1 Piano Sanitario Regionale Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute obiettivi e strategie per la salute Infezioni ospedaliere ISSN X DOSSIER 55 Regione Emilia-Romagna CDS Aziende USL Città di Bologna e Ravenna\n3 Piano Sanitario Regionale Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute obiettivi e strategie per la salute Infezioni ospedaliere ISSN X DOSSIER 55 Regione Emilia-Romagna CDS Aziende USL Città di Bologna e Ravenna\n4 Il Rapporto è stato curato da un Gruppo di lavoro, costituito con Determinazioni del Direttore generale della sanità della Regione Emilia-Romagna n. 6203/1999 e n /1999, e composto da: Pietro Ragni Andrea Bedetti Franca Benini Francesco Cancellieri Luigi Diamanti Gianfranco Finzi Adriana Gelmini Florio Ghinelli Pasquale Gregorio Marco Libanore Anna Maria Marata Maria Mongardi Lidia Ricci Paolo Riccio Rita Rossi Ester Sapigni Maria Grazia Stagni Marilena Tangenti Grazia Tura Viti Vera Assessorato alla sanità, Regione Emilia-Romagna - coordinatore Azienda ospedaliera di Ferrara Microbiologia, Azienda USL di Ravenna Rianimazione, Azienda USL Città di Bologna, Ospedale Maggiore Istituti Ortopedici Rizzoli Direzione sanitaria, Azienda ospedaliera di Bologna S. Orsola Tribunale dei diritti del malato, Parma Malattie infettive, Azienda ospedaliera di Ferrara Istituto di igiene, Università degli studi di Ferrara Malattie infettive, Azienda ospedaliera di Ferrara Farmacologo clinico, libero professionista; Sasso Marconi (BO) Azienda USL di Imola Microbiologia, Azienda ospedaliera di Reggio Emilia Unità operativa Chirurgia generale, Azienda USL di Imola Microbiologia, Azienda ospedaliera di Ferrara Assessorato alla sanità, Regione Emilia-Romagna Direzione sanitaria, Azienda ospedaliera di Reggio Emilia Direzione sanitaria, Azienda USL Città di Bologna, Ospedale Maggiore Direzione sanitaria, Azienda USL di Rimini Servizio farmaceutico, Azienda USL Bologna Nord Hanno collaborato: Maria Cristina Pirazzini Azienda USL Bologna Sud Paola Cugini Direzione sanitaria, Azienda ospedaliera di Bologna S. Orsola Gruppo regionale ICI Infermieri addetti al controllo delle infezioni Redazione e impaginazione a cura di: Federica Sarti Centro di documentazione per la salute, Agenzia sanitaria regionale dell Emilia-Romagna Stampa: Azienda USL di Ravenna, maggio 2001 Copia del volume può essere richiesta a: Centro di documentazione per la salute, Agenzia sanitaria regionale dell Emilia-Romagna via Gramsci Bologna tel. 051/ fax 051/ oppure può essere scaricata dal sito Internet: - box Dossier\n5 Le mani, per semplice contatto, possono infettare egli scrive. Ormai chiunque, abbia sezionato o meno nei giorni precedenti, si dovrà sottoporre ad un accuratissima disinfezione delle mani con il cloruro di calce. Il risultato non si fa aspettare, ed è magnifico. Nel mese seguente la mortalità puerperale diviene quasi nulla... Louis-Ferdinand Céline, Il dottor Semmelweis, 1952.\n7 INDICE pag. Presentazione 7 Sommario 9 Introduzione Sistemi di sorveglianza ad hoc e flussi informativi dedicati per la rilevazione delle infezioni ospedaliere Flussi informativi ordinari Ruolo della farmacia ospedaliera nella sorveglianza delle infezioni 21 ospedaliere tramite l utilizzo di dati correnti 2.2. Ruolo del laboratorio di microbiologia nella sorveglianza delle infezioni ospedaliere Prevenzione delle resistenze microbiche: il ruolo del farmacista, del microbiologo e del clinico 4. Procedure/protocolli associati alla prevenzione del rischio infezioni ospedaliere Bisogni formativi e aspetti organizzativi Formazione Organizzazione del Comitato addetto al controllo delle infezioni Personale preposto al controllo delle infezioni L informazione sulle infezioni ospedaliere: i rapporti con i cittadini 47 Bibliografia 49\n11 SOMMARIO Le infezioni ospedaliere (IO) sono infezioni che insorgono durante il ricovero in ospedale, o in alcuni casi, dopo che il paziente è stato dimesso, e che non erano manifeste clinicamente né in incubazione al momento dell ammissione in ospedale. Tali infezioni interessano prevalentemente i pazienti ospedalizzati, ma possono anche essere acquisite, meno frequentemente, dal personale sanitario coinvolto nell assistenza. Per ridurre le infezioni ospedaliere è necessario non solo attivare strategie per la rimozione o la riduzione dei fattori di rischio, ma anche organizzare in modo sistematico i flussi informativi e la reportistica inerente la diffusione delle infezioni stesse, gli isolamenti microbiologici, i consumi di antibiotici e il rispetto delle linee guida comportamentali. Schematicamente, le attività da realizzare sono le seguenti. 1. L attivazione di sorveglianze periodiche delle infezioni ospedaliere con studi ad hoc che dovranno essere ripetute ogni anno per tre anni consecutivi. Questo è indispensabile per avere dati specifici (per fattori di rischio, per apparati, ecc.) per singolo presidio e regionali sull incidenza globale di infezioni ospedaliere, visto che l unico dato disponibile sulla prevalenza delle infezioni ospedaliere sul territorio nazionale risale a uno studio svolto nel Da questo studio risultò che il 6,8% dei pazienti ricoverati negli ospedali inclusi nell indagine presentavano una infezione ospedaliera. 2. Flussi informativi ordinari 2.1. Il progetto prevede che i servizi di farmacia predispongano una rete informatizzata aziendale utilizzando i dati sull uso degli antibiotici, e incrocino i dati di consumo con il riscontro microbiologico. Questo permetterà di elaborare rapporti ad uso degli operatori ospedalieri e della Regione, che potrà così disporre di una rilevazione omogenea e confrontabile dei dati di consumo dei farmaci antinfettivi da parte delle Aziende sanitarie. Con questa attività di sorveglianza si determina un effetto positivo sulla quantità e qualità degli antibiotici utilizzati e una conseguente riduzione delle infezioni ospedaliere, in particolare nei reparti chirurgici. 9\n12 2.2. Per i laboratori di microbiologia il progetto identifica diverse fasi che si sviluppano partendo dall individuazione dei metodi di raccolta e di processo dei materiali, i quali devono avvenire con procedure standardizzate. Vengono poi considerati i sistemi informativi che devono permettere la rilevazione di eventi epidemici, eventi sentinella e di multiresistenze, da divulgare successivamente ai reparti e ai servizi con rapporti. Si conclude con la definizione dell elenco delle malattie soggette a notifica da parte dei laboratori. Questo monitoraggio permetterà sia di contenere le resistenze microbiche, sia di utilizzare correttamente le risorse a disposizione. 3. Il progetto comprende nei suoi obiettivi generali anche la sorveglianza e la prevenzione delle multiresistenze batteriche, facendo riferimento ai servizi di farmacia ospedaliera e ai laboratori di microbiologia. Gli interventi prevedono la rilevazione dei flussi informativi e la divulgazione delle mappe di multiresistenza ai reparti e servizi; oltre a queste sono previste come azioni necessarie la predisposizione di linee guida per l uso di farmaci antinfettivi e il coinvolgimento dei medici di medicina generale nel loro utilizzo. 4. Il controllo e la revisione delle procedure associate alla prevenzione del rischio di infezione ospedaliera sono assolutamente necessari per ogni Azienda sanitaria che voglia adottare un programma di qualità all interno dei propri reparti e servizi. Il progetto quindi identifica le procedure prioritarie che devono essere attivate in ogni struttura sanitaria; descrive inoltre il percorso di validazione e divulgazione delle procedure stesse e i rispettivi metodi di controllo sull applicazione. 5. La definizione di un quadro di riferimento regionale sulla formazione e sull utilizzo del personale addetto al controllo delle infezioni ospedaliere è fondamentale per attivare un programma di prevenzione e sorveglianza delle infezioni in ambito ospedaliero. Il progetto definisce pertanto i bisogni formativi del personale che si dovrà occupare di prevenzione delle infezioni e identifica nella Regione il riferimento per la programmazione dei corsi dedicati a questi operatori. Vengono analizzati i percorsi per la costituzione dei Comitati addetti al controllo delle infezioni in tutti i presidi e per l identificazione dei loro componenti e delle relative funzioni. 6. Il progetto prevede infine la strutturazione di un rapporto aperto e trasparente con i cittadini, che permetta loro un più semplice contatto con la struttura sanitaria e una maggiore informazione in tema di infezioni ospedaliere. 10\n13 INTRODUZIONE Il Piano sanitario nazionale individua tra gli obiettivi specifici da conseguire nel triennio la riduzione di almeno il 25% delle infezioni ospedaliere con particolare riguardo alle infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita chirurgica, polmoniti post-operatorie o associate a ventilazione assistita, e infezioni associate a cateteri intravascolari. Per la realizzazione di detto obiettivo è prevista l attivazione di un programma per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle infezioni in ogni presidio ospedaliero, orientato sia ai pazienti sia agli operatori sanitari. Tale programma rappresenta un criterio di accreditamento della struttura e deve prevedere l istituzione di un Comitato di controllo delle infezioni ospedaliere, l assegnazione di specifiche responsabilità gestionali a personale qualificato e la definizione di politiche di intervento e di protocolli scritti. È stato costituito un gruppo di lavoro con esperti del settore provenienti dalle strutture sanitarie della Regione; dopo un primo incontro in plenaria per la presentazione del progetto, sono stati creati dei sottogruppi per l elaborazione dei punti specifici. Analisi dell esistente Situazione attuale in termini di carico di malattia I dati epidemiologici inerenti la diffusione delle IO in Emilia-Romagna presentano importanti limiti, in particolare: - l attivazione dei sistemi di sorveglianza è avvenuta soltanto in alcuni ospedali; - i protocolli utilizzati non sono omogenei fra loro e rendono impossibile il confronto fra i diversi studi; - la quantità di risorse, e in particolare il numero di operatori sanitari medici e infermieristici formati e dedicati a tempo pieno al tema del controllo delle IO, è fortemente diminuita negli ultimi anni e ha influito negativamente sulla quantità e qualità dei dati prodotti. Si riportano di seguito (Tabella 1) i dati relativi agli studi di prevalenza più significativi a livello internazionale. 11\n14 Tabella 1. Prevalenza di infezioni ospedaliere in Italia e in altri paesi Paese Anno N. ospedali N. pazienti Prevalenza paz. infetti/100 infezioni/100 Svezia nr 10,5 Danimarca nr 10,4-12,1 Norvegia ,0 nr Inghilterra ,2 nr Italia ,8 7,6 14 paesi OMS ,7 9,9 Belgio ,3 10,3 * Spagna nr 11,2 Toscana ,1 6,4 Cecoslovacchia nr 6,1 Spagna ,5 9,9 * Sono state rilevate solo le infezioni della ferita chirurgica, le batteriemie e le infezioni del tratto urinario. Oltre agli studi di prevalenza, l importanza del controllo delle IO è stata segnalata anche dal verificarsi di episodi epidemici a trasmissione parenterale in Italia e soprattutto nella nostra regione, negli ultimi anni. Tali episodi sono di particolare gravità poiché sono determinati da procedure non corrette e possono avere pesanti conseguenze sullo stato di salute dei cittadini ricoverati. Obiettivi generali Riduzione delle IO per mezzo di interventi di: - sorveglianza delle IO con studi ad hoc, condotti da personale adeguatamente formato; - sorveglianza e utilizzo dei flussi informativi correnti; - sorveglianza e prevenzione dell emergenza di ceppi di microrganismi multiresistenti o resistenti ai farmaci di ultima generazione; - controllo, revisione e definizione delle procedure; - formazione del personale addetto al controllo delle infezioni. 12\n15 Soggetti coinvolti I soggetti coinvolti sono: - gli ospedali delle Aziende sanitarie e gli Istituti Ortopedici Rizzoli; - le case di cura accreditate; - i medici di medicina generale, in relazione alla prevenzione dell insorgenza di multiresistenze batteriche. Pianificazione delle attività del Gruppo di lavoro Sono state identificate le criticità per le quali non si ritiene soddisfacente la situazione attuale, e sono stati individuati sei temi prioritari nell ambito dei quali formulare progetti specifici. Criticità - Programmazione e organizzazione delle attività di sorveglianza e controllo delle IO - Regolare funzionamento dei Comitati addetti al controllo infezioni ospedaliere (CIO) - Coordinamento delle attività fra Direzione sanitaria, laboratorio di microbiologia e farmacia ospedaliera - Preparazione/formazione specifica del personale attualmente addetto al controllo delle IO - Applicazione di procedure, protocolli e della normativa inerente i dispositivi medici di recente emanazione e di complessa attuazione, D.Lgs 46/1997 (Direttiva CEE 93/42) - Strategia per la sorveglianza e la prevenzione dell emergenza di ceppi multiresistenti Progetti specifici - Sistemi di sorveglianza e di flussi informativi per la rilevazione delle infezioni ospedaliere - Aspetti organizzativi - Ruolo della farmacia ospedaliera nella sorveglianza delle infezioni ospedaliere tramite l utilizzo di dati correnti - Ruolo del laboratorio di microbiologia nella sorveglianza delle infezioni ospedaliere tramite l utilizzo di dati correnti - Bisogni formativi - Procedure e protocolli associati alla prevenzione del rischio di infezione ospedaliera - Ruolo della farmacia ospedaliera e del laboratorio di microbiologia nella prevenzione delle resistenze microbiche 13\n16 Benefici attesi Gli effetti attesi da un rigoroso programma di sorveglianza, prevenzione e controllo delle IO sono positivi innanzitutto sotto il profilo etico. Una politica di riduzione delle infezioni ospedaliere determina infatti un guadagno in salute dei cittadini assistiti e migliora la qualità del servizio erogato. Per quanto riguarda i benefici economici connessi con programmi di riduzione delle IO, stime condotte in altri paesi ne hanno dimostrato l economicità. In linea generale, i benefici di natura economica sono legati a: - riduzione dell uso di antibiotici, - riduzione della degenza, - miglioramento della struttura in termini di immagine, e quindi di mercato, - riduzione del risarcimento del danno (o del premio assicurativo). 14\n17 1. SISTEMI DI SORVEGLIANZA AD HOC E FLUSSI INFORMATIVI DEDICATI PER LA RILEVAZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE L attivazione di sistemi di sorveglianza è indispensabile per monitorare e verificare il raggiungimento degli obiettivi di riduzione dell occorrenza di infezioni ospedaliere. Inoltre, la programmazione di attività di sorveglianza determina automaticamente una maggiore attenzione al problema, con riduzioni significative delle IO. Analisi della situazione Nel 1983 è stato effettuato uno studio di prevalenza che ha coinvolto 130 ospedali italiani su base volontaria; attualmente è l unico dato disponibile su scala nazionale. Uno studio analogo è stato ripetuto nel 1987 in Toscana (vedi Tabella 1). Il 6,8% dei pazienti ricoverati inclusi nello studio nazionale e il 5,1% di quelli dello studio toscano presentavano una infezione ospedaliera. Come si può rilevare dalla Tabella 2, le stime della prevalenza di infezioni ospedaliere sono comunque inferiori a quelle riportate a livello internazionale. Tabella 2. Prevalenza di infezioni ospedaliere per localizzazione Localizzazione Italia 1983 Inghilterra 1980 OMS Spagna 1990 Vie urinarie 2,3% 2,8% 2,2% 2,8% Basse vie respiratorie 1,2% 1,5% 1,5% 1,5% Ferita chirurgica 1,0% 1,7% 2,5% 2,2% Gastrointestinali 0,7% 0,1% 0,6% nr Altre vie respiratorie 0,6% 0,3% nr nr Cute 0,5% 1,2% 1,0% nr Batteriemie 0,1% 0,1% 0,4% 1,0% Altro 1,1% 1,4% 1,2% 2,4% 15\n18 La normativa di riferimento è il DPR del 23 luglio 1998 Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio , nel quale si prevede l attivazione di un programma per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle infezioni in ogni presidio ospedaliero, orientato sia ai pazienti sia agli operatori sanitari. Anche la CM 8/1988 prevede sistemi di sorveglianza di vario tipo, fra cui: - basata sul laboratorio, - attraverso studi di prevalenza ripetuti, - continuativa di reparti ad alto rischio, - orientata per problemi. Nella CM viene anche ribadita il ruolo del Comitato di lotta delle infezioni ospedaliere (CM 52/1985) come organo deputato alla scelta delle strategie più idonee. Obiettivo generale Tutti gli ospedali dovranno attuare la sorveglianza periodica delle IO con studi ad hoc condotti da personale adeguatamente formato. Obiettivo specifico Gli ospedali dovranno disporre di dati riferiti a studi di sorveglianza specifici per singolo presidio, per apparati, per fattori di rischio (manovre invasive, ricoveri in reparti ad alto rischio, ecc.). 16\n19 Azioni necessarie all interno delle Aziende sanitarie e delle Unità operative per attivare sistemi di sorveglianza ad hoc e flussi informativi per la rilevazione delle infezioni ospedaliere Tempi A breve termine (6 mesi) A medio termine (1 anno) A lungo termine (2 anni) Compiti delle Aziende sanitarie regionali - Attivare uno studio di sorveglianza preferibilmente di incidenza delle infezioni del sito chirurgico - Definire, attraverso i Comitati addetti al controllo delle IO, la pianificazione annuale delle sorveglianze e dei criteri di scelta delle attività - Verificare l opportunità di attivare uno studio di prevalenza in ogni ospedale - Attivare flussi informativi che prevedano: la trasmissione di tutte le notifiche ospedaliere di malattia infettiva alla Direzione sanitaria, con gli elementi utili a identificare un eventuale contagio nosocomiale (per es. data di comparsa dei sintomi, data di ricovero) la registrazione della frequenza degli infortuni a rischio biologico per tipo di incidente, modalità, qualifica dell operatore - Programmare e attivare indagini mirate in base ai rischi (reparti, pazienti) e agli episodi epidemici - Se l Azienda ha partecipato alla prima rilevazione, ripetere dopo 2 anni lo studio di incidenza delle infezioni del sito chirurgico Compiti di reparti e servizi - Identificare un referente medico e uno infermieristico - Verificare al proprio interno l adesione alle linee guida di prevenzione e alle procedure effettuate per il controllo delle IO 17\n20 Efficacia Già verso la metà del 1970 negli Stati Uniti l attivazione di un programma per il controllo delle infezioni ha determinato una riduzione del 48% delle IO dopo 8 mesi dall avvio. Lo studio SENIC (Study on the efficacy of nosocomial infection control) condotto in America per 10 anni dimostra che negli ospedali in cui sono stati attivati interventi di controllo si è registrata una minore incidenza di infezioni rispetto a quelli in cui non esistevano programmi. Nella Tabella 3 si evidenzia come la sorveglianza intensiva sia sempre considerata tra i principali componenti dei programmi di prevenzione delle infezioni ospedaliere. In ogni caso, l attivazione di sistemi di sorveglianza è indispensabile per monitorare la frequenza di IO. Tabella 3. Risultati del progetto SENIC Tipo di infezione Componenti essenziali del programma % di infezioni prevenute Ferita chirurgica - Sorveglianza intensiva - Controllo intensivo - Invio dei tassi di infezione ai chirurghi più - Un medico addetto alle infezioni ospedaliere 20% 35% Infezioni urinarie - Sorveglianza intensiva - Una ICI ogni 250 posti letto 38% Batteriemie - Controllo intensivo più - Sorveglianza - Una ICI ogni 250 posti letto - Un medico o microbiologo coinvolto nel programma 15% 35% Polmonite postoperatoria - Sorveglianza intensiva - Una ICI ogni 250 posti letto 27% Polmonite nei pazienti medici - Sorveglianza intensiva - Controllo intensivo 13% Tutte le infezioni - Tutte le componenti precedenti 32% 18\n21 Risorse necessarie La sorveglianza delle infezioni ospedaliere richiede un notevole impegno di risorse umane. In particolare deve essere previsto l utilizzo delle seguenti professionalità: medico di Direzione sanitaria, infermieri addetti al controllo delle infezioni, medici e infermieri referenti di reparto. Una importante caratteristica dei sistemi di sorveglianza delle IO è che la rilevazione dei dati è spesso affidata a un osservatore esterno al reparto, identificato nell infermiere addetto al controllo delle infezioni. Alcuni studi effettuati alla fine degli anni 70 avevano infatti evidenziato come la notifica da parte di personale del reparto si accompagnasse con una sottostima delle infezioni. L identificazione di un ICI ha condizionato anche l approccio al problema infezioni: in Nord Europa, ad esempio, gli ICI erano pochi in relazione al numero dei letti e per la sorveglianza si sono utilizzati solo i dati di laboratorio. Negli Stati Uniti, dove i CDC raccomandano la presenza di un ICI ogni 250 posti letto, sono stati sperimentati sistemi di sorveglianza molto più attenti, incapaci tuttavia di selezionare, nella vasta quantità di dati rilevati, quelli utili. I CDC hanno designato per la sorveglianza personale addetto al controllo e hanno identificato come metodo la revisione degli esami di laboratorio: nel caso di positività l ICI si reca in reparto per consultare la cartella clinica. Durante il giro giornaliero, inoltre, l ICI identifica (attraverso grafici e quaderni della terapia) i pazienti con febbre o in trattamento antibiotico. Per tutti questi pazienti, e per quelli in isolamento, vengono controllate le cartelle cliniche; questo permette di confermare la eventuale presenza di una infezione ospedaliera. La scelta di affidare all ICI la responsabilità della rilevazione dei dati risolve alcuni problemi come la sottonotifica e rende possibile anche una sorveglianza delle pratiche assistenziali. È tuttavia essenziale il coinvolgimento del personale dei reparti esaminati; la collaborazione dovrebbe iniziare già nella fase di progettazione dell intervento e continuare successivamente con la valutazione dei dati. 19\n23 2. FLUSSI INFORMATIVI ORDINARI 2.1. Ruolo della farmacia ospedaliera nella sorveglianza delle infezioni ospedaliere tramite l utilizzo di dati correnti L attività di sorveglianza effettuata dal servizio di farmacia ospedaliera ha un effetto positivo sulla quantità e qualità di antibiotici utilizzati e sulla riduzione dell incidenza delle IO, in particolare nei reparti di chirurgia (Tabella 4). Tabella 4. Diffusione delle attività di controllo sull uso di antibiotici in 232 ospedali italiani in relazione alle dimensioni dell ospedale N. posti letto N. ospedali studiati Ospedali % specializzati CFT % PTO % RM % Analisi dei consumi % < ,6 55,9 75,0 47,1 48,5 13, ,8 75,3 78,4 69,1 51,5 33, ,3 83,3 91,7 75,0 50,0 54, ,0 96,0 84,0 80,0 80,0 79,2 > ,0 100,0 100,0 44,4 87,5 CIO % Legenda: CFT PTO RM CIO Commissione farmaco-terapeutica Prontuario terapeutico ospedaliero Richiesta motivata Comitato infezioni ospedaliere Analisi della situazione I dati sul consumo degli antinfettivi sono attualmente utilizzati in modo marginale e non sempre vengono elaborati secondo le esigenze dei singoli ospedali. Gli strumenti raccomandati per una corretta strategia nell uso degli antibiotici non sono stati definiti in tutti gli ospedali; inoltre, anche quando esistono, non sempre sono operativi. Il Piano sanitario nazionale menziona come emergenza sanitaria la diffusione di microrganismi multiresistenti o resistenti ai farmaci di ultima generazione, e individua tra le strategie utili il monitoraggio sull uso degli antinfettivi e l attuazione di interventi formativi a livello ospedaliero e territoriale, con l eventuale produzione di linee guida. 21\n24 Obiettivo generale Sorveglianza e utilizzo dei flussi informativi correnti sui dati di consumo dei farmaci antinfettivi. Obiettivo specifico Rilevazione omogenea e confrontabile dei dati di consumo dei farmaci antinfettivi da parte delle Aziende sanitarie, che la Regione potrà utilizzare. Obiettivi secondari Riduzione dell uso ospedaliero di antibiotici, in particolare di quelli generalmente di seconda e terza scelta (per esempio cefalosporine di 3 a generazione), che spesso sono anche i più costosi. Prevenzione delle multiresistenze antibiotiche. 22\n25 Azioni necessarie per la sorveglianza delle infezioni ospedaliere tramite l utilizzo dei dati correnti delle farmacie ospedaliere Azioni Strutture interessate alle azioni proposte Collaborazioni richieste Risorse da prevedere Adottare la classificazione dei chemioantibiotici sistemici secondo il prontuario terapeutico regionale (PTR) Direzione sanitaria farmacia ospedaliera farmacista ospedaliero Inserire nell anagrafica di ogni antibiotico: codice sostanza classificazione secondo PTR codifica MINSAN e ATC (per garantire uniformità di ricerca e sovrapponibilità dei dati di impiego/prescrizione anche a livello territoriale) farmacia ospedaliera CED esperti di informatica hardware e software farmacista ospedaliero Utilizzare le DDD per ogni formulazione del commercio come unità di misura intra-reparto o di confronto orizzontale fra reparti analoghi o fra Aziende sanitarie Direzioni sanitarie farmacia ospedaliera CED esperti di informatica farmacista ospedaliero Esprimere i consumi in DDD x 100 giorni di degenza o presenza nel caso dei day hospital farmacia ospedaliera Direzione sanitaria CED esperti di statistica farmacista ospedaliero Elaborare una reportistica, almeno semestrale, da trasmettere alla Regione entro 3-4 mesi dal periodo considerato farmacia ospedaliera esperti di statistica farmacista ospedaliero Predisporre una rete informatizzata aziendale che permetta di incrociare i singoli dati di consumo degli antibiotici con i riscontri microbiologici Azienda sanitaria Regione esperti di informatica e statistici farmacista ospedaliero Adottare politiche comuni nell utilizzo delle richieste motivate personalizzate di antimicrobici Regione farmacie ospedaliere Commissione di prontuario terapeutico locale 23\n26 Risultati attesi La disponibilità di un sistema informativo sull uso di antimicrobici costituisce un presupposto indispensabile per realizzare una corretta rilevazione epidemiologica finalizzata al contenimento delle resistenze microbiche e al corretto utilizzo delle risorse, sia terapeutiche che economiche. Uno studio effettuato in Danimarca ( ), basato sulla revisione delle richieste motivate di antibiotici e su programmi formativi per i clinici, ha rilevato una riduzione nell utilizzo di antibiotici (cefalosporine, ampicillina) con una conseguente diminuzione dei costi (dal 31,8% al 22,5% dei costi totali) e un contenimento delle resistenze Ruolo del laboratorio di microbiologia nella sorveglianza delle infezioni ospedaliere L utilizzo dei dati di laboratorio per la sorveglianza delle IO rappresenta una possibilità concreta e alla portata di tutti, utile anche per l identificazione precoce delle epidemie di infezioni nosocomiali sostenute da un unico microrganismo. Sono programmabili sorveglianze basate sulla revisione giornaliera degli isolamenti effettuati in laboratorio. Analisi della situazione La qualità e la rappresentatività dei dati relativi ai campioni sono insoddisfacenti, in assenza di protocolli concordati e di precise indicazioni. La maggior parte delle Aziende sanitarie non ha attivato flussi informativi volti a individuare epidemie, eventi sentinella, malattie soggette a segnalazione, ceppi multiresistenti. Obiettivo generale Adozione di sistemi informativi in partenza dal laboratorio volti a individuare: epidemie, eventi sentinella, malattie infettive soggette a segnalazione, ceppi multiresistenti. 24\n27 Obiettivi specifici La raccolta e il processo del materiale biologico deve avvenire con procedure standardizzate. Ogni ospedale deve attivare un sistema informativo informatizzato che permetta la rilevazione di eventi epidemici, eventi sentinella e multiresistenze, e la creazione di report per la divulgazione dei dati ai reparti e ai servizi. Si devono definire l elenco delle malattie soggette a notifica da parte del laboratorio e i relativi flussi informativi. Obiettivo specifico raccomandato Attivazione di valutazioni esterne di qualità (VEQ) attraverso l invio di campioni simulati a ditte esterne o con altre forme di controllo di qualità (questionari, ecc). 25\n28 Azioni necessarie e collaborazioni da richiedere per impostare una sorveglianza delle infezioni ospedaliere tramite il laboratorio di microbiologia Tempi Azioni - Adottare un manuale per rendere omogenee le procedure di prelievo dei campioni Strutture interessate alle azioni proposte - laboratorio AS Collaborazioni richieste A medio termine (1 anno) - Definire le procedure operative per processare i seguenti materiali: urina catetere vascolare espettorato e materiale respiratorio in genere ferita chirurgica (tamponi, drenaggi) sangue - Produzione di linee guida e di check list con le quali identificare i punti di criticità (analisi delle procedure pre/intra/post-esame) - Verificare i sistemi utilizzati per l esecuzione di antibiogrammi, e definire i criteri di scelta degli antibiotici refertati nei vari laboratori - laboratorio AS - RER - laboratorio AS - Commissione terapeutica - CIO A lungo termine (3 anni) - Organizzare un sistema di sorveglianza informatizzato che permetta di individuare: ceppi circolanti in ospedale, possibilmente distinti per materiale e per reparto epidemie eventi sentinella malattie soggette a segnalazione ceppi particolarmente resistenti - Definire flussi informativi per i punti sopra elencati - laboratorio AS - CED - RER - CIO - CED - Elaborare report periodici da presentare e discutere durante iniziative informative/formative per i medici - laboratorio AS - Direzione sanitaria - CIO - settore formazione 26\n29 Risorse necessarie Risorse informatiche Risorse umane È necessaria la disponibilità o l acquisizione di hardware e software secondo quanto sopra indicato. Tutti i punti indicati nel programma di attività richiedono anche un impegno aggiuntivo in termini di risorse umane, in modo particolare per la definizione delle procedure e per la creazione dei report. Risultati attesi La disponibilità di un sistema informativo sugli isolamenti microbici costituisce un presupposto indispensabile per una corretta rilevazione epidemiologica finalizzata a: - controllo di eventi epidemici, - verifica della qualità delle procedure adottate, - monitoraggio e contenimento delle resistenze microbiche, - corretto utilizzo delle risorse. 27\n31 3. PREVENZIONE DELLE RESISTENZE MICROBICHE: IL RUOLO DEL FARMACISTA, DEL MICROBIOLOGO E DEL CLINICO Il PSN dichiara: la diffusione di ceppi di microrganismi multiresistenti o resistenti ai farmaci di ultima generazione rappresenta una emergenza sanitaria in tutto il mondo e deve essere attentamente sorvegliata e contrastata con interventi efficaci. Gli obiettivi e le azioni di questo progetto sono parzialmente sovrapponibili a quelli di cui al progetto 2.1 e 2.2, poiché non è possibile scindere completamente gli argomenti. Obiettivo generale Sorveglianza e prevenzione delle multiresistenze batteriche. Obiettivi specifici Rilevazione e divulgazione delle mappe di multiresistenza. Divulgazione dei dati di consumo dei farmaci antinfettivi. Miglioramento dell interazione tra clinici e laboratori di microbiologia. Riduzione dell uso improprio di antibiotici. 29\n32 Azioni necessarie per attivare un sistema di prevenzione delle resistenze microbiche Tempi Compiti delle Aziende sanitarie Collaborazioni richieste A medio termine (1 anno) - Promuovere iniziative rivolte ai medici, finalizzate a: elaborare report periodici da presentare e discutere durante iniziative informative/formative per i medici divulgare i dati di consumo e dei costi dei farmaci antinfettivi migliorare l interazione tra clinico, laboratorio di microbiologia e farmacista - Direzione sanitaria - farmacista ospedaliero - microbiologo - clinico - Promuovere iniziative volte a rendere coerenti i comportamenti nell utilizzo di farmaci antinfettivi con le indicazioni di letteratura - clinici ospedalieri - MMG A lungo termine (3 anni) - Creare linee guida per l uso di farmaci antinfettivi, in particolare su due argomenti prioritari: infezioni delle alte e basse vie respiratorie infezioni del tratto urinario - Valutare l effettiva applicazione delle linee guida e gli eventuali scostamenti - farmacisti - microbiologi - medici specialisti (infettivologi, ORL, pneumologi, ecc.) - medici di Pronto Soccorso (in particolare per le infezioni delle alte e basse vie respiratorie) - MMG Le azioni per prevenire le multiresistenze batteriche devono essere orientate ai medici operanti sia in ospedale che sul territorio. Sono quindi coinvolte tanto le Aziende ospedaliere quanto le Aziende USL, e alcune azioni dovranno necessariamente essere coordinate tra le Aziende operanti sullo stesso ambito territoriale. Risultati attesi La creazione di flussi informativi specifici è essenziale per il corretto utilizzo degli antibiotici e per la riduzione delle resistenze microbiche. Il sistema informativo deve essere centrato sul trasferimento delle conoscenze e deve mettere a disposizione degli operatori sanitari le informazioni sulle caratteristiche degli antinfettivi e sul loro utilizzo all interno dei vari reparti. 30\n33 4. PROCEDURE/PROTOCOLLI ASSOCIATI ALLA PREVENZIONE DEL RISCHIO INFEZIONI OSPEDALIERE In linea generale, la carenza di procedure corrette nelle strutture sanitarie costituisce il maggiore fattore di rischio per l insorgenza di infezioni ospedaliere. È quindi assolutamente necessario che ogni Azienda sanitaria adotti un programma di qualità, valutando le procedure presenti, se necessario migliorandole, e validandole. Considerata l importanza dell argomento, il progetto viene esposto in modo più dettagliato rispetto agli altri. Glossario Procedura Protocollo Sequenza dettagliata e logica di atti che compongono un azione. La procedura risulta pertanto caratterizzata dalla presenza di indicazioni precise e rigidamente codificate relative alla esecuzione di sequenze comportamentali che non richiedono discrezionalità decisoria. La procedura ha la finalità di uniformare i comportamenti e di responsabilizzare il singolo operatore nello svolgimento di un azione. Strumento che formalizza la successione di un insieme di azioni fisiche e/o mentali e/o verbali con le quali l operatore sanitario raggiunge un determinato obiettivo definito nell ambito della professione. La finalità del protocollo è quella di permettere l erogazione della prestazione in maniera efficace, efficiente e omogenea. Divulgazione Distribuzione del materiale prodotto e formazione del personale che dovrà utilizzare il protocollo/procedura. Obiettivo generale Riduzione della frequenza di IO legate a comportamenti o procedure non idonei. Obiettivo specifico Identificazione delle procedure che devono essere attivate prioritariamente in ogni struttura sanitaria, dei metodi di controllo sulla loro applicazione, del percorso di validazione e di divulgazione delle procedure stesse. 31\n34 Azioni necessarie alle Aziende sanitarie per la produzione e la verifica di protocolli/procedure Tempi Compiti delle Aziende sanitarie Collaborazioni richieste A breve-medio termine Produrre protocolli su norme di comportamento per il controllo e la prevenzione delle infezioni trasmissibili per via ematica, che comprendono in particolare: procedure per il lavaggio delle mani procedure per il corretto utilizzo dei guanti e degli altri dispositivi individuali di protezione indicazioni per lo smaltimento di taglienti, rifiuti e biancheria decontaminazione microbica (pulizia, disinfezione, sterilizzazione), spandimenti di sangue gestione degli infortuni a rischio biologico Individuare norme per la gestione degli strumenti endoscopici Fissare norme per la gestione dei cateteri venosi periferici e centrali Fornire indicazioni per la sterilizzazione (considerando i problemi connessi al riutilizzo dei dispositivi medici monouso - D.Lgs 46/1997) componenti CIO ICI medici, caposala e infermieri con conoscenze specifiche sugli argomenti A lungo termine Verificare la presenza di protocolli/procedure all interno delle Aziende per le seguenti attività: comportamenti in sala operatoria cateterismo vescicale medici, caposala e infermieri delle UO dirigente infermieristico ICI componenti del CIO 32\n35 Percorso di validazione e presentazione degli strumenti elaborati all interno delle Aziende sanitarie Fonte che ha prodotto il documento Percorso per la validazione del documento Definizione dei metodi di presentazione dei documenti agli operatori sanitari Per la parte organizzativa riguardante la verifica dei fondi necessari per l attività di formazione occorrerà avvalersi dei percorsi interni di ogni Azienda Direzione sanitaria/ Direzione ospedaliera Il documento dovrà essere approvato dal CIO Il documento dovrà essere inviato per conoscenza alla Direzione infermieristica Il documento può essere divulgato La formazione può interessare: tutto il personale dell Azienda (es. sui comportamenti per la trasmissione di patogeni per via ematica) gruppi di interesse (es. sulla gestione di strumenti endoscopici) È auspicabile il coinvolgimento del personale a cui è rivolto il protocollo/procedura e dell infermiere addetto al controllo delle infezioni La formazione per le successive modifiche o aggiornamenti del documento è rivolta: a tutto il personale coinvolto solo ai coordinatori, caposala, capo tecnici, referenti medici, che a loro volta informeranno gli altri operatori Organizzazione Coinvolgere le persone che hanno preso parte alla stesura del protocollo/procedura in collaborazione con l operatore che si occupa di controllo e prevenzione delle infezioni ospedaliere Distribuzione del materiale La divulgazione del materiale deve avvenire con attestazione firmata di presa visione del singolo operatore, almeno durante la prima presentazione del documento 33\n36 (continua) Fonte che ha prodotto il documento Comitato addetto al controllo delle infezioni (CIO) Percorso per la validazione del documento Definizione dei metodi di presentazione dei documenti agli operatori sanitari Il documento dovrà essere approvato dal CIO Il documento dovrà essere inviato al Direttore sanitario per la validazione definitiva Il documento dovrà essere inviato per conoscenza alla Direzione infermieristica Il documento può essere divulgato La formazione per la prima presentazione del documento è rivolta: a tutto il personale dell Azienda (es. sui comportamenti per la trasmissione di patogeni per via ematica) a gruppi di interesse (es. sulla gestione di strumenti endoscopici). È auspicabile il coinvolgimento del personale a cui è rivolto il protocollo/procedura La formazione per le successive modifiche o aggiornamenti del documento è rivolta: a tutto il personale coinvolto solo ai coordinatori, caposala, capo tecnici, referenti medici, che a loro volta informeranno gli altri operatori Organizzazione Coinvolgere le persone che hanno preso parte alla stesura del protocollo/procedura in collaborazione con l operatore che si occupa di controllo e prevenzione delle infezioni ospedaliere Distribuzione del materiale La divulgazione del materiale deve avvenire con attestazione firmata di presa visione del singolo operatore, almeno durante la prima presentazione del documento 34\n37 (continua) Fonte che ha prodotto il documento Percorso per la validazione del documento Definizione dei metodi di presentazione dei documenti agli operatori sanitari Operatori delle UO Il documento dovrà essere inviato al CIO oppure al servizio che si occupa di controllo e prevenzione delle infezioni ospedaliere Il documento dovrà essere inviato al Direttore sanitario per la validazione definitiva Il documento dovrà essere inviato per conoscenza alla Direzione infermieristica Il documento può essere divulgato La formazione deve sempre interessare: tutti gli operatori dell Unità operativa coinvolta Organizzazione A cura degli operatori delle UO partecipanti al lavoro in collaborazione con l operatore che si occupa di controllo e prevenzione delle infezioni ospedaliere È auspicabile che sia richiesta la collaborazione di un operatore che si occupa di controllo e prevenzione delle infezioni ospedaliere (es. ICI) Distribuzione del materiale La divulgazione del materiale deve avvenire con attestazione firmata di presa visione del singolo operatore, almeno durante la prima presentazione del documento 35\n38 Caratteristiche della procedura/protocollo Caratteristiche generali del documento - Praticabilità della procedura/protocollo. - Indicazione di quando la procedura/protocollo è effettivamente raccomandata o necessaria. - Riferimenti alla bibliografia esistente, a manuali di società scientifiche riconosciute o a linee guida prodotte dalla Regione Emilia-Romagna. Caratteristiche specifiche del documento - Nome del Settore/Unità operativa/servizio che ha prodotto il documento. - Titolo. - Obiettivo. - Standard di risultato (valore atteso per un certo indicatore). - Definizione del processo di lavoro Azione Motivazione Tempi di erogazione Operatore Luogo di esecuzione Come fare Perché Quando Chi fa Dove - Eventuali avvertenze o raccomandazioni. - Eccezioni previste. - Modalità di verifica (strumenti, tempi di valutazione per misurare la qualità delle prestazioni e la validità del protocollo). - Persone deputate alla verifica (definendo i livelli di responsabilità per l applicazione del protocollo/procedura). - Data di elaborazione. - Data di revisione. - Bibliografia. 36\n39 Verifica dell applicazione della procedura/protocollo L attività di controllo sulla effettiva utilizzazione, all interno dei Servizi e delle Unità operative, dei documenti prodotti può essere svolta scegliendo il metodo più adatto alla singola realtà. Alcune indicazioni sono: rilevazione dell effettiva applicazione tramite compilazione di schede predefinite durante: sopralluoghi all interno di tutte le UO, sopralluoghi in alcune UO (random), sopralluoghi mirati per problemi all interno di UO; verifica della presenza nel reparto o servizio di copia della procedura/protocollo consultabile dagli operatori; controllo e valutazione degli eventi sentinella riferiti alla procedura; rilevazione periodica delle infezioni ospedaliere; aumento degli infortuni occupazionali per tipologia e settore/reparto. Descrizione delle responsabilità relative alla verifica del corretto utilizzo di protocolli o procedure La Regione dovrà verificare se le procedure sono state elaborate a livello aziendale. Le Aziende sanitarie o gli Istituti (IOR) dovranno verificare attraverso il CIO o il Servizio che si occupa di controllo e prevenzione l elaborazione delle procedure e la loro divulgazione agli operatori. Le Unità operative (nel senso di dirigenti responsabili, Direttori di Istituto - nel caso di Università, coordinatori, caposala, capo tecnici, referenti medici e infermieristici) dovranno verificare l effettiva divulgazione della procedura a tutti gli operatori e l applicazione della stessa. Le Unità operative (cioè gli operatori: medici, infermieri, OTA) dovranno applicare correttamente il protocollo/procedura. 37\n40 Risultati attesi L adozione di protocolli e procedure strutturate con criteri definiti ha l obiettivo di utilizzare uno strumento misurabile e qualitativamente valido ai fini dell erogazione delle prestazioni. L utilizzo di questi strumenti favorisce l omogeneità nei comportamenti ed evita il ricorso a procedure obsolete, inutili o dannose. Quando all interno di una Unità operativa viene adottata una nuova procedura, occorre quindi eliminare tutte le precedenti procedure e attività che possono essere in contrasto con il nuovo protocollo. 38\n41 5. BISOGNI FORMATIVI E ASPETTI ORGANIZZATIVI In Italia solo dallo scorso anno è stata definita con uno strumento programmatico (PSN ) una strategia generale in tema di lotta contro le infezioni ospedaliere. Ciò testimonia la insufficiente diffusione dei programmi per il controllo delle IO. Una rilevazione sulla diffusione dei programmi di controllo per le IO, condotta nel 1988 nelle Direzioni sanitarie, ha evidenziato come la rispondenza complessiva fosse bassa (34,2%), soprattutto negli ospedali con meno di 500 posti letto. La diffusione dei Comitati per il controllo delle infezioni e del personale (medico e infermieristico) impiegato per la sorveglianza e il controllo delle infezioni ospedaliere, in relazione agli ospedali suddivisi per posto letto, è descritta nella Tabella 5. Tabella 5. Diffusione dei Comitati addetti al controllo delle infezioni ospedaliere e di figure mediche e infermieristiche in Italia (dati 1988) N. letti N. ospedali pubblici % CIO % personale medico % personale infermieristico < ,4 6,8 3, ,6 12,4 6, ,7 13,6 15, ,7 25,7 27,1 > ,4 40,9 40,9 Totale ,2 11,5 8,0 Obiettivi generali Comporre un quadro di riferimento regionale sugli aspetti organizzativi e sulla formazione. Obiettivi specifici - Organizzare un percorso formativo per le figure infermieristiche che si occupano di controllo e sorveglianza delle IO. - Attivare in ogni Azienda sanitaria il Comitato addetto al controllo delle infezioni. - Garantire in ogni ospedale la presenza di personale addetto al controllo delle infezioni. 39\n42 5.1. Formazione Analisi della situazione La formazione del personale infermieristico dedicato al controllo delle infezioni ospedaliere è stata presa in considerazione in Italia per la prima volta con la CM 52/1985, che individua le Regioni come punti di riferimento per l organizzazione di corsi di formazione. La Regione Emilia-Romagna ha attivato alcuni corsi sperimentali di formazione sul lavoro per infermieri addetti al controllo delle infezioni ospedaliere, che si sono svolti presso la sede della Croce Rossa a Bologna. Gli ICI formati dal 1988 al 1993 sono stati 67; di questi, 38 sono attualmente in servizio con le funzioni proprie di ICI. 40


Giù le mani dalle scuole dei nostri bambini – Liberinsicurezza\nEmilio Arighi 24 Aprile 2018 24 Aprile 2018 Nessun commento su Giù le mani dalle scuole dei nostri bambini\nLadri disgraziati entrano in una scuola pubblica per l’infanzia.\nCassano d’Adda, 01 Marzo 2018 – Abbiamo deciso di trattare questo articolo che informa del meschino tentativo di intrusione da parte di ignoti in una scuola pubblica per l’infanzia avvenuto durante una notte del mese di Marzo non solo per citare un fatto di cronaca o per mettere in luce la gestione pronta di Lis e della sua Centrale Operativa ma per disprezzare l’azione di questi malviventi che, nonostante il loro status di criminali, non si sono trattenuti nemmeno davanti ad un luogo dove i nostri (e probabilmente anche i loro) figli imparano a crescere in questo mondo complicato e non sempre accogliente.\nLis annovera tra i suoi clienti anche diversi Comuni e per questo anche diverse scuole pubbliche: quest’ultime vengono ovviamente protette perché contengono attrezzature e strumenti di valore acquistati con il denaro pubblico. Il concetto di sicurezza viene applicato a questi edifici come con tutti gli altri individuando gli effettivi elementi che determinano il rischio ed i punti vulnerabili da proteggere contro eventuali intrusioni.\nMalgrado siamo professionisti e lavoriamo da quasi 40 anni nel panorama della sicurezza rimaniamo sempre sorpresi nel vedere messe in pratica tali azioni che non sono fatte solo ai danni del patrimonio pubblico (che già per questo motivo deprecabili) ma addirittura contro quello che di più caro abbiamo al mondo: i nostri figli.\nSperiamo quindi che chi decida di intraprendere azioni che creino danni a queste strutture si ravveda immediatamente perché non c’è stato di bisogno, crisi, disperazione, avidità o meschina cupidigia che possa giustificare un torto ai nostri bambini.


"Juve inguardabile", Lapo Elkann boccia i bianconeri di Pirlo\n21 marzo 2021, 3:52 PM ·1 minuto per la lettura\n"Juve inguardabile". A parlare non è un tifoso qualsiasi. Lapo Elkann, con un tweet, boccia senza appello la prestazione della formazione bianconera allenata da Andrea Pirlo, sconfitta clamorosamente 1-0 a Torino dal Benevento. "Juve, mi dispiace, ma sei INGUARDABILE a parte CR7 e CHIESA oggi", twitta Elkann, salvando solo Cristiano Ronaldo e Federico Chiesa dal giudizio negativo dopo il match della 28esima giornata. "I Tifosi meritano una Grande Signora", dice Elkann. Le parole del membro della famiglia proprietaria del club arrivano poco dopo le dichiarazioni dell'unico dirigente che oggi ha preso la parola. "Abbiamo una programmazione e non è una partita che sposta le nostre idee. Abbiamo una nostra linea sulla rosa e andiamo avanti sulla nostra strada. Pirlo? Siamo molto convinti di quello che stiamo facendo e continueremo così", ha detto Fabio Paratici a Sky Sport.


CHI SIAMO – Studio Marturano\nFondatrice dello Studio Marturano, aperto a Gennaio 2008, ha sempre operato nel settore assicurativo da quando ha terminato gli studi. Dal 2011 ha deciso di approfondire le sue conoscenze in campo fiscale, specializzandosi in Dichiarazioni dei redditi e Successioni. CURIOSITA’ SU DANIELA: Marketer dal 2016. Le sue passioni sono la cucina,\ni social e le sue due bimbe.\nPier Luigi De Virgilis\nMarito di Daniela e consulente dello Studio Marturano dal 2012. Esperienza ventennale nel campo del credito alle piccole e medie Imprese. Dal 2013 in poi si è specializzato nel campo dell’INFORTUNISTICA STRADALE diventando collaboratore esterno dello Studio Marturano. CURIOSITA’ SU PIER LUIGI: Tifoso del TORO. Appassionato di Musica.\nGIANLUCA Collaboratore dello Studio Marturano dal 2012, dal quale è partito da una specializzazione in campo assicurativo. Dal 2014 inizia ad approfondire le sue conoscenze in campo previdenziale e fiscale, senza mai tralasciare l’ambito assicurativo. CURIOSITA’ SU GIANLUCA: La Musica e i Viaggi sono le sue passioni.


La Stupenderia: liberiamo le farfalle! - Mammaholic\nLa Stupenderia: liberiamo le farfalle!\nLa Stupenderia, il marchio di abbigliamento di lusso per bambini Made in Italy, si schiera dalla parte dei piccoli meno fortunati, dando via al progetto benefico Liberiamo le Farfalle!\nIn occasione dello scorso Pitti Bimbo 81 a Firenze, è stata presentata questa importante iniziativa solidale volta a sostenere ed aiutare ProRETT, una ONLUS nata dai genitori delle bambine colpite dalla Sindrome di RETT con lo scopo di promuovere e finanziare la ricerca scientifica finalizzata a trovare una cura per questo grave disordine neurologico di origine genetico.\nSi tratta di una sindrome che colpisce quasi esclusivamente bambine che nascono sane e che successivamente, dai 6 ai 18 mesi, vengono affette da questa terribile patologia che le porta alla perdita di quasi tutte le abilità acquisite imprigionandole in un corpo ostile.\nRoberta de Riso, direttore creativo del brand ha deciso di sostenere l’associazione ProRETT dopo aver conosciuto una splendida bambina affetta da questa malattia coinvolgendo nell’iniziativa la conduttrice televisiva Ellen Hidding da sempre vicina alle persone bisognose ed ai progetti di solidarietà.\nIl nome “Liberiamo le farfalle” esprime la voglia di aiutare a migliorare la difficilissima condizione che si trovano a vivere queste bambine e le loro famiglie.\nLa Stupenderia ha realizzato un abito t-shirt della collezione PE16, il cui 50% dei proventi dalle vendite sarà interamente devoluto all’associazione ProRETT per aiutare la Prof.ssa Nicoletta Landsberger con la sua equipe del San Raffaele di Milano, a trovare finalmente una cura per questa patologia.\nSe volete anche voi sostenere il progetto Liberiamo le Farfalle collegatevi al sito ufficiale La Stupenderia o visitate le seguenti boutique (oltre alle boutique ufficiali del brand):\nPedico – Barletta\nL’abito t-shirt è disponibile in tre taglie: S, M, L – t-shirts per le mamme, mini abiti per le bambine.\nBuona Pasqua di solidarietà con #liberiamolefarfalle\nTagged: blog moda bimbi, moda bambini, moda mamme, solidarietà\nPrevious postiDO: l’outfit pasquale di Bianca ZoeNext postIl “dovere alla felicità” e lo speciale progetto Filo.vero


Alzheimer memoria distrutta ma migliora la creatività e l'efficienza di alcune aree cerebrali - KOIMANO\nAlzheimer memoria distrutta ma migliora la creatività e l’efficienza di alcune aree cerebrali. Nella tragedia, spunta una nota brillante. Perché l’Alzheimer distrugge cervelli e rovina famiglie, ma in alcuni pazienti aumenta la creatività. Insegna a cantare, dipingere e scrivere versi a persone che mai lo avevano fatto in vita loro. E aumenta l’efficienza di alcune aree cerebrali risparmiate dalla malattia (come quelle legate all’estrosità e alle facoltà sensoriali), che sembrano “risvegliarsi” per supplire alla devastazione circostante.\nLe osservazioni in passato erano state tante. Perfino il Bolero di Ravel, nella sua stralunata ossessività, era stato attribuito all’inizio di malattia (forse una demenza) del suo autore. Oggi, sul Journal of Alzheimer’s Disease, uno studio dei ricercatori del Neuroscience Research Australia intitolato “Non tutto è perduto” prova a mettere ordine fra i tanti casi pubblicati sulle riviste scientifiche.\n“Abilità creative come pittura, disegno e canto, che prima non erano evidenti in un individuo, possono emergere o migliorare in pazienti con malattia di Alzheimer o demenza frontotemporale” scrivono gli autori.\nAlzheimer memoria e creatività. I ricercatori australiani hanno interrogato 185 persone che assistono pazienti con demenza e hanno registrato un aumento di attività creative in alcuni degli assistiti. Molte associazioni di malati nel mondo, d’altra parte, organizzano da tempo corsi di pittura, lezioni di canto e visite ai musei (incluso il Moma di New York) come paracadute per il crollo delle facoltà cognitive. L’università del Kentucky, ad esempio, farà partire a settembre una sperimentazione per vedere se pittura, collage e scultura migliorano i sintomi di 12 pazienti con demenza lieve.\n“Una possibile spiegazione – dice Olivier Piguet che ha coordinato lo studio – è che la demenza colpisce il cervello in maniera progressiva. L’atrofia nelle fasi iniziali è piuttosto localizzata. Ma quando si estende può spingere all’attivazione le regioni che vengono risparmiate. Le attività cognitive come memoria e linguaggio declinano rapidamente, mentre le facoltà musicali poggiano su circuiti meno intaccati dalla malattia”.\nUn’altra ipotesi, segnalata negli anni passati, suggeriva che il declino delle facoltà cognitive “disinibisse” le aree legate alla creatività.\nAlzheimer memoria ko ma il cervello reagisce\nA indirizzare i neuroscienziati verso il legame fra Alzheimer e creatività c’è anche un curioso precedente. Il destino del musicista e compositore Maurice Ravel, una decina di anni fa, iniziò infatti a intrecciarsi in maniera sorprendente con quello di Anne Theresa Adams, una pittrice canadese che del suo brano musicale più celebre, il Bolero, si era sforzata di dare una traduzione visiva nella serie di opere intitolata “Unraveling Bolero”. Anche lei, come il compositore, con l’avanzare degli anni aveva mostrato i primi segni di afasia: l’incapacità di esprimersi a parole causata probabilmente da una qualche forma di demenza.\n“Nonostante la grave degenerazione” di alcune aree del suo cervello, scrisse nel 2007 sulla rivista Brain un gruppo di neuroscienziati dell’Università della California a San Francisco, “Anne Adams mostrava un aumento di materia grigia e di perfusione di sangue nelle zone implicate con l’integrazione di sensi diversi”.\nSegno, suggeriscono i ricercatori, che i miglioramenti di funzionalità delle aree risparmiate dalla malattia possono “dar vita a forme di creatività visiva liberate dalla degenerazione” della corteccia frontale. Un aumento della creatività è stato notato anche in alcuni pazienti di Parkinson, specialmente dopo l’assunzione di farmaci che aumentano la dopamina nel cervello. La stessa arte di Van Gogh era stata associata agli attacchi di psicosi che provocano il rilascio in grandi dosi di questo neurotrasmettitore.


Nba, il ritorno di Rivers a Boston - Il Veggente\nNba, il ritorno di Rivers a Boston\nQuasi a farlo apposta, a ventiquattr’ore di distanza dalla sconfitta coi Nets degli ex beniamini Pierce e Garnett, ecco un’altra sfida contro il recente passato per i Celtics. Al Garden stanotte è di passaggio Doc Rivers, che per più di nove anni è stato seduto sulla panchina della franchigia più titolata della Nba. L’attuale allenatore di Los Angeles conosce bene l’ambiente e sicuramente saprà come mettere in difficoltà i suoi ex giocatori. L’abbiamo già detto, il problema principale di Boston è l’assenza di un centro serio in grado di contrastare i lunghi avversari. I verdi vanno spesso sotto contro squadre che tendono a dominare nel pitturato: Lopez, infatti, ieri non ha avuto argini, dominando con 24 punti. I Clippers, molto incostanti fino ad oggi e con un rendimento così così in trasferta (6-6), sotto canestro hanno due torri fisiche come Griffin e Jordan – in queste ore stanno definendo l’acquisto di Stephen Jackson, veterano che può far comodo in difesa – che possono anch’esse rivelarsi determinanti contro i Celtics.\nPRONOSTICO: 2 Handicap -6.50 (1.89, Eurobet)\nOver 185.5 (2.60, Eurobet)\nDall’unico precedente stagionale, giocato lo scorso 1 novembre e terminato con la vittoria dei Bulls per 82-81, sembra essere passato un secolo. Nel senso che da allora sono cambiate già molte cose. Chicago, ridimensionata dal nuovo infortunio di Rose, è in caduta libera: i tori hanno vinto solo due degli ultimi dieci incontri e stanno scivolando via anche dalla zona playoff. Come se non bastasse, coach Thibodeau ha dovuto fare a meno in questi giorni anche del suo miglior realizzatore, Luol Deng, fermo per un’infiammazione al tendine d’achille, e del centro titolare Joakim Noah. New York è messa anche peggio. I due match vinti in fila contro Magic e Nets non sono serviti adare la scossa ai Knicks, quasi raggiunti dai Bucks ultimi in classifica nella Eastern Conference: le pesanti sconfitte contro Boston e Cleveland hanno rigettato nell sconforto Mike Woodson, sempre più vicino all’esonero. I Bulls stanotte avranno a disposizione non più di 8-9 giocatori e proveranno comunque a far valere la loro difesa (possibile il rientro di Noah), ma potrebbe non bastare perché per i Knicks questa gara sa veramente di ultima spiaggia.\nPRONOSTICO: Under (?, Eurobet)\nDifficile fare previsioni quando ci sono di mezzo Warriors e Mavericks. Il loro rendimento in questi primi quaranta giorni è stato piuttosto discontinuo: entrambe hanno alternato ottime prestazioni (soprattutto con le grandi) ad altre da incubo (soprattutto con le piccole). Golden State sta patendo l’assenza di un difensore insostituibile come Iguodala, che dovrà restare ai box ancora per molto tempo. Inoltre Curry è sempre alle prese con piccoli problemi fisici che non gli consentono di esprimersi al meglio, nonostante continui ad essere lui il leader indiscusso dei californiani. I Warriors non possono fare a meno delle sue triple e dei suoi assist, non a caso quando Curry non c’è o non è in serata neanche l’altro “Splash brother” Klay Thompson riesce a essere decisivo. Per Dallas il discorso è diverso: i Mavs stanno facendo meglio di quanto si pensasse ad inizio stagione, grazie ad un Dirk Nowitzki che si sta esprimendo ai livelli del 2011. Il tedescone ha trovato una validissima spalla in Monta Ellis: basta pensare che il loro scorer, quando va male è di venti punti a partita. Nello scorso confronto, giocato in Texas, vinsero i Mavericks per 103-99. Lecito aspettarsi una rivincita da parte di Golden State, che in casa sbagliano meno che in trasferta (6-2), ma se non volete rischiare puntate sull’over visto che si scontrano due eccellenti attacchi.\nPRONOSTICO: Over 210.5 (2.12, Eurobet)\n1X2 – X 5.5 punti (2.75, Eurobet)\nCharlotte Bobcats – Orlando Magic 1\nMemphis Grizzlies – Oklahoma City Thunder 2\nMilwaukee Bucks – San Antonio Spurs 2\nMinnesota Timberwolves – Philadelphia 76ers Over 210.5\nNew Orleans Hornets – Detroit Pistons Over\nSacramento Kings – Utah Jazz 1\nPrevious articleGirone H: Milan-Ajax e Barcellona-Celtic\nNext articleI pronostici degli utenti (giovedì 12 dicembre)


New York resterà a corto di respiratori entro una settimana\nL'allarme del sindaco De Blasio alla Cnn: clima da tempi di guerra\nRoma, 29 mar. (askanews) – New York resterà a corto di dispositi medici chiave nella lotta alla pandemia da coronavirus nell’arco di una settimana. A lanciare l’allarme è stato il sindaco Bill De Blasio, spiegando che in particolare mancheranno i respiratori. “Qua a New York City sembra di vivere in tempi di guerra – da detto alla Cnn -. Sarà una crisi lunga e dobbiamo prepararci”.\nIntanto il presidente...\nParchi di Nervi, entro la settimana verranno rimosse le palme affette da punteruolo rosso\nGENOVA – Il punteruolo rosso miete ancora altre vittime, questa volta sono state compromesse irrimediabilmente dall’infezione due palme dei Parchi di Nervi, una delle quali monumentale. L’intervento verrà effettuato questa settimana dagli operatori di Asper Verde.\nTelenord Ieri 19:25\nScorsese, un corto per la quarantena\nMartin Scorsese non ne ha voluto sapere di stare fermo in questa quarantena.\nIl celebre regista 78enne di “Quei Bravi Ragazzi” e “Casinò” ha infatti diretto un cortometraggio, in cui ha esplorato cosa ha significato per lui l’isolamento. Il\nLa Stampa 2020-05-28 10:10\nConcorso, 1 docente rnsu 4 resterà rnprecario\nTutti contro tutti, anche all’interno della maggioranza di Governo, addirittura insulti sui social alla ministra dell’Istruzione Lucia Azzolina, sindacati in mobilitazione. Il clima appare molto caldo attorno alla scuola travolta non solo dal Covid ma dai suoi vecchi problemi. Fra gli\nBrescia Oggi 2020-05-28 09:04


Spedizioni su tutto il territorio nazionale in 48/72 ore con telimarestore.it\nLa Ditta SEAMAR sas spedisce in tutta Italia, San Marino e Citta del Vaticano, con tempi di consegna che variano da 2/4 giorni lavorativi, in base al luogo di destinazione. Le tipologie di spedizione variano in base alla quantità, rapporto peso volume da definire in fase di pagamento, se non troverete la tipologia giusta, potete contattarci e vi faremo un conteggio personalizzato. Quando il corriere effettuerà la consegna il cliente e/o consumatore dovrà verificare che il pacco sia integro, non danneggiato né bagnato e comunque conforme alle caratteristiche standard di un pacco.\nEventuali contestazioni devono essere immediatamente sollevate al vettore, in mancanza di queste, il prodotto si considera consegnato correttamente. Il consumatore e/o cliente dal momento in cui riceve la merce danneggiata o ne chieda la riconsegna al vettore ha azione diretta ed esclusiva nei confronti del vettore stesso. Quest'ultimo risponde anche per il ritardo nella consegna del bene al destinatario.\nLa SEAMAR di SAMA STEFANO & C. SAS in tali casi, deve ritenersi esente da ogni responsabilità per perdite o danneggiamenti della merce dal momento in cui la stessa viene consegnata senza riserve al vettore per il trasporto.


Tipo: Messaggi; Utente: ashba\n29-01-18, 11: 03\nIn Rilievo: Buongiorno a tutti/e, ho cercato su internet le...\nho cercato su internet le varie sedi dell'aeronautica militare in Italia: ci sono alcune informazioni ma giustamente sono con il contagocce. Vorrei sapere quali sono le...\n29-10-15, 12: 19\nDiscussione: Concorso per l'ammissione di 80 AUFP MM CP 2015 - Marina Militare\nAttorno ai 5500\n24-10-15, 11: 42\nDa bando: nella terza decade d'ottobre avrebbero...\nDa bando: nella terza decade d'ottobre avrebbero comunicato informazioni sulle date delle prove. Credo che data la proroga del bando tale comunicazione slitterà anch'essa di qualche giorno.\n12-10-15, 18: 24\n36 secondi per domanda...sono un po' pochini!!\n10-10-15, 19: 55\nMa perché scrivete cose non vere? (Le domande...\nMa perché scrivete cose non vere?\n(Le domande più difficili a cui rispondere saranno sicuramente educazione civica e storia in quanto hanno dei programmi molto ampi e le domande sono alquanto...\n10-09-15, 23: 23\nDiscussione: In attesa del concorso AUFP A.M. 2015\nsignori, buongiorno! anch'io sono in attesa...\nsignori, buongiorno! anch'io sono in attesa dell'uscita del bando (sperando che esca). purtroppo però, vedendo che non è uscito nè per la marina nè per l'esercito, comincio ad avere seri dubbi...\n02-12-14, 14: 35\nDiscussione: Concorso per l'ammissione di 30 Allievi al 6^ corso AUFP - anno 2014\nnessuna notizia dei e dai nuovi aufp?\n12-11-14, 04: 20\nRagazzi, un po' di invidia c'è, ma è corretto...\nRagazzi, un po' di invidia c'è, ma è corretto ammettere che chi è passato ha avuto qualcosa in più!!! In bocca al lupo....spero al prossimo bando Aufp di essere come voi!!\n27-10-14, 04: 21\nCiao! qualcuno sa descrivere con certezza quali...\nCiao! qualcuno sa descrivere con certezza quali sono gli spazi bannati al 100% per i tatuaggi (al di là dei significati "abnormi")?\n23-10-14, 19: 06\n22-10-14, 21: 49\nHey Fco, puoi darci una breve descrizione di ciò...\nHey Fco, puoi darci una breve descrizione di ciò che avete fatto in questi giorni?\n22-10-14, 02: 03\nRagazzi, io aspetto il prossimo anno...in bocca...\nRagazzi, io aspetto il prossimo anno...in bocca al lupo a tutti quelli che riescono ad andare avanti!\nChiedo inoltre se qualcuno tra quelli usciti con 60 nelle prove scritte ha voglia/possibilità di...\n06-10-14, 12: 48\nragazzi, una domanda: è il primo concorso in FFAA...\nragazzi, una domanda: è il primo concorso in FFAA a cui partecipate? Per me sì, e nonostante il risultato (escluso ma comunque soddisfatto, diciamo il primo punteggio dopo l'ultimo "idoneo"), ho un...\n04-10-14, 03: 45\nsono interessato anch'io!!!! si parla di...\nsono interessato anch'io!!!! si parla di aprile/maggio, giusto?\n26-09-14, 11: 21\nDiscussione: ce la farò\nBuongiorno a tutti! Sono diversi anni che continuo a entrare nel forum per leggere informazioni, all'inizio era successo per sbaglio (cercavo info softair), poi invece con ricerca mirata! E poi, un...\n26-09-14, 10: 45\nbuongiorno a tutti, signori! le cause di...\nbuongiorno a tutti, signori!\nle cause di inidoneità alla visita post preselezione aufp di solito quali sono? ovvero, quali sono le cose impensabili a cui possono "attaccarsi" per spedirti a casa?...


Giovanni Agnoloni: vi racconto "Sentieri di notte" - Ho un libro in testa\nGiovanni Agnoloni: vi racconto “Sentieri di notte”\n22 aprile 2013 Vi racconto il mio libroRedazione\nCome può un’immagine venuta in testa per caso diventare un romanzo? Ce lo racconta Giovanni Agnoloni, scrittore viaggiatore, autore di Sentieri di notte (Galaad Edizioni, collana “Larix”, diretta da Davide Sapienza). COM’È NATO “SENTIERI DI NOTTE” di Giovanni Agnoloni Sentieri di notte si può definire un noir dalle tinte fantascientifiche, ma non è rigidamente classificabile […]\nCome può un’immagine venuta in testa per caso diventare un romanzo? Ce lo racconta Giovanni Agnoloni, scrittore viaggiatore, autore di Sentieri di notte (Galaad Edizioni, collana “Larix”, diretta da Davide Sapienza).\nCOM’È NATO “SENTIERI DI NOTTE”\nSentieri di notte si può definire un noir dalle tinte fantascientifiche, ma non è rigidamente classificabile entro i limiti di un genere. Vediamo subito alla storia – anzi alle storie – che lo compongono. La vicenda si svolge nel 2025, in un’Europa in cui tutti i servizi di erogazione energetica sono legati alla Rete. Una notte di fine settembre, la multinazionale che domina quest’impero, la Macros, con sede a Berlino, decide di staccare la spina, facendo collassare internet e riducendo tutti al buio e all’incomunicabilità, per prendere il potere.\nIn questa cornice, proprio all’inizio di quella notte, sulle rive del Lago di Lucerna prende vita un androide, Luther, dalle fattezze perfettamente umane, e che appena acquista coscienza della propria identità trova accanto a sé il cadavere del suo creatore, il geniale scienziato svizzero Joseph Hermann. Luther sa di dover raggiungere la città e incontrare qualcuno: e questi non è altri che il programmatore cieco Christoph Krueger, capace di sentire gli spazi virtuali in modo straordinariamente vivo, sia pur nel buio a cui è costretto fin dalla nascita. Krueger si unirà a Luther in un viaggio reso irrimandabile dalle tenebre piombate sull’Europa: dovranno raggiungere Cracovia, dove una misteriosa nebbia bianca, propagandosi dalle periferie, sta progressivamente inglobando tutta la città e minacciando il centro.\nNell’antica capitale polacca, intanto, un teologo irlandese colpito da amnesia, Desmond O’Rourke, dopo aver recentemente perso la sua amata Leyla, indossa un paio di occhiali speciali da lei creati – l’infravisore – e, da loro guidato, inizia a inoltrarsi nel Bianco, da cui riceverà immagini e risposte sul suo passato.\nA Berlino, però, sta succedendo qualcosa: un funzionario ribelle della Macros, il polacco Piotr Woźniak, armato solo di un baracchino da radioamatore, cerca di dar vita a una reazione al golpe della Macros, il cui fulcro sarà nell’enorme e inquietante Alexanderplatz. Contemporaneamente, la sua fidanzata, la scrittrice di gialli belga Kristine Klemens, cerca di raggiungerlo dalla loro casa di Stoccolma, perseguitata dall’immagine di un personaggio senza nome che si ripresenta in tutti i suoi romanzi.\nAl centro del mistero, tuttavia, campeggiano il magnetismo del Chakra del Wawel, il Castello di Cracovia, uno dei centri energetici più importanti del pianeta, e il segreto di un enigmatico testo in lingua aramaica, con cui il romanzo si apre e la cui chiave si troverà soltanto alla fine.\nLa prima idea di Sentieri di notte mi venne circa sei anni fa, quando, bevendo una birra con l’amico Francesco Gori (co-creatore del portale www.postpopuli.it) nei pressi di Porta San Frediano, a Firenze, volsi lo sguardo al cielo e mi venne in mente l’incipit del romanzo: «Sopra di lui c’erano buio e stelle». Seppi fin dall’inizio che il protagonista di questa scena, e di gran parte del libro che ne sarebbe seguito, doveva essere un androide straordinariamente somigliante all’uomo, perfino nei sentimenti, e che avrebbe dovuto fare un viaggio con un uomo cieco, che lo avrebbe aiutato venendone completato lui stesso. Poi, a parte, ispirato da una sera nebbiosa a Cracovia – quando ci vivevo, tra la fine del 2008 e l’inizio del 2009 – buttai giù una bozza del secondo capitolo, con l’idea del Bianco che minacciava la città.\nQuindi mi fermai, e per un sacco di tempo non riuscii ad andare avanti, abbozzando solo conati di possibili trame. Però un’idea ce l’avevo chiara in testa: questo sarebbe dovuto diventare un romanzo connettivista, perché di questo movimento avevo – come ho – nel sangue la poetica, frutto di una virtuosa sintesi di spunti futuristi, crepuscolari, surrealisti e cyberpunk, con l’aggiunta – che per me sarebbe diventata decisiva – della discesa nel profondo dell’animo umano.\nPer poter sviscerare questi aspetti archetipici e viscerali, tuttavia, dovevo passare attraverso una prova terribile: la perdita della mia amatissima fidanzata polacca, dovuta a un drammatico incidente, alla fine dell’ottobre 2009. Fu allora che, costretto ad attraversare l’Ombra, non potei più nascondermi al dolore, che è il fuoco della ferita che sola può aprire le porte della percezione in modo radicale, se vi si unisce la speranza della luce. Nei avrei fatto volentieri a meno, naturalmente, lasciando Sentieri di notte un abbozzo inconcluso. Ma il romanzo doveva continuare: lo voleva Colei che “non c’è, mi segue e mi precede”, come dice la dedica. Il libro ha così assunto le linee che ha adesso, diventando anche uno spunto (per quanto avventuroso, fino ai limiti della spy-story) per vivere narrativamente l’esperienza della ricerca, nell’animo umano, degli archetipi della psicologia junghiana.\nUna storia autobiografica? In parte, sì, ma non solo. Come ha recentemente sottolineato lo storico dell’arte Corrado Marsan in un contributo video sul romanzo, qui la morte non è tanto “superata” nel senso che se ne “comprende la motivazione”, ma diventa essa stessa stimolo per l’inizio di un nuovo percorso di consapevolezza, diretto al cuore dell’uomo, là dove si annida il segreto dell’incontro con l’Eterno.\nQuesto è un libro che non dà risposte, ma spunti – che io ho trovato dentro me stesso, ma di cui non sono autore, bensì “tramite” – per iniziare un percorso personale, dentro noi stessi, alla ricerca del punto in cui, da qualche parte, si annida il “Vecchio Saggio” che è nell’intimo di ogni persona: il Sé, il punto di contatto con l’Oltre.\nAttualmente sto per terminare la versione spagnola di Sentieri di notte, aiutato in fase di revisione dall’amico e collega Amir Valle, scrittore cubano di cui sono traduttore per l’Italia (Non lasciar mai che ti vedano piangere, 2012, e Le porte della notte, 2013, entrambi editi da Anordest), che mi ha fatto conoscere diversi luoghi-chiave di Berlino. Senderos de noche, dunque, vedrà la luce nel corso del 2013. Vi terrò informati, come pure sul sequel del romanzo, a cui sto già lavorando.\nGiovanni Agnoloni (Firenze, 1976) è uno scrittore, un traduttore (lingue inglese, spagnola, francese e portoghese) e un viaggiatore. Studioso di J.R.R. Tolkien, di Edward Bach e di spiritualità, è autore di “Tolkien e Bach” (Galaad, 2011), “Nuova letteratura fantasy” (Eumeswil, 2010) e “Letteratura del fantastico” (Spazio Tre, 2004) e curatore di “Tolkien. La Luce e l’Ombra” (Senzapatria, 2011). Ha partecipato all’antologia connettivista “A.F.O. – Avanguardie Futuro Oscuro” (EDS 2009, Kipple 2010). Collabora con i blog La Poesia e lo Spirito e Postpopuli.it. Il suo blog personale è http://giovanniag.wordpress.com. “Sentieri di notte” è il suo primo romanzo.\nQui l’intervista con la video-recensione di Corrado Marsan. Qui la presentazione del critico letterario Giuseppe Panella, grande amante del Connettivismo.\nLa foto di Giovanni Agnoloni è di Antonio Ancarola\nSara Bilotti racconta “L’oltraggio”\n«Sono da sempre ossessionata dalle maschere che indossiamo per presentarci al mondo». Sara Bilotti ci dice perché ha scritto L’oltraggio (Einaudi), il primo libro di una trilogia noir.\n← L’arte di leggere\tAnnuncio a tutti gli ipocondriaci della lettura digitale →


Vendita kamagra italia, kamagra vendita line, kamagra in italia, kamagra costo, acquisto kamagra on line\nSei qui: Home » Vendita kamagra italia, kamagra vendita line, kamagra in italia, kamagra costo, acquisto kamagra on line\nIl sildenafil (nome commerciale viagra ®) e un inibitore kamagra in italia della fosfodiesterasi 5, una sostanza contenuta nei kamagra in italia tessuti vendita kamagra italia erettili responsabile della perdita dell'erezione. Si possono cosi individuare molteplici patologie a carico dei cappillari del pene ,frequenti kamagra in italia in pazienti affetti sopratutto da ipertensione arteriosa, diabete mellito, nei fumatori cronici anche in giovane acquisto kamagra on line eta e quasi costantemente in pazienti affetti acquisto kamagra on line da varicocele. Tu e il tuo partner avete messo in atto una vera rivoluzione sessuale. Gli esercizi, anche qui, sono gli kamagra vendita line stessi che vengono effettuati in palestra solo che qui per mantenere l'equilibrio si devono muovere le braccia, con effetto tonificante della parte superiore del corpo, a partire dagli addominali.\nAl punto dove gli ho avvisato di non “venirmi dentro” era gia troppo tardi, il ragazzo aveva gia fatto la eiaculazione interna ed ora mi ritrovo qui seduta sul divano con mille pensieri e paranoie in testa. Ipogonadismo maschile - cure la terapia androgenica sostitutiva, cronica, e in grado di far regredire tutti i sintomi e i segni fisici kamagra costo vendita kamagra italia acquisto kamagra on line dell'ipogonadismo. Ad esempio, una giovane su 2 (47%) e preoccupata dall'aumento di peso che puo derivare dall'assunzione della pillola, benche oggi ci siano prodotti che hanno parzialmente risolto questo problema, sottolinea l'esperto. Erezione pene problemi di erezione i problemi di erezione possono essere molteplici.\nLa componente endocrinologica e invece valutata attraverso il kamagra in italia dosaggio nel sangue di alcuni ormoni kamagra costo quali il testosterone e vendita kamagra italia la prolattina. Aglio inutile storcere il naso: Un tempo merce esclusiva di sexy shop, oggi e possibile trovare un po’ ovunque vibratori, anelli vibranti e apparecchiature che assicurano il piacere sessuale. La terapia delle disfunzioni organiche puo prevedere l'impiego del sistema vacuum, un dispositivo acquisto kamagra on line a kamagra costo forma di ampolla che usa la pressione negativa per convogliare sangue nel pene, con una fascia o anello collocato alla vendita kamagra italia base del pene per mantenere l'erezione; puo essere adatto a pazienti con una relazione stabile che hanno rapporti una o due volte a vendita kamagra italia sett.\nDurante l’erezione la tonaca albuginea si trova a essere molto assottigliata dalla pressione intracavernosa (dai 2 mm durante la fase flaccida, ai 0,25-0,50 mm). Dai dati emerge comunque che i casi di obiettori medici non sembrano essere collegati alla diminuzione del numero di aborti nel nostro territorio. Normalmente si tratta di vendita kamagra italia curvature lievi, innate nel pene, non curvature provocate da traumi. Ed e cosi che kamagra vendita line kamagra in italia e diventata l'ormone delle coccole e (si presume, a seguire) della fedelta.\nMa la teoria di partenza degli psicologi e che siano le donne kamagra vendita line a provare maggiore ritrosia in alcuni comportamenti sessuali: Infine, sono ottimi antidoti alla depressione kamagra costo e allo stress: Una teenager su 4 ha fatto ricorso almeno una volta alla contraccezione kamagra vendita line di emergenza”. Sono kamagra in italia una ragazza di 20 anni, sto da 4 anni con il mio ragazzo e abbiamo rapporti sessuali ma non sono mai riuscita kamagra vendita line a raggiungere l’orgasmo durante la penetrazione, anche cambiando posizione il dolore vendita kamagra italia si fa sentire, fin dalla prima volta.


22 ‘tappa di Race Across Limits Around Italy: da Cittadella a Peschiera del Garda.\nDopo una notte, con temperature meno infernali, trascorsa in quest’oasi naturale che è tutto tranne che un campeggio, il risveglio è stato decisamente più energico.\nOggi , inoltre, c’è più di un motivo per essere entusiasta: pedalerò in compagnia di Eleonora che non vedo da moltissimo tempo e all’arrivo di questa tappa sul lago di Garda, ci sarà Davide ad attendermi.\nDirei che i presupposti per aver voglia dare inizio a questa giornata, ci sono tutti.\nCosì dopo colazione, usciti dalla Palude di Onara, ci siamo recati nell’unica piazzetta di questo minuscolo paese, per attendere l’arrivo di Eleonora e il suo compagno Davide. Entrambi conosciuti diversi anni fa a Fuerteventura, siamo rimasti in contatto tramite i social e quest’anno, con mio immenso piacere, hanno espresso la volontà di accompagnarmi. Sono molto contenta di rivederli e di pedalare finalmente in compagnia.\nOggi è la penultima tappa e sebbene io ami pedalare da sola, sono un pò stufa di non aver nessuno con cui condividere il tragitto.\nCosì alle 6.30, dopo il loro arrivo, partiamo alla volta di Peschiera del Garda. Attraversiamo innumerevoli campi agricoli, vigneti, e tanto verde. Dopo giorni trascorsi a pedalare in lande desolate, attraversare colline così verdi è un vero toccasana per il mio spirito.\nIl traffico è abbastanza contenuto: è sabato e non siamo sulle strade che conducono al mare. Troveremo traffico solo nei dintorni del lago che a luglio è preso d’assalto, per cui intanto ci godiamo un pò di quiete e ci permettiamo di raccontarci questi ultimi anni di vita.\nCi addentriamo nei colli Euganei, affrontando qualche morbida salita al fresco degli alberi e quindi a Verona. Siamo elettrizzate dal poter pedalare in una città così bella, passando dal centro storico e ogni occasione è buona per scattarci qualche foto.\nDa Verona prendiamo la ciclabile lungo l’Adige trafficata di ciclisti e pedoni ma così larga da permettere di pedalare comodamente lungo il fiume. Il percorso ricomincia con il suo saliscendi, attraverso i vigneti, per arrivare a Bussolengo dove ci fermiamo per confrontarci con i ragazzi del camper. Abbiamo così modo di bere qualcosa di fresco e di fare il cambio borraccia.\nLe temperature sono talmente elevate che potrei metterci la bustina di te. Il sole è forte e brucia la pelle. Quando ci si ferma diventa quasi insopportabile. Ma ormai manca veramente poco.\nE’ tre settimane esatte che manco da casa. Ho girato l’Italia in bicicletta e quasi non mi sembra vero di essere giunta al termine.\nDavide, come al solito, è stato fondamentale. Ha rappresentato la luce del mio faro, quella che mi ha orientato per tutto il percorso.\nIl suo sostegno, seppur a distanza, è stato fondamentale per la buona riuscita, per la motivazione ad insistere anche quando le energie mancavano. Bastava chiamarlo e tutto diventava più semplice.\nCon i ragazzi del camper ci accordammo per vederci direttamente al campeggio. Da qui in poi la strada potevo farla ad occhi chiusi. Una volta arrivate sul lago non avrei più avuto bisogno neanche della traccia.\nDa Bussolengo fu uno scendere attraverso curve, vegetazione rigogliosa e ahimè qualche automobilista un pò troppo frenetico ma nulla da compromettere la mia felicità. Dall’alto vedevamo già il turchese del lago.\nL’ultima discesa ci condusse nel caos di Lazise. Sembrava di essere a Milano, in centro, il sabato pomeriggio. Le strade erano piene di persone, bici, camper, auto, moto, provenienti da qualsiasi dove.\nNonostante l’ora di pranzo il traffico era molto sostenuto e caotico. Ma neanche questo poteva compromettere il mio buon umore.\nGli ultimi chilometri sul lago viaggiarono veloci. Non sentivo più il caldo, le gambe stanche, la fame. Avevo solo voglia di essere abbracciata dagli amici che non vedevo da tempo e che sapevo avrei trovato al campeggio, ad aspettarmi.\nE così oltrepassammo e finalmente giungemmo a destinazione.\nFuori a incitarci i miei amici del lago: Simonetta, Luca, Jessica i bimbi e al bar al fresco c’era Davide, emozionato e contento di vedermi.\nDavide il compagno di Eleonora era lì con loro e c’era una bella comitiva che attendeva di sapere come era andato questo lungo, e impegnativo viaggio in Italia.\nMa io non avevo voglia di raccontare, dovevo ancora raccogliere le idee, i pensieri, le emozioni che in questi giorni, trascorsi a pedalare, mi hanno fatto compagnia, mi hanno spronata o lasciata andare alla tristezza.\nIl viaggio è solo un mezzo che ti permette di lasciare andare tutto ciò che ti appesantisce, che non ti piace e che vorresti cambiare. Ma è anche uno stringere rapporti, conoscere persone, approfondire le tue capacità, le tue possibilità. Vedere luoghi sconosciuti o rivedere luoghi già visti con occhi diversi e con il cuore colmo di gioia e gratitudine perchè lo stai facendo in bici.\nPer il momento la tappa si conclude qui: 140km 630mt di dislivello\nPensieri di Viaggio2020-01-082021-01-07https://sabrinaschillaci.it/wp-content/uploads/2018/12/logo-mobile-ss3.pngSabrina Schillacihttps://sabrinaschillaci.it/wp-content/uploads/2019/12/3e59ed04-2c59-43a8-99bd-df0fa1196c8c-e1578468540826.jpg200px200px


Conto Economico, Stato Patrimoniale, Flusso Finanziario - Paolo Gabriele Sfredda\nUn imprenditore consapevole conosce bene la differenza tra Stato Patrimoniale, Conto Economico e Flusso Finanziario.\nDa dieci anni insegno Music Industry presso il CDM – Centro Didattico MusicaTeatroDanza, la scuola che presiedo dal 2007. Agli allievi spiego che è una materia importante avendo scelto di frequentare il Triennio di Specializzazione Professionale in previsione di divenire dei professionisti in ambito musicale.\nPertanto questo articolo non sarà un trattato di economia o di ragioneria, ma una breve illustrazione caratterizzata da un linguaggio semplificato finalizzato a far comprendere bene le differenze tra i tre documenti sopra menzionati a chi, ancora, non le conoscesse.\nEssere un imprenditore, di se stessi o di un’azienda, significa comprendere bene alcuni meccanismi che caratterizzano la propria attività. Da ciò dipende il successo e quindi la sopravvivenza dell’attività stessa.\nTutti questi meccanismi sono espressi dal Conto Economico, dallo Stato Patrimoniale e dal Flusso Finanziario. Questi tre documenti formano il Bilancio.\nSaper leggere i significati espressi dal bilancio nel suo complesso consente di avere un’idea meno improvvisata e più approfondita dell’andamento dell’attività.\nIl Bilancio è uno strumento di trasparenza, reso obbligatorio negli anni ’70, al fine di garantire i terzi sullo stato dell’azienda. Lo stato dell’azienda, infatti, non riguarda solo i soci e i dipendenti ma tutti coloro che vi interagiscono. Per questo è un dovere morale, oltre che legale, rendere pubblico il Bilancio.\nMolti confondo il termine Bilancio con il termine Budget.\nIl Bilancio è l’insieme del Conto Economico, dello Stato Patrimoniale, corredati da informazioni sul Flusso Finanziario. Il Budget descrive sostanzialmente le previsioni di spesa e di ricavo in relazione alle attività previste in attuazione e prevalentemente da un punto di vista economico, non patrimoniale.\nPer la redazione del Bilancio è stato definito un Piano dei Conti standard Europeo a cui è richiesto uniformarsi per facilitare la lettura e il confronto tra Bilanci di aziende diverse. Esistono inoltre forme abbreviate del Piano dei Conti per attività di minor dimensioni.\nÈ importante sapere che il Piano dei Conti del Bilancio è riclassificabile in vari modi in relazione agli obiettivi di analisi che ci si pone. La “forma” finalizzata alla rendicontazione fiscale del Bilancio non è quindi l’unica.\nLa forma di presentazione del Bilancio è finalizzata alla sua pubblicazione e rendicontazione fiscale nonché all’analisi dello stato di salute dell’azienda e la definizione degli obiettivi e delle strategie di business.\nLo Stato Patrimoniale descrive gli effetti accumulati nella storia aziendale (tutti gli esercizi compreso quello appena concluso) e quindi a quanto ammontano l’Attivo e il Passivo. Nel Passivo si annovera il Patrimonio Netto. Nella redazione dello Stato Patrimoniale, l’Attivo deve pareggiare il Passivo.\nNell’Attivo figurano principalmente tre sezioni:\nImmobilizzazioni, al netto degli ammortamenti;\nAttivo circolante, tra cui le eventuali giacenze e i crediti;\nLe Immobilizzazioni, immateriali, materiali e finanziarie, danno indicazione dell’ammontare degli investimenti intrapresi dall’azienda, svalutati nel tempo. La distinzione tra le sotto tipologie dà un’indicazione anche del grado di rischio con il quale considerare i valori degli immobilizzi.\nL’Attivo circolante dà la misura di quanto credito e liquidità gode l’azienda. Tra le varie misure, c’è una valorizzazione delle giacenze in varie forme (materie prime, semilavorati, prodotti finiti, etc).\nI Ratei e risconti sono quote di ricavi che si verificheranno in momenti successivi all’esercizio corrente ma di sua competenza. Concorrono quindi a comporre positivamente il risultato pur non essendosi ancora manifestati finanziariamente.\nIl Passivo si compone di cinque sezioni:\nPatrimonio Netto (o Mezzi Propri);\nIl Patrimonio Netto fornisce la misura della ricchezza sviluppata dall’azienda. Risulta infatti quale differenza tra gli elementi attivi (immobilizzi, giacenze, crediti) e quelli passivi (gravami onerosi, fine rapporto e debiti).\nNel Patrimonio Netto sono annoverati il Capitale Sociale, la somma dei Risultati positivi e negativi, le riserve.\nPer valutare l’efficacia dell’attività aziendale, si calcolano alcuni indici che relazionano il Patrimonio Netto con lo sforzo fatto per accumularlo negli anni.\nI Debiti, si distinguono per la loro scadenza (a breve e a medio-lungo termine). Ai fini dell’analisi, tra questi possiamo annoverare il Trattamento di Fine Rapporto (TFR) anche se non ha una scadenza specifica in quanto è correlato alla durata del rapporto di lavoro dei singoli dipendenti.\nI Ratei e risconti sono quote di costo che si verificheranno in momenti successivi all’esercizio corrente ma di sua competenza. Concorrono quindi a comporre negativamente il risultato pur non essendosi ancora manifestati finanziariamente.\nIn sintesi, un’azienda che guadagna evidenzia un Patrimonio Netto destinato a crescere.\nbilancio, budget, business, conto economico, diletto, flusso finanziario, imprenditore, music industry, obiettivi, professione, stato patrimoniale


Bookland :viaggiando tra i libri: We love movies 37\nultimamente abbiamo lasciato un pò a se stessaquesta rubrica, ma eccomi qui a dirvi la mia su un film che ho visto ieri sera!\nIeri sera fuggendo dal calore che ci staattanagliando da circa due settimane mi sono rifugiata con il mio ragazzo nel fresco cinema multisala e ci siamo visti " Biancaneve e il cacciatore".\nChe dire? Mi aspettavo qualcosa di diverso....è un fim carino ma con scelte diverse sarebbe potuto essere qualcosa di più che carino e apprezzabile.\nLe ambientazioni, in particolar modo il castello e il bosco, le ho trovate davvero splendide con ottimi effetti speciali, non troppo eccessivi e il finale è molto creativo e azzeccato.\nChris Hemsworth, alias il cacciatore, è un gran bel pezzo di ragazzo anche bravo a recitare, Charlize Theron(una delle mie attrici preferite) è fantastica nella parte della splendida e pazza regina cattiva e Kristen Stewart, di cui non sono fan, l'ho trovata bella ma non completamente adatta alla parte perchè, le scene di paura(nel bosco) o di coraggio(al castello degli alleati) erano perfette, mentre le scene d'amore e di commozione non erano convincenti.\nInsomma un film carino che tiene compagnia ma che non rimane a lungo tempo impresso nella memoria.\nUnknown 23 luglio 2012 10:38\nDiciamo che potevano scegliere due attori meno noti, appena ho visto il trailer mi sono detta: Wow! Potevano chiamarlo Bella e Thor!\nSinceramente ho preferito di gran lunga Mirror Mirror, in Italiano Biancaneve, che è uscito questa primavera, c'è Julia Roberts che fa la strega cattiva! =) Bravissima attrice!!!


Operatore Macchine Cnc - Camisano vicentino | Manpower\nPensiamo a una persona con significativa esperienza nel ruolo in grado di gestire la programmazione delle macchine CNC. L'azienda lavora su commessa ed effettua anche lavorazioni di precisione e in piccole serie cerchiamo quindi un appassionato del settore desideroso di affrontare sfide costanti e un ambiente di lavoro dinamico.\n- Programmazione delle macchine CNC sulla base del pezzo da realizzare.\n- Attrezzaggio delle macchine.\n- Prima lavorazione e controllo qualità.\n- Avvio produzione.\n- Esperienza nel ruolo, preferibilmente con linguaggio Fanuc e ECS.\n- Preferibile diploma a indirizzo tecnico/meccanico.\nSi offre inserimento diretto in azienda finalizzato al rapporto a tempo indeterminato con inquadramento economico di sicuro interesse commisurato all'esperienza.\nCodice annuncio: 500243889


Home/Inter Femminile/Alborghetti: «Inter in un percorso di crescita. Roma? Stimolo in più»\nSandro Caramazza14 Ottobre 2021 - 13:15\nLisa Alborghetti, giocatrice dell’Inter Women, ha rilasciato un’intervista ai microfoni di Inter Tv parlando della crescita della squadra e di come la partita contro la Roma porterà quegli stimoli in più per fare bene\nSQUADRA GIOVANE − Lisa Alborghetti parla di gruppo e crescita: «Penso che abbiamo iniziato un percorso di crescita. Credo che abbiamo fatto bene nelle prime due partite, ci sta avere delle difficoltà. Siamo una squadra giovane, l’importante è capire il nostro obiettivo, qual è, lavorare tutte insieme e non dividerci alla prima difficoltà».\nPREPARAZIONE − Sul lavoro della squadra in settimana, queste le parole di Alborghetti: «Lavoriamo e cerchiamo di preparare ogni sfida nel migliore dei modi. Che sia la Roma, che sia stato il Pomigliano o le altre squadre. Ovvio che giocare con una squadra al vertice della classifica, ti porta ad avere degli stimoli in più però assolutamente stiamo lavorando molto bene. Siamo in crescita, cerchiamo di migliorare giorno per giorno».\nSTIMOLI − Infine, Alborghetti ha risposto alla domanda sulla Roma: «Inevitabile che si vuole fare bene ogni partita, ogni partita è importante. Ripeto affrontare squadre di alta classifica ti portano ad avere quello stimolo in più sia fisico che caratteriale soprattutto e vedremo come andrà».\nalborghetti inter women\nFOTO - Cile, Vidal carico: «Andiamo all'inferno e lasciamo la vita»


Covid, anticorpo Lilly: parte in Italia produzione 2 milioni di dosi – V1 HitStation\nPubblicato il: 21/12/2020 12:53\nAl via in Italia la produzione di 2 milioni di dosi nel 2021 dell‘anticorpo monoclonale bamlanivimab di Lilly contro Sars-CoV-2. A gestire alcune delle fasi principali della produzione di bamlanivimab (la formulazione e il riempimento dei flaconi) sarà la Bsp Pharmaceuticals di Latina che produce già da dicembre oltre 100 mila dosi al mese dedicate ai Paesi dove il farmaco è già stato autorizzato, ad esempio in Usa, Canada e Israele e in Europa in Ungheria, ma non in Italia dove ancora l’Aifa non si è espressa. La produzione oltre al sito italiano vede coinvolti altri 6 stabilimenti nel mondo. La presentazione della collaborazione oggi a Latina.\nDa sempre destinati all’oncologia, gli anticorpi monoclonali sono stati studiati anche per la cura del coronavirus. “Abbiamo fatto in pochi mesi ciò che di solito richiede anni – spiega Huzur Devletsah, presidente e amministratore delegato di Lilly Italy Hub – rimanendo impegnati a rispettare i nostri rigorosi standard per la sicurezza dei pazienti e la qualità dei prodotti. E abbiamo autofinanziato i costi di ricerca, sviluppo e produzione per i nostri potenziali trattamenti per Covid-19 senza chiedere fondi ai governi. Crediamo, infatti, che questo sia il nostro ruolo come azienda biofarmaceutica: investire nella ricerca e creare nuovi farmaci per momenti di forte crisi come questa pandemia, così come per altre malattie croniche o potenzialmente letali”.\n“Il nostro obiettivo è garantire che le terapie con gli anticorpi Lilly siano disponibili per i pazienti che ne hanno bisogno, indipendentemente dal luogo in cui vivono”, prosegue Devletsah, aggiungendo: “Lilly, che ha già prodotto globalmente oltre un milione di dosi nel 2020, prevede di incrementare la disponibilità del farmaco in modo sostanziale a partire dal primo trimestre del 2021, poiché saranno disponibili durante tutto l’anno risorse aggiuntive di produzione. Per garantire un rapido accesso a questo trattamento ai pazienti di tutto il mondo- sottolinea – Lilly ha investito nella produzione a rischio dell’anticorpo su larga scala, ancor prima che i dati dimostrassero il suo potenziale per diventare un’opzione terapeutica significativa per Covid-19. Speriamo – chiosa – che le nostre terapie anticorpali rappresentino parte della soluzione a una pandemia che ha già portato via tantissime vite umane, troppe”.\n“Quando quest’estate, Lilly ci ha chiesto di produrre lo step di formulazione e frazionamento asettico di bamlanivimab, per un momento abbiamo avuto paura di non riuscire per i quantitativi, per le tempistiche sfidanti e per dover convincere alcuni dei nostri Clienti a darci respiro per il 2021 – sottolinea Aldo Braca, presidente di Bsp Pharmaceuticals – Confesso, però, che l’onore di essere stati scelti da un cliente così rispettato nel mondo farmaceutico, per qualità e dedizione alle persone, ed essere parte del suo network tecnologico nella produzione di un farmaco così importante in procedura di emergenza, ci ha dato una carica emotiva notevole, perché significa che Bsp è considerata un partner valido ed importante, all’altezza di questo compito. Abbiamo in pochi giorni assunto circa 80 persone – riferisce – iniziando training ed investito diversi milioni di euro in tecnologia e risorse, che ritenevamo importanti per garantire la qualità e sicurezza di questo super-anticorpo…e ora ci siamo!”.