06.05.2019Wydatki publiczne wzrosły do ponad 23 tys. zł w przeliczeniu na mieszkańca\nW 2018 r. wydatki polskiego państwa wyniosły 23 135 zł w przeliczeniu na jednego mieszkańca kraju – wynika z „Rachunku od Państwa za 2018 r.”, który opublikowała fundacja Forum Obywatelskiego Rozwoju. Jak oszacowali eksperci FOR, w porównaniu do 2017 r. kwota ta wzrosła o 1644 zł. Najwięcej kosztują emerytury i renty, edukacja oraz opieka zdrowotna.\n30.04.2018Jak państwo wydatkuje pieniądze podatników?\nW 2017 r. tzw. rachunek od państwa wyniósł 21 491 zł w przeliczeniu na jednego mieszkańca Polski, a najwięcej pieniędzy trafia na emerytury i renty, edukację oraz opiekę zdrowotną - wynika z nowej analizy pn. „Rachunek od Państwa za 2017 r.”, którą opublikowała fundacja Forum Obywatelskiego Rozwoju. W ciągu roku rachunek powiększył się o 1 338 zł. Okazuje się też, że w tym czasie wydatki państwa rosły w tempie szybszym niż polska gospodarka.\n06.10.2017Świadczenia pracownicze – przedsiębiorcy apelują o zwolnienie z podatku\nWartość pozapłacowych świadczeń pracowniczych powinna być zwolniona z podatku do kwoty 2 280 zł rocznie – uważają eksperci podatkowi Konfederacji Lewiatan. Organizacja apeluje o zmiany w ustawie o podatku dochodowym PIT, które poprawiłyby dostępność pozapłacowych świadczeń dotyczących stanu zdrowia pracowników, w tym np. opieki zdrowotnej oraz zajęć sportowo-rekreacyjnych.\n08.05.2017Na co idą pieniądze z podatków?\n09.02.2016Nowe branże na celowniku władz skarbowych\nDziałalność w zakresie usług finansowych i ubezpieczeniowych, usługi niematerialne czy produkcja materiałów budowlanych – to przykłady branż, które znalazły się na celowniku władz skarbowych zgodnie z opublikowanym na stronach Ministerstwa Finansów Planem Działań Administracji Podatkowej na 2016 r.\n08.02.2016Nowe branże na celowniku władz skarbowych\n26.10.2015Podatki 2015: BCC apeluje o uszczelnienie systemu podatkowego\nDziałania administracji podatkowej powinny zmierzać do uszczelnienia systemu podatkowego, ale powinny być prowadzone tak, by firmy legalnie działające nie były stawiane w gorszej sytuacji – uważają eksperci Business Centre Club, którzy ocenili przygotowany przez resort finansów projekt dokumentu „Krajowy Plan Działań Administracji Podatkowej (KPD) 2016 – główne założenia projektu”.\n19.03.2013Zatrudnienie w przedsiębiorstwach i płace specjalistów w dół\nW lutym w firmach pracowało 5,497 mln osób – podał Główny Urząd Statystyczny. Zatrudnienie spadło w sumie o 0,8 proc. rok do roku i o 0,2 proc. względem stycznia 2013 r. Wzrosło natomiast przeciętne wynagrodzenie. Kryzys dotyka jednak już także specjalistów i menedżerów. Przykładowo, pensje prawników spadły w ciągu 2012 r. aż o 20 proc.\n08.03.2011Zwolnienie z VAT czynności wykonywanych przez dietetyków\nOd 1 stycznia 2011 r. w zasadniczy sposób zmienił się sposób klasyfikacji usług, które mogą korzystać ze zwolnienia przedmiotowego z VAT. Do 31 grudnia 2010 r. zwolnienie od podatku od towarów i usług m.in. w zakresie ochrony zdrowia wynikało z załącznika nr 4 do ustawy, który w poz. 9 wskazywał je jako korzystające ze zwolnienia. 1 stycznia 2011 r. uchylony został przepis art. 43 ust. 1 pkt 1 ustawy, który wskazywał usługi zwolnione od podatku, odsyłając do załącznika nr 4 do ustawy.\n07.03.2011Opodatkowanie VAT usług medycznych od 1 stycznia 2011 r.\nInterpelacja nr 20328 do ministra finansów w sprawie doprecyzowania zapisów znowelizowanej ustawy o podatku od towarów i usług w zakresie katalogu usług medycznych, które od 1 stycznia 2011 r. mogą nie być w dalszym ciągu zwolnione z podatku, a co za tym idzie, zostanie na nie nałożona 23-procentowa stawka podatku VAT\n03.02.2011Najważniejszy problem w Polsce – bezrobocie\nBezrobocie, korupcja i skandale finansowe, wysokie podatki, koszty utrzymania państwa opiekuńczego – to niektóre z problemów, jakie najbardziej niepokoją uczestników międzynarodowego badania opinii Global Advisor zrealizowanego przez firmę badawczą Ipsos w 24 krajach świata, w tym w Polsce.\n24.05.2010Koniunktura gospodarcza: Przeważa optymizm\n01.04.2010Ubezpieczenie wypadkowe: Od 1 kwietnia br. jedna tabela dla wszystkich płatników składek\nZ dniem dzisiejszym wchodzi w życie rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 marca 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie różnicowania stopy procentowej składki na ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w zależności od zagrożeń zawodowych i ich skutków (Dz. U. Nr 50, poz. 304). Rozporządzenie to dostosowuje przepisy do Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) wprowadzonej rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. Nr 59, poz. 489).\n10.03.2010Polska wydała prawie 220 mln euro w ramach Mechanizmów Finansowych\nW 2009 r. nastąpił 100-proc. wzrost wielkości wykorzystanej pomocy w porównaniu z wcześniejszym, półtorarocznym okresem dostępu do funduszy pomocowych z EOG i Norwegii – poinformował resort rozwoju regionalnego podczas posiedzenia Komitetu Monitorującego dla Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego.\n03.02.2010Europejczycy niezadowoleni z sytuacji gospodarczej i usług publicznych\nZ badania Eurobarometr dotyczącego klimatu społecznego w UE wynika, że Europejczycy są przeważnie dość zadowoleni ze swojego życia osobistego, natomiast mniej satysfakcjonuje ich sytuacja gospodarcza, usługi użyteczności publicznej i polityka społeczna w kraju zamieszkania. W grupie najbardziej zadowolonych są mieszkańcy krajów nordyckich oraz Holandii.\n29.12.2009GUS: Ogólny klimat koniunktury\nGłówny Urząd Statystyczny udostępnił wyniki badania ogólnego klimatu koniunktury.\n23.11.2009Przedsiębiorcy spodziewają się pogorszenia koniunktury\nZ przeprowadzonego przez Główny Urząd Statystyczny w listopadzie badania koniunktury w przemyśle, budownictwie, handlu i usługach wynika, że większość firm przewiduje na najbliższe miesiące spadek wartości zamówień, a tym samym pogorszenie sytuacji finansowej. Podobnie jak w ostatnich miesiącach największymi optymistami są jednostki z sekcji działalność finansowa i ubezpieczeniowa.\n17.11.2008Zgoda na podział 330 mln euro pomocy\nKomitet Monitorujący dla Mechanizmów Finansowych przyjął sprawozdanie z realizacji Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego. Z opublikowanych informacji wynika, że kraje-darczyńcy zaakceptowały większość projektów, które zgłosiły podmioty ubiegające się o wsparcie.\n31.07.2008Rozdział pomocy z krajów EOG\n16.06.2008Ocena ryzyka zawodowego lekarstwem na wypadki przy pracy i choroby zawodowe?\n22.02.2008UE: 5 mln nowych miejsc pracy do 2009 r.\nKomisja Europejska przedstawiła optymistyczne rokowania dla zatrudnienia w UE. Przyrost nowych miejsc pracy do 2009 r. ma wynieść 5 mln stanowisk.\n27.02.2007MPiPS: Ministrowie o wyzwaniach w dziedzinie demografii


Sekrety schizofrenii i powrót do zdrowia - Sławomir Mirosławski (MOBI) - porównaj zanim kupisz\nSekrety schizofrenii i powrót do zdrowia - Sławomir Mirosławski (MOBI)\nSchizofrenia w potocznym przekonaniu kojarzy się przede wszystkim z nieprzystającym do faktycznej rzeczywistości jej odbiorem i osądem. Cierpiący na tę chorobę nie potrafią właściwie ocenić otaczającego ich świata – zarówno osób, z którymi wchodzą w relacje, swego środowiska, jak i siebie samych.\nKsiążka „Sekrety schizofrenii i powrót do zdrowia” pozwala jednak czytelnikowi spojrzeć na tę chorobę nie od strony czysto teoretycznej, z perspektywy nauki, a zezwala mu niejako zajrzeć do świata chorych od we wnętrzu. Udaje się to dzięki opisom, które niekiedy sprawiają wrażenie pisanych „na gorąco”, w których w głównej mierze uzewnętrznia się pragnienie autora, żeby udostępnić czytelnikowi choć fragment rzeczywistości w takiej formie, w jakiej schizofrenik ją odbiera. Przedstawione są tu pomiędzy innymi relacje chorego z innymi ludźmi i towarzysząca im niesamowita metafizyczna aura.\nBohater w niedługich fragmentach, które składają się na całość, analizuje własną osobowość, opisuje wybiórczo swoje życie, eksponując te epizody, o których sądzi, iż przyczyniły się do rozwoju jego choroby. Stawia dużo fascynujących pytań, nie wszystkie z nich jednak mają swoją odpowiedź. Zastanawia się pomiędzy innymi, skąd biorą się niechciane myśli – skąd w ogóle biorą się myśli? Jako teolog niejednokrotnie wkracza w sferę rozważań czysto filozoficznych, zawsze jednak za horyzont rozmyślań obierając własną codzienność. Porusza jednocześnie kwestie społeczne, jak i finansowe czy polityczne.\nAutor nie waha się również poruszać kwestii związanych ze swymi doświadczeniami nadrealnymi – praca uwzględnia bowiem złożoność i specyfikę mózgu, lecz jest też swoistym przewodnikiem po istotach, które – jak wywodzi autor – realnie wpływają na życie ludzkie. Trzeba wykazać się wielką odwagą, żeby stworzyć dzieło tak szczere, pokazać rzeczywistość starannie taką, jaką odbiera ją schizofrenik.\n19,94zł Sekrety schizofrenii i powrót do zdrowia\n22,15zł Sekrety schizofrenii i powrót do zdrowia - sławomir mirosławski (mobi)\n22,15zł Sekrety schizofrenii i powrót do zdrowia - sławomir mirosławski (epub)\n22,15zł Sekrety schizofrenii i powrót do zdrowia - sławomir mirosławski (pdf)


Z miłości do literatury: "Kawalerowie Angeliny" Brian O'Reilly\nAutor: Kornelia o 20:06\ncyrysia 23 czerwca 2012 20:19\nCzytałam i bardzo mile wspominam tę powieść. Zaskakująco dobra i wzruszająca.\nCzytelniczka 24 czerwca 2012 10:48\nZ Twojej recenzji wynika, że to ciekawa książka. Dopisuję ją do książek do przeczytania:)\nTirindeth 24 czerwca 2012 11:31\nBardzo chętnie sięgnę po tę powieść :)\nNati 24 czerwca 2012 11:46\nBardzo intryguje mnie ta książka. :) Z chęcią przyjrzę się jej bliżej.\nUwielbiam jedzenie i powieści, które chociaż odrobinę mówią na ten temat, więc chętnie przeczytam ;)\nAleksnadra 24 czerwca 2012 14:53\nKsiążkę mam zamiar czytać w tym tygodniu :)\nFuzja 25 czerwca 2012 14:51\nNie wiem czemu ale ta książka kojarzy mi się z filmem "Czekolada", chyba właśnie poprzez nawiązania do różnych uczuć międzyludzkich. Zresztą klimat wydaje mi się podobny. Przepisy mnie kuszą, chociaż sama książka, mimo Twojej fenomenalnej recenzji wydaje mi się "nie dla mnie" ale zobaczymy :)\nWakacyjna 25 czerwca 2012 18:17\nNie wiem czy jest to książka dla mnie, póki co spasuję ;)\nVaria 26 czerwca 2012 17:29\njak tylko nadarzy się ku temu okazja, to przeczytam z wielką przyjemnością.


Melvin & Hamilton TREVOR 1 Oksfordki wood/ice - Buty360\nButy360 › Buty męskie › Półbuty › Półbuty sznurowane › Melvin & Hamilton TREVOR 1 Oksfordki wood/ice Melvin & Hamilton TREVOR 1 Oksfordki wood/ice\nProponowane Melvin & Hamilton TREVOR 1 Oksfordki wood/ice były tanio do kupienia w www.zalando.pl. Wyjątkowe obuwie zarówno na użytek codzienny, jak i specjalne okoliczności - Melvin & Hamilton. Melvin & Hamilton TREVOR 1 Oksfordki wood/ice odznaczają się tym, że są szczególnie trwałe, a niezawodność ich stworzenia nie ma jakichkolwiek negatywów. Obuwie.. więcej » Kolor: koniakowy Grupa: Mężczyzna EAN: 4251195399417 Cena: 561,75 zł\nProponowane Melvin & Hamilton TREVOR 1 Oksfordki wood/ice były tanio do kupienia w www.zalando.pl. Wyjątkowe obuwie zarówno na użytek codzienny, jak i specjalne okoliczności - Melvin & Hamilton. Melvin & Hamilton TREVOR 1 Oksfordki wood/ice odznaczają się tym, że są szczególnie trwałe, a niezawodność ich stworzenia nie ma jakichkolwiek negatywów. Obuwie to w doskonale wykonuje swoją rolę, z tej przyczyny zostały wybrane przez całe szeregi dżentelmenów. Ciekawy fason tego modelu może być odpowiednim dla wielu stylów w świecie mody. Poniżej znajdziesz całkowitą charakterystykę:\nMelvin & Hamilton TREVOR 1 Oksfordki wood/ice, materiał zewnętrzny: skóra, materiał wewnętrzny: skóra, podeszwa: tworzywo sztuczne, wyściółka: skóra, podeszwa: tworzywo sztuczne, materiał zewnętrzny: skóra, nosek buta: okrągły, wyściółka: skóra, materiał wewnętrzny: skóra, zapięcie: sznurowanie, materiał: skóra.Prezentowane przez nas półbuty sznurowane męskie wyróżniają się nadzwyczajną solidnością, co jest owocem zużytkowania tworzyw najwyższej jakości do ich produkcji. Jeśli wciąż nie posiadasz w swojej garderobie półbuty sznurowane męskie albo obuwie Melvin & Hamilton TREVOR 1 Oksfordki wood/ice nie spełnia Twoich wymagań - spójrz na nasze pozostałe propozycje.\nSerdecznie zapraszamy do wyrażenia własnej opinii o butach Melvin & Hamilton TREVOR 1 Oksfordki wood/ice


Gen. Zbigniew Ścibor-Rylski stracił siostrę i przyjaciela. "Jego uwaga skupiała się na czym innym" - WP Książki\nbiografiaakcja burzawołyńwarszawskie getto\nŻycie zmarłego w 2018 r. Zbigniewa Ścibora-Rylskiego od początku naznaczone było wojną, ucieczką i śmiercią. Generał stał się kustoszem pamięci tragicznych wydarzeń i symbolem kolejnych rocznic Powstania Warszawskiego. Chciał, by coś podobnego nigdy się już nie powtórzyło.\nGeneral Zbigniew Ścibor-Rylski Źródło: Getty Image Polska, fot: Adam Guz\nPrzyszły generał Zbigniew Ścibor-Rylski przyszedł na świat w Browkach pod Kijowem podczas I wojny światowej. Konfliktu, który radykalnie zmienił oblicze ówczesnego świata, sposób prowadzenia walk, a także dał Polsce szansę na odzyskanie niepodległości.\nW wieku 20 lat Zbyszek zdał egzamin do Szkoły Podchorążych Lotnictwa w Warszawie i złożył przysięgę żołnierską, która zaważyła na całym jego ponad 100-letnim życiu. W szkole był prymusem, ale ukończenie studiów i promocję na stopień podporucznika uniemożliwił mu wybuch II wojny światowej. Znów cały świat zadrżał w posadach.\nZobacz: Jan Ołdakowski o procesie gen. Ścibora-Rylskiego: tak szybkie działanie sądu rani uczucia powstańców\nZbigniew walczył w kampanii wrześniowej. Trafił do niewoli, uciekł i przedostał się do okupowanej Warszawy. Tu "Stanisław" zaczyna swoją konspiracyjną działalność. Wozi leki do getta, obsługuje zrzuty cichociemnych, a podczas Powstania Warszawskiego, które rozpoczyna się 1 sierpnia 1944, dowodzi kompanią w Batalionie "Czata 49" Zgrupowania Radosław.\nAle nim ono nadejdzie, Zbigniew Ścibor-Rylski jako porucznik "Motyl" walczy w składzie 27. Wołyńskiej Dywizji Armii Krajowej. Wszystko, co poprzedza ten moment – śmierć siostry, przyjaciela i getta – w jego opowieści zajmuje zaskakująco niewiele miejsca. Zupełnie tak, jakby jego uwaga w tamtym czasie skupiła się na czymś innym - zauważa autor pierwszej biografii generała Zbigniewa Ścibora-Rylskiego, Sebastian Pawlina. Książka ukazała się 28 lipca nakładem wyd. Znak Horyzont.\nGetty Images Polska\nKombatanci podczas obchodów 70. rocznicy Powstania Warszawskiego Źródło: Getty Images Polska, fot: Krzemiński Jordan\nPoniżej publikujemy fragment rozdziału 6. - Wołyński kocioł - książki "Motyl Ścibor-Rylski. 100 lat Polski, czyli opowieść o generale"\nPrzez całą niemalże okupację polskie społeczeństwo wyszukiwało w napływających wiadomościach o przebiegu walk na frontach śladów czegoś, co można by nazwać nadzieją. […] Jednak dopiero początek 1943 roku przyniósł zmiany, które nie okazały się jedynie złudzeniem. […]\nA przyszłość niejeden jeszcze koszmar i zbrodnię miała w repertuarze. W kwietniu w ciągu zaledwie kilku dni warszawiacy doświadczyli dwóch tragedii. Najpierw dowiedzieli się o mordzie katyńskim, a już chwilę później obserwowali, jak ich miasto po raz drugi tej wojny płonie.\nAdina Blady-Szwajgier warszawskie getto opuściła w styczniu 1943 roku. Przeprowadzona na stronę aryjską, została łączniczką ŻOB-u. Nosiła broń, amunicję, dokumenty. Gdy w Warszawie wybuchła wiosna, broni i amunicji nosiła najwięcej. Gdy w Warszawie wybuchło powstanie, zaczęła nosić kwiaty.\nRano usłyszałyśmy strzały. Z daleka. To nie było w naszym domu ani na naszej ulicy [Dzielnej]. Ubrałam się, zeszłam na dół i dowiedziałam się, że to w getcie. Ludzie mówili: "Zaczęło się". Więc poszłam na górę i powiedziałam to Heli, a ona tak jakby zapadła się w sobie. Miała szarą twarz. Ale ja jej nie pocieszałam. "Wychodzę", powiedziałam. A ona powiedziała: "Idź". I nic więcej.\nUbrałam się starannie. Włożyłam tę najlepszą garsonkę, uczesałam się, upudrowałam, umalowałam usta. Jeszcze przed wyjściem popatrzyłam w lustro. Wszystko w porządku. Zwykła twarz. U ulicznej kwiaciarki kupiłam pęk kaczeńców. Taki duży. Trzymałam te kwiaty w obu rękach i mogłam w nich zanurzyć twarz. Że to radość, wiosna. Wielki Tydzień. Poniedziałek. I poszłam. Na plac Krasińskich. Najbliżej domu.\nGen. Ścibor-Rylski, Bronisław Komorowski i Hanna Beata Gronkiewicz-Waltz podczas Koncertu Czas Honoru Źródło: AKPA, fot: Niemiec\nSame mnie nogi poniosły tam pod mur. Studnia tam stała. Stoi do dziś. Taka "gruba Kaśka", pękata pompa uliczna z dawnych czasów. Przy tej studni w dzieciństwie obmywałam oczy z łez i nogi z krwi po upadkach na ulicy lub w ogrodzie. Ale dziś nie miałam łez do obmywania. Tylko stanęłam i oparłam się o tę studnię mego dzieciństwa.\nNie codziennie chodziła na plac Krasińskich. Zamiast tego razem z koleżanką szły na ulicę Muranowską, tam zatrzymywały się w jednej z klatek schodowych i patrzyły. "Do bólu oczu. Ale nic nie było widać, tylko w oczach miałyśmy szarość dymu i w ustach gorycz swądu, który stał nad Warszawą. Ale wciąż z Marysią byłyśmy takie same uśmiechnięte i beztroskie, radosne młode dziewczyny w Wielki Tydzień 1943 roku. I było dużo pracy, bo przecież wierzyło się, że dużo ludzi przeżyje: jak się walczy, to niekoniecznie trzeba ginąć".\nDramat getta obserwowała cała Warszawa – i cała o tym rozmawiała. […]\nRównież Zbigniew patrzył i zapamiętywał: "Strasznie to wyglądało. Strzelanina, wybuchy, palące się domy. Najczęściej patrzyłem na getto z ulicy Bielańskiej (…). Jednego dnia co kilkanaście–kilkadziesiąt minut nad getto nadlatywał samolot, zrzucał bombę i wracał. Dla nas, młodych ludzi, ten widok mordowania żydowskiej dzielnicy był strasznie przygnębiający. Staliśmy z boku, patrzyliśmy i nie mogliśmy pomóc".\nTym widokom, będącym zapowiedzią losu całej Warszawy, towarzyszył terkot broni maszynowej, palby karabinów, krzyki ludzi i żołnierzy. Po drugiej stronie muru zbierano się na ulicach i patrzono, słuchano, komentowano. Dźwięk i ruch wypełniał wówczas miasto. Aż w końcu pewnego majowego dnia zapadła cisza. Trwała bardzo krótko, bo szybko rozpoczęto równanie pozostałości getta z ziemią.\nAndrzej Duda i generał Zbigniew Ścibor-Rylski podczas obchodów 73. Rocznicy Powstania WarszawskiegoŹródło: Getty Images Polska, fot: Maciej Gillert\nW końcu miejsce miasta zastąpiły masywy górskie ruin, z dolinami, które kiedyś były ulicami, z polanami, gdzie odbywały się targi, głośne i pełne życia. Teraz rozgościła się w nich pustka. Pustka, którą z czasem usłyszała cała Warszawa. A przynajmniej jej część. Ta, która zrozumiała, że "Żydzi nigdy nie byli tak obecni w nas, jak od chwili, gdy już ich nie było". […]\nJeszcze zanim dopełnił się los getta, rodzinę Ściborów-Rylskich dotknęły dwa dramaty. Oba w 1942 roku. Najpierw, krótko po tym, jak urodziła syna, Oskara, zmarła Ewa. Miała trzydzieści lat. Pod koniec roku cios zaś spadł na Dankę, szczęśliwą wówczas żonę Bohdana Piątkowskiego "Dżula", cichociemnego, z którym już się spotkaliśmy na placówce zrzutowej pod Wyszkowem.\nNie wiemy, jak się poznali, ale wiemy, że szybko się zaręczyli, szybko wzięli ślub i szybko zamieszkali w niedużym, jednopokojowym mieszkaniu. Maria polubiła zięcia – wydał jej się bardzo grzeczny, subtelny.\nSzczęście młodych trwało jednak krótko. On – oficer Armii Krajowej, specjalista od dywersji, ona – łączniczka. Typowe wojenne małżeństwo, które nie mogło się dobrze skończyć. Maria wspominała, że "ledwo się ich szczęście małżeńskie rozpoczęło, ledwo mieli czas trochę się lepiej zapoznać, [gdy] nieubłagany rozkaz wymarszu przerwał w brutalny sposób tę tak mile zapowiadającą się sielankę. Danusia biedna nie mogła się temu przeciwstawić".\nRozstali się, a w grudniu 1942 roku w Mińsku "Dżul" wpadł w ręce Niemców. Torturowany, próbował jeszcze uciekać, ale nie udało mu się. Zginął prawdopodobnie w marcu 1943 roku.\nW tym samym czasie Danuta leżała w domu ze złamaną ręką. Opiekował się nią, jak pisała Maria, przyjaciel Bohdana. Nie podała, o kogo chodzi. Wspomniała jedynie, że i on w końcu zginął. […]\nSebastian Pawlina "Motyl Ścibor-Rylski. 100 lat Polski, czyli opowieść o generale", wyd. Znak Horyzont 2021Źródło: Materiały prasowe\nWszystko to – śmierć siostry, śmierć "Dżula", śmierć getta – w opowieści "Stanisława" zajmuje zaskakująco niewiele miejsca. Zupełnie tak, jakby jego uwaga w tamtym czasie skupiła się na czymś innym.\nOd upadku powstania w getcie minął już miesiąc. Trwa spotkanie w lokalu konspiracyjnym przy ulicy Miodowej. Umeblujmy go na chwilę, łatwiej będzie nam wyobrazić sobie całą scenę. W dużym pokoju, bliżej ściany, na której wisi obraz ze scenką rodzajową, stoi stół. Przy nim, na tle barwnego kilimu, siedzi około czterdziestoletni mężczyzna. Marynarkę powiesił na oparciu krzesła. Przed nim, jak na kazaniu, grupa dwudziestu kilku mężczyzn. Wśród nich jest Zbigniew.\nCzęść z nich się zna, ale nie wszyscy. Tak jest bezpieczniej. Większość siedzi na krzesłach, dwóch na fotelach, ktoś stoi przy oknie. Pilnuje, czy do bramy nie wchodzą podejrzane osoby. Rozmawiają. Nagle oficer prowadzący zebranie, ten przy stole, zadaje pytanie, czy jest ochotnik do wyjazdu na Wołyń. Tamtejsza AK pilnie potrzebuje specjalisty od przyjmowania zrzutów.


Marek Jurek jedynką na wielkopolskiej liście Kukiz'15 do PE\n"Prawica Rzeczypospolitej będzie startować do Parlamentu Europejskiego z list Kukiz'15. Ja poprowadzę listę w Poznaniu" - powiedział PAP były marszałek Sejmu, europoseł Marek Jurek. "Na Mazowszu będzie startował Marian Piłka i Lidia Sankowska-Grabczuk, Jan Klawiter na Pomorzu" - dodał.\nJurek wyjaśnił, że start z list Kukiz'15 jest kontynuacją współpracy między jego ugrupowaniem a ruchem Pawła Kukiza z wyborów samorządowych. Jesteśmy przekonani, że trzeba budować tę współpracę, że z Pawłem można podejmować próby budowania niezależnej prawicy - zaznaczył. Polityk podkreślił, że dla Prawicy Rzeczypospolitej kluczową kwestią jest praca na rzecz Międzynarodowej Konwencji Praw Rodziny, wzmocnienie współpracy Europy Środkowej i współpraca z państwami, które zachowują walutę narodową.\nKukiz: Jurek to człowiek bardzo przyzwoity\nPaweł Kukiz w rozmowie z PAP przyznał, że bardzo się cieszy ze współpracy z Prawicą RP. Marek Jurek to człowiek bardzo przyzwoity, człowiek, który ma bardzo duże doświadczenie w europarlamencie i który z całą pewnością zawsze bronił interesu Polski - powiedział.\ncałość - https://www.rmf24.pl/fakty/polska/news-marek-jurek-jedynka-na-wielkopolskiej-liscie-kukiz-15-do-pe,nId,2932126


10 pomysłów na zabawę z psem! - porada Tipy.pl\nStrona głównaDom i OgródPsyPies w Domu10 pomysłów na zabawę z psem!\n10 pomysłów na zabawę z psem!\nChciałbyś umilić czas swojemu psu i jednocześnie pogłębić swoje relacje z nim ale nie wiesz jak to zrobić? Poniżej przedstawiam 10 pomysłów na świetne zabawy, które na pewno umilą czas wam obojgu.\nMasz w domu krzesła albo stołki i jakiś kocyk? To możesz przygotować domowy tunel dla psiaka! Weź kilka krzeseł (na początek wystarczą dwa), ustaw je obok siebie i nakryj kocykiem. Zrób tak aby pies znajdował się po jednej stronie tunelu a Ty po drugiej. Smakołykiem zachęć go do przejścia lub przeczołgania się pod nim. Najlepiej tunel ustawić w takim miejscu, że pies aby dostać się do Ciebie będzie musiał przejść przez niego a nie będzie mógł np. obejść go dookoła. Jeśli pies wykona zadanie daj mu smakołyk i dostaw kolejne krzesło.\nPokaż psu smakołyk - zwykle wystarczy granulka suchej karmy.\nTeraz przy nim schowaj granulkę w takie miejsce z którego będzie mógł ją wyjąć np. pod dywan. Powiedz "szukaj'' i czekaj, aż pies ją wydobędzie. Jeśli zrobi wszystko jak należy, pamiętaj aby go pochwalić.\nTeraz wyprowadź psiaka za drzwi i pod jego nieobecność schowaj w różnych miejscach kilka przysmaków. Wpuść go i daj komendę "szukaj''. Jeśli będzie zdezorientowany pomóż mu wskazując miejsca z przysmakami. Wkrótce przekonasz się, że zwierzak szybko zrozumiał sens tej zabawy i sam zacznie węszyć w poszukiwaniu nowych kryjówek.\nWsyp do kilku kopert przysmaki, zawiń je i włóż do rolki po papierze toaletowym. Podaj to zawiniątko psu i pozwól samodzielnie rozpracować.\nWeź starą gazetę i przełóż jej strony smakołykami - ważne jest, aby były płaskie lub pokrojone w plasterki. Zapewne będziesz zdumiony kiedy pierwszy raz w życiu zobaczysz psa "czytającego gazetę''.\nNie jest to jednak odpowiednia zabawa dla czworonożnych smakoszy papieru.\nWyjdź na zewnątrz ze swoim pupilem i ponadziewaj smakołyki na gałązki krzaków lub drzewek do których dosięgnie. Możesz także powtykać kawałeczki w szczeliny pni drzew. Zostaje tylko życzyć psu smacznej zabawy!\nSkok przez tyczkę!\nWeź kij lub mop i oprzyj go na dwóch poprzeczkach krzeseł. Najpierw kij musi znajdować się na takiej wysokości, aby psu łatwo było nad nim przejść. Zachęć go do tego smakołykiem i nagrodź. Powtórz tą czynność kilka razy. Stopniowo podwyższaj poprzeczkę tak, aby pies musiał zacząć przez nią skakać. Dodaj także komendę np. krótkie "hop''.\nKiedy opanuje tą czynność naucz go przechodzenia pod tyczką np. na komendę ,,dołem''. Na pewno opanuje ją dużo szybciej.\nKiedy już nauczymy naszego psa obydwu komend, wydawajmy mu czasem jedną a czasem drugą. Prawidłowe wykonywanie zawsze nagradzaj a złe ignoruj.\nTorba z niespodzianką!\nJeśli nie masz zbyt wiele czasu i chęci ta zabawa będzie najodpowiedniejsza. Weź torbę papierową (nigdy nie plastikową ponieważ grozi uduszeniem!) i włóż do niej smakołyk. Zawiń tak, aby trudno było ją otworzyć i wręcz swojemu psu. Patrz jak kombinuje, aby dostać się do przysmaku. Twój pies stanie się prawdziwym niszczycielem.\nNaucz psa szukania ulubionej zabawki. Najpierw schowaj ją przy nim i wydaj komendę "szukaj''. Jeśli zrozumie o co chodzi schowaj zabawkę kiedy nie patrzy lub kiedy będzie za drzwiami. I powtórz komendę. Stopniowo wybieraj coraz trudniejsze kryjówki i obserwuj jak Twój pies sobie z nimi radzi.\nSzybko na posłanie!\nPokaż psu smakołyk i zaprowadź go na jego posłanie. Daj mu tam nagrodę i powtórz czynność kilka razy dodając zawsze komendę "na posłanie''. Znów pokaż pupilowi przysmak i połóż go na posłaniu. Odejdź z pieskiem kilka kroków i puść go tak, aby mógł pobiec na posłanie. Pamiętaj aby zawsze przed tym wypowiedzieć hasło komendy. Powtórz ćwiczenie kilka razy.\nNastępnie zostawiaj smakołyk na jego posłaniu kiedy on nie widzi - tak aby po powrocie na posłanie czekała go miła niespodzianka.\nW kolejnym etapie nie zostawiaj już smakołyku na posłaniu ale rzucaj go psu kiedy na nie wejdzie.\nTeraz odciągnij psa daleko daleko od posłania i wypowiedz komendę. Powinien zareagować i pójść na swoje miejsce. Pracuj nad szybkością. Zacznij nagradzać tylko szybkie wykonanie komendy.\nAby przedłużyć czas jego przebywania na posłaniu dawaj mu smakołyki, które będzie długo zjadał np. wędzone uszy.\nZabawa w rozpoznawanie!\nPokaż psu maskotkę, rzuć i wydaj komendę "przynieś misia''.\nPowtórz to ćwiczenie kilka razy, nagradzając psa za dobre wykonanie.\nTeraz weź inną zabawkę i powtórz wszystko. Gdy pies bez problemu przynosi ułóż obie zabawki obok siebie i poproś o przyniesienie jednej z nich. Jeśli pies zacznie dobrze wykonywać zadanie zacznij prosić o przynoszenie konkretnej zabawki. Jeśli weźmie odpowiednią pochwal go i nagródź. Jeśli weźmie złą powiedz ,,e-ee'' (nie używaj słowa "nie'' bo to zwykle źle się psom kojarzy). Ćwicz zmieniając kolejność zabawek i z czasem zwiększaj ich ilość.\nJak pielęgnować psa rasy shih tzu?\nJak pielęgnować psa rasy shih tzu?Pielegnacja Psów\nJak oduczyć psa sikania w domu?Tresura Psów\nJak nauczyć psa chodzenia na smyczy?Tresura Psów\nJak opiekować się starym psem?Zdrowie Psów\nJak porozumieć się z psem?Pies w Domu\nJak zrobić zabawkę dla kota?Zabawki dla Kotów\nJak wybrać odpowiednią zabawkę dla psa?Zabawki dla Psów\nWszystkie zabawy mój pies ogarniał jako szczeniak, teraz ciężko, żeby coś go zaskoczyło, czy czegoś nie rozumiał :) jedynie powiększyłam mu obszar poszukiwań, na ogród bo dom był za mały. Nie niszczy, jest ułożony i gdy smakołyk jest zapakowany, przyniesie paczkę, żeby mu dać :))\nA macie jakieś zabawy, które utrwalają w psie złych zachowań?? Serio? Kto chciałby, żeby pies rozwalał wszystko co ma w środku coś ciekawego. Kto chciałby, żeby pies na spacerze szukał i zjadał jakieś ciekawsze rzeczy z krzaków/drzew? Większość tych zabaw zachęca psa do zachowań, które są niepożądane dla właścicieli..\nDużo lepszą odmianą zabawy "szukaj" jest nauczenie psa, że po znalezieniu danego przedmiotu nagrodą jest coś innego niż to co znalazł. W innym przypadku pies będzie chodził i zjadał różne rzeczy bo przecież tak my go nauczyliśmy...\nBłagam - jeżeli nie znacie się na rzeczy to nie piszczcie durnych artykułów zapychaczy bo więcej szkodzicie niż pomagacie.\nRasy Psów9 porad\nzabawa z psemzabawy z psempomysły na zabawę z psempomysł na zabawę z psempomysły na zabawy z psempomysł na zabawy z psemzabawy z psem w domu\nJak ułatwić życie właścicielowi psa?


Bardzo ważna wiadomość dla użytkowników routerów TP-link – Wolna Polska – Wiadomości\nStrona główna > Bez kategorii > Bardzo ważna wiadomość dla użytkowników routerów TP-link\nPrzepraszam za pierwotne błędne wskazanie TP SA jako źródła problemu.\ninformacja pochodzi z forum: http://acontrario.pl. Nie podejmujemy się oceniać przedstawionego zagrożenia. Prosimy o zapoznanie się poniższym tekstem.\nhttp://TPLINK_IP/userRpmNatDebugRpm2652 … dline.html\nhttp://niebezpiecznik.pl/post/masz-rout … c-problem/\nMail Redakcyjny [email protected] – na wypadek, gdyby ktoś chciał sprawdzić lub zapytać u źródła.\nW rocznicę ustanowienia Krzyża Virtuti Militari


Zszywacz elektryczny 20EX Rapid, na zasilacz, czarny, 2 lata gwarancji, 20 kartek - Ekobiuro24 artykuły biurowe Warszawa\n>Drobne akcesoria biuroweZszywacze elektryczneZszywacz elektryczny 20EX Rapid, na zasilacz, czarny, 2 lata gwarancji, 20 kartek\nZszywacz elektryczny 20EX Rapid, na zasilacz, czarny, 2 lata gwarancji, 20 kartek\nZszywa do 20 kartek. Zasilany sieciowo, niewielkich rozmiarów zszywacz elektryczny do używania...\n176,79 PLN brutto 143,73 PLN netto\nNiewielkich rozmiarów zszywacz elektryczny, przeznaczony do użytku w biurze, w recepcji lub w domu. Zasilany sieciowo za pośrednictwem adaptera (w zestawie). Wygodna obsługa jedną ręką. Łatwe ładowanie zszywek do magazynka otwieranego od przodu.\nNumer produktu w systemie 84444\nNumer dostawcy 5901819006045-5000297\nNumer referencyjny produktu 2374-00025-192\nNazwa produktu Zszywacz elektryczny 20EX Rapid, na zasilacz, czarny, 2 lata gwarancji, 20 kartek\nKategoria Zszywacze elektryczne


Zawody wędkarskie w Szamocinie - przedstawiciele firm rywalizowali nad jeziorem Siekiera | Chodzież Nasze Miasto\nZawody wędkarskie w Szamocinie - przedstawiciele firm rywalizowali nad jeziorem Siekiera\nAnna Wałkowska 24.05.2011\nStartujące drużyny otrzymały puchary, dyplomy i upominki SZOK\nOsiem drużyn z Szamocina stanęło w szranki o miano najlepszych wędkarzy. Wędkarskie zmagania miały miejsce już po raz 11. i odbyły się jak zwykle nad jeziorem Siekiera.\nOrganizatorem zawodów było szamocińskie Koło Polskiego Związku Wędkarskiego, którego prezesem jest Jacek Walczak. Uczestnicy reprezentowali działające na terenie miasta zakłady pracy.\nCzytaj także: Bieg Grzymalitów. Ścigali się wokół jeziora [FILM]\nWśród drużyn, znaleźli się również seniorzy wędkarstwa, którzy w swoim składzie mieli jedyną startującą w zawodach kobietę. Ostatecznie zajęli oni drugie miejsce w turnieju, ustępując przedstawicielom firmy Maxim, ale pokonując reprezentację przedsiębiorstwa Paletten - MetalBox.\nNajlepsze wyniki w łowieniu uzyskali Witold Świerczyński (1960 pkt.), Zdzisław Masina (1940 pkt.) i Ryszard Rakowski (1650 pkt.). Zawody zakończyło wręczenie startującym drużynom pucharów i upominków oraz wędkarska biesiada przy grillu, bigosie i tradycyjnej grochówce.\nzawody w Szamocinie\nPZW koło Szamocin\nzwiązek wędkarski w Szamocinie\nwędkarze z Szamocina\nłowili ryby w Szamocinie\nMiędzyzakładowe Zawody Szamocin


ap 12.02.2021 13:41\nMarcisz o 11,2 sekundy wyprzedziła srebrną medalistkę Luise Lindstroem, o 19,6 Norweżkę Heddę Oestberg Amundsen. To już drugie złoto polskich biegaczek w Vuokatti, wcześniej w sprincie juniorek wygrała Monika Skinder, a brąz zdobyła Karolina Kaleta. To też pierwsze złote medale dla Polski w juniorskich i młodzieżowych MŚ w narciarstwie klasycznym od tytułów Jakuba Wolnego i drużyny skoczków z 2014 roku. Sukces Marcisz jest o tyle niespodziewany, że Marcisz jest z najmłodszego rocznika - 2000 - startującego w kategorii do lat 23. Teoretycznie powinno być jej trudniej o medale niż rok temu w MŚ juniorek w Oberwiesenthal. Srebrna medalistka Lindstroem jest jej rówieśniczką, ale już trzecia Amundsen jest o dwa lata starsza. Jej trenerka Justyna Kowalczyk w rozmowie ze Sport.pl tonowała oczekiwania, tłumacząc to właśnie zmianą kategorii wiekowej. Ale na trasie Marcisz rozwiała wszelkie wątpliwości.\nWyniki mistrzostw świata U-21 (10 km techniką dowolną)\nIzabela Marcisz 28:13.60\nLouise Lindstroem, Szwecja +11.20\nHedda Oestberg Amundsen, Norwegia +19.60\nFlora Dolci, Francja +31.40\nSophia Laukli, USA +32.20\nSynne Arnesen, Norwegia +36.30\n37. Eliza Rucka +2:44.70\n49. Magdalena Kobielusz +4:23.50\nMarcisz to nowa Justyna Kowalczyk?\nW styczniu Marcisz zajęła 26. miejsce w ostatnim etapie Tour de Ski po morderczym podbiegu na wzgórze Alpe Cermis. 20-latka ukończyła cykl na 29. pozycji i jako pierwsza Polka od pięciu lat, gdy po raz ostatni przebiegła go Justyna Kowalczyk. Czy Marcisz powtórzy w przyszłości sukcesy naszej największej mistrzyni?\nMarcisz była polską gwiazdą ubiegłorocznych MŚJ w Oberwiesenthal: zdobyła srebra w sprincie i na 15 km stylem dowolnym, brąz na 5 km klasykiem, a miałaby też medal w sztafecie, zapewne złoty, gdyby na ostatniej zmianie nie zabłądziły razem z reprezentantką Niemiec niedaleko przed metą, na źle oznaczonej trasie.


Wapń, witamina D i jej metabolity w leczeniu osteoporozy - Testy 2022\nObecnie istnieje sporo leków, które mogą zmniejszyć negatywny wpływ glukokortykoidów (GC) na układ kostny, podczas gdy jednocześnie mniej niż 10 procent pacjentów przyjmujących GK otrzymuje odpowiednie leczenie osteoporozy. Lekarz przepisujący HA przez długi czas powinien określić strategię leczenia osteoporozy u każdego indywidualnego pacjenta. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę następujące parametry: początkową gęstość mineralną kości (BMD), dawkę HA wymaganą do leczenia współistniejącej choroby, historii bólu pleców i / lub złamań kręgosłupa, a także wieku i płci pacjenta.\nWśród leków stosowanych w profilaktyce i leczeniu osteoporozy izolowane są leki o niskiej, średniej i wysokiej skuteczności. Celem tego przeglądu było określenie roli wapnia, natywnej witaminy D i jej aktywnych metabolitów w profilaktyce i leczeniu osteoporozy związanej z długotrwałym stosowaniem HA (osteoporoza steroidowa).\nAby uzyskać dodatni bilans wapnia, potrzebna jest pewna ilość wapnia z pożywienia. Wapń jest niezbędny do rozwoju szkieletu i szczytu masy kostnej u młodych ludzi . Zmniejsza fizjologiczną utratę tkanki kostnej u kobiet w okresie menopauzy i poprawia gęstość kości w starszym wieku .\nIstnieje niewielka ilość pracy nad wpływem wapnia na indukowaną glukokortykoidami utratę kości. Trudno jest ocenić efekt prostego uzupełniania niedoboru wapnia, ponieważ pacjenci przyjmujący GK różnią się znacząco między sobą ilością wapnia i witaminy D przyjmowanych w pożywieniu, poziomem wchłaniania wapnia w jelicie, zależnością od wieku, metabolizmu kostnego.\nW prospektywnym niekontrolowanym badaniu z udziałem 13 pacjentów z astmą oskrzelową, którzy otrzymywali 15 mg prednizolonu na dobę, już dwa miesiące później, podczas przyjmowania 1000 mg wapnia dziennie wykryto znaczny spadek wydalania hydroksyproliny z moczem . Wapń może prawdopodobnie hamować resorpcję kości, która wzrasta wraz z umiarkowaną wtórną nadczynnością przytarczyc, która występuje na tle długotrwałego podawania HA. Można się spodziewać długotrwałego pozytywnego wpływu wapnia na BMD, ale w tym badaniu nie mierzono.\nIstnieją wyniki kilku prospektywnych badań, w których mierzono BMD, a preparaty wapnia podawano w grupie kontrolnej. W Savbrook c co. , na przykład u 29 pacjentów, którzy otrzymali tylko 1000 mg wapnia, utrata BMD w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wyniosła 4,3%, a w szyjce kości udowej 2,9% po roku leczenia. W dwóch badaniach przeprowadzonych przez 1 rok, z osteoporozą związaną z długotrwałym stosowaniem glikokortykoidów, etidronian podawano sporadycznie, a grupa kontrolna otrzymywała placebo (4 razy w roku przez 14 dni) lub wapń (500 mg na dobę przez 76 dni ). W pierwszym badaniu zaobserwowano niewielki wzrost BMD w grupie pacjentów otrzymujących etidronian i zmniejszenie mineralnej gęstości kości w grupie pacjentów, którzy otrzymywali wapń (średnio 3,2 procent w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i 1,7 procent w szyi kości udowej) [ 5]. W drugim badaniu pacjenci otrzymujący wapń również odnotowali spadek BMD o 2,8 i 2,6 procent odpowiednio w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i szyjce kości udowej .\nPomimo wyników badań, które potwierdziły zmniejszenie resorpcji kości podczas przyjmowania wapnia , uważamy, że przyjmowanie 500-1000 mg wapnia dziennie nie jest w stanie zapobiec utracie kości podczas leczenia HA.\nWapń w połączeniu z witaminą D\nW pilotażowym badaniu przeprowadzonym przez Hahna i wsp. [7,8] przy osteoporozie steroidowej stosowano kombinację wapnia z natywną witaminą D lub jej hydroksylowanym metabolitem. Przez dwie dekady uważano, że ta kombinacja jest skuteczna w osteoporozie steroidowej. W tych badaniach BMD, mierzone promieniem, było istotnie wyższe u osób, które otrzymały takie leczenie medyczne niż u nieleczonych pacjentów. Dawka cholekalcyferolu była dość wysoka i wyniosła 50 000 jm 3 razy w tygodniu w pierwszym badaniu . W drugim badaniu pacjenci otrzymali 40100 μg 25-hydroksywitaminy D . W każdej z tych prac podawano pacjentom 500 mg wapnia dziennie.\nW dalszych badaniach z zastosowaniem różnych dawek wapnia w połączeniu z witaminą D, pozytywny wpływ tego połączenia na osteoporozę nie został potwierdzony . Wystąpił jedynie niewielki wzrost BMD lub niewielka różnica w gęstości kości między grupą pacjentów, którzy otrzymywali wapń w połączeniu z witaminą D i grupą kontrolną. W różnych badaniach z użyciem 500 mg wapnia i 400 jm witaminy D jako placebo, nie było również statystycznie istotnych różnic w BMD.\nTrzyletnie, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie, w którym 62 pacjentów, którzy byli poddawani terapii sterydowej przez 1 miesiąc do czasu jej rozpoczęcia, można uznać za najistotniejsze spośród takich prac. Połowa z nich otrzymywała 50 000 IU witaminy D na tydzień w połączeniu z 1000 mg wapnia dziennie, druga połowa przyjmowała placebo.\nAutorzy uważają, że podawanie wapnia w połączeniu z witaminą D może zapobiegać utracie masy kostnej na samym początku leczenia HA i jest nieskuteczne w leczeniu już rozwiniętej osteoporozy steroidowej . Uważa się, że umiarkowany wpływ wapnia w połączeniu z witaminą D podczas pierwszego roku leczenia obserwuje się u osób z niedoborem witaminy D. Stosując metaanalizę jedenastu badań, stwierdzono, że połączenie wapnia z witaminą D jest bardziej skuteczne w leczeniu osteoporozy steroidowej niż podawanie samego wapnia lub w ogóle nieobecność . Problem polega na tym, że tę metaanalizę przeprowadzono w 11 badaniach, z których sześciu otrzymywało natywną witaminę D oraz pięć aktywnych metabolitów.\nTak więc obecnie nie ma wyraźnych dowodów na to, że natywna witamina D (nawet przy dość wysokich dawkach 50 000 jm na tydzień lub 7143 jm na dzień) w połączeniu z 5001,000 mg pierwiastkowego wapnia może zapobiec utracie kości na początku leczenia za pomocą HA lub znacząco zwiększenie BMD u osób z osteoporozą steroidową . Co więcej, nie ma oczywistych dowodów na to, że wątrobowy metabolit 25hydroksywitamina D ma jakiekolwiek zalety w stosunku do natywnej witaminy D.\nAktywne metabolity witaminy D\nKalcidiol (25hydroksywitamina D) ulega hydroksylacji w nerce w pozycji 1 i przekształca się w 1,25-dihydroksywitaminę D (kalcytriol), najbardziej aktywny metabolit, który można uznać za hormon. Alfacalcidol jest prolekiem, prekursorem kalcytriolu, zamienia się w kalcytriol, przechodząc przez wątrobę. Oznacza to, że po podaniu doustnym alfakalcydol (w przeciwieństwie do kalcytriolu) nie może natychmiast skontaktować się z receptorami w jelicie, działa wolniej, co zmniejsza ryzyko hiperkalcemii. W przypadku osteoporozy średnia terapeutyczna dawka kalcytriolu wynosi 0,5 μg na dzień, alfakalcydol 1,0 μg na dobę.\nWykonalność stosowania metabolitów witaminy D.\nAktywne metabolity witaminy D wpływają na dwa główne ogniwa mechanizmu rozwoju osteoporozy steroidowej. Po pierwsze, zwiększają wchłanianie wapnia w jelitach. W badaniu obejmującym 20 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy otrzymywali 515 mg prednizolonu na dobę, mierzono wchłanianie wapnia w jelicie przed i po leczeniu alfakalcydolem lub kalcytriolem . Oba aktywne metabolity powodowały znaczny wzrost wchłaniania wapnia w jelicie i wydalanie tego pierwiastka z moczem. Zwiększone wchłanianie wapnia w jelicie doprowadziło do zmniejszenia wtórnej nadczynności przytarczyc i normalizacji resorpcji kości . Po drugie, aktywne 1a-hydroksylowane metabolity witaminy D mają bezpośredni stymulujący wpływ na osteoblasty . Specyficzne, bardzo czułe receptory dla 1,25 hydroksywitaminy D wykryto na ludzkich komórkach podobnych do osteoblastów Zgodnie z domniemanym anabolicznym działaniem aktywnych Dmetabolitów, prednizon i kalcytriol mają przeciwny wpływ na poziomy osteokalcyny w surowicy.\nTak więc, możliwość wykorzystania metabolitów witaminy D jest następująca:\n1. Aktywne metabolity witaminy D mają działanie antyresorpcyjne, zmniejszając metabolizm kości i utratę masy kostnej u pacjentów otrzymujących GK.\n2. Aktywne metabolity witaminy D stymulują osteoblasty, co w pewnym stopniu może zmniejszyć kataboliczny wpływ HA na układ kostny.\n3. Alfakalcydol i kalcytriol mają również właściwości przeciwzapalne i immunomodulacyjne, co czyni je istotnymi w leczeniu pacjentów otrzymujących HA.\nDoświadczenie z kalcytriolem w praktyce klinicznej\nPierwsze podwójnie ślepe, randomizowane badanie skuteczności kalcytriolu u 23 pacjentów z reumatyzmem przeprowadzono w 1984 roku. Pacjenci ci otrzymywali 0,4 μg kalcytriolu w połączeniu z 500 mg wapnia dziennie, grupa kontrolna otrzymywała jedynie wapń. Nie było statystycznie istotnych różnic w BMD między grupami trzonu lub radialnej kościowej przynasady w ciągu 18 miesięcy obserwacji . Być może było to spowodowane faktem, że BMD zmierzono w warstwie korowej promienia i pacjenci otrzymali dość niską dawkę kalcytriolu.\nDalsze badania na dużą skalę skuteczności kalcytriolu w osteoporozie steroidowej zostały przeprowadzone przez Sambrook et al.  u 92 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Średnia dzienna dawka kalcytriolu w tym badaniu wynosiła 0,6 μg, lek podawano w połączeniu z 1000 mg wapnia. Po 1 roku leczenia mierzono BMD kręgosłupa lędźwiowego u pacjentów. U osób, które przyjmowały kalcytriol w połączeniu z wapniem, stan tkanki kostnej znacznie się poprawił w porównaniu z grupą kontrolną, która otrzymywała tylko wapń. Podczas stosowania kalcytriolu w skojarzeniu z kalcytoniną nie było istotnych zmian w porównaniu z użyciem samego kalcytriolu.\nW otwartym niekontrolowanego dwuletnim badaniu 90 pacjentów z przeszczepem wątroby, którzy otrzymali leczenie HA i inne środki immunosupresyjne, celem 0,5 mikrograma kalcytriolu w połączeniu z 500 mg wapnia prowadziło do niewielkiego wzrostu BMD kręgów lędźwiowych i szyjki kości udowej, . U 58 pacjentów po transplantacji serca lub płuc stwierdzono zmniejszenie utraty masy kostnej podczas podawania 0,50 75 0,75 μg kalcytriolu .\nDoświadczenie w stosowaniu alfakalcydolu w praktyce klinicznej\nW większości krajów kalcytriol stosuje się w zapobieganiu i leczeniu osteodystrofii nerek, natomiast alfakalcydol stosuje się w leczeniu osteoporozy. Alfakalcydol był stosowany w większości badań nad osteoporozą steroidową od 1980 r.  u pacjentów z astmą oskrzelową, układowym toczniem rumieniowatym, po przeszczepie nerki lub serca. Miał pozytywny wpływ na IPC. niemniej jednak badania te nie dostarczyły wyraźnego rozróżnienia w stosowaniu alfakalcydolu: kiedy został przepisany w celu zapobiegania utracie masy kostnej na samym początku podawania HA i kiedy był już stosowany w leczeniu osteoporozy steroidowej. Prospektywnego badania z 41 pacjentów z różnymi chorobami związanymi (reumatoidalne zapalenie stawów, układowy toczeń rumieniowaty, astma oskrzelowa), któremu przypisano dawki alfakalcidol 0,251,0 g w połączeniu z wapniem, na rok od początku terapii nie wykazały, że spadek gęstości mineralnej kości w odcinku lędźwiowym kręgosłup wynosił 4,4% u pacjentów przyjmujących wapń, a tylko 0,5% w grupie przyjmującej alfakalcydol.\nOstatnio opublikowano wyniki dużego, prospektywnego, kontrolowanego placebo badania, którego celem była ocena skuteczności alfakalcydolu w zapobieganiu utracie masy kostnej podczas przyjmowania wysokich dawek HA . Badaniem objęto 145 pacjentów, którzy otrzymywali HA w dawce początkowej większej niż 30 mg na dobę przez nie więcej niż 15 dni przed rozpoczęciem badania. Na 24 miesiące przed rozpoczęciem leczenia steroidami pacjenci zostali podzieleni na grupy, z których jedna miała otrzymać alfakalcydol w dawce 1 mg, a druga placebo przez 12 miesięcy. Pacjenci w obu grupach otrzymywali dziennie 405 mg wapnia pierwiastkowego. Średni wiek pacjentów wynosił 57 lat, stosunek mężczyzn do kobiet wyniósł 39:61 procent. Średnia dawka prednizonu wynosiła odpowiednio 46,6 i 43,6 mg / dobę w obu grupach. Spośród 107 pacjentów włączonych do badania tylko siedemdziesiąt jeden (38, którzy zażyli alfakalcydol i 33, którzy otrzymali placebo) początkowo mieli badania BMD w odcinku lędźwiowym, po 3, 6 i 12 miesiącach. Po 6 miesiącach BMD zmniejszyło się o 2,11% w grupie przyjmującej alfakalcydol i o 4% w grupie przyjmującej placebo.\nPomimo wysokiej dawki początkowej prednizolonu, przyjmowanie 1 μg alfakalcydolu w połączeniu z wapniem przez 1 rok zapobiega utracie kości. Autorzy doszli do wniosku, że alfakalcydol jest skutecznym i bezpiecznym sposobem zapobiegania utracie kości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa spowodowanej przyjmowaniem glukokortykosteroidów. Przy długotrwałym stosowaniu alfakalcydolu nie występują poważne działania niepożądane, na przykład hiperkalciuria.\nPorównanie natywnej witaminy D i aktywnego metabolitu witaminy D.\nWcześniej często dyskutowano na temat tego, co należy stosować u pacjentów z prawidłową czynnością nerek: drogie aktywne metabolity witaminy D lub tania natywna witamina D. Natywna witamina D jest wskazana dla osób z niedoborem tej witaminy. Szczególnie skuteczne jest jego wykorzystanie w populacji osób starszych. Kompensacja niedoboru witaminy D nie jest leczeniem medycznym, ale zaleceniem dietetycznym. W przypadku przyjmowania doustnego z natywną witaminą D poziom kalcytriolu nigdy nie przekracza górnej granicy normy, ponieważ konwersja 25ON witaminy D w nerkach do aktywnego hormonu 1,25 (OH)2Witamina D jest regulowana przez mechanizm negatywnego sprzężenia zwrotnego. Oznacza to, że jeśli pacjent nie ma niedoboru witaminy D, efekt w leczeniu można uzyskać tylko przy użyciu aktywnych metabolitów witaminy D.\nFrancis i wsp.  badali wpływ 0,5 μg alfakalcydolu i 500-1000 IU witaminy D.2 na temat wchłaniania wapnia w jelitach i przebudowy kości u 49 kobiet po menopauzie cierpiących na osteoporozę (średni wiek 69 lat). Po 3 miesiącach leczenia alfakalcydolem zaobserwowano wzrost frakcji wchłaniania 45 Ca (str\nPreparaty witaminy D mają wielopłaszczyznowy efekt. Preparaty witaminy D biorą udział w regulacji metabolizmu wapnia i fosforu, a także w procesie tworzenia kości.\nJaki jest mechanizm działania tych preparatów witaminy D? Przede wszystkim wpływają na wchłanianie wapnia w jelicie, zwiększając tym samym jego stężenie we krwi. Suplementy witaminy D stymulują również pracę osteoblastów (komórek budowy kości), poprawiając mineralizację kości.\nPo spożyciu, witamina D jest metabolizowana, tj. Jest przekształcana w inne substancje. Te metabolity są aktywne, tj. Mają zdolność wywierania określonego działania. Aktywne metabolity preparatów witaminy D obejmują kalcytriol i alfakalcydol. Substancje te mogą niezależnie działać w postaci preparatów witaminy D.\nWysoki poziom kalcytriolu aktywuje aktywność alfakalcydolu, a on z kolei jest głównym uczestnikiem procesu gojenia się mikrozłamań, tworzenia się mikromolwy, co zwiększa gęstość i wytrzymałość tkanki kostnej.\nPreparaty witaminy D stosuje się zarówno w celach terapeutycznych, jak i profilaktycznych.\nObecnie istnieją 3 grupy leków:\nwitaminy naturalne - witamina D2 (ergokalcyferol) i witamina D3 (cholekalcyferol)\nAnalogi witaminy D - tahystyna, są stosowane głównie przy niskiej zawartości wapnia we krwi\naktywne metabolity witaminy D - kalcytriolu i alfakalcydolu\nPrzegląd głównych preparatów witaminy D.\nErgokalcyferol jest jednym z pierwszych preparatów witaminy D, który był stosowany w leczeniu osteoporozy. Ponadto jest aktywnie stosowany w leczeniu krzywicy u dzieci i osteomalacji.\nW pierwszych 5-10 latach od wystąpienia menopauzy, niepraktyczne jest przepisywanie preparatów witaminy D, ponieważ rozwój osteoporozy w tej kategorii występuje w wyniku spadku i niedoboru estrogenu.\nW rezultacie, badania wykazały, że powołanie małe dawki witaminy D2 kobiet w tej grupie (400 IU D2 i 2 g wapnia), w ciągu 4 miesięcy, a nie tylko na zmniejszenie niszczenia kości, w powołaniu wysokich dawkach (50000 IU) w roku zmniejsza niszczenie, ale także zmniejsza szybkość tworzenia kości.\nDlatego taki lek jest dobrze przepisany na starczą (starczą) osteoporozę. Udowodniono, że jego stosowanie u osób w wieku powyżej 75 lat zmniejsza częstość złamań.\nWitamina D2 wraz z preparatami wapnia, o których wspominałem w poprzednim artykule, są częściej stosowane w profilaktyce osteoporozy.\nAmerykańska Narodowa Fundacja Badań nad Osteoporozą opracowała zalecenia dotyczące stosowania preparatów witaminy D, które są akceptowane w naszym kraju.\nDo mianowania preparatów witaminy D i wapnia nie wymaga określenia gęstości mineralnej kości (BMD).\nJako środek zapobiegawczy są one opłacalne u kobiet z prawidłową BMD.\nPowołanie ich szczególnie skutecznych w wieku starszym i starczym, którzy mają predyspozycje do niedoboru witaminy D.\nPrzyjmując leki zawierające witaminę D i wapń, ryzyko złamań zmniejsza się o co najmniej 10%.\nBez względu na przyjmowanie innych leków przeciwzapalnych, wapń i witamina D nie powinny mieć deficytu pokarmowego.\nPrzeciwwskazania do powołania witaminy D2 to:\nhiperkalcemia (podwyższone stężenie wapnia we krwi)\naktywne formy gruźlicy płuc\nchoroby przewodu pokarmowego (wrzód żołądka i wrzód dwunastnicy)\nostre i przewlekłe choroby wątroby i nerek\nPrzeciwwskazania do powołania witaminy D3 to:\nosteoporoza, która jest spowodowana unieruchomieniem (odlew gipsowy)\nNiektórzy badacze uważają, że skuteczność natywnych preparatów witaminy D jest zbyt niska, dlatego preferują aktywne metabolity witaminy D.\nJednak leki te mają tak zwany efekt zależny od dawki. Im większa dawka leku, tym wyraźniejszy jest wzrost masy kostnej (do 11%). Ale jest to jeszcze mniej wyraźne niż w przypadku rodzimych preparatów witaminy D.\nPo odstawieniu aktywnych metabolitów następuje gwałtowny spadek BMD w kręgach. Niektórzy naukowcy uważają, że te leki mają działanie przeciwbólowe.\nCzęstotliwość złamań podczas przyjmowania alfakalcydolu i kalcytriolu jest mniejsza, ale tylko złamania kręgosłupa, leki te nie wpływają na częstość złamań szyjki kości udowej, w przeciwieństwie do leków D3 i D2. Ale jeśli porównamy alfakalcydol i kalcytriol ze sobą, to, zgodnie z zapobieganiem złamaniom, kalcytriol jest gorszy od alfakalcydolu.\nWskazania do leczenia aktywnych metabolitów witaminy D:\nosteoporoza ze zmniejszeniem wchłaniania wapnia w jelicie\nhipoinsolation (brak światła słonecznego)\nosteoporoza z cukrzycą\nchirurgiczne leczenie nadczynności przytarczyc\nPrzeciwwskazania do stosowania tych leków:\npodwyższony poziom fosforu we krwi (z wyjątkiem stanu spowodowanego nadczynnością przytarczyc)\nPoczątkowa dzienna dawka kalcytriolu wynosi 0,25 μg, może być zwiększona do 0,5-1,0 μg dziennie po stabilizacji zjonizowanego wapnia we krwi. Lek przepisywany jest 2 razy dziennie.\nAlfacalcidol podaje się 1 raz dziennie, ale jeśli dzienna dawka przekracza 0,5 μg, to jest podzielona na 2 dawki. Początkowa dawka jest podobna do kalcytriolu.\nLeczenie czynnymi metabolitami wymaga stałego monitorowania wapnia w moczu, fosforu we krwi i wapnia.\nWraz ze wzrostem stężenia wapnia we krwi powyżej 0,75 mmol / l konieczne jest przerwanie kursu przez 1-1,5 tygodnia, a następnie rozpoczęcie nowego kursu ze zmniejszoną dawką.\nPrzy stabilizacji wskaźników kontrola wapnia, fosforu i magnezu powinna być przeprowadzona co najmniej 1 raz w ciągu 3 miesięcy, kreatynina we krwi - 1 raz w ciągu 2-3 miesięcy, ALT, AST, fosfataza alkaliczna - 1 raz na pół roku.\nW następnym artykule będę nadal mówić o lekach stosowanych w leczeniu osteoporozy, a dokładniej o takiej grupie jak bisfosfoniany.\nAktywne metabolity witaminy D w leczeniu różnych postaci osteoporozy\nPodsumowanie Zgodnie z definicją WHO, osteoporoza jest ogólnoustrojową chorobą metaboliczną szkieletu charakteryzującą się zmniejszeniem masy kostnej i upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, co z kolei prowadzi do wzrostu kruchości kości i tendencji do złamań. Tak więc, osteoporoza jest chorobą strukturalną, w której na tle braku tworzenia kości dochodzi do jej większego zniszczenia.\nTkanka kostna jest metabolicznie aktywnym, stale aktualizowanym systemem. W ciągu życia człowieka ciągle pojawiają się w nim cykle przebudowy, zapewniane przez dwa główne procesy: niszczenie starej kości (resorpcja kości), której towarzyszy niszczenie i usuwanie zarówno substancji mineralnej, jak i matrycy organicznej, a następnie tworzenie nowej kości, która polega na syntezie nowej matrycy kostnej. i jego mineralizacja.\nBrak równowagi pomiędzy procesami przebudowy kości (dominacja resorpcji kości nad tworzeniem kości) jest centralnym ogniwem w patogenezie osteoporozy. Uważa się, że ten brak równowagi odzwierciedla naruszenie podstawowych mechanizmów systemowej hormonalnej i lokalnej (cytokina) regulacji aktywności komórek kostnych u osób predysponowanych genetycznie. W warunkach progresywnego niedoboru estrogenów w okresie przed- i szczególnie po menopauzie u kobiet, somato-andropauzie u mężczyzn, zaburzeniu metabolizmu wapnia w odpowiedzi na niedobór witaminy D i wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów w podeszłym wieku i starszych, spadku produkcji osteoprotegeryny, proces resorpcji kości jest aktywowany, a tworzenie nowej kości jest znacznie zahamowane i opóźnione.\nWedług danych Światowej Organizacji Zdrowia, osteoporoza zajmuje 4. miejsce pod względem rozpowszechnienia wśród niezakaźnych patologii po chorobach układu sercowo-naczyniowego, patologii onkologicznej i cukrzycy. Osteoporoza powoduje złamania. Dlatego złamanie osteoporotyczne występuje u co 3 kobiety i co 8 mężczyzn w wieku powyżej 50 lat . Osteoporozę w okresie pomenopauzalnym obserwuje się u ≈30% kobiet, a osteopenia - u prawie połowy. W przypadku kobiety w wieku 50 lat ryzyko złamania trzonu kręgu wynosi 15,5%, szyjki kości udowej 17,5%, kości nadgarstka 16,0% . U osób w podeszłym wieku osteoporoza powoduje prawie wszystkie złamania biodra, a ta lokalizacja złamań ma najbardziej dramatyczne konsekwencje, ponieważ co piąty pacjent umiera w ciągu najbliższych 6 miesięcy, a co trzeci pacjent wymaga opieki długoterminowej .\nBiorąc pod uwagę te nie zachęcające statystyki, bardzo ważne jest zorganizowanie odpowiednich środków zapobiegawczych. W tym kontekście istotną determinantą w zapobieganiu osteoporozie jest szczytowa masa bezwładności, którą osiąga się w wieku 20-30 lat. Tak więc wzrost masy kostnej o 10% opóźnia pojawienie się osteoporozy średnio o 13 lat. Jednocześnie, w celu późniejszego zdrowego starzenia się tkanki kostnej, która rozpoczyna się w wieku około 40 lat, konieczne jest utrzymanie aktywnego stylu życia, zapewnienie zrównoważonej diety i dbanie o zdrowie układu hormonalnego.\nRozpoznanie osteoporozy opiera się na określeniu gęstości mineralnej kości (BMD) za pomocą kryterium T w jednostkach SD. Ponieważ jako wariant normy fluktuacje tego wskaźnika wahają się od +1,0 do -1,0, osteopenia i przedkliniczna osteoporoza są określane, jeśli wartości BMD mieszczą się w zakresie -1,0... -2,5, a sama osteoporoza w T Criterion ®, opracowany przez WHO. Zasada metodologii FRAX ® opiera się na stworzeniu indywidualnego modelu dla każdej osoby, w oparciu o dostępne czynniki ryzyka i dane dotyczące BMD szyjki kości udowej. Metoda zapewnia ilościową ocenę całkowitego ryzyka w oparciu o matematyczną analizę istniejących czynników ryzyka osteoporozy. Wprowadzenie techniki FRAX ® pozwala, bez densytometrii kości, wykryć większą liczbę pacjentów potrzebujących leczenia i środków zapobiegawczych. Aby potwierdzić to założenie, badanie to zostało zaplanowane dla osób pracujących.\nNależy zauważyć, że grupa ryzyka złamań obejmuje pacjentów, których BMD wynosi -1,5 SD, ryzyko złamań pozostaje niskie, ale wymagają one odpowiedniej profilaktyki osteoporozy.\nW praktyce ⅓ kobiety rozwijają osteoporozę w okresie po menopauzie i tylko ⅓ z nich jest zdiagnozowanych. Tylko ⅓ pacjenci ze zdiagnozowaną osteoporozą przepisują odpowiednią terapię, która obejmuje tylko ich [4-7].\nGłównym celem w leczeniu osteoporozy jest zapobieganie powstawaniu złamań, co zapewnia poprawa jakości tkanki kostnej, zwiększenie BMD i zapobieganie upadkom. W tym kontekście ważnym celem wczesnego diagnozowania i leczenia osteoporozy jest zapobieganie pierwszemu złamaniu osteoporotycznemu, a tym samym zapobieganie kaskadzie osteoporotycznej. Kaskada osteoporotyczna zakłada w pierwszym etapie złamanie przedramienia, które zwiększa prawdopodobieństwo złamania kręgu o 2 razy, co z kolei zwiększa prawdopodobieństwo złamania biodra o 5 razy. To drugie zwiększa prawdopodobieństwo śmierci o 2 razy.\nPodczas leczenia pacjentów z osteoporozą po menopauzie ważne jest prowadzenie podstawowej terapii - przepisywania preparatów witaminy D i wapnia. Potrzeba ta jest podyktowana faktem, że według danych z badań około 2 na 3 kobiety z osteoporozą nie otrzymują wystarczającej ilości witaminy D .\nFunkcjonalnym wskaźnikiem poziomu witaminy D jest stężenie 25 (OH) D - głównego krążącego metabolitu witaminy D w surowicy krwi. Niedobór witaminy D określa się w stężeniu 25 (OH) D> 30 ng / ml, a niedobór ten jest 2 razy większy niż przy stosowaniu witaminy D w połączeniu z wapniem o podobnych cechach profilu bezpieczeństwa . Ponadto alfakalcydol w dawce 1 μg / dobę jest dwukrotnie skuteczniejszy w zapobieganiu złamaniom w porównaniu z witaminą D .\nPonadto stosowanie alfakalcydolu u osób w podeszłym wieku z niskim klirensem kreatyniny może statystycznie znacząco zmniejszyć ryzyko upadków o 71% w porównaniu z placebo .\nWpływ alfakalcydolu na regenerację tkanki kostnej\nRóżnym formom niedoboru D zawsze towarzyszy tworzenie delikatnego regeneratu, co znacznie zwiększa ryzyko braku splicingu. Powołanie alfakalcydolu w dawce 1,0 μg / dobę przyczynia się do powstania pełnego regeneratu . Jednocześnie stosowanie alfakalcydolu w okresie pooperacyjnym u pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej w dawce 0,5-1,0 μg / dobę skraca czas hospitalizacji i poprawia wyniki leczenia [22, 23]. Alfakalcydol w dawce 1 μg / dobę podczas osteosyntezy złamań przyspiesza tworzenie się regeneratu kości, skraca czas leczenia. Grubość i BMD nowo utworzonej warstwy korowej znacznie wzrastają [21, 24].\nObiecującym obszarem stosowania alfakalcydolu jest jego zastosowanie po operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego, aby zapobiec rozwojowi niestabilności trzonu endoprotezy i przyspieszyć rehabilitację. W tym przypadku alfakalcydol ma wpływ zarówno na tkankę kostną - zmniejszając objawy osteoporozy i osteopenii, jak i na siłę mięśni zwiększającą siłę mięśni i zapobiegając upadkom. Aseptyczne zapalenie w strefie kontaktu łodygi endoprotezy z kością jest jedną z ważnych przyczyn niestabilności endoprotezy. Trwałe używanie Alpha D3-Teva (alfakalcydol) w dawce 0,5-1,0 i 0,75-1,25 μg / dobę po operacji przez 8-12 miesięcy u pacjentów z umiarkowanym i wysokim ryzykiem niestabilności endoprotezy, pozwala w 83% przypadków na uniknięcie rozwoju niestabilność i przyspiesza rehabilitację pacjentów .\nZastosowanie alfakalcydolu w osteodystrofii nerek\nOsteodystrofia nerkowa to szereg zmian szkieletowych, które rozwijają się na tle zaburzeń metabolizmu fosforu i wapnia u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Choroba ta występuje u 75-100% pacjentów z obniżonym klirensem kreatyniny (<60 мл/мин) , у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) . Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креатинина <40 мл/мин .\nUpośledzenie systemowe metabolizmu kostno-mineralnego z powodu przewlekłej choroby nerek objawia się nieprawidłowościami w metabolizmie wapnia, fosforu, witaminy D lub parathormonu, metabolizmie tkanki kostnej, mineralizacji, objętości, liniowym wzroście lub jego sile, zwapnieniu naczyń lub tkanek .\nEfekty terapeutyczne Alpha D3-Teva na tle osteopatii nerkowej polega na zwiększeniu aktywności wchłaniania wapnia w jelicie, zmniejszeniu poziomu hormonu przytarczycznego we krwi, zmniejszeniu nasilenia bólu kości i mięśni oraz normalizacji przebudowy kości poprzez zwiększenie mineralizacji kości.\nPrzyjmując aktywne metabolity witaminy D (alfakalcydol i kalcytriol), występuje równoważny wzrost stężenia wapnia w osoczu, podczas gdy zastosowaniu alfakalcydolu towarzyszy bardziej intensywny spadek poziomu parathormonu i skuteczne tworzenie kości [30, 31].\nAlfakalcydol i bisfosfoniany w leczeniu osteoporozy\nObecnie dostępne są wyniki badań eksperymentalnych i klinicznych wskazujące na pozytywny wpływ połączenia alfakalcydolu z bisfosfonianami. Głównym celem działania bisfosfonianów jest hamowanie resorpcji kości poprzez zmniejszanie aktywności osteoklastów. Według różnych autorów oporność na bisfosfoniany występuje u 11-53% pacjentów. Oporność na bisfosfoniany można przezwyciężyć, stosując terapię skojarzoną z alfakalcydolem. Tak więc, w wyniku leczenia pacjentów z osteoporozą po menopauzie, stwierdzono, że alendronian (w dawce 70 mg / tydzień) w połączeniu z alfakalcydolem (1 μg / dzień) ma wyraźny wpływ w porównaniu z monoterapią w takich wskaźnikach, jak wzrost gęstości mineralnej trzonów kręgowych i szyjki macicy. kości udowej, zmniejszając ból kręgosłupa i ryzyko złamań .\nWięc alfa d3-Teva (alfacalcidol) to lek wieloskładnikowy, którego celem jest zmniejszenie ryzyka złamań i zapobieganie upadkom różnego rodzaju osteoporozy.\nWapń, witamina D i jej metabolity w leczeniu osteoporozy związanej z długotrwałym stosowaniem glukokortykoidów\nKlinika medyczna Uniwersytetu w Kolonii, Niemcy\nObecnie istnieje sporo leków, które mogą zmniejszyć negatywny wpływ glukokortykoidów (GC) na układ kostny, podczas gdy jednocześnie mniej niż 10% pacjentów przyjmujących GK otrzymuje odpowiednie leczenie osteoporozy. Lekarz przepisujący HA przez długi czas powinien określić strategię leczenia osteoporozy u każdego indywidualnego pacjenta. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę następujące parametry: początkową gęstość mineralną kości (BMD), dawkę HA wymaganą do leczenia współistniejącej choroby, historii bólu pleców i / lub złamań kręgosłupa, a także wieku i płci pacjenta.\nIstnieją wyniki kilku prospektywnych badań, w których mierzono BMD, a preparaty wapnia podawano w grupie kontrolnej.\nPomimo wyników badań, które potwierdziły zmniejszenie resorpcji kości podczas przyjmowania wapnia , uważamy, że przyjmowanie 5001000 mg wapnia dziennie nie jest w stanie zapobiec utracie kości podczas leczenia HA.\nW pilotażowym badaniu przeprowadzonym przez Hahna i wsp. [7,8] przy osteoporozie steroidowej stosowano kombinację wapnia z natywną witaminą D lub jej hydroksylowanym metabolitem. Przez dwie dekady uważano, że ta kombinacja jest skuteczna w osteoporozie steroidowej. W tych badaniach BMD, mierzone promieniem, u osób leczonych tym leczeniem było istotnie wyższe niż u nieleczonych pacjentów. Dawka cholekalcyferolu była dość wysoka i wyniosła 50 000 jm 3 razy w tygodniu w pierwszym badaniu . W drugim badaniu pacjenci otrzymali 40100 μg 25-hydroksywitaminy D . W każdej z tych prac podawano pacjentom 500 mg wapnia dziennie.\nTrzyletnie, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie, w którym 62 pacjentów, którzy byli poddawani terapii sterydowej przez 1 miesiąc do czasu jej rozpoczęcia, można uznać za najistotniejsze spośród takich prac.\nAktywne metabolity witaminy D wpływają na dwa główne ogniwa mechanizmu rozwoju osteoporozy steroidowej. Po pierwsze, zwiększają wchłanianie wapnia w jelitach. W badaniu obejmującym 20 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy otrzymywali 515 mg prednizolonu na dobę, mierzono wchłanianie wapnia w jelicie przed i po leczeniu alfakalcydolem lub kalcytriolem .\nW otwartym, niekontrolowanym dwuletnim badaniu 90 pacjentów z przeszczepioną wątrobą, którzy otrzymywali leczenie HA i inną terapię immunosupresyjną, podanie 0,5 μg kalcytriolu w połączeniu z 500 mg wapnia spowodowało umiarkowany wzrost BMD odcinka lędźwiowego kręgosłupa i szyi uda .\nW większości krajów kalcytriol stosuje się w zapobieganiu i leczeniu osteodystrofii nerek, natomiast alfakalcydol stosuje się w leczeniu osteoporozy. Alfakalcydol był stosowany w większości badań nad osteoporozą steroidową od 1980 r.  u pacjentów z astmą oskrzelową, układowym toczniem rumieniowatym, po przeszczepie nerki lub serca. Miał pozytywny wpływ na IPC. Jednak badania te nie dostarczyły wyraźnego rozróżnienia w stosowaniu alfakalcydolu: kiedy przepisano go w celu zapobiegania utracie masy kostnej na samym początku podawania HA i kiedy był już stosowany w leczeniu osteoporozy steroidowej. W prospektywnym badaniu obejmującym 41 pacjentów z różnymi chorobami współistniejącymi (reumatoidalnym zapaleniem stawów, układowym toczniem rumieniowatym, astmą oskrzelową), którym przepisano alfakalcydol w dawce 0.251.0 μg w połączeniu z wapniem, rok po rozpoczęciu leczenia stwierdzono, że utrata mineralnej gęstości kości w odcinku lędźwiowym kręgosłup wynosił 4,4% u pacjentów przyjmujących wapń, a tylko 0,5% w grupie alfakalcydolowej.\nOstatnio opublikowano wyniki dużego, prospektywnego, kontrolowanego placebo badania, którego celem była ocena skuteczności alfakalcydolu w zapobieganiu utracie masy kostnej podczas przyjmowania wysokich dawek HA . Badaniem objęto 145 pacjentów, którzy otrzymywali HA w dawce początkowej większej niż 30 mg na dobę przez nie więcej niż 15 dni przed rozpoczęciem badania. Na 24 miesiące przed rozpoczęciem leczenia steroidami pacjenci zostali podzieleni na grupy, z których jedna miała otrzymać alfakalcydol w dawce 1 mg, a druga placebo przez 12 miesięcy. Pacjenci w obu grupach otrzymywali dziennie 405 mg wapnia pierwiastkowego. Średni wiek pacjentów wynosił 57 lat, stosunek mężczyzn do kobiet wyniósł 39: 61%. Średnia dawka prednizonu wynosiła odpowiednio 46,6 i 43,6 mg / dobę w obu grupach. Spośród 107 pacjentów włączonych do badania tylko siedemdziesiąt jeden (38, którzy zażyli alfakalcydol i 33, którzy otrzymali placebo) początkowo mieli badania BMD w odcinku lędźwiowym, po 3, 6 i 12 miesiącach. Po 6 miesiącach BMD zmniejszyło się o 2,11% w grupie alfakalcydolowej io 4% w grupie placebo. Rysunek 1 pokazuje dynamikę IPC odcinka lędźwiowego kręgosłupa 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia.\nRyc. 1. Dynamika IPC odcinka lędźwiowego kręgosłupa po leczeniu alfakalcydolem lub placebo u pacjentów, którzy otrzymywali długoterminowe wysokie dawki HA\nWcześniej często dyskutowano na temat tego, co należy stosować u pacjentów z prawidłową czynnością nerek: drogie aktywne metabolity witaminy D lub tania natywna witamina D. Natywna witamina D jest wskazana dla osób z niedoborem tej witaminy. Szczególnie skuteczne jest jego wykorzystanie w populacji osób starszych. Kompensacja niedoboru witaminy D nie jest leczeniem, ale zaleceniem dietetycznym. Podczas przyjmowania doustnego natywnej witaminy D poziom kalcytriolu nigdy nie przekracza górnej granicy normy, ponieważ konwersja 25ON witaminy D w nerkach do aktywnego hormonu 1,25 (OH) 2 witaminy D jest regulowana przez mechanizm negatywnego sprzężenia zwrotnego. Oznacza to, że jeśli pacjent nie ma niedoboru witaminy D, efekt w leczeniu można uzyskać tylko przy użyciu aktywnych metabolitów witaminy D.\nFrancis i wsp.  badali wpływ 0,5 μg alfakalcydolu i 5001,000 IU witaminy D2 na wchłanianie wapnia w jelitach i przebudowę kości u 49 kobiet po menopauzie cierpiących na osteoporozę (średni wiek 69 lat). Po 3 miesiącach leczenia alfakalcydolem zaobserwowano wzrost frakcji wchłaniania 45 Ca (str\nKliniczne zastosowanie witaminy D i jej aktywnych metabolitów\nSŁOWA KLUCZOWE: witamina D, alfakalcydol, kalcytriol, choroby szkieletowe, homeostaza wapnia, metabolizm wapnia\nLiczba publikacji naukowych na temat witaminy D stale rośnie. Wynika to ze struktury chemicznej witaminy D transkryptu i jej głównych metabolitów, a także do wyjaśnienia działania układu hormonalnego i D-rolę receptora witaminy D (witaminy D 3 receptor, VDR) w jego efektach genomicznych. Obecnie wiadomo, że niedobór witaminy D wiąże się nie tylko z upośledzoną homeostazą wapnia i chorobami szkieletowymi (krzywica, osteomalacja, osteoporoza). Niskie poziomy witaminy D we krwi są uważane za czynnik w patogenezie wielu przewlekłych chorób niezakaźnych, takich jak niektóre typy nowotworów złośliwych, zaburzenia autoimmunologiczne, cukrzyca typu 2, zespół metaboliczny, nadciśnienie tętnicze i inne choroby sercowo-naczyniowe, upośledzenie funkcji poznawczych i także niektóre infekcje (na przykład gruźlica). Omawia problem zwiększenia śmiertelności ze wszystkich przyczyn przy zmianie zawartości witaminy D w organizmie człowieka [1-8].\nGromadzenie dowodów na rolę witaminy D w regulacji wielu funkcji organizmu doprowadziło do zwiększenia liczby odpowiednich testów laboratoryjnych w diagnozowaniu tych chorób. Jednocześnie występuje tendencja do stosowania witaminy D w składzie różnych kompleksów witaminowo-mineralnych lub w monoterapii. Na przykład w Stanach Zjednoczonych sprzedaż leków zawierających witaminę D wzrosła dziesięciokrotnie w ciągu ostatnich 8 lat .\nJeśli wpływ witaminy D na metabolizm wapnia i układ kostny jest dobrze znany, efekty pozaskularylekcyjne (plejotropowe) nie są w pełni zrozumiałe, a dane z piśmiennictwa są sprzeczne i nie pozwalają na podanie konkretnych zaleceń dotyczących ich klinicznego zastosowania. Jednak nadal trwa debata na temat zalet aktywnych metabolitów witaminy D (alfakalcydolu i kalcytriolu) w porównaniu z jej naturalnymi formami w zapobieganiu upadkom i złamaniom związanym z osteoporozą.\nŹródła witaminy D i jej metabolizm\nWitamina D jest szeroko rozpowszechniona w przyrodzie, jej fotosynteza pod wpływem światła słonecznego występuje zarówno u zwierząt, jak iu roślin . U ludzi głównym źródłem (do 80-90%) witaminy D jest cholekalcyferol (witamina D 3 ), utworzone w skórze pod wpływem promieni ultrafioletowych o długości fali 290-315 nm z 7-dehydrocholesterolu. Witamina D 2, lub ergokalcyferol, a częściowo cholekalcyferol dostają się do organizmu człowieka wraz z pożywieniem, zapewniając około 10-20% całkowitej ilości witaminy D (Tabela 1).\nWitaminy D 2 i D 3 (dalej - witamina D) wchodzi do krążenia w postaci związanej z białkiem jako część chylomikronów i jest dostarczany do wątroby, gdzie ulega hydroksylacji i przekształca się w 25-dihydroksywitaminę D (25 (OH) D). Jest to główny metabolit krążący we krwi, który jest stosowany w praktyce klinicznej do określania całkowitego statusu witaminy D. 25 (OH) D jest biologicznie nieaktywną postacią i podlega hydroksylacji w nerkach z enzymem 1-alfa-hydroksylazy (CYP27B1), przekształcając się w aktywną formę - 1, 25-dihydroksywitamina D (1,25 (OH) 2 D). Zwiększenie lub zmniejszenie produkcji 1,25 (OH) 2 D w nerkach jest zdolny do fosforu w surowicy, wapnia, czynnika wzrostu fibroblastów 23 i wielu innych czynników. Zatem, zwiększając stężenie 1,25 (OH) 2 D prowadzi do tłumienia jego syntezy przez mechanizm sprzężenia zwrotnego, a także do zmniejszenia syntezy i wydzielania parathormonu (PTH) w komórkach przytarczyc. Jednak 1,25 (OH) 2 D, zwiększając ekspresję 24-hydroksylazy, ulega katabolizacji, przekształcając się w nieaktywną postać rozpuszczalną w wodzie i wydaloną z żółcią (rysunek).\n1,25 (OH) 2 D, jako główny metabolit witaminy D, zwiększa wchłanianie wapnia w jelicie cienkim z powodu interakcji receptora witaminy D i receptora X kwasu retinowego. Witamina D jest hormonem steroidowym, a jego aktywny metabolit wynosi 1,25 (OH) 2 D - ligand dla czynników transkrypcyjnych. Rzeczywiście, wewnątrzkomórkowy VDR znajduje się w prawie wszystkich tkankach ludzkiego ciała. Wszystkie efekty witaminy D są realizowane poprzez jego receptor, głównie poprzez regulację ekspresji genów.\n1,25 (OH) 2 D jest rozpoznawany przez jego receptor na osteoblastach, powodując ekspresję liganda receptora czynnika jądrowego kappa-B (aktywator receptora czynnika jądrowego, ligand kappa-B, RANKL). RANK, jako receptor RANKL na preosteoklastach, wiąże się z ligandem i promuje tworzenie dojrzałych osteoklastów z jego prekursorów. Odpowiednio osteoklasty mobilizują wapń i fosfor z tkanki kostnej podczas resorpcji, utrzymując w ten sposób normalny poziom tych makroelementów we krwi.\nOznaczanie niedoboru witaminy D i jej rozpowszechnienia\nWiększość profesjonalnych organizacji medycznych jako podstawa do określenia statusu witaminy D w organizmie wybrała poziom 25 (OH) D we krwi. Obecnie istnieją dwie główne opinie dotyczące minimalnego dopuszczalnego poziomu witaminy D we krwi. Zgodnie z zaleceniami IOM (Instytutu Medycyny Akademii Narodowych, Instytutu Medycyny Narodowych Akademii w Stanach Zjednoczonych) normalny poziom 25 (OH) D powinien wynosić 50 nmol / l lub 20 ng / ml i więcej; Niedobór witaminy D określa się, gdy zawartość 25 (OH) D we krwi jest w zakresie ≥ 25 i 28 ng / ml lub 69 nmol / l) . Podobne wyniki uzyskano w ostatnich badaniach, w których uczestniczyło 2878 starszych mężczyzn. Wyjaśniono, że najniższe ryzyko zgonu stwierdzono na poziomie 25 (OH) D w zakresie 50-75 nmol / l. Wraz ze wzrostem zawartości witaminy D o ponad 60 nmol / l śmiertelność nie zmniejszyła się .\nMetaanaliza wykonana przez L. Rejnmark i wsp., Która połączyła dane z 8 największych badań z 70 528 pacjentami, wykazała, że witamina D w połączeniu z wapniem skuteczniej zmniejsza ryzyko śmierci niż przyjmowanie tylko witaminy D .\nBadania sugerują, że witamina D wpływa na wskaźniki umieralności. Uważa się jednak, że wyższy poziom 25 (OH) D obserwuje się u osób z dobrym zdrowiem ogólnym, którzy prawidłowo odżywiają się i utrzymują odpowiedni poziom aktywności fizycznej.\nFarmakologiczna korekta niedoboru D\nIstnieją dwa główne typy niedoboru D-hormonu [8, 51] lub zespół niedoboru D. Pierwszy z nich wynika z niedoboru / niedoboru witaminy D. 3 - naturalna prohormon, który tworzy aktywny metabolit 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3. Ten rodzaj niedoboru witaminy D jest związany z niedostateczną ekspozycją na słońce, a także nieodpowiednim przyjmowaniem tej witaminy z pożywieniem, stale nosząc odzież chroniącą ciało, co zmniejsza tworzenie się witaminy w skórze i prowadzi do zmniejszenia stężenia 25 (OH) w surowicy.\nInny rodzaj niedoboru witaminy D nie zawsze jest determinowany przez zmniejszenie produkcji D-hormonu w nerkach (przy takim typie niedoboru obserwuje się normalne lub nieznacznie podwyższone poziomy w surowicy), ale charakteryzuje się zmniejszeniem jego odbioru w tkankach (oporność na hormony), co jest uważane za w zależności od wieku.\nNiedobór witaminy D jest jednym z istotnych czynników ryzyka wielu chronicznych chorób ludzi. Ważnym elementem zapobiegania tym chorobom jest uzupełnianie niedoboru witaminy D poprzez odpowiednią ekspozycję na słońce lub sztuczne promieniowanie UV. Zastosowanie preparatów witaminy D, szczególnie jej aktywnych metabolitów, jest obiecującym kierunkiem w leczeniu typowych patologii: wraz z tradycyjnymi metodami terapii otwiera nowe możliwości dla praktycznej medycyny [8, 51].\nZgodnie z ich aktywnością farmakologiczną preparaty witaminy D dzieli się na dwie grupy. Pierwsza z nich łączy natywne witaminy D z umiarkowaną aktywnością. 2 (ergokalcyferol) i D 3 (cholekalcyferol), a także strukturalny analog witaminy D. 3 - dihydrotachysterol. Witamina D 2 najczęściej stosowane w kompozycji preparatów multiwitaminowych dla dzieci i dorosłych. Przez aktywność 1 mg witaminy D. 2 odpowiednik 40 000 jm witaminy D. Zazwyczaj witamina D 2 Dostępne w kapsułkach lub tabletkach po 50 000 IU (1,25 mg) lub w tłustym roztworze iniekcyjnym 500 000 IU / ml (12,5 mg) w ampułkach. Leki bez recepty do podawania doustnego (roztwory) zawierają 8000 IU / ml (0,2 mg) witaminy D. 2. Zgodnie z zawartością składników aktywnych leki z tej grupy są klasyfikowane jako dodatki do żywności. Druga grupa obejmuje aktywny metabolit witaminy D. 3 i jego analogi: kalcytriol, alfakalcydol i inne [7, 8, 12, 51].\nMechanizm działania leków w obu grupach jest podobny do działania naturalnej witaminy D i polega na wiązaniu się z VDR w narządach docelowych. Aktywacja tych receptorów decyduje o odpowiednim działaniu farmakologicznym (zwiększona absorpcja wapnia w jelicie, zahamowanie zwiększonej resorpcji kości itp.). Różnice w działaniu poszczególnych leków mają głównie charakter ilościowy i są determinowane przez charakterystykę ich farmakokinetyki i metabolizmu. Tak więc preparaty z rodzimych witamin D 2 i D 3 są poddane 25-hydroksylacji w wątrobie, a następnie przekształceniu w nerkach w aktywne metabolity, które mają odpowiednie działanie farmakologiczne. W związku z tym i zgodnie z powyższymi powodami, procesy metabolizmu tych leków, z reguły, są zmniejszone u osób starszych, z różnymi typami i postaciami pierwotnej i wtórnej osteoporozy, u pacjentów cierpiących na choroby układu żołądkowo-jelitowego, wątroby, trzustki i nerek. (przewlekła niewydolność nerek), jak również u pacjentów otrzymujących, na przykład, leki przeciwdrgawkowe i inne leki, które zwiększają metabolizm 25 (OH) D do nieaktywnych pochodnych. Ponadto dawki witaminy D 2 i D 3 ich analogi w postaciach dawkowania (zwykle zbliżone do fizjologicznych potrzeb witaminy D - 200-800 IU / dzień) mogą, w warunkach fizjologicznych, zwiększać wchłanianie wapnia w jelicie, ale nie pozwalają na przezwyciężenie jego złego wchłaniania w różnych postaciach osteoporozy, które hamują wydzielanie PTH i nie mają wyraźnego pozytywnego wpływu na tkankę kostną [7, 8, 12, 51].\nNiedobory te są pozbawione leków zawierających aktywne metabolity witaminy D. 3 (w ostatnich latach są wykorzystywane do celów leczniczych znacznie szerszych niż natywne preparaty witaminowe): 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3 (kalcytriol, chemicznie identyczny z faktycznym hormonem D) i jego syntetyczna pochodna - 1-alfa (OH) D 3 (alfakalcidol). Oba leki są podobne pod względem właściwości farmakologicznych i mechanizmu działania, ale różnią się parametrami farmakokinetycznymi, tolerancją i niektórymi innymi cechami [7, 8, 12, 51].\nZe znacznymi podobieństwami w właściwościach i mechanizmach działania między preparatami aktywnych metabolitów witaminy D istnieją zauważalne różnice. Cechą alfakalcydolu jako proleku jest to, że jak już wspomniano, przekształca się w aktywną formę, metabolizowaną w wątrobie do 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3, i, w przeciwieństwie do preparatów natywnej witaminy D, nie wymaga hydroksylacji nerkowej, co umożliwia jej stosowanie u pacjentów z chorobami nerek, a także u pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek. Jednakże ustalono, że działanie kalcytriolu rozwija się szybciej i towarzyszy mu wyraźniejsze działanie hiperkalcemiczne niż działanie alfakalcydolu, podczas gdy ten ostatni ma najlepszy wpływ na tkankę kostną. W Rosji najczęściej używanym lekiem jest Alfacalcidol Alpha D 3 -Tev.\nPreparaty natywnych witamin D 2 i D 3, a ich aktywne metabolity należą do najbardziej dobrze tolerowanych i bezpiecznych leków do zapobiegania i leczenia osteoporozy. Czynniki te mają ogromne znaczenie praktyczne ze względu na fakt, że stosowanie witaminy D jest zwykle dość długie (przez miesiące, a nawet lata). Obserwacje kliniczne sugerują, że częstość występowania działań niepożądanych przy użyciu natywnych witamin D 2 i D 3, a ich aktywne metabolity są porównywalne [52-54]. Częstość występowania hiperkalcemii za pomocą alfakalcydolu wynosi zaledwie 0,22% .\nMiędzynarodowe i krajowe doświadczenia dotyczące stosowania aktywnego metabolitu witaminy D - kalcytriolu i alfakalcydolu - w profilaktyce i leczeniu różnych typów i postaci osteoporozy, a także w zapobieganiu upadkom i złamaniom podsumowano w tabeli. 4 [7, 56].Tak więc preparaty witaminy D to grupa skutecznych i bezpiecznych leków stosowanych głównie w chorobach, w patogenezie której główną rolę odgrywa niedobór / niedobór witaminy D i powiązany metabolizm mineralny. Preparaty natywnej witaminy D, zwłaszcza w dawkach fizjologicznych, ze względu na korektę endogennego niedoboru / niedoboru D mają działanie profilaktyczne w krzywicy, a także w procesie osteoporotycznym - mogą zmniejszać jego intensywność i zapobiegać rozwojowi złamań. Stosowanie leków natywnej witaminy D jest wskazane głównie w pierwszym typie niedoboru D, ze względu na brak nasłonecznienia i dostaw witaminy D z pożywienia. Preparaty aktywnych metabolitów witaminy D (alfakalcydol i kalcytriol) są wskazane zarówno dla pierwszego, jak i drugiego typu niedoboru D. Ze względu na znacznie wyższą aktywność farmakologiczną natywnych leków witaminy D, są one w stanie przezwyciężyć oporność tkanki VDR na agonistę, nie muszą być metabolizowane w nerkach, aby stały się aktywne. Preparaty aktywnych metabolitów witaminy D mają działanie profilaktyczne i terapeutyczne w różnych typach i postaciach osteoporozy, zmniejszają ryzyko upadków; można je stosować zarówno w monoterapii, jak iw połączeniu z innymi środkami przeciw osteoporozie (na przykład z bisfosfonianami, hormonalną terapią zastępczą) i solami wapnia. Indywidualna selekcja dawek kalcytriolu i alfakalcydolu pozwala zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, co w połączeniu z zapobieganiem nowym złamaniom, eliminacją zespołu bólowego i poprawą aktywności ruchowej, przyczynia się do poprawy jakości życia pacjentów, zwłaszcza starszych i starszych.\nWysoki poziom niedoboru D w populacji i ustanowienie jego związku z szeregiem powszechnych chorób pozakosadowych (sercowo-naczyniowych, onkologicznych, neurologicznych itp.) Determinują wykonalność dalszych badań nad ustanowieniem leczenia lekami z grupy aktywnych metabolitów witaminy D.\nProgesteron jest ważnym hormonem. Jest obecny we krwi zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Jednak dla zdrowia kobiet rola progesteronu jest bardzo ważna, dlatego analiza progesteronu dotyczy najczęściej pięknej połowy ludzkości.\nZespół Itsenko-Cushinga jest zespołem objawów patologicznych powstałych w wyniku hiperkortyzacji, innymi słowy, przyczyną tego stanu jest nadmierne uwalnianie kortyzolu przez kory nadnerczy, a także przedłużone stosowanie glukokortykoidów.\nTreść artykułuJest to dość niebezpieczna patologia, a zagrożenie dla zdrowia dziecka związane jest nie tylko z pierwotnymi objawami zapalenia migdałków.Choroba może przypomnieć ci o sobie po kilku tygodniach upośledzenia nerek, stawów i serca.