plateaux techniques va donc significativement augmenter, quand bien même les fonctions hôtelières diminueront drastiquement. Au-delà de la pris en charge ambulatoire, il faut aussi noter le développement de la médecine prédictive et de la thérapie cellulaire.\nLe bouleversement qui devrait avoir lieu dans les années à venir pose donc la question de la planification des différents investissements. Il est nécessaire d'adopter une démarche prospective, en tentant d'imaginer ce que sera l'hôpital dans dix ans. Nous savons d'ores-et-déjà qu'il y aura moins de fonctions d'hébergement, davantage de plateaux techniques et une logistique plus légère mais que l'hôpital ne coûtera pas moins cher !\nM. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial. - Je comprends ce que vous indiquez à propos du transfert de surfaces entre la fonction hôtelière et la fonction d'intervention médicale. Vous nous dites que cela permettra d'accueillir plus de patients. Est-ce que cela signifie qu'il y aura davantage d'interventions ? Comment expliquer cette hausse du nombre d'interventions et de patients en ambulatoire par rapport à l'hospitalisation conventionnelle ? Est-ce l'évolution des pathologies ?\nM. Philippe Domy. - Oui, il y aura une plus grande production d'actes et donc une hausse de la productivité de l'hôpital public. Dans le même temps, nous ferons face au développement des maladies chroniques, qui nécessiteront un recours ambulatoire aux plateaux techniques plus important. Il devrait y avoir une diversification de l'offre de soins et des pratiques qui entraînera une hausse du nombre d'actes, y compris d'actes plus coûteux en interventions et en consommables.\nParallèlement, à certaines périodes de l'année, dans les services d'urgences, nous manquons de lits pour faire face aux patients en aval. Il faudrait donc réaffecter une partie du potentiel d'hébergement à l'aval immédiat, dans les services d'urgences. Les CHU sont l'un des derniers lieux où il existe une réponse permanente de proximité, de recours et de référence. Les lits tendent souvent à se remplir le week-end. Il faut également prendre en compte cet aspect médico-social, que les CHU sont les seuls à assumer.\nM. Philippe Marini, président. - Les hôpitaux généraux en assument également une partie ?\nM. Philippe Domy. - Les hôpitaux généraux, par exemple, ferment des lits de réanimation pendant l'été.\nJe me permets de signaler un point important aux élus que vous êtes : les problèmes de cohérence stratégique entre hôpitaux sont parfois liés au poids politique des présidents de conseils de surveillance.\nS'agissant des ARS, il est vrai qu'il leur est parfois difficile d'assumer leur rôle face aux CHU. Il peut y avoir des déséquilibres d'expertise entre les grands établissements et les ARS. Mais il y a aussi des rivalités politiques d'un territoire à l'autre. Je plaiderais pour que les élus soient conscients de ce problème et nous aident dans la résolution de ces conflits d'intérêt. Il convient de partir de l'intérêt réel du patient et de veiller à ce qu'y soient affectés les moyens appropriés. Il faut éviter la multiplication des manoeuvres dilatoires. Par exemple, dans ma région, entre Montpellier et Nîmes, ce sont des choses que nous vivons régulièrement.\nM. Jean Germain. - J'ajoute que la complémentarité de l'offre de soins ne s'apprécie pas uniquement au sein d'une même région. Il faut l'apprécier au niveau interrégional.\nM. Philippe Domy. - Bien sûr. La démonstration est faite au travers des schémas régionaux d'investissement en santé. Dans certaines activités telles que la chirurgie cardiaque, ou la neuroradiologie, nous voyons bien que c'est au niveau suprarégional qu'il faut s'organiser.\nM. Philippe Marini, président. - Monsieur Anastasy, vous êtes le directeur de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé (ANAP). Expliquez-nous votre position dans ce dispositif de conseil des établissements et de l'administration centrale, et d'évaluation des investissements.\nM. Christian Anastasy, directeur général de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP). - Je dirai pour commencer quelques mots sur l'ANAP. Elle résulte de la fusion de trois entités (la mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier - MAINH -, la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers - MEAH - et le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier - GMSIH), ce qui marque un effort de regroupement de la part de l'Etat pour aller dans le sens d'une meilleure prise en compte de l'aspect systémique de l'organisation des établissements de santé. L'Inspection générale des finances nous considère comme un démembrement de l'Etat, et préférerait que nous ayons le statut d'un service à compétence nationale rattaché au ministère de la santé. Le Conseil d'Etat estime pour sa part que, de par son autonomie, l'ANAP est une agence, et qu'elle joue un rôle de structuration et d'accompagnement d'une politique nationale.\nAu sein de l'ANAP, nous sommes tous des professionnels de terrain, des docteurs, des ingénieurs, des soignants. Nous ne créons pas de normes supplémentaires, mais nous nous employons à faire émerger les aspects les plus positifs de notre système hospitalier. On s'intéresse à ce qui va bien, en lien avec les professionnels de terrain. Par exemple, dans le domaine de la gestion des lits - la ministre a annoncé une action structurante dans cent-cinquante établissements - nous avons bâti un programme en lien avec les établissements. Nous avons fait ressortir les meilleures idées des établissements à travers une modélisation des bons outils de terrain. Notre mission est de les diffuser à grande échelle.\nQuelle est la vision de l'ANAP sur les investissements immobiliers ? J'ai noté avec intérêt vos interventions qui font ressortir la complexité des réflexions auxquelles nous sommes confrontés. Deux mécanismes contradictoires sont à l'oeuvre : d'un côté, un raisonnement qui postule que la durée de séjour va baisser, et que nous aurons donc moins besoin d'une capacité d'investissement du fait d'un moindre recours aux capacités techniques et d'hébergement. Cette position est fausse. De l'autre, un raisonnement inverse, qui postule qu'en raison du vieillissement de la population, les besoins de santé vont croître et qu'il nous faudra donc davantage de lits. Cette position est également erronée. Quelle est la vérité entre ces deux thèses ? On peut faire ressortir quelques points.\nTout d'abord, le vieillissement de la population est indéniable. De plus, 70 % des personnes âgées habitent dans les villes, ce qui pose des problématiques d'accessibilité. De fait, éloigner les centres de soin des centres villes ne semble pas pertinent.\nEnsuite, la part des dépenses d'assurance maladie consacrée aux pathologies chroniques ne cesse d'augmenter : elle est de plus de 50 % aujourd'hui, et sera de 70 % dans dix ans. En conséquence, la pression économique agira sur les enveloppes disponibles pour les autres acteurs du système. Il y aura un effet de vase communicant, avec une pression très forte à venir sur les établissements de santé.\nEnfin, je voudrais souligner qu'aujourd'hui, on est capable de faire une carte du génome de chacun d'entre nous, mais qu'il n'y a pas encore de lien entre cette carte du génome et les thérapies géniques. Toutefois, dans dix ans, on commencera à faire ce lien, et les modes de prise en charge seront très différents d'aujourd'hui. Il est donc très difficile de faire des prévisions de long terme.\nAu regard de ces constats, quelles peuvent être les pistes d'évolution ?\nJe pense qu'il faut traiter les problèmes dans l'ordre. La ministre, avec la stratégie nationale de santé, a souligné la nécessité d'accompagner les personnes dans un territoire. Je rappelle que 15 millions de personnes sont concernées par des pathologies chroniques, pour un enjeu financier de 80 milliards d'euros. Il faudra donc se concentrer sur l'organisation des soins. Or, en France, nous avons deux financeurs : l'Etat, via l'assurance maladie, et les conseils généraux. C'est une spécificité par rapport à d'autres pays. Le premier enjeu est de « chaîner » les parcours (en lien avec la problématique des systèmes d'information) ; le second enjeu consiste à essayer de prendre en compte dans les financements le chaînage des parcours des personnes au sein d'un territoire. Un groupe de réflexion sur ce sujet a été lancé par la ministre. Tout cela n'est pas simple : il s'agit de modifier le modèle économique en s'efforçant de financer à due concurrence les phases du parcours de soins de façon plus cohérente.\nEnfin, je souhaiterais souligner deux points qui ont seulement été mentionnés au cours de l'audition. Premièrement, s'agissant des partenariats public-privé, il faut impérativement mieux mettre en perspective les coûts d'exploitation de maintenance dans les investissements, car cela a un impact considérable (90 euros TTC le mètre carré par an estimés pour un CHU). Il y a actuellement une sous-valorisation des cycles d'exploitation de maintenance, par rapport à des investissements très coûteux.\nDeuxièmement, dans le contact avec mes homologues étrangers, j'ai pu constater que, dans beaucoup de pays, les établissements de santé se préoccupent des normes environnementales, et notamment des conséquences d'une taxe carbone sur leur exploitation. Nos établissements seront confrontés à cette charge à partir de 2017, à travers leurs dépenses de consommation d'énergie et l'absence de maîtrise, par leurs investissements immobiliers, de rejets et consommations particulières. La Cour des comptes a cité le chiffre de 60 millions de mètres carrés de surface. Si l'on part d'une hypothèse de coût de 500 euros par mètre carré, on mesure l'ampleur des investissements à réaliser dans l'isolation des bâtiments des établissements hospitaliers pour éviter le paiement de la taxe carbone.\nM. Francis Delattre. - Après la qualité des différentes interventions, j'ose à peine poser une question purement budgétaire. Je comprends bien la complexité des différentes problématiques. Néanmoins, hier dans cette même salle, le ministre du budget nous a présenté le projet de budget pour 2014. Il a annoncé que 6 milliards d'euros d'économies seraient réalisées en 2014 sur les dépenses sociales, dont 2,4 milliards d'euros sur les dépenses d'assurance maladie. Il est indiqué qu'une partie de ces économies devrait provenir de gains de productivité dans le secteur hospitalier. Pensez-vous que, dans les années à venir, des gains de productivité permettront de réaliser des économies ? A vrai dire, en vous écoutant, j'ai peine à le croire.\nM. Jean Debeaupuis. - S'agissant des économies annoncées dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, la ministre a annoncé que l'objectif d'économies pour les établissements publics de santé serait de l'ordre de 440 millions d'euros. C'est à peu près le même niveau d'effort que les deux années précédentes. D'après nos échanges avec la Cour des comptes, ces efforts semblent porter leurs fruits et contribuer à un retour à l'équilibre des établissements. Nous n'avons pas le choix et une vision à long terme s'impose. Nous devrions en effet assister à des évolutions profondes de notre système d'offre de soins dans les années à venir. Les ARS, dans le cadre des SRIS, doivent aider les établissements à faire face à ces évolutions.\nM. Philippe Marini, président. - Ces objectifs d'économies, Monsieur Domy, allez-vous les atteindre ?\nM. Philippe Domy. - Nous allons tout faire pour ; et ce dans une stratégie de court, moyen et long terme. Par exemple, dans l'établissement que je dirige, nous avons un déficit structurel de 20 millions d'euros et nous sommes engagés, à court terme, dans un contrat de performance pour neutraliser les causes de ce déficit. Ceci passera notamment par une baisse des effectifs de personnel de l'ordre de 400 emplois en vingt mois. C'est un impératif à respecter si l'on souhaite dégager des marges de manoeuvre.\nA moyen terme, il y a les démarches de projet d'établissement, en cohérence avec les projets régionaux de santé. Sur le long terme, interviennent les logiques de schéma d'investissement pluriannuel, comme dans les SRIS.\nM. Philippe Marini, président. - Merci beaucoup. En effet, il est nécessaire d'être en capacité de se projeter, et dans le même temps, il est essentiel, sur le plan du climat social, d'être capable d'apporter des réponses dans le présent.\nJe passe maintenant la parole au président Durrleman pour un mot de conclusion.\nM. Antoine Durrleman. - Nous nous trouvons actuellement à une période où les lignes sont en train de bouger. Nous avons constaté que ce mouvement est nécessaire mais qu'il nécessite ordre et méthode pour aboutir à l'hôpital du futur. Les CHU doivent être en situation d'anticiper les progrès et la médecine de demain, ce qui n'a pas été le cas avec les plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 ». Nous l'avons notamment observé à travers l'exemple de l'ambulatoire : le virage de l'ambulatoire, aujourd'hui érigé au rang d'objectif de politique publique, n'a pas été pris en compte à temps dans les investissements immobiliers. Dans le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2013, nous constatons qu'actuellement, l'assurance maladie paie deux fois : d'une part en finançant le maintien d'un parc de chirurgie conventionnelle, qui ne s'est pas réduit depuis dix ans, et d'autre part en surpayant les interventions réalisées en ambulatoire. Bien sûr, des financements incitatifs peuvent avoir un sens, mais maintenir le double paiement d'activités qui pourraient se substituer l'une à l'autre ne nous paraît pas normal.\nIl en va de même de l'investissement hospitalier. Aujourd'hui, il est principalement financé par l'emprunt des établissements. Cette dette est supportée par des abondements de l'assurance maladie. Mais comment sont-ils financés ? Ils sont financés, en réalité, par la dette sociale. Les déficits de l'assurance maladie sont récurrents depuis plus de vingt ans. Cette dette n'est pas consolidée ; elle est pour une bonne part encore portée, à très court terme, par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS).\nIl ne s'agit pas d'arrêter d'investir, mais d'investir sobrement et en tenant compte de la médecine de demain. C'est pour cela que nous appelons à porter notre regard vers l'étranger : l'hôpital de demain s'invente, non seulement dans les CHU français, mais aussi dans les pays d'Europe et d'Amérique du Nord.\nNous insistons aussi sur un autre point : privilégier l'investissement immobilier, surtout dans une logique de surdimensionnement, comporte un risque d'éviction par rapport à d'autres besoins hospitaliers, en particulier les besoins en équipements médicaux, en imagerie ou en systèmes d'information. Ce qui a été par le passé le parent pauvre de l'investissement hospitalier doit être aujourd'hui au coeur des CHU. Ces derniers doivent incarner le fer de lance de la médecine, conformément à la vision du professeur Robert Debré.\nPour cela, l'effort de tous est nécessaire. Dans notre rapport, nous montrons bien qu'il y a partout des exemples de bonnes pratiques : aux niveaux des administrations centrales, des ARS et des établissements. Mais la mutualisation de ces bonnes pratiques nous paraît encore insuffisante. Nous appelons donc à un pilotage raffermi. Si l'on souhaite que tous les progrès constatés convergent, ceci est nécessaire.\nJe souhaiterais réagir aux propos de Philippe Domy concernant les urgences. Ce qu'il a dit est très juste, je l'ai moi-même vécu. Une réflexion est nécessaire sur l'organisation de notre système de soins : il n'est pas normal que la permanence des soins fonctionne aussi mal aujourd'hui. Comme cela est démontré dans le dernier rapport sur la sécurité sociale, on y met beaucoup d'argent pour peu d'efficacité. De même, nous avons étudié l'an dernier, dans le rapport public annuel, la question de la prise en charge des personnes âgées et leur proportion importante aux urgences. De nombreuses expériences ont été lancées pour améliorer la prise en charge en médecine de ville de ces personnes, mais très peu ont été évaluées et aucune n'est en situation d'être généralisée.\nNous considérons que les CHU sont l'essence même de l'hospitalisation publique. Ils ont déjà beaucoup bougé mais chaque CHU ne pourra se réinventer que dans un cadre clarifié. Sinon, le risque serait que chaque communauté médicale et hospitalière se réinvente « dans son coin » si j'ose m'exprimer ainsi.\nDe ce point de vue, je souhaiterais saluer le rôle de la conférence des directeurs généraux de CHU. Il s'agit d'une enceinte de partage et de maturation des réflexions très importante, même si son rôle est encore insuffisant.\nM. Philippe Marini, président. - Monsieur le président, je suppose, qu'à l'occasion de futures enquêtes, la Cour prendra soin de consulter les présidents des conseils de surveillance des hôpitaux. Je pense que vous avez bien noté la remarque de notre collègue Jean Germain.\nEn tout état de cause, le travail de la Cour des comptes est d'une grande valeur ; il s'agit d'une mise en perspective très utile des enjeux de l'immobilier hospitalier.