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Impact des politiques sur la hausse de l'incidence de la sepsie, –\nLes hospitalisations de sepsis ont augmenté de façon spectaculaire au cours de la dernière décennie On ne sait pas si cela représente une augmentation réelle de la maladie ou une meilleure capture par codage Nous avons évalué l’impact des recommandations de Centers of Medicare et Medicaid Services CMS après les nouveaux codes de septicémie et le diagnostic de sévérité médicale. Dans cette étude de cohorte rétrospective sur les hospitalisations en Californie de janvier à décembre, la septicémie a été identifiée par la Classification internationale des maladies, méthode de Dombrovskiy de la neuvième révision de la CIM. Les taux de mortalité associés à la sepsie ont été calculés. associé à la septicémie et à la mortalité L’analyse des séries temporelles de régression segmentée a évalué les changements dans la fréquence de septicémie pour la période de référence de janvier à septembre; directives post-CMS sur le codage de la septicémie d’octobre à septembre; et après l’introduction des résultats MS-DRG d’octobre à décembre Les hospitalisations annuelles avec diagnostic de septicémie ont triplé en une décennie, passant de cas par cas, avec une augmentation et une multiplication du sepsis sévère et non grave, alors que les admissions annuelles sont restées inchangées et sepsis Les augmentations du sepsis étaient corrélées temporellement avec les recommandations de codage du CMS et l’introduction du MS-DRG après ajustement pour la comorbidité et d’autres facteurs. Conclusions Les augmentations du taux de sepsie ont été associées à l’introduction du CMS. Le codage des artefacts de capture des patients septiques moins gravement atteints peut contribuer à l’augmentation apparente de l’incidence de la septicémie et à la baisse de la mortalité. Les tendances épidémiologiques basées sur les données administratives devraient tenir compte des politiques liées à la prise en charge des septicémies. effets\nLe sepsis, une réponse inflammatoire dangereuse à l’infection, est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde entier Les hospitalisations pour septicémie ont augmenté régulièrement au cours des dernières années. décennies aux États-Unis Sepsis a représenté million d’hospitalisations et se classe maintenant comme la condition la plus coûteuse associée à l’hospitalisation, à des milliards de dollars par an L’augmentation alarmante des taux de sepsis a déclenché des efforts nationaux et mondiaux pour améliorer la sensibilisation, , diagnostic, et gestion Pendant ce temps, des changements significatifs dans les critères de codage, les définitions et les remboursements de sepsis ont eu lieu après l’introduction de la nouvelle Classification internationale des maladies, neuvième révision CIM-codes dans la série x octobre code, les CMS pour les centres de services Medicare et Medicaid ont publié danser sur le codage de septicémie approprié en octobre En octobre, CMS a révisé le système de remboursement de DRG de groupe précédent lié au diagnostic dans le système DRG MS-DRG de sévérité médicale actuel afin de lier les remboursements à la sévérité médicale. Potentiel d’altération des pratiques de codage grâce à une meilleure codification du sepsis et à des incitations financières pour capturer les cas de sepsisIl n’est pas clair si l’augmentation du taux de sepsie mesurée par des ensembles de données administratives à grande échelle peut être expliquée par une augmentation réelle des maladies septiques. les tendances peuvent, en partie, représenter une «capture-up» de sepsis due à un biais de surveillance, les personnes non classées comme ayant la septicémie pourraient être plus susceptibles d’être classées comme telles [,,,] Les effets politiques sur les pratiques de codage peuvent impact sur l’épidémiologie d’autres paramètres, tels que la mortalité associée à la septicémie Comprendre les limites des données administratives pour suivre les tendances du sepsi Le fardeau dans le temps a d’importantes implications en matière de santé publique et de politiques publiques, en particulier dans le contexte des mandats gouvernementaux pour le diagnostic de septicémie et la notification publique des résultats liés à la septicémie. Nous avons examiné ces effets stratégiques en tenant compte de la sévérité de la septicémie, présents à l’admission, de l’état de la procréation, de la comorbidité et des facteurs démographiques.\nPopulation étudiée et source de données\nNous avons mené une étude rétrospective de cohorte sur les hospitalisations en Californie de janvier à décembre. Nous avons utilisé des données exhaustives sur l’état de l’hôpital, incluant les données démographiques, le type d’assurance, les lieux d’admission et de sortie, les décès hospitaliers et les codes administratifs. diagnostics médicaux et procéduraux Nous avons exclu les patients âgés de & lt; années et les personnes admises en psychiatrie, dépendance chimique, et les établissements de soins de courte durée à long terme\nDéfinition de la septicémie, des résultats et des variables\nLa sepsie a été définie selon l’approche de Dombrovskiy, une définition avec une haute spécificité qui est étroitement alignée avec la détermination clinique de la septicémie sur la revue de la carte Bref, la septicémie a été identifiée par des codes ICD spécifiant la septicémie x, la septicémie, choc septique et sous-catégorisé comme sévère si accompagné de codes pour la défaillance d’organe Admissions avec & gt; Les résultats suivants ont été évalués séparément: tous les cas de septicémie sévère et non sévère, de septicémie sévère et de septicémie non sévère. La sepsie a été stratifiée selon le statut de la POA. La mortalité associée à la sepsie a été identifiée hospitalisationDescripteurs au niveau des patients ont été recueillis, y compris les données démographiques et de comorbidité. Le score de comorbidité Romano a été calculé pour chaque patient et a nécessité des données rétrospectives pour les comorbidités jusqu’à l’année et n’a donc pas pu être calculé pour les hospitalisations entre janvier et décembre. en fonction des politiques susceptibles d’avoir influé sur le codage du sepsis: la période de référence, de janvier à septembre; la publication des recommandations de la CMS sur le codage approprié de la septicémie en octobre après l’introduction de la septicémie spécifique Codes de la série ICD xx; et introduction de MS-DRG, début octobre\nLes taux de septicémie ont été calculés par hospitalisation. La mortalité associée à la septicémie a été calculée en utilisant les données hospitalières de mortalité avec hospitalisation avec diagnostics de septicémie sévère ou non diagnostiquée entraînant un décès à la sortie divisé par le nombre total d’hospitalisations pour septicémie sévère ou non. Nous avons appliqué une analyse de régression segmentée sur des données de séries temporelles, en évaluant le changement de la septicémie et le niveau de mortalité et les changements de tendance de la pente suivant les politiques distinctes Des modèles distincts ont été utilisés pour le diagnostic de septicémie. chaque sous-groupe de sepsis, tous ajustés en fonction de l’âge, du sexe et des effets saisonniers hivernaux. Une modélisation de régression logistique multivariée a été utilisée pour évaluer les taux de septicémie et les taux de mortalité ajustés.\nEpidémiologie de la septicémie et caractéristiques descriptives\nParmi les patients hospitalisés en Californie entre Janvier et Décembre, un total de% avait un diagnostic de sepsis, dont% répondaient aux critères de sepsis sévère Le taux annuel d’hospitalisation de sepsis a triplé de, à cas par les admissions, avec une augmentation – et – Figure A L’augmentation a été la plus prononcée chez les cas de sepsis sévère, avec une augmentation en nombre pendant la période d’étude. Figure B, Tableau supplémentaire Les hausses du taux de septicémie pendant la période de référence étaient modestes, après octobre. des codes spécifiques à la septicémie ont été publiés, avec des augmentations de taux distinctes après la publication du guide de codage de la septicémie du CMS et l’introduction de MS-DRG dans le Tableau Supplémentaire Changement de l’utilisation des codes individuels de sepsie dans le temps. en utilisant les données annuelles du bureau de recensement des États-Unis est resté inchangé au cours de la période d’étude et par personne en années et, respectivement, wi le test t de séries temporelles non significatives; P =\nTaux de sepsis en Californie entre et A, Taux de sepsis sur toute la période étudiée, – B, Sepsis selon la gravité et présent sur l’admission POA statut C, moyenne Score Romano, – D, mortalité associée à la septicémie par gravité et statut POA Abréviations: CMS, Centres des services Medicare et Medicaid; MS-DRG, groupe lié au diagnostic de sévérité médicale\nLes scores moyens de comorbidité Romano étaient les plus élevés parmi les hospitalisations pour septicémie sévère et augmentaient régulièrement entre et pour tous les sous-groupes, après quoi ils restaient stables. Figure C, alors que les taux de mortalité diminuaient. catégorisé comme sévère Le pourcentage d’hospitalisations avec un diagnostic primaire de pneumonie a diminué de% à% et le pourcentage d’infections urinaires est passé de% à%, tandis que le codage du sepsis dans la position primaire a augmenté de% à%. La sévérité de la sévérité et le statut de POA sont indiqués dans le tableau. Pour les septicémies sévères et non sévères, la POA était plus fréquente chez les patients âgés assurés par Medicare et ceux admis dans un établissement de soins infirmiers qualifiés. le plus dramatiquement chez les patients âgés âgés de & gt; des cas par admissions – multiplication par la période d’étude Les taux de septicémie chez les patients non blancs ont augmenté – par rapport aux cas par admissions par rapport à une augmentation par les patients blancs des cas par admissions Taux de septicémie sévère et non sévère selon l’ethnie hispanique, le type d’assurance et le statut d’hôpital d’enseignement étaient stables au cours de la période d’études\nTableau Caractéristiques descriptives des hospitalisations dues à la septicémie, stratifiées par gravité et présentes sur l’état d’admissiona Caractéristique Tout Sepsis,% Sepsis sévère,% Sepsis non salivaire,% POA Non POA POA Non POA Sexe masculin Âge, y – – – – – – ≥ Assurance Medicaid, indigente Assurance-maladie Autre, y compris l’auto-paiement Course privée Blanc Noir Asiatique Amérindien Autre score Romano – – – – – & gt; Admis à partir de SNF Caractéristique Tout Sepsis,% Sepsis sévère,% Sepsis non sévère,% POA Pas POA POA Pas POA Sexe masculin Âge, y – – – – – – ≥ Assurance Medicaid, Indigent Medicare Autre, y compris le salaire personnel Race Privée Blanc Noir Asiatique Native American Autre score Romano – – – – – & gt; Admis à partir des abréviations SNF: POA, présent à l’admission; SNF, établissement de soins infirmiers qualifiés Les données représentent les pourcentages calculés pour chaque substrat.\nAnalyse des séries temporelles: les changements dans les taux de sepsie après les changements de politique\nLes résultats de l’analyse de régression segmentée sont présentés dans le tableau, comparant les taux de septicémie de base avec ceux après codage de la septicémie, et comparant ces derniers aux taux après l’introduction de MS-DRG. Les effets saisonniers hivernaux ont été systématiquement observés et ajustés dans le cadre de ces analyses, ainsi que l’âge et le sexe. Si les tendances de base se sont poursuivies, le taux de septicémie grave prévu en septembre aurait été le cas. Par admissions Au lieu de cela, des années après les directives de codage du CMS, le taux était de graves cas de septicémie par admission.\nTableau Analyse des séries temporelles Affichage des changements de niveau et de tendance pour les services de base et les services Medicaid Guide de codage de la sépsie et groupe lié au diagnostic de sévérité postmédical Introduction Résultat Baseline Tendance mensuelle Janvier à septembre P Changement de valeur immédiatement après le CMS Codage Tendance de la valeur Octobre P après le guidage de codage de la septicémie de la CMS Octobre à septembre P Changement de valeur immédiatement après MS-DRG Introduction Tendance de la valeur octobre P après MS-DRG Introduction Octobre à décembre P Valeur Taux de septicémie sepsis sévère & lt; & lt; & lt; – & lt; POA & lt; & lt; & lt; – & lt; Pas de POA & lt; & lt; & lt; – & lt; Sepsis non sévère & lt; & lt; & lt; – & lt; POA & lt; & lt; – & lt; Pas de POA & lt; – & lt; & lt; – & lt; Mortalité septicémiqueb Sepsis sévère – & lt; – & lt; – & lt; – POA – & lt; – & lt; – & lt; – Pas de POA – & lt; – – – Sepsis non sévère – & lt; – & lt; – & lt; POA – & lt; – & lt; – & lt; Pas de POA – – – Tendance mensuelle de référence Janvier à septembre P Changement de valeur immédiatement après le guidage de codage de la septicémie CMS Octobre P Tendance de valeur après le guidage de codage de septicémie CMS Octobre à septembre P Changement de valeur immédiatement après MS-DRG Introduction Octobre à décembre P Valeur Sepsis ratea Sepsis sévère & lt; & lt; & lt; – & lt; POA & lt; & lt; & lt; – & lt; Pas de POA & lt; & lt; & lt; – & lt; Sepsis non sévère & lt; & lt; & lt; – & lt; POA & lt; & lt; – & lt; Pas de POA & lt; – & lt; & lt; – & lt; Mortalité septicémiqueb Sepsis sévère – & lt; – & lt; – & lt; – POA – & lt; – & lt; – & lt; – Pas de POA – & lt; – – – Sepsis non sévère – & lt; – & lt; – & lt; POA – & lt; – & lt; – & lt; Not POA – – – Abréviations, CMS, Centres pour Medicare et Medicaid Services; MS-DRG, groupe lié au diagnostic de sévérité médicale; POA, présent à l’admission Taux de Sepsis calculés par cas par admissionsB Mortalité calculée comme décès par patient septique Tous les modèles ont été ajustés pour l’âge, le sexe et les effets saisonniersVoir GrandL’introduction de MS-DRG a entraîné une augmentation supplémentaire des tendances sévères et non septiques de la POA, au-delà Si les tendances de la guidance de codage post-CMS étaient restées inchangées après l’introduction de MS-DRG, le taux de septicémie sévère prévu en décembre aurait été le cas par cas, par rapport au taux de septicémie. cas observés par admissions; Si les tendances de base se sont poursuivies sans l’effet de l’une ou l’autre politique, le taux de sepsis sévère attendu aurait été des cas par admission\nAssociation des facteurs cliniques et sociodémographiques et des politiques de septicémie et de mortalité\nDans les modèles ajustés, la proportion de cas de septicémie codée était significativement plus élevée après chaque changement de politique par rapport à la base. Il existait une association significative entre l’augmentation du risque de septicémie et l’âge, la race, la comorbidité, l’état d’assurance et le codage. Les politiques de MS-DRG sont restées des prédicteurs indépendants du risque de septicémie. Tableau Dans les modèles ajustés évaluant la mortalité liée à la septicémie, les variables associées étaient similaires.\nTableau Modèle de régression logistique des variables associées au sepsis, au sepsis sévère et au sepsis présents sur Admissiona Variable Tout le sepsis Sepsis sévère Septicémie non grave POA Non POA POA Non POA OU CI P Valeur OU CI P Valeur OU CI P Valeur OU CI P Valeur OU CI P Valeur Sexe masculin – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Âge, y – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; ≥ – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Assurance Medicaid, indigente – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Medicare – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Autre – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Race Asiatique – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Noir – & lt; – & lt; – – – & lt; Amérindien – – – – – Autre – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – Score Romano – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; & gt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Guide de codage de la septicémie du CMS phase temporelle – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Introduction MS-DRG – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Admis à partir de SNF – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Variable Tout Sepsis Sepsis sévère Septicémie non septique POA Non POA POA Non POA OU CI P Valeur OU CI P Valeur OU CI P Valeur OU CI P Valeur OU CI P Valeur Sexe masculin – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Âge, y – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; ≥ – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Assurance Medicaid, indigente – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Medicare – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Autre – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Race Asiatique – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Noir – & lt; – & lt; – – – & lt; Amérindien – – – – – Autre – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – Score Romano – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; & gt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Guide de codage de la septicémie du CMS phase temporelle – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Introduction MS-DRG – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Admis à partir de SNF – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; – & lt; Abréviations: IC, intervalle de confiance; CMS, Centres pour Medicare et Medicaid Services; MS-DRG, groupe lié au diagnostic de sévérité médicale; OU, odds ratio; POA, présent à l’admission; FNS, établissement de soins infirmiers qualifiés Pour chaque résultat, la population de base utilisée était tous les patients hospitalisés. Groupes de référence pour les catégories non binaires définies comme suit: score de Romano; âge, -; assurance, commerciale / privée; race, blanche; phase temporelle, phase janvier à septembre View Large\nTableau Modèle de régression logistique des variables associées à la mortalité hospitalière chez les patients présentant un rapport de probabilité variable Sepsisa P Valeur Sexe masculin – Âge, y – – & lt; – – & lt; – – & lt; – – & lt; – – & lt; ≥ – & lt; Assurance Medicaid, indigents – Medicare – & lt; Autre – & lt; Race Asiatique – & lt; Noir – & lt; Amérindien – Autre – Romano score – – & lt; – – & lt; – – & lt; – – & lt; – – & lt; & gt; – & lt; Guide de codage de la septicémie du CMS phase temporelle – & lt; Introduction MS-DRG – & lt; Admis à partir de SNF – Sepsis sévère – & lt; Sepsis présent à l’admission – & lt; Variable Odds Ratio P Valeur Sexe masculin – Âge, y – – & lt; – – & lt; – – & lt; – – & lt; – – & lt; ≥ – & lt; Assurance Medicaid, indigents – Medicare – & lt; Autre – & lt; Race Asiatique – & lt; Noir – & lt; Amérindien – Autre – Romano score – – & lt; – – & lt; – – & lt; – – & lt; – – & lt; & gt; – & lt; Guide de codage de la septicémie du CMS phase temporelle – & lt; Introduction MS-DRG – & lt; Admis à partir de SNF – Sepsis sévère – & lt; Sepsis présent à l’admission – & lt; Abréviations: CMS, Centers for Medicare et Medicaid Services; MS-DRG, groupe lié au diagnostic de sévérité médicale; SNF, établissement de soins infirmiers qualifiés Les groupes de référence pour les catégories non-binaires sont définis comme suit: score Romano,; années d’âge; assurance, commerciale / privée; race, blanche; phase temporelle, phase janvier à septembre View Large\nLes infections associées à ces conditions, telles que les infections vasculaires centrales et les infections du site opératoire, seraient à risque d’une réduction du remboursement de l’assurance-maladie si elles ne sont pas documentées comme étant des POA. Ainsi, le lien entre le statut de POA et le remboursement hospitalier peut Des efforts ont été déployés pour former le personnel hospitalier à la désignation et à l’attribution du statut de POA pour tous les diagnostics. Notre travail est le premier à évaluer l’impact de la politique sur l’épidémiologie du sepsis et fournit des preuves directes de l’impact des pratiques de codage sur le les résultats à l’appui suggérés par Lindenauer et coll. [,,] qu’une augmentation des taux de septicémie accompagnée de baisses paradoxales de la mortalité, de la pneumonie et d’autres infections peut indiquer des changements dans le codage. remboursement, mais plutôt des améliorations dans la capture de sepsis dans le contexte de la formation des médecins sur le codage structurer et faire progresser les systèmes de dossiers médicaux électroniques Notre approche pour évaluer l’impact de la politique sur les maladies cliniques, telle que mesurée par les données administratives à grande échelle, est nouvelle. Ces travaux suggèrent que les politiques et autres changements systémiques qui affectent sérieusement le codage doivent être pris en compte et ajustés dans les études épidémiologiques. Certainement, les priorités et les réponses nationales telles que l’étalonnage des hôpitaux. Les changements de politiques ne peuvent pas entièrement tenir compte de l’augmentation des diagnostics de septicémie ou de la réduction de la mortalité. L’épidémiologie de la sepsie a probablement été également affectée par l’augmentation marquée des campagnes de reconnaissance précoce et d’amélioration du diagnostic. et le traitement, comme le suggèrent nos conclusions que la sévérité de la septicémie est la majorité de l’augmentation de la septicémie globale La campagne Surviving Sepsis a publié ses premières recommandations au printemps et plusieurs études ont démontré des gains dans la réduction de la morbidité et de la mortalité. Vaut également la peine notant l’augmentation des dossiers médicaux électroniques et des systèmes de codage hospitaliers aux États-Unis, qui ont amélioré la saisie des maladies Néanmoins, si les avancées cliniques et technologiques expliquent en partie l’augmentation du nombre de sepsis et de codage POA, la forte association temporelle avec le codage La multitude de facteurs influant sur l’épidémiologie de la septicémie, l’ajustement et l’interprétation des taux de septicémie à la lumière des répercussions sur les politiques peuvent permettre d’accorder de l’attention à d’autres aspects de la septicémie. La présentation clinique de l’infection chez les résidents de maisons de retraite âgées ou handicapées est souvent plus subtile que celle actuellement définie dans la plupart des critères, lots ou protocoles de la septicémie . Nous avons trouvé que la résidence de SNF était sur e des facteurs de risque indépendants les plus forts associés au sepsis et à la mortalité et au plus élevé pour le sepsis sévère ajusté POA odds ratio, Une étude plus approfondie est nécessaire pour comprendre les mécanismes spécifiques qui sous-tendent ce risque accru de sepsis chez les résidents du FNS. ensemble de données fourni un grand volume de données, les résultats de la septicémie étaient fondées uniquement sur le codage de diagnostic de décharge ICD, sans évaluation clinique de la septicémie Deuxièmement, nous avons étudié uniquement les adultes; Nos résultats ne sont pas pertinents pour les populations pédiatriques Troisièmement, nos données sont limitées à un seul état et peuvent ne pas être généralisables à d’autres cohortes; Cependant, la Californie est sociodémographiquement diversifiée et représente l’état le plus peuplé de la nation. Quatrièmement, seule la mortalité intra-hospitalière a été évaluée sans vérification de la cause réelle de décès ou saisie de la mort postdécharge Cinquièmement, notre travail ne peut pas tenir compte des facteurs de risque En conclusion, l’augmentation aiguë du sepsis déclarée en Californie peut représenter, en partie, une capture substantielle du codage administratif des cas de septicémie en réponse aux politiques de la CMS. que des augmentations rapides du sepsis ont été notées au niveau national et que ces tendances sont alarmantes et que les allocations nationales de ressources et les efforts de prévention sont directs, il est impératif que les taux de septicémie signalés tiennent compte des effets politiques. fausses mesures de paramètres importants, comme la sous-estimation de la mortalité mortelle liée à la septicémie y Nos résultats suggèrent que l’interprétation des tendances épidémiologiques récentes du sepsis sur la base de données administratives doit être considérée avec prudence\nDisclaimer Le contenu est uniquement la responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les points de vue officiels des National Institutes of Health NIH ou les Centers for Disease Control et PreventionFinancial support Ce travail a été soutenu par le Centre national pour les ressources de recherche et le Centre national pour Advancing Translational Sciences, NIH subvention KL TR à SG et les Centers for Disease Control and Prevention Epicenters U CK-; investigateurs principaux conjoints, RP et SS Conflits d’intérêts potentiels SSH mène des études cliniques pour lesquelles les hôpitaux participants et les maisons de retraite reçoivent des produits fournis par Sage Products, Molnycke, M et Clorox Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis l’ICMJE Formulaire de divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués\n← Un rapport secret américain sur les antidépresseurs chez les enfants\nLes étudiants montrent des signes de dépendance au téléphone →


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Wetterskip:sâltwinning stopsette | Omrop Fryslân Skip to main content\nWetterskip:sâltwinning stopsette 08 feb 2005 - 22:37\nWetterskip Fryslân wol dat der fuortendaliks ophâlden wurdt mei sâltwinning by Seisbierrum en freget him ôf of it wol ferstannich is om troch te gean mei sâltboarrings yn de buert fan Tsjummearum en Easterbierrum. De grûn fersakket by Seisbierrum 32 sentimeter, wylst neffens it Wetterskip ôfpraat is dat mear as 35 sentimeter net ferantwurde is. De grûn sil út himsels noch wol wat sakje. Dêrom moat der ophâlden wurde mei de sâltwinning.\nKorreksje meldeLês foarTrefwurden: argyfView the discussion thread.Diel dit berjocht op: 08-02Nij: taal fan it hert 08-02Net buorkje fanwege grûndelgong Besjoch ek...


ADR Tank dobbelvegg stål | Vera Tank | Tekniske løsninger som varer ADR Tank dobbelvegg stål | Vera Tank | Tekniske løsninger som varer\nADR Tank med rom og dør\nEkstra uttak m/1" hurtikobling\nMannlokk på innertank\nADR tank dobbelvegg\nADR dieseltank med full oppsamling\nVelg vår høykvalitets ADR tank for optimal transportsikkerhet og lagring med en lang rekke produktfordeler. Tanken leveres med og uten oppbevaringsrom.\nRobust tank med gode løfte muligheter\nMannlokk for inspeksjon og rengjøring\nHurtikobling for bunkringspumpe\nFor mer utfyllende informasjon se under produktinformasjon.\nTanken har gaffellommer og Løfteøyne 4-part. Den leveres med bunnplugg for drenering og ekstra sug med hurtikobling, Samt solid låsekasse på dør og låsbart lokk med god tilgang for betjening av pumpe og andre tilkoblinger. Videre har den nivåmåler, utlufting og sikkerhetsventil på tanktopp. Tanken har uttak for sugeslange på tankens side som kan benyttes selv med låst dør og lokk. Tanken har eget rom for oppbevaring av annet utstyr.\nPumpesett med fyllepistol – Filter for vann og partikkel – Telleverk til pumpe – Løftekjetting 4-part – Elektronisk overfyllingsvern – Slangetrommel – Tilhenger understell\nStandard utgave 400 740 1200 1520 - 435\nStandard utgave 600 940 1200 1520 - 485\nStandard utgave 1000 1330 1200 1520 - 535\nStandard utgave 2000 1330 1200 2440 - 860\nStandard utgave 3000 1330 1200 3430 - 1125\nUtgave med frontdør 1000 1330 1200 1800 - 675\nUtgave med frontdør 2000 1330 1200 2800 - 1000\nUtgave med frontdør 3000 1330 1200 3800 - 1265\nADR tank brosjyre\nADR kontroll brosjyre


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Shure SE215 draachbere in-ear koptelefoan\nDunu DM-480 - draachbere in-ear koptelefoan\nDe folgjende gearwurking tusken de merken Adidas en Microsoft sil perfoarst profitearje fan de twa yndustrygiganten. Sneakers Xbox 360 Forum Mid ...\nMerken Huawei, Xiaomi, Honor en in protte oaren litte ús net ûntspanne yn 'e smartwatchmerk. Folje konstant op mei har itselde type ...\nXiaodu Smart Wireless koptelefoan mei stimrecorder\nXiaodu is in bekend Sineesk merk dat software en hardware ûntwikkelet foar Baidu Corporation. V…\nIn nijsgjirrige gearwurking wurdt fertsjintwurdige troch in koel Japansk elektroanysk horloazjemerk en in Japanske surfer. In searje horloazjes ...\nHokker fyts is better - 26 "as 29" tsjillen\nIn fyts is net allinich in ferfiermiddel, it is in ark foar it behâld fan in sûne libbensstyl. Elk jier belangstelling foar ...\nShedso Aeero K50 - stylfolle sneakers foar jeugd\nIt Sineeske merk Shedso, bekend om it produsearjen fan skuon en klean foar moadeleafhawwers, hat in pear heul ynteressante sneakers op 'e merke lansearre. ...\nSmart watch Kospet Optimus 2 - in nijsgjirrich gadget út Sina\nDe gadget Kospet Optimus 2 kin feilich in smartwatch wurde neamd foar deistige wear. Dit is net allinich in tûke armband, mar in folweardich horloazje, ...\nXiaomi Mi Band 6 is de bêste fitnessarmband fan 2021\nEartiids kinne wy bliid wêze dat it Sineeske merk Xiaomi hat leard fatsoenlike dingen te dwaan, en de merk net te foljen ...\nXiaomi Redmi Buds 3 Pro triedleaze koptelefoan\nIt avansearre model fan Xiaomi Redmi Buds 3 Pro draadloze koptelefoan ferrast in protte keapers. De nijichheid bliek sa cool te wêzen ...\nKOSPET Prime S Dual Chips 4G stipe Dual Cameras\nDe produkten fan it Sineeske merk KOSPET kinne amper populêr wurde neamd oer de heule wrâld. Klanten binne mear fertroud mei it guod fan dit merk, ...\nMatcha - hokker iten en drinken kinne wurde taret\nMatcha-tee kin yn 2021 feilich de populêrste drank op planeet Ierde wurde neamd. Sa'n grutte fraach nei in drankje hat noait ...\nHonor Band 6 - in fitnessarmband dy't jo wolle keapje\nWylst alle fertsjintwurdigers fan 'e IT-sektor besykje tagong te blokkearjen foar de wrâldwide merk foar it Huawei-merk, wint de divyzje Honor momentum. ...\nWy witte allegear sûnt it berntsje oer it Casio-merk. As it giet om sportive klasse horloazjes, is it earste dat jo yn 't sin komme ...\nDe smartwatch Huawei Watch Fit Elegant, makke fan gepolijst RVS, kin de gids wurde neamd fan it Sineeske merk. ...\nIt Sineeske merk Huawei lanseart in enoarm oantal ferskillende gadgets op 'e merk. Mar ûnder alle apparaten binne de meast nijsgjirrige ...\nSTALKER 2 release waard wer útsteld - no oant 08.12.2022/XNUMX/XNUMX\nWêrom hawwe jo in magnetyske sensor nedich yn in smartphone\nApple fereasket offisjeel excuses foar it tragen fan iPhone


Jamie Carragher calls on Liverpool fans to respect Michael Owen | London Evening Standard\nSportFootball Jamie Carragher calls on Liverpool fans to respect Michael Owen\nFriday 3 September 2010 07:51 BST\nReturn: Michael Owen will be donning a Liverpool shirt instead of the Manchester United one Liverpool stalwart Jamie Carragher believes former striker Michael Owen deserves to be treated with respect when he returns to Anfield to play in the defender's testimonial tomorrow.Owen is a long-time friend of the veteran centre-back and has agreed to turn out again in a Liverpool shirt - despite now being a Manchester United player.\n"His kids were just starting school and he wanted to move back home so that came into it as well.\n"I saw the other day Bobby Charlton played in Tommy Smith's [testimonial] and he wore a Liverpool kit - I think that is worse isn't it?"\nCarragher has persuaded the likes of Danny Murphy, Jerzy Dudek, Luis Garcia, Emile Heskey, Steve Finnan and Stephen Warnock to play for his Liverpool XI, which will be managed current boss Roy Hodgson. More about:


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21 | août | 2007 | "carpe diem!"\nYou are currently browsing the "carpe diem!" blog archives for the day mardi 21 août 2007.


De persoan ûnder my ... (spul) - Page 4 - UniLang\nPostby Dminor » 2012-05-17, 19:30 Nee, ik leau net dat ik myn hier ea farve ha.De persoan ûnder my is dizze dagen drok dwaande mei skoalle.\nPostby Weerwolf » 2012-05-17, 20:20 Ja, yn maaie en yn juny haw ik 'e eksamenperioade, en yn dizze twa moannen bin ik altyd dwaande mei skoalle. Fan 'e wike hie ik trije examen.De persoan ûnder my fynt dat it dronken ride yn syn/har eigen lân stranger beboete wurde moat.\nPostby Reinder » 2012-05-18, 16:04 Dminor wrote:Nee, ik leau net dat ik myn hier ea farve ha.Wat leuk om dy hjir ek wer ris te sjen. Al docht Weerwolf flink aktyf mei, it is ek wol aardich om hjir ris wat oare minsken te sjen. Ik wit trouwens net seker ofst it wurd "farve" wol as tiidwurd brûke kinst. Ik ken it wurd "farve" allinnich mar as in haadwurd. Ast it tiidwurd "fervje" op de gewoane manier bûgje soest, soest op "ferve" útkomme.Weerwolf wrote:Ja, yn maaie en yn juny haw ik 'e eksamenperioade, en yn dizze twa moannen bin ik altyd folle dwaande mei skoalle. Fan 'e wike hie ik trije eksamens.Kinst net twa moannen altyd dwaande wêze. Mei it wurd "folle" derby kin it op ien of oare manier wol en klinkt it wol goed. Freegje my net wêrom.Weerwolf wrote:De persoan ûnder my fynt dat it dronken ride yn syn/har eigen lân stranger beboete wurde moat."it dronken ride" Klinkt in bietsje nuver, ik hie earder eat sein fan; "ûnder ynfloed fan alkohol ride" of "dronken bestjoerders". Mar wat my oangiet mei dat yn Nederlân yndie wol wat stringer beboet wurde, want der falle noch in soad ûngelokken foar, wêr't alkohol mei ûnder spilet.De persoan ûnder my hat dizze wike noch te swimmen west.\nPostby Dminor » 2012-05-19, 15:17 Reinder wrote:Dminor wrote:Nee, ik leau net dat ik myn hier ea farve ha.Wat leuk om dy hjir ek wer ris te sjen. Al docht Weerwolf flink aktyf mei, it is ek wol aardich om hjir ris wat oare minsken te sjen. Ja, ik soe hjir wat faker delkomme moatte. Ik sjoch datsto Noardfrysk opnommen hast, hulde!Reinder wrote:Ik wit trouwens net seker ofst it wurd "farve" wol as tiidwurd brûke kinst. Ik ken it wurd "farve" allinnich mar as in haadwurd. Ast it tiidwurd "fervje" op de gewoane manier bûgje soest, soest op "ferve" útkomme.It kin wol útkomme datst it net kenst, ik ha mei sin in dialektfoarm brûkt. Sjoch hjirre mar ris.Reinder wrote:De persoan ûnder my hat dizze wike noch te swimmen west.Nee, dat is al wol wer in skoftsje lyn. Ik tink no in moanne of twa.De persoan ûnder my is net gauris lulk.\nPostby Reinder » 2012-05-19, 15:27 Dminor wrote:Ja, ik soe hjir wat faker delkomme moatte. Ik sjoch datsto Noardfrysk opnommen hast, hulde!Yndie! No, ik besykje ôf en ta in bietsje Noardfrysk te learen, mar it is lestich om te kontrolearjen of ik it ek echt goed doch. Ik brûk ek it meast foarkommende dialekt, dan haw ik noch kâns dat ik der eat oer fyn op it ynternet, mar meastal is it gewoan gokke.Dminor wrote:It kin wol útkomme datst it net kenst, ik ha mei sin in dialektfoarm brûkt. Sjoch hjirre mar ris.It kaam my al net folslein frjemd foar, wist ek wêr't it brûkt wurdt? Yn 'e Klaai of sa?Dminor wrote:De persoan ûnder my is net gauris lulk.Nee, it heucht my net mear wannear't ik foar it lêst lulk wie, dus ik bin hast noait lulk, dan moast wol hiel fier gean.De persoan ûnder my hat bysûndere plannen foar moarn.\nGibraltar\tPosts: 43\tJoined: 2012-05-28, 23:00\tRe: De persoan ûnder my ... (spul)\nPostby Gibraltar » 2012-05-31, 15:32 Ik ha gijn plannen foar moarn.De persoan ûnder my hat en hûn.\nPostby Reinder » 2012-05-31, 16:11 Gibraltar wrote:Ik ha gjin plannen foar moarn.De persoan ûnder my hat in hûn.Wat fantastysk om hjir ris immen oars te sjen en foaral immen dy't gjin Nederlânsk sprekt. Wolkom hjir. Mar, ja, wy hawwe twa hûnen thús. De persoan ûnder my hat op it stuit skeane pine yn 'e holle.\nPostby Weerwolf » 2012-06-29, 10:28 Nee, op it stuit ha ik gjin pineholle.De persoan ûnder my hat in kater.\nPostby Reinder » 2012-07-13, 8:08 Weerwolf wrote:De persoan ûnder my hat in kater.Ik drink net, dus ik haw noch noait in kater fan alkohol hân. Mar ik haw wol in manlike kat, dus haw ik dochs noch in kater. De persoan ûnder my hat no offisjeel fakânsje.\nPostby Weerwolf » 2012-07-17, 9:17 Reinder wrote:De persoan ûnder my hat no offisjeel fakânsje.Ja, en ik geniet derfan.De persoan ûnder my fynt ôfbiten neilen ôfgryslik.\nPostby Reinder » 2012-07-17, 17:41 Weerwolf wrote:De persoan ûnder my fynt ôfbiten neilen ôfgryslik.Ik byt sels myn neilen ek, mar ik haw gjin koarte neilen. As se hiel koart binne fyn ik it er net sa lekker útsjen, mar ast se gewoan op normale lingte ôfbytst, dan is der neat ôfgrysliks oan.De persoan ûnder my kin in Frysk dialekt prate.\nPostby Plaas » 2012-07-17, 17:53 Nee, dat kin ik net. Ik kin wol Tesselsk, mar dat sil wol net meitelle. De persoan ûnder my wennet yn in doarp dear't in tsjerke mei in sealtektoer stiet.\nPostby Reinder » 2012-07-17, 17:59 Plaas wrote:Nee, dat kin ik net. Ik kin wol Tesselsk, mar dat sil wol net meitelle.Nee, dat heart ta it Hollânsk, hè. Plaas wrote:De persoan ûnder my wennet yn in doarp dear't wêr't in tsjerke mei in sealtektoer stiet.Ik hie gjin idee wat in sealtektoer wie, mar ik haw it eefkes opsocht en de tsjerke hjir hat yn elts gefal net sa'n toer.De persoan ûnder my fynt Fryslân ien fan de moaiste gebieten fan Nederlân.\nPostby Plaas » 2012-07-17, 18:16 Reinder wrote:Plaas wrote:Nee, dat kin ik net. Ik kin wol Tesselsk, mar dat sil wol net meitelle.Nee, dat heart ta it Hollânsk, hè. Dat fyn ik net. De West-Fryske dialekten foarme in eigen groep mei fansels in protte oerienkomsten mei it Hollânsk, mar ek in soad ferskillen. In oprjochte West-Fries is gjin Hollâner, ek al hiet ús provinsje tsjinwurdich sa (mar dat is in flater út de 19e ieu...). De persoan ûnder my fynt Fryslân ien fan de moaiste gebieten fan Nederlân.Ja, ik fyn Fryslân tige moai, mar de oare provinsjes binne ek net min. De persoan ûnder my lêst Fryske poezij.\nPostby Weerwolf » 2012-07-17, 19:32 Nee, myn Frysk is net sa goed om poëzy te lêzen.De persoan ûnder my hat in maskotte (of loksbringer?).\nPostby Reinder » 2012-07-17, 19:58 Plaas wrote:Dat fyn ik net. De West-Fryske dialekten foarme in eigen groep mei fansels in protte oerienkomsten mei it Hollânsk, mar ek in soad ferskillen. In oprjochte West-Fries is gjin Hollâner Hollanner, ek al hiet hjit ús provinsje tsjinwurdich sa (mar dat is in flater út de 19e ieu...). Ik kin my yndie foarstelle dat minsken út it noarden fan Noard-Hollân sich net echt Hollânsk fiele, mar dochs wurdt it West-Frysk ta it Hollânsk rekkene.hiet = heettehjit = heetPlaas wrote:Ja, ik fyn Fryslân tige moai, mar de oare provinsjes binne ek net min.Ik fyn de kar fan it wurd 'min' in bytsje frjemd. Ik soe net sizze dat in provinsje der 'min' útsjocht, dan soe ik tinke dat de provinsje siik is. Miskien is hjir it wurd 'raar' better om te brûken; "Mar de oare provinsjes sjogge der ek net raar út.".Plaas wrote:De persoan ûnder my lêst Fryske poëzij.Nee, ik lês eins noait Frysk.De persoan ûnder my hat alris in Frysk boek lêzen.\nPostby Weerwolf » 2012-07-17, 20:22 Reinder, do hast it antwurd op myn sin fergetten te skriuwen. Nee, ik haw noch noait in boek yn it Frysk lêzen.De persoan ûnder my hat in maskotte (of loksbringer?).\nPostby Reinder » 2012-07-17, 20:32 Weerwolf wrote:Reinder, do hast it antwurd op myn sin fergetten te skriuwen. Sorry, ik hie dyn antwurd hielendal oer de holle sjoen.Weerwolf wrote:Nee, myn Frysk is net sa goed goed genôch om poëzy te lêzen.De persoan ûnder my hat in maskotte (of loksbringer?).Ik haw noch nea fan it wurd 'loksbringer' heard. Ik fyn it wol in aardich wurd en ik wit watst der mei bedoelst. Ik wit hjir sels ek gjin moai Frysk wurd foar. Ik leau dat 'maskotte' dan dochs it bêste wurd is. In geloksdinkje klinkt ek wol in bytsje ûndúdlik.Mar ik haw gjin maskotte, miskien moat ik der dochs mar ris ien keapje of sa, dan haw ik miskien wat mear gelok. De persoan ûnder my hat hjoed de televyzje noch net oan hân.\nPostby Plaas » 2012-07-18, 7:40 Dochs wol. Ik haw fan'e moarn it nijs sjûn. Reinder wrote:Ik kin my yndie foarstelle dat minsken út it noarden fan Noard-Hollân sich net echt Hollânsk fiele, mar dochs wurdt it West-Frysk ta it Hollânsk rekkene.Dêr is folle debat oer, net alle taalkundigen rekkene it ta it Hollânsk. Sels doch ik dat ek net, it is in eigen groep mei Hollânse ynfloeden. Yn it suden fan'e provinsje binne dy ynfloeden fansels dúdliker as yn it noarden.De persoan ûnder my praat better Nederlânsk as Frysk.\nPostby Reinder » 2012-07-18, 10:59 Plaas wrote:Dochs wol. Ik haw fan_'e moarn it nijs sjûn sjoen. Dêr is folle debat oer, net alle taalkundigen rekkenje it ta it Hollânsk. Sels doch ik dat ek net, it is in eigen groep mei Hollânske ynfloeden. Yn it suden fan_'e provinsje binne dy ynfloeden fansels dúdliker as yn it noarden.De persoan ûnder my praat better Nederlânsk as Frysk.Dat fyn ik in ynteressante fraach, mar ik moat dochs sizze dat ik better Nederlânsk praat. Ik haw noait Frysk op skoalle hân, dus der binne noch folle dingen, dy't noch in bietsje ûndúdlik foar my binne yn it Frysk. Der is ek net sa folle materiaal foar it Frysk en der binne hieltyd mear Nederlânske wurden dy't derby ynkrûpe. Ik probearje myn Frysk noch altyd wol te ferbetterjen, mar ik leau net dat it oait better wurdt as myn Nederlânsk, der binne noch altyd te folle fraachtekens foar my by sommige taalaspekten, dy't ik net beäntwurde krij, trochdat der net genôch materiaal is foar it Frysk.De persoan ûnder my sjocht wol ris nei Omrop Fryslân.


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