Queta 3 Stück BBQ Grill Mesh-Matte Antihaft-Grill Grillmatten Hitzebeständig Hochleistung wiederverwendbar und einfach zu reinigen Backmatten 40 * 30cm B07QLSD3ZR\n100% NON-STICK: Unsere BBQ Mesh Grill-Matte verhindert, dass e, zerbrechliche und zerbrechliche Lebensmittel durch die Rauchgitter Ihres Rauchers fallen und ganz oben stehen, wo sie hingehören.\nHALTBARKEIT - Unsere wiederverwendbaren BBQ-Matten sind 100-mal wiederholbar. Macht das Grillen einfach und beendet die schmutzige Grillreinigung vollständig! Diese Grillmatten sind superrein zu reinigen.\nHOHE WÄRMEBESTÄNDIGKEIT - Diese Grill-Kochmatten bestehen aus hitzebeständigen, technologisch fortschrittlichen Materialien, die einer Kunststoffmatte ähneln, jedoch nicht brennen. Diese Grill-Räuchermatten sind hitzebeständig bis 500 Grad Fahrenheit!\nEINFACHE VERWENDUNG - Verwenden Sie eine Matte oder mehrere Matten, um die größeren Grillroste abzudecken. Unser strapazierfähiges Regalfutter mit festem Rand kann sogar als Grillpfanne oder Kühlregal verwendet werden, um das Grillen in und aus dem Grill zu erleichtern. Gut für Ihre Innen- oder Außenküche bis 500F.\nMULTIPURPOSE - Perfekt für jeden Grill, einschließlich Gas, Holzkohle, Propan, elektrische Grillgrills, Feuerstellen, Ofen oder Raucher. Diese Grillmatten können auch passend zu Ihrem Grill oder Ofen zugeschnitten werden. Grillen Sie Fleisch, Gemüse, Fisch, Garnelen, Pizza, sogar Pfannkuchen, Speck und Eier !!\n2. Geeignet für alle arten von lebensmitteln.\n3. Einfache Reinigung: Handwäsche mit warmem Seifenwasser.\n4. Einfach zu lagern: kann entweder flach oder aufgerollt gelagert werden.\n5. Lange Lebensdauer: kann buchstäblich hunderte Male verwendet werden.\nDie Grillmatte 6.BBQ eignet sich zum indirekten Kochen auf Gas-, Holzkohle- und Elektrogrills.\n7. Matte auf Grillfläche und Lebensmittel direkt auf Matte legen.\n9. Größe: 30 cm x 40 cm x 0,02 cm\n3 × Grillmatte\nPowered By rahirschberg.de © 2020


Magazin Auto Unfall wegen geöffneter Tür - Autofahrer haftet allein\nUnfall wegen geöffneter Tür - Autofahrer haftet allein25.03.16 05:00\n© Ralf HirschbergerWerden Autotüren plötzlich in den fließenden Verkehr geöffnet, kann es schnell zu einem Unfall kommen. Foto: Ralf Hirschberger© Ralf HirschbergerGute Autofahrer rechnen damit, dass Türen parkender Autos plötzlich in den Fahrbereich geöffnet werden. Doch müssen die Fahrer einen entstandenen Schaden dann auch mittragen? Darüber verhandelten zuletzt zwei Gerichte.Stuttgart (dpa/tmn) - Wenn ein Autofahrer plötzlich die Tür öffnet, ohne auf den fließenden Verkehr zu achten, haftet er bei einer Kollision mit dem "fließenden Verkehr" allein.\nDas berichtet die "Neue Juristische Wochenschrift" (Heft 35/2015) unter Berufung auf ein Urteil des Landgerichts Stuttgart. Nach Meinung des Gerichts trifft in diesem Fall den Fahrer ein so erhebliches Verschulden, dass die sogenannte Betriebsgefahr des gegnerischen Fahrzeugs keine Rolle spielen darf (Az.: 13 S 172/14).Das Gericht wies mit seinem Urteil die Schadenersatzklage eines Autofahrers in vollem Umfang ab. Der Kläger hatte am rechten Fahrbahnrand geparkt und so plötzlich die Fahrertür geöffnet, dass es zu einer Kollision mit einem vorbeifahrenden Pkw kam. Der Kläger war, wie auch das Amtsgericht Esslingen, der Auffassung, der Unfallgegner müsse einen Teil des Schadens mittragen. Im konkreten Fall hielt das Amtsgericht 20 Prozent des Schadens für angemessen.Das Landgericht sah dies anders. Die Autofahrer im fließenden Verkehr dürften sich grundsätzlich darauf verlassen, dass eine Fahrertür nicht unerwartet in den Fahrbereich hinein geöffnet werde. Andernfalls wäre das Fließen des Verkehrs nicht mehr gewährleistet, sobald Fahrzeuge am Straßenrand parkten.


Purer Genuss aus dem Schwarzwald | kurier.at\nPurer Genuss aus dem Schwarzwald\nRezepttipp: Kochen mit Schwarzwälder Schinken - überraschend vielseitig!\nDer beliebteste unter Europas geräucherten Rohschinken ist zweifelsohne das Original aus dem Schwarzwald. Neben speziellen Gewürzmischungen, die jedem Hersteller eigen sind und geheim gehalten werden, "erschmeckt" man beim Schwarzwälder Schinken auch Auszüge von Wacholder, Koriander, Knoblauch und Pfeffer. Nachdem er gewürzt und gepökelt wurde, darf der Schinken erst einmal ruhen, bevor es ans Räuchern geht. Anschließend wird er drei Wochen im Kaltrauch hängen gelassen, wo er seinen typischen Geschmack inklusive rauchigem Aroma weiterentwickeln kann. Nach weiteren zwei Monaten hat er seine volle Reife erreicht und kann - luftdicht verpackt - auf Reisen gehen.\nDass Schwarzwälder Schinken fein, würzig und aromatisch schmeckt wissen wir jetzt schon. Wie vielseitig und variabel man ihn verarbeiten kann, ist den Meisten aber unbekannt. Was man so allerhand Raffiniertes mit Avocado, Fisch, Bergkäse und ein paar zusätzlichen Blättchen Schwarzwälder Schinken zaubern kann, zeigen die drei folgenden Rezepte.\nWeißbrot mit einem scharfen Messer in verschiedene Formen schneiden oder ausstechen. Butterschmalz in einer Pfanne erhitzen, Knoblauch halbieren und hinzufügen. Die Brotstücke auf beiden Seiten goldbraun backen. Auf Küchenkrepp abtropfen und abkühlen lassen. Mit der geschälten Knoblauchzehe leicht einreiben. Die Avocadohälften auf 4 Tellern anrichten, mit den Croutons umlegen und nach Geschmack mit Petersilie garnieren.\nNach einem Rezept von Herbert Wieser, Restaurant Erbprinz, Ettlingen\nDen Schinken auflegen und mit der Fischfarce bestreichen. Den Seeteufel mit Salz und Pfeffer würzen und im Schwarzwälder Schinken einrollen. Die Roulade in gleichmäßige Stücke schneiden und auf einer Grillpfanne ca. 6-8 Minuten grillen.\nDie Morcheln zugedeckt in brauner Nussbutter langsam anschwitzen, mit Salz und Pfeffer würzen.\nDas Gemüse und die Morcheln anrichten. Die Seeteufelmedaillons darauf anrichten und mit Sherrysauce überträufeln.\nDie Morchelstiele in Butter mit den Schalotten angehen lassen und mit dem Sherry ablöschen, einkochen lassen, mit der Sahne aufgießen, 5 Minuten kochen lassen, durch ein Sieb passieren und kalte Butterstückchen einrühren. Abschmecken und die geschlagene Sahne unterheben.\nNach einem Rezept von Josef Fehrenbach, Waldhotel Fehrenbach, Hinterzarten\nDie Brennnesselblätter in einer Pfanne mit Öl kurz frittieren. Den Bergkäse in etwa gleichgroße Stangen schneiden. Ein Drittel des Schinkens mit den Brennnesselblättern belegen. Den Bergkäse mit dem Brennnesselschinken und dem rohen Schwarzwälder Schinken umwickeln und in Würfel schneiden.\nDie Karotten und Topinambur in hauchdünne Scheiben schneiden und auf der Feigensenfsauce anrichten. Den Wildkräutersalat mit ein wenig Feigensenfsauce anmachen und mit den Schinkenkäsewürfeln auf den Karottenscheiben drapieren. Zuletzt die Vorspeise mit Ringelblumen, den Geranienblüten und den restlichen Schinkenscheiben verzieren.


Ayutthaya: Informationen zur Anreise und Sehenswürdigkeiten\nAyutthaya in einem Tag: Die schönsten Sehenswürdigkeiten\nVeranstaltungen in der Königsstadt\nUrlaub in Thailand | 6 Kommentare Letzte Aktualisierung am 25.04.2020\nAyutthaya (offiziell Phra Nakhon Si Ayutthaya) ist eine der wichtigsten Sehenswürdigkeiten in Thailand. Mehr als 400 Jahre war die Stadt das politische und kulturelle Zentrum des siamesischen Königreiches.\nIn diesem Beitrag erfährst du alles, was du für deinen Ausflug in die antike Königsstadt wissen musst.\nEtwa 80 Kilometer nördlich vom heutigen Bangkok wurde Ayutthaya 1350 n.Chr. gegründet. 33 Könige nutzten in den folgenden 417 Jahren die Stadt als ihren Regierungssitz. Noch heute zeugen imposante Ruinen von den gigantischen Ausmaßen der früheren Residenz.\nDas historische Zentrum befindet sich auf einer Insel, die von zwei Flüssen (Chao Praya River und Pa Sak River) eingeschlossen wird. Die Insel wurde von drei Palästen dominiert. Aber auch außerhalb der Insel befinden sich viele beeindruckende Ruinen. Insgesamt existierten in der alten Königsstadt 375 Tempel, 29 Festungen und 94 Tore. Es lässt sich nur erahnen, wie prunkvoll dieser Ort gewesen sein muss.\nDas Ende von Ayutthaya als Hauptstadt leiteten die Burmesen ein, die die Metropole nach einer einjährigen Belagerung 1767 eroberten. Die burmesischen Truppen zerstörten daraufhin einen großen Teil von Ayutthaya. Mittlerweile wurden viele Tempel wieder restauriert.\nBangkok ist wohl einer der besten Ausgangspunkte für einen Tagesausflug in die Königsstadt. Von der Hauptstadt aus bekommst du über viele Unterkünfte bzw. Reisebüros Touren zum Historischen Park angeboten. Hier gibt es zum Beispiel eine Tour, bei der ein Teil der Strecke mit einem Boot zurückgelegt wird.\nDu kannst allerdings auch ohne Guide problemlos nach Ayutthaya kommen. Ich empfehle dir die Anreise mit dem Zug. Mit der Metro kommst du einfach zum Hautbahnhof Hua Lamphong und schon ab 15 Baht bekommst du ein Ticket. Die Anreise mit dem Zug dauert etwa zwei Stunden. Ich würde dir empfehlen, möglichst zeitig zu starten, damit du viel in Ayutthaya sehen kannst.\nTickets für Bus und Bahn bekommst du ganz einfach hier.\nDie Ruinen von Ayutthaya erstrecken sich auf einem sehr großen Areal. Wir selbst waren wie die meisten Reisenden nur einen Tag vor Ort. Es ist unmöglich, in dieser Zeit alle Attraktionen der Stadt zu entdecken. Deswegen möchte ich dir hier die Anlaufpunkte nennen, die wir am schönsten fanden.\nDie meisten Ruinenanlagen sind von 8 Uhr bis 17 Uhr geöffnet. Pro Tempel musst du ein Ticket kaufen, das im Stadtzentrum 50 Baht kostet. Außerhalb der Insel liegen die Eintrittspreise bei 20 Baht pro Person. Eine Stadtkarte mit den einzelnen Orten bekommst du im Ayutthaya Tourism Centre oder bei den Verleihstationen.\nDer Wat Phra Sri Sanphet wurde 1448 erbaut und war Teil des großen Palastes von Ayutthaya. Nach der Eroberung von Ayutthaya zerstörten die Burmesen den Tempel im Jahre 1767. Der Mittelpunkt der Anlage stellen drei riesige Chedis dar, die restauriert wurden und die neben einer Buddha-Reliquie auch die Asche von verstorbenen Königen beinhalten sollen.\nDieser Tempel stand vor dem Großen Palast und beherbergt heilige Buddha-Reliquien. Im südöstlichen Teil des Geländes vom Wat Mahathat befindet sich eines der wohl am meisten fotografierten Motive Ayutthayas: Ein Buddha-Kopf, der von den Wurzeln eines Feigenbaumes umschlungen wird.\nAußerhalb des Großen Palastes befand sich hier ein Kloster, das König Ramesuan 1369 errichten ließ. An diesem Ort wurde dessen Vater U-Thong beerdigt, der Ayutthaya 1350 gründete. Vor dem Kloster befindet sich ein Wassergraben und das Zentrum vom Wat Phra Ram wird von einem großen Prang dominiert.\nDer Wat Yai Chai Mongkhon (auch Wat Chao Phraya Thai) befindet sich im Südosten von Ayutthaya. Um dahin zu kommen musst du stadtauswärts über die Naresuan-Brücke fahren und am Kreisverkehr mit der Wat Sam Pluem Chedi rechts abbiegen. Am Tempel angekommen findest du einen liegenden Buddha und eine 62 Meter hohe begehbare Chedi, die von vielen kleinen Buddha-Statuen umrundet wird. Jede Buddha-Statue ist mir einem gelben Gewand gekleidet.\nDas Kloster selbst wurde während der Regentschaft von König U-Thong (1314-1369; erster König von Ayutthaya) gegründet. Die markante Chedi ließ König Naresuan der Große (1555-1605) errichten, der damit einen Sieg über den burmesischen Prinz Phra Maha Uparacha feiern wollte.\nNatürlich gibt es noch viele weitere Plätze in Ayutthaya, die einen Besuch wert sind. Neben den Ruinen gibt es einige Museen (z.B. Ayutthaya Historical Study Center, National Museum). Leider haben wir es zeitlich nicht mehr zu den Ausstellungen geschafft.\nIn Ayutthaya hast du mehrere Möglichkeiten dich fortzubewegen. Da die Ruinen auf einem sehr großen Gebiet verteilt sind, kannst du das kaum erlaufen. Stattdessen solltest du eine der folgenden Alternativen wählen.\nDu kannst den Historischen Park mit einem Fahrrad erkunden. Wenn du diese Option bevorzugst, empfehle ich dir jedoch, mindestens eine Übernachtung einzuplanen. Passende Unterkünfte findest du hier.\nWillst du Ayutthaya in einem Tag auf eigene Faust erkunden, dann solltest du dir einen Motorroller mieten (200-300 Baht pro Tag). Sowohl Fahrräder als auch Roller bekommst du direkt gegenüber vom Bahnhof gemietet.\nUm es etwas bequemer anzugehen, kannst du auch auf einen der vielen Tuk Tuk Fahrer zurückgreifen, die dich zu den Sehenswürdigkeiten von Ayutthaya bringen. Die Tuk Tuks vor Ort sind sehr speziell und erinnern ein wenig an kleine Raumschiffe.\nEine Reise nach Ayutthaya lohnt sich noch mehr, wenn gerade eine Veranstaltung stattfindet. Die folgenden fünf Events stellen besondere kulturelle Höhepunkte dar. Da sich die Termine für die Feierlichkeiten oftmals an dem thailändischen Mondkalender richten, ist eine genaue Datumsangabe nicht möglich.\nBang Sai Arts and Crafts Centre Fair (Ende Januar): Ausstellung von regionalem Kunsthandwerk\nSongkran Festival (13. April): Traditionelle Prozessionen vor dem Wihan Phra Mongkhon Bophit\nWai Khru Bucha Tao Ceremony (April/Mai): Zeremonie von Schmieden um ihren Meistern Respekt auszusprechen.\nBang Sai Loi Krathong (November): Thailändisches Laternenfest mit vielen Wettbewerben wie z.B. Langboot-Rennen. Hier erfährst du mehr zum Loy Krathong in Chiang Mai und Sukhothai.\nAyutthaya World Heritage Fair (Dezember): Einwöchige Feier mit Sound- & Light-Show zur Geschichte des Königreiches Ayutthaya und Vorführung von thailändischen Traditionen. Anlass ist die Anerkennung als UNESCO-Weltkulturerbe.\nWarst du schon mal in Ayutthaya? Welcher Tempel hat dir am besten gefallen?\nTete | 27.11.2017\nleider funktioniert euer Link zur Anreise von Bangkok aus mit dem boot nicht :(\nKönntet ihr mir dazu ein paar informationen geben?\nHab im Internet leider nichts dazu gefunden…\noh danke für den Hinweis, dass der Link nicht mehr funktioniert. Habe ihn eben aktualisiert. Dort findest du alle Infos.\nHallo ihr Weltenbummler, würdet ihr empfehlen, die Tour per Boot / Zug zu machen, also selbstorganisiert hinzukommen oder über eine gebuchte Tour?\ndas kommt immer darauf an, wie viel Zeit man hat. Wir organisieren lieber alles auf eigene Faust. So lernen wir die meisten Länder noch mal ein Stück besser kennen. Wenn du aber wenig Zeit hast, dann sind geführte Touren wohl die bessere Wahl.\nTheresa | 23.02.2018\nwir fliegen im März zum ersten Mal nach Thailand. Bei der Besichtigung von Ayutthaya empiehlt ihr Roller oder Fahrräder auszuleihen. Wo kann man diese dann abstellen, sind vor Ort feste Plätze dafür ausgewiesen bzw. inwieweit kann man diese Orte befahren? Liebe Grüße


Das Seminar soll Lehrkräften aller Schularten Anregungen für den Gedenkstättenbesuch geben. In diesem Jahr lernen Lehrer/innen neue biographische Materialien aus der Häftlingsdatenbank des DZOK kennen. Sie wurden 2017 im Rahmen eines Hauptseminars der Universität Tübingen entwickelt und sind online abrufbar.\nDer historische Ort steht für die Etablierung der NS-Diktatur und die Anfänge des KZ-Systems. Von 1933 bis 1935 befand sich im Ulmer Fort Oberer Kuhberg ein KZ für das Land Württemberg, in dem ca. 600 politische Gegner der Nationalsozialisten verfolgt wurden. Die Funktion des Lagers war es, im Prozess der nationalsozialistischen Machtübernahme und ‚Gleichschaltung‘ die Häftlinge durch Terror zu brechen und die übrige Bevölkerung einzuschüchtern.\nZum außerschulischen Lernort\nUnter den reichsweit etwa 80 frühen Konzentrationslagern ist das Fort Oberer Kuhberg das einzige in Süddeutschland, das in Bausubstanz und Gelände noch weitgehend erhalten und zugänglich ist. Zu besichtigen sind u. a. die unterirdischen Häftlingsunterkünfte und Sonderhaftzellen, die Räume der KZ-Verwaltung sowie eine Dauerausstellung zur Geschichte des Ulmer KZ. Ein Besuch mit Schulklassen bietet vielfältige Möglichkeiten für ein aktives Lernen.\n- www.dzok-ulm.de (hier auch die Häftlingsdatenbank)\n- Regierungspräsidium Tübingen/Dokumentationszentrum Oberer Kuhberg (Hg.): ‚Württembergisches Schutzhaftlager Ulm‘. Ein frühes Konzentrationslager im Nationalsozialismus (1933 - 1935). Informationen und Arbeitshilfen für den Besuch der Ulmer KZ-Gedenkstätte mit Schülerinnen und Schülern, Tübingen/Ulm 2013.\n- Modul des DZOK auf dem Landesbildungsserver aus dem Jahr 2017: Das KZ Oberer Kuhberg bei Ulm - der NS-Terror wird entfesselt.\n22/11/18 (Bei Rückfragen bitte angeben)\nGeschichtslehrerinnen und -lehrer aller Schularten


Leiter Klinische Abteilung für Neuroradiologie, vaskuläre und interventionelle Radiologie\nDie FLAIR-Bildgebung in der MRT hilft bei der Abschätzung des Infarktalters und macht eine Thrombolyse auch bei Patienten mit unklarem Infarktbeginn oder „wake-up stroke“ möglich.\nBei Vorliegen eines Mismatchs zwischen schwerer Klinik und kleinem Infarktkern kann die mechanische Thrombektomie bis zu 24 h nach Symptombeginn oder „last seen well“ durchgeführt werden. Die Bestimmung des Infarktvolumens mittels CT-Perfusion oder DWI-Bildgebung in der MRT sind dafür erforderlich.\nAuch bei Vorliegen eines Mismatchs zwischen Infarktkern und kritisch minderperfundiertem Hirngewebe (Penumbra) kann nach Durchführung einer CT- oder MR-Perfusion in bestimmten Fällen eine mechanische Thrombektomie noch bis zu 16 h durchgeführt werden.\nMithilfe von speziellen Softwarelösungen ist eine automatisierte und quantifizierte Darstellung des Infarktkerns und des Mismatchs möglich. Dadurch werden die rasche interdisziplinäre Beurteilung und die Therapieentscheidung erleichtert.\nBeim akuten ischämischen Schlaganfall hat sich nunmehr aufgrund der guten Ergebnisse zahlreicher prospektiv randomisierter Studien neben der IV-Thrombolyse auch die mechanische Thrombektomie etabliert. Die IV-Thrombolyse ist bis zu einem Zeitfenster von 4,5 Stunden nach dem Eintreten der Schlaganfallsymptomatik möglich. Die Ergebnisse der randomisierten prospektiven WAKE-UP-Studie ermöglichen den Einsatz der IV-Thrombolyse auch bei Patienten mit unklarem Infarktbeginn und bei Patienten mit „wake-up stroke“, vorausgesetzt eine bestimmte bildgebende Konstellation liegt vor.1 Dabei kommt das DWI/FLAIR-Mismatch-Konzept in der Magnetresonanztomografie (MRT) zum Tragen. Bei der mechanischen Thrombektomie hingegen wird mithilfe großlumiger Aspirationskatheter oder sogenannter Retriever- Devices der Thrombus mechanisch entfernt. Im ersten Halbjahr 2015 wurden gleich fünf prospektiv randomisierte Studien zur Effektivität der mechanischen Thrombektomie im Vergleich zur Standardtherapie publiziert. Die Studien konnten zeigen, dass ein Benefit der mechanischen Thrombektomie auch im Zeitraum zwischen 300 und 420 Minuten nach Symptombeginn gegeben ist. Unklar war allerdings ein möglicher Nutzen außerhalb dieser Zeit.2 Diese Frage konnten zwei kürzlich publizierte prospektiv randomisierte Studien (DEFUSE 3 und DAWN) beantworten. 3, 4 Laut Ergebnis dieser beiden Studien ist unter bestimmten Bedingungen eine mechanische Thrombektomie bis 16 Stunden (entsprechend DEFUSE 3) bzw. bis zu 24 Stunden (entsprechend DAWN) möglich. Es muss speziell darauf hingewiesen werden, dass trotz dieses erweiterten Zeitfensters die goldene Regel „time ist brain“ nach wie vor ihre Gültigkeit hat und jeder Schlaganfallpatient so rasch wie möglich der entsprechend passenden Therapie zugeführt werden soll.\nWonach richtet sich nun die bildgebende Diagnostik?\nEine wesentliche Rolle bei der Selektion der richtigen Bildgebung für akute Schlaganfallpatienten spielen nicht bildgebende Kriterien. Diese Kriterien werden checklistenartig durchgegangen und in die Entscheidung für oder gegen eine mechanische Thrombektomie miteinbezogen (Abb. 1).\nNicht bildgebende Faktoren\nNIHSS-Score: Der National Institute of Health Stroke Scale Score spielt insofern eine wesentliche Rolle für die Bildgebung, als die Höhe des Scores mit der Wahrscheinlichkeit einer LVO einhergeht. Eine Auswertung aller mechanischen Thrombektomien, die an der Universitätsklinik in Graz durchgeführt worden sind, konnte zeigen, dass 93,5 % der Patienten einen NIHSS-Score von 8 und höher aufwiesen. Umgekehrt hatten allerdings 6,5 % der Patienten einen NIHSS-Score unter 8 und weitere 1,7 % der Patienten, die einer mechanischen Thrombektomie zugeführt wurden, sogar einen NIHSS-Score unter 5. Für die Bildgebung bedeutet dies, dass bei sehr niedrigen NIHSS-Scores und somit nur milder klinischer Symptomatik das Vorliegen einer LVO und damit die Erfordernis einer mechanischen Thrombektomie unwahrscheinlich ist. In diesem Setting ist es vorrangig, bei Patienten im Thrombolysefenster unter 4,5 Stunden möglichst rasch eine zerebrale Blutung auszuschließen, um die Thrombolyse rasch einleiten zu können. Umgekehrt stellt ein NIHSS-Score ≥ 4 eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine LVO dar. Um bei diesen Patienten rasch eine mechanische Thrombektomie zu ermöglichen, ist die Gefäßdarstellung mit Lokalisation des Verschlusses und des Thrombus erforderlich. In diesem Setting wird eine CT-Angiografie oder eine MR-Angiografie durchgeführt (Abb. 2).\nZeitfaktor: Ein weiterer nicht bildgebender Parameter, der in die Patientenselektion einfließt, ist die Zeit seit dem Auftreten der klinischen Symptomatik. Kommt ein Patient innerhalb der ersten 4,5 Stunden ins Krankenhaus, besteht die Möglichkeit einer IV-Thrombolyse. Hier ist wie bereits erwähnt ein rascher Blutungsausschluss mittels Nativ-CT die Methode der Wahl. Bei Patienten mit unklarem Infarktbeginn oder Patienten mit „wake-up stroke“ hingegen ist eine erweiterte Bildgebung erforderlich. In dieser Situation muss das Ausmaß des bereits bestehenden Infarktes abgegrenzt werden und die Größe des Gebietes mit noch rettbarem Hirngewebe, der sogenannten Penumbra, evaluiert werden. Um auch bei diesen Patienten eine IV-Thrombolyse anwenden zu können, kommt das Prinzip des sogenannten DWI/FLAIR Mismatch zum Einsatz. Dabei wird das diffusionsgestörte Areal (der Infarktkern) mit den FLAIR-gewichteten Bildern verglichen. Ist das Infarktgebiet in der FLAIR Bildgebung noch nicht hyperintens, so kann entsprechend Studien mit hoher Spezifität (0,93) davon ausgegangen werden, dass das Infarktgeschehen nicht älter als 4,5 Stunden ist.5\nAuch für die mechanische Thrombektomie spielt die Zeit seit dem Auftreten der klinischen Symptomatik eine entscheidende Rolle. Trifft der Patient innerhalb des 6-Stunden-Fensters ein und weist er eine schwere klinische Symptomatik auf (NIHSS-Score ≥ 4), wird zusätzlich zum Nativ-CT eine CT-Angiografie zur Gefäßdarstellung durchgeführt (Abb. 2). Dies ermöglicht neben dem Blutungsausschluss und der Abschätzung der Infarktgröße auch die Darstellung der Verschlusslokalisation und der Kollateralzirkulation. Trifft der Patient außerhalb des 6-Stunden-Fensters ein oder handelt es sich um einen „wake-up stroke“ bzw. einen Stroke mit unklarem Infarktbeginn, so sind zusätzlich zum Blutungsausschluss und der Gefäßdarstellung auch die Quantifizierung der Infarktgröße und die Mismatch-Bildgebung erforderlich. In diesem Zusammenhang spielt die Kollateralzirkulation bei der Entscheidung für oder gegen eine Thrombektomie ebenfalls eine Rolle (Abb. 1). Wie bereits in der Einleitung erwähnt, wurden in die fünf großen prospektiv randomisierten Studien nur wenige Patienten mit einem Zeitfenster über 6 Stunden eingeschlossen. Aus diesen Studien konnte daher keine Aussage über die Effektivität der mechanischen Thrombektomie bei diesen Patienten getroffen werden. Diese Lücke konnten nun zwei weitere hochrangig publizierte Studien schließen. Bei der DEFUSE- 3-Studie3 wurde die mechanische Thrombektomie bis zu einem Zeitfenster von 16 Stunden bei Patienten angewendet, die ein sogenanntes Target-Mismatch-Profil in der CT- oder MR-Perfusion aufwiesen. Der Infarktkern durfte nicht größer als 70 ml sein, das Mismatch-Verhältnis (Mismatch-Ratio) musste ≥ 1,8 sein oder der absolute Mismatch ≥ 15 ml. Zur quantifizierten Auswertung wurde die RAPIDSoftware verwendet (iSchemaView, Mountain View, CA/Medtronic). Mit Softwarelösungen dieser Art ist es möglich, ohne manuelle Manipulation oder Nachverarbeitung innerhalb weniger Minuten eine quantifizierte Auswertung des Volumens des Infarktkerns, dargestellt entweder als Gebiet mit Diffusionsstörung (MRT) oder als Gebiet mit vermindertem zerebralem Blutfluss von weniger als 30 % der gesunden Seite (CT), zu berechnen. Gleichzeitig wird das Penumbra-Gebiet, ausgedrückt als jenes Gehirnareal, bei dem die Anflutung stark verzögert ist (Tmax > 6 Sekunden), berechnet und mit dem Infarktkern in Beziehung gesetzt. Diese automatische Auswertung wird innerhalb von wenigen Minuten sowohl im PACS archiviert als auch per E-Mail an die beteiligten behandelnden Ärztinnen und Ärzte verschickt. Auf diese Weise wird in kurzer Zeit die wesentlichste Information über den Schlaganfallpatienten dem gesamten behandelnden Team zur Verfügung gestellt (Abb. 3). In neueren Versionen wird auch der ASPECTS-Score automatisiert berechnet und eine Einschätzung der Kollateralsituation gegeben. Neben der RAPID-Software sind mittlerweile auch andere Anbieter mit ähnlichen Lösungen auf dem Markt. Dabei ist zu beachten, dass es sich um validierte Softwarelösungen handeln sollte, um die Entscheidungen unter Berücksichtigung automatisiert ausgewerteter Ergebnisse treffen zu können.\nIn der zweiten prospektiv randomisierten Studie außerhalb des 6-Stunden-Fensters, der DAWN-Studie, wurde der sogenannte klinische Mismatch berücksichtigt. In diese Mismatch-Kriterien fließt auch das Patientenalter ein. Patienten, die 80 Jahre oder älter waren und einen NIHSS-Score ≥ 10 aufwiesen, wurden mechanisch thrombektomiert, wenn der Infarktkern nicht größer als 20 ml war. Patienten, die jünger als 80 Jahre waren und einen NIHSS-Score ≥ 10 aufwiesen, wurden der mechanischen Thrombektomie zugeführt, wenn der Infarktkern nicht größer als 30ml war bzw. wenn sie sehr schwer betroffen waren (NIHSS-Score ≥ 20) und der Infarktkern kleiner als 50ml war. Auch hier wurde die RAPID-Software zur automatisierten Auswertung herangezogen. Die Ergebnisse der beiden erwähnten Studien fanden auch bereits Eingang in rezent publizierte europäische Guidelines für das Management von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall.6 Entsprechend diesen Leitlinien wird empfohlen, Patienten bis zu 16 Stunden nach Symptombeginn mit mechanischer Thrombektomie zu behandeln, wenn sie den Kriterien der DAWN- oder DEFUSE-3-Studie entsprechen. Eine Thrombektomie bis zu 24 Stunden wird empfohlen, wenn die DAWNKriterien erfüllt sind.\nAutomatisierte Auswertesysteme: Ein möglicher Nachteil der automatisierten Quantifizierung des Infarktkernes und des Mismatchs besteht darin, dass die Ergebnisse als Absolutwerte herangezogen werden und möglicherweise Entscheidungen mit weitreichenden Folgen für die Patienten darauf basieren. Dabei sollte man sich vor Augen halten, dass hinter diesen Softwarelösungen komplexe Algorithmen hinterlegt sind, die bei jedem erforderlichen Schritt der Berechnung wiederum mit einer gewissen Bandbreite an Abweichungen und Fehlern behaftet sind. Zudem beruhen die Ergebnisse auf Schwellenwerten, die zwar in Grundlagenstudien untersucht, jedoch mehr oder weniger willkürlich festgelegt worden sind. Die Auswertung von Perfusionsdaten ist sowohl für die MRT als auch die CT möglich.\nInfarktgröße: Die Größe des bereits demarkierten Infarktes bzw. des irreversibel geschädigten Hirngewebes spielt eine wesentliche Rolle in der Entscheidung, ob ein Patient noch mechanisch thrombektomiert wird oder nicht. Neben der bereits erwähnten Quantifizierung unter Angabe des Infarktvolumens kann das Infarktgebiet sowohl im Nativ-CT als auch in der MRT mit Diffusionsbildgebung entsprechend dem ASPECTS-Score angegeben werden. Zur Anwendung des ASPECTSScores wird für jede Region mit Infarktfrühzeichen (verwaschene Rindenmarkdifferenzierung, beginnende Demarkierung) 1 Punkt von 10 abgezogen. Die Berechnung kann mittlerweile auch automatisiert durch entsprechende dedizierte Softwarelösungen erfolgen. Die Frage, bis zu welchem ASPECTS-Score Patienten noch von einer mechanischen Thrombektomie profitieren, ist noch nicht abschließend geklärt. In den erwähnten prospektiv randomisierten Studien wurden Patienten mit einem ASPECTS-Score < 6 ausgeschlossen.2 Dementsprechend ist die Datenlage für Patienten mit großem Infarkt noch nicht ausreichend. Diese Lücke versucht eine aktuelle Studie (TENSION Trial) zu schließen. In dieser prospektiv randomisierten multizentrischen Studie wird an 40 zahlreichen Zentren in Europa untersucht werden, ob Patienten mit einem ASPECTSScore von 3, 4 oder 5 bis zu einem Zeitfenster von 12 Stunden noch von einer mechanischen Thrombektomie profitieren. Die ersten Patienten wurden in diesen Tagen in die Studie eingeschlossen.\nKollateraldarstellung: Das Vorliegen guter leptomeningealer Kollateralen ist mit einem besseren klinischen Outcome verbunden.7 Umgekehrt ist die Wahrscheinlichkeit eines guten klinischen Outcomes bei Patienten mit schlechten Kollateralen gering. In einigen Fällen zeigt sich sogar eine sogenannte „black hemisphere“ (Abb. 4) mit völliger Abwesenheit der Gefäßdarstellung in der betroffenen Hemisphäre. Bei diesen Patienten, den sogenannten „fast progressors“, führt die fehlende Kollateralzirkulation zu einer raschen Progredienz des Infarktkerns, sodass es oft auch innerhalb des 6-Stunden-Fensters nicht mehr zielführend erscheint, invasive Behandlungsschritte zu setzen. Umgekehrt besteht bei Patienten mit guten Kollateralen wahrscheinlich auch nach einem längeren Zeitfenster noch die Chance, durch erfolgreiche Rekanalisation des Verschlusses dem Zusammenbrechen der Kollateralzirkulation zuvorzukommen und das Penumbra- Gebiet noch zu retten.\nGefäßdarstellung: Die Aufgabe der Gefäßdarstellung mittels CT-Angiografie oder MR-Angiografie ist die Darstellung des Verschlussortes und des Ausmaßes des Verschlusses bzw. der Thrombusgröße. Bei großer Thrombuslast ist die Wirksamkeit der IV-Thombolyse nur mehr bei einem geringen Prozentsatz der Patienten wirksam. Für die mechanische Thrombektomie spielt es auch eine Rolle, ob der Thrombus sehr distal lokalisiert ist, wo die Zugänglichkeit für die sogenannten Stentretriever eingeschränkt ist oder ob es sich um einen proximalen Verschluss handelt. Die SWIFTPrime- Studie hat auch gezeigt, dass das schlechteste Outcome jene PatientInnen aufweisen, die einen Karotis-T-Verschluss haben (SWIFT PRIME). Die Rekanalisation von weiter distal gelegenen Verschlüssen kann in ausgewählten Fällen jedoch zielführend erscheinen. So kann ein funktionell wichtiger distaler M2-Verschluss durchaus eine mechanische Thrombektomie rechtfertigen. Auch das Vorliegen von Dissektionen oder von Tandemläsionen mit gleichzeitig vorliegendem Verschluss oder Stenose der zervikalen A. carotis interna sind wesentliche Informationen, die im Vorfeld einer mechanischen Thrombektomie nicht nur als Entscheidungskriterium, sondern auch zur adäquaten Vorbereitung der Intervention erforderlich sind.\nMechanische Thrombektomie im hinteren Kreislauf: Patienten mit akutem Basilarisverschluss sollten laut Leitlinien mit einer mechanischen Thrombektomie behandelt werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Auch eine intravenöse Thrombolyse soll hier zum Einsatz kommen. Eine eindeutige Obergrenze des Zeitfensters kann nicht angegeben werden. Es liegen allerdings zum derzeitigen Zeitpunkt noch keine Ergebnisse aus prospektiv randomisierten Studien zur mechanischen Thrombektomie im hinteren Kreislauf vor. Im aktuell laufenden BASICS Trial wird versucht, diese Fragestellung zu beantworten.\nUm beurteilen zu können, welche Bildgebung bei welchem Patienten am sinnvollsten ist, um die richtigen Patienten möglichst rasch der richtigen Behandlung zuführen zu können, werden einerseits nicht bildgebende Kriterien wie der klinische Schweregrad (NIHSS-Score), die Zeit seit dem Auftreten der Symptomatik und das Patientenalter sowie zahlreiche bildgebende Kriterien (Blutungsausschluss, Infarktgröße, Verschlusslokalisation, Mismatch und Kollateraldarstellung) herangezogen (Abb. 1). Die Summe der einzelnen Ergebnisse führt letztlich zu einer Entscheidung für oder gegen eine mechanische Thrombektomie (Abb. 1). Insbesondere im Lichte rezenter Studien, die die Effektivität der mechanischen Thrombektomie auch außerhalb des 6-Stunden-Fensters und bei Patienten mit unklarem Infarktbeginn bestätigen, kommt der erweiterten Bildgebung mittels MR oder CT eine besondere Bedeutung zu. Der gezielte Einsatz der unterschiedlichen diagnostischen Methoden und die Verwendung automatisierter Softwarelösungen zur Nachverarbeitung ermöglichen es, dass diese maßgeschneiderte Bildgebung und die quantifiziert ausgewerteten Ergebnisse rasch in die Therapieentscheidung einfließen können.\n1 Thomalla G et al.: N Engl J Med 2018; 379: 611-22 2 Goyal M et al.: Lancet 2016; 387: 1723-31 3 Albers GW et al.: N Engl J Med 2018; 378: 708-18 4 Nogueira R et al.: N Engl J Med 2018; 378: 11-21 5 Thomalla et al.: Ann Neurol 2009; 65: 724-32 6 Turc G et al: J Neurointerv Surg 2019; doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014569 7 Saver JL et al.: N Engl J Med 2015; 372: 2285-95


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