"Bereiten Sie sich auf den Start eines alten slawischen Papierboots vor!" 1984 Teiche im Bereich des Parks. Belinsky in Penza. Sehr altes Foto vom Autor\n„Es gibt viele Dinge zu tun\nSie müssen nur nicht faul sein\nEs gibt Farben und Buntstifte\nKleber und Glut\nDu musst nur lernen. "\n(Lied vom Hasen Stepashka\naus dem Bildschirmschoner der sowjetischen Fernsehsendung\n50-60-Jahre des zwanzigsten Jahrhunderts\nKreativität ist um uns herum. Was an den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts gut war, waren die Fernseh- und Radioprogramme für Kinder. "Geschickte Hände", "Einhundert Unternehmungen von zwei Freunden", "Operation Sirius-2", "Club berühmter Kapitäne", "Im Land der literarischen Helden", "KOAPP", "Postkutsche" - sie gaben mir eine viel und sogar teilweise mein Schicksal bestimmt.\nNach dem Programm "Einhundert Unternehmungen von zwei Freunden" machte ich eine Kamera aus einer Streichholzschachtel und machte sogar Fotos davon, und dann ... erschien er auch in meinem Roman "Die Jahreszeit der Liebe". Nach diesem Zyklus war es für mich schon recht einfach, einen technischen Kreis in einer ländlichen Schule zu leiten, und dann zehn Jahre lang meine Fernsehprogramme im Fernsehen in Penza und Kuibyshev. Über die ich später drei Bücher für die Verlage "Polymya" (Weißrussland - damals war sie es) und "Aufklärung" in Moskau schrieb. Sie haben mir auch bei der Erziehung meines eigenen Kindes geholfen, was natürlich besonders wichtig ist.\nIn diesem Artikel geht es also nur um die Tatsache, dass wir alle Sommer auf der Nase haben. Unsere Kinder (und Enkelkinder!) Werden in den Urlaub fahren. Und hier ist gerade die Zeit mit ihnen, um verschiedene kreative und handwerkliche Arbeiten auszuführen.\nDie ersten Moderatoren des Skillful Hands-Projekts waren Valentina Leontyeva und Tatyana Grushina, die zu dieser Zeit als Sprecher des Zentralfernsehens arbeiteten. Zunächst mussten sie lernen, mit Pappmaché und Papier zu arbeiten ...\nUnd dann habe ich einmal einen Kommentar eines VO-Lesers gelesen:\n„Jetzt wird mein Kind fünf Jahre alt - ich werde mich darum kümmern!\nMit fünf Jahren wird es also zu spät sein. Bevor es nötig ist! Geben Sie dem Kind Holzstücke, Steine, damit seine Fingerspitzen nicht nur Fell und Plastik berühren, denn gleichzeitig gehen die Signale der darauf befindlichen Rezeptoren direkt zum Gehirn und entwickeln es.\nBereits im Alter von 2-3 Jahren mit einem Kind müssen Sie formen, lustige Figuren mit einer Schere ausschneiden und Kleber auftragen. Fünf Jahre sind bereits eine Zeit für ziemlich ernsthafte hausgemachte Produkte. Das Kind sollte eine Schere benutzen, ein Messer (Modell!), Mit einem Lineal zeichnen, mit Kleber arbeiten.\nWenn Sie nicht von der Wiege aus an dem Kind arbeiten, wird es wie auf dem Cover dieser Zeitschrift sein. Das Problem ist, wie Sie sehen, sehr alt!\nAber das Wichtigste ist, dem Kind zu zeigen, wie man mit diesem oder jenem Instrument arbeitet, dh vor ihm arbeitet. Der Sohn wird seinen Vater nicht respektieren, egal wie viel Geld er der Familie bringt und erzählt, wie er in seiner Produktion arbeitet, weil er sich das einfach nicht vorstellen kann. Aber er wird sowohl seinen Vater als auch seinen Großvater respektieren, der ihn zu einem fliegenden Flugzeug, einem Pappwagen oder einem Panzer gemacht hat, den keiner der benachbarten Jungen hat, oder der mit ihm ein Boot auf einem Bach gestartet hat.\nDenken Sie also noch einmal daran, dass es Zeit ist, dies alles im Voraus zu tun!\nEs ist auch wichtig, dass durch die Entwicklung der Hände eines Kindes gleichzeitig sein Intellekt entwickelt werden kann und notwendig ist. Nun, wie man beides kombiniert, lesen Sie jetzt ... Also ...\nSchwimmende hausgemachte Produkte\nIm Sommer wächst Schilf auf Seen und Sümpfen. Und viele, einschließlich der Jungs, lieben es, es zu sammeln und in Vasen zu stellen. Dann verwandeln sich seine Blütenstände jedoch in Flusen, und sie müssen weggeworfen werden. Aber Sie können schon vorher davon profitieren. Auf der VO-Website gab es einen Artikel über das Floß "Nonparelle" (unvergleichlich), auf dem drei Amerikaner im XNUMX. Jahrhundert den Atlantik überquerten. Sie können Ihrem Sohn davon erzählen. Und das Mädchen kann sich auch dafür interessieren. Und wenn Sie im Urlaub sind, wo das Schilf wächst, bieten Sie ihnen an, ein Modell eines solchen Floßes zu bauen. Übrigens, wenn sie Schulkinder sind, dann werden sie im Herbst in der Schule definitiv hausgemachte Produkte "aus natürlichen Materialien" benötigen. Und hier ist sie - schon fertig!\nSchauen Sie sich das Diagramm an, in dem ein Modell des Floßes "Nonparelle" hergestellt wird. Dort ist alles so einfach, dass es nichts Besonderes zu beschreiben gibt. Materialien: Rührstäbchen für Kaffee (dies ist im Allgemeinen ein einzigartiges Modellmaterial!), Stickspatel für Eiscreme und Bambusspieße zum Grillen. Nun, es gibt auch dickes Papier und harte Fäden.\nWir werden "Zigarren" für das Floß aus Schilf machen! Sie müssen sie nur malen und sich im Voraus um die Farbe kümmern. Es sollte grauer Nitro-Email sein, der mit Kreide oder Zement gemischt und dick genug ist. Es ist ideal, so zu malen: Ein Stift steckt im "Schilf", danach wird er in eine Papierröhre mit sorgfältig versiegeltem Boden und auf einem festen Ständer abgesenkt, der zur Hälfte mit Farbe gefüllt ist. Überschüssige Farbe muss abfließen und die "Zigarre" selbst kann zum Trocknen in der Sonne aufgehängt werden. Auf diese Weise können in wenigen Minuten drei Zigarren hergestellt werden. Außerdem kann ein Kind so malen!\nDas Schema der Herstellung des Modells des Floßes "Nonparelle"\nWährend sie trocknen, müssen Sie Masten mit Segeln, einem Zelt und Deckboden herstellen. All dies sollte entweder mit PVA-Kleber oder (mit Ihrer Hilfe und mit Handschuhen) "Sekundenkleber" geklebt werden. Sobald die Zigarren trocken sind, wird der Boden darauf befestigt, die Masten und der Bugspriet werden installiert (Sie können sie einfach hineinstecken und die Spitzen mit Klebstoff bestreichen). Und dein Floß ist fertig. Glauben Sie, dass eine solche "Aufregung" Sie Ihrem Kind näher bringen wird, wie nichts anderes. Und er wird sich sein ganzes Leben lang daran erinnern.\nEs ist noch einfacher, einen polynesischen Kuchen zuzubereiten, Sie müssen dort nichts malen. Der Rahmen wird aus Grillstangen zusammengebunden und aus diesen werden Abstandshalter hergestellt. Die Reihenfolge ist wie folgt: zuerst der Mast mit Streben, dann der Längsrahmen der Torten. Mit "Sekundenkleber" kleben und mit Fäden binden, um die Festigkeit zu erhöhen.\nPolynesian Pie Katamaran\nWenn das Skelett der Köpfe, muss es mit Streifen von braunem Klebefilm überklebt werden, wobei seine Enden in den Körper gebogen werden. Es ist klar, dass es keine Lücken geben sollte. Wie man einen Balancer macht, geht aus dem Bild hervor. Das Papiersegel muss aber nicht bemalt, sondern mit einer Applikation verziert werden. Es fällt sehr schön aus. Und normalerweise sind diese Segel bei Grundschullehrern sehr beliebt! Ein Bündel farbiger Fäden oben am Mast vervollständigen das Bild!\nModelle alter Schiffe aus ... Papierröhre\nFür Kinder im Vorschulalter und Erstklässler gibt es eine Entwicklung aus dem Jahr 1900 aus dem Niva-Magazin. Es stellt sich heraus, dass der einfachste Weg, ein Modell eines alten Schiffes mit Deckverlust herzustellen, ein gewöhnliches Blatt A4-dickes Papier ist.\nWir rollen das Rohr auf, kleben die Enden in zwei parallele Ebenen. Dann zerkleinern wir auf einer Seite die Röhre und kneifen die Kanten auf die gleiche Weise wie bei Kuchen. Die Enden sind mit Pappüberzügen beschnitten und verstärkt. In der Mitte ist ein Mast mit einem darauf aufgespießten Segel installiert. Und alle!\nEs stimmt, es gibt einen Trick. Vorschaltgerät muss in das Gehäuse eingelegt werden. Zum Beispiel Bleischuss. Und schmelzen Sie geschmolzenes Paraffin. Vorher muss der Körper mit Nitro-Farbe oder Nitro-Lack lackiert werden. Aber im Deck sollte dafür eine Luke geschnitten und dann geklebt werden. Sie können einfach Plastilin auf den Boden geben und ein paar Angelgewichte hinein drücken.\nEs wurde überprüft: Kinder von 1 bis 2 Klassen können mit dieser Technologie in einer Lektion ein Modell eines slawischen Bootes, eines indischen Kanus oder eines Wikingerschiffs herstellen. Anschließend können Sie mit ihnen diese Boote auf einem Bach starten. Die Luke mit einem Modellmesser muss jedoch von einem Erwachsenen durchgeschnitten werden. Außerdem muss das Gehäuse mit Nitro-Email aus einer Sprühdose auf der Straße gestrichen werden. Aber andererseits das Segel und die Schilde und das gelbe Deck, das für die Bretter ausgekleidet ist - all dies wird von den Kindern selbst getan.\nShebeki-Modell aus Papierscan\nAber dieses Modell eines Shebeki ist nicht meine Entwicklung. Aber ich habe dieses Modell auf die gleiche Weise gemacht. Und sie sah auf dem Wasser sehr schön aus.\nÜbrigens können Sie im Klassenzimmer ein ganzes Museum von Schiffen aller Länder und Kontinente erstellen und die Kinder anweisen, über das Modell zu erzählen, das sie hergestellt haben! Sehr informativ und interessant!\nKiefernrindenkuchen mit Ficusblattsegel\nWieder bist du mit deinem Sohn oder Enkel in den Wald gegangen. Und dort fällt letztes Jahr die Rinde von den Kiefern. Kinder haben immer Boote aus der Rinde geschnitzt. Aber einen solchen Kuchen zu machen ist viel interessanter.\nDraußen wird der Körper mit einem Messer ausgeschnitten und mit Sandpapier geschliffen. Aber innerhalb der Rinde wird mit einem elektrischen Brenner und einem Meißel aus einem geschärften Studentenstift ein Einsteckstift ausgewählt. Natürlich ist es notwendig, bei windigem Wetter auf der Straße auszubrennen. Und wenn Sie es zum Beispiel in der Datscha tun, dann ... verwenden Sie unbedingt einen Ventilator, um keinen üblen Rauch zu atmen.\nÜbrigens, so haben alte und rückständige Völker ihre Kuchen gehämmert. Kuchen aus der Sammlung des Prager Zoos. Foto vom Autor\nEin sehr schönes Segel für diesen Kuchen kann so hergestellt werden: Biegen Sie seine Form aus einem weichen Draht (Kupfer) und kleben Sie ihn mit Sekundenkleber auf ... ein zwischen mehreren Zeitungen getrocknetes Ficusblatt. Sie können jetzt mit dem Trocknen des Blattes beginnen. Wie wird es austrocknen, um nicht spröde zu werden? Wir müssen es mit PVA-Kleber beschichten!\nLiebt Ihr Kind Reisen und Reisegeschichten? Erzählen Sie ihm von Thor Heyerdahl und bieten Sie an, ein Tischmodell seines Papyrusschiffs Ra herzustellen. Material - "Kunststoff" härtbar beim Kochen oder im Ofen. Alle Holzkonstruktionen - Grillstangen, Streichhölzer, Rührstäbchen. Hier kommt es jedoch auf den Maßstab an. Auf diese Weise können Sie jedoch eine ganze Sammlung erstellen. historisch Schiffe, und die Sammlung ist völlig einzigartig! Und vermitteln Sie Ihrem Kind dieses Hobby fürs Leben!\nBankmodell des Schiffes "Ra" aus Kunststoff\nEs stimmt, nicht alle Kinder mögen Bankmodelle. Viele fordern vom Papst, dass das Boot schwimmt. Nun, Sie können es auch schweben lassen.\nZum Beispiel dieses Katamaran-Luftschiff. Das ganze Modell besteht aus dickem Papier und Pappe. Daher ist es ein rekordverdächtiges Leichtgewicht. Mit Nitro-Emaille bemalt und wird daher nass. Der Propeller besteht aus zwei Wasserrädern, die vom Wind angetrieben werden. Daher sollte dieses Modell bei starkem Wind und Gegenwind gestartet werden, dann entwickelt es eine sehr anständige Geschwindigkeit. Der Teich ist nicht sehr groß - ein idealer Ort, um solche "Wind Walker" zu testen.\nNoch interessanter, wenn auch komplizierter, ist das Modell eines Luftschiffes mit einem mikroelektrischen Motor. Hier kann man nicht auf 3 mm dickes Polystyrol verzichten, aber man kann es jetzt kaufen. Die Abmessungen des Modells werden durch die Abmessungen von 17 Teilen (Caissons) bestimmt - aus Kunststoffverpackungen für Sauerrahm und andere Lebensmittel. Der Boden des Gehäuses 1, die Säulen des Gehäuses 3 und 7, die Rückwand des Gehäuses 4, die Sockel der Batterien 6, das Ruder 14 und die Stützen 16–18 bestehen alle aus Polystyrolblech. Und diese Teile werden mit "Modellkleber" zusammengeklebt. Die Propellerverkleidung 15 ist ein Sauerrahmglas mit abgeschnittenem Boden.\nFall 2 kann jedoch aus Pappe bestehen. Seine Funktion ist rein dekorativ. Der Propeller ist eine Holzöse mit Schnitten bei 45 Grad, in die Blätter aus 0,5–1 mm dickem Polystyrolblech eingeklebt werden. Leider war es früher möglich zu schreiben: „Kleben Sie den DP-10-Mikromotor auf den Boden des Gehäuses“. Und jeder hat alles verstanden. Jetzt sind solche Motoren nicht mehr zu finden. Aber Sie können sicherlich auch einige andere bestellen und das Motorteil für sie selbst zusammenbauen.\nFantastisches Luftfahrzeug auf Senkkastenbänken\nFür ein Kind sind die Caissons 17 das Interessanteste an diesem hausgemachten Produkt. Sie können Deckel darauf setzen. Sie können es aber auch entfernen. Trotzdem sinkt das Luftfahrzeug nicht und dies beeinträchtigt nicht seine Fahrleistung. Es muss aber sehr genau ausbalanciert werden, wobei den Caissons Plastilin mit Bleistücken zugesetzt wird. Auf dem Wasser sieht dieses Boot wie etwas völlig Fantastisches aus, besonders wenn es in der Farbe von gebürstetem Aluminium lackiert ist.\nWenn Sie möchten, können Sie sich noch viele weitere schwimmende hausgemachte Produkte einfallen lassen. Und mach sie zusammen mit deinen Kindern. Und der Nutzen davon wird für alle gegenseitig sein. Die Hauptsache ist, nicht faul zu sein!\npaco.soto 8 Mai 2021 15: 27\nIch habe es mit Interesse gelesen, es hat mir unglaublich gut gefallen mit seinem nostalgischen Inhalt! Danke an den Autor!\nLange wollte ich kommentieren)).\nSchmied 55 8 Mai 2021 15: 45\nIch erinnerte mich an meine Kindheit und Jugend, danke.\nSie bauten nicht nur Schiffe, Lastwagen, Traktoren, Panzer, Maschinengewehre und vieles mehr.\nNachdem sie den Film Die drei Musketiere gesehen hatten, fingen alle an, Schwerter herzustellen.\nEs ist schade, dass es zu dieser Zeit keine Gelegenheit gab, so zu fotografieren, wie es jetzt ist, und nicht jeder hatte eine Kamera.\npaco.soto 8 Mai 2021 15: 50\nDanke für den Dialog?\nEine alte Träne mit dem Bart abwischen: Ja, jede Zeile Ihres Kommentars sollte ruhig persönlich besprochen werden.))) Schade, dass wir keine Nachbarn sind.\nDauria 8 Mai 2021 16: 00\nAber was ist mit ... Schleuder mit Gummi aus einem Fahrradrohr und Leder sowie "Muscheln" aus einem gespaltenen Gusseisenrohr. Haselbogen und Hanfpfeil mit Dacheisenspitzen. "Feuer anzünden" und Bomben aus Kaliumpermanganat mit Magnesiumsägemehl. Und die Spitze der Technologie ist eine Zeitung in einer Lösung von "Dünger" - Natriumnitrat. In einer Tube aus Aluminiumfolie aus Milchflaschen, mit der die Großmütter Ikonen verpackten.\nFast hätte ich "Tomahawks" (Tomahawks) nach dem Film "Adventures on the Shores of Ontario" vergessen.\nSERGE ANT 8 Mai 2021 16: 29\nWir sind keine Indianer, wir spielten Spartacus und die Römer. Holzschilde, Schwerter von Bewehrungsstäben auf einer benachbarten Baustelle, "Chemiker" für Tomaten-Gurken, solche Kämpfe waren zwischen "Fabrik" und "Zarechenskie", Horror ... Und Bei uns und den Deutschen konnte ich immer noch nicht auf verschiedene selbstfahrende Waffen und Bomben verzichten, sobald sie sich in diesen Schlachten nicht gegenseitig verletzt haben, bin ich immer noch erstaunt.\nrocket757 8 Mai 2021 15: 38\nEs ist notwendig zu lernen, je früher desto besser.\nAm Ende der Kindheit / Jugend und am Eingang zum Erwachsenenalter bekommen wir das, was wir selbst erzogen haben!\nEltern, verpassen Sie diesen Moment / Zeitraum nicht !!!\nÜber das sowjetische System der Erziehung und Ausbildung haben sie mehr als einmal gesprochen ... aber jetzt gibt es nur noch das, was wir selbst tun werden!\nEs ist nur ein Muss! Dann wird es repariert ... es ist leider selten möglich, es zu reparieren.\nSERGE ANT 8 Mai 2021 15: 42\nHier ist es ja notwendig, das Kind zu erziehen, während es auf der Bank liegt, und wenn es sich auf die Bank legt, ist es zu spät, um zu erziehen - es ist notwendig, umzubilden.\nrocket757 8 Mai 2021 15: 45\nEr hat ihn nicht erzogen, er wird für dich erziehen ... Tik-Tok zum Beispiel oder noch schlimmer.\nÜbrigens kann es vorkommen, dass es andere und nicht die angenehmsten Umerzieher gibt!\nkalibr 8 Mai 2021 18: 11\nLieber Victor! Ob Sie es glauben oder nicht, meine Enkelin ist 18 Jahre alt. Und sie kennt den Geschmack von Coca-Cola nicht. Er kennt zwar den Geschmack von tschechischem Bier. Aber alles hing von uns ab ...\nrocket757 8 Mai 2021 18: 36\nIch glaube, dass mit der richtigen Ausdauer viel erreicht werden kann.\nCoca-Cola, alle Arten von magischem Biki und anderem Müll, für mich selbst kann ich NEIN sagen, strenge Einschränkungen, für den Rest der Kinder ... dort sind die Eltern verantwortlich, ABER Experimente zur Reinigung von Umweltverschmutzung, Oxiden, Rost mit Import Soda, ich zeige den Kindern !!! Ich erkläre, über Gesundheitsschäden ... Trotzdem habe ich eine spezielle Ausbildung absolviert und wurde als Inspektor für Industrie zertifiziert. Sicherheit.\nSie können nicht alle überzeugen, aber ich muss die Indikatoren nicht verfolgen ...\nÜbrigens haben wir im Klassenzimmer keine Geräte !!! Nur mit deinen eigenen Händen und deinem Verstand ... Notizen, Zeichnungen und alles andere.\nNur für ältere Kinder gebe ich die Grundlagen der Informatik, sie werden es auch brauchen.\nAlso löte ich eine Pfütze, ich repariere die Stiefel der Rakete!\nWarum sind sie so, sie wollen viel auf einmal wissen! Also gebe ich ihnen alles, was ich selbst weiß ...\nkalibr 8 Mai 2021 19: 19\nExperimente zur Reinigung von Schmutz, Oxiden und Rost mit importiertem Soda\nIch habe es nicht gezeigt, aber meine Enkelin hat mein Wort dafür genommen ...\nrocket757 8 Mai 2021 21: 29\nLeute, besonders nicht meine, sie haben ein Beispiel ihrer Eltern vor Augen, und dort kann alles passieren.\nIch muss hart erklären, damit zumindest irgendwie die schlechten Gewohnheiten überwunden werden, die sie bereits haben ...\nt-12 8 Mai 2021 21: 38\nCoca-Cola (ursprünglich aus Kokablättern hergestellt, nicht aus Chemie) ist kein schlechtes Getränk.\nEine andere Sache ist, dass sie in Russland seit langem russische Getränke trinken: Ivan-Tee, Kwas, Kräutertees, Honig ... Aber die Briten überfluteten den Planeten (einschließlich Russland) mit ihrem indischen Tee.\nAag 8 Mai 2021 20: 30\nABER! Aus Gründen der Gerechtigkeit lohnt es sich herauszufinden, was Schilf, Schilf, Rohrkolben sind, wenn wir für ein korrektes Training sind! Oft sind diese Wasserpflanzen verwirrt))).\nKorsar4 8 Mai 2021 21: 30\nBier ist also immer noch besser als Cola?\nUnd warum steht daneben kein Werbebanner?\nkalibr 9 Mai 2021 06: 42\nWeil es selten ist und nur bei Reisen ins Ausland.\npaco.soto 8 Mai 2021 20: 34\nHeute 15: 45\nIch bitte um Verzeihung, Kamerad: Von welchem Planeten haben Sie diesen Tik-Tok-Raum verlassen?\nHeute herrscht in Russland.\nrocket757 8 Mai 2021 21: 41\nRussland ist ein großes Land, anders ... alle möglichen Ja, Tik-Tok und so weiter werden verschwinden, wie alle früheren kurzlebigen Ideen, Pony der Mode.\nIch habe alle möglichen Dinge gesehen, nichts grundlegend Neues, habe mich schon lange nicht mehr getroffen ... Methoden, Lametta, externe Attribute ändern sich, aber Sie graben tiefer, all das ist bereits passiert !!!\npaco.soto 8 Mai 2021 15: 58\nAm Ende der Kindheit / Jugend und am Eingang zum Erwachsenenalter bekommen wir das, was wir von uns selbst erzogen haben!\nNeutrale Meinung: Ich möchte nicht mit Ihnen streiten, aber Ihre Aussage über Kinder ist absolut utopisch.\nrocket757 8 Mai 2021 16: 12\nWeißt du, ich gebe keinen Rat ... Ich unterrichte meine eigenen Leute und jeder, der in unseren Club kommt, "verrückte Hände", kommt.\nLass nicht so viel wie es gibt ... Ich schaue zu, helfe, unterrichte und ... Ich hoffe, dass dies ihnen hilft, ihren richtigen Lebensweg zu finden.\npaco.soto 8 Mai 2021 16: 16\nDer Verein, "verrückte Hände", kommt.\nSie +! Ich respektiere deine Position!\nkalibr 8 Mai 2021 19: 29\nund am Eingang zum Erwachsenenalter bekommen wir, was wir von uns selbst erzogen haben!\nIch rede die ganze Zeit darüber!\ngsev 10 Mai 2021 04: 34\nIn Deutschland gibt es zum Beispiel eine ganze Zivilisation für den Bauunterricht. Es gibt praktisch vollwertige Emulatoren von Designprogrammen für Kinder, die einen Computer verwenden, um an Designeditoren wie Solidwork zu arbeiten. Es gibt auch vereinfachte Kompass-LT-Systeme in Russland (seit 1998 haben einige bereits davon ausgegangen, dass es sich um ein russisches Solidwork handelt). Von ihnen zu lernen ist viel produktiver als mit Papier und Kleber zu spielen. Darüber hinaus gibt es im Internet viele Programmier-Tutorials, mit denen Sie Programmiertechniken besser beherrschen können als an einem Sekundarinstitut.\nrocket757 10 Mai 2021 17: 30\nEmulatoren, Shimulatoren ... und Sie sind nicht so auf jemanden gestoßen, der die "alten Männer", die die sowjetische Schule durchlaufen haben, in Scharen an all jene Typen geht, die ein paar moderne Formationen haben, weil sie NIFIGA nichts reparieren können , MIT EIGENEN HÄNDEN ...\nSchnecke N9 8 Mai 2021 15: 49\nLeider ist es nicht mehr relevant. Junge Menschen im Allgemeinen haben aufgehört, sich für hausgemachte Produkte aus dem Wort "im Allgemeinen" zu interessieren. Mein Schwager war Arbeitslehrer, daher wurde in vielen Schulen der Arbeitsunterricht abgesagt - die Schüler sind nicht interessiert. Jetzt wurden hausgemachte Produkte durch Computerspiele ersetzt ... Dies ist jetzt die Zeit ...\nFührer der Redskins 8 Mai 2021 16: 12\nIch stimme mit Ihnen ein. Ich habe zwei Kinder. Und ich selbst bin ein alter "Hausbauer". Ich ging zum Luft- und Bankmodellieren. Die Hände wachsen dort, wo Sie sie brauchen.\nAlso hier ist was ich dir sagen werde:\nFür eine gewisse Zeit "formten" sowohl der Sohn als auch die Tochter etwas, klebten es. Es hat funktioniert - es hat nicht funktioniert ... Aber sobald moderne Handys in ihre Hände fielen - das war's! Handwerk wurde aufgegeben.\nWer wird sagen, dass es nicht notwendig war, ihnen "Handys" zu geben. Aber diese Geräte sind heutzutage eine Notwendigkeit. Fernschulung, Einkaufen und so weiter. Sie verzögerten so viel sie konnten.\nVielen Dank für eine Minute Nostalgie, Wjatscheslaw Olegowitsch! Ein schönes Wochenende!\nigor67 8 Mai 2021 17: 00\nWie meine Kinder existierte vor dem Aufkommen des Computers nicht mehr alles mit seinem Aussehen unter Tränen. Nun, jetzt interessierte sich der Sohn, der im Internet über unsere Kindheit gelesen hatte, manchmal für Sprengstoff und Schleudern, Pfeil und Bogen, Pfeile wurden übrigens aus trockenem Unkraut hergestellt, die Spitze waren geschärfte Nägel\nAlexey MC 8 Mai 2021 17: 35\nsobald moderne handys in ihre hände fielen - das wars! Handwerk wurde aufgegeben.\nMein Bruder und ich sind selbst noch Schulkinder. Aber wir sind seit unserer Kindheit mit Computern und Geräten vertraut. Und glauben Sie mir, die Fülle dieser Geräte nimmt nicht den Wunsch, es selbst zu tun. Oder um dem Vater zu helfen - er selbst macht ständig etwas für den Haushalt. Der Monitor wurde letzte Woche repariert. Früher habe ich eine elektronische Uhr gelötet. Bruder und Vater bohren etwas.\nEs geht also nicht um Smartphones.\nkalibr 8 Mai 2021 19: 23\nZitat: Alexey MC\nt-12 8 Mai 2021 21: 53\nEltern sind den ganzen Tag bei der Arbeit und nicht alle haben das Talent eines Lehrers. Sie werden keine spezialisierten Organisationen (Schulen, Kreise, Sommerlager) ersetzen, die die jüngere Generation systematisch ausbilden (also ausbilden sollten).\nkalibr 9 Mai 2021 06: 38\nEltern sind den ganzen Tag bei der Arbeit und nicht alle haben das Talent eines Lehrers\nEs gibt kein Lehrertalent, aber gibt es ein Talent, übereinander zu liegen?: Die Schule unterrichtet von 5 bis 6 Jahren, aber das Kind muss vorher alles gelernt haben! Es gibt Bücher, es gibt das Internet. Also rede nicht über Arbeit. Die meisten Männer und Frauen halten es einfach nicht für notwendig, etwas zu tun.\nt-12 9 Mai 2021 11: 13\nNicht "sie halten es nicht für notwendig", sondern "sie können und können nicht".\nDie Eltern müssen in Teilzeit arbeiten, damit sie mindestens einen halben Tag Zeit haben, um mit ihren Kindern Unterricht zu nehmen. Und Kurse für Eltern werden benötigt (ein Schullehrer und ein Kindergärtner werden seit 5 Jahren an einer Universität unterrichtet, und warum sind Eltern schlechter?).\nAber im Allgemeinen endete all dieses Handwerk im 19. Jahrhundert. Jetzt wird die Funktion der allgemeinen und beruflichen Bildung (einschließlich Vorschule) speziellen Berufsverbänden (Kindergärten, Schulen, Kreise) übertragen. Die Aufgabe der Eltern ist es, ihre Kinder gesund und munter zu erziehen. Die Aufgabe von Kinderorganisationen ist es, Kindern Wissen, Fähigkeiten und hohe moralische Qualitäten zu vermitteln.\nJene. In einigen Fällen können Eltern (die Zeit und Lehrtalent haben) die Funktionen des zusammengebrochenen Bildungssystems übernehmen. Auf der Ebene der Gesellschaft gibt es jedoch nur eine Lösung - die Wiederherstellung dieses sehr zusammengebrochenen Systems.\nkalibr 9 Mai 2021 15: 43\nAuf der Ebene der Gesellschaft gibt es jedoch nur eine Lösung - die Wiederherstellung dieses sehr zusammengebrochenen Systems.\nWie viele Jahre haben Sie in diesem System gearbeitet?\nSeekatze 8 Mai 2021 19: 13\nHallo Igor. Ich und meine Kinder hatten Glück, während ihrer Kindheit waren Geräte nicht transportabel und die gesamte Kommunikation mit ihnen beschränkte sich auf das Ansehen von Video-Cartoons.\nkalibr 8 Mai 2021 19: 22\nIch bin froh, dass es dir gefallen hat. Aber ... meine Enkelin ist ein typisches Gadget-Mädchen. Aber ... er formt aus Plastik und webt Armbänder aus Perlen. Also ... dann wird das, was festgelegt ist, zurückkehren. Hände erinnern sich lange daran, was der Kopf vergessen hat!\nt-12 8 Mai 2021 21: 45\nEin Desktop-Computer reicht aus, um Waren zu lernen und zu kaufen. Was für ein Training mit einem Handy? Auf einem kleinen Bildschirm können Sie keinen seriösen Text lesen und keine Zusammenfassung erstellen. Und für die Kommunikation reicht der billigste Druckknopf "Dialer".\nrocket757 8 Mai 2021 16: 17\nEs ist für sich selbst ziemlich aktuell.\nEs ist sinnlos, den Massencharakter zu verfolgen, sie haben mehr Versuchungen als zuvor, aber diejenigen, die lernen wollen, müssen unterrichtet werden. Dies wird die Basis sein ... und es hat zu jeder Zeit eine sinnlose Herde gegeben.\nlucul 8 Mai 2021 16: 34\nJetzt wurden hausgemachte Produkte durch Computerspiele ersetzt ... Dies ist jetzt die Zeit ...\nKeine Sorge - jetzt gibt es in Europa einen neuen Trend - wie ich 10 (20) Jahre aus meinem Leben gelöscht habe, als ich Spiele gespielt habe.)))\nUnd die Computerspielbranche ist stark zurückgegangen.\nkalibr 8 Mai 2021 18: 13\nJetzt wurden hausgemachte Produkte durch Computerspiele ersetzt.\nNicht überall. Alles hängt von der richtigen Motivation und Methodik ab. Hocker machen - ja, jetzt interessiert sich niemand mehr.\nKote Pan Kokhanka 8 Mai 2021 19: 25\nGestern musste man sich die Beine anstrengen, um in die Bibliothek zu gehen oder sich einen eigenen Kopf auszudenken, um Informationen zu erhalten.\nDas Internet ist selbst nach meinem Verständnis eine Kurve, aber ein Assistent.\nZum Beispiel habe ich vor sechs Monaten gesucht, wie man einen Dornrillenschnitt macht. Ich habe eine Reihe von Websites überprüft, aber nichts Effizientes gefunden, außer Handsägen. Obwohl ich immer verstanden habe, dass solche Schnitte von einem Fräser gemacht werden und niemand in der Fabrik dies von Hand macht. Ich habe die Lösung zufällig gefunden und war in meinen Spekulationen richtig.\nNun zu den Kindern. Im vergangenen Frühjahr wollte meine Tochter ihrer Mutter helfen, die Fenster zu putzen. Von einer faulen Frau, Latten und einem alten Hausmeister habe ich "angepasst" gemacht. Wir benutzen es seit zwei Jahren. Ich denke, es ist zu früh, um die Kinder des Internets in eine Ecke zu treiben.\nWenn Sie dies jedoch tun möchten, können Sie sich drehen. Ich habe bereits mit Kameraden über meinen Angriff auf den Zaun gesprochen. Wenn jemand ein solches "Glück" hat, wenden Sie sich persönlich an ihn. Ich benutze drei bis fünf Anpassungen und Werkzeuge. Eine in einer leichten Box mit einem Profileisen. Bei 40 Metern habe ich mich um 4 mm und 2 Löcher geirrt, und dann wegen meiner Trägheit.\nUnd ich glaube aufrichtig, dass die Natur auf mir ruhte.\nGuten Abend allerseits und danke an Vyacheslav!\nd1975 8 Mai 2021 15: 53\nIch habe den Artikel gelesen, einfach toll! Nur jetzt braucht der Staat solche Kinder nicht, weil er die Politik und Richtung der Entwicklung des Landes bestimmt, es war gut in meiner Kindheit, und jetzt ist sogar die Axt in der Klasse der Arbeiter verboten, oh Technologie. Es gibt keine Ideologie, Es gibt keine Lust auf etwas zu gehen. Es gibt ganze Gebiete im Land, die einen parasitären Lebensstil führen, wenn andere einfach überleben. Viele Manager wissen nichts davon und haben nichts davon gesehen. Aber sie sind wie Führungskräfte. Nun, wie zum Beispiel ein Journalist, der den Raum verwaltet, ein Soziologe ... Und so weiter, hier sind die Antworten.\nrocket757 8 Mai 2021 16: 19\nFür uns Eltern ist vor allem eine sich normal entwickelnde, gut erzogene junge Generation notwendig!\nkalibr 8 Mai 2021 18: 14\nGroßartig gesagt !!!!! Auf ... uns auf den Staat!\nrocket757 8 Mai 2021 18: 52\nDer Staat, die Eltern, die Öffentlichkeit MÜSSEN gemeinsame Ziele haben, aber ... leider ist dieser Staat, diese herrschende Klasse, im Allgemeinen mit etwas völlig anderem beschäftigt.\nUnsere Ziele fallen in einem sehr engen Spektrum von Fragen und Problemen zusammen.\nWie man es anders macht ... keine Notwendigkeit zu raten, alles ist in den Lehrbüchern geschrieben, in den alten Lehrbüchern und natürlich nicht in den aktuellen.\nAag 8 Mai 2021 20: 51\nEs wird richtig gesagt. Nur wenn Sie mit Worten, Taten Kinder inspirieren, dass "das ist weiß", und von allen "Eisen", und die Bilder des umgebenden Lebens werden folgen, dass "das ist grün" ... Entweder psychologisch Trauma oder Verlust der elterlichen Gewalt für das Kind ...\nIm Folgenden schreiben Sie jedoch auch darüber ... ((\n(Es stellte sich heraus - oben.))\nrocket757 8 Mai 2021 21: 59\nUnterrichten bedeutet nicht, für jemanden zu denken / zu tun ... Sie geben Informationen, verschiedene Fähigkeiten und bringen Ihnen bei, wie man sie benutzt. Das beständigste Wissen, Fähigkeiten sind diejenigen, die ich selbst erreicht habe.\nWenn das Kind selbst versteht, welche Farbe es hat, kann es es nicht mehr überzeugen.\nAag 8 Mai 2021 22: 20\nIch werde nicht streiten. Bitte lesen Sie meinen Kommentar unten ... Es passiert auch.\nAag 8 Mai 2021 22: 18\nLeider ist die These, die ich oben skizziert habe, eine bittere Bestätigung ...\nEs gab, ich habe einen Kollegen ... einen guten Kameraden. Aber es scheint, dass er keine Freunde hat ... "Nicht bequem" ... "Sehr prinzipiell" ... "Pathologisch ehrlich" ... (Wie können alle von den oben genannten, um im Übermaß zu sein?!) Also, - ich habe meinen Sohn auf die gleiche Weise großgezogen und sogar gelehrt, dass Güte mit Fäusten sein sollte, - ich habe in der Boxschule studiert ...\nMit 17 trat der Mann aus dem Fenster seines väterlichen Hauses ... ((()\n... Ich meine, du musst vorsichtig sein ...\nrocket757 8 Mai 2021 22: 36\nExtreme sind nicht hilfreich.\nSergej1972 11 Mai 2021 08: 51\nIch stimme mit Ihnen ein. Ehrlich gesagt ist es nicht sehr angenehm, mit "pathologisch" korrekten Menschen mit Prinzipien zu kommunizieren. Der Großteil der Menschen will Ordnung, aber relativ, ohne Extreme.)\nKnell Wächterherz 8 Mai 2021 16: 45\nGuter, guter Artikel! Die Entwicklung einer Persönlichkeit, die es versteht, sich selbst zu schätzen und Probleme flexibel zu lösen, ist viel wert.\nFilin 8 Mai 2021 16: 58\nUnd ich machte "Rauchschläuche", tränkte Zeitungen in einer konzentrierten Lösung von Ammoniumnitrat, rollte sie auf und trocknete sie ...\nDauria 8 Mai 2021 17: 13\neingeweichte Zeitungen in einer konzentrierten Lösung von Ammoniumnitrat\nNatrium ist besser. 60 Kopeken für 3 kg in "Gardener". Sauerstoff ist mehr "nach Gewicht" als sogar Kali. Raketen flogen besser. Und der Rauch ist "schwärzer". Ammoniak ist, wenn es überhaupt nichts gibt.\nkalibr 8 Mai 2021 18: 15\nDer nächste Artikel handelt von Raketen ... aber kein Rauch!\nAvior 8 Mai 2021 19: 28\nDer Rauchkanal bestand aus Zelluloidstücken - einem Lineal oder einer Seifenschale.\nund daraus hergestellte Rohrraketen\nSchnecke N9 9 Mai 2021 08: 38\nKindergarten. Mit Kaliumnitrat können Sie Salpetersäure bekommen. Eine Mischung aus Salpetersäure und Schwefelsäure ist die Basis der Nitrierung. Und die Nitrierung bietet einen viel größeren Spielraum für "Vorstellungskraft" ... Im Allgemeinen gibt es für Liebhaber solcher "Chemie" eine wunderbare hohlyatsky Zeitschrift "Chemie und Chemiker" (im Internet verfügbar).\nAvior 9 Mai 2021 16: 36\nDie Säure wurde dann zum Verkauf angeboten\nUnd Elluloid ist die einfachste Option\nAus Tomsk 8 Mai 2021 17: 39\nSie können etwas davon nehmen. Ich bin nicht der Meinung, dass junge Leute nicht interessiert sind. Die Jungs sind sehr interessiert. Mein Sohn hat schon alles verwirrt. Anscheinend wächst der Ingenieur)\nl.jensen 8 Mai 2021 17: 58\nEgal wie viel Sie ausbilden, es sind immer noch Gene und die umgebende Gesellschaft ist von entscheidender Bedeutung. Er überredete seine Tochter, schwimmen zu gehen, zu turnen und was? Bergsteigen, Mau Thai und Schießen. Er brachte immer Geschenke mit, nur Designer teure, schöne Kleidung. UND? Das Kind hat immer ein gebrochenes Gesicht, einfache billige Dinge, die mit Gewehren herumgeschleppt werden, von denen es viele Maschinengewehre im Haus gibt. Weil das Land Polizei ist, militaristisch, Schläger Türsteher sind, weil Mutter von ihr erfroren ist: Eid-Land-Pflicht. Weil sie bereits so geboren sind und es unmöglich ist, ihnen eine edle englische Erziehung beizubringen, einen Schweizer Landdummkopf mit ihren dummen Gesetzen und ewigen Referenden. Sie und ihre Mutter haben keine Wurzeln in England, sie platzen von hier aus wie Fledermäuse aus der Hölle. Und über welche Art von Erziehung schreibst du? ... Ich bin verärgert.\nkalibr 8 Mai 2021 18: 17\nÜberredete seine Tochter, schwimmen zu gehen\nIch habe einen Pool neben mir. Ich schwimme dort 60 Minuten. Während dieser Zeit haben DREI Gruppen von Kindern Zeit, sich zu ändern! DREI! Und es gibt viele Kinder. Sowohl klein als auch groß ...\nKorsar4 8 Mai 2021 21: 33\nDrei relativ kleine schwammen systematisch.\nDer Sohn blieb stehen.\nUnd die kleinen Töchter machen weiter.\nIm Allgemeinen gibt es unter den Bedingungen der Stadt nicht viele ernsthafte Alternativen zum Sport.\nkalibr 9 Mai 2021 06: 39\nSchwimmen ist immer gut. Und dann ist es Gesundheit!\nAag 8 Mai 2021 21: 47\nSowjetisches Lettland, Riga, 1973, ALLE Erstklässler (mit Ausnahme offensichtlicher Kontraindikationen) nahmen an Schwimmkursen teil! Vielversprechende wurden im Einvernehmen mit ihren Eltern für die Weiterbildung rekrutiert. Natürlich kostenlos. Und Sommergebühren, Lager waren, mit Ausflügen zu anderen Regionen. Richtig, alle Letten (Letten) waren Trainer ... Es hatte keinerlei Auswirkungen auf die Beziehungen. Auf jeden Fall habe ich es nicht bemerkt. Unter den Auszubildenden gab es Reibereien aus ethnischen Gründen ...\nEs hat nie die Hoffnungen der Trainer erfüllt ... Zwei Trainings pro Tag aus der Ferne ... Die Mädchen begannen sich für Mopeds zu interessieren und schossen in der Schule (ich spreche von NVP, - dem TOZ-8,12-Bullet-Team , Margolin ...) ... diskutierte hausgemachte Produkte aller Art (Schneescooter, Segelboote, basierend auf dem Boot meines Vaters, Schnellboote, unter der "Moskau-10m" meines Vaters ... nicht alles wurde getan. Aber wie interessant es war war! Und wie viel es gab!). Ja, meine Trainer werden mir vergeben ...\nÜbrigens, Leute, aber in der Realität der Gegenwart, wenn das ganze Konto bei der Großmutter liegt, ist die Frage ziemlich relevant: "Was ist los, der Staat hat Geld in Sie investiert (und das ist so! In Hunderten von Tausende von Menschen wie ich!), Wo ist die Rückkehr? "\nEs wird ziemlich traurig ...\nkalibr 9 Mai 2021 06: 41\nDort findet übrigens auch Sportunterricht statt. Die Jungs schwimmen. Und es ist kostenlos. Ich habe vergessen hinzuzufügen.\nd1975 11 Mai 2021 00: 21\nDiese FC-Lektionen sind nicht mehr da, sie geben Befehle von oben, mein Haus ist größer als der Bereich meines Fitnessstudios in einer ländlichen Schule, der Volleyballplatz passte nicht, aber wie ich Basketball unterrichtete und es im Allgemeinen manuell. Sie treiben das Wrestling voran, obwohl viele noch nicht davon gehört haben, Kurse für Lehrer durchzuführen! Ja ... Also manchmal denke ich, vielleicht irre ich mich, dass Shribikus Raum läuft?\nVan 16 8 Mai 2021 18: 13\nDie Jungen bauten auch ein Floß aus Schilf im Dorf, und es stellte sich sehr gut heraus. Und sie schwammen darauf, nahmen ein Sonnenbad und fingen Fische.\nJa, im Allgemeinen haben wir viele Dinge mit unseren eigenen Händen gemacht, man kann nicht alles auflisten.\nKote Pan Kokhanka 8 Mai 2021 19: 56\nObwohl Wjatscheslaw richtig bemerkt hat, hängt vieles von den Eltern ab.\nIch erinnere mich noch an den hausgemachten Maismacher, den mein Großvater für mich gemacht hat. Von Stangen auf Nägeln und einem Chassis von einer kaputten Maschine. Ich erinnere mich an die Boote, die mein Vater aus Holz und Schaumstoff hergestellt hat. Die erste Holzmaschine für Blitze in der ersten Klasse. Dann fing es an. Der Schaden war zunächst die Veränderung der Maschinengewehrwerkstatt des Vaters. Von dem "deutschen" mit einem Laden auf der Unterseite habe ich es auf drei Nägel in "italienisch" auf der Seite geklebt. Dann ging der alte Lattenzaun des Nachbarn zur Marine. Und rein barbarisch. Das Brett wurde vollständig mit Schweiß abgezogen, seine Spitze wurde schräg entsorgt. Schiffe wurden in Bächen auf der Straße gestartet. Die Geschichte sagt nichts darüber aus, wie viele Autos die Räder zu unseren Fregatten proportional sind. Die Geduld eines Nachbarn ist auch erstaunt, dass der Frühling fast den gesamten Zaun des Gartens verliert !!!\nDies ist nicht einmal eine stoische Position, aber etwas, das für mich immer noch unverständlich ist !!! In Anbetracht dessen, dass er die erbärmlichen Überreste selbst abgerissen hat und unserer Bande gesagt hat "nimm das kleine Ding mit dem Topfbauch, zum Glück ist es März, die Brennnessel ist noch nicht gewachsen"! Trotzdem hätten wir uns geweigert, das Gute in fünf Runden weggetragen und den Völkermord an Radfahrzeugen fortgesetzt. Danach riskierte der Nachbar es nicht und schweißte im Sommer einen Zaun aus der Ecke. Es steht immer noch. Gesegnete Erinnerung an Onkel Kolya.\nAlle hören auf und litten dann wieder.\naus Gewohnheit 8 Mai 2021 18: 59\nWas sind die Flugzeugschiffe heute? Von der Ladestation aus steckt das Telefon in den Zähnen. Die heutigen Väter selbst können größtenteils keinen Nagel einschlagen.\nkalibr 8 Mai 2021 19: 25\nVon der Ladestation aus steckt das Telefon in den Zähnen. Die heutigen Väter selbst können größtenteils keinen Nagel einschlagen.\nDie Hauptsache ist, dass Sie dies nicht tun und Ihre Kinder auch nicht.\nBenzinschneider 8 Mai 2021 19: 07\nWas für ein überraschend leichter und sauberer Artikel.\nIch muss sagen, dass ich in meiner Kindheit Autos sehr mochte. Besonders Fracht. Und heftig. Und er träumte davon, Fahrer zu werden. Ich habe sogar Bücher auf dem Gerät gemacht und mir Notizen gemacht. Oh mein Gott. Wie interessant ich damals gelebt habe! ... Besonders ZIL130.\nIch habe ein paar Spielsachen im Laden gekauft und sie dann veröffentlicht - das Auto ZIL 130. Und ich habe sie selbst fertiggestellt. Ich hatte zwei Seiten / Tank und Kirsche auf dem Kuchen - Muldenkipper!\nJetzt ist leider alles verloren.\nDas Leben verlief anders. Aber dennoch...\nAag 8 Mai 2021 22: 59\nNur jetzt ... ist es möglich, dass wir alle "gemittelt" werden ... Schließlich geht alles in diese Richtung.\nHeute, Kanal 1 (während ich VO las), "Feld der Wunder", Jakubowitsch: "Krieg ist eine tödliche Krankheit! Wir werden alles überleben. Und die Pandemie und ... wenn es nur keinen Krieg gäbe", ich erinnerte mich nicht weiter, - ich war fassungslos !!\nDenken Sie darüber nach! Wir werden alles überleben, wenn es nur keinen Krieg gäbe. Was bieten sie uns?\nNatürlich habe ich die Wörter vielleicht falsch interpretiert. (Dann lohnt es sich, Einzelheiten hinzuzufügen! Die Redakteure bekommen Geld für was ?!) Und wie interpretieren junge Leute sie? Also, verstehen Sie? Schauen Sie sich die Filme an, die vor dem gespielt werden Urlaub! ... Ich fühle mich allmählich wie ein Partisan im besetzten Gebiet.


Airbag-Hersteller ABS optimiert mit SAP S/4HANA Cloud seine Prozesse\nLinks zu verwandten Themen: SAP S/4HANA Cloud » | SAP S/4HANA Cloud bei Pyua » | Innovabee ist Cloud Focus Partner »\nLuft nach oben: Lawinenairbag-Hersteller ABS optimiert Prozesse mit SAP S/4HANA Cloud\nPer Zufall entdeckte der bayerische Forstmeister Josef Hohenester in den 1970-er Jahren, dass er mit erlegtem Wild auf den Schultern in Schneebrettern an der Oberfläche blieb. Daraufhin testete er die Volumenerweiterung des Körpers mit großen Ballons – die Idee des Lawinenairbags war geboren. Aufbauend auf diesem Wissen erwarb die Firma ABS das Patent und verfolgte die vielversprechende Idee weiter. 1985 schließlich konnte das Team den ersten voll funktionsfähigen Lawinenairbag auf der Münchner Sportartikelmesse vorstellen.\nVideo: ABS auf dem DSAG-Jahreskongress\nDr. Daniel Holz, Geschäftsführer der SAP Deutschland, stellt das Projekt bei ABS auf dem DSAG-Kongress in Nürnberg vor. Mit dabei: der CFO von ABS, Christian Mader.\nFelix Neureuther investiert in ABS und mischt aktiv mit\nSeitdem gehört ein Airbag zur festen Ausrüstung vieler Wintersport-Athleten. Einer der bekanntesten ist der 13-fache Slalom-Weltcupsieger Felix Neureuther. Er setzt abseits der Pisten selbst auf einen Lawinenrucksack und fand das Produkt so überzeugend, dass er 2018 als Investor bei ABS einstieg. „Das Thema Sicherheit liegt mir sehr am Herzen und ich möchte gerne das bestehende Produktportfolio erweitern und auch aktiv an der Produktentwicklung mitarbeiten. Schließlich geht es jetzt für mich als Teilhaber nun auch um den wirtschaftlichen Erfolg des Unternehmens“, sagte der Skistar auf der Sportmesse in München.\nWeltcup-Sieger Felix Neureuther gehört seit 2018 zu den Investoren von ABS. Der ehemalige Skirennläufer will künftig aktiv an der Produktentwicklung mitwirken.\nDen wirtschaftlichen Erfolg wollen er und Geschäftsführer Dr. Stefan Mohr durch innovative Produkte, die nicht nur Skifahrern nützen, vorantreiben. Derzeit stehen jedenfalls alle Zeichen auf Wachstum. Damit auch die Unternehmensprozesse skalieren können, wenn ABS weiterhin wächst, hat das Unternehmen sich für eine neue ERP-Lösung entschieden. Den Grund erläutert CFO Christian Mader: „Wir haben SAP S/4HANA Cloud kürzlich bei einem Schwesterunternehmen eingeführt. Die Ergebnisse beim Lagerumschlag, bei der Liefertreue und bei den Auftragspositionen haben uns derart überzeugt, dass wir nun auch bei ABS mit einer ERP-Lösung aus der Cloud arbeiten wollen. Außerdem hat SAP S/4HANA Cloud eine unglaublich hohe Innovationsgeschwindigkeit, die uns bei unseren Innovationsprojekten zugutekommen wird.“\nAgile Einführung sorgt für kurze Projektlaufzeit\nNach nur 15 Wochen soll das neue System Anfang Juli vom Stapel laufen. Möglich wird diese schnelle Einführung durch eine agile Projektvorgehensweise, bei der die einzelnen Schritte – Konfiguration, Deltaermittlung, Migration und Tests – parallel ablaufen. Im Fokus stehen dabei sogenannte Sprints, also kurze Bearbeitungszyklen, in denen jeweils eine Aufgabe bearbeitet, getestet und abgeschlossen wird. „Mit jedem Sprint nähert man sich den Anforderungen des Kunden ein Stück näher an. Das hat den Vorteil, dass der Kunde die in SAP S/4HANA Cloud vordefinierten Prozesse schnell testen und beurteilen kann, ob sie seinen eigenen Geschäftsprozessen entsprechen“, erklärt Saskia Fontanive, Projektleiterin bei Innovabee.\nTop-Athleten wie Eva Walkner, Géraldine Fasnacht und Xavier De Le Rue vertrauen auf Lawinenairbags von ABS.\nBevor es an die Umsetzung geht, werden allerdings zunächst die Prozesse von ABS mit den Prozessen in SAP S/4HANA Cloud abgeglichen. Dies geschieht in sogenannten Fit2Standard-Workshops mithilfe des SAP Best Practices Explorers. Prozesse, die ABS als wichtig definiert hat, werden in einem Testsystem durchgespielt. Für den Abgleich stellt SAP Testskripts zur Verfügung. Die Workshops helfen also dabei, den genauen Projektumfang zu ermitteln und festzustellen, ob Erweiterungen notwendig sind, die dann mithilfe der SAP Cloud Platform umgesetzt werden.\nSämtliche Daten werden in SAP S/4HANA migiert\nDanach geht es in die Realisierungsphase. Auf die Konfiguration folgen Formularanpassungen, Integrationen und schließlich die Datenmigration. Bei SAP S/4HANA Cloud läuft diese auf Basis vordefinierter Templates ab. Dabei können nicht nur Stamm-, sondern auch Bewegungsdaten migriert werden – zum Beispiel offene Kundenaufträge oder Bestellungen. Auch bei der Datenmigration ist das Vorgehen agil. In einem ersten Sprint werden zunächst alle Daten ins Testsystem migriert und dort geprüft. In einer zweiten Sprint-Phase folgt dann die Migration ins Produktivsystem.\nMöglich wird die schnelle Einführung durch eine agile Projektvorgehensweise, bei der Projektschritte parallel ablaufen.\nNach dem Go-live können die Anwender bei ABS innerhalb weniger Tage mit der neuen Lösung arbeiten. „Die Oberflächen sind benutzerfreundlich und die Bedienung ist einfach“, erklärt Maria Müller, IT-Manager auf Kundenseite. ABS wird die neue Cloud-Lösung in den Bereichen Vertrieb, Beschaffung, Finance, Lager und diskrete Fertigung mit Serialnummern einsetzen. Zusätzlich wird eine Schnittstelle zum Paketdienstleister realisiert. „Von der neuen Lösung versprechen wir uns deutliche Effizienzsteigerungen. Das Schöne ist, dass wir mit SAP S/4HANA Cloud sofort loslegen können und uns nicht um den Betrieb der Lösung kümmern müssen“, erklärt Christian Mader.


Team-Sitzungsprotokoll vom 07.11.2018 - Protokolle - StateV\nTeam-Sitzungsprotokoll vom 07.11.2018\nSitzungsprotokoll vom 07.11.2018\nWir werden in Zukunft die Team-Sitzungsprotokolle veröffentlichen, sodass auch die Community sich auf gewisse Änderungen vorbereiten kann. Bitte respektiert, dass wir einiges nicht öffentlich zugänglich machen können. Entwicklung & GameDesign fällt nicht unter die allgemeine Teamsitzung, dafür werden separate Sitzungen geführt.\n# Helfende Elfen\nIm späteren Verlauf werden die helfenden Elfen die Whitelist-Gespräche führen.\nDesweiteren müssen sie bei komplexen Beschwerde-Fällen mit einbezogen werden, sodass nicht zu sehr/radikal administrativ ins Spielgeschehen eingegriffen wird und es dadurch einen zu großen oder negativen Einfluss auf das Roleplay un/beteiligter Personen nimmt. Außerdem befassen sich die Personen mit der Ausarbeitung von Serverregeln, die einen großen Roleplay-Einfluss auf das Spielgeschehen nehmen. Die Personen sind nicht für den üblichen Support zuständig.\nDie Messlatte der Anforderungen, um das Whitelist-Gespräch nach 10 Tagen Spielzeit zu bestehen, wird deutlich angehoben, um das Roleplay-Niveau zu erhöhen.\n# New Life Regel / Charakter- Tod / Hinrichtungen\nHier werden die Tage feste Regelungen getroffen inkl. einem Informationsbeitrag explizit für die Hinrichtungen. Macht euch keine Sorgen, dass jede beliebige Person euch endgültig Hinrichten darf. Vor allem bei unserem Konzept ist eine Hinrichtung die letzte Instanz, mit immensen Anforderungen, um eine Hinrichtung genehmigen zu lassen, da hier sehr viel Zeit in das "Leben" des Charakters investiert werden muss, um einen normalen/gehobenen Lebensstandard genießen zu können. Eine klare Überprüfung durch - Projektleitung|Management|Helfende Elfen wird unausweichlich sein. Die Tage dazu mehr ...\n# Regelung Seilen & Sack\nTo-Do: Person muss sich mithilfe einer Animation ergeben, bevor sie durch das System gefesselt werden kann.\n# Nutzung von Overwolf\nWird verboten - Regelung folgt.\n# Viele weitere interne Punkte, die nicht veröffentlicht werden können.\nDanke an alle anwesenden Mitglieder & für das verfassen des Protokolls, Evelynn Fate !\nDieser Beitrag wurde bereits 1 Mal editiert, zuletzt von KyuubiDDragon ( 8. November 2018 )


Ziele und Aufgaben der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts. Projekt «Zukunft Medizin Schweiz» - PDF\nZiele und Aufgaben der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts. Projekt «Zukunft Medizin Schweiz»\nDownload "Ziele und Aufgaben der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts. Projekt «Zukunft Medizin Schweiz»"\n1 Projekt «Zukunft Medizin Schweiz» Ziele und Aufgaben der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts Bericht einer ExpertInnengruppe der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW), der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) sowie der fünf Medizinischen Fakultäten\n2 Projekt «Zukunft Medizin Schweiz» Ziele und Aufgaben der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts Bericht einer ExpertInnengruppe der Schw eizerischen Akademie der M edizinischen Wissenschaften (SA M W), der Verbindung der Schw eizer Ärztinnen und Ärzte (F M H) sowie der fünf M edizinischen Fakultäten\n3 Herausgeber Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAM W) Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) Medizinische Fakultäten der Universitäten Basel, Bern, Genf, Lausanne und Zürich Gestaltung vista point, Basel Foto FotoGrafikZentrum, Inselspital, Bern Druck Schwabe & Co. AG, Basel/ Muttenz Auflage D Ex., F 800 Ex. SAMW/ASSM 2004 Bestelladresse Generalsekretariat SAM W Petersplatz 13, CH-4051 Basel Tel. +41 (0) Fax +41 (0) w.ch\n4 Inhaltsv erz eichnis Inhaltsverzeichnis Vorwort 5 I. Die Medizin in Spannungsfeldern der heutigen Gesellschaft 6 1. Die M edizin als B estandteil einer G esellschaft im Wandel 1.1 Was erwartet die Bevölkerung von der M edizin? 2. Die M edizin in Praxis, Lehre und Forschung 2.1 A mbivalentes Verhältnis der M enschen zur Technik in der M edizin 2.2 Forschung und Klinik: Ergänzung oder Kluft? 2.3 Ent wicklungen in Lehre und Ausbildung 3. Die M edizin zwischen Wirtschaftlichkeit, Qualitätsanspruch und Solidarität 3.1 G erechte Verteilung der Ressourcen? 3.2 Ware G esundheit veränderte B erufsbilder II. Das Projekt «Neu-Orientierung der Medizin» Ausgangslage 2. Klausurtagungen und Symposium 3. N eue Ziele mit neuen Strukturen III. Definitionen und Konzepte Eng miteinander verbunden: M edizin und Gesundheitsw esen 2. D efinitionen und Konzepte zu Krankheit und G esundheit 2.1 Krankheit: Z wischen objektiver und subjektiver B edeutung 2.2 G esundheit: Viele D efinitionen, keine ist vollständig 3. D efinitionen und Konzepte zu M edizin, ärztlicher Tätigkeit und Pflege 3.1 M edizin: Ein Begriff, der nur schw er zu fassen ist 3.2 Ärztliche Profession: Wissen, spezifische Fertigkeiten und Fähigkeiten so wie eine ethische Grundhaltung 3.3 Pflege ist auch B eziehungsarbeit 3.4 W eitere m edizinische Fachberufe 3.5 M edizin, ärztliche Tätigkeit, Pflege und w eitere medizinische Fachberufe: Eine semantische Klärung 4. B eziehung z wischen m edizinischer Fachperson und Patient: W echselseitigkeit und gegenseitiges Vertrauen Aus w eitung des B egriffs > 3\n5 IV. Werte und Ziele der Medizin Werte 1.1 Übergeordnete Regelw erke 1.2 Das m edizinische Ethos im historischen Rückblick 1.3 B erufsethische Kodizes in der heutigen Zeit 1.4 Die zentralen Werte der M edizin 2. Die Ziele der M edizin 2.1 Ausgangspunkt 2.2 Präambel und sechs Ziele der M edizin V. Aufgaben der Medizin und deren Umsetzung 34 Anhang 40 Charta zur ärztlichen Berufsethik Mitglieder der Expertengruppe und der Steuerungsgruppe; Sekretariat 4\n6 Vorwort «Wegmarke auf dem Weg eines Wandels» In welchem gesellschaftlichen Kontext stellt sich die Frage nach der Zukunft der Medizin in der Schweiz? Gewiss einmal im Zusammenhang mit einer Krise der Werte und Ideen. Als Folge des Niedergangs der grossen Ideologien, welche das 20. Jahrhundert dominiert haben, aber auch als Folge des allmählichen Verschwindens religiöser Bezugssysteme, erleben wir eine rasch zunehmende Ernüchterung und eine Auflösung von scheinbar etablierten Gewissheiten. In einem Umfeld nie da gewesenen Komforts und technischer Errungenschaften werden diese Vorgänge teilweise überrascht und unwillig zur Kenntnis genommen, wenn nicht einfach negiert. Die Medizin findet sich mitten in dieser krisenhaften Umgestaltung der Gesellschaft. In ihrem praktischen Alltag ist sie davon besonders betroffen. Um darauf zu reagieren, kann sie nicht anders, als immer und von neuem ihre Definitionen des Menschlichen, ihre ethische Grenzen und ihre Ziele dem gesellschaftlichen Umfeld anzupassen und neu festzulegen. Dazu tragen die Pflege und Begleitung von Kranken, die Hilfe an Leidende und die Unterstützung von Sterbenden einen lebendigen Wertekanon bei. Vor diesem Hintergrund lancierten die SAMW, die Medizinischen Fakultäten und die FMH im Sommer 2002 das Projekt «Zukunft Medizin Schweiz». Die verantwortlichen Institutionen erhofften sich davon wichtige Impulse für die zukünftige Gestaltung der Medizin. Dazu wurde eine Gruppe von Expertinnen und Experten eingesetzt, welche versuchen sollte, einen Konsens über die Ziele und die Zuständigkeiten der Medizin zu erarbeiten. Diese interdisziplinär zusammengesetzte Expertengruppe stand vor keiner leichten Aufgabe. Ganz besonders, da der gewählten Thematik eine konflikthafte Situation zugrunde liegt und sich der Auftrag um Zukunftsaspekte handelte. Denn die Zukunft ist ein grosses Feld, offen für Projektionen aller Art, und hat für Nicht-Propheten etwas leicht Unheimliches. So galt es für die Expertengruppe, zuerst einen aufgabenzentrierten Arbeitsstil und eine gemeinsame Terminologie zu finden. Ein derartiges Unterfangen erfordert eine bestimmte Zeit der Vorarbeit, bis der gangbare Weg gemeinsam gefunden werden kann. Um einen virtuellen Mittelwert des Gruppenkonsenses herum schwankend, wechselten ungewohnt-exzentrische Überlegungen mit Neuformulierungen bekannter Tatsachen, bis Sätze bereit standen, die von allen getragen werden konnten. So soll der vorliegende Bericht nicht als ein umfassender, in sich geschlossener Text gesehen werden, sondern als ein Dokument, das zwar eine klare Ausrichtung hat, aber überarbeitet, ergänzt und erweitert werden kann und soll. Es bewegt sich von theoretisch-abstrakten Positionen über Definitions- und Umschreibungsversuche bis hin zu konkreten Umsetzungsvorschlägen spezifischer Ziele und Aufgaben. Dabei werden Gesichtspunkte der Vergangenheit berücksichtigt, um spezifische Aspekte der Gegenwart zu beleuchten und Skizzen in die Zukunft zu entwerfen. Die Autorengruppe möchte den Text empfehlen als eine von ihr erarbeitete Grundlage für das weitere Nachdenken anderer, als Ausgangspunkt für breit gefächerte Diskussionen und als Auslöser von Veränderungen im Bereich der gesamten Medizin, d.h. als einigermassen stabile Wegmarke auf dem Weg eines Wandels. Prof. Dr. med. Dieter Bürgin Leiter der ExpertInnengruppe 5\n7 I Die Medizin in Spannungsfeldern der heutigen Gesellschaft Seitdem es Menschen gibt, bedeutet die Medizin 1 ein Auflehnen gegen Krankheit, Leiden und Tod. In praktisch allen Kulturen und Epochen bestand die primäre Aufgabe der medizinischen Tätigkeit darin, Kranke zu begleiten, Verletzungen zu pflegen und Leiden rituell zu verarbeiten. Auf diesem Hintergrund ist die medizinische Wissenschaft eine neue Erfindung. In der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts tritt sie besonders deutlich in Erscheinung, und erst in den 70er bzw. 80er Jahren verändert sie grundlegend die Möglichkeiten der Medizin. Am Ende des 20. und zu Beginn des 21. Jahrhunderts stellt sie die gesamte medizinische Praxis in Frage und macht es notwendig, ihre Definitionen, Rahmenbedingungen und Ziele neu zu bestimmen. Die derzeitigen Erschütterungen der Grundlagen unserer Gesellschaft treten zu einem Zeitpunkt auf, in dem die Möglichkeiten des Menschen, die Natur zu beherrschen, grenzenlos zu werden scheinen. Das Leben selbst wird Schritt für Schritt zum Gegenstand von Eingriffen und Veränderungen. Vollständig neue Möglichkeiten stehen offen. Bisher der Beobachtung und «Messung» gänzlich entzogene Abläufe des menschlichen Lebens, wie die Gedanken, die Gefühle, die zwischenmenschlichen Kontakte, die intimen Beziehungen oder die Masse und Funktionen des Körpers sind der diagnostischen und therapeutischen Medizin und ihrer wissenschaftlichen Neugier teilweise zugänglich geworden. In der Medizin zeichnet sich in bestimmter Weise bereits die Zukunft der Gesellschaft ab. Sie arbeitet gleichsam im Vorfeld neuer Entwicklungen. Während die Gesellschaft den grossen zukünftigen Fragen der Menschheit kaum in die Augen sieht, setzt sich die Medizin bereits heute damit auseinander. Es sind dies z.b. Fragen der Solidarität, aber auch, und vielleicht wichtiger, Fragen zur Unterschiedlichkeit (und damit von Nicht-Austauschbarkeit) der Individuen; schliesslich auch der Wille, diese Unterschiedlichkeit (entgegen allen Versuchen einer Standardisierung) zu bewahren und zu respektieren. Aufgrund von begrenzten Ressourcen, ökonomischen Zwängen und bürokratischen Reglementierungen gibt es keine einfachen Lösungen mehr. Im Folgenden sollen einige der genannten Spannungsfelder näher skizziert werden; im Kapitel V dieses Berichtes wird bei der Formulierung von Veränderungsvorschlägen darauf Bezug genommen. 1. Die Medizin als Bestandteil einer Gesellschaft im Wandel Es ist unbestritten, dass spezifische gesellschaftliche Entwicklungen (wie z.b. die zunehmende Individualisierung) Auswirkungen auf die Medizin und deren Ziele haben; umgekehrt kann die Umsetzung von explizit formulierten Zielen der Medizin auch gesellschaftliche Haltungen und Strukturen beeinflussen. Die jeweiligen Sichtweisen von Medizin und von Gesellschaft sind stark voneinander abhängig und bestimmen sich obwohl sie manchmal unterschiedlich ausgerichtet sind teilweise gegenseitig. Dieses Zusammenspiel bedarf aber immer wieder einer breiten reflektierenden Diskussion und einer Offenlegung von zum Teil disparaten Interessen und Absichten aller Beteiligten. 1 «M edizin» wird hier im Sinne eines Oberbegriffs verstanden und umfasst die Tätigkeit von Ärztinnen und Ärzten, Pflegenden und w eiteren medizinischen Fachleuten (z.b. Physiotherapeutinnen) (vgl. Seite 20). 6\n8 Die M edizin in Spannungsfeldern der heutigen G esellschaft Die technisch unbegrenzt scheinenden Möglichkeiten haben einen Teil der in der Medizin Tätigen dazu verführt, gewagte Zukunftsszenarien zu entwerfen. Diese bewerten Krankheit und Tod nicht mehr als unbesiegbar, sondern stellen sie nur noch als ein technisch ungelöstes Problem dar: «Die spektakulären Erfolge der Medizin (haben) unrealistische und darum unerfüllbare Erwartungen (...) geweckt.» 2 Eine solche Haltung begünstigt die Vorstellung einer laufenden, grenzenlosen Weiterentwicklung. Viele der in der Medizin Tätigen, Teile der pharmazeutischen und der technischen Industrie, aber auch die Gesellschaft selbst treiben solche Vorstellungen voran. Über Limitierungen im Sinne des vernünftigerweise Machbaren wird auf allen Seiten nur zögernd nachgedacht. 1.1 Was erwartet die Bevölkerung von der Medizin? Eine im Auftrag der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) im Frühjahr 2001 durchgeführte Bevölkerungsbefragung zeigte, dass sich die Befragten gesundheitlich wohl fühlen, in medizinischen Fragen gut informiert sind und eine entsprechende Mitsprache bei wesentlichen medizinischen Entscheiden wünschen 3. Ein überwiegender Teil der Befragten sieht einen Bedarf nach mehr Pflegepersonal, nach Einbezug von Alternativen zur Schulmedizin und nach mehr Menschlichkeit in der Medizin. Es wird festgestellt, dass die Ärzte und Ärztinnen 4 fachlich gut ausgebildet sind, dass jedoch in wirtschaftlichen und ethischen Fragen sowie beim Umgang mit Patienten Nachholbedarf besteht. Dieses Ergebnis ist insofern von grosser Bedeutung, als eine überwiegende Mehrheit der Befragten der Meinung ist, die Beratung über Behandlungsmethoden und damit verbundene Risiken sei Aufgabe eines Arztes und solle nicht anderen Fachpersonen übertragen werden. Dementsprechend gehören für sie Interesse am Menschen und Zeithaben neben Fachkompetenz zu den drei wichtigsten Forderungen, die sie an das Arztpersonal stellen. Gleichzeitig möchte die Bevölkerung keinesfalls auf die hochtechnisierte Spitzenmedizin verzichten und erachtet es als richtig, die jeweils aussichtsreichste Behandlungsmethode zur Verfügung zu haben, auch wenn damit ein enormer technischer und ökonomischer Aufwand verbunden ist. Die zentralen, teilweise widersprüchlichen Aussagen dieser Studie mussten auf jeden Fall ernst genommen und in die weitere Bearbeitung des Themas «Zukunft Medizin Schweiz» einbezogen werden. Eine Medizin jenseits der öffentlichen Meinung und ohne Berücksichtigung der Wünsche der Bevölkerung würde im Abseits stehen, auch wenn viele der nicht miteinander verbundenen Antworten der Befragung nachträglich unterschiedliche Kausalzusammenhänge als Interpretationen zulassen. Möglicherweise würde eine analoge Befragung kranker Menschen ganz andere Gesichtspunkte gewichten. 2 Fischer J.: Weshalb hat die M edizin Probleme? - Normative Faktoren, Ziele, Zielkonflikte, in: Stauffacher W., Bircher J. (Hrsg.): Zukunft M edizin Schw eiz, E M H-Verlag, Basel 2002, S Leuenberger P., Longchamp C.: Was erwartet die Bevölkerung von der M edizin?, in: Stauffacher W., Bircher J. (Hrsg.), a.a.o., S Im Interesse der leichteren Lesbarkeit des Textes wird in diesem Bericht in der Regel die männliche Bezeichnung von Personen verw endet. Die entsprechenden Texte betreffen immer auch die w eiblichen Angehörigen der genannten Personengruppen. 7\n9 2. Die Medizin in Praxis, Lehre und Forschung 2.1 Ambivalentes Verhältnis der Menschen zur Technik in der Medizin Die Betonung des naturwissenschaftlichen Paradigmas in der heutigen Medizin und der damit verbundene hohe Stellenwert der Technik lösen bei Patienten, aber auch bei Ärzten und Pflegenden eine grosse Ambivalenz aus und bilden daher potentiell ein konfliktreiches Spannungsfeld. Im Zentrum steht aber nicht die Frage, ob die Medizin auf die Technik verzichten oder sie anwenden will, sondern vielmehr, wie die in der Medizin Tätigen eine sinnvolle Anwendung der Technik erreichen. Am einen Extrempol finden wir die naturwissenschaftliche Medizin mit ihren exponentiell ansteigenden Möglichkeiten («cure»). Absolut gesetzt können ihre technischen Fertigkeiten zum Selbstzweck werden, nämlich so, als ob medizinische Hilfe jeden technischen Eingriff pauschal rechtfertigen würde. Aufgrund ihres Paradigmas werden Lebensprozesse auf physikalische und chemische Vorgänge reduziert, und der zwischenmenschliche Kontakt beispielsweise in der Arzt-Patienten-Beziehung spielt nur eine untergeordnete, als unwesentlich erachtete Rolle. Technik allein aber ist ohne Mitgefühl, sie lässt den Kranken «in seiner existentiellen Not allein» 5. Am anderen Extrempol befindet sich eine Arzt-Patienten- Beziehung, die ausschliesslich auf Empathie, gegenseitigem Vertrauen und der Erfahrung von zwischenmenschlicher Sicherheit aufbaut («care»). Absolut gesetzt falls sie also auf notwendige technische Hilfe verzichtet wird sie dem Patienten eine wesentliche Unterstützung vorenthalten. Beide Pole bedürfen deshalb der Ergänzung durch den anderen. Die Aspekte der «cure» werden durch die Technisierung der Medizin sehr hoch bewertet, während Gesichtspunkte der «care» an Bedeutung verlieren. Der Erfolg einer medizinischen Behandlung wird denn auch oft mit einem technikfreundlichen Massstab beurteilt: Objektivierbare, physiologische Parameter spielen eine wesentlich grössere Rolle als die subjektive, nur schwer beschreibbare und schwierig zu interpretierende Wahrnehmung des Patienten und der Betreuenden. Die Fragen, warum jemand in einer bestimmten Lebenssituation krank wird und was dies für die Betroffenen und ihr Umfeld bedeuten könnte, liegen nicht im Zentrum eines naturwissenschaftlich dominierten Medizinmodells. Diesen als eher problematisch eingeschätzten Beziehungen zwischen Technik und Medizin steht eine Reihe von Gegebenheiten gegenüber, die den Einsatz der Technik in der Medizin als mehrheitlich gewinnbringend erscheinen lassen. Viele Erfolge der Medizin kommen erst dank einem kreativen Zusammenspiel zwischen ärztlicher und pflegerischer Expertise auf der einen Seite und technischem Sachverstand sowie technischer Infrastruktur auf der anderen Seite zustande. In den nächsten Jahren wird die beschriebene Ambivalenz nicht abnehmen, sondern eher noch zunehmen. Sie wird verschärft durch die Entwicklung hin zu einer ständigen Ausdehnung der Spezialisierung und Diversifizierung medizinischen Wissens mit zunehmenden Verständnisschwierigkeiten ihrer Vertreter untereinander. Der technische Fortschritt (als Beispiele erwähnt seien hier die Genetik, der Einsatz künstlicher Organe oder die medizinische Anwendung der Nanotechnologie) wird voranschreiten, aber auch das Bedürfnis, sich in Vertrauensbeziehungen zu Fachpersonen verstanden und gehalten zu fühlen, wird weiter bestehen und in Zukunft von der technischen Entwicklung unabhängig aufgrund der sozialen Entwicklung noch zunehmen. 5 Höffe O.: M edizin ohne Ethik? Edition Suhrkamp, Frankfurt 2002, S\n10 Die M edizin in Spannungsfeldern der heutigen G esellschaft 2.2 Forschung und Klinik: Ergänzung oder Kluft? Die enge Verbindung von Forschung und Medizin ist unabdingbar und beruht darauf, dass sich die Medizin über weite Strecken auf eine naturwissenschaftliche Basis stützt. Die heutige medizinische Forschung ist geprägt von der biomedizinischen Grundlagenforschung und von der angewandten Forschung der pharmazeutischen sowie der technischen Industrie. Ihr Schwerpunkt liegt tendenziell bei der heilenden, d.h. kurativ orientierten, technisierten und «vom Machbarkeitsglauben dominierten» Medizin. Die personenbezogene klinische Forschung ist zweitrangig, obwohl die patientenorientierte Forschung für eine Optimierung der Behandlung unabdingbar ist und eine wichtige Erkenntnisquelle darstellt. Es besteht die Gefahr, dass die Kluft zwischen dem Wissen praktisch tätiger Ärzte sowie von Pflegenden und den neuesten Forschungsergebnissen grösser wird. Statistische Ergebnisse z.b. bedürfen einer sorgfältigen Evaluation und Interpretation, sollen sie auf das kranke Individuum in spezifischer Weise angewendet werden. Die evidenzbasierten Ergebnisse sind für die in der Praxis Tätigen oftmals nur schwer zu überprüfen. 2.3 Entwicklungen in Lehre und Ausbildung Die Art und Qualität der Ausbildung wird die Zukunft der Medizin zentral mitgestalten. Aber noch bestehen Lücken: Nicht selten findet statt einer vertieften Denkschulung eine reine Wissensanhäufung statt. Das interdisziplinäre Lernen und der konstante Austausch zwischen «care» und «cure» existieren erst in Ansätzen, und das wohlverstandene ärztliche Ethos steht nicht im Mittelpunkt der medizinischen Aus- und Weiterbildung. Manche dieser Mängel wurden erkannt und in den neuen Curricula der medizinischen Fakultäten teilweise korrigiert. Aber neu zur Diskussion gestellte Gedanken wie die Einführung eines dreijährigen naturwissenschaftlichen Bachelor-Curriculums am Anfang des Medizinstudiums bestätigen, dass die inhaltliche Gestaltung des Medizinstudiums ein fortlaufender Prozess ist, in dem sich die Bemühungen um «cure» und «care» komplementär ergänzen müssen und nicht gegeneinander antreten sollten. Bei der Selektion von neu im medizinischen Sektor tätigen Personen, insbesondere aber bei der Auswahl des universitären Lehrkörpers, wird die Frage nach der sozialen Kompetenz und Kommunikationsfähigkeit sowie nach der Fähigkeit zur Reflexion oft zu wenig gestellt. Ausserdem ist die Einbindung von Allgemeinpraktikern in die universitäre Lehre bisher nur in ungenügendem Ausmass realisiert. 3. Die Medizin zwischen Wirtschaftlichkeit, Qualitätsanspruch und Solidarität 3.1 Gerechte Verteilung der Ressourcen? Die Gesellschaft fordert für ihre medizinische Versorgung viele Ressourcen. Die Medizin funktionierte noch nie besser und stellte nie vorher so viele Leistungen für so viele Betroffene zur Verfügung. Dennoch ist die Tatsache knapper werdender Ressourcen unbestritten, und es besteht die Gefahr, dass die Grundversicherung die wachsende Zahl neuer Leistungen über kurz oder lang nicht mehr finanzieren kann. Eine Lösung dieses Problems ist nicht in Sicht, 9\n11 da die dazu notwendigen politischen Entscheide oft kurzfristig angelegt sind und sich nicht auf wissenschaftliche Erkenntnisse abstützen können. Die Medizin kann die Verantwortung für die in diesem Bereich notwendigen Entscheide den Organen des Gesundheitswesens und den Politikern nicht abnehmen, sie kann höchstens beratend mitwirken. Eine effiziente Verteilung der Ressourcen mit dem Ziel, den grösstmöglichen Nutzen zu erzielen, konnte bisher nicht realisiert werden. Die dadurch geförderte Tendenz zur Verschwendung wird durch das Gewinnstreben auf Ärzte- und die Anspruchshaltung auf Patientenseite sowie durch fehlende Überlegungen zur Nachhaltigkeit und zum langfristigen Nutzen verschärft. Der haushälterische Umgang mit den zur Verfügung stehenden Mitteln greift in der Medizin auch deshalb nicht, weil die entsprechenden Anreize entweder falsch wirken oder ganz fehlen. 3.2 Ware Gesundheit veränderte Berufsbilder Gesellschaftliche Erwartungen und technologische Möglichkeiten beschleunigen den Prozess der Medikalisierung. Damit wird die Anwendung medizinischen Wissens und medizinischer Techniken auf Bereiche bezeichnet, die (historisch) nicht als medizinische Probleme eingestuft wurden. Die Forschung auf der einen und das Komfortbedürfnis der Patienten auf der anderen Seite führen zu neuen Diagnosen und Befunden, für die dann entsprechende Therapiemöglichkeiten zur Verfügung gestellt werden. Der Übergang von Krankheiten zu Funktionsstörungen und schliesslich zur Optimierung des gesunden Körpers, der aber möglicherweise Krankheitspotentiale in sich trägt, scheint fliessend zu sein. Kriterien zur Abgrenzung des eigentlichen Tätigkeitsfelds der Medizin existieren bisher kaum. Das Gesundheitswesen und damit auch die Medizin sind zu einer Art Grossindustrie und Markt geworden. In der Schweiz werden darin jährlich gegen 50 Milliarden Franken aufgewendet. Einer von zehn Schweizer Erwerbstätigen arbeitet im medizinischen Sektor. Durch die Kontrolle des Geldflusses gewinnen die Versicherer Macht, die in erster Linie nach rein ökonomischen Gesichtspunkten ausgeübt wird. Gesundheit ist zu einer Ware geworden mit einer Industrie und einem Markt, welche längst international ausgerichtet sind. Das Berufsbild des Arztes und der Pflegenden hat sich in den vergangenen Jahrzehnten radikal verändert. Der früher selbständig tätige Arzt ist in Vielem ein Angestellter geworden und damit potentiell in (zusätzliche) Abhängigkeiten verstrickt. Sein Gegenüber, der Patient, ist nicht mehr sein direkter Auftraggeber, sodass das Patientenwohl nicht immer automatisch und uneingeschränkt im Vordergrund steht. Die Werbung erzeugt einen hohen Druck auf die Gewohnheiten und Bedürfnisse der Bevölkerung und damit zum Teil auch auf die medizinische Forschung. Die auf vielen verschiedenen Ebenen entstehenden Interessenkonflikte werden durch die Verrechtlichung des Arzt-Patienten-Verhältnisses zusätzlich verstärkt. Medizinische Entscheidungen müssen mehr und mehr auch nach medizinfremden versicherungs- und haftpflichttechnischen, juristischen und ökonomischen Gesichtspunkten getroffen werden. 10\n12 D as Proje kt «N e u- O rie ntierung d er M e dizin» II. Das Projekt «Neu-Orientierung der Medizin» 1. Ausgangslage Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) nahm die im Kap. I geschilderte Situation zum Anlass, 1999 das Projekt «Neu-Orientierung der Medizin» zu lancieren. Ausgehend von einer eingehenden Analyse der Situation der Medizin in der Schweiz, sollte durch das Projekt ein Reflexionsprozess über die Prioritäten verschiedener Ziele der Medizin angestossen werden. In gewissen Aspekten diente dabei auch das internationale Projekt des Hastings Center in den USA «The Goals of Medicine» als Vorbild. Mit Hilfe von Experten aus verschiedenen Fachgebieten und Gesellschaftsbereichen wurden in zwei Klausurtagungen die kritischen Bereiche identifiziert und neue Wege skizziert. Im Anschluss wurden die Ergebnisse im Rahmen des Symposiums «Zukunft Medizin Schweiz» an die interessierte Öffentlichkeit getragen. 2. Klausurtagungen und Symposium Die erste Klausurtagung fand mit 70 Teilnehmern im August 2000 in Biel statt. Zusätzlich zu den Ärzten aus verschiedenen Fachgebieten waren Pflegepersonen, Ethiker, Juristen, Standesvertreter, Politiker, Ökonomen und Patientenvertreter eingeladen. Der Klausurtagung lagen folgende Fragen zu Grunde: Welche Probleme hat die Medizin in der Schweiz heute? Weshalb bestehen diese Probleme? Welches sind die wichtigsten Entwicklungslinien? D.h. wie sind die gegenwärtigen Probleme entstanden und wie sehen Projektionen in der Zukunft aus? Im Laufe der zweitägigen Diskussionen kristallisierten sich als Schlussfolgerungen drei Problembereiche heraus, welche vertieft betrachtet und behandelt werden sollten: Es braucht eine Diskussion über die Ziele der Medizin. Nur wenn die Ziele und Grenzen der Medizin besser geklärt sind, können neue Visionen erarbeitet und ihre Umsetzung geplant werden. Die Medizin braucht ein erneuertes Gesundheitswesen: Damit eine Neu-Orientierung der Medizin eine Chance hat, müssten jene Forderungen identifiziert werden, welche die Medizin an das Gesundheitswesen richten kann und muss. Die Kommunikation muss verbessert werden: Zu den Problemfeldern gehören sowohl die Kommunikation Arzt-Patient als auch Arzt-Arzt, Arzt-Gesellschaft, Arzt-Angehörige anderer Gesundheitsberufe, Medizin-Gesellschaft sowie Forschung-Praxis. 11\n13 Die zweite Klausurtagung fand mit denselben Teilnehmern wie die erste Klausurtagung im Januar 2001 in Biel statt. Inhaltlich lagen ihr folgende Fragen zu Grunde: Welches sind die gesellschaftlichen Erwartungen an die Medizin? Welches sind die Stärken und Schwächen des medizinischen Angebotes? In welchen Bereichen besteht konkreter Handlungsbedarf und mit welchen Massnahmen könnte die SAMW hier einen Beitrag leisten? Die Teilnehmenden dieser Klausurtagung waren sich einig, dass die Medizin in der Schweiz einen hohen Standard aufweist, dass aber in der Zielsetzung, Organisation und Umsetzung Diskussions- und Verbesserungsbedarf besteht. Die Probleme wurden in sechs Bereiche zusammengefasst, die implizit auch die Resultate der ersten Klausurtagungen einschlossen: Ziele der Medizin angesichts von Pluralität und Interessenkonflikten: Die gleichzeitige Orientierung der Medizin am Wohl jedes einzelnen Patienten, an der sich wandelnden Wissenschaft, an den Bedürfnissen der Gesellschaft und an den ökonomischen Randbedingungen schafft Konflikte, die angegangen werden müssen. Die daraus resultierenden Spannungsfelder sind in einem für die Allgemeinheit transparenten Diskurs zu bearbeiten. Empowerment: Stärker als bisher sollten Patienten situationsgerecht und partnerschaftlich in Entscheidungsprozesse einbezogen werden. Der Zugang zu qualifizierten Informationen («Wissen») über Gesundheit und Krankheit ist sicherzustellen. Gleichzeitig ist der Selbstverantwortung der Bürger für ihre Gesundheit und bei der Behandlung von Krankheiten vermehrt Rechnung zu tragen. Entscheidungsgrundlagen: In vielen Bereichen der Medizin sind die wissenschaftlichen Grundlagen unvollständig; ihre Erforschung ist dringend. Neue Erkenntnisse (z.b. Informatik, Genetik, Nanotechnik) sind mit kritischer Offenheit zu prüfen und zugänglich zu machen. Die Erarbeitung adäquater medizinischer Massnahmen darf sich aber nicht allein auf naturwissenschaftliche Argumente stützen, sondern muss auch sozial- und geisteswissenschaftliche Erkenntnisse berücksichtigen. Grenzen der Medizin: Die Medizin stösst an biologische Grenzen (z.b. extreme Frühgeburten; hohes Alter), an die Grenze zwischen Machbarem und Sinnvollem (z.b. Intensivmedizin), an ethische Grenzen (z.b. Forschung) und an ökonomische Grenzen. Diese Grenzen zu akzeptieren ist gleichbedeutend damit, die Begrenztheit des Lebens zu akzeptieren. Entscheidungen, die angesichts dieser Grenzen getroffen werden müssen, sollten transparent und nachvollziehbar gestaltet werden. Anreize: Das Gesundheitssystem beeinflusst die Medizin unter anderem durch das Schaffen von Anreizen. Diese sind so zu gestalten, dass qualitativ wertvolle und nachhaltige Leistungen in der Medizin sowie gesundheitsförderndes und präventives Verhalten des Bürgers und der Bürgerin belohnt werden. Lebenslanges Lernen: Die Aus-, Weiter- und Fortbildung aller Medizinalpersonen sollte den neuen Erkenntnissen und den sich verändernden Anforderungen an die Medizinalberufe kontinuierlich angepasst werden. Besonderes Gewicht sollte der kommunikativen Kompetenz, der Fähigkeit zum Umgang mit Konflikten, dem Gender-Aspekt, der Fähigkeit zum Umgang mit Fehlern, dem interdisziplinären Arbeiten und der Stärkung der Selbstverantwortung (Empowerment) beigemessen werden. Die bereits eingeleiteten Reformen des Medizinstudiums gehen in die richtige Richtung und verdienen Unterstützung. 12\n14 D as Proje kt «N e u- O rie ntierung d er M e dizin» Auf der Basis dieser Resultate trat die SAMW am 30. August 2001 mit dem Symposium «Zukunft Medizin Schweiz» in Bern an die interessierte Öffentlichkeit. An der geschlossenen Nachfolgetagung befürworteten Verantwortungsträger aus allen Bereichen der Medizin und des Gesundheitswesens eine Fortführung des Projektes auf einer breiteren Trägerschaft, namentlich SAMW, FMH und Medizinische Fakultäten. 3. Neue Ziele mit neuen Strukturen Die neue Trägerschaft stellte das Fortsetzungsprojekt unter den Titel «Zukunft Medizin Schweiz». Im Zentrum stand die Verständigung über die Ziele und die Zuständigkeiten der Medizin. Die verantwortlichen Institutionen erhoffen sich davon wichtige Impulse für die zukünftige Gestaltung der Medizin und des Gesundheitswesens in der Schweiz. Anfang des Jahres 2002 übernahm eine neu zusammengesetzte Steuerungsgruppe, bestehend aus je einem Vertreter der Trägerinstitutionen SAMW, FMH und Medizinische Fakultäten, die Projektleitung. Diese setzte in der Folge eine neunköpfige Expertengruppe ein, die unter der Leitung von Prof. Dieter Bürgin aus Basel stand und den folgenden Auftrag zu erfüllen hatte: Formulierung und Definition von Zielen der Medizin und ihrer Grenzen für die Schweiz in ihrem heutigen Umfeld mit Blick auf deren Umsetzbarkeit und in Anlehnung an und Ergänzung von existierenden Formulierungen. Definition der Zuständigkeitsbereiche der Medizin bzw. Abgrenzung gegenüber dem Umfeld. Vorbereitung und Umsetzung der Ziele an der Basis: Umschreibung der Auswirkungen der Implementierung der Ziele für die medizinische Praxis. Information der Angehörigen der Medizinalberufe und weiterer Akteure im Gesundheitswesen. 13\n15 III. Definitionen und Konzepte In diesem Kapitel soll durch Abgrenzungen und Begriffsdefinitionen 6 ein Beitrag zum Prozess der Verständigung über das Verhältnis zwischen Medizin und Gesundheitswesen, über Gesundheit und Krankheit, Medizin und Pflege sowie die Arzt-Patienten-Beziehung geleistet und gleichzeitig eine Grundlage für nachfolgende Diskussionen geschaffen werden. 1. Eng miteinander verbunden: Medizin und Gesundheitswesen Das Gesundheitswesen und die Medizin stehen bei der Lösung ihrer Aufgaben in gegenseitiger Abhängigkeit. Dies erfordert eine Eigendefinition und damit auch eine partielle Abgrenzung der jeweiligen Rollen und Zuständigkeiten. Die Rollen und Zuständigkeiten von Gesundheitswesen und Medizin gibt das Schema auf der folgenden Seite wieder; sie können wie folgt beschrieben werden: Das Gesundheitswesen umfasst die «Gesamtheit der Einrichtungen und Massnahmen zur Gesundheitsförderung bzw. zur Krankheitsverhütung, Diagnostik und Behandlung von Gesundheitsstörungen, Krankheit und Unfall sowie zur nachfolgenden Rehabilitation» 7. Neben dem Staat, der unter anderem durch Gesetze und Subventionen gestaltend eingreift, sind auch die Krankenversicherer (als Kostenträger) sowie die in der Medizin Tätigen (in ihrer Funktion als Leistungserbringer) Teil des Gesundheitswesens. Die Medizin (siehe Definition S. 20) stellt auf der Ebene des Einzelnen eigenverantwortlich Dienstleistungen in den Bereichen Prävention, Diagnostik, Therapie und Pflege (Individualmedizin) sowie auf einer übergeordneten, gesellschaftlichen Ebene kollektive Prävention, Gesundheitsförderung, Sozialmedizin und Umweltmedizin (bevölkerungsbezogene Medizin) zur Verfügung. Sie ist dadurch ein eigenständiger Teil der Gesundheitsversorgung und bestimmt deren Niveau und Qualität mit. Darüber hinaus gehören auch Lehre und Forschung zur Medizin; diese sind zum grössten Teil im universitären Bereich verankert. Neben dem Bereich der Individualmedizin besteht mit der kollektiven Prävention, der Gesundheitsförderung, der Sozialmedizin und der Umweltmedizin auch ein Bereich, bei dem die kollektiven Interessen im Vordergrund stehen. Ist die Medizin im Bereich der Individualmedizin weitgehend im Stande, sich selbst zu definieren, und damit selbstverantwortlich, so teilt sie was dem nachstehenden Schema nicht unmittelbar zu entnehmen ist die Verantwortung im Bereich der bevölkerungsbezogenen Medizin mit dem Gesundheitswesen. In beiden Bereichen müssen die Gesichtspunkte der medizinischen Ökonomie beachtet und die Wege zwischen dem medizinisch Wünschbaren und dem politisch Möglichen gefunden werden. 6 Definitionen und Konzepte sind Denkmodelle, deren Beziehung zur Wirklichkeit unsicher ist, da unsere Vorstellungen von der Realität auf unvollständigen Wahrnehmungsprozessen basieren. Deshalb können sie die Wirklichkeit nie vollständig wiedergeben. Dennoch sind wir für die gegenseitige Verständigung auf Definitionen und Konzepte ange wiesen. Diese sind in dem Masse nützlich, als sie der je w eiligen kulturellen Wirklichkeit der Gesprächspartner nahe kommen und ein Konsens darüber gefunden wird, was mit einem Konzept gemeint ist. Die Verständigung über einen Begriff ist somit eine kulturelle Leistung, w elche die Voraussetzung für w eitere Entwicklungen schaffen kann. Sie beansprucht aber w eder universelle noch abschliessende Gültigkeit. 7 Gutzwiller F., Paccaud F.: Das Schw eizerische Gesundheitsw esen: Struktur und Aufbau. In: Gutzwiller F., Jeanneret O. (Hrsg.): Sozial- und Präventivmedizin. Public Health, Verlag Hans Huber, Bern 1996, S\n16 D efinitionen und Konzepte Gesundheitswesen Planung Medizin Organisation Finanzierung Diagnostik Bevölkerungsbez. Medizin Individualmedizin Therapie Pflege Individuelle Prävention Kollektive Prävention Gesundheitsförderung Sozialmedizin U m weltmedizin Med. Lehre Med. Forschung Med. Dienstleistung Andere, teilweise private Institutionen (z.b. Versicherungen, Industriebetriebe, private Spitäler oder Berufsverbände) sind insofern an der Optimierung der Gesundheitsversorgung beteiligt, als sie dazu beitragen, dem Einzelnen den Zugang zu deren Leistungen zu sichern. Die Medizin und das für die Vorgabe des Rahmens zuständige Gesundheitswesen stehen naturgemäss in einem Spannungsverhältnis zueinander, das nur gemeinsam und unter Respektierung der beidseitigen Verantwortungsbereiche im Dienste aller umfassend, initiativ und kreativ genutzt werden kann. Die Grundstrukturen dieser beiden Bereiche müssen in einem kooperativen Kontext geklärt werden, um Patt-Situationen zu vermeiden und keinen Circulus vitiosus in Gang zu bringen. Diese Gefahr besteht aufgrund doch recht unterschiedlicher Denkweisen, Sozialisierungen, Motivationen und Unternehmenskulturen und weil ziemlich komplexe und vielfältige Verbindungen zwischen Gesundheitswesen und Medizin bestehen 8. 8 Die Expertengruppe befasst sich aufgrund ihres Auftrages hauptsächlich mit der Definition der M edizin. Sie blendet dabei das Gesundheitsw esen nicht aus, sondern gibt ihm be wusst die Bedeutung eines «Hintergrunds» wohl wissend, dass bei den w eiteren Entwicklungen ein anhaltender Perspektivenw echsel für die Akteure in M edizin wie Gesundheitsw esen unumgänglich sein wird. 15\n17 2. Definitionen und Konzepte zu Krankheit und Gesundheit Krankheit und Gesundheit sind wechselseitig aufeinander bezogene Begriffe, die sich für einen gegebenen Bezug gegenseitig ausschliessen. Aus Gründen der Verständlichkeit werden sie im Folgenden getrennt diskutiert. 2.1 Krankheit: Zwischen objektiver und subjektiver Bedeutung Krankheit Allgemeine Definition D er B egriff «Krankheit» bezeichnet einen subjektiv oder objektiv als behandlungsbedürftig beurteilten, körperlichen und/oder psychischen Zustand, der die Funktionsfähigkeit der Betroffenen in ihrem Umfeld beeinträchtigt. Krankheit Beurteilung im Einzelfall Für die B eurteilung des Krankheitszustandes im konkreten Einzelfall bedarf es einer qualifizierenden Aussage zu folgenden Ele m enten: Einschätzung der subjektiven B efindlichkeit; Einschätzung der subjektiven Selbstregulierungsfähigkeit; Erfassung der objektiven Funktionsparam eter (körperlich, psychisch, sozial); Erfassung der Selbstständigkeit so wie der Arbeits- und Ent wicklungsfähigkeit. Befindlichkeitsstörungen und ge wisse psychosoziale Zustände sind dabei vom engeren Begriff der Krankheit abzugrenzen. Die Einschätzung der Behandlungsbedürftigkeit kann durchaus kontrovers sein. Für die Umschreibung der unter dem Begriff «Krankheit» subsummierten Befindlichkeiten und Zustände kennt die englische Sprache drei Begriffe: illness, disease und sickness. Um diese Begriffe wiederzugeben, spricht man im Deutschen von subjektivem Unwohlsein bzw. von Beschwerden (illness), von Krankheit im engeren Sinne mit biopsychologischer Pathologie (disease) und von Krankheit im weiteren Sinne, die soziale Aspekte vermehrt mit einschliesst (sickness). Damit ist bereits signalisiert, dass verschiedene Betrachtungsweisen von Krankheit nebeneinander bestehen 9. Krankheit im engeren Sinne (im medizinischen Bereich von jedem Arzt angemessen und möglicherweise unterschiedlich gewichtet) wäre demzufolge als biopsychosoziale Fehlfunktion oder Krankheit des Organismus zu verstehen. Beim Unwohlsein oder den Beschwerden steht die subjektive Wahrnehmung bzw. das persönliche Krankheitserleben im Vordergrund. Demnach kann eine Person zwar im engeren Sinne krank sein, d.h. eine Fehlfunktion eines Organs aufweisen, sich aber subjektiv gesund fühlen, oder umgekehrt: Eine Krankheit haben und krank sein ist nicht dasselbe. Ein weiteres, überwiegend interdisziplinäres Konzept betrachtet Krankheit als fehlende, beeinträchtigte oder gestörte Selbstregulation eines Organismus im biologischen und/oder psychosozialen Bereich. Da eine beeinträchtigte oder fehlende Selbstregulation erst aufgrund ihrer Auswirkungen zu erfassen ist, muss das Konzept durch eine Differenzierung in eine kompensierte (trotz Fehlfunktion) und eine dekompensierte Selbstregulation ergänzt werden. Die objektive bzw. biomedizinische Sichtweise von Krankheit, welche die Fehlfunktionen ins Zentrum stellt, stösst jedoch an Grenzen: Einerseits sind die biologischen Funktionen nicht immer eindeutig zu definieren, andererseits wird das Krankheitsgeschehen vielfach durch subjektive, psychosoziale und kulturelle Faktoren massgeblich beeinflusst. Deshalb wird eine allgemeingültige Definition der Situation im Einzelfall nicht gerecht. Da Krankheit unter Umständen medizinisches Handeln erfordert, ist im Einzelfall ein Krankheitsverständnis 9 C. Scharfetter hat den verschiedenen Betrachtungsw eisen zugrunde liegende Krankheitsmodelle skizziert (siehe Schw eizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie, 152/ 3, , 2001). 16\n18 D efinitionen und Konzepte bzw. eine Definition unerlässlich, die bei derselben Person im Vergleich von vorher und nachher die Grenze zwischen Normalem und Pathologischem, zwischen Gesundheit und Krankheit, möglichst genau feststellen lässt 10. Die gelebte Erfahrung und ihr Wert für einen Menschen entziehen sich weitgehend einem wissenschaftlichen Zugang und einer allgemeingültigen Umschreibung. Sie finden hingegen einen angemessenen Platz in der Arzt-Patient-Umfeld-Beziehung. Im Dialog entsteht ein gemeinsames Drittes, eine spezifische, von den Dialogpartnern geschaffene und gemeinsam geteilte Wirklichkeit. Der Mündigkeit und Mitverantwortlichkeit der Patienten (bei angemessener Information durch den Arzt) kommt eine nicht zu unterschätzende Bedeutung zu (s. Kapitel III. 4. «Beziehung zwischen medizinischer Fachperson und Patient»). Auch dies rechtfertigt die Ergänzung einer allgemeinen Definition von Krankheit durch eine detaillierte für den Einzelfall. Mit der Zunahme der prädiktiven Medizin (z.b. Genkarte) und als Folge einer Tendenz, Befindlichkeitsstörungen oder psychosoziale Phänomene als Krankheit zu definieren, könnte es am Ende nur noch Kranke und keine Gesunde mehr geben. Das Etikett «Krankheit» kann zum Einkauf von Versicherungsleistungen benutzt werden, umgekehrt kann damit der Versicherer Vorbehalte oder die Ablehnung von Versicherungsanträgen begründen. Diese Beispiele mögen aufzeigen, wie problematisch die Anwendung des Krankheitsbegriffs im Einzelfall sein kann. Die Übergänge von Gesundheit zu Krankheit und umgekehrt bleiben Graubereiche. Diese versucht man im Einzelfall oft mit dem Terminus «Krankheitswert» zu erhellen. Dabei steht das Bemühen im Vordergrund, zu klären, ob ein bestimmter biopsychosozialer Ablauf im subjektiven Erleben von Patienten Störcharakter hat und ob für die Betroffenen daraus relevante Einschränkungen entstehen. Diese Unsicherheiten führen dazu, dass es nicht immer völlig eindeutig wird, wer krank und wer gesund ist. Das rasant anwachsende Wissen macht deutlich, wie viele Faktoren bei der Krankheitsentstehung bedeutsam sind, obwohl noch weitgehend ungenügende Kenntnis darüber besteht, nach welchen Gesetzen eine Vielzahl von Faktoren im Detail zusammenwirken. Risikound Schutzfaktoren wurden aus dem Wunsch nach einer präziseren Krankheitsvoraussage ermittelt. Sie erstrecken sich mittlerweile bis in den Bereich einzelner Gene oder frühester psychosozialer Traumatisierungen. Es wurde deutlich, wie eng genetische und psychosoziale Faktoren im Einzelfall zusammenwirken. Von der Resilienzforschung (in welcher die Widerständigkeit von Individuen gegenüber äusserst schwierigen Lebensumständen untersucht wird) erhofft man sich weitere diesbezügliche Erkenntnisse. Nach Canguilhem wird Krankheit zu einer neuen Dimension des Lebens, zu einer anderen Ordnung, zu einer zumeist eingeschränkten Lebensweise 11. Je eingeschränkter die Lebensweise, desto schwerer die Krankheit. Für den Patienten hingegen bedeutet Gesundheit vielfach die Erhaltung einer ursprünglichen absoluten oder relativen Ordnung, und Genesung den Übergang von einer Ordnung in eine andere, das In-Kraft-Setzen einer neuen, individuellen Norm. 10 Die Definition von Krankheit ist für die Aufgaben der Expertengruppe zentraler ge w esen als diejenige von Gesundheit, w eil die Behandlung von Krankheiten einerseits das «Kerngeschäft» der M edizin darstellt, andererseits die Gefahr eines Missbrauchs des Begriffs grösser ist. 11 Canguilhem G.: Das Normale und das Pathologische. Hanser, München Canguilhems bemerkensw erte Arbeit entwickelt eine Gegenthese zum mechanistischen Krankheitsbegriff des 19. Jahrhunderts. 17\n19 2.2 Gesundheit: Viele Definitionen, keine ist vollständig Gesundheit Allgemeine Definition «Die G esundheit ist ein Fliessgleichge wicht, w elches das Individuum ständig mit seiner Um w elt herzustellen versucht, um sein Wohlbefinden zu optimieren (dynamischer Prozess). In diesem Fliessgleichge wicht beeinflussen vier Dimensionen den je w eiligen Gesundheitszustand, nämlich die biologisch-genetischen G egebenheiten, die m edizinisch-technischen Möglichkeiten (Gesundheitsw esen) sowie der Lebensstil und die Um w eltfaktoren.» 12 Gesundheit Beurteilung im Einzelfall Für die B eurteilung des G esundheitszustandes im konkreten Einzelfall bedarf es einer qualifizierenden Aussage zu den folgenden Ele m enten: Einschätzung der subjektiven B efindlichkeit; Einschätzung der subjektiven Selbstregulierungsfähigkeit; Erfassung der objektiven Funktionsparam eter (körperlicher, psychischer und sozialer Art); Erfassung der Selbstständigkeit so wie der Arbeits- und Ent wicklungsfähigkeit. G esundheit ist dabei nicht mit der grundsätzlichen Ab w esenheit von B efindlichkeitsstörungen gleichzusetzen. Es existieren unzählige Definitionen von «Gesundheit», die sich teilweise zwischen entgegengesetzten Polen bewegen (z.b. deskriptiv versus normativ, strukturell versus funktionell, subjektiv versus objektiv, dynamisch versus statisch, langfristig versus kurzfristig, organbezogen versus systemisch oder kompensiert versus dekompensiert). Das Spektrum der Begriffsinhalte reicht von Gesundheit als «Abwesenheit von Krankheit», «silence des organes» 13, «Sicherheitsreserve an Reaktionsmöglichkeiten» 14 über Gesundheit als «Zustand vollständigen körperlichen, geistigen, sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit oder Gebrechen» 15 bis hin zur oben genannten Definition. Bircher definiert in Anlehnung an W. Schad 16 Gesundheit wie folgt: «Eine Person ist gesund, wenn sie über ein somatisches, psychisches und soziales Potenzial verfügt, das den alters- und kulturspezifischen Anforderungen an ein Leben in Selbstverantwortung genügt. Genügt das Potenzial den Anforderungen nicht, so ist sie krank.» Eine weitere Definition ist diejenige von B. Brülde: «A is completely healthy, if and only if A has the ability to realize all his or her vital goals given standard circumstances.» 17 Das von Antonovsky entwickelte «Salutogenesekonzept» 18 betont, dass der Patient verstehen soll, wie es um ihn steht, dass er Krankheit im umfassenden Sinn handhaben und sein Sinn für Kohärenz und Selbstverantwortung gestärkt werden soll. Diese Förderung entspricht möglicherweise einem Bedürfnis der Bevölkerung nach ganzheitlicher Betreuung. Sofern unter Handhabbarkeit ein starker Einbezug des Patienten in Entscheidungsprozesse und eine Stärkung der Selbstverantwortung verstanden werden, könnte dies einem situationsgerechten partnerschaftlichen Umgang in der Arzt-Patienten-Beziehung gleichkommen. Der Übergang von Krankheit zu Gesundheit wird als nahtlos konzipiert. Dabei werden Autonomie und Kohärenz in der Persönlichkeit als Ausgangspunkte genommen. Beide müssen aber weitgehend erworben werden, wozu die Medizin höchstens einen Beitrag zu leisten vermag. Die moderne Medizin geht davon aus, dass Krankheit per se keinen eigenen Sinn besitzt. Dennoch kann eine durch eine Krankheit bedingte Situation für den Patienten einen Sinn erhalten. Eine mögliche Sinngebung im Dialog zwischen Arzt und Patient darf aber keinesfalls durch den Arzt erfolgen, sondern nur durch den Patienten selbst. Die irrationalen, inkohärenten und zum Teil sogar obskuren Aspekte des Menschseins haben in diesem Konzept kaum Platz. 12 Gutzwiller F., Jeanneret O.: Grundverständnis von Gesundheit, in: Gutzwiller F., Jeanneret O (Hrsg.): a.a.o, S. 23. Unter «Lebensstil» wird in diesem Zusammenhang das Gesundheitsverhalten sowie die Gestaltung gesundheitsrelevanter Lebensbereiche wie Be w egung, Ernährung, Erholung etc. verstanden. 13 René Leriche ( ), franz. Chirurg 14 Canguilhem G., a.a.o., S Die W H O-Definition aus dem Jahre 1948 muss im historischen Kontext als idealistisches Konstrukt mit aufklärerischer Komponente gesehen w erden. 18\n20 D efinitionen und Konzepte In der kritischen Auseinandersetzung mit diesen Definitionen unterschiedlichster Art ist die Expertengruppe zum Schluss gekommen, dass jede für sich genommen lückenhaft bleibt. Gemeinsam gesehen stecken sie das gesamte Bedeutungsfeld aber gut ab. Mit zunehmendem Differenzierungsgrad einer Gesundheitsdefinition nimmt deren Anwendbarkeit im Einzelfall ab. Für diesen ist immer wieder eine individuelle Einschätzung des Gesundheitszustandes einer Person zu einem gegebenen Zeitpunkt notwendig. Auch für die «Gesundheit» ist eine weitgehend allgemeingültige Auslegung als Gegenstück zum Begriff «Krankheit» sinnvoll. Aus der Sicht der Expertengruppe erscheint es deshalb als angemessen, den Begriff «Gesundheit» (z.b. als gesundheitspolitische Zielvorstellung) möglichst offen zu halten und für den konkreten Einzelfall unverzichtbare Elemente einer Beschreibung von Gesundheit zu bezeichnen. Die oben vorgeschlagene Definition erwies sich als im gewünschten Masse offen, nicht zuletzt deshalb, weil sie konkrete Elemente der biologisch-genetischen Konstitution, des Umfeldes und im Unterschied zu den meisten anderen der Selbstfürsorge als Determinanten von Gesundheit umfasst. Für die Beschreibung von Gesundheit im Einzelfall sind naturgemäss die gleichen Elemente zu beurteilen wie bei Krankheit. Dem Begriff Gesundheit kommt je nach Perspektive (z.b. Arzt, Patient oder Kostenträger) eine unterschiedliche Bedeutung zu. Individuelle Gesundheit entspricht einer empirischaffektiven Erfahrung, die von der Wissenschaft bestenfalls beschrieben werden kann. Häufig wird unter Gesundheit eine objektiv umschreibbare Norm verstanden. Eine rein objektive Sichtweise wird dem allgemeinen subjektiven Verständnis von Gesundheit in der Bevölkerung jedoch nicht gerecht. Der subjektiven und objektiven Perspektive ist noch eine dritte die soziale hinzuzufügen, welche Gesundheit als ein «Funktionieren-Können in der Gesellschaft» betrachtet. Diese Aspekte werden sich bei der Formulierung der Ziele der Medizin (vgl. Abschnitt IV) konkretisieren. 16 Schad W.: Gesundheit und Krankheit in M edizin und Ökologie. Der M erkurstab 1998; 51 (4): Brülde B.: On the Goals of M edicine, Health Enhancement and Social Welfare, Health Care Analysis 9, 15 23, Antonovsky A.: Salutogenese, Dgvt Verlag Tübingen 1997 (Unravelling the misteries of health How people manage stress and stay w ell, Josy Bass Publishers, San Francisco, 1987; übersetzt durch A. Franke und N. Schulte). Antonovsky untersuchte die Bedingungen zur Stärkung der Gesundheitsseite. Die Kombination von Verständnis, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit hat Antonovsky als Sinn für Kohärenz bezeichnet. Ist dieser Sinn stark entwickelt, so be w egt sich das Individuum in Sinne der Salutogenese eher in Richtung einer besseren Gesundheit. 19