Gestion de la douleur dans le cancer: types de soulagement local et général de la douleur - Ostéome 2022\nLe traitement de la douleur contre le cancer est l'une des principales méthodes de soins palliatifs. Avec un soulagement approprié de la douleur à n'importe quel stade du développement du cancer, le patient a une réelle opportunité de maintenir une qualité de vie acceptable. Mais comment prescrire des analgésiques pour éviter la destruction irréversible de la personnalité par les médicaments et quelles alternatives aux opioïdes la médecine moderne offre-t-elle? Tout cela dans notre article.\nLa douleur comme compagnon constant du cancer\nLa douleur en oncologie survient souvent dans les derniers stades de la maladie, provoquant d'abord un inconfort important chez le patient, puis rendant la vie insupportable. Environ 87% des patients cancéreux ressentent une douleur de gravité variable et nécessitent un soulagement constant de la douleur.\nLa douleur cancéreuse peut être causée par:\nla tumeur elle-même avec des dommages aux organes internes, aux tissus mous, aux os;\ncomplications du processus tumoral (nécrose, inflammation, thrombose, infection des organes et des tissus);\nasthénisation (constipation, ulcères trophiques, escarres);\nsyndrome paranéoplasique (myopathie, neuropathie et arthropathie);\ntraitement anticancéreux (complication après chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie).\nLa douleur cancéreuse peut également être aiguë ou chronique. L'apparition d'une douleur aiguë indique souvent une rechute ou une propagation du processus tumoral. Il a généralement un début prononcé et nécessite un traitement à court terme avec des médicaments qui donnent un effet rapide. La douleur chronique en oncologie est généralement irréversible, a tendance à augmenter et nécessite donc un traitement à long terme.\nLa douleur cancéreuse peut être d'intensité légère, modérée ou sévère..\nLa douleur cancéreuse peut également être classée comme nociceptive ou neuropathique. La douleur nociceptive est causée par des dommages aux tissus, aux muscles et aux os. Douleur neuropathique due à une lésion ou une irritation du système nerveux central et / ou périphérique.\nLa douleur neuropathique survient spontanément, sans raison apparente, et s'intensifie avec les expériences psycho-émotionnelles. Ils ont tendance à s'affaiblir pendant le sommeil, tandis que la douleur nociceptive ne change pas sa nature..\nLa médecine peut gérer efficacement la plupart des types de douleur. L'une des meilleures façons de contrôler la douleur est une approche moderne et holistique qui combine des médicaments et des non-médicaments pour soulager la douleur cancéreuse. Le rôle du soulagement de la douleur dans le traitement des maladies oncologiques est extrêmement important, car la douleur chez les patients cancéreux n'est pas un mécanisme de protection et n'est pas temporaire, causant une souffrance constante à une personne. Des médicaments et techniques anesthésiques sont utilisés afin de prévenir l'impact négatif de la douleur sur le patient et, si possible, de maintenir son activité sociale, de créer des conditions d'existence proches de conditions confortables..\nChoisir une méthode de soulagement de la douleur pour le cancer: recommandations de l'OMS\nL'Organisation mondiale de la santé (OMS) a développé un schéma en trois étapes pour le soulagement de la douleur chez les patients cancéreux, qui est basé sur le principe de la séquence d'administration des médicaments en fonction de l'intensité de la douleur. Il est très important de commencer immédiatement une pharmacothérapie dès les premiers signes de douleur afin d'éviter sa transformation en chronique. Le passage d'une étape à l'autre ne doit se faire que dans les cas où le médicament est inefficace même à sa dose maximale.\nLa première étape est une douleur légère. À ce stade, le patient se voit prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ceux-ci incluent l'analgine, l'aspirine, le paracétamol, l'ibuprofène et de nombreux autres médicaments plus puissants. Le mode d'admission est choisi en fonction des caractéristiques de la maladie et de l'intolérance individuelle à certains médicaments. Si un médicament de ce groupe ne donne pas l'effet escompté, vous ne devez pas passer immédiatement aux analgésiques narcotiques. Il est recommandé de choisir le niveau d'analgésique suivant selon la gradation de l'OMS:\nparacétamol - 4 fois par jour, 500-1000 mg;\nibuprofène - 4 fois par jour, 400-600 mg;\nkétoprofène - 4 fois par jour, 50-100 mg;\nnaproxène - jusqu'à 3 fois par jour, 250-500 mg.\nLors de la prescription d'AINS, il convient de garder à l'esprit qu'ils peuvent provoquer des saignements dans le tractus gastro-intestinal.Par conséquent, le soulagement de la douleur par une forte augmentation de la dose est inacceptable..\nLa deuxième étape est une douleur modérée. À ce stade, des opiacés faibles tels que la codéine, le tramadol (tramal) sont ajoutés aux AINS pour soulager la douleur cancéreuse. Cette combinaison contribue à améliorer considérablement l'effet de chaque médicament. L'association d'analgésiques non opioïdes et de tramadol est particulièrement efficace. Le tramadol peut être utilisé sous forme de comprimés ou d’injections. Les injections sont recommandées pour les patients chez qui les comprimés de tramadol provoquent des nausées. Il est possible d'utiliser le tramadol avec la diphenhydramine dans une seringue et le tramadol avec le relanium dans différentes seringues. Lors d'une anesthésie avec ces médicaments, il est impératif de contrôler la pression artérielle..\nL'utilisation d'opiacés faibles en conjonction avec des AINS aide à soulager la douleur en utilisant moins de médicaments, car ils affectent le système nerveux central et les AINS - sur le périphérique.\nLa troisième étape est une douleur intense et insupportable. Prescrire des analgésiques narcotiques «complets», car les médicaments des deux premières étapes n'ont pas l'effet nécessaire. La décision de nomination des analgésiques narcotiques est prise par le conseil. La morphine est couramment utilisée comme médicament. Dans certains cas, la nomination de ce médicament est justifiée, mais il ne faut pas oublier que la morphine est une drogue forte et addictive. De plus, après son utilisation, des analgésiques plus faibles ne donneront plus l'effet souhaité et la dose de morphine devra être augmentée. Par conséquent, avant la nomination de la morphine, une anesthésie doit être réalisée avec des analgésiques narcotiques moins puissants, tels que le promedol, le bupronal, le fentonil. La prise de stupéfiants pour l'anesthésie doit être effectuée strictement à l'horloge et non à la demande du patient, sinon le patient peut atteindre la dose maximale dans un court laps de temps. Le médicament est administré par voie orale, intraveineuse, sous-cutanée ou transdermique. Dans ce dernier cas, un patch anesthésique est utilisé, imbibé d'un analgésique et collé sur la peau..\nLes injections intramusculaires d'analgésiques narcotiques sont très douloureuses et n'assurent pas une absorption uniforme du médicament, cette méthode doit donc être évitée.\nPour obtenir un effet maximal, des médicaments adjuvants tels que les corticostéroïdes, les antipsychotiques et les anticonvulsivants doivent être utilisés avec des analgésiques. Ils améliorent l'effet de soulagement de la douleur lorsque la douleur est causée par des lésions nerveuses et une neuropathie. Dans ce cas, la dose d'analgésiques peut être considérablement réduite..\nPour choisir la bonne méthode de soulagement de la douleur, vous devez d'abord évaluer la douleur et clarifier sa cause. La douleur est évaluée par un interrogatoire verbal du patient ou par une échelle visuelle analogique (EVA). Cette échelle est une ligne de 10 cm sur laquelle le patient marque le niveau de douleur ressentie de «aucune douleur» à «la plus douloureuse».\nLors de l'évaluation du syndrome douloureux, le médecin doit également se concentrer sur les indicateurs suivants de l'état du patient:\ncaractéristiques de la croissance tumorale et leur relation avec le syndrome douloureux;\nfonctionnement des organes qui affectent l'activité humaine et la qualité de sa vie;\nétat mental - anxiété, humeur, seuil de douleur, sociabilité;\nDe plus, le médecin doit prendre une histoire et procéder à un examen physique, y compris:\nétiologie de la douleur (croissance tumorale, exacerbation de maladies concomitantes, complications à la suite du traitement);\nlocalisation des foyers de douleur et leur nombre;\nmoment d'apparition de la douleur et sa nature;\nantécédents de gestion de la douleur;\nla présence de dépression et de troubles psychologiques.\nLors de la prescription d'une anesthésie, les médecins font parfois des erreurs dans le choix d'un schéma, dont la raison réside dans l'identification incorrecte de la source de la douleur et de son intensité. Dans certains cas, cela est dû à la faute du patient, qui ne veut pas ou ne peut pas décrire correctement sa douleur. Les erreurs typiques incluent:\nla nomination d'analgésiques opioïdes dans les cas où des médicaments moins puissants peuvent être dispensés;\naugmentation de dose injustifiée;\nle mauvais régime de prise d'analgésiques.\nAvec un schéma d'anesthésie bien choisi, la personnalité du patient n'est pas détruite, tandis que son état général est considérablement amélioré.\nTypes d'anesthésie locale et générale en oncologie\nL'anesthésie générale (analgésie) est une affection caractérisée par un arrêt temporaire de la sensibilité à la douleur de tout l'organisme, causé par l'effet des médicaments sur le système nerveux central. Le patient est conscient, mais il n'y a pas de sensibilité à la douleur superficielle. L'anesthésie générale élimine la perception consciente de la douleur, mais ne bloque pas les impulsions nociceptives. Pour l'anesthésie générale en oncologie, on utilise principalement des médicaments pharmacologiques administrés par voie orale ou par injection..\nL'anesthésie locale (régionale) est basée sur le blocage de la sensibilité à la douleur dans une zone spécifique du corps du patient. Il est utilisé pour traiter les syndromes douloureux et dans la thérapie complexe du choc traumatique. L'un des types d'anesthésie régionale est le blocage nerveux avec des anesthésiques locaux, dans lequel le médicament est injecté dans la zone des gros troncs nerveux et des plexus. Cela élimine la sensibilité à la douleur dans la zone du nerf bloqué. Les principaux médicaments sont la xicaïne, la dicaine, la novocaïne, la lidocaïne.\nL'anesthésie rachidienne est un type d'anesthésie locale dans laquelle une solution du médicament est injectée dans le canal rachidien. L'anesthésique agit sur les racines nerveuses, entraînant une anesthésie de la partie du corps sous le site de ponction. Dans le cas où la densité relative de la solution injectée est inférieure à la densité du liquide céphalo-rachidien, alors une anesthésie est possible même au-dessus du site de ponction. Il est recommandé d'injecter le médicament jusqu'à la vertèbre T12, car sinon la respiration et l'activité du centre vasomoteur peuvent être perturbées. Un indicateur précis de l'entrée de médicament anesthésique dans le canal rachidien est une fuite de liquide de l'aiguille de la seringue.\nLes techniques épidurales sont un type d'anesthésique local dans lequel des anesthésiques sont injectés dans l'épidurale, un espace étroit à l'extérieur du canal rachidien. Le soulagement de la douleur est causé par des blocages des racines vertébrales, des nerfs spinaux et par l'effet direct des analgésiques. Cela n'affecte ni le cerveau ni la moelle épinière. L'anesthésie couvre une grande surface, car le médicament descend et monte le long de l'espace épidural sur une distance très importante. Ce type de soulagement de la douleur peut être administré une fois par l'aiguille de la seringue ou plusieurs fois par le cathéter installé. Avec une méthode similaire utilisant la morphine, une dose est nécessaire plusieurs fois inférieure à la dose utilisée pour l'anesthésie générale..\nNeurolyse. Dans les cas où un blocage permanent est montré au patient, une procédure de neurolyse nerveuse est effectuée, basée sur la dénaturation des protéines. À l'aide d'alcool éthylique ou de phénol, les fibres nerveuses sensibles minces et d'autres types de nerfs sont détruits. La neurolyse endoscopique est indiquée pour le syndrome de douleur chronique. À la suite de la procédure, des dommages aux tissus et aux vaisseaux sanguins environnants sont possibles, il n'est donc prescrit qu'aux patients qui ont épuisé toutes les autres possibilités d'anesthésie et dont la durée de vie prévue ne dépasse pas six mois..\nIntroduction de médicaments dans les points de déclenchement myofasciaux. Les points de déclenchement sont de petits phoques dans les tissus musculaires résultant de diverses maladies. La douleur survient dans les muscles et le fascia (doublure tissulaire) des tendons et des muscles. Pour l'anesthésie, les blocages médicamenteux sont utilisés avec l'utilisation de procaïne, de lidocaïne et d'agents hormonaux (hydrocortisone, dexaméthasone).\nLe blocage végétatif est l'une des méthodes locales efficaces de soulagement de la douleur en oncologie. En règle générale, ils sont utilisés pour soulager la douleur nociceptive et peuvent être appliqués à n'importe quelle partie du système nerveux autonome. Pour les blocages, la lidocaïne (effet 2-3 heures), la ropivacaïne (jusqu'à 2 heures), la bupivacaïne (6-8 heures) sont utilisées. Le blocage des médicaments végétatifs peut également être unique ou en cours, selon la gravité du syndrome douloureux.\nLes approches neurochirurgicales sont utilisées comme méthode d'anesthésie locale en oncologie lorsque les médicaments palliatifs ne peuvent pas faire face à la douleur. En règle générale, cette intervention est utilisée pour détruire les voies par lesquelles la douleur est transmise de l'organe affecté au cerveau. Cette méthode est rarement prescrite, car elle peut entraîner de graves complications, exprimées par une activité motrice altérée ou une sensibilité de certaines parties du corps..\nAnalgésie contrôlée par le patient. En fait, toute méthode de soulagement de la douleur dans laquelle le patient contrôle lui-même la consommation d'analgésiques peut être attribuée à ce type d'analgésie. Sa forme la plus courante est l'utilisation à domicile de médicaments non narcotiques tels que le paracétamol, l'ibuprofène et autres. La capacité de décider indépendamment d'augmenter la quantité de médicament ou de la remplacer en l'absence de résultat donne au patient un sentiment de contrôle de la situation et réduit l'anxiété. En milieu hospitalier, l'analgésie contrôlée fait référence à l'installation d'une pompe à perfusion qui délivre une dose d'analgésique intraveineux ou péridural au patient chaque fois qu'il appuie sur un bouton. Le nombre de livraisons de médicaments par jour est limité par l'électronique, ceci est particulièrement important pour le soulagement de la douleur avec des opiacés.\nLe soulagement de la douleur en oncologie est l'un des problèmes de santé publique les plus importants au monde. La prise en charge efficace de la douleur est une priorité absolue formulée par l'OMS, ainsi que la prévention primaire, la détection précoce et le traitement de la maladie. La nomination d'un type de traitement de la douleur est effectuée uniquement par le médecin traitant, le choix indépendant des médicaments et leur posologie est inacceptable.\nLa douleur est constamment présente chez les patients cancéreux. Le tableau clinique de la douleur en oncologie dépend de l'organe affecté, de l'état général du corps, du seuil de sensibilité à la douleur. Le traitement de la douleur physique et de la santé mentale nécessite la participation d'une équipe de médecins - oncologues, radiologues, chirurgiens, pharmacologues, psychologues. Les médecins de l'hôpital Yusupov de Moscou travaillent de manière très professionnelle dans la direction oncologique. Les oncologues ont développé un schéma étape par étape pour le traitement de la douleur, ce qui permet de soulager considérablement l'état du patient et de le sauver des crises de douleur atroces..\nLe soulagement de la douleur cancéreuse fait partie intégrante des procédures médicales. La douleur est un signal que la maladie progresse. Médicalement parlant, la douleur est le premier signal pour demander de l'aide. La sensation de douleur survient lorsque les terminaisons nerveuses sensibles qui sont réparties dans tout le corps sont irritées. Les récepteurs de la douleur sont sensibles à tout stimulus. La sensibilité de chaque patient est déterminée individuellement, de sorte que la description de la douleur est différente pour chacun. Dans le cas d'un processus tumoral, la douleur n'est pas caractérisée comme un phénomène temporaire, elle acquiert une évolution constante et chronique et s'accompagne de troubles spécifiques.\nLa douleur physique peut être causée par:\ncomplications du processus malin;\nles conséquences de l'anesthésie après la chirurgie;\neffets secondaires de la chimiothérapie, de la radiothérapie.\nPar type, les oncologues partagent des sensations de douleur:\ndouleur physiologique - survient au moment de la perception par les récepteurs de la douleur. Il est caractérisé par un cours court, est en proportion directe avec la force du facteur dommageable;\ndouleur neuropathique - survient à la suite de lésions nerveuses;\ndouleur psychogène - les sensations douloureuses sont causées par le stress le plus puissant dans un contexte d'expériences fortes.\nLes patients cancéreux sont un groupe spécifique de patients qui peuvent développer plusieurs types de douleur en même temps. Par conséquent, l'utilisation d'analgésiques est un facteur important dans la prestation des soins..\nÉvaluation de l'état d'un patient atteint de cancer\nUne évaluation complète est un aspect important pour une gestion réussie de la douleur. Les oncologues le conduisent régulièrement afin de prescrire un traitement adéquat à l'avenir..\nCaractéristiques d'évaluation de l'état:\nHabituellement, le patient détermine indépendamment la nature de la douleur, en fonction de la sensibilité et de la perception individuelles. Les informations sur les douleurs présentes chez les patients cancéreux permettent au médecin de choisir la bonne méthode de prise en charge, de bloquer la douleur si possible et de soulager la maladie.\nSoulagement de la douleur pour le cancer de grade 4\nLes stades de l'oncologie montrent à quel point la tumeur maligne s'est développée dans les tissus voisins, si elle a réussi à former des métastases. Ceci est informatif pour les médecins, car cela leur permet de développer une tactique de traitement efficace et de construire un pronostic. Le plus dangereux est le 4ème degré de néoplasme malin - cancer métastatique, dans lequel un processus irréversible et incontrôlé de prolifération de cellules pathologiques et de dommages aux organes voisins est enregistré, ainsi que la formation de métastases - foyers filles de la tumeur.\nLes médecins contrôlent plus de 80% de la douleur cancéreuse avec des analgésiques oraux peu coûteux. Le soulagement de la douleur pour le cancer de stade 4 est obligatoire, car la douleur est intense.\nUne douleur légère répond relativement bien aux analgésiques, ainsi qu'aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. La douleur neuropathique qui survient avec un cancer métastatique est difficile à éliminer. La situation est résolue en utilisant des médicaments antiépileptiques, des antidépresseurs tricycliques.\nÉchelle d'intensité de la douleur de 0 à 10: zéro - pas de douleur, dix - point de tolérance maximale à la douleur.\nÀ l'hôpital Yusupov, les oncologues ont développé un schéma par étapes pour le traitement de la douleur, en fonction de la gravité. Cela vous permet de soulager considérablement l'état du patient et de le soulager des crises douloureuses:\nseuil de douleur sur une échelle allant jusqu'à trois: le soulagement de la douleur du cancer est réalisé avec des médicaments du groupe non opioïde: analgésiques, en particulier paracétamol, stéroïdes;\ndouleur légère à modérée (sur une échelle de 3 à 6): la liste comprend des médicaments du groupe des opioïdes faibles, tels que la codéine ou le tramadol;\naugmentation de la douleur, sur une échelle supérieure à 6: opioïdes puissants - Morphine, Oxycodone, Fentanyl, Méthadone.\nIl existe un mythe répandu sur la mort imminente d'une personne diagnostiquée avec le quatrième degré de cancer. Les oncologues de l'hôpital Yusupov réfutent ces données: un schéma thérapeutique bien choisi peut prolonger la vie et améliorer considérablement sa qualité jusqu'à cinq ans. La clinique gère activement un service de soins palliatifs pour les patients atteints de cancer. Les soins palliatifs sont l'un des types de soins médicaux qui visent à soulager la douleur, à améliorer la qualité de vie du patient et à soutenir psychologiquement. À l'hôpital Yusupov, les soins palliatifs sont fournis par une équipe de spécialistes, qui comprend des oncologues, des chimiothérapeutes, des thérapeutes et des spécialistes du soulagement de la douleur. La plupart des patients de l'hôpital Yusupov après un traitement par chimiothérapie retrouvent avec succès une vie complète. Les patients retrouvent la capacité de communiquer activement avec leurs amis et leur famille.\nObjectifs de soins palliatifs:\nsoulagement des conditions nécessitant une aide d'urgence;\nréduction de la taille des néoplasmes malins et retard de croissance\nélimination de la douleur et des autres symptômes causés par l'action de la chimiothérapie;\nsoutien psychologique du patient et de ses proches;\nsoins professionnels aux patients.\nTous les types de soins palliatifs sont fournis à l'hôpital Yusupov.\nLe soulagement de la douleur pour le cancer (cancer de l'estomac, cancer du sein, cancer de l'intestin) est produit par les médicaments suivants:\nanti-inflammatoires non stéroïdiens: douleur osseuse, infiltration des tissus mous, hépatomégalie - Aspirine, ibuprofène;\nmédicaments corticostéroïdes: augmentation de la pression intracrânienne, piégeage nerveux;\nanticonvulsivants: gabapentine, topiramate, lamotrigine;\nles anesthésiques locaux sont utilisés pour les manifestations locales, telles que les ulcères de la muqueuse buccale causés par la chimiothérapie ou l'exposition aux radiations.\nDans un contexte de progression de la maladie, les analgésiques non narcotiques «refusent» d'aider efficacement. Il arrive un moment où l'augmentation maximale de la posologie n'élimine pas la douleur. La situation est le point de transition vers la prochaine étape du traitement anticancéreux, qui est nécessaire pour éliminer la douleur. Pour le cancer du 4ème degré, les analgésiques sont choisis par l'oncologue, guidé par la situation individuelle du patient et les antécédents médicaux.\nPour les douleurs intenses, des opiacés puissants sont utilisés:\nMorphine. Réduit efficacement la douleur. Non seulement la douleur physique est éliminée, mais aussi d'origine psychogène. Le médicament a des propriétés sédatives. Indications: utilisé pour fournir un puissant effet hypnotique dans les troubles du sommeil dus à une douleur atroce chez les patients cancéreux;\nFentanyl. Il appartient au groupe des opiacés synthétiques ou analgésiques narcotiques. Agit sur le système nerveux central, bloque la transmission des impulsions douloureuses. Lors de l'utilisation de fentanyl sous forme de comprimés sous la langue, l'effet se développe après 10 à 30 minutes et la durée de l'analgésie peut aller jusqu'à six heures. Habituellement recommandé lorsque le tramadol est inefficace;\nLa buprénorphine est un analgésique puissant pour le cancer, les douleurs systématiques et persistantes. En termes d'activité analgésique, il est supérieur à la morphine. Avec une augmentation de la dose, l'effet analgésique n'augmente pas;\nLa méthadone. Recommandé lorsque la douleur ne peut être contrôlée avec d'autres médicaments.\nLes médicaments adjuvants peuvent être prescrits dans un complexe, mais ils sont combinés par un oncologue. Le choix dépend non seulement des besoins du patient, mais de l'activité de la substance active. Les adjuvants sont un concept large, car le groupe comprend des médicaments qui améliorent l'effet de la gestion de la douleur. Il peut s'agir d'antidépresseurs ou de sédatifs, d'anti-inflammatoires, ainsi que de médicaments qui réduisent ou éliminent complètement les effets secondaires de divers analgésiques non narcotiques et analgésiques narcotiques..\nLes analgésiques pour le cancer ne sont utilisés que sous la stricte surveillance d'un médecin et deviennent le seul salut pour un patient qui ne peut pas endurer une douleur atroce. Seul un oncologue peut prescrire ces médicaments: la posologie et la bonne combinaison de médicaments jouent un rôle important dans l'administration.\nL'amélioration du traitement des cancers avancés a conduit à l'introduction de procédures susceptibles d'améliorer considérablement la qualité de vie des patients. Malheureusement, la douleur compliquant la pathologie du cancer est une tâche clinique difficile. Son élimination ne rentre pas toujours dans le cadre du schéma standard. Par conséquent, si le traitement est inefficace afin d'obtenir l'effet maximal, le médecin décide de remplacer l'analgésique.\nLes options de traitement du cancer sont en constante expansion. L'hôpital Yusupov utilise des médicaments uniques et modernes pour traiter les patients atteints d'oncologie.\nAnalgésiques gratuits pour les patients atteints de cancer\nConnaître ses droits et pouvoir les défendre est une compétence essentielle, surtout dans le contexte d'une maladie grave. Le service juridique de «Yasnoe Utre» a préparé un matériel qui met en évidence les droits fondamentaux des patients atteints de cancer. Dans la première partie de l'article - sur le droit des patients cancéreux à un traitement rapide, à des médicaments gratuits et à un soulagement de la douleur, le droit à un congé de maladie et des informations complètes sur leur santé..\nComme tout autre patient, un patient oncologique a droit à une information complète sur son état de santé, les méthodes de traitement possibles, leurs effets secondaires et le pronostic de l'évolution de la maladie. Premièrement, cela signifie que le patient peut toujours demander au médecin traitant des éclaircissements sur sa maladie. Deuxièmement, le patient a le droit lui-même ou avec l'aide de son représentant légal de prendre connaissance des documents médicaux, de leurs copies et extraits de ceux-ci (1).\nSelon la loi, la condition de toute intervention médicale est le consentement volontaire éclairé du patient. Avant de commencer le traitement, le médecin doit fournir au patient des informations complètes sur les objectifs, les méthodes de soins médicaux, les risques, les options de traitement possibles, leurs conséquences et les résultats attendus. Le patient a le droit de refuser une intervention médicale ou d'exiger sa résiliation à n'importe laquelle des étapes, s'il ne s'agit pas de fournir une assistance d'urgence (2).\n(1) Art. 22 ФЗ du 21.11.2011 N 323-ФЗ "Sur les bases de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie"\n(2) Art. 20 FZ du 21.11.2011 N 323-FZ "Sur les bases de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie"\nLes droits des patients atteints de cancer: le droit à des soins médicaux gratuits en temps opportun\nUne grande partie des soins médicaux pour le cancer est financée par les caisses d'assurance maladie obligatoire. Il s'agit de l'accueil de médecins de diverses spécialités, de nombreux types de traitement, de diagnostics. La portée des programmes d'assurance maladie obligatoire varie selon les régions. Le montant exact de l'assistance gratuite peut être trouvé dans la compagnie d'assurance qui a émis la police. Si le fonds a confirmé que vous pouvez obtenir un service gratuitement, vous devez contacter l'administration de l'établissement médical pour recevoir une recommandation..\nLa fourniture de soins médicaux spécialisés (à l'exception des soins de haute technologie) aux patients atteints de maladies oncologiques doit être commencée au plus tard 14 jours civils après la vérification histologique ou 14 jours civils à compter de la date d'établissement du diagnostic préliminaire, si l'histologie n'est pas nécessaire (1). Le calendrier des consultations de médecins spécialistes, des études diagnostiques instrumentales et en laboratoire est également réglementé par la loi. Si vous manquez la date limite, vous pouvez vous plaindre auprès de votre compagnie d'assurance ou de la régie régionale de la santé. Le traitement peut être reçu dans les centres médicaux régionaux et fédéraux.\n(1) Arrêté du Ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 15 novembre 2012 N 915n "Sur l'approbation de la Procédure de fourniture de soins médicaux à la population dans le domaine de" l'oncologie "\nLe droit aux médicaments\nLes patients cancéreux sont admissibles à la couverture des médicaments de la liste régionale des médicaments subventionnés. Les listes de médicaments sont approuvées dans le cadre du programme de garantie de l'État territorial et peuvent différer selon la région de résidence. Les patients ayant des incapacités établies peuvent recevoir des médicaments des listes régionales et fédérales de médicaments en même temps (1). Dans le même temps, les patients cancéreux handicapés peuvent recevoir gratuitement des médicaments de la liste fédérale, à condition que les "services sociaux" soient préservés dans l'une des régions de Russie, indépendamment de leur lieu de résidence et d'enregistrement. Pour obtenir une ordonnance, il suffit de se rendre à la clinique avec un paquet de documents (2).\nLe coût élevé ou le manque de médicaments nécessaires dans les pharmacies n'est pas une raison pour refuser de délivrer une ordonnance. Si le médicament prescrit n'est pas disponible, la pharmacie est tenue d'accepter l'ordonnance pour retard de service et dans les 10 jours ouvrables (15 - si l'ordonnance a été délivrée par décision de la commission médicale) à compter de la date de la visite pour fournir au patient le médicament prescrit (3).\nSi le médecin refuse de prescrire le médicament indiqué au patient, contactez le médecin-chef de l'hôpital et votre compagnie d'assurance (les contacts d'assurance sont indiqués sur la police OMS). Vous avez des problèmes avec le manque de médicament dans la pharmacie? Déposer une plainte auprès de la régie régionale de la santé et de la collectivité territoriale de Roszdravnadzor.\n(1) Art. 6.2 de la loi fédérale du 17.07.1999 N 178-FZ "sur l'assistance sociale de l'Etat", lettre du ministère de la Santé et du Développement social de la Russie du 03.02.2006. No 489-ВС "Sur la distribution gratuite de médicaments à la population sur ordonnance des médecins pour un traitement ambulatoire et avec une réduction de 50 pour cent"\n(2) Clause 2.8 de l'arrêté du ministère de la Santé et du Développement social de Russie du 29 décembre 2004 N 328 "Sur l'approbation de la procédure de fourniture d'un ensemble de services sociaux à certaines catégories de citoyens"\n(3) Clause 6 de l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 11 juillet 2017 n ° 403n "Sur l'approbation des règles de délivrance de médicaments à usage médical, y compris les médicaments immunobiologiques, par les organisations pharmaceutiques, les entrepreneurs individuels autorisés à exercer une activité pharmaceutique"\nLes droits des patients atteints de cancer: le droit à des soins médicaux de haute technologie\nLes soins médicaux de haute technologie (HMP) comprennent l'utilisation de nouvelles méthodes de traitement complexes et (ou) uniques, des méthodes de traitement gourmandes en ressources avec une efficacité scientifiquement prouvée. S'il y a des indications médicales et la conclusion de la commission médicale, elle peut également être obtenue gratuitement - à la fois dans les centres médicaux fédéraux et dans les établissements de santé régionaux (1). Cependant, il convient de garder à l'esprit que le délai d'attente pour l'hospitalisation pour la fourniture de soins médicaux de haute technologie n'est pas établi par la loi.\n(1) Annexe au décret du gouvernement de la Fédération de Russie du 10.12.2018 N 1506 "sur le programme de garanties publiques de la gratuité des soins médicaux aux citoyens pour 2019 et pour la période de planification 2020 et 2021"\nLe droit de ne pas endurer la douleur\nChaque patient a droit à un soulagement de la douleur (1). Vous pouvez obtenir des analgésiques à la fois en ambulatoire et à l'hôpital. Un oncologue, un médecin généraliste, un médecin généraliste ou un ambulancier peut rédiger une prescription d'analgésiques (y compris ceux contenant des stupéfiants) s'il n'y a pas d'établissements de santé dans votre localité, à l'exception d'un centre paramédical (2).\nLes médicaments sur ordonnance peuvent être obtenus non seulement par le patient lui-même, mais également par son représentant autorisé - à la pharmacie, vous devrez présenter une ordonnance, votre passeport et une procuration pour recevoir ces médicaments, rédigée sous une forme écrite simple. (3) Dans le même temps, non seulement le patient lui-même, mais également son représentant peuvent également recevoir une ordonnance du médecin traitant (4). L'équipe d'ambulance est obligée d'anesthésier un patient oncologique - soit avec les fonds du patient, soit avec ses propres médicaments anesthésiques. Lors de l'appel d'une ambulance, il est conseillé d'avertir le répartiteur du besoin de moyens puissants de la brigade qui sera envoyée à votre appel. Dans le même temps, l'ambulance n'a pas le droit de refuser l'anesthésie, car le syndrome douloureux fait référence à des conditions potentiellement mortelles. (cinq)\nAvoir des problèmes? Appelez la hotline Roszdravnadzor sur le respect des droits des citoyens dans le domaine de la protection de la santé 8-800-550-99-03.\n(1) Art. 19 FZ du 21.11.2011 N 323-FZ "Sur les bases de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie"\n(2) Arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 14 janvier 2019. N ° 4n "Lors de l'approbation de la procédure de prescription des médicaments, des formulaires de prescription des médicaments, de la procédure de remplissage de ces formulaires, de leur comptabilité et de leur conservation"\n(3) Clause 20 de l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 11 juillet 2017 n ° 403n "Sur l'approbation des règles de délivrance des médicaments à usage médical, y compris les médicaments immunobiologiques, par les organisations pharmaceutiques, les entrepreneurs individuels autorisés à exercer une activité pharmaceutique", lettre Ministère de la Santé de Russie du 06.10.2017. No 25-4 / 3102437-11521 "Sur les personnes habilitées à recevoir des stupéfiants et des médicaments psychotropes inscrits sur la liste II de la liste des stupéfiants, substances psychotropes et leurs précurseurs soumis à contrôle dans la Fédération de Russie"\n(4) Article 7 de l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 14 janvier 2019. N ° 4n "Lors de l'approbation de la procédure de prescription des médicaments, des formulaires de prescription des médicaments, de la procédure de remplissage de ces formulaires, de leur comptabilité et de leur conservation"\n(5) Article 11 de l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 20/06/2013. N ° 388n «Sur l'approbation de la procédure pour la fourniture d'ambulances, y compris les ambulances spécialisées, les soins médicaux», Lettre du Ministère de la santé de la Fédération de Russie datée du 28 mai 2015. No 17-9 / 10 / 2-2519 "Sur l'organisation des soins médicaux des patients palliatifs"\nDroits des patients atteints de cancer: le droit à un congé de maladie\nLe diagnostic du cancer, ainsi que l'établissement de l'invalidité, ne sont pas une raison pour licencier un employé (1). Les droits du travail des patients atteints de cancer ne diffèrent pas des droits des autres citoyens, tandis que le patient a droit à un certificat d'incapacité de travail. Un congé de maladie peut être délivré à la fois au stade du diagnostic, si l'état de santé du patient ne lui permet pas de travailler, et au moment du diagnostic et du début du traitement.\nSi le pronostic clinique et du travail, selon l'avis du médecin, est favorable et que le patient oncologique pourra retourner au travail l'année prochaine, le congé de maladie peut être prolongé jusqu'à 10 mois. Un mauvais pronostic de traitement signifie que le processus de guérison sera difficile et peut prendre plus d'un an. Dans ce cas, le médecin traitant, dans un délai n'excédant pas 4 mois à compter de la date du début de l'incapacité de travail, doit envoyer le patient pour un examen médical et social pour établir l'invalidité. L'attribution de l'invalidité ne prive pas le patient du droit d'utiliser le certificat d'incapacité de travail (2).\nUn certificat d'incapacité de travail peut également être délivré si le patient n'est pas vous, mais votre proche parent - un enfant ou un adulte. Un certificat d'incapacité de travail pour prendre soin d'un enfant de moins de 7 ans, d'un enfant handicapé de moins de 18 ans, ainsi que pour les enfants de moins de 18 ans atteints de leur maladie associée à des néoplasmes malins, est délivré pour toute la durée du traitement. En cas de maladie d'un enfant de plus de 15 ans ou d'un membre adulte de la famille, un congé de maladie est accordé jusqu'à 3 jours pour chaque cas de maladie en traitement ambulatoire. Sur décision de la commission médicale, le délai peut être prolongé jusqu'à 7 jours (3).\nVous rencontrez des problèmes pour prolonger votre congé de maladie? Vous pouvez adresser une réclamation au médecin chef de la clinique, au service régional de santé, à Roszdravnadzor ou à votre compagnie d'assurance (les contacts de la compagnie d'assurance sont indiqués sur la police d'assurance maladie obligatoire).\nObtenir un soulagement de la douleur pendant les vacances est presque impossible\nQu'est-ce que les vrais soins palliatifs et comment les obtenir à temps\nNyuta Federmesser Directrice du Centre de soins palliatifs de Moscou\nChaque année, nous essayons de terminer toutes les affaires - agréables et désagréables - avant les vacances du Nouvel An. Mais nous essayons de ne pas penser aux maladies, même si nous savons qu'il sera beaucoup plus difficile d'obtenir de l'aide médicale pendant un long week-end. Cela vaut également pour les soins palliatifs - avec elle en général une situation particulière. Pourquoi dans les familles avec des personnes gravement malades, les jours où tout le pays se repose devrait être pensé à l'avance, a déclaré Nyuta Federmesser sur son Facebook.\nVacances, e-mine! Les hôpitaux fonctionnent selon un horaire de vacances: pas de soulagement de la douleur les jours fériés, pas d'examen.\nMon téléphone sonne plusieurs fois par jour. Collectivement, les informations sont les suivantes: un patient atteint d'un cancer en phase terminale grave gisait chez lui, a reçu une anesthésie aux stupéfiants au lieu de résidence, a été enregistré dans l'un des hospices de Moscou. Mais il y a une file d'attente pour l'hospitalisation, il n'y a pas de place.\nQuand la situation s'est aggravée, une ambulance a été appelée, qui, après beaucoup de persuasion et de larmes, a été transportée à l'hôpital. Nous sommes obligés de remettre les patchs / ampoules narcotiques analgésiques, et à l'hôpital, ils sont anesthésiés uniquement avec du kétorol. La femme gémit et ne comprend rien à la douleur, et le médecin de garde dit de la ramener chez elle, car il n'y aura pas d'anesthésie à l'hôpital avant le 9.\nMais le plus intéressant, c'est que, après avoir ramené à la maison, la procédure de prescription de médicaments devra être refaite, et c'est encore quelques jours, en tenant compte des vacances. C'est le choix entre l'horreur et l'horreur-horreur.\nÀ quoi est-ce que je pense après le prochain appel de ce type au milieu de la nuit? Comme toujours: qui est à blâmer et que faire? Après tout, ce sont nos mères, nos pères, nos grands-mères, nos grands-pères, nos enfants, nos maris, nos femmes. Et même les proches des fonctionnaires, et les proches des travailleurs du ministère de la Santé aussi. Et il n'y a vraiment pas assez de places dans les hospices de Moscou pour tout le monde.\nEt ils osent aussi tomber malades et mourir, mais ils ont peur de gémir de douleur, de nombreux migrants qui sont venus en grand nombre, ont construit, nettoyé, lavé, sont tombés malades, mais ils n'ont nulle part où être soignés et il n'y a rien pour rentrer chez eux, et il n'y a pas de force, et il n'y a rien pour les anesthésier..\nNotre vie est déjà digne, beaucoup se reposent en vacances dans des endroits très dignes, mais avec la mort, les ennuis - cela ne fonctionne tout simplement pas sans saleté, douleur et humiliation. Surtout pendant les vacances.\nSoins palliatifs: nous ne pourrons pas vous aider si.\nSerova, Sedova, Vershinin, Menn, Nikolaeva. Et beaucoup, beaucoup d'autres noms. Les personnes qui ont besoin d'aide pour les soins palliatifs. L'hospice avait besoin d'aide. Mais nous n'avons pas eu le temps de les aider. La raison est toujours, dans l'ensemble, une - une demande d'aide tardive.\nLa raison en est une, il existe de nombreuses histoires différentes. Par exemple, il n'y a pas d'hospices sur le lieu d'enregistrement d'un patient, tout comme il n'y en a pas dans la région de Moscou. Ou les gens ont déménagé dans un nouveau lieu de résidence et vivent généralement sans enregistrement. Quelqu'un d'une autre ville est venu mourir chez sa fille à Moscou, mais ne s'est pas inscrit et n'aura pas le temps, et ne veut pas être renvoyé de l'appartement précédent. Quelqu'un est à Moscou depuis vingt ans, mais initialement d'Ukraine et les documents et l'enregistrement ne sont pas et n'étaient pas.\nIls reçoivent une assistance médicale dans le cadre d'une police d'assurance et ne savent même pas que dans le cas d'une maladie oncologique, la police ne les aidera pas, et si un hospice est nécessaire, même une inscription temporaire peut être une raison de refuser de recevoir une assistance..\nLes familles ont généralement beaucoup de chemin avant de demander l'aide de la Fondation Vera. Premièrement, ils demandent au médecin quoi faire. On leur dit - rien. Ensuite, ils cherchent longtemps vers qui se tourner, puis de quelqu'un ils apprennent accidentellement sur le fonds «Vera». Ils appellent le fonds et racontent leur histoire, avec des larmes et des mots de gratitude pour le fait qu'ils écoutent au moins.\nOn leur dit que pour entrer dans les hospices de Moscou, il faut soit être moscovite, soit obtenir l'autorisation du ministère de la Santé de Moscou. Ils disent que oui, en effet, ils n'ont ni hospice, ni service de soins palliatifs, ni service de sortie en ville. Et la fondation engage d'abord les médecins de l'hospice, les médecins découvrent si l'hospice est vraiment nécessaire. Et si tel est le cas, le fonds écrit une lettre au département avec une demande de permettre une hospitalisation aux frais du budget de la ville.\nEt le département coordonne tout rapidement, en quelques heures, et maintenant il ne reste plus qu'à transporter, mais les ambulances ne se rendent pas aux hospices, et les voitures des hospices ne sortent pas de la ville, et les transports urbains ne partiront pas non plus de la maison, et ces familles n'ont plus d'argent, ce qui signifie, le fonds commande le transport commercial.\nEt elle s'en va. Il arrive qu'il voyage très longtemps, car c'est très loin, à Rostov Veliky, par exemple, pour amener un patient dans un hospice de Moscou, car il n'y a pas de soins palliatifs sur le lieu d'enregistrement et de résidence. Et tout cela prend deux à trois jours. Et une personne se sent mal, a mal et n'a plus peur - Seigneur, si seulement tout était fini le plus tôt possible.\nEt les proches ne sont plus en colère, ne remercient pas, ne pleurent pas et répondent aux questions lentement et étrangement, et les yeux sont rouges et enflés. Et puis un patient arrive à l'hospice et meurt dans la première heure ou deux. Et les parents doivent se lever et rentrer. Et puis retourne à Moscou pour le corps, puis retourne l'enterrer.\nEt cela ne sert à rien, car il faut au moins deux à trois semaines pour aider une personne et sa famille. Il faut du temps pour se connaître, faire confiance au personnel, soulager la peur de l'hospice, résoudre les problèmes non résolus, fournir un soutien psychologique aux proches, choisir une thérapie pour un patient, dire au revoir et pardonner.\nPour que le long week-end ne soit pas pris par surprise\nEt il semble que la personne est malade depuis longtemps, et tout le monde comprend tout, et ils ne demandent de l'aide qu'à la toute fin. Ces appels à l'aide tardifs sont particulièrement douloureux les week-ends et les jours fériés, car il devient encore plus difficile d'aider..\nMais tout de même, le week-end, les gens appellent sans cesse qui ont besoin de soulagement de la douleur aujourd'hui et maintenant, ont besoin d'un médecin de la maison de soins palliatifs, ont besoin d'une hospitalisation à l'hospice aujourd'hui, car aujourd'hui, ce week-end, la douleur est devenue insupportable, les proches sont complètement épuisés, le patient ne peut plus être à la maison et demande beaucoup à être envoyé à l'hôpital.\nPourquoi persévérons-nous jusqu'au bord? Pourquoi ne réfléchissons-nous pas à l'avance aux options? Par peur superstitieuse?\nVous planifiez vos mariages et vos vacances à l'avance, vous placez vos enfants dans les jardins d'enfants et les écoles au fil des années, vous planifiez vos week-ends, vous cherchez le bon gynécologue. Et lorsqu'un être cher est gravement malade, toutes les décisions difficiles sont reportées à plus tard. Pourquoi?\nEh bien, à quoi pensez-vous lorsque vous savez déjà avec certitude que votre proche a un cancer de stade IV? Qu'il va guérir? Qu'il ne tombera pas malade? Que notre système fera une exception pour vous et fonctionnera parfaitement le jour de congé et que c'est votre proche qui sera anesthésié et tombera immédiatement entre de «bonnes mains» sans accord préalable?\nPourquoi ne pas jouer la sécurité à l'avance? Eh bien, il va récupérer - très bien, mais sinon? Pourquoi ne pas vous renseigner à l'avance sur les règles pour obtenir un soulagement de la douleur? Pourquoi ne pas poser des questions sur l'hospice à l'avance? Pourquoi ne pas s'inscrire auprès d'un service de terrain en hospia, alors que le diagnostic est déjà confirmé et que l'état de santé est encore plus ou moins décent? Parce que le mot «hospice» vous fait peur? Après tout, de nos peurs superstitieuses avec toi, nous souffrons nous-mêmes!\nEh bien, il est très difficile d'obtenir un soulagement de la douleur de qualité le week-end, surtout si c'est la première fois! Eh bien, ils n'emmènent pas d'ambulances à l'hospice! Et en général, une personne en état de stupeur (pré-coma) et dans le coma n'est plus vraiment possible et nécessaire de transporter de la maison à l'hôpital. Inutile de tourmenter les gens avec des embouteillages et coûteux dans les dernières heures de la vie. Vous demandez déjà ça, pas pour eux.\nEt quand je dis que vous avez juste besoin d'être là, cela ne veut pas dire que je vous suggère d'abandonner. Parce qu'il n'y a rien de plus difficile que d'être là. Dans les dernières heures. C'est beaucoup plus difficile que de trouver le bon médecin ou de persuader une ambulance de recevoir une intraveineuse. C'est très difficile d'être autour, c'est très nécessaire, c'est bien plus salutaire que les diverses vanités.\nChaque personne malade est seule, même s'il y a quelqu'un à proximité. Chaque parent a peur, même s'il ne s'agit pas de la première personne malade de la famille. Pour que ce ne soit pas si effrayant et pas si solitaire, pour que nous ayons le temps d'aider, et vous - pour obtenir de l'aide, vous devez vous inscrire auprès du service sur le terrain des soins palliatifs lorsque le diagnostic est posé: cancer, stade trois-quatrième, métastases.\nCroyez-moi, aucun hospice n'hospitalise plus tôt que nécessaire. Et s'il y a une chance de retirer le patient du registre parce qu'il se sentait mieux, tout le monde dans l'hospice sera aussi heureux que vous. Mais d'un autre côté, vous aurez toujours la possibilité de parler avec votre médecin, de réfléchir à un plan à l'avance, de discuter de l'évolution de la maladie et du moment de la détérioration, au moins approximativement. Et vous ne serez pas pris au dépourvu par de longues vacances.\nVeuillez demander de l'aide à l'avance.\nSi vous connaissez des familles avec des patients atteints de cancer, partagez cette information avec eux..\n8-800-700-84-36 - Hotline pour aider les malades en phase terminale, 24 heures sur 24.\nVera Charitable Foundation for Hospices a organisé un site Web éducatif propalliativ.ru.\nPhoto d'Instagram Nyuta Federmesser\nSoulagement de la douleur cancéreuse: pourquoi les patients cancéreux ne reçoivent pas d'analgésiques\nJe m'appelle Oleg Yuryevich Serebryansky, pour la quatrième année, je gère une clinique privée à Moscou avec mon propre hôpital, où le principal domaine de travail est la médecine palliative..\nLes patients, principalement, sont des personnes diagnostiquées avec un cancer au dernier stade, qui ont été libérées «sous observation» à leur lieu de résidence, c'est-à-dire qu'elles ont arrêté le traitement.\nLa médecine moderne a des moyens de prolonger leur vie et d'améliorer sa qualité. Mais le principal problème pour une partie importante de ces patients en Russie est l'accès difficile à un soulagement compétent de la douleur, en tenant compte des nuances de la maladie et du mode de vie d'un patient particulier..\nVous devez connaître exactement la réponse à la question qui inquiète tous les patients cancéreux dès le stade terminal.\nVous pouvez mourir d'un cancer sans douleur. C'est effrayant quand tu dois vivre avec la douleur.\nÀ la suite du développement du cancer, des complications surviennent qui entraînent souvent la mort instantanée du patient. Par exemple, embolie pulmonaire. Il y a des saignements gastro-intestinaux imparables. Il y a des accidents vasculaires cérébraux étendus dans le contexte des métastases cérébrales.\nLa mort elle-même n'est pas si terrible, même si elle est surtout redoutée. La mort, le processus même de transition d'un état à un autre, se produit dans un rêve et la douleur n'est pratiquement pas perçue. Comme dans un théâtre après la première cloche: la lumière diminue progressivement, le bruit des voix s'éteint. Alors les gens partent - tous les sentiments sont émoussés et éteints.\nMais avant cela, la plupart des patients en soins palliatifs traversent une période où les organes et les tissus sont déjà tellement détruits par les tumeurs qu'ils font mal, mais pas au point que le corps «s'éteigne». Pendant cette période, les gens ont besoin d'un soulagement efficace et compétent de la douleur..\nDans le dernier article, j'ai parlé des aspects de la douleur que le patient lui-même peut influencer..\nAujourd'hui, nous parlerons des difficultés du système médical lui-même..\nLes médecins sont réassurés.\nDes sondages ont été menés auprès de médecins partout au pays sur les problèmes de soulagement de la douleur. Selon les résultats, près de 40% des médecins de premier recours ont tout simplement peur de prescrire des analgésiques narcotiques nécessaires aux patients en soins palliatifs. Ils craignent des poursuites pénales au titre de l'article 228 du Code pénal de la Fédération de Russie pour violation des règles du trafic de drogue. Pour ce faire, il suffit de mal rédiger une ordonnance, de perdre une ampoule, etc..\nEt bien qu'en 2018, en Fédération de Russie, plus de 100 personnes aient été poursuivies en vertu de cet article, et en juin 2019 - seulement 8, et bien qu'une partie importante de ces affaires soit classée - un casier judiciaire, même avec un acquittement, est une tache sur la réputation et le stress. Les médecins ne veulent tout simplement pas jouer avec.\nIl est plus facile pour beaucoup de laisser le patient sortir de l'hôpital avec quelque chose d'inefficace que de lui prescrire un analgésique narcotique.\nMais il est tout à fait possible de se passer de responsabilité pénale et de ne pas refuser aux patients une anesthésie avec des médicaments puissants.\nOui, la procédure avec des analgésiques est compliquée et bureaucratique. Les prescriptions de médicaments nécessitent jusqu'à une demi-douzaine de signatures. Les formulaires de prescription ne sont pas pratiques, vous ne pouvez pas y faire d'erreurs. Les analgésiques sont apportés d'une pharmacie sous protection.\nLes médicaments sont stockés sous le contrôle le plus strict, dans des coffres-forts séparés, dans la salle d'alarme, toutes les ampoules en nombre. Prendre une telle ampoule, c'est au moins 15 minutes de temps et 6 à 8 ans de "repos bien mérité" si vous vous trompez. Si la procédure de circulation de substances contenant des médicaments dans un établissement médical est violée, ce n'est pas le médecin, mais l'infirmière principale et le service d'anesthésie qui seront traduits en justice en premier..\nTous les employés de notre clinique comprennent que si quelque chose se produit, ils s'exposent à une sanction en vertu de l'article 228. Par conséquent, des normes complexes sont méticuleusement observées. Refuser un traitement à un patient à cause de cela ne vient à l'esprit de personne.\nCependant, dans de nombreux hôpitaux, les patients en soins palliatifs ne reçoivent pas un soulagement adéquat de la douleur. L'incapacité de remplir correctement la paperasse et de surmonter la bureaucratie n'est pas le seul, ni même le plus gros problème.\nLa moitié des médecins n'ont tout simplement pas une connaissance suffisante de la gestion de la douleur.\nSelon les mêmes enquêtes, 27% des médecins se demandent périodiquement si la prescription d'analgésiques narcotiques est justifiée compte tenu du niveau de douleur actuel du patient. 9% craignent les effets irréversibles des drogues. Et 16% ne sont pas sûrs de leurs propres connaissances sur le traitement du syndrome douloureux. Autrement dit, 52% des médecins - en principe, ne savent pas comment et comment éliminer la douleur chez les patients en soins palliatifs. N'oubliez pas les craintes des proches: "Vous lui mettez de la drogue!".\nCertains médecins essaient de faire des analgésiques «légers», simplement en augmentant la dose.\nIls ne veulent pas être les premiers à «mettre» un patient sous drogue. Par conséquent, l'approche de ces médecins est de «retarder» le moment du passage aux analgésiques narcotiques. Ils nomment\n"Artillerie lourde", déjà lorsque le patient est plus susceptible de mourir non pas d'un cancer, mais d'un choc douloureux, ou après avoir menacé de se plaindre au médecin en chef et au ministère de la Santé.\nLes spécialistes sans exception n'utilisent pas toutes les possibilités de soulagement médicamenteux de la douleur. Ils oublient les combinaisons de médicaments, les médicaments auxiliaires, le nombre d'options et de dosages médicamenteux pouvant être utilisés. Mais sur les trois étapes de «l'échelle» du soulagement de la douleur de l'OMS, il existe de nombreuses façons de soulager progressivement, en douceur, sans sauts brusques du no-shpa à la kétamine, le syndrome douloureux du patient. Mais ils n'ont pas appris cela, ou ils n'ont pas assez de temps et d'attention pour que chaque patient trouve la bonne combinaison de médicaments..\nLe potentiel de la médecine palliative n'est souvent pas pleinement exploité. La douleur peut être soulagée non seulement par des injections. Par exemple, dans notre clinique, des opérations palliatives sont régulièrement effectuées: elles ne soulageront pas une personne de toutes les conséquences de la maladie, mais peuvent, par exemple, supprimer une métastase qui appuie sur un nerf, et ainsi éliminer la douleur. Dans de nombreuses cliniques du pays, une personne ne connaît même pas de telles opportunités. Bien que les prix de ces opérations ne soient pas cosmiques, de 30 à 50000 roubles.\nTout ce qui est décrit ci-dessus est la «facette» de la même chose: faible qualification des agents de santé.\nUn autre problème est la pénurie de médicaments.\nDes centaines de milliers de patients désespérément malades, qui ne sont plus en mesure d'aider les médicaments sur leur lieu de résidence, sont renvoyés de l'hôpital à domicile pour un traitement ambulatoire. Un tel patient pour le soulagement de la douleur peut recevoir une prescription «à emporter» pour des pilules ou un timbre. Ampoules pour injection - aboutissent trop souvent au commerce illicite. Et les comprimés de morphine ou le patch de fentanyl ne doivent en aucun cas être utilisés, sauf comme indiqué..\nMais obtenir un médicament sous assurance médicale obligatoire ou le trouver en vente n'est pas une tâche facile. Les plâtres et les comprimés sont presque toujours sur le produit défectueux. Autrement dit, en pénurie.\nÀ Moscou, un système d'approvisionnement en médicaments a été créé pour les patients en soins palliatifs, mais il y a aussi des échecs dans son travail. Sur les 40 pharmacies qui existaient et fournissaient des médicaments aux 180 établissements médicaux de la capitale, il en restait 4. Il y avait 2 pharmacies privées, mais leurs licences ont été révoquées, elles ont été fermées..\nDans d'autres régions, les problèmes d'approvisionnement sont résolus de différentes manières, dans la plupart des cas - bien pire qu'à Moscou. Les patients des régions racontent comment ils se sont appliqués à toutes les instances, jusqu'au garant de la Constitution. Mais tout le monde n'a pas la volonté nécessaire. Et, plus important encore, tout le monde n'a pas le temps pour cela..\nTout cela est un terrain fertile pour des histoires qui sont vivement débattues par les médias et les commentateurs sur Internet. Par exemple, de ce dernier - l'arrestation d'une mère qui a apporté une drogue pour son fils de l'étranger. Légalement, cette substance active n'est pas autorisée dans la Fédération de Russie. Formellement, tous les agents des forces de l'ordre ont raison. En fait, l'État ne fournit pas suffisamment de médicaments aux patients.\nVaut-il la peine de dépénaliser les articles du Code pénal de la Fédération de Russie pour les médecins, selon les appels des militants?\nDans le contexte des cas graves où des personnes meurent à l'agonie, les initiatives des personnalités publiques «pour abolir la responsabilité pénale des médecins, élargir les indications d'utilisation, rendre les médicaments disponibles» semblent logiques et correctes.\nMais la réalité est bien plus compliquée que simplement «tout interdire» ou «tout permettre».\nPar exemple, le vrai risque est celui des attaques contre les médecins qui voyagent avec des analgésiques narcotiques au domicile de leurs patients. C'est pour cette raison que l'ambulance de Moscou n'a pas été autorisée pour les médicaments depuis 10 ans déjà. Une ambulance est venue sur appel, là ils ont été accueillis par une compagnie de toxicomanes, ont emporté de la morphine en ampoules et poussé le médecin à la porte.\nDans le même temps, le nombre d'employés dans les «organismes» de lutte contre la drogue est passé de 28 000 à 2 000, y compris les employés du bureau central. Pour 85 sujets de la Fédération. Le FSKN a été aboli il y a 3 ans, mais les souvenirs du contrôle des drogues et des milliers d'affaires pénales chaque année sont encore frais pour tout le monde. Tout le monde a peur de la punition, mais ceux qui punissent sont presque partis - et peu de gens connaissent le dernier fait.\nEt le pendule a basculé dans l'autre sens.\nIl y a quelques années, le chef du département de traumatologie et d'orthopédie d'un grand centre médical a démissionné de son poste. Il s'est avéré que sa sœur et son mari - le chef de l'unité de soins intensifs du même centre médical - ont organisé un laboratoire de médicaments clandestin à la maison. Lors d'une perquisition dans l'appartement, plus de 10 000 ampoules de fentanyl ont été retrouvées. Ils n’ont pas engagé de procédure pénale contre le traumatologue et le «couple doux» a été condamné à 8 et 10 ans respectivement..\nCeux qui proposent de simplifier l'accès aux analgésiques narcotiques doivent garder à l'esprit l'amour du peuple russe pour l'automédication. N'oubliez pas les antibiotiques. Il n'est pas difficile de les acheter sans ordonnance, une mère sur deux traite un enfant avec des antibiotiques pour ARVI sur les conseils d'un voisin. Et le nombre d'infections résistantes à tous les médicaments est en augmentation.\nAvec des analgésiques, avec une telle approche gratuite, il y aura des conséquences sous forme de surdosage, d'abus. Chaque année, 300 à 500 000 personnes meurent du cancer, et combien d'entre elles rejoindront les rangs des toxicomanes? Cette situation sera-t-elle meilleure que maintenant?\nSans réponses à ces questions, sans solutions à ces problèmes, la juste cause des militants sent le populisme. Il est important qu'au lieu de «comme c'est mieux», cela ne fonctionne plus «comme toujours».\nDes amendements à l'article 228, partie 2, sont actuellement à l'étude afin de rendre la première violation au titre de cet article administrative et de n'engager une procédure pénale qu'en cas de violation répétée. Jusqu'à ce que ces amendements soient adoptés.\nComment agir dans la situation actuelle?\nMon expérience personnelle est que tout se résume aux connaissances, au niveau de sensibilisation des patients et aux qualifications des médecins..\nLe patient et sa famille doivent savoir:\n- À propos de votre droit au soulagement de la douleur. Ceci est garanti par la loi. Parfois, pour obtenir une ordonnance, vous n'avez pas besoin de vous présenter au parquet, mais de montrer aux médecins que vous connaissez vos droits..\n- Le fait que la douleur peut être éliminée non seulement avec des médicaments. La médecine palliative va au-delà des injections analgésiques et des escarres. J'en ai parlé dans un article précédent..\nLes médecins doivent améliorer et maintenir leurs qualifications.\nDans notre pratique dans notre clinique, jusqu'au dernier, nous gardons les patients sous combinaisons de médicaments, utilisons des médicaments auxiliaires, faisons des opérations palliatives, prêtons attention au travail psychologique avec une personne et ses proches.\nAvec cette approche, il n'est pas nécessaire pendant longtemps de familiariser le patient avec le nouveau monde courageux des médicaments contenant des médicaments. Et personne n'est encore devenu toxicomane, et le médecin a toujours en stock des moyens pour faire face à la douleur.\nIl est inacceptable pour un médecin de refuser un traitement correct en raison de sa réticence à prendre ses responsabilités. Le système est plein de défauts. Mais tant qu'il en est ainsi, notre tâche est de respecter les intérêts du patient dans son cadre, même si c'est long et peu pratique. La médecine n'est pas du tout pour les paresseux.\nQu'en est-il du soulagement de la douleur en dehors de la Russie? Que se passe-t-il avec le traitement du cancer dans les bienheureux «d'outre-mer»? D'où vient la conviction dans l'esprit des Russes que «nous» ne pouvons pas guérir, mais «ils» guériront même au stade terminal? À quel point est-ce proche de la réalité? J'exprimerai mon opinion sur la base de l'expérience des stages et du travail en Israël et au Royaume-Uni, une coopération constante avec des collègues européens, japonais et israéliens - dans le prochain article.\nOstéome de la mâchoire inférieure\nQu'est-ce que la rease\nQu'est-ce que le polype glandulaire de l'endomètre\nPuis-je boire de l'alcool pendant la chimiothérapie?\nQu'est-ce que la leucémie, les symptômes chez l'adulte, le diagnostic et le traitement\nUne maladie désagréable sous la forme d'une bosse sur le côté du pied peut causer de nombreux désagréments physiques et des problèmes pour la santé humaine. La maladie est répandue chez les femmes après quarante ans.\nComment reconnaître le cancer du foie: signes et symptômes précoces


Consonne battue latérale alvéolaire voisée - Encyclopédie Wikimonde\nConsonne battue latérale alvéolaire voisée\n(Redirigé depuis API ɺ)\nLa consonne battue latérale alvéolaire voisée est un son consonantique peu fréquent dans les langues parlées. Le symbole dans l'alphabet phonétique international est [ɺ]. Ce symbole représente un [r] allongé renversé. Dans l'API, le [r] représente une roulée et le [ɹ] une spirante.\nVoici les caractéristiques de la consonne battue latérale alvéolaire voisée :\nLe français ne possède pas le [ɺ].\nEn japonais, le r au début d’un mot peut être une battue latérale. Dans les autres cas, une consonne battue alvéolaire voisée est plus commune.\nCette consonne est très peu reportée puisque les linguistes de langues européennes n'arrivent souvent pas à la reconnaître. En outre, son articulation laisse souvent hésiter entre un [ɾ] et un [l], qui ont le même point d'articulation.\nDernière mise à jour du contenu le 25/03/2021 .\nLe contenu de cet article est une copie de l'article d'origine (//fr.wikipedia.org/wiki/Consonne_battue_lat%C3%A9rale_alv%C3%A9olaire_vois%C3%A9e) publié sur Wikipédia (wiki collaboratif publié sous licence libre). Le contenu des articles n'est pas garanti.\nAuteurs de l'article « Consonne battue latérale alvéolaire voisée » :\nSebleouf, FDo64, Aucassin, Pmx, Escarbot, TXiKiBoT, Zorrobot, Addbot, Poulpy, Remy34, Eskimbot, Marc Mongenet, Alexbot, TAKASUGI Shinji, Staatenloser, Croquant, Moi-Non-Plus, BenoniBot~frwiki, IJKL, Justincheng12345-bot, 3 utilisateurs non enregistrés.


Mon assiette, ma fourchette, ma serviette\nNous rions tous bêtement... Nous nous sentons ridicules, alors que finalement, nous ne faisons que nous mettre dans la peau d'un Autre. Nous hésitons brièvement à obéir, à nous mettre en file indienne, mains vissées sur les épaules de celui qui nous précède. Nous ressentons déjà que nos gestes seront gauches, que nous parlerons trop fort et que nous renverserons le vin sur le pull de notre voisin. Mais voilà, nous nous plions aux règles et acceptons, le temps d'un souper, de nous plonger dans l'existence d'un non-voyant. L'excitation est si intense, qu'on dirait une vingtaine d'enfants, le premier jour d'école... c'est un mélange d'enthousiasme et de crainte.\nUne fois l'épais rideau de velours retombé sur l'entrée, nous distinguons quelques minces rais des dernières lueurs du jour derrière des fenêtres calfeutrées. Nos hôtes nous amènent jusqu'à nos chaises, nous dispensent quelques conseils quant aux toilettes, aux bouteilles d'eau sur la table et à l'ordre de service, mais pour ma part, je n'entends presque rien, comprends vaguement de quoi on me parle, trop affairée que je suis à essayer de trouver une place à mon sac à main, à mon manteau... de crainte de ne jamais les retrouver en partant. J'ai tout d'abord l'impression d'être immergée dans une eau noire, abyssale et inquiétante. Malgré moi, jusqu'à ce que j'atteigne mon siège, j'ai retenu ma respiration, comme si je craignais de me noyer dans la nuit. Et pourtant, c'est le même air, c'est le même petit restaurant où je suis venue maintes fois partager un repas avec mes amis. Je connais l'endroit par coeur, mais aucun repère ne me permet de trouver mon aise, pour le moment.\nJ'interpelle mes voisins, et oh, miracle, Xavier et en face de moi. Je lui parle, trop fort, évidemment, cherche à tâtons sa main, pour être sûre que c'est bien lui qui me fait front, bien que je reconnaisse sa voix. Il semble bien plus à l'aise que moi, détendu. Nous trouvons le vin, servons le voisinage et trinquons en faisant claquer les verres. Nous faisons du bruit, donc nous existons...\nLe repas se déroule dans les hésitations et les tâtonnements. Le goût de la tomate, alors que l'on pensait piquer un dé de melon, est soudain incisif et percutant, en comparaison à la rondeur et à la douceur du cantaloup. Je touche l'intérieur de ce panier qui me passe sous le nez et découvre, sous la molle pression de mon doigt, qu'il s'agit de pain. Je saisis la bouteille d'eau, à quelques mains de là, et tente de m'en verser un peu, en mettant l'index dans le verre, comme conseillé, mais jamais le liquide n'arrive à cette hauteur. Je ne me suis même pas rendue compte à son poids que la bouteille était vide. J'ai du mal à me concentrer sur les conversations et quelques rires crispés me font sourire. J'enlève, sans gêne aucune, un morceau de jambon de Parme coincé entre mes dents, à force de grands mouvements.\nLe plat principal arrive. Tout de suite, à l'odeur, je devine un bouquet de chou-fleur. Je ne me suis pas trompée, mais je n'ai senti ni les haricots en fagots, ni les carottes, et encore moins les pommes de terres croquettes à l'indéfinissable panure. J'imagine, à sa tendresse et à son goût, que la viande est un rumsteck de boeuf. Je me régale, parce que obligée de manger très lentement pour éviter d'en avoir davantage sur le ventre que dans l'estomac. Aux bruits suspects venant de mes voisins, je devine que certains ont jeté les couverts, pour préférer déguster leur plat avec leurs petits doigts, avant que tout ne soit trop froid.\nJe ne garde aucun souvenir d'aucune conversation. J'étais trop obnubilée par mon assiette, ma fourchette, ma serviette.\nEt arrive un dessert. Un gaspacho de fruits rouges au basilic, certainement pour que nous évitions d'aggraver notre cas, notre ultime plat se boit. Le repas touche à sa fin, je n'ai pas la moindre idée de l'heure qu'il est, de l'état de ma tunique et encore moins combien nous sommes dans cette pièce.\nPeu à peu, nos hôtes laissent filtrer un peu de lumière. Presque aveuglés par les ampoules des lampes, nous clignons maladroitement des yeux, comme si nous avions perdu un peu d'efficacité au passage. Car même si notre vue était privée de ses pouvoirs, nous continuions à tourner nos regards vers nos interlocuteurs nocturnes. Et nos yeux se sont fatigués d'avoir vainement cherché à trouver une couleur, une forme, une lueur.\nNous avons finalement pris un café dans la lumière, et là, soudain, un certain silence s'est imposé, presque gênant. Qui étaient tous ces gens, là autour, avec qui nous avions partagé un repas. Qui étaient tous ces inconnus dont nous avons entendus les gloussements inquiets, les conversations privées helées à voix haute.


Voyage groupe Bourgogne : Guide Bourgogne pour votre séjour en groupe - Restons Groupés\nPaysages parcourus de rivières, collines boisées, vallées, plaines, la Bourgogne : le pays du bon-vivre.\nLa Bourgogne brille de son glorieux passé. Elle offre la sérénité des abbayes et la magnificence de ses palais ou invite les amoureux de la nature à parcourir vignobles et forêts.\nTrésors d’histoire et du terroir bourguignon\nLa Bourgogne abrite deux des plus belles abbayes romanes : Cluny, qui fut la plus grande église de la Chrétienté et Fontenay. Vézelay, Tournus ou La Charité-sur-Loire chantent aussi les plus hautes aspirations de l’homme. Pour les villes, on s’attachera à Beaune et ses célèbres hospices, et bien sûr à Dijon, regorgeant de palais, églises et musées. Ne pas manquer le vignoble de la Côte-d’Or et la beauté sauvage du Morvan.\nLa Bourgogne se rattache à la Champagne par les vastes étendues calcaires de l’Yonne, au Massif central par les molles ondulations boisées du Morvan, et aux plaines de la Saône, dominées par le talus du vignoble bourguignon.\nRégion d’art et d’histoire où chaque ville possède son trésor : la Basilique Sainte-Madeleine de Vézelay, l’Abbaye de Fontenay ou encore l’Hôtel Dieu de Beaune au toit de tuiles vernissés transformé aujourd’hui en musée où chaque année une vente de charité y est organisée au profit de hospices de Beaune.\nLe Charolais-Brionnais est le berceau de la race charolaise, grands bœufs blancs avec lesquels on cuisine le bœuf bourguignon. L’escargot de Bourgogne, l’emblème de la cuisine du terroir. Le cassis utilisé dans les bonbons, la confiture, les jus de fruit… ou en liqueur. La Bourgogne c’est aussi ses célèbres vins.\nLectures autour de la Bourgogne\nNé à Dijon en 1912, Henri Vincenot traduit dans ses romans l’amour de son pays natal, qui se confond pour lui avec ses souvenirs d’enfance. Des histoires savoureuses qu’il entendait raconter, il a tiré la matière de ses récits. Lisez La Billebaude, Le Pape des escargots (Folio).\nVoyage en groupe en Bourgogne : terroir et tradition - réf : 058\nà partir de 26€ / jour / pers TTC


Les gardes-frontières de jour 2011\n• en 2011 Journée des gardes-frontières\nComme vous le savez probablement, les patriotes orthodoxes et la police a dispersé un défilé de la fierté gaie, si personne n'éclipsés Moscovites vacances préférée - Journée des gardes-frontières. Ce jour-là, les gardes-frontières sont baignés dans les fontaines, la danse, chanter des chansons et de repos culturel. Un petit reportage sur les vacances ...\nCette année, il y avait étonnamment peu de gens. Après le déjeuner, tout le monde a commencé à se disperser. Il était aussi un peu ivre. Très étrange.\nDans les zones de loisirs des gardes-frontières, l'alcool ne se vend pas, tous ont apporté avec eux.\ncafés de la rue ont bien voulu donner leurs tables, afin que les gens peuvent se reposer sur la culture de la pelouse entre les sapins.\nIl est agréable que les gens sont venus avec toute leur famille. Cependant boum et le plaisir de la baignade.\nPour se baigner dans les fontaines - c'est une tradition, des fous se baignent dans les fontaines sales de leurs enfants.\nPas tous ont pu trouver ses vêtements. Le long des chaussures de rouleau de fontaine, des chaussettes et des autres parties de la fierté de garde-robe de notre armée ..\nCeci, soit dit en passant, étaient des gars normaux :)\nLe médicament de toutes les maladies.\nMalheureusement, tous les gardes connaissent leur frontière. Quelqu'un cliquant juste endormi ...\nEt certains ont commencé à rejeter ses mains. De petits combats ont éclaté partout. Les principales raisons à cela: ne partagent pas la vodka, ne sont pas d'accord avec une femme qui ne sert pas y dit.\nLorsque le brassage de combat sérieux, la police anti-émeute est intervenue.\nBrawlers essayant de ne pas retarder, mais juste planté dans les coins. Mais le plus souvent se battre pour son séparer les mêmes.\nNe pensez pas que tous comportés en état d'ébriété et laid. Comme je l'ai dit, il y avait beaucoup de gens honnêtes, sobres qui sont venus célébrer la fête.\nJ'ai parlé avec beaucoup de gardes-frontières. Tout comme l'un, ils me ont assuré qu'aucun soldat sain d'esprit ne serait pas aller nazhiratsya et nager dans les fontaines, habituellement si conscrits dire que l'armée a peu de pertinence. Et les gens qui étaient vraiment, aller au café, en plein air, normalement célébré, et ceux-ci ont rien à voir.\nTransformez votre journée de travail sur une note positive\nHoli 2017 - le festival le plus coloré de l'Inde\nQuelques faits intéressants sur tous vos Halloween préféré\nComme il est de coutume de célébrer les anniversaires dans les différents pays\n7 raisons de gueule de bois prolongée\nFaits vraiment dégoûtant de la vie dans l'Angleterre médiévale. partie 1\nVacances bat son plein\nCiel verrouillé: les connaisseurs du club des hommes illégaux se réunissent le chant des oiseaux triste\nBaptême 2016 les photos\nLa célébration de l'Aïd al-Adha dans le monde entier\nComme les bouddhistes célèbrent leur principale fête\nA la frontière américano-mexicaine


Meunier : A la découverte du piano Volume 1\nChristiane Meunier et Gérard Meunier\nRéf. : C06298\nISBN / ISMN : 9790230362986\nA la découverte du piano Vol.1 Méthode débutant Piano\nC0698 - 9790230362986\n"Encore une méthode de piano !!!"\nS'il en existe beaucoup, cela prouve l'intérêt, à tous les âges, que suscite notre instrument. Il peut remplacer tout un orchestre, son répertoire est immense (des morceaux qui se comptent par millions sans doute), beaucoup de chefs-d'oeuvre écrits ou improvisés par les compositeurs anciens, modernes ou contemporains, tous les styles de musique... On arrive difficilement à évoquer toutes les qualités du piano.\nNous avons souvent entendu, parfois pour plaisanter, parfois sérieusement : "le piano, ce n'est pas difficile : les notes sont toute faites !". En effet, il n'y a qu'à appuyer sur une touche et aussitôt jaillit un son clair et juste.\nMais voilà, il y a beaucoup de manières d'appuyer sur les touches (encore faut-il trouver les bonnes !) et, pour les débutants, la vue de ce grand clavier a de quoi impressionner.\nNous sommes partis du principe qu'il y a des débutants pianistes de tous âges avec des possibilités très différentes. C'est pour cela que nous nous sommes attardés sur une progression très prudente afin que tous les éléments de base soient bien assimilés. Tel jeune élève trouvera un chemin à sa portée, tel autre, plus âgé et sans doute plus mûr, pourra franchir les étapes plus rapidement.\nNous proposons de nombreux morceaux à quatre ou six mains, presque tous composés pour cette méthode, pensant qu'il est toujours agréable et profitable de faire de la musique d'ensemble avec le professeur ou un(e) camarade plus avancé(e).\nOn se servira très tôt de la pédale (droite) du piano : c'est le seul instrument donnant la possibilité de garder les résonances des sons qui ont été déjà joués. Cette pédale ouvre les portes d'un monde de sonorités extraordinaires.\nOn trouvera beaucoup de morceaux inédits, souvent inspirés par différents folklores du monde.\n"Piano, instrument merveilleux" a dit Chopin.\nNous allons vous aider à le découvrir.\nChristiane et Gérard Meunier\ncombre Meunier : A la découverte...


PREMIERS SYMBOLES CHRETIENS\nAccueil > Livres>Culture Biblique>PREMIERS SYMBOLES CHRETIENS\nNous sommes tous très attirés par le langage des symboles, sa force et ses mystères. Les premiers symboles chrétiens suscitent particulièrement notre intérêt. C’est un monde où chacun croit pouvoir comprendre en écoutant ses seules connaissances ou sensibilités naturelles. Or la signification des symboles est très dépendante du contexte socio culturel de l’époque qui les a vus naître et de celle de qui les reçoit. La présente enquête interroge donc les textes anciens qui parlent des symboles et analyse les images qui sont un commentaire visuel facilitant parfois leur interprétation. Ce livre tente de répondre aux curiosités portant sur les débuts du christianisme et sur son message.\nPeut-être aidera-t-il les visiteurs des monuments anciens et des musées à mieux apprécier leurs trésors.


Paris Hilton et Doug Reinhardt : c'est fini ? - Closer  \nParis Hilton et Doug Reinhardt : c'est fini ?\nPar Le 12 avril 2010 à 13h20 mis à jour 09 mars 2013 à 20h18\nDepuis qu'elle a rencontré Doug, l'héritière s'était stabilisée dans une jolie relation, parlant même bébé et mariage. Malheureusement, cette euphorie n'aura duré que 14 mois.\nEn effet, une source a déclaré à "E! Online" que" Visiblement, elle a rompu avec lui". Si la rumeur s'avère fondée, il s'agirait donc de leur seconde rupture en un peu plus d'un an de relation.\nPourtant, tout semblait croire que Paris et Doug allaient couler des jours heureux ensemble. En effet, ils envisageaient même de faire une émission de téléréalité autour de leur mariage. Mais depuis quelque temps, on ne les voit plus ensemble... Et selon la même source, leur séparation ne daterait pas d'hier.\nDommage : on pensait que Paris avait vraiment trouvé son prince charmant !\nPHOTOS. Karl Lagerfeld lance les illuminations de Noël sur les Champs-Elysées\nCOUP DE FOUDRE EN TOURNAGE. Angelina Jolie et Brad Pitt, quand la complicité tourne à la love story\nKourtney Kardashian de nouveau célibataire : c'est fini avec Younes Bendjima !\nPHOTOS. Cathy Guetta et Paris Hilton, fêtardes endiablées et sexy à Ibiza\nINFO CLOSER. Renaud hospitalisé d'urgence après une chute à son domicile


Articles populaires – Papa Online !\n[Sortir] Nigloween : quand ''Niglo'' se transforme en parc... mortellement maléfique !\n11 octobre 2019 ( #Nigloland, #Nigloland 2019, #Nigloween, #Nigloween 2019, #Parc, #Attractions, #Halloween, #Halloween 2019, #Aube, #Aube Tourisme, #Champagne, #Dolancourt, #Communiqués de presse )\nCette année encore, le parc Nigloland - qu'on a eu la chance de revoir cet été - se transforme en lieu maléfique, aux couleurs d'Halloween. Des décors éblouissants, des animations dantesques, des spectacles terrifiants. Enfin, juste assez pour ne pas...\n[Papathèque] Lecture : ''Je suis un zèbre, et alors ?'' (De Boeck Supérieur)\n22 juillet 2020 ( #Lecture, #Lecture Online, #Haut potentiel, #De Boeck, #De Boeck Supérieur, #Papathèque, #Papathèque Online, #LECTURE : la "PAPATHEQUE" idéale )\nLe haut potentiel. Un sujet qui questionne. Mais qui a, pourtant, ses réponses. Dans cet ouvrage que je n'ai - j'avoue - pas encore eu l'occasion de lire, l'auteure tente d'expliquer au mieux le "HP" aux enfants (7-12) eux-mêmes, ainsi qu'à leurs parents...\n[Concours] Découvrez la magicienne Yogane dans son spectacle interactif pour enfants “Ma Sorcière Préférée” (mise à jour "TAS" du 17/02)\n11 février 2015 ( #Sortir - écouter - voir..., #Jeu-concours "Online" )\nMa Sorcière Préférée s’installe à Paris, auThéâtre du Sentier des Halles, pour les vacances d’hiver. Du 14 au 28 février, 2015, le spectacle interactif de la magicienne YOGANE se jouera quotidiennement à 16 heures. Dédié aux enfants de 3 à 11 ans - «...\n[Web] God save the kids : un site pour les petits qui facilite la vie des grands\n20 décembre 2014 ( #BLOGS & SITES )\nDepuis quelques semaines, j'ai la chance d'être ambassadeur du site God save the kids. Un site simple qui regroupe toute la mode, l'équipement et les cadeaux pour votre enfant parmis quelque 38.000 produits, plus de 1.140 marques et 72 boutiques. Aujourd'hui,...\n[Concours] 3 DVD de "Arjun, le prince guerrier" à gagner (mise à jour "TAS" du 17/02)\n09 février 2015 ( #Jeu-concours "Online" )\n"Arjun, le prince guerrier" a été présenté en 2013, au festival d’animation d’Annecy. Aujourd’hui, je vous propose de découvrir, en avant-première, la version française du film d’animation ARJUN, LE PRINCE GUERRIER, qui sortira en DVD et VOD le 16 février...\n[Papathèque] DVD : à vos "gribounettes" avec Gribouille et ses amis (sorties le 1er février 2017)\n25 janvier 2017 ( #Papathèque Online, #DVD, #Studiocanal )\nTout le monde se souvient de L'Île aux Enfants, avec l'indétrônable personnage de Casimir. Oui oui, ça date maintenant... mais c'est de "notre temps" chers parents^^ ! Vous vous souvenez peut-être aussi de Gribouille, l'un des personnages qui a fait le...\n[Papathèque] Lecture : "Miraculous : Un cadeau de Saint-Valentin" (éditions Hachette Jeunesse)\n08 février 2017 ( #LECTURE : la "PAPATHEQUE" idéale, #Papathèque Online, #Hachette Jeunesse )\nMiraculous, vous connaissez ? Diffusée en France depuis octobre 2015, sur TF1, cette série coréenne plaît beaucoup aux enfants. Désormais, partez à l'aventure avec Ladybug et Chat Noir grâce à cette histoire, parue aux éditions Hachette Jeunesse. Présentation...\n04 novembre 2017 ( #LES TESTS DE PAPA ONLINE !, #Noël 2017, #Jeu-concours "Online" )\n[Sélection Noël] Test : le Mille Bornes Mario Kart (Jeux Dujardin)\n27 novembre 2018 ( #Jeux et Jouets, #Noël 2018, #Mille Bornes, #Mario Kart, #Jeux Dujardin, #Dujardin, #Test Online, #Famille Online, #LES TESTS DE PAPA ONLINE ! )\nIl y a des jeux avec lesquels nous jouions enfants et que nous sommes très contents de retrouver avec nos enfants. Le Mille Bornes fait parti de ceux-là. Cette année, il prend un coup de jeune et s'habille d'une édition "Mario Kart". Un, deux, trois......\n[Papathèque] Lecture : ''7 histoires d'été'' (éditions Deux Coqs d'Or)\n17 juillet 2019 ( #Lecture, #Papathèque, #Deux Coqs d'Or, #Un petit livre d'or, #Papa bisous, #En route, #Lecture Online, #Enfants Online, #LECTURE : la "PAPATHEQUE" idéale )\nDepuis quelques mois maintenant, les enfants se plaisent à découvrir la collection "Un petit livre d'or". Pour cet été, les éditions Deux Coqs d'Or ont eu une magnifique idée : coupler leurs plus belles histoires dans un seul et même livre. Présentation...\n06 novembre 2019 ( #Montagne, #Alpes, #Vosges, #Jura, #Pyrénées, #Expérience Montagne, #Expérience Montagne 2019, #Ski, #Luge, #Biathlon, #Communiqués de presse )\n21 août 2020 ( #Cueillette, #Viltain, #Torfou, #Chapeau de Paille, #Yvelines, #Essonne, #Cueillir, #Fruits, #Légumes, #Fleurs, #Fraises, #Salades, #Framboises, #Piments, #Plaisir, #Enfants, #Sortir, #Sortir Online, #Enfants Online, #Sortir - écouter - voir... )\n[Concours] Le film Cendrillon en DVD, Blu-Ray et VOD le 26 août : 3 DVD à gagner sur le blog (résultat : édit du 15/09/2015)\n24 août 2015 ( #Jeu-concours "Online", #Disney Social Club )\n© 2015 Disney Je fais un petit break pendant mes vacances et ma semaine de retour au boulot. Qu'on se le dise : le blog me manque un peu quand même. Du coup, j'ai une info et un cadeau pour vous... et rien que pour vous. En effet, ce mercredi 26 août,...\n[Test] Sur leur liste au Père Noël, il y a... les Little Friends Haba\n28 novembre 2017 ( #LES TESTS DE PAPA ONLINE !, #Noël 2017, #Jeux et Jouets, #LES DOSSIERS DE PAPA ONLINE ! )\nJe vous ai déjà parlé de ces petites figurines à plusieurs reprises. Après avoir eu, personnellement, un gros coup de cœur, elles sont devenues les figurines préférées de Lou. Et cette année, autant pour Noël que Saint-Nicolas, les Little Friends sont...\n[Test] Papa Online a testé pour vous... la basculette à trois places (de Wesco)\n06 décembre 2018 ( #Test Online, #Enfants Online, #Famille Online, #Wesco, #On joue avec Wesco, #Bascule, #Basculette, #Basculette à trois places, #LES TESTS DE PAPA ONLINE !, #Article sponsorisé )\nDepuis cet été, nous avons un jardin. Objectif : permettre aux enfants de s'échapper de l'appartement et ainsi profiter d'activités "hors les murs". Pour ce faire, nous avons pu tester la basculette à trois places de Wesco. Parfaite pour notre p'tit dernier,...\n[Papathèque] Lecture : ''Mon joli livre puzzle - Monsieur Madame'' et ''Les émotions de Peppa'' (éditions Hachette Jeunesse)\n05 décembre 2018 ( #Papathèque, #Papathèque Online, #Lecture, #Hachette, #Hachette Jeunesse, #Monsieur Madame, #Peppa Pig, #LECTURE : la "PAPATHEQUE" idéale )\nÀ quelques jours des fêtes, voici deux idées pour gâter vos loulous adorés. Avec, s'il vous plait, certains de leurs personnages préférées. Deux livres parues aux éditions Hachette Jeunesse. Mon joli livre puzzle - Monsieur Madame Un grand livre puzzle...\n[Rencontre] Laurent (Nigloland) : ses pommes d'amour, il les aime... d'amour !\n14 juin 2019 ( #Parc, #Nigloland, #Parc d'attractions, #Nigloland 2019, #Rencontre, #Interview, #Pomme d'amour, #Confiseur, #Niglo, #Niglotte )\nNigloland est, depuis plusieurs saisons, le parc préféré des #EnfantsOnline. Suite à ma visite "presse" de mai dernier, je vais vous proposer une petite série d'articles pour vous présenter des attractions, des évènements. Mais aussi ces "acteurs" et...\n[Scolaire] Puissance foot : un programme d'accompagnement scolaire pour les 10-12 ans\n06 avril 2020 ( #Scolaire, #Ecole, #Football, #Français, #Anglais, #Mathématiques, #Histoire, #Géographie, #CM1, #CM2, #6ème, #Football féminin, #Révisions, #Confinement, #Covid 19, #Coronavirus, #Corinne Diacre, #Communiqués de presse, #Fondaction du Football )\nEn cette période de confinement, toutes les idées sont bonnes à prendre. Celle que je vous présente aujourd'hui émane des instances nationales de football (la passion de notre grande Loulou internationale !). Main dans la main, le Fondaction du Football...\n[Test] Papa Online ! a testé pour vous... les stickers Love Mae\n13 janvier 2015 ( #LES DOSSIERS DE PAPA ONLINE ! )\nLe futur p'tit coin douillet... de BB3 ;-) #BB3online n'aura pas sa chambre à lui. Mais Maman Online et moi-même, nous nous efforçons de lui préparer un petit coin cocoon bien à lui. Delphine adore la déco mais c’est Léon qui a choisi le motif des stickers...\n12 juin 2015 ( #Communiqués de presse )\nTous les ans, l'organisme Allemand Stiftung Warentest en partenariat avec l'ADAC réalise des séries de crash-tests sur les sièges-auto pour nos enfants. L'occasion de connaître réellement les qualités des nouveautés. Ce printemps, 4 sièges auto Cybex...\n[Communiqué] Le Ster fête ses 50 ans (#ConcoursOnline : résultat en édit)\n02 octobre 2015 ( #Jeu-concours "Online" )\nEn ce mois d'octobre, la marque pâtissière Le Ster fête ses 50 ans. Un demi-siècle de gourmandises, pour les petits comme pour les grands. Pour marquer le coup, Le Ster a tout prévu : notamment de vous gâter ! Pour les plus pressés Retrouvez en magasin...\n[Concours] 8 lots personnalisés à gagner avec Unique Editions (tirage au sort : MAJ du 29/11)\n18 novembre 2015 ( #Jeu-concours "Online" )\nLa semaine dernière, dans ma #PapathèqueOnline, je vous avais parlé (ICI) des supers livres personnalisés de Unique Editions : des histoires à couper le souffle dont votre enfant est le héros. Pour Noël, Unique Editions vous propose un jeu-concours pour...\n[Papathèque] Lecture & construction : "Sam le Pompier : construis ton camion" (éd. Hachette Jeunesse)\n18 novembre 2016 ( #LECTURE : la "PAPATHEQUE" idéale, #Papathèque Online, #Hachette Jeunesse )\nEn voilà une belle activité pour les longs week-ends pluvio-neigeux de l'hiver. Avec Sam le Pompier, bienvenue dans l'univers de la caserne avec ce livre d'activités plein de belles surprises. Présentation Construis ton camion et les véhicules de la caserne...\n07 novembre 2017 ( #LES TESTS DE PAPA ONLINE !, #Noël 2017, #Famille Online )\n[Papathèque] Lecture : ''Le voyage de Petite taupe'' (éditions Auzou)\n25 septembre 2019 ( #Papathèque, #Papathèque Online, #Editions Auzou, #Auzou, #Petite taupe, #Lecture, #LECTURE : la "PAPATHEQUE" idéale )\nUn p'tit livre sympa aujourd'hui. Une histoire qui ne peut que plaire aux enfants, dès le plus jeune âge. Aujourd'hui, je vous présente Le voyage de Petite taupe, paru aux éditions Auzou. Présentation Petite taupe part en voyage : elle va rendre visite...


Poussières d'étoiles... et de galaxies ! - Astronomie générale - Astrosurf\nPoussières d'étoiles... et de galaxies !\nPar Kaptain, 27 juillet 2017 dans Astronomie générale\nKaptain 1 125\nJusqu'à la moitié de la matière de la Voie lactée proviendrait de galaxies lointaines, selon une étude publiée aujourd'hui par le Monthly Notices of the Royal Astronomical Society, qui conclut que chacun de nous pourrait être en partie constitué de matériaux extragalactiques. "Jusqu'à la moitié des atomes qui nous entourent - dans le système solaire, sur la Terre et en chacun de nous - ne vient pas de notre propre galaxie mais d'autres galaxies", déclare Claude-André Faucher-Giguère, du Weinberg College of Arts and Sciences et coauteur de l'étude.\nA partir de simulations informatiques 3D, des chercheurs ont démontré que les supernovas, les étoiles en fin de vie, en explosant éjectent de très grandes quantités de gaz, un phénomène capable de propulser des atomes d'une galaxie à l'autre. "Il est probable qu'une grande partie de la matière de la Voie lactée logeait dans d'autres galaxies avant d'être expulsée par un vent puissant", explique dans un communiqué Daniel Anglés-Alcázar de l'université Northwestern aux Etats-Unis et coauteur de l'étude.\nCe transfert de masse par les vents galactiques, qui a du prendre plusieurs milliards d'années, pourrait être à l'origine de 50% de la matière des grandes galaxies selon l'étude. "Cette étude modifie notre compréhension de la formation des galaxies après le Big Bang", déclare Claude-André Faucher-Giguère, qui considère que "nos origines sont beaucoup moins locales que ce que l'on pensait auparavant".\nSelon la théorie communément admise, après le Big Bang, il y a 14 milliards d'années, l'univers était rempli d'un gaz uniforme composé d'éléments légers comme l'hydrogène et l'hélium. Des centaines de millions d'années après, ce gaz primordial s'est condensé pour former les étoiles et les galaxies. "Comme une partie de la matière avec laquelle nous avons été formés peut provenir d'autres galaxies, nous pourrions nous considérer comme des voyageurs spatiaux ou des immigrants extragalactiques", déclare Daniel Anglés-Alcázar.\nALAING 3 449\n11 141 messages\nOn est des estraterrestres !\nCédric Perrouriefh 744\nToi peut-être, mais pas moi. Na !\ndes chercheurs ont démontré que les supernovas, les étoiles en fin de vie, en explosant éjectent de très grandes quantités de gaz, un phénomène capable de propulser des atomes d'une galaxie à l'autre\nCa c'est dingue ! Tu me diras, quand on voit à quel point une supernova est brillante même à des dizaines de millions d'AL, on peut quand même comprendre...\nCa fait un peu penser à l'histoire des ponts de matière entre les galaxies, c'est quoi ce phénomène déjà ?\nC'est à ça que je pensais. La matière éjectée par les supernovas doit sans doute faire partie de ces filaments. Mais dans quelle proportion alors ?\nJe cite: "Il est probable qu'une grande partie de la matière de la Voie lactée logeait dans d'autres galaxies avant d'être expulsée par un vent puissant".\nJe ne vois pas vraiment l'intérêt de la remarque. En effet, après l'explosion du big bang, atomes et rayonnement ont fini par former de la matière, laquelle s'est répartie dans l'espace, poussée par des "vents violents" ou pas, par les variations de rayonnement, par des champs de gravitation ... . Cette matière est la même partout et suit les mêmes lois.\nEn se plaçant à un endroit et moment donné de l'évolution de l'univers, on n'amène rien du point de vue de la connaissance en disant que, localement, les atomes et matière rencontrés à cet endroit, et en ce moment, proviennent probablement d'ailleurs.\nQue peut-on en tirer que l'on n'ait su déjà?\nQue la matière de la voie lactée a bien dû arriver jusque là après avoir été dans d'autres galaxies? Il a bien fallu qu'elle arrive d'abord dans ces autres galaxies, et elle vient bien de quelque part en remontant le temps. On peut ainsi boucler loin, et longtemps.\nAlors, à défaut d'avoir mis une "étiquette" sur un atome parti il y a bien longtemps d'un endroit bien défini et de pouvoir l'individualiser dans la voie lactée en ce moment, je reste dubitatif sur la gain amené par la citation en tête.\nAlain 31 789\nJe n'osais pas le dire, mais d'accord avec PierrePA28, il me semble que ces chercheurs ont inventé l'eau tiède !\nVous oubliez l'ascension en complexité : supernova après supernova, les éléments lourds ont été dispersés dans les galaxies. Ce que dit l'étude, c'est que la moitié de ces éléments n'ont pas été fabriqué dans la Voie Lactée.\n[Ce message a été modifié par Kaptain (Édité le 27-07-2017).]\nPETIT OURS 2 231\n20 103 messages\nQuelle formule pour l'eau tiède, que je puisse vérifier ?\nBen c'est pas facile ta question Nounours !\nDéjà, il faut considérer la température du corps à 37 degrés.\nDonc en-dessous, l'eau va te paraitre tiède, au-dessus l'eau va te paraitre chaude.\nDonc si l'on ne considère que la formule de l'eau tiède, il faudra donc rester en-dessous des 37 degrés.\nLa formule parait assez simple au novice inculte, puisqu'il s'agit simplement de mélanger une certaine quantité d'eau froide avec une certaine quantité d'eau chaude.\nMais là encore, tout dépend du degré de tièdeur recherché.\nEt la température du mélange dépendra tout naturellement de la température de l'eau froide employée mais aussi de la température de l'eau chaude employée.\nEn fait, pas simple ton problème Nounours\nEt là, je pense qu'un concours est nécessaire\nSuperfulgur 1 069\nPareil que PierrePA28.\nDemain, je fais la Une des Inrocks en titrant : "NOS ATOMES ONT ETE CREES YA 13.8 MIIAR D'ANNEES DANS LE BIG BANG !"\nVade retro, désenchanteur en chef ! A moi, Vaufrèges !\nEn effet Kaptain, selon cette étude il est question ici des éléments lourds issus de la nucléosynthèse stellaire, c'est à dire quelques centaines de millions d'années après le big bang il y a 14 milliards d'années, pas des d'éléments légers primordiaux, l'hydrogène et l'hélium, issus directement de celui-ci.\nIl n'empêche, désolé hein Kaptain , je souscris totalement à ce qu'écrit PierrePA28 : "Alors, à défaut d'avoir mis une "étiquette" sur un atome parti il y a bien longtemps d'un endroit bien défini et de pouvoir l'individualiser dans la voie lactée en ce moment, je reste dubitatif sur la gain amené par la citation en tête."\nOn peut d'ailleurs noter cette déclaration : "Il est probable qu'une grande partie de la matière de la Voie lactée logeait dans d'autres galaxies avant d'être expulsée par un vent puissant", explique dans un communiqué Daniel Anglés-Alcázar.\nOn se situe donc bien dans le domaine de la "probabilité", du "possible", de l'hypothèse quoi... comment pourrait-il en être autrement ??...\nDans ce cadre, était-il utile d'écrire ceci : "Comme une partie de la matière avec laquelle nous avons été formés peut provenir d'autres galaxies, nous pourrions nous considérer comme des voyageurs spatiaux ou des immigrants extragalactiques", déclare Daniel Anglés-Alcázar.\nOn va dire que c'est peut-être et pour le moins.. heu.. grandiloquent ? .\nBon, bon... Dans ma vision naïve, j'avais toujours considéré que les atomes dont nous sommes constitué était tous nés dans la Voie Lactée, dans la même galaxie. D'où ma surprise en lisant ce papier. Je trouve malgré tout intéressante l'idée d'échanges inter galactiques bien plus fréquents qu'imaginé auparavant. D'ailleurs, pourquoi pas des planètes, des étoiles "échangées" au cours d'expulsions titanesques ?