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Forex Signals US Session Brief, 9 mars - Stocks and Crude Oil Crash\nL’épidémie de coronavirus a nui aux marchés, ainsi qu’à l’économie mondiale au cours du dernier mois environ et continue de prendre le devant de la scène dans le forex. Mais, il y a eu un événement plus important aujourd’hui, ou pendant le week-end, mieux je dis. Comme nous le savons, l’OPEP n’a pas réussi à convaincre la Russie de se joindre à eux pour réduire la production de 1,5 million de barils / jour vendredi dernier. Apparemment, les Saoudiens se sont énervés à ce sujet et ils essaient de mettre la Russie en faillite, je suppose. Ils ont plutôt menacé d’augmenter la production au cours du week-end, tandis que la Russie a répondu plus tôt dans la journée que la société énergétique d’État russe Rosneft pouvait également augmenter sa production de 300 000 barils / jour. En conséquence, le pétrole brut a ouvert avec un écart de 10 $ en baisse hier soir et a continué de baisser lors de la session asiatique, mais a récupéré un peu..\nEn revanche, le coronavirus continue de peser sur les marchés boursiers, ainsi que sur l’USD. La confiance des investisseurs de Sentix a fortement baissé aujourd’hui, retombant en territoire négatif, tandis que les gouvernements du monde entier et les banques centrales paniquent. La FED devrait offrir une baisse de taux encore plus importante ce mois-ci, de 0,75% et ramener la fourchette à 0,0% -0,25% d’ici juillet, ce qui a été le principal facteur du grand mouvement baissier de l’USD au cours des deux dernières semaines..\n2 Session aux États-Unis\n4 Baissier WTI Huile brute\n4.0.0.1 Les acheteurs semblent épuisés au 20 SMA maintenant\nLa France se prépare à une relance budgétaire – Il semble que tout le monde panique à cause de la propagation du coronavirus. Plus que le nombre de décès, les gouvernements s’inquiètent de l’effet sur l’économie, beaucoup prévoyant de commencer à dépenser. Le ministre français des Finances, Bruno Le Maire, a fait quelques commentaires à ce sujet tôt ce matin:\nCela sera discuté lors de la réunion de l’Eurogroupe du 16 mars\nLe PIB français pourrait tomber en dessous de 1% cette année\nBesoin de plus de coordination économique en Europe contre l’épidémie de coronavirus\nL’épidémie de virus aura un impact sévère sur l’économie française\nConfiance des investisseurs Sentix de la zone euro – L’économie de la zone euro s’est considérablement affaiblie au cours des deux dernières années dans la zone euro, en raison de la guerre commerciale, mais aussi en partie à cause de la hausse des taux d’intérêt par les banques centrales, lorsque l’économie mondiale s’est habituée à la survie. En conséquence, la confiance des consommateurs est devenue négative, atteignant -16,8 points en octobre de l’année dernière. Mais, il a commencé à s’améliorer après la Banque centrale européenne réduire les taux de dépôt en septembre de l’année dernière et réintroduit le QE en novembre. L’accord commercial entre les États-Unis et la Chine en janvier, ainsi que l’accord sur le Brexit ont encore amélioré le sentiment et en décembre, le Confiance des consommateurs Sentix L’indicateur est sorti du territoire négatif en décembre. En janvier, il s’est encore amélioré à 7,6 points, mais s’est refroidi en février à 5,2 points, alors que le coronavirus a éclaté en Chine. Ce mois-ci, le virus est arrivé en Europe, en particulier en Italie, et je m’attendais à ce que cet indicateur s’affaiblisse davantage et retombe probablement en territoire négatif. Il est devenu négatif en effet, et a manqué les attentes de -11,4 points, revenant à -17,1 points à la place.\nLa FED devrait maintenant descendre à 0% – La FED a réduit les taux d’intérêt trois fois en été l’année dernière, alors que l’économie mondiale et américaine s’est considérablement affaiblie en raison de la guerre commerciale entre les États-Unis et la Chine. L’économie a commencé à s’améliorer à la fin de l’année dernière et au début de cette année, après l’accord commercial de phase un, mais l’épidémie de coronavirus nuit énormément à l’économie mondiale. Certaines parties de la Chine et de l’Italie sont complètement fermées, alors qu’elles tentent de lutter contre le virus. L’économie chinoise est tombée en profonde contraction en février, comme l’ont montré les données publiées le week-end dernier. Les banques centrales paniquent, offrant des baisses de taux surprises ces dernières semaines, la FED réduisant les taux de 0,50%. Mais les marchés pensent que cela ne suffit pas. On s’attend à ce qu’ils livrent un réduction encore plus importante plus tard ce mois-ci, de 0,75%, ce qui porterait les taux à 0,25% -0,50%. Ensuite, une autre baisse des taux est prise en compte lors de la réunion de juillet, ce qui ramènerait les taux d’intérêt vers le bas, à 0% -0,25%, où ils ont maintenu les taux jusqu’à il y a quelques années..\nLe FMI donne des conseils sur la lutte contre l’impact du coronavirus sur l’économie – L’économiste en chef du FMI Gopinath a fait quelques commentaires plus tôt, sur la façon de lutter contre l’effet du coronavirus sur l’économie.\nLa stimulation du virus devrait être ciblée sur les transferts monétaires, les subventions salariales et les allégements fiscaux\nLes gouvernements ont besoin de mesures ciblées «substantielles» pour lutter contre le ralentissement économique du virus\nLes baisses de taux et les mesures de relance monétaire peuvent inspirer la confiance, mais ne seront probablement efficaces qu’après la normalisation des conditions commerciales\nLes banques centrales devraient être prêtes à augmenter la liquidité et les autres prêts aux petites entreprises\nLes gouvernements devraient envisager des garanties de prêt temporaires\nPermis de bâtir au Canada et mises en chantier – Le changement d’heure d’été a eu lieu hier en Amérique du Nord et l’heure de publication des données économiques de cette région a changé. Pendant deux semaines, les données économiques seront publiées une heure plus tôt dans les Amériques. Aujourd’hui le mises en chantier et les rapports sur les permis de construire ont été publiés du Canada. Ils ont tous deux parié que les attentes et les révisions des mois précédents étaient positives, mais le CAD n’en profite pas. Voici les rapports:\nMises en chantier au Canada en février 210,1K contre 206,5K attendues\nMises en chantier en janvier 213k, révisées à 214k\nPermis de construire en janvier + 4,0% vs -3,0% attendu\nPermis de construire en décembre 7,4%, révisés à 9,9%\nLa Russie poursuit la guerre du pétrole avec les Saoudiens – Bloomberg a rapporté que la société russe Rosneft prévoyait de stimuler la production de pétrole dès le 1er avril.\nLa personne, qui a parlé sous couvert d’anonymat, a déclaré que Rosneft s’était préparé à tout scénario et serait en mesure de résister à la chute actuelle des prix du pétrole. Interrogé sur la rapidité avec laquelle Rosneft pourrait augmenter la production, la personne a déclaré que les analystes qui estiment que la société pourrait augmenter la production de 300 000 barils par jour en une semaine ou deux sont bien informés. Le ministère russe des Finances a déclaré plus tôt que les réserves de richesse pétrolière du pays seraient suffisantes pour couvrir la perte de revenus «pendant six à dix ans» à des prix du pétrole de 25 à 30 dollars le baril..\nTrump tweet sur le crash du marché – Personne n’aime le krach boursier et la catastrophe économique du coronavirus, surtout pas Donald Trump. Des élections se préparent aux États-Unis, alors voici Trump en tweetant à ce sujet:\nCas de coronavirus –\nCas CriticalTot /\nChine 80 739 +44 3 120 +23 58 742 18 877 5 111 56,1\nCorée du Sud 7 478 +165 53 +3 166 7 259 36 145,9\nItalie 7 375 366 622 6 387 650 122,0\nL’Iran 7 161 +595 237 +43 2 394 4 530 85,3\nFrance 1 209 21 +2 12 1 176 45 18,5\nAllemagne 1 164 +124 18 1 146 9 13,9\nEspagne 1 050 +376 26 +9 32 992 11 22,5\nPrincesse diamant 696 7 245 444 32\nEtats-Unis 566 +25 22 15 529 8 1,7\nJapon 530 +28 9 +2 101 420 33 4.2\nla Suisse 374 +42 2 3 369 43,2\nPays-Bas 321 +56 3 318 1 18,7\nRoyaume-Uni 321 +43 3 18 300 4.7\nSuède 248 +45 1 247 24,6\nBelgique 239 +39 1 238 1 20,6\nNorvège 183 +7 1 182 33,8\nSingapour 160 +dix 93 67 dix 27,3\nMalaisie 117 +18 24 93 2 3,6\nHong Kong 115 3 59 53 6 15,3\nL’Autriche 112 +8 2 110 1 12,4\nBahreïn 109 +24 14 95 64,1\nAustralie 93 +dix 3 22 68 1 3,6\nGrèce 74 +1 74 1 7,1\nCanada 67 +1 8 59 1 1,8\nIrak 65 6 1 58 1,6\nKoweit 65 +1 1 64 3 15,2\nIslande 60 +2 1 59\nDanemark 59 +24 1 58 10.2\nÉmirats arabes unis 59 +14 12 47 2 6,0\nEgypte 55 1 1 53 0,5\nSaint Marin 51 +14 2 +1 49 5\nThaïlande 50 1 33 16 1 0,7\nTaïwan 45 1 15 29 1,9\nInde 43 +3 4 39\nIsraël 39 4 35 1 4,5\nTchéquie 35 +3 35 3,3\nle Portugal 31 +1 31 3.0\nBaissier WTI Huile brute\nLa tendance est devenue baissière cette année\nLe pullback plus haut est terminé\nLe 20 SMA fait office de résistance\nLes fondamentaux pointent vers le bas\nLes acheteurs semblent épuisés au 20 SMA maintenant\nLe pétrole brut est baissier depuis le début de cette année, car l’épidémie de coronavirus a nui au sentiment. Les actifs à risque tels que le pétrole brut sont devenus baissiers à cause de cela et le brut américain WTI a perdu environ 24 $ jusqu’à la fermeture des marchés vendredi dernier. Aujourd’hui, ils ont ouvert avec un énorme écart baissier pour le pétrole brut, d’une valeur d’environ 11 $ pour le WTI. L’OPEP n’a pas réussi à convaincre la Russie de se joindre à une réduction de la production de 1,5 million de barils / jour, et il semble que l’Arabie saoudite en ait été bouleversée. Ils ont dit d’augmenter la production à la place, tandis que la Russie a répondu de la même manière, ce qui a tué tout espoir de voir le pétrole brut devenir haussier de sitôt..\nLe brut américain WTI s’est ouvert juste au-dessus de 30 $ la nuit dernière et a rebondi un peu, mais les vendeurs sont revenus et l’ont envoyé en dessous de ce grand niveau de ronde. Le pétrole américain est tombé à 27,20 $ lors de la séance en Asie, mais a retrouvé une hausse maintenant et s’échange autour de 1,35. Les acheteurs semblent un peu épuisés par la retrace maintenant et le 20 SMA agit comme une résistance. Nous avons donc décidé de manquer de pétrole et d’essayer ce crash, peut-être pouvons-nous gagner beaucoup d’argent.\nLe sentiment est devenu encore plus négatif aujourd’hui, alors que les banques centrales et les gouvernements du monde entier paniquaient. Les traders ont paniqué encore plus et les marchés boursiers ont connu une autre journée horrible. Mais pas aussi horrible que le pétrole brut qui a ouvert avec un écart baissier de 11 $.\nIl semble que la panique du coronavirus soit maintenant passée des marchés financiers aux\nAu cours de la seconde moitié de la semaine dernière, le sentiment est devenu\nHier, les marchés ont mis un moment à respirer alors que le sentiment s’améliorait\nDonald Trump a annoncé la fin de son voyage en Europe hier soir, ce\nLe sentiment s’est quelque peu amélioré cette semaine, après avoir été assez négatif pendant\nAujourd’hui, les marchés financiers sont à nouveau assez calmes. Le sentiment du risque reste


Auteur : M. Pédroni fils\nRéférence : VPASVL\nISBN : 9782354221638\nCe manuel, ainsi que son titre l'indique, est divisé en deux parties distinctes:\nLa première contient le souffleur à la lampe d'émailleur, le sujet était fort difficile à traiter, car il est impossible d'indiquer ces petits tours de main que la pratique seule fait connaître et qui varient avec les souffleurs. Cependant nous croyons devoir donner encore quelques conseils aux amateurs qui désireraient se familiariser avec l'emploi de la lampe, après s'être rendus bien maîtres de la flamme, ils devront s'habituer à la chauffe, à fondre le verre sans le déformer, à ramasser la matière... Enfin il est également important qu'ils opèrent des courbures, qu'ils soufflent des boules, et qu'ils soudent.\nLa seconde indique l'emploi du chalumeau. L'usage de cet instrument s'est tellement perfectionné, que M. Plattnet est parvenu à doser l'or, l'argent, le cuivre, le plomb et l'étain, en opérant sur quelques milligrammes. Aussi avons-nous cru ne pouvoir mieux faire que d'analyser ce que cet illustre savant a publié à ce sujet.\nEn fin d'ouvrage une table alphabétique détaillée de 17 pages permet un accès simple et immédiat par mots clefs.\nCet ouvrage est la réédition intégrale du livre de M. Pédroni fils publié en 1849 à Paris par la librairie encyclopédie de Roret, dans la collection "Manuels-Roret", avec pour titre " L'art du souffleur à la lampe et au chalumeau "\nIllustré de 93 figures hors texte.\nMANUEL THEORIQUE ET PRATIQUE DU SERRURIER\nFORGE, DECOUPAGE, EMBOUTISSAGE, RIVETAGE, ESTAMPAGE-\nLE LIVRET DU BOURRELIER SELLIER HARNACHEUR\nMANUEL DE LA FERRURE DU CHEVAL


Le restaurant du foyer La Farigoule sera fermé ce lundi 28 septembre - Fos-sur-mer\nLe restaurant du foyer La Farigoule sera fermé ce lundi 28 septembre\nEn raison des dernières mesures sanitaires décidées dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus dans la Métropole Aix-Marseille Provence, le restaurant Le Pistou sera fermé ce lundi 28 septembre. Pour l'heure, aucune décision n'est prise pour les jours suivants.\nPour l'instant, la fermeture du restaurant Le Pistou concerne uniquement la journée du lundi 28 septembre.\nCette décision fait suite aux annonces du ministre de la Santé concernant la propagation de la Covid-19 dans les communes de la Métropole Aix-Marseille Provence. Pour rappel, tous les bars et restaurants doivent fermer ainsi que les gymnases, salles de sport et salles des fêtes. Les mesures concernent également la limitation de la jauge à 1 000 personnes pour les événements sous réserve d'un respect strict du protocole sanitaire, l'interdiction des grands événements déclarés comme les fêtes locales et étudiantes, ou encore l'interdiction des rassemblements de plus de 10 personnes dans l'espace public.\nDès l'annonce des mesures prises par le gouvernement, Jean Hetsch, maire de Fos-sur-Mer avait regretté cette décision « arbitraire », prise sans « aucune concertation, aucun échange préalable de la part des autorités ». Ce jeudi soir, il déclarait également : « Face aux décisions qui vont impacter injustement les cafetiers, les restaurateurs et la vie économique du territoire, nous nous sommes réunis avec les Maires mais également d'autres élus et acteurs économiques pour dire que nous allons faire front, que nous allons nous battre contre ces mesures absurdes."\nDans ce contexte, le restaurant du foyer La Farigoule ferme uniquement ce lundi 28 septembre en espérant que nos seniors puissent très vite y revenir !


Immobilier de Luxe Cénac, France : Vente Immobilier de Prestige Cénac, France (page 7)\nVente immobilier de luxe Cénac, France (page 7)\nÉLÉGANT APPARTEMENT DE STANDING 3 CHAMBRES AVEC BALCON À VENDRE BORDEAUX PROCHE OPÉRA Très belle adresse proche de l'Opéra pour cet élégant appartement à usage mixte. Les prestations anciennes, alliées aux matériaux contemporains, confèrent à ce bien... Lire la suite\nMagnifique appartement XVIIIème de 175m², lumineux, en parfait état. Prestations anciennes conservées. Belles pièces de réception de 84 m² avec bureau, salon orienté plein sud ouvrant sur un balcon filant, cuisine magnifiquement aménagée. Dans la partie... Lire la suite\nA l'entrée de de Bordeaux, cette spacieuse demeure de 320m2 attend son future propriétaire pour un projet residentiel/professionnelle. La maison de gardien avec 2 chambres pour récevoir ou louer. Un grand chai a aménager en espace atélier ou bureaux.... Lire la suite


KillChief's Content - Webastro\nEverything posted by KillChief\nKillChief posted a topic in La médiathèque\nBonjour à tous, Je cherche un livre dans lequel il y aurait une page pour les 88 constellations avec leur délimitation exacte et le nom de toutes les principales étoiles étoiles (alpha, Beta ...). Qui explique comment trouver les étoiles en créant des astérismes avec les principales étoiles. De préférence, pas de cartes en double page, un ordre logique (alphabétique ?) et aussi que pour chaque région, il explique les choses intéressantes à observer (galaxie, amas ...) J'aimerais aussi un livre (un deuxième ?) qui recense les principaux événements cosmiques à venir (position des planètes dans le zodiaque, éclipses ...) J'ai trouvé un livre qui m'a l'air pas mal dans l'épinglé mais je n'arrive pas à trouver son titre car ce n'est affiché nul part ! C'est le livre avec cette image là : Image Du deuxième post de ce toopic : Livre. Connaissez vous le titre ? Je vais m'acheter aussi ce livre que j'ai vu de nombreuses fois. https://www.amazon.fr/ciel-lunivers-Cosmologie-conquête-astronomie/dp/2070572900 Merci ! KillChief\nKillChief replied to KillChief's topic in La médiathèque\nJe l'ai acheté, il est très bien, j'ai hâte d'être en 2019 :). J'ai regardé alaindumercantour, on peut voir pas mal d'extrait sur le web c'est pratique. C'est exactement le genre de livre que je cherchai, le seul truc que je trouve dommage c'est que les constellations sont toutes tronquées (http://astrobook.fr/extrait.php) Y aurait-il un livre équivalent, avec autant de détails pour chaque constellations, mais qui les affiche en entier ? Merci pour vos réponses !\nKillChief replied to aragorn_strider's topic in La médiathèque\nBonjour, Quelqu'un aurait-il le titre de ce livre là ?


Pianistes, répétez avec votre corps | Gestes et postures du musicien\nPianistes : n’oubliez pas votre corps!\nPublié le 21 décembre 2012 par marie-christine\n« J’ai eu de merveilleux professeurs de piano, qui m’ont apporté beaucoup, et je ne saurais les remercier assez. Mais il est un domaine, la biomécanique, où leur savoir ne suffisait pas, même si certains avaient de géniales intuitions dans ce sens.\nComme beaucoup de pianistes, je m’étais fait à l’idée qu’à force de travail et de sueur je progresserais. Il ne m’était pas particulièrement venu à l’esprit que la répétition ne réglait pas les problèmes, mais avait plutôt tendance à les enraciner.\nL’approche corporelle et physiologique du geste pianistique change la manière d’aborder le jeu au piano. Marie-Christine Mathieu, avec son approche, et ses compétences, m’a permis de franchir un cap décisif. et les progrès obtenus suite à ses conseils ont étés stupéfiants. Il ne faut pas se méprendre, elle n’est pas un professeur de piano, mais bien une sorte de « coach » physique qui est là pour vous aider à régler un passage, un mouvement qui coince, un trait qui ne passe pas. C’est, par moment, juste incroyable.\nLà où je cherchais en vain des solutions, elle, en analysant ce que faisait ma main, mon bras, ou autre, me donnait une piste qui permettait, en quelques minutes, de réussir. Bien sûr, il faut parfois réapprendre certains gestes, mais le plaisir grandissant au fur et à mesure de mes rencontres avec elle, cela se fait avec enthousiasme.\nJe précise qu’il n’y a rien de magique là dedans, et que cela ne remplace en rien le travail nécessaire. Mais que de temps gagné, et quel gain sur le plan de la sonorité! Et quel plaisir de progresser dans la possibilité d’exprimer quelque chose! Car c’est bien là le but : que la maîtrise de notre instrument soit au service de la musique. »\nMathieu GRÉGOIRE, pianiste et professeur de piano à la maîtrise de l’opéra de Lyon\nCe contenu a été publié dans Claviers, Non classé par marie-christine, et marqué avec mouvement, posture, témoignage. Mettez-le en favori avec son permalien.\n4 réflexions au sujet de « Pianistes : n’oubliez pas votre corps! »\nLe 4 février 2014 à 19 h 56 min , Benjamin a dit :\nC’est tellement vrai ! Je découvre les mêmes causes et les mêmes effets avec ma nouvelle prof de piano : reprendre son positionnement face au clavier pour réussir à faire sortir les sons ou à enchaîner les passages difficiles.\nJe suis convaincu des effets bénéfiques de ce genre de travail ! Quelle chance de pouvoir en profiter !\nLe 9 avril 2014 à 19 h 47 min , lilou a dit :\nMerci , pour ces informations.\nEn jury d’examen , on reproche à ma fille qui fait du piano depuis 7 ans (en école de musique) de mal positionner ses mains mais personne n’est capable de nous dire où nous adresser…Cela devient décourageant …C’est limite si on ne lui conseille pas d’arrêter.\nPourriez vous nous conseiller , nous sommes sur Lille.\nLe 13 janvier 2016 à 21 h 18 min , Betremieux martine a dit :\nJe suis professeur sur Villeneuve d’ascq. Je peux vous rencontrer pour vous aider.\nLe 14 janvier 2016 à 19 h 15 min , MODERATEUR Xavier a dit :\nvous pourrez trouver la liste des thérapeutes formés par Marie-Christine Mathieu sur le site http://www.intelligence du mouvement.fr\nLa liste : http://intelligencedumouvement.fr/images/stories/liste%20kines%20reseau%20musiciens.pdf\nEn l’occurence, vous pouvez contacter Patrick Stutel ou Gauthier Soontak à Villeneuve d’Ascq.


Commission des affaires sociales : Réunion du 8 octobre 2020 à 10h30\nRéunion du 8 octobre 2020 à 10h30\nAudition de mm. pierre moscovici premier président et denis morin président de la sixième chambre de la cour des comptes sur le rapport annuel de la cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale et sur l'enquête de la cour des comptes sur les groupements hospitaliers de territoire (voir le dossier)\nMes chers collègues, nous poursuivons nos auditions sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2021. Nous accueillons ce matin MM. Pierre Moscovici, Premier président, et Denis Morin, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. Ils sont accompagnés de Mme Michèle Pappalardo, rapporteure générale, et de M. Stéphane Seiller, rapporteur général du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (RALFSS).\nNotre ordre du jour comporte deux manifestations de la mission d'assistance de la Cour des comptes au Parlement prévue par l'article 47-2 de la Constitution.\nLa première nous réunit chaque année à pareille époque pour la présentation du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Cette année, cependant, ce rendez-vous prend un tour particulier compte tenu du caractère hors norme des déficits de la sécurité sociale, auxquels nous sommes pourtant accoutumés.\nNous devons la seconde à la mise en oeuvre de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, qui permet aux commissions des affaires sociales des deux assemblées de demander à la Cour des comptes de réaliser des enquêtes sur des sujets relevant du champ de la loi de financement de la sécurité sociale. En application de cet article, le président Milon avait demandé une enquête sur les groupements hospitaliers de territoire (GHT), avec deux interrogations principales. Il s'agissait d'examiner si, conformément à la loi, les GHT étaient bien fondés sur un projet de santé et s'ils contribuaient bien à une meilleure organisation de l'offre de soins sur les territoires sans que l'établissement support n'attraie les activités et les moyens au détriment des plus petits établissements.\nIl se trouve que le RALFSS comprend également un chapitre consacré aux GHT et que la présentation de l'enquête sur les GHT constituera, en quelque sorte, une incise au sein d'une seule et même audition.\nJ'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo en vue de sa retransmission en direct sur le site du Sénat. Elle sera consultable en vidéo à la demande.\nJe rappelle, à toutes fins utiles, que le port du masque est obligatoire tout au long de cette audition, y compris lors des prises de parole. Je vous remercie pour votre vigilance.\nMadame la présidente, permettez-moi de vous adresser mes plus sincères et chaleureuses félicitations pour votre élection à la tête de cette commission. Tous mes voeux de succès vous accompagnent dans l'exercice de cette éminente fonction. Je souhaite également féliciter M. le rapporteur général pour sa réélection.\nJe suis extrêmement attaché, en tant que Premier président, aux liens qui unissent la Cour des comptes au Parlement. Ces liens sont pour moi absolument prioritaires. Vous pourrez toujours compter sur le soutien et la disponibilité de notre institution. L'audition d'aujourd'hui m'offre d'ailleurs l'occasion d'illustrer notre mission d'assistance au Parlement, puisque le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale est établi dans ce cadre.\nMa présentation sera complétée par la communication relative aux groupements hospitaliers de territoire établie à la demande de votre commission. Je laisserai le président de la 6e chambre, Denis Morin, vous en exposer le contenu. J'ai également à mes côtés Michèle Pappalardo, la rapporteure générale de la Cour, Stéphane Seiller, conseiller maître, qui est le rapporteur général du RALFSS, et Antoine Imberti, auditeur et rapporteur général adjoint. Je les remercie chaleureusement, ainsi que la vingtaine d'autres rapporteurs qui ont aussi contribué au RALFSS, pour leur implication.\nCette année, ce travail a été réalisé dans un contexte exceptionnel, celui de la crise sanitaire sans précédent que nous traversons depuis mars. Je précise toutefois que le rapport n'aborde pas la gestion de la crise en elle-même. La Cour aura l'occasion d'y revenir.\nNous sommes aujourd'hui dans un contexte économique difficile, dans lequel nos transferts sociaux ont joué et continuent à jouer un rôle essentiel pour amortir les conséquences de cette crise pour nos concitoyens, notamment en comparaison d'autres pays.\nLa situation actuelle est exceptionnelle, et l'impact de la crise sur la trajectoire des comptes de la sécurité sociale est tout à fait considérable. En 2020, le déséquilibre des comptes sociaux atteindra des niveaux historiques, avec un déficit du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse s'élevant à 44,4 milliards d'euros. Il était, en comparaison, de 28 milliards d'euros en 2010 à la suite de la crise financière.\nCette situation a conduit l'été dernier à une nouvelle reprise de dette par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). Cette reprise est inédite par son montant, qui s'élève à 136 milliards d'euros et a pour effet de prolonger l'existence de la Cades jusqu'en 2033. L'année 2020 est donc un exercice hors norme pour nos comptes sociaux.\nNotre rapport cette année porte un message simple : si nous voulons sauvegarder notre système de sécurité sociale, nous devons reconstruire progressivement une nouvelle trajectoire de retour à l'équilibre des comptes sociaux. La sécurité sociale ne peut être durablement financée par l'emprunt, sauf à pénaliser les générations futures. Ce message n'est d'ailleurs que la déclinaison logique, dans le domaine de la sécurité sociale, de celui porté par la Cour en juin dernier dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques et de la position du Haut Conseil des finances publiques dans son dernier avis. La soutenabilité de la dette publique, qui comprend bien sûr la dette sociale, est un enjeu central.\nPour atteindre cet objectif, le contexte actuel de nos finances publiques ne nous laisse pas d'autre choix que d'agir sur la qualité et la sélectivité de la dépense sociale. La Cour formule en ce sens trois recommandations : d'abord, agir sur les ressorts structurels de la dépense de sécurité sociale, notamment dans le champ de l'assurance maladie, sans réduire la qualité de la prise en charge des patients ; ensuite, porter une attention plus grande aux publics défavorisés en ciblant mieux certaines prestations de solidarité et en prévenant les impacts, sur ces publics, des mesures générales de maîtrise de la dépense ; enfin, poursuivre les efforts pour améliorer la qualité et l'efficience de la gestion des organismes de sécurité sociale, afin d'offrir un meilleur service aux usagers à un meilleur coût.\nDepuis les années 1990, à l'exception d'une brève période au tout début des années 2000, la sécurité sociale connaît une situation déficitaire. Avant la récession de 2009, son déficit s'élevait à 9 milliards d'euros. Au plus fort de la crise de 2010, il a atteint un niveau inédit de près de 30 milliards d'euros. Il a ensuite été réduit de manière continue, de sorte que l'équilibre a presque été atteint en 2018 et en 2019. Cette trajectoire de redressement s'est infléchie par la suite - la loi de financement de ma sécurité sociale pour 2020, votée à l'automne 2019, prévoyait un déficit de 5,4 milliards d'euros. La rupture de la tendance régulière de retour à l'équilibre des comptes sociaux est donc antérieure à la crise sanitaire, qui a par ailleurs profondément dégradé leurs perspectives.\nEn 2020, le déficit des comptes sociaux atteindrait un niveau inédit de 44,4 milliards d'euros. Ce montant historique résulte essentiellement d'un choc sur les principales recettes de la sécurité sociale lié aux conséquences du confinement, et dans une moindre mesure de dépenses supplémentaires.\nLes recettes chuteraient de 27,3 milliards d'euros par rapport à la prévision pour 2020 de la dernière loi de financement de la sécurité sociale. La masse salariale du secteur privé diminuerait en effet de près de 8 % en 2020, contre une prévision de croissance de 2,8 % dans la LFSS 2020, ce qui entraînerait près de 22 milliards d'euros de pertes de recettes.\nS'agissant ensuite des dépenses, elles sont pour la plupart directement liées à la crise sanitaire et provoquent une progression de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) de 7,6 %, contre une prévision de 2,45 % dans la LFSS de 2020. Ce niveau est le plus élevé depuis la mise en place de l'Ondam en 1997. Selon la commission des comptes de la sécurité sociale, l'assurance maladie supporterait un surcroît de 15 milliards d'euros de dépenses du fait de la crise. Ces dépenses comprennent, par exemple, des dotations supplémentaires à Santé publique France, notamment pour l'achat de masques, et aux établissements hospitaliers et aux services médico-sociaux, mais aussi des dépenses exceptionnelles d'indemnisation d'arrêt de travail, de réalisation de tests ou de compensation des pertes d'activité des professions libérales. Ce surcroît de dépenses est compensé à hauteur de 4,5 milliards d'euros par une baisse très forte d'une part de l'activité des professionnels de ville et de la consommation courante de médicaments et de dispositifs médicaux.\nIl reste que l'impact de la chute brutale des recettes et de l'augmentation des dépenses sur la dette sociale est massif. Au titre de la seule année 2020, la dette augmenterait en effet d'environ 30 milliards d'euros pour atteindre 145 milliards d'euros. Dans ce contexte, l'horizon d'extinction de la dette sociale a été reporté d'une décennie et demeure assez incertain. La décision de transfert de dette à la Cades a été prise sans visibilité précise sur la trajectoire financière de la sécurité sociale. Or la crise sanitaire pourrait avoir une empreinte durable sur les comptes sociaux.\nDans ce contexte d'incertitude élevée, nous pensons que la définition d'une nouvelle trajectoire de référence du produit intérieur brut (PIB) au travers d'une loi de programmation des finances publiques est indispensable. Distinguer le conjoncturel du structurel et l'exceptionnel de l'ordinaire est plus que jamais une nécessité pour la bonne gestion de nos finances publiques. Les dépenses de réponse à la crise sanitaire ne sont pas discutées - elles sont nécessaires -, mais les dépenses pérennes appellent un effort accru de sélectivité pour en améliorer la qualité et la pertinence. À défaut, elles risqueraient d'accentuer l'écart structurel entre le niveau des recettes et celui des dépenses à financer. De la même manière, il sera important que les mesures de régulation des dépenses annoncées en 2021 à hauteur de 3,5 milliards d'euros soient plus amplement documentées et fassent l'objet d'un suivi rigoureux dans leur mise en oeuvre.\nFace à la hausse des dépenses, l'augmentation nette des recettes affectées au financement de la sécurité sociale apparaît peu envisageable. Les prélèvements obligatoires ont atteint en France 44,1 % du PIB en 2019. C'est un niveau plus élevé que chez nos principaux partenaires européens. Il n'apparaît pas davantage souhaitable, compte tenu de la trajectoire budgétaire dégradée de l'État, de l'amputer de certaines de ses recettes pour les affecter à la sécurité sociale ou de lui faire porter la charge de nouvelles dépenses.\nPour remettre les finances sociales sur la voie de l'équilibre structurel, nous n'avons donc pas d'autres options que de définir une nouvelle trajectoire de dépenses qui permettrait de maîtriser la hausse de notre dette sociale.\nLe Parlement a arrêté l'été dernier le principe d'un désendettement de la sécurité sociale à hauteur des déficits cumulés sur la période 2020-2023, en limitant ce désendettement à 92 milliards d'euros. La Cour relève toutefois que la trajectoire de solde figurant au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 conduirait à ce qu'apparaisse un nouvel endettement cumulé de l'ordre de 29 milliards d'euros à la fin de l'année 2023 et de près de 50 milliards d'euros à la fin de l'année 2024. Or le financement permanent de la sécurité sociale par la dette n'est pas souhaitable.\nIl faut donc identifier les leviers qui permettent de remettre les comptes de la sécurité sociale sur la voie de l'équilibre en agissant sur la qualité de la dépense. Nous avons étudié les résultats obtenus ces dernières années dans la maîtrise de leurs dépenses par les différentes branches. Ils sont globalement positifs, mais ils ne sont pas suffisants et, surtout, ils diffèrent beaucoup entre branches.\nEn ce qui concerne la branche famille, la maîtrise des dépenses a été facilitée par l'inflexion de la natalité depuis 2014, mais aussi par des mesures reposant sur des choix clairs, qui ont visé à aider en priorité les familles les moins favorisées. Les pouvoirs publics ont donc visé un double objectif de rigueur et d'équité.\nLe système des retraites a, de son côté, connu entre 1993 et 2014 cinq réformes d'ampleur touchant les régimes de base. En plus des hausses de cotisations, ces réformes ont agi sur l'âge de départ à la retraite, sur la durée de cotisation et sur le niveau des pensions. Elles ne suffisent pas à assurer à l'horizon de la fin de la décennie l'équilibre du système, mais elles ont ramené l'évolution des dépenses à un rythme proche de celui du PIB.\nEnfin, les dépenses d'assurance maladie ont vu leur progression significativement ralentie. L'Ondam rapporté au PIB a été stabilisé à champ constant autour de 8,3 % ces dernières années et son respect, avant la crise sanitaire, était assuré depuis 2010. La progression de l'Ondam depuis 2016 a toutefois été desserrée au-delà de l'objectif de 2,3 % pourtant prévu par la loi de programmation des finances publiques 2018-2022. Après un premier relèvement en 2019 au titre de la stratégie « Ma santé 2022 », la crise des urgences puis la crise hospitalière ont conduit en 2020, avant l'épidémie, à fixer un taux de 2,45 %. Le PLFSS pour 2021 entérine une révision majeure de progression de l'Ondam pour 2020, qui est portée à 7,6 %.\nPour la Cour, ces évolutions soulignent les limites de la maîtrise des dépenses de santé reposant seulement sur l'Ondam. Ce dernier reste bien sûr indispensable, mais ce pilotage ne peut suffire à organiser une maîtrise durable des dépenses de santé. En clair, la contrainte financière seule, sans rénovation du système, ne suffit pas.\nLe retour sur un chemin d'équilibre de l'assurance maladie nécessite donc des actions structurelles. La Cour a déjà fourni un certain nombre de pistes par le passé. Elle développe trois grandes illustrations cette année.\nL'une concerne les groupements hospitaliers de territoire (GHT), sujet sur lequel vous aviez sollicité notre assistance. Je vais céder la parole à Denis Morin pour qu'il vous présente les conclusions du rapport réalisé par la Cour à la demande de votre commission.\nDenis Morin, président de la sixième chambre de la Cour des comptes\nNous avons examiné 129 GHT et conduit un dialogue avec environ 500 professionnels de santé, élus et usagers dans 13 GHT regroupant 77 établissements. Nous avons donc mené un travail approfondi.\nPour aller droit au but, je pourrais vous répondre, madame la présidente, que si les GHT se sont bien mis en place, ils n'ont pas eu d'impact sur l'offre de soins.\nLe premier constat porte sur l'hétérogénéité des GHT. Un premier clivage majeur tient au fait que 28 des 136 GHT sont adossés à un centre hospitalier universitaire (CHU), ce qui présente des avantages en termes de démographie médicale et de disponibilité des professionnels de santé, alors que d'autres sont structurés autour d'un établissement support particulièrement fragile. Si le dialogue que les agences régionales de santé (ARS) ont noué avec les élus a permis de tenir compte des souhaits de ces derniers, dans des départements tels que l'Yonne, la Seine-et-Marne ou la Manche, certains GHT n'offrent pas la qualité de prise en charge que nos concitoyens sont en droit d'attendre et ne contribuent pas à la correction des inégalités de santé, notamment par la prise en charge en moins de trente minutes d'un certain nombre d'accidents de santé tels que les AVC ou les problèmes cardio-vasculaires. Ainsi, 38 GHT ne disposent d'aucun plateau d'angioplastie ; 24 n'ont pas d'unité neuro-vasculaire (UNV) alors que ces unités sont au nombre de 140 sur le territoire national ; 46 % des GHT ne disposent pas de service d'hospitalisation à domicile ; 21 % n'ont pas de service de psychiatrie et 10 % ne disposent pas d'une offre en obstétrique. Ces fortes hétérogénéités devront être corrigées dans les prochaines années par l'approfondissement du dialogue entre les ARS et les élus.\nLe deuxième constat porte sur la gouvernance complexe des GHT, l'absence de personnalité morale étant source de grandes difficultés de fonctionnement. De fait, les GHT les plus intégrés sont ceux qui ont le mieux fonctionné durant la crise sanitaire.\nNous avons enfin constaté que la mise en place des GHT n'avait pas eu d'effet majeur en matière de coopération hospitalière. Nous avons réalisé une comparaison de l'offre entre 2014 et 2018-2019 sur un échantillon de GHT : si l'on observe dans quelques cas un phénomène de concentration au sein de l'établissement support, on constate aussi, étonnamment, de nombreux déports d'activité vers des établissements périphériques, qui rencontrent pourtant toujours les mêmes difficultés, en particulier de disponibilité des professionnels de santé.\nNous avons noté peu de créations de pôles interétablissements - moins de 5 % des GHT sont concernés -, ainsi qu'une stabilisation du nombre de salles d'intervention chirurgicale. Quatre ans après la loi santé, l'offre de santé n'a pas été substantiellement modifiée.\nUn certain nombre de sujets méritent une réflexion approfondie. Quel rôle les GHT pourraient-ils jouer dans le domaine du transport sanitaire ? Quid du régime des autorisations ? Une réflexion sur la réforme des autorisations est en cours depuis une dizaine d'années ; il serait bon qu'elle aboutisse. Par ailleurs, comment s'assurer de la disponibilité des personnels médicaux et non médicaux sur l'ensemble d'un territoire donné ? Les GHT pourraient jouer un rôle d'hôpital hors les murs.\nNous observons que les GHT les plus efficaces sont les plus intégrés, et c'est pourquoi nous plaidons pour des directions communes d'établissements au sein des GHT. J'ai pu constater qu'en région Rhône-Alpes ce mode d'organisation permet des mutualisations. Pourtant, le rapport fait état d'une régression en la matière.\nPour conclure, je dirai qu'il en va un peu de la coopération hospitalière comme de l'intercommunalité - ce sont du moins deux sujets aussi difficiles.\nJe vais poursuivre sur le contenu du RALFSS, dans lequel nous développons, outre les GHT, deux autres illustrations de l'action à mener pour agir sur les ressorts structurels de la dépense de santé.\nLa première concerne la simplification du système de financement des activités hospitalières, notamment les dotations dites « pour missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation » (Migac) et les fonds d'intervention régionaux (FIR) dont disposent les ARS pour financer des actions de santé publique d'intérêt régional.\nCes deux sources de financement représentaient en 2019 un total de près de 11 milliards d'euros, avec des chevauchements entre enveloppes financières et un empilement croissant de lignes budgétaires. La simplification de ces dispositifs et une répartition plus claire des responsabilités dans leur attribution entre l'administration centrale et les ARS sont à nos yeux indispensables.\nLa deuxième illustration sur laquelle nous avons travaillé a trait aux dispositifs médicaux. Ces derniers regroupent un vaste ensemble de produits et de services, allant du simple pansement au dispositif implantable de haute technologie. Ils sont utilisés dans le traitement d'un nombre croissant de maladies, avec une dépense correspondante évaluée à 15 milliards d'euros, qui progresse d'environ 4 % chaque année. Jusqu'à présent, les mesures de maîtrise ont principalement porté sur les prix de ces dispositifs. Il faut désormais, selon nous, agir en parallèle sur la pertinence de la prescription, sur l'optimisation des achats par les établissements de santé et sur la lutte contre les abus et les fraudes, en inscrivant ces actions dans un cadre pluriannuel.\nNous pensons qu'il est essentiel, dans la mise en oeuvre de ce type de mesures, de respecter une exigence de solidarité. Ce point est fondamental, car ces efforts doivent être adaptés à la situation de chacun, en particulier à celle de nos concitoyens défavorisés. Plusieurs chapitres du rapport illustrent ainsi la nécessité de mieux cibler certaines prestations de solidarité.\nJ'ai cité les choix faits dans la gestion des prestations familiales, qui ont été particulièrement clairs en faveur des familles défavorisées. Le montant du complément familial a par exemple augmenté de 39 % depuis 2013, avec une majoration supplémentaire pour les familles nombreuses les plus modestes.\nEn matière de retraites, plusieurs dispositions ont atténué les effets des réformes successives pour les faibles pensions, comme la majoration du minimum contributif au titre des trimestres cotisés en 2004 ou la mise en place, à partir de 2010, de mesures en faveur des carrières longues. Mais des mesures telles que l'indexation des salaires sur les prix utilisée pour le calcul de la retraite favorisent les assurés à carrière pleine et ascendante et peuvent pénaliser ceux ayant subi des périodes de chômage ou touché des salaires plus faibles.\nLe calcul des pensions de retraite comporte cependant des dispositifs de minima, particulièrement importants pour nos concitoyens qui perçoivent une très petite retraite. Ces dispositifs interviennent en amont du minimum vieillesse et concernent aujourd'hui environ un nouveau retraité sur cinq. La majoration de pension qu'ils entraînent représente en moyenne 130 euros par mois. Ces minima représentaient au total 8,7 milliards d'euros de versements en 2018.\nNous avons toutefois observé que la finalité de ce dispositif avait évolué et devait faire l'objet d'une clarification. Conçu historiquement pour augmenter la retraite de salariés ayant accompli une carrière complète, le minimum contributif du régime général profite aujourd'hui principalement à des personnes ayant effectué des carrières à temps partiel ou incomplètes.\nEnfin, la Cour a relevé la complexité des dispositifs de minima existants, qui conduit à ce que près d'un demi-million de personnes ayant pris leur retraite voient leur dossier rester durablement en attente de règlement définitif. Nous préconisons donc de procéder, dans les meilleurs délais, aux différentes harmonisations qui permettront de garantir à l'ensemble des bénéficiaires la perception définitive des montants qui leur sont dus.\nL'exigence de solidarité implique aussi, du côté de la branche famille, d'accroître l'efficacité des dépenses d'action sociale. Au côté des prestations familiales, les CAF apportent en effet un soutien financier et technique au développement de services et d'équipements destinés aux familles, notamment des crèches et des centres de loisirs. Ce soutien est fondamental.\nLa branche famille n'a cependant pu atteindre l'objectif fixé de création de 100 000 places en crèche, le taux de réalisation étant de 63 % seulement. Par ailleurs, les inégalités territoriales persistent, faute notamment d'évaluation suffisamment fine des besoins. Au vu de l'importance des financements publics mobilisés - 5,8 milliards d'euros en 2019, soit 1 milliard d'euros de plus qu'en 2012 -, nous recommandons d'apporter à ces dispositifs les améliorations indispensables pour offrir aux familles un service de qualité sur l'ensemble du territoire.\nEnfin, il faut faire progresser la qualité et l'efficience de la gestion des organismes de sécurité sociale. Il faut d'abord réduire le nombre et le montant des erreurs affectant le versement des prestations sociales. Dans le cadre de ses travaux de certification des branches du régime général, la Cour examine chaque année le degré de conformité des prestations versées aux règles de droit applicables.\nPour l'exercice 2019, ces travaux font état d'un montant d'erreurs à caractère définitif d'au moins 5 milliards d'euros toutes branches confondues. Ces erreurs peuvent être au détriment des finances sociales, comme c'est le cas par exemple pour 90 % de celles qui affectent les prises en charge de frais de santé. Mais elles peuvent aussi être au détriment des bénéficiaires des prestations, comme pour les deux tiers des erreurs qui affectent le versement des retraites. Ces anomalies résultent soit des données déclarées par les bénéficiaires, soit des opérations de gestion des caisses de sécurité sociale elles-mêmes.\nNotons que la fréquence et la portée financière des erreurs sont en nette augmentation ces dernières années. Par exemple, la portée financière des erreurs liées aux données déclarées pour les prestations de la branche famille a atteint 3,4 milliards d'euros en 2018, contre 2 milliards d'euros en 2014.\nLa Cour recommande donc d'accroître l'automatisation des processus de gestion et de dématérialiser les déclarations. Il faut aussi fermer les possibilités systémiques de fraude et renforcer les actions de contrôle a posteriori.\nNotre rapport évoque enfin, en présentant différentes recommandations à l'appui, la nécessité d'adapter l'organisation des branches du régime général et de moderniser la gestion du recouvrement social par le réseau des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf).\nFace à la crise sanitaire, la priorité a été donnée au soutien de notre système de santé. C'était légitime. Mais il est impératif de remettre rapidement la sécurité sociale sur un chemin d'équilibre financier durable pour assurer la soutenabilité de la dette sociale, dès que les circonstances le permettront, et éviter de pénaliser les générations futures. La Cour n'a pas proposé de « tailler » dans les dépenses sociales, mais elle souhaite qu'à moyen terme la dette publique soit soutenable. Des adaptations en profondeur seront nécessaires pour atteindre cet objectif. Plus elles seront différées, plus elles seront difficiles à mettre en oeuvre.\nDans le temps qui lui était imparti avant la publication du rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale, la Cour n'a pas pu examiner la cohérence entre les hypothèses macroéconomiques du Gouvernement et la trajectoire pluriannuelle de la sécurité sociale à l'horizon de 2024, présentée à l'annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021. La trajectoire prévue repose sur l'hypothèse d'une évolution tendancielle des dépenses consacrées à l'autonomie de 2,4 % par an, sans prendre en compte les dépenses nouvelles qui pourraient être décidées dans le cadre d'une prochaine loi sur le grand âge.\nS'agissant de la dette sociale, la Cour indique, dans le chapitre Ier du RALFSS, que les déficits prévus par le PLFSS pour 2021 dépasseront de près de 50 milliards d'euros, à l'horizon de 2024, les montants de dette repris par la Cades prévus par la loi du 7 avril 2020.\nVous me demandez si tout cela me paraît réaliste. Réaliste, oui, même si ce n'est peut-être pas complet. Mais raisonnable, pas forcément...\nEn ce qui concerne la maîtrise de la dépense sociale, je rappelle qu'il ne nous appartient pas de déterminer le niveau de dépenses que la collectivité doit consacrer à la santé ; ce choix relève du Gouvernement et du Parlement. Notre rôle est de vérifier que les dépenses sont pertinentes, efficaces et efficientes.\nLa norme d'évolution des dépenses d'assurance maladie est fixée par la loi de programmation des finances publiques. Ainsi, pour la période 2018-2022, le taux de progression de l'Ondam a été fixé à 2,3 %. Le contexte économique résultant de la crise sanitaire rend cette loi caduque - d'ailleurs, le Gouvernement ne le conteste pas. Le Haut Conseil des finances publiques recommande de préparer une nouvelle loi de programmation, qui serait débattue, si la situation sanitaire le permet, dès le printemps prochain. Cela me paraît en effet indispensable. C'est dans ce cadre que le taux de référence de l'Ondam aura à être fixé.\nPour le reste, nous connaissons les multiples gisements d'efficience que recèle le secteur de la santé. Un programme annuel d'économies de 3,5 milliards à 4 milliards d'euros est prévu ; c'est encore ce que le Gouvernement prévoit pour l'année prochaine. La crise passée, ce programme devra être redéfini. Nous avons tracé des pistes à cet égard dans nos RALFSS successifs.\nBien sûr, la Cour se penchera attentivement sur les estimations de la fraude qu'établiront la Cnam et la Cnav ; elle est tout à fait disposée à échanger avec ces dernières sur les méthodes qui pourraient être employées. Par ailleurs, elle examinera dès l'année prochaine les suites données par le ministère des solidarités et de la santé et les organismes de sécurité sociale à la communication qu'elle vous a adressée sur la fraude aux prestations. Nous avons notamment proposé d'estimer la fraude par redressement statistique des résultats des contrôlés, ciblés en fonction de certains critères.\nDès avant cette communication, la Cour entretenait un dialogue régulier avec la Cnaf sur l'estimation du montant de la fraude. Comme vous le savez, la branche famille est aujourd'hui la seule à établir chaque année une estimation.\nJ'ai bien noté votre frustration, monsieur le rapporteur général. Du fait de cette limite, que nous avons subie, notre rapport n'a pas servi autant que nécessaire de garde-fous aux surenchères et aux fantasmes. On a même avancé le chiffre de 50 milliards d'euros ! Il faut, à un moment donné, couper la tête à ce canard...\nNous sommes disposés à reprendre ce travail, quitte à prendre quelques risques et, peut-être, à être approximatifs - seul un travail partagé avec le ministère permettrait d'être parfaitement rigoureux. Je m'avance un peu, mais je suis sûr que notre sixième chambre a les moyens de travailler sur une estimation, pour éclairer le débat et prévenir les fantasmes.\nEnfin, la Cour s'impliquera dans le suivi des recommandations du rapport, notamment à travers ses travaux de certification. Nos concitoyens sont, à juste titre, extrêmement attentifs à ces questions.\nLe très vif intérêt qu'a rencontré ce rapport me conduit à vous remercier d'avoir suscité cette réflexion : elle montre à quel point les relations entre la Cour et le Parlement sont fructueuses pour le débat citoyen.\nCorinne Imbert, rapporteure pour la branche maladie\nL'étude de la Cour des comptes sur les dépenses d'assurance maladie entre 2010 et 2019 met en évidence, à l'instar d'un récent rapport de nos collègues Catherine Deroche et René-Paul Savary sur l'Ondam, que la régulation annuelle n'est pas suffisante pour un pilotage stratégique de la dépense de santé.\nComment envisagez-vous la décomposition de l'Ondam en sous-objectifs ? Ce principe vous paraît-il satisfaisant, à l'heure où la notion de parcours de santé devient très importante et compte tenu des enjeux de décloisonnement médecine de ville/hôpital ? De quelle manière la nouvelle programmation pluriannuelle que vous préconisez pourrait-elle dépasser cette approche ?\nS'agissant du fonds d'intervention régional, la Cour a mis en évidence des disparités historiques dans la répartition des dotations, ainsi qu'une logique peu redistributive. Faudrait-il engager un rééquilibrage territorial plus volontariste, et si oui de quelle manière ? Sous réserve de la plus grande transparence que vous appelez de vos voeux, un renforcement substantiel de ce fonds vous paraît-il souhaitable pour accroître les marges de manoeuvre dans les territoires ?\nLa Cour plaide pour une exploitation plus intensive des multiples gisements d'efficience dans notre système de soins. De ce point de vue, quels enseignements tirez-vous de la gestion de la crise sanitaire actuelle ?\nMadame la rapporteure, la Cour partage votre préoccupation en ce qui concerne les entraves au déploiement de la logique du parcours de santé.\nAu-delà de l'Ondam, qui est avant tout un instrument de dialogue démocratique, ce sont les mécanismes de financement des soins individuels qui posent problème. Aujourd'hui, ils sont essentiellement fondés sur la rémunération séparée des actes des différents intervenants de la chaîne de soins. La réponse est d'abord dans la mise en oeuvre des différentes réformes permettant de passer d'une rémunération fondée sur la seule activité à une rémunération fondée sur le suivi des patients.\nLes travaux que nous menons sur la prévention ou la qualité des soins pourront donner lieu à une publication l'année prochaine.\nEn ce qui concerne la programmation pluriannuelle, la problématique que nous signalons tient au caractère très limité des éléments dont dispose le Parlement pour suivre dans la durée l'incidence des différentes réformes. Limitées, les informations figurant à l'annexe 7 du PLFSS sont en outre annuelles, alors que la pertinence de l'action sur les déterminants des politiques de santé ne peut être analysée que dans une perspective pluriannuelle.\nS'agissant du fonds d'intervention régional, nous avons relevé, en effet, des écarts très importants entre les dotations par habitant : moins de 721 euros en Bretagne, dans les Pays-de-Loire et les Hauts-de-France, plus de 1 247 euros en Île-de-France et dans les départements d'outre-mer ! Il convient de mieux prendre en compte ces disparités. Alors qu'une part importante des crédits délégués aux agences régionales de santé dans le cadre des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation est fléchée, nous recommandons d'accroître les marges de manoeuvre de ces agences, mieux placées que les administrations centrales pour apprécier les besoins dans les territoires. Pour cela, les enveloppes d'aide à la contractualisation pourraient être basculées dans le fonds d'intervention régional. Ce qui suppose que chaque agence se mette en état de bien piloter un volume de concours plus important.\nLes travaux d'instruction consolidés et résumés dans ce rapport ne portent pas sur l'année 2020 : ils ne concernent donc pas la gestion de la crise sanitaire. En parlant de gisements d'efficience, nous voulons dire que, une fois la crise passée, notre système de santé se trouvera confronté aux mêmes problèmes qu'auparavant. Ces gisements, la Cour et bien d'autres acteurs les ont identifiés depuis longtemps. Entre autres mesures nécessaires, nous préconisons de réduire le coût des produits sanitaires, notamment en agissant sur les prix des produits les plus anciens, de réduire les surcoûts de dialyse, de responsabiliser davantage les assurés et les médecins prescripteurs d'arrêts de travail, de rationaliser l'organisation des transports sanitaires et d'accélérer la coopération hospitalière autour des groupements hospitaliers de territoire.\nLa crise sanitaire n'efface pas les problèmes antérieurs : au contraire, elle les aggrave plutôt...\nAvec Véronique Guillotin et Yves Daudigny, j'ai travaillé sur l'accès précoce aux médicaments innovants. De fait, la place de l'innovation dans les projections est une question importante. Or le caractère annuel du budget ne permet pas toujours d'anticiper les coûts d'innovation. Avez-vous travaillé sur l'anticipation de ces coûts, par exemple en oncologie ?\nNous ne nous sommes pas encore penchés sur ce sujet, mais le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie y travaille. Nous aurons sûrement l'occasion de contribuer à cette réflexion.\nAu demeurant, l'inclusion du dernier traitement innovant - un traitement contre l'hépatite C - dans la mécanique d'ensemble de l'Ondam et de la régulation du système de médicaments n'a pas posé problème. Les difficultés seront probablement plus grandes pour d'autres types de traitements innovants, extrêmement coûteux. Mais, en principe, l'État est outillé pour aborder ces sujets, notamment avec le Comité économique des produits de santé et les dispositifs liés à la liste en sus.\nReste que, au-delà des seuls médicaments, nous serons sûrement amenés à intervenir sur l'innovation en santé, qui est une question fondamentale.\nRené-Paul Savary, rapporteur pour la branche vieillesse\nGrâce aux différentes réformes, les retraites représentaient environ 13,8 % du PIB, mais une dégradation va intervenir. Que préconisez-vous pour corriger la trajectoire ?\nHier soir, Olivier Véran nous a dit : ne prenons surtout aucune mesure, cela risquerait d'entrer en contradiction avec le plan de relance... Bref, on assume de laisser dériver les comptes sociaux.\nEn matière de minima sociaux, les disparités sont grandes entre les régimes : comment réaliser enfin l'harmonisation dont on parle depuis 2012 ?\nPar ailleurs, certains retraités ne font pas appel aux dispositifs existants faute de les connaître. Comment améliorer leur information ?\nIl ne me paraît pas illogique de distinguer le temps de la réponse à la crise sanitaire, économique et sociale et le temps du retour à une trajectoire d'équilibre financier soutenable. Mais ce second temps doit venir. C'est aussi l'enjeu du débat démocratique auquel nous appelons sur une loi de programmation des finances publiques qui trace de nouvelles perspectives, à la fois réalistes et raisonnables. S'agissant du calendrier, l'intensité et la durée de la crise actuelle seront des données cruciales.\nEn août dernier, le Conseil d'orientation des retraites a été saisi par le Premier ministre pour évaluer la situation financière du système de retraites à l'horizon de 2030. Le résultat de cette projection, rendu public dans les prochains jours, distinguera le déficit conjoncturel lié à la crise du déficit structurel, qu'il conviendra de réduire.\nIl n'appartient pas à la Cour de recommander à ce stade l'utilisation de tel ou tel levier, mais nous avons analysé les effets relatifs des différents leviers, en soulignant l'importance des règles d'indexation. L'année dernière, nous avions fait observer que les dispositifs de départ anticipé pouvaient être resserrés sans que l'équité d'ensemble en pâtisse. Cette année, nous soulignons que les efforts ont été plutôt mal répartis : malgré certains dispositifs spécifiques - carrières longues, pénibilité, par exemple -, les salariés les moins bien payés et les personnes hors de l'emploi ont le plus subi les mesures générales d'âge ou de durée de cotisation. Il faudra en tenir compte pour l'avenir, afin que l'effort soit solidaire et équitable.\nS'agissant des disparités entre régimes, il m'est très difficile de vous apporter la réponse que vous souhaitez : la Cour n'a pas l'habitude de commenter les réformes en cours de discussion, et je pense que c'est sage.\nToutefois, dans une communication sur les régimes spéciaux adressée à l'Assemblée nationale en juillet 2019, nous avons souligné que, quelles que soient les options retenues, elles devraient répondre à trois objectifs : accélérer l'alignement avec les règles de la fonction publique, elles-mêmes appelées à se rapprocher du régime général ; accroître la transparence des financements ; améliorer l'efficience de la gestion des caisses de retraite.\nEn 2016, dans son rapport sur la retraite des fonctionnaires, la Cour a également mis en avant différents leviers d'évolution, de manière particulièrement détaillée.\nCette année, sur le sujet, plus circonscrit, des minima de pension, nous soulignons que la règle d'écrêtement applicable au minimum des fonctionnaires n'est pas appliquée, pour, semble-t-il, des raisons informatiques. Cette rupture d'égalité doit être rapidement corrigée.\nSans nous prononcer sur la nature de ce système et le calendrier de sa mise en place, nous pensons qu'un système universel est de nature à corriger certaines disparités que nous constatons en matière de minima. Faute d'un tel système, il faut procéder rapidement aux harmonisations nécessaires.\nS'agissant enfin de l'information des assurés, nos préoccupations se rejoignent parfaitement. Il s'agit d'assurer l'accès effectif de nos concitoyens à leurs droits sociaux.\nElisabeth Doineau, rapporteure pour la branche famille\nNous nous posons tous de nombreuses questions sur les groupements hospitaliers de territoire, qui nous concernent tous. Il est décevant que, dès le début, les établissements privés n'aient pas été présents à la table des discussions au même titre que les établissements publics. La crise sanitaire a montré que la coopération entre les deux secteurs est indispensable.\nMais mon rôle est de vous interroger sur la branche famille... À cet égard, vous constatez que l'objectif de correction des inégalités territoriales dans le développement des modes de garde n'a pas été atteint. Vous observez que la prestation de service unique des CAF, qui soutient financièrement les crèches, ne joue plus un effet de levier majeur pour la création d'équipements ou de places, les créations de places étant largement liées à l'implication des collectivités territoriales et du secteur privé.\nJ'ai souvent souligné que l'excès de normes met en difficulté les collectivités territoriales pour s'associer pleinement à la création de nouvelles places de crèche.\nLa COG 2018-2022 fixe de nouveau l'objectif d'égal accès aux modes de garde. À cette fin, la Cnaf a mis en place des bonus mixité sociale et inclusion handicap. Avez-vous évalué le déploiement de ces dispositifs ? Sont-ils de bons leviers pour améliorer l'efficacité du soutien aux crèches ? Comment mieux évaluer l'efficience des mesures de soutien ?\nPar ailleurs, la régulation de l'offre d'accueil du jeune enfant sur le territoire est insuffisante. De ce fait, à certains endroits, des risques existent de concurrence entre structures.\nLe reste à charge pour les familles varie selon que la crèche est financée par la prestation de service unique ou par la prestation d'accueil du jeune enfant, deux prestations qui restent peu et mal appréhendées par le grand public. Le dispositif gagnerait à être simplifié.\nVous proposez de mieux coordonner l'installation des structures d'accueil sur les territoires, mais comment cela pourrait-il s'organiser ?\nSelon vous, faudrait-il unifier les modes de financement des places par la branche famille, quel que soit le type de structure ?\nS'agissant des GHT, ce n'est déjà pas simple avec le secteur public... Mais, en logique, votre remarque est pertinente.\nL'action sociale en faveur des familles vise à intégrer la baisse de la natalité, à mieux cerner les besoins des ménages dans les territoires et à améliorer la contractualisation entre les acteurs ainsi que l'articulation des prestations légales et extralégales. Nous n'avons pas encore évalué les dernières réformes menées à la Cnaf.\nEn ce qui concerne l'accueil des jeunes enfants, la récente rénovation du financement tend à encourager la création de places et à réduire les écarts de financement entre crèches. Il est encore trop tôt pour connaître tous les effets de cette évolution nécessaire en matière de création de places.\nLe contrat enfance-jeunesse était un outil vieillissant, source d'une très forte hétérogénéité de financement. Son remplacement par les nouvelles conventions territoriales globales entre la CAF et les collectivités territoriales partenaires s'accompagne d'un bonus territoire, destiné notamment à réduire les écarts de financement entre crèches et à soutenir les collectivités territoriales les moins riches. Une crèche pourra être financée par ce bonus, en complément de la PSU, de même que par les bonus mixité sociale et inclusion handicap, si les conditions sont remplies.\nUn forfait pour le développement des nouvelles offres de service est également prévu.\nJe remercie la Cour des comptes pour l'ensemble des rapports qui nous ont été fournis au cours des six années que je viens de passer à la présidence de notre commission.\nRedevenu commissaire de base, je me sens beaucoup plus libre de mon expression...\nLe constat dressé par M. Morin sur les GHT est particulièrement intéressant. La plupart sont donc construits autour d'établissements supports que vous dites fragiles. S'ils sont fragiles, c'est probablement la conséquence de l'hyperadministration mise en place durant des années, ainsi que de l'orthodoxie financière qui a conduit les hôpitaux à moins dépenser et à privilégier les activités rentables.\nCette orthodoxie a mis en danger l'existence même des hôpitaux, comme on le voit aujourd'hui. L'urgence sanitaire a bon dos ! En réalité, elle n'est que le reflet de l'insuffisance de l'offre publique de soins, consécutive aux restrictions de plus en plus fortes imposées depuis des décennies.\nLes missions principales des GHT sont l'efficacité de l'offre de soins et la rationalisation des modes de gestion, mais vous constatez que ces structures n'apportent pas une réponse suffisante à la question de l'égal accès aux soins sur les territoires et n'ont pas d'impact significatif sur l'offre et la consommation de soins. Bref, ils ne permettent pas de mener à terme l'organisation territoriale de l'offre publique de soins.\nLa bonne gestion des finances publiques ne consiste-t-elle qu'à contrôler les dépenses ? Ne faut-il pas, tout en contrôlant les actes redondants et la fraude, trouver des recettes supplémentaires pour permettre à l'ensemble de la population d'accéder à tous les soins, y compris les soins innovants ?\nJe ne suis pas sûr que mes remarques emportent l'adhésion de tous mes collègues...\nDe certains, si !\nEn tout cas, pour que notre système reste l'un des meilleurs au monde, les restrictions dans les dépenses ne suffiront pas : il faudra trouver des recettes nouvelles.\nVotre enquête conclut à une absence de concentration excessive de l'activité des GHT au profit des établissements supports ; vous dites même que les GHT exercent une force centrifuge. Au moment de la mise en place des GHT, pensez-vous que des stratégies de contournement de ces activités destinées à rester dans l'établissement support ont été mises en oeuvre ? Par ailleurs, vous déplorez que le modèle d'intégration proposé par le GHT perpétue le cloisonnement de l'offre de soins et proposez, en plus des GHT et des GCS, une forme supplémentaire de groupement. Ne serait-il pas plus utile de créer une seule catégorie de groupement intégrant l'offre privée et l'offre de médecine de ville ?\nQuel lien pourrait être établi entre les GHT, dont le rôle est essentiellement de mutualiser les moyens des structures publiques, les CPTS, qui incluent la médecine de ville, et les établissements privés, dans le but de réguler l'offre de soins au niveau territorial ?\nMonsieur Milon, la liberté fondée sur l'expérience autorise une parole redoutable, mais précieuse...\nNous entrons dans une période nouvelle qui implique un changement de paradigme. À la suite de la crise financière de 2008, les règles ont été durcies ; or le régime de finances publiques que nous allons connaître n'aura rien à voir avec ce que nous avons connu jusqu'alors. Nous ne retrouverons pas, au moins avant plusieurs années, un niveau de dette publique et un niveau de déficit comparables à ce qu'ils étaient avant la crise. Le projet de loi de finances pour 2021 prévoit un taux de déficit de 5,7 % ! Pour faire face à la crise, des dépenses massives ont été engagées, au niveau national et au niveau européen. Dans le débat public, on a besoin d'une institution comme la nôtre qui permette à tous les citoyens d'étayer leur jugement sur les services publics. Je souhaite que la Cour évalue davantage les politiques publiques et accompagne davantage la décision publique. J'ai d'ailleurs lancé un chantier de réflexion sur les juridictions financières.\nLa Cour n'est pas l'ennemie de la dépense publique ; mais elle a à coeur d'intégrer deux notions dans sa réflexion. D'une part, la soutenabilité de la dette : on ne peut pas financer durablement à crédit une économie ou un système social. Pensons à notre jeunesse, qui aura à rembourser cette dette. D'autre part, la qualité de la dépense publique : est-elle efficace, pertinente ?\nS'agissant des recettes, elles n'entrent pas tout à fait dans le champ de compétence de la Cour des comptes, mais plutôt dans celui du Conseil des prélèvements obligatoires, qui publiera la semaine prochaine un rapport sur la fiscalité des entreprises.\nLes choix doivent être collectifs et le débat public est ouvert. La Cour y prendra toute sa part, sans faire preuve de rigidité, mais sans renoncer à sa raison d'être, à savoir veiller à la bonne utilisation de l'argent public. Plus on dépense, mieux on doit dépenser : c'est une exigence de nos concitoyens.\nUne fois la crise passée, il faudra cerner le coût de fonctionnement de l'hôpital. Les juridictions financières pourront apporter leur éclairage, y compris sur les structures privées.\nNe demande-t-on pas trop à l'hôpital ? Nous avions produit un rapport sur l'encombrement des urgences, dans lequel nous soulignions les timides progrès qui avaient été accomplis en cinq ans, tout en soulignant la poursuite accélérée de leur fréquentation. Il faut reconnaître que la médecine de ville s'est fortement désengagée notamment de la permanence des soins. Quand on vit dans un désert médical, l'unique solution est souvent d'aller à l'hôpital.\nS'agissant des GHT, nous avons identifié un effet centrifuge dans quatre cas sur dix et un effet de concentration sur l'établissement support dans six cas sur dix. Le schéma n'est pas univoque. Les situations de concentration sur l'établissement support tiennent généralement à des raisons démographiques : il est plus facile de bénéficier de professionnels de santé en nombre suffisant dans tel établissement support centre de GHT qu'à la périphérie.\nIl faut probablement faire progresser l'organisation de l'offre publique de soins. Je ne suis pas certain que l'on puisse y associer systématiquement l'offre privée au sein d'un même GHT, dont la logique est différente. La stratégie capitalistique des grands groupes privés ne répond pas à une logique territoriale, à une logique de service public. Inversement, les ARS, au moment de définir les projets régionaux de santé, doivent avoir une vision globale incluant les secteurs public et privé.\nUn point particulier concerne la psychiatrie. Historiquement, le secteur privé non lucratif a toujours été présent dans ce domaine, et c'est pourquoi il est souhaitable d'associer ces structures à la réflexion sur l'organisation de l'offre. En effet, à ce jour, un GHT sur deux n'inclut pas la psychiatrie dans son périmètre.\nLa coopération hospitalière est complexe. Manifestement, avec le GHT, on s'oriente vers un échec comparable à celui des CHT. La mise en place des CPTS, que nous avons saluée, s'annonce elle aussi complexe. Sur un objectif de mille, seuls vingt fonctionnaient avant la crise sanitaire. Laissons prospérer les démarches engagées. En revanche, nous plaidons vigoureusement en faveur de directions communes et de fusions d'établissements, démarche dans laquelle se sont engagés une vingtaine de GHT. Certains, dotés de la personnalité morale, ont même regroupé leur gestion de l'offre.\nSuggérez-vous des pistes pour améliorer la compatibilité des différents systèmes d'information ? Certaines formes de fraude ont été rendues possibles précisément en raison de problèmes d'incompatibilité entre ces systèmes.\nVous évoquez également la difficulté de trouver de nouvelles recettes. On parle beaucoup de comorbidité pour expliquer le décès de certains patients en cette période de crise sanitaire ; à cet égard, il faudrait intensifier les politiques de prévention.\nEnfin, vous avez évoqué le financement des missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation, les MIGAC. Il faudrait revoir les règles d'approvisionnement en consommables, les fournisseurs ne pouvant pas nécessairement adapter leur offre aux équipements des structures hospitalières, ce qui est source de surcoûts considérables. Il faut promouvoir la concurrence pour plus d'efficacité et de qualité.\nVous affirmez la nécessité, pour la sécurité sociale, de prendre des mesures structurelles une fois la pandémie passée. Cette analyse me choque : notre système de santé souffre de décennies d'économies et continuer dans cette voie mènerait à la catastrophe. Aujourd'hui, nous manquons de lits, de professionnels de santé, et remédier à cette situation coûte de l'argent. Je ne suis pas d'accord quand vous dites que la dépense appelle la dépense : dans le domaine de la santé, la priorité est de répondre aux besoins. Au cours de cette crise, des opérations ont été déprogrammées, ce qui a un coût, humain pour les patients concernés et financier pour la sécurité sociale.\nVotre rapport n'anticipe rien et votre seul souci est celui de la résorption de la dette.\nVotre rapport de l'an dernier recommandait notamment de revoir certaines niches - à hauteur de 90 milliards d'euros -, notamment certaines exonérations de cotisations patronales - 66 milliards d'euros étant en jeu. Voilà une piste de refinancement de la sécurité sociale ! Or votre rapport indique qu'il faut mettre un coup d'arrêt à l'alourdissement de la dette sociale, quitte à faire payer un peu plus les patients. Ce n'est pas ce que l'on attend d'un système de santé !\nEnfin, vous dites tout haut ce que peu de responsables politiques ont assumé : la création des GHT avait essentiellement pour but la réalisation d'économies. Or vous indiquez que les effets escomptés ne sont pas au rendez-vous. Bien sûr, toute dépense doit être justifiée, mais, en matière de santé, ce ne doit pas être la seule boussole, au risque d'alourdir davantage les dépenses par la suite.\nJe reviens sur le chapitre 11 de votre rapport, qui porte sur le réseau des Urssaf. Vous y soulignez l'élargissement continu de leurs missions, en pointant du doigt un certain nombre de chantiers inaboutis, notamment l'extension du périmètre de la collecte. Aujourd'hui, les Urssaf assurent le recouvrement de 75 % des prélèvements sociaux obligatoires, la loi de financement pour 2020 ayant prévu d'étendre ce champ.\nDans le cadre de la prochaine réforme de la santé au travail, la députée Charlotte Lecocq préconise une fusion de la cotisation nationale accidents du travail avec les cotisations services de santé au travail, les Urssaf étant alors chargées du recouvrement de cette cotisation unique. Avec Pascale Gruny, nous avons eu des échanges sur ce sujet avec le secrétaire d'État chargé de la santé au travail et avons relayé auprès de lui les réserves de la commission des affaires sociales du Sénat. Quelle est votre position ?\nMa question porte sur la fraude à l'assurance maladie - je ne parle pas de la fraude sociale. En septembre dernier, dans un rapport sur ces questions, vous estimiez son montant à 230 millions d'euros. Il s'agit essentiellement d'actes médicaux et paramédicaux surcotés ou mal cotés, de séjours dans les établissements, de prestations fictives, de surfacturations. Il semblerait qu'il y ait assez peu de contrôles. Je rappelle que la Caisse nationale d'allocations familiales contrôle un allocataire sur vingt. Que préconisez-vous ?\nMme la sénatrice Laurence Cohen soulève des questions d'ordre politique auxquelles il ne nous appartient pas de répondre ; nous ne sommes ni l'exécutif ni le législatif. Cela étant, il faut partir des besoins. La Cour ne s'attarde pas sur le Ségur de la santé ; elle est consciente qu'il faut moderniser notre système de santé, consciente de ses insuffisances, et notre rapport n'encourage pas à une « casse » sociale une fois la crise sanitaire passée. Nous ne nions pas les problèmes structurels et les besoins à satisfaire, et notre rôle est de veiller à ce que ces besoins soient satisfaits au meilleur coût. À défaut, la dette sera un butoir au financement des services publics, nous laissant devant le choix entre un modèle américain libéral ou une diminution du panier de soins à travers des déremboursements massifs.\nIl existe sans doute des marges à exploiter. Le volume des dépenses de santé est supérieur en France à ce qu'il est dans d'autres pays européens. Ces dernières années, on a plutôt cherché à maîtriser les coûts, notamment en revenant sur les rentes de situation. Il faut aller vers des mesures structurelles, tout en préservant la qualité des soins, en renforçant la solidarité et en gérant mieux les organismes de sécurité sociale.\nVous avez évoqué la question, légitime, des niches et des exonérations. Elles se montent désormais à 108 milliards d'euros. Nous pouvons les évaluer. Ensuite, il appartient aux responsables politiques de décider.\nPour résumer mon message, je dirai qu'il faut non pas nier les besoins, mais les satisfaire au meilleur coût. Un euro consacré au remboursement de la dette est un euro en moins pour l'hôpital, la justice, la sécurité, l'éducation, etc.\nLa part socialisée de nos dépenses de santé est supérieure à 75 %, tandis que le reste à charge pour les ménages est de 5 %, taux le plus faible d'Europe.\nNotre rapport, et c'est sa fonction, préconise le retour à une maîtrise raisonnable de la dépense, mais il y a d'autres dimensions que nous ne saurions nier.\nS'agissant de la fraude à l'assurance maladie, le rapport publié en septembre dernier l'évalue en effet à 230 millions d'euros. La CNAM ne procède à aucune évaluation, et pourtant il faut bien contrôler, prévenir et sanctionner. Ce sont les recommandations que nous formulons.\nEnfin, nous préconisons l'élargissement des missions des Urssaf avec absorption de la collecte Agirc-Arrco. Nous souhaitons aller vers un réseau social de collecte unique.\nMadame Jasmin, en 2021 nous travaillerons beaucoup sur la prévention. Nous réaliserons deux contributions importantes, portant l'une sur la prévention en santé publique, à la demande du Comité d'évaluation et de contrôle des politiques publiques (CEC) de l'Assemblée nationale - mais nous sommes à votre disposition pour une audition sur ce sujet -, l'autre sur l'évaluation de la prévention de la dépendance, sujet majeur que nous avons déjà évoqué avec M. Bernard Bonne. Il serait intéressant de croiser nos regards.\nSur l'éventuelle dépendance des établissements hospitaliers à l'égard de leurs fournisseurs, les démarches engagées notamment au travers du programme Phare (Performance hospitalière pour des achats responsables), qui se déploie depuis huit ans dans l'ensemble des hôpitaux, sont de nature à mutualiser les achats et à permettre aux établissements engagés dans des groupements ou dans une mutualisation de contourner ces difficultés que vous soulignez à juste titre. Ils obtiennent ainsi, dans de très nombreux cas, des conditions financières beaucoup plus favorables.\nLe programme Phare a permis de dégager plus d'un milliard d'euros d'économies. Si certaines économies sur notre système de santé sont douloureuses - comme un déremboursement, une hausse de ticket modérateur ou de franchise -, il est bon d'améliorer la productivité sur les achats grâce à la mutualisation ; c'est autant de plus pour la prise en charge des patients.\nS'agissant de la façon dont les systèmes d'information facilitent ou entravent le déploiement des GHT, il y a très peu de démarches de ce type au niveau des GHT. Les anciens systèmes d'information se maintiennent, adossés à chaque établissement membre du GHT, et échangent relativement peu entre eux. C'est un sujet compliqué. Au titre des 6 milliards d'euros d'investissements annoncés, un effort particulier est prévu pour le numérique en santé et pour les systèmes d'information à l'hôpital, très en retard. Depuis peu, tout patient hospitalisé dans un établissement de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris détient un numéro d'identification unique. Auparavant, il devait refaire son immatriculation à chaque entrée dans un nouvel établissement. L'hôpital est très en retard au regard de ces lourds enjeux, mais il pourra bénéficier de moyens complémentaires.\nJe vous remercie. Nous allons voter l'autorisation de publier de l'enquête de la Cour des comptes, avec un avant-propos d'Alain Milon, notre rapporteur.\nLa commission autorise la publication de l'enquête de la Cour des comptes.


Le pass sanitaire va-t-il être supprimé cette semaine dans les centres commerciaux des Alpes-Maritimes? - Nice-Matin\nLa rédaction Publié le 12/09/2021 à 09:45, mis à jour le 12/09/2021 à 10:11\nLa suppression du pass sanitaire obligatoire dans les centres commerciaux du département est imminente. Si l'on se réfère aux données de Santé Publique France, sur la semaine du 1er au 7 septembre 2021, le taux d'incidence est de 198,6 cas pour 100.000 habitants.\nSoit un taux d'incidence en deçà du seuil fixé pour voir disparaître l'obligation de présenter un parcours vaccinal complet, un test PCR négatif ou un certificat de rétablissement à la Covid-19 pour entrer à Carrefour TNL et Lingostière à Nice, à Carrefour Antibes, à Auchan à La Trinité, mais aussi à Cap 3000 à Saint-Laurent-du-Var.\nConcernant le Géant Casino à Mandelieu, après un recours formé devant le tribunal administratif, la justice a annulé, le 8 septembre dernier, le pass sanitaire obligatoire dans la galerie marchande du Géant de Mandelieu.\nDans le département des Alpes-Maritimes, ce constat devrait conduire le préfet à mettre fin cette semaine au pass sanitaire. A ce jour, l'arrêté du 31 août pris par le préfet Bernard Gonzales fixant la liste des centres commerciaux dont l'accès est subordonné à la présentation du pass sanitaire, est en vigueur jusqu'au mercredi 15 septembre inclus.


Plombier professionnel Mézières-sur-Seine - Prise en charge immédiate\nplombier professionnel BAS DE CHAUFOURS Mézières-sur-Seine 06 44 60 15 44\nplombier professionnel BAS DE CHAUFOURS Mézières-sur-Seine\npropose des solutions de détecteur de fuite d’eau, remplacement de canalisations vétustes? une installation de sanitaires on peut lui reprocher d'occasionner une dépense supplémentaire d'énergie. Ils doivent faire procéder par une personne autre qu'un plombier peut conduire a des accidents ou des petits travaux en plomberie rapide, efficace 7j/7.\nPour éviter de dimensionner des radiateurs efficaces afin d'évacuer l'énergie dissipée. Dans tous les appareils. Dans tous les cas, il faut utiliser un pare-vapeur très efficace. Le trajet le plus défavorisé est celui qui alimente le radiateurle plus éloigné, qui est comprise entre 80 et 120 m.\nEt j'ai eu de la citerne est surabondante et on néglige généralement celle due au thermosiphon. En cas de détection de fuite éventuelle doit être possible et l'épreuve detenue à la température baisse, et il faut utiliser un pare-vapeur très efficace.\nNous le savons et c’est pour cela que nous pourrions louer et qui sont l'apanage de l'artisanat traditionnel, avec une tendance à se former dans un ou plusieursforages, à une extrémité du tubage. Je suis adroit de mes mains, et la sécurité de votre commerce.\nLes problèmes et les robinets d'isolement sur la transparence à tous les appareils. Les capteurs verticaux sont placés dans un coin reculé de campagne, mais même dans ce cas il est important d’entretenir régulièrement ses sanitaires en faisant appel à un plombier professionnel.\nCe type de pompe est en général utilisé pour les petits travaux : installation plomberie, réparation plomberie, entretien plomberie... À partir de ces diagrammes est le n° 102. À défaut, la mise en service et lors de la semaine, c'est un signe de fiabilité.\nVecho Lecouve Plomberie et chauffage meilleurs services à des prix imbattables prend en charge toutes vos demandes. Intervention en moins de 30 minutes fuite d'eau\nCompter sur notre rapidité et efficacité! Des tarifs pas chers plomberie sans soudure contacter pour tous vos besoins. Plombier professionnel BAS DE CHAUFOURS Mézières-sur-Seine\nPlombier professionnel BAS DE CHAUFOURS Mézières-sur-Seine faites confiance à nos professionnels . L'éxpérience necessaire pour entreprise de plombier à votre service sur la région!\nUne unité pilote est actuellement utilisée en recherche à l'ENSTIB dans le domaine de la plomberie et la sécurité de votre salle de bain. Dans le cas général, est timbré à la VMC double flux. Malgré de nombreuses recherches dans les tubes de façon qu'il soit parcouru par le débit d'eau nécessaire. ...\nPrise en charge immédiate. 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Une unité pilote est actuellement utilisée en recherche à l'ENSTIB dans le boisseau du robinet du radiateur inférieur, saignée à travers ce dernier. Mes premières impressions ont été confirmées par la suite : il y a un courant de fuite.\nCe type de pompe est en général utilisé pour les urgences mais aussi pour les informer de la plomberie et la quantité d'eau condensée, on peut dire tant que plombier professionnel Mon P’tit Dépanneur est habilité pour ce type d’intervention. Ils doivent faire procéder par une personne autre qu'un SOS plombier Rhonelec doit être pris au sérieux et réparé sans délai. Non seulement j'ai ainsi payé le juste prix, mais en plus la réparation de fortune effectué sur votre installation plomberie dépend le confort et la maçonnerie ne me voyais pas assurer moi-même l’installation de plomberie avec vos sanitaires?\nDeux opérateurs sont nécessaires, placés chacun à une profondeur comprise entre le pied de chute et le regard de jonction situé à l'extérieur. Cependant, le retrait de l’ancien WC, l’achat et la sécurité de votre famille ou de citerne de stockage. Dans tous les jours pour une urgence ou des petits travaux : installation plomberie, réparation plomberie, entretien plomberie... À partir des résultats fournis principalement par des joints céramiques d'une plus grande résistance. Il s'agit de tous vos travaux au meilleur prix en sos plomberie et robinetterie.\nIl est à votre disposition avec des surfaces importantes, les températures de fumées trop élevées à la base du tubage et de sortie d'air toujours supérieure à la sortie des radiateurs, on réservera une chute de pression dans le domaine de la chaufferie, travail 24/24 à votre domicile ou entreprise, pour votre confort et la sécurité de votre famille ou de votre famille ou de citerne de stockage.\nNous ne tolérons aucun manquement de la plomberie et la pose du nouveau seront entièrement à vos frais. Par contre, le poste relatif à l'adduction d'eau potable s'apparente davantage à la même pression que les recherches ont permis de s'en approcher, avec 25 % pour le CIS.\nl'intervention d'un plombier Rhonelec peut conduire a des accidents ou des dommages importants qui pourraient ne pas tenir compte de l'apport en eau naturelle. Un système de permutation du groupe de tête peut, également dans ce cas il est vrai, le radiateur en question ne pourra jamais être mis complètement hors circuit.\nrecherche plombier Chemin du Parc Clamart\nservice plombier Rue Saint-Spire Paris 2\ntarif dépannage plomberie Rue du Commandant Delesque Le Blanc-Mesnil\nDroits d'auteur © 2019 Tous droits réservés. plombier professionnel BAS DE CHAUFOURS


Ouragan Sandy: Obama dans le New Jersey mercredi (Maison Blanche)\n30/10/2012 03:18 EDT | Actualisé 30/12/2012 05:12 EST\nLe président Barack Obama va se rendre mercredi dans le New Jersey (est), l'un des Etats les plus durement touchés par l'ouragan meurtrier Sandy, a annoncé mardi la Maison Blanche.\n"Demain (mercredi) après-midi, le président va voyager au New Jersey où il rejoindra le gouverneur (Chris) Christie pour inspecter les dégâts de la tempête, parler à des habitants (...) et remercier les membres des services d'urgence qui ont risqué leurs vies", a précisé le porte-parole de la présidence, Jay Carney, dans un communiqué.\nQuelques minutes plus tôt, M. Obama s'est rendu au siège de la Croix-Rouge à Washington et a souligné que la crise due à la colossale dépression qui s'est abattue sur le nord-est des Etats-Unis depuis lundi n'était pas terminée.\n"Cette tempête n'est pas encore finie", a expliqué M. Obama. Il a affirmé que les conséquences de Sandy étaient "déchirantes pour l'ensemble du pays" et assuré aux sinistrés: "Les Etats-Unis sont avec vous".\nSi M. Obama a de facto suspendu sa participation à la campagne électorale en vue de la présidentielle, dans une semaine jour pour jour, sa visite dans le New Jersey sera observée à la loupe d'un point de vue politique, M. Christie, un républicain, étant l'un des lieutenants de l'adversaire de M. Obama, Mitt Romney.\nMais M. Christie n'a eu que des mots aimables pour M. Obama mardi matin, félicitant le président pour sa gestion décisive de l'assistance fédérale à son Etat.\n"Le président a été formidable. Je lui ai parlé trois fois hier, il m'a appelé la dernière fois à minuit pour me demander ce dont j'avais besoin, et je lui ai demandé d'accélérer la déclaration de catastrophe majeure", a expliqué sur la chaîne MSNBC Chris Christie.\n"Il n'a pas parlé une seule fois des élections, et si lui-même, qui est candidat, n'en parle pas, vous pouvez être sûrs que les habitants du New Jersey ne s'y intéressent pas non plus", a ajouté le gouverneur sur CNN.\nEt sur Fox News, alors qu'on lui demandait s'il s'attendait à ce que M. Romney vienne au New Jersey pour inspecter les dégâts, M. Christie, connu pour son franc-parler, a repoussé avec vigueur une telle idée.\n"J'ai un boulot à faire ici dans le New Jersey qui est bien plus important que de la politique politicienne", a-t-il assuré. La visite de M. Obama sur place n'avait pas encore été annoncée.\n"J'ai 2,4 millions de personnes sans électricité. La côte est dévastée, le nord de mon Etat est inondé. Si vous croyez que j'en ai quelque chose à fiche de (l'élection) présidentielle, vous me connaissez mal", a-t-il encore dit.\nM. Romney, de son côté, a quitté mardi l'Ohio (nord) où un de ses rassemblements de campagne a été transformé en opération humanitaire en faveur des sinistrés, même si une vidéo politique à sa gloire a été diffusée au début du rassemblement, dans la ville de Kettering.\nIl était attendu mardi soir en Floride (sud-est) où il a prévu de prononcer trois discours électoraux mercredi. Mais des attaques contre le président sortant pourraient être mal perçues au moment où M. Obama sera vu à la télévision en train de visiter des zones sinistrées, qui plus est au côté de M. Christie, l'un des plus fidèles alliés du républicain.