Seniorlund - Ældrerådet i Albertslund Kommune - Møder i Ældrerådet\nSeniorlundHvad gør vi?Møder i Ældrerådet\nMøder i Ældrerådet\nEmner behandlet på møderne.\nNæste møde på DGH mandag d. 19. oktober kl. 13-16\nReferat fra d. 18. august 2020\nDatoer for influenza vaccination er nu klar. Bente Clausen undersøger proceduren samt, om vi kan blive vaccineret mod lungebetændelse samtidigt.\nEnsomhed, Mødet er aflyst\nPaw Østergaard Jensen, formand for Social- og Sundhedsudvalget, er primus motor for et borgermøde d. 1. oktober omkring ensomhed.\nÆldrerådet udarbejder høringssvar til SSU omkring diverse kvalitetsstandarder.\nVi er meget tilfredse med, at der d. 1. september bliver ansat en pårørenderådgiver i kommunen.\nNæste møde er fastsat til d. 14. september på Damgårdshave\nReferat fra d. 25. juni 2020\nGrundet Carsten Wittus' død, blev Britta Schneider Jørgensen konstitueret som næstformand.\nÆldrerådet drøftede muligheder for bedre overholdelse af smittebegrænsende foranstaltninger. Ældrerådet skriver til borgmesteren samt centerforeningen.\nReferat fra d. 25. Maj 2020\nDe fysiske møder er suspenderet indtil videre og erstattet af mail- og telefonkontakt\nKommunalbestyrelsen har vedtaget Sundhedspolitikken på deres møde d. 12. Maj.\nCoronakrisen har for nogle ældre borgere øget følelsen af ensomhed.\nDer er lovgivet omkring web-tilgængelighed for handicappede.\nLoven peger bl.a. på, at billeder skal tekstliggøres, hjemmesiden skal kunne bruges uden mus og skal indeholde en korrekt kodning. Fristen er d. 23. september 2020.\nDet ser vi os i øjeblikket ikke i stand til at opfylde.\nÆldrerådet arbejder videre på sagen.\nVi har afgivet høringssvar om konvertering af stilling samt ensomhed.\nBente Clausen er indtrådt i Brugerrådet på Damgårdshave i stedet for Carsten Wittus.\nReferat fra d. 25. april 2020\nDe fysiske møder er suspenderet indtil videre og erstattet af mail- og telefonkontakt.\nDer er heldigvis ingen smittede beboere på hverken Humlehusene eller Albertshøj.\nÆldreSagen har ligesom Røde Kors en telefonlinje, hvis man mangler en at tale med.\nVi har gjort kommunen opmærksom på, at visse breve til borgerne er svære at forstå. Vi har tilbudt os som ‘forsøgskaniner’ fremover.\nDer er nu kommet en endelig udmelding fra Sundhedsstyrelsen omkring gratis vaccination for pneumokokker (lungebetændelse), og hvem der i første omgang kan tilbydes den.\nVi afgav høringssvar specielt omkring befordring.\nVores næste nummer, som udkommer ultimo august, har Fællesskab som tema.\nNæste møde er d. 25. Maj\nReferat fra d. 27. februar 2020\nChristina Skriver Klenø fra Forvaltningen fortalte om tankerne bag kommunens sundhedspolitik. Vi afgiver som sædvanligt et høringssvar, idet vi mener, at kommunen løbende skal udarbejde konkrete handleplaner, ellers bliver det bare tomme ord i fin indpakning.\nBevillingen fra staten til svage ældre ydes stadig, men nu er bevillingen ikke længere øremærket, og kommunen bruger pengene på andre opgaver.\nSå har Social- og Sundhedsudvalget besluttet, hvordan besparelsen skal fordeles.\nÆldrerådet får en besparelse på 92.000 kr.\nVi afgiver et høringssvar desangående.\nFredag d. 3. april afholder ÆldreSagen en Hjælpemiddeldag på Damgårdshave kl. 10-14. Alle er velkomne.\nReferat fra d. 23. januar 2020\nÆldrerådet har med øvrige kommunale råd og udvalg deltaget i et møde med kommunalbestyrelsen d. 7. januar 2020.\nVi savner meget at blive rådspurgt ift ældre borgere, når andre råd og udvalg udtaler sig. Vi er stødt på problemet med Naturgruppen, Trafikudvalg samt lysudvalg.\nBudgettet for 2020 er endnu ikke udmeldt.\nSSU sætter specifikt fokus på ensomhedsproblematikken både hos unge og ældre.\nMartsnummeret af 60+ har Hjælpemidler som tema.\nReferat fra d. 9. december 2019\nVi havde besøg af leder af hjemmeplejen, Kristina Aggergaard, der fortalte om hjemmeplejen og besvarede vores spørgsmål.\nDer er i alt blevet vaccineret 712 borgere i Ældrerådets regi.\nKommunens forslag er sendt i høring med svarfrist senest d. 20. januar 2020.\nÆldrerådet afgiver som vanligt et høringssvar.\nD. 7. januar 2020 afholdes et fællesmøde med Kommunalbestyrelsen, Ældrerådet, Udsatterådet, Sundhedsrådet og Handicaprådet. Ældrerådet har planlagt forslag til diskussion.\nReferat fra d. 18. November 2019\nBente Clausen omkonstitueres til formand for Ældrerådet.\nCarsten Wittus omkonstitueres til næstformand for Ældrerådet.\nBudgettet for næste år er vedtaget. Der ligger en besparelse på diverse råd, nævn og ældreaktiviteter på 300.000 kr. Det er endnu ikke klart, hvordan pengene fordeler sig.\nPolitikken er i høring fra 22. november til 6. januar 2020.\nKommunen vil fremadrettet oplyse borgerne om retten til at medtage en bisidder til møder med forvaltningen.\nÆldrerådet drøftede, hvilke muligheder vi har i forhold til indflydelse på antal og indretning af ældreegnede boliger i de mange fremtidige byggerier.\nPå Region Hovedstaden's hjemmeside ligger en meget brugbar guide for patienter og pårørende.\nReferat fra d. 21. Oktober 2019\nUddeling af 60+\nDer har været et problem med uddeling af 60+ til en borger med beskyttet adresse.\nVi håber at kunne løse problemet ved næste uddeling.\nTorben Steen Jensen har søgt orlov fra Ældrerådet.\nMøde med Social- og Sundhedsudvalget\nÆldrerådet havde det årlige møde med SSU\nd. 19.september og var alt i alt tilfredse med udvalgets lydhørhed overfor vores synspunkter og kommentarer. Det tegner meget positivt for det fortsatte samarbejde.\nDer har været afholdt borgermøder specielt mhp budgettet på ældreområdet. Vi oplevede, at der ikke var plads nok til interesserede borgere, der derfor fik afslag på at deltage. Det er ikke godt for nærdemokratiet i kommunen.\nVi har afgivet høringssvar til SSU omkring Tele-KOL, Dokumentation i hjemmeplejen samt Kvalitetsstandard for genoptræning.\nÆldrerådet besluttede at skrive til pensionistklubberne omkring forebyggelse af ensomhed.\nLars Messell og en anden borger har udarbejdet en rapport til kommunen om cykelstiernes tilstand.\nReferat fra d. 16. september 2019\nOpråb til alle fællesskaber og foreninger\nÆldrerådet opfordrer til, at man er åben og tager godt imod nye folk, så de har lyst til at komme igen. Det kan være vældig svært 'at være ny i klassen'.\nVi afgav høringssvar til Social- og Sundhedsudvalget omkring budgettet samt til Miljø- og Byudvalget omkring busdrift.\nHædersprisen gives til 'Cykling uden alder' i forbindelse med FN's Ældredag d. 1. oktober 2019.\nReferat fra d. 26. august 2019\nSundhedsaftalen for Region Hovedstaden, kommunerne og almen praksis er nu vedtaget for 2019-2023. Den kan læses på Albertslund kommunes hjemmeside.\nDer lægges op til større borgerinddragelse i de forskellige råd, men det fremgår ikke klart, hvordan man bliver valgt/ udpeget.\nÆldrerådet anser det for vigtigt, at brugerne er repræsenteret af direkte folkevalgte.\nBorgere, der er visiteret til et hjælpemiddel, kan gøre krav på fyldestgørende vejledning ved start eller eventuelt skift af hjælpemiddel til et nyt fabrikat.\nForvaltningen har lagt op til, at alle kan-opgaver (de opgaver, som ikke er lovgivning) skal spares væk. Vi afgiver høringssvar på mødet d. 16. september.\nReferat fra d. 20. maj 2019\nElin Olsen indtræder i Ældrerådet i stedet for Birgit Krüger Larsen, der er fraflyttet kommunen.\nJytte Jørgensen blev valgt som kasserer i stedet for Birgit.\nVi havde høringssvar til værdighedspolitik, mærkedage, efterbetaling og sundhedsaftale til SUS-mødet d. 23. maj.\nKommunen overvejer busbetjening af Herstedvester/ Stadion. Vi spørger, hvordan busbetjeningen af de nye ældreboliger vil blive?\nÆldrerådets hjemmeside er stabilt besøgt. Vi har oprettet en FaceBook side, hvor vi skriver en nyhed mindst 1 gang om måneden.\nReferat fra d. 8. april 2019\nÆldrerådet enedes om en generel udtalelse til den - på nuværende tidspunkt – fra regeringens side offentliggjorte Sundhedsreform.\nBirgit Krüger Larsen er flyttet fra Albertslund, så formanden takkede for hendes store arbejde i Ældrerådet gennem tiden.\nElin Olsen indtræder i hendes sted.\nRehabiliterings- og aflastningspladser\nÆldrerådet skriver i høringssvar, at kommunen bør orientere berørte borgere om, at de har mulighed for at søge tilskud til egenbetalingen.\nPå seneste møde i Sundhedsrådet var temaet 'mental sundhed', og det betød blandt andet en drøftelse i rådet om ensomhed.\nBritta Schneider Jørgensen er Ældrerådets repræsentant i Sundhedsrådet.\nAlbertshøj udgiver et beboerblad, som indholdsmæssigt er godt. Blandt andet er der en brevkasse for beboerindlæg, og den bliver brugt flittigt.\nDer er indgået en aftale om, at personalet kontakter de frivillige, når der er brug for at køre beboerne til eller fra aktiviter.\nKommunen har bragt brandsikkerheden i orden.\nP-tiden på 2 timer i kælderparkeringen er for kort for besøgende til Albertshøj.\nReferat fra d. 25.marts 2019\nIda Nøhr Larsen, der er overtandlæge i omsorgstandplejen, var inviteret som fagperson fra kommunen. Hun fortalte om de udfordringer, der ofte er i målgruppen for både de yngre og ældre borgere.\nPå en del områder sker der et tværkommunalt samarbejde på Vestegnen.\nVi vil fremover fokusere på, hvilke kommuner der samarbejder og om hvad, samt i hvilket omfang det giver gode løsninger med hensyn til kvalitet og kapacitet i ydelserne.\nD. 4. april har kommunen indkaldt til borgermøde om fremtidens ældrepolitik. Vi hilser velkomment, at der kommer mere fokus på dette område.\nVi udarbejdede høringssvar på baggrund af dagsordenen til det kommende møde.\nReferat fra d. 5. februar 2019\nVi drøftede, hvilke temaer, vi mener, en sammenskrivning af de to politikker skal indeholde. Medio februar præsenterer vi vores oplæg for de 2 kommunale medarbejdere, som forbereder formuleringen.\nBygning af en ekstra søjle til Sundhedshuset\nI den anledning afgav vi et høringssvar om, at der skal sikres etablering af et dagcenter for ældre samt, at man indarbejder handicapvenlige adgangsforhold.\nI et høringssvar roser vi kommunen for at fortsætte arbejdet i Netværket for Ensomme Ældre.\nVi skriver ligeledes et høringssvar om vores påskønnelse af 'Elderlearn'.\nVi oplever problemer med rengøring, brandsikkerhed, rygning samt brug af frivillige. Det er stadig vanskeligt at skaffe kvalificeret personale.\nRådet er nedlagt og erstattet med et råd for Medborgerskab. Vi ønsker at være repræsenteret i dette nye råd.\nReferat fra d. 14. januar 2019\nKvalitetsstandard i plejeboliger\nDet er Ældrerådets opfattelse, at Kvalitetsstandarden også er gældende for hjemmeboende ældre, der er visiteret til plejebolig.\nÆldrerådet ønsker en opgørelse over, hvorvidt de forskellige kvalitetsstandarder er blevet overholdt, ligesom vi ønsker en ajourført opgørelse over venteliste til plejehjem.\nBritta Schneider Jørgensen indtræder i Sundhedsrådet i stedet for Vibeke Storm Rasmussen.\nVi havde input til ”Fælles om Albertslund”, ”Værdighedspolitik” samt ”Kvalitetsstandard på plejeboligområdet”.\nVi afgav ligeledes høringssvar på regionens Sundhedspolitik samt Sundhedsaftale mellem regionen og kommunerne.\nReferat fra d. 10. december 2018\nVi afgiver høringssvar omkring ”Lige muligheder og tilgængelighed” samt ”Fællesskaber”.\nVi foreslår oprettelse af en lettilgængelig hjemmeside om ældres sygdom samt styrkelse af Netværket for ensomme ældre.\nFinansiering af brandsikring på Albertshøj behandles af kommunalbestyrelsen. Vi opfatter problemet som en akutsag.\nKommunalbestyrelsen skal beslutte om Integrationsrådet skal erstattes af et Medborgerråd, hvor vi i givet fald forventer at blive repræsenteret.\nVi vil fortsætte samarbejdet mellem Ældrerådet og Handicaprådet, som det har udmøntet sig i forhold til undersøgelsen af busstoppestederne.\nReferat fra d. 20. november 2018\nÆldrerådet finder det naturligt, at Værdighedspolitikken gøres til en del af Ældrepolitikken.\nDet øremærkede statslige tilskud i 2020 ændres til et ikke-øremærket bloktilskud. Ældrerådet har tidligere sendt et udkast til kommunen omkring Pårørendepolitikken. Dette udkast er i store træk blevet indarbejdet.\nVi afgiver høringssvar omkring Rehabiliteringen.\nVi påtaler konsekvenserne af omstruktureringen i Det Åbne Aktivitetscenter.\nVi påtaler den ophørte støtte til netværket for ensomhed blandt ældre.\nVi afgiver høringssvar omkring Akutfunktionen.\nVi afgiver høringssvar om brandsikkerhed på Albertshøj.\nVibeke Storm Rasmussen udtræder af Sundhedsrådet.\nAgendacenteret har igangsat et projekt, Stop Madspild.\nReferat fra møde d. 22. oktober 2018\nÆldrerådet drøftede den Sundhedsreform, som regeringen har lagt op til. Vi vil følge forslaget tæt på de kommende møder.\nDet er et ganske uformelt samarbejde.Vi kan ønske os, at der fremover bliver mere tid til at drøfte fælles problemer og dermed bliver lagt en fælles strategi.\nPå baggrund af Ældrerådets henvendelse, vil der ske et skærpet tilsyn med Brandinstruksen.\nVi planlægger et møde i november, hvor vi vil rejse følgende problemstillinger:\nDe direkte folkevalgtes fremtidige rolle i det politiske system\nTransport af borgere, der ikke selv kan\nPersonalenedskæringer i det åbne Aktivitetscenter\nBevilling til 60+\nOverførsel fra 2018 til 2019 af ubrugte midler\nAlbertslund Kommunes hjemmeside er ikke let at finde rundt i, og den er svær at læse. Hjemmesiden skal være præcis og korrekt formuleret.\nTidsfristen for start på genoptræning i forhold til Kvalitetsstandarderne overholdes ikke i kommunen.\nI år har Ældrerådet bistået ved 728 vaccinationer.\nD. 17. september 2018\nDer har været brandøvelse på Albertshøj og vil også snart blive afholdt i Humlehusene. Der er udarbejdet instrukser til personalet om, hvordan de skal forholde sig.\nThyra Frank har deltaget i et møde med repræsentanter for regionens ældreråd.\nHun er fortaler for frit valg af plejehjem.\nMen i praksis er der for få plejehjemspladser, ligesom de ældre ønsker at bo i nærheden af deres nuværende bolig og/ eller familien.\nVi ønsker medicindosering til de hjemmeboende gjort vederlagsfrit med visitation fra kommunen.\nVi afgav et høringssvar om opmærksomhedspunkter, som kommunen skal have omkring udbud af urologiprodukter.\nHøringssvar til budgetkatalog for 2019\nVi afgav høringssvar om:\nRenovering af busstoppesteder\nNormering i Humlehusene\nForringelse af rengøring i private hjem\nPenge til distribution af 60+\nTemadag Danske Ældreråd\nEn temadag med fokus på demensvenlighed, pårørendeindsats, en værdig død og kvalitetsstandarder afholdes d. 24. september for regionens ældreråd.\nTid og sted fremgår af vores hjemmeside.Ældrerådets medlemmer vil være tilstede på skift.\nVi er inviteret på rundvisning og frokost i starten af november.\nVi har svaret Social- og Sundhedsudvalget omkring Humlehusene vedrørende dokumentation, rengøring, elevator til kælder samt medicinhåndtering.\nÆldrerådet er enig i de 4 fokusområder, lighed, fællesskaber, lige muligheder og tilgængelighed samt fysisk, psykisk og social trivsel.\nVi vil komme med vores bud i forhold til de ældre og ellers følge processen.\nVi stiller diverse spørgsmål omkring brandøvelser og sikkerhed på plejehjemmene.\nKommunen har taget positivt imod rapporten omkring adgangsforhold til busstoppestederne og vil følge op på den.\nDen 13. August 2018 (ekstraordinært møde)\nVi satser på at kunne udgive næste nummer af 60+ i september 2018.\nPå baggrund af de ulykkelige hændelser om brand på plejehjem i andre kommuner besluttede vi at forespørge Albertslund kommune om, hvilke forholdsregler og initiativer man har for at undgå noget tilsvarende.\nFald i hjemmehjælp\nGennem Danmarks Statistik er vi bekendt med et stort fald i en 10-års periode på hjemmehjælp og hjemmepleje.\nVi har bedt kommunen redegøre for tallene i Albertslund.\nVi besluttede en tekst til kommunen om pårørende i værdighedspolitikken.\nÆldreminister Thyra Frank indbyder landets Ældreråd til dialog om Ældrepolitik. I Københavnsområdet afholdes mødet den 27. august.\nKommunen har skullet indføre et nyt registreringssystem for hjemmehjælp og hjemmepleje, "Fælles Sprog III".\nÆldrerådet beder forvaltningen komme med en status på det nye registreringssystem om et år, når systemet kan forventes at være blevet kørt ind.\n"De gode madkasser"\nKommunen er gået med i et projekt om udvikling af madtilbud til hjemmeboende ældre - mad de kan lide, og mad som bliver spist.\nForvaltningen drøftede projektet med Ældrerådet.\nAkutfunktion på Vestegnen\nKommunen har etableret en Akutfunktion sammen med Høje Taastrup, Glostrup og Vallensbæk.\nKommunen forventer at Akutfunktionen bidrager til at forhindre unødvendige hospitalsindlæggelser.\nNærmere orientering kan læses på Ældrerådets hjemmeside under "Det vigtige" og "Aktuelle spørgsmål".\nDer blev vedtaget ændringer til forretningsordenen.\nDer afholdes ikke møde i de kommunale udvalg i juni, og derfor var der intet materiale til høring.\nRapport om tilgængelighed til busstoppesteder.\nUdbud af leverance af høringstekniske hjælpemidler (høringssvar)\nDagsorden for mødet med Social- og Sundhedsudvalget den 31. maj:\n1. Forebyggende hjemmebesøg\n2. Ventelisterne på plejeboligområdet\n3. Boliger for ældre/genhusning\n6. Distribution af 60+\nBeslutning om, hvem der arbejder hvor og med hvad.\nBeslutninger om udformning af dagsorden for møderne.\nKommunen ønsker at orientere Ældrerådet om "Fælles Sprog III", som skal implementeres her i 2018.\nStatslig pulje til bemanding af bemanding i hjemmeplejen og i plejecentre. Hvad er formålet med puljen? Er der fra kommunen søgt om penge i puljen?\nGennemgang af Ældrerådets udvalg og repræsentationer, herunder beslutning om, hvem der deltager i hvilke.\nIndledende drøftelser af dagsorden for det kommende møde med Social- og Sundhedsudvalget.\nKommunens Åbne Aktivitetstilbud\nTilbuddet bør fortsat være et åbent tilbud\nKommunens løsning af opgaven blev drøftet.\nDen 12 februar 2018\nMona Tina Funch som er leder af plejeområdet, gav Ældrerådet en orientering.\nVibeke Storm Rasmussen tog forbehold ved godkendelse af referat januarmødet.\nDet undersøges nærmere, om der er mulighed for at få belyst effekten af boligtilbud til ældre i kommunen.\nEvaluering af valg 2017 til Ældrerådet.\nRetssikkerhed for ældre - invitation af borgerrådgiver til et fremtidigt møde i Ældrerådet.\nSOCIAL- OG SUNDHEDSUDVALEGT\nHøringssvar - udsatte grupper\nHøringssvar - Der er kun en leverandør efter at det ene firma har opkøbt det andet.\nKommunens entreprise med Propeco om ældreboliger i Albertslund?\nKommunen vil løbende opdatere sit årshjul og orientere Ældrerådet.\n"Mad til Hver dag"\nÆldrerådet har udpeget Jytte Jørgensen og Lars Messell til at repræsentere kommunen i leverandørens smagspanel.\nKvalitetsstandard 2018 + Genoptræning\nÆldrerådet har med tilfredshed set, at udvalget delvist har fulgt bemærkningerne fra Ældrerådet i Høringssvar den 11. december 2017.\nEn del spørgsmål til udvalget om, hvorledes kommunen har grebet denne opgave an.\nKonstituerende møde den 6. december 2017\nAlle 11 valgte medlemmer deltog.\nHvilke ønsker og forventninger har de til det fremtidige arbejde?\nVedtægter og forretningsorden drøftes på mødet i januar.\nCarsten Wittus blev valgt til formand, Bente Clausen til næstformand, og Birgit Krüger Larsen til kasserer.\nÆldrerådet i Albertslund Kommune\nÆldrerådet i Albertslund Kommune - Damgårdshave - Damgårdsvej 12 - 2620 Albertslund - Tlf. 4364 9822


Klinisk retningslinje for lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræftpatienter. Hoved søgeord: Dyspnø, åndedrætsbesvær. - PDF\nDownload "Klinisk retningslinje for lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræftpatienter. Hoved søgeord: Dyspnø, åndedrætsbesvær."\n1 Titel Søgeord Klinisk retningslinje for lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræftpatienter. Hoved søgeord: Dyspnø, åndedrætsbesvær. Andre søgeord: Symptomkontrol, palliativ behandling, lindring, uhelbredelig kræft, livets afslutning. Arbejdsgruppe Denne kliniske retningslinje er udarbejdet under Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ Indsats (DMCG-PAL, en organisering af det palliative område under DMCG.dk, der finansieres af Danske Regioner) ( Marianne Spile. Klinisk oversygeplejerske. MKS. Palliativ medicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital. Helle Gamborg. Sygeplejerske. Sankt Lukas Udgående Hospiceteam. Annemarie Salomonsen, fysioterapeut, Det Palliative Team, Aarhus. Tine Busch Davidsen, fysioterapeut, Palliativ Team Fyn. Lilian Simmelsgaard, sygeplejerske, Sct. Maria Hospice Center, Vejle. Bodil Abild Jespersen, overlæge, Det Palliative Team, Aarhus. Anders Bonde Jensen, overlæge, Ph.d. Onkologisk afdeling, Aarhus sygehus. Mette Grove, overlæge, Lungemedicinsk afdeling, Holbæk sygehus (udtrådt af gruppen juni 2011). Hanne Sommer, 1. reservelæge, Lungemedicinsk afdeling, Holbæk sygehus. Kontaktperson: Marianne Spile, klinisk oversygeplejerske, Palliativ afdeling, Bispebjerg Hospital, tlf.: , Godkendelse Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer og DMCG-PALs bestyrelse, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for\n2 Center for Kliniske Retningslinjer. Dato Godkendt dato: 1/ Revisions dato:1/ Ophørs dato: 1/ Bedømt af Målgruppe Baggrund Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring, der har inkluderet DMCG-PAL s bestyrelse og derigennem de faglige og videnskabelige selskaber samt de specialiserede institutioner i palliativ indsats. Sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, fysioterapeuter, læger og andre faggrupper der behandler uhelbredeligt syge kræftpatienter med dyspnø. Hyppighed Dyspnø regnes for at være et af de hyppigste og mest invaliderende symptomer hos voksne patienter > 18 år med kræft, hvor kurativ intenderet behandling ikke længere er mulig. Blandt patienter med lungekræft er prævalensen op til 85 % og blandt patienter med andre kræftlidelser i fremskreden stadie er prævalensen omkring 50 % (1). Dyspnø beskrives hos flere end 70 % af patienter med cancer i terminal fase inden for de sidste 6 leveuger. Symptomet tiltager med aftagende levetid (2). Definition Uhelbredeligt syge kræftpatienter: er patienter med en kræftsygdom, der ikke kan kureres og som behandles med palliation for øje. Dyspnø: er en ubehagelig oplevelse i forbindelse med åndedrættet (4), og er et begreb, der anvendes til at karakterisere en subjektiv oplevelse af vejrtrækningsubehag, der består af kvalitativt forskellige fornemmelser, der varierer i intensitet. Der er tale om et samspil mellem flere fysiologiske, psykologiske, sociale og miljømæssige faktorer, som kan fremkalde sekundære fysiologiske og adfærdsmæssige reaktioner.\n3 Ordet dyspnø stammer fra det græske ord: dys (dårlig) og pnoe (åndedræt), og beskrives ofte som lufthunger, kortåndethed og ubehagelig vejrtrækning (3). Dyspnø er et symptom, der varierer over tid og fra patient til patient, afhængig af kræfttype, sygdomsudbredelse og behandlingsmuligheder og kan typisk opdeles i: funktionsdyspnø, taledyspnø, hviledyspnø og orthopnoe og gradueres i fire sværhedsgrader: Let, moderat, svær og ekstrem. Symptomet kan optræde stationært og anfaldsvis og kan både udløses og forstærkes af aktivitet, angst, gråd, latter og lignende. Kliniske manifestationer hos patienten kan være en øget respirationsfrekvens, hjertebanken, bleghed, kold og klam hud, evt. blåmarmoreret hud og rastløshed med behov for hyppige stillingsskift (5). Dyspnø er et symptom, der i lighed med smerte beskrives, som det patienten siger det er. Det kan derfor give god mening at tænke på dyspnø som total dyspnø, på samme måde som begrebet total smerte (6). Årsag Respirationen foregår normalt uden, at man er bevidst om det. Den styres af neurongrupper i medulla oblongata, som modtager input fra mekanoreceptorer i respirationsmusklerne, luftvejene og lungeparenkymet og fra kemoreceptorer i aorta, arteria carotis og medulla selv. Fra medulla eller over den motoriske cortex gives der besked til respirationsmusklerne om at fastholde eller ændre det respiratoriske arbejde. Den centrale koordination foregår i medulla, mens den bevidste oplevelse af dyspnø stammer fra den sensoriske cortex og opstår, når forholdet mellem det ventilatoriske krav og kroppens mulighed for at imødekomme dette, ikke stemmer overens. Dyspnø er multidimensionel og kompleks, og oplevelsen påvirkes både af følelsesmæssige og fysiske komponenter. Normalfysiologisk opstår dyspnø ved øget fysisk anstrengelse. De bagvedliggende kliniske årsager til dyspnø kan skyldes obstruktion eller restriktiv lungefunktionsnedsættelse og nedsat diffusionskapacitet eller øget ventilatoriske krav samt en ekstraordinær anstrengelse for at kunne opretholde en normal ventilation. Differentialdiagnoserne kan listes op på mange måder og\n4 strækker sig bredt over thorakale og ekstrathorakale årsager relateret til kræftsygdommen, dens behandling eller paramaligne og non-maligne tilstande. Dyspnø hos kræftpatienter kan også skyldes komorbide tilstande (KOL, hjerteinsufficiens, anæmi, angst o.a.), hvor der i hvert enkelt tilfælde findes mulige behandlingstiltag, herunder medicinsk behandling (7). Vurdering Ved udredningen vurderes dyspnø ud fra følgende: Hvilken betydning har dyspnøen for patientens liv? En beskrivelse af: o Sværhedsgrad o Tidsaspekt (varighed, frekvens, intermitterende eller vedvarende) o Forværrende og lindrende faktorer o Påvirkning af funktionsniveau o Erfaringer fra tidligere tiltag inkl. medikamentel behandling Hvilke årsager og patologiske mekanismer ligger bag? Hvilke undersøgelser bør foretages udover en objektiv undersøgelse?(7). Der findes forskellige skalaer til vurdering af dyspnø: ex. VAS, Borg (8) eller EORTC QLQ-C15-PAL (9). I vurderingen er det vigtigt, at tage udgangspunkt i den enkelte patients helbredssituation, og hvor i sygdomsforløbet patienten befinder sig. Der er forskel på udrednings-, undersøgelses- og behandlingsprogram alt efter forventet restlevetid, eller om det er et umiddelbart døende menneske, hvor grundsygdom progredierer hastigt. Det er ligeledes vigtigt at tage afsæt i patientens ønsker. Enhver undersøgelse bør have et formål og give et svar, som er med til at styrke den påtænkte lindrende indsats (7). Behandlingen skal forsøge at lindre patientens oplevelse af dyspnø og skal rette sig mod årsagen til dyspnø i det omfang, årsagen er kendt, og i det omfang årsagen kan behandles. Endvidere skal man forud for behandling altid foretage en vurdering af muligt udbytte i forhold til belastninger. Patienten og/eller pårørende bør inddrages i disse overvejelser og vurderinger.\n5 Undersøgelser: Observation af patienten (respirationsfrekvens, cyanose, venetegning, ødem, stridor, sekret, hoste, eller hørlige bronchospasmer) Stetoskopi (hjerterytme og bilyde) Blodprøver ex. hæmoglobin, blodgasværdier Saturationsmåling Billeddiagnostiske undersøgelser Ovenstående kan ikke alene afgøre tilstedeværelsen eller intensiteten af dyspnø og kan korrelerer dårligt med patienternes oplevelse af dyspnø (7). Systematisk dokumentation, evaluering og løbende revurdering af dyspnøen er vigtig for at kunne justere behandlingen optimalt. Medicin, som er ordineret på baggrund af anden pulmonal sygdom hos den uhelbredeligt kræftsyge bør forsætte, evt. ved anden administrationsform, og tilsvarende evalueres på linje med den behandling, der er iværksat mod den kræftrelaterede dyspnø. Patientperspektiv O Driscoll et al har indsamlet og analyseret data fra sygeplejenotater på 52 patienter med lungecancer m.h.p. en beskrivelse af de symptomer og konsekvenser af dyspnø, patienterne oplevede. Dyspnø var konstant til stede hos otte af patienterne, de øvrige 44 havde en intermitterende oplevelse af symptomet, som i særlig grad blev fremprovokeret af mobilisering og sindsbevægelser som gråd, latter, vrede, frygt og angst. Anfaldene varede 5-15 minutter. Dyspnø er forbundet med en oplevelse af ikke at kunne få luft nok, hvorfor patienten evt. gisper efter vejret eller hyperventilerer. Patienten kan føle et bånd omkring brystet og evt. en fornemmelse af kvælning. Dette kan udløse en følelse af angst hos patienten, som kan gå over i egentlig panik og følelse af en truende død. Dyspnø er ofte associeret med træthed og manglende energi, som betyder, at patienten ikke magter at deltage i sociale arrangementer eller blot i en samtale. Dette kan føre til en oplevelse af social isolation og depression. Dyspnø begrænser patienterne i at varetage dagligdags gøremål som personlig hygiejne, huslige aktiviteter og indkøb. Som kompensation for dyspnøen sætter nogle patienter\n6 tempoet ned og undgår de udløsende faktorer. De hviler sig mere, slapper af og lærer sig at acceptere hjælp (10). Oplevelsen af dyspnø kan have negativ indflydelse på patientens livskvalitet i den sidste del af livet. En kompetent pleje og behandling kan lindre de fysiske, psykiske og sociale konsekvenser af symptomet. Blandt hjemmeværende patienter er dyspnø en af de hyppigste årsager til akut indlæggelse og er derfor ofte medvirkende til at vanskeliggøre eller afbryde et ellers planlagt hjemmeforløb (11). Mulige interventioner Erfaringsmæssigt ændrer dyspnø patientens dagligdag på mange område. Patienten kan derfor have brug for hjælp til at dække sine basale behov, hvorfor der bør tages særlige hensyn i pleje og omsorg for patienten. Patient og evt. hjælper(e) skal indstille sig på ikke at forcere aktiviteterne og dermed belaste patienten. Patienten har behov for god tid og ro til at indtage måltidet. Flere små måltider gerne af let fordøjelig evt. blød kost er at foretrække, for derved at sænke iltforbruget til spisning og fødeomsætning. Nogle vil have vanskeligt ved at spise og samtidig opretholde en samtale, hvorfor de vælger at indtage måltidet alene (12). Hjælp til at sikre lind afføring, til at indtage en optimal defækationsstilling og let adgang til toilet eller toiletstol, kan mindske patienternes gener fra dyspnøen (12). Patienter foretrækker at sidde op og endog sove i en stol om natten. Hvis patienten har brug for medicin i løbet af natten, vil det være hensigtsmæssigt at have medicin mod dyspnø stående på natbordet til hurtig selvadministration. En åben dør og lys kan give tryghed, ligesom patienten skal have vished om, hvordan der hurtigt kan tilkaldes hjælp ved behov. Patienten foretrækker oftest at være i rum med kølig og tør luft, hvorfor brusebad foretrækkes frem for karbad, da dyspnø forværres ved varm og fugtig luft. Patienten vejledes i evt. at sidde ned under påklædning. Tøjet skal generelt være løstsiddende og specielt skal det ikke sidde stramt i hals og talje. Nogle patienter kan slet ikke have noget der giver tyngde på brystkassen og har\n7 derfor glæde af en let sommerdyne eller et tæppe til natten. Det er vigtigt at patienten får hjælp til at administrere kræfterne og få prioriteret det, der er vigtigst for ham eller hende. Samtidig er det væsentligt at hjælpe den enkelte patient til at finde aktiviteter, der kan adsprede vedkommende og dermed mindske opmærksomheden på dyspnøen. Dyspnø er næsten altid forbundet med angst; angsten for, at dette åndedrag skal blive det sidste. Og angst forværrer dyspnøen. Det kan være en hjælp, at have et andet menneske at kunne dele disse belastende følelser med (12) (Fig.1). Den angst, der optræder hos patienten, har det med at smitte både personale og pårørende. Derfor er det vigtigt, at personalet har den fornødne viden, og at pårørende bliver vejledt. De skal være forberedt på hvilke situationer, der kan opstå og have kendskab til handlinger, der kan anvendes for at takle situationen. Dyspnø kan aktivere dødsangsten og de relaterede eksistentielle temaer. I sådanne situationer kan man sammen med patienten afklare, om der er behov for hjælp fra andre faggrupper f.eks. præst eller en repræsentant fra patientens trosretning (10). Farmakologisk: Farmakologisk behandling anvendes ofte i form af opioider administreret som; tablet eller mikstur per os, injektion subkutant eller intravenøst, eller nebuliseret i form af inhalationer. Opioider administreres i forskellige doser, alt efter om patienten er i opioidbehandling af anden årsag eller er opioidnaiv. Bivirkninger i form af respirationsdæmpning, afholder nogen fra at anvende opioider til lindring af dyspnø (7). Røde dråber (guttea Morfin 20 mg/ml) har stor udbredelse indenfor palliation af dyspnø, og patienter giver udtryk for, at have god erfaring med præparatet. Benzodiazepiner anvendes ofte der hvor angst er en væsentlig komponent i patientens tilstand (7). Ilt på næsekathete og inhalation:\n8 Inhalation af medicin eller NaCl iso. på maske eller ilt på næsekatheter tilbydes ofte patienter ved dyspnøanfald. Dosis af ilt kan variere fra 2 10 l/min, og der er nok en tilbøjelighed til at regulere dosis alt efter anfaldets karakter. Nogle patienter får tilbudt ilt kontinuerligt mens andre får det efter behov (7). Andre interventioner: Nogle steder i sundhedsvæsenet tilbydes patienterne akupunktur, massage, musik, respirationsøvelser, rådgivning o.a. med henblik på at lindre den belastning patienten oplever på grund af dyspnøen. Problemstilling Erfaringerne fra daglig praksis i palliation vedrørende lindring af dyspnø, er mange og bygger hyppigere på hvad der opleves som en god klinisk praksis, end hvad der foreligger videnskabelig dokumentation for. Patienterne kan således opleve at få tilbudt vidt forskellige interventioner, alt efter hvor de befinder sig i sundhedsvæsenet. Vi er derfor interesseret i at undersøge hvilken evidens, der er for anvendelsen af; opioider i forskellige doser og forskellige administrationsformer, benzodiazepiner, ilt på næsekatheter i forskellige doser, samt andre nonfarmakologiske interventioner på lindring af dyspnø hos den uhelbredelig syge kræftpatient. Formål Metode Formålet med den kliniske retningslinje er at være med til at lindring dyspnø hos uhelbredeligt syge kræftpatienter. Fokuserede spørgsmål 1. Hvilken evidens er der for effekten af opioider sammenlignet med placebo eller anden intervention på lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræft patienter? 2. Hvilken evidens er der for effekten af benzodiazepiner sammenlignet med placebo eller anden farmakologisk intervention på lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræft patienter? 3. Hvilken evidens er der for effekten af ilt\n9 sammenlignet med atmosfærisk luft eller anden intervention på lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræft patienter? 4. Hvilken evidens er der for effekten af andre nonfarmakologiske interventioner end ilt sammenlignet med anden eller ingen intervention på lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræft patienter? Litteratur søgning Udarbejdelsen af denne kliniske retningslinje er foregået i 2 omgange af to forskellige tværfaglige grupper. En gruppe 1 lavede litteratursøgning i sommeren 2008 i PubMed, Embase og CINAHL, og udarbejdede en retningslinje, som nuværende gruppe har revideret. Litteratursøgningen omfatter perioden fra 1998 til 2008 og er gentaget i Der fremkom i The Cochrane Library 57 review, hvoraf 4 var aktuelle for emnet, i PubMed 448 artikler, hvoraf 31 var aktuelle for emnet, i Embase 585 artikler, hvoraf 22 var aktuelle for emnet og i CINAHL 54 artikler, hvoraf fem var aktuelle for emnet, derudover er anvendt håndsøgning og referencesøgning, hvorfor der også fremkommer referencer af ældre dato (bilag 1). Søgeord: Dyspnoe, Dyspnea [MeSH], Breathlessness, Neoplasms [MeSH], Advanced cancer, Symptom management, Palliative care [MeSH], Terminal care [MeSH], End of life care, Analgesics Opioid [MeSH], medical treatment, Therapeutics [MeSH], Benzodiazepines [MeSH], Oxygen [MeSH], Massage [MeSH], Music [MeSH], Art [MeSH], Patient Positioning [MeSH], Physical Therapy Modalities [MeSH], Acupuncture [MeSH], Relaxation [MeSH], Anxiety [MeSH]. Patientgruppe: Inklusionskriterier 1 Marianne Spile. Klinisk oversygeplejerske. Palliativ Medicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital. Birgit Villadsen. Ledende oversygeplejerske. Palliativ Medicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital. Jette Riis. Afdelingssygeplejerske. Sankt Lukas Udgående Hospiceteam. Helle Gamborg. Sygeplejerske. Sankt Lukas Udgående Hospiceteam. Ellen Brakhan. Fysioterapeut. Diakonissestiftelsens Hospice. Gerd Leikersfeldt. Overlæge. Palliativ Medicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital. Tanja V Sørensen. Sygeplejerske. Palliativ Medicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital. Karen Buur. Sygeplejerske. Palliativ Team, Hillerød Hospital.\n10 Personer > 18 år med uhelbredelig kræft og dyspnø som symptom Eksklusionskriterier Studier omhandlende kemoterapi- og strålebehandling. Limits: Tidsbegrænsning: Human Sprog: dansk, svensk, engelsk. I søgestrategien er primært søgt litteratur med den højeste grad af videnskabelig evidens. Der er derfor inkluderet metaanalyser, systematiske oversigtsartikler og randomiseret kliniske kontrollerede undersøgelser i det omfang, det har været muligt (bilag 2). Hvis der i metaanalyser indgår andre patientgrupper end uhelbredeligt syge kræftpatienter, er det udelukkende resultater fra denne patientgruppe, der præsenteres i litteraturgennemgangen, med mindre andet er beskrevet i de enkelte afsnit. Der hvor, der ikke findes forskningsevidens, er erfaring fra klinisk praksis inkluderet i form af konsensusbeslutning. Vurdering af litteratur: Deltagere i gruppen delte sig i fire grupper svarende til de fire fokuserede spørgsmål, med henholdsvis to i hver gruppe og tre i gruppen, der arbejdede med det nonfarmakologiske spørgsmål. Det blev tilstræbt, at der i hver gruppe var en repræsentant med viden om henholdsvis metode og dyspnø. Søgning på opioider gav otte artikler, hvoraf to blev ekskluderet, (13-18) Søgning på benzodiazepiner og anden farmakologisk behandling gav otte artikler, hvoraf de fire blev ekskluderet og en allerede var fundet, (19-21) Søgning på oxygen gav seks artikler, hvoraf tre blev ekskluderet, (22-24) Søgning på anden non-farmakologisk behandling gav 16 artikler, hvoraf to blev ekskluderet, (12,25-37) Udvælgelse af referencer: Hver gruppe læste to og to de fremkomne artikler og fremlagde på møder de udvalgte artikler for hele gruppen. Af de 38 artikler blev 12 forkastet, og der var således 26 artikler tilbage.\n11 De 12, der blev forkastet, var enten af for dårlig kvalitet, eller faldt udenfor inklusionskriterierne. Evidensniveau og styrke blev vurderet på baggrund af studiernes design, og kvaliteten blev vurderet ved hjælp af Sekretariatet for Referenceprogrammers (SfR) checklister og herefter noteret under den aktuelle artikel i retningslinjen. Vurdering af referencer: De anvendte studier repræsenterer undersøgelser af varierende evidensniveau. Der er fire metaanalyser, hvoraf nogle kun inkluderer få kræftpatienter og få randomiserede/ikke-randomiserede studier, der kendetegnes ved lille patientdeltagelse, manglende placebo og stort frafald, der ikke redegøres for. Da området er sparsomt beskrevet i forhold til den uhelbredeligt syge kræft patient, er undersøgelser med lavere evidensniveau inkluderet. Hvad de non-farmakologiske interventioner angår, er også undersøgelser, der omhandler KOL patienter, inkluderet, idet man må formode, at non-farmakologiske interventioner, der lindrer dyspnø hos KOL patienter, også lindrer dyspnø hos kræftpatienter. Hvad angår anbefalingerne vedrørende gangredskaber bygger disse udelukkende på undersøgelser af KOL patienter. Der er ikke inkluderet undersøgelser, der omhandler behandling af den tilgrundliggende årsag til dyspnø (Bilag 3). Alle anbefalinger er formuleret efter opnåelse af konsensus i arbejdsgruppen. Litteratur gennemgang Farmakologisk behandling Hvilken evidens er der for effekten af opioider sammenlignet med placebo eller anden intervention på lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræft patienter? Der er god evidens for brug af opioider i behandling af dyspnø hos den uhelbredeligt syge kræftpatient med progredierende sygdom (13-18). Den eksakte virkningsmekanisme bag effekten kendes ikke. Den formodes at involvere medulla oblongata og følgende mekanismer, som kan være med til at mindske dyspnøen:\n12 Nedsat energiforbrug og nedsat ventilatorisk arbejde Nedsat medullær sensitivitet overfor hypoxi og hypercapni Dæmpet medullært respons på hypoxi og hypercapni Ændring i neurotransmissionen i det medullære respirationscenter Cortical sedation (mindre respiratorisk opmærksomhed) Reduktion i smertebetinget respiratorisk stimulation Vasodilatation Mindsket angst (IV) (7). I et Cochrane review publiceret første gang i 2001 og opdateret i 2008 gennemgås 18 randomiserede dobbeltblindede og kontrollerede kliniske studier med 294 patienter (KOL, kræft og hjerteinsufficiens). 9 studier (166 patienter, heraf 79 kræftpatienter) undersøger effekten af nebuliseret opioid og 9 studier (116 patienter, heraf 10 kræftpatienter) undersøger effekten af non-nebuliseret opioid. 12 patienter fik både nebuliseret og non-nebuliseret opioid (heraf ingen kræftpatienter). På grund af de forskellige patientkategorier er der i metaanalysen foretaget heterogenitetstest. Der er i alle undersøgelserne, undtagen en, anvendt hurtigt virkende opioider; morfin 30 mg oralt eller morfin 34 mg +/ 12 mg subkutant. Undersøgelserne omfatter både patienter, der i forvejen er i opioidbehandling og opioidnaive patienter (patienter der i forvejen ikke får opioid). 12 studier viste signifikant effekt af interventionen. Metaanalysen konkluderer således, at såvel orale som parenterale opioider kan bruges til lindring af dyspnø. Nebuliserede opioider findes der ikke evidens for at anvende (Ia) (13). Et crossover, randomiseret, placebo studie fra 1999 med ni kræftpatienter viser, at inj. morfin 5mg s.c. hos opioidnaive (syv patienter) og 3,75mg s.c. hos patienter der i forvejen fik 7,5mg morfin p.o. (to patienter) hver 4. time, reducerede VAS-scoren med 25mm +/- 10mm og Borg skalaen fra -1,2 til+1,2 point efter 45 minutter. Ingen ændring af respirationsfrekvens, saturation, sedation, smerter, angst eller anstrengelse blev observeret (Ib) (14). Et andet randomiseret, dobbeltblindet, sekventielt kontrolleret studie fra 1999 med 33 terminale\n13 kræftpatienter, alle med vedvarende dyspnø (>2 VAS) efter hvile og ilttilskud, viser at mikstur morfin eller inj. morfin s.c. givet hver 4. time i en dosis på 25 % eller 50 % af vanlig morfindosis givet hver 4. time reducerede dyspnøen med 33 % hos patienter med lav dyspnøintensitet, 22 % hos patienter med middelsvær dyspnø og 11 % hos patienter med svær dyspnø (VAS>5) (Ib) (15). Et systematisk review (hvori der indgår tre andre systematiske reviews, heraf en metaanalyse, to kliniske retningslinjer og 28 kontrollerede undersøgelser) fra 2008 undersøger effekten af opioider, promethazin, benzodiazepiner og systemisk corticosteoridebehandling på lindring af dyspnø hos kræftpatienter. Dette viser, at systemisk opioid administreret oralt eller parenteralt har effekt på lindring af dyspnø, mens nebuliserede opioider ikke kan anbefales (Ia) (16). Et prospektivt, non-randomiseret studie fra 2009 med 46 patienter (42 med terminal kræft og fire med terminal KOL) og dyspnø grad 1 10 på VAS, inddelt i henholdsvis hypoxiske (H) og non-hypoxiske (NH) samt opioid naive og tidligere opioid behandlede, viser at, opioidbehandling i begge grupper (H/NH) medførte et signifikant fald i intensiteten af dyspnø vurderet ved VAS, samt at iltbehandling i ingen af grupperne medførte signifikant reduktion af dyspnøen vurderet ved VAS. Studiet viser endvidere, at opioidbehandling i ingen af grupperne medførte signifikant stigning i pco 2 eller fald i ilt saturationen (SAT), samt at der ingen signifikant korrelation var mellem dyspnø vurderet ved VAS og ilt SAT (IIa) (17). Et prospektivt ikke-randomiseret studie fra 2008 med 27 terminale palliative patienter (25 med kræft og to med ALS) med moderat eller svær dyspnø (vurderet på NRS med værdier 4-10). 15 patienter var opioidnaive og 12 var i forvejen i opioidbehandling. Dosis afhang dels af, om patienterne var opioidnaive eller forbehandlet med opioid og dels af patienternes grad af dyspnø og performance status. Gennemsnitlig morfin dosis i den opioidnaive gruppe var 3,6 mg +/- 1,8 mg og i den forbehandlede gruppe 12,5 mg +/- 8,7 mg. Undersøgelsen viser, at der ikke fra starten forelå signifikante forskelle mellem de to\n14 grupper med hensyn til pco 2, SAT, respirationsfrekvens (RF) og puls. Der påvistes heller ingen signifikant stigning i pco 2 eller fald i SAT og 120 min efter første perorale morfin eller hydromorfin, hverken mellem eller indenfor de to grupper. Derimod påvistes et signifikant fald i RF i begge grupper, og det konkluderes, at opioid givet i terapeutiske doser til terminale dyspnøiske patienter ikke medfører respirationsdepression, men et fald i RF og respirationsarbejdet, mens den alveolære ventilation er uændret (IIa) (18). Ved gennemgangen af litteraturen fremkom der ingen referencer på Røde dråber (guttea Morfin 20 mg/ml). Præparatet består af: morphinhydrochlorid 2g, ethanol 96 % 11,3g, rød farvediluendum DAK63 100mg og renset vand 100g. 10 dråber indeholder 10,9 mg morphinhydrochlorid. Dvs. 1 dråbe indeholder ca. 1 mg morphinhydrochlorid 2. Erfaring viser: til opioidnaive patienter anvendes 3-5 dråber og titreres op til effekt og til patienter, der i forvejen får opioid, anvendes 5-10 dråber og titreres op til effekt. Præparatet er nemt at administrere og kan anvendes både ved dyspnøanfald og i profylaktisk øjemed. Det har stor betydning, at patienterne selv har mulighed for at handle og kontrollere dyspnøen (IV) (12). Præparatet er ikke registreret i Lægemiddelkataloget og er tilsyneladende kun brugt i Danmark. Dråberne fremstilles magistrelt på Glostrup og Skanderborg apotek. Apotekerne anvender undertiden forskellig ophældningsstuds på flasken, hvorved dråberne kan være af forskellig størrelse. Se på flaskernes etikette hvor meget morfin der er i en dråbe (bilag 4). På baggrund af ovenstående har vi ved en modificeret Delfi-metode (38) undersøgt, om der på landsplan indenfor palliation, er konsensus om brugen af Røde dråber. I marts 2011 blev der sendt mail vedlagt spørgeskema (bilag 5) ud til alle 17 hospice og 15 palliative teams. 14 hospice og 11 palliative teams har besvaret mail. 10 palliative teams anvender Røde dråber, 7 angiver at de erfaringsmæssigt virker godt, 2 har blandede erfaringer for deres virkning, og 1 team har ikke besvaret 2 Ifølge Skanderborg Apoteks opskrift.\n15 spørgsmålet om virkning. 14 hospice anvender Røde dråber, 13 har god erfaring, 1 hospice har blandet erfaring (skønner det virker i 75 % af tilfældene). Ud af de 25 enheder, der har besvaret spørgeskemaet, anvender 24 Røde dråber. 20 enheder angiver, at erfaringen er god, mens 3 har blandede erfaringer, og en enhed har ikke besvaret spørgsmålet om erfaring. Således angiver 80 % af de adspurgte hospice og palliative teams i Danmark at have gode erfaringer med effekten af Røde dråber på lindring af dyspnø. Hvilken evidens er der for effekten af benzodiazepiner sammenlignet med placebo eller anden farmakologisk intervention på lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræft patienter? Benzodiazepinbehandling til lindring af dyspnø hos kræftpatienter er undersøgt i et Cochrane Review fra 2010, med dataindsamling frem til september Reviewet inkluderer seks studier (randomiserede kontrollerede undersøgelser og kontrollerede kliniske undersøgelser); tre studier med i alt 47 KOL patienter, og tre studier med i alt 181 kræftpatienter. I et placebokontrolleret crossover studie med 17 patienter, fandtes ikke signifikant effekt af Lorazepam. Ved sammenligning af data fra to studier, hvor morfin var anvendt som kontrol, fandt man ikke signifikant effekt af benzodiazepin sammenlignet med morfin. Et studie (Navigante, unpublished) fandt signifikant effekt af midazolam sammenlignet med morfin. Dette er dog i modsætning til et andet resultat fra samme forskergruppe, hvor morfin var bedre end midazolam. Undersøgelsen er et 3-armet studie, og når man sammenligner med morfin + midazolam, som var den 3. arm i undersøgelsen, fandtes der ingen forskel. Der er således ikke signifikant effekt af benzodiazepiner ved dyspnø i hvile. Reviewet viste, at der var høj grad af heterogenicitet mellem studierne, hvorfor resultatet må tolkes med forsigtighed (Ia) (19). Et randomiseret studie med 101 uhelbredeligt syge kræftpatienter med en forventet restlevetid på en uge blev inddelt i 3 grupper, og fik morfin og midazolam i forskellige kombinationer, viste at midazolam medfører en bedre symptomlindring som tillæg til morfinbehandling\n16 (Ib) (20). Inhalation af henholdsvis Furosemid og NaCl 0,9 % er undersøgt i et randomiseret, placebo kontrolleret, dobbelblindet crossover studie fra 2007, hvor 15 kræft patienter med dyspnø > 3 på NRS deltog. Deltagerne fik henholdsvis nebuliseret Furosemid 40 mg, nebuliseret NaCl 0,9 % eller ingen behandling. Seks deltagere oplevede, at inhalation lindrede deres dyspnø, heraf tre der fik NaCl og en der fik Furosemid, og to oplevede det ved begge inhalationer. Undersøgelsen konkluderer, at der ikke er evidens for at Furosemid som inhalation lindre dyspnø, men at inhalation i sig selv lindre dyspnø (Ib) (21). Effekten af systemisk behandling med corticosteroider på lindring af dyspnø hos uhelbredeligt syge kræftpatienter, er ikke undersøgt (Ia) (16). Non-farmakologiskbehandling Hvilken evidens er der for effekten af ilt sammenlignet med atmosfærisk luft eller anden intervention på lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræft patienter? Der foreligger et Cochrane review fra april 2009 dækkende publicerede studier i perioden Reviewet inkluderer otte randomiseret kontrolleret (dobbeltblindede, single-blindede og ikke-blindede) studier med i alt 144 deltagere med henholdsvis uhelbredelig kræft (97 deltagere i fire studier), hjertesygdom (35 deltagere i tre studier) og kyphoscoliosis (12 deltagere i et studie) omhandler både patienter i aktivitet og hvile, og patienter med og uden hypoxi. Undersøgelserne tester henholdsvis 4-5 l ilt/min oxygen gas versus room air/placebo air på maske eller næsekatheter og 2-10 l ilt/min på næsekatheter. Reviewet konkluderer, at der både er signifikant lindring af dyspnø i hvile og ved aktivitet ved 4-5 l ilt/min og ved room air, samt at der ikke er sikker sammenhæng mellem den målte SAT og graden af dyspnø. Dvs. at patienten kan opleve voldsom dyspnø, men at dette ikke kommer til udtryk i den målte SAT. Derimod er det påvist, at ilt har signifikant indflydelse på SAT hos hypoxiske pt. dvs., der hvor SAT er under 90 %\n17 (Ia) (22). Et kontrolleret randomiseret studie fra 1987, hvor 30 raske personer med funktionsdyspnø fik henholdsvis kold luft i ansigtet, kold luft på benet og ingen luft, viste, at et flow af kold luft direkte i ansigtet reducerer følelsen af dyspnø, idet en afkøling af det område, der innervers af 2. og 3. gren af Nervus Trigenimus, reducerer oplevelsen af dyspnø. Effekten blev vurderet ved Borg skala. Afkølingen af ansigtet kan gøres både ved en ventilator, et åbent vindue eller en kold klud i ansigtet (Ib) (23). Et randomiseret, ikke-blindet, crossover studie hvor 50 personer blev inkluderet fra december 2005 til oktober 2007, undersøgte effekten på dyspnø ved en håndholdt vifte, der blæste i 5 min i henholdsvis ansigtet og på benet, med en washout periode på 10 min. Dette viste, at når viften blæser mod ansigtet, reduceres oplevelsen af dyspnø signifikant (Ib) (24). Inhalation I de studier der undersøger inhalation af ex. Morfin og Furosemid og hvor NaCl 0,9 % bliver brugt som alternativ intervention, har nogle patienter effekt af inhalationen i sig selv, uafhængig af om indholdsstoffet er Morfin, Furosemid eller NaCl (Ib)(21) (Ib)(25). Hvilken evidens er der for effekten af andre non-farmakologiske interventioner end ilt sammenlignet med anden eller ingen interventioner på lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræft patienter? Et Cochrane Review med studier publiceret frem til februar 2008 undersøger effekten af non-farmakologiske og noninvasive interventioner til lindring af dyspnø hos patienter med uhelbredelig kræft, KOL, interstitial lungesygdom hjertesygdom eller neurologisk sygdom. Størstedelen af deltagerne havde KOL. Reviewet inkluderer 47 studier med 2532 deltagere, heraf syv studier med 434 kræftpatienter. Tre studier med 186 deltagere er relevant for denne retningslinje og omhandler sygeplejeinterventioner, rådgivning, respirationsøvelser, afspænding, copingstrategier (26,27) og akupunktur (28). Fire studier omhandler caregivers, rådgivning pr. telefon.\n18 Reviewet konkluderer, at der er moderat evidens for, at gangredskaber og respirationsøvelser lindrer dyspnø, og manglende evidens for at kunne udtale sig om effekten af akupunktur/akupressur, afspænding/visualisering og musik (Ia) (29). Respirationsøvelser Fagpersoner kan ikke lære patienten at trække vejret rigtigt. Patienten kan derimod lære at bruge forskellige metoder til at dæmpe dyspnøen, mindske respiratorisk panik (fig.1), forbedre luftskiftet i det nederste af lungerne, minimere belastningen ved vejtrækningen og fremme en fornemmelse af velvære. (Ib)(26), (Ia)(29), (IIa)(30). Åndenød Mere angst Angst Overfladisk Vejrtrækning Mindre energi Udtrætning Mere åndenød Muskel spændi ng Fig. 1. Respiratorisk panik. Når patienten kan mærke at åndenøden tager til, vil angsten for ikke at kunne få nok luft automatisk følge. Dette medfører muskelspænding i kroppen og derfor en overfladisk vejrtrækning, hvilket igen giver mere åndenød. Patienten bliver hurtigt udtrættet, får mindre energi, angsten og åndenøden tiltager og patienten får fornemmelsen af at blive kvalt. Sådan kan ringen forsætte indtil den bliver brudt. Kilde: Helle Gamborg (12). Den bevidste respiration kan styres ved respirationsøvelser med ændring af dybde og frekvens, ved pustelyd etc., dog kun så længe patienten er opmærksom på det (Ib)(26), (IIa)(30), (IIa)(31). Et studie med 30 patienter viser, at vejrtrækningsøvelser og enkle afspændingsteknikker suppleret med psykologisk støtte giver en markant forbedring af vejrtrækningssymptomerne og den funktionelle aktivitet. Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Mobil:\n19 Respirationsøvelser forklar patienten den normale respiration undervis patienten i at fornemme vejrtrækningen og i at bruge diafragma øv pustelyd (pursed lip breathing); giver en langsommere og dybere respiration og bedrer CO2 og O2 forholdet, samt beroliger og modvirker angst. brug Pep-fløjte, der giver en dybere vejrtrækning (er også slimløsnende) Det er ikke en god ide at instruere pt. i at tage en dyb indånding eller være rolig. Det kan ikke lade sig gøre og kan bevirke, at patienten bliver endnu mere fortvivlet (IIa) (30). Gangredskaber Der er moderat evidens for, at gang med en rollator reducerer oplevelsen af dyspnø. Disse studier bygger dog kun på KOL patienter (Ia)(29), erfaringsmæssigt viser dette sig også, at være gældende for kræftpatienter. Akupunktur Et randomiseret placebokontrolleret pilotstudie, der inkluderer 47 kræftpatienter med fremskreden kræft i lunger eller bryst, viser, at både deltagerne i interventionsgruppen og kontrolgruppen oplevede lindring af dyspnø i studieperioden. Der er således ikke signifikant tegn på effekt af akupunktur til lindring af dyspnø. (Ib) (28). Den foreliggende litteratur er imidlertid ikke tilstrækkelig til at kunne be- eller afkræfte brugen af akupunktur/akupressur til at lindre dyspnø, da valget af akupunkturpunkter er særdeles vigtig for udfaldet. Den nævnte undersøgelse stimulerer således ikke punkterne for angst og uro, hvilket kunne gøre en forskel. Et ikke-kontrolleret prospektivt klinisk studie med uhelbredeligt syge kræftpatienter viste en signifikant bedring af uro, træthed og depression (IIa)(32). Coping En engelsk undersøgelse af specifik sygeplejeintervention til patienter med dyspnø har vist, at især hjælp til at udvikle og fastholde copingstrategier samt mulighed for at tale om svære følelser og bekymringer relateret til sygdom\n20 og dyspnø, har signifikant positiv betydning for disse patienter. Den randomiserede kontrollerede undersøgelse blev gennemført med deltagelse af 103 patienter med lungekræft og dyspnø tilknyttet seks sygeplejeklinikker. I kontrolgruppen indgik 52 patienter, der alle modtog sygepleje efter den almindeligt gældende standard ved de pågældende klinikker. Der indgik 51 patienter i interventionsgruppen, som ved ugentlige samtaler med sygeplejerske modtog en særlig indsats med følgende fokus Detaljeret vurdering af dyspnøen og af de faktorer, der lindrer respektive forværrer den Vejledning og støtte til patienterne og deres pårørende i håndtering af dyspnø Undersøgelse af hvilken betydning patienterne tillagde dyspnøen og sygdommen, samt hvilke følelser de havde vedrørende fremtiden Indøvning af respirationsteknikker, muskelafpænding og afledningsøvelser Opsætning af mål for gennemførelse af respirationsog afspændingsteknikker, hjælp til håndtering af praktiske og sociale aktiviteter samt støtte til udvikling og ibrugtagning af copingstrategier Tidlig erkendelse af problemer, der kræver farmakologisk eller lægelig intervention Interventionsgruppen oplevede efter 8 uger signifikante forbedringer af deres dyspnø, performancestatus, depression samt af deres evne til at gennemføre aktiviteter udenfor hjemmet, sammenlignet med kontrolgruppen (Ib) (26). Lejring Der er ikke fundet undersøgelser, der belyser, hvilken betydning lejring af patienten har for oplevelsen af dyspnø. Det er imidlertid vigtigt, at man tilstræber at, finde den lejring, patienten befinder sig bedst ved (bilag 6). Massage/berøring Der er ikke fundet evidens for, at massage og berøring i sig selv kan lindre dyspnø. Berøring eller hands-onmetoder som massage løsner spændinger og kan reducere\nKlinisk retningslinje for lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræftpatienter. CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER Dato Godkendt dato: 1/8 2012 Revisions dato:1/2 2015 Ophørs dato: 1/8 2015\nKAPITEL 18 Sygeplejemæssige udfordringer ved dyspnø hos mennesker med kræft Af Birgitte T. Espersen Indledning Dyspnø er et komplekst symptom hos halvdelen af alle kræftpatienter uanset diagnose. Især\nSykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science hos uhelbredeligt syge og døende kræftpatienter En systematisk litteraturgennemgang af hvilken evidens der er for lindring af dyspnø hos uhelbredeligt\nDyspnø Symptombehandling Dyspnø/åndenød Definition Subjektiv fornemmelse af ikke at kunne få luft nok samt oplevelsen af besværet vejrtrækning. Fornemmelsen skal være ude af proportion med anstrengelsen\nKandidatspeciale Dyspnø hos uhelbredeligt syge og døende kræftpatienter En systematisk litteraturgennemgang af hvilken evidens der er for lindring af dyspnø hos uhelbredeligt syge og døende kræftpatienter


Creme de la creme a la sprøjtegift\nNæsten halvdelen af forbrugerne køber økologisk for at undgå sprøjtegifte i maden. Men kan man smage giften?! Og hvilke fødevarer indeholder mest?\nTirsdag D. 12. SEPTEMBER 2017 KL. 07:00\nDer er fundet sprøjtegifte i 74 procent af danske ikke-økologiske jordbær, og i 86 procent af de udenlandske ikke-økologiske.


Brug af MBA. Hvad kan en MBA bruges til. En MBA er en generalistuddannelse. Det vil sige, det er ledelse, de strategiske værktøjer, det faglige overblik og i Henleys tilfælde også personlig udvikling, der er i højsædet. Hvis du er specialist, som f.eks. ingeniør eller advokat, vil MBA’en kunne være med til at hæve dig op over eget fagområde og udvide din ledelsesmæssige horisont og beslutningskraft.\nCBL – Certificate in Business and Leadership\nEn MBA er en generalistuddannelse. Det vil sige, det er ledelse, de strategiske værktøjer, det faglige overblik og i Henleys tilfælde også personlig udvikling, der er i højsædet. Hvis du er specialist, som f.eks. ingeniør eller advokat, vil MBA’en kunne være med til at hæve dig op over eget fagområde og udvide din ledelsesmæssige horisont og beslutningskraft.\nHvis du, som mange Henley MBAere, allerede befinder dig på et højt niveau i organisationen, så vil du kunne bruge MBAen til at få håndgribelige faglige og personlige værktøjer, der er direkte anvendelige i din ledergerning. Henley MBA er en praktikeruddannelse. Uddannelsen er for dig, der allerede har set og prøvet en del, og som ønsker at sætte et endnu større aftryk – menneskeligt og fagligt.\nHør herunder Henley professor Chris Dalton fortælle, hvorfor Henley har så stærk et fokus på den personlige udvikling. Læs mere om Henley Executive MBA\nHos Henley har vi over tyve års erfaring med facilitering af lederuddannelser og coaching af ledere. Ved en karrieresession kontakter én af vores programledere dig på tlf., og du får en professionel vurdering af, hvordan en Henley Executive MBA kan bidrage i lige præcis din ledergerning. Book en karrieresession\nFå vores MBA brochure tilsendt pr. email.\nJeg overvejer at starte i september 2017.\nBliv kontaktet af en Henley programleder Send et link til din Linkedin-profil og få en personlig dialog om netop dit udbytte af en Henley MBA. Vi hjælper også gerne med ansøgningsprocessen.\nKontakt osFiolstræde 44, 2tv.1171 København KPhone: +45 70 10 50 05Email: info@henley.dk\nAkkreditering\tHenley Business School er i dag blandt top 1% af verdens business schools, som er triple akkrediteret. MBA brochure\nTilmeld dig Henleys nyhedsbrev\nBook en personlig karrieresession


Formål og indhold IBOS ønsker at vise, at man som blind har adgang til nodeark på lige fod med seende, med IBOS' Nodelæser.\nPå kurset undervises deltagerne i brugen af IBOS' Nodelæser, som er et unikt program, der på en PC med JAWS kan læse noder op og vise dem på punkt samt afspille dem.\nDeltagerne vil lære at bruge IBOS' Nodelæser til at læse noder op fra et digitalt nodeark og vise dem på punkt herunder at vise forskellige stemmer og undersøge indholdet i akkorder og becifringer. Desuden afprøves muligheden for at gentage udvalgte takter til indlæring og skifte tempo i afspilningen samt at hente numre fra arkiver på internettet.\nEfter kurset kan du installere og bruge nodelæseren til at indlære forskellige stemmer og instrumenter i musiknumre.\nForm Kombineret fællesinstruktion og individuel undervisning i forbindelsen med øvelser.\nUndervisere er Bo Alstrup og Daniel Gartmann, IKT-konsulenter, IBOS.\nDeltagerantal Mindst 3 deltagere, højst 6.\npraktisk info Det er gratis at deltage. Der serveres en sandwich til frokost.\nDeltagerne skal så vidt muligt medbringe egen fungerende PC med mulighed for WiFi, helst med JAWS 17 eller 18 samt eget headset til PC’en, så man kan høre sin egen JAWS. Eventuelt punktdisplay medbringes også. IBOS' Nodelæser installeres på kurset.\nLæs mere eller hør en podcast om IBOS' Nodelæser\nGode råd til nyblind


Demon among the living - Når det hele er øv - Movellas Toggle navigationHistorierGennemsePopulæreOpdateretNyeste ListerUdvalgte historierUdvalgte coversUdvalgte trailereNy historie Early AccessGenreAction & AdventureDagbog FantasyHistorisk fiktionHumor JournalistikKærlighed SangteksterKrimi & spænding Non-fiktionBlandetOvernaturligt Dyr Drama og manuskripterDigte RealismeScience FictionThriller & HorrorFanfiction 5 Seconds of SummerBad Boy BieberBandomsClassic NovelsDisneyDivergentDoctor WhoDungeons & DragonsFilms and TVGamingHarry PotterHermione GrangerHunger GamesJanoskiansJohn Green BooksJustin BieberK-PopManga/AnimeMarvel ComicsMortal InstrumentsNarutoOne DirectionPercy JacksonPokemonSherlockStar WarsSteampunkSupernatural (TV)Taylor SwiftThe Lord Of The RingsThe Maze RunnerThe Vampire DiariesThe Walking DeadTwilightOtherYaoiYouTubeBrugere MumblesKonkurrencer ForumBlog\nFavorit like5Likes3Favoritter 5Kommentarer 791Visninger Åbn i ReaderHent som e-bog FONTAAFør nytårSkolestartFørste øjekastKlamme bobleSåret og surStirrendePlease?Fisk eller lam?HjemturenAf og tilTarotSnestormSnefriNår det hele er øvRød sneDeprimerende tiderUndskyld14. Når det hele er øv De brugte dagen hver for sig, også selvom hun kunne høre han hostede lidt. Det eneste tidspunkt hun var inde til ham var for at give ham te eller mad. Han virkede stadig meget stolt samt nærmest stædig og Azure så dem ikke som direkte venner, hvis de overhovedet havde været det til at starte med? Hun tvivlede, også selvom hun havde reddet ham to gange nu. Dagen gik og hun sad bare og læste, han havde fået sit tøj igen, men han havde ikke klædt sig på, han havde heller ikke ringet til nogen. Hun sukkede, kunne dette blive ved? Dagen gik og det gjorde den næste også, uden nogen form for rigtig samtale imellem dem. På anden dagen tog han hjem, uden at sige farvel, uden at nævne han gik, hun hørte bare døren åbne og lukke, derefter var han væk. Hun brugte resten af fridagen til at rydde op, håbede på at han ville snakke til hende igen snart, for det pinte hende, stilhed. Noget mennesker også var gode til, ignorere, være stolte, stædige, stupide, stå så kraftigt ved deres mening at de skadede andre. Måske var jorden bare ikke noget for hende. Hun fandt ingen sedler eller nogen form for tak fra ham, det var smertefuldt. Hun gik derefter ned, hun var simpelthen så træt af det hele, misforståelserne. Den næste dag, var der stadig meget sne i gaderne, men ikke nok til at skolen var lukket, hun tog i skole, selvom hun følte sig dårligt tilpas. Dæmonisk skønhed var dog et plus, da hun ikke havde haft til eller overskud til at gøre meget ud af sig selv. Hun kom i skole som den sidste, lige inden klokken ringede, Caden var også i skole, men han kiggede ikke engang på hende. Hun havde det dårligt. Det var tydeligt, hvis nogen kendte hende, men det var der ingen der gjorde, folk ignorerede hendes følelser, kiggede kun på hendes former, hendes krop, drømte om hvad de gerne ville gøre ved hende. Hun kunne føle det, havde hele tiden kunnet, men i dag hvor hun ikke var oplagt til noget, var det ekstra tydeligt. Hun sukkede og satte sig bare, nåede det inden læreren kom. Hun følte det hele var ulideligt, og både vrede og fortvivlelse brændte inde i hende, hun valgte bare ikke at reagere på det, for nu. Rektor kom ind, selvom det var Agnete der skulle undervise, men det var Knut, en nordmand, som lignede han smilte mere end surmulede, det var dejligt forfriskende at se hans smilerynker, selvom han så lidt bekymret ud. "Dagen i dag er aflyst, Agnete sov ind her til morgen" sagde han meget trist. Der gik et gisp igennem klassen, den var uventet, nogen virkede dog mere ligeglade end andre. De ville jo få fri nu. Azure kunne ikke lade vær at brænde inde med vreden, over deres umenneskelighed. De var såkaldte mennesker, men havde helt glemt hvordan det var at være mennesker. Da rektor var gået, begyndte de fleste at gå mod udgangen, faktisk stortset alle, undtagen Azure. Hun blev tilbage, reflekterede om det her, var det hele værd. Hun ville bare ende med at blive en bitter dæmon. Hun sukkede og foldede hænder og lagde hovedet ned, med panden mod hendes bordplade. Hun mumlede nogle ord, som mennesker aldrig ville kunne forstå. Kun dæmoniske tunger kunne tåle at tale dette sprog, og det var mest hvis der blev søgt efter svar, en form for bøn. Hun sad der længe, bare mumlede dette ord, med foldede hænder og lukkede dog stadig våde øjne. Der gik nok en time med dette før hun stoppede, der ville ikke komme nogen svar ligenu. Azure vidste at alle svar ville komme på et tidspunkt, men ikke altid med det samme, man skulle nemlig arbejde for det. Det var begyndt at storme derude endnu en gang. Sneen dalede ikke mere, men susede og den barske hårde vind var iskold og truede de få mennesker der var derude med at bringe dem kulde ind til knoglerne. Azure bevægede sig ud i kulden, frygtløs, nok lidt dumt, men hun skulle jo hjem. Hun betrådte den nyfaldne sne, lavede spor deri, som selvfølgelig hurtigt blev dækket af sneen vinden bar. Hun skuttede sig lidt, selvom kulden ikke rigtig bed på hende. Hendes krop var dog stadig forholdsvis menneskelig i denne verden, så den kunne stadig bukke under for det, men hun ville bare hjem, der var ingen andre steder at søge hen. Hun gik hen af det dækkede fortov med alt for meget sne på. Hun kunne kun tage langsomme skridt, for hun gik i modvind samt sneen stod højt, så det var besværligt at bevæge sig. Hun forsatte dog alligevel, hun var jo stærk, en dæmon. Hun passerede en sidegade der var mere læ i, hun stoppede kort for at bruge lidt tid i læ, bare for at sunde sig. I det så hun at hun ikke var alene på denne lille sidegade. Der stod fire mennesker. "Jamen.... Lisa..." lød det. Det var tydeligvis Caden der snakkede, hvad havde han rodet sig ud i nu? Stormen rasede stadig, og de havde ikke set hende. Hvis ikke det var fordi hun havde en god hørelse, så havde hun ikke hørt dem. "Nej skattebasse, jeg har en rigtig mand nu" lød en meget forfinet kvindestemme. "Men... vi havde noget helt specielt, det sagde du selv" lød Caden fortvivlet. "Man kan sige så meget" sagde kvindestemmen igen "Du da godt nok en so!" råbte Caden såret. "Så! Nu det nok" lød det fra en anden mand. "Lad os tæve ham, vise ham at han ikke kan kalde din dame sådan noget" lød en tredje. Derefter lød der et råb om hjælp, Caden. Man kunne gøre der var noget der brækkede, man kunne høre at der blevet givet en del slag. Azure ville ikke stå og se på. Hun kunne ikke bare lade menneskerne være umenneskelige. Hun kunne ikke bare lade den eneste person hun gerne ville være venner med, blive tævet ihjel, nej! "Undskyld... Fader..." hviskede Azure.Før nytårSkolestartFørste øjekastKlamme bobleSåret og surStirrendePlease?Fisk eller lam?HjemturenAf og tilTarotSnestormSnefriNår det hele er øvRød sneDeprimerende tiderUndskyldRapporter historiePrevious ChapterNext Chapter×Demon among the livingLuk Vær en del af Movellas nuFind ud a, hvad det er alle snakker om. Tilmeld dig nu og del din kreativitet og det, du brænder forOpret nuLoading ...3grundetil Vær en del af Movellas nu1Find tusindvis af fantastiske, gratis historier2Skriv og del dine egne historier3Forbind med venner og andre, der elsker historierOpret nuDetaljerCa 1.5 timer læsetidKapitler: 17Genre: FantasyTags : drama, dæmon, satan, kærlighed, skole, helvedetOgså af denne forfatter Ghost questSolus1482119Dette er historien om Kokoro, en pige med japansk og... Sweethearts of Runet...Solus98259Jeg deltager i konkurrencen om at skrive en novelle... Bloody RevengeSolus65275Skriver et gys til konkurrencen, for Halloween, jeg... Blood HuntSolus67006Vampyrerne styrer natten og dagen i det lille land... Psykisk sygSolus643616Jeg skriver ind til digtkonkurrencen om at være psykisk... På 3 favoritlister Lignende historier En verden til forske...Nanna. E. S30622.6k441En ung pige vil gerne gå på den eneste magiske skole... En Slanges DagbogElvira Veje26312.8k476Den 17-årige Evelyn har været formskifter hele sit... Dark AngelIda Emilie1648630111Alicia Hell virker som en helt normal pige. Hun går... Flygtet fra dødenLitoria1355472354- Der er dem der hører til i himlen, der er dem der... PentacletDeanie10658k229Scarlett er en helt almindelig pige på 16. I hvert... ×Please choose the player to playOpdag Populære Historier Brugere Konkurrencer GrupperOpret Ny historie Ny mumbleNy listeLav en ny gruppeHjælp Retningslinjer Spørgsmål og SvarOm os Kontakt os Mere BlogMobil appJobsVilkår og betingelserFølg osFacebookTwitterTumblrYoutubeDansk© 2014 Movellas ApS. All Rights Reserved.


iSurveyWorld ejes og drives af Dale Network, Inc. (Dale Network, Dale !, iSurvey os, vi eller lignende vilkår.) Vi forbeholder os retten til når som helst at ændre disse vilkår og betingelser samt vores fortrolighedspolitik. Sådanne ændringer, herunder ændringer med tilbagevirkende kraft, træder i kraft, når de først er offentliggjort på denne eller en hvilken som helst serviceplatform. Ændringer kan omfatte, men er ikke begrænset til, regler vedrørende optjening af kontanter og indløsning af kontanter eller andre genstande. Du forstår og accepterer også, at tjenesten kan omfatte reklamer, og at disse reklamer er nødvendige for, at Dale Network kan levere tjenesten.\nWebsted berettigelse og registrering\nTjenesterne må kun anvendes af personer på 16 år eller derover. Brug af tjenesterne er ugyldig, hvor det er forbudt. Ved at få adgang til eller bruge tjenesterne erklærer og garanterer du, at du opfylder berettigelseskravene i dette afsnit og er fuldt ud i stand til og kompetent til at indgå og overholde vilkårene i denne aftale.\nGebyrer for tjenesterne\nDer er ingen gebyr for at deltage i tjenesterne. Dale Network kan efter eget skøn vælge at opkræve gebyrer for at deltage i tjenesterne eller til enhver tid at bruge eller få adgang til andre tjenester. Hvis den gør det, vil den opdatere denne aftale, så den afspejler sådanne gebyrer.\nKrav til undersøgelses- og belønningsprogramdeltagelse\nDin evne til at deltage i tjenesterne er udtrykkeligt betinget af din overholdelse af denne aftale og med alle politikker og retningslinjer, der gælder for de tjenester, som Dale Network muligvis stiller til rådighed fra tid til anden. Din deltagelse i belønningsprogrammet er underlagt reglerne for belønningsprogrammet, der er inkorporeret heri ved henvisning og er en del af disse vilkår. I tilfælde af din manglende overholdelse, bedrageri eller anden upassende aktivitet (som bestemt af Dale Network efter eget skøn), kan Dale Network annullere eller ugyldiggøre dine konti, registreringer og belønninger, nægte indløsning af dine belønninger eller begrænse, blokere, begrænse, og forhindre din adgang til og brug af tjenesterne, og desuden fortabes alle belønninger, incitamenter og belønninger.\nFor at afbøde bedrageri forbeholder webstedet sig retten til at anmode om fotoidentifikation eller andet rimeligt bevis for identitet fra et medlem, der anmoder om betaling. Hvis der kræves bevis for identitet, opbevares betaling, indtil alle anmodede dokumenter er modtaget og godkendt af hjemmesiden. Manglende fremlæggelse af tilstrækkeligt bevis for identitet rettidigt vil medføre fortabelse af skyldig betaling.\nBelønningsbeløbet for hver enkelt undersøgelse vil blive angivet i e-mail-invitationen eller på hjemmesiden, og for nogle undersøgelser kan det variere afhængigt af andre faktorer, såsom dine valg vedrørende deling og brug af dine personlige oplysninger. Du skal fuldføre undersøgelsen fuldt ud og acceptere at dele dine data i overensstemmelse med fortrolighedspolitikken for at modtage det fulde belønningsbeløb. Når du har optjent det mindste belønningsbeløb, der kræves for at foretage en indløsning, kan du få adgang til området Rewardsâ € ™ på siden og følge instruktionerne for at behandle din belønning. De belønninger, der er repræsenteret i området Belønninger på webstedet, og det mindste indløsningsbeløb kan ændres af Dale Network når som helst uden forudgående varsel. Vi påtager os intet ansvar, forpligtelse eller ansvar for og yder ingen garanti med hensyn til belønninger leveret af Reward Partners eller nogen del deraf. Belønninger optjent ved at deltage i undersøgelser er gyldige i 12 måneder fra tildelingsdatoen. Hvis den ikke bruges på den 366. dag efter indbetaling på din konto, udløber din belønning og fjernes fra din medlemskontosaldo. Dale Network indløser belønninger fra din konto baseret på tildelingsdatoen. Dine ældste belønningsfonde fratrækkes først og efterlader dine senest optjente belønninger på din konto.\nHvis en brugers konto forbliver inaktiv, og brugeren ikke har logget ind på deres konto, bekræftet en e-mail-kommunikation eller deltaget i en undersøgelse på hjemmesiden i en periode på to år, fjernes deres konto permanent og alle kontanter eller andet påløbne genstande fortabes. I tilfælde af, at en bruger dør, lukkes en sådan brugers konto automatisk og øjeblikkeligt, og alle kontanter eller andre poster, der er optjent på en sådan konto, fortabes\nIkke-brug og hemmeligholdelse.\nOplysninger og indhold, der stilles til rådighed for dig i Tjenesterne, kan indeholde forretningshemmeligheder eller andre fortrolige eller ejendomsretlige oplysninger fra Dale Network og / eller Dale Networks leverandører eller licensgivere. Du skal have streng fortrolighed og ikke videregive nogen anden person information og indhold, som du får adgang til eller lærer i forbindelse med din deltagelse i nogen undersøgelse, projekt, spørgeskema eller anden markedsundersøgelsesaktivitet relateret til Tjenesterne. Du må ikke bruge sådanne oplysninger eller indhold til andet formål end din deltagelse i tjenesterne i overensstemmelse med denne aftale. Du accepterer hermed straks at underrette Dale Network, hvis du får kendskab til eller har mistanke om brug eller videregivelse af eller adgang til sådanne oplysninger eller indhold, bortset fra som specifikt godkendt i denne aftale.\nDu accepterer at (a) give nøjagtige, aktuelle og komplette oplysninger om dig, som kan blive bedt om af eventuelle registreringsformularer på tjenesterne; (b) opretholde sikkerheden for din adgangskode og loginoplysninger og (c) vedligeholde og straks opdatere de oplysninger, du giver under registreringen, og enhver anden information, du giver til Dale Network, for at holde det nøjagtigt, aktuelt og komplet. Registrering kræver oplysninger, der uden begrænsning inkluderer dit fulde juridiske navn, din fødselsdato, adressen på din primære bopæl, dit telefonnummer og din fungerende e-mail-adresse.\nDu skal til enhver tid overholde alle gældende love, regler, bestemmelser og ordrer og ikke få Dale Network til at overtræde love, regler, bestemmelser eller ordrer.\nDeltagelse i god tro\nDu accepterer at deltage i god tro og efter bedste evne i alle markedsundersøgelser, som du deltager i i forbindelse med tjenesterne. Du vil ikke give falske eller vildledende data, herunder uden begrænsning, undersøgelsessvar, der ikke er i overensstemmelse med tidligere svar eller statistisk usandsynlige.\nHvis du kommunikerer med Dale Network-personale ("Personale"), accepterer du at gøre det på en respektfuld og passende måde. Du må ikke sende, dele eller på anden måde distribuere til personale, datterselskaber eller andre brugere af tjenesterne nogen kommunikation med uanstændigt, vulgært, seksuelt orienteret, truende, hadefuldt eller ulovligt indhold. Ved at få adgang til eller bruge tjenesterne, accepterer du at du vil ikke offentliggøre, poste eller på anden måde formidle nogen publikationer eller andet materiale, der nedsætter, miskrediterer eller kaster nogen, herunder Dale Network, dets personale, ansatte, officerer, direktører, datterselskaber, tilknyttede virksomheder eller dets licensgivere i et negativt lys.\nDu kan give oplysninger til Dale Network i forbindelse med din deltagelse i markedsundersøgelser eller på anden måde i forbindelse med tjenesterne, herunder levering af spørgeskemaresponser, ideer, feedback eller anden information eller indhold ('' Brugerindhold ''). Ved at levere ethvert brugerindhold erklærer du og garanterer, at du har den lovlige ret til at levere det, og at det er nøjagtigt og komplet. Du må ikke levere noget brugerindhold eller på anden måde gøre brug af webstedet, der:\ner ulovligt, ærekrænkende, ærekrænkende, uanstændigt, pornografisk, uanstændigt, uanstændigt, suggestivt, chikanerende, truende, invasivt med hensyn til privatlivets fred eller publicity rettigheder, krænkende, inflammatorisk, falsk, unøjagtig, vildledende, bedragerisk eller efterligner eller vildleder en tilknytning til nogen person eller enhed\nville krænke en fortrolighedsforpligtelse eller rettighederne for enhver person eller enhed, eller som ellers ville skabe ansvar eller krænke lokal, statlig, national eller international lov, herunder uden begrænsning reglerne i US Securities and Exchange Commission eller regler for en værdipapirudveksling såsom New York Stock Exchange, den amerikanske børs eller NASDAQ;\nkrænker ethvert patent, varemærke, forretningshemmelighed, ophavsret eller anden intellektuel eller ejendomsret til enhver person eller enhed;\nindeholder eller indsamler private oplysninger om enhver person eller enhed, inklusive, uden begrænsning, adresser, telefonnumre, e-mail-adresser, personnumre og kreditkortnumre;\nindeholder vira, beskadigede data eller andre skadelige, forstyrrende eller destruktive filer eller oplysninger;\nindeholder reklame- eller reklamemateriale, herunder uden begrænsning, '' uønsket mail, '' '' undersøgelser, '' '' spam, '' '' kædebreve, '' '' pyramideskemaer '' 'eller enhver anden form for anmodning eller uautoriseret kommunikation; eller\nudelukkende efter Dale Network er anklagelig, afspejler ikke din god tro bestræbelser på at være lydhør\nOphavsret, varemærker og begrænset licens\nvaremærke, forretningshemmelighed, ophavsret eller anden intellektuel eller ejendomsret for enhver person eller enhed\nindeholder reklame- eller reklamemateriale, inklusive uden begrænsning, "" uønsket mail, "" "" undersøgelser, "" "" spam, "" "" kædebreve, "" "" pyramideskemaer, " "eller enhver anden form for anmodning eller uautoriseret kommunikation; eller\nDIN BRUG AF TJENESTERNE, INKLUDERET UDEN BEGRÆNSNING, DIN BRUG AF ALT INDHOLD, ER PÅ DIN ENESTE RISIKO. TJENESTERNE OG ALT INDHOLD LEVERES PÅ EN "SOM DET ER" OG "SOM TILGÆNGELIG" GRUNDLAG. DALE NETVÆRK, DETS AFSLUTTEDE, LICENSIER OG LEVERANDØRER, OG DERES RESPEKTIVE MEDLEMMER, DIREKTØRER, TJENESTEMÆND, AGENTER OG MEDARBEJDERE (SAMLET, "LEVERANDØRER") UDTRYKKELIG FRASKRIVER ALLE GARANTIER FOR ALLE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYKKELIGE UDTRYK, TIL DE UNDERFORSTÅEDE GARANTIER FOR SALGSBARHED, EGNETHED TIL ET SÆRLIGT FORMÅL, TITEL OG IKKE-OVERTRÆDELSE. INGEN DALE DET NETVÆRK ELLER ALLE ANDRE LEVERANDØRER GARANTERER UAVBRUDT ANVENDELSE, BETJENING ELLER TILGÆNGELIGHED AF TJENESTERNE ELLER INGEN INDHOLD, ELLER AT ALT INDSENDELSE ELLER TRANSAKTION BEDER DU FORSØGER AT BRUGE TJENESTERNE VIL OPFYLDT ELLER KORREKT, ELLER MISLÆTTET, ELLER OPNÅTT. DU VIL ENESTE ANSVARLIG FOR ALLE FORSINKELSER ELLER TAB AF ALLE SLAG, DER RESULTATER FRA DIN ADGANG TIL ELLER BRUG AF TJENESTERNE OG INDHOLDET. INGEN RÅD ELLER INFORMATION, Uanset om det er mundtligt eller skriftligt, som du får fra Dale-netværk eller enhver anden udbyder igennem eller fra tjenesterne, skaber enhver garanti angående de tjenester, der ikke er udtrykkeligt angivet i denne aftale. NOGLE JURISDIKTIONER KAN FORBYDE EN FRASKRIVELSE AF GARANTIER, OG DU KAN HA ANDRE RETTIGHEDER, DER VARIERER FRA JURISDIKTION TIL JURISDIKTION.\nUNDER INGEN OMSTÆNDIGHEDER, INKLUSIVT ULIGENHED, SKAL DET ELLER DALE NETVÆRK ELLER ALLE ANDRE LEVERANDØRER ANSVARLIGE FOR ALLE INDIREKTE, TILFÆLGELIGE, SPECIALE, FOLGENDE ELLER EKSEMPLERENDE SKADER, INKLUDERENDE, UDEN BEGRÆNSNING, SKADER FOR MISLIGE MISLIGE MISLIGE MISLIGE MISLIGE ELLER IMMATERIELLE TAB (SELV HVIS DALE NETVÆRK ELLER ALLE ANDRE LEVERANDØRER ER RÅDET TIL MULIGHEDEN FOR DISSE SKADER), FRA DIT ADGANG TIL ELLER BRUG AF ELLER DIN MULIGHED TIL AT TILGÅ ELLER BRUG, TJENESTENE ELLER ALT INDHOLD NET, DET SKAL ANSVARLIG FOR EVENTUELLE SKADER, DER RESULTATER FRA FEJL, UDSLIP, AFBRYDELSE, SLETNING AF FILER, FEJL, FEJL, FORSINKELSER I BETJENING ELLER TRANSMISSION ELLER ALDRIG MISLAG I YDELSE, ELLER IKKE FORSKRIFTET I FORHOLD TIL EVENTUELLE RETNINGER BEGRÆNSET TIL GUDS HANDLING, KOMMUNIKATIONSLINJESVIGT, tyveri, destruktion eller uautoriseret adgang til dette websteds optegnelser, programmer eller tjenester. NOGLE JURISDIKTIONER TILLADER IKKE UDELUKKELSE ELLER BEGRÆNSNING AF ANSVAR FOR FØLGENDE ELLER TILFÆLDIGE SKADER, SÅ OVENSTÅENDE BEGRÆNSNING KAN IKKE gælde for dig. HVER BESTEMMELSE I DENNE AFTALE, DER GIVER TIL EN BEGRÆNSNING AF ANSVAR, FRASKRIVELSE AF GARANTIER ELLER UDELUKKELSE AF SKADER, ER TILDELING AF RISIKOERNE I henhold til DENNE AFTALE MELLEM PARTERNE. DENNE TILDELING ER ET VÆSENTLIGT ELEMENT AF FORHANDLET MELLEM PARTERNE. HVER AF DISSE BESTEMMELSER ER TILDELELIG OG Uafhængig af ALLE ANDRE BESTEMMELSER I DENNE AFTALE. BEGRÆNSNINGERNE I DETTE AFSNIT GÆLDER SELV, HVIS ALLE BEGRÆNSEDE RETSMIDLER FEJL I DET VÆSENTLIGE FORMÅL.\nDu skadesløsholder og holder uskadeligt, Dale Network og alle andre udbydere fra og mod eventuelle omkostninger, skader, udgifter og forpligtelser (inklusive, men ikke begrænset til, rimelige advokatgebyrer), der opstår eller er relateret til noget brugerindhold, din brug af tjenesterne eller ethvert indhold, din overtrædelse af denne aftale eller din overtrædelse af tredjeparts rettigheder.\nTjenesterne kan indeholde links eller henvisninger til information, indhold og tjenester leveret af tredjeparter (samlet, "Tredjepartsindhold"). Dale Network overvåger ikke eller har ingen kontrol over noget tredjepartsindhold. Dale Network godkender eller vedtager ikke noget tredjepartsindhold og kan ikke garantere for dets nøjagtighed eller fuldstændighed. Dale Network påtager sig intet ansvar for at opdatere eller gennemgå noget tredjepartsindhold og repræsenterer eller garanterer ikke nøjagtigheden af oplysninger indeholdt i tredjepartsindhold. Du bruger ethvert tredjepartsindhold deri indeholdt på egen risiko. Oplysninger, du indsender på et tredjepartswebsted, der er tilgængeligt fra dette websted, er underlagt betingelserne i dette websteds privatlivspolitik, og Dale Network har ingen kontrol over, hvordan dine oplysninger indsamles, bruges eller på anden måde håndteres.\nDale Network kan indsamle registrering og andre oplysninger om dig via tjenesterne. Se politikken om beskyttelse af personlige oplysninger for at få oplysninger om Dale Network' indsamling, brug og videregivelse af disse oplysninger.\nDu anerkender og accepterer, at spørgsmål, kommentarer, forslag, ideer, feedback, originalt eller kreativt materiale eller anden information eller indhold, som du leverer til Dale Network, i det omfang det ikke er brugerindhold, bliver Dale Network's eneste ejendom. . Dale Network vil have eksklusive rettigheder, herunder alle intellektuelle ejendomsrettigheder, og har ret til ubegrænset brug og formidling af sådan information og indhold til ethvert formål, kommercielt eller på anden måde uden anerkendelse eller kompensation til dig. Yderligere giver du hermed Dale Network en evig og uigenkaldelig licens til at bruge sådan information og indhold til ethvert formål.\nDu og Dale Network er uafhængige entreprenører til alle formål. Intet agentur, partnerskab, joint venture, medarbejder-arbejdsgiver eller franchisegiver-franchisetagerforhold er tilsigtet eller skabt af denne aftale eller ved din adgang til eller brug af tjenesterne.\nUanset vilkårene i denne aftale forbeholder Dale Network sig ret til uden varsel og efter eget skøn at afbryde eller opsige nogen af tjenesterne, at opsige din licens til at bruge tjenesterne og at begrænse, blokere, begrænse og forhindre din adgang til og brug af tjenesterne. Enhver opsigelse eller anden handling foretaget af Dale Network beskrevet i dette afsnit vil ikke begrænse andre retsmidler, som Dale Network måtte have mod dig i henhold til lov eller egenkapital.\nGenerelle juridiske meddelelser\nVed at få adgang til eller bruge tjenesterne giver du samtykke til at modtage elektronisk kommunikation fra Dale Network. Denne kommunikation kan omfatte meddelelser om din konto og oplysninger om eller relateret til tjenesterne. Du accepterer, at eventuelle meddelelser, aftaler, videregivelser eller anden kommunikation, som Dale Network sender til dig elektronisk, vil opfylde alle juridiske kommunikationskrav, herunder ethvert krav om, at kommunikationen er skriftlig. Dale Networks undladelse af at handle under en bestemt omstændighed frafalder ikke dets evne til at handle med hensyn til denne omstændighed eller lignende omstændigheder. Enhver bestemmelse i denne aftale, der viser sig at være ugyldig, ulovlig eller ikke kan håndhæves, vil blive adskilt fra denne aftale, og de resterende bestemmelser i denne aftale vil fortsat være i fuld kraft og virkning. Afsnitets overskrifter og titler i denne aftale er kun for nemheds skyld og har ingen juridisk eller kontraktmæssig virkning. Eventuelle bestemmelser i denne Aftale, der ifølge deres art skal overleve opsigelsen af denne Aftale (inklusive, uden begrænsning, bestemmelser om erstatning, begrænsning af ansvar, ansvarsfraskrivelse og ejerskab af intellektuel ejendom) vil fortsat være i fuld kraft og virkning efter opsigelsen af denne aftale. Hvis en bestemmelse i denne aftale er ulovlig, ugyldig eller af en eller anden grund, anses denne bestemmelse for at være adskilt fra denne aftale og påvirker ikke gyldigheden og håndhævelsen af de resterende bestemmelser. Dale Networks manglende overholdelse af Aftalen på grund af en handling fra Gud, krig, ild, optøjer, terrorisme, jordskælv, handlinger foretaget af føderale, statslige eller lokale regeringsmyndigheder eller af en hvilken som helst anden årsag uden for Dale Network's rimelige kontrol skal betragtes ikke som et brud på denne aftale. Denne aftale er underlagt lovgivningen i staten Californien, USA, eksklusive principper for lovkonflikter. Enhver kontrovers eller krav, der opstår på grund af eller relateret til Serv\nKontakter Dale! Netværk\nHvis du ønsker at kontakte os vedrørende spørgsmål eller bekymringer vedrørende denne aftale eller tjenesterne, kan du se vores "Kontakt os"-side.


Reduceret norsk regering skal finde syv nye ministre - Avisen.dk\nNorges konservative statsminister, Erna Solberg, mødes tirsdag med ledere fra de to andre koalitionspartier, Venstre og Kristelig Folkeparti (KrF), for at besætte syv ministerposter. Det sker, efter at Fremskrittspartiet er trådt ud af regeringen. (Foto: Ntb Scanpix/Reuters)\n21. januar 2020 10:30\nNorges konservative statsminister, Erna Solberg, mødes tirsdag med ledere fra de to andre koalitionspartier, Venstre og Kristelig Folkeparti (KrF), for at besætte syv ministerposter.\nDet sker, efter at Fremskrittspartiet (FrP) er trådt ud af regeringen.\nDen tungeste af de ledige ministerposter er posten som finansminister. Den havde FrP's leder, Siv Jensen.\nTre af de mest fremtrædende poster i den nye regering kan blive besat med politikere fra Solbergs eget parti, Høyre.\nDa Solberg tiltrådte som statsminister 2013, var der 18 ministre i regeringen. Antallet steg til 21 i 2019, da Kristelig Folkeparti sluttede sig til regeringen med Venstre, Høyre og FrP.\nFremskrittspartiet meddelte mandag, at det forlader regeringen på baggrund af en krise udløst af de norske myndigheders hjemtagelse af en kvinde og hendes to børn fra Syrien. Det ene af børnene er ramt af alvorlig sygdom.\nDen 29-årige norsk-pakistansk kvinde er sigtet for at have tilknytning til to militante grupper i Syrien - herunder Islamisk Stat.\nDet indvandringskritiske FrP har været imod, at Norge hentede kvinden og børnene.\n- Der er samlet set ikke længere grundlag for, at FrP fortsætter i regering. Derfor har jeg i dag meddelt statsministeren, at der heller ikke er grundlag for at lægge en liste frem med krav, sagde Siv Jensen mandag.\nDen norsk-pakistanske kvinde landede fredag aften i Norge og blev straks anholdt. Hun blev mandag varetægtsfængslet i fire uger.\nSolberg fastslog efter Fremskrittspartiets farvel, at hun agter at forblive på posten som statsminister - også selv om det nu er for en mindretalsregering.\nRegeringen har nu 61 af Stortingets 169 pladser, efter at Fremskrittspartiet har sagt farvel med sine 27 mandater.


Hvad er zoneterapi og hvad det kan afhjælpe | Voss Zoneterapi\nUnder og på fødderne findes et fuldstændigt kort over hele menneskekroppen. Hver del af kroppen har en zone, som kaldes en reflekszone. Hvis der er ømhed i en reflekszone, hænger det sammen med, at en del af kroppen ikke fungerer optimalt og der bliver ubalance – resultatet er sygdom, smerter, træthed og utilpashed. Ved at behandle de ømme reflekszoner med specielle trykkombinationer og massage, kan zoneterapeuten påvirke organerne til en bedre funktion, og dermed genoprette balancen i kroppen.\nBehandlingen foregår ved, at du som klient ligger på briksen, hvor du har bare fødder. Som zoneterapeut sidder jeg forenden af briksen og behandler hovedsageligt på fødderne, men jeg benytter også akupressur punkter og meridianbaner på kroppen.\nMange bruger zoneterapi, selvom de ikke har nogle særlige helbredsproblemer, det er for at vedligeholde en god og sund tilstand i kroppen og bruger zoneterapien som forebyggende behandling.\nNATURLIGE OG TYPISKE REAKTIONER PÅ ZONETERAPI\nDet er meget naturligt, at der er en eller flere reaktioner efter en behandling. Reaktionerne kan være forskellige og skal ikke ses som en forværring, men i stedet som positive, da det fortæller at kroppen tager imod og arbejder på bedring af ubalancerne i kroppen.\nNogle typiske reaktioner på zoneterapi kan være:\nAfslappethed, træthed, dyb søvn eller øget energi\nStærkt lugtende urin og/ eller ændret farve\nBEHANDLINGER STYRKER KROPPEN\nDet er meget forskelligt fra person til person, hvor mange behandlinger man skal have. Nogle reagerer hurtigt efter en behandling og hos andre tager det længere tid. Det kommer tit også an på, hvor længe du har haft symptomerne.\nNår jeg behandler en klient har jeg som hovedregel, at hvis der ikke er forbedring i de symptomer du kommer med efter 3 behandlinger, så er det noget andet der skal til, for at din krop kommer i balance.\nZoneterapi gør det ikke altid alene. Der kan være mange årsager til din ubalance i kroppen, men manglende næringsstoffer, ophobning af affaldsstoffer eller uforløste følelser/ psykiske ubalance, kunne være et bud på ubalancen i kroppen.


Offpiste i Orsa Grönklitt - Visit Sweden\nOffpiste i Orsa Grönklitt\nBillede • Dec 19, 2018 10:00 CET\n4251 x 2834 pixels\nUdfordrende offpiste på pisterne\nPressemeddelelser • Dec 19, 2018 10:00 CET\nSnowparks, offpiste og andre udfordringer. Som noget nyt er der offpiste på pisterne på flere svenske destinationer. En lille tur i bilen – eller en kort flyvning - mod Sverige, og det fineste offpiste terræn ligger klar til at blive udforsket, både i og udenfor de afmærkede pister. Prisbelønnede snowparks og kæmpepuder til at sikre landinger for dem, der tør udfordre sig selv, er også på tapetet\nKom godt op på skiene igen\nPressemeddelelser • Jan 16, 2019 11:00 CET\nSkisæsonen er lige kommet i gang, og der er masser af skiløb af hente i de næste måneder. Det kan dog være svært at komme op på skiene igen, hvis man har holdt en længere pause fra skiløbet grundet små børn eller for meget arbejde. Det er dog ikke svært at komme godt i gang igen, hvis man blot tager en række forholdsregler. Danmarks Skiforbund og Visit Sweden giver gode råd:\nKæmpe stigning i danske overnatninger i Sverige i 2018\nPressemeddelelser • Feb 19, 2019 15:30 CET\n17,4 millioner overnatninger sidste år blev det til i Sverige fra udenlandske besøgende, og dermed er 2018 det bedste turistår nogensinde for nabolandet. Danmark er svenskernes tredjestørste marked, fra os fulgte den største stigning på næsten 17 %. Det er den åbne svenske livsstil og den store, tilgængelige natur, der inspirerer til at besøge Sverige, og det er kommet mange regioner til gode.


Fibernet i Odense N ⇒ Tjek bedste og billigste fibernet | Maj 2022\nFibernet i Odense N\nFibernet i Odense N => Sammenlign gratis her\nFibernet i Odense N - Med hjælp af InternetTjek hjælper vi dig med at komme i besiddelse af det allerbedste og allerbilligste fibernet ved din adresse.\nFibernet i Odense N - Populære udbydere\nFind frem til det absolut bedste og den laveste pris på en fiber løsning i 5270 Odense N med hjælp af InternetTjek\nVed at bruge InternetTjek finder du hurtigt og smertefrit allerbilligste og allerbedste fibernet løsning. Skriv den ønskede folkeregisteradresse i InternetTjeks søgerobot, hvorpå søgerobot præsenterer hver en af dine alternativer. Derefter behøver du faktisk udelukkende sammenligne alternativer plus endelig udse det absolut mest favorable ud fra din personlige bopælsadresse.\nGennemsøgning på den indsatte personlige privatadresse.\nHurtigt plus smertefrit at sammenligne fiber løsninger.\nSkær i omkostninger på dit valg af fiber-internet.\nDet har stor betydning, at du indtaster den angivne adresse i 5270 Odense N. Med udgangspunkt i folkeregisteradressen udrenser søgerobotten netop enhver af de udbydere af fibernet, der ikke formår at udsende fiberinternet til den indskrevne adresse.\nHvem som helst sparer som følge af dette kostbar tid, alt eftersom InternetTjek klarer projektet på dine vegne.\nDen angivne adresse i 5270 Odense N afgør dine løsningsmuligheder for at få fiberinternet, plus hvilke hastighedsgrænser du kan have mulighed for at investere penge i at få fibernetadgang til. Det er nemlig ikke hvilken som helst folkeregisteradresser, der har chance for at opnå fibernet. Altså hermed menes at på trods af at din genbo i 5270 Odense N modtager fibernet, er det med andre ord ingen som helst statsgaranti ift., at din bopæl i lighed kan købe det.\nDu kan på hvilket som helst tidspunkt benytte InternetTjek vedr. at sammenholde udgiftsniveauerne, hastigheder og fibernetselskaberne. InternetTjek henviser til altid, at du én gang månedligt analyserer prisdannelserne plus tophastigheder på den indskrevne unikke privatadresse, hermed så du igen og igen bliver overbevist om, at du anvender det allerbedste og allerbilligste fiber-internet i 5270 Odense N.