Thyrotoxikóza - příznaky - Diagnostika 2021\nThyrotoxikóza - příznaky\nThyrotoxikóza je hypertyreóza, stav, při kterém je funkce štítné žlázy narušena ve prospěch její aktivní syntézy thyroxinových hormonů T_4 a trijodthyroninu T_3. Do tvorby těchto hormonů se podílí nejen štítná žláza, ale také hypofýza, hormon - TSH.\nSymptomy thyrotoxikózy se mohou lišit v závislosti na tom, do jaké míry jsou hladiny těchto hormonů překročeny. Důležitá je také příčina tyreotoxikózy:\nNodulární roubík - u této nemoci se na štítné žláze vytvářejí uzliny, které mohou být špatné nebo benigní; oni jsou léčeni substituční terapií tím, že užívají syntetické hormony, a ve vážnějších případech, chirurgický zákrok nebo radioaktivní terapie; uzliny vznikají kvůli velké aktivitě žlázy, a proto dochází nejprve k hypertyreóze a po léčbě - potlačení její aktivity se často projevuje hypotyreóza.\nDifúzní toxický roubík je takzvaná Basedowova nemoc, která má autoimunitní povahu; u autoimunní tyreotoxikózy jsou hormony štítné žlázy nadměrné, protože jejich velké množství otrávuje tělo a tyreotoxikóza se vyskytuje; toto autoimunitní onemocnění může být i nadále asymptomatické, ale obvykle začíná násilně s tyreotoxikózou.\nSubaktivní tyroiditida je zánět štítné žlázy, který může mít virovou etiologii.\nPředávkování hormonální terapií - nadměrné hormony v těle mohou být vyvolány ne zhoršenou funkcí štítné žlázy, ale nadměrným užíváním léků obsahujících hormony.\nSymptomy a indikátory hormonů při toxicitě štítné žlázy\nLékaři rozlišují mezi dvěma druhy tyreotoxikózy, v závislosti na hladinách hormonů:\nmanifestní tyreotoxikóza je snadno stanovena, je to tak zvaná "zřejmá" tyreotoxikóza - s ní se sníží hladina TSH a zvyšují se hormony T_4 a T_3; zvýšený může být jeden z hormonů;\nsubklinická tyreotoxikóza - když je snížena hladina TSH a T_4 a T_3 jsou normální nebo snížené.\nPokles hypofyzárního hormonu je způsoben tím, že tento orgán reguluje funkci štítné žlázy, a to i pomocí TSH. A když hypofýza dostane informaci, že štítná žláza je příliš aktivní, snižuje tok TSH do krve. Když je pozorována hypotyreóza, hypofýza, naopak s pomocí velkého množství TSH přispívá k její aktivaci. Proto se podle těchto tří hormonů určí průběh thyreotoxikózy a obecně se vyhodnotí štítná žláza.\nPokud jde o autoimunní tyreoiditidu, je třeba pro tyto tři hormony - AT-TPO a AT-TG ještě další dva. Toto je hodnocení antityroidních autoprotilátek: AT-TPO - protilátky proti thyroperoxidázě, AT-TG - protilátky proti thyroglobulinům. Při autoimunní tyroiditidě ve většině případů dochází k nárůstu těchto indikátorů. Ukazatele protilátek pomáhají potvrdit autoimunitní charakter poškození funkce štítné žlázy. Při tyretoxikóze je třeba tyto indikátory pravidelně užívat, aby bylo jasné, co je skutečnou příčinou poškození funkce štítné žlázy.\nPříznaky tyreotoxikózy se mohou lišit nejen v tom, že hladiny hormonu se zvyšují a snižují, ale také v závislosti na příčině této poruchy.\nNapříklad u Gravesovy choroby jsou oční příznaky tyreotoxikózy velmi výrazné v posledních fázích: žák se po staletí skrývá za normálním stavem a objevuje se účinek zasklení oka.\nPři difúzním toxickém roubení a tyreotoxikóze se také objevuje charakteristický chlopatý - zvětšená štítná žláza, která se v prvních stupních cítí jako hrudka v hrdlu a později se vidí pouhým okem jako elevace.\nThyrotoxikóza u žen se projevuje symptomy v menstruačním cyklu - dochází k jejímu narušení a mohou se objevit problémy s těhotenstvím.\nZ důvodu zvýšeného metabolismu má pacient konstantní chuť k jídlu, ale nedostává tuk - naopak, nedostatek tělesné hmotnosti. Pokud nastane tyreotoxikóza v dospívání, je tělo tvořeno prvky nezralosti.\nObecně vzhledem k urychlenému metabolickému procesu mají pacienti s tyreotoxikózou zvýšený intelekt a mají mladistvý vzhled, ale tyto zdánlivě příznivé symptomy mají svou cenu: za prvé, není možné využít zvýšenou inteligenci v důsledku nadměrné excitability a rychlé únavy ; za druhé, neustálý vnitřní stres způsobuje, že člověk je nešťastný a nemůže pracovat normálně, za třetí, hrozba postižení potlačí a pravidelné útoky - ostrý pocit tepla, palpitace srdce, závratě, nevolnost a někdy ztráta vědomí vedou k tomu, že osoba je nucena se ptát o lékařské péči.\nCharakteristickým znakem tyreotoxikózy je třes, nadměrné pocení, pocit tepla, rychlý srdeční tep a je v uvolněném pokoji obtížné. V zimě mohou pacienti snadno oblékat a otevřít okna v místnosti.\nKvůli intenzivní činnosti srdce jsou pacienti s thyreotoxikózou často posíláni na kardiologické oddělení a pokud odborníci nejsou si vědomi možných endokrinních poruch a jsou zapojeni do léčby srdce nebo nervového systému, nevedou k očekávaným výsledkům.\nHormonální změny se odrážejí nejen ve fyzickém, ale i v psychickém stavu - pacient je podrážděný, rychle temperovaný, slzný a v běžné komunikaci se vyvíjí jako tyreotoxikóza, stává se nesnesitelným. To není známka špatné nálady - po kompenzování hormonů se jeho osobnost opět stane stejnou.\nZjevná tyreotoxika, co to je\nTyrotoxikózou (jiným lékařským termínem pro toto onemocnění - hypertyreózou) se rozumí stav pacienta, během kterého se z řady důvodů zvyšuje počet hormonů štítné žlázy. Ve většině případů vzniká tyretoxikóza v důsledku zvýšení počtu strukturních prvků v tkáňovém žláze.\nToto onemocnění je vždy doprovázeno některými jinými onemocněními, například nodulární rohovkou, tyreoiditidou a Gravesovou chorobou a není nezávislou chorobou. Také výskyt této nemoci může vyvolat podávání hormonů štítné žlázy. Vyžaduje okamžité léčení štítné žlázy, protože má vážný negativní dopad na stav zdraví obecně a zejména na činnost srdečního svalu.\nModerní medicína rozlišuje 3 stupně výskytu této nemoci. Klasifikace, která byla dříve použita, neodrážela úplný obraz této nemoci, což následně vedlo k tomu, že nebylo možné jasně určit její závažnost. To je důvod, proč lékaři v současné době používají následující klasifikaci stupňů tyreotoxikózy:\nSubklinická tyreotoxikóza, která je charakterizována jeho snadným průběhem a jejíž přítomnost může být potvrzena i při absenci jasného klinického obrazu, založeného na datech z analýz studie hormonů.\nZjevná tyreotoxikóza je závažnější příznaky a má zřetelný klinický obraz.\nKomplikovaná tyreotoxikóza se vyskytuje nejvíce ze všech výše uvedených. Ovlivňuje především srdce. Jako důsledky komplikované tyreotoxikózy se může nazývat porucha srdečního rytmu až do výskytu arytmií a srdečního selhání, vývoje psychózy, změn v parenchymálních orgánech a také prudkého úbytku hmotnosti.\nThyrotoxikóza: příznaky a příčiny\nPříčiny tyreotoxikózy zahrnují autoimunitní onemocnění a dědičný faktor. Pozorována je také predispozice žen k tyreotoxikóze.\nS jeho vývojem dochází k porušení téměř všech orgánů. Vlasy se stávají tenčí, kůže je mokrá a zpocená, nehty se začínají odtrhnout od nehtové lůžka, oči se poněkud vyklenou a víčka se zvětšují a stávají se nezdravě hnědými. Pulz se zrychlí, krevní tlak stoupá a všechny tyto procesy tvoří srdeční selhání, které může být smrtelné pro srdeční sval. Vzhledem k poklesu vitálního objemu plic dochází ke vzniku dechu.\nPrůběh onemocnění v prvních dvou stadiích je charakterizován zvýšenou chuť k jídlu, zatímco poslední závažná forma onemocnění je charakterizována jeho úplnou nepřítomností. Navíc má pacient nevolnost, zvracení a často i volné stolice, což přispívá k ostrému úbytku hmotnosti. Svaly se rychle zrychlí a v horních končetinách se objeví třes. Člověk se začne pohybovat s obtížemi, rozvíjí osteoporózu. Na úrovni psychie trpí také pacient změnou. Stává se podrážděný a snadno vzrušený, je překonán pocity nevysvětlitelného strachu, v noci nespí kvůli nespavosti. Během rozhovoru je jeho řeč rychlá a rychlá. Dalším příznakem tyreotoxikózy je hojné a časté močení.\nU žen dochází ke změnám na hormonální úrovni, což narušuje dobu ovulace, což zvyšuje riziko cysticko-fibrotické mastopatie. U mužů dochází ke snížení libida a gynekomastie (zvýšení mléčných žláz).\nTuto chorobu lze diagnostikovat na základě údajů získaných během prohlídky, jakož i údajů získaných v důsledku laboratorního výzkumu. Nejprve se odebere krev pro analýzu přítomnosti trijodthyroninu (T4), thyroxinu (T3) a thyrotropního hormonu. V tomto případě je zvýšený obsah T3 a T4 a nízký obsah hormonu stimulujícího štítnou žlázu. Kromě výše uvedeného postupu se provádí obecný krevní test, stejně jako ultrazvukové vyšetření štítné žlázy a její počítačová tomografie. Na základě provedeného výzkumu je provedena diagnóza.\nSyndrom tyreotoxikózy: příčiny, diagnóza, léčba\nOšetřující lékař »» Květen 2010. 5\nMUDr. V.V. Smirnov, profesor; Makedonská ruská státní lékařská univerzita v Moskvě\nKlíčová slova: štítná žláza, Bazedovova-Gravesova choroba, mnohoinodulární toxická struma, přípravky tiamazolu.\nThyrotoxikóza je syndrom, který se vyskytuje v různých patologických stavech lidského těla. Frekvence tyreotoxikózy v Evropě a Rusku je 1,2% (V. Fadeev, 2004). Problémy s tyreotoxikózou však neurčují ani její prevalence, ani závažnost následků: tím, že ovlivňuje metabolické procesy, vede k vývoji závažných změn v mnoha tělesných systémech (kardiovaskulární, nervové, trávicí, reprodukční atd.).\nSyndrom tyreotoxikózy, který spočívá v nadměrném působení hormonů thyroxin a trijodthyronin (T4 a t3) na cílových orgánech je ve většině klinických případů důsledkem patologie štítné žlázy.\nŠtítná žláza se nachází na přední straně krku a pokrývá horní tracheální kroužky vpředu a po stranách. Jako tvar podkovy sestává ze dvou bočních lalů spojených ismutím. Pokládání štítné žlázy probíhá po 3-5 týdnech embryonálního vývoje a od 10-12 týdnů získá schopnost zachytit jód. Jako největší endokrinní žláza v těle produkuje thyroidní hormony (TG) a kalcitonin. Morpofunkční jednotka štítné žlázy je folikul, jehož stěna je tvořena jednou vrstvou epiteliálních buněk - tyrocytů a v lumenu obsahuje sekreční produkt - koloid.\nTyrocyty zachycují jodové anionty z krve a připevňují je k tyrosinu, odstraňují výsledné sloučeniny ve formě tri- a tetrajodthyroninů do lumen folikulu. Většina trijodotyroninu se netvoří nejen v štítné žláze, ale v jiných orgánech a tkáních, odštěpením atomu jodu z thyroxinu. Část jodu, která zůstává po štěpení, je znovu zachycena štítnou žlázou, aby se podílela na syntéze hormonů.\nRegulace funkce štítné žlázy je pod kontrolou hypotalamu, který produkuje faktor stimulující tvorbu štítné žlázy (thyroliberin), pod jehož pomocí se uvolňuje hormon stimulující tvorbu štítné žlázy (TSH), který stimuluje tvorbu štítné žlázy3 a t4. Existuje negativní zpětná vazba mezi hladinou hormonů štítné žlázy v krvi a TSH, kvůli nimž se udržuje optimální koncentrace v krvi.\nÚloha hormonů štítné žlázy:\nzvyšuje citlivost adrenoreceptorů, zvyšuje srdeční frekvenci (HR), krevní tlak;\nv prenatální fázi přispívají k diferenciaci tkání (nervové, kardiovaskulární, muskuloskeletální systémy), v období dětství - k tvorbě duševní činnosti;\nzvýšení spotřeby kyslíku a bazální metabolické rychlosti:\naktivace syntézy proteinů (včetně enzymů);\nzvýšení příjmu iontů vápníku z krve;\naktivace procesů glykogenolýzy, lipolýzy, proteolýzy;\npodpora přenosu glukózy a aminokyselin do buňky;\nzvýšení výroby tepla.\nPřebytek hormonů štítné žlázy v krvi může být výsledkem onemocnění, které se projevují hyperfunkcí štítné žlázy nebo její destrukcí - v tomto případě je tyreotoxikóza způsobena pasivním příjmem T4 a t3 do krve. Navíc mohou existovat důvody, které nejsou závislé na štítné žláze - předávkování hormonů štítné žlázy, T4- a t3-ovariální sekreční teratom, metastázy rakoviny štítné žlázy (tabulka 1).\nHyperfunkce štítné žlázy. První místo mezi onemocněními spojenými se zvýšenou tvorbou a sekrecí hormonů štítné žlázy zaujímá difuzní toxický rohovku a mnohoinodulární toxický roubík.\nDifúzní toxický rohovec (DTZ) (onemocnění Basedow-Graves, pařížská nemoc) je systémové autoimunitní onemocnění s dědičnou predispozicí, která je založena na produkci stimulačních autoprotilátek TSH receptoru štítné žlázy. Genetická predispozice je indikována detekcí cirkulujících autoprotilátek u 50% příbuzných DTZ, častá detekce HLA DR3 haplotypu u pacientů a častá kombinace s jinými autoimunitními onemocněními. Kombinace DTZ s autoimunní chronickou nadledvinovou nedostatečností, diabetem typu 1 a dalšími autoimunitními endokrinopatiemi se označuje jako autoimunitní polyglandulární syndrom typu 2. Je pozoruhodné, že ženy jsou nemocné 5-10 krát častěji než muži, projev nemoci spadá do mladého a středního věku. Dědičná predispozice působením spouštěcích faktorů (virové infekce, stres atd.) Vede k výskytu imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu - faktorů LATS (dlouhotrvajícího thyreotoxického stimulátoru, dlouhodobě působícího stimulátoru štítné žlázy) v těle. Interakce s receptory hormonu stimulujícího štítnou žlázu na tyrocytech způsobuje, že tyroidní stimulující protilátky způsobují zvýšení syntézy hormonů T4 a t3, což vede k vzniku stavu tyreotoxikózy .\nMultinodulární toxický roubík - se rozvíjí s prodlouženým chronickým nedostatkem jódu v potravinách. Ve skutečnosti je to jedna z vazeb v řetězci po sobě jdoucích patologických stavů štítné žlázy, které se vytvářejí za podmínek nedostatku jodu mírné a střední závažnosti. Difuzní netoxický roubík (DND) vstupuje do nodulárního (víceinodulárního) netoxického rohovce, pak se rozvíjí funkční autonomie štítné žlázy, což je patofyziologický základ multiinodulárního úponíku. V podmínkách nedostatku jódu je štítná žláza vystavena stimulačnímu účinku TSH a lokálních růstových faktorů, které způsobují hypertrofii a hyperplasii folikulárních buněk štítné žlázy, což vede k tvorbě strumy (stadium DND). Základem pro vývoj uzlů ve štítné žláze je mikroheterogenita tyrocytů - různá funkční a proliferační aktivita buněk štítné žlázy. Pokud nedostatek jódu trvá mnoho let, pak stimulace štítné žlázy, která se stává chronickou, způsobuje hyperplazie a hypertrofii v buňkách štítné žlázy, které mají nejvýraznější proliferační aktivitu. Který vede včas k vzniku fokální akumulace tyrocytů se stejnou vysokou citlivostí na stimulační účinky. V podmínkách pokračující chronické hyperstimulace, aktivní rozdělení tyrocytů a zpoždění na tomto pozadí reparativních procesů vedou k vývoji aktivačních mutací v genetickém aparátu tyrocytů, což vede k jejich autonomnímu fungování. Časem aktivita autonomních tyrocytů vede ke snížení hladiny TSH a zvýšení obsahu T.3 a t4 (fáze klinicky zjevné tyreotoxikózy). Vzhledem k tomu, že proces tvorby funkční autonomie štítné žlázy je prodloužen v čase, jaterní thyretoxikóza se projevuje ve starších věkových skupinách - po 50 letech [3, 4].\nTyreotoxikóza během těhotenství. Četnost tyreotoxikózy u těhotných žen dosahuje 0,1%. Jeho hlavní příčinou je difúzní toxická struma. Vzhledem k tomu, že tyreotoxikóza snižuje plodnost, těhotné ženy zřídka mají závažnou formu onemocnění. Těhotenství se často vyskytuje během nebo po léčbě tyreotoxikózy (protože tato léčba obnovuje plodnost). Aby se zabránilo nežádoucímu těhotenství, doporučuje se mladým ženám s tyreotoxikózou, které dostávají thionamidy, používat antikoncepci.\nToxický adenom štítné žlázy (Plummerova choroba) je benigní nádor štítné žlázy, vyvíjející se z folikulárního aparátu, autonomně hyperproduktivní hormony štítné žlázy. Toxický adenom se může vyskytnout v dříve existujícím netoxickém uzlu, a proto je nodální euthyroidní roubík považován za rizikový faktor pro vznik toxického adenomu. Patogeneze onemocnění je založena na autonomní hyperprodukci hormonů štítné žlázy adenomem, který není regulován hormonem stimulujícím štítnou žlázu. Adenom vylučuje ve velkém množství zejména trijodthyronin, který vede k potlačení tvorby hormonu stimulujícího štítnou žlázu. To snižuje aktivitu zbytku tkáně štítné žlázy kolem adenomu.\nTSH-vylučující adenomy hypofýzy jsou vzácné; oni představují méně než 1% všech nádorů hypofýzy. V typických případech se tyretoxikóza vyvíjí na pozadí normálních nebo zvýšených hladin TSH.\nSelektivní rezistence hypofýzy k hormonům štítné žlázy - stav, při kterém neexistuje žádná negativní zpětná vazba mezi hladinou thyroidních hormonů štítné žlázy a hladinou TSH hypofýzy, charakterizovanou normální hladinou TSH, významným zvýšením hladin T4 a t3 a tyreotoxikóza (protože citlivost jiných cílových tkání na hormony štítné žlázy není narušena). Tumor hypofýzy u těchto pacientů není vizualizován. Cystické klouzání a choriokarcinom vylučují velké množství chorionického gonadotropinu (CG). Chorionický gonadotropin, podobný strukturu jako TSH, způsobuje přechodné potlačení aktivity stimulující tvorbu štítné žlázy adenohypofýzy a zvýšení hladiny volné T4. Tento hormon je slabým stimulátorem TSH receptoru na thyrocytech. Pokud koncentrace chronické hepatitidy překročí 300 000 jednotek / l (což je několikrát vyšší než maximální koncentrace chronické hepatitidy během normálního těhotenství), může dojít k tyreotoxikóze. Odstranění smyku nebo chemoterapie choriokarcinomů eliminuje tyreotoxikózu. Úroveň chronické hepatitidy se může významně zvýšit s toxikózou těhotných žen a způsobit tyreotoxikózu .\nZničení buněk štítné žlázy, v nichž tyroidní hormony vstupují do krve a jako důsledek vývoje tyreotoxikózy jsou doprovázeny zánětlivými onemocněními štítné žlázy, tyroiditidou. Jedná se převážně o přechodnou autoimunní tyreoiditidu (AIT), která zahrnuje bezbolestný ("tichý") AIT, poporodní AIT a cytokinem indukovaný AIT. Ve všech těchto případech dochází k fázovým změnám ve štítné žláze související s autoimunitní agresí: v nejtypičtějším stavu je fáze destruktivní tyreotoxikózy nahrazena fází přechodné hypotyreózy, po které se ve většině případů obnoví funkce štítné žlázy.\nPostnatální tyreoiditida nastává na pozadí nadměrné reaktivace imunitního systému po přirozeném gestačním imunosupresi (rebound fenomenon). Bezbolestná ("tichá") forma tyreoiditidy probíhá stejným způsobem jako poporodní, ale pouze provokující faktor je neznámý, probíhá mimo kontakt s těhotenstvím. Cytokinem indukovaná tyroiditida se rozvíjí po podání různých onemocnění interferonu . Vývoj tyreotoxikózy je možný nejen při autoimunitním zánětu štítné žlázy, ale také při jeho infekčním poškození, když se vyvine subakutní granulomatózní tyroiditida. Předpokládá se, že příčinou subakutní granulomatózní tyroiditidy je virová infekce. Předpokládá se, že příčinami mohou být virus Coxsackie, adenoviry, virus příušnice, virusy ECHO, viry chřipky a virus Epstein-Barr. Existuje genetická předispozice k subakutní granulomatózní tyroiditidě, protože výskyt je vyšší u osob s antigenem HLA-Bw35. Pro prodromální období (trvající několik týdnů) je charakteristická myalgie, teplota podšálku, obecné špatné zdraví, laryngitida a někdy dysfagie. Syndrom tyreotoxikózy se vyskytuje u 50% pacientů a objevuje se ve stádiu výrazných klinických projevů, které zahrnují bolest na jedné straně předního povrchu krku, obvykle vyzařující do ucha nebo dolní čelisti na stejné straně.\nDalší příčiny tyreotoxikózy\nDrogová tyreotoxikóza je častou příčinou tyreotoxikózy. Lékař často předepisuje nadměrné dávky hormonů; v jiných případech pacienty tajně užívají nadměrné množství hormonů, někdy s cílem zhubnout. T4- a t3-sekrece ovariálního teratomu (ovariální struma) a velké hormonálně aktivní metastázy folikulární rakoviny štítné žlázy jsou velmi vzácnými příčinami tyreotoxikózy.\nKlinický obraz syndromu tyreotoxikózy\nKardiovaskulární systém. Nejdůležitějším orgánem v dysfunkci štítné žlázy je srdce. V roce 1899, R. Kraus razil termín „cardiothyrotoxicosis“, což je chápáno jako symptom poruchy kardiovaskulárního systému způsobené toxickými účinky nadměrné hormonů štítné žlázy, vyznačující se tím, vývoj hyperfunkce, hypertrofie, degenerace, myokardu a srdeční selhání.\nPatogeneze kardiovaskulárních poruch při thyrotoxikóze je spojena se schopností TG přímo se vázat na kardiomyocyty a poskytuje pozitivní inotropní účinek. Kromě toho zvýšením citlivosti a exprese adrenoreceptorů způsobují hormony štítné žlázy významné změny v hemodynamice a vývoji akutní patologie srdce, zejména u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Zvýšená srdeční frekvence, zvýšení objemu mrtvice (EI) a minimálního objemu (MO), zrychlení průtoku krve, snížení celkového a periferního cévního odporu (OPS), změny krevního tlaku. Systolický tlak se mírně zvyšuje, diastolický stav zůstává normální nebo nízký, což zvyšuje pulzní tlak. Kromě výše uvedené tyreotoxikózy je doprovázeno zvýšení objemu cirkulující krve (BCC) a hmotnosti červených krvinek. Důvodem zvýšení BCC je změna hladiny erytropoetinu v séru v závislosti na změně hladiny thyroxinu v séru, což vede ke zvýšení hmotnosti červených krvinek. V důsledku zvýšení objemu a hmotnosti oběhové krve na jedné straně a snížení periferního odporu se naopak zvyšuje pulsní tlak a zátěž srdce v diastole.\nHlavními klinickými projevy srdečního onemocnění při thyrotoxikóze jsou sinusová tachykardie, fibrilace síní (MP), srdeční selhání a metabolická forma anginy pectoris. V případě pacienta s ischemickou chorobou srdeční (IHD), hypertenzí, srdečními chorobami, tyreotoxikózou pouze urychlí výskyt arytmií. Existuje přímá závislost MP na závažnosti a trvání nemoci. Hlavním rysem sinusové tachykardie je to, že během spánku nezmizí a mírná fyzická námaha prudce zvyšuje srdeční frekvenci. Ve vzácných případech dochází k sinusové bradykardii. Může to být způsobeno vrozenými změnami nebo vyčerpáním funkce sinusového uzlu s vývojem syndromu jeho slabosti.\nFibrilace síní se vyskytuje v 10-22% případů a frekvence této patologie se zvyšuje s věkem. Na počátku onemocnění je atriální fibrilace paroxysmální povahy a progrese thyrotoxikózy se může stát trvalou formou. U pacientů mladého věku bez souběžné kardiovaskulární patologie se po subtotální resekci štítné žlázy nebo úspěšné tyreostatické léčbě obnoví sinusový rytmus. V fibrilací síní patogenezi hraje důležitou roli hraje elektrolytové nerovnováhy, nebo přesněji, snížení intracelulárních hladin draslíku v myokardu, jakož i úbytek nomotropnoy funkce sinusovém uzlu, což vede k jeho vyčerpání a přechodu na abnormální rytmus.\nPoruchy srdečního rytmu jsou charakteristické především pro tyretoxikózu a výskyt ventrikulárních arytmií je charakteristický pouze pro těžkou formu. To může být způsobeno vyšší citlivostí síní na arytmogenní účinky TSH ve srovnání s komorami, jelikož převažuje hustota beta-adrenoreceptorů v atriální tkáni. Většinou dochází ke komorové arytmii v kombinaci s tyreotoxikózou a kardiovaskulárními chorobami. S nástupem přetrvávající euthyroidismy přetrvávají .\nMuskuloskeletální systém. Zvýšený katabolismus vede k svalové slabosti a atrofii (tyreotoxická myopatie). Pacienti vypadají vyčerpaně. Svalová slabost se projevuje při chůzi, lezení na kopci, zvedání z kolen nebo zvedání závaží. Ve vzácných případech dochází k přechodné tyreotoxické paralýze, která trvá několik minut až několik dní.\nZvýšené hladiny hormonů štítné žlázy vedou k negativní minerální bilanci se ztrátou vápníku, což se projevuje zvýšenou kostní resorpcí a sníženou intestinální absorpcí tohoto minerálu. Resorpce kostní tkáně převažuje nad její tvorbou, proto se zvyšuje koncentrace vápníku v moči.\nU pacientů s hypertyreózou se vyskytují nízké hladiny metabolitu vitaminu D-1,25 (OH) 2D, někdy hyperkalcémie a pokles hladiny parathormonu v séru. Klinicky všechny tyto poruchy vedou k rozvoji difúzní osteoporózy. Možná bolest kostí, patologické zlomeniny, zhroucení obratlů, tvorba kyfózy. Artropatie při thyrotoxikóze je vzácná, jako hypertrofická osteoartropatie se zhrubnutím prstů a periostatických reakcí.\nNervový systém Porážka nervového systému s tyreotoxikózou se vyskytuje téměř vždy, proto se dříve nazývala "neurotyroidismem" nebo "tyroidní neurózí". Centrální nervový systém, periferní nervy a svaly se podílejí na patologickém procesu.\nVystavení nadbytku hormonů štítné žlázy vede především k rozvoji neurastenických příznaků. Typické stížnosti zvýšené rozrušení, neklid, podrážděnost, obsedantně obav, nespavosti, dochází ke změně chování - neklid, plačtivost, nadměrná aktivita motoru, ztráta schopnosti soustředit (pacient ostře přepnutí z jedné myšlenky na druhou), emoční labilita s výkyvy nálady z míchání před depresí. Pravá psychóza je vzácná. Syndrom letargie a deprese, nazývaný "apatická tyreotoxikóza", se obvykle vyskytuje u starších pacientů.\nFibické projevy jsou velmi typické pro tyrotoxikózu. Často se vyskytuje kardiophobia, klaustrofobie, sociální fobie.\nV reakci na fyzický a emoční stres se objevují záchvaty paniky, které se projevují prudkým nárůstem tepové frekvence, zvýšeným krevním tlakem, bledostí pokožky, suchostí v ústech, třesavým třesem a strachem ze smrti.\nNeurotické příznaky tyreotoxikózy nejsou specifické, a jakmile se onemocnění vyvíjí a zhoršuje, zmizí a ustupuje léze těžkých orgánů.\nTremor - včasný příznak tyreotoxikózy. Tato hyperkineze se zachovává jak v klidu, tak během pohybů a emoční provokace zvyšuje její závažnost. Tras zachytí ruce (příznakem Marie je třes prstů roztažených paží), oční víčka, jazyk a někdy celé tělo ("příznak telegrafního pólu").\nJak se zhoršuje onemocnění, únava, svalová slabost, difúzní ztráta hmotnosti, progrese svalové atrofie. U některých pacientů svalová slabost dosahuje extrémního stupně závažnosti a dokonce vede k smrti. Výjimečně vzácně, v případech závažné tyreotoxikózy mohou náhle vzniknout záchvaty generalizované svalové slabosti (přerušovaná tyreotoxická hypokalmická paralýza), vzrušující sval trupu a končetin, včetně respiračních svalů. V některých případech paralýze předchází záchvat slabosti nohou, parestézie a abnormální svalové únavy. Paralýza se rychle rozvíjí. Takové útoky mohou být někdy jediným projevem tyreotoxikózy. Při elektromyografii u pacientů s periodickou paralýzou se zjistí polyfázie, pokles akčních potenciálů, přítomnost aktivity spontánního svalového vlákna a fasciculace.\nChronická tyreotoxická myopatie se vyskytuje s dlouhou cestou tyreotoxikózy, vyznačující se progresivní slabostí a únavou v proximálních svalových skupinách končetin, častěji než nohy. Při jízdě po schodech, při stoupání z židle a při česání vlasů jsou potíže. Postupně se vyvíjející symetrická hypotrofie svalů proximálních končetin.\nTyrotoxický exophthalmos. Štítná žláza oxoický exophthalmos se vždy nachází na pozadí tyreotoxikózy, častěji u žen. Oční štěrbina u takových pacientů je široce otevřená, i když neexistuje exophthalmos nebo nepřesahuje 2 mm. Zvýšení hrudníku se vyskytuje v důsledku zatažení horního víčka. Mohou být také zjištěny další příznaky: při pohledu je někdy viditelná linie skeletu mezi horním víčkem a duhovkou (symptom Dalrymple). Při pohledu dolů snižuje horní oční víčko za pohybem oka (Graefeův příznak). Tyto příznaky jsou způsobeny zvýšením tónu hladkých svalů, které zvedají horní víčko. Existuje vzácné blikání (symptom Stellvag), jemný třes víček, když jsou zavřené, ale víčka jsou zcela uzavřena. Objem pohybů extraokulárních svalů není narušen, fundus oka zůstává normální, funkce oka netrpí. Repozice oka není obtížná. Použití instrumentálních metod vyšetřování, včetně počítačové tomografie a nukleární magnetické rezonance, dokazuje, že v měkkých tkáních na oběžné dráze nejsou změny. Popsané symptomy mizí na pozadí lékařské korekce dysfunkce štítné žlázy .\nOční symptomy tyreotoxikózy se musí odlišit od nezávislého onemocnění endokrinní oftalmopatie.\nEndokrinní oftalmopatie (Graves) - toto onemocnění je spojeno s poškozením periorbitálních tkání autoimunitního původu, které jsou v 95% případů kombinovány s autoimunitními onemocněními štítné žlázy. Je založen na lymfocytární infiltraci všech formací oběžné dráhy a retroorbitálního edému. Hlavní symptom Gravesovy oftalmopatie je exophthalmos. Edém a fibróza očních svalů vedou k omezení pohybu oční bulvy a diplopie. Pacienti se stěžují na bolesti v očích, fotofobii, lakriminaci. Vzhledem k neuzavřením očních víček rohovka vysuší a může vředy. Komprese optického nervu a keratitida může vést ke slepotě.\nTrávicí systém. Spotřeba potravin se zvyšuje, někteří pacienti mají nenasytnou chuť k jídlu. Přesto jsou pacienti obvykle tení. Vzhledem ke zvýšené peristaltice je stolice častá, ale průjem je vzácný.\nReprodukční systém. Thyrotoxikóza u žen snižuje plodnost a může způsobit oligomenoreu. U mužů je potlačena spermatogeneze a účinnost je zřídka snížena. Gynekomastie je někdy zaznamenána kvůli zrychlené periferní konverzi androgenů na estrogeny (navzdory vysokým hladinám testosteronu). Hormony štítné žlázy zvyšují koncentraci globulinu, který váže pohlavní hormony, a tím zvyšuje celkovou hladinu testosteronu a estradiolu; současně hladiny luteinizačního hormonu (LH) a folikuly stimulujícího hormonu (FSH) v séru mohou být buď zvýšené nebo normální.\nMetabolismus. Pacienti jsou obvykle tenký. Anorexie je častá u starších osob. Naopak, někteří mladí pacienti mají zvýšenou chuť k jídlu, a tak zesílí. Vzhledem k tomu, že hormony štítné žlázy zvyšují tvorbu tepla, přenos tepla se zvyšuje díky potu, což vede k snadné polydipsii. Mnozí netolerují teplo. U pacientů s inzulinem závislým diabetes mellitus s tyreotoxikózou se zvyšuje potřeba inzulinu.\nČasto se zvětšuje štítná žláza. Velikost a konzistence stomachu závisí na příčině tyreotoxikózy. V hyperfunkční žláze se zvyšuje průtok krve, což způsobuje vzhled místního cévního šumu.\nThyrotoxická krize je prudkou exacerbací všech příznaků tyreotoxikózy, což je závažná komplikace základního onemocnění, spojená s hyperfunkcí štítné žlázy (v klinické praxi to je zpravidla toxický goiter). Následující faktory přispívají k rozvoji krize:\nprodloužená absence léčby tyreotoxikózy;\ninterkurentní infekční a zánětlivé procesy;\ntěžké duševní poranění;\nchirurgická léčba jakékoli povahy;\nléčba toxických břicho s radioaktivním jodem, stejně jako chirurgická léčba onemocnění, pokud dříve nedosáhl euthyroidní stav; v tomto případě v důsledku masivní destrukce štítné žlázy se do krve vylučuje velké množství hormonů štítné žlázy.\nPatogenezí krize je nadměrný vstup hormonů štítné žlázy do krve a silné toxické poškození kardiovaskulárního systému, jater, nervového systému a nadledvin. Klinický obraz je charakterizován ostrým vzrušením (až do psychózy s bludy a halucinacemi), který je pak nahrazen slabostí, ospalostí, svalovou slabostí, apatií. Při vyšetření: obličej je ostře hyperemický; oči široce otevřené (označené exophthalmos), blikající vzácné; hluboké pocení, dále nahrazeno suchou kůží v důsledku výrazné dehydratace; kůže je horká, hyperemická; vysoká tělesná teplota (až 41-42 ° C). Vysoký systolický krevní tlak (BP), diastolický krevní tlak je výrazně snížen, s dalekosáhlou krizí, systolický krevní tlak prudce klesá, je možný rozvoj akutního kardiovaskulárního selhání; tachykardie až 200 úderů za minutu se mění na fibrilaci síní; dyspeptické poruchy se zvyšují: žízeň, nevolnost, zvracení, uvolněné stolice. Zvýšení jater a výskyt žloutenky je možné. Další vývoj krize vede ke ztrátě orientace, příznakům akutní adrenální nedostatečnosti. Klinické příznaky krize se často zvyšují během několika hodin. V krvi TSH nelze určit, úroveň T4 a t3 velmi vysoký. Zaznamenává se hyperglykemie, zvyšují se hodnoty močoviny a dusíku, změny stavu kyseliny a báze a složení elektrolytů v krvi - hladina draslíku se zvyšuje, sodík se snižuje. Leukocytóza s neutrofilním posunem doleva je charakteristická.\nPokud je podezření na tyrotoxikózu, vyšetření zahrnuje dvě fáze: zhodnocení funkce štítné žlázy a zjištění příčiny zvýšení hormonů štítné žlázy.\n1. Všeobecně T4 a volný t4 zvýšené u téměř všech pacientů s tyreotoxikózou.\n2. Společné T3 a volný t3 také zvýšené. U méně než 5% pacientů je zvýšeno pouze celkové T.3, zatímco společné t4 zůstává normální; tyto státy se nazývají T3-thyrotoxikóza.\n3. Základní hladina TSH je výrazně snížena nebo není detekována TSH. Vzorek s tyroliberinem je nepovinný. Základní hladina TSH se sníží u 2% starších lidí s euthyroidismem. Normální nebo zvýšená bazální hladina TSH proti zvýšené hladině celkového T4 nebo společné t3 naznačuje tyreotoxikózu způsobenou přebytkem TSH.\n4. Tyreoglobulin. Zvýšení sérového tyreoglobulinu je zjištěno u různých forem thyrotoxikózy: difuzní toxická goiter, subakutní a autoimunní tyroiditida, mnohoinodulární toxická a netoxická struma, endemický roub, rakovina štítné žlázy a její metastázy. Normální nebo dokonce snížený sérový tyreoglobulin je charakteristický pro medulární karcinom štítné žlázy. Při thyroiditidě nemusí koncentrace thyreoglobulinu v séru odpovídat stupni klinických příznaků tyreotoxikózy.\nModerní laboratorní metody umožňují diagnostikovat dva varianty tyreotoxikózy, které jsou velmi často stupni jednoho procesu:\nsubklinická tyreotoxikóza: charakterizovaná snížením hladin TSH v kombinaci s normálními hladinami volného T4 a volný t3.\nmanifestní (zjevná) tyreotoxikóza je charakterizována poklesem hladiny TSH a zvýšením hladiny volné T4 a volný t3.\n5. Absorpce radioaktivního jódu (I 123 nebo I 131) štítnou žlázou. Za účelem stanovení funkce štítné žlázy je důležitý test absorpce malé dávky radioaktivního jodu po dobu 24 hodin. 24 hodin po požití dávky I 123 nebo I 131 se záchyt izotopů měří štítnou žlázou a pak se vyjádří v procentech. Je třeba mít na paměti, že absorpce radioaktivního jódu významně závisí na obsahu jódu v potravinách a v životním prostředí.\nStav jodového bazénu pacienta se odrazí ve výsledcích měření absorpce radioaktivního jódu u různých onemocnění štítné žlázy. Hyperthyroxemie s vysokým příjmem radioaktivního jódu je charakteristická pro toxický roubík. Existuje mnoho důvodů pro hypertyroxemii na pozadí nízkého množství radioaktivního vychytávání jódu: přebytku jodu v těle, tyreoiditidy, příjmu hormonů štítné žlázy, ektopické tvorby hormonů štítné žlázy. Proto je při vysokém obsahu hormonů štítné žlázy v krvi zjištěn na pozadí nízkého zachycení I 123 nebo I 131, je nutné provést diferenciální diagnostiku onemocnění (tabulka 2) .\nPřebytečný stav organismu, přecitlivěného hormony štítné žlázy, se nazývá tyreotoxikóza. Selhání práce kteréhokoli subjektu vede k okamžitým důsledkům. Přebytek hormonu štítné žlázy organizuje nesprávnou práci nervového, trávicího, imunitního, kardiovaskulárního, endokrinního systému. Hormony štítné žlázy (thyroxin a trijodthyronin) jsou hlavní hormony štítné žlázy. Jejich vysoká koncentrace vyvolává zrychlení metabolismu a dodává další zátěži pohybovému systému.\nCo je thyrotoxikóza štítné žlázy?\nThyrotoxikóza je kolektivní koncept, což je podmínka, která vzniká v důsledku mnoha důvodů. Hlavní příčinou tyreotoxikózy je zvýšená aktivita štítné žlázy, její hyperfunkce. K těmto onemocněním patří: difúzní toxický stomach (onemocnění na bázi chřipky) nebo mnohoinodální (uzlovitý) roubík.\nPro bazedovoy nemoc je charakterizována rozšířenou štítnou žlázou, syntetizující konstantní přebytek. V 80% případů je toxická struma způsobena tvorbou stavu tyreotoxikózy. Je dědičná.\nMnohoinodulární goiter naznačuje přítomnost uzlů ve štítné žláze, které stimulují ještě větší produkci hormonu. Je to důsledek nedostatku jódu v těle.\nMéně často dochází k tyreotoxikóze v důsledku zánětu štítné žlázy. Žláza se může po virálních infekcích zanícit.\nIatrogenní theriotoksikoz nebo umělé. Výskyt tohoto stavu je možný při nesprávném příjmu hormonů štítné žlázy ve formě léků.\nThyrotoxikóza je autoimunitní syndrom. Koneckonců, endokrinní a imunitní systém je velmi úzce spojen. Autoimunitní stav je stav, kdy imunita začíná vytvářet protilátky proti buňkám těla. Thyrotoxikóza patří do 3. typu autoimunitního syndromu, který je charakterizován poruchou štítné žlázy a pankreatickými žlázami. Reverzní proces - nedostatek hormonu štítné žlázy se nazývá hypotyreóza.\nKlasifikace thyrotoxikózy je jednoduchá. Existují tři formy, v závislosti na příznaky příznaku.\nManifest theriotoksikoz patří k mírné formě onemocnění, první fázi. Práce štítné žlázy je nadměrné, ale neexistují žádné výrazné příznaky.\nSubklinická tyreotoxikóza, léčba je povinná, příznaky jsou následující:\nštěrbiny očí jsou zvětšeny, objeví se edém víček, stav vyčnívajících očí\nexistuje vysoká hladina krevního tlaku, nedostatečná práce na srdečním svalu, mírné zvýšení srdeční frekvence;\núbytek hmotnosti a přetrvávající únavnost;\nneplodnost a amenorea u žen, mužská impotence.\nSubklinická tyreotoxikóza má středně závažnou závažnost.\nTěžká forma je možná v důsledku zanedbání dříve vyjádřených příznaků. V této fázi dochází k vážným porušením jednotlivých orgánů a tělesných systémů. Existuje velmi významná ztráta hmotnosti, vysoký krevní tlak, skutečná ztráta účinnosti. V případě teriotoxikózy této formy je indikováno záření.\nGestační toxicita je dočasný stav, který nastává během těhotenství. To je také nazýváno přechodné. Symptomy tohoto stavu se vyskytují na počátku těhotenství a jsou podobné standardní toxicitě těhotných žen. Onemocnění štítné žlázy a zvýšení titru protilátek nejsou detekovány.\nPoporodní tyreotoxikóza se aktivně projevuje několik měsíců po narození dítěte. V této době se aktivita štítné žlázy zvyšuje na krátkou dobu. Po půl roce opět klesá, žláza je ve stavu hepatitidy. Během několika měsíců se normalizuje hladina hormonální produkce.\nCharakteristika průběhu a léčba manifestní tyreotoxikózy\nManipulace s tyrotoxikózou není ve své podstatě tak zvláštním onemocněním, jako je syndrom, který se vyskytuje u některých typů lézí štítné žlázy. V podstatě je tento stav způsoben nadměrně zvýšenou sekrecí hormonů štítné žlázy, což postihuje jednotlivé orgány a struktury, což vede ke vzniku klinických a vizuálních příznaků.\nThyrotoxikózní projev je syndrom, který se vyskytuje u některých typů lézí štítné žlázy.\nTento stav je poměrně závažný a může vést k rozvoji tyreotoxických krizí a následně ke vzniku kómatu. Proto je nutné správně porozumět dynamice vzhledu patologického procesu, důvodům, které mohou způsobit, stejně jako klíčové body léčby.\nDynamika patologického procesu\nAby bylo možné lépe porozumět všem jemnostem patologických změn při manifestaci tyreotoxikózy, je třeba nejprve pochopit normální procesy tvorby a sekrece hormonů ve štítné žláze.\nPři absenci patologických procesů v normálním stavu syntetizuje štítná žláza takové důležité hormony, jako je trijodthyronin (T3) a thyroxin (T4).\nTriiodothyronin je hlavní hormon štítné žlázy a ovlivňuje téměř všechny orgány a jejich systémy v lidském těle. Ve skutečnosti trijodthyronin ovlivňuje procesy katabolismu v těle: při jeho působení dochází k aktivnímu štěpení bílkovin a uvolňování energie. Navíc působí a zvyšuje růst kostí, svalovou hmotu, stimuluje kardiovaskulární systém orgánů a nervový systém. Jednoduchým slovem je trijodthyronin hlavním "urychleným" hormonem v lidském těle. Thyroxin je prekurzor trijodthyroninu, jeho "příprava" v těle, z něhož se pak tvoří T3.\nJód je zdrojem hormonů trijodthyronin a thyroxin.\nTriiodotyronin a thyroxin jsou tvořeny z molekul jódu. Za tímto účelem vstupuje jod z jídla do střevního traktu skrz gastrointestinální trakt, absorbuje se a převádí na jodidy. Jodidy jsou dodávány do štítné žlázy, tam jsou oxidovány na molekulární jod, který se váže na stejnou sloučeninu s aminokyselinou tyrosinem. V budoucnu tato sloučenina prochází speciálními oxidačními procesy a mění se na T3 a T4. Poté tyto hormony nevstupují okamžitě do těla, ale hromadí se v samostatných strukturních jednotkách štítné žlázy - jejích folikulů.\nCo je zjevná tyreotoxikóza?\nZjištěná tyreotoxikóza se nepovažuje za samostatnou nemoc, která je syndromem, který se vyskytuje v různých patologických stavech štítné žlázy. Vývoj tohoto stavu je nejčastěji způsoben zvýšenou aktivitou orgánů, ve které dochází ke zvýšení hladiny hormonů štítné žlázy v krvi. Patologie přispívá k narušení funkcí vnitřních orgánů, což vede ke vzniku klinických a diagnostických symptomů.\nExistuje mnoho faktorů přispívajících k rozvoji manifestní tyreotoxikózy. Mezi nejběžnější patří:\nNejčastější příčinou zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy je toxická struma. Riziko rozvoje syndromu Graves je primárně spojeno nejen s genetickou predispozicí, ale s vystavením vnějším faktorům:\nubytování v nepříznivých podmínkách prostředí.\nSymptomy manifestní tyreotoxikózy\nKlinický obraz onemocnění je spojen s účinky tyroxinu a trijodthyroninu na orgány a tkáně, které jsou vůči nim citlivé.\nSymptomy jsou rozděleny na zjevné a diagnostické.\nPorušení termoregulace. Pacient trpí nadměrným pocením, horkými záblesky. Taková osoba nesmí nosit rukavice ani klobouk v zimě, je pro něj těžké být ve vyčerpaných místnostech.\nNeurologické poruchy. Pacient často mění náladu, reaguje negativně na jakoukoli situaci. Mohou se objevit záblesky neodůvodněné agrese. Vrozené formy tyreotoxikózy mohou vést k rozvoji kretinismu.\nZnámky poškození kardiovaskulárního systému. Heartbeat se stává častějším, dochází k poruchám rytmu.\nOstrý úbytek hmotnosti s obvyklou silou. Pacient si stěžuje na zvýšenou chuť k jídlu, průjem a obecnou slabost.\nDiagnostické známky manifestní tyreotoxikózy jsou zjištěny při vyšetření pacienta endokrinologem. Patří sem:\nExophthalmos - výrazný výčnělek očních bulvy.\nSymptom Marie (třesení horních končetin). Detekována natáhnutím paží.\nOční značky. Pacient má otevřené oči, zřídka bliká. Když se podíváte nahoru, objeví se jasná páska, která je částí sklera mezi rohovkou a zvlněným víčkem.\nK identifikaci manifestní tyreotoxikózy použijte:\nVyšetření pacienta. Cílem je zhodnocení vnějších příznaků patologického stavu.\nKrevní test hormonů stimulujících štítnou žlázu a štítné žlázy. Thyrotoxikóza je doložena zvýšením hladiny tyroxinu a trijodthyroninu na pozadí poklesu počtu TSH.\nUltrazvuk štítné žlázy. Při posuzování struktury těla identifikujte benigní a maligní nádory. U thyrotoxikózy je nejčastěji detekována difúzní nebo fokální proliferace štítné žlázy.\nRadioizotopové skenování. Diagnostická metoda založená na zavedení radioaktivního jódu. Studie pomáhá určit povahu uzlů, vyloučit nebo potvrdit autonomii jejich funkcí.\nJemná jehlicová biopsie. Zahrnuje odběr vzorků tkání pro další histologické vyšetření. Postup je předepsán pro detekci velkých uzlů.\nCT vyšetření nebo MRI mozku. Používá se v případech podezření na zranění nebo otoky hypofýzy.\nJak zacházet s manifestní tyreotoxikózou\nLéčebný režim pro manifestní tyreotoxikózu u mužů a žen zahrnuje:\nPříjem tyreostatik (Tyrozol, Mercazolil). Příznaky patologického stavu zmizí při podání léků, ale po zrušení se vrátí. Léky zabraňují zvýšení syntézy hormonů štítné žlázy, snižují citlivost těla na ně.\nPoužití prostředků symptomatické terapie. Zaměřuje se na normalizaci funkcí kardiovaskulárního systému. Propranolol, Atenolol a Bisoprolol snižují srdeční frekvenci a krevní tlak.\nChirurgická intervence. Nejčastěji se předepisuje mezisoučená resekce, ve které je odstraněna většina žlázy. Operace může přispívat k rozvoji hypotyreózy, takže se provádí až po důkladném vyšetření.\nRadioaktivní jódová terapie je bezpečnou a účinnou metodou eliminace tyreotoxikózy. Je určena pro dospělé pacienty s difuzními nebo nodulární bruší, benigními a maligními nádory. Jód vstupující do těla se hromadí v nejaktivnějších částech štítné žlázy a ničí tkáň.\nThyrotoxikóza štítné žlázy: co to je, léčba, symptomy, příčiny, příznaky\nPodle definice Americké asociace endokrinologů je thyrotoxikóza jakýkoli klinický stav způsobený nadměrnými hladinami hormonů štítné žlázy v tkáních.\nThyrotoxikóza je méně častá než hypotyreóza a může se vyskytnout i v subklinické formě. Prevalence klinicky významné tyreotoxikózy ve Spojených státech je 0,5% a subklinická - 0,7%.\nJaká je štítná žláza štítné žlázy\nThyrotoxikóza je přebytek hormonů štítné žlázy. Stejně jako hypotyreóza není to nezávislá diagnóza. Mluvíme o syndromu tyreotoxikózy, tj. o komplexu symptomů charakteristických pro nadbytek hormonů štítné žlázy.\nPojmy "hypertyreóza" a "tyreotoxikóza" jsou podobné, ale ne totožné. Když mluvíme o hypertyreóze, myslíme tím zvýšenou aktivitu štítné žlázy. Když mluvíme o thyrotoxikóze, myslíme jakoukoliv situaci, kdy je v krvi nadbytek hormonů štítné žlázy. Hyperthyroidismus je nejčastější, ale nikoli jedinou příčinou tyreotoxikózy.\nPříliš těžké? Pouze na první pohled. Budeme rozumět v pořádku.\nThyrotoxikóza může vést k dysfunkci jiných endokrinních žláz, zejména k nadledvinové kůře. Hypokortikoidismus v akutním stadiu může vést ke smrti pacienta i při zubním zákroku.\nPříčina tyreotoxikózy štítné žlázy\nVšechny příčiny tyreotoxikózy lze rozdělit do tří skupin:\nZlepšení štítné žlázy, hyperprodukce hormonů štítné žlázy (Graves-Basedowova nemoc, funkční autonomie štítné žlázy).\nPoškození (zničení) folikulů štítné žlázy uvolněním jejich obsahu do krevního řečiště.\nPředávkování léků na hormony štítné žlázy.\nVe všech případech se zvyšuje hladina T v krevním řečišti.4 a t3, což vede ke stejnému klinickému obrazu - syndromu tyreotoxikózy.\nPříčinou tyreotoxikózy je difúzní toxická struma. Pacienti produkují protilátky stimulující tvorbu štítné žlázy. Kromě zvětšení štítné žlázy a hypersekrece T4 a T3 se pozoruje oftalmopatie, méně často kožní léze. Trasovaná genetická predispozice k nemoci. Rozptýlená toxická struma se může objevit po porodu, infekci nebo v důsledku traumatu, i když není přesná příčina onemocnění známa.\nPomocí metod radiační diagnostiky (ultrazvuk, MRI) může být u 50% pacientů zjištěna oftalmopatie, ale po vyšetření je tento příznak patrný méně často. Typický při pohledu na tyrotoxikózu a široce otevřené oči v důsledku zvýšeného sympatického tónu. Exophthalmos a periorbitální edém specifický pro difuzní toxický roubík. Jsou způsobeny nárůstem pojivové tkáně a retrobulbarového vlákna, což může vést k diplopii. Periorbitalové pojivové tkáně a oční svaly procházejí lymfocytární infiltrací. Navrhují přímý toxický účinek TSH na tkáň oběžné dráhy, protože obsahují receptory pro TSH. Vzhledem k významnému poškození očí je nutno konzultovat oftalmologa.\nPretibialní myxedém je charakterizován otokem předního povrchu dolní nohy a hyperpigmentovanými papulemi nebo plaky nad povrchem kůže. Tento příznak se vyskytuje u 1-2% pacientů a je kombinován s těžkou oftalmopatií Gravese. Histologické vyšetření odhalilo lymfocytární infiltraci dermis a lokální akumulaci glykosaminoglykanů. V raných stádiích jsou účinné topické kortikosteroidy.\nMultinodulární toxická struma a toxický adenom štítné žlázy\nU většiny pacientů je zjištěna somatická aktivační mutace genu kódujícího TSH receptor. Detekce toxického adenomu štítné žlázy umožňuje vyloučit rakovinu této lokalizace.\nThyrotoxikóza způsobená jódovými preparáty\nThyrotoxikóza způsobená jodem se obvykle vyskytuje u pacientů s léčenými nodulárními toxickými střevami, kteří užívají velké množství léčiv obsahujících jódu. Toto onemocnění se vyskytuje hlavně v oblastech s nedostatkem jódu, ale je také možné, pokud spotřeba tohoto stopového prvku postačuje. Jód zvyšuje sekreci hormonů štítné žlázy až po tyretoxikózu. Jódová tyreotoxikóza je také důsledkem použití činidel působících na záření, které užívají amiodaron nebo velké množství potravinových přísad obsahujících jód.\nVzácnou příčinou tyreotoxikózy je tyreotropinom (adenom hypofýzy, který vylučuje TSH). Je charakterizován klinickým obrazem tyreotoxikózy, včetně kožních výrůstků.\nSymptomy a příznaky tyreotoxikózy štítné žlázy\nNervový systém Emocionální nestabilita, neschopnost soustředění, nespavost, tremor malého rozsahu kvůli zvýšené citlivosti na katecholaminy, hyperreflexii.\nKardiovaskulární systém. Pozorovaná tachykardie a zvýšený srdeční výkon. Pacienti se často stěžují na palpitace; v 10% případů dochází k fibrilaci síní. Doporučuje se předepsat antikoagulancia u všech takových pacientů, aby se zabránilo mozkové příhodě, až po kompenzaci thyreotoxikózy. Jiní doporučují použití těchto léčiv pouze u starších pacientů nebo u pacientů se srdečním onemocněním.\nMuskuloskeletální systém. Při zvedání nebo stojící se objeví slabost proximálních svalů. Někdy je tyrotoxikóza doprovázena hypokalemickou periodickou paralýzou, která je častější u Asiatů. Při prodloužené, neošetřené tyreotoxikóze se zvyšuje resorpce kostí a snižuje se hustota kostí.\nVize. Optická štěrbina se výrazně rozšířila kvůli zvýšenému sympatickému tónu. Tam je zpoždění dolní víčka při pohledu dolů a nahoře - při pohledu nahoru. Příznaky Gravesovy oftalmopatie jsou popsány výše.\nGastrointestinální trakt. Kvůli zvýšené peristaltice dochází k časté stolici. Mladí lidé někdy mají paradoxní přírůstek hmotnosti.\nKůže Kůže je teplá a vlhká, na ohybových plochách předloktí neobvykle sametově a hladce. Možné ztenčení a ztráta vlasů, alespoň - onycholýza.\nReprodukční systém. Ženy často mají oligomenorrheu nebo amenoreu. Když tyrotoxikóza zvyšuje hladinu SHBG, čímž se zvyšuje hladina celkového estradiolu v séru a hladina volného estradiolu klesá na normální hodnotu. Snížení středního cyklu LH může způsobit menstruační poruchy. U mužů vede ke zvýšení hladiny SHBG ke snížení sérové koncentrace volného testosteronu, což příležitostně vede k impotenci.\nThyrotoxikóza u starších osob. U starších pacientů existuje apatická forma tyreotoxikózy, u které jsou adrenergní příznaky mírné. Hlavními projevy jsou nevysvětlitelná ztráta hmotnosti a síňové tachyarytmie.\nBěžné příznaky: subfebril, zvýšená chuť k jídlu, ztráta váhy, svalová slabost, pocení, horká tenká vlhká kůže, ztráta vlasů, tenké křehké nehty.\nSymptomy thyreotoxikózy (hypertyreóza): zvýšení velikosti štítné žlázy, exophthalmos, tzv. "Rozzlobený pohled" (oční štěrbiny jsou široce otevřené, oční lesk, vzácné záblesky), zvýšená srdeční frekvence, slzavost, nervozita, nespavost, únava, špatná tolerance k vysokým okolním teplotám. V případě podezření, že pacient trpí tímto onemocněním (stav subkompenzace), doporučuje se endokrinologická konzultace pro rozhodování o bezpečnosti ambulantní dentální léčby. V případě odmítnutí pacienta konzultovat s ošetřujícím lékařem je podána žádost o zrušení v souladu s platnými právními předpisy.\nSymptomy tyreotoxické krize (dekompenzace): silná svalová slabost, horečka, hluboké pocení, bolest hlavy, zvýšený krevní tlak, nevolnost, zvracení, průjem a arytmie (často fibrilace síní). Pokud jsou tyto příznaky přítomny, rutinní ošetření zubů by mělo být odloženo. Nouzová péče o zuby - pouze v nemocnici.\nLéčte léky sedativy. Pro účely anestezie se používají anestetika, které neobsahují epinefrin (mepivastezin) nebo které obsahují anestetikum v minimální dávce 1: 200 000 (Uubetesin).\nDiagnostika a diagnostika tyreotoxikózy štítné žlázy\nThyrotoxikózu lze připsat tzv. "Diagnostice tramvaje". Co to znamená? Vnější projevy onemocnění jsou tak jasné, že při náhodném pohledu na pacienta v davu (ve veřejné dopravě) lékaři na první pohled jednoznačně diagnostikují.\nSyndrom thyrotoxikózy je úplný antipod syndromu hypotyreózy. Jedná se o dva protichůdné stavy, které lze porovnávat podle principů "studeného - horkého", "suchého - vlhkého", "pomalého - rychlého".\nStejně jako hypotyreóza může být tyrotoxikóza subklinická a projevující se.\nSubklinická tyreotoxikóza je charakterizována nízkou hladinou TSH a normální hladiny T.4 zdarma a t3 zdarma V tomto stavu nejsou žádné známky tyreotoxikózy. To není "diagnóza tramvaje".\nManifest tyreotoxicosis má výrazný klinický obraz, s TSH je velmi nízký, a T4 zdarma a / nebo T3 zdarma zvýšené. V tomto případě můžeme mluvit o "diagnostice tramvaje".\nObvykle po takovém začátku rozhovoru mezi lékařem a pacientem vzniká důvěryhodný kontakt, což je obzvláště důležité při thyrotoxikóze, protože s tímto syndromem se postava stane ošklivá, rozmarná a absurdní.\nPodrážděnost, slzotvornost, podrážděnost, nervozita jsou běžnými společníky tyreotoxikózy. Není to chyba pacienta, je to onemocnění.\nStejně jako hypotyreóza, tyrotoxikóza postihuje všechny orgány a systémy. Již jste pochopili, že patologické symptomy tyreotoxikózy jsou radikálně protichůdné vůči symptomům hypotyreózy.\nDiagnostika je založena na příznacích i na výsledcích laboratorních testů. Laboratorní testy obvykle zahrnují stanovení sérových hladin TSH, volného T4 a celkového nebo volného T3 (v doporučeních Americké asociace endokrinologů z roku 2011 se uvádí, že měření volného T3 není ve srovnání s T4 dostatečně standardizováno). Stupeň zvýšení hladin T3 a T4 závisí na nemoci. V difúzním toxickém rohovce a toxickém adenomu je hladina T3 obvykle vyšší než hladina T4 kvůli stimulaci konverze T4 na T3 ve štítné žláze.\nDiagnóza tyreotoxikózy pouze na základě snížené hladiny TSH.\nDetekce nízké hladiny TSH sama o sobě nemůže být základem pro stanovení diagnózy tyreotoxikózy a zejména pro určení thyreostatiky. Při odhalení nízké hladiny TSH by měl lékař předem provést vyšetření - definici volných frakcí T4 a T3. Poté je jasné, zda se jedná o jasnou tyreotoxikózu (včetně T3 thyrotoxikózy) nebo s subklinickou tyreotoxikózou. Pokud je zjištěna zřejmá tyreotoxikóza, dalším krokem je hledání jeho příčiny, pak subklinická tyreotoxikóza nevyžaduje vždy aktivní léčbu od lékaře.\nKromě toho u pacientů s vážným onemocněním, které z nějakého důvodu vylučují tyreotoxikózu, je nízká hladina TSH často spojena s takzvaným syndromem patofyziologie štítné žlázy (viz níže). Při stanovení hladiny volného T4 u těchto pacientů je normální nebo nízká.\nObvyklou chybou je stanovení diagnózy rozptýleného toxického hrudníku u všech pacientů s tyreotoxikózou bez uzlů v žláze, zatímco výrazy "thyrotoxikóza" a "DTZ" jsou považovány za synonymní. Navzdory skutečnosti, že DTZ je skutečně nejčastější příčinou tyreotoxikózy, při absenci endokrinní oftalmopatie (EOP, která umožňuje diagnostiku DTZ bez dalších vyšetření), je nutné vyloučit další příčiny.\nPřipomeňme si, že algoritmus pro vyšetření pacienta s tyreotoxikózou vyžaduje provedení diferenciální diagnózy u pacienta bez zesilovače obrazu pomocí scintigrafie a / nebo stanovení hladiny protilátek (AT) na receptor TSH. Neznalost tohoto algoritmu nebo jeho neúspěch vést k nepřiměřenému jmenování tyreostatiky destruktivní tyreotoxikózou. Výjimkou jsou případy krevní a laboratorně exponované tyreotoxikózy trvající více než tři měsíce nebo opakované po přerušení léčby tyreostatikou. Tento kurz je typický pro DTZ.\nNedostatek diferenciální diagnózy u jódu indukované a cytokinem indukované tyreoiditidy.\nPři identifikaci tyreotoxikózy je důležité shromáždit anamnézu souvisejících onemocnění a výslednou terapii. Počet pacientů, kteří podstoupili antiarytmickou léčbu amiodaronem nebo cytokinem, roste (především v důsledku antivirové léčby hepatitidy B a C), stejně jako počet procedur používajících jodové kontrastní látky. Všichni tito pacienti mají zvýšené riziko dysfunkce štítné žlázy, včetně vývoje tyreotoxikózy, ale tyrotoxikóza může být destruktivní i autoimunní. Vzhledem k tomu, že taktika těchto stavů je zásadně odlišná, pro diferenciální diagnózu by měla být použita scintigrafie štítné žlázy a pokud se to nedá provést, mělo by se použít stanovení hladiny AT na rTTG.\nStanovení hladiny protilátek proti thyroperoxidase a thyreoglobulin při thyrotoxikóze a chybná diagnostika autoimunní tyroiditidy s jejich zvýšením.\nIndikace pro stanovení hladiny AT na thyroperoxidázu (TPO) a thyroglobulin (TG) jsou poměrně úzké. Určit je u pacienta s tyreotoxikózou není vhodná, protože výsledek nepředstavuje žádný klinický význam. Zvýšení hladiny AT na TPO není specifickým příznakem autoimunitní tyroiditidy (AIT). Úroveň AT k TPO a TG může být vysoká u každé autoimunní léze žlázy (Gravesova choroba, poporodní / tichá tyroiditida, subakutní tyreoiditida, AIT). Nesprávná diagnóza AIT při Gravesově nemoci vede k nedostatečné léčbě těchto onemocnění (krátkodobá léčba tyreostatiky, očekávaná taktika, odmítnutí radikální léčby).\nScreening pro hypotyreózu u těhotných žen se stává běžným v naší zemi. Bohužel se často zjišťování TSH a volného T4 provádí příliš pozdě (ve druhém a dokonce ve třetím trimestru), kdy korekce hypotyreózy již není tak důležitá. Při včasném stanovení TSH a volného T4 (s obdobím těhotenství 8-12 týdnů) je důležité správně interpretovat získané výsledky. Připomeňme si, že hraniční body pro hypotyreózu u těhotných žen jsou v tomto okamžiku jiné a dolní hranice normy neexistuje, protože poměrně často u zdravých těhotenství TSH je nižší než referenční limity pro netehotné a volné T4 může mírně překročit tyto limity. Neznalost těchto vlastností vede k nadměrné diagnóze DTZ u těhotných žen, nesprávnému jmenování thyreostatiky a dokonce doporučení k potratu.\nPozdní diagnóza / nedostatečná diagnóza u starších pacientů.\nJak je dobře známo, tyreotoxikóza u starších pacientů není tak jasná a často se omezuje na srdeční projevy, nemotivovanou ztrátu hmotnosti a změny nálady. Vzhledem k tomu, že ve stáří selhání srdce a srdeční arytmie, kognitivní poruchy a změny tělesné hmotnosti jsou z jiných důvodů zcela běžné, diagnóza thyreotoxikózy může být zpožděna roky. Je zvláště důležité nezapomínat na vyloučení tyreotoxikózy u starších pacientů s fibrilací síní.\nSubklinická (skrytá) tyreotoxikóza je stav, kdy je hladina TSH snížena, hladiny T4 a T3 zůstávají v normálním rozmezí a klinické příznaky tyreotoxikózy jsou mírné nebo chybějící. Léčba je indikována, pokud existuje riziko výskytu klinicky projevené tyreotoxikózy, síňové tachyarytmie (nebo zvýšené riziko jejich vývoje), ztráta hmotnosti a jiné projevy tyreotoxikózy, stejně jako pokles kostní hustoty. Ukázalo se, že s podklinickou tyreotoxikózou se zvyšuje riziko fibrilace síní.\nU postmenopauzálních žen, které nedostávají menopauzální hormonální léčbu, podklinická tyreotoxikóza přispívá k rozvoji osteoporózy a zlomenin. Léčba je indikována v přítomnosti síňových tachyarytmií, osteoporózy nebo osteopenie, nevysvětlené ztráty hmotnosti a dalších příznaků tyreotoxikózy. K normalizaci hladiny TSH jsou předepsány antithyroidní léky. S dobrým účinkem léčby se doporučuje terapie radioaktivním jódem. Pravděpodobnost remise je asi 30%, ale s jednodušším průběhem onemocnění může být vyšší.\nÚčel thyreostatiky v destruktivní tyreotoxikóze.\nObvykle je tato chyba způsobena nesprávnou diagnózou, kdy jsou všichni pacienti s syndromem tyreotoxikózy diagnostikováni DTZ. Existuje však mylná praxe předepisování malých dávek thyreostatiky při destrukční tyreotoxikóze. Připomeňme si, že při ničení thyrocytární tyreotoxikózy není nikdy dlouhá, řeší se nezávisle a nevyžaduje jmenování tyreostatiky, protože tyrocyt není doprovázen hyperfunkcí a nepředstavuje vážné riziko pro pacienta. Maximální množství, které může být zapotřebí v tyreotoxické fázi různých tyreoiditid, je vymezení β-blokátorů na krátkou dobu k úlevě od příznaků (palpitace, třes); s subakutní tyreoiditidou a tyreotoxikózou typu 2 indukovanou amyodaronem, jsou ukázány glukokortikoidy.\nStanovení tyreostatiky při detekci pouze snížené TSH.\nNižší TSH s normálními hladinami periferních hormonů štítné žlázy může nastat při subklinické tyreotoxikóze (DTZ debut, destruktivní tyroiditida, subkomenzovaná funkční autonomie). Detekce sníženého TSH předpokládá stanovení volných T4 a TZ, na jejich normální úrovni je nutné znovu definovat funkci štítné žlázy po 2-3 měsících. U žen v reprodukčním věku by se nemělo zapomínat na možné těhotenství, které si žena ještě není vědoma. Pokud subklinická tyreotoxikóza přetrvává, je možné hledat její příčinu, především subklinickou fázi DTD a subkompenzovanou funkční autonomii. Pro tento účel předepište scintigrafii štítné žlázy; je také možné určit hladinu AT na rTTG. V současné době neexistují žádné přesvědčivé důkazy o tom, že léčba subklinické thyrotoxikózy je prospěšná, ale kardiovaskulární morbidita u pacientů s subklinickou hypertyreózou je významně zvýšena. Pozorovací taktiky se proto v žádném případě nedoporučují; stanovení thyreostatiky se doporučuje u pacientů s trvale sníženými hladinami TSH za následujících podmínek: věk nad 65 let, vysoké riziko osteoporózy, klinicky prokázané příznaky tyreotoxikózy. Vyhodnocení funkce štítné žlázy u vážně nemocných pacientů by mělo být prováděno podle přísných indikací, pokud je to možné, doporučuje se odhodit stanovení TSH až do obnovení nebo náhrady základního onemocnění.\nTrvalé použití konzervativní terapie při opakované imunogenní tyreotoxikóze.\nRelaps DTZ je indikací pro radikální léčbu.\nPřerušované jmenování thyreostatiky po mnoho let a jejich zrušení "až do dalšího relapsu" je v naší zemi poměrně časté a dříve či později vedou k viscerálním komplikacím tyreotoxikózy a invalidace pacienta.\nBohužel, RHS zůstává nedostupnou metodou léčby u nás. Specializovaná centra jsou málo, náklady na léčbu jsou vysoké. Většina pacientů s DTZ neobdrží ani informace o existenci takové možnosti. Nicméně mnoho pacientů, kteří jsou adekvátně informováni, radí RHS k chirurgické léčbě.\nNení neobvyklé, že pacient vyhledá informace o této metodě léčby sám, ale ošetřující lékař jej informuje o rizicích léčby, říká, že RIT je kontraindikován v mladém věku, s velkým množstvím žlázy a někdy dokonce strašáním pacienta s rozvojem onkolopatologie.\nV současné době je absolutní kontraindikace léčby thyrotoxikózy metodou RIT těhotenství a laktace. Ve věku dospělých pacientů neexistují žádné věkové omezení a u dětí s DTZ je také možné podávat radiojódu pro opakovanou tyreotoxikozu.\nVzhledem k tomu, že koexistence DTZ a koloidních uzlin je možná, když je detekována tyreotoxikóza u osob s nodulárními formacemi v štítné žláze, diagnóza musí být potvrzena pomocí scintigrafie žlázy. Volba celoživotní konzervativní terapie může být odůvodněna pouze u starších lidí, kteří mají vysoké anestetické riziko v případě selhání nebo nemožnosti RIT.\nJsou známé tři způsoby léčby. Výběr konkrétní metody závisí na klinické situaci, plánech a preferencích pacienta. V Rusku a v menší míře iv evropských zemích je tradiční terapie první linie považována za konzervativní léčbu. Nicméně, pokud existují předpoklady neúčinnosti takové terapie, je tato taktika chybná a poškozuje pacienta.\nJe vhodné považovat radikální zacházení za volbu v následujících případech:\nobjem žlázy vyšší než 30-40 ml;\nintolerance tyreostatiky (především alergické reakce, agranulocytóza);\nzvýšené hladiny AT na rTTG po 6 měsících. konzervativní terapie.\nKromě toho při vysvětlení nízké účinnosti konzervativní léčby (s původně příznivými klinickými stavy, její účinnost nepřesahuje 30-40%), nutnost užívat léky po dobu jednoho roku.\nNedostatečná opatrnost ohledně případné agranulocytózy a hepatitidy vyvolané léky při předepisování tyreostatik.\nU nás je běžnou praxí při jmenování tyreostatiky více či méně pravidelné sledování kompletního krevního obrazu, mnohem méně často kontrolovaného hladinou transamináz. Nejzávažnější vedlejší účinky methimazolu a propylthiouracilu se však mohou kdykoli vyvinout bez ohledu na trvání léčby a vyžadují okamžitou eliminaci tyreostatik a někdy i naléhavou lékařskou intervenci. Proto při předepisování terapie tyreostatem by měl být vždy upozorněn, že se objeví podezřelé příznaky (svědivá vyrážka, žloutenka, zbarvená stolice nebo tmavá barva moči, bolest kloubů, bolest břicha, anorexie, nauzea, těžká slabost, horečka, bolest v krku ), měli byste okamžitě přestat užívat thyreostatiku a poraďte se s lékařem. Rutinní stanovení hladiny leukocytů v krvi a / nebo provedení jaterních testů u asymptomatických pacientů se nedoporučuje. Pokud se u Vás objeví příznaky podezření na poškození jater nebo agranulocytózu, měli byste okamžitě provést příslušné laboratorní vyšetření.\nPoužijte blok a nahraďte schéma nedostatečně nízkými dávkami thyreostatík a thyroxinu.\nSchéma "blokovat a nahradit" má některé výhody oproti schématu "bloku", jmenovitě stabilnější udržování euthyroidismu a absence potřeby měsíčního monitorování hormonálních parametrů. Nicméně při použití malých dávek thyreostatik a thyroxinu (například předpis 5 mg thiamazolu a 25 μg thyroxinu je docela běžný), tyto výhody jsou zcela vyrovnány. Schéma "blokovat a nahradit" znamená podávání takové dávky tyreostatiky, která způsobí lékařskou hypotyreózu. V důsledku toho musí být tento nedostatek thyroxinu dostatečně kompenzován. Například evropští odborníci doporučují, aby lékaři užívali 30 mg thiamazolu a úplnou náhradní dávku thyroxinu.\nSledování účinnosti léčby z hlediska TSH.\nTSH v léčbě DTZ může být dlouhá (až šest měsíců) po dosažení kompenzace léků snížena. Tam jsou časté situace, kdy TSH zůstává po nějakou dobu nízká a po dosažení lékařské hypotyreózy.\nPokud pacient užívá léky k léčbě hypertyreózy, ujistěte se, že pacient užíval léky včas a vrchol jejich léčebného účinku spadl v době péče o zuby.\nPoužívají se antihyroidní léky, radioaktivní jód a chirurgická léčba. U pacientů mladších 50 let bez kardiovaskulárních onemocnění začíná léčba antityroidními látkami. Thionamidy mají imunosupresivní účinek tím, že potlačují syntézu protilátek stimulujících tvorbu štítné žlázy. Při poklesu titru protilátek stimulujících tvorbu štítné žlázy může dojít k remisí. U přibližně třetiny pacientů po 6-12 měsících léčby thionamidy se dosahuje dlouhodobé remise. Léčba po dobu delší než 18 měsíců nezvyšuje četnost remisí, a to společným rozhodnutím lékaře a pacienta je možné pokračovat v léčbě antithyroidními léky nebo přejít na jinou léčbu. Nejnebezpečnější vedlejší účinek thionamidů, který se vyskytuje s frekvencí 3: 1000, je agranulocytóza. Mezi další vzácné nežádoucí účinky patří vyrážka, cholestáza a hepatitida.\nStarší a nemocní lidé, u kterých antihyroidní léky neúčinkují, předepisují radioaktivní jód. Těhotné a laktující radioaktivní jod není před rizikem hypotyreózy u dítěte předepsáno. Při absenci těhotenství u dospělých je léčba radioaktivním jódem bezpečná a účinná. Léčba radioaktivním jodem může zhoršit projevy Gravesovy oftalmopatie. Předepisování prednisonu snižuje výskyt této komplikace. S výraznějším tyreotoxikózou, 3-5 dnů po podání radioaktivního jódu, můžete pokračovat v užívání léků proti štítné žláze, ale současně každé 2-3 týdny musíte zhodnotit účinnost léčby.\nTyrektomie je indikována u pacientů, kteří odmítají jiné typy léčby, u těhotných žen, které vyžadují významné antithyroidní léky, a u pacientů, kteří kromě difúzního toxického rohovky mají uzel podezřelý z maligního nádoru. Thyroctomie je výhodnější než subtotální resekce štítné žlázy kvůli nižší incidenci komplikací (resp. 0% a 8%). Před chirurgickým zákrokem jsou předepsány antithyroidní léky a jodové přípravky, které snižují riziko komplikací.\nPro zmírnění adrenergních příznaků tyreotoxikózy se používá krátký cyklus β-blokátorů, které jsou rychlejší než antityroidní léky, eliminují třes, úzkost a tachykardii. Beta-blokátory by měly být předepsány pouze v kombinaci s antityroidními látkami.\nJiné antithyroidní léky zahrnují jodid draselný a jodid sodný, které potlačují sekreci hormonů štítné žlázy. Aktivita jodidů začíná rychleji než účinek antithyroidních léků, ale trvá jen několik dní. Tyto léky se používají při tyreotoxické krizi.\nZmizení mýdla v ústech\nKyslá chuť v ústech a bílá patina na jazyku\nLevné analogy Trimedat\nMletá souffle pro děti\nLéčba ezofagitidy s tradiční medicínou a homeopatií\nDieta číslo 5p: nabídka týdne s pankreatitidou. Recepty. Co může a nemůže?\nHořkost v krku a její příčiny


Právě začal pátý ročník fotografické soutěže Není les jako les - Ekolist.cz\nPrávě začal pátý ročník fotografické soutěže Není les jako les\n3.8.2017 16:18 | PRAHA (Ekolist.cz)\nVýběr vítězných fotografií bude v rukou odborné poroty z řad profesionálních fotografů a zástupců partnerů fotosoutěže. Ilustrační foto.\nFoto | Gena Melendrez / Shutterstock.com\nNezisková organizace FSC ČR včera zahájila pátý ročník fotografické soutěže pro veřejnost „Není les jako les“, která patří k největším soutěžím s environmentální tématikou v České republice. Fotosoutěž chce upozornit na důležitost přírodě blízkého lesního hospodaření a odpovědné spotřeby výrobků ze dřeva. Hlavním partnerem, který se rozhodl podpořit tuto myšlenku je v letošním roce společnost Hornbach, ceny do soutěže věnovala společnost Canon. Informuje o tom FSC ČR.\nMezinárodní organizace FSC (Forest Stewardship Council) se snaží více jak dvacet let upozorňovat na důležitost ochrany a přírodě blízké lesní hospodaření v českých i světových lesích. Ty jsou nejvíce ohroženým ekosystémem na Zemi.\nFotosoutěž „Není les jako les“ se letos posunula více k podzimním měsícům a začíná druhým srpnovým dnem. Datum pro zasílání fotografií je stanoveno na 31. října 2017. Všichni zájemci mohou přihlásit své fotografie do jedné ze tří soutěžních kategorií, které odkazují na tři základní pilíře FSC – ekologický, ekonomický a sociální:\n1) les nad zlato\n2) dřevo, kam se podíváš\n3) lidé v háji\n„Fotografická soutěž je jednou z cest, pomocí kterých chceme představit široké veřejnosti důležitost odpovědné spotřeby a přírodě blízkého lesního hospodaření, jež podporuje FSC," říká ředitel FSC ČR Tomáš Duda. "Šetrné lesní hospodaření a odpovědná spotřeba pomáhá v rámci probíhajících klimatických změn chránit nejen mizící světové lesy, ale přispívá i ke zlepšení zdravotního stavu lesů českých, například ke zlepšení jejich vodního režimu, kvality půd, prevenci eroze a posílení biologické rozmanitosti.“\nNa soutěžící čeká celkem devět cen, které obdrží autoři fotografií na prvních třech místech v jednotlivých kategoriích. Výběr vítězných fotografií bude v rukou odborné poroty z řad profesionálních fotografů a zástupců partnerů fotosoutěže. Vítězové se mohou těšit na digitální zrcadlovku Canon, soutěžící na druhém a třetím místě pak na digitální kompakty téhož výrobce.\n„Pro letošní ročník fotografické soutěže se podařilo získat jako partnera společnost Hornbach, která patří mezi jedny z odpovědných firem, v jejichž nabídce najde veřejnost produkty s logem FSC. To spotřebitelům zaručuje, že dřevo pochází z lesů obhospodařovaných šetrným a přírodě blízkým způsobem,“ doplňuje Petr Březina z organizace FSC ČR.


Puzzle pro dospělé do 1 000 dílků Doporučený věk: od 9 let | MALL.CZ\nRavensburger 8 EuroGraphics 0 Dino 0 Trefl 0 Castorland 0\nPuzzle-puzzle 0 MALL 8 KB Barko 0\nAvengers 0 Bambi 0 Batman 0 Cars 0 Disney princezny 0\nod 10 let 36 od 12 let 1756 od 14 let 59 od 15 let 22 od 4 let 15\nŘada Exit Puzzle přináší netradiční spojení puzzle a únikové hry! Zažijte nesrovnatelnou zábavu při skládání vysoce kvalitního puzzle s motivy kouzelné kuchyně od společnosti Ravensburger. Při spojování dílků pozorně sledujte indicie obsažené v některých částech vytvářeného obrázku.\nRavensburger Exit Puzzle: Chrám v Ankor 759 dílků\nŘada Exit Puzzle přináší netradiční spojení puzzle a únikové hry! Zažijte nesrovnatelnou zábavu při skládání vysoce kvalitního puzzle s motivy chrámu v jungli od společnosti Ravensburger. Při spojování dílků pozorně sledujte indicie obsažené v některých částech vytvářeného obrázku.\nŘada Exit Puzzle přináší netradiční spojení puzzle a únikové hry! Zažijte nesrovnatelnou zábavu při skládání vysoce kvalitního puzzle s motivy podmořského světa od společnosti Ravensburger. Při spojování dílků pozorně sledujte indicie obsažené v některých částech vytvářeného obrázku.\nRavensburger Exit Puzzle Upírův hrad 759 dílků\nŘada Exit Puzzle přináší netradiční spojení puzzle a únikové hry! Zažijte nesrovnatelnou zábavu při skládání vysoce kvalitního puzzle s rytířským motivem od společnosti Ravensburger. Při spojování dílků pozorně sledujte indicie obsažené v některých částech vytvářeného obrázku.\nRavensburger Puzzle 140862 New York 1000 dílků\nZažijte nesrovnatelnou zábavu při skládání vysoce kvalitního puzzle s motivem známého ostrova Manhattan, který nenajdete nikde jinde než v New Yorku, od společnosti Ravensburger. Puzzle obsahují 1000 dílků. Jedinečné dílky puzzle do sebe perfektně zapadají.\nRavensburger Puzzle 140831 San Francisco 1000 dílků\nZažijte nesrovnatelnou zábavu při skládání vysoce kvalitního puzzle s motivem slavného mostu Golden Gate, který nenajdete nikde jinde než v San Franciscu, od společnosti Ravensburger. Puzzle obsahují 1000 dílků. Jedinečné dílky puzzle do sebe perfektně zapadají.


CHCI POMOCI & KONTAKT\n© 2018 KUKLIK.CZ\nBarevnými květy šeříku vítali Češi v květnu 1945 sovětské vojáky jako osvoboditele od německých okupantů. Ani tehdy se sice pobyt Rudé armády neobešel bez vražd, loupeží a znásilňování, tyto excesy však významněji neovlivnily kladný postoj většiny tehdejší české populace k Sovětskému svazu.\nTen vzal za své v srpnu 1968, když do Československa vtrhla vojska pěti států Varšavské smlouvy v čele se Sovětskou armádou, aby zvrátila z jejich úhlu pohledu nežádoucí politický vývoj v naší zemi. Mnoha lidem u nás i v zahraničí přinesla okupace Československa zásadní zvrat do jejich dosavadního pohledu na komunismus a Sovětský svaz, který se před celým světem definitivně demaskoval jako orientální tyranie jdoucí za svými cíli přes mrtvoly.\nZa symbol připomínky našich spoluobčanů zabitých v souvislosti s činností okupačních vojsk jsme zvolili šeříky. Avšak tentokrát ne rozkvetlé do pestrých barev, ale zčernalé smutkem rodin, které komunističtí okupanti svévolně připravili o jejich nejbližší. Černé jako svědomí lidí, kteří byli a leckdy ještě dnes stále jsou schopni vydávat zákeřné přepadení naší země za bratrskou internacionální pomoc...\nZtvárnění podoby pamětních desek se ujal sochař, restaurátor a ilustrátor Jakub Grec (*1981). Sochařství vystudoval na Vysoké škole umělecko-průmyslové\nv Praze v ateliéru profesora Jiřího Beránka. Zkušenosti sbíral mimo jiné také jako asistent Olbrama Zoubka. Svou samostatnou sochařskou tvorbu vystavoval na celé řadě výstav, rovněž je autorem ilustrací několika publikací. Zatím jako poslední ilustroval knihu s názvem Pepito (ne)plivej!, která vyšla v roce 2019.\nZáměrem bylo vytvořit snadno rozpoznatelnou pamětní desku s konkrétním jménem oběti. Finální podobě předcházela řada návrhů od realistického ztvárnění až po minimalistické pojetí. Za společný motiv všech desek byl nakonec zvolen utržený kvítek šeříku, který symbolizuje zmařený život člověka.\nV dolní části desky je umístěn vysvětlující text „Oběť okupace“ doplněný jménem oběti spolu s letopočty jejího narození a úmrtí. Absence obsáhlejšího vysvětlení by měla zejména v mladších lidech vzbudit zvědavost a přinutit je zjistit si o konkrétním zabitém člověku více detailů. V ideálním případě by k tomu mohli použít odbornou literaturu, pro méně náruživé čtenáře budou přímo na našem webu publikovány medailony k jednotlivým pamětním deskám.\nDesky mají tvar obdélníku orientovaného na výšku (výška 24 cm x šířka 18 cm\nx tloušťka 1 cm). Vyrobeny jsou z mosazi. Písmo i podklad jsou tmavé, ale snadno čitelné, text je gravírovaný.\nDesky by měly být umístěny zhruba ve výšce 1,75 m, samozřejmě však je respektována situace na konkrétním místě. Ukotveny jsou na 4 trny (závitová tyč o průměru 8-10 mm aplikovaná do chemické hmoždinky), což vyžaduje naprosto minimální zásah do fasády a případně i zateplení domu.\nOdborné osazení desek provádí osobně jejich autor Jakub Grec, jehož četné zkušenosti s instalací obdobných objektů jsou zárukou úspěšného provedení.\nČlenové spolku Pomníky obětem bezpráví jsou připraveni až do konce svých životů nést za pamětní desky záruku v podobě závazku je průběžně udržovat\nv reprezentativním stavu a v případě odcizení nebo úplného zničení je bez zbytečných odkladů nahradit kopií.\nInstalované pamětní desky\nZa Černými šeříky stojí spolek s názvem Pomníky obětem bezpráví. V roce 2014 ho založil historik a genealog Lukáš Cvrček (*1977), kterého mrzelo, že v Praze nejsou žádné pamětní desky připomínající tři mladíky zastřelené Lidovými milicemi během potlačování protiokupačních protestů v srpnu 1969.\nNejprve se proto snažil přesvědčit regionální pražské politiky, aby zjednali nápravu. Po několika marných pokusech se nakonec rozhodl vzít celou věc do svých rukou a založit nezávislý spolek, který by budoval pomníky zapomenutým obětem nejen komunistického bezpráví.\nPro tento záměr se mu podařilo získat sochaře Jakuba Grece (*1981)\na právníka Filipa Červenku (*1986), kteří se stali zakládajícími členy spolku. Jejich premiérový projekt dostal název Srpen 1969. V jeho první fázi odhalili\nv roce 2015 na hotelu Beránek v Praze pamětní desku pro Bohumila Siřínka, který byl na Tylově náměstí 21. srpna 1969 v pouhých čtrnácti letech bezdůvodně postřelen do břicha neznámým pachatelem z řad komunistických Lidových milicí a pár dnů potom zemřel v nemocnici.\nV srpnu 2019 byla dokončena druhá fáze této iniciativy s cílem vybudovat pamětní desku pro Františka Kohouta a Vladimíra Krubu, které komunističtí milicionáři postříleli 20. srpna 1969 v Králodvorské ulici poblíž pražského Obecního domu. O této iniciativě se můžete více dozvědět na webu www.srpen1969.cz\nČerné šeříky naprosto přirozeně navázaly na Srpen 1969, protože mnoho našich spoluobčanů zabitých okupanty v roce 1968 stále postrádá důstojné vzpomínkové místo. Členové spolku odhalili k 50. výročí okupace pamětní desky pro Zdeňka Příhodu, Emila Horčíka, Antonína Abrahama a Ing. Pavla Davídka zabité na tehdejším území Prahy 10.\nČasem by pak rádi dosáhli toho, aby v celé České republice ani na Slovensku nebyl zapomenut žádný člověk usmrcený v souvislosti s činností okupačních vojsk v letech 1968 až 1991, což by znamenalo instalaci řádově stovek pamětních desek.\nSamozřejmě se přitom neobejdou bez pomoci dalších lidí, protože jejich spolek není dotován z žádných grantů ani jiných veřejných zdrojů a veškeré jeho aktivity jsou realizovány výhradně svépomocí členů a soukromých podporovatelů. Pokud byste chtěli iniciativu Černé šeříky podpořit, po kliknutí na tlačítko níže se dozvíte jak na to.\nDEJTE O ČERNÝCH ŠEŘÍCÍCH VĚDĚT OSTATNÍM\nKaždá pomoc se počítá a publicita je hodně důležitá. Nejjednodušší cestou, jak náš projekt podpořit, je sdílení informací o něm. Ať už se stanete našimi fanoušky na Facebooku, nebo budete informace sdílet prostřednictvím jiných sociálních sítí či ústním podáním. Samozřejmě vřele uvítáme zájem novinářů z hlavních i menších mediálních titulů.\nMLUVTE O OKUPACI SE SVÝMI BLÍZKÝMI\nSmyslem našeho snažení není jenom vybudování pamětních desek. Rádi bychom přispěli také ke zvýšení povědomí o událostech roku 1968\na navazující normalizace, o kterých se v mnoha českých školách dodnes neučí a mladí o nich skoro nic nevědí. Pokud patříte mezi pamětníky, zkuste prosím vzít své děti a vnoučata na místa, která máte spojená s okupací.\nVyprávějte potomkům o svých pocitech z invaze cizích vojáků a připomeňte jim, že život bez přítomnosti okupantů vůbec není takovou samozřejmostí, jak se to dnes většině mladých lidí zdá. Pokud jste mladší, dejte prosím svým starším příbuzným najevo, že máte zájem o jejich vzpomínky. Mnoho z nich si bohužel myslí, že o jejich vyprávění nikdo nestojí.\nPŘISPĚJTE NA VÝROBU PAMĚTNÍCH DESEK\nVeškeré finanční prostředky, která zašlete na náš transparentní účet 800083/5500 (IBAN CZ7555000000000000800083) budou využity výhradně na úhradu materiálu pro výrobu pamětních desek a dalších nutných nákladů spojených s jejich instalací. Stovky hodin naší práce poskytujeme zcela bez nároku na honorář.\nJestliže nám zašlete e-mailem (viz níže) nebo jinou cestou své kontaktní údaje, rádi Vám vystavíme potvrzení o daru, který je daňově odečitatelnou položkou i pro fyzické osoby. Pokud by se případně sešlo více peněz, než by bylo potřeba pro aktuální etapu projektu, použijeme je v budoucnu na výrobu pamětních desek pro další oběti bezpráví. V první řadě by se jednalo o lidi zabité okupačními vojsky v následujících letech po roce 1968 až do úplného stažení sovětských vojáků v roce 1991.\nJména přispěvatelů zveřejníme na našem webu. Může se jednat o fyzické osoby i firmy, různá sdružení a spolky, sportovní kluby, politické strany atd. Naší jedinou podmínkou je, abyste nám nepřispívali z veřejných prostředků. Jsme nezištní dobrovolníci, kterým jde výhradně o správnou věc,\na nechceme být v žádném případě zaměňováni za profesionální "aktivisty",\ns nimiž se v posledních letech bohužel roztrhl pytel. Nenabízejte nám proto prosím žádné dotace, granty ani příspěvky z participativních rozpočtů atp.\nPOMOZTE NÁM S UMÍSTĚNÍM PAMĚTNÍCH DESEK\nČasově nejnáročnější přípravnou činností není vlastní výroba pamětních desek, ale získání souhlasu s jejich umístěním od majitelů domů. Není přitom nutné, aby pamětní deska byla úplně na milimetr přesně na místě, kde došlo k tragédii, bohatě postačí stejná obec nebo lokalita, případně dům, kde zabitý člověk bydlel atp.\nPokud byste nám s touto činností chtěli pomoci, kontaktujte nás prosím (viz níže), abychom mohli naše úsilí koordinovat. Zda ve Vašem okolí nedošlo v roce 1968 k zabití člověka, který dosud marně čeká na svou pamětní desku, si můžete ověřit například pomocí vyhledávače, který připravil pan Petr Pazdera Payne ZDE. Informace o dalších obětech zabitých v letech 1969 až 1991 brzy doplníme.\n+420 604 304 180\nPavel Kuklík, Filip Cvrček, Ivo Pejčoch, Prokop Tomek, senátorka za Prahu 10 Renata Chmelová, Martin Bahenský, Jan Šafář, Filip Humplík, Jiří Mudra, Jaroslav Šlauf, Kateřina Nohelová, Polana Bregantová, Jaromír Kaláb, Michal Ninger, Petr Tvaroha, Vojtěch Hledík, Tomáš Honzák, Jana Krbcová, Pavel Chabr, Antonín Slavíček, Marta Červenková, Jakub Cvrček, Miroslav Paulfranc, Martin Žourek, Jarmila Ježková, Milena Horčicová, Libuše Votavová, Michal Klich, Jakub Civrný, Zdeňka Žourková, Mirek Topolánek, senátor za Prahu 1\nVáclav Hampl, Karel Höfer, Ivana Hradecká, Helena Bílková, Michal Hraba, Robert Koblížek


Olympus M.Zuiko 60mm F2.8 Macro | www.digineff.cz\nObjektiv má ohnisko 60 mm, což u čtyřtřetinového formátu znamená 120 mm efektivně: má 20stupňový úhel záběru. Rozsah clony je od F 2.8 do F 22. Ostří od 19 cm, respektive přesně od 18,8 cm (měřeno od roviny čipu). Ve specifikacích se uvádí zvětšení 1:1, což je obvykle vnímáno jako "úřední označení" pro makrofotografii. Ve světě kinofilmu a full frame digitálu to znamená, že objektiv ostří od vzdálenosti, kdy objekt dlouhý 36 mm vyplní delší stranu obrazu. Toto je ale formát 4/3, tedy 17.3 x 13 mm, a skutečně, lze zaznamenat objekt dlouhý 18 mm. Clona má sedm lamel. Závit pro filtr má průměr 46 mm. Objektiv má rozměry š/d 56 x 82 mm a váží 185 g.\nJde tedy o "monofokál", jak říká pevným ohniskům Jan Karbusický. Optická soustava obsahuje čočky třídy ED, HR a E-HR, tedy ze speciálních skel. Zaostřovací mechanismus autofokusu je optimalizován i pro snímání videa, je dostatečně tichý, aby nerušil záznam zvuku. Ostření je vnitřní, zvenčí se nic neotáčí a nepohybuje. Objektiv je utěsněn proti vlhkosti a prachu. Nemá stabilizaci, celkem logicky, protože je určen především pro model OM-D, který je výkonnou stabilizací vybaven (je ovšem kompatibilní se všemi přístroji systému Micro Four Thirds od Olympusu a Panasonicu). Na objektivu si na první pohled všimneme širokého prstence pro ostření - elektrické, nikoli mechanické, a přepínače rozsahu ostření. To je důležité zařízení. Má "tři plus jednu" polohu. Podle aktuálního nastavení objektiv ostří od 40 cm do nekonečna - značka je nastavena nejblíže k tělu. To je nastavení pro běžnou fotografii, tedy pro portrét a pro street photography, pro kterou se velmi dobře hodí. V jistém smyslu problematické je druhé nastavení, označené stříbrným pozadím nápisu. Pak objektiv ostří v celém rozsahu, od 19 cm do nekonečna. To je v podstatě ne moc užitečné nastavení: těžko si představit situaci, kdy nevíme, zdali budeme potřebovat ostřit na dvacet centimetrů nebo dvacet metrů. Třetí možnost je ostření od 19 do 40 cm, tedy v pravém slova smyslu makro. A to "plus jedna" je poloha, kdy objektiv zaostří na maximum, tedy na vzdálenost 19 cm od roviny čipu. Je to užitečné, když hledáme polohu, odkud fotit, že si uvědomíme správnou vzdálenost. Při tomto nastavení přístroj okamžitě mění rovinu ostrosti po aktivaci autofokusu. Je ovšem možné přejít na ruční ostření (nastavuje se ve fotoaparátu, objektiv nemá přepínání AF / MF) a pak nastavení 1:1 drží, dokud nepohneme prstencem pro manuální ostření.\nPoužíval jsem tento objektiv v atelieru mé Dílny (je otevřená ještě pro několik zájemců na jaro 2012) jako portrétní objektiv. Velmi rychle ostří i v režimu průběžného ostření (C). Zmínil jsem se o street photography. Jistě je to možné a vhodné, na můj vkus či na mé zvyklosti je trochu... moc dlouhý nebo málo dlouhý. To ohnisko ekv. 120 mm je někde uprostřed, ale to je jistě otázka zvyku a adaptaci na úhel zobrazení.\nfotografická praxe Sony foťáky Samsung Pentax Fujifilm Photoshop Soutěž Olympus Sigma objektivy Tamron DUTÁ VRBA Panasonic Leica Polopatě mobily Nikon Canon Zoner


Exotická krása na balkóně a terase - článek na Dáma.cz\nExotická krása na balkóně a terase\n15. 6. 2016 | Autor: Irena Forejtová | Rubrika: ABC Zahrady a Bydlení\nNa dovolené v přímořských zemích nás často okouzlí množství nových neznámých rostlin a květin. Ve své domovině mají ideální podmínky pro svůj růst a kvetení, ale mnozí z nás neodolají pokušení uchovat si tuto atmosféru a vzpomínky i po návratu domů.\nNěkdy je to návštěva místního trhu, jindy jen větvička z parku u hotelu, které si našinec přiveze domů, aby zkusil vypěstovat vyhlédnutou rostlinu doma. Není to ideální postup, a mnohdy ani legální, proto některá naše zahradnictví nabízejí sortiment subtropických či tropických rostlin, které při vhodné péče dokáží růst i na našem balkoně či terase.\nKrásky ze Středomoří, Afriky či Indie\nPřenosné rostliny s bohatou záplavou květů zahalí terasu či balkon do okouzlujícího světa exotických dálek. Mezi nejčastější pěstované druhy patří oleandr (Nerium). Je velmi nenáročný a je dostupný v mnoha barvách, od bílé, růžové, žluté až po různé odstíny červené. Bohatě a neúnavně kvete od května do konce vegetačního období. Je vděčný za občasné důkladné osprchování listů, nejlépe když rostlině dopřejeme venku jemný déšť. V domácím prostředí pak občas listy alespoň rosíme.\nBohatstvím obrovských květů nás okouzlí durman (Datura), jinak známý pod jménem andělské květy. Kromě nádherných květů nám zpříjemní pobyt na terase i omamnou nasládlou vůní, kterou pocítíme zejména ráno a večer. Rostliny jsou mimořádně náročné zejména na závlahu. Pamatujme však na to, že velké rostliny vystavené přímému slunci je třeba zalévat i několikrát denně.\nExotickou krásou na nás dýchne bohatě rozkvetlá bouganvilea (Bougenvilaea), která se často pne po zdích až do závratných výšek. U nás se jí bude dařit na chráněném místě s dostatkem slunce. Potřebuje poměrně velkou nádobu, a také musíme počítat s tím, že ji budeme na zimu stěhovat do zimní zahrady. Jinam se totiž pro velké rozměry nevejde.\nKdo má rád „jedlou zahradu“, pronikavou vůní a později lákavými plody nás překvapí mnohé citrusy, např. drobnoplodé kumquaty(Fortunella), nenáročný je fíkovník (Ficus) či olivovník (Olea).\nUžitečné rady pro pěstování\nVelké rostliny v květináčích, zvláště pokud se jedná o rostliny na kmínku, je vhodné podsadit. Zemina totiž tolik nevysychá a estetický účinek je o mnoho hezčí. Můžeme k tomu použít běžné pelargónie, petúnie, surfínie, nebo i trvalé druhy jako břečťan, barvínek či brslen. Podsadba nám nejen doplní a zvýrazní estetický dojem rostliny, ale zlepší i vodní a výživovou bilanci celé skupiny. K olivovníku se hodí i některé bylinky, například tymián, oregano, rozmarýny či pestrolisté mateřídoušky. Oblíbené bazalce se bude dařit jen ve společnosti rostlin, které mají rády vlhko.\nDobré podmínky podporují růst a bohaté kvetení\nAčkoliv některé rostliny na svém původním stanovišti rostou v relativně chudé půdě a jsou téměř na suchu, platí zásada - čím větší nádoba, tím lepší růst a tím zpravidla i bohatší kvetení a silnější estetický účinek. Kvetoucí subtropické či tropické druhy umístěné na balkoně nebo terase u nás v létě mají ideální podmínky. Zpravidla mají rády plné slunce a propustnou výživnou zeminu s dostatkem vláhy. V horkých létech je vhodné zalévat ráno i večer. Trochu problematické může být přezimování takových rostlin. V závislosti na druhu buď vůbec nesnesou mráz, nebo jen mírný pokles teploty pár stupňů pod nulou. Tomu musíme přizpůsobit termín jejich zazimování, kterým je obvykle druhá polovina až konec září.\nBez přezimování to nepůjde\nVhodné místo na přezimování musí být v bezmrazém prostředí; může to být sklep, garáž, nebo nevytápěná zimní zahrada. V tomto období je třeba omezit zálivku v závislosti na tom, zda se jedná o stálozelené nebo opadavé druhy. Na jaře rostliny buď přesadíme, nebo jen přihnojíme a postupně začneme zvyšovat zálivku. Rostliny vyneseme ven, až když bezpečně pominulo nebezpečí mrazů, což bývá v dubnu až květnu.\nVytvořte si tu pravou náladu přímořského letoviska\nVysněnou exotickou atmosféru však nezajistí jen rostliny. Až v kombinaci s typickými dekoračními prvky a materiály a použitím správných barevných odstínů vznikne balkon či terasa s typickým jižním půvabem. Oblíbenou kombinací je přírodní dřevo, bílá a kobaltově modrá a u nádob samozřejmě vede terakota. Takovému prostředí bude slušet porostlá pergola (například právě bouganvileí), jako zdroj stínu a voda ve formě malé fontánky. Atmosféra exotiky pak bude naprosto dokonalá.\nDnes | Bydlíte v garsonce či jiném malometrážním bytě a cítíte se v něm doslova jako v králíkárně? Pak je…\nVčera | Máte doma oblíbenou komodu či kredenc po babičce a rádi byste jim vrátili zašlý lesk a slávu? Nebo…


Meditační hudba - Meditační hudba\nNejvýznamnější skladatelé meditační hudby\n• hluboká nepřerušovaná meditace • posvátné události a ceremonie • předávání informací a poselství • aktivity vyžadující velkou koncentraci, zrychlení a prohloubení učení - superlearning • emocionální zklidnění, usínání • posunutí Vašeho vědomí jiným směrem - z normální časové linie (naší místní časoprostorové souvislosti) do věčného NYNÍ • meditační hudba používaná evropskými lékaři, léčiteli i významnými duchovními osobnostmi...\nKosmický sitár / Cosmic Sitar....NOVINKA!\nPutování za indickou mystikou\nHudební skupina Shamballah vytvořila fantastické dílo, kde se jedinečným způsobem podařilo spojit indickou a západní hudbu do originální kompozice. Hlavním nástrojem je sitár v mistrovském podání virtuoza Deobrata Mishry, který vkusně doplňují mantrické motivy a etnické vokály. Neobyčejné putování za indickou mystikou...\nTajemství Tibetu / The Mystery of Tibet....NOVINKA!\nHudba s originálním zpěvem tibetských mnichů\nNeexistuje žádná jiná země tak tajemná a kouzelná jako “Střecha světa” - Tibet. Tuto magickou říši Lámů a Tulků zachytila Narmada mistrovsky ve zvucích a melodiích. Jedná se o fascinující nahrávku s originálními zpěvem tibetských mnichů. Pocítíte při něm jejich mystiku a prožijete dávný odkaz tibetské moudrosti. Neobyčejné nadzemské putování - fascinující dílo velkých Mistrů “Země sněhu”!\nKouzelný svět z díla J. R. R. Tolkiena má na celém světě statisíce obdivovatelů. Představujeme Vám hudbu pro všechny příznivce romantiky, kouzel a záhad. Zvuky ticha, piána a syntezátorů vytváří obrazový svět, ve kterém se probouzejí příběhy z Tolkienových tajuplných říší k novému životu. Tato rozmanitá meditační hudba je jen jednou z cest, jak se dostat do zázračného světa, jehož kouzlu podlehly už celé generace čtenářů. Titul doporučujeme k četbě Vašich oblíbených knih...


Už více než 20 let si užíváme šílené rychlosti a deviace a naše milované německé power trio je s věkem dokonce pořád rychlejší! Už dvakrát rozervali OEF maniakům ušní bubínky na kusy a teď jsou zpátky, aby nás kompletně ohlušili .\nJedna z nejrychlejších kapel v historii HC. YACOPSAE hrají nadupaný PowerViolence / Thrash, který je vzorem přesnosti a preciznosti. Zatímco většina fastcore má dopad jak tříštivá bomba, hamburští YACOPSAE jsou spíše laserem naváděná zbraň používaná pro operativní nálety.\nPokud jste si mysleli, že vývoj power violence vede nevyhnutelně k mathcore či screamo, pak si to kurva radši znova rozmyslete, protože YACOPSAE je vrcholem ve svém oboru! Od začátku do konce vás budou mlátit přímo do ksichtu s nepřerušovanou rychlostí hypermaniakálními blastbeaty a neuvěřitelnými zvraty tempa. FAST FAST FAST!!!


Central European Cup pokračoval v Polsku - Závody - Právě se stalo - MTBS.cz\nCentral European Cup pokračoval v Polsku\nStředoevropský pohár CEC 2010 se přehoupl do své druhé poloviny závodem v Polské Bielawe v sobotu 15.5.\nTento závod byl součástí polského národního poháru s statutem UCI classe 1 (C1). V kategorii elite ženy zvítězila Američanka Mary McConneloug – Kenda – Seven – No Tubes, před domácí Annou Szafraniec (JBG 2 Professional MTB Team) a třetí Paulou Gorickou (CCC Polkowice). V mužské elitní kategorii vyhrál Adrian Brzózka (JBG 2 Professional MTB Team), druhý dojel Marek Konwa (Elettroventa – Corratec), třetím byl starý známý Marek Galiński (JBG 2 Professional MTB Team).\nV samostatném závodě U23 dominoval Piotr Brzózka (JBG 2 Professional MTB Team) a zatím v celé sérii CEC nenašel přemožitele. Druhé a třetí místo si také rozdělili Poláci – 2. Maciej Domrovski a 3.Kornel Osicki. Necelá minuta dělila od stupňů vítězů čtvrtého Ivo Pleváka z Max Cursor.\nSuverenitu domácí formace JBG 2 Professional MTB Team, potvrdil v juniorské kategorii vítězstvím Bartolomieje Wawak.\nV hodnocení národů, vedou v kategoriích U23 a JUNIOŘI Poláci. Naši, v juniorech drží 2. místo před Maďarskem, Rakouskem a Slovenskem. V kategorii U23 jsou průběžně za vedoucími Poláky (781 bodů) Rakušané, (220 bodů), Maďaři (201 bodů) a naši na 4.místě (189 bodů).\nDalším závodem Central European Cup bude GRAND PRIX DOHŇANY 20.6.2010 www.ckmtbdohnany.sk\n20.05.2010 - Závody - autor: Jan Nemec - 1664x cross country central european cup


Źivotní pojištění na vážná onemocnění\nVětšina lidí i našich klientů v dnešní době žije ve stresu a spěchu, to vede k častým infarktům a dalším vážným nemocem. V případě této nenadálé události jako je například infarkt člověk není schopen vykonávat svou práci a přichází zhruba o 40% svého příjmu, což může ohrozit chod domácnosti a následné finanční problémy. Pokud má člověk životní pojištění, může mu to případnou ztrátu příjmu dorovnat. Klient si dnes může sjednat pojištění těchto vážných nemocí včetně infarktu, kdy klient při určení diagnózy dostane až dvojnásobek pojistné částky.\nToto životní pojištění je možno sjednat jak samostatně, tak i s dalšími připojištěními jako je například hospitalizace, pracovní neschopnost, úrazové pojištění apod. Toto životní pojištění je jak pro zaměstnance, tak i OSVČ.\nŽivotní pojištění a závažná onemocnění\nTaké vám připadá, že se dnes rakovinové onemocnění vyskytuje tak často, jako kdyby se přenášelo vzduchem? V případě, že se takové závažné onemocnění projeví, je to pro každého zdrcující a člověk hned myslí na nejhorší. V dnešní době je možnost mít ve smlouvě o životním pojištění zakotvenu i tuto nemoc a to na všechny druhy rakoviny. V případě, že toto připojištění již ve smlouvě máte, lékař určí diagnózu, tak pojišťovna vám vyplatí celou smluvenou částku, kterou máte v uzavřené smlouvě. Může vám to pomoci zaplatit si lepší léčbu, zachrání vám to vlasy a další možnosti, protože s dostatečnou finanční rezervou se i taková nepříjemná událost řeší o mnoho lépe.\nŽivotní pojištění a nahodilá událost\nŽivotní pojištění umožňuje zajistit jak vás jako jednotlivce, tak celou rodinu v případě nahodilé události, kterou nečekáte. Životní pojištění je jedno z těch, které vám můžou pomoci udržet si určitý životní standard v případě např. smrti v rodině, trvalých následků po úraze, invalidity vzniklé jak úrazem, tak i nemocí. Správně nastavené životní pojištění už mnoha lidem zachránilo střechu nad hlavou, nebo umožnilo nakoupení potřebných pomůcek, které jsou finančně nákladné. Smlouva životní pojištění vám umožňuje vlastní volbu rizik a zajištění, které si sami zvolíte. Nemáte zájem o spořící složku? Můžete zvolit úrazové pojištění.\nKontaktní formulář (z kategorie: Životní pojištění )\nPojištění domů a nemovitostí\nTel: +420 725 560 688


Očkování kojenců proti TBC skončí - Diskuse - eMimino.cz\nRychlá navigace: eMimino.cz » Diskuse » Očkování » Očkování kojenců proti TBC skončí\nOčkování kojenců proti TBC skončí\nVesmírná mluvilka 30262 příspěvků 06.07.10 21:48\nGenerální žvanilka 24324 příspěvků 06.07.10 22:03\npisi ze je to v navrhu.\nEcht Kelišová 8297 příspěvků 06.07.10 22:06\nTak nejak mam pocit, ze se tu objevi spousta zastancu tbc ockovani.\nAle ja jsem moc rada, aspon uz u dalsich deti nebudu kriminalnim zivlem, kdyz jim tbc pichnout nenecham\nVesmírná mluvilka 30262 příspěvků 06.07.10 22:06\n„Ve chvíli, kdy budou vypořádány připomínky, není důvod vydání vyhlášky zdržovat,“ potvrdil mluvčí ministryně zdravotnictví Dany Juráskové Vlastimil Sršeň. „Pokud nebudou žádné zásadní připomínky, mohla by vyhláška vyjít už příští týden,“odhaduje.\nVesmírná mluvilka 30262 příspěvků 06.07.10 22:09\nTak nejak mam pocit, ze se tu objevi spousta zastancu tbc ockovani. Ale ja jsem moc rada, aspon uz u dalsich deti nebudu kriminalnim zivlem, kdyz jim tbc pichnout nenecham\nTo je fuk,kdo se tady vyjádří -pro mně je podstatné ,že aspon v něčem už uznáváme jako země nové a lepší názory, založené na mnohaletých zjištováních…\nPro mně je to JEDNOZNAČNĚ SKVĚLÁ VLAŠTOVKA\nKelišová 5542 příspěvků 06.07.10 22:11\nžiju v Lucembursku a když jsem se ptala, kdy teda bude to očkování proti TBC, tak se na mě dívali jak na vola… už se to tu hooodně let nedělá.\nsnad to projde i u vás\nVesmírná mluvilka 30262 příspěvků 06.07.10 22:12\nalvapinka píše: žiju v Lucembursku a když jsem se ptala, kdy teda bude to očkování proti TBC, tak se na mě dívali jak na vola… už se to tu hooodně let nedělá.\nKelišová 5907 příspěvků 06.07.10 22:13\nTaky tleskám,snad to výjde.\nZávislačka 4271 příspěvků 06.07.10 22:16\nJe to super, doufám, že to klapne a očkování proti TBC se zruší! Vím už delší dobu, že se o tom jedná, tak konečně to bude mít nějaký výsledek.\nKelišová 5239 příspěvků 06.07.10 22:20\nA proč máte takovou radost?\nEcht Kelišová 8297 příspěvků 06.07.10 22:21\nMe by jen zajimalo, jak to bude s detmi, ktere se narodili driv, nez to vejde v platnost?\nJde o tu mou „kriminalitu“ Kdyz se to zrusi, nebudu muset uz nechat ockovat dite nebo pro me plati, ze jsem do 6 tydnu nenaockovala tudiz jsem postihnutelna, i kdyz uz vyhlaska neplati? Se ptam jak pablb\nEcht Kelišová 8297 příspěvků 06.07.10 22:24\nProtoze nas zakon nutil k ockovani, o jehoz vhodnosti v novorozeneckem veku se da uspesne pochybovat. Je to ziva vakcina, ma bourlive reakce, ktere casto o cele mesice zdrzuji naockovani jinymi vakcinami. Ziva vakcina muze take zpusobit velke komplikace tem, kteri maji poruchu imunity, ta je do 6m velmi spatne dignostikovatelna. Mluvi se i o vyskytu atopickeho exemu jako jednom z moznych nasledku\nKelišová 5239 příspěvků 06.07.10 22:28\nNo my neměli teda žádnou reakci, neudělal se nám ani stroupek a po vpichu ani památka. Takže nás to čeká nejspíš znovu.\nZávislačka 2766 příspěvků 06.07.10 22:39\nMe by zajimalo, jestli si ockovani budu muset zaplatit, kdyz ho budu chtit. Ne teda v porodnici, mladsi ockovanej neni, ale v budoucnu bych ho chtela nechat.\nEcht Kelišová 8297 příspěvků 06.07.10 22:52\nPokud vejde vyhlaska v platnost v predpovidane dobe, tak pouze, pokud si to budete prat, stane se z toho zrejme nepovinna vakcina, stejne jako treba pneumokok. A samozrejme i hrazena (pokud vim, tak to preockovani ve 2 letech, ktere se dela detem bez reakce, si snad stejne rodice musi uhradit)\nNadýmání u kojenců\nPetechie u kojence\nCukání u kojence\nOd kdy se ockuje klistovka?\nReakce po očkování, dobře nebo špatně?\nPriorix - jak dlouho u vás trvala horečka po očkování?\nANKETA - pro jaká očkování jste se nakonec rozhodli?