Editorial: Der Patient im Beziehungsgefüge\nProf. Dr. Stefan Zimmer, Prof. Dr. Nicole B. Arweiler, Prof. Dr. Thorsten M. Auschill (v.l.).\nDie IDS – die Internationale Dental-Schau in Köln – ist alle zwei Jahre der Branchentreff der dentalen Welt und hat uns Anfang dieses Jahres wieder das Neueste vom Neuen an Geräten, Materialien, Hilfsmitteln, Techniken und Workflow vermittelt. Es war wieder eine Messe der Superlative mit einem Aussteller-, Besucher- und Innovationsrekord. Und das wiederum zeigt uns, wie stark nach wie vor der Trend im Bereich der Mundgesundheit anhält...\nKaries – Entstehung und Prophylaxe\nDr. med. dent. Daniel Raab\nNach wie vor gehört Karies zu den Haupterkrankungen der Zahnhartsubstanz. Allerdings nimmt die Anzahl der Patienten zu, die auch im hohen Alter noch ein gesundes, karies- und füllungsfreies Gebiss aufweisen (DMS IV). Daraus kann geschlussfolgert werden, dass mit den derzeit bekannten Prophylaxemaßnahmen die Entstehung kariöser Läsionen effektiv verringert werden kann.\nFluoride – Wirkungsmechanismen und Empfehlungen für deren Gebrauch\nProf. Dr. Adrian Lussi, Prof. Dr. Elmar Hellwig, Prof. Dr. Joachim Klimek\nFluoridapatit hat nur ein geringes kariesprotektives Potenzial, die gelösten Fluoride in der Umgebung des Schmelzes dagegen sind sowohl in der Förderung der Remineralisation als auch in der Hemmung der Demineralisation wirksam. Zieht man in Betracht, dass die Abnahme der Karies im gleichen Zeitraum erfolgte, in dem auch lokale Fluoridierungsmaßnahmen verbreitet angewendet wurden, scheint die Schlussfolgerung gerechtfertigt, dass durch regelmäßige Fluoridapplikation die Karies gehemmt werden kann.\nStudie zu Mundhygiene, Mundgeruch und Zahnstatus von Studierenden\nDr. med. dent. Antina Schulze\nZur Feststellung des Einflusses von oraler Gesundheit, Zahnpflege und Lifestyle auf das Auftreten von Halitosis wurde das tägliche Mundhygieneverhalten von männlichen und weiblichen Universitätsstudierenden im Bereich Sportwissenschaft untersucht und in vorliegender Studie vergleichend zum Ausdruck gebracht.\nProphylaxe und Mundhygiene im Spiegel der Rechtsprechung\nRA, FA MedR Norman Langhoff, LL.M.\nEine Annäherung an Aspekte der Prophylaxe und Mundhygiene im Praxisalltag deckt vielfältige rechtliche Fragestellungen ab und ist unter vielen Blickwinkeln möglich. So kann eine haftungsrechtliche Betrachtung von Prophylaxemaßnahmen je nach Behandlungsstadium differieren oder sich je nach Kategorisierung als -Behandlungsfehler oder Aufklärungsversäumnis unterscheiden. Rechtlich relevantes (Fehl-)Verhalten kann sich zudem aus verschiedensten Rechtsvorschriften ergeben (z.B. Zivil-, Wettbewerbs- oder Berufsrecht). Der Beitrag will helfen, diese Vielfalt im Sinne eines ersten Überblicks zu systematisieren.\nDie perfekte Prophylaxesitzung in 60 bis 70 Minuten\nIn meinem folgenden Patientenbericht möchte ich den Ablauf, die Durchführung sowie das dazugehörige Zeitmanagement einer perfekt strukturierten Prophylaxesitzung darstellen. -Zusätzlich werden hilfreiche Tipps und Tricks zur Umsetzung im Praxisalltag aufgezeigt.\nDie risikoorientierte Prophylaxesitzung\nWirkungsvolle Prävention braucht ein Konzept: Die Vor-beugung und Vermeidung von Erkrankungen hat allgemein einen anerkannt hohen Stellenwert. Auch in der Zahn-medizin ist seit einiger Zeit ein Paradigmenwechsel fest-zustellen.\nJahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015\nJahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 Vorbeugen ist besser als heilen – das ist allgegenwärtig und unwidersprochen, und auch die aktuellen Studien belegen den Paradigmenwechsel von der Restauration zur Prävention. Mit dem Jahrbuch Prävention & Mundhygiene legt die OEMUS MEDIA AG die 1. Auflage des aktuellen Kompendiums zu den Themen Prävention und Mund - hygiene vor und wird damit der Bedeutung der Themen für die tägliche Praxis gerecht. Renommierte Autoren aus Wissenschaft, Praxis und Industrie widmen sich im Jahrbuch Prävention & Mundhygiene den Grundlagen und weiterführenden Aspekten dieses Fachgebietes und geben Tipps für den Praxisalltag. Zahlreiche wissenschaftliche Beiträge, Anwenderberichte und Fallbeispiele dokumentieren das breite Anwen- dungsspektrum. Relevante Anbieter stellen ihre Produkt- und Servicekonzepte vor. Thematische Marktübersichten ermöglichen einen schnellen und aktuellen Überblick über Geräte, Materialien, Instrumente und Technologien. Das Kompendium wendet sich sowohl an Einsteiger und erfahrene An wender als auch an alle, die in den Themen Prävention und Mundhygiene eine vielver- sprechende Chance sehen, das eigene Leis tungsspektrum zu erweitern. Preis zzgl. MwSt.: 49,00 E\nEDITORIAL Der Patient im Beziehungs gefüge Die IDS – die Internationale Dental- Schau in Köln – ist alle zwei Jahre der Branchentreff der dentalen Welt und hat uns Anfang dieses Jahres wieder das Neueste vom Neuen an Geräten, Materialien, Hilfsmitteln, Techniken und Workflow vermittelt. Es war wieder eine Messe der Superlative mit einem Aus- steller-, Besucher- und Innovationsre- kord. Und das wiederum zeigt uns, wie stark nach wie vor der Trend im Bereich der Mundgesundheit anhält. Dieser geht dabei ganz eindeutig in Richtung digitaler Technologie, dessen besondere Chance darin liegt, eine enge Vernet- zung von technischen Geräten, dem Labor und der Praxis herzustellen. Ent- scheidend ist aber nicht nur das Vernet- zen der Geräte, sondern der Menschen: Zahnarzt, Zahntechniker und Patient ar- beiten Hand in Hand, die Möglichkeiten für Therapie-Entscheidungen werden noch vielfältiger – ergo: über die digi- talen Technologien rücken Zahnarzt, Zahntechniker und Patient enger zu- sammen. Genau hier – am menschlichen Bezie- hungsgefüge – möchten auch wir an- knüpfen und Ihnen das Jahrbuch Prä- vention und Mundhygiene präsentieren. Gerade im Bereich der Prophylaxe und Mundgesundheit ist neben dem Team, welches den Zahnarzt bei der Patienten- kommunikation, PZR, Zusatz- und Pri- vatleistung und vielem mehr unterstützt, vor allem auch die Compliance der Pa- tienten gefragt. Aufklärung, Kommuni- kation und Vertrauen sind die Stich- worte, die die Zusammenarbeit zwi- schen dem Behandler-Team und dem Patienten unabdingbar machen. Der Dentalmarkt stellt uns glücklicherweise Prof. Dr. Stefan Zimmer, Prof. Dr. Nicole B. Arweiler, Prof. Dr. Thorsten M. Auschill (v.l.). sich, ihr Team und auch den Patienten mit einem konzentrierten Mehrwert an Informationen beliefern. Wir freuen uns, Ihnen diese neue Publi- kation vorstellen zu können und wün- schen Ihnen beim Lesen, Entdecken und Nachschlagen viel Freude. Ihr Univ.-Prof. Dr. Stefan Zimmer, Universität Witten/Herdecke Ihre Univ.-Prof. Dr. Nicole B. Arweiler, Universitätsklinikum Marburg Ihr Univ.-Prof. Dr. Thorsten M. Auschill, Universitätsklinikum Marburg eine Reihe von klugen und modernen Geräten, Materialien und Hilfsmitteln zur Verfügung. Einen umfassenden und aktuell aufbereiteten Überblick dazu bietet Ihnen das vorliegende Jahrbuch. Inhaltlich reiht sich die Publikation in die Jahrbuch-Reihe der OEMUS MEDIA AG ein und greift die Themengebiete Pro- phylaxe, Prävention und Mundgesund- heit umfassend und aktuell auf. Neben den Grundlagenartikeln werden Fach- beiträge zu den Themen Prophylaxe, Parodontologie/Periimplantitis, Hygiene und Desinfektion veröffentlicht. Herz- stück des Buches stellen die Markt - übersichten zu den Themen Kariesdia - gnostik, Parodontitis/Periimplan- titistests, Kombinationsgeräte Pulver-Wasserstrahl/Ultraschall, Fluoridierungsmittel, elektrische Zahnbürsten und Mundduschen dar. Sie erhalten einen spezifi- schen und aktuellen Einblick ins Fachgebiet und können Prof. Dr. Zimmer [Infos zum Autor] Prof. Dr. Arweiler [Infos zur Autorin] Prof. Dr. Auschill [Infos zum Autor] Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 3\nINSERENTEN | IMPRESSUM Inserenten 3M Deutschland GmbH ESPE Platz 82229 Seefeld www.3mespe.de Aktion Zahnfreundlich e.V. Danckelmannstr. 9/Eingang Christstr. 29A 14059 Berlin www.zahnmaennchen.de anti-infect Medizinprodukte GmbH Jungfernstieg 2a 21244 Buchholz www.anti-infect.de Dent-o-care Dentalvertriebs GmbH Postfach 11 16 85635 Höhenkirchen www.dentocare.de Dexcel® Pharma GmbH Carl-Zeiss-Straße 2 63755 Alzenau www.dexcel-pharma.de EMS Electro Medical Systems GmbH Schatzbogen 86 81829 München www.ems-company.com pHfG Trägergesellschaft mbH Neusser Straße 99 50670 Köln www.praxishochschule.de Sander Concept GmbH Auf den Kämpen 14a 27580 Bremerhaven www.prof-sander.de TePe Mundhygieneprodukte Vertriebs-GmbH Flughafenstraße 52 22335 Hamburg www.tepe.com JAHRBUCH PRÄVENTION & MUNDHYGIENE 2015 1. Auflage Impressum Verleger: Torsten R. Oemus Verlag: OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig Tel.: 0341 48474-0 Fax: 0341 48474-290 kontakt@oemus-media.de Deutsche Bank AG, Leipzig IBAN DE20 8607 0000 0150 1501 00 BIC DEUTDE8LXXX Verlagsleitung: Ingolf Döbbecke Dipl.-Päd. Jürgen Isbaner (V.i.S.d.P.) Dipl.-Betriebsw. Lutz V. Hiller Produktionsleitung: Gernot Meyer Tel.: 0341 48474-520 meyer@oemus-media.de Redaktion: Georg Isbaner · Tel.: 0341 48474-123 g.isbaner@oemus-media.de Carla Senf · Tel.: 0341 48474-335 c.senf@oemus-media.de Katja Leipnitz · Tel.: 0341 48474-152 k.leipnitz@oemus-media.de Produktmanager: Stefan Reichardt · Tel.: 0341 48474-222 reichardt@oemus-media.de Korrektorat: Frank Sperling Tel.: 0341 48474-125 Marion Herner Tel.: 0341 48474-126 Herstellung: Theresa Weise · Tel.: 0341 48474-119 Erscheinungsweise: einmal jährlich, es gelten die AGB Verlags- und Urheberrecht: Das Jahrbuch und die enthaltenen Bei trä ge und Abbil- dungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwer- tung ist ohne Zu stimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt besonders für Ver viel fältigungen, Über - setzun gen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektronischen Sys temen. Nach- druck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Bei Ein sen dungen an die Redaktion wird das Einverständnis zur vollen oder auszugsweisen Veröffent- lichung vorausgesetzt, sofern nichts anderes vermerkt ist. Für unverlangt eingesandte Bücher und Manu skripte kann keine Gewähr übernommen werden. Bei Einsen- dung an die Redaktion wird das Einverständnis zur vollen oder auszugsweisen Ver öffentlichung voraus - gesetzt, sofern nichts anderes vermerkt ist. Mit anderen als den re daktionseigenen Signa oder mit Verfasser - namen gekennzeichnete Beiträge geben die Auffassung der Verfasser wieder, die der Mei nung der Redaktion nicht zu entsprechen braucht. Der Verfasser dieses Bei- trages trägt die Verant wortung. Gekennzeichnete Son- derteile und Anzeigen befinden sich außerhalb der Veran t wortung der Redaktion. Für Verbands-, Unter - nehmens- und Markt informa tionen, insbesondere Marktübersichten, kann keine Gewähr übernommen werden. Eine Haf tung für Fol- gen aus unrichtigen oder feh- lerhaften Darstellungen wird in jedem Falle ausgeschlos- sen. Gerichtsstand ist Leipzig. 4 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015\nINHALT Editorial Hygiene, Desinfektion, QM 3 Der Patient im Beziehungsgefüge Univ.-Prof. Dr. Nicole B. Arweiler, Univ.-Prof. Dr. Stefan Zimmer, Univ.-Prof. Dr. Thorsten M. Auschill Grundlagen 8 PZR, AirFlow, Bleaching und Co. Dr. Martin Jaroch 12 Karies – Entstehung und Prophylaxe Dr. Daniel Raab 14 Fluoride – Wirkungsmechanismen und Empfehlungen für deren Gebrauch Prof. Dr. Adrian Lussi, Prof. Dr. Elmar Hellwig, Prof. Dr. Joachim Klimek 22 Studie zu Mundhygiene, Mundgeruch und Zahnstatus von Studierenden Dr. Antina Schulze 64 Qualitätsmanagement und Praxishygiene Dr. Hendrik Schlegel 68 Schwarz auf weiß: Dokumentation der Praxishygiene Nadja Alin Jung 72 Die Flächendesinfektion: Ein Grundpfeiler in der Hygiene Iris Wälter-Bergob 74 Desinfektion von Zahnbürste und Zahnprothese Dr. Robert Westphal Marktübersichten 78 Übersicht Prophylaxemarkt 80 „Ich sehe was, was Du nicht siehst“: Der neue Standard in der Kariesdiagnostik 26 Prophylaxe und Mundhygiene im Spiegel Annika Willinger der Rechtsprechung RA, FA MedR Norman Langhoff, LL.M. 81 Anbieter und Produkte Kariesdiagnostik-Geräte Prophylaxe 30 Die perfekte Prophylaxesitzung in 60 bis 70 Minuten Sabrina Dogan 34 Die risikoorientierte Prophylaxesitzung Sylvia Fresmann 38 Der Prophylaxetrend geht voran – gehen Sie mit Stephanie Entenmann 40 Spannung und Spiel in der Kinderprophylaxe Brigitte Godizart Parodontologie/Periimplantitis 44 Die unterstützende Parodontitistherapie – eine Lebensaufgabe Prof. Dr. Nicole B. Arweiler 48 Periimplantitis – Eine Herausforderung Dr. Jan Müller 54 Regenerative parodontal chirurgische Therapie im Fadenkreuz der Evidenz Dr. Michael Müller-Kern 84 Mikrobiologische Diagnostik – Parodontitis- und Periimplantitistests im Fokus Sabrina Dogan 85 Anbieter und Produkte Parodontitis-/Periimplantitistest 89 Kariesprophylaxe mit Fluoriden Katrin Maiterth 91 Anbieter und Produkte Fluoridierungsmittel 98 Elektrische Zahnbürsten – die neuen smarten Helfer im Mund Dr. Marianne Gräfin von Schmettow 99 Anbieter und Produkte elektrische Zahnbürsten 101 Vom Wasserstrahlgerät zur Munddusche 102 Anbieter und Produkte Mundduschen 105 2-in-1-Kombinationsgeräte: Die PZR-Profis! Wolfgang Hansen 106 Anbieter und Produkte Kombigeräte Pulver-Wasserstrahl/Ultraschall 58 Parodontale Diagnostik und Therapie – Anbieter von A bis Z ein Überblick Prof. Dr. Astrid Brauner 111 Produktinformationen von Herstellern/Vertreibern Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 5\nAUTORENVERZEICHNIS Autoren Arweiler, Prof. Dr. Nicole B. Direktorin der Abteilung für Parodontologie Med. Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Standort Marburg Georg-Voigt-Straße 3 35039 Marburg Brauner, Prof. Dr. Astrid Hugo-Preuß-Straße 37 41236 Mönchengladbach Dogan, Sabrina Dentalhygienikerin Praxis für Zahnheilkunde Mauer Sinsheimer Straße 1 69256 Mauer Entenmann, Stephanie Praxistrainerin & Referentin Prophylaxe Profi Rathausstraße 12 85521 Ottobrunn Fresmann, Sylvia Deutsche Gesellschaft für Dentalhygieniker/-innen e.V. Fasanenweg 14 48249 Dülmen Godizart, Brigitte Fachberatung & Konzepte für die zahnärztliche Praxis Boisheimer Straße 196 41751 Viersen Jaroch, Dr. Martin Schulzahnklinik Schaffhausen Rheinstr. 23 8200 Schaffhausen, Schweiz Langhoff, Norman, LL.M. Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht RBS RoeverBroennerSusat Rankestraße 21, 10789 Berlin Lussi, Prof. Dr. Adrian Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern Freiburgstr. 7,3010 Bern, Schweiz Müller, Dr. Jan Gierkezeile 31 10585 Berlin-Charlottenburg Müller-Kern, Dr. Michael Bernhard Gottlieb Universitätszahnklinik Wien Fachbereich Zahnerhaltung und Parodontologie Sensengasse 2a, 1090 Wien, Österreich Raab, Oberfeldarzt Dr. Daniel Fachzahnarzt für Oralchirurgie Leiter Zahnarztgruppe Hammelburg und Leiter Zahnmedizin des Sanitätsunterstützungszentrums Hammelburg Schlegel, Dr. Hendrik Geschäftsführender Zahnarzt der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe Auf der Horst 29 48147 Münster Schulze, Dr. Antina Marschnerstraße 29a 04109 Leipzig Wälter-Bergob, Iris IWB CONSULTING Hoppegarten 56 59872 Meschede Jung, Nadja Alin m2c | medical concepts & consulting Franz-Rücker-Allee 42 60487 Frankfurt am Main Westphal, Robert anti-infect Medizinprodukte GmbH Jungfernstieg 2a 21244 Buchholz 6 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015\nGrundlagen Prophylaxe Parodontologie/Periimplantitis Hygiene, Desinfektion, QM Marktübersichten Prophylaxemarkt Kariesdiagnostik-Geräte Parodontitis- und Periimplantitistest Fluoridierungsmittel Elektrische Zahnbürsten Mundduschen Kombinationsgeräte Pulver-Wasserstrahl/Ultraschall Anbieter von A bis Z\nGRUNDLAGEN Dr. Martin Jaroch [Infos zum Autor] Zahnärzte und Prophylaxeassistentinnen sollten sich heute die Frage stellen, ob sie die Patienten mit den mannigfaltigen Maßnahmepaketen überhaupt noch erreichen. Sollten wir nicht eher bestrebt sein, die Mundhygiene im Häuslichen zu verbes- sern, anstatt die zwei- bis viermal im Jahr stattfindende PZR in den Fokus zu rücken? Sicherlich, PZR, AirFlow, Bleaching und Co. sind sehr probate Mittel, um Hygiene und Wohlbefinden zu verbessern – wir sollten dennoch nie vergessen, dass ein Patient auf unser Know-how angewiesen ist. PZR, AirFlow, Bleaching und Co. Richtige Kommunikation als Schlüssel zur guten Mundhygiene Dr. Martin Jaroch Immer wieder müssen wir in der Praxis feststellen, dass sich die Wahr- nehmung der Patienten oftmals von der des Behandlers – ganz gleich ob Zahn- arzt oder Prophylaxeassistentin – fun- damental unterscheidet. Dies liegt zum einen daran, dass sich die Patienten im Alltag nur bedingt mit einer perfekten Mundhygiene auseinandersetzen. Die Ursachen sind vielfältig und bei jedem Patienten völlig unterschiedlich zu wer- ten, doch Faktoren wie Zeit, Stress und finanzielle Möglichkeiten sind in der Regel die drei Kernpunkte, die einen Einfluss auf die Zahngesundheit neh- men. Zum anderen sind wir gleicher - maßen – Zahnarzt und Assistenz – mit- verantwortlich für die fehlende Um - setzung von Hygieneanweisungen im dentalen Bereich, denn die klassische „Betriebsblindheit“ sorgt dafür, dass wir unser tägliches, erlerntes und vielfach erprobtes Programm einfach ablaufen lassen. Viel zu selten wird darüber nach- gedacht, ob der Patient auch wirklich versteht, was wir von ihn fordern – um ihn im Umkehrschluss auch wirklich för- dern zu können. In der Zahnarztpraxis werden die Patienten heute mit unzäh- ligen Prospekten und Infomaterialien – teilweise bereits vorab per Post – förm- lich überschüttet. Dazu kommt noch eine überaus ausführliche mediale Marketingmaschi nerie, welche einen Internetauftritt mit für den Patienten unklaren Fachbegriffen genauso in den Vordergrund stellt wie die Platzierung von Fernsehgeräten im Wartezimmer, auf deren Videos die Vorteile von AirFlow und Bleaching dargestellt werden. Es sollte sich für die Prophylaxeassis - tentin daher heute die Frage stellen, ob wir den Patienten mit unseren mannig- faltigen Maßnahmepaketen überhaupt noch erreichen können und welchen Weg wir gehen sollten, um die Mund- hygiene tatsächlich auch daheim zu verbessern. Abb. 1 Abb. 2 Abb. 1 und 2: Beispielhafte Darstellung von Patienten, die nach mehrfacher Instruktion zur PZR kommen. Es kann deutlich gezeigt werden, dass die Grundsätze der Hygiene nicht vollständig umgesetzt wurden und Plaqueanlagerung/Zahnstein auffällig ist. 8 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015\nFaktor Zeit, Stress und Finanzen Gehen wir die einzelnen Faktoren aus der Sicht der Prophylaxeassistentin durch, so sollte im Vorfeld überlegt wer- den, welcher der drei Punkte für den Patienten am schwierigsten zu beein- flussen ist und welchen wir uns ganz einfach zunutze machen können. Be- trachten wir den Faktor Zeit, so wird schnell klar, dass gerade hier ein inten- sives Gespräch mit dem Patienten erfol- gen muss, denn Zeit hat man insbeson- dere dann für täg liche Dinge, wenn sie als besonders wertvoll erscheinen. Es macht aus Sicht der Zahnarztpraxis sicherlich Sinn, wenn ein Patient mit unzureichender Mund hygiene jährlich drei- bis viermal in der Praxis erscheint, um seine Zähne reinigen zu lassen. Es sollte aber auch überlegt werden, ob gerade diese Patienten, die oftmals beruflich sehr eingespannt sind, nicht durch sinnvolles Zeitmanagement in die Lage gebracht werden könnten, die täg- liche Mundhygiene so zu verbessern, dass eine professionelle Zahnreinigung (PZR) nur noch ein- bis zweimal im Jahr erfolgen könnte. Es liegt in der Natur der Sache, dass der Patient nach einer guten Zahnreinigung immer zufrieden die Praxis verlässt und sich in diesem Moment auch bei vielfacher Terminie- rung pro Jahr gut aufgehoben fühlt. Fraglich ist jedoch, ob so das Ziel einer Verbes serung der Mund hygiene des Patienten tatsächlich erreicht werden kann (Abb. 1 und 2), denn faktisch ist ja nicht der Patient derjenige, der seine Zähne durch verbesserte Reinigungs - gewohnheiten positiv beeinflusst. Viel sinn voller wäre es, wenn ein Zeitmoni- toring erfolgt, bei dem individuell auf die Bedürfnisse des Patienten einge - gangen wird und der Patient eine Guideline an die Hand bekommt, mit der er die tägliche Reinigung optimiert. Dieses Monitoring erfordert natürlich Zeit, welche in deutschen Zahnarzt - praxen aufgrund des engen Zeitkorsetts – das zum einen durch die Kassenstruk- tur und zum anderen durch die zuneh- mend verwirrenden Hygienerichtlinien – nur in begrenztem Maße zur Verfügung steht. Das primäre Ziel einer guten PZR sollte die Verbesserung der Putzge- wohnheiten des Patienten sein und nicht ausschließlich das immer wieder gründlich erfolgende Reinigen mit Air- Flow. Der Faktor Zeit kann durch die Prophy- laxeassistentin insbesondere dann po- sitiv im Sinne der täglichen Mund - hygiene beeinflusst werden, wenn der Patient tatsächlich versteht, wo indivi- duelle Schwachstellen bestehen – be- dingt durch beispielsweise eine ungüns - tige Zahnstellung – und vor allem im Anschluss auch erkennt, dass er dies durch Erhöhung der Intensität der häus- lichen Mundhygiene auch von sich aus positiv beeinflussen kann. Die Prophy- laxeassistentin ist dafür verantwortlich, dass der Patient verstehen lernt, dass auch er die Gesundheit seiner Zähne täglich nach vorne bringen kann, auch wenn diese Maßnahme die Mitarbeite- rin viel Zeit kosten kann und die tägliche Patientenzahl reduziert. Eine gut ausgebildete Prophylaxeassistentin sollte nicht nur „Reinigungsfee“ sein – sie sollte die Unterweisung in den Vordergrund stellen. Vergleicht man das deutsche System einmal mit dem in der Schweiz, so wird deutlich, dass die Patienten in der Schweiz viel mehr Zeit von ihrem Zahn- arzt oder der Prophylaxeassistentin erhalten, da jede Behandlung eine reine Privatleistung darstellt – in Deutschland kann diese von den Kassen bezuschusst werden – und der Patient vom Behand- ler daher einfordert, dass die PZR ihn in der täglichen Mundhygiene unterstützt und nicht diese bestimmt. Der Faktor Zeit beeinflusst nicht nur das Gebiss der Erwachsenen, vor allem Kinder und Jugendliche, die eine kiefer- orthopädische Behandlung durchlau- fen, benötigen beson ders viel Zeit für ihre Mund hygiene. Die Kontrolle durch die Prophylaxeassistentin ist bei diesen Patienten sehr wichtig und förderlich, das Erlernen der täglichen Mundhy- giene zur Verhinderung von White Spots jedoch essenziell. Sollten sich durch zu wenig Zeit für die tägliche Mundhygiene Gingivahyperplasien bil- den, die als häufige Nebenwirkung bei der Behandlung mit konventionellen Bracketapparaturen zu beobachten GRUNDLAGEN © Marina Lohrbach sind, führt das wiederum zu einer unzureichenden Hygiene im Bereich der Pseudotaschen und zur Bildung poten- ziell pathogener Biofilme (Abb. 3–5). Die Kommunikation muss bereits zu Be- handlungsbeginn so auf den Patienten abgestimmt werden, dass der Patient täglich in der Lage sein kann, die Hygiene in einem Umfang durchführen zu können, der eine PZR quasi nur noch ergänzend nötig macht. Die Maßnah- men müssen einfach und nachvollzieh- Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 9\nGRUNDLAGEN Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5 Abb. 3–5: Darstellung von nicht richtig geputzten Brackets. Hier sollte nicht nur die PZR erfolgen – die Kommunikation und dauerhafte Verbesserung stehen hier an erster Stelle. bar sein, vor allem aber im Wust der Fachbegriffe auch verstanden werden, wobei sich in der Regel das System Tell- Show-Do sehr bewährt hat. Stress ist ein Faktor in der Medizin, der heutzutage beinahe als die Wurzel allen Übels angesehen wird. Es ist mit Sicher- heit so, dass durch die Zunahme der Tä- tigkeiten, die heute Erwachsene und Ju- gendliche parallel ausführen müssen, die Belastung des Einzelnen deutlich zugenommen hat. Diese Überlastung transportiert der Patient hinein in den Faktor Zeit und die Wertigkeit der Zähne kann schnell in den Hintergrund gestellt werden. Stress führt aber auch zu einer direkten Beeinflussung des Immunsystems und kann Hyperplasie oder parodontale Erkrankungen fördern. Die Prophylaxe- assistentin muss in diesem Punkt eben- falls eingreifen, wenn sie den Patienten langfristig positiv motivieren möchte. Interessant sollte hierbei vor allem die Bewertung der individuellen Stress - belastung sein, die in das Prophylaxe- konzept einfließen sollte. Patienten, die beispielsweise aufgrund von Stressfak- toren eine nekro tisierende ulzerierende Gingivitis (NUG) entwickeln, sollten in den zukünftigen Recalls über ihre beruf- liche oder private Belastung befragt 10 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 werden, damit langfristig eingeschätzt werden kann, ob die NUG tatsächlich nur stressbedingt entstanden ist. Bei Risikopatienten sollten selbstverständ- lich weitere Untersuchungen erfolgen, die unabhängig von der prophylak - tischen Wertigkeit sind. Eine strukturierte Kommunikation kann dabei helfen, die Faktoren Stress und Zeit in Einklang zu bringen und dem Patienten in der Vielzahl der Prophy - laxemöglichkeiten einen für ihn sinn - vollen Weg zu zeigen. Der Faktor der finanziellen Möglich - keiten sollte in der Kommunikation mit dem Patienten ebenfalls einen hohen Stellenwert erlangen. Oftmals werden von der Dentalhygiene unterschiedliche Bürsten-, Spül- und Reinigungssysteme angeboten, mit denen der Patient dann daheim oftmals völlig überfordert ist. Zudem entsteht hierbei ein interessan- tes Phänomen, welches immer im Hin- terkopf behalten werden sollte. Die Patienten kennen im Regelfall noch nicht die Kosten für die von der Prophy- laxeassistentin angebotenen Produkte und sind beim ersten Einkauf zwar ein wenig schockiert, erwerben diese aber in der Regel. Da nun die Dentalhygieni- kerin zu Recht sehr eifrig ist und das Wohl des Patienten im Auge hat, ergibt sich daheim bei der täglichen Hygiene eine Situation, die den Patienten in Stress und Zeitnot versetzen könnte. Zum einen kann er sich nicht zwischen den unzähligen Bürstchen entscheiden, zum anderen fehlt ihm das manuelle Geschick für die Zahnseide und die Mundspüllösung erscheint unangenehm scharf. Es kommt nicht selten vor, dass in den Praxen aufgrund der immer höher wer- denden Professionalität die Betriebs- blindheit zunimmt und den Behandlern gar nicht klar wird, wie neu eine Umstel- lung alter Hygienestrukturen sein kann. Die Patienten erleben die erste Anschaf- fung von zahlreichen Hygieneprodukten als sehr stressig und zeit intensiv – wo- raufhin diese Anschaffungen schnell wieder eingestellt werden und alte Ver- haltensmuster, die kürzer und stress- freier sind, wieder eingeführt werden. Hier steht die Dentalhygienikerin in der Kommunikationspflicht und muss den\nSpagat zwischen finanziell für den Patienten machbar und individuellem Zeit-/Stresslevel des Patienten so hin - bekommen, dass neue Hygienestruk - turen erarbeitet werden können. Hierbei gilt nach wie vor der alte Leitspruch: Weniger ist manchmal mehr – vor allem zu Beginn einer Anpassung der Ge- wohnheiten. Stück für Stück sollte die Dentalhygienikerin den Patienten ken- nenlernen und ihn für sich in die Welt der PZR einführen, ohne ihn direkt wieder zu verschrecken. Welcher Patient soll es sein? Ein wesentlicher Punkt einer guten Prophylaxestruktur ist das Praxiskon- zept. Auch wenn heute eine Zahnarzt- praxis ein hochkomplexes wirtschaft - liches Gebilde darstellt, welches auf- grund der hohen Inves titionssummen nach Einnahmen schreit, darf nie vergessen werden, dass Medizin viel mehr als nur Wirtschaft ist. Es liegt in der Natur der Sache, dass ausführliche Kommunikation, Beratung und individuelle Einstellung auf den Patienten Zeit und damit auch Geld kosten. Die Fokussierung des Konzeptes auf eine ausführliche Kommunikation ist derzeit aber ebenso ein zweischneidiges Schwert, denn der Patient erwartet eine Behandlung im Sinne von AirFlow und Ultraschall, da er von den Zahnärzten so konditioniert worden ist. Eine lang wierige Analyse von Zeit-, Stress- und Finanz - management muss aber ebenfalls hono- riert werden. Daher bietet es sich an, ein Komplettpaket zur Verfügung zu stellen, in dem die Kommunikation und individu- elle Erfassung der Hygiene bedürftigkeit als ein separater und wichtiger Posten dargestellt wird. Die Patienten werden es Ihnen danken, indem sie weniger in die Praxis kommen, da sie das Erlernte zeit- nah gut umsetzen können. Das Problem wird nur sein, dass sich damit auch die Zahl der Prophylaxesitzungen pro Jahr von vier auf drei reduzieren lässt, was wirtschaftlich ein Problem darstellen kann. Es bleibt dem praktizierenden Zahnarzt also als Unternehmer nichts anderes übrig, als die Kommunikation und das Monitoring kostenpflichtig in das Konzept mit einzubinden. Aus heutiger Sicht stellt sich für die Pro- phylaxe und die Dentalhygienikerin die Frage, ob und in welchem Maße eine Zuwendung an den Patienten für den Praxis ablauf von Vorteil sein kann. Dies sollte individuell in ein Praxis konzept eingearbeitet werden. Eine PZR ohne individuelle Beurteilung von tragenden Faktoren der Patienten kann nur den Erfolg haben, dass die Patienten ihre Zahngesundheit blind in die Hände der Praxis legen – das aber in zwei bis vier Prophylaxesitzungen im Jahr. Dass dies für die täglichen Säureangriffe und Plaquebelastungen nicht ausreichend sein kann, sollte jedem Behandler klar sein. Der Prophylaxe muss mehr Verant- wortung übertragen werden, und dieser Teilbereich sollte der tragende Pfeiler eines Praxis konzeptes werden. Es kann nach Jahrzehnten der Prophylaxe nicht sein, dass jeder Prophylaxe patient eine Behandlungszeit von einer Stunde erhält und diese auch tatsächlich für die Reinigung aufgebracht werden muss, da sich in der häuslichen Mundhygiene über Jahre nichts ändert. Gerade bei Patienten mit Multiband kann diese Strategie zu White Spots führen, denn diese müssen ausführlich und individuell geschult – und dann dauerhaft begleitet werden. PZR, AirFlow, Bleaching und Co. sind sehr probate Mittel, um Hygiene und Wohlbefinden zu verbessern – wir soll- ten dennoch nie vergessen, dass ein Patient genauso auf unser Know-how angewiesen ist wie wir beispielsweise auf einen Piloten auf dem Flug an unser Urlaubsziel. t k a t n o K Dr. Martin Jaroch Zeynep Yumrukaya Schulzahnklinik Schaffhausen Rheinstr. 23 8200 Schaffhausen, Schweiz info@schulzahnklinik.ch www.schulzahnklinik.ch ANZEIGE (cid:43)(cid:80)(cid:76)(cid:3)(cid:78)(cid:72)(cid:85)(cid:97)(cid:76)(cid:3)(cid:62)(cid:76)(cid:83)(cid:91)(cid:3) (cid:75)(cid:76)(cid:89)(cid:3)(cid:55)(cid:89)(cid:86)(cid:87)(cid:79)(cid:96)(cid:83)(cid:72)(cid:95)(cid:76) (cid:41)(cid:80)(cid:90)(cid:79)(cid:76)(cid:89) (cid:49)(cid:76)(cid:91)(cid:97)(cid:91)(cid:3)(cid:85)(cid:76)(cid:92) Sehen Sie den Unterschied? (cid:70)(cid:79)(cid:68)(cid:86)(cid:86)(cid:76)(cid:70) (cid:43)(cid:80)(cid:76)(cid:3) (cid:85)(cid:76)(cid:92)(cid:76)(cid:3) (cid:51)(cid:85)(cid:82)(cid:91)(cid:76)(cid:80)(cid:68)(cid:79)(cid:3) (cid:42)(cid:85)(cid:76)(cid:83)(cid:279)(cid:3) (cid:70)(cid:79)(cid:68)(cid:86)(cid:86)(cid:76)(cid:70)(cid:3) (cid:79)(cid:72)(cid:91)(cid:3) (cid:76)(cid:80)(cid:85)(cid:76)(cid:85)(cid:3) (cid:94)(cid:76)(cid:80)(cid:91)(cid:76)(cid:89)(cid:76)(cid:85)(cid:91)(cid:94)(cid:80)(cid:74)(cid:82)(cid:76)(cid:83)(cid:91)(cid:76)(cid:85)(cid:3) (cid:43)(cid:76)(cid:55)(cid:72)(cid:70)(cid:75)(cid:16)(cid:39)(cid:85)(cid:68)(cid:75)(cid:87)(cid:3) (cid:92)(cid:85)(cid:75)(cid:3)(cid:80)(cid:90)(cid:91)(cid:3)(cid:75)(cid:72)(cid:75)(cid:92)(cid:89)(cid:74)(cid:79)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:76)(cid:3)(cid:74)(cid:79)(cid:72)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:54)(cid:87)(cid:195)(cid:85)(cid:78)(cid:72)(cid:3) (cid:81)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:69)(cid:76)(cid:79)(cid:72)(cid:85)(cid:3) (cid:78)(cid:76)(cid:94)(cid:86)(cid:89)(cid:75)(cid:76)(cid:85)(cid:21)(cid:3) (cid:43)(cid:72)(cid:90)(cid:3) (cid:77)(cid:133)(cid:79)(cid:89)(cid:91)(cid:3) (cid:97)(cid:92)(cid:3) (cid:76)(cid:80)(cid:85)(cid:76)(cid:89)(cid:3) (cid:89)(cid:72)(cid:85)(cid:69)(cid:72)(cid:86)(cid:86)(cid:72)(cid:85)(cid:87)(cid:72)(cid:81)(cid:3) (cid:43)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:75)(cid:68)(cid:69)(cid:88)(cid:81)(cid:74)(cid:3) (cid:92)(cid:85)(cid:75)(cid:3) (cid:72)(cid:85)(cid:75)(cid:332)(cid:75)(cid:87)(cid:72)(cid:81)(cid:3) (cid:43)(cid:68)(cid:79)(cid:87)(cid:69)(cid:68)(cid:85)(cid:78)(cid:72)(cid:76)(cid:87)(cid:21)(cid:3) (cid:44)(cid:80)(cid:85)(cid:3) (cid:60)(cid:85)(cid:91)(cid:76)(cid:89)(cid:90)(cid:74)(cid:79)(cid:80)(cid:76)(cid:75)(cid:19)(cid:3) (cid:75)(cid:76)(cid:85)(cid:3)(cid:84)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:85)(cid:80)(cid:74)(cid:79)(cid:91)(cid:3)(cid:90)(cid:80)(cid:76)(cid:79)(cid:91)(cid:19)(cid:3)(cid:72)(cid:73)(cid:76)(cid:89)(cid:3)(cid:90)(cid:87)(cid:133)(cid:89)(cid:91)(cid:8) Jetzt Muster anfordern und den Unterschied spüren! 08102-7772888 Dent-o-care Dentalvertriebs GmbH (cid:57)(cid:86)(cid:90)(cid:76)(cid:85)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:84)(cid:76)(cid:89)(cid:3)(cid:58)(cid:91)(cid:89)(cid:72)(cid:141)(cid:76)(cid:3)(cid:27)(cid:72) (cid:31)(cid:28)(cid:29)(cid:26)(cid:28)(cid:3)(cid:47)(cid:128)(cid:79)(cid:76)(cid:85)(cid:82)(cid:80)(cid:89)(cid:74)(cid:79)(cid:76)(cid:85) Online-Shop:(cid:3)(cid:94)(cid:94)(cid:94)(cid:21)(cid:75)(cid:76)(cid:85)(cid:91)(cid:86)(cid:74)(cid:72)(cid:89)(cid:76)(cid:21)(cid:75)(cid:76) E-Mail:(cid:3)(cid:80)(cid:85)(cid:77)(cid:86)(cid:39)(cid:75)(cid:76)(cid:85)(cid:91)(cid:86)(cid:74)(cid:72)(cid:89)(cid:76)(cid:21)(cid:75)(cid:76)\nGRUNDLAGEN Nach wie vor gehört Karies zu den Haupterkrankungen der Zahn- hartsubstanz. Allerdings nimmt die Anzahl der Patienten zu, die auch im hohen Alter noch ein gesundes, karies- und füllungs- freies Gebiss aufweisen (DMS IV). Daraus kann geschlussfolgert werden, dass mit den derzeit bekannten Prophylaxemaßnahmen die Entstehung kariöser Läsionen effektiv verringert werden kann. Dr. Daniel Raab [Infos zum Autor] Literatur Karies – Entstehung und Prophylaxe Dr. med. dent. Daniel Raab Die heutige Definition von Karies basiert auf den Untersuchungen von Miller, der 1882 die Karies erstmals als chemisch-parasitären Prozess be- schrieb. Demnach ist Karies eine Zerstö- rung von Zahnhartsubstanzen durch or- ganische Säuren, die von Bakterien der Plaque aus niedermole kularen Kohlen- hydraten gebildet werden. Die Entste- hung einer Karies ist dabei von mehre- ren zusammenhängenden Faktoren ab- hängig. Nach Keyes (1962) zählen dazu die Krankheitsanfälligkeit des Zahnes, Beläge und Substrat wie z. B. Zucker; König ergänzte 1971 noch den Faktor Zeit (Abb.1). Normalerweise befinden sich die Vor- gänge Demineralisation und Reminera- lisation der Zahnhartsubstanzen im Gleichgewicht. Erst wenn die Deminera- lisation durch organische Säuren über- wiegt, entstehen kariöse Läsionen. Diese sind klinisch charakterisiert durch weißlich-opake Entkalkung oder Verfär- bung an Kariesprädilektionsstellen wie im Bereich der Approximalkontakte, Fis- suren oder Grübchen. Im weiteren Ver- lauf wird mit Fortschreiten der Karies die betroffene Zahnoberfläche ledern und weich, bevor es durch Verlust der Zahn- hartsubstanz schließlich zur Kavitation kommt. Radiologisch zeigen sich meist diffus begrenzte Transluzenzen im Be- reich der o. g. Kariesprädilektionsstellen (Abb. 2). Prophylaxe Effektive Prophylaxemaßnahmen setzen an den Ursachen der Karies an: – Mundhygienemaßnahmen wie Zähneputzen und Ver- wendung von Zahnseide können die säurebilden- den Bakterien verringern. – Das Vermeiden süßer Zwi- schenmahlzeiten verrin- gert das Substrat für zu- rückgebliebene Bakterien. – Eine regelmäßige Fluori- dierung kann die Krank- heitsanfälligkeit des Zah- nes reduzieren. Mundhygiene Mundhygienemaßnahmen haben das Ziel, möglichst effektiv alle Zahnbeläge zu Krankheitsanfälligkeit des Zahnes Zeit Karies Mikro- organismen Zucker Abb. 1: Notwendige Faktoren für die Entstehung einer Karies (nach Zimmer 2000). 12 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 entfernen. Dazu sind im Handel zahl - reiche Hilfsmittel erhältlich. Generell hat es sich bewährt, die Zähne mindestens zweimal täglich (ADA 2006, DGZMK 2007) mit einer höchs tens drei bis vier Monate alten (ADA 2007) Kurzkopf bürste mit abgerundeten (Im- feld und Lutz 1995), mittelharten Kunst- stoffmonofilen und engem Bündel - abstand (multi-tufted) zu verwenden. Bei der Auswahl der Zahnpasta sollte darauf geachtet werden, dass der Wirk- stoff Fluorid enthalten ist. Von den bis heute vorgestellten Zahn- putztechniken hat sich vor allem die modifizierte Bass-Technik (Bass 1954) durchgesetzt. Dazu wird das Bürstenfeld der Zahnbürs te im 45°-Winkel nach apikal halb auf Zahn und Zahn fleisch angesetzt. Mit kleinen rüttelnden Bewegungen in anterior-posteriorer Richtung werden die Borsten in den Zahnzwischenraum gedrückt und an- schließend mit einer Rotationsbewe- gung nach okklusal zur Kaufläche (von rot nach weiß) ausgewischt. Dieser Vor- gang wird pro Zahn fünf Mal wieder- holt; der Anpressdruck sollte dabei etwa 100 g betragen. Des Weiteren sollte beim Zähneputzen systematisch vorgegangen werden. Ein von Weber (1997, 2010) beschriebenes Schema empfiehlt z.B., zuerst eine Rei- nigung der Außenflächen der Zähne systematisch vom I. bis IV. Quadranten durchzuführen (1). Anschließend werden die Innenflächen (2) und abschließend die Kauflächen (3) gereinigt (Abb. 3). Dadurch bzw. durch ein systematisches\nVorgehen lässt sich effektiv vermeiden, dass beim Zähneputzen die Reinigung bestimmter, schwer erreichbarer Stellen „vergessen“ wird. Da allerdings mit der Zahnbürste alleine nicht alle Zahnflächen erreicht werden können, sollten täglich einmal – am besten vorm Zubettgehen – die Zahnzwi- schenräume gereinigt werden (DGZMK 2007). Zur Verfügung stehen dafür unterschiedliche Hilfsmittel, wie z. B. Zwi- schenraumbürstchen oder Zahnseide. Die Zahnseide wird dazu mit sägenden Bewegungen durch den Kontaktpunkt geführt, und anschließend werden die Beläge C-förmig ausgewischt. Ernährung Der Zusammenhang zwischen Zuckern und Karies wurde durch zahlreiche epi- demiologische Untersuchungen, klini- sche Studien, z. B. Hopewood-House- Studie (Lilienthal et al. 1953), Turku- Studie (Scheinin und Makinen 1975), Vipeholm-Studie (Gustafsson et al. 1954) und Plaque-pH-Studien (Stephan und Miller 1943) bestätigt. Da vor allem niedermolekulare Kohlenhydrate wie Mono- und Disaccharide von den Bakterien der Plaque zu organischen Säuren verstoffwechselt werden, soll- ten süße Zwischenmahlzeiten vermie- den werden. Zu Beginn des 20. Jahr- hunderts untersuchten Black und McKay (1916) ungewöhnliche Zahnver- änderungen in Colorado Springs. Sie stellten dabei fest, dass diese – später als Fluorose bezeichnete Erkrankung der Zahnhart- substanzen – durch den hohen Fluoridgehalt des Trinkwassers in dieser Re- gion verursacht wurde. Gleichzeitig ent- deckten sie, dass Patienten mit einer Fluorose weniger kariöse Läsionen auf- wiesen. Daraus folgerte Dean 1947, dass Fluorid – in geringen Konzentratio- nen – zur Kariesprophylaxe eingesetzt werden könnte. Nach Zustimmung des Michigan Department of Health wurde daraufhin in der Stadt Grand Rapids erstmals eine erfolgreiche künstliche Fluoridierung des Trinkwassers vor - genommen. Früher wurde angenommen, dass der Wirkstoff Fluorid v. a. präeruptiv (vor dem Zahndurchbruch) durch eine Optimierung der Mineralisation die Säurelöslichkeit des Zahnes herabsetzt. Heute ist jedoch bekannt, dass Flu orid vor allem posterup- tiv (nach dem Zahndurchbruch) wirkt. Bei einem sauren pH-Wert kommt es dabei zu einer initialen Auflösung des Zahn- schmelzes und Bildung eines kalzium - fluoridhaltigen Niederschlages. Dieser hemmt die Demineralisation (Diffu- sionshindernis) und fördert die Remineralisation. Zudem diffun- diert Fluorid aus diesem Nie- in den Zahnschmelz und bin- det spezifisch an freie Bindungsstellen der Kris- talloberfläche oder lagert sich unspezifisch in der Kris- tallhülle an. Des Weiteren wird durch Fluorid der Plaque-Stoffwechsel durch die Hemmung des für die Glykolyse notwendigen En- zyms Enolase beeinflusst (Hellwig et al. 2003). Gemäß diesen Erkennt - nissen sollte täglich eine derschlag Abb. 3: Systematik beim Zähneputzen (modifiziert nach Weber 1997). GRUNDLAGEN Fluoridierung Abb. 2: Panoramaschichtaufnahme eines adulten Lückengebisses mit multiplen kariösen Läsionen. Zahnpasta mit einem Fluoridgehalt von 1.500 ppm und einmal wöchentlich ein höher konzentriertes Fluoridgel mit einem Fluoridgehalt von 1,25 % zur lokalen Fluoridierung der Zahnhartsub- stanzen verwendet werden. In Abhän- gigkeit vom regionalen Fluoridgehalt des Trinkwassers kann zusätzlich noch eine systemische Fluoridzufuhr durch fluoridiertes Speisesalz erfolgen (AWMF 2013). Zusammenfassung Mit den heute zur Verfügung stehenden Erkenntnissen ist es möglich, die Entste- hung einer Karies in den meisten Fällen zu verhindern. Die wichtigsten Maßnah- men dabei sind: – Täglich zweimal Zähne putzen; ein- mal täglich die Zahnzwischenräume mit Zahnseide reinigen! – Vermeiden süßer Zwischenmah l - zeiten – Regelmäßige Fluoridierung Damit eine entstehende Karies mög- lichst früh entdeckt und noch in ihrer Entstehung behandelt werden kann, empfiehlt es sich, sich jährlich beim Zahnarzt zu einer Kontrolluntersuchung vorzustellen. t k a t n o K Oberfeldarzt Dr. med. dent. Daniel Raab Fachzahnarzt für Oralchirurgie Leiter Zahnarztgruppe Hammelburg und Leiter Zahnmedizin des Sanitäts - unterstützungszentrums Hammelburg (Leiter: Oberstarzt Dr. med. Michael Uhl) DanielRaabBayreuth@googlemail.com Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 13\nGRUNDLAGEN Fluoridapatit hat nur ein geringes kariesprotektives Potenzial, die gelösten Fluoride in der Umgebung des Schmelzes dagegen sind sowohl in der Förderung der Remineralisation als auch in der Hem- mung der Demineralisation wirksam. Zieht man in Betracht, dass die Abnahme der Karies im gleichen Zeitraum erfolgte, in dem auch lokale Fluoridierungsmaßnahmen verbreitet angewendet wurden, scheint die Schlussfolgerung gerechtfertigt, dass durch regelmäßige Fluoridapplikation die Karies gehemmt werden kann. Prof. Dr. Adrian Lussi [Infos zum Autor] Literatur Fluoride – Wirkungsmechanismen und Empfehlungen für deren Gebrauch Prof. Dr. Adrian Lussi, Prof. Dr. Elmar Hellwig, Prof. Dr. Joachim Klimek Schützende Faktoren – Reinigung – Speichel – Kalzium, Phosphat, Fluorid – Antibakterielle Substanzen – Probiotika Fördernde Faktoren – Kariogene Bakterien – Verminderter Speichel – Diät: Frequenz und Kohlenhydrate Abb. 1: Die Karieswaage – Pathologische und protektive Faktoren, die die Kariesbalance zwischen De- und Reminerlisation beeinflussen (modifiziert nach Featherstone 2000). 14 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 Die Zahnhartsubstanz besteht aus dem sehr gut mineralisierten Schmelz und dem deutlich mehr organische Matrix enthaltenden Dentin und Ze- ment. Die mineralische Phase der Zahn- hartsubstanzen ist kein reiner Hydroxyl - apatit (HAP = Ca10(PO4)6OH2), sondern es handelt sich um ein kalziumdefi - zientes Biomaterial, in das zahlreiche andere Ionen eingebaut sind. Der Ein- bau von Hydrogenphosphat, Karbonat oder Magnesiumionen in das HAP-Git- ter führt zu einem weniger stabilen, leichter löslicheren Apatit. Ein erhöhter Karbonatanteil des Dentins (5,5 %) im Vergleich zum Schmelz (3 %) führt zu einer höheren Säureanfälligkeit der Dentinkristalle. Demgegenüber kann der partielle Ersatz der OH-Gruppen im Kristallgitter durch Fluoridionen eine gewisse Stabilisierung der Apatitstruk- tur bewirken. Im gesunden menschlichen Zahnschmelz ist neben HAP auch Fluoridhydroxylapatit (FHAP) oder Fluorapatit (FAP) vorhan- den, wobei in der äußersten Schmelz- schicht durchschnittlich weniger als 5 % der OH-Gruppen des HAP durch Fluorid ersetzt sind. Bereits in einer Tiefe von 50 µm sinkt dieser Anteil weiter ab.\nDer vorliegende Artikel geht auf die Bedeutung des Fluorids für die Karies - prävention ein (Featherstone 2000, Lussi 2010; Abb. 1) und gibt praktische Empfehlungen bezüglich der Fluorid - anwendung. Der Säureangriff Schmelz ist ein kalziumdefizienter und karbonatreicher Hydroxyapatit. Im sta- bilen Zustand gibt es in der unmittel - baren Umgebung der Kristalle genü- gend Ca2+-, PO4 3–-, OH–- und Fluorid- ionen, sodass sich die Schmelzkristalle im Gleichgewicht mit der umgebenden Flüssigkeit befinden. Die (aktiven) Konzentrationen (Aktivitä- ten) dieser Ionen bestimmen den Sätti- gungsgrad der Lösung. Der letztere be- stimmt dann, ob sich HAP auflöst („Un- tersättigung“) oder sich im günstigen Fall Minerale aus der Umgebung in den Schmelz einlagern („Übersättigung“). Während des kariogenen Säureangriffes werden von Plaquebakterien aus Kohle- hydraten organische Säuren gebildet, bei deren Dissoziation Wasserstoffionen (H+) freigesetzt werden. Durch die er- höhte Wasserstoffionen (H+)-Konzen - tration (niedriger pH-Wert) in der den Zahn umgebenden Plaqueflüssigkeit wird die OH–-Konzentration er niedrigt. Die Wasserstoffionen (H+) protonisieren 3–) in der zudem Phosphat ionen (PO4 Plaqueflüssigkeit zu HPO4 2– und vor – (Dawes 2003). Da bei allem zu H2PO4 niedrigerem pH die Konzentration von 3– abnimmt, lösen sich aus dem PO4 Zahn Phosphationen (PO4 3–) und später Hydroxid ionen (OH–), um das Lösungs- gleichgewicht an der Oberfläche zu er- halten. Dieser Vorgang führt – auch um die Neutralität zu bewahren – schließ- lich dann zur Abgabe von Kalzium aus der Zahnhartsubstanz, d.h., der Zahn löst sich auf (Dawes 2003). Die Dynamik dieses Auflösungsprozes- ses hängt einerseits von der Zusammen- setzung der Schmelz-, Dentin- und Zementkristalle ab, andererseits spielt die den Zahn umgebende Plaque eine wichtige Rolle. Dieser Sachverhalt erklärt sowohl die verschiedenen kriti- schen pH-Werte für Schmelz (ca. 5,5) oder Dentin (ca. 6,3) als auch zum Teil GRUNDLAGEN die Variationen in der Kariesaktivität zwischen Patienten, da der Kalzium-, Phosphat- oder Fluoridgehalt im Spei- chel und in der Plaque von Patient zu Patient verschieden sein kann. Die Frequenz der Zuckereinnahme und fehlende Mundhygiene beeinflussen diese Faktoren und spielen eine noch wichtigere Rolle. Erosionen entstehen, wenn plaquefreie Zähne der chronischen Einwirkung von endogenen oder exogenen Säuren aus- gesetzt sind. Bei Erosionen ist nicht allein der pH-Wert, sondern auch der Kalzium-, Phosphat- und Fluoridgehalt des mit dem Zahn in Kontakt stehenden erosiven Getränkes wichtig. Aus diesem Grunde kann der „kritische“ pH-Wert bei der Erosion bedeutend tiefer liegen, wenn zum Beispiel das Getränk oder das Nah- rungsmittel mit Kalzium versetzt ist. Die Hemmung der Demineralisation durch Fluorid Anhand zahlreicher Untersuchungen konnte umfassend dokumentiert wer- den, dass der Einbau von Fluoriden in die mineralischen Anteile des Schmel- zes die Löslichkeit nur in geringem Ausmaß reduziert (Arends und Chris - toffersen 1986, ten Cate und Duijsters 1983). Geringe Mengen von gelösten Fluoriden in der Zahnumgebung hem- men die Demineralisation effektiver als inkorporiertes Fluorid und haben ein weitaus größeres kariesprotektives Po- tenzial als ein hoher FAP- Anteil im Schmelzmineral. Ogaard et al. (1988) verwendeten für einen grundlegenden Versuchsansatz Haifischzahnschmelz, © F o t o f e r m e r der aus fast reinem FAP besteht. Menschlicher gesunder Zahnschmelz enthält im Vergleich dazu deutlich weniger Fluorid, das sich vor wiegend in der äußers ten Schicht befindet. Beim Haifischzahnschmelz sind bei einem Fluoridgehalt von 32.000 ppm etwa 99 % der OH–-Stellen durch Fluorid ersetzt, beim humanen Schmelz hinge- gen weniger als 5 % der OH–-Stellen. In einem In-situ-Teil der erwähnten Untersuchung (Ogaard et al. 1988) wurde Zahnschmelz vom Hai und vom Menschen in eine herausnehmbare Apparatur eingebaut, die zusätzlich mit plaqueretentiven Elementen versehen war. Sowohl im Schmelz des Haies als auch im menschlichen Schmelz ent- standen kariöse Läsionen, wobei die Läsionstiefe im Haifischzahnschmelz etwas kleiner war. In einem weiteren Teil der Studie konnte gezeigt werden, dass der Mineralverlust im menschli- chen Schmelz sogar geringer war als im Haifischschmelz, wenn die Probanden die Schmelzproben täglich mit einer 0,2%igen NaF-Lösung spülten. Die Hypothese, dass die frei verfügbaren Fluoridionen in der den Zahn respektive Kristall umgebenden Lösung eine weit- aus wichtigere Rolle in der Kariesprä- vention spielen als die im Schmelzkris- tall inkorporierten Fluoride, konnte damit belegt werden. Dabei werden auf der Kristalloberfläche Fluorid ionen zum Teil adsorbiert und stehen im dynamischen Gleichgewicht mit den gelösten Fluoriden in der unmittelbaren Umgebung. Dies führt dann in der die Kristalle umgebenden Flüssigkeit zu einem Gleich gewicht oder einer Über- Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 15\nGRUNDLAGEN Abb. 2: Bildung und Zerfall von kalziumfluoridähnlichem Material (modifiziert nach Rölla und Saxegaard 1990). sättigung bezüglich Fluorid(hydroxyl) - apatit und dadurch zur Repräzipitation von Mineral. Der Adsorption der Fluo- ride auf dem Kristall wird auch ein direkter Schutz vor Demineralisation zugeschrieben. In den unbedeckten Bereichen dagegen kann der Schmelz- kristall beim Säureangriff lokal aufge- löst werden. Diese geringen Fluorid- konzentrationen werden auch nach Verzehr von mit Kochsalz zubereiteten Speisen erreicht, erhöht sich doch der Fluoridgehalt im Speichel signifikant während etwa 30 Minuten (Hedman et al. 2006). Es ist nahe liegend, dass auch die Trinkwasserfluoridierung und die Salzfluoridierung über diesen Me- chanismus wirken, da die Bildung von CaF2 bei diesen kleinen Konzen - trationen und bei diesem pH-Wert unwahrscheinlich ist. Kalziumfluorid (CaF2) Als bedeutender Faktor für die Karies - prävention gilt Kalziumfluorid (Abb. 2) oder genauer ausgedrückt das kalzium- fluoridähnliche Präzipitat, das sich bei der Anwendung fluoridhaltiger Prä - parate mit einem Niederschlag auf der Zahnoberfläche bildet. Das Kalzium stammt entweder aus dem Speichel oder nach der Applikation leicht saurer Fluoridierungsmittel zum Teil auch aus dem Zahn (Saxegaard und Rölla 1989, Larsen und Richards 2001). Da sich dieses Präzipitat ohne Beeinträchtigung des im Schmelzmineral strukturell gebundenen Fluorids mit Kalium - hydroxid von der Schmelzoberfläche ablösen lässt, wird es auch als KOH-lösliches Fluorid bezeichnet (Cas- lavska et al. 1975). In vitro führt die kurzzeitige Applikation von neutralen Fluoridpräparaten nur zur Bildung von sehr geringen Mengen von CaF2. Deutlich größere Mengen lassen sich aber finden, wenn der Schmelz im Sinne einer ini tialen Karies verändert ist (Hellwig et al. 1987, Bruun und Givskov 1991). Bei systematischen Untersuchun- gen fanden Saxegaard und Rölla (1988) eine Steigerung der CaF2-Bildung durch einen erniedrigten pH-Wert der Fluorid- lösung, erhöhte Fluoridkonzentrationen, verlängerte Einwirkungszeiten, An - ätzung der Schmelzoberfläche und durch die Bereitstellung von zusätz lichem Kal- zium. Bei Applikation von Lösungen mit neutralem pH-Wert in vitro kommt es erst ab einer Fluorid konzentration von etwa 300 ppm zur Bildung von Kalzium- fluorid. Bei pH 5 dagegen genügt eine Konzentration von 100 ppm Fluorid, um eine spontane Präzipitation von Kal - ziumfluorid auszulösen (Larsen und Jensen 1994). Aus diesen Erkenntnissen heraus erklärt sich die Intention zur Entwicklung von lokalen Fluoridierungs- mitteln, die schon nach relativ kurzem Kontakt zur CaF2-Bildung auf der Zahn- oberfläche führen. Das CaF2 zeigt sich bei rasterelektronen- mikroskopischer Betrachtung in Form von kugelförmigen Globuli, deren Mor- phologie im Hinblick auf Menge und Größe vari ieren kann. Bei der Anwen- dung einer sauren Aminflu oridlösung bilden sich die ersten CaF2-Globuli schon nach 20 Sekunden, bei saurem Natriumfluorid etwas später und bei Na- triummonofluorphosphat (MFP) kommt es in vitro gar nicht zur CaF2-Bildung (Petzold 2001). Da bei MFP das Fluorid kovalent gebunden ist, muss es in der Mundhöhle erst durch Hydrolyse frei - gesetzt werden, um mit dem Kalzium 16 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015\nreagieren zu können. So konnten Hell- wig et al. (1990) nach Anwendung einer niedrig dosierten Aminfluoridzahnpaste (250 ppm) beträchtliche Mengen von KOH-löslichem Fluorid auf dem Schmelz finden, nicht aber nach Anwendung einer MFP-haltigen Zahnpaste. Die Begünstigung der CaF2-Bildung durch einen sauren pH-Wert konnte in einer In-situ-Studie beim Vergleich einer natriumfluoridhaltigen Zahnpaste mit neutralem pH-Wert und einer aminfluo- ridhaltigen Zahnpaste mit pH 5,5 bestä- tigt werden. Nach vierwöchiger Anwen- dung zeigte sich für die aminfluorid - haltige Zahnpaste eine deutlich höhere Bildung von CaF2 auf dem Schmelz (Klimek et al. 1998) In vivo bildet sich kein reines CaF2, da auch Phosphate, Proteine und andere Bestandteile eingelagert werden. Da- durch wird das Präzipitat stabilisiert und damit säureresistenter. Die Stabilität beruht hauptsächlich auf der Adsorption von Hydrogenphosphationen HPO4 2– auf der Oberfläche der CaF2-Kristalle, wodurch eine löslichkeitshemmende Schutzschicht entsteht. Beim kariösen Angriff werden aus dem CaF2-Depot aufgrund der reduzierten HPO4 2–-Ionen- konzentration bei sauren pH-Werten Fluoridionen freigesetzt. Das CaF2 fun- giert demzufolge als pH-gesteuertes Fluoridreservoir, welches beim Säure - angriff bzw. bei niedrigem pH-Wert Fluorid freisetzt und im neutralen pH-Bereich auf der Schmelzoberfläche länger stabil bleibt (Rölla und Ekstrand 1996). Aufgrund dieser Mechanismen gilt CaF2 als der Hauptlieferant für freie Fluoridionen während des Säureangrif- fes. Die freigesetzten Fluoridionen hem- men einerseits die Demineralisation und wirken sich andererseits fördernd auf die Remineralisation aus. Sie sind wäh- rend des kariösen Angriffes von weitaus größerer Bedeutung als ein hoher Fluo- ridgehalt im Schmelzkristall (Fejerskov et al. 1981). Da Speichel bezüglich CaF2 untersättigt ist, besteht die CaF2-Schicht aber nicht dauerhaft. Der größte Anteil geht in den ersten Stunden oder Tagen nach einer Fluoridierung wieder verloren. Nach Applikation von hochkonzentrier- ten sauren Fluoridlösungen nach vo- GRUNDLAGEN rausgehender Anätzung der Schmelz- oberfläche konnten Caslavska et al. (1991) in Schmelzbiopsien allerdings noch nach sechs Wochen substanzielle Mengen und selbst nach 18 Monaten noch kleine Mengen CaF2 nachweisen. Attin et al. (1995) fanden nach einma- liger Anwendung eines konzentrierten lokalen Fluoridierungsmittels einen Ver- lust von 80 % des CaF2 nach fünf Tagen in situ. Zeitgleich zum Verlust des CaF2 konnte aber in dieser sowie auch in an- deren Studien eine Zunahme des struk- turell gebundenen Fluorids in initialen Schmelzläsionen beobachtet werden (Hellwig et al. 1989, Buchalla et al., 2002). Die Auflösung der CaF2-Schicht führt auch zu einer kariesprophylak- tisch bedeutenden Erhöhung der Fluo- ridkonzentration im Speichel und der Plaque. So konnte gezeigt werden, dass auch zwei Stunden nach Anwendung einer aminfluorid- oder natriumfluorid- haltigen Zahnpaste noch eine erhöhte Fluoridkonzentration im Speichel be- stand (Issa und Toumba 2004). Werden Zähne nach der professionellen Zahn- reinigung mit CaF2-bildenden Fluori - dierungsmitteln benetzt, findet man in der sich später bildenden Plaque mehr Fluorid und damit einen besseren Schutz vor Demineralisation (Tenuta et al. 2008). Kalziumfluorid ist sicher das wichtigste und möglicherweise sogar das einzige Reaktionsprodukt auf der Zahnhartsubs - tanz nach der Lokalapplikation von Fluoridierungsmitteln (Rölla et al. 1993). Ohne Zweifel spielt die kalziumfluorid- haltige Deckschicht auf dem Schmelz, aus der in Abhängigkeit vom pH-Wert Fluorid freigesetzt wird, eine besonders wichtige Rolle bei der kariesprophy - laktischen Wirkung der Fluoride. Die Förderung der Remineralisation durch Fluorid Bei einem neutralen pH-Wert von 7 reichen relativ geringe Ionenkonzentra- tionen aus, um die Zahnhartsubstanz stabil zu halten. Erniedrigt sich der pH-Wert aufgrund der Säureproduktion der Plaque, sind höhere Konzentratio- nen erforderlich, um die Auflösung zu verhindern. Beim pH-Wert von ungefähr 5,5 beginnt eine Untersättigung, d.h. die Kalziumionen- und Phosphat - ionenkonzentration in der Plaqueflüssig- keit reichen nicht aus, um Schmelz in einem stabilen Gleichgewichtszustand zu halten, woraus die Auflösung von Schmelz resultiert (Abb. 3 gelber und roter Bereich). Fluoridhydroxylapatit (FHAP) und Fluoridapatit (FAP) dagegen bleiben auch noch bei niedrigeren pH-Werten stabil; hier beginnt die Untersättigung und die daraus folgende Auflösung bei einem pH von ungefähr 4,7. Bei Erhöhung des pH-Wertes wird sich zuerst wieder bezüglich FHAP Über- sättigung einstellen, was bedeutet, dass FHAP und FAP bei der Remineralisation als erste Kalziumphosphatphase wieder Abb. 3: Löslichkeitskurven für Schmelz und Fluoridhydroxylapatit (modifiziert nach Lussi 2010). Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 17\nGRUNDLAGEN neralschicht ist die Folge (Abb. 5). Aus diesen Gründen sollen Initialläsionen nicht operativ eröffnet werden. In diesem Zusammenhang ist die Tatsache erwähnenswert, dass Dentin eine bedeutend höhere Fluoridkonzentration in der umgebenden Flüssigkeit als Schmelz erfordert, um eine äquivalente Demineralisations- hemmung zu erreichen. Dies ist bei der Prophylaxe der Wurzel- karies von Bedeutung. Baysan et al. (2001) konnten zeigen, dass eine hochkonzentrierte Zahnpaste (5.000ppm), bei min- destens täglichem Gebrauch, initiale Wurzelkaries reminera- lisiert. Abb. 4 (links): Fluoridgehalt von gesundem Schmelz und verschiedener Areale eines Kreide fleckes (Initialläsion); (modifiziert nach Weatherell et al. 1977). – Abb. 5: De- und Remineralisationsvorgänge im Überblick (modifiziert nach Featherstone 2000). Antimikrobielle Wirkung der Fluoride gebildet wird, sofern sich Fluorid in der Mundhöhle befindet. Folglich findet bei der Remineralisation nach einem Säure- angriff eine Umverteilung von minera - lischen Phasen statt, indem der Anteil an stabilem und karbonatarmen FHAP im Schmelz auf Kosten des karbonat - reichen HAP erhöht wird. Ein deminera- lisierter und anschließend reminerali - sierter Zahnschmelz ist dadurch etwas säureresistenter als unversehrter Zahn- schmelz. Im Stadium der Reminerali - sation sind der Zutritt von Speichel mit Ca2+-, PO4 3–- und OH–-Ionen und das Vorhandensein von gelöstem Fluorid wichtig. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Fluoridhydroxylapatit auf- grund seines niedrigen Löslichkeits - produktes auch im leicht sauren pH- Bereich schneller wieder gebildet wird als die anderen Kalziumphosphatpha- sen des Schmelzes, was bedeutet, dass Fluorid die Remineralisation beschleu- nigt und fördert. Der Fluoridgehalt im gesunden Schmelz ist geringer als in einer Initialläsion (Kreidefleck), da dieser bereits viele De- und Remineralisationsphasen durchlau- fen hat. Abbildung 4 zeigt die unter- schiedlichen Bereiche des Kreidefleckes. Im oberflächlichen Bereich (B) fanden Weatherell et al. (1977) mit über 1.100ppm stark erhöhte Fluoridkonzen- trationen, während im Bereich der ge- sunden Schmelzoberfläche (A) 450 ppm gemessen wurden. Zum Zentrum der Lä- sion hin (C) fiel die Fluoridkonzentration auf etwa 150 ppm ab, ebenso wie in tie- feren Schichten des Schmelzes, wo sie nur noch rund 100 ppm betrug. Das be- deutet, dass gesunder Schmelz vergli- chen mit reinem Flu oridapatit etwa 2 % Fluorid eingelagert hat. Dieser Wert kann bei optimalen Remineralisations- bedingungen in der Oberfläche einer Intitial läsion ansteigen. Die erhöhte Fluoridkonzentration im oberflächlichen Bereich des Kreide - fleckes beruht zum einen auf der Förde- rung der Remineralisation durch Fluorid, d.h. auf der Bildung des fluoridreichen Apatits, und zum anderen auch auf einer erhöhten Fluoridaufnahme auf- grund der porösen Oberfläche des Krei- defleckes (Hallsworth et al. 1975). De- mineralisierte Kristalle dienen bei vor- handenem Fluorid als Nukleus für die Anlagerung von neuem Mineral. Fluorid beschleunigt wie schon dargelegt die- sen Vorgang, weil schon bei einem tieferen pH-Wert Remineralisation mög- lich ist. Eine fluoridreiche, karbonatarme und säureresistente oberflächliche Mi- Im Labor konnte gezeigt werden, dass der Kohlenhydratmetabolismus von ora- len Streptokokken und Laktobazillen durch Fluorid gehemmt werden kann (Balzar et al. 2001). Fluorid wird ins - besondere bei niedrigen extrazellulären pH-Werten als HF in die Bakterienzelle aufgenommen und dissoziiert dort in H+ und Fluorid (Li und Bowden 1994). Dabei kommt es zum einen zu einer Akkumulation von Fluorid im Zellinne- ren, aber auch gleichzeitig zu einer Übersäuerung des Zellplasmas. Fluorid kann in der Zelle zwei Enzyme beein- trächtigen: die Enolase und die Proto- nen ausschleusende Adenosintriphos- phatase (Sutton et al. 1987). Durch die Übersäuerung des Zytoplasmas kann auch der Glukosetransportmechanis- mus in die Zelle gehemmt sein. Wäh- rend diese Mechanismen in einfachen Zellkulturen relativ klar nachgewiesen sind, gibt es allerdings nach wie vor keinen Beweis dafür, dass dieser anti- mikrobielle Effekt von Fluorid zur Karies prävention beiträgt, denn mögli- cherweise reichen die Fluoridkonzentra- tionen in der Mundhöhle für einen der- artigen Effekt nicht aus (ten Cate und van Loveren 1999). Ein weiterer diskutierter Mechanis mus ist die Behinderung der bakteriellen 18 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015\nAdhäsion an Zahnoberflächen nach Vor- behandlung mit fluoridhaltigen Präpa- raten (van der Mei et al. 2008). Aber auch hier gibt es unterschiedliche Ergeb- nisse. Während einerseits gezeigt wer- den konnte, dass die bakterielle Adhä- sion und teilweise auch der bakterielle Metabolismus durch eine derartige Vor- behandlung behindert wird, gibt es an- dere Studien, die keinen Unterschied zwischen unbehandeltem und behan- deltem Zahnschmelz fanden. Es gibt allerdings Hinweise darauf, dass Kat- ionen der Fluoridverbindung, wie zum Beispiel Zinn oder Aminbestandteile, die bakterielle Besiedelung behindern kön- nen (van der Mei et al. 2008). Wider- sprüchliche Ergebnisse wurden auch zur Wirkung von Fluoriden auf die Plaque- zusammensetzung berichtet. Während einerseits gezeigt werden konnte, dass unter Einwirkung von Fluoriden die Anzahl von Mutans-Streptokokken abnahm, zeigen andere Studien, dass es in der Plaquezusammensetzung von Menschen, die in Gebieten mit hohem Fluoridgehalt in Trinkwasser lebten, kei- nen Unterschied zu Menschen gibt, bei denen wenig Flu orid im Trinkwasser vor- handen war (Kilian et al. 1979). Auch die weitverbreitete Verwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta hat nicht zu einer Veränderung der Anzahl Mutans- Streptokokken in der Plaque führen kön- nen. In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass auch bei sauren Fluoridverbindungen nur ein kleiner Teil als HF vorliegt. Der pK-Wert von Fluss- säure ist 3,14, was bedeutet, dass bei diesem pH-Wert die Hälfte der Säure als HF und die andere Hälfte als Fluorid vorliegt. Bei einem pH-Wert von 5 liegt nur etwa 1 % als HF vor, der Rest als freies Flu orid. Diese niedrigen pH-Werte sind nur während sehr kurzer Zeit auf der Zahnoberfläche zu erwarten. Es wurde auch lange Zeit behauptet, dass sich bestimmte Bakterienarten an die kontinuierliche Fluorideinwirkung adaptieren könnten und damit eine mög liche kariespräventive Wirkung von Fluorid verloren gehen würde. Bei genauer Betrachtung stellt man aller- dings eher fest, dass diese Adaptation zu einer Verringerung der Azidogenität der menschlichen Plaque führt und GRUNDLAGEN damit der antikariogene Effekt nicht verloren geht (ten Cate und van Loveren 1999). Insgesamt kann man also feststellen, dass sich die kariespräventive Wirkung von Fluoriden – wenn überhaupt – nur sehr begrenzt auf eine Wirkung im ora- len Biofilm beziehen lässt. Kariesreduzierende Wirksamkeit und Fluoridempfehlungen Die kariespräventive Wirkung lokal applizierter Fluoridpräparate wird in zahlreichen systematischen Übersichts- arbeiten hervorgehoben (Marinho et al., 2002a, b; Marinho et al. 2003a, b, c; Marinho et al. 2004a, b; Walsh et al. 2010). Für den Einsatz von Fluoridtab- letten gibt es nur eine sehr spärliche Evi- denz aus klinischen Untersuchungen. Die verfügbaren Informationen zur Emp- fehlung von Fluoridtabletten gehen davon aus, dass sie am durchgebroche- nen Zahn lokal wirken. In einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit (Rozier et al. 2010) wird in Übereinstimmung mit anderen älteren Reviews formuliert, dass Fluoridtabletten nur für Kinder ver- schrieben werden sollen, die ein hohes Kariesrisiko aufweisen und die nicht regelmäßig andere Fluoridierungsmaß- nahmen (wie zum Beispiel Konsum fluo- ridierten Trinkwassers, Speisesalzfluo - ridierung, Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta) benutzen. Sie sollten, wenn überhaupt, regelmäßig verwendet und gelutscht werden. Aufgrund der Tatsa- che, dass Fluoride in erster Linie lokal am Zahn wirken, ist die Verordnung von Fluoridtabletten nahezu in allen Ländern in den Hintergrund geraten oder wird nicht mehr vorgenommen. Auch für die Speisesalzfluoridierung gibt es eine eher schwache Evidenzlage (Yengopal et al. 2010). Aber man kann davon ausgehen, dass die Speisesalz- fluoridierung eine wirksame kariesprä- ventive Maßnahme ist, wobei in Län- dern mit bereits bestehendem hohem Niveau der Kariesprävention der zusätz- liche Effekt der Verwendung des Fluo- ridsalzes quantitativ kaum noch nach- weisbar ist. Die tägliche Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta ist die Basis der Karies - prävention mit Fluoriden, da sie leicht verfügbar ist und bei regelmäßiger Verwendung kontinuierlich Fluoridionen für die kariesprotektiven Vorgänge an der Zahnoberfläche zur Verfügung stehen. Dieser kariespräventive Effekt ist in allen Altersgruppen nachzuweisen (Marinho et al. 2003a, c) und steigt mit zunehmen- der Fluoridkonzentration an (Walsh et al. 2010). Aber auch bereits für Kinderzahn- pasten mit einem Fluoridgehalt von 500 ppm wurde in mehreren Untersu- chungen nachgewiesen, dass sie karies- prophylaktisch wirksam sind (Stookey et al. Abb. 6: Empfehlungen für den Gebrauch von Fluoriden. Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 19\nGRUNDLAGEN © Syda Productions 2004; Lima et al. 2007). Insbesondere in den Ländern, in denen auch andere Fluo- ridierungsmaßnahmen (z. B. Kochsalz, Trinkwasser) durch geführt werden, sollte man daher bei Kindern bis zum 6. Le- bensjahr eine Kinderzahnpasta verwen- den, um einer Fluorose durch übermäßige Fluoridaufnahme vorzubeugen, auch wenn in einem kürzlich publizierten Cochrane- Review empfohlen wird, eine fluoridhaltige Zahnpasta von 1.000 ppm und mehr zu verwenden (Walsh et al. 2010). Es ist zudem bekannt, dass die Wirkung einer fluoridhaltigen Zahnpasta mit erhöhter Zahnputzfrequenz zunimmt (Marinho et al. 2003a). Auch der Einsatz professionell applizierter Fluoridpräpa- rate, wie Lacke oder Gele, ist insbeson- dere bei erhöhtem Kariesrisiko zu emp- fehlen (Marinho et al. 2003a, b). Dabei zeigt sich, dass die mehrmalige Applika- tion pro Jahr (viermal) zu einer verbesser- ten kariespräventiven Wirkung beiträgt. Fluoridgele können auch individuell wöchentlich eingebürstet werden. Hier zeigen die systematischen Übersichts - arbeiten, dass damit eine ähnliche karies- reduzierende Wirkung zu erreichen ist wie bei vier maliger Applikation in der Zahn- arztpraxis (Marinho et al. 2002a). Fluo- ridhaltige Mundspüllösungen sollten erst ab dem Schulalter eingesetzt werden und auch nur dann, wenn ein erhöhtes Karies- risiko vorliegt (Marinho et al. 2003b). Allerdings ist der Einsatz fluoridhaltiger Spüllösungen, insbesondere bei Patienten mit festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen, zu empfehlen (Ogaard et al. 2006). Eine randomisierte, prospek- tive, klinische Studie konnte zudem nach- weisen, dass bei Jugendlichen in der Pubertät die beaufsichtigte Verwendung von fluoridhaltigen Mundspüllösungen zu einer geringeren Kariesinzidenz im appro- ximalen Bereich im Vergleich zu einer Kontrollgruppe beiträgt (Moberg Sköld et al. 2005). Untersuchungen in den 1990er-Jahren zeigten, dass bei ausgie- bigem Spülen nach Zähneputzen etwa 20% mehr Karies zu finden waren (Ches- ters et al. 1992, Sjögren und Birkhed 1993, O’Mullane et al. 1997) als bei anderen Spülmethoden. Später wurde in einer prospektiven Untersuchung mit überwachtem Zähneputzen gezeigt, dass Spülen nicht den früher vermuteten negativen Einfluss hat (Machiulskiene et al. 2002). Der gleiche Sachverhalt konnte auch bei der Prophylaxe der Approximalkaries gezeigt werden. Mit der Empfehlung, nur mit wenig Wasser zu spülen, erreicht man einerseits einen kariesreduzierenden Effekt und anderer- seits wird der größte Teil der Zahnpaste mit ihren zahlreichen Zusatzstoffen aus- gespuckt. Weitere Studien sind nötig, um diesbezüglich eine definitive all gemeine Empfehlung für alle Altersbereiche zu for- mulieren. In Abbildung 6 sind die Emp- fehlungen zur Fluoridan wendung darge- stellt. Sie sind in dieser Form auch die Grundlage der deutschen und schweize- rischen Fluoridierungsleitlinie. Bei karies- aktiven Kindern kann schon früher als in 20 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 der Leitlinie dar gestellt die Kinderzahn- pasta zweimal pro Tag verwendet werden. Die European Food Safety Au thority (EFSA) hat in diesem Zusammenhang im Jahre 2005 bereits festgestellt, dass Fluo- rid kein essenzielles Spurenelement für das Wachstum und die Entwicklung des Menschen ist. Auch das Scientific Com- mittee on Health and Environmental Risks (SCHER) der European Commission schreibt in einer Stellungnahme zur Trink- wasserfluoridierung, dass die wissen- schaftliche Evidenz für den protektiven Effekt einer lokalen Applikation von Fluo- rid stark ist, während die entsprechenden Daten für eine systemische Applikation weniger überzeugend sind. In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass nur ein Teil des in der Schweiz beobach- teten Kariesrückgangs bei Schülern mit Fluoridierungsmaßnahmen erklärt wer- den kann (Steiner et al. 2010). Letztlich wird in der Leitlinie der American Academy of Pediatrics (AAP) das über- wachte Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta für alle Kinder empfohlen, bei denen Zähne in der Mundhöhle sind. Natürlich ist Fluorid kein Wundermittel und Karies auch keine Fluoridmangel - erkrankung. Daher nimmt die Wirksam- keit fluoridhaltiger Präparate auch mit zunehmender Kariesaktivität ab. Bei Kin- dern und Erwachsenen mit hohem Karies- risiko müssen deshalb auch weitere Maßnahmen, wie die Verbesserung der Mundhygiene, Ernährungsberatung und -lenkung und regelmäßige zahnärztliche Kontrollbesuche, durchgeführt werden. Wie bei zahlreichen anderen Erkrankun- gen gibt es auch bei der Kariesentstehung eine soziale Komponente. Hier liegt es allerdings in der Hand der Politik, entspre- chende Vo raussetzungen zu schaffen und für eine gute Bildung und eine adäquate soziale Situation, insbesondere von Kindern, Sorge zu tragen. t k a t n o K Prof. Dr. Adrian Lussi Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern Freiburgstr. 7 3010 Bern, Schweiz\nCME-Fortbildung auf ZWP online – Praxisnah, kostenlos & zertiﬁ ziert (cid:2) CME CME-FORTBILDUNGSZERTIFIKAT Herr Max Mustermann geboren am 09.09.1979, Mustermann-Straße 13, 12345 Musterhausen, erhält für die erfolgreiche Teilnahme an der Online-Fortbildung am 01.01.2015 Aktuelle Behandlungsmethoden in der Parodontologie gemäß den Leitsätzen von BZÄK, KZBV und DGZMK 2 CME-Punkte T A K I F I T R E Z Registrieren/Anmelden Wissenstest wählen Fragen richtig beantworten Zertiﬁ kat ausdrucken www.zwp-online.info/cme Mehr Informationen FINDEN STATT SUCHEN\no t n a e r o l © Zur Feststellung des Einflusses von oraler Gesundheit, Zahnpflege und Lifestyle auf das Auftreten von Halitosis wurde das tägliche Mundhygieneverhalten von männlichen und weiblichen Univer- sitätsstudierenden im Bereich Sportwissenschaft untersucht und in vorliegender Studie vergleichend zum Ausdruck gebracht. Dr. Antina Schulze [Infos zur Autorin] Literatur Studie zu Mundhygiene, Mundgeruch und Zahnstatus von Studierenden Dr. med. dent. Antina Schulze Halitosis ist ein allgemeiner Begriff für einen unangenehmen, starken Atem - geruch aufgrund oraler und nicht oraler Ursachen mit erheblichen negativen Aus- wirkungen auf soziale Kommunikation und das Selbstbewusstsein. Circa 10 bis 30 Prozent der Personen aller Altersgrup- pen leiden unter Halitosis, welche auch als Begleitfaktor bei chronischen Erkran- kungen, wie z. B. Sinusitis oder nach Be- strahlung auftreten kann. Sie ist Folge mikrobieller Zersetzung (vorwiegend gram-Bakterien) von Speiseresten, Zel- len, Speichel- und Blutbestandteilen mit Bildung von reduzierten Schwefelkompo- nenten, Diaminen und kurzkettigen Fett- säuren. Als Ursachen für die Entstehung von Halitosis werden unter anderem schlechte Mundhygiene mit Gingivitis und Parodontitis, bakterielle Besiedelung des hinteren Zungenanteils, Tonsillitis und Mundtrockenheit angegeben. Methodik 19 weibliche und 20 männliche Studie- rende nahmen an dieser Studie teil. Sie waren zuvor niemals in zahnärzt licher Behandlung der untersuchenden Zahn- ärztin. Erhoben wurden biome trische Daten, Entzündungsparameter, Lipid-, Zahn- und Parodontalstatus sowie Mundgeruch mittels Halimeter und ein spezifischer Halitosis-Frage bogen. 22 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015\nGRUNDLAGEN Größe Gewicht BMI s-CRP IL-6 Trigl Chol HDL LDL w 1,68 ± 0,08 61,35 ± 9,25 21,62 ± 2,44 1,86 ± 2,43 2,01 ± 0,86 01,15 ± 0,61 4,73 ± 0,85 1,83 ± 0,28 2,57 ± 0,72 m 1,77 ± 0,05 75,10 ± 8,52 23,91 ± 2,21 0,42 ± 0,22 2,32 ± 0,76 0,81 ± 0,31 4,39 ± 0,60 1,48 ± 0,20 2,78 ± 0,87 p < 0,006 n.s. < 0,04 n.s. < 0,0007 n.s. Tab. 1: Körpergröße (m), Gewicht (kg), BMI, c-reaktives Protein( s-CRP in mgxl-1), Interleukin-6 (IL-6 in pgxl-1), Triglyceride (Trigl.), Cholesterol (Chol), high-density protein (HDL) und low-density protein (LDL) in mmol/l-1 und deren Signifikanzunterschied (p) im Geschlechtervergleich (w = weiblich, m = männlich). Zahnanzahl Zst PSR VPI Plaque an allen Zähnen Plaque SZB OK Plaque SZB UK GI w 28,42 ± 1,68 10% 0,03 ± 0,10 1,04 ± 0,79 63 % m 29,25 ± 1,20 40% 0,13 ± 0,17 0,9 ± 0,64 50 % p n.s. <0,04 <0,04 n.s. n.s. 63 % 50 % n.s. 79 % 65 % n.s. 0,13 ± 0,33 0,5 ± 0,61 < 0,04 Tab. 2: Zahnanzahl, Vorhandensein von Zahnstein (ZST in %), Parodontal Screening and Recording Index (PSR), sichtbarer Plaqueindex (VPI), Vorhandensein von Plaque an allen Zähnen (%), im OK-Seitenzahnbereich (SZB OK in %) und im UK-Seitenzahnbereich (SZB UK in %) sowie Gingival index (GI nach Loe und Silness) und deren Signifikanz - unterschied (p) im Geschlechtervergleich (w = weiblich, m = männlich). zwischen 9.00 und 10.00 Uhr nach der Nüchternblutabnahme. Erhoben wurden PSR, Taschentiefen, Zahn- und Füllungs- status, Papillenblutungsindex (PBI), sichtbarer Plaqueindex (VPI), Gingival - index nach Loe und Silness (GI) und Zahnstellung. Alle Daten werden als Mittelwert mit Standardab weichung angegeben. Zur Berechnung der Signifikanz wurde der t-test for independent groups und nicht - parametrische Test (Mann-Whitney-Test) angewandt. Ein Wert p < 0,05 wurde als signifikant angesehen. Ergebnisse 39 Studierende (19 weibliche 23,53 ± 1,61 J., 20 männliche 24,7 ± 2,08 J.) nahmen an dieser Studie teil. Alle Hali- tosis-Fragebögen wurden komplett und selbstständig vor der klinischen Mund- untersuchung ausgefüllt. Die biometri- schen Daten sowie Blutparameter wer- den in Tabelle 1 dargestellt. Signifikant (p < 0,04) niedrigere Trigly- ceridwerte und s-CRP-Werte (p < 0,006) wiesen die männlichen Studierenden auf, extrem signifikant niedriger waren auch deren HDL-Werte im Vergleich zu allen weiblichen Studierenden (p < 0,0007). Die Halimeteruntersuchung ergab zwi- schen den beiden Gruppen keinen sig- nifikanten Unterschied und betrug bei den weiblichen Studierenden 154,95 ± 213,03 ppb, bei den männli- chen 138,42 ± 112,34 ppb. Werte über 100 ppb werden mit wahrnehmbarem Mundgeruch gleichgesetzt. Im Gesamt- kollektiv wurde bei 44 % bzw. 17 der Studierenden ein Wert über 100 ppb (237,71 ± 222,10 ppb) gemessen und bei den übrigen 22 Probanden ein Wert Blutuntersuchung Entzündungsparameter und Blutfett- werte wurden nach morgendlicher Nüchternblutabnahme bestimmt. Halimeter Das Halimeter (RH-17) spricht auf die „reduzierten Schwefelkomponenten (VSC)“ in der Atemluft an. Dazu gehö- ren z. B. Schwefelwasserstoff H2S, Methylmercaptan (CH3)SH, Dimethyl- sulfid (CH3)2S und Dimethyldisulfid ((CH3)S)2. Es wird auf die Leitkom - ponente Schwefelwasserstoff H2S kalibriert. Der Messbereich beträgt 0–2.000 ppb Schwefelwasserstoff H2S. Es gehen aber alle „reduzierten Schwefelkomponenten (VSC)“ in den Messwert mit ein; es erfolgt keine Unterscheidung, um welche einzelne Komponente es sich genau handelt (Ansyco GmbH). Die Halimetermessung wurde zur Veri - fizierung jeweils 3 x pro Person durch- geführt und im Anschluss der Mittelwert verwendet. Fragebogen Der selbstständig auszufüllende Frage- bogen bestand aus 20 Fragen über Stressbelastung, Erkrankungen und Beschwerden, soziale Einschränkung, Zahnpflegeverhalten und Mundgeruchs- empfinden. Zahn- und Parodontalstatus Die klinische Untersuchung erfolgte stets durch eine Zahnärztin morgens r e t s a m s s e r P © Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 23\nGRUNDLAGEN suchung und Behandlung vieler Jugendlicher wurde in unserer Praxis allerdings so häufig auch erheblicher Mundgeruch auffällig, dass dies den Anlass genauerer Untersuchungen in dieser Altersgruppe gab, zumal sich hieraus die Relevanz zahnpräventiv- medizinischer Maßnahmen ableiten lässt. Insbesondere gilt dies auch hin- sichtlich der Frage, ob bereits Anzei- chen für Gingivitis und Parodontitis zu finden sind. Schon diese erste Untersuchung in einem kleinen Kollektiv bestätigt den subjektiven Eindruck erhöhter Inzidenz bei Studierenden in objektiven Messun- gen, wobei auch zumindest tenden- zielle Unterschiede zwischen Männern und Frauen deutlich werden. Die Hali- meteruntersuchung zur Messung des Mundgeruchs ergab zwischen den bei- den Gruppen keinen signifikanten Un- terschied und betrug bei den weib lichen Studierenden 154,95 ± 213,03 ppb, bei den männlichen 138,42 ± 112,34 ppb. Im Gesamtkollektiv wurde bei 44 % bzw. 17 der Studierenden ein Wert über 100 ppb gemessen, der mit einem wahrnehmbaren Mundgeruch gleichzu- setzen ist (237,71 ± 222,10 ppb). Die an- 3 7 9 1 1 0 x e A © l von 73 ± 11,32 ppb. Bei insgesamt sechs Studierenden aus dem Kollektiv wurden Werte über 250 ppb gemessen (418,17 ± 309,42 ppb). Plaque-, Zahn- und Parodontalparameter Bei den männlichen Studierenden waren der PSR-Index und GI signifikant höher, und es wurde häufiger Zahnstein fest- gestellt als bei den weiblichen Studie- renden (p < 0,04) (Tab. 2). Ergebnisse des Halitosis-Fragebogens Hinsichtlich der Beantwortung des Ha- litosis-Fragebogens konnten keine sig- nifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen aufgezeigt werden (Tab. 6). Diskussion Systematische Studien zum Mund - geruch bei Studierenden sind uns nicht bekannt. Bei der zahnärztlichen Unter- 8er-Status und Frontzahnengstand Bei den männlichen Studierenden waren die Weisheitszähne häufiger vorhanden, signifikant war der Unterschied für 38 und 48 (p < 0,02). Der Frontzahneng- stand war bei beiden Gruppen häufiger im Unterkiefer vor zufinden, ohne sig - nifikanten Unterschied zwischen den Geschlechtern (Tab. 3). Anzahl der Zähne mit Papillenblutungsindex (PBI) 1–4 Es ergaben sich keine Unterschiede im Blutungsverhalten nach Sondierung zwi- schen den beiden Gruppen (Tab. 4). Das Gleiche galt für die konservative Zahnver- sorgung (Tab. 5). Bei den weiblichen Stu- dierenden waren 68 % in kieferorthopädi- scher Behandlung gewesen, bei der männ- lichen Gruppe 50 %, der Unterschied war nicht signifikant. Bei keiner der Gruppen war eine Parodontitis vorhanden. 24 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 18 w 26 % m 50 % p n.s. 28 32 % 55 % n.s. 38 21 % 60 % 48 26 % 65 % 0,05 % 0,05 % <0,02 <0,02 n.s. OK FZEng UK FZEng 21 % 25 % n.s. Tab. 3: Vorhandensein von 18, 28, 38, 48 sowie eines Oberkiefer-(OK-) oder Unterkiefer-(UK-)Frontzahn - engstandes (FZEng) in % und deren Signifikanzunterschied (p) im Geschlechtervergleich (w = weiblich, m = männlich). PBI 1 (n) PBI 2 (n) PBI 3 (n) PBI 4 (n) w 2,74 ± 2,98 4,11 ± 3,87 0,63 ± 1,34 0 m 2,85 ± 2,03 4,30 ± 3,29 0,55 ± 0,89 0,15 ± 37 p n.s. n.s. n.s. n.s. Tab. 4: Anzahl (n) der Zähne mit Papillenblutungsindex (PBI) 1–4 und deren Signifikanzunterschied (p) im Geschlechtervergleich (w = weiblich, m = männlich). Am w 26 % m 50 % p n.s. Ku 32 % 55 % n.s. F1 21 % 60 % F2 26 % 65 % F3 0,05 % 0,05 % < 0.02 < 0,02 n.s. F4 21 % 25 % n.s. Tab. 5: Konservative Zahnversorgung mit Amalgam (Am), Composite (Ku) 1–4-flächig (F1–F4) im Grup- penvergleich (w = weiblich, m = männlich) mit Signifikanzangabe (p).\nGRUNDLAGEN Stress im Studium Stress - häufigkeit Zähne - putzen/Tag Zungen belag Anwendung von Zahnseide Zungen - reinigung Zahnfleisch- bluten w 37 % m 20 % 2,05 ± 0,62 2,11 ± 0,32 1,95 ± 0,51 2,15 ± 0,37 Mund wasser Mund - trockenheit häufig Schnupfen 16 % 45 % Allergien w 21 % m 45 % 0,05 % 0,05 % 0,05 % 25 % 21 % 35 % 47 % 40 % Raucher (n) 0 5 47 % 50 % Diät 0 % 0 % 10 % 20 % Magen - probleme 21 % 0 % Mund geruch (selbst) NNH- Probleme Lungen- erkrankung Probleme infolge Mundgeruch KFO- Behandlung w 21 % m 10 % p n.s. 21 % 30 % n.s. 0,05 % 25 % n.s. 0 % 0 % n.s. 68 % 50 % n.s. n.s. n.s. Tab. 6: Stress im Studium (%), Stresshäufigkeit (1 = wenig, 2 = durchschnittlich, 3 = viel, 4 = sehr viel), Häufigkeit des Zähneputzens pro Tag, prozentualer Anteil folgender Parameter: Feststellen von Zungenbelag, Anwendung von Zahnseide, Durchführung einer Zungenreinigung, Auftreten von Zahnfleischbluten, Verwendung von Mundwasser, Mundtrockenheit, gehäuftes Auftreten von Schnupfen, Allergien, Raucher (n), Diät, Magenprobleme, selbst bemerkter Mundgeruch, Probleme mit Nasennebenhöhlen (NNH), Lungenerkrankung sowie soziale Probleme infolge von Mund geruch je weibliche (w) und männliche (m) Gruppe von Studierenden und deren Signifikanz (p), KFO-Behandlung. deren 22 Probanden hatten einen Wert von 73 ± 11,32 ppb. Bei insgesamt sechs Studierenden aus dem Kollektiv wurden Werte über 250 ppb (intensiver Mundgeruch) gemessen (418,17 ± 309,42 ppb). Insgesamt war die Selbstwahrnehmung von Mundgeruch bei den weiblichen Studierenden doppelt so hoch (21 %). Die Wahrnehmung von Zahnfleischblu- ten hatten dagegen doppelt so viele männliche Studierende (20 %). Beläge auf der Zunge wurden bei 45 % der männlichen und 16 % der weiblichen Studierenden selbst festgestellt. Im Mundhygieneverhalten gab es zwischen weiblichen und männlichen Studieren- den zwar keine signifikanten Unter- schiede, aber die beobachteten Tenden- zen sind so deutlich, dass weitere Un- tersuchungen mit einem statistisch sicheren Kollektiv von ca. 500 Proban- den vorgesehen sind. Weiterhin fällt eine wenig überzeu- gende Mund- und Zahnhygiene auf. Zahnseide wird nur zu 40 % bzw. 47 % (Männer bzw. Frauen) benutzt, Mund- spüllösungen bei 45 % bzw. 21 % und eine Reinigung der Zunge bei beiden Geschlechtern in ca. 50 %. Bei 40 % der männlichen Probanden wurde Zahn- stein diagnostiziert, gegenüber 10 % bei den weiblichen Studierenden. Die Papil- lenblutung nach Sondierung war in bei- den Gruppen besonders bei sichtbarem Plaqueaufkommen im lingualen Unter- kieferseitenzahnbereich (80 %) und im palatinalen Oberkieferseitenzahnbereich (50–60 %) häufig feststellbar. Hieraus ergibt sich insgesamt der Bedarf intensiverer Mundhygieneunterweisun- gen in dieser Altersgruppe, obwohl diese im Allgemeinen einen hohen Aufwand mit Kleidung und Lifestyle betreibt sowie im Studium der Sportwissenschaft auch ein hohes Körperbewusstsein ver- mittelt bekommt. Zwar waren 50 % der männlichen und 68 % der weiblichen Studierenden in kiefer orthopädischer Behandlung gewesen, was zwar grund- sätzlich auf ein Interesse an einem attraktiven Zahnzustand hinweist. Aller- dings hat sich hieraus offensichtlich kein angemessenes Zahn- und Mundpflege- verhalten ergeben. Die verschiedenen Ansätze dieser Studie bedürfen weiterer Klärung, sodass nur eine wesentlich größere Untersuchungs- gruppe mit Erfassung weiterer Parame- ter die Ursachen-Wirkungs-Beziehung zwischen den lokalen und systemischen Parametern und dem Mundgeruch wird aufklären können. Hierüber werden wir im Weiteren berichten. Resümee Medial wird eine besonders geschärfte Aufmerksamkeit der jüngeren Genera- tion in Bezug auf sorgfältiges Mund- und Zahnpflegeverhalten suggeriert. In diesem ersten Ansatz zur Objektivierung wird jedoch erkennbar, dass sich die Mundhygiene bei Studierenden von Mitte Zwanzig nicht auf dem wün- schenswerten Niveau befindet. Bei 44 % der Untersuchten war ein wahrnehm - barer Mundgeruch messbar. Dies ent- spricht prozentual in ungefähr der gleichfalls hier beobachteten Inzidenz ungenügender Mund- und Zahnpflege und dem Auftreten von Gingivitis. Voraussetzungen für das spätere Auftre- ten einer Parodontitis sind damit bereits in dieser Altersgruppe gegeben. t k a t n o K Dr. med. dent. Antina Schulze Marschnerstr. 29a 04109 Leipzig Tel.: 0178 3418000 drantinaschulze@aol.com Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 25\nGRUNDLAGEN Langhoff, LL.M. [Infos zum Autor] Literatur Eine Annäherung an Aspekte der Prophylaxe und Mundhygiene im Praxisalltag deckt vielfältige rechtliche Fragestellungen ab und ist unter vielen Blickwinkeln möglich. So kann eine haftungs- rechtliche Betrachtung von Prophylaxemaßnahmen je nach Be- handlungsstadium differieren oder sich je nach Kategorisierung als Behandlungsfehler oder Aufklärungsversäumnis unterschei- den. Rechtlich relevantes (Fehl-)Verhalten kann sich zudem aus verschiedensten Rechtsvorschriften ergeben (z.B. Zivil-, Wettbe- werbs- oder Berufsrecht). Der Beitrag will helfen, diese Vielfalt im Sinne eines ersten Überblicks zu systematisieren. Prophylaxe und Mundhygiene im Spiegel der Rechtsprechung RA, FA MedR Norman Langhoff, LL.M. Der Patient ist grundsätzlich insbe- sondere sowohl über die spezifischen behandlungstypischen Risiken (Risiko- aufklärung vor der Behandlung) als auch die einzuhaltenden Verhaltens- maßregeln zur Sicherung des Behand- lungsziels bzw. -erfolgs (therapeutische Aufklärung meist nach der Behandlung) aufzuklären. Die Differenzierung ist pro- zessual bedeutsam, da die Risikoauf - klärung vom Arzt, die therapeutische Aufklärung jedoch vom Patienten zu beweisen ist. Dokumentiert werden soll- ten diese Maßnahmen in jedem Fall, denn nicht Dokumentiertes gilt, sofern es sich nicht um medizinisch Selbstver- ständliches handelt, rechtlich bis zum Beweis des Gegenteils als nicht erfolgt. Haftungsrechtliche Aspekte Prophylaxemotivation und -aufklärung als zahnärztlicher Behandlungsstandard Die Rechtsprechung ordnet die dem Patienten zu erteilenden Hinweise zur richtigen Zahnpflege der therapeuti- schen Aufklärung zu.1 Das OLG Stutt- gart hat z.B. festgestellt, dass das 26 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015\nGRUNDLAGEN erhöhte Kariesrisiko bei der Behandlung mit einer festen Spange kein der Behandlung anhaftendes aufklärungs- pflichtiges Behandlungsrisiko darstelle, sondern die Aufklärung über die Not- wendigkeit einer besonders sorgfältigen Zahnhygiene dem Bereich der thera - peutischen Sicherheitsaufklärung zuzu- ordnen sei.2 Ebenfalls im Kontext einer kieferorthopädischen Behandlung hat das OLG Koblenz klargestellt, dass ein Zahnarzt in der Regel nicht verpflichtet sei, auf das Erfordernis regelmäßiger Mundhygiene hinzuweisen. Den inso- weit in Betracht kommenden Sorgfalts- pflichten sei jedenfalls durch Aushän - digung entsprechender Merkblätter genügt.3 Ähnlich hat das OLG Düssel- dorf für den Bereich der allgemeinzahn- ärztlichen Behandlung entschieden.4 Es könne „unterstellt werden, dass es im Einzelfall Aufgabe des Zahnarztes sein kann, seinen Patienten über eine geeig- nete Zahnpflege aufzuklären und dabei auch eine Änderung der Reinigungs - gewohnheiten anzusprechen“; dabei handele es sich begrifflich um thera - peutische Aufklärung. Das Gericht bezog sich im Rahmen seines klage - abweisenden Urteils dabei vor allem auf die in der Dokumentation mehrfach ver- merkten Hinweise auf die mangelhafte Mundhygiene. Ratschläge zur richtigen Zahnpflege sind vor allem im Zusammenhang mit prothetischen Behandlungen zu ertei- len. Wird im Rahmen der Planung die Extraktion eines Zahnes erwogen, so ist zu beachten, dass eine solche nur als letzte Behandlungsmöglichkeit in diziert ist, wenn konservative Behandlungs - alternativen zu keiner Besserung geführt haben5 bzw. aussichtslos erscheinen oder gescheitert sind.6 Das OLG Hamm hat explizit zur protheti- schen Versorgung eines Jugendlichen entschieden, dass eine Zahnextraktion nur indiziert ist, wenn der Zahn nicht erhaltungswürdig ist. Davon sei die Erhaltungswürdigkeit eines Zahnes zu unterscheiden. Werde die Erhaltungswür- digkeit von erhaltungsfähigen Zähnen schon bei der ersten Behandlung eines 16-jährigen Patienten ausgeschlossen, so entspreche dies nicht gutem zahnärzt - lichen Standard. Es müsse vielmehr zuvor versucht werden, bei dem jugendlichen Patienten ein Verständnis für die Mund- und Zahn hygiene zu entwickeln.7 Wegen der insoweit nicht indizierten (weil verfrühten) Extraktion von acht Zähnen hat das OLG Hamm bereits im Jahr 2001 ein Schmerzensgeld von DEM 30.000,00 zuge sprochen. Dentalhygienische Behandlung und Aufklärung Im Bereich dentalhygienischer Maßnah- men ist nach Bleaching-Behandlungen (gerade von bereits devitalen Zähnen) als Teil der therapiesichernden Aufklä- rung auch der Hinweis erforderlich, dass behandelte Zähne in den Tagen nach dem „Bleaching“ operationsbedingt erheblich geschwächt und damit beson- ders anfällig für Brüche und sonstige Verletzungen sind. Allerdings kann ein etwaiger Schadensersatzanspruch für einen aufgrund eines Belastungsbruches frakturierten Zahnes deshalb zu redu - zieren sein oder sogar ganz ausscheiden – so für den Fall eines bereits nervtoten gebleachten Zahnes entschieden –, weil der Zahn ohnehin verloren gegangen wäre.8 Prophylaxe als Patientenpflicht Schließlich wird die Zahnhygiene oft- mals im prozessualen Kontext von Behandlerseite als Einrede eingesetzt. Dabei wird in der Regel gegen einen von Patientenseite erhobenen Schadens - ersatzanspruch geltend gemacht, den Patienten treffe aufgrund mangelhafter Compliance, sprich unzureichender Zahnpflege, ein Mitverschulden. Dies erfolgt mit dem Ziel, einen etwaigen Anspruch des Patienten wenn schon nicht vollständig, so doch dem Umfang nach zu reduzieren. Da der Einwand des Mitverschuldens einen der Beklagtenseite vorteilhaften Umstand darstellt, sind die zugrunde liegenden Tatsachen vom Zahnarzt zu beweisen.9 Zulässige Beweismittel sind in diesem Zusammenhang vor allem der Zeugen- und der Urkundenbeweis. Prak- tisch bedeutet dies, dass Prophylaxe- bzw. Pflege hinweise im Rahmen von ZE-Behandlungen jedenfalls sorgfältig dokumentiert werden sollten. Darüber hinaus kann die Frage der prinzipiellen Hygienisierbarkeit auch zum Gegen- stand sachverständiger Begutachtung gemacht werden. Wird diese als unzu- reichend beurteilt, kann sich eine Haf- tung unter dem Gesichtspunkt eines Planungsfehlers ergeben. Wer darf dentalhygienische sowie Prophylaxemaßnahmen erbringen? Dentalhygienische und Prophylaxemaß- nahmen, wie z.B. PZR mittels Airflow und vor allem Bleaching, haben unstrei- tig auch eine kosmetische Komponente. Es kann sich dann die Frage stellen, ob es sich bei diesen Maßnahmen um eine „Ausübung der Zahnheilkunde“ nach §1 Zahnheilkundegesetz handelt – mit der Folge, dass diese nur von approbier- ten Zahnärzten oder unter deren Aufsicht (Delegation) vorgenommen werden dürfen. Die Frage wurde in der erstinstanzlichen Rechtsprechung zunächst verneint, so- dass diese Maßnahmen auch in Kosme- tikstudios angeboten werden konnten.10 Das OLG Frankfurt am Main hat im Jahr 2012 jedoch eine anderslautende erst- instanzliche Entscheidung des LG Frank- furt aufgehoben und festgestellt, dass das Einfärben von Zähnen (Zahnblea- ching) sowie die Zahnreinigung mit einem Pulver-Wasserstrahl-Gerät als Ausübung der Zahnheilkunde grund - sätzlich approbierten Zahnärzten vor - behalten ist und nicht selbstständig erbracht werden darf, wenn dies ohne Zusammenwirken mit einem Zahnarzt geschieht, der vor der Behandlung deren Risiken bei dem Patienten beur- teilt hat.11 Damit ist es jedoch, worauf das OLG Frankfurt hinweist, nicht aus- geschlossen, dass z.B. ein Patient zeit- nah vor der Behandlung in einem Zahn- kosmetikstudio eine zahnärztliche Un- bedenklichkeitsbescheinigung einholt und die Behandlung sodann dort durch- geführt wird. Hinzuweisen ist in diesem Zusammen- hang jedoch auf eine strafrechtliche Entscheidung des AG Nürtingen aus dem Jahr 2011, wonach eine gelernte zahnmedizinische Fachassistentin mit zehnjäh riger Berufserfahrung, die neben ihrer Teilzeitbeschäftigung in einer Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 27\nkeit definiert, besteht jedoch nicht. Umfangreiche Einzelfallrechtsprechung ist die Folge. Berufswidrig weil unsachlich ist ins - besondere anpreisende, irreführende, herabsetzende oder vergleichende Wer- bung. Als berufswidrig eingestuft wor- den sind z.B. Aussagen wie „Strahlend weiße Zähne – Bleachen! Hässliche lung von Patienten ein Entgelt zu for- dern oder selbst zu versprechen oder zu gewähren.18 Die betreffenden Abreden sind daher nichtig. Anbieter sind wett- bewerbsrechtlich zur Unterlassung ver- pflichtet. Gegen teilnehmende Ärzte wurden darüber hinaus auch berufs- rechtliche Verfahren von den Zahnärzte- kammern eingeleitet. GRUNDLAGEN Zahnarztpraxis im Umfang von 2,5 Wo- chentagen in einem von ihr betriebenen Zahnkosmetikstudio PZR im Airflow- Verfahren durchführte, wegen unerlaub- ter Ausübung der Zahnheilkunde zu einer Geldstrafe verurteilt wurde.12 Inso- fern bleibt die Frage, ob die Strafbarkeit entfällt, wenn die Behandlungen unter Einbindung eines Zahnarztes vorgenom- men werden. Nur am Rande sei schließlich erwähnt, dass es sich bei der Faltenunterspritzung mit Hyaluronsäure und/oder Botuli- numtoxin („Botox“) um eine Aus- übung der Heilkunde und nicht der Zahnheilkunde handelt13, mit der Folge, dass diese Maßnahmen weder von Zahnärzten noch von Kosmetikerinnen erbracht werden dürfen. Wettbewerbsrechtliche Aspekte n e h c n i F © Werbung und Preisgestaltung Die Vergütung zahnärztlicher Leistungen ist für den Bereich privater Behand - lungen abschließend in der GOZ (bzw. soweit anwendbar der GOÄ) geregelt. Vermeintlich werbewirk- same Rabattierungen begrün- den daher analog den vorste- henden Ausführungen in aller Regel sowohl wettbewerbs- als auch berufsrechtlich rele- vante Rechtsverstöße. Die GOZ enthält zwingende Vorgaben für die Honorar - ermittlung. Pauschal honorare, u.a. für Zahnreinigungen19, sind unzulässig und können gleich- zeitig auch eine unsachliche Werbung darstellen.20 Gleiches gilt für auf den Eigen anteil erteilte Gutscheine21 und über Treuekarten gewährte Preisnachlässe.22 Grundsätz- lich unzulässig ist zudem die kostenlose oder nahezu kostenlose Leistungser - bringung (z.B. komplette PZR für EUR 0,99).23 Anderes kann gelten, wenn Preisnachlässe in öffentlich-rechtlichem Kontext erfolgen. So hat das Kammer- gericht eine Ausnahme für das Angebot einer kostenlosen Fissuren versiegelung für Kinder im Zusammenhang mit einer von einer Krankenkasse getragenen und auf vier Monate befristeten Aktion („Monate der Zahngesundheit“) zuge- lassen.24 t k a t n o K Norman Langhoff, LL.M. Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht RBS RoeverBroennerSusat Rankestraße 21 10789 Berlin n.langhoff@rbs-partner.de www.rbs-legal.de Im Zuge zunehmenden Wett- bewerbsdruckes sind gerade PZR und Bleaching-Behand - lungen in der Vergangenheit verstärkt im Praxismarketing einge- setzt worden. Zwar ist das ärztliche Werberecht durch zunehmende Libera- lisierungstendenzen gekennzeichnet.14 Insbesondere wenn mit Werbemaßnah- men Zahlungsflüsse an Dritte verbunden sind, ist wegen des Zuweisungsverbotes jedoch Vorsicht geboten. Verstöße kön- nen nicht nur berufsrechtlich geahndet werden, sondern begründen zudem auch wettbewerbsrechtliche Unterlas- sungs- und ggf. Schadensersatzan - sprüche. Rechtlich höchst bedenklich sind darüber hinaus mit der Ankün - digung von Preisnachlässen einherge- hende Werbemaßnahmen. Sachlichkeitsgebot Ein gänzliches Werbeverbot, wie es frü- her einmal bestand, ist verfassungs - widrig.15 Ärzte dürfen ihre Leistungen bewerben, sind dabei aber zur sach - lichen Darstellung verpflichtet. Das schließt emotional gefärbte Sympathie- werbung nicht aus; es besteht keine Beschränkung auf nüchterne Fakten - wiedergabe. Eine konkrete gesetzliche Vorgabe, die das Kriterium der Sachlich- Zähne? – Veneers! Schiefe Zähne? – Unsichtbare Klammer!“.16 Auch die Bewerbung als zeitlich beschränktes Angebot ist mit der beruflichen Integri- tät von Zahnärzten nicht vereinbar („Wir bieten deshalb in einer Sommer- aktion bis Ende September kostenfreien bzw. preiswerten Zahnersatz an“).17 Werbung und Patientenzuweisung Jüngere prominente Entscheidungen betrafen vor allem die Bewerbung bzw. Versteigerung von Zahnreinigungen und Bleaching-Leistungen auf entsprechen- den Internetplattformen. Dem liegt u.a. ein Geschäftskonzept zugrunde, wonach der Zahnarzt einen großen Teil seiner Vergütung an den Portalbetreiber ab - zuführen hat. Dies verstößt nach der hierzu ergangenen Rechtsprechung jedoch gegen das berufsrechtliche Verbot, für die Zuweisung und Vermitt- 28 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015\nPROPHYLAXE In meinem folgenden Patientenbericht möchte ich den Ablauf, die Durchführung sowie das dazugehörige Zeitmanagement einer perfekt strukturierten Prophylaxesitzung darstellen. Zusätzlich werden hilfreiche Tipps und Tricks zur Umsetzung im Praxisalltag aufgezeigt. Die perfekte Prophylaxesitzung in 60 bis 70 Minuten Sabrina Dogan Die 50-jährige Patientin stellte sich mit generalisierten Rezessionen von 3–5 mm und damit einhergehenden überempfindlichen Zahnflächen zur Prophylaxesitzung vor. In der Prophy - laxebehandlung finden unter anderem Produkte der DMG Flairesse Prophylaxe - serie Anwendung. spart während der Durchführung der Pro- phylaxebehandlung Zeit, minimiert die nötig werdenden Greifwege und sichert eine hygienisch einwandfreie Umsetzung, daher ist es ratsam, verschiedene Grund- instrumente oder Basisprodukte vorab gezielt auf die folgende Behandlungs- maßnahme abzustimmen. gen des Patienten eingehen kann, folgt der Check-up des Anamnesebogens. Danach kann mit der Durchführung der Individualprophylaxe begonnen werden. 3. Inspektion der Mundhöhle, Kontrolle der Weichgewebe und Kontrolle des Mundhygienestatus (10–15 Minuten) Überblick der Zeitphasen 1. Arbeitsplatzvorbereitung (5 Minuten) Eine gute Vorbereitung des Arbeits platzes 2. Patienten „abholen“ (5 Minuten) Nach einem kurzen Einführungsgespräch, in welchem das Prophylaxe personal gezielt auf die Wünsche sowie Rückfra- Nach einer kurzen Inspektion der Mund- höhle folgt die Kontrolle der Weich - gewebe. Hierbei sollten unter anderem die Zungenoberfläche/Unterseite, der Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4 Abb. 1: Die Ausgangssituation. – Abb. 2 und 3: Anfärben der Zähne. – Abb. 4: Der Plaque-Index. 30 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015\nPROPHYLAXE Abb. 5 Abb. 6 Abb. 7 Abb. 8 Abb. 9 Abb. 10 Abb. 5: Die Vorpolitur. – Abb. 6: Die Vorpolitur mit Minibrush. – Abb. 7 und 8: Feinpolitur und Abschlusssituation mit dem Reinigungsergebnis. – Abb. 9 und 10: Die Intensivfluoridierung. Mundboden, der Gaumen, die Um- schlagfalte, die Wangeninnenflächen und die Lippen genauer beurteilt wer- den (Abb. 1). Dann kann mit der Erhebung des Mund- hygienestatus begonnen werden, dieser besteht aus Blutungs- und Plaque- Index. Es ist sinnvoll, den Blutungs- Index vor dem Plaque-Index durchzu- führen und zu erheben, da die positiven Blutungspunkte vor dem Anfärben der Zähne leichter zu erkennen sind als danach. Das Anfärben der Zähne kann mittels Mira-2-Ton und einem Q-Tip umgesetzt werden (Abb. 2 und 3). Es ist ratsam, sich im Prophylaxeteam auf die Durchführung und Dokumen - tation eines bestimmten Index zu beschränken, um eine bessere Repro - duzierbarkeit gewährleisten zu können. Nach dem Auswerten der Indizes (Abb. 4) sollten die Befunde kurz mit der Patientin besprochen werden. Eine intraorale Kamera oder ein Handspie- gel mit Vergößerungseffekt können hierbei unterstützen und behilflich sein. 4. Durchführung der professionellen Zahnreinigung und Politurmaß - nahmen (Vor- und Feinpolitur) (30 Minuten) Mittels maschineller sowie manueller Instrumente werden alle supragingiva- len, harten und weichen Zahnbeläge entfernt. In diesem Patientenfall folgt bezüglich der freiliegenden Zahnflächen eine Vorpolitur mit einer weichen Prophylaxebürste und der feinkörnigen DMG Flairesse Prophylaxepaste mit Minzaroma, um leichte extrinsische Zahnverfärbungen schonend entfernen zu können (Abb. 5). Schachtelstellungen und schwer erreichbare Areale werden mit einer Soft-Minibrush und selbiger Paste nachbearbeitet (Abb. 6). Danach führe ich eine Feinpolitur durch. Hierzu verwende ich einen fei- nen Prophylaxekelch und die fein - körnige Prophylaxepaste mit Melonen - geschmack (Abb. 7). Das fruchtig- frische Aroma punktet bei allen Alters- Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 31\nIII. Interdentalraumpflege Zahnzwischenraumbürsten anpassen (maximal zwei Größen), Demo mittels Handspiegel und unter Anleitung, Pa- tientin „üben lassen“, Motivation nicht vergessen. Nach der Motivation und Instruktion kann ein PSI-Index oder ein Sondier - status erhoben werden. Zum Abschluss der Behandlung folgt eine Intensiv - fluoridierung der freiliegenden Zahn- halsbereiche mittels DMG Flairesse Fluoridlack (Abb. 9 und 10). 6. Nachrüsten des Arbeitsplatzes (5 Minuten) Der Arbeitsplatz wird gesäubert, gerei- nigt und nachgerüstet. Fazit Das Durchführen einer perfekten Pro- phylaxesitzung ist unter Berücksich - tigung bestimmter Arbeitsabläufe, gekonnter Umsetzung theoretischer Fachkenntnisse in den praktischen Be- handlungsphasen sowie Erkennen des derzeit vorliegenden Mundgesundheits- zustandes inklusive der dazugehörigen Dokumentation der intra oralen Befunde einfach umsetzbar. Unter Berücksichtigung des Haupt - anliegens unserer Patientin führen wir individuelle Behandlungsmaß nahmen durch, welche durchaus positiv in Erin- nerung bleiben. Dies schafft Vertrauen und fördert zusätzlich auch die Patien- tenbindung. Sabrina Dogan [Infos zur Autorin] t k a t n o K Sabrina Dogan Dentalhygienikerin Praxis für Zahnheilkunde Mauer Sinsheimer Str. 1 69256 Mauer Tel.: 06226 1200 © sir.Enity QM-Checkliste Vorbereitung des Arbeitsplatzes, Basis-Set (cid:2) (cid:2) (cid:2) (cid:2) (cid:2) (cid:2) (cid:2) (cid:2) (cid:2) (cid:2) (cid:2) (cid:2) (cid:2) Bestücken der Behandlungseinheit: zwei Luft- und Wasserdüsen, grünes Winkelstück, maschinelle Instrumente, z. B. Schall-/Ultra- schallgerät, Airflow/Pulver in diversen Geschmacksrichtungen oder für supra- und subgingival Absaugkanülen (groß/klein) Mundspülbecher, Papiertaschentuch, Pa- tientenumhang Arbeitstray (zwei Mundspiegel klein, eine zahnärztliche Tastsonde, ein Parodontome- ter oder eine PSI-Sonde, eine zahnärztliche Pinzette, eine anatomische Pinzette, manu- elle Instrumente/Scaler/Küretten [nach Vor- lieben]) Wattepellets, Watterollen, Q-Tip, Plaque - färbelösung im Dappenglas, Watterolle mit Vaseline Handspiegel mit Vergrößerungseffekt Mundhygienehilfsmittel (Demomodell, Hand- zahnbürste, elektrische Zahnbürsten, Zahn- pasta/Mundspüllösungen, Zahnseide/Flos- ser, Interdentalbürsten ...) Politurmaterialien (Politurkelch, Prophy - laxebürstchen, je nach Einsatzgebiet grob und fein) Politurpaste (grob, mittel, fein – in diversen Geschmacksrichtungen wählbar) Anmischblock/Glasplatte Becher im Haltersystem, zum Entsorgen der benutzten Materialien Fluorid/CHX-Präparate Merkblätter, Aufklärungsmaterialien, Doku- mentationsunterlagen, Give-aways ... 32 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 klassen. Die Paste lässt sich sehr gut verarbeiten, sie spritzt und klebt nicht an den Weich geweben. Die Prophyla- xepaste fördert trotz des vorhandenen Frucht aromas nicht zusätzlich den Speichelfluss. Es ist eine leichte, ange- nehme Durchführung der Politurmaß- nahme möglich. Zervi kalbereiche wer- den optimal gereinigt und erreicht, ohne dass die Patientin empfind liche Areale im Mund als unangenehm wahrnehmen kann (Abb. 8). 5. Mundhygieneinstruktion und Motivation, PSI/Messstatus, Lokal- fluoridierung/CHX-Anwendung (10–15 Minuten) Es folgt die Mundhygieneinstruktion, bei welcher man sich, um die Patienten nicht zu überfordern, auf maximal drei Basics beschränken sollte. Optimal ist es, wenn die häuslich bereits vorhan - denen Putzutensilien zu jeder Prophy - laxesitzung mit in die Zahnarztpraxis gebracht werden. Dies ermöglicht dem Fachpersonal eine einfache und zweck- gemäße Beratung oder auch Umstruk- turierung. Zum Beispiel: I. Zahnbürste Handzahnbürste: manuell, weich/soft, mit rezessionsorientierter Putztechnik und Demo am Modell sowie in der Mundhöhle Elektrische Zahnbürste: Hersteller/Mo- dell erfragen, Soft-Aufsteckbürste, Demo am Modell und in der Mundhöhle (wenn elektrische Zahnbürste anbei) II. Zahnpasta Sensitivzahnpasta\nABOSERVICE Das neue Prophylaxe Journal Interdisziplinär und nah am Markt Bestellung auch online möglich unter: www.oemus.com/abo Bestellformular ABO-SERVICE || Per Post oder per Fax versenden! JA, ich möchte die Informationsvorteile nutzen und sichere mir folgende Journale bequem im preisgünstigen Abonnement: Andreas Grasse | E-Mail: grasse@oemus-media.de Fax: 0341 48474-290 Zeitschrift jährliche Erscheinung Preis (cid:1) Implantologie Journal 10-mal 99,00 * (cid:1) Prophylaxe Journal 4-mal 44,00 * (cid:1) Oralchirurgie Journal 4-mal 44,00 * (cid:1) Endodontie Journal 4-mal 44,00 * * Alle Preise verstehen sich inkl. MwSt. und Versandkosten (Preise für Ausland auf Anfrage). OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße 29 04229 Leipzig Name, Vorname Straße/Hausnummer PLZ/Ort Telefon/E-Mail Unterschrift Widerrufsbelehrung: Den Auftrag kann ich ohne Begründung innerhalb von 14 Tagen ab Bestellung bei der OEMUS MEDIA AG, Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig schriftlich widerrufen. Rechtzeitige Absendung genügt. Das Abonnement verlängert sich automatisch um 1 Jahr, wenn es nicht fristgemäß spätestens 6 Wochen vor Ablauf des Bezugszeitraumes schriftlich gekündigt wird. JB PMH 2015 Datum/Unterschrift\nPROPHYLAXE Wirkungsvolle Prävention braucht ein Konzept: Die Vor beugung und Vermeidung von Erkrankungen hat allgemein einen aner- kannt hohen Stellenwert. Auch in der Zahn medizin ist seit einiger Zeit ein Paradigmenwechsel fest zustellen. Sylvia Fresmann [Infos zur Autorin] Die risikoorientierte Prophylaxesitzung Sylvia Fresmann Der Trend geht eindeutig weg von der restaurativen und hin zur präventi- ven Zahnmedizin. Ziel prophylaxeorien- tierter Zahnarztpraxen ist es, Erkrankun- gen der Zähne, des Zahnhalteapparates und Risikofaktoren für die Allgemeinge- sundheit zu vermeiden bzw. zu reduzie- ren. Daneben werden Prophylaxemaß- nahmen von Patienten zur Erhöhung der Lebensqualität zunehmend in der Zahn- arztpraxis nachgefragt. Richtet man den Fokus auf die Durch- führung von Prophylaxesitzungen in den Zahnarztpraxen, stellt man fest, dass diese häufig sehr unterschiedlich durch- geführt und organisiert sind. Auch die Preise unterscheiden sich in diesem Zusammenhang sehr stark. Die Spanne reicht von kostenlos bis über 200 Euro. Entsprechend differenziert ist die Erwar- tungshaltung der Patienten. Hinzu kommen sehr häufig auch Verun- sicherungen beim Praxisteam, wenn es um die Frage der „Angemessenheit“ und Realisierung der Kosten geht. Schaut man genauer hin, stellt man fest, dass sich Behandlungsdauer, einzelne Behandlungsschritte, verwendete Mate- rialien und die Qualifikation der Be- handler/-innen von Zahnarztpraxis zu Zahnarztpraxis zum Teil sehr stark un- terscheiden. Unter dem Aspekt der Qualitätssteige- rung und Qualitätssicherung empfiehlt sich die Integration eines professio - nellen Prophylaxekonzepts in die Struk- turen und täglichen Arbeitsabläufe der Zahnarztpraxis. Dies stellt einerseits zwar Anforderungen an das gesamte Team, bietet andererseits aber auch interessante wirtschaftliche Entwick- lungsmöglichkeiten und Spezialisie- rungspotenziale sowohl für die Praxis als auch für das Prophylaxeteam. Zahnärztekammern und deren Fort - bildungsinstitute bieten hier gute theo- retische und praktische Unterstützung in Form von Kursen und Seminaren. Viele Praxen haben jedoch Schwierig keiten bei der konkreten praktischen Umsetzung. Ablauf einer professionellen Prophylaxesitzung Nachfolgend werden anhand des Ab- laufdiagramms (Abb. 1) die wesentli- chen Elemente und Phasen einer profes- sionellen Prophylaxesitzung dargestellt. Je nach individuellem Befund dauert die Sitzung ca. 60 Minuten. Die Behand- lungsabläufe werden standardisiert unter QM-Gesichtspunkten beschrieben. Einführungsgespräch hygiene und die Erwartungshaltung des Patienten in Erfahrung zu bringen. Eine kurze Vorstellung der für die Prophy - laxesitzung wichtigsten Geräte rundet das Einführungsgespräch ab. Die Art des Umgangs mit dem Patienten, dessen Ansprache und die Gesprächsführung haben entscheidenden Einfluss darauf, ob der Patient von den Prophylaxemaß- nahmen überzeugt und für seine uner- lässliche Mitarbeit gewonnen werden kann. Beide Aspekte sind wesentliche Grundlagen für den Erfolg des Prophy - laxekonzepts. Vor dem eigentlichen Behandlungsbe- ginn spült der Patient mit 0,2%iger CHX-Lösung für eine Minute. Dadurch wird die Keimzahl in der Mundhöhle und im Aerosol reduziert. Dies trägt zur Sicherheit der Behandler bei (Schutz vor Infektionen) und der Patient erfährt sofort ein angenehmes und erfrischen- des Gefühl. Befundaufnahme, Indizes und Risikoermittlung Zu Beginn der Prophylaxesitzung wird der Patient von der behandelnden Pro- phylaxeassistentin aus dem Wartezim- mer abgeholt. Im folgenden Einfüh- rungsgespräch wird der Ablauf der Sit- zung erklärt. Eine freundliche und souveräne Gesprächsführung schafft Vertrauen und baut eventuell vorhan- dene Ängste ab. Kommunikativ geschul- ten Mitarbeiterinnen fällt es dabei recht leicht, den Wissensstand um die Mund- Nach einer gründlichen Untersuchung und Anamnese inkl. Erhebung des PSI (Parodontaler Screening Index) zur Er- mittlung des parodontalen Behand- lungsbedarfs durch den Zahnarzt be- ginnt die Dentalhygienikerin mit der Sitzung. Klinische Parameter und individuelle Ri- sikofaktoren bilden die Grundlage für die individuelle Risikoeinschätzung des Patienten mit anschließender individu- 34 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015\nPROPHYLAXE eller Therapie- und Behandlungsfestle- gung. Die Risikofaktoren müssen dabei in ihrer Gesamtheit betrachtet werden. Die Dokumentation der Befunde und die quantitative Einschätzung des parodon- talen Risikos erfolgen häufig recht un- terschiedlich. Neben den zahnbezoge- nen Faktoren (Furkationsbeteiligung, iatrogene Faktoren, partielle Attach- mentverluste) und den stellenbezoge- nen Faktoren (ST/PSI, Suppuration, sub- gingivale Mikroflora) sind die patienten- bezogenen Faktoren von besonderer Bedeutung. Aufgrund der Komplexität der Parodon- titis mit ihren zahlreichen Einflussfakto- ren und dem stän digen Gegenspiel von Noxen und Immunantwort muss eine Bewertung des individuellen Risikos um- fassend vorgenommen werden. Ein- schätzungen auf Grundlage einzelner Parameter werden dem multifaktoriellen Geschehen nicht gerecht. Je nach ermittelten Befunden erfolgt die Zuordnung des Patienten zu einer von drei Risikogruppen. Eine farbliche Dar- stellung der unterschiedlichen Gruppen (Ampelfunktion) dient der zusätzlichen optischen Orientierung. Die Skalierung der Parameter erfolgt in den Stufen „niedriges“, „mittleres“ und „hohes Risiko“. Daraus ergeben sich die Emp fehlungen für die individuellen Recall- frequenzen und Therapiemaßnahmen. – Niedriges Risiko: alle sechs Monate Prophylaxesitzung – Mittleres Risiko: alle vier bis fünf Monate Prophylaxesitzung – Hohes Risiko: alle drei Monate Pro- phylaxesitzung Eine erneute Risikoeinstufung nach ca. einem Jahr bietet sich an, um Krank- heitsverlauf und Behandlungserfolg do- kumentieren und verfolgen zu können. Auf Grundlage der sich verändernden Risikoeinstufung (positiv oder negativ) können Behandlungsschritte und Maß- nahmen zur Intensivierung und Ver - besserung der Patientencompliance sowie die Recallabstände individuell angepasst werden. Dies entspricht opti- mal dem Erfordernis eines kontinuier - lichen Risikomanagements. Bei konse- quenter Durchführung der Prophylaxe in risikoorientierten Zeitabständen können bei den meisten Patienten die parodon - talen Verhältnisse über längere Zeit- räume stabilisiert werden. Dokumentation und Qualitätssicherung Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kie- ferheilkunde und verschiedenen Univer- sitäten wurde mit dem „ParoStatus.de“ ein besonders benutzerfreundliches Pro- gramm ent wickelt (www.ParoStatus.de). Mit dem Programm werden die erho - benen Befunde sehr übersichtlich und nachvollziehbar dokumentiert, wobei die Dokumentation einem wiederkehrenden logischen Ablauf folgt. Dadurch wird kein Parameter un beabsichtigt vergessen und die Einarbeitung in das Programm auf ein Minimum reduziert. Die Daten - eingabe kann per Fußsteuerung, per kabelloser Tray-Tastatur oder alternativ per Sprachsteuerung vorgenommen werden. Ohne zusätzliche Assistenz können so die o. g. Parameter in wenigen Minuten lückenlos erhoben werden. Nach abge- schlossener Befunderhebung steht eine Auswertung zur Verfügung, aus der das individuelle Erkrankungs risiko, die empfohlene Recallfrequenz sowie Be- handlungs- und Therapievorschläge her- vorgehen. Motivation und Instruktion Zur Dokumentation der Befunder hebung steht eine Reihe von computergestützten Programmen zur Verfügung. In Zusam- menarbeit mit der Deutschen Gesell- schaft für Parodontologie, der Deutschen Von entscheidender Bedeutung für die Nachhaltigkeit des Behandlungserfolges ist, dass der Patient seine Befunde und damit sein Erkrankungsrisiko sowie die entsprechenden Behandlungsempfehlun- Abb. 1: Ablauf einer Prophylaxesitzung nach ParoStatus.de Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 35\nPROPHYLAXE gen versteht. In der Regel kann nur ein aufgeklärter und informierter Patient mo- tiviert werden, dauerhaft die unterstüt- zende Parodontaltherapie und die Recall- termine regelmäßig wahrzunehmen. Eine professionelle Unterstützung in diesem manchmal recht schwierigen Kommunikationsprozess stellt das Paro- Status.de-System dar. Seine besondere Stärke liegt in der patientengerechten und verständlichen Aufbereitung der Daten und Befunde. Neben der Darstellung auf einem Moni- tor oder per Sideview-App auf dem iPad erhält der Patient einen Ausdruck mit einer individuellen Bewertung seiner Befunde und einer Einschätzung seines per sönlichen Erkrankungsrisikos. Leicht verständliche Ausführungen zu den wesentlichen Inhalten, selbsterklärende Schaubilder sowie eine farbige Darstel- lung (Ampelfunktion) des Erkrankungs- risikos versetzen den Patienten in die Lage, sich mit seinen Befunden, auch zu Hause, auseinanderzu setzen. Grün bedeutet, wie man unschwer vermuten kann, alles o.k. Gelb hingegen Achtung, Vorsicht, dieser Bereich muss beobach- tet werden und Rot wird gleichgesetzt mit sofortigem Handlungsbedarf. Am Ende der Auswertung wird neben der Risikoeinschätzung auch der nächste Termin auf der Grundlage der ermittelten Daten vom Programm automatisch vor- geschlagen. Das erleichtert die Kommu- nikation, beeindruckt den Patienten nachhaltig und wirkt neutral. Bereits in der Behandlungs- bzw. Bera- tungssituation kann die Prophylaxe - mitarbeiterin anhand der Monitordar- stellung Fakten und Empfehlungen aufgreifen oder auf Nachfragen des Pa- tienten gezielt reagieren. Der weitere Behandlungsablauf und die vorgeschla- genen individuellen Recallabstände werden so für den Patienten transparent und nachvollziehbar. Der Patientenausdruck enthält darüber hinaus individuelle Handlungsempfeh- lungen für die häus liche Mundhygiene und Vorschläge für geeignete Mund - hygieneprodukte. Zum Beispiel wird anhand des individuellen Zahnschemas die Verwendung geeigneter, farbig codierter Zahnzwischenraumbürstchen grafisch anschaulich dargestellt. Außer- dem werden die empfohlenen Zahn- bürsten und Zahnpasten optisch im Ausdruck abgebildet. Der Patient erhält so gleichzeitig eine Orientierung für die Abb. 2: Patientenberatung mit der speziellen ParoStatus-App auf dem iPad. 36 Jahrbuch Prävention & Mundhygiene 2015 Auswahl der Produkte. Diese Art der Patienten information kommt dem in verschie denen Studien belegten Be- dürfnis des Patienten nach verständ - licher Aufklärung und Information sehr entgegen und führt zu einer Re - duzierung zeitraubender Wiederholun- gen der Hinweise und Erläu terungen während der Recall termine. Die da- durch freigesetzten Zeitressourcen stehen zur Motivation bzw. Remotiva- tion und weiteren Instruktion des Patienten zur Verfügung. Manchmal schwer zu realisierende Verhaltens - änderungen können so effektiv unter- stützt werden. Reinigung Die anschließende Reinigung erfolgt unter dem kombinierten Einsatz von Handinstrumenten (Scaler und Küretten) und maschineller Verfahrensweisen (Ultraschall-, Schallgeräte, Luft-Pulver- Wasserstrahlgerät etc.). Maschinelle Verfahrensweisen bieten eine Reihe von Vorteilen, können den Einsatz von Handinstrumenten fast schon komplett ersetzen. Die wesentlichsten Vorteile sind: – verminderter Zeitaufwand – bessere Zugänglichkeit durch inno - vatives Spitzendesign (z. B. Cavitron) – kontinuierliche Spülung – bessere Sicht – geringerer Substanzverlust – Bakterienreduktion durch Kavita - tionseffekte – Keimzahlreduktion durch antibakte- rielle Spülungen – kein Aufschleifen erforderlich Auch die Luft-Pulver-Wasserstrahlge- räte sind bei der Reinigung von gro- ßem Vorteil. Neue, minimalabrasive Glycinpulver mit desensibilisierenden Effekten (ClinPro fTCP) und neuen sehr schmalen Ansätzen für die Geräte er- möglichen eine sehr schonende Reini- gung. Der schmale Grat zwischen optimaler Reinigung mit mini maler Substanzveränderung der Zahnober - fläche und der Gefahr erheblicher Beschä digungen bei unsachgemäßer Anwendung muss jeder Dentalhygie - nikerin bewusst sein.\nI E G E Z N A Politur Die nach der Reinigung durchgeführte Politur wird von den Patienten als spür- bar angenehm erfahren und kann sehr gut motivationsfördernd aufgegriffen werden. Die Politur erfolgt mit Gummi- kelchen und Polierpasten mit unter- schiedlichen Körnungen (RDA-Werten) und Reinigungsleistungen. Mit der Fein- politur zum Abschluss wird die erneute Plaqueanlagerung an den glatten Ober- flächen gehemmt. Mit der noch im Mund verbliebenen Polierpaste wird unter Zuhilfenahme von Interdental- bürstchen die Zahnzwischenraumreini- gung vorgenommen. Zusätzliche Maßnahmen Als zusätzliche Maßnahme ist die Zun- genreinigung anzusprechen. Auf der Zunge befindet sich eine Vielzahl von Bakterien, die zu mehr als 80 Prozent für Mundgeruch verantwortlich sind. Die Zungenspitze wird mit einem Zellstoff festgehalten und mit etwas CHX-Gel und einem langsam drehenden Bürst- chen auf einem grünen Winkelstück gereinigt. Für die Fluoridierung stehen verschie- dene Lacke, Gele und Lösungen zur Ver- fügung. Je nach Indi kation kann es auch sinnvoll sein, einen antimikrobiellen Lack oder entsprechendes Gel zu ver- wenden – hier stehen unterschiedliche Konzentrationen zur Verfügung. Beratung, Recallplanung Zum Ende der Prophylaxesitzung er- folgt die Besprechung und Bewertung der zusammengestellten Befundpara- meter mit der indi viduellen Risiko - bestimmung. Je nach Ausprägung des Karies- bzw. Parodontitisrisikos (nied- rig, mittel, hoch) wird dem Patienten dargelegt, dass er im Sinne des Be- handlungserfolges in Abständen von sechs, fünf oder drei Monaten zur nächsten Prophylaxesitzung wieder einbestellt wird. Die Risikoprofilaus- wertung mit der dazugehörigen Recall- Einstufung wird dem Patienten zur Verdeutlichung der Erläuterungen als Ausdruck ausgehändigt. Wichtig ist, dass der Patient einen konkreten Termin zur nächsten Prophylaxesitzung erhält, bevor er die Zahnarztpraxis verlässt. Ihm muss deutlich werden, dass er sich in einem durchstrukturier- ten Behandlungsablauf befindet, der nur bei konsequenter Einhaltung Aus- sicht auf Erfolg hat. Bewährt hat sich auch ein Erinnerungsverfahren (E-Mail, Anruf, SMS, Telefon-App etc.), mit dem der Patient rechtzeitig vor seinem nächsten Termin an die bevorstehende Prophylaxesitzung erinnert wird. Ausblick Ein „gelebtes“ professionelles Prophy- laxekonzept ermöglicht ein individuell auf den Patienten zu geschnittenes Risikomanagement auf gleichbleibend hohem Standard und ist Grundlage für ein frühzeitiges Erkennen parodontaler Erkrankungen. Auf einer solchen Basis können zielgerichtet Behandlungs - konzepte umgesetzt werden, die auch dem bereits parodontal erkrankten Patienten den langfristigen Erhalt seiner Zähne und seiner Allgemeingesundheit ermöglichen. Parodontologie und Pro- phylaxe werden auch unter dem Aspekt wachsender interdisziplinärer Zusam- menarbeit einen zunehmend größeren Stellenwert im Rahmen der Zahnmedi- zin einnehmen. Getragen von einer rasanten demografischen, wissenschaft- lichen und technischen Entwicklung zeichnet sich ein Strukturwandel ab, der hohe An for derungen an die Zahnarzt - praxen und deren Personal stellen wird. Flexible und kluge, gut ausgebildete Mitarbeiter/-innen sind künftig mehr denn je gefragt. t k a t n o K Sylvia Fresmann Deutsche Gesellschaft für Dentalhygieniker/-innen e.V. Fasanenweg 14 48249 Dülmen Fresmann@dgdh.de www.dgdh.de