Stabile koronare Herzkrankheit (Angina pectoris): Diagnose, Evaluation & Management – EKG & ECHO\nKlinische EKG-Interpretation Koronare (Ischämische) Herzkrankheit, akuten Koronarsyndromen und Myokardinfarkt Stabile koronare Herzkrankheit (Angina pectoris): Diagnose, Evaluation & Management\nLektion 3, Thema 19\nBewertung und Management einer stabilen koronaren Herzkrankheit\nChronische Koronarsyndrome (CCS)\nTraditionelle Klassifikation der koronaren Herzkrankheit\nChronische Koronarsyndrome (Chronic Coronary Syndromes, CCS)\nDer natürliche Verlauf der koronaren Herzkrankheit\nDefinition von stabiler und instabiler Angina\nStabile koronare Herzkrankheit (Angina pectoris)\nDefinition von instabiler Angina pectoris\nEvaluation einer vermuteten chronischen Koronararterienerkrankung\nSensitivität und Spezifität von diagnostischen Tests\nEvaluation einer vermuteten Koronararterienerkrankung mit Angina pectoris und/oder Dyspnoe\nSchritt 1. Anamnese und klinische Untersuchung\nSchritt 2. Einschätzung von Prognose, Lebensqualität, Komorbiditäten\nSchritt 3. Labor, EKG, Echokardiographie, MRT & Röntgen-Thorax\nSchritt 4. Einschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit und klinische Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit\nSchritt 5. Auswahl der geeigneten Diagnostik\nAnatomische vs. funktionelle Tests\nEmpfehlungen für die Auswahl der Diagnostik\nSchritt 6. Einschätzung der Prognose und des Risikos eines kardiovaskulären Ereignisses\nDiät und koronare Herzkrankheit\nArten von Thrombozyteninhibitoren\nDAPT (Duale Thrombozytenhemmung)\nStatine, Ezetemib und PCSK9-Inhibitoren\nRevaskularisierung bei stabiler Angina pectoris\nDie stabile koronare Herzkrankheit (CAD), häufig als stabile Angina pectoris bezeichnet, wurde traditionell als eigenständige klinische Entität definiert und behandelt. Das Kennzeichen einer stabilen koronaren Herzkrankheit ist belastungsabhängige Angina pectoris (Brustschmerzen); Ischämiesymptome treten in Situationen mit erhöhtem Sauerstoffbedarf des Myokards auf, typischerweise bei Bewegung. Die neuesten Leitlinien der European Society for Cardiology (ESC) schlagen eine neue Klassifikation vor (Knuuti et al), bei der die stabile koronare Herzkrankheit Teil des umfassenderen Syndroms chronischer Koronarsyndrome (Chronic Coronary Syndromes, CCS) ist. Dieses Syndrom umfasst sechs klinische Manifestationen koronarer Herzkrankheit (siehe unten). Darüber hinaus wurden Prognose, Auswahl von diagnostischen Methoden und Behandlungsstrategien aktualisiert. Zum Beispiel wird ein Belastungs-EKG bei der Erstuntersuchung von Patienten mit Verdacht auf Koronararterienerkrankung (d. h. CCS) nicht mehr empfohlen.\nDie neuen Leitlinien basieren auf Daten aus Studien, die hauptsächlich in Nordamerika und Europa durchgeführt wurden. Darüber hinaus waren Vertreter aus Nordamerika am Leitlinienkomitee beteiligt, was es sehr wahrscheinlich macht, dass die kommenden Leitlinien der American Heart Association (AHA) und des American College of Cardiology (ACC) mit den europäischen Leitlinien im Einklang stehen werden. Daher wird dieses Kapitel die neuesten Erkenntnisse und Empfehlungen für die Bewertung und Behandlung chronischer Koronarsyndrome (CCS) enthalten.\nIschämische Herzkrankheit und koronare Herzkrankheit (KHK) sind Synonyme. Diese Begriffe beziehen sich auf symptomatische koronare Atherosklerose.\nTraditionell wurde die Koronararterienerkrankung in die folgenden drei Syndrome eingeteilt:\nStabile Angina pectoris: Die Symptome treten hauptsächlich bei Belastung oder in anderen Situationen mit erhöhter Myokardbelastung auf. Die Symptome werden durch Steigerung der Anstrengung (d.h. Steigerung der Myokardbelastung) verstärkt und umgekehrt. Stabile Angina pectoris ist eine chronische und meist fortschreitende Erkrankung.\nNSTE-ACS (Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome): Ein NSTE-ACS ist eine akute Erkrankung, die auftritt, wenn eine atherosklerotische Plaque reißt, was eine Atherothrombose verursacht, die zu einer teilweisen (unvollständigen) Okklusion der Koronararterie führt. NSTE-ACS führt zu einer der folgenden Diagnosen:\nNicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI), wenn die Troponinspiegel über dem Grenzwert liegen.\nInstabile Angina pectoris, wenn die Troponinspiegel unter dem Grenzwert liegen (d.h. normal).\nSTE-ACS (ST Elevation Acute Coronary Syndrome): Ein STE-ACS tritt auf, wenn eine Plaqueruptur und die daraus resultierende Atherothrombose eine vollständige Okklusion der Koronararterie bewirkt. Die Ischämie reicht in der betroffenen Myokardregion vom Endokard bis zum Epikard, was zu ST-Hebungen im EKG führt. Praktisch alle Patienten mit STE-ACS weisen erhöhte Troponinspiegel auf und werden dadurch als ST-Hebungsinfarkt (STEMI) diagnostiziert.\nDie koronare Herzkrankheit ist eine fortschreitende, aber dynamische Krankheit. Der Großteil der Bevölkerung in Ländern mit hohem Einkommen hat einen gewissen Grad an koronarer Atherosklerose. Risikofaktoren für Atherosklerose (z.B. Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie [besonders hohes LDL-Cholesterin] usw.) beschleunigen den atherosklerotischen Prozess und erhöhen die Anzahl und Größe atherosklerotischer Plaques.\nTypischerweise ist die erste Manifestation der koronaren Herzkrankheit eine stabile Angina pectoris, die sich durch belastungsbedingte Brustschmerzen definiert. Patienten mit stabiler Angina pectoris können jederzeit während des Krankheitsverlaufs akute Koronarereignisse (akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris) entwickeln. Bei einigen Patienten kann ein akutes Koronarsyndrom die Erstmanifestation der koronaren Herzkrankheit sein. Darüber hinaus können Patienten, bei denen akute koronare Ereignisse aufgetreten sind, nach der Behandlung des akuten Ereignisses entweder symptomfrei sein oder weiterhin unter Angina pectoris und anderen Ischämiesymptomen leiden. Daher ist die koronare Herzkrankheit eine variantenreiche und dynamische Erkrankung, was die neuen Leitlinien durch die Einführung des Konzepts der chronischen Koronarsyndrome (CCS) widerspiegeln. Die folgenden sechs Kategorien sind im CCS-Spektrum enthalten:\nPatienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit mit stabiler Angina pectoris (Brustschmerzen) und/oder Dyspnoe.\nPatienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit und neu auftretende Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion.\nPatienten mit stabilisierten Symptomen <12 Monate nach akutem Koronarsyndrom oder Revaskularisierung.\nPatienten mit stabilisierten Symptomen > 12 Monate nach akutem Koronarsyndrom oder Revaskularisierung.\nPatienten mit Angina pectoris und Verdacht auf Vasospasmus oder mikrovaskuläre Erkrankung.\nAsymptomatische Patienten, bei denen während des Screenings eine koronare Herzkrankheit festgestellt wird.\nDiese sechs Kategorien repräsentieren alle die chronischen (nicht akuten) Phasen der koronaren Herzkrankheit.\nDie koronare Herzkrankheit wird durch atherosklerotische Läsionen (Plaques) in den Koronararterien verursacht. Atherosklerotische Plaques entwickeln sich im Laufe mehrerer Jahrzehnte. LDL-Cholesterin ist von grundlegender Bedeuung für den Beginn und das Fortschreiten der Atherosklerose. Makrophagen, T-Zellen und B-Zellen sind ebenfalls wichtige Akteure bei der Bildung der atherosklerotischen Plaques. LDL-Cholesterin und Immunzellen reichern sich in der Intima an und verursachen einen chronischen Entzündungsprozess. Der Durchmesser der Arterie nimmt mit zunehmender Plaque allmählich ab. Risikofaktoren für Atherosklerose (z. B. Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes, genetische Faktoren usw.) beschleunigen den atherosklerotischen Prozess (Libby et al).\nWenn die atherosklerotische Plaque wächst, entstehen durch die Stenose Turbulenzen des Blutflusses. Dies stimuliert das Endothel zur Produktion von Stickstoffmonoxid (NO), was eine kompensatorische Vasodilatation bewirkt. Eine solche Vasodilatation ist zunächst wirksam, sodass das Arterienlumen bei einer Koronarangiographie völlig normal erscheinen kann. In fortgeschrittenen Stadien der Atherosklerose versagt dieser Kompensationsmechanismus jedoch und das Lumen ist reduziert.\nAtherosklerotische Plaques existieren und wachsen über mehrere Jahrzehnten, bevor sie eine klinisch manifeste koronare Herzkrankheit verursachen. Moderne anatomische Diagnostikmethoden (unten diskutiert) können die Koronaratherosklerose visualisieren und quantifizieren, lange bevor Symptome auftreten.\nDer Zweck der Früherkennung und Behandlung besteht darin, den atherosklerotischen Prozess zu verlangsamen, zu hemmen oder umzukehren. Eine Verlangsamung und Hemmung des atherosklerotischen Prozesses wird bei der Mehrzahl der Patienten als klinisch machbar angesehen (wenn auch mit Schwierigkeiten bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie). Darüber hinaus zeigt eine zunehmende Anzahl von Studien, dass sogar eine Umkehr des atherosklerotischen Prozesses durch eine intensive Behandlung möglich sein kann (hochdosierte Statine, Ezetimib, PCSK9-Inhibitoren und intensive Lebensstiländerungen; Fisher et al).\nSofern keine Plaqueruptur auftritt, ist die Koronararterienerkrankung asymptomatisch, bis die Plaque verhindert, dass über die Stenose ausreichender Blut fließt. Die Mehrzahl aller Stenosen, die < 50% des Durchmessers verschließen, verursachen keine Symptome. Stenosen, die 50— 90% des Lumens blockieren, können eine symptomatische Ischämie verursachen. Stenosen, die > 90% des Lumens blockieren, verursachen meist eine symptomatische Ischämie (Knuuti et al, Tonino et al). Somit besteht eine erhebliche Spannbreite in der Koronarperfusion.\nIn den frühen Stadien der koronaren Herzkrankheit tritt Ischämie nur unter Belastung auf. Im Zuge der Belastung steigt der myokardiale Sauerstoffbedarf, aber die Stenose verhindert die notwendige Steigerung der Sauerstoffzufuhr (d.h. koronare Perfusion). Mit fortschreitender Atherosklerose wird die Stenose größer, so dass bereits niedrigere Belastungsniveaus eine Angina pectoris provozieren.\nZu jeder Zeit während des Krankheitsverlaufs kann ein akutes Koronarsyndrom auftreten. Dies erklärt sich durch die Vulnerabilität atherosklerotischer Plaques. Plaques können vollständig reißen oder es kann zu Erosionen an der Kappe kommen. In beiden Szenarien wird das vaskuläre Kollagen dem von-Willebrand-Faktor (vWF) im Blut ausgesetzt, was eine Thrombozytenaktivierung, -aggregation und Atherothrombose auslöst. Der Thrombus kann eine vollständige oder teilweise (unvollständige) Okklusion der Arterie verursachen. Vollständige Okklusionen verursachen typischerweise einen STEMI, während partielle Okklusionen zu einem NSTEMI oder instabiler Angina pectoris führen.\nEine Plaqueruptur oder Erosionen können sowohl bei kleinen als auch bei großen Plaques auftreten, was bedeutet, dass ein akutes Koronarsyndrom sowohl früh als auch spät im Krankheitsverlauf auftreten kann. Dies erklärt, warum akute Koronarsyndrome auch die erste klinische Manifestation einer koronaren Herzkrankheit sein können, sogar bei jungen Menschen (Arbab-Zadeh et al).\nBei der klassischen Angina pectoris ist der Schmerz typischerweise in der Nähe des Sternums lokalisiert. Schmerzen können in den Rücken, Nacken, Kiefer oder die Arme ausstrahlen. Eine Ischämie/ein Infarkt der inferioren Wand kann Schmerzen verursachen, die sich hauptsächlich im Epigastrium befinden.\nDer Schmerz wird typischerweise als Druck, Krampf, Engegefühl, Schwere oder Unbehagen in der Brust beschrieben. Ein brennendes Gefühl ist weniger verbreitet und kann mit gastroösophagealem Reflux verwechselt werden. Schmerzen oder Beschwerden, die durch Myokardischämie verursacht werden, korrelieren nicht mit Atembewegungen, Brust- oder Körperbewegungen. Wenn Sie den Patienten bitten, tief durchzuatmen, den Atem anzuhalten und Thoraxbewegungen (Rotation, Extension, Flexion) auszuführen, kann dies eine Lage- und Atemabhängigkeit der Schmerzen aufdecken. Kaltschweißigkeit, Müdigkeit und Angstzustände sind bei Myokardischämie und -infarkt häufig.\nAuch Dyspnoe ist ein häufiges Symptom von Angina pectoris, insbesondere bei älteren Menschen, Frauen und Patienten mit Diabetes. Da Dyspnoe die einzige Manifestation einer Myokardischämie sein kann, gilt sie als Angina-Äquivalent.\nDie Dauer der Brustschmerzen beträgt bei Patienten mit stabiler Angina pectoris weniger als 10 Minuten, wobei die meisten Episoden eine oder wenige Minuten dauern (vorausgesetzt, die Aktivität, die den Schmerz auslöst, endet). Ein Brustschmerz, der lediglich einige Sekunden anhält, ist eine häufige Beschwerde sowohl in der hausärztlichen Versorgung als auch in der Notaufnahme und wird selten durch Ischämie verursacht. Ischämische Brustschmerzen, die länger als 10 Minuten dauern, sind wahrscheinlich auf ein akutes Koronarsyndrom zurückzuführen. Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit sollten daher angewiesen werden, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, wenn der Brustschmerz 10 Minuten oder länger anhält, insbesondere wenn die Verabreichung von Nitraten zu keiner Verbesserung führt.\nNitrate induzieren eine arterielle und venöse Vasodilatation, die die linksventrikuläre Vorlast und die Nachlast reduzieren und dadurch die Myokardbelastung verringern. Nitrate lindern Angina innerhalb von einer oder zwei Minuten. Je nach Schweregrad der Ischämie können repetitive Dosen (unten diskutiert) erforderlich sein. Da Nitrate einen Placebo-Effekt haben können, ist es nicht möglich, anhand der Reaktion sicher auf eine ischämische Ursache der Schmerzen zu schließen. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Ischämie die zugrunde liegende Ursache ist, steigt jedoch, wenn Nitrate die Symptome lindern.\nAngina pectoris tritt verstärkt bei körperlicher Anstrengung, kaltem Wetter, schweren Mahlzeiten und in den Morgenstunden auf. Das Ausmaß der Angina verursachenden körperlichen Anstrengung wird als Angina-Schwelle bezeichnet. Dieser Schwellenwert kann von Tag zu Tag variieren. Eine „Warm-Up-Angina“ (dt. Aufwärm-Angina) ist ein ungewöhnliches Phänomen, bei dem die belastungsbedingte Ischämie nach einer ersten Belastungsphase und einer kurzen Pause (Williams et al) bei einer zweiten Belastungsphase reduziert ist oder gar nicht mehr auftritt. Eine Walk-Through-Angina, ebenfalls ein seltenes Phänomen, ist definiert als das Auftreten von Angina in den ersten Phasen einer Belastung, wobei die Brustschmerzen bei steigender Belastung verschwinden, obwohl das Kreuzprodukt aus Herzfrequenz und systolischem Blutdruck steigt (Rate-Pressure-Product, RPP) (Gavazzi et al).\nBei stabiler Angina sind die Symptome über die Zeit stabil (keine Verschlechterung im zurückliegenden Monat) und es bestehen keine Symptome in Ruhe.\nDas EKG bei stabiler koronarer Herzkrankheit\nDas EKG zeigt in Ruhe keine Anzeichen einer akuten Ischämie, es sei denn, es liegt eine anhaltende Myokardischämie vor, die symptomatisch oder asymptomatisch sein kann.\nTroponin-Spiegel bei stabiler koronarer Herzkrankheit\nDie Troponin-Spiegel sind bei der Mehrzahl der Patienten mit stabiler Angina pectoris normal. Es ist jedoch anzumerken, dass bis zu 30% der Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit erhöhte Troponin-Spiegel (Everett et al.) aufweisen können, was mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskulären Tod einhergeht. Diese Patienten weisen jedoch im Vergleich zu den dynamischen Troponin-Verläufen, die bei akutem Myokardinfarkt zu beobachten sind, einen konstant erhöhten Troponin-Spiegel auf.\nStabile Angina pectoris wird nach den in Tabelle 1 aufgeführten Kriterien klassifiziert. Diese Klassifikation ist ausschließlich symptomatisch orientiert und wird verwendet, um die Wahrscheinlichkeit zu beurteilen, dass die Symptome durch eine Myokardischämie (Angina) verursacht werden.\nTabelle 1. Klassifikation von Angina Pectoris.\nTypische Angina pectoris Typische Angina erfüllt alle drei der folgenden Kriterien:\n1) Drückende Schmerzen anterior im Thorax, im Nacken, im Kiefer, in den Schultern oder im Arm.\n2) Angina bei körperlicher Anstrengung\n3) Der Schmerz wird durch Ruhe oder mit Hilfe von Nitropräparaten gelindert\nAtypische Angina Pectoris Atypische Angina erfüllt zwei der drei oben genannten Kriterien.\nNicht-anginöse Brustschmerzen oder Beschwerden Nicht anginöse Brustschmerzen erfüllen eines oder keines der Kriterien.\nSymptombasierte Klassifikation von Angina pectoris.\nInstabile Angina pectoris ist ein akutes Koronarsyndrom und tritt auf, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt:\nAngina in Ruhe.\nNeu einsetzende Angina (in den letzten 2 Monaten) von CSS Klasse II bis III (Tabelle 2).\nCrescendo-Angina (Angina, die sich in den letzten Tagen oder Wochen deutlich verschlechtert hat).\nTabelle 2. Klassifizierung von Angina Pectoris nach der Canadian Cardiovascular Society\nKlasse I Angina nur bei anstrengenden oder längeren körperlichen Aktivitäten.\nKlasse II Leichte Einschränkung, Angina nur bei heftiger körperlicher Aktivität.\nKlasse III Symptome bei alltäglichen Aktivitäten, d.h. mäßige Einschränkung.\nKlasse IV Unfähigkeit, irgendeine Aktivität ohne Angina auszuüben oder Angina in Ruhe, d.h. schwere Einschränkung.\nKlassifizierung von Angina Pectoris nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS)\nEin diagnostischer Test wird in diesem Zusammenhang als eine Untersuchung definiert, die eine koronare Herzkrankheit diagnostizieren oder ausschließen kann. Alle Diagnosetests können nach folgenden Parametern bewertet werden:\nSensitivität: Der Anteil (%) der positiven (d.h. mit koronarer Herzkrankheit), die korrekt identifiziert sind.\nSpezifität: Der Anteil (%) der negative (d.h. ohne koronare Herzkrankheit), die korrekt identifiziert sind.\nPPV (positive predictive value, dt. positiver prädiktiver Wert): Die Wahrscheinlichkeit (%), dass der Patient die Krankheit hat, wenn der Test positiv ist.\nNPV (negative predictive value, dt. negativer prädiktiver Wert): Die Wahrscheinlichkeit (%), dass der Patient die Krankheit nicht hat, wenn der Test negativ ist.\nPTP (pre-test probability, dt. Vortestwahrscheinlichkeit): Die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient die Krankheit (koronare Herzkrankheit) hat, basierend auf der Anamnese und den klinischen Befunden.\nDie Vortestwahrscheinlichkeit bezieht sich auf das Bayes-Theorem, das besagt, dass die Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses von der Wahrscheinlichkeit eines früheren Ereignisses abhängt. In diesem Zusammenhang hängt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient eine koronare Herzkrankheit hat, von Alter, Cholesterinspiegel, Rauchgewohnheiten, Blutdruck, Art der Symptome usw. ab. Der klinische Nutzen des Bayes-Theorems kann nicht überbewertet werden. Es ist von grundlegender Bedeutung, die Vortestwahrscheinlichkeit einzuschätzen, bevor weitere Untersuchungen durchgeführt werden.\nTraditionell war das Belastungs-EKG die Methode der ersten Wahl, um Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit zu untersuchen. Dies wurde in den neuen Leitlinien (Knuuti et al) überarbeitet. Das Belastungs-EKG ist nicht mehr der empfohlene Erst-Untersuchung. Es wird nach den neuen Leitlinien nur empfohlen, um Folgendes zu bewerten:\nBewertung der Belastungsfähigkeit.\nBeurteilung des Risikos, unter Belastung Arrhythmien zu entwickeln.\nBewertung der Wirkung von Behandlungen (z. B. antianginöse Medikamente) und Interventionen (z.B. Bypass-OP, PCI)\nBeurteilung der Angina-Schwelle\nBeurteilung der Blutdruckreaktion.\nTabelle 3 zeigt die Sensitivität und Spezifität verschiedener diagnostischer Tests.\nTabelle 3: Test-Sensitivität und -Spezifität bei koronarer Herzkrankheit\nCTA = computed tomography angiography (CT angiography); PET = positron emission tomography; SPECT = single photon emission computed tomography; MRT = magnetic resonance. Source: ESC Guidelines (2016).\nAbbildung 1 fasst die Diagnostik und das Management von Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit zusammen. Das Verfahren besteht aus sechs Schritten, die im Folgenden erörtert werden.\nSymptome und Anamnese sind von grundlegender Bedeutung für die Diagnostik einer vermuteten koronaren Herzkrankheit. Der Brustschmerz wird in eine der folgenden drei Kategorien eingeteilt: typische Angina, atypische Angina oder nicht-anginöse Brustschmerzen (Tabelle 1).\nWenn Symptome auf ein anhaltendes akutes Koronarsyndrom (ACS) hindeuten, sollte durch geeignete Diagnostik festgestellt werden, ob es sich um einen STEMI oder einen NSTEMI/eine instabile AP handelt. Bei symptomatischen Patienten sollte immer zunächst ein akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen werden.\nRisikofaktoren für koronare Herzkrankheit müssen akribisch geprüft werden. Dazu gehören Hyperlipidämie (Dyslipidämie, hoher LDL-Cholesterinspiegel), Diabetes (Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes), Rauchen, Bluthochdruck, genetische Faktoren, geringer Verzehr von Obst und Gemüse, Bewegungsmangel, männliches Geschlecht und höheres Alter. Die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit steigt exponentiell mit der Anzahl der vorhandenen Risikofaktoren (Yusuf et al, INTERHEART Study).\nDie Ausdehnung der Diagnostik hängt von den Wünschen und dem Gesundheitszustand des Patienten ab. Patienten, die Diagnostik durchlaufen wollen und eine gute Lebensqualität sowie Lebenserwartung haben, sollten untersucht werden. Patienten mit schweren Begleiterkrankungen, niedriger Lebensqualität und/oder niedriger Lebenserwartung sollten keine weiteren Untersuchungen erhalten. Diese Patienten können anhand von Befunden in Schritt 1 diagnostiziert werden, woraufhin Ihnen OMT (optimale medizinische Therapie) angeboten werden kann.\nAlle Patienten sollten mittels 12-Kanal-Ruhe-EKG untersucht werden. In Bezug auf EKG-Veränderungen gelten folgende Grundsätze:\nDas EKG zeigt eine ST-Strecken-Veränderung unter akuter Ischämie:\nST-Senkung und ST-Hebung deuten auf eine akute Ischämie hin.\nDas EKG zeigt eine T-Wellen-Inversion (negative T-Wellen) nach einer ischämischen Episode (postischämische T-Wellen-Inversionen).\nDas EKG zeigt pathologische Q-Zacken oder R-Progression im Verlauf nach einem Myokardinfarkt.\nWenn bei einem Patienten, der aktuell Brustschmerzen hat, ein 12-Kanal-EKG keine ST-Strecken-Veränderungen aufweist, ist es sehr unwahrscheinlich, dass die Brustschmerzen auf Ischämie zurückzuführen sind. Patienten mit akuten ischämischen Brustschmerzen weisen praktisch immer ST-Strecken-Veränderungen im EKG auf.\nDie folgenden EKG-Veränderungen korrelieren mit der koronaren Herzkrankheit, sind aber nicht spezifisch für diese:\nEin Linksschenkelblock (LSB) ist bei Personen mit koronarer Herzkrankheit häufig.\nAV-Block I, AV-Block II, AV-Block III sind ebenfalls bei Personen mit koronarer Herzkrankheit häufig.\nVorhofflimmern ist ebenfalls mit einer koronaren Herzkrankheit assoziiert.\nGlukose, HbA1c, BMI, Taillenumfang.\nZu den Blutfetten gehören Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, Triglyceride, HDL-Cholesterin und Nicht-HDL-Cholesterin. Nüchtern-Untersuchungen sind nur in Fällen von extremer Hypercholesterinämie oder bei sehr hohen Triglyceriden erforderlich (Ference et al).\nBei Verdacht auf Hyperthyreose oder Hypothyreose: TSH, T4, T3.\nNatrium (Na+), Kalium (K+), Kreatinin, Berechnung des geschätzten GFR (eGFR).\nBei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom: Troponin T oder Troponin I.\nBei Verdacht auf Herzinsuffizienz: NT-proBNP oder BNP.\nEine Echokardiographie sollte routinemäßig bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit durchgeführt werden. Die Messung der Ejektionsfraktion, der systolischen Funktion, der Abmessungen, der Klappenfunktion, der diastolischen Funktion usw. kann die Behandlung und weiteren Untersuchungen beeinflussen.\nKardiale Magnetresonanztomographie (Herz-MRT)\nEine Untersuchung mittels Magnetresonanztomographie bietet eine detaillierte und umfassende Analyse der Herzmuskelanatomie, -funktion und -vernarbung sowie der Klappenfunktion. Myokardnarben (nach Infarkt) werden mit Gadolinium-Kontrastmittel visualisiert.\nEin Röntgen-Thorax ist nur bei Verdacht auf Herzinsuffizienz indiziert.\nDie Vortestwahrscheinlichkeit ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient eine koronare Herzkrankheit hat, basierend auf Anamnese und klinischen Daten. Die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit ist eine Funktion aus Krankheitsprävalenz und der Patientenmerkmalen.\nWenn der Patient einer (statistischen) Bevölkerungsgruppe mit einer hohen Prävalenz von koronarer Herzkrankheit entstammt und alle Krankheitssymptome aufweist, ist die Vortestwahrscheinlichkeit sehr hoch. In diesem Fall ist der Nutzen von diagnostischen Tests gering, da sie mit ziemlicher Sicherheit nur eine bereits wahrscheinliche Diagnose bestätigen werden. Analog gibt es auch die gegenteilige Situation: Wenn die Krankheit selten ist und der Patient keine mit der Krankheit übereinstimmenden Symptome aufweist, ist es unwahrscheinlich, dass eine Untersuchung etwas Nützliches zeigt. Im Allgemeinen sind diagnostische Tests am nützlichsten, wenn sie bei Patienten mit mittlerer Krankheitswahrscheinlichkeit angewendet werden.\nWenn die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit gering ist und die Diagnostik negativ ist, kann eine koronare Herzkrankheit ausgeschlossen werden.\nWenn die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit hoch ist und die Diagnostik positiv ist, kann eine koronare Herzkrankheit bestätigt werden.\nDie Vortestwahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit wird basierend auf Geschlecht, Alter und Symptomen geschätzt (Abbildung 2).\nAbbildung 2. Vortestwahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit (Angina pectoris) als Funktion von Alter, Geschlecht und Symptomen.\nWenn Vortestwahrscheinlichkeit <5% beträgt, ist eine koronare Herzkrankheit unwahrscheinlich. Das bedeutet, dass andere Diagnosen wahrscheinlicher sind und zusätzliche Untersuchungen bzgl. koronarer Herzkrankheit nur unter besonderen Umständen durchgeführt werden sollten. Der Nutzen nicht-invasiver Tests ist am größten, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit >15% beträgt.\nWenn die Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 5 und 15% liegt, sollten die folgenden Parameter bei der Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit berücksichtigt werden:\nDie klinische Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit steigt mit der Anzahl der Faktoren, die zu einer koronaren Herzkrankheit passen. Daher ist die klinische Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzerkrankung die Summe der Vortestwahrscheinlichkeit und den oben genannten Parametern (Risikofaktoren, Anamnese, körperliche Untersuchung, Ruhe-EKG, Echokardiographie).\nDer koronare Calcium-Score kann bei der Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit berücksichtigt werden. Beachten Sie jedoch, dass einige atherosklerotische Plaques trotz hochgradiger Stenose eine niedrige Calciumkonzentration aufweisen, weshalb der Calcium-Score nicht zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit verwendet werden kann.\nEs gibt drei Strategien, um eine koronare Herzkrankheit mithilfe bildgebender und funktioneller Tests zu diagnostizieren.\nFunktionelle nicht-invasive Untersuchungen\nBelastungs-EKG → Bewertung von ischämischen EKG-Veränderungen.\nStress-Echokardiographie → Beurteilung von Wandbewegungsstörungen\nStress-MRT → Bewertung von Wandbewegungsstörungen\nKontrast-(Gadolinium-)MRT → Beurteilung von Perfusionsanomalien.\nSPECT → Bewertung von Perfusionsanomalien.\nPET → Bewertung von Perfusionsstörungen.\nAnatomische nicht-invasive Untersuchungen\nInvasive Koronarangiographie (ICA)\nEs besteht die Möglichkeit zur Beurteilung der hämodynamischen Effekte einer Stenose (mittels FFR [fraktionierte Flussreserve]).\nStress kann durch Belastung oder durch Vasodilatation der Koronararterien hervorgerufen werden.\nAnatomische nicht-invasive Untersuchungen visualisieren das Lumen und die Wand der Koronararterien. Dies ermöglicht die direkte Visualisierung von atherosklerotischen Plaques und die Quantifizierung des Stenoseausmaßes. Das Ausmaß einer Stenose wird quantifiziert, indem der Anteil des verschlossenen Lumens in Prozent gemessen wird. Die CT-Angiographie der Koronararterien hat eine sehr hohe Sensitivität gegenüber atherosklerotischen Plaques. Diese Methode erkennt sowohl große als auch kleine Stenosen, kann jedoch nicht beurteilen, ob sie hämodynamisch signifikant sind. Im Allgemeinen verursacht eine Obstruktion von <50% des Durchmessers keine Symptome (der Patient hat jedoch trotzdem Atherosklerose und daher ein Risiko für akute koronare Ereignisse). Eine Obstruktion im Bereich von 50-90% des Durchmessers kann hämodynamisch signifikant sein (d.h. Angina pectoris und Ischämie verursachen). Plaques, die >90% des Lumens blockieren, sind sehr wahrscheinlich klinisch signifikant. Dennoch ist ein funktioneller Test notwendig, um die hämodynamische Bedeutung einer Plaque zu beurteilen.\nFunktionelle Tests eignen sich hervorragend, um klinisch signifikante Stenosen aufzudecken. Sie erkennen jedoch keine subklinische Atherosklerose. Die CT-Angiographie der Koronararterien hingegen erkennt alle Grade von Atherosklerose.\nDie CT-Angiographie der Koronararterien ist die Methode der Wahl, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit im unteren Bereich liegt. Beachten Sie, dass diese Studie nicht für Patienten mit bestehendem Vorhofflimmern (oder anderen Arrhythmien, die einen unregelmäßigen Rhythmus verursachen) oder einem hohen koronaren Calciumwert geeignet ist, da die Bildqualität in diesem Fall eingeschränkt ist.\nEine nicht-invasive funktionelle Untersuchung wird bevorzugt, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit im höheren Bereich liegt oder wenn bei dem Patienten eine koronare Herzkrankheit bekannt ist. Ein positiver nicht-invasiver Funktionstest zeigt, dass eine klinisch signifikante Stenose besteht.\nEine invasive Angiographie wird durchgeführt, wenn nicht-invasive Untersuchungen nicht eindeutig waren und der Verdacht bestehen bleibt. Sie kann auch als primäre Diagnostik eingesetzt werden, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit sehr hoch ist, das kurzfristige Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse hoch ist und/oder wenn ausgeprägte Symptome trotz optimaler medizinischer Therapie bestehen bleiben.\nAlle Patienten sollten eine optimale medizinische Therapie (OMT) erhalten. Im Verlauf der Erkrankung sollte das Risiko für Myokardinfarkt und kardiovaskulären Tod neu bewertet und die Indikation für eine invasive Koronarangiographie kontinuierlich überprüft werden. Der Zweck einer Koronarangiographie besteht darin, die Notwendigkeit einer Revaskularisierung zu beurteilen (siehe unten).\nDie Behandlungsziele für Patienten mit koronarer Herzkrankheit umfassen Folgendes:\nVerbesserung der Prognose (d.h. Verlängerung des Überlebens).\nVerbesserung der funktionalen Kapazität\nGroße klinische Studien messen typischerweise die Wirkung einer Intervention auf das Risiko der Inzidenz (d.h. neuen) oder wiederkehrenden kardiovaskulären Ereignissen, auf die Entwicklung von Komplikationen (z.B. Herzinsuffizienz) und auf die Mortalität. Solche Outcome-Kriterien werden als harte Endpunkte bezeichnet. Nur sehr wenige Medikamente haben Auswirkungen auf harte Endpunkte, insbesondere auf die Mortalität. Die wirksamsten Medikamente, wie durch die Number-Needed-To-Treat definiert, sind bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit wohl Aspirin (Acetylsalicylsäure) und Statine (Collins et al). Andere häufig verwendete Medikamente, z. B. Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer (ACE-Hemmer), Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), Betablocker, Kalziumkanalblocker usw. haben wenig oder keinen signifikanten Einfluss auf harte Endpunkte. Die Wirkung von ACE-Hemmern, ARBs und Betablockern scheint bei Patienten mit Hypertonie, linksventrikulärer Dysfunktion und/oder Herzinsuffizienz beschränkt zu sein.\nDie Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit (d.h. mit chronischen Koronarsyndromen) erfordert ein interdisziplinäres Team unter der Leitung eines Arztes und einer Pflegekraft. Die meisten Patienten können in der hausärztlichen Versorgung geführt werden, es sei denn, die Symptome oder der Progress der Krankheit sind bedrohlich. Das interdisziplinäre Team sollte aus Ärzten, Pflegekräften, Physiotherapeuten, Ernährungsberatern, Psychologen und weiteren Therapeuten bestehen. Klinische Studien zeigen, dass interdisziplinäres Management das Wohlbefinden, die Therapieadhärenz, die multifaktorielle Risikofaktorkontrolle und PROM (engl. „Patient reported outcome measures“, Outcome-Kriterien basierend auf Patienteneinschätzung) erhöht.\nEs ist anzumerken, dass Patienten mit akutem Myokardinfarkt selbst in Gesundheitssystemen mit praktisch freiem Zugang zu Medikamenten typischerweise nur 50% der ihnen verschriebenen Aspirin- und Statindosen nehmen (Hero et al). Die Therapieadhärenz muss daher kontinuierlich überwacht und gefördert werden.\nEin Arzt ist dafür verantwortlich, medizinische Therapien zu beginnen und zu beurteilen, ob bekannte oder vermutete Komorbiditäten zusätzliche Untersuchungen und Behandlungen erfordern. Alle Maßnahmen sollten überwacht werden, um Nebenwirkungen zu erkennen, Dosierungen zu titrieren und zu beurteilen, ob zusätzliche Therapien notwendig sind.\nRauchen ist nach Dyslipidämie der stärkste Risikofaktor für koronare Herzkrankheit und akuten Myokardinfarkt. Die Raucherentwöhnung sollte durch Beratung und pharmakologische Therapie gefördert werden. Alle Formen der systematischen Beratung sind wirksam und erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Raucherentwöhnung. Nikotinersatz, Bupropion und Vareniclin sind sicher und wirksamer als Placebopräparate (Mills et al).\nE-Zigaretten können wirksamer sein als Nikotinersatz. Problematisch ist jedoch, dass die Langzeitwirkungen von E-Zigaretten nicht bekannt sind und es Berichte über schädliche Wirkungen gibt (Hajek et al)\nPatienten mit koronarer Herzkrankheit sollten laut der European Society for Cardiology und der American Heart Association die Aufnahme von mehrfach ungesättigten Fettsäuren, Ballaststoffen, Hülsenfrüchten, Nüssen, Gemüse und Obst steigern. Gesättigte Fettsäuren, rotes Fleisch, zuckerhaltige Getränke und kohlenhydratreiche Lebensmittel sollten vermieden werden.\nEs ist jedoch anzumerken, dass mehrere große klinische Studien darauf hingewiesen haben, dass eine kohlenhydratarme Diät (d.h. eine fettreiche Diät) günstigere Auswirkungen auf Blutfette, Blutdruck und Entzündungsmarker haben kann (Shai et al, NEJM). Es gibt auch Studien, die darauf hindeuten, dass gesättigte Fettsäuren das Risiko einer koronaren Herzkrankheit (Dehghan et al, The Lancet) nicht erhöhen, und für die seit langem bestehende Vorstellung, dass Fischöl (mit Omega-3-Fettsäuren) vor koronarer Herzkrankheit schützt, fehlen wissenschaftliche Beweise (Aung et al, JAMA).\nEs gibt auch Hinweise darauf, dass eine Mittelmeerdiät zur Verringerung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse von Vorteil sein kann (Estruch et al, NEJM).\nTrotz der Unstimmigkeiten der Studien zur Ernährung ist es sinnvoll, einen vermehrten Verzehr von Obst, Nüssen, Gemüse, Hülsenfrüchten und ungesättigten Fettsäuren zu empfehlen. Ballaststoffe und weißes Fleisch sollten gegenüber Kohlenhydraten mit hohem glykämischen Index und rotem Fleisch bevorzugt werden (obwohl letzteres auch durch einige Studien in Frage gestellt wird).\nEs ist von grundlegender Bedeutung, Nahrungsfette von Blutfetten zu unterscheiden. Die Korrelation zwischen Nahrungsfeten und Blutfetten (einschließlich LDL-Cholesterin) ist im Allgemeinen schwach. Patienten mit sehr hoher Fettaufnahme (einschließlich gesättigter Fettsäuren) haben möglicherweise einen niedrigen LDL-Cholesterinspiegel und umgekehrt (Mente et al, The Lancet).\nDer Konsum von 1-2 Standardgetränken pro Tag ist nicht mit einem erhöhten Risiko für einen akuten Myokardinfarkt assoziiert. Die niedrigste Gesamtmortalität wird bei kompletter Alkoholabstinenz beobachtet (The GBD-Study, The Lancet).\nÜbergewicht (definiert als BMI 25—30 kg/m) und Adipositas (definiert als BMI >30 kg/m2) verursachen Dyslipidämie (Hyperlipidämie), Bluthochdruck, Dysglykämie (Hyperglykämie), Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), akuten Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, bestimmte Krebserkrankungen und vorzeitigen Tod (Heymsfield, NEJM, 2017). Das Risiko dieser Komplikationen steigt mit dem BMI.\nDer BMI ist jedoch dem Taillenumfang (WHR, waist hip ratio) in Bezug auf die Vorhersage von kardiovaskulären Ereignissen und Diabetes unterlegen. Dies erklärt sich daraus, dass der Taillenumfang besser mit stammbetonter Fettleibigkeit korreliert, die kausal mit dem metabolischen Syndrom, Diabetes, kardiovaskulären Risikofaktoren und kardiovaskulären Ereignissen zusammenhängt.\nBei Patienten mit einem BMI von >25 kg/m2 wird eine Gewichtsreduktion empfohlen. Der empfohlene BMI für Patienten mit koronarer Herzkrankheit beträgt 20 bis 25 kg/m2. Empfehlungen für den Taillenumfang sind wie folgt:\nFrauen: ≤80 cm\nMänner (Kaukasier oder Afroamerikaner): ≤94 cm\nMänner (Südasiaten): ≤90 cm\nSüdasiaten haben ein höheres Diabetes-Risiko bei jedem BMI (Ramachandran et al., The Lancet).\nDie effektivste Methode zur Gewichtsreduktion ist die Verringerung der Kalorienaufnahme. Kalorienarme Diäten führen zu sofortigem Gewichtsverlust, sind aber schwer aufrechtzuerhalten. In der Tat führt jede Diät, die zu einer Kalorienreduktion führt, zu einem Gewichtsverlust, einschließlich populärer Trend-Diäten (z. B. Low-Carb-Diät, Atkins-Diät usw.). Es gibt keine Belege dafür, dass eine bestimmte Diät eindeutig metabolische Vorteile hat. Eine aktuelle Studie verglich Magenbypasschirurgie mit kalorienreduzierter Diät und kam zu dem Ergebnis, dass die Methode der Gewichtsabnahme nicht von Bedeutung sei (Johannis, NEJM, 2020).\nMagenbypasschirurgie sollte bei Patienten mit morbider Adipositas in Betracht gezogen werden.\nGLP-1-Rezeptoragonisten, auch als Inkretin-Mimetika bekannt, sind Agonisten des GLP-1-Rezeptors. Sie sind zur Behandlung von Typ-2-Diabetes und Adipositas indiziert. GLP-1-Rezeptoragonisten führen zu einem durchschnittlichen Gewichtsverlust von 4 kg (durch Appetitverringerung) und reduzieren gleichzeitig das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen. Aktuell sind folgende GLP-1-Rezeptor-Agonisten auf dem Markt:\nExenatid (Byetta, Bydureon), zugelassen in 2005/2012.\nLiraglutid (Victoza, Saxenda), zugelassen in 2010.\nLixisenatid (Lyxumia in Europa, Adlyxin in den USA).\nAlbiglutid (Tanzeum), zugelassen in 2014.\nDulaglutid (Trulicity), zugelassen in 2014.\nSemaglutid (Ozempic, Rybelsus).\nDie koronare Herzkrankheit ist die häufigste Todesursache bei Menschen mit Diabetes. Der Prozess der Atherosklerose verläuft sowohl bei Typ-1-Diabetes als auch bei Typ-2-Diabetes (Rawshani et al, The Lancet) beschleunigt. Leitlinien empfehlen, bei allen Diabetes-Patienten ab dem Alter von 40 Jahren eine Statintherapie zu beginnen (The Heart Protection Study, The Lancet). In Bezug auf die Blutzuckereinstellung haben die meisten Studien gezeigt, dass glykiertes Hämoglobin A1c (HbA1c, A1c) der beste Prädiktor für makrovaskuläre Erkrankungen (akuter Myokardinfarkt, Koronararterienerkrankung, Schlaganfall, pAVK), Herzinsuffizienz und mikrovaskuläre Erkrankung (Retinopathie, Neuropathie, Nephropathie). Das Bestehen einer mikrovaskulären Erkrankung ist ein starker Prädiktor für makrovaskuläre Erkrankungen.\nEine multifaktorielle Risikokontrolle ist der Schlüssel zur Senkung des Risikos für Diabetes-Patienten, einen akuten Myokardinfarkt und eine Herzinsuffizienz zu erleiden (Rawshani et al, NEJM). Einzelheiten zum Management von Hyperglykämie werden in den Standards of Care der American Diabetes Association und der European Association for the Study of Diabetes Guidelines diskutiert:\nBetablocker binden an Beta-Adrenozeptoren und blockieren die Wirkung von Noradrenalin und Adrenalin. Betablocker hemmen dadurch die sympathische Aktivität. Nichtselektive Betablocker blockieren sowohl Beta-1-(β1)- als auch Beta-2-(β2)-Adrenozeptoren. Selektive Betablocker werden bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit sowie Herzinsuffizienz bevorzugt und sind relativ selektiv für kardiale β1-Adrenozeptoren.\nIndem sie die sympathische Aktivität hemmen, reduzieren Betablocker die Herzfrequenz und die Kontraktilität des Myokards (d.h. Betablocker haben eine negative inotrope Wirkung). Eine Verringerung der Herzfrequenz und der Kontraktionskraft führt zu einer reduzierten Myokardbelastung und einem geringeren Sauerstoffverbrauch. Eine Verringerung der Herzfrequenz führt auch zu einer Verlängerung der Diastole, was den Zeitraum für die Myokardperfusion verlängert (die Koronarperfusion erfolgt während der Diastole).\nBetablocker lindern Angina pectoris, senken den Blutdruck, verbessern die Belastbarkeit und reduzieren ischämische Episoden. Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollten mit Betablockern behandelt werden, obwohl mehrere randomisierte Studien nicht nachweisen konnten, dass Betablocker das Überleben bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit verbessern, es sei denn, sie haben einen akuten Myokardinfarkt erlitten. Alle verfügbaren Betablocker sind gleichermaßen wirksam.\nDie Ruheherzfrequenz sollte unter Betablockern 55 bis 60 Schläge pro Minute betragen.\nTable 4: Betablocker\nNichtselektive Betablocker Propranolol\nBucindolol (hat α1-blockierende Wirkung)\nCarvedilol (hat α1-blockierende Wirkung)\nLabetalol (hat α1-blockierende Wirkung)\nOxprenolol (hat sympathomimetische Wirkung)\nPenbutolol (hat sympathomimetische Wirkung)\nPindolol (hat sympathomimetische Wirkung)\nSotalol (atypischer Betablocker)\nβ1-selektive Betablocker Acebutolol (hat sympathomimetische Wirkung)\nCeliprolol (hat sympathomimetische Wirkung)\nNebivolol (auch β1-Agonist)\nβ2-selektive Betablocker Butaxamine\nTabelle 4: Betablocker\nEine Betablocker-Therapie wird langsam eingeschlichen. Eine Anfangsdosis von Metoprolol 25 mg einmal täglich ist sicher und kann alle zwei Wochen verdoppelt werden, bis eine maximale verträgliche Dosis oder die zugelassene Höchstdosis (200 mg) erreicht ist. Betablocker werden gut vertragen und nur wenige Patienten haben klinisch signifikante Nebenwirkungen, die einen Abbruch der Therapie erfordern. Die Indikation für Betablocker ist relativ stark und das Absetzen sollte nur nach sorgfältiger Prüfung erfolgen.\nWenn Betablocker zu keiner ausreichenden Verbesserung der Symptome führen (oder unerwünschte Nebenwirkungen verursachen), können Kalziumkanalblocker (Diltiazem, Verapamil [Amlodipin bei Patienten mit Herzinsuffizienz]) getestet werden.\nDie meisten Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) vertragen trotz des theoretischen Risikos einer Verschlimmerung der Atemwegsobstruktion Betablocker. Nicht-selektive Betablocker sollten bei Patienten mit COPD vermieden werden.\nDie Indikation für eine Betablocker-Therapie ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz sehr stark, so dass ein Absetzen nur in Betracht gezogen werden sollte, wenn dies unbedingt erforderlich ist.\nDas Absetzen von Betablockern sollte ebenfalls ausschleichend über einen Zeitraum von 30 Tagen erfolgen.\nNebenwirkungen von Betablockern: AV-Blockierungen, Depression, Impotenz, Albträume, Bradykardie, Müdigkeit, reduzierte Belastbarkeit, Bronchospasmus. Die Maskierung von Hypoglykämie wird in der Literatur häufig als Nebenwirkung erwähnt, obwohl sie in der klinischen Praxis sehr selten ist. Diabetes ist keine Kontraindikation für Betablocker.\nKalziumkanalblocker senken Herzfrequenz und Blutdruck, wodurch Angina-Symptomatik und Ischämie reduziert werden. Randomisierte klinische Studien haben keinen Überlebensvorteil durch Kalziumkanalblocker nachgewiesen (Knuuti et al). Die antianginöse Wirkung von Calciumkanalblockern entspricht etwa der von Betablockern.\nNicht-Dihydropyridine umfassen Verapamil und Diltiazem. Diese Medikamente senken die Herzfrequenz, den Blutdruck und beugen Koronararterienspasmen vor. Verapamil wird häufig bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit angewendet.\nTabelle 5: Kalziumkanalblocker\nAmlodipin, Felodipin, Isradipin, Nicardipin, Nifedipin, Nimodipin, Nitrendipin\nSELEKTIVITÄT Kardiale Calciumkanäle Kardiale und vaskuläre Calciumkanäle vom L-Typ. Vaskuläre Calciumkanäle vom L-Typ.\nNEGATIV INOTROPE WIRKUNG Ja. Sollte bei Herzinsuffizienz vermieden werden. Ja. Sollte bei Herzinsuffizienz vermieden werden. Nein. Kann bei Herzinsuffizienz eingesetzt werden.\nSENKUNG DER HERZFREQUENZ Ja Ja Nein\nANTIANGINÖSE WIRKUNG Ja, ausgesprochen. Ja, ausgesprochen. Ja, weniger als Verapamil und Diltiazem.\nBLUTDRUCKSENKENDE WIRKUNG Gering Gering Augeprägt\nANTI-VASOSPASTISCHE WIRKUNG Reduziert Vasospasmus. Reduziert Vasospasmus. Reduziert Vasospasmus.\nNEBENWIRKUNGEN Bradykardie, AV-Blöcke, negativ inotroper Effekt. Sollte aufgrund des Risikos von AV-Blöcken nicht mit Betablockern kombiniert werden. Kardiale Nebenwirkungen weniger ausgeprägt im Vergleich zu Verapamil. Bradykardie, AV-Blöcke, negativer inotroper Effekt. Sollte aufgrund des Risikos von AV-Blöcken nicht mit Betablockern kombiniert werden. Flushing, Kopfschmerzen, ausgeprägte Hypotonie, Knöchelödem, Reflextachykardie. Amlodipin kann mit Betablockern kombiniert werden.\nUnterschiede zwischen verschiedenen Kalziumkanalblockern. Herzinsuffizienz und systolische linksventrikuläre Dysfunktion sind Kontraindikationen gegen Verapamil und Diltiazem.\nBlockiert If (kardiale „funny channels“) im Sinusknoten, was die Herzfrequenz bei Patienten mit Sinusrhythmus senkt und dadurch Angina und Ischämie reduziert. Ivabradin reduziert nicht das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (Fox et al).\nFunny Channels erzeugen den Schrittmacherstrom, der die Spontandepolarisation in Zellen im Sinusknoten verursacht. Ivabradin senkt somit die Herzfrequenz, ohne den Blutdruck oder die Kontraktilität zu beeinflussen, und kann daher bei Patienten mit Herzinsuffizienz angewendet werden. Die antianginöse Wirkung von Ivabradin beruht auf einer Verlangsamung der Herzfrequenz. Ivabradin ist normalerweise indiziert, wenn die Ruheherzfrequenz >70 Schläge pro Minute beträgt.\nBrand names: Corlanor, Procoralan.\nIvabradin wird als Zweitlinientherapie bei Angina pectoris empfohlen.\nNitrate induzieren hauptsächlich eine venöse Vasodilatation durch Erhöhung der Stickoxidproduktion (NO) im Endothel. Die venöse Dilatation führt zu einem verringerten venösen Rückfluss, einer Verringerung der kardialen Vorlast und somit zu einer Verringerung der Myokardbelastung. Kurzwirksame Nitrate bewirken eine sofortige Linderung von Angina-Symptomen. Langwirksame Nitrate lindern Angina-Symptome innerhalb von 5 Minuten und behalten ihre Wirkung über mehrere Stunden. Nitrate haben keinen Einfluss auf die Mortalität oder Morbidität. Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollten mit kurzwirksamen Nitraten versorgt werden.\nEine hochgradige Aortenklappenstenose und eine hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) sind Kontraindikationen gegen Nitrate.\nHäufig verwendete Nitrate\nSublingual – 0.3 bis 0.6 mg, je nach Bedarf bis zu 1.5 mg pro Tag\nTransdermal (Pflaster) – 0.2 – 0.8 mg/h, ein Pflaster pro Tag (wird nachts für 12 h entfernt)\nOral (Kapsel) – 5 – 6.5 mg, 3 bis 4 Mal pro Tag\nSpray – 0.4 bis 0.8 mg, 1 bis 3 Mal pro Tag; max. 3 Hübe über Minuten\nIntravenös – 10 bis 120 μg/min\nOral – 10 bis 40 mg 3 Mal pro Tag\nSublingual – 2.5 bis 10 mg\nSpray – 1.25 mg pro Hub\nOral – 20 mg 2 Mal pro Tag\nOral, Retardpräparat – 30 bis 120 pro Tag; max. Dosis pro Tag 240 mg\nAnwendung von Nitraten bei akuten Brustschmerzen\nNitrate werden in sitzender Position verabreicht.\nDosis: 0,4 mg Nitroglycerin-Spray oder 0,3-0,6 mg Sublingualtablette.\nDie Dosis wird alle 5 Minuten nach Bedarf wiederholt, bis die Maximaldosis von 1,2 mg erreicht ist.\nWenn die Angina nach 15 Minuten fortbesteht, muss ein akutes Koronarsyndrom vermutet werden.\nLangwirksame Nitrate können zur Angina-Prophylaxe genutzt werden, wenn Betablocker und Kalziumkanalblocker nicht ausreichen. Langwirksame Nitrate verschlimmern die Reflextachykardie und dürfen daher nicht verwendet werden, bevor Betablocker maximal titriert wurden. Langwirksame Nitrate müssen eingeschlichen werden, um Nebenwirkungen zu vermeiden.\nNebenwirkungen von Nitraten: Hypotonie, Kopfschmerzen, Flush, Synkope, Reflextachykardie.\nKontraindikationen gegen Nitrate\nDie gleichzeitige Anwendung von Phosphodiesterase (PDE)-Inhibitoren wie Tadalafil und Sildenafil.\nNicorandil hat antianginöse Wirkungen und kann als Zweitlinientherapie bei refraktärer Angina eingesetzt werden.\nRanolazin hat antianginöse Wirkungen und kann als Zweitlinientherapie bei refraktärer Angina eingesetzt werden.\nNebenwirkungen: QT-Zeit-Verlängerung, Schwindel, Übelkeit, Verstopfung.\nTrimetazidin hat ebenfalls antianginöse Wirkungen und kann als Zweitlinientherapie bei refraktärer Angina eingesetzt werden.\nDie Thrombozytenhemmung ist das wirksamste Mittel, um das Risiko für instabile Angina, NSTEMI, STEMI, Stent-Thrombose, Re-Infarkt und kardiovaskulären Tod bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit zu verringern. Thrombozytenaggregationshemmer sind Antikoagulanzien, einschließlich DOAK, überlegen, um Atherothrombosen zu verhindern. Es wurden mehrere Arzneimittelklassen entwickelt, die alle in zentrale Schritte der Thrombozytenaktivierung und -aggregation eingreifen. Abbildung 3 zeigt die zellulären und molekularen Prozesse, die zu einer Atherothrombose führen. Abbildung 4 zeigt die zellulären Angriffspunkte, die von Thrombozytenaggregationshemmen genutzt werden.\nAbbildung 3. Atherothrombose.\nDer Zweck von Thrombozytenaggregationshemmern besteht darin, die Thrombozytenaktivierung und -aggregation (Adhäsion) bei einer Plaqueruptur oder -erosion zu hemmen. Eine rupturierte oder erodierte Plaque setzt das vaskuläre Kollagen dem Von-Willebrand-Faktor im Blut aus. Die Bindung des Von-Willebrand-Faktors an das Kollagen ermöglicht es den Thrombozyten, sich an ersteren zu binden und zelluläre Prozesse auszulösen, die zur Thrombozytenaggregation und Aktivierung von Gerinnungsfaktoren führen.\nDie Aktivierung und Adhäsion von Thrombozyten hängt von mehreren zellulären Mechanismen ab, auf die Thrombozytenaggregationshemmer abzielen. Alle derzeit verfügbaren Medikamente induzieren eine konstante Thrombozytenhemmung, was zu einem erhöhten Risiko für tödliche und nicht-tödliche Blutungsereignisse führt. Es ist entscheidend, das Blutungsrisiko bei Behandlungsentscheidungen sorgfältig gegen das Risiko einer Atherothrombose abzuwägen. Dies ist besonders bei folgenden Patientengruppen wichtig:\nPatienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD).\nPatienten, die sich einer PCI (primär oder elektiv) unterziehen, da diese Patienten bis zu 12 Monate nach dem Eingriff eine Kombinationstherapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern benötigen. Die Kombinationstherapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern wird als DAPT (duale antithombozytäre Therapie/duale Thrombozytenhemmung) bezeichnet.\nPatienten, die mit oralen Antikoagulanzien behandelt werden, z. B. bei Vorhofflimmern, Lungenembolie, mechanischem Klappenersatz usw.\nNSAID (nichtsteroidale Antirheumatika): Nur Aspirin (Acetylsalicylsäure) ist zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit zugelassen.\nOrale P2Y12-Inhibitoren: Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor.\nIntravenöse P2Y12-Inhibitoren: Cangrelor.\nGlykoprotein IIB/IIIa-(GP IIB/IIIA)-Inhibitoren: Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban, Roxifiban und Orbofiban werden im Rahmen einer PCI verwendet.\nAbbildung 4. Thrombozytenaktivierung.\nTabelle 5: Thrombozytenaggregationshemmer\nIndikation bei CCS\nNSAID Acetylsalicylsäure Aspirin Alle Patienten mit CCS sollten Aspirin erhalten.\nP2Y12-Inhibitoren Ticagrelor Brilinta, Brilique Ja\nCangrelor Kengreal Unter PCI\nPrasugrel Effient Ja\nClopidogrel Plavix Ja\nGP-IIb/IIIA-Inhibitoren Tirofiban Aggrastat Unter PCI\nAbciximab ReoPro Unter PCI\nEptifibatide Integrilin Unter PCI\nPAR-1-Antagonisten Vorapaxar Zontivity Nein\nThrombozytenaggregationshemmer bei chronischen Koronarsyndromen. Markennamen beziehen sich auf Markennamen in den USA, Europa und Asien.\nEmpfehlung: Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollten einmal täglich ≥75 mg Aspirin erhalten. Aspirin wird als Teil einer DAPT bei allen Patienten angewendet, die das Medikament vertragen.\nAspirin reduziert die Produktion von TXA2 (Thromboxan A2) durch Hemmung von COX-1 (Cyclooxygenase-1). TXA2 stimuliert die Thrombozytenadhäsion. Unklar ist, ob Aspirin auch die Entzündung und das Wachstum von Plaques reduzieren kann.\nMehrere bahnbrechende Studien haben gezeigt, dass Aspirin sehr wirksam ist, um einen akuten Myokardinfarkt zu verhindern. Aspirin ist sicher, gut verträglich, kostengünstig und erfordert keine Überwachung der Hämostase. Aspirin ist bei allen Patienten mit chronischen und akuten Koronarsyndromen indiziert. Aspirin reduziert das Risiko von Tod und akutem Myokardinfarkt bei Patienten mit Angina pectoris um 33% (ISIS-2, ISIS-3).\nEine Dosis von 75 mg einmal täglich deaktiviert etwa 80% aller Blutplättchen. Studien zeigen, dass Dosen im Bereich von 75 mg bis 1500 mg bei der Vorbeugung von Atherothrombosen gleichermaßen wirksam sind, das Risiko tödlicher und nicht-tödlicher Blutungen jedoch mit höheren Dosen steigt.\nEs liegen keine Daten vor, die die Verwendung anderer NSAIDs (Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Celecoxib, Etoricoxib) zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit unterstützen. Selektive COX-1-NSAIDs (Celecoxib) können das Risiko eines kardiovaskulären Todes erhöhen (Nissen et al, NEJM).\nP2Y12-Rezeptoren befinden sich auf der Zellmembran und stimulieren die Thrombozytenaggregation, indem sie die Expression des Glykoproteins-IIb/IIIa-(GP IIB/IIIa)-Rezeptors erhöhen. GP IIB/IIIa verbindet Thrombozyten über Fibrinogen. Die Hemmung des P2Y12-Rezeptors führt zu einer verminderten Expression von GP IIb/IIIa.\nPrasugrel: irreversible Hemmung von P2Y12. Wird als Prodrug verabreicht, das in der Leber in seinen aktiven Metaboliten umgewandelt werden muss.\nClopidogrel: reversible Hemmung von P2Y12. Wird auch als Prodrug verabreicht, das in der Leber in seinen aktiven Metaboliten umgewandelt werden muss.\nTicagrelor: reversible Hemmung von P2Y12. Ticagrelor hat sofortige Wirkung.\nCangrelor: wird nur während der PCI verwendet.\nClopidogrel 75 mg einmal täglich entspricht Aspirin in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit. Klinische Studien mit direktem Vergleich von Clopidogrel und Aspirin (The CAPRIE Study) zeigen, dass die Wirkung von Clopidogrel bei akutem Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall und Tod mindestens Aspirin entspricht.\nClopidogrel wird durch das Cytochrom-P450-Enzym CYP2C19 in seinen aktiven Metaboliten umgewandelt. Einige genetische Varianten in CYP2C19 führen zu einer verminderten Umwandlung in den aktiven Metaboliten, wodurch Clopidogrel weniger wirksam wird. Genotypisierung ist möglich, aber nicht empfohlen (Knuuti et al, Aradi et al). Omeprazol und Esomeprazol hemmen CYP2C19 und reduzieren dadurch die Wirkung von Clopidogrel.\n– Patienten, die Kontraindikationen oder eine Allergie gegen Aspirin haben, sollten einmal täglich 75 mg Clopidogrel erhalten.\n– Clopidogrel sollte nicht mit Omeprazol oder Esomeprazol kombiniert werden.\n– Clopidogrel kann als Teil einer DAPT verwendet werden.\nPrasugrel wurde hauptsächlich an Patienten untersucht, die sich einer PCI unterziehen. Prasugrel bietet eine konstante, schnelle und effektive Thrombozytenhemmung. Prasugrel ist wirksamer als Aspirin und Clopidogrel und reduziert das Risiko ischämischer Ereignisse während und nach der PCI, allerdings mit erhöhtem Risiko für tödliche und nicht-tödliche Blutungen (Knuuti et al).\nEmpfehlungen: Bei Patienten, die sich einer elektiven PCI unterziehen, wird Prasugrel in Betracht gezogen, wenn das thrombotische Risiko während oder nach dem Eingriff hoch ist oder wenn eine DAPT mit Aspirin und Clopidogrel nicht möglich ist.\n– Bei Patienten, die sich einer elektiven PCI unterziehen, wird Ticagrelor in Betracht gezogen, wenn das thrombotische Risiko hoch ist (z. B. ungünstige Stenting-Ergebnisse oder Mehrgefäßerkrankung) oder wenn eine DAPT mit Aspirin und Clopidogrel nicht möglich ist.\n– Ticagrelor kann mit Aspirin zu einer DAPT kombiniert werden. Patienten, die mit OAK (orale Antikoagulanzien) behandelt werden, sollten Clopidogrel anstelle von Ticagrelor für DAPT erhalten.\nTicagrelor ist ein potenter Plättchenhemmer mit schnellem Beginn und konstanter Wirkung. Ticagrelor (Loadingdosis von 180 mg, gefolgt von 90 mg zweimal täglich) wurde bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen mit oder ohne ST-Strecken-Hebung mit Clopidogrel verglichen. Ticagrelor reduzierte die Wahrscheinlichkeit von kardiovaskulärem Tod, des Myokardinfarkt und Schlaganfall, ohne das Risiko schwerer Blutungen zu erhöhen, jedoch unter einer Erhöhung der Rate der nicht-verfahrensbedingten Blutungen (Wallentin et al, NEJM).\nDyspnoe ist eine häufige und meist vorübergehende Nebenwirkung von Ticagrelor.\nEmpfehlung: Eine DAPT wird in den ersten 12 Monaten nach PCI empfohlen. Eine frühere Beendigung der DAPT wird empfohlen, wenn das Blutungsrisiko das Thromboserisiko überwiegt.\nPatienten mit chronischen Koronarsyndromen, die sich einer PCI unterziehen, benötigen eine DAPT. Aspirin wird mit einem P2Y12-Inhibitor für bis zu 12 Monate nach PCI kombiniert. Der Zweck einer DAPT ist es, das Risiko einer Stent-Thrombose zu reduzieren.\nDas Risiko einer Stentthrombose nimmt in den ersten 30 Tagen nach PCI rasch ab. Dennoch wird eine DAPT für bis zu 12 Monate nach PCI empfohlen. Eine vorzeitige Beendigung der DATP (<12 Monate) ist akzeptabel, wenn das Risiko schwerer Blutungen das Thromboserisiko überwiegt.\nDie Vorteile und Gefahren einer Fortsetzung von DAPT über 12 Monate hinaus bleiben unklar. PEGASUS-TIMI 54 (Bonaca et al.) zeigte, dass die Ticagrelor-Therapie über 12 Monate hinaus zusätzlich zu Aspirin ischämische Ereignisse bei Patienten mit akutem MI reduzierte, wenn auch auf Kosten nicht-tödlicher Blutungsereignisse.\nEs liegen keine Daten vor, die den Einsatz von Antikoagulanzien bei Patienten mit chronischen Koronarsyndromen unterstützen. Studien haben verschiedene Kombinationen von NOAK (neue orale Antikoagulanzien) und VKA (Vitamin-K-Antagonisten) mit Thrombozyteninhibitoren verglichen. Keine Kombination mit OAK ist einer DAPT überlegen. Rivaroxaban (LOWASA, COMPASS, GEMINI-ACS-Studien) zusätzlich zu Aspirin und Clopidogrel führt zu weniger kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen, ohne jedoch das Gesamtüberleben zu verbessern.\nPausieren von oralen Antikoagulanzien und Thrombozytenhemmern vor elektiven Verfahren\nNOAK sollten 12 bis 48 Stunden vor einer elektiven PCI pausiert werden.\nVitamin-K-Antagonisten (Warfarin) können bei einer elektiven PCI fortgesetzt werden.\nUnfraktioniertes Heparin (UFH) sollte während der PCI bei Patienten mit VKA oder NOAK verabreicht werden:\nUFH-Dosis bei fortgesetzter VKA-Behandlung: 30-50 U/kg.\nUFH-Dosis bei Pausierung von NOAK: 70-100 U/kg.\nAspirin sollte bei einer elektiven Herzoperation fortgesetzt werden.\nPrasugrel wird 7 Tage vor einer elektiven Operation pausiert.\nClopidogrel wird 5 Tage vor einer elektiven Operation pausiert.\nTicagrelol wird 3 Tage vor einer elektiven Operation pausiert.\nNOAK (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Dabigatran) werden 1-2 Tage vor einer elektiven Operation pausiert.\n– Alle Patienten sollten eine Statintherapie erhalten. Das LDL-Cholesterin sollte um ≥ 50% und auf <1,4 mmol/L (<55 mg/dl) sinken. Patienten, die innerhalb von 24 Monaten zwei thrombotische Ereignisse hatten, sollten mit Zielwerten von <1,0 mmol/L (<40 mg/dl) behandelt werden.\n– Ezetimib wird hinzugefügt, wenn Statine nicht ausreichen, um die Zielwerte von LDL-Cholesterin zu erreichen.\n– PCSK9-Inhibitoren werden hinzugefügt, wenn Ezetimib nicht ausreicht.\nMenschen vertragen sehr niedrige Cholesterinwerte. Ein LDL-Cholesterin von 0.8 mmol/L (31 mg/dl) wird als ausreichend für eine gute Gesundheit angesehen. Atherosklerose tritt bei LDL-Cholesterin-Werten von 0.5 mmol/L (19 mg/dl) nicht auf (Libby et al, Robbinson et al).\nEine Senkung der Lipidspiegel durch Ernährungsumstellung, Bewegung und Gewichtskontrolle wird empfohlen, auch wenn dies oft schwer zu erreichen ist. Statine, Ezetemib und PCSK9-Inhibitoren sind potente cholesterinsenkende Medikamente, die in erster Linie auf die Bildung von LDL-Cholesterin (Ference et al) abzielen. Statine senken den LDL-Cholesterinspiegel durch Hemmung des Leberenzyms HMG-CoA-Reduktase. Statine sind starke kardioprotektive Medikamente mit jahrzehntealten Daten, die ihre breite Anwendung unterstützen (Collins et al).\nEine aggressive Statintherapie kann zu einer Regression der Atherosklerose führen, weshalb allen Patienten eine hochdosierte Statintherapie empfohlen wird. Die Hauptstütze der Statintherapie ist derzeit Atorvastatin und Rosuvastatin. Simvastatin, Pravastatin sind weniger wirksam und verursachen mehr Nebenwirkungen. Niedrigere Dosen werden älteren Patienten sowie Patienten mit Nieren- oder Leberversagen empfohlen.\nEine Kontrolle der LDL-Cholesterinwerte ist 2 Monate nach Therapiebeginn sinnvoll. Das LDL-Cholesterin sollte mindestens um 50% und auf <1,4 mmol/L (<55 mg/dl) sinken. Patienten, die innerhalb von 24 Monaten zwei thrombotische Ereignisse haben, sollten mit einem Ziel von <1,0 mmol/L (<40 mg/dl) behandelt werden.\nWenn Statine nicht ausreichen, um das Zielniveau für LDL-Cholesterin zu erreichen, kann Ezetimib hinzugefügt werden. Ezetimib reduziert das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen. Ezetimib kann auch Patienten verabreicht werden, die Statine nicht vertragen. Ezetimib ist erheblich teurer als Statine.\nPCSK9-Inhibitoren (Evolocumab und Alirocumab) sorgen zusätzlich zur Statintherapie für eine sehr effektive LDL-Reduktion und eine zusätzliche Verringerung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse. PCSK9-Inhibitoren haben jedoch keinen Einfluss auf das Überleben und sind erheblich teurer als Statine und Ezetimib.\nDie JUPITER-Studie berichtete, dass Statine Diabetes auslösen können. Nachfolgende Sub-Analysen zeigten, dass Statine die Entwicklung von Diabetes (im Durchschnitt um 18 Monate) bei Personen beschleunigen, die wahrscheinlich unabhängig von der Statintherapie Diabetes entwickeln würden (Ridker et al).\nDiätetische Wirkungen auf Lipidspiegel\nEine streng fettarme Diät führt zu einer bescheidenen Reduzierung der Blutfette und reicht nicht aus, um den Cholesterinspiegel zu kontrollieren.\nAllen Patienten werden 30-60 Minuten tägliches Training empfohlen. Bewegung verbessert die kardiovaskulären Outcomes. Kollateralarterien, Endothelfunktion und der atherosklerotische Prozess werden durch Bewegung positiv beeinflusst.\nEine Revaskularisationstherapie durch PCI oder CABG (Koronararterien-Bypass-Transplantation) kann das Überleben verbessern, die Symptome lindern, die Ischämie verringern, die Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität bei Personen mit koronarer Herzkrankheit erhöhen (Windecker et al, Knuuti et al). Eine Revaskularisierung wird in Betracht gezogen, wenn eine optimale konservative Therapie nicht ausreicht, um die Behandlungsziele zu erreichen, oder wenn die Prognose verbessert werden kann.\nEntscheidungen zur Revaskularisationstherapie erfordern eine funktionelle und anatomische Bewertung der Koronararterien, deren Zweck es ist, das Ausmaß und die hämodynamische Bedeutung von Stenosen zu bestimmen. Abbildung 5 zeigt das von der European Society for Cardiology empfohlene Flussdiagramm zur Entscheidung.\nAbbildung 5. Algorithmus zur Revaskularisierung.\nDie Entscheidung zwischen PCI und CABG ist häufig schwierig, obwohl es Konsens ist, dass folgende Patientengruppen eher von einer CABG profitieren:\nPatienten, die älter als 65 Jahre sind.\nPatienten mit Mehrgefäßerkrankung, Hauptstammstenose oder bei weiteren individuellen Risikofaktoren.\nMit Ausnahme dieser drei Gruppen scheinen PCI und CABG gleichwertig zu sein. Eine elektive PCI als Ergänzung zu optimaler konservativer Therapie bringt bei den verbleibenden Patienten keinen Überlebensvorteil (The COURAGE Trial).\nKnuuti et al: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2019). KNUUTI ET AL IS MAIN SOURCE OF THIS CHAPTER.\nWilliams RP, Manou-Stathopoulou V, Redwood SR, Marber MS. ‘Warm-up Angina’: harnessing the benefits of exercise and myocardial ischaemia. Heart 2014;100:106 114.\nFisher et al: Rapid regression of atherosclerosis: insights from the clinical and experimental literature. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine volume 5, pages91–102(2008)Cite this article\nPeter Libby et al. Atherosclerosis. Nature Reviews Disease Primers volume 5, Article number: 56 (2019).\nJuarez-Orozco et al. Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019.\nFerence et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017.\nCollins et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. The Lancet 2016.\nAradi D et al. Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Expert position paper on the role of platelet function testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2014;35:209-215.\nRobinson J al. Safety of very low low-density lipoprotein cholesterol levels with alirocumab: pooled data from randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2017.\nWindecker et al. Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis. BMJ 2014.\nGavazzi et al: Significance of the walk-through angina phenomenon during exercise testing. Cardiology. 1986;73(1):47-53.\nMills EJ, Thorlund K, Eapen S, Wu P, Prochaska JJ. Cardiovascular events associated with smoking cessation pharmacotherapies: a network meta-analysis. Circulation 2014;129:28-41.\nHajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, Pesola F, Myers Smith K, Bisal N, Li J, Parrott S, Sasieni P, Dawkins L, Ross L, Goniewicz M, Wu Q, McRobbie HJ. A randomized trial of E-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med 2019;380:629-637.\nShai et al. Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet List of authors. NEJM 2008.\nDehghan et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. The Lancet 2017.\nMente et al. Association of dietary nutrients with blood lipids and blood pressure in 18 countries: a cross-sectional analysis from the PURE study. The Lancet 2017.\nFox K et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008.\nFox K et al: Ivabradine in stable coronary artery disease without clinical heart failure. N Engl J Med 2014;371:1091-1099.


Das Thema mag im Vergleich zu den anderen Themen vermutlich einfacher sein, aber ich weiß trotzdem keinen Rat.\nIch gehe seit einiger Zeit mit einem gleichaltrigen Mädchen aus und sie weiß auch das ich etwas will. Leider hat sie nicht gerade ne tolle Vergangenheit in Sachen Liebe und ist von ihrem vorherigen Typen ziemlich ausgenutzt worden, was bedeutet das sie nur sehr langsam Vertrauen fasst.\nDoch ich denke so langsam vertraut sie mir, denn sie redet sehr offen mit mir über Probleme aus ihrem Leben.\nIch hab des öfteren versucht mich ihr anzunähern, hab sie länger umarmt, doch immer hat sie sich daraus gelöst. Kürzlich war ich mit ihr gemeinsam was Essen und zur Begrüßung bekam ich nicht nur die übliche umschlingende Umarmung, sondern einen Kuss auf die Wange. Nicht die Art "angedeuteten" Kuss wie man es von Freunden her kennt, sondern einen richtigen Schmatzer. Das Gleiche dann nochmals zum Abschied.\nFrüher haben wir viel geSMSt... inzwischen kommen die Antworten nur noch träge oder bleiben ganz aus. Das halte ich für ein schlechtes Zeichen, aber es passt nun mal überhaupt nicht zu neuen offenen Art mit dem Kuss :kopfschue\nA) ein (guter) Freund geworden ohne das ich es werden wollte\nC) in der glücklichen Lage das sie nun endlich auch was will\nD) ... eure Meinung...\nFrau streichelte mein freund über die wange !!\nVielleicht will sie nicht mehr zuviel sms schreiben?\nDas mit dem Schmatzer auf die Wange ist doch ein gutes Zeichen würd ich sagen. Also abgeschrieben bist du auf keinen Fall würd ich sagen.\nGenau diese Situation hatte ich, als ich meine jetzige Freundin kennen gelernt hatte. Alles war bestens, es deutete sich schon mehr an. Und dann meldet sie sich plötzlich nicht mehr. Ich war am verzweifeln.\nWas ich gemacht habe? Sie nach einem weiteren Treffen gefragt. Wir haben uns geküsst und alles nahm seinen Lauf.\nWarum sollte sie offener werden, wenn sie dich danach eh auf die Freundesschiene abschiebt? Bleib dran, auf jeden Fall!\nMhm... Also mir ging es auch schonmal so, dass mich SMS nach einer Weile ziemlich genervt haben... Immer kam das gleiche wie "Huhu, wie hast du geschlafen?" und dann hab ich nicht mehr so oft geantwortet (obwohl ich in ihn verknallt war!). Wenn sie dir nicht mehr antwortet, dann schreib nicht zu viele SMS und wenn du ab und an mal eine schreibst, dann lass dir was einfallen. Überrasch sie mit einem lustigen Spruch oder selbstgeschriebenen Gedicht oder so.\nAber ein Kuss auf die Wange ist trotzdem ein sehr guten Zeichen.\ndenke auch das es so ist...\nAn deiner Stelle würde ich "die Spannung" jetzt konsequent hochhalten! Vielleicht wartet sie drauf - sie hat den ersten Schritt gemacht und schaut wie du reagierst.\nDenke das kann jetzt "so" oder "so" ausgehen - allerdings denke ich das du gerade in diesem Zeitpunt in die Offensive gehen solltest (damit mein ich aber nicht SMS). Wie sie darauf reagiert wirst du sehen und kannst deine Schlüsse draus ziehen...\nHast du denn Sie schon mal geküsst?\nNein, weder auf die Wange, noch sonst wohin (halt eben den angedeuteten Freundschaftskuss, aber das ist ja kein Kuss... )\nIst den schon ein neues treffen mit ihr geplant oder so? Da kannst du sie ja dann mal richtig küssen, aber auch hier, lass ihr die Chance zu "flüchten", wenn sie dich nicht küssen will. Zumindest ein Abschiedskuss auf den Mund sollte drin sein.\nMit den SMS ist das so ne sache, wie viel habt ihr denn so geschrieben pro Tag.? Habt ihr auch schon anders kommuniziert? Telefoniert oder so?\nSMS/Tag: 2 hin 2 her... Nein, wir telefonieren nie. Sie sagt mir zwar ich könnte sie jederzeit anrufen, ich bin aber kein Telefonier-Typ (aber sie ruft ja auch net an... ) Alles in allem ist es sowieso so das sämtliche Kommunikationsbeziehung von mir aus begonnen werden muss.\nNa ruf sie doch mal an und vereinbare wieder ein Treffen mit ihr!\nIch glaub sie fasst langsam Vertrauen zu dir, also dran bleiben\nRICHTIG! Musst ja nicht lange mit ihr telefonieren, kannst dich ja im Anschluss direkt mit ihr treffen. ;-)\nAußerdem zählt die Ausrede nicht, dass sie sich ja auch nicht telefonisch meldet. Einer muss den Anfang machen und wenn sie so schüchtern ist, dann bist du es halt der sich melden muss!\nAlso, ich weiß genau wo deine Fehler liegen, mein Freund...\nMeine Gütte mir ging es schon oft genauso!\nSuper, sie vertraut dir langsam, aber leider nicht so wie du willst\nFolgendes viele Frauen haben Männer den sie ihre Probleme offenbaren und bei denen sie sich ausheulen. Aber mit diesen Männern gehen sie nur selten eine Beziehung ein, denn du bist somit ihr seelischer Müllhaufen. Also so frei nach dem Motto "Ich esse nie da, wo ich kotze".\nAber natürlich bist du noch nicht da angelangt!!! Sowas passiert\nerst, wenn sie öfters zu dir kommt und sich bei dir ausheuelt...Also passt auf, denn wenn du soweit bist, hast sehr wenig chancen mehr.\nKürzlich war ich mit ihr gemeinsam was Essen und zur Begrüßung bekam ich nicht nur die übliche umschlingende Umarmung, sondern einen Kuss auf die Wange. Nicht die Art "angedeuteten" Kuss wie man es von Freunden her kennt, sondern einen richtigen Schmatzer. Das Gleiche dann nochmals zum Abschied.\nDas hat nicht viel zu Bedeuten, nur, dass du ein Freund von ihr bist. Frauen machen das bei den meisten Freunden die sie etwas länger kennen. ABER trotzdem ist es schließlich besser dass sie es bei dir macht, als wenn sie es nicht macht\nMach dir aber auf keinen Fall zu viele Gedanken darüber, was dieser Wangenkuss nun zu bedeuten hat, etc... Das macht dich später total verrückt!\nIch geb dir auch den Tipp: Denk nicht so viel über die Frau nach! Es ist schwer, das weiß ich, aber es ist das einzig richtige was du machen kannst! Du wirst nie erfahren was sie über dich denkt, du wirst nie vorher wissen, was sie als nächstes tun wird, du wirst nie vorher wissen, wie sie auf den oder den Spruch reagiert.\nAlso es hat keine Vorteile sich darüber Gedanken zu machen, es hat aber den Nachtteil, dass du dich total verrückt machst...\nFrüher haben wir viel geSMSt... inzwischen kommen die Antworten nur noch träge oder bleiben ganz aus. Das halte ich für ein schlechtes Zeichen, aber es passt nun mal überhaupt nicht zu neuen offenen Art mit dem Kuss\nSiehst du: Du denkst zu viel nach\nWas die SMS angeht kann ich mich nur meinen Vorrednern anschließen! Schreibe keine SMS! Ruf sie an... Wenn du sie, nachdem du ihre Nummer bekommen hast, nicht anrufst, sondern eine SMS schreibst, wird sie sich denken, dass du dich nicht traust sie anzurufen...Das ist aber schließlich nicht dein Ziel, oder?\nA) Ja du bist ein Freund, aber du hast auf jeden Fall noch Chancen!\nC) Wahrscheinlich noch nicht, aber dass kommt\nAlso, jetzt fragst du dich bestimmt: "Was mach ich als nächstes? Was schreib ich ihr wieder? etc..."\nDie Antwort ist ganz einfach! NICHTS, du machst absolut nichts mehr...Du schreibst ihr keine SMS, du rufst sie nicht an, du kontaktierst sie nicht!!!\nSie hat fast jeden Tag von dir eine SMS erhalten, so wie ich das verstanden hab...Also schreibst du ihr jetzt nicht mehr und was wird passieren? Sie macht sich Gedanken über dich! Und das ist das Ziel. Sie soll sich Gedanken machen... Sie wird denken:"Hey, warum schreibt der mir heute nicht? Er schreibt doch sonst immer...Ist ihm vll. etwas passiert? Hat er vll. eine andere kennen gelernt?..."\nWenn du glück hast, schreibt sie dir noch am morgigen abend, wenn du pech hast, erst nächste Woche. Aber wenn sie dir schreibt, heißt das dass sie immer noch an dir interessiert ist...\nAlso egal wie lange es dauert, warte darauf, dass sie den nächsten Schritt macht. Sie wird wahrscheinlich schreiben:"Hey, was ist los bei dir? Warum schreibst du mir nicht mehr?"\nDarauf kannst du am besten Antworten, indem du mit ihr telefonierst und sagst dass du beschäftigt warst...\nDann kannst du gleich zum nächsten Schritt übergehen\nDu rufst sie also an und redest ein wenig mit ihr...einfach über alltägliche dinge...wie es ihr geht...wie ihr tag war...was du so gemacht hast...etc...\nDann erzählst du von deinen neuen DVDs die du dir gekauft hast, aber noch nicht gesehen hast...\nAlso lädst du sie zu dir ein zu einem DVD abend...(Schau dir am besten lustige Filme mit ihr an, wie American Pie oder Party Animals)\nSo ein schöner Abend zu zweit auf einer Couch hat schon was\nDas wichtigste ist, dass du sie Berüherst und nein ich meine keine Intimen berührungen, die sind tabu. Fürs erste zumindest\nLeg den Arm um sie, sodass sie sich an deine Schulter kuschel kann...Nimm eine Decke für euch beide...Füssel ein wenig mit ihr...Leg deine Hand auf ihren Oberschenkel...etc...und irgendwann ist der zeitpunkt da sie zu Küssen...Streichel am besten ihre Wange, schau ihr in die Augen und tu es einfach...Du hast nichts zu verlieren...\nSo jetzt bin ich aber ganz schön abgeschweift...Puh\nIch hoffe ich konnte dir ein wenig helfen und freue mich auf eine Fortsetztung...\nFalls du Fragen oder sonstiges hast dann schreib mich einfach an...\nNa wenn du so viel mehr Ahnung hast: teile dein Wissen! Wie kommst du darauf, dass er sich keine Hoffnung mehr machen braucht?\nWeil ein normaler Kuss auf die Wange wirklich nix besonderes ist.\nUnd wenn sie sich aus seinen Umarmungen löst, dann spricht das Bände.\nWenn man auf jemanden steht, dann meidet man sicherlich nicht seine direkte Nähe.\nkennst du sie? Warst du dabei?\nIch denke nicht, dass du das so beurteilen kannst.\nUnd ich denke du hast das:\nLeider hat sie nicht gerade ne tolle Vergangenheit in Sachen Liebe und ist von ihrem vorherigen Typen ziemlich ausgenutzt worden, was bedeutet das sie nur sehr langsam Vertrauen fasst.\nUnd wenn sie sich aus seinen Umarmungen löst, dann spricht das Bände. Wenn man auf jemanden steht, dann meidet man sicherlich nicht seine direkte Nähe.\nAchso, dann heißt das also, dass sie von morgens bis abends in deinen Armen liegen würde, nur weil sie auf dich steht...hmmm, ich glaube nicht!\nUnd außerdem muss sie ja noch nicht auf ihn "stehen", das wird alles noch kommen....\nman kann alles zerreden ich würde es weiterversuchen... versuch macht klug...\nWir treffen uns morgen Abend im grösseren Kreise.... Schau mer mal was passiert. Ich denke da gibts sicherlich die Möglichkeit mal abseits der anderen ein wenig zu "plaudern".... also über die wirklich wichtigen Themen!


Applikationsbetreuer SAP SD/MM m/w - ZARGES GmbH\nWir sind einer der größten Hersteller von Steigtechnikprodukten und zählen mit unseren Geschäftsbereichen Verpacken, Transportieren, Lagern und Speziallösungen zu einem der führenden Unternehmen der Aluminiumverarbeitung. ZARGES bietet überlegene Lösungen in seinen Geschäftsbereichen und höchste Qualität bei Produkten und Prozessen.\nZu Ihrem Aufgabengebiet gehört die Konzeption und Architektur von Geschäftsprozessen in den Bereichen Vertrieb und Kundenauftragsabwicklung. Sie planen dabei Vertriebsprozesse in SAP mit allen relevanten Schnittstellen wie CRM, WebShop, Bi-Lösungen FI/Co und bauen diese auf und aus. Des Weiteren entwickeln und verbessern Sie Prozesse für integrierte und standardisierte Systemlösungen in SAP für nationale wie internationale Rollouts. Weiterhin erstellen Sie Entwicklungsspezifikationen, customizen selbständig und übernehmen auch Projektleitungsaufgaben. Neben der Analyse und der Behebung von Störungen im Second Level und der Steuerung des Third Level Supports sind Sie kompetenter Ansprechpartner für die Fachabteilungen und Dienstleister. Die Erstellung und Pflege der entsprechenden Dokumentationen ist ebenfalls Bestandteil Ihres Aufgabengebietes.\nUm den Anforderungen der Position gerecht zu werden haben Sie ein Studium der (Wirtschafts-) Informatik, BWL oder eine Ausbildung mit entsprechendem Hintergrund erfolgreich abgeschlossen. Sie verfügen idealerweise über mindestens 2 Jahre einschlägige Berufserfahrung sowie Erfahrung in der Aufnahme und Bewertung von Anforderungen der Fachbereiche. Sie können fundierte Kenntnisse in SAP SD/MM und angrenzenden Bereichen wie FI/CO vorweisen. Ihre Arbeitsweise ist durch eine analytische sowie konzeptionelle Vorgehensweise geprägt. Des Weiteren bringen Sie Erfahrungen in der Prozessanalyse und -design sowie im Management von Projekten mit ein. Gute Englischkenntnisse runden Ihr Profil ab.\nWir bieten Ihnen ein breites und spannendes Aufgabengebiet, ein leistungsorientiertes Einkommen sowie ein engagiertes Team in einer flachen Hierarchie.\nEine sorgfältige und zielgerichtete Einarbeitung ist für uns selbstverständlich.


Certificat de prescription allianz - Medicinali a basso costo\nCertificat de prescription allianz\nadmin Comentarios desactivados en Certificat de prescription allianz\nEinloggen – Geben Sie Ihren Benutzernamen und Ihr Passwort ein. Beides müssen Sie vorher bei certificat de prescription allianz Registrierung festgelegt haben.\nBitte geben Sie dieses in das dafür vorgesehene Feld ein. Allianz nutzen – Alle Daten korrekt eingegeben? Allianz eingeloggt und können alle Services nutzen. Der Markt bewegt sich: Die Allianz Esa ist auf Kurs. Langjährige Expertise, Schnelligkeit und Flexibilität sind die heutigen Faktoren erfolgreicher Marktpräsenz.\nAlles ist in Bewegung geraten im Markt. Wer seine Chancen dabei erkennt, setzt auf den richtigen Kurs. Verschaffen Sie sich einen Überblick über unsere attraktiven Stellenangebote. Einloggen – Geben Sie Ihren Benutzernamen und Ihr Passwort ein. Beides müssen Sie vorher bei der Registrierung festgelegt haben. Bitte geben Sie dieses in das dafür vorgesehene Feld ein. Allianz nutzen – Alle Daten korrekt eingegeben?\nAllianz eingeloggt und können alle Services nutzen. Der Markt bewegt sich: Die Allianz Esa ist auf Kurs. Langjährige Expertise, Schnelligkeit und Flexibilität sind die heutigen Faktoren erfolgreicher Marktpräsenz. Alles ist in Bewegung geraten im Markt. Wer seine Chancen dabei erkennt, setzt auf den richtigen Kurs. Verschaffen Sie sich einen Überblick über unsere attraktiven Stellenangebote.\nEinloggen – Geben Sie Ihren Benutzernamen und Ihr Passwort ein. Beides müssen Sie vorher bei der Registrierung festgelegt haben. Bitte geben Sie dieses in das dafür vorgesehene Feld ein. Allianz nutzen – Alle Daten korrekt eingegeben?


Von Roland Quandt am 25.05.2020 17:45 Uhr\nDer taiwanische Hersteller HTC konzentriert sich zwar schon länger hauptsächlich auf seine Virtual-Reality-Headsets, will es aber offenbar noch immer nicht sein lassen, was Smartphones angeht. Im Sommer soll nun mit dem ersten 5G-Smartphone von HTC zu rechnen sein.\nWie die Kollegen vom Portal ePrice erfahren haben, will HTC um die Mitte des Jahres wieder neue Smartphones auf den Markt bringen. Dabei hat man offenbar auch den neuen Markt für 5G-fähige Geräte im Visier, denn eines der geplanten Modelle wird dem Vernehmen nach Unterstützung für die neue Mobilfunktechnik mitbringen. Ziel sei es, den ersten Generationenwechsel bei den Smartphones der Kunden zu bedienen.\nErstes HTC 5G-Smartphone mit neuem Qualcomm-Chip?\nKonkret soll das erste 5G-Smartphone von HTC im Juli zu erwarten sein, nachdem bereits im Juni mit einem zweiten neuen Modell zu rechnen ist, das "nur" mit 4G-Unterstützung daherkommt. Vermutlich will HTC zunächst wieder vor allem den mittleren Preisbereich bedienen, wobei man sich eher in Richtung des unteren Endes der Preisskala orientiert.\nDas gleiche könnte auch für das erste 5G-Smartphone von HTC gelten, da man die Kosten und den Aufwand für die Entwicklung von High-End-Modellen vorerst nicht in Kauf nehmen will. So war jüngst aus unseren Quellen zu hören, dass HTC den einen neuen Qualcomm-SoC einsetzen will, der unterhalb des Snapdragon 765 5G angesiedelt ist.\nDabei könnte es sich um den kürzlich gesichteten Chip mit der internen Modellnummer SM6350 handeln, also den ersten 5G-fähigen SoC aus der Snapdragon 600-Serie. Ob der Chip allerdings schon in dem im Juli erwarteten ersten 5G-Telefon von HTC verwendet werden soll, wissen wir nicht.\nNoch liegen keinerlei weitere Informationen zu den geplanten Geräten vor. Vor einigen Wochen machte eine Skizze die Runde, auf dem ein HTC Desire 20 Pro zu sehen sein soll. Dabei wird es sich vermutlich um ein Mittelklasse-Gerät handeln, das ohne 5G-Unterstützung, mit deinem Snapdragon 600-SoC und einer aus mindestens drei Sensoren bestehenden Kameraeinheit daherkommen wird.


Pharmazeutisches Coaching – Das Webinar – co-pha.com\nDilts’sche Pyramide – Bedeutung der 6 Ebenen in unserer Apothekenwelt\nPyramide? Dilts? Unsere Apothekenwelt? Ja, ein „Mehr“ an Möglichkeiten, das Sie erwartet. 6 Ebenen der Dilts’schen Pyramide. Jede einzelne wichtig. Jede einzelne baut auf der anderen auf. Wollen wir im Trainer-/ oder Coachingkontext unterwegs sein und ein inneres Verständnis aufbauen wie Umwelt, Verhalten, Fähigkeiten, Werte, Glaubenssätze und Identität zusammenhängen, so kommen wir um die Dilts’sche Pyramide nicht herum! Stellen wir uns dann noch die Frage, wie wir unterstützend und hilfreich anhand der gewonnenen Erkenntnisse unsere KollegInnen, Kunden, Mitmenschen unterstützen können, so haben wir ganz klar einen unglaublichen Nutzen. Wir verstehen, was wir anbieten können, um eine Veränderung, gleich auf welcher Ebene zu initiieren. Vom Istzustand in den begehrten Sollzustand zu kommen! Strukturiert und mit viel Spaß von einer Stufe auf die nächste! Ich freue mich auf Ihre Begleitung im Webinarraum!


UNO-Konferenz zur Umsetzung der Agenda 2030 - Sonnenseite - Ökologische Kommunikation mit Franz Alt\nRita Schwarzelühr-Sutter, Parlamentarische Staatssekretärin bei der Bundesministerin für Umwelt, Naturschutz, Bau und Reaktorsicherheit: „Die Agenda 2030 bietet die Chance zu einer umfassenden wirtschaftlichen Modernisierung. Viele Unternehmen steuern auch bereits um. Wir als Regierung müssen klare Signale dafür setzen – zum Beispiel über den Klimaaktionsplan 2050 oder die Nachhaltigkeitsstrategie. Nur mit allen gesellschaftlichen Akteuren gemeinsam können wir die erforderliche Wende in der Agrarpolitik, im Finanzwesen, im Verkehrsbereich erfolgreich gestalten.“\nAm Rande der Konferenz haben sich Deutschland, China und Mexiko zu ihren Nachhaltigkeitsstrategien ausgetauscht – als erste von mehreren kleinen Gruppen des neuen freiwilligen „Peer Learning“-Mechanismus, den die G20 gerade beschlossen haben. Zudem hat sich die Bundesregierung verpflichtet, ihre Beratung für Schwellen- und Entwicklungsländer bei der Umsetzung der Nachhaltigkeitsziele deutlich auszuweiten.\nAllein Afrika müsste zur Umsetzung der Agenda 2030 laut den Vereinten Nationen jedes Jahr 600 Milliarden Euro in die Infrastruktur investieren – zehn Mal mehr, als der Kontinent an öffentlichen Entwicklungsgeldern erhält. Vor diesem Hintergrund haben sich auf Einladung Deutschlands und Norwegens Vertreter von Äthiopien, Ghana, Bangladesch und der UNO in New York zur Finanzierung der Agenda ausgetauscht. Dabei standen die Steigerung der Steuereinnahmen der Entwicklungsländer und der Kampf gegen Steuervermeidung sowie die Verbesserung von Investitionsbedingungen im Mittelpunkt der Beratungen. „Öffentliche Entwicklungsgelder waren nie dafür gedacht, alle notwendigen Bedarfe zu decken. Die Entwicklungsländer brauchen mehr eigene Steuereinnahmen und mehr private Investitionen. Das ist Kern unser neuen Afrikapolitik“, so Staatssekretär Silberhorn.\nBundesministerium für Umwelt, Naturschutz, Bau und Reaktorsicherheit | 2017


Gitarre Lernen FüR AnfäNger bei Dir in Ibbenbueren: Der Liedbegleiterlehrgang für Einsteiger\nGitarre Lernen FüR AnfäNger Ibbenbueren Nordrhein Westfalen\nGitarre Lernen FüR AnfäNger Ibbenbueren Nordrhein Westfalen : Vom Amateur zum einmaligen Saitenzupfer in nur 10 Schritten\nGitarre Lernen FüR AnfäNger Ibbenbueren Nordrhein Westfalen : Alle Töne der Gitarre studieren in wenigen Augenblicken\nDer Gitarre Lernen FüR AnfäNger Ibbenbueren Nordrhein Westfalen entgegengebracht die Fähigkeit, einfache Kinderlieder intuitiv und ohne Noten nach Gehör zu begleiten. Wir entsagen aufgrund dessen weitgehend auf schriftliche Vorlagen. Die Kursteilnehmer besitzen die Option, Kursinhalte anhand Heft zum Kurs und Video-Tutorials zu Hause sehr einfach plausibel.\nSchon nach wenigen Monaten periodischen Übens werdet Ihr als anständiger Gitarrist durchgehen. Rasch werdet Ihr die bedeutendsten Dur- und Moll-Akkorde dominieren und seid dadurch im Stande, die Mehrheit geläufigen Lieder zu spielen.\nWenn man nachlesen will, wie ein St akkurat betrieben wird, dann stammt man so um die so genannte "Tabulatur" nicht umher. Sie stellt eine Notation dar, über die jede Fortbewegung auf dem Griffbrett vermerkt wird. Im Gegensatz zu bloßen Noten können Sie Tabulaturen einfacher und unmittelbarer bei der Gitarre umsetzen. Bei Noten ist stets Unbestimmtheit, in jener Lage sie zu spielen sind. Wenn die Lage keineswegs unmissverständlich bestimmt ist, gibt es für eine Note direkt mehrere Wege bzw. Stellen auf dem Griffbrett. Außerdem ist eine Tabulatur bedeutend einfacher zu erlernen, als das Notenvom-Blattspielen. Aufgrund dessen erfreut sie sich bei Gitarristen enormer Beliebtheit. Bloße Musiknoten werden eigentümlicherweise überwiegend von klassischen Gitarristen bevorzugt, obwohl in den Anfängen der Gitarren- und Lautenmusik im Regelfall Tabulaturen vorzugsweise wurden.\nWer später traditionelle Werke vom Bogen weg spielen möchte, der stammt einfach keineswegs drum herum, diese Art der Bezeichnung zu lernen. Obgleich man sehr lange ohne Noten zurecht kommt, ist zu hoffen, dass die Diplome als eine gute Vorarbeit zum Notenlesen verstanden werden.\nUm Tonleitern allgemein erst lernen zu dürfen, muss man eine aussagekräftige Vorlage. Diese Anspruch wird eines Skalendiagramm ideal entspricht, denn sie präsentieren solch einem alle Noten, die während der wirkenden Tonleiter auftreten. Das Skalendiagramm sagt aber kaum etwas über die Rhythmik oder Aufeinanderfolge der zu spielenden Noten aus, dazu ist die Tabulatur zuständig.\nDie optimale Lösung: Aus diesem Grund haben wir die Shapefun Noten-Aufkleber entwickelt, die das Gitarre Lernen FüR AnfäNger Ibbenbueren Nordrhein Westfalen und Realisieren der Noten erleichtern und einem die notwendige Schutz anbieten. Ist man nun so versiert mit dem Handhaben der Gitarre, ist es möglich auch ohne Probleme die Aufkleber wieder eliminieren und eigene brandneuen Kompetenzen mal auf die Probe einstellen.\nGitarre Lernen FüR AnfäNger Ibbenbueren Nordrhein Westfalen : Ratschläge für das geeignete Verfahren bei Einsteigern\nDer Umfang der Gitarre Lernen FüR AnfäNger Ibbenbueren Nordrhein Westfalen , gut produzierte Bundstäbchen und eine insgesamt gute Verarbeitung der Gitarre: Renommierte Produzent von Kindergitarren wissen, auf was es beim Gitarrenbau ankommt. Eine Auswahl der berühmtesten und begehrtesten Produzent von Kindergitarren:\nEine herrliche Option, ein Tool mal ohne Verpflichtung zu testen, sind die kostenlosen Schnupperstunden, die in den meisten Musikschulen durchgeführt sein. Hier vermögen Kids eruieren, ob das Tool, das sich die Kunden ausgesucht haben, auch tatsächlich Spaß kraft. Hingegen erhalten Erziehungsberechtigte eine Einschätzung des Musiklehrers, was die Eignung ihres Kindes für das oder das Instrument anbetrifft.\nManche Nachwuchs wünschen sich sehnlichst, Gitarre zu studieren, fühlen sich aber von klein an mit einer unglaublichen Vehemenz zur "härteren Gangart" hingezogen. Im Anschluss an den Wunsch und Willen des Babys soll es eine E-Gitarre, darf es unter keinen Umständen eine "doofe" akustische Gitarre sein ...\ngitarre-lernen-anfaenger.de >> gitarre lernen für anfänger >> nordrhein westfalen >> #keyword:l# ibbenbueren\n© Gitarre Lernen FüR AnfäNger Ibbenbueren Nordrhein Westfalen


Re:Das aktuelle Update ist toll, aber es gibt\nDatum: 07.08.19 07:29\nAntwort auf: Das aktuelle Update ist toll, aber es gibt von Pfroebbel\n>auch immer noch einiges zu tun für Massive...\n>Leider spielt es im Moment kaum noch einer. Spielersuche die Anfangs null Problem war kann nun ewig dauern.\nKomisch, auf der X geht das schnell.\nEs kommen auch ständig Hilferufe denen ich folge.\n>Mein größtee Kritikpunkte zur Zeit:\n>Das Loot System müsste auch dringend überarbeitet werden\n>- Es kann gern weniger droppen aber dafür bitte nur noch 500er Kram\n>- die Rolls müssten ein wenig besser angepasst werden, so das man nicht 98 Prozent nutzlosen Scheiß bekommt\nDass auch mal 498 oder 499 dropt ist doch kaum relevant, die Stats sind wichtig.\nUnd wenn man sich schon mit seiner Ausstattung am Limit befindet ist dass doch normal?\nIch kenne kein Lootsystem was einem gleichbleibend brauchbaren Kram gibt.\nBrauchbar ist ja quasi viel, passt halt nicht zu meinem Spielstil ;)\n>- ich warte seit ich 500 bin zB auf eine Mk17 und eine P416... Überhaupt... Die droppen wenn denn nur unter 500 grrrr. Mit Shitguns kann ich hingegen nen Laden auf machen. Der Lootpool muss dringend angepasst werden, so das man entweder auf Sachen hinarbeiten kann oder das Spiel nach und nach die Möglichkeiten abarbeitet\n>- Materialbeschränkungen machen zerlegen von überflüssigem Loot fast witzlos, manchmal bekommt man was manchmal nix. Das ist kacke\n>Aber da steht ja eine größere Änderung an. Bin gespannt. Im ersten Teil lief das noch besser mit dem Loot System, gerade den Classified Kram konnte man zum Ende hin ziemlich gut gezielt erspielen.\nWas ich mir beim checken des Loot noch wünschen würde:\nEine Übersicht ob zb ein Holster was den Fertigkeitenwert von 6 auf 5 drückt, irgendwo Einfluss auf die Talente hat.\nIch muss das immer anlegen und dann schauen ob ein Talent ausgegraut wird.\n>Ach ja, im Free Roam könnte man noch die Flankierungsfähigkeiten der Feinde an die Spielerzahl anpassen und vielleicht dafür sorgen das man nicht plötzlich wenn man nur von A nach B will plötzlich zwischen zwei Gegner Gruppen gerät und wenn sich nicht vorsieht in null komma nix zersägt wird.\n>Ebenso sollte eine Flucht etwas besser möglich sein. Es ist immer wieder witzig wie weit einen die Gegner verfolgen und wie sicher sie treffen während man versucht einfach weg zu laufen.\nNichts ist blöder als eine Grenze zu kennen bei der man weiß dass einem keiner mehr folgt.\nGibt es zb bei Horizon, da renn ich immer hinter einen Felsen und baller die Viecher in Ruhe ab ohne Angst haben zu müssen dass die angerannt kommen.\nUnd dass immer Gefahr lauert ins Kreuzfeuer zu kommen finde ich auch gut, nix ist langweiliger als in einem bedrohlichen Szenario keine mögliche Bedrohung zu spüren\n>Aber abseits davon hat sich natürlich auch einiges positives getan, die neuen Gegenden und Missionen sind wirklich toll designend und machen Laune, an einigen Missionen / Gegnern hat man anscheinend etwas gedreht so das es insgesamt in den Missionen fairer abläuft als es zu Anfang war.\n>Die neuen Gadget Cooldowns sind super! 24 Sekunden Cooldown für das Geschütz was dann 3xx Sekunden hält ist klasse.\n>Gunplay ist eh immer noch hervorragend für einen 3rd Person Shooter.\nIch streife aktuell wieder mit Begeisterung durch die Stadt und mach Sammelkram, arbeite Belobigungen ab, die machen total Spaß.\n>Ach ja, der easy Raid, noch nicht probiert aber auch das man da die Chance auf die Exo Knarre komplett gestrichen hat statt se entsprechend geringer zu machen finde ich richtig scheiße. Es gibt halt abseits von mal was anderes sehen keinen einzigen Grund den Raid zu spielen. Das ist mal ganz ganz schwach.\nIch find das ehrlich gesagt gut.\nMan muss den Noobs nicht noch die Füße küssen.\nUnd ob die Waffe schwächer ist sieht man nicht wenn einer vor mir steht.\nAktuell weiß man sofort „wow, der hat den schweren Raid geschafft UND Glück gehabt die Waffe zu finden.\nMuss imo so bleiben.\nUnd keinen Sinn? Als Trainingsparcour finde ich den easymode schon ein ausreichendes Entgegenkommen.\n>Wenn ich noch nen Wunsch hätte würde ich mir noch so was wie den Untergrund von Teil 1 wünschen, das habe ich gerne gespielt und es war immer ein wenig anders. Könnte dem Spiel und der Abwechslung sehr gut tun.\nIch habs zwar durch, aber sollten die Expeditionen sowas sein?


Angelika Paulys „Emilias Zaubergarten" erschienen - News\nNachdem der Carow Verlag bereits 2017 den ersten Band von Angelika Paulys neunbändiger „Emilia“- Reihe in hochwertiger fadengebundener Hardcover- Aufmachung herausgebracht hat, folgt nun der dritte Band, „Emilias Zaubergarten“.\nIm Zaubergarten hat alles seine Ordnung, dafür sorgt schon die Gartenpolizei, die einen Kirschbaum verhaften will, weil dieser seine Blätter auf das Nachbargrundstück fallen lässt. Gut, dass es Fridolin gibt, der kleine Eichhörnchenjunge rettet mit Emilia zusammen nicht nur den Kirschbaum aus dem Gefängnis, sondern auch den Garten vor einer gefährlichen Zwergeninvasion.\nGibt es den Wurzelzwerg wirklich? Emilia will ihn fangen und stellt ihm eine Falle. Ob er wohl hineintappen wird?\nAls Emilia eines Tages verreisen will, wollen alle Tiere des Gartens mitfahren und springen in ihren Koffer, der daraufhin viel zu schwer für eine Reise wird.\nImmer noch ist Großmutters Garten Emilias liebster Spielplatz, obwohl sie jetzt bereits in die dritte Klasse geht und genug mit der Schule beschäftigt ist. Aber dieser zauberhafte Garten ist eben etwas ganz Besonderes, und ihre Oma, die zusammen mit dem Opa Emilia ganz liebevoll nach der Schule betreut, erzählt nun immer öfter die Geschichten die sich in diesem Garten abgespielt haben, als Emilias Mutter selbst noch ein Kind war.\nEs gibt in diesem Buch ein Wiedersehen mit dem Eichhörnchenpaar Kikki und Mucki. Auch Jinni, die kleine Ameise ist wieder da und gerät durch ihre Winzigkeit erneut in Lebensgefahr. Ja, der Wurzelzwerg ist auch wieder da, mit seinem Arztkoffer besucht er die kranken Tiere, manchmal trifft er auch mit Doktor Rabe zusammen, um einen Fall gemeinsam zu lösen. Doktor Rabe ist für die Bäume verantwortlich, denn auch sie brauchen manchmal Hilfe, wie zum Beispiel der kleine Birnbaum, den Emilia gepflanzt hat.\nDas Buch ist eine sehr gelungene Fortsetzung der Reihe und alle, die selber schon ein großes Kind, oder ein Enkelkind haben, oder sich an ihre eigenen Abenteuer aus der Kindheit erinnern möchten, werden die Geschichten ganz spannend und zauberhaft finden. Auch taucht hier - für Angelika Pauly nicht ungewöhnlich, die gern Geschichten zusammenwebt und Charaktere aus ihren anderen Kinderbüchern eine Gastrolle spielen lässt, in einer Geschichte für Emilia ein kleiner Junge namens Julian auf.\nSo kann man mit Emilia abenteuerliche Geschichten erleben und lernt Albuin aus den Tiefen der Zeit, Gesche Schwantje, die hilfreiche Rechenfee, und die heilenden Märchen kennen.\nDies und noch viel mehr kann man erfahren, wenn man sich die 36 wunderschönen, spannenden und fantasievollen Geschichten rund um Emilias Erlebnisse im Garten ihrer Oma, die während Emilias drittem Schuljahr spielen, durchliest\nDenn eigentlich hat jeder so eine kleine Emilia in seiner Familie oder was selber mal eine.\nTitel: Emilias Zaubergarten\nHardcover, 106 Seiten, Erzählung