Vysoká škola ekonomická v Praze. Fakulta managementu Jindřichův Hradec. Institut managementu zdravotnických služeb. - PDF\nDownload "Vysoká škola ekonomická v Praze. Fakulta managementu Jindřichův Hradec. Institut managementu zdravotnických služeb."\n1 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb Diplomová práce Bc. Petra Češkovičová 2012\n2 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb Analýza nákladů terapie karcinomu prsu Vypracovala: Bc. Petra Češkovičová Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický V Jindřichově Hradci, prosinec 2012\n3 Prohlášení: Prohlašuji, že diplomovou práci Analýza nákladů terapie rakoviny prsu jsem vypracovala samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury. Jindřichův Hradec, prosinec 2012 podpis studenta\n4 Anotace Analýza nákladů terapie rakoviny prsu Předmětem diplomové práce je identifikace a kvantifikace nákladů na terapii karcinomu prsu. Záměrem je vyčíslení nákladů na jednotlivé léčebné modality používané při léčbě a získané hodnoty použít pro znázornění nejdražší a nejlevnější léčby pro modelové pacientky. Prosinec 2012\n5 Poděkování Ráda bych poděkovala Ing. Ondřeji Lešetickému za trpělivost, vstřícnost a cenné rady při vedení mé diplomové práce. Také děkuji MUDr. E. Hájkovi za poskytnutí materiálů a informací důležitých pro vypracování mé diplomové práce a za ochotu zodpovědět mé dotazy.\n6 Obsah Úvod Ženské prsy Anatomie prsu Vývoj prsu Nemoci prsu Benigní onemocnění prsu Maligní onemocnění prsu Karcinom prsu Příčiny a rizikové faktory vzniku karcinomu prsu Rizikové faktory ovlivnitelné změnou životního stylu Rizikové faktory neovlivnitelné (dispoziční) Příznaky nemoci Vyšetřovací postupy u rakoviny prsu Anamnéza Fyzikální vyšetření Zobrazovací metody Invazivní metody Histologie Další hematologická a biochemická vyšetření Rozsah nemoci Klasifikace TNM Stádia onemocnění Léčba karcinomu prsu Lokální léčba... 23\n7 Chirurgická léčba Radioterapie Systémová léčba Chemoterapie Hormonální léčba Biologická léčba Prevence Samovyšetření prsu Screening Mamografický screening v České republice Epidemiologie karcinomu prsu v České republice Krátký úvod do epidemiologie Základní terminologie Karcinom prsu v České republice Výskyt karcinomu prsu v Evropě a ve světě Národní onkologický registr Náklady ve zdravotnictví Rozdělení nákladů Náklady na léčbu novotvarů v ČR Náklady na mamografický screening Náklady na léčbu karcinomu prsu Náklady na jednotlivé léčebné modality Chirurgická léčba Radioterapie Chemoterapie Hormonální terapie Biologická léčba... 55\n8 7.2. Náklady na nejlevnější a nejdražší léčbu karcinomu prsu Náklady na nejdražší léčbu Náklady na nejlevnější léčbu Shrnutí Závěr Seznam použité literatury Seznam tabulek a obrázků... 68\n9 - 1 - Úvod Zdravý člověk má mnoho přání, nemocný jen jedno. Indické přísloví Rakovina prsu je nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním žen. Karcinom prsu představuje hrozbu v podobě závažného chronického onemocnění, i přes to je to choroba vždy léčitelná, v mnoha případech vyléčitelná. Svými důsledky zasahuje do všech oblastí života ženy. Vyřknutím diagnózy karcinomu prsu se ročně změní život statisícům žen na celém světě i jejím rodinám. V současnosti představuje karcinom prsu téměř 24 % všech nově diagnostikovaných malignit v ženské populaci, incidence onemocnění se každým rokem zvyšuje a je několikanásobně vyšší než u jiných zhoubných novotvarů. Čísla mluví za vše, zhoubná onemocnění prsu jsou závažným problémem pro celou společnost. Cíle diplomové práce Cílem diplomové práce je poskytnout čtenáři souhrný přehled o problematice léčby karcinomu prsu. V práci se pokusím vyčíslit náklady na jednotlivé léčebné modality a pomocí dvou modelových pacientek znázornit nejlevnější a nejdražší možnou léčbu. Výstupem bude souhrný přehled nákladů na léčebné modality. Struktura diplomové práce První kapitoly jsou věnovány anatomii prsu, onemocněním prsu, jeho rizikům, průběhu, diagnostice a léčbě. Další část je věnována samotným možnostem prevence karcinomu prsu, velká pozornost je věnována screeningovému programu karcinomu prsu a jeho podpoře ze strany odborné i laické veřejnosti. Pátá kapitola popisuje epidemiologickou situaci na území České republiky. Další kapitoly jsou věnovány nákladům na léčbu karcinomu prsu, tedy obecný popis nákladů ve zdravotnictví, způsoby jejich úhrad a rozdělení nákladů pomocí metody cost of illness. Důležité je hlavně pochopení medicínských a nemedicínských, a přímých a nepřímých nákladů. Poslední část je věnována analýze přímých nákladů na jednotlivé léčebné modality používané při terapii karcinomu prsu a vyčíslení nejdražší a nejlevnější\n10 - 2 - možné léčby. Budou vyčísleny náklady na jednotlivé zdravotnické výkony a použitá léčiva. V posledních letech je problematika vzrůstajících nákladů na léčbu zhoubných novotvarů častěji diskutována. Meziroční nárůst incidence novotvarů v populaci zvyšuje i potřebu zdravotní péče a náklady na ni. Objem úhrad od zdravotních pojišťoven však zůstává konstantní. Jak se tato situace bude vyvíjet nadále, je otázka směřována hlavně ke zdravotním pojišťovnám a Ministerstvu zdravotnictví, které vydává příslušné zákony a vyhlášky o úhradách zdravotní péče.\n11 1. Ženské prsy Ňadra symbolizují ženskou krásu a plodnost. Jako symbol plodnosti a nového života byla ňadra v dávných dobách dokonce uctívána. Objevují se ve výtvarném umění po celá staletí od antických dob, až po moderní umění. Následující text obsahuje základní informace o anatomii a vývoji ženského prsu. Anatomii prsu je přirozeně nutné popsat pro srozumitelné pochopení diagnózy rakoviny prsu. Kapitola popisuje ženský prs, jak vypadá, jak se chová, jaký normální vývoj v nich v průběhu života ženy probíhá a čím je tento vývoj ovlivněn Anatomie prsu Anatomie obecně je věda zabývající se stavbou těla a lidských orgánů. Ženské prsy (mammae) jsou párovým orgánem, kde jsou uloženy mléčné žlázy (glandula mammae). Jejich hlavní funkcí je tvorba mateřského mléka pro novorozence a zajištění výživy novorozence formou kojení. Prsy jsou umístěny na přední straně hrudního koše, konkrétně v oblasti mezi druhým a šestým žebrem. Oblast vznikající mezi prsy bývá nazývána jako žlábek. Samotná prsní žláza je tvořena laloky (lobi mammae). Laloky svým tvarem připomínají malé trubičky, v prsu nejsou uspořádány pravidelně, ale dohromady vytváří typický polokulovitý tvar prsu. Každý lalok se dělí na větší množství lalůčků (lobuli mammae). Strukturu těchto lalůčků tvoří dvě vrstvy buněk, vnitřní vrstva obsahuje žlázové buňky (aciny), které jsou schopny v období kojení produkovat mléko. Lalůčky jsou umístěny těsně vedle sebe, jsou propojeny řídkou vazivovou tkání, která je schopna se roztáhnout v případě jejich naplnění mlékem. Druhou vrstvu tvoří buňky, které jsou schopny se stáhnout a vytlačit mateřské mléko z lalůčku do vývodu. Mimo to prs tvoří tuková tkáň, která prostupuje mezi jednotlivými laloky a obaluje celou mléčnou žlázu a tak vytváří podkožní tukovou vrstvu. Vývody lalůčků se postupně spojují ve větší a vytváří vývody tzv. mlékovody (ductus lactiferus), které ústí na vrcholu prsu, na bradavce (papilla). Bradavka je pokrytá silnou vrstvou zvrásnělé kůže, obvykle s tmavší pigmentací, než je okolní kůže. Funkci bradavky ovládají svalové snopce, které jsou uspořádány podélně nebo do tvaru kruhu. Bradavka je také vybavena mazovými žlázami, které chrání povrch\n12 - 4 - bradavky. Bradavka pokračuje v kruhovitý dvorec (areola mammae), jeho velikost se indiviuálně různí, jedná se v průměru o několik centimetrů. Kůže dvorce má stejnou strukturu jako kůže na bradavce, je podobně zvrásnělá, má i stejnou pigmentaci. Na okrajích dvorce jsou obvyklé malé vyvýšené hrbolky, které obsahují tzv. Montgomeryho žlázky, které jsou stavebně stejné s mléčnou žlázou. Montgomeryho žlázky jsou potní žlázky, jejichž produktem není pot, ale sekret, který je bohatý na bílkoviny. Montgomeryho žlázky slouží ke zvlhčení a přirozené dezinfekci bradavky. Okolní povrch prsu je tvořen tenkou, světlou vrstvou kůže.  Prs je bohatě zásoben krví, především v době kojení, kdy je potřeba zajistit dostatečně velký přínos živin. Prs je zásoben krví zejména z tepny podklíčkové. Žilní odtok má přibližně stejnou strukturu jako tepenné zásobení. Prs je velice citlivý orgán a je bohatě vyživován nervy přicházejícími k prsu z hrudní části míchy. Další nervové spoje vstupují do prsu spolu s krevními cévami. Lymfatický systém je zajištěn lymfatickými cévami, které prostupují celou strukturou prsu, tj. kůží, podkožím a žlázou. Lymfatické cévy jsou propojeny v celém prsu. Hlavní funkcí je odvádět tkáňový mok, nebo-li lymfu z prsu k lymfatickým uzlinám, které jsou umístěny v podpaží a za hrudní kostí, nadklíčku a podklíčku. Pouze malá část lymfy je odváděna k uzlinám za hrudní kostí, hlavní a větší část směřuje k uzlinám umístěným v podpaží. Právě lymfatickými cestami se mohou šířit rakovinné buňky do dalších částí těla, proto jim je věnována ze strany lékařů nesmírná pozornost.  \n13 - 5 - Obrázek 1 Anatomie prsu, popis: 1. Mezižeberní svaly s žebry 2. Pectorální svaly 3. Lalůčky prsní žlázy 4. Bradavka 5. Prsní dvorec 6.Mlékovod 7. Tuková tkáň 8. Kůže Zdroj: Vývoj prsu Základ pro mléčné žlázy je vytvořen již v prvním období prenatálního života u obou pohlaví. Po porodu zůstává prs v klidovém stavu až do období puberty. Do té doby se prsy chlapců i dívek neliší, vypadají stejně. U dívek v období puberty začnou prsy růst a zvětšovat se, v prsech dochází k množení tukové tkáně a tím k postupnému vyklenování prsů. Tento proces se zpravidla objevuje 2 3 roky před první menstruací a je ovlivněn hormony. Menstruace i hormony souvisí s dalším vývojem prsů. Při každém menstruačním cyklu se mléčná žláza, stejně jako děloha, připravuje na možné otěhotnění, krevní zásobení je silnější, prsy jsou vypnutější. Po skončení menstruace se prsy vracejí do původního klidového stavu. V průběhu těhotenství se prsy připravují na plnění své primární funkce, tou je přirozeně tvorba mateřského mléka. V tomto období mléčná žláza roste, zvyšuje se počet lalůčků, prsy jsou proto mohutnější. V době těhotenství a laktace je tedy prs ve vrcholném stádiu vývoje. Prsy se dále v průběhu života ženy mění, ale již postupně ochabují a involvují, to znamená, že žlázová tkáň zaniká. \n14 - 6 - Obrázek 2 Vývoj mléčné žlázy v průběhu života ženy Zdroj: (Kaňka, 1979 str. 177), vlastní zpracování. V jednotlivých fázích vývoje se prsy nevyvíjí stejnoměrně, ve všech fázích se nachází méně i více vyvinuté tkáně mléčné žlázy. Velikost prsu dospělé ženy se v průběhu života významně nemění, změny lze pozorovat v pružnosti a tvaru prsů, což úzce souvisí s poměrem žlázové a tukové tkáně vyplňující prs. V období hlavního růstu žlázy, tj. v pubertě, je prs tvořen téměř jen žlázovou tkání, tuková tkáň zabírá jen malé procento z celkového objemu, prsy jsou pevné a pružné. S přibývajícími roky se tento poměr mění, žláza involvuje, až v pokročilejším věku žlázová tkáň ochabuje, až zaniká, a zůstává jen tuk. Žlázová tkáň tedy dodává prsům pevnost a žádoucí tvar. Změny prsu je možné pozorovat i při menstruaci. Ženské prsy jsou v této době pevnější, jsou hlavně citlivější, žena může pociťovat bolest v prsou. Důvodem je mírné zvětšení žlázové tkáně v důsledku hormonálních změn způsobených menstruací. \n15 2. Nemoci prsu Senologie je lékařský obor, který se zabývá výzkumem, prevencí a léčbou chorob ženského prsu. Tento obor stojí napříč několika lékařských oborů, jsou to gynekologie, radiologie, onkologie a plastická chirurgie. V ženském prsu se může v průběhu života objevit celá řada onemocnění.  Dvě hlavní skupiny onemocnění jsou: benigní (nezhoubné) nemoci prsu, maligní (zhoubné) nemoci prsu Benigní onemocnění prsu Benigní neboli nezhoubné nemoci prsu jsou velice časté, u většiny žen dojde v průběhu života k benigním změnám prsní tkáně. Nezhoubné znamená, že nemoc neprorůstá do okolní tkáně nebo do dalších částí těla, tj. nemetastázuje. I přes fakt, že benigní onemocnění nejsou životu nebezpečná, jsou některé změny spojeny se zvýšeným rizikem výskytu karcinomu prsu. Benigní nemoci prsu mohou být neproliferativní nebo proliferativní. Rozdíl mezi nimi je popsán níže.   Při neproliferativním benigním onemocnění prsu nedochází k množení buněk prsní tkáně, nehrozí při něm zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu. Mezi tyto onemocnění patří: Adenóza nadměrný růst tkáně lalůčků. Cysty tekutinou naplněné váčky, které se zvětšují a před menstruací jsou citlivé, mohou být bolestivé. Fibroadenomy časté nezhoubné nádory vznikající u mladých žen nebo v období těhotenství. Fibrocystické onemocnění prsu označení různých benigních změn prsu jinak známých i jako fibrocystické změny nebo fibrocystická mastopatie. Mamární duktektázie bolestivý zánět mlékovodu doprovázený zatuhnutím bradavky, může být doprovázen hustým sýrovitým výtokem.\n16 - 8 - Naproti tomu proliferativní benigní onemocnění prsu je spojeno se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu, dochází při něm totiž k nadměrnému množení buněk, které tvoří stěny lalůčků a kanálků. Následují nejčastější proliferativní nemoci prsu: Atypická duktální hyperplázie onemocnění se vzácným výskytem, nadměrné množení buněk v abnormálním uspořádání. U žen s touto diagnózou je vyšší riziko výskytu karcinomu prsu. Epiteliální hyperplázie nadměrné množení buněk tvořící stěny lalůčků a kanálků. Intraduktální papilom malý nezhoubný nádor lokalizovaný nejčastěji v mlékovodech v blízkosti bradavky, může způsobit krvavý výtok z bradavky. Mastitida infekce neboli zánět prsu, která se nejčastěji vyskytuje v době kojení. Hlavními příznaky jsou zarudnutí prsu, bolest v oblasti prsu, vysoká teplota v postižené oblasti. V případě neléčení může dojít ke vzniku abscesu (nahromadění hnisu), který je nutno vypustit drenáží.   2.2. Maligní onemocnění prsu Maligní onemocnění prsu je nemoc, která může ohrožovat celé tělo. Zhoubná onemocnění jsou ve většině případů civilizačními chorobami. Pro zhoubná onemocnění je typický nekontrolovatelný agresivní růst buněk, zánik tkáně v okolí nádoru a vznik metastáz, tj. zakládání dalších ložisek v jiných částech těla. Nádory většinou rostou nejprve pomalu lokalizované v jednom místě, časem však pronikají do okolních tkání. Zhoubné buňky putují lymfatickými cestami do lymfatických uzlin nebo krevním řečištěm do dalších orgánů a vytvářejí nová ložiska, tzv. metastázy. Zhoubné nádory prsu mají pevný charakter a i metastázy, které zakládají, jsou hmatatelné a měřitelné. Jsou tedy dobře lokalizovatelné, což usnadňuje nalezení nádoru a stanovení přesné diagnózy.   2.3. Karcinom prsu Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním žen. Svými důsledky zasahuje do všech oblastí jejího života. Karcinom prsu není onemocněním pouze naší současné doby, první zmínku o této chorobě nalezneme v papyrech ze starého Egypta\n17 - 9 - starých let. Jsou zde popsány nádory a záněty prsu a metoda léčby horkých železem. I Řekové a Římané popsali nemoci prsu, dokonce přistupovali k chirurgickým výkonům. V novější historii od 19. století se setkáváme se snahami o účinnou profesionální léčbu.    Karcinom prsu může být neinvazivní onemocnění, to znamená, že se nešíří mimo prs, nebo invazivní (infiltrující), čili je schopen se dále šířit. Níže jsou uvedeny různé druhy karcinomu prsu a jejich výskyt.  Duktální karcinom představuje % všech karcinomů prsu. Medukární karcinom vyskytuje se v 5-7 % všech karcinomů. Má dobrou prognózu a málokdy postihuje lymfatické uzliny. Mucinózní karcinom představuje asi 1-6 % všech karcinomů. Je typický velmi pomalým růstem. Papilární karcinom ve 25 % bývá spojen s krvavou sekrecí z bradavky. Typické je jeho centrální uložení s retrakcí bradavky. Lobulární karcinom patří mezi obtížně detekovatelné nádory. Vyskytuje se v 7-14 % všech karcinomů prsu. Tubulární karcinom jeho prognóza je dobrá. Vyskytuje se v 0,4-1 % všech karcinomů.  Pagetův karcinom je vzácně vyskytujícím se druhem karcinomu prsu, vyskytuje se v 1-5 % všech karcinomů prsu. Jedním z příznaků je svědění až pálení v oblasti bradavky.  2.4. Příčiny a rizikové faktory vzniku karcinomu prsu I přes velké úsilí v oblasti výzkumu příčin karcinomu prsu není dosud mnoho známo a pravá příčina ještě nebyla objasněna. Vznik rakovinného bujení ovlivňují nejrůznější faktory, které jsou pro každého jedince jinak rizikové. Zkoumání rizikových faktorů a jejich vlivů je velice důležité nejen pro odhalení pravé příčiny vzniku tohoto nebezpečného onemocnění, na základě definování rizikových faktorů lze určit rizikovou\n18 skupinu žen, které jsou nejvíce ohroženy, a pomocí preventivních opatření se snažit předejít chorobě nebo jí alespoň včas diagnostikovat. Stanovení rizikových faktorů je podstatné pro volbu vhodné prevence ve smyslu zásad obecné prevence, kterou může dodržovat každá žena individuálně.    Rizikovými faktory pro vznik rakoviny prsu rozumíme určité události v životě ženy (např. věk při prvním porodu apod.), které zvyšují nebo naopak snižují pravděpodobnost rozvoje onemocnění v průběhu života.  Rizikové faktory karcinomu prsu jsou zcela heterogenní, na jedné straně rizikové faktory, které je možné ovlivnit změnou životního stylu (např. kouření, alkohol, stravovací návyky, pohyb a další), a na druhé straně rizikové faktory, které prakticky ovlivnit nelze (genetické faktory). Obrázek 3 znázorňuje vybrané rizikové faktory rozdělené do dvou zmíněných skupin. Obrázek 3 Přehled rizikových faktorů karcinomu prsu Zdroj: (Abrahámová, 2009 str. 35), vlastní zpracování Rizikové faktory ovlivnitelné změnou životního stylu Obecně skladba stravy významně ovlivňuje výskyt karcinomů v těle, proto je potřeba dodržovat pravidelný denní režim, jíst pravidelně a zdravě a dodržovat pitný režim.\n19 Vyvážená strava bohatá na vlákninu a nenasycené tuky, ovoce a zeleninu, vyvarování se tučných jídel snižuje riziko vzniku karcinomu prsu. Zvýšená konzumace alkoholických nápojů má nepříznivý vliv na riziko vzniku karcinomu prsu, důvodem je vliv alkoholu na hladinu estrogenů v těle ženy. U žen, které denně vypijí dvě až pět sklenic alkoholu, je riziko vzniku až 1,5krát vyšší než u abstitentek. Česká onkologická společnost proto varuje před konzumací alkoholu. Ačkoliv nebyla prokázána přímá souvislost mezi kouřením a vznikem karcinomu prsu, je obecně kouření pro lidský organismus vysoce rizikové. Kouření tabáku zvyšuje riziko vzniku jiných karcinomů a nemoci srdce. Fyzická aktivita je významným faktorem ovlivňující riziko vzniku karcinomu prsu ve smyslu jeho snížení. Pohybové aktivity, ať už se jedná o pravidelný nebo rekreační sport, fyzická námaha v zaměstnání nebo fyzicky náročný denní režim, to vše snižuje produkci estrogenů a snižuje hladinu inzulinu v krvi. S tím souvisí i obezita a množství tuků v těle. Rozložení tuků v těle ovlivňuje hladinu estrogenů a může ovlivnit riziko vzniku karcinomu prsu ve smyslu jeho zvýšení. Dlouhodobá vysoká hladina tuků v těle zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu. Jako doporučení pro všechny ženy bych uvedla na závěr několik rad - dodržování zdravého životního stylu, jíst zdravou vyváženou stravu a dodržovat pravidelný pitný režim, vyvarovat se kouření a zvýšené konzumaci alkoholu a pravidelně se hýbat, v případě obezity snažit se zdravě zhubnout.  \n20 Rizikové faktory neovlivnitelné (dispoziční) Tyto rizikové faktory můžeme rozdělit do 3 hlavních podskupin: osobní anamnéza hormonální a gynekologické faktory genetické faktory. Faktory osobní anamnézy Věk je hlavním rizikovým faktorem vzniku karcinomu prsu. S přibývajícím věkem se riziko vzniku nádoru prsu zvyšuje. Z grafu na obrázku 4 níže je patrný strmý nárůst nově diagnostikovaných pacientek s onemocněním prsu ve středních věkových kategoriích. Nejrizikovějšími skupinami jsou ženy od 45 do 80 let. Obrázek 4 Incidence karcinomu prsu dle věkové struktury pacientek Zdroj: Určitou roli hraje i rasa, u různých etnik je riziko vzniku karcinomu prsu různé. Nejrizikovější skupinou jsou bělošky, menší výskyt tohoto onemocnění lze pozorovat u asiatek a černošek. Na druhou stranu u černošek hrozí vysoké riziko úmrtí na karcinom prsu kvůli vysoké hodnotě mortality.\n21 Dalším rizikovým faktorem jsou benigní onemocnění prsu, které pacientka v průběhu života prodělala. U žen, u kterých byly v minulosti zjištěny určité benigní buněčné změny v prsu, mohou mít zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu. Dosud není známý konkrétní přechůdce karcinomu prsu.   Hormonální a gynekologické faktory V případě brzkého nástupu menstruace, tzn. před 12 rokem života ženy, se zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu. Menarché ve vyšším věku zvyšuje riziko onemocněním karcinomu prsu. Důležitým faktorem je věk při prvním porodu, ženy bezdětné nebo ženy, které porodily po 30. roku života, jsou rizikovější ke vzniku karcinomu prsu. S tím souvisí i kojení. Samotné kojení a délka kojení snižují riziko výskytu rakoviny prsu. Hormonální léčba, ať už v podobě hormonální antikoncepce nebo hormonální léčba po přechodu, ovlivňuje vznik rakoviny prsu. Ačkoliv výsledky studií zaměřené na užívání hormonů nejsou jednoznačné, obecně lze považovat užívání hormonální léčby za zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu. Záleží na délce jeho užívání a věku při jeho užívání. Dlouhodobé užívání hormonálních přípravků může znamenat zvýšené riziko vzniku rakoviny prsu.   Genetické faktory Riziko vzniku karcinomu prsu je u žen, v jejichž rodinné anamnéze se nachází výskyt rakoviny prsu, významně vyšší než u ostatní populace. Ještě vyšší riziko, přibližně dvojnásobné, se vyskytuje u žen, jejichž matka, sestra nebo dcera trpěla rakovinou prsu. Nosičky nebezpečné mutace genu BRCA- 1 nebo BRCA- 2 mají riziko vzniku karcinomu prsu vysoké. Až 87 % žen v této skupině onemocní do 80 let karcinomem prsu. Ale působnost těchto genů je individuální, nelze s jistotou předpovědět, že se nemoc v průběhu života skutečně objeví. I přes to by tato skupina měla být pravidelně sledována již od mladého věku pod profesionálním dohledem lékaře. Přítomnost karcinomu prsu v jednom prsu výrazně zvyšuje riziko vzniku karcinomu i v druhém. Rizikových faktorů ovlivňující vznik karcinomu prsu je celá řada, v této kapitole byly popsány ty nejvýznamnější a nejrizikovější faktory. Nejrizikovějším faktorem se zdá být věk, i proto by měly být ženy zodpovědné a pravidelně by měly využívat možnosti\n22 screeningového programu a chodit se vyšetřit. Pouze jeden rok může v tomto případě znamenat mnoho, i lidský život.   2.5. Příznaky nemoci Nejčastějším příznakem karcinomu prsu je bulka nebo zduření tkáně v oblasti prsu. Dalším varovným signálem je zarudnutí kůže kolem prsu, otok, svraštělá kůže nebo kůže připomínající pomerančovou kůru. V oblasti bradavky a dvorce lze pozorovat zarudnutí, mokvání i vtahování kůže, oploštění nebo vtažení bradavky. Může dojít k výtoku z bradavky. Obvykle se jedná o sekret bílé až nažloutlé barvy, všechny ženy s touto sekrecí je nutno klinicky diagnostikovat a sekret klinicky testovat. Bulka v podpaží může také znamenat karcinom prsu.   Ženám je doporučeno při objevení jakýchkoliv změn v oblasti prsu, kůže v okolí prsu nebo změn v oblasti lymfatických uzlin v podpaží konzultovat vše co nejdříve s lékařem. Na základě výzkumu bylo zjištěno, že až % žen, které objeví některé příznaky karcinomu prsu, návštěvu lékaře odkládá. Toto odkládání výrazně snižuje šanci na vyléčení, resp. na přežití. Jen včasně diagnostikovaný karcinom prsu může být úspěšně léčen, případně doléčen.   2.6. Vyšetřovací postupy u rakoviny prsu V případě, že má žena podezření na karcinom prsu nebo trpí některými příznaky, je nutné, aby vyhledala co možná nejdříve lékaře. Všechny příznaky nemoci prsu musí být považovány za zhoubné, do té doby než se prokáže skutečný charakter onemocnění. Lékař by měl provést komplexní vyšetření, jehož součástí je stanovení celkové anamnézy, fyzikální vyšetření lékařem, zobrazovací metody i invazivní metody.        Anamnéza V rámci stanovení anamnézy se zkoumají předpokládané rizikové faktory vzniku karcinomu prsu. Sleduje se rodinná anamnéza, tzn. výskyt karcinomu prsu v rodině,\n23 předchozí benigní onemocnění prsu, osobní a gynekologická anamnéza, tj. věk pacientky, věk pacientky v době první menstruace a menopauzy, užívání hormonální léčby a další rizikové faktory Fyzikální vyšetření V rámci stanovení diagnózy musí pacientka podstoupit fyzikální vyšetření. Při něm lékař zkoumá jakékoliv změny tvaru, velikosti prsů nebo bradavek a prsy jemně prohmatá, stejně jako oblast podpaží. Při aspekci lékař zjišťuje velikost a asymetrii prsů, změny barvy, deformace kůže nebo bradavky, sekrece z bradavky a další. Při palpaci lékař určuje lokalizaci, velikost, tvar, ohraničení, mobilitu, konzistenci a bolestivost ložiska. Při fyzikálním vyšetření by měl lékař klást důraz na dokonalý místní popis, optimálně slovním vyjádřením doplněným o obrázek postiženého prsu Zobrazovací metody Mamografie Je základní vyšetřovací metodou u žen, které mají klinické příznaky onemocnění prsu. Pomocí speciálního přístroje, tzv. mamografu, je prováděn rentgen prsu. Prsy jsou zobrazovány ve dvou směrech, celkově 4 snímky jako výstup. Snímky může hodnotit pouze speciálně vyškolený radiodiagnostik. Mamografie se používá k odhalení zhoubného nádoru v prsu, dokáže nalézt i malé, zatím nehmatné nádory. I proto je tato metoda vhodná pro screening karcinomu prsu v populaci. V případě, že mamografie odhalí přítomnost zhoubného nádoru prsu, konečnou diagnózu potvrdí až výsledky rozboru vzorku odebrané tkáně prsu. Mamografie je často doplňována jinými metodami, zejména ultrazvukovým vyšetřením prsu. Ultrasonografie prsu Ultrazvukové vyšetření prsu je další zobrazovací metodou, která doplňuje mamografii. Jedná se o nejlevnější a nejjednodušší vyšetřovací metodu. U žen věku 40 let a výše je tato metoda indikována jako doplňková, u žen mladších, těhotných a kojících je zobrazovací metodou používanou na prvním místě. Ultrasonografie prsu se nehodí pro\n24 screening. Duktografie Duktografie bývá používána u žen s krvavou nebo serózní sekrecí z prsní bradavky. Tato metoda spočívá ve stejném principu jako mamografie, používá se při ní mamograf, rozdíl je v aplikaci kontrastní látky do mlékovodu. Ta umožňuje zobrazit mlékovody zevnitř a nalézt případné intraduktální nálezy. Magnetická rezonance prsu (MR mamografie) Magnetická rezonance prsu je kontrastní dynamické vyšetření. Tato metoda dokáže přesně určit polohu nálezu a jeho velikost. Používá se při podezřeních na změny u prsů se silikonovou protézou nebo při nejasných nálezech mamografie. K této metodě je potřeba speciální prsní cívky, proto se magnetická rezonance prsu provádí pouze na vybraných pracovištích magnetické rezonance. Výpočetní tomografie prsu (CT prsu) Tato metoda není používána jako primární diagnostická metoda karcinomu prsu, ale je indikována pro potřebu posouzení prorůstání karcinomu k hrudní stěně a k hledání některých typů vzdálených metastáz. Dále se provádí další vyšetření, která se zaměřují na další orgány, které by se mohly stát sídlem metastáz. Jedná se například o rentgenový snímek hrudníku, ultrasonografie břicha, rentgenový snímek skeletu, výpočetní tomografie nebo magnetická rezonance Invazivní metody Invazivní metody jsou součástí diagnostiky karcinomu prsu. Obecně lze hovořit o biopsii, což je odběr tkáně z podezřelého nálezu a jeho další histologické zkoumání. Biopsie se provádí za účasti zobrazovacích metod, aby bylo možné zavést jehlu přímo do místa nálezu Histologie Velmi důležitou součástí vyšetření je právě histologický test odebraného vzorku\n25 z biopsie. Ze vzorku může patolog určit, zda se jedná o benigní nebo maligní nádor. Na základě výsledků histologických testů lze určit druh nádoru, jeho agresivitu, velikost a přítomnost hormonálních receptorů Další hematologická a biochemická vyšetření Hematologické vyšetření Je to vyšetření krevního obrazu a sedimentace. Toto vyšetření poskytuje diagnostikovi obraz o celkovém momentálním stavu pacientky. Vyšetření moči a močového sedimentu Patří k základním vyšetřovacím metodám. Vyšetření nádorových markerů Pro diagnózu rakoviny prsu a k rozpoznání metastáz se doporučuje provést toto vyšetření pro nádorové markery Ca 15-3 a karcinoembryonální antigen - CEA. Jejich využití spočívá hlavně ke stanovení aktivity nádorového onemocnění. Používá se pro monitorování léčby a zachycení případné recidivy nemoci Rozsah nemoci Lokalizace nádoru a stanovení stadia nemoci je rozhodující pro určení další prognózy onemocnění a pro volbu vhodné léčby. Při klasifikaci nádoru se sledují některé následující pojmy: Typing je stanovení mikroskopického typu nádoru. Sleduje biologické chování nádoru, tzn. určení benigního nebo maligního nádoru, a histogenetické hledisko, tzn., z jaké tkáně pocházejí. Podle WHO 1 klasifikace patolog každému nádoru přiřadí osmimístný číselný kód, který je lomený číslem 1-3 (1 označuje nádor benigní, 2 nádor hraniční, 3 nádor maligní). 1 World Health Organisation, WHO (Světová zdravotnická organizace) je agentura Organizace spojených národů. Jejím úkolem je dosažení všemi lidmi nejvyšší možné úrovně zdraví.\n26 Grading je mikroskopické určení stupně diferencovanosti (vyzrálosti) nádoru. Označuje se písmenem G. Jedná se o důležitý prognostický a prediktivní údaj. Obvykle platí, že čím je nádor méně diferencovaný, tím je agresivnější, ale zároveň citlivější k léčbě. Staging je stanovení klinické pokročilosti čili rozsahu onemocnění. Ke stagingu se používá celá řada metod. Nejpoužívanější klasifikace TNM je popsána níže.    Klasifikace TNM Pro stagingu karcinomu prsu bývá nejčastěji používána tzv. TNM klasifikace, kde zkratka TNM znamená počáteční písmena slov - tumor, uzliny, metastázy, která jsou hlavními třemi faktory, jež při hodnocení stadia nemoci pozorujeme. Systém TNM byl vypracován společností UICC 2. Tato klasifikace byla navržena již v roce 1959, odbornou veřejností byla poměrně rychle přijata. V současné době představuje nejpoužívanější způsob klasifikace rozsahu nádorového šíření. T tumor (nádor): spojen s číselným faktorem 0 4, který značí velikost nádoru (čím vyšší je číslo, tím větší je nádor). Hodnotí velikost a rozšíření nádoru do okolní tkáně. N nodus (uzliny): spojeno s číselným faktorem 0-3, který značí míru zasažení lymfatických uzlin. Hodnotí rozšíření zhoubného nádoru do mízních uzlin. M metastázy: spojeno s číselným faktorem 0 1, který klasifikuje přítomnost vzdálených metastáz.    Stádia onemocnění 1. Stádium 0 Jedná se o nejrannější stádium karcinomu prsu, kdy má nádor povahu neinvazivní. Až 100 % žen s touto diagnózou lze úspěšně vyléčit. V následující tabulce je znázorněna incidence dle věkové struktury za období Union Internationale Contre Cancer, UICC (Mezinárodní unie proti rakovině) je mezinárodní nevládní organizace zabývající se globální kontrolou rakoviny.\n27 Tabulka 1 Incidence rakoviny prsu ve stádiu in situ dle věku za období Věková kategorie Incidence Věková kategorie Incidence Zdroj: 2. Stádium I V tomto stádiu velikost nádoru není v průměru větší než 2 cm, lymfatické uzliny nejsou postiženy, nevyskytují se žádné metastázy. Tabulka 2 zobrazuje incidenci rakoviny prsu ve stádiu I dle věku za sledované období Tabulka 2 Incidence rakoviny prsu ve stádiu I dle věku za období Věková kategorie Incidence Věková kategorie Incidence Zdroj: 3. Stádium II Stádium II se dělí do dvou skupin s různými diagnózami: Stádium IIA - nádor je menší než 2 cm a jsou postiženy 1-3 lymfatické uzliny v podpaží; - lymfatické uzliny v podpaží jsou postiženy, bez nálezu nádoru v prsu; - nádor má v průměru velikost 2-5 cm, lymfatické uzliny nejsou postiženy. Stádium IIB - nádor má v průměru velikost 2-5 cm, jsou postiženy 1-3 lymfatické uzliny v\n28 podpaží; - nádor je v průměru větší než 5 cm, bez postižení lymfatických uzlin. Tabulka 3 Incidence rakoviny prsu ve stádiu II dle věku za období Věková kategorie Incidence Věková kategorie Incidence Zdroj: 4. Stádium III Stádium III se dělí do třech skupin: Stádium IIIA - lymfatické uzliny v podpaží nebo v oblasti hrudní kosti jsou postižené, bez nádoru v prsu; - nádor je v průměru menší než 2 cm, lymfatické uzliny jsou postižené; - nádor má v průměru velikost 2-5 cm, lymfatické uzliny jsou také postižené; - nádor je v průměru větší než 5 cm, lymfatické uzliny jsou postižené. Stádium IIIB - nádor všech velikostí, který prorůstá do kůže nebo hrudní stěny; zánětlivý karcinom. Stádium IIIC - nádor všech velikostí s postižením 10 a více lymfatických uzlin v podpaží; - nádor všech velikostí s postižením nadklíčkových, podklíčkových i podpažních uzlin.\n29 Tabulka 4 Incidence rakoviny prsu ve stádiu III dle věku za období Věková kategorie Incidence Věková kategorie Incidence Zdroj: 5. Stádium IV Stádium IV nastává v případě, že v těle pacientky jsou nalezeny metastáze a to při jakékoliv velikosti nádoru a při jakémkoliv zasažení lymfatických uzlin. Níže uvedená tabulka zobrazuje výskyt karcinomu prsu ve IV. stádiu dle věkových kategorií pacientek. Tabulka 5 Incidence rakoviny prsu ve stádiu IV dle věku za období Věková kategorie Incidence Věková kategorie Incidence Zdroj: Výše uvedené tabulky vychází z analýzy vytvořené na webových stránkách které jsou zaměřeny na epidemiologii zhoubných nádorů v České republice a které využívají data ÚZISu, tj. Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. V rámci dané analýzy jsem zkoumala incidenci rakoviny prsu v jednotlivých stádiích dle struktury věku pacientek, pro analýzu jsem zvolila období v letech Tabulky znázorňují absolutní hodnoty incidence dané choroby. Analýza byla provedena dne 17. října 2012.\n30 Léčba karcinomu prsu       Karcinom prsu je závažné chronické nádorové onemocnění, i přes to je to choroba vždy léčitelná, v mnoha případech vyléčitelná. V minulosti byl karcinom prsu považován za lokální onemocnění, proto byla prakticky jediným léčebným postupem radikální chirurgické odstranění nádoru. Toto přesvědčení se ukázalo jako chybné. Při výběru léčebné strategie si musíme uvědomit, že karcinom prsu je systémové onemocnění. Ale zároveň je třeba mít stále na paměti, že tumor v prvních fázích choroby je velmi dobrým cílem lokální léčby chirurgie či radioterapie. Důležitu roli hraje samozřejmě celkový stav pacienta, který spolu s rozsahem onemocnění určuje, jak agresivní léčbu je možné u konkrétního pacienta použít. Vlastnosti a chování nádoru specifikují výběr komplexní terapie. Na stanovení léčebné strategie a taktiky se podílí onkolog, radiolog, patolog, chirurg a další odborníci. Strategie léčby se zabývá modalitami, které by mohly být při léčbě použity, v případě karcinomu prsu se jedná o chirurgickou léčbu, radioterapii, chemoterapii, hormonální terapii a biologickou léčbu. Taktika léčby konkretizuje zvolenou strategii léčby, tzn. v případě hormonální terapie volba mezi jednotlivými léčivými přípravky, např. léčba tamoxifenem. Pro zvolení optimální léčebné strategie je tedy nutné znát: velikost a rozšíření nádoru histologický rozbor nádoru celkový stav pacientky. Existují tři indikační skupiny komplexní léčby karcinomu prsu: 1. Adjuvantní léčba časných stádií je používána po předchozím chirurgickém odstranění celého nádoru. Cílem je zachytit a zničit možná nádorová ložiska a prodloužit tak beznádorový interval. 2. Neoadjuvantní léčba lokálně pokročilého onemocnění se používá ke zmenšení primárního nádoru, zlepšení operability a umožnění záchovných operací prsu. Cílem je zničení skrytých mikrometastáz, prodloužení beznádorového intervalu a možnost\n31 zachování prsu. 3. Paliativní léčba metastazujícího onemocnění se používá s cílem navození částečného nebo kompletního ústupu nemoci, prodloužení života s diagnózou karcinomu prsu a zvýšení jeho kvality Lokální léčba Mezi dvě hlavní metody lokální nebo lokoregionální léčby karcinomu prsu jsou chirurgická léčba čili operativa a radioterapie. Obě metody budou níže popsány Chirurgická léčba Operace je v dnešní době používána zejména k léčbě stádií I a II, kdy je nádor omezen pouze na prs. Ve vyšších stádiích karcinomu prsu se již nejedná o běžný postup a je používána jen výjimečně. Karcinom prsu je, jak bylo již uvedeno výše, systémovým onemocněním, to znamená, že chirurgickou léčbu nelze považovat za jedinou, je spolu s dalšími metodami součástí celkové onkologické léčby. Ačkoliv se v dnešní době upouští od radikálních operací odstranění i celého prsu je stále nejčastějším chirurgickým postupem v léčbě karcinomu prsu radikální operace. Při operaci je odstraněn nádor s nutným bezpečnostním lemem zdravé tkáně v okolí nádoru. Při tzv. adjuvantní operaci je odstraněn zbytek nádoru po předchozí radioterapii nebo chemoterapii. Paliativní operace jsou všechny ostatní chirurgické zákroky, při níž nejsou odstraněny celé nádory. Odborníci doporučují, pokud lze, provádět prs zachovávající operace, kdy není odstraněn celý prs. Pacientky mají o tento druh výkonu logicky nebývalý zájem, lékař ale v případech, kdy to není možné, musí dát přednost celkovému úspěchu zvolené terapie, ne jen estetickému Radioterapie Radioterapie je samostatný klinický obor zabývající se léčbou zhoubných nádorů s použitím ozařování. Jedná se o ionizující záření paprsky beta nebo gama. Zdrojem záření jsou radioaktivní izotopy používané v ozařovacích přístrojích. Radioterapie je stejně jako operativa k lokoregionálním způsobům léčby. Cílem radioterapie je zmenšit riziko vzniku lokoregionální recidivy po chirurgickém výkonu nebo zmenšit rozsah\n32 nádorů a tím zlepšit kvalitu života u pokročilých a metastazujících nádorů. Ozáření působí vždy především v místě zásahu, např. v prsní žláze nebo v podpaží. Radioterapie může být tedy použita buď jako předoperační léčba nebo pooperační léčba. Předoperační ozáření se používá v případě, že se lékař snaží neoperativní nádor změnit na nádor, který lze operovat, nebo v případě pokročilého stádia karcinomu s cílem dosáhnout kontroly nad nádorem. Pooperační terapie se provádí po zahojení jizvy, nejdéle 4 týdny po operaci. Cílem je dosažení stejných léčebných výsledků jako u radikálních operací prsu a snížení rizika vzniku recidiv. Radioterapie může být použita jako: 1. Radioterapie s kurativním záměrem (radikální) používá se pouze u nádorů ohraničených. Často se používá v době, kdy již známe diagnózu, ale pacient nemá ještě žádné obtíže. Indikuje se jako doplněk konzervačních operačních výkonů nebo u nádorů větších než 5 cm. 2. Paliativní léčba indikuje se v případech, kdy je nádorové onemocnění takového rozsahu, že je nevyléčitelné. Hlavní důraz je kladen na odstranění obtíží pacienta, tzn., že po skončení paliativního ozařování by se měl pacient cítit lépe než před zahájením léčby.  3.2. Systémová léčba Karcinomu prsu, jak již bylo zmíněno výše, je systémové onemocnění, které může v pokročilejších stádiích postihovat celé tělo, proto k němu musíme i tak přistupovat. Systémová léčba má v dnešní době své platné místo v léčbě karcinomu prsu. Součástí léčby jsou chemoterapie, hormonální a biologická léčba. Léčivé přípravky jsou nejčastěji do těla dostávány krevním oběhem, dostávají se tak do celého těla, v případě hormonální terapie jsou léčivé látky podávány perorálně Chemoterapie Chemoterapie nebo také chemická léčba je součátí systémové léčby. Je založena na použití cytostatik. Cytostatika jsou látky, které najdou nádorové buňky, narušují dělení těchto buněk a brání tak jejich buněčnému růstu. Dokáží zničit i malý počet nádorových\n33 buněk, které není možné odstranit operativně. Chemoterapie se provádí dle jistých pravidel a v rámci časového rozvrhu. Obvykle tato léčba trvá půl roku s podáním léčby jednou za 3 týdny. Důležité je správné načasování intervalů mezi jednotlivými podání cytostatik, protože po zničení části nádorových buněk se začnou probouzet utlumené buňky připravené se dále šířit a v tu chvíli je potřeba zasáhnout a podat další dávku. Chemoterapie může být podávána ústy, injekcí do svalu nebo pod kůži, čípkem, apod. Nejčastěji je však aplikována pacientce injekcí přímo do žíly nebo formou infuze. Tak se látka dostane nejrychleji do celého organismu. Nevýhodou chemické léčby je fakt, že dokáže poškozovat a ničit buňky zdravé tkáně zejména buňky, které se také rychle dělí, jsou to například buňky kostní dřeně nebo vlasových váčků. Tyto nepříznivé důsledky přinášejí nežádoucí vedlejší účinky chemoterapie, proto je chemoterapie doprovázena podpůrnou léčbou, která tlumí tyto účinky. Vedlejší účinky jsou velmi individuální, někdy se dostaví pouze mírnější vedlejší účinky jako únava, nevolnost, nechutenství. Jako vážnější vedlejší účinky chemické léčby jmenujme zvracení, poruchy krvetvorby, záněty sliznice, infekce, anémie a nejvíce obávaná alopecie neboli vypadávání vlasů. Může se jednat o částečnou nebo úplnou ztrátu vlasů, což může být pro hodně žen velmi stresující a psychicky náročné. Proto je vždy pacientku dopředu upozornit na to, že existuje pravděpodobnost ztráty vlasové pokrývky, ale že jde pouze o dočasný jev, který je spojen právě s chemickou léčbou. Vlasy vždy po skončení léčby, nejdéle do půl roku začnou opět růst. Do té doby lze doporučit paruku. Všechny vedlejší účinky chemické léčby po skončení léčení ustanou, buňky se začnou opět obnovovat a příznaky ustoupí. Další nevýhodou je fakt, že po dlouhodobém podávání cytostatik si nádorové buňky zvyknou na podávanou látku a přestanou na ni reagovat, vytvoří si vůči ní odolnost. V tom případě je potřeba léčebnou látku změnit Hormonální léčba Hormonální léčba patří k nejstarším a nejbezpečnějším metodám léčby karcinomu prsu. Může být užita samostatně nebo jako součást komplexní onkologické léčby. Je založena na předpokladu, že vznik a vývoj karcinomu prsu ovlivňují ženské pohlavní hormony estrogen a progesteron. Hormonální léčba zamezuje jejich působení a blokuje tak\n34 vyživování nádoru, růst nádoru se zpomalí nebo i zastaví. Před léčbou musí být prokázán předpoklad, že růst nádoru ovlivňují hormonální změny tedy, že v nádoru jsou přítomny hormonální receptory v určité hladině. Hormonální receptory bývají pozitivní u žen ve věku přechodu, u mladších žen bývá negativní, tudíž u nich nemůže být hormonterapie indikována. Hormonální léčba je používán ve všech stádiích karcinomu prsu. Hormonální ablace se používá u žen před přechodem, kde jsou estrogeny nejvíce produkované ve vaječnících, jde o vyřazení funkce orgánu, který produkuje ženské hormony. Jedná se o chirurgickou nebo medikamentózní ovariální ablaci. Další postupy hormonální léčby jsou prováděny formou medikamentů, nejčastějším podáváným lékem při hormonální léčbě je Tamoxifen. Hormonální léčba přináší velmi dobré léčebné účinky. Oproti chemoterapii má hormonální léčba méně nežádoucích vedlejších účinků, je tedy ze strany pacientek lépe tolerována Biologická léčba Biologická léčba, také jinak nazývána jako imunoterapie nebo bioterapie, je založena na obranyschopnosti organismu a jejího posilování. Léčba je založena na podávání léků, které posilují imunitu organismu a tím pomáhají v boji proti nádoru. Imunitní systém je za ideálních podmínek schopen rozeznat zdravé a nádorové buňky. Nádor se rozvíjí buď proto, že imunita selhala v tomto rozpoznání a ničení poškozených buněk, nebo je nádorová buňka natolik shodná se buňkou zdravou, že její rozpoznání a následná likvidace není možná. Díky novým poznatkům o struktuře a pochodech uvnitř i vně buňky byly vyvinuty léčivé látky využívající imunitu organismu v boji proti nádorovým onemocněním a jiným autoimunitním onemocněním. Látky používané v biologické léčbě se nazývají modifikátory imunitní odpovědi. Většinou jsou to látky, které lidské tělo běžně vyrábí, pro účely cílené léčby nádorů a autoimunitních chorob jsou však tyto látky vyrobeny v laboratoři a tělu dodávány. Léčivé látky působí jen v místě onemocnění, neničí i zdravé buňky, tím se liší od chemoterapie, při které dochází i k poškození zdravé tkáně. Biologická léčba se na rozdíl od jiných druhů léčby podává dlouhodobě, reakce některých pacientů na biologickou léčbu trvá i roky.\n35 Biologická léčba působí různými způsoby, zvyšuje obranyschopnost buněk imunitního systému a schopnost ničit nádorové buňky, oslabuje růst nádorových buněk, které se potom chováním přibližují normálním buňkám, zabraňuje šíření nádorových buněk z primárního nádoru do dalších částí těla, zamezuje přeměně normálních buněk v buňky nádorové. Biologická léčba je používána hlavně pro pokročilá stádia rakoviny prsu, tedy pro paliativní léčbu. Cílem je, jak již bylo zmíněno výše, prodloužení a zlepšení kvality života s diagnózou karcinomu prsu, zmírnění bolesti, snížení příznaků, zlepšení celkového stavu pacienta. Některé typy biologické léčby se podávají ke snížení nežádoucích účinků, které mohou nastat po použití jiných typů protinádorové terapie. I přesto biologickou léčbu doprovází řada vedlejších účinků, které jsou ale v porovnání s jinými druhy léčby nevýznamné. Biologické léky se používají formou dvou metod. První z nich jsou protilátky proti receptorům na povrchu buněk a druhé jsou tzv. malé molekuly zaměřené proti nitrobuněčným částem. Biologickou léčbu je možné indikovat nemocným pacientkám, kterým byla prokázána vysoká přítomnost HER2 na buňkách karcinomu prsu. HER2 je receptor epidermálního růstového faktoru a je jedním ze čtyř receptorů těchto růstových faktorů (HER2 HER4). Nadměrná exprese HER2 se objevuje na buňkách karcinomu prsu u % nemocných. Pozitivita HER2 je spojena s agresivním chováním choroby, vysokým rizikem relapsu a kratší dobou přežití nemocných. HER2 je u karcinomu prsu uznáván jako důležitý prognostický a prediktivní faktor.  V současné době jsou na trhu registrované 3 účinné látky používané k biologické léčbě karcinomu prsu: 1. Trastuzumab (Herceptin ) 2. Lapatinib (Tyverb ) 3. Bevacizumab (Avastin ) Použití léčivých látek uvedených výše je regulováno Českou onkologickou společností formou doporučení, které každoročně vychází pod názvem Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění. Tato doporučení se týkají diagnostiky i léčby. U karcinomu prsu je doporučeno laboratorní imunohistochemické vyšetření HER2.\n36 Trastuzumab je indikován v adjuvantní léčbě časného karcinomu prsu zásadně a pouze jen u nemocných s pozitivitou HER2, a to u nádoru většího než 1 cm nebo u pacientek s pozitivními mízními uzlinami. Používá se v kombinaci s chemoterapií, či v monoterapii. Doporučená délka podávání je jeden rok. V léčbě pokročilého karcinomu prsu je trastuzumab indikován pouze a jen u nemocných s pozitivitou HER2 v kombinaci s chemoterapií jako léčba první linie (první progrese). Podává se do progrese nemoci. V případě současné pozitivity hormonálních receptorů se u postmenopauzálních žen mohou podat současně s trastuzumabem také inhibitory aromatáz. Lapatinib je indikován v léčbě pokročilého karcinomu prsu pouze a jen u pacientek s pozitivitou HER2, a to ve druhé linii po selhání trastuzumabu a v kombinaci s capecitabinem. Bevacizumab je indikován v léčbě pokročilého karcinomu u pacientek s negativitou HER2 v kombinaci s paclitaxelem, a to v první linii. Podává se do progrese nemoci.  Biologická léčba je plně hrazena ze zdravotního pojištění pro pacientky, které zapadají do definované skupiny, jedná se o pacientky s vysokou pozitivitou HER2 receptoru na nádoru prsu, kdy je jeho amplifikace 2-krát vyšší než při normálním stavu. Biologická léčba je v určitých směrech výhodnější než jiná terapie, je účinnější a není tolik zatížena nežádoucími účinky, biologická léčba je ale v porovnání s chemoterapií několikanásobně dražší. Pacientkám v adjuvantní léčbě přináší biologická léčba větší naději na uzdravení, pacientkám v paliativním stádiu léčby přináší naději na prodloužení života. Výsledky výzkumů ukazují, že se pravděpodobně bude neustále zvyšovat efektivita léčby a samotné léčebné možnosti se budou zvyšovat, to znamená, že v budoucnu by bylo možné zhoubné nádory likvidovat kompletně, tím se sníží mortalita onemocnění a nebude potenciálně tolik rizikové.\n37 4. Prevence           Nemoc lze řešit dvěma různými způsoby, jedním je léčba a druhým prevence. Prevence obecně znamená předvídání a předcházení událostem, které souvisejí se vznikem a rozvojem nemoci. Prevence se rozděluje do 3 kategorií: primární, sekundární a terciální. Primární prevence Primární prevence se zaměřuje na předpoklady a příčiny rizikových jevů a jejich vlivů na vznik a rozvoj nemoci ve zdravé populaci. Primární prevence je na každém z nás, je individuální, každý by měl být sám k sobě i k celé společnosti zodpovědný a snažit se o zdravý životní styl. Ve vztahu ke vzniku rakoviny prsu je důležité soustředit se na eliminaci kouření, konzumace alkoholu, obezity ve společnosti a dalších významných faktorů. Sekundární prevence Sekudární prevence se snaží zachytit onemocnění včas a zabránit jeho šíření dále. Právě u rakovinových onemocnění platí, čím dříve, tím lépe, protože je zde vyšší pravděpodobnost vyléčení. Sekundární prevence se zaměřuje na nejohroženější skupiny. V České Republice je na sekundární úrovni prevence sledován výskyt karcinomu prsu pomocí samovyšetření a tzv. screeningového programu, který je podrobně popsán níže v další podkapitole. Terciální prevence Terciální prevence je zaměřena na osoby krátce po vyléčení a snaží se zabránit recidivě onemocnění. O tuto péči se v případě karcinomu prsu stará onkolog.\n38 Samovyšetření prsu Každá žena zná svá prsa nejlépe sama. K samovyšetření prsu by měly ženy přistupovat již v mladém věku. Především by takové samovyšetření mělo být provedeno správně, podle pravidel, a pravidelně, protože jen tak je možné včas změny v prsu zachytit. Samovyšetření by mělo být prováděno v době minimálních hormonálních změn v prsu, tedy po skončení menstruace. V případě, že žena již nemenstruuje, by měla toto vyšetření provádět vždy stejný den v měsíci. První část vyšetření se provádí pozorováním ve stoje i v sedě, sledují se změny ve tvaru, velikosti a zabarvení prsu. Pozorují se jakékoliv kožní změny, např. vtažená místa, zvrásněná kůže. Pozornost by měla být věnována i bradavkám. Některé příznaky, jako jsou sekrece z bradavky, se ani nemusí odhalovat, jsou prostě ihned zřejmé. Po vyšetření pohledem následuje vyšetření pohmatem. Jde o vyšetření dvorce, okolí dvorce a bradavky, kdy se pomocí prstů prohmatává krouživými pohyby s mírným tlakem vnitřní část prsu a okolí dvorce. Po stisknutí dvorce žena pozoruje, zda se objeví výtok nebo krvácení z bradavky. Takto žena prohlédne všechny 4 kvadranty prsu, na závěr lehce zvedne ruku a prohlédne hmatem i oblast podpaží. Stejně tak postupuje i u druhého prsu. Postup by měl být prováděn v sedě i v leže. V případě, že žena objeví nějakou změnu v prsou, měla by ihned vyhledat svého lékaře. Obrázek 4 Samovyšetření prsu Zdroj:\n39 4.2. Screening Nádorový screening je definován jako cílené testování asymptomatických, dosud zdravých, dobrovolně souhlasících osob běžné populace, s cílem rozdělit je do skupin s vysokou a nízkou pravděpodobností onemocnění hledaným nádorem. Jedinci s pozitivním screeningovým testem postupují do dalšího kola, tak aby diagnostickými metodami byla potvrzena, event. vyloučena hledaná nemoc. Cílem je tedy objevit onemocnění dříve, než se projeví příznaky, a snížit tak mortalitu a morbiditu. Uznávají se dva základní aspekty efektivního screeningového programu: a) screeningový test musí odhalit časný karcinom, který je ještě klinicky němý, ale screeningovým testem rozpoznatelný, b) terapie časného karcinomu zjištěného během screeningu musí být efektivnější než terapie karcinomu odhaleného běžným způsobem mimo screening.  4.3. Mamografický screening v České republice Mamografický screening je pravidelné preventivní vyšetřování asymptomatických žen s cílem zachytit karcinom prsu v jeho časném stádiu. Princip je zachytit onemocnění v počáteční fázi jeho vývoje, kdy je nemoc snáze léčitelná nebo vyléčitelná. Screening nádorů prsu je jediný ověřený nástroj snižování úmrtnosti na karcinom prsu. Hlavní strategií léčby karcinomu prsu nejsou nové převratné léky, ale dobře organizovaný a ženami navštěvovaný mamografický screening. Dle výsledků poslední studie provedené na základě dat shromážděných v rámci mamografického screeningu ve Velké Británii, snižuje účast ženy v programu riziko karcinomu prsu až o 20 %, tedy až o pětinu.  V České republice byl mamografický screeningový program zaveden na podzim roku 2002, program je od počátku plně organizovaný a umožňuje jeho průběžné hodnocení. Legislativně je vymezen vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek, a doporučeným standardem, který byl uveřejněn ve Věstníku MZ ČR 04/2010. Národní program screeningu nádorů prsů je odborně řízen a dozorován dvěma nezávislým komisemi - Komisí pro screening nádorů prsu MZ ČR a Komisí odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD). Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR je složena ze zástupců radiologů - mamodiagnostiků, členů výborů všech odborných společností zabývajících se\n40 problematikou diagnostiky a léčení chorob prsu, Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB), Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), Svazu zdravotních pojišťoven (sdružuje ostatní zdravotní pojišťovny) a Ministerstva zdravotnictví. V KOMD jsou zastoupeni především odborníci z Radiologické společnosti ČLS JEP, Sdružení nestátních ambulantních radiologů a Asociace mamodiagnostiků ČR (AMA-CZ). Na organizaci, řízení a kontrole screeningového programu se také odborně podílí právě Asociace mamodiagnostiků České republiky (AMA-CZ). AMA-CZ je dobrovolné, nezávislé sdružení registrované Ministerstvem vnitra ČR. Sdružení je založeno za účelem podpory a realizace činnosti týkající se problematiky diagnostiky a léčení onemocnění prsu. Screeningový program je určen asymptotickým ženám ve věku od 45 let. Od roku 2010 není horní hranice věku pro screeningové vyšetření prsů stanovena. V letech byla horní věková hranice ustanovena na 69 let. Mamografické vyšetření se ženám provádí ve 2-letých intervalech. Takto je vyšetření hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. V případě ročních intervalů nebo v případě jiné věkové kategorie si vyšetření hradí žena sama, cena vyšetření se pohybuje v rozmezí od 400 do 700 Kč. Ke screeningovému vyšetření se žena může přihlásit sama nebo je k vyšetření poslána praktickým lékařem či gynekologem, pokud zjistí, že žena na tomto vyšetření v posledních dvou letech nebyla. Žena obdrží od praktického lékaře či gynekologa žádanku Screeningová mamografie na screeningovém pracovišti, s tímto vyhledá některé z akreditovaných screeningových pracovišť.  Od roku 2002 do roku 2012 bylo provedeno v rámci screeningového programu celkem vyšetření, u žen byl odhalen zhoubný nádor. V roce 2010 bylo vyšetřeno rekordní počet žen, konkrétně žen, v případech byl zachycen karcinomu prsu, z toho 324 bylo případů karcinomu ve stádiu in situ a 1682 případů karcinomu prsu ve stádiu I, čili téměř 70 % z nich bylo v včasném stadiu I, nebo dokonce ve stadiu, kdy nedošlo ještě k žádnému růstu a šíření, tzv. carcinoma in situ, který byl zjištěn v 11,5 % případů. V tabulce číslo 6 níže je znázorněný časový vývoj screeningového programu ve vztahu k počtu provedených vyšetření a zachycených karcinomů. Pozitivní je, že stále více žen chodí pravidelně na mamografické vyšetření, díky tomu je možné zachytit karcinom včas v počátečním stádiu a lze ho lépe a levněji léčit.\n41 Tabulka 6 Časový vývoj mamografického screeningu v České republice Počet vyšetřených žen 10, , , , , , , , ,495 Počet karcinomů zachycených 46 1,050 1,247 1,440 1,535 2,545 2,158 2,015 2,822 Zastoupení stádií: Stádium Tis Stádium I ,633 1,410 1,263 1,682 Stádium II Stádium III Stádium IV Zdroj: vlastní zpracování.\n42 Program již pokrývá většinu cílové populace, aktuální pokrytí činí 51,1 %. Na obrázku je znázorněn vývoj pokrytí cílové skupiny žen v průběhu programu. Cílovou skupinou jsou ženy ve věku 45 a výše. Od roku 2010 není horní hranice věku u žen určena. Původní cílová populace dle vyhlášky 372/2002 (ženy ve věku let) čítá žen ( ). Během screeningového intervalu 24 měsíců (roky 2010 a 2011) bylo provedeno vyšetření u žen ve věku let. Odhadované pokrytí populace (ženy ve věku let) pravidelným mamografickým screeningem v období 2010/2011 je 54,4 %. Dle vyhlášky č. 3/2010 Sb. jsou cílovou skupinou všechny ženy starší 45 let, což je žen ( ), celkem bylo provedeno v rámci cílové skupiny ženy starší 45 let vyšetření. Odhadované pokrytí cílové populace (ženy od 45 let) v letech je 43,8 %. Pokrytí cílové populace tedy zaznamenalo pokles z důvodu navýšení cílové skupiny o více než žen. Obrázek 5 Vývoj pokrytí mamografickým screeningem Zdroj: Dlouhodobě lze pozorovat rostoucí trend v objemu dalších vyšetření, ženy se vracejí opakovaně. V prvním roce, kdy byl screening zaveden, byla návratnost žen logicky nulová, jelikož se pravidelné vyšetření provádí jednou za 2 roky. V druhém roce se vrátilo na vyšetření pouze 22 žen, v dalších letech pozorujeme postupný nárůst, od tisícových hodnot v letech 2004 a 2005, až ke statisícovým počtům žen v dalších letech, kdy převládal počet dalších vyšetření nad těmi prvními. V roce 2010 bylo provedeno celkem vyšetření, z toho byla vyšetření další, žen bylo na vyšetření poprvé. Obrázek číslo 6 znázorňuje vývoj zastoupení prvních a dalších\n43 vyšetření od roku 2002 do roku Obrázek 6 Vývoj zastoupení prvních/dalších screeningových vyšetření Zdroj: V současné době je v České republice program provozován v několika desítkách akreditovaných pracovišť, na obrázku 7 je znázorněna mapa screeningových center v České republice. Všechny pracoviště jsou pravidelně sledovány a je kontrolována jejich činnost prostřednictvím dvou nezávislých komisí Komise pro screening nádorů prsu Ministerstva zdravotnictví ČR a Komise odborníků pro mamární diagnostiku. Obrázek 7 Mapa screeningových center v České republice Zdroj:\n44 Screening nádorů prsu je jediným celoplošným preventivním programem, který je pravidelně auditován a jehož stav je veřejnosti průběžně k dispozici. V rámci programu jsou soustavně sbírána data o preventivních vyšetřeních a následných diagnostických výkonech, pomocí nich může být program monitorován a hodnocen. Aby byla zajištěna odpovídající kvalita dat při jeho sběru, byla stanovena závazná struktura informací o pacientkách a provedených vyšetřeních. Tato data jsou ve všech centrech závazně vyžadována jako podmínka jejich reakreditace, tedy setrvání v projektu. V průběhu roku 2003 byl nastaven sběr dat v jednotlivých centrech a v roce 2004 bylo zahájeno centrální zpracování dat. Při zpracování dat jsou respektovány všechny legislativní normy, zejména zákon č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Data jsou zpracovávána a hodnocena, výsledky jsou pravidelně zveřejňovány na webových stránkách projektu s názvem Program mamografického screeningu v České republice Screeningový program v ČR podporuje projekt AVON proti rakovině prsu. Myšlenka podporovat projekty v boje proti rakovině prsu vznikla v mateřské firmě AVON v USA v roce 1992, kdy byl založen Fond pro zdraví žen. Cílem fondu je péče o zdraví žen a zvýšení povědomí o nemocech postihujících ženy. Avon Cosmetics v České Republice bojuje již 16. rokem proti rakovině prsu v rámci iniciativy AVON proti rakovině prsu. Projekt AVON proti rakovině získává finanční prostředky díky prodeji speciálních produktů s růžovou stužkou. Celý výtěžek putuje na konto iniciativy AVON proti rakovině prsu. Získané finanční prostředky jsou věnovány na projekty spojené s prevencí proti rakovině prsu a bojem proti této zákeřné nemoci. Součástí projektu je všeobecně známý AVON Pochod proti rakovině prsu. Pochod je celosvětovou akcí, v rámci které statisíce lidí ve více než 50 zemích světa vyjadřují podporu ženám s rakovinou prsu a jejich rodinám. První AVON Pochod proti rakovině prsu v ČR se uskutečnil v roce 2000, od té doby se stal pravidelnou akcí. V roce 2012 se ho zúčastnilo přes návštěvníků. Tyto aktivity jsou velmi prospěšné pro mamografický screening, díky velké publicitě těchto akcí je možné oslovit více žen a zlepšit tak informovanost českých žen o pravidelném vyšetřování i o samotném karcinomu prsu i zvýšit účast žen. Screening dále podporují organizace pacientů MAMMA Help, což je sdružení pacientek s rakovinou prsu, a Aliance žen s rakovinou prsu, která byla založena devatenácti organizacemi onkologických pacientek jako zastřešující celostátní obecně prospěšná společnost. Tyto organizace se snaží program mamografického screeningu v ČR podpořit\n45 z hlediska jeho propagace. Program mamografického screeningu probíhá v České republice již 10 let, za dobu jeho fungování zachránil život více než deseti tísíc ženám. Svou organizací a kontrolou kvality je vzorem pro další preventivní programy, přesto stále kvůli nízké účasti cílové skupiny zůstává pod svým potenciálem. V posledních letech se hovoří více o adresném zvaní žen k účasti na programu. I přestože bychom hodnotili pokrytí cílové skupiny jako vysoké (pohybuje se v současné době kolem 50 %), mohla by se ještě tato hodnota zvýšit a zvýšit tak i efektivita programu. Toho by se dalo dosáhnout cíleným adresným zvaním žen k vyšetření. V některých evropských zemích, např. Švédsko, Holandsko, Finsko, Velká Británie, Německo, již je zaveden program adresného zvaní, díky tomu se zvýšila účast žen na mamografickém screeningu až na %. Dle aktuálních informací od Ing. Tomáše Junga z Ministerstva zdravotnictví ČR se dokončuje návrh projektu, který je zaměřen na podporu prevence u vybraných nádorových onemocnění, a to především formou adresného zvaní. Cílem projektu je oslovit co nejvíce pojištěnců v rámci definovaných cílových skupin. V praxi budou zdravotní pojišťovny adresně zvát klienty ke screeningovému vyšetření, od čehož se očekává výrazné zvýšení účasti ve screeningu. Součástí projektu by měla být i celorepubliková informační kampaň na podporu screeningových programů nádoru prsu, děložního hrdla a kolorekta. Celý projekt by měl napomoci zvýšení informovanosti občanů o možnostech prevence u zmíněných nádorových onemocnění a zároveň zajistit celkové zlepšení v jejich včasné diagnostice. Realizace projektu by měla začít už v roce 2013, Ministerstvo zdravotnictví bude na tento projekt žádat o příspěvek z fondů Evropské unie.\n46 Epidemiologie karcinomu prsu v České republice V následující kapitole bude popsána definice epidemiologie a základní epidemiologické pojmy. Dále se zaměřím na popis situace karcinomu prsu v české populaci Krátký úvod do epidemiologie Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je epidemiologie definována jako vědní obor, který se zabývá studiem rozdělení a příčin (determinantů) nemocí a událostí spjatých se zdravotním stavem lidské populace a aplikací těchto poznatků při řešení zdravotních problémů. Epidemiologie studuje výskyt nemocí v populaci a dále faktory a podmínky, které tento výskyt podmiňují nebo ovlivňují. Dále se zabývá studiem metod, kterými můžeme výskyt nemocí předcházet, nebo kterými můžeme výskyt nemocí výrazně potlačit. Základním cílem epidemiologie je ovlivnit výskyt nemocí v populaci ve smyslu jeho eliminace. Za tímto účelem jsou v populaci zaváděna opatření, která mají zejména preventivní charakter. Komplexní pohled, který dnes epidemiologie představuje, vyžaduje spolupráci lékařů a odborníků jiných vědních disciplín, nejčastěji to jsou mikrobiologové, parazitologové, entomologové, zoologové, ekologové, klimatologové, hygienici různého zaměření, demografové, statistici a další.  Základní terminologie Prevalence = poměr počtu všech existujících případů daného onemocnění k celkovému počtu obyvatel v dané lokalitě ve sledovaném časovém období. Incidence = poměr nově vzniklých onemocnění v daném časovém období ku celkovému počtu osob ve sledované populaci. Morbidita (nemocnost) = poměr počtu nemocných jedinců k celkovému počtu obyvatel v daném správním celku.\n47 Letalita (smrtnost) = poměr počtu zemřelých na dané onemocnění k celkovému počtu onemocněných danou nemocí. Mortalita (úmrtnost) = poměr počtu zemřelých na dané onemocnění k celkovému počtu obyvatel v daném správním celku.  5.2. Karcinom prsu v České republice    Karcinom prsu je po kožních nádorech druhým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen v České republice. V současnosti představuje téměř 24 % všech nově diagnostikovaných malignit v ženské populaci. Incidence této choroby je mnohonásobně vyšší než u jiných nádorových onemocnění, což znázorňuje obrázek 8. Pokud hodnotíme mortalitu, čili úmrtnost, nejrizikovější je rakovina žlučníku, která má vysokou hodnotu mortality vzhledem k hodnotě incidence. Karcinom prsu (C50) se jeví v tomto srovnání výrazně pozitivněji. I přes vysokou incidenci je mortalita karcinomu prsu poměrně nízká. Obrázek 8 Incidence a úmrtnost podle diagnózy u žen Zdroj: Falisová K., Porovnanie nákladov na liečbu rakoviny prsníka pomocou klasickej a biologickej metódy: Diplomová práce. Vysoká škola ekonomická, Fakulta Managementu V roce 2009 bylo zjištěno případů, což představuje 118,16 případů na žen. Ve srovnání s rokem 2008 se incidence snížila celkem o 522 případů. Pokud bychom sledovali vývoj od roku 1999, incidence se za 10 let zvýšila o více než 20 %. I přes stále\n48 rostoucí incidenci nádorů prsu, mortalita dlouhodobě stagnuje a zaznamenáváme pomalý klesající trend, což jednoznačně ukazuje na zlepšování úspěšnosti léčby, především díky vyššímu záchytu nádorů v časných klinických stadiích. V roce 2009 zemřelo na karcinom prsu žen, což je více než 35 úmrtí na žen. Ve srovnání s rokem předchozím se úmrtnost snížila více než o 3 %. V rámci desetiletého horizontu ( ) se mortalita snížila o necelých 9 %, což představuje rozdíl 187 lidských životů. Obrázek 9 zobrazuje vývoj incidence a mortality karcinomu prsu v České republice v letech 1977 až Díky tomu sledujeme podrobný vývoj choroby. Obrázek 9 Vývoj mortality a incidence karcinomu prsu v ČR Zdroj: Věková struktura pacientek s karcinomem prsu a charakteristiky incidence a mortality jsou znázorněny na obrázku 10. Při pozorování věku pacientek je karcinom prsu diagnostikován nejvíce ženám ve věku let. Nejohroženější z hlediska úmrtí jsou pacientky ve věku let. Incidence nádorů prsu se prudce zvyšuje u žen od 45. roku věku, v období bylo až 40 % pacientek ve věku od 50 do 65 let. Incidence u žen mladších 40 let má stagnující charakter, příčina tohoto jevu je zřejmá, mamografický screening přispívá ke zvýšenému záchytu nádorů a tím ke zvyšování incidence skupiny žen, jimž je program určen, tj. od 45 let věku. Proto se hodnota incidence karcinomu prsu u žen do 45 let věku po zavedení screeningového programu pohybuje ve stejných hodnotách jako předtím. Karcinom prsu se nevyskytuje jen u starších žen, ale i mladých\n49 žen. Výskyt karcinomu prsu u žen do 20 let věku je výjimečný, od roku 1977 bylo zaznamenáno pouze 14 onemocnění karcinomem prsu, pouze 2 ženy do 20 let věku zemřely. Obrázek 10 Věková struktura pacientek karcinomu prsu Zdroj: Při zkoumání rozložení jednotlivých stádií karcinomu prsu v populaci je logické zaměřit se na dvě období, na období do roku 2002, tedy před zavedením screeningového programu, a na období od roku 2002, tedy po zavedení screeningového programu. Předpokládala bych rozdíly v incidenci karcinomu v časných stádiích. Obrázky 11 a 12 právě zobrazují tato dvě období a procentuální rozdělení jednotlivých stádií karcinomu prsu. V období do zavedení screeningu pozorujeme největší zastoupení stádia II, tedy 38 %, na druhém místě stádium III s 20% zastoupením. Po zavedení screeningu opravdu došlo ke změně struktury zastoupení stádií karcinomu prsu. Přibližně 35 % nově zaznamenaných onemocnění je v klinickém stádiu I, výskyt stádia II se snížil průměrně o 3 %. Významný posun lze pozorovat u stádia III, kde se hodnota zastoupení snížila o 8 %. Po zavedení screeningového programu byly téměř tři čtvrtiny nových zhoubných nádorů prsu diagnostikovány v klinickém stadiu I nebo II, což znamená nejen významně vyšší naději pacientky na vyléčení, ale zároveň i řádově nižší náklady na léčbu. Toto zjištění podporuje záměr screeningového programu z hlediska snahy o odhalení karcinomu prsu v časných fázích jeho vývoje.\n50 Obrázek 11 Zastoupení klinických stádií karcinomu prsu v letech Zdroj: Obrázek 12 Zastoupení klinických stádií karcinomu prsu v letech Zdroj: Karcinomu prsu není jen onemocněním týkající se výhradně žen. I muži mohou onemocnět rakovinou prsu, výskyt u mužů je však spíše raritní s incidencí přibližně 44 nových případů ročně, což tvoří pouze 0,13 % zhoubných nádorů.


Výrobce paměťových čipů Micron Technology představil | Akcie.cz\nSobota 27.2.2021 19:19\nAkcie.cz»Zpravodajství»Komentáře a doporučení»Výrobce paměťových čipů Micron Technology představil výsledky...\nVýrobce paměťových čipů Micron Technology představil výsledky za 2Q a mimořádně silný výhled na 3Q\n24.03.2017 17:25:49 | Fio banka\nNejvětší americký výrobce paměťových čipů Micron představil výsledky za 2Q FY 2017 a silný výhled na další čtvrtletí.\nVýsledky společnosti Micron Technology (MU) za 2Q FY 2017\nTržby (mld. USD) 4,65 4,66 2,93\nČistý zisk (mil. USD) 894 -- -97\nZisk na akcii (EPS, USD/akcie) 0,77 -- -0,09\nOčištěný zisk na akcii (EPS, USD/akcie) 0,9 0,86 0,01\n„Silná poptávka a omezená nabídka v odvětví pro NAND a DRAM paměťová řešení dohromady s výrazným pokrokem v redukci nákladů přinesly výborné výsledky za druhé čtvrtletí,“ uvedl výkonný ředitel Mark Durcan.\nSpolečnost těžila z mezikvartálního růstu průměrné ceny DRAM pamětí o 21 % a růstu prodejních objemů NAND čipů o 18 %.\nVýhled výrazně překonal očekávání analytiků na úrovni tržeb i zisku\nSpolečnost očekává, že ve 3Q FY 2017 dosáhne výnosů v rozmezí 5,2 až 5,6 mld. USD, analytici projektovali pouze 4,77 mld. USD. Hrubá marže by se měla pohybovat v intervalu 44 až 48 0. Micron projektuje zředěný zisk na akcii v rozmezí 1,43 až 1,57 USD, analytici očekávali jen 95 centů.\nAčkoliv objednávky paměťových čipů do osobních počítačů a telefonů výrazně nerostou, omezené investice velkých hráčů do rozšiřování kapacit v odvětví dostaly nabídku čipů do rovnováhy s poptávkou. Společnost očekává, že tato rovnováha pravděpodobně vytrvá. Poptávka po čipech čím dál více přichází z nových trhů, například z automobilového sektoru, což snižuje volatilitu cen pamětí. Objednávkám také pomáhá, že odběratelé ve svých zařízeních používají čipy s vyšší paměťovou kapacitou.\nTento trend by mohl pokračovat alespoň do konce letošního roku, myslí si Weston Twigg, analytik společnosti Pacific Crest, který očekává, že Samsung bude agresivněji rozšiřovat své produkční kapacity pro DRAM paměti. Podle Timothyho Arcuriho ze společnosti Cown však ani Samsung, ani čínští producenti nemají důvody výrazně měnit nabídku DRAM pamětí. Větší pozornost si podle něj zaslouží NAND paměti, u kterých Micron učinil pokrok.\n„Tržní prostředí v budoucnu pro nás vypadá velmi pozitivně,“ uvedl výkonný ředitel Mark Durcan a dodal: „Znamená to však, že nikdy nenastane další pokles? Ne, celý polovodičový průmysl je cyklický. Znamená to, že odvětví pamětí je v lepším stavu? Věřím, že ano.“\nMicron Technology Inc (MU) +9,4 % na 28,97 USD\nKapitalizace (mld. USD) 31,9 P/E 37,5\nVývoj za letošní rok (%) +32,2 Očekávané P/E 6,9\n52týdenní minimum (USD) 9,4 Prům. cílová cena (USD) 39,0\n52týdenní maximum (USD) 29,9 Dividendový výnos (%) --\nZdroj: Micron Technology, Bloomberg


Za oponou: 24 hours plays - Divadlo X10 | i-divadlo.cz\nÚvod » Aktuálně » Za oponou » 24 hours plays\nDivadelní klub Strašnického divadla\nPo klubu se pohybují tváře známe odsud i z jiných divadel, někteří z herců si ještě pročítají text, zatímco produkční tým freneticky pobíhá a ladí kostýmy a rekvizity. Z podmračených tváří je znát nervozita, ale i očekávání. Diváci pomalu přicházejí a tvoří natěšený houf před vstupem do sálu.\nPokud je esencí divadla skutečnost, že se vždy odehrává „teď a tady“, potom v 24 hours plays je koncentrovaná na maximum. Protože teď a tady je hra napsána, nazkoušena a odehrána – tedy dokonce 5 patnáctiminutových her. S myšlenkou přivést tento koncept do České republiky přišel herec Petr Šmíd a oslovil právě strašnické Divadlo X10, které se zaměřuje na českou i světovou současnou dramatiku. Když divák přijde zhlédnout výslednou sérii, ani si nemusí uvědomit, že tento večer umožnila několikaměsíční práce lidí, kteří nakonec zůstávají v pozadí.\n...úvodní slovo... (foto: Dita Havránková)\nEwa Zembok, kmenová režisérka, která také zajišťovala koordinaci celé akce, nám řekla: „Ten proces byl velice dlouhý hlavně proto, že jak jsme do toho šli poprvé, tak nikdo nevěděl, kolik času potřebujeme, jak dlouhé bude vyjednávání s Amerikou a tak. Před půl rokem jsme dostali licenci a pak jsme museli domluvit 35 lidí, kteří to budou schopni – a rádi – udělat, dále je tam propagační složka, od lidí to vyžadovalo pohodovost, připravenost. Mnoho času a energie jsme strávili na zajištění zázemí, pocitu volného prostoru, ale zároveň i profesionálních podmínek. Scházeli jsme se spoustu týdnů na poradách, kde jsme řešili, jak to má proběhnout. Abychom netápali na místě a aby lidé, které k projektu pozveme, od nás dostávali přesné informace jak bude celý proces probíhat, kde můžou být. Naše divadlo neobsáhne 35 lidí zkoušejících v 5 samostatných skupinách, takže jsme museli zařídit i nějaké externí prostory. Je toho opravdu moc, těžko se to popisuje. Některé věci vás napadnou, každá skupina potřebuje svého produkčního, nějaký malý catering, prostě dostatečné pohodlí pro zkoušení. Zároveň se odehrávaly velké schůze v průběhu zkoušení, neustálé briefingy, zda je vše v pořádku a co kdo potřebuje. Dále zajistit divadelní provoz pro zkoušení na jevišti. Proces, který obvykle dělá jedna skupina deset dní, jsme teď museli zvládnout za pět hodin v pěti skupinách.“\nV pátek 10.11.2017 večer se sešlo pět dramatiků, pět režisérů, 25 herců a hereček a produkční tým, aby si nastínili, co se během následujících 24 hodin odehraje. Herci si s sebou přinesli rekvizity a dramatici si vybrali vždy pět z nich s tím, že dané předměty zakomponují do textu. Když si pak ráno režiséři volili hru, kterou zinscenují, nevěděli o ní víc, než co se psalo v anotaci. Až poté dostali celý text a také herecké obsazení, se kterým budou pracovat. Autor textu však zůstal utajen a to až do samotného závěru večera.\nK výběru 35 divadelníků, kteří se nakonec akce zúčastnili, nám Ewa Zembok prozradila: „Pokud jde o dramatiky a režiséry, tak jsme se snažili o stylovou rozmanitost. Měli jsme velké štěstí, že všichni, které jsme oslovili a měli čas, nám na nabídku kývli. První edici tohoto projektu jsme chtěli soustředit kolem zkušených lidí. I podle toho jsme vybírali. Pokud jde o herce, v základu jsme samozřejmě zapojili náš soubor, ale rozšířili jsme jej o další lidi, kteří inklinují k podobným „šíleným“ projektům. V divadle máme mezi sebou všichni nějaké vazby, pokud děláte podobné projekty a inscenace, tak bez ohledu na angažmá poznáte, s kým si lidsky a umělecky rozumíte. A někteří se k nám dostali prostě tak, že se o projektu doslechli a sami projevili zájem. Zásadním výběrovým kritériem bylo i to, zda má ten člověk opravdu čas celých 24 hodin, které zde musel strávit.“\nPo odehrání všech představení jsem požádala o rozhovor vždy jednoho z dramatiků, režisérů a herců, aby stručně zhodnotili ojedinělou akci, které se právě zúčastnili:\nOndřej Cikán napsal hru Na křižovatce konec.\nAnotace této hry říká:\nHru o konci světa a špatných rozhodnutích sepsala za jednu noc nesmrtelná Múza v patnáctislabičném jambu.\nPolicejní inspektor nechtěně zradí svou snoubenku, dceru svého majora, s Bohyní pohybu veškerého světa. Je z toho bouračka a zánik všeho pohybu, všeho života, prostě všeho. Horor o špatném svědomí.\nA když se zase rozsvítí, tak je to ještě horší.\nMúza je časem všech věcí.\nJaké dojmy jsi měl z konceptu a pozvání, aby ses této akce zúčastnil?\nStrašně jsem se radoval, že mě sem pozvali a hned jsem řekl, že do toho rád půjdu. Teprve před třemi lety jsem začal psát česky, do té doby jsem psal téměř pouze německy, takže jsem to vnímal i jako skvělou příležitost. Strašnickému divadlu velice věřím, takže jsem neměl žádné pochyby o tom formátu.\nMěl jsi téma rozmyšlené předem?\nNeměl. Desátého jsem přes den ještě pracoval, skončil jsem dřív a dal jsem si tříhodinovou procházku sem, u toho už jsem trošku přemýšlel.\nOvšem ve chvíli, kdy si vybereš herce s rekvizitami, tak se může nějaký předem připravený plán snadno rozpadnout. Vybral sis mimo jiné Jana Hoffmana s dětským svítícím akváriem. Nepředpokládám, že bys měl v hlavě téma, ve kterém hraje roli právě takový předmět?\nNa procházce jsem si rozmyslel, že hru napíšu ve verších, aby byla srandovní. A pak jsem si řekl, že napíšu něco o pohybu. Mám v němčině jednu povídku, která je trošku podobná – někdo má v batohu pohyb celého světa a když ten někdo zemře, tak zemře celý svět. K tomuto tématu se akvárium výborně hodilo, protože se v něm hýbou rybičky, dokud je připojené na elektriku. Stejně tak nakonec zapadlo švihadlo Simony Zmrzlé i batoh s pejskem Anežky Hessové a deštník Hynka Chmelaře. Ale samozřejmě jsem si herce nevybíral jen podle rekvizit. Jindru Čížka jsem chtěl, protože ho znám jako skvělého hudebníka. Musím se přiznat, že rád pracuji pod tlakem a soustředěně. Když někdo řekne „musí tam být batoh se psem“, a já si z toho můžu udělat, co chci, tak mi to vlastně pomůže.\nJak moc se lišilo psaní této krátké hry od tvého běžného tvůrčího procesu?\nMoc ne. Vlastní texty obvykle píšu soustředěně a rychle. Když to jsou romány, tak to samo sebou nejde přes noc, ale tempo potřebuju. Mnohem déle mi trvá překládání, tam se snažím maximálně zachovat původní vyznění textu i použitého jazyka. Takže vlastní báseň si třeba vymyslím někde v tramvaji a pak ji napíšu doma za hodinu. Cizí báseň ale klidně překládám dva plné dny, aby to sedělo.\nDlouhodobě žiješ v Rakousku, česky jsi napsal zatím jen tři hry – nebál ses tedy této výzvy právě v českém jazyce?\nAni ne. Od roku 2012 jsme s Antonínem Šilarem točili film Menandros & Thaïs, ke kterému jsem měl scénář v němčině. Doufal jsem, že najdeme někoho, kdo to dobře přeloží, ale pak se spěchalo, tak jsem to přeložil sám. A blbě. Ale ten film se točil dlouho a na českém textu jsme celou dobu pracovali. Díky tomu jsem se mnohé naučil a nakonec i získal sebevědomí. A to jsem si celou dobu, co píšu německy, přál, abych někdy našel cestu k pořádně poetické češtině.\nJaký to byl pocit po celonoční práci odevzdat text a pak už jen čekat?\nNapínavý. Za normálních okolností bych se samozřejmě chtěl s režisérem bavit a třeba něco dovysvětlit.\nUmíš si představit, že bys svou hru Na křižovatce konec více rozpracoval do nějakého regulérního tvaru?\nHru bych o moc neprodlužoval, když tak jen trošku, je vymyšlená na krátkou formu. Ale bylo by zajímavé ji intenzivněji zinscenovat a přitom i trochu změnit. Třeba by se hodila i do rozhlasového formátu, jestli na to není příliš krátká, v Rakousku požadují rozhlasové hry o hodinové délce, tohle má 15 minut.\nTvůj text režíroval Michal Hába. Co sis myslel, když jsi zjistil, že to bude právě on?\nByl jsem moc rád, protože bych s ním rád dál spolupracoval. Takže se dobře trefil, že si vybral můj text.\nByl jsi spokojený s výsledkem?\nJo, byl. Podcenil jsem, jak složité to budou mít v tom jambickém verši. Doufal jsem, že budou mít herci možnost text v některých pasážích číst, aby se nemuseli vše učit nazpaměť. Také bych to herce asi nenechal zpívat, ale takhle to prostě vyřešili, a s výsledkem jsem byl nakonec opravdu spokojený.\nNa křižovatce konec (foto: Dita Havránková)\nMichal Hába režíroval hru Ondřeje Cikána Na křižovatce konec\nCo jsi odpověděl, když jsi byl pozván jako režisér k projektu 24 hours plays?\nJo, tak jo! Někdo se mě na to zeptal pozdě v noci po nějaké premiéře, ale okamžitě jsem souhlasil. Skvělé očekávání, formát, který jsem ještě nikdy nezažil.\nJak probíhal výběr textů mezi režiséry?\nMěli jsme se sejít ráno a přečíst si všechny hry. Nakonec jsme ale četli jen synopse a ti, kteří přišli přede mnou, si vybrali rychle. Takže já měl na výběr pouze ze dvou anotací. Ono je to velice zrádné vybírat zrovna tímto způsobem, obvykle mi to trvá dlouho, než se rozhodnu nějakou hru udělat, musím vědět jak a proč to chci dělat.\nJak probíhalo zkoušení? Lze mluvit v takovém případě o regulérním zkoušení?\nUrčitě ano. Chvíli jsem autora nesnášel, když jsem dostal do rukou jambickou báseň, neuměl jsem si představit, že to udělám za několik hodin. Ale měli jsme příjemný tým, kdy jsme si navzájem házeli nápady v rámci možností a bylo to příjemný.\nVelice, byl jsem rád, že se to naučili, což jsem ani nečekal. Navíc jsem měl v hereckém výběru Jindru Čížka, což je můj dlouholetý spolupracovník. Díky tomu jsem věděl, že na něj můžu naházet spoustu řešení, aby to jevištně fungovalo přes hudbu, čímž se mi celá věc usnadnila.\nPokud by se 24 hours plays opakovaly, šel bys do toho znovu?\nJá myslím, že by si to měli zkusit zase jiní lidé. Ten model je hodně anglosaský, vše je o autorovi – vybere si herce, napíše hru bez zadání tématu. V dramatice kontinentální Evropy by se mělo zohlednit výtvarno a hudba, což se nám snad nakonec povedlo.\nVáclav Marhold si zahrál roli učitele ve hře René Levínského Cirkus Fouček – Dnes naposled. Jako rekvizitu si přinesl plechovku piva, kterou potom dramatik zakomponoval do jedné ze scén.\nJaké byly tvé pocity, když jsi se dozvěděl o konceptu 24 hours plays a dostal nabídku zúčastnit se?\nJá jsem byl do poslední chvíle dost zmatený o co vlastně jde a co se bude dít. Informace jsme dostávali postupně. Ten koncept je dobře udělaný, do poslední chvíle nikdo neví nic. Samozřejmě, že my ty dramatiky známe, víme, jak a co píšou, takže když jsme dostali text do ruky, většina z nás odhadla, kdo jej psal. Ale do poslední chvíle jsme dodržovali pravidla a nebavili se o tom.\nKolik času bylo na zkoušení?\nZa mě v pohodě, začali jsme zkoušet dost brzy, takže jsme měli asi 10 hodin čistého času.\nA jak se cítíš po premiéře? Dá se to vnímat jako premiéra?\nÚplně vlastně ne, na druhou stranu nervozní jsem byl více, než před normální premiérou. Nikdo si nebyl úplně jistý v textu, když se zamotáme, musíme improvizovat. Ale pocity mám velice dobré, napětí ze mě spadlo a myslím, že jako celek se to povedlo.\nPřemýšlela jsem, kdo to má nejtěžší – dramatik, režisér, herec. Přeci jen jakmile dramatik odevzdá text, tak má svou práci hotovou, ale na vás hercích potom závisí, jak bude divák vnímat výsledek. Připouštěl sis něco takového?\nJá si nemyslím, že by někdo měl menší nebo větší práci. Dramatici tu byli přes noc, režiséři si vybrali text, aniž by věděli, do čeho jdou – vybírali jen podle anotace a pak museli tu hru udělat. Všichni jsme spěli do jednoho bodu, ve kterém co se má stát, to se stane. Buď to vyjde, nebo se to pokazí. I když vlastně nikdy se to nepokazí; když někdo něco zapomene, tak se to mělo stát. Zvlášť u projektu, kde se nemůžeme opřít o vědomí, že takhle to máme nazkoušené.\nA jak bys zhodnotil celý projekt teď, krátce po skončení?\nMy jsme všichni dost hotoví, chodím tady po těch kamarádech a všichni říkají, jak jsou unavení. Ale hodnotím to velice pozitivně, něco takového tady v Česku ještě nebylo a jsem rád, že se toho zhostilo právě Strašnické divadlo. Dokázalo, že umí uspořádat takto velikou akci, která má obrovské množství produkčních a realizačních záležitostí. Vše proběhlo bez jakéhokoliv konfliktu, ke konci jsme byli všichni samozřejmě napjatí, ale moc mě to bavilo a rád se znovu přidám, pokud by došlo k opakování.\nCirkus Fouček – Dnes naposled (foto: Dita Havránková)\nHodnotit jednotlivé hry by nemělo smysl. Celý večer ale probíhal v úžasné atmosféře, s naprosto profesionálními výkony, což se projevovalo i ve chvílích, kdy museli herci improvizovat a nahazovat si text. Hry byly skutečně velice různorodé, stejně tak jednotlivé režie prokázaly, že za nimi stojí výrazné osobnosti. Rozhodně každé představení přineslo okamžiky, které diváky vtáhly do děje a donutily je přemýšlet. Dokonce snad i na chvíli zapomenout na okolnosti vzniku. Všem 35 přímo zúčastněných aktérům, stejně jako nemalému počtu lidí v podpůrných rolích, se povedlo připravit opravdu jedinečný zážitek.\nKde jsme začali, tam také skončíme. Po odehrání všech pěti představení ještě následovalo defilé všech aktérů a zároveň odtajnění autorů jednotlivých her. Na závěr Petr Šmíd ještě pozval diváky do divadelního klubu a kdo chvíli setrval, neudělal chybu; divadelní večírky jsou vyhlášené a tento rozhodně pověsti dostál. Avšak to už je jiná kapitola - co se stalo ve Strašnicích, zůstane ve Strašnicích. Zpráva o projektu 24 hours plays si nicméně zaslouží rozšířit, už jen proto, že se snad dočkáme druhé edice. Ewa Zembok naznačila, kam by se chtěli nadále ubírat: „S touto zkušeností bychom další uvedení chtěli koncipovat jiným způsobem, dát příležitost mladým, neznámým či začínajícím umělcům a tím dále podporovat vznik současných českých her.“ Budeme držet palce a těšit se.\nKompletní informace o projektu 24 hours plays naleznete na webu a facebooku Divadla X10.


BlackBerry 9300 Curve | Prorecenze.cz\nMobily  Chytré telefony  BlackBerry  BlackBerry 9300 Curve\nCurve 3G 9300 je v podstatě aktualizovaná verze Curve 8520 - RIM předchozího základního modelu.\nCurve 9220 navazuje na tradiční formy QWERTY jeho předchůdců. To znamená, že budete mít slavnou fyzickou klávesnici v aktualizovaném designu.\nRychlý a šikovný BlackBerry s QWERTY za vědomou cenu.\n+Fyzická QWERTY klávesnice je vynikající na psaní\n-Prošlý OS není intuitivní\n-Aplikace jsou dražší a méně pestré


Hoch vybral betlém na náměstí - Kroměřížský deník\nHoch vybral betlém na náměstí\nZlín - Chlapce, který se včera ráno podezřele dlouho pohyboval kolem betlému na náměstí Míru, zaregistrovali zlínští strážníci. Na kamerovém systému bylo zřetelně vidět, jak se hoch nahnul přes plot před betlémem a něco odsud vybíral.\nZloděj ukradl v betlému peníze.Foto: Městská policie Zlín\nPoté ještě dvakrát vstoupil přímo do jesliček a zcela evidentně sebral peníze, které tam vhodili kolemjdoucí občané. „S hotovostí, kterou si po cestě spočítal, se chlapec přesunul do prodejny McPaperu, kde si chtěl pravděpodobně něco koupit.\nEvidentně spěchal, proto přešel silnici na červený signál Stůj,“ uvedla mluvčí zlínských strážníků Šárka Škubalová. Dodala, že při východu z obchodu už na něj ale čekala hlídka městské policie. „Dvanáctiletý hoch přiznal, že hotovost dvaačtyřicet korun z betlému skutečně vzal. Peníze musel vrátit. Jeho jednáním se nyní bude zabývat přestupková sekce městské policie,“ řekla mluvčí.