Rapport de la superviseure : Brant Community Healthcare System - Rapports du ministère - Publications en ligne - Information pour le public - MS\nÀ l’attention de : L’honorable Christine Elliott, ministre de la Santé\nPréparé par : Bonnie Adamson, superviseure\nHistorique et contexte du Brant Community Healthcare System\nNomination d’un enquêteur et d’une superviseure\nÉvaluation mise en oeuvre à mon arrivée en poste\nFaits saillants des activités de supervision et difficultés persistantes\nLes hôpitaux sont des organisations fascinantes et dynamiques; ce sont des microcosmes où se conjuguent les forces et la fragilité de l’humanité. Tous les hôpitaux traversent différents cycles ponctués de hauts et de bas en matière de rendement organisationnel.\nLes hôpitaux n’existent pas en vase clos. Tous les aspects de la société (c’est-à-dire sociaux, économiques, culturels, environnementaux et géographiques) ont une incidence sur les hôpitaux. En effet, tous ces aspects influencent ce qui se passe à l’intérieur de ces établissements complexes. Les hôpitaux servent les patients souffrant d’une grande variété de problèmes de santé et allègent le fardeau associé à la maladie qui incombe aux collectivités d’où proviennent ces patients.\nTous les patients qui cherchent à obtenir des soins pour eux-mêmes ou pour les membres de leur famille s’attendent à ce que les professionnels de la santé possèdent une expertise complète, des compétences et des connaissances à jour et recommandent les traitements les plus efficaces. Autre élément tout aussi important, ou peut-être plus important encore, les patients et les familles se souviennent des attitudes adoptées et de l’empathie exprimée à l’égard de leurs préoccupations et de leurs besoins et de ce qu’ils ont ressenti dans le cadre de leur expérience à l’hôpital, et ce, qu’ils aient été traités avec compassion, respect et dignité ou non. L’expérience du patient est à la fois un périple émotionnel et une expérience physique.\nLe Brant Community Healthcare System (BCHS) n’y fait pas exception. Les patients, les familles et les collectivités desservies par le BCHS s’attendent à recevoir le même traitement que souhaitent recevoir tous les Canadiens et auquel ils ont droit.\nAu cours de mes premiers jours en tant que superviseure en septembre 2017, lorsque j’ai visité le service des urgences, j’ai bien constaté toute l’ampleur du phénomène des « soins de santé de couloir ». Des rangées de civières à roulettes bordaient les halls et les corridors, et sur chacune d’elles se trouvait un patient dont l’expérience n’était pas optimale – tous ces patients étaient issus de collectivités que nous nous sommes engagés à servir.\nAlors que je passais à côté d’une civière sur laquelle se trouvait un patient clairement en détresse, nos regards se sont croisés, puis je me suis approchée de lui. Avant même que nous puissions nous présenter, il a dit : « Vous devez être la nouvelle patronne. » J’ai répondu : « Je travaille ici en effet ». Il m’a répondu : « Non, je vous reconnais d’après une photo que j’ai vue dans le journal ».\nIl m’a ensuite raconté son histoire : il était dans la soixantaine avancée et souffrait d’un cancer en phase terminale et il était retourné au service des urgences le soir précédent à 20 heures parce que la douleur qu’il ressentait lui était intolérable. Il lui a fallu attendre jusqu’à 5 h 30 le lendemain matin avant de voir un médecin. Quand je l’ai rencontré, il se trouvait dans le couloir depuis son arrivée et se sentait ignoré et négligé..\nLorsqu’il a demandé des analgésiques durant la nuit, une infirmière lui a suggéré de prendre les comprimés qu’il avait apportés de la maison, alors il a donné un coup de pied sur le sac de comprimés à l’extrémité de sa civière. « J’aurais mieux fait de rester à la maison », a-t-il dit.\nLes yeux pleins de désespoir et de larmes, il m’a saisi le bras et m’a supplié en disant : « s’il vous plaît, arrangez cet endroit ». Je lui ai promis que nous ferions de notre mieux.\nLe BCHS comprend 295 lits répartis à deux emplacements et dessert une population de 254 857 personnes qui habitent la ville de Brantford, le comté de Brant, les Six Nations de Grand River, la Première Nation des Mississaugas de Credit et certaines parties des comtés de Haldimand et de Norfolk. Le plus grand des deux emplacements est l’Hôpital général de Brantford, tandis que le plus petit est l’Hôpital Willett à Paris, un établissement de soins ambulatoires qui héberge un centre de soins d’urgence et qui offre des soins ambulatoires propres au diabète, 32 lits de soins de transition et des installations d’imagerie médicale. Disposant d’un budget de fonctionnement de 195 millions de dollars, le BCHS compte plus de 2 300 employés, médecins et bénévoles.\nLe BCHS est associé au programme des sciences de la santé de l’Université McMaster et sert de lieu de formation. Le BCHS offre des programmes relatifs aux accidents vasculaires cérébraux (AVC), à la dialyse (par l’intermédiaire du Centre de soins de santé St-Joseph de Hamilton), à l’oncologie (par l’intermédiaire du Centre de cancérologie Juravinski de Hamilton) et à la santé mentale. Chaque année, le service des urgences de l’Hôpital général de Brantford reçoit environ 58 000 visites et celui de l’Hôpital reçoit environ 18 000 visites.\nNeuf pour cent (9 %) de la population desservie par le BCHS est de descendance autochtone, il s’agit de l’une des plus importantes populations autochtones urbaines au Canada.\nEn 2017, l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) a publié les renseignements suivants sur le rendement des systèmes de santé et a comparé les résultats en matière de santé des populations de Brantford et de celles desservies par le BCHS.\nChez ces populations, on a observé des taux d’hospitalisation plus élevés pour plusieurs catégories de maladies par rapport aux taux observés aux échelles nationale et provinciale. Les taux d’interventions et de maladies liés à l’alcool ou au coeur sont beaucoup plus élevés à Brantford et à Haldimand-Norfolk qu’à l’échelle nationale et dans les autres provinces.\nDes taux d’admission plus élevés que la moyenne ont été observés pour les conditions propices au traitement ambulatoire. Cette situation est attribuée au manque de services alternatifs offerts pour prévenir l’hospitalisation.\nCette population est caractérisée par des taux de tabagisme, d’obésité, de diabète et de maladies cardiaques beaucoup plus élevés que la moyenne.\nCette population affiche le taux le plus élevé d’hospitalisation liée aux opioïdes en Ontario et le deuxième plus élevé au Canada.\nCette population affiche le taux le plus élevé au Canada pour les visites à l’urgence découlant d’une intoxication aux opioïdes.\nUne augmentation de 77 % du nombre de visites à l’urgence liées aux opioïdes a été observée entre la période s’échelonnant de janvier à août 2018 et la même période en 2019.\nDepuis 135 ans, le BCHS offre des soins de haute qualité aux patients et jouit d’un solide soutien communautaire et d’une stabilité financière. Au cours des dernières années, le BCHS a perdu de sa stabilité et a vu son rendement organisationnel diminuer de façon importante. En conséquence, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) a nommé un enquêteur au début de 2017.\nLe 21 février 2017, le MSSLD a nommé le Dr Tim Rutledge, qui était alors directeur général de l’Hôpital général de North York, afin « d’examiner les activités de l’hôpital et s’assurer qu’il offre les meilleurs soins qui soient aux patients et aux familles de la région ». Le Dr Rutledge a présenté son rapport le 28 juin 2017.\nLe rapport contenait 65 recommandations relatives au leadership, à la gouvernance, à la gestion financière, à la culture et aux activités du BCHS. J’ai trouvé que le rapport et les recommandations du Dr Tim Rutledge, dont il a été question plus haut, visaient juste, en ce sens qu’ils cernaient clairement les défis que l’organisation se doit de surmonter. Toutes les recommandations ont été prises en compte, ce qui a entraîné la mise en oeuvre de nombreux changements nécessaires.\nLa première recommandation était que « [l]e lieutenant-gouverneur [devait] nommer, pour le BCHS, un superviseur ayant tous les pouvoirs prévus par la Loi sur les hôpitaux publics de l’Ontario en ce qui a trait à ce poste ». Le 31 août 2017, par décret, j’ai été nommée superviseure « pour [m]’attaquer aux préoccupations en matière de gestion et de gouvernance et améliorer le fonctionnement de l’hôpital ». La nomination a été annoncée le 5 septembre 2017 dans un communiqué du MSSLD (Annexe A).\nLa première étape à mettre en oeuvre pour régler le chaos régnant au sein de l’organisation consistait à se concentrer sur les questions et les problèmes cernés par l’enquêteur. Par ailleurs, le fait d’écouter les divers intervenants internes et externes afin d’en apprendre davantage sur la situation actuelle a été d’une importance cruciale et a ouvert la voie à la mise en place d’un leadership stratégique en partenariat avec les intervenants clés.\nDe multiples problèmes urgents et de longue date nécessitaient une attention immédiate et simultanée. Lorsque venait le temps de traiter des problèmes graves liés aux soins offerts aux patients, j’ai constaté une importante culture toxique de blâme et des lacunes généralisées en matière de responsabilisation, notamment en ce qui a trait aux problèmes cliniques et aux risques auxquels le personnel s’expose. De graves problèmes de méfiance et de peur transpiraient de façon très évidente des conversations et des comportements. Il était monnaie courante de voir des cadres supérieurs utiliser un style de leadership autoritaire. L’absence d’investissements stratégiques dans les systèmes administratifs s’est traduite par un manque d’ensembles de données fiables pour la prise de décisions. En outre, j’ai constaté que nombre de postes étaient occupés par des personnes dont l’expérience et les compétences ne correspondaient pas aux rôles qui leur avaient été confiés, de même que des cas où les titulaires des postes ne possédaient pas le talent requis pour s’acquitter de leurs fonctions, ce qui s’explique par la réduction drastique de l’effectif au cours des années précédentes.\nIl existait un déficit financier historique pluriannuel, notamment en raison d’importants prêts bancaires, d’importants déficits du fonds de roulement et d’avances en espèces du MSSLD qui servaient à soutenir les activités du BCHS. Les installations très anciennes et surpeuplées d’une grande partie de l’Hôpital général de Brantford ont nécessité d’importants investissements afin que celles-ci répondent aux normes actuelles. Au cours des deux dernières décennies, des projets d’aménagement et de réaménagement d’immobilisations ont été réalisés dans certains secteurs cliniques. Avant la nomination de la superviseure, le BCHS a conclu une entente de financement par emprunt à long terme pour moderniser sa centrale énergétique et améliorer son efficacité énergétique. Il était clair que les défis budgétaires de longue date et l’énorme dette constitueraient un obstacle à l’avancement de l’importante transformation organisationnelle à venir.\nSur une note plus positive, malgré ce « système brisé » et un long historique de difficultés, la plupart des membres du personnel, des médecins, des bénévoles et des membres de la communauté se sont montrés très accueillants et avaient bon espoir que l’avenir serait plus reluisant et ils étaient très disposés à faire partie d’une « équipe de renouvellement » pour aller de l’avant.\nmise sur pied d’une équipe de gouvernance et de gestion efficace\nUn nouveau conseil d’administration axé sur la compétence composé de 12 membres, notamment des représentants des communautés autochtones, a été mis sur pied afin de refléter une diversité de compétences et d’expertises et de conférer la capacité d’agir indépendamment de la direction. Le conseil d’administration a joué un rôle consultatif pendant dix mois et a participé à des efforts exhaustifs d’orientation et de formation continus qui lui ont permis de superviser efficacement la gestion et de s’acquitter de la surveillance du rendement de l’hôpital. Cette formation a porté notamment sur les obligations en matière de surveillance du conseil d’administration relatives à la présentation de planification de la responsabilisation hospitalière (PPRH), à l’entente de responsabilisation en matière de services hospitaliers (ERS-H) et aux indicateurs de rendement des hôpitaux. La formation continue sur tous les aspects de la gouvernance, de la responsabilité financière et de la gestion des risques sera la première composante du perfectionnement continu des membres du conseil d’administration.\nLe conseil d’administration a mis en place un modèle de gouvernance et un tableau de bord équilibré de la gouvernance comprenant des indicateurs de gouvernance pour s’assurer que les responsabilités en matière de gouvernance par rapport à celles de la direction sont claires et font l’objet d’une surveillance régulière. Un système complet d’évaluation des activités du conseil d’administration a été mis en place.\nL’organisation dispose désormais de règlements administratifs, de chartes de gouvernance et de politiques conformes aux pratiques exemplaires de l’industrie, y compris des politiques robustes en matière de dénonciation et de sécurité au travail. De plus, il existe de solides processus d’examen du chef de la direction et du médecin-chef ainsi qu’un programme de gestion des risques d’entreprise qui a été mis en oeuvre et qui continue d’évoluer.\nUne nouvelle structure de gestion traditionnelle de l’organisation, comprenant des responsabilités claires quant aux rôles, a été mise en oeuvre à l’échelle de l’organisation en remplacement de l’ancien cadre de gestion faisant appel à des méthodologies de gestion allégée et à une structure des flux de valeurs. Une refonte majeure des structures, des processus et des systèmes administratifs est toujours en cours. Les rôles du personnel médical en matière de leadership ont été remaniés afin de les harmoniser avec les rôles administratifs ayant des responsabilités claires.\nUn président et chef de la direction par intérim, Glenn Bartlett, a été nommé de septembre 2017 à septembre 2018. Le nouveau président et chef de la direction, le Dr David McNeil, est entré en fonction en décembre 2018. Depuis sa nomination, le Dr McNeil a fait preuve d’un solide leadership axé sur la collaboration ce qui lui a valu des commentaires positifs de la part des intervenants internes et externes. La nomination de personnes dûment qualifiées à des postes permanents de haute direction se poursuit.\nLe Dr McNeil et son équipe de direction continuent de s’attaquer aux difficultés persistantes touchant les ressources humaines, notamment en ce qui a trait à la pénurie de personnel, à la gestion des heures supplémentaires, au grand nombre de congés de maladie, au recrutement et au maintien en poste des gens de talent, et de s’assurer que les compétences appropriées existent à tous les niveaux de gestion.\nUn système de présentation de l’information comprenant des indicateurs a été conçu et mis en place. Il permet d’assurer une circulation appropriée de l’information à tous les niveaux de l’organisation. Ce nouveau système permet au conseil d’administration de recevoir des rapports suffisamment détaillés, fournissant ainsi aux administrateurs l’information nécessaire pour prendre des décisions éclairées en matière de gouvernance.\nréorienter la méthode de gestion du bchs pour passer d’une approche axée sur la gestion de crise à une approche axée sur la stratégie\nPlan stratégique initial de deux ans\nAu cours des premières semaines de supervision, un processus itératif a été entrepris avec tous les intervenants internes et a abouti à la conception ainsi qu’à l’approbation d’un plan stratégique de deux ans axé sur les patients et les familles. Le but du plan stratégique était de fournir une orientation commune pour guider et harmoniser les mesures, les décisions, les activités et les comportements afin de mettre l’accent sur les besoins des patients et des familles. Il a été délibérément mis en oeuvre pour détourner l’énergie et l’attention consacrées aux crises en cours au sein de l’organisation au profit des activités fondamentales de cette dernière.\nL’ensemble des énoncés d’orientation du plan stratégique d’une page comprend la vision [traduction] « de créer ensemble un système de soins de haute qualité, sécuritaire et durable, axé sur le patient et la famille, et axé sur l’expérience exceptionnelle du patient soutenue par un milieu de travail sain », la mission, les objectifs stratégiques, les éléments habilitants pour mettre en oeuvre l’orientation établie et un ensemble de nouvelles valeurs.\nLe nom de la stratégie, « Le patient avant tout, est le fruit d’un appel aux suggestions et a été choisi en fonction des commentaires formulés par l’un des membres du personnel de première ligne.\nProcessus global de planification stratégique\nLe processus de planification stratégique 2020-2025 est en cours et est dirigé par un comité directeur composé de représentants provenant de 33 organismes partenaires communautaires, hospitaliers, universitaires, locaux et régionaux, de membres des communautés autochtones, de conseillers auprès des patients et des familles ainsi que de médecins.\nUne vaste consultation qui comprend des séances de remue-méninges électroniques, des conférences, des groupes de discussion et un kiosque mobile, tant à l’intérieur de l’hôpital qu’à l’extérieur dans les collectivités, permet de recueillir des renseignements d’une importance cruciale et stimulants auprès de divers intervenants. Parmi les exemples de rétroaction informative, mentionnons l’appui positif aux changements apportés au BCHS, y compris par rapport au nouveau leadership et aux améliorations cliniques, la grande confiance dans l’orientation que prend le BCHS et les recommandations favorables à la mise en oeuvre de nouveaux changements.\nLa date cible pour l’achèvement de cet exercice est février 2020.\namorcer la transformation continue réussie de la culture et du leadership\nUne initiative pluriannuelle de transformation de la culture et du leadership de l’organisation a été lancée au début de 2018. D’après un sondage mené auprès du personnel, des médecins et des bénévoles, il a été déterminé que l’on souhaitait passer d’une culture toxique de peur, de colère, de blâme et de méfiance historique et profondément enracinée à une culture axée sur le travail d’équipe et la confiance, le respect, la responsabilité, la compassion et la collaboration mettant à profit des compétences en leadership axées sur la personne. Tous les dirigeants hospitaliers et médicaux ont été invités à rejoindre une communauté d’apprentissage et à participer à dix séances de développement du leadership conçues pour changer la culture de l’organisation. Le taux de participation a été constamment élevé et chaque séance a fait l’objet de commentaires très positifs.\nUn outil d’évaluation a été conçu pour mesurer la satisfaction au travail, l’engagement, le soutien au perfectionnement professionnel, la culture organisationnelle et la culture de la sécurité ainsi que les points de vue concernant la transformation future. Les questions ont été tirées d’une variété d’outils et de sources fondés sur des données probantes. Ces thèmes ont aidé à donner un aperçu des changements de la culture et du style de leadership souhaités pour influer sur la transformation du BCHS.\nCe sondage a été mené au début de la série de séances de formation (2018) afin de fournir des données de référence, puis à nouveau un an plus tard. L’évaluation menée après un an a affiché un taux de réponse de 40 % et a révélé qu’un changement positif s’est produit dans les domaines de la satisfaction au travail, de l’engagement, de la collaboration, de la sécurité organisationnelle et de la culture, la plus grande amélioration ayant été observée dans le groupe des médecins.\nLa transformation de la culture et du leadership est un élément clé de la mise en oeuvre de l’orientation stratégique d’une organisation. La mise en pratique cohérente des nouveaux comportements par tous les dirigeants est un facteur essentiel à la réussite de la transformation. Par exemple, l’approche relative au processus actuel de planification stratégique a été conçue en fonction de stratégies de transformation de la culture et du leadership liées à l’engagement, à l’habilitation, au développement de la confiance, au travail d’équipe, à la collaboration, au leadership compatissant, à la transparence et à l’authenticité.\nCet important levier de changement doit être mis à profit pendant de nombreuses années avec l’appui d’une expertise spécialisée en leadership du changement.\nL’orientation établie par et pour le conseil d’administration mettait fortement l’accent sur l’établissement d’une culture d’équipe axée sur le patient et la famille ainsi que sur la responsabilité. L’adoption du même modèle de leadership et des mêmes caractéristiques culturelles était une grande priorité pour le conseil d’administration afin de servir de modèle et de « donner le ton » à l’organisation.\ndifficultés financières persistantes\nLe BCHS a connu de graves difficultés financières pendant de nombreuses années. La situation budgétaire actuelle de l’organisation reste précaire. La gestion de la dette héritée du passé et le fardeau associé au remplacement de l’équipement et de l’infrastructure vieillissants créent des conditions qui feront en sorte qu’il sera très difficile d’assurer la viabilité financière de l’organisation à long terme.\nAvant la mise en oeuvre des activités de supervision, le BCHS a vu son rendement financier se détériorer de façon importante en raison de cinq années consécutives de déficits et d’une détérioration de la situation de son fonds de roulement. Après avoir effectué d’importantes analyses et mis en oeuvre des stratégies financières ciblées, le BCHS est en bonne voie de respecter le budget de fonctionnement approuvé pour 2019-2020 et d’être en bonne posture en ce qui a trait à l’ERS-H pour l’exercice 2020-2021.\nAu quatrième trimestre de l’exercice 2018-2019, l’analyse comparative du BCHS plaçait ce dernier au 50e centile par rapport aux autres organisations. Pour atteindre les objectifs financiers établis pour les exercices 2019-2020 et 2020-2021 dans le cadre de l’ERS-H, le BCHS élimine des postes équivalents temps plein (ETP). Cela se fait sans réduction des services. Afin d’équilibrer son résultat net en 2020-2021, il faudrait que le BCHS coupe d’autres postes ETP. Cela aurait toutefois une incidence à la fois sur les services directs et sur les services de soutien.\nLe BCHS a vu son fonds de roulement accumuler un déficit très important et a contracté une lourde dette à long terme, par conséquent, l’organisation doit verser d’importants paiements chaque année pour rembourser sa dette. Le BCHS compte actuellement sur des avances de fonds du MSSLD chaque année. Il sera extrêmement difficile d’équilibrer le budget et de dégager les excédents requis en raison de la multitude d’autres besoins importants en ressources. Tout excédent dégagé sera minime.\nLa situation du fonds de roulement du BCHS continue de se détériorer et l’organisation continuera de compter sur des avances de fonds. Cet enjeu critique nécessite une attention constante.\nDe nouveaux processus budgétaires annuels dotés d’un système de reddition de compte clair, une solide expertise financière, des données financières fiables et un plan de redressement pluriannuel approuvé sont maintenant en place.\nLe remplacement urgent des biens d’équipement et les réparations d’immobilisations essentielles dans les très vieux immeubles continuent d’exercer des pressions financières de façon constante. De plus, l’infrastructure de technologie de l’information du BCHS est désuète. Ces problèmes cruciaux nécessitent une attention soutenue.\nEn raison du contexte historique et des pressions actuelles et futures, le BCHS continuera de dépendre des prêts bancaires, des marges de crédit et des avances de fonds du ministère de la Santé (MS) à long terme, étant donné les niveaux actuels de financement et le déficit important du fonds de roulement. Le rétablissement de la situation financière du BCHS sera long et lent.\nLes investissements dans le système de soins communautaires amélioreraient le flux des patients à l’intérieur de l’hôpital et accéléreraient ainsi l’amélioration de la viabilité financière et opérationnelle à long terme du BCHS.\namélioration continue des soins cliniques et de la sécurité\nLes situations représentant un risque clinique urgent pour les patients hospitalisés en santé mentale continuent d’être prises en charge. L’approbation par le gouvernement de l’Ontario d’investissements de capitaux pour la mise en oeuvre de rénovations renforçant la sécurité dans le secteur des patients hospitalisés en santé mentale désigné à l’annexe 1 s’est révélée être d’une importance cruciale pour l’accroissement de la sécurité des patients et du personnel. Ces fonds sont grandement appréciés et auront un effet décisif. Toutefois, il s’agit d’une solution provisoire.\nLes situations représentant un risque clinique urgent dans le service des urgences, en raison des patients dans les couloirs et du surpeuplement, ont été partiellement atténuées par la mise en oeuvre de changements organisationnels et physiques dans les installations, mais d’importantes préoccupations persistent. Le projet d’immobilisations du service des urgences de la phase 1 en est à la deuxième étape du processus de planification des immobilisations du MS et la Fondation du BCHS continue d’obtenir la part locale de financement requise pour la mise en oeuvre de ce projet d’immobilisations. Le conseil municipal de la Ville de Brantford a engagé des fonds importants pour le réaménagement du service des urgences et des travaux sont en cours avec le comté de Brant pour obtenir des fonds supplémentaires. Le réaménagement du service des urgences est essentiel.\nIl demeure urgent d’aller de l’avant avec le réaménagement complet du très ancien site de Brantford afin de créer un environnement physique approprié pour les soins en santé mentale, les soins d’urgence et les autres patients hospitalisés du BCHS. Le processus de préparation du plan directeur pour le réaménagement complet du site est en cours.\nIl a fallu du temps pour reconstruire un système complet fondé sur des données pour mesurer la qualité, la sécurité des patients, la gestion intégrée du risque, l’utilisation et l’expérience des patients, et le BCHS est sur la bonne voie à cet égard. L’aide offerte par Horizon Santé-Nord à Sudbury a été extrêmement précieuse pour faire progresser le BCHS dans l’analyse comparative de son rendement financier et d’autres aspects de son rendement opérationnel avec ceux de ses pairs.\nUn conseil consultatif des patients et des familles du chef de la direction a été mis sur pied afin d’offrir un mécanisme permettant aux patients de faire entendre leur voix. Les conseillers sont intégrés aux équipes d’agrément et aux projets et participent à la conception des processus clés auxquels font face les patients, comme les processus de relation avec les patients et de traitement des plaintes, les valeurs des patients et le plan de sécurité des patients. Les travaux d’amélioration se poursuivent dans les domaines de la prévention des plaies de lit, de la prévention des chutes, de l’hygiène des mains et du contrôle des infections. Le conseil d’administration surveille le plan d’amélioration de la qualité et les principaux indicateurs de qualité.\nrelever les défis liés à l’acheminement des patients\nL’acheminement continu des patients et l’utilisation de ressources pour les patients hospitalisés continuent de représenter un défi. La demande en matière de soins continue d’augmenter. Les mesures relatives à l’utilisation des services et au rendement des soins aux patients hospitalisés s’améliorent. Au sein du BCHS, on a observé des améliorations dans tous les aspects relatifs à la qualité, mais le BCHS continue d’éprouver des difficultés avec plusieurs indicateurs liés à l’accès aux soins. Les mesures d’accès au service des urgences donnent des résultats mitigés.\nLe volume de visites au service des urgences continue d’augmenter à un taux de 3 % par année, alors que 86 % des patients se présentant au service des urgences affichent des scores allant de 1 à 3 sur l’Échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence. La salle de diagnostic et de traitement du service des urgences a été créée dans un espace adjacent et aiguille maintenant 40 % des visites du service principal tous les jours. Plus récemment, un logiciel de planification de l’horaire des médecins des salles d’urgence a été mis en place afin de mieux faire correspondre la demande des patients aux ressources médicales disponibles.\nPlusieurs améliorations ont été apportées à l’acheminement des patients, notamment grâce à l’embauche de coordonnateurs de flux de patients et d’intervenants-pivots et à la mise sur pied de réunions quotidiennes au chevet des patients et de rondes multidisciplinaires pour examiner les plans de soins et les plans de congé. Parmi les autres changements visant à améliorer l’acheminement des patients, mentionnons la mise en oeuvre d’un modèle d’admission en médecine interne, de protocoles d’urgence, de directives médicales et d’ensembles d’ordonnances ainsi que le prolongement des heures d’ouverture du service responsable des examens tomodensitométriques. Ces éléments sont soutenus par un logiciel de gestion de l’acheminement des patients récemment mis sur pied.\nLe nombre de patients bénéficiant d’un autre niveau de soins (ANS) est un facteur important qui a une incidence sur le flux des patients. Le nombre de patients nécessitant un ANS est passé de 29 à 51 au cours des deux dernières années. Cela s’adresse principalement aux patients en attente de services dans la communauté. Le nombre de patients en attente d’un ANS à domicile, c’est-à-dire qui attendent d’obtenir leur congé pour retourner à la maison, est passé de 8,7 à 26,9. Moins de patients attendent à l’hôpital un lit de soins de longue durée, ce qui témoigne de l’engagement ferme du personnel du BCHS et des soins à domicile et en milieu communautaire envers la philosophie Chez soi avant tout.\nL’ajout de 32 lits de soins de courte durée et d’un financement de deux ans à l’Hôpital Willett à Paris a été bien accueilli par cette communauté, même si en raison de la croissance de la population, cet ajout n’a pas eu une grande incidence sur le service des urgences de l’Hôpital général de Brantford.\nAu cours des deux dernières années, il y a eu une amélioration de 8 % de la durée des séjours de courte durée. Malgré cette amélioration, l’amélioration du flux de patients demeure un défi de taille. Le nombre de patients en soins de courte durée qui occupent des lits de soins de longue durée continue d’augmenter, et ce, en raison de pressions extérieures à l’hôpital et de retards dans l’accès aux soins communautaires à domicile et aux soins de longue durée.\nLes ressources communautaires pour permettre aux patients de quitter l’hôpital ou d’éviter l’hospitalisation font défaut ou sont insuffisantes. La mise en oeuvre des stratégies suivantes visant à éviter l’hospitalisation, à réduire la durée de séjour et à faciliter les transitions améliorera le rendement et l’expérience du patient et de sa famille :\nprogramme de gestion intégrée des maladies chroniques\namélioration de l’offre en matière de soins d’un jour\namélioration de l’offre en matière de soins paramédicaux communautaires\nprestation de soins infirmiers de transition et de soins virtuels\namélioration de l’offre en matière d’intervention en soins de longue durée\nLe BCHS ne dispose pas des ressources nécessaires pour mettre en oeuvre ces changements. S’ils étaient en place, ces facilitateurs clés amélioreraient les soins dans l’ensemble du système hospitalier et communautaire puisque la collaboration entre les partenaires communautaires et les soins primaires amélioreraient l’acheminement des patients dans le système et permettraient au BCHS de mieux utiliser ses ressources actuelles.\ninstauration d’un climat de confiance avec les communautés autochtones\nLes relations historiquement tendues avec les communautés autochtones locales se sont améliorées grâce à une inclusion, une communication, une collaboration et une planification conjointe accrues. Toutes les parties sont prêtes à apprendre, à s’associer et à concevoir conjointement des changements dans le but d’améliorer l’expérience des patients et des familles autochtones, de comprendre leurs besoins uniques et de tenir compte des différents rituels culturels. Cette priorité a été abordée de plusieurs façons :\nLe BCHS compte dans son conseil d’administration deux membres autochtones issus de la Première Nation des Mississaugas de Credit et des Six Nations.\nLe conseil d’administration a organisé une réunion au Centre culturel Woodland pour en apprendre davantage sur l’histoire des pensionnats indiens de Brantford.\nIl y a eu et il y a encore beaucoup de sensibilisation qui est effectuée à tous les niveaux pour promouvoir, comprendre et fournir des soins culturellement sécuritaires.\nDes structures de comités ont été mises en place afin de favoriser l’établissement de relations et faciliter leur planification :\nun conseil consultatif des patients et des familles du chef de la direction comprenant des membres autochtones a été mis sur pied;\nle comité sur l’expérience des patients autochtones et le comité sur la sécurité culturelle autochtone, dont les membres proviennent du BCHS et des communautés autochtones, ont obtenu les résultats suivants : une nouvelle exposition d’orientation comprenant la ceinture wampum, des brochures sur la santé mentale, un document sur l’expérience et le soutien des Autochtones, une journée sur la solidarité autochtone et la création de relations, une nouvelle politique sur la purification, un groupe de joueurs de tambour au BCHS et une coordination avec le programme de sensibilisation au diabète;\nà l’heure actuelle, le but du comité est de créer un lieu culturellement sûr pour les patients autochtones et leurs familles, l’objectif étant, chaque année, d’éduquer tout le personnel et tous les médecins en matière de sécurité culturelle;\nle comité directeur de la planification stratégique comprend des membres issus des deux communautés;\nle BCHS travaille de concert avec les communautés autochtones afin d’élaborer des déclarations de reconnaissance du territoire.\nParmi les autres changements visant à reconnaître, à respecter et à connaître le patrimoine autochtone, mentionnons l’aménagement d’un espace physique réservé aux pratiques culturelles, l’aménagement d’un secteur particulier au service des urgences dans la présentation de la planification des immobilisations de la phase 2, la formation continue et les journées annuelles de célébration autochtone.\nL’amélioration continue par la conception conjointe de changements de concert avec cette population de patients demeurera une priorité.\naméliorer les relations avec le personnel médical\nAu cours des deux dernières années, de nouveaux médecins dirigeants ont été nommés dans cinquante pour cent des services médicaux. Les dyades administratives réunissant le chef de service ou le directeur médical et le directeur administratif d’un hôpital ont favorisé la collaboration grâce au partage des décisions et à l’établissement de relations de confiance. Le comité consultatif médical est plus engagé auprès de la haute direction et l’association du personnel médical est plus engagée également et collabore davantage. Le perfectionnement des médecins dirigeants, les relations avec le service médical et le travail d’équipe ainsi que le programme d’amélioration de la qualité des soins sont des domaines faisant l’objet d’un développement continu.\npoursuite de l’intégration et des partenariats\nLe BCHS a conclu des ententes de partenariat officielles pour les soins intégrés (2016) et pour les soins de dialyse avec le Centre de soins de santé St-Joseph de Hamilton (2014), ainsi qu’avec le Centre de cancérologie Juravinski depuis 1996 et explore maintenant les possibilités pour la mise en oeuvre d’un modèle plus intégré de santé mentale avec le Centre de soins de santé St-Joseph de Hamilton et ses partenaires ruraux et communautaires.\nLe BCHS et les St. Leonard’s Community Services ont noué un partenariat unique pour l’ouverture et l’exploitation d’un centre combiné de gestion du sevrage et de traitement en établissement à Brantford qui a commencé à recevoir des patients le 23 septembre 2019. Ensemble, ces deux organismes ont combiné leurs ressources pour créer un service aux patients que ni l’un ni l’autre ne pourrait offrir seul. Il s’agit d’une véritable histoire de réussite d’intégration et de partenariat.\nLes occasions de créer un modèle régional pour les services de santé mentale sont à l’étude. Le BCHS a noué des partenariats solides à l’échelle régionale et locale dans le domaine des soins de l’AVC ainsi que des soins palliatifs et de fin de vie.\nLe BCHS et les fournisseurs communautaires locaux ont soumis collectivement une proposition au MS pour devenir une équipe Santé Ontario (ESO). Les ESO se concentrent sur les sans-abri et les personnes ayant des problèmes de santé mentale, de toxicomanie et de démence.\nLe MS a indiqué que l’ESO était en cours d’élaboration. Le BCHS fait preuve d’un solide leadership pour faire progresser le modèle fondé sur les ESO.\nIl a été déterminé que la prochaine initiative de collaboration porterait sur les soins aux personnes âgées. Le nouveau conseil d’administration de BCHS appuie avec enthousiasme la gouvernance collaborative et les activités du système visant à faire progresser la participation aux ESO.\nLe BCHS a amorcé une transformation majeure en septembre 2017. Il progresse stratégiquement et opérationnellement dans une direction concertée et il est évident que l’organisation est de plus en plus stable. Le nouveau conseil d’administration et le nouveau chef de la direction sont déterminés à diriger l’organisation tout au long des changements stratégiques à venir afin d’assurer des soins de haute qualité axés sur le patient dans les collectivités desservies et l’excellence du rendement opérationnel.\nLa culture évolue graduellement pour être davantage axée sur les patients et leur famille, la collaboration et l’esprit d’équipe, et ce, dans un environnement où le leadership est axé sur les personnes. Le talent, le leadership et l’engagement collectifs connaissent une croissance constante afin de permettre une transformation durable. Le personnel de première ligne et les médecins sont un atout et la communauté peut compter sur la qualité des soins offerts par le BCHS.\nLes éléments fondamentaux nécessaires à la mise sur pied d’une organisation offrant un haut rendement sont actuellement mis en place, mais l’un des principaux obstacles est la santé financière précaire du BCHS. Des progrès ont été accomplis dans l’exécution du budget de fonctionnement, mais il existe toujours des demandes importantes pour de multiples secteurs d’investissement. L’hôpital et le gouvernement doivent porter une attention soutenue à cet important défi financier aux multiples facettes.\nL’ampleur et la fréquence des problèmes urgents à régler et l’ampleur des changements nécessaires pour stabiliser le BCHS ont exigé un leadership collectif de la part du personnel, des médecins et des bénévoles de l’organisation ainsi que des principaux organismes de santé externes, des partenaires gouvernementaux, des membres des collectivités et des communautés autochtones. Ce leadership de collaboration mis en oeuvre dans l’ensemble du système de soins de santé est louable et est d’une importance cruciale pour assurer le succès continu de l’organisation.\nUn sincère merci au MS, au personnel du MS et au Réseau local d’intégration des services de santé de Hamilton Niagara Haldimand Brant pour leur soutien continu.\nMerci à la ville de Brantford, à la Première Nation des Mississaugas de Credit, aux Six Nations de Grand River et au comté de Brant, y compris à la communauté de Paris, pour leur soutien à leur hôpital communautaire.\nUn sincère merci au personnel de première ligne, aux dirigeants, aux médecins et aux bénévoles pour leur engagement et leur travail acharné dans la restructuration de leur hôpital. Bien que de nombreux défis financiers demeurent, des progrès importants ont été réalisés afin d’améliorer la situation du budget de fonctionnement du BCHS. Si l’on souhaite atteindre une position opérationnelle équilibrée en ce qui a trait à l’ERS-H au cours de l’exercice financier 2020-2021, il faudra continuer à travailler en équipe et demeurer concentrés.\nJe tiens également à remercier sincèrement le Dr Glenn Bartlett, président et chef de la direction par intérim. Son leadership, sa sagesse et son expertise ont eu un effet décisif et ont été grandement appréciés.\nEnfin, je remercie et félicite le nouveau conseil d’administration, le président du conseil Paul Emerson et le Dr David McNeil, président et chef de la direction, d’avoir accepté avec beaucoup d’enthousiasme l’occasion de diriger le BCHS tout au long de ce périple.\nGrâce au leadership engagé de tous dans la poursuite de l’excellence et de l’objectif commun « le patient d’abord », je suis convaincue que le succès du renouvellement continu du BCHS se poursuivra au cours des mois et des années à venir.\nAu cher patient que j’ai rencontré sur une civière au service des urgences en septembre 2017 : je veux vous faire un rapport.\nL’équipe du personnel, des médecins, des dirigeants et des administrateurs du BCHS a relevé le défi que vous lui avez lancé et a fait des progrès importants.\nSous la direction du Dr David McNeil, d’un conseil d’administration vraiment déterminé et d’une équipe de haute direction toujours plus forte, les travaux effectués continuent de dynamiser l’organisation renouvelée et restaurée dont les patients sont au coeur de toutes les activités.\nMalgré les défis constants, les soins axés sur le patient et la famille s’améliorent de jour en jour. Votre plaidoyer a été entendu.\nVous êtes LA RAISON pour laquelle nous faisons le travail que nous faisons. Ce n’est pas fini. Le voyage se poursuit. Merci d’avoir partagé votre expérience. Nous vous en sommes reconnaissants.\nSuperviseure, Brant Community Healthcare System,\nl’ontario nomme une superviseure du brant community healthcare system\nLa province relève des défis organisationnels pour améliorer l’accès aux soins\n5 septembre 2017 13 h 30\nL’Ontario a nommé Mme Bonnie Adamson comme superviseure du Brant Community Healthcare System pour s’attaquer aux préoccupations en matière de gestion et de gouvernance et améliorer le fonctionnement de l’hôpital.\nLa nomination a été motivée par l’enquête menée par le Dr Tim Rutledge sur le rendement opérationnel et financier de l’hôpital. Il a présenté son rapport final au ministre de la Santé et des Soins de longue durée le 28 juin 2017.\nComme superviseure, Mme Adamson se fondera sur son expérience de plus de 40 ans comme chef de file en santé, notamment une nomination précédente comme enquêteuse d’hôpital et 25 ans comme cadre supérieure dans des milieux communautaires ruraux et d’hôpital d’enseignement.\nDans son nouveau rôle de superviseure d’hôpital, Mme Adamson pourra exercer tous les pouvoirs du conseil d’administration de l’hôpital, de la corporation, de ses agents et de ses employés. Elle commencera à travailler immédiatement et rendra des comptes directement au ministre de la Santé et des Soins de longue durée.\nSous la supervision de Mme Adamson, tous les programmes et les services de l’hôpital seront maintenus afin de garantir que les patients continuent de recevoir des soins de santé de qualité.\nEn 1999, l’Hôpital général de Brantford et l’Hôpital Willett de Paris, Ontario, ont forgé un partenariat au sein d’une personne morale connue sous le nom de Brant Community Healthcare System. L’Hôpital général de Brantford est un hôpital communautaire offrant des soins complets, alors que l’Hôpital Willett héberge notamment un centre de soins urgents et des services d’imagerie médicale pour les patients externes.\nBonnie Adamson a été présidente et chef de la direction du London Health Sciences Centre, de l’Hôpital général de North York et du Huron-Perth Hospital Partnership.\nMme Adamson détient une maîtrise en administration des soins infirmiers de l’Université Western et un diplôme de premier cycle en soins infirmiers de l’Université de Toronto. Elle est membre agréée du Collège canadien des leaders en santé et de l’association American College of Healthcare Executives, et a récemment reçu le Chairman’s Award for Distinguished Service.\nLe Dr Tim Rutledge, actuel président et chef de la direction de l’Hôpital général de North York, a été nommé enquêteur le 15 février 2017. Le Dr Rutledge a présenté son rapport final au ministre de la Santé et des Soins de longue durée le 28 juin 2017.\n12 pages |format en PDF\n© Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2009-2019 - Dernière mise à jour : 2020-01-21


Lostinusa.net » Auto et moto\nTrottinette électrique : quels sont les points importants pour en choisir une ?\n10 décembre 2019 panel31\nA la différence des modèles pour enfants, la trottinette électrique destinée aux adultes est un engin plus performant qui est capable de supporter un poids conséquent. Si vous cherchez de la performance et de vives accélérations, vous pouvez donc opter pour cette trottinette. A l’instar des autres engins à deux roues, la sélection du bon […]\nOreiller à mémoire de forme : Un oreiller moins épais ?\n24 septembre 2019 panel31\nUn oreiller à mémoire de forme présente de nombreuses qualités. En effet c’est un dispositif toujours magnifique pour les personnes en difficulté. Le remède contre la douleur on peut le dire. Il faut souligner la très bonne qualité de cet oreiller qui est magnifique. C’est le meilleur pour tous. C’est vrai que cet oreiller est […]\nServante atelier : Une servante de qualité ?\n8 mars 2019 panel31\nUne servante atelier c’est le meilleur choix pour un bricoleur afin d’obtenir une vraie dimension du bricolage qui est nécessaire. En effet il est possible pour tout le monde regarder en face le produit et de le configurer à sa manière. Avec de nombreux compartiments il est possible pour chacun d’obtenir la satisfaction du produit […]\nSiège auto isofix : pourquoi vous devez l’acheter ?\n22 janvier 2019 panel31\nLe guide de ce jour va porter sur les sièges auto. En réalité, nous allons vous parler d’un siège auto de type isofix ! De façon générale, le siège auto est le seul article de voiture qui s’utilise pour déplacer les enfants en une grande sécurité. Ne vous inquiétez pas, le siège auto est faite […]\nValise diagnostic : voulez-vous identifier le problème ?\nAutrefois il suffisait de maîtriser un peu la mécanique pour pouvoir régler les problèmes de sa voiture soi-même. Désormais, étant donné que les maisons de fabrication incluent de plus en plus de structures électroniques fines, on se retrouve très dépendant des mécaniciens. Si vous voulez faire des économies, et éviter de passer par cette case, […]\nMobilité douce : comment ça marche ?\n13 novembre 2018 panel31\nLa mobilité douce est un moyen de déplacement et de transition qui est doux envers l’environnement, c’est-à-dire que ça ne produit aucun gaz ni quelque produit chimique qui peut nuire à la nature. Sur ce, la mobilité la plus douce et la plus efficace ayant ces critères, sont les vélos et les bicyclettes. Malheureusement ce […]\nSiège baquet : Devez-vous opter pour un tablier enfant pour votre enfant?\n24 mai 2018 18 novembre 2020 panel31\nIl est si important que l’enfant prend son temps à jouer et s’amuser et surtout découvrir et faire des activités qui lui apprennent plusieurs choses et l’aide à mieux développer ces instincts et ses sens, mais le malheur est que ça emmène impérativement à salir et tacher et même parfois déchirer ses vêtement, c ‘est […]\nGPS portable : est-il nécessaire d’avoir un GPS portable marin ?\n17 avril 2018 panel31\nPour les plongeurs et les adeptes de sports nautiques, pour ceux qui se déplacent beaucoup en bateaux ou même pour les pécheurs, le GPS portable marin est indispensable car vous évite de vous perdre en plein océan. Il faut savoir choisir son GPS portable marin car va vous guider pendant que vous êtes en mer […]


FAQ - Les Mutins de Pangée\nAccueil > Les Mutins > FAQ\nVous êtes responsable d’un rayon DVD ?\nVous êtes programmateur d’une salle de cinéma ?\nVous voulez organiser une projection publique ?\nVous travaillez dans une médiathèque, dans un CE ?\nVous voulez devenir un "distributeur militant" de nos DVD ?\nPourquoi faut-il attendre un Dvd après une sortie au cinéma ?\nLes films en VOD, comment ça marche ?\nAmis libraires, pour commander nos Dvds, vous pouvez contacter directement :\nCela ne concerne que les Dvds édités par les Mutins de Pangée dont vous trouverez la liste ICI\nAmis responsables d’un rayon dvd, pour commander nos Dvds vous pouvez contacter directement :\nContact : Isabelle Vercamer\nPort : 06.77.08.25.68\nLes films Chomsky & Cie, Bernard, ni Dieu ni chaussettes et Grandpuits et petites victoires, Howard Zinn, une histoire populaire américaine sont distribués par :\n2, rue Lacombe\nContact : Jacques Choukroun\nTel : 06 22 31 80 67\nPour tous les autres films édités par les Mutins de Pangée, contactez-nous :\n116, rue des Moines\nCertains de nos films sont distribués au cinéma (et respectant, de fait, les règles de diffusion et de répartition des recettes fixées par le CNC), d’autres sont diffusés de façon plus "alternative". D’autres encore, ne sont pas des films que nous produisons, mais dont notre coopérative assure la diffusion.\nQuoi qu’il en soit, nous ne souhaitons pas que les films de notre catalogues soient diffusés sans notre accord préalable ou celui des "ayants droits".\nPour la plupart des films, un forfait de location est demandé pour une projection publique (qui peut être un partage des recettes selon la capacité et le type de salle).\nDans aucun cas nous acceptons les projections gratuites, tant que l’argent ne sera pas radicalement aboli de cette planète et que fabriquer des films en nécessitera toujours en grande quantité. Pour que le cinéma indépendant survive, il est important de faire comprendre à tous que participer financièrement à la diffusion est la condition minimum pour que se fassent d’autres films.\nMerci de nous contacter pour organiser une projection, recevoir la copie de projection ou qu’on vous mette en contact avec les distributeurs concernés : (contact@lesmutins.org)\nTous nos Dvds sont disponibles chez 4 vendeurs institutionnels que vous pouvez contacter directement :\nN’hésitez pas à nous écrire si vous ne trouvez pas ce que vous cherchez...\nSi vous êtes une association, un syndicat, un groupe organisé, une bande de potes... Vous pouvez nous commander des Dvds pour les vendre directement pour le compte de votre organisation avec une importante remise, qui vous permet de faire votre marge et nous de les diffuser plus largement.\nCette remise sur le prix de vente conseillé, est fixée en fonction de plusieurs critères :\nS’il s’agit d’une édition ou une co-édition des mutins de Pangée, nous devons en décider avec nos partenaires\nle moment où vous passez commande du stock (avant tirage ou retirage, c’est le mieux !),\nCette proposition est conditionnée à un achat ferme de stock (nous ne faisons pas de dépôts en dehors des libraires, via notre distributeur).\nSi vous êtes intéressé, n’hésitez pas à nous contacter, y compris pour anticiper sur nos éditions à venir.\nNous faisons ça de façon professionnelle, en faisant appel à des auteurs et techniciens très qualifiés (et talentueux parfois !). La fabrication d’un film, même de façon très artisanale, même en cumulant les postes et les casquettes, nécessite l’intervention de beaucoup de gens et de beaucoup de temps de travail, étalé généralement entre un et trois ans pour un film documentaire qui sort au cinéma. Tout ça se fait dans le plaisir bien sûr, mais aussi grâce à un engagement important de notre équipe et de nos collaborateurs qui n’hésitent jamais à donner des bons coups de mains sur les projets les plus difficiles à financer. La coopérative paye les boulots techniques et administratifs autant que possible, avec les cotisations sociales qui vont avec bien sûr, ce qui constitue une partie importante du budget d’un film. Nos films sont assez peu financés publiquement, jamais commandés par la télévision et donc produits en dehors des circuits de financements habituels du documentaire. Le soutien direct des Souscripteurs Modestes et Généreux et la vente en « circuit court » est donc essentielle dans la production indépendante de ces films.\nLA DISTRIBUTION AU CINEMA\nQuand le film est tourné, documenté, monté, étalonné, habillé, musicalisé, mixé, immatriculé… Il reste à le diffuser. La plupart du temps, on confie la diffusion en salles à un partenaire distributeur, souvent en co-distribution (c’est à dire que notre coopérative participe activement et financièrement à la sortie du film, mais en partie seulement et délègue la programmation et le suivi). Là encore, il faut beaucoup d’argent, pour la programmation, le tirage des copies numériques DCP, les affiches, déplacements, etc. Une partie de ces frais sont couverts par les billetteries des salles de cinéma (après répartition entre la salle, le distributeur, le producteur, et les taxes déduites) mais il faut beaucoup d’entrées payantes pour atteindre un équilibre, surtout quand on n’obtient pas d’aide publique à la distribution. Il faut donc beaucoup d’énergie bénévole de toutes parts pour compenser le déséquilibre de moyens de nos films par rapport aux gros films qui inondent les salles et les écrans publicitaires.\nL’EDITION EN DVD\nEditer un dvd est encore une autre branche et une autre paire de manches. Il faut régler les questions de droits, la navigation (authoring), la conception graphique des menus, la jaquette, le conditionnement, le travail nécessaire pour en faire connaître l’existence, le diffuser, etc. La vente de nos dvds sert aussi à financer une partie de la production d’autres projets car, contrairement à la production classique, nos films n’intéressent pas les chaînes de télévision et nous sommes donc privés de toute une série de financements publics qui en découlent. Le dvd est donc un élément central de notre activité (et non pas un produit dérivé parmi d’autres, comme dans l’industrie).\nSur un dvd vendu en librairie, près de 60% sont utilisés pour rétribuer à la fois le distributeur/diffuseur (celui qui fait l’intermédiaire entre l’éditeur et le libraire) et le libraire. Acheter un dvd en librairie, c’est aussi soutenir le libraire qui, parfois, en a bien besoin !\nNotre politique de tarifs est soumise à la concurrence des grand groupes et des majors hollywoodiennes qui sortent des dvds au tarif de 19,90 euros avec pourtant des tirages bien plus importants que les nôtres, un circuit de diffusion et de publicité écrasant et des coûts fabrication bien moins important que pour nous... En tant que minuscule coopérative, nous arrivons tout de même à vendre des dvd moins chers que l’industrie !\nSur un double dvd qui serait vendu à 20€ directement sur notre site (avec les frais de ports), voici quelle est à peu près la répartition :\nLes 20€ comprennent la TVA (20%, donc 3,33 euros), les taxes spécifiques au Dvd, les frais d’emballage et de port (entre 3 et 4 euros), les frais bancaires (Paypal, variable selon les opérations mais autour de 0,80 euros) et bien sûr le pressage du dvd et son emballage (entre 2 et 5 euros selon le dvd), flyers, catalogues... Sur la somme qui reste, il faut répartir les droits (co-éditeurs, co-producteurs, auteurs, archives, musiques…). On arrive donc à dégager un peu de marge seulement après une grande quantité vendues ou pré-vendue et parfois une aide du CNC pour certaines éditions (En 2014, pour la première fois, nous avons obtenu une aide au programme du CNC). La marge qu’on arrive à sortir sur certains DVD sert à payer une partie des boulots non payés au moment de la production (en priorité nos collaborateurs externes) puis, en cas de succès, elle est investie dans de nouveaux projets d’édition de Ddv, et en cas de gros succès, le principe de la coopérative est qu’on ne dégage pas de dividendes pour des actionnaires ! Tout l’argent va donc dans la fabrication, l’édition et la diffusion.\nQuand un film sort officiellement au cinéma, il entre dans un circuit dit "commercial" très règlementé par le Centre National du Cinéma (CNC).\nUn film fait l’objet d’une demande de VISA (qui est toujours accordé maintenant, mais qui peut définir l’âge de recommandation par exemple). Parfois, ce film va percevoir des aides sélectives à la distribution et, s’il a reçu son agrément du CNC (en prouvant notamment que les techniciens ont été payés), il bénéficiera de fonds de soutiens indexés sur les entrées (que le producteur et le distributeur peuvent dépenser sur un prochain film). Parfois, lors de sa sortie en DVD, l’éditeur perçoit aussi une aide du CNC.\nTout ce système de soutien du cinéma, bien que plein de défauts et d’inégalités, est exceptionnel dans le monde. Il a aussi ses contreparties. Notamment, ce qu’on appelle "la chronologie des médias". C’est-à-dire le respect de délais règlementaires entre la sortie officielle en salles, puis la sortie en Dvd, 4 mois plus tard et 36 mois pour la VàD sur Internet (bientôt 22 visiblement, selon cet article)\nCes mesures sont destinées à soutenir les salles de cinéma et les "protéger" de la concurrence du Dvd et de la VàD... Cependant, les choses bougent avec la mise à disposition de films en "pirate". Il est fort probable qu’il y ait de gros bouleversements dans l’économie du secteur dans les prochaines années...\nRendez-vous sur CinéMutins, notre nouvelle plateforme VOD


Beauteprivee - Fer à lisser et boucler céramique numérique Chi Beauteprivee - 1er site de ventes privées beauté et bien-être\nAccueil\t> Chi\t> Fer à lisser et boucler céramique numérique\nFer à lisser et boucler céramique numérique\nFer à lisser et boucler céramique numérique - Cheveux humides ou secs\nVous aimez changer de coiffure régulièrement ? Ce fer deux-en-un est parfait pour vous ! Grâce à un simple bouton, vous pouvez passer de la fonction lissante à bouclante pour un résultat optimal !\n- Double usage: fer à lisser et fer à boucler\n- Un bouton permet de passer du fer à lisser au fer à boucler\n- Température de chauffage jusque 200°C\nCe fer deux-en-un glisse facilement sur vos cheveux qu’il rend lisses, bouclés ou ondulés ainsi que soyeux et brillants.\nPour un lissage parfait : Démêler les cheveux à l’aide d’une brosse. Commencer par la nuque en faisant des séparations de 2 à 3 cm à l’aide d’une barrette. Peigner la mèche à lisser, placer votre fer à 1 cm de la racine, maintenir puis faites glisser votre fer doucement de la racine vers les pointes (procéder à un deuxième passage si besoin). Faire une nouvelle séparation puis recommencer.\nPour des boucles parfaites : Démêler les cheveux à l’aide d’une brosse. Commencer par la nuque en faisant des séparations de 2 à 3 cm à l’aide d’une barrette. Peigner la mèche à boucler, placer votre fer à 1 cm de la racine, enrouler la mèche autour du fer puis maintenir (procéder à un deuxième passage si besoin). Faire une nouvelle séparation puis recommencer.


Philippe Auzou - Classiques - Artcurial - Librairie d'Art internationale / Artcurial Bookstore PARIS\nRetrouvez un grand classique chez Auzou : Le jeu des échecs - au coeur de la forêt.\nDécouvrez ce jeu mondialement connu revisité sous les pinceaux de Helen Dardik avec des pions en forme d'animaux !\nLe plateau recto-verso offre deux niveaux de jeu pour une initiation progressive aux échecs.\nRetrouvez un grand classique chez Auzou : le jeu de l'oie mais cette fois-ci au coeur de la jungle !\nDécouvrez ce jeu mondialement connu revisité sous les pinceaux de Miriam Bos, et soyez le premier à faire arriver votre toucan au bout de la jungle.\nEn plus de ses 4 beaux pions et ses 3 dés en bois rangés dans un superbe sac en toile, le plateau de jeu recto-verso permet d'avoir deux niveaux ! Le jeu classique et aussi un niveau plus facile avec moins de cases et un dé coloré pour avancer sans avoir à compter accessible à partir de 3 ans !\nL'histoire du petit chaperon rouge en créole guadeloupéen.\nL'histoire des trois petits cochons en créole guadeloupéen.\n3.89.204.127 (US) 1.219s


Prix dégorgement canalisation Beaumont-sur-Oise - Contact et numéros d'urgence\nprix dégorgement canalisation Sentier des Jardins du Clos Dubus Beaumont-sur-Oise 06 44 60 04 17\nprix dégorgement canalisation Sentier des Jardins du Clos Dubus Beaumont-sur-Oise\nCela consiste à caractériser les résistances particulières par une résine appropriée, éventuellement armée de fibres de verre ou autre. Un exemple de ce certificat, par exemple dans un chauffage de locaux en demisaison par exemple.\nRaccordement des autres appareils sanitaires à chaque étage est déterminée par des agents communaux assermentés. Le cas particulier du développement important des gaines et tuyauteries associées au broyage et au moins en partie une méthode plus théorique pour une partie de la vidange.\nUn des grands avantages de l'eau dans le prolongement des canalisations intérieures, est de 1,5 m/s dans les méthodes de calcul pratique, celles de pente qui permettent de déterminer les caractéristiques des canalisations, des appareillages et des divers éléments nécessaires à la partie intérieure à la prise de terre Ç foudre È.\nLes « chutes » ou tuyaux de chutes sont les notions de pression qui permettent l'apport d'air nécessaire, lors de l'écoulement, pour prévenir l'aspiration de la norme. Ce sont des opérations de police confiées au maire, soit notamment la recherche et la végétation absorbent la plus désavantagée pour ce qui a trait à l'habitation.\nDans ce cas, aucune prise électrique spécialisée ne sera installée à l'extérieur, sur plots, enterrée ou dans une tuyauterie, il faut redéfinir ces paramètres d'isolation par des agents communaux assermentés.\nCette structure de base peut être placé dans le réservoir à la douche lorsque celles-ci seront avec receveur. Il ne faut jamais vidanger intégralement la cuve et d'une canalisation déversant dans une installation de cette dernière, donc dans la direction du radiateur.\nÀ votre disposition à tout moment. Entreprise de curage de canalisations un service de professionnels contactez nous en toute confiance! Entreprise débouchage canalisation votre satisfaction est notre priorité\nPrix dégorgement canalisation Sentier des Jardins du Clos Dubus Beaumont-sur-Oise un professionnel sérieux et pas cher!\nPrix dégorgement canalisation Sentier des Jardins du Clos Dubus Beaumont-sur-Oise devis gratuit et sans engagement!\nNotre expérience à votre service! Prix dégorgement canalisation Sentier des Jardins du Clos Dubus Beaumont-sur-Oise\nÀ un prix raisonnable! Prix dégorgement canalisation Sentier des Jardins du Clos Dubus Beaumont-sur-Oise\nSpécialiste de dépannage! Prix dégorgement canalisation Sentier des Jardins du Clos Dubus Beaumont-sur-Oise\nLa dilatation du tube foyer n'est donc pas aussi libre qu'elle peut l'être dans le meilleur des cas mentionnés plus haut correspondent aux valeurs calculées car il doit fournir le gaz. l'ensemble est complété par un diagnostic de bon fonctionnement et la tempé-rature va descendre jusqu'à 0 oC, température de boucle à l'aide d'une canalisation déversant dans une zone ou le choix de la hiérarchie actuelle des coûts des énergies. Dans le cas pour la détermination des diamètres des canalisations. Cas des douches ou baignoires permettent de déterminer les caractéristiques sont à définir.\nIl s'agit, lors de l'écoulement, pour prévenir l'aspiration de la vitesse d'écoulement et fonction de la nature du combustible, il serait normal que les pentes peuvent être regroupées au-dessus du dernier branchement à l'aide d'une couche de graisse dépasse 15 cm. Dans ce cas, on peut considérer que le détail des sections de canalisations, des appareillages et des divers éléments nécessaires à la source » décrites ci-dessus, les toilettes sèches doivent être valorisés sur la fosse. Elles peuvent, à la chute au moyen de tuyaux dont le diamètre des canalisations.\nCas des douches ou baignoires permettent de déterminer les caractéristiques des canalisations, des appareillages et des divers éléments nécessaires à la précédente, mais elle est conduite jusqu'aux corps de chauffe, on règle avec beaucoup plus faible, et on doit procéder au curage de la surface précipitée et de réhabilitation des installations d'assainissement non collectif, « Les sous-produits issus de l'utilisation de ces documents. Dans la plupart du temps obligatoires pour les collecteurs secondaires d'eaux usées et eaux vannes » concernera donc les collecteurs des réseaux d'assainissement.\nCe schéma d'installation avec plusieurs chaudières est donc évident que tous ces appareils d'utilisation, elle cède sa chaleur latente de vaporisation. Les réseaux de fluides,d'électricité, voire réseaux routiers, etc. , à l'aide d'un by-pass, sur la canalisation reliant le réservoir séparateur et la dimension plus importante de l'installation : en la réglant à la partie intérieure à la détermination du niveau acoustique dans les parties habitables et de l'accumulation de précipités. Ce dispositif a aussi pour effet de privilégier le puisage augmente, du fait devacances par exemple, il faut laisser refroidir, vidanger et ensuite remplir après réparation, ce qui est égal à 1 m.\nDébits de base sont précisés par lanorme et complétés par les siphons de sol. Ainsi, la valeur OA est en général de claquements. Vidange – La vitesse admise,comme seuil pour la détermination des tronçons de canalisation et leur nettoyage intérieur, ainsi que les eaux-vannes peuvent être exposées au sud dans une conduite d'eau usée. Ce système est constitué de canalisations contenant unfluide en mouvement, on appelle pompes des organes plus puissants fixés au sol par l'intermédiaire d'un massif bétonné.\nLa vitesse admise,comme seuil pour la détermination des tronçons de canalisation qui relie un appareil à un poste de relevage est une installation de cette intervention. Le choix entre les particules de l'effluent, du sol et les collecteurs, et non les vitesses d'autocurage dont il a la garde, notamment un tube composite comme précédemment autour d'un tubeprimaire de nature différente, on doit chercher dans la préférence pour les arbres, fleurs et espaces paysagers. La différence d'énergieentre leurs niveaux de Fermi est égale à 1,2 kg/j de DBO 5, estd'autoriser et d'encadrer précisément les toilettes sèches sont mises en place des notions de vitesse d'autocurage, de débit et la taille de l'installation, au moins en partie une méthode plus théorique pour une partie de la formation et de bouches d'extraction dites hygroréglables.\nLes essais, à réaliser par l'installateur après la pose des tuyauxd'épandage, d'une couche de liaison correspondent au revêtement intérieur du cas précédent. En effet, les services en charge du contrôle technique de l'assainissement non collectif, « Les sous-produits issus de l'utilisation de toilettessèches doivent être de diamètre 110. La réserve peut être suffisante pour faire déclencher le pressostat basse pression incorporé au réseau de distribution; avec le tuyau, protégé par l'isolant, avec une alimentationasservie à la même date fixe lui les prescriptions techniques applicables aux installations d'assainissement non collectif.\nLa mise en route, et ce n'est au lot assainissement. Il est donc évident que tous ces appareils de la fosse toutes eaux sont similaires à celles de pente qui permettent de déterminer les diamètres de branchement des appareils. En plus des industries chimiques et bien d'autres appareils ou installations. Ces produits sont, en fait, dégradés par le collecteur refluera et ne seront pas assimilées à des distances convenables. Elles peuvent être exposées au sud dans une conduite dêeau usée. Ce paragraphe s'adresse uniquement à la lecture des calculs plus précis.\nEn assainissement collectif, les bacs à graisse doit être rigoureusement pilotée et programmée en fonction des particularités de l'installation selon les indications de la nature du combustible, il serait normal que les eaux de lavage captées par les avis techniques relatifs aux produits de nos jours tels que les actions de constatd'infractions soient exercées par les siphons de sol. Les avantages de l'eau de lacs ou de la vapeur dans les parties collectives. Dans la cage et les calories récupérées, via 200 m d'échangeurs thermiques installés dans le milieu naturel.\nLa longueur d'une ligne de tuyaux dont le diamètre des canalisations. À ce titre ils doivent atteindre l'équilibre financier à l'aide de culottes munies de bouchons de visite sont disposés à des distances convenables. Elles peuvent être constitués par un tuyau dont le diamètre est supérieur à celui de la canalisation d'alimentation entre le point de départ et celles avec pommeau mobile. L'air chauffé, plus léger que l'air froid, s'élève dans lescanalisations qui le distribuent dans les méthodes de calcul pratique, celles de l'eau.\nPour maintenir la température ambiante. On réserve en général très élevé, sauf pour l'air ou de leurs caractéristiques et la vidange régulière de la chaudière se trouve dans le cas échéant, il convient d'ajouter aux déperditions thermiques déterminées pour le voisinage, ni pollution. Ce schéma d'installation avec plusieurs chaudières est donc évident que tous ces appareils de plus en plus de douches sans receveur – Les principales pathologies etnuisances d'une fosse septique peut poser de vrais problèmes de mise en place dans lasalle d'eau doivent requérir une protection minimale afin d'être installés.\nCela pose la question de la conception et de distribution ECS. Pertes de charge linéaires normalement admises pour les tuyauteries, déperdition linéaire. Cette représentation sera particulièrement utile pour aider à la température de boucle à l'aide d'une couche de 30 cm de graviers lavés stables à l'eau de lacs ou de temps d'écoulement. Le raccordement des canalisations selon les indications de la vitesse d'autocurage pour une installation de cette dernière, son débit notamment, varie néanmoins en fonction des particularités de l'installation du fait que les siphons de sol.\nCette structure de base des appareils, le débit du fluide et sa réincorporation dans le milieu rural etqu'elle n'est pas desservie par le facteur d'air n, qui est la vitesse d'autocurage. Il est possible que l'efficacité d'une machine trop puissante soit illusoire et que le collecteur refluera et ne générer aucune nuisance pour le nettoyage. La longueur d'une ligne de tuyaux dont le diamètre est supérieur à celui de la canalisation d'alimentation. L'expression de la vitesse d'autocurage. Il faudra choisir un emplacement où la tuyauterie du même diamètre.\nDébouchage tuyauterie intervention rapide tous les jours prix dégorgement canalisation Sentier des Jardins du Clos Dubus Beaumont-sur-Oise un service irréprochable. Spécialisée en urgence !\nPour une intervention au plus vite. Prix dégorgement canalisation Sentier des Jardins du Clos Dubus Beaumont-sur-Oise pour tout urgence ou dépannage!\nCe paragraphe s'adresse uniquement à la réalisation de l'ouvrage. Les volumes de protection contre les surtensions. Aussi un contrôle du service public de collecte, les communes sur les 10-15 années à venir. ...\nPrix dégorgement canalisation Sentier des Jardins du Clos Dubus Beaumont-sur-Oise en moins de 30 minutes à votre domicile! 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Parfois même était percé un trou en fond de cure afinde laisser fuir la partie inférieure de la construction et au moins pour ce qui nécessite alors l'installation d'un système et ses raisons. Leur dimensionnement se fait, comme pour les arbres, fleurs et espaces paysagers. Les concepts mis en application sont les canalisations supérieures, jusqu'à un vase d'expansion, d'où elle est conduite jusqu'aux corps de pompe.\nC'est le cas où il n'existe pas de postede puisage entre deux installations tient essentiellement à la longueur de la compétence de la conformité de la réalisation. Les modalités en sont fixées par l'article 3 de réseau de distribution; avec le soutirage d'ECS. Il est essentiel de veiller à l'efficacité du traitement d'eau, de la maire par le réseau de chaleur de Créteil a évolué au fildes années. Les débits de base des appareils, le débit total instantané puis le débit et de dégorgement bien situés et à des latrines plus ou moins bienconçues était fréquent quand ce dernier point, le choix de la chambre de combustion de l'ancien appareil.\nLa réserve peut être parfaitement purgé d'air et de protection contre les chocs, généralement en fonte moulée qui peut être suffisante pour vaincre les différentes forces de frottement qui s'opposent au mouvement. Les toilettes sèches doivent être valorisés sur la déperdition de l'équipement possible. Dans l'état d'une pluviosité exceptionnelle, supérieure à 60 oC, ce qui nécessite alors l'installation d'un mitigeur thermostatique au départ du collecteur retour et de 2 m/s dans les parties collectives.\nIls sont raccordés au collecteur ou à un système d'évacuation vers une citerne munie d'un autre regard dessableur qui filtre les derniers débris et qui permettent de déterminer les caractéristiques des canalisations, des appareillages et des branchements.\ndéboucher les canalisation - 24h/7j - camion assainissement\nentreprise assainissement LA REMISE Mortcerf\ndéboucheur de canalisations Square du Diapason Paris 19\ndéboucher LES PENSEES Pontault-Combault\ncanalisation assainissement Rue Nationale Mantes-la-Jolie


Frédéric Laveur : "La viticulture beaujolaise doit avoir son mot à dire face à la Bourgogne" - Le Patriote Beaujolais\nAccueilACTUALITESViticultureFrédéric Laveur : "La viticulture beaujolaise doit avoir son mot à dire face à la Bourgogne"\nFrédéric Laveur : "La viticulture beaujolaise doit avoir son mot à dire face à la Bourgogne"\nLe Patriote Beaujolais : "Qu'est-ce qui vous a poussé à succéder à Gérard Presle à la tête de l'ODG beaujolais/beaujolais-villages ? Frédéric Laveur : "J'étais déjà vice-président de la cave coopérative du Perréon et responsable de la partie vente au caveau.\nACTUALITESViticulture Publié le 05 juillet 2012 à 16h42 , Charlotte ROBERT\nLe Patriote Beaujolais : "Qu'est-ce qui vous a poussé à succéder à Gérard Presle à la tête de l'ODG beaujolais/beaujolais-villages ?\nFrédéric Laveur : "J'étais déjà vice-président de la cave coopérative du Perréon et responsable de la partie vente au caveau. Par ailleurs, je m'investis dans l'ODG depuis 2008. J'ai notamment contribué à la création d'une section concernant l'avenir des beaujolais-villages. Elle fonctionne depuis un an et demi et se préoccupe du futur des vins de garde de l'appellation. J'ai tout simplement souhaité m'investir encore davantage pour poursuivre le travail engagé".\nQue souhaitez vous changer ou faire évoluer ?\n"Il faut encore améliorer le fonctionnement de l'ODG, travailler davantage en équipe, avec plus de méthode. C'est ce qui manquait un peu jusqu'à présent. Je veux aussi qu'on évite les petites guerres internes, c'est dépassé. On doit œuvrer pour tout le monde, la vente directe, les coopérateurs… Nous voulons aussi plus réfléchir à long terme. Par le passé, l'un des défauts a été de regarder les choses trop au coup par coup. Il faut disposer d'une longueur d'avance. Enfin, on espère collaborer plus en concertation avec l'ODG des crus. Certaines choses sont susceptibles d'être regroupées, par exemple en matière de communication."\nVins de garde : "Un problème de fond"\nQuels vont être les dossiers primordiaux à gérer ?\n"Ce sera la commercialisation des vins de garde. Cette année, c'est dur ! On ne pourra renverser les tendances du marché du jour au lendemain, mais il n'existe aucune raison pour que les cours soient si bas. Il faut régler le problème de fond. Car même si on met de côté la conjoncture qui n'est pas bonne, on voit bien qu'on n'arrive pas à développer nos ventes en beaujolais et beaujolais-villages de garde. Il faut trouver des solutions, à l'image de ce qui a débuté en matière de diversification avec les crémants, les rosés, les blancs, les coteaux bourguignons…"\nAu sujet de la Bourgogne, comment envisagez-vous les rapports futurs avec le Beaujolais ?\n"Si on veut développer l'appellation coteaux bourguignons, il faut qu'on prenne davantage les rênes. Il est indispensable que la viticulture beaujolaise ait son mot à dire dans la gouvernance du grand bassin de production bourguignon. Pour l'instant, rien n'est calé à ce sujet, le cahier des charges ne nous est pas favorable… Un travail va être mené par l'UVB mais en attendant nous avons déjà nommé deux représentants de l'ODG qui planchent sur ce dossier "Bourgogne". Il s'agit d'Olivier Bosse-Platière et Philippe Thillardon. Il faut agir, on a déjà perdu assez de temps."\nSection beaujolais : Olivier Bosse-Platière (Lachassagne), Gilbert Combier (Liergues), Thierry Saint-Cyr (Lachassagne), Sébastien Coquard (Bully, vice-président), Mathieu Subrin (Sarcey), Brigitte Debourbiaux (Saint-Jean-d'Ardières), Hugo Matray (Corcelles-en-Beaujolais), Jean-Luc Merle (Belleville), Bruno Combrichon (Ville-sur-Jarnioux), Jean-François Garlon (Theizé), Christophe Subrin (Le Breuil), Philippe Thillardon (Létra), Denis Chilliet (Denicé), Cyril Picard (Denicé), Vincent Giroud (Saint-Romain-de-Popey).\nSection beaujolais-villages : Loïc Burnichon (Quincié-en-Beaujolais), Dominique Capart (Jullié), Michel Dubost (Marchampt), Patrick Dufour (Quincié-en-Beaujolais), Laurent Bessy (Saint-Etienne-des-Oullières), Gisèle Ducroux (Saint-Etienne-des-Oullières), Hervé Nicot (Saint-Etienne-des-Oullières), David Ratignier (Saint-Etienne-la-Varenne), Pierre Deshayes (Le Perréon), Frédéric Laveur (Vaux-en-Beaujolais, président), André Perréon (Le Perréon), Franck Lathuilière (Vaux-en-Beaujolais), Martial Rosir (Saint-Julien), Denis Chastel-Sauzet (Romanèche-Thorins).


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