Těhotenství a akupunkturní praxe\nČtyři články na téma "Těhotenství a akupunkturní praxe"\nÚvod do tématu (Ženšen 3/2012); Timestr: samovolný potrat, těhotenská nevolnost a zvracení (Ženšen 1/2013); „Stabilní“ období gravidity (Ženšen 2/2013), Akupunktura v těhotenství – část čtvrtá "Třetí trimestr " (Ženšen 2/2014)\nAkupunktura v těhotenství a perinatálním období - Úvod do tématu\nNejstarší zmínky o řešení problémů souvisejících s porodem nalezneme již na rytinách zvířecích kostí a želvích krunýřů pocházejících z dynastie Shang (cca 16. stol. – 1066 př. n. l.). Ve slavném díle Shanghanlun najdeme odkazy, které ukazují, že již v obdobích předcházejících dynastii Han (206 př. n. l. – 220 n. l.) existovaly texty věnující se čistě porodnické problematice, byť se do dnešních dnů nedochovaly. Prvním dochovaným uceleným porodnickým textem je pak Jingxiao chanbao – Poklad\nporodnictví, sepsán za vlády dynastie Tang (618–907 n. l.), jenž obsahuje 12 kapitol o onemocněních během těhotenství, čtyři o obtížném porodu a 25 o problémech poporodního období. Během vlády poslední dynastie Qing (1644–1911) a v následujících letech dochází k propojování čínské medicíny se západními vlivy za podpory mnohých významných lékařů (1).\nTěhotenství, jak je známo z teorie TČM, je řízeno systémem ledvin, jehož prázdnota je kořenem mnoha následných obtíží. Setkáváme se s ní zejména u žen starších, u matek s krátkým intervalem mezi těhotenstvími, po opakovaných potratech a dále pak u těhotných po IVF a u žen s hypertenzí. Jiným běžným syndromem souvisejícím s těhotenstvím je prázdnota krve jater se stagnací jaterní\nčchi. Rizikovým důsledkem déletrvající stagnace čchi je horkost krve, jež může vést k předčasnému ukončení těhotenství.\nZměny v těhotenství odráží též kvalita pulzu. Vzhledem k nadbytku čchi a tepla je rychlejší (shuo), často též hladký (hua) a strunovitý (xian), což odráži akumulaci vlhkosti a reakci jater na stagnaci. Přitakovém pulzovém nálezu nemusíme hned začínat s léčbou, pokud nenalezneme příznaky vedoucí k diagnóze určitého syndromu. V historických textech nalezneme několik odkazů na pulzovou diagnózu těhotenství. Například v Knize o pulzech – Maijing, sepsané mezi lety 265–316 za vlády dynastie Jin, píše lékař Wang Shuhe: “Ledviny řídí dělohu, a proto se její stav odráží na pozici chi. Nevymizí-li pulz na této pozici po silném stisku, značí to těhotenství”. Z mnohem pozdějšího období za vlády dynastie Qing (1644–1911) se dochoval citát lékaře - gynekologa Chen Jiayuana: “Pokud je pulz hladký a velký pouze na pozici chi, může to znamenat hromadění vlhkosti v děloze, těhotenství můžeme diagnostikovat pouze tehdy, nalezneme-li nadbytkový pulz na levé pozici cun.” (3) Pulzy na pozici srdce a perikardu mají k děloze velmi úzký vztah zejména díky přímému spojení skrze baomai.\nV textech Chen Jiayuana najdeme též zmínky o energetickém vývoji orgánů plodu v jednotlivých\nV literatuře všech autorů se setkáme s výčtem akupunkturních bodů, které jsou v těhotenství kontraindikované. Jedná se o body se silným účinkem na rozhýbání čchi, body s úzkým vztahem k děloze či oblasti pánve a body výrazně stimulující pohyb čchi směrem dolů. V praxi se naopak těchto bodů využívá v období přípravy k porodu a během porodu samotného. Konkrétně se jedná o\ntyto akupunkturní body a zejména pak jejich kombinace:\n• LI4 hegu\n• SP6 sanyinjiao\nStejně jako v případě dvou posledně jmenovaných bodů s lokálním vztahem k děloze musíme obezřetně přistupovat i k bodům v oblasti hypogastria a abdominální oblasti celkově podle toho, jak se v průběhu těhotenství zvyšuje úroveň děložního fundu\nShrneme-li tyto kontraindikace a varování, můžeme říct, že existují akupunkturní body, jejichž svévolné užití je v průběhu těhotenství zapovězené a jejichž eventuelní stimulaci lze provést pouze v přísně indikovaných případech s ohledem na celkový stav ženy. Jako příklad mohu uvést napíchnutí bodu CV4 guanyuan kraniálním směrem při hrozícím potratu nebo jemnou stimulaci bodu LR3 taichong při stagnaci jaterní čchi.\nDalším důležitým pravidlem pro praxi akupunktury těhotných, jenž zmíním v tomto článku, je poloha\nženy během ošetření. Přirozeně by tato poloha měla být především pohodlná, avšak ve druhé polovině těhotenství a zejména ve třetím trimestru bychom se s ohledem na hmotnost plodu měli vyhnout poloze na zádech kvůli riziku tzv. syndromu dolní duté žíly. Ten vzniká omezením žilního návratu z dolní poloviny těla tlakem dělohy na v. cava inferior a může být potenciálně nebezpečný pro matku i plod. Proto v pokročilém stadiu těhotenství volíme raději polohu v polosedě, případně na boku (ideálně levém), abychom zajistili volný průtok krve směrem k srdci.\nV úvodu článku jsem zmínil důležité pravidlo, že akupunktura v těhotenství by měla být prováděna\nzkušeným praktikem v návaznosti na gynekologickou péči. Praktik musí znát rizikové stavy, při jejichž výskytu je třeba ženu předat do péče specializovaného pracoviště.\n• přetrvávající zvracení s příznaky dehydratace – přestože je těhotenské zvracení poměrně dobře léčitelné metodami TČM, pokud přesáhne hranici rizika dehydratace a rozvratu vnitřního prostředí, je třeba rodičku hospitalizovat\n• krvácení – krvácení je v průběhu těhotenství vždy rizikový jev! V prvním trimestru může být příznakem hrozby potratu, případně mimoděložního těhotenství, a to ať už společně s bolestmi nebo bez jejich přítomnosti. I v pokročilejších fázích těhotenství může krvácení předznamenávat\npředčasné ukončení, případně závažné patologie placenty.\n• silné bolesti břicha – mohou provázet mimoděložní těhotenství i závažné placentární patologie\n• silné bolesti hlavy – zejména pokud se vyskytují ve třetím trimestru a jsou doprovázeny poruchami vidění a výraznou progresí otoků, v sobě nesou riziko preeklampsie\n• svědění kůže – může být příznakem těhotenské cholestázy potenciálně nebezpečné pro plod\n• infekce močových cest, vaginální infekce – přestože i tyto stavy jsou metodami TČM ovlivnitelné, vzhledem k tomu, že infekce jsou jednou z nejčastějších příčin předčasného ukončení těhotenství, měly by být konzultovány s ošetřujícím lékařem\nV následujících číslech časopisu Ženšen bude seriál “Akupunktura v těhotenství” pokračovat pojednáním o specifických obtížích v průběhu gravidity i perinatálního období a o možnostech jejich ovlivnění metodami TČM.\n- SMITH, Caroline; CROWTHER, Caroline; BEILBY, Justin. Acupuncture to treat nausea and\nvomiting in early pregnancy: a randomized trial. Birth. 2002 Mar, vol. 29, no.1, s. 1–9.\n- SMITH, Caroline; CROWTHER, Caroline; BEILBY, Justin. Pregnancy outcome following\nwomen’s participation in a trial of acupuncture to treat nausea and vomiting in early\npregnancy. Complement Therapies in Medicine. 2002 June, vol. 10, no. 2, s. 78–83.\n- CARDINI, Francesco; HUANG, Weixin. Moxibustion for correction of breech presentation.\nJournal of American Medical Association, 1998, vol. 280, no. 18. s. 1580–1584.\n- RABL, M.; AHNER, R.; BITSCHNAU, M. ; ZEISLER, H.; HUSSLEIN, P. Acupuncture for\ncervical ripening and induction of labour at term – a randomised controlled trial.\nWiener Klinische Wochenschrift. 2001, vol. 113, no. 23–24, s. 942–946.\n5. BETTS, Debra. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. The Journal of Chinese\nMedicine. 2006, str. 3\nAkupunktura v těhotenství – část druhá: 1. trimestr: samovolný potrat, těhotenská nevolnost a zvracení\nmohu napsat, že i u nás roste počet žen, které hledají v akupunktuře bezpečnou alternativu k farmaceutické léčbě, jejíž možnosti jsou v období gravidity omezené. To platí zejména o prvním trimestru. Jeho nejčastějším patologiím – samovolnému potratu, ranním nevolnostem a těhotenskému zvracení – se budu věnovat v této, tj. druhé části. Při léčbě nevolností a zvracení hraje akupunktura prim i v rámci TČM, neboť při tomto druhu obtíží jsou možnosti přijímat bylinné\nPostupy západní medicíny nabízejí ženám v souvislosti s hrozícím potratem léčbu klidem a podporu těhotenství hormonálními preparáty na bázi progesteronu. V pokročilejší fázi, tj. u potratu nevyhnutelného či probíhajícího se přistupuje k chirurgické revizi (tj. vyčištění) děložní\ndutiny. Tento přístup je univerzální, jelikož teorie západní gynekologie nenabízí možnost rozlišení jednotlivých stavů, jež ke spontánnímu potratu vedou. Akupunktura a fytoterapie v tomto ohledu představují rozšíření spektra a možnost individuálního zacílení terapie. Vzhledem ke statistické četnosti potratů se prvnímu výskytu nevěnuje velká pozornost a další intervence se volí až při druhém, či spíše třetím opakování, vedoucím k diagnóze habituálního potratu, v TČM huatai (滑胎) „kluzký plod“.\nTerminologie TČM uvádí v souvislosti se spontánním potratem několik kategorií. Západní diagnóze hrozící potrat odpovídá termín tailou (胎漏 – těhotenské vaginální krvácení) a taidong bu’an (胎动不安 – neklidný plod). Nevyhnutelný, nebo probíhající potrat se nazývá duotai (堕胎 – klesající plod), pokud probíhá v prvním trimestru a xiaochan (小产 – malý porod) nebo banchan (\n半产 – poloviční porod) pokud se vyskytne později. Odlišit musíme také youjing (游经 – plovoucí menses), jež se nezřídka objevuje v prvních měsících a představuje klinicky nevýznamné špinění či slabé krvácení v období vynechané menstruace. Každopádně však platí, že jakékoli vaginální\nkrvácení v průběhu těhotenství je třeba konzultovat s gynekologem a sonograficky vyšetřit.\nZ terapeutického hlediska nás zajímá zejména kategorie hrozícího potratu (viz. níže), neboť pokročí-li stav do fáze potratu probíhajícího, nelze jej již zvrátit. V této fázi může akupunktura ženě pomoci pouze přirozeně vypudit obsah dělohy a vyhnout se tak chirurgické revizi. Neméně důležitá\nje psychická a následná podpora, neboť potrat značí pro ženu stejný úbytek čchi, jin a esence jako porod. Vezmeme-li navíc v úvahu psychické trauma způsobené ztrátou chtěného těhotenství, představuje potrat oproti fyziologickému porodu stav mnohem závažnější.\n• CV4 guanyuan – směrem k CV2 qugu, podporuje zrání děložního hrdla\nDle TČM považujeme hrozící potrat za oslabenou funkci ústřední dráhy chongmai a dráhy početí renmai, které se nedostatečně plní krví a nevyživují dostatečně plod. Příčinou tohoto oslabení může být slabá konstituce, dlouhodobé přetěžování, chronické onemocnění, nesprávné stravování,\nemoční nerovnováha, horečnatá onemocnění či trauma. Z klinického hlediska je oslabení chongmai a renmai spojeno s prázdnotou ledvin (jin či jangu), prázdnotou krve, prázdnotou a propadávání se čchi nebo horkostí v krvi.\nUvažujeme-li nad úspěchem léčby hrozícího potratu, je třeba si uvědomit, že více než polovina potratů je zapříčiněna chromozomální či morfologickou malformací plodu neslučitelnými s životem (2), spadajícími z pohledu TČM do kategorie prázdnoty ledvin. V těchto případech je plod potracen\nnavzdory jakýmkoli terapeutickým snahám, a ženy se tudíž nemusí obávat, že by akupunkturní intervence měla za následek udržování těhotenství takto postiženého plodu (3).\n• CV4 guanyuan – (směrem k CV6) qihai; tonizuje ledviny, bráni poklesu čchi v oblasti pánve a vaginálnímu krvácení; "Pozn.: v případě hrozícího potratu zde neplatí obecná kontraindikace stimulace bodů hypogastria v těhotenství"\n• SP1 yinbai – zastavuje vaginální krvácení; je vhodné použít moxu, pokud to není kontraindikováno.\n• qimen (气门) – extrabod 2 cuny nad sponou a 3 cuny od střední čáry; posiluje dělohu a bráni potratu;\n(Pozn.: ani zde v případě hrozícího potratu neplatí obecná kontraindikace stimulace bodů hypogastria\nV případě prázdnoty jangu ledvin je vhodné použít moxu, v případě prázdnoty jin je to naopak\nS tímto typem prázdnoty se setkáváme u žen s vyčerpávajícím chronickým onemocněním,\ndlouhodobou nadměrnou zátěží či nedostatečnou výživou. K hrozícímu potratu dochází většinou v závěru prvního trimestru nebo později. Vaginální krvácení je slabé, krev bledá ředěná, současně je přítomna únava, palpitace a bledá pleť. Při poklesu čchi ženy pociťují tíhu v podbřišku. V případě prázdnoty čchi a krve vybereme z následujících bodů:\nV úvodu této kapitoly jsem zmínil diagnózu habituálního potratu (v TČM huatai), značící opakovanou neschopnost úspěšně donosit plod. Příčiny tohoto stavu víceméně odpovídají příčinám uvedeným u spontánního potratu s tím, že se zde může projevit i stáza krve z dlouhodobé emoční nerovnováhy nebo jako následek chirurgického zákroku. Také léčba má podobný základ, ale vzhledem k tomu, že probíhá mimo těhotenství, si můžeme dovolit razantnější postupy, stimulaci v těhotenství zapovězených bodů či zásahy do mimořádných drah včetně renmai a chongmai. Důležité je však kromě léčby důrazně doporučit prodloužení intervalu do dalšího těhotenství minimálně na šest, ideálně na 12 měsíců, aby byl organismus ženy schopen doplnit čchi a krev ztracenou potratem a nevstupoval do gravidity ve stavu prázdnoty. Toto zdůrazňuji s vědomím, že v praxi je to vzhledem\nZ pohledu TČM se jedná o poruchu rovnováhy v ústřední dráze chongmai. Náhled na její původ se u různých autorů liší. Při pohledu do historie najdeme například citát Sun Simiaa: „Zastaví-li se v těhotenství měsíční krvácení, (menstruační) tekutina zaplaví jinové orgány. Čchi jinových\norgánů se zahradí, srdce je neklidné a čchi proudí vzhůru. To způsobuje zvracení.“ Z moderních autorů vysvětluje tuto nerovnováhu G. Maciocia prázdnotou krve a esence ledvin způsobenou zvýšenými nároky na výživu plodu (4). B. Flaws ji naopak přičítá tomu, že malý vyvíjející se\nplod nedokáže využít veškerou krev posílanou ústřední drahou k děloze a tam pak dochází k její akumulaci (5).\nZávažnost obtíží odráží stupeň nerovnováhy trávicího ústrojí přítomné již před otěhotněním. Můžeme je rozdělit do dvou základních patologickych kategorií – nedostatečnosti a stagnace (plnosti). Vyšetření pulzu může být u těhotných zavádějící a proto nám k rozlišení\nNa výběr máme z poměrně široké škály lokálních i vzdálených bodů. Obecně lze harmonizaci mimořádných drah provést buďto kombinací otevíracího a sdruženého bodu, popřípadě stimulací bodů v jejich průběhu. V období těhotenství může představovat kombinace SP4 gongsun\na PC6 neiguan příliš silnou stimulaci, a proto ji používám pouze ve vážných případech rezistentních na jemnější léčbu. Dobré výsledky mám naopak se základní kombibací bodů ležících na chongmai, jež doporučuje D. Betts (6):\n• KI27 shufu – koncový bod chongmai, (vzhledem k lokalizaci bodu pozor na hloubku vpichu!!!)\n• KI21 youmen – bod epigastia v průběhu chongmai (vzhledem k lokalizaci bodu pozor na hloubku vpichu zejména u hubených žen)\nVelmi se mi osvedčilo též použití „ear press needles“ na KI27 a KI6, určeních primárně pro ušní akupunkturu. Těmito jemnými jehlami si mohou ženy samy stimulovat body v případě akutních obtíží.\nU závažnějších stavů při přetrvávající nauzee můžeme přidat další významný bod ležící na dráze chongmai – ST30 qichong. K této základní kombinaci je pro dosažení dobrého výsledku třeba přidat další body podle přítomného patologického obrazu. Jsou to jednak body v oblasti epigastria na dráze ST, KI (ty leží zároveň na chongmai) a na renmai (viz obrázek), a dále pak vzdálené body na dráze ST, bod PC6 neiguan a zádové body shu sleziny a žaludku:\n• ST19 burong – vhodný zejména pro plné syndromy s retencí potravy, vhodná je kombinace s KI21 youmen a CV14 juque, jež leží na jedné horizontální linii. Bod CV14 je přední bod mu srdce, a tudíž zklidňuje ducha a podporuje klesání srdeční čchi\n• ST 20 chengman – požívá se rovněž při plných syndromech v kombinaci s KI20 tonggu a CV13\n• ST21 liangmen – podporuje pokles žaludeční čchi a v kombinaci s ST44 neiting působí na stavy horkosti v žaludku\n• CV12 zhongwan – přední bod mu žaludku, vhodný zejména u stavů prázdnoty žaludku a sleziny, vhodné je použití v kombinaci s ST36 zusanli\n• CV10 xiawan – bod křížení mezi drahami CV a SP, podporuje klesání žaludeční čchi, zejména ve stavech její prázdnoty\n• PC6 neiguan – hlavní vzdálený bod pro léčbu nauzey a zvracení bez ohledu na typ syndromu a to\nnejen v těhotenství, uvolňuje stagnující čchi z horního a středního zářiče, rovněž působí pozitivně na\n• ST34 liangqiu – bod xi dráhy ST vhodný při léčbě akutních obtíží, zejména plné povahy v kombinaci\n• ST36 zusanli – tento bod vybíráme při stavech prázdnoty, u prázdného chladu v žaludku lze aplikovat moxu\n• ST40 fenglong – výborný vzdálený bod při stavech plnosti v žaludku, a to nejen při akumulaci hlenů\n• BL20 pishu – vhodný u stavů prázdnoty sleziny a akumulace hlenů\n• Pouze u závažných rezistentních případů harmonizujeme chongmai pomocí kombinace SP4-PC6\n• Prázdnota žaludeční čchi s přítomností prázdného chladu – ST36, CV12, CV10, BL20, BL21, PC6. Lze\n• Napadení žaludku stagnující jaterní čchi – LR14, GB34, CV12, PC6, ST34, ST36\nPři léčbě vždy respektujeme základní pravidlo akupunktury v těhotenství o jemné stimulaci\nco nejmenším počtem jehel. To platí zejména při stavech prázdnoty. Moxu aplikujeme pouze při\nLéčbu je žádoucí doplnit též o režimní a dietetická opatření. Je zásadní zejména zabránit dehydrataci, neboť ta nevolnosti zvýrazňuje! Je-li pro ženu obtížné pít větší množství tekutin, je třeba\nje přijímat častěji v malých dávkách. Dobře většinou funguje bramborová polévka a zeleninové nebo kuřecí vývary bez výrazného aroma. Pomáhá též mátový čaj nebo čaj z čerstvého zázvoru (nejedná-li se o stav horkosti). Pokud žena netrpí chladem, je možné tekutiny získat též rozpuštěním kostky ledu v ústech.\nDalší výsledky studií o účinnosti akupunktury při léčbě těhotenské nauzey a zvracení lze najít v souhrnném referátu výzkumného centra ARRC Britské akupunkturní společnosti (British Acupuncture Council) na:\nV dalším díle seriálu budeme pokračovat s doporučeními pro další patologické stavy specifické pro pokročilejší období gravidity.\n(1) Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Publikace: Potraty ČR 2011,s.21\n(2) Prof. MUDr. A. Zwinger, DrSc. článek Spontánní potrat, 2004, www.levret.cz\n(3) MACIOCIA, G. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 485.\n(4) MACIOCIA, G. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 451.\n(5) FLAWS, B. Path of Pregnancy, Vol.1, s.10\n(6) BETTS, D. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth, s. 21\n(7) Smith C, Crowther C, Willson K, Hotham N, McMillian V., A randomized\nVe třetí části série článků pojednávající o akupunktuře v těhotenství se zaměřím na léčbu méně závažných obtíží objevujících se v jeho průběhu od konce 1. trimestru až do období předporodního.\nStriktní rozdělení na trimestry podle probíhajících týdnů těhotenství je otázkou spíše akademickou\n(jednotlivé patologie se mohou vyskytovat i mimo tato vymezená období), avšak i z klinického úhlu\npohledu můžeme těmto třem časovým úsekům přiřadit určitá specifika. Období prvního trimestru\nje charakterizováno bouřlivým vývojem plodu a utvářením orgánových systémů. Vzhledem ke\nsložitosti tohoto procesu se jedná o období poměrně křehké a dochází zde tudíž nejčastěji k předčasnému ukončení těhotenství (o rizicích spojených s prvním trimestrem a o tom, jak jim předcházet pojednává článek v Ženšenu 1/2013). Počátkem 13. týdne vstupuje těhotenství do své stabilnější fáze. Ustává případná únava a nevolnost spojená s počátkem gravidity a ženy se obecně cítí lépe. Někdy kolem poloviny těhotenství začínají budoucí matky cítit první pohyby plodu. I v tomto období mohou ženy trápit nejrůznější obtíže, které však většinou nepředstavují bezprostřední ohrožení pro matku či plod. Výjimku tvoří výskyt těhotenské hypertenze, těhotenského diabetu a dalších potenciálně vysoce rizikových stavů gradujících v druhé polovině gravidity, jimž se budu věnovat v příští části minisérie.\nGB34 yanglingquan, GB41 zulinqi, LR3 taichong. Tento typ bolesti související s rozvolňováním vaziva na konci II. a v průběhu III. trimestru často progreduje s postupujícím těhotenstvím.\nPro nejlepší výsledky je samozřejmě dobré započít s léčbou co nejdříve po objevení obtíží.\nGB30 huantiao (tvoří dolní hranici bodů zapovězených v těhotenství), GB34 yanglingquan, LR3 taichong, BL57 chengshan, BL58 feiyang, BL62 shenmai. V případě bolesti beder je vždy dobré podpořit ledviny bodem BL23 shenshu (tvoří horní hranici bodů zapovězených v těhotenství). Připomínám, že je třeba nejdříve vyloučit jiné než šlachosvalové příčiny bolestí – ledvinové\nkameny, předčasné ukončení těhotenství apod. – a v opačném případě ženu odeslat do péče gynekologa!\nTento typ bolesti zahrnuje znecitlivění, brnění či pálení v důsledku útlaku n. medianus progredujícími otoky rukou. D. Betts doporučuje kombinaci ST36 zusanli (ev. s moxou) pro zmírnění otoků končetin v kombinaci s lokálními body PC6 neiguan a TE5 waiguan. Osobně mám rád i body přímo na zápěstní\nrýze LI5 yangxi, LU9 taiyuan a PC7 daling. Z pohledu pěti elementů bod PC7 coby bod země na dráze ohně tonizuje slezinu a bod LU9 coby tzv. akcelerační bod (v tomto případě bod země na dráze kovu) tonizuje ledviny.\nObjevují se zejména v noci a z pohledu TČM představují stav prázdnoty krve jater ganxuexu. D. Betts doporučuje lokální bod BL57 chengshan, osobně bych přidal i LR8 ququan, případně LR3 taichong. I zde musím varovat před záměnou se závažným stavem objevujícím se během těhotenství – hlubokou\nžilní trombózou – doprovázenou otokem (většinou jednostranným) a palpační citlivostí. Tento stav patří jednoznačně do rukou lékaře! V případě palpační citlivosti je nutné se vyvarovat masáží a aplikace tepla.\nOtoky v těhotenství mají různé názvy podle lokalizace – 子肿 zizhong „těhotenské otoky“ představují generalizované otoky obličeje a celého těla, 子满 ziman „těhotenská plnost“ označuje otoky trupu s rozpínáním v abdominální oblasti a dušností a termín 子气 ziqi „těhotenská čchi“ značí otoky dolních končetin způsobené akumulací vlhka. (2)\nV systému čínské medicíny jsou otoky obecně nahlíženy jako prázdnota jangu sleziny piyangxu, případně ledvin shenyangxu. Jang sleziny bývá oslaben nadměrným pojídáním mléčných výrobků, mastné nebo syrové potravy, příčnou prázdnoty jangu ledvin je pak nejčastěji přetěžování či konstituční prázdnota. Tekutiny se mohou v těle hromadit nejen v případě prázdnoty, ale i ve stavu plnosti kvůli stagnující čchi qizhi způsobené stresem, frustrací, starostmi a podobným typem emocí.\nLéčba otoků v těhotenství není jednoduchá, neboť ženské tělo v průběhu těhotenství přirozeně zvýší\nobjem tekutin o více než dva litry. Proto u stavů prázdnoty instruujeme ženy, aby si moxu samy\nLehký stupeň otoků je považován za normální a obyčejně po porodu mizí. Otoky mohou být však\npříznakem závažných a potenciálně nebezpečných stavů, zejména je-li jejich nárůst rychlý, je-li přítomen otok obličeje a jsou-li doprovázeny hypertenzí či přítomností bílkoviny v moči. Z tohoto důvodu by každou ženu s výraznějšími otoky měl nejdříve vyšetřit lékař!\nVezmeme-li v úvahu etiologii vzniku otoků, měla by být akupunkturní léčba doplněna režimovými\nopatřeními v podobě pravidelného pohybu, avšak s dostatečným množstvím odpočinku spolu s elevací končetin, vhodné stravy s přiměřeným obsahem soli a dostatečným příjmem tekutin. Nedostatek tekutin totiž může být sám o sobě impulsem pro jejich zadržování.\nZákladní režimové opatření v případě pálení žáhy představuje častější přísun potravy v menších dávkách a vyhýbání se dráždivým, kořeněným, sladkým, mastným a kynutým potravinám. To platí i o tekutinách, jež je dobré popíjet spíše po malých doušcích s vynecháním kávy, alkoholu a sycených nápojů. Vhodný je naopak mátový či zelený čaj. Moje sestra v průběhu obou svých těhotenství\nZásadním akupunkturním bodem pro léčbu zácpy je TE6 zhigou ležící na dráze tří ohřívačů, jejíž mnohé body řeší stagnaci a horkost. Jeho užití je šetrnější než body na dolní končetině, které mohou silněji stimulovat pohyb čchi směrem dolů. K tomuto bodu můžeme přidat další dle přítomného obrazu. U prázdnoty krve je to ST36 zusanli, LR8 ququan, případně BL17 geshu. U prázdnoty jin\nledvin BL23 shenshu, eventuálně KI3 taixi (ten, coby bod yuan, nevybíráme v těhotenství jako bod první volby). V případě stagnace jaterní čchi opatrně stimulujeme LR3 taichong, eventuálně GB34 yanglinquan, a rozpoznáme-li dle pulzu a jazyka přítomnost horkosti v játrech, s ještě větší opatrností můžeme technikou ponechání jehly jemně napíchnout bod LR2 xingjian. Horkost v žaludku řešíme stimulací ST44 neiting a horkost ve střevě pak stimulací LI11 quchi.\nI v případě zácpy platí pro ženy režimová opatření. V prvé řadě je to dostatečný příjem tekutin. Vyhýbat by se však měly těm výrazně studeným (voda či šťávy z lednice), které zraňují slezinu, i těm výrazně zahřívajícím (např. káva, zázvorový čaj apod.), jež mohou přispět k horkosti v žaludku a střevě. Nejvhodnějším nápojem je horká voda, a to samotná, případně s přidáním šťávy ze sušených\nšvestek, ideálně nalačno. Strava by měla obsahovat významný podíl potravin bohatých na vlákninu: ovoce (i sušené), zelenina, ořechy a semena. Nezanedbatelný vliv na rozhýbání stagnace má i přiměřený pohyb v podobě každodenních procházek.\nNa vzniku varikozit (tzv. křečových žil) během těhotenství se rovněž podílí hormonálně podmíněné snížení tonu hladké svaloviny, jelikož ta se nachází také v žilní stěně. Z ostatních etiologických faktorů se na jejich rozvoji podílí též geneticky podmíněná nedostatečnost žilní stěny a tlak\nrostoucí dělohy na oblast pánve zhoršující žilní návrat. Z posledního vyplývá, že nejvíce postiženými oblastmi jsou dolní končetiny a oblast pánevního dna (anus a vulva). Výskyt varikozit v oblasti análního otvoru – hemoroidů – může souviset se zácpou, a tudíž zvýšeným tlakem při\nvyprazdňování. Hemeroidy a vulvární varikozity mohou být též komplikací protahovaného porodu případně porodu velkého plodu. Jsou-li varikozity způsobené pouze mechanickým tlakem, často brzy po porodu spontánně mizí. V případě nedostatečnosti žilní stěny či výrazného poškození žilní stěny mohou přejít do chronicity.\nPodíváme-li se na tuto problematiku úhlem pohledu TČM, vidíme v prvé řadě nedostatečnost\nsleziny pixu a to zejména její neschopnost pozvedat čchi, případně též vyživovat cévní stěnu. Bolest a otoky představují následnou stagnaci čchi qizhi. V případě hemeroidů můžeme nalézt obraz horkosti v krvi xuere, eventuálně vlhké horkosti shire. Jak již bylo zmíněno, na vzniku hemeroidů se může podílet i zácpa, a v tom případě můžeme nalézt i další obrazy zmíněné v kapitole IV tohoto článku.\nPokud máme v případě varikozit co do činění s propadáváním se čchi qixian, nikoho jistě nepřekvapí\npoužití bodu GV20 baihui, mezi jehož hlavní účinky patří pozvedávání čchi a tonizace jangu. D. Betts ve své knize doporučuje kombinaci bodu GV20 s ST13 qihu (3), kterou začala používat po semináři hvězdy japonské meridiánové terapie Kiiko Matsumoto. Osobně mohu klinický účinek této kombinace potvrdit, zejména prodloužíme-li stimulaci bodu ST13 pomocí nalepení „press needle“. Napichujeme-li bod ST13 jehlou, je třeba vzhledem k anatomickým poměrům být obezřetný a jehlu směřovat povrchově šikmo směrem k akromiu.\nK této základní kombinaci bodů lze v případě nedostatečného účinku přidat některý z empirických bodů pro léčbu hemeroidů – BL57 chengshan a BL58 feiyang – anebo též „magický“ ST36 zusanli, tonizující slezinu. V případě vlhkosti přidáme SP9 yinlingquan, v případě horkosti pak LI11 quchi nebo SP10 xuehai.\nJsou-li hlavní obtíží bolestivé hemeroidy, nevyhýbáme se ani stimulaci lokálního bodu GV1 changqiang a u přeplnění žilních pletení v oblasti vulvy neopomeneme bod LR5 ligou zprůchodňující spojku luo obkružující zevní genitál.\nJiž v úvodním článku série (Ženšen 3/2012) jsem popsal těhotenství jako stav prázdnoty krve. V této souvislosti je třeba upřesnit, že termín „anémie“ používaný v západní medicíně označuje velmi často stav v TČM popsaný jako prázdnota čchi a krve qi-xue liang xu. Hovoříme zde zejména o anémii z\nnedostatku železa, jež na rozdíl od jiných s těhotenstvím přímo souvisí. Ženy jsou nejvíce náchylné k rozvoji tohoto typu anémie jednak v období kolem 20. týdne těhotenství, kdy u nich dochází k výraznému nárůstu objemu krve, a poté cca v posledních čtyřech týdnech, kdy si plod vytváří vlastní zásoby železa a v rámci přípravy na porod zintenzivňuje vlastní krvetvorbu.\nZávažná anémie představuje riziko jak pro matku, tak pro plod. Vezmeme-li v úvahu výraznou prázdnotu čchi a krve, dostaneme stav, kdy je celkově oslaben organismus matky, je náchylný k rozvoji infekčních onemocnění, objevuje se únava a také psychické obtíže typu úzkostí, deprese a nespavosti. Zvyšuje se také riziko perinatálních komplikací (více viz příští vydání Ženšenu). Pro\nplod může anémie znamenat riziko zpomaleného nitroděložního růstu, předčasného porodu a v extrémních případech i intrauterinní hypoxie.\nDůležitým doplňkem akupunkturní terapie jsou potraviny bohaté na železo a potraviny, jež dle TČM\nposilují krev. Seznam těchto potravin je rozsáhlý a v čínské dietetice poměrně dobře známý, a proto se v tomto článku jejich výčtu z důvodu úspory místa vyhnu.\nPříčiny nespavosti v těhotenství se příliš neliší od těch obecných. Nicméně vezmeme-li v úvahu samu\npovahu těhotenství, nepřekvapí nás, že zejména ve třetím trimestru se bude vyskytovat častěji než u\nběžné populace. Pomineme-li mechanické omezení rostoucím plodem znemožňující polohu vleže na\nbřiše i na zádech, zbývají nám problémy s pálením žáhy, jež se vleže zhoršují, či časté močení působené tlakem na močový měchýř. V neposlední řadě mohou mít svůj vliv i rozbouřené emoce, obavy z blížícího se porodu, případně náročná péče o staršího potomka apod. Samostatnou kapitolou jsou ženy, které trpěly nespavostí již před těhotenstvím a nyní nechtějí pokračovat ve farmakoterapii. Pro ně je akupunktura metodou volby.\nTČM vysvětluje příčiny nespavosti jako prázdnotu jin nebo krve. Orgány, jež jsou tímto typem prázdnoty nejvíce postiženy, jsou srdce a játra (zde se mohou rozvinout i plné horké syndromy), nicméně příčinu musíme hledat u zdrojových systémů ledvin a sleziny.\nTěhotenství samo o sobě představuje zvýšené nároky na jin ledvin, jehož oslabení dále prohlubuje\npřepracování bez adekvátního odpočinku, případně též procedury asistované reprodukce apod. Jin\nledvin pak nedostatečně vyživuje jin srdce a v praxi vidíme obrazy jako prázdnota jin srdce xinyinxu nebo prázdnota krve srdce xinxuexu. Prázdnota krve má vždy co do činění s oslabením čchi sleziny piqixu. Její neschopnost dostatečně rodit krev nejvíce postihuje právě srdce a játra, v jejichž případě vidíme obrazy prázdnoty jin/krve jater ganyinxu/ganxuexu se stoupáním jaterního jangu ganyang shangkang.\nAkupunkturní terapie u úzkostí a depresí bude mít mnoho společného s léčbou nespavosti, neboť se jedná o nerovnováhu identických orgánů a substancí. Zároveň bude respektovat pravidlo jednoduchosti a jemné stimulace. V případě nerovnováhy srdce budeme stimulovat PC6 neiguan, CV14 juque nebo BL15 xinshu. Bude-li se jednat o závažnější stav horkosti/ohně, zvážíme použití\nPC3 quze – bod vody, PC8 laogong – bod ohně, nebo PC9 zhongchong – bod studánka[O1] jing (osobně jsem „odkojen“ školou s výrazným respektem k dráze srdce, a proto spíš volím body na dráze perikardu). V případě stagnace jaterní čchi a stoupání jaterního jangu stimulujeme s opatrností LR3 taichong, u jaterního ohně LR2 xingjian. Máme-li co do činění s prázdnotou jin, zvolíme KI6 zhaohai nebo KI10 yingu, u prázdnoty krve pak ST36 zusanli, eventuálně LR8 ququan nebo SP10 xuehai. Neopomeneme též body s relaxačním účinkem, jako je extrabod yintang, GB13 benshen, ershenmen, nebo též GV20 baihui (zejména u depresí, pro jeho účinek pozvedávání čchi).\nZ výše uvedného je zřejmé, že akupunkturní doporučení pro obtíže v těhotenství nepředstavují žádnou velkou sofistikovanou performanci. Vystačíme si velmi často s běžně známými body, jemnou stimulací a respektem k bodům kontraindikovaným. Nakonec i většina studií prokazujících účinek a bezpečnost akupunktury si s podobnými předpisy vystačí. Podstata úspěchu tkví v porozumění zvláštnostem těhotenství, pochopení osobního příběhu dané ženy a pečlivé diferenciální diagnostice vedoucí ke správnému určení syndromu. Letos v květnu mě v Rothenburgu oslovil Christian\nYehoash, předseda věhlasného německého kongresu TČM a nově též šéfredaktor časopisu „Qi - Zeitschrift für Chinesische Medizin“, zda nemám zpracované nějaké zajímavé téma. Když jsem mu nabídl sérii článků o akupunktuře v těhotenství, mávl s nadsázkou rukou s tím, že toto téma je v Německu natolik běžné, že už to ani „nikdo nečte“. Doufám, že i my u nás v ČR se dostaneme do bodu, kdy akupunkturní péče o těhotné ženy nebude doménou článků v odborných časopisech, ale každodenní klinickou praxí.\nZhen Ci Yan Jiu. 2012 Feb;37(1):41-5 Effect of lifting-thrusting reinforcing-reducing manipulations of acupuncture on serum ferritin content and total ironbinding capacity in blood-deficiency syndrome rabbits. Xu M, Xu AP, Sui MH.Changsha Municipal Hospital of Chinese Medicine, China.\nAkupunktura v těhotenství – část čtvrtá "Třetí trimestr"\nPravidelným čtenářům Ženšenu dlužím hned na počátku omluvu za přerušení kontinuity této minisérie. Pracovní vytížení mi nedovolilo do uzávěrky minulého čísla zpracovat článek v dostatečné kvalitě. Věřím nicméně, že příznivci akupunktury v těhotenství již nedočkavě vyhlížejí pokračování, jež nás skrze třetí trimestr přiblíží ještě více k vyvrcholení, tj. k porodu. Vezmeme-li v úvahu průměrnou délku fyziologického těhotenství 40 týdnů, je třetí trimestr vymezen 28. až 40. týdnem. Je to období, kdy výrazně akceleruje růst plodu, jenž pro něj potřebuje dostatek zdrojů. Nedostává-li se jich, může se to projevit zpomalením růstu plodu (rizikový příznak), případně vyčerpáním čchi a krve matky. Toto vyčerpání může být nejen zdrojem obtíží ve třetím trimestru (únava, nespavost, úzkosti apod.), ale také rizikem předčasného porodu nebo naopak nepřiměřeného oddálení počátku porodu, případně komplikací v jeho průběhu. Ve třetím trimestru, pečujeme-li o těhotné ženy, musíme pečlivě sledovat též eventuální přítomnost příznaků, které by mohly být předzvěstí stavů potenciálně fatálních pro matku a plod. Těmi jsou zejména vysoký krevní tlak, křeče, náhlé silné bolesti a krvácení.\nVýznam a rizika stavů s nimi spojených jsou obsahem jednotlivých kapitol tohoto článku:\n· Růstová retardace plodu\n· Těhotenstvím indukovaná hypertenze, preeklampsie\n· Placenta previa, abrupce placenty\n· Nepříznivé naléhání plodu\nI. Růstová retardace plodu (IUGR)\nV dobách ještě poměrně nedávných měli porodníci k určení velikosti plodu pouze metr, kterým měřili velikost\ndělohy odvozenou ze vzdálenosti mezi sponou a děložním fundem. Dnes máme k dispozici mnohem přesnější měření pomocí ultrazvukového zobrazení jasně definovaných rozměrů plodu a jejich přepočítání na přibližnou hmotnost. Standardně je velikost plodů monitorována kolem 32.týdne, avšak k přesné interpretaci je třeba určení stáří plodu v prvním trimestru. Plodům, jejichž růst neodpovídá danému týdnu těhotenství, je přiřčena diagnóza „růstová retardace plodu“ označovaná často mezinárodní zkratkou IUGR (Intrauterine Growth Retardation). Při určení diagnózy je třeba brát v úvahu jak tělesnou konstituci rodičů (malí lidé mívají přirozeně menší děti), tak dynamiku růstu mezi dvěma či více měřeními.\nAktuální stav a prospívání plodu jsou vedle ultrazvuku sledovány též pravidelným měřením křivky tepové frekvence plodu na kardiotokografu (CTG).\nIUGR může mít mnoho různých příčin. Avšak bez ohledu na ně, neprospívá-li plod dlouhodobě, je jeho další setrvání v děloze vysoce rizikové. Je třeba těhotenství předčasně ukončit a zajistit kyslík a výživu plodu, jichž se mu od matky nedostává. Mezi rizikové faktory rozvoje IUGR patří choroby matky (diabetes, hypertenze apod.), nevhodný životní styl (nedostatečná výživa, nadměrná zátěž, stres, návykové látky) a těhotenské komplikace (patologie placenty, patologie předchozích těhotenství, krátký interval mezi těhotenstvími apod.)\nZ pohledu TČM se jedná o stav prázdnoty a to především čchi a krve (často spojená s nedostatečností sleziny a/nebo jater) a ledvin (jin a/nebo jangu). V případě dlouhodobého stresu se může jednat i o kombinovanou prázdnotu srdce. Z toho budeme vycházet při určení léčebné strategie a výběru bodů. Základní kombinací pro léčbu IUGR je ST36 zusanli, BL17 geshu a BL23 shenshu. Význam a funkci těchto bodů nemusím zajisté poučeným čtenářům vysvětlovat. V případě prázdnoty sleziny přidáme BL20 pishu, v případě prázdnoty jater pak BL18 ganshu a LR8 ququan (tonizační bod mateřského elementu, vody). Při přítomnosti stresu stimulujeme PC6 neiguan, případně yintang, ershenmen nebo GB13 benshen. Jako metodu druhé volby lze zvážit harmonizaci chongmai a renmai kombinací otevíracího a sdruženého bodu, případně bodů na jejich průběhu.\nNení-li přítomná výraznější prázdnota jin, je na místě použití moxy na ST36 a zádových shu bodech. Klinická praxe ukazuje, že každodenní aplikace moxy cca 5–10 minut po dobu 10 dnů vede k významnému zlepšení stavu (1). Nejenže dochází ke zrychlení růstu plodu, ale matky se cítí lépe, méně unavené a udávají zlepšení chuti k jídlu. Ostatně výživa a dostatek odpočinku jsou nedílnou součástí léčby. Doporučená je zejména konzumace masa a vývarů (a to alespoň krátkodobě i u vegetariánek), posilujících ledviny i mimořádné dráhy chongmai a renmai. Doporučené jsou i ostatní potraviny doplňující čchi a krev - ve vařeném stavu, a naopak je třeba se vyvarovat potravin syrových a chladné povahy.\nVhodným doplňkem akupunktury a režimových opatření jsou patentní směsi doplňující čchi a krev, které neobsahují byliny kontraindikované v těhotenství. Význam TČM při IUGR tkví především v tom, že západní medicína nezná léčebné postupy tohoto stavu vyjma klidového režimu. Kombinace akupunktury, bylin a režimových opatření bývá často úspěšná. Musím však zdůraznit, že vzhledem k potenciálnímu riziku plynoucímu z neprospívání plodu je třeba zajistit, aby žena absolvovala pravidelné kontroly u gynekologa a nebránila\nse při nepříznivém vývoji a po pečlivém zhodnocení stavu případnému předčasnému ukončení těhotenství.\nII. Těhotenstvím indukovaná hypertenze, preeklampsie\nTato kapitola si zasluhuje výrazné pozornosti všech, kdo se věnují péči o těhotné ženy. Hypertenze v těhotenství může být totiž prvním příznakem tzv. preeklampsie, předstupně eklampsie, což je závažný, život akutně ohrožující stav (!), projevující se křečemi a celkovým rozvratem organismu. Západní medicína přesné příčiny a konsekvence eklampsie nezná, a proto je věnována tak pečlivá pozornost včasnému záchytu rizikových faktorů. Jedinou možností záchrany matky i plodu při závažném rozvoji stavu je urgentní ukončení těhotenství císařským řezem.\nRizikovými faktory preeklampsie je již zmiňovaná hypertenze, dále pak závratě, bolesti hlavy, otoky a přítomnost bílkoviny v moči. Na nepříznivý vývoj a závažnost stavu ukazuje zejména rychlý rozvoj a kombinace těchto příznaků. Hypertenze může být také součástí tzv. HELLP syndromu, jehož název je zkratkou kombinace příznaků v angličtině: hypertenze (H), zvýšená hladina jaterních enzymů v krvi (EL – elevated liver enzymes) a snížení množství trombocytů (LP – low platelets count). I tento stav vede potenciálně k fatálnímu rozvratu organismu matky a jediným způsobem jeho řešení je urgentní císařský řez.\nAlarmující hypertenzi představuje zvýšení systolického tlaku o více než 30 (mm Hg) a diastolického o více než 15 oproti hodnotám na začátku těhotenství, případně neobvykle rychlý nárůst hodnot.\nSledování krevního tlaku i ostatních rizikových faktorů patří výhradně do péče lékařů, avšak TČM i zde může nabídnout metody, jimiž západní medicína nedisponuje. Ta může nabídnout podávání antihypertenziv, intenzivní\nsledování při hospitalizaci a případně urgentní zásah při nepříznivém vývoji. Metody TČM jsou účinné zejména v raných fázích a mají především preventivní roli. Jelikož se jedná o celkovou nerovnováhu organizmu, je akupunktura s jejím celostním působením metodou volby. Doufám, že kvalita a dostupnost akupunkturní péče se dostane u nás v dohledné době na takovou úroveň, že si vydobude důvěru odborníků a stane se standardní preventivní metodou těchto závažných stavů.\nPříčinou z pohledu TČM je zejména závažné oslabení jin jater a ledvin vedoucí ke stoupání jaterního jangu a rozvoji vnitřního větru. Vnitřní vítr se může též rozvinout z výrazně stagnující jaterní čchi a z jaterního ohně zapříčiněného emoční zátěží. Často zjišťujeme také přítomnost hlenu z dlouhodobé prázdnoty sleziny, jež v extrémní situaci v kombinaci s horkostí vede k zahrazení otvorů srdce.\nZákladní výběr bodů pro léčbu hypertenze a vnitřního větru představuje LI11 quchi a LR3 taichong. Oba tyto body náleží elementu země, a díky své kvalitě organizmus vyživují a také kotví stoupající jaterní jang. LI11 navíc leží na dráze jangového kovu, která jemným, avšak účinným způsobem ovládá jinové dřevo v rámci cyklu ke – překonávání. Při bilaterálním napíchnutí obou bodů dostaneme sestavu čtyř jehel, mající stabilizační účinek.\nZ ostatních bodů mohu zmínit též další, které pomohou doplnit jin a stabilizovat jang. Jsou to ST36\nzusanli, KI3 taixi, KI6 zhaohai, LR8 ququan a zádové body shu jater, sleziny a ledvin, případně bránice. Pro zklidnění větru a jaterního jangu můžeme použít body na dráze žlučníku, zejména GB20 fengchi nebo GB34 yanglingquan (také bod země). V případě stavu plné horkosti lze opatrně použít rozptylující techniku na LR2 xingjian. Je-li přítomen hlen, jsou indikovány body ST40 fenglong, SP9 yinlingquan a PC5 jianshi (uvolňuje hlen zneklidňující mysl).\nU rezistentních stavů bychom neměli opomenout kombinaci bodů BL62 shenmai a SI3 houxi, jež otevírá yangqiaomai. Jangová patní dráha absorbuje nadbytek jangu mající formu větru a její harmonizace je indikována zejména tehdy, najdeme-li na obou pulzových pozicích cun pulz plné kvality (plnost v horním ohništi) (2).\nIII. Placenta previa, abrupce placenty\nSprávná funkce placenty je klíčová pro zdárný vývoj plodu. Nejenže mu dodává z krevního oběhu matky výživu a kyslík, ale je též významnou endokrinní žlázou, jež produkuje vysoké hladiny hormonů potřebné pro udržení těhotenství. Závažné patologie placenty vedou k předčasnému ukončení těhotenství již v ranějších fázích. Ve třetím trimestru řešíme zejména rizikové nízké nasedání placenty (placenta previa) a odchlípení placenty od děložní stěny (abrupce placenty).\nBezproblémové je umístění placenty v oblasti děložního těla nebo fundu, kde je stěna dostatečně silná a k prorůstání placentárních klků uzpůsobená. Problematické je naopak umístění v dolním děložním segmentu, kde stěna obsahuje větší množství vaziva, spojení není tak pevné a zvyšuje se tudíž riziko abrupce. Překrývá-li placenta děložní hrdlo, je pochopitelně spontánní porod nemožný.\nAbrupce placenty představuje urgentní stav ohrožující na životě matku i plod. Matku silným krvácením a plod nedostatkem kyslíku, je-li oddělena větší část placenty. Proto jakékoli krvácení či náhlé silné bolesti (tzv. „ztvrdnutí břicha“) je nutné co nejdříve vyšetřit ultrazvukem na porodnickém oddělení! Je-li abrupce malá a krvácení mírné, je žena hospitalizována v přísném klidovém režimu a pravidelně monitorována. U závažnějších stavů je těhotenství ukončeno akutním císařským řezem.\nTyto případy patří zcela do péče západní medicíny, která je se svými diagnostickými a operačními možnostmi jedinou bezpečnou metodou volby. TČM je naopak metodou volby při nekomplikovaných stavech nízko nasedajícího lůžka, kde je klinický efekt až překvapivě pozitivní. Já sám jsem řešil ve své praxi pět případů vcestných placent různého stupně a všechny dopadly úspěšně. Ve dvou případech došlo k přemístění placenty v rámci dělohy směrem vzhůru (v předporodním období) způsobem, který až odporoval mým lékařským anatomicko-fyziologickým znalostem o pevném vrůstání placenty do děložní stěny.\nZ pohledu TČM představuje nízko nasedající placenta projev propadu čchi sleziny – piqi xiaxian. Bodem volby je v tomto případě GV20 baihui, (eventuálně doplněný o extra body sishencong) který sám o sobě představuje hlavní efekt léčby. Jako podporu můžeme do sestavy přidat ST36 zusanli nebo BL20 pishu. Při výraznější prázdnotě sleziny ji můžeme doplňovat kombinací tzv. kořenové léčby PC7 daling (bod země na dráze mateřského elementu) a SP3 taibai (bod země na dráze sleziny). V rámci této minisérie se zaměřuji především na akupunkturu, avšak zde nesáhneme vedle, když jednoduchou kombinaci bodů doplníme o směs buzhong yiqi wan. Režimová opatření v podobě stravy podporující slezinu a uklidnění mysli jsou samozřejmě i zde na místě.\nIV. Předčasný porod\nDefinice předčasného porodu se v posledních desetiletích uvolnila s tím, jak rozvoj západní medicíny a technických vymožeností zlepšuje neonatální péči. Každopádně lze však říci, že porod před 37. týdnem je pro plod potenciálně rizikový.\nNástup počínajícího porodu se projeví buďto pravidelnými kontrakcemi nebo odtokem plodové vody. U kontrakcí je významná hlavně ona pravidelnost, neboť ojedinělé kontrakce bez pravidelnosti, tzv. „poslíčky“, jsou časté i během fyziologického těhotenství. Dle mých zkušeností se však i zde jedná často o projev stísněnosti jaterní čchi a proto není od věci (pokud tomu odpovídá pulzový nález) stimulovat bod LR3 taichong, eventuelně KI9 zhubin, jenž relaxuje dělohu.\nPokud dojde k odtoku plodové vody – a nemusí být nijak masivní – není cesty zpět a žena patří do porodnice. Desintegrace plodových obalů totiž hrozí infekcí plodu vaginálními bakteriemi. Zde TČM nemá své místo. Pokud se ale objeví kontrakce, porodník nezjistí progresi zrání děložního hrdla a nerozhodne o hospitalizaci, je na místě se pokusit o oddálení porodu blíže k termínu. Důležitou součástí léčby je klidový režim, a proto by měla být akupunktura prováděna na lůžku v místě pobytu rodičky. Obecně můžeme stavy vedoucí k předčasnému porodu rozdělit na stavy prázdnoty (ledvin, sleziny, krve) s neschopností udržet plod v děloze a stavy plnosti (stísnění jaterní čchi, horkost) vedoucí ke kontrakcím a vypuzení děložního obsahu. Z toho bude vycházet i akupunkturní léčba.\nV případě prázdnoty stimulujeme zádové body shu:\nBL17 geshu, BL20 pishu, BL23 shenshu, popřípadě ST36 zusanli.\nNení-li přítomna prázdnota jin, je vhodné použít moxu. Je-li naopak prázdnota jin přítomna, stimulujeme kombinaci BL23 shenshu a KI6 zhaohai, samozřejmě bez moxy. V případě stísněnosti jaterní čchi použijeme kombinaci LR3 taichong, KI9 zhubin zmíněnou výše. Ženy s horkostí plné povahy budou s největší pravděpodobností hospitalizovány, avšak pokud se k nim dostaneme, budou mít prospěch ze stimulace bodu LR2 xingjian v kombinaci s LI11 quchi.\nJako doplněk můžeme podat doplňující eventuálně harmonizující směsi podle přítomného obrazu.\nV. Nepříznivé naléhání plodu\nJak jsem již zmínil v úvodu, je třetí trimestr obdobím masivního nárůstu objemu plodu. Čím dál více vyplňuje děložní dutinu na úkor plodové vody, ubývá mu prostoru pro pohyb a kolem 34. týdne se jeho poloha fixuje. V ideálním případě (a těchto případů je většina) je plod v poloze podélné, naléhá temenem s hlavičkou v mírné flexi a jeho páteř směřuje k břišní stěně matky, vpravo nebo vlevo. Taková poloha je pro následný mechanismus porodu nejpříznivější.\nOd tohoto „ideálu“ existuje množství odchylek, tzv. malpozic, které z pohledu TČM představují důsledek prázdnoty čchi ledvin, tj. jejich jangového aspektu. V průběhu těhotenství je plod vyživován zejména jinovou složkou. Postupně však s tím, jak se blíží porod a jin se dostává ke svému zenitu, je potřeba, aby jang začal růst a mimo jiné otočil plodem a připravil ho na intenzivní porodní aktivitu (3). Pokud je jang ledvin oslaben, je potřeba ho podpořit.\nNejčastěji se v praxi setkáváme s ženami, které vyhledají akupunkturu kvůli naléhání plodu koncem pánevním, avšak péči si zaslouží i v případě jakékoli jiné malpozice, respektive ve všech případech prázdnoty jangu ledvin. Léčba je velmi jednoduchá, a pokud respektujeme některé kontraindikace, i bezpečná. Cílem naší snahy je umožnit ženě porod přirozenou cestous co nejmenším rizikem komplikací. Plody v některých malpozicích vaginálně porodit nelze (např. poloha příčná) a i v případě naléhání koncem pánevním nelze připustit spontánní porod, pokud plod naléhá nožičkami a nikoli hýžděmi. Důležitý je i fakt, že porod koncem pánevním je sám o sobě pro plod rizikovější a vyžaduje erudici zkušeného porodníka. U nás naštěstí máme řadu porodníků schopných takový porod bezpečně odvést, nicméně s tlakem na eliminaci jakýchkoli rizik je čím dál častěji rozhodováno o porodu císařským řezem a v důsledku toho zkušenosti s porody koncem pánevním ubývají. V mnoha zemích je k císařskému řezu přistupováno automaticky, pokud plod nenaléhá hlavou.\nLéčbu malpozice plodu představuje stimulace bodu BL67 zhiyin. Jedná se o bod kovu na jangové dráze vody, tudíž je vhodný k podpoře pohybu plodu do příznivé polohy. Doplňovací stimulaci jehlou doplníme o každodenní stimulaci moxou bilaterálně po dobu 15–20 minut v průběhu 10 dnů.\nS moxováním pokračujeme i v případě, že se již plod otočil a to tehdy, ukazuje-li pulzový nález i nadále prázdnotu na pozicích chi, zejména vpravo. Pelyňkovou moxu je možné nahradit nekouřivou, uhlíkovou, aby si ji ženy mohly po pečlivé instruktáži (popřípadě s pomocí partnera) aplikovat i v domácím prostředí.\nPravidlem je, že léčba je tím účinnější, čím dříve se začne, a proto je ideální začít ve 34. týdnu. Dříve\nto není racionální, neboť poloha plodu ještě není fixována, ale později to naopak cenu má. Z praxe známe případy otočení plodu i v období termínu. Pamatuji si na jeden extrémní, kdy jsem při příjmu rodičky kontroloval na ultrazvuku nasedání placenty a plod jasně naléhal koncem pánevním. Při vyšetření na sále jsem však o hodinu později vaginálně nahmatal hlavu.\nMechanizmem účinku očima západní medicíny je zvýšení fetální aktivity po aplikaci moxy podmíněno zvýšením sekrece adrenokortikálních hormonů a následně pak zvýšením hladiny placentárních estrogenů a změnou hladin prostraglandinů (4). V roce 1998 byla v Journal of American Medical Association zveřejněná randomizovaná studie prováděná na skupině 260 žen s plodem v poloze koncem pánevním ve 35. týdnu těhotenství. Studie prokázala statisticky významnou účinnost moxování bodu BL67 a zároveň i nárůst aktivity plodu. Co je však ještě důležitější, ve skupině moxovaných žen nebylo zjištěno žádné nitroděložní úmrtí plodu ani odloučení placenty.\nNaopak oproti kontrolní skupině byly moxované ženy téměř 3,5krát méně vystaveny předčasnému porodu nebo nutnosti použití oxytocinu v průběhu porodu (8,6 % versus 31,3 %)! (5). Z toho je vidět, že akupunkturní postupy představují prospěch bez nárůstu rizika.\nSnaze o korekci naléhání plodu bychom se naopak měli vyvarovat u vícečetného těhotenství, po předchozím císařském řezu pro malpozici (může to ukazovat na nepříznivé pánevní poměry matky), při hypertenzi, krvácení v průběhu těhotenství nebo nízko nasedající placentě (kvůli rizikům popsaným výše) a u matek s Rh-faktorem (riziko smísení krve plodu a matky).\nShrneme-li problematiku třetího trimestru z pohledu akupunkturní péče, dostaneme několik témat, která stojí za pozornost všech, kdo poskytují péči těhotným ženám:\nÚpravou stravy a životního stylu v kombinaci s tonizačními akupunkturními postupy (zejména tonizace jin) můžeme prospět matce i plodu a pomoci předejít nutnosti ukončení císařským řezem při IUGR.\nAkupunktura má preventivní efekt při život ohrožujících stavech, jako je preeklampsie a HELLP syndrom. Je však třeba začít s léčbou co nejdříve.\nAkupunktura je účinná při léčbě nízko nasedající placenty.\nJe nutné respektovat, že jakékoli krvácení či náhlé silné bolesti je třeba urgentně vyšetřit na porodnickém oddělení nejbližší nemocnice.\nPři riziku předčasného porodu je indikován přísný klidový režim. Můžeme však na lůžku rodičky preventivně působit ve snaze oddálit porod.\nDojde-li k odtoku plodové vody (nebo i při podezření), je třeba rodičku vyšetřit a eventuálně hospitalizovat na porodnickém oddělení.\nV případě nepříznivého naléhání plodu je akupunktura (moxa) metodou volby.\nAkupunktura, je-li prováděna vzdělaným specialistou, nepředstavuje zvýšení rizika pro matku ani plod. Naopak správná péče pomocí metod TČM tato rizika snižují.\nNa závěr zde, jako ostatně už mnohokrát předtím, vyjádřím naději, že poučenost zainteresovaných odborníků a vzdělanost praktiků TČM v dohledné době u nás stoupne natolik, aby byla akupunktura všeobecně dostupná a stala se součástí prevence i řešení obtíží v období těhotenství.\nV příštím pokračování minisérie se již dostaneme do období perinatálního, tj. k přípravě k porodu a porodu samotnému. I zde má totiž akupunktura mnoho co nabídnout.\n(1) Betts, Debra. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth, s. 125\n(2) Maciocia, Giovanni. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 510\n(3) Betts, Debra. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth, s.131\n(4) Maciocia, Giovanni. Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine, s. 562\n(5) Cardini F., Weixin H. (1998). Moxibustion for correction of breech presentation,Randomised Controlled Study, JAMA The Journal of the American Medical Association 01/1998; 280(18):1580-1584.\nWest, Zita. Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. 2nd edition. Churchill Livingstone, 2008. 272 s. ISBN 9780443103711.\nNapsal: MUDr. Jiří Bílek pro časopis Ženšen - Časopis Komory Tradiční čínské medicíny


František Stehno – Wikipedie\n7. července 1949 (70 let)\nPardubický kraj Československo Československo\nPardubice Česko Česko\nčeský vicemistr světa a mistr Evropy ve vodním lyžování, trenér reprezentací a funkcionář\ndcera Petra Stehnová, syn\nMistrovství světa ve vodním lyžování\n1975 Londýn triky\n1977 Milán triky\nMistrovství Evropy ve vodním lyžování\n1972 Temple-sur-Lot triky\n1973 Vilvoorde triky\n1975 Trevír triky\n1976 Milán triky\n1973 Vilvoorde kombinace\n1979 Řím triky\nevropská série Grand Prix\nv celkovém hodnocení ?\nFrantišek Stehno (* 7. července 1949) je český trenér vodního lyžování, bývalý československý reprezentant, vicemistr světa, čtyřnásobný mistr Evropy, vítěz evropské série Grand Prix, mistr Československa ve figurální jízdě a zasloužilý mistr sportu. Trénoval národní reprezentanty v Československu, Itálii, Řecku a ve Spojeném království.\nSe sportem začínal v hokejovém dorostu Tesly Pardubice. V jeho patnácti letech ho v létě 1965 otec bral na lyže za motorový člun na přehradu v Seči a na Chrudimce, ideální místo s páchnoucím a hlučným motorovým člunem mimo rekreanty a chataře našli poté v pískovně v Rosicích u Přelouče na mrtvém ramenu řeky Labe, kde byl v té době nejlepší lyžař a zužitkoval i techniku z jízdy na bruslích jako okamžitá změna směru, okamžité zastavení či jízdu pozpátku. K tomu si zrekonstruovali vlastní člun značky Wartburg. První závod absolvoval v sedmnácti letech, poté s otcem přišli na to, jak triky trénovat. První závod vyhrál v roce 1967 v Praze, jezdil v oddílech Slávie VŠCHT a TJ Sokol Nemošice. Na vojně absolvoval sportovní přípravu s kanoisty.\nOd roku 1969 se účastnil MS a od roku 1968 ME, zde získal řadu medailí. MS v roce 1973 v Bogotě se nemohl spolu s kolegou Zdeňkem Hovorkou zúčastnit, československá reprezentace se neúčastnila ani ME 1974 v Jihoafrické republice. V roce 1976 se umístil sedmý v anketě Sportovec roku. V roce 1977 se nemohl účastnit ME v rakouském Annenheimu z politických důvodů díky účasti závodníků za JAR, zde měl velkou šanci na získání pátého titulu (1. místo 6300 bodů, 2. místo 4800 bodů). Krátce na to byli jihoafričtí reprezentanti vyloučeni z MS 1977 v Miláně (Kanál Hydroscala patřil místní italské komunistické straně), Františkovo letadlo přistálo půl hodiny před startem závodu, startoval jako poslední, z nervozity jednu figuru ošidil a nakonec získal bronzovou medaili.\nV roce 1978 se účastnil znovu ME ve francouzském Tample Sur Lot, tentokrát si medaili neodvezl, ale svou úspěšnou kariéru zde započal domácí supermistr Evropy i světa Patrice Martin, kterému byl vzorem. Poslední (bronzovou) medaili pak získal ne ME 1979 v Římě a s reprezentací skončil sedmý na MS v Torontu a přenechává závodní pole mladším dravcům. Stal se zasloužilým mistrem sportu trenérem. Na jeho úspěchy navázal až po třiceti letech Adam Sedlmajer.\nZávodil na italských lyžích Freyrie s nápisem "STEHNO". Posléze navrhl firmě úpravy těchto lyží, na kterých za dvakrát 20 s dokázal předvést velké množství figur / triků, jeho nový evropský rekord byl přes 5000 bodů. Vyhrál také evropskou sérii Grand Prix.\nPo roce 1979 pracoval jako národní trenér. Po úspěchu českých vodních lyžařů na Lagod’Orta dostal nabídku angažmá v Itálii. Zde působil v letech 1983-1989 a mezi jeho svěřence patřil také Patrizio Buzzotta. Dále trénoval ve Stehno Marine Clubu dceru Petra Stehnová (juniorská mistryně světa, závodila do 18 let), sestry Čadkovy, Jana Danihelku, Pavla Poláka nebo Pavlu Stráníkovou. V roce 1999 působil v Řecku (trojnásobná mistryně světa Angeliki Andriopoulou), v letech 2000-2001 trénoval juniorskou reprezentaci v Anglii. Od té doby působí jako trenér v mělické pískovně v Přelouči. Organizoval u nás ME 2014.\nHANOUSEK, Ivan; LACINA, Jiří. Naši slavní sportovci. Praha: Albatros, 1987. 414 s. 13-749-87. Kapitola Vodní lyžování, s. 372–373.\nIwsf.com: IWSF World Championship Historical Facts (anglicky)\nSportquick.com: Stehno Frantisek (francouzsky)\nAdrex.com: Příběh Františka Stehna (2014)\nWaterski.cz – Marin klub\nPardubice.rozhlas.cz (rozhovor 2006)\nPardubicky.denik.cz: „Zlatý Stehno“ je zpět. Mělice vyhlížejí svátek\nCitováno z „https://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=František_Stehno&oldid=17089367“\nČeští vodní lyžaři\nČeští trenéři vodního lyžování\nMistři Evropy ve vodním lyžování\nZasloužilí mistři sportu Československa ve vodním lyžování\nNarození v Pardubickém kraji\nStránka byla naposledy editována 29. 3. 2019 v 10:55.


Čínská televize sepsula Volkswagen a Apple, prý odbývají spotřebitele | E15.cz\n15. března 2013 • 20:48\nČínská státní televize v dnešním výročním přehledu špatného chování firem ke spotřebitelům nejvíce kritizovala amerického technologického giganta Apple a německou automobilku Volkswagen. Obě společnosti slíbily, že nedostatky, na něž vlivný pořad upozornil, dají do pořádku.\nÚstřední televize CCTV v investigativním pořadu, který se vysílá na Světový den spotřebitelských práv, uvedla, že Apple čínským zákazníkům neposkytuje následný servis na stejné úrovni jako spotřebitelům v jiných zemích. U Volkswagenu program poukázal na to, že jeho vozy mají dlouhodobé problémy s moderní automatickou převodovkou DSG.\nVolkswagen, který má v plánu zvýšit v Číně výrobní kapacity v příštích letech na dvojnásobné čtyři miliony vozů ročně, na zprávu promptně odpověděl a slíbil rychlou nápravu. „Bereme tuto zprávu velmi vážně a budeme urychleně kontaktovat zákazníky, abychom problém vyřešili,“ uvedla automobilka na svém oficiálním čínském blogu. Převodovky DSG u některých vozů Volkswagenu způsobují při jízdě nežádoucí zpomalování nebo zrychlování.\nRovněž Apple vyjádřil ochotu vyjít vstříc stížnostem čínských spotřebitelů. „Náš tým vždy usiluje o to, aby překonával očekávání našich zákazníků a jejich obavy bereme velmi vážně,“ sdělila čínská pobočka firmy. Čína je pro Apple hlavní výrobní základnou a firma plánuje razantní expanzi na jejím rychle rostoucím trhu.\nCCTV v minulosti jmenovala ve svém masově sledovaném ročním přehledu firemních hříšníků řadu západních firem. To se většinou brzy promítlo do jejich tržeb na čínském maloobchodním trhu, který by se měl během příštích tří let stát největším na světě.\nLoni pořad kritizoval amerického provozovatele fastfoodových restaurací McDonald's a francouzský řetězec hypermarketů Carrefour, které údajně porušovaly hygienická pravidla. Obě firmy byly nuceny se omluvit a jejich akcie v dalších dnech výrazně klesly.\nNěkteré firmy ve snaze předejít negativní publicitě oznamují v Číně před dnem spotřebitelských práv slevové a propagační akce. McDonald's tak na pondělí ohlásil snídaně zdarma a Wal-Mart spustil kampaň „adoptuj strom“.


Co se bude dít, pokud se Britové rozhodnou pro odchod\nTak je to konečně tady — okamžik velkého britského referenda o vystoupení z EU nadešel. Pro jedny možnost učinit epochální chybu. Pro druhé nový Den nezávislosti. Kampaň i veřejná debata před referendem odhalily mnoho zajímavého o aktuálních pohybech v západních společnostech a jsou tématem, kterému bude v DR věnován již brzy zvláštní prostor.\nNyní je ale už velká předreferendová diskuze u konce, a i když v Londýně probíhá ještě například Operace Croissant, v rámci níž rozdávají pařížští zastánci britského setrvání v EU Angličanům tradiční pečivo jako symbol kontinentální náklonnosti, jsou zde přeci jen naléhavější témata hodná pozornosti. Například otázka: Co se vlastně stane, pokud se Britové skutečně rozhodnou EU opustit?\nOdpovědí je hodně a i ty, které si protiřečí, mohou být pravdivé — možné jsou totiž desítky scénářů a bude záležet na vstřícnosti zbytku EU, na obratnosti britské reprezentace i mnohém dalším, které z variant se naplní.\nNěkteré důsledky lze ovšem předpovědět už nyní s jistotou či velkou pravděpodobností, a je tak na místě si je shrnout, už bez kampaňových emocí. Britské referendum ostatně nemusí být tím posledním a částí uvedených dopadů by se projevil i jakýkoliv jiný „exit“.\nPrvní důsledky — ekonomika\nJiž první vlnu reakcí na případný exitový výsledek by doprovázel pohyb na trzích, a to v neprospěch britské ekonomiky. Shodují se na tom zastánci i odpůrci vystoupení. Pře je vedena o délce, síle a závažnosti tohoto otřesu a o tom, co by následovalo dále.\nVýpočet konkrétních hospodářských dopadů Brexitu provedla řada institucí, přičemž v krátkodobém výhledu by byla britská ekonomika nesporně poškozena. Různé prognózy předpokládají v dalších dvou letech pokles hodnoty libry, přičemž odhady poklesu se pohybují od 12 do 15 procent, zánik 200 tisíc až 850 tisíc pracovních pozic a propad HDP o 0,5 až šest procent.\nBritské hospodářství by se dostalo s velkou pravděpodobností do recese, která by trvala alespoň rok. A pokud by se naplnila dubnová varování guvernéra britské centrální banky Marka Carneyho, že londýnské City přestane po Brexitu fungovat jako světové finanční centrum, jelikož velké banky odejdou raději do Frankfurtu, může v Británii zaniknout až 2,5 milionu pracovních míst.\nV otázce dlouhodobých hospodářských dopadů jsou důsledky sporné, protože těžko předpovědět, jaká případně bude nová národohospodářská politika britské vlády, zda v Británii zůstanou nadnárodní společnosti, z nichž šedesát procent mimounijních má dnes evropskou centrálu v Londýně, či jak budou vypadat nové smluvní vztahy mezi Británií a Evropskou unií, které by bylo v případě Brexitu třeba vyjednat od základů znovu.\nZastánci Brexitu uvádějí, že Británie je nejkreativnější zemí Evropy a že by dokázala nabytou obchodní svobodu zúročit. Ovšem dle velkého šetření agentury Ipsos MORI, která zkoumala názory 639 ekonomů, je 88 procent těchto odborníků přesvědčeno, že britská ekonomika by po Brexitu zpomalila nejméně na pět let, a 72 procent ekonomů je názoru, že by šlo o zpomalení spíše větší než přechodné, tedy o zpomalení na jednu či dvě dekády.\nBrexit by přitom dle podobné shody poškodil i ekonomiku zbytku EU, i když pouze o desetiny procenta HDP. Oslabení libry by pak též doprovázelo oslabení eura, a naopak nárůst hodnoty dolaru.\nJako Norsko, nebo jako Švýcarsko?\nV rámci zvažování důsledků Brexitu je zapotřebí mít vždy na paměti, že zatímco ekonomický otřes a následný propad by přišly velice rychle, nezávislost na EU, a tedy i širší možnosti v hospodářské politice, by Británie získala až po několika letech — teprve ve chvíli, kdy by nabyla účinnosti „exitová“ dohoda s EU, jíž by bylo zapotřebí teprve vyjednat.\nČistě procedurálně vzato se z EU vystupuje následovně:\npremiér nebo prezident země rozhodnuté vystoupit oznámí rozhodnutí ostatním hlavám zemí EU na zasedání Evropské rady,\nzástupci vystupujícího státu a EU začnou vyjednávat o podobě budoucích vzájemných vztahů,\nzemě oficiálně vystoupí, tedy přestane se řídit dosavadními smlouvami a vyváže se ze závazků, až když jsou budoucí vztahy kompletně vyjednány a vtěleny do nové dohody, jíž schválí jak zástupci vlád členských zemí, tak Evropský parlament.\nBěhem celé této doby, tedy ještě po několik dalších let, by se Británie musela stále řídit unijní legislativou a platit do společného rozpočtu členské příspěvky. Svých 350 milionů liber, jež každý týden do Bruselu posílá (ale z nichž se jí větší část vrací zase zpět), by tak mohla využít jinak až po oficiálním vystoupení — řekněme po roce 2023.\nJe navíc otázkou, jak by dojednané nové vztahy Británie a EU vlastně vypadaly. Má se za takřka jisté, že by byl Británii ponechán přístup na společný trh. Do zemí EU odchází dnes polovina britského zboží, a tak by to zřejmě i zůstalo. Pokud by se však Británie rozhodla například pro stejnou formu koexistence, jaká dnes funguje mezi EU a Norskem, musela by přijímat většinu evropské legislativy dále.\nNorsko totiž přijalo od vstupu do Evropského hospodářského prostoru v roce 1994, tedy od plného propojení svého a unijního trhu, tři čtvrtiny všech unijních směrnic. A samo se přitom na jejich tvorbě podílet nemohlo — má je jen možnost vetovat, kterou ale nevyužívá.\nNorsko musí též platit do unijního rozpočtu. Jeho příspěvek je řádově nižší, než příspěvek Británie — 850 milionů eur ročně —, při zohlednění britského rabatu a rozdílu v počtu obyvatel se však už o takovou úsporu nejedná.\nNejvýznamější postavou kampaně za setrvání se ukázal nakonec být konzervativní premiér David Cameron. Foto BP, WmC\nDalší možností je, že by se Británie vydala švýcarskou cestou. Švýcarsko není s EU propojeno jednou rámcovou smlouvou, jež by podmiňovala jeho přístup na unijní trh příjímáním legislativy a příspěvky, ale má s EU uzavřeno na 150 dílčích bilaterálních smluv. I ono nicméně dobrovolně přijímá většinu unijních směrnic v oblastech, kde je stěžejní absence hranic, například ve finančnictví.\nVyjednání balíku bilaterálních smluv přitom zabralo Švýcarsku 25 let. Těžko si představit, že by stát o rozměrech Británie stihl něco podobného rychleji. A příslušná jednání, pokud nastanou, nebudou pro Británii vůbec příjemná. Všichni významní unijní představitelé dali už najevo, že nebudou — slovy předsedy Evropské komise Jeana-Clauda Junckera — „vítat dezertéry s otevřenou náručí“.\nPolitické důsledky případného rozhodnutí pro ochod lze předpovídat s ještě menší jednoznačnosti než důsledky ekonomické, několik z nich je ale i tak považováno téměř za jisté: za prvé, skotská vláda začne požadovat nové referendum o osamostatnění své země; za druhé, dánští národovečtí lidovci a holandští svobodní Geerta Wilderse posílí a začnou tlačit na vlastní „exitová“ referenda.\nPozice premiéra Camerona v Británii se dále v případě rozhodnutí pro Brexit oslabí, protože hlas pro odchod z EU je zároveň hlasem proti zvláštnímu statusu Británie v Unii, který Cameron na jaře vyjednal. A oslabí se také pozice labouristického předsedy Jeremyho Corbyna, který se do kampaně proti vystoupení zapojil pozdě a poněkud nepřesvědčivě, jelikož dlouhodobě politiku EU kritizuje.\nBritánie by navíc musela s velkou pravděpodobností přistoupit nejméně na pět let na politiku vyšších daní a škrtů, aby vykompenzovala ekonomické dopady Brexitu. Současný ministr financí a hospodářství Osborne slíbil už případně zvýšit daň z příjmů, dědickou daň či zdanění piva a také úspory napříč všemi sektory. Některé prognózy mluví o svázání Británie s politikou austerity na deset dalších let.\nZprávy o hrozícím odtržení Gibraltaru či obnovení sektářské války v Severním Irsku jsou zatím založeny spíše na dojmech jednotlivých pozorovatelů a dílčích politických prohlášeních. Stejně nejasný je i dopad Brexitu na podobu vztahů se Spojenými státy: prezident Obama před ním varoval, podle některých analytiků šlo ale jen o politické gesto.\nNa každý pád by ovšem Brexit přinesl i vyšší politické napětí. Slova předsedy britských národovců Nigela Frage, že britský odchod vyvolá dominový efekt dalších „exitů“, jenž rozloží celou dnešní EU, jsou výrokem patřícím do kampaně. Příslušný výsledek referenda by však nesporně celé euroskeptické hnutí posílil.\nKdyž se připočtou obavy desítek tisíc pracovníků v britském zdravotnictví, kteří nemají ostrovní, ale jen unijní občanství, nebo obavy britských vědců, z nichž 150 zvláště významných v čele se Stephenem Hawkingem nedávno deklarovalo, že odchod z EU povede k podstatnému snížení financování vědy a výzkumu, a tím k ohrožení pozice Británie jako líhně objevů a vynálezů, vnucuje se otázka, co by Británie Brexitem vlastně získala.\nAni na tuto otázku nelze odpovědět věcně jednoduše — jak už naznačeno výše, hodně by záleželo na podobě nových vztahů s EU, nové politice britské vlády, chování podnikatelů, a tak dále. Rámcově lze ale odpovědně říci, že by získala větší samostatnost ve fiskální, hospodářské a zahraničně-obchodní politice (i když zřejmě ve slabší pozici), větší svobodu při nakládání s částí veřejných financí (i když celkově by alespoň zpočátku trochu zchudla) a možnost více regulovat práci a vstup dalších Evropanů na své území (přičemž u mimoevropanů může už dnes). To všechno by nakonec mohlo vést k větší prosperitě a spokojenosti občanů.\nPokud by se dále Británii podařilo vyjednat odpovídající „exitovou“ dohodu, mohly by tamní levicové strany v případě volebního vítězství začít praktikovat důslednější pokrokářskou politiku neomezovanou unijními pravidly. Británie by se též ještě více odtáhla od problémů zbytku EU. A britští politikové by ztratili možnost odvolávat se při svých nepopulárních krocích, chybách či lajdáctví na Brusel.\nVelké části britských voličů tyto vyhlídky stačí, aby se odhodlali podstoupit výše popsaná rizika. Jiní hlasují pro odchod, protože ze současného stavu nevidí jiné východisko, další jsou nostalgičtí nacionalisté, anebo lidé prostě naštvaní.\nZda-li Británie EU opustí, se bude vědět už během čtvrteční noci. Zda by se jí i ostatním vedlo potom lépe, by bylo jasné až za několik let.\nThe Guardian Brexit — what would happen if Britain left the EU?\nThe Independent Brexit: What will happen if Britain leaves the EU?\nSpiegel On-line Post-Withdrawal Britain: Why the Swiss Model Wouldn't Work for the UK\nEconomist The economic consequences\nThe New York Times The Consequences of a Brexit — Room for Debate\nSocialEurope.eu The Economic Consequences Of Brexit\nFinancial Times What are the economic consequences of Brexit?\nEurActiv.com Brexit will destroy the City of London as we know it\n22. června 2016 ve 20.13\n#Evropa #Evropská unie #Velká Británie #Debata o kapitalismu\nJune 23, 2016 v 11.11\nDruhý Den nezávislosti\nDen nezávislosti 2 je skvělé jméno pro Brexit. První Den nezávislosti, 4. červenec 1776, den ztráty amerických kolonií, byl prvním krokem Velké Británie od velikosti k bezvýznamnosti.\nJune 23, 2016 v 23.59\nMnozí naopak považují britské uznání americké nezávislosti a způsob, jakým se dokázala později smířit i s dalšími vzbouřenými exkoloniemi, právě za projev její skutečné velikosti.\nJune 24, 2016 v 0.19\nStupňování averze vůči kontinentu neskončí\nbrexit zůstane jednou z důležitých neurotoxických zbraní britských skalních neoliberálů.\nJakýkoliv výsledek referenda její oblbující účinky pouze podpoří......proslýchá se.\nJune 24, 2016 v 14.6\nZ Velké Británie se stane Malá Británie a v EU se můžeme těšit na Skotsko, Irsko už tam je.


Bezdušové pneumatiky pro auto: hodnocení, vlastnosti - Recenze českých automobilů a nejen\nBezdušové pneumatiky pro auto: hodnocení, vlastnosti\nPopis a vlastnosti bezdušových pneumatik pro auto: hodnocení, klady a zápory, vlastnosti. Video o bezdušových pneumatikách pro automobily.\nHistorie bezdušových pneumatik\nVýhody a nevýhody bezdušových pneumatik\nVlastnosti výběru bezdušových pneumatik\nVlastnosti provozu bezdušových pneumatik\nNejčastější dotazy týkající se bezdušových pneumatik\nJak funguje bezdušová pneumatika?\nJak dlouho vydrží bezdušová pneumatika?\nCo poškozuje pneumatiky?\nKdy byste měli vyměnit pneumatiky?\nLze pro stejné auto použít různé značky pneumatik?\nHodnocení nejlepších nabídek bezdušových pneumatik\nVidea bezdušových pneumatik\nBezdušová pneumatika je pneumatika v automobilu, autobusu, motocyklu nebo na kole, která nevyžaduje nahuštění duše. Mnoho osobních automobilů a dokonce i nákladních automobilů dnes přichází s bezdušovými systémy jako standardním vybavením kvůli jejich zvýšené bezpečnosti, sníženému riziku nesprávné instalace a snadné opravě defektu.\nAby systém správně fungoval, musí pneumatika a ráfek tvořit vzduchotěsné těsnění, které zabrání úniku vzduchu spuštěním kola. Tyto pneumatiky mají speciální materiály a vzory a některé jsou doplněny kapalnými těsnicími materiály, které utěsňují a samolepí, když jsou poškozené.\nNa bezdušové pneumatiky bylo podáno mnoho patentů. Společnost Killen Tire podala žádost v roce 1928 a ve Velké Británii jí bylo v roce 1930 uděleno GB 329955. Společnost Wingfoot Corporation, dceřiná společnost společnosti Goodyear Tire, získala patent v Jižní Africe v roce 1944. Kvůli technickým problémům byla většina prvních návrhů vyrobena v omezeném množství nebo opuštěna.\nFrank Herceg, který pracoval pro BF Goodrich, požádal o patent v roce 1946 a o 6 let později ve Spojených státech jej obdržel (2 587 470). Do roku 1955 se bezdušové pneumatiky staly standardní výbavou mnoha nových automobilů.\nBF Goodrich musel několikrát obhájit patent u soudu kvůli podobnosti s předchozími vzory. Hlavním rozdílem mezi jejími výrobky a jejich předchůdci bylo použití butylového kaučuku, který byl odolnější vůči úniku vzduchu než přírodní kaučuk používaný v jiných provedeních.\nuž žádné prasknutí v důsledku sevření: sevření trubky mezi stěnou běžné pneumatiky a ráfkem ji může poškodit;\njízda s poklesem tlaku v pneumatikách: můžete pracovat s nízkým tlakem vzduchu, auto neztrácí schopnost pohybu;\njsou vyloučeny případy nerovnoměrného tlaku vzduchu, které jsou často pozorovány při použití konvenčních komorových systémů. Kromě toho, že eliminuje další nepříjemnosti při řízení, je bezdušové vozidlo stabilnější i při vysokých rychlostech;\nschopnost automatické opravy defektu: bezdušové pneumatiky lze naplnit tekutým těsněním. Když ostrý předmět vyřízne otvor v gumě, těsnicí prostředek vytéká a zasychá, vyplňuje a upevňuje otvor;\npomalé uvolňování vzduchu vám umožňuje propíchnout dlouhou vzdálenost: protože rychlost uvolňování vzduchu je nízká a rovnoměrná, můžete bezpečně pokračovat v jízdě desítky kilometrů, dokud se nedostanete do nejbližšího opravárenského centra;\nsprávná velikost zlepšuje ovladatelnost a pomáhá zvýšit počet kilometrů. Jelikož je pneumatika pevně připevněna k ráfku bez jakékoli duše, dochází při jízdě k menšímu nežádoucímu tření a odporu. To zase snižuje třecí zatížení vozidla a vede ke zvýšení počtu kilometrů. Tyto pneumatiky se navíc méně zahřívají a rychleji chladí, což prodlužuje jejich životnost;\nposkytuje zvýšenou stabilitu a jízdní komfort;\nnižší hmotnost zlepšuje palivovou účinnost vozidla.\npotíže s instalací. Je zapotřebí více znalostí, zkušeností a času, protože spojení musí být čisté a těsné;\nupevnění otvorů v bezdušových pneumatikách není snadné;\nnení vhodné pro všechna vozidla;\ndražší než firemní protějšky s fotoaparáty.\nVýběr správné obuvi vhodné pro vaše auto není vzhledem k mnoha nabídkám různých značek na trhu snadný úkol. Při hledání perfektní sady pneumatik je třeba vzít v úvahu několik faktorů , jako je velikost, přilnavost, kvalita, značka atd. Zde jsou hlavní faktory :\nvýkonové parametry: pokud hledáte dobré trakční vlastnosti, hledejte vhodný index rychlosti a vzor běhounu (směrový, nesměrový, asymetrický atd., vše navržené pro určité podmínky);\nvelikost by neměla překročit limit doporučený výrobcem automobilu;\ncenové rozpětí: MRF, Apollo, JK několik návrhů rozpočtu slušné kvality;\npohodlí: měkčí předměty poskytnou nejpohodlnější cestování, ale může postrádat odolnost.\nBezdušová pneumatika je vyrobena z butylového kaučuku, který je dostatečně pružný, aby vyhovoval podmínkám na silnici, a je prakticky nepropustný. Dojde-li k defektu, vzduch vychází pomaleji a bezpečněji než z běžné komory.\nTradiční kolo může selhat z mnoha důvodů, jako je nesprávná instalace, tření o stěnu pneumatiky nebo defekt. Potenciálně může dokonce explodovat a vést k náhlé ztrátě kontroly nad vozidlem. Ačkoli scénář „praskne jako balón“ je nepravděpodobný kvůli skutečnosti, že vnitřní komora je umístěna uvnitř rampy a vyfukuje rychlostí úměrnou velikosti defektu.\nOpravy bezdušových pneumatik lze provést pomocí speciální opravné sady v terénu. Pokud je však třeba je vyměnit, je téměř nemožné to udělat mimo autoservis a ne všechny autoservisy jsou vybaveny správným nářadím a odborníky. Samotná instalace je však jednodušší – nehrozí, že by došlo ke skřípnutí a poškození fotoaparátu ještě před použitím.\nLatexový tmel lze nalézt v některých bezdušových systémech. Aby se zlepšilo utěsnění a nepropustnost, přidává se přímo do pneumatiky, než se patka utěsní k ráfku a zakryje vnitřní stěnu rovnoměrnou vrstvou. V případě defektu vyplní díra pružná plastová hmota, která téměř okamžitě ztvrdne a zabrání tak kritickému úniku vzduchu.\nTekutý těsnicí prostředek pro pneumatiky je široce dostupný, ale existuje diskuse o jeho kompatibilitě se systémy přímého sledování tlaku (TPMS) používajícími vnitřní senzory.\nNěkolik výrobců tmelů tvrdí, že jejich výrobky jsou skutečně kompatibilní. Jiní varují, že „těsnicí prostředek může přijít do kontaktu se senzorem způsobem, který jej dočasně znefunkční, dokud nebude řádně vyčištěn, zkontrolován a znovu nainstalován odborníkem“. Použití těchto tmelů může vést ke zrušení záruky na senzor TPMS.\nBezdušové pneumatiky (označené zkratkou TL nebo TUBELESS) jsou vizuálně podobné tradičním pneumatikám, pouze nemají duší: vzduch uvnitř je zachycen mezi ráfkem a pneumatikou. Vzduch je čerpán kovovým ventilem, těsné uchycení k ráfku zajišťuje vysokou těsnost.\nExistují také takzvané dvouplášťové vzory. Vnější plášť je vyroben na principu běžného bezdušového analogu, ale uvnitř jsou 2 dutiny: do jedné vstupuje pomocí ventilu a do druhé přes ventil. Při propíchnutí opustí jedno oddělení, ale zůstane ve druhém, díky čemuž je zachována účinnost. Ale obyčejný "bezdušový", propíchnutý hřebíkem, může fungovat dlouho.\nObvykle 35-70 tisíc kilometrů (v závislosti na typu automobilu a jízdních podmínkách). Vzhledem k minimální výšce dezénu dochází u kupé, sedanů a hatchbacků k rychlejšímu opotřebení pneumatik než u SUV. Rovněž bylo pozorováno, že přední pneumatiky se opotřebovávají rychleji než zadní. I když produkty nebyly použity, mají trvanlivost – zpravidla 6 let od data výroby. Životnost těch nejtrvalejších obvykle nepřesahuje 10 let.\nvěk (bez ohledu na to, zda byla pneumatika použita nebo ne, je-li stará mnoho let, je nespolehlivá);\nnerovnosti vozovky (výmoly, překážky, obrubníky, kameny se opotřebovávají rychleji a více poškozují kola);\nklima (intenzivní sluneční světlo, teplo, sníh a led neprodlužují životnost gumy);\noleje, tuky, zásady, soli a další chemikálie.\njízda vysokou rychlostí;\nnáhlé zastavení a náhlé zrychlení;\nběžecké / rozbité asfaltové trasy;\nignorování neobvyklých zvuků, vibrací a pocitů při řízení.\nmíchání různých typů nebo značek pneumatik;\npokus o dokování s disky nekompatibilních velikostí;\ndoplnění defektu do poškozeného ráfku.\nJak se opotřebovává. Naléhavá výměna je nutná, když:\npoškození patky (hrana sousedící s diskem);\nprůměr děrování přes 6 mm.\nNedoporučuje se, protože každá značka má své vlastní vlastnosti.\nNa základě zpětné vazby od uživatelů jsou bezdušové pneumatiky Michelin (Francie) na špičce. 100% spokojenost zákazníků. Cena je vysoká, ale díky své bezkonkurenční přilnavosti a odolnosti jsou skutečně konkurenceschopní.\nKontinentální (Německo). Společnost, která byla založena v roce 1871, vyráběla pneumatiky pro přepravu a jízdní kola desetiletí před svými konkurenty. Vzhledem k této zkušenosti je jen logické, že její produkty jsou na špičce světového žebříčku a málo lidí zklamaly.\nGoodyear (USA) skvělé pneumatiky z každého úhlu pohledu. Slouží po dlouhou dobu, dobře se vyrovnávají s různými podmínkami na silnici, jsou krásné a bezpečné. Vyrobeny z vysoce kvalitní gumy, mají slušnou hloubku dezénu pro dlouhou životnost a jsou odolné proti oděru díky vysokému obsahu uhlíku.\nVýrobky Bridgestone (Japonsko) jsou vhodné pro suchý a mokrý povrch. Nízký valivý odpor zlepšuje účinnost paliva, jedinečná formulace prodlužuje životnost a vyvážený výkon dělá z jízdy radost.\nProdukty Yokohama Bluearth jsou kompatibilní s většinou kompaktních vozů, odolné, cenově dostupné, dokonale uchopí auto na silnici, zvyšují tichost a hladkost a vykazují výjimečný výkon za mokra.\nApollo Alnac 4GS předvádí všestranný výkon z hlediska absolutního výkonu. Vylepšená přilnavost s dezénem 4GS pomáhá při přesné manipulaci, relativně měkká gumová směs snižuje hluk a dobře absorbuje nerovnosti na silnici. Jedno z nejlepších doplňků ve své kategorii, nový super hit na evropském trhu díky úžasnému výkonu na mokru a rozumným cenám.\nHankook vytváří vynikající pneumatiky, které ztělesňují špičkové technologie a design. Vždy za dobrou cenu a vynikající kvalitu. Inovativní směs a design minimalizuje opotřebení, zlepšuje trakci za mokra a brzdění.\nMRF ZVTV je možnost pro ty, kteří nechtějí platit za velké jméno. Výrobky se vyvážejí do více než 65 zemí světa. Navrženo tak, aby splňovalo standardy světových výrobců automobilů pro úsporu paliva, kvalitu jízdy a jízdní komfort. Dlouhá životnost běhounu, zvýšená odolnost.\nKenda KR23: Unikátní design snižuje hluk a zlepšuje odezvu vozidla, guma má vysokou odolnost proti opotřebení.\nJK Ultima XP poskytuje nízkou hladinu hluku a zpomaluje rovnoměrné opotřebení. High-tech design s vylepšeným pracovním vzorcem, dlouhá životnost.\nMusíte pochopit, že se nejedná o průvodce nákupem – na trhu je dnes spousta nabídek a všechny mohou být ideální pro konkrétní požadavky nebo zcela nevhodné.\nMnoho lidí například tvrdí, že produkty Nokian (Finsko) jsou nejlepší pro jízdu v ledu a zimě v severním podnebí, Firestone (USA) je obzvláště vhodný pro tažení, Dunlop (Anglie) vykazuje spolu s Pirelli jednu z nejkratších brzdných drah na mokré vozovce. , stojí jen méně a Kleber (Francie) je levnější, ale ne o moc horší než Michelin.\nŽádná značka není opravdu nejlepší nebo nejhorší – otázkou je, co přesně chcete. Téměř všechny značky mají bohatý sortiment modelů, takže si před nákupem udělejte domácí úkol, prozkoumejte produkty na oficiálních webových stránkách výrobců a vyberte si ideální volbu.\nVideo o bezdušových pneumatikách:\nHodnocení nejspolehlivějších vozů na světě 2018 -…\nElektrické auto Porsche Taycan - vlastnosti, cena\nKdo a kdy vynalezl auto: první modely a jejich vlastnosti\nHodnocení nabíječek baterií\n← 10 Zajímavých faktů o automobilech Ford\nAutonomní systém parkování automobilů →\nTop 5 nejrychlejších dieselových vozů 2016


Nejlepší výčepní zařízení: Recenze 5 pro rok 2022\nKterý produkt aspiruje na označení nejlepší výčepní zařízení roku 2022, jaké výčepní zařízení patří mezi nejoblíbenější a jak vybrat výčepní zařízení na základě parametrů, recenzí a testů? Nabídka spotřebního zboží je často nepřehledná a zahlcená různými modely, ze kterých není jednoduché vybrat ten ideální. Srovnání dle parametrů je pouze jedna část výběru, ta těžší je v posouzení kvality nebo spolehlivosti produktu. Takovou situaci usnadňují recenze a různá bodová ohodnocení od uživatelů, kteří již produkt používají a mohou se tak podělit o svou zkušenost. Výběr výčepních zařízení jsme zúžili na pět nejlepších podle našeho názoru a uživatelských ohlasů.\nSinop Anta MK20 Pivrnec Více informací\nSinop Anta AK40 Více informací\nSinop Anta MK21 Více informací\nSinop Anta MK24 Více informací\nSinop Anta AK40 1K Více informací\nNejoblíbenější výčepní zařízení\nV závislosti na počtu recenzí lze posoudit, které výčepní zařízení jsou nejoblíbenější, potažmo nejprodávanější. Na místo zdlouhavého výběru tak můžete dát na názor ostatních a sáhnout po jednom z top produktů. Je totiž pravděpodobné, že pokud se velký počet uživatelů shodl na spolehlivosti a odpovídajících kvalitách, které o výrobku prodejce prezentuje, bude takový produkt vyhovovat i vám. Samotné zkušenosti uživatelů nebo odborné názory jsou mnohdy důležité v rozhodovacím procesu. Není proto překvapující, že obchody nabízející výčepní zařízení obsahují i recenze od těch, kteří si zboží již dříve zakoupili a mohou tak posoudit jeho výhody i nevýhody.\nSinop Anta MK20 Pivrnec\nJako první model, který se dostal do našeho výběru, je výčepní zařízení Sinop Anta MK20 Pivrnec. Hodnocení spotřebního zboží jako je toto, se vyjadřuje převážně v procentech nebo počtem bodů na pevné škále (například 4 z 5). Výsledná hodnota je odraz očekávání versus skutečnost, takže je dobré, když je součástí také komentář, ve kterém je udělené hodnocení zdůvodněno. Někdy může být nízké hodnocení uděleno za malichernost, což v situaci, kdy je udělených hodnocení jen několik, vytváří o produktu mylný dojem.\n1 Nejoblíbenější výčepní zařízení\n1.1 Sinop Anta MK20 Pivrnec\n1.2 Sinop Anta AK40\n1.3 Sinop Anta MK21\n1.4 Sinop Anta MK24\n1.5 Sinop Anta AK40 1K\n2 Jak vybrat z výběru výčepních zařízení\nDruhý model v našem žebříčku je výčepní zařízení Sinop Anta AK40. Mezi hodnotícími kritérii je ve velké míře zastoupena kvalita. Její pojetí může být samozřejmě různé. U spotřebního zboží lze hovořit o typu použitého materiálu nebo kvalitě zpracování. Úroveň kvality může být odvoditelná již ze samotné ceny, ovšem ne vždy je možné říct, že dražší rovná se kvalitnější. Také spolehlivost může být podsložkou kvality. Jak již bylo zmíněno, spolehlivý a tedy kvalitní může být i produkt, který na první pohled vypadá lacině.\nTaké výčepní zařízení Sinop Anta MK21 je součástí našeho seznamu nejlepších výčepních zařízení. U každé kategorie spotřebního zboží se najde značka případně výrobce, který má velký podíl v dané kategorii. Taková pozice může i nemusí být výhodná pro koncového spotřebitele. Na jedné straně lze očekávat spolehlivost a kvalitu produktu, na druhou stranu může výrobce ze své pozice vyžadovat vyšší cenu. Podobně rozporuplný efekt vytváří situace, kdy je výrobce zaměřen čistě na danou kategorii, nebo pokrývá široké spektrum oblastí. Někdy totiž znalosti z jiných oblastí mohou pomoci vytvářet kvalitnější produkty. Na druhou stranu, zaměření se na jednu oblast vytváří na výrobce tlak, aby dosahoval opravdu kvalitních výrobků.\nDalší výčepní zařízení na seznamu je Sinop Anta MK24. Podobně jako ostatní výčepní zařízení z našeho výběru patří mezi vyčnívající produkt ve své kategorii. Ta přitom může zahrnovat více podtypů, které kategorii dále člení a specifikují. Právě specifikace v produktové kategorii je nejúčinnější filtrací mezi mnoha dalšími modely, a kterou následně doladí výběr jednotlivých parametrů. Někdy může jít o banální rozdíly, které jednotlivé modely v zásadě neodlišují, jindy může jít o fundamentální rozdíl vytvářející naprosto odlišný segment.\nJako poslední výčepní zařízení spadající mezi ty nejlepší je Sinop Anta AK40 1K. Již bylo zmíněno, že přízvisko „nejlepší“ v tomto výběru neznamená výhradně kvalitu produktu. Při zvažování, kterou výčepní zařízení vybrat, bereme v potaz hlavně oblíbenost produktu mezi uživateli. Jejich posouzení mnohdy obsáhne nejen zpracovatelskou kvalitu, ale také praktičnost a účelnost, které mohou mít hůře hodnocené produkty na nižší úrovni. Může se stát, že samotný návrh produktu byl od základu špatný a ani správně zvládnutá výroba takovému produktu nevylepší renomé.\nJak vybrat z výběru výčepních zařízení\nV nabídce výčepních zařízení najdete množství modelů a vybrat si z nich na první pohled není jednoduché. Ať už vybíráte výčepní zařízení nebo jiný produkt, měli byste mít jasno v hlavních bodech ještě před samotným filtrováním mezi jednotlivými modely.\nVětšina produktů může být dobrých a kvalitních, ovšem nemusí být ideální zrovna pro vaše zamýšlené účely. Proto je potřeba ještě před tím, než se posunete ke srovnávání parametrů, výbavy a funkcí, si ujasnit, k jakému účelu produkt pořizujete. Už to samotné napoví, jaké modely výčepních zařízení můžete rovnou vyloučit ze seznamu možností. Druhou částí je vaše očekávání, které by měl produkt naplnit. Snadno se lze ztratit ve srovnávání nepodstatných parametrů a zvažování modelů, které vůbec neodpovídají tomu, co ve skutečnosti očekáváte.\nJakmile máte jasno v předvýběrových otázkách, můžete se pustit do filtrace skrze parametry. S jejich pomocí lze výrazně zúžit nabídku a získat jen takové výčepní zařízení, které co nejvíce odpovídají vašim požadavkům. Parametry jsou ale jen prvním krokem, který má za cíl popsat optimální podobu produktu. Nároky jsou větší a jen optimální rozměr nebo typ stačit nebude. Velkou výhodou je snadnost, s jakou lze v internetovém obchodě dané parametry vymezit.\nPři nákupu obvykle nehledáme kostru, ale vybavený produkt s příslušenstvím a pořádnými funkcemi. V tomto směru je dobré pečlivě projít popis produktu a zjistit si, které příslušenství je součástí balení, a které je sice pro výčepní zařízení dostupné, avšak nutné dokoupit. Některé produkty mohou být na první pohled levné, ale právě absence příslušenství dělá jejich konečnou cenu o mnoho vyšší. Rozdílnost funkcí mezi jednotlivými modely může být rovněž zásadním faktorem při konečném výběru. Především tehdy, kdy chcete plnohodnotný produkt a ne jen základní verzi.\nOtázka spotřeby se týká především malých a velkých domácích spotřebičů. Plno spotřebičů splňuje úsporné požadavky moderní domácnosti a mohou se pyšnit například energetickým štítkem třídy A+ respektive novou stupnicí A-G. Ne vždy je čistá spotřeba, je-li vyšší, problém. Například tehdy, pokud je v provozu jen po určitou dobu a celková spotřeba je tak minimální. Kromě spotřeby je dobré kontrolovat, jak je na tom výčepní zařízení s efektivitou. Nižší příkon sice může znamenat nižší spotřebu, ale také menší schopnost provádění úkonů.\nV řadě případů je cena rozhodujícím faktorem při výběru. Je ovšem rozumné nehledět jen na pouhou cenu, ale i na hodnotu, kterou v zakoupeném produktu získáte. Levná výčepní zařízení může odvést svoji práci dobře, nicméně nízká cena má vždy nějaký důvod. Nemusí přitom jít jen o kvalitu produktu, ale také o nedostatečné příslušenství nebo pouhý základ funkcí. Na druhou stranu ani vysoká cena nezaručuje vyšší kvalitu. Někdy si jen připlácíte za značku nebo za nadbytečné funkce a výbavu. V obou případech pomůže srovnání s modely v dané kategorii.\nDoplňujícím kritériem jsou rovněž testy, které danou kategorii produktů hodnotili a umístění jednotlivých modelů. Některé výčepní zařízení se tak mohou pyšnit titulem vítěz testu nebo produkt roku. Často jde o modely, které si získaly popularitu a sbírají rovněž uživatelská hodnocení, tedy recenze v e-shopech nebo na internetu obecně. Přesto je vhodné si ověřit věrohodnost testovatelů a skutečnou hodnotu takové ceny.


ekonomie, controlling, logistika, Knihy - DVD, online knihkupectví\nKnihy podle kategorií > ekonomie, controlling, logistika\nEkonomie je věda o efektivní alokaci vzácných zdrojů mezi jednotlivá alternativní využití. Ekonomie úzce spolupracuje s dalšími obory, jako je účetnictví, matematika, ekonometrie, zbožíznalství, marketing, psychologie, sociologie, politologie, ekonomická geografie či právo.\nV České republice dosud není věnována problematice rodinného podnikání dostatečná pozornost, přestože představuje významnou součást národní ekonomiky a do budoucna se dá očekávat, že význam rodinných firem bude stoupat, stejně tak, jako je tomu ve vy...\nPočet položek: 361 položek na stránku: 10152050100200 1 2 3 4 5 6 7 > >|\n"Bilibonk a velké svědění" - Přežití a prosperita v učící se organizaci\nKnihy podle kategorií > ekonomie, controlling, logistika > controlling\nRamsey, Philip, 80-7259-047-2, Profess Consulting, brožovaná, 15.09.2006\n"Po velmi dlouhou dobu se děti stejně jako dospělí učili zákonům přírody pomocí příběhů. Phil Ramsey krásně pracuje s tímto prastarým vypravěčským řemeslem a ukazuje nám, že systémové myšlení je opravdu pro všechny věkové skupiny."\n"Bilibonk v trní" - Přežití a prosperita v učící se organizaci\nRamsey, Philip, 80-7259-046-4, Profess Consulting, brožovaná, 15.09.2006\nBillibonk a trní je podmanivý příběh pro čtenáře všech věkových skupin. V této poutavé bajce slon Billibonk a jeho přátelé objevují vzájemné souvislosti života v Pabidské džungli. Zábavný úvod do systémového myšlení\n"Cesta k finanční prosperitě" - Příručka pro budoucí milionáře\nKolmanová, Hana, 80-7259-023-5, Profess Consulting, brožovaná, 15.09.2005\nProsperita - to nejsou jenom peníze. Bohatství znamená, že je člověk schopen naplnit jakékoli touhy, ne pouze materiální. Peníze jsou v každém případě součástí bohatství, protože dávají svobodu. Dávají svobodu věnovat se věcem, na kterých nám skutečně záleží, protože se nemusíme...\nBSC v praxi\nHorváth & partners, 80-7259-033-2, Profess Consulting, 20.09.2004\nO úspěšnosti firem rozhoduje nejen obor ve kterém podnikají, ale také používané metody řízení. Metoda, označovaná jako "Balanced Scorecard", je vlastně novým komplexním přístupem k podnikovému řízení. Zahrnuje všechny dosavadní pokusy o zlepšení řízení, jakož i tradičně používané...\nHofmeister; Stiegler, 80-85816-00-6, Profess Consulting, 20.09.2002\nAutoři popisují srozumitelnou formou základní orientaci controllingu na budoucnost a nástroje operativního ekonomického řízení. Orientují se na prognostické metody obratů a výkonů podniku a prognózy snížení výnosů a nákladů. Ve třetí části rozebírají autoři porovnání skutečného a...\nControlling do kapsy\nVysušil, Jiří, 80-7259-013-8, Profess Consulting, 20.09.2002\nPříručka „Controlling do kapsy“ aneb „Šest základních bodů controllingu“, jejímž autorem je prof. Jiří Vysušil a kterou vydala společnost Profess Consulting, názorně ukazuje, že u controllingu, jakožto nové účinné metody řízení nejde o módní slovo či módní trend...\nControlling v kostce na počítači - 30 řešených případových studií\nKegler, Libor, , Profess Consulting, 20.09.2002\nControlling v kostce na počítači - 30 praktických případových studií - je uvolněn z výukového projektu Poradce controllingu. Moderní slovo controlling vzbuzuje často v podnikatelích i managementu velkých podniků dojem, že se jedná o značně teoretický nástroj, který lze zvládnout jen...\nKnihy podle kategorií > ekonomie, controlling, logistika > ekonomické učebnice\nKubátová Květa, Ochrana František, Pavel Jan, Vítek Leoš, Sipko Juraj\t, 978-80-7380-493-0, Nakladatelství Aleš Čeněk\nPublikace přináší výsledky výzkumu z oblasti konkurenceschopnosti podniků v mezinárodním podnikání s ohledem na podmínky tohoto podnikání v rámci EU. Podmínky fiskální, měnové a další stanoví Evropská unie a její instituce prostřednictvím práva EU, nicméně podnikání je ovlivněno rovněž...\nIntegrované názvosloví v controllingu - Výkladový slovník pojmů, metod a nástrojů moderního řízení podniku\nVysušil, Jiří, 80-7259-007-3, Profess Consulting, 20.09.2002\nNení tajemstvím, že v ekonomice je mnoho pojmů, které se při nepřesných výkladech stávají nepřesným nástrojem jinak přesných ekonomů. Controlling - jako nový nástroj řízení podniků však přináší nové pojmy a metody, které vyžadují přesný popis. Publikace prof. Dr, Ing. Jiřího Vysušila...\nHutchens, David, 80-7259-042-1, Profess Consulting, 25.10.2005\nLumíkovo dilema uvádí dvě oblasti sebepoznání - smysl existence a vizi - které jsou základem cesty za osobním mistrovstvím. Oba koncepty jsou sice úzce spojené, ale jsou mezi nimi i některé důležité rozdíly.\nMakroekonomie (základní kurz)\nKnihy podle kategorií > ekonomie, controlling, logistika > makroekonomie a mikroekonomie\nTomáš Pavelka, VŠEM, 10.09.2006\nUčební text seznamuje čtenáře se všemi nejdůležitějšími okruhy makroekonomické problematiky na úrovni základních kurzů makroekonomie standardně vyučovaných na vysokých školách. Pozornost je věnována mimo jiné hrubému domácímu produktu, inflaci, nezaměstnanosti, ekonomickému růstu...\nMAKROEKONOMIE -Moderní přístup\nJindřich Soukup - Vít Pošta - Pavel Neset - Tomáš Pavelka - Jiří Dobrylovský, 978-80-7261-174-4, Management Press, vázaná\nNová učebnice makroekonomie pro studenty ekonomických fakult vysokých škol, která klade důraz na moderní makroekonomické koncepce, pokrývá všechny tři základní části makroekonomie: dlouhodobý ekonomický růst, krátkodobé hospodářské fluktuace a monetární teorii. Uvedené procesy jsou...\nMáte také svůj penězovod? - Jak si vytvořit ve volném čase stálý příjem\nKolmanová, Hana, 80-7259-024-3, Profess Consulting, 20.09.2005\nTématem této příručky je přesný návod, jak si vybudovat penězovod v konkrétním podnikání síťového marketingu. Navazuje na předcházející příručku “Cesta k finanční prosperitě” která byla zaměřena na způsob, jak správně vyladit svoji mysl, abychom si přitahovali vše, po čem...\nVysušil, Jiří, 80-7259-005-7, Profess Consulting, 20.09.2004\nProf. Dr. Ing. Jiří Vysušil, CSc. autor mnoha oblíbených ekonomických publikací se v této knize seznamuje čtenáře čtivým způsobem s podstatou této metody a jejím obsahem. Zabývá se zařazením metody Balanced Scorecard do souvislosti s ostatními moderními metodami řízení podnikové...\nNástroje controllingu od A do Z - Přehledné a srozumitelné metody v řízení podniku\nVollmuth, Hilmar J., 80-7259-032-4, Profess Consulting, 20.09.2004\nPřehledně a srozumitelně vyložené metody používané v moderním řízení podniků controllingového pojetí. “Controlling je jen zdánlivě pouhým módním pojmem. Ve skutečnosti je to velmi účinný nástroj pro zkvalitnění podnikového řízení, pro jeho posunutí na kvalitativně vyšší úroveň."...\nPraktická fonetika ruského jazyka pro budoucí učitele + CD


domovy (ochrana) :: ANGEL DENČA - VĚŠTÍRNA U HŘBITOVA\nObjednací kód: W260\nTato ochrana je pro max. 3 domovy najednou. Domov je stejně důležitý pro nás, jako naše tělesná schránka pro naši duši. Tak, jak se o svůj domov staráme, takovou lásku nám pak oplácí. Je dobré nemyslet pouze na ochranu svou, ale také našeho domova. Pokud se náš dům umí bránit, je to stejné, jako když jsme my zdraví. Jakmile dům onemocní, je více náchylný proti vlivům zvenčí. Tento štít by měl vydržet neporušen po dobu 6 měsíců.