1 RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE Obésité : prise en charge chirurgicale chez l adulte Recommandations Janvier\n2 L argumentaire scientifique de ces recommandations est téléchargeable sur Haute Autorité de Santé Service communication 2 avenue du Stade de France - F Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0) Fax :+33 (0) Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en janvier Haute Autorité de Santé\n3 Sommaire Recommandations Introduction Thème et objectifs des recommandations Professionnels concernés Méthode de travail et gradation des recommandations 5 2. Stratégies de prise en charge des patients atteints d obésité dans le cadre d une intervention chirurgicale initiale Les indications actuelles de la chirurgie bariatrique doivent-elles être revues? Quels doivent être les modalités et le contenu de l évaluation et de la prise en charge préopératoires du patient? Quels critères doit-on prendre en compte pour le choix des techniques chirurgicales? Quels doivent être les modalités et le contenu du suivi et de la prise en charge postopératoires du patient? Stratégies de prise en charge des patients atteints d obésité dans le cadre d une réintervention chirurgicale Enregistrement des interventions de chirurgie bariatique dans un registre national...18 Limites des recommandations et perspectives...19 Méthode Recommandations pour la pratique clinique...21 Participants...23 Fiche descriptive\n4 Recommandations 1. Introduction 1.1 Thème et objectifs des recommandations Thème des recommandations Les recommandations sur les stratégies de prise en charge des patients adultes obèses dans le cadre d une intervention de chirurgie bariatrique ont été élaborées à la demande du Collège de la Haute Autorité de Santé (dans le cadre de son axe de travail sur l obésité), du ministère de la Santé (dans le cadre du programme national Nutrition Santé) et de la Société française et francophone de chirurgie de l obésité (Soffco) (qui souhaitait des recommandations sur les réinterventions). La chirurgie bariatrique s est rapidement développée en France depuis une dizaine d années, au sein de plus de 310 équipes chirurgicales. Elle a fait l objet de nombreux travaux français ou internationaux d évaluation ou de recommandations. Néanmoins, une enquête menée par la Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) entre décembre 2002 et janvier 2003 a montré que les recommandations concernant les indications et l évaluation préopératoire des patients étaient insuffisamment respectées et que le suivi postopératoire des patients était insuffisant (nombre de patients perdus de vue de 18% à 2 ans). De plus, les professionnels de santé et patients interrogés lors de la préparation de ces recommandations ont souligné : l évolution des indications ; la nécessité de formaliser et standardiser les modalités et le contenu de l évaluation pluridisciplinaire préopératoire ; l insuffisance de l information et de la préparation du patient ; l insuffisance de suivi des patients ; l absence de consensus concernant le choix des techniques chirurgicales ; l absence de consensus concernant les indications des réinterventions. Objectifs des recommandations Les objectifs de ces recommandations sont : améliorer l efficacité à long terme de la chirurgie et réduire la survenue des complications par : une meilleure sélection, information et préparation des patients, le choix de la technique apportant le meilleur rapport bénéfice/risque chez les patients sélectionnés, une meilleure formalisation de la constitution et du rôle de l équipe pluridisciplinaire ; réduire la gravité des complications par leur détection et leur prise en charge précoces. Dans ces objectifs, les recommandations répondent aux questions suivantes : Stratégies de prise en charge des patients atteints d obésité dans le cadre d une intervention chirurgicale initiale Les indications actuelles de la chirurgie bariatrique doivent-elles être revues? Quels doivent être les modalités et le contenu de l évaluation et de la prise en charge préopératoires du patient? Quels critères doit-on prendre en compte pour le choix des techniques chirurgicales? 4\n5 Quels doivent être les modalités et le contenu du suivi et de la prise en charge postopératoires du patient? Stratégies de prise en charge des patients atteints d obésité dans le cadre d une réintervention chirurgicale. Ces recommandations concernent la prise en charge chirurgicale des patients obèses adultes. La chirurgie bariatrique des adolescents n est pas abordée : la chirurgie est exceptionnelle et la prise en charge des adolescents doit être spécifique et différenciée de celle des adultes. Sont étudiées les techniques suivantes : les techniques restrictives : gastroplastie verticale calibrée, gastroplastie par pose d anneau ajustable périgastrique, gastrectomie longitudinale ; les techniques mixtes : bypass gastrique et dérivation biliopancréatique. La technique du mini gastric bypass encore en cours de développement et la dérivation jéjuno-iléale qui n est plus réalisée ne sont pas étudiées. Les questions de l environnement technique nécessaire et de l organisation des centres de chirurgie bariatrique ne sont pas abordées. 1.2 Professionnels concernés Ces recommandations s adressent principalement à l ensemble des professionnels qui peuvent participer à la prise en charge des patients obèses : chirurgiens, endocrinologuesdiabétologues, nutritionnistes, diététiciens, psychologues et psychiatres, médecins généralistes, infirmières, kinésithérapeutes et éducateurs médico-sportifs, gastroentérologues, anesthésistes-réanimateurs, radiologues, gynécologues-obstétriciens. 1.3 Méthode de travail et gradation des recommandations Ces recommandations ont été élaborées par la méthode des recommandations pour la pratique clinique (RPC), décrite par la HAS 1. Les recommandations proposées ont été classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes : une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve comme des essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d essais comparatifs randomisés, analyse de décision fondée sur des études bien menées (niveau de preuve 1) ; une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve, comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte (niveau de preuve 2) ; une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4). En l absence d études, les recommandations sont fondées sur un accord professionnel au sein du groupe de travail réuni par la HAS, après consultation du groupe de lecture. 1 Cf. Les recommandations pour la pratique clinique - Base méthodologique pour leur réalisation en France. Anaes,\n6 L absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires. Dans le cadre de ces recommandations sur la chirurgie bariatrique, la littérature identifiée était très abondante mais de niveau de preuve intermédiaire ou le plus souvent faible ; en conséquence, les recommandations sont majoritairement de grade C ou fondées sur un accord professionnel. 2. Stratégies de prise en charge des patients atteints d obésité dans le cadre d une intervention chirurgicale initiale 2.1 Les indications actuelles de la chirurgie bariatrique doivent-elles être revues? Quelles sont les indications de la chirurgie bariatrique? La prise en charge des patients candidats à une intervention de chirurgie bariatrique doit s intégrer dans le cadre de la prise en charge médicale globale du patient obèse (accord professionnel). La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires (accord professionnel), chez des patients adultes réunissant l ensemble des conditions suivantes : patients avec un IMC 40 kg/m 2 ou bien avec un IMC 35 kg/m 2 associé à au moins une comorbidité susceptible d être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont HTA, syndrome d apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique) (grade B) ; en deuxième intention après échec d un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois (grade B) ; en l absence de perte de poids suffisante ou en l absence de maintien de la perte de poids (grade B) ; patients bien informés au préalable (accord professionnel), ayant bénéficié d une évaluation et d une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires (grade C) ; patients ayant compris et accepté la nécessité d un suivi médical et chirurgical à long terme (accord professionnel) ; risque opératoire acceptable (accord professionnel). Une perte de poids avant la chirurgie n est pas une contre-indication à la chirurgie bariatrique déjà planifiée, même si le patient a atteint un IMC inférieur au seuil requis (accord professionnel). Des données préliminaires (études comparatives randomisées monocentriques, d effectif faible et de suivi court) ont montré que la chirurgie bariatrique pourrait améliorer les comorbidités, en particulier le diabète de type 2, chez des sujets avec IMC entre 30 et 35 kg/m 2. Néanmoins, en l absence de données établies sur une population plus large et à plus long terme, on ne peut recommander pour l instant la chirurgie bariatrique chez des sujets diabétiques avec IMC entre 30 et 35 kg/m 2 (accord professionnel). 6\n7 Les données actuelles, hétérogènes et de faible niveau de preuve, ne permettent pas d établir le rapport bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique au-delà de 60 ans. Après 60 ans, l indication doit être posée au cas par cas en fonction de l âge physiologique et des comorbidités associées (grade C). Quelles sont les contre-indications de la chirurgie bariatrique? Les contre-indications de la chirurgie bariatrique sont représentées par (accord professionnel) : les troubles cognitifs ou mentaux sévères ; les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ; l incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ; la dépendance à l alcool et aux substances psychoactives licites et illicites ; l absence de prise en charge médicale préalable identifiée ; les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ; les contre-indications à l anesthésie générale. Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires. L indication de la chirurgie doit pouvoir être réévaluée après la prise en charge et la correction de ces contre-indications (accord professionnel). En cas d obésité d origine génétique ou de craniopharyngiome, l indication doit être exceptionnelle et discutée au cas par cas par l équipe pluridisciplinaire de chirurgie bariatrique et les praticiens habituellement en charge de ces pathologies (par exemple neurochirurgien) (grade C). 2.2 Quels doivent être les modalités et le contenu de l évaluation et de la prise en charge préopératoires du patient? Modalités de la prise en charge préopératoire du patient La prise en charge des patients en vue d une intervention de chirurgie bariatrique doit être réalisée au sein d équipes pluridisciplinaires, en liaison avec le médecin traitant et éventuellement avec les associations de patients. Ces équipes sont constituées au minimum d un chirurgien, d un médecin spécialiste de l obésité (nutritionniste, endocrinologue ou interniste), d une diététicienne, d un psychiatre ou d un psychologue et d un anesthésisteréanimateur. Ces équipes peuvent prendre l avis d autres professionnels de santé autant que de besoin (hépato-gastro-entérologue, diabétologue, radiologue, cardiologue, pneumologue, rhumatologue, médecin rééducateur, chirurgien-dentiste, masseur-kinésithérapeute, etc. ) (accord professionnel). Un coordinateur doit être désigné au sein de l équipe pluridisciplinaire (accord professionnel). Si les membres de l équipe pluridisciplinaire appartiennent à des établissements différents, les conditions de leur coopération doivent être précisées dans une charte (accord professionnel). La prise en charge pluridisciplinaire préopératoire du patient doit s inscrire dans le cadre d un projet personnalisé. Elle comporte (figure 1) (accord professionnel) : une consultation initiale auprès d un praticien (médecin ou chirurgien) expérimenté dans la prise en charge chirurgicale de l obésité, membre de l équipe pluridisciplinaire. Cette consultation permet d orienter ou non vers une indication de chirurgie ; une information du patient ; 7\n8 une évaluation et une prise en charge du patient au plan somatique et psychologique, et un programme personnalisé d éducation thérapeutique ; l annonce au patient du résultat de la concertation pluridisciplinaire. Cette prise en charge pluridisciplinaire préopératoire a pour objectifs d améliorer l efficacité et la tolérance de la chirurgie des patients opérés, d aider les patients à prendre leur décision concernant la chirurgie et d obtenir une meilleure compliance des patients au suivi postopératoire (accord professionnel). Elle doit permettre de déterminer (accord professionnel): les attentes du patient, les risques et contraintes qu il est capable d accepter, sa motivation, sa capacité d adhésion au suivi ; le rapport bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique chez le patient, l indication ou la contre-indication de la chirurgie, le type d intervention ; les conditions de suivi du patient. La décision d intervention doit être prise à l issue d une discussion et d une concertation de l équipe pluridisciplinaire. Il est recommandé que la concertation ait lieu au cours d une réunion physique. Néanmoins, en cas d impossibilité d une réunion physique (par exemple en cas d éloignement géographique des intervenants, etc.), d autres modalités de concertation sont possibles (échanges par téléphone, visioconférence, Internet, etc.). Il est également souhaitable de demander l avis du médecin traitant du patient. Dans tous les cas, les conclusions de cette concertation doivent être communiquées au patient, à tous les membres de l équipe pluridisciplinaire et au médecin traitant ; elles doivent être transcrites dans le dossier du patient (accord professionnel). Les conclusions de la concertation pluridisciplinaire doivent être formalisées et comporter (accord professionnel) : les coordonnées du patient ; les coordonnées du coordinateur et du médecin traitant ; les noms et spécialités des participants à la concertation ; les antécédents médico-chirurgicaux du patient, l IMC maximal et actualisé, les traitements de l obésité mis en œuvre auparavant, les risques anesthésiques ; la date de consultation initiale ; les modalités de l information sur le bénéfice attendu, les risques de la chirurgie et le caractère impératif du suivi ; le résultat de l évaluation et de la prise en charge préopératoires ; les stratégies proposées : stratégie chirurgicale (indication ou non de chirurgie, type d intervention) et autres prises en charge (nutritionnelle, diétététique ou psychologique, reconditionnement à l activité physique, etc.) ; la conformité ou non de la stratégie proposée par rapport aux référentiels utilisés ; la date de la décision. 8\n9 Figure 1. Parcours du patient candidat à la chirurgie bariatrique 9\n10 Information du patient L information du patient doit porter sur (accord professionnel) : les risques de l obésité ; les différents moyens de prise en charge de l obésité ; les différentes techniques chirurgicales : - leur principe (explicité au mieux à l aide de schémas), - leurs bénéfices respectifs : estimations sur la perte de poids à court et long terme, absence de données à long terme disponibles pour certaines techniques, bénéfices pour la santé et les comorbidités, - leurs risques et inconvénients respectifs : mortalité périopératoire, effets indésirables, complications précoces et tardives, conséquences nutritionnelles, réinterventions, irréversibilité, signes cliniques qui doivent alerter ; les limites de la chirurgie (notamment en termes de perte de poids) ; les bénéfices et inconvénients de la chirurgie sur la vie quotidienne, les relations sociales et familiales ; les bénéfices et les inconvénients de la chirurgie en matière de grossesse et de contraception ; la nécessité d une modification du comportement alimentaire et du mode de vie avant et après l intervention ; la nécessité d un suivi médical et chirurgical la vie durant, l obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications tardives ; la nécessité de suivre un programme d éducation thérapeutique ; le soutien possible d associations de patients ; la possibilité de recours à la chirurgie réparatrice et reconstructrice. Cette information doit être dispensée par les membres de l équipe pluridisciplinaire, relayés par le médecin traitant, les associations de patients et les réseaux quand ils existent. Elle doit être réalisée sous forme d entretiens individuels, pouvant être complétés par des réunions collectives. La rencontre avec des patients déjà opérés est recommandée (accord professionnel). Il est recommandé de fournir au patient une information écrite en plus d une information orale. Il est nécessaire de s assurer que le patient a bien compris cette information. L information initiale doit être réitérée et complétée autant que de besoin avant et après l intervention (accord professionnel). Évaluation et préparation Évaluation et prise en charge au plan médical et éducatif Évaluation et prise en charge médicales Avant chirurgie bariatrique, il est recommandé : de réaliser des mesures anthropométriques : IMC, tour de taille (grade B) ; de préciser le statut nutritionnel et vitaminique des patients : dosages d albumine, hémoglobine, ferritine et coefficient de saturation en fer de la transferrine, calcémie, vitamine D, vitamine B1, B9, B12. Des dosages supplémentaires pourront être réalisés en cas de point d appel clinique ou biologique (grade C). En cas de déficit, ceux-ci devront être corrigés avant l intervention et des facteurs favorisants recherchés (accord professionnel) ; d évaluer avec le patient le type de comportement alimentaire et l existence d un trouble du comportement alimentaire (historique, sévérité du trouble), l association à des troubles mentaux (dépression, troubles psychotiques, addictions, etc.). Il est 10\n11 recommandé d en tenir compte dans l indication de la chirurgie mais aussi dans la prise en charge pluridisciplinaire pré et postopératoire (psychothérapie, médicaments, surveillance des complications mécaniques dans le cas de l anneau, etc.) (grade C). d évaluer et prendre en charge les comorbidités cardio-vasculaires ou métaboliques, notamment HTA, diabète de type 2, dyslipidémie (grade B) ; d évaluer le risque thrombo-embolique (grade C) ; de rechercher et prendre en charge un syndrome d apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) selon les recommandations en vigueur, un tabagisme ou d autres pathologies respiratoires (grade C) ; de réaliser une évaluation hépatique : celle-ci doit comporter au minimum un dosage des transaminases et de la gamma GT pour évoquer une stéatohépatite non alcoolique et déclencher si nécessaire une consultation d hépato-gastro-entérologie (accord professionnel) ; de réaliser une évaluation gastro-intestinale : - avant toute intervention de chirurgie bariatrique, il est recommandé de réaliser une endoscopie œsogastroduodénale afin de dépister et traiter une infection à Helicobacter pylori (HP) et de rechercher une autre pathologie digestive associée (ex. : hernie hiatale importante, ulcère, gastrite, etc.) pouvant contre-indiquer certaines procédures ou nécessitant d être prise en charge avant chirurgie (accord professionnel). Avant chirurgie excluant l estomac, la réalisation de biopsies systématiques est recommandée à la recherche de lésions prénéoplasiques, quelle qu en soit l étiologie (infection à HP ou autre) (accord professionnel). La constatation d une infection à HP nécessite son traitement et le contrôle de son éradication avant chirurgie (accord professionnel), - la suspicion clinique ou paraclinique de troubles moteurs de l œsophage peut faire discuter la réalisation d une manométrie œsophagienne avant pose d anneau gastrique (grade C) ; d évaluer l état musculo-squelettique et articulaire (accord professionnel) ; d évaluer le coefficient masticatoire et l état dentaire (accord professionnel). Mise en place d un programme d éducation thérapeutique Il est recommandé d établir avec le patient un programme d éducation thérapeutique, de le mettre en œuvre avec l équipe pluridisciplinaire avant l intervention et de le poursuivre durant la période postopératoire (accord professionnel). Le programme est fondé sur (accord professionnel) : une analyse des besoins et des attentes du patient (élaboration du diagnostic éducatif) ; la définition d un programme personnalisé comprenant les compétences les plus utiles à acquérir et les priorités d apprentissage ; la planification et la mise en œuvre de séances d éducation thérapeutique individuelles ou collectives (ou en alternance) ; l évaluation des compétences acquises et du déroulement du programme au minimum avant l intervention chirurgicale. Ce programme a pour objectif d aider le patient à acquérir des compétences visant notamment à (accord professionnel) : modifier ses habitudes et son comportement alimentaire dès la période préopératoire dans la perspective de stabiliser le poids avant l intervention, d améliorer l efficacité et la tolérance de la chirurgie ; planifier un programme d activité physique. Au plan diététique, le programme d éducation thérapeutique doit être adapté à la technique chirurgicale et au patient. Les séances d éducation thérapeutique devraient être dispensées par l équipe pluridisciplinaire, au mieux par la diététicienne ou le médecin nutritionniste, avec la participation de patients opérés (intervention dans les séances d éducation thérapeutique 11\n12 en complémentarité avec la diététicienne). Les associations de patients peuvent également apporter un soutien individuel au patient (accord professionnel). Le contenu des séances individuelles ou collectives doit porter notamment sur le choix des aliments, la réalisation d un équilibre alimentaire sur le jour et la semaine, le choix et la mise en œuvre de techniques culinaires adaptées (ateliers cuisine), des conseils dont certains pourront être mis en pratique lors de repas pris en commun (accord professionnel). Au plan de l activité physique, le choix d une activité adaptée et régulière après l intervention doit être discuté individuellement avec chaque patient dès la période préopératoire. Le programme d activité physique proposé doit être progressif et prendre en compte les conditions musculo-squelettiques et cardio-respiratoires du patient, son mode de vie et ses préférences (accord professionnel). Évaluation et prise en charge au plan psychologique et psychiatrique L évaluation et la prise en charge psychologique et psychiatrique du patient doivent s inscrire dans le cadre du projet personnalisé du patient (accord professionnel). L évaluation psychologique et psychiatrique préopératoire doit concerner tous les patients candidats à la chirurgie bariatrique. Elle doit permettre (grade C) : d identifier les contre-indications psychiatriques à la chirurgie (troubles mentaux sévères, comportements d addiction, etc.) ; d évaluer la motivation du patient, sa capacité à mettre en œuvre les changements comportementaux nécessaires et à participer à un programme de suivi postopératoire à long terme ; d évaluer les déterminants et conséquences psychologiques de l obésité ; d évaluer les connaissances du patient (en matière d obésité et de chirurgie). Le patient doit avoir les ressources intellectuelles et les connaissances suffisantes pour fournir un consentement éclairé ; d évaluer la qualité de vie ; de déterminer les facteurs de stress psychosociaux, la présence et la qualité du soutien sociofamilial ; de proposer des prises en charge adaptées avant chirurgie et d orienter le suivi en postopératoire. Cette évaluation doit être menée par un psychiatre ou un psychologue, membre de l équipe pluridisciplinaire. Si une prise en charge psychothérapeutique avant l intervention est nécessaire, elle peut être réalisée par un psychiatre ou un psychologue non membre de l équipe pluridisciplinaire mais en concertation avec celle-ci (accord professionnel). Conseils en matière de grossesse et contraception La chirurgie bariatrique est contre-indiquée chez les femmes enceintes (accord professionnel). Avant d opérer, il est recommandé de rechercher systématiquement une grossesse chez les femmes en période d activité génitale, en réalisant un dosage de β-hcg plasmatique dans les 48 heures avant l intervention (accord professionnel). Après chirurgie bariatrique : avant tout projet de grossesse, une évaluation diététique et nutritionnelle, clinique et biologique, doit être effectuée ou à défaut au tout début de la grossesse (grade C) ; en cas de grossesse, notamment après chirurgie malabsorptive, il est recommandé de faire une supplémentation en fer, folates, vitamine B12, vitamine D et calcium 12\n13 (grade C). La supplémentation en folates, conformément aux recommandations internationales, devra être mise en place dès le désir de grossesse (grade A) 2 ; en cas de grossesse après pose d anneau, il est recommandé de discuter le desserrage de l anneau entre l équipe pluridisciplinaire et l obstétricien (grade C) ; pendant la grossesse et en post-partum, il est recommandé de programmer un suivi nutritionnel au sein de l équipe pluridisciplinaire (accord professionnel). Une contraception est recommandée dès que la chirurgie bariatrique est programmée puis généralement pendant 12 à 18 mois après l intervention (grade C). Une étude de faible niveau de preuve (série de cas) suggère une diminution de l efficacité de la contraception orale après dérivation biliopancréatique. En cas de chirurgie malabsorptive, une autre méthode de contraception (préservatif, stérilet, etc.) doit être discutée (grade C). 2.3 Quels critères doit-on prendre en compte pour le choix des techniques chirurgicales? Les techniques chirurgicales recommandées sont (accord professionnel) : l anneau gastrique ajustable (AGA) ; la gastrectomie longitudinale (GL) ; le bypass gastrique (BPG) ; la dérivation biliopancréatique (DBP). La gastroplastie verticale calibrée (GVC) tend à ne plus être pratiquée. Le rapport bénéfice/risque des différentes techniques ne permet pas d affirmer la supériorité d une technique par rapport à une autre. La perte de poids attendue mais également la complexité de la technique, le risque de complications postopératoires, de retentissement nutritionnel et la mortalité augmentent avec les interventions suivantes : AGA, GVC, GL, BPG, DBP (grade B). Le choix de la technique chirurgicale doit être fait conjointement par l équipe pluridisciplinaire et le patient. Il doit prendre en compte un certain nombre de critères en plus du rapport bénéfice/risque de chaque intervention, tels que : l expérience et l environnement technique du chirurgien et de l équipe pluridisciplinaire et notamment de l équipe d anesthésie (grade B) ; l importance de l obésité, l IMC, l âge (grade B) ; les antécédents médicaux et chirurgicaux (grade C) ; les pathologies digestives associées (grade C) ; la présence d un diabète de type 2 (accord professionnel) ; les traitements en cours (AVK, etc.) (accord professionnel) ; les troubles du comportement alimentaire (accord professionnel). La voie d abord recommandée est la laparoscopie (grade B). Chez les sujets à risque opératoire élevé, notamment ceux dont l IMC est 60kg/m², une stratégie en deux temps (procédure restrictive puis procédure malabsorptive) peut se discuter (grade C). 2 En 2005, la HAS précisait : «Les femmes enceintes (et celles qui ont un projet de grossesse) doivent être informées que l acide folique en complément nutritionnel, 28 jours avant la conception et jusqu à 12 semaines de gestation, réduit le risque de malformation du tube neural (anencéphalie, spina bifida). La dose recommandée est de 400 microgrammes par jour (grade A). La supplémentation systématique en folates pendant la suite de la grossesse n a pas démontré son intérêt (grade B)» (Haute Autorité de Santé. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Recommandations professionnelles. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2007). 13\n14 Il est recommandé que la technique opératoire soit réalisée par un chirurgien justifiant d une formation spécifique en chirurgie laparoscopique et en chirurgie bariatrique, travaillant au sein d une équipe pluridisciplinaire ou d un réseau d établissements (accord professionnel). L équipe pluridisciplinaire ou le réseau d établissements doivent (accord professionnel) : avoir l expertise de la prise en charge de l obésité morbide ; être en mesure de proposer aux patients les différentes techniques de chirurgie bariatrique. 2.4 Quels doivent être les modalités et le contenu du suivi et de la prise en charge postopératoires du patient? Modalités de suivi et de prise en charge postopératoires Le suivi et la prise en charge du patient après chirurgie bariatrique doivent s intégrer dans le cadre du programme personnalisé mis en place dès la phase préopératoire. Il est assuré par l équipe pluridisciplinaire qui a posé l indication opératoire, en liaison avec le médecin traitant (accord professionnel). Ce suivi doit être assuré la vie durant, l obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications tardives (chirurgicales ou nutritionnelles dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves). Le patient doit être informé des conséquences potentiellement graves de l absence de suivi (accord professionnel). Les patients devraient être vus au moins 4 fois la première année, puis au minimum 1 ou 2 fois par an après. La fréquence des visites devrait être adaptée à la procédure et au patient (accord professionnel). Contenu du suivi et de la prise en charge postopératoires Suivi postopératoire précoce Une prévention thrombo-embolique par lever précoce, bas de contention et héparine de bas poids moléculaire est recommandée (grade B). L utilisation périopératoire de matériel de compression veineuse intermittente semble bénéfique (grade C). En cas de comorbidités cardio-respiratoires, le suivi postopératoire immédiat doit pouvoir être réalisé en unité de surveillance continue (accord professionnel). La gravité potentielle des complications après chirurgie bariatrique justifie un suivi chirurgical rapproché. Quelle que soit la technique, les principales complications à rechercher sont (études de niveau de preuve 3 et 4) : les perforations et les fuites digestives ; les complications hémorragiques ; les occlusions. La suspicion d une complication sur la présence de signes cliniques, notamment tachycardie, dyspnée, douleurs abdominales, confusion ou hyperthermie, en l absence de signes péritonéaux défense ou contracture toujours tardifs, doit conduire à réintervenir précocement. La réalisation des examens paracliniques (TOGD, scanner, etc.) peut aider au diagnostic des complications, mais ne doit pas retarder l éventuelle réintervention. Dans ce 14\n15 cas, l abord laparoscopique a l intérêt de faire immédiatement le diagnostic et très souvent d en permettre le traitement (accord professionnel). L importance et les modalités de réalimentation postopératoire doivent être expliquées au patient, le non-respect de ces modalités pouvant entraîner des complications chirurgicales graves (accord professionnel). Suivi à moyen et long terme Suivi et prise en charge au plan médical et éducatif Après chirurgie bariatrique, il est recommandé : d évaluer la perte de poids et sa cinétique (grade B) ; de surveiller les comorbidités, notamment diabète de type 2, HTA, dyslipidémie, SAHOS, stéatohépatite non alcoolique, et d adapter leur traitement (grade B) ; d évaluer la qualité de vie du patient (grade C) ; de mener une enquête alimentaire et de réitérer les conseils diététiques (accord professionnel) ; de rechercher des signes cliniques de dénutrition ou de carence vitaminique, notamment des signes d atteinte neurologique (grade C) ; de réaliser un bilan nutritionnel et vitaminique, orienté par la clinique (cinétique de la perte de poids, vomissements, etc.) et la technique. Celui-ci peut comporter un dosage d albumine et de préalbumine, d hémoglobine, de ferritine et coefficient de saturation en fer de la transferrine, de calcémie, de vitamine D, de PTH, de vitamine A, B1, B9, B12, de zinc ou de sélénium (grade C). Les dosages sont recommandés 3 et 6 mois après l intervention, puis au moins annuellement (accord professionnel) ; d adapter les posologies des traitements en cours : la chirurgie malabsorptive peut entraîner une malabsorption de divers médicaments et nécessite l adaptation de leur posologie (par exemple les AVK, les hormones thyroïdiennes, les antiépileptiques, etc.) (accord professionnel). En termes de supplémentation, il est recommandé de : recourir à une supplémentation systématique après chirurgie malabsorptive dont la durée ne peut être précisée (à vie par défaut) : multivitamines, calcium, vitamine D, fer et vitamine B12 (grade C). Après chirurgie restrictive, la supplémentation doit se discuter en fonction du bilan clinique et biologique (accord professionnel) ; renforcer la supplémentation en cas de situation particulière (B1 si vomissements ou complication chirurgicale avec nutrition parentérale ou amaigrissement rapide, B9 si grossesse, fer si femme réglée ou grossesse, etc.), en recourant si nécessaire aux formes parentérales (grade C) ; prévenir les patients des risques auxquels ils sont exposés en cas de carence, des risques encourus en l absence de prise des suppléments et des signes d alarme faisant suspecter une carence grave, par exemple : signes neurologiques (survenue de paresthésies, etc.), perte de poids très rapide, fatigue intense, troubles sensoriels (baisse d acuité visuelle, etc.) (grade C). L hydratation et l apport protidique par l alimentation doivent être suffisants et réguliers (accord professionnel). Le suivi éducatif établi en préopératoire doit être poursuivi afin de s assurer de la mise en place et du maintien des compétences acquises par le patient au plan de la diététique et de l activité physique, et de faire le bilan de la manière dont il s adapte à sa situation (accord professionnel). 15\n16 Après chirurgie malabsorptive, en prévention de la lithiase biliaire et en l absence de cholécystectomie, la prescription d acide ursodesoxycholique à la dose de 600 mg/j pendant 6 mois peut être proposée (hors AMM) (grade B). Il est recommandé de donner au patient une carte ou un livret donnant des informations sur l intervention réalisée et sur les supplémentations prescrites (accord professionnel). Suivi et prise en charge au plan psychologique et psychiatrique Le suivi psychologique et psychiatrique du patient après chirurgie bariatrique est recommandé pour les patients qui présentaient des troubles du comportement alimentaire ou des pathologies psychiatriques en préopératoire. Pour les autres patients, ce suivi peut être proposé au patient au cas par cas (grade C). Le suivi psychologique et psychiatrique postopératoire a pour objectifs (accord professionnel) : d évaluer le retentissement psychologique, social et familial de l intervention et de la perte de poids ; d identifier d éventuelles difficultés à mettre en œuvre les changements comportementaux nécessaires et d aider le patient à surmonter ces difficultés ; d accompagner le patient dans les réaménagements psychiques liés à la chirurgie et à la perte de poids (modification de l image du corps, etc.) et si besoin, proposer une prise en charge adaptée. Il doit être assuré par un psychiatre ou un psychologue, membre ou non de l équipe pluridisciplinaire. S il n en fait pas partie, il doit travailler en concertation avec le psychiatre ou le psychologue de l équipe pluridisciplinaire (accord professionnel). Suivi et prise en charge au plan chirurgical Le suivi chirurgical est recommandé après tout type de chirurgie bariatrique pour dépister les complications qui peuvent survenir tardivement. Douleur, vomissements, dysphagie sont les signes d alarme devant conduire le patient à consulter le chirurgien de l équipe pluridisciplinaire (grade C). Après pose d un anneau gastrique ajustable, il est recommandé que son calibrage soit (accord professionnel) : adapté à la perte pondérale, à la tolérance et au comportement alimentaires du patient ; réalisé par un praticien expérimenté en chirurgie bariatrique ; contrôlé radiologiquement afin de vérifier son ajustement et de dépister des complications (dilatation de poche, dilatation œsophagienne, malposition de l anneau, etc.). Recours à la chirurgie réparatrice Il est recommandé que les patients soient informés du recours possible à la chirurgie réparatrice. Celle-ci peut être réalisée au plus tôt 12 à 18 mois après chirurgie bariatrique, en l absence de dénutrition (accord professionnel). Il est recommandé que l équipe de chirurgie réparatrice soit expérimentée dans la prise en charge de patients obèses. L indication doit être discutée avec le patient, l équipe de chirurgie réparatrice et l équipe pluridisciplinaire de chirurgie bariatrique (accord professionnel). 16\n17 3. Stratégies de prise en charge des patients atteints d obésité dans le cadre d une réintervention chirurgicale Ces recommandations sont toutes fondées sur un accord professionnel. La réalisation d une seconde procédure de chirurgie bariatrique restrictive ou malabsorptive est indiquée en cas d échec de la chirurgie bariatrique ou de dysfonctionnement du montage chirurgical. Dans ces cas, l IMC à prendre en compte est l IMC maximal documenté. Un IMC inférieur à 35 kg/m 2 ne contre-indique pas la réintervention. L échec peut être défini par une perte de poids jugée insuffisante par le patient et l équipe soignante à long terme en fonction du contexte somatique et psychologique. La prise en charge des patients en vue d une seconde procédure de chirurgie bariatrique doit être réalisée au sein d équipes pluridisciplinaires comme il est recommandé lors d une intervention initiale. L indication d une seconde intervention de chirurgie bariatrique doit être posée après une évaluation et une prise en charge préopératoires comparables à celles réalisées avant une intervention initiale. Il est en particulier nécessaire d identifier la cause de l échec et de proposer une prise en charge adaptée. Les connaissances des patients doivent être réévaluées et une information complémentaire concernant les risques des réinterventions doit être délivrée au patient. En cas d échec ou de dysfonctionnement du montage chirurgical, la décision de réintervention doit être prise à l issue d une discussion et d une concertation pluridisciplinaires. Les conclusions de cette concertation doivent : être communiquées au patient, à tous les membres de l équipe pluridisciplinaire et au médecin traitant ; être transcrites dans le dossier du patient ; notamment préciser le type de l intervention initiale, la cause de la réintervention, l adhésion au suivi postopératoire, le type de procédure, etc. Le choix de la technique chirurgicale doit être fait conjointement par l équipe pluridisciplinaire et le patient. Il doit prendre en compte : le suivi du patient ; la courbe pondérale ; le type de l intervention initiale ; la cause de la réintervention ; le rapport bénéfice/risque de chaque réintervention ; les antécédents médicaux et chirurgicaux ; les comorbidités ; l état nutritionnel ; les troubles du comportement alimentaire ; les constatations peropératoires. Il est recommandé que la réalisation d une seconde procédure de chirurgie bariatrique restrictive ou malabsorptive soit réalisée par une équipe chirurgicale expérimentée dans la réalisation des deux types de procédures, le risque des réinterventions étant plus élevé que celui des interventions initiales. 17\n18 4. Enregistrement des interventions de chirurgie bariatique dans un registre national Il est recommandé que toutes les interventions de chirurgie bariatrique réalisées en France soient enregistrées dans un registre national dont les objectifs sont : d évaluer l impact des recommandations sur la pratique et leur appropriation par les professionnels ; de connaître les données d efficacité et de sécurité à court et long terme des équipes médico-chirurgicales françaises, en dehors des grands essais thérapeutiques ; de suivre l évolution des techniques. Dans ce cadre, la Soffco a mis en place en 2007 un registre national des interventions de chirurgie bariatrique dont le contenu a été validé par la HAS. Ce registre concerne tous les types d interventions et recueille des données sur les différentes étapes de la prise en charge des patients dans le cadre de la chirurgie : préopératoire : bilan de l obésité, comorbidités et antécédents ; opératoire : type d intervention, durée, suites ; postopératoire : efficacité (pourcentage de perte d excès de poids, amélioration des comorbidités, qualité de vie (score BAROS)) et sécurité (analyse des complications spécifiques et générales, à court et long terme). 18\n19 Limites des recommandations et perspectives Limites des recommandations Ces recommandations se sont attachées à définir la prise en charge des patients adultes candidats à une intervention de chirurgie bariatrique. Il serait nécessaire de réévaluer la place de la chirurgie bariatrique et les conditions de sa réalisation chez l adolescent. En 2003, les données de la littérature étaient pauvres et l Anaes n avait pas recommandé la chirurgie bariatrique dans la prise en charge de l obésité de l enfant. Depuis 2003, plusieurs équipes ont publié des résultats concernant la chirurgie bariatrique chez l adolescent. Il n a pas été fait dans ce rapport sur la chirurgie bariatrique de l adulte de recommandations sur : la prise en charge périopératoire des patients (notamment anesthésie, ventilation, antibioprophylaxie, prise en charge de la douleur postopératoire, réalimentation). Il serait souhaitable d élaborer des recommandations sur la prise en charge périopératoire des patients obèses dans le cadre d une chirurgie abdominale (y compris chirurgie bariatrique) ; la prise en charge diététique dans le cadre de la chirurgie bariatrique, notamment concernant la réalimentation postopératoire ; l environnement technique nécessaire et l organisation des centres de chirurgie bariatrique. Ces questions sont abordées dans le cadre du plan national nutrition Santé. Autres développements Prise en charge par l Assurance maladie de certains actes ou produits de santé Plusieurs actes ou produits de santé entrant dans le cadre de la prise en charge chirurgicale de l obésité recommandée ne sont pas remboursés par l Assurance maladie. C est par exemple le cas : de certains suppléments vitaminiques après l intervention dont le coût est estimé entre 9 et 25 euros par mois ; des suppléments protidiques ; des consultations de psychologie et de diététique ; de certains actes de biologie (par exemple dosage de la vitamine B1) ; de certains actes de chirurgie réparatrice (comme par exemple la mammoplastie). Il n y a pas de valorisation des séances d éducation thérapeutique. Par ailleurs, en dehors des actes de changement, repositionnement ou ablation d anneau, aucun acte spécifique de réintervention n est décrit à la CCAM alors que les réinterventions sont jugées techniquement plus difficiles à réaliser que les interventions initiales et nécessitent de ce fait une plus grande expérience. Les principaux libellés de réinterventions sont les suivants : conversion d un anneau en sleeve gastrectomy ; conversion d un anneau en bypass gastrique ; conversion d un anneau en dérivation biliopancréatique ; réintervention pour correction de chirurgie malabsorptive (raccourcissement ou allongement de l anse commune) ; rétablissement de la continuité digestive normale après échec de chirurgie malabsorptive. De même, certains actes de révision ne sont pas inscrits à la CCAM (révision de sleeve gastrectomy, de bypass gastrique ou de dérivation biliopancréatique). Enfin, il est rappelé que la gastrectomie longitudinale est en cours d inscription à la classification commune des actes médicaux. Pour mémoire, la HAS a rendu en février\n20 un avis favorable à son inscription à la liste des actes remboursables par l Assurance maladie. Renforcement de la formation des personnels médicaux et paramédicaux sur la prise en charge de l obésité Lors de l élaboration de ces recommandations, l accent a été mis par les membres du groupe de travail sur le manque de professionnels de santé, médicaux et paramédicaux (psychologues, diététiciens, masseurs-kinésithérapeutes, autres métiers de l activité physique), disposant de compétences spécifiques pour prendre en charge les patients obèses. Actualisation des recommandations et travaux complémentaires Il serait souhaitable de réactualiser ces recommandations dans 5 ans au regard de l évolution des techniques et des nouvelles données disponibles. L analyse de la littérature a souligné l insuffisance des données (faible niveau de preuve, effectif faible, suivi insuffisant) concernant : le rapport bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique en cas d IMC entre 30 et 35 kg/m 2. Ces recommandations ont réservé la chirurgie bariatrique aux patients adultes avec un IMC 40 kg/m 2 ou 35 kg/m 2 avec comorbidités. Or, l évaluation faite dans ce rapport a montré que de plus en plus d équipes proposaient la chirurgie bariatrique chez des patients avec un IMC entre 30 et 35 kg/m 2 présentant des comorbidités sévères, notamment un diabète de type 2. Les données sont prometteuses mais encore insuffisantes pour recommander la chirurgie dans cette indication ; l efficacité et la sécurité à plus long terme de la gastrectomie longitudinale (peu ou pas de résultats à 2 ans de suivi) ; les réinterventions : les données disponibles peu nombreuses et de suivi insuffisant ne permettent pas de définir une stratégie de réinterventions ; les apports nécessaires en nutriments et vitamines pour prévenir et traiter les carences ; l impact de TCA préexistants sur les résultats de la chirurgie et l évolution des TCA après chirurgie. À partir des recommandations, la HAS est en cours d élaboration de plusieurs documents sur la chirurgie de l obésité : document d information destiné au patient ; document d information destiné aux médecins traitants ; critères de qualité en vue de l évaluation et de l amélioration des pratiques professionnelles. 20\n21 Méthode Recommandations pour la pratique clinique Les recommandations professionnelles sont définies comme «des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données». La méthode Recommandations pour la pratique clinique (RPC) est l une des méthodes utilisées par la Haute Autorité de Santé (HAS) pour élaborer des recommandations professionnelles. Elle repose, d une part, sur l analyse et la synthèse critiques de la littérature médicale disponible, et, d autre part, sur l avis d un groupe multidisciplinaire de professionnels concernés par le thème des recommandations. Choix du thème de travail Les thèmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collège de la HAS. Ce choix tient compte des priorités de santé publique et des demandes exprimées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le Collège de la HAS peut également retenir des thèmes proposés par des sociétés savantes, l'institut national du cancer, l'union nationale des caisses d'assurance maladie, l'union nationale des professionnels de santé, des organisations représentatives des professionnels ou des établissements de santé, des associations agréées d'usagers. Pour chaque thème retenu, la méthode de travail comprend les étapes suivantes. Comité d organisation Un comité d organisation est réuni par la HAS. Il est composé de représentants des sociétés savantes, des associations professionnelles ou d usagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des institutions concernées. Ce comité définit précisément le thème de travail, les questions à traiter, les populations de patients et les professionnels concernés. Il signale les travaux pertinents, notamment les recommandations, existants. Il propose des professionnels susceptibles de participer aux groupes de travail et de lecture. Ultérieurement, il participe au groupe de lecture. Groupe de travail Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitué par la HAS. Il est composé de professionnels de santé, ayant un mode d exercice public ou privé, d origine géographique ou d écoles de pensée diverses, et, si besoin, d autres professionnels concernés et de représentants d associations de patients et d usagers. Un président est désigné par la HAS pour coordonner le travail du groupe en collaboration avec le chef de projet de la HAS. Un chargé de projet est également désigné par la HAS pour sélectionner, analyser et synthétiser la littérature médicale et scientifique pertinente. Il rédige ensuite l argumentaire scientifique des recommandations en définissant le niveau de preuve des études retenues. Ce travail est réalisé sous le contrôle du chef de projet de la HAS et du président. Rédaction de la première version des recommandations Une première version des recommandations est rédigée par le groupe de travail à partir de cet argumentaire et des avis exprimés au cours des réunions de travail (habituellement deux réunions). Cette première version des recommandations est soumise à un groupe de lecture. Groupe de lecture Un groupe de lecture est constitué par la HAS selon les mêmes critères que le groupe de travail. Il est consulté par courrier et donne un avis sur le fond et la forme de l argumentaire et des recommandations, en particulier sur la lisibilité et l applicabilité de ces dernières. Ce groupe de lecture externe est complété par des relecteurs du comité de validation des recommandations de bonne pratique professionnelle au sein de la HAS. 21


Comment utiliser Word sur mon téléphone Android ?\nAccueil/Système/OS/Android/Comment utiliser Word sur mon téléphone Android ?\n1 Comment créer un document Word sur mon téléphone Android ?\n2 Comment créer un document Word sur mon téléphone ?\n3 Où est le mot sur mon Android ?\n4 Word est-il gratuit sur les téléphones Android ?\n5 Pourquoi ne puis-je pas ouvrir des documents Word sur mon téléphone ?\n6 Comment copiez-vous et collez-vous sur Microsoft Word sur votre téléphone ?\n7 Comment convertir un PDF en Word sur mon téléphone ?\n8 Quelle application est la meilleure pour éditer des documents Word ?\n9 Puis-je taper une lettre sur mon téléphone ?\n10 Comment ouvrir les fichiers téléchargés sur Android ?\n11 Comment ouvrir Microsoft Word ?\n12 Existe-t-il MS Office pour Android ?\n13 Comment activer Microsoft Office gratuitement sur mon Android ?\n14 Puis-je télécharger Word gratuitement ?\nComment créer un document Word sur mon téléphone Android ?\nComment créer un document Word sur mon téléphone ?\nVous pouvez créer, afficher et modifier des documents Google, ainsi que des fichiers Microsoft Word®, avec l’application Google Docs pour Android.\nÉtape 1 : Téléchargez l’application Google Docs. Sur votre téléphone ou votre tablette Android, ouvrez l’application Google Play . …\nÉtape 2 : Commencez. Créer un document. …\nÉtape 3 : Partagez et travaillez avec d’autres.\nOù est le mot sur mon Android ?\nAppuyez sur l’icône Toutes les applications sur l’écran d’accueil – celle qui ressemble à une grille de points. Recherchez l’icône Word et appuyez dessus pour lancer l’application.\nPsssssst : Applications d'assistant virtuel Android Alternative à Google Now\nWord est-il gratuit sur les téléphones Android ?\nTout le monde peut désormais télécharger l’application Office sur les téléphones pour Android et iOS. L’application est gratuitemême sans se connecter. … Un abonnement Office 365 ou Microsoft 365 débloquera également diverses fonctionnalités premium, cohérentes avec celles des applications Word, Excel et PowerPoint actuelles.\nPourquoi ne puis-je pas ouvrir des documents Word sur mon téléphone ?\nSi vous ne pouvez pas ouvrir les pièces jointes, il se peut que vous ne le fassiez pas.t avoir une application qui vous permet d’ouvrir certains types de documents. La plupart des appareils Android sont livrés avec Google Docs en standard. … Faites défiler vers le bas et sélectionnez Applications (parfois appelées Applications ou Gestionnaire d’applications). Voyez si vous avez « Docs » dans la liste.\nComment copiez-vous et collez-vous sur Microsoft Word sur votre téléphone ?\nComment copier et coller sur un appareil Android\nTrouvez le texte que vous souhaitez copier et maintenez un doigt sur n’importe quel mot de ce texte.\nDeux bulles bleues apparaîtront. …\nAppuyez sur « COPIER » dans le menu contextuel pour copier tout ce que vous avez mis en surbrillance.\nComment convertir un PDF en Word sur mon téléphone ?\nApplications pour convertir un PDF en Word sur Android\nTéléchargez et lancez l’application sur votre téléphone Android. Télécharger.\nAppuyez sur le bouton « PDF vers Word » sur l’interface principale, appuyez sur « Choisir un fichier », sélectionnez le ou les fichiers, puis appuyez sur « Terminé ».\nAppuyez sur le bouton « Convertir » et attendez que la procédure soit terminée.\nPsssssst : Android 7 est-il obsolète ?\nQuelle application est la meilleure pour éditer des documents Word ?\nVoici quelques-unes des meilleures applications de suite bureautique pour les appareils Android.\nMicrosoft Office. Affichez, modifiez, partagez et collaborez sur des documents à l’aide de la suite d’applications mobiles Microsoft Office. …\nSuite bureautique. …\nDocuments à emporter. …\nPuis-je taper une lettre sur mon téléphone ?\nSur votre téléphone ou tablette Android, ouvrez n’importe quelle application que vous pouvez taper dans, comme Gmail ou Keep. Appuyez sur l’endroit où vous pouvez saisir du texte. Votre clavier apparaîtra en bas de l’écran. … Avec un doigt ou un stylet, écrivez des mots à la main sur le clavier pour saisir du texte.\nÉtape 1 : Depuis le bureau ou depuis votre menu « Démarrer », ouvrez Microsoft Word. Étape 2 : Cliquez sur Fichier ou sur le bouton Office en haut à gauche. Sélectionnez Ouvrir et accédez au document que vous souhaitez ouvrir. Double-cliquez dessus avec le bouton gauche de la souris pour l’ouvrir.\nPsssssst : Pouvez-vous avoir plusieurs comptes Gmail sur un téléphone Android ?\nExiste-t-il MS Office pour Android ?\nVotre application de productivité incontournable pour les appareils Android*\nLa nouvelle application Office Mobile combine Word, Excel et PowerPoint avec des fonctionnalités exclusives pour en faire votre application de productivité incontournable.\nComment activer Microsoft Office gratuitement sur mon Android ?\nAppuyez sur l’icône Workplace pour lancer Workplace.\nEntrez votre code PIN de travail ou authentifiez-vous à l’aide de l’authentification biométrique.\nAppuyez sur Obtenir Office 365.\nAppuyez sur l’icône Télécharger à côté de l’application Office.\nAppuyez sur Installer dans le Google Play Store.\nPuis-je télécharger Word gratuitement ?\nMicrosoft propose une version gratuite de Word (et tous leurs autres produits Microsoft 365) que vous pouvez utiliser sans avoir à télécharger de logiciel. Bien qu’il manque certaines fonctionnalités du logiciel, il peut certainement faire le travail. Accédez à Office.com. Connectez-vous avec votre compte Microsoft ou créez un compte gratuit.\nComment modifier un document Word sur mon téléphone Android ?\nComment utiliser l'auto-texte dans Microsoft Word\nSpywareBlaster 5.5 Téléchargement gratuit\nComment puis-je désactiver le programme de pare-feu installé sur mon ordinateur ?\nComment mettre de la musique sur Aimp sur Android ?\nComment accéder au terminal sur Android ?\nPouvez-vous créer une clé USB amorçable Windows 10 sur Chromebook ?\nComment choisir la partition sur laquelle installer Windows 10 ?\nmyTuner Radio – Une application gratuite de radio Internet multiplateforme\nComment changer mon compte IOS de Legends à Android ?


Apprendre à dessiner et à peindre - Journal Le St-Armand\nNul ne saurait ignorer que dessiner est une technique de base, tout comme faire des gammes au piano. Pour bien réaliser un dessin, il vous faut quelques trucs qui guideront votre main de façon plus sûre. Ensuite, après quelques croquis, on peut se commettre à la peinture. Pour les débutants et les plus avancés, Jacques Lajeunesse offre, à son atelier de Frelighsburg, des semaines intensives de dessin de portrait ainsi qu’une bonne base en peinture pour réaliser un portrait ou un paysage.\nATELIER INTENSIF DE DESSIN\nDu 30 juillet au 3 août (9h30 à 16h)\nATELIER INTENSIF DE PEINTURE À L’HUILE\nDu 6 au 10 août 2012 (9h30 à 16 h)\nRenseignements : 450-298-5444 – www.jacqueslajeunesse.com


spiridon club du pays d olmes :: Sortie du 2 mars 2014\nPosté le: Ven 28 Fév - 13:37 (2014)\nJe serai présent dimanche 9h00 devant l'école de musique,si cela vous dit\nLa pluie sera parmi nous\nUne idée de sortie: Départ école de musique,en direction de Laroque d'olmes,partie bitume jusqu'à L'orient express,direction Labastide par la voie verte,variante après le passage du tunnel.A la bastide direction MIREVAL, Mireval nouveau chemin qui nous mènera vers Saint ROCH.Laroque d'olmes retour.18 km 400 md+\nA voir sur place avec l'ensemble de la dream team\nPosté le: Ven 28 Fév - 14:59 (2014)\nJ'avais proposé une sortie le 9/3 sur le 20 km des citadelles, mais les filles sont plus intéressé de la faire ce dimanche 2. J'ai mis un message sur facebook.\nVois avec elles ce qu'elle compte faire ?\nattention quand même a la météo si altitude\nje sortirais bien quand même le 9 mars sur le 20 km des citadelles en reco, si tu veux organiser ça, pas de souci, car je ne connais pas trop bien le parcours.\npar contre, on serait pas mal intéressé pour une reco le samedi 15 sur quillan en deux groupes : 26km et 13km, essayons de s'organiser ça !! ce serait sympa.\nPosté le: Ven 28 Fév - 21:25 (2014)\nPour ma part, présente avec les filles Dimanche pour la première reco du 20km des Citadelles.\nDépart à 9h de l'esplanade. Pour ma part je rejoindrai le groupe au niveau de Montsegur.\nDimanche prochain je suis avec Sébastien pour une deuxième reco et le 15/03 à Quillan !\nPosté le: Sam 1 Mar - 16:01 (2014)\nBonjour, départ pour moi du camping Montferrier direction château Montségur(en haut) via sentier Cathare(9H00 pétante). Puis redescente au village Montségur(en bas). Et puis ça recommence: remontée au château (en haut). Et puis redescente au camping(en bas). Je sais, c'est pas la joie! mais y aura du dénivelé et peu de km!!! Je croiserai sûrement les filles!(en haut). Si un "débilos" veut m'accompagner? vitesse=rando-sportive, bâtons autorisés.\nPosté le: Sam 1 Mar - 16:06 (2014)\nPourquoi mon "Logo personnel" n'apparaît plus sur les messages envoyés? signé: Alexandre Le Bienheureux,\nPS:celui qui part de Montferrier à 9H00.\nLocalisation: Villeneuve d'Olmes\nPosté le: Sam 1 Mar - 21:12 (2014)\nSans moi ce dimanche. Anniversaire de ma petite oblige!! Du coup, histoire de pas perdre le contact avec le sol, je me suis infligé une petite vingtaine de km d'asphalte en solo samedi 1 er mars...\nA la semaine prochaine vraissemblablement. Bonne sortie


Ebook La violence carcérale en question de Antoinette Chauvenet, Françoise Orlic, Corinne Rostaing\nde : Antoinette Chauvenet, Françoise Orlic, Corinne Rostaing\nPour la première fois en France, des sociologues ont réussi à enquêter sur la violence carcérale. Ce livre analyse l'ensemble des relations entre personnes incarcérées, entre personnels et détenus, ainsi que les effets de la structure sécuritaire de l'institution sur ces relations. Il montre que la violence légale du cadre carcéral est générateur des violences en prison, malgré les moyens institutionnels et les efforts déployés par les professionnels et aussi par les détenus, pour la limiter. Ces violences se manifestent le plus souvent sous une forme explosive. Cet ouvrage est issu d'une longue recherche de terrain menée au sein de cinq prisons d'hommes, à partir d'observations, d'entretiens et de questionnaires, il accorde une large place à la parole des détenus et à celle des professionnels. Format recommandé :\nFiche détaillée ISBN : 9782130739371ISBN de la version papier : 9782130560142Collection : Lien social (le) Fiche détaillée


Problème carte controleur SATA\nPosté le 05/08/2008 @ 21:06\nJe possède une carte mère MSI K7n2 delta2, elle est équipée de deux connecteurs SATA.\nJe peux connecter un disque dur SATA bootable mais je n'arrive pas à faire fonctionner le lecteur graveur Samsung SH-S203.\nDu coup j'ai acheté une carte controleur PCI avec deux ports SATA à base d'un VT6421A. Mais impossible de booter avec un disque dur dessus ainsi que de faire fonctionner le lecteur/graveur.\nModifié par Ghostintheshell le 06/08/2008 13:27\nPosté le 06/08/2008 à 13:31\nFinallement, (à force de bidouillages) j'arrive (je ne sais comment) à faire fonctionner mon lecteur/graveur sur la carte controleur.\nCependant je n'arrive pas à booter à partir de ce lecteur.\nAlors si quelqu'un avait une idée...\nModifié par Ghostintheshell le 07/08/2008 12:43\nPosté le 07/08/2008 à 12:48\ncarte controleur pci express/sata\nHDD système sur Carte contrôleur PCI-SATA\nProblème de carte PCI/SATA sur Asus P5PE-VM\nCarte controleur SATA 2\nProblème carte controleure SATA\nprobleme carte controleur ?\npb disque dur SATA sur carte controleur pci\nUpgrade carte BX disque + contrôleur SATA\nPlus de sujets relatifs à Problème carte controleur SATA


AquaNomade • Afficher le sujet - PK 114 - Digoin\nPK 114 - Digoin\nSujet du message: Re: Port de Digoin\nPosté: 13 Avr 2016, 12:44\nOui, Digoin est très sous-équipée pour la ville fluviale qu'elle est. Il ne fallait pas boucher l'ancienne descente en Loire pour en faire une avenue (des Platanes). Il y avait un port assez grand au bout, là où est le camping.\nÀ visiter à Digoin : l'Observaloire, juste à côté du pont-canal.\nSujet du message: Re: PK 114 - Digoin\nPosté: 27 Jan 2017, 20:45\nPort un peu .....le bordel .Si de passage comme nous ,eau et electricite inaccessible; Horaires de la capitainerie un peu folklo.Le personnels; Cul rivet sur leurs chaises, regarde mais ne bouge pas.\nUne ville comme Digoin pourait faire beaucoup mieux mais est ce que l'info remonte.....là est la question ! Non je ne m'arreterais plus.... et pourtant j'ai laissé de l'argent a des commercants.\nRien n'a vraiment changé, j'ai laissé le Grand Jacques à Digoin pour l'hiver. Le prix me paraissait raisonnable, 90€ le mois, puis voyant arrivé mon bateau, la responsable envisage de passer a 260€!!!! J'avais un contrat signé jusqu'à la fin de l'année. Fin 2016 je décide de déplacer mon bateau dans la partie "gratuite". Quelques jours plus tard, une nuit de tempête, le grand Jacques rompt ses amarres, et reviens de lui mème devant la capitainerie. Le propriétaire de la péniche "au fil de l'eau"(qu'il en soit remercié! ) l' amarre de nouveau ........devant la capitainerie... Pas de bobo, j'appelle la mairie pour les prévenir de l'incident et le responsable m'annonce un nouveau prix mensuel122€.???....J'y retourne la semaine prochaine, Vannes/Digoin 650km quand mème. Mais je vais remettre le Grand Jacques au soleil et dans la partie gratuite. Là, le prix est fixe!!\nPosté: 28 Jan 2017, 12:06\nJe vais régulièrement faire un tour pour voir mon bateau amarré à Digoin (j'habite à 80 km de la) et je vais y aller l'un de ces week-end quand il fera un peu plus chaud. Je peux jetter un oeil si tu veux et si tu me donne un téléphone par MP. je t'appellerai en cas d'inquiétude\nPosté: 28 Jan 2017, 15:43\nPosté: 14 Mar 2017, 20:05\nport2015.jpg [313.41 Kio]\nLe port GUICHARD-CAMPIONNET accueille dans les meilleures conditions tous les types d'embarcations fluviales et peut recevoir 40 à 50 bateaux par jour. D'une capacité totale d'une centaine d'anneaux (possibilité de location à l'année), il met à disposition tous les types d'aménagement souhaités.\nhttp://www.ccval.fr/capitainerie-port-d ... ce--marina\nPosté: 14 Mar 2017, 20:59\nPour y amarrer une annexe, c'est parfait mais pour un bateau??....\nPosté: 14 Mar 2017, 21:45\nLe port de Digoin n'est pas très grand. Et il ne peut pas accueillir tous types de bateaux. Sans parler d'un freycinet, même mon berrichon, je ne peux pas le mettre.\nDommage qu'on ait détruit l'ancien port du débouché en Loire...\nPosté: 15 Jan 2019, 14:43\nLors de notre passage cet été 2018, le port semblait bien pris. Sommes allés plus loin avec de l'ombre mais pas gratos et trop loin pour avoir du courant.\nA ne pas manquer la visite de l'Observaloire qu vaut le détour.\nEn ville, petits commerces et une laverie.\n46.jpg [ 222.22 Kio | Vu 304 fois ]\n47.jpg [ 239.17 Kio | Vu 304 fois ]


DIY Chaise de plage – Le petit monde d'Angélique\nDIY Chaise de plage\n6 juin 2019 18 février 2019 Le petit monde d'angélique\nDe la colle (type glue)\nDu papiers journal (ou carton pour protéger votre table)\nUne boite (ou quelque chose qui puisse servir de support)\nUn pinceau (ou tube) de taille moyenne\n1ère étape : L’assise\nDécouper cinq petits bâtonnets de la même longueur grâce au cutter. Coller ensuite ces cinq bâtonnets ensembles, cote à cote pour obtenir une surface plate. Avec les chutes de vos découpes, faire les quatre pieds de chaque chaise. Une fois que la base est sèche, vous pouvez coller les pieds que vous venez de faire. Attention à attendre que la colle prenne suffisamment avant de lâcher chaque pied.\n2ème étape : Le dossier\nDécouper trois nouveaux bâtonnets (1 plus long que les 2 autres). Coller les trois bâtonnets ensemble en plaçant le plus long au centre. Dans vos chutes de bâtonnets, choisissez un morceau qui soit plus long que la largueur du bâtonnet (voir sur la photo plus haut). Collez ce morceau au dos de votre dossier.\n3ème étape : Les accoudoirs\nDécouper deux petits bâtonnets de la même longueur que vos assises. Si vos chutes de bâtonnets ne sont pas asses grandes, découpez en un nouveau de chaque coté (pour ne pas avoir de bord arrondit. A l’aide d’un pinceau pour caller les accoudoirs, coller les petits morceaux sur les plus long légèrement relevés.\n4ème étape : Le montage final\nA l’aide de la boite pour le tenir, coller le dossier sur l’assise légèrement incliné. Une fois que la colle est sèche, retourner la chaise face à la boite. Placer le pinceau sur le siège, contre la boite et coller les accoudoirs de chaque coté.\nEt voilà, votre création est terminé. N’hésitez pas à me dire se que vous en pensez et à me montrer vos propre créations.\nanimation été batonnets bois chaise création créativité déco décoration divertissant DIY facile fait main idée loisirs maison matériels plage sois meme\nArticle précédent Séjour à Marseille : partie 1\nArticle suivant Séjour à Marseille : partie 2\n2 commentaires sur “DIY Chaise de plage”\n8 décembre 2019 à 19 07 59 125912\nÇa a l’air tellement facile mais je suis nul avec mes doigts donc je ne vais pas me risquer 😂\nJe suis sure que tu pourrais y arriver 😀


Installation Adoucisseur d'Eau à Saint-zacharie (83640)\nPour l'installation d'un adoucisseur d'eau près de Saint-zacharie (83640), confiez nous la recherche d'un professionnel spécialisé. Pour cela renseignez notre formulaire en moins de 3 minutes et obtenez un devis comparatif.\nSi vous souhaitez installer un adoucisseur d'eau à Saint-zacharie, vous avez plusieurs options différentes. Les tarifs pour la pose d'un adoucisseur d'eau peuvent varier considérablement, en fonction du type de système de ramollissement que vous souhaitez installer. Tarif pour la pose d'un adoucisseur d'eau devrait inclure des informations sur les adoucisseurs d'eau, y compris la manière dont ils fonctionnent, les avantages d'avoir un adoucisseur d'eau et le coût par unité. Votre facture d'eau mensuelle est un bon indicateur de la taille de l'adoucisseur dont vous avez besoin. Assurez-vous donc de consulter votre facture d'eau pour savoir quel garniture vous aurez besoin.\nLe temps de traitement varie en fonction de la taille de l'unité, du volume de résine dans l'adoucisseur et du type de vanne dont l'unité est équipée.\nVous devrez installer un réservoir d'adoucisseur d'eau à Saint-zacharie. Les tarifs pour la pose d'un réservoir d'adoucisseur d'eau varient en fonction de votre lieu de résidence. Habituellement, ils sont placés sur votre ligne d'épuration existante. Il y a peu de problèmes liés à l'installation d'un réservoir en dehors d'une fosse septique existante. Certains ménages craignent que le forage dans leur septique crée un coût supplémentaire.


La pop dit adieu à George Michael - Bold Magazine\nLa pop dit adieu à George Michael\n26 December 2016 | Actu\nGeorge Michael, interprète notamment des tubes «Faith» et «Careless Whisper», est mort à son domicile à l’âge de 53 ans, dimanche soir. C’est son agent qui a annoncé la triste nouvelle, le jour de Noël. Le monde de la pop est en deuil, après avoir déjà dit adieu à David Bowie ou Prince cette année.\n«C’est avec grande tristesse que nous confirmons que notre fils, frère et ami George est mort en paix à son domicile à Noël», a indiqué le soir de Noël l’agent de George Michael dans un communiqué. Le chanteur est décédé à son domicile de Goring, à l’ouest de Londres, selon la BBC. Sa mort n’est pas considérée comme suspecte par la police britannique, citée par la BBC. On évoque une mort naturelle. «C’est le coeur» a confié Jackie Lombard, productrice et amie de George Michael.\n«Je suis profondément choqué. J’ai perdu un ami cher – le plus gentil et généreux, et un brillant artiste. Mes pensées vont à sa famille et à tous ses fans», a réagi le chanteur britannique Elton John sur Instagram.\nJoints, accident et hospitalisation\nL’ancien membre du groupe Wham!, de son vrai nom Georgios Kyriacos Panayiotou, avait survécu à une pneumonie fin 2011. Son état avait nécessité des soins intensifs, en raison de la sévérité de l’infection à pneumocoques qu’il avait contractée. «Cela a été littéralement le pire mois de ma vie, mais j’ai une chance incroyable, vraiment incroyable, d’être ici», avait-il déclaré après son hospitalisation. Il avait également survécu à un horrible accident de voiture près de Londres, en mai dernier 2013, après avoir été transporté à l’hôpital en hélicoptère. Il y a deux ans et demi, l’artiste révélait tourner au cannabis quotidiennement, fumant jusqu’à 25 joints par jour, mais avait décidé d’arrêter.\nEn retrait ces dernières années, George Michael préparait un album avec le producteur britannique Naughty Boy. La popularité du chanteur avait baissé dans les années 1990, mais il était revenu en 2004 avec l’album «Patience», qui a occupé la première place des ventes au Royaume-Uni. Le chanteur de «Careless Whisper» a connu divers déboires liés à la drogue et à l’alcool dans le passé. Il avait notamment passé quatre semaines en prison en 2010 après avoir embouti, avec sa Range Rover, un magasin du nord de Londres, sous l’influence du cannabis.\nTrois ans plus tôt, il avait été retrouvé évanoui dans sa Mercedes et avait admis avoir consommé de la drogue, mais avait échappé à la prison en effectuant 100 heures de travail d’intérêt général. Il avait écopé d’une interdiction de conduire pendant deux ans. La pop star, qui a débuté sa carrière au début des années 1980 avec le groupe Wham!, a vendu plus de 100 millions de disques dans le monde, dont 20 millions de son premier album solo «Faith» sorti en 1987, et a occupé plusieurs fois la tête des hit-parades.\nLe concept store qui rend heureux d'articles Actu «Construire des ponts, plutôt que des murs»


Egyptian Musk Sonoma Scent Studio parfum - un parfum pour homme et femme 2006\nEgyptian Musk Sonoma Scent Studio pour homme et femme\nEgyptian Musk de Sonoma Scent Studio est un parfum Boisé Floral Musqué pour homme et femme. Egyptian Musk a été lancé en 2006. Le nez derrière ce parfum est Laurie Erickson. Le parfum comprend des notes de Musc, Bois de santal, Patchouli et Notes fleuries. Notes de Parfums\nEn savoir plus sur les parfums en anglais / More in English language about Egyptian Musk by Sonoma Scent Studio.\nEgyptian Musk Critiques de parfums\nCette page contient des informations, des critiques, des notes de parfum, des images, des publicités récentes et anciennes et des vidéos sur Sonoma Scent Studio Egyptian Musk parfum mais nous ne pouvons garantir l'exactitude des informations. Si vous avez plus d'informations sur Sonoma Scent Studio Egyptian Musk, vous pouvez les ajouter en écrivant une critique de parfum personnelle. Fragrantica possède un système unique de classification entretenu par les utilisateurs et vous pouvez ainsi classifier Egyptian Musk par Sonoma Scent Studio. Cliquez sur les options appropriées sur le formulaire de classification au-dessous de l'image du parfum. Vous pouvez également trouver sur cette page des liens vers des sites web tiers et des boutiques en ligne, mais Fragrantica n'a aucun accès ou contrôle sur ces sites. Nous n'offrons aucune garantie et n'acceptons aucune responsabilité par rapport à ce que vous pourriez trouver en suivant ces liens, ou par rapport à des conséquences futures, incluant, mais pas limitée, à la perte d'argent. Les critiques des utilisateurs sur Egyptian Musk par Sonoma Scent Studio représentent seulement le point de vue de ces auteurs et ne reflètent pas l'avis de Fragrantica.


Michel Drucker, Easy Jet, Google... Le flash éco de ce jeudi - Capital.fr\nPublié le 19/07/2018 à 8h58 & mis à jour le 19/07/2018 à 11h30\nLe chiffre du jour : 1,4 million d’euro. C’est le confortable revenu que perçoit Michel Drucker en plus de ses salaires. Le vétéran du PAF peut compter sur sa société de production DMD. Elle affiche un chiffre d’affaires d’environ 10 millions d’euros et une marge rondelette de 7 à 11%. Michel Drucker gère aussi les plateaux du studio Gabriel qu’il loue à d’autres producteurs. Cette activité a généré 18,6% de profit lors du dernier exercice publié. Au final, son patrimoine professionnel dépasse les 11 millions d’euros. Vous pouvez retrouver d’autres petits secrets de Michel Drucker dans le numéro de Capital actuellement en kiosque.\nLe coup de gueule est poussé par Easyjet. La compagnie aérienne a décidé de porter plainte contre la France auprès de la Commission européenne. Elle proteste contre les grèves à répétition du contrôle aérien français. L’entreprise assure avoir dû annuler 2600 vols entre avril et juin. C’est plus que sur l’ensemble de l’année 2017. Pour Easyjet, les autorités françaises n’ont pas réussi à gérer l’espace aérien dans des conditions satisfaisantes. Elles porteraient donc atteinte à la liberté de circulation, pour la compagnie. Les perturbations auraient coûté à Easyjet environ 28 millions d’euros de plus que l’an dernier.\nLe conseil pratique Capital vous concerne si vous avez déclaré vos revenus sur papier. Vous devriez recevoir votre avis d’imposition dans les jours qui viennent. Le taux de prélèvement à la source sera alors indiqué. Si vous souhaitez le modifier, vous serez obligé de vous connecter sur votre espace particulier en ligne. Vous pourrez alors opter pour un taux non personnalisé. Il permet de conserver la confidentialité en n’étant calculé que sur les revenus d’activité. Si vous êtes mariés ou pacsés, vous pouvez aussi choisir un taux individualisé. La répartition des impôts entre les deux membres du couple est alors réalisé en fonction des revenus de chacun.\nOn finit sur la news high tech. Google a de nouveau été sanctionné par la Commission européenne. Et l’amende atteint un nouveau record, 5 milliards d’euros. L’Europe a condamné Google pour avoir forcé les constructeurs de smartphones à pré-installé son moteur de recherche sur les appareils Android. L’an dernier, l’entreprise avait déjà été condamnée à payer 2,4 milliards d’euros dans un cas similaire mettant en cause son comparateur de prix. Avec ces deux sanctions, Google pourrait contribuer à hauteur de 4,2% au budget de l’UE en 2018. Il est toutefois fort probable que le groupe épuise tous les recours possibles avant de payer ces amendes.


3 petits tours : Epalinges, Lausanne, Annecy. – Billet de Bonne Humeur\n3 petits tours : Epalinges, Lausanne, Annecy.\n21 mai 2018 21 mai 2018 griotine\nPetit trip en Suisse pour aller voir une bonne amie. Je ne sais pas si vous connaissez la Suisse, mais moi j’adore. J’avais eu l’occasion d’y passer quelques jours l’hiver dernier.\nAh ce lac, ces montagnes, cette douceur de vivre…\nEpalinges est une commune suisse située dans le district de Lausanne. Personne ne connaît, moi-même si je n’y avais pas une amie, je n’aurais jamais connue cette petite commune pleine de charme.\nPour y arriver, au départ de Lille, 1 heure d’avion (Easy Jet Lille-Genève), 36 minutes de train (Genève-Lausanne), 20 minutes de Métro et hop, on arrive à Epalinges. Donc si on comptabilise bien, je compte sur mes doigts, en 2 heures, au départ de Lille, on arrive à Epalinges.\nPetite précision sur les trains en Suisse : toujours à l’heure, à la seconde prêt, propres, la wifi et des prises pour recharger son phone ou son ordi.\nAlors que fait-on à Epalinges ?\nEpalinges est un bon point de départ pour faire de nombreuses randonnées.\nVous y trouverez de nombreux sentiers, allant de 5 km à 23 km avec des paysages magnifiques et toujours une vue sur les belles montagnes.\nPour vous donner envie, voici les paysages que j’ai découverts lors de mes balades :\nde belles prairies en fleurs (comme dans mes souvenirs d’enfant et du dessin animé « Heidi » la fille des montagnes), des forêts où au milieu coule une rivière et les montagnes…\nAu détour d’un sentier, j’ai été happée par une jolie cascade. Je suivais la rivière tout en écoutant le bruit de l’eau et soudain, j’ai vu cette petite cascade. J’y suis restée quelques instants, presque un moment de méditation. D’ailleurs un feu avait été fait juste devant. Ils ont dû passer un joli moment dans cet endroit même si le feu en forêt je déconseille fortement, je crois d’ailleurs que c’est interdit!\nDes sentiers très bien balisés, c’est important pour moi car je n’ai pas du tout le sens de l’orientation. D’ailleurs, je ne me suis pas perdue, c’est pour vous dire.\nEt toujours cette agréable surprise, lorsque l’on tourne la tête, même en pleine forêt, on a une vue sur ces merveilleuses montagnes avec les neiges éternelles.\nJe vous mets le lien des sentiers au départ d’Epalinges :\nN’hésitez pas à partager vos belles randos dans cette région. Cela peut intéresser les lecteurs.\nOn est donc à Epalinges. On prend le métro (30 minutes) ou le vélo (1 heure) et hop on se retrouve au pied du Lac Léman. Elle est pas belle la vie ?\nLe lac Léman est le plus grand lac d’eau douce d’Europe. Et pour y avoir déjà eu l’occasion de m’y baigner, la douceur de l’eau inonde votre peau et vos cheveux. Quand vous ressortez du lac, cette sensation de douceur vous accompagne durant plusieurs heures. C’est un pur délice.\nQue faire à Lausanne : 4 incontournables pour moi :\n– la cathédrale, (pour admirer la vue de la ville en haut de la tour : attention ça grimpe, environ 200 marches).\nElle est considérée comme l’un des plus beaux monuments d’art gothique d’Europe;\n– une balade autour autour du lac Léman;\n– la visite du Musée Olympique, un musée très bien fait où promis vous ne vous ennuierez pas! Vous y apprendrez plein de choses de façon ludique et très interactive. Vous pensiez tout savoir sur l’univers du sport, et bien, non, pas tout à fait. Monsieur De Coubertin vous révélera d’autres facettes. Je recommande vivement, avec ou sans enfant. Il est très bien situé face au lac et possède un joli petit jardin;\n– les vignobles de Lavaux pour s’y balader ou prendre un verre et profiter de la magnifique vue.\nLavaux, vignoble en terrasses, est inscrit depuis 2007 au patrimoine mondial de l’UNESCO.\nA Lausanne, j’ai également testé la terrasse du café Nespresso (pas de chance, Georges Clooney n’y était pas!) et mangé le meilleur éclair au chocolat au monde, un vrai délice. Une belle petite pause au calme en plein centre-ville, des fauteuils confortables, de belles et bonnes pâtisseries et bien sûr du bon café. What else?\nEt le dernier petit tour avant de regagner Lille en passant la frontière : Annecy.\nUn véritable coup de coeur pour cette ville, capitale de la Haute Savoie à seulement 1H15 en voiture de Lausanne et à 2H en train.\nJ’y suis restée une après-midi, une jolie parenthèse. Comme il faisait beau, toutes les terrasses étaient ouvertes, cela sentait bon l’été. Un peu de touristes, mais pas trop, de l’eau qui coule sous les ponts, l’arrière fond avec les montagnes…\nOn a déjeuné au bord du lac. J’aurais pu y rester toute l’après-midi. Une vue époustouflante, une eau presque cristalline, comme une envie d’y plonger, de voguer, des barques colorées, de petits bateaux… Bon je pense que l’eau devait être à 13/15°C, un peu froid même pour une fille du Nord.\nUne douceur de vivre, une vraie carte postale qui m’a plongée dans un vrai moment de détente.\nPour un court passage sur la ville, je vous inviterais à faire les choses suivantes :\n– le tour du lac, incontournable, voire une balade en pédalo;\n– un petit tour dans le vieil Annecy pour y apprécier les petites boutiques et les canaux;\n– un verre en terrasse pour prendre le temps de vivre et apprécier l’environnement.\nFaites-vous plaisir! Allez faire un petit trip côté suisse ou côté français pour découvrir ces jolis paysages. Faites-vous une parenthèse qui, à coup sûr, vous apportera un vrai moment de détente, un moment de plénitude. Vous le méritez.\nAnnecy Epalinges Lac Lausanne Léman Musée Olympique Randonnée Trip en suisse\nArticle précédent Tout tout tout, vous saurez tout sur le Pavot d’Orient ou presque…\nArticle suivant Mai au jardin : une explosion de fleurs.


Questions et réponses | Pharmacie en ligne simulationrachatdecreditimmobilier.fr\nDans le chapitre suivant, vous trouverez les questions les plus fréquemment posées sur la pharmacie en ligne Alphamed.fr. Même si vous ne trouvez pas celui qui vous intéresse, vous pouvez toujours nous contacter en utilisant la ligne rouge. Voici donc les points sur lesquels vous pouvez être curieux:\n• Comment les commandes peuvent-elles être placées?\n• Quelle est la prochaine étape après la commande?\n• Quels sont les types de paiement disponibles?\n• La livraison est-elle longue et coûteuse?\n• Quels sont les termes de l'annulation de la commande?\n• Quelle est votre politique de sécurité et de confidentialité?\n• Que dois-je savoir sur l'envoi de messages électroniques?\n• Que fournit la consultation en ligne?\n• Les médicaments vendus sans ordonnance sont-ils légitimement vendus en ligne directe?\n• Comment distinguer les remèdes de marque des génériques?\n• Pourquoi les génériques coûtent-ils moins cher?\n• Cen les médicaments renvoyés au vendeur?\n• Puis-je recevoir des bonus des commandes répétées?\n• Les génériques sont-ils de qualité supérieure?\nComment les ordres peuvent-ils être placés?\nTout d'abord, vous devrez ajouter les produits à votre panier virtuel. Appuyez sur le bouton «Checkout» lorsque cela sera fait. Remplissez le formulaire Secure Order SSL qui garantit la plus grande sécurité de vos données. Appuyez sur le bouton «Terminer la commande» après avoir donné l'adresse e-mail et en choisissant les méthodes de paiement et de livraison.\nQue se passe-t-il lorsque ma commande est passée?\nVotre commande est en cours de traitement. Dès réception du paiement, il sera préparé et expédié dans les 24 heures.\nQuelle est la prochaine étape après la commande?\nLorsque la commande sera placée, il vous sera demandé de confirmer et toutes les informations données sur le paiement et l'expédition.\nQuels types de paiement sont disponibles?\nNous acceptons tous les types de cartes les plus utilisés. Le transfert d'argent peut prendre jusqu'à trois jours, mais quand vous payez avec une carte de crédit l'expédition a lieu à la journée récente.\nCombien de temps prend la livraison ? Combien ça coûte?\nLe prix de la livraison est inclus dans le prix final de votre commande. Les conditions dépendent de votre emplacement. Cela prend généralement de 4 à 12 jours jusqu'à ce que le produit apparaîtra à côté de vos portes. N'oubliez pas que les commandes ne sont pas traitées pendant les week-ends.\nQuels sont les termes de l'annulation de la commande?\nLes commandes peuvent être annulées en une journée avant l'envoi en envoyant une «demande d'annulation». Il est impossible de le faire lorsque le produit est déjà livré.\nToutes les données personnelles que vous nous fournirez sont sécurisées par 256-bit Secure Socket Layer, qui garantit le plus haut niveau d'anonymat et de confidentialité.\nQue dois-je savoir sur l'envoi de messages électroniques?\nParfois, les clients ne peuvent pas trouver les messages de confirmation parmi les messages envoyés à l'e-mail. Dans ce cas, vous devez consulter votre liste de spam ou utiliser un autre courrier électronique si vous en avez un. Essayez de contacter nos spécialistes par téléphone pour plus de détails.\nQue prévoit la consultation en ligne?\nEn utilisant la ligne rouge, vous pouvez contacter nos professionnels qui vous fourniront toutes les informations nécessaires sur les médicaments et le service lui-même.\nLes médicaments vendus sans ordonnance sont-ils légitimement vendus en ligne directe?\nNous sommes autorisés à envoyer les médicaments légitimement et officiellement sur tous les pays du monde entier. Tout est approuvé par des pharmaciens professionnels. Nous ne vendons que les médicaments produits par les sociétés pharmaceutiques légales.\nComment distinguer les remèdes de marque des génériques?\nLes fabricants de médicaments génériques ne dépensent pas de fonds pour le développement et l'essai de leurs produits. La seule utilisation de la formule déjà existante qui contribue à produire le même médicament à un prix inférieur, mais avec un nom différent.\nEn raison du système de brevet lorsque le médicament est développé par une entreprise, il sera protégé de la copie pendant 17 ans. Lorsque ce terme est terminé, d'autres fabricants peuvent prendre une licence pour produire les produits génériques. Comme ils n'ont pas dépensé de l'argent pour son développement, il leur permet de vendre de la drogue broyeur.\nCen les drogues renvoyées au vendeur?\nDans le cas où le colis est endommagé ou pas livré à tous, nous rembourserons et envoyer votre commande sous nos propres frais.\nPuis-je recevoir des bonus des ordres répétés?\nVous serez informé de toutes les offres par la poste. Visitez régulièrement notre site Web pour rester informé.\nLes génériques sont-ils faits d'une qualité élevée?\nOui bien sûr. Ils ont les mêmes caractéristiques thérapeutiques et les mêmes effets. Ils peuvent seulement différer dans les couleurs et les formes des pilules.


Profil Cochon De Goingextreme : Appli De Rencontre Plan Cul France\nRencontre baise sur Lyon avec Goingextreme: Ce membre est en manque de sexe\nPlan sexe avec Goingextreme\nViens découvrir toutes les envies coquines de Goingextreme\nHé les gars, je suis une princesse de France de 30 ans. Je suis venue ici pour jouer avec vous devant la caméra! De temps à autre, j'ai envie qu'on me défonce mon minou et je suis à la recherche de des rencontres x. Je suis ici pour rencontrer des mecs sympa et sans prise de tête et je ne compte pas le quitter mais je le trompe très souvent depuis quelques années Envoyez si vous êtes dispo un MP et afin de me voir je demanderais de me donner un numéro de portable\nGoingextreme n'est pas vraiment ton genre? Qu'en est-il des autres petites coquines de Lyon ?


Recrutement de modos !\nSujet: Recrutement de modos ! Lun 3 Mai - 15:15\nBonjour l'équipe kawaii-graf' regroupe de nouveaux modérateurs pour vous présentez c'est simple vous devez remplir ce formulaire :\nPourquoi je veux faire ca :\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Lun 3 Mai - 15:38\nJe me propose en tant que modos ^^\nPseudo : Illye\nDisponibilités : la semaine tous les jours aprs 17 heures, et le week end un sur deux toute la journée (l'autre je suis chez mon papa ^^)\nPourquoi je veux faire ça : les responsibilités ça me plait, et même si ce forum n'est pas un énorme forum je l'aime beaucoup, car mon niveau de graph n'est pas les meilleurs il me permet de m'améliorer, comme j'aimerais aider moi aussi les nouvelles à s'améliorer :D\nAutres : je connais les règles du forum (normal hein ^^), et je serais ravie de faire partie des modos :D\nAh oui, j'oubliais, je suis déjà modo dans deux autres forums et ça se passe super bien, je me suis fais plein d'amie ;)\nDernière édition par Illye le Lun 3 Mai - 16:12, édité 1 fois\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Lun 3 Mai - 15:42\nMerci de ta candidature ^^\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Lun 3 Mai - 16:02\nCandidature pour le poste de Modérateur:\nPseudo : MomO1702\nDisponibilités : Tous les jours le soirs et souvent tout la journée le week-end(si ma mère est pas là^^)\nPourquoi je veux faire ca : Parce que j'aime bien avoir des résponsabilité dans un forum je suis modo et admin dans plusieurs autre forum et tout c'est toujours bien passer. Je suis active dans la vie du forum et souvent disponible.\nAutres :Je serais contente de faire parti du staff de kawaii-graph et de pouvoir vous aidez.\nPS: Si vous voulez uun petit discours je suis prete^^\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Lun 3 Mai - 16:08\nMerci ^^ t'inquiète pas pas besoin de discours :)\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Lun 3 Mai - 16:09\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Lun 3 Mai - 16:12\nDerien Loucie :D\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Lun 3 Mai - 16:17\nJe verais avec Nika et Parabella pour savoir la date des résultats :)\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Lun 3 Mai - 17:30\nJe suis candidate ! =)\nPseudo : Shynii\nDisponibilité : Tous les soirs après 17 h , et 1 W-E sur 2.\nPourquoi je veux faire ça : J'adore m'occuper de forums, j'aime donner des conseils, j'aime bien m'occuper de nouvelles et je sais me montrer dure quand c'est nécessaire, sans pour autant jouer les rabats-joies =/\nJe suis souvent dispo, et assez active. Voici le lien du forum ou je suis admin : http://blablaosoleil.forumouf.com/\nNika le sait d'ailleurs elle est inscrite dessus, et elle peut donc témoigner de ma 'performance' ^^ Je connais très bien les règles du forum, et jamais il n'y a eu d'entorse de mon côté à ce règlement.\nJ'adorerais vraiment faire ça, surtout dans un forum si 'surpeuplé' ^^\nAutres : Ça a toujours été une sorte de rêve de pouvoir modérer un forum, et c'est pour ça que j'en ai créé un, mais il est nouveau et il n'a donc pas beaucoup de membres. Même si je ne suis pas forcément douée pour le graph' , je m'y connais quand même. Je suis assez bonne en orthographe pour faire des messages à peu près français ^^ Je ne pense pas avoir déjà floodé, ni fait de Hors-sujet car on ne m'a jamais réprimandé, et je m'entends assez bien avec les membres. Je sais être à l'écoute des admin's et des autres modos, j'obéis aux règles. Et je suis très très motivée, je promet de m'investir un max dans mon travail car il me tient à coeur, j'adore vraiment ce forum et je voudrais justement participer à ce qu'il soit propre, beau et tout et tout. J'aimerais vraiment faire partie de l'équipe et faire de vous mes collègues ! =)\nMerci d'avance. J'espère être prise.\nBisous les kawaii-grapheuses ! =)\nDernière édition par Shynii le Lun 3 Mai - 19:40, édité 3 fois\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Lun 3 Mai - 17:52\nLoucie on en cherche combien au faite ? ^^\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 6:37\nJe me propose pour être modo ^^\nPseudo : MilkShake\nDisponibilités : Tous les jours, surtout le week-end\nPourquoi je veux faire ca : J'aime aidé les autres, donner des conseils ... Je suis à l'écoute des autres, et je suis assez gentille , mais je sais être sévère quand il le faut.Je sais m'occuper d'un forum, je suis déjà admin dans celui-ci : http://leskawaiieuses.1fr1.net/forum.htm et aussi dans d'autres mais qui ont fermer, on a toujours été satisfait de mon 'travail'. Je respecte les règles, je suis assez active dans les forums.\nJe comprendrai que vous me refuser, j'ai pas beaucoup de post ^^' et je suis pas super doué en graphisme.\nAutres : Je suis motivée, et serai contente de faire partie des modérateurs du forum =)\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 14:37\nShynii : Merci de ta candidature ^^\nParabella : je sais pas Nika a pas préciser !\nMilkShake : Merci mais tu sais t'es pas obligée d'être douée en graphisme pour faire modo' ^^ regarde pas !\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 14:38\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 16:02\nDe rien, j'aimerais trop trop être prise =)\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 16:11\nCa va être dur vous avez toute de super CV ^^\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 16:14\nAu pire, c'est pas grave si je suis pas prise, ça m'empêchera pas de venir sur le forum ^^\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 16:16\nMoi non plus, mais voilà quoi ^^\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 16:18\nLol, les filles ^^ On est toutes dans le même cas alors :D\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 16:34\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 16:38\nVous déciderez quand ? juste pour savoir, pas pour vous pressez x)\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 16:55\nMilkShake :: Soit demain ou jeudi ça dépend du temps que l'on met pour choisir le(s) modo(s)\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 18:08\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 18:56\nOn est concurrentes, lol. Mais bon, on va dire que on va (peut-être) bientôt être collègue ^-^\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 19:09\nSujet: Re: Recrutement de modos ! Mar 4 Mai - 19:14\nOuu', j'ai hâte de connaitre les résultaaaats ! ;)\nSujet: Re: Recrutement de modos !


Nicolas Hulot entendu à Paris sur des accusations de viol et d'agressions sexuelles - La Libre\nL'ex-animateur de télévision et ancien ministre de la Transition écologique Nicolas Hulot est entendu mardi, en audition libre, par les enquêteurs de la Brigade de protection des mineurs (BPM) à Paris, sur des soupçons de viol et d'agressions sexuelles.\nPublié le 24-05-2022 à 15h03 - Mis à jour le 24-05-2022 à 17h17\nCette audition de Nicolas Hulot intervient au moment où le nouveau gouvernement est confronté à des accusations d'agressions sexuelles contre le ministre des Solidarités Damien Abad, que ce dernier conteste "avec la plus grande fermeté".\nM. Hulot est arrivé à la BPM peu avant 14H00 à bord d'un taxi aux vitres teintées, ont constaté des journalistes de l'AFP.\nL'ancien animateur de la célèbre émission télévisée sur l'environnement "Ushuaïa" est "auditionné librement ce jour", a confirmé le parquet de Paris, sollicité par l'AFP.\nUne enquête préliminaire pour viol et agressions sexuelles avait été ouverte le 26 novembre 2021 après la diffusion sur France 2 d'un reportage d'"Envoyé Spécial".\nDans ce document, six femmes accusaient Nicolas Hulot de violences sexuelles qui auraient eu lieu entre 1989 et 2001.\nTrois d'entre elles témoignaient de faits allant de baisers par surprise à une tentative de fellation forcée qui aurait été imposée à l'une d'entre elles, mineure à l'époque.\nUne quatrième, la militante écologiste Claire Nouvian, racontait avoir été mise en garde par l'entourage "politique" de Nicolas Hulot avant un tournage en 2008, afin qu'elle évite de se retrouver seule avec lui.\nDeux autres femmes, l'ancienne animatrice Maureen Dor et une ex-employée de TF1, avaient, elles, transmis à "Envoyé Spécial" des témoignages par écrit concernant des agressions sexuelles.\nDans cette affaire, au moins une plainte a été déposée par la femme qui était mineure au moment des faits qu'elle dénonce. Elle a été entendue par les policiers "peu après l'ouverture de l'enquête préliminaire", selon une source proche du dossier.\nCette femme, prénommée Sylvia, racontait à Envoyé spécial, à visage découvert, avoir été agressée sexuellement en 1989 à l'âge de 16 ans par Nicolas Hulot, dans la voiture de ce dernier, après avoir été invitée à assister à une émission qu'il animait alors à Paris.\nUne ex-militante d'EELV, Pauline Lavaud, avait ensuite relaté sur BFMTV avoir été écartée de la campagne de Nicolas Hulot pour la primaire interne du parti en 2011 parce qu'elle "l'excitait trop".\nLes investigations menées par la BPM doivent "déterminer si les faits dénoncés peuvent caractériser une infraction pénale et si, au vu de leur ancienneté, la prescription de l'action publique est acquise", avait précisé la procureure, Laure Beccuau au moment de l'ouverture de l'enquête préliminaire.\nDevançant la diffusion du reportage d'Envoyé spécial, l'ancien ministre de l'Écologie (2017-2018) avait réfuté les accusations la veille, le 24 novembre 2021, sur BFMTV. "Ni de près ni de loin je n'ai commis ces actes, ces affirmations sont mensongères", avait-il assuré.\n"Je n'ai jamais contraint qui que ce soit", avait-il ajouté. Il avait annoncé quitter "définitivement" la vie publique pour protéger ses proches et sa Fondation des retombées d'un "lynchage".\nCes révélations avaient créé une onde de choc au sein des écologistes. Mathieu Orphelin, alors porte-parole du candidat écologiste à la présidentielle Yannick Jadot, avait été mis en retrait en raison de sa proximité avec Nicolas Hulot.\nL'ancien animateur avait déjà été visé par des accusations d'agressions sexuelles en 2018, lorsqu'il était encore au gouvernement.\nL'hebdomadaire Ebdo avait révélé que l'ex-animateur avait fait l'objet en 2008 d'une plainte pour un viol commis en 1997, classée sans suite pour cause de prescription. La plaignante s'était avérée être Pascale Mitterrand, petite-fille de François Mitterrand.\nNicolas Hulot avait rejeté ces accusations, soutenu par plusieurs membres du gouvernement. Le ministre de la Transition écologique avait démissionné fin août 2018 en invoquant une tout autre raison: le manque d'avancées sur l'environnement.