2 1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Rebif 22 microgrammes solution injectable en seringue préremplie 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque seringue préremplie (0,5 ml) contient 22 microgrammes (6 MUI*) d interféron bêta-1a**. * Millions d Unités Internationales, mesuré par bio-essai CPE (effet cytopathique) par rapport au standard interne d interféron β-1a, calibré par rapport au standard international actuel NIH (GB ). ** produit dans des cellules d ovaires de hamster chinois (CHO-K1) par la technique de l ADN recombinant. Excipient à effet notoire : 2,5 mg d alcool benzylique Pour la liste complète des excipients, voir rubrique FORME PHARMACEUTIQUE Solution injectable en seringue préremplie. Solution limpide à opalescente dont le ph se situe entre 3,5 et 4,5 et l osmolarité, entre 250 et 450 mosm/l. 4. DONNÉES CLINIQUES 4.1 Indications thérapeutiques Rebif est indiqué dans le traitement de la sclérose en plaques de type récurrente. Dans les essais cliniques, celle-ci était caractérisée par deux poussées ou plus survenues au cours des deux années précédentes (voir rubrique 5.1). Son efficacité n a pas été démontrée chez les patients atteints de la forme secondairement progressive de sclérose en plaques évoluant sans poussées associées (voir rubrique 5.1). 4.2 Posologie et mode d administration Le traitement doit être instauré sous la surveillance d un médecin ayant l expérience du traitement de la maladie. Rebif est disponible en trois dosages 8,8 microgrammes, 22 microgrammes et 44 microgrammes. Pour les patients débutant un traitement par Rebif, Rebif 8,8 microgrammes et Rebif 22 microgrammes sont disponibles dans un coffret correspondant aux besoins du patient pour le premier mois de traitement. Posologie La posologie recommandée de Rebif est de 44 microgrammes administrés par voie sous-cutanée, trois fois par semaine. Une dose réduite de 22 microgrammes, également administrée par voie sous-cutanée trois fois par semaine, est recommandée chez les patients qui, selon l avis du médecin spécialiste, ne peuvent tolérer la dose supérieure. À l instauration du traitement par Rebif, la dose devra être augmentée progressivement afin de permettre le développement de la tachyphylaxie et, ainsi, réduire les effets indésirables. Le coffret d initiation Rebif correspond aux besoins du patient pour le premier mois de traitement. 2\n3 Population pédiatrique Aucun essai clinique formel et aucune étude pharmacocinétique n ont été réalisés chez les enfants ou les adolescents. Cependant, une étude de cohorte pédiatrique rétrospective a recueilli des données sur la sécurité de Rebif à partir des dossiers médicaux d enfants (n = 52) et d adolescents (n = 255). Les résultats de cette étude suggèrent que le profil de sécurité chez les enfants (âgés de 2 à 11 ans) et les adolescents (âgés de 12 à 17 ans) traités par 22 microgrammes ou 44 microgrammes de Rebif trois fois par semaine par voie sous-cutanée est similaire à celui observé chez les adultes. La sécurité et l efficacité de Rebif chez les enfants âgés de moins de 2 ans n ont pas encore été établies. Rebif ne doit pas être utilisé dans cette classe d âge. Mode d administration Rebif est administré par injection sous-cutanée. La prise d un analgésique antipyrétique est recommandée avant chaque injection et dans les 24 heures suivant l injection, pour atténuer les symptômes pseudo-grippaux associés à l administration de Rebif. Actuellement, on ne sait pas combien de temps les patients devront être traités. La sécurité et l efficacité de Rebif n ont pas été démontrées au-delà de 4 ans de traitement. Il est recommandé d évaluer les patients au moins tous les 2 ans au cours des 4 années suivant l instauration du traitement par Rebif ; la décision de prolonger le traitement plus longtemps sera alors prise par le médecin traitant au cas par cas. 4.3 Contre-indications Initiation du traitement pendant la grossesse (voir rubrique 4.6). Hypersensibilité à l interféron bêta naturel ou recombinant, ou à l un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. Épisode actuel de dépression sévère et/ou idées suicidaires (voir rubriques 4.4 et 4.8). 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d emploi Les patients doivent être informés des effets indésirables les plus fréquents associés à l administration d interféron bêta, y compris les symptômes du syndrome pseudo-grippal (voir rubrique 4.8). Ces symptômes ont tendance à être plus marqués en début de traitement. Leur fréquence et leur intensité diminuent avec la poursuite du traitement. Microangiopathie thrombotique (MAT) Des cas de microangiopathie thrombotique, se présentant sous forme de purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) ou de syndrome hémolytique et urémique (SHU), incluant des cas de décès, ont été rapportés avec des médicaments contenant de l'interféron bêta. Ces évènements indésirables ont été signalés à différents moments du traitement et peuvent survenir après plusieurs semaines ou plusieurs années de traitement par interféron bêta. Les signes cliniques précoces incluent une thrombocytopénie, une hypertension de survenue récente, de la fièvre, des symptômes neurologiques (parésie ou confusion par exemple) et une altération de la fonction rénale. Les bilans biologiques suggérant une MAT comportent une thrombocytopénie, une élévation du taux sérique de lactate déshydrogénase (LDH) due à une hémolyse, ainsi que la présence de schizocytes (fragments d hématies) sur un frottis sanguin. Par conséquent, en présence de signes cliniques de MAT, il est recommandé de vérifier le nombre de plaquettes sanguines, le taux sérique de LDH, de réaliser un frottis sanguin, et d évaluer la fonction rénale. Dès que le diagnostic de MAT est posé, un traitement adapté doit être rapidement instauré (en considérant la procédure d échanges plasmatiques) et l arrêt immédiat du traitement par interféron bêta est recommandé. 3\n4 Dépression et idées suicidaires Rebif doit être administré avec prudence chez les patients ayant des troubles dépressifs passés ou présents, en particulier, s ils ont des antécédents d idées suicidaires (voir rubrique 4.3). La dépression et les idées suicidaires sont connues pour être plus fréquentes dans la population atteinte de sclérose en plaques et en association avec l utilisation des interférons. Il est recommandé aux patients traités par Rebif de signaler immédiatement à leur médecin traitant tout symptôme de dépression et/ou d idées suicidaires. Les patients souffrant de dépression doivent être étroitement surveillés pendant le traitement par Rebif et traités en conséquence. L arrêt du traitement par Rebif devra être envisagé (voir rubriques 4.3 et 4.8). Troubles comitiaux Rebif doit être administré avec prudence chez les patients ayant des antécédents d épisodes comitiaux et ceux traités par anti-épileptiques, en particulier lorsque leur épilepsie n est pas contrôlée de façon satisfaisante par un traitement anti-épileptique (voir rubriques 4.5 et 4.8). Troubles cardiaques Les patients souffrant de troubles cardiaques tels qu angor, insuffisance cardiaque congestive ou arythmie doivent être étroitement surveillés, au cas où leur état clinique se dégraderait lors de l initiation du traitement par interféron bêta-1a. Les symptômes du syndrome pseudo-grippal liés au traitement par interféron bêta-1a peuvent se révéler éprouvants chez les patients cardiaques. Nécrose au site d injection Une nécrose au site d injection (NSI) a été rapportée chez des patients utilisant Rebif (voir rubrique 4.8). Afin de réduire le risque de survenue d une nécrose au site d injection, on conseillera aux patients de : utiliser une technique d injection stérile, varier le site à chaque injection. La procédure d auto-injection par le patient doit être vérifiée périodiquement, et plus particulièrement si des réactions au site d injection se sont produites. En cas de lésion de la peau, accompagnée d un gonflement ou d un suintement au site d injection, on conseillera au patient de consulter son médecin avant de continuer les injections de Rebif. Si le patient présente des lésions multiples, le traitement par Rebif devra être interrompu jusqu à leur guérison. Les patients présentant une lésion unique peuvent poursuivre le traitement à condition que la lésion ne soit pas trop étendue. Atteinte hépatique Dans les essais cliniques avec Rebif, l augmentation asymptomatique des transaminases hépatiques (notamment l alanine-aminotransférase, ALAT) est fréquente et 1 à 3 % des patients présentent une augmentation supérieure à 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN). En l absence de symptômes cliniques, le taux plasmatique d ALAT doit être contrôlé avant l instauration du traitement, aux 1 er, 3 ème et 6 ème mois de traitement, puis périodiquement. Une diminution de la dose de Rebif devra être envisagée si les ALAT dépassent 5 fois la LSN, suivie d une ré-augmentation progressive après normalisation des transaminases hépatiques. Rebif doit être instauré avec prudence chez les patients ayant des antécédents d atteinte hépatique significative, présentant des signes cliniques d une maladie hépatique active, un alcoolisme ou ayant un taux plasmatique d ALAT élevé (> 2,5 LSN). Le traitement par Rebif doit être arrêté en cas d ictère ou si tout autre symptôme clinique témoin de dysfonctionnement hépatique apparaît. Rebif, comme les autres interférons bêta, peut entraîner une atteinte hépatique sévère, incluant une 4\n5 insuffisance hépatique aiguë (voir rubrique 4.8). La plupart des cas d atteinte hépatique sévère sont survenus dans les six premiers mois du traitement. Le mécanisme responsable de ces rares cas de dysfonctionnement hépatique symptomatique n est pas connu. Aucun facteur de risque spécifique n a été identifié. Affections du rein et des voies urinaire Syndrome néphrotique Des cas de syndrome néphrotique associés à différents types de néphropathies sous-jacentes comprenant une hyalinose segmentaire focale avec collapsus, une néphrose lipoïdique (minimal change disease), une glomérulonéphrite membrano-proliférative et une glomérulopathie extramembraneuse ont été rapportés au cours d un traitement par interféron bêta. Ces événements ont été signalés à différents moments du traitement et peuvent survenir après plusieurs années de traitement par interféron bêta. Il est recommandé de procéder à une surveillance régulière des signes ou symptômes précoces tels qu un œdème, une protéinurie et une altération de la fonction rénale, en particulier chez les patients présentant des risques élevés de développer une maladie rénale. Le syndrome néphrotique doit faire l objet d un traitement rapide et il convient alors d envisager l arrêt du traitement par interféron. Perturbations des examens biologiques L utilisation des interférons peut entraîner des perturbations des examens biologiques. Par conséquent, en plus des tests biologiques habituellement réalisés pour le suivi des patients atteints de sclérose en plaques, il est recommandé d effectuer une surveillance des enzymes hépatiques et un suivi NFS-plaquettes à intervalles réguliers (1, 3 et 6 mois) après la mise sous traitement par Rebif, puis périodiquement, en l absence de symptômes cliniques. Troubles thyroïdiens Les patients traités par Rebif peuvent quelquefois développer des anomalies thyroïdiennes ou présenter une aggravation de troubles thyroïdiens pré-existants. Des dosages thyroïdiens sont recommandés avant instauration du traitement. S ils sont anormaux, ils seront répétés tous les 6 à 12 mois après le début du traitement. S ils sont normaux avant instauration du traitement, des contrôles de routine ne sont pas nécessaires mais devront être pratiqués en cas de symptômes cliniques de dysfonctionnement thyroïdien (voir rubrique 4.8). Insuffisance rénale ou hépatique sévère et immunodépression sévère L administration d interféron bêta-1a doit se faire avec prudence et sous étroite surveillance chez les patients insuffisants rénaux ou hépatiques sévères et chez ceux présentant une immunodépression sévère. Anticorps neutralisants Des anticorps sériques neutralisants peuvent apparaître vis-à-vis de l interféron bêta-1a. L incidence exacte de ces anticorps est à ce jour incertaine. Les données cliniques indiquent qu après 24 à 48 mois de traitement par Rebif 22 microgrammes, environ 24 % des patients développent des anticorps sériques persistants, neutralisants vis-à-vis de l interféron bêta-1a. Il a été démontré que la présence d anticorps atténue la réponse pharmacodynamique à l interféron bêta-1a (bêta-2 microglobuline et néoptérine). Bien que la signification clinique de l induction de ces anticorps n ait pas été complètement établie, le développement d anticorps neutralisants est associé à une efficacité diminuée sur les paramètres cliniques et l IRM. Si un patient répond faiblement au traitement par Rebif et développe des anticorps neutralisants, le médecin traitant devra réévaluer le rapport bénéfice/risque de la poursuite du traitement par Rebif. 5\n6 Les différentes définitions de la présence d anticorps sériques, ainsi que la multiplicité de tests permettant leur détection, limitent la possibilité de comparaison de l antigénicité entre les différents produits. Autres formes de sclérose en plaques Seules quelques rares données de sécurité et d efficacité concernant des patients non ambulatoires atteints de sclérose en plaques sont disponibles. Rebif n a pas encore été étudié chez les patients atteints d une sclérose en plaques primaire progressive et ne doit pas être utilisé chez ces patients. Alcool benzylique Ce médicament contient 2,5 mg d alcool benzylique par dose. Il ne doit pas être administré aux prématurés ni aux nouveau-nés à terme. Il peut provoquer des réactions toxiques et des réactions anaphylactoïdes chez les nourrissons et les enfants jusqu à 3 ans. 4.5 Interactions avec d autres médicaments et autres formes d interactions Aucune étude d interaction n a été réalisée chez l homme avec l interféron bêta-1a. Il a été établi que les interférons réduisent l activité des enzymes hépatiques dépendantes du cytochrome P450 chez l homme et l animal. La prudence s impose en cas d administration simultanée de Rebif avec des médicaments ayant une marge thérapeutique étroite et dont la clairance dépend largement du système hépatique du cytochrome P450, par exemple les anti-convulsivants et certaines catégories d antidépresseurs. L interaction de Rebif avec des corticostéroïdes ou l hormone adrénocorticotrophique (ACTH) n a pas été étudiée systématiquement. Des études cliniques indiquent que les patients atteints de sclérose en plaques peuvent recevoir Rebif et des corticostéroïdes ou de l ACTH lors des poussées. 4.6 Fertilité, grossesse et allaitement Femmes en âge de procréer Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des méthodes de contraception appropriées. En cas de début de grossesse ou de désir de grossesse au cours d un traitement par Rebif, la patiente doit être informée des risques éventuels et un arrêt du traitement doit être envisagé (voir rubrique 5.3). Dans le cas d une grossesse chez une patiente ayant un taux de poussées élevé avant que le traitement ne débute, le risque de survenue d une poussée sévère consécutive à l arrêt du traitement par Rebif doit être mis en balance avec une augmentation du risque d avortement spontané. Grossesse Les informations sur l utilisation de Rebif durant la grossesse sont limitées. Les données disponibles indiquent qu il pourrait y avoir un risque accru d avortement spontané. Par conséquent, l initiation du traitement est contre-indiquée pendant la grossesse (voir rubrique 4.3). Allaitement On ne sait pas si Rebif est excrété dans le lait maternel. En raison du risque de survenue d effets indésirables graves chez les nourrissons allaités, une décision doit être prise soit d interrompre l allaitement, soit d interrompre le traitement avec Rebif. Fertilité Les effets de Rebif sur la fertilité n ont pas été étudiés. 6\n7 4.7 Effets sur l aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines Des effets indésirables affectant le système nerveux central (sensations de vertige) associés à l utilisation de l interféron bêta peuvent influencer l aptitude du patient à conduire des véhicules et à utiliser des machines (voir rubrique 4.8). 4.8 Effets indésirables Résumé du profil de sécurité Les effets indésirables associés au traitement par Rebif dont l incidence est la plus élevée sont liés au syndrome pseudo-grippal. Les symptômes pseudo-grippaux ont tendance à être plus marqués en début de traitement. Leur fréquence diminue avec la poursuite du traitement. Environ 70 % des patients traités par Rebif sont susceptibles de présenter un syndrome pseudo-grippal, typique des interférons, au cours des 6 premiers mois de traitement. Des réactions au site d injection, essentiellement inflammation modérée ou érythème, surviennent chez environ 30 % des patients. Des augmentations asymptomatiques des paramètres biologiques de la fonction hépatique et des diminutions des globules blancs sont également fréquentes. La majorité des effets indésirables observés avec l interféron bêta-1a sont généralement modérés, réversibles et sensibles à des diminutions de dose. En cas d effets indésirables sévères ou persistants, la dose de Rebif peut être temporairement diminuée ou interrompue, selon l avis du médecin. Liste des effets indésirables Les effets indésirables présentés ont été répertoriés au cours des études cliniques et dans le cadre de la pharmacovigilance (les effets indésirables répertoriés dans le cadre de la pharmacovigilance sont signalés par un astérisque [*]). Les indications de fréquence utilisées ci-après répondent aux définitions suivantes : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100, < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000, < 1/100), rare ( 1/10 000, < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Affections hématologiques et du système lymphatique Très fréquent : Neutropénie, lymphopénie, leucopénie, thrombocytopénie, anémie Rare : Microangiopathie thrombotique, incluant purpura thrombotique thrombocytopénique/syndrome hémolytique et urémique* (effet de classe pour les médicaments contenant de l interféron bêta ; voir rubrique 4.4), pancytopénie* Affections endocriniennes Peu fréquent : Dysfonctionnement thyroïdien, le plus souvent sous la forme d une hypothyroïdie ou d une hyperthyroïdie Affections du système immunitaire Rare : Réactions anaphylactiques* Affections hépatobiliaires Très fréquent : Augmentation asymptomatique des transaminases Fréquent : Forte augmentation des transaminases Peu fréquent : Hépatite associée ou non à un ictère* Rare : Insuffisance hépatique* (voir rubrique 4.4), hépatite auto-immune* Affections psychiatriques Fréquent : Dépression, insomnie Rare : Tentative de suicide* 7\n8 Affections du système nerveux Très fréquent : Maux de tête Peu fréquent : Convulsions* Fréquence indéterminée : Troubles neurologiques transitoires (hypoesthésie, spasmes musculaires, paresthésie, difficultés à la marche, raideur musculo-squelettique) similaires à ceux observés lors des poussées de sclérose en plaques* Affections oculaires Peu fréquent : Affections vasculaires Peu fréquent : Troubles vasculaires rétiniens (rétinopathie, tâches floconneuses, occlusion d une artère ou d une veine rétinienne)* Événements thrombo-emboliques* Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Peu fréquent : Dyspnée* Affections gastro-intestinales Fréquent : Diarrhée, vomissements, nausées Affections de la peau et du tissu sous-cutané Fréquent : Prurit, éruptions cutanées, éruptions érythémateuses, éruptions maculopapuleuses, alopécie* Peu fréquent : Urticaire* Rare : Œdème de Quincke (angiœdème)*, érythème polymorphe*, réactions cutanées de type érythème polymorphe*, syndrome de Stevens-Johnson* Affections musculo-squelettiques et systémiques Fréquent : Myalgie, arthralgie Rare : Lupus érythémateux d origine médicamenteuse* Affections du rein et des voies urinaires Rare : Syndrome néphrotique*, glomérulosclérose* (voir rubrique 4.4) Troubles généraux et anomalies au site d administration Très fréquent : Inflammation au site d injection, réaction au site d injection, syndrome pseudo-grippal Fréquent : Douleur au site d injection, asthénie, frissons, fièvre Peu fréquent : Nécrose au site d injection, tuméfaction au site d injection, abcès au site d injection, infections au site d injection*, augmentation de la sudation* Rare : Cellulite au site d injection* Population pédiatrique Aucun essai clinique formel et aucune étude pharmacocinétique n ont été réalisés chez les enfants ou les adolescents. Des données de sécurité limitées suggèrent que le profil de sécurité chez les enfants et les adolescents (âgés de 2 à 17 ans) traités par Rebif 22 microgrammes ou 44 microgrammes trois fois par semaine est similaire à celui observé chez les adultes. Effets de classe Anorexie, étourdissements, anxiété, arythmies, vasodilatation et palpitations, ménorragie et métrorragie ont été associés à l administration d interférons. La production d auto-anticorps peut s accroître pendant le traitement par interféron bêta. 8\n9 Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration voir Annexe V. 4.9 Surdosage En cas de surdosage, les patients devront être hospitalisés pour surveillance et un traitement approprié sera dispensé. 5. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES 5.1 Propriétés pharmacodynamiques Classe pharmacothérapeutique : Immunostimulants, interférons, Code ATC : L03AB07 Les interférons appartiennent à un groupe de glycoprotéines endogènes possédant des propriétés immunomodulatrices, antivirales et antiprolifératives. Rebif (interféron bêta-1a) partage la même séquence d acides aminés que l interféron bêta humain endogène. Il est produit à partir de cellules de mammifères (Chinese hamster ovary) et est donc glycosylé comme la protéine naturelle. Indépendamment du mode d administration, des changements pharmacodynamiques importants sont associés à l administration de Rebif. Après une injection unique, l activité intracellulaire et sérique de la 2-5A synthétase et les concentrations sériques de la bêta-2 microglobuline et néoptérine augmentent pendant 24 heures, puis diminuent en deux jours. Les administrations intramusculaires et souscutanées produisent des réponses totalement superposables. Après l administration sous-cutanée toutes les 48 heures, 4 fois de suite, ces réponses biologiques restent élevées, sans apparition de signe de tolérance. L interféron bêta-1a induit des marqueurs de réponse biologique (p. ex. activité de la 2, 5 - OAS, néoptérine et bêta-2 microglobuline) après l administration de doses par voie sous-cutanée chez des volontaires sains. Le temps nécessaire pour atteindre les concentrations maximales après une injection sous-cutanée unique a été de 24 à 48 heures pour la néoptérine, la bêta-2-microglobuline et la 2 5 OAS, de 12 heures pour la MX1 et de 24 heures pour l expression des gènes OAS1 et OAS2. Des pics de hauteur et de durée similaires ont été observés pour la plupart de ces marqueurs après la première et la sixième administration. Le mécanisme d action précis de Rebif dans la sclérose en plaques est encore à l étude. Sclérose en plaques récurrente/rémittente La sécurité et l efficacité de Rebif ont été évaluées chez des patients atteints de sclérose en plaques de type récurrente/rémittente à des posologies de 11 à 44 microgrammes (3 à 12 millions UI), administrés 3 fois/semaine par voie sous-cutanée. À la posologie autorisée, il a été démontré que Rebif 22 microgrammes réduisait la fréquence (environ 30 % sur 2 ans) et la sévérité des poussées cliniques chez les patients ayant eu au moins deux poussées au cours des deux années précédentes et présentant un score EDSS de 0 à 5.0 à l inclusion. Le pourcentage de patients présentant une progression du handicap, définie par l augmentation d au moins un point sur l échelle EDSS, confirmée à trois mois, a été réduit de 39 % (placebo) à 30 % (Rebif 22 microgrammes). Sur une période de 4 ans, on a constaté une réduction de 22 % du taux moyen de poussées chez les patients traités par Rebif 22 microgrammes et de 29 % chez les patients traités par Rebif 44 microgrammes, par rapport à un groupe de patients sous placebo pendant 2 ans, puis sous Rebif 22 ou 9\n10 44 microgrammes pendant 2 ans. Sclérose en plaques secondairement progressive Dans une étude menée sur 3 ans chez des patients présentant une forme secondairement progressive de sclérose en plaques (score EDSS de 3 à 6.5) avec une progression clinique significative au cours des deux années précédentes et qui n ont pas eu de poussées au cours des 8 semaines précédentes, Rebif n a pas montré d efficacité significative sur la progression du handicap, mais une réduction du taux de poussées d environ 30 % a été observée. L analyse des résultats sur les deux sous-populations (patients avec poussées et patients sans poussées au cours des 2 années précédant leur inclusion dans l étude) ne montre pas d effet chez les patients sans poussées mais uniquement chez les patients du sous-groupe avec poussées ; dans ce sous-groupe, le pourcentage de patients présentant une progression du handicap à la fin de l étude a été réduit : 70 % sous placebo versus 57 % sous Rebif (groupe Rebif 22 et 44 microgrammes combiné). Ces résultats obtenus à partir d une analyse en sousgroupe a posteriori doivent être interprétés avec prudence. Sclérose en plaques primaire progressive Rebif n a pas encore été étudié chez les patients atteints de la forme primaire progressive de sclérose en plaques et ne devrait pas être administré à ces patients. 5.2 Propriétés pharmacocinétiques Absorption Après administration par voie intraveineuse à des volontaires sains, le taux sérique de l interféron bêta-1a chute rapidement, de façon multi-exponentielle, proportionnellement à la dose injectée. Les administrations sous-cutanées et intramusculaires de Rebif entraînent une exposition à l interféron bêta équivalente. Distribution À la suite d injections sous-cutanées répétées de doses de Rebif de 22 et 44 microgrammes, les concentrations maximales ont généralement été observées au bout de 8 heures, mais cela était très variable. Élimination Après administration sous-cutanée répétée chez des volontaires sains, les principaux paramètres pharmacocinétiques (ASC tau et C max ) ont augmenté de façon proportionnelle à l augmentation de la dose entre 22 microgrammes et 44 microgrammes. La demi-vie apparente estimée est comprise entre 50 et 60 heures, ce qui est cohérent avec l accumulation observée après l administration de doses multiples. Métabolisme L interféron bêta-1a est essentiellement métabolisé et excrété par le foie et les reins. 5.3 Données de sécurité préclinique Les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, toxicologie en administration répétée et génotoxicité n ont pas révélé de risque particulier pour l homme. Il n y a pas eu d étude de cancérogenèse avec Rebif. Une étude de toxicité foeto-embryonnaire réalisée chez le singe n a pas mis en évidence d anomalie de la fonction de reproduction. Sur la base d observations avec d autres interférons alpha et bêta, un risque accru d avortement ne peut pas être exclu. Aucune information sur les effets de l interféron bêta-1a sur la fertilité masculine n est disponible. 10\n11 6. DONNÉES PHARMACEUTIQUES 6.1 Liste des excipients Mannitol Poloxamère 188 L-Méthionine Alcool benzylique Acétate de sodium Acide acétique pour l ajustement du ph Hydroxyde de sodium pour l ajustement du ph Eau pour préparations injectables 6.2 Incompatibilités Sans objet. 6.3 Durée de conservation 18 mois. 6.4 Précautions particulières de conservation À conserver au réfrigérateur (entre 2 C et 8 C), éviter de placer à proximité du compartiment congélateur. Ne pas congeler. À conserver dans l emballage extérieur d origine, à l abri de la lumière. Pour l'usage ambulatoire, le patient peut sortir Rebif du réfrigérateur et le conserver à une température ne dépassant pas 25 C durant une période unique de 14 jours maximum. Rebif doit ensuite être remis au réfrigérateur et utilisé avant la date de péremption. 6.5 Nature et contenu de l emballage extérieur Seringue en verre de type I de 1 ml avec aiguille en acier inoxydable contenant 0,5 ml de solution. Rebif 22 microgrammes est disponible en boîte de 1, 3 ou 12 seringue(s) Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 6.6 Précautions particulières d élimination et manipulation La solution injectable en seringue préremplie est prête à l emploi. Elle peut également être administrée au moyen d un auto-injecteur adapté. À usage unique seulement. Seule une solution limpide à opalescente, sans particules et ne présentant pas de signes visibles de dégradation, peut être utilisée. Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. 11\n12 7. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Merck Serono Europe Limited 56, Marsh Wall London E14 9TP Royaume-Uni 8. NUMÉRO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ EU/1/98/063/001 EU/1/98/063/002 EU/1/98/063/ DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L AUTORISATION Date de première autorisation : 4 mai 1998 Date de dernier renouvellement : 4 mai DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l Agence européenne des médicaments 12\n13 1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Rebif 44 microgrammes solution injectable en seringue préremplie 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque seringue préremplie (0,5 ml) contient 44 microgrammes (12 MUI*) d interféron bêta-1a**. * Millions d Unités Internationales, mesuré par bio-essai CPE (effet cytopathique) par rapport au standard interne d interféron β-1a, calibré par rapport au standard international actuel NIH (GB ). ** produit dans des cellules d ovaires de hamster chinois (CHO-K1) par la technique de l ADN recombinant. Excipient à effet notoire : 2,5 mg d alcool benzylique Pour la liste complète des excipients, voir rubrique FORME PHARMACEUTIQUE Solution injectable en seringue préremplie. Solution limpide à opalescente dont le ph se situe entre 3,5 et 4,5 et l osmolarité, entre 250 et 450 mosm/l. 4. DONNÉES CLINIQUES 4.1 Indications thérapeutiques Rebif est indiqué dans le traitement : des patients ayant présenté un seul événement démyélinisant accompagné d un processus inflammatoire actif, si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et si ces patients sont considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques cliniquement définie (voir rubrique 5.1) des patients atteints de sclérose en plaques de type récurrente. Dans les essais cliniques, celle-ci était caractérisée par deux poussées ou plus survenues au cours des deux années précédentes (voir rubrique 5.1). Son efficacité n a pas été démontrée chez les patients atteints de la forme secondairement progressive de sclérose en plaques évoluant sans poussées associées (voir rubrique 5.1). 4.2 Posologie et mode d administration Le traitement doit être instauré sous la surveillance d un médecin ayant l expérience du traitement de la maladie. Rebif est disponible en trois dosages : 8,8 microgrammes, 22 microgrammes et 44 microgrammes. Pour les patients débutant un traitement par Rebif, Rebif 8,8 microgrammes et Rebif 22 microgrammes sont disponibles dans un coffret correspondant aux besoins du patient pour le premier mois de traitement. Posologie Lors de l initiation du traitement par Rebif, et afin de permettre le développement d une tachyphylaxie et réduire ainsi les effets indésirables, il est recommandé de débuter le traitement par 13\n14 voie sous-cutanée à la dose de 8,8 microgrammes, puis d augmenter la dose progressivement sur une période de 4 semaines afin d atteindre la dose optimale, selon le calendrier suivant : Titration recommandée (% de la dose optimale) Titration de la dose pour Rebif 44 microgrammes trois fois par semaine (3 fois/semaine) Semaines % 8,8 microgrammes 3 fois/semaine Semaines % 22 microgrammes 3 fois/semaine Semaines % 44 microgrammes 3 fois/semaine Premier événement démyélinisant Chez les patients ayant présenté un premier événement démyélinisant, la posologie est de 44 microgrammes de Rebif administrés trois fois par semaine par injection sous-cutanée. Sclérose en plaques récurrente La posologie recommandée de Rebif est de 44 microgrammes administrés par voie sous-cutanée, trois fois par semaine. Une dose réduite de 22 microgrammes, également administrée par voie sous-cutanée trois fois par semaine, est recommandée recommandée chez les patients qui, selon l avis du médecin spécialiste, ne peuvent tolérer la dose supérieure. Population pédiatrique Aucun essai clinique formel et aucune étude pharmacocinétique n ont été réalisés chez les enfants ou les adolescents. Cependant, une étude de cohorte pédiatrique rétrospective a recueilli des données sur la sécurité de Rebif à partir des dossiers médicaux d enfants (n = 52) et d adolescents (n = 255). Les résultats de cette étude suggèrent que le profil de sécurité chez les enfants (âgés de 2 à 11 ans) et les adolescents (âgés de 12 à 17 ans) traités par 22 microgrammes ou 44 microgrammes de Rebif trois fois par semaine par voie sous-cutanée est similaire à celui observé chez les adultes. La sécurité et l efficacité de Rebif chez les enfants âgés de moins de 2 ans n ont pas encore été établies. Rebif ne doit pas être utilisé dans cette classe d âge. Mode d administration Rebif est administré par injection sous-cutanée. La prise d un analgésique antipyrétique est recommandée avant chaque injection et dans les 24 heures suivant l injection, pour atténuer les symptômes pseudo-grippaux associés à l administration de Rebif. Actuellement, on ne sait pas combien de temps les patients devront être traités. La sécurité et l efficacité de Rebif n ont pas été démontrées au-delà de 4 ans de traitement. Il est recommandé d évaluer les patients au moins tous les 2 ans au cours des 4 années suivant l instauration du traitement par Rebif ; la décision de prolonger le traitement plus longtemps sera alors prise par le médecin traitant au cas par cas. 4.3 Contre-indications Initiation du traitement pendant la grossesse (voir rubrique 4.6). Hypersensibilité à l interféron bêta naturel ou recombinant, ou à l un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. Épisode actuel de dépression sévère et/ou idées suicidaires (voir rubriques 4.4 et 4.8). 14\n15 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d emploi Les patients doivent être informés des effets indésirables les plus fréquents associés à l administration d interféron bêta, y compris les symptômes du syndrome pseudo-grippal (voir rubrique 4.8). Ces symptômes ont tendance à être plus marqués en début de traitement. Leur fréquence et leur intensité diminuent avec la poursuite du traitement. Microangiopathie thrombotique (MAT) Des cas de microangiopathie thrombotique, se présentant sous forme de purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) ou de syndrome hémolytique et urémique (SHU), incluant des cas de décès, ont été rapportés avec des médicaments contenant de l'interféron bêta. Ces évènements indésirables ont été signalés à différents moments du traitement et peuvent survenir après plusieurs semaines ou plusieurs années de traitement par interféron bêta. Les signes cliniques précoces incluent une thrombocytopénie, une hypertension de survenue récente, de la fièvre, des symptômes neurologiques (parésie ou confusion par exemple) et une altération de la fonction rénale. Les bilans biologiques suggérant une MAT comportent une thrombocytopénie, une élévation du taux sérique de lactate déshydrogénase (LDH) due à une hémolyse, ainsi que la présence de schizocytes (fragments d hématies) sur un frottis sanguin. Par conséquent, en présence de signes cliniques de MAT, il est recommandé de vérifier le nombre de plaquettes sanguines, le taux sérique de LDH, de réaliser un frottis sanguin, et d évaluer la fonction rénale. Dès que le diagnostic de MAT est posé, un traitement adapté doit être rapidement instauré (en considérant la procédure d échanges plasmatiques) et l arrêt immédiat du traitement par interféron bêta est recommandé. Dépression et idées suicidaires Rebif doit être administré avec prudence chez les patients ayant des troubles dépressifs passés ou présents, en particulier, s ils ont des antécédents d idées suicidaires (voir rubrique 4.3). La dépression et les idées suicidaires sont connues pour être plus fréquentes dans la population atteinte de sclérose en plaques et en association avec l utilisation des interférons. Il est recommandé aux patients traités par Rebif de signaler immédiatement à leur médecin traitant tout symptôme de dépression et/ou d idées suicidaires. Les patients souffrant de dépression doivent être étroitement surveillés pendant le traitement par Rebif et traités en conséquence. L arrêt du traitement par Rebif devra être envisagé (voir rubriques 4.3 et 4.8). Troubles comitiaux Rebif doit être administré avec prudence chez les patients ayant des antécédents d épisodes comitiaux et ceux traités par anti-épileptiques, en particulier lorsque leur épilepsie n est pas contrôlée de façon satisfaisante par un traitement anti-épileptique (voir rubriques 4.5 et 4.8). Troubles cardiaques Les patients souffrant de troubles cardiaques tels qu angor, insuffisance cardiaque congestive ou arythmie doivent être étroitement surveillés, au cas où leur état clinique se dégraderait lors de l initiation du traitement par interféron bêta-1a. Les symptômes du syndrome pseudo-grippal liés au traitement par interféron bêta-1a peuvent se révéler éprouvants chez les patients cardiaques. Nécrose au site d injection Une nécrose au site d injection (NSI) a été rapportée chez des patients utilisant Rebif (voir rubrique 4.8). Afin de réduire le risque de survenue d une nécrose au site d injection, on conseillera aux patients de : utiliser une technique d injection stérile, varier le site à chaque injection. 15\n16 La procédure d auto-injection par le patient doit être vérifiée périodiquement, et plus particulièrement si des réactions au site d injection se sont produites. En cas de lésion de la peau, accompagnée d un gonflement ou d un suintement au site d injection, on conseillera au patient de consulter son médecin avant de continuer les injections de Rebif. Si le patient présente des lésions multiples, le traitement par Rebif devra être interrompu jusqu à leur guérison. Les patients présentant une lésion unique peuvent poursuivre le traitement à condition que la lésion ne soit pas trop étendue. Atteinte hépatique Dans les essais cliniques avec Rebif, l augmentation asymptomatique des transaminases hépatiques (notamment l alanine-aminotransférase, ALAT) est fréquente et 1 à 3 % des patients présentent une augmentation supérieure à 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN). En l absence de symptômes cliniques, le taux plasmatique d ALAT doit être contrôlé avant l instauration du traitement, aux 1 er, 3 ème et 6 ème mois de traitement, puis périodiquement. Une diminution de la dose de Rebif devra être envisagée si les ALAT dépassent 5 fois la LSN, suivie d une ré-augmentation progressive après normalisation des transaminases hépatiques. Rebif doit être instauré avec prudence chez les patients ayant des antécédents d atteinte hépatique significative, présentant des signes cliniques d une maladie hépatique active, un alcoolisme ou ayant un taux plasmatique d ALAT élevé (> 2,5 LSN). Le traitement par Rebif doit être arrêté en cas d ictère ou si tout autre symptôme clinique témoin de dysfonctionnement hépatique apparaît. Rebif, comme les autres interférons bêta, peut entraîner une atteinte hépatique sévère, incluant une insuffisance hépatique aiguë (voir rubrique 4.8). La plupart des cas d atteinte hépatique sévère sont survenus dans les six premiers mois du traitement. Le mécanisme responsable de ces rares cas de dysfonctionnement hépatique symptomatique n est pas connu. Aucun facteur de risque spécifique n a été identifié. Affections du rein et des voies urinaire Syndrome néphrotique Des cas de syndrome néphrotique associés à différents types de néphropathies sous-jacentes comprenant une hyalinose segmentaire focale avec collapsus, une néphrose lipoïdique (minimal change disease), une glomérulonéphrite membrano-proliférative et une glomérulopathie extramembraneuse ont été rapportés au cours d un traitement par interféron bêta. Ces événements ont été signalés à différents moments du traitement et peuvent survenir après plusieurs années de traitement par interféron bêta. Il est recommandé de procéder à une surveillance régulière des signes ou symptômes précoces tels qu un œdème, une protéinurie et une altération de la fonction rénale, en particulier chez les patients présentant des risques élevés de développer une maladie rénale. Le syndrome néphrotique doit faire l objet d un traitement rapide et il convient alors d envisager l arrêt du traitement par interféron. Perturbations des examens biologiques L utilisation des interférons peut entraîner des perturbations des examens biologiques. Leur incidence globale est légèrement plus élevée avec Rebif 44 qu avec Rebif 22 microgrammes. Par conséquent, en plus des tests biologiques habituellement réalisés pour le suivi des patients atteints de sclérose en plaques, il est recommandé d effectuer une surveillance des enzymes hépatiques et un suivi NFSplaquettes à intervalles réguliers (1, 3 et 6 mois) après la mise sous traitement par Rebif, puis périodiquement, en l absence de symptômes cliniques. Ces examens doivent être plus fréquents à l instauration du traitement par Rebif 44 microgrammes. 16\n17 Troubles thyroïdiens Les patients traités par Rebif peuvent quelquefois développer des anomalies thyroïdiennes ou présenter une aggravation de troubles thyroïdiens pré-existants. Des dosages thyroïdiens sont recommandés avant instauration du traitement. S ils sont anormaux, ils seront répétés tous les 6 à 12 mois après le début du traitement. S ils sont normaux avant instauration du traitement, des contrôles de routine ne sont pas nécessaires mais devront être pratiqués en cas de symptômes cliniques de dysfonctionnement thyroïdien (voir rubrique 4.8). Insuffisance rénale ou hépatique sévère et immunodépression sévère L administration d interféron bêta-1a doit se faire avec prudence et sous étroite surveillance chez les patients insuffisants rénaux ou hépatiques sévères et chez ceux présentant une immunodépression sévère. Anticorps neutralisants Des anticorps sériques neutralisants peuvent apparaître vis-à-vis de l interféron bêta-1a. L incidence exacte de ces anticorps est à ce jour incertaine. Les données cliniques indiquent qu après 24 à 48 mois de traitement par Rebif 44 microgrammes, environ 13 % à 14 % des patients développent des anticorps sériques persistants, neutralisants vis-à-vis de l interféron bêta-1a. Il a été démontré que la présence d anticorps atténue la réponse pharmacodynamique à l interféron bêta-1a (bêta-2 microglobuline et néoptérine). Bien que la signification clinique de l induction de ces anticorps n ait pas été complètement établie, le développement d anticorps neutralisants est associé à une efficacité diminuée sur les paramètres cliniques et l IRM. Si un patient répond faiblement au traitement par Rebif et développe des anticorps neutralisants, le médecin traitant devra réévaluer le rapport bénéfice/risque de la poursuite du traitement par Rebif. Les différentes définitions de la présence d anticorps sériques, ainsi que la multiplicité de tests permettant leur détection, limitent la possibilité de comparaison de l antigénicité entre les différents produits. Autres formes de sclérose en plaques Seules quelques rares données de sécurité et d efficacité concernant des patients non ambulatoires atteints de sclérose en plaques sont disponibles. Rebif n a pas encore été étudié chez les patients atteints d une sclérose en plaques primaire progressive et ne doit pas être utilisé chez ces patients. Alcool benzylique Ce médicament contient 2,5 mg d alcool benzylique par dose. Il ne doit pas être administré aux prématurés ni aux nouveau-nés à terme. Il peut provoquer des réactions toxiques et des réactions anaphylactoïdes chez les nourrissons et les enfants jusqu à 3 ans. 4.5 Interactions avec d autres médicaments et autres formes d interactions Aucune étude d interaction n a été réalisée chez l homme avec l interféron bêta-1a. Il a été établi que les interférons réduisent l activité des enzymes hépatiques dépendantes du cytochrome P450 chez l homme et l animal. La prudence s impose en cas d administration simultanée de Rebif avec des médicaments ayant une marge thérapeutique étroite et dont la clairance dépend largement du système hépatique du cytochrome P450, par exemple les anti-convulsivants et certaines catégories d antidépresseurs. L interaction de Rebif avec des corticostéroïdes ou l hormone adrénocorticotrophique (ACTH) n a pas été étudiée systématiquement. Des études cliniques indiquent que les patients atteints de sclérose 17\n18 en plaques peuvent recevoir Rebif et des corticostéroïdes ou de l ACTH lors des poussées. 4.6 Fertilité, grossesse et allaitement Femmes en âge de procréer Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des méthodes de contraception appropriées. En cas de début de grossesse ou de désir de grossesse au cours d un traitement par Rebif, la patiente doit être informée des risques éventuels et un arrêt du traitement doit être envisagé (voir rubrique 5.3). Dans le cas d une grossesse chez une patiente ayant un taux de poussées élevé avant que le traitement ne débute, le risque de survenue d une poussée sévère consécutive à l arrêt du traitement par Rebif doit être mis en balance avec une augmentation du risque d avortement spontané. Grossesse Les informations sur l utilisation de Rebif durant la grossesse sont limitées. Les données disponibles indiquent qu il pourrait y avoir un risque accru d avortement spontané. Par conséquent, l initiation du traitement est contre-indiquée pendant la grossesse (voir rubrique 4.3). Allaitement On ne sait pas si Rebif est excrété dans le lait maternel. En raison du risque de survenue d effets indésirables graves chez les nourrissons allaités, une décision doit être prise soit d interrompre l allaitement, soit d interrompre le traitement avec Rebif. Fertilité Les effets de Rebif sur la fertilité n ont pas été étudiés. 4.7 Effets sur l aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines Des effets indésirables affectant le système nerveux central (sensations de vertige) associés à l utilisation de l interféron bêta peuvent influencer l aptitude du patient à conduire des véhicules et à utiliser des machines (voir rubrique 4.8). 4.8 Effets indésirables Résumé du profil de sécurité Les effets indésirables associés au traitement par Rebif dont l incidence est la plus élevée sont liés au syndrome pseudo-grippal. Les symptômes pseudo-grippaux ont tendance à être plus marqués en début de traitement. Leur fréquence diminue avec la poursuite du traitement. Environ 70 % des patients traités par Rebif sont susceptibles de présenter un syndrome pseudo-grippal, typique des interférons, au cours des 6 premiers mois de traitement. Des réactions au site d injection, essentiellement inflammation modérée ou érythème, surviennent chez environ 30 % des patients. Des augmentations asymptomatiques des paramètres biologiques de la fonction hépatique et des diminutions des globules blancs sont également fréquentes. La majorité des effets indésirables observés avec l interféron bêta-1a sont généralement modérés, réversibles et sensibles à des diminutions de dose. En cas d effets indésirables sévères ou persistants, la dose de Rebif peut être temporairement diminuée ou interrompue, selon l avis du médecin. Liste des effets indésirables Les effets indésirables présentés ont été répertoriés au cours des études cliniques et dans le cadre de la pharmacovigilance (les effets indésirables répertoriés dans le cadre de la pharmacovigilance sont 18\n19 signalés par un astérisque [*]). Les indications de fréquence utilisées ci-après répondent aux définitions suivantes : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100, < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000, < 1/100), rare ( 1/10 000, < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Affections hématologiques et du système lymphatique Très fréquent : Neutropénie, lymphopénie, leucopénie, thrombocytopénie, anémie Rare : Microangiopathie thrombotique, incluant purpura thrombotique thrombocytopénique/syndrome hémolytique et urémique* (effet de classe pour les médicaments contenant de l interféron bêta ; voir rubrique 4.4), pancytopénie* Affections endocriniennes Peu fréquent : Dysfonctionnement thyroïdien, le plus souvent sous la forme d une hypothyroïdie ou d une hyperthyroïdie Affections du système immunitaire Rare : Réactions anaphylactiques* Affections hépatobiliaires Très fréquent : Augmentation asymptomatique des transaminases Fréquent : Forte augmentation des transaminases Peu fréquent : Hépatite associée ou non à un ictère* Rare : Insuffisance hépatique* (voir rubrique 4.4), hépatite auto-immune* Affections psychiatriques Fréquent : Dépression, insomnie Rare : Tentative de suicide* Affections du système nerveux Très fréquent : Maux de tête Peu fréquent : Convulsions* Fréquence indéterminée : Troubles neurologiques transitoires (hypoesthésie, spasmes musculaires, paresthésie, difficultés à la marche, raideur musculo-squelettique) similaires à ceux observés lors des poussées de sclérose en plaques* Affections oculaires Peu fréquent : Affections vasculaires Peu fréquent : Troubles vasculaires rétiniens (rétinopathie, tâches floconneuses, occlusion d une artère ou d une veine rétinienne)* Événements thrombo-emboliques* Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Peu fréquent : Dyspnée* Affections gastro-intestinales Fréquent : Diarrhée, vomissements, nausées Affections de la peau et du tissu sous-cutané Fréquent : Prurit, éruptions cutanées, éruptions érythémateuses, éruptions maculopapuleuses, alopécie* Peu fréquent : Urticaire* Rare : Œdème de Quincke (angiœdème)*, érythème polymorphe*, réactions cutanées de type érythème polymorphe*, syndrome de Stevens-Johnson* 19\n20 Affections musculo-squelettiques et systémiques Fréquent : Myalgie, arthralgie Rare : Lupus érythémateux d origine médicamenteuse* Affections du rein et des voies urinaires Rare : Syndrome néphrotique*, glomérulosclérose* (voir rubrique 4.4) Troubles généraux et anomalies au site d administration Très fréquent : Inflammation au site d injection, réaction au site d injection, syndrome pseudo-grippal Fréquent : Douleur au site d injection, asthénie, frissons, fièvre Peu fréquent : Nécrose au site d injection, tuméfaction au site d injection, abcès au site d injection, infections au site d injection*, augmentation de la sudation* Rare : Cellulite au site d injection* Population pédiatrique Aucun essai clinique formel et aucune étude pharmacocinétique n ont été réalisés chez les enfants ou les adolescents. Des données de sécurité limitées suggèrent que le profil de sécurité chez les enfants et les adolescents (âgés de 2 à 17 ans) traités par Rebif 22 microgrammes ou 44 microgrammes trois fois par semaine est similaire à celui observé chez les adultes. Effets de classe Anorexie, étourdissements, anxiété, arythmies, vasodilatation et palpitations, ménorragie et métrorragie ont été associés à l administration d interférons. La production d auto-anticorps peut s accroître pendant le traitement par interféron bêta. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration voir Annexe V. 4.9 Surdosage En cas de surdosage, les patients devront être hospitalisés pour surveillance et un traitement approprié sera dispensé. 5. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES 5.1 Propriétés pharmacodynamiques Classe pharmacothérapeutique : Immunostimulants, interférons, Code ATC : L03AB07 Les interférons appartiennent à un groupe de glycoprotéines endogènes possédant des propriétés immunomodulatrices, antivirales et antiprolifératives. Rebif (interféron bêta-1a) partage la même séquence d acides aminés que l interféron bêta humain endogène. Il est produit à partir de cellules de mammifères (Chinese hamster ovary) et est donc glycosylé comme la protéine naturelle. Indépendamment du mode d administration, des changements pharmacodynamiques importants sont associés à l administration de Rebif. Après une injection unique, l activité intracellulaire et sérique de la 2-5A synthétase et les concentrations sériques de la bêta-2 microglobuline et néoptérine augmentent 20


La construction de logements neufs en baisse pour 2019!\nLe Ministère du Logement et les gros opérateurs français de la promotion ainsi que les différents indicateurs de la profession s'accordent pour brosser un tableau noir de la construction en 2019. Les chiffres du Ministère pointent des permis de construire et des mises en chantier en baisse sur les 3 derniers mois, et plus globalement pour l'année 2018.\nLes annulations de permis de construire, en hausse, représentent jusqu'à 20 % des permis délivrés.\nLes chiffres de la Fédération des promoteurs immobiliers (FPI), eux, indiquent une baisse des ventes.\nLes ventes aux accédants à la propriété se maintiennent avec 0,4 % de baisse pour les réservations de logements. Les ventes aux investisseurs, elles, flanchent de 13,2 %; investisseurs autant privés que publics . Mais ce qui préoccupe le plus la FPII est l'insuffisance de l'offre de logements car trop peu de permis de construire sont délivrés, et par conséquent, les opérations sont difficiles à boucler à cause du prix du foncier, des recours et de la hausse des coûts de construction. Les promoteurs restent préoccupés pour la suite et restent sur leur garde.\nDes promoteurs appellent à maîtriser le prix des terrain\nUn ensemble de promoteurs d'Île-de-France dans une tribune aux Échos sont inquiets de la mauvaise orientation que prend le secteur. Ils distinguent deux causes à la baisse de ces permis de construire.\n1°)De manière récurrente, les élus arrêtent de délivrer les permis à l'approche des élections municipales, pour ne pas froisser leur administrés.\n2°) Les prix du foncier s'envolent et se répercutent sur les coûts de la construction. Les promoteurs franciliens accusent l'État de participer à cette surenchère car 60 % du foncier appartenant à la sphère publique.\nPar conséquent, ces mêmes promoteurs réclament "plus de transparence et de la visibilité sur les prix", et l'Etat n'a que faire que de leur réclamations ou toutes autres constats.


Musée d'Orsay: Degas, un peintre impressionniste ?\nEdgar DegasRépétition d'un ballet© RMN-Grand Palais (Musée d'Orsay) / Hervé Lewandowski\nSi Edgar Degas est aujourd'hui considéré comme l'un des grands artistes impressionnistes - il fut d'ailleurs très assidu aux huit expositions impressionnistes, participant à sept d'entre elles - il entretint un rapport complexe avec ses camarades et la peinture de plein-air, caractéristique du moment impressionniste dans la carrière de nombreux artistes.\nEn outre, Degas à la fin de sa vie s'est plu à souligner la distance de son art avec celui des impressionnistes : "Si j'étais le Gouvernement, j'aurais une brigade de gendarmerie pour surveiller les gens qui font du paysage sur nature..." aurait-il confié à Ambroise Vollard. Il a de même eu des propos très durs à l'égard de Claude Monet, qui admirait pourtant beaucoup l'oeuvre de son aîné. Il affirme par exemple sèchement devant les Nymphéas de Monet qu'il "n'éprouve pas le besoin de perdre connaissance devant un étang" avant de glisser malicieusement au peintre "Je ne suis resté qu'une seconde à votre exposition. Vos tableaux m'ont donné le vertige".\nMarina Ferretti, directeur scientifique, musée des impressionnismes Giverny et Xavier Rey, directeur des collections et conservateur, musée d'Orsay\nLe musée des impressionnismes Giverny / Editions Gallimard\n27 mars - 19 juillet 2015


Greg Closier Surfe sur La Vague Californienne - TotalSUP\ngreg closier Where :\ncalifornia -californie -dana point -San Clemente -usa Other tags :\nÉtat-Unis -san onofre -Sano -Trestles الخيارات الثنائية استراتيجية التقويم الاقتصادي On ne présente plus Greg Closier, très grand rider français d’origine bretonne. Installé depuis quelques mois de l’autre côte de l’Atlantique, à San Clemente (Californie), il raconte sa nouvelle vie d’expat en exclusivité à TotalSUP et nous en dit plus sur son bébé: La Vague Surf Experience.\nالإشارات الحية للفوركس اسهم ام القرى تداول Hello Greg! Depuis quand es-tu installé aux États-Unis?\nالخيارات الثنائية الروبوت أستراليا Greg Closier : Cela fait cinq mois que je suis installé à San Clemente.\nنظام الفوركس Greg Closier : L’année dernière, j’ai décidé de venir m’installer définitivement pour développer mon concept de séjour surf/SUP en Californie.\nJ’ai travaillé très dur pendant un an sur l’obtention du visa E2 qui permet de s’installer en toute légalité pour travailler. C’est un visa de 5 ans renouvelable qui est assez compliqué a obtenir, il faut se donner les moyens pour y parvenir.\nJ’ai également obtenu une autorisation “beach permit” qui permet de proposer des leçons de surf et SUP à San Onofre, la Mecque du longboard et du SUP !!\nÇa n’a pas été trop difficile de faire venir ta famille et de vous intégrer ?\nالخيارات الثنائية وظائف قبرص Greg Closier : Le plus difficile, ça a été l’obtention du visa, pour le reste c’est assez simple, on a même fait venir nos deux chats !!\nMa fille de 5 ans a commencé l’école en Octobre et tout se passe super bien, les gens sont très accueillants.\nQue proposes-tu avec La Vague Surf Experience ? Quels sont les tarifs ?\nسعر الذهب الاونصة اليوم Greg Closier : Je propose différentes formules en surf et Stand Up Paddle : cours particulier, surf, race, balade… Mais le concept c’est surtout de proposer des “packages”, c’est-à-dire des séjours الخيار مقارنة VBA الثنائية التفوق “tout compris” : navettes aéroport/logement/repas/guide sur le spot, etc. Cela permet de faire gagner du temps aux clients afin qu’ils n’aient pas a avoir à gérer la logistique. Il y a une super ambiance lors des stages, cela permet à des gens de se rencontrer et lier des contacts.\nJe propose des séjours personnalisés, je m’adapte du mieux que je peux aux attentes de mes clients, pas de programme pré-établi, on s’adapte aux conditions, au niveau et aux envies de chacun.\nL’avantage, c’est que الذكاء ثنائي الخيار التجريبي ce secteur est parfait pour tous les niveaux, les vagues sont super accessibles et faciles mais suffisamment bien pour les meilleurs.\nLe petit plus, c’est le matériel que je propose : الرسوم البيانية للفوركس على الإنترنت j’ai une large gamme, ce qui permet aux gens de venir sans rien.\nOn peux trouver des best stochastic settings forex billets d’avion à moins de 400 euros sur certaines périodes. Les tarifs pour اسعارالذهب في السعوديه les séjours sont à partir de 695$.\nPourquoi as-tu choisi San Clemente ?\nاستراتيجية M5 الخيارات الثنائية Greg Closier : J’ai choisi San Clemente parce que j’adore cette ville, les spots de surf (Sano et Trestles) sont proches (5 minutes en voiture), on est proche de Dana Point. Il y a une bonne dynamique en SUP dans le secteur et on est situé pas très loin de Los Angles et San Diego. Il fait bon vivre, la ville est cool.\nفوريكس بيس آرمي Pour le SUP surf je vais le plus souvent a “Sano” au bout du parking à Dogpatch. Ce n’est pas la meilleure vague du coin, mais au moins il y a une zone réservée au SUP, du coup l’ambiance est top. Lorsque c’est petit, je vais sur d’autres spots plus au sud, les vagues sont un peu plus creuses et il y a très peu de monde.\nCertains après-midis, le vent thermique peut se lever, les vagues ne sont pas forcément trop dégradées, mais surtout, il y a un bon run a faire en downwind !!\nQuel est le meilleur moment pour venir prendre des cours avec toi ?\nficou milionario com forex Greg Closier : L’avantage de la Californie du sud, c’est le climat : il fait bon toute l’année et il y a des vagues tous les jours!\nTu as déjà fait plusieurs podiums sur des courses locales. As-tu des objectifs précis aux États-Unis en tant que racer ?\nbinary-option-robot.com отзывы Greg Closier : J’ai pour objectif de reprendre l’entraînement. Je peux compter sur le soutien de Vincent Guillaume qui me suit depuis le début. J’ai mis de côté l’entraînement race depuis 2 ans, mais maintenant que je suis installé en Californie je vais pouvoir me concentrer un peu plus. L’entraînement, c’est pour moi une façon de conserver un style de vie sain et de rester en forme. الخيارات الثنائية وسيط ECN Mon objectif, c’est de montrer qu’à plus de 40 ans, on peux encore être performant.\nTe reverra-t-on bientôt sur le circuit français ?\nams jobba hemifrån Greg Closier : Je n’ai pas pu revenir pour les championnats de France mais j’ai pu suivre ça en direct grâce au live de TotalSUP. On verra en 2017 si mon emploi du temps me le permet, mais j’aimerais bien remonter sur quelques podiums français !!!\nN’hésitez pas à suivre Greg Closier sur Instagram ou à visiter son site www.lavaguesurfexperience.com\nOver a year ago, a new form of SUP called SUP Foil became popular when […]\tSUP Foil\tLoic Cros: Sourd-Doué de SUP Race !\nMike Eisert, seasoned paddler with more than 30 years’ experience, created his own paddle academy […]\tSUP industry news\t32358likes28followers11650followers1259followers81subscribers\tNewsletter


Pétition de Gilles Platret contre les menus de substitution dans les cantines scolaires : laïcité ou démagogie électoraliste | LCLFN | Luttons Contre le FN\n← 24 août 1572: Le massacre de la Saint-Barthélémy\nLunéville: vandalisme contre les gens du voyage | LCLFN →\nPétition de Gilles Platret contre les menus de substitution dans les cantines scolaires : laïcité ou démagogie électoraliste | LCLFN\nMars 2015 , en pleine campagne des élections départementales, le maire Les Républicains annonce la suppression des repas de substitution dans les cantines scolaires de sa commune.\nSi les Départements et les Régions sont obligés d’assurer un service de restauration dans les collèges et les lycées, les communes, elles n’y sont pas obligées.\nLa restauration scolaire pour les communes reste donc une compétence facultative et discrétionnaire du maire.\nCependant, lorsque ce service de restauration scolaire existe, il doit être égalitaire pour tous les enfants, sans aucune discrimination, l’Assemblée Nationale ayant adopté en 1ère lecture la proposition de Loi visant à garantir l’accès de tous les enfants à la cantine.\nC’est donc dans ce même temps que Gilles Platret a décidé de supprimer les repas de substitution pour les élèves ne mangeant pas de porc : plus de choix possible sur les formulaires d’inscription à la cantine.\nCe système était pourtant en place depuis plus de 30 ans à Chalon-sur-Saône.\nLa ligue de défense judiciaire des musulmans avait alors introduit une action en référé près le Tribunal Administratif, qui par décision en date du 11 août 2015 a considéré qu’il n’y avait pas d’urgence à statuer sur le recours déposé, étant donné qu’à la lecture des menus prévus jusqu’aux vacances de la Toussaint, ne figurait qu’une seule tranche de jambon en entrée dans un seul menu.\nRenvoyant ainsi le recours en jugement sur le fond ultérieurement, courant 2016.\nCertainement pas une victoire judiciaire, loin s’en faut. Sans compter que cette décision n’a pas été soumise à délibération du Conseil Municipal.\nGilles Platret avait notamment reçu le soutien de Nicolas Sarkozy en mars de 2015 lors de sa décision, mais n’a pas obtenu le soutien de la majorité de son propre camp politique, Alain Juppé déclarant même à ce sujet que :\n» les repas de substitution, ça n’ emmerde personne ! » .\nLa décision du maire de Châlon n’a pas seulement choqué à gauche. Plusieurs ténors de droite, dont Christian Estrosi, Christian Jacob ou Rachida Dati, ont désavoué les propos de l’ancien président de la République. Difficile de dénoncer la communautarisation des musulmans tout en leur demandant d’aller se scolariser ailleurs.\nAvec le rejet du référé administratif du 11 août 2015, le député Maire UDI de Montereau-Fault-Yonne (Seine-et-Marne),Yves Jego, a déclaré le 14 août 2015 sur BFM Télé, vouloir déposer à la rentrée une proposition de loi pour rendre obligatoire la présence d’un menu végétarien dans les cantines scolaires.\n« Je vais déposer une proposition de loi (…) il faut rendre obligatoire dans les cantines scolaires en alternative aux repas servis un repas végétarien, sans viande, ni poisson » .\nCela permettra aux enfants « qui pour des raisons médicales, pour des raisons éthiques, pour des raisons religieuses ne veulent pas manger de viande parce que ceci parce que cela (…) de ne pas les stigmatiser« , a-t-il expliqué. Il déposera cette proposition de loi « à la rentrée parlementaire ». « C’est simple, et cela garantit l’apport en protéines », a-t-il encore argumenté.\nCette proposition de loi d Yves Jego va d’ailleurs dans le sens de l’Observatoire de la laïcité qui encourageait en mars 2015 la diversité des menus et les repas sans viandes, l’Observatoire de la laïcité déclarait:\n« Cette offre de choix ne répond pas à des prescriptions religieuses mais à la possibilité pour chacun de manger ou non de la viande, tout en empêchant la stigmatisation d’élèves selon leurs convictions personnelles » .\nAujourd’hui, le maire Les Républicains Gilles Platret lance une pétition polémique et demagogique contre la proposition de loi que doit déposer le député maire UDI Yves Jego pour rendre obligatoire les menus végétariens.\nNul doute que les actions de Gilles Platret ont plus pour finalité de séduire un électorat très bleu marine que de défendre la laïcité.\nLe choix entre menu végétarien et menus avec viandes sont un choix offert à TOUS les élèves, et pas uniquement un choix à destination d’enfants de confession musulmane ou juive.\nNon content de vouloir séduire un électorat d’extrême droite, il tente par là même de séduire les éleveurs en exploitant la crise qu’ils traversent actuellement, surfe également sur la colère des communes touchées de plein fouet par une baisse drastique des dotations de l’Etat, et pour finir, prend les parents en otage en essayant de leur faire croire que les repas sans viandes provoqueraient des carences nutritionnelles pour leurs chères petites têtes blondes.\nCe à quoi nous répondons: FAUX et STOP DEMAGOGIE !\n►Non !!! La filière agricole des éleveurs ne patira pas du choix entre menus sans viandes et menus végétariens, puisque les légumes et les produits laitiers ou d’origine animale comme les oeufs proviennent forcément de la filière agricole, et donc non, les éleveurs n’ont rien à craindre, bien au contraire.\n►Non !!! Les choix entre menus végétariens et menus sans viandes ne génèrera pas un coût supplémentaire pour les collectivités puisque les choix seront faits à l’avance, donc aucun coût supplémentaire. Et a contrario, une telle mesure irait dans la droite ligne de la politique engagée contre le gaspillage alimentaire.\n►Non !!! Les menus végétariens n’engendrent pas de carences alimentaires. Car les enfants retrouveront les protéines animales dans les produits laitiers, oeufs, protéines végétales, qui elles aussi sont riches en fer .\nGilles Platret n’est pas sans savoir que tous les repas de restauration collective sont élaborés par des diététiciens nutritionnistes.\nIl vaut mieux un repas végétarien équilibré avec toutes les valeurs nutritionnelles recommandées, qu’un menu unique ou le fait d’enlever la viande ne sera pas compensé.\nCette pétition lancée par Gilles Platret n’a aucune vocation à défendre une laïcité qui ne sera en rien menacée par un choix entre ces 2 menus.\nSa seule motivation est de s’accaparer des voix de l’extrême droite.\nIl y a deux esprits Charlie :\n►Celui de la liberté d’expression, de conscience, de croire ou ne pas croire, que défendent la Déclaration des Droits de l‘Homme et du Citoyen de 1789 et le Principe Constitutionnel de laïcité.\n► Et il y a celui, revisité par les populistes, celui de la haine de l‘autre qui n‘a pas les mêmes coutumes ou la même religion que les français dits de souche et qui d‘après eux sont une menace de notre culture chrétienne qui fait, toujours d‘après eux, « les fondements de la France « .\nEt avec celui- là, nous sommes bien loin du principe de laïcité.