Astmabehandling. Marie Henriette Madsen Charlotte Suppli Ulrik Susanne Reindahl Rasmussen - PDF\nDownload "Astmabehandling. Marie Henriette Madsen Charlotte Suppli Ulrik Susanne Reindahl Rasmussen"\n1 Astmabehandling En hurtig MTV af et nyt doseringsprincip til behandling af moderat til svær astma med kombinationen af inhalationssteroid og langtidsvirkende ß 2 -agonist Marie Henriette Madsen Charlotte Suppli Ulrik Susanne Reindahl Rasmussen Dansk Sundhedsinstitut Maj 2007\n2 Dansk Sundhedsinstitut Dansk Sundhedsinstitut er en selvejende institution oprettet af staten, Danske Regioner og KL. Instituttets formål er at tilvejebringe et forbedret grundlag for løsningen af de opgaver, der påhviler det danske sundhedsvæsen. Til opfyldelse af formålet skal instituttet gennemføre forskning og analyser om sundhedsvæsenets kvalitet, økonomi, organisering og udvikling, indsamle, bearbejde og formidle viden herom samt rådgive og yde praktisk bistand til sundhedsvæsenet. Copyright Dansk Sundhedsinstitut 2007 Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende publikation bedes tilsendt: Dansk Sundhedsinstitut Postboks 2595 Dampfærgevej København Ø Telefon Telefax Hjemmeside: ISBN (elektronisk version) Design: DSI\n3 Forord Astma er en hyppigt forekommende kronisk sygdom i Danmark. På trods af gode behandlingsmuligheder er mange astmapatienter underbehandlede og det trækker store veksler på både patienter, pårørende og sundhedsvæsenet. Et nyt behandlingsprincip kombinerer forebyggende medicin med anfaldsmedicin og tager udgangspunkt i en symptomguidet dosering. Nærværende rapport beskriver en evaluering af dette behandlingsprincip ud fra principperne for en hurtig medicinsk teknologivurdering. Undersøgelsen er finansieret af AstraZeneca A/S. Undersøgelsen er gennemført af en projektgruppe bestående af cand.scient.san.publ. Marie Henriette Madsen, Dansk Sundhedsinstitut, ergoterapeut, MPH, Ph.d. Susanne Reindahl Rasmussen, Dansk Sundhedsinstitut og overlæge, dr.med. Charlotte Suppli Ulrik, Hjerte-lungemedicinsk afdeling, Hvidovre hospital. Charlotte Suppli Ulrik har gennemført analysen af behandlingsstrategiernes kliniske effekter, Susanne Reindahl Rasmussen har gennemført den økonomiske analyse og Marie Henriette Madsen har udarbejdet analysen af patienternes perspektiv på behandlingsstrategierne og fungeret som projektleder. Projektgruppen har haft det fulde ansvar for undersøgelsens gennemførelse og konklusioner. Nærværende rapport har været i eksternt review hos læge, Ph.d. Peter Vedsted, Forskningsenheden for Almen Praksis, Århus Universitet og afdelingsleder, Ph.d. Kristian Kidholm Forsknings- og MTV afdelingen, Odense Universitetshospital. Begge takkes for konstruktiv kritik. Undertegnede har forestået den interne kvalitetssikring. Mange personer har medvirket i undersøgelsen. DSI retter en stor tak til de patienter, der medvirkede i interview. Tak til professor, overlæge, dr.med. Hans Bisgaard, Københavns Universitet og børneafdelingen, Københavns Amts Sygehus i Gentofte, overlæge, dr.med. Vibeke Backer, Bispebjerg Hospital og læge, Ph.d. Dorte Gilså Hansen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet for i undersøgelsens referencegruppe at yde faglig sparring og praktisk hjælp. Endelig en tak til cand.oecon. Torben Højgård Sørensen, Dansk Sundhedsinstitut, som hurtigt trådte til ved udarbejdelse af afsnit Jes Søgaard Direktør, professor Dansk Sundhedsinstitut Forord 3\n4 4 Astmabehandling\n5 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Resumé... 7 Ordliste Introduktion Undersøgelsens formål og design Design Formål Rapportens opbygning Principper for behandling af astma Kombinationsbehandling Symptom-guidet behandling (SMART) Guideline-defineret astma-kontrol (GOAL) Den kliniske evidens for forbedret behandlingseffekt Metode teknologien Den kliniske evidens for behandlingseffekten ved SMART Den kliniske evidens for behandlingseffekten i GOAL-studiet Sammenligning af behandlingseffekten ved SMART vs. salmeterol/fluticason givet efter sædvanlige kliniske retningslinier Sammenfatning på den kliniske evidens for behandlingseffekten Økonomi Data og metode Begrænsninger ved SMART-studierne i forhold til at foretage sundhedsøkonomiske analyser Den gennemførte analyse: Omkostninger ved astmamedicin Resultater - økonomi Beregnede medicinomkostninger SMART studierne Cost-effectiveness analysen på baggrund af GOAL-studiet Cost-effectiveness ved SMART sammenlignet med konventionel dosering af kombinationsmedicin Diskussion Patienterne, SMART og compliance Metode Litteraturgennemgang Interview Hovedpointer fra litteraturen om compliance og astmabehandling Hvad kendetegner interviewpersonerne? Interviewpersonernes behandlingsforløb Patienternes vurdering af SMART Oplevelsen af virkninger og bivirkninger hvordan og hvornår? Den daglige håndtering af SMART Indholdsfortegnelse 5\n6 5.4.3 Nye krav til patienten ved behandling efter SMART princippet Andre forhold med betydning for compliance Afvejningen mellem forskellige ønsker og mål relateret til sygdom og behandling Viden om astma og astmabehandling Kilder til information om astma og astmabehandling Samarbejdet mellem læge og patient Prisen Diskussion Interviewundersøgelsens begrænsninger Patienternes vurdering af SMART Betydningen af sundhedsvæsenets rammer for fastholdelse af patienter i behandling efter SMART SMART er det et princip, der passer til alle patienter? Sammenfatning af de tre delanalyser Kombinationsbehandling et godt og effektivt behandlingsalternativ Større omkostninger til medicin, men fortsat uklarhed om omkostningseffektiviteten Undersøgelsens begrænsninger og behovet for yderligere udredning Litteratur Bilag 1 Kliniske studier af SMART & GOAL Bilag 2 Interviewguide - astmapatienter Astmabehandling\n7 Resumé I denne rapport præsenteres resultaterne af en partiel og hurtig medicinsk teknologivurdering (MTV) af astmabehandling med såkaldte kombinationspræparater. Internationale og nationale studier viser, at mange astmapatienter er underbehandlede. Forklaringen er, at forebyggende behandling med inhalationssteroid ofte bliver nedprioriteret til fordel for hurtigt virkende bronkieudvidende behandling med ß 2 -agonist. Kombinationsbehandling med inhalationssteroid og ß 2 -agonist indtaget samtidigt er et relativt nyt behandlingsalternativ på astmaområdet. Traditionelt har man alene anvendt kombinationspræparater til forebyggende behandling i kombination med en separat ß 2 -agonist ved akut forværring. Denne MTV udspringer af et ønske fra AstraZeneca A/S om en evaluering af et nyt behandlingsprincip kaldet Symbicort for Maintenance and Reliever Therapy (SMART), hvor et kombinationspræparat benyttes både forebyggende og symptomlindrende. Et andet behandlingsprincip, Gaining Optimal Asthma Control (GOAL), hvor man øger dosis af et kombinationspræparat indtil total astmakontrol er opnået, er valgt som sammenligningsgrundlag sammen med mere konventionelle behandlingsprincipper med inhalationssteroid og ß 2 -agonist indtaget via separate inhalatorer, der følger internationale retningslinier for astmabehandling. Formålet med rapporten er: 1. At undersøge den kliniske evidens for en forbedret behandlingseffekt for SMART sammenlignet med GOAL og konventionel behandling 2. At undersøge de samfundsøkonomiske omkostninger ved behandling med SMART sammenlignet med GOAL og konventionel behandling 3. At undersøge hvilke fordele og ulemper SMART indebærer sammenlignet med GOAL og konventionel behandling i forhold til patienters håndtering af behandling. Den kliniske evidens for behandlingseffekten Analysen af behandlingseffekten af SMART og GOAL sammenlignet med konventionel behandling bygger på en systematisk gennemgang af videnskabelig litteratur. Der er set nærmere på fem studier af den kliniske effekt ved SMART, et studie af den kliniske effekt ved GOAL og et studie af SMART sammenlignet med kombinationsbehandling doseret efter sædvanlige kliniske retningslinier. De foreliggende studier viser, at der er en bedre effekt af behandling der følger SMART og GOAL end af konventionel behandling hos patienter, der ikke kan opnå tilfredsstillende sygdomskontrol alene med behandling af inhalationssteroid. Den bedre effekt kommer til udtryk i færre akutte forværringer, færre kontakter til sundhedsvæsenet og mindre forbrug af inhalationssteroid. Resultaterne må dog tages med visse forbehold. Patientpopulationer, sammenligningsbehandlinger og endpoints er forskellige i de gennemgåede studier. I flere af studiedesignene indgår elementer, der gør det uklart, om det er behandlingsprincippet eller en forøget dosis af enten inhalationssteroid eller ß 2 -agonist, der har medvirket til den forbedrede effekt. Det er desuden uklart, om behandlingsprincipperne kan benyttes på alle astmapatienter, herunder børn. De samfundsøkonomiske omkostninger ved kombinationsbehandling I en MTV af astmabehandling ifølge SMART og GOAL sammenlignet med konventionel behandling er det ønskeligt at opgøre de samfundsøkonomiske omkostninger. Manglende tilgængelighed af relevante data har indskrænket analysen til beregning af medicinomkostninger baseret på fire af SMARTstudierne. I diskussionen er også inddraget et studie, der beregner omkostningseffekter ved GOAL og Resumé 7\n8 et studie, hvor omkostningseffektiviteten ved SMART er sammenlignet med konventionel dosering af kombinationsmedicin. Beregningen af medicinomkostningerne ved SMART er baseret på oplysninger om lægemidlernes pris pr. enhed og det gennemsnitlige årlige forbrug pr. person i de publicerede studier. Der er gennemført følsomhedsanalyser, hvor forskellen til det billigste henholdsvis dyreste parallelimporterede lægemiddel er beregnet. De årlige omkostninger pr. person til astmamedicin ved SMART er beregnet til kr., mens de i kontrolgrupperne er kr. for voksne baseret på de tre studier, hvor medicineringen har været blindet for den konsulterende læge. Omkostningerne for børn er ca. halvt så store. I et ikke blindet studie er de tilsvarende omkostninger beregnet til ca kr. ved SMART og ca kr. ved behandling med kombinationsmedicin doseret i henhold til internationale retningslinier. Ved behandling efter GOAL er der estimeret direkte omkostninger ved skadestuebesøg, ambulante besøg og indlæggelsesdage, ved alment praktiserende læges hjemmebesøg (dag og nat), konsultationer i praksis, telefonopkald til praksis og medicinomkostninger. Der er desuden beregnet opnåede kvalitetsjusterede leveår (QALY) ud fra et astmaspecifikt måleinstrument, og omkostningerne pr. QALY er opgjort i tre grupper efter patienternes behandlingsstatus. Et kvalitetsjusteret leveår koster kr. for patienter der ikke tidligere er steroidbrugere, kr. for patienter der bruger steroid i lav grad og kr. for patienter der bruger steroid i moderat grad. Det er desværre ikke oplyst, hvorledes QALY'erne er fremkommet. I det multinationale studie, der sammenligner SMART og konventionel behandling med kombinationsmedicin, er SMART omkostningseffektivt, om end kun statistisk signifikant, når beregningerne baseres på tyske og engelske data. Patienternes vurdering af behandlingsprincipperne Analysen er baseret på en gennemgang af litteratur om astmabehandling og compliance samt på interview med seks astmapatienter, hvor der er spurgt til deres håndtering af astmabehandlingen, betydende faktorer for compliance samt om fordele og ulemper ved behandlingen. Patienternes vurdering af fordele og ulemper ved SMART i daglig behandling er positiv. De oplyser om god effekt og ingen bivirkninger. SMART er let at håndtere, men det kræver en indsats fra patientens side at lære at bruge medicinen både forebyggende og symptomlindrende Samspillet mellem patienten og lægen har i denne undersøgelse vist sig at være en væsentlig faktor for at fastholde patienten i behandlingen. Undervisning af patienten, løbende kontrol af behandlingen og god kommunikation mellem læge og patient er i patientinterviewene nævnt som vigtigt, og udsagnene understøtter de internationale retningslinier for behandling af astmapatienter. Dette studies fund understreger, at lægens rolle er vigtig, dels for at tilbyde den rette medicinske behandling, dels for at klæde patienten på til at håndtere sygdom og behandling i dagligdagen. Det gælder uanset behandlingsprincip. Patienternes egne præferencer, erfaringer med tidligere behandlingsforløb og kompetencer til at varetage deres behandling synes at være afgørende for patienternes vurdering af SMART. Det peger på vigtigheden af at tilpasse behandlingsforløbet, så det både modsvarer patientens præferencer og de sundhedsfaglige behov. Dermed er det ikke givet, at SMART-princippet, der kræver en aktiv og kompetent indsats fra patienten, er en velegnet behandlingsstrategi for alle astmapatienter. Da analysen alene er baseret på litteratur og interview af seks meget behandlingsaktive astmapatienter med høj grad af compliance, høje forventninger til behandlingseffekt og højt vidensniveau om astma og astmabehandling, bør man være forsigtig med at generalisere fundene til andre grupper af astmapatienter. 8 Astmabehandling\n9 Analysernes samlede konklusioner Ud fra de gennemgåede studier vurderes det, at der er god effekt ved behandling med kombinationsbehandling, og at GOAL og SMART kan være et godt alternativ til konventionel behandling, når det tilbydes astmapatienter med dårlig astmakontrol. Patientanalysen tyder på, at SMART er et behandlingsalternativ, der er let at håndtere, og et alternativ der formentlig vil kunne tilfredsstille mange patienters ønsker om medvirken i egen behandling og om minimalt indtag af medicin. Tilpasning af behandlingen til patientens præferencer udtrykt ved viden om behandlingsmål, pris og bivirkninger samt lægens indsats som vidensformidler, vejleder og kilde til motivation spiller også ind. God og effektiv medicin overflødiggør således ikke et tæt sammenspil mellem læge og patient. Behandling med kombinationsmedicin er dyrere end konventionel behandling. Brugen heraf vil føre til betydeligt større medicinomkostninger, og det er endnu ikke dokumenteret, om disse vil blive opvejet af færre udgifter i sundhedsvæsenet. Denne rapport bygger på et relativt spinkelt grundlag, og den peger på en række områder, hvor udvidede analyser vil være relevante som grundlag for implementering af de undersøgte doseringsprincipper. Det gælder behandlingsprincippernes anvendelse på en bredere og mere repræsentativ patientgruppe, deres anvendelse i almen praksis og egentlige samfundsøkonomiske analyser. Resumé 9\n10 10 Astmabehandling\n11 Ordliste ß2-agonist ß2-reversibilitet Budesonid Diskos FEV1 Fluticason Formoterol GOAL ICS Kombinationspræparat LABA PEF p.n. SABA Salmeterol Seretide SMART Symbicort Terbutalin Turbuhaler Bronkieudvidende og anvendes efter behov, anfaldsmedicin En diagnostisk test, hvor forskellen mellem lungefunktionsmålinger før og efter inhalation af ß2-agonist angiver sygdommens sværhedsgrad. Inhalationssteroid Inhalator til dosering af astmamedicin Forceret ekspiratorisk volumen i 1. sekund (Lungefunktionsmåling) Inhalationssteroid Langtidsvirkende ß2-agonist (LABA) Gaining Optimal Asthma Control (Guidelinedefineret astmakontrol) Inhaled corticosteroid/inhalationssteroid, Antiinflammatorisk og anvendes som forebyggende behandling. Inhalator indeholdende ICS og LABA Long acting ß2-agonists (Langtidsvirkende ß2-agonist) Peak Ekspiratorisk Flow (Peak Flow, Lungefunktionsmåling) pro necessitate (efter behov) Short acting ß2-agonists (korttidsvirkende ß2-agonist) Langtidsvirkende ß2-agonist (LABA) Kombinationspræparat (Salmeterol + Fluticasone) Symbicort for Maintenance and Reliever Therapy (Symptomguidet behandling) Kombinationspræparat (Budesonid + formotorol) Hurtigtvirkende ß2-agonist (SABA) Inhalator til dosering af astmamedicin) Ordliste 11\n12 12 Astmabehandling\n13 1. Introduktion Astma er en hyppigt forekommende kronisk sygdom. I Danmark forekommer astma hos ca. 6 % af den voksne befolkning og hos ca. 8 % af befolkningen under 16 år, hvilket skønsmæssigt svarer til en prævalens på astmatikere i Danmark (1-3). Astma er karakteriseret ved kronisk inflammation i luftvejene, og bronkial hyperreaktivitet, og som følge heraf ses reversibel luftvejsobstruktion. Typiske symptomer på astma er pibende/hvæsende vejrtrækning, hoste, trykken for brystet og åndenød. Anfald kan udløses af forskellige stimuli, såsom tobaksrøg, pollen, husstøvmider, fysisk aktivitet og øvre luftvejsinfektioner (4). 1.1 Undersøgelsens formål og design Hjørnestenen i behandlingen af patienter med astma, der har behov for anfaldsmedicin mere end to gange pr. uge, er inhalationssteroid, og denne behandling suppleres i henhold til de kliniske retningslinier med en hurtigtvirkende bronkodilator som anfaldsmedicin (5). For patienter med moderat til svær astma, der har behov for forebyggende behandling ud over inhalationssteroid, er førstevalg at tillægge fast behandling med langtidsvirkende ß 2 -agonist (LABA), og ved mild persisterende astma anbefales behandling med inhalationssteroid suppleret med korttidsvirkende ß 2 -agonist (SABA). Et af de nyeste tiltag indenfor forebyggende astmabehandling er kombinationspræparater, hvor en enkelt inhalator indeholder både inhalationssteroid og langtidsvirkende ß 2 -agonist 1. Kombinationen af inhalationssteroid og langtidsvirkende ß 2 -agonist har i flere undersøgelser vist at give bedre astmakontrol, inklusiv færre akutte forværringer, end behandling med højere dosis inhalationssteroid hos patienter der ikke opnår god sygdomskontrol på behandling med inhalationssteroid alene (6) Design Denne undersøgelse tager udgangspunkt i doseringsprincippet Symbicort for Maintenance And Reliever Therapy (SMART), hvor astmabehandling er forenklet til et kombinationspræparat både som forebyggende behandling og som anfaldsmedicin. Rationalet bag dette princip er, at hvis der er symptomer, og heraf følgende behov for anfaldsmedicin, så er der også et øget behov for antiinflammatorisk behandling, dvs. inhalationssteroid. Dette behandlingsprincip er således symptomguidet, idet behandlingen reduceres til et fast minimum i perioder med få symptomer og øges i perioder med mange symptomer (7-12). Der er altså ikke tale om en ny type medicin, men om en ny anvendelse af medicin, der har særdeles veldokumenteret effekt ved astma. I The Gaining Optimal Asthma Control (GOAL) study blev det undersøgt, om behandlingsmålene i de internationale guidelines (Global Initiative for Asthma, GINA) var opnåelige. Undersøgelsen viste, at god sygdomskontrol kan opnås hos hovedparten af patienter ved behandling med kombinationspræparat. Undersøgelsen har derfor været genstand for berettiget opmærksomhed, da flere store interviewundersøgelser tidligere har vist, at en betydelig del af patienter med astma ikke har god sygdomskontrol. I GOAL-studiet fulgte man et princip for behandling, hvor kombinationspræparatet blev doseret op indtil patienten enten var symptomfri og astmaen velkontrolleret eller indtil maksimal dosis af inhalationssteroid blev nået (13). Der er imidlertid ikke enighed i forskerkredse om, hvorvidt dette behandlingsprincip, som er udviklet med henblik på at teste muligheden for at opnå en kombination af specifikke behandlingsmål, kan og skal danne baggrund for anbefalinger om behandlingsprincipper i daglig klinisk praksis. Et af argumenterne imod er, at der i studiets design ikke indgik en nedjustering 1 Der eksisterer i øjeblikket to kombinationsprodukter på markedet: Symbicort (Budesonid/formetorol, AstraZeneca) og Seretide (Salmeterol/fluticason, GlaxoSmithKline). Introduktion 13\n14 af dosis, når sygdomskontrol var opnået, og behandlingsalgoritmen derfor ikke var i overensstemmelse med de aktuelle guidelines (14). Behandlingsprincippet præsenteret i GOAL-studiet blev dog på tidspunktet for denne undersøgelses initiering udvalgt som alternativt behandlingsprincip 2 og sammenligningsgrundlag for SMART. Derudover indgår konventionel behandling i betydningen aktuel klinisk praksis baseret på gældende guidelines 3, hvor inhalationssteroid og ß 2 -agonist doseres separat som et tredje ben i undersøgelsen og sammenligningsgrundlag for de to ovenstående strategier. Undersøgelsen er struktureret indenfor rammerne af en hurtig medicinsk teknologivurdering (MTV). En MTV er en alsidig og systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinske teknologier, som fx et nyt behandlingsprincip. Målet er at fremskaffe viden til beslutningstagning på flere niveauer. En MTV i traditionel forstand er en bred og omfattende analyse som typisk orienterer sig mod et helt sygdomsområde, hvor en hurtig MTV typisk orienterer sig mod en mere fokuseret problemstilling i relation til en konkret teknologi i dette tilfælde astmabehandling med kombinationsmedicin (15; 16) Formål Begge behandlingsprincipper, SMART og GOAL, er forholdsvis nye og ikke fuldt implementerede behandlingsalternativer i daglig klinisk praksis, og der rejser sig en række spørgsmål i forhold til om den dokumenterede effekt kan forventes opnået i daglig praksis, herunder hvordan patienterne håndterer doseringsstrategierne og eventuelle økonomiske besparelser og omkostninger. En MTV har til formål at tilvejebringe en bred og systematisk vurdering af medicinske teknologier. En sådan vurdering skal ikke blot tage udgangspunkt i den kliniske evidens, men også tage hensyn til andre relevante områder, som kan tænkes påvirket ved anvendelsen af den nye teknologi. Udover klinisk evidens belyses traditionelt forhold relateret til patienten, organisationen og økonomien. I det følgende fremgår undersøgelsens formål indenfor hver af MTV ens delelementer. Teknologi Hvad er den kliniske evidens for en forbedret behandlingseffekt SMART sammenlignet med GOAL og konventionel behandling? Hvilke bivirkninger og steroidmængde, dvs. inhalationssteroid og systemisk kortikosteroid, giver behandlingerne anledning til? Økonomi Hvad er de samfundsøkonomiske omkostninger ved behandling med hhv. SMART, GOAL og konventionel behandling? Patient Hvilke fordele og ulemper indebærer hhv. SMART og GOAL sammenlignet med konventionel behandling i forhold til patientens egen håndtering af behandlingen? Organisation Der vil ikke blive gennemført særskilte undersøgelser af de organisatoriske konsekvenser af anvendelsen af SMART- og GOAL-principperne. Når projekt- og referencegruppen har vurderet, at en udeladelse af dette perspektiv er forsvarligt, hænger det sammen med, at de nye principper mere eller mindre kræver samme procedure omkring udredning samt initiering og opfølgning på behandling som kon- 2 I det følgende vil princippet præsenteret i GOAL-studiet benævnes GOAL-princippet eller guideline defineret astmakontrol vel vidende, at der hersker uenighed om, hvorvidt behandlingsalgoritmen i GOAL-studiet skal betragtes som et middel til at vise, at god astmakontrol er et realistisk behandlingsmål, eller om den skal betragtes som et egentligt behandlingsprincip. 3 I forbindelse med kliniske studier, hvor effekten af SMART og GOAL undersøges udgøres denne sammenligningsgruppe af de behandlingstyper som anvendes i studiernes kontrolgrupper. 14 Astmabehandling\n15 ventionel behandling. Teknologierne kan med andre ord indføres i almen praksis, hvor hovedparten af astmabehandlingen finder sted, uden at det stiller fundamentalt nye krav til strukturen. I udgangspunktet var det formålet at fokusere på både børn og voksne. Begrænset af studiepopulationer i de kliniske studier af de to behandlingsprincipper samt muligheden for at rekruttere astmapatienter til kvalitative interviews er der imidlertid primært fokus på voksne astmapatienter i denne undersøgelse. Rapportens målgruppe er beslutningstagere og sundhedspersonale, som beskæftiger sig med udviklingen af behandlingsprincipper på astmaområdet. 1.2 Rapportens opbygning Rapporten er opbygget således. at hver af MTV ens delanalyser præsenteres i adskilte kapitler. Indledningsvist vil behandlingsprincipper og problematikker relateret til astmabehandling blive ridset op (kapitel 2). Herefter præsenteres den teknologiske del, hvor klinisk kontrollerede studier er gennemgået med henblik på at foretage en vurdering af behandlingseffekter og eventuelle bivirkninger (kapitel 3), hvorefter analysen af de økonomiske omkostninger følger (kapitel 4). I kapitel 5 præsenteres analysen af patienternes vurdering af behandlingsprincipperne, og rapporten afsluttes med en samlet diskussion af de tre delanalyser (kapitel 6). Introduktion 15\n16 16 Astmabehandling\n17 2. Principper for behandling af astma Målene for behandling af astma er veldefinerede i internationalt anerkendte guidelines, The Global Initiative for Asthma (GINA), og samtidig er behandlingsmulighederne sikre og effektive. Astma kan i den ubehandlede fase inddeles i fire grader (mild intermitterende, mild persisterende, moderat persisterende og svær persisterende astma) afhængig af sværhedsgraden af symptomer og lungefunktionsniveau, se Tabel 2.1. Tabel 2.1 Klassificering af sværhedsgrad af astma før start af behandling (5) Mild intermitterende - Symptomer mindre end en gang pr. uge - Kortvarige akutte forværringer - Natlige opvågninger mindre end to gange pr. måned - FEV1 eller PEF 80 % af forventet værdi - FEV1 eller PEF variation < 20 % Mild persistererende - Symptomer mere end en gang pr. uge, men mindre end en gang pr. dag - Akutte forværringer kan påvirke daglige aktiviteter og søvn - Natlige opvågninger mere end to gange pr. måned - FEV1 eller PEF 80 % af forventet værdi - FEV1 eller PEF variation < % Moderat persisterende - Daglige symptomer - Akutte forværringer kan påvirke daglige aktiviteter og søvn - Natlige opvågninger mere end en gang pr. måned - Dagligt behov for korttidsvirkende ß2-agonist - FEV1 eller PEF % af forventet værdi - FEV1 eller PEF variation >30 % Svær persisterende - Daglige symptomer - Hyppige akutte forværringer - Hyppige natlige opvågninger - Begrænset i fysisk aktivitet - FEV1 eller PEF % af forventet værdi - FEV1 eller PEF variation > 30 % Målet med behandling er sygdomskontrol, svarende til følgende (5): Dagsymptomer mindre end to gange pr. uge Ingen begrænsninger i fysisk aktivitet Ingen natlige opvågninger Behov for anfaldsmedicin mindre end to gange pr. uge Ingen akutte forværringer Lungefunktion > 80 % af forventet værdi. Opnåelse heraf bør ifølge GINA bestå både af minimering af udløsende faktorer og af medicinsk behandling. Inhalationssteroid (ICS) er hjørnestenen i behandlingen af persisterende astma, men tillæg af langtidsvirkende ß 2 -agonister (LABA) har veldokumenteret positiv effekt på astmakontrollen, inklusiv symptomer, lungefunktionsniveau og eksacerbationer hos voksne med moderat og svær persisterende astma, der ikke er velkontrolleret på behandling med inhalationssteroid alene (17-19). Inhala- Principper for behandling af astma 17\n18 tionssteroid anvendes trinvis i behandlingen, således at dosis optrappes, hvis der ikke opnås tilfredsstillende sygdomskontrol, og nedtrappes når sygdommen er under kontrol. Trinvis justering af inhalationsdosis stiller krav til både læge og patient med hensyn til løbende monitorering og vurdering af sygdomsaktiviteten, så medicineringen kan tilpasses sygdommens variationer. Derfor anbefales det, at alle patienter med astma tilbydes en individuel behandlingsplan, der redegør for, hvornår og hvordan patienten skal reagere på forandringer i sygdomsaktiviteten (5). Trods internationalt anerkendte guidelines og sikre og effektive behandlingsmuligheder har undersøgelser de senere år dokumenteret, at mange patienter med astma fortsat har symptomer og akutte forværringer i et omfang, der har betydende konsekvenser for deres livskvalitet (20; 21). Den suboptimale astmakontrol kan afspejle manglende diagnostik eller insufficient behandling, men kan også være betinget af patienternes manglende evne eller vilje til at følge den forebyggende medikamentelle behandling 2.1 Kombinationsbehandling Kombinationspræparater indeholdende ICS og LABA (salmeterol/fluticason eller budesonid/formoterol) anvendes i stigende omfang til behandling af astma-patienter med moderat til svær astma (22; 23). Ved behandling af astma med kombinationspræparater kan der imidlertid, som det oftest er tilfældet ved sygdomsbehandling, vælges forskellige principper for at nå målene, og det er derfor vigtigt at få belyst fordele og potentielle risici ved forskellige principper med henblik på at sikre en mere optimal behandling af sværere astma i fremtiden Symptom-guidet behandling (SMART) Hos en betydende del af patienterne med suboptimal astma-kontrol er årsagen dårlig compliance med den forebyggende behandling (24). Patienterne stoler på effekten af behovsmedicinen, dvs. den korttidsvirkende β 2 -agonist (SABA), til lindring af akutte symptomer på bekostning af den forebyggende behandling (21). Konsekvensen kan være, at inflammationen i luftvejene underbehandles, hvorved symptomerne yderligere forværres og risikoen for eksacerbationer øges (10). Hyppigt brug af SABA afspejler dårlig compliance eller behov for dosisøgning af den forebyggende behandling. Formoterol (LABA) har hurtigt indsættende bronkodilaterende effekt, og kan derfor anvendes som behovsmedicin (25). En inhalator indeholdende budesonid og formoterol kan derfor anvendes både som forebyggende behandling og behovsmedicin, hvorved behandlingen primært guides af symptomerne, (betegnes også Symbicort Maintenance And Reliever Therapy, SMART), idet patienterne derved kan opnå supplerende anti-inflammatorisk behandling samtidig med hurtig symptomlindring, når symptomerne opstår. Hypotesen ved symptom-guidet behandling er derfor, at dette princip umiddelbart tillader patienterne at justere den anti-inflammatoriske behandling, når behovet er størst, og samtidig opnå hurtig og effektiv symptomlindring, hvorved underbehandling forebygges, og risikoen for akutte forværringer og perioder med dårlig astmakontrol reduceres (7). Behandling af astma efter SMART-princippet er derfor primært guidet af patienternes symptomer Guideline-defineret astma-kontrol (GOAL) Målet med denne behandlingsalgoritme er at bringe patienten tilbage i retning af den sygdomsfrie tilstand, dvs. at bedre hele spektret af astmakarakteristika, opsummeret i begrebet astma-kontrol (14). Ved behandlingsprincippet guideline-defineret astma-kontrol anvendes et kombineret endpoint i form af total kontrol (13), der er defineret som opfyldelse af alle målene i GINA-retningslinierne. Som primær endpoint vælges dog god kontrol, der tillader lette symptomer og et beskedent forbrug af anfaldsmedicin (13). 18 Astmabehandling\n19 3. Den kliniske evidens for forbedret behandlingseffekt Formålet med dette kapitel er at gennemgå den kliniske evidens for en forbedret behandlingseffekt for hhv. symptomguidet behandling (SMART) og guideline-defineret astmakontrol (GOAL) sammenlignet med konventionel behandling på basis af internationalt publicerede studier. 3.1 Metode teknologien Der er foretaget en systematisk litteratursøgning i foråret 2006 efter eksisterende studier, der undersøger den kliniske effekt af hhv. SMART og GOAL. Der er søgt i databasen Embase på ordene budesonide-plus-formoterol, fluticasone-propionate-plus-salmeterol, evidence-based-medicine, drugeffect og drug-efficacy. Heraf fremkom 187 referencer, hvoraf kun fem studier specifikt omhandlede SMART eller GOAL. Tre var kliniske undersøgelser af SMART (7; 8; 10), et var et klinisk studie omhandlende guideline defineret astmakontrol (13) og et var et klinisk studie, hvor SMART-princippet sammenlignes med behandling med salmeterol/fluticason plus salmeterol givet efter vanlige kliniske retningslinier (9). Efter den primære søgning er yderligere to studier publiceret omhandlende SMART (11; 12), som ligeledes er blevet inddraget i denne gennemgang. Alle referencer omhandler klinisk kontrollerede og randomiserede studier. De inkluderede studier kan ses af oversigtstabellerne i bilag 1, og gennemgås i det følgende. 3.2 Den kliniske evidens for behandlingseffekten ved SMART Rabe et al. (10) randomiserede i alt 697 patienter med mild til moderat persisterende astma i et 6- måneders studie, hvor inklusionskriteriet, ud over betydende β 2 -reversibilitet og/eller døgnvariation i peakflow, var brug af 7 doser anfaldsmedicin inden for de sidste ti dage af indkøringsperioden. De to behandlingsarme omfattede hhv. budesonid/formoterol (80 μg/4.5 μg, to inhalationer hver aften) plus budesonid/formoterol p.n. (SMART), og budesonid (160 μg, to inhalationer hver aften) og terbutalin p.n.; alle via Turbuhaler. Det primære endpoint i undersøgelsen var ændring i morgen peakflow (dvs. gennemsnit for de sidste ti dage i indkøringsperioden vs. gennemsnit for hele behandlingsperioden). Patienter randomiseret til budesonid/formoterol både som forebyggende og p.n. behandling havde en statistisk signifikant større stigning i morgen peakflow end patienter randomiseret til budesonid (hhv og 9.5 l/min). Hyppigheden af eksacerbationer defineret som indlæggelse/skadestuebesøg, behov for oral steroid eller 30 % reduktion af PEF i to på hinanden følgende dage blev ligeledes reduceret ved symptom-guidet behandling (SMART), se Tabel 3.1. Undersøgelsen viser, at behandling efter SMART-princippet med en fast lav dosis ICS kan bedre astmakontrollen vurderet ud fra peakflow niveau, uden samtidig at medføre stigning i p.n. forbruget og heraf følgende stigning i den samlede steroideksposition. Det bemærkes dog, at 18 % af de patienter, der blev randomiseret til ICS alene, forud for inklusion i studiet var symptomatiske på en kombination af ICS og LABA. Desuden blev større del af eksacerbationerne defineret retrospektivt ud fra patienternes daglige peakflow registreringer, og en større andel af disse (86 %) havde ikke givet anledning til terapeutiske tiltag. Vurderet ud fra valg af primært endpoint, bidrager denne undersøgelse i relativt begrænset omfang til dokumentationen for effekten af behandling efter SMART-princippet. Ved et lignende design sammenlignede Scicchitano et al.(7) i et 12-måneders studie af patienter med moderat til svær astma behandling med hhv. budesonid/formoterol (160 μg/4.5 μg, to in- Den kliniske evidens for forbedret behandlingseffekt 19\n20 halationer hver aften) plus budesonid/formoterol p.n. (SMART), og budesonid (160 μg, to inhalationer to gange dagligt) og terbutalin p.n.; alle via Turbuhaler. Inklusionskriterierne omfattede, udover klinisk signifikant reversibilitet og FEV 1, % af forventet værdi, mindst en betydende astmaeksacerbation inden for det seneste år forud for indgang i studiet samt betydende symptomer i indkøringsperioden. Det primære endpoint i undersøgelsen var tid til første svære eksacerbation, defineret som behov for indlæggelse, skadestuebehandling og/eller systemisk kortikosteroidbehandling, eller fald i peakflow til 70 % af udgangsværdien i to på hinanden følgende dage. Studiet viste, at tiden til første svære eksacerbation blev statistisk signifikant forlænget ved behandling med budesonid/formoterol efter SMART-princippet sammenlignet med budesonid-behandling i højere dosering (p<0,001); og antallet af patienter med mindst én svær eksacerbation var ligeledes lavere (hhv. 170 og 259). Ligeledes blev antallet af interventionskrævende eksacerbationer, dvs. indlæggelse/skadestuebehandling eller behandling med oral kortikosteroid reduceret (hhv. 137 og 212). Patienterne anvendte 0,90 og 1,42 doser p.n. medicin pr. dag i henholdsvis budesonid/formoterol og terbutalin-gruppen (p<0,001), se Tabel 3.1. I alt 44 % af de patienter, der forud for indgang i studiet var i behandling med LABA, blev randomiseret til behandling med ICS alene. Da alle inkluderede patienter opfylder kriterierne for behandling med LABA betyder det, at en betydelig andel af patienter i kontrolgruppen blev randomiseret til et forventeligt mindre effektivt behandlingsregime. Andelen af eksacerbationer defineret ud fra fald i peakflow var tæt på 40 % i begge grupper, mens andelen af eksacerbationer, der medførte behandling med systemisk kortikosteroid, var marginalt lavere i budesonid/formoterol-gruppen, hhv. 55 % og 59 %. Andelen af eksacerbationer, der krævede indlæggelse/skadestuebehandling var lav i begge grupper, men højest i kontrolgruppen. Sidstnævnte viser, at de patienter, der blev behandlet efter SMARTprincippet, ikke havde mere alvorlige, men færre, eksacerbationer end de patienter, der blev behandlet alene med ICS i højere dosering. Den store andel af patienter, der ved inklusionen i studiet var symptomatiske trods behandling med ICS og LABA, blev randomiseret til ICS alene betyder, at en betydende del af den observerede effekt af behandling efter SMART-princippet alene kunne være betinget af behandligsregimet i kontrolgruppen. O Byrne et al. (O Byrne 2005) inkluderede i alt patienter med moderat til svær persisterende astma i alderen 4-80 år i et 12-måneders studie. Inklusionskriterierne omfattede uændret ICS dosis gennem tre måneder, min. hhv. 400 μg/dag og 200 μg/dag for voksne og børn, signifikant ß 2 -reversibilitet, FEV % af forventet værdi, og behov for 12 (børn 8) doser p.n. medicin inden for de sidste ti dage af indkøringsperioden. De tre behandlingsarme omfattede hhv. budesonid/formoterol (80 μg/4.5 μg x 2 dgl.) plus budesonid/formoterol p.n. (SMART), budesonid/formoterol (80 μg/4.5 μg x 2 dgl.) plus terbutalin (0.4 mg) p.n., og budesonid (320 μg x 2 dgl.) plus terbutalin (0.4 mg) p.n.; alle via Turbuhaler (det halve for børn). På inklusionstidspunktet var 28 % af patienterne i behandling med både ICS og LABA. Det primære endpoint i undersøgelsen var tid til første svære eksacerbation, defineret som behov for indlæggelse, skadestuebehandling, behandling med systemisk kortikosteroid (eller øgning i ICS dosis via separat inhalator) eller fald i morgen peakflow til 70 % af udgangsværdien i to på hinanden følgende dage. Studiet viste, at behandling efter SMART-princippet signifikant forlængede tiden til første eksacerbation sammenlignet med både budesonid/formoterol plus terbutalin p.n., og budesonid plus terbutalin p.n. (p<0,001). Desuden viste undersøgelsen, at budesonid/formoterol både som fast og p.n. behandling medførte bedring i symptomer (p<0,12 hhv. p<0,001), natlige opvågninger (p<0,001 hhv. p<0,001), og lungefunktionsniveau (p<0,001 hhv. p<0,001) sammenlignet med fast dosering af hhv. budesonid/formoterol og budesonid. Der påvistes ikke forskelle i compliance med den faste forebyggende behandling mellem de tre behandlingsarme, se Tabel Astmabehandling\n21 Risikoen for eksacerbation blev betydeligt reduceret hos gruppen af patienter med sværere astma med en relativt beskeden dosering af ICS uden at det, sammenlignet med forbruget i de to øvrige behandlingsarme, medførte en samtidig stigning i behovet for p.n. medicin. Imidlertid bemærkes det, at 87 % af de eksacerbationer, der var defineret ud fra fald i peakflow ikke medførte medicinsk intervention, samt at der ikke var forskel mellem de tre behandlingsarme i antallet af eksacerbationer, der medførte indlæggelse/skadestuebehandling. Analyse af data alene for eksacerbationer, der medførte indlæggelse/skadestuebehandling og/eller systemisk kortikosteroidbehandling, viste dog en signifikant effekt på risikoen for eksacerbation af behandling efter SMART-princippet sammenlignet med begge de to øvrige behandlingsarme. Det må derfor antages, at den påviste reduktion i antallet af eksacerbationer i betydeligt omfang er betinget af en klinisk relevant reduktion i antallet af lettere eksacerbationer. Studiet viser ikke, om behandlingseffekten ved behandling efter SMART-princippet kan tilskrives ICS-komponenten i p.n. medicinen, og dermed er et udtryk for bedre inflammationskontrol, idet studiet ikke omfattede en behandlingsarm med formoterol (LABA) som p.n. medicin, ligesom der ikke på anden måde blev indsamlet parakliniske data for graden af inflammationskontrol. Lundborg et al. (12) sammenlignede i et 6-måneders åbent studie behandling med hhv. budesonid/formoterol (160 μg/4.5 μg) en inhalation en eller to gange dagligt plus yderligere doser som p.n. medicin (SMART), og budesonid/formoterol (160 μg/4.5 μg) to inhalationer to gange dagligt plus formoterol (4.5 μg) som p.n. medicin. I alt 465 patienter blev randomiseret i studiet, og de inkluderede patienter var enten symptomatiske på ICS behandling alene eller velkontrollerede på en kombination af ICS og LABA. De primære endpoint i undersøgelsen var ændring fra baseline i Asthma Control Questionnaire (ACQ) 4 (26) og morgen peakflow. Studiet påviste ingen forskelle mellem behandlingsarmene mht. ACQ eller eksacerbationsrate. Morgen peakflow var statistisk signifikant højere i den gruppe, der blev behandlet med budesonid/formoterol i fast dosering sammenlignet med de to grupper behandlet efter SMART-princippet. Patienterne randomiseret til budesonid/formoterol en gang dagligt plus p.n. havde, sammenlignet med de to øvrige grupper, et statistisk signifikant fald i antallet af dage med god astma-kontrol. Sammenlignet med fast dosering af budesonid/formoterol (to inhalationer to gange dagligt) var forbruget af budesonid/formoterol % lavere i de to øvrige grupper blandt voksne, se Tabel 3.1. Forskellene i behandlingseffekt med hensyn til den primære effektparameter, morgen peakflow, var relativt beskeden mellem behandlingsarmene, hhv. 13 l/min og 9 l/min. Imidlertid må stigningen i antallet af dage med symptomer hos patienter behandlet med budesonid/formoterol en gang daglig ses som udtryk for, at budesonid/formoterol som minimum bør doseres to gange dagligt, hvilket er i overensstemmelse med et tidligere studie af effekten af budesonid/formoterol i variabel dosering (27). Fortolkningen af studiet, og dermed den vægt resultaterne kan tillægges, vanskeliggøres imidlertid af det åbne design og den relativt korte behandlingsvarighed. I et 12-måneders studie af Rabe et al. (11) indgik i alt patienter med moderat til svær persisterende astma, der var symptomatiske, dvs. behov for p.n. medicin mindst fem af de sidste syv dage i indkøringsperioden, trods behandling med budesonid/formoterol. Inklusionskriterierne omfattede, udover signifikant reversibilitet, mere end én svær eksacerbation inden for de seneste 12 måneder forud for indgang i studiet. Alle patienter blev behandlet med budesonid/formoterol (160 μg/4.5 μg, en inhalation morgen og aften), og derefter blev patienterne randomiseret til hhv. terbutalin (0.4 mg), formoterol (4.5 μg) eller budesonid/formoterol (160 μg/4.5 μg) (SMART) som p.n. medicin. Det primære endpoint i undersøgelsen var tid til første svære eksacerbation, defineret som behov for indlæggelse, skadestuebehandling og/eller behandling med systemisk kortikosteroid i tre dage eller mere. 4 ACQ består af syv spørgsmål: 1) Hvor ofte vågner du om natten pga. astma i gennemsnit pr. uge? 2) Hvor slemme er dine astmasymptomer i gennemsnit pr. uge når du vågner op om morgenen? 3) Hvor begrænset er du generelt pr. uge i forhold til at gennemføre aktiviteter pga. af din astma? 4) Hvor ofte har du generelt pr. uge åndenød pga. astma? 5) Hvor ofte har du generelt pr. uge haft pibende vejrtrækning? Hvor mange doser SABA har du brugt pr. dag i gennemsnit pr. uge? 7) FEV1 målinger (26). Den kliniske evidens for forbedret behandlingseffekt 21\n22 Studiet viste en statistisk signifikant forlængelse af tiden til første svære eksacerbation ved symptomguidet behandling med budesonid/formoterol sammenlignet med både terbutalin p.n. og formoterol p.n. Hyppigheden af svære eksacerbationer var 37, 29, og 19 pr. 100 patienter pr. år med behandling med henholdsvis terbutalin p.n., formoterol p.n. og budesonid/formoterol p.n (p<0,001 for begge grupper). Der påvistes ingen forskel mellem grupperne i antal dage uden symptomer, men en statistisk signifikant forskel på forbrug af p.n. medicin, se Tabel 3.1. Undersøgelsen viser, at effekten af budesonid/formoterol som p.n. medicin ikke alene er betinget af den langtidsvirkende bronkodilaterende komponent, og derved understreges betydningen af, at patienter, der fortsat er symptomatiske på et givent behandlingsregime også har behov for supplerende anti-inflammatorisk behandling. Imidlertid belyser undersøgelsen ikke, om effekten er større ved at bruge ICS efter behov end ved at øge den daglige faste ICS dosis. På inklusionstidspunktet var patienterne gennemsnitligt i behandling med moderat til høj dosis ICS, og 59 % desuden i LABA-behandling, men trods denne behandling havde patienterne i undersøgelsen generelt meget dårlig astma kontrol. Vurderet ud fra hyppighed af symptomer, behov for p.n. medicin, og lungefunktionsniveau repræsenterer patienterne i undersøgelsen en mindre del af den samlede astma-population, og resultaterne fra dette studie kan derfor ikke umiddelbart generaliseres til patienter med mildere astma. 22 Astmabehandling\n23 Tabel 3.1 Oversigt over primære endpoint i SMART-studierne Rabe et al (10) Bud/form 80μg/- 4,5μg (2 /dag) + bud/form p.n. Bud 160μg (2 /dag) + terbutalin p.n. PEF morgen forbedringer, L/min 34,5 9,5 p<0,001 Eksacerbationer, n (%) 43 (12) 94 (27) p<0,001 Gennemsnitlige samlede steroid forbrug, μg Statistisk signifikans niveau ikke angivet Scicchitani et al (7) Bud/form 160μg/- 4,5μg (2/dag) + bud/form p.n. Bud 160μg (2*2/dag) + 0,4 mg terbutalin p.n. Tid til første svære eksacerbation * * Signifikant forlængelse v. SMART sammenlignet med kontrol (p<0,001) Patienter med mindst én svær eksacerbation 170 (18) 259 (27) P<0,001 n (%) Andel af eksacerbationer defineret ud fra fald i PEF 41 % 39 % Statistisk signifikans niveau ikke angivet Andel eksacerbationer, der medførte behandling med systemisk kortikosteroid 54 % 59 % Statistisk signifikans niveau ikke angivet Andel eksacerbationer, der medførte indlæggelse eller skadestuebehandling 5 % 4 % Statistisk signifikans niveau ikke angivet Antal doser af p.n. medicin pr. dag 0,90 1,42 0<0,001 O byrne et al (8) Bud/form 80μg/4,5μg (2 /dag) + 80μg/4,5μg bud/form p.n. Bud/form 80μg/4,5μg (2/dag) + 0,4 mg terbutalin p.n. Bud 320μg (2/dag) + 0,4 mg terbutalin p.n. SMART vs. bud/form (fast dosis) Signifikant forlængelse v. SMART sammenlignet med kontrol (p<0,001) SMART vs. bud (fast dosis) Signifikant forlængelse v. SMART sammenlignet med kontrol Tid til første svære eksacerbation * * * (p<0,001) Risiko for eksacerbationer, antal/patient/år 0,36 0,68 0,68 p<0,001 p<0,001 Symptomscore, dag 0,48 0,50 0,59 P=0,12 P<0,001 Symptomscore, nat 0,31 0,36 0,42 P<0,001 p<0,001 Natlige opvågninger, % P<0,001 P<0,001 PEF morgen, L/min P<0,001 P<0,001 PEF aften, L/min p<0,001 p<0,001 Lundborg et al (12) Bud/form 160μg/4,5μ g (1/dag) + bud/form p.n. Bud/form 160μg/4,5μ g (2/dag) + bud/form p.n. Bud/form 160μg/4,5μ g (2/dag) + formoterol 4,5μg p.n. SMART (1/dag) vs. bud/form (fast dosis) SMART (2/dag) vs. bud (fast dosis) SMART (1/dag) vs. SMART (2/dag) Ændring i ACQ score 0,1 0,08 0,2 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Ændring i PEF morgen, L/min P<0,001 P=0,006 p>0,05 Dage med god astmakontrol, % v. baseline 71/65 73/76 65/72 p<0,001 P=0,67 p<0,001 / % v. behandling Rabe et al (11) Bud/form 160μg/4,5μ g (2/dag) + Bud/form 160μg/4,5μ g (2/dag) + Bud/form 160μg/4,5μ g (2/dag). SMART vs. bud/form + form SMART vs. bud/form + terbutalin bud/form p.n. formoterol 4,5μg p.n. + terbutalin 0,4 mg p.n. Tid til første svære eksacerbation * * * Signifikant forlængelse v. SMART sammenlignet med kontrol (P=0,05) Signifikant forlængelse v. SMART sammenlignet med kontrol (p<0,001) Hyppighed af svære eksacerbationer, p<0,001 P<0,001 antal pr. 100 patienter/år Ændring i antal dage uden symptomer, % 31,2 28,8 29,3 P=0,08 P=0,16 Ændring i antal doser af p.n. medicin pr. -0,84-0,67-0,64 p<0,001 P<0,001 dag * Ingen angivelse af værdi Den kliniske evidens for forbedret behandlingseffekt 23\n24 3.3 Den kliniske evidens for behandlingseffekten i GOAL-studiet Studiet af Bateman et al. (13) omfattede i alt patienter med alle sværhedsgrader af astma. Det fælles inklusionskriterium var, at patienterne på den aktuelle behandling havde mindre end to velkontrollerede uger i en 4-ugers indkøringsperiode. De to behandlingsarme omfattede hhv. fluticason Diskos og salmeterol/fluticason Diskos, og alle anvendte salbutamol Diskos som p.n. medicin. Det primære endpoint i undersøgelsen var opnåelse af god kontrol defineret som to eller færre dage med en symptomscore højere end et, brug af p.n. medicin to eller færre dage pr. uge og fire eller færre gange pr. uge, daglig PEF større end 80 % af forventet, ingen natlige opvågninger, ingen eksacerbationer, ingen skadestuebesøg og ingen bivirkninger. Patienterne blev inddelt i et af tre strata ud fra dosis af ICS i en 6-måneders periode forud for screeningen, svarende til ingen ICS, 500 μg/dag, og μg/dag. Indenfor hvert stratum blev patienterne randomiseret til en af de to behandlingsarme. I undersøgelsens 1. fase blev dosis trappet op hver 12. uge, indtil total kontrol eller max. dosis for ICS på 1000 μg/dag blev opnået. Patienterne overgik til 2. fase enten når total kontrol var opnået eller 12 uger efter, at max. dosis ICS var nået. I 2. fase forblev patienterne på uændret dosering frem til afslutningen af den 12-måneders behandlingsperiode. Patienter, der ikke have opnået total kontrol ved afslutningen af 1. fase, blev revurderet ved afslutningen af 2. fase, og ved fortsat manglende total kontrol overgik patienterne til en 4-ugers åben fase, hvor alle blev behandlet med peroral prednisolon (0.5 mg/kg op til 60 mg/dag) og salmeterol/fluticason 50/500 μg x 2 dgl. I undersøgelsesperioden observeredes en gradvis stigning i andelen af patienter, der opnåede hhv. god og total kontrol. Den kumulerede andel af patienter, der havde opnået god kontrol ved afslutningen af undersøgelsens 2. fase, var følgende: I stratum 1 havde 78 % af patienter behandlet med salmeterol/fluticason og 70 % behandlet med fluticason opnået god astmakontrol; i stratum 2 havde hhv. 75 % og 60 % opnået god astmakontrol, og i stratum 3 havde hhv. 62 % og 47 % opnået god astmakontrol. Andelen med god kontrol var sammenlagt for alle strata 71 % og 59 % for patienter behandlet med hhv. salmeterol/fluticason og fluticason. Af de patienter, som overgik til åben behandling med prednisolon og salmeterol/fluticason, blev god kontrol yderligere opnået hos relativt få. På tværs af alle strata blev hhv. 68 % og 76 % af patienterne i salmeterol/fluticason og fluticasongruppen behandlet med max. dosis ICS i 2. fase af undersøgelsen, se Tabel 3.2. Undersøgelsen dokumenterer således, at de guideline definerede mål for astma-kontrol kan opnås hos tæt på 75 % af patienterne i behandling med salmeterol/fluticason, hvilket er betydeligt mere end fluticason alene. Imidlertid medførte behandlingsalgoritmen vedvarende behandling med meget høje doser ICS uden samtidig at dokumentere en kausal sammenhæng mellem ICS dosis og opnåelse af kontrol (14). I de senere år er opmærksomheden i stigende grad blevet rettet mod risikoen for betydende systemiske bivirkninger af en høj dosis ICS (28), og den meget stejle dosis-respons kurve for alle markedsførte inhalationssteroider både mht. behandlingseffekt (29) og lokale bivirkninger (30). Det må derfor ses som en svaghed ved undersøgelsen, at behandlingsalgoritmen ikke omfattede nedtrapning af ICS-dosis, og resultaterne bør derfor ikke medføre ændringer i de aktuelle anbefalinger om behandling med ICS i lavest mulige effektive dosering (GINA). Tabel 3.2 Andel (%) der opnåede velkontrolleret astma i henhold til GINA-retningslinier indenfor hvert stratum i GOAL-studiet (13) Salmeterol/Fluticason Fluticason Stratum I (Ingen ICS forud for studie) P=0,003 Stratum II (ICS 500 μg/dag forud for studie) P<0,001 Stratum III (ICS μg/dag forud for studie) P<0, Astmabehandling\nRasmus Trap Wolf, Lone Bilde og Marie Jakobsen Konsekvenser ved skift af inhalator for KOL-patienters helbred og forbrug af sundhedsydelser En litteraturgennemgang Konsekvenser ved skift af inhalator for


Ting, vi skal lære om i 2021\nEfter totalen Coronacoaster det var 2020, det er sikkert at sige, at vi alle var meget glade for at se bagsiden af det og byde et nyt år velkommen. Og ja, 2021 kommer ikke ligefrem til den bedste start, med Tiers, Brexit og koldt, gråt vejr gør deres bedste for at dræbe enhver festlig brummer, vi havde tilbage, efter at Boris i det væsentlige aflyste julen.\nMen endelig der er lys for enden af Covid -tunnelen - i form af flere nye vacciner i øjeblikket rulles ud til sårbare grupper. 'Normalt liv' er i den fjerne horisont igen, selvom mange af os vil vente et stykke tid med at få stikket.\nMen efter at have været så længe inde, WFH med kun Zoom og Netflix til virksomheden, er vi klar til at gå ud? Vi regner med, at for at samfundet efter Coronavirus kan fungere ordentligt, er der et par ting, vi i fællesskab skal lære om…\nHvorfor 2021 skulle være året for at bringe nytårsforsætter tilbage\nKast dit sind tilbage i tidens tåger, til en verden, hvor det var muligt at støde på nogen i bussen, i køkkenet på arbejdet eller - virkelig søge i din hukommelse her - i pubben? Du ville diskutere helligdage, nætter ude, koncerter, du havde været på, planer for sommeren (LOL), fælles venner, du havde set på det seneste (BRB, hulkende) og mange andre ting, vi nu helt har glemt. Og det er problemet, hvad skal vi egentlig chatte med folk om, når vi får lov til at have IRL sociale liv igen? 'Så... hvordan har du det nedlukning været? ’Fantastisk chat. 'Kom op til noget sjovt i går aftes?' Eh, 'lægger jeg skraldespandene ud, får mig til at græde og se fotos fra 2019 på min telefon og brugte to timer Netflix rulle, inden du falder i søvn på sofaens tæller som drilleri i disse dage? Fordi det har været hele mit liv siden marts 2020, så jeg beklager, men jeg har virkelig ikke andet at tilføje.\nKan du huske, da det værste ved et håndtryk var dem, der var lidt klamre, halte fisk? Derefter ramte Covid og pludselig blev den enkle handling at ryste nogens hånd en potentielt dødelig (eller i det mindste bakterieinficeret) øvelse. Nok begyndte vi alle at lave albuehud ironisk nok, men de er lidt vokset på os. Og hvem blandt os har ikke haft et øjebliks lettelse, når de ser nogen, de ikke er opsat på, men hurtigt husker, at forpligtelsen til at hilse på mennesker ved fysisk at røre ved nu er blevet forbudt? Hvis håndtryk vender tilbage i en post-Covid-verden, skal du give os lidt tilpasningstid, så vi ikke skriger skrigende hver gang nogen rækker deres hånd ud.\nSom i, evnen til at opretholde enhver foregivelse af kulde i lyset af tidligere taget for givet livshændelser. Hvad er det? Et kram med din gran? En tur der gik som planlagt? EN bryllup mere end 6 personer? Middag med venner, der faktisk fandt sted i deres hjem og ikke i en regnvejr parkeringsplads ølhave? Hej, selv tankerne om at træde inde i en pub uden temperaturkontrol, masker, NHS-app-check-in, presset med at bestille et fuldt måltid og simpelthen have en drink med folk, du ikke bor sammen med? Når disse dage endelig kommer, vil vi miste al kulde og skrige, råbe, grine, kramme, danse-og græde tårer af ren, livsinduceret glæde.\nKom i 2021... men forvent ikke for meget af det! Hvorfor lavere forventninger til næste år vil gøre dig gladere\nI kort tid før Lockdown 2.0, da London var i niveau 2 (har ikke hørt det navn i år), og det virkede som måske var tingene ved at vende tilbage til det normale, jeg havde et glimt tilbage til hvordan det var at klæde sig på at forlade huset hver gang dag. Og så lige så hurtigt som disse drømme blev givet os, blev de taget væk, og tilbage gik vi alle til den ugentlige træningsdragterotation. Men når jeg tænker på post-Lockdown London og de sociale situationer, vi igen byder velkommen med åbne arme, springer mit hjerte over et nervøst slag. Hvordan præcist sætter du et outfit sammen? Nej, seriøst, hvordan? Er leggings acceptabelt at blive slidt? Hvordan gør jeg normalt mit hår? Hvordan gør du en vinget øje igen? Kan jeg bære en hættetrøje på en restaurant? Kan jeg bære en matchende træningsdragt til en restaurant?! TBC.\nDating i en pandemi er temmelig dyster, der er ikke to måder om det. Tiden er forbi, hvor du skulle til en bar for en første date, og spekulerer på, om du har valgt det bedste outfit, og spekulerer på, om de har valgt det bedste outfit. Nej, første date består ikke længere af romantiske blikke og nipper til cocktails i en bod. De er i stedet blevet erstattet med et akavet alternativ: at komme til FaceTime -appen og spekulerer på, om din wifi -forbindelse er god nok til at undgå lange, akavede pauser, og spekulerer på, om de giver den lange, akavede holder pause. Åh, hvad hvis du ikke har noget at tale om og skal stirre på hinandens ansigter på en skærm? Og hvad nu hvis vi skal gøre "åh, tror du er tavs", "nej du går... åh jeg går... åh ok du går". Du får billedet. Hele Corona-datingspillet er et rod, hvilket forklarer det faktum, at flirt nu er et fjernt minde, en myter, der længe har rygtet, en gammel kones fortælling. Hvor er charmen? Fortryllelsen? Spontaniteten? Hvis jeg læser ordene "ja, hvordan behandler lockdown dig?" på en dating app endnu en gang vil jeg skrige. Lad os gøre det bedre.\nBeskæftiger sig med skarer\nJeg savner festivaler. Jeg savner koncerter. Jeg savner overfyldte barer. Jeg savner endda røret. Og køer? Men er jeg parat til igen at komme ind i massemængden, der omslutter dig i disse situationer? Selvom jeg ikke aktivt er paranoid om at være for tæt på mennesker, er det nogle gange svært at kontrollere instinktiv rekyl, når nogen går forbi for tæt på fortovet, eller køer få centimeter bag dig i supermarked. At sidde fast i nogens armhule på den nordlige linje klokken 8.00 er en endnu mere oprørende tanke end den var før Covid og at være skulder ved skulder med hundredvis af fremmede i en klub eller en festival sender kuldegysninger igennem min ryg. Det kan vel ikke forventes, at vi let tilpasser os i en post-social distancerende verden?\nMens nogle af os er vendt tilbage til et (noget) normalt arbejdsliv, og nogle aldrig gik langt fra det til at begynde med, har mange af os tilpasset os WFH rutine nu, og der er en vis ro, der kommer fra at arbejde hjemmefra. Whacking opvarmningen på fuld, arbejder i din pyjamas og pendling fra seng til køkken er alle luksusvarer, jeg ikke let vil glemme. Med dette kommer udfordringerne også: ingen kontrast med dine kolleger, ingen indhentning i køkkenet, ingen formelle møder i formelle mødelokaler, ingen kontor-passende påklædning. Jeg forestiller mig, at den første uge tilbage til kontorlivet vil bestå af ubehagelig lille snak, akavet sagt sammen tøj og en generel slaphed i formalitet (vil det nu være acceptabelt at gå barfodet i kontor? Jeg håber ikke).\nLøst at bruge udtrykket "offentlig tale" her, mener jeg ikke at projicere på tværs af et auditorium for tusinder at høre, jeg mener bogstaveligt, enkelt-som-det-bliver, taler offentligt. Måneder og måneder (og måneder) med at interagere med kolleger Zoom og venner over FaceTime har overraskende suget min selvtillid ud og spyttet tilbage i en sund portion social angst. Par det med den minimale virkelige kontakt med butiksassistenter, bartendere og tjenere, og du har dig selv en spændende cocktail af at snuble over ord, øjeblikkelig rødme og måske et drys nervøs ryster. "Hvordan var din dag?", "Ja rigtig god tak" gnister nu massiv intern debat, 'var jeg højt nok?', 'Lød jeg for ivrig?', 'Kan de fortælle, at jeg er blevet bemærkelsesværdig rød?'. Jeg får brug for et øjeblik for at blive medlem af samfundet igen.\nDet er præcis, hvad England -tier -systemet betyder for alle lige nu\nBecky Freeth og Annabelle Spranklen\nSådan bindes snørebånd afsløres i denne virale TikTok -videoLevevis\nLigesom børster tænder og lære at ride a cykel, hvordan man binder snørebånd er en af de første lektioner, vi lærer i livet.Som børn bruger vi timer på at prøve og prøve igen og igen at perfektio...\nSådan gør du Pudeudfordringen Fejende sociale medierLevevis\nLivet i karantæne er udmattende.Du har piskede din kaffe inden for en tomme af sit liv, startede og opgav surdej, dansede som en TikTok -teenager, vendte bananer i brød, krydset til fuld animation-...\nHekser i virkeligheden i LA Del krystalråd og moderne trylleformularerLevevis\nLad os se det i øjnene, 2019 ser ikke for rosenrødt ud indtil videre, hvad med at navigere i Brexit -krisen og håndtere en visse tangerine-hued loony, der forsøger at bygge mure og lukke regeringer...


Solsystemet, 1. tv. | Information\nOppe på første sal, hvor jordklodens fart gennem verdensrummet allerhøjst føles som en ubetydelig sitren, har 40-årige Jonas med blyant, pensel og malertape slået en række streger på sit store lærred. Snorlige streger mellem farvede felter. Det kan ligne et gadekort over Manhattans net af avenues og streets. Men Jonas har ikke tænkt på veje, siger han, snarere ladet sig inspirere af Piet Mondrian.\nOg der er unægtelig en lige linje, fristes man til at sige, fra Jonas' maleri på Nørrebro til den abstrakte hollænders skilderier. En anden historie er det, at Mondrian sent i livet opdagede gadenettet i sine berømte malerier, da han på flugt fra den europæiske fascisme flyttede til New York.\nMen lad nu mesteren Mondrian fare. Jonas vover ikke at sammenligne sig med verdenshistoriske malere og kender sig selv godt nok til at vide, at han endnu er amatør. Med talent.\nDen pinlige orden\nUden om Jonas' lineære maleri er hans ryddelige treværelses lejlighed, og uden om denne lejlighed er hele den nedslidte ejendom i Baldersgade 55, 2200 N. Det virker, som om Jonas har skabt sig et kontrolleret fristed midt i tilværelsens krøllede kaos.\n"Der skal ikke være for meget overflødigt," siger Jonas om sine malerier. Og sikkert også om resten af sit liv.\nI hans stuer spurter ikke den mindste uldmus hen over de afhøvlede gulve, ingen fedtplet må sidde og hygge sig på de kridhvide vægge, og de ganske få og enkle træmøbler er med matematisk omhu placeret, så rummene holdes i delikat balance. Her er orden, pinlig orden. Men tag ikke fejl: Pinen er af den søde slags.\nHvordan er Jonas endt i det retvinklede net i Baldersgade?\nHan er, i modsætning til mange andre af beboerne i opgangen, faktisk født på Nørrebro, nemlig på Sankt Joseph Hospital i 1968. Han er dog vokset op i nærliggende Bispebjergs rækkehuse. Et hjem med klaver kan det konstateres, idet faren er jazzrockmusiker, mens moren er husholdningslærerinde - i dag begge pensionerede.\nSkulle lille Jonas så være noget ved musikken eller have styr på eget hus? Ingen af delene tilsyneladende, for tidligt blev han bidt af planeter. Det var vist hans farfars skyld. Farfaren, der var maskinmester, gav den fireårige Jonas et bette teleskop og viste ham, at det med udbytte kunne rettes mod himmelhvælvet.\nSom stor dreng opdagede Jonas, at den astronomiske interesse kunne skaffe ham tilladelse til at være længe oppe om natten. Se, det var noget.\n"Jeg lå indhyllet i et tæppe i en liggestol ude i rækkehusets mørke have og studerede himmellegemer. Om vinteren endda med et krus varm kakao inden for rækkevidde. Og jeg lærte efterhånden en række fakta udenad - om planeternes diameter, vægt, afstand fra solen og den slags - som kunne forbløffe folk, når jeg rablede tallene af mig," husker Jonas.\nSammen med sin farfar og en kammerat fra parallelklassen blev Jonas medlem af Astronomisk Forening, og den lille ujævne gruppe gik hyppigt til foredrag i foreningen. Nu var der ingen tvivl for Jonas - supernovaer, kvasarer og lignende fjerne sager skulle være hans levevej. Så han blev matematisk-fysisk student og kastede sig derefter over astronomien på Københavns Universitet.\n"Men næsten alle de indledende kurser handlede om hjælpediscipliner og ikke selve astronomien, så det var svært at holde min interesse fangen. Min far vil nok sige, at jeg var doven," vedstår Jonas.\nStudierne vaklede. Samtidig begyndte han for at supplere sin SU at gøre rent. Den fik ikke for lidt, med halvdags køkkenrengøring i en børnehave og siden på en skole for ISS, og mens gulvene skinnede, fordampede studierne i stjernetågerne.\nOpvask med undtagelse\nDet var på tide at justere kursen. Nu ville han være skolelærer, og i 1999 begyndte Jonas på aftenseminarium. Universitetsårene var ikke spildt, for med den ballast kunne han pløje lige gennem matematik, fysik og kemi.\nMen igen virker en uidentificeret naturkraft på ham, så det trækker ud med afslutningen. I dag mangler han kun en enkelt eksamen, og han kan ikke sige nøjagtig, hvornår den forventes taget.\nMåske haster det heller ikke så meget. Huslejen i Baldersgade er noget af det billigst tænkelige i København, og han er blevet fastansat på fuld tid som rengøringsmand i et vikarbureau, som betjener hjemmeplejen på blandt andet Frederiksberg.\nHver morgen cykler Jonas af sted til et nyt hjem, hvor der sidder en pensionist og venter på rengøring, tøjvask, skift af sengetøj og lidt småindkøb. Hver morgen af sted. Ikke tvunget, ikke af mangel på bedre, men af - lyst.\nCentrum og omkreds\n"Jeg kan godt lide at komme ind i en rigtig beskidt lejlighed, støvsuge, vaske og se det tydelige resultat," erkender Jonas, som spøgende taler om sit rengøringsvanvid samtidig med, at han benægter at lide af det. Beviset, siger han, står ude i hans køkken, hvor flere dages opvask har fået lov at hobe sig op, fordi der har været en fejl på vandvarmeren.\nOg minsandten om det ikke er rigtigt: Pænt stablet til den mindst tænkelige volumen står en lille dynge delvist afskyllet service og venter for enden af et køkkenbord, hvis upåklageligt blanke flade spejler det lysende løv på træerne uden for vinduet.\nDet grønne i gaden glæder Jonas. Jovist gør det. Men rørstrømsk kan man ikke få ham til at tale om Baldersgade eller Nørrebro. Her er ingen 'særlig luft' eller enestående charme, som holder ham fast og får ham til at slå rod.\n"Det er ikke sådan, at her hører jeg til. Men butikker har vi alt af i området. Og det vigtigste er, at jeg bor centralt," siger han og optegner med ordene en geometrisk figur med Baldersgade 55 som centrum i en cirkel, hvis omkreds ligger 15-20 minutters cykling borte, "selv i regnvejr," understreger Jonas. Inden for denne omkreds bor de fleste familiemedlemmer og venner.\nSå er den ikke meget længere, bolighistorien, og Jonas vil ikke afvise, at han en dag kan finde på at flytte cirklens centrum en smule den ene eller anden vej. Dog næppe til Østerbro, som et familiemedlem engang har kaldt "dødkedelig".\n"Der må gerne være lidt larm og liv i området, hvor jeg bor," siger Jonas, som faktisk tidligere har prøvet at bo på Østerbro, hvor han satte pris på, at Park Bio lå i nærheden som garant for livligheden.\nI ferierne har Jonas udvidet sin cirkel. Til fynske Oure, hvor han på højskole har lært klatring og moderne dans. Til Oslo, hvorfra han kom til Jotunheimens bjerge, på cykel altså. Til Cyperns strandliv, "det mest kedelige jeg nogensinde har prøvet".\nOg sidste år til New York, som satte sig fast på nethinden, hjulpet af de mange fotos, han tog derovre med sin mobiltelefon.\n"Det er husenes lange linjer, der optager mig," siger Jonas, der siden sin hjemkomst har malet billeder af de knejsende bygningsmasser i kølige blå og grå kulører.\nHer anes et nyt sigtepunkt i horisonten. Jonas' interesse for at male tog sin begyndelse, da han fik billedkunst på seminariet.\nI dag lægger han linjerne ud på lærrederne uden at skulle bevise sine evner for nogen, selv om han selvfølgelig er glad for anerkendelse. Fra solsystemets centrum, der befinder sig Baldersgade 55, 1. tv., stråler en radius ud i det uendeligt fjerne, hvor universet krummer sig ind i sig selv.


Fælles front mod børnefattigdom Fælles front mod børnefattigdom\nFlere og flere børn vokser op i fattigdom. I 2017 var det 64.500 børn, der levede i fattigdom, viser tal fra AE-Rådet. Det er en stigning på 12.000 børn på blot et enkelt år. Men politikerne kan vende udviklingen, hvis de vil.\nSådan lyder budskabet fra en samlet alliance af organisationer og fagforbund til statsminister Lars Løkke Rasmussen (V), Mette Frederiksen (S) og deres kollegaer i Folketinget.\n- Når I skærer i ydelserne til de voksne, rammer I ganske enkelt de allersvageste i samfundet: børnene, skriver organisationerne i brevet.\n- Det er almindeligt kendt, at fattigdom i barndommen påvirker uddannelses- og jobmuligheder senere i livet. Børn, der vokser op i fattigdom, har bare ikke samme fremtidsmuligheder som deres jævnaldrende. Det er et alvorligt samfundsproblem, slår de i brevet fast.\nOg opfordringen til politikerne er klar: det kommende regeringsgrundlag, som en given regering skriver efter valget, skal indeholde en langtidsholdbar løsning på problemet med børnefattigdom.\n- Lad os sammen sikre, at Danmark tager et ambitiøst skridt for at knække den stigende børnefattigdomskurve. Lad os skrue op for forventningerne til netop disse børns fremtid og som samfund møde dem med det modsatte af den polarisering, de og deres familier oplever i dag, slutter brevet af.\nLæs hele brevet fra de 23 organisationer


Få et nøgleskab og få styr på dine værdier både på job og derhjemme.\nPosted on 9. juli 2015 by Peter Hansen Leave a comment\nDer findes i dag rigtig mange forskellige former for møbler. Det kan ind imellem godt være svært at kunne finde ud af, hvad man bare må eje, samt hvad man egentlig slet ikke har brug for. Valget af møbler i alle størrelser afhænger både af behov og stil. Altså man skal have det som man […]... Read More\nPosted in Ikke kategoriseretTagged nøgleskab\nEt godt spisebord danner rammen om mange gode oplevelser\nPosted on 16. marts 2015 by Peter Hansen Leave a comment\nI mange år har det været sådan, at det allermest centrale i ens hjem er spisebordet. Det er der, hvor man samles med familie og venner, og det er ofte et bord, der danner rammer om langt flere aktiviteter end bare de forskellige måltider. Ja, ofte spiser man mindre ved bordet, end man egentlig bruger […]... Read More\nPosted in Ikke kategoriseretTagged spisebord\nfå dig et rigtig hjem med et funkis typehus\nPosted on 30. januar 2015 by Peter Hansen 1 Comment\nNår man er noget til et punkt i livet, hvor man skal til at have sig et rigtigt hus. Indtil da har man måske boet i en lejlighed eller et andet hus, men på et tidspunkt står mange over for et valg, hvor de skal til at have sig et mere seriøst hus. De er […]... Read More\nPosted in Ikke kategoriseretTagged funkis typehus\nMaling til den billigste pris\nPosted on 14. januar 2015 by Peter Hansen Leave a comment\nDer kan være mange penge at spare, hvis du investerer en lille smule tid i at finde et godt tilbud på maling, når du skal male dit hus. Der er mange måder at opnå den gode besparelse, når vi snakker maling. En af dem er at lave det selv. I dit byggemarked kan du finde […]... Read More\nPosted in Ikke kategoriseretTagged bolig god maling kvalitetsmaling maling


Visdoms- og reflektions kort – With Love Darling Denmark\nVisdoms- og reflektions kort\nVores visdoms- og reflektionskort er 42 smukke og tankevækkende kort som kan give dig klarhed og fokus.\nDe er tilsigtet de øjeblikke hvor du ønsker at skabe en forbindelse til universet og få besked om kærlig terapeutisk vejledning.\nReflektionskort er her for at bringe klarhed og en lysere måde at se på vores liv på. De er den perfekte gave til enhver lejlighed eller til dig selv!\nVi synes de passer perfekt ind i vores mission omkring verdensmålene, da vi kun kan ændre verden hvis vi starter med os selv.\nIllustrationer og visdoms mantraer er lavet af Hadar Yuli Selekter, som er zen meditationsinstruktør og kunstner. Hun bor delvist i Costa Rica og Israel.\nAlle kort lavet med kærlighed, lys og ren energi!


» Bestil Saks bnt/Office sort/grå 255mm blad: 135mm soft gummigreb – 30 kr.\nAllround saks med rustfrit stålblad til kontor, hjem og hobby.Plasthåndtag med gummigreb.Bladlængde 135mmSakslængde 255mm (Læs mere)\nNavn: Saks bnt/Office sort/grå 255mm blad: 135mm soft gummigreb\nEn række online virksomheder tildeler heldigvis mange forskellige leveringsmåder. En der er meget almindelig er efterhånden pakkeshops, hvor du så selv henter din nyindkøbte vare når du har mulighed for det. Leveringstypen er altså virkelig hensigtsmæssig, og desuden ydermere den mindst kostelige leveringsversion ved køb af Saks bnt/Office sort/grå 255mm blad: 135mm soft gummigreb.\nDu bør omvendt tænke over at få varerne leveret til din lejlighed eller hus eller ud til dit arbejdes adresse. Denne bliver til tider en smule mere pebret, men omvendt meget fremkommelig. Den mest prisbevidste løsning er uden tvivl at hente ordren selv, men den løsning betinges af at du opholder dig nærved internet butikkens hjemsted.\nLeveringstidspunktet på Kontorartikler / Diverse kontorartikler / Knive og sakse kan vise sig at være vældig vital såfremt man har behov for dine nye varer omgående, og i det øjemed er det nemlig afgørende at du ser nærmere på den anslåede leveringstid for den relevante vare.\nMange firmaer på nettet garanterer levering på næstkommende hverdag på deres primære varer, eksempelvis Saks bnt/Office sort/grå 255mm blad: 135mm soft gummigreb, som imidlertid er afhængig af at ordren placeres forinden et givent klokkeslæt, så de har udsigt til at kunne nå at få dit nye produkt sendt afsted forud for at medarbejderne tager hjem.\nNogle internet virksomheder tilbyder gratis levering, men ofte stiller det krav om at man shopper for et konkret beløb. Som alternativ burde man gribe den mest letkøbte leveringsløsning, hvilket typisk – ligegyldigt om man befinder sig nær Esbjerg, Thisted eller Lemvig – vil blive at få fragtfirmaet til at køre din bestilling til et afhentningssted.\nDet er jo efterhånden yderst ukompliceret for folk at søge information om priser på forskellige internet forhandlere i Danmark, og af den grund har adskillige e-handler ikke kunne slippe for at nedsætte prisniveauet på mange af deres varer – til børn, men også til damer og herrer – kolossalt, og endda nogle gange love fragt uden beregning.\nTrods dette kan det trods alt være lønsomt at se nærmere på enkelte online webshops efter rabatkoder på Saks bnt/Office sort/grå 255mm blad: 135mm soft gummigreb forud for at du køber, så du er usvigeligt sikker på at indhente den mindst kostelige pris.\nDu skal ikke desto mindre være så påvagt, at i tilfælde af at en netbutik frembyder en vare til en pris som virker umådelig overkommelig, så kan det for det meste være et kendetegn på en svindel internet forhandler. Kortbestillinger er imidlertid omfattet af et reglement, der bistår køberen imod uægte internet varehuse.\nGenerelt anbefaler vi betalinger med kort eller betalinger med mobilen. Som et alternativ kunne du bruge et afbetalingstilbud fra f.eks. ViaBill, ifald du agter at dække prisen af flere omgange.\nForinden nogen shopper på en internet forhandler burde de til hver en tid have øje for butikkens forretningsbetingelser, det er dog tit et tidskrævende arbejde.\nEn anden valgmulighed kunne være at se nærmere på hvorvidt internet webshoppen er verificeret af e-mærket, fordi det skulle være et bevis på at internet firmaet retter sig efter de officielle danske regler, tillige med at internet webshoppen undertiden revideres af fagmænd der behersker vilkårene på området. Derudover giver det dig anledning til en hjælpende hånd, når du oplever udfordringer med din bestilling.\nYdermere anbefaler vi at køberen er påpasselig med de mest relevante betingelser der indvirker på bestillingen, fx den ombytningsret online firmaet kører med. I den sammenhæng er det virkelig essesentielt, at man permanent opbevarer sin ordrekvittering, så man fremadrettet kan dokumentere købet af Saks bnt/Office sort/grå 255mm blad: 135mm soft gummigreb, uanset om man leder efter en vare til en kvinde eller mand.\nTrustpilot genererer de facto passende chancer for at gennemgå en hel del tidligere forbrugeres domme og herved tilråder vi, at du tolker webbutikkens ratings af Saks bnt/Office sort/grå 255mm blad: 135mm soft gummigreb forud for at du lægger din bestilling.\nFacebook leverer også ganske nyttige metoder til at få en idé om webbutikkens kundefokus. Her møder vi faktisk e-handler som giver kunderne mulighed for at udforme en kritik af deres købsoplevelse, hvilket på samme måde burde bruges til at tage stilling til tilfredsheden hos kunderne.\nVores side er finansieret af indtægter fra annoncer. Vi har et tæt samarbejde med en række netshops eftersom vi annoncerer firmaernes varer, og indtjener godtgørelse hvis en af vores besøgende laver en transaktion.\nOplysninger vedrørende tilbud og internet webshops opdateres hyppigt, men vi påtager os ikke ansvaret for forandringer der potentielt er udført siden seneste opdatering af websitets informationer.


DELLLatitude 10 Security Soft-Touch CaseLeveres normalt indenfor 1-2 UgerProduktionsdel 05G92Dell-del 460-12033Frakr 311,20Ekskl. moms og fragtVælgDELLCASES: XPS 12 Leather SleeveLeveres normalt indenfor 28-48 TimerProduktionsdel D6NV9Dell-del 460-12018Frakr 367,20Ekskl. moms og fragtVælgDELLSort lædertaske til arbejdet fra Dell til XPS 10Leveres normalt indenfor 28-48 TimerProduktionsdel GHYG6Dell-del 460-11990Frakr 239,20Ekskl. moms og fragtVælgDELLDell-taske med blød overflade til Latitude 10Leveres normalt indenfor 28-48 TimerProduktionsdel 0NR39Dell-del 460-11995Frakr 311,20Ekskl. moms og fragtVælgDELLCarry Case : Dell XPS Premium Leather Sleeve - XPS 14Leveres normalt indenfor 28-48 TimerProduktionsdel P9HGJDell-del 460-12004Frakr 367,20Ekskl. moms og fragtVælgDELLCases: XPS 15 Leather SleeveLeveres normalt indenfor 28-48 TimerProduktionsdel 44CF9Dell-del 460-12005Frakr 367,20Ekskl. moms og fragtVælgDELLDell 39,6cm (15.6") Neoprene Sleeve - LyserødLeveres normalt indenfor 28-48 TimerProduktionsdel 1JC6GDell-del 460-11711Frakr 66,99Ekskl. moms og fragtVælgDELL15,6" (39,6 cm) Dell-neopren-omslagLeveres normalt indenfor 28-48 TimerProduktionsdel 460-11708Dell-del 460-11708Frakr 66,99Ekskl. moms og fragtVælgDELLBæretaske: Dell Energy-rygsæk på 17,3'' (43,9 cm)Leveres normalt indenfor 28-48 TimerProduktionsdel 2XRV0Dell-del 460-11801Frakr 271,20Ekskl. moms og fragtVælgDELLBæretaske: Dell Half Day-rygsæk på 15,6'' (39,6 cm)Leveres normalt indenfor 28-48 TimerProduktionsdel 32DF1Dell-del 460-11802Priskr 260,00Rabatkr 26,00Subtotalkr 234,00Ekskl. moms og fragtVælgDELLBæretaske: Dell Adventure rygsæk til bærbare computere på op til 43cm (17'')Leveres normalt indenfor 28-48 TimerProduktionsdel VDPX7Dell-del 460-11739Frakr 345,99Ekskl. moms og fragtVælgDELLBæretaske: Dell Adventure budtaske til bærbare computere på op til 43cm (17'')Leveres normalt indenfor 28-48 TimerProduktionsdel YY5VNDell-del 460-11741Frakr 313,99Ekskl. moms og fragtVælg


Jonas Konski Østergaard – 29 business reviews on Trustpilot\nJonas Konski Østergaard´s profile\nProfessionel - i kompetente hænder\nVi benyttede BoligAssistancen i forbindelse med et hus vi havde kig på. Vi kunne se priser til advokater hurtigt kunne rende løbsk og at Boligassistance kunne tilbyde samme service til fast konkurrencedygtig pris. Samtidig anser jeg trustpilot som troværdig og de mange anbefalinger var ligeledes et kvalitetsmærke.Kan varmt anbefale Nöel og vil benytte ham igen. Arbejdet var veludført og meget brugbart. Vi kunne ikke have efterspurgt mere.\nVi skulle finde en bryllupsfotograf og var lidt uvant i branchen. Først var vi meget OBS på prisen, men efter at være blevet brændt af en "billig" fotograf, besluttede vi at til et bryllup ville vi ikke tage nogle chancer og det var vigtigt for os at have en seriøs fotograf vi kunne stole på. Vi besluttede derfor at give lidt mere og vi valgte så Mark Trustrup. Mark var flink, informativ og professionel helt fra start.Vi blev først og fremmest fanget af hans billeder og stil. Det viste sig at være et godt valg. Vi fik holdt et møde og var senere ude og se på lokationer, hvilket skabte en god tryghed.Mark holdt alle aftaler og agerede perfekt på selve dagen - forholdsvis anonymt og så taktfuld som man nu kan være uden at gå på kompromis med at være med helt fremme. Vi er tilfredse med vores mange billeder og den indsats Mark har leveret. Mark var tålmodig, sympatisk og nem at føle sig behagelig med - hvilket var utrolig vigtig for os når man får taget billeder.Vi kan varmt anbefale Mark herfra.\nReply from marktrustrup.com\nHej Jonas & Julia. Tak for de pæne ord! Det var en dejlig dag, selvom det regnet lidt.God sommer!De bedste hilsner Mark Trustrup.\nVi var på udkig efter passende selskabslokaler til vores bryllup. Vi var ude og kigge på forskellige steder indenfor 30-45 min's kørsel fra KBH. Kvalitet og pris var stærkt svingende. Der var gode lokaler og der var meget ucharmerende lokaler. Nogle lokaler havde stærke begrænsninger såsom at festen skulle slutte midnat, maks. 30 personer, sideløbende selskaber, først adgang dagen før eller rengøring morgenen efter.Efter at have besøgt nogle lokaler kom vi til Humleorehus i Ringsted. Lokationen i naturen og den flotte bygning gav med det samme et godt indtryk. Standarden var høj og flot, desværre var prisen også lidt dyrere end et standard selskabslokale. Vi fandt dog ud at det var det værd og vi ville gerne have lidt mere end standard. Desuden hørte der flere fordele med den lidt højere pris; rengøring inkl., mulighed for overnatning, adgang god tid før og forpagteren Christina med på sidelinien!Det var det rigtige valg at vælge Humleorehus. Christina var professionel fra start til slut og var en stor hjælp for os med bl.a. råd og pyntning. Derudover ganske enkel en varm og behagelig person. Vi havde en fantastisk bryllupsfest på Humleorehus og alle gæster var glade og roste stedet.Kan varmt anbefale Humleorehus herfra.\nJeg valgte ShopSign.dk efter at have søgt på mange lignende butikker. Priserne var fine og udvalget gjorde det endelig udslag med nogle gode produkter jeg ikke fandt andre steder. På et af de dyrere produkter varierede prisen fra andre butikker, men pga. prisgarantien udgjorde det ikke noget problem.Kundeservicen var i top, da jeg ringede for råd og vejledning om nogle produkter. Eneste minus er måske at jeg kunne mærke de havde meget travlt, da lageret bl.a. ikke fik sendt alle vare sammen. Det blev dog godtgjort at den venlige og problemfrie kundeservice, der gjorde at resten af varerne blev specialleveret.Alt i alt en god oplevelse


min mor døde for lidt siden, jeg har brug for at tale om det - TUBA\nJeg er en pige på 14. Jeg har lige mistet min mor i november. Efter dette skete er jeg kommet rigtig meget bagud i skolen fordi jeg ikke føler jeg kan overskue alle de ting. Det skal lige siges jeg også bor i plejefamilie, pga min far drak meget på et tidspunkt. Nå men mht til det er begyndt at gå dårligt i skolen har mine lærer, skoleinspektør og kommunen kontaktet mine plejeforældre og min far. De har så holdt møder med hvad de skal gøre sådan jeg begynder og komme mere med oppe i skolen. Men jeg er så ked af det fordi der aldrig er nogen der spørger til hvordan jeg har det mht til min mor, det eneste de er interesseret i, er jeg begynder og følge med i skolen, men det hele er bare så svært for mig. Og jeg får hele tiden af vide, at jeg godt kan men ikke vil følge med i skolen. Men jeg vil gerne men der er mange ting jeg ikke føler jeg kan finde ud af efter alt dette er sket. Jeg prøver og prøver virkelig alt hvad jeg kan mht skolen. Det er bare så svært. Jeg græder tit over det, fordi jeg føler ikke der er nogen som helst der forstår mig. Hvad skal jeg gøre?\nTak for din mail. Det er trist at høre, at du har mistet din mor, og det er klart, at det gør dig ked af det og påvirker din evne til at koncentrere dig i skolen.\nJeg bliver nysgerrig. Taler du og dine plejeforældre sammen om hvad din mor var for et menneske og hvad du savner ved hende og om alle de ting I har lavet sammen? Måske siger de ikke noget, fordi de ikke tror, du vil tale om det. I så fald, vil det være godt, at du selv begynder at tale med dem om din mor, for så viser du dem, at det er noget du har lyst til.\nVælg den af dine plejeforældre, som du finder nemmest at tale med. Fortæl så noget om din mor. Gerne hver dag i en periode. Noget om hvad din mor kunne lide. Hvad hun gjorde, og hvad I gjorde sammen osv. Det er vigtigt, at du får talt om din mor. Hun skal ikke glemmes.\nNoget andet du kan gør er at kontakte Børn, Unge og Sorg, som du finder på følgende link.\nDe vil måske også kunne hjælpe dig. Du vil måske også finde deres hjemmeside og fora interessante.\nDin kommune kunne måske også arrangere, at du får en person at tale med om det, at du har mistet din mor – psykolog eller terapeut. Du kan bede dine plejeforældre, lærer eller skoleinspektør fortælle sagsbehandleren i kommunen, hvad du har brug for. Måske kan du få en støtte på denne måde. Fortælle at du har svært ved at koncentrere dig i skolen fordi du tænker så meget på din mor. Det burde de kunne forstå.


Skarpe priser på Gavepapir, Gavebånd, papirfoldning & kortfremstilling\nPapirfoldning Gavepapir og -bånd Kort\nGrafical har et stort sortiment af gavepapir og papirpynt. Et hjemmelavet kort skaber også glæde, hvad enten det gælder indbydelser eller lykønskningskort. Det er også her du finder de meget populære stjernestrimler under papirfoldning.\nHer kan du finde en masse tilbehør til DIY papirfoldning og kortfremstilling. Herudover kan du også vælge blandt et stort sortiment af flot gavepapir og bånd. Lav personlige håndlavede gaver, og flot dekorativt pynt til festlige lejligheder og højtider.\nHvad enten det er til fødselsdag, konfirmation, bryllup, dåb eller lignende, så er det prikken over i'et med et personligt håndlavet kort. I vores billige sortiment tilbyder vi en lang række forskellige kort, som er klar til at du kan dekorere med lige den stil du ønsker. Kortene kommer i flere størrelser og farver, og flere kan matches med både kuverter og bordkort, så du kan lave et gennemført tema.\nSuper billigt gavepapir og gavebånd i lange baner. Har gaven en dårlig pasform til papirindpakning, kan du også få forskellige gaveposer i mange størrelser og farver. Flere af poserne er også med hank, så de både er brugbare og flotte at aflevere din gave i. En anden måde at præsentere din gave på , f.eks. til en reception, kan du selvfølgelig også få cellofan på rulle og som poser. Cellofanposerne er også super søde til hjemmebag, hjemmelavede bolcher mm. Til gaveindpakningen får du selvfølgelig nok også brug for redskaber som sakse, hvilket vi selvfølgelig også forhandler sammen med en lang række andre redskaber.\nFlettede julehjerter Vivi Gade Copenhagen 14,5 x 10 cm 120 gram - 8 sæt Før DKK 24,94\nStjernestrimler Vivi Gade Skagen Bredde 15 + 25 mm diameter 6,5 + 11,5 cm - 48 stk Før DKK 39,94\nStjernestrimler Vivi Gade Copenhagen Bredde 15 + 25 mm diameter 6,5 + 11,5 cm Længde 44 + 86 cm - 60 stk. Før DKK 39,94\nCellofanposer 12,3 x 17,3 cm 25 my - 200 poser DKK 73,75\nGavepapir bredde 70 cm 80 gram nisseorkester - 4 meter Før DKK 27,44\nStjernestrimler Vivi Gade rød glitter og lak B: 15 + 25 mm Ø: 6,5 + 11,5 cm L: 44 + 86 cm - 40 stk. Før DKK 49,94\nGavepapir og -bånd (270)


Kan jeg som privatperson flexlease en bil?\nPrivate kan også med fordel bruge flexleasing til at realisere deres bildrøm. Men da fordelene ved Privatleasing generelt er større ved relativt dyre biler, skal man som leasingtager regne med, at vi taler om tre år gamle biler til minimum 300.000 kr., som er taget afgiftsfrit hjem fra udlandet. Men på trods af dette vælger flere og flere at bruge Privatleasing, fordi udstyrsniveauet på bilerne er højere, frihedsgraderne større og kapitalbindingen samt værditabet mindre. Dog findes i dag flere eksempler på, at det også kan være fordelagtigt for private at flexlease biler, selvom bilens værdi er lavere end ovennævnte beløb. Det drejer sig f.eks. om sæsonbaserede biler som en cabriolet m.m. Privatleasing er en overskuelig løsning, og derfor er det også en af de mest anvendte leasingformer. I stedet for at betale hele anskaffelsessummen her og nu, kan du nøjes med en engangsydelse og en fast månedlig ydelse i den periode, leasingaftalen løber. Løbetiden varierer typisk mellem 1-3 år, men den mest brugte er 12 måneder. Men du skal huske, at leasingkontrakten pålægges moms, som du ikke kan trække fra som privatperson. Derfor kræver hele processen en grundig analyse af dit behov, din økonomi og dine finansieringsmuligheder.\nWeiss Leasing giver dig tryghed\nWeiss Leasing deltager meget gerne i hele analysen af dine behov og muligheder, så du ikke handler i blinde. Uanset økonomisk råderum og finansieringsform, kan vi finde den bil, der lige netop passer dig. Vi står gerne for import, hjemtransport, toldbehandling m.m. Med vores hjælp kan du inden for ganske få dage være klar til at sætte dig ind i din næste bil.\nPrivatleasing i korte træk.\nPlusser for leasingtager ved Privatleasing er bl.a.\nlavere udbetaling ift. Billån\nDyrere biler gør fordelene større\nUdgifter som leasingtager selv skal afholde:\nHvis bilen skal bruges både til erhverv og til privat kørsel, bør du overveje om ikke Splitleasing er en løsning...


Lokalafdelingen blev stiftet i 2003 og har ca. 190 medlemmer.\nVi har medlemmer med en formidabel viden om øl, som virkelig har studeret emnet, hjemmebrygger osv., og som gerne deler ud af både deres viden og begejstring, hvis man spørger.\nOg vi har medlemmer, som bare er nysgerrige på at lære lidt om øl og har lyst til at smage på nogle gode øl i rigtig hyggeligt selskab.\nI Vejle er der plads til alle !\nDer afholdes ca. 10 ølsmagninger/pubmøder om året - typisk næstsidste lørdag i måneden kl. 13 - 16 - smagningerne med forskellige temaer og oftest med foredragsholdere udefra og lidt spiseligt til.\nOg naturligvis fejrer vi også Øllets Dag første lørdag i september.\nDeltag i arrangementer:\nTil arrangementer benyttes tilmeldingsformularen klik her\nKonto nr. 1551 - 11020127\nNye stamoplysninger ?\nLokalafdelingen kan ikke ajourføre dine stamoplysninger.\nDerfor er det meget vigtigt, at du selv gør det - ikke mindst - hvis du skifter emailadresse, tlf.nr. eller postadresse.\nSådan gør du: Klik her\nMed dit medlemsnummer og pinkode (står på medlemkortet)\nMedlemsoplysninger i menuen til venstre\nRet medlemsoplysninger og ret dine oplysninger (f.eks. ny emailadresse)\nKlik på: Opdater\nIkke medlem endnu ?\nArrangementerne er selvfølgelig åbne for alle medlemmer, men er du ikke medlem så kontakt lokalformand Astrid Olufsen enten på mail eller tlf.\n- eller endnu bedre:\nhar du fået lyst til at være medlem af Danske Ølentusiaster så klik her\nPrisen for et års medlemsskab er kr. 375,- for enkeltmedlemmer og kr. 525,- for husstandsmedlemmer.\nOg for dit abonnement får du: det flotte og spændende magasin ØlentusiasteN hveranden måned, rabatter en masse steder over hele landet, samt ikke mindst adgang til spændende arrangementer i Vejle og andre byer !\nRabataftaler samlet på landsplan klik her\nOBS: Rabatter udløses altid kun ved fremvisning af gyldigt medlemskort fra Danske Ølentusiaster.\nAltså ikke ved glemt eller udløbet kort.\nLinks til naboafdelingerne:\nØlsmagning: Porter/stout Warwik Bryghus v/Mikael Langager\nØlsmagning: Grauballe Bryghus v/William Frank\nGeneralforsamling mm i Odense\nØlsmagning: v/kok Jesper Gjørret Nielsen\nPubcrawl og spisning i Århus v/Kent Wormsdorf\nØlfestival i København (åbent for alle)\n31. maj (OBS onsdag):\n"Sød sommer" med frugtøl og lækkerier v/Krøyer café og restaurant (åbent for alle)\nØlsmagning: IPA - "Humlebasserne slår til igen" v/Michael Barrett Andersen og Bo Nielsen\nØllets Dag (åbent for alle)\nØlsmagning: Bestyrelsens favoritter + hjemmebryggere\nÅrsmøde/ølsmagning: Midtfynsk Bryghus v/Eddie Szweda\nJuleølssmagning: Beershoppen v/René Christoffersen\nPubmøde/julehygge: æbleskiver og juleøl (åbent for alle)\nNyt i 2017:\nGrauballe Bryghus v/William Frank 25/2 2017:\nI nyt spændende samarbejde med Sejlerklubben Neptun Vejle.\nBestyrelsens favoritter og hjemmebryggere 23/9 2017:\nForvent nogle radikale retningsskift i ganske løssluppen form denne dag.\n"Sød sommer" hverdagsarrangement 2017:\nFrugtøl og lækkerier.\nBeer 'N' Booze Festival i Vejle 18-19/3 2016:\nFor første gang afholdtes dette spændende arrangement, og det skete i Spektrum.\nPubcrawl og spisning i Århus 28/5 2016:\nKent Wormsdorf tog os denne dag med til 3 hyggelige ølsteder i Århus, og det ene sted spiste vi også, så der blev god tid til at nyde noget godt øl og snakke.\nFinalesmagningen blev afholdt den 18/4 men var ikke det store tilløbsstykke i Vejle.\nOle Madsen stod dog som altid for en underholdende eftermiddag.\nØllets Dag - for første gang i samarbejde med CityVejle - blev afholdt som Vejle Øldag den 26/9 og var et torvearrangement kl. 10-15 med temaet "Øl & Mad" i området mellem Bryggen og Vejle Å - og en stor succes.\nPå årsmødet blev der ytret ønske om et hverdagsarrangement i 2014.\nDette blev afholdt torsdag den 12/6 2014 kl. 19-22 med Aarup Bryghus v/ Jimmy Steen Eriksen.\nLokalbestyrelsen i Vejle vil rigtig gerne have, at man betragter foreningen Danske Ølentusiaster - og ikke mindst lokalafdelingen - som et attraktivt og spændende sted at være medlem.\nDerfor blev der oprettet en formular, hvor man frit kan give udtryk for sine kommentarer, forslag, ris og ros.\nNyt i 2013:\nLokalafdelingen fyldte 10 år, og det blev naturligvis behørigt fejret.\nØllets Dag fest:\nSom noget nyt blev der mulighed for at afrunde denne dag med en fest af en menu - specielt tilpasset øl og med godt specialøl til - i Torvehallernes indbydende Væksthus om aftenen.\nDet var også året, hvor vi tog fat på at få lavet nogle flere rabataftaler i lokalområdet til gavn for medlemmerne.\nDanske Ølentusiaster har længe haft en rabataftale med Havnens Vin & Tobakshus, men nu kom der flere til.\nNyt i 2012:\nDisse vil som ølsmagningerne ligeledes typisk ligge næstsidste lørdag i måneden kl. 13 - 16.\nFormålet med pubmøderne er dels at styrke det sociale medlemmerne imellem, dels at tiltrække nye medlemmer.\nDerfor er disse møder også åbne for såvel medlemmer som mand, kone, kæreste, ven, nabo, kollega, gæst osv., og da alle hver især betaler for, hvad man indtager, kræves ingen tilmelding forinden.\nDIN mening tæller! Så vi vil rigtig gerne have dine kommentarer, forslag, ris og ros.\nAntal medlemmer lige nu: 184\nAntal medlemmer for et år siden: 195\nVækst det seneste år: -5.64%\nPersonlige medlemmer: 66.30%\nLokalafdeling Vejle dækker følgende postnummerdistrikter (antal medlemmer i parentes):7080 Børkop (20) - 7100 Vejle (114) - 7120 Vejle Øst (14) - 7173 Vonge (1) - 7182 Bredsten (2) - 7183 Randbøl (0) - 7184 Vandel (0) - 7190 Billund (1) - 7300 Jelling (8) - 7321 Gadbjerg (0) - 7323 Give (5) - 8721 Daugård (8)\nI alt 173 medlemmer.\nDæmningen 74, 1. tv.\nJesper Gjørret Nielsen\nJørgen L. Poulsen\nMichael Barrett Andersen


Klublukning: Maria og Thilde siger nej - og det gør 1127 andre også - sn.dk - Forsiden - Roskilde-området - Roskilde\nThilde Bøgh-Jensen (t.v.) og Maria Mona Olsen siger nej. De vil ikke have at politikerne lukker fritidsklubben Engen. De to 12-årige piger har startet en underskriftindsamling for deres sag. Foto: Lars Kimer\nArtiklen: Klublukning: Maria og Thilde siger nej - og det gør 1127 andre også\nKlublukning: Maria og Thilde siger nej - og det gør 1127 andre også\nRoskilde - 07. september 2018 kl. 06:01\nIndtil i sidste uge var de bare to 12-årige piger, som tullede rundt i Jyllinge. De cyklede til skole og var glade for at gå i klub. Men det ændrede årets budgetforlig i Roskilde Kommune i dén grad.\nLæs også: Klublukning: Engen langt fra reddet\nI en uge har Maria Mona Olsen og Thilde Bøgh-Jensen været klubaktivister. Deres mission er, at Klub Engen ikke skal lukkes, sådan som partierne bag budgetforliget ellers har aftalt.\nPigernes synspunkt deles af mange i Jyllinge og indtil nu har de to samlet 1127 underskrifter i byen. De brugte en stor del af deres lørdag på at stå på torvet foran Kvickly for at samle underskrifter ind.\n- Jeg startede med at græde, da jeg hørte politikerne vil lukke Engen. Måske det er en stor grund, de kan sælge. Men her er skov, natur og dyr. Det er noget helt andet end computer og indeliv, som der er meget af på Kometen og Poplen, siger Maria Mona Olsen, som startede underskriftindsamlingen. Hurtigt kom Thilde Bøgh-Jensen med, og fire-fem andre har også hjulpet til.\n- Jeg har venner, der går på Poplen. De synes heller ikke, det er fedt. De siger, at der så bliver for lidt plads hos dem, hvis os fra Engen skal derned på klub. Her på Engen taler vi om, at tilbuddene ikke er de samme, og vi vil miste det klubliv, vi elsker, forklarer Maria Mona Olsen.\nDe to piger har allerede fået lovning på, at de må overrække de mange underskrifter til borgmester Joy Mogensen, når der bliver holdt borgermøde i Jyllinge om en uge, torsdag den 13. september klokken 19 på Jyllinge Skole.\n- Jeg vil sige til hende, at hun begår en fejl. Det er en fejl at lukke Engen, siger hun.\nDet er ikke fordi de to piger ikke har fyldt posen med argumenter for at holde liv i Engen. De har sat sig ind i, hvem der kommer på stedet.\n- Børnehaver, dagplejere og vuggestuerne kommer her om formiddagen. Roskilde Ungdomsskole kommer her af og til, og en gang imellem er her skoleundervisning. I weekenden kigger de lokale forbi for at hilse på dyrene, forklarer de to.\n- På den måde er Engen meget mere end en fritidsklub. Det tror jeg ikke, politikerne er klar over, siger Thilde Bøgh-Jensen, som ikke selv går på Engen.\n- Jeg er veninde med Maria, og jeg kan se, det bekymrer hende, så naturligvis vil jeg hjælpe, siger hun.\nIndsamlingen af underskrifter fortsætter fredag ved Rema, lørdag i centret og søndag bliver der samlet ind fra dør til dør.\nPlaster på såret vender minus til plus\n11. oktober 2018 kl. 11:29 Opdateret: kl. 11:29\nSkoleændringer handler ikke kun om penge\n11. oktober 2018 kl. 05:21 Opdateret: kl. 23:40\nDet vil kommunen lukke og sælge: Fem sfo'er, to børnehaver og en natur-klub\n22. august 2018 kl. 12:55 Opdateret: kl. 12:47\n8. Ældre Sagen gjorde status på året der gik\nPolitiet opfordrer beboere nær Tjørnelyskolen i Greve om at...\nDet holdt til tider hårdt, men det holdt, da FC Roskilde »hjemme« på...