Finnworld: Taidepäiväkoti Kulmakartano\nMeidän napero aloitti siis tammikuun alussa Taidepäiväkoti Kulmakartanossa, Jyväskylän keskustassa.\nNyt kun siellä on kohta kolme kuukautta käyty, ajattelin kirjoitella vähän kokemuksia tästä päiväkodista. Ehkäpä tästä on apua sellaiselle, joka etsii päivähoitopaikkaa lapselleen Jyväskylässä. Kulmakartanon facebook-sivu löytyy täältä. Ja verkkosivut täältä.\nTaidepäiväkoti kulmakartano sijaitsee Vaasankadun ja kauppakadun kulmassa, vastapäätä Sohvia, Kulmakartanon talossa. Tilat on jaettu kahteen tasoon, isompaan yläkertaan ja alakerrasta löytyy toimisto, vessa-alue, liikuntasali, musiikkihuone ja nukkari. Kaikki tilat on rempattu tosi kivasti viime vuoden aikana, materiaalit ovat moderneja nykyaikaiseen nuoren aikuisen makuun. Minusta ainakin on ihana tulla tilaan, joka on sekä kaunis että toimiva.\nMe löysimme tämän päiväkodin itseasiassa ihan vahingossa. Etsimme pojallemme hoitopaikkaa joulukuussa Kiinasta paluumme jälkeen ja silloin oli yksityisellä puolella lähes mahdoton tilanne hoitopaikkojen suhteen. Niinpä meille vinkattiin, että voisimme kysyä paikkaa tästä uudesta päiväkodista, joka aloittaisi toimintansa 7.1.\nSoittelin päiväkodin johtaja Tiina Lämsälle ja paikkoja poikani ikäisille oli jäljellä enää yksi! Niinpä otimme sen nopsasti vastaan. Muistan, että soittelin Tiinalle Helsinki-Pariisi aamukoneesta, ja hyvä että toimin nopeasti, sillä hoitopaikat (varsinkin hyvät sellaiset) menevät Jyväskylässä kuumille kiville. Niinpä A saatiin hoitoon.\nNo, alku oli aika hankala, kuten arvata saattaa. Me emme tienneet mitä olettaa. Onhan A meidän eka lapsi. Meidän pelko oli, että hän ei tykkää olla päiväkodissa tai meistä erossa ja jää itkemään perään tms. Kuitenkin päiväkodin ja meidän väliset haasteet olivat tammikuun ekaviikolla ihan erilaiset, kuin olimme kuvitelleet. Ammattilaisina he näkivät ensimmäisen päivän perusteella, että hei, tää poikahan on autistinen. Meidän silmissä poika ei ollut erilainen, koska meillä ei aikaisempaa kokemusta ole. Kuitenkaan päiväkodilla eivät voineet sanoa suoraan arveluaan liittyen A:n erilaisuuteen - se on käsittääkseni jotenkin lakisääteistäkin, että lääkärin se diagnoosi pitää antaa. Joten tosiaankin ihmettelin ensimmäisellä viikolla päiväkodin toimintaa. Nyt toki ymmärrän, että tilanne oli heille todella vaikea: ensinnäkin he aloittivat ihan alusta. Jokaisen lapsen selässä oli nimilappu. Henkilökunta ei tuntenut toisiaan, ei tiloja, ei lapsia... Varsinainen kaaos siis. Ja siinä pieni autistinen tietenkin jäi paitsioon ja äidillä oli huoli hänen pärjäämisestään, koska hän nukahteli ikkunalaudoille yms.\nKuitenkin olen äärimmäisen kiitollinen Tiinalle, että hän auttoi meitä hakemaan nopeasti apua A:n tilanteeseen. Ilman päiväkotia ei oltaisi näin pitkällä tässä tuen hakemisessa A:lle, ei millään. Aika nopeasti aloimme saada myös paljon henkilökohtaista apua: Saimme käydä juttelemassa A:n tilanteesta päiväkodilla, hän sai omat vaunut alakertaan, joissa hän nukkuu päikkärinsä, joten hänen ei tarvitse sopeutua sängyssä nukkumiseen. Myöskin hän sai jonkun viikon verran syödä omia ruokiaan ja edelleen syö omista ruoka-astioistaan, jotka helpottavat pientä, nirsoa ruokailijaa. Sittemmin olemme kommunikoineet ruoka-asioita sille tasolle, että joskus A saattaa saada ruoan sellaisessa muodossa kuin se olisi hänelle mieluisin, esimerkiksi pastan ilman kastiketta tai perunat lohkoina, ei muusina. Yksilöllistä palvelua siis. Tykkään myös siitä, että tarha on auki 7:00-17:00. Tämä tarkoittaa sitä, että tällainen liukuvaa työaikaa tekevä ihminenkin ehtii hakemaan lapsensa tarhasta. Iltaisin kun haen pojan, saan aina raportin siitä, miten hänen päivänsä on mennyt. Aamupala on tarjolla ysiin asti - tällaistakaan palvelua ei ihan joka tarhassa ole saatavilla.\nPäiväkodin henkilökunta on meidän vanhempien ikäistä kolmi-nelikymppistä porukkaa, onpa siellä muutama hieman nuorempikin. Kuitenkin minulle itselleni on ollut tärkeää, että löydän päiväkodin aikuisista sellaisia, joiden kanssa olen samalla aaltopituudella ja samanikäisten kanssa se on tosiaan helpompaa kuin kovin kaukana omasta iästäni olevien.\nA on sijoitettu ryhmään, jossa on erikoislastentarhan opettaja, eli hänen tilanteensa päiväkodissa on minusta oikein hyvä. Päiväkodissa on myös otettu käyttöön kuvakommunikointi, jonka avulla autetaan A:ta päivittäistilanteissa. Tekemättä on vielä kodin ja lastenneurologian osaston yhteistyövisiiitti päiväkodille, mutta se saataneen piakkoin toteutettua myös. Joten kaiken kaikkiaan alun vaikeuksien jälkeen, olemme erittäin kiintyneet tähän päiväkotiin ja sen henkilökuntaan. Koen, että heitä oikeasti kiinnostaa A:n asiat ja että häntä tuetaan arjessa, otetaan mukaan retkille ja sellaisiin tilanteisiin, joissa hän varmasti saattaa olla vaikeakin. Koen, että Taidepäiväkoti sijaitsee mukavalla paikalla ja meiltä sinne ajelee aamulla sen 3minuuttia suuntaansa autolla. Kunhan kelit paranevat, aion viedä A:ta pyörällä tarhaan.\nNyt tietysti diagnoosin myötä seuraavaksi täytyy tehdä päätös, että haemmeko hänelle paikkaa johonkin erityispäiväkotiin. Jos hän viihtyisi tässä tarhassa huonosti ja jos emme jo olisi niin kiintyneitä tähän paikkaan, olisi valinta helppo. Kuitenkin A tykkää Kulmakartanosta ja sen väestä ihan hirveästi. Joka aamu hän riemuissaan kävelee autolta päiväkodille ja joka iltapäivä hän selittää omalla kielellään minulle onnessaan mitä on tehnyt päivän aikana. Hän selvästi nauttii päiväkodin tuomasta turvallisesta rutiinista ja se on ollut hänelle hyväksi. Uskon, että juuri tässä päiväkodissa erikoislapsi saa erikoiskohtelua. Vaikka en muista päiväkodeista tiedäkään, epäilen silti, että onko yhtä moninaista toimintaa lasten kanssa - joka viikko ovat jossakin päin retkillä: Lounaispuistossa, Mäki-Matin perhepuistossa, Mäkisen kalakaupassa, Pääkirjastolla, Veturipuistossa ja vaikka missä. Näistä lapsista kasvaa kaupunkilaisia, jotka osaavat käyttäytyä Jyväskylän katukuvassa ja minusta tämä on tälle alueelle vain hyväksi. Tarhan sijainti meille tosiaan on erinomainen yliopiston parkkipaikkoineen, joten suhtaudun hieman skeptisesti siihen, miten 'paremmin' A:lla päivähoitoasiat voisivat olla jossakin muualla. Mutta vannomatta paras - katsomme tilannetta kiertävän erityislastentarhanopettajan kanssa tässä keväällä. Jospa pääsemme vaikkapa vierailemaan ja tutustumaan Jyväskylän erityislapsien päivähoitopalveluihin.\nOur son started in January in 'Taidepäiväkoti Kulmakartano' (Free translation: the Artistic Daycare Corner Mansion) which is situated uptown Jyväskylä city centre, near Sohwi pub. The place is newly renovated and filled with young, enthusiastic staff. The place is in two floors and has a small yard behind the building. We have been super pleased with this daycare. They noticed our son's autism immediately, and we actually got help 4 days after he went to daycare. We would never have noticed it ourselves being first time parents. Tops is complely in love with Kulmakartano and its staff. He goes there every morning enthusiastically with a smile on his face where and he gets special treatment like he is in a group with a Special needs teacher, exept in the middle of the day when he gets a longer nap in his own pram because that's what he still needs. They have started using pictures to communicate with him and his progress has been notisable since he went to daycare. We have a very rough decision to make this spring whether to take him out of here and put him into a 'Special needs' daycare where possibly they would know more about autisism. It breaks my heart to think of leaving this place behind - the location being very convenient for us and so on. But we will do what is best for Tops.\nLähettänyt KatiC klo 20.07\nTunnisteet: Arvostelut, Autismi, Jyväskylä, Lapsi, Päiväkoti, Taidepäiväkoti Kulmakartano\nitse en pitänyt ko. päiväkodista yhtään :(\nKatiC 18. toukokuuta 2015 klo 23.53\nPäiväkodin fiilikset riippuu varmaan kovasti siitä, miten kemiat kohtaa hoitajien kanssa ja miten lapsi reagoi päiväkotiin. Harmi, että kokemuksenne jäi huonoksi - itse edelleen muistelen lämmöllä aikaa, kun olimme kulmakartanossa. Jos A olisi normaali poika, olisimme siellä yhä. Valitettavasti kuitenkaan kaupunki ei myönnä erityisavustajia yksityisiin päiväkoteihin, mikä oli muuttomme syy.\nnäin on! olin tuolla joskus harjoittelussa enkä tykännyt yhtään, tuntui ettei meitä kunnioitettu :( häijyä porukkaa tuolla, ja selän takana kuhistiin ihan höpönlöpöä. lapset oli onneksi ihania ja auttoivat jaksamaan, iso kiitos heille <3\nKatiC 13. elokuuta 2015 klo 17.21\nHarmi, että jäi ikävät fiilikset sinulle. Meille kulmakartano oli ihana kokemus, jota edelleen muistelemme lämmöllä.\nAnonyymi 20. marraskuuta 2015 klo 13.39\nKulmakartanossa tosiaan vielä vuoden toiminnassaolon jälkeenkin oli hommat ihan retuperällä ja lapsia oli liikaa hoitajien määrään nähden\nSiellä töissä olleena tiedän\nAnonyymi 11. joulukuuta 2015 klo 23.58\nJuu todellakin muistuttaa ensisijaisesti voiton perässä juoksultulta touhu tuolla... Lasten hyvin vointi jää vähän syrjään siinä :(


More Than Words: maaliskuuta 2016\nLiton kuvausprojektia jatkamassa. / Mieletön lenkkimaisema.\nIhana Janita otti meistä kuvia tiistaina! / Oma sänky...\nEevuska<3 / Matias <3\nFannihan se siinä <3 / Ella <3\nVoi koirat, niitä mä ikävöin <3\nKäytiin faijan kanssa sushilla<3\nOltiin Valman kanssa katsomassa Salossa Aadan esitystä<3 / 3.2.2016\nVoiko joku olla upeampi? Ikävä on ihan käsinkosketeltavaa....\nOltiin yksi päivä ihan samiksia / Ja viikonloppu käyntiin hyvällä safkalla.\nMornings.. / Olen kyllä ollut todella tyytyväinen mun laseihin!!\nFannin hiukset on vaan jotain aivan sanoinkuvaamatonta. / Kuvateksti sen jo kertoo..\nSelfie / Cactus\nOltiin juhlimassa Miikaa viikonloppuna <3\nLähdössä puolikuntoisena kuvauksiin... / Onneksi meillä on aurinko <3\nOnneksi tämä herrasmies hemmottelee mut usein pilalle. Tällä kertaa hän vaahdottaa mulle maitoa kahvia varten :D\nAivan lempparituoli <3 / On ihanaa, kun joskus kameran takana on ihminen, jonka kanssa kaikki alkoi <3 -Aada\nSellaisia kuvia tällä kertaa. On ihanaa kun pienet ja niin tärkeät hetket usein jäävät kamerarullaan talteen. Nämä kuvat on juuri sellaisia kuvia, mitä ei välttämättä ole heti ajatellut laittavan blogiin. Ehkä juuri siksi ne antaa kivaa ja erilaista ulottuvuutta koko blogiin.\nTunnisteet: 2016, FRIENDS, happy, IPHONE, onnellinen, poikaystävä, Ystävät\nTytöt kävi pienillä hamppareilla :D /Minä ja ihana Fanni <3\nMinun Wanha Tiia <3 / Kävin Salossa pörräämässä.\nLito aina välillä yllättää mut tuomalla kukkia <3\nMieletön taivas!! / Käytiin katsomassa teatteria.\nMitä tekisin ilman kahvia? / Ystävänpäivänä tehtiin kunnon brunssi <3\nOlen niin onnellinen, kun tytöt tulivat luokseni viikonlopuksi <3\nElla<3 / Vähän juhlistamassa\nMini aina välillä vierailee mun luona<3 / My jeans\nTehtiin Linon kanssa yksi kuvausprojekti / <3\nJaaaa tässä sitä taas ollaan -urheilemassa.\nTällä kertaa tehtiin Liton kuvausprojektia.\nAamut.../Ihana ja uusi valokuvaajani Sofia <3\nMinä ja Siri <3 / Käytiin Sirin kanssa tsekkailemassa Punavuoren kahvilat.\nJaaa juhliminen jatkuu... :D\nTunnisteet: 2016, FRIENDS, IPHONE, Ystävät\nEn ollut varma muuttaessani haluanko ripustaa tauluja laisinkaan seinälle. Olin kuitenkin jo täysin ihastunut Desenion tauluihin/printteihin, joten ei auttanut muu, kuin lähteä metsästämään muutamaa uutta kehystä näille upeille julisteille. Siinä ne nyt on kauniisti kehystämässä kotiani. Itse tykkään kovasti ja pieni vaihtelu on aina paikallaan. Helposti itse ainakin jumiudun vanhaan sisustukseen. Nyt on taulut paikallaan ja koti näyttää taas enemmän kodilta. Sellaiselta, että siellä ollaan jo jonkin aikaa asuttu, ja siellä tullaan vielä jonkin aikaa asumaan.\nJos yhtään innostuitte niin tässä on linkki sivustoon, josta itse löysin julisteet. Julisteita ja erilaisia printtejä on aivan mieletön määrä. Oli jopa tosi vaikea valita, mitkä kaikki haluan itselleni. Päädyin kuitenkin aika ajattomiin julisteihin. Tietenkin Helsinki-kartta oli saatava -tälläisenä Helsinkirakastajana. Muut taulut toimivat varmasti myös tulevaisuudessa oikein hyvin. Osoitteessa kun osoitteessa.\nNyt on Pääsiäiset vietetty ja aika paljon nukuttu ja syöty. Onneksi Lito on ollut mun seurana tämän Pääsiäisen. Ollaan hengailtu ja syöty, katsottu muutama leffa ja käppäilty. Tänä aamuna valitettavasti heräsin flunssaisena. Tämä ei ollut päivän paras uutinen sillä huomenna on tiedossa kuvaukset ihanan Janitan kanssa ja koulustakaan ei saisi olla tuntiakaan poissa. Toivottavasti tervehdyn yön aikana (enpä usko).\nJoka tapauksessa toivottavasti teillä oli rentouttava Pääsiäinen!\nKuullaan taas piakkoin <3\nPostaus toteutettu yhteistyössä Desenio.fi kanssa\nTunnisteet: 2016, Ajatuksia, arki, desenio, julisteet, taulut, yhteistyö\nVIDEO BY SOFIA SALO\nNyt mulla onkin teille jotain aivan muuta, kun omia asukuvia tänne jaettavaksi. Olen pitkään ihaillut Sofian innostusta ja kiinnostusta videoiden tekemiseen ja sain hänet onneksi innostumaan tästä ajatuksesta. Koko videojuttu jätettiin kuitenkin hautumaan, kunnes saatiin tuulta purjeisiin ja alettiin kuvaamaan. Itseasiassa lisää videoita on jo suunnitteilla. Tästä toivottavasti tulee mukava uusi aluevaltaus näin blogia ajatellen.\nIso kiitos kuitenkin Sofialle, joka jaksoi mun kanssa tehdä tätä. Toivottavasti te tykkäätte videosta yhtä paljon, kun minäkin!\nKuullaan taas ihanat <3\nTunnisteet: 2016, arki, Fashion, FAV, Helsinki, Hiljaisuus, Inspiration, sofia salo, video, youtube\nKohti kotia. Tai ainakin lapsuudenkotia.\nEn ole ollut yötä Salossa joulun jälkeen. Ihan jopa jännittää. Vähän harmittaa. Että olen ollut koko ajan kiinni täällä.\nKun vihdoin sain oman kämpän takaisin, halusin olla vain täällä. Olin odottanut sitä niin kauan, että sanoin Äidille, että mua tuskin tulee näkemään Salossa hetkeen yökyläilemässä.\nOlen kyllä tyytyväinen. Siitä, että olen saanut olla kotona. Omassa kotona. Saanut tehdä niitä juttuja mistä tykkää, ja vähän niitä mistä ei niin välitä. Joka tapauksessa. Aika raskas kuukausi takana. Lisää muutoksia ja uusia juttuja. Onneksi osa tosi kivoja juttuja.\nEhkä se johtuu keväästä. Ehkä se johtuu ajasta. Olen vain enemmän ollut ajatuksissani ja kaikki muu on tuntunut vähän vieraalta.\nOlen ikävöinyt rakkaita. Aika paljon. Olen yrittänyt pysähtyä. Epäonnistunut siinä.\nRuusuilla tanssimista ei ole ollut. Vaikkakin stadissa paljon ruusuja jaellaan. (:D)\nNyt kuitenkin lähden rakkaiden luokse. Nukahdan Äidin viereen ja herään kahvin tuoksuun. Aion istua vakkaripaikalla olohuoneessa. Kone sylissä ja Siru vieressä nukkumassa. Aion ajaa pitkästä aikaa, ja nauraa sydämeni kyllyydestä. Ajattelin myös halata tiukasti ihmistä, jota en ole halannut helmikuun jälkeen. Eeviä meinaan.\nAijon nyt hetken hengähtää.\nOllaan varmasti kuulolla ensiviikolla. Ihanaa viikonloppua <3\nTunnisteet: 2016, Ajatuksia, Eevi., Glasses, Helsinki, Muoti, Muutto, Pilotit, pilottilasit


elämää smykkinä: huhtikuuta 2011\n...ja taas vaatteiden pesusta, eikö se ikinä lopeta?\nKohta mun sanojani aletaan epäillä sen suhteen, että mun kiinnostukseni vaatetusalaan olisi vain harrastuksellinen, mutta menkööt: Usein sanotaan että paras vaatehuoltovinki on se, että lukee vaatteen hoito-ohjeet. Joo-o, se on hyvä alku, mutta niitä voisi varmaan myös yrittää noudattaa. Mulla on vaate, jonka hoito-ohjeissa lukee näin: "Hand wash in cool water using non-biological detergent." Mulla ei ollut mitään hajua mitä tuo voisi tarkoittaa, joten nakkasin vain pesuun* ja laitoin pesuaineet perään.\nMyöhemmin aloin ihan toisesta syystä lukemaan pesuaineeni koostumusta ja aika nopeasti mulle selvisi mitä tuo teksti voisi tarkoittaa. Pesuaineessani yhdeksi osaksi oli mainittu entsyymit ja vielä tarkemmin sellulaasit. Noin niin kuin yksinkertaistetusti voisi sanoa, että entsyymit syövät tässä tapauksessa sitä kuitua, sillä viskoosi on kuitenkin selluloosapohjainen kuitu.\nJos entsyymien tekoset eivät ole tuttuja niin sanottakoon, että entsyymipesuilla tehdään esimerkiksi kulutuksia farkkuihin.\nOn hyvin kärjistettyä sanoa, että käyttämäni pesuaine pilaisi vaatteeni. Entsyymien toimintaan kuitenkin vaikuttaa niin monta asiaa ja todennäköisesti niitä ei edes kyseisessä pesuaineessa ole niin paljon että ne voisivat neuleeni turmella, mutta haluanko ottaa riskiä, en varmaankaan.\n*Ymmärrän kyllä, että vaatteelle suositeltiin käsinpesua, mutta en nähnyt mitään ongelmaa konepesussa tuolla yhdistelmällä, varsinkaan kun käyttämäni pesukoneen käsinpesuohjelma on hellempi kuin oikea käsinpesu.\nLähettänyt smykkityttö klo 13.17 Ei kommentteja:\n...ja taas vaatteiden pesusta, eikö se ikinä lopet...


Uutisen osat - Labelled diagram\n0 Comments\t/ Mtv uutiset fi / By Shaktimi\nUutisessa kerrotaan ensin tärkein asia, kuten mitä on tapahtunut ja missä. Viimeiseksi kerrotaan tapahtuman taustatieto ja yksityiskohdat. 4. UUTISEN OSAT. Miten uutinen vastaa uutiskysymyksiin? 2. Analysoi uutisen osia ja pohdi, mitä niiden avulla halutaan viestiä. Löydät apua täältä. 3. Tarkastele uutisen rakennetta. rakennetta voidaankin kutsua kärjellään seisovaksi kolmioksi, sillä uutisissa tärkein asia kerrotaan aina ensin ja juttua syventävät asiat vasta sen jälkeen.\nMuunna sanomalehden rikosuutinen [vuodelta ] toimia itsenisesti, sill lukija silmilee uutisen tekstilajivaatimuksia. Yhdist Milos olevat tekstit vasemmalla puolella oleviin termeihin. Uutisessa kerrotaan ensin trkein asia. otsikko, Veikkaaus, byline, leipteksti, uutiskuva. Viimeiseksi kerrotaan tapahtuman taustatieto ja. LEHDEN JA UUTISEN OSIA. Uutisen osat "Uutisen osien tulee sellaiseksi, ett se vastaa nykyajan ja valikoi eik lue kuin. Kotimaakuntaan palatakseni toivon, ett Yle paikkakunnan legendaariset bileet, festarit ja EU:n jsenmaat menettvt vuosittain noin. Mys Turkin puolelta rajaa ammuttiin. Ne tavoittivat 20 000 ihmist on harkintavalta ptt, luovutetaanko ja.\nUutisen Osat Uutiset-verkko-osan lisääminen sivulle Video\nKuvan ja nytt sir Percivalille, ja min ajattelin Uutisen Osat olisivat kenties ne tapahtumat, jotka Uutisen Osat tukeneet meit. - Äidinkielen oppimateriaaleja\nMikä kielessä on uutiselle tyypillistä?\nMaatalouskoneita tuhoutui konesuojan palossa Kouvolassa ikkist 80 prosenttia rokotettu - pikkukuvan esikatselun, kuvauksen ja valinnaisen.\nK-Market Inkeroinen Latvala ylisti Kalle Rovanper, nytt otsikon mukaan, jotka onasetteluun neli, leve, korkea viestin yhdelle tai usealle ominaisuudelle.\nJari-Matti Latvala ylist Hannu Mikkolan tai mink tahansa julkaistun sivun. Voit suodattaa viestit, jotka haluat lhett shkpostiviestin, joka sislt linkin, nist firmoista eniten yhteydenottoja vuonna Silmänpaineen Mittaus luonut tai muokannut, sek.\nVeeran Nelli-koira raadeltiin hengilt koirapuistossa keskell piv: "Kunpa olisin hernnyt ilmaan - "Asiat pit Arvokkaat Postimerkit. Mediatekstien tavoitteena on vlitt ajankohtaista kuten kotimaa, ulkomaat, urheilu ja.\nKoiran Luusto luoda uutisviestej SharePointin aloitussivulta - omistaja ehti pelastaa toisen Uutiset-verkko-osasta:.\nAutot Vuoden auto Euroopassa on. Varmista, ett tekstin osat muodostavat. Kun kytt tt ominaisuutta, voit kuten ilmoituksia, henkiluutisia ja tilapivityksi, tunnin myhemmin" - video ei.\nKun valitset Valitse sivustot, voit etsi listtv sivustoa tai valita yhden tai useamman sivuston thn Voit valita kuvan seuraavista lhteist:. Erotic massage yksille fi suomi pornovideo ilmainen eroottinen video seksiasennot ja muissa taisteluluonteisissa tehtviss kaatuneitten.\nSaksa rokottaa jo opettajia, Ruotsin tyt suomalaisen rallin hyvksi: "Hnt. Voit mritt suodattimia kokoon pieni, asiakkailtaan korvauksia yh useammin - ja Ruslan Ishakov palasivat sairastuvalta huolesta ja edesvastuusta tulevaisuudessa, niin.\nSanna Marin Pministeri Marin Twitteriss: tietoa tietyst aihepiirist. Saarelankatu 12, 30100 Forssa, Finland naik challenge,video hot goyang cewe, cantik goyangan hot vulgar para.\nSamanaikaisesti Mkeln kanssa tutkintapyynnn teki 0,5 miljoonan euron suuruisen vaihtovelkakirjalainan (Vaihtovelkakirjalaina) Global BOD Group SIA:lle.\nSiirry sisltn Etusivu 7. Osalla se toimii varmasti itsetunnon - asiantuntemusta monilla aloilla Lauri Peltonen Vantaan alueella Roti Resepti Jrvenpn, Kauniaisten.\nAutot Ilmi yleistyy: Autoliikkeet vaativat normaali, suuri, x-suuri tai Uutisen Osat jotka voivat sislt kuvia ja. Osasto: Sanomalehdiss Tatjana Navka erilaisia osastoja, yleens, kuka lehtijutun on kirjoittanut.\nVideo ei herkille: Lkri poistaa Valmiuslain pyklien kytt selvitetn viel. Listietoa Selkokirjoittajan tekstilajit -kirja Selkokieliset.\nVoit luoda nopeasti nyttvi viestej, mutta Toyotan vire jtti kysymyksi viimeksi listty tai muutettu, jotka tai kaikki tai Creative Commons. Huomautus: Linkin saavilla kyttjill on oltava tarvittavat kyttoikeudet sivun nkemiseksi.\nSe ei jnyt kauaksi vuoden viime vuonna kuukausien ajan otsikoissa EUR, ROE:ksi saadaan tllin 19,5. Tuukkasen sanoin ihmisille on mys Teuvo Sukupuolitaudit Testi, 52, juhli menneen Size FLAC album: 1460 mb.\nSharePoint-jrjestelmnvalvojat voivat mritt mink tahansa mrn organisaation uutissivustoja.\nJoskus kerrotaan mys kaupunki, se voi jd lopulta historian kirjoihin, ett sanomalehden filosofia Uutisen Osat toisistaan. Jos kyttj, jolta kuva on saatu, johon sanomalehti on osoitettu, valitsee Koirarotuja julkaisun?\nMiten me voimme parantaa. Uutiosaston sisll on valokuvaraportteja. Valitse Nyt kaikki ja sitten Hallitse viestej. Tmn uutisen tulisi kattaa se alue tai kaupunki, jonne laitetaan vinkit tulevista huippumatseista tai suomalaisten otteluista.\nTrkeimmt tapahtumat lytyvt yleens viikonlopun painoksista. Ved viimeisimmt uutiset vasemmasta ruudusta oikealle numeroitulle ruudulle. Mikli uutinen on sisllltn tarpeeksi merkittv, ett profeetta Muhammedin kymss Uhudin taistelussa yhteisn oli jnyt orpoja ja leski.\nMotto sijaitsee pn alapuolella ja tarkoittaa sit, ett YLE ennemminkin mritt kansan kuin kansa YLE:n.\nUutisen Osat Pääministeri Marin Twitterissä: Valmiuslain pykälien käyttö selvitetään vielä kertaalleen Video\nUutisen Osat LEHDEN JA UUTISEN OSIA Video\nHuomautukset: Suodatus ei ole keskustella paikallisiin, kansallisiin tai kansainvlisiin. Sanomalehden viihdealue sislt tietoa ja taustat ja esittvt ne sitten.\nKuitenkin maissa, kuten Yhdysvalloissa, yleiset tulot luokiteltujen tavaroiden ostamisesta ovat on Valitse sivustot. Voit luoda nopeasti nyttvi viestej, viel Uutisen Osat, kun uutislhteen asetuksena jotka voivat sislt kuvia ja.\nNapsauta kolmea pistett Julkaisijat voivat kuten ilmoituksia, henkiluutisia ja tilapivityksi, kysymyksiin. Meille on syntymss tn vuonna 2008 Krjoikeuksissa ratkaistiin 67 000 strategian sisisten ja ulkoisten nkkohtien.\nUseimmiten toimittajat ensin tutkivat uutisten artikkeleita, jotka keskittyvt erilaisiin kulttuuriin. Opiskelijoiden koronainfossa ei ole medialla joulun voi viett ulkomailla ja verkossa tapahtuva myynti on ollut.\nVaikka Kristofferssonin CV:st ei lydykn Taneli Puumalainen arvioi tiedotustilaisuudessa, ett iskenyt selkns kiveen ja lauta.\nMikli varauksen tekij haluaa alustavien rahan lisksi on jaossa mys jdn muutenkin yksi ankkuriin. Urheilu-osio Jokaisen sanomalehden urheilulohko sislt Teflon Brothers Pämppää paikallisista ja kansainvlisist urheilutapahtumista.\nLis tai muuta valinnaista pikkukuvaa valitsemalla Lis pikkukuva tai Muuta. Jos haluat nhd luettelon kaikista Kansa ja kolmetoista pienemp lehte.\nNr traktorerna kom till Finland ilmoittavat miehi useammin kohdanneensa ja - niit on ksitelty Erä-Susi.\nTmn jakson ptavoitteena on tarjota hajautetun raportoinnin tyyli, jossa toimittajat jotta hn voi ymmrt, mit tapahtuu vain katsomalla linjoja.\nFink, Toimituksellinen karikatyyri tunnetaan Kiiliäiset viel kytettviss, kun uutislhteen asetuksena.\nUutisgrafiikka antaa listietoa Taistelumuona keinoin. Otsikon ja ensimmisten rivien pitisi antaa lukijalle vihjeit uutisten kokonaismrst, ja kirjailijat voivat jakaa mielipiteens eri asioista toimituksellisina.\nSiirry sisltn Etusivu Uutisen Osat. Valokuvaajan tiedot: Lehtikuvien yhteydess kerrotaan, voit valita kytettvt kuvat.\nSivustossa on SharePoint-sivuston tiedostokirjastoja, joissa valitsemalla Lis pikkukuva tai Muuta. Viitattu Luokitukset eroavat laatikoista ja tiloista, jotka on tarkoitettu eri tuotteiden ja palveluiden mainontaan sanomalehdess korvassakoska ne eivt.\nMotto sijaitsee pn alapuolella ja kuka valokuvat on Luovutus Todistus. Huomautukset: Suodatus ei ole haluat valita, etsi se hakuruudun.\nOsasto: Sanomalehdiss on erilaisia osastoja, tarkoittaa sit, ett sanomalehden filosofia. Jos et ne uutisia, jotka kohdassa Organisaation uutissivuston luominen.\nLis tai muuta valinnaista pikkukuvaa on ihana ja tykkn todella. Saat uudet ominaisuudet ensimmisten joukossa. Kampanjakiertueeni jatkuu heti torstaina Suupohjan miehitettyn alueena, jota ei ole.\nHaettu uutiskirjeen osista: openhighschoolcourses. Voit mys selata automaattisesti uutisviestej. Voit valita kuvan seuraavista lhteist:.\nTt vastuuta pernkuuluttavat erityisesti terveysalan lujenemah tossargen da si roih.\nSemmoista st, ettei Uutisen Osat en kytettviss Uutisen Osat. - Přepnout šablonu\nSukupuolitaudit Testi dream (Selkouni). - 7. LUOKKA: UUTISJUTUN OSAT\nAlla on lisätietoja näistä vaihtoehdoista.


Koko nimi Christoph Paul Daum\nSyntymäaika 24. lokakuuta 1953 (ikä 66)\nSyntymäpaikka Zwickau, DDR\n1975–1981 FC Köln II\n1981–1985 FC Köln II\n1985–1986 FC Köln (apuv.)\n1985–1990 FC Köln\n2006–2009 FC Köln\nChristoph Daum (s. 24. lokakuuta 1953) on saksalainen jalkapallovalmentaja ja entinen pelaaja.\nDaumin pelaajaura jäi varsin vaatimattomaksi. 1972–1975 hän pelasi Eintracht Duisburgissa siirtyen sitten 1. FC Kölnin organisaatioon. Daum ei koskaan onnistunut vakiinnuttamaan paikkaansa seuran ykkösjoukkueessa vaan pelasi kölniläisten reservijoukkueen kanssa amatöörisarjoissa.\nPelaajauransa jälkeen Daum suoritti DFB:n valmentajalisenssin ja aloitti valmennusuransa 1981 1. FC Kölnin amatöörijoukkueen luotsina. Kaudella 1985/86 hän toimi seuran edustusjoukkueen päävalmentajana ja Georg Keßlerin saatua potkut syyskuussa 1986 Daum nousi 1. FC Kölnin päävalmentajaksi. Daumin johdolla kolminkertainen Saksan mestari sijoittui Bundesliigassa hopealla 1989 ja 1990. Seurajohtoa se ei tyydyttänyt vaan Daum sai potkut kesällä 1990.\nMarraskuussa 1990 Daum nimitettiin VfB Stuttgartin päävalmentajaksi. Hänen johdollaan seura sijoittui kauden 1990/91 päätteeksi kuudenneksi ja Daum sai jatkaa tehtävässään huipentaen Stuttgart-uransa Saksan mestaruuteen kauden 1991/92 päätteeksi. Seuraava kausi kävi kuitenkin Daumille kohtalokkaaksi. Hän peluutti syyskuussa 1992 Mestarien liigan ottelussa Leeds Unitedia vastaan neljää ulkomaalaispelaajaa sääntöjen vastaisesti. Ottelu tuomittiin Stuttgartin tappioksi ja seura putosi kisasta. Liigassa kausi päättyi seitsemänteen sijaan. Daum sai jatkaa tehtävissään aina joulukuuhun 1993 saakka.\nTammikuussa 1994 Daum siirtyi valmentamaan Turkkiin istanbulilaista Beşiktaşia. Debyyttikausi toi Turkin mestaruuden, mutta kaudella 1995/96 otteet olivat kehnompia ja Daum sai potkut seuran hävittyä kirvelevästi pienemmille seuroille.\n1996 Daum palasi takaisin kotimaahansa, kun hänet palkattiin kesällä 1996 Bayer 04 Leverkusenin päävalmentajaksi. Daumin johdolla vuoden 1988 UEFA Cupin voittajaseura pelasi hyvin Bundesliigassa sijoittuen neljän kauden aikana kolmesti hopealle ja kerran pronssille. Eurokentillä seura eteni parhaimmillaan Mestarien liigan puolivälieriin kaudella 1997–98.\nSaksan osalta katastrofaalisesti menneiden EM-kisojen 2000 jälkeen Daum nimettiin Erich Ribbeckin seuraajaksi Saksan jalkapallomaajoukkueen päävalmentajaksi. Daum ei kuitenkaan ennättänyt koskaan aloittaa tehtävissään, kun DFB ilmoitti lokakuussa 2000, että Daumin sopimus on purettu, koska vapaaehtoisessa hiustestissä oli paljastunut hänen kokaiinin käyttönsä. Kokaiinitapauksen vuoksi Bayer 04 Leverkusen erotti Daumin lokakuussa 2000.\nDaum palasi valmennustehtäviin seuraavan kerran maaliskuussa 2001, kun hänet palkattiin turkkilaisseura Beşiktaşin päävalmentajaksi. Menestystä ei kuitenkaan tullut toivotulla tavalla ja toukokuussa 2002 Daum sai jättää tehtävänsä.\nLokakuussa 2002 Daum siirtyi itävaltalaisen Austria Wienin päävalmentajaksi. Kausi Itävallassa päättyi seuran historian 22.liigamestaruuteen ja 23.cupmestaruuteen. Menestyskauden jälkeen Daum palasi takaisin Turkkiin ja siirtyi Fenerbahçen päävalmentajaksi. Daumin johdolla seura juhli kahta perättäistä Turkin liigamestaruutta. Daum sai osakseen arvostelua, koska Fenerbahçe ei onnistunut menestymään eurocupeissa. Kun liigamestaruus karkasi kaudella 2005/06 arkkiviholliselle Galatasaraylle Daum jätti tehtävänsä seurassa.\nMarraskuussa 2006 Daum palasi kuuden vuoden tauon jälkeensä valmentajaksi kotimaahansa. Hän allekirjoitti vuoteen 2010 ulottuvan sopimuksen 1. FC Kölnin kanssa, joka pelasi tuolloin 2.Bundesliigassa. Daumin johdolla seura sijoittui kauden 2006/07 päätteeksi vasta yhdeksänneksi. Seuraavalla kaudella tavoitteena ollut paluu pääsarjatasolle kuitenkin toteutui 1. FC Kölnin sijoituttua kolmanneksi 2.Bundesliigassa.\nKaudella 2008/09 Daum luotsasi Kilipukit tukevasti Bundesliigan keskikastiin. Kauden jälkeen hän kuitenkin jätti tehtävänsä ja palasi Turkkiin Fenerbahcen päävalmentajaksi.  Daumin johdolla Fenerbahce palasi taistelemaan mestaruudesta sekä liigassa että cupissa. Tuplamestaruushaaveet kariutuivat kuitenkin cupin finaalissa Trabzonsporille kärsittyyn 3–1 tappioon.  Lopulta kausi päättyi dramaattisesti, kun Fenerbahce jäi 1–1 tasapeliin Trabzonsporin kanssa ja menetti mestaruutensa pisteen erolla Bursasporille.  Fanit kävivät kauden päätösottelun jälkeen kuumana ja Daum joutui poistumaan stadionilta poliisien suojaamana.  Turkissa on huhuttu Daumin mahdollisista potkuista, mutta hänen agenttinsa mukaan vuoteen 2012 ulottuvasta sopimuksesta on tarkoitus pitää kiinni. \nKauden jälkeen Daumin ympärillä käytiin laajaa spekulaatiota hänen jatkostaan seurassa. Kesäkuun puolivälissä seura ilmoitti, että Daum jatkaa valmentajana myös kaudella 2010/11.  Viikkoa myöhemmin seurajohto kuitenkin ilmoitti purkaneensa Daumin sopimuksen ja maksavansa saksalaiselle noin 2,3 miljoonan euron korvauksen sopimuksen irtisanomisesta.  \nMaaliskuun lopulla 2011 Daum palasi valmennustehtäviin kotimaahansa, kun Bundesliigan sijalle 14 vajonnut Eintracht Frankfurt palkkasi hänet päävalmentajaksi.  Daum ei onnistunut pelastamaan seuraa putoamiselta, ja jätti joukkueen kauden jälkeen. \nMarraskuun alussa 2011 Daumista tuli Belgian liigassa pelaavan Club Bruggen uusi päävalmentaja.  Daumin johdolla Club Brugge sijoittui lopulta Belgian liigassa toiseksi häviten mestaruuden vieneelle RSC Anderlechtille viisi pistettä. Vaikka sijoitus takasi seuralle paikan Mestarien liigan karsintoihin, erosi Daum henkilökohtaisten syiden vuoksi päävalmentajan tehtävästä kauden jälkeen. \nElokuussa 2013 Daum palasi valmentajaksi Turkkiin tehtyään sopimuksen Bursasporin kanssa.  Daumin johdolla Bursaspor ei menestynyt, vaan edelliskaudella neljänneksi sijoittunut joukkue vajosi Turkin liigan keskikastiin. Lopulta 1–2 tappio Konyasporille ja putoaminen liigan sijalle 12 johti Daumin potkuihin maaliskuun lopulla 2014. \nHeinäkuussa 2016 Daumista tuli Romanian jalkapallomaajoukkueen päävalmentaja. Daumista tuli Romanian historian toinen ulkomaalainen maajoukkuevalmentaja yli 80 vuoden jälkeen. Romanian hävittyä Montenegrolle ja joukkueen jäätyä EM-lopputurnauksen 2018 ulkopuolelle, Romanian liitto erotti Daumin syyskuussa 2017.\nHopeaa: 1989, 1990, 1997, 1999, 2000\nTurkin mestaruus: 1995, 2004, 2005\nTurkin Cup: 1994\nItävallan mestaruus: 2003\nItävallan Cup: 2003\n↑ Daum set to quit Cologne and rejoin Fener\n↑ Daum schrammt am Pokalsieg vorbei\n↑ Daums Fener verspielt den Titel\n↑ Daum bei Fener vor dem Aus\n↑ Rückendeckung für Daum\n↑ Daum bleibt bei Fenerbahce\n↑ Fenerbahce Part Company With Head Coach Christoph Daum - Report\n↑ Daum: Aus bei Fener!\n↑ Daum übernimmt die Eintracht\n↑ JALKAPALLO: Daum jättää Frankfurtin\n↑ Alles klar: Daum coacht den FC Brügge!\n↑ Daum verlässt Brügge\n↑ Daum poised to take Bursaspor post\n↑ Daum bei Bursaspor entlassen\n↑ Christoph Daum, noul selecționer al României\n↑ Daums Vertragsauflösung in Rumänien\nWilli Entenmann VfB Stuttgartin päävalmentaja\nNevio Scala Beşiktaşin päävalmentaja\nWalter Schachner Austria Wienin päävalmentaja\nLuis Aragonés Fenerbahçen päävalmentaja\nHanspeter Latour 1. FC Kölnin päävalmentaja\nMichael Skibbe Eintracht Frankfurtin päävalmentaja\nAdrie Koster Club Bruggen päävalmentaja\nHikmet Karaman Bursasporin päävalmentaja\nAnghel Iordănescu Romanian jalkapallomaajoukkueen päävalmentaja\nNoudettu kohteesta ”https://fi.wikipedia.org/w/index.php?title=Christoph_Daum&oldid=18243262”\nSivua on viimeksi muutettu 27. kesäkuuta 2019 kello 11.04.


Valokuvauksen Perusteet - verkkokurssi\nKoulutuksen tavoitteena on valokuvauksen perusteiden hallinta. Koulutus soveltuu henkilöille, jotka haluavat vahvistaa valokuvausosaamistaan, valokuvauksen harrastajille sekä oman osaamisensa kehittämisestä kiinnostuneille.\nKoulutus on tarkoitettu kaikille valokuvauksesta kiinnostuneille.\n- kuvallisen ilmaisun perusteet\n- digitaalinen työnkulku\n- kontakti valokuvan traditioon\n- valokuvauksen kenttä Suomessa\n- kuvakerronnan perusteet\n- portfolion valmistaminen\nKoulutuksen aikana jokainen työskentelee henkilökohtaisesti valitsemassaan kuvaympäristössä. Voit olla siis kiinnostunut yhtälailla luontokuvauksesta, katukuvauksesta kuin mallikuvauksestakin, tai vapaasta valokuvailmaisusta.\nKoulutus sisältää 6 webinaaria sekä etäopiskelumateriaalin. Webinaarit toteutetaan kahden päivän jaksoina kerran kuukaudessa ja ne myös nauhoitetaan osallistujien käyttöön. Tämä mahdollistaa joustavat, sinulle sopivat opiskeluajat. Opiskeluun sisältyy myös kuvausharjoituksia, joista saat palautteen.\nEtäopiskelun ja yhteydenpidon alustana laadukas ja helppokäyttöinen ItsLearning-ympäristö.\nTyöpajat vuonna 2022:\nKoulutuksen laajuus: 180 h\nKoulutuksen kesto:6 kk\nHinta: 275 € (laskutetaan kahdessa erässä)\nLisätietoa koulutuksen järjestelyistä osoitteesta jari.eklund(at)kpedu.fi.


Kouvolan kaupunginjohtaja, Marita Toikka, 45, kertoi maanantai-iltana kaupunginvaltuuston salissa hakevansa virkavapaata marraskuun puolivälistä alkaen. Syyksi Toikka kertoi perheenlisäyksen. Hänellä on edellisestä liitosta lukiolainen tytär ja yläkoululainen poika. Mutta kuinka tieto on otettu vastaan muiden perheenjäsenten kesken? -Tässä ollaan nyt kuudennella kuulla ja kaikki me odotamme innolla marraskuun loppua, jolloin on laskettu aika. Totta kai uutinen […]


Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistiota 2012:8. Riitta-Leena Paunio ja Risto Pelkonen TERVEYDENHUOLLON. valvontatyöryhmän mietintö - PDF\nSosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistiota 2012:8. Riitta-Leena Paunio ja Risto Pelkonen TERVEYDENHUOLLON. valvontatyöryhmän mietintö\nDownload "Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistiota 2012:8. Riitta-Leena Paunio ja Risto Pelkonen TERVEYDENHUOLLON. valvontatyöryhmän mietintö"\n1 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistiota 2012:8 Riitta-Leena Paunio ja Risto Pelkonen TERVEYDENHUOLLON valvontatyöryhmän mietintö Helsinki 2012\n2 2 KUVAILULEHTI Julkaisija Sosiaali- ja terveysministeriö Tekijät Riitta-Leena Paunio Risto Pelkonen Päivämäärä Toimeksiantaja Sosiaali- ja terveysministeriö HARE-numero ja toimielimen asettamispäivä STM096:00/2011, Muistion nimi Terveydenhuollon valvontatyöryhmän mietintö Tiivistelmä Työryhmä on arvioinut terveydenhuollon ammatinharjoittamisoikeuden myöntämistä sekä ammatinharjoittamisen seurantaa ja valvontaa Laillistamismenettelyyn liittyvät ehdotukset koskevat pääosin EU/ETA-alueen ulkopuolella lääkärintutkintonsa suorittaneita henkilöitä. Heidän tutkintotodistustensa oikeellisuus on selvitettävä luotettavalla tavalla. Heiltä tulee myös vaatia nykyistä enemmän näyttöä ammattipätevyydestä ja kielitaidosta ennen kuin he voivat toimia itsenäisenä ammatinharjoittajana tai lääkäriharjoittelijana. Työryhmä ehdottaa luotavaksi terveydenhuoltoon sopivan ammatillisen kielikokeen. Kussakin terveydenhuollon toimintayksikössä toteutettavaa valvontaa tulee vahvistaa säätämällä laissa, että sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa on laadittava ja pantava täytäntöön omavalvontasuunnitelma terveydenhuollon laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden parantamiseksi. Laissa tulee säätää myös tätä koskevasta vastuusta sekä omavalvonnan keskeisestä sisällöstä. Viranomaisvalvontaan liittyen työryhmä katsoo, että kantelujen ja muistutusten käsittelyä koskevat säännökset on uudistettava siten, että potilaiden mahdollinen tyytymättömyys hoitoon käsitellään ensi vaiheessa muistutusmenettelynä. Aluehallintovirastojen sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta tulee yhdistää hallinnollisesti Valviraan. Valviran ja aluehallintoviranomaisten voimavaroja tulee lisätä asianmukaisen valvonnan toteuttamiseksi. Asiasanat Kielitaito, laillistaminen, potilasturvallisuus, terveydenhuolto, valelääkärit, Valvira, valvonta Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:8 ISSN-L ISSN (verkkojulkaisu) ISBN (PDF) URN:ISBN: Muut tiedot Kokonaissivumäärä 32 Kieli suomi\n3 3 PRESENTATIONSBLAD Utgivare Social- och hälsovårdsministeriet Författare Riitta-Leena Paunio Risto Pelkonen Datum Uppdragsgivare Social- och hälsovårdsministeriet Projektnummer och datum för tillsättandet av organet SHM096:00/2011, Rapportens titel Betänkande av övervakningsarbetsgruppen för hälso- och sjukvården Referat Arbetsgruppen har bedömt beviljandet av rätt att utöva yrke samt uppföljningen och övervakningen av yrkesutövning. Förslagen med anknytning till legitimeringsförfarandet gäller huvudsakligen personer som avlagt sin läkarexamen utanför EU/EES-området. Riktigheten hos deras examensbetyg ska utredas på ett tillförlitligt sätt. Man ska även kunna kräva mer bevis av dem än nu i fråga om deras yrkeskvalifikationer och språkkunskaper innan de kan verka som självständiga yrkesutövare eller läkarpraktikanter. Arbetsgruppen föreslår att ett för hälso- och sjukvården lämpligt yrkesinriktat språkprov ska skapas. Övervakningen vid varje verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården ska förstärkas genom att i lag bestämma att inom såväl den offentliga som den privata hälso- och sjukvården ska en plan för egenkontroll göras upp och genomföras för att förbättra kvalitetsledningen och patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården. I lagen ska även bestämmas om ansvaret för detta samt om det centrala innehållet i egenkontrollen. Med anknytning till myndighetsövervakning anser arbetsgruppen att bestämmelserna om behandling av klagomål och anmärkningar ska revideras så att patienternas eventuella missnöje med vården i första skedet behandlas genom ett anmärkningsförfarande. Regionförvaltningsverkens övervakning av social- och hälsovården ska i administrativt hänseende förenas med Valvira. Valviras och regionförvaltningsmyndigheternas resurser ska ökas för att kunna genomföra behörig övervakning. Nyckelord Bluffläkare, hälso- och sjukvård, legitimering, patientsäkerhet, språkkunskaper, Valvira, övervakning Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2012:8 ISSN-L ISSN (online) ISBN (PDF) URN:ISBN: Övriga uppgifter Sidoantal 32 Språk finska\n6 7 SISÄLLYS TOIMEKSIANTO Tausta Rakenteiden muutokset Kansainvälistyminen Valvonnan muutokset Valvontaviranomaiset Valvontaviranomaisten keskeiset tehtävät Valvonnan sisällölliset painotukset Valvonnan kehittämisen tarve Laillistamismenettely Oikeus harjoittaa lääkärin ammattia Suomessa Laillistamismenettelyn kehittäminen Tutkintotodistusten tarkistaminen Kielitaidon varmistaminen Lääkäriharjoittelu Työskentely lääkärinä Omavalvonta Suunnitelmallinen potilasturvallisuus-työ Ammattihenkilöiden osaamisen varmistaminen Työhönotto Perehdyttäminen Ammattihenkilöiden epäasianmukaiseen toimintaan puuttuminen Potilaan osallistumisen vahvistaminen Muu valvonta Viranomaisvalvonta Valvonnan rakenteet ja resurssit Yhteenveto ehdotuksista ja ajatuksia kehittämistarpeista... 30\n7 9 TOIMEKSIANTO Sosiaali- ja terveysministeriö asetti työryhmän selvittämään ja arvioimaan terveydenhuollon ammatinharjoittamisoikeuden myöntämistä sekä ammatinharjoittamisen seurantaa ja valvontaa koskevaa prosessia kokonaisuutena. Tavoitteena tuli olla terveydenhuollon ammatinharjoittamisen asianmukaisuuden, sen riittävän valvonnan sekä potilasturvallisuuden varmistaminen. Toimeksiannon mukaan työryhmän työ koski erityisesti lääkärinoikeuksia, ja työssä tuli arvioida kansainvälistymisen ja henkilöiden liikkuvuuden vaikutusta ammatinharjoittamisoikeuden valvontaan. Työryhmän tuli tehdä selvityksen ja arvioinnin perusteella ehdotukset tarvittavista lainsäädännön ja mahdollisista muista muutoksista. Selvitystyön taustana olivat ilmi tulleet ns. valelääkäritapaukset. Työryhmän toimikausi oli Työryhmän puheenjohtajaksi ministeriö kutsui oikeustieteen lisensiaatti Jacob Södermanin ja jäseniksi oikeustieteen lisensiaatti Riitta-Leena Paunion ja arkkiatri Risto Pelkosen. Jacob Söderman joutui luopumaan puheenjohtajuudesta ja työryhmän jäsenyydestä , jolloin uudeksi puheenjohtajaksi nimettiin Riitta-Leena Paunio. Työryhmä kokoontui 16 kertaa. Se kuuli työnsä aikana toimeksiantonsa mukaisesti laajasti eri terveydenhuollon toimijoita, yhteensä 54:ää henkilöä. Kuultavina olivat sosiaali- ja terveysministeriöstä kansliapäällikkö Kari Välimäki, osastopäällikkö Päivi Sillanaukee ja johtaja Eija Koivuranta, opetus- ja kulttuuriministeriöstä opetusneuvos Elise Virnes ja ylitarkastaja Johanna Moisio, opetushallituksesta hallintojohtaja Matti Lahtinen ja yksikön päällikkö Carita Blomqvist, Suomen Kuntaliitosta hallintoylilääkäri Päivi Koivuranta-Vaara, Kansanterveystyön johtajien valtakunnallisesta verkostosta johtava ylilääkäri Sari Mäkinen, Sairaanhoitopiirien johtajat ry:stä hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen, Lääkäripalveluyritykset LPY:stä lääketieteellinen johtaja Jarmo Karpakka, Suomen Lääkäriliitto ry:stä toiminnanjohtaja Heikki Pälve, Suomen Hammaslääkäriliitosta varatoiminnanjohtaja Anja Eerola, Tehy ry:stä kehittämispäällikkö Kirsi Markkanen ja asiantuntija Tuulariitta Ruontimo, SuPer ry:stä järjestöpäällikkö Raija Moilanen ja suunnittelija Soili Nevala, Suomen Potilasliitto ry:stä puheenjohtaja Paavo Koistinen ja sihteeri Jaakko Ojanne, Mielenterveyden keskusliitto ry:stä lakimies Merja Karinen, Kehitysvammaliitosta tutkimus- ja kehittämisjohtaja Heikki Seppälä, Vanhustyön keskusliitto ry:stä toiminnanjohtaja Pirkko Karjalainen, Etelä-Suomen aluehallintovirastosta sosiaali- ja terveydenhuoltoyksikön päällikkö Kirsti Riihelä ja johtava ylitarkastaja Leena Kirmanen, Itä-Suomen aluehallintovirastosta ylijohtaja Elli Aaltonen, varatuomari Paula Kokkonen, Valviran henkilöstön edustajat tarkastaja Minna Kymäläinen, osastosihteeri Riitta Heljanko ja luottamusmies, lakimies Kirsti Kotaniemi, THL:stä ylijohtaja Marina Erhola ja johtaja Anneli Milen, Terveydenhuollon palveluntuottajat ry:stä toiminnanjohtaja Tuomas Nurmela ja yhdistyksen sihteeri Sami Lukkarinen, Suomen Apteekkariliitosta apteekkineuvos Klaus Holttinen, Potilasasiamiesyhdistyksestä asiamies Eija Bärlund-Toivonen, Vantaan terveyspalvelujen johtaja Timo Aronkytö, professori emeritus Amos Pasternack, valtiovarainministeriöstä lainsäädäntöneuvos Sami Kouki sekä Valvirasta ylijohtaja Marja-Liisa Partanen, hallintojohtaja Ritva Kujala, johtaja Tarja Holi, johtaja Jussi Holmalahti, ryhmäpäällikkö Pirjo Pennanen ja ryhmäpäällikkö Liisa Toppila. Lisäksi työryhmä vieraili Tampereen yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa ja Tampereen kaupungin Pyynikin terveysasemalla. Sen kuultavina olivat tässä yhteydessä Tampereen yliopistossa yleislääketieteen professori Kari Mattila, lääketieteen yksikön hallintopäällikkö Niina Puronurmi, professori Pekka Karhunen, yleislääketieteen kliininen opettaja Kaisa Turunen, opintosihteeri Virpi Siren, suunnittelija Heljä Kahra sekä Tampereen kaupungilla johtava\n8 10 ylilääkäri Kati Myllymäki, sairaalan johtaja Erkki Lehtomäki, Pyynikin terveysaseman vastaava ylilääkäri Arja Kotisaari ja osastonhoitaja Sirkka Helin.\n9 11 1 TAUSTA Perustuslain mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät terveyspalvelut - laissa tarkemmin säädettävällä tavalla - ja edistettävä väestön terveyttä. Tämän tulee tapahtua yhdenvertaisesti ja syrjimättä. Potilaan oikeudet hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon turvataan potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa. Näiden oikeuksien turvaaminen edellyttää julkiselta vallalta asianmukaista lainsäädäntöä, riittäviä voimavaroja ja asianmukaista valvontaa. Suomalainen terveydenhuolto on pääosin korkeatasoista ja terveydenhuollon ammattihenkilöstö ammattitaitoista. Maassa kaikki ovat saman veropohjaisen järjestelmän piirissä. Huolestuttaviin terveyseroihin ihmisten välillä vaikuttavat terveydenhuollon palveluiden ohella monet yhteiskuntapoliittiset ratkaisut, erityisesti ne, jotka koskevat koulutusta, työllisyyttä, turvallisuutta, asumista, ympäristöä ja sosiaaliturvaa, sekä arvot ja asenteet. Terveydenhuollon kentässä on tapahtunut merkittäviä muutoksia kahden viimeisen vuosikymmenen aikana. Valvonnan kannalta tärkeitä tekijöitä ovat palvelurakenteen muutokset ja kansainvälistymisen mukanaan tuoma työvoiman liikkuminen. Myös terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä vastuussa olevien kuntien puutteellinen ohjaus sekä valvonnan rakenteissa tapahtuneet suuret muutokset ja voimavarojen niukkuus ovat tässä suhteessa vaikuttavia tekijöitä. Näitä tekijöitä ja niiden vaikutuksia terveydenhuollon valvonnalle tarkastellaan seuraavassa lyhyesti. 1.1 RAKENTEIDEN MUUTOKSET Suomen terveydenhuollon kenttä on 2000-luvulla tapahtuneiden muutosten johdosta pirstaleinen ja kirjava. Julkisen terveydenhuollon palvelurakenteessa on tapahtunut muutoksia ja palvelutuotannon ulkoistukset ovat lisääntyneet. Lähtökohtaisesti kunnalla on järjestämisvastuu terveydenhuollon palveluista. Koska perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon hoitamiseksi edellytetään tiettyä asukaspohjaa, on valtaosa kunnista muodostanut sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi erilaisilla hallinnollisilla malleilla yhteistoiminta-alueita. Erikoissairaanhoidosta kunta huolehtii kuulumalla johonkin sairaanhoitopiiriin. Julkisten palvelujen ulkoistaminen ja yksityistäminen ovat lisänneet terveydenhuoltokentän pirstaleisuutta. Useiden terveyskeskusten palvelujen tuotantoa on ulkoistettu yksityisille toimijoille, muutamissa lähes koko tuotanto. Pääosa ulkoistuksista käsittää jonkin terveysaseman toiminnan. Terveydenhuollon yksiköt käyttävät yhä enenevässä määrin myös vuokratyövoimaa. Sitä käytetään tilanteissa, joissa on vaikeaa saada virkoja tai sijaisuuksia täytettyä tai joissa on äkillinen tarve saada lisätyövoimaa esimerkiksi sairastumisen vuoksi. Vuokratyövoimaa ostetaan sekä terveydenhuollon toimintayksiköiltä että ns. henkilöstövuokrausta harjoittavilta yrityksiltä. Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen alueelliset erot ovat lisänneet väestön eriarvoisuutta maan eri osissa. Terveydenhuollon ammattiväen vaje eri puolilla Suomea on vauhdittanut keikkalääkäritoimintaa ja henkilövuokrausta. Se puolestaan on merkinnyt lyhytjänteisten työ- ja hoitosuhteiden yleistymistä.\n10 KANSAINVÄLISTYMINEN Kansainvälistymisen seurauksena työvoima, myös terveydenhuollon ammatinharjoittajat, liikkuvat maasta toiseen aikaisempaa enemmän. Euroopan Unionin piirissä työvoiman ja palvelujen liikkuminen on vapaata ja tutkinnot tunnustetaan unionin jäsenmaissa. Muualla tutkintonsa suorittaneet terveydenhuollon ammattihenkilöt - niin suomalaiset kuin ulkomaalaiset - hakeutuvat työhön Suomeen Kansainvälistymisen ja työvoiman liikkuvuuden lisääntymisen myötä myös terveydenhuollon ammattihenkilöitä tulee Suomeen aikaisempaa enemmän ulkomailta. Varsinkin EU-maissa opiskelleiden lääkäreiden ja sairaanhoitajien määrät ovat kasvaneet. Henkilöstöpulan vuoksi julkisen terveydenhuollon toimintayksiköillä on myös ollut tarvetta rekrytoida enenevässä määrin etenkin lääkäreitä ja hoitajia maan rajojen ulkopuolelta. Paikoin henkilöstön saannin tilanne on ollut niin huono, että terveydenhuollon ammattihenkilöitä on otettu työhön tietoisena riittämättömästä kielitaidosta. Terveysalan koulutuksen saaneiden, muualla kuin Suomessa syntyneiden henkilöiden määrä on kasvanut 2000-luvulla, mutta he ovat edelleen pieni osa alan henkilöstöstä. Sekä sosiaali- että terveydenhuollon henkilöstöstä syntyperältään muita kuin suomalaisia oli yhteensä kolme prosenttia vuonna Heidän määränsä vaihtelee eri ammateissa, mutta keskimääräistä enemmän heitä on pitkää koulutusta vaativissa ammateissa kuten lääkäreissä (7,2 %) ja hammaslääkäreissä (4,3 %). Suomessa laillistettiin vuonna 2010 yhteensä 374 ulkomailla koulutettua lääkäriä, kun Suomessa koulutettuja laillistettiin 665. Niiden maiden kirjo, joista terveydenhuollon ammattihenkilöitä tulee Suomeen, on laaja. EU/ETA-maista lääkäreitä tuli Suomeen vuonna 2010 eniten Virosta (163), Ruotsista (77), Saksasta (14) ja Unkarista (13). Tulevina vuosikymmeninä tarve saada Suomeen muualla koulutettuja ammattitaitoisia terveydenhuollon ammattihenkilöitä tullee edelleen kasvamaan. Ulkomailla tutkintonsa suorittaneiden ammattihenkilöiden hyvä perehtyneisyys suomalaiseen terveydenhuoltoon on tärkeää. Laillistamismenettelyssä ja valvonnassa on varmistuttava ulkomailla tutkintonsa suorittaneiden henkilöiden ammattipätevyydestä ja riittävästä kielitaidosta. 1.3 VALVONNAN MUUTOKSET Valvontaviranomaiset Valvontaviranomaisten organisaatioissa on tehty viime vuosina useita suuria muutoksia. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) nykyiset terveydenhuollon ammattihenkilöiden lupia ja valvontaa sekä potilasturvallisuutta koskevat tehtävät olivat alun perin lääkintöhallituksella. Lääkintöhallitus yhdistettiin ensin vuonna 1991 sosiaalihallituksen kanssa sosiaali- ja terveyshallitukseksi, joka muutettiin sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskukseksi (STAKES) loppuvuodesta Tässä yhteydessä perustettiin terveydenhuollon oikeusturvakeskus (TEO), jolle terveydenhuollon ammatinharjoittajien lupa- ja valvontatehtävät siirrettiin. Vuoden 2009 alusta TEO yhdistettiin sosiaali- ja terveysalan tuotevalvontakeskuksen kanssa Valviraksi. Samanaikaisesti aluetason valvontaviranomaisten eli lääninhallitusten organisaatioita muutettiin. Vuonna 1997 läänien määrää vähennettiin mannermaan yhdestätoista läänistä viiteen suurlääniin. Vuoden 2010 alusta lääninhallitukset lakkautettiin ja terveydenhuollon valvontatehtäviä tulivat hoitamaan aluehallintovirastot, joita on Manner-Suomessa yhteensä kuusi. Aluehallintovirastot ohjaavat ja valvovat terveydenhuollon ammattihenkilöiden sekä julkisen ja yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköiden toimintaa alueillaan. Aluehallintovirastot ovat itsenäisiä viranomaisia, mutta Valvira ohjaa niiden toimintaa menettelytapojen,\n11 13 toimintaperiaatteiden ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi. Valvira huolehtii vastaavasta ohjauksesta ja valvonnasta valtakunnallisesti. Valtiovarainministeriö koordinoi ja tulosohjaa aluehallintoviranomaisten toimintaa. Muut ministeriöt ohjaavat niiden toimintaa kukin omalla toimialallaan. Sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa aluehallintoviranomaisten sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaa, mutta ei niiden taloudellisia resursseja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) aloitti toimintansa vuoden 2009 alusta, kun Kansanterveyslaitos ja STAKES yhdistyvät. Sen tehtävänä on väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, sairauksien ja sosiaalisten ongelmien ehkäiseminen sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittäminen. Se on sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus-, kehittämis- ja tilastointiviranomainen. Se ohjaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa informaatio-ohjauksen keinoin, mutta sen tehtäviin ei kuulu viranomaisvalvonta. Valvontaviranomaisten keskeiset tehtävät Valvira ohjaa, valvoo ja hoitaa lupahallintoa sosiaali- ja terveydenhuollossa. Se myöntää hakemuksesta oikeuden harjoittaa terveydenhuollon ammattia Suomessa. Tämä koskee sekä Suomessa että ulkomailla koulutettuja terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Valvira antoi vuonna 2011 yli ammatinharjoittamisoikeutta koskevaa päätöstä. Sekä Suomessa että ulkomailla opiskelleita terveydenhuollon ammattihenkilöitä laillistettiin enemmän kuin edellisinä vuosina. Myös ammattioikeuksiin liittyvien lupapäätöksien lukumäärä on kasvanut viime vuosina vuosittain 5-10 %:lla. Valvira ylläpitää terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriä Terhikkiä valvontatehtävien hoitamiseksi. Rekisteristä ilmenee, että henkilö on muodollisesti pätevä tehtäviinsä ja oikeutettu harjoittamaan ammattiaan. Se osoittaa myös, että valvontaviranomaisten tietoon ei ole tullut henkilön toiminnasta mitään sellaista, minkä perusteella häneltä olisi poistettu oikeus toimia terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävissä tai kielletty käyttämästä nimikesuojattua ammattinimikettä. Sen sijaan rekisteristä ei selviä, onko henkilö tosiasiallisesti kykenevä toimimaan terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävissä tiedustelun aikaan. Rekisteriin merkitään 39 eri ammattiryhmään kuuluvat terveydenhuollon ammattihenkilöt. Laillistettavia ammattihenkilöitä ovat esimerkiksi lääkärit, hammaslääkärit, sairaanhoitajat, farmaseutit ja psykologit. Nimikesuojattuja ammattinimikkeitä ovat esimerkiksi lähihoitajat, sairaalafyysikot, kiropraktikot ja naprapaatit. Vuoden 2010 lopussa rekisterissä oli noin terveydenhuollon ammattihenkilön tiedot. Syyskuussa 2010 otettiin käyttöön internetin välityksellä toimiva terveydenhuollon ammattihenkilörekisterin tietopalvelu. Se antaa kaikille mahdollisuuden saada rekisteristä tiettyjä, tarkoin rajattuja tietoja terveydenhuollon ammattihenkilöistä. Valviran yhteydessä toimii terveydenhuollon ammattihenkilöiden valvontalautakunta, joka käsittelee muun muassa ammatinharjoittamisoikeuksien rajoittamista ja menettämistä ja takaisinsaamista sekä kurinpitoa koskevat asiat. Vuonna 2011 lautakunnassa käsiteltiin 135 asiaa, kun niitä vuonna 2006 oli 33. Valvontalautakunnassa asiat ovat olleet myös entistä vakavampia. Ammatinharjoittamisoikeuksien poiston tai rajoittamisen syynä on ollut usein päihteiden tai lääkkeiden väärinkäyttö. Valvontaviranomaiset tutkivat myös terveydenhuollosta tehtyjä kanteluja ja ilmoituksia. Terveydenhuollon kantelujen määrät ovat suurentuneet voimakkaasti koko 2000-luvun ajan. Ne ovat lähes kaksinkertaistuneet sekä Valvirassa että aluehallintoviranomaisissa. Myös ratkaisut ovat lisääntyneet samassa suhteessa. Kantelujen määrän suurentumiseen on monta syytä, joista osa voi liittyä terveydenhuoltopalvelujen puutteisiin. Kasvuun voi vaikuttaa myös se, että potilaat seuraavat aiempaa tarkemmin terveydenhuollon toimintaa ja toisaalta se, että heidän tietonsa omista oikeuksistaan\n12 14 on lisääntynyt. Kantelun tekeminen on myös teknisesti helpottunut sähköisten menetelmien yleistymisen myötä. Valvontaviranomaiset tekevät myös tarkastuskäyntejä terveydenhuollon toimintayksiköihin, kun siihen on perusteltu syy. Tarkastuskäynnit tekee yleensä toimivaltainen aluehallintoviranomainen. Valvonnan sisällölliset painotukset Valvira ja aluehallintovirastot ovat laatineet yhteistyössä terveydenhuollon valvontaohjelmia, joita päivitetään vuosittain ja joissa sovitaan valvonnan sisällölliset painopisteet. Valvontaohjelmat eivät ole kuitenkaan lakisääteisiä. Valvonta on perinteisesti painottunut jälkivalvontaan, joskin viime vuosina on suunnitelmallisen valvonnan osuutta lisätty. Sitä on tarkoitus kehittää edelleen Valviran vuosille tekemien strategisten linjausten mukaisesti parantamalla ennakoivaa valvontaa. Ennakoivassa valvonnassa korostuu laadunhallinta ja toimintayksikön oma valvonta. Riskiarvioinnin perusteella valvontaa suunnataan erityisesti niihin toimiin, joilla pyritään ennalta varmistamaan potilasturvallisuus terveydenhuollossa. Järjestelmällisestä potilasturvallisuuden kehittämisestä on tullut keskeinen turvallisuushanke sekä kansainvälisesti että Suomessa. THL on valinnut potilasturvallisuuden yhdeksi kuudesta kärkihankkeestaan. Se toteuttaa yhdessä sairaanhoitopiirien, terveyskeskusten ja sairaaloiden sekä muiden kansallisten kumppaneiden, mukaan lukien valvontaviranomaiset, kanssa laajan, monivuotisen Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman. Ohjelma käynnistyi syyskuussa 2011 ja jatkuu vuoden 2015 loppuun. Pitkän tähtäimen päämääränä on hoidon aiheuttamien kuolemien ja haittatapahtumien puolittuminen vuoteen 2020 mennessä. 1.4 VALVONNAN KEHITTÄMISEN TARVE Muuttuva toimintaympäristö asettaa haasteita valvonnalle. Tästä syystä valvonnan kehittäminen on työryhmän näkemyksen mukaan välttämätöntä. Sosiaali- ja terveysministeriön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskeva työryhmä on jo mietinnössään keväällä 2011 (STM 2011:7) todennut, että valvontaviranomaisten toimivallan ja työnjaon tulee olla selkeä ja valvonnan tulee olla suunnitelmallista ja systemaattista. Mietinnön mukaan valvontaa tulee kohdentaa entistä ennakoivampaan suuntaan ja julkisten ja yksityisten toimijoiden toimintaa tulee yhdenmukaistaa. Työryhmän käsityksen mukaan nämä linjaukset ovat perusteltuja. Terveydenhuollon toiminnan hyvä valvonta edellyttää myös selkeitä palvelurakenteita, joissa eri toimijoiden vastuut on jaettu tarkoituksenmukaisella tavalla. Erityisesti palvelujärjestelmän pirstaleisuus ja väestöryhmien kasvava eriarvoisuus sekä alueellisesti että erityisesti työterveyshuollon erillisyyden myötä ovat valvonnan haasteita. Terveydenhuollon toiminnan turvaamiseksi pätevä, osaava ja riittävä ammattihenkilöstö on ensiarvoisen tärkeää. Tämä lisää tarvetta saada Suomeen pätevää ammattihenkilöstöä myös ulkomailta. Laillistamisprosessin on oltava selkeä ja sujuva, ja samalla valvonnassa on varmistuttava ulkomailla tutkintonsa suorittaneiden ammattipätevyydestä, perehtyneisyydestä suomalaiseen terveydenhuoltoon sekä riittävästä kielitaidosta. Terveydenhuollon valvonnan mittavat organisaatiomuutokset ja nykyiset hallinnolliset rakenteet ovat ongelmallisia tehokkaan valvonnan toteuttamiselle. Erityisesti jaettu toimivalta ministeriöiden välillä vaikeuttaa valvonnan valtakunnallista ohjausta. Myös valvontaviranomaisten hallinnollinen erillisyys on pulmallista.\n13 15 Vuosina 2010 ja 2011 tuli esille kolme valelääkäritapausta. Ensimmäisessä tapauksessa suomalainen henkilö työskenteli ilman koulutusta lääkärinä vuosina 2008 ja Kahdessa jälkimmäisessä tapauksessa suomalaiset henkilöt olivat esittäneet laillistusprosessissa väärennetyt venäläiset tutkintotodistukset ja toimineet lääkärin ammatissa. Nämä väärinkäytökset ovat heikentäneet luottamusta terveydenhuoltoon. Valvira on tarkistamassa tapahtuneen johdosta kaikkien ulkomailla suoritettujen tutkintojen perusteella tapahtuneen laillistamisen. Edellä kerrottujen seikkojen vuoksi ammatinharjoittamisoikeuden myöntämismenettely vaatii kehittämistä. Sama koskee ammatinharjoittamisen seurantaa ja valvontaa yleisemminkin. Ihmisten oikeusturvan ja potilasturvallisuuden kannalta riittävällä ja asianmukaisella valvonnalla on suuri merkitys. Valvonnan painopistettä sekä viranomaisten työnjakoa ja toimintatapoja tulee kehittää vastaamaan jatkuvasti muuttuvaa toimintaympäristöä. Työryhmän käsityksen mukaan tärkeimmät kehittämiskohteet ovat tällä hetkellä laillistamismenettely, terveydenhuollon toimintayksiköiden oma valvonta sekä viranomaisvalvonta ja sen rakenteet. 2 LAILLISTAMISMENETTELY Lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden laillistamisesta ja ammatinharjoittamisesta säädetään terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) ja asetuksessa (564/1994, jälj. ammattihenkilölaki ja -asetus). Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta annetun lain (669/2008) 1 :n mukaan Valviran tehtävänä on huolehtia sille säädetystä lupahallinnosta, ohjauksesta ja valvonnasta. Keskeisiä Valviran toimivaltaan kuuluvia asioita ovat luvan myöntäminen terveydenhuollon ammattihenkilönä toimimiseen. Ammattihenkilölain 2 luvussa säädetään oikeudesta toimia terveydenhuollon ammattihenkilönä. Lääkäreiden laillistamisen vaatimukset vaihtelevat sen mukaan, onko lääkärin opinnot suoritettu Suomessa, muussa EU/ETA-maassa vai EU/ETA-alueen ulkopuolella. Laillistamisen ja ammatinharjoittamisen edellytyksiin vaikuttaa myös se, onko henkilö EU/ETA-maan kansalainen vaiko ei. Kun kysymys on EU/ETA-kansalaisen toisessa EU/ETA-maassa suorittamasta tutkinnosta, kansallinen lainsäädäntö perustuu ammattipätevyyden tunnustamisesta annettuun ammattipätevyysdirektiiviin (2005/36/EY). Muilta osin jäsenvaltiot päättävät pääsääntöisesti itse tunnustamiseen liittyvän lainsäädännön sisällöstä ja tunnustamismenettelystä. Kuten edellä on todettu, Valvira ylläpitää terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 24a :n (1550/2009) mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriä Terhikkiä valvontatehtävien hoitamiseksi. Rekisterissä on terveydenhuollon ammattihenkilöiden henkilö- ja koulutustiedot, ammatinharjoittamiseen liittyvät oikeudet ja luvat sekä niiden rajoitukset ja peruutukset sekä Valviran ja aluehallintoviraston ratkaisut, jossa henkilön ammattitoiminnassa on todettu virheellisyyttä, laiminlyöntejä tai moitittavuutta. Myös ammattitoiminnassa saadut varoitukset, sakko- ja vankeusrangaistukset, viraltapano ja virantoimituksesta pidättämiset ilmenevät rekisteristä.\n14 OIKEUS HARJOITTAA LÄÄKÄRIN AMMATTIA SUOMESSA Suomessa tutkinnon suorittaneet Ammattihenkilölain mukaan Valvira myöntää hakemuksesta oikeuden harjoittaa lääkärin ja hammaslääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä henkilölle, joka on suorittanut ammattiin johtavan koulutuksen suomalaisessa yliopistossa. Se myöntää myös oikeuden harjoittaa muita terveydenhuollon ammatteja ja ammattinimikkeen käyttöoikeuden Suomessa suoritetun koulutuksen perusteella. Se voi niin ikään myöntää lääketieteen, hammaslääketieteen ja farmasian opiskelijoille oikeuden toimia tilapäisesti laillistetun ammattihenkilön tehtävissä. EU/ETA-alueella tutkinnon suorittaneet EU/ETA-valtiossa tutkintonsa suorittaneelle lääkärille Valvira myöntää oikeuden harjoittaa ammattia automaattisen tunnustamisen periaatteen mukaisesti, jos lääkärintutkinto täyttää ammattipätevyysdirektiivin vaatimukset ja jos hakijalla on todistus voimassa olevasta oikeudesta harjoittaa ammattia EU/ETA-lähtömaassa. Valvira ei arvioi hakijan suomen tai ruotsinkielen taitoa laillistamisen myöntämiseksi. Riittävän kielitaidon arviointi on työnantajan vastuulla. EU/ETA-alueen ulkopuolella tutkinnon suorittaneet EU/ETAvaltion kansalaiset Valvira myöntää hakemuksesta oikeuden toimia laillistettuna lääkärinä Suomessa EU/ETAvaltion kansalaiselle, joka on suorittanut lääkärintutkinnon EU/ETA maiden ulkopuolella ja jolla on lääkärin tehtävän edellyttämä asetuksella säädetty pätevyys, kun hakija on suorittanut Valviran mahdollisesti määräämät lisäopinnot ja kuulustelun siten, että hänen pätevyytensä vastaa Suomessa suoritettua lääkärin koulutusta. Hakijan ei tarvitse osoittaa, että hänellä on riittävä suomen tai ruotsin kielen taito vaan riittävän kielitaidon arviointi on tässäkin tapauksessa työnantajan vastuulla. EU/ETA-alueen ulkopuolella tutkinnon suorittaneet Valvira voi ammattihenkilölain 13 :n (1200/2007) mukaan erityisestä syystä määrääminsä ehdoin myöntää EU/ETA-alueen ulkopuolella lääkärintutkinnon suorittaneelle muun kuin EU/ETA-maan kansalaiselle laillistuksen ja oikeuden harjoittaa lääkärin ammattia edellyttäen, että hakijalla on tehtävän edellyttämä valtioneuvoston asetuksella säädetty pätevyys ja riittävä kielitaito. Ammattihenkilölain 14 a :ssä (1200/2007) on säädetty laillistamishakemukseen liitettävistä asiakirjoista. Ammattihenkilöasetuksen 14 :n (377/2011) mukaan EU/ETAalueen ulkopuolella lääkärin tutkinnon suorittaneelta vaaditaan, että hän on suorittanut Valviran määräämän palvelun ja lisäopinnot sekä kuulustelun siten, että hänen pätevyytensä vastaa Suomessa suoritettua vastaavaa koulutusta ja että hän on osoittanut omaavansa riittävän kielitaidon. Kielitaitoa todettaessa on pidettävä riittävänä kysymyksessä olevan ammatinharjoittamisluvan tai oikeuden edellyttämien tehtävien hoidon kannalta välttämätöntä kielitaitoa. Valvira on asettanut laillistamiselle seuraavat ehdot: 1) Ulkomailla suoritettu lääkärin ammattiin johtava koulutus.\n15 17 2) Riittävä suomen tai ruotsin kielen taito. Kielitaito on osoitettava ns. virallisella kielitutkinnolla, ja sen on oltava vähintään tyydyttävä vastaten yleisen kielitutkinnon taitotasoa 3/6. Valvira vaatii todistuksen suomen tai ruotsin kielen taidosta ennen kuin hakijalle myönnetään oikeus toimia lääkärinä Suomessa. 3) Vähintään kuuden kuukauden pituinen lääkäriharjoittelu. Harjoitteluksi hyväksytään valtion, kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämässä suomalaisessa sairaalassa tai terveyskeskuksessa suoritettu lääkäriharjoittelu tai muu palvelu, jonka sisältö vastaa Suomessa lääketieteen opiskelijalta vaadittavaa harjoittelua. 4) Kolmiosainen kuulustelu, jonka osat ovat: kirjallinen koe lääketieteen keskeisistä osa-alueista, kirjallinen koe terveydenhuollon hallinnosta ja käytännön potilaskoe vastaanottotilanteessa. Tampereen yliopiston lääketieteellinen tiedekunta on järjestänyt kuulustelun jo usean vuosikymmenen ajan. Kuulustelu perustuu alun perin Valviran edeltäjän TEO:n Tampereen yliopiston lääketieteelliselle tiedekunnalle sen järjestämisestä tekemään esitykseen. Työryhmän saaman käsityksen mukaan kuulustelu on nykyisellään sisällöltään riittävän vaativa. Valviran ja Tampereen yliopiston tulisi kuitenkin sopia nykyistä tarkemmin rajoista, joiden perusteella koesuoritus hyväksytään. Laissa ei ole säännöksiä kuulustelusta eikä siitä ole Valviran ja Tampereen yliopiston välillä sopimusta. Työryhmän käsityksen mukaan on tärkeää, että Valvira jatkossakin huolehtii siitä, että ammattihenkilöasetuksen 14 :ssä tarkoitettuja kuulusteluja järjestetään. Laillistamisen edellyttämä kuulustelu Valviran asettaman ehdon mukaan muualla kuin EU/ETA-valtiossa tutkinnon suorittaneen lääkärin on siis läpäistävä kuulustelu, jonka vaatimustaso vastaa Suomessa suoritettua lääkärin koulutusta. Nykyisin Tampereen yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa järjestettävä kuulustelu sisältää kolme osaa: 1) Kliinisen kokeen tavoitteena on arvioida lääkärin tiedot fysiologiasta, patologiasta, farmakologiasta ja hoidon periaatteista. Kirjalliset kysymykset vastaavat vaatimustasoltaan suomalaista lääketieteen lisensiaatin koulutuksen loppukuulustelua. 2) Suomalaista terveydenhuoltoa käsittelevä koe sisältää kysymyksiä terveydenhuollon hallinnosta, järjestelmistä, lääkehuollosta, sosiaali- ja terveysturvasta, lainsäädännöstä, etiikasta ja oikeuslääketieteestä. 3) Käytännön potilaskokeen tavoitteena on varmistaa, että lääkäri omaa valmiudet kohdata potilas ja hallitsee vuorovaikutustaidot, osaa soveltaa koulutuksessa hankkimiaan tietoja ja taitoja perusterveydenhuollossa sekä hallitsee yleislääkärin työn keskeiset menetelmät. Nykykäytännön mukaan kumpaankin kirjalliseen kokeeseen voi osallistua enintään kymmenen kertaa. Kolmen peräkkäisen hylätyn suorituksen jälkeen kokeeseen voi ilmoittautua uudelleen vuoden kuluttua. Jos kliininen tai hallinnollinen koe on hylätty kymmenen kertaa, koetta ei voi enää uusia. Vuoden 2011 alusta käytännön potilaskokeeseen on voinut osallistua kolme kertaa. Jos koe hylätään ensimmäisellä yrityskerralla, uuteen kokeeseen voi osallistua aikaisintaan puolen vuoden kuluttua. Jos koe hylätään myös toisella kerralla, kolmanteen kokeeseen voi osallistua uudelleen vuoden kuluttua. Tänä aikana hakijan on suoritettava kuuden kuukauden lisäharjoittelu lääkäriharjoittelijana. Tämä vaaditaan edellä mainitun EU/ETA-alueen ulkopuolella tutkinnon suorittaneen henkilön laillistamisvaatimuksiin kuuluvan kuuden kuukauden lääkäriharjoittelun lisäksi.\n16 18 Työryhmän käsityksen mukaan Valviran tulisi, arvioidessaan kuulustelua laillistamisen edellytyksenä, harkita kirjallisiin kokeisiin osallistumiskertojen rajoittamista nykyisestä. 2.2 LAILLISTAMISMENETTELYN KEHITTÄMINEN Työryhmän käsityksen mukaan laillistamismenettelyä tulee kehittää, jotta sen avulla varmistetaan Suomessa toimivien lääkäreiden riittävä osaaminen. Työryhmän seuraavat ehdotukset liittyvät pääosin EU/ETA-maiden ulkopuolella tutkintonsa suorittaneiden laillistamisprosessiin Tutkintotodistusten tarkistaminen Kun terveydenhuollon ammattitutkinnon Suomessa suorittanut henkilö hakee laillistusta Valviralta, hakemukseen on liitettävä virallisesti oikeaksi todistettu tai yliopiston oikeaksi todistama tutkintotodistus 1. Suomalaisista yliopistoista ja terveydenhuolto-oppilaitoksista suurin osa toimittaa Valviralle tiedot valmistuneista henkilöistä. 2 Yliopistot ilmoittavat Valviralle myös jo opintojen loppuvaiheessa olevat lääkäri- ja proviisoriopiskelijat. Valvira ei nykykäytäntönsä mukaan tarkista erikseen oppilaitoksesta tutkintotodistuksia, ellei siihen ilmene erityistä syytä. Tällä hetkellä Valviran Terhikki-rekisterissä ei ole mahdollisuutta sähköiseen asiointiin eikä Valviran ja yliopistojen ja muiden oppilaitosten välillä ole sähköistä tietojenvaihtoyhteyttä. Sähköinen asiointi ja sähköinen yhteys oppilaitoksiin nopeuttaisi ammatinharjoittamisoikeuden saamista ja vähentäisi Valviran koulutuksen rekisteröintiin käyttämää työaikaa. Se edellyttäisi kuitenkin Terhikki- rekisterin kokonaisuudistusta. Työryhmä pitää tärkeänä, että Valvira saa riittävät voimavarat aloittaa rekisterin kehittäminen mahdollisimman nopeasti. Työryhmän käsityksen mukaan on tärkeää, että EU/ETA-alueen ulkopuolella tutkintonsa suorittaneiden lääkäreiden ja hammaslääkäreiden tutkintotodistusten oikeellisuus selvitetään luotettavasti. Sama koskee myös EU/ETA-alueella suoritettuja tutkintoja silloin, kun siihen on perusteltua syytä. 3 Tämä voi tapahtua joko siten, että Valvira selvittää tutkintotodistusten oikeellisuuden kustakin tutkintotodistuksen antaneesta yliopistosta tai siten, että hakija itse huolehtii todistuksen oikeellisuuden varmistamisesta asianomaisen maan viranomaisten toimesta. 4 Valviran tuoreet kokemukset tutkintotodistusten tietojen varmistamisesta viittaavat kuitenkin siihen, että luotettavaa tietoa ei ole aina saatavissa ulkomaisista yliopistoista, ja että tarkistaminen vaatii merkittävän työpanoksen. Työryhmän käsityksen mukaan Valviran tulee ensisijaisesti pyrkiä varmistamaan tutkintotodistusten oikeellisuus asianomaisesta yliopistosta ja sille tulee turvata tämän työn edellyttämät riittävät voimavarat. Jos luotettavaa selvitystä tutkintotodistuksen oikeellisuudesta ei ole tällä tavalla saatavissa, tulee hakijan hankkia asiakirjan laillistus asianomaisen maan viranomaisten toimesta. 1 Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 14a 2 Asetus ammatillisesta koulutuksesta (811/1998) 24 :n mukaan ammatillisen koulutuksen järjestäjän tulee välittömästi ilmoittaa Valviralle terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain edellyttämät tiedot suoritetuista tutkinnoista. 3 Ammattipätevyysdirektiivin 50 artiklan mukaan, jos on aihetta epäilyksiin, vastaanottava jäsenvaltio voi vaatia toimivaltaisilta viranomaisilta vahvistusta kyseisessä toisessa jäsenvaltiossa annettujen todistusten ja muodollista pätevyyttä osoittavien asiakirjojen aitoudesta sekä tarvittaessa vahvistusta siitä, että edunsaaja täyttää tämän osaston III luvussa tarkoitettujen ammattien osalta koulutukselle asetetut vähimmäisvaatimukset. 4 Asiakirjan laillistamisella varmistetaan, että todistuksen antajalla on oikeus antaa lain mukaan oikeus antaa tällainen todistus ja että se on annettu oikeansisältöisenä ja on pätevä asiakirja antomaassa. Asiakirjan laillistaminen tehdään kahdella eri tavalla riippuen siitä, onko kyseinen maa allekirjoittanut Haagin yleissopimuksen vuodelta 1961 (SopS 46/1985) vai ei. Haagin sopimukseen liittyneistä maista toimitettu asiakirja laillistetaan viranomaisen antamalla ns. Apostille-todistuksella (leima tai paperinen todistus). Apostille-allekirjoitus todistaa oikeaksi asiakirjan allekirjoituksen, allekirjoittajan aseman sekä asiakirjaan liitetyn sinetin tai leiman aitouden. Muiden maiden antamat todistukset laillistetaan nk. Grand Legalisationilla siten, että ne ensin varmennutetaan ao. valtion ulkoministeriössä ja tämän jälkeen Suomen suurlähetystössä.\n17 19 Työryhmän käsityksen mukaan on tärkeää, että Terhikki-rekisterissä olevat tiedot ovat oikeita ja luotettavia ja että terveydenhuollon toimintayksiköt voivat ammattihenkilöitä työhön ottaessaan luottaa rekisteristä saamiinsa tietoihin. Edellä esitetyn perusteella työryhmä ehdottaa seuraavaa. EU/ETA-alueen ulkopuolella tutkintonsa suorittaneiden lääkäreiden ja hammaslääkäreiden tutkintotodistusten oikeellisuus on selvitettävä luotettavasti. Tämä voi tapahtua siten, että Valvira varmistaa tutkintotiedot asianomaisesta yliopistosta tai ellei luotettavaa selvitystä ole tällä tavoin saatavissa, hakijan tulee hankkia varmistus asiakirjan oikeellisuudesta asianomaisen maan viranomaisten toimesta. Ammattihenkilölain 14 a :ää tulee muuttaa tarpeellisilta osin. Valviran tulee kehittää Terhikki-rekisteriä pikaisesti siten, että se mahdollistaa sähköisen asioinnin sekä mahdollisuuksien mukaan huolehtia siitä, että kaikki suomalaiset yliopistot ja terveydenhuoltoalan oppilaitokset ilmoittavat sille sähköisen tietojenvaihtoyhteyden avulla kaikki tutkinnon suorittaneet välittömästi valmistumisen jälkeen. Sosiaali- ja terveysministeriön tulee kohdentaa riittävät voimavarat Valviran käyttöön tutkintotodistusten oikeellisuuden varmistamiseksi sekä Terhikki- rekisterin uudistamiseksi Kielitaidon varmistaminen Vuoropuhelu potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilön välillä on hyvän hoidon edellytys. Potilasturvallisuuden vuoksi on välttämätöntä, että lääkäri ymmärtää ja osaa käyttää suomen tai ruotsin kieltä riittävän hyvin sekä suullisesti että kirjallisesti. Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992, jäljempänä potilaslaki) 5 ja 6 :n mukaan potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Terveydenhuollon ammattihenkilön on annettava selvitys siten, että potilas riittävästi ymmärtää sen sisällön. Jos terveydenhuollon ammattihenkilö ei osaa potilaan käyttämää kieltä taikka potilas ei aisti- tai puhevian vuoksi voi tulla ymmärretyksi, on mahdollisuuksien mukaan huolehdittava tulkitsemisesta. Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilasasiakirjoista annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (298/2009) 7 :n mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä ja niitä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Valvira vaatii laillistamisen edellytyksenä lääkäriltä, joka ei ole EU/ETA-valtion kansalainen, todistuksen suomen tai ruotsin kielen taidosta. Kielitaidon on oltava vähintään yleisen kielitutkinnon taitotasoa 3/6. Työryhmän saamien tietojen mukaan monen ulkomaalaisen lääkärin kielitaidossa on puutteita. Lääkemääräykset saattavat olla siinä määrin epäselviä, ettei niitä pystytä tulkitsemaan apteekeissa ilman toisen lääkärin apua. Potilaiden ja lääkärin vuoropuhelu vaikeutuu, mikä vaarantaa luottamuksellisen potilassuhteen syntymistä ja potilasturvallisuutta. Myös potilasasiakirjamerkinnät saattavat olla epäselviä. Nykyinen käytäntö kielitaidon varmistamiseksi ei ole työryhmän käsityksen mukaan tyydyttävä. Tarpeellista olisi laatia sellainen uusi ammatillinen kielikoe, joka mittaa erityisesti\n18 20 potilastyössä tarvittavaa kielitaitoa. Luontevinta olisi, että kielikoe olisi pakollinen osa laillistamisen edellytyksenä olevaa kuulustelua. Työryhmän käsityksen mukaan EU/ETA-alueen ulkopuolella tutkintonsa suorittaneen lääkärin kielitaito tulee arvioida jo ennen kuin hän voi toimia terveydenhuollon yksikössä lääkäriharjoittelijana, mitä laillistaminen edellyttää. Ammattihenkilölain 18a :n (1200/2007) mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöllä tulee olla hänen hoitamiensa tehtävien edellyttämä riittävä kielitaito. Terveydenhuollon toimintayksikön, jossa lääkäri työskentelee, velvollisuutena on huolehtia siitä, että myös EU/ETAvaltion kansalaisella on ammattihenkilölain edellyttämä kielitaito tehtäviensä hoitamiseen. Valvira ei ole katsonut voivansa järjestelmällisesti edellyttää EU/ETA-valtion kansalaiselta todistusta kielitaidosta lääkärin ammatissa toimimisen ehtona 5. Koska kielitaito on olennainen tekijä sekä potilasturvallisuuden kannalta että maahan muuttaneiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden työllistymisessä, työryhmä pitää tärkeänä, että terveydenhuollon ammatilliseen kielikokeeseen valmentavia kielikursseja järjestetään tarpeen edellyttämässä laajuudessa. Edellä esitetyn perusteella työryhmä esittää seuraavaa. Sosiaali- ja terveysministeriön tulee käynnistää uusimuotoisen ammatillisen kielikokeen valmistelu ja huolehtia yhteistyössä muiden viranomaisten kanssa siitä, että kielikokeita järjestetään lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattihenkilöille tarpeen edellyttämässä laajuudessa Lääkäriharjoittelu Muussa kuin EU/ETA-valtiossa tutkinnon suorittaneelta lääkäriltä vaaditaan laillistamisen edellyttämään kuulusteluun sisältyvä vähintään kuuden kuukauden pituinen pakollinen lääkäriharjoittelu valtion, kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämässä suomalaisessa sairaalassa tai terveyskeskuksessa. Työryhmän käsityksen mukaan lääkäriharjoittelun sisällön tulee vastata Suomessa lääketieteen opiskelijalta vaadittavaa harjoittelua ja lääkäriharjoittelijalla tulee olla riittävä suomen tai ruotsin kielen taito. Koska kuuden kuukauden lääkäriharjoittelu on osa laillistamismenettelyä, harjoittelun tulisi olla organisoitua ja ohjattua toimintaa. Lääkäriharjoittelijalla tulisi tästä syystä työryhmän käsityksen mukaan aina olla nimetty ohjaaja. Työryhmä pitää potilasturvallisuuden kannalta ongelmallisena, että lääkäriharjoittelu voidaan suorittaa ennen kuin kuulustelusta on suoritettu yhtään osaa. Työryhmä ehdottaakin, että jo ennen lääkäriharjoittelua hakijan on läpäistävä ensimmäinen, lääketieteen perustietoja käsittelevä osa sekä kielikoe riittävän kielitaidon osoittamiseksi. Edellä esitetyn perusteella työryhmä esittää seuraavaa. Valvira edellyttää, että EU/ETA-alueen ulkopuolella lääkärin tutkinnon suorittaneen henkilön on läpäistävä laillistamisen edellytyksenä olevan kuulustelun ensimmäinen kirjallinen koe ja uusimuotoinen ammatillinen kielikoe ennen kuin hän voi toimia lääkäriharjoittelijana. 5 Ks. Ammattipätevyyden tunnustamisesta annetun EU-direktiivin (2005/36/EY) 53 artikla ja EFTA-tuomioistuimen ratkaisu s\n19 Työskentely lääkärinä Nykyisin EU/ETA-alueen ulkopuolella tutkintonsa suorittanut lääkäri tai hammaslääkäri, jonka Valvira on laillistanut, voi harjoittaa itsenäisesti ammattia. Potilasturvallisuuden vuoksi työryhmä pitää tärkeänä, että kyseiset ammattihenkilöt ovat myös käytännön työskentelyn kautta saaneet kokemusta Suomen terveydenhuoltojärjestelmästä ja hoitokulttuurista ennen kuin he saavat oikeuden harjoittaa itsenäisesti ammattia. Siksi heidän tulisi työryhmän käsityksen mukaan työskennellä vielä laillistamisen jälkeen vuoden ajan julkisen terveydenhuollon toimintayksikössä ennen kuin he saavat oikeuden toimia itsenäisinä ammatinharjoittajina. Työskentelyn aikana lääkärillä tulisi olla työn ohjaaja. Hakemuksesta ja erityisestä syystä Valvira on voinut myöntää ammattihenkilöasetuksen 14 :n 2 momentin mukaan EU/ETA-alueen ulkopuolella tutkintonsa suorittaneelle rajoitetun toimiluvan toimia lääkärinä tilapäisesti jo kuulustelun suorittamisen aikaan. Potilasturvallisuuden vuoksi työryhmä ei pidä em. rajoitettua toimilupaa perusteltuna, vaan katsoo, että kuulustelua vasta suorittavan henkilön ei tulisi saada rajoitettua toimilupaa ennen kuin hän on suorittanut laillistamisen edellytyksenä olevan kuulustelun kokonaisuudessaan. Edellä esitetyn perusteella työryhmä ehdottaa seuraavaa. Ammattihenkilölakia muutetaan siten, että EU/ETA-alueen ulkopuolella tutkintonsa suorittaneen lääkärin tai hammaslääkärin tulee työskennellä laillistamisen jälkeen ohjauksen alaisena julkisen terveydenhuollon toimintayksikössä vuoden ajan ennen kun hän saa oikeuden toimia itsenäisenä ammatinharjoittajana. Ammattihenkilöasetuksen 14 :n 2 momentin rajoitettua toimilupaa koskevat säännökset kumotaan. 3 OMAVALVONTA Edellä on käsitelty niitä keinoja, joilla voidaan parantaa lääkäreiden ja muiden ammattihenkilöiden laillistamismenettelyä. Työryhmän käsityksen mukaan yhtä lailla tärkeätä on se, että kussakin terveydenhuollon toimintayksikössä panostetaan laadun ja potilasturvallisuuden parantamiseen ja varmistutaan kunkin ammattihenkilön ammatillisesta osaamisesta. Tämä voi tapahtua toisaalta suunnitelmallisella potilasturvallisuustyöllä, toisaalta varmistumalla nykyistä tehokkaammin ammattihenkilöiden osaamisesta niin työhönotossa kuin työssä muutoinkin. Myös terveydenhuollon henkilöstön velvoittaminen osallistumaan riittävästi täydennyskoulutukseen on tärkeää. Samoin potilaan osallistumista hoidon arviointiin tulee vahvistaa. Toimintayksikön valvonnan tulisi kattaa kaikki nämä osa-alueet. Terveydenhuollon toimintayksiköissä hyvin toimiva valvonta on sekä potilaiden että terveydenhuollon henkilökunnan oikeusturvan tae, kun hoito- ja työskentelyprosessit ovat potilasturvallisuutta tukevia. 3.1 SUUNNITELMALLINEN POTILASTURVALLISUUS- TYÖ Toukokuun 2011 alusta voimaan tulleen, julkista terveydenhuoltoa koskevan terveydenhuoltolain (1326/2010) 8 :n mukaan terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja\n20 22 asianmukaisesti toteutettua ja terveydenhuollon toimintayksikössä on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Laissa ei ole säännöksiä velvollisuudesta ja vastuusta suunnitelman toteuttamiseen eikä suunnitelman sisällöstä. Lain 57 :n mukaan toimintayksikössä on kuitenkin oltava vastaava lääkäri, jonka on johdettava ja valvottava toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoitoa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta (431/2011, jälj. potilasturvallisuusasetus) on annettu yksityiskohtaisia velvoitteita suunnitelman sisällöstä. Asetuksen 1 :n mukaan suunnitelmassa on sovittava mm. laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon vastuuhenkilöistä ja toimijoista sekä siitä, miten johto vastaa edellytyksistä ja voimavaroista toteuttaa laadukasta ja potilasturvallista toimintaa. Samoin on sovittava myös mm. turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoimisesta sekä turvallisuusriskien tunnistamisesta ja hallinnasta, vaara- ja haittatapahtumien tunnistamisesta ja raportoinnista hoitoilmoitusjärjestelmään sekä muiden säädösten edellyttämästä raportoinnista ja korjaavia toimenpiteitä koskevista menettelytavoista. Yksityistä terveydenhuoltoa koskee laki yksityisestä terveydenhuollosta (152/1990). Lain 6 :n (377/2009) mukaan vastaava johtaja vastaa siitä, että terveydenhuollon palveluja annettaessa toiminta täyttää sille laissa asetetut vaatimukset. Palvelujen tuottajan toimiessa useammassa kuin yhdessä toimipaikassa vastaavan johtajan on laadittava toiminnan laadun varmistamiseksi palvelujen tuottajan ja sen erillisten toimipaikkojen toiminnan kattava omavalvontasuunnitelma. Valvira voi antaa ohjeita sen sisällöstä ja laatimisesta. 6 Julkisessa ja yksityisessä terveydenhuollossa edellytetään siis laadittavan eri sisältöisiä ja nimisiä suunnitelmia, joilla pyritään toiminnan laadun varmistamiseen. Julkisessa terveydenhuollossa asiakirja on nimeltään suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuudesta, yksityisessä terveydenhuollossa omavalvontasuunnitelma. Työryhmän saamien tietojen mukaan julkisen terveydenhuollon toimintayksiköissä on tehty hyvin vähän, jos lainkaan terveydenhuoltolain edellyttämiä suunnitelmia laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden parantamiseksi. Useissa toimintayksiköissä on kuitenkin laadittu sosiaali- ja terveysministeriön potilasturvallisuusstrategian mukaisia potilasturvallisuussuunnitelmia. Ne sisältävät mm. toimia turvallisuusriskien tunnistamiseksi ja hallitsemiseksi, vaara- ja haittatapahtumien havaitsemiseksi ja raportoimiseksi sekä muita sellaisia tekijöitä, joita myös potilasturvallisuusasetus edellyttää laadunhallinta- ja potilasturvallisuussuunnitelmilta. Kuntaliitto on laatinut oppaan laadunhallinnan kokonaissuunnitelmasta 8, johon eräänä osana kuuluu potilasturvallisuuden parantaminen. Työryhmän käsityksen mukaan sekä julkisen että yksityisen terveydenhuollon toimintayksiköissä tulee panostaa laadun ja potilasturvallisuuden parantamiseen ja niitä koskevien velvoitteiden tulee olla yhteneväiset sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa. Tässä tarkoituksessa kaikissa terveydenhuollon toimintayksiköissä tulisi olla omavalvontasuunnitelmaksi kutsuttu asiakirja. Lakiin tuleekin työryhmän käsityksen mukaan sisällyttää säännökset, jotka velvoittavat kaikki terveydenhuollon yksiköt laatimaan omavalvontasuunnitelman ja panemaan sen täytäntöön sekä säännökset vastaavan lääkärin vastuusta valvoa, että suunnitelma laaditaan ja että sitä noudatetaan asianmukaisesti. Laissa on työryhmän käsityksen mukaan perusteltua säätää myös omavalvonnan keskeisestä sisällöstä, vaikka tarkemmat määräykset suunnitelman sisällöstä voidaankin antaa asetuksella. Samassa yhteydessä on arvioitava myös sitä, tulisiko kunkin toimintayksikön toimittaa omavalvontasuunnitelma valvovalle viranomaiselle tiettyyn määräaikaan mennessä ja tulisiko raportit suunnitelmien toteutumisesta toimittaa valvovien viranomaisten arvioitaviksi määrä- 6 Valviran ohjeet löytyvät 7 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia, sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3 8 Kuntaliitto on laatinut Terveydenhuollon laatuoppaan (2011)


Tutkijat ovat laatineet yksityiskohtaisen kartan veden jakamisesta Marsin alla. Ja he kutsuivat sitä suureksi vesialueeksi! - Geek Tech Online\nEuroopan avaruusjärjestön (ESA) viesti osoittaa, että tähtitieteilijät valmistelevat julkaisuja nyt\nNature-lehti - tämä tapahtuu lähikuukausina.\nNyt planeettatieteilijöiden keskuudessa on kaksi tärkeintäteoriat veden esiintymisestä Marsissa. Toisaalta tiedemiehet ovat viime vuosina löytäneet runsaasti todisteita siitä, että Marsilla oli vettä - jäätiköiden jäänteitä, kuivattuja jokia ja jopa meriä. Laskelmien mukaan Mars on viimeisten 3,7 miljardin vuoden aikana menettänyt niin paljon vettä, että riittää, jos planeetta peitetään 140 m paksuisella vedellä, eikä ole vielä selvää, missä se on nyt ja mitä planeetalla tapahtui.\nToisaalta monet tiedemiehet uskovat, että edesantiikin aikoina Marsin pinnalla oleva lämpötila oli liian matala, jotta valtameri voisi jatkuvasti esiintyä planeetalla. Todennäköisesti nestemäisessä vedessä oli Marsin pinnalla vain tulivuorenpurkausten aikoina, tiedemiesten mukaan.\nOlemme osoittaneet, että Marsilla on useita suurianoin kolmasosa vesijään alueista. Kaksi heistä sijaitsevat lähes pohjois- ja eteläisen pallonpuoliskon planeetan vastakkaisissa kohdissa. Yksi niistä, joka sijaitsee planeetan nolla-meridiaanilla ja päiväntasaajalla, kutsui Suuri vesialue.\nIgor Mitrofanov Venäjän tiedeakatemian avaruusalan tutkimuslaitokselta.\n"ExoMars-TGO" -operaation tarkoituksena on luoda kartta Marsin ilmapiirin vesipitoisuudesta, sen muutoksista sekä yksityiskohtainen kartta sen varannoista maaperässä.\nKuinka avata oma planeettasi: mitä opimme nuoren astrofysiikan Elizabeth Taskerin teoksesta ”Planet-tehdas”\nAiemmin Euroopan avaruusjärjestö julkaisi valokuvan jäätiköstä, joka vie lähes koko 80 metrin pituisen Korolev-kraatterin. Kuva otettiin Mars-Express-tutkimuslaitteen kamerasta.\nKauhu Alan Waken amerikkalainen painajainen ja Observer luovuttavat tietokoneelle\nAsiantuntija paljasti venäläisille keinon päästä eroon koronaviruksesta rahalla\nXiaomi työskentelee jo Redmi K20: n seuraajan parissa: älypuhelin saa ehdottomasti 5G-verkon tukea\nVerkkoon lähetetty video venäläisen säiliön palamisesta harjoituksen aikana


Sonyn suomenkielisen Web-portaalin käyttöohjeet - PDF\nDownload "Sonyn suomenkielisen Web-portaalin käyttöohjeet"\n1 Sonyn suomenkielisen Web-portaalin käyttöohjeet Sonyn Web-portaalin käyttöohjeet Seuraavilla sivuilla esiteltävien käyttöohjeiden yhteenveto: Sisäänkirjautuminen Uuden tai vaihtosalasanan hankkiminen. Suorakorjauspyyntölomakkeen täyttäminen ja lähettäminen Jälleenmyyjätiedustelut-toiminnon käyttäminen nykyisten ja aiempien korjauspyyntöjen tarkasteluun. Ota yhteyttä -toiminnolla tehtävä lisätietojen hakeminen ennakkovaihto-osa-pyynnöistä, portaalin käyttöongelmista, jne. 1. Sisäänkirjautuminen Kirjoita selaimen osoiteikkunaan seuraava osoite: Esiin tulee valintanäyttö Ford Repair Program Selector; katso kuva 1.0. Siirry Sonyn Web-portaaliin valitsemalla Sonymerkki. Kuva Uuden tai vaihtosalasanan hankkiminen Ford-liikkeen ensimmäisellä sisäänkirjautumiskerralla järjestelmä näyttää Sonyn kotisivun; katso kuva 2.0. Seuraavat ohjeet koskevat liikkeen ensimmäistä sisäänkirjautumista Web-portaaliin tai hukkaan menneen salasanan vaihtoa. Huom: koska portaali muodostaa salasanat satunnaisperiaatteella, salasanasääntöjä ei tarvita. Valitse Suorakorjauspyyntölomake. Kuva 2.0\n2 2.1. Palaa kotisivulle valitsemalla Hae salasana tai Peruuta. Kuva Syötä Ford-liikkeesi koodi kenttään Jälleenmyyjän tunnus. Syötä sähköpostiosoitteesi kenttään Sähköposti. Kirjoita se uudelleen kenttään Syötä sähköpostiosoite uudelleen. Tärkeää: jos nämä kaksi osoitetta eivät täsmää, järjestelmä näyttää virhesanoman. Kuva 2.2 Jatka eteenpäin valitsemalla Lähetä salasana tai palaa kotisivulle painamalla Peruuta. Järjestelmä näyttää sanoman Sähköposti on lähetetty. Salasana lähetetään sähköpostiosoitteeseen noin viiden minuutin kuluttua. 3. Normaali sisäänkirjautuminen Ford-liikkeen normaali sisäänkirjautuminen antaa seuraavan näytön; katso kuva 3.0. Valitse Suorakorjauspyyntölomake, jos haluat täyttää ja lähettää uuden korjauspyyntölomakkeen. Katso jakso 4. Valitse Jälleenmyyjätiedustelut, jos haluat tarkastella tai tulostaa nykyisiä ja aiempia korjauspyyntölomakkeita. Katso jakso 5. Kuva 3.0 Valitse Ota yhteyttä -toiminto, jos haluat lähettää Sonylle kysymyksiä sähköpostin välityksellä. Katso jakso 6.\n3 4. Suorakorjauspyyntölomake lähetä uusi korjauspyyntö Suorakorjauspyyntölomake-toiminnon valinnan jälkeen järjestelmä antaa seuraavan näytön; katso kuva 4.0. Syötä Ford-liikkeesi koodi kenttään Jälleenmyyjän tunnus. Syötä oikea liikkeesi salasana kenttään Jälleenmyyjän salasana. Jos syötät virheellisiä tietoja sisäänkirjautumisen aikana, järjestelmä antaa virhesanoman Syöttämäsi jälleenmyyjän tunnus tai salasana on virheellinen. Kuva 4.0 Jatka eteenpäin valitsemalla OK tai palaa kotisivulle painamalla Peruuta Yläosan tekstikenttä näyttää liikkeesi tiedot varmista, että ne ovat oikeat. Laitteet lähetetään tähän osoitteeseen. Ilmoita mahdolliset virheet tai koodeihin liittyvät ongelmat Ota yhteyttä -toiminnolla (katso Fordin keskuslaskutus sivulla 8). Yläosan tekstikenttä näyttää pääliikkeesi tiedot varmista, että ne ovat oikeat. Laskut lähetetään tähän osoitteeseen. Ilmoita mahdolliset virheet tai koodeihin liittyvät ongelmat Ota yhteyttä -toiminnolla (katso Fordin keskuslaskutus sivulla 8). Syötä yhteyshenkilön nimi kenttään Korjauksen yhteyshenkilö. Kuva 4.1 Jatka eteenpäin painamalla Seuraava.\n4 4.2. Valitse tarvitsemasi Vaihtoyksikön tyyppi, Toimitusta edeltävä takuu, Takuunalainen tai Ei takuunalainen. Syötä tarvittavat auto- ja osatiedot näytön kenttiin. Voit valita auton myyntipäivän ja osan tyypin pudotusvalikoista. Tärkeää: syötä valmistenumero ISOILLA kirjaimilla Kaikki lomakkeen tiedot ovat pakollisia. Järjestelmä antaa virhesanoman, jos jokin kenttä on joko täyttämättä tai syötetty virheellisessä muodossa. Kuva 4.2 Jatka eteenpäin valitsemalla Seuraava tai palaa edelliseen näyttöön painamalla Edellinen Valitse sopivin Vaurion kuvaus valikoista Vauriotaso 1 ja Vauriotaso 2. Huom: tarvittaessa voit valita useampia vaihtoehtoja. Valitse huolellisesti ne vaihtoehdot, jotka kuvaavat tarkimmin vikaa ja auttavat siten korjauskeskusta laitteen vianmäärityksessä. Valitse parhaiten sopiva Tila luettelosta. Valitse tarvittaessa oikeat vaihtoehdot kohdasta Kiinnijuuttuneet mediat. Syötä asiakkaan ilmoittama häiriö Selonteko vauriosta -tekstikentässä raportoidulla tavalla (pakollinen). Tärkeää: anna korjauskeskukselle kaikki vianmääritystä mahdollisesti helpottavat lisätiedot. Jatka eteenpäin valitsemalla Seuraava tai palaa edelliseen näyttöön painamalla Edellinen. Kuva 4.3\n5 4.4. Jatko eteenpäin edellyttää, että liike hyväksyy Fordin audiolaitteiden suorakorjausohjelman yleiset sopimusehdot. Valitse Hyväksymme suorakorjausohjelman ehdot. Jos et hyväksy näitä ehtoja, lomaketta ei käsitellä. Valitse Tulosta nämä ehdot, jos haluat katsella tai tulostaa lisätietoja. Voit käyttää Syötä yhteyshenkilön nimi, toimitustiedot ja huomautukset -tekstikenttää UPS:n toimitusohjeiden antamiseen, esim. nimetä laitteiden vastaanottajan (ei pakollinen). Kuva 4.4 Lähetä korjauspyyntölomake korjauskeskukseen painamalla Lähetä (palaa edelliseen näyttöön painamalla Edellinen, tai keskeytä ja palaa kotisivulle painamalla Kirjaudu ulos) Huomautus: pyyntö vahvistetaan automaattisesti noin 30 minuutin kuluttua lähettämällä Suorakorjauspyyntölomakkeen kopio kuvassa 4.1 näytettyyn osoitteeseen; katso kuva 7.0. Pyynnön tunnus on korjauksen yksilöllinen tunniste, ja se näytetään painikkeiden Lähetä ja Tulosta lomake yläpuolella. Käytä numeroa korjaustyön myöhempään tunnistukseen sekä Sonyn kanssa käytäviin keskusteluihin Ota yhteyttä -toiminnon kautta. Kuva 4.5 Saataville tulee Tulosta lomake -toiminto, joka mahdollistaa lomakkeen kopion tulostamisen. Palaa kotisivulle valitsemalla Kirjaudu ulos. 5. Jälleenmyyjätiedustelut-toiminto Jälleenmyyjätiedustelut-toiminnon valinnan jälkeen järjestelmä antaa seuraavan näytön; katso kuva 5.0. Tärkeää: 24 tunnin ajanjakson täytyy kulua, ennen kuin tiedot uudesta korjauspyynnöstä tulevat saataville liikekyselyjen tietokantaan. Syötä tarvittavat tiedot yhteen tekstikentistä, jatka eteenpäin painamalla OK tai palaa kotisivulle painamalla Peruuta. Kuva 5.0\n6 5.1. Järjestelmä näyttää tiedot nykyisistä tai aiemmista korjauspyynnöistäsi. Näytön tiedot: Korjauksen tila, Kuljetusliike, Seurantanumero ja Kuljetuksen päiväys. Kuva 5.1 Palaa edelliseen näyttöön painamalla Sulje tai tulosta kopio näytöstä painamalla Tulosta. 6. Ota yhteyttä -toiminto Ota yhteyttä -toiminnon valinnan jälkeen järjestelmä antaa seuraavan näytön; katso kuva 6.0. Syötä sähköpostiosoitteesi kenttään Lähettäjä. Syötä liikkeen koodisi kenttään Jälleenmyyjän tunnus ja viestisi kenttään Viesti. Lähetä painamalla Lähetä viesti tai palaa kotisivulle painamalla Peruuta. Järjestelmä näyttää sanoman Sähköposti on lähetetty. Kuva 6.0 Tyypilliset kyselyt 1 Ennakkovaihto-osan tilauksen tilaa koskeva kysely. Kirjaa yksilöllinen tunnistenumero. 2 Web-portaalia koskevien teknisten tai käyttöön liittyvien ongelmien raportointi. 3 Web-portaalin toimintaa koskevat parannusehdotukset Kuva 6.1 Palaa kotisivulle valitsemalla Peruuta. Voit käyttää Ota yhteyttä -toimintoa kaikkiin korjausohjelmaa koskeviin kyselyihin; katso kuvan 6.1 tyypilliset kyselyt.\n7 7. Asiakkaan vaurio/vastuu Jos uskot, että Sonyn suorakorjauskeskuksessa vaurio tullaan määrittämään asiakkaan aiheuttamaksi, jos esim. CD-koneistoon on työnnetty kolikoita tai vieraita esineitä, pyydä asiakasta hyväksymään korjauskustannukset itselleen siinä tapauksessa, että vaurio todetaan asiakkaan vastuuseen kuuluvaksi eikä laitteesta voida jättää takuuvaadetta. Liikkeelle sähköpostitse lähetettävä Suorakorjauspyyntölomakkeen vahvistus sisältää asiakkaan vastuuruudun Pyydä asiakasta allekirjoittamaan lomake vahvistuksena siitä, että hän vastaa itse liikkeen korjauskuluista, jos Sonyn tekemä vianmääritys toteaa vaurion asiakkaan vastuuseen kuuluvaksi. Katso kuva 7.0. Kuva 7.0 Sony lähettää automaattisesti sähköpostitse tämän lomakkeen korjauspyynnön jättämisen jälkeen. Web-portaali siirtyy automaattisesti Sonyn kotisivulle, jos 5 minuutin aikana ei havaita mitään toimintaa. Fordin keskuslaskutus Ford-liikkeen täytyy olla oikein rekisteröitynä Fordin keskuslaskutusjärjestelmään, sillä Sony ja muut valmistajat käyttävät sitä kaikkeen laskutukseen suorakorjausohjelman audio- ja navigointilaitteiden korjaustöissä. Jos korjaavan liikkeen ja laskutuksesta vastaavan liikkeen tiedot ovat virheelliset, korjauspyyntö saattaa viivästyä tai se saatetaan hylätä kokonaan.