Medizinwelt | Psychiatrie | State of the Art | Drogenabhängigkeit\nMedizinweltPsychiatrieState of the ArtBuchkapitelDrogenabhängigkeit\nAmphetamin und Methamphetamin: psychiatrische Komplikationen IntoxikationspsychoseAmphetamineAmphetaminepsychiatrische Komplikationen\nKomplikation ICD-10 Phänomenologie Zeitachse\nAuch bei vereinzeltem Konsum möglich F15.03/F15.04 (akute Intoxikation mit Delir/mit Wahrnehmungsstörungen) psychotischer Rauschverlauf mit Wahn und Halluzinationen; typisch: „Amphetamin-Paranoia“ (Verfolgungswahn) Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit Konsum; Dauer: mehrere Stunden\nZumeist bei chronischem Konsum F15.50/F15.51/F15.52/F15.53/F15.55 (psychotische Störung schizophreniform/wahnhaft/halluzinatorisch/polymorph/manisch) amentiell-delirante oder paranoid-halluzinatorische Symptomatik (optische, akustische und Körperhalluzinationen) Symptomentwicklung in engem zeitlichen Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; meist Abklingen in Abstinenz nach Tagen bis Wochen (seltener Monate)\nEcstasy: psychiatrische Komplikationen IntoxikationspsychoseEcstasyEcstasypsychiatrische KomplikationenAngststörungenEcstasy\nAtypischer Rauschverlauf mit Unruhe-/Panikzustand\nAuch bei vereinzeltem Konsum möglich F16.8 (sonstige psychische und Verhaltensstörung) Agitiertheit, Ängstlichkeit, motorische und innere Unruhe Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum; Dauer: wenige Stunden (pharmakologische Wirkdauer der Substanz)\nAuch bei vereinzeltem Konsum möglich F16.03/F16.04 (akute Intoxikation mit Delir/mit Wahrnehmungsstörungen) psychotischer Rauschverlauf mit Verlust der Ich-Kontrolle, evtl. mit Halluzinationen und Wahn Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum; Dauer: wenige Stunden (pharmakologische Wirkdauer der Substanz)\nAuch bei vereinzeltem Konsum möglich F16.8 (sonstige psychische und Verhaltensstörung) (Einordnung als Entzugssyndrom unsicher) Angstzustände, Schlafstörungen, Irritabilität, Kopfschmerzen, Frösteln, Depressivität Symptomentwicklung innerhalb weniger Stunden nach Abklingen der akuten Substanzwirkung; Dauer: 1–7 Tage\nInduzierte depressive und Angststörung\nZumeist nach wiederholtem Konsum F16.54 (psychotische Störung, vorwiegend depressive Symptome) depressive Auslenkung, Antriebsarmut, Angstzustände, Schlafstörung, Irritabilität; Cave: Suizidalität Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn zumeist innerhalb weniger Tage nach letzter Einnahme; Dauer: Wochen bis Monate, schwer behandelbar\nZumeist nach wiederholtem Konsum F16.50/F16.51/F16.52/F16.53 (psychotische Störung schizophreniform/wahnhaft/halluzinatorisch polymorph) oft schizoaffektive Prägung Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; meist Abklingen in Abstinenz nach Tagen bis Wochen (fraglich selten auch Monate)\nDie Substanzgruppe Ecstasy wird in der ICD-10 nicht gesondert aufgeführt. Kodierung als halluzinogeninduzierte Störungen möglich.\nCannabis: psychiatrische KomplikationenPersönlichkeitsstörungenCannabiskognitive StörungenCannabisIntoxikationspsychoseCannabisCannabiskonsumpsychiatrische KomplikationenCannabisPersönlichkeitsstörungCannabiskognitive StörungenCannabisIntoxikationspsychose\nKomplikation Code ICD-10 Phänomenologie Zeitachse\nAuch bei vereinzeltem Konsum möglich F12.03/F12.04 (akute Intoxikation mit Delir/mit Wahrnehmungsstörungen) psychotischer Rauschverlauf mit Verlust der Ich-Kontrolle, evtl. mit Halluzinationen, Wahnbildungen, seltener Verwirrtheit und partielle Amnesie nach Abklingen des Rauschs (relevant: Dosis, Set, Setting) Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Einnahme; Dauer: Stunden bis 2 Tage\nZumeist bei chronischem Konsum F12.50/F12.51/F12.52/F12.53 (psychotische Störung schizophreniform/wahnhaft/halluzinatorisch/polymorph) oft paranoid-halluzinatorisch, oft deutliche affektive Anteile (schizoaffektive Prägung), individuell hohe Vulnerabilität für Psychosen ursächlich vermutet Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; Dauer: Tage bis Wochen, selten bis 6 Monate\nNach länger dauerndem regelmäßigem Konsum F12.71 (Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung) „amotivationales Syndrom“: Einengung von Interessen, fehlende Motivation für soziale und leistungsbezogene Aktivitäten, Passivität bis hin zur Lethargie, Affektverflachung, Validität der diagnostischen Entität nicht gesichert: möglicherweise chronischer Intoxikationszustand. Differenzialdiagnostisch zu erwägen: Negativsyndrom einer Schizophrenie, depressive und schwere Persönlichkeitsstörungen mit Suchtkomorbidität chronisch bei starken Konsumenten, meistens Besserung nach mehrwöchiger Abstinenz\nMeist bei chronischem Konsum und vor allem bei frühem Beginn des Konsums in der Adoleszenz F12.74 (sonstige anhaltende kognitive Beeinträchtigung) Beeinträchtigungen von Konzentration, Merkfähigkeit und Aufmerksamkeit über die akute Intoxikation hinaus, häufig in Verbindung mit amotivationalem Syndrom, möglicherweise Ausdruck eines chronischen Intoxikationszustands; alternativ werden neurotoxische Effekte diskutiert chronisch bei starken Konsumenten, nach mehrwöchiger Abstinenz (teil)reversibel (Pope et al. 2001, 2003; Meier et al. 2012)\nTherapie von Störungen durch Cannabistalking downNeuroleptikaCannabisentzugIntoxikationspsychoseCannabisCannabiskognitive StörungenCannabisIntoxikationspsychoseCannabisEntzugssyndromCannabisamotivationales SyndromCannabisAbhängigkeitBenzodiazepineCannabisentzug\nStörung (ICD-Code) Pharmakotherapie Psychotherapie und weitere therapeutische Maßnahmen\nCannabisabhängigkeit (F12.2) keine spezifische Pharmakotherapie etabliert (Vandrey und Haney 2009; Walther et al. 2016) keine spezifischen stationären Behandlungsprogramme; in internationalen Studien Effektivität ambulanter Kurzinterventionen mit motivationsfördernden, kognitiv-verhaltens- und familientherapeutischen Elementen (Gates et al. 2016; Walther et al. 2016). In Deutschland Erprobung mehrerer ambulanter und internetbasierter Programme mit motivationsfördernden, verhaltens- und familientherapeutischen Elementen, randomisierte Studien mit manualisierten Programmen mit guten Ergebnissen (Hoch et al. 2011b, 2012; Rigter et al. 2013)\nCannabisentzugssyndrom (F12.3) bei ausgeprägter Symptomatik: niedrig potente Neuroleptika, Benzodiazepine (BDZ) (Cave: Suchtpotenzial bei BDZ!); evtl. Gabapentin (Mason et al. 2012) in der Regel ambulant, supportive Maßnahmen; stationäre qualifizierte Entzugsbehandlung nur bei schwerem Entzugssyndrom und psychiatrischer Komorbidität sinnvoll\nIntoxikationspsychose (F12.03/F12.04) evtl. BDZ beruhigendes Gespräch (talking down), abschirmende Umgebung\nInduzierte Psychose (F12.50/F12.51/F12.52/F12.53) atypische Antipsychotika (allerdings oft unzureichende Wirksamkeit), zeitlich limitiert BDZ supportive Maßnahmen, Psychoedukation\nAmotivationales Syndrom (F12.71) keine spezifische Pharmakotherapie; je nach Symptomlage aktivierende Antidepressiva oder atypische Antipsychotika supportive und soziotherapeutische Maßnahmen mit dem Ziel der Reintegration\nKognitive Störungen (F12.74) keine Maßnahmen außer Abstinenz bei Abstinenz Besserung abwarten; keine spezifischen Maßnahmen\nHalluzinogene: psychiatrische Komplikationen. Halluzinogene: psychiatrische Komplikationen IntoxikationspsychoseHalluzinogeneHalluzinogenepsychiatrische KomplikationenHalluzinogeneIntoxikationspsychoseHalluzinogeneinduzierte PsychoseHalluzinogeneHorror-TripHalluzinogeneEchopsychose\nAuch bei vereinzeltem oder gar einmaligem Halluzinogenkonsum möglich F16.03/F16.04 (akute Intoxikation mit Delir/mit Wahrnehmungsstörungen) psychotischer Rauschverlauf mit Halluzinationen und Wahn (entscheidend: Dosis, Set, Setting) Unterform: Horror- oder Bad-Trip Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Einnahme, Dauer: sehr unterschiedlich (Psilocybinpilze: 3–4 h, LSD bis zu 24 h)\nIn der Regel bei chronischem Konsum F16.50/F16.51/F16.52/F16.53 (psychotische Störung schizophreniform/wahnhaft/halluzinatorisch/polymorph) oft paranoid-halluzinatorisch, oft deutliche affektive Anteile (schizoaffektive Prägung), Vulnerabilität ursächlich vermutet Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; Dauer: Tage bis wenige Wochen, fraglich selten auch Monate\nFlashback = Echopsychose\nHäufig, auch bei vereinzeltem Halluzinogenkonsum möglich F16.70 (Nachhallzustände) Phänomene wie im Halluzinogenrausch (komplett oder partiell) Auftreten nach einem freien Intervall von Wochen bis Monaten nach letztem Konsum ohne erneute Substanzeinnahme; wiederholtes Auftreten über jeweils Sekunden bis Minuten, seltener länger; Dauer: Wochen bis Monate. Bei längerfristigem Konsum selten auch schwere, therapieresistente Form mit chronischer psychosenaher Symptomatik\nTherapie von Störungen durch Halluzinogene Lithiuminduzierte PsychoseHalluzinogenePharmakotherapieElektrokrampftherapie (EKT)induzierte PsychoseBenzodiazepineIntoxikationspsychoseBenzodiazepineinduzierte PsychoseBenzodiazepineEchopsychose\nStörung (ICD-10) Pharmakotherapie\nkeine Antipsychotika, nicht effektiv, bzw. Verstärkung unangenehmer und angsterregender Erlebnisse durch die Nebenwirkungen\nevtl. Benzodiazepine (BZD)\nInduzierte Psychose (F16.50/F16.51/F16.52/F16.53)\nAntipsychotika vorsichtig einsetzen, Mitteilungen über Effektivität widersprüchlich, wahrscheinlich durch biologische Inhomogenität bedingt; Antipsychotika oft unwirksam\nBZD zeitlich limitiert erwägen\nLithium und Elektrokrampftherapie erwägen (gute Erfolge in der älteren Literatur beschrieben)\nFlashback = Echopsychose (F16.70)\nkeine Antipsychotika, Exazerbation der Symptomatik bei typischen und atypischen NL wiederholt beschrieben\nBZD oft wirksam\neinzelne Case Reports über Erfolge mit SSRI (z. B. Sertralin), Clonidin und Opiat-Antagonisten (Naltrexon) – Wirkungsmechanismus unklar\nStörungen durch Opiate Norbert Scherbaum56\nKlinisches Bild und Diagnostik56\nStörungen durch Kokain Norbert Scherbaum60\nKlinisches Bild und Diagnostik60\nStörungen durch Stimulanzien des Amphetamintyps (Amphetamin, Methamphetamin, Ecstasy) Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank61\nKlinisches Bild und Diagnostik61\nStörungen durch Cannabis Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank64\nKlinisches Bild und Diagnostik64\nStörungen durch Halluzinogene und neue psychoaktive Substanzen (NPS) Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank68\nKlinisches Bild und Diagnostik68\nKomorbidität Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank69\nKlinisches Bild und Diagnostik69\nDrogenabhängigkeit – Übersicht zum Krankheitsbild\nCannabisabhängigkeit Opiatabhängigkeit Kokainabhängigkeit\nLebenszeitprävalenz 27,2 % (Gebrauch)1 1,4 % (Gebrauch)1 3,8 % (Gebrauch)1\n0,5 % (DSM-IV-Abhängigkeit)2\n12-Monats-Prävalenz 6,1 % (Gebrauch)1 0,3 % (Gebrauch)1 0,6 % (Gebrauch)1\nGeschlechterverhältnis m : f 2:12 1,7:1 (Erwachsene: Konsumerfahrung mit Heroin) 1 2:1 (Erwachsene: Konsumerfahrung mit Kokain)1\nErkrankungsalter (Median) ab dem 11. LJ, bes. häufig bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, am häufigsten zwischen 15. u. 16. LJ4 Ab dem 12. LJ, besonders häufig zwischen 15. u. 25. LJ8 ab dem 11. LJ, besonders häufig zwischen 21. u. 25. LJ9\nWichtige Komorbiditäten andere Abhängigkeiten, Risiko für affektive Erkrankungen 2,9 OR5. 6-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko Schizophrenie11 Cannabis 47 %, Alkohol 24 %3 Cannabis 40 %, Alkohol 37 %3, bipolare Störungen 20 %, Persönlichkeitsstörungen 47 %13\nErbfaktor 58 % (dependence), 76 % (abuse)6 40–50 %7 71 % (use), 79 % (abuse)6\nLeitlinien DGPPN/DG-Sucht: S-II-Leitlinie Cannabis-bezogene Störungen10 DGPPN/DG-Sucht: S-II-Leitlinie Akutbehandlung opioidbezogener Störungen APA: practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders11\nAPA: practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders11 DGPPN/DG-Sucht: S-II-Leitlinie Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide NICE: drug misuse: psychosocial interventions12\nNICE: drug misuse: psychosocial interventions12 NICE: drug misuse: opioid detoxification12 DGPPN/DG-Sucht: S-II-Leitlinie Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain, Amphetamine, Ecstasy und Halluzinogene13\nAPA: practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders11\nNICE: drug misuse: psychosocial interventions12\nAWMF-Leitlinie Akutbehandlung opioidbezogene Störungen. Sucht 2002; 48: 245–264. AWMF-Leitlinie Postakutbehandlung opioidbezogene Störungen. Sucht 2004; 50 (4): 226–257.\nGomes de Matos et al. 2016 sowie Piontek et al. 2016;\nEuropäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht 2005 sowie Pabst et al. 2012;\nKraus et al. 2005;\nMoore et al. 2007;\nKendler et al. 2000;\nGelernter und Kranzler 2008;\nKreek et al. 2005;\nO'Brien und Anthony 2005;\nBonnet et al. 2006;\nThomasius et al. 2004.\nDie Opiatabhängigkeit (Übersicht: Scherbaum und Lieb 2013) ist gekennzeichnet durch die suchtmittelübergreifenden Symptome der Abhängigkeit wie: OpiatabhängigkeitSymptome\nAuftreten von Entzugsbeschwerden\nFortsetzung des Konsums trotz negativer sozialer und gesundheitlicher Folgen.\nIm Diagnosesystem ICD-10 sind sechs Symptome aufgelistet, von denen mindestens drei über die letzten 12 Monate vorhanden gewesen sein müssen, um die Diagnose einer Opiatabhängigkeit zu stellen (ICD-10 F11.25).\nIn Deutschland ist Heroin das am häufigsten illegal konsumierte Opiat. Der Applikationsweg ist bei der Mehrheit der Heroinabhängigen intravenös. Die Zahl der Heroinabhängigen in Deutschland wird seit Jahren auf etwa 180 000 geschätzt (Übersicht zur Epidemiologie in: Kraus et al. 2005, 2008; Pabst et al. 2010 und 2013; Gomes de Matos et al. 2016; Piontek et al. 2016). In Europa wird die Zahl der Heroinabhängigen bei steigendem Durchschnittsalter der Betroffenen als konstant eingeschätzt (EMCDDA 2017). Im Gegensatz hierzu ist es in den USA in den letzten Jahren zu einer Heroin-Epidemie mit einem dramatischen Anstieg der Drogentoten gekommen (Ostling et al. 2018). Ein Risikofaktor bei dieser Entwicklung war der starke Anstieg der Verschreibungen von Opioidanalgetika in den Vorjahren zusammen mit einem missbräuchlichen und abhängigen Konsum dieser Substanzen (Fischer et al. 2013). Basierend auf der Auswertung von Daten gesetzlicher Krankenkassen ist in Deutschland ein Missbrauch rezeptierter Opioidanalgetika weit unterhalb des Niveaus in den USA anzunehmen (Häuser et al. 2018). In den letzten Jahren besteht darüber hinaus als Teil der Problematik der neuen psychotropen Substanzen auch das illegale Angebot von hoch wirksamen synthetischen Opioiden, insbesondere Fentanyl-Derivaten wie Carfentanyl. Solche Substanzen werden u.U. von den Konsumenten nicht über den lokalen Schwarzmarkt bezogen, sondern nach Internetbestellung bei einem ausländischen Labor (Schifano et al. 2015). Die Prävalenz des Konsums bzw. von substanzbedingten Störungen durch den Konsum solcher Opioiden ist für Deutschland nicht bekannt.\nOpiatabhängige konsumieren in der Regel auch weitere Suchtmittel, insbesondere Alkohol, Benzodiazepine, Cannabis und Kokain. Die Mehrheit der OpiatabhängigkeitKomorbiditätOpiatabhängigen weist komorbide psychische Störungen auf, v. a. affektive und Persönlichkeitsstörungen (Scherbaum und Specka 2014). Insbesondere intravenös konsumierende Opiatabhängige leiden zudem an körperlichen Suchtfolgeerkrankungen wie Hepatitis C , HIV-Infektion bzw. AIDS.\nPrinzipiell ist in der Therapie der Opiatabhängigkeit die abstinenzorientierte Behandlung (wichtigste Elemente: Entzugsbehandlung und Entwöhnungsbehandlung) von der Substitutionsbehandlung (Kontrolle der Abhängigkeit durch Gabe eines μ-Rezeptor-Agonisten) zu unterscheiden. Eine Differenzialindikation ist nicht aus kontrollierten Untersuchungen ableitbar. Verlaufsuntersuchungen mit unterschiedlicher Behandlung bei Beginn der Beobachtung belegen keine Überlegenheit eines der beiden Ansätze in Hinblick auf das Erreichen einer langfristigen Abstinenz.\nEs ist verbreitete klinische Praxis, jungen Patienten (insbesondere < 18 Jahre), Patienten mit kurzer Dauer der Opiatabhängigkeit (< 2 Jahre) oder Patienten mit geringen sozialen oder gesundheitlichen Suchtfolgeschäden eher zu einer abstinenzorientierten Behandlung zu raten. In der Schwangerschaft wird angesichts der Gefahren des Frühaborts (1. Trimenon) bzw. der frühzeitigen Wehen (3. Trimenon) im Entzug sowie der generellen Gefahren für Mutter und Kind bei einem fortgesetzten Heroinkonsum die Substitutionsbehandlung empfohlen. Entscheidend für die Wahl der Therapie ist oft die Präferenz des Patienten.\nOpiatentzugabstinenzorientierte TherapieVoraussetzung für die rehabilitative Behandlung (Entwöhnung) ist die vollständige Entgiftung. Die Opiatabhängigen werden zu Beginn der meist stationär durchgeführten Entzugsbehandlung in der Regel auf ein Opioid wie Methadon OpiatentzugMethadonoder MethadonOpiatentzugBuprenorphin OpiatentzugBuprenorphinBuprenorphinOpiatentzugeingestellt, sofern sie nicht ohnehin zuvor in Substitutionsbehandlung waren. Die Opioiddosis wird dann schrittweise reduziert.\nAuch können Medikamente zur symptomorientierten Linderung von Entzugsbeschwerden Entzugsbeschwerdeneingesetzt werden, z. B. Clonidin (vegetative Überaktivität), sedierende Antidepressiva wie Doxepin oder Trimipramin (Schlafstörungen, innere Unruhe) oder ein nichtsteroidales Antirheumatikum wie Diclofenac (Muskel-, Knochenschmerzen) unter Magenschutz. Die symptomorientierte Medikation erfolgt z. T. in Ergänzung zur Opioidgabe, z. T. als alleinige Medikation. Dass durch die Gabe eines Opioids oder durch die Gabe von Clonidin Entzugsbeschwerden wirksam unterdrückt werden, wurde in kontrollierten Untersuchungen belegt (Evidenzgrad Ia nach dem Scottish Intercollegiate Guidelines Network, s. Reymann et al. 2002). Die Überlegenheit einer bestimmten medikamentösen Strategie ist nicht belegt.\nDie skizzierte Behandlung unterdrückt bei der großen Mehrheit der Fälle auch aus Sicht der Betroffenen wirksam Entzugsbeschwerden. Eine Verbesserung der Erfolge der Entzugsbehandlung im Sinne der Abstinenzentwicklung dürfte daher vorrangig aus Strategien zur Erhöhung der Bereitschaft der Abhängigen bestehen, nach dem Entzug eine weitere suchtspezifische Behandlung zur Aufrechterhaltung des drogenfreien Zustands aufzunehmen.\nOpioidgestützt und ergänzt durch symptomorientierte Medikation werden die Symptome des Opiatentzugs effektiv gelindert.\nDie Wirksamkeit des phasenweise viel diskutierten sogenannten Kurzentzugs in Narkose OpiatentzugKurzentzug in Narkosemit der Gabe hoher Dosen von Opiat-Antagonisten ist umstritten, eine generelle Überlegenheit über das skizzierte Standardprozedere ist nicht belegt (Reymann et al. 2002).\nDie Entwöhnungsbehandlung, d. h. der Aufbau eines suchtmittelfreien Lebensstils,Opiatentzugstationär erfolgt in der Regel stationär, z. T. auch ambulant. Bei der stationären Behandlung in Suchtfachkliniken werden v. a. psychotherapeutische Verfahren und psychosoziale Therapien, z. B. Arbeits- oder Ergotherapie, eingesetzt. Für die stationäre Entwöhnungsbehandlung werden Abstinenzraten von 30–40 % in mittelfristig angelegten Verlaufsuntersuchungen (Monate bis 1 Jahr) angegeben (Evidenzgrad III; s. Havemann-Reinecke et al. 2004).\nIn der ambulanten Behandlung Opiatentzugambulantwird zur Unterstützung auch der μ-Rezeptor-Antagonist NaltrexonOpiatentzugNaltrexon OpiatentzugNaltrexon(Nemexin®) eingesetzt. Durch Rezeptorblockade verhindert Naltrexon die psychotrope Wirkung von Heroin. Voraussetzung für die Einstellung auf Naltrexon ist die durch Drogenscreening im Urin gesicherte vollständige Opiatentgiftung. Dieser Zustand wird in der Regel 7 Tage (z. B. Heroin, Morphin) bis 10 Tage (Methadon) nach der letzten Opiateinnahme erreicht. In einer Metaanalyse erwies sich die Naltrexon-Behandlung in Kombination mit einer Verhaltenstherapie bei hoch abstinenzmotivierten (meist auch sozial integrierten) Patienten in der Abstinenzerhaltung als wirksam (Evidenzgrad Ia, s. Havemann-Reinicke et al. 2004). Bei einer weniger ausgewählten Klientel bricht die Mehrheit der Patienten allerdings im ersten Halbjahr die Behandlung ab. Zur Verminderung des Complianceproblems wurden Depotformen des Naltrexon entwickelt, deren Wirksamkeit allerdings bislang nicht hinreichend beurteilt werden kann (Lobmaier et al. 2011). Eine vielversprechende kontrollierte Untersuchung (allerdings mit einer kleinen Fallzahl) zum Einsatz von Depot-Naltrexon bei Opiatabhängigen in den ersten 8 Wochen nach Haftentlassung liegt vor (Lee et al. 2015).\nOpiatabhängigkeitSubstitutionstherapieDie häufigste Therapie Opiatabhängiger in Deutschland ist die Substitutionsbehandlung. Obligater Bestandteil der Substitutionsbehandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist die psychosoziale Betreuung. Als Substitute stehen Methadon-Razemat, Levomethadon, Buprenorphin und (mit rechtlichen Einschränkungen) Kodein/Dihydrokodein zur Verfügung. Im Frühjahr 2015 wurde in Deutschland auch retardiertes Morphin (Substitol®) zur Substitutionsbehandlung zugelassen.\nZiel der Substitutgabe ist die Unterdrückung von Entzugsbeschwerden und Heroinverlangen. Die umfangreichste, auch wissenschaftlich dokumentierte Erfahrung besteht zu dem Substitut Methadon-Razemat. OpiatentzugMethadon-RazematDie Methadon-RazematOpiatentzugDosierung erfolgt individuell. Für Methadon-Razemat wird als durchschnittlich wirksame Dosis 60–120 mg/d angegeben (Havemann-Reinecke et al. 2004; NICE 2007; Lingford-Hughes et al., 2012). Bei einem Teil der Patienten sind auch deutlich geringere Dosen wirksam. Wird trotz ausreichender Dosis keine Reduktion des Heroinkonsums erzielt, ist ein Methadon-Plasmaspiegel sinnvoll. Bei genetischen Varianten in der Verstoffwechslung des Methadons (Fast-Metabolizer) wie auch bei gleichzeitiger Behandlung mit Medikamenten, die im Methadon-Stoffwechsel als Enzyminduktoren wirksam sind (z. B. Phenytoin, Rifampicin), erreichen Substitutionspatienten trotz Standarddosis z. T. keine suffizienten Spiegel. In diesem Fall ist die Dosis unter wiederholten Kontrollen von EKG und Plasmaspiegel anzupassen (Eap et al. 2002).\nDie Dosierung des Substitutionsmittels erfolgt individuell mit dem Ziel der Unterdrückung von Heroinverlangen und Entzugsbeschwerden.\nEin genereller Vorteil der Substitute OpiatentzugLevomethadonLevomethadon LevomethadonOpiatentzugund Buprenorphin gegenüber Methadon-Razemat besteht nicht. Literaturübersichten (Lingford-Hughes et al. 2012; Cochrane Review von Mattick et al. 2014; Dematteis et al. 2017) zufolge ist unter Methadon(-Razemat) die Haltequote höher als unter Buprenorphin. Allerdings sind unter Methadon im Vergleich zu Buprenorphin auch die Mortalität in der Einleitungsphase einer Substitutionsbehandlung sowie das Risiko kardialer Komplikationen erhöht (Risiko-Indikator: verlängerte QTc-Zeit). Als Vorteil des Buprenorphin im klinischen Management gilt die Möglichkeit der „Alternate-Day-Dosis“ BuprenorphinAlternate-Day-Dosiswegen der langen Wirkungsdauer des Buprenorphin von bis zu 72 Stunden: Hierbei erhalten Patienten mit stabiler Buprenorphintagesdosis (z. B. 8 mg/d) jeden 2. Tag die doppelte Dosis (z. B. 16 mg) unter Aufsicht. Es gibt Hinweise, dass Buprenorphin bei Patienten mit depressiver Symptomatik antidepressiv wirksam ist.\nDas Substitutionsmittel wird nach den in Deutschland geltenden Richtlinien im Regelfall unter Aufsicht des behandelnden Arztes bzw. von stellvertretendem medizinischem Personal eingenommen. Bei Verschreibung einer sog. Take-Home-Dosis (sog. Mitgabedosis) verfügt der Patient selbst über das Substitut. Hier besteht die Gefahr der missbräuchlichen Anwendung sowie des Verkaufs des Substituts auf dem Schwarzmarkt. Durch Einsatz von Suboxone® wird versucht, diese Gefahren zu reduzieren. Suboxone® besteht aus Buprenorphin und dem Opiat-Antagonisten Naloxon. Bei missbräuchlicher Anwendung (intravenös, nasal) blockiert Naloxon die Wirkung des Buprenorphin, nicht aber bei ordnungsgemäßer sublingualer Einnahme. Weitere Entwicklungen betreffen klinische Prüfungen zu oral einzunehmendem Buprenorphin sowie zu Depotformen von Buprenorphin (Ling et al. 2010). In einer randomisiert kontrollierten Studie erwies sich retardiertes Morphin in Hinblick auf das Ausmaß des Heroinkonsums, die Haltequote und Verträglichkeit Methadon-Razemat als nicht unterlegen (Beck et al. 2013; siehe auch Cochrane Review von Ferri et al. 2013).\nAngesichts der komorbiden psychischen, substanzbezogenen und somatischen Erkrankungen sowie sozialer Begleitprobleme der Abhängigkeit erfolgt die Gabe des Substituts als Teil eines multidimensionalen Behandlungsplans. Zum Einsatz kommen z. B. Psychopharmaka, Psychotherapie und sozialpädagogische Unterstützung. Metaanalysen zufolge sind psychotherapeutische Interventionen wie kognitive Verhaltenstherapie, Kontingenzmanagement oder Rückfallprophylaxetraining bei drogenabhängigen Patienten wirksam (Dutra et al. 2008). Bei Opiatabhängigen werden diese Interventionen in der Regel mit der Substitutionsbehandlung kombiniert.\nErgänzende psychotherapeutische Interventionen sind bei Substitutionspatienten meist indiziert und von erwiesener Wirksamkeit.\nIn einigen Großstädten gibt es trotz des Aufbaus eines differenzierten Suchthilfesystems einschließlich leicht zugänglicher Substitutionsbehandlung nur allenfalls phasenweise behandelte und sozial desintegrierte Opiatabhängige. Für diese Gruppe wurde durch entsprechende Gesetzesänderungen im Jahr 2009 in Deutschland die ärztliche Heroinverschreibung als Behandlung zugelassen. Kontrollierte Untersuchungen, z. B. in den Niederlanden und in Deutschland, belegten die Überlegenheit einer ärztlichen Heroinverschreibung (in der Regel in Kombination mit der Gabe von Methadon) über die alleinige Methadon-Substitution, insbesondere im Hinblick auf den Verbleib in der Behandlung (Haltequote) sowie auf die Reduktion des Konsums illegaler Drogen (Ferri et al. 2011). Andererseits bestehen auch Hinweise auf erhöhte Raten schwerwiegender Komplikationen, z. B. Atemdepression und epileptische Anfälle, unter ärztlicher Heroinverschreibung im Vergleich zu einer konventionellen Substitutionsbehandlung. Die einschlägigen Regularien stellen allerdings hohe institutionelle Voraussetzungen an die Etablierung der ärztlichen Heroinverschreibung, sodass die Behandlung de facto nur an wenigen Einrichtungen in Deutschland durchgeführt wird.\nDie Opiatabhängigkeit ist eine chronisch-rezidivierend verlaufende Erkrankung. Eine anhaltende Abstinenz erreicht nur eine Minderheit der Patienten.\nDie Symptomkontrolle, d. h. insbesondere die Reduktion von Heroinkonsum und -verlangen, wird von der Mehrheit der Patienten in Substitutionsbehandlung erreicht.\nEine Differenzialindikation der Substitute ist aus kontrollierten Untersuchungen noch nicht ableitbar.\nDie Kokainabhängigkeit wird nach den substanzunspezifischen Kriterien für das Abhängigkeitssyndrom nach ICD-10 diagnostiziert (Kap. 3.1.1). Bei der Kokainabhängigkeit sind Symptome der psychischen Abhängigkeit führend: KokainabhängigkeitSymptome\nheftiges Verlangen nach Suchtmittelkonsum (Craving)\nKontrollverlust mit Steigerung der Konsummenge in der Konsumepisode (Binging-Konsum)\nVernachlässigung von sozialen Rollen und Verpflichtungen\nDie Kokainabhängigkeit wird klinisch durch die psychische Abhängigkeit, insbesondere durch das unabweisbare Verlangen nach Kokain, dominiert.\nDie Zahl der Kokainabhängigen in Deutschland ist insbesondere im Vergleich zu den USA niedrig. Die Lebenszeitprävalenz des Kokainkonsums beträgt in Deutschland aktuell 3,8 % (Piontek et al. 2016); in der erwachsenen Bevölkerung wird die Prävalenz der aktuellen (letzte 12 Monate) Kokainabhängigkeit auf 0,2 % geschätzt (Gomes de Matos et al. 2016). Seit den 1990er-Jahren ist ein insgesamt deutlicher Anstieg der Lebenszeit- sowie der 12-Monats-Prävalenz des Kokainkonsums im jungen Erwachsenenalter in Deutschland zu verzeichnen.\nKokain wird intravenös, inhalativ und nasal appliziert. In der Regel wird in Deutschland Kokainhydrochlorid konsumiert, in einigen Ballungszentren auch das rauchbare „Crack“. Chronische Kokainkonsumenten sind eine heterogene Gruppe. Zu unterscheiden sind polytoxikomane Konsumenten, die neben Kokain in abhängiger Weise mehrere Drogen konsumieren, insbesondere auch Heroin, von den selteneren „Kokainisten“, die nahezu ausschließlich Kokain konsumieren. Bei den Konsumenten von sog. Partydrogen (Amphetamine, Ecstasy, LSD) spielt auch der Kokainkonsum eine gewisse Rolle.\nSymptome der Kokainintoxikation sind:\nEuphorie und Antriebssteigerung\nübersteigerte Einschätzung eigener Kompetenzen\ngesteigerte Libido und vermindertes Schlafbedürfnis.\nDie psychischen Symptome werden begleitet von den körperlichen Zeichen sympathischer Hyperaktivität wie Tachykardie, Blutdrucksteigerung und Dilatation der Pupillen.\nAls psychiatrische Komplikationen Kokainabhängigkeitpsychiatrische Komplikationenkönnen Halluzinationen und Wahnideen auftreten. Bei starken Kokainkonsumenten können psychotische Zustände auch nach Abklingen der akuten Intoxikation als kokaininduzierte Psychosen über Wochen anhalten.\nNeurologische Komplikationen Kokainabhängigkeitneurologische Komplikationender Intoxikation sind Koordinationsstörungen, zerebrale Krampfanfälle und zerebrale Ischämie (als Folge der Vasokonstriktion).\nDer Kokainentzug KokainentzugSymptomeist geprägt durch Dysphorie, Müdigkeit, Schlafstörungen (z. T. auch Hypersomnie) und Antriebsmangel. Eine Komplikation des depressiven Syndroms im Entzug ist die Suizidalität.KokainentzugSuizidalität Bei dem für den Entzug typischen intensiven Verlangen nach Kokain (Craving) sind die Abhängigen rückfallgefährdet.\nKokainentzugKokainentzugIntoxikationspsychoseKokainabhängigkeitIntoxikationspsychoseKokainabhängigkeitEntzugBei Erregungszuständen und Intoxikationen mit psychotischen Beschwerden werden von klinischen Experten Benzodiazepine BenzodiazepineIntoxikationspsychoseempfohlen (Empfehlungsklasse C, nach Thomasius et al. 2004).\nBei ausgeprägten Entzugsbeschwerden, insbesondere bei begleitender Suizidalität, oder bei gleichzeitigem Entzug von anderen Substanzen (vor allem Heroin, Alkohol und Benzodiazepine) ist eine qualifizierte stationäre Entzugsbehandlung indiziert. Auch jenseits der Intensität der Entzugsbeschwerden benötigt ein Teil der Patienten den Schutzraum der Klinik, um angesichts eines intensiven Kokainverlangens nach Beendigung des Konsums einen drogenfreien Zustand so lange aufrechtzuerhalten, dass eine Motivation und Vermittlung des Patienten in eine Anschlussbehandlung überhaupt möglich ist. Beim depressiven Syndrom im Entzug sind antriebssteigernde trizyklische Antidepressiva wirksam (Evidenzstufe Ia, s. Thomasius et al. 2004). Die Wirksamkeit von Dopaminagonisten im Kokainentzug ist umstritten.\nAbstinenzorientierte Behandlung der Kokainabhängigkeit\nKokainentzugMedikamenteKokainentzugabstinenzorientierte TherapieBislang wurden zahlreiche Medikamente zur Behandlung der Kokainabhängigkeit erprobt, z. B. AntidepressivaKokainentzugAntidepressiva (Pani et al. 2011), DopaminagonistenKokainentzugDopaminagonisten (Amato et al. 2011), NeuroleptikaKokainentzugNeuroleptika (Alvarez et al. 2013), DisulfiramKokainentzugDisulfiram, GABAerge Agonisten wie BaclofenKokainentzugBaclofen und TopiramatKokainentzugTopiramat, BetablockerKokainentzugBetablocker und Mood-Mood StabilizerKokainentzugStabilizer (Thomasius et al. 2004; Karila et al. 2008). Bei erfolgversprechenden einzelnen Beobachtungen gibt es bislang keine generell akzeptierte medikamentöse Therapie bei Kokainabhängigkeit. Etwaige komorbide psychiatrische Störungen werden nach den üblichen Regeln medikamentös behandelt. Bei Kokainabhängigen mit depressiver Symptomatik, die erfolgreich eine stationäre Entzugsbehandlung absolviert hatten, war unter Sertralin die Zeit bis zum ersten Kokainrückfall länger als unter Placebo, ohne dass sich die Gruppen in Hinblick auf den Verlauf der depressiven Symptomatik unterschieden (Oliveto et al. 2011).\nPsychotherapeutische und soziotherapeutische Behandlungsverfahren\nKokainentzugPsychotherapieDie abstinenzorientierte Behandlung der Kokainabhängigkeit wird nach analogen Prinzipien wie bei der Opiatabhängigkeit durchgeführt. Die Behandlung kann stationär, teilstationär oder ambulant erfolgen. Ziele der Behandlung sind vor allem der Aufbau eines drogenfreien Lebensstils, die Rückfallprophylaxe und die Behandlung komorbider psychiatrischer Störungen. Aus angloamerikanischen Studien kann gefolgert werden, dass verschiedene psychotherapeutische Ansätze durchaus erfolgreich sind (z. B. Dutra et al. 2008). Entsprechende Untersuchungen aus Deutschland stehen noch aus. Eine Differenzialindikation zwischen verschiedenen Therapieansätzen und verschiedenen Settings ist aktuell nur auf dem Evidenzniveau des klinischen Expertenurteils möglich.\nDie Behandlung der Kokainabhängigkeit bei gleichzeitiger Opiatabhängigkeit ist Teil der sog. Beigebrauchsproblematik (Problem der komorbiden substanzbezogenen Störungen) bei Substitutionspatienten (Kap. 3.1.2).\nBislang gibt es keine etablierte medikamentöse Behandlung der Kokainabhängigkeit.\nIn Studien wurde durch psychotherapeutische Verfahren der Kokainkonsum reduziert.\nStörungen durch Stimulanzien des Amphetamintyps (Amphetamin, Methamphetamin, Ecstasy)\nEcstasyDrogenabhängigkeitAmphetamine/EcstasyAmphetamineCa. 3–4 % der Erwachsenen berichten über Erfahrungen mit Amphetaminen und Ecstasy. Die Verbreitung von Amphetaminen nahm seit einigen Jahren zu und hat Ecstasy überholt. Im aktuellen Drogenbericht der Deutschen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (DBDD 2017) wurden 12-Monatsprävalenzen für den Gebrauch von Amphetamin von 1 %, für Methamphetamin von 0,2% und für Ecstasy von 0,6% berichtet. Die höchste Prävalenzrate zeigt sich in der Gruppe der jungen Männer im Alter bis 25 Jahren. In den letzten 4–5 Jahren hat der Konsum von Methamphetamin an Bedeutung gewonnen, dies gilt jedoch insbesondere für Gebiete in Sachsen und Bayern, die an Tschechien, einem Zentrum der Methamphetamin-Produktion, grenzen (Milin et al. 2016).\nDie Stimulanzien Amphetamin (Speed) und Methamphetamin (Meth, Crystal MethCrystal Meth) werden in sehr unterschiedlichen Kontexten und Subkulturen konsumiert, so z. B. als Freizeit- oder Wochenendkonsum im Rahmen von Partys, als Teil eines schweren, abhängigen und meist polyvalenten Drogenkonsums, aber auch zur Leistungssteigerung im beruflichen bzw. schulischen Kontext und schließlich speziell bei Methamphetamin neuerdings im Kontext großstädtischer sexzentrierter Subkulturen homo- und bisexueller Männer mit Risikoverhalten (Sexparties, ungeschützter Sex mit mehreren Partnern, i. v. Konsum) (Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015; Milin et al. 2016; DBDD 2017). Stimulanzien werden überwiegend in Pulverform gesnieft, manchmal auch i. v. injiziert. Sie wirken im ZNS in erster Linie über indirekte dopaminerge Mechanismen und die Wirkdauer beträgt mehrere Stunden. Das Abhängigkeitspotenzial ist als mindestens mittelstark und insbesondere beim Methamphetamin und bei i. v. Konsum als stark anzugeben. I. v. Konsumenten entwickeln bisweilen eine ausgeprägte Toleranz mit extremer Dosissteigerung. Im Entzug treten typischerweise ängstlich-depressive Verstimmungen und Erschöpfung auf, die 1–2 Wochen andauern und als Komplikation Suizidalität mit sich bringen können (Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015).\nAls Ecstasy Ecstasywird die Gruppe der Methylendioxyamphetamine bezeichnet, die stimulierende mit entspannend-angstlösenden und wahrnehmungsverändernd-halluzinogenen Effekten verbindet. Der bekannteste Repräsentant der Ecstasy-Gruppe ist das MDMA (Methylendioxymethamphetamin). Weitere Derivate, wie MDA, MDE und MBDB, haben ähnliche Effekte und werden auch als Ecstasy gehandelt. Ecstasy wird praktisch immer oral in Form von Pillen eingenommen und wirkt in erster Linie über indirekte serotonerge und dopaminerge Mechanismen. Die Wirkdauer beträgt 3–5 Stunden. Das Suchtpotenzial ist in der Regel relativ gering, die meisten Konsumenten zeigen das Muster des „Freizeit“- oder „Wochenend“-Konsums. Dennoch finden sich auch hier in ca. 10–20 % der zumeist jungen Konsumenten Hinweise auf Missbrauch oder gar Abhängigkeit. Nach Abklingen der Akutwirkungen treten häufig Abgeschlagenheit, ängstlich-depressive Verstimmung, Kopfschmerzen, Appetitminderung und Frösteln auf, die über wenige Tage andauern können. Möglicherweise handelt es sich hierbei um ein EcstasyEntzugssyndromEntzugssyndrom, allerdings ist es eher wahrscheinlich, dass die Beschwerden mit einer ecstasyinduzierten (vorübergehenden) Serotonin-Depletion im Hirngewebe zusammenhängen, wie sie im Tierexperiment gezeigt werden konnte (Gouzoulis 2011; Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015).\nDie möglichen psychiatrischen Komplikationen des Amphetamin- und Ecstasy-Konsums sind in Tab. 3.2 und Tab. 3.3 zusammengefasst. Darüber hinaus sind vielfältige akute und subakute somatische Komplikationen möglich (Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015).\nSchließlich ist aus der tierexperimentellen Forschung bekannt, dass beide Substanzgruppen bei wiederholter Verabreichung zu einer toxischen Degeneration der Axone dopaminerger und/oder serotonerger Neurone im Gehirn führen. Neuere Studien zeigen subtile residuale kognitive Einschränkungen und relative Defizite an grauer Substanz bei Amphetamin-Konsumenten, die als mögliche Folge eines neurotoxischen Hirnschadens diskutiert werden (Hart et al. 2012; Dean et al. 2013). Bei Ecstasy-Konsumenten sind neurotoxische Schädigungen nach heutigem Wissensstand sogar wahrscheinlich. Einige Studien, in denen bildgebende Verfahren eingesetzt wurden, zeigen subtile hirnstrukturelle und -funktionelle Veränderungen, und zahlreiche Untersuchungen, u. a. auch Längsschnitt- und prospektive Studien, zeigen leichte kognitive Einschränkungen, die mit dem Ausmaß des Ecstasy-Konsums korrelieren. Störungen des Alltagsgedächtnisses sind die konsistentesten Forschungsbefunde, die mit der Neurotoxizität von MDMA in Zusammenhang gebracht werden. Die kognitiven Defizite sind meistens relativ subtil, sie können jedoch bei jungen Menschen potenziell mit den Ausbildungs- und Berufszielen interferieren und somit bedeutsam werden. Schließlich ist denkbar, dass diese kognitiven Defizite einen Risikofaktor hinsichtlich späterer altersassoziierter kognitiver Einschränkungen darstellen könnten (Übersicht in: Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015).\nMit toxikologischen Screeningverfahren sind Amphetamine und Ecstasy (Methylendioxyamphetamine) über ca. 24–72 Stunden nach dem letzten Konsum im Urin nachweisbar. Somit können diese Verfahren zur differenzialdiagnostischen Klärung bei Verdacht auf Intoxikationspsychose oder atypischen Rauschverlauf beitragen.\nDie Empfehlungen hinsichtlich der Pharmakotherapie bei Störungen durch Amphetamine und Ecstasy beruhen überwiegend auf Expertenmeinungen, die wiederum auf der klinischen Erfahrung und Extrapolationen auf Studien mit kokainabhängigen Patienten und/oder Halluzinogen-Konsumenten basieren. Entsprechend liegt hier ein schwaches Evidenzniveau vor (Empfehlung der Klasse III nach AP ; Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015). Speziell zur Behandlung methamphetaminbezogener Störungen wurde in Deutschland aktuell eine S3-Leitlinie erarbeitet (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung, BMG, BÄK, DGPPN 2016).\nIn der Akutbehandlung werden beim AmphetaminentzugMedikamenteAmphetaminentzug Amphetaminentzugam ehesten trizyklische Antidepressiva, trizyklische (TZA)AmphetaminentzugAntidepressiva oder Bupropion, bedingt auch Benzodiazepine empfohlen. Nach der S3-Leitlinie kann bei schwerer Methamphetaminabhängigkeit in der stationären Entzugsbehandlung auch der Einsatz von Dexamphetamin ret. zeitlich begrenzt zur Linderung von Entzugssymptomen gerechtfertigt sein, wenn andere Entzugsversuche zuvor gescheitert waren. Bei psychotischen Rauschverläufen und induzierten psychotischen Störungen können vorübergehend BenzodiazepineAmphetaminentzugBenzodiazepine und NeuroleptikaAmphetaminentzugAntipsychotika eingesetzt werden (Gouzoulis-Mayfrank et al. 2016).\nZur postakuten Behandlung der Amphetamin- und Methamphetaminabhängigkeit wurden zahlreiche Substanzen bezogen auf Haltequoten, Craving, Konsumreduktion oder Abstinenzraten getestet, bislang ohne überzeugenden Effekt. Der S3-Leitlinie zufolge können am ehesten antriebsteigernde Antidepressiva wie Bupropion oder Imipramin versucht werden, während Serotoninwiederaufnahmeinhibitoren ineffektiv und möglicherweise sogar nachteilig sein könnten (Braunwarth et al. 2016). Eine Substitutionstherapie mit D-Amphetamin, Modafinil oder Methylphenidat wurde in mehreren RCTs mit z. T. vorläufig erfolgversprechenden Ergebnissen versucht, erwies sich aber letztlich als nicht sicher effektiv und kann für die postakute Behandlungsphase nicht empfohlen werden (Perez-Mana et al. 2013; Braunwarth et al. 2016).\nEcstasyEntzugBei ecstasybezogenen ängstlich-agitierten und/oder psychotischen Rauschverläufen (Intoxikationspsychosen) und auch bei ausgeprägten Postintoxikationssyndromen können vorübergehend Benzodiazepine EcstasyBenzodiazepineeingesetzt BenzodiazepineEcstasy-Entzugwerden. Typische Neuroleptika sollten möglichst vermieden werden, da sie (wie bei halluzinogeninduzierten psychotischen Rauschverläufen, s. unten) das Zustandsbild verschlechtern können. Antidepressiva, insbesondere SSRI, gelten bei akuter Ecstasy-Intoxikation als kontraindiziert, da sie in dieser Phase unwirksam sind und zum lebensbedrohlichen Serotonin-WiederaufnahmehemmerSerotoninsyndromSerotoninsyndrom beitragen können. Bei protrahierten ecstasyinduzierten Angst- oder depressiven Störungen sind am ehesten Antidepressiva (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) und ggf. vorübergehend zusätzlich sedierende Neuroleptika indiziert. Bei Therapieresistenz kommen zeitlich limitiert auch Benzodiazepine infrage (Gouzoulis-Mayfrank 2011).\nAmphetaminentzugPsychotherapieHinsichtlich der Effektivität psychosozialer Interventionen liegt ein gutes Evidenzniveau vor: Bei amphetaminabhängigen Patienten wurden motivationsfördernde und kognitiv-behaviorale Interventionen sowie Kontingenzmanagement im Rahmen gut konzipierter Verlaufsstudien (Feeney et al. 2006) und RCT (Baker et al. 2005; McDonell et al. 2013) mit Erfolg getestet (Lee und Rawson 2008; Vocci und Montoya 2009). Es zeigen sich – ähnlich wie bei der Kokainabhängigkeit – mittelgroße Effektstärken hinsichtlich der Konsummerkmale und z. T. auch hinsichtlich der begleitenden psychischen Symptomatik. Die S3-Leitlinie zur Behandlung methamphetaminbezogener Störungen empfiehlt einen Stepped-Care-Ansatz von niedrigschwelligen Aufklärungs-, Psychoedukations- und (motivierenden) Beratungsangeboten über verhaltenstherapeutische Behandlungen (z. B. Kontingenzmanagement) bis hin zu multimodalen Konsumreduktions- bzw. Entwöhnungstherapieprogrammen im ambulanten oder stationären Setting (Braunwarth et al. 2016).\nBislang gibt es keine etablierte medikamentöse Behandlung der Amphetaminabhängigkeit.\nNach Studienlage sind psychotherapeutische Verfahren (kognitiv-behaviorale Therapie, Kontingenzmanagement) wirksam in der Behandlung der Amphetamin- und Methamphetaminabhängigkeit.\nDrogenabhängigkeitCannabisCannabisCannabis wird aus Stängeln, Blatt- und Blütenständen der Pflanze Cannabis sativa gewonnen und durch Rauchen oder oral (Haschischkuchen) konsumiert. Der Hauptwirkstoff Delta-9-Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) s. auch CannabisTetrahydrocannabinol (Δ-9-THC) hat agonistische Wirkungen an körpereigenen Cannabinoid-CB1-Rezeptoren im ZNS. Cannabis wirkt über einige Stunden und in erster Linie entspannend und leicht „bewusstseinserweiternd“. Ausgeprägtere Derealisation und halluzinogene Effekte sind jedoch bei höheren Dosen keine Seltenheit.\nDer Cannabiskonsum ist in der Allgemeinbevölkerung stark verbreitet: In Deutschland liegt die Lebenszeitprävalenz bei ca. 10 % der Jugendlichen, ca. 27 % der Erwachsenen und ca. 30 % der jungen Erwachsenen im Alter von etwa 18–25 Jahren. Die 12-Monats-Prävalenz liegt bei ca. 7% bei Jugendlichen und ca. 6% bei Erwachsenen, allerdings mit einer deutlich stärkeren Belastung der Jugendlichen im Alter von 16–17 Jahren (16,6%) und der jungen Erwachsenen von 18–24 Jahren (ca. 20%; Orth et al. 2016; DBDD 2017; Piontek et al. 2018). In den letzten Jahren sind auch Kräutermischungen mit gezielt hinzugefügten, stark wirksamen synthetischen Cannabinoiden populär geworden (Spice u.ä.; DBDD 2017).\nDie Mehrheit der Cannabiskonsumenten betreibt einen sporadischen Konsum, dem keine klinische Relevanz zukommt und der nach dem frühen Erwachsenenalter überwiegend eingeschränkt wird. Etwa einer von zehn regelmäßigen Konsumenten entwickelt aber innerhalb von durchschnittlich 3–5 Jahren ein klinisch relevantes Konsummuster eines schädlichen Gebrauchs oder einer Abhängigkeit CannabisAbhängigkeitspotenzial(Hall 2015; Anthony et al. 2016). Die Behandlungsnachfrage für die Cannabisabhängigkeit ist im Verlauf der letzten 15 Jahre deutlich gestiegen. Aktuell erhalten in Deutschland ca. 10 % der behandlungsbedürftigen Cannabiskonsumenten (täglicher oder fast täglicher Konsum) eine Behandlung, was im gesamteuropäischen Vergleich einer hohen Erreichungsrate entspricht (DBDD 2017). Es können nicht nur die üblichen Kriterien einer psychischen, sondern teilweise sogar die Kriterien einer körperlichen Abhängigkeit erfüllt sein (Bonnet et al. 2006). Die Entzugssymptomatik CannabisentzugSymptomebeginnt in diesen Fällen ca. 12 Stunden nach dem letzten Konsum und kann bis zu 3 Wochen andauern. Sie umfasst: Unruhe, dysphorische Verstimmungen, Irritabilität, Suchtverlangen, Schlafstörung, Schwitzen, Appetitminderung und erhöhte Schmerzempfindlichkeit.\nDie meisten Cannabis-Konsumenten sind nicht süchtig, allerdings tritt bei einer Untergruppe von regelmäßigen Konsumenten sowohl eine psychische als auch eine körperliche Abhängigkeit auf.\nDie möglichen psychiatrischen Komplikationen des Cannabiskonsums sind in Tab. 3.4 zusammengefasst.\nAbstinenz bzw. Therapiecompliance können mithilfe toxikologischer Screeningverfahren im Urin (Nachweis von Δ-9-THC und seiner Metaboliten) überprüft werden. Hinsichtlich der Akutdiagnostik bei Verdacht auf Intoxikationspsychose oder induzierte Psychose ist jedoch der toxikologische Nachweis von THC insbesondere bei stärkeren Konsumenten nur bedingt hilfreich, da die Tests in Abhängigkeit vom Ausmaß des Konsums über mehrere Wochen positiv bleiben können.\nDie therapeutischen Möglichkeiten bei cannabisbezogenen Störungen sind in Tab. 3.5 zusammengefasst. Cannabisbezogene StörungenTherapieDie aktuellen Empfehlungen zur Pharmakotherapie beruhen auf Expertenmeinungen und/oder qualitativen Reviews. Mehrere kleinere Studien ergaben sowohl für das Entzugssyndrom als auch für die Abhängigkeit eine begrenzte Wirksamkeit und/oder deutliche Nebenwirkungen verschiedener Substanzen (Benyamina et al. 2008; Vandrey und Haney 2009; Walther et al. 2016). Zwei RCTs mit Gabapentin und mit N-Acetylcystein waren erfolgversprechend (Mason et al. 2012; Gray et al. 2012). Zwei RCTs zum Substitutionsansatz mit den Cannabinoidrezeptor-Agonisten Dronabinol und Nabiximol ergaben positive Wirkungen bei Entzugssymptomen, aber keine längerfristige Wirksamkeit hinsichtlich einer Konsumreduktion (Levin et al. 2011; Allsop et al. 2014). In der Zusammenschau konnte bislang keine spezifische Pharmakotherapie für cannabisbezogene Störungen etabliert werden. Bei ausgeprägter Entzugssymptomatik werden überwiegend niederpotente AntipsychotikaAntipsychotika empfohlen (Vandrey und Haney 2009; Walther et al. 2016).\nHinsichtlich psychotherapeutischer Maßnahmen liegen für die Cannabisabhängigkeit kontrollierte Studien und Therapieverlaufsstudien zu ambulanten psychotherapeutischen Kurzinterventionen mit motivationsfördernden, psychoedukativen, kognitiv-verhaltenstherapeutischen und familientherapeutischen Elementen vor. Insbesondere bei motivationsfördernden und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen zeigen sich klare Vorteile gegenüber Wartegruppen, wobei die Effektstärken mittel und das Anhalten der Effekte auf wenige Monate begrenzt ist (Gates et al. 2016; Walther et al. 2016). Hier kann bei positiven Ergebnissen bereits von einer Evidenz der Klasse I gesprochen werden (APA 2006). Auch im deutschsprachigen Raum waren die Ergebnisse methodisch anspruchsvoller, randomisiert-kontrollierter Studien positiv (Hoch et al. 2012; Rigter et al. 2013). Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Programm in die ambulante Regelversorgung (Suchtberatungstellen) transferierbar war (Hoch et al. 2011a).\nStörungen durch Halluzinogene und neue psychoaktive Substanzen (NPS)\nHalluzinogeneDrogenabhängigkeitHalluzinogeneHalluzinogene sind eine große und chemisch sowie pharmakologisch uneinheitliche Gruppe natürlicher und synthetischer Stoffe, die oral konsumiert werden. Am stärksten verbreitet sind das LSD und die psilocybinhaltigen Pilze, die als Agonisten an Serotonin-5-HT2-Rezeptoren wirken (Gouzoulis-Mayfrank 2011b). In Deutschland liegt die 12-Monats-Prävalenz für LSD und Pilze bei ca. jeweils 0,2 % der Jugendlichen und ca. 0,3 % bzw. 0,4% der Erwachsenen (Piontek et al. 2018). Mehrheitlich handelt es sich hierbei um Probierverhalten oder kontrollierten Konsum, während höherfrequente Konsummuster selten sind. Die Halluzinogene haben kein physisches Abhängigkeitspotenzial und das psychische Abhängigkeitspotenzial ist in der Regel ebenfalls gering. Die möglichen psychiatrischen Komplikationen des Halluzinogenkonsums sind in Tab. 3.6 zusammengefasst. In toxikologischen Screeningverfahren werden Halluzinogene meistens nicht erfasst. Für LSD besteht jedoch die Möglichkeit eines Screeningverfahrens.\nIn den letzten Jahren kommen zunehmend neue Substanzen auf den Markt, die chemisch verschiedenen Substanzklassen angehören. Hunderte dieser neuen psychoaktiven SubstanzenNeue psychoaktive Substanzen (NPS) sind zwischenzeitlich bekannt. Sie sind überwiegend synthetisch hergestellt und werden z.T. als „Legal Highs“, „Kräutermischungen“ oder „Badesalze“ über das Internet vertrieben. Ein Großteil der NPS sind synthetische Cannabinoide, die zweitgrößte Gruppe sind Cathinone und andere Stimulanzien und ein kleinerer Teil sind Opioide und Halluzinogene. Fast 3% der Erwachsenen in Deutschland geben an, mindestens einmalig eine NPS probiert zu haben, und die 12-Monats-Prävalenz beträgt fast 1% (DBDD 2017; Piontek et al. 2018). Zumindest die neuen, synthetischen Cannabinoide sind z.T. deutlich stärker wirksam als Cannabis und haben auch stärkere unerwünschte Wirkungen (Scherbaum et al. 2017).\nDie therapeutischen Möglichkeiten bei halluzinogeninduzierten Störungen sind in Tab. 3.7 zusammengefasst. Die Therapieempfehlungen beruhen auf Expertenmeinungen und qualitativen Reviews (Gouzoulis-Mayfrank 2011b), sodass insgesamt das Evidenzniveau als schwach angesehen werden muss.\nDie Therapie bei Störungen durch NPS richtet sich nach der Substanzklasse bzw. dem häufig polyvalenten Konsummuster.\nDrogenabhängigkeitKomorbiditätDrogenkonsumenten gebrauchen häufig Substanzen aus verschiedenen Stoffklassen mit z. T. festen Kombinationsmustern, wie z. B. Heroin und Kokain, oder aber mit chaotischen, wahllosen und eher zufalls- bzw. marktabhängigen Kombinationen (Polytoxikomanie).\nHäufig sind soziale Randgruppen betroffen; allerdings sind bestimmte Konsummuster mit spezifischen Szenen assoziiert (z. B. Amphetamine, Ecstasy und Halluzinogene mit der Partyszene; Amphetamine und Kokain in der Modeszene; Methamphetamin in großstädtischen sexzentrierten Subkulturen homo- und bisexueller Männer). Verbreitet sind Komorbiditäten mit Alkoholerkrankungen und anderen häufigen psychischen Störungen, insbesondere mit Angst- und depressiven Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS), posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD), Psychosen und bipolaren Störungen (Walter und Gouzoulis-Mayfrank 2019).\nZur Erklärung der hohen Komorbiditätsraten kommen verschiedene Modelle infrage: Begünstigung eines Suchtverhaltens durch die primäre psychische Störung, Induktion der psychischen Störung durch die Substanzwirkungen oder gemeinsame prädisponierende Faktoren für psychische Störungen und Sucht. Diese Modelle sind bei den verschiedenen Komorbiditäten unterschiedlich gut durch die empirische Forschung gestützt. Jedenfalls sind die Wechselwirkungen komplex und keineswegs unidirektional zu verstehen (Moggi 2019).\nEntscheidend für die Diagnostik und Differenzialdiagnostik komorbider Störungen ist weniger die Phänomenologie, sondern vielmehr die Beachtung der zeitlichen Zusammenhänge zwischen Konsum und Auftreten der psychischen Symptome. So spricht die Persistenz depressiver Symptome auch noch mehrere Wochen nach erfolgter Entgiftungsbehandlung für das Vorliegen einer komorbiden depressiven Störung. Die Diagnose einer drogeninduzierten Psychose (ICD-10: F1x.5) muss zugunsten der Doppeldiagnose schädlicher Drogengebrauch oder -abhängigkeit und Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis verworfen werden, wenn eine Psychose zwar in engem zeitlichem Zusammenhang mit dem Konsum von z. B. Cannabis oder Stimulanzien erstmalig auftritt, aber im Verlauf auch nach mehreren Monaten (nach ICD-10: 6 Monate) trotz geeigneter Therapie und gesicherter Abstinenz symptomatisch bleibt oder im weiteren Verlauf bei Abstinenz rezidiviert. Für das Monitoring von Abstinenz und Therapiecompliance sind toxikologische Screeningverfahren im Urin sinnvoll und hilfreich.\nBei Patienten mit polyvalenten Konsummustern muss die Therapie sich nach der wichtigsten bzw. führenden Substanz richten. Bei weiteren komorbiden Störungen ist in der Regel eine Therapieform sinnvoll, die die Abhängigkeitserkrankung und die weitere psychische Störung integriert, d. h. in einem Setting bzw. durch einen Therapeuten oder ein therapeutisches Team behandelt. Insbesondere für die schweren psychischen Störungen wie Schizophrenie und bipolare Störung konnte dies in mehreren Studien, u. a. auch mit randomisiert-kontrolliertem Design, gezeigt werden (Dürsteler und Wiesbeck 2019).\nDie Behandlungsprogramme sollten nach aktueller Studienlage idealerweise langfristig angelegt und schwerpunktmäßig auf dem ambulanten Sektor angesiedelt sein, und sie sollten Pharmakotherapie, Psychotherapie und soziotherapeutische Maßnahmen verbinden. Wichtige psychotherapeutische Elemente sind Psychoedukation, motivierende Gesprächsführung und Verhaltenstherapie (Walter und Gouzoulis-Mayfrank 2019).\nHinsichtlich der Pharmakotherapie sollten hier zwei Komorbiditäten besondere Erwähnung finden: Bei komorbider psychotischer Störung sollte möglichst mit atypischen Antipsychotika behandelt werden, da klassische Neuroleptika (z. B. Butyrophenone) indirekt über Nebenwirkungen (Anhedonie, Dysphorie) bzw. direkt über ihre pharmakologischen Eigenschaften (stärkere, relativ selektive Blockade der D2-Rezeptoren) das Suchtverhalten ungünstig beeinflussen können (Murthy und Chand 2012; Wilson und Bhattacharyya 2016; Gouzoulis-Mayfrank 2007, 2019).\nBei Patienten mit sicher diagnostiziertem adultem ADHS und Substanzmissbrauch sollte die ggf. erforderliche Pharmakotherapie der ADHS in erster Linie mit Atomoxetin oder Bupropion erfolgen. Als 2. Wahl können jedoch bei sorgfältiger Evaluation des individuellen Falls und gutem Monitoring auch Stimulanzien wie Methylphenidat in möglichst retardierter Präparation gegeben werden. Trotz des grundsätzlich bestehenden Missbrauchpotenzials konnte bisher durchschnittlich keine Verschärfung der Suchtproblematik unter Stimulanzienbehandlung nachgewiesen werden und es werden überwiegend gute Erfahrungen berichtet (Stadler et al. 2019).


55% Macabeo, 40% Parellada, 5% Xarel.Io\nFarbe und Perlung: blassgolden glänzendes Strohgelb mit anhaltend aufsteigenden, feinsten Perlenschnüren Duft: ausdrucksvolles, sehr duftiges Fruchtbouquet Geschmack: wunderschön strukturiert am Gaumen mit harmonischer Balance von reifer Frucht und lebhaft erfrischender Säure\nals köstlicher Aperitif, zu frischen Meeresfrüchten, auch Tempura oder Sushi, und feinen Geflügelgerichten\nRestzucker: 10.50 g/l\nIn den Weinbergen von Vilarnau genießen die Reben ausgezeichnete Wachstums und Reifebedingungen. Im Schutz der aufragenden Gebirgskette von Montserrat profitieren sie auch in 250 Metern Höhe noch vom katalanischen Mittelmeerklima, mit warmen, sonnigen Tagen und kühlen Nächten, in denen die Trauben üppig konzentrierte Aromen entwickeln. Die gut Wasser speichernden Schwemmlandböden sichern auch in heißen und trockenen Phasen eine anhaltende Nährstoffversorgung der Reben. Jeweils im Dezember erfolgt der Rebschnitt. Im September des Folgejahres werden die Trauben gelesen und zunächst nach Rebsorten getrennt vinifiziert. Erst zur zweiten Gärung in der Flasche werden Macabeo, Parellada und Xarel Io zur Cuvée vermählt und danach für mindestens 18 Monate auf der Flasche gereift, bevor der Cava degorgiert und für den Handel verschlossen wird.


Hinweise auf 40 weitere Drogen-Pflegeeltern - Berliner Morgenpost\nHinweise auf 40 weitere Drogen-Pflegeeltern\n17.02.2012, 15:20 | Lesedauer: 4 Minuten\nNach dem Tod einer Elfjährigen an einem Heroin-Ersatzstoff hat die Sozialbehörde alle Pflegeeltern der Hansestadt überprüft – mit erschreckendem Ergebnis.\nDie besseren Nachrichten zuerst: Bei der Überprüfung der Akten der 1391 Pflegekinder in Hamburg haben die Jugendämter keine Fälle wie den der kleinen Chantal entdeckt. Bei keinem der kontrollierten Elternpaare gibt es in den Akten einen Hinweis darauf, dass sie Substitutionspatienten sind und damit die Gefahr besteht, dass sie die Ersatzdroge Methadon zu Hause haben.\nIn 13 Fällen sind Pflegeeltern straffällig geworden\nAn einer vermutlich einzelnen Tablette dieses Stoffes war die Elfjährige vor einem Monat in der Obhut ihrer Pflegeeltern gestorben. Außerdem hat sich bei keinem der überprüften Fälle der Verdacht einer Kindeswohlgefährdung ergeben, die es nötig gemacht hätte, ein Kind in eine andere Pflegefamilie zu geben.\nIn zwei Fällen Verstöße gegen das Betäubungsmittelgesetz\n„Sämtlichen Hinweisen werden wir in den kommenden Wochen nachgehen oder sind diesen schon nachgegangen“, erklärte Thomas Ritzenhoff, Bezirksamtsleiter in Wandsbek, und nannte auch Beispiele. So waren etwa bei zwei Familien Verstöße gegen das Betäubungsmittelgesetz vermerkt. Jeweils beide mehrere Jahre alt.\nDennoch bestellte das zuständige Jugendamt in einem Fall den Vater umgehend ein und ordnete ein Drogenscreening an. In einer anderen Familie war in den Unterlagen von sehr unordentlichen Verhältnissen die Rede. Der Allgemeine Soziale Dienst schickte eine Mitarbeiterin unangemeldet zum Hausbesuch.\nHinweise aus Chantals Nachbarschaft als "Mobbing" angetan\nDennoch sei es seiner Behörde wichtig gewesen, auch diese Hinweise erneut zu prüfen, erläuterte Sozialstaatsrat Jan Pörksen. Es sei nach sehr strengen Maßstäben und sehr engmaschig kontrolliert worden. „Besser, wir haben zu viel überprüft als zu wenig“, so Pörksen. Denn das Problem, das einen Teil des Falles Chantal ausgemacht hat, sei, dass nicht allen Hinweisen aus dem Umfeld der Familie intensiv genug nachgegangen wurde.\nSo waren Hinweise aus der Nachbarschaft über den Drogenkonsum der Pflegemutter als „Mobbing“ abgetan worden, und auch die Warnungen, die die Lehrerin der zweiten Pflegetochter ans Jugendamt gegeben hatte, hatte das Amt nicht ernst genug genommen.\nAllen 160 Hinweisen soll nachgegangen werden\nBei allen 160 Hinweisen will die Sozialbehörde deshalb, dass am Ende der sechs Wochen in den Akten steht, wie mit den Hinweisen umgegangen worden ist und wie die aktuell noch vorhandenen Probleme beseitigt werden können. Es sei sehr schwierig, einen Fall, wie den von Chantal auszuschließen, sagte Pörksen, „aber wir werden alles tun, was in unserer Macht steht.“ In diesem Zusammenhang kündigte der Sozialstaatsrat auch an, dass die angekündigte Jugendhilfe-Inspektion, die das System der Jugendhilfe stärker kontrollieren soll, Mitte des Jahres ihre Arbeit aufnehmen wird


Kleiner Reisebericht Warnemünde und umzu - Deutschland Forum - Reiseforum, Reise Forum\nOct 13th 2018, 1:22am\nnach einem kleinen Abstecher in's Hochgebirge im Sommer war jetzt endlich wieder Ostsee angesagt. Allerdings nicht Rügen, sondern diesmal hatte ich mir Warnemünde ausgeguckt. Bei den Geheimtipps (Margaretes Thread) wird man diesen schnuckeligen Ort nicht mehr finden, sondern er ist das genaue Gegenteil. Ich mußte schon frühzeitig buchen, da die Gegend sehr schnell ausgebucht ist.\nAm Tag der Anreise stieg ich in den frühest möglichen Zug und war dann schon um 10:00 an der Küste. Also reichlich Zeit um schon am ersten Tag auf ausgedehnte Erkundungstour zu gehen. Mein Gepäck stellte ich einfach im Hotel ab, Einchecken war natürlich noch nicht, aber das ist auch unwichtig. So latschte ich dann zur Bushaltestelle und fuhr zum Gespensterwald in das nahegelegene Örtchen Nienhagen.\nWasser und Bäume- das ist die Ostsee\nDer ständige Wind sorgt bei den Bäumen auf Dauer für ganz seltsam anmutenden Formen, daher bekam er den Namen verpasst. Ähnliches konnte ich schon auf Rügen bei Nonnewitz bewundern, nur sind hier die Bäume viel größer.\nEs waren reichlich Besucher vor Ort. Herbstferien! Man kann den Wald auch gut mit Fahrrad von Warnemünde aus erreichen, so weit ist es nicht. Ich war faul und bin mit Bus gefahren. Nach 20 min war ich dort.\nOct 13th 2018, 1:32am\nAm späten Nachmittag fuhr ich dann zurück nach Warnemünde. Gleich bei der Bushaltestelle befindet sich ein großer REWE Supermarkt und so konnte ich gleich noch ein paar Absacker für den Abend einkaufen. Die Bushaltestelle befindet sich gegenüber vom "Dock-Inn" Hostel. Fast wäre das meine Unterkunft geworden, ich fand dann aber doch noch ein bezahlbares Hotel. Mußte allerdings als Alleinreisende ein Doppelzimmer nehmen.\nIn der Zimmerbeschreibung stand, daß das Zimmer entweder ein Wasserbett hat, oder einen Whirlpool. Es ist das Wasserbett geworden und ich habe die letzten Tage wirklich sehr gut geschlafen.\nFalls es jemanden interessiert, wo die kiki übernachtet hat:\nNach dem späten Einchecken ging es dann natürlich noch an den Strand. Mole, Leuchtturm und es wurde nach einer passenden Strandbar Ausschau gehalten.\nOct 13th 2018, 12:25pm\nIch muß zugeben, daß ich mich schon gleich nach der Ankunft in diesen Ort verliebt habe. Die urigen Häuschen, die schmalen Strassen, es sieht dort wirklich total schnuckelig aus. Das konnte mir auch die Hochsaison nicht vergrätzen.\nWar ganz verzückt und die Tatsache, daß ein Teil um den Strom herum autofrei ist, versüßte das Ganze dann noch.\nMit Volldampf auf Reisen gehen, so kann man die alte Molli beschreiben. Neben dem rasenden Roland eine weitere schöne Bäderfahrt an der Ostsee.\nIch fuhr mit dem Bus bis zum Bahnhof in Bad Doberan und da wartete schon die kleine Schnauferin auf mich.\nUnermüdlich pendelt der kleine Zug während der Saison zwischen Bad Doberan und Kühlungsborn hin und her.\nEine einfache Fahrt bis Kühlungsborn kostet 9€, das war mir der Spass wert.\nIn Kühlungsborn wird rangiert, Wasser in den Kessel gefüllt und schon geht es wieder in die andere Richtung.\nThe post was edited 2 times, last by kiki ( Oct 14th 2018, 7:35pm ).\nKlingt nach einer schönen Auszeit. Die haben wir hier auch, leider ohne Rewe o.ä.. Nix zu finden.\nOct 13th 2018, 4:32pm\nJa, es gibt schon nette Orte in Deutschland\nWir haben hier in Schaumburg auch so eine alte Lok, die im Sommer auf Tour geht. Finde ich gut, dass man diese noch ein wenig am Leben erhält. Wir hören sie regelmäßig pfeifen...\nOct 13th 2018, 4:39pm\nWarnemünde war der erste Ort an der Ostsee, den ich kennengelernt habe recht bald nach der Wende. D.as war ein sehr spontaner Ausflug damals mit meiner Mom. Seither war ich in unregelmäßigen Abständen noch mehrfach dort, zuletzt vor 2 Jahren. Sehr schön Warnemünde wiederzusehen!\nOct 13th 2018, 5:44pm\nDanke kiki, für die tollen Bilder.\nJedes mal, wenn ich so ein dampfendes Ungeheuer sehe, bekomme ich grosse feuchte Augen.\nEinfach nur toll. ich glaube meine letzte Fahrt mit einer Dampfeisenbahn war in Südengland von von Paignton nach Dartmouth. Das ist aber schon Jahre her ....\nOct 13th 2018, 5:57pm\nIch mag diese dampfenden Ungeheuer auch sehr gerne. Dazu bekommt man ja auch eine schöne Fahrt durch die Landschaft serviert. In Bad Doberan fand ich es witzig, daß die kleine Bahn noch durch einige Wohnstrassen dampfte, bevor es dann über die Felder ging.\nIn Kühlungsborn war dann wirklich alles voll. Kein Platz in irgendwelchen Cafe's und vor den Eisdielen lange Warteschlangen. Wir hatten unter der Woche wirklich tolles Wetter im Norden und das trieb die Leute vor die Tür.\nDa drückte ich mich dann lieber am Strand herum. Mittlerweile brauchte ich auch keine Jacke mehr. Schön!\nDer Yachthafen. Auch hier kein Platz an der Sonne zu bekommen.\nWarnemünde war der erste Ort an der Ostsee, den ich kennengelernt habe recht bald nach der Wende.\nDu hättest dir damals dort ein kleines Häuschen kaufen sollen. War bestimmt günstig. Heutzutage könnte man sich damit in den Ruhestand begeben. Ich gucke natürlich immer neugierig in die Expose's in den Maklerbüros. Wahnsinn diese Häuserpreise heutzutage.\nThe post was edited 1 time, last by kiki ( Oct 14th 2018, 7:35pm ).\nIch zog dann nach einiger Zeit wieder in Richtung Bus und fuhr an einen Strand, wo ich es etwas ruhiger und schattiger hatte.\nOct 13th 2018, 6:04pm\nDu wirst lachen: Wäre der Kontakt meiner Eltern zur Verwandtschaft in der DDR in den 60ern nicht abgebrochen, hätte ich (bzw. meine Eltern) dieses kleine Häuschen mitten in Warnemünde ggf. sogar geerbt.\nMeine Eltern waren als junges Paar dort zu Besuch und umgekehrt war "Tante Elli" auch zu Besuch bei ihnen in Oldenburg...\nOct 13th 2018, 6:12pm\nTja... das wär's doch gewesen....\nIch hab mal irgendwo einen Artikel über die teuersten Quadratmeterpreise bei Wohnraum gelesen. Die deutsche Küste war leider der Spitzenreiter, oder wie man inzwischen sagt: Sylt ist hier oben überall\nOct 13th 2018, 6:25pm\nJa, absolut! Meine Mom hatte vor etwa 18 Jahren in einem Anfall von Naivität drüber nachgedacht, Omas Erbe in eine Wohnung auf einer ostfriesischen Insel umzuwandeln und musste sich sehr schnell von dem Gedanken verabschieden. Sooooo viel hatte sie denn doch nicht geerbt.\nOct 13th 2018, 7:47pm\nDen Strand bei Nienhagen liebe ich heiß und innig. Was ein paar Bäume doch ausmachen.\nDer Besuch wird auf jeden Fall wiederholt. Ist bestimmt auch im Winter sehr schön. Mal schauen, wann sich eine neue Gelegenheit ergibt. Nach dem Besuch am Strand war ich für den Rest des Tages auch platt. Morgens um 9:00 aus der Türe und bis 18:00 kontinuierlich auf den Beinen gewesen.\nOct 13th 2018, 8:35pm\nIch freue mich immer über deine tollen Fotos von der Ostsee! In Warnemünde sind wir oft gewesen, da eine Tante in Rostock gewohnt hat. Ja die Ostsee ist einfach toll, daher haben wir uns für nächstes Jahr für "Inselhopping" entschieden. Hiddensee und Rügen stehen an und wir freuen uns schon sehr drauf.\nOct 14th 2018, 6:07pm\nVielen lieben Dank, Winni.\nJa, die Ostsee ist schon fein. Hiddensee will ich auch unbedingt sehen, allerdings habe ich für nächstes Jahr erst einmal die Insel Mön in Dänemark im Visier. Wenn es klappt, winke ich einfach mal rüber.\nAm nächsten Tag stieg ich wieder in den Bus. Umsteigen mußte ich immer in Bad Doberan. Auch ein feines Städtchen, welches allerdings in diesem Urlaub etwas zu kurz kam. Schon beim gestrigen Blick von der Molli aus, merkte ich, daß sich auch hier ein Besuch wirklich lohnt. Beim nächsten Mal.\nSo blieb es nur bei einem kurzen Spaziergang, um die Wartezeit auf den Anschlußbus zu überbrücken.\nThe post was edited 1 time, last by kiki ( Oct 14th 2018, 7:36pm ).\nOct 14th 2018, 7:00pm\nTagesziel war diesmal Heiligendamm, welches der älteste Seebadeort Deutschlands ist.\nIn der Vergangenheit vergnügte sich hier vor allem der Hochadel, was man an den vielen prachtvollen Villen gut erkennen kann.\nIch wollte einfach mal schauen, wohin Mutti ihre Freunde zum G8 Gipfel vor 11 Jahren geladen hatte und dafür tief in die Taschen der Steuerzahler geriffen hat.\nJa, es war doch deutlich ruhiger und gediegener als Kühlungsborn oder Warnemünde.\nMittendrin befindet sich das Grand Hotel Kempinski. Man muß einige Umwege laufen, da vieles um die Villen herum auch für den gemeinen Besucher gesperrt ist. Man möchte dort seine Ruhe haben.\nEin paar Villen warten noch auf eine Sanierung, aber auch dafür haben sich schon Abnehmer gefunden. Das Kapital muß investiert werden.\nAlles wirkt sehr gepflegt, auf dem Rasen tummeln sich unermüdlich kleine automatische Rasenmäher, die das Grün auf Golfplatzniveau stutzen.\nOct 14th 2018, 11:14pm\nDie Bilder sind teilweise wirklich wie aus alten Zeiten...\nOct 15th 2018, 3:40pm\nDa hat sich wahrscheinlich über die Zeit auch nicht viel geändert, außer daß man jetzt mit dem Porsche Cayenne anreist, anstelle der Pferdekutsche\nDer Strand hat mir auch gut gefallen. Es war hier deutlich weniger los als in Kühlungsborn. Sehr entspannend und genügend Zeit für Knipsereien\nEin schattiges Plätzchen fand ich auch.


Babywanne Mit Gestell Fur Badewanne - Behindertengerechte Badewanne\nSeptember 29, 2017 November 21, 2018 Anna 0 Comments babybadewanne mit badewanne gestell, babybadewanne mit gestell baby one, babybadewanne mit gestell baby walz, Babywanne Mit Gestell Fur Badewanne\nBabywanne Mit Gestell Fur Badewanne-Wird eine Babyschale Bad Sie ein verwackelte wenig Baden können erleichtern? Es ist möglich, aber die meisten Familien nicht die Badezeit Helfer brauchen. Baby-Badewanne Sitze notwendig, damit Ihr Baby bleiben galt früher setzen in der Wanne. Hier ist, wie zu wählen und einen Kindersitz Bad sicher verwenden.\nSitz und Bad Bad Ring Features\nAchten Sie auf glatten Oberflächen, die leicht gereinigt werden können. Obwohl Sie es in der Badewanne verwenden, wird nicht es immer sauber sein. Auch sanfte Baby, die Seifen auf Badewannensitze und Babys aufbauen können kann gelegentlich einen Badezeit Töpfchen Unfall haben, so Sie den Sitz bei Bedarf bereinigen zu können möchten. Suchen Sie nach Gewicht oder Alter Grenzen des Herstellers. Einige Badewannensitze haben eine geringe Gewichtsgrenze, die sie weniger nützlich für die Reinigung dieser entzückenden Fett Rolls auf Ihr klobige Baby macht.\n← Wie Man Austausch Badewanne Gegen Dusche\nBad Führer Badewanne 6 eckig →


Übung für schwangere Frauen mit Krampfadern Übung für schwangere Frauen mit Krampfadern\nAconit C sporadish gegeben brachte deutliches Wohlbefinden. The real extent of the ST will often be underestimated if the diagnosis is based solely on clinical examination. Vielen Menschen fällt es schwer, Lieferung und Bezahlung liefen problemlos ab, so dass Herzbeschwerden bei gleichzeitigem Eisenmangel in jedem Fall abgeklärt werden sollten.\nErkrankungen Symptome TOP - Themen. Somit kann je nach dem Zustand der cholinerge Agonist oral, Hals und Brust, d, flexibles Rohr mit einer kleinen Kamera und der Lichtquelle an der Spitze, in die Pflicht genommen wird, wenn gleichzeitig ausgelöst Foto Krampfadern in ihren Armen tief eingeatmet wird, lesen, die insbesondere Frauen betreffen, Übung für schwangere Frauen mit Krampfadern neben fortgeschrittenem Alter insbesondere Krampfadern chronische Schäden an der Dasselbe gilt für Muskelanspannungen.\nDu hast noch kein Konto? Ischiasschmerzen in der Schwangerschaft lindern. Lege dich auf die entgegengesetzte Seite des Schmerzes. Lege einen Eisbeutel oder ein Heizkissen auf den schmerzenden Bereich. Du kannst den Schmerz lindern, indem du abwechselnd einen Eisbeutel und ein Heizkissen auf die Schmerzstelle legst. Trage die richtigen Schuhe. Achte darauf, ausreichend Kalzium zu dir zu nehmen.\nSchwimme, um deine Schmerzen zu lindern. Schwimmen ist eine sehr Übung für schwangere Frauen mit Krampfadern Methode, um einen Teil der Schmerzen loszuwerden. Vermeide es, schwere Dinge zu heben. Bitte Andere um Hilfe, wenn du eine schwere Sache bewegen musst. Koche einen EL Kamille in ml Wasser auf und lasse die Mischung vor dem Trinken 15 Minuten lang ziehen.\nSprich mit deinem Arzt, bevor du Passionsblumenextrakt einnimmst. Verwende Diclofenac oder Voltaren-Salbe. Vergiss auch hier nicht, vorher mit deinem Arzt zu sprechen, Donezk Behandlung Krampfadern du diese Salben anwendest.\nWenn du denkst, dass du so eine Injektion brauchst, sprich mit deinem Arzt. Gehe raus in die Sonne. Du kannst dich ebenso Übung für schwangere Frauen mit Krampfadern diesem wichtigen Mineral versorgen, indem du Lebensmittel zu dir nimmst, die mit Kalzium angereichert sind, wie z.\nDiese Seite wurde bisher 7. War dieser Artikel hilfreich? Cookies machen wikiHow besser. Wenn du unsere Seite weiter nutzt, akzeptierst du unsere Cookie Regeln.


Heizen im Nassbereich - DETAIL - Magazin für Architektur + Baudetail\nHeizen im Nassbereich\nIn Bädern, Wellness- und Saunabereichen, ob privat oder öffentlich, sind in die Innenarchitektur integrierte Heizsysteme ein besonderes Komfortmerkmal. Die Heizmatte »Thermo Boden Comfort Wellness« von AEG kann durch ihre Schutzklasse IP X8 bis in die unmittelbare Nähe von Schwimmbecken eingebaut werden. Bei einer Leistung von 200 W/m2 erwärmt sich der Boden schnell und die Wärme wird gleichmäßig verteilt. So können Bodenfliesen schneller trocknen und die Unfallgefahr durch Ausrutschen im Barfußbereich wird reduziert. Ein externer Temperaturregler erlaubt es, Heizzeiten gezielt zu programmieren und somit energie- und kosteneffizient zu agieren. Einen Einsatz unter Mosaik- oder Keramik-Fliesen macht der geringe Heizleiterabstand von 45 mm möglich. Zudem liegt der Vorteil des elektrischen Heizmattensystems gegenüber anderen, wassergeführten Systemen in der geringen Aufbauhöhe von 3 mm.\nAls Heizkörper mit hohem Wellnessfaktor eignen sich nicht zuletzt Wärmeliegen. Eine steckerfertige Variante, die das Heizmattensystem von AEG beinhaltet, stellt Wedi her. Weitere Informationen: EHT Haustechnik GmbH\nHeizen Heizsystem Heizkörper AEG EHT Haustechnik


Siegerinnen der letzten drei Jahre starten im Sparkassen-Elitelauf der Frauen\nWas Wolf-Dieter Poschmann am 31.12.2014 passierte, hat für die eigentlich nie um eine Antwort verlegene Stimme des Bitburger-Silvesterlaufs in Trier Seltenheitswert und wird ihm in seiner langen Silvesterlaufgeschichte in Erinnerung bleiben.\nDer überraschende Sieg im Sparkassen-Elitelauf der Frauen verschlug der Eritreerin Nezret Waldu wohl die Sprache, denn beim Siegerinterview erhielt Poschmann trotz Anwendung aller Überzeugungskünste nur ein freundliches Lächeln. Vielleicht klappt es am Silvestertag dieses Jahres besser, wenn die Cross-WM-Elfte dieses Jahres an Siegen mit Corinna Harrer, der Trier-Siegerin der Jahre 2012 und 2013, gleichziehen will. Corinna Harrer ist zurück, nach langer Verletzungspause ist sie wieder bereit, sich am 31.12. der Konkurrenz zu stellen und zu versuchen, mit den Dreifachsiegerinnen Sabrina Mockenhaupt und Leah Malot gleichzuziehen. Die Halbfinalistin der Olympischen Spiele in London 2012 über 1.500m will in der Saison 2016 an ihre Glanzzeiten anknüpfen, um ihre zweite Teilnahme an Olympischen Spielen zu realisieren. Trier wird sicherlich eine Standortbestimmung sein gegen hochklassige Konkurrenz wie Weldu, die Niederländerin Maureen Koster und Gesa Krause. Mit am Start aus der Trainingsgruppe der LG Eintracht Frankfurt des leitenden Bundestrainers Wolfgang Heinig ist auch seine Tochter Katharina, die zur deutschen Marathonspitze zählt. Katharina Heinig hat ebenfalls verletzungsbedingt eine schwierige Saison hinter sich und feiert auf der 5km-Strecke in der Trierer Altstadt ihr Wettkampfcomeback.


Tagungsagenda als PDF\nTagungsagenda als PDF (barrierefrei)\n[PDF – 0,22MB]\nBMBF-Transfertagung: „Viele Wege führen zum Erfolg! Ein Dialog zwischen Forschung und Praxis über Studienerfolg und Studienabbruch“ (Online-Konferenz)\nVom 27. bis 28. April 2021 findet die digitale BMBF-Transfertagung „Viele Wege führen zum Erfolg! Ein Dialog zwischen Forschung und Praxis über Studienerfolg und Studienabbruch“ statt. Hierzu laden wir Sie gerne ein.\nDie Transfertagung führt die beteiligten Personengruppen zusammen und unterstützt ihren Austausch.\nIm Fokus stehen die folgenden Themenblöcke:\nIn diesem Themenfeld stehen die Studienfachwahl und die Beratung vor Beginn des Studiums im Zentrum. Geht eine informierte Wahl des Studienfachs mit einem niedrigeren Abbruchrisiko einher? Wie kann eine informierte Studienwahl unterstützt werden? Welche Formen der Beratung von Studieninteressierten haben sich in der Praxis bewährt? Auch die Vorbereitung internationaler Studierender an Studienkollegs und die Bedeutung von Sprachkompetenzen für den Studienerfolg werden hier thematisiert.\nDie Gestaltung der Studieneingangsphase – sowohl mit curricularen als auch extracurricularen Maßnahmen und Formaten – steht im Vordergrund etwa bei der Frage, ob und wie die Diversität der Studierenden in der Lehre berücksichtigt wird. Hier wird auch die Rolle von Eingangstests thematisiert, die nach der Hochschulzulassung zu Diagnosezwecken eingesetzt werden.\nHier werden zentrale Determinanten des Studienerfolgs ebenso diskutiert wie (Früh-)Indikatoren des Studienabbruchs sowie erprobte Interventionsmaßnahmen. Da Studienerfolg auf individueller, institutioneller und sozialer Ebene beeinflusst werden kann, ist die Kenntnis zentraler Determinanten von herausragender Bedeutung, um den Studienerfolg zu unterstützen bzw. den Abbruch durch geeignete Präventionsmaßnahnahmen zu vermeiden. Inhaltlich wird das Themenfeld C die Diversität von Studierenden und ihre motivationale Haltung ebenso beleuchten wie Frühwahrsysteme, die Ausgestaltung der Lehre und die Praktikabilität bzw. Wirksamkeit der Interventions- und Präventionsmaßnahmen.\nIm Fokus steht hier, was sich nach dem Studienabbruch anschließen könnte: Ein Studienfachwechsel, ein Übergang in das System der beruflichen Bildung oder in den Arbeitsmarkt. Ein solcher Neustart sollte durch institutionelle Maßnahmen bestmöglich begleitet und nicht künstlich verzögert werden. Negative Konsequenzen für die betreffenden Studierenden, aber auch das System Hochschule, können durch einen moderierten Studienabbruch gemildert werden.\nFür inhaltliche und organisatorische Fragen stehen Ihnen Frau Dr. Mirte Scholten und Frau Margrit Mooraj (e-mail: Transfertagung-2021@dlr.de) vom DLR Projektträger zur Verfügung.


White Pass & Yukon Railway - Skagway nach Fraser | erlebe-usa\nHome » Bausteine » Alaska & Yukon » White Pass & Yukon Railway – Skagway nach Fraser\nWhite Pass & Yukon Railway – Skagway nach Fraser\nEisenbahnabenteuer am Chilcoot Pass zwischen Alaska & dem Yukon\nReiseform: Individualbaustein mit Eigenanreise und Ausflug in einer Gruppe bis ca. 300 Personen\nReisepreis: ab € 391,- p.P. bei 2 Personen im gemeinsamen Doppelzimmer\nHighlights:: ✓ Fahrt mit der White Pass & Yukon Railroad\n✓ Atemberaubende Berglandschaften\n✓ Unterwegs auf den Pfaden der frühen Goldsucher\nPanoramaeisenbahnen gehören in Kanada einfach dazu. Zwischen Skagway und Whitehorse fährt die berühmte White Pass and Yukon Railway. Sie wurde 1898 während des Klondike Goldrausches erbaut und fährt durch eine abwechslungsreiche Landschaft. Sie schlängeln sich mit der Bahn durch die White Pass Gebirgskette, vorbei an hohen Bergen, tiefen Schluchten und reißenden Wasserfällen. Wir haben für diesen Baustein zwei Übernachtungen in Skagway für Sie eingeplant. Den Mietwagen können Sie während der Eisenbahntour in Skagway lassen.\nÜbernachtung: ✓ 2x Übernachtung im Stadthotel (Komfort 3)\nAktivitäten: ✓ 1x Bahnfahrt von Skagway mit der White Pass & Yukon Railrod nach Fraser, 1x Rücktransfer mit dem Bus von Fraser nach Skagway mit dem Bus\nDie Goldgräberstadt Skagway\nTag 1 – Fahrt nach Skagway\nDie meisten Reisenden kommen von Haines in Alaska mit der Fähre nach Skagway. Die Fährfahrt dauert ca. eine Stunde. Nachdem Sie im Hotel eingecheckt haben, können Sie die kleine Goldgräberstadt erkunden. In Skagway legen viele Kreuzfahrtschiffe an, daher kann es auch schon etwas voll werden. Trotzdem hat das Örtchen nichts von seinem Charme verloren. Im Gegenteil, die vielen kleinen Bars, Restaurants und Souvenirläden laden zum Verweilen ein. Außerdem ist Skagway ein guter Ausgangspunkt für Wanderungen. Wir haben am Nachmittag eine Wanderung zum Gold Rush Cemetry und den Lower Reid Wasserfällen gemacht. Das ist eine leichte Wanderung von ca. 2 ½ Stunden, bei der man einen kleinen Vorgeschmack auf die vielfältige Landschaft des nächsten Tages bekommt. Bei Skagway beginnt auch der 53 Kilometer lange Chilkoot Trail.\nFahrt mit der White Pass Railway\nTag 2 – Fahrt mit der White Pass & Yukon Railway\nBahnfahrt auf historischer Route nach Fraser\nHeute beginnt Ihr Eisenbahnabenteuer. Da Sie heute die Grenze nach Kanada überschreiten, sollten Sie Ihren Reisepass nicht vergessen. Nach dem Frühstück gehen Sie zum Bahnhof und fahren mit der White Pass Eisenbahn, die sogar noch einen Heizkessel hat, Richtung Fraser. Die Waggons sind restauriert und auch die Bahnangestellten tragen historische Anzüge. Die Waggons haben große Panoramafenster, so dass Sie die Landschaft gut vom Platz aus sehen können. Allerdings hat es uns nach Skagway nicht mehr auf den Plätzen gehalten. Wir verbrachten fast die ganze Zeit auf den Plattformen zwischen den Waggons.\nGleich hinter Skagway beginnen die hohen Berge des White Pass. Es ist sehr beeindruckend, wie sich die alte Eisenbahn hinauf auf die Spitze des Passes windet, die hohen Berge auf der einen und die tiefen Schluchten auf der anderen Seite. Auch hohe Holzbrücken und Tunnel werden überwunden.\nDie Fahrt bis Fraser dauert ungefähr zwei Stunden. Da Sie mit dem Zug die Grenze\nSpektakuläre Ausblicke auf der Fahrt\nzu Kanada überquert haben, bleiben Sie bitte bei Ihrer Ankunft in Fraser im Zug sitzen bis ein kanadischer Bundesbeamter Ihren Pass kontrolliert hat. Danach können Sie aussteigen und haben noch ein paar Minuten Zeit, um die letzten Erinnerungsfotos von der historischen Bahn zu schießen, bevor diese Ihren Weg in Kanada fortsetzt. In Fraser nehmen Sie dann den Bus zurück nach Skagway. Auch hier werden Sie noch einmal kurz an der Grenze halten, da Sie nun wieder in die USA einreisen. Die Fahrt mit dem Bus zurück nach Skagway dauert ungefähr 45 Minuten.\nAbends haben wir noch lecker im Skagway Brewing Co Pub gegessen und dort diesen aufregenden Tag gemütlich ausklingen lassen.\nAbschied nehmen von Skagway Alaska\nNach dem Frühstück heißt es schon wieder Abschied nehmen von dieser Goldgräberstadt. Wenn Sie möchten können Sie noch zum Ausgangspunkt des Chillkoot Trail fahren und ein kleines Stück über diesen geschichtsträchtigen Wanderweg laufen. Zu den Goldrauschzeiten haben hunderte von Goldsuchern diesen Weg zurückgelegt, nur um an der Grenze nicht nach Kanada gelassen zu werden und umzukehren. Ein beschwerlicher Weg, insbesondere nach dem ersten Schneefall.\nUnterkunftsfotos von "White Pass & Yukon Railway – Skagway nach Fraser"\nLobby des Hotels in Skagway\nDoppelzimmer in Skagway\nWhitehorse – mit dem Kanu auf dem Yukon River unterwegs\nAufenthalt in Whitehorse - der Hauptstadt des Yukon Territorium\nAuf dem Alaska Highway zum Kluane Nationalpark\nBesuch im Kluane Nationalpark


15.08.14 07:43 aktualisiert: 15.08.14 07:45Franziskus in SüdkoreaPapst trifft Überlebende des "Sewol"-Fährunglücks\n© dpaPapst Franziskus.© dpaSeoul - Papst Franziskus hat Freitag eine Messe mit 45.000 Gläubigen in Südkorea gefeiert. Vor dem Gottesdienst empfing er Überlebende und Angehörige von Opfern des schweren Fährunglücks, bei dem im April 300 Menschen ums Leben kamen.\nDiese überreichten ihm Briefe, in denen eine umfassende und transparente Untersuchung der Tragödie gefordert wird. "Ich bin Protestant, aber ich glaube, dass der Papstbesuch hilft, die Wunden des 'Sewol'-Unglücks zu heilen", sagte einer der Angehörigen, Kim Hyeong-Ki.Franziskus war am Donnerstag zu einem fünftägigen Besuch in Südkorea eingetroffen. Überschattet wurde seine Ankunft von nordkoreanischen Raketentests. Der Papst will seine Visite auch dazu nutzen, um für eine Versöhnung zwischen Nord- und Südkorea zu werben.\nFür das Oberhaupt der katholischen Kirche ist es die erste Asienreise überhaupt. Offizieller Anlass sind die Jugendtage der asiatischen Katholiken. Am Samstag will Papst Franziskus 124 südkoreanische Katholiken ihnen seligsprechen, die im 18. und 19. Jahrhundert wegen ihres Glaubens getötet wurden. Bis zu eine Million Besucher werden zu der Freiluftmesse in Seoul erwartet.afpZurück zur Übersicht: Politik


Borussia Mönchengladbach geht den jungen Weg\tLaszlo Bénes Infos\nOscar Wendt Infos später lesen 16. Juli 2015 | 12.06 Uhr\nBilder: Stranzl im Teamtraining, Abkühlung im Tegernsee\nFOTO: Dirk Päffgen 2015-07-14T20:27+0200\nBorussia hat die Millionen, die die Champions-League-Teilnahme bringt, bisher vor allem in Talente investiert – sie hat unter anderem den Schweizer Verteidiger Nico Elvedi verpflichtet.\nTony Jantschke ist 25 Jahre alt, Patrick Herrmann 24. Beide Fußballer sind noch junge Männer. Doch in dem Team von Borussia Mönchengladbach, das sich nun am Tegernsee auf die neue Saison vorbereitet, ist man mit Mitte 20 weit davon entfernt, ein Jungspund zu sein. Jantschke ist sieben Jahre älter als die drei Jüngsten der Reisegruppe: Die Schweizer Nico Elvedi und Gjibril Sow sowie der aus der eigenen U19 hochgerückte Tsiy-William Ndenge sind 18. "Mittlerweile merkt man, dass man im Profibereich einiges erlebt hat und kein Talent mehr ist", sagt Jantschke.\nAbkühlung nach den Training: Die Borussen baden im Tegernsee. Posted by Borussia Mönchengladbach - News by RP Online on Dienstag, 14. Juli 2015 Sportdirektor Max Eberl sagt, Borussia habe sich für den "jungen Weg entschieden", wenn er über die Zukäufe für die neue Saison spricht. Torwart Tobias Sippel (27) und Lars Stindl (26) sind die ältesten Neu-Borussen. Selbst der Zehn-Millionen-Euro-Zukauf Josip Drmic ist erst 22. Genau wie Thorgan Hazard, den Eberl für acht Millionen Euro vom FC Chelsea endgültig erworben hat. Nico Elvedi brachte dem FC Zürich vier Millionen Euro ein, zudem wurde der 19 Jahre alte Defensivmann Andreas Christensen für zwei Jahre von Chelsea ausgeliehen. Gjibril Sow (FC Zürich) und Mandela Egbo (17, Crystal Palace), der nicht mit im Trainingslager ist, sollen zunächst im Regionalliga-Team aufgebaut werden. Gern hätten Eberl und Favre Weltmeister Matthias Ginter aus Dortmund geholt, doch der BVB legte sein Veto ein. Ginter ist auch erst 21.\nGladbach ist für Talente und aufstrebende Spieler interessant geworden, es ist ein Klub, bei dem der oft zitierte "nächste Schritt" gemacht werden kann. "Wir sind ein Verein, der zeigt, dass er mit jungen Spielern arbeitet, dass die jungen Leute hier die Chance kriegen, sich zu entwickeln und Spielpraxis zu sammeln. Wir als Verein sind hungrig, die jungen Spieler sind hungrig, die Mixtur passt", sagt Eberl. Darum hat er die Millionen, die die erste Teilnahme an der Champions League einbringt, in die Zukunft investiert. "Wir müssen bei unseren Transfers langfristig denken. Und wenn wir Spieler wie Elvedi heute nicht holen, kriegen wir sie nächstes Jahr nicht mehr", sagt Favre.\nDer "junge Weg" passt zum Profil, das Eberl für Borussia entworfen hat. Seine "Fohlenphilosophie" ist eine Übersetzung der alten Gladbacher Werte in die Gegenwart - und in der hat er in Lucien Favre einen Trainer, der gern Talente entwickelt. Sein aktuelles Vorzeigeobjekt ist Granit Xhaka. Der kam mit 19 vom FC Basel und tat sich zunächst schwer in der Bundesliga. In der vergangenen Saison reifte Xhaka zum Boss im Mönchengladbacher Mittelfeld. Eberl einigte sich mit Xhaka, dem viele zutrauen, in einigen Jahren für einen europäischen Top-Klub zu spielen, auf eine Vertragsverlängerung bis 2019 plus ein Jahr Option. Es war ein Coup des Managers, denn Xhaka ist bei vielen Spitzenvereinen auf der Liste.\nXhaka ist erst 22, doch er soll die noch jüngeren Kollegen anführen in dieser Saison der großen Herausforderungen. Favre muss einen Spagat hinkriegen: Zum einen will Borussia beim Champions-League-Debüt "versuchen, die Großen zu ärgern" (Jantschke), und in der Bundesliga erneut eine gute Rolle spielen. Zum anderen sollen die Elvedis und Christensens reifen, um in ein, zwei Jahren altgediente Spieler wie Martin Stranzl (35) oder Roel Brouwers (33) abzulösen. Angesichts der vielen Spiele, die anstehen, werden die Talente immer wieder ins Team rotieren und können sich auf höchstem Niveau beweisen. Favre und Eberl trauen ihnen das zu. "Ob und wie sie direkt oder erst in einigen Wochen oder Monaten eine Rolle spielen können, werden wir sehen", sagt Eberl. "Als junger Spieler muss man auch Geduld haben", rät Tony Jantschke den Talenten aus eigener Erfahrung.\n"Qualität, Erfahrung, Jugend" - so beschreibt Eberl den Gladbacher Kader. "Die Mischung ist gut", befindet er. Er hält sich indes die Option offen, nachzulegen, solange die Transferperiode läuft (bis zum 31. August). "Wir schauen, wie sich die jungen Spieler in der Vorbereitung darstellen", sagt der Manager. Möglich, dass doch noch ein bisschen Routine dazukommt. Eberls Plan B würde aber sicher keine radikale Abweichung vom "jungen Weg" sein. Dazu hat dieser zuletzt zu gut funktioniert.\nBorussia Mönchengladbach geht den jungen Weg Beachten Sie dabei bitte unsere Regeln für Leserkommentare.\nTestspiel-Serie endet in Newcastle\n15. Juli, 18 Uhr: Borussia - Swansea City (in Grassau)\n18. Juli, 17.30 Uhr: Borussia - Stade Rennes (in Heimstetten)\n19. Juli, 15 Uhr: Borussia - Standard Lüttich (in Rottach-Egern)\n24. Juli, 19 Uhr: Borussia - FC Porto (Borussia-Park)\n25. Juli, 16 Uhr: Borussia - Bursaspor (in Herne)\n1. August, 16 Uhr: Newcastle United - Borussia\n10. August, 20.30 Uhr: FC St. Pauli - Borussia (1. Runde des DFB-Pokals)\nMehr zu: Borussia Mönchengladbach geht den jungen Weg\nBilder zu: Borussia Mönchengladbach geht den jungen Weg


Jugendwartsitzung (Jura) – KFV Donau-Ries\n4. Oktober 2018 um 19:30 - 21:00\n« Brandschutzwoche 2018\nHerbstdienstversammlung (Donau-Lech) »\nEingeladen sind alle Jugendwarte und deren Stellvertreter aus dem Inspektionsbereich Jura. Die Tagesordnung kann aus der Einladung entnommen werden. Die Veranstaltung findet in zivil statt. Bitte den Hinweis zur Stärkenmeldung bzgl. des Wissenstests 2018 beachten.\nBei Fragen oder Problemen bitte an Inspektionsjugendwart Markus Meyr wenden.\nJugend, KFV, Sitzungen\nJugendwartsitzung, Jura, Sitzung\nBuchdorf, Bayern 86675 Deutschland Google Karte anzeigen