Download "SÄTEILYTURVALLISUUS JA LAATU RÖNTGENDIAGNOSTIIKASSA 2005"\n1 / HUHTIKUU 2005 SÄTEILYTURVALLISUUS JA LAATU RÖNTGENDIAGNOSTIIKASSA 2005 H. Järvinen (toim.) STUK SÄTEILYTURVAKESKUS STRÅLSÄKERHETSCENTRALEN RADIATION AND NUCLEAR SAFETY AUTHORITY Osoite/Address Laippatie 4, Helsinki Postiosoite / Postal address PL / P.O.Box 14, FIN Helsinki, FINLAND Puh./Tel Fax\n2 Tässä raporttisarjassa esitetyt johtopäätökset ovat tekijöiden johtopäätöksiä, eivätkä ne välttämättä edusta Säteilyturvakeskuksen virallista kantaa. ISBN (nid.) ISBN (pdf) ISSN Dark Oy, Vantaa, 2005 Myynti: STUK Säteilyturvakeskus PL14, Helsinki Puh. (09) Faksi (09)\n3 JÄRVINEN Hannu (toim.). Säteilyturvallisuus ja laatu röntgendiagnostiikassa STUK-C4. Helsinki s. Avainsanat säteilyturvallisuus, röntgendiagnostiikka, laadunvarmistus, laadunvalvonta, potilaan säteilyaltistus, vertailutasot, optimointi, DAP-mittarit, digitaalinen kuvantaminen, säteilysuojelukoulutus, lääketieteellisen fysiikan asiantuntemus, kliininen auditointi Johdanto Säteilyturvakeskuksen järjestämässä seminaarissa, jonka luentolyhennelmät on koottu tähän julkaisuun, käsitellään potilaan säteilyturvallisuuden ja röntgendiagnostiikan laadun kannalta keskeisiä toimenpiteitä, vaatimuksia ja ohjeita. STM:n asetuksessa (423/2000) on säädetty vaatimukset potilaan säteilyaltistuksen seurannasta ja tulosten vertailusta vertailutasoihin. Nämä toimenpiteet kuuluvat osana potilaan säteilyaltistuksen optimointiin. Tähän tarkoitettu STUKin opas säteilyn käyttäjille julkaistiin vuonna 2004 (STUK tiedottaa 1/2004). Potilaan säteilyaltistusta voidaan optimoida myös monilla itse kuvaustoimintaan liittyvillä käytännön toimenpiteillä, joiden suorittamisessa röntgenhoitajat ovat avainasemassa. Vaikka vaatimukset ja perusohjeistus on olemassa, hyvät käytännöt potilaan säteilyaltistuksen seurannassa ovat vielä monessa röntgenkuvausyksikössä muokkautumassa. Käytännön menetelmät ja niiden kehittäminen ovat yhä ajankohtaisia seminaariaiheita. Siirtyminen digitaalisiin kuvareseptoreihin ja digitaaliseen kuvankäsittelyyn on voimakkaasti etenevä ajan trendi, joka tuo mukanaan uusia haasteita potilaan säteilyturvallisuuden kehittämiselle. Digitaalisessa kuvantamisessa dynaaminen toiminta-alue potilaan säteilyaltistuksen suhteen on huomattavan suuri, eikä säteilyannosta rajoita perinteisessä filmi-vahvistuslevy-kuvauksessa tuttu filmin ylivalottuminen. Käyttäjiltä edellytetään siten uudenlaista ymmärtämystä annoksen ja kuvanlaadun optimoinnissa samoin kuin menetelmien laadunvalvonnassa. Seminaarissa luodaan katsaus digitaalitekniikan laadunhallintaa koskeviin yleisiin suosituksiin ja joihinkin laadunvalvonnan käytännön menetelmiin. STUKissa on valmistumassa uusi ST-ohje (ohje ST 3.3), joka käsittelee terveydenhuollon röntgentutkimuksia. Ohje on tärkeä perusohje, joka korvaa kolme aikaisempaa ST-ohjetta (ohjeet ST 3.3, ST 3.4 ja ST 3.5). Siinä kuvataan terveydenhuollon röntgentutkimusten säteilysuojelua ja laadunvarmistusta koskevat vaatimukset, mutta se ei sisällä aikaisemmissa ohjeissa olleita yksityiskohtaisia kuvauksia laadunvarmistusmenetelmistä. Laadunvarmistusta 3\n4 koskeva tekninen opas julkaistaan myöhemmin STUK tiedottaa -sarjan julkaisuna. Seminaarissa tarkastellaan uuden ST-ohjeluonnoksen sisältöä ja siihen lausuntokierroksen perusteella vielä harkittavana olevia muutoksia. Säteilyn käytön turvallisuudessa keskeisellä sijalla on säteilyä käyttävän henkilökunnan hyvä ammattitaito ja säteilysuojelun tuntemus. Säteilysuojelun täydennyskoulutuksesta STM:n asetuksessa säädetyt vaatimukset on täsmennetty ohjeessa ST 1.7. Säteilyn käyttöorganisaatioissa toimivien vastuuhenkilöiden tehtäviä, pätevyyttä ja koulutusta on lisäksi käsitelty uusissa ohjeissa ST 1.4 ja ST 1.8. Seminaarin paneelikeskustelussa asiantuntijat pohtivat ja pyrkivät antamaan esimerkkejä siitä, miten säteilysuojelun täydennyskoulutusta voidaan käytännössä järjestää. Keskustelun alustuksena esitetty yksi hyvä esimerkki sisältyy luentolyhennelmänä tähän julkaisuun. Seminaarin muina ajankohtaisina aiheina käsitellään mm. lääketieteellisen fysiikan asiantuntemusta, lasten röntgentutkimusten säteilyannoksia ja STM:n asettaman kliinisen auditoinnin asiantuntijaryhmän selvityksiä kliinisestä auditoinnista. 4\n5 Sisällysluettelo Johdanto 3 POTILAAN SÄTEILYALTISTUS RÖNTGENTUTKIMUKSISSA Potilaan säteilyaltistuksen määrittäminen ja vertailutasot 7 Vilma Mannila Optimointi tavanomaisissa röntgentutkimuksissa 15 Ulla-Mari Aakula DAP-mittarin käyttö 17 Paula Pöyry Efektiiviset annokset sädediagnostiikassa 22 Erkki Svedström DIGITAALINEN KUVANTAMINEN ICRP:n suositus digitaalisesta kuvantamisesta ICRP Publication Timo Kiljunen Digitaalisen röntgenkuvantamisen laadunvarmistus 31 Riitta Junell Laadunvarmistuksen käytännön toteuttaminen (levykuvantamislaite) 36 Rauno Hämäläinen ST-OHJE RÖNTGENDIAGNOSTIIKAN LAADUNVARMISTUKSESTA Ohje ST 3.3, Röntgentutkimukset terveydenhuollossa 42 Hannu Järvinen SÄTEILYSUOJELUN TÄYDENNYSKOULUTUS TERVEYDENHUOLLOSSA Miten säteilysuojelun täydennyskoulutus voidaan toteuttaa terveydenhuollon yksikössä 49 Jarmo Toivanen 5\n6 MUUTA AJANKOHTAISTA Lääketieteellisen fysiikan asiantuntemus Miksi vaaditaan, miten toteutetaan 52 Ormo Tervonen ICRP:n perussuositukset ja uusi luonnos Tuomo Komppa Uudet säädökset ja oppaat 65 Teuvo Parviainen Lasten röntgentutkimusten potilasannokset 70 Timo Kiljunen Kliininen auditointi: STM:n asiantuntijaryhmän selvitykset 77 Hannu Järvinen 6\n7 POTILAAN SÄTEILYALTISTUS RÖNTGENTUTKIMUKSISSA Potilaan säteilyaltistuksen määrittäminen ja vertailutasot Vilma Mannila Säteilyturvakeskus Johdanto Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa säteilyn lääketieteellisestä käytöstä (STM 423/2000) todetaan, että röntgentutkimuksista aiheutuvia säteilyannoksia on säännöllisesti mitattava tai arvioitava laskennallisesti. Annostiedot on tallennettava ja niitä on säännöllisesti vertailtava vertailutasoihin, joiden ylittyminen osoittaa tavanomaista suurempaa potilaan altistamista säteilylle. Jos vertailutason todetaan toistuvasti ylittyvän, on ylitysten syyt selvitettävä ja tarvittaessa ryhdyttävä toimiin säteilyaltistuksen pienentämiseksi. Säteilyaltistuksen keskiarvojen vertaamisella vertailutasoihin voidaan havaita röntgenlaitteet ja tutkimuskäytännöt, joista aiheutuu tavanomaisia suurempia säteilyaltistuksia. Näin vertailutasojen avulla voidaan varmistaa säteilysuojelun optimointiperiaatteen toteutuminen. Vaikka mitattavat annossuureet (ESD, DAP, MSAD w, DLP w ) eivät ilmaisekaan tarkasti potilaalle säteilystä aiheutuvaa riskiä, niiden avulla voidaan kuitenkin määrittää elinten annokset ja efektiivinen annos, jotka antavat paremman arvion tutkimuksen säteilyriskistä. Elinten annosten ja efektiivisen annoksen avulla taas voidaan verrata eri tutkimusmenetelmiä ja vertailla tutkimusten säteilyriskiä muihin elämän riskeihin. Tämän esitelmän tarkoituksena on kerrata potilaan säteilyaltistuksen määritysmenetelmät, niihin liittyvät suureet sekä säteilyaltistustietojen vertaaminen vertailutasoihin. Lopuksi esitetään muutamia käytännön kokemuksia ja näkemyksiä Säteilyturvakeskuksen (STUK) toteuttaman pilottiselvityksen tuloksena. 7\n8 Säteilyaltistuksen seurannassa ja vertailutasojen asettamisessa käytettävät suureet Fysikaaliset annossuureet Säteilyaltistuksen mittaamisen käytettävä perussuure on absorboitunut annos. Absorboitunut annos on säteilystä aineeseen siirtynyt energia jaettuna tarkasteltavan ainemäärän massalla. Massa-alkioon absorboitunut säteilyenergia voi olla peräisin joko samassa alkiossa tai sen ulkopuolella tapahtuvista säteilyn ja aineen vuorovaikutuksista. Absorboituneen annoksen tunnus on D ja yksikkö gray, Gy. Toinen perussuure on kerma. Kerma soveltuu röntgensäteilyn, gammasäteilyn ja neutronisäteilyn mittaamiseen. Kerma on välillisesti ionisoivan säteilyn väliaineen massa-alkiossa tuottamien sähköisten hiukkasten syntyhetken liikeenergioiden summa jaettuna tämän alkion massalla. Kerman tunnus on K ja yksikkö gray, Gy. Jos suureiden määritelmässä tarkoitettu aine on ilma, suure on nimeltään ilmaan absorboitunut annos (D a ) tai ilmakerma (K a ). Röntgendiagnostiikan fotoenergioilla ilmaan absorboitunut annos on mittaustarkkuuden rajoissa yhtä suuri kuin ilmakerma. Pinta-annos (ESD) Pinta-annos (ESD, entrance surface dose) on ilmaan absorboitunut annos säteilykeilan keskiakselin ja potilaan etupinnan leikkauspisteessä ja sisältää myös potilaasta tähän pisteeseen siroavan säteilyn. Pinta-annoksen mittayksikkö on siis Gy ja sen yleisin kerrannainen mgy. Annoksen ja pinta-alan tulo (DAP) Annoksen ja pinta-alan tulo (DAP, dose-area product) määritellään säteilykeilan keskiakselia vastaan kohtisuorassa tasossa ilmaan absorboituneen annoksen pintaintegraalina. Jos säteilykenttä on tasainen ja tarkkareunainen, DAP on likimäärin yhtä suuri kuin tulo, jonka tekijät ovat säteilykentän keskellä mitattu ilmaan absorboitunut annos ja kentän poikkileikkauksen pinta-ala. Annoksen ja pinta-alan tuloon ei kuulu potilaasta sironnut säteily. Sen yksikkö on Gy m 2 (käytännössä usein Gy cm 2 tai mgy cm 2 ). Annoksen ja pituuden tulo (DLP), TT -annoksen tilavuuskeskiarvo (MSAD w ) Tietokonetomografiatutkimuksissa annossuureina käytetään painotettua annoksen ja pituuden tuloa (DLP w ) sekä annoksen tilavuuskeskiarvoa (MSAD w ). DLP (dose length product) on integraalinen annossuure, joka ottaa huomioon myös säteilytetyn alueen koon. DLP on likimain verrannollinen efektiiviseen 8\n9 annokseen ja siten potilaalle aiheutuvaan biologiseen säteilyriskiin. Annoksen ja pituuden tuloon vaikuttaa kuvausprotokollan valinta eli kuvausalue ja leikkeiden lukumäärä. Säteilymittarissa käytetään niin pitkää puikkomaista ilmaisinta, että se lävistää kokonaan säteilytettävän alueen. Mittauksen tuloksena saadaan annoksen ja pituuden tulo DLP. Sen yksikkö on Gy m. Puikkomaisella kammiolla mitattuna DLP tarkoittaa tuloa, jonka tekijät ovat ilmaisimen pituus ja sen alueelta mitatun annoksen (D a ) keskiarvo. Mittauksessa käytetään lieriömäistä standardifantomia, johon ilmaisin voidaan sijoittaa vuoroin keskiakselille, vuoroin lähelle pintaa. Fantomin keskellä ja sen pinnalla mitatuista DLP-arvoista lasketaan painotettu annoksen ja pituuden tulo DLP w (DLP w = 1/3DLP c + 2/3DLP p ). DLP w -suureen voidaan ajatella kuvaavan tutkimuksesta potilaalle aiheutuvan altistuksen määrää hieman samoin kuin DAP kuvaa sitä tavanomaisissa röntgentutkimuksissa. Painotetussa annoksen ja pituuden tulossa tarkastellaan kuitenkin annoksen likimääräistä keskiarvoa koko fantomin syvyydellä. Kun koko tutkimuksen DLP w -arvo jaetaan tutkitun alueen pituudella (d), saadaan TT-annoksen tilavuuskeskiarvo (MSAD w, weighted multiple scan average dose), jonka yksikkö on gray, Gy. MSAD w voidaan laskea myös jakamalla yhtä röntgenputken pyörähdystä vastaava DLP 1,w -arvo pöydän siirroksella d, joka tapahtuu yhden pyrähdyksen aikana. MSAD w kuvaa potilaalle aiheutuvaa altistusta hieman samoin kuin ESD kuvaa sitä tavanomaisissa röntgentutkimuksissa, esimerkiksi eri alueiden kuvauksista saatavia suureen arvoja ei voi laskea yhteen. Käytännössä MSAD w on sama kuin painotettu TT-annosindeksi CTDI w tai CTDI vol (computed tomography dose index). MSAD w -arvoa käytetään lähinnä arvioitaessa yksittäisen leikesarjan aiheuttamaa altistusta. DLP w -arvon avulla arvioidaan koko tutkimuksesta aiheutuvaa altistusta. Vertailutasot Vertailutasolla tarkoitetaan sellaista röntgentutkimuksen säteilyannostasoa, jonka ei pitäisi ylittyä hyvän käytännön mukaisessa toiminnassa normaalikokoisilla potilailla keskimääräisesti. Vertailutasot eivät osoita röntgentutkimusten optimaalista annostasoa ja usein tutkimukset suoritetaankin niin, että potilaan säteilyaltistus on huomattavasti vertailutasoa pienempi. Ne eivät ole annosrajoja siinä mielessä, että niitä ei saisi ylittää yksittäisten potilaiden kohdalla, vaan ne koskevat nimenomaan keskimääräistä annosta normaalikokoisia potilaita tutkittaessa. Vertailutasot annetaan suoraan mitattavien annossuureiden arvoina (ESD, DAP, MSAD w, DLP w ), ja potilasannosmittausten tulosten keskiarvoja on tarkoitus vertailla niihin. Potilaiden säteilyaltistuksen seurannassa ei siis mitata vertailutasoja, vaan potilaiden säteilyannoksia, joita sitten verrataan vertailutasoihin. 9\n10 STUK on antanut vertailutasot yleisimmille röntgentutkimuksille (www. stuk.fi). Potilaan säteilyaltistuksen määritysmenetelmät Tavanomaisissa röntgentutkimuksissa määritetään joko yhtä kuvaa vastaava pinta-annos (ESD) tai annoksen ja pinta-alan tulo (DAP) riippuen siitä, kumman suureen avulla vertailutasot tarkasteltavalle tutkimustyypille on asetettu. Jos vertailutaso on annettu sekä ESD- että DAP -arvona, riittää kumman tahansa suureen määrittäminen. Röntgenlaitteissa olevaa potilaan säteilyaltistusta osoittavaa näyttöä tai vastaavaa laitetta voidaan käyttää potilaan säteilyaltistuksen määrityksessä, kunhan on varmistuttu näyttämän lukeman oikeellisuudesta. Jos laitteessa ei ole säteilyaltistusta osoittavaa näyttöä, voidaan potilaan säteilyaltistus määrittää seuraavassa esitetyillä tavoilla. Pinta-annoksen (ESD) laskenta röntgenputken säteilytuoton perusteella ESD voidaan määrittää laskennallisesti, jos röntgenputken säteilytuotto on tiedossa ja potilastutkimuksesta on kirjattu riittävät tiedot. Menetelmä edellyttää, että röntgenputken säteilytuotto on määritetty potilaan kuvauksessa käytettävällä kuvausjännitteellä, laitteen kokonaissuodatuksella ja fokuksella. Lisäksi potilastutkimusten yhteydessä on tallennettava laskennassa tarvittavat iho-fokusetäisyys (FSD, focus skin distance) ja käytetty sähkömäärä Q (mas) sekä oikean säteilytuotto-arvon valintaa varten tarvittava kuvausjännite U (kv) ja kokonaissuodatus (kokonaissuodatus koostuu laitteen perussuodatuksesta ja tutkimuskohtaisesta lisäsuodatuksesta). Jos laite tulostaa vain käytetyn kuvausajan, lasketaan sähkömäärä Q kertomalla kuvausvirta I (ma) kuvausajalla t (s). Pinta-annos ESD lasketaan kaavalla: 2 ESD = Y(U, F) ( FDD FSD) Q BSF missä Y(U,F) on röntgenputken säteilytuotto (mgy/mas) potilastutkimuksessa käytetyllä kuvausjännitteellä ja fokuksella (sekä suodatuksella) FSD on etäisyys (cm) röntgenputken fokuksesta potilaan iholle säteilykeilan keskellä FDD on etäisyys (cm) fokuksesta säteilytuoton mittauskohtaan (yleensä 100 cm) 10\n11 Q on potilastutkimuksessa käytetty sähkömäärä (mas) BSF on takaisinsirontakerroin. Pinta-annoksen mittaus potilaan iholta tai fantomin pinnalta Potilaalle aiheutuva pinta-annos voidaan mitata potilaan iholle asetetulla annosmittarilla, jonka pitäisi olla pienikokoinen ja vähäkontrastinen. Tarkoitukseen sopivia ovat yleensä termoloistedosimetrit (TL-dosimetrit), kunhan varmistutaan, että TL-materiaali on käytettävälle röntgensäteilyn energia-alueelle (kuvausjännitteille) ja annosalueille soveltuva. Potilaan pinta-annos voidaan mitata myös fantomin pinnalle asetetulla annosmittarilla. Käytetyn fantomin on oltava kyseiseen röntgentutkimukseen hyvin soveltuva ja keskimääräistä potilasta vastaava. Mittauksissa käytettävä säteilymittari voi olla esimerkiksi ionisaatiokammio. Annoksen ja pinta-alan tulon (DAP) määritys Koko röntgentutkimuksesta (useita röntgenkuvia ja mahdollisesti läpivalaisua) aiheutuva potilaan säteilyaltistus voidaan arvioida mittaamalla tutkimuksesta aiheutunut annoksen ja pinta-alan tulo DAP-mittarilla. Annoksen ja pintaalan tulo on lähes riippumaton fokuksen ja määrittelytason välisestä etäisyydestä ja näin ollen potilaan säteilyaltistusta kuvaava DAP-arvo voidaan mitata potilaaseen kohdistuvassa säteilykeilassa, kaukana potilaan iholta. Annoksen ja pinta-alan tulo mitataan röntgenputken kaihtimiin kiinnitetyllä litteällä, tasomaisella ionisaatiokammiolla. Se voi olla röntgenlaitteeseen kiinteästi asennettu tai tilapäisesti kiinnitetty. Joissakin röntgenlaitteissa DAP-arvo lasketaan kuvaus- ja läpivalaisuarvoista ja säteilykentän rajauksesta eikä ionisaatiokammiota käytetä. Pinta-annoksen laskenta annoksen ja pinta-alan tulon perusteella Pinta-annos voidaan myös laskea annoksen ja pinta-alan tulosta (DAP). Tällöin täytyy tietää säteilykeilan poikkileikkauksen pinta-ala potilaan ihon tasossa säteilyn tulosuunnassa. Säteilykeilan pinta-ala voidaan mitata joko kuvaustilanteessa potilaan ihon tasalta tai tukipinnalta (thorax-teline tai bucky-pöytä), tai kuvauksen jälkeen filmiltä tai kuvamonitorilta. Kenttäkoko mitataan säteilykeilaa vastaan kohtisuoralta tasolta eikä potilaan kaarevalta pinnalta. Kuvamonitorilta tai digitaalikuvauslaitteen tulosfilmiltä mitattaessa on tiedettävä myös kuvan suurennussuhde ja tehtävä sitä vastaava korjaus. Kun pinta-ala mitataan kuvasta tai tukipinnalta, täytyy se muuttaa vastaamaan säteilykeilan pinta-alaa fokus-ihoetäisyydellä. 11\n12 Tietokonetomografiatutkimukset Kuten edellä jo mainittiin, TT-tutkimusten annokset mitataan helpoiten TTlaitteiden annosmittauksiin soveltuvalla, tavallisesti 10 cm:n pituisella puikkomaisella ionisaatiokammiolla. Mittaukset tehdään akryylimuovista (PMMA) valmistetuissa, sylinterinmuotoisissa standardisoiduissa fantomeissa. Jos TT-laitteessa on annosnäyttö, voidaan laitteen annosmääritykset tehdä sen avulla. Suureen MSAD w -arvo (käytännössä sama kuin CTDI w tai CTDI vol ) saadaan suoraan annosnäytöstä. Kunkin leikesarjan DLP w -arvo saadaan kertomalla sitä vastaava annosnäytön arvo potilaasta tutkitun alueen pituudella d: DLP w = d MSAD Joissakin uudemmissa laitteissa on suoraan ilmoitettu myös DLP w -arvo. w Säteilyaltistuksen keskiarvo ja vertaaminen vertailutasoihin Potilaiden keskimääräinen säteilyaltistus voidaan joko mitata tai arvioida laskennallisesti sopivalle potilasjoukolle. Säteilyannos voidaan myös määrittää käyttämällä keskimääräistä potilasta vastaavaa fantomia. Jos mittaus tai laskenta tehdään potilasjoukolle, määritetään säteilyaltistus vähintään kymmenen normaalikokoisen ja normaalirakenteisen potilaan keskiarvona. Aikuisten röntgentutkimuksissa keskiarvo lasketaan potilaista, joiden tutkimus on sujunut tavanomaisesti ja joiden paino on välillä kg ja painojen keskiarvo noin 70 kg. Säteilyaltistuksia kirjattaessa onkin syytä kirjata myös mm. potilaan paino, pituus ja sukupuoli. Potilaiden keskimääräistä säteilyaltistusta (ESD, DAP, DLP w tai MSAD w ) verrataan tarkasteltavan röntgentutkimuksen vertailutasoon. Jos vertailutason todetaan säännönmukaisesti ylittyvän ilman erityisiä lääketieteellisiä perusteita, ylityksen syy selvitetään ja tarvittaessa ryhdytään toimiin potilaiden säteilyaltistuksen pienentämiseksi. Miten usein ja mille tutkimuksille säteilyaltistus määritetään? Potilaiden säteilyaltistus on määritettävä kerran kolmessa vuodessa. Lisäksi se on määritettävä aina, kun tutkimuskäytäntöön tai laitteistoon tehdään säteilyaltistukseen oleellisesti vaikuttavia muutoksia tai korjauksia. Säteilyaltistus määritetään ainakin kullakin tutkimustelineellä tehtävissä yleisimmissä tutkimustyypeissä, joille vertailutaso on annettu. Määritys tehdään vähintään yhdessä kuvausprojektiossa. Jos kyseessä on läpivalaisututkimus, on kirjattava koko tutkimuksesta aiheutunut altistus (läpivalaisusta ja kuvauksista aiheutunut altistus yhteensä). 12\n13 Kerran vuodessa on varmistettava, että säteilyaltistus ei ole muuttunut. Varmistus tehdään jokaisella tutkimustelineellä ainakin yhden tutkimustyypin yhdessä kuvausprojektiossa, jota kyseisellä telineellä tehdään ja jolle vertailutaso on annettu. Käytännön kokemuksia nykytilanteesta Säteilyturvakeskukseen ollaan perustamassa valtakunnallista potilasannosrekisteriä. Potilasannosrekisteriä tarvitaan mm. väestöannoksen arviointia, röntgentutkimusten potilasannosten vertailutasojen asettelua ja kansainvälisten tilastotietojen toimittamista varten. Rekisterin käytännön toteutusta varten on valittu joukko erikokoisia röntgentutkimusyksiköitä, joiden avulla on selvitetty kokeiluluonteisesti ( pilotti ) potilaan säteilyaltistuksen valtakunnalliseen seurantaan soveltuva menettely röntgentutkimuksissa. Pilotissa on mm. selvitetty miten potilaan säteilyaltistus nykyisin määritetään röntgentutkimusyksiköissä. Pienissä ja keskisuurissa terveyskeskuksissa potilaan säteilyaltistuksen pääasiallinen määritysmenetelmä pilottitutkimuksen mukaan on pinta-annoksen laskenta säteilytuoton perusteella. Ongelmana menetelmän käytössä näyttäisi olevan, että säteilytuoton mittaus ja laskennan suorittaminen näissä paikoissa ovat vaikeita tehtäviä paikallisille röntgenhoitajille. Pienet röntgenyksiköt tarvitsisivat esimerkiksi valmiin excel-taulukon, johon arvot olisi helppo syöttää. Valmis ESD-laskentaohjelma (maksullinen) on myös saatavilla STUKista. Säteilytuoton mittaaminen on myös hankalaa tarvittavien mittareiden puuttuessa. Paras ratkaisu tällaisissa paikoissa olisi antaa säteilytuoton mittaus huollon tehtäväksi, jolloin röntgenhoitajan tarvitsisi ainoastaan ilmoittaa käytettävät kuvausjännite-suodatus-yhdistelmät huollolle. Huollon tulisi tällöin tehdä mahdollisimman helposti luettavat säteilytuottotaulukot ja säteilytuottokäyrät. Tilanne näyttää hyvältä niiden paikkojen osalta, joilla on mahdollisuus saada ulkoista apua esimerkiksi samasta sairaanhoitopiiristä. Sairaanhoitopiireillä on fyysikoita ja laatuvastaavaröntgenhoitajia, joiden palveluita pienempien yksiköiden on mahdollista käyttää ilmaiseksi tai maksua vastaan. Joillakin sairaanhoitopiireillä on esimerkiksi röntgenhoitajia, jotka kiertävät pienemmissä yksiköissä. Heidän tehtävänään on yleensä opastaa laskennassa, mitata säteilytuotot ja tehdä valmiit excel-taulukkopohjat laskentaa varten. Suurempien terveyskeskusten pääasiallinen määritysmenetelmä on annoksen ja pinta-alan tulon määritys DAP-mittarilla. Laitekannan uusiutuessa DAP-mittareiden käyttö myös lisääntyy. Sairaanhoitopiirin fyysikko saattaa myös osallistua potilasannosmäärityksiin. Fyysikko tekee valmiit lomakkeet 13\n14 tarvittavien potilastietojen ja kuvausarvojen kirjaamista varten. Lomakkeet lähetetään röntgenyksikköön annosmittauksia varten ja tarpeeksi suuren potilasotannan jälkeen toimitetaan takaisin fyysikolle, joka laskee tuloksista keskiarvot ja vertaa niitä vertailutasoihin. Aluesairaaloissa ja keskussairaaloissa usein röntgenhoitaja (laatuvastaava) vastaa potilasannosmittauksista. Keskussairaaloissa mittauksiin osallistuu usein myös fyysikko. Fyysikko tarkistaa laskentataulukot ja neuvoo tarvittaessa. Useimmissa paikoissa mittaukset suoritetaan DAP-mittarilla, joka voi olla laitteeseen kiinteästi asennettu tai kiertävä mittari. Röntgenyksiköissä, joissa ei ole jokaisessa laitteessa annosnäyttöä ja kiertävää DAP-mittaria ei ole hankittu, säteilyaltistus määritetään laskemalla pinta-annos säteilytuoton perusteella. DAP-arvosta pinta-annoksen laskeminen ei ole tarpeellista, jos vertailutasot on annettu myös DAP-arvona. Kun pinta-annoksen laskenta tehdään säteilytuoton perusteella, fokus-iho etäisyys voidaan mitata monella eri tavalla. Joissakin laitteissa on fokukseen kiinteästi asennettu mitta, jolloin on helppo mitata etäisyys potilaan iholle, tällöin myös mittauksen epätarkkuus on pieni. Fokuspiste on yleensä merkattu myös putkeen, joten jos kiinteätä mittaa ei ole, voidaan etäisyys mitata irrallisella mitalla fokuspisteestä. Voidaan myös sopia ennakkoon tietty kohta putkesta, johon mitta otetaan ja huomioida tämä myöhemmin laskuissa. Mahdollista on myös mitata potilaan paksuus, jolloin täytyy myös huomioida fokus-tukilevyetäisyys. Potilaan paksuuden mittaus onnistuu parhaiten suorakulmamitalla. Fantomilla tehtäviä tietokonetomografian annosmittauksia tehdään vain muutamissa paikoissa. Fyysikko tekee yleensä mittaukset ja laskee niistä tulokset. Yleensä mittausten tarkoituksena on varmistaa laitteen annosnäytön lukeman oikeellisuus. Usein annosnäytön kalibrointi hoidetaan huoltofirman toimesta. Laitteen annosnäytön arvoja kirjataan ja niistä lasketaan keskiarvoja, joita verrataan vertailutasoihin. Useimmissa paikoissa fyysikko laskee näytön MSAD w -arvosta DLP w -arvon, jos sitä ei saa suoraan laitteen näytöltä. Kirjallisuutta Röntgentutkimuksesta potilaalle aiheutuvan säteilyaltistuksen määrittäminen. STUK tiedottaa 1/2004. Helsinki: Säteilyturvakeskus;\n15 POTILAAN SÄTEILYALTISTUS RÖNTGENTUTKIMUKSISSA Optimointi tavanomaisissa röntgentutkimuksissa Ulla-Mari Aakula Kanta-Hämeen keskussairaala Laadunhallinta-ajattelu röntgenosastolla on säteilynkäytön optimoinnin kannalta keskeinen asia. Nykyään, kun mm. kliininen auditointi on vauhdittanut laatujärjestelmien laatimista työyksiköihin, tiedostetaan se, että asioita pitää kerrata ja osata vaatia tietoja myös laitetoimittajilta. Pyrittäessä pitämään potilaan säteilyaltistus niin pienenä kuin tarvittavan diagnostisen tiedon saamiseksi voidaan kohtuudella toteuttaa, tulee toiminnan olla hyvin suunniteltua ja hallittua. Röntgenhoitajan ammattitaito ja harkinta on avainasemassa röntgentutkimusten optimoinnin käytännön toteuttamisessa. Tässä esityksessä käsitellään optimointiin liittyviä, röntgenhoitajan tehtäviin kuuluvia käytännön toimenpiteitä. Optimointiin kuuluu myös potilasannosten määrittäminen ja vertailu vertailutasoihin sekä muu laadunvarmistus, joita tässä ei käsitellä. Röntgentutkimuksissa säteilyaltistuksen optimointi lähtee jo työntekijän perehdyttämisestä työpisteeseen ja sen eri kuvantamislaitteisiin. Jokaisen vanhan työntekijänkin tulisi uudelleen perehtyä laitteisiin ja olemassa oleviin ohjeistuksiin aika ajoin. Valmistautuessaan suorittamaan kuvantamistutkimuksen potilaalle, röntgenhoitaja tutustuu röntgentutkimuksen lähetteeseen ja mahdollisiin aikaisempiin kuvauksiin. Optimoinnin kannalta kyseisten asiakirjojen huolellinen tarkastelu on keskeistä ja aikaisemmin mahdollisesti tehdyt kuvausvirheet voidaan välttää. Valitettavan usein lähettävät yksiköt eivät tiedosta, kuinka tärkeitä röntgenlehti ja tiedot aikaisemmista kuvista ovat tutkimuksen optimoinnille. Lisäksi röntgenhoitajalle on tärkeää lähetteessä oleva informaatio, joka koskee kuvaustavan ja -välineiden valintaa. Välineiden valintaan saattaa vaikuttaa esim. proteesin pituus, varsinkin jos se poikkeaa normaalista. Potilaan kunto ja tietyt sairaudet ovat kuvausarvoja valittaessa tärkeää tietoa. Potilaan identifiointi on oleellinen asia säteilyaltistuksen optimoinnissa. Ongelmallista potilaan henkilöllisyyden varmistaminen on silloin, jos potilas ei syystä tai toisesta pysty todistamaan henkilöllisyyttä. Huonokuntoisilla osastopotilailla onkin yleensä ranneke, josta henkilöllisyyden voi tarkistaa. Raskauden mahdollisuuden toteaminen potilaalta jää yleensä röntgenhoitajan vastuulle. Kysyttäessä potilaalta, onko lähettävä lääkäri asiaa tiedus- 15\n16 tellut, on vastaus yleensä ei. Jos potilas on raskaana, tulee harkita uudelleen tutkimuksen oikeutus ja minimoida sikiölle aiheutuva säteilyannos. Kuvaustilanteessa voidaan potilaan säteilyaltistusta optimoida usealla eri tavalla. Huolellinen potilaan ohjaus varmistaa potilaan ja röntgenhoitajan hyvän yhteistyön tutkimuksen aikana. Erilaiset fixaatiot ja tuet varmistavat kuvausasentojen pysymisen ja kuvauskohteen liikkumattomuuden. Röntgenkuvaustilanteessa röntgenhoitaja voi optimoida potilaan saamaa säteilyannosta erilaisilla teknisillä keinoilla, joita ovat mm. sädesuojien käyttö sädekeilan oikea suuntaaminen kuvausjännitteen eli kilovoltin valinta lisäsuodatuksen käyttö hilan käyttö filmi-vahvistuslevy-yhdistelmät (perinteinen kuvantaminen) kuvausprotokollien laadinta (digitaalinen kuvantaminen) röntgenputken asettaminen kuvauksessa kuvausetäisyyden valinta kompression käyttö. 16\n17 POTILAAN SÄTEILYALTISTUS RÖNTGENTUTKIMUKSISSA DAP-mittarin käyttö Paula Pöyry Säteilyturvakeskus Johdanto Annoksen ja pinta-alan tulon (DAP, dose-area product) mittareita käytetään röntgendiagnostiikassa potilaan säteilyaltistuksen määrittämiseen. Annoksen ja pinta-alan tulo voidaan mitata käyttämällä tasomaista, läpäisytyyppistä ionisaatiokammiota, joka voi olla kiinteästi asennettu laitteeseen tai erillinen mittari. DAP-kammio asetetaan kohtisuoraan säteilykeilan tasoa vastaan siten, että säteilykeila osuu kokonaan sen mittausalueelle. Annoksen ja pinta-alan tulo määritellään säteilykeilan akselia vastaan kohtisuorassa tasossa tulona, jonka tekijät ovat keskimääräinen ilmaan absorboitunut annos ja sellaisen mittausalueen pinta-ala, joka sisältää säteilykeilan kokonaisuudessaan, puolivarjoalueineen. Annoksen ja pinta-alan tulon etuna on, että se pysyy säteilykeilassa lähes vakiona etäisyydestä riippumatta ja voidaan siis mitata vapaassa säteilykeilassa, suhteellisen kaukana potilaan etupinnasta. Annoksen ja pinta-alan tulon avulla voidaan arvioida säteilystä potilaaseen siirtynyttä energiaa ja potilaan saamaa efektiivistä annosta. DAP-mittaus on käytännöllinen myös toimenpideradiologiassa ja läpivalaisututkimuksissa, vaikka näissä kenttäkoko ja kuvaussuunta usein muuttuvat tutkimuksen aikana ja säteilyannoksen määrittäminen muilla menetelmillä on hankalaa. Useita kuvausvaiheita sisältävässä tutkimuksessa DAP voidaan mitata joko vaiheittain tai yhtäjaksoisesti. DAP-mittarin peruskäyttöohjeet DAP-mittari koostuu yleensä DAP-kammiosta ja siihen liittyvästä kiinteästä tai erillisestä mittarista ja näyttöosasta, joka näyttää tuloksen suoraan DAP-arvona. DAP-kammio on ionisaatiokammio ja tarvitsee toimiakseen käyttöjännitteen (keräysjännite), joka saadaan laitteen mittariosasta tai erillisestä jännitelähteestä. Käyttöjännitteen kytkemisen jälkeen kammion annetaan lämmetä noin 15 minuuttia. Stabiloituminen mittaushuoneen lämpötilaan voi viedä kauemminkin, jos kammio tuodaan mittauspaikalle hyvin erilaisista olosuhteista (esim. 17\n18 ulkoa). Jotta DAP-mittari toimisi mittaustilanteessa oikein, kammiolle annetaan alkusäteilytys. Samassa yhteydessä voidaan DAP-mittarin toimintakunnon tarkistamiseksi tehdä tarkistusmittaus valitulla kenttäkoolla, käyttöjännitteellä, suodatuksella ja sähkömäärällä. Vertaamalla tarkistusmittauksen tulosta aikaisempien vastaavien mittausten tuloksiin voidaan tarkistaa DAP-mittarin ja röntgenlaitteen toiminta ja seurata niiden stabiilisuutta. Yleensä mittareissa on myös testipainike, jonka avulla mittarin toimintakuntoa voidaan seurata. Ennen mittauksen alkua mittarin näyttö pitää muistaa nollata (reset). DAP-mittarin vasteen riippuvuus säteilylaadusta DAP-kammiot valmistetaan läpinäkyvästä materiaalista, jotta säteilykeilan kohdistus voidaan suorittaa valokentän avulla. Valmistusmateriaalina käytetään yleensä metallikalvolla pinnoitettua muovia, joka vaikuttaa säteilyn etenemiseen eri tavoin eri säteilylaaduilla. DAP-mittarin vaste muuttuu huomattavasti säteilylaadun funktiona: vaihtelu voi samankin röntgenlaitteen käyttöalueella olla jopa 30 %. Kammion käyttäytymiseen vaikuttavat seinämien ja keskielektrodin rakenne ja kammion paksuus. Mittauksissa on todettu, että säteilylaatua kuvaavana parametrina yleisesti käytetty puoliintumispaksuus (HVL, half-value layer) ei yksin riitä DAPmittarin säteilylaaturiippuvuuden esittämiseen. Röntgendiagnostiikassa käytettävillä säteilylaaduilla DAP-mittarin kalibrointikerroin saattaa vaihdella jopa 10 %, vaikka niillä olisi sama HVL-arvo. DAP-mittarin kalibrointi DAP-mittarit on yleensä säädetty siten, että jollain tietyllä säteilylaadulla mittarin näyttämä vastaa oikeaa DAP-arvoa. Se ei kuitenkaan tarkoita, että mittari näyttäisi oikein muillakin säteilylaaduilla. Jotta mittauksista saataisiin luotettavia ja vertailukelpoisia tuloksia, mittarit täytyy kalibroida kaikilla käytössä olevilla suodatuksilla ja niillä käytettäville putkijännitealueille. Kalibrointi pitäisi suorittaa yhdenmukaisesti ja kansainvälisiin mittanormaaleihin jäljitettävästi. Kalibroinnin tuloksena saadaan yksi tai useampia kalibrointikertoimia, ja oikea mittaustulos saadaan kertomalla mittarin näyttämä kalibrointikertoimella. Keilassa oleva DAP-kammio vaimentaa säteilyä. Mittari on kalibroitava siten, että mittaustulos vastaa mittarin läpäisseen ja potilaaseen kohdistuvan säteilykeilan DAP-arvoa. Myös muu säteilykeilassa fokuksen ja potilaan välissä oleva aine (esim. tutkimuspöytä) vaimentaa säteilyä ja pitää ottaa huomioon kalibroinnissa. Röntgenlaitteiden erilaiset rakenteet ja materiaalit sirottavat 18\n19 säteilyä eri tavoin, ja siksi potilasmittauksissa käytettävät DAP-mittarit olisi kalibroitava käyttöpaikassaan siten, että mittausasetelmassa esiintyvä sironta olisi kalibroinnissa sama kuin potilastutkimuksen aikana. Sairaaloiden DAP-mittareiden (kenttämittareiden) kalibrointi on yleensä tehty käyttäen likimääräistä menetelmää, jossa ilmaan absorboitunut annos mitataan säteilykeilan keskellä ja kenttäkoko määritetään röntgenfilmin avulla. Helpompi ja tarkempi tapa on suorittaa kalibrointi toisen DAP-mittarin (vertailumittarin) avulla, jolloin ei tarvita erillistä annosmittausta ja epätarkkaa pintaalan määritystä. Vertailumittarin pitää olla kalibroitu mittariin kohdistuvan säteilyn suhteen. STUKissa valmistellaan ohjetta kenttämittareiden kalibroinnista vertailumittarin avulla. Mittausolosuhteiden vaikutus mittaustulokseen DAP-mittareita koskevan standardin IEC (IEC 2000) mukaan DAPkammiot ovat avoimia siten, että ilma pääsee kiertämään niissä vapaasti ja ulkopuolella tapahtuvat lämpötilan ja ilmanpaineen muutokset tapahtuvat myös niiden sisällä. Ilman tiheyden muuttuminen paineen ja lämpötilan funktiona muuttaa myös kammion sisältämän kaasun massaa. Tämä voidaan ottaa huomioon käyttämällä mittarin käyttöohjeen mukaista paine- ja lämpötilakorjauskerrointa k pt : k pt = 101,33 p kpa T 293,15 K (1) missä T on mitattu lämpötila kelvineinä ja p on ilmanpaine. Jossain mittareissa paine- ja lämpötilakorjaus tehdään automaattisesti ja mittari näyttää korjattua arvoa. Toimintatapa pitää selvittää mittarin käyttöohjeesta. Kertoimien käyttö ja DAP-arvo Potilastutkimustilanteessa DAP-mittarille mahdollisesti suoritettu kalibrointi tai mittausolosuhteet eivät vaikuta mitenkään. DAP-mittarin näyttämä (lukuarvo ja yksikkö) luetaan ja kirjataan sellaisenaan mittausolosuhteiden ja kuvausarvojen kanssa. Kalibrointikerrointa käytetään jälkeenpäin todellisten DAP-arvojen tarkkaan laskemiseen, esimerkiksi käsiteltäessä kerättyjä vertailutasoihin verrattavia mittaustuloksia. Samalle tutkimukselle käytetään yleensä suunnilleen samoja kuvausarvoja ja suodatuksia, jolloin myös DAP-mittarin kalibrointikerroin on vakio. Mittauslomakkeeseen pitää merkitä tämä kalibrointikerroin, jos se on tiedossa. Jos mittausajankohdan lämpötila ja ilmanpaine tiedetään, voidaan käyttää myös paine- ja lämpötilakorjauskerrointa (kaava 1). DAP-arvo 19\n20 saadaan kertomalla mittarin näyttämä M DAP käytetyn säteilylaadun kalibrointikertoimella N KA ja paine- ja lämpötilakorjauskertoimella k pt. DAP = N KA kpt MDAP (2) Mittauslomakkeessa on kuitenkin aina esitettävä myös alkuperäiset, korjaamattomat mittaustulokset. Korjatut DAP-mittaustulosten keskiarvot kelpaavat suoraan verrattaviksi diagnostisiin vertailutasoihin. Mittaustarkkuus Standardin (IEC 2000) mukaan DAP-mittari on suunniteltava siten, että DAPmittauksen kokonaisepävarmuus ei ole suurempi kuin ± 25 % (kattavuuskertoimella k = 2). Myös Säteilyturvakeskuksen potilasannosmittausoppaan  mukaan annoksen ja pinta-alan tulon mittausepävarmuus saisi olla enintään 25 %. DAP-mittarin mittausepävarmuutta voidaan pienentää huomattavasti käyttämällä omaa kalibrointikerrointa eri säteilylaaduilla. Vertailumittarin avulla kalibroidulla kenttämittarilla saatavien potilasannosten epävarmuudet riippuvat mittausolosuhteista ja voidaan arvioida erikseen eri mittaustilanteille. Tavoitteena on, että potilasannosten epävarmuudet olisivat useimmissa tapauksissa alle 10 %. Käytännössä voi olla myös vaikeita mittaustilanteita, joissa tarkkuus jää paljon huonommaksi kuin tavanomaisissa perusmittauksissa. Tutkimuksissa, joissa säteilykeila kohdistuu potilaaseen tutkimuspöydän läpi, pöydän vaikutus potilaan säteilyaltistukseen voidaan ottaa huomioon kalibroinnissa. Tutkimuksissa, joissa säteilykeila kohdistuu potilaaseen tutkimuspöydän läpi vain osan ajasta tai säteilylaatu vaihtelee huomattavasti tutkimuksen aikana, kalibrointikertoimia täytyy arvioida ja mittauksen epävarmuus kasvaa. Mittaustulosten tulkinta DAP-mittarilla mitattu ja asianmukaisesti korjattu DAP-arvo on pääsääntöisesti verrannollinen potilaan säteilyaltistukseen, jota kuvaavia suureita ovat esim. siirtynyt energia, elinten samat annokset ja efektiivinen annos. Automaattisesti näin ei kuitenkaan ole kaikissa käytännön tilanteissa. Esim. kuvauksissa, joissa säteilykeilan reuna ohittaa potilaan, DAP-mittaustulos ei kerro potilaan todellista säteilyaltistusta, koska mitattu DAP-arvo koskee myös sitä osaa säteilykeilasta, joka ei osu potilaaseen. Keilassa oleva DAP-kammio vaimentaa potilaaseen kohdistuvaa säteilyä noin % säteilylaadusta riippuen. Tavanomaiseen käyttöön kalibroitu DAP- 20\n21 mittari näyttää kammion läpäisseen säteilyn DAP-arvoa. Käytettäessä laitteelta toiselle kiertävää DAP-mittaria tämä vaimentava kerros (DAP-kammio) otetaan mittausten jälkeen pois keilasta. Tällöin samoja käsin säädettyjä kuvausarvoja käytettäessä potilaan kohdalle tulee suurempi annoksen ja pinta-alan tulo kuin kammion kanssa tehdyissä mittauksissa. Jos DAP-mittauksessa käytetään valotusautomatiikkaa tai kiinteää DAP-mittaria, tätä ongelmaa ei ole. Yhteenveto DAP-mittarin avulla on helppo mitata potilaan säteilyaltistusta. Kiinteän DAPmittarin käyttö ei vaadi erillistä mittarin asettelua eikä muita mittauksia. Jotta mittaustulokset olisivat luotettavia, pitää mittareiden olla oikein kalibroituja. Kenttämittarin kalibrointi voidaan suorittaa sen omalla käyttöpaikalla käyttötarpeen mukaan. DAP-mittarin vaste riippuu selvästi säteilylaadusta, ja lopullisia mittaustuloksia laskettaessa on syytä käyttää kalibroinnista saatuja kalibrointikertoimia. Kirjallisuutta 1. International Electrotechnical Commission (IEC). Medical electrical equipment Dose area product meters. IEC Second edition. Geneva: IEC; Larsson JP, Persliden J, Sandborg M, Carlsson GA.Transmission ionization chambers for measurements of air collision kerma integrated over beam area. Factors limiting the accuracy of calibration. Phys. Med, Biol.; 1996; 41: Larsson JP, Persliden J, Carlsson GA. Ionization chambers for measuring air kerma integrated over beam area. Deviations in calibration values using simplified calibration methods. Phys. Med. Biol.; 1998; 43: Pöyry PM. Annoksen ja pinta-alan tulon (DAP) mittaaminen röntgendiagnostiikassa ja DAP-mittareiden kalibrointi. Pro gradu -tutkielma, Helsingin yliopisto, Fysikaalisten tieteiden laitos, Röntgentutkimuksesta potilaalle aiheutuvan säteilyaltistuksen määrittäminen. STUK tiedottaa 1/2004. Helsinki; Säteilyturvakeskus:\n22 POTILAAN SÄTEILYALTISTUS RÖNTGENTUTKIMUKSISSA Efektiiviset annokset sädediagnostiikassa Erkki Svedström Turun yliopistollinen keskussairaala Historiaa ICRP (the International Commission on Radiological Protection) määritteli efektiivisen annoksen käsitteen ensi kertaa vuonna Tätä ennen suositukset sisälsivät pääsääntöisesti ohjeita, joissa mainittiin suurin sallittu tai hyväksyttävä annos. Samana vuonna myös optimointiperiaate (ALARA) otettiin laajempaan käyttöön. Tällä hetkellä sädetutkimusten haittoja arvioitaessa efektiivinen annos on tunnetuin ja popularisoiduin suure, jolla vertaillaan eri tutkimusten aiheuttamaa säteilyannosta ja joskus myös terveyshaittaa. Määritelmä Efektiivisellä annoksella tarkoitetaan laskennallista annossuuretta, jolla kuvataan säteilyn aiheuttamaa terveydellistä kokonaishaittaa. Terveydellinen kokonaishaitta tarkoittaa, paitsi riskiä sairastua kuolemaan johtavaan syöpäkasvaimeen, myös muita syöpäsairauksia sekä geneettistä riskiä. Efektiivisen annoksen laskennassa tarvittavat perustekijät ovat: absorboitunut annos kullekin kudokselle tai elimelle, eri säteilylajeille määritellyt säteilyn painotuskertoimet (w R ) sekä kunkin kudoksen ja elimen säteilyherkkyyttä kuvaavat kudosten painotuskertoimet (w T ). Efektiivisen annoksen (E) yksikkö on sievert (Sv). Efektiivinen annos lasketaan seuraavasti: E = w T H T H =w D T R T,R jossa w T on kudoksen T painotuskerroin (taulukko I), H T sen ekvivalenttiannos ja D T,R kudokseen absorboitunut annos. Näin ollen laskennassa täytyy tuntea tutkimuksesta eri elimiin aiheutuneet absorboituneet annokset ja säteilyherkkyydestä riippuvat painotuskertoimet. 22\n23 Taulukko I. Julkaisun ICRP 60 (1990) mukaiset kudosten painotuskertoimet. Elin/Kudos Kerroin (w T ) Gonadit 0,20 Luuydin 0,12 Paksusuoli 0,12 Keuhkot 0,12 Mahalaukku 0,12 Virtsarakko 0,05 Rintarauhanen 0,05 Maksa 0,05 Ruokatorvi 0,05 Kilpirauhanen 0,05 Iho 0,01 Luun pinta 0,01 Muut 0,05 Yhteensä 1,00 Laskeminen Laskentaa varten tarvittava annosjakauma voidaan arvioida mittausten avulla. Toisaalta mallien avulla on luotu laskentamenetelmiä, joiden avulla efektiivinen annos saadaan helposti laskentataulukosta tai tietokoneohjelmasta, kun tunnetaan kuvaustekniikka ja geometria. Esimerkkejä julkiseenkin käyttöön tarkoitetuista laskentasivuista on ohessa. Käyttöalueet Efektiivisen annoksen tärkein käyttötapa on eri tutkimusten tuottaman annoksen vertailuissa. Viime vuosina on tutkimuksesta aiheutuvan säteilyriskin suuruutta pyritty havainnollistamaan vertaamalla tutkimuksesta aiheutuvaa efektiivistä annosta tavanomaisesta PA-keuhkokuvasta ja luonnon taustasäteilystä aiheutuviin efektiivisiin annoksiin. Annosvastaavuus on annettu sellaisena PA-keuhkokuvien lukumääränä ja sellaisena altistumisaikana taustasäteilylle, joka aiheuttaa saman efektiivisen annoksen kuin tutkimus (taulukko II). Annosvastaavuudesta käytetään myös joskus lyhennettä BERT (Background Equivalent Radiation Time). 23\n24 Esimerkkejä Esimerkkejä röntgentutkimusten aiheuttamista säteilyannoksista on annettu taulukossa II. (Taulukko on STUKin verkkosivuilta: ) Taulukko II. Röntgentutkimuksien säteilyannokset Tutkimus Efektiivinen annos (msv) Ongelmat Efektiivinen annos ottaa käsitteenä huomioon säteilyn jakautumisen (eri elinten ja kudosten saamat annokset) ja eri elinten ja kudosten riskitekijät. Julkaistuissa mittauksissa säteilyn jakautumista on selvitetty erilaisilla fantomeilla, joiden on arveltu vastaavan keskimääräistä ihmistä. Koska ihmisten koko kuitenkin vaihtelee ja etäisyydet kuvantamiskohteesta voivat vaihdella huomattavasti esimerkiksi puolenkilon keskosen ja yli satakiloisen potilaan välillä, kohde- Annosvastaavuus *) PAkeuhkokuvina (kpl) Annosvastaavuus altistumisaikana taustasäteilylle Raaja, esim. polvi 0,01 0,3 1 päivä Nenän sivuontelot 0, päivää Keuhko (PA- ja LATkuva) 0, päivää Keuhko (PA-kuva) 0, päivää Kallo 0, päivää Mammografia 0, päivää Kaularanka 0, päivää Rintaranka 1, kuukautta Lanneranka 2, kuukautta Lantio 1, kuukautta Vatsa (natiivi) 2, kuukautta Virtsatie (urografia) 4, ,5 vuotta Paksusuoli 9, vuotta Tietokonetomografiat Pää 1, kuukautta Lanneranka 5, ,5 vuotta Vatsa vuotta *) PA = selän puolelta otetut 24\n25 elimen annos tulee myös erilaisilla potilailla laskea eri tavalla. Riskin arvioimisen efektiivisen annoksen perusteella tekee hankalaksi myös se, että todellisuudessa riskikertoimet vaihtelevat esim. iän ja sukupuolen mukaan. Jälleen kerran törmäämme sikiön ja lapsen kudosten erilaiseen herkkyyteen ja tällöin myös painotuskertoimet tulisi aina määritellä uudelleen. Myös kohde-elimen koko, määrä ja jakautuminen voi iän suhteen vaihdella hyvänä esimerkkinä tästä on luuytimen määrän jakautuminen eri ikäkausilla. Painotuskerrointen suhteen on myös tapahtunut vuosien kuluessa muutoksia. Tärkeimmät määrittelyt on tehty vuosina 1977, 1990 ja vasta aivan äskettäin. Suurimmat vaihtelut eri vuosien painotuskertoimissa ovat gonadien ja rintarauhasen kohdalla. Näin eri aikoina lasketut efektiiviset annokset eivät aina ole vertailukelpoisia keskenään. Lopuksi Efektiivinen annos on vertailukelpoinen mittari, jonka avulla eri menetelmillä tehtyjä tutkimuksia voidaan verrata keskenään. Efektiivinen annos soveltuu huonosti yksittäisen potilaan riskiarviointiin ja sädetutkimusten riskiarviointiinkin vain huomattavin rajoituksin. 25\n26 DIGITAALINEN KUVANTAMINEN ICRP:n suositus digitaalisesta kuvantamisesta ICRP Publication 93 Timo Kiljunen Säteilyturvakeskus Johdanto Viimeisen vuosikymmenen aikana perinteinen röntgenkuvantaminen ja läpivalaisu ovat digitalisoituneet kiihtyvällä vauhdilla länsimaissa. Siirtyminen perinteisistä röntgenfilmeistä digitaaliseen kuvanmuodostukseen vaatii uudenlaista tekniikkaa. Digitaalisen kuvan prosessointi, luenta, tallentaminen ja jakaminen vaativat tietokoneita, digitaalisia tietoverkkoja sekä arkistointi- ja tietoliikenneyhteyksiä (PACS). Digitaalisten ilmaisinten laaja dynaaminen alue vähentää tarvetta yli- ja alivalottuneiden kuvien uusimiseen. Laaja dynaaminen alue ja kuvien jälkikäsittely kuitenkin vaikeuttavat yli- ja alivalottuneiden kuvien tunnistamista, sillä diagnostinen kuvanlaatu voi olla molemmissa tapauksissa sama. Flat panel -ilmaisinten avulla on mahdollista saavuttaa % pienempiä potilaan säteilyannoksia ilman kuvanlaadun huononemista. Laaja dynaaminen alue mahdollistaa myös potilasannoksen ja kuvanlaadun räätälöinnin erityisryhmiä, kuten esimerkiksi lapsipotilaita varten. Lisäksi digitaalitekniikka mahdollistaa nopean etädiagnosoinnin ja asiantuntijakonsultoinnin teleradiologiaa hyväksikäyttäen. ICRP:n suositus Kansainvälinen säteilysuojelutoimikunta (ICRP) julkaisee vuosittain ohjeita ja suosituksia luonnonsäteilyn, lääketieteellisen ja teollisen säteilyn käytön sekä ydinvoiman aiheuttaman säteilyriskin hallitsemiseksi. ICRP julkaisi vuonna 2004 suosituksen, joka käsittelee potilasannosten hallintaa digitaalisessa kuvantamisessa: Managing Patient Doses in Digital Radiography ICRP Publication 93. Julkaisu on tarkoitettu röntgenhoitajille, radiologeille, sairaalafyysikoille ja muille, joilla on perustiedot röntgenkuvantamisesta, ja se on kirjoitettu yleistajuisesti ja käytännönläheisesti. Julkaisu käsittelee potilasannoksen ja kuvanlaadun välistä yhteyttä digitaalisessa kuvantamisessa, sekä laadunvalvontaan ja säännöksiin liittyviä seikkoja. Lisäksi julkaisussa on liitteinä tietoa annos- 26\n27 suureista ja digitaalisten järjestelmien teknisistä ominaisuuksista sekä ohjeita digitaalikuvantamiseen siirryttäessä tarvittavan lisäkoulutuksen sisällöstä. Tässä esitetään yhteenveto ICRP:n suosituksessa kuvatuista tärkeimmistä periaatteista digitaalisessa kuvantamisessa. Digitaalitekniikan perusteet Digitaalisista kuvareseptoreista tavallisin on 1980-luvulla kehitetty digitaalinen kuvalevy. Kuvalevylle syntyy röntgensäteilyn absorboinnin jälkeen metastabiileja viritystiloja, jotka voidaan purkaa stimuloimalla levyä valolla. Röntgenkuvauksen jälkeen kuvalevy skannataan lasersäteellä, jolloin viritykset purkautuvat sinisenä valona, jonka intensiteetti on verrannollinen alkuperäisen röntgensäteilyn määrään. Kuvanlukijalaite mittaa emittoituneen valon määrän jokaisessa kuva-alkiossa (pikselissä) erikseen ja määrä ilmaisee kyseisen kohdan kirkkauden. Koska haluttu kirkkaus voidaan valita vastaamaan kuvakohtaisesti tiettyä valomäärää, saadaan valotus periaatteessa aina säädetyksi oikeaksi, eikä yli- tai alivalottuneita kuvia tule. Digitaalisen kuvalevyn käyttöönotto ei vaadi generaattorin, röntgenputken tai bucky-järjestelmän vaihtoa. Läpivalaisututkimuksissa perinteisesti käytettyä kuvanvahvistin-monitoriketjua käytetään myös digitaalisen kuvan tuottamiseen. Kuvanvahvistimen sisällä on CsI:sta valmistettu sisäänmenovarjostin, jonka tuottama näkyvä valo irrottaa elektroneja fotokatodilta. Elektronit kiihdytetään kuvanvahvistimessa kv:n jännitteellä ja kohdistetaan ulostulovarjostimelle. Ulostulovarjostimelle syntyvää kuvaa digitoidaan (esim. CCD kamera) ja kuvaa tarkastellaan monitorilta kameran välityksellä. Nykyään ns. flat panel-detektorit (aktiivimatriisidetektorit, litteät kuvanilmaisimet) ovat yleistymässä digitaalisina kuvareseptoreina. Niissä röntgensäteily muunnetaan CsI-kerroksessa näkyväksi valoksi, joka tuottaa sähköisen signaalin amorfisesta piistä valmistetun fotodiodimatriisin avulla. Toinen tapa on muuntaa röntgensäteily suoraan sähköiseksi signaaliksi amorfisen seleenin avulla, jolloin röntgensäteilyn absorboituessa syntyvät elektroni-aukkoparit vedetään sähkökentän vaikutuksesta vastakkaisille puolille ja varaus luetaan mikroelektrometrillä. Digitaalista kuvaa voidaan tarkastella näyttöpäätteen avulla ja kuva voidaan kehittää myös filmille. Digitaalista kuvaa voidaan helposti käsitellä halutulla tavalla: sitä voidaan suurentaa ja pienentää, sen harmaaskaalaa voidaan muuttaa vapaasti ja kuvia voidaan yhdistellä. Digitaalinen kuvantaminen helpottaa arkistointia, kun kuvat tallennetaan sähköisesti ja kuvat on helppo hakea tietokannoista uudelleen käyttöön. 27\n28 Potilasannos ja kuvanlaatu Digitaalisessa röntgenkuvantamisessa jotkut kuvanlaatua kuvaavat parametrit (esimerkiksi kohina) korreloivat hyvin potilaan saaman säteilyannoksen kanssa. Potilasannosta nostamalla kuvanlaatua voidaan parantaa huomattavasti signaali-kohinasuhteen (SNR) kasvaessa. Tämä on merkittävin ero perinteiseen filmikuvantamiseen verrattuna, jossa suhteellisen pieni annoksen korottaminen voi tuottaa ylivalottuneen kuvan. Koska digitaalinen kuvantaminen mahdollistaa entistä paremman diagnostisen kuvanlaadun, on vaarana, että käytetään suurempia potilasannoksia kuin diagnoosin kannalta on välttämätöntä. Eri tutkimukset vaativat erilaista kuvanlaatua ja kaikille tutkimuksille tulisikin vakiinnuttaa laatukriteerit, joiden tarkoituksena on ehkäistä annoksia, joiden avulla ei saavuteta kliinistä lisäinformaatiota. Digitaalisissa läpivalaisulaitteissa kuvien ottaminen (ja tuhoaminen) on hyvin helppoa, sillä kuvauskasettia ei tarvitse vaihtaa kuvien välillä. Lisäksi eksponointien suuri määrä mahdollistaa suuremman kuvavalikoiman ja helpottaa näin kliinisen diagnoosin tekemistä. Esimerkiksi perinteisestä läpivalaisusta digitaaliseen läpivalaisuun siirtyminen kasvatti eksponointien määrää keskimäärin nelinkertaiseksi ylemmän ruuansulatuskanavan tutkimuksissa (Axelsson ym. 2000). Samalla kuitenkin myös potilasannokset nelinkertaistuivat. On erityisen tärkeää, että tutkimusohjeissa ja koulutuksessa kiinnitetään huomiota myös eksponointien määrään. Koska digitaalisessa kuvantamisessa potilasannosten kasvua ei välttämättä huomata ilmaisinten laajan dynaamisen alueen takia, potilasannokset saattavat liukua hiljalleen ylöspäin. Siksi potilasannosten seuraaminen laadunvalvonnan ohessa on tehtävä säännöllisesti ja tiheämmin väliajoin kuin aiemmin filmikuvausten aikana. Röntgenlaitteissa tulisi olla potilasannosta osoittava näyttö annosseurannan helpottamiseksi. Vertailutasoista on hyötyä verrattaessa sairaalan keskimääräisiä potilasannoksia yleiseen annostasoon. Käytännön ohjeita potilasannoksen hallitsemiseksi digitaalisessa kuvantamisessa Otettaessa uusi digitaalinen tutkimuslaite käyttöön, potilasannosten ja riittävän kuvanlaadun välille on etsittävä tasapaino. Vältä hyödyttömien kuvien poistamista arkistosta ja suorita hylkäyskuvien analysointi määräajoin. Käytä hyväksi työaseman mahdollistamia kuvankäsittely- ja visualisointiominaisuuksia. Identifioi kuvat perusteellisesti, jotta ne löydetään arkistosta myöhemmin. 28


Osta GP Batterier ReCyko AA 4-pack | Jollyroom\nPakkaus sisältää 4 käytännöllistä, uudelleenladattavaa GP AA-paristoa ReCykolta. Paristot toimitetaan ladattuina, joten niitä voi käyttää heti ja ladata satoja kertoja uudestaan. Paristot tyhjenevät erittäin vähän käyttämättöminä ja voivatkin pitää latauksensa jopa vuoden ajan käyttämättöminä. GP ReCyko on erinomainen valinta sinulle ja ympäristölle!\n- Paristotyyppi: NIMH - ReCyko\n- Kapasiteetti (mAh): 2100\n- Jännite (Voltteja): 1.2 V


Olutkellari: Maku Brewing APA - Olutposti\nBlogit • 12.8.2017 22:00 • olutpostimestari\nOlutkellari: Maku Brewing APA\nTölkkituotantoon panostava Maku Brewing toi Alkon valikoimiin parikin uudehkoa tuotetta, joita en vielä ole ennättänyt kunnolla läpikäymään. Kesään sopiva APA on yksi näistä. Panimon taholta konstailemattomaksi perusapaksi tarkoitettu olut on oikeastaan sitä luvattua itseään, vaikka hienoisen karheuden vuoksi ei mittaria tappiinsa väräytäkään.\nTuusulalaispanimon hintataso alkaa Alkossakin olemaan varsin mukavaa luokkaa ja APAlla on ilmeisen hyvä levikki monopoliliikkeen myymälöissä. Alkuun ajattelin tätä senkin vuoksi käteväksi hellejuomaksi, mutta nuo helteet jäivät tänä kesänä lähes tyystin kokematta. Ehkä ensi vuonna sitten? Ja toisaalta, kyllähän näistä makulaisista se IPA vain tuppaa sinne koriin selvästi eniten osuvan.\nHyväilevän raikasta humalointia Amerikan raitin varrelta. Vahvasta mallasrungosta löytyy hedelmää ja havuja. Fiilistä on kuin railakkaassa urheilutapahtumassa.\nVaaleahko, keltaisen oranssinen ja esimerkillisen kuohkean sekä kestävän vaahdon nostava olut. Tuoksussa hieman kärkevä terä, jonka alla meno on tasapainoisempaa. Sellaista perushyvää greipin, yrttisyyden, sitruksen sekä kevyen havun leikittelyä vasten vaaleaa, hiukan karamellista taustaa vasten.\nMaultaan aikalailla tuoksun toisinto. Napakassa greippisyydessä on lopussa hienoista karkeutta, sellaista kovuutta jonka pellettimäisyydeksi olen mieltänyt. Raikas humalailoittelu toistaa tuoksun sävyjä sitruksen, yrttisyyden, greipin ja nyt ehkä hitusen paremmin esillä olevan havuisuuden muodossa. Tausta on vaalea, kevyttä keksisyyttä antava ja humalamarssin tieltä poissa pysyttelevä. Tuo lopun karheus jää harmittamaan, vaikkei se tunnelmaa pilaamaan onnistukaan. Hyvä, mutta kyllä tuo panimon IPA omassa kastissaan edelleen painii.\nTuomio: Perushyvä, hieman karhea APA rehdillä humalatarjonnalla varustettuna.


WRC: Dani Sordo nousi Sardinian rallin kärkeen | Autotoday\nKoti Moottoriurheilu WRC: Dani Sordo nousi Sardinian rallin kärkeen\nSardiniassa käydään edelleen tiukkaa kisaa kärkipaikoista.\nHyundain Dani Sordo ajoi pohjat erikoiskokeella 8 ja nousi kärkeen.\nEroa toisena olevaan Toyotan Ott Tänakiin on nyt 4,7 sekuntia.\nM-Sportin Teemu Suninen on kolmantena 8,0 sekuntia Sordosta.\nSeuraavina tulevat M-Sportin Elfyn Evans, Hyundain Andreas Mikkelsen, Toyotan Kris Meeke, Hyundain Thierry Neuville ja Citroënin Esapekka Lappi.\nLappi on kärjestä 1.05,1.\nToyotan Jari-Matti Latvala pääsi jatkamaan ulosajonsa jälkeen, mutta ilman tuulilasia. Tästä huolimatta Latvala ajoi erikoiskokeella kolmanneksi nopeimman ajan. Hän hävisi Sordolle vain 4,2 sekuntia.\nToiseksi nopein erikoiskokeella oli Lappi. Hän oli kymmenyksen nopeampi kuin Latvala.\nSardinian ralli erikoiskoe 8 jälkeen\n2. Tänak +4,7\n3. Suninen +3,3\n4. Evans +7,4\n5. Mikkelsen +6,5\n6. Meeke +3,3\n7. Neuville +23,9\n8. Lappi +16,0\nEdellinen artikkeliEnsimmäinen kuva Kia XCeed-mallista julkistettu\nSeuraava artikkeliJämsän kuolonkolari: Poliisi kaipaa mustan Mercedes-Benz-farmarin kuljettajaa


Crossikypärä Airoh Terminator Stardust Oranssi - Nopea toimitus - 24MX\nCrossikypärä Airoh Terminator Stardust Oranssi\nAiroh on suunnitellut uuden offroad-kypärän jonka nimi on Terminator. Terminator on Stelt Seniorin jälkeläinen ja Aviatorin "pikkuveli". Kypärällä on vallankumouksellinen uusi ilmastointijärjestelmä jossa ilmanottoaukot leuassa ja otsassa sekä ilmanpoistoaukot niskassa. Tämä hyvin ilmastoitu sisusta siirtää nopeasti pois kosteuden iholtasi, joka antaa korostetun mukavuuden. Sisävuori ja poskityynyt on irroitettavat, pestävät ja kuivuvat hyvin nopeasti sekä toimivat hometta ja hajua vastaan. airoh Terminator on valmistettu hiilikuidusta ja kevlarista, jotka tekevät kypärästä hyvin kevyen, 1000g (+-50g). Tupla D-rengas lukitus. Tupla D-rangas lukituksella saat säädettyä leukahihnaa ja sovellettua sen jokaiselle ajokerralle, joka korostaa turvallisuuta. Maksimaalinen mukautuminen kuljettajan pään mukaisesti ja turvallisuuden varmistaa kaksi ulkoista kuorta. ECE-hyväksytty E22:05. Airoh Terminator kypärällä saat erittäin siistin ja kevyen kypärän joka on myös äärimmäsen turvallinen.\n30008 Crossikypärä Airoh Terminator Stardust Oranssi https://pierceimages.imgix.net/ProdImages/prod_30008/p30008.jpg?ver=-62135596800&auto=format&lossless=false&q=35&sharp=10&w=600&h=600&fit=crop 429.99 EUR OutOfStock crossivarusteet/kyparat/crossikyparat Airoh on suunnitellut uuden offroad-kypärän jonka nimi on Terminator. Terminator on Stelt Seniorin jälkeläinen ja Aviatorin "pikkuveli".\nKypärällä on vallankumouksellinen uusi ilmastointijärjestelmä jossa ilmanottoaukot leuassa ja otsassa sekä ilmanpoistoaukot niskassa. Tämä hyvin ilmastoitu sisusta siirtää nopeasti pois kosteuden iholtasi, joka antaa korostetun mukavuuden. Sisävuori ja poskityynyt on irroitettavat, pestävät ja kuivuvat hyvin nopeasti sekä toimivat hometta ja hajua vastaan.\nairoh Terminator on valmistettu hiilikuidusta ja kevlarista, jotka tekevät kypärästä hyvin kevyen, 1000g (+-50g). Tupla D-rengas lukitus. Tupla D-rangas lukituksella saat säädettyä leukahihnaa ja sovellettua sen jokaiselle ajokerralle, joka korostaa turvallisuuta. Maksimaalinen mukautuminen kuljettajan pään mukaisesti ja turvallisuuden varmistaa kaksi ulkoista kuorta.\nAiroh Terminator kypärällä saat erittäin siistin ja kevyen kypärän joka on myös äärimmäsen turvallinen. 0 Airoh crossikypara-airoh-terminator-stardust-oranssi https://pierceimages.imgix.net/ProdImages/prod_30008/p30008.jpg?ver=-62135596800&auto=format&lossless=false&q=35&sharp=10&w=600&h=600&fit=crop 0 ORDINARY


Helsinki Sauna Day villitsi kylpemään – paljasta pintaa keskellä kaupunkia - Kotimaa - Uutiset - MTV.fi\nHelsinki Sauna Day villitsi kylpemään – paljasta pintaa keskellä kaupunkia Kotimaa\nJulkaistu 12.03.2016 22:24\nJurttasauna, Tuubisauna, Telttasauna. Sitten oli listalla vielä virtuaaliasauna ja pitkä lista koti- ja hotellisaunoja eri puolilla Helsinkiä. Helsinki Sauna Day avasi lukuisia suljettuja saunoja kaikille.\nEsimerkiksi Itä-keskuksessa Stoan aukiolla höyrysi koko päivän saunaisäntä Don Mc Cracken jurttasauna. Kovin suosittu oli jurtta, iloinen puheensorina ja löylyn läiske kantautui aukiolle. Jurtan ulkopuolella oli ämpäreissä vettä ja siinä kävivät saunojat vilvoittelemassa, miehet ja naiset sulassa sovussa.\nSamanlaista oli meno Lapinlahden vanhan mielisairaalan pihalla, jonne saunaisäntä Richie Mattila oli pystyttänyt telttasaunansa. Teltta oli koko iltapäivän täynnä hikisiä kehoja. – Mahtava meininki, sanoi Mattila. Olen aina yrittänyt edistää suomalaista saunakultturia ja Helsinki Sauna Day on kuningasidea.\nLotossa ei yhtään täysosumaa – potti ensi viikolla 4 miljoonaa


International Association of Dental Students on perustettu vuonna 1951 ajamaan hammaslääketieteen opiskelijoiden koulutuksellista etua maailmanlaajuisesti. Tällä hetkellä noin 60 jäsenmaata kuuluu organisaatioon.\nMitä IADS tarjoaa suomalaisille opiskelijoille?\nInternational Clinical Exchange Program on opiskelijoiden järjestämä kliininen lyhytvaihto, jonka kesto on viidestä päivästä kahteen viikkoon.\nUutena tulossa ICEP+ jonka kesto 3-7 päivää ja jossa on miniminä 1klinikkaharjoittelupäivä\nLyhytvaihdot ovat yleisesti hyvin suosittuja.\nAlla oleva linkki vie vaihtoportaaliin, jonne kuka tahansa vaihdoista kiinnostunut voi rekisteröityä. Portaalista löytyvät ajantasaiset vaihtomahdollisuudet, joita voi käydä seuraamassa.\nIADS järjestää kongressin kahdesti vuodessa, Mid-year meeting (MYM) helmi-maaliskuussa sekä Annual World Dental Student Congress (AC) kesän lopussa. SHOL lähettää nähin kongresseihin virallisen edustajan, joka edustaa siis kaikkia Suomen hammaslääketieteen opiskelijoita.\nKongresseihin voi osallistua virallisen edustajan lisäksi kuka tahansa IADS jäsen, eli SHOL:n jäsenet! Muiden kuin virallisten edustajien ei tarvitse osallistua yleiskokoukseen, vaan he voivat osallistua muuhun oheistoimintaan, eli workshoppeihin, luennoille sekä iltaohjelmaan.\nIADS järjestää myös erilaisia mahdollisuuksia vapaaehtoistyöhön kehitysmaissa.\nJos kiinnostuit, voit olla suoraan yhteydessä IADS:n vapaaehtoistyön ryhmään:\nIADS järjestää myös ilmaisia etäkoulutuksia!\nSeuraa IADS:ää Facebookissa ja instagramissa saadaksesi viimeisimmät kuulumiset ja ajankohtaiset tiedot koulutuksista ja tapahtumista!\nNeljästi vuodessa julkaistava lehti, josta löytyy ajankohtaisia uutisia ja mielenkiintoisia artikkeleita.\nLehden löydät täältä


Kiuruvesi | RedNet\nOlet täällä:Etusivu › Kiuruvesi\nNivankatu 25, 74700, Kiuruvesi\nLoijas Tuula osaston puheenjohtaja +358503249090\nTervetuloa Kiuruveden osaston nettisivuille!\nPunainen Risti Kiuruvedellä\nKiuruveden osasto on perustettu vuonna 1951. Osastossamme on lähes 100 jäsentä, joista aktiivisia vapaaehtoisia on noin 15.\nOsastossamme toimii aktiivisesti päiväpiiri ja ystävätoimintaa yhdessä seurakunnan kanssa. Tämän lisäksi osastollamme on Ylä-Savon VAPEPA:n hälytysryhmässä valmiina etsintöihin, ensihuoltotehtäviin ja henkisentuen tehtäviin. Kehitämme tointaamme jatkuvasti ja tarvitsemme toimintaan mukaan uusia aktiivisa jäseniä.\nOletko kiinnostunut Punaisen Ristin toiminnasta? -Ota rohkeasti yhteyttä, niin toivotamme tervetulleeksi mukaan toimintaan!


Hallittu hysteria: Pää suojaan pakkaselta\nNyt kun se talvi sitten saapui tuli tälle äiti-ihmiselle vähän kiirus saada lapsen pakkasen kestävät pipot kuosiin. Eli eilen kässäpussin kätköistä kaivettiin kaksi keskeneräistä pipoa, jotka tehtiin valmiiksi.\nVasemmanpuoleinen on tehty vauvojen klassisella siksakpipo-ohjeella miinustaen vain otsan kolmion ja tuo oli se minun visioni lapsen talvipiposta. Lapsella itsellään oli sitten toinen visio. Hän halusi punaisen pipon, jossa on leijonan pää. Vähän kökkö tuosta päästä nyt tuli kun sitä yöllä silmät ristissä virkkasin, mutta tykkään pipon pintatekstuurista, joka syntyi virkkaamalla vain alemman kerroksen taaempiin lenkkeihin. Veikkaan leijonan joka tapauksessa päiväkotikäytössä nuhrautuvan pian tunnistamattomaksi ja sitten sen voikin varmaan ratkoa tuosta irti kun harsin sen vain kiinni ja kiinnittää tuohonkin pipoon tupsun. Varsinkin kun onnistuttiin pitkästä aikaa paikallistamaan meidän tupsukehikkojemme sijaintipaikka.\nSillä välin kun minä tuhtasin pipoja valmiiksi teki poika sohvaan oman taideteoksensa. Siinä on kuulemma kilpailuvuoristorataesitys. Niin, ettäs tiedätte. Yhdessä vaunussa on Herra Hevisaurussa, toisessa Angry Birdsin Red ja kolmannessa Salama McQueen. Ja kaikista pienimmässä on pupu.\nPitäisi muistaa useammin sadutta poikaa. Lopulta langanpätkä taideteos oli muuttanut täysin muotoaan ja tarinassa tapahtunut vaikka mitä hurjia yksityiskohtia. Tosin taitelija pyysi huomauttamaan, että hurja ei tarkoita pelottavaa.\nMutta nyt jompi kumpi uusista pipoista päälle ja testaamaan miten rattikelkka kulkee kun vihdoin lunta saatiin.\nLähettänyt Anu - Hallittu hysteria klo 10:52\nTunnisteet: DIY, ihan ite tein ja siltä näyttää, jälkeläisen kanssa, lastenvaatteet\nKrista 12. tammikuuta 2014 klo 19.10\nWau, nuohan ovat hienoja tuotoksia! En iki päivänä pystyisi moisiin itse :O\nKyllä lapset osaavat luoda leikin mitä uskomattomin resurssein - vaikka sitten langanpätkistä :D\nAnu - Hallittu hysteria 14. tammikuuta 2014 klo 13.43\nLapsen mielikuvitus on kyllä ehtymätön ja onkin sääli, että monet tämän päivän leikit ovat jotenkin niin valmiiksi leikittyjä ettei mielikuvitukselle oikein jää tilaa.


Android kasvoi kaikkialla paitsi USAssa, Apple lähes päinvastoin - Puhelinvertailu\nTutkimusyhtiö Kantar on julkaissut uusia laskelmia älypuhelinalustojen markkinaosuuksista. Uusimmat tiedot ovat syyskuulta ja ne sisältävät lukuja Euroopasta, Aasiasta ja Yhdysvalloista, joissa trendit ovat olleet hieman erilaisia.\nApple iOS on kasvattanut markkinaosuuttaan viime vuoden saman ajanjakson 29,2 prosentista 34,2 prosenttiin. Viiden prosenttiyksikön kasvu ei ole kokonaan tullut Androidin kustannuksella, mutta 2,5 prosenttia siitä on pois Googlen järjestelmältä.\nUSA:n lisäksi Apple on onnistunut hieman parantamaan asemiaan Isossa-Britanniassa, mutta muualla Euroopassa (ml. Saksa, Ranska, Italia) prosentit ovat pienentyneet. Erityisesti huolestuttavaa Applen kannalta on tosin Kiinan tilanne, jossa on tullut takapakkia liki 5 prosenttiyksikön verran.\nAndroidin tiputus Yhdysvalloissa on ainut markkinaosuuksien menetys Androidille raportoiduista maista. Muun muassa Japanissa, Kiinassa, kaikissa mukana olleissa Euroopan maissa, Australiassa ja Brasiliassa Androidin osuudet ovat olleet kasvussa. Kiinassa kasvu on ollut liki 10 prosenttiyksikköä.\nAndroidin ainoaan tappioon Yhdysvalloissa on vaikuttanut tietysti Samsungin ongelmat Note7:n kanssa. Yhdysvalloissa Note7:ää kerettiin myydä miljoona kappaletta ennen takaisinkutsua.\nKantar myös itse kirjoittaa näin tuoreista luvuistaan.\n"Both iOS and Android made gains across most of the EU5 countries. "\nTuolta se omaankin silmään näyttää.\nolisiko nyt siis uutisen kirjoittaja ymmärtänyt jotain väärin?


Dosimetria – Physico-Medicae Oy\nIonisoivaa säteilyä ei voida nähdä, kuulla, haistaa eikä muutenkaan helposti havaita. Sen mittaaminen onnistuu vain välillisinä mittauksina. Säteilymittausten keskeisin fysikaalinen suure on absorboitunut annos. Se kertoo, kuinka paljon energiaa (jouleina) säteily luovuttaa kohdemateriaalin massayksikköön (kg). Absorboituneen annoksen yksikkö on Gray (Gy=J/kg).\nDosimetria on fysiikan piiriin kuuluva tieteenala, joka käsittelee säteilyannoksen mittausta ja mittausmenetelmiä sekä säteilyannoksen suureita. Potilaan säteilyaltistuksen arvioimiseksi on tärkeää, että dosimetrinen menetelmä fysikaalisen annoksen määrittämiseksi on riittävän luotettava. Röntgenyksiköissä säteilymittareina käytetään tyypillisesti ionisaatiokammioita, termoloistedosimetreja tai puolijohdeilmaisimia. Oikein kalibroituina ja tulkittuna ne antavat luotettavia tuloksia varsinaisen säteilyaltistuksen määrittämiseen, oli kyse sitten potilaiden tai henkilöstön säteilyturvallisuudesta.\nYllä oleva kuva havainnollistaa tyypillisen röntgenputken säteilyntuottoa röntgenputken jännitteen (kVp) funktiona eri lisäsuodatusvalinnoilla. Jännite ja suodatus vaikuttavat merkittävästi annoksen tasoon.\nAlla oleva kuva tiivistää dosimetrian keskeiset suureet ja yksiköt, lähtien säteilyn fysikaalisesta mittaamisesta ja päätyen efektiivisen annoksen määrittämiseen.\nTunnemme hyvin säteilydosimetriset menetelmät ja haluamme auttaa asiakkaitamme soveltamaan käytössään olevia menetelmiä mahdollisimman luotettavasti käytännön työssä radiologisissa yksiköissä.


V2.fi | Arvostelu | Terraria\nGenre: Seikkailupelit, Tasohyppelypelit, Älypelit\n26.08.2011 klo 15.47 | Luettu: 25872 kertaa | Teksti: Mikko Heinonen\nSiitä ei ole epäilystäkään, että Minecraft on tämän vuoden (ja vähän edellisenkin) indie-ilmiö. Ruotsalaisen vesselin Javalla koodaama Infiniminer-versiointi on alkanut elää omaa elämäänsä, myynyt kolme miljoonaa ja tullut osaksi kollektiivitajuntaa ja ragepicejä. Oli vain ajan kysymys, koska siitä alkaa syntyä eri versioita. Terraria ehti ensimmäisenä, Lords of Uberdark seuraa myöhemmin. Molemmat näistä ottavat MC:n perusidean, toteuttavat sen omalla tavallaan, lisäävät jotain ja muuttavat jotain.\nSiksi sanon jo etukäteen, että tämä arvostelu koostuu Terrarian vertaamisesta Minecraftiin. Jos tämä on mielestäsi väärin, sinulla on oikeus mielipiteeseesi, mutta peli on logiikaltaan täysi kopio. Sen ansioista pääsee perille vain katsomalla, mitä omaansa Terraria lisää siihen konseptiin, jolla Mojang on myynyt omaa peliään jo yli kolme miljoonaa.\nTerraria on siis kaksiulotteista grafiikkaa käyttävä, halvalla hinnalla kaupattava kaivamis- ja rakentamispeli, jonka painopiste on esikuvaansa enemmän taistelemisessa. Sen sijaan, että tarvitsisi keksiä, mihin järjestykseen eri aineet pitää laittaa jonkinlaisessa rakenteluruudukossa, riittää kun kerää sopivat aineet ja väsää tarvittavan työpöydän tai muun valmistusesineen. Erilaisten esineiden reseptejä on kuitenkin tarjolla runsaasti, ja MC:stä poiketen mukana on myös taikajuomien lutraamista.\nTerrarian maailma on Minecraftia vihamielisempi. Yöllä ilmestyvien zombieiden ja viheliäisten lentävien silmien lisäksi myös päivällä maailmassa liikkuu ilkeitä limoja. Kaikista pahimpia ovat “bossit”, joita voi herätellä maan uumenista. Tämän vuoksi peliä on helpotettu siten, että hahmostaan voi tehdä softcore-version, joka ei menetä tavaroitaan kuollessaan. Tämä on hermoystävällistä, jos kohta poistaa Kaivostaidosta tutun “nyt ei jumaliste parane kuolla” -fiiliksen.\nLuonnollisesti myös aseissa on näin ollen enemmän tarjontaa. Miekkojen ja jousien lisäksi voi rakennella seipäitä ja käyttää myös taikoja otusten kurmuuttamiseen. Samoin haarniskastaan voi väsätä monia erilaisia versioita, alkaen ämpäristä päässä ja päättyen upeaan tulenhehkuiseen sotisopaan.\nMuutenkin pelkän kaivamisen ja yleisen autismin sijaan Terraria tarjoaa suoraan paketista enemmän tekemistä. Pelaajayhteisö on myös tehnyt peliin hienoja seikkailukarttoja ja muuta mukavaa.\nTerrariassa ei ole toistaiseksi kuin Windows-palvelinohjelmisto, puhumattakaan siitä, että itse peli on olemassa ainoastaan Windowsille. Tällä on varsin kauaskantoinen vaikutus, sillä nyt moninpelin pelaaminen edellyttää, että peli on käynnissä yhdellä pelaajalla, joka tekee kotipalomuuriinsa tarvittavat portforwardit, tai sitten Windows-palvelimella, jotka voi harrastajakäytössä laskea yhden käden sormin. Vaikka Linux on tunnetusti propellipäiden käyttöjärjestelmä, ei mitään kaupallista potentiaalia desktop-käytössä, Winkkari rulez jne jne. niin sanonpa vaan, että jokaisella todella menestyneellä moninpelillä on Linux-palvelinsofta, vaikka sitten Javan päällä. Jokaisella. Mahdollisuus pitää maailmaa käynnissä kellarissa lymyävällä, ylläpidoltaan halvalla linukkapurkilla ympäri vuorokauden on tehnyt mm. V2.fi:n Minecraft-serveristä upeiden rakennelmien tyyssijan, jossa on elämää ympäri vuorokauden. Samalla se vie koneen kapasiteetista alle 5 %. Tällä hetkellä vastaava edellyttää pelikelpoisen, watteja syövän Windows-masiinan pitämistä käynnissä, etenkin kun Terraria ei ole mitenkään kevyt peli sekään, tai sitten Windows-palvelimen hankintaa. Myös Hamachin kautta peliä tunnutaan pelaavan runsaasti, vaikka en oikein ymmärrä syytä tähän.\nOlen erittäin vakavassa Minecraft-koukussa, osittain 5-vuotiaan tyttäreni vuoksi. Kun tulen töistä kotiin, ensimmäinen kysymys on useimmiten “voidaanko tänään mennä hirviömaailmaan”. Minecraft on sisällöltään tyhjempi kuin Terraria, mutta sen tunnelma, mieleenpainuvat hirviöt ja maailman jatkuva, asteittainen muuttuminen päivitysten myötä ovat ainutlaatuisia. Jos vihaat Javaa, palikkagrafiikkaa ja sitä, että tärkeimmät tavoitteet on käytännössä luotava itse, Terraria tarjoaa sinulle enemmän kuin se tarjosi minulle. Itse palaan lapioimaan kuutiosoraa kuutiolinnani kellariin.\nPeli on saatavana Steamista hintaan 9,99 €.\nKaksiulotteinen seikkailu- ja taistelupainotteinen Minecraft-klooni, jolla on omat ansionsa, mutta myös isot puutteensa.\nRakentelusta viety osa keksimisen ilosta\nEi vain vetoa samalla tavoin kuin esikuvansa\n< Age of Empires Onlin...\tPirates of Black Cov... >\n26.08.2011 klo 16.21\t1\nVertauksesta Minecraftiin eri mieltä, mielestäni tämä peli ei ole niinkään rakentelua vaan enemmän tasoloikkaa, esineiden metsästystä, monsujen lahtausta ja seikkailua.\nMinecraft tosin saa omat luolastonsa ja muut sälänsä kohta tulevan seikkailulaajennoksen myötä, joten ei toki kaukana olla ja lähes hippaa leikkivät ominaisuuksilla. Kuitenkin osittain 2D toteutuksen ja bossien ym. takia tulee tästä enemmän mieleen vanhat tasoloikat ja kevyet rooolipelit, bonuksena rakentelu ja random kartat.\nMuuten samaa mieltä Mikon kanssa pisteitä myöten.\n26.08.2011 klo 16.43\t1\nJoku on muuten sekoitellut taas fontteja!\n26.08.2011 klo 17.39\nEn sanoisi Minecraft -klooniksi, vaan sen tittelin vie Fortresscraft. Terraria on ennemminkin Tasohyppely/seikailu peli, jossa on joitain elementtejä Minecraftista.\nTuo Linux palvelinsoftan puute johtuu XNA kehitysympäristöstä (Ja täten myös C# ohjelmointikielestä), jolla saa vain aikaan vain Windows (Xbox360, Windows phone) softaa. Terrariahan on siis koodattu C#lla XNA ympäristössä.\n26.08.2011 klo 18.21\nTuo Linux palvelinsoftan puute johtuu XNA kehitysympäristöstä (Ja täten myös C# ohjelmointikielestä), jolla saa vain aikaan vain Windows (Xbox360, Windows phone) softaa. Terrariahan on siis koodattu C#lla XNA ympäristössä.[/quote]\n26.08.2011 klo 18.39\n"Emmä mittä syyllissi kaippa, Lahtist ja konekivväri mä kaippa." Kyllähän asioihin aina on olemassa syynsä, mutta tämä ei poista ongelmaa. Ilman Linux-serveriä moninpeli jää harvain huviksi.\nJa mitä tulee Minecraft-kloonaukseen, niin siinä vaiheessa kun pitää tehdä crafting table, että saa aikaiseksi tavaraa mineraaleista jotka on louhinut, ja yöksi pitää tehdä suoja kun zombiet tulevat, niin kyllä tämä on tittelinsä ansainnut.\n26.08.2011 klo 18.48\nArvostelija tuntuu turhaan takertuvan tuohon Linux-tuen puutteeseen ja palvelintekniikkaan, kun pitäisi peliä arvostella. En liene kovinkaan väärässä jos veikkaan, että Mikolla on ollut ja on edelleenkin Linux kovassa käytössä? Sen ymmärtäisin, jos kritisoitaisiin pelin toimivuutta netissä, lagia tai muuta vastaavaa, mutta se, että ruvetaan näin teknisiksi peliarvostelussa palvelimen pyörittämisen suhteen, menee jo yli hilseen.\nTerraria pyörii kyllä ihan hyvin lanissa, Hamachin kautta ja netissä "lennosta" ilman, että se vaatii palvelinohjelmiston kanssa vänkäämistä, joten pelaajan kannalta tämä palvelinohjelmiston kritisointi on täysin epäoleellista, kun peli kerran pelaajan näkökulmasta toimii hyvin. Palvelintekniikkaan liittyvät ongelmat ei varsinaisesti ole pelaajien ongelma, ellei ne ongelmat suoranaisesti vaikuta pelattavuutteen.\nSe, että peli vaatii Windows-ympäristön palvelimelle, on palvelimen ylläpitäjän ongelma, ei pelaajan.\n26.08.2011 klo 19.32\nOlen pelannut erilaisia moninpelejä pitkään, ja pidemmän päälle niiden elinehto nyt vain on toimiva Linux-palvelin. Tämä on täysin validi pointti nostettavaksi esiin arvostelussa. Itse pelin Linux- tai Mac-tuki on sitten sivuseikka.\nOn minulla Linux-taustaa, mutta pelailen ja teen työni Windowsilla ja auon säännöllisesti päätäni toimiston Mac-uskovaisille. Win7 on desktopissa ihan mukava käyttis, ei ole mitään ideologista syytä toitottaa yhden tai toisen systeemin puolesta. Mutta se, että ns. dedicated serveriä ei voi ajaa käyttiksellä, jonka osuus palvelinmarkkinoilla on 60-70 % ja kaveriporukoiden palvelimista varmasti yli 90 %, on puute Terrarian moninpelille ja miinuspisteiden arvoinen syy. Se juuri aiheuttaa sitä lagia peliin ja yleisemminkin serverien puutetta, kun jengi ei aina jaksa pitää konettaan päällä peliä hostatakseen ja pelit pelataan hitailla kotibiteillä, ei synkronisten linjojen päässä olevilla palvelimilla. LAN-pelit ovat pienen vähemmistön huvia.\nTässä on juuri se tärkeä ero: Linux-serverin saa pystyyn ilmaiseksi, Windows Serverin lisenssi on satoja euroja. Ei tarvitse arvata, kumpi siihen kimppapalvelimeen tulee, kun kaikkien merkittävien moninpelien palvelinohjelmistot sille löytyvät.\n27.08.2011 klo 00.08\nMaininnan arvoinen asia kyllä, mutta ei pitäisi olla kovin suuressa asemassa peliarvostelussa, kun kyse ei ole varsinaisesti itse pelistä. Eihän noista pelikohtaisista palvelinohjelmistoista, niiden asennukseen ja kustannustehokkuuteen liittyvistä ongelmista mainita esimerkiksi Battlefield- tai Call of duty arvosteluissakaan, vaikka samasta asiasta on kyse ja varmasti isommissakin peleissä löytyy kritisoitavaa niissä ohjelmistoissa.\nPalvelintekniikkaan liittyvät ongelmat ei kuitenkaan kuulu ainakaan minusta peliarvosteluun, ellei kyse ole surkeast nettikoodista, disconnectailusta tai muusta vastaavasta joka suoranaisesti vaikuttaa itse peliin.\nVaikka itsekin on tullut Minecraftia ja muutamaa muuta peliä pelattua kaveriporukassa omalla palvelimella, niin en kuitenkaan lähtisi palvelimen ylläpitoon liittyviä ongelmia lisäämään itse pelin ongelmiin, kun pelaajan näkökulmasta katsottuna asiat rullaa.\nEdit: Ei tämä maata kaatava juttu ole, eikä häiritse minua pahemmin. Päätin vain mainita asiasta, kun ei tavallisesti tämmöiseen törmää peliarvosteluissa. Eipä tässä muuta..\n27.08.2011 klo 00.39\nEihän noista pelikohtaisista palvelinohjelmistoista, niiden asennukseen ja kustannustehokkuuteen liittyvistä ongelmista mainita esimerkiksi Battlefield- tai Call of duty arvosteluissakaan, vaikka samasta asiasta on kyse ja varmasti isommissakin peleissä löytyy kritisoitavaa niissä ohjelmistoissa.\nEi tarvitse mainita, kun Bäfän ja Codin servereihin on Linux-binäärit :)\n27.08.2011 klo 01.31\nJännä arvostelu kun itse peliä ei juuri arvostella ollenkaan. Todetaan vain asioita pelin toiminnasta ja genrestä samalla rinnastaen Minecraftiin.\nEikö tästä arvostelusta jäänyt se tärkein pois?\nJa kuka jaksaa mesota jostain Linux-tuesta? Peli on tarkoitettu ihan vain muutamalle pelaajalle hauskaksi ajanvietteeksi. Ei tätä muuten olisi myyty kaveriporukoille isompina pakkauksina.\n27.08.2011 klo 03.02\n^^Vähän kielämättä outo "arvostelu". Ihme ennakkoasenteita täynnä oleva, väkisin pakotettu että Terrariahan on surkea Minecraft-klooni, piste.\nItse en kyllä näe millään tätä Minecraft-kloonina. Vähän kuin vertaisi kahta eri peligenren peliä toisiinsa ja väittäisi että A on kopio B:stä vaikka toinen on sotalentosimu ja toinen strategiapeli.\nYhtäläisyyksiä kyllä löytyy, mutta Terraria ja Minecraft ovat hyvin paljon erilaisia pelejä. Kuten jo ylempänä kommenteissa mainintaankin Terrariassa voi kyllä tehdä erilaisia rakennelmia, mutta pelin idea on silti seikkailussa, monstereidein lahtaamisessa ja aina vain parempien varusteiden metsästyksessä sekä myös erilaisten eventtien läpi elämisssä. 2D ei muutenkaan tarjoa samanlaisia mahdollisuuksia rakentaa upeita luomuksia mitä Minecraft tarjoaa ja se vai kertoo siitä että peli ei yritä apinoida Minecraftia.\nTykkäsin kyllä Minecraftista mutta Terraria iski paljon kovempaa. Jos pelissä olisi vielä kunnon tarina olisi se likipitäen täydellinen Indiepeli.\n27.08.2011 klo 12.48\nAiheeseen korkeintaan hieman liittyen haluan todeta, että uusi pistelaatikko on edellistä huonompi. Se on tylsän näköinen ja erottuu taustasta huonommin. Plus-miinus-lista kaipaa jonkinlaista taustaväriä tms. Ennen kaikkea itse pistelaatikko ei saisi olla noin "haalea".\n27.08.2011 klo 17.29\nTotesin jo alussa, että arvostelu on vertailua Minecraftiin - jos on eri mieltä, saa olla, nämä ovat mielipidekirjoituksia. Kantani johtui ihan siitä, että sain pelata peliä varsin kauan, ennen kuin siitä löytyi jotain sellaista, joka EI ollut pohjimmiltaan Minecraftista. Juurikin pelin luomien luolien huomattavasti suurempi määrä, useammin toistuva kuoleminen ja boss-hirviöt jäivät käteen. Minusta peleillä on huomattavasti enemmän yhteistä kuin eroa, mutta Terraria on toki enemmän seikkailua. Varsinainen juoni loistaa silti poissaolollaan molemmista.\n28.08.2011 klo 00.45\nJa kommentit ovat myöskin mielipidekirjoituksia.\nMielestäni tämä on vain laiskin "arvostelu" minkä olen V2.fi:ssä nähnyt pitkään aikaan.\nVähän kuin olisit aloittanut pelin ja todennut, että pakko se on arvostella ja huitaissut taas uuden luvun itsekritiikittömän pelijournalismin kirjaan.\n28.08.2011 klo 11.43\nKantani johtui ihan siitä, että sain pelata peliä varsin kauan, ennen kuin siitä löytyi jotain sellaista, joka EI ollut pohjimmiltaan Minecraftista. Juurikin pelin luomien luolien huomattavasti suurempi määrä, useammin toistuva kuoleminen ja boss-hirviöt jäivät käteen. Minusta peleillä on huomattavasti enemmän yhteistä kuin eroa, mutta Terraria on toki enemmän seikkailua. Varsinainen juoni loistaa silti poissaolollaan molemmista.\nMutta kerro miksi esim Battlefieldiä, Haloa tai CoDIa ei syytetä klooneiksi. Sitähän ne ovat mitä suurimmissa määrin. Enemmän uutta Terraria tuo kun mikään niistä. Ja Linux-tuki on aika turha marginaalilisä ja turha sen kehittämiseen on ees tuhlata resursseja näin pienen rahan pelissä. Kaikilla pelimiehillä on kuitenkin Windows. Mitä Apleen tulee, se on ylibrändättyä, yliarvostettua ja ylihintaista. Toisaalta Windows-monopolikaan ei ole hyvä, muttei sille mitään oikeita vaihtoehtojakaan ole.\n28.08.2011 klo 13.25\nNiin siis ... enemmän sanoisin minecraftiaclonks world kopioksi kuin minecraft klooniksi. Pari elementtiä on toki mc:ltä otettu. Olen pettynyt että arvostelija ei maininnut clonks worldia tässä. Ärsyttää kun terrariaa väitetään suoraksi mc klooniksi vaikka asia on ihan toisin.\n29.08.2011 klo 00.30\nMutta kerro miksi esim Battlefieldiä, Haloa tai CoDIa ei syytetä klooneiksi.\nNiin sille on ihan nimikin: genre. Nämä rakentelupelit ovat genre sitten, kun niitä ilmestyy tarpeeksi ja jokainen niistä tuo jotain uutta. Terraria ottaa craftauksen, malmit, hirviöt jne. jne. suoraan MC:stä, joten vaikka miten asiaa kaunistelisi, siltä se näyttää että lainasta on liikkeelle lähdetty, eikä se ole väärin sinällään.\nTämä Linux-mainintani ei ole nyt mennyt kovin hyvin ihmisille perille: toivoin Linux-palvelinta, en -clienttiä. Ne pelimiehet, joilla on se Windows, pelaavat niitä moninpelejään valtaosin palvelimilla, jotka toimivat Linuxilla. Jos on kerran nähty vaivaa siihen, että tehdään erillinen palvelinohjelmisto - kuten Terrariassa on jo tehty - ei ole täysin kohtuuton vaatimus, että se pulautettaisiin myös sille käyttöjärjestelmälle, jolla niitä pelipalvelimia pidetään. Tätä peliä parantaisi huomattavasti, jos maailman voisi jättää rullailemaan taustalle ja mennä ja tulla kuten haluaa. Kun palvelimen pito vaatisi Windows-koneen johonkin nopean piuhan päähän, se jää monelta nykytilanteessa tekemättä. Pistemäärään asialla ei olisi ollut kovin suurta vaikutusta, 75 on kympin pelille ihan ok joka tapauksessa.\nMitä tulee arvostelun laiskuuteen ja sisällöttömyyteen, niin on muuten aika haastavaa arvostella peliä, jossa ei oikeastaan tapahdu yhtään mitään. Vain kaivetaan, rakennellaan, ja lahtaillaan hirviöitä. Yleensä kun semmoista asiaa kuin juonta tavataan sivuta. Pelailin Terrariaa useamman illan muutaman hengen porukalla ja yksin ja totesin että joo, kaksiulotteista, erittäin Minecraft-henkistä touhua tämä nyt on, vähän eri painotuksin, mutta kuitenkin. Toki MC on ottanut vaikutteita sieltä sun täältä, mutta genrensä menestyneimpänä se on nyt tällä hetkellä tuote, johon muita verrataan.\n29.08.2011 klo 10.01\nArvostelkaa muitakin indie pelejä. Recettearin arvostelu olisi kiva lukea.\n29.08.2011 klo 18.44\nNjoo, jotain indie-pelejä olis kiva saada arvosteluun enemmältikki. Vaikka sitte lyhkäsinä paketteina nii ei tartte alkaa itkemää arvostelujen sisällöttömyydestä. Tähdätkää vaikka jonnekki joulun jälkeisee aikaan tai heinäkuulle ku Steam kuitenki sillo tarjoaa niitä indie-pelejä taskuraha hintaan, nii ei tartte arvosteluversioita odotella.\nVähä vanhemmistaki peleistä saa heittää arvostelua mun puolesta, toki en ole sit varma onko niille kovinkaan kysyntää.\n01.09.2011 klo 02.28\nen itsekään vertailisi minecraftiin vaikka molemmissa voikin kaivaa. vertaa mielummin clonk planettiin jos johonkin haluaa verrata\n20.03.2013 klo 19.24\nkaikki miinukset ovat niin surkeita selityksiä. "ei vain vetoa" jos et osaa arvostella niin älä ihmeessä arvostele. Mielestäni yksi parhaista tai paras tämän sukupolven peli. 10/10 minulta


CHILDHOME Kolmoslastenrattaat Antrasiitti | pinkorblue.fi\nCHILDHOME Kolmoslastenrattaat Antrasiitti\nNäiden lastenrattaiden avulla sinulla on täydellinen matkakumppani matkalle kolmen lapsesi kanssa. Pyörät eivät ole vain erityisen joustavat, vaan tarjoavat myös vakaan otteen tien päällä, vaikka se olisikin hieman kuoppainen. Takaosassa oleva jarru varmistaa, että rattaat pysähtyvät välittömästi. Suuri aurinkokoppa tarjoaa todellista lisäarvoa: Se ei suojaa lapsiasi vain auringolta, vaan myös epämiellyttävältä tuulelta! Sään muuttuessa yhä epätoivotummaksi, suojaa sadesuoja lapsiasi.\nKolme istuinta edustavat mukavuutta ja turvallisuutta. Ne on varustettu säädettävällä selkänojalla ja 5 pisteen turvavyöllä.\nSuunnittelussa ei ole mitään toivomisen varaa. Trendikäs nahkainen kahva ja turvapuskuri kiinnittävät taatusti kaikkien huomion. Jopa pimeässä olet edelleen havaittavissa, sillä reunojen heijastinraidat valaisevat ja takaavat sinulle maksimaalisen turvallisuuden. Kaikki on ajateltu myös shoppailua ja kaupassa käyntiä varten. Pienet taskut ja tilavat ostoskorit istuinten alla takaavat, että voit säilyttää kaiken haluamasi. Parasta tässä: Taskut on numeroitu vastaamaan istuimia. Juuri oikean tutin tai lapsen suosikkipehmolelun harmillinen etsiminen on vihdoin päättynyt!\nKolmen lapsen kuljettamiseen, 6kk - 3v\n3 istuinta, joissa kaikissa 5-pisteinen turvavyö ja säädettävät selkänojat\nTilava tavarakori istuinten alla\nTaitettava malli helppoa kuljetusta varten\nMitat (pituus x leveys x korkeus): 130 x 85 x 103 cm\nMitat taitettuna (pituus x leveys x korkeus): 120 x 84 x 60 cm\nTakaistuinten selkänojan kulma: pystysuorassa asennossa 130 ° - makaavassa asennossa 140 °\nEtuistuimen koko: selkänoja (leveys x korkeus): 32 x 40 cm - istuin (leveys x pituus): 34 x 25 cm\nTakaistuimen mitat: selkänoja (leveys x korkeus): 22,6 x 38 cm - istuin (leveys x pituus): 29 x 25 cm\nEtäisyys ensimmäisen istuimen ja takaistuimen välillä: 48 cm\nMateriaali: teräsrunko ja 100% polyesteritäyte\nEN-standardi: EN 1888- 1: 2018\nHoito-ohjeet: Pyyhi kostealla liinalla, kuivaa sitten\nMuutosehdotus tuotteeseen A285901\nCHILD HOME Sadesuojus triplet-rattaille Triplet\nCHILDHOME Suojakangas Quadruple, Drilling, musta\nAsiakkaidemme tuotearvostelut: CHILDHOME Kolmoslastenrattaat Antrasiitti


System Professional Inessence · System Professional · System Professional | Wellastore\nSYSTEM PROFESSIONAL INESSENCE MASK 400ML\nLuonnon inspiroima, intensiivisesti virkistävä viikoittain käytettävä hoitoaine kosteuttaa ja suojaa pörröisyydeltä. Hiustenhoidon hyödyt Vähentää pörröisyyttä Silottaa takkuisia hiuksia ja helpottaa kampaamista Suorittaa ja silottaa karkeita hiuksia Suojaa vapailta radikaaleilta ja muilta ympäristön stressitekijöiltä Koostumuksen kohokohdat Kaikille hiustyypeille\nLuonnon inspiroimaa puhdistusta, joka antaa sileyttä ja kevyttä kosteutusta ja poistaa pörröisyyden. Hiustenhoidon hyödyt Saa hiukset tuntumaan sileiltä ja hallittavilta Päivittäistä puolustusta karkeita, hauraita, takkuisia ja pörröisiä hiuksia vastaan Koostumuksen kohokohdat Kaikille hiustyypeille 92 % ainesosista peräisin luonnosta* *Luonnosta peräisin olevat ainesosat on laskettu standardin ISO16128 mukaan. Jäljelle jäävät 8 % ovat enimmäkseen stabilointiaineita ja hajusteita.\nLuonnon inspiroima päivittäin käytettävä suoja UVsäteiden vaurioita vastaan ja pörröisten hiusten virkistämiseen. Hiustenhoidon hyödyt Vähentää pörröisyyttä Parantaa kammattavuutta Saa hiukset tuntumaan sileiltä ja hallittavilta Tasapainottaa hiuksia parhaiden ainesosien avulla ilman kompromisseja Koostumuksen kohokohdat Kaikille hiustyypeille Koostumus ei sisällä parabeenejä ja silikoneja 96 % ainesosista peräisin luonnosta* Suihkutettava koostumus, ei aerosoleja


Vaihto suurempiin? - Silikonit.info - Keskustelua silikonirinnoista ja kauneuskirurgiasta\n7 kuukautta 4 päivää sitten\t#48426 : sorsamonsteri\nHei! Kaipailisin apua ja vinkkejä kelle mennä konsultaatioon jne tämän asian suhteen. Tarkoitus olisi vaihtaa implantit suurempiin. Tällä hetkellä 290cc.\nOnko kellään kokemusta suurempiin vaihdosta, että paljonko kokoa sai yhdellä leikkauksella lisää? Haluan oikeesti suuremmat rinnat. Eipä haittaisi jos ei kauheasti väliäkään jäisi rintojen väliin.\nJa niin, tuo 290cc laitettiin nolla tilanteeseen pari vuotta sitten.\n7 kuukautta 1 päivä sitten\t#48451 : Vaahtera\nMulla vaihdettiin 275cc Mentorit 460cc Nagorin Impleoihin 2,5 kk sitten.Jälkitarkastuksessa sanottiin et jos ois isommat laittanu niin ois voinu iho nousta keskeltä ja rinnat ns.yksi rinta.Nää ei oo mun kropassa mitenkään isot, kuvia oon laitellu elokuisiin ja kuvat ketjuun.Mitä kokoa oot miettiny?\nSeuraavat käyttäjät sanoivat kiitos: sorsamonsteri\n7 kuukautta 1 päivä sitten\t#48452 : sorsamonsteri\nVaahtera kirjoitti: Mulla vaihdettiin 275cc Mentorit 460cc Nagorin Impleoihin 2,5 kk sitten.Jälkitarkastuksessa sanottiin et jos ois isommat laittanu niin ois voinu iho nousta keskeltä ja rinnat ns.yksi rinta.Nää ei oo mun kropassa mitenkään isot, kuvia oon laitellu elokuisiin ja kuvat ketjuun.Mitä kokoa oot miettiny?\nHaluaisin oikeesti isot rinnat. Push up efekti ilman liivejä, eli sais olla omaa rintaa leveemmät. En oo miettinyt kokoa kun en ole vielä konsultaatioon mennyt kun mietinnässä vielä. + rahoitus !\nOon sinänsä aika pieni, 152cm pituutta ja vyötärön ympäryskin on jotain 63cm. Kyllä muotoja löytyy mutta isommat implantit tilalle haluaisin.\n7 kuukautta 7 tuntia sitten\t#48459 : Vaahtera\nSä tarvit varmaan useamman leikkauksen, koska mullakin tulee nyt jo yli oman kropan sivuista ja 520 ous ollu seuraava koko enkä tiedä oisko edes mahtunu ja oon sua isompi, rintojen alta n.72cm.Nytkin meinattiin laittaa 420 mut en suostunut.Isommat oisin itekin halunnu, en tosin paljoa koska en halua olla pelkkää tisdiä.Sä oot niin pieni että varmasti pyöreällä n.500cc saisit varmaan aika näyttävät rinnat.\n4 kuukautta 3 viikkoa sitten\t#48963 : Annabellaa_\nMulla tällä hetkellä 360 ja vaihdetaan helmikuussa 560 kirurgi oli suostuvainen keskustelemaan nagorin seuraavasta koosta 620 paikan päällä, mutta varmaan otan tuon 560 kuitenkin\n3 kuukautta 18 tuntia sitten\t#49761 : sorsamonsteri\nAnnabellaa_ kirjoitti: Mulla tällä hetkellä 360 ja vaihdetaan helmikuussa 560 kirurgi oli suostuvainen keskustelemaan nagorin seuraavasta koosta 620 paikan päällä, mutta varmaan otan tuon 560 kuitenkin\nKenelle menet leikkaukseen? Aika paljonkin saadaan lisää, tuntuu että nihkeesti laitetaan.


Oma auto vs. yksityisleasing - onko yksityisleasing oikeasti järkevää? | Autotalli.com\nEtusivu / Artikkelit / Oma auto vs. yksityisleasing - onko yksityisleasing oikeasti järkevää?\nOma auto vs. yksityisleasing - onko yksityisleasing oikeasti järkevää?\nJulkaistu: 7.11.2018 , Päivitetty: 15.3.2019 14.04\nSuomalaiset haluavat tunnetusti omistaa autonsa. Mutta onko tilanne muuttumassa, kun yritysleasingin rinnalle on tullut myös yksityisille suunnattuja leasingvaihtoehtoja? Kysyimme asiaa ALD Automotiven myyntiryhmän päälliköltä Petri Nikuselta.\nMuutama merkittävä maahantuoja on ottanut yksityisleasingin korostetusti tarjontaansa. Onko aika nyt kypsä sen todelliselle tulemiselle?\nKyllä, aika ja kuluttajien odotukset ovat nyt otolliset. Nykyään halutaan kokonaisvaltaista palvelua ja helppoutta, johon aito yksityisleasing on erinomainen valinta.\nOnko termi yksityisleasing mainospuhetta, ja todellisuudessa kyse on osamaksuun ja takaisinostosopimukseen perustuvasta diilistä?\nTermistön kanssa on oltava tarkkana, sillä mainonnassa yleistetään usein kaikki osamaksupohjaiset tuotteet yksityisleasingiksi. Tuotetta valittaessa tulee tutustua huolellisesti eri tuotteiden ehtoihin. Aito yksityisleasingsopimus ei tähtää auton omistukseen, vaan kyseessä on palvelusopimus, jossa asiakas maksaa kuukausivuokraa autosta ja määritellyistä palveluista. ALD Automotive kumppaniliikkeineen tarjoaa aitoa yksityisleasingia.\nMitä yksityisleasing pitää sisällään?\nYksityisleasing sisältää aina vähintään kaikki rahoituskustannukset, määräaikaishuollot sijaisautoineen, pientarvikkeet, öljyt ja jäähdytysnesteet, huoltojen ulkopuoliset tekniset korjaukset, kesä- ja talvirenkaat töineen, katsastukset sekä 24/7 tiepalvelun.\nOnko yksityisleasing oikeasti riskitön tapa hankkia uusi auto käyttöön kiinteällä kuukausivuokralla?\nKyllä, mitään koiraa ei ole haudattuna. Yksityisleasingilla saa aidosti auton palveluineen käyttöön kuukausimaksulla.\nTietääkö liisaaja kaikki kustannukset niin tarkasti etukäteen, että hän voi sijoittaa uuteen autoon varaamansa rahat vaikka matkusteluun?\nAsiakkaalle jää vain polttoaine- ja pesukulut sekä vuotuiset Trafin maksut – halutessaan hän voi hoitaa myös vakuutukset. Miksi sitoa autoon pääomia, kun samalla rahalla voi tehdä vaikka keittiöremontin ja ajaa silti uudella autolla?\nKaikki lisävarusteet kai nostavat kuukausittaista leasingmaksua?\nKyllä, samalla tavalla kuin lisävarusteet nostavat auton hintaa. Toki erilaiset varustekampanjat ovat hyödynnettävissä myös yksityisleasingissa.\nMitä lisäpalveluita yksityisleasingiin voi liittää?\nYleisin lisäpalvelu on vakuutus, jolloin se tulee samalla laskulla leasingmaksun kanssa. Polttoainekuluja ei saa suoraan lisäpalveluna, mutta jos liisaa kaasuauton ja hankkii Gasumin kuukausimaksullisen tankkauskortin, kulujen ennakointi on todella helppoa.\nYksityisleasingin kuukausimaksut taitavat olla aika tähtitieteellisiä?\nYksityisleasingin kalleus on sitkeä mielikuva, mutta esimerkiksi Mercedes-Benz A 180 A Business Style kustantaa 36 kuukauden ja 45 000 km:n sopimuksella 529 €/kk, vakuutus mukaan lukien. Vuokrien summa on 19 044 euroa, kun auton uushankintahinta on noin 32 000 euroa. Asiakas maksaa vuokrina käytännössä vain sen summan, jonka hän menettäisi auton arvon alenemana muissa rahoitusmuodoissa.\nEntäs se kuuluisa jäännösarvo sopimuksen päätyttyä?\nAidossa yksityisleasingissa jäännösarvovastuu ei ole asiakkaalla, eikä sopimukseen tarvita ensimmäistä tai viimeistä suurempaa maksuerää. Vastaamme auton jäännösarvoriskistä, tapahtuu autojen hintakehitykselle tai verotukselle mitä tahansa.\nYksityisleasingsopimuksen kesto on 1–5 vuotta ja ajomäärä 10 000–200 000 kilometriä. Entä jos sopimus pitää purkaa kesken kauden?\nSopimuksien purkumaksu vastaa 30 prosenttia jäljellä olevista kuukausieristä. Jos asiakasta kohtaa ns. sosiaalinen suorituseste, sovittelemme purun hänen kanssaan.\nPitääkö ajojen olla tietyn tyyppisiä, että auto kannattaa hankkia leasingilla?\nYksityisleasing sopii kaikille, jotka tietävät vuotuiset ajokilometrinsä ja auton käyttötarpeen seuraavien 2–5 vuoden aikana. Yksityisleasingia kysytään erityisen paljon premium-autoihin ja lataushybrideihin. Myös sähköautoja kysytään tasaisesti, mutta ne ovat edelleen vähemmistönä.


Muutama vuosi sitten eräs lukijani oli sitä mieltä, että helvetti jäätyy ennen kun kirjoittaisin positiivisen kolumnin. Nyt tilanne on hyvin lähellä.\nVaikea marista, kun kesä on tuloillaan, kevät kauneimmillaan. En kuitenkaan halua jäädyttää helvettiä, joten kaivoin sopivia narinan aiheita jokaiselle niitä tarvitsevalle esimerkiksi kahvilakeskustelua pippuroimaan. Liika positiivisuushan tunnetusti vie uskottavuuden.\nAina hyvä aihe on Kappeli. Eikö kaupunki voisi ottaa paikkaa haltuunsa Elannolta ja antaa jollekin fiksulle ravintoloitsijalle, jotta Helsingin paras ravintolatila Helsingin parhaalla paikalla saisi vihdoinkin tuulta siipiensä alle? Kaljaterassin pyörittäminen ei kummoista näkemystä vaadi, ja se on Kappelin ainoa toimiva osa.\nKahvikupposen lomassa kannattaa myös ihmetellä kahvin hintaa. Erityisesti Etelä-Helsingin rantojen kahvilayrittäjät luulevat pitävänsä yrityksiään selkeästikin Genevessä Lac Lemanin rannalla. Puolitoista euroa, kaksi euroa seisoneesta parkkiintuneesta mustasta litkusta on yksinkertaisesti liikaa. Maisemasta ei voi eikä saa veloittaa. Sehän on jokamiehen oikeus.\nRannan kahviloissa voi ihmetellä uusinta villitystä, sauvarullaluistelua. Mitä näiden ihmisten päässä oikein liikkuu? Rullaluistelu on ilman sauvojakin sangen tilaa vievää touhua. Sauvojen kanssa silkkaa murhaa. Porvoon tielle siitä hus, hus!\nPsykoottiset raitiovaunu- ja bussikuskit ovat toki myös aina hyvä aihe. Huutia ovat lisäkseni saaneet viime aikoina monet ystäväni. Mikä näitä jeppejä oikein vaivaa? Mitä ne oikein ovat kostamassa ja kenelle? Matkustajat tuskin ovat syypäitä heidän ongelmiinsa.\nEntäpä se, että Iso Omena ilmoittelee, että Lauttasaaresta ehtii kuudessa minuutissa ja Tapiolasta viidessä. Miksi kukaan ei ole kertonut minulle, missä myydään autoja, joilla hurauttaa minuutissa Larusta Tapiolaan? Vai onko toiminnassa jo jokin salainen länsiluotimetro, jonka päättärillä Iso Omena odottaa poimijaansa?\nJa sitten tietysti lätkäjoukkue oli kehno, missi mitätön, uusi Star Wars ei mitään verrattuna alkuperäiseen trilogiaan, pyöräilijät ajelevat jalkakäytävillä, jalankulkijat kävelevät pyöräteillä, tuloverot ovat liian korkeat, videonauhuri on rikki...\nEli ei siis mitään kovin merkittävää. Riemukasta kevättä kaikille.