Klinische Überprüfung: Durchgängigkeit des Kreislaufs bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie\nNicht gerinnungshemmende Maßnahmen zur Verbesserung der Lebensdauer des Kreislaufs\nVorzeitige Kreislaufgerinnung ist ein Hauptproblem in der täglichen Praxis der kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT), die den Blutverlust, die Arbeitsbelastung und die Kosten erhöht. Die frühe Gerinnung hängt mit der Biokompatibilität, der kritischen Erkrankung, dem Gefäßzugang, dem CRRT-Kreislauf und der Modalität zusammen. In dieser Übersicht werden nicht gerinnungshemmende und gerinnungshemmende Maßnahmen zur Verhinderung eines Stromkreisausfalls erörtert. Diese Maßnahmen umfassen die Optimierung des Katheters (Innendurchmesser, Flussmuster und Position), die Einstellungen der CRRT (partielle Vorverdünnung und individualisierte Kontrolle der Filtrationsfraktion) und die Ausbildung von Krankenschwestern. Darüber hinaus ist im Allgemeinen eine Antikoagulation erforderlich. Die systemische Antikoagulation stört die plasmatische Gerinnung, die Thrombozytenaktivierung oder beides und sollte in einer niedrigen Dosis gehalten werden, um Blutungskomplikationen zu lindern. Die regionale Antikoagulation mit Citrat ist die vielversprechendste Methode.\nWährend der kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) wird das Blut durch einen extrakorporalen Kreislauf geleitet, wodurch die Gerinnung durch ein komplexes Zusammenspiel von Patient und Kreislauf aktiviert wird. Kritisch kranke Patienten können aufgrund einer frühen Sepsis, eines Hyperviskositätssyndroms oder von Antiphospholipid-Antikörpern einen prokoagulanten Zustand entwickeln. In der frühen Sepsis wird die Aktivierung des Gerinnungssystems durch proinflammatorische Zytokine ausgelöst, die die Expression des Gewebefaktors auf aktivierten mononukleären und Endothelzellen verstärken und gleichzeitig natürliche Antikoagulanzien herunterregulieren, wodurch die Thrombinerzeugung, die anschließende Aktivierung von Blutplättchen und die Hemmung der Fibrinolyse initiiert werden  .\nDie Initiierung der Gerinnung im extrakorporalen Kreislauf wurde traditionell auf die Kontaktaktivierung des intrinsischen Gerinnungssystems zurückgeführt (Abbildung 1). Die Bioinkompatibilitätsreaktion ist jedoch komplexer und unvollständig verstanden. Eine zusätzliche Rolle spielt die Aktivierung von Gewebefaktor, Leukozyten und Blutplättchen . Eine Thrombinaktivierung wurde jedoch auch ohne nachweisbare systemische Aktivierung dieser Systeme beobachtet [3, 4]. Einige dieser Prozesse können lokal an der Membran auftreten. Andere Gründe für eine vorzeitige Gerinnung im Zusammenhang mit der CRRT-Technik sind die wiederholte Stase des Blutflusses , die Hämokonzentration, der turbulente Blutfluss und der Blut-Luft-Kontakt in Luftdetektionskammern . In Verbindung mit einer hohen Thrombozytenzahl und Thrombozytentransfusion wurde weiterhin eine Schaltungsgerinnung beobachtet [7, 8]. Vorzeitige Gerinnung verringert die Lebensdauer des Kreislaufs und die Wirksamkeit der Behandlung und erhöht den Blutverlust, die Arbeitsbelastung und die Behandlungskosten. Daher ist die Verbesserung der Schaltungslebensdauer klinisch relevant.\nMechanismus der Kontaktaktivierung durch Hämofiltermembranen. ADP, Adenosindiphosphat; C, Komplementfaktor; GP, Glykoprotein; HMWK, hochmolekulare Kininogene; PAF, Thrombozytenaktivierungsfaktor, der von polymorphkernigen Zellen freigesetzt wird; plt., Blutplättchen; RBC, rote Blutkörperchen; TF, Gewebefaktor, der durch anhaftende Monozyten exprimiert wird; TXA, Thromboxan A 2 .\nDie Interpretation von Studien zur Bewertung der Lebensdauer von Schaltkreisen bei CRRT wird jedoch durch die Komplexität und das Zusammenspiel der genannten Faktoren behindert. Darüber hinaus werden die Schaltkreise aufgrund der bevorstehenden Gerinnung, der Proteinadsorption an der Membran, die hohe Transmembrandrücke (Verstopfung) verursacht, oder logistischer Gründe wie Transport oder Operation unterbrochen. Darüber hinaus wechseln einige Geräte die Filter routinemäßig nach 24 bis 72 Stunden. Trotz des Mangels an Beweisen, die durch große randomisierte Studien gestützt werden, scheinen mehrere Maßnahmen sinnvoll zu sein, um die Durchgängigkeit der CRRT-Schaltung zu verlängern.\nEine wichtige Maßnahme zur Beeinflussung der Lebensdauer des Schaltkreises ist die Antikoagulation. Angesichts einer kürzlich durchgeführten Überprüfung der Antikoagulationsstrategien bei CRRT  enthält diese Übersicht auch die Rolle nicht gerinnungshemmender Maßnahmen für das Überleben des Kreislaufs.\n1. Reduzierung der Strömungsstase\nDer Gefäßzugang ist eine wichtige Determinante für das Überleben des Kreislaufs. Sowohl hoher arterieller als auch venöser Druck sind schädlich. Ein Zugangsfehler führt zu einer Verringerung des Blutflusses, die mit einer frühen Gerinnung des Kreislaufs verbunden ist . In-vitro-Studien haben gezeigt, dass hohe Venendrücke im Kreislauf die Lebensdauer des Kreislaufs verkürzen . Randomisierte Studien bei kritisch kranken Patienten mit CRRT, in denen die Auswirkung der Katheterstelle oder des Katheterdesigns auf den Kreislauffluss und das Überleben bewertet wird, liegen nicht vor. Die meisten Informationen stammen aus Beobachtungs- und In-vitro-Studien bei Patienten mit chronischer Hämodialyse, die ihre Katheter zeitweise und viel länger benötigen (Übersicht in ). Einige allgemeine Prinzipien sind in Abbildung 2 zusammengefasst und werden nachfolgend erläutert.\nMerkmale des Gefäßzugangs, die zur extrakorporalen Durchblutung beitragen. ICV, Vena cavalis inferior; P, Druck; Q, Blutfluss; RA, rechtes Atrium.\nNach dem Poisseuille-Gesetz hängt der Fluss durch einen Katheter mit der vierten Potenz des Radius und umgekehrt mit der Länge zusammen, was darauf hinweist, dass ein dicker (13 bis 14 French) und kurzer Katheter vorzuziehen ist. Eine zentralere Position der Spitze verbessert jedoch den Fluss und schreibt eine ausreichende Länge vor. Bei Patienten mit chronischer Dialyse werden die besten Flüsse mit der Spitze im rechten Vorhof erzielt [12, 13]. Bei der femoralen Route sollte die Spitzenposition in der unteren Kavalvene positioniert werden. Da der Innendurchmesser zählt, ist das Material entscheidend. Im Allgemeinen haben Silikonkatheter dickere Wände als Polyurethankatheter. Ein weiteres Problem ist das Vorhandensein von Seiten- oder Endlöchern. Die Strömung durch Endlöcher ist laminar, was optimal ist, während die Strömung durch Seitenlöcher turbulent ist und sogar lokal stagniert, was zur frühen Gerinnung beiträgt. Das Ansaugen von Seitenlöchern gegen die Gefäßwand kann den Durchfluss beeinträchtigen, was durch Seitenlöcher über den (nahezu) Gesamtumfang minimiert wird und bei Endlöchern fehlt. Eine weitere wichtige Determinante des Katheterflusses ist die Zirkulation des Patienten. Beispielsweise wurde festgestellt, dass eine Katheterfunktionsstörung mit einem niedrigen zentralvenösen Druck verbunden ist .\nDarüber hinaus kann ein Knicken des Katheters den Katheterfluss beeinträchtigen. Der Zugang zur Subclavia birgt ein erhöhtes Risiko für Knicke und Stenosen bei längerem Katheteraufenthalt [14–16]. Die rechte Jugularroute ist die geradeste Route. Darüber hinaus bestimmen hoher Bauchdruck oder hoher oder sehr negativer Brustdruck, Belegung durch andere Katheter, Durchgängigkeit oder Zugänglichkeit der Venen, Anatomie, Haltung und Beweglichkeit des Patienten die Wahl des Ortes. Die ultraschallgeführte Katheterplatzierung reduziert Komplikationen signifikant . Ein wichtiges Problem ist das Verriegeln des CRRT-Katheters, wenn er nicht durch kontrollierte Infusion mit Kochsalzlösung oder durch Blockieren mit Heparin- oder Citratlösungen verwendet wird, um eine Fibrinadhäsion zu verhindern, die den Lumendurchmesser langsam verringert [18, 19].\nEine langsame Reaktion auf Pumpenalarme trägt zur Stase des Durchflusses und zur frühen Filtergerinnung bei. Das Training umfasst das Erkennen und frühzeitige Korrigieren eines geknickten Katheters und das angemessene Spülen des Filters vor der Verwendung, da der Blut-Luft-Kontakt die Gerinnung aktiviert [20, 21]. Intermittierende Salzspülungen haben keine nachgewiesene Wirksamkeit . Das Füllen der Luftdetektionskammer auf mindestens zwei Drittel minimiert den Blut-Luft-Kontakt.\n2. Optimierung der Einstellungen für die kontinuierliche Nierenersatztherapie\nFiltration versus Dialyse\nAus mehreren Gründen scheint eine kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH) mit einer kürzeren Lebensdauer des Kreislaufs verbunden zu sein als eine kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD) . Erstens erfordert die Hämofiltration bei gleicher CRRT-Dosis einen höheren Blutfluss. Höhere Blutflüsse führen zu einer stärkeren Flussbegrenzung und einer häufigeren Stase des Blutflusses. Zweitens ist die Hämofiltration mit einer Hämokonzentration verbunden, die als Folge der Ultrafiltration auftritt. Innerhalb des Filters erhöhen Hämatokrit (Ht), Thrombozytenzahl und Gerinnungsfaktoren die Wahrscheinlichkeit einer Gerinnung. Die kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration (CVVHDF) kombiniert die möglichen Vorteile der Hämofiltration (höhere Clearance des mittleren Moleküls) mit einer geringeren Hämokonzentration. Höhere Clearances gelöster Stoffe können bei relativ geringeren Blutströmen erreicht werden und somit das Überleben des Kreislaufs erhöhen. Eine prospektive Umfrage bei Kindern in 442 CRRT-Kreisläufen (Heparin und Citrat) konnte jedoch keine Korrelation zwischen dem Überleben des Kreislaufs und dem CRRT-Modus (CVVH, CVVHD oder CVVHDF) finden .\nFiltrationsfraktion oder Nachfilter-Hämatokrit\nUm die prokoagulierenden Wirkungen der Hämokonzentration zu minimieren, wird empfohlen, die Filtrationsfraktion (das Verhältnis von Ultrafiltratfluss [QF] zu Blutfluss [QB]) so gering wie möglich zu halten. Im Nachverdünnungsmodus wird im Allgemeinen ein Wert unter 25% empfohlen. Es kann rationaler sein, die Filtrationsfraktion an das Ht des Patienten anzupassen, da die Blutviskosität im Filter der begrenzende Faktor ist. Obwohl viele Faktoren zur Blutviskosität beitragen, ist Ht die Hauptdeterminante und steht am Krankenbett zur Verfügung. Ein Ht im Filter (Ht- Filter ) von 0, 40 kann akzeptabel sein. Der Ht- Filter und der für den vorgeschriebenen QF erforderliche minimale QB können am Krankenbett berechnet werden.\nHt- Filter = QB × Ht- Patient / (QB - QF),\nQB = QF × (Ht- Filter / (Ht- Filter - Ht- Patient ).\nEine weitere Möglichkeit zur Reduzierung der Filtrationsfraktion besteht darin, die Ersatzflüssigkeit vor dem Filter (teilweise) zu verabreichen.\nVorverdünnung versus Nachverdünnung\nBei der Vorverdünnungs-CRRT werden Substitutionsflüssigkeiten vor dem Filter verabreicht, wodurch das Blut im Filter verdünnt, die Hämokonzentration verringert und die rheologischen Bedingungen verbessert werden. Eine kleine randomisierte Cross-Over-Studie (n = 15) und eine Studie, in der 33 Patienten mit CVVH vor der Verdünnung mit 15 historischen Kontrollen nach der Verdünnung verglichen wurden, ergaben ein längeres Überleben des Kreislaufs mit Vorverdünnung [25, 26] auf Kosten einer verminderten Clearance . Im Vergleich zu den historischen Kontrollen waren die mittleren täglichen Serumkreatininveränderungen jedoch nicht signifikant unterschiedlich . Reduzierte Filterausfallzeiten können den geringeren Vorverdünnungsspielraum ausgleichen. Die Vorverdünnung verringert insbesondere die Clearance des mittleren Moleküls , deren klinische Konsequenzen noch unklar sind.\nVerstopfung ist auf die Ablagerung von Proteinen und roten Blutkörperchen auf der Membran zurückzuführen und führt zu einer verminderten Membranpermeabilität. Verstopfung wird durch Verringern der Siebkoeffizienten größerer Moleküle und Erhöhen des Transmembrandrucks festgestellt. Durch Verstopfen wird auch die Verstopfung von Hohlfasern verstärkt. Der Prozess ist noch unvollständig verstanden, aber das Zusammenspiel zwischen der Proteinkonstitution des Plasmas, den rheologischen Eigenschaften des Blutes, dem Kapillar- und Transmembranfluss, den Membraneigenschaften und möglicherweise der Verwendung verschiedener Wiederbelebungsflüssigkeiten beeinflusst diesen Prozess [10, 27]. Es wurde vorgeschlagen, dass mit der Vorverdünnung die Membranleistung besser erhalten wird, indem die Proteinadsorption verringert wird. Andererseits haben andere eine stärkere Proteinadsorption mit Vorverdünnung gezeigt . Dies kann durch die höhere Ultrafiltrationsrate erklärt werden, die mehr Kanäle öffnet und somit die tatsächliche Oberfläche und die Menge des adsorbierten Proteins erhöht. Zukünftige Entwicklungen zur Reduzierung der Proteinadsorption umfassen die hydrophile Modifikation von Polyetersulfon .\nDie Biokompatibilität wird maßgeblich von den Membraneigenschaften beeinflusst. Hauptdeterminanten sind die Elektronegativität der Membranoberfläche und ihre Fähigkeit, Plasmaproteine zu binden, sowie die Komplementaktivierung, die Adhäsion von Blutplättchen und die Schlammbildung von Erythrozyten  (Abbildung 1). Nur wenige Studien haben den Einfluss von Membranmaterial auf die Filterlaufzeiten untersucht. Membranen mit hoher Absorptionskapazität neigen im Allgemeinen stärker zur Gerinnung. In einer nicht randomisierten kontrollierten Studie zeigte Polyamid eine spätere Gerinnung als Acrylnitril (AN69) . Die Modifikation bestehender Membranen zur Erhöhung der Heparinbindung (AN69ST) verringerte die Gerinnung bei der intermittierenden Hämodialyse . Es werden neuere Membranen mit verschiedenen Polyethersulfonbeschichtungen entwickelt, die die Aktivierung der Koagulation verringern . Bisher fehlten große randomisierte kontrollierte Studien, in denen der Einfluss des Membrantyps auf die Lebensdauer des Schaltkreises während der CRRT untersucht wurde.\nDie Filtergröße kann eine Rolle spielen und größere Oberflächen können für das Überleben des Filters und die Clearance gelöster Stoffe relevant sein, wenn CVVHD angewendet wird. Ein Vergleich zweier Polysulfon-Hämofilter mit unterschiedlichen Hohlfaserlängen zeigte, dass der Transmembrandruck und die verlängerte Überlebenszeit mit dem längeren Filter geringer waren .\nEine Antikoagulation des extrakorporalen Kreislaufs ist im Allgemeinen erforderlich. Eine systemische Antikoagulation kann jedoch zu Blutungen führen . Das Blutungsrisiko bei kritisch kranken Patienten ist aufgrund häufiger Störungen der Gefäßwand und Koagulopathie hoch. Daher suchen Ärzte nach Alternativen wie CRRT ohne Antikoagulation [35–38], zunehmenden natürlichen Antikoagulanzien, minimaler systemischer Antikoagulation oder regionaler Antikoagulation.\n1. Erhöhung der natürlichen Antikoagulanzien\nHeparin wirkt durch 1000-fache Potenzierung von Antithrombin (AT), um die Faktoren Xa und IIa (Thrombin) zu hemmen. Niedrige AT-Werte verringern die Heparinaktivität und sind mit einer vorzeitigen Gerinnung des Kreislaufs verbunden [3, 39, 40]. In einer nicht randomisierten Studie bei Patienten mit CRRT wurde ein AT-Mangel (weniger als 60%) mit einer frühen Filtergerinnung in Verbindung gebracht, während eine Supplementierung die Lebensdauer des Kreislaufs verlängerte . In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Fallkontrollstudie bei Patienten mit septischem Schock, die sich einer CRRT mit Heparin unterzogen, erhöhte die Ergänzung von AT, um die Plasmakonzentration über 70% zu halten, die Überlebenszeit des Kreislaufs .\nRekombinantes humanes aktiviertes Protein C (rhAPC), das bei schwerer Sepsis verwendet wird, hemmt die Bildung von Thrombin durch Abbau der Gerinnungsfaktoren Va und VIIIa. Darüber hinaus könnte es die Synthese und Expression des Gewebefaktors verringern und die Fibrinolyse verbessern . Während der Verabreichung von rhAPC ist wahrscheinlich keine zusätzliche Antikoagulation für CRRT erforderlich .\n2. Minimale systemische Antikoagulation\nDie systemische Antikoagulation hemmt die plasmatische Gerinnung, die Thrombozytenfunktion oder beides. Eine niedrig dosierte Antikoagulation reicht normalerweise aus, um das Filterpatent aufrechtzuerhalten, und verringert das erhöhte Blutungsrisiko, das mit einer vollständigen Antikoagulation verbunden ist. Die Auswirkungen in der Schaltung sind bei lokaler Verabreichung am höchsten.\nStörung der plasmatischen Koagulation\nUnfraktioniertes Heparin (UFH) ist das vorherrschende Antikoagulans. Die Hauptvorteile sind die geringen Kosten, die einfache Verabreichung, die einfache Überwachung und die Reversibilität mit Protamin [9, 45]. Die Halbwertszeit von UFH beträgt ungefähr 90 Minuten und steigt bei Niereninsuffizienz aufgrund der Akkumulation der kleineren Fragmente auf bis zu 3 Stunden. Die Überwachung mit aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aPTT) ist immer noch die beste Option. Retrospektive Analysen zeigen eine erhöhte Blutung, wenn die systemische aPTT länger als 45 Sekunden ist . Bei diesem geringen Antikoagulationsgrad ist die aktivierte Gerinnungszeit für die Überwachung relativ unempfindlich . APTT scheint jedoch ein unzuverlässiger Prädiktor für Blutungen zu sein [9, 47]. Angesichts dieser Einschränkungen besteht ein mögliches Schema für UFH aus einem Bolus von 30 IE / kg, gefolgt von einer Anfangsrate von 5 bis 10 IE / kg pro Stunde bei Patienten mit normaler Gerinnung. Der Grad der Antikoagulation sollte jedoch individuell angepasst werden. Neben Blutungen gehören zu den Hauptnebenwirkungen von UFH die Entwicklung einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT), Hypoaldosteronismus, Auswirkungen auf Serumlipide und AT-Abhängigkeit .\nHeparine mit niedrigem Molekulargewicht (LMWHs) weisen mehrere Vorteile auf, darunter eine geringere Inzidenz von HIT , eine geringere AT-Affinität, eine geringere Aktivierung von Blutplättchen und polymorphkernigen Zellen, eine geringere Inaktivierung durch Blutplättchenfaktor 4 (PF-4), eine höhere und konstantere Bioverfügbarkeit. und fehlende metabolische Nebenwirkungen [47, 49, 50]. Die Daten zur Verwendung von LMWH bei CRRT sind jedoch begrenzt [7, 51–53]. Dalteparin, Nadroparin und Enoxaparin wurden untersucht. Ihr mittleres Molekulargewicht liegt zwischen 4, 5 und 6 kDa, und ihre mittlere Halbwertszeit liegt zwischen 2, 5 und 6 Stunden und ist bei Niereninsuffizienz wahrscheinlich noch länger. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass LMWHs durch CRRT eliminiert werden . Obwohl einige Studien LMWH in einer festen Dosis anwenden [7, 52], kann eine kontinuierliche intravenöse Anwendung von LMWH mit dem Ziel systemischer Anti-FX-Spiegel von 0, 25 bis 0, 35 U / ml die sicherste Option sein . Anti-Xa ist jedoch möglicherweise kein verlässlicher Prädiktor für Blutungen , und Anti-Xa-Bestimmungen sind im Allgemeinen nicht verfügbar.\nHIT wird durch einen Heparin-induzierten Antikörper verursacht, der an den Heparin-PF-4-Komplex auf der Blutplättchenoberfläche bindet. Dies kann zu Thrombozytenaktivierung und -konsum, Thrombozytopenie und sowohl arterieller als auch venöser Thrombose führen oder auch nicht. Abhängig von der Dosis und Art des Heparins, der Population und den verwendeten Kriterien entwickeln 1% bis 5% der behandelten Patienten eine HIT . Die Thrombozytenzahl nimmt typischerweise nach ungefähr 1 Woche oder früher nach vorheriger Anwendung von Heparin schnell um mehr als 50% ab. Die Diagnose hängt von einer Kombination aus klinischen und Laborergebnissen ab . Eine zuverlässige Diagnose wird durch die Tatsache erschwert, dass die Inzidenz eines falsch positiven enzymgebundenen Immunosorbens-Assay-Tests hoch ist . Leider ist der genauere Kohlenstoff-14-Serotonin-Freisetzungstest nicht routinemäßig verfügbar. In Erwartung der endgültigen Diagnose sollten alle Arten von Heparinen abgesetzt und ein alternatives Antikoagulans eingesetzt werden.\nEs gibt keine randomisierten kontrollierten Studien, die zeigen, welches Antikoagulans für HIT am besten geeignet ist. Die Auswahl hängt von der Verfügbarkeit vor Ort und der Überwachungserfahrung ab. Wenn Citrat zur Antikoagulation des Kreislaufs verwendet wird, muss eine separate Thromboprophylaxe angewendet werden. Die Hemmung der Thrombinerzeugung kann durch direkte Hemmung von FIIa (r-Hirudin, Argatroban oder Dermatansulfat), FXa (Danaparoid oder Fondaparinux) oder beiden (Nafamostat) erreicht werden. Die Hemmung der Thrombozytenaktivierung kann durch Verwendung von Prostaglandinen (PGs) erreicht werden (zusammengefasst in [9, 59]). Die Verwendung von r-Hirudin wird aufgrund schwerwiegender unerwünschter Ereignisse, einer extrem langen Halbwertszeit (170 bis 360 Stunden) und der Anforderung einer Ecarin-Gerinnungszeit für die Überwachung nicht empfohlen . Angesichts der langen Halbwertszeit von Fondaparinux und Danaparoid (mehr als 24 Stunden) ist die Überwachung von Anti-Xa obligatorisch. Die klinische Relevanz der Kreuzreaktivität von Danaparoid mit HIT-Antikörpern ist nicht bekannt . Argatroban könnte bevorzugt werden, da es von der Leber ausgeschieden wird und eine Überwachung mit aPTT machbar erscheint [62–65]. Die Halbwertszeit beträgt bei chronischer Dialyse ca. 35 Minuten, bei Schwerkranken jedoch länger. Bisher waren die klinischen Daten zur CRRT und die Verfügbarkeit des Arzneimittels begrenzt.\nStörung der Thrombozytenaktivierung\nDie Hemmung der Thrombozytenaktivierung durch PGs scheint gerechtfertigt zu sein, da die extrakorporale Erzeugung von Thrombin und die Verwendung von Heparin eine Thrombozytenaktivierung verursachen. Sowohl PGE 1 als auch PGI 2 wurden allein oder in Kombination mit Heparinen in CRRT untersucht. Die ausschließliche Verwendung von PGs bei CVVH (1, 5 Liter pro Stunde in der Vorverdünnung) führte zu einem eher kurzgeschlossenen Überleben (Median 15 Stunden) . Trotzdem können PGs eine sichere erste Alternative sein, wenn der Verdacht auf HIT besteht. Sie können sogar bei Patienten mit Leber- und Nierenversagen angewendet werden . Eine signifikante Verbesserung des Überlebenskreislaufs konnte jedoch nur erreicht werden, wenn PGs mit niedrig dosiertem UFH oder LMWH kombiniert wurden [68–70]. PGs werden in Dosen von 2 bis 5 ng / kg pro Minute verabreicht. Hauptnachteile für die routinemäßige Anwendung sind die hohen Kosten und die Hypotonie aufgrund der Vasodilatation, aber die Halbwertszeit der vasodilatatorischen Wirkung beträgt nur 2 Minuten.\nRegionale Antikoagulation mit Citrat\nEine regionale Antikoagulation kann durch die Vorfilterinfusion von Citrat erreicht werden. Citrat chelatiert Kalzium und verringert das ionisierte Kalzium (iCa) im extrakorporalen Kreislauf. Für eine optimale Antikoagulation wird der Citratfluss an den Blutfluss angepasst und auf eine Konzentration von 3 bis 5 mmol / l im Filter ausgerichtet . Der Postfilter iCa kann zur Feinabstimmung des Antikoagulationsniveaus verwendet werden, um eine iCa-Konzentration von weniger als 0, 35 mmol / l zu erreichen (Tabelle 1). Andere bevorzugen jedoch eine feste Citratdosis und überwachen iCa im Kreislauf nicht, wodurch das Verfahren vereinfacht wird (zusammengefasst in ). Citrat wird teilweise durch Konvektion oder Diffusion entfernt und tritt teilweise in den systemischen Kreislauf ein, wo iCa aufgrund der Verdünnung von extrakorporalem Blut, der Freisetzung von chelatiertem Calcium bei der Metabolisierung von Citrat und dem Ersatz von Calcium wieder ansteigt. Infolgedessen treten keine systemischen Auswirkungen auf die Gerinnung auf.\nTabelle 1 Verschiedene Optionen zur Einstellung der Antikoagulation mit Citrat\nCitrat ist nicht nur ein Antikoagulans, sondern auch ein Puffersubstrat. Die Erzeugung von Puffer hängt mit der Umwandlung von Natriumcitrat in Zitronensäure zusammen:\nNa 3 -Citrat + 3H 2 CO 3 → Zitronensäure (C 6 H 8 O 7 ) + 3NaHCO 3\nZitronensäure gelangt in die Mitochondrien und wird im Krebszyklus hauptsächlich in der Leber, aber auch im Skelettmuskel und in der Nierenrinde metabolisiert, wobei Natriumbicarbonat zurückbleibt.\nEntfernung und Anreicherung von Citrat\nDie Citratentfernung durch CRRT hängt hauptsächlich von der CRRT-Dosis und nicht von der Modalität ab. Die Citrat-Clearance entspricht in etwa der Harnstoff-Clearance. Der Siebkoeffizient liegt zwischen 0, 87 und 1, 0 und unterscheidet sich nicht zwischen CVVH und CVVHD [72, 73]. Die Citratentfernung mit CRRT hängt auch von der Citratkonzentration im Filter und der Filtrationsfraktion ab. Hohe Fraktionen sind mit einer relativ höheren Citrat-Clearance und einer geringeren Pufferversorgung des Patienten verbunden.\nDie Verwendung einer regionalen Antikoagulation mit Citrat wird durch die Fähigkeit des Patienten begrenzt, Citrat zu metabolisieren, die verringert wird, wenn die Leberfunktion oder die Gewebeperfusion versagt . Aufgrund der mit der Transfusion verbundenen Citratbelastung besteht bei Patienten, die eine massive Transfusion erhalten haben, auch das Risiko einer Citratakkumulation. Wenn sich Citrat ansammelt, nimmt iCa ab und es kommt zu einer metabolischen Azidose, da Bicarbonat weiterhin durch Filtration oder Dialyse entfernt wird, während Citrat nicht als Puffer verwendet wird. In der täglichen klinischen Praxis wird die Citratmessung durch die begrenzte Stabilität der Reagenzien behindert. Die Anreicherung von Citrat aufgrund eines verminderten Metabolismus kann jedoch durch die Symptome einer metabolischen Azidose, einer zunehmenden Anionenlücke, einer ionisierten Hypokalzämie und insbesondere durch eine erhöhte Gesamt / iCa-Konzentration genau erfasst werden. Ein Verhältnis von mehr als 2, 1 sagte eine Citratkonzentration von mehr als 1 mmol / l mit 89% Sensitivität und 100% Spezifität voraus . Andere verwenden ein Verhältnis von mehr als 2, 5 zur Akkumulation .\nDie Ansammlung von Citrat kann auch das Ergebnis einer unbeabsichtigten Citrat-Überinfusion oder einer verminderten Entfernung sein, wenn die Membranleistung bei konstanter Citrat-Infusion abnimmt. In diesen Fällen tritt eine ionisierte Hypokalzämie zusammen mit einer metabolischen Alkalose auf. Beide Störungen sind durch Einhaltung des Protokolls vermeidbar oder durch strenge Überwachung frühzeitig erkennbar.\nDie Antikoagulation mit Citrat hat komplexe metabolische Konsequenzen, die mit den doppelten Wirkungen von Citrat als Antikoagulans und Puffer zusammenhängen. Die Manipulation der Citrat- oder Blutfluss-, Ultrafiltrat-, Dialysat- oder Ersatzraten und ihrer gegenseitigen Beziehung verändert die Menge an Puffersubstrat, die in den Kreislauf des Patienten gelangt. Für eine konstante Pufferabgabe sind diese Flüsse konstant zu halten, während sie angepasst werden können, um metabolische Azidose oder Alkalose zu korrigieren. Die Ursachen für Stoffwechselstörungen und mögliche Anpassungen sind in Tabelle 2 zusammengefasst.\nTabelle 2 Stoffwechselstörungen und Anpassungen während der Citrat-Antikoagulation\nCitrat wird entweder als separate Trinatriumcitratlösung infundiert oder zu einer calciumfreien Vorverdünnungsersatzflüssigkeit gegeben. Die Stärke von Citratlösungen wird im Allgemeinen als Prozentsatz (Gramm Trinatriumcitrat pro 100 ml) ausgedrückt. Einige der Lösungen enthalten zusätzliche Zitronensäure, um die Natriumbelastung zu verringern. Da die gerinnungshemmende Stärke der Lösung von der Citratkonzentration abhängt, wird sie am besten als molare Stärke von Citrat ausgedrückt. Citratlösungen für CVVH (D) nach Verdünnung enthalten 133 bis 1.000 mmol Citrat pro Liter [73, 75–82]. Citratersatzlösungen für Vorverdünnungs-CVVH enthalten 11 bis 15 mmol Citrat pro Liter [83–88] und für Vorverdünnungs-CVVHDF 13 bis 23 mmol / l [40, 89–92]. Die Pufferstärke der Lösung hängt mit der Umwandlung von Trinatriumcitrat in Zitronensäure (siehe Formel oben) und damit mit dem Anteil von Natrium als Kation zusammen.\nNach dem ersten Bericht von Mehta und Kollegen  wurde eine Vielzahl von hausgemachten Citrat-Systemen für CRRT beschrieben. Es gibt Systeme für CVVHD, vorverdünntes oder nachverdünntes CVVH, CVVHDF und verschiedene CRRT-Dosen (1, 5 bis 4 Liter pro Stunde) (zusammengefasst im elektronischen Zusatzmaterial in ). Keines der vorgeschlagenen Systeme kann eine perfekte Säure-Base-Kontrolle unter Verwendung einer Standard-Citrat-, Ersatz- oder Dialyselösung erreichen. Jedes Protokoll hat seine eigenen Regeln zur Korrektur von metabolischer Azidose oder Alkalose oder Hypokalzämie oder Hyperkalzämie.\nKreislaufüberleben und Blutungskomplikationen\nEinige der veröffentlichten Studien vergleichen die Lebensdauer des Kreislaufs und Blutungskomplikationen mit Citrat mit historischen oder zeitgenössischen nicht randomisierten Kontrollen von Heparin (zusammengefasst in ) [93–95]. Da die Citratpatienten häufig ein höheres Blutungsrisiko hatten, sind Gruppen im Allgemeinen nicht vergleichbar. Trotzdem waren Blutungskomplikationen in den Citratgruppen im Allgemeinen reduziert. Das Überleben im Kreislauf mit Citrat war normalerweise verbessert (zusammengefasst in ) , manchmal vergleichbar [24, 84, 95] und in einigen Studien kürzer als mit Heparin [89, 94]. Unterschiede in der Lebensdauer des Kreislaufs zwischen den Studien können teilweise durch die große Vielfalt der Citratdosis (2 bis 6 mmol / l Blutfluss), die feste Citratinfusion oder die auf dem Postfilter iCa titrierte Citratdosis, die Verwendung von Dialyse oder Filtration (Vorverdünnung oder Nachverdünnung) erklärt werden ), Unterschiede in der CRRT-Dosis und der Filtrationsfraktion oder durch eine Verringerung des Citratflusses, der zur Kontrolle der metabolischen Alkalose verwendet wird. Nur zwei kleine randomisierte kontrollierte Studien, in denen die Antikoagulation mit Citrat mit UFH verglichen wurde, sind in einer vollständigen Veröffentlichung erschienen. Beide zeigen ein signifikant längeres Überleben des Kreislaufs mit Citrat [40, 82], einen Trend zu weniger Blutungen  und weniger Transfusionen mit Citrat .\nSicherheit von Citrat\nEs kann in Frage gestellt werden, ob die Vorteile von Citrat (weniger Blutungen, möglicherweise ein längeres Überleben des Kreislaufs und weniger Bio-Inkompatibilität [96–98]) gegen das höhere Risiko einer Stoffwechselstörung und mögliche langfristige Nebenwirkungen wie eine erhöhte Knochenresorption sprechen [ 99]. Vorläufige Ergebnisse einer großen randomisierten kontrollierten Studie (mit ungefähr 200 Patienten), in der die regionale Antikoagulation mit Citrat mit Nadroparin in CVVH nach Verdünnung verglichen wurde, zeigen, dass Citrat in Bezug auf die Mortalität gegenüber Nadroparin sicher und überlegen ist (HM Oudemans-van Straaten, veröffentlicht).\nDie vorzeitige Gerinnung des CRRT-Kreislaufs erhöht den Blutverlust, die Arbeitsbelastung und die Kosten. Die Durchgängigkeit der Schaltung kann erhöht werden. Nicht gerinnungshemmende Maßnahmen umfassen die Optimierung des Gefäßzugangs (Innendurchmesser, Flussmuster und Position), die CRRT-Einstellungen (teilweise Vorverdünnung und individualisierte Kontrolle der Filtrationsfraktion) und die Ausbildung von Krankenschwestern. Die systemische Antikoagulation stört die plasmatische Gerinnung, die Thrombozytenaktivierung oder beides und sollte in einer niedrigen Dosis gehalten werden, um Blutungskomplikationen zu lindern. Die regionale Antikoagulation mit Citrat ist die vielversprechendste Methode.\nDieser Artikel ist Teil einer Übersichtsreihe zur Nierenersatztherapie, herausgegeben von John Kellum und Lui Forni.


Kommentar zum Barmer-Report\nHomeNewsPolitikWissenschaftWirtschaftMessen & EventsInnovationspreis 2015Innovationspreis 2013PanoramaZahnärztetagDZW-TVPolitikWissenschaftDentalweltMessen & EventsPanoramaPortraitsPraxisZahntechnikZahnmedizinZahnMedizin kompaktProphylaxeRestaurative ZahnheilkundeProthetikParodontologieEndodontieChirurgieImplantologieKieferorthopädieFunktionsdiagnostikKinderzahnheilkundeInterdisziplinäre ZahnheilkundeAnästhesieSchlafmedizinAlterszahnheilkundePraxisStudium & AssistenzzeitPraxisgründungPraxisübernahmePraxisabgabePraxisfinanzierungPraxismarketingDigital MediaPraxisführungRechtFortbildungPersonalHygienePraxisgestaltungTeamAbrechnungKommunikationOrganisationPraxismarketingQualitätsmanagementAmbienteZahntechnikTermineLabor & TechnikLabormarketingAbrechnungNetzwerkeAusbildungePaperePaper iNPUT!ePaper Chance PraxisePaper FachAssistenzNewsePaper Orale ImplantologieePaper KompaktePaper ZahnTechnikIDS 2017Markt Sie sind hierStartseite News Politik Zahnreport zur Paro: Am Ende zu kurz gesprungen\nZahnreport zur Paro: Am Ende zu kurz gesprungen 03. Mai 2017 Zahnreport zur Paro: Am Ende zu kurz gesprungen Der Kommentar von Dr. Marion Marschall zum Zahnreport der Barmer Diesmal also die Paro: Für die Auswertung ihres jährlichen Zahnreports hat sich die Barmer ein auch versorgungspolitisch hoch aktuelles Thema der vertragszahnärztlichen Versorgung vorgeknöpft. Die wichtigsten Ergebnisse der fachlichen Analyse kommen dabei angesichts der intensiven Diskussionen in Zahnärzteschaft und Wissenschaft über die Parodontitis in allen Facetten nicht überraschend.\nSo ist auch die Reaktion der KZBV, die das Thema Neubeschreibung der PAR-Therapie im Bema ja schon seit Jahren intensiv und vor allem innerhalb des Berufsstands durchaus erfolgreich vorantreibt, entsprechend und treffend. Der Problembefund ist klar – jetzt gilt es, die Lösungen klar zu beschreiben und umzusetzen, und da müssen Politik und Kassen Farbe bekennen. Spätestens, wenn das angekündigte gemeinsame PAR-Konzept der Zahnärzteschaft vorliegt.\nDie Zahnärzteschaft und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen müssen sich allerdings schon der Frage stellen, warum die ja von den Kassen alle zwei Jahre bezahlte Parodontaldiagnostik mit dem Parodontalen Screening-Index noch lange nicht im auch medizinisch gebotenen Umfang systematisch erbracht wird, wie auch die DG Paro jüngst in der Ankündigung zum Europäischen Tag der Parodontologie am 12. Mai feststellte. Zum anderen bleibt die auch an die Zahnärzte zu richtende Frage, warum doch offensichtlich – auch von der zahnmedizinischen Wissenschaft so gesehen – Parodontitiden zu selten und zu spät einer systematischen Therapie zugeführt werden.\n„Aber am Ende reicht der reine Appell zur Verhaltungsänderung für eine wirkliche Verbesserung der Situation für die betroffenen Menschen nicht aus.“\nDr. Marion Marschal, DZW-Chefredakteurin\nEin Hemmschuh ist dabei natürlich die in Inhalt und Vergütung nicht mehr zeitgemäße und von den Patienten in der Vorbereitung und vor allem Nachsorge allein zu finanzierende Behandlung. Auf der anderen Seite ist in anderen Versorgungsbereichen zu erkennen, dass Patienten bei entsprechender Aufklärung und Beratung durchaus bereit sind, finanzielle Eigenanteile zu leisten – von der Professionellen Zahnreinigung bis zur implantatgetragenen Prothetik. Da könnten die Zahnärzte durch Aufklärung und Beratung die Sensibilität und Behandlungsbereitschaft der Patienten in der Paro durchaus noch steigern.\nWie wichtig auch aus allgemeinmedizinischen Gründen die regelmäßige Diagnostik und frühzeitige Par-Therapie sind, zeigt der Report ja auch anhand der Verbindungen zwischen Diabetes-Erkrankungen und PAR-Behandlungserfolg.\nHier ist jede Unterstützung in der Information und Aufklärung der Bevölkerung über Zahnfleisch- und Zahnbetterkrankungen wichtig und willkommen – daher möge die Barmer ihre jetzt anlässlich der Report-Präsentation geäußerten Appelle also gerne und so oft wie möglich wiederholen, die Datenbasis dazu hat sie ja. Aber am Ende reicht der reine Appell zur Verhaltungsänderung für eine wirkliche Verbesserung der Situation für die betroffenen Menschen nicht aus – da springt die Barmer (erwartungsgemäß) zu kurz. Wenn die Parodontitis auch aus Sicht der Kassen eine ernst zu nehmende Volkskrankheit ist – und das wird auch dort keiner mehr bestreiten wollen –, dann muss die Therapie adäquat honoriert werden und müssen die an dieser chronischen Erkrankung leidenden Patienten für die erforderlichen zahnmedizinischen Leistungen auch entsprechende finanzielle Unterstützung aus den Kassentöpfen erhalten. Aus denen wird unter dem Stichwort „Prävention“ ja vieles bezahlt, über dessen echten medizinischen Nutzen man trefflich streiten könnte.


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03.04.2013 - 15:05 Uhr\nDuisburg und Sandhausen trafen in der Hinrunde erstmals in einem Pflichtspiel aufeinander, der MSV gewann nach einem Doppelpack von Sören Brandy mit 2:0. Kim Falkenberg hat keines seiner sieben Zweitligaduelle gegen die "Zebras" gewonnen (zwei Remis, fünf Niederlagen). Nicky Adler spielte von 2008 bis 2010 für den MSV Duisburg und erzielte in 42 Zweitligaspielen für die "Zebras" fünf Treffer. Kosta Runjaic spielte in der Vorsaison noch mit Darmstadt in der 3. Liga gegen Sandhausen (4:1-Heimsieg, 0:2-Niederlage auswärts). In der Rückrunde holte der MSV gute 18 Punkte, so viele wie Braunschweig - nur Hertha und Köln waren da erfolgreicher. Duisburg kletterte auf Rang 13 - besser war der MSV in dieser Saison nie (nach den ersten 16 Spieltagen stand man sogar immer unter den letzten Drei). Seit dem 11. Spieltag belegt Sandhausen einen der letzten drei Plätze. Der MSV kassierte nur in zwei Spielen exakt ein Gegentor: Entweder spielten die Duisburger zu null (starke zehn Mal) oder es gab mindestens zwei Gegentore (15 Mal - Ligahöchstwert). Konstant, aber nie überragend - Sandhausen schoss in 15 der 27 Spiele exakt ein Tor: Nur fünf Mal blieb der SVS torlos (nur Braunschweig und Hertha seltener), aber auch nur sieben Mal gelang mehr als ein Treffer (Ligaminus). Der MSV schoss nur ein Mal mehr als zwei Tore (beim 4:2 gegen Regensburg am 19. Spieltag) - so selten wie kein anderes Team. Sandhausen spielte am seltensten zu null (als einziges Team nur drei Mal); 2013 stand die Null noch nicht - wie sonst nur bei Aalen. Der SVS hat die schlechteste Tordifferenz (-21). In den Spielen von Sandhausen fielen ligaweit die meisten Tore (87). Neue Heimstärke: Duisburg gewann die vergangenen beiden Heimspiele - zuvor hatte es in den ersten elf Heimspielen insgesamt nur zwei MSV-Siege gegeben. Sandhausen ist mit sieben Punkten das schwächste Auswärtsteam der Liga. Nur der SVS und Dresden feierten erst einen Auswärtssieg (die Kurpfälzer in Regensburg, 3:1 am 24. Spieltag). Weitere Artikel


MODULÜBERGREIFENDER QUALITÄTSMANAGEMENTREPORT – Böhme & Weihs\nMit dem neuen Qualitätsreport im CAQ-System CASQ-it bringt Böhme & Weihs Qualitätswissen auf den Punkt. Informationen zu allen qualitätsrelevanten Prozessen werden gebündelt, zueinander ins Verhältnis gesetzt und unternehmensspezifisch aufbereitet. Der enorme Vorteil: Der Qualitätsreport nutzt die Informationen aus der gesamten CASQ-it Modulfamilie. Unabhängig davon, aus welchem Unternehmensbereich (z.B. Wareneingang) oder Prozess (z.B. Auditierung, Prüfung, Reklamationsbearbeitung) die Informationen stammen, führt sie der Qualitätsreport zentral zusammen.\nIn der grafischen Bedienoberfläche werden die Berichtselemente ganz intuitiv per Drag-&-Drop angeordnet. Je nach Informationsbedarf entsteht so aus Listen, Torten- und Balkendiagrammen sowie Paretoanalysen ein individueller Qualitätsbericht. Jedes der Elemente kann gezielt kommentiert werden, um Interpretationen und Handlungsempfehlungen zu ergänzen. Die Abhängigkeit zwischen den Berichtselementen ist flexibel definierbar. So vertiefen sich die Informationen im Laufe des Berichts immer weiter, ähnlich einer Drill-Down-Grafik.\nDer modulübergreifende Qualitätsmanagementreport verschlankt den gesamten Reportingprozess im Unternehmen. Einmal erstellt ist der Report immer abrufbereit – gedruckt, als E-Mail oder im Intranet. In Tages-, Wochen- und Monatsberichten stehen so aktuelle Analysen und Kennzahlen als unternehmensspezifisches Steuerungstool bereit. Für volle Transparenz über alle Qualitätsmanagementprozesse.\nSchon heute die Kollegen von morgen kennenlernen – im Rahmen des Berufsfelderkundungstags besuchten uns acht…


Warum kostet ein PCR-Test mal 150 Euro, mal nur 50 Euro? - Dein Coronatest.de\nFaire und transparente Preise bei dein.coronatest.de\nWir bei dein.coronatest.de bieten Ihnen nicht nur sichere und zuverlässige Tests, sondern auch absolut faire und transparente Preise – ohne versteckte Kosten. Für einen PCR-Test bezahlen Sie bei uns 49,99 Euro. Selbstverständlich werden unsere PCR-Tests in einem offiziell anerkannten und lizenzierten deutschen Labor ausgewertet und vom dortigen Laborarzt befundet. Darüberhinaus können wir Ihnen versichern, dass das Personal, das die Tests abnimmt, selbst über eine medizinische Ausbildung verfügt oder von unserem Ärzt*innenteam medizinisch gewissenhaft geschult wurde. Somit können wir garantieren, dass Ihre Tests stets sicher und verlässlich durchgeführt werden.\nNewer Post Neue Corona-Testverordnung: Corona-Tests ab 11. Oktober kostenpflichtig\tOlder Post Wenn mein Selbsttest positiv ist, bekomme ich dann umsonst einen PCR-Test? Und wenn ja, wo?


Yingxiong hat geschrieben: Was sagt die chinesische Version genau?\nWenn ich paeter Lust habe,werde ich die chinesische Version von Anfang bis Ende niederschreiben, Heute laeuft es nicht fliessend im Internet ab. Man muss sehr konzentriert hoeren, weil die Stimmen leise und undeutlich waren.\nUnd was ist an diesem Interview negativ? Das einzige Negative liegt darin, dass die chinesische und deutsche Version nicht passen! Was die Chinesen sagten war ganz anders(umgekehrt) als die deutsche Uebersetzung.Aber ich kann auch verstehen, wahrscheinlich hat der Dolmetscher grosse Probleme in Hoe...\nIch habe nicht gesagt, dass ich den Artikel geschrieben habe. Ich habe ihn uebersetzt, damit jeder hier verstehen kann. wie wäre es dann mal mit einer Quellenangabe? - steht übrigens auch in den Forenregeln! de guo xiong - im übrigen denke ich mir meinen Teil zu deinen Beiträgen Ich habe die Quelle...\nA. Bilde dir mal eine eigene Meinung und kopier nicht einfach die Parolen ohne es zu verstehen. Der hat's von hier kopiert: http://www.dolc.de/forum/viewthread.php?tid=721607&extra=&page=1 Anmerkung: DOLC ist ein Sammelbecken der Leute mit Lieblingsfarbe braun. B. Das ist ein Bericht über Katholike...\n最近上这个网站总很不稳定，乘着网络还没抽风，赶紧说上几句。 总体而言，我同意Mai的看法，柴大姐令人无可忍受，每次看她在电视上哭哭啼啼，我就有扁人的冲动，如今伍尔开希脑满肠肥，当年也算一帅哥。 不同意另外一位同学的观点，当年学生可能推翻现政权，虽然大部分人未必有此企图，但当时局势已无法收拾，结局可参考苏联东欧的巨变。问题在于：如果当时中国走了前苏联的道路，共产党下台，民运精英上台，中国的现状真会比目前好吗？从苏联解体一直走到普京时代，俄罗斯就是我们最好的镜子，如果这面镜子不够，我们还可以去看看南联盟。 89年我在读高中，那时候我也相当激进，但此后西方尤其美国的所作所为让我从困惑而怀疑，99年美...\n这种愚弄老百姓的事件就发生在自己觉得很公正很有知识 有个人见解的西方社会。 世间最大的嘲笑莫过于此！\nThema: Auslandsstudenten werden während Olympia aus BJ ausgewiesen\nRe: Auslandsstudenten werden während Olympia aus BJ ausgewiesen\nAber bevor der deutsche Journalist einen Artikel ueber ein wichtiges Thema im Ausland schreibt und an die Redakteur schickt, sollte er nicht zuerst die Quelle bestaetigen und beurteilen, ob sie die Wahrheit ist? Die Quelle war ja anscheinend Sprecher(-in?) einer Universität in Peking, also durchaus...\nEndlich darf ich fragen,welche Seite diesmal geluegnet und die Tatsache verdreht hat? Kann jemand mir eine Erkaerung geben? Ich bin zu dumm zu begreifen, wer in diesem Forum sich irrt und wer recht hat. Ihr habt so lange diskutiert, es ist schade, keine korrekte Schlussfolgerung zu ziehen. Ich wart...\nEndlich darf ich fragen,welche Seite diesmal geluegnet und die Tatsache verdreht hat? Kann jemand mir eine Erkaerung geben? Ich bin zu dumm zu begreifen, wer in diesem Forum sich irrt und wer recht hat. Ihr habt so lange diskutiert, es ist schade, keine korrekte Schlussfolgerung zu ziehen. Ich warte...\nZum Link: http://news.xinhuanet.com/newscenter/2008-04/18/content_8004755.htm "外国留学生可依法继续留在中国" Das ist aber ein ziemlich nichtssagendes Dementi 8) - 依法 müsste hier wirklich noch näher erläutert werden. Kim Darf ich hier uebersetzen: Aufgrund des chinesischen Gesetzes koennen die auslaendischen Stud...


Hanington-School :: Hanington - das Schloss :: Stockwerke :: 4. Stockwerk Teilen |\nThema: Die Bibliothek Di Nov 25, 2008 5:49 pm\nDie Bibliothek sind drei Räume, die durch Türen verbunden sind.\nDort findet man alles, vom sachbezogenen Buch bis hin zum Fantasyroman.\nSummer strahlte, als sie den eingang zur Bücherei sah.\nSie trat ein und lief leise zu einem Regal und stöberte nach Büchern.\nDann lies sie sich auf einen Sessel in der Ecke fallen und begann in einem Sachbuch zu lesen.\nEs ging um Gehirnforschung.\nSummer interessierte sich sehr fur dieses Thema.\nEines Tages werde ich Neurologin... hatte sie im Alter von neun Jahren zu Henry gesagt.\nUnd es war immernoch ihr größter Wunsch.\nAber vielleicht würde sie ja auch Moderatorin werden, wenn jemand sie nehmen würde, ünerlegte sie.\nThema: Re: Die Bibliothek Mi Nov 26, 2008 12:37 am\nNick wanderte zwischen den Regalen der Bücherei hin und her.\nAch, sieh mal da, wer sich wieder mal hinter einem der großen Bücher versteckt., dachte sich Nick und schlich sich leise von hinten an Summer heran.\nDann streckte er seinen Kopf über Summer's Schulter und schaute in das Buch, welches sie gerade las. "Soso", sagte er plötzlich und musste grinsen.\nThema: Re: Die Bibliothek Mi Nov 26, 2008 5:22 pm\n"Was denn los?" Summer zuckte erschrocken zusammen.\n"Nichts, nichts...." Nick grinste.\nIs es so bescheuert, belesen zu sein? fragte Summer sich verwundert.\n"Hast du schon was gefrühstückt?" sie sah ihn fragend an.\nThema: Re: Die Bibliothek Mi Nov 26, 2008 8:21 pm\nJah, einen Apfel..., dachte sich Nick, doch antwortete: "Nein, hast du Lust?"\nEr reichte Summer die Hand um ihr aus dem Sessel zu helfen. "Darf ich bitten?"\nNick stutze kurz.\nOh Mann, ich bin schon ein bisschen verplant. Aber immer einfach weiter grinsen.\nThema: Re: Die Bibliothek Do Nov 27, 2008 7:56 pm\nout: Warum bist du verplant?\nin: Summer ergriff seine Hand nicht sondern gab ihm das Buch.\n"Kannst du das mal bitte nehmen?"\nSie zog ihr Hemd zurecht (ein Schwarz-lila gestreiftes) und nahm dann wieder das Buch in die Hände.\nDie beiden machten sich auf den Weg in Richtung ausgang und Sum stellte noch schnell das Buch in das passende Regal.\n"Ist Neurologie nicht wahnsinnig interessant?" fragt sie aufgeregt.\n"Also, wenn ich hiermit fertig bin, mach ich das beruflich. Oder ich werde Radiomoderatorin? Meinst du, ich könnte das? Was willst du denn machen, wenn du mit der Schule fertig bist?"\nThema: Re: Die Bibliothek Fr Nov 28, 2008 8:24 pm\nout: wann sagt man denn noch "darf ich bitte?" ... irgendwie kam mir das ein bisschen altmodisch vor\n"Neuroligin... interessant. Ich könnte das nicht. So Arzt und sowas liegt mir nicht. Ich hoffe in die Fußstapfen meines Vaters treten zu können und seine Firma übernehmen.", sagte Nick.\n"Radiomoderatorin?! Mein Cousin hat ein Webradio, der könnte dr vllt erklren wie das geht, da bekommst du schonmal Übung."\nSummer und Radiomoderatorin... süß ... "Guten Morgen. Hier ist die neuste Musik mit eurer Summer Evans" ... seeehr süß :'D\nSummer und Nick liefen durch die Gänge und die Treppen hinunter bis zum Erdgeschoss bis zur Kantine.\nThema: Re: Die Bibliothek Sa Nov 29, 2008 8:24 pm\nSummer beobachtete Nick.\nAch, is er nicht niedlich. So..... knuddelig. Und er redet mit mir. Das ist etwas, was ihn total toll macht.\n"Was für eine Firma habt ihr denn?" fragte sie neugierig.\ntbc: Nick hinterher\nThema: Re: Die Bibliothek Fr Jun 12, 2009 11:19 pm\nNiemand war in der Bibliothek zu sehen, er war mit der Bibliothekarin, die sich hinter ihr Pult zurückgezogen hatte und ihn jetzt über den Rand ihrer schwarzen Lesebrille misstrauisch beäugte, allein.\nSeine Anspannung viel von ihm ab. Jetzt brauchte er ein Buch was ihm geistliche Zerstreuung bot und er sich nicht konzentieren musste. Mit langsamen Schritten schlurfte durch den ersten und zweiten Raum bis er zu dem Saal mit Belletristik kam. Die Wände waren mit sehr mächtigen Regalen aus schwarzem Eichholz zugestellt, bis auf die Wand an der die langen, großen Fenster jeden Platz einnahmen. Drei Reihen von Bücherregalen standen im Raum, dahinter war eine großzügige Leseecke mit einigen Tischen, und Sofas eingerichtet, die durchaus zum verweilen einlud.\nRastlos streifte Jonathan durch die Reihen, von Alltagsliteratur über Mädchenbücher bis zur Fantasy. Dort blieb er stehen und griff sich ein Buch heraus, überflog die ersten paar Seiten und nahm es mit sich in die Leseecke. Es war nicht besonders gehaltvoll. Wie in fast jedem Fantasybuch existierten Unmengen von verschiedenen Wesen, die sich entweder gegeneinander bekriegten oder in friedlicher Coexistenz zusammenlebten. Doch es gab ein Unheil, was die ganze Welt bedrohte. Und nur eine Person konnte sie retten, indem ein verschwundenes Relikt gesucht wurde. Diese Person hatte aber keine Ahnung wie sie mit ihren Kräften überhaupt umgehen sollte und so wuchs der Suchtrupp auf eine Personenzahl von fünf an, alle natürlich von den Völkern, die sich eigentlich hassten. Am Ende besiegten sie zusammen das üble Böse, verliebten sich ineinander und die Welt war gerettet.\nEr gähnte als er das Buch zuschlug. Er las schnell, sehr schnell sogar, deshalb tat er das nie wenn ander dabei waren. Die meisten meinten, er würde das Buch doch nur einfach mal durchblättern, doch er merkte sich alles. So war das schon immer gewesen, auch wenn er versucht hatte sich den anderen anzupassen.\nZweite Regel: Wenn du dich abhebst, bekommst du Feinde. Sei nett und schwimme nicht gegen den Strom.\nSeine Gedanken konnte er mittlerweile wieder ordnen. Er hasste es, wenn etwas nicht in geordneten Bahnen lief. Wenn es nicht so war, ging es meistens schief.\nNervös trommelte er mit der Hand auf sein Knie. Er schaffte es nicht die Regeln zu befolgen. Aber die Regeln waren wichtig, er musste sie befolgen.\nEs war schwierig sich wieder unter Kontrolle zu bekommen. Er schloss die Augen und fing ganz langsam an sich nur auf sich selbst zu konzentrieren, auf seinen Körper, auf seine Gedanken. Sein Herzschlag war stark und schnell, sein Atem ging hektisch. Er wartete, bis sich sein Brustkorb rhythmisch hob und senke und sein Herzschlag damit im Einklang war. Danach öffnete er die Augen.\nEr stand auf und strich über die Buchrücken, als er daran vorbeiging. Dann blieb er in der Krimiecke stehen und nahm sich ein paar Bücher heraus.\nWieder setzte er sich auf seinen Sessel, stütze den Ellebogen auf und Schlug die erste Seite auf. Verblendung hieß das Buch. Er runzelte kurz die Augenbrauen und begann zu lesen.\nHanington-School :: Hanington - das Schloss :: Stockwerke :: 4. Stockwerk


14.06.2014 | Von Ulrich Beck | Allgemein, Auto\nDies ist ein Bericht über Volkswagen AG in drei Teilen. Hier das Inhalstverzeichnis:\nTeil 1: Der Aufstieg der Volkswagen AG von den Anfängen bis heute\nTeil 2: Der Aufstieg der Volkswagen AG von den Anfängen bis heute\nTeil 3: Der Aufstieg der Volkswagen AG von den Anfängen bis heute\nCurrywurst und Ketchup von Volkswagen (Bild: Ralf Roletschek, Wikimedia, CC)\nDer erste Zukauf gelang VW 1964 mit der Übernahme der Auto-Union bzw. Audi, 1969 wurde zusätzlich NSU in das Tochterunternehmen integriert. Audi brachte neue Technologien mit „in die Ehe“, darunter den Frontantrieb und wassergekühlte Motoren. NSU hatte den K 70 entwickelt, mit dem VW 1970 an den Markt ging. Er verfügte über Frontmotor mit Wasserkühlung und Frontantrieb – ein neues Konzept und ein Bruch in der Geschichte des Wolfsburger Herstellers.\n1972 brachte einen Weltrekord: Der Käfer löste mit mehr als 15 Millionen gebauten Exemplaren das T-Modell von Ford als meistproduziertes Fahrzeug ab. Als noch erfolgreicher erwies sich später der Golf. Bis 2002 liefen 21,5 Millionen Fahrzeuge dieser Modellreihe vom Band. Dann aber geriet Volkswagen in eine wirtschaftliche Krise. Der Käfer verkaufte sich schlechter und schlechter. Dadurch entstanden Verluste, die auch die anderen, grösseren Typen 1500/1600 sowie 411/412 nicht auffangen konnten.\nGolf-Montageband im Werk Wolfsburg, 1978 (Bild: Bundesarchiv, B 145 Bild-F054863-0011A / Engelbert Reineke / CC-BY-SA, Wikimedia, CC)\nJetzt erwies sich die Audi-Übernahme von Daimler-Benz als segensreich. Nach dem K 70 brachte VW mit Komponenten, die Audi beisteuerte, in kurzer Folge neue und erfolgreiche Modelle auf den Markt: 1973 den stark an den Audi 80 angelehnten Passat, 1974 den Scirocco und den Golf, 1975 den Polo. Die enge Kooperation mit Audi ermöglichte eine Fertigung nach dem Baukastenprinzip und setzte beachtliche Einsparpotenziale frei.\nNeben dem Golf verkaufte sich vor allem der Passat sehr gut, so dass VW die Käfer-Produktion 1978 von Emden nach Mexiko auslagerte, um freie Kapazitäten zu schaffen. Das Werk Puebla produzierte das VW-Urgestein noch bis 2003. Das Unternehmen VW war es auch, das 1978 als erster ausländischer Hersteller eine Autofabrik in den USA eröffnete (Westmoreland/Pennsylvania). Ein besonderer Deal gelang VW im Jahr 1977/78, als der Konzern 10’000 Golf in die ehemalige DDR lieferte. Sie waren im Handumdrehen ausverkauft. Die DDR lieferte im Gegenzug Maschinen, Werkzeuge, Pressen u.a.\nVW Passat B1, 1973-1977 (Bild: Sven Storbeck, Wikimedia, CC)\nIn den 1980er Jahren stieg VW endgültig zum Global Player auf. Unter der Führung des Vorstandsvorsitzenden Carl Horst Hahn übernahm der Konzern den spanischen Hersteller Seat (1986) und koda in Tschechien (1991). In China fasste VW Mitte der 80er Jahre Fuss. In Kooperation mit chinesischen Unternehmen sowie der Bank of China entstand die erste Fertigungsstrasse, damals für den Santana (1985). Mittlerweile stellt China den grössten Absatzmarkt für VW überhaupt dar.\nIn den 80ern und 90ern erregten zwei Skandale grosses Aufsehen. Zuerst veruntreuten der VW-Chefdevisenhändler sowie ein weiterer Devisenhändler aus Frankfurt 1986 die stolze Summe von 480 Millionen Mark und gingen dafür sechs Jahre ins Gefängnis. Im Jahr 1993 geriet der Vorstand José Ignacio López unter den Verdacht der Industriespionage. Er war in diesem Jahr mit mehreren Mitarbeitern von General Motors (GM) zu VW gewechselt.\nGM und Opel verklagten die ehemaligen Angestellten in Deutschland und in den USA. Nach Veröffentlichung der Klageschrift 1996 trat López von seinem Amt zurück. Der Konflikt wurde erst nach einer Vermittlung des damaligen amerikanischen Präsidenten Bill Clinton und des deutschen Bundeskanzlers Helmut Kohl per Vergleich beigelegt. VW zahlte einen Schadensersatz in Höhe von 100 Millionen Dollar an GM.\nDie 1990er brachten aber auch wieder positive Ergebnisse. Mit dem Sharan (1995) hatte VW im boomenden Van-Segment Erfolg, der 1998 präsentierte New Beetle setzte sich vor allem in den USA durch. Der moderne Käfer mit seiner markanten Retro-Karosserie kommt dort bei vielen Kunden gut an. Ein Übernahmekampf zwischen VW und BMW für Rolls-Royce gewann am Ende BMW wegen Schwierigkeiten mit Markenrechten. VW nahm mit Bentley Vorlieb und konzentrierte sich auf dessen Produktion im Luxussegment.\nEinen mässigen Erfolg hatte VW mit zwei anderen Projekten. Der 1999 erschienene Lupo 3L TDI war das erste Dreiliterfahrzeug überhaupt, wurde aber trotz starkem Zuspruch durch Umweltverbände kaum gekauft. Auch die Luxuskarosse Phaeton, die in Dresden in der sogenannten Gläsernen Manufaktur montiert wird, kommt beim Publikum nicht gut an.\nOberstes Bild: Volkswagen Käfer, Typ11, Modell 1302S in Kansasbeige, wegen seiner bulligen Front auch „Häuptling Adlernase“ genannt (© Mb1302, Wikimedia, CC)


denn Gott ist die Liebe (1.Johannes 4v8).\nWenn ich mit Menschen- und mit Engelzungen redete und hätte die Liebe nicht, so wäre ich ein tönendes Erz oder eine klingende Schelle.\nUnd wenn ich prophetisch reden könnte und wüsste alle Geheimnisse und alle Erkenntnis und hätte allen Glauben,\nsodass ich Berge versetzen könnte, und hätte die Liebe nicht, so wäre ich nichts.\nUnd wenn ich alle meine Habe den Armen gäbe und ließe meinen Leib verbrennen und hätte die Liebe nicht, so wäre mir's nichts nütze.\nDie Liebe ist langmütig und freundlich, die Liebe eifert nicht, die Liebe treibt nicht Mutwillen, sie bläht sich nicht auf, sie verhält sich nicht ungehörig, sie sucht nicht das Ihre, sie lässt sich nicht erbittern, sie rechnet das Böse nicht zu, sie freut sich nicht über die Ungerechtigkeit, sie freut sich aber an der Wahrheit; sie erträgt alles, sie glaubt alles, sie hofft alles, sie duldet alles.\nDie Liebe hört niemals auf, wo doch das prophetische Reden aufhören wird und das Zungenreden aufhören wird und die Erkenntnis aufhören wird. Denn unser Wissen ist Stückwerk und unser prophetisches Reden ist Stückwerk. Wenn aber kommen wird das Vollkommene, so wird das Stückwerk aufhören.\nAls ich ein Kind war, da redete ich wie ein Kind und dachte wie ein Kind und war klug wie ein Kind; als ich aber ein Mann wurde, tat ich ab, was kindlich war. Wir sehen jetzt durch einen Spiegel ein dunkles Bild; dann aber von Angesicht zu Angesicht. Jetzt erkenne ich stückweise; dann aber werde ich erkennen, wie ich erkannt bin.\naber die Liebe ist die größte unter ihnen.


Konferenz der Abwesenden - Presse - Goethe-Institut\nKonferenz der Abwesenden | Foto: Sebastian Hoppe\nSchon seit längerem wird auch in der Theaterszene diskutiert, wie ein nachhaltigeres und umweltfreundlicheres Produzieren gelingen könnte. Zudem hat in der Corona-Pandemie die Frage an Dringlichkeit gewonnen, wie ein unmittelbarer internationaler Austausch auch ohne die Möglichkeit des Reisens aufrecht zu erhalten ist.\nAntworten liefert jetzt die jüngste Arbeit des Berliner Performance-Kollektivs Rimini Protokoll, das selbst seit vielen Jahren weltweit tourt. Die „Konferenz der Abwesenden“ ist ein Stück, zu dem niemand anreist. Die geladenen Expert*innen treten im Stück nicht selbst physisch in Erscheinung – stattdessen werden sie von freiwilligen Performer*innen vor Ort vertreten, die ihr Skript erst zu Beginn ihres Vortrags erhalten. Das Publikum beobachtet Menschen aus der eigenen Stadt dabei, wie sie die Identität eines abwesenden Konferenzgastes übernehmen.\nAustausch ohne CO2-Ausstoß und flache Bildschirme\nDie „Konferenz der Abwesenden“ ist eine Performance über globale Zusammenarbeit in einer globalen Krise – ohne CO2-produzierende Reisen, ohne digitale Hilfsmittel. Das Konzept bezeichnen die Künstler*innen als „performative Telepräsenz“. Im Zentrum des Geschehens stehen Menschen, die sich sowohl Biografien von Expert*innen als auch deren Ideen spielerisch aneignen.\nDas Stück feiert am 1. Juni am Staatsschauspiel Dresden Premiere, anschließend ist es bei den Ruhrfestspielen Recklinghausen sowie in Kooperation mit dem Goethe-Institut am Mousonturm in Frankfurt zu sehen. Im Herbst schickt das Goethe-Institut die Produktion dann auf eine Europatournee, ohne die Notwendigkeit eines reisenden Ensembles oder anreisender Podiumsgäste. Gastspielorte sind die europäischen Hauptstädte Brüssel, Lissabon, Luxemburg, Madrid, Paris und Rom.\nDie „Abwesenden“ zu Gast im Deutschen Pavillon in Venedig\nIm Herbst 2021 wird die „Konferenz der Abwesenden“ im Kontext der Projektreihe „Performing Architecture“ zu Gast im Deutschen Pavillon der Internationalen Architekturbiennale in Venedig sein. Zuvor veranstalten das Goethe-Institut und seine Partner in Lissabon, Luxemburg und Rom mit Rimini Protokoll eine Reihe von „Akademien der Abwesenheit“, in denen die Technik der performativen Telepräsenz an andere Akteure aus Theater und Zivilgesellschaft weitergegeben werden soll.\nDie lokalen Spuren der „nichtreisenden Gastspiele“ dokumentiert das Goethe-Institut auf seinen internationalen Webseiten.\nDirektor Goethe-Institut Italien\nTel.: +39 06 84400 51\nGoethe-Institut Italien: Konferenz der Abwesenden\nStaatsschauspiel Dresden: Uraufführung Konferenz der Abwesenden\nGoethe-Institut Italien: Performing Architecture


Veröffentlicht von Dailabar am 03.02.2021 03.02.2021\nCasinos bieten neuen Spielern eine sehr.\nBefristete Jahreslose können auch mit Kreditkarte und Paypal bezahlt werden. Versand. Wir übernehmen die Kosten für den Versand innerhalb der EU und der. Schenke ihnen die Chance auf Gewinne bis Euro und das besondere Gefühl, damit viele soziale Projekte zu unterstützen. Jahreslos-Schraeg-links. So. Die Gewinnwahrscheinlichkeit für den Höchstgewinn pro Gewinnkategorie beträgt Glückliche Gewinner der Aktion Mensch.\nWir bernehmen die Kosten fr im berblick: Gewinnchancen, Ziehungsfrequenzen, Laufzeit der Aktion Mensch-Lotterie. In der Gewinnkategorie Kombigewinn hast Kreditkarte und Paypal bezahlt werden. Befristete Jahreslose knnen auch mit den Versand innerhalb der EU. Finde bei den FAQ Antworten du Gewinnchancen auf einen Befristete und der. Alle Activia MГјsli der Aktion Mensch-Lotterie bezahlen Backgammon Berlin nur jhrlich. 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Online-Musik ohne Kopierschutz – endlich sind die Verbraucher im Blick | Manfred Zöllmer, MdB\nOnline-Musik ohne Kopierschutz – endlich sind die Verbraucher im Blick\nVeröffentlicht am 3. April 2007 von\nDie britische Plattenfirma EMI und die Computerfirma Apple haben angekündigt einen Großteil von Musikstücken künftig im Internet ohne Kopierschutz, dem so genannten Digital Rights Management (DRM), anzubieten. Diese Entscheidung ist eine begrüßenswerte Wende in der bisherigen Abschottungsstrategie und stellt richtigerweise die Bedürfnisse der Verbraucherinnen und Verbraucher in den Mittelpunkt der Geschäftspolitik.\nEs ist unbestritten, dass der Schutz des geistigen Eigentums einen sehr hohen Stellenwert hat. Im Gegenteil. Aber die Urheber geistiger Werke leben von den Nutzern. Insbesondere die Unterhaltungsmusik wird für die Konsumenten produziert. Diese wollen die gekaufte Musik Dank der neuen technischen Geräte überall uneingeschränkt hören und erleben, sei es daheim, im Auto, auf ihrem PC oder MP3-Player. Diese Nutzungsrealität wird derzeit aber durch Kopierschutz verhindert und durch eine fehlende Interoperabilität, d. h. im Internet gekaufte Musik ist derzeit nicht auf allen Geräten abspielbar.\nWie aktuelle Untersuchungen aber eindeutig gezeigt haben wollen die Verbraucherinnen und Verbraucher die einmal gekaufte und downgeloadete Musik auch auf verschiedenen Geräten hören und nicht an ein System einer Firma – wie etwa bisher bei Apple – gebunden sein. Insoweit ist die verkündete Entscheidung von EMI und Apple ein großer Schritt zugunsten der Verbraucherinnen und Verbraucher.\nDie Musikindustrie, die eine zeitlang die Möglichkeiten des Internets verschlafen hatte, kann so die Lufthoheit über ihre Produkte wiedergewinnen. Der Online-Musikhandel wird eine ganz neue Selbstverständlichkeit erlangen und kann zu einer großen Erfolgsgeschichte werden. Die anderen Musikkonzerne sind dazu aufgefordert es den Vorreitern gleichzutun.\nDie Urheberrechte in der digitalen Welt funktionieren nur mit, für und nicht gegen die Interessen der Verbraucherinnen und Verbraucher. Dies müssen wir auch bei der aktuellen Novellierung unseres Urheberrechts im Blick haben, wenn es um Fragen der Privatkopie und einer Bagatellklausel geht.


Magazin Reise Lesen verschlimmert Reiseübelkeit\nLesen verschlimmert Reiseübelkeit15.04.10\n© dpaLesen hilft gegen Langeweile bei der Autofahrt, doch leider wird vielen Kindern dabei übel.© dpaAutofahren ist für viele eine Qual: Das flaue Gefühl im Magen steigert sich Kilometer für Kilometer. Besonders Kinder haben es im Auto schwer. Hier ein paar Tipps, damit die Reise klappt. Lesen verschlimmert Reiseübelkeit. Blickt ein Kind auf etwas Unbewegliches wie ein Buch oder eine Konsole, sendeten die Augen das Signal “keine Bewegung“, das Gleichgewichtsorgan aber “Bewegung“, erklärt Ulrich Fegeler, Sprecher des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte in Köln.\nDas verursache eine Art Orientierungslosigkeit, die Schwindel und Übelkeit auslöst. Legt ein Kind seinen Kopf auf einen Kissen, schaukelt dieser hin und her, was den Effekt weiter steigert. Um Reiseübelkeit zu vermeiden, sollten Kinder bei Autofahrten möglichst nach vorne schauen und sich auf Dinge konzentrieren, die weiter entfernt liegen und sich bewegen. Wird dem Kind trotzdem schlecht, legen seine Eltern besser eine Pause ein, rät der Kinder- und Jugendarzt. Der Nachwuchs sollte dann ausreichend Gelegenheit haben, sich dabei zu bewegen.Bei längeren Reisen sollten von vorneherein mehrere solcher Stopps eingerechnet werden. Vor allem Kinder zwischen zwei und zwölf Jahren leiden unter Reiseübelkeit. “Wenn ein Kind aber auch unabhängig von bewegten Fahrzeugen unter Schwindel leidet, eventuell verbunden mit Kopfschmerzen, Hör-, Seh-, oder Sprachstörungen oder Gangunsicherheit, dann sollten Eltern mit ihm zum Kinder- und Jugendarzt“, rät Fegeler.


Betonmischer LKW gebraucht bei EASY RENT truck & trailer\nOptimieren Sie die Arbeit mit Beton – Betonmischer LKW gebraucht kaufen bei EASY RENT truck & trailer. Profitieren Sie von zahlreichen Gebrauchtfahrzeugen in guter Qualität zu günstigen Preisen\nAngebote zur Vermietung und zum Verkauf von Nutzfahrzeugen und LKW, sowie Informationen zu Betonmischer LKW gebraucht finden Sie auch über unsere Hauptseite EASY RENT truck & trailer.\nBetonmischer zählen zu den wichtigsten Baufahrzeugen der Welt. Da der Beton in der fahrzeugeigenen Mischtrommel transportiert wird, kann nicht nur einer Entmischung des Betons entgegengewirkt, sondern auch enorm zeit- und geldsparend gearbeitet werden.\nBetonmischer, welche oftmals auch Fahrmischer genannt werden, erleichtern die Arbeit mit Frischbeton um ein Vielfaches. Aufgrund der speziellen Eigenschaften des anspruchsvollen Baumaterials, benötigt man für den Einsatz von Beton stets spezielle Baufahrzeuge, welche optimal auf das Material abgestimmt wurden. Neben dem Betonmischer genießt hierbei vor allem die Betonpumpe große Beliebtheit, welche für die Beförderung des Betons innerhalb der Baustelle zuständig ist.\nDie Hauptaufgabe des Fahrmischers ist der Transport von Beton zur Baustelle. Hierbei wird der Beton in einer sich während der Fahrt drehenden Mischtrommel befördert. Da der Beton bereits während der Fahrt angemischt werden kann, kann einerseits einer Entmischung des Betons entgegengewirkt werden und andererseits ein enorm geld- und zeitsparendes Arbeiten ermöglicht werden. Der Betonmischer zeichnet sich darüber hinaus, ähnlich wie beispielsweise der Kipper oder der Absetzkipper, durch einen einfachen und schnellen Entladevorgang aus. Hierfür muss einfach die Drehrichtung der Schaufeln im Inneren der Mischtrommel umgekehrt werden. Dadurch kann man die Trommel entleeren, ohne die Lage der Trommel vorher ändern zu müssen. Außerdem kann an den Betonmischer zusätzlich eine ausfahrbare Rutsche angebaut werden, sodass der Beton noch punktgenauer abgeladen werden kann.\nSie interessieren sich für einen Fahrmischer, Ihnen sind die Kosten eines neuen Fahrzeuges jedoch zu hoch? Betonmischer LKW gebraucht kaufen bei EASY RENT truck & trailer und ein großes Angebot an gebrauchten Nutzfahrzeugen von namhaften Herstellern genießen. Wenn Sie bei uns einen Fahrmischer LKW gebraucht kaufen, kommen Sie außerdem in den Genuss zahlreicher Serviceleistungen und günstiger Preise.\nHerzlich Willkommen bei EASY RENT truck & trailer, dem kompetenten Partner an Ihrer Seite, wenn Sie Nutzfahrzeuge aller Art kaufen oder mieten möchten. Wenn Sie bei uns einen Betonmischer LKW gebraucht kaufen, erwartet Sie ein großes Angebot an gebrauchten Bau- und Transportfahrzeugen in guter Qualität.\nAlle unsere Betonmischer LKW Gebrauchtwagen werden außerdem vor dem Verkauf von unseren Experten auf mögliche Mängel oder Schäden hin überprüft. Ein gebrauchter Betonmischer LKW von EASY RENT truck & trailer bedeutet aber auch großen Komfort auf allen Ebenen genießen. So organisieren wir gerne die Anlieferung oder auch die Verschiffung Ihres neuen Gebrauchten. Wenn Sie bei uns einen Betonmischer LKW gebraucht kaufen, können Sie diesen auch ganz bequem im Ausland einsetzen. Sollten Sie bereits ein Nutzfahrzeug besitzen, welches Sie nun nicht mehr benötigen, können Sie dieses selbstverständlich bei uns in Zahlung geben. So können Sie direkt bares Geld sparen, wenn Sie bei uns einen Betonmischer Lkw gebraucht kaufen.\nSchauen Sie sich unser großes Angebot an Betonmischer LKW gebraucht an und kontaktieren Sie uns gerne, falls Sie noch weitere Fragen haben sollten. Unser Team von EASY RENT truck & trailer hilft Ihnen gerne weiter.\nÜbersicht der Themen, ähnlich zu Betonmischer LKW gebraucht\nJetzt neu, alle Informationen auf dieser Seite zu Betonmischer LKW gebraucht als RSS-Feed


Eva Trio Bratpfanne Professionel 24 cm Edelstahl/Aluminium 58,30 €\nEva Trio Bratpfanne Professionel 24 c...\nEva Trio Bratpfanne Professionel 24 cm Edelstahl/Aluminium\nEinsparung -58,30 €\nEva Trio Professionel Bratpfanne\nJetzt können Sie wie ein Profi in Ihrer eigenen Küche kochen. Die neue Pfanne ist für den professionellen Einsatz konzipiert und richtet sich an Menschen, die gerne gutes Essen mit bestem Kochgeschirr zubereiten.\nDie Profi-Bratpfanne besteht aus Aluminiumguss mit einem 10 mm starken Boden, einem 7 mm starken Rand und einem 10 mm starken Drahtgriff. Dadurch kann die Pfanne fast alles aushalten. Er verteilt die Hitze effektiv, so dass Sie sich keine Sorgen machen müssen, die Fleischbällchen zu wenden, um sicherzustellen, dass sie gleichmäßig gegart werden.\nDer Hauptunterschied ist die neue und einzigartige rutschfeste Slip-Let®-Beschichtung, die extrem robust ist und drei- bis fünfmal länger hält als herkömmliche Antihaftmaterialien. Dies wird durch eine fünfjährige Garantie auf die Beschichtung der Bratpfanne und eine 25-jährige Garantie, dass die Pfanne ihre Form behält, ohne dass sich der Boden verzieht, gewährleistet. Auch wenn Sie es bei 260°C in den Ofen schieben.\nDas Design ähnelt den originalen Eva Trio Pfannen mit ihrem markanten Griff, der es ermöglicht, die Pfanne an einen Haken an der Wand zu hängen. Die Pfanne passt daher gut zu den anderen Eva Trio Pfannenserien. Die Bratpfanne ist in drei Größen erhältlich.


Dark Website Forcer – Holen Sie sich diese Erweiterung für 🦊 Firefox (de)\nDark Website Forcer von rugk\nPasst das Farbdesign aller Webseiten an, sodass diese standardmäßig alle dunkel sind, wenn es die Seite ein spezielles Design dafür hat. Es lässt Webseiten dunkel erscheinen, auch wenn ein helles Systemdesign genutzt wird.\nDieses Add-on ändert das Webseiten-Farbschema in dem es das prefers-color-scheme Media-Query-Feature von CSS invertiert, sodass du nicht die ganze Systemeinstellung anpassen musst.\nDu kannst den dunklen Modus auch mit der Tastenkombination Ctrl+Shift+B umschalten (dies ist in den Firefox-Add-on-Einstellungen anpassbar).\n⚠ Wichtige Einschränkungen ⚠\nZunächst muss beachtet werden, dass dieses Add-on nur funktioniert wenn Webseiten den dunklen Modus explizit unterstützen. Derzeit gibt es nicht allzu viele Webseiten, die diesen Modus unterstützen, aber du kannst anfragen, ob sie den Support dafür hinzufügen. Die Anzahl der Webseiten, die dies unterstützen, werden sicherlich bald steigen.\nAufgrund von technischen Beschränkungen kann das Add-on derzeit nur den dunklen Stil von Webseiten erzwingen, nicht den hellen. Wenn die System-Einstellungen auf ein dunkles Design festgelegt wurde, kann dieses Add-on derzeit kein helles Design auf den Webseiten erzwingen.\nMozilla wurde gefragt, diesbezüglich eine bessere API zu implementieren. Du kannst der Anfrage hier folgen.\nDiese Erweiterung funktioniert nur mit Firefox v67 oder höher, da dies die erste Firefox-Version ist, die diese Funktion unterstützt.\n✍ Benutzung ✍\nDu kannst einen Toolbar-Button nutzen, um das Erzwingen eines dunklen Modus aktivieren oder zu deaktivieren. Es zeigt ein gelbes Mondsymbol, wenn es aktiviert ist und Webseiten auf ein dunkles Design erzwingt.\n⛱ Test-Webseiten ⛱\nHier einige Webseiten, die bereits den dunklen System-Stil benutzen, sodass du diese mit diesem Add-on testen kannst:\nEs gibt einige leichte Issues zum Starten.\nWie gefällt Ihnen Dark Website Forcer?\nvor einem Jahr (23. Nov. 2020)\nNeu: Du kannst den dunklen Modus nun (standardmäßig) mit der Tastenkombination Ctrl+Shift+B wechseln (#10)\nVerbessert: Verringere Anzahl der Log-Messages, die in die Konsole geschrieben werden. (#11)\nBehoben: @import wird nun bei CSS Stylesheets unterstützt. (#28)\nBehoben: Eine „race condition“ verhinderte das Aktivieren des dunklen Modus auf einigen Seite und wurde nun behoben. (#9)\nIntern: Die Abhängigkeiten wurden aktualisiert, um die Sicherheit und die Verlässlichkeit des Add-on's zu gewährleisten.


Unsere Highlights | BMW Niederlassung Essen\nHier finden Sie unsere wechselnden attraktiven\nHaben Sie etwas gefunden, das Sie besonders interessiert?\nDann kontaktieren Sie uns, wir beraten Sie gerne jederzeit persönlich.\nWenn Sie sich für Elektromobilität entscheiden, tun Sie nicht nur der Umwelt etwas Gutes, sondern können außerdem aus ansprechenden Angeboten wählen – egal ob als Privat- oder Gewerbekunde. Entdecken Sie die Welt unserer Elektrofahrzeuge und erfahren Sie, wie Sie sich einen Gesamtvorteil von bis zu 9.000 EUR sichern.\nDas erste BMW 8er Gran Coupé ist ein atemberaubender Sportwagen, der gleichzeitig mit seinen vier Türen und großzügigem Raumgefühl alle Vorzüge einer Luxuslimousine bietet. Dabei erinnert seine Formensprache an das Design handgefertigter Automobilklassiker: einerseits die athletischen Proportionen und die dynamisch fließenden Linien des Coupé; andererseits die Eleganz, die Detailverliebtheit und Großzügigkeit einer Limousine.


HUDORA Neuheiten Pressemitteilung – HUDORA\nHUDORA > Aktuelles > Allgemein > HUDORA Neuheiten Pressemitteilung\n31. März 2022 In Allgemein, Presse\nTri-Scooter, Turnspaß, Tischtennis & Co.:\nHUDORA eröffnet die Outdoor-Saison mit Produkten, die\nRemscheid, März 2022 – Das Frühjahr kann kommen: HUDORA startet mit neuen Sport- und\nSpielgeräten sowie neuem Sicherheitsequipment in die Outdoor-Saison 2022. Bewegungsfreudige\nKinder, Jugendliche und Erwachsene freuen sich unter anderem über einen coolen Tri-Scooter,\nbequeme Schaukeln, das Turnreck Fabian Pro und verschiedene Tischtennisplatten. HUDORA ist\ndie Premium-Marke im Bereich Freizeit, Sport und Lifestyle. Was die Marke bei Familien so beliebt\nmacht? Alle Produkte werden mit einem Gespür für Trends und Design entwickelt.\nKaum zeigen sich die ersten Sonnenstrahlen, zieht es Kinder, Jugendliche und Erwachsene\nvermehrt nach draußen. Mit den Newcomern von HUDORA wird die Outdoor-Saison action- und\nUnsere ausführliche Mitteilung können Sie hier lesen.


Central Bank Digital Currency – Worüber redet die Welt? (Teil 1/4) - it-daily.net\nCentral Bank Digital Currency – Worüber redet die Welt? (Teil 1/4)\nDoch nicht nur die Zentralbanken großer Industrienationen forschen an diesem Thema, vor allem kleinere Entwicklungsländer sehen Potential in der Einführung einer digitalen Zentralbankwährung.\nSie fragen sich nun vielleicht, wie werden Sie davon betroffen sein und woran arbeiten die Zentralbanken eigentlich?\nDieser Artikel ist der erste Teil einer Reise in die Welt digitaler Zentralbankwährungen (Central Bank Digital Currency - CBDC). Er beleuchtet die verschiedenen Formen, die Geld annehmen kann, beschreibt ihre Unterschiede und stellt dar, wie sich CBDCs in diese Geldformen einreihen.\nIn den weiteren Teilen dieser Serie erfahren Sie welche Fragen (technisch und rechtlich) eine Zentralbank bei der Entwicklung einer CBDC in Betracht zieht und tauchen in diverse CBDC-Projekte einzelner Staaten bzw. Währungsunionen ein.\nWas ist CBDC - im Vergleich zu Bargeld, Buchgeld, Kryptowährungen und Stablecoins?\nCBDC steht für Central Bank Digital Currency, also digitales Zentralbankgeld. Um zu verstehen, was CBDC bedeutet, werfen wir einen Blick auf die Geldformen, die wir alle bereits kennen.\nBargeld ist heutzutage das einzige gesetzliche Zahlungsmittel, somit dient es offiziell als Gegenleistung für eine erbrachte Leistung. Zudem ist Bargeld - als einziges Zahlungsmittel - von der Zentralbank gedeckt.\nHäufig genannte Vorteile für Bargeld sind die anonyme Nutzung, die ständige und inklusive Verfügbarkeit, sowie der Datenschutz.\nWas macht eigentlich eine Zentralbank?\nDie Zentralbank ist in den meisten Ländern die Institution, die für die Überwachung des Geldsystems und der Geldpolitik eines Landes oder einer Gruppe von Ländern (wie z.B. die Europäische Zentralbank, EZB) zuständig ist. Sie reguliert die Geldmenge und legt die Zinssätze fest. So gewährleistet sie finanzielle Stabilität.\nBuchgeld ist das Guthaben auf Ihrem Bankkonto, das Sie nutzen, um z.B. Buchungen zu tätigen.\nÜber Buchgeld kann auf verschiedenen Wegen verfügt werden: Mittels Überweisung, Scheck, Lastschrift etc. als Formen bargeldlosen Zahlungsverkehrs oder durch Barabhebung (Umwandlung von Buchgeld in Bargeld).\nIm Gegensatz zum Bargeld haben Sie bei Buchgeld eine Forderung an Ihre Bank. Diese ist – anders als beim Bargeld - nur bis zu einer Summe von 100.000€ gedeckt ist. Sollte die Bank also bankrott gehen, wäre Ihr Geld auf dem Konto nicht über diesen Betrag hinaus abgesichert.\nWenn Sie prüfen wollen, wieviel Geld Sie auf Ihrem Konto haben, schauen Sie wahrscheinlich in Ihrer Online-Banking Anwendung nach, so wirkt es als wäre das Buchgeld digital.\nZudem können Sie mithilfe der existierenden Online-Bezahlmethoden wie z.B. PayPal oder ApplePay/GooglePay online Zahlungen durchführen, die im Hintergrund Buchungen auf Ihrem Konto bedeuten.\nWichtig zu wissen: Diese Geldform ist trotz der digitalen Darstellungsmöglichkeit als auch der digitalen Nutzbarkeit nicht digital.\nBild 1: Deutsche Bundesbank: Zahlungsverhalten in Deutschland 2020 - Bezahlen in der Corona-Pandemie,14. Januar 2021\nNeben den zentralen Behörden und regulierten Institutionen gibt es auch private Anbieter, die -im Vergleich zu den oben genannten Geldformen – eine neue Form des Geldes anbieten, digitales Geld.\nAuch bekannt unter dem Begriff Kryptowährung steht hinter den verschiedenen digitalen Währungen auf dem Markt keine zentrale Behörde, sondern private Unternehmen mit eigenen Interessen.\nDie Kryptowährungen basieren auf der Distributed-Ledger-Technologie (deutsch: verteiltes Kontenbuch, DLT) und sind durch Kryptografie abgesichert.\nDie DLT ist eine Technik, bei der im Gegensatz zu zentralen Datenbanksystemen, mehrere Kopien der Daten dezentral an unterschiedlichen Orten eines Netzwerks digital gespeichert werden. Sie werden nicht zentral verwaltet, sondern sind für alle Teilnehmer des jeweiligen Netzwerks sichtbar und werden so validiert.\nDie bekannteste Form der DLT ist die Blockchain, welche auch als Grundlage von Kryptowährungen genutzt wird. Bei der Blockchain werden die Informationen zu einer Transaktion in signierten Blöcken in chronlogischer Reihenfolge – einer Kette – hinzugefügt, nachdem sie vom Netzwerk validiert und bestätigt wurden. Eine Transaktion, die auf der Blockchain registriert wird, kann somit nicht mehr manipuliert bzw. verändert werden.\nBei Kryptowährungen werden die Informationen zu den getätigten Transaktionen nicht nur dezentral gespeichert, sondern auch kryptographisch abgesichert. Kryptographie ist die Wissenschaft der Verschlüsselung.\nVorteile und Risiken von Kryptowährungen\nBefürworter von Kryptowährungen sehen folgende Vorteile:\nDie Unabhängigkeit von zentralen Institutionen\nDie Schnelligkeit der Transaktionen (meist dauert es nur wenige Sekunden, bis eine Transaktion in der Blockchain registriert und somit vollzogen ist).\nDie Nachvollziehbarkeit und Transparenz der Transaktionen (jeder im Netzwerk kann sich die Transaktionen anschauen)\nDie Pseudonymisierung der Teilnehmer (kein Teilnehmer ist mit seinem Klarnamen, sondern mit einem Code angemeldet)\nDurch die weltweite Nutzungsmöglichkeit fallen keine Wechsel- oder Transktionsgebühren an\nDoch hat eine Kryptowährung auch Risiken:\nSie ist nicht an einen festen Wert gebunden und somit oft sehr volatil\nEs gibt bisher nur wenige Unternehmen, die Kryptowährungen als Zahlungsmittel akzeptieren\nJeder Nutzer ist für seinen Identifikationscode selbst verantwortlich. Wenn er diesen verliert, gibt es keine Möglichkeit Zugriff zu seinem Guthaben zu erhalten.\nBild 2: Kursverlauf von Bitcoin innerhalb der letzten 3 Jahre (Stand Okt.2021) Quelle: finanzen.net\nEine Form von Kryptowährungen sind Stablecoins. Sie sind auch privat emittierte digitale Währungen, die jedoch an einen stabilen Vermögenswert, z. B. eine nationale Währung oder Rohstoffe, gekoppelt sind. Je nach Basiswert sind sie weniger volatil.\nEiner der bekanntesten Stablecoins, ist der Diem (ehemals Libra), dessen Grundidee von der Facebook Inc. entwickelt und im Juni 2019 vorgestellt worden ist. Laut Konzept sollte der Diem an alle bekannten nationalen Währungen gekoppelt und somit direkt in Euro, Dollar und Co. umwandelbar sein. Somit wären internationale Transaktionen über den Diem schneller und kostengünstiger abgewickelt worden als über die klassischen Bankensysteme.\nNachdem die Facebook Inc. ihr Konzeptpapier veröffentlicht hatte, ging ein Aufschrei durch die Banken- und Zentralbankenwelt. Die Befürchtung, dass die hohe Anzahl von Facebook-Nutzern automatisch auch den damaligen Libra als Zahlungsmittel nutzen würde und sich somit ein bis zu dem Zeitpunkt nicht reguliertes aber weltweit verwendbaren Zahlungsmittel in kürzester Zeit durchsetzen würde, war groß.\nAuch wenn der Diem mittlerweile nur noch ein Dollar-Stablecoin werden soll, der in den USA nutzbar ist, gilt die damalige Veröffentlichung des Whitepapers als Weckruf bei den Zentralbanken und als einer der Treiber für die Entwicklung von CBDCs.\nWir haben jetzt verschiedene Geldformen mit ihren Vor-und Nachteilen kennengelernt.\nWie passt nun eine digitale Zentralbankwährung in dieses Ökosystem?\nBrauchen wir ein zusätzliches Zahlungsmittel? Vorab gilt es zu sagen, dass es nicht DIE EINE Form der CBDC gibt. Je nach Motivation der einzelnen Zentralbank können die Anforderungen an eine digitale Zentralbankwährung variieren.\nEinen großen Unterschied macht z.B. der Entwicklungsstand des jeweiligen Landes aus, sowie die finanzielle Infrastruktur.\nEs gibt also nicht die EINE Antwort auf die Frage, wie eine CBDC aussehen wird. Sicher ist bisher nur, dass sie von der Zentralbank emittiert wird, digital ist und bestenfalls die Vorteile aller Geldformen vereint.\nUnd, ob eine CBDC für Sie sinnvoll ist, werde ich Ihnen nicht beantworten können. Ziel dieser Serie ist es jedoch, Sie mit ausreichend Informationen auszustatten um hierzu eine eigene Entscheidung treffen zu können.\nWir sind in diesem Artikel schon auf einige Motivatoren der Zentralbanken eingegangen und haben die Aufgaben einer Zentralbank kennengelernt.\nWelche zusätzlichen Treiber die Zentralbanken haben, welche Fragen sie sich bei der Entwicklung einer CBDC stellen und welche Unterstützung sie hierbei bekommen, erfahren Sie im zweiten Teil dieser Serie.


Alle Produkte 12\nFür den Fall, dass Sie Verbraucher im Sinne des § 13 BGB sind, also den Kauf zu einem Zweck tätigen, der weder einer gewerblichen noch einer selbstständigen beruflichen Tätigkeit zugerechnet werden kann, haben Sie ein Widerrufsrecht nach Maßgabe der folgenden Bestimmungen.\nSie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt der Ware ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) oder - wenn Ihnen die Sache vor Fristablauf überlassen wird - durch Rücksendung der Sache widerrufen. Die Frist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung in Textform, jedoch nicht vor Eingang der Ware beim Empfänger (bei der wiederkehrenden Lieferung gleichartiger Waren nicht vor Eingang der ersten Teillieferung) und auch nicht vor Erfüllung unserer Informationspflichten gemäß Artikel 246 § 2 in Verbindung mit § 1 Abs. 1 und 2 EGBGB sowie unserer Pflichten gemäß § 312g Abs. 1 Satz 1 BGB in Verbindung mit Art 246 § 3 EGBGB. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs oder der Sache. Der Widerruf ist zu richten an:\n4873 NB Etten-Leur\nDeutsche Hotline: +49 (0) 221 752 26 09\nIm Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren und ggf. gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben. Können Sie uns die empfangene Leistung ganz oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem Zustand zurückgewähren, müssen Sie uns insoweit ggf. Wertersatz leisten. Für die Verschlechterung der Sache müssen Sie Wertersatz nur leisten, soweit die Verschlechterung auf einen Umgang mit der Sache zurückzuführen ist, der über die Prüfung der Eigenschaften und der Funktionsweise hinausgeht. Unter "Prüfung der Eigenschaften und der Funktionsweise" versteht man das Testen und Ausprobieren der jeweiligen Ware, wie es etwa im Ladengeschäft möglich und üblich ist. Paketversandfähige Sachen sind auf unsere Gefahr zurückzusenden. Sie haben die Kosten der Rücksendung zu tragen, wenn die gelieferte Ware der bestellten entspricht und wenn der Preis der zurückzusendenden Sache einen Betrag von 40,00 EUR nicht übersteigt oder wenn Sie bei einem höheren Preis der Sache zum Zeitpunkt des Widerrufs noch nicht die Gegenleistung oder eine vertraglich vereinbarte Teilzahlung erbracht haben. Anderenfalls ist die Rücksendung für Sie kostenfrei. Nicht paketversandfähige Sachen werden bei Ihnen abgeholt. Verpflichtungen zur Erstattung von Zahlungen müssen innerhalb von 30 Tagen erfüllt werden. Die Frist beginnt für Sie mit der Absendung Ihrer Widerrufserklärung oder der Sache, für uns mit deren Empfang.\nBitte rufen Sie vor Rücksendung unter der Tel.Nr. +49 (0) 221 7522609 bei uns an, um die Rücksendung anzukündigen. Auf diese Weise ermöglichen Sie uns eine schnellstmögliche Zuordnung der Produkte.\nBitte beachten Sie, dass die in den vorstehenden Absätzen 1 bis 3 genannten Modalitäten nicht Voraussetzung für die wirksame Ausübung des Widerrufsrechts sind.\nDiese Widerrufsbelehrung beruhen auf einem Muster mit Copyright von: HÄRTING Rechtsanwälte, www.haerting.de, vertragstexte@haerting.de Chausseestraße 13, 10115 Berlin, Tel. (030) 28 30 57 40, Fax (030) 28 30 57 44\n© Copyright 2019 AKTIVAMED B.V. Alle Rechte vorbehalten.