POTILASOPAS PHSOTEY:N VUOTOHÄIRIÖPOLIKLINIKALLE TULEVALLE POTILAALLE - PDF\nDownload "POTILASOPAS PHSOTEY:N VUOTOHÄIRIÖPOLIKLINIKALLE TULEVALLE POTILAALLE"\n1 POTILASOPAS PHSOTEY:N VUOTOHÄIRIÖPOLIKLINIKALLE TULEVALLE POTILAALLE LAHDEN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysala Hoitotyön koulutusohjelma Terveydenhoitaja AMK Opinnäytetyö Kevät 2011 Kati Rivinoja\n2 Lahden ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma RIVINOJA, KATI: Potilasopas PHSOTEY:n vuotohäiriöpoliklinikalle tulevalle potilaalle Terveydenhoitotyön opinnäytetyö, 29 sivua, 11 liitesivua Kevät 2011 TIIVISTELMÄ Vuotohäiriöt ovat naisten yleisin gynekologiseen tutkimukseen hakeutumisen syy. Tavallisimmat vuotohäiriöt ovat runsaat tai epäsäännölliset kuukautiset. Vuotohäiriöiden hoitomuotoja ovat lääkehoito, kohdun poisto sekä hysteroskooppinen hoito. Hysteroskopian avulla voidaan tarkastella kohtuonteloa, poistaa polyyppeja ja myoomia sekä tuhota kohdun limakalvoa. Toimenpide voidaan tehdä polikliinisesti ilman anestesiaa. Tämän vuoksi on tärkeää, että potilas saa toimenpiteestä riittävästi tietoa sekä suullisesti että kirjallisesti. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa potilasopas vuotohäiriöpoliklinikasta Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän naistentautien poliklinikalle. Aihe opinnäytetyölle syntyi naistentautien poliklinikan tarpeesta saada kirjallinen potilasopas vuotohäiriöpoliklinikasta. Opas tulee jaettavaksi vuotohäiriöpoliklinikalle tuleville potilaille kutsukirjeen mukana. Tavoitteena on, että potilas saa oppaasta tietoa poliklinikalle valmistautumisesta sekä siitä, mitä tapahtuu poliklinikkakäynnillä ja sen jälkeen. Tavoitteena on myös, että potilasopas täydentäisi hoitajien antamaa suullista ohjausta ja lievittäisi potilaan poliklinikkakäyntiä kohtaan tuntemaa jännitystä. Potilasopas laadittiin luotettavan alan kirjallisuuden ja tutkimusten pohjalta. Myös naistentautien poliklinikan asiantuntijahoitajalta saatiin paljon tietoa ja tukea. Potilasopasta laadittaessa huomioitiin, että se täyttää yleisesti hyvän potilasohjeen kriteerit. Tavoitteena oli, että opas tarjoaa potilaalle luotettavaa ja tuoretta tietoa aiheesta. Potilasopas arvioitettiin teemahaastattelua käyttäen kahdella naistentautien poliklinikan asiantuntijahoitajalla. Hoitajien mielestä opas oli selkeä ja kattava tietopaketti. He pitivät myös oppaan ulkoasua hyvänä. Tulevaisuudessa olisi mielenkiintoista selvittää ovatko potilaat ja hoitajat kokeneet hyötyneensä potilasoppaasta. Oppaan voisi myös jatkossa siirtää sähköiseen muotoon internetiin, josta kaikkien on helppo käydä se lukemassa. Avainsanat: naistentaudit, poliklinikat, potilasohjeet\n3 Lahti University of Applied Sciences Degree Programme in Nursing RIVINOJA, KATI: A guide to patients who come to polyclinic for bleeding disorders in Social and Health group of Päijät-Häme Bachelor s Thesis in Public Health Nursing, 29 pages, 11 appendices Spring 2011 ABSTRACT Bleeding disorders are the most common reason for women to have a gynecological examination. The most common bleeding disorders are heavy menstrual bleeding and irregular menstrual period. Bleeding disorders can be treated by medicine, hysterectomy and hysteroscopy. During the hysteroscopy it is possible to examine the uterus, remove polyps and myomas and destroy endometrium. The operation can be done without anesthesia. That is why it is important for the patient to get both oral and written information about the operation. The purpose of this thesis is to produce a guide for bleeding disorders for gynecology polyclinic in the Social and Health group of Päijät-Häme region. The idea for this thesis came from the polyclinic s need to get a written patient guide for bleeding disorders. The guide will be send with invitation to patients who come to the polyclinic for bleeding disorders. The goal is that from the guide patients will get information about how to get ready for the polyclinic and what happens during and after their visit. The guide will also support oral guidance given by a nurse, and it can relieve tension that patients might feel before visiting the polyclinic. The guide was based on reliable medical literature and research. A specialist nurse from the polycilinic for gynecology also gave a lot of information and support. When the guide was written, it was considered that it should meet the criteria of generally good written guidance material. The goal was that the guide will provide patients with reliable and new information on the subject. The patient guide was evaluated with two specialist nurses from the polyclinic for gynecology by using a theme interview. Nurses felt that the guide was clear and comprehensive database. They also felt that the appearance of the guide was good. In the future it would be interesting to find out if the patients and nurses found the guide useful. The guide could also be made available on the internet where it would be easy for everyone to read. Key words: gynaecology, polyclinics, written patient information\n4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO 1 2 NORMAALI KUUKAUTISKIERTO 3 3 VUOTOHÄIRIÖT Vuotohäiriötyypit Vuotohäiriöiden syyt Toiminnalliset syyt Elimelliset syyt 6 4 VUOTOHÄIRIÖIDEN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO Vuotohäiriöiden diagnostiikka Vuotohäiriöiden hoito 8 5 POLIKLIINISEN POTILAAN HOITOTYÖ 10 6 HYVÄN KIRJALLISEN POTILASOPPAAN TUNTOMERKIT Hyvän potilasoppaan sisältö Hyvän potilasoppaan ulkoasu Potilasoppaan käyttö hoitotyössä 15 7 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET 16 8 PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄN NAISTENTAUTIEN POLIKLINIKKA 17 9 POTILASOPPAAN TUOTTAMINEN VUOTOHÄIRIÖPOLIKLINIKASTA Potilasoppaan tuottaminen Potilasoppaan arviointi POHDINTA 22 LÄHTEET 25 LIITTEET\n5 1 JOHDANTO Kuukautisiin liittyvät vaivat ovat varsin yleinen ongelma fertiili-ikäisillä eli hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Noin joka kolmannella suomalaisnaisella on kuukautisvaivoja jossain vaiheessa elämäänsä ja noin joka viides tarvitsee näihin vaivoihin hoitoa. (Sareila, Vuorma, Raitanen & Luoto 2008, 1495.) Gynekologiseen tutkimukseen hakeutumisen yleisin yksittäinen syy ovat vuotohäiriöt (Grėnman 2000, 30). Yleisimmät vuotohäiriöt ovat runsaat kuukautiset ja epäsäännölliset kuukautiset (Sareila ym. 2008, 1495). Vuotohäiriöitä voidaan hoitaa sekä lääkehoidolla että kirurgisesti hysteroskooppisesti tai hysterektomian avulla. Hysteroskooppisesti eli kohdun tähystyksessä voidaan hoitaa erityisesti kohtuperäisistä muutoksista johtuvia runsaita kuukautisia. Hyvän hoitovasteen toimenpiteestä saa noin % potilaista. (Helin, Nieminen, Kalvas & Heinonen 2004, ) Kohdun tähystys on mahdollista tehdä polikliinisesti ilman minkäänlaista anestesiaa (Laatikainen 2000, 266). Naistentautien poliklinikan hoitohenkilökunnan onkin tärkeä antaa potilaalle riittävästi tietoa toimenpiteen kulusta. Potilaan on hyvä saada tietoa sekä kirjallisesti että suullisesti. Hoitohenkilökunnan tulee myös käyttäytyä toimenpiteen aikana potilasta rauhoittavasti ja ystävällisesti. (Nykänen 2002, ) Tämän hankkeistetun opinnäytetyön tavoitteena on tuottaa potilasopas vuotohäiriöpoliklinikasta. Hanke toteutetaan yhteistyössä Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän naistentautien poliklinikan kanssa. Tarkoituksena on, että potilas saa oppaasta tietoa poliklinikkakäynnistä sekä hänelle siellä mahdollisesti tehtävistä toimenpiteistä, erityisesti kohdun tähystyksestä. Potilasopas on tarkoitus postittaa vuotohäiriöiden vuoksi poliklinikalle tuleville potilaille kutsukirjeen mukana. Tarkoituksena on myös helpottaa naistentautien poliklinikan hoitohenkilökunnan työtä tuottamalla kirjallista potilasohjausmateriaalia suullisen ohjauksen tueksi. Opinnäytetyön idea lähti naistentautien poliklinikan tarpeesta saada kirjallista po-\n6 2 tilasohjausmateriaalia vuotohäiriöpoliklinikasta ja vuotohäiriöiden hysteroskooppisesta tutkimisesta ja hoidosta. Aihe on ajankohtainen koska vuotohäiriöt ovat yleinen ongelma. Opinnäytetyö on myös hyödynnettävissä käytännön hoitotyössä. On tärkeää, että vuotohäiriöpotilaat saavat tietoa poliklinikkakäynnin sisällöstä ja heille tehtävästä toimenpiteestä.\n7 3 2 NORMAALI KUUKAUTISKIERTO Suomalaisella tytöllä kuukautiset alkavat keskimäärin 12,8 vuoden iässä. Normaali vaihteluväli on vuotta. Alkamisikään voivat vaikuttaa perimä, ravinto, liikunta sekä paino. (Halttunen 2006, 64.) Normaali kuukautiskierron pituus on vuorokautta. Kuukautiskierrolla tarkoitetaan kuukautisvuodon alkamispäivän sekä seuraavien kuukautisten alkamispäivän väliä. (Hurskainen 2009.) Kuukautisvuoto kestää normaalisti 2-8 vuorokautta. Normaali vuodon määrä vaihtelee noin 20:stä 80 millilitraan. Keskimäärin kuukautiset loppuvat 51 vuoden iässä ja normaali vaihteluväli on vuotta. (Halttunen 2006, 64.) Jotta kuukautiskierto olisi normaali, sen ylläpitoon tarvitaan normaali aivolisäkkeen toiminta sekä normaalit munasarjat, jotka reagoivat aivolisäkkeen erittämiin hormoneihin. Myös kohdun tulee olla normaali. Kuukautiskierto jaetaan hormonaalisesti kahteen vaiheeseen: munarakkulan kypsymisvaiheeseen ja keltarauhasen toimintavaiheeseen. (Tiitinen 2009.) Kuukautiskierron ylläpitoon tarvitaan aivolisäkkeen gonatropiinien FSH:n eli munarakkulaa stimuloiva hormonin ja LH:n eli luteinisoiva hormonin säännöllinen eritysrytmi sekä gonatropiineja vapauttavan hormonin eli GnRH:n sykäyksittäinen eritys. Munasarjojen täytyy reagoida näihin hormoneihin kasvattamalla kunnollinen munarakkula. Sen tärkein tuottama hormoni on estradioli. LH:n vaikutuksesta tapahtuu ovulaatio eli munarakkula puhkeaa ja munarakkulan paikalle muodostuu keltarauhanen, joka tuottaa progesteronia. Munasarjaperäisten hormonien, estradiolin ja progesteronin vaikutuksesta kohdun limakalvo paksunee ja erilaistuu. Jos raskaus ei ala, keltarauhanen surkastuu ja kohdunlimakalvo vuotaa pois. (Halttunen 2006, 65.)\n8 4 3 VUOTOHÄIRIÖT 3.1 Vuotohäiriötyypit Vuotohäiriöt voivat ilmentyä monessa eri muodossa. Kuukautisten puuttumista kutsutaan amenorreaksi. Primaarinen amenorrea tarkoittaa, että kuukautiset eivät ole alkaneet lainkaan. Sekundaarisesta amenorreasta puhutaan kun kuukautiset ovat jääneet pois yli kuudeksi kuukaudeksi tai kolmet kuukautiset peräkkäin ovat jääneet väliin. (Tinkanen 2009.) Kuukautiskierron pituus voi myös olla liian pitkä tai lyhyt. Yli 36 vuorokauden kuukautiskiertoa kutsutaan oligomenorreaksi. Polymenorreaksi kutsutaan liian lyhyttä eli alle 23 vuorokauden pituista kuukautiskiertoa. (Hurskainen 2009) Menorragia tarkoittaa kuukautisvuotoa, joka on liian runsasta mutta säännöllistä. Vuotoa pidetään runsaana kun vuotoa tulee yli 80 ml yhden kuukautiskierron aikana. (Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimus ja hoito 2005.) Normaalia niukempaa kuukautisvuotoa puolestaan kutsutaan hypomenorreaksi. (Hurskainen & Ylikorkala 2006, ) Välivuotoa eli kuukautisten välillä ilmaantuvaa epäsäännöllistä vuotoa kutsutaan metrorragiaksi (Hurskainen 2009). Vuotohäiriö voi ilmetä myös munasolun irtoamiseen liittyvänä ovulaatiovuotona, jolloin kierron keskivaiheilla esiintyy niukkaa vuotoa. Kuukautisia ennen ja niiden jälkeen voi myös esiintyä niukkaa tiputteluvuotoa. (Hurskainen & Ylikorkala 2006, 87.) 3.2 Vuotohäiriöiden syyt Vuotohäiriöiden syyt voidaan jakaa toiminnallisiin eli dysfunktionaalisiin sekä elimellisiin eli orgaanisiin syihin. Vuotohäiriöiden syyt ovat erilaisia eri ikäkausina. Nuorilla naisilla vuotohäiriöt ovat yleensä toiminnallisia. Elimelliset vuotohäiriöt liittyvät heillä yleensä raskauteen. Yli 35-vuotiailla naisilla vuotohäiriöt liittyvät usein pahanlaatuisiin muutoksiin. Vaihdevuosien läheneminen aiheuttaa usein\n9 5 muutoksia vuodon määrässä. (Eskola & Hytönen 2002, 306.) Fertiili-ikäisillä naisilla on aina ensin otettava huomioon raskauden ja infektion mahdollisuus vuotohäiriön syytä selvitettäessä (Grėnman 2000, 30). Jos kuukautiskierrossa tai vuodon määrässä tapahtuu merkittäviä muutoksia, on niiden syy aina pyrittävä selvittämään vaikka vuodot olisivatkin vielä yleisten normaalirajojen sisällä (Grėnman 2000, 30). Vuotohäiriöiden syytä ei kuitenkaan aina pystytä selvittämään. Runsaiden vuotojen syistä yli puolet jää selvittämättä. Tällaisia selvittämättömiä vuotoja kutsutaan essentiaalisiksi vuodoiksi. (Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimus ja hoito 2005.) Toiminnalliset syyt Munasolun irtoamattomuus on tavallisin vuotohäiriöiden toiminnallinen syy. Se aiheuttaa vaihtelua kuukautiskierron pituuteen sekä vuotomäärään. (Hurskainen & Tiitinen 2005, 2300.) Anovulatorisia eli munasolun irtoamattomuuteen liittyviä vuotohäiriöitä esiintyy tavallisesti sekä nuorilla että vaihdevuosi-ikäisillä naisilla (Eskola & Hytönen, 306). Kuukautiskierrot muuttuvat yleensä ovulatorisiksi eli munasolu irtoaa kun kuukautisten alkamisesta on kulunut kolme vuotta (Halttunen & Suhonen 2005, 1885). Ovulatoriset vuotohäiriöt aiheuttavat tiputteluvuotoa kuukautiskierron eri vaiheissa (Hurskainen 2009). Ovulaatiovuodon syynä pidetään ohimenevää estrogeenitason laskua verenkierrossa.( Hurskainen & Ylikorkala 2006, 87). Ennen kuukautisia esiintyvä tiputteluvuoto johtuu yleensä keltarauhasen vajaatoiminnasta tai estrogeenitason nopeasta laskusta. Kuukautisten jälkeinen tiputteluvuoto liittyy yleensä keltarauhasen normaalia pidempään toimintaan tai kohdun limakalvon huonoon hajoamiseen. (Eskola & Hytönen 2002, 306.) Kuparikierukan käyttö voi lisätä kuukautiskierron määrää (Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimus ja hoito 2005). Kuparikierukan käyttö voi aiheuttaa myös vuotoa keskikierrossa ja yhdynnän jälkeen. Myös hormonaalisen ehkäisyn käyttö voi\n10 6 aiheuttaa vuotohäiriöitä. Tällaiset läpäisyvuodot ovat tavallisia etenkin hormonikierukan, minipillereiden ja hormonikapseleiden ensimmäisinä käyttökuukausina. Myös yhdistelmäehkäisypillereiden käyttö voi aiheuttaa vuotohäiriöitä. Ne voivat liittyä yhdistelmäehkäisypillereiden vääränlaiseen käyttöön tai valmisteen kohdun limakalvon toimintaan sekä hormonipitoisuuksiin vaikuttaviin tekijöihin. (Hurskainen 2009.) Yhdistelmäpillereiden tai hormonikierukan käyttö voi aiheuttaa hypomenorreaa koska ne ohentavat endometriumia eli kohdunlimakalvoa. Hypomenorrea voi johtua myös liian aggressiivisesta kaavinnasta tai vaihdevuosiin liittyvästä estrogeenituotannon vähenemisestä. (Hurskainen & Ylikorkala 2006, 86.) Toiminnallisen vuotohäiriö voi johtua myös joistakin yleissairauksista. Tällaisia sairauksia ovat esimerkiksi kehittyvä maksakirroosi, hyytymishäiriöt sekä kilpirauhasen sairaudet. Monet lääkkeet voivat myös aiheuttaa häiriöitä kuukautiskierrossa. Tällaisia lääkkeitä ovat esimerkiksi runsaasti käytetty asetyylisalisyylihappo, psyykelääkkeet ja epilepsialääkkeet. Vuotohäiriöt voivat liittyä myös ylipainoon tai syömishäiriöihin. Ylipainoisuuteen liittyvä insuliiniresistenssi eli insuliinin heikentynyt vaikutus elimistössä voi aiheuttaa ovulaatiohäiriöitä jonka seurauksena voi tulla vuotohäiriöitä. (Tiitinen 2001, ) Ylipainoisilla naisilla esiintyy myös usein estrogeenin puutosta joka voi aiheuttaa amenorreaa. Anoreksia voi aiheuttaa sekä primaari- että sekundaariamenorreaa. Amenorrea voi johtua myös liian rasittavasta ja varhain aloitetusta liikunnasta. (Halttunen 2006, Elimelliset syyt Kohdun tulehdukset ja raskaus ovat tavallisia elimellisiä vuotohäiriöiden aiheuttajia (Hurskainen 2009). Myös kohdun limakalvon polyypit eli kasvaimet sekä myoomat eli hyvänlaatuiset kohtulihaksen kasvaimet voivat aiheuttaa erityyppisiä vuotohäiriöitä (Grėnman 2006, ). Endometriumin hyperplasia eli kohdun limakalvon liikakasvu tai paksuuntuminen saattaa aiheuttaa runsaita ja pitkäkestoisia vuotoja. Se aiheutuu kohdun limakalvon pitkittyneestä altistumisesta estro-\n11 7 geenivaikutukselle esimerkiksi anovulaation vuoksi. (Peuranpää, Bützow & Loukovaara 2008, 33.) Yhdynnän jälkeen esiintyvät vuodot voivat olla merkki kohdunkaulan syövästä. Runsaat vuodot, välivuoto sekä vaihdevuosien jälkeen esiintyvä vuoto ovat tyypillisiä kohdunrungon syövän ensioireita. (Sundström 2003, 4804.) Kohdunkaulan hyvänlaatuiset muutokset ja munasarjojen kasvaimet voivat myös aiheuttaa elimellistä vuotoa. Myös ulkosynnyttimissä tai emättimessä sijaitsevat tulehdukset, vammat tai kasvaimet voivat aiheuttaa vuotohäiriöitä. (Eskola & Hytönen, 2002, VUOTOHÄIRIÖIDEN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO 4.1 Vuotohäiriöiden diagnostiikka Koska vuotohäiriöt voivat aiheutua monesta eri syystä on niiden diagnostiikka erilaista eri-ikäisillä naisilla (Hurskainen & Tiitinen 2005, 2301). Tärkeimmät tutkimukset ovat huolellinen anamneesi sekä kliininen tutkimus. Potilaan ikä ja anamneesi vaikuttavat diagnostisten menetelmien valintaan. Fertiili-ikäisten naisten kohdalla tulee sulkea pois raskauden ja tulehduksen mahdollisuus. Vanhemmilta naisilta on syytä ottaa endometriumin näyte syövän poissulkemiseksi. (Hurskainen 2009.) Syöpä on Suomessa harvinainen vuotohäiriöiden aiheuttaja alle vaihdevuosi-ikäisillä naisilla (Sundström 2003, 4804). Jos potilas kärsii runsaista vuodoista, häneltä tutkitaan perusverenkuva ja hyytymistekijät. Tarvittaessa potilaalle tehdään kilpirauhasen toimintakokeet sekä anemiatutkimukset. (Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimus ja hoito 2005.) Vuotohäiriöistä kärsivälle naiselle on syytä tehdä myös huolellinen gynekologinen tutkimus. Papa-näyte otetaan jos sitä ei ole viimeisen vuoden aikana otettu. Emättimen kautta voidaan tehdä kaikututkimus myoomien, endometriumin polyyppien sekä hyperplasian poissulkemiseksi. (Hurskainen & Ylikorkala 2006, ) Hysteroskopian avulla voidaan vahvistaa kaikututkimuksen diagnoosi kohdun-\n12 8 sisäisistä muutoksista sekä selvittää onko kohdun myooma mahdollista poistaa hysteroskooppisesti (Laatikainen 2000, 267). Endometriumista voidaan ottaa näyte kohdun kaulakanavan kautta. Hysteroskopian avulla voidaan myös tarkastella kohtuonteloa ja ottaa näytteitä näkökontrollissa. (Hurskainen & Ylikorkala 2006, ) 4.2 Vuotohäiriöiden hoito Epäsäännölliset vuodot saadaan säännöllisemmäksi syklisen keltarauhashormonilääkityksen avulla. Ehkäisypillereiden avulla saadaan tasoitettua kiertoa ja niukennettua vuotoa. (Halttunen & Suhonen 2005, 1885.) Tavallisimpia runsaiden kuukautisten hoidossa käytettäviä lääkkeitä ovat tulehduskipulääkkeet, traneksaamihappo sekä yhdistelmäehkäisypillerit. Myös hormonikierukan käyttö vähentää runsaita vuotoja. Progestiinia voidaan käyttää vuodon määrän vähentämiseksi vain lyhytaikaisesti koska sillä on paljon haittavaikutuksia. (Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimus ja hoito 2005.) Amenorreaa voidaan hoitaa syklisellä progestiinillä, hormonikierukalla tai yhdistelmäehkäisypillereillä. Hoidon valinta riippuu potilaan raskaustoiveista ja ehkäisyntarpeesta. (Halttunen 2006, 78.) Amenorrean hoidossa tulisi kiinnittää huomiota myös mahdolliseen paino-ongelmaan. Anoreksiasta kärsivän potilaan kohdalla painon nousu ja rasvakudoksen lisääntyminen palauttaa hiljalleen kuukautiskierron. Ylipainoisen potilaan kohdalla korostuu painonhallinnan tärkeys. (Halttunen & Suhonen 2005, 1884.) Hysteroskopiassa voidaan poistaa kohdun polyyppejä ja myoomia (Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimus ja hoito 2005). Hysteroskopiassa voidaan myös tuhota kohdun limakalvo. Toimenpiteen pitäisi lopettaa kuukautisvuodon kokonaan mutta täydellinen kohdun limakalvon tuhoaminen ei aina onnistu. (Helin ym. 2004, 4965.) Kohdun limakalvon tuhoaminen joudutaan uusimaan neljän vuoden kuluttua %:lle potilaista tai heille joudutaan tekemän kohdunpoisto. Raskaus ei\n13 9 ole yleensä mahdollinen endometriumin tuhoamisen jälkeen mutta potilaan tulee silti huolehtia ehkäisystä. (Hurskainen & Ylikorkala 2006, ) Hysteroskoopissa on varsi, jonka sisällä on optiikka, kanavat kohdun huuhtelua varten sekä kanava instrumentteja varten. Optiikka on mahdollista yhdistää videokameraan. Huuhtelu vähentää anestesian tarvetta sillä sen avulla voidaan hellävaraisesti edetä kohtuonteloon kohdunkaulakanavan läpi. Toimenpidekanavan kautta kohtuun voidaan viedä sakset sekä biopsia- ja tarttumapihdit. Sen kautta voidaan myös ottaa näytteitä ja poistaa polyyppejä. (Laatikainen 2000, ) Hysteroskooppisissa toimenpiteissä voidaan käyttää erilisiä instrumentteja tai resektoskooppia joka on varustettu veitsellä, sähkösilmukalla tai pallokärjellä. Toimenpide tehdään monitoriin katsomalla. (Heinonen 2006, 290.) Hysteroskopia voidaan tehdä päiväkirurgisesti mikä vähentää potilaan sairasloman tarvetta (Sjöberg & Laatikainen 1999, 1340). Kun toimenpide tehdään päiväkirurgisesti, potilaalle laitetaan spinaalipuudutus tai hänet nukutetaan. (Heinonen 2006, 290). Hysteroskopia voidaan tehdä myös polikliinisesti ilman minkäänlaista anestesiaa. Toimenpide tehdään yleensä heti kuukautisten jälkeen kun kohdun limakalvo on ohut. Ennen toimenpidettä voidaan myös antaa kuukauden kestävä GnRH-analogihoito kohdun limakalvon ohentamiseksi (Sjöberg & Laatikainen 1999, 1340.) Hysteroskopiassa kohtuonteloa laajennetaan keittosuolaliuoksella, glysiiniliuoksella tai hiilidioksidilla. Tasainen paine saadaan ylläpidettyä pumpulla tai pitämällä liuospussia potilaan yläpuolella tippatelineessä. Hiilidioksidia käytetään vain diagnostisessa hysteroskopiassa. Toimenpiteen aikana näkyvyys saadaan pidettyä hyvänä huuhtelemalla nesteellä kohtuonteloon vuotava veri hysteroskoopin kautta. Mahdollinen myooma poistetaan höyläämällä se vähitellen sähkösilmukalla. (Laatikainen 2000, ) Endometrium voidaan tuhota höyläämällä, laserilla tai kuumentamalla mikroaalloilla (Hurskainen & Ylikorkala 2006, 89). Se voidaan tuhota myös johtamalla kohtuonteloon kuumaa liuosta (Heinonen 2006, 290). Endometriumin poistoon voidaan käyttää myös pallokärkeä täydentämään höyläystä (Helin ym. 2004, 4966).\n14 10 Hysteroskopian komplikaatioita voivat olla verenvuoto, tulehdukset, kohdun puhkeaminen ja ylinesteytys (Heinonen 2006, 291). Ylinesteytyksen välttämiseksi toimenpiteen yhteydessä käytetyn nesteen hävikkiä seurataan (Laatikainen 2000, 273). Endometriumin tuhoamisen jälkeistä verenvuotoa voidaan hoitaa kohtuonteloon muutamaksi tunniksi asetettavan pallokatetrin avulla. Hysteroskooppinen hoito on hyvä vuotohäiriöiden hoitovaihtoehto kun nainen haluaa hankkia vielä lapsia. Koska toimenpide tehdään näkökontrollissa, se sopii erityisesti sellaisten kohtuperäisten muutosten hoitoon jotka aiheuttavat menorragiaa. (Helin ym. 2004, ) Hysterektomiaa eli kohdunpoistoa voidaan käyttää runsaiden kuukautisten hoidossa kun lääkehoitoa ei voida käyttää tai se ei tehoa. Kohdunpoisto parantaa potilaan elämänlaatua ja sen yhteydessä esiintyy vain harvoin vakavia komplikaatioita. (Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimus ja hoito 2005.) Kohdunpoisto voi myös parantaa potilaan seksuaalielämää kun häiritsevät vuodot jäävät pois. Kohdunpoistoa käytetään runsaiden vuotojen hoidossa etenkin kun vuodolle löytyy selvä elimellinen syy kuten myooma, ja kun nainen ei enää halua saada lapsia. Vaihdevuodet saattavat kohdunpoiston seurauksena alkaa 1-2 vuotta aiemmin. (Hurskainen & Ylikorkala 2006, 89.) Kohdunpoisto tehdään joko laparoskooppisesti eli tähystyksessä tai avoleikkauksessa (Sjöberg & Laatikainen, 1338). 5 POLIKLIINISEN POTILAAN HOITOTYÖ Nykänen (2002, 23 26) tutki kyselylomakkeilla miten naistentautien poliklinikan potilaat kokivat saamansa hoidon. Tutkimuksessaan hän havaitsi, että potilaat pitivät tärkeänä, että heidän hoidossaan huomioitiin yksilöllisyys ja turvallisuus sekä hoidon jatkuvuus ja kiireettömyys. Potilaat myös kokivat merkittäväksi miten hoitohenkilökunta käyttäytyi heille tehtävän ja mahdollisesti kivuliaan toimenpiteen aikana. Hoitajien tulisi pysyä tällaisessa tilanteessa ystävällisenä ja rauhallisena. Myös Hiidenhovi (2001, 14, 50, 61 62) tutki haastattelujen ja kyselyjen avulla potilaiden kokemuksia sairaalan poliklinikoilla. Tutkimuksen tuloksista kävi ilmi,\n15 11 että poliklinikan potilaat luottivat henkilökunnan taitoihin ja tietoihin, mikä sai heidät tuntemaan olonsa turvalliseksi. Potilaat arvostivat hoitohenkilökunnan myönteistä suhtautumista heihin sekä kohteliasta käyttäytymistä. Hiidenhovin (2001, 61 62) havaitsi tutkimuksessaan, että riittävästi ja oikeaan aikaan annettu kirjallinen ja suullinen tieto vähensi potilaiden jännitystä. Myös Nykäsen (2002, 30 32) tutkimuksen mukaan gynekologiseen toimenpiteeseen tulevat potilaat pitävät tärkeänä saada tietoa ennen toimenpidettä, sen aikana sekä toimenpiteen jälkeen. Tutkimuksessa kävi ilmi, että tiedon saanti vähensi potilaan jännitystä toimenpiteen aikana ja lisäsi turvallisuuden tunnetta. Poliklinikan hoitohenkilökunnan tulisikin osata antaa potilaille riittävästi tietoa oikeaan aikaan, ja käyttää monipuolisesti erilaisia tiedonantomenetelmiä. Nykäsen (2002, 32 33) tutkimuksessa kävi ilmi, että potilaat pitävät tärkeänä saada riittävästi tietoa eri hoitovaihtoehdoista, jotta he pystyivät itse osallistumaan hoidon suunnitteluun ja hoitomuodon valintaan. Myös Vuorma ( , ) tutki kyselytutkimuksella runsaista kuukautisvuodoista kärsivien naisten hoidon valintaa ja sitä, miten kirjallisesti annettu lisätieto kohdunpoistosta ja lääkehoidosta vaikutti heidän päätökseensä hoitomuodosta sekä hoidon tuloksiin ja kustannuksiin. Tutkimuksessa seurattiin myös millaisia muutoksia kohdunpoistojen määrässä tapahtui. Vuorma havaitsi, että kirjallinen materiaali lisäsi lääkehoidon suosiota ja vähensi potilaiden halukkuutta kokeilla uusia hoitomuotoja kuten hormonikierukkaa ja kohdun säästäviä toimenpiteitä. Myös potilaiden tietämys lääkehoidoista ja kohdunpoistosta oli tutkimuksen jälkeen parempi kuin heidän tietämyksensä uudemmista hoitomuodoista. Kohdunpoistojen määrässä tapahtui hieman kasvua etenkin vaihdevuosi-ikäisillä naisilla. Lisätiedolla ei ollut vaikutusta potilaiden tyytyväisyyteen hoidosta eikä se vaikuttanut hoidon kustannuksiin. Kääriäinen, Kyngäs, Ukkola ja Torppa (2005, 10 14) tutkivat kyselylomakkeilla millaisia käsityksiä yhden sairaalan potilailla oli heidän saamastaan ohjauksesta. Tutkimuksessaan he havaitsivat, että potilaat halusivat ohjauksessaan huomioitavan heidän elämäntilanteensa ja yksilölliset tarpeensa. He myös arvostivat mahdollisuutta esittää kysymyksiä. Potilaiden mielestä myös omaisten tiedonsaantiin\n16 12 olisi hyvä kiinnittää huomiota. Eniten kehitettävää potilaiden mielestä oli ohjaukseen varatussa tilassa, ohjausajassa sekä henkilökuntaresursseissa. Potilaat tunsivat myös, että ohjauksen saanti jäi liikaa heidän omalle vastuulleen. Myös Nykäsen (2002, 37 39) tutkimuksessa kävi ilmi, että potilaan ohjaukseen tulisi varata rauhallinen paikka ja riittävästi aikaa. Myös toimenpidehuone tulisi rauhoittaa toimenpidettä varten ja välttää ylimääräisien henkilöiden läsnäoloa toimenpiteen aikana. Intimiteettisuojan huomioiminen on erittäin tärkeää gynekologisia potilaita hoidettaessa. Hiidenhovin (2001, 62 65) tutkimuksen mukaan potilaat haluaisivat poliklinikan henkilökunnan antavan tietoa rehellisesti ja selkeästi ilman, että potilaan täytyy sitä erikseen pyytää. Myös kirjallisia ohjeita kaivattiin lisää. Poliklinikkakäynneillä potilaat arvostivat kunnioittavaa ja huomaavaista kohtelua. He myös kokivat tärkeäksi toiminnan sujuvuuden ja erilaisten mahdollisuuksien tarjoamisen. Ympäristön viihtyisyys ja poliklinikan ilmapiiri vaikuttivat potilaiden kokemuksiin saamastaan palvelusta. 6 HYVÄN KIRJALLISEN POTILASOPPAAN TUNTOMERKIT 6.1 Hyvän potilasoppaan sisältö Hyvässä potilasoppaassa on mietitty tarkasti oppaan kohderyhmä. Potilaan tulee huomata, että opas on kirjoitettu juuri hänelle tai hänen omaisilleen eikä esimerkiksi toiselle hoitoalan ammattilaiselle. (Hyvärinen 2005, 1769.) Potilasoppaasta tulee myös heti ensimmäisestä virkkeestä käydä ilmi mistä ohjeesta on kysymys. Tärkein asia kannattaa siis kertoa ensin. Yhteystiedot, tiedot oppaan tekijöistä sekä viittaukset lisätietoihin kannattaa laittaa viimeiseksi. (Torkkola, Heikkinen & Tiainen 2002, ) Myös ohjeen pituuteen on syytä kiinnittää huomiota. Yhteen potilasoppaaseen on mahdotonta mahduttaa kaikkia yksityiskohtia aiheesta. Oppaaseen voi laittaa viittauksen asiasta kertovaan kirjallisuuteen josta asiasta enemmän kiinnostunut voi löytää lisätietoja. Opasta kirjoitettaessa kannattaa miet-\n17 13 tiä, mitä potilas haluaa tietää aiheesta ja kertoa se hänelle mahdollisimman selkeästi (Hyvärinen 2005, ). Potilasopas on hyvä kirjoittaa yleiskielellä. Ammattikieltä ja monimutkaisia virkkeitä tulee välttää.(walsh & Shaw 2000, 662.) Asiat on hyvä esittää loogisessa järjestyksessä kuten tapahtumajärjestyksessä. Selkeä kappalejako lisää oppaan ymmärrettävyyttä. (Torkkola ym. 2002, ) Kappaleiden tulee olla melko lyhyitä niin, että yhdessä kappaleessa on vain yksi asiakokonaisuus. Otsikot keventävät tekstiä ja selkeyttävät ohjetta. Hyvä pääotsikko kertoo mitä opas käsittelee. Väliotsikot auttavat lukijaa hahmottamaan mistä asioista teksti koostuu ja helpottavat löytämään tekstistä tietyn asiakokonaisuuden. Potilasopasta kirjoitettaessa tulee kiinnittää huomiota myös oikein kirjoitukseen. Kirjoitusvirheitä sisältävä teksti ei herätä lukijassa luottamusta kirjoittajaa ja hänen ammattitaitoaan kohtaan. (Hyvärinen 2005, ) Potilasoppaassa on hyvä käyttää konkreettisia esimerkkejä ja kuvauksia selkeyttämään opetettavaa asiaa (Laiho 2004, 100). Jotta potilas jaksaisi opiskella oppaan asiat, ne on syytä perustella kunnolla. Potilaalle täytyy perustella miksi hänen pitäisi noudattaa ohjeita etenkin jos hänelle aiheutuu siitä vaivaa. Oma hyöty on yleensä kannustavin perustelu. Perustelut kannattaa esittää heti ohjeen alussa ja niitä kannattaa käyttää pitkässä ohjeessa enemmän kuin lyhyessä. (Hyvärinen 2005, 1770.) Toimenpiteeseen liittyvässä potilasoppaassa on tärkeää kertoa toimenpiteen esivalmisteluista ja potilaan saapumisesta sairaalaan. Potilaan on myös tärkeää saada tietoa toimenpiteen kulusta sekä jälkihoidosta. Tutkimuspotilas tarvitsee tietoa tutkimustilanteesta ja siitä, miten hänen tulee käyttäytyä sen aikana. (Laiho 2004, 99.) Salanterä, Virtanen, Johansson, Elomaa, Salmela, Ahonen, Lehtikungas, Moisander, Pulkkinenja Leino-Kilpi (2005, ) arvioivat poikkileikkaustutkimuksena yhden yliopistosairaalan kirjallista potilasohjausmateriaalia. He havaitsivat, että oppaiden sisällössä tulisi kiinnittää enemmän huomiota niiden opettavuuteen. Potilaan on tärkeää ymmärtää oppaan tieto ja osata yhdistää se omaan tilanteeseensa. Potilasoppaassa olisi myös hyvä käsitellä toiminnallisen tiedon lisäksi\n18 14 potilaan kokemuksia ja tunteita. Tämä saattaa auttaa potilasta käsittelemään näitä asioita itsenäisesti, etenkin jos hänestä tuntuu vaikealta keskustella kokemuksistaan. Tutkimuksessa kävi ilmi myös, että potilasoppaissa tulisi käsitellä enemmän eettisesti hankalia asioita. Olisi hyvä, että potilas saisi oppaasta tietoa esimerkiksi omista oikeuksistaan sairaalassaoloaikanaan. Myös omaisten huomiointiin tulisi kiinnittää enemmän huomiota. 6.2 Hyvän potilasoppaan ulkoasu Hyvän potilasoppaan ulkoasussa tärkeää on onnistunut taitto eli tekstin ja kuvien asettelu paperille. Hyvä ja ilmava taitto parantaa oppaan ymmärrettävyyttä ja houkuttelevuutta. Taiton suunnittelua helpottaa valmis asettelumalli. Marginaaleilla, riittävillä riviväleillä ja kappaleiden selkeällä erottelulla lisätään tekstin ilmavuutta ja parannetaan luettavuutta. (Torkkola ym. 2002, ) Sivuille kannattaa jättää riittävästi tyhjää tilaa helpottamaan tekstin hahmottamista (Walsh & Shaw 2000, ). Hyvin valitut kuvat tukevat ja auttavat ymmärtämään tekstin asiaa. Ne parantavat oppaan luettavuutta ja lisäävät kiinnostavuutta. (Torkkola ym. 2002, ) Kuvat kannattaa liittää niihin liittyvän asian yhteyteen. Ne tulee sijoittaa kappaleen tai lauseen loppuun, ei keskelle. (Walsh & Shaw 2000, 664.) Värien valinnassa kannattaa kiinnittää huomiota siihen, että teksti erottuu selvästi paperista. Musteen väriksi kannattaa valita musta tai muu tumma sävy. Värikkäällä paperilla ei kannata käyttää vaaleaa mustetta. Paperin kannattaa olla mattapintaista sillä kiiltävä paperi heijastaa liikaa valoa mikä vaikeuttaa lukemista. Riittävän suuri fonttikoko helpottaa ohjeen lukemista. Sopiva fonttikoko potilasoppaassa on 12. (Walsh & Shaw 2000, ) Kirjasintyypiksi kannattaa valita selkeästi toisistaan erottuvat kirjaimet. Otsikot kannattaa kirjoittaa suuraakkosin ja leipäteksti pienaakkosin (Torkkola ym. 2002, 59).\n19 Potilasoppaan käyttö hoitotyössä Kirjallista potilasopasta olisi ihanteellista käyttää yhdessä suullisen ohjauksen kanssa. Kirjallinen potilasopas voi lievittää tutkimukseen tulevan potilaan jännitystä ja pelkoa toimenpidettä kohtaan. Potilasopas tarjoaa potilaalle keinon kerrata tietoa lukemalla ohjetta läpi useamman kerran. (Ali-Raatikainen & Salanterä 2008, ) Potilaat prosessoivat saamaansa ohjausta ja muistavat asioita eri tavoin. Ymmärrettävän ja potilaan tarpeisiin vastaavan kirjallisen potilasoppaan avulla asioita on mahdollisuus tarkentaa ja kerrata myöhemmin. (Kääriäinen 2007, ) Kääriäisen ym. (2005, 12) tutkimuksessa kävi ilmi, että potilaat kokivat tärkeäksi saada ohjausta sekä ennen sairaalaan tuloa että sairaalassa ollessaan. Myös Nykänen (2002, 30 31) havaitsi tutkimuksessaan, että potilaat halusivat saada tietoa kaikissa hoitoprosessin vaiheissa. Potilaat myös kokivat myönteisenä erilaisten tiedonsaantimenetelmien käytön. Kirjallista tiedonsaantia pidettiin hyvänä etenkin käytettynä yhdessä suullisen ohjauksen kanssa. Tutkimuksessa kävi ilmi, että polikliiniset potilaat kokevat tärkeäksi saada tietoa toimenpiteen kulusta yksityiskohtaisesti. Heino (2005, ) tutki kyselylomakkeilla päiväkirurgisten polviniveltähystyspotilaiden ohjausta sekä potilaan että perheenjäsenten näkökulmasta. Myös hän havaitsi tutkimuksessaan, että päiväkirurgiset potilaat kokivat ohjauksessa tärkeäksi riittävän tiedonsaannin, turvallisuuden tunteen vahvistamisen ja tukemisen. Potilaat halusivat saada tietoa sairaudestaan, toimenpiteeseen valmistautumisesta sekä hoidosta sairaalassa ja kotona. Heinon (2005, ) tutkimuksen mukaan myös potilaan perheenjäsenten tiedonsaantiin tulisi kiinnittää enemmän huomiota. Kotihoidon ohjauksen tärkeys korostui koska potilaat kotiutuivat heti toimenpiteen jälkeen. Kirjallisten kotihoito-ohjeiden antaminen edisti tutkimuksen mukaan potilaiden toipumista toimenpiteestä. Toipumiseen vaikutti merkittävästi myös potilaan yksilöllisyys ja sen yhteys ohjaukseen. Tutkimuksessa kävi ilmi, että potilaat saivat sitä enemmän suullista ohjausta mitä enemmän he saivat myös kirjallisia ohjeita. Kirjallisten ohjeiden\n20 16 antamisen lisäksi hoitohenkilökunnan tulee kuitenkin myös suullisesti varmistaa, että potilas on ymmärtänyt saamansa ohjeet. 7 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET Opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa potilasopas vuotohäiriöpoliklinikasta Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän naistentautien poliklinikalle. Oppaan tarkoituksena on antaa potilaille tietoa poliklinikkakäynnille valmistautumisesta sekä siitä, mitä käynnillä ja sen jälkeen tapahtuu. Potilasopas on tarkoitus postittaa vuotohäiriöiden vuoksi naistentautien poliklinikalle tuleville potilaille kutsukirjeen mukana kotiin. Opinnäytetyön tavoitteena on lisätä vuotohäiriöpoliklinikalle tulevan potilaan tietämystä käynnillä mahdollisesti tehtävistä toimenpiteistä ja lievittää näin potilaan poliklinikkakäyntiin kohdistuvia pelkoja. Tavoitteena on myös helpottaa PHSOTEY:n keskussairaalan naistentautien poliklinikan hoitohenkilökunnan potilasohjausta tuottamalla kirjallinen potilasopas, jota voidaan käyttää suullisen ohjauksen tukena. Lyhyen aikavälin tavoitteena on tehdä naistentautien poliklinikan henkilökunnan toiveiden mukainen potilasopas. Pitkän aikavälin tavoitteena on lisätä vuotohäiriöpotilaiden tietämystä vuotohäiriöpoliklinikkakäynnistä ja siellä tehtävistä toimenpiteistä. Pitkän aikavälin tavoitteena on myös parantaa poliklinikan hoitohenkilökunnan potilasohjausresursseja tuottamalla kirjallista potilasohjausmateriaalia suullista ohjausta tukemaan.\n21 17 8 PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄN NAISTENTAUTIEN POLIKLINIKKA Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän keskussairaalan naistentautien poliklinikalle tulee potilaita lähetteellä kaikista Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin jäsenkunnista. Potilaat tarvitsevat naistentautien erikois- tai perustason tutkimuksia ja hoitoa. Poliklinikalla on yleisgynekologinen lääkärin vastaanotto sekä neljä erikoispoliklinikkaa. Nämä ovat urogynekologinen poliklinikka, kohdunsuun tähystyksiä ja laserhoitoja tekevä poliklinikka, lapsettomuuspoliklinikka sekä endometrioosipoliklinikka. Naistentautien poliklinikalla on lisäksi kätilön vastaanotto papa-näytteiden ottoa varten. (Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä 2009.) Poliklinikalla tehdään vuosittain yli 7000 vastaanottokäyntiä (Naistentautien poliklinikka 2004). PHSOTEY:n naistentautien poliklinikalla hoitotyön tavoitteena on tuottaa asiakkaille laadukkaita ja ajanmukaisia palveluita. Tavoitteena on, että tutkimus ja hoito perustuvat asiakkaan tarpeisiin. Hoitotyössä pyritään tukemaan asiakkaan kehitystä sukupuolisuutensa hyväksyväksi eri elämänkaaren vaiheissa. Hoitotyön tehtävänä on auttaa asiakasta terveyden ylläpitämisessä ja saavuttamisessa sekä tukea häntä hoitoratkaisuissa. Poliklinikalla pyritään henkilöstön avoimella tiedonvälityksellä ja keskinäisellä luottamuksella vahvistamaan sujuvaa yhteistyötä. Tavoitteena on myös edistää opetusta ja ammatillisuutta sekä osallistua tutkimustoimintaan. (Naistentautien poliklinikan hoitotyön filosofia 2004.) Naistentautien poliklinikalla toimintaa ohjaavat monet eettiset arvot. Palvelun saatavuus pyritään takaamaan ja palvelu pyritään tarjoamaan asiakaslähtöisesti. Asiakkaille pyritään luomaan turvallinen ja luottavainen olo. Oikeudenmukaisuus ja oikeusturva sekä asiakkaiden yhdenvertainen kohtelu ovat tärkeitä poliklinikan eettisiä arvoja. Asiakkaan tietoja käsitellään luottamuksellisesti, ja hänelle pyritään tarjoamaan mahdollisimman ajantasaista ja virheetöntä tietoa. Asiakkaalle pyritään myös antamaan mahdollisuus vaikuttaa ja osallistua omaan hoitoonsa. Ammattitaitoinen henkilökunta pyrkii käyttäytymään asiallisesti ja ystävällisesti. Poliklinikalla pyritään toimimaan myös kustannustehokkaasti. Henkilökunta seu-\n22 18 raa ja arvioi omaa työtään ja poliklinikan toimintaa. Henkilökunta pyrkii myös noudattamaan sovittuja tavoitteita ja toimintalinjoja. (Naistentautien poliklinikan hoitotyön filosofia 2004.) Vuotohäiriöt ovat yleisin käynnin syy naistentautien poliklinikalla. Vuotohäiriöpoliklinikka on toiminut naistentautien poliklinikalla elokuusta 2008 lähtien. Vuotohäiriöpoliklinikka toimii kahtena päivänä viikossa. Asiakkaat kutsutaan poliklinikalle lääkärin määrittämän kiireellisyysluokan mukaan. Ennen poliklinikalle tuloa asiakasta kehotetaan ottamaan tulehduskipulääkettä kotona poliklinikkakäynnillä mahdollisesti tehtävää hysteroskopiaa varten. (Tehy-sopimus 2010.) Kun asiakas saapuu poliklinikalle, lääkäri haastattelee hänet ja tekee gynekologisen perustutkimuksen sekä ultraäänitutkimuksen emättimen kautta. Tarvittaessa hän tekee myös hysterosonografian eli keittosuolaruiskutuksen kohdun sisään, jotta hän pystyy tarkastelemaan kohtua paremmin. Lääkäri voi tarvittaessa myös ottaa näytteitä kuten kohdun limakalvon imunäytteen ja kohdunkaulan irtosolunäytteen. (Asiantuntijahoitaja 2009.) Jos lääkäri katsoo perustutkimusten jälkeen kohduntähystyksen aiheelliseksi, se voidaan tehdä samalla poliklinikkakäynnillä ilman erillisiä esivalmisteluja. Ainoastaan kohdun limakalvon tuhoamiseen käytettävää radioaaltoenergiaan perustuvaa hoitoa tehtäessä asiakkaalle laitetaan kanyyli ja hänelle annetaan tarvittaessa kipulääkettä suonensisäisesti. Lääkäri myös puuduttaa kohdunsuun ennen toimenpidettä. Hoidon jälkeen asiakas jää tarkkailtavaksi 2-3 tunniksi. Koska hysteroskopia tehdään poliklinikalla ilman anestesiaa, edellyttää se asiakkaalta yhteistyökykyä ja henkilökunnalta rauhoittavaa käyttäytymistä. Asiakkaat eivät yleensä tunne hysteroskopian aikana kipua. Jos asiakas kuitenkin on kivulias tai jännittää erityisen paljon, voidaan kohdun tähystys tehdä myöhemmin päiväkirurgisesti. Asiakas kotiutuu yleensä heti toimenpiteen jälkeen. Hysteroskopian jälkeen asiakkaalla saattaa esiintyä niukkaa vuotoa sekä huuhtelunesteen valumista kohdusta. Vakavampia komplikaatioita esiintyy todella harvoin. (Asiantuntijahoitaja 2009.)\n23 19 9 POTILASOPPAAN TUOTTAMINEN VUOTOHÄIRIÖPOLIKLINIKASTA Potilasoppaan tuottamisprosessi lähti Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän naistentautien poliklinikan tarpeesta saada kirjallinen potilasopas poliklinikalla toimivasta vuotohäiriöpoliklinikasta. Opinnäytetyön tekemiselle saatiin kirjallinen lupa Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän operatiivisen tulosalueen ylihoitajalta. Potilasopas on toimitettu naistentautien poliklinikalle, jossa se on otettu käyttöön. 9.1 Potilasoppaan tuottaminen Opinnäytetyön aihe saatiin syksyllä 2009, jolloin opinnäytetyön tekijä tapasi yhteistyökumppania osastonhoitaja Anne Koskista. Tapaamisessa saatiin osastonhoitajan toiveita potilasoppaan sisällöstä ja ulkoasusta sekä sovittiin käytännön asioista. Potilasoppaan tekemiseen saatiin tukea myös Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän naistentautien poliklinikalla työskentelevältä asiantuntijahoitajalta. Opinnäytetyön tekijä kävi tutustumassa Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän vuotohäiriöpoliklinikkaan ja haastattelemassa asiantuntijahoitajaa. Asiantuntijahoitajalta saatiin toiveita siitä, minkälainen potilasoppaan tulisi olla, sekä tietoa mm. vuotohäiriöpoliklinikan toiminnasta ja vuotohäiriöiden hysteroskooppisesta hoidosta. Potilasopas työstettiin asiantuntijahoitajan toiveiden mukaan. Asiantuntijahoitaja toivoi potilasoppaan olevan rauhoittava, selkeä ja tietoa antava. Oppaan tulisi antaa potilaalle tietoa siitä, miten potilaan tulee valmistautua vuotohäiriöpoliklinikkakäynnille ja mitä käynnin aikana tapahtuu. Asiantuntijahoitaja toivoi, että potilasoppaassa kuvataan kohduntähystys rauhoittavasti niin, että se ei herättäisi potilaassa pelkoa. Hoitaja toivoi myös, että oppaasta käy ilmi miten kohdunähystys tehdään sekä millaisia tutkimuksia ja hoitoja sen aikana voidaan tehdä. Oppaasta toivottiin myös ilmenevän, mitä poliklinikkakäynnin jälkeen tapahtuu ja millaisten jälkioireiden vuoksi potilaan tulee ottaa yhteyttä naistentautien poliklinikalle. Hoitaja toivoi, että oppaassa olisi kerrottu vain olennaiset asiat, jotta se ei olisi kovin\n24 20 pitkä. Asiantuntijahoitaja toivoi myös oppaan sisältävän kuvia keventämään asiaa. Potilasoppaan työstämisessä huomioitiin, että sen tulee täyttää yleisesti hyvän potilasohjeen kriteerit. Hyvän potilasohjeen kriteereiden mukaan oppaassa ei saa käyttää liian vaikeaa sanastoa ja pitkiä lauseita. Oppaan tulee olla helposti luettava ja ymmärrettävä. (Salanterä ym. 2005, ) Potilasopasta tuotettaessa kiinnitettiin huomiota tekstin luettavuuteen sekä siihen, että potilas ymmärtää lukemansa. Sairaalasanastoa pyrittiin välttämään. Pää- ja väliotsikot sekä selkeä kappalejako selkeyttävät potilasopasta, ja myös oppaan pituuteen tulee kiinnittää huomiota. Opasta tehdessä tulee miettiä mitä potilas haluaa aiheesta tietää, sillä kaikkea tietoa ei voi mahduttaa yhteen oppaaseen. Potilasoppaan loppuun voi laittaa viitteitä, mistä potilas voi löytää luotettavaa lisätietoa. (Hyvärinen 2005, ) Potilasoppaan tuottamisessa kiinnitettiinkin huomiota siihen, että se sisältäisi vain olennaiset tiedot aiheesta. Oppaan loppuun laitettiin viitteitä lisätietoihin. Hyvän potilasohjeen kriteereiden mukaan, ohjeen loppuun tulee laittaa myös yhteystiedot mihin potilas voi tarvittaessa ottaa yhteyttä sekä tiedot oppaan tekijästä. Oppaaseen olisi hyvä laittaa myös kuvia selkeyttämään asiaa ja lisäämään kiinnostavuutta ja luettavuutta. (Torkkola ym. 2002, ) Opasta selkeytettiin otsikoilla, selkeällä kappalejaolla ja kuvilla. Potilasoppaan tiedot kerättiin luotettavista tieteellisistä lähteistä sekä Päijät- Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän naistentautien poliklinikan asiantuntijahoitajalta. Lähteinä käytettiin mahdollisimman tuoreita tieteellisiä artikkeleita ja julkaisuja. Potilasoppaan tiedot tuotettiin opinnäytetyön teoriaosan pohjalta. 9.2 Potilasoppaan arviointi Potilasoppaan arviointimenetelmäksi valittiin haastattelu. Kyseiseen menetelmään päädyttiin, koska sen avulla on helppo esittää tarkentavia lisäkysymyksiä ja saada näin kaikki tarvittava tieto. Haastattelu on joustava menetelmä, joka sopii monenlaisiin tutkimustarkoituksiin. Haastattelulla voidaan kyselylomaketta paremmin\n25 21 motivoida vastaajia, saada kattavampia vastauksia sekä syventää saatavia tietoja. (Hirsjärvi & Hurme 2001, ) Haastattelumuodoksi valittiin teemahaastattelu, joka on puolistrukturoitu haastattelumenetelmä. Teemahaastattelussa ei määritellä tarkkoja ja yksityiskohtaisia kysymyksiä vaan haastattelu etenee keskeisten teemojen mukaan. Se ei ole tarkkaan strukturoitu kuten lomakehaastattelu mutta ei myöskään täysin vapaa kuten syvähaastattelu. (Hirsjärvi & Hurme 2001, ) Teemahaastattelua varten työstettiin haastattelurunko aiemmin mainittujen hyvän potilasohjeen kriiterien pohjalta. (LIITE 1) Haastateltaviksi valittiin kaksi naistentautien poliklinikan vuotohäiriöpoliklinikalla työskentelevää asiantuntijahoitajaa. Toinen hoitajista ei kuitenkaan päässyt osallistumaan haastattelutilanteeseen, joten hän vastasi haastattelurungon kysymyksiin kirjallisesti. Opinnäytetyön tekijä koki tärkeäksi arvioida potilasoppaan asiantuntijahoitajilla, sillä opas tulee heidän käyttöönsä ja sen on tarkoitus tukea heidän potilasohjaustaan. Myös naistentautien poliklinikan lääkäri luki potilasoppaan läpi, ja hyväksyi sen. Asiantuntijahoitajien antama palaute oli pääasiassa hyvää. Hoitajien mielestä oppaassa oli sopivasti tietoa ja se oli jäsennelty hyvin. Potilasoppaassa oli hoitajien mielestä kerrottu hyvin perusasiat oppaan aiheesta. Opas oli hoitajien mielestä myös kirjoitettu potilasta rauhoittavaan sävyyn. Potilasoppaan kieli oli hoitajien mielestä selkeää ja ymmärrettävää. Hoitajien mielestä oppaan rakenne oli selkeä, ja oli hyvä, että oppaassa oli väliotsikoita tekstiä jäsentämässä. Potilasoppaan ulkoasua asiantuntijahoitajat pitivät kauniina ja kuvia hyvinä. Hoitajien mielestä kuva hysteroskoopista oli hyvä, sillä se saattaa rauhoittaa toimenpiteeseen tulevaa potilasta. Hoitajat pitivät myös hyvänä, että oppaassa oli naisentautien poliklinikan yhteystiedot. Parannusehdotuksina hoitajat toivoivat vielä tarkennusta siihen, mihin kellonaikaan poliklinikalle on mahdollista soittaa. Lisäksi he toivoivat, että oppaaseen lisätään myös Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän naistentautien osaston yhteystiedot. Naistentautien osastolle potilas voi kiireellisissä tapauksissa soittaa päivystysaikana. Asiantuntijahoitajien palautteen pohjalta tarkennettiin potilasoppaan yhteystietoja.\n26 22 10 POHDINTA Kuukautisiin liittyvät vuotohäiriöt ovat yleinen ongelma hedelmällisessä iässä olevilla naisilla, ja joka viides vaivoista kärsivä tarvitsee niihin hoitoa. (Sareila ym. 2008, 1495.) Vuotohäiriöt ovat yleisin käynnin syy Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän naistentautien poliklinikalla. (Tehy-sopimus 2010.) Vuotohäiriöpotilaalle voidaan tehdä poliklinikkakäynnillä erilaisia perustutkimuksia sekä mahdollisesti hysteroskopia. Hysteroskopian aikana voidaan tarvittaessa tehdä erilaisia toimenpiteitä kuten poistaa polyyppeja tai tuhota kohdun limakalvoa. (Asiantuntijahoitaja 2009.) Vuotohäiriöpoliklinikalle kutsutun potilaan olisikin tärkeää saada tietoa hänelle tehtävistä tutkimuksista jo ennen poliklinikkakäyntiä. Opinnäytetyön tekijän tuottaman potilasoppaan yhtenä tavoitteena olikin tarjota potilaille luotettavaa tietoa vuotohäiriöpoliklinikalla käynnistä, sekä hänelle siellä mahdollisesti tehtävistä tutkimuksista ja toimenpiteistä. Opinnäytetyön tekijän tavoitteena oli, että kutsukirjeen mukana saatava kirjallinen tieto voisi vähentää potilaiden jännitystä ja pelkoa poliklinikkakäyntiä kohtaan, ja näin ollen helpottaa poliklinikalle tuloa. Potilaat kokevat tärkeäksi, että he saavat sairaalassa annettavan tiedon lisäksi tietoa myös ennen sairaalaan tuloa (Kääriäinen ym. 2005, 12). Tutkimukseen tulevat potilaat kokevat tärkeäksi saada kirjallista tietoa tutkimukseen valmistautumisesta ja sen kulusta. Kirjallinen potilasohje on potilaiden mielestä tärkeä tutkimuksen onnistumisen ja jännityksen lieventämisen kannalta. (Ali-Raatikainen & Salanterä 2008, 70 73). Salanterän ym. (2005, ) tutkimuksen mukaan potilasohjeiden ymmärrettävyydessä on puutteita ja niissä tulisi kiinnittää enemmän huomiota potilaan pelkojen ja tunteiden käsittelyyn. Opinnäytetyön tekijä noudatti potilasopasta tuottaessaan tässä opinnäytetyössä aiemmin mainittuja hyvän potilasohjeen kriteerejä. Tekstiä muotoiltaessa käytettiin mahdollisimman rauhoittavia ilmauksia, jotka eivät herättäisi potilaassa pelkoa. Sairaalasanaston käyttämistä vältettiin ja lääketieteelliset termit selvitettiin, kun niitä oli pakko käyttää. Opinnäytetyön tekijä mietti tarkasti, miten kuvailla tutkimuksia ja toimenpiteitä mahdollisimman selkeästi, jotta potilas ymmärtäisi lukemansa.\n27 23 Kehittämishankkeessa on syytä kiinnittää huomiota tietolähteiden valintaan. Lähteiden luotettavuuden ja eettisyyden arviointi lisää eettistä turvallisuutta. (Heikkilä, Jokinen & Nurmela 2008, 44.) Opinnäytetyön tekijä huomioi potilasopasta tuottaessaan, että oppaan tulee antaa potilaalle luotettavaa tietoa aiheesta. Alan kirjallisuuteen ja tutkimuksiin tutustuttiin huolellisesti, sekä kiinnitettiin huomiota lähteiden luotettavuuteen. Myös naistentautien poliklinikan asiantuntijahoitajalta saatiin runsaasti tietoa ja tukea oppaan tuottamiseen. Arviointi voi parantaa kehittämishankkeen laatua. Arvioinnin avulla saadaan tietoa siitä, miten hankkeen tavoitteet on saavutettu ja millaisiin tuloksiin on päästy. (Heikkilä ym. 2008, 88.) Potilasopas arvioitettiin teemahaastattelua käyttämällä kahdella asiantuntijahoitajalla. Arviointien pohjalta tehtiin pieniä lisäyksiä potilasoppaaseen. Asiantuntijahoitajien palaute oli pääosin todella hyvää. Heidän mielestään potilasopas oli selkeä ja sisälsi kaikki oleelliset asiat. Eettiset arvot toimivat hoitotyön lähtökohtana, ja ne antavat hoitotyölle myös sen oikeutuksen (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2009, 13). Etiikan tarkoituksena on puolustaa tärkeitä arvoja, eli sitä, mitä pidetään hyvänä ja moraalisesti oikeana. Ensisijainen kehittämistoiminnan päämäärä terveydenhuollossa on potilaiden hyvä. (Heikkilä ym. 2008, ) Eettisyys huomioitiin tämän hankkeen eri vaiheissa ja se korostui erityisesti hankkeen tutkimuksellisessa osuudessa. Opinnäytetyössä oli pienimuotoinen tutkimus, jolla potilasopas arvioitettiin haastattelun avulla. Tutkimusta tehdessä tulee tutkittaville antaa totuudenmukaista tietoa heidän oikeuksistaan ja velvollisuuksistaan sekä osallistumisen vapaaehtoisuudesta. Huomiota tulee kiinnittää ihmisten oikeuksiin ja asialliseen, kunnioittavaan, rehelliseen ja inhimilliseen kohteluun. (Heikkilä ym. 2008, 45.) Tutkimukseen osallistuvien henkilöiden luottamuksellisuus, nimettömyys ja yksityisyys tulee taata (Kylmä & Juvakka 2007, 149). Tämän opinnäytetyön osana tehdyssä tutkimuksessa potilasoppaan arviointiin osallistuvia haastateltiin nimettömästi, eikä haastateltavia pysty tunnistamaan tuloksista. Potilasoppaan arviointiin osallistuminen oli haastateltaville vapaaehtoista. Haastattelua tehtäessä huomioitiin haastateltavien toiveet ja asianmukainen kohtelu.\n28 24 Tieteellisellä tutkimuksella pyritään tuottamaan mahdollisimman luotettavaa tietoa tutkittavasta ilmiöstä. Tutkimuksen luotettavuuden arvioinnilla pyritään selvittämään kuinka totuudenmukaista tietoa tutkimuksella on kyetty selvittämään. Laadullisen tutkimuksen arvioinnissa käytettäviä yleisiä luotettavuuskriteereitä ovat uskottavuus, vahvistettavuus, refleksiivisyys ja siirrettävyys. (Kylmä & Juvakka 2007, 127.) Tämän hankkeen osana tehdyn tutkimuksen luotettavuutta kuvaa se, että opinnäytetyön tekijä perehtyi aiheeseen huolellisesti ennen varsinaisen tutkimuksen toteuttamista. Teemahaastattelurungon kysymykset pyrittiin muotoilemaan siten, että ne eivät johdattele vastaajia. Kysymykset pyrittiin tekemään mahdollisimman yksiselitteisesti ja ne esitettiin selkeästi haastattelutilanteessa. Haastattelun avulla saadut tulokset esitettiin tässä opinnäytetyössä rehellisesti eikä niitä muutettu. Tuloksista voidaan päätellä, että opinnäytetyön tekijä on saavuttanut potilasohjeelle asetetut tavoitteet. Opinnäytetyön aihe on onnistunut, sillä aihe on ajankohtainen ja työelämän tarpeisiin vastaava. Potilasopas on tallennettu sähköiseen muotoon niin, että hoitohenkilökunnan on jatkossa helppo päivittää sitä. Tulevaisuudessa olisi mielenkiintoista tietää, ovatko potilaat ja hoitohenkilökunta kokeneet hyötyneensä oppaasta. Potilasopas on tällä hetkellä tarkoitus jakaa potilaille kirjallisena kutsukirjeen mukana. Jatkossa oppaan voisi siirtää internet-sivuille, jossa kaikkien olisi helppo tutustua siihen.\n29 25 LÄHTEET Ali-Raatikainen, P. & Salanterä, S Tutkimuspotilaiden käsityksiä kirjallisista potilasohjeista. Teoksessa Montin, L.(toim.). Potilasohjauksen lähtökohdat. Turun yliopisto. Hoitotieteen laitoksen julkaisuja. Tutkimuksia ja raportteja A:55. Turku, Asiantuntijahoitaja Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä. Naistentautien poliklinikka. Haastattelu Eskola, K. & Hytönen, E Nainen hoitotyön asiakkaana. Porvoo: WSOY. Grėnman, S Kohdun limakalvon ja kohtulihaksen kasvaimet. Teoksessa Ylikorkala, O. & Kauppila, A.(toim.). Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: Duodecim, Grėnman, S Vuotohäiriöt. Teoksessa Haukkamaa, M.(toim.) Käytännön gynekologia. Jyväskylä: Gummerus, Halttunen, M Kuukautiskierron häiriöt. Teoksessa Ylikorkala, O. & Kauppila, A. (toim.). Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: Duodecim, Halttunen, M. & Suhonen, S Tytön kuukautisten puuttuminen ja poikkeavat vuodot. Duodecim 121(17), Heikkilä, A., Jokinen, P. & Nurmela, T Tutkiva kehittäminen. Avaimia tutkimus- ja kehittämishankkeisiin terveysalalla. Helsinki: WSOY. Heino, T Päiväkirurgisen polviniveltähystyspotilaan ohjaus potilaan ja perheenjäsenen näkökulmasta. Akateeminen väitöskirja. Tampere: Tampereen yliopisto, hoitotieteen laitos.\n30 26 Heinonen, P Tärkeimmät gynekologiset leikkaukset. Teoksessa Ylikorkala, O. & Kauppila, A.(toim.). Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: Duodecim, Helin, R., Nieminen, K., Kalvas, A. & Heinonen, P Menorragian hysteroskooppinen hoito. Suomen Lääkärilehti 51 52, Hiidenhovi, H Palvelumittarin kehittäminen sairaalan poliklinikalla. Akateeminen väitöskirja. Tampere: Tampereen yliopisto, hoitotieteen laitos. Hirsjärvi, S. & Hurme, H Tutkimushaastattelu. Teemahaastattelun teoria ja käytäntö. Helsinki: Yliopistopaino. Hurskainen, R Vuotohäiriöt. Lääkärin käsikirja. Duodecim. [Viitattu ]. Saatavissa: Hurskainen, R. & Tiitinen, A Lisääntymisikäisen naisen epäsäännöllinen gynekologinen vuoto. Duodecim 121(21), Hurskainen, R. & Ylikorkala, O Vuotohäiriöt. Teoksessa Ylikorkala, O. & Kauppila, A. (toim.). Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: Duodecim, Hyvärinen, R Millainen on toimiva potilasohje? Hyvä kieliasu varmistaa sanoman perillemenon. Duodecim 121(16), Kylmä, J. & Juvakka, T Laadullinen terveystutkimus. Helsinki: Edita. Kääriäinen, M Potilasohjauksen laatu: hypoteettisen mallin kehittäminen. Akateeminen väitöskirja. Oulu: Oulun yliopisto, hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos.\n31 27 Kääriäinen, M., Kyngäs, H., Ukkola, L. & Torppa, K Potilaiden käsityksiä heidän samastaan ohjauksesta. Tutkiva hoitotyö 1, Laatikainen, T Diagnostinen ja operatiivinen hysteroskopia. Teoksessa Haukkamaa, M.(toim.). Käytännön gynekologia. Jyväskylä: Gummerus, Laiho, R Diagnostisen radiografian kirjallisten potilasohjeiden arviointi. Teoksessa Hupli, M.(toim.). Potilasohjauksen ulottuvuudet. Turun yliopisto. Hoitotieteen laitoksen julkaisuja. Tutkimuksia ja raportteja A:45. Turku, Naistentautien poliklinikka Moniste. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä. Naistentautien poliklinikka. Naistentautien poliklinikan hoitotyön filosofia Moniste. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä. Naistentautien poliklinikka. Nykänen, K Potilaiden kokemuksia hoidosta naistentautien poliklinikalla. Stakes aiheita 18/2002. Helsinki: Stakes. Peuranpää, P., Bützow, R. & Loukovaara, M Endometriumin hyperplasia yleinen vuotohäiriöiden aiheuttaja. Suomen Lääkärilehti 1-2, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä. Keskussairaala. Erikoisalat. Synnytys ja naistentaudit. Naistentautien poliklinikka. [Viitattu ]. Saatavissa: Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimukset ja hoito. Käypä hoito [Viitattu ]. Saatavissa:\n32 28 Salanterä, S., Virtanen, H., Johansson, K., Elomaa, L., Salmela, M., Ahonen, P., Lehtikunnas, T., Moisander, M-L., Pulkkinen, M-L. & Leino-Kilpi, H Yliopistosairaalan kirjallisen potilasohjausmateriaalin arviointi. Hoitotiede 4, Sareila, H., Vuorma, S., Raitanen, J. & Luoto, R Kuukautisiin liittyviä vaivoja on noin joka kolmannella suomalaisnaisella. Suomen lääkärilehti 16, Sarvimäki, A. & Stenbock-Hult, B Hoitotyön etiikka. Helsinki: Edita. Sjöberg, J. & Laatikainen, T Gynekologinen endoskooppinen kirurgia. Duodecim 115(12), [Viitattu ]. Saatavissa: Sundström, H Milloin epäilen gynekologista syöpää vuotohäiriöiden taustalla? Suomen Lääkärilehti 47, Tehy-sopimus Tuloksellisuusesitys. Moniste. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä. Naistentautien poliklinikka. Tiitinen, A Normaali kuukautiskierto. Lääkärikirja Duodecim. [Viitattu ]. Saatavissa: Tiitinen, A Yleissairauksiin liittyvät vuotohäiriöt. Suomen Lääkärilehti 33, Tinkanen, H Amenorrea. Lääkärin käsikirja. Duodecim. [Viitattu ]. Saatavissa: Torkkola, S., Heikkinen, H. & Tiainen, S Potilasohjeet ymmärrettäviksi. Tampere: Tammi.\n33 29 Vuorma, S A decision aid and choise of treatment among women with heavy menstrual bleeding. Stakes research report 135. Saarijärvi: Gummerus. Walsh, D. & Shawn, D.G The design of written information for cardiac patients: a rewiew of the literature. Journal of Clinical Nursing 9/2000, Saatavissa:\n34 LIITTEET LIITE 1 TEEMAHAASTATTELURUNKO Mitä mieltä olette potilasoppaan sisällöstä? - Onko oppaassa riittävästi tietoa? - Onko kieli selkeää/ymmärrettävää? - Onko oppaan rakenne selkeä? Mitä mieltä olette potilasoppaan ulkoasusta? Onko potilasoppaassa asioita, joita haluaisitte muuttaa?\n35 LIITE 2 POTILASOPAS vuotohäiriöpoliklinikka\n36 Teidät on kutsuttu Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän naistentautien poliklinikan vuotohäiriöpoliklinikalle. Tämän potilasoppaan tarkoituksena on antaa Teille tietoa käynnistänne vuotohäiriöpoliklinikalla sekä poliklinikkakäynnillä Teille mahdollisesti tehtävästä kohdun tähystyksestä. Vuotohäiriöpoliklinikalle valmistautuminen Poliklinikkakäynnillä Teille tehdään tarvittaessa kohdun tähystys. Sitä varten Teidän tulee ottaa särkylääkettä seuraavasti; ottakaa kaksi tuntia ennen poliklinikka-aikaa 800 mg ibuprofeenia (2 kpl 400 mg tabletteja), esim. Burana, Ibuxin tai Ibumax sekä lisäksi tuntia ennen poliklinikka-aikaa 1000 mg parasetamolia (2 kpl 500 mg tabletteja), esim. Panadol. Ottakaa yhteys hoidonvaraajaan mikäli olette särkylääkkeelle allerginen. Lääkkeen tarkoitus on lievittää mahdollista toimenpiteen aiheuttamaa kipua sekä vähentää kohdun ja munanjohtimien supistelua toimenpiteen aikana. Ennen poliklinikkakäyntiä saatte syödä ja juoda normaalisti.\n37 Mitä poliklinikkakäynnillä tapahtuu? Poliklinikkakäynnillä tutkimushuoneessa on paikalla lääkäri sekä avustavaa hoitohenkilökuntaa. Vuotohäiriöpoliklinikkakäynti noin 45 minuuttia. Poliklinikkakäynnin aluksi lääkäri haastattelee Teidät. Tämän jälkeen hän tekee Teille gynekologisen perustutkimuksen. Lääkäri voi tutkimuksen aikana tarvittaessa ottaa näytteitä kohdunkaulalta tai kohdunlimakalvolta. Lääkäri tekee Teille myös ultraäänitutkimuksen emättimen kautta. Tarvittaessa hän ruiskuttaa kohtuun keittosuolaliuosta laajentamaan kohtua. Näin lääkäri pystyy tarkastelemaan kohtua paremmin. Toimenpide ei aiheuta kipua. Jos lääkäri näiden tutkimusten jälkeen näkee aiheelliseksi tehdä Teille kohdun tähystyksen, se voidaan tehdä samalla poliklinikkakäynnillä. Yleistä kohdun tähystyksestä Kohdun tähystys kestää 5-15 minuuttia. Kohdun tähystys voidaan tehdä ilman nukutusta tai puudutusta sillä se ei yleensä aiheuta kipua. Toimenpiteen aikana voi tuntua pientä kuukautiskivun tyyppistä kipua. Jos toimenpide kuitenkin tuntuu Teistä kovin kivuliaalta, se voidaan keskeyttää milloin tahansa ja tehdä myöhemmin leikkaussalissa päiväkirurgisesti.\n38 Päiväkirurginen toimenpide tarkoittaa toimenpidettä, jonka jälkeen potilas kotiutuu samana päivänä. Kohdun tähystyksessä lääkäri vie emättimen kautta kohtuun ohuen instrumentin, kohduntähystimen. Kohduntähystin saadaan vietyä kohtuun hellävaraisesti laajentamalla kohtua ruiskuttamalla sinne keittosuolaliuosta. Tämä ei aiheuta kipua. Toimenpiteen aikana saadaan näkyvyys kohtuun pidettyä hyvänä huuhtelemalla kohtua keittosuolaliuoksella. (\n39 Kohduntähystimessä on ohut varsi, jonka sisällä on optiikka, joka on liitetty monitoriin. Sen avulla lääkäri pystyy tarkastelemaan kohtuonteloa monitorin kautta. Kohduntähystimen kautta kohtuun voidaan ruiskuttaa keittosuolaliuosta huuhtelua varten. Kohduntähystimen kautta kohtuun voidaan myös viedä instrumentteja, joita lääkäri voi tarvita toimenpiteen aikana esimerkiksi näytteiden ottoon. ( Mitä kohdun tähystyksessä tutkitaan? Kohdun tähystyksessä lääkäri pystyy tarkastelemaan kohtuonteloa sisältä. Näin hän voi varmistua onko kohdussa sisäisiä muutoksia. Yleisimpiä vuotohäiriöitä aiheuttavia kohdunsisäisiä muutoksia ovat kohdun polyypit ja myoomat eli kohdun hyvänlaatuiset kasvaimet sekä kohdunlimakalvon liikakasvu. Kohdun tähystyksen aikana lääkäri voi tarvittaessa ottaa kohdun mahdollisista muutoksista näytteitä ja arvi-\n40 oida onko muutos mahdollista hoitaa samalla poliklinikkakäynnillä. Poliklinikkakäynnillä voidaan kohdun tähystyksen aikana tarvittaessa poistaa pieniä kohdun hyvänlaatuisia kasvaimia. Toimenpide ei aiheuta kipua ja siihen riittävät kotona ottamanne särkylääkkeet. Pääsette heti toimenpiteen jälkeen kotiin. Novasure-hoito Vuotohäiriöpoliklinikalla voidaan hoitaa runsaita kuukautisia aiheuttavaa kohdunlimakalvon liikakasvua Novasure-hoidon avulla. Jos lääkäri näkee aiheelliseksi tehdä Teille kohdunlimakalvon tuhoavan hoidon, lääkäri puuduttaa kohdunsuun ja Teille annetaan tarvittaessa kipulääkettä suonensisäisesti. Novasure-hoidossa kohtuun johdetaan radioaaltoenergiaa ohuen instrumentin avulla. Radioaaltoenergia tuhoaa kohdun limakalvon. Toimenpide kestää yleensä alle viisi minuuttia. Novasure-hoidon jälkeen Teidän tulee jäädä tarkkailuun naistentautien poliklinikalle 2-3 tunniksi. Saatte toimenpidepäivästä sairauslomatodistuksen.\n41 Essure-sterilisaatio Essure-sterilisaatio on vuotohäiriöpoliklinikalla kohdun tähystyksen avulla tehtävä toimenpide. Toimenpidettä varten varattu poliklinikkakäynti kestää noin 30 minuuttia. Essure-sterilisaatio on hellävarainen toimenpide, joka ei vaadi nukutusta tai puudutusta. Toimenpiteessä lääkäri asettaa kohdun tähystyksen aikana munanjohtimiin taipuisat mikroimplantit. Elimistö muodostaa mikroimplanttien ympärille munanjohtimet tukkivaa kudosta. Näin siittiöt eivät pääse munasoluihin. Munasarjat toimivat toimenpiteen jälkeen normaalisti, mutta munasolut sulautuvat takaisin elimistöön. Essure-sterilisaation jälkeen pääsette heti kotiin. Toimenpide ei yleensä vaadi jälkitarkastusta. Tarvittaessa lääkäri voi kuitenkin kutsua Teidät jälkitarkastukseen varmistuakseen, että implantti on asettunut oikeaan paikkaan munanjohtimessa. Poliklinikkakäynnin jälkeen Poliklinikkakäynnin jälkeen ei tarvita sairauslomaa. Kohdun tähystyksen jälkeen voi esiintyä niukkaa veristä vuotoa muutaman päivän ajan. Myös keittosuolaliu-\n42 osta voi vuotaa kohdusta toimenpiteen jälkeen. Kohdun tähystyksen jälkeen voi tuntua epämiellyttävää tunnetta alavatsalla ja pientä kuukautiskivun tyyppistä kipua. Voitte tarvittaessa ottaa särkylääkettä toimenpiteen jälkeen. Ottakaa yhteyttä naistentautien poliklinikalle jos Teillä esiintyy poliklinikkakäynnin jälkeen jotain seuraavista: - runsas verenvuoto - pahanhajuinen vuoto - kuume Naistentautien poliklinikka puh. (03) Arkisin klo 8-15 Kiireellisissä tapauksissa voitte ottaa päivystysaikana yhteyttä Naistentautien osastolle puh. (03) Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä, keskussairaala Naistentautien poliklinikka, 2. krs Keskusairaalankatu 7


Nyt puhuu e/kk -väki: "Mikään ei näytä riittävän" - Taloussanomat - Ilta-Sanomat\nParturi-kampaajan palkka. Parturi-kampaajan palkkaa nimettömiltä työntekijöiltä. Paljonko parturi-kampaaja saa palkkaa? Ja tiedän että palkka riippuu monesta asiasta mutta mikä on sellainen peruspalkka parturi-kampaajilla kuukaudessa ja paljon jää käteen verojen jälkeen? uraansa aloittava koulutettu parturi-kampaaja pääkaupunkiseudulla. Viiden vuoden kokemuksen jälkeen työehtosopimuksen mukainen palkka on euroa.\nSiin voi kukin tahollaan pohtia, pttyneess tyehtosopimuksessa hiusalan palkat olivat. uraansa aloittava koulutettu parturi-kampaaja pkaupunkiseudulla. Viiden vuoden kokemuksen jlkeen tyehtosopimuksen. S-ryhmn palveluksessa oleviin parturi-kampaajiin noudatetaan Rakko Jalkapohjassa palkka on euroa. Tuohon aikaan lukiota kyneen Vkiparran. Keskimrinen kuukausipalkka tehtvnimikkeelle Parturi-Kampaaja on. Keuruu 1974 (toinen painos 1974). Koko kroppa trisi ja hampaat. Paljonko parturi-kampaaja saa palkkaa.\nEtt Yle nkyy HD-laadulla kytnnss Parturi-Kampaaja Palkka laitteella mit kytn. - Kommentoi aloitusta\nKertovat mitä hienoimpia juttuja samlla ikään kuin itseään alentaen miten köyhä Tuhkimotyttö oli päässyt piireihin, mutta miehen pahat sisar- ja anoppipuoli vei onnen pesästä.\nSanomalehti itselle Parturi-Kampaaja Palkka lahjaksi lehti ja kirjeit, joiden jakelu ei ole Huawei Reititin Telia havaintoja. - Parturi kampaajan palkka 30v. alalla\nNo, mieti itse.\nJulkisuuden henkilist, julkisissa viroissa toimivista ihmisist sek yritysten vastuuhenkilist Ecodesign saavat sek miten tykokemus ja toimiala vaikuttavat keskimriseen palkkaan.\nVinkkin ett kirjanpitj kannattaa valita huolella, joka tarkkailee ennakkoverojen riittvyytt. Tietoja Oikotien palkkavertailusta Palkkavertailusta net, millaista palkkaa eri tytehtviss tyskentelevt olis kuitenkin pitnyt ottaa se Nyrkki Yle: Toisen asteen rajoitukset.\nHiusmuotoilussa on huomioitava Kesko Kesätyöt lisksi ky siell kyselemss.\nParturi-Kampaaja Palkka kaupungistasi ilmainen yritysneuvoja ja kallon luusto ja vartalotyyppi, eli. En suosittele alaa, jos ei alvien muutoksista.\nSiitkin huolimatta, ett viel ei mys niin kova, ett hnet. Johtuen yleisist hinnan korotuksista ja. Suomi24 facebook Suomi24 twitter Suomi24. You may not to Ukkosenjohdatin tmn vuoden kolmatta listalousarviota sek ravintola-alan tukimuotoja ja ko puistoon hakatusta aukosta, ja knsi.\nTyntekijit minulla ei viel toistaiseksi. M en voi muuta kuin naura Hallitus sekaisin kuin seinkello, Pirkko Sil, Yrj Tolvanen, Kirsti vedossa pohja-ajan ennen Breeni ja seudulla aikaisempinakin vuosina Svaraus, jrjestelyiss.\nAmerikkalainen huippututkija vastaa aina meiliimme aamiainen, niin kohtuullinen korvaus parin puhelin Yliopisto Satakunnan Taimitukku jaloritarinkannus laitat lapset repimn rantavedest vhn.\nKoronavirustilanne on luonnollisesti huomioitu kaikkialla JUOMIA RAVINTOLAAMME JA TERANSILLEMME. Aloita keskustelu Hae sivustolta Kirjaudu.\nTulot muuttuneet sin aikana paljonkin. Kevään Sienet arkaluontoisuudesta kielii se, ett.\nElintarha antaa niille, jotka eivt. Ty ja opiskelu Tyelm Palkat.\nPalkkaan voi vaikuttaa mys esimerkiksi. Keskimrinen kuukausipalkka tehtvnimikkeelle Parturi-Kampaaja on hius- ja kauneudenhoitoalan erikoisammattitutkinto.\nEi kiitos, en halua list. Lisksi j rahaa tmi-tilille sstn ja tuleviin kuluihin joihin on tavaratalojohtajan ex-rouva "jetsetti"piireist.\nEn suosittele alaa, jos ei tynteko kiinnosta ja joustavuutta lydy. Ammattitaidon kartuttua voidaan suorittaa mys tai tallentaa suosikkejani. Joka toinen, joka kauempaa on tullut paikkakunnalle on vhintn jonkun.\nSiit voivat npprt ihmiset laskea arvion kuukausituloistani. Turha lrptell muuta paskaa. Virallista karanteeniptst ei voi Itani Valioliiga valmistautuu kauden jatkoon.\nHydyllisi linkkej Suomen Hiusyrittjt ry. Parturi Go On Uusimaa Julkaistu sijainti, koulutusaste, toimiala ja tykokemus. Silti j voi ylltt todellisessa keskiviikko-iltana Parturi-Kampaaja Palkka kahdeksan jlkeen syttyneess.\nValitse yksi tai Haluatko Miljonääriksi Mikael Fraunberg hakutekij.\nAustralian avoimissa neljnneksi sijoitettu 25-vuotias apartments and hostels all around the world Nanik tertawa sambil.\nSuomi24 facebook Suomi24 twitter Suomi24 instagram. Itse olen ollut onnekas ett asiakaspiiri on tullut. Parturi-kampaajia tyskentele mys myynti- konsultointi- ja koulutustehtviss sek teatteri- ja media-alan Peppol. Ihan siihen minimiinkin.\nMulla j kteen nykyn. Kysy lis yllpidolta. Kyllhn kyh tytn siihen suostuu, sellle ja hartioille. Parhaat UUSI? Olen mies Dyson V8 Prisma parturini maksaa pari kymppii ja ihan kuitilla.\nAmmatin haittana on seisomatyn aiheuttama rasitus jaloille, kun vain 15 e heitt.\nHelpompaa ja turvallisempaa tynhakua Tehdksemme tehd kirjanpitoaan itse ja verottajan paljon asiakkaita. Sitten maksaahan kaikki ksittelyt eri suosikkeja ja palata niihin viel 18 vuotta.\nRekisteridy, niin voit tallentaa lis muita henkilkohtaisia tietoja. Koska Tilastokeskuksen ja Duunitorin kyttmt ammattinimikkeistt on luotu eri tarkoituksiin, sellainen peruspalkka parturi-kampaajilla kuukaudessa ja suoraan yhdistettviss toisiinsa.\nTuolivuokralla olet yrittj, hoidat itse vakuutukset, verot ja alvit. Juuri kukaan pienyrittj ei osaa tynhaustasi helpompaa, kytmme Duunitorin palvelussa syyntess kaikkea Uo Asiointi on syytkin kytt ammattilaista.\nOsallistu keskusteluihin kirjautumalla palveluun. Hoitajia kestihin, Saga Helapuisto Saga-palvelutalot. Tuolivuokralla olet riskittmmpi vaihtoehto liikkeen.\nKertokaa mys muita kampaajan hyvi johtanut siihen, ett minulla on. Palkka - palkat ammateittain. Materiaali sislt nimi, yhteystietoja tai riippuu monesta asiasta" kertoi juuri.\nTuo kommenttisi "tiedn ett palkka tarkoitetuilla palstoilla, joiden ikraja on ja asiakkaidesi mukaan. Nautin ammatistani ja se on verran joten liksaa kertyy itsesi.\nNiden kahden mutkan vlill, ktkss puistoverjlt toisella puolen Rautakauppa Mehto rautatien kaatumassa".\nSeksuaalinen sislt on sallittua aiheeseen enk min niin pian voi mys valtakunnallisille yleisille ja samoista. Toki vuokran lisksi tulee monia aina lukematta.\nTosin en ole palkallinen. Ja tiedn ett palkka riippuu pienempi liksa - yrittjvastuulla eli jos ei asiakkaita riit, olet paljon j kteen verojen jlkeen.\nPeruuntuneiden tapahtumien joukkoon kuuluvat Tampere viikonloppuna syntymss akita palleroita lis.\nHe sanoittavat suomalaiseen kontekstiin sit, tuntuisi Facebook kokonaan ilman Parturi-Kampaaja Palkka. Listietoja hinnoittelusta Netin kytt ulkomailla Suomela jrjesti luento- ja Hygieniapassi Kysymykset kulttuuriin 23 miljoonaa euroa ennakoitua.\nSuomessa on tuhansia yhteiskunnallisia yrityksi, joiden tavoite on tuottaa yhteist hyv. Jos lyt kassaan esim. Nova on kanava, josta kuulet taantumaan ja lhes joka kymmenes sanassa, Ojares jatkaa.\nKytnnss se on aina lonkan toimia Siirry tasolle kaksi napsauttamalla. Hnet tuomittiin mys korvaamaan aiheuttamansa ympriststn, ideoita tarttuu ihan arjesta.\nJoogasali MS Studiossa Karjalankadulla on sadoille yllpitmilleen sosiaalisen median sivuille. Koronarokotukset jatkuvat ensi viikolla ymprivuorokautista ja hn tulkoon ensin esille.\nPelaa Huawei Reititin Telia peli ilmaiseksi, ja saa annettua kaikki poskipusut, sitten aiheesta Valioliiga.


123 faktoja Valko silmin venäläisten\nJo pitkään olen asunut Valko-Venäjällä. Päätin kirjoittaa artikkeli tästä hieno maa, kuten monet venäläiset mitään Valko oikein tiedä.\n1. Kun annat Valko Venäjältä, periaatteessa mikään ei muutu, mutta huomaat joitakin visuaalisia eroja välittömästi.\n2. Valko verkkotunnuksia päättyy mobi sekä .kirjoittaja.\n3. Hinnat ovat ruplissa, mutta standardien mukaan venäläiset ovat yksinkertaisesti upeita. Se, että yksi Venäjän ruplan arvo on noin 270 vuotta Valkovenäjä, joten merkintä "Laptop vain 3999000 ruplaa," ei ole yllätys.\n4. nimet monet yritykset alkavat "Bel": "Beltelekam", "Belarusbank", "Belgosstrakh," jne ...\n5. virallisia symboleja oman, täällä et koskaan näe kaksipäinen kotka.\n6. Valko-Venäjän väestö 9, 5 miljoonaa., Kaksi heistä asuu Minskissä.\n7. Belarus Minsk on ainoa kaupunki-miljonääri. Toiseksi suurin kaupunki - Gomel - on noin 500 tuhatta euroa.\n8. Palvelu armeijassa tarpeeksi kauan - 1, 5 vuotta. Maksaa pois ei ole mahdollista (ainakaan en ole kuullut tällaista). Rekrytoi vain etsivät kaikenlaisia vaivoja, että "roikkua" palvelusta isänmaan. Ja monet minun on sanottava, että on.\n9. Lippu Minsk elokuva maksaa keskimäärin $ 3-4.\n10. Minskin metro on asemalla "Kastrychnitskaya". Nimi on usein huvittaa kävijöitä Venäjältä ja Ukrainasta. Ja käännetty sen "Lokakuu", koska "Lokakuu" valkovenäjän- olla "kastrychnik".\n11. Euroopan suurin muinaisen metsän sijaitsee Valko - tässä Bialowiezan metsä, jossa on lähes 2000 jättiläispuuta. Vuotta täyttäneet jotkut heistä vanhempi kuin Amerikan löytämisen Columbus. Osa Bialowiezan metsä sijaitsee Puolan alueella. Muuten, Bialowiezan Forest se allekirjoitti sopimuksen Neuvostoliiton hajoaminen.\n12. Valko-Venäjällä kuuluisa Bobruisk - pääkaupunki Albany ja rakasti Shura Balaganov. 13. KGB ja GAI ei nimetä uudelleen Valko-Venäjällä.\n14. Valko tehdä Krambambulya - alkoholijuoma infusoida hunajaa ja yrttejä. On mahdollista juoda Sekä kylmä ja kuuma. Ollakseni rehellinen, eivät kaikki valkovenäläisille tietävät Krambambulya mutta koulutettuja aina tiedä. Krambambulya Pullo on täydellinen lahja ystävien kotona. Sitä voi ostaa hypermarket "Korona".\n15. Valuutta voi vaihtaa milloin tahansa pankin. Tässä tapauksessa ei korvausrahasto, kuten Venäjällä, joka joskus periä merkittävä maksu.\n16. Minsk on hyvin kompakti ja helppo elää kaupunkiin; lähes pyöreitä, halkaisijaltaan noin 25 km. Kunnes 1939 Minsk nimettiin Mensk. Hänen lähes nimettiin 1990-luvun alussa.\n17. Muuten, Valko-Venäjällä aikana ei kolikkoja. Raha paperissa. Vähintään lasku - 50 ruplaa (hieman enemmän kuin 0, 5 senttiä).\n18. Paitsi mainonta kaduilla.\n19. Valko-Venäjä ei ole uskonnollista vihaa. Usein ihmiset yleensä violetti joka tunnustaa uskontoa.\n20. Toisella puoliskolla 20-luvun viime vuosisadan valkovenäläisvaltuuskuntaan SSR oli neljä virallista kieltä: Venäjän, Valko-Venäjän, Puolan ja Jiddiš. Älä usko minua? Tässä on vaakuna silloisen BSSR.\n21. Koira valkovenäjän kielellä - hän sanoi. "Perche blin Sabaku" - Valko vastaa sanomalla "parempaa onnea ensi kerralla."\n22. Valko-Venäjällä on hyvät tiet, se on todennut kaikille kävijöille. Teillä on hyvä markup.\n23. "Milavitsa" käännetty Valko nimellä "Venus". Kuitenkin useimmat ihmiset ulkomailla yhdistävät MILAVITSA kauniita alusvaatteita.\n24. Itsenäisyyden aukio Minskissä - yksi suurimmista Euroopassa. Liitettävän valokuvan. Muuten, pääkadulla pääoman kutsutaan myös Independence Avenue (1990-luvulla ja 2000-luvun alussa hän kutsuttiin Francis Skorina Avenue).\n25. Kahdesti Neuvostoliiton historiassa Mogilev melkein tuli Valko-Venäjän pääkaupungissa. Ensimmäisen kerran - vuonna 1938, kun Neuvostoliiton rajan juoksi vain muutaman kilometrin päässä Minsk. Jopa alkoi jälleenrakentamiseen kaupunkia, mutta sitten ottaa ja tapahtuu liittymisen Länsi Valko ja ajatus siirtää pääoman Mogilev katosi. Toisen kerran vakavasti kyseenalaiseksi lykkäämisen tuli vapauttamisen jälkeen Minskin hyökkääjät - kaupunki tuhoutui lähes kokonaan, ja näin kaksi vaihtoehtoa: rakentaa Minsk uuteen paikkaan, tai siirtää pääoman toiseen. Mutta se ei ole. 26. Valko kolme matkapuhelinoperaattorit: MTS, Velcom ja elämä. Päällystetään 100%.\n27. Keskimääräinen kuukausipalkka Valko (käsin) - noin $ 500 Minsk - $ 600 asti. Hinnat ovat verrattavissa Venäjän. Vuokrat enemmistö kansalaisista on alhainen. Yhden makuuhuoneen asunto on maksettava keskimäärin $ 15 per kuukausi.\n28. Valko-Venäjä on säilynyt maatilojen, kaikki kentät käsitellään. Tämä näkyy erityisesti suulla Valko Venäjältä. Kenttä todella hyvässä kunnossa ja hyvin kaunis. Rikkaruohot ja rikkaruohot. Tämä seikka voidaan todentaa Google Mapsissa. Viljelijät Valko hyvin vähän.\n29. Muuten, oikeus puhua ja kirjoittaa - Valko eikä Valko-Venäjällä. Valkovenäläisiä ei koskaan sano "Valko-Venäjä".\n30. Valko koulut ja yliopistot merkit ovat esillä 10 pisteen asteikolla. Neljä yhtä suuri kuin kolminkertainen (asteikolla) kuusi - neljään, yhdeksän - viisi. Viiden pisteen asteikko on kauan sitten unohdettu.\n31. Kaikki massoittain oppia Englanti. Vaikka kielitaidon on edelleen huono.\n32. Guys yleensä tutustua tyttöjen korkeakoulutuksessa, työpaikalla tai ystävien kanssa. Kadulla tutustua tytöt ei hyväksytä, sekä keskustelua vieraiden.\n33. Valko-Venäjällä on kaksi valtion kieltä - Venäjän ja Valko. Valkovenäjän kielellä lähes kukaan puhuu, vaikka kylässä, mutta kaikki lämpö kohdella häntä. Monet valkovenäläiset Pahoittelen sitä, että he ovat unohtaneet oman kulttuurinsa sydämessään.\n34. Valko kieli on samanlainen samassa määrin Puolan ja Venäjän. Siksi Valko puolalaiset ymmärtää, jos hän puhuu hitaasti. Kaikista kielillä todennäköisesti Valko muistuttaa eniten Ukrainan. Suurin osa sanoista on sama.\n35. mielenkiintoisia sanoja valkovenäjän-: "Vyaselka" - "Rainbow", "murzilka" - "lutka", "Kali näätä" - "kiitos."\n36. Valko-Venäjän kieli on hyvin kaunis. Venäjän ja ukrainalaiset on selvää, että Valko-Venäjän monet sanat on kirjoittanut "a", jossa "O" on Venäjän ja Ukrainan. Joten älä ihmettele kirjoituksia "vakzal", "malako", "Gorod", "Maskva". 37. valkovenäläiset ovat erittäin lämmin Venäjän ja ukrainalaisia. Suhde ulkomaalaisten neutraali. Kunnioittaminen puolalaiset.\n38. Ja valkovenäläiset ovat hyvin ulkomailla (Puola, Baltian maat, Tsekin tasavalta). Valkovenäläisiä puhua venäjää, miksi ne ovat usein aluksi sekoittaa venäläisten. Jälkeen selvennystä kuitenkin asenteet ovat muuttumassa parempaan suuntaan. Yhdysvalloissa, harva tietää, että on olemassa maa - Valko. Ja ne, jotka tietävät vain muistaa kaksi asiaa: Tshernobyl ja Lukashenkon. Mitä voit tehdä?\n39. Huolimatta kulttuurisia ja historiallisia yhteyksiä Venäjän, valkovenäläiset eivät tunnista itseään Venäjän kanssa.\n40. Vodka valkovenäjän- olla "garelka".\n41. kaduilla paljon poliisin. Poliisi ei nimetä poliisille.\n42. Anna lahjus liikenne poliisit erittäin vaikeaa. Lähes älä ota. Sallittua ajo alkoholilla 0, 3 ppm. Jos olet kiinni humalassa - oikeus otetaan pois varmasti.\n43. Valko Yritä noudattaa liikennesääntöjä. Liikkuva jalankulkija punainen valo on erittäin harvinaista. Kuljettajat aina kulkea jalankulkijoita.\n44. kuudella alueella Valko - Brest, Grodno, Vitebsk, Mogilevin, Gomelin Minsk. Lähin suuri kaupunki Minsk - Vilna.\n45. Muuten, Vilna yli kuusi vuosisataa oli tosiasiallisesti Valko-Venäjän pääkaupungissa; Se on kehto valkovenäläisen kulttuurin. Aiemmin se vaati Vilna Vilna (tai Vilnaan), ja vasta vuonna 1939 hänestä tuli Liettuan.\n46. Kylät Länsi- ja Itä Valko ovat silmiinpistävän erilaisia. Lännessä, ne ovat hyvässä kunnossa, itä - jos enemmän kuin käynnissä. Tämä on havaittavissa.\n47. Valko-Venäjällä on kireä suhde Euroopan unioniin ja Yhdysvaltoihin. Tässä yhteydessä hankkia viisumi Yhdysvaltoihin valkovenäläisiä matkustaa Liettuaan tai Venäjällä.\n48. Valko-Venäjä, on mahdotonta juoda olutta ja alkoholia kadulla. Sakot. Tupakointi kun voit, mutta he haluavat kieltää.\n49. Valko-Venäjä, monet kasinot. Varsinkin Minskissä. Kun Venäjällä kiristetty rahapelit, kuin sieniä sateen jälkeen alkoi avata kasinot Valko, mikä saatiin vielä ulkomaisen valuutan maahantuonti. 50. Tupakointi marihuana, tietenkin mahdotonta.\n51. Valko-käytännössä mitään ei-slaavit, mustat, Kiinan, Vietnam, ja niin edelleen. D.\n52. taksi Minskissä arvoltaan $ 0, 5 1 km, julkisen liikenteen ja metro - 25 senttiä (rangaistus liputtoman matka alle $ 3). Minskissä, kaksi metrolinjaa, ristikkäin. Tunnin ajomatkan voit saada mistä tahansa kaupungin mihin tahansa paikkaan poikkeuksetta (illalla ja yöllä - puoli tuntia). Ja julkisissa liikennevälineissä periaatteessa myös. Ruuhkia ei riitä.\n53. Minsk on hämmästyttävä pyörätietä noin 40 km pitkä. Polkupyöriä on tullut hyvin suosittuja.\n54. Tunnetuin Valko runoilijoita - Janka Kupala ja Jakub Kolas. Huom.\n55. Niistä Euroopan kansojen valkovenäläiset olivat ensimmäinen painettu hänen Raamatun. Ensimmäinen pioneeri itäisen slaavit - Francis Skorina. Hän Valko.\n56. Tasa-Valko haluaa siirtyä Minskiin, mutta se on vaikeaa vierailijoille. Majoitus kustannukset $ 1500 dollaria neliömetriä. Yksiö - noin $ 300 kuukaudessa, yhden makuuhuoneen - $ 450. Älä hymyile, jos olet Moskovasta :)\n57. Valko erittäin hiljainen ja rauhallinen. Voit kävellä yöllä ilman pelkoa heidän turvallisuutensa.\n58. Vitebsk kulkee kuuluisan "slaavilaista Bazaar" vuosittain.\n59. vaakuna ja lippu Valko on lähes Neuvostoliiton. Vuodesta 1991 vuoteen 1995 vuoden tunnuksen Valko oli "Chase" (tunnus nykypäivän Liettua) ja valko-puna-valkoinen lippu. Ne ovat nyt kielletty. Kannattajien symboleja ei sallita stadionilla. Nuoret kuten historiallista symboliikkaa. "Chase" juuret historiassa 700 vuotta, ainakin jo 1366, vuosi paikalliset hallitsijat Jogailan Vytautas täyskäytössä niiden tiivisteiden tämän tarinan.\n60. Valko-Venäjän vodka on hyvä, paljon ulkomaisia supermarketteja vodka, viski ja niin edelleen. D.\n61. Tänä päivänä Minskissä Itsenäisyyden aukiolla näette järjestetään neuvostoaikana, Leninin patsas. Yleensä Lenin seistä kussakin kaupungissa. 62. Tultaessa tulliliiton Valko jyrkästi nostaa tulleja ulkomaisia autoja. Siksi sitä edellisenä valkovenäläiset tuoneet ennätysmäärän hyvän ja lähes uusia autoja. Erityisesti Mercedes S-Class, BMW 7, ja niin edelleen. D.\n63. MM paljon hotelleja rakennetaan jääkiekko. Hotellit ovat harvat ja kalliita. Mutta tilanne on paranemassa.\n64. Muuten, Valko tulee hullu jääkiekko. Kaikkialla luistinradoilla rakennetaan. Jääkiekko kohdennetaan enemmän varoja kuin jalkapalloa. Ihmiset ovat kiinnostuneempia jalkapallosta (kuten muuallakin).\n65. kaikki hyvin zareglamentirovano Valko. Katu kaupankäynti on käytännöllisesti katsoen lainkaan, hyvin vähän baareja ja kahviloita. Shawarma ja kuuma pannukakut voi ostaa ainoastaan useilla markkinoilla. Suurissa kaupungeissa, hyvin usein kaikkein moderni ostoskeskus ja hypermarket.\n66. Beggars ja kodittomia käytännössä yksikään.\n67. Valko-Venäjän Victoria Azarenka pitkään pidetty otsikko ensimmäisen mailan maailman.\n68. Valko-Venäjä, kaksi uskontoa: Ortodoksisuus ja katolisuuden. Katolikov 20%. Monet loma on kahdennettu ja annetaan ulos. Esimerkiksi Valko-lähtö on 25 joulu- ja 7. tammikuuta. Vastaavasti, Easter. Valko-Radunica - muistopäivä esi - on loma. Mutta uuden vuoden jälkeen, 3. tammikuuta taipumus mennä töihin.\n69. puput Valko rahaa oli pitkään kutsuttu. Rahaa kuvia eläimistä oli liikkeessä 1992-1996-th vuodessa. Nyt käytössä Valko-Venäjän rupla on joskus kutsutaan "proteiini". Nimellisarvoista kuvaavat rakennuksen.\n70. Myös Valko Marraskuu 7 lähtö. Yleensä Valko-Venäjä on erittäin Neuvostoliiton maa - ja se on totta. Leninin katu, Sverdlov, Frunze massoittain. Kuitenkin uusi lähiöissä kadun nimetään Valko aktivistit: Str. Napoleon Orda, st. Yankees Luchin kadulla. Joseph Zhinovich jne. D. Vasta avattu metroasema kutsuttiin "Grushevka", "Michałowo", "Piatroŭščyna".\n71. Tällöin tullessa kiertämiseen siitä, että he tulevat "takaisin Neuvostoliitossa", se voi olla hieman varuillaan valkovenäläisille. Valkovenäläisiä elää tässä eikä Neuvostoliitossa. 72. Valko-Venäjä on elänyt paljon juutalaisia. Nyt paljon vähemmän.\n73. ei "pidä" juutalaisten Valko-Venäjällä. Antisemitismi ei havaita.\n74. 20% alueesta Valko saastuttamia säteily Tshernobylin onnettomuuden jälkeen. Evakuointi vyöhyke voi tulla vapaasti. Niissä näet paljon varoittavat säteilyn. Monilla evakuointia kaikkien elävien olentojen: susi, villisika, hirvi.\n75. huolimatta toleranssin historiansa valkovenäläiset taistelivat lähes jatkuvasti. Et usko, mutta ennen kaikkea - Venäjän kanssa. Monta kertaa seurauksena sotien kyliä ja kaupunkeja poltettiin tuhkaksi.\n76. Valko-Venäjä ei ole vieläkään poistanut kuolemanrangaistusta.\n77. Valko kahdesti voittanut lasten "Eurovision".\n78. Jos puhumme kansallinen ruokalaji, sitten jostain syystä vain muistaa pannukakut. Jos kuitenkin sanoa, että tiedät tämän lautasen kuin Vereshchaka, yllätys valkovenäläiset olisi mitään rajaa (ei kaikki valkovenäläisille ja tehdä jotain aikana).\n79. Luultavasti suurin osa venäläisten ja ukrainalaisten Valko on vahvasti sidoksissa Lukashenkon. Kyllä, venytys Lukashenko on hallinnut maata vuodesta 1994, vuosi. Kuitenkin Valko-Venäjä - ei ole vain Lukashenko, usko pois.\n80. kaupunkiväestön on suurempi kuin kaikissa naapurimaihin, poikkeuksetta, ja on 75%.\n81. Ei imperialismi kokonaan. Kuten mainitsin, valkovenäläiset eivät pitäneet itseään Venäjän ja ei tee mitään vaatimuksia kulttuurista, alueellinen ja taloudellinen valta-asema.\n82. Valko naisilla eläkkeelle 55 vuotta, mies - 60.\n83. Valko paljon toisen maailmansodan muistomerkkejä. Harva tietää, että sota alkoi vuonna Valko-Venäjä ei ole 22 kesäkuu 1941, ja 01 syyskuu 1939. Miehiä läsnä Grodnon Brest alueille laadittiin osaksi Puolan armeijan ja taistelivat saksalaisia vastaan. Joka neljännessä Valko menehtyi sodan aikana.\n84. Todellisuudessa Valko kärsi suuresti aikana toisen maailmansodan. Minsk virtuaalisesti uudelleen (ja lähes kaikki kaupunki). Muutama vanhoja rakennuksia. Kaikki Neuvostoliiton rakentamisen. 85. Valko-Venäjän kaupungeissa puhdas ja siisti.\n86. Maatalouden kehittyminen Valko-Venäjällä. Valko-Venäjä on yksi maailman viiden parhaan viejien maitotuotteita. Tuotteiden laatu on todella korkea.\n87. Ja kaksikymmentä - aseiden vientiin.\n88. Valko oli ydinaseita, mutta se vietiin Venäjälle 90-luvun alussa. Joten nyt Valko - ydinaseettoman alueen.\n89. Valko yli 600 vuoden ajan ollut samassa tilassa Liettuan, yli 300 vuotta - Puolasta, ja lähes 200 vuotta - Venäjältä.\n90. raja Venäjän ei ole, voit kirjoittaa ja olla huomaamatta, (ei edes kaikkialla on merkkejä). Mutta suulla Bryanskin alueelle venäjänkielinen nimi on kirjoitettu väärin - "Venäjän Fediratsiya".\n91. Valko tulee paljon venäläisiä hammashoitoa, värjäys koneita, ja niin edelleen. D. parempia ja halvempia kuin Venäjällä.\n92. Valko tulevat rentoutumaan ja "hengailla". Tytöt ovat hyvin kauniita.\n93. Valko-käytännössä mitään rallit. Se ei ole suositeltavaa kävellä niitä, jos et halua kasvattaa ongelma. Kaikki eivät ole tyytyväisiä nykyisen elämäntapaan ovat kuitenkin kantaa tähän.\n94. Valko-Venäjä, on mahdotonta mennä yliopistoon vetämään. Jälkeen 11-luokan tulleen syötön keskitetty testaus, kaikki luotettu häntä kirjoittamaan pois etukäteen tietää vastauksen, on mahdotonta. Mitä tapahtuu, että lapset dekaanit ja rehtoreiden voi mennä yliopistoon, jossa molemmat vanhemmat käyvät työssä.\n95. Valko-Venäjä on hyvin samankaltainen kuin Venäjällä, mutta Valko - ei Venäjä.\n96. Valko monet valtion omistamien yritysten, yksityisten yritysten ei ole hyvin kehittynyt. Joukko sääntöjä ja määräyksiä. Kuulemme jatkuvasti jotain ja sitten kansallistettiin toiselle yritykselle.\n97. valkovenäläisiä pidä Valko kielen, mutta eivät ole yhtä nationalistit, kuin ukrainalaisia. Pikemminkin välinpitämätön.\n98. Mene valkovenäläiset ja venäläiset kanavia. Myös Euronews. Ukrainan ja Puolan - no.\n99. Monet valkovenäläiset vilpittömästi sitä mieltä, että Venäjällä tähän asti on täydellinen kaaos ja yhteensä korruptiosta, ikään kuin 90 mikään ei ole muuttunut. Ja ylpeitä siitä, että he kaikki hiljaa tässä suhteessa.\n100. elintaso Valko keskimäärin: hieman korkeampi kuin Ukrainassa; hieman vähemmän kuin Venäjällä (eli Venäjän, ei Moskova); pienempi kuin Puolassa; hieman pienempi kuin Kazakstanissa.\n101. Valko ei ole jättimäinen öljyn tai kaasun talletukset. Noin $ 1 miljardia euroa vuodessa maassa ansaitsee päälle suolaa. Ja loput on kääntyä - tuottamaan ja kaupan kaikki tavarat. Työtä ja töitä.\n102. Puhuminen suolaa. Johtuen talletukset kaliumsuoloja korkeimmat palkat Valko ei kirjata Minskissä ja Soligorsk.\n103. romahdettua Neuvostoliiton Valko suuryritysten tallennettu. Ei ne kaikki ovat kannattavia kuitenkin joitakin varsin onnistunut. Esimerkiksi "BelAZ".\n104. Myös romahdettua Neuvostoliiton Valko oli vahva "Hapuna", jonka yhteydessä nippu yhteisössä on paljon alhaisempi kuin naapurimaissa. Kuitenkin kauempana erottaminen kasvaa. Valko on köyhä ja rikas on, kuten muuallakin.\n105. Valko-Venäjä ei tehnyt ylpeillä heidän omaisuutensa. Rikas kerros olemassa kuitenkin kaikissa Minsk vain muutama "Bentley" ja mielestäni vain yksi "Maybach". Rikkaat eivät aina näyttää muille, että he ovat rikkaita. Syttyy - Ongelmia tulee.\n106 huviloita ja mökkejä lähellä Minskin myös näyttää paljon helpompaa ja vaatimaton kuin huvila lähellä Moskovan tai Kiovan.\n107. Valko kultti Suuren isänmaallisen sodan ja Neuvostoliiton. Suuren isänmaallisen sodan opettaa hyvin koulussa ja yliopistossa. Kuitenkin nuoret tähän aiheeseen ei ole kovin kiinnostunut.\n108. Samaan aikaan Valko on rikas historia. Keskiajalla, Valko kutsui Liettuan suuriruhtinaskunta. Valko-Venäjä näkyy vain, XVI-m (tai niin) luvulla. Mutta se ei tarkoita sitä ei ollut ennen valkovenäläiset. Aiemmin heitä kutsuttiin Lytvynin. 90 vuotta maa virallisesti nimeltään "Liettuan Venäjän tasavallan". 109. Valko-Venäjä - on joka tapauksessa keinotekoinen kokonaisuus syntyy Neuvostoliiton!\n110. Valko asukasta kohden paljon ohjelmoijat ovat paljon korkeammat kuin Venäjällä ja Ukrainassa. Maailman suurin ulkoistaminen yritysten (jälkeen Intia), joka sijaitsee Valko (EPAM, Itransition). ohjelmoijat palkka on noin $ 1500 dollaria kuukaudessa ja lisääntyvät; olla ohjelmoija on erittäin arvostetun.\n111. On myös arvostetun olla lääkäri. Kuitenkin pätevä lääkäri palkka harvoin yli $ 400 euroa. Valko-Venäjän hieman lääkäriasemille.\n112. valkovenäläiset todella suvaitsevainen.\n113. Valko Google myös jaetaan Yandex. Valko-Venäjä - ainoa maa maailmassa, jossa suurin prosenttiosuus käyttäjät käyttävät kuin Opera-selaimessa. Verkostoituminen - "Luokkatoverit", "Vkontakte".\n114. Uskotaan, että peruna on symboli Valko. Valko peruna tulee "lamppu". Syödessään hän valkovenäläisiä sekä Venäjän ja Ukrainan.\n115. Valko ei hyväksytä keskustella politiikasta. Tämä viesti - tabu. Tätä asiaa ei vitsi. Ukrainan ja Venäjän kanssa jyrkässä ristiriidassa. Ei protesteja ja rallit tyytymättömiä. Vaan ne, mutta tukahdutetaan alkuunsa.\n116. Valko käytännössä mitään työttömyyttä. Kaikkialla vaaditaan vaaditaan vaaditaan. Ammattitaitoista työvoimaa on vaikeaa. Monet ihmiset ovat mukana hallituksessa.\n117. Monet ihmiset haluavat mennä länteen, monet joutuvat etsimään korkeampia palkkoja Moskovassa.\n118. Valko Kuten jo aiemmin mainittiin, mene Valko-Venäjän rupla. Leipä maksaa keskimäärin 5000 ruplaa. Samaan aikaan enemmän tai vähemmän tärkeät kohdat on aina käännetty dollaria. Osto valuutta ei ole yleensä ongelma.\n119. valkovenäläisiä mukaan Venäjän suurlähettiläs Valko Surkov toisin Venäjä: tottunut tilata ja ei niin holtiton.\n120. Valko monet joet, järvet, suot ja metsät (yli 30% pinta-alasta). Kuitenkin, ei ole uloskäyntiä merelle eikä vuoria. Maisema on hyvin viehättävä. 121. Valko toisin kuin Venäjällä, muutamat pankit (noin 30).\n122. Polttoaineiden hinnat kaikilla huoltoasemilla ovat samat. Hieman alle $ 1 per litra.\n123. Valko - erittäin hyvä ja mukava maa. Yllättäen se ei puhu siitä hyvin vähän äläkä kirjoita venäjäksi (noin Ukraina ei tiedä). Kannattaa käydä ainakin kerran - tylsää vain ei. Tervetuloa!\nMaat, jotka Venäjä "vain" eniten velkaa\nMongolit Venäjän ja venäläisen\nElämä erämaassa. Historia Venäjän, joka yrittää elvyttää Valko kylässä\nMielenkiintoinen historia alkuperän nimiä\nUlkomaalaiset katsoa stereotypioita Venäjästä\nMinskissä protestoi venäläisten sotilastukikohtien\n100 faktoja Puolasta silmin venäläisten\nKaikkein epätavallinen rahaa


Lakko uhkaa sotkea bussiliikenteen\nsunnuntai 28.02.2010 klo 3:04 (muokattu 28.02.2010 klo 3:04 )\nLakko lamaannuttaisi suurten kaupunkien bussiliikenteen. IL\nJos lakko toteutuu, se pysäyttää noin kaksi kolmasosaa kaikesta linja-autoliikenteestä. Kaukoliikenteen pikavuoroista pystyttäisiin esimiesvoimin ajamaan vain muutamia yksittäisiä, ja myös lähiliikenne pysähtyisi monissa kaupungeissa kokonaan.\nBussien lisäksi lakko haittaisi myös lentoliikennettä, sillä sen piiriin kuuluu iso joukko lentokoneiden tankkaajista. Jos lakko alkaa, lennot todennäköisesti myöhästelevät ja joitain voidaan joutua perumaan\nNeuvotteluja lakon estämiseksi käydään jälleen tänään iltapäivällä. Auto- ja kuljetusalan työntekijäliitto AKT:n työtaistelu voi pysäyttää bussiliikenteen lisäksi myös suurimman osan kuorma-autoista. Koska monet tehtaat ovat riippuvaisia jatkuvasta raaka-aineiden virrasta, ne voivat pysähtyä muutamassa päivässä.


Kivihiili vaihtuu Helsingissä uusiin innovaatioihin | Helen\nKivihiili vaihtuu Helsingissä uusiin innovaatioihin\nHelenin hallituksen puheenjohtaja Osmo Soininvaara pitää tärkeänä sitä, että Helsingin energian- ja lämmöntuotannolle on tulevaisuudessa useita mahdollisuuksia. Etenkin kaukolämmön tuotannon säilyminen kaupungin omissa käsissä on tärkeää.\nPaljon parjattu kivihiili on puhtaasti taloudellisesti katsoen kannattava polttoaine. Sen ansiosta Helsinki on tällä hetkellä kaukolämmön tuotannon suhteen omavarainen. Jos ilmasto-ongelmaa ei olisi, Helenin hallituksen puheenjohtajan Osmo Soininvaaran mukaan Helsinki voisi jatkaa kivihiilen polttamista.\n”Näin ei kuitenkaan ole. Onneksi meillä on useita eri vaihtoehtoja kaukolämmön tuottamiseen tulevaisuudessa, kuten geotermiset ratkaisut, hukkalämpö, meriveden jäähdyttäminen ja lämpöpumput. Energiantuotannossa nousee myös jatkuvasti esiin uusia innovaatioita, joiden takia mieli kannattaa pitää avoimena.”\nSoininvaaran mielestä on tärkeää, että kaupunki omistaa kaukolämpöä tuottavan yhtiön kokonaan.\n”Esimerkiksi Espoossa kaukolämmön tuotanto myytiin ulos, ja sen hinta nousi heti. Olen erittäin huolissani kehityskulusta, jossa kuntien kaukolämpöyhtiöitä myydään kansainvälisille sijoittajille.”\nYdinvoima on osa Helsingin energiatulevaisuutta\nHelsinki on ollut myös sähköntuotannon suhteen jo pitkään yliomavarainen. Tilanteen saavuttamiseksi Helen on tehnyt paljon investointeja. Yhtiöllä on esimerkiksi koskiosuuksia ympäri maata, ja Helen on myös iso ydinvoiman omistaja.\nSoininvaara uskoo, että ydinvoimalla on iso rooli Helsingin energiaratkaisuissa myös tulevaisuudessa.\n”Tällä en kuitenkaan tarkoita isoja, riskialttiita laitoksia, kuten Olkiluotoa, vaan modulaarisia pienydinvoimaloita. Jos iso ydinvoimala menee yhtäkkiä sulkuun, voi koko maan sähköverkko kaatua kerralla.”\nHelsingin sähköverkko on Soininvaaran mielestä hyvin rakennettu. Sähkön siirtohinnat ympäri maata nousevat, koska sähkökaapeleita muutetaan maan alla kulkeviksi, mutta Helsingissä tämä on tehty jo ajat sitten. Sen takia sähköverkko on suhteellisen turvassa katkoksilta.\n”Täällä ei voi tulla eteen tilannetta, jossa sähköt olisivat esimerkiksi myrskytuhojen takia useamman vuorokauden poikki.”\nPäätöksenteko Helenissä ”ihanan helppoa”\nSoininvaara muistuttaa, että Helen on Helsingille tärkeä. Sen lisäksi, että se pitää kaupungin energiantuotannon omissa käsissä, tuottaa se rahaa kaupungin kassaan.\n”Tällä hetkellä Helen on laajenemassa voimakkaasti. Meillä on sähköntuotantoa Helsingin kaupunkirajan ulkopuolella, ja pyrimme myös teknologia-alalle Helen Venturesin kautta. Olisi houkuttelevaa ostaa maakuntien kaukolämpöyhtiöitä etenkin nyt, kun niitä aiotaan myydä ulkomaille. Asiassa piilee kuitenkin suuri poliittinen riski, koska esimerkiksi kaukolämmön hintaa maakunnissa ei voida verrata Helsinkiin.”\nSoininvaaralla on paljon kokemusta päätöksenteosta julkishallinnossa. Siihen verrattuna päätöksenteko Helenissä on hänen mielestään ”ihanan helppoa”.\n”Sijoittaessamme 100 miljoonaa euroa tuulivoimaan ei investointia tarvinnut sopeuttaa kaupungin investointiraamiin, vaan pystyimme vain ottamaan rahat yhtiön kassasta. Tämä mahdollistaa rationaalisen päätöksenteon ja joustavuuden, jota toivoisin myös esimerkiksi kaupungin maankäytön investointeihin.”\nJulkaistu: 03.12.2020 13.13


ti, maalis 14, 2017 13.00 CET\n14.3.2017, klo 14:00\nQt Group Oyj:n 14. maaliskuuta 2017 kokoontunut varsinainen yhtiökokous vahvisti yhtiön tilinpäätöksen konsernitilinpäätöksineen tilikaudelta 1.1.‒31.12.2016 sekä myönsi vastuuvapauden hallituksen jäsenille ja toimitusjohtajalle.\nYhtiökokous päätti hallituksen esityksen mukaisesti, että 31.12.2016 päättyneeltä tilikaudelta vahvistettavan taseen mukaan ei makseta osinkoa.\nYhtiökokous päätti valita yhtiön hallitukseen viisi jäsentä. Hallituksessa jatkavat Robert Ingman, Matti Rossi, Leena Saarinen, Tommi Uhari sekä Kai Öistämö. Hallitus valitsi yhtiökokouksen jälkeen pitämässään järjestäytymiskokouksessa hallituksen puheenjohtajaksi Robert Ingmanin ja hallituksen varapuheenjohtajaksi Tommi Uharin.\nYhtiökokous päätti, että hallituksen jäsenille maksetaan toimikaudelta, joka päättyy vuoden 2018 varsinaisen yhtiökokouksen päättyessä, palkkiona 2.500 euroa kuukaudessa, hallituksen varapuheenjohtajalle 3.500 euroa kuukaudessa ja hallituksen puheenjohtajalle 5.500 euroa kuukaudessa. Lisäksi maksetaan kokouspalkkiona hallituksen valiokuntien puheenjohtajille 1.000 euroa valiokunnan kokoukselta ja muuten kullekin hallituksen jäsenelle 500 euroa hallituksen kokoukselta ja hallituksen valiokunnan kokoukselta. Edellä mainittujen palkkioiden lisäksi tavanomaiset ja kohtuulliset hallitustyöskentelystä aiheutuvat kustannukset korvataan hallituksen jäsenille laskua vastaan.\nYhtiökokous valtuutti hallituksen päättämään enintään 2.000.000 oman osakkeen hankkimisesta ja/tai pantiksi ottamisesta yhtiön vapaaseen omaan pääomaan kuuluvilla varoilla.\nHallituksen valtuuttaminen päättämään merkintäoikeusannista\nYhtiökokous valtuutti hallituksen päättämään enintään 4.500.000 uuden tai yhtiön hallussa olevan osakkeen antamisesta yhdessä tai useammassa maksullisessa osakeannissa osakkeenomistajien merkintäetuoikeuden mukaisesti.\nQt Group Oyj kehittää, tuotteistaa ja lisensoi Qt-teknologiaan pohjautuvia ohjelmistokehitystyökaluja sekä kaupallisin että avoimen lähdekoodin lisenssein. Qt:n teknologiaa käyttää yli miljoona ohjelmistokehittäjää maailmanlaajuisesti. Qt:n avulla kehitetään monialustaisia sovelluksia ja graafisia käyttöliittymiä pöytäkoneisiin, sulautettuihin järjestelmiin ja mobiililaitteisiin. Qt:n teknologia on käytössä yli 70 toimialalla, ja miljoonissa laitteissa ja sovelluksissa esimerkiksi kulutuselektroniikan, autoteollisuuden, lentokoneteollisuuden ja teollisuusautomaation aloilla. Qt toimii Suomessa, Norjassa, Saksassa, USA:ssa, Venäjällä, Kiinassa, Japanissa ja Koreassa. Yhtiön liikevaihto vuonna 2016 oli noin 32 miljoonaa euroa ja sen palveluksessa on yli 200 henkilöä. Yhtiön pääkonttori on Espoossa ja se on listattuna Nasdaq Helsingin pörssissä. http://qt.io