1 Doporučení České společnosti klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP) České onkologické společnosti (ČOS ČLS JEP) České společnosti nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce imunoanalytických metod k využití nádorových markerů v klinické praxi Autorský kolektiv: Masarykův onkologický ústav Brno: Dalibor Valík, Miroslava Nekulová, Lenka Dubská, Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha: Tomáš Zima, Drahomíra Springer, Ivan Malbohan Centrální laboratoř pro imunoanalýzu LF UK a FN Plzeň: Ondřej Topolčan Üčel: účelem tohoto doporučení je pomoci lékařům a pracovníkům klinických laboratoří se orientovat v racionálním používání nádorových markerů v klinické praxi. Zdroje: toto doporučení rámcově vychází z dokumentů publikovaných ASCO, NACB a EGTM ( ). Doporučení dále zohledňuje dlouhodobé zkušenosti autorů s používání nádorových markerů v péči o onkologického pacienta. Limitace: Toto doporučení není myšleno jako náhrada úsudku ošetřujícího lékaře, stejně tak nemůže postihnout všechny možné situace, jež mohou nastat v klinické praxi. Odpovědností ošetřujícího lékaře je zajistit konkrétnímu pacientovi adekvátní péči. Pojmy: analytická nejistota (pro lékaře) = nejistota výsledku měření představuje interval, ve kterém se nachází s deklarovanou mírou pravděpodobnosti skutečný výsledek měření IQC = vnitřní kontrola kvality epitop = vazebné místo protilátky lead time = čas, který uplyne od první měřitelné elevace nádorového markeru do doby detekce návratu choroby pomocí zobrazovacích nebo jiných diagnostických technik rebaselining = paralelní analýza stejného vzorku pacienta předchozí a novou technologií za účelem zjištění korelace výsledků na klinickém materiálu grading choroby = stupeň diferenciace nádoru staging choroby = určení stadia choroby prognóza choroby = předpověď chování choroby u konkrétního pacienta predikce efektu terapie = předpověď pravděpodobné odezvy pacienta na konkrétní léčbu ROC křivka = rozhodovací operační křivka udávající vztah mezi sensitivitou a specificitou vyšetření sensitivita = správná pozitivita u jedinců s chorobou specificita = správná negativita u jedinců zdravých 1\n2 1. Biologická povaha nádorových markerů Nádorovým markerem rozumíme substanci přítomnou v nádoru nebo produkovanou nádorem nebo hostitelem jako odpověď na přítomnost tumoru. Tuto substanci lze využít k diferenciaci nádoru od normální tkáně, nebo uvažovat o přítomnosti tumoru na základě analýzy tělesných tekutin. Substanci lze měřit kvalitativně nebo kvantitativně metodami chemickými, imunologickými nebo metodami molekulární biologie. Mezi markery produkované tumorem patří enzymy (např. LD, NSE, PSA, thymidinkinasa, prostatická kyselá fosfatasa), imunoglobuliny nebo jejich fragmenty či podjednotky (monoklonální imunoglobuliny, tzv. "paraproteiny"), hormony (např. hcg, PTH, ACTH, kalcitonin, gastrin, prolaktin, norepinefrin, epinefrin), fragmenty komplexních glykoproteinů, (např. CA19-9, CA15-3, CA125), fragmenty cytokeratinů (TPA, TPS, CYFRA21-1), onkofetální antigeny (AFP, CEA), molekuly receptorové povahy (estrogenový a progesteronový receptor, receptor pro interleukin 2, HER2/neu a EGF) a cirkulující buněčné elementy (cirkulující nádorové buňky, cirkulující endotelové buňky a cirkulující endotelové prekursory). Mimo obvyklé aplikace klasických (solubilních) nádorových markerů se zdají být klinicky užitečné jako nádorové markery i některé genetické abnormality a to především pro specifikaci abnormality nádorových buněk určující způsob léčby. Jde jednak o přímou detekci mutací v DNA, proteinové produkty onkogenů (např. c-myc, c-fos, k-ras, src), změny v jejich posttranslačních modifikacích v maligní tkáni nebo o "nové" genetické změny v maligní buňce (např. chromosomální rearrangement bcr-abl) nebo detekci mutací v tumor supresorových genech (BRCA1, BRCA2, p53). 2. Preanalytické aspekty V současnosti se většina používaných solubilních nádorových markerů stanovuje v séru. Jde obvykle o štěpy velkých molekulárních komplexů, a proto nevykazují nádorové markery příliš velkou preanalytickou variabilitu. Doporučeným materiálem pro analýzu je sérum. Pro správnou interpretaci změn v hladinách markerů, zejména při dlouhodobém sledování nemocných s nádorovými chorobami, je třeba vyloučit možné rušivé faktory, které by mohly stanovení ovlivnit už ve fázi preanalytické. V určitých případech mohou být výsledky analýzy ovlivněny některými postupy klinického vyšetřování; např. pro stanovení prostatického specifického antigenu (PSA) má být odebrána krev nejdříve 48 hod po rektálním vyšetření prostaty, ovlivnit jeho hladinu může i jakákoliv manipulace s prostatou včetně jízdy na kole nebo sexuální aktivity. Kontaminace vzorku slinami nebo potem může znehodnotit stanovení antigenu skvamózních buněk (SCCA) nebo CA Neuron-specifická enoláza (NSE) je při hemolýze významně uvolňována z erytrocytů, oddělení séra od krevních elementů je třeba provést nejpozději do 1 hod po odběru. Hemolýza nad 300 mg/l falešně zvyšuje výsledek stanovení NSE a LD. Příprava tkání k analýze tkáňových nádorových markerů se řídí standardními operačními postupy spádové bioptické laboratoře. Nádorovou tkáň určenou k vyšetření je třeba co nejrychleji doručit do laboratoře, aby se minimalizovala autolýza do okamžiku fixace materiálu. DNA pro účely vyšetření genetických markerů se izoluje dostupnými soupravami certifikovanými pro in vitro diagnostiku. 2\n3 3. Vlastní laboratorní analýza Měření hladiny nádorového markeru je třeba provádět pomocí technologie určené k in vitro diagnostice, kalibrované dle pokynů dodavatele technologie. Metodika musí být v souladu s Nařízením vlády č. 453/2004 Sb. ze dne 7. července 2004 v platném znění, kterým se stanoví technické požadavky na diagnostické zdravotnické prostředky in vitro a pravidelně sledována vnitřní kontrolou kvality. Pracoviště by mělo disponovat příslušně kvalifikovaným personálem znalým problematiky a pravidelně se účastnit procesu externího hodnocení kvality. K vyšetření koncentrace nádorových markerů jsou obvykle používány metody imunoanalýzy, případně se měří enzymové aktivity (LD). Potřeba dlouhodobého sledování pacienta vyžaduje neměnící se technologii stanovení pro daný marker. Z tohoto důvodu by měla být laboratoř schopna zajistit dlouhodobě výsledek o pokud možno stejné analytické nejistotě a vysoké reprodukovatelnosti. Pokud je změnu technologie nutné v praxi realizovat, je třeba nejprve provést srovnávací sérii měření na dostatečném množství konkrétních pacientských vzorků pomocí obou souprav, aby laboratoř získala data o chování nové soupravy v konkrétních podmínkách (tzv. rebaselining). Analýza tkáňových nádorových markerů a DNA se řídí standardními operačními postupy příslušné histologické a genetické laboratoře. 4. Interpretace a zdroje interference Vzhledem k širokému spektru nádorových onemocnění neexistuje univerzální nádorový marker. Obdobně senzitivita (správný záchyt nemocných) při dostatečné specificitě (správná negativita u lidí bez nádorového onemocnění) nedosahuje ideálních 100 %. Nezvýšená koncentrace nádorového markeru není tedy ještě důkazem nepřítomnosti maligního onemocnění, naopak pozitivní výsledek nemusí nutně znamenat přítomnost zhoubného nádoru. Vztah senzitivity a specificity markerů vyjadřuje ROC křivka (Receiver Operating Characteristics). K obvyklým typům analytických interferencí patří: a) zkřížená reaktivita strukturálně podobných molekul Jde o inherentní vlastnost imunologických metod, které prakticky nikdy nedocílí naprosté specifity protilátky vzhledem k zachycované analyzované molekule. Je odpovědností výrobce imunoanalytické metody, aby informoval uživatele o zdrojích možné interference v příbalovém letáku soupravy. Na druhé straně si musí být uživatelé jisti, že se s možností zkřížené reaktivity u soupravy seznámili. b) hook-efekt způsobený vysokou koncentrací markeru, Stav, kdy velmi vysoká koncentrace analytu překročí vazebnou schopnost pevné fáze. Výrobce soupravy by měl s tímto typem interference počítat a jasně definovat lineární dynamický rozsah měření dané soupravy, resp technologie. Laboratoře by měly mít k dispozici protokol, jenž řeší možnost výskytu tohoto jevu, periodicky provádět sledování linearity měření, a tak ověřit na vlastních vzorcích horní mez stanovitelnosti analytu. Typickým příkladem možnosti výskytu tohoto jevu je vysoká hladina hcg u choriokarcinomu. 3\n4 c) přenos analyzovaného markeru mezi vzorky, tzv carry-over jde o technologický jev daný nedokonalým očistěním pipetovacích systémů analytické technologie aktuálně analyzovaného vzorku od stop vzorku předchozího o vysoké koncentraci analytu. Současné moderní imunoanalytické systémy tento problém mají většinou již účinně vyřešen. U manuálních metod, např. destičkových ELISA je třeba věnovat dostatečnou pozornost pečlivosti pipetování (kontaminace špiček, apod.) d) interference heterofilních a lidských anti-myších protilátek (HAMA). Lidské heterofilní protilátky jsou endogenní imunoglobuliny, jež reagují s druhově odlišnými imunoglobuliny (myšími nebo králičími) jak in vivo tak in vitro. Tradiční Paul-Bunnelova reakce je právě založena na aglutinaci nespecifického antigenu králičího původu sérem pacienta v akutní fázi infekční mononukleózy obsahujícím právě tyto heterofilní protilátky. Většinou se objevují u patologickch stavů spojených s polyklonální aktivací imunitního systému, typicky primoinfekce EB virem, nebo u procesů spojených s autoimunitou, kde typickým příkladem je revmatoidní faktor. Lidské anti-myší protilátky jsou imunoglobuliny, které specificky reagují s epitopy myších imunoglobulinů. Mechanismus interference heterofilů nebo HAMA protilátek spočívá buď v přemostění vazebného místa pro ligand, kdy se protilátka chová jako pozitivní interferent, v blokaci primární nebo sekundární protilátky (obvykle negativní interference), nebo v přednostním vychytání antigenu před jeho vazbou na primární protilátku navázanou na pevnou fázi. Je primárně odpovědností výrobce analytického systému řešit tento typ interference, nicméně v praxi k němu může poměrně často docházet. Nejjednodušším postupem ověření klinickému stavu neodpovídající naměřené hodnoty je stanovení téhož analytu, nejlépe z téhož vzorku (zkumavky, alikvotu) jinou imunoanalytickou technologií, jelikož pravděpodobnost výskytu téhož interferujícího jevu s rozdílnými protilátkami použitými jiným výrobcem je velmi malá. Pokud laboratoř nemá takovou možnost k dispozici, lze provést ředění vzorku v sérii alespoň 4 měření není-li výsledek měření lineární, jde pravděpodobně o interferenci. Další postupy, jak ověřit přítomnost heterofilů nebo HAMA protilátek existují (precipitace imunoglobulinů nebo jejich extrakce pomocí imunoafinitních kolon, sorpce pomocí proteinů A, G, apod.), jejich provedení je ale většinou nad rámec činnosti klinických laboratoří a je vhodné se obrátit na specializovaná pracoviště. Při interpretaci vyšetření solubilních nádorových markerů v klinické praxi se řídíme následujícími pravidly: Screening: vzhledem k poměrně nízké diagnostické senzitivitě a specificitě není většina nádorových markerů vhodná k tomuto účelu u asymptomatických vyšetřovaných. Problematiku zavedení screeningu karcinomu prostaty u mužů nad 50 let řeší dlouhodobě nejen odborné společnosti, ale i zdravotní pojišťovny, zatím bez dosažení názorové shody. Screening kolorektálního karcinomu pomocí vyšetření okultního krvácení je přes závažnost a rozšíření specificky v české populaci zatím záležitostí ojedinělých akcí. 4\n5 U symptomatických nemocných nebo u skupin pacientů s vysokým rizikem vývoje nádorového onemocnění lze použít vyšetření některých nádorových markerů ke screeningu choroby. Jako příklad lze uvést screeningové vyšetřování kalcitoninu v rodinách s výskytem medulárního karcinomu štítné žlázy, nebo vyšetření CA 15-3 spolu se zobrazovacími metodami, dnes nejlépe MRI, v rodinách s mutacemi v genech BRCA1 a BRCA2. Primární diagnostika: podobně jako pro screening onemocnění nejsou nádorové markery často vhodné ani pro primární diagnostiku z důvodů analogických. Staging: tímto pojmem rozumíme posouzení anatomického rozsahu onemocnění; vysoká hodnota nádorového markeru v séru např. může upozornit na nesprávně určené nižší stadium choroby. Prognóza: určení prognózy onemocnění není podstatnou rolí solubilních nádorových markerů. Určitý význam má AFP a hcg u germinativních tumorů, CEA u kolorektálních karcinomů, případně β2mikroglobulin u myelomů. Sledování průběhu choroby: je hlavní indikací těchto vyšetření. Vzestup hladin nádorových markerů představuje včasné upozornění, které předchází klinickou diagnózu návratu (rekurence) choroby, tzv. "lead time". Účinek terapie: Sledování účinku terapie pomocí nádorových markerů je významnou indikací vyšetření solubilních nádorových markerů (Tab. 1). Vzhledem k různým biologickým poločasům jednotlivých markerů je nutno správně volit intervaly odběrů krve k vyšetření tak, aby se skutečně postihl efekt terapie, nikoli pouze tzv. "lysis fenomén", tj. prudké zvýšení koncentrace markeru jako důsledek cytolýzy po bezprostředním působení protinádorové terapie. Frekvence vyšetření: Pro frekvenci vyšetřování platí kritéria doporučená WHO a podle zkušeností kliniků i statistiků hodnotících dynamiku změn nádorových markerů ve vztahu ke klinickému průběhu choroby je třeba dodržovat doporučenou frekvenci vyšetření. V průběhu primární terapie může onkolog zvolit monitoring odpovědi na léčbu pomocí vhodného solubilního nádorového markeru v intervalu kratším než jeden měsíc. Po ukončení první linie chemoterapie se obvykle doporučují tyto intervaly: 1 měsíc v prvním půl roce po primární terapii, 2 měsíce ve druhé polovině roku, v první polovině následujícího roku každé 3 měsíce, po 1,5 roce a v dalších letech od primární terapie 1x za 6 měsíců. Koncentrace nádorového markeru má být dále vyšetřena: před nasazením terapie, po ukončení terapie (podle poločasu markeru, obvykle 3.-4.týden), při změně terapie, dále i při nejasném průběhu nemoci. Při nálezu zvýšené hodnoty se doporučuje v co nejkratší době provést opakování odběru kvůli potvrzení nálezu. Po potvrzení zkrátit intervaly vyšetřování, aby se zjistil případný stoupající trend. 5\n6 Při hodnocení vyšetření je třeba zvážit další faktory, které by mohly přispět k falešné pozitivitě výsledku (Tab. 2 a Tab. 3). Jsou to především zvýšené hladiny nádorových markerů v důsledku jejich produkce u nemaligních onemocnění, nebo při poruchách jejich vylučování (zejména při zhoršené funkci jater nebo ledvin). K falešně pozitivním nebo negativním výsledkům imunoanalytických testů mohou přispět heterofilní protilátky (autoimunitní onemocnění nebo lymfotropní virózy) a lidské antimyší protilátky (HAMA), které se mohou v tělních tekutinách objevit zejména jako důsledek reakce organismu na myší bílkoviny, podané např. za účelem diagnostiky nebo terapie nebo předchozí imunizace pacienta stykem s hlodavci. Pro většinu nádorových markerů je znám biologický poločas v séru, který je velmi rozdílný (Tab. 4); proto je třeba jej při hodnocení změn časového průběhu hladin zvažovat. Jako signifikantní bývají posuzovány tyto změny hladin nádorových markerů: a) bez terapie (v klinické remisi): stoupající trend koncentrace ve třech následných odběrech i v hladinách do cut-off značí recidivu, resp. progresi, b) během terapie: nárůst o více než 25 % značí progresi onemocnění, pokles více než 50 % parciální remisi (kompletní remise však nemůže být hodnocena pouze pomocí změn v hladinách markerů). 5. Charakteristika jednotlivých klinicky významných nádorových markerů a specifické doporučení k jejich používání v klinické praxi Pozn: hodnoty cut-off obsažené v tomto doporučení jsou obvyklými hodnotami používanými klinicky pro detekci rekurence choroby; přes veškerou snahu o metodickou standardizaci se hodnoty cut-off mohou lišit dle užívané metodiky SOLUBILNÍ NÁDOROVÉ MARKERY CEA (karcinoembryonální antigen): Jde o onkofetální glykoprotein s vysokým obsahem sacharidů o molekulové hmotnosti kda. Za fyziologických podmínek je CEA produkován ve vyvíjejícím se embryu. V dospělosti je omezeně syntetizován epiteliálními buňkami střevní sliznice, žaludku a bronchů. CEA patří do imunoglobulinové genové rodiny; podílí se pravděpodobně na procesu adheze a metastazování buněk. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 5,0 μg/l. Doporučené použití pro klinické účely: Pro screening i diagnostiku maligního onemocnění nelze CEA použít. CEA produkují karcinomy zažívacího traktu, plic (adenokarcinomy), mléčné žlázy, nádory ženských pohlavních orgánů (mucinózní adenokarcinomy), endometriální nádory i nádory děložního těla, karcinomy močového měchýře, ledvin, diferencované karcinomy prostaty a testikulární teratomy. Předoperační hodnoty CEA > 40 µg/l jsou charakteristické pro kratší interval bezpříznakového přežití 6\n7 nemocných s karcinomem mléčné žlázy. Na základě předoperačních hodnot lze posoudit možnost radikálního zásahu u kolorektálního karcinomu. Monitorování průběhu onemocnění a odpovědi na léčbu patří k základním využitím CEA. Hodnoty vyšší než 10 µg/l znamenají obvykle progresi maligního procesu. Koncentrace vyšší než 50 µg/l svědčí s vysokou pravděpodobností o jaterních nebo kostních metastázách. Pro nádory zažívacího traktu se obvykle pohybuje senzitivita při návratu onemocnění pro kolorektální karcinom kolem 60 %, pro nádory žaludku asi 50 %. Pokles hodnot CEA po chirurgickém zákroku může poskytnout údaj o úspěšnosti terapie, podobně lze hodnotit efekt chemo- či radioterapie, pokud byly hodnoty před terapií zvýšené. Zvýšení CEA v séru lze také pozorovat u benigních nebo premaligních lézí jako jsou jaterní cirhóza, Crohnova choroba, střevní polypy, onemocnění plic, ledvin, žlučníku, pankreatitida, benigní onemocnění prsu, dále u kuřáků a alkoholiků. CA 19-9: Vyskytuje se jako glykolipid ve tkáni nebo mucin v séru. Obsahuje determinanty lidské krevní skupiny sialyl-lewis (a). Kolem 5-10 % populace tento antigen netvoří. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 40 ku/l. Doporučené použití pro klinické účely: Pro screening a stanovení diagnózy maligního onemocnění není vhodný a to ani pro nádory pankreatu, kde dosahuje tento marker vysoké senzitivity (až %) i výrazně vysokých hodnot v séru (až 10 6 ku/l). Exponenciální nárůst koncentrací v séru (nad 10 4 ku/l) je obvykle známkou vzdálených metastáz. Vysokou senzitivitu dosahuje tento marker i podle závažnosti onemocnění u karcinomů kolorekta (18-58 %), u cholangiocelulárních karcinomů (22-49 %), u nádorů žlučových cest (55-79 %) a žaludku (25-60 %). Koncentrace CA 19-9 korelují dobře s efektem terapie. Mucinózní karcinomy ovaria mohou taktéž produkovat CA Značně zvýšené hladiny CA19-9 v séru působí cholestáza, ale i benigní a zánětlivá onemocnění žaludku, střeva, pankreatu a jater. AFP (α-1-fetoprotein): AFP je onkofetální glykoprotein, produkovaný v embryonálním žloutkovém vaku a ve fetálních játrech. V dospělém zdravém organismu je syntéza AFP omezena na minimum. V séru matky, kam přechází přes placentu, je důležitým ukazatelem fyziologického vývoje těhotenství. Významná je především jeho role transportní (vazba steroidů, některých těžkých kovů, bilirubinu, mastných kyselin, retinoidů, drog, antibiotik apod.). Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 10 μg/l. Doporučené použití pro klinické účely: Screening maligního procesu pomocí AFP v séru je vhodný pouze u symptomatických nemocných s jaterní cirhózou nebo podezřením na germinativní nádory varlat (nesestouplé varle, nádory testes u sourozence dvojčete). Monitorování průběhu onemocnění patří k základním využitím AFP. Pro hepatocelulární karcinom je AFP markerem první volby (senzitivita u neléčeného onemocnění je až 80 %). U germinativních nádorů ovariálních i testikulárních 7\n8 je senzitivita rovněž vysoká: pro čisté embryonální nádory dosahuje hodnot až 80 %, u teratomů 20 %, a až 80 % u nádorů žloutkového vaku. Obvykle chybí v seminomech a choriokarcinomech. Exprese AFP u nádorů zažívacího traktu je pozorována asi u jedné pětiny nemocných. Nemaligními příčinami zvýšené hladiny AFP v séru většinou bývají akutní virová i chronická hepatitida, cirhóza jater a těhotenství. hcg (lidský choriový gonadotropin): Jde o glykoprotein tvořený dvěma rozdílnými podjednotkami: α (14,5 kda) a β (22,2 kda). In vivo může docházet k disociaci jednotek α a β, β-složka může být dále štěpena na močový gonadotropinový peptid (β-core fragment). Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 10 IU/l. Doporučené použití pro klinické účely: V závislosti na použitém detekčním systému je stanovení specifické pro celkový β-hcg (tj. intaktní hormon-dimer + volná podjednotka β), pro intaktní hcg (dimer bez volné podjednotky β), pro volnou podjednotku β nebo pro β-core fragment (stanovení v moči). Screening maligního procesu pomocí hcg v séru lze provádět u symptomatických osob, např. při podezření na germinativní nádory varlat s retencí varlat v anamnéze. Stanovení má význam pro zhodnocení stadia onemocnění, pro potvrzení histologické charakterizace nádorů testes a choriokarcinomů a pro jejich monitorování. Senzitivita pro neseminomy je asi 50 %, pro seminomy %, pro choriokarcinomy téměř 100 %, pro další lokalizace nádorů (pankreas, GIT, plíce, mléčná žláza, ledviny, močový měchýř) je do 20 %. Zvýšené hladiny hcg v séru mohou způsobovat fyziologické i patologické stavy v těhotenství, myomy a ovariální cysty. CA 15-3: Jde o antigen polymorfního epiteliálního mucinu (PEM), nazývaný rovněž MUC1. V dospělosti je syntetizován v epiteliálních buňkách vývodů mléčné žlázy, slinných žláz a bronchů. Alternativou stanovení CA 15-3 je stanovení antigenu CA 27-29; jde o detekci odlišného epitopu téhož epiteliálního mucinu (MUC1). Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 35 ku/l. Doporučené použití pro klinické účely: Stanovení nelze použít pro screening nemocných s karcinomem prsu a stanovení této diagnózy vyjma vybrané skupiny pacientů a jejich rodin z indikace genetika. Koncentrace CA 15-3 korelují se stadiem onemocnění. Hlavní využití CA15-3 je v monitorování nemocných s karcinomem prsu. Při 90 % specificitě dosahuje senzitivita u neléčených nemocných pouze %, u metastazujících nádorů až 80 %. Relaps onemocnění bývá charakterizován senzitivitou CA 15-3 dosahující %. Jeho lead time umožňuje předpovědět návrat onemocnění s předstihem několika měsíců před některými zobrazovacími metodami. Dynamika změn po terapii obvykle koreluje s terapeutickým efektem. 8\n9 Nemaligní onemocnění, zvyšující hladinu CA 15-3 v séru zahrnují benigní onemocnění prsu, benigní onemocnění trávicího ústrojí, jaterní cirhózu, akutní a chronickou hepatitidu, chronickou renální insuficienci, chronickou bronchitidu či pneumonie. CA 125: Jde o heterogenní glykoprotein s vysokým obsahem sacharidů. Je produkován fetálními epiteliálními tkáněmi coelomového původu. V dospělém věku může být omezeně syntetizován v normálním epitelu tkáně vejcovodů, bronchů, endometria, cervixu, ale i v mezotelu pleury, perikardu a peritonea. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 35 ku/l. Doporučené použití pro klinické účely: CA 125 je exprimován u 80 % karcinomů ovarií serózního (nemucinózního) typu. Senzitivita v dalších gynekologických nádorech je nižší. Produkce CA125 u karcinomů mléčné žlázy, pankreatu, plic, žlučových cest reflektuje obvykle postižení pleury a peritonea. Zvýšená hladina CA 125 byla prokázána u hepatocelulárního karcinomu. Screening CA 125 v séru nemocných s karcinomem ovarií je prováděn pouze v případě rodinné predispozice. Stanovení CA 125 je vhodné pro potvrzení stadia choroby. Nárůst koncentrace CA 125 může předcházet klinickou diagnózu o 1 8 měsíců. Po odstranění primárního tumoru klesá koncentrace CA 125 o % během prvního týdne, do 2 3 týdnů se hodnoty normalizují. Přetrvávající vysoké hodnoty mohou být indikací k second look operaci. Zvýšené hladiny CA 125 v séru způsobené nemaligním onemocněním obvykle zahrnují chronická onemocnění jater, peritonitidu, benigní onemocnění ovarií a endometria, leiomyom nebo selhání ledvin. PSA (prostatický specifický antigen), fpsa (volná frakce PSA): PSA je serinová proteináza umožňující zkapalnění seminální tekutiny, čímž usnadňuje pohyb spermií. PSA má enzymovou aktivitu chymotrypsinu. V séru je PSA inaktivován vazbou na α 1 -antichymotrypsin, méně na α 2 -makroglobulin. Určitý podíl PSA v séru se vyskytuje ve volné podobě. Hodnocení: cut-off se mění v závislosti na věku do 50 let = 2,5 μg/l, do 60 let = 3,5 μg/l, do 70 let = 4,5 μg/l, starší = 6,5 μg/l. Frakce fpsa/psa bývá u maligního nádoru 0 15 %, hraniční hodnoty jsou 15 20%, u benigního onemocnění nad 20 %. Doporučené použití pro klinické účely: Význam screeningu karcinomu prostaty pomocí sérového PSA u asymptomatických mužů je diskutabilní, lze jej provádět u starších mužů se symptomy poruch močových cest, ev. s rodinnou zátěží. Pro odlišení benigní hyperplasie od karcinomu se stanovuje poměr volného a celkového PSA (u benigních hyperplasií je vyšší - nad 20 %). Zvýšení PSA o více než 0,75 μg/l ročně ve třech po sobě jdoucích vyšetřeních znamená 90 % pravděpodobnost karcinomu prostaty. Hladiny PSA nad 30 μg/l mohou signalizovat i vzdálenější metastázy. Přetrvávající zvýšené koncentrace v séru po radikální prostatektomii znamenají buď přítomnost 9\n10 zbytkové choroby či lokální návrat. Monitorování má význam rovněž při terapii - pokles PSA obvykle koreluje s délkou přežití. Příčinou zvýšené hladiny PSA v séru bývá též předchozí digitální rektální vyšetření prostaty, předchozí biopsie prostaty, transuretrální resekce nebo jiné mechanické dráždění prostaty. Z nemaligních onemocnění je zvýšení pozorováno u hyperplasie prostaty nebo prostatitidy. CA 72-4: Antigen CA 72-4 (Tumor-asociovaný antigen, TAG 72) je definovaný jako epitop mucinu reagující se dvěma monoklonálními protilátkami. Za fyziologického stavu jej produkuje vyvíjející se plod v žaludku, jícnu a pankreatu. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 7,0 ku/l. Doporučené použití pro klinické účely: CA 72-4 se používá pro monitorování maligních nádorů horního GIT a mucinového typu ovariálního karcinomu. CA 72-4 je nevhodný pro screening a stanovení diagnózy maligního procesu horního GIT. Jeho hladina koreluje s přítomností vzdálených metastáz. Užívá se k monitorování průběhu onemocnění především u karcinomu žaludku. Příčiny zvýšení CA72-4 v séru u nemaligních chorob obvykle zahrnují jaterní cirhózu, akutní pankreatitidu, chronickou bronchitidu, vředovou chorobu žaludku a zánětlivá onemocnění GIT. S-100 beta: Vyskytuje se jako homo- nebo heterodimer tvořený z podjednotek α a β. S-100 beta protein byl poprvé popsán v centrálním nervovém systému. V nervové tkáni (v gliálních a Schwanových buňkách) se nachází především S-100 β-β dimer. Složení (α α) mají např. příčně pruhované svaly. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 0,1 μg/l. Doporučené použití pro klinické účely: Melanomy jsou charakteristické obsahem β podjednotky tohoto proteinu. Přítomnost této formy S-100 beta v séru svědčí pro jeho invazivitu. V dysplastických névech je naopak prokazována především α podjednotka. Pro screening a diagnostiku se neužívá, je vhodný pro monitorování nemocných s maligním melanomem. U metastatického onemocnění bývají přítomny vysoké koncentrace tohoto markeru, rovněž senzitivita při metastatickém procesu je až 80 %. Koncentrace měřené před primární terapií mají vysokou prognostickou hodnotu. Pozitivní hodnoty lze nalézt i u mozkových maligních nádorů ektodermálního původu. Zvýšené hladiny S-100 beta v séru mohou být způsobeny i akutním poškozením mozku, kostními zlomeninami, zánětlivým a infekčním onemocněním. NSE (neuron-specifická enoláza): Jde o izoenzym enolázy (2-fosfo-D-glycerát hydrolyáza, EC ), který katalyzuje přeměnu 2-fosfoglycerátu na fosfoenolpyruvát. Za fyziologického stavu jej produkuje nervová a plicní tkáň plodu, v dospělosti je jeho výskyt v normálním stavu vázán především na neurony. 10\n11 Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 15 μg/l. Doporučené použití pro klinické účely: Vzhledem k obsahu NSE v červených krvinkách a destičkách je třeba provést oddělení krevních elementů do jedné hodiny od odběru. NSE není vhodná pro screening a stanovení diagnózy maligního procesu. Pro pacienty s neuroblastomy a malobuněčným karcinomem plic (SCLC) má stanovení NSE prognostický význam. Zvýšené hodnoty NSE u neléčených nemocných se SCLC se mohou vyskytovat až u 80 % případů. Monitorování průběhu onemocnění je vhodné především u SCLC, neuroblastomů, meduloblastomů, retinoblastomů, dále apudomů (karcinoidů, feochromocytomů), u nádorů ledvin, ev. i u seminomů, melanomu a prostaty. Nejvyšší hodnoty bývají popisovány u dobře diferencovaných ganglioneuroblastomů a ganglioneuromů. Senzitivita při rozsevu onemocnění u SCLC bývá až 80 %. Příčiny zvýšení NSE v séru nemaligních lézí zahrnují plicní onemocnění nebo jaterní choroby. Nádorový izoenzym pyruvátkinázy (Tumor M2-PK): Izoenzym pyruvátkinázy (Tumor M2-PK) patří mezi klíčové enzymy glykolýzy (E.C ). Nádorový izoenzym existuje jako homodimer na rozdíl od nemaligních forem, které tvoří homotetramery. Pro stanovení je nutno použít EDTA nebo citrátovou plasmu z důvodu možného uvolnění tohoto izoenzymu z lymfocytů. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 30 ku/l. Doporučené použití pro klinické účely: Jde o marker nový, existuje o něm relativně málo dat v literatuře. O použití tohoto markeru lze uvažovat u těch lokalizací onemocnění, kde nejsou jiné vhodné solubilní markery k dispozici. Tumor M2-pyruvátkináza byla prokázána u nemocných s karcinomem varlat, ledvin, plic, prsu, pankreatu a tlustého střeva. Příčiny zvýšené hladinytumor M2- PK v séru zahrnují zánětlivá onemocnění, virové infekce nebo poruchy ledvin. SCCA (antigen skvamózních buněk): je definován jako složka směsného antigenu TA-4, prokázaném v séru u pacientek s karcinomem čípku děložního. Byly identifikovány dva homologní proteiny SCC1 a SCC2. Tyto antigeny byly charakterizovány jako serin proteinázové inhibitory, tzv. serpiny. Marker je výrazně citlivý na kontaminaci slinami nebo potem v preanalytické fázi. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 1,5 μg/l. Doporučené použití pro klinické účely: Pro screening a stanovení diagnózy se neužívá. Vysoké hodnoty u neléčených nemocných s karcinomem cervixu jsou prognosticky významné pro odhad dalšího vývoje onemocnění. Monitorování průběhu onemocnění pomocí SCCA se provádí především u pacientů s nádory orofaciální oblasti, epidermoidních nádorů plic, děložního čípku, těla dělohy, endometria, vulvy a vaginy. 11\n12 Příčiny zvýšení SCCA v séru u nemaligních lézí zahrnují nemaligní gynekologická a plicní onemocnění nebo jaterní choroby. CYFRA 21-1 (fragment cytokeratinu 19): Jde o solubilní fragment cytokeratinu 19. Předpokládá se, že jeho výskyt v séru nemocných s maligními nádory může souviset se smrtí buňky apoptózou či nekrózou. Vzhledem ke specifickému výskytu tohoto cytokeratinu v epiteliálních buňkách skvamózního (epidermoidního) typu má CYFRA 21-1 vyšší orgánovou specificitu než ostatní cytokeratinové markery TPA nebo TPS. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 3,3 μg/l. Doporučené použití pro klinické účely: Pro screening a stanovení diagnózy maligního procesu nelze toto vyšetření použít. Jeho hladina obvykle koreluje se stadiem onemocnění. Monitorování průběhu onemocnění a především monitorování úspěšnosti terapie je hlavní oblastí využití tohoto markeru. Senzitivita u epidermoidních karcinomů plic se pohybuje kolem 55 %, u velkobuněčných karcinomů a adenokarcinomů plic je nižší (35 a 28 %). Význam má rovněž pro sledování nemocných s karcinomem močového měchýře (senzitivita asi 30 %) a epidermoidních nádorů cervixu (spolu s SCCA) a nádorů oblasti hlavy a krku. Příčin zvýšení hladiny CYFRA 21-1 z nemaligních příčin je celá řada a zahrnují jaterní cirhózu, chronické onemocnění ledvin, astma, infekce respiračního traktu a další. TPA, TPS (tkáňový polypeptidový antigen, tkáňový polypeptidový specifický antigen): TPA je polypetid ze solubilních fragmentů cytokeratinů typu středních filament (cytokeratin 8, 18, a 19). Antigen s velice podobnou charakteristikou, definovaný na podkladě reaktivity s jinou monoklonální protilátkou byl nazván TPS (tkáňový polypeptidový specifický antigen odpovídající cytokeratinu 18). Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off TPS je kolem 140 U/l Doporučené použití pro klinické účely: Jde o velmi nespecifické nádorové markery, jejichž užití v klinické praxi poslední dobou klesá. TPA/S měl být univerzálním nádorovým markerem vhodným především pro monitorování a hodnocení účinnosti terapie. Je markerem s nejvyšší senzitivitou pro sledování nemocných s karcinomem močového měchýře. Vyšetření tohoto markeru nelze použít pro screening, diagnózu a staging onemocnění. Dále se užívá pro monitorování nemocných s nádory prsu, plic, GIT a ledvin. Dynamika jeho změn při terapii je obvykle rychlejší než u markerů diferenciačního typu. Nespecificky je TPA/S v séru zvýšen při některých onemocněních jater (cirhóza, hepatitida), rovněž tak u infekčních onemocnění. TK (thymidinkináza): TK patří k enzymům syntézy DNA, charakteristickým pro proliferující tkáň. 12\n13 Jde o ATP: thymidin-5-fosfotransferázu (EC ), která existuje v eukaryotických buňkách ve dvou izoenzymech: TK1 (fetální TK) a TK2 ( dospělá TK). Fetální izoenzym je vázán na proces buněčného dělení a je lokalizován v cytoplasmě. Izoenzym TK2 je naopak přítomen v mitochondriích a jeho aktivita je stabilní v průběhu celého buněčného cyklu. TK katalyzuje přeměnu thymidinu na thymidinmonofosfát, čímž je umožněna syntéza DNA náhradní cestou. Za fyziologických podmínek je TK intenzivně syntetizována především v játrech během vývoje plodu, po porodu se syntéza zpomaluje. V séru převažuje fetální forma (95 % z celkového množství). Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 9 U/l. Doporučené použití pro klinické účely: Některá cytostatika blokují základní ( de novo ) syntézu DNA (metotrexát, 5-fluorouracil); následně je stimulována aktivita enzymů náhradní cesty a TK vykazuje falešnou pozitivitu. Vyšetření je třeba provádět před nasazením uvedené chemoterapie. Pro screening a stanovení diagnózy nelze stanovení TK použít. U hematologických malignit (především u akutní leukemie nebo nehodgkinských lymfomů) koreluje aktivita TK se závažností onemocnění. Monitorování průběhu onemocnění a úspěšnosti terapie je hlavní oblastí využití tohoto markeru. Zvýšení sérové TK bývá pozorováno rovněž u maligního melanomu, nádorů štítné žlázy, případně dalších solidních nádorů. Zvýšení hladiny TK v séru z nemaligních příčin zahrnuje respirační viroinfekty s lymfocytární aktivací, zánětlivá onemocnění plic a trávicího ústrojí, infekce EB virem, cytomegaloviry nebo herpesviry a revmatická onemocnění. Chromogranin A (CgA): Chromogranin A (CgA) je kyselý glykoprotein vyskytující se v sekrečních granulích normálních i neoplastických neuroendokrinních tkáních. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 35 μg/l Doporučené použití pro klinické účely: CgA vykazuje nejvyšší senzitivitu u nemocných s neuroendokrinními malignitami při srovnání s dosud užívanými metodami stanovení NSE nebo 5- hydroxyindoloctové kyseliny v moči. Senzitivita průkazu návratu choroby pro karcinoidy se pohybuje kolem %. CgA vykazuje korelaci se změnami odpovídajícími vývoji onemocnění (progrese, stabilizace, kompletní remise). Cirkulující CgA byl prokázán i u sporadických gastro-enteropankreatických neuroendokrinních tumorů i u dědičných mnohočetných endokrinních neoplasií typu 1 (MEN), u dětských neuroblastomů i u neuroendokrinní diferenciace karcinomu prostaty nereagujících na hormonální léčbu. Zvýšené hladiny chromograninu A v séru či plasmě najdeme při terapii kortikoidy, poruchách ledvin a jater. β 2 -mikroglobulin (B2M): B 2 M tvoří extracelulární doménu lidského leukocytárního antigenu HLA I.třídy. Je přítomen téměř ve všech buňkách kromě erytrocytů a trofoblastických buněk. 13\n14 Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 2,4 mg/l. Doporučené použití pro klinické účely: Stanovení nelze použít pro screening a diagnostiku maligního onemocnění. B 2 M je zvýšen u systémového onemocnění B-lymfocytárního systému, u mnohočetného myelomu, chronické lymfocytární leukemie a nehodgkinských lymfomů B-lymfocytárního původu. K určitému zvýšení B 2 M v případě rozsevu onemocnění dochází i u solidních karcinomů. Zvýšené hladiny B2M v séru se vyskytují zejména u poruch funkce ledvin a chronických zánětlivých autoimunitních onemocnění. Ferritin (FER): Jde o protein podílející se na regulaci homeostázy železa. Za fyziologických podmínek je FER produkován retikuloendoteliálními buňkami sleziny, jater a kostní dřeně. Hodnocení: cut-off pro premenopauzální ženy je 150 μg/l, pro muže a postmenopauzální ženy je 400 μg/l. Doporučené použití pro klinické účely: Jeho význam jako nádorového markeru v poslední době klesá. Koncentrace FER v séru jsou závislé na věku a pohlaví. Snížení může indikovat anemii z nedostatku železa. U hematologických malignit koreluje obvykle jeho hladina se závažností onemocnění. Monitorování průběhu onemocnění a především monitorování terapie je hlavní oblastí využití tohoto markeru. Ferritin je zvýšen především u akutní myeloblastické leukemie, hodgkinského i nehodgkinského lymfomu a mnohočetného myelomu, nespecifické zvýšení provází nádory mammy, maligní melanomy a testikulární nádory. Nemaligními příčinami zvýšení hladiny ferritinu v séru jsou zejména akutní onemocnění nebo poruchy metabolismu železa (hemochromatóza nebo předávkování železem), nespecifické jaterní léze. LD (laktátdehydrogenáza): Jde o enzym tvořený dvěma rozličnými polypeptidovými řetězci, které formují 5 izoenzymů. Na zvýšení LD u maligních onemocnění se podílí zejména izoenzym 1 a 2, u solidních nádorů i ostatní izoenzymy. Hodnocení: není jednotná hladina cut-off ; nález je informativní při posouzení změny katalytické koncentrace LD mezi dvěma časově odlišenými odběry. U dětí je hodnota LD vyšší. Laboratořím se doporučuje používat jako hodnotu cut-off hodnotu horní meze jejich vlastního referenčního intervalu. Doporučené použití pro klinické účely: je vhodným doplňkovým markerem zejména pro monitorování nemocných s diferencovanými lymfocytárními i histiocytárními typy nehodgkinských lymfomů, leukémií, ale i solidních nádorů (testikulárních a jiných). 14\n15 Kalcitonin: Je produkován za normálních okolností C-buňkami (tj. parafolikulárními buňkami) štítné žlázy. Kalcitonin je odštěpen z velkého prekurzorového proteinu prokalcitoninu před sekrecí do extracelulárního prostředí. Stimulem pro sekreci je hyperkalcémie. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 19 ng/l. Doporučené použití pro klinické účely: Diagnosticky se stanovení kalcitoninu používá zejména u nádorů C-buněk štítné žlázy, tzn. při medulárním karcinomu štítné žlázy, včetně výskytu tohoto tumoru v rámci MEN syndromu. Stanovení kalcitoninu se rovněž využívá při pentagastrinovém testu, kdy osoby s medulárním karcinomem tyreoidey mají po aplikaci pentagastrinu větší vzestup kalcitoninu než osoby zdravé. Tyreoglobulin (TG): Tyreoglobulin je glykoprotein, obsahující jód a asi 10 % sacharidů. Je tvořen 2 identickými podjednotkami. Molekula TG obsahuje přibližně 110 tyrozylových zbytků, které jsou jodovány do různých stupňů (mono, di, trijodtyroninu a tyroxinu) před jejich odštěpením do extracelulární tekutiny. Při stanovení tyreoglobuliny je třeba napřed zjistit přítomnost autoprotilátek proti TG, jež mohou způsobit falešně negativní výsledky. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off v závislosti na použité metodě je kolem 33 μg/l. Doporučené použití pro klinické účely: Patologicky zvýšené hladiny TG jsou charakteristické pro různé maligní onemocnění štítné žlázy, především dobře diferencovaný folikulární a papilární karcinom. Metoda není vhodná pro screening a diagnostiku, ale pro monitorování průběhu onemocnění. Zvýšené hladiny TG v séru nalezneme u Graves-Basedowovy choroby, eufunkční nodózní strumy a zánětů štítné žlázy. Katecholaminy a metanefriny: společný název pro dopamin, noradrenalin a adrenalin a jejich metabolity. Z chemického hlediska jde o alkylaminoderiváty o-dihydroxybenzenu (pyrokatecholu). Jsou syntetizovány hydroxylací z aminokyseliny tyrosinu. V organismu působí jako hormony a neurotransmitery. Hodnocení: závisí na konkrétním analytu, metodě a analyzovaném materiálu; indikující lékař se řídí hodnotami laboratoře, kam odeslal materiál k vyšetření. Doporučené použití pro klinické účely: Nevhodné pro screening maligního procesu, avšak mají místo v primární nebo diferenciální diagnostice možné maligní léze, jako např. hormonálně aktivních neuroektodermálních tumorů. ACTH a ACTH-like substance: kortikotropní hormon (ACTH, adrenokortikotropin), je jednoduchý polypeptid o 39 aminokyselinách. Sekvence prvních 24 aminokyselin je dostačující pro biologickou 15\n16 aktivitu hormonu. ACTH je syntetizován v bazofilních buňkách přední hypofýzy. Pro toto stanovení je vzhledem k cirkadiánnímu rytmu třeba provést odběr ráno mezi 06:00 10:00 hodinou do předchlazené zkumavky s EDTA (jako na pro krevní obraz), zkumavka se bezprostředně stočí v chlazené centrifuze. Získaná plazma se oddělí a zamrazí, v tomto stavu ji lze odeslat k analýze. Hodnocení: referenční rozmezí je obvykle ng/l; jde o fyziologicky se vyskytující hormon, není proto definována hodnota cut-off pro návrat choroby. Doporučené použití pro klinické účely: Stanovení plazmatického ACTH je užitečné při studiích abnormalit osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny, a to jak při odhalování příčiny nadměrné produkce kortizolu (Cushingův syndrom), tak i jeho nedostatečné sekrece (např. Addisonova nemoc). Stanovení může být použito rovněž při výskytu neuroendokrinních nádorů, např. u malobuněčného plicního karcinomu, kde se často podílí na paraneoplastických jevech. Monoklonální imunoglobuliny: tyto abnormální imunoglobuliny, používá se i termín paraproteiny, jsou produkovány proliferujícím klonem plazmatických buněk, případně B-lymfocytů. Volné lehké řetězce přecházejí do moče glomerulární filtrací jako tzv. Bence-Jonesova bílkovina, jež byla historicky prvním solubilním nádorovým markerem. Hodnocení: Screening a kvantifikace monoklonálních imunoglobulinů se provádí pomocí elektroforézy sérových bílkovin. Typ nově zachyceného monoklonální proteinu se určuje pomocí imunofixace; identifikuje se těžký řetězec (IgG, IgA, IgM, specializované laboratoře IgD příp. IgE) a typ lehkého řetězce (kappa či lambda). Monoklonální proteiny se mohou vyskytovat ve formě celých imunoglobulinů, lehkých řetězců či méně často těžkých řetězců. Kvantifikaci paraproteinu a jeho typ laboratoř poskytuje lékaři spolu se slovní interpretací nálezu. Za výrazné zvýšení či snížení hladiny monoklonálního proteinu se považuje změna o více než 10 g/l. Změna do 5 g/l se považuje za nevýznamnou. Doporučené použití pro klinické účely: Stanovení monoklonálního imunoglobulinu je hlavní indikací elektroforézy sérových bílkovin. Příčiny výskytu monoklonálních proteinů v séru či moči jsou mnohočetný myelom (nejčastěji IgG a IgA), Waldenstromova makroglobulinémie (IgM, více než 30 g/l), jiná B-lymfoproliferace (některé lymfomy či chronická lymfocytární leukémie), amyloidóza, tzv. MGUS (monoclonal gammapathy of undetermined significance) zahrnující idiopatický benigní výskyt (zpravidla do 10 g/l, ve vyšším věku) či preneoplastický výskyt paraproteinů, maligní tumory (klonální produkce proteinů), lymfotropní virózy (poly až oligoklonální přechodná lymfoproliferace). Zvýšená bílkovina v moči při vyloučení jiných příčin je indikací k elektroforéze moči. Při vyšetření moči na bílkovinu pomocí testačních proužků pracujících na principu tzv, proteinové chyby indikátoru je třeba pamatovat na to, že výsledek může být falešně negativní v přítomnosti globulinů, tedy i jejich lehkých řetězců. Zvýšené hodnoty imunoglobulinů v séru při vyloučení jiných příčin jsou indikací k elektroforéze sérových bílkovin. Pro monitorování odpovědi na léčbu u myelomu nebo 16\n17 plazmocytomu se vyšetření séra a moče provádí každé 3 měsíce; po vymizení paraproteinu pak follow-up každých 6-12 měsíců, jeho nevymizení po léčbě ukazuje na reziduální chorobu. Záchyt paraproteinu v séru je vhodné doplnit vyšetřením moči a naopak a vyšetření opakovat v kontextu nálezu a klinického stavu. U pacientů mladších 50 let se doporučuje sledovaní dynamiky množství monoklonálního imuoglobulinu každé 3 měsíce, ve vyšším věku pak ročně. 5.2 MARKERY KOSTNÍHO POSTIŽENÍ SKELETU PŘI MALIGNÍM ONEMOCNĚNÍ P1NP (N-terminální propeptid prokolagenu typu 1): Prokolagen typu 1 je syntetizován fibroblasty a osteoklasty a je složen z N-terminálních a C-terminálních propeptidů. Při konverzi prokolagenu na kolagen jsou tyto propeptidy štěpeny specifickými proteázami a následně jsou začleněny do matrix kostí. Stanovení P1NP je využíváno při léčbě osteoporózy a diagnostice kostního rozsevu solidních tumorů a mnohočetného myelomu. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off pro maligní kostní lézi je u mužů do 65 μg/l, u žen do 74 μg/l. Doporučené použití pro klinické účely: P1NP (prokolagen typu 1 N terminální propeptid) spolu s ß CTX (ß-CrossLaps, C-terminální telopeptid), jsou doporučovány v diagnostice kostního rozsevu i hodnocení efektu terapie u různých solidních tumorů, nejčastěji karcinomu prostaty, zejména v terapii bisfosfonáty. Je vhodným markerem jak pro monitorování anabolické terapie (teriparitid, stroncium ranelát), tak také pro antiresorpční terapii (bisfosfonáty, kalcitonin, HRT ). V prvním případě by úspěšná léčba měla být doprovázena 40% a vyšším zvýšením hladin P1NP oproti výchozí hodnotě u sledovaného pacienta. Naopak v případě antiresorpční léčby by mělo dojít k více než 40% poklesu hodnot oproti bazální hladině P1NP ( IOF International Osteoporosis Foundation, doporučuje tento analyt pro monitorování antiresorpční léčby). Doporučený interval monitoringu je 6 měsíců. C Telopeptid kolagenu typu I (ICTP): ICTP je koncová, nehelikální část kolagenu typu I. Jde o části peptidových řetězců, spojených pomocí vazeb (cross-links). Vylučuje se ledvinami, jejichž zhoršená funkce (filtrace pod 50 ml/min) ovlivňuje sérovou koncentraci ICTP. Hodnocení: obvyklá hodnota cut-off je kolem 5,3 μg/l. Doporučené použití pro klinické účely: Senzitivita tohoto markeru pro osteolytické metastázy se pohybuje mezi % při 90% specificitě vyšetření. U metastáz karcinomu prostaty bývá udávána senzitivita ICTP o něco nižší (převažující typ kostních metastáz je osteoplastický, tedy převažuje novotvorba kosti). Z nemaligních procesů je ICTP zvýšen u revmatoidní artritídy, imobilizace pacienta a onemocnění ledvin. Doporučený interval monitoringu je 6 měsíců 17\n18 5.3. TKÁŇOVÉ MARKERY Estrogenový receptor a progesteronový receptor: Steroidní receptory jsou doposud nejvýznamnějšími prognostickými markery karcinomu prsu. Prokazují se v homogenátu nádorové tkáně kvantitativní imunoanalýzou, ligandovou analýzou nebo dnes nejčastěji imunohistochemicky. Hodnocení: pomocí imunohistochemie se hodnotí procento pozitivity vyšetřované nádorové tkáně, pomocí ELISA je hodnota cut-off pro oba receptory do 15 fmol/mg proteinu Doporučené použití pro klinické účely: Jejich pozitivita je indikací k terapii antiestrogeny. Vypovídá o větší diferenciaci nádorových buněk, menší invazivitě a lepší prognóze onemocnění. Stanovují se standardně u karcinomu prsu. amplifikace Her2: produkt genu HER2/neu (erbb2) je transmembránový receptor s tyrozin kinázovou aktivitou. Gen je lokalizován na dlouhém raménku chromozómu 17. Pomocí FISH se určuje amplifikace genu vzhledem k centromerickému markeru, pomocí imunohistochemie se určuje exprese již syntetizovaného proteinu na membráně vyšetřované nádorové tkáně. Extracelulární doménou tohoto receptoru se uvolňuje do krve, kde je detekovatelná pomocí kvantitativního testu ELISA. Hodnocení: u metody FISH se hodnotí pozitivita jako počet kopií vzhledem k centromerickému markeru, pomocí imunohistochemie se hodnotí membránová pozitivita proteinu. Doporučené použití pro klinické účely: Overexprese HER2/neu je důležitým prognostickým a prediktivním faktorem invazivního karcinomu mléčné žlázy, je asociována s horší prognózou onemocnění. U pacientek s prokázanou amplifikací genu HER2/neu lze využít léčbu preparátem trastuzumab, monoklonální protilátkou proti extracelulární doméně proteinu HER-2/neu. Měření koncentrace extracelulární domény v séru se zatím jako prognostický nebo prediktivní marker nedoporučuje. receptor pro EGF: řada maligních procesů exprimuje ve zvýšené míře receptory genové rodiny epidermálních růstových faktorů. Stanovení overexprese se provádí imunohistochemicky na vzorku nádorové tkáně. Hodnocení: hodnotí se pozitivita pomocí imunohistochemie. Doporučené použití pro klinické účely: V případě pozitivity nálezu se uvažuje o použití biologické léčby preparáty na bázi inhibitorů EGFR, jako např. erlotinib. DNA ploidie: u nádorových buněk je možné pozorovat odchylky od normálního počtu chromozomů. Aneuploidii je možné stanovit na základě cytometrického vyšetření obsahu DNA v nádorové tkáni. 18\n19 Takto je možné vyšetřovat čerstvou, zamraženou nebo parafínovanou tkáň. DNA se barví propidium iodidem a analyzuje na průtokovém cytometru. Hodnocení: Hodnotí se zastoupení buněk v G1/G0 fázi (2n), v G2/M fázi (4n) a buněk syntetizujících DNA v S-fázi, které je ukazatelem rychlejšího růstu nádorové populace. V některých případech je možné zachytit klon nádorových buněk, který má aneuploidní počet chromozomů. Toto vyšetření slouží k doplnění nálezu patologa/histologa. Doporučené použití pro klinické účely: Aneuploidie a tetraploidie koreluje s horší prognózou u karcinomu prostaty. Aneuploidie je také asociována s kratším přežitím u karcinomu střeva a mozkových nádorů. 5.4 CIRKULUJÍCÍ BUNĚČNÉ ELEMENTY Cirkulující nádorové buňky: Maligní buňky cirkulují v periferní krvi pacientů se solidnímu nádory. Je možné je detekovat na základě přítomnosti nukleových kyselin; stanovení na základě průkazu DNA je vhodné především u nádorů se specifickými genetickými abnormalitami (detekce fúzních genů, mutace Ras, či p53) častěji se provádí stanovení na základě qrt-pcr mrna, kdy je cílový transkript exprimován specificky v nádorových buňkách (gen pro CEA, AFP, tyrozinázu). Hodnocení: Cirkulující nádorové buňky je možné detekovat metodami molekulární biologie a pomocí průtokové cytometrie, většinou na základě exprese povrchových znaků epiteliálních buněk nebo adhezivních molekul (EpCAM). Před tuto metodu je možné předřadit koncentrační krok založený na izolaci buněk pomocí paramagnetických částic. Doporučené použití pro klinické účely: Jde o postupy nové, vhodné spíše pro specializovaná pracoviště. Množství nádorových buněk cirkulujících v periferní krvi se zdá být prognostickým faktorem a ukazatelem progrese a rozsahu onemocnění, především u melanomu, karcinomu prsu, prostaty a kolorekta. 5.5 MARKERY ANGIOGENEZE cirkulující endotelové buňky (CEC) a cirkulující endoteliální prekursory (EPC): Nádorová angiogoneze/neovaskularizace umožňuje růst nádoru. Angiogenezi přímo v nádoru je možné stanovit na základě hodnocení denzity kapilár ve tkáni a na úrovni systémové je možné detekovat řadu aktivátorů např. VEGF, bfgf, IL-8, EGF nebo inhibitorů (angiostatin, endostatin, trombospondin) angiogeneze, které se do periferní krve uvolňují z nádoru. Řada těchto molekul je produkována krevními destičkami, případně leukocyty, proto sérum není vhodným materiálem pro stanovení těchto molekul. Nejvhodnějším materiálem se zdá být plazma s aditivy inhibujícími aktivaci destiček (CTADzkumavka). Aktivaci angiogeneze lze hodnotit na základě přítomnosti endoteliálních buněk v cirkulaci. 19\n20 Hodnocení: Průtokovou cytometrií na základě exprese specifických povrchových markerů (CD146, CD31, VEGF-R2, CD105) je možné detekovat různé buněčné subsety včetně aktivovaných endoteliálních buněk, zralých endoteliálních buněk, a endoteliálních progenitorů odvozených z kostní dřeně. Doporučené použití pro klinické účely: I když jde zatím spíše o metody vhodné pro specializovaná pracoviště, má hodnocení parametrů angiogeneze narůstající význam především díky novým protinádorovým terapeutikům inhibitorům angiogeneze např. bevacizumab, sunitinib. prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA předseda ČSKB ČLS JEP prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. předseda ČOS ČLS JEP prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc. předseda imunoanalytické sekce ČSNM ČLS JEP 9. září


Drony pokryjí nedostupné části Británie mobilním signálem | SECURITY MAGAZÍN\nAutor: Dollar Photo Club|Popisek: Dron\n14 / 02 / 2015, 01:00\nBritský operátor EE hodná navýšit pokrytí sítí 4G do roku 2017 na 99%. K tomu mu mají pomoci drony a balóny.\nArmáda létajících dronů přinese signál i do nejvzdálenějších částí Spojeného království, do hor a na odlehlé ostrovy. Využití bezpilotních letounů ve venkovských oblastech bude levnější, než stavění stožárů.\nZařízení nazývané Air Mast(volně přeloženo vzdušný stožár) vyletí do výše 1 kilometru a bude šířit mobilní signál až 20 kilometrů daleko. Odpadá tak kladení drahých kabelů a stavba stožárů. Dron se udrží na jednom místě hodiny a poté ho nahradí jiný, nabitý dron. Problémem tohoto řešení je nutnost stažení dronu v případě špatného počasí/bouří. I tak ale drony vyřeší problémy s místy, odkud není možné se dovolat.\nSpolečnost EE investuje do zlepšení svého pokrytí 1,5 miliardy liber.\ndron, 4G, mobilní telefon, Satelitní telefon,


Foto obraz na plátně Umbrie Itálie | MALL.CZ\nNacházíte se zde: Úvodní strana›Domácnost›Interiérové doplňky›Rámečky, obrazy›Obrazy› Foto obraz na plátně Umbrie Itálie\nFoto obraz na plátně Umbrie Itálie\nJedinečný obraz potištěný na plátně Umbrie Itálie ve velikosti 60×120 cm. Digitální kvalita tisku zaručuje výjimečnou přesnost a reprodukci každého detailu a také perfektní výběr barev a odstínů. Celý popis\nZáruka: 24 měsíců (IČ 24 měsíců) Kód: 100022884360\nJedinečný obraz potištěný na plátně Umbrie Itálie ve velikosti 60×120 cm. Digitální kvalita tisku zaručuje výjimečnou přesnost a reprodukci každého detailu a také perfektní výběr barev a odstínů. Tímto zajímavým motivem Umbrie Itálie na našem fotoobrazu canvas můžete vyzdobit interiér každé místnosti.


Vodní jezírko pro adoptované želvičky | Donio\nVybráno 0 Kč 8 770 Kč\nJezírko pro adoptované želvičkyje hotové\nŽelvičky si již užívají venkovní sluníčko a plavání.\nV našem azylu již máme 5 adoptovaných dospělých vodních želviček, kterých se majitelé vzdali z různých důvodů. Rádi přijmeme další, ale naše male jezírko již nestačí.\nTakto se stavbou prvního jezírka pomáhala naše prasinka Jozefínka z Nepomuku. I naše zvířátka rády přiloží ruku (spíše rypáček) k dílu.\nChtěli bychom jim udělat větší a hlubší jezírko s mnoha kameny, vodopádem a filtrem s možností i v jezírku v zimě zimovat.\nZimní akvárko, co máme, je veliké, ale tolika želvičkám již moc prostoru neumožňuje. Šlo by lépe využít pro nemocné a karanténu.\nVodní plochu na nové velké jezírko máme předpřipravenou, potřebujeme ji tedy zvelebit a zabezpečit.\nTyto peníze použijeme na stavbu velkého jezírka pro adoptované vodní želvičky. Na stavbu jezírka bude potřeba kameny rula (10.000Kč i s dopravou), oplocení (9.000Kč), branka (5.000Kč) a solární vodotrysk k cirkulaci vody (1000Kč).\nV případě, že se vybere méně peněz použijeme je alespoň na solární vodotrysk a obložení. Pokud se vybere více použijeme peníze na vylepšení výběhu suchozemských želv.\nPředem vám moc děkují adoptované vodní želvičky i ty budoucí zachráněné z Farmy Kapsa.\n6. 4. 2022 12:19\nJezírko pro adoptované želvičky se staví\n15. 3. 2022 14:59\nVybrala se velmi krásná částka, ač né celá, nevadí. Želvičkám v plné vybrané částce vytvoříme velké jezírko v rámci cenových možností a následně sem vložíme fotky, ať vidíte jak jsou za dárek šťastné.\n„Adoptované vodní želvičky z Farmy Kapsa moc děkují za vaše krásné a hodnotné příspěvky. Jste všichni úžasní, jak pomáháte. Vážíme si každého příspěvku a chceme všem poděkovat za účast ve sbírce a popřát krásný adventní čas, a hlavně hodně zdraví v novém roce 2022."\n360 Kč • 6. 2. 2022 11:51\n600 Kč • 31. 1. 2022 12:07\n1 000 Kč • 31. 1. 2022 9:50\n500 Kč • 30. 1. 2022 20:45\n1 000 Kč • 29. 1. 2022 6:20\n300 Kč • 24. 1. 2022 9:02\n300 Kč • 21. 1. 2022 20:43\n100 Kč • 19. 1. 2022 9:48\n500 Kč • 18. 1. 2022 23:12\n500 Kč • 17. 1. 2022 1:44\n300 Kč • 11. 1. 2022 23:20\n300 Kč • 8. 1. 2022 19:38\n300 Kč • 3. 1. 2022 20:47\n300 Kč • 31. 12. 2021 17:38\n500 Kč • 30. 12. 2021 8:10\n300 Kč • 21. 12. 2021 18:34\n10 Kč • 21. 12. 2021 9:44\n300 Kč • 20. 12. 2021 10:41\n500 Kč • 16. 12. 2021 13:22\n200 Kč • 15. 12. 2021 7:37\n100 Kč • 12. 12. 2021 10:04\n300 Kč • 10. 12. 2021 0:18


S Vibra Shape se opalování na Sunrise stává také fitness relací. Vibra Shape simuluje 20 000 kroků za pouhých 10 minut! Vibrační trénink má řadu pozitivních účinků na kondici. Podporuje budování svalů, stimuluje spalování tuků, napíná pojivovou tkáň a podporuje pohyblivost a koordinaci těla.\nZlepšený přísun kyslíku do pokožky také zesiluje opalovací účinek. Výběr ze čtyř různých tréninkových programů a střídavé vibrace dělají z Vibra Shape ideální trénink. Udělejte ze Sunrise svého osobního trenéra – ve 100% zcela soukromém prostředí.\nNový Sunrise má standardně elektronické předřadníky. Díky statickým elektronickým předřadníkům představuje Smart Performance vynikající opalovací výkon a zároveň snižuje spotřebu energie přibližně o 20%. Dynamic Performance vždy zaručuje konstantní UV výkon se zvýšenou životností lampy až na 1 000 hodin.\nDélka lampy: 2 metry\n* Maximální výkon / Maximální výkon je přizpůsoben právním předpisům příslušné země.\nU Vibra Shape se opalování stává zároveň posilováním. Střídání vibrací desky Vibra Shape má řadu pozitivních účinků na kondici. Podporují budování svalů, stimulují spalování tuků, napínají pojivovou tkáň a podporují mobilitu a koordinaci těla. Zlepšený přísun kyslíku do pokožky také zesiluje opalovací účinek. Výběr ze čtyř různých tréninkových programů a střídavé vibrace dělají z Vibra Shape ideální trénink. Udělejte ze Sunrise svého osobního trenéra - ve 100% zcela soukromém prostředí.\nPatentovaný vibrační trénink Vibra Shape\nNová ventilace Surround Cooling PLUS zaručuje perfektní osvěžení od hlavy až k patě, aby byla vaše hlava chladná i při opalování. Na tělo proudí vzduch ze tří stran současně. Funkce aroma vás navíc okouzlí jemnou vůní. Rotující ventilační roury slouží také jako snadno přístupná madla na držení.\nDva reproduktory a samostatný integrovaný subwoofer přeměňují nový Sunrise na taneční parket! Můžete si vybrat mezi interní hudbou na SD kartě, volitelnými studiovými kanály nebo hudbou z vlastního smartphonu (prostřednictvím Bluetooth® nebo AUX audio kabelu).\n3D zvuk včetně hlasového průvodce, připojení MP3, automatického přehrávání a automatické hlasitosti\nSunrise se na první pohled inspiruje novým, světlaplným designem v moderním stylu a zaujme i zvýrazněnými liniemi. Nový systém posuvných dveří umožňuje snadný přístup a poskytuje jasný pohled na čistě osvětlený interiér. Opalovací tunel shora dolů poskytuje při opalování uvolněný pocit na čerstvém vzduchu.\nPocit na čerstvém vzduchu\n(Délka x Hloubka v cm) 213 x 215 x 240\n400/415 V 3N Smart / Dynamic Performance: 10.300 W\nHmotnost 400 kg (inkl. Vibra Shape 413kg)


Zítra Heilbronn, je to asi jen 140, ale švábské vršky, tak se nudit nebudu. .\nHeilbronn, 140 km, do kopce šlapu, z kopce se vezu, času dost, šetřím se. Chladno,větrno, polojano, nekáplo.\nVolám, dozvídám se že klíč si mám vyzvednout v domovském hotelu. Zadám do navigace Weinbergstrasse, a dopr.....\n6.2 km odsud. Myslím pozitivně do té doby, než přijedu do Weinbergstrasse, kde je pr. Heilbronn plochý jak Helenka před plastikou, ale tahle Vinařská je na kopci.\n10.4. 2014: Strasbourg - Illkirch\nPo 70km skončily kopce a teď už je to placka kolem Rýna.\nJasno, 25 stupňů, vzduch se ani nehnul, líp to už ani nešlo.\nDo Andorry 1 – Poslední kopec\nUž dvě hodiny honím jednu hloupou chybu. Řádky kódu se mi před očima rozpadají na jednotlivá písmena, která bezúčelně rolují po obrazovce, vůbec se nedokážu soustředit.\nTakhle to dál nejde, taková práce nemá žádný smysl.\nZa deset dní bych podle plánu měl vyjet, ale v hlavě jsem už tři týdny na cestě.\nNatrasován každičký metr, mapu Francie umím nazpaměť, v hlavě mám i síť hotelů řetězce Accor, nemám už co dál plánovat nebo vylepšit.\nOsm měsíců dřiny. Kolo, rotoped, kolo, činky, rotoped a zase kolo.\nTestovací jízda na Strabourg v říjnu, vyzkoušeno - Německo dokážu přejet za tři dny.\nJsem vodovzdorný, připraven na slotu a na chlad, každá maličkost 3x zkontrolována.\nUž nedokážu vůbec myslet na nic jiného.\nVypadnu, ne za deset dní, ale zítra.\nDoma jsem k ničemu, nic bych neudělal, jen se trápil.\nCesta zahne nejdřív prudce doprava, pak mírně vlevo a přede mnou se objevuje rovný úsek. Nenápadné stoupání. Tohle by měl být můj poslední kopec na hodně dlouhou dobu. Za ním už se svezu k Rýnu a pak podél vody pořád na jih, víceméně po rovince až k Pyrenejím.\nUž začínám v nohách cítit, že stoupám.\nTřetí den na cestě, trochu to bolí.\n„Co to k čertu je?" klopím brýle, abych si zaostřil na tmavou tečku blízko horizontu.\n„To bude nějaké děcko, asi běží, přišlápnu si, uvidím...".\nTen tmavý bod se jen velmi zvolna zvětšuje a neochotně přibližuje.\n„Safra, to je nějaká malá holka!"\nUž rozeznávám, jak se jí houpá dlouhý, černý cop na zádech. To děvče běží dost zostra. Kopec se proti mně začíná děsivě naklánět. Copánek, houpající se jako kyvadlo zleva doprava, se mi zase vzdaluje.\n„Tak tohle teda ne, chlape! Tohle ne! Přece ti do kopce neuteče malá holka!"\nZa normální situace bych už kolo vedl, mám před sebou ještě 70 kilometrů, je zbytečné si hrát na hrdinu a strhnout se na nějakém bezvýznamném kopečku, ale to copaté stvoření ve mě probudilo ješitu. Řadím zpátky na těžší převod a pořádně se do toho opřu.\n„A mám tě, holubičko!" míjím běžkyni lehkým obloukem a v zrcátku pozoruji, jak se její silueta zmenšuje. Teď zpátky na lehký převod a už jen vydržet, už vidím vrcholek.\n„Proč? Proč teď?" Na řídítkách zvoní telefon.\nČíslo neznám, ale musím to vzít, co když je to něco důležitého.\n„Ne, opravdu nechci zlevnit svá volání, nemám zájem o vaši super nabídku, promiňte, jsem v Německu a zdržujete mě. Ano i vám přeji hezký den."\nKurnik, já ji neposlal do háje a ještě jsem na ní byl milý, to se mnou dělá to Německo, kolo, nebo snad ta copatá cácorka, co mě právě zase předbíhá? A teď už ji nedoženu.\n„Ahoj, máš se?" oslovuji děvče, co si protahuje své štíhlé nožky o zábradlí na vrcholku kopce.\n„Díky fajn, a ty?" usmívá se na mě a já zjišťuji, že to není žádné děcko, ale malinká Asiatka.\n„Jo, taky to jde...." - mám jí snad prozradit, že jsem kvůli ní málem vypustil duši v kopci?\n„Tak viel spass" znovu se usměje a už vyklusává zpátky dolů.\nRozhlížím se kolem po kraji a zhluboka dýchám.\n„Já jedu! Jedu, a tohle byl můj poslední kopec!"\nA ty jsou odtud tisíc kilometrů daleko.\nPak že nás ve světě neznají.\nJel jsem jako stroj, přesně podle předem naplánované trasy po okreskách a asfaltovaných stezkách, jen párkrát po hlíně mezi poli nebo lesem. Držet se podél železnice nebyl zase tak geniální nápad, jak jsem si původně myslel, dráha si občas pomůže tunelem, občas jede v zářezu nebo po mostě a když silnice s ní vede rovnoběžně a nijak se neklikatí, znamená to často poměrně strmé stoupání. Šetřil jsem síly, strmé svahy jsem zdolával pěšky.\nPřesto to dost bolí, dnes to bude dlouhý den.\nAlsasko se teprve probouzí, a já už mám za sebou 40 km. Přesně takhle jsem si to představoval, téměř dokonale hladký asfalt podél kanálu roubeného stromořadím, které chrání před pichlavě ostrým sluncem. Všechno kvete, voní a ticho ruší jen káchání vodního ptactva.\nV pravidelných intervalech míjím pomníky lidské hlouposti v podobě betonových bunkrů a přemýšlím, jaký to musel být pocit, pro ty mladé francouzské kluky vyhlížet střílnou jiné mladé, pro změnu německé hochy, co se chystají je pozabíjet, třeba v takovýhle nádherný jarní den. Brr.\n„Dva kroasánky a jeden rozinkový šnek, prosím pěkně" ráčkuji zpěvavě rozložité prodavače ve vesnickém pekařství.\n„Je to vše?" odpoví s úsměvem.\n„Ano, děkuji, vše."\n„Tři eura dvacet, prosím."\n„Děkuji pěkně, nashledanou."\n„Nashledanou a hezký den!"\n„Tak tohle mi fakt šlo, pochopila okamžitě" pomyslím si při odchodu a nahlas radostně vykřiknu: „Je parle français!"\n„Oui, vous parlez bien français!"\n„Mluvíte dobře francouzky", to mě fakt řekla s důrazem na „dobře".\nA pak se ptala odkud, vyjasnili jsme si, že Československo už není, a pak jestli cestuji sám a kam a co na to madam, a já rozuměl, a ona rozuměla, i když jsem patnáct popletl s padesáti a výsledek dopočítal až na prstech.\n„Tak to teda máte kuráž, šťastnou cestu" vyprovodila mě před obchod ke kolu a já si uvědomil, že slůvko „kuráž" jsem se nikdy nikde neučil.\nKuráž, bagáž, velocipéd - moc víc toho ve Francii potřebovat nebudu.\nNadšený tím, že jsem porozuměl a dokázal vytvořit i pár banálních, ale souvislých vět, jsem zapomenul na bolest v kotníku, i na to, že mám před sebou ještě sto kilometrů, letěl jsem vpřed a ze stovky zbyla půlka a pak ještě míň. Pořád podél kanálu Rhona-Rýn.\nPadla ovšem další moje domácí iluze - ani podél vody to nebylo stále po rovině, kanál překonal kopec kaskádou zdymadel a já na lehký převod.\nMontbeliárd - hotel IBIS Budged, chci dolní „etáž", nebudu se tahat s kolem do schodů. Plním plán na hodinu. Odepisuji 168km a venku je stále světlo.\nPrý dostanu deset procent slevy v sesterském hotelu IBIS, který je hned přes ulici. Sleva, nesleva, chroustal bych hřebíky, jedl jsem naposledy toho rozinkového šneka k snídani.\nŽádná pizza z IBISu, naproti je čínská restaurace, co nabízí večeře formou bufetu, sněz, co se do tebe vejde. „Tak na mě tedy dneska určitě nevyděláte, pane Woku!"\nJeště, že mám to přízemí, do patra bych se už asi nedokoulel.\nKotník mi doslova hoří a bolí mě každičký sval na nohou.\nVše bolavé namažu gelem a ještě zobnu dvě tabletky.\nDiclofenac na mě zabírá.\nPřipojuji se k internetu a objednávám postupně ubytování na každý další den až do Carcassone. „A teď už nemůžu cuknout!"\nDo Andorry 3 – Miguel\nTohle už je opravdová Francie. Stroze hrázděné domovní štíty Alsaska vystřídaly nahodile barevné fasády s okny lemovanými dřevěnými okenicemi a s polozataženými roletami, až trochu sterilní úpravnou spořádanost nahradil nedbalý, ležérní, přesto velmi podmanivý půvab.\nZmizely německy rachotivé -heimy a -kircheny a vystřídaly je cedule s romanticky koketními názvy vesnic jako Voujeancourt a Etouvans, či jmény městeček naznačující geografickou polohu jako Damiperre-sur-le-Doubs nebo L'Isle-sur-Doubs.\nA v tom posledně jmenovaném sedím na náměstí v pekařství honosícím se označením Salon de The, přede mnou talířek nadýchaným francouzským pečivem a svůdně vonící kávou. Myslím na Soňu, tohle ona miluje. Nalila by si ohřátou smetanu do kávy, zamíchala lžičkou, přivoněla, usrkla a řekla by „je dobrá" a pak by mě vzala ruku do dlaní a něco hezkého řekla...\n„Tak dost!" poroučím si. „Vyfotíš a pošleš, ale ne teď", je sobota, krátce po osmé, doma, stejně jako tady, všichni ještě spí. Třicet za sebou, stotřicet před sebou, není čas na nostalgii.\nJe to tu nádherné. Nejdřív je plavební kanál veden podél řeky Doubs, nalevo voda, napravo voda, pak funkci dopravní cesty přebírá řeka a asfaltovaná stezka kopíruje její tok. Navigaci nepotřebuji, stačí se držet vody.\nTedy občas taky ne. To když v cestě stojí oplocený železniční přejezd. Zkusím cestu podél trati, po kilometru končí na palouku, obrat návrat zpátky, přes most na druhý břeh a kopeček. „Ta rovina už mě stejně nudila" přesvědčuji se a daří se mi to. Zezhora pak koukám přes hřbitovní zeď, kudy jsem to mohl jet, kdyby se mi podařilo dostat přes tu železnici.\nZ jednoho vršku se nestřílí, párkrát šlápnu a už jsem zase v údolí řeky.\nTrochu mi to připomíná údolí Sázavy nebo Berounky, jen panoráma nehyzdí rekreační chatky a domky, které jsou výsledkem nekonečné píle a kreativity našich krajanů kombinované s menší než malou mírou výtvarného vkusu.\nZnova myslím na domov, beru to jako znamení, a tak vytáčím: „Soňa". Jakmile to začalo zvonit, uvědomuji si, že způsobím poplach, tedy první moje věta je „Všechno je v naprostém pořádku". Doma taky všechno jak má být, ale než si to řekneme, mobilní operátor si pěkně namastí kapsu.\nSlunce začíná řádně připékat, jsem připravený na déšť, kroupy, mlhu, ale ne na blankytnou oblohu. Až budu míjet nějaký obchod, musím si koupit nějaký ten krém, zdá se, že mám už trochu spálené čelo, nos a uši. Cesta ale utíká, hlídám si tachometr, abych se posunoval dopředu rychlostí kolem 20km/h, mám už vyzkoušeno, že tahle rychost je na rovném asfaltu pro mě optimální, docela svižně jedu dopředu a přitom neplýtvám zbytečně silami, nedřu se a můžu se radovat z té krásy kolem. Jedu teprve na Besançon, ale už sním o Středozemním moři.\nJestli je tam stejné počasí jako tady, tak to bude na koupání.\nZe snů mě probouzí kolega cyklista. V zrcátku vidím, že se už pár minut drží za mnou v závěsu. „Veze se, lenoch jeden" pomyslím si a trochu přidám, abych zjistil jak to je. A opravdu, lepí se mi na blatník jako klíště, asi po čtvrthodině zrychluje, předjíždí mě a čeká, až ho dojedu.\n„Férový kluk, střídá mě na špici". Konečně mám šanci si jej pořádně prohlédnout, brašny, světla, blatníky, to není žádný výletník, co se jede protáhnout po obědě, to je našinec. Teď to vidím, na levé brašně má vlaječku s nápisem Portugal.\n„Ty jsi z Portugalska?" dojíždím jej a zkouším to francouzsky.\n„Ano, a ty?"\n„Z České republiky" a tím je bohužel moje schopnost francouzské konverzace vyčerpána, ruce mám na řídítkách, nohy na šlapkách, chybí mi komunikační nástroje.\nKolega to pochopí a přechází do angličtiny.\nA tak jedem bok po boku, prázdnou cyklostezkou, vyprávíme si, kudy, odkud a kam.\nMiguel, tak se jmenuje ten kluk, jede z Bratislavy domů, do Portugalska. Podél Dunaje, Rýna, a teď Doubs. Nežene to, tak stovku denně, má na to pár měsíců než začne letní sezóna. Vlastní totiž u moře restauraci a hotel, a teď je tam mrtvo, tak trajdá kolmo světem. Před pár lety se rozvedl, a tak si prý už může dělat, co chce. A jemu se chce cestovat a poznávat lidi.\nPříští rok pojede do Jižní Ameriky.\n„Sám?" ptám se, i když odpověď už tuším.\n„Jasně, sám!" odpověděl rázně a zrychlil na 25km/h.\n„Není to nebezpečné?" kolikrát jsem tuhle otázku slyšel a teď se sám takhle hloupě zeptám.\n„Nebezpečné? Já ti povím co je nebezpečné, kamaráde!" rozohnil se a zařadil těžší převod.\n„Nebezpečné je sedět doma na gauči, koukat na televizi a tloustnout!" a už zase zrychlujeme.\nSvištíme podél řeky, klábosíme, smějeme se, a zjišťuji, jak oba, i kdy každý z úplně jiného prostředí, jsme vlastně stejní či podobní.\n„Tak já jsem pro dnešek doma!" loučí se Miguel v Besançonu , společné foto, výměna vizitek a slib, že „kdykoliv pojedu přes Portugalsko" že se stavím a samozřejmě on zase u nás „kdykoliv bude někde poblíž".\nTěch dvacet kilometrů s Miguelem bylo příjemných a také hodně rychlých, do cíle mi zbývá už jen 60. Do sedmi budu v Dole, ale teď si musím chvilku odpočinout.\nSedím na lavičce a prohlížím si na tabletu mapu. Tady ale nic nevymyslím, neexistuje žádná zkratka. Jak jsem se připojil k internetu, mňouknul mi Skype.\nHonza se ptá: „Kde jsi?"\nPíšu mu polohu a popravdě dodávám:\n„Ty chlape, mám toho plný kecky, Miguel mě strhnul, nevím, jak dojedu."\nHonzovi to smím přiznat, ale už nikomu jinému.\nAni sám sobě.\nNakonec jsem dojel, 168km, stihnul jsem i otevřený supermarket.\nJak jsem to dokázal, sám nevím, protože jsem na šrot, spálený od slunce, bolí mě všechno, na co si jen vzpomenu, a chce se mi umřít.\n„Jak je?" ptá se mě večer Soňa smskou.\n„V životě jsem se necítíl lépe." lžu, a mám strach, že ona to ví.\n13.4.2014: Vilefranche sur Saone\n6. den, Vilefranche sur Saone\nVčera, když jsem kouknul do mapy jsem třetinu cesty - Dole-Chalon přetrasoval, abych to nenatahoval kolem meandrující vody, klaplo to, neděle ráno, provoz na nule. Další část cesty jsem byl donucen přetrasovat, protože ta stezka podél řeky Saone nefunguje, je to rozježděné traktorama, pro nahybnutého treka velmi nepohodlné. Tak kus po státovce, pak okresky. Ušetřil jsem 16km, kopečky sice byly, ale dalo se to. Ve všední den by to bylo horší kvůli kamionům.\nDo Andorry 4 – Na jih\nNevedu si deník, nemám diář, jen píši každý den domů pár poznámek.\nNa každém jednání působím poněkud nezvykle, kolegové kolem pořád něco sepisují a já jen sedím, a snažím se dávat pozor. Ne že bych měl fenomenální paměť, na kterou se mohu vždy stoprocentně spolehnout, ale vím, že ty nejdůležitější věci, jako jsou termíny a dohody o financování si budu pamatovat, a další technické detaily stejně někdo sepíše a pošle mi zápis.\nA když si to pamatovat nebudu, a ani nikdo jiný to nezaznamená, asi to nestálo za to.\nNemohu říci, že můj šestý den na cestě za to nestál, ale nevzpomínám si z něj skoro vůbec na nic, vlastně jen těch pár fotek co jsem pořídil, mi mlhavě připomíná, kudy jsem vlastně jel.\nRáno jsem byl překvapivě svěží, když zvážím, jaká jsem byl troska předchozí večer, ale ta „kuráž" mě rychle opustila, když jsem nahodil navigaci a zjistil, že jsem doma, v pohodlí své pracovny, si na dnešek naplánoval příjemných 190km.\n„Tohle nezvládnu" přičemž si uvědomuji, že IBIS na předměstí Lyonu, ve Villefranche sur Saone, mám již objednaný a zaplacený. Nezbývá než přetrasovat a cestu napřímit.\nPůvodně jsem měl v plánu pokračovat podél kanálu Rhona-Rýn, který pod Dole spojuje řeku Doubs a Saone, a po jejím břehu pokračovat na Chalon a dál až do cíle, rozhoduji se, že oželím rovinku u kanálu i romantiku meandrující řeky a vezmu to rovně po státovce a v Chalon se vrátím na původně naplánovanou trasu. Ušetřím asi dvacet kilometrů a ty se večer budou hodit.\nNedělní ráno, silnici mám jen pro sebe, velmi mírné kopečky, auta žádná, rozhodnul jsem se správně, libuji si. Snídám tradičně v pekařství a poučen včerejším kolapsem, schovávám si dva kroasánky „na potom". V brašně z nadýchaného pečiva nadělám placky, ale vím, že v podvečer mě přijdou i tak vhod.\nU Saone zjišťuji, že moje z domova naplánovaná cesta není hezká asfaltka podél říčního břehu, ale trávou zarostlá polňačka, improvizuji tedy. Kopíruji trasu Sluneční dálnice - Autoroute du Soleil a vytvářím si vlastní Veloroute du Soleil..\nPo pravé ruce dálnice, nalevo řeka, šněruji okreskami v tomhle pár kilometrů úzkém pásu čelem k slunci, tedy na jih.\nDo cíle dojíždím celkem svěží, a co více si přát, pár metrů od hotelu míjím bufet „pana Woka". Rychlá sprcha a už do sebe soukám kung-pao bez rýže, jen jako předkrm.\nZmrzlina pomáhá jídlo v žaludku trochu porovnat a už zase šmejdím u toho samoobslužného pultíku, až je mi skoro trapně, ale co se dá dělat - ne Vy pane Woku - to hlad je můj kuchař.\nO den blíže k cíli a zase o den starší.\nTo sluníčko mě leze na mozek.\nVia Rhona, rhónská stezka, zapomeňte na studený Labe, tady je ráj .\nDo Andorry 5 – Via Rhôna\n„Někde se musela stát chyba, jedu přesně podle plánu" ale restartuji pro jistotu navigaci.\nNechápu, jak se to mohlo stát. Nad mapou jsem trávil posledních několik týdnů, všechno natrasoval a pečlivě nahrál do navigace i mobilu.\nViník je však rychle odhalen, dopaden, usvědčen a okamžitě potrestán a to pomalým stoupáním v koloně v dvojřadu se ploužících aut a kamionů.\nPondělní ranní špička před Lyonem.\n„Nikdo tě nechce zabít" opakuji si poučku, kterou jsem si vymyslel, když jsem nacvičoval průjezd hustým provozem na pražské magistrále.\n„Nechce, asi, ne, jen to občas tak nevypadá" mumlám si, když mě už třetí kamion natlačil na obrubník tak, že jsem o něj škrtal šlapkou.\n„Nesmím jim ustupovat, jinak mě další vážně nažene na rantl, a spadnu mu rovnou pod kola" sunu se víc do vozovky a nechávám si napravo asi metr prostoru. Žádný chodník tu není, musím to vydržet. Funguje to. Nikdo netroubí, ani na mě nepokřikuje, vždyť vlastně nakonec jedu stejně rychle jako ty plechovky, protože semafor na vrcholu kopce tvoří spolehlivý špunt.\nPlán byl jednoduchý.\nVyhnout se západním obloukem centru Lyonu, abych se nedostal do toho, v čem teď právě lítám, ale ten plán tak nějak nevyšel. A hůř. Lyon geograficky trochu připomíná naši Matičku Stověžatou. Údolí u řeky a z obou stran je lemován kopci. Obejet ho, znamená poprat se s nimi. To si uvědomuju, až když jsem na vrcholku a rozhlédnu se kolem.\nRozhoduji se okamžitě a vypínám navigaci.\n„Teď už pojedu jen dolů!"\nKdyž pojedu dolů směrem na východ, musím dojet k řece, ať už Saoně nebo Rhoně a pak se zase chytím vody a pofrčím zase na jih. Koukání do mapy by jen zdržovalo.\nSjíždím táhlou zatáčkou mezi paneláky, a pak se držím po hlavní, podle slunce usuzuji, že jedu na jihovýchod, ale hlavní je, že jedu stále mírně z kopce. Vážně je to trochu podobné Praze, alespoň ty škaredé, omšelé bytovky.\nA najednou jsem na nábřeží.\nMoje tápání, jestli jsem na severním okraji Lyonu, nebo už za ním, na jihu, rychle končí. Ten barák znám z francouzských detektivních filmů, to je justiční palác, tak to jsem přímo v centru.\n„Vlastně to nedopadlo vůbec špatně, prohlédnu si Lyon."\nOpouštím staré město, na soutoku řek vzniká luxusní čtvrť - Lyonské doky s říční marinou, loftovými byty ve staré továrně, hotely, stadion, moderní zajímavé stavby, které mě neoslovují, ale jsem rád, že jsem je viděl. Pak po chodníku dálničního mostu na pravý břeh Rhony a dál už opět čelem k slunci.\nVím, že dneska se to stane - měl bych přetočit tisíc kilometrů od startu v Rozvadově, a už tam jsem si slíbil malou oslavu.\n„Tisíc kilometrů za 6 a půl dne, dědku, nejsi taková bačkora" plácám se v myšlenkách po rameni. Tisíc právě padlo a ten nahoře, co mě má rád, mě připravil dárek.\nJedna hodina po poledni, městečko Givors, přesně na rohu kudy jedu, nemohl jsem minout - Café du Port, na ceduli - Denní menu - 9,90 Eur. Tak to se neodmítá.\nA už sedím pod pergolou a ráčkuji ze sebe „Přál bych si to menu, prosím pěkně".\n„Ano pane, k pití červené nebo bílé? Je v ceně" usmívá se na mě paní vedoucí.\n„Coca Colu, prosím". A ona se otáčí se a odchází beze slova pryč.\nTak tomuhle se u nich říká „faux pas", to jsem neměl udělat, odmítnout sklenku vína, je zde zločin, a místo toho požádat o hnusný amerikánský patok, to by se mělo trestat na hrdle.\nPaní vrchní, stále se zakaboněná, staví přede mne láhev s kolou a sklenku, donáší i karafu s vodou, zřejmě abych mohl ten hnědý zámořský hnus něčím spláchnout.\nPokouším se zachránit situaci: „Mám to ještě daleko, jedu do Valence."\n„Z Villefranche dneska, ale jinak vlastně z Čech, Československa, do Andorry".\nChvilka ticha, pak úsměv a pár výkřiků do lokálu, ze kterých rozumím jen oslovení „Pierre" a pak slova „tvůj kamarád". Z lokálu se vynoří starší, štíhlý muž, hádám hodně přes šedesát, podává mi ruku a hned se hrne k mému kolu.\n„Hmm, dynamo, bien, brašny z Alemánie, super, žé-pé-es, intéressant".\nA zase ty číslovky. Odkud kam a kolik.\nPak vytahuje z náprsní tašky užmoulanou mapku, je vidět, že jí ukazuje hodně často.\n„To je trasa Tour. A tady jsou razítka z etapových měst."\nTen chlap loni obejel celou trasu TDF - 3400km - za 30 dní, ovšem natěžko.\n„Na Valence? Tak to si užiješ!" loučí se.\n„Tady za rohem k řece, a pak už uvidíš značení ViaRhôna...."\n„Šťastnou cestu, kamaráde!"\nVia Rhona jsem našel, ale neumím jí správně popsat. To se musí vidět!\nLesem, městečky, po břehu, národním parkem, lanové mosty pana Eiffela, cyklistův ráj.\nPo 160 kilometrech přijíždím k IBISu ve Valence a začíná se zvedat vítr.\nVečer už lomcuje s korunami stromů.\nJsem v Provence a začal „vát" Mistrál.\nTo není vítr s vláhou, co jen tak „fouká".\nTo je pěkný severák, co převrací popelnice a rve stromy z kořenů.\nStačilo jen řídit ...\nNěco málo z Provence vám snad přiblíží Vincent.\nPrý tam máte zimu?\nDo Andorry 7 – La mer\nNasávám ten opojný, slaný vzduch jako malý kluk.\nKluk, co vidí moře na vlastní oči úplně poprvé v životě. Přesně tak se cítím a tak mi je.\nTakové to zvláštní chvění, touha rozeběhnout se po pláži a ochutnat vodu, zda-li je opravdu tak slaná, jak se povídá. Dosáhnul jsem dalšího postupného cíle - pobřeží Středozemního moře. První metou byl břeh Rýna a pokoření Německa za tři dny, Francie ze severu na jih mě stála dní šest, vlastně pět a půl, protože je krátce po poledni.\nMožná by se hodilo vztyčit vlajku a vyzpívat slovy národní hymny stesk po vlasti, ale zase tak velká sláva to není.\nTěžko. Není s kým soupeřit, není koho porazit, tahle cesta má už předem jasně daného, jediného vítěze. Navzdory dialektickým materialistům - myšlenka opět poráží hmotu.\nA tak místo palčivé otázky „kde domov můj?" na vlnách „se moje srdce houpá" rozverně a mladistvě jako tenkrát, před 70 lety, Charles Tréneteovi\nDále už swinguju jen po pobřeží, pevnost v Aigues-Mortes, moderní hotely La Grande Motte a dál po úzké šíji kolem rezervace s pelikány až do Sète. Vzpomínám na krátkou cestu s Miguelem před pár dny, a jeho mírně patetické vyznání tuláka na kole: „vím, že jednou umřu, ale umřu s tím, že jsem prožil opravdové štěstí".\nMusím si dávat velký pozor, za několik málo předchozích dní jsem zažil tolik šťastných okamžiků, že by to se mnou mohlo klidně fláknout okamžitě.\nDnes ráno v Avignonu to na takovou pohodu nevypadalo.\nKolem čtvrté ranní jsem se probudil s šílenou bolestí hlavy. „Přece jsem toho včera tolik nevypil?" snažím se to spočítat. Jedno „wellcome" pivo na účet podniku a jedno za svoje, aby tomu prvnímu nebylo samotnému smutno, ale to byly třetinky. Ve městě jsem nic neměl, protože okatá arogance číšníka ze zahrádky restaurace na hlavní avignonské avenue mě docela znechutila. „Chceš tu za lahvovou třetinku holandského patoku 180 korun a ještě se budeš ploužit jako šnek a ušklíbat jako bys tu byl ty host a já tě měl obsluhovat? Tak na to zapomeň!".\nA pak jsem byl ještě na hotelovém baru, dal si pár třetinek s rozdováděnými Němkami z Dortmundu, co tam byli na zájezdu autobusem, a já se do toho zamotal jako tlumočník, když si děvčata chtěla koupit sekt, ale ten jsem přece odmítnul a zůstal u piva. Kolik těch třetinek bylo? Tři, maximálně čtyři - tři třetinky to jsou dvě normální, dospělá piva.\nJo a pak ty tři plechovky na pokoji. Poctivé pulitry. Moje oblíbená značka, 1664. Rozpouštím šumivé céčko a čtu si nápisy na té dóze.\n„Panebože!" už to chápu. Když jsem včera nakupoval zásoby a vybíral si pivko, nešetřil jsem na sobě, vzal jsem to nejdražší značky 1664 co bylo v regále - „Jubilejní 1664 - 10,9% alkoholu". Tak odtud fouká vítr...."\nSprcha, miso polévka, další céčko.\nRozednilo se, je čas vyrazit.\nPřejedu Rhónu, vystoupám kopeček, sjedu do městečka Beucaire, posnídám kroasánky s Café Crème, a přesně podle plánu se přivinu ke Canal du Rhône-à-Sète a toho se nepustím až právě do toho Sète.\nNavigace funguje stoprocentně, nacházím, kanál, vede podél něj i cesta, polňačka, ale čert to vem. Jenže zhruba po dvoustech metrech polňačka mizí, tedy vlastně je zarostlá trávou, a i při největší snaze nedokážu jet rychleji než nějakých 12 km/h a ještě strašně drkocavě.\nNe, ti za nic nemohou, to já jsem si to takhle naplánoval, to co platí na severu u kanálů Marna-Rýn, nebo Marna-Seina tady dole na jihu nefunguje. Žádné asfaltky po hrázi.\nNepojedu po přímce, ale budu se kroutit po okreskách, vždyť mám času dost.\nRovina, slunce, bezvětří, průzračné nebe a pak už „la mer".....\nKolem páté přijíždím před restauraci Porto Pollo v Sète, tím kličkováním se cesta protáhla, zase 144 km místo očekávané stovky.\nAle ne, jen odpolední přestávka, ještě není sezóna.\nChci se pochlubit majitelům svým kolem, za těch dvacet let jsme se skamarádili.\nNo nic, uvidíme se u večeře.\n„Každý by měl jednou za život vykonat nějakou pouť" pravil moudře Marcel, když mě přinesl plato s těma mořskýma potvorama.\n„Já byl vloni v Santiagu, pěšky, nejsem katolík a ani nevím, jestli jsem věřící, ale pouť mě prospěla, člověk si to srovná v hlavě" pokračoval v úvahách.\n„Má pravdu, srovnat si to v hlavě, je to tak!."\nJenomže já nechci žádnou velkou pouť.\nJá se chci toulat na kole pořád, bez ustání uhánět podél pláže a broukat si „la mer...".\n18.4.2014: Ax les Thermes\nDo Andorry 9 – Pod kopcem\nHotel na náměstí vypadá přesně tak jako na internetové stránce rezervačního systému.\nPár lidí usrkává kávu předzahrádce, na kterou dohlíží mírně znuděný číšník ve vínovém sáčku, za výčepním pultem o nic méně letargický mladík, v košili stejně tragické barvy.\nNaboden na jehly pohledů posedávajících hostů projdu zahrádkou a restaurací k baru.\n„Měl bych zde mít rezervaci?" vysoukám ze sebe po obvyklém pobonžůrování.\n„Vchod do hotelu je z druhé strany. Musíte ven a doprava za roh!" zazní studeně nevlídná odpověď.\nOdtlačím tedy kolo za roh, kde u skleněných dveří, s nápisem „vstup do hotelu" jej zamknu, brašny beru přes rameno, otevřu dveře a po dvou krocích stojím před recepční deskou.\nA za ní sedí úplně ten samý mládenec, co jsem s ním mluvil před minutou.\n„Vy jste dvojčata?" vyhrknu překvapeně.\n„Ne, to jsem já" ukazuje mi se smíchem do chodby, na jejímž konci vidím ten výčep. Jenže zezadu.\nKluk se dneska zřejmě nudil, tak si trochu hraje.\nTo já se vůbec nenudil.\nVystrašen předpovědí větrného dne, vyjíždím raději ještě za tmy.\nDopoledne vždycky fouká méně, musím se snažit dojet, co nejdál to půjde, a pak děj se vůle Páně.\n„Jde to dobře" libuji si na prázdné silnici. Vítr žádný, kopečky mírné, pořád proti proudu řeky.\n„A k čertu!" zastavuje mě v rozletu známá dopravní značka.\nJsem ve Francii a ne Německu, takže „zákaz vjezdu cyklistům" nenabízí alternativní cyklotrasu, poraď si sám. Ještě před rokem by se mě zmocnilo zoufalství, že celá moje naplánovaná cesta je pro cyklisty zakleta a že si zajedu o polovinu více, abych dosáhnul cíle.\nTeď vím, že je to jen taková francouzská hra na obchvat města či vesnice.\nTři kilometry „okruhu" ve čtyřech pruzích a pak už zase běžná státovka, kam mohou nejen cyklisté, ale i traktory a koňská spřežení.\nGoogle Maps potvrzuje, že se nemýlím. Na satelitu jasně vidím, kde končí čtyřproudovka. Nacházím nejkratší cestu k tomu místu a vyrážím dál.\nPrašný povrch, občas nějaký kámen?\nTěch pět kilometrů vydržím. Hlavně že neprší. Ale ani to ne.\nHlavně že nefouká.\nPořád ještě je čas na snídani, a já už mám za sebou 50 kilometrů.\nA před sebou 60, a ty už podél řeky nebudou.\n„Jak rád bych si teď dal dršťkovou a pořádný kus chleba" stýskám si nad kroasánky.\n„To má být snídaně pro chlapa na úpatí Pyrenejí!"hecuji sám sebe.\nZlatý loupáček, říkám si za pár hodin, když vytahuji něco placatého, co mi z něj v brašně zbylo na vrcholku té zpropadené hory. V kopci vážně vyhládne.\nZjišťuji, že uvažuji v termínech stavitelů železnic.\nStoupání je dobře, jakékoliv klesání je špatně. Je to „ztracený spád".\nRáno jsem vyjel ze 130 metrů nad mořem, zítra bych měl stát 2400 metrů nad jeho hladinou.\nZatracených, ztracených spádů zažiji ještě pár, než jsem nejvýše, co se dnešní den mohu vyšplhat, v průsmyku Col du Chioula 1431 metrů. Fotku domů a jede se dál.\n„Teď si klidně foukej" směji se škodolibě sílícímu větru.\n„Vyšlo to, schoval jsem se před větrem za ty hory" raduju se trochu dětinsky.\n„Zítra přejedu ten kopec!" těším se.\n„Fakt jsem to dokázal!"\nMám za sebou první opravdovou horskou etapu.\nNe první letos, ale tu úplně první v životě.\nZasloužím si večeři.\n„Co to bude pane?" směje se na mě ten kluk ve vínové košili.\n„Zase ty?" nevěřícně kroutím hlavou.\n„Doufám, že to také nevaříš?" snažím se vtipkovat-\n„Myslíte si, že to neumím?" okamžitě dostávám ledovou sprchu.\n„Ne, máme kuchaře, mimochodem, skvělého kuchaře, pane!" směje se.\n„Jste přece ve Francii!".\nAno, dneska jsem ještě ve Francii, zítra budu v Andoře!\n19.4.2014: Andorra la Vella\nKurnik, já to fakt dokázal, to se mnou v mé hospodě Pod ledem nevydrží....\n20.4.2012: Andorra LA VELLA\n13.den - nohy nahoře v Andoře\nRichard Halliburton, Královskou cestou za romantikou, Orbis 1971, překlad Jiří a Slávka Poberovi.\n21.4.2014- Mont LOUIS\n"I kdyby se Japonci přetrhli, takovýho robota, jako je moje madam, nikdy nevymyslí.....\n22.4.2014: Villefranche de conflent\n15. Den. Villefranche de Conflent\n30 kilometrů z kopce, Soňa přijela v pravé poledne, jak domluveno a pak zase domů....


Králice je prasátko - maloCHOV.cz\nKrálice je prasátko\nNový příspěvek od Aulay » 24 bře 2019 11:06\nAHojte, máte někdo návod, jak naučit Králici, aby byla čistotná? Jedna je ukázkově až úzkostlivě čistotná, kdyby mohla i po sobě spláchne a ta druhá to je prase jaký svět neviděl, věčně překopaný kotec, suchý mokrý do kopy, všude hnojiště, kydám co týden, ale ani to ji nedonutí aby šla jen do jednoho rohu, mám ji z výstavy, tam člověk nepozná, jestli je nebo není prase, ale teda, to co Judy předvádí je ....děs....jestli takhle bude obstarávat i mladý, no potěš koště\nRe: Králice je prasátko\nNový příspěvek od nitraner » 24 bře 2019 12:05\nŽeby chtěla samce?\nNový příspěvek od Aulay » 24 bře 2019 12:25\nnechce... Je zapuštěná... Toto dělá celou dobu. Myslela jsem si taky že to je říjí, ale ona se tak chová furt\nNový příspěvek od nitraner » 24 bře 2019 12:35\nJak dlouho by měla být připuštěná?\nNový příspěvek od Aulay » 24 bře 2019 12:47\nNový příspěvek od nitraner » 24 bře 2019 13:10\nHmm, tak zkusit znova k samcovi. 12-14 den od přípustní může lostavit hnízdo.\nPak určo neni skotna.\nMyslím si že nezustala.\nNo, kdyby přeci byla v jináči a binec nepřestane dělat ani po porodu, tak bych zvažil konfrontaci s troubou.\nZatím, se mi samice takhle chovali před připuštením, nebo lo porodu se sklidnili.\nNový příspěvek od Aulay » 24 bře 2019 13:16\njá nechávám kontrolní skok kolem toho 10 dne a to nechtěla ani slyšet ..... ta trouba se mi moc nelíbí, celkem drahá sranda na pekáčníka..... no takhle, pokud bych ju dala na pár týdnů k čistotné samici, a ony dvě se neporvaly, mohla by se to od ní naučit?\nNový příspěvek od Tedysek » 24 bře 2019 13:23\nBřezulka byla taky hrozny prase. Vyhrabavala zrni a bobky a chcanky vsude. Nastesti to bylo jeste za tepleho pocasi. Dala jsem ji vanicku pres pul kotce a v ni podestylku (plevy). Naucila se behem asi 2 týdnů ze potreba se dela jen tam. A zradla dostavala méně. Bezne davam jidlo na den a pul. Kdyby nahodou. Tak dostavala najednou zradlo na sezrani tak akorat a pak jsem postupne pridavala mnozstvi. Nakonec se neucila i nehrabat se v jidle.\nNový příspěvek od Aulay » 24 bře 2019 13:29\nJuj, naděje, Tedysku díky, a jak vysoká byla ta vanenka? Plevy nemám, můžu hobliny?\nNový příspěvek od Tedysek » 24 bře 2019 13:42\nVysoka nevim... 5 az 10cm. Muze tam byt cokoliv. Dulezity je, aby zbytek kotce byl bez podestylky.\nNový příspěvek od Aulay » 30 dub 2019 18:29\nTedysku, děkuju za pomoc, samička už krásné drží čistotu a je hrdou maminku 10 mimin. Ta už lezou taky po kotci a už se taky učí pořádku.


B Travel - Pension Kraml « Vídeň « Rakousko « Ubytování\nPenzion Kraml je umístěn mezi ulicí Mariahilfer Strasse a známým trhem Naschmarkt, pouhých 900 metrů od věhlasné ulice Ringstrasse. Svým hostům nabízí bezplatné Wi-Fi připojení k internetu, snídaně formou bufetu a malou zahradu na vnitřním nádvoří.\nVšechny veřejné prostory penzionu Kraml, jako například místnost, kde jsou podávány snídaně, nebo televizní místnost, se nacházejí v přízemí. Počítač s bezplatným přístupem k internetu je k dispozici na recepci.\nZhruba 300 metrů od penzionu Kraml se nachází stanice 2 linek metra, Zieglergasse a Pilgramgasse, vedoucích do historického centra města, a 800 metrů od penzionu se nachází divadlo Raimund a Muzejní čtvrť.\nBrauergasse 5, 1060 Vienna\nVelké pokoje s umyvadlem, chladničkou a fénem. Koupelna je přístupná z chodby.\nBudík, Fén, Lednička, Psací stůl, Rádio, Skříň/Šatna, Společná koupelna, Společná toaleta\nProstorný pokoj s koupelnou a WC.\nFén, Kabelové programy, Koupelna, Lednička, Psací stůl, Rádio, Toaleta, Topení, Vana nebo sprcha\nZahrnuje předsíň, 1 prostornou a 1 menší ložnici, koupelnu a kabelovou televizi.\nUpozornění: přihlášení je je možné pouze ve vyhrazených hodinách. Pozdní přihlášení není možné.


Zútulněte dětský pokojíček a pořiďte svým dětem příjemné osvětlení! | Allik\nÚvodní strana / Dětský pokoj / Zútulněte dětský pokojíček a pořiďte svým dětem příjemné osvětlení!\nZútulněte dětský pokojíček a pořiďte svým dětem příjemné osvětlení!\nOd Leoš >> 22.11.2018\nStrašidla přeci neexistují – ale jak zařídit, aby se jich vaše děti nebály? Je to jednoduché, stačí jim večer nechat zapnuté malé světýlko. Vyberte své ratolesti přesně takovou lampičku, kterou ocení! Dnes je na trhu velká spousta typů, vzorů či barev, ze kterých můžete vybírat ty nejlepší do dětského pokojíčku.\nJak ale takovou lampičku vybrat?\nPro ty nejmenší děti je vhodné použít jako „odhánědlo“ nočních strašidel nástěnné či stropní svítidlo, které bude vaše dítě „chránit“, ale zároveň nebude tak jasné, aby mu zabránilo ve spokojeném spánku.\nNicméně starší děti, které si chtějí u své lampičky číst či malovat již samozřejmě potřebují takový druh svítidla, který jim dodá dostatek světla, aby si nezkazily oči. A tady se již můžete dostatečně „vyřádit“ – přizpůsobte design lampičky tomu, co mají vaše děti rády. Nejenom v dnešní době se staly trendem Disney lampičky, na kterých jsou zobrazeni oblíbení hrdinové vašich dětí.\nLampička jde ruku v ruce s barevným lustrem\nSamozřejmě, žádný dětský pokoj se neobejde bez barevného obrázkového lustru. Pokud chcete pro své ratolesti zajistit krásný pokojíček, věřte, že barva nábytku a zdí nejsou vším, co takový příjemný pokojíček potřebuje.\nVýběr lustru není až tak jednoduchý, jak by se mohlo zdát!\nV případě, že máte doma nižší stropy, raději volte dětské stropní svítidlo či klasické „bodovky“, které působí moderně a designově. V opačném případě si můžete vybrat opravdu z pestré škály lustrů, jejichž kreativitě se opravdu meze nekladou. Pro kluky vyberte lustr ve tvaru autíčka či letadélka, malé holčičky jistě ocení například sluníčko či oblíbené zvířátko.\nNicméně je nutno vybrat takový lustr, jehož světlo se po pokojíčku dostatečně rozptýlí a má také požadovanou intenzitu. Nechcete přeci, aby si vaše děti zkazily oči jen kvůli tomu, že jste koupili špatný druh lustru?\nDopřejte vašim dětem krásné vybavení pokojíčku – buď vy nebo třeba Ježíšek?\nSouvisející štítkydětské lampičkylampičky\nNenakupujte dětská svítidla ve spěchu\nJak vybrat lampu do pracovny nebo dětského pokoje\nJak vybrat dětské osvětlení


Muži nastříleli v Bíteši domácím pět branek, ovšem ani to na zisk bodů nestačilo | HC Uherské Hradiště\nMuži nastříleli v Bíteši domácím pět branek, ovšem ani to na zisk bodů nestačilo\nÚt, 28. 11. 2017\nHC Spartak Velká Bíteš – HC Uherské Hradiště 7:5 ( 1:1 , 3:2 , 3:2 )\nsestava HC UH : Jakubčík (Oharek) – Fridrich Z.,Lažek – Čech, Hrabec – Škubal, Lišaník- Kotačka, Fridrich D., Červenka – Burša, Šrenk, Rauš – Kršjak, Nohál, Forman\ngóly a asistence: Lažek (Burša), Kršjak, Šrenk (Burša), Nohál (Burša, Šrenk), Šrenk (Burša, Nohál)\nV 10.kole KLM naši borci zajížděli na led Spartaku Velká Bíteš, kde jsme chtěli navázat na předchozí 2 vítězství a bodovat potřetí v řadě. Prvních 10 minut utkání nebylo gólově zajímavých, zato počet vyloučení na naší straně bil přímo do očí, kdy nás rozhodčí vylučoval, byť jen za sebemenší kontakt se soupeřem. Ve 14.minutě už ovšem domácí rozvlnili síť v naší bráně a vedli 1:0. Naši borci dokázali srovnat zásluhou Lažka, který si ihned po návratu z trestné lavice najel na modrou a přesnou střelou pod víko srovnal – 1:1.\nDruhou třetinu rozehráli mnohem lépe domácí. Nejprve ve 26.minutě rozebrali naši obranu a ve 34.minutě po důrazu v našem brankovišti odskočili na 3:1.S tím se ale kluci nechtěli smířit a ve 35.minutě po vynikající práci v útočném pásmu vybojoval puk Peter Kršjak a nekompromisně zavěsil. Vyrovnání přišlo ve 37.minutě z hokejky Šrenka a my se dostali zpět do zápasu. Bohužel, nedůslednost ve vlastním obranném pásmu nás stála gól a to 10 sekund před koncem druhé části – 4:3.\nDo třetí třetiny jsme šli řádně nahecovaní, s touhou po vyrovnání. Bohužel, byli to domácí, kteří ve 45. a následně i 52.minutě odskočili na 6:3,a prakticky bylo po nadějích na bodový zisk v zápase. Když se v 56.minutě dokázal prosadit Nohál a domácí šli po vyloučení do čtyř hráčů v poli, zkusil trenér Čech power-play, která nám vůbec ale nevyšla a domácí rozhodli brankou na 7:4. Konečnou podobu výsledku dal 18 sekund před koncem Šrenk a my z Velké Bíteše, byť po dobrém výkonu, odjížděli poraženi 7:5.


Zkrácený pracovní poměr (6 hodin denně).\nPlatové podmínky: cca 19 000,- Kč hrubého za 0,75 úvazku.\npomocná síla PUZZLESALADS\nBistro PUZZLESALADS Europark hledá novou posilu do svého týmu na pozici pomocná síla.\nUmývaní nádobí, úklid provozovny apod.\nDo *** hotelu na Praze 4 přijmeme sympatickou kolegyni / sympatického kolegu na pozici denní recepční.\nJedná se o práci na hotelové recepci, která obnáší…\nZobrazit všechny nabídky práce: MUDr. Tomáš Sedláček - Nabídky práce: Praha\nJr. Graphic Designer - summer internship\nGoodData, the leading provider of cloud-based business intelligence (BI) and big data analytics platform, is looking for an intern to join us as Jr. Graphic…\nZajištění pravidelných a generálních úklidů domácností.\nPráce možná i na zkrácený úvazek nebo jako brigáda.\nZobrazit všechny nabídky práce: Kateřina Nulíčková, Dis. - Nabídky práce: Praha\nPuzzlesalads hledá kurýry s vlastním autem pro rozvoz obědů.\nJedná se o práci od pondělí do pátku, od 10:30 do cca 15:00.\nHledáme vhodného kandidáta na pozici pracovník v administrativě.\nVhodné i pro absolventy SŠ a VŠ.\nPodporu osobního rozvoje a dalšího vzdělání.


Pomník Jozefa Ječného\nJak já mám ty Brdy rád. Cesty se mění v cestičky, jehličnaté lesy se mění v listnaté. Mezi smrky jsou zničehonic buky. A ke všemu ne ledajaké buky. Zde jsou takové velké, majestátní. Vždy je rád zkoumám z blízka.\nV této části Brd je hodně míst protěžených, ale zároveň jsou zde vysázeny školky, které nikdo neoplotil. To je podle mne naprosto báječné. Mohu si pobíhat, jak se mi zlíbí. Jen pod tlapy si musím koukat, abych nezašlápl nějaký ten stromek. To by mne mrzelo. Vždyť hustý les je hustý les. Tam je život a je co zkoumat.\nNa této procházce jsem si také jen tak pobíhal. Cesta, po které šla panička, rozdělovala nový a starý les, jehličnatý les od listnatého. Byla to opravdu pěkná scenérie. Chvilkami jsem nevěděl, kterou stranu cesty si mám pro své zkoumání vybrat. Zde mne ani tak nezajímali obyvatelé, jako mne zajímal les sám o sobě. Vždyť takovýto les nepotkáte na každém kroku.\nNajednou se starý les někam vytratil. Po obou stranách cesty byl les plný malých stromků. Na jedné straně byly stromky velké jako já a u nich stála kazatelna. Kousek od kazatelny byly lázně. Už jsem se viděl, jak se v nich rochním, když tu je zmerčila i panička a bylo po srandě. Ještě že tu bylo co zkoumat.\nZaujal mne strom na druhé straně cesty. Velký rozvětvený majestátní buk. Kolem něj byla vysázena spousta malých buků. To byla podívaná. Zde určitě bydlí prasata, co mají na druhé straně cesty ty úžasné lázně. Dával jsem si proto pozor, abych nenarazil na místní obyvatele, k tomu si dával pozor na stromky, abych je nezašlápl. Najednou, zničehonic, jsem stál u pomníku. Ani nevíte, jak jsem se lekl.\nKdo by se také nelekl. Mezi pobíháním mezi stromky a obdivováním majestátního buku dává málokdo pozor ještě na něco jiného. Navíc kdo by také v této končině čekal pomník. Musím ovšem konstatovat, že se jedná o hezký pomník, který byl vybudován jako upomínka na lesního pána, pana Ječného. A ten si jej určitě zaslouží.\nMísto: HPJ7+8M Čížkov, Česko